ACTUALIZACIN
PUNTOS CLAVE
Antivirales
S. Rodrguez-Nvoaa, I. Jimnez-Nchera y P. Barreirob
Servicios de Farmaciaa y Enfermedades Infecciosasb. Hospital Carlos III. Madrid.
Introduccin
La obtencin de frmacos antivirales para uso clnico es ms
complicada que la realizada para el caso de los antibiticos.
Esto en parte es debido a que los virus dependen obligato-
riamente para vivir y multiplicarse del metabolismo de la c-
lula que infectan y, por tanto, los frmacos que bloquean la
replicacin vrica tambin pueden alterar el funcionamiento
de las clulas del husped. As, es frecuente encontrar que el
margen entre las dosis teraputicas y las txicas sea muy es-
trecho. Para evitar estos inconvenientes se hace necesario el
desarrollo de antivirales frente a dianas en la replicacin vi-
ral que permitan un ataque farmacolgico lo ms selectivo
posible. Adems de esta alta especificidad, un antiviral ideal
debera presentar una baja toxicidad, una buena biodisponi-
bilidad oral, no ser mutagnico y a ser posible de fcil dosi-
ficacin con un coste moderado.
En el presente captulo se revisan los frmacos antivira-
les empleados en las infecciones por los virus ms relevantes
en la prctica clnica, excluyendo el virus de la inmunodefi-
ciencia humana y los virus hepatotropos, que son tratados en
otros captulos.
Clasificacin y mecanismo de accin
Los principales frmacos antivirales se pueden clasificar
atendiendo a su estructura qumica (fig. 1). As, podemos dis-
tinguir entre anlogos de nuclesidos, aminas tricclicas,
anlogos de pirofosfatos y anlogos de cido silico.
Anlogos de nuclesidos
Aciclovir
Es un anlogo acclico del nucletido natural 2desoxigua-
nosina. Posee una potente accin antiviral frente a muchos
virus herpes1. Su actividad se manifiesta nicamente en vi-
rus en fase de replicacin, no as cuando se encuentran en
fase de latencia viral. El aciclovir sufre una primera fosfori-
lacin producida por la timidn-cinasa (TK) viral cuya afini-
dad por el aciclovir es de aproximadamente 250 veces mayor
que la que presentan la TK de la clula husped. Esta afini-
3830 Medicine. 2006;9(59):3830-3837
Clasificacin de los antivirales. Basndose en
su estructura los antivirales se clasifican
en anlogos de nuclesido, aminas tricclicas,
anlogos de los pirofosfatos, interferones
y anlogos del cido silico.
Mecanismo de resistencias. En lneas generales,
el principal mecanismo de resistencia a los
antivirales se basa en mutaciones en el genoma
del virus en regiones que codifican la timidn-
cinasa viral o la polimerasa viral.
Caractersticas farmacocinticas. Algunos
antivirales no presentan una buena
biodisponibilidad oral, por lo que se han
sintetizado profrmacos que mejoran esta
caracterstica farmacocintica.
Empleo clnico de los diferentes antivirales. En la
infeccin por herpes simple y por herpes zster el
tratamiento de eleccin es el aciclovir, famciclovir
o valaciclovir. En el tratamiento de la infeccin por
citomegalovirus en pacientes
inmunocomprometidos se emplea ganciclovir. En
la profilaxis del virus de la gripe en pacientes de
alto riesgo se puede emplear amantadina.
Dosificacin. Estn aprobadas diversas dosis
segn el agente viral que produce la infeccin
y segn la manifestacin clnica observada, as
como si el paciente es inmunocomprometido.
Efectos secundarios. Los efectos secundarios
varan desde la aparicin de trastornos
gastrointestinales (aciclovir, famciclovir,
valaciclovir), hasta la aparicin de nefrotoxicidad
(ganciclovir).
dad selectiva da lugar a la activacin y concentracin de aci-
clovir en las clulas infectadas por el virus, mientras que en
las clulas no infectadas esta activacin es muy lenta2. Una
vez que el aciclovir es convertido en aciclovir monofosfato
por la TK, las enzimas celulares son las encargadas de con-
vertirlo en aciclovir trifosfato que es la forma activa. El aci-
clovir trifosfato es capaz de inhibir la replicacin viral por
tres vas:
1. Inhibicin no competitiva de la ADN polimerasa viral.
2. Inhibicin competitiva de la ADN polimerasa viral por
competencia con la desoxiguanosina trifosfato, bloqueando
de este modo la elongacin de la cadena de ADN viral.
 ANTIVIRALES

3. Actuando como terminador

de cadena al incorporarse al ADN
Anlogos de nuclesido
viral.
O

O N NH Valaciclovir
NH N N
NH2 Es un derivado del aciclovir (1-va-
N
NH2
O lilster de aciclovir). La escasa bio-
N N
O OH CH3
disponibilidad oral del aciclovir ha
O
conducido a la sntesis de este deri-
CH3
OH
Aciclovir NH3 Valaciclovir
vado que posee una biodisponibili-
dad de 3 a 5 veces superior a la del
aciclovir. Al tratarse de un profr-
O O
maco, su mecanismo de accin y
N NH N NH
farmacocintica son los del aciclo-
NH2 NH2
N N N N vir.
O
HO HO

OH Penciclovir OH Ganciclovir Penciclovir y famciclovir

Es un anlogo acclico de la guano-
H2N NH2 sina. Se fosforila por la TK viral y,
N N N mediante enzimas celulares, es
HO
N O N transformado posteriormente en su
O N
OH OH
forma activa, el penciclovir trifos-
O fato, que inhibe a la ADN polime-
OH Vidarabina P Cidofovir rasa viral. Debido a que el penci-
HO OH
O clovir posee baja biodisponibilidad
oral se ha sintetizado el ster diace-
O
H tato del penciclovir, el famciclovir.
C Br
HN C ste se absorbe bien por va oral y
H
HO O N sufre una desacetilacin y oxida-
O
cin rpida a penciclovir a su paso
por la mucosa intestinal e hgado.
OH Brivudina
Ganciclovir
Aminas tricclicas Es un anlogo acclico sinttico del
nucletido 2-desoxiguanina. Es un
CH3
NH2
CHNH2 HCl
antivrico activo frente al virus her-
pes simple (VHS) tipo 1 y 2, cito-
megalovirus (CMV), virus varicela-
zster (VVZ), virus Epstein-Barr
Amantadina Rimantadina (VEB) y virus herpes humano tipo
6 (VHH-6). Penetra en el interior
Anlogos de pirofosfatos de las clulas diana y para actuar
debe ser fosforilado a su forma ac-
O
O tiva, el ganciclovir trifosfato. En el
P OH
caso del VHS y VVZ la primera
HO OH Foscarnet fosforilacin es catalizada por la
TK viral (al igual que el aciclovir).
Anlogos del cido silico En el caso de infeccin por CMV,
OH
para la activacin del ganciclovir es
OH
H3C CH3
necesaria la actuacin de otra pro-
O
HO H O teincinasa codificada por el gen
H O COOH
H H O CH3 UL97 del CMV (fig. 2). Para las
HN
NH2
HN otras dos fosforilaciones se emple-
H H
H3C O H NH
H 3C O H NH2 an cinasas de origen celular.
NH
Zanamavir Oseltamivir
Vidarabina
Es un anlogo nuclesido de la
adenosina. Posee actividad antivi-
Fig. 1. Estructura molecular de los principales antivirales de uso humano.
ral frente a VHS tipo 1 y 2, VVZ,

Medicine. 2006;9(59):3830-3837 3831

 ENFERMEDADES INFECCIOSAS (XI)

lulares para fosforilarse en el inte-

rior de las clulas y por esta va
ADN
TK VHS polimerasa convertirse en su forma activa.
TK VVZ viral
ADN
Aciclovir y ACV P ACV P P ACV P P P
valacivlovir Aminas tricclicas
Penciclovir y (adamantanos)
famciclovir PCV P PCV P P PCV P P P

Amantadina
Es una amina tricclica simtrica
Ganciclovir y hidrosoluble, con actividad frente
valganciclovir GCV P GCV P P GCV P P P
al virus de la influenza tipo A, pero
PK CMV no frente al tipo B ni a los de la pa-
dG dGMP dGDP dGTP rainfluenza.

5- d/GMP PK CMV
nucleotidasa kinasa Rimantadina
Es un anlogo estructural de la
amantadina. Slo es activa frente al
Fig. 2. Mecanismo de accin de los antivirales anlogos de nuclesido. Aciclovir, penciclovir y ganciclovir
requieren ser fosforilados en primer lugar por la timidn cinasa celular y posteriormente por protenas celu-
virus de la influenza A sobre el que
lares para poder ejercer su accin. Valaciclovir y famciclovir requieren ser fosforilados por la timidn cina- tiene una eficacia similar a la aman-
sa del virus del herpes simple (VHS) y del virus de la varicela-zster (VVZ). El valganciclovir requiere ser fos- tadina, aunque con menor toxici-
forilado en primer lugar por una proten cinasa de citomegalovirus (CMV) (UL97). ACV: aciclovir; PCV:
dad.
penciclovir; GCV: ganciclovir; TK: timidn cinasa.
El mecanismo de accin de la
amantadina y rimantadina se basa
en su interferencia con la penetra-
VEB, virus vaccinia y viruela, rabdovirus y virus de la hepa- cin y liberacin del virus en la clula husped. Actan blo-
titis B (VHB). Su actividad frente al CMV es variable. Para queando una protena de la matriz viral que forma canales i-
ejercer su efecto, la vidarabina necesita de las enzimas celu- nicos necesarios para el paso de protones (M2), impidiendo
lares para transformarse en su forma activa, el trifosfato de los cambios de pH que se producen durante el denudamien-
vidarabina, el cual inhibe de forma competitiva a la ADN po- to viral. Por lo tanto, no inhiben la replicacin del genoma,
limerasa viral. El trifosfato de vidarabina tambin inhibe sino la destruccin de la envoltura del virus en los endoso-
otros sistemas enzimticos como la ribonuclesido-reducta- mas celulares.
sa y la S-adenosilhomocistena-hidrolasa, por lo que puede
producir algunos efectos txicos.
Anlogos de los pirofosfatos
Cidofovir
Es un anlogo nucletido monofosfato de la citosina. Pre- Foscarnet
senta actividad frente a VHS tipos 1 y 2, VVZ, CMV (inclu- Es una sal trisdica (fosfonoformato). Es uno de los tres fr-
yendo cepas resistentes a ganciclovir y foscarnet), VEB y pa- macos, junto con el ganciclovir y el cidofovir, aprobados para
pilomavirus humanos. El cidofovir se convierte en su forma el tratamiento de las patologas asociadas al VHS y CMV. No
activa, el cidofovir bifosfato, independientemente de la in- requiere para su activacin fosforilacin intracelular por en-
feccin viral. Acta como inhibidor competitivo de la ADN zimas virales o celulares. Se une a un punto de la ADN poli-
polimerasa viral y tambin puede actuar como terminador de merasa cercano al de los pirofosfatos, impidiendo la elonga-
cadena o desestabilizando el ADN viral una vez incorporado. cin del ADN. Acta bloqueando la ADN polimerasa viral de
forma no competitiva, e inhibe la prdida de pirofosfato a
Brivudina partir de los desoxinucletidos-trifosfato.
Es un anlogo de timidina3. La brivudina bloquea la accin
de la ADN polimerasa inhibiendo la replicacin viral. Posee
un efecto ms potente contra el VVZ que el aciclovir o el Anlogos del cido silico
penciclovir.
Zanamivir y oseltamivir
Ribavirina Ambos se emplean para el tratamiento y la profilaxis de in-
Es un nuclesido sinttico de la guanosina. Inhibe la replica- fecciones por el virus de la influenza A y B. Estos frmacos
cin del virus respiratorio sincitial (VRS), influenza A y B, ayudan a acortar la duracin de los sntomas gripales. Su me-
parainfluenza, adenovirus, algunos togavirus (rubola), bun- canismo de accin est basado en la inhibicin selectiva de la
yavirus y arenavirus. Tambin tiene accin in vitro frente al neuraminidasa del virus de la gripe. La neuraminidasa rom-
VHB, virus de hepatitis C (VHC) y virus de la inmunodefi- pe el enlace entre los residuos de cido silico de las gluco-
ciencia humana (VIH). La ribavirina emplea las enzimas ce- protenas de la superficie de la clula husped y la hemaglu-

3832 Medicine. 2006;9(59):3830-3837


tinina viral, para que se produzca la liberacin de los viriones
desde las clulas infectadas. De esta forma, la inhibicin de
la neuraminidasa impide la liberacin de nuevas partculas
virales y la propagacin de la infeccin por el epitelio respi-
ratorio.
Mecanismos de resistencia
Uno de los problemas ms relevantes que puede limitar
el uso de los frmacos antivirales es la aparicin de resisten-
cias. stas se deben a cambios en el genoma viral que le
proporcionan al virus la posibilidad de escape frente a la
presin farmacolgica. Este aspecto es de especial impor-
tancia, ya que la capacidad de mutacin de algunos virus
es muy alta, por lo que aumenta la posibilidad de desarro-
llo de resistencias. A continuacin describimos los mecanis-
mos de resistencia a los principales antivirales de uso cl-
nico.
Aciclovir
La resistencia que presentan el VHS y el VVZ a este frma-
co se debe a cambios cuantitativos y cualitativos en la TK vi-
ral y/o en la ADN polimerasa. Estas alteraciones son conse-
cuencia de la presencia de mutaciones en los genes que
codifican para ambas enzimas4-7. Los virus mutados resisten-
tes pueden ser de tres tipos:
1. TK-deficientes: virus resistentes que carecen de acti-
vidad TK. Esta es la forma de resistencia ms frecuente.
2. TK-alterados: presencia de TK con especificidad alte-
rada de sustrato. Es menos frecuente.
3. Presencia de ADN polimerasa con alteracin de la es-
pecificidad de sustrato. Este mecanismo de resistencia apare-
ce ms raramente.
Ganciclovir
Se han descrito varios mecanismos de resistencia del CMV.
Uno de ellos se debe a la presencia de algunas mutaciones en
UL97 (gen que codifica la proteincinasa viral que fosforila el
ganciclovir) que se han asociado con resistencia a ganciclo-
vir8-10. Otro mecanismo se basa en la presencia de mutacio-
nes en la ADN polimerasa viral (pUL54). Como consecuen-
cia de estos cambios puede producirse un descenso de la
afinidad de la enzima por el inhibidor, un descenso de la in-
corporacin selectiva del inhibidor en la cadena que se est
elongando o un aumento de la escisin de la cadena de los in-
hibidores incorporados11.
Amantadina y rimantadina
La resistencia del virus de la influenza A a estos frmacos es
debida a mutaciones puntuales en el gen que codifica para la
protena de membrana M2. La aparicin de resistencias a
la amantadina sucede rpidamente en los primeros 2 a 5 das
ANTIVIRALES
del inicio del tratamiento, y afecta a un 30% de los pacientes
que inician la terapia. Aunque existen pocos estudios en ni-
os, se habla de ms de un 80% de resistencias. Este hecho
podra estar relacionado con una ms intensa y prolongada
replicacin en nios, debido posiblemente a su estatus inmu-
nolgico. Amantadina y rimantadina presentan resistencia
cruzada, pero sta no existe con los inhibidores de la neura-
minidasa12.
Oseltamivir y zanamivir
La resistencia a oseltamivir es debida a alteraciones de la
composicin de aminocidos de la neuraminidasa debidas a
mutaciones en el gen que la codifica. Se han encontrado ce-
pas resistentes a oseltamivir en pacientes que no han recibi-
do tratamiento. Se estima que el desarrollo de cepas resis-
tentes en adultos y nios mayores de 13 aos es bajo
(0,33%); sin embargo, en nios menores de 13 aos alcanza
el 4-18%.
En estudios realizados in vitro y tras sucesivos pases, se
han encontrado mutaciones en la hemaglutinina y en la neu-
raminidasa que se han asociado con resistencia a zanamivir.
Las mutaciones en la neuraminidasa (NA) dan lugar a una
reducida afinidad de la NA por el frmaco. La resistencia de-
bida a mutaciones en la hemaglutinina (HA) produce una re-
ducida afinidad de esta ltima por los derivados del cido si-
lico. No se conoce el significado clnico de las mutaciones en
HA. Cabe destacar que algunas cepas resistentes a oseltami-
vir todava pueden retener sensibilidad a zanamivir12.
Caractersticas farmacocinticas
Aciclovir
Su biodisponibilidad oral es del 22%, alcanzando el nivel
plasmtico mximo a las 1,5 horas. Se distribuye ampliamen-
te por los tejidos y fluidos orgnicos, registrndose elevadas
concentraciones en riones, pulmones, corazn, hgado, ce-
rebro, vagina y saliva. Difunde bien a travs de la barrera
hematoenceflica. Se une en un 15% a las protenas plasm-
ticas y se elimina mayoritariamente por la orina, fundamen-
talmente en la forma no alterada. Su semivida de eliminacin
es de 3 horas (20 horas en pacientes con insuficiencia renal
grave). El 60% de la dosis es eliminable mediante hemodi-
lisis. En pacientes con la funcin renal alterada es necesario
reducir la dosis.
Penciclovir y famciclovir
Su biodisponibilidad es del 75%, alcanzando la concentra-
cin srica mxima al cabo de 0,7 horas. El grado de unin a
protenas plasmticas es del 10-15%. Es metabolizado en el
intestino e hgado, siendo eliminado mayoritariamente por
va renal, en un 80% como penciclovir. La semivida de eli-
minacin es de 2 horas. La fraccin de la dosis eliminable
mediante hemodilisis es del 75%.
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (XI)

Valaciclovir TABLA 1
Tratamiento de la infeccin por virus herpes e influenza

Se transforma en aciclovir y L-vali- Tratamiento Tratamiento

Virus Comentarios
na por medio de hidrolasas hepti- de eleccin alternativo

cas. Posee una biodisponibilidad de Herpes simple Aciclovir o Foscarnet Tpico: queratitis
dos a tres veces superior al aciclovir. Famciclovir o IV: recin nacido, encefalitis
Valaciclovir Oral: resto de formas clnicas
Varicela-zster Aciclovir o Foscarnet Indicaciones:
Famciclovir o Todas las formas clnicas en pacientes inmunodeprimidos
Foscarnet
Valaciclovir Neumona varicelosa en sujetos inmunocompetentes
Afectacin del SNC
Es un frmaco de administra-
Herpes zster en inmunocompetentes de menos
cin intravenosa. El grado de de 72 horas de evolucin
unin a protenas plasmticas es Citomegalovirus Ganciclovir Foscarnet El tratamiento est indicado slo en pacientes
inmunodeprimidos
de 14-17%. Es metabolizado en
Influenza A y B Tratamiento sintomtico Amantadina* *Papel en la terapia no bien establecido
menos del 20%, siendo eliminado
Oseltamivir
mayoritariamente con la orina, en
Zanamivir
un 80-85% en forma inalterada.
IV: intravenoso; SNC: sistema nervioso central
Su semivida de eliminacin es de
3-6 horas. Existe una relacin di-
recta entre el aclaramiento de cre-
atinina y el aclaramiento plasmtico de foscarnet (0,87). prcticamente sin metabolizar, siendo su semivida de elimi-
nacin de 2,5 horas. El 50% de la dosis es eliminada me-
diante hemodilisis.
Brivudina
Su biodisponibilidad oral es del 30%, debido al importante Valganciclovir
metabolismo de primer paso. La concentracin plasmtica
mxima media de brivudina en estado de equilibrio estacio- Este profrmaco del ganciclovir presenta una biodisponibili-
nario es de 1,7 mg/ml y se alcanza al cabo de una hora de la dad oral del 60%. La principal va de eliminacin consiste en
administracin de una dosis oral de 125 mg. Los alimentos la excrecin renal de ganciclovir a travs de filtracin glo-
retrasan ligeramente la absorcin de brivudina, aunque ello merular y secrecin tubular activa.
no influye en la cantidad total de frmaco absorbido. Se dis-
tribuye ampliamente en los tejidos como indica su elevado
volumen de distribucin (75 l). Se une a protenas en un Amantadina
95%. Se metaboliza de forma rpida y extensa a travs de la
enzima pirimidina fosforilasa que separa la fraccin que tie- Presenta una biodisponiobilidad muy buena por va oral, al-
ne estructura de monosacrido, dando lugar al bromovinil canzando el nivel plasmtico mximo a las 2 horas. Es am-
uracilo y al cido uracilactico, dos metabolitos desprovistos pliamente distribuida por los tejidos, especialmente por los
de actividad virosttica que se eliminan por la orina. La bri- pulmones, corazn y cerebro, difundiendo fcilmente a tra-
vudina se elimina de forma eficiente con un aclaramiento to- vs de la barrera hematoenceflica. Se elimina prcticamen-
tal de 240 ml/minuto. Su semivida plasmtica terminal es de te de forma exclusiva con la orina, sin ningn tipo de meta-
aproximadamente 16 horas. Se elimina a travs de la orina bolismo. Su semivida de eliminacin es de 11 horas (29 horas
(65%) principalmente como cido uralactico y compuestos en ancianos y hasta 200 horas en pacientes con insuficiencia
ms polares tipo urea. La brivudina no metabolizada repre- renal grave). La fraccin de la dosis eliminable mediante he-
senta menos del 1% de la dosis excretada en la orina. El es- modilisis es inferior al 20%13.
tado de equilibrio estacionario de brivudina se alcanza des-
pus de 5 das de administracin diaria y no hay indicios de
acumulacin posterior. Empleo clnico de los diferentes
antivirales
Ganciclovir En la prctica clnica se emplean antivirales para el control
de las infecciones por VHS tipo 1 y 2, VVZ, CMV, virus in-
La biodisponibilidad oral es del 5% en ayunas y del 6% al fluenza y virus respiratorio sincitial13 (tabla 1).
9% con alimentos. La administracin intravenosa produce
niveles sricos directamente proporcionales a la dosis admi-
nistrada. El ganciclovir se concentra en riones, humor Infeccin por VHS y VVZ
acuoso, fluido subretiniano, pulmones y corazn. El volu-
men aparente de distribucin es de 0,74 l/kg. Se une en un Los antivirales empleados en el tratamiento o profilaxis de
1-2% a protenas plasmticas. Es eliminado con la orina las infecciones por VHS tipo 1 y 2, y VVZ son fundamental-

3834 Medicine. 2006;9(59):3830-3837


mente: aciclovir, famciclovir, valaciclovir y foscarnet. La bri-
vudina ha sido recientemente introducida en la prctica cl-
nica y la experiencia con ella es todava limitada.
Aciclovir
Es el tratamiento de eleccin en infecciones por el VHS y
por el VVZ en pacientes inmunocomprometidos, y por el
VVZ en pacientes inmunocompetentes. Se emplea como
tratamiento tpico del herpes simple de piel y mucosas,
incluida la vaginal. Slo es eficaz si se comienza el tra-
tamiento al inicio de la infeccin. Tambin est indicado
en la profilaxis del herpes en pacientes en tratamiento con
quimioterapia post-transplante que son seropositivos para
VHS.
Famciclovir
Se aprob en Espaa para el tratamiento del herpes zster y
del herpes genital en pacientes inmunocompetentes, tanto
en primoinfeccin como en las recurrencias. Es una alterna-
tiva al aciclovir, presentando una mejor biodisponibilidad.
Tiene el inconveniente de que las cepas del VHS y VVZ re-
sistentes a aciclovir o valaciclovir suelen tener resistencia
cruzada al famciclovir.
Valaciclovir
Es un profrmaco del aciclovir de eficacia similar al aciclovir,
aunque de administracin ms sencilla. Est indicado para el
tratamiento del VHS y VVZ en pacientes inmunocompeten-
tes. Tambin se emplea en la prevencin de infecciones re-
currentes por VHS.
Foscarnet
Se emplea en la infeccin por el VHS en pacientes inmuno-
comprometidos y en la infeccin mucocutnea crnica resis-
tente a aciclovir.
Brivudina
Este nuevo frmaco ha demostrado su eficacia frente al VHS
y VVZ, similar a la de famciclovir y algo superior a la de aci-
clovir. Se ha visto que proporciona una ligera reduccin de
la neuralgia postherptica3. De momento hay poca experien-
cia en su uso, por lo que es una alternativa de segunda elec-
cin.
Infeccin por citomegalovirus
Ganciclovir
El tratamiento de eleccin es el ganciclovir. Se emplea en las
infecciones graves por CMV, sobre todo las que se dan en
pacientes inmunodeprimidos (retinitis, colitis, esofagitis,
neumona y otras afectaciones viscerales o infecciones sist-
micas graves sin afectacin visceral comprobada). No est
indicado en infecciones de menor gravedad, infeccin con-
gnita o neonatal por CMV, ni en pacientes no inmunode-
primidos. Se emplea tambin en el tratamiento precoz o pre-
ventivo de infecciones por CMV, en pacientes sometidos a
trasplante de rganos con riesgo.
ANTIVIRALES
Valganciclovir
Se emplea en la retinitis por CMV como tratamiento de in-
duccin y mantenimiento en pacientes con sida. Tambin
est indicado como prevencin de la enfermedad en pacien-
tes seronegativos al CMV que han recibido un trasplante de
rgano slido de un donante seropositivo.
Foscarnet
Se emplea en la infeccin por CMV en pacientes con infec-
cin por el VIH (retinitis, infeccin del tracto gastrointesti-
nal superior o inferior).
Infeccin por virus respiratorios
Virus influenza
Amantadina y rimantadina. Han de administrarse en las
primeras 48 horas del cuadro. Se puede emplear como pro-
filaxis de influenza A en pacientes de riesgo (nios mayores
de un ao, ancianos, con enfermedad de base o instituciona-
lizados) cuando no se puede utilizar la vacuna.
Osetalmivir. Reduce aproximadamente en un da la dura-
cin de la enfermedad, atenuando la gravedad de la enfer-
medad. Est autorizado su empleo para la profilaxis de la in-
feccin. Se puede utilizar en el tratamiento de pacientes
mayores de un ao, y para profilaxis en sujetos mayores de
13 aos.
Zanamivir. Reduce en 1-1,5 das el tiempo que tarda en al-
canzar mejora clnica si se aplica dentro de las primeras
48 horas de la enfermedad. No se debe utilizar en pacientes
menores de 7 aos. Se administra por va inhalada. No se co-
noce su eficacia comparativa frente a amantadina.
Virus respiratorio sincitial
Ribavirina inhalada. Se emplea para el tratamiento de nios
con neumonas graves por virus respiratorio sincitial previa-
mente identificado.
Otros virus de importancia en la infeccin
humana
Los adenovirus pueden causar infecciones graves disemina-
das como neumonitis y hepatitis fulminante en pacientes
trasplantados y en poblacin peditrica. La ribavirina y el ci-
dofovir son activos frente a adenovirus. Los parainfluenza-
virus, en pacientes inmunodeprimidos, pueden causar infec-
ciones graves. La ribavirina por va intravenosa ha sido
eficaz en el tratamiento de neumona asociada a parain-
fluenza2.
En las tablas 2 y 3 estn resumidas las dosis empleadas
y los principales efectos secundarios, as como las princi-
pales interacciones atribuidas a los antivirales ms impor-
tantes.
Medicine. 2006;9(59):3830-3837 3835
ENFERMEDADES INFECCIOSAS (XI)

TABLA 2
Dosificacin de los diferentes antivirales

Frmaco Virus Indicaciones Va Dosis Comentarios

Aciclovir Herpes simple Infeccin por herpes mucocutneo Oral 200 mg 5 veces al da a intervalos de 4 h En inmunodeprimidos o pacientes con
durante 10 das omitiendo la dosis nocturna alteraciones de la absorcin doblar la dosis
IV 5 mg/kg/8 h o bien utilizar la va intravenosa
Herpes labial Tpica Aciclovir 5% No precisa tratamiento habitualmente.
Eficacia limitada
Herpes genital Oral 400 mg cada 8 h 7-10 das La va IV se reserva slo para casos muy
IV 5 mg/kg/8 h graves
Queratitis Tpica Al 3% 5 veces/da Completar hasta 3 das despus
de la desaparicin de las lesiones
Neonatal IV 10 mg/kg cada 8 horas durante 14-21 das
Encefalitis por herpes simple IV 10 mg/kg/8 h durante 14-21 das
o herpes zster
Profilaxis de herpes simple Oral 200 mg /6 h En inmunodeprimidos o pacientes con
alteraciones de la absorcin administrar
400 mg/6 h
Infeccin por herpes simple Oral Nios > 12 aos: igual que adultos
y profilaxis en nios Nios < 12 aos: ajustar segn peso
inmunocomprometidos
Supresin de recurrencias Oral 200 mg/6 h o 400/12 h Interrumpir el tratamiento peridicamente
a intervalos de 6-12 meses
Varicela-zster Varicela (inmunocompetentes) Oral Adultos: 800 mg 5 veces a intervalos No uso habitual. En caso de pautarse
de 4 horas omitiendo la dosis nocturna en las primeras 24 h
durante 7 das
En nios: 20 mg/kg/6 h durante 5 das
(no sobrepasar los 800 mg/6 h)
Varicela (inmunocomprometidos IV 10-12 mg/kg cada 8 h durante 5 das En las primeras 24 h
y varicela grave)
Zster (inmunocomprometidos) IV 10-12 mg/kg cada 8 h durante 7-14 das Administracin IV en las formas graves,
si no utilizar la va oral. Debe iniciarse
en las primeras 72 h despus
de la aparicin de las lesiones
Famciclovir Herpes simple Mucocutneo (inmunodeprimidos) Oral 500 mg/12 h durante 4 das No recomendable el uso de famciclovir
Labial recurrente Oral 500 mg/8 h durante 5 das en nios
Genital Oral Agudo: 250 mg/ 8 h durante 5-10 das
Recurrencias: 125 mg/12 h durante 5 das Reevaluar tras 6 a 12 meses de tratamiento
Tratamiento supresor del herpes genital
recurrente: 250 mg/12 h. En infeccin
por VIH 500 mg/12 h
Varicela-zster Varicela Oral 500 mg/ 8 h durante 5-10 das, o 750 mg/24 h En las primeras 24 h. En > 12 aos
Zster Oral 250 mg/ 8 h durante 7 das, o 750 mg/24 h Debe iniciarse en las primeras 72 horas
por 7 das. En inmunocomprometidos despus de la aparicin de las lesiones
500 mg/8 h durante 10 das
Valaciclovir Herpes simple Mucocutneo (inmunodeprimidos) Oral 1 g/8 h durante 7 das
Brivudina Varicela-zster Herpes zster Oral 125 mg/ 24 h durante 7 das Tratamiento de segunda eleccin
Varicela-zster Herpes zster en inmunocompetente Oral 1 g/ 8 h durante 7 dias
Foscarnet CMV Retinitis IV Induccin: 60 mg/kg cada 8 h durante
2 3 semanas
Mantenimiento: 90-120 mg/kg/24 h infundidos
en dosis nica en al menos 2 h
Infeccin gastrointestinal IV 90 mg/kg/12 h infundidos en al menos
2 h durante 2-3 semanas
Herpes simple Infeccin mucocutnea IV 40 mg/kg/8 h infundidos en al menos 60 minutos En casos de herpes simple resistente
durante 2-3 semanas a aciclovir
Varicela-zster Varicela IV 40 mg/kg/8 h infundidos en al menos 60 minutos En casos de varicela-zster resistente
Herpes zoster durante 10 das a aciclovir
Ganciclovir CMV Retinitis en inmunocomprometidos IV Induccin: 5 mg /kg/12 h durante 14 21 das Los pacientes con sida pueden requerir
Mantenimiento: 5 mg/kg/da durante los 7 das mantenimiento indefinido
de la semana o 6 mg/kg/da 5 das a la semana
Tratamiento precoz preventivo IV Mantenimiento: 6 mg/kg/da durante 5 das
en trasplante de rganos a la semana o 5 mg/kg/da
Valganciclovir CMV Retinitis Oral Induccin: 900 mg/12 h durante 21 das
Mantenimiento: 900 mg/24 h
Prevencin en trasplante de rgano Oral 900 mg/24 h comenzando dentro de los 20 das
slido del trasplante hasta los 100 das post-trasplante
Amantadina Influenza A Oral Adultos:100 mg/12 h durante 5-7 das.
Nios: 2,2-4,4 mg/kg/12 h
Rimantadina Ancianos: 100 mg/24 h
Oseltamivir Influenza A y B Oral 75 mg/24 h
Zanamivir Influenza A y B Inhalado 10 mg /12 h durante 5 das
IV: intravenoso; CMV: citomegalovirus; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. Fuente: citas 13 y 14.

3836 Medicine. 2006;9(59):3830-3837

 ANTIVIRALES

TABLA 3
Principales efectos secundarios e interacciones farmacolgicas de los antivirales

Frmaco Efectos secundarios Interacciones Situaciones especiales

Aciclovir Insuficiencia renal, alteraciones digestivas,
cefalea, encefalopata, erupciones
Famciclovir Cefaleas, alteraciones digestivas, erupciones
Valaciclovir Cefaleas, alteraciones digestivas
Erupciones, prpura trombtica trombocitopnica
Foscarnet Nefrotoxicidad, hipocalcemia (convulsiones),
hipopotasemia, anemia, alteraciones digestivas,
lceras genitales
Brivudina Alteraciones gastrointestinales
Ganciclovir Valganciclovir Nefrotoxicidad, neutropenia, trombocitopenia,
alteraciones gastrointestinales, anemia, fiebre,
erupcin cutnea, hepatotoxicidad
Amantadina Alteraciones del SNC (ansiedad, insomnio, mareo), Los frmacos anticolinrgicos incrementan
alteraciones digestivas
Oseltamivir Nuseas y vmitos
Zanamivir Broncoespasmo en asmticos y en insuficiencia
respiratoria crnica, alteraciones digestivas
CMV: citomegalovirus; SNC: sistema nervioso central
Probenecid: incremento de los efectos
secundarios neurolgicos
Probenecid: incremento de los efectos
secundarios neurolgicos
Probenecid: incremento de los efectos
secundarios neurolgicos
Los frmacos nefrotxicos incrementan
su toxicidad renal. El empleo concomitante
de pentamidina favorece la aparicin
de convulsiones
El uso conjunto con 5-FU y otras
5-fluoropirimidinas aumentan las concentraciones
de estas ltimas
El uso concomitante con zidovudina, didanosina
o zalcitabina incrementa la mielodepresin.
La asociacin con foscarnet es sinrgica
para el CMV
los efectos secundarios sobre el SNC.
Triamtereno: aumenta la toxicidad de amantadina
Ajustar dosis en insuficiencia renal.
Evitarlo en embarazo si existe otra alternativa.
Puede emplearse en lactancia
Ajustar dosis en insuficiencia renal. Evitarlo
en embarazo si existe otra alternativa. Puede
emplearse en lactancia
Ajustar dosis en insuficiencia renal. Evitarlo
si existe otra alternativa en embarazo y lactancia
Monitorizar la funcin renal y suspender
si el aclaramiento de creatinina es < 0,4ml/min/kg.
Evitarlo si existe otra alternativa en embarazo
y lactancia
Ajustar dosis en insuficiencia renal. Monitorizar
hemograma si uso de frmacos mielotxicos.
Se recomienda utilizar medidas anticonceptivas
durante y hasta 90 das despus del uso
de ganciclovir. Evitarlo en embarazo.
Contraindicado en lactancia
Precaucin en caso de enfermedad cardiovascular,
heptica o renal. No administrar en nios < 1 ao.
Evitarlo en embrazo. Contraindicado en lactancia
Ajustar dosis en insuficiencia renal
Evitarlo si existe otra alternativa en embarazo
y lactancia

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