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Aborto

sptico
Definicin:

Interrupcin de la gestacin antes de lograr la


viabilidad fetal, que actualmente se estima en
aproximadamente 22 semanas de embarazo y/o 500
gramos de peso, seguido de la invasin por
microorganismos patgenos en la cavidad uterina con
posterior diseminacin local y sistmica. Si el aborto
se efectiviza antes de las 12 semanas se denomina
precoz y si se concreta entre la semana 12 y 22 se
denomina tardo. Los abortos tardos se vinculan con
mayor mortalidad.
Aborto Infectado Simple: Es aquel aborto
provocado o espontneo donde la infeccin esta
circunscripta a la cavidad uterina (endometritis), o
se encuentra bloqueada en el hemiabdomen inferior
(flemn del ligamento ancho y pelviperitonitis).
Clnicamente se manifiesta por sndrome febril,
examen ginecolgico doloroso, empastamiento de
los anexos y la eliminacin de secreciones ftidas,
sin tener un gran compromiso general.
Aborto Sptico: Es aquel aborto donde la infeccin
se ha propagado por va linftica, heptica y/o
canalicular, o bien existe endo o exotoxemia, con
diseminacin a distancia o por contigidad,
comprometiendo de esta manera la estructura y
funcin de otros parnquimas.
Sindrome de Mondor
Clasificacin:
Grado 1: limitado al utero.
Grado 2:se extiende a anexos y-o parametrios.
Grado 3:peritoneo pelviano y-o peritoneal.
Grado 4: infeccin venosa profunda y-u rganos a
distancia.
Etiologa

En todos los casos se trata de una infeccin


primitiva, exgeno y ascendente. La herida a nivel
del lecho placentario, la persistencia de restos y las
heridas vaginales, cervicales y endomiometriales
,estas ltimas producidas por maniobras abortivas,
sumado a la contaminacin de la cavidad por las
deficientes medidas de asepsia, favorecen la
infeccin.
Los microorganismos involucrados en la
infeccin corresponden a los de la flora del tubo
digestivo entre los que predominan los bacilos
Gram negativos y los grmenes anaerbicos.
(Escherichia coli, Klebsiella, Proteus,
enterococos, Bacteroides,Clostridium,
estreptococo hemoltico grupo B), adems
bacilos Gram positivos como los estafilococos.
Tambin se identificaron: Chlamydia
trachomatis, Neisseria gonorrhoeae,
Micoplasma hominis y Tricomonas vaginalis, en
casos con infecciones previas o vaginosis.
Patogenia
El ascenso espontneo o instrumental de estos
agentes infecciosos hacia la cavidad uterina,
encuentra en el endometrio condiciones adecuadas
para su reproduccin endometritis -, invadiendo
tejidos adyacentes, en primera instancia el
miometrio endomiometritis -. La existencia de
cuerpos extraos, tejidos necrticos y pobre
irrigacin tisular, son factores condicionantes para el
crecimiento de grmenes anaerbicos. La infeccin
podr permanecer localizada el tero o propagarse
a travs de las vas linfticas, venosas y/o
canaliculares hacia los tejidos circundantes y en
ocasiones provocar un cuadro de sepsis sistmica.
Cuadro Clnico

La triada caracterstica compuesta la fiebre, dolor


abdominal y metrorragia no siempre se encuentra
presente, y ante todo cuadro febril de causa
indeterminada en mujer en edad reproductiva se
solicitar el dosaje de la subunidad de la
gonadotropina corinica y se proceder sin ms
demora con el examen ginecolgico. En el exmen,
la ginecorragia y la dilatacin cervical son los
hallazgos ms frecuentes.
Otros sntomas: nauseas, vmitos, diarreas,
mialgias, ictericia, oligoanuria y dolor abdominal.
Estos sntomas suelen aparecer entre 24 y 48
despus de realizada una maniobra abortiva .
La existencia de hiperbilirrubinemia indirecta
sugiere la existencia de hemlisis.
Un aspecto que requiere especial consideracin
es el referido a los efectos secundarios de la
prostaglandinas, con mayor frecuencia
misoprostol, utilizadas para inducir el aborto
farmacolgico. Comprende la aparicin de
fiebre, escalofros, dolor abdominal, vmitos y
diarreas. Para el diagnstico diferencial con un
estado sptico se tendr en cuenta la relacin
temporal entre la administracin de la droga y la
aparicin inmediata de los sntomas, la ausencia
de taquicardia e hipotensin, oliguria,
compromiso del estado de conciencia, entre
otros signos que caracterizan a la existencia de
sepsis.
Cuando la infeccin est localizada en la cavidad uterina,
adoptando las caractersticas de endometritis aguda con o sin
retencin de restos infectados, la semiologa se limita a la
presencia de fiebre, metrorragia con o sin restos ovulares ftidos
a travs del orificio cervical abierto con un tero aumentado de
tamao, sin otra manifestacin de infeccin del miometrio,
estructuras anexas o compromiso peritoneal; este cuadro de
denomina aborto infectado simple. Sin embargo, a pesar de la
limitacin inicial del proceso infeccioso al endometrio y
membranas, se deber tener en cuenta que el mismo podr
actuar como puerta de entrada de una septicemia con graves
manifestaciones generales. El compromiso del miometrio se
relaciona con una severa alteracin del estado general y
frecuentemente se acompaa de hemocultivos positivos. El dolor
en el abdomen inferior y a la movilizacin del tero es
manifiesto, el mismo se encuentra aumentado de tamao,
blando y en ocasiones crepita.
La existencia de abdomen agudo con dolor espontneo y a
la palpacin que se intensifica con la descompresin
brusca, distensin abdominal, reduccin o ausencia de los
ruidos hidroareos, disociacin de la temperatura recto-
axilar y en ocasiones contractura general o localizada de la
pared abdominal; definen la existencia de una peritonitis
aguda. Este cuadro se observa con frecuencia en casos
con perforacin uterina.
Los casos ms graves ingresan a las UCI con shock
sptico, ictericia, oligoanuria y hemlisis ostensible en las
muestras de suero; pocas enfermas sobreviven a esta
condicin clnica inicial y evolucionan posteriormente con
mltiples complicaciones que incluye la disfuncin
multiorgnica.
Las causas ms frecuentes de ingreso a la UCI por
aborto sptico incluye:

Shock sptico
Insuficiencia renal aguda
Distrs respiratorio
Acidosis metablica / hiperkalemia
Coagulacin intravascular diseminada
Cuadros asociados:
Anemia grave: La existencia de diversos grados de

anemia es una constante, y responde a mltiples


causas. En este sentido debemos considerar la
existencia de hemorragia genital vinculada al
procedimiento, la presencia de un cuadro sptico
severo y la coexistencia de insuficiencia renal
aguda en un nmero considerable de casos. Sin
embargo, una septicemia debido a la presencia
grmenes anaerobios podr causar una intensa
reaccin hemoltica con anemia grave.
Coagulacin intravascular aguda diseminada CID
Su presencia se vincula con los casos de mayor
gravedad, habitualmente se diagnostica en
presencia de shock sptico y sndrome de Mondor,
y se vincula con elevados ndices de mortalidad.
Insuficiencia renal aguda:El rin es el rgano
mas frecuentemente afectado por el cuadro
sptico. Deber considerarse IRA en aquellas
enfermas que transcurridas las primeras tres o
cuatro semanas bajo tratamiento hemodialtico,
no recuperan de la diuresis con adecuado grado
de hidratacin y bajo el estmulo de la
furosemida. Transcurrido un periodo de espera
prudencial y recuperada la paciente de su
cuadro sptico, con estudios de coagulacin
normal, una biopsia renal certificar el
diagnstico, y establecer la necesidad de
tratamiento dialtico crnico.
Alteraciones digestivas :La ictericia producto de la
hiperbilirrubinemia directa se vincula con el compromiso
heptico producto de la generalizacin del cuadro
sptico.
Aumento de la bilirrubinemia, de ambas transaminasas y
de la fosfatasa alcalina son hallazgos habituales en el
hepatograma, producto de la citlisis heptica y la
colestasis. La colecistitis aguda alitisica podr surgir
transcurridos varios das de evolucin, que una
ecografa de vas biliares confirmar. En ausencia de
alteraciones de la coagulacin, el drenaje transparieto-
heptico es el mtodo de eleccin para descomprimir la
vescula.
Las hemorragias digestivas altas no resultan
infrecuentes, por lo general producto de una gastropata
erosiva.
Tromboflebitis spticas pelvianas:
Bacteroides y estreptococos anaerbicos suelen resultar
los grmenes involucrados. Las tromboflebitis spticas
causan fiebre persistente y escalofros a pesar del
tratamiento antibitico adecuado. El diagnstico podr
establecerse por medio de la ecografa Doppler, la
tomografa computarizada con contraste intravenoso o la
resonancia nuclear magntica. Si se constatare su
presencia durante la laparotoma se proceder a la
ligadura de la vena afectada para evitar el riesgo de
tromboembolismo pulmonar sptico o endocarditis
bacteriana derecha. La presencia de mltiples embolias
spticas pulmonares y/o empiema pleural, sugiere la
existencia de tromboflebitis pelviana.
Diagnostico:
Antecedentes.
Clinica
Laboratorio: Laboratorio completo, cultivos: dos muestras de
hemocultivos , el lquido abdominal obtenido durante la ciruga o
por medio de la culdocentesis y tejido endomiometrial en caso
de histerectoma. El material obtenido del legrado de la cavidad
se considera que es la muestra que mejor representa la flora
causante de la infeccin. Obtenidas las muestras, la coloracin
con la tcnica de Gram podr orientar de inmediato sobre el tipo
de grmenes involucrados, prestando especial atencin al
informe que indique la presencia de gruesos bacilos esporulados
especies de Clostridium -.

Imgenes: radiografa simple de abdomen acostada y de pi,


TAC ,RMN, Eco doppler.
La presencia de gas dentro de la cavidad endometrial o
en el miometrio, por lo general indica necrosis e
infeccin por especies de Clostridium o infecciones
mixtas con bacteroides, Escherichia Coli o especies de
estreptococos. Una radiografa pelviana pondr de
manifiesto su presencia, la ecografa contribuye al
diagnstico, sin embargo la TAC ofrece mayor
sensibilidad y especificidad. La acumulacin de gas en
la cavidad uterina o fismetra, podr resultar de la
actividad de los grmenes anaerbicos por dificultad en
el drenaje de la cavidad, y adquirir relevancia por su
magnitud.
Teniendo en cuenta la penalizacin del aborto
en pases donde es considerado ilegal, las
enfermas suelen negar el antecedente
inmediato de toda maniobra abortiva, situacin
que favorece el error diagnstico y retrasa la
implementacin del tratamiento, con graves
consecuencias para la paciente. El examen
ginecolgico y la determinacin de la subunidad
de la gonadotrofina corinica, rpidamente
orientaran el diagnstico. Por lo tanto, ante la
posibilidad de embarazo reciente en una
paciente con infeccin de origen no aclarado,
efectuar la determinacin de gonadotropina
corinica que permanece en niveles dosables
durante 4-6 semanas luego de la total
evacuacin uterina.
Sindrome de Mondor.
Tambin mencionado como sndrome tricolor,
debido al tono particular que adquiere la piel, el
suero y la orina de estas enfermas.
Causado por Clostridium perfrigens , es un
sndrome toxmico-hemoltico que como resultado
de la endotoxemia ocasiona hemlisis severa
acompaada de trastornos de la circulacin, con
shock, coagulacin intravascular diseminada
(CID), acidosis metablica e insuficiencia renal
aguda (IRA).
La ictericia se instala precozmente y se asocia
con taquicardia, hipotensin arterial y
alteraciones del estado de la conciencia, que
con rapidez evoluciona al shock sptico, en
ocasiones sin una causa clara que lo justifique.
El grado de hemlisis es severo y el escaso
volumen de la orina se manifiesta con un color
marrn oscuro que semeja al vino oporto,
expresin de la hemoglobinuria.
Tratamiento
La infeccin del contenido uterino, endometrio y
membranas, suele resolverse con rapidez mediante el
legrado evacuador y el tratamiento antibitico instaurado
oportunamente En caso contrario, la infeccin se
extender y provocar severo compromiso sistmico.
Efectuado el diagnstico, el tratamiento inicial se basar
en lograr y asegurar la estabilidad hemodinmica
mediante la infusin de cristaloides y, de ser necesario,
comenzar con la administracin de drogas vasoactivas.
As mismo, una vez recogidas las muestras para
cultivos, se iniciar sin ms demora el tratamiento
antibitico.
Se evaluar la necesidad inmediata de: controlar la
hipertermia, tratar la acidosis metablica, efectuar
transfusiones de acuerdo con el grado de anemia,
indicar oxigenoterapia o asistencia ventilatoria
invasiva o no invasiva de acuerdo con las
circunstancias y corregir la coagulopata si la
hubiere.
Antibiticos
En todas las series Escherichia Coli fue el germen
predominante junto a otras enterobacterias. Deber
contemplarse la cobertura de anaerobios, incluyendo
esporulados, en cuyo caso la penicilina contina siendo el
antibitico de eleccin. Se demostr adems un porcentaje
de enterococos y estafilococos cuya cobertura deber
preverse con el tratamiento emprico inicial. La Gua para
el mejoramiento de la atencin post aborto por el Ministerio
de Salud, sugieren utilizar la asociacin: ampicilina mas
metronidazol mas gentamicina ,ajustando la dosis a la
funcin renal en cada caso. Otros esquemas de amplia
cobertura, tambin resultaron tiles, donde el metronidazol
es reemplazado por la clindamicina.
El tratamiento antibitico se prolongar durante 10 das y
luego se reevaluar el cuadro clnico. De persistir signos
de infeccin, una nueva serie de cultivos sern solicitados .
Ampicilina 2 gramos IV cada 6 horas +
Metronidazol 500 mg a 1 gramo IV cada 8

horas +
Gentamicina 3-5 mg/kg peso IV cada 24

horas
Otros esquemas antibiticos incluyen
Ceftriaxona 2 gramos IV cada 12 hs +

clindamicina 300 mg cada 8 hs .


Cefalosporinas de tercera generacin +

metronidazol 500 mg IV cada 8 hs


Las infecciones por especies de Clostridium
responden de manera adecuada con el
tratamiento antibitico que incluya a la
penicilina en dosis de 4.000.000 UI cada 4
horas por va IV o 300.000 U/kg/da. Las
endometritis clostrdicas sin gangrena uterina
ni manifestaciones sistmicas de sepsis grave,
podrn resolverse con antibiticos y
evacuacin de la cavidad.
Los grmenes involucrados en el aborto
sptico exhiben una elevada sensibilidad a
estos esquemas antibiticos, de manera tal
que, ante el fracaso del tratamiento deber
considerar el inadecuado drenaje del foco
sptico, antes de proceder a modificar el
esquema antibitico
Suero y vacuna antitetnica
Se efectuar la inmunizacin en todos los casos, si no
existe prueba fehaciente de recibir previamente el
esquema completo de vacunacin.
Hemodilisis
En presencia de insuficiencia renal aguda oligoanrica,
el tratamiento dialtico deber iniciarse en forma precoz
y repetirse diariamente en los primeros das de
evolucin, tal como est indicado en todas las sepsis
graves con fallo renal.
Pronstico
Los casos fatales se presentan con mayor frecuencia en
mujeres con ms de 30 aos y con gestaciones que superaron
las 20 semanas.
Cuando el foco queda limitado a la cavidad uterina, endometritis
sptica o infeccin de restos ovulares, el pronstico resulta
favorable cuando el tratamiento se inicia precozmente, y no
justifica su admisin en UCI en ausencia de compromiso de
rganos. La mortalidad se incrementa con la extensin
extrauterina de la infeccin.
Sindrome de Mondor es extremadamente grave con alta tasa
de mortalidad alrededor de 60 % .