MINISTERIO SERVICIO PBLICO

DE EMPLEO DE EMPLEO ESTATAL

Y SEGURIDAD SOCIAL

Registro en otro Organismo receptor

Solicitud de admisin al programa de activacin

para el empleo y de la ayuda econmica de
acompaamiento
Alta inicial Reincorporacin
Agotamiento de la renta activa de insercin por tercera vez (RAI)

Agotamiento del programa temporal de proteccin por desempleo e insercin (PRODI)

Finalizacin del programa de recualificacin profesional (PREPARA)

1) Datos personales del solicitante

Nombre 1 apellido 2 apellido

N DNI o NIE N Seguridad Social Fecha de nacimiento Sexo
DOMICILIO
Va: Tipo Nombre Nm. Bis/Por Escal. Piso Letra
Municipio Cdigo Postal Provincia
A efectos de comunicaciones/notificaciones (Solo si es distinto del indicado anteriormente)
Va: Tipo Nombre Nm. Bis/Por Escal. Piso Letra
Municipio Cdigo Postal Provincia
Apartado de correos
TELFONO Y CORREO ELECTRNICO
Fijo Mvil
Correo electrnico

2) Datos de la entidad financiera (banco o caja) para el abono de la prestacin

Nombre de la entidad financiera

Mod. PR-PAE/001-1

IBAN (Nmero internacional de cuenta bancaria) E S
Se indicarn todos los datos solicitados de la cuenta en la que desee recibir la prestacin, debiendo ser TITULAR de la misma.
Se cumplimentarn siempre, aunque se hubieran facilitado con anterioridad.

www.sepe.es 901 119 999

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 Nombre y apellidos DNI

3) Declaracin de rentas brutas en cmputo mensual del solicitante y de los familiares que conviven
o estn a su cargo, anteriores a la solicitud.

3.1 SOLICITANTE (en euros/mes).

Trabajo/pensiones Capital mobiliario Capital inmobiliario

Actividades profesionales/agrarias Otras rentas TOTAL 0,00
Beneficiario de pensin no contributiva de invalidez: Si No

3.2 CNYUGE (en euros/mes).

Nombre y apellidos DNI o NIE

Trabajo/pensiones Capital mobiliario Capital inmobiliario
Actividades profesionales/agrarias Otras rentas TOTAL 0,00

3.3 HIJOS (Incluir nicamente los hijos, que conviviendo o no, estn a su cargo, menores de veintisis aos o mayores con una discapacidad
en grado igual o superior al 33% o menores en acogida).

DNI o NIE
1 Apellido
2 Apellido
Nombre
Fecha de nacimiento
Grado de discapacidad igual o superior
al 33% Si No Si No Si No Si No
Rentas (en euros/mes)
Trabajo/pensiones
Capital mobiliario
Capital inmobiliario
Actividades profesionales/agrarias
Otras rentas
TOTAL RENTAS 0,00 0,00 0,00 0,00

4) Observaciones

SUSCRIBO un compromiso de actividad que contempla actuaciones favorecedoras de la insercin laboral que se acuerden por el
Servicio Pblico de Empleo o por sus entidades colaboradoras, conforme a lo previsto en el Real Decreto-ley 16/2014, de 19 de
diciembre, que regula el Programa de Activacin para el Empleo (PAE).
DECLARO bajo mi responsabilidad, que dispongo de la correspondiente autorizacin por parte de los miembros de mi unidad fami-
liar, para el tratamiento de sus datos personales o econmicos, a efectos de poder gestionar correctamente esta solicitud.
AUTORIZO
la verificacin y cotejo de los datos econmicos declarados con los de carcter tributario obrantes en la Agencia Estatal de Admi-
nistracin Tributaria, en los trminos establecidos en la Orden Ministerial de 18 de noviembre de 1999, de los datos de identi-
dad y residencia obrantes en los sistemas regulados en las rdenes PRE/3949/2006, de 26 de diciembre y PRE/4008/2006, de
27 de diciembre, as como de cualquier otro dato de carcter personal o econmico, que sea necesario para el reconocimiento
o el mantenimiento de la percepcin de las prestaciones por desempleo, a obtener de las bases de datos de cualquier otro
Organismo o Administracin Pblica, y

Que los Servicios Pblicos de Empleo comuniquen la condicin de beneficiario del programa y de la ayuda econmica a las
agencias de colocacin que desarrollan actividades en el mbito de colaboracin con los mismos, as como a las empresas que
Mod. PR-PAE/001-2

lo soliciten.
QUEDO INFORMADO de las obligaciones establecidas en el art. 3 del Real Decreto-ley 16/2014, de 19 de diciembre que regula el
PAE y que se indican en el dorso de esta solicitud.

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 Nombre y apellidos DNI

Diligencia de documentacin presentada en el trmite de la solicitud (A cumplimentar por el Servicio Pblico de Empleo Estatal)

COTEJADO
DOCUMENTOS RECIBIDO
COINCIDE NO COINCIDE

DNI, Pasaporte, Tarjeta de Identidad de Extranjero (TIE).

Documento que contenga el Nmero de Identidad de Extranjero (NIE).
Documento identificativo de los hijos.
Libro de Familia o documento equivalente, en caso de extranjeros.
Documento acreditativo de la titularidad de la cuenta que ha facilitado (cartilla, recibos, etc).
Certificado del grado de discapacidad o resolucin que la reconozca de los hijos.
Resolucin judicial o escrito de formalizacin de acogimiento.
Sentencia y/o convenio regulador, en caso de separacin o divorcio.
Justificante de ingresos obtenidos en el mes anterior a la solicitud.

Observaciones

Se expide la presente diligencia de verificacin de los datos reflejados en este impreso y los que aparecen en los documentos aportados.

Fecha de presentacin de la solicitud y firma del solicitante Fecha de presentacin de la solicitud y firma del receptor

a de de 20 a de de 20

Fdo.: Sello de la Unidad Fdo.:

De acuerdo con lo previsto en el apartado 3 del artculo 4 del Real Decreto-ley 16/2014 de 19 de diciembre, que regula el Programa de Activacn para el Empleo, la entidad
gestora deber dictar resolucin en el plazo de 3 meses a partir de la fecha de presentacin de la solicitud.
Una vez transcurrido los 3 meses sin que se haya dictado resolucin se entender que la solicitud ha sido desestimada.
PROTECCIN DE DATOS.- La presente solicitud contiene datos de carcter personal que forman parte de un fichero de titularidad de la Direccin General del Servicio
Pblico de Empleo Estatal, y autoriza a dicho titular a tratarlos automatizadamente con la nica finalidad de gestionar funciones derivadas del motivo de la solicitud y, en
su caso, cederlos a los Organismos sealados en la Orden TAS/4231/2006, de 26 de diciembre, a efectos de completar su gestin. Conforme a la Ley Orgnica 15/1999,
de Proteccin de Datos de Carcter Personal, podr ejercer el derecho de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin.
Mod. PR-PAE/001-3

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 OBLIGACIONES Y COMPROMISOS QUE ADQUIERE AL FIRMAR ESTA SOLICITUD

Realizar las distintas actuaciones favorecedoras de su insercin laboral que se acuerden por los Servicios Pblicos de Empleo,
o por sus entidades colaboradoras en el marco del itinerario individual y personalizado de empleo.

Aceptar la colocacin adecuada que les sea ofrecida por los servicios pblicos de empleo o por las agencias de colocacin cuan-
do desarrollen actividades en el mbito de colaboracin con aquellos durante la participacin en el programa. A estos efectos se
entender por colocacin adecuada la regulada en el artculo 301 del Real Decreto Legislativo 8/2015 de 30 de octubre, por el
que se aprueba el texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social.

Renovar la demanda de empleo en la forma y fechas en que se determine en el documento de renovacin de la demanda y
comparecer, cuando hayan sido previamente requeridos, ante el Servicio Pblico de Empleo Estatal, los Servicios Pblicos de
Empleo o las agencias de colocacin cuando desarrollen actividades en el mbito de colaboracin con aquellos.

Comunicar, en el momento en que se produzcan, las variaciones de renta, patrimonio o de la unidad familiar, as como las si-
tuaciones que puedan dar lugar a incompatibilidad con la ayuda.

Reintegrar las ayudas indebidamente percibidas.

Facilitar a los Servicios Pblicos de Empleo, o, en su caso, a las agencias de colocacin cuando desarrollen actividades en el
mbito de colaboracin con aquellos, en el plazo de cinco das, el correspondiente justificante de haber comparecido en el lugar
y fecha indicados para cubrir las ofertas de empleo facilitadas por los mismos.

Acreditar durante la vigencia del programa y cuando as les sea requerido por el Servicio Pblico de Empleo competente, la
bsqueda activa de empleo.

Proporcionar la documentacin e informacin precisa para la incorporacin y mantenimiento en el programa y comunicar a los
Servicios Pblicos de Empleo y al Servicio Pblico de Empleo Estatal, el domicilio y, en su caso, el cambio de domicilio, facili-
tado a efectos de notificaciones, en el momento en que este se produzca.

Informar a las empresas de su condicin de solicitante o beneficiario del programa cuando realicen actuaciones de bsqueda
activa de empleo o cuando celebren con estas contratos de trabajo.

actuaciones especficas que deben cumplirse previamente para ser admitido al programa Y AL ABONO DE LA
AYUDA ECONMICA de acompaamiento

En primer lugar se debe acreditar ante el Servicio Pblico de Empleo Estatal que en el plazo de un mes a partir de la
presentacin de la solicitud se han realizado al menos tres acciones de bsqueda activa de empleo.
A estos efectos, se considerar una accin cada una de las actuaciones siguientes:

Trabajo por cuenta propia o ajena.

Presentacin de curriculum vitae al menos en tres empresas distintas.
Realizacin de una entrevista de trabajo.
Inscripcin en una agencia de colocacin autorizada
Inscripcin como solicitante de empleo en, al menos, dos portales pblicos o privados.
Presentacin, al menos, a una oferta de trabajo de los Servicios Pblicos de Empleo.
Participar en otras actuaciones ofertadas por los Servicios Pblicos de Empleo.

La acreditacin se realizar mediante la presentacin del formulario oficial de Declaracin de bsqueda activa de
empleo, en la oficina de prestaciones que le corresponda, dentro del plazo mximo de los diez das siguientes a la
fecha en que se cumpla el mes desde que se haya presentado la solicitud.

En segundo lugar, con carcter previo a la admisin en el programa, el Servicio Pblico de Empleo competente le
asignar un tutor individual que elaborar el itinerario individual y personalizado de empleo en el plazo de un mes
desde la solicitud de la admisin al programa, a partir de una entrevista individualizada que permita realizar un
diagnstico previo de su perfil laboral.