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Untersuchungskurs Manual

Klinik fr Innere Medizin IV

Nieren und Hochdruckkrankheiten

Inhaltsverzeichnis

I. Allgemeines ........................................................................................................................ 2
II. Anamneseerhebung........................................................................................................... 3
III. Krperliche Untersuchung ........................................................................................... 5
III.1 Allgemeinbefund ............................................................................................................. 5
III.2 Kopf / Hals ...................................................................................................................... 6
III.3 Thorax / Lunge................................................................................................................ 7
III.4 Herz ................................................................................................................................ 9
III.5 Gefe ........................................................................................................................... 11
III.6 Abdomen ....................................................................................................................... 12
Untersuchungskurs Manual

I. Allgemeines

Sauberer Arztkittel und entsprechendes Untersuchungszubehr (Stethoskop,


Pupillenleuchte, Reflexhammer und Mundspatel) sind Voraussetzung zur
Teilnahme am Untersuchungskurs
Vor und nach klinischer Untersuchung des Patienten ist die
Hndedesinfektion und Reinigung des Stethoskops obligat
Zur Durchfhrung der krperlichen Untersuchung nhrt man sich dem
Patienten von der rechten Seite des Bettes aus Patientensicht

Hinweis

Die Kenntnis der Inhalte dieses Skripts stellt keine ausreichende Lektre dar, sie
sollen lediglich einen Leitfaden durch den Untersuchungskurs darstellen.
Elementar ist zudem, die physikalischen und anatomischen Grundlagen einer
Untersuchungsmethode zu kennen, z.B. wo das Stethoskop bei der Auskultation
aufgelegt werden sollte. Das zustzliche Studium eines Lehrbuches ist unbedingt
erforderlich, insbesondere der Krankheitsbilder, die pathologischen
Untersuchungsbefunden zugrunde liegen knnen.

Literaturempfehlung

Bates` groes Untersuchungsbuch

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II. Anamneseerhebung

Persnliche Vorstellung, Gesprchseinleitung, Erluterung des Vorgehens


Jetzige Beschwerden / Eruierung des Anlasses zur rztlichen Vorstellung
o Art der Beschwerden
o Intensitt (bei Schmerzen auf einer Skala 1-10)
o Lokalisation /Ausstrahlung
o zeitlicher Verlauf
o Umstnde, die die Symptome verbessern/verschlechtern
o bisherige therapeutische Manahmen
o Begleitsymptome
o Grad der Beeintrchtigung
Vegetative Anamnese
o Gewicht (Zu- oder Abnahme, in welchem Zeitraum)
o Appetit / Ernhrungsgewohnheiten /Alkoholkonsum
o Stuhlgang (Frequenz, Konsistenz, Farbe, Blutbeimengungen, Teerstuhl)
o Durst (Trinkmenge)
o Harnlassen (Farbe, Schumen des Urins, Dysurie, bei Mnnern Strke des
Miktionsstrahls)
o Schlaf: Nykturie, Orthopnoe
o Mdigkeit / Leistungsminderung
o Fieber (wann, wie lange, Hhe) / Nachtschwei
o pectanginse Beschwerden (CCS Stadien) / Atemnot (NYHA Stadien)
o Husten / Auswurf
o deme (wo, welche Tageszeit, wie ausgeprgt)
Vorerkrankungen und Arzneimittel
o Vorbestehende (internistische) Erkrankungen
o Sonstige Erkrankungen
o Voroperationen
o bisherige Krankenhaus- und Kuraufenthalte
o aktuelle Medikation
o Allergien / Unvertrglichkeiten

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Sozialanamnese
o Beruf
o Familienstand, Wohnsituation
o Versorgung: Transferleistungen und Eigenstndige Versorgung, Mobilitt,
Einkaufen, Autofahren etc.
o Hobby
Erhebung kardiovaskulrer Risikofaktoren
o krperliche (sportliche) Aktivitt / Belastbarkeit
o Nikotin (Erfassung der Nikotinmenge in pack-years)
o Diabetes mellitus (Erstdiagnose, Insulin seit wie vielen Jahren, bereits
bekannte Folgeschden?)
o arterielle Hypertonie
o erhhte Blutfette
o positive Familienanamnese bei Verwandten 1. Grades mnnl. < 55 J, weibl.
< 65 J.)
Familienanamnese (Verwandte 1. Grades: familire Hufung von beispielsweise
kardiovaskulren Erkrankungen, Bluthochdruck, Diabetes, Tumorerkrankungen,
Nierenerkrankungen)
Fragen ob etwas unerwhnt blieb

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III. Krperliche Untersuchung

III.1 Allgemeinbefund

Allgemeinzustand (AZ)
o Alter, Erscheinung (vorgealtert, jnger aussehend)
o Orientierung (zur Person, zeitlich, rtlich)
o Bewusstseinszustand
o pflegerischer Zustand
Ernhrungszustand (EZ)
o Gre / Gewicht (normosom? kachektisch? adips)
o Cave: Kachexie-Zeichen (Hand, Schlfen) knnen auch bei Adipositas
auftreten
o Body-Mass-Index (BMI)
Haut- und Schleimhautbefund
o generelle / lokale Vernderungen der Farbe
o Blsse / Zyanose / Ikterus
o Pigmentierung
o Erythem / Exanthem
o generelle / lokale Vernderungen der Konsistenz
o Turgor (Falten, deme)
o Pergamenthaut
Lymphknoten
o Lokalisation (retroaurikulr, subokzipital, zervikal, axillr, inguinal)
o Konsistenz, Gre, Verschieblichkeit, Schmerzhaftigkeit

Befundbeschreibung

Normalbefund: 75-jhriger Patient in gutem und gepflegtem AZ und normalem


EZ (Gre: 1,75 m, Gewicht: 75 kg; BMI: 24,5 kg/m2)
Pathologischer Befund: 75-jhriger Patient in reduziertem AZ und
kachektischem EZ (Gre: 1,75 m, Gewicht: 52 kg; BMI: 17,0 kg/m2).

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III.2 Kopf / Hals

Augen / Pupillen
o berprfung einer Seitendifferenz der Pupillengre
o Direkte und konsensuelle Lichtreaktion
o generelle / lokale Vernderungen: Blsse, Ikterus, Xanthelasmen, etc.
Mund
o Schleimhaut / Lippen
o generelle / lokale Vernderungen (Blsse, Zyanose, Ikterus, Aphten,
Ulzerationen, Blschen, etc.)
o Hydratationsstatus (feuchte/trockene Schleimhute)
o Belge (abstreifbar/nicht abstreifbar)
o Zahnstatus
Schilddrse
o Palpation (Ring- und Schildknorpel)
o Konsistenz, Gre, Knoten, Schluckverschieblichkeit

Befundbeschreibung

Normalbefund: Pupillen seitengleich gro mit unaufflliger direkter und


konsensueller Lichtreaktion. Rosige Mundschleimhaut, Zunge feucht und ohne
Belge. Lymphknoten nuchal, zervikal, axillr und inguinal nicht vergrert
palpabel mit normaler Verschieblichkeit. Schilddrse nicht vergrert palpabel,
regelrecht verschieblich beim Schluckakt.

Pathologischer Befund (Beispiel Soor): Mundschleimhaut mit aphthsen


Lsionen, Zunge mit weilichen, nicht-abstreifbaren Belgen.

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III.3 Thorax / Lunge

Allgemeines
o Untersuchung des Patienten mit freiem Oberkrper, bzw. BH
o Thorax-Inspektion (Fassthorax, Asymmetrien, Trichterbrust, seitengleiche
Atemexkursionen)
o Atemmuster (physiologisch: In- zu Exspiration und Atempause wie 1:1:1
pathologisch: z.B. Kussmaul-Atmung, Biot-Atmung, Cheyne-Stokes
Atmung)
o Atemfrequenz (Brady- /Tachypnoe)
o Uhrglasngel / nikotinverfrbte Fingerspitzen / Ngel
o zentrale und periphere Zyanose
o Zeichen der Dyspnoe: Atemfrequenz, Einsatz der Atemhilfsmuskulatur,
Respiratorischer Puls
Palpation
o Zeichen fr Muskelhartspann
o Klopf- oder Kompressionsschmerz der Wirbelsule (Klopftechnik im
Vergleich zur Perkussion eines Hohlorgans oder im Vergleich zum
Auslsen eines Klopfschmerzes ber dem Nierenlager)
o Schmerzauslsung bei Druck auf Sternum
o Instabilitt des Thorax
Perkussion
o seitenvergleichende Perkussion von kranial nach kaudal
o Atemverschieblichkeit beider Lungengrenzen (Angabe in cm)
o Klopfschall (sonor, hypersonor, gedmpft, tympanitisch)
Auskultation
o seitenvergleichende Auskultation von kranial nach kaudal, ventral und
dorsal
o Atemgerusche (vesikulr, bronchial, gedmpft)
o Atemnebengerusche (fein- und grobblasige Rasselgerusche, Stridor,
Giemen, Brummen, Pleurareiben)
o Bronchophonie / Stimmfremitus

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Befundbeschreibung

Normalbefund: Eupnoe, thorakal bds. sonorer Klopfschall, vesikulre


Atemgerusche bds., keine Nebengerusche.

Pathologischer Befund (Beispiel exazerbierte COPD): Verlngertes Exspirium,


Hypersonorer Klopfschall bds., exspiratorisches Giemen und Brummen bds.

Perkussion der Lungengrenzen in Exspiration

Perkussion der Lungengrenzen in Inspiration, Angabe der Atemverschieblichkeit in cm

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III.4 Herz

Allgemeines
o Untersuchung des Patienten mit freiem Oberkrper, bzw. BH
o Blutdruckmessung mit Oberarmmanschette an beiden Armen und beiden
Unterschenkeln (Wichtig: Manschettenbreite!)
o Auskultation des Herzens im Sitzen und Liegen, parallel zur Auskultation
Radialispuls palpieren zur Rhythmusidentifikation und Zuordnung 1. und
2. Herzton; Pulsdefizit
Inspektion / Palpation
o Jugularvenenpuls und Jugularvenenstauung
o Hepatojugulrer Reflux
o Beine (deme) / Stamm (Anasarka)
Auskultation
o Auskultation der Herzklappen an den entsprechenden Lokalisationen
Schematische Darstellung Claviculae

Herzklappe Lokalisation Thoraxwand

Aortenklappe 2. ICR rechts parasternal

Pulmonalisklappe 2. ICR links parasternal

Mitralklappe 5. ICR links medioclaviculr

Trikuspidalklappe 4. ICR rechts parasternal

Erbscher Punkt 3. ICR links parasternal

o Identifikation des 1. und 2. Herztones


o Identifikation von Herzgeruschen mit Zuordnung zur Systole oder
Diastole
o Konfiguration (Crescendo, Decrescendo, Crescendo-Decrescendo,
Bandfrmig)
o Fortleitung (Karotiden bei Aortenvitien, linke Axilla bei
Mitralvitien)

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o Klassifikation der Lautstrke

Grad Beschreibung

1/6 Sehr leise, nur nach Einhren erkennbar

2/6 Leiser als das Atemgerusch, aber direkt erkennbar

3/6 Mig laut, so laut wie das Atemgerusch

4/6 Sehr laut, tastbares Schwirren

Sehr laut, tastbares Schwirren, auch wenn Stethoskop


5/6 nur teilweise aufliegt

Sehr laut, auch wenn Stethoskop die Thoraxwand


6/6 nicht berhrt

Befundbeschreibung

Normalbefund: Herztne rein, rhythmischer Herzschlag, Herzfrequenz 72/min,


kein vitientypisches Gerusch.

Pathologischer Befund (Beispiel Aortenklappenstenose): 3/6 Systolikum mit P.


m. ber dem 2. ICR rechts mit Fortleitung in die Karotiden, rhythmischer
Herzschlag, Herzfrequenz 76/min.

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III.5 Gefe

Inspektion
o Sichtbare Pulsationen
o Extremittendurchblutung (wei / bluliche Hautverfrbung, Zyanose,
Anzeichen eines akuten Gefverschlusses, Raynaud-Phnomen)
o Thrombosezeichen Extremitten (Umfangsdifferenz, Rtung,
berwrmung)
o Zeichen einer chronisch vensen Insuffizienz Extremitten (Varizen,
Venektasien, Pigmentationen, Ulzerationen)
Palpation
o Palpitation des Pulses mit Zeige- und Mittelfinger (A. carotis communis
bds., A. radialis bds., A. femoralis communis bds., A. poplitea bds., A.
tibialis posterior bds., A. dorsalis pedis bds.)
o Beurteilung des Pulses (Pulsus celer et altus, Pulsus pervus et tardus)
o Beurteilung des Herzrhythmus (rhythmisch, arrhythmisch, Extrasystolie,
bradykard, tachykard)
o deme (klinische Ausprgung und entsprechende Lokalisation auf der
Grundlage der pathophysiologischen Genese: Volumen, onkotisch oder
lymphatisch, berprfung des Stemmer Zeichens)
Auskultation
o A. carotis communis bds. und A. femoralis communis bds.
(Strmungsgerusche)

Befundbeschreibung

Normalbefund: Carotis-, Radialis-, Femoralis- und Fu-Puls bds. krftig


palpabel. Keine Strmungsgerusche ber den Carotiden- und Femoral-Arterien.

Pathologischer Befund (Beispiel pAVK rechts): Auskultatorisch


III.6A.Abdomen
Strmungsgerusch ber der femoralis rechts. Im Seitenvergleich rechts
deutlich schwcherer Poplitealpuls und schwchere Fupulse als linksseitig.

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III.6 Abdomen

Allgemeines
o Reihenfolge der Abdomen-Untersuchung: Inspektion-Auskultation-
Perkussion-Palpation
Inspektion
o Bauchdecke (Narben, Vorwlbungen, Pulsationen, Symmetrie, Nabel,
Behaarung, Hautverfrbungen, Venenzeichnung, sichtbare Peristaltik)
o Aszites?
Auskultation
o Auskultation aller 4 Quadranten
o Darmgerusche und Peristaltik (regelrecht, Hypo- oder
Hyperperistaltik, Stille, metallisch/hochgestellt)
o periumbilikale Strmungsgerusche
o Auskratzen der Leber
Perkussion
o Perkussion aller 4 Quadranten
o lokaler oder genereller Berhrungsschmerz
o tympanitischer Klopfschall
o Perkussion der Lebergre im rechten oberen Quadrant
Palpation
o Oberflchliche Palpation aller vier Quadranten (Beginn in einem mglichst
schmerzarmen Quadranten)
o Beurteilung der Muskelspannung: Abdomen weich oder hart
o Peritonismus, Loslassschmerz
o Druckschmerz
o Tiefe Palpation aller vier Quadranten
o tastbare Resistenzen
o Mc Burney- und Lanz-Punkt
o Palpation der Leber im Rahmen der Inspiration (Gre / Konsistenz /
Leberrand)
o Palpation der Gallenblase (Courvoisier-Zeichen, Murphy-Zeichen)
o Palpation der Milz

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o Beurteilung Nierenlager
o Aszites-Nachweis: Wellenschlagphnomen / Undulationsphnomen,
Perkussionstechniken etc.

Kratzauskultation der Leber Undulationsphnomen Milzpalpation

Befundbeschreibung

Normalbefund: Regelrechte Darmgerusche ber allen vier Quadranten. Kein


Klopfschmerz, Abdomen weich, kein Druckschmerz, keine palpablen
Resistenzen.

Pathologischer Befund (Beispiel Sigmadivertikulitis): Verminderte


Darmgerusche ber allen vier Quadranten. Abdomen hart, Klopf- und
Druckschmerz ber dem linken unteren Quadranten, hier auch deutliche
Abwehrspannung, kontralateraler Abwehrschmerz

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