HDA

CURSO GIMUR 2013

CASOS CLNICOS

Dra. Beatriz Caldern y Dra. Margarita Prats

Paciente
Varn de 67 aos.

Antecedentes personales:
1 No alergias medicamentosas conocidas.
1. conocidas
2. Diabetes Mellitus en tratamiento insulnico.
3. Enolismo activo hasta hace unos 7 aos.
4. Enfermedad de Buerger.
5. Amputacin de ambas EEII (1986 y 2001)
6 Datos analticos de enfermedad heptica crnica
6.
con posible hipertensin portal en 2005.

Tratamiento habitual:
Insulina NPH 46-0-46
Iscover 75 mg 1-0-0
MOTIVO DE CONSULTA A URGENCIAS

Vmitos con sangre

Juicio clnico:

Hospital 1 : Hemorragia digestiva alta

Apuntes CONCEPTO Y ETIOLOGIA de la HDA
Apuntes..CONCEPTO

Es toda perdida de sangre que procede del

aparato digestivo.
Enfermedad muy frecuente
Mortalidad 5-10%
Comorbilidad, edad, cuantia del sangrado y
etiologia
Apuntes CLASIFICACIN
Apuntes..
HD ALTA
Por encima ngulo de Treitz
Hematemesis,, melenas

HD BAJA
Por debajo del ngulo de Treitz
Melenas, rectorragia, hematoquecia

HD ORIGEN OCULTO
Apuntes FORMAS DE PRESENTACIN
Apuntes..

H
Hematemesis
t i

Melenas

Posos de caf

Hematoquecia

Rectorragia
 Apuntes
Apuntes.. Causas mas frecuentes
70 Ulcera gastroduodenal 30 30-70%
70%
Varices esofgicas 12-30%
60
Lesiones agudas de la mucosa gastrica 10-
50
15%
Sd. Mallory-weiss 5-8%
40 Esofagitis pptica 4%
T
Tumores gstricos/esofgicos
ti / f i
30
Coagulopatias, fistulas aorto-entericas, etc
20

10

0
UGD VE LAMG M-W Esofagitis Tm No
identificadas
FORMAS DE PRESENTACIN de la HDA
Inestabilidad hemodinmica:
-hipotensin, taquicardia
p
-palidez mucocutnea
-piel fria , sudorosa, mala perfusin
mareo, sncope,
-mareo sncope angor hemodinmico
-confusin, obnubilacin
Tratamiento administrado en urgencias

Hospital 1

Colocacin de SNG
Bolo omeprazol : 2 viales + perfusin omeprazol:
4 viales de omeprazol
p en 500 mL SF a 21 mL/h).
/ )
Metoclopramida IV
Transfusin 1 concentrado de hemates
Qu problemas detectas
respecto al tratamiento
g
agudo
 Qu problemas detectas respecto al
tratamiento agudo?

A) Debe emplearse siempre eritromicina, como

procintico ante endoscopia urgente.
B) La perfusin venosa de omeprazol debe
ajustarse porque no es estable durante 24 horas
aunque no bastara administrar bolos repetidos
de 40mg.
C) El paciente est antiagregado (clopidogrel)
y no se ha conciliado el tratamiento.
D)Se ha omitido Ringer Lactato en Perfusin
intravenosa para control hemodinmico.
 Qu problemas detectas respecto al
tratamiento agudo?

A) Debe emplearse siempre somatostatina ,

como profilaxis ante endoscopia urgente.
B) La perfusin venosa de omeprazol debe
ajustarse porque no es estable durante 24 horas
aunque no bastara administrar bolos repetidos
de 40mg.
C) El paciente es diabtico y no se ha
conciliado el tratamiento.
D) Se ha omitido Ringer Lactato en Perfusin
intravenosa para control hemodinmico.
FUENTES TRATAMIENTO AGUDO DE HDA
FUENTES..
T t
Tratamiento
i t mdico
di HDA no varicosa
i

Reposo absol
absoluto
to
Dieta absoluta
Control deposiciones, diuresis y
constantes
Sueroterapia (2.500-3000) + ClK
Procintico y/o antiemeticos:
metoclopramida 1amp(100mg) iv/8h.
IBP: omeprazol
El tratamiento farmacolgico ESPECFICO HDA
DEPENDER DEL ORIGEN DEL SANGRADO:
- HDA de origen no varicoso
Administracin de bolus intravenoso 80 mg g +
perfusin contina 8 mg/h de un Inhibidor de la
bomba de H+ durante 3 dias como terapia
adyuvante a ligadura endoscpica. En algunos
libros est descrito bolus 80 mg seguido de
omeprazoll 40 mg/8 /8 h
horas.
Estabilidad SF: 12 horas
Estabilidad SG5%: 6 horas.
Omeprazol
Bolo inicial de 80 mgr (2 viales) en 100 cc de SF.
en 30 min.
Seguir con Perfusin a 8mgr/h (generalmente
durante 72 horas)
se preparan 80 mgr (2 viales) en 250 cc de SF.
a pasar en 10 horas
FUENTES Manejo de OMEPRAZOL
FUENTES..
Conciliacin de

tratamiento?
VALORACIN EN TRIAJE
PRIORIDADES I/II
(atencin inmediata en boxes, semicrticos o rcp)

Hemorragias activas con manifestaciones

externas
Signos y sntomas de inestabilidad
hemodinmica
PRIORIDADES III
(atencin antes de 30 min
min. en boxes)
Pacientes sin afectacin hemodinmica que
cuentan
t sangradod

Valorar:
V l -cantidad
tid d y aspectot del
d l sangrado
d
-antecedentes personales
-sintomatologa
i t t l didigestiva
ti
-medicacin gastrolesiva
-constantes
t t vitales
it l
-aspecto fsico
PRIORIDADES IV
(atencin en boxes antes de 1 hora)

Sin afectacin del estado general

P.ej.j Pacientes
i con sangrado leve e historia
i i de
fisuras anales, hemorroides
ACTUACIN PARA LAS
PRIORIDADES I/II
 Estabilidad hemodinmica!!!!
Va area:

Paciente inconsciente:
-retirar prtesis dentales
-posicin
i i llateral
t l seguridad
id d
-aspirar vmitos
-IOT+SNG
IOT+SNG s/p /
Paciente consciente:
-P.
P lateral seguridad o semisentado
Administracin O2:
-GN
GN mejor que VMK para evitar broncoaspiracin
Cl ifi
Clasificacin
i y caractersticas
t ti segn
su gravedad
d d
Gravedad Leve Moderada Grave Masiva

Clinica Asintomatico TAS>100, TAS<100 TAS<80,

FC<100, FC>100 FC>120,
frialdad de shock
pulso debil,
piel sudor,
alidez

Perdidas 500ml 500-1250ml 1250-1750ml >1750ml

de
volemia
 -2 vas perifricas calibre grueso (a/s, gsv),
valorar central
Reposicin de volumen /circulacin
Cristaloides: fisiolgico,
g g
glucosado 5%,
glucosalino
Coloides si TAs<100: volumen, elohes

Transfusin: TAs>100
-urgente si hemorragia masiva Pvc>5
-no
no urgente
urgente, si Hb<8 Hto<25%
-valorar otros factores si Hb 8-10 y estable
Administrar
Ad i it concentrados
t d d de h
hemates
t en caso
necesario
Medidas generales
- Si no hay repercusin hemodinmica: SF en perfusin.

- Si hay afectacin hemodinmica:

soluciones cristaloides (SF, Ringer Lactato ) por va

intravenosa mediante cargas sucesivas.
Las soluciones coloides de macromolculas (Hemoce,
(
Rheomacrodex) NO deben utilizarse, intervieren en las
pruebas de tipificacin sangunea y en los mecanimos
de la coagulacin.

- Administrar concentrados de hemates en caso

necesario.
Otras medidas/procedimientos

-EKG
-valorar SNG
-Rx trax, abdomen
Control diuresis/ sonda vesical
-Control
Traslado a tu Hospital (hospital de referencia.)
referencia )
Historia actual:
Varn de 67 aos que acude a urgencias por
presentar
t vmitos
it de
d sangre roja
j de
d 72 h
horas d
de
evolucin.

Refiere Astenia desde hace 4-5 meses.

No uso antiflamatorios.
antiflamatorios

No hepatopata.
p p

En los ltimos das refiere haber tomado algn

metamizol.
metamizol

Niega enolismo.
Qu destacaras de la
anamnesis realizada
 Hacia qu dirigiras la anamnesis
farmacolgica?

A) Tratamiento habitual con AINES.

B) FFactores
t d
de riesgo
i d
de h
hepatopata
t t ((enolismo,
li
VHC; etc).
C) TTratamiento
t i t habitual
h bit l con AAS
AAS.
D) Todas son correctas.
 Hacia qu dirigiras la anamnesis
farmacolgica?

A) Tratamiento habitual con AINES.

B) FFactores
t d
de riesgo
i d
de h
hepatopata
t t ((enolismo,
li
VHC; etc).
C) TTratamiento
t i t habitual
h bit l con AAS
AAS.
D) Todas son correctas.
1 Antecedentes
1.

E f
Enfermedad
d ddde B
Buerger.
Tromboangeitis obliterante. Tabaco, AAS, AINE

DMNID.
Complicaciones micro o macroangiopticas?

Datos analticos de hepatopata (?).

Interrogatorio dirigido factores riesgo (Enol, VHC)

Tratamiento habitual:
Interrogatorio dirigido AINE, AAS, IECA?
Qu destacaras de las
pruebas complementarias
Exploracin fsica:

T: 37,5C
TA 150/65
TA:
Fc: 120
Sat O2: 97%
CyO
Trax
AC: soplo
AC l sistlico
i tli
AP: normal
Abdomen: globuloso, blando y depresible, no doloroso.
R id hid
Ruidos hidroareos
+
Palidez cutnea y conjuntival.
Realiza un vmito de sangre
g en poso
p de caf.
Ambas EEII amputadas.
 Qu des
destaca
aca de la
aeexploracin?
p o ac ?

A) T37,5C;
T37 5C FC 120;
120 soplo
l sistlico,
i tli palidez
lid
cutnea.
B) T37
T37,5C;
5C TA 150/60;
150/60 soplol sistlico,
i tli palidez
lid
cutnea.
C) T37,5C;
T37 5C FC 120
120; TA 150/60,
150/60 palidezlid cutnea.
t
D) FC 120; TA 150/60, soplo sistlico, palidez
cutnea.
t
 Qu des
destaca
aca de la
aeexploracin?
p o ac ?

A) T37,5C;
T37 5C FC 120;
120 soplo
l sistlico,
i tli palidez
lid
cutnea.
B) T37
T37,5C;
5C TA 150/60;
150/60 soplol sistlico,
i tli palidez
lid
cutnea.
C) T37,5C;
T37 5C FC 120
120; TA 150/60,
150/60 palidezlid cutnea.
t
D) FC 120; TA 150/60, soplo sistlico, palidez
cutnea.
t
Exploracin fsica

DESTACA:
T 37,5
T 37,5C
C FC 120
Soplo sistlico, palidez cutanea

FALTA:
Relleno capilar.
Signos de hepatopata: HMG,
HMG Circ colateral,
colateral
R ll
Relleno capilar.
il
Pruebas complementarias:

1) Analtica urgente, 27-01-08:

- Hemograma:
H Hb 88.6
6 g/dL,
/dL 3400 lleucocitos,
it 71
71.000
000 plaquetas
l t
- Coagulacin: TP 49%
- Bioqumica: glucosa 373 mg/dL, urea 80 mg/dL, resto normal.

2) Analtica ordinaria, 30-01-08:

- Hemograma: HB 9.7 g/dL, 107.000 plaquetas.
- Coagulacin: TP 60%
- Bioqumica: glucosa 187 mg/dL
mg/dL, urea 57 mg/dL
mg/dL, albmina 3 3.2
2
g/dL, bilirrubina 1.2 mg/dL, Fe 33 mcg/dL, ferritina 80 ng/mL;
resto de perfil bsico heptico y renal normal.
- Alfafetoprotena: 1.18
1 18 ng/mL
- Proteinograma: gammaglobulina 21%
- Serologas: VHB, VHC negativas.
 Qu te hace sospechar de alteracin
heptica en la analtica urgente?

A) Plaquetopenia.
B) Alt
Alteracin
i de
d la
l coagulacin.
l i
C) Ay B son correctas.
D) Hiperglucemia.
 Qu te hace sospechar de alteracin
heptica en la analtica urgente?

A) Plaquetopenia.
B) Alt
Alteracin
i de
d la
l coagulacin.
l i
C) Ay B son correctas.
D) Hiperglucemia.
P complementarias
P.

LABORATORIO

DESTACA:
Hb 8,6; Leuc 3.400; Plaq 71.000
TP 49%
Albumina 3,2
BbT 1,2
Lquido
q ascitico: Prot <1g/dL,
g 90 Leuc
Pruebas complementarias:

3) Endoscopia oral urgente, 27-01-08:

Varices esofgicas grado III y prolongacin subcardial
con sangrado activo. Ligadura endoscpica.

4) Ecografa abdominal, 31-01-08:

Hgado cirrtico
cirrtico, disminuido de tamao,
tamao de aspecto
nodular, con aumento de ecogenicidad.

No LOES. Esplenomegalia moderada a severa. Ascitis

moderada.
P complementarias
P.

RADIOLOGA
DESTACA:
FGC: VE grado III + Sangrado activo
activo. Ligadura
ECO abdominal:
Hgado cirrtico
cirrtico. Ascitis
Ascitis. Esplenomegalia
Juicio clnico:

Hospital 2: Hemorragia digestiva alta por varices

esofgicas.
Tratamiento administrado en urgencias

Hospital 2

Insulina rpida segn BMtest

Ondansetrn 8 mg /12h IV
1 concentrado
t d d de h
hemates
t
1 concentrado de plasma
Furosemida IV
Metoclopramida IV
Somatostatina perfusin 6 mg en 250 mL SG 5% a 21 mL/h.
Norfloxacino 400 mg/12h oral
Duphalac 1 sobre/8h
GF a 3 lpm
O
Omeprazol l 40 mg /24h IV
SGS 1500 mL/24h
Dieta absoluta salvo medicacin oral
Qu problemas detectas
respecto al tratamiento
g
agudo
 Qu medicamento es de primera eleccin
en ell sangrado
d por varices
i gastroesofgicas?
t f i ?

A) IBP a dosis elevadas

elevadas.
B) Octretido perfusin intravenosa de
50mcg/h.
50mcg/h
C) 250mcg en bolo de Somatostatina seguido
de perfusin 3mg en 500ml SF cada 12h
D) Bolos intravenosos 1-2mg cada 4h de
terlipresina (dosis segn peso paciente)
 Qu medicamento es de primera eleccin
en ell sangrado
d por varices
i gastroesofgicas?
t f i ?

A) IBP a dosis elevadas

elevadas.
B) Octretido perfusin intravenosa de
50mcg/h.
50mcg/h
C) 250mcg en bolo de Somatostatina seguido
de perfusin 3mg en 500ml SF cada 12h
D) Bolos intravenosos 1-2mg cada 4h de
terlipresina (dosis segn peso paciente)
Somatostatina
Bolo inicial de 250 mcgr (0,25 mgr) en 50cc de
s. fco a pasar en 3-5 min.
Seguir con perfusin de 3 mgr diluidos en 250 cc
de s.fco. a pasar en 12 horas
 Qu otros problemas detectas respecto al
t t
tratamiento
i t agudo?
d ?

A) Duplicidad de tratamiento: metoclopramida

y ondansetron.
B) El tratamiento antibiotico (norfloxacino)ha de
ser dirigido y no pautarse de forma emprica.
C) La profilaxis de encefalopata debe ser
administrada en enemas y no por va oral.
D) La insulina est contraindicada en paciente
con somatostatina, por impedir su absorcin.
 Qu otros problemas detectas respecto al
t t
tratamiento
i t agudo?
d ?

A) Duplicidad de tratamiento: metoclopramida

y ondansetron.
B) El tratamiento antibiotico (norfloxacino)ha de
ser dirigido y no pautarse de forma emprica.
C) La profilaxis de encefalopata debe ser
administrada en enemas y no por va oral.
D) La insulina est contraindicada en paciente
con somatostatina, por impedir su absorcin.
T t
Tratamiento
i t mdico
di HDA varicosa
i

Medidas de sostn: igual que en la no varicosa.

Tratamiento farmacolgico:
Somatostatina
Vitamina K si historia de alcoholismo o cirrotico
(1amp=10mg ev)
Profilaxis antibitica
Profilaxis encefalopatia heptica
Plasma fresco
Plaquetas
Endoscopia
(
(gastroscopia,
t i colonoscopia)
l i )

- Si sangrado activo, tras estabilizacin; en el resto dentro

de las 24h
- Ofrece:
Of diagnstico,
di ti pronstico
ti y tratamiento
t t i t

- Preparacin:
P i
Gastroscopia: eritromicina 250 mgr diluidos en 100cc de
s fco.
s. fco entre 30
30-90
90 min antes
Colonoscopia: soluciones evacuantes

- Valoracin hemodinmica post endoscopia

CASOS REFRACTARIOS

Segundo tratamiento endoscpico

Arteriografa
Hemorragias masivas
Persistencia de sangrado sin lesin endoscpica
Gamagrafa Hemates marcados
Ciruga
T
Taponamiento
i t esofgico
f i
 Taponamiento esofagogstrico
(sonda Sengstaken-Blakemore)

-Comprobar luces y balones

-Lubricar sonda
-Introducir por nariz y en decbito
lateral
-Hasta marca de 50 cm y
comprobar llegada a estmago
-Hinchar baln gstrico(150-300cc
de aire)
-Hinchar
Hinchar baln esofgico(100cc)
-Presin balones (50-70mmHg)
-Luz
Luz de vaciado en declive o
aspirado suave
C
Complicaciones
li i potenciales
t i l

-Shock hipovolmico
-Insuficiencia
I fi i i renall por hi
hipoperfusin
f i
-Neumonia por aspiracin
-Angor hemodinmico
-Recidiva hemorrgica
Evolucin en la historia clnica

SSe ttrata
t de
d un paciente
i t que presentabat b datos
d t de d
hepatopata crnica y que ingresa por debut de una
descompensacin de su enfermedad heptica en
forma de hemorragia digestiva por varices esofgicas.
A
su ingreso se inicia tratamiento con somatostatina y se
realiza pprimera sesin de ligadura
g endoscpica.
p
Una vez suspendido el tratamiento con somatostatina se
inicia profilaxis secundaria de la hemorragia por varices
esofgicas con Nadolol.
Nadolol Se inicia una dosis de 20
mg/24horas y en el momento del alta se aumenta a 40
mg/24horas.
Se ha iniciado al mismo tiempo tratamiento con
diurticos (aldactone 100 mg/24horas).
Cul no es una recomendacin al alta para
nuestro
t paciente?
i t ?

A) Dieta diabtica
B) Profilaxis con un betabloqueante (nadolol o
propanolol)
C)Tratamiento con diurticos
D) Di
Dieta
t con sal.l
Cul no es una recomendacin al alta para
nuestro
t paciente?
i t ?

A) Dieta diabtica
B) Profilaxis con un betabloqueante (nadolol o
propanolol)
C)Tratamiento con diurticos
D) Di
Dieta
t con sal.l
Tratamiento y recomendaciones al alta:

Dieta diabtica y baja en sal

Control de glucemias antes del desayuno,
almuerzo y cena
C t ld
Control de ffrecuencia
i cardaca
d y ttensin
i
arterial en reposo por las maanas.
Control de peso cada 24 h
Omeprazol 20 mg/24h
Solgol 40 mg/24h
Aldactone 100 mg/24h
Continuar con su tratamiento habitual previo al
ingreso
 Preparar una nota de sugerencias la equipo
asistencial incluido informe de conciliacin de
asistencial,
tratamiento
 ADMINISTRACIN DE OMEPRAZOL Y
SOMATOSTATINA PROPUESTA PARA UNIFICAR
SOMATOSTATINA.
DILUCIONES Y PERFUSIONES TANTO PARA
ENFERMERIA COMO PERSONAL MDICO.
MDICO TENER
EN CUENTA ESTABILIDAD DE LA PERFUSIN,
SUEROS COMPATIBLES, ADMINISTRAR BOLUS
ANTES DEL INICIO DE LA
PERFUSINCOMPARTIR LAS EXPERIENCIAS DE
CADA CENTRO.
CENTRO
SOMATOSTATINA: REACCIONES ADVERSAS
FRECUENTES ALTERACIONES DE LA GLUMECIA
FRECUENTES.
(OJO EL PACIENTE ES DIABTICO),
PUNTOS QUE DESTACARA DE ESTE CASO

REVISAR EL TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA

HDA SEGN EL ORIGEN: SOMATOSTATINA
(OCTEOTRIDE) O IBP??
FRMACOS QUE PUEDEN CAUSAR HDA???
REVISAR LA ADMINISTRACIN DE LOS FRMACOS:
ESTABILIDAD, SUEROS, BOLUS, ETC.
DE CONCILIACIN POCA COSA PODEMOS HACER.
HACER
SE PODRA HABER INICIADO MS PRECOZMENTE LA
SOMASTATINA?? Y EVITAR LA PERFUSIN DEL IBP??
ANAMNESIS COMPLETA? DATOS ANALTICOS??
SE PUEDE/DEBE EMPEZAR LA PERFUSIN DE
SOMATOSTATINA ANTES DEL RESULTADO DE LA
ENDOSCOPIA ??? PENDIENTE DE HABLAR CON
DIGESTIVO.