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TABLA DE CONTENIDO

1.- Introduccin

2.- Marco Terico

I.- Anatoma del apndice

II.- Epidemiologa

III.- Causas y Patogenia

IV.- Sntomas

V.- Signos clnicos

VI.- Clnica

VII.- Exmenes Auxiliares

VIII.- Escala de Alvarado

IX.- Tratamiento

Operatorio Convencional
Por va Laparoscpica

3.- Conclusiones

4.- Referencias Bibliogrficas


INTRODUCCIN

Es la afeccin quirrgica que con ms frecuencia se presenta en las


emergencias de los hospitales. Se conoce que en la poca medieval
aparece la descripcin de una terrible enfermedad caracterizada por
una tumoracin grande conteniendo pus y que fue denominada Fosa
Ilaca. Hasta antes del siglo XIX fue aceptado que la fosa ilaca era
originada por la inflamacin del ciego y no del apndice. El trmino
Apendicitis fue propuesto en 1886 por el patlogo Reginald Fitz en
su notable Inflamacin perforante del apndice vermiforme. En
1887 T. G. Morton hizo la primera apendicectoma exitosa por ruptura
del apndice y a partir de entonces la operacin para apendicitis se
hizo comn. En 1889 Charles McBurney describi su famoso punto
doloroso y razon correctamente que, realizar una operacin
exploratoria prontamente con el propsito de examinar y extraer el
apndice antes de que se perfore, era menos daino que el
tratamiento expectante
2.- MARCO TEORICO
APENDICITIS

I.- ANATOMA DEL APNDICE


Se desarrolla durante la sexta a octava semana de vida embrionaria en la
porcin terminal del ciego, pero este crece ms rpido que el apndice, lo que
lo desplaza hacia la vlvula ileocecal, la base permanece siempre en la misma
posicin pero la punta puede adquirir una posicin retrocecal, plvica,
subcecal, preileal o periclica derecho, esto es importante en el caso de
apendicitis aguda, el apndice puede llegar a medir desde 1 cm hasta ms de
30 cm. En promedio todos tienen de 6 a 9cm. su anchura de 6-8 mm, pueden
haber duplicaciones, ausencia y hasta divertculos apendiculares.

Exteriormente es liso de color gris rosado. Interiormente comprende


una cavidad central que en su extremidad libre termina en fondo de
saco y en el otro extremo se contina con el ciego, en el que algunas
veces se encuentra un repliegue valvular, llamado vlvula de Gerlach,
la cual se aplica sobre el orificio cuando el ciego se distiende,
impidiendo as hasta cierto punto que las heces penetren en la
cavidad apendicular. Aparentemente no desempea ningn papel en
la patogenia de la apendicitis.

POSICIN: El apndice, por estar ligado al ciego, sigue a este


rgano en sus diversas posiciones. De acuerdo a esto el
apndice puede adquirir una posicin normal en fosa ilaca
derecha, pero otras veces puede encontrarse en la regin
lumbar derecha delante del rin o debajo del hgado
(posicin alta), otras veces puede localizarse en la cavidad
pelviana (posicin baja) y muy raras veces en la fosa ilaca
izquierda (posicin ectpica). Sin embargo,
independientemente de la posicin del ciego, el apndice en
relacin al mismo ciego presenta una situacin que vara
mucho segn los casos. Sin embargo, hay un punto de este
rgano que ocupa con todo una situacin poco menos que fi ja,
aqul en que aboca la ampolla cecal (base del apndice). Si a
nivel de ese punto trazamos una lnea horizontal y otra
vertical, podemos catalogar a la situacin del apndice en:
ascendente, descendente interna o externa, anterior o
posterior (retrocecal) o cualquier otra variedad que adquiera
segn la posicin con respecto a estas lneas. Segn esto la
posicin descendente interna es la ms frecuente: 44%, le
sigue la posicin externa 26%, la posicin interna ascendente
17% y despus la retrocecal 13%. Estas distintas situaciones y
posiciones que adquiere el apndice nos explican la variedad
de zonas y puntos dolorosos que a veces difi cultan el
diagnstico de apendicitis aguda.

FIJACIN: El apndice se encuentra fi jado en su base al ciego


y a la porcin terminal del ilen por el mesoapndice, sin
embargo en algunas oportunidades puede formar un meso
cuyo borde se fi ja al peritoneo dela fosa ilaca y en otras no
existe meso y el peritoneo lo tapiza aplicndolo contra el
plano subyacente (apndice subseroso).

El apndice est constituido por cuatro tnicas, una serosa,


una muscular, la submucosa y mucosa.

1.- LA TNICA SEROSA: Que recubre a toda la superfi cie es


lo que va a constituir el meso del apndice y en cuyo borde
libre discurre la arteria apendicular, que es una de las cuatro
ramas de la arteria mesentrica superior y que desciende por
detrs del ngulo iliocecal, cruza la cara posterior del ilen y
se introduce en el mesoapndice.

2.- LA TNICA MUSCULAR: Slo dispone de dos capas de fibras


musculares: las longitudinales y las circulares.

3.- LA TNICA MUCOSA Y SUBMUCOSA: Es igual a la del intestino


grueso, presenta un epitelio cilndrico, un estroma reticulado, una
muscular mucosa y glndulas tubulares. Slo se diferencia por el
tejido linfoide de gran desarrollo que se ha comparado a la amgdala
o a una vasta placa de Peyer.

II.- EPIDEMIOLOGA
Se considera que la poblacin que la poblacin general es afectada en
un 7% y se puede presentar en todas las edades, sin embargo, es
rara en los extremos de la vida, en donde la mortalidad es mayor por
lo dificultoso del diagnstico y porque el organismo adolece de un
buen sistema de defensa. La mayor incidencia se encuentra entre 7 y
30 aos, el sexo masculino es comprometido mayormente en un 20%
ms y es innegable una tendencia hereditaria.

Se admiten factores predisponentes o asociados con el cuadro


apendicular, as: Los excesos alimentarios, las dietas carneas y el
estreimiento deben tenerse en cuenta, Etiolgicamente se ha
considerado como mecanismo principal de inicio de la
apendicitis aguda, la obstruccin de la luz apendicular. sta
podra ser generada por mltiples factores, entre ellos el
aumento de tamao de los linfticos locales, los cuales
actuaran igual que las amgdalas farngeas y sufriran a su
vez el ataque de grmenes dando lugar a la infl amacin
aguda.

En los prdromos del sarampin la hiperplasia linfoide puede


obstruir el apndice y causar apendicitis, en estos casos,
clulas caractersticas multinucleadas (clulas de Warthin
Finkeldey) son encontradas en los folculos linfoides.

Otro factor desencadenante son los cuerpos extraos localizados en


la luz apendicular, entre ellos el coprolito, que es una masa central
orgnica rodeada de capas de sales de fosfatos y carbonatos, se
encuentra en aproximadamente en el 30% de casos. Aunque es
muy comn encontrar enterobios vermiculares en pacientes
operados de apendicitis, ellos muy raramente producen obstruccin
apendicular, en cambio los scaris lumbricoides son causa frecuente
de obstruccin. Los cuerpos extraos, acomodamientos o bridas en el
apndice pueden producir obstruccin de la luz, asimismo la
tuberculosis peritoneal, as como el tumor carcinoide, linfomas
ocasionalmente pueden causar obstruccin o apendicitis. Otras
causas como arteritis obliterante o embolia son poco frecuentes.

III.- CAUSAS Y PATOGENIA

Todo empieza por una obstruccin de la luz apendicular: hiperplasia


delos folculos linfoides, coprolitos, cuerpos extraos, parsitos
intestinales (scaris), acodamientos por bridas, TBC, tumores, etc.,
condicionando el medio propicio para la proliferacin bacteriana que
va a desencadenar el proceso inflamatorio infeccioso (Bacteroides
fragilis, E. coli).

La apendicitis es un proceso evolutivo, secuencial, de all las diversas


manifestaciones clnicas y anatomo patolgicas que suele encontrar
el cirujano y que dependern fundamentalmente del momento o fase
de la enfermedad en que es abordado el paciente, de all que se
consideren los siguientes estados:

a) APENDICITIS CONGESTIVA O CATARRAL

Cuando ocurre la obstruccin del lumen apendicular se acumula la


secrecin mucosa y agudamente distiende el lumen. El aumento de la
presin intraluminal produce una obstruccin venosa, acumulo de
bacterias y reaccin del tejido linfoide, que produce un exudado
plasmo leucocitario denso que va infiltrando las capas superficiales.
Todo esto macroscpicamente se traduce en edema y congestin de
la serosa y se llama apendicitis congestiva o catarral

b) APENDICITIS FLEMONOSA O SUPURATIVA

La mucosa comienza a presentar pequeas ulceraciones o es


completamente destruida siendo invadida por entero bacterias,
coleccionndose un exudado mucopurulento en la luz y una
infiltracin de leucocitos neutrfilos y eosinfilos en todas las tnicas
incluyendo la serosa, que se muestra intensamente congestiva,
edematosa, decoloracin rojiza y con exudado fibrino-purulento en su
superficie; si bien an no hay perforacin de la pared apendicular, se
produce difusin del contenido mucopurulento intraluminal hacia la
cavidad libre.

c) APENDICITIS GANGRENOSA O NECRTICA

Cuando el proceso flemonoso es muy intenso, la congestin y rmora


local y la distensin del rgano producen anoxia de los tejidos, a ello
se agrega la mayor virulencia de las bacterias y a su vez el aumento
de la flora anaerbica, que llevan a una necrobiosis total. La
superficie del apndice presenta reas de color prpura, verde gris o
rojo oscuro, con micro perforaciones, aumenta el lquido peritoneal,
que puede ser tenuamente purulento con un olor fecaloideo

d) APENDICITIS PERFORADA

Cuando las perforaciones pequeas se hacen ms grandes,


generalmente en el borde anti mesentrico y adyacente a un fecalito,
el lquido peritoneal se hace francamente purulento y de olor ftido,
en este momento estamos ante la perforacin del apndice.

Toda esta secuencia debera provocar siempre peritonitis, si no fuera


porque el exudado fibrinoso inicial determina la adherencia protectora
del epipln y asas intestinales adyacentes que producen un bloqueo
del proceso que, cuando es efectivo, da lugar al
PLASTRONAPENDICULAR, y aun cuando el apndice se perfore y el
bloqueo es adecuado, dar lugar al ABSCESO APENDICULAR, ste
tendr una localizacin lateral al ciego, retrocecal, subcecal o plvico
y contiene una pus espesa a tensin y ftida.
Cuando el bloqueo es insuficiente o no se produce, como en el nio
que presenta epipln corto, la perforacin del apndice producir una
peritonitis generalizada, que es la complicacin ms severa de la
apendicitis.

Bloqueo proximal produce un bloqueo de asa cerrada, y la secrecin


constante de la mucosa del apndice causa distensin con rapidez
(para esto tomemos en cuenta que la capacidad luminal de un
apndice normal es de 0.1 ml, no hay una luz real por lo que una
secrecin tan pequea como 0.5 ml aumenta la presin del apndice
notablemente) esta presin puede ocasionar gangrena y perforacin,
la distensin estimula terminaciones nerviosas de fibras aferentes de
dolor visceral y origina un dolor difuso, vago, sordo a mitad del
abdomen o epigastrio bajo, esta estimulacin provoca aumento del
peristaltismo por lo que los dolores abdominales se acompaen de
clicos, La distensin aumenta no solo por la secrecin, sino por la
rpida multiplicacin bacteriana que se genera, este aumento de
presin excede a la presin venosa, se ocluyen capilares, la presin
arterial continua por lo que provoca congestin vascular continua,
esto puede causar nauseas , vmito, el dolor visceral difuso se vuelve
ms intenso, despus el proceso inflamatorio afecta la serosa del
apndice y a su vez el peritoneo parietal de la regin, que origina el
cambio caracterstico de dolor al cuadrante inferior derecho.

El compromiso de la mucosa permite la invasin bacteriana, con


fiebre, taquicardia y leucocitosis, la distensin progresiva causa
infarto mesentrico y perforaciones en algunos casos, si la
obstruccin termina, la apendicitis puede remitir, con aumento de
grosor de la pared y cicatrizacin.

IV.- SNTOMAS
El sntoma capital de apendicitis es el dolor abdominal, este dolor es
de inicio de localizacin en la zona inferior del epigastrio o
periumbilical independientemente de la localizacin del apndice
dentro de la cavidad abdominal. Esto ocurre debido a que el evento
inicial en la apendicitis es la obstruccin con distensin del lumen; los
impulsos dolorosos desde la pared del apndice distendidos son
llevados por las fibras simpticas aferentes viscerales por mediacin
del ganglio celiaco a T10 y despus referido al rea umbilical en el
dermatoma dcimo. El dolor generalmente se inicia en forma
repentina en plena salud, algunos pacientes amanecen con un
malestar epigstrico de inicio gradual y generalmente persistente,
desagradable, un tanto angustioso pero soportable; este dolor dura
aproximadamente 6 horas en que el dolor se localiza en la fosa ilaca
derecha, concomitantemente con esto se presentan nuseas que
algunas veces llegan al vmito. El cambio en la localizacin del dolor
es un importante signo diagnstico e indica la formacin de exudado
alrededor del apndice inflamado. Como la irritacin peritoneal
aumenta, el dolor localizado se intensifica y suprime el dolor
epigstrico referido. El paciente refiere el dolor en la fosa ilaca
derecha en el sitio o vecindad del punto conocido con el nombre de
McBurney. Se trata de un reflejo viscero-sensitivo de intensidad
mediana, sensacin de distensin o desgarro, ms desagradable que
insoportable y que hace que el paciente adopte una posicin
antlgica de semiflexin, tratando de no realizar movimientos que
acenten el dolor. A toda esta secuencia de sintomatologa se le llama
cronologa apendicular de Murphy. Aunque la anorexia se encuentra
en la mayora de pacientes operados de apendicitis, en algunas
oportunidades el paciente puede estar seriamente enfermo y tener
hambre. Las variaciones de los sntomas son generalmente causados
por una localizacin anatmica inusual del apndice o la presencia de
otra enfermedad. Cuando el apndice es retrocecal el dolor puede ser
en el flanco o posterior, si la punta inflamada reposa a nivel del urter
el dolor puede ser referido a la regin inguinal o testicular y sntomas
urinarios pueden estar presentes; similarmente, en apendicitis plvica
con la punta cerca a la vejiga puede haber frecuencia urinaria o
disuria, y si se desarrolla un absceso plvico los sntomas urinarios
pueden ser ms severos e incluso puede haber diarreas, no obstante
que al inicio de la enfermedad el estreimiento es la regla.

V.- SIGNOS CLINICOS

Los signos clnicos encontrados en un paciente con apendicitis


pueden ser desde levemente sospechosos hasta un estado muy
florido de signos abdominales.

FACIES.- Al inicio no presenta nada de particular, aunque algunas


veces la expresin facial refleja disconfort y aprehensin. Cuando el
cuadro es compatible con perforacin apendicular y peritonitis, la
facies puede ser txica plida y con tinte terroso (facies peritontica).

POSICIN.- En las primeras horas el paciente prefiere el reposo en


posicin dorsal; cuando los sntomas se localizan en fosa ilaca
derecha se va adquiriendo una posicin antlgica de semiflexin del
muslo sobre el abdomen, la cual se hace ms ostensible a medida
que el proceso avanza.

PULSO.- Muy poco alterado al comienzo, va aumentando a medida


que la temperatura asciende. Ciertas formas gangrenosas suelen
acompaarse de bradicardia.
TEMPERATURA.- En general no es elevada, sin embargo, en
procesos flemonosos agudos o complicados se encuentra
temperatura elevada. La diferencia apreciable entre la temperatura
axilar y rectal se conoce con el nombre de disociacin de
temperaturas, se le concede cierto valor cuando es mayor de un
grado. Su no presencia no invalida el diagnstico. Escalofros
significan bacteriemia y son propios de los procesos complicados.

VI.- CLNICA

El diagnstico precoz y por ende la apendicectoma temprana es


esencial en el tratamiento de apendicitis, muchas veces esto es
posible con una historia clnica breve y examen clnico compatible,
pero en otros casos el diagnstico se hace muy difcil. De todas
maneras se acepta llegar a un diagnstico correcto confirmado por
ciruga en un 90% de casos. El examen fsico debe comprender todo
el cuerpo para tratar de descartar cualquier otra patologa que nos
pueda hacer confundir con apendicitis aguda. Cuando se examina el
abdomen es necesario comenzar por las zonas donde suponemos que
existe menos dolor y en forma suave hasta llegar a los puntos y
signos dolorosos del abdomen.

PUNTO DE MCBURNEY.- Se obtiene presionando la fosa ilaca


derecha en un punto que corresponde a la unin del 1/3 externo con
los 2/3 internos de una lnea trazada de la espina ilaca anterosuperior
derecha hasta el ombligo. El dolor producido con esta maniobra es el
encontrado con mayor regularidad.

SIGNO DE BLUMBERG.- Se obtiene presionando la pared de la fosa


ilaca derecha con toda la mano y retirndola bruscamente, el dolor
que se produce es la manifestacin de la inflamacin del peritoneo
apendicular y vecino. El signo contralateral de Blumberg se realiza de
la misma manera, pero presionando la fosa ilaca izquierda y
despertando dolor en fosa ilaca derecha.
SIGNO DE GUENEAU DE MUSSY.- Es un signo de peritonitis, se
investiga descomprimiendo cualquier zona del abdomen y
despertando dolor.

SIGNO DE ROUSING.- Se despierta dolor en fosa ilaca derecha al


presionar la fosa ilaca izquierda y flanco izquierdo, tratando de
comprimir el sigmoides y colon izquierdo para provocar la distensin
del ciego y compresin indirecta del apndice inflamado.

PUNTO DE LANZ.- El dolor se puede obtener al presionar en un


punto situado en la unin del 1/3 externo derecho y 1/3 medio de la
lnea biespinosa. Se obtiene cuando el apndice tiene localizacin
plvica.

PUNTO DE LECENE.- Se obtiene presionando a dos traveses de dedo


por encima y por detrs de la espina ilaca anterosuperior derecha. Es
casi patognomnico de las apendicitis retrocecales y ascendentes
externas.
PUNTO DE MORRIS.- Situado en el 1/3 interno de la lnea espino-
umbilical derecha. Se observa en apendicitis ascendente interna.
Otras zonas dolorosas se pueden encontrar en casos de situacin
ectpica del ciego y apndice. De ellos los ms frecuentes son los sub
hepticos.

HIPERESTESIA CUTNEA DE SHERREN.- Hipersensibilidad


superficial en la zona apendicular.

PRUEBA DEL PSOAS.- Se coloca al paciente en decbito lateral


izquierdo e hiper extendiendo la cadera se provoca dolor. Es positiva
cuando el foco inflamatorio descansa sobre este msculo.

SIGNO DE LA ROQUE.- La presin continua en el punto de Mc


Burney provoca en el varn el ascenso del testculo derecho por
contraccin del cremster.

TACTO RECTAL.- Es un examen que debe realizarse de rutina.


Aunque en muchas ocasiones ste puede ser negativo, en algunos
casos podemos encontrar un fondo de saco de Douglas sumamente
doloroso, sobre todo cuando hay perforacin del apndice y derrame
purulento, y en otras se puede palpar una masa dolorosa que podra
corresponder a un plastron o absceso apendicular. Aparte de esto en
muchas oportunidades es til en el diagnstico diferencial de casos
ginecolgicos

VII.- EXAMENES AUXILIARES

Por lo general la apendicitis aguda de pocas horas se caracterizan por


leucocitosis de 10,000 a 15,000, glbulos blancos con neutrofilia de
70% a 80%y desviacin izquierda por encima de 5% de abastonados,
sin embargo no es raro encontrar apendicitis aguda con leucocitos
dentro de lmites normales, en estos casos se observa al paciente por
3-4 horas y se repite el examen, y ante la duda mejor es la
intervencin quirrgica.

En casos complicados gangrenados o con peritonitis las cifras pueden


ser ms elevadas. La velocidad de sedimentacin se modifica muy
poco y cuando est muy acelerada puede ser sinnimo de
complicacin. El examen de orina nos orienta en el diagnstico
diferencial con afecciones urinarias, aunque en algunos casos
podemos encontrar orina patolgica, sobre todo cuando el apndice
est cerca de las vas urinarias, y en estos casos debemos considerar
infeccin urinaria cuando encontramos en el sedimento cilindros
granulosos o leucocitarios. El diagnstico de apendicitis aguda puede
ser hecho generalmente por el cuadro clnico. Cuando el diagnstico
es dudoso, una radiografa de abdomen simple de pie podra darnos
algunos datos, como un nivel hidroareo en el cuadrante inferior
derecho (asa centinela) o un fecalito calcificado que sera una
evidencia de apendicitis, pero esto ltimo slo es visto en un 20-30%
de casos. Otros signos son: escoliosis derecha, presencia de lquido
peritoneal, masa de tejido blando y edema de pared abdominal,
signos que son muy pobres como diagnstico. Una radiografa de
trax es indicada cuando se sospecha peritonitis primaria por
neumona. La ecografa se usa en casos dudosos, si el apndice es
identificado por ecografa se le considera inflamado, si no se le puede
identificar se excluye la apendicitis. Es segura en excluir
enfermedades que no requieren ciruga (adenitis mesentrica, iletis
regional, urolitiasis) as como diagnosticar otras entidades que s
requieren tratamiento quirrgico, como embarazo ectpico, quistes
de ovario, etc. La laparoscopa es el nico mtodo que puede
visualizar el apndice directamente, pero tiene la desventaja de
invasividad. Esto requiere anestesia y de hecho es una operacin que
como cualquier otra tiene sus riesgos y complicaciones

VIII.- ESCALA DE ALVARADO

La probabilidad de un diagnstico correcto de apendicitis se


incrementa cuando se hace hincapi en las manifestaciones clnicas
especficas, las cuales se sintetizan en una escala de puntuacin
denominada Escala de Alvarado
Un valor acumulado de 7 o ms puntos es altamente sugestivo de
una apendicitis. Cuando el puntaje no pasa de 5-6 puntos, se
recomienda realizar una tomografa para reducir la probabilidad de
falsos negativos descubiertos durante la apendicectoma.

IX.- TRATAMIENTO
Antes de iniciar el tratamiento se debe haber llegado al diagnstico
presuntivo, por lo cual no se deben dar antlgicos ni antibiticos
previos. El tratamiento es la apendicectoma, sin embargo se debe
considerar un tratamiento preoperatorio, operatorio y postoperatorio.

TRATAMIENTO PREOPERATORIO

Todo paciente debe ser evaluado completamente; inicindose un


tratamiento de hidratacin endovenosa que puede durar de 2 a 4
horas.

TRATAMIENTO OPERATORIO

A) TRATAMIENTO OPERATORIO CONVENCIONAL

El objetivo estar centrado en resecar el rgano enfermo y si existe


una peritonitis se proceder adems a lavar y drenar la cavidad
abdominal, la va de abordaje depender del estado del proceso. En
los procesos de pocas horas de evolucin, bastar una incisin de
Mac Burney o una incisin transversa a lo Roque Davis (Arce) Si el
proceso tiene varias horas o das de evolucin, ser necesario abordar
con una incisin amplia (Para mediana derecha, trans rectal infra
umbilical) que permita una buena exresis, un buen lavado peritoneal
y adecuado drenaje. La extirpacin del apndice puede ser en forma
clsica con seccin del meso apendicular y su arteria y luego seccin
del apndice desde su base previa ligadura de la misma, a su vez
el mun apendicular puede ser dejado libremente o ser invaginado
mediante una jareta. Cuando la apendicitis est complicada se
debe dejar drenaje con salida diferente a la herida operatoria.

B) TRATAMIENTO POR VA LAPAROSCPICA

En la actualidad se emplea la tcnica laparoscpica para el


tratamiento quirrgico de las diferentes formas de la apendicitis,
aprovechando que dicha tcnica ofrece un buen campo operatorio,
una excelente iluminacin, permite un completo lavado de la cavidad
abdominal y un adecuado drenaje, disminuyen la posibilidad de
absceso residual. Como las pequeas incisiones no contactan con el
pus ni con la pieza operatoria, no se infectarn, no habr o sern
mnimas las posibilidades de infeccin de herida operatoria, la
pequeez de las incisiones tambin minimiza la posibilidad de
eventracin
3.- CONCLUSIONES
La apendicitis es la ms afeccin ms frecuente de las urgencias, y su
pronostico de un cuadro de apendicitis aguda va a depender de
diferentes criterios pero especialmente del diagnstico precoz, y de
los factores que influyen en la mortalidad; como son la edad del
paciente, perforacin antes del tratamiento quirrgico, presencia de
peritonitis generalizada (sepsis), por ello debemos de hacer un
correcto diagnostico lo ms advenidero posible para disminuir riesgos
y complicaciones.

4.- REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS


Apndice Cap 30; 9na edicin. Shwartz PRINCIPIOS DE CIRUGA

https://es.scribd.com/doc/3359482/Apendicitis-Aguda

http://es.slideshare.net/jcustodio91/apendicitis-13510500?qid=12a0919e-117f-481e-9503-
d3bc794c3b7a&v=&b=&from_search=2