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PROTECCIN DE DATOS.- A los efectos previstos en el artculo 5 de la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre (B.O.E. del 14-12-1999), de Proteccin de
Datos de Carcter Personal, se le informa que los datos consignados en el presente modelo sern incorporados al Fichero General de Afiliacin, regulado por la
Orden de 27-07-1994. Respecto de los citados datos podr ejercitar los derechos de acceso, rectificacin y cancelacin, en los trminos previstos en la indicada
Ley Orgnica 15/1999.
GENERALES
- El documento deber cumplimentarse a mquina o con letras maysculas, sin enmiendas ni tachaduras.
ESPECFICAS
1. DATOS DEL TRABAJADOR/A SOLICITANTE
1.1- Grado de Discapacidad.- Si el trabajador/a es discapacitado/a, indquese el grado de discapacidad.
1.2- Tipo de Documento Identificativo.- Marque con una X: Documento Nacional de Identidad -DNI-, Tarjeta de Extranjero o Pasaporte.
1.3- Nmero del Documento Identificativo.- Se reflejar el nmero del documento identificativo, si se trata de Tarjeta de Extranjero se anotar el Nmero
de Identificacin de Extranjero (N.I.E.).
1.4- Datos Telemticos.- Correo Electrnico y Nmero de Telfono Mvil si desea recibir informacin a travs de SMS del alta/baja o variacin de datos as
como para la utilizacin de Servicios disponibles por la Tesorera General de la Seguridad Social.
2.1- Causa de la baja o variacin de datos.- Si se trata de una solicitud de Baja, indicar la causa de dicha baja.
En el supuesto de Variacin de datos indicar brevemente la causa de la misma, reflejando adems dicha variacin en el apartado/s correspondien-
te/s de la solicitud.
4.5- Nmero de Seguridad Social (N.S.S.) Trabajador/a sustituido/a.- En el supuesto de que el trabajador/a que causa alta sustituya a otra persona que
presta servicios para el mismo empleador, se indicar el Nmero de Seguridad Social del trabajador/a al que se sustituye.
SOLICITUD DE ALTA, BAJA O VARIACIN DE DATOS DEL TRABAJADOR/A POR CUENTA AJENA EN EL RGIMEN
GENERAL - SISTEMA ESPECIAL PARA EMPLEADOS DE HOGAR
1. DATOS DEL AFILIADO/A
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE NMERO DE SEGURIDAD SOCIAL
1.1 GRADO DE
FECHA DE NACIMIENTO DISCAPACIDAD 1.2 TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO 1.3 N DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO
Da Mes Ao D.N.I.: TARJETA DE EXTRANJERO: PASAPORTE:
En las Comunidades Autnomas con lengua cooficial, existe a su disposicin este impreso redactado en lengua verncula.
DOMICILIO
TELEMTICOS
1.4 DATOS
CORREO ELECTRNICO
3.1 TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO 3.2 N DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO 3.3 CDIGO CUENTA COTIZACIN
DNI: TARJETA DE EXTRANJERO: PASAPORTE:
TIPO DE VA NOMBRE DE LA VA PBLICA BLOQUE NM. BIS ESCAL. PISO PUERTA CD. POSTAL
DOMICILIO
TIPO DE FAMILIA NUMEROSA APELLIDOS Y NOMBRE DEL CNYUGE DEL TITULAR DEL HOGAR FAMILIAR N DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO
GENERAL ESPECIAL
5.1 SALARIO POR HORA REALIZADA 5.2 IMPORTE DEL SALARIO MENSUAL ACORDADO EN ESPECIE
Fecha: Fecha:
D.N.I.: D.N.I.:
TA. 2/S-0138
(01-01-2012)
FIRMA: FIRMA:
TA. 2/S-138
Ver dorso
deber subsanar la falta que se indica y/o acompaar los documentos que se relacionan.
"
TA. 2/S-138
Ver dorso
La Administracin de la Seguridad Social competente para tramitar la solicitud de alta, baja o La Administracin de la Seguridad Social competente para tramitar la solicitud de alta, baja o
variacin de datos es la que se indica en este documento. variacin de datos es la que se indica en este documento.