Hospital de San Javier

Dr. Abel Fuentealba Lagos

Internado Rural
Medicina
Universidad de Talca 2017

Enfermedad
Cerebro-Vascular
FERNANDO JORQUERA JORQUERA
ENERO 2017
 Caso Clnico
Paciente femenino de 74 aos con antecedentes de HTA en tratamiento irregular, comienza
con un cuadro de 40 minutos de evolucin, de disartria y paresia de miembros superiores.
Asustado, su hijo la trae a Urgencias de Titirilqun, refiriendo que despus de cena familiar,
se le cae una copa de la mano y comienza con dificultad para articular palabras. Refiere
episodio previo similar hace 2 meses, de menor intensidad.

Cardiaco: RR2T de 90 lpm, soplo sistlico eyectivo en banda.

Examen fsico

Neurolgico: vigil y agitada, pupilas reactivas, ausencia de paresia facial, sin

desviacin de la mirada, disartria intensa, comprende lenguaje.
Obedece rdenes motoras, fuerza M4 en miembro superior izquierdo y M3 en
derecho, temblor postural en este ltimo miembro. Sensibilidad conservada.
Resto del examen, normal.
Caso Clnico
Signos Vitales de Ingreso

Frecuencia cardiaca 90 lpm

Frecuencia respiratoria 28 rpm

Presin arterial 230/100 mm Hg

Saturacin O2 91% (FiO2)

Temperatura 36,4C

Hemoglucotest 150 mg/dl

ndice
1. Concepto de Ictus.
2. Evaluacin Inicial.
3. Manejo Inicial y Neuroproteccin.
4. Terapia tromboltica.
Concepto
Alteracin focal o generalizada de la funcin cerebral de instauracin
brusca y de ms de 24 horas, provocada exclusivamente por causas
vasculares (alteracin de la circulacin cerebral).
Puede ser dentro de las primeras 24 horas si se documenta
claramente el foco isqumico en neuroimagen, si sntomas ceden con
manejo tromboltico o si fallece en el periodo.

Lpez-Stewart, G., & Rodrguez, J. (2015). Ictus. En Empendium, Medicina Interna Basada en
la Evidencia 2015/16 (pgs. 354 360). Polonia: Medycynapraktyczna.
 Accidente Isqumico Transitorio
Si sntomas neurolgicos focales ceden
en las primeras 24 horas y no se
identifican focos isqumicos en
neuroimagen.
Riesgo elevado de un ictus despus de
AIT.

Lpez-Stewart, G., & Rodrguez, J. (2015). Ictus. En Empendium, Medicina Interna Basada en
la Evidencia 2015/16 (pgs. 354 360). Polonia: Medycynapraktyczna.
Ictus isqumico (80%)

Oclusin arterial y reduccin del flujo cerebral.

Ateroesclerosis o cambios de grandes (cartidas), medianas o pequeas arterias
(lacunar). mbolos cardiognicos. Vasculitis sistmica.

Ictus hemorrgico (15)%

Hemorragia intracerebral. Rotura de vaso intracerebral, 2/3 relacionado con HTA

(facilita formacin de microaneurismas).
Hemorragia subaracnoidea. Por rotura de aneurisma sacular u otra
malformacin.

Ictus venoso

Trombosis de venas o senos venosos de duramadre. Transformacin

hemorrgica rpida.

Lpez-Stewart, G., & Rodrguez, J. (2015). Ictus. En Empendium, Medicina Interna Basada en
la Evidencia 2015/16 (pgs. 354 360). Polonia: Medycynapraktyczna.
Evaluacin Inicial
I. Metas Iniciales

Pilares
Asegurar estabilidad mdica (va area, ventilacin y circulacin).
Revertir rpidamente condiciones que contribuyan al problema.
Determinar candidatos a terapias de reperfusin.
Va area
Se debe asegurar una buena ventilacin y siempre monitorizando
saturacin.
Evitar hipoventilacin! Genera vasodilatacin y aumento de
PIC por aumento de niveles de CO2.

Pacientes no
Pacientes
Mantener hipxicos no
hipxicos deben
Saturacin >94% deberan recibir
recibir oxgeno
oxgeno

Jauch, EC, et al. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke. A Guideline for Healthcare Professionals
From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2013;44:870-947
Historia Hemorragia vs Isquemia
1. Descartar diferenciales del ictus (crisis convulsiva, sncope, migraa,
hipoglicemia, toxicidad por frmacos/drogas).
2. Orientar clnica de hemorragia (puede salvar la vida):

Hemorragia Inicio con vmitos y cefalea.

(HIC/HSA) Uso de anticoagulantes.

Compromiso de conciencia >24 horas.

Ausencia de enfermedad cardaca (isqumica o arritmia).

Sin antecedente de AIT.

HSA: inicio abrupto de funcin cerebral alterada sin focalidad.

Historia Hemorragia vs Isquemia
1. Descartar diferenciales del ictus (crisis convulsiva, sncope, migraa,
hipoglicemia, toxicidad por frmacos/drogas).
2. Orientar clnica de hemorragia (puede salvar la vida):

Hemorragia Inicio con vmitos y cefalea.

(HIC/HSA) Uso de anticoagulantes.

Compromiso de conciencia >24 horas.

Ausencia de enfermedad cardaca (isqumica o arritmia).

Sin antecedente de AIT.

HSA: inicio abrupto de funcin cerebral alterada sin focalidad.

 Evaluacin Neurolgica
tems Escala NIHSS Lo ms recomendado internacionalmente es utilizar el
score National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS).
Nivel de conciencia Paresia de MMII

Orientacin Ataxia de
Confirma hallazgos de la historia y entrega examinacin
extremidades cuantificable, utilizable para evaluacin posterior. Son 13
tems sobre sintomatologa neurolgica y les asigna un
rdenes motoras Sensibilidad
simples
puntaje segn la respuesta:
Desviacin de mirada Lenguaje compresin

Campo visual Disartria Tiene valor

Parlisis facial Extincin e pronstico Disponible en
aplicacin Qx
inatencin,
Negligencia. (persistencia de ss Calculate.
Paresia de MMSS
a los 3 meses).
Evaluacin Neurolgica
Escala de Cincinnati. NO olvidar que los 3 hallazgos ms predictivos de ECV para
diagnstico de ictus agudo son:

Parlisis facial Debilidad o desviacin Discurso anormal

de MMSS (disartria + afasia de
compresin)
 Estudio
Todos los pacientes con sospecha de ictus deberan tener al menos:

Estudio urgente
con neuroimagen Saturacin de
Hemoglucotest
(TC sin contraste oxgeno
o RNM)

Otros: ECG, perfil hematolgico (con plaquetas), enzimas cardiacas, electrolitos

y funcin renal, tiempo de protrombina-INR y TTPA.

Oliveira, J., & Mullen, MT. Initial assessment and management of acute stroke. In: UpToDate. 2016.
Neuroimagen
Necesario para:
1. Excluir un ictus hemorrgico.
2. Estimar el tejido en riesgo.
RNM no sera
3. Excluir diferenciales del ictus (p. ej. tumor). superior al
RNM detecta seleccionar
TAC cerebral sin contraste: mucho ms pacientes que
Fcil deteccin temprano la se trombolicen
de hemorragia isquemia
Rpido
escaneo
Mayor
disponibilidad

Oliveira, J., & Mullen, MT. Initial assessment and management of acute stroke. In: UpToDate. 2016.
Escner cerebral sin contraste -
Ictus isqumico
1. Regin hipodensa que involucra el
territorio de la arteria cerebral media
derecha.
2. Borramiento de los surcos corticales.
3. Prdida de la diferencia entre materia
gris y blanca en ncleos basales.
Manejo Inicial
1. Fluidoterapia
La deplecin del volumen intravascular es comn en ictus agudo,
sobre todo en adultos mayores.
De eleccin son los sueros salinos isotnicos sin dextrosa (SF o RL)
para reposicin de lquidos y de mantencin.
Hipotnicos (NaCl 0,45%) agua libre en exceso,
excaerba el edema.
Dextrosa lleva a hiperglicemia.

Jauch, EC, et al. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke. A Guideline for Healthcare Professionals
From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2013;44:870-947
2. Glicemia
Hipoglicemia Genera tambin dficit neurolgico.

>126 mg/dl; es frecuente en ECV (por estrs).

Aumenta el dao cerebral por: acidosis por
Hiperglicemia
metabolismo anaerbico, genera radicales libres.
Reduce las opciones de salvar la zona de penumbra.

AHA recomienda mantener un

rango entre 140 y 180 mg/dl.
Si es mayor a 180, insulinoterapia.
Jauch, EC, et al. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke. A Guideline for Healthcare Professionals
From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2013;44:870-947
 3. Posicin
Se recomienda una posicin de 30 de la cabeza en
pacientes en riesgo de:
1. Presin intracraneana elevada (HIC, edema cerebral En pacientes sin
>24 horas). riesgo de esto
2. Aspiracin (disfagia y/o conciencia disminuida).
3. Enfermedad cardiaca o pulmonar crnica
descompensada, o desaturacin.
Posicin entre 0-15
(mejora perfusin
cerebral en posicin
plana).

Jauch, EC, et al. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke. A Guideline for Healthcare Professionals
From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2013;44:870-947
3. Posicin
Movilizacin temprana
(despus de 24-40 horas)!
- Sentarse, de pie, caminar.
Disminuye el riesgo de
neumona, TVP, TEP y lceras
por presin.

Jauch, EC, et al. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke. A Guideline for Healthcare Professionals
From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2013;44:870-947
4. Fiebre - Hipertermia
Meningitis, empiema subdural, absceso cerebral,
Causas a endocarditis
descartar
Neumona aspirativa, ITU.
Dao cerebral: altera liberacin de neurotransmisores,
Problemas liberacin exagerada de radicales, altera la
permeabilidad BHE.
S SE SUGIERE
Se plantea el uso de paracetamol, pero se requieren
Mantener
ms estudios para evaluar beneficios.
normotermia

Jauch, EC, et al. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke. A Guideline for Healthcare Professionals
From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2013;44:870-947
 5. Manejo de la presin sangunea
Se necesita mantener presiones elevadas para mantener
la perfusin cerebral.

Porque PPC = PAM - PIC.

Pacientes con ictus isqumico, que no irn a trombolisis:

NO tratar la presin agudamente, a O, si infarto coronario activo,

menos que sea extrema (>220 PS o diseccin artica, encefalopata
>120 PD). hipertensiva, pre y eclampsia.

Oliveira, J., & Mullen, MT. Initial assessment and management of acute stroke. In: UpToDate. 2016.
5. Manejo de la presin sangunea
Ictus isqumico, Se recomienda tener
presiones <180 PS y
adecuado para <110 PS antes de
trombolisis. terapia.

Mantener en, o menor

a, 180/105 mmHg en
primeras 24 horas post
terapia.

Oliveira, J., & Mullen, MT. Initial assessment and management of acute stroke. In: UpToDate. 2016.
5. Manejo de la presin sangunea
Bajar la presin disminuye riesgo de sangrado, pero puede generar isquemia
1. Hemorragia (para ambas).
subaracnoidea: Bajar la presin sistlica a <160 mm Hg en aneurisma no
resuelto.

Si PS >200 o PD >150: bajar presin agresivamente.

2. Hemorragia
intracreaneana: Si PS>180 o PD>130: bajar presin moderadamente con
medicacin intermitente o continua.

Recordar que se necesita mantener

presiones elevadas para mantener la
perfusin cerebral!

Rordorf, G., & McDonald, C. Spontaneous intracerebral hemorrhage: Treatment and prognosis. In:
UpToDate.
5. Manejo de la presin sangunea
La opcin ms recomendada es el Labetalol endovenoso. Otras opciones: nitroprusiato,
hidralazina, enalapril.
La dosis depende de la causa del ictus, si est indicada la trombolisis y de los niveles de presin.

Bolo de 5 a 40
Infusin de 2-8
mg (10-20 mg),
mg/min
en 1 o 2 minutos.

Rordorf, G., & McDonald, C. Spontaneous intracerebral hemorrhage: Treatment and prognosis. In:
UpToDate.
Otras Medidas
Sonda Nasogstrica

Para alimentacin si hay disfagia (~50%).

Heparina No Fraccionada (dosis

anticoagulante)

Solo indicada en ictus isqumico por mbolo

cardiognico (riesgo de otro).

Crisis Epilpticas

No utilizar profilaxis. En caso de crisis usar diazepam 10-

20 mg ev o lorazepam 4-8 mg.
Aspirina
De inmediato si no tPA (si tPA, despus de 24
horas) tras descartar hemorragia.
Carga 150-300 mg; 75-150 mg diarios.

Estatinas
Iniciar una vez haya buena va oral.
Atorvastatina en dosis altas 80 mg/da. Si no tolera,
20 mg/da.

Lpez-Stewart, G., & Rodrguez, J. (2015). Ictus. En Empendium, Medicina Interna Basada en
la Evidencia 2015/16 (pgs. 354 360). Polonia: Medycynapraktyczna.
Trombolisis
Trombolisis Alteplase
Es el tratamiento de 1era lnea en el manejo agudo de
Ictus isqumico (que cumpla con criterios).
1. Indicada cuando la terapia puede ser iniciada antes de las 3
horas del inicio de los sntomas.
2. Si no se puede antes de las 3 horas, pero s entre 3 y 4,5 horas;
tambin se recomienda.
3. No recomendada con extensas reas hipodensas en TC
consistente con dao cerebral irreversible (reas pequeas no
contraindican).

Oliveira, J. Intravenous fibrinolytic (thrombolytic) therapy in acute ischemic stroke: Therapeutic use. In: UpToDate. 2016.
Trombolisis Alteplase
Se plantea que se realice antes de los 60 minutos de manera ideal, con los siguientes tiempos:

Contactarse con
Evaluacin por Estudio imagen
equipo experto
mdico - 10 min 25 min
15 min

Comienzo Interpretacin de
tratamiento 60 la imagen 45
min desde ingreso min

Oliveira, J. Intravenous fibrinolytic (thrombolytic) therapy in acute ischemic stroke: Therapeutic use. In: UpToDate. 2016.
Criterios de Inclusin
1. Diagnstico clnico de ictus isqumico causando un dao
neurolgico medible.
2. Inicio de sntomas menor a 4,5 horas (o desde el ltimo
momento en que el paciente se encontraba normal.
3. Edad mayor o igual a 18 aos (por tema de
consentimiento).

Requieren tambin presin arterial a niveles indicados,

un peso exacto calculado y dos vas venosas.

Oliveira, J. Intravenous fibrinolytic (thrombolytic) therapy in acute ischemic stroke: Therapeutic use. In: UpToDate. 2016.
Criterios de Exclusin
1. Hemorragia intracraneana o aneurisma (o HSA), previos o actuales;
clnica o por TC.
2. Presin arterial persistentemente alta.
3. Hipoglicemia severa.
4. Plaquetas >100.000 o INR >1,7.
5. Regin hipodensa muy extensa en TC.
6. Edad >80 aos (no hay evidencia de que no tengan beneficio).

Oliveira, J. Intravenous fibrinolytic (thrombolytic) therapy in acute ischemic stroke: Therapeutic use. In: UpToDate. 2016.
Administracin
La dosis calculada es de 0,9 mg/kg con dosis
mxima de 90 mg. Se administra 10% de la dosis Complicacin
en 1 minuto y el resto en 1 hora. ms temida: HIC
sintomtica (5-
Debe ser en UCI o unidad especial de stroke al
menos por 24 horas + monitoreo estricto y sin 7% de los casos).
terapias antiagregantes o anticoagulantes.
Se debe realizar un nuevo estudio de Hospital Regional
neuroimagen post-24 horas. de Talca: cero
complicaciones a
la fecha.

Oliveira, J. Intravenous fibrinolytic (thrombolytic) therapy in acute ischemic stroke: Therapeutic use. In: UpToDate. 2016.
 Caso Clnico
Paciente femenino de 74 aos con antecedentes de HTA en tratamiento irregular, comienza
con un cuadro de 40 minutos de evolucin, de disartria y paresia de miembros superiores.
Asustado, su hijo la trae a Urgencias de Titirilqun, refiriendo que despus de cena familiar,
se le cae una copa de la mano y comienza con dificultad para articular palabras. Refiere
episodio previo similar hace 2 meses, de menor intensidad.

Cardiaco: RR2T de 90 lpm, soplo sistlico eyectivo en banda.

Examen fsico

Neurolgico: vigil y agitada, pupilas reactivas, ausencia de paresia facial, sin

desviacin de la mirada, disartria intensa, comprende lenguaje.
Obedece rdenes motoras, fuerza M4 en miembro superior izquierdo y M3 en
derecho, temblor postural en este ltimo miembro. Sensibilidad conservada.
Resto del examen, normal.
Caso Clnico
Signos Vitales de Ingreso

Frecuencia cardiaca 90 lpm

Frecuencia respiratoria 28 rpm

Presin arterial 230/100 mm Hg

Saturacin O2 91% (FiO2)

Temperatura 36,4C

Hemoglucotest 150 mg/dl

Resolucin
1. Sospecha?
Ictus isqumico (40 min de evolucin).
2. Conducta
Activar protocolo ACV, solicitar traslado a centro de neuroimagen.
Estabilizar (en espera de traslado):
Trasladar a sala de Reanimacin
Oxgeno? S, satura 91%.
Posicin normal en camilla (0 - 15).
Suero fisiolgico de mantencin.
Bajar presin? S, ya que presin de 230/100 mm Hg.
Resolucin
El traslado a centro de
neuroimagen se completa
y se realiza, con el
siguiente resultado:
Resolucin
Y ahora qu hacemos?
Tenemos un centro de Derivar para
referencia a 30 min y han Trombolisis con
pasado 90 minutos desde Alteplase!
inicio de sntomas.
 Referencias Bibliogrficas
1. Lpez-Stewart, G., & Rodrguez, J. (2015). Ictus. En Empendium, Medicina Interna Basada en la Evidencia 2015/16 (pgs. 354
360). Polonia: Medycynapraktyczna.

2. Oliveira, J., & Mullen, MT. Initial assessment and management of acute stroke. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham,
MA. (Accessed on January 23, 2016).

3. Oliveira, J. Intravenous fibrinolytic (thrombolytic) therapy in acute ischemic stroke: Therapeutic use. In: UpToDate, Post TW (Ed),
UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on January 23, 2016).

4. Rordorf, G., & McDonald, C. Spontaneous intracerebral hemorrhage: Treatment and prognosis. In: UpToDate, Post TW (Ed),
UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on January 23, 2016).

5. Demaerschalk BM, Kleindorfer DO, Adeoye OM, et al. Scientific rationale for the inclusion and exclusion criteria for intravenous
alteplase in acute ischemic stroke: A statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American
Stroke Association. Stroke 2016; 47:581.

6. Den Hertog, HM, et al. The Paracetamol (Acetaminophen) In Stroke (PAIS) trial: a multicentre, randomised, placebo-controlled,
phase III trial. The Lancet Neurology , Volume 8 , Issue 5 , 434 440. (2009).

7. Jauch, EC, et al. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke. A Guideline for Healthcare
Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2013;44:870-947