SEGUNDA SEO
ORTOPEDIA GERAL
Tratamento cirrgico das leses completas
do manguito rotador*
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SRGIO LUIZ CHECCHIA , PEDRO DONEUX SANTOS , FLORINDO VOLPE NETO , RICARDO DE PAULA LEITE CURY
RESUMO
Entre julho de 1987 e agosto de 1992, 165 pacientes
(169 ombros) foram operados para tratamento da sndro-
me do impacto. Com seguimento mdio de 36 meses (12m-
68m), os autores analisaram 64 pacientes (67 ombros) que
apresentavam leso completa do manguito rotador. Esses,
alm da descompresso subacromial atravs de acromio-
plastia ntero-inferior em dois tempos, foram submeti-
dos ao tratamento cirrgico dessa leso. Discutem os acha-
dos clnicos e radiogrficos e salientam aspectos da etio-
logia da leso e sua relao com a sndrome do impacto.
Avaliam os resultados correlacionando-os com o tamanho
da leso encontrada e a tcnica cirrgica empregada para
o tratamento da leso (sutura direta ou transssea, trans-
posio muscular e desbridamento). Verificaram que os
resultados so piores conforme o tamanho da leso, ou se-
ja, quanto maior a leso, menor ser a expectativa de bom
resultado (p < 0,05). Obtiveram 71,6% de resultados sa-
tisfatrios e 28,4% de insatisfatrios. Porm, quando fo-
ram analisados separadamente os casos em que foi pos-
svel fazer o fechamento da leso, quer com sutura, quer
com transposio muscular, o resultado satisfatrio obti-
do foi de 78%, enquanto nos casos em que foi feito apenas
desbridamento da leso o resultado satisfatrio foi de ape-
nas 25% (p < 0,05).
SUMMARY
Surgical treatment of full-thickness rotator cuff tears
Between July 1987 and August 1992, 165 patients (169
shoulders) were operated on for the treatment of the impinge-
* Trab. realiz. no Dep. de Ortop. e Traumatol. da Santa Casa de Miseric. de
So Paulo.
1. Chefe de Cln. do Grupo de Afeces do Ombro.
2. Md. Assist. do Grupo de Afeces do Ombro.
3. Residente do 4 ano.
Rev Bras Ortop Vol. 29, Ns 11-12 Nov/Dez 1994
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ment syndrome. With an average follow-up of 36 months (12m-
68m), the authors analysed 64 patients (67 shoulders) with
full-thickness rotator cuff tears. It was realized a subacromial
decompression by an antero-inferior acromioplasty with the
surgical treatment of the lesion. The authors discuss the clini-
cal and radiological features, aetiology of the tear and its
relation with the impingement. Results were evaluated ac-
cording not only to the size of the tear but also to the surgi-
cal technique perjormed for the tendon lesion treatment (ten-
don-to-tendon or tendon-to-bone suture, muscular transpo-
sition and debridement). Results have deteriorated when re-
lated with the size of the tear; so, bigger the tear, smaller
will be the expectative for a good result (p < 0. 05). They
obtained 71. 6% satisfactory and 28.4% unsatisfactory results.
However when the results were analysed separately the cases
in which the tears have been closed, by suture or muscular
transposition, the satisfactory results were 78%, and in the
cases that the debridement was made, the satisfactory re-
sults were only 25% (p<0.05).
INTRODUO
Smith (1834), anatomista ingls, quem primeiro iden-
tifica e descreve uma leso do manguito rotador (LMR), atra-
vs de estudos anatomopatolgicos em sete ombros, que re-
presentavam 18% dos cadveres analisados, com histria pr-
(3)
via de dor no ombro . Codman (1911) relata pela primeira
vez uma reparao cirrgica da LMR, realizada em dois pa-
cientes com leso completa do tendo do supra-espinhal, ob-
(25)
tendo bons resultados em ambos os casos . Meyer (1924),
em seu artigo que estuda o atrito de algumas estruturas do
corpo humano como causa de algumas doenas, prope que
a leso do tendo supra-espinhal causada pelo atrito da
(15)
aponeurose do tendo contra o acrmio . Keyes (1933) re-
porta a incidncia de 19,1% de LMR ao estudar 73 cadve-
(15)
res . Oberholtzer (1933) introduz a artrografia do ombro
(utilizando ar como meio de contraste) como importante exa-
(15)
me subsidirio na avaliao da LMR . Codman (1934) su-
827
S.L. CHECCHIA, P. DONEUX SANTOS, F. VOLPE N & R.P.L. CURY
gere uma etiologia traumtica para a leso do mesmo, obser-
va uma zona avascular sobre o tendo do supra-espinhal e
(16)
indica a reparao precoce da leso . Lindblom (1939), uti-
lizando um meio de contraste radiopaco, consegue identifi-
car leses parciais, completas e extensas do manguito rotador;
descreve ainda uma rea de relativa avascularidade no ten-
do do supra-espinhal, prxima sua insero, e uma rea
(25)
similar na cabea longa do bceps prxima sua origem .
McLaughlin (1944), em um estudo de 75 pacientes com
LMR, descreve os diversos tipos de leso comumente en-
contradas e, atravs de abordagem superior, transacromial,
alm da acromiectomia lateral, preconiza o seguinte modo
de abordar cada uma delas: 1 ) nas leses incompletas, res-
seco da rea avascular e sutura direta; 2) as leses comple-
tas foram divididas em trs grupos: ruptura transversal sutura
direta borda a borda ou sutura transssea; ruptura longitudi-
nal sutura direta lado a lado; rupturas com retrao ou ex-
tensas combinao de sutura direta lado a lado com sutura
transssea. Baseado nos resultados obtidos, faz as seguintes
observaes: 1 ) existe relao direta entre a idade e a ocor-
rncia da leso, ou seja, a mesma decorre de uma leso dege-
nerativa dos tendes; 2) a LMR no est relacionada com
calcificaes ou rigidez articular; 3) freqente a associa-
o da LMR com leso da cabea longa do msculo bceps;
4) a resseco do ligamento coracoacromial recomendada
(16,17)
e sua exrese no causa problemas . redondo menor para a obteno de bom fechamento do man-
Mosely & Goldie (1963) tambm notam uma zona
avascular prxima insero do tendo do supra-espinhal;
chamam-na de zona crtica e acreditam que ela representa
uma rea de anastomose entre os vasos derivados do osso, no
ponto de insero do tendo, e os vasos longitudinais deriva-
(25)
dos das arterolas musculares . Rowe ( 1963) orienta que se
deve tentar o tratamento conservador antes do tratamento
(13)
cirrgico . Heikel (1968) chama a ateno para o reparo
precoce da leso, pois com o passar do tempo a degenerao
e a retrao do tendo tendem a aumentar, dificultando o
(11)
reparo cirrgico da leso . Rathbun & MacNab ( 1970) re-
portam que o aparecimento da zona avascular do tendo do
supra-espinhal precede as alteraes degenerativas e surge
devido constante presso exercida pela cabea umeral, prin-
(25)
cipalmente com o brao em aduo . Neviaser & col. (1971)
preconizam um enxerto livre do tendo do bceps, para auxi-
(22)
liar o fechamento de grandes defeitos do manguito .
Neer (1972) introduz o conceito do impacto da poro
tendinosa do supra-espinhal e cabea longa do bceps contra
o chamado arco coracoacromial (ligamento coracoacromial
e tero ntero-inferior do acrmio, processo coracide e arti-
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culao acromioclavicular). Esse mecanismo o respons-
vel pela caracterstica sndrome incapacitante do ombro, a
qual denomina impingement syndrome. Afirma que a LMR
causada por um fator extrnseco, sendo necessrio, no mo-
mento da reparao cirrgica da leso, sua correo atravs
de acromioplastia ntero-inferior e resseco do ligamento
coracoacromial (acompanhada ou no de resseco do extre-
mo distal da clavcula nos casos de comprometimento da
mesma). Esse conceito foi obtido atravs da observao ci-
rrgica e do estudo de 100 ombros dissecados. Verificou al-
teraes no arco coracoacromial que suportam a hiptese de
que a rea crtica da LMR centrada no supra-espinhal, es-
tendendo-se com o tempo para a cabea longa do bceps e
parte anterior do msculo infra-espinhal(19) . Neer & col.
(1977) utilizam pela primeira vez o termo artropatia por LMR,
ao descrever uma entidade na qual ocorre o colapso da su-
perfcie articular do mero, com conseqente artrose, em asso-
ciao com leso crnica grande ou extensa do manguito
(20)
rotador .
Neviaser & col. (1978) propem o uso de enxerto livre
de tendo de cadver em pacientes com leso extensa do
manguito rotador; num total de 16 ombros, conseguiram
importante alvio da dor em 14 pacientes e abduo do om-
(22)
bro maior que 120 em 12 pacientes . Neviaser & Neviaser
(1982) descrevem ainda a transferncia do subescapular e
(15)
guito rotador, nas leses grandes .
Neer & col, (1981), em seu clssico artigo sobre artro-
patia do manguito rotador, reportam que essa entidade deve
ser esperada como evoluo de 4% dos pacientes que apre-
(20)
sentam leso completa do manguito rotador . Cofield (1982)
orienta a reparao precoce da leso, associando a transfe-
rncia do subescapular para cobrir grandes defeitos, manten-
do a cpsula anterior e os ligamentos glenumerais ntegros,
(15)
para manuteno da estabilidade articular . Neer (1983)
descreve os trs estgios da leso e orienta tambm quanto
s indicaes precisas para a artroplastia por resseco da
articulao acromioclavicular, salientando que estas somen-
te devem ser realizadas quando houver dor importante na
(21)
mesma .
Ozaki & col. ( 1984) relatam bons resultados em 23 de
um total de 25 pacientes, nos quais utilizam enxerto de ma-
terial sinttico (teflon) para a cobertura de grandes defei-
(15)
tos . Gerber & col. (1987) propem o fechamento de le-
ses extensas do manguito rotador atravs da transferncia
do msculo grande dorsal para a regio spero-lateral da ca-
Rev Bras Ortop Vol. 29, N 11-12 Nov/Dez, 1994
TRATAMENTO CIRURGICO DAS LESES COMPLETAS DO MANGUITO ROTADOR
(10)
bea do mero . Hawkins & col. (1987) recomendam a uti-
lizao de sutura direta em pequenas leses e de sutura trans-
(15)
ssea em grandes leses, para obteno de bons resultados .
Morrison & Bigliani (1987) relacionam a variao da forma
(18)
anatmica do arco coracoacromial com a LMR . Adamson
& Tbone (1993), num estudo retrospectivo de dez anos de
evoluo, chegam concluso de que os resultados do repa-
ro da LMR associado com acromioplastia ntero-inferior no
(1)
se deterioram com o tempo .
Aps este breve resumo histrico, gostaramos de sali-
entar que, embora as bases cirrgicas para o manejo das LMR
estivessem bem demonstradas pelos trabalhos de McLaugh-
(16,17)
lin , os resultados obtidos com a reparao cirrgica no
(19)
alcanavam ndice satisfatrio at os estudos de Neer . Ele,
ento, estabelece a etiologia mecnica da sndrome do im-
pacto e a padronizao do tratamento cirrgico atravs da
acromioplastia ntero-inferior. A partir desse momento, co-
mearam a aparecer na literatura vrios trabalhos com rela-
tos de sries de pacientes tratados com essa tcnica, com
tempo de seguimento adequado e ndices de resultados satis-
(1,3,13,23,24,27)
fatrios . grafias descritas por Rockwood , Neer e Zanka . A pri-
A proposio deste trabalho avaliar o resultado do tra-
tamento cirrgico das leses completas do manguito rotador
e verificar se h uma relao deste resultado com o tamanho
da leso encontrada e/ou com a tcnica cirrgica empregada.
MTODO
Entre julho de 1987 e agosto de 1992, 64 pacientes com
LMR completa foram submetidos a tratamento cirrgico em
nosso servio. O total de ombros operados foi de 67. Desses,
11 (16,4%) pacientes apresentavam leso bilateral, completa
ou incompleta, sendo que apenas trs dos cases operados pos-
suam leso completa em ambos os ombros.
A idade mdia dos pacientes foi de 56,6 anos (18-72
anos). Havia 52 mulheres (77,6%) e 15 homens (22,4%).
Todos apresentavam como membro dominante o lado direito
(100%); o lado esquerdo foi operado em 14 pacientes (20,9%)
e o lado direito, em 53 pacientes (79,1%). O seguimento m-
dio foi de 35,8 meses, com um mnimo de 12 e um mximo
de 68 meses.
Todos os pacientes apresentavam como queixa principal
a dor e o tempo mdio decorrido do incio dos sintomas at a
cirurgia foi de 48,6 meses (4 312 meses); 31 pacientes
(46,3%) receberam infiltraes prvias de corticides, todas
realizalizadas em outro servio, 22 destes com mais de trs infil-
traes e um nico paciente relatou 20 infiltraes.
Rev Bras Ortop Vol. 29, Ns 11-12 Nov/Dez, 1994
O sinal do impacto, descrito por Neer(19), esteve presen-
te em 100% dos ombros. Realizamos nos pacientes a mano-
(14)
bra de Jobe , que consiste na avaliao indireta da presen-
a da LMR, verificada atravs da elevao ativa do brao
em rotao interna contra resistncia. A presena de dor
sugestiva de tendinite e caso tambm se observe diminuio
da fora do brao, aps a resistncia oferecida pelo exami-
nador, existe forte indcio de LMR completa. Essa ltima
condio ocorreu em 52 (77,6%) pacientes.
Encontramos no exame pr-operatrio da mobilidade ar-
ticular do ombro os seguintes resultados**: 1) elevao m-
o o o
dia: passiva de 141,4 (80 -180 ), ativa de 116,2 (120-170 )
o o
e passiva do ombro contralateral de 161 (90- 180 ); 2) rota-
o o
o externa mdia: passiva de 44,8 (0 -90 ), ativa de 41,9
o o o
(0-70 ) e contralateral de 61 (30 -90 ); 3) rotao interna
mdia: passiva ao nvel da dcima vrtebra torcica (T4-re-
gio gltea); ativa ao nvel da dcima vrtebra torcica (T6-
regio gltea) e contralateral ao nvel da sexta vrtebra tor
cica (T6-T12).
Para a avaliao radiogrfica, foram utilizadas as radio-
(27) (21) (15)
meira chamada de cefalocaudal e feita com um AP de
o
ombro simples, com a ampola inclinada 30 no sentido cau-
dal; ela nos mostra o chamado esporo do acrmio, ou seja,
o excesso de acrmio ntero-inferior. A incidncia de Neer,
chamada de tnel do supra-espinhal (outlet view), feita como
um perfil de escpula, com a ampola inclinada de 15 a 20
no sentido cefalocaudal, e mostra bem o formato do acrmio.
Zanka descreve uma incidncia feita com AP de ombro sim-
ples, porm com a ampola inclinada 20 no sentido cranial;
nela podemos avaliar sinais de artrose da articulao acro-
mioclavicular. Uma quarta incidncia radiogrfica, a axial
de ombro ou auxiliar, tambm foi realizada nos pacientes, com
** Na mensurao da amplitude articular do ombro contralateral, foram
desconsiderados os pacientcs com dor bilateral.
TABELA 1
Forma do acrmio ou presena de os acromiale avaliada
atravs de estudo radiogrfico de 67 ombros
Forma Nmero (%)
Plano 6 8,9
Curvo 46 68,6
Em gancho 7 10,4
Os acromiale 8 11,9
Total 67 100,0
829
S.L. CHECCHIA. P. DONEUX SANTOS, F. VOLPE N & R.P.L. CURY
Fig. 1 a) Acesso cirrgico no msculo deltide. b) Abertura do msculo
deltide, apfise acromial da escpula e local da acromioplastia.
a finalidade de se evidenciar possvel presena de os acro-
miale. Classificamos o formato do acrmio segundo Morrison
(18)
& Bigliani em plano (tipo I), curvo (tipo II) e em gan-
cho (tipo III).
Atravs desse estudo radiogrfico, encontramos (tabela
1): 1) presena de calcificaes em 11 ombros (16,4%); 2)
artrose da articulao acromioclavicular em 28 ombros
(41,8%); 3) acrmio plano em 6 ombros (8,9%), curvo em
46 (68,6%) e em gancho em 7 (10,4%); 4) presena de os
acromiale em 8 ombros (11,9%).
Nos 67 casos foi realizada, como procedimento bsico,
(19)
descompresso subacromial como proposta por Neer , com
(27)
algumas modificaes citadas abaixo . A inciso cutnea
acompanha as linhas de Langer ao nvel da borda lateral
do acrmio. O acrmio exposto entre a poro anterior e
lateral do msculo deltide, sendo que a origem do mesmo
rebatida do acrmio juntamente com o peristeo. O tendo
do msculo deltide ento aberto em linha com suas fibras,
abertura esta Iimitada a 4-5cm para distal da borda ntero-
lateral do acrmio, evitando-se a leso do nervo axilar (figu-
ra 1). Aps a liberao das aderncias entre o espao sub-
acromial, manguito rotador e bursa, fazemos a resseco da
mesma apenas quando se encontra hipertrofiada. Em segui-
da, realiza-se a osteotomia ntero-inferior do acrmio em
(27)
dois tempos (figura 2).
Aps a acromioplastia, os cotos dos tendes do manguito
rotador so reparados com pontos de fio n 1, para permitir
sua mobilizao. O fechamento da LMR deve ser feito sem
tenso e com o brao ao lado do corpo; portanto, algumas
manobras cirrgicas devem ser utilizadas para permitir o
avano dos tendes. Novamente devemos liberar toda e qual-
quer aderncia entre estes e o espao subacromial, at a es-
830
Fig. 2 a) Vista superior: acrmio e borda anterior da clavcula proemi -
nentes. b) Vista superior: ps-acromioplastia e claviculoplastia anterior c)
Vista de perfil: acrmio e borda inferior da clavcula proeminentes. d) Vista
de perfil: ps-acromioplastia e claviculoplastia ntero-inferior.
pinha da escpula. A seguir, secciona-se o ligamento coraco-
umeral, que est sempre tenso em rotao externa. Se aps
isso o avano dos tendes ainda no suficiente, precede-se
capsulotomia spero-interna e mobilizao por dentro da
articulao. A sutura dos tendes no mero deve ser feita no
colo anatmico, com sulco sseo e pontos transsseos com
fio inabsorvvel n 2 ou n 5.
(6)
As LMR foram divididas segundo o tamanho em pe-
quenas (at 2 cm), mdias (2 a 5cm) e grandes (maiores que
5cm). Encontramos 16 (23,9%) leses pequenas, 21 (31,3%)
mdias e 30 (44,8%) grandes. As leses pequenas e mdias
foram tratadas atravs de sutura direta borda a borda ou su-
tura transssea. As grandes leses foram submetidas a sutura
direta ou transssea em 13 ombros (43,3%); ou sutura trans-
ssea conjuntamente com plstica do manguito (avano dos
tendes do subescapular e/ou infra-espinhal, para auxiliar no
fechamento do defeito), em 9 (30,0%); ou desbridamento,
quando as leses eram irreparveis, em 8 ombros (26,7%).
Vinte pacientes (29,8%) que apresentavam dor ao nvel
da articulao acromioclavicular no exame fsico pr-opera-
trio foram submetidos resseco da extremidade distal da
clavcula. Em 9 pacientes (13,4%), foi evidenciada no ato
cirrgico a presena de ostefitos ao nvel da articulao acro-
mioclavicular, tendo sido tratados com resseco do bordo
inferior da poro distal da clavcula no mesmo nvel da os-
teotomia inferior da acromioplastia.
O cabea longa do msculo bceps mostrou-se alterada
(ruptura, aspecto cstico, tendinite ou luxao) em 12 pa-
Rev Bras Ortop - Vol. 29, Ns 11-12 Nov/Dez, 1994
TRATAMENTO CIRRGICO DAS LESES COMPLETAS DO MANGUITO ROTADOR
cientes ( 17,9%). Nos casos de ruptura e luxao do tendo (7
casos), foi feita a resseco da poro proximal do mesmo e
tenodese da poro distal.
A avaliao dos pacientes baseou-se nos critrios utili-
(3)
zados por Bigliani & col. :
Excelente: paciente sem dor, movimentao com limi-
tao de no mximo 10(elevao e rotao externa) em sua o tratamento, o que aconteceu em 8 ombros, obtivemos re
amplitude, quando comparado com o ombro contralateral,
fora muscular normal e retorno completo s suas atividades
habituais;
Bom: dor ocasional apenas aps esforo fsico, movi-
mentao de no mnimo 140 de elevao e 30 de rotao mento da LMR, ou seja, excluindo-se os casos de desbrida-
externa, fora muscular praticamente normal e retorno qua-
se total s atividades habituais;
Regular: dor intermitente, movimentao entre arco de
elevao de 90 a 140 e rotao externa entre 0 e 30, com
fora muscular afetada e com alguma limitao da funo;
Mau: dor persistente, com movimentao na qual a ele-
vao fosse menor que 90 e a rotao externa menor que 0,
com fora muscular bastante comprometida e sem condies
de retorno s atividades normais.
RESULTADOS
Os resultados foram divididos em dois grupos: satisfat-
rio (resultado excelente ou bom) e insatisfatrio (resultado
regular ou mau).
No total de 67 ombros, em 48 (71,6%) obtivemos resul-
tados satisfatrios: destes, 31 (46,3%) foram considerados
excelentes e 17 (25,3%), bons. Em 19 (28,4%) ombros, o
resultado obtido foi insatisfatrio, sendo que 14 (20,970) fo-
ram considerados regulares e 5 (7,5%), maus.
Correlacionando os resultados com o tamanho da leso,
observamos que todos os pacientes com leses pequenas. num
total de 16, apresentaram resultados satisfatrios. sendo 9
excelentes e 7 bons. Nas Ieses mdias, num total de 21,
encontramos 14 ombros com resultados satisfatrios. sendo
11 excelentes e 3 bons, e 7 ombros com resultado insatisfa-
trio, todos os 7 com resultado regular. Com relao s le-
ses grandes, num total de 30, o resultado obtido foi de 18
ombros classificados como satisfatrio, sendo 11 excelentes
e 7 bons, e 12 como insatisfatrio, regulares em 7 e maus em
5.
Analisamos a seguir os resultados das leses grandes,
correlacionando-os com o tipo de tratamento empregado.
Sendo assim, nos ombros em que a sutura direta ou transssea
foi possvel, o nmero de resultados satisfatrios foi de 16 e
de insatisfatrios, 6. Nos casos em que foi realizada sutura,
Rev Bras Ortop Vol. 29, N 11-12 Nov/Dez, 1994
associada plstica tendinosa (transferncia muscular), num
total de 9 ombros, obtivemos resultados satisfatrios em 6,
sendo todos classificados como excelentes (figuras 3, 4, 5 e
6). Em 3 ombros, os resultados foram insatisfatrios, sendo
1 regular e 2 maus.
Quando o desbridamento da LMR foi a nica opo para
sultados satisfatrios em apenas 2 pacientes, sem nenhum
resultado excelente, e resultado insatisfatrio em 6, sendo 4
regulares e 2 maus.
Analisando-se os ombros em que foi possvel o fecha-
mento da LMR, num total de 59 ombros, o resultado encon-
trado foi 46 (78%) ombros com resultados satisfatrios, sen-
do 27 excelentes e 19 bons, e 13 (22%) com resultados insa-
tisfatrios, sendo 10 regulares e 3 maus (tabela 2). Em rela-
o ao grau de elevao passiva, houve aumento mdio de
17,6, passando de 114,4 (pr-operatrio) a 159 (40-180)
na avaliao ps-operatria. Quanto rotao externa, o va-
lor mdio passou de 44,8 para 54 graus (0-80), com ganho
mdio de 9,2. A rotao interna mdia atingiu o nvel da
stima vrtebra torcica (T3 regio gltea), que antes se
encontrava ao nvel da dcima vrtebra,
Quanto movimentao ativa, ocorreu aumento mdio
na elevao de 29,8, alcanando valor mdio de 146 (20-
180) no ps-operatrio. A rotao externa mdia no apre-
sentou melhora significativa. ficando com valor prximo a
42, semelhante ao valor encontrado no pr-operatrio. Com
relao rotao interna mdia, houve melhora no grau da
amplitude articular. atingindo no ps-operatrio o nvel da
stima vrtebra torcica (tabela 3)
Atravs de teste manual, foi avaliada a fora de rotao
externa ps-operatria. Em 28,4% foi encontrada fora mus-
cular grau 5. em 44.8%, grau 4 e em 26,8%, grau 3 ou me-
nos.
Na avaliao pr-operatria, 77,6% dos pacientes apre-
sentavam manobra de Jobe dirninuio da fora muscular;
no ps-operatrio, essa percentagem caiu para 31,3%. O si-
nal do impacto, positivo em 100% dos casos, permaneceu
presente em apenas 13,4% dos pacientes.
Com relao queixa de dor na avaliao final, ela este-
ve ausente em 48 (71,6%) dos casos, aos esforos em 10
(14,9%), ocasional em 6 (8,9%) e persistente em 3 (4,4%)
casos.
Perguntou-se aos pacientes em quanto tempo aps a ci-
rurgia ocorreu o alvio da dor e a mdia encontrada foi de
10,7 meses. Numa escala de 0 a 10, foram dadas notas pelos
831
S.L. CHECCHIA, P. DONEUX SANTOS, F. VOLPE N & R.P.L. CURY

Fig. 3- Aspecto cirrgico de leso completa extensa do manguito rotador

Fig. 4 - Aspecto cirrgico do fechamento da LMR atravs da transposio do tendo do msculo sabescapular

832
Rev Bras Ortop Vol. 29, N11-12 - Nov/Dez, 1994
TRATAMENTO CIRRGICO DAS LESES COMPLETAS DO MANGUITO ROTADOR

pacientes quanto satisfao pessoal em relao ao resulta-
do do tratamento. Em 81,2% dos pacientes, obteve-se nota
mnima de 9.
Observamos a ocorrncia de algum tipo de complicao
em 10 (14,9%) pacientes (tabela 4).
Realizamos a reinsero do deltide em 3 casos (2 des-
tes associados a infeco e 1 operado por acrmio residual);
os demais casos de soltura de deltide no eram incapacitan-
tes e no foram submetidos a nenhum tratamento.
Observamos o aparecimento de necrose da cabea umeral
aps um ano e quatro meses de ps-operatrio em uma pa-
ciente de 64 anos, que havia relatado luxao traumtica do
ombro como causa da LMR; no momento da avaliao, seu
resultado foi considerado regular.
No primeiro dos casos de infeco superficial, aps a
drenagem e resoluo do processo infeccioso, houve persis-
tncia da dor, sendo submetido ento a nova cirurgia, na qual
foi retirado um esporo sseo residual do acrmio e feita
resseco da extremidade distal da clavcula, tendo apresen-
tado boa evoluo, sendo seu resultado considerado bom. O
segundo apresentava associado infeco uma soltura do
deltide, que foi reinserida no momento da drenagem, evo-
luindo muito bem, sendo excelente o resultado final. O ter-
ceiro caso apresentou resoluo da infeco com a drena-
gem, porm no evoluiu bem e seu resultado foi classificado
como regular.
Nos casos de infeco profunda, obtivemos, no primeiro
caso, alm da drenagem, realizao de desbridamento da
LMR. No segundo, havia associao da infeco com soltu-
ra do deltide e, no ato cirrgico, foi realizada drenagem e

Fig. 5
Ps-operatrio de
seis meses de LMR
extensa do ombro
direito, tratada com
transposio do
tendo do msculo
subescapular
Elevao ativu. Fig. 6 Mesmo paciente. Rotao externa ativa.

TABELA 2
Resultado segundo tipo de Ieso e tcnicas cirrgicas empregadas nos 67 ombros operados

Satisfatrio Insatisfatrio
Leso e tcnica Total
cirrgica Excelente Bom Regular Mau

N (%) N (%) N (%) N (%) #

Pequena sutura simples* 9 (56,3) 7 (43,7) - - - - 16

Mdia sutura simples* 11 (52,4) 3 (14,3) 7 (33,3) - - 21
Grande sutura simples* 1 (7,7) 9 (69,2) 1 (7,7) 2 (15,4) 13
Grande sutura com plstica 6 (66,7) - - 2 (22,2) 1 (11,1) 9
Grande sutura com desbridamento - - 2 (25,0) 4 (50,0) 2 (25,0) 8
Total + 27 (40,3) 21 (31,3) 14 (20,9) 5 (7,5) 67
* direita ou transssea
# de Ieses correspondendo a 100%
+ total de ombros

Rev Bras Ortop Vol. 29, Ns 11-12- Nov/Dez,1994 833

S.L. CHECCHIA, P. DONEUX SANTOS, F. VOLPE N & R.P.L. CURY

TABELA 3 TABELA 4
Mobilidade pr e ps-operatria dos 67 ombros operados Tipos de complicaes encontradas nos 67 ombros operados

Pr-op. Ps-op. Ombro NL Diferena C/ infeco C/ infeco

Movimento Tipos Isolada
mdia mdia mdia# pr e ps superficial profunda

Elevao passiva 141,4 159,0 161,0 17,6 Impacto residual 1

Elevao ativa 116,2 146,0 - 29,8 Necrose da cabea umeral 1
Rotao externa passiva 44,8 54,0 61,0 9,2 Soltura do msculo deltide 4 1 1
Rotao externa ativa 41,9 42,2 - <1 Infeco # 2 1 1
Rotao interna passiva T10 T7 T6 3*
# total de infeces = 5
Rotao interna ativa T10 T7 - 3*

* nmero de vrtebras
# excluindo-se 11 casos bilaterais
desbridamento da LMR e reinsero do deltide. Em ambos,
o resultado foi regular.
Alm dos casos citados acima, de soltura do deltide,
que foram submetidos a cirurgia, tivemos urn caso em que
havia somente a soltura do deltide, porm no houve suces-
so na tentativa do reparo cirrgico da mesma e o resultado
foi considerado mau. Naqueles casos de soltura do deltide
em que no foi realizada reparao cirrgica, 2 pacientes
evoluiram bem, tendo sidos classificados bons resultados;
no outro caso, o resultado foi considerado regular.
DISCUSSO
Este trabalho tem por finalidade avaliar e discutir os re-
sultados obtidos no tratamento dos pacientes com leses com-
pletas do manguito rotador. Exclumos do estudo, portanto,
pacientes operados por sndrome do impacto sem LMR ou
com leses incompletas do mesmo. A indicao bsica para
o tratamento cirrgico foi a dor, presente em todos os pa-
cientes, e que no melhorou por pelo menos trs a seis meses
de tratamento clnico.
A LMR acomete com maior freqncia o ombro domi-
nante, provavelmente devido maior atividade deste em re-
lao ao lado oposto. Em nosso estudo, todos os pacientes
eram destros e o ombro direito foi acometido em 79,1% de-
les.
O seguimento mdio ps-operatrio foi de 35,8 meses,
com mnimo de 12 meses, que, apesar de ser relativamente
pequeno, pode ser considerado como vlido, pois vrios tra-
balhos na literatura mostram que aos seis e nove meses da
cirurgia o resultado final j est bem estabelecido e que a
possibilidade de haver futuramente mudana desse resultado
(1,13)
muito pequena .
834
Preconizamos a acromioplastia em dois planos, como
(27)
proposto por Rockwood , por acharmos que dessa maneira
podemos avaliar melhor a quantidade de osso ressecada.
A cirurgia se mostrou bastante eficaz no controle da dor,
pois 71,6% dos pacientes se encontravam sem dor, 14,9%
tinham-na somente aos esforos. em 8,9% deles persistia dor
ocasional e apenas 4,5% apresentavam-na persistente. No
entanto, a volta funo normal ou habitual do paciente foi
menos garantida e ocorreu em 71,6% deles. Isso se deve fun-
damentalmente s condies dos tendes do manguito rota-
dor quando da reparao. Quanto maior a leso, ou quanto
mais degenerados estiverem os tendes, mais difcil ser a
obteno da fora muscular normal, o que ir se refletir na
capacidade do paciente de realizar suas atividades habituais,
(2,12,29)
especialmente com o brao acima da cabea . Dessa ma-
neira, quando operamos um paciente com provavel leso com-
pleta do manguito rotador, podemos prever com segurana
que ele provavelmente obter bom alvio da dor, pois estare-
(19)
mos retirando o fator mecnico que causa o impacto . No
entanto, achamos urn pouco difcil fazer prognstico quanto
ao retorno da fora muscular, o que pode no ser obtido com-
pletamente, mesmo quando a reparao do manguito foi ob-
(ll)
tida .
No controle da gnese mecnica do impacto, a1m da
acromioplastia, consideramos muito importante a resseco
dos ostefitos anteriores e inferiores da articulao acromio-
(19)
clavicular . A resseco incompleta destes pode acarretar
na persistncia da dor pr-operatria por impacto residual,
que, alm de por si s ser considerado falha no tratamento,
(4)
pode pr em risco a sutura dos tendes . A resseco da
extremidade distal da clavcula deve ser reservada apenas
para os pacientes que tenham dor nessa articulao na ava-
liao pr-operatria, pois sua resseco pode estar relacio-
(7)
nada com alguma dor residual . Consideramos importante
para indicar a resseco um teste anestsico na articulao
(19)
durante o exame fsico pr-operatrio .
Rev Bras Ortop Vol. 29, Ns, 11- 12 Nov/Dez, 1994
TRATAMENTO CIRRGICO DAS LESES COMPLETAS DO MANGUITO ROTADOR
Por outro lado, nos pacientes submetidos a desbridamento
do manguito rotador ou reparao insatisfatria, essa ressec-
o no pode de maneira nenhuma ser feita, pois a completa
destruio do arco coracoacromial, associada com manguito
rotador ausente ou deficiente, faz com que a cabea do mero,
pela ao do deltide, no encontre nenhum obstculo sua
ascenso.
As tticas utilizadas para o tratamento da leso do man-
guito rotador foram trs: sutura (direta, borda a borda ou trans-
ssea), plstica (transposio muscular) e desbridamento. No
se trata de optar por uma ou por outra tcnica, mas sim estas
so determinadas pela gravidade da leso, ou seja, o fecha-
mento sempre a primeira opo.
Quando a sutura direta, aps cuidadosa mobilizao dos
tendes, no possvel, a transposio muscular a opo zamos pontos transsseos por darem maior segurana no ps-
seguinte. A nosso ver, o msculo subescapular deve ser sem-
(8,9)
pre escolhido como opo de transferncia . A transfern-
cia ou avano do infra-espinhal pode comprometer a eleva-
o ativa do ombro, pois ele o principal depressor da cabe-
(5,8)
a quando o brao est acima da cabea .
O desbridamento deve ser considerado como procedi-
mento de exceo. No conseguimos, em nosso pacientes,
(26)
obter os resultados relatados por Rockwood e um ndice
de 75% de resultados insatisfatrios, a nosso ver, toma este
(5)
procedimento de absoluta exceo .
No entanto, quando analisamos nossa srie de pacien-
tes, notamos que todos os desbridamentos foram realizados
nos casos mais antigos, pois atualmente temos obtido xito
no fechamento de todas as leses, denotando longa curva de
aprendizado no tratamento das leses graves do manguito
rotador.
Alguns autores no encontraram correlao bem defini-
(3,11)
da entre o tamanho da leso e o resultado final . No entan-
to, essa no foi nossa experincia. Nossos resultados estive-
ram diretamente relacionados com o tamanho da leso, ou
seja, o ndice de bons resultados tende a cair, estatisticamen-
te* * *, quanto maior for a leso do manguito rotador, mesmo
se reparada. Todos os cinco maus resultados foram encontra-
dos entre os casos de LMR classificados como grandes e ne-
nhum resultado insatisfatrio foi observado entre casos de
leses pequenas.
Sendo assim, no obtivemos resultados insatisfatrios
nas leses at 2cm; nas leses entre 2 e 5cm, 33% foram in-
satisfatrios, mas todos regulares e nenhum mau; nas leses
grandes, obtivemos 23,3% de resultados regulares e 16,7%
2
*** Teste X p < 0,05,
Rev Bras Ortop - Vol. 29, Ns 11-12- Nov/Dez, 1994
maus, perfazendo um total de 40% de resultados insatisfat-
rios nas leses acima de 5cm.
Nossos resultados, excluindo-se os casos de desbrida-
mento, esto de acordo com a maioria dos autores, pois en-
contramos diferena estatisticamente* *** significativa en-
tre os resultados obtidos com e sem (desbridamento) sutura
da leso, ou seja, resultado satisfatrio em torno de 80% nos
pacientes operados com leso completa do manguito(1,2,4,11) .
Walch & col. relatam um ndice alto, 92%, de resultados
subjetivos satisfatrios, porm obtiveram 60% de resultados
satisfatrios quando os pacientes foram avaliados objetiva-
(28)
mente .
Chamamos a ateno para a reinsero do msculo del-
(8)
tide, como tempo cirrgico de suma importncia . Reali-
operatrio imediato e firme fixao do tendo ao acrmio
aps a cicatrizao. Orientamos evitar a elevao ativa no
ps-operatrio por perodo mnimo de trs semanas. Dos seis
pacientes que evoluram com sinais clnicos de soltura do
msculo deltide, trs foram submetidos a reoperao. Dois
deles apresentavam infeco concomitante, sendo uma su-
perficial e outra profunda: ambos foram submetidos a drena-
gem cirrgica e reinsero do msculo deltide. O primeiro
evoluiu com resultado excelente e o segundo, regular. Um
paciente apresentava elevao ativa inferior a 140 e dor aos
esforos aos cinco meses de ps-operatrio, sendo submeti-
do a cirurgia de reviso da acromioplastia e reinsero mus-
cular; o resultado, porm, foi considerado mau. Nos trs pa-
cientes restantes, a conduta foi conservadora, pois no apre-
sentavam dor importante e possuam elevao ativa acima
o
de 140 . Obtivemos dois bons resultados e um regular. A LMR
a evoluo natural da sndrome do impacto, como foi bem
(19) (1,
demonstrada por Neer e comprovada por vrios autores
3,13,15)
portanto, aps a falha do tratamento clnico por um
perodo de trs a seis meses, no se deve protelar a indicao
do tratamento cirrgico, pois uma leso pequena de fcil re-
parao, esperando resultado satisfatrio, pode se agravar e
passar a leso grande, com intensa retrao dos tendes, o
que leva a difcil reparao e abordagem teraputica, com
resultado imprevisvel e, na maioria das vezes, mau.
CONCLUSES
1) Na falha do tratamento clnico, o tratamento cirrgi-
co no deve ser protelado, pois correremos o risco de agrava-
mento da LMR, com conseqentes dificuldades tcnicas.
**** Teste de Fischer exato p < 0,05.
835
S.L. CHECCHIA, P. DONEUX SANTOS, F. VOLPE N & R.P.L. CURY
2) A soltura do deltide no ps-operatrio pode ser evi-
tada, na grande maioria dos casos, com cuidados adequados
na tcnica de abertura e reinsero; mesmo que ela ocorra,
normalmente de pequena monta e pode ser compatvel com
bom resultado final.
3) A sutura de leses grandes e graves do manguito ro-
tador normalmente bastante difcil e requer grande expe-
rincia.
4) O desbridamento do manguito rotador deve ser con-
duta de absoluta exceo, pois os resultados obtidos so in-
satisfatrios (75%) na maioria dos pacientes.
5) O tratamento cirrgico da LMR associado sndro-
me do impacto d muito bons resultados em grande percen-
tagem dos pacientes (78%), principalmente se as leses no
forem extensas, se a acromioplastia for realizada corretamente
e se for obtida a sutura da leso.
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