TEMA 40: OTROS TRASTORNOS DE INICIO EN LA INFANCIA, NIEZ O ADOLESCENCIA:

MOTORES, DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA Y DE LA ELIMINACIN

TRASTORNOS DE LAS FUNCIONES CORPORALES BSICAS

Con respecto a muchos de los problemas que vamos a estudiar, los padres recurren en primer lugar a
la ayuda de los pediatras Por ejemplo, entre los problemas que se llevan al pediatra se encuentran los
problemas de alimentacin en los bebs, el que el nio aprenda y comience a controlar sus esfnteres,
y los problemas del nio para dormirse. Asimismo, los problemas que se estudiarn aqu implican
cuestiones referidas al funcionamiento corporal que requieren la colaboracin de psiclogos y mdicos.
La inanicin que amenaza la vida de las adolescentes anorxicas y la dilatacin del colon que se
produce en los nios con encopresis son dos ejemplos de ello.

Resulta muy habitual que los nios presenten algunos problemas para adquirir los hbitos convenientes
para comer, eliminar los desechos corporales o dormir. La capacidad del nio para dominar estas tareas
importantes, as como la capacidad de los padres para adiestrar a los nios, son importantes para el
bienestar de ambos. La forma en que estas tareas se lleven a cabo puede igualmente sentar las bases
de dificultades posteriores. Los problemas pueden producirse en un mismo rea (por ejemplo, un
trastorno posterior de anorexia) o de una forma ms general (por ejemplo, problemas con las figuras de
autoridad). Si bien los padres resuelven por s mismos muchos problemas que aparecen pronto,
tambin se busca con frecuencia asistencia profesional En este captulo se presta atencin a algunos
problemas que se presentan habitualmente y que forman parte del desarrollo normal. No obstante, nos
centraremos principalmente en los problemas que son lo suficientemente graves como para que
resulten de preocupacin clnica.

TRASTORNOS DE LA INGESTIN ALIMENTARIA

Entre ellos se encuentran comer poco, la ingestin selectiva, comer mucho, problemas con la
masticacin y para tragar, hbitos extraos de alimentacin, comportamientos molestos a la hora de
comer y retraso en la capacidad de comer por uno mismo. Muchos de estos problemas pueden causar
una gran preocupacin en los padres y alterar en gran medida la vida familiar. Por ejemplo, una queja
habitual de los padres consiste en que el nio rechaza determinados alimentos o que se niega a seguir
una dieta variada.

Una nutricin y crecimiento adecuados son sin duda motivo de preocupacin, pero la restriccin
alimentaria va acompaada a menudo de otros problemas de comportamiento, tales como rabietas y
escupir y apretar la boca. Los casos graves de rechazo a la comida pueden estar asociados a otros
problemas sociales y psicolgicos todava ms difciles, dando como resultado sntomas mdicos y
desnutricin. En efecto, algunos casos de no crecimiento (prdidas de peso que amenazan la vida o
incapacidad de ganar peso) pueden conceptualizarse como un caso especial de rechazo a la comida.
As pues, algunos problemas de alimentacin podran poner en peligro la vida del nio. Los trastornos
clnicos que estudiaremos son algunos de los que han atrado la atencin de los investigadores y
clnicos.

Rumiacin

La rumiacin, descrito por primera vez en 1687, es un sndrome que cuenta con una larga historia
(Kanner, 1972). Se caracteriza por la regurgitacin voluntaria y repetida de alimentos o lquidos sin que
exista una causa orgnica. Cuando los bebs rumian, lo inician deliberadamente. El nio echa la cabeza
hacia atrs y hace movimientos de masticacin y de tragar hasta que sube la comida.

En muchos casos el nio inicia la rumiacin metindose los dedos hacia la garganta o masticando
objetos. El nio no muestra malestar, sino ms bien un placer derivado de tal actividad. Si la rumiacin
se mantiene, con el tiempo puede crear graves complicaciones mdicas, producindose la muerte en
los casos extremos

La rumiacin se observa con ms frecuencia en dos grupos de personas: en los nios pequeos y en las
personas con retraso mental. Entre los nios pequeos, normales desde un punto de vista evolutivo, la
rumiacin suele aparecer durante el primer ao de vida. En los nios con retraso mental suele
observarse un inicio tardo, y la incidencia del trastorno parece aumentar a medida que el grado de
retraso sea mayor. En ambos grupos, la rumiacin es ms prevalente entre los varones.

Etiologa y tratamiento. En los nios pequeos a menudo suele atribuirse la rumiacin a una alteracin
en la relacin entre la madre y el hijo (Mayes, 1992). Sobre las madres se ha dicho tanto que tienen
problemas psicolgicos proplos que le impiden establecer una relacin de nutricin con el beb como
que estn viviendo una situacin importante de estrs vital que interfiere con su capacidad de atender
al beb. La rumiacin se concibe a veces como el intento del beb de proporcionarse esta gratificacin
que le falta. Por otra parte, otros consideran este acto como algo habitual en la naturaleza. Por
ejemplo, la pauta puede comenzar con la aparicin normal del hecho de que el nio escupa la comida.
Esta conducta puede reforzarse a travs de la combinacin de una autoestimulacin placentera y el
aumento de atencin que le sigue por parte de los adultos (p.ej. Kanner, 1972; Linsched, 1978). Estas
explicaciones se integran en la hiptesis de que puede ser ms probable que se aprenda la rumiacin
en circunstancias en las que la madre no proporcione la estimulacin y la atencin adecuada. En las
personas diagnosticadas con retraso mental la rumiacin suele verse como un hbito aprendido.

Se ha sugerido un amplio abanico de tratamientos para la rumiacin {Mayes, 1992). Se han empleado
procedimientos aversivos y de saciacin con las personas con retraso mental. En los procedimientos de
sudacin se alimenta al sujeto con grandes cantidades de comida, a menudo de tres a seis veces la
cantidad normal de una comida. Los procedimientos aversivos lo ms frecuente es que incluyan la
administracin de sustancias con sabores desagradables o de una descarga elctrica dbil que sea
contingente con el inicio de las conductas que llevan a la rumiacin. Tanto los profesionales como los
padres son particularmente reaclos a aplicar procedimientos aversivos a los bebs, prefiriendo
encontrar alternativas no agresivas. Los tratamientos que recalcan el uso contingente de la atencin
social han tenido xito, y existen algunos indicios de que son tambin eficaces la estimulacin y
atencin no contingentes con los bebs que rumian (Mayes, 1992). Estos procedimientos tienen la
ventaja de que los padres pueden aplicarlos fcilmente en casa y de que les resultan aceptables. Sin
embargo, faltan evaluaciones controladas de las intervenciones, en particular con respecto a los bebs.

Pica

Pica es el trmino latino para urraca, un ave conocida por comerse diversidad de objetos. Este
trastorno se caracteriza por comer habitualmente sustancias que suelen considerarse no comestibles,
como pintura, tierra, papeles, telas, pelos e insectos.

Durante el primer ao de vida la mayora de los bebs se introducen en la boca una gran variedad de
objetos, en parte como una forma de explorar el entorno. Durante el siguiente ao aprenden
normalmente otras formas de explorar y llegan a discriminar entre las sustancias no comestibles y las
comestibles. Por tanto, el diagnstico de pica suele hacerse cuando se comen de forma persistente
sustancias no comestibles a partir de esta edad; la pica es muy habitual entre nios de dos y tres aos
de edad.

Es especialmente alta entre las personas con retraso mental. La pica puede causar diferentes lesiones,
incluyendo infecciones parasitarias y obstrucciones intestinales debidas a la acumulacin de pelo y
otros materiales. Tambin est relacionada con el envenenamiento accidental

Etiologa y tratamiento. Se han postulado diversas causas para la pica. Debido a que se ha visto que los
nios comen sustancias extraas cuando no tienen comida disponible, se ha sugerido que la pica es un
intento de satisfacer dficit nutricionales. Asimismo, se ha sugerido la falta de atencin, de supervisin
y de estimulacin adecuada por parte de los padres. Se han realizado varios descubrimientos que
sugieren influencias culturales

Millican y Lourie (1970) encontraron entre los nios de raza negra que estudiaron que la mayora de sus
familias haban emigrado del sureste de Estados Unidos, donde est extendida la costumbre de que las
mujeres embarazadas coman tierra que contiene arcilla y almidn de la ropa lavada. Se ha informado
de que ciertas supersticiones gobiernan dicha conducta. Se cree que comer arcilla y otras sustancias
que no sean comida previene contra una maldicin al feto, reduce los efectos secndanos del
embarazo, produce una sangre buena en el beb que no ha nacido todava y elimina la posibilidad de
sfilis. Las madres de los nios con pica mostraban ms esta conducta que las madres de los nios sin
pica. Y los nios negros, los cuales podran estar muy afectados por la aceptacin cultural de la pica,
presentaban un ndice menor de problemas psicolgicos que los nios blancos mayores que tenan
pica.

Algunos enfoques educativos cuyo propsito sea informar a las madres de los peligros de la pica y
animarlas a que se resistan a estas conductas podran ser eficaces. Pero es necesario suplementar las
intervenciones con otras tentativas teraputicas ms intensas en algunos casos. Se ha sugerido
intervenciones conductuales. Por ejemplo, pueden emplearse procedimientos aversivos para dar fin a
una ingestin inapropiada, junto con programas de reforzamiento para aumentar una conducta
conveniente y aumentar la atencin que se le presta al nio.
Obesidad

La obesidad es un problema de salud importante y habitual, con una prevalencia estimada en tomo al
20 por ciento en los nios y adolescentes. Varlos aspectos de los datos sobre prevalencia apuntan a
que la obesidad es un problema importante de salud. Su prevalencia aumenta con la edad, y tambin
con la edad se produce un aumento en el porcentaje de nios obesos que se convierten en adultos
obesos. Lo que quiz resulta ms notable son los informes que indican que est aumentando la
obesidad en la niez. Dietz (1988), al estudiar los datos de las encuestas de salud pblica a lo largo de
un perodo de quince aos a partir de mediados de la dcada de los aos sesenta, hall que la
prevalencia de la obesidad haba aumentado en un 54 por ciento entre los nios de seis a once aos de
edad, y en un 39 por ciento entre los adolescentes de doce a diecisiete aos de edad.

La obesidad en la niez est asociada con numerosos problemas de salud, particularmente con los que
estn relacionados con el riesgo de padecer enfermedad coronaria . Adems, existe una asociacin
entre problemas sociales y psicolgicos. En efecto, en un estudio con pacientes realizado por el
National Institutes of Health se concluy que la obesidad crea una enorme carga psicolgica. De
hecho, en cuanto a sufrimiento, esta carga es el mayor efecto adverso de la obesidad (NIH, 1985, pg.
4).

Un ejemplo de investigacin que ilustra los problemas psicolgicos asociados a la obesidad es el

estudio llevado a cabo por Israel y Shapiro (1985). Los padres de nios con exceso de peso inscritos en
un programa de prdida de peso completaron la Child Behavior Checklist de Achenbach antes del
tratamiento. Las puntuaciones que obtuvieron los nios de este estudio con respecto a problemas de
comportamiento fueron significativamente ms altas que
las normativas de la poblacin general. No obstante, fueron
significativamente ms bajas que las normativas de los
nios que haban sido remitidos a atencin clnica para
recibir asistencia psicolgica. Estos resultados se ilustran
en la Figura 13-1. Por tanto, parece que los nios con
exceso de peso que asisten a programas para perder peso
sufren un mayor nmero de problemas psicolgicos que los
nios de la poblacin general, pero que sus problemas no
son tan graves en algunas reas como los que presentan
los nios que reciben asistencia psicolgica debido a otros
problemas de comportamiento. Sin duda, a partir de este
estudio no puede establecerse si estos problemas
contribuyen al exceso de peso o son resultado del mismo.

Las interacciones sociales del nio obeso pueden estar

afectadas de forma adversa por evaluaciones negativas.
Los nios mantenan puntos de vista negativos sobre la
obesidad, y los nios a los que se consideraba con exceso
de peso gustaban menos. Asimismo, la disminucin de la
actividad y de la destreza que a menudo acompaa a la
obesidad hace que sea ms probable que se produzca
alslamiento y rechazo social.

Etiologa de la obesidad. Con toda seguridad, las causas de la obesidad son mltiples y complejas.
Cualquier tipo de explicacin debe tener en cuenta las influencia biolgicas, psicolgicas y
socioculturales.

Entre las influencias biolgicas se encuentran los factores genticos y los efectos metablicos de la
dieta. Una teora biolgica notable es la que se conoce como teora del valor de referencia. Los cambios
que se alejen de este valor de referencia dan lugar a cambios psicolgicos y metablicos que tienen
como objetivo mantener este peso corporal ideal. Se asume que los individuos obesos tienen un
peso de referencia alto. Por supuesto, las influencias biolgicas no son independientes de las
ambientales; ms bien, estas influencias interactan entre s.

La mayora de los profesionales que trabajan en este campo reconocen la influencia de los factores
psicosociales sobre el desarrollo de la obesidad. Tanto la lgica como la investigacin sugieren que los
nios obesos tienen un comportamiento de ingestin alimentaria y de actividad que deben cambiarse.
Se cree que una ingestin alimentaria problemtica y la inactividad estn afectadas por factores
ambientales, y que se aprenden del mismo modo que cualquier otra conducta. Los nios, por ejemplo,
observan e imitan la conducta alimentaria de sus padres y de otras personas, y son reforzados por
practicar ese estilo de alimentacin La ingestin y la inactividad tambin pueden estar estrechamente
asociadas con estmulos fsicos y sociales, de forma que se convierten en algo casi automtico en
ciertas circunstancias. Asimismo, algunas personas aprenden a utilizar la comida para superar estados
de nimo negativos, tales como el aburrimiento y la ansiedad. El tratamiento de la obesidad desde la
perspectiva del aprendizaje social consiste en intentar romper estos patrones aprendidos y establecer
otros ms adaptativos.

Et punto de vista que tenga la sociedad de la obesidad es una influencia cultural importante. La
televisin es un ejemplo llamativo de cmo la sociedad podra contribuir a la creacin de problemas de
peso en los nios. Por ejemplo, los nios americanos ven una gran cantidad de televisin, entre dos y
tres horas diarias de media. Adems de los efectos negativos de la inactividad asociada con ver la
televisin, las dietas de los nios estn probablemente influidas de forma adversa (Jeffrey et al., 1979).
Efectivamente, se ha encontrado una relacin importante entre el tiempo dedicado a ver la televisin y
la prevalencia de la obesidad

Tratamiento conductual. Los tratamientos ms eficaces para la obesidad en los nios han resultado ser
los programas muItifacticos que hacen hincapi en la intervencin conductual y en la educacin . Los
trabajos de Israel y sus colaboradores ilustran el enfoque general. Los nios y los padres asisten a
encuentros en los cuales se abordan cuatro reas diferentes: alimentacin, que incluye informacin
nutricional, restriccin calrica y cambios en las conductas de comer y de preparar los alimentos;
actividad, que incluye tanto un programa especfico de ejercicios como el aumento de la energa que se
consume en las actividades diarias, como por ejemplo, ir paseando a casa de un amigo en lugar de ser
llevado en coche; seales, en la que se identifican los estmulos internos y externos asociados con
comer en exceso o con la inactividad; y recompensas, en la que se proporcionan consecuencias
positivas a los progresos que hacen tanto el nio como los padres. Se utilizan tareas para casa a fin de
animar a las familias a que cambien su entorno y que practiquen conductas ms convenientes.

La investigacin realizada apoya la eficacia del enfoque conductual para la reduccin de peso en los
nios. Sin embargo, necesitan mejorarse las intervenciones, de forma que consigan mayores prdidas
de peso, de forma ms consistente y que duren ms tiempo. Se ha destacado la importancia de
determinados componentes del tratamiento, como por ejemplo el compromiso por parte de los padres.
Israel, Stolmaker y Andrian (1985), por ejemplo, investigaron la contribucin del entrenamiento en
habilidades generales de crianza. Se les daba a los padres un curso de tres semanas sobre los
principios generales de direccin y trato de nios. Despus, participaban junto con sus hijos en un
programa conductual de reduccin de peso. A lo largo de todas las sesiones se haca hincapi en la
aplicacin de las habilidades de crianza a la reduccin de peso. Otro grupo de padres y nios recibi
solamente el programa conductual de reduccin de peso. Al final del tratamiento ambos grupos haban
logrado una prdida de peso mayor que los nios del grupo de control que no haban recibido
tratamiento. Una medida de hbitos de alimentacin tambin indic cambios en los nios tratados,
mientras que no se encontraron en los de control. Los padres que recibieron formacin en direccin y
trato de nios obtuvieron una puntuacin mayor en una prueba de conocimiento de los principios de
modificacin de conducta que los padres que participaron solamente en el programa conductual de
prdida de peso. Hay que destacar que durante el seguimiento realizado durante un ao despus, lo
nios cuyos padres haban recibido el curso de formacin en direccin y trato de nios haban
mantenido la prdida de peso mejor que los otros nios tratados.

Estos y otros resultados indican la importancia de cambiar los estilos de vida de las familias y de
proporcionar a los padres las habilidades necesarias para mantener una conducta adecuada una vez
que el programa de tratamiento ha finalizado. Esta es una cuestin especialmente importante a la luz
de las repetidas pruebas que ponen en evidencia que los individuos recuperan con frecuencia el peso
que haban perdido. Adems del compromiso por parte de los padres, la importancia del aumento de
actividad, en particular cuando forma parte del estilo de vida de la familia, y de otros factores
familiares se ha descubierto que estn relacionados con el resultado final del tratamiento

En paralelo con la necesidad de mejorar el compromiso familiar, tambin se ha sugerido el valor de

intensificar las habilidades de autorregulacin del nio (Israel et al., 1994). Se compar a nios que
participaban en un programa de tratamiento multidimensional, comparable al descrito ms arriba que
abarca las cuatro reas, con nios que recibieron una intervencin similar y adems un entrenamiento
comprensivo en habilidades de autodireccin. Los resultados de este estudio se muestran en la Figura
13-2. Durante los tres aos previos al tratamiento los nios de las dos condiciones haban mostrado
patrones similares de aumento porcentual de peso. Ambas condiciones de tratamiento dieron como
resultado reducciones comparables en el porcentaje de exceso de peso durante el tratamiento. Sin
embargo, mientras que los nios de la
condicin estndar volvieron a las
tendencias previas al tratamiento
durante los tres aos de seguimiento, a
los nios de la condicin de
autorregulacin no les sucedi esto.

Anorexia nerviosa y bulimia

Hasta hace poco tiempo, la anorexia y la

bulimia se consideraban bastante
excepcionales. Sin embargo, el nmero
de casos de que se informan, as como
los niveles subclnicos de estos
problemas han aumentado y esto puede
deberse tanto a un aumento real de los
problemas de alimentacin, como a una
mayor conciencia y comunicacin de los
mismos. La divulgacin de la prctica de
conductas anorxicas y bulmicas por
parte de celebridades como Karen Carpenter, Jane Fonda o la princesa Diana ha aumentado igualmente
su inters general.

Ha existido un debate considerable en relacin a cul es la mejor manera de definir los trastornos de la
conducta alimentaria, as como el grado en que se solapan estos trastornos entre s. Suelen tomarse en
consideracin varias dimensiones al tratar de diferenciar los trastornos de la ingestin alimentaria o a
la hora de subeategorizar un determinado trastorno. Una de ellas es el peso del individuo. Una persona
con un trastorno de la ingestin alimentaria puede estar por debajo de su peso, dentro de los lmites
normales de peso o tener exceso de peso.

Una segunda consideracin es si el sujeto se da atracones. Un atracn suele definirse de la siguiente

forma: 1) la persona come una mayor cantidad de comida durante un perodo de tiempo determinado
(por ejemplo, una hora) de lo que se espera que comiera la mayora de las personas durante ese
mismo perodo de tiempo, y 2) la persona siente que no tiene control sobre la ingestin de alimentos
durante este episodio

Una tercera consideracin que se hace a menudo para distinguir los trastornos de la ingestin
alimentaria es el mtodo utilizado para controlar el propio peso. Con frecuencia suele diferenciarse
entre estrategias restrictivas y estrategias purgativas. El primer trmino hace referencia a la restriccin
severa de ingestin de comida y/o realizar ejerciclos muy vigorosos. La segunda estrategia supone
purgarse de las caloras no deseadas a travs de mtodos como la provocacin de vmitos o el uso de
laxantes.

Veamos ahora cmo se aplican estas dimensiones a la descripcin de los trastornos de la conducta
alimentaria. Aquellas personas con un tras- tomo de la ingestin alimentaria cuyo peso corporal est
muy por debajo de los niveles que podran esperarse es muy probable que se les diagnostique anorexia
nerviosa.

Existe un acuerdo general en cuanto a que el impulso para conseguir una delgadez extrema y el miedo
a ganar peso son caractersticos de los individuos con este diagnstico. Lo extremo de la prdida de
peso en la anorexia queda indicado por la importancia de las complicaciones mdicas que pueden
producirse (por ejemplo, anemia, problemas cardiovasculares, problemas dentales) y por la naturaleza
de amenaza a la vida que supone este trastorno. Se ha informado de que ms del 10 por ciento de los
casos terminan en muerte (American Psychiatric Association, 1994). La gravedad de esta prdida de
peso extrema queda ilustrada en la descripcin que hizo Bruch (1979) de una de sus clientes:

... pareca un esqueleto andante, con sus piernas extendidas como palos de escoba, revelndose cada
costilla, y sus omplatos erguidos como dos pequeas alas. Su madre coment: Cuando la rodeo con
mis brazos no siento ms que huesos, como si fuera un pequeo pjaro asustado. Los brazos y
piernas de Alma estaban cubiertos de un fino vello, su cutis tena un tinte amarlemo y su seco pelo
colgaba como cuerdas. Lo ms sorprendente era su cara hundida como la de una vieja mujer
arrugada con una enfermedad debilitante. ... Alma insista en que tena buen aspecto y que no pasaba
nada raro con ella por estar tan flaca. Disfruto teniendo esta enfermedad y la deseo, (pp. 2-3)
En el Cuadro 13-1 se presentan los criterios del DSM-IV para el diagnstico de anorexia nerviosa.
Adems de un bajo peso corporal, del miedo a ganar peso y de 3a alteracin de la percepcin corporal,
otras definiciones han subrayado que algunas variables psicolgicas, como por ejemplo una sensacin
de incapacidad personal, son esenciales para la definicin de este trastorno (p.ej., Bruch, 1973, 1986;
Yates, 1989).

Hay una serie de consideraciones que se tienen en cuenta para apoyar la distincin que adopta el DSM-
IV entre dos subtipos de anorexia. Esta distincin se basa en si se da o no la presencia de atracones. La
anorexia compulsiva/purgativa se caracteriza por presentar un patrn persistente de atracones y
purgas. Por el contrario, en la anorexia restrictiva se consigue la prdida de peso mediante el ayuno y/o
el ejercicio, y no se presentan atracones. Estos subgrupos se han encontrado en muestras clnicas
grandes, y se ha hallado que se diferencian entre s en una serie de caractersticas individuales y
familiares. Esta distincin entre dos tipos de anorexia tambin est respaldada por el descubrimiento
de la importancia de los atracones y la conducta purgativa en la comprensin de los trastornos de la
ingestin alimentaria. Por ejemplo, se hall que las anorxicas compulsivas se parecan ms a las
bulmicas que no haban satisfecho el criterio de prdida de peso para el diagnstico de anorexia, que a
las anorxicas restrictivas. Adems, en las tres categoras de peso (por debajo, normal y por encima)
las mujeres bulmicas diferan de las no bulmicas pertenecientes a las mismas categoras en una serie
de caractersticas psicolgicas, como la autoestima, el control percibido y los trastornos
psicopatolgicos. Por tanto, es muy probable que sea til la distincin entre anorexia compulsiva y
anorexia restrictiva.

En contraste con la anorexia nerviosa, aquellas personas con trastornos de la conducta alimentaria
cuyo peso corporal no est por debajo de los niveles que podran esperarse es muy probable que se les
diagnostique bulimia nerviosa. La bulimia se caracteriza en general por los atracones recurrentes y la
presencia de una preocupacin excesiva y permanente con respecto al peso y a la figura corporal. Esto
significa por supuesto que el sujeto bulmico necesita emplear algn mtodo para compensar los
atracones. El mtodo que se cita ms a menudo es purgarse a travs del vmito o del empleo de
laxantes. Los criterios del DSM-IV para el diagnstico de bulimia nerviosa se presentan en el Cuadro 13-
2. Una de las cuestiones a las que hay que enfrentarse a la hora de diagnosticar bulimia nerviosa es la
alta frecuencia con que se producen comportamientos bulmicos en la poblacin general de
adolescentes y jvenes adultos, as como el gran predominio de la preocupacin por la figura y el peso
corporal entre las adolescentes. Estas estadsticas, junto a la novedad de la bulimia nerviosa como
trastorno diagnosticare, hacen que sea difcil estimar la incidencia real del trastorno

La cuestin de la existencia de subtipos tambin ha surgido a la hora de diagnosticar la bulimia. El

criterio principal a considerar es si se emplea la purgacin o no para compensar los atracones. La
nocin corriente de bulimia es la de un sndrome de atracones y purgas y, efectivamente, la gran
mayora de las investigaciones que se han llevado a cabo sobre este trastorno se basa en esta
poblacin. La cuestin est en si se limita el diagnstico de bulimia a las personas que se dan
atracones y luego se purgan, o mantener un subtipo purgativo y otro no purgativo (aquellos que
utilizan el ayuno y la dieta). Con todo, el DSM-IV ha adoptado los dos subtipos. Tambin se ha
considerado la subcategorizacin de la bulimia en funcin de si existe una historia previa de anorexia o
de obesidad, o basndose en el peso actual de la persona (normal frente a exceso de peso). Las
pruebas que existen con respecto a estas subcategoras es escasa (Mitchell,1992).

Prevalencia y etiologa.

Los trastornos de la conducta alimentaria comienzan normalmente al final de la adolescencia y al

principio de la edad adulta, y, por tanto, las estimaciones de su prevalencia, entre un 1 y un 4 por
ciento, se basan en gran medida en dichas poblaciones (American Psychiatric Association, 1993; 1994).
Las mujeres representan ms del 90 por ciento de todos los casos. Se ha informado de que la anorexia
nerviosa se produce entre el 0,5 y el 1 por ciento de las mujeres de este grupo de edad. Si bien la edad
media de inicio es al final de la adolescencia, puede que existan picos a los catorce y dieciocho aos de
edad. Los casos de inicio precoz son raros, pero existen. La bulimia nerviosa se diagnostica con ms
frecuencia, producindose entre el 1 y el 3 por ciento de las mujeres adolescentes y jvenes.
Lewinsohn y otros (1993) informaron de un ndice de prevalencia a lo largo de todo el ciclo vital de
aproximadamente entre el 1 y el 1.5 por ciento en una muestra aleatoria de nias de instituto. Los
ndices de ocurrencia entre los varones estn alrededor de la dcima parte del de las mujeres.

Sin lugar a dudas la inanicin deliberada es un fenmeno enigmtico y extrao, y los atracones y las
purgas se han convertido de forma alarmante en algo habitual. Se han propuesto diversos mecanismos
causales para explicar el desarrollo de los trastornos de la ingestin alimentaria (Yates, 1989). Sin
embargo, no existe ninguna explicacin definitiva. En efecto, no es necesario suponer que existe una
nica explicacin causal. Puede ser que estas conductas sean el producto de diferentes patrones de
factores causales. Asimismo, lo ms probable es que tanto la anorexia como la bulimia sean trastornos
determinados por una multiplicidad de factores es decir, no existe una nica causa suficiente para
explicar su desarrollo. Los informes clnicos mencionan la existencia de problemas precoces en la
alimentacin, y existe un cierto apoyo para esta postura. Por ejemplo, Marchi y Cohn (1990) siguieron
longitudinalmente ciertos patrones de alimentacin desadaptativos en un grupo de nios con edades
comprendidas entre uno y diez aos durante un perodo de diez aos. Sus hallazgos sugieren que un
factor de riesgo lo constitua la presencia de pica en el inicio de la niez, y que una forma de comer
remirada era un factor de proteccin ante sntomas bulmicos en la adolescencia. Por otro lado, los
remilgos a la hora de comer y los problemas digestivos al principio de la niez suponan factores de
riesgo para la presencia de un mayor nmero de sntomas de anorexia nerviosa en la adolescencia. Sin
duda es preciso realizar ms investigaciones con el fin de esclarecer las relaciones entre los problemas
precoces de alimentacin e ingestin y los problemas posteriores de alimentacin. No est claro que los
problemas precoces de ingestin alimentaria sean ms frecuentes en los nios que despus
desarrollarn trastornos de la conducta alimentaria.
Se ha debatido mucho la idea de que la inanicin provocada comienza como un intento de controlar
una obesidad real. Para la anorxica, por ejemplo, los comentarlos de que est engordando pueden
estimular la adopcin de una dieta normal que luego evolucione hacia un rechazo anorxico de la
comida. La frecuencia de adopcin de dietas entre las adolescentes, no obstante, pone de manifiesto la
cuestin de por qu algunas nias que se inician en este ritual social normal van ms all del punto de
delgadez socialmente deseado. Dos factores que se han implicado con frecuencia son una mayor
insatisfaccin con el propio peso y figura y una baja conciencia interoceptiva (incapacidad de
interpretar de forma precisa la activacin emocional y las claves internas del apetito).

En cuanto a la bulimia se han discutido algunas cuestiones similares. Por ejemplo, se ha concebido la
bulimia de diferentes formas dentro de una perspectiva cognitivo-conductual. Estas explicaciones, ms
que ser conflictivas entre s, hacen hincapi en diferentes aspectos del enfoque multifactico de la
orientacin cognitivo-conductual. Una de las hiptesis explicativas consiste en que la bulimia nerviosa
se desarrolla como un mtodo defectuoso de controlar el peso entre personas que han tenido unos
patrones de modelado del autocontrol deficientes. Otro punto de vista describe individuos que tienen
actitudes y creencias anormales acerca de la regulacin del peso, quienes evalan su propia vala en
funcin de la figura, y quienes, por tanto, se preocupan por el control del peso

La insatisfaccin con el peso y la figura corporal ha llegado a concebirse, efectivamente, como parte de
las caractersticas definitorias de los trastornos de la ingestin alimentaria, as como uno de los
aspectos precoces del desarrollo de estos problemas. Se han diseado instrumentos para evaluar de
forma grfica la insatisfaccin con el propio cuerpo en nios pequeos, como parte de una evaluacin
comprensiva de los trastornos de la ingestin alimentaria (Childress et al., 1993; Collins, 1991). El
empleo de tales instrumentos (vase Figura 13-3) ha contribuido a comprobar que la insatisfaccin con
el cuerpo y otras creencias y conductas problemticas son habituales y estn presentes incluso en
nios muy pequeos (vase Recuadro 13-1).
Tambin es habitual el punto de vista que sostiene que los trastornos de la ingestin alimentaria se
producen como una respuesta a niveles de estrs. Dado que los trastornos comienzan por lo general
durante los aos de la adolescencia, se ven implicadas las tensiones asociadas a este perodo tales
como el inicio de la pubertad, las expectativas de una mayor autonoma y responsabilidad, y el
aumento de las demandas sociales.

Por ejemplo, muchos profesionales e investigadores con una orientacin cognitivo-conductual conciben
la anorexia como una respuesta de evitacin. Una dieta restrictiva impide el desarrollo de un cuerpo
maduro, y tambin impide o acaba con la menstruacin. Esto es coherente con el punto de vista que
sostiene que el miedo que tiene la anorxica a ganar peso est relacionado con asuntos vinculados con
la madurez sexual. As pues, el comportamiento de la chica anorxica se refuerza negativamente desde
el momento en que le permite evitar pensamientos, sentimientos y miedos negativos. Esta conducta
tambin se refuerza positivamente. La mujer joven puede tener una sensacin de dominio, autocontrol
o virtud

Las explicaciones que suponen que es una respuesta al desarrollo de la sexualidad tambin han
formado parte de la tradicin psicodinmica. El punto de vista psicodinmico sobre la anorexia nerviosa
tiene su origen en la propuesta inicial psicoanaltica que haca equivaler la conducta alimentaria al
instinto sexual (S. Freud, 1918/1959).

Bruch y muchos otros clnicos que trabajan dentro de la tradicin psicodinmica vieron que este punto
de vista no se adecuaba a sus pacientes y que el psicoanlisis clsico no era eficaz para tratarlos. As
pues, cambiaron su centro de atencin desde los impulsos orales y sexuales hacia los trastornos en la
relacin madre-hijo. Esto es coherente con otros puntos de vista (estudiados ms adelante) que vienen
a hacer hincapi en las influencias familiares. Bruch concibe la anorexia como un dficit en el desarrollo
del yo que surge de la alteracin de las interacciones entre la madre y el hijo. Las deficiencias que,
como consecuencia, se producen en el yo se manifiestan en alteraciones de la imagen corporal, en la
incapacidad de reconocer el hambre y el apetito de forma precisa, y en una sensacin grave y
generalizada de inutilidad personal (Bruch, 1986). Desde este punto de vista, se considera que la
anorxica est mal preparada para hacer frente a la vida adulta y que rechaza la comida (sustituto de
la madre) y el papel femenino. Algunos sugieren que no es tanto el rechazo a asumir el papel femenino
sino una baja autoestima ante el deseo de desempear muchos papeles

Bruch (1979) tambin describi a la anorxica como centro de gran parte de la atencin y del control
familiar, la cual se ve atrapada por la necesidad de ser complaciente. La anorexia se concibe como un
intento desesperado de la nia de expresar una identidad individual.

Disfrutaba quedndose en casa, pero echaba de menos el bullicio que se creaba alrededor suyo en el
pasado, cuando todo el mundo se preocupaba de ella... Incluso cuando era nia, Ida consideraba que
no se mereca todos los privilegios y ventajas que su familia le ofreca, debido a que senta que no era
lo suficientemente brillante. Le vino una imagen; era como un gorrin en una jaula de oro, demasiado
sencillo e inocente para los lujos de su casa, pero tambin privado de la libertad para hacer lo que ella
quera hacer de verdad, (pp. 23-24)

Otras explicaciones sobre la etiologa de los trastornos de la alimentacin han hecho tambin hincapi
en las variables familiares. Sin embargo, resulta difcil determinar si un patrn que se observa en la
familia tras el inicio de un trastorno sea una causa o un efecto del mismo. Este es especialmente el
caso de la anorexia, en la que las observaciones realizadas de la familia han seguido con frecuencia el
rechazo de los nios a comer. Las revisiones realizadas sobre la investigacin de caractersticas
familiares indican que las pautas familiares estn asociadas con los trastornos de la ingestin
alimentaria; sin embargo, no existe una nica va de influencia. Dichas familias tienden a presentar una
mayor incidencia de problemas de peso, de enfermedades fsicas, de trastornos afectivos y de
alcoholismo. Adems, podra decirse que estas familias muestran relaciones familiares
interdependientes y controlado-ras, junto con disputas entre los padres (Kog y Vandereycken, 1985;
Strober y Humphrey, 1987). Cmo y cundo entran en juego las variables familiares es algo complejo y
difcil de determinar (cf. Dar et al., 1994; Thienemann y Steiner, 1993).

Las relaciones entre madre e hija han sido centro de especial atencin. Por ejemplo, Pike y Rodin (1991)
compararon las madres cuyas hijas adolescentes haban mostrado niveles clnicos de trastornos
alimentarlos con las madres de nias con bajos niveles de alteraciones en la alimentacin. Las madres
de las nias con alteraciones en la conducta alimentaria vean a sus hijas menos atractivas y era ms
probable que pensaran que sus hijas deberan perder ms peso. Estas madres tambin mostraban una
mayor insatisfaccin con el funcionamiento de su sistema familiar. Adems, las propias madres tenan
ms alteraciones en su conducta alimentaria, y haban tenido diferentes historias de regmenes con
respecto a otras madres. Las madres con trastornos de la ingestin alimentaria podan de hecho influir
negativamente en las conductas alimentarias de sus hijas desde el comienzo de la vida de las mismas.
Stein y otros (1994) observaron las interacciones de dos grupos de madres con sus bebs de doce a
catorce meses de edad. En comparacin con las madres que no presentaban trastornos de la conducta
alimentaria, las madres que haban tenido un trastorno de la alimentacin desde el momento de tener
a sus bebs eran ms intrusivas con los mismos tanto en lo que se refera a las comidas como al juego.
Estas madres tambin expresaban ms emociones negativas hacia sus bebs durante las horas de las
comidas. Los bebs de las madres con trastornos alimentarlos tendan a pesar menos que as de
control, y el peso de los bebs mostraba una relacin inversa tanto con el nivel de conflicto durante las
comidas como el de la preocupacin de la madre con respecto a su propia figura.

Tambin se ha sugerido que contribuyen varios tipos de influencias biolgicas al desarrollo de

trastornos de la ingestin alimentaria. La naturaleza de algunos tipos de sntomas asociados a la
anorexia sugiere un fallo en la regulacin hormonal (por ejemplo, amenorrea), as como el hecho de
que se inicie frecuentemente alrededor de la pubertad (cf. Rusell, 1985). Sin embargo, muchas de las
anomalas fsicas que se han descubierto en las anorxicas parecen ser el resultado de la inanicin ms
que su causa (American Psychiatric Association, 1994). Por ejemplo, las anomalas se encuentran en
sujetos no anorxicos que han alcanzado el peso de inanicin, y los indicadores hormonales vuelven a
la normalidad cuando se recupera el peso adecuado

Tambin se ha sugerido una contribucin gentica a los trastornos de la ingestin alimentaria. Algunas
explicaciones genticas de la anorexia y la bulimia vinculan stas a patrones familiares de depresin.
Se ha informado de la existencia de episodios de depresin en personas diagnosticadas con anorexia o
con bulimia. Asimismo, se ha informado de una poco frecuente alta incidencia de trastornos del estado
de nimo en los familiares. La respuesta positiva de las personas con bulimia a los frmacos que se
utilizan para los trastornos de depresin tambin se considera que respalda este punto de vista. No
obstante, no todos los profesionales ven los datos referidos a patrones familiares de depresin como
indicadores de una etiologa gentica compartida

Tratamiento.

Una serie de informes de casos sugieren que algunos tratamientos farmacolgicos pueden ser eficaces
para los pacientes con trastornos de la ingestin alimentaria. En algunos estudios controlados se ha
hallado que los frmacos antidepresivos son eficaces con los pacientes bulmicos con un peso normal.
Sin embargo, la razn de la eficacia de los antidepresivos est poco clara, ya que no parecen actuar por
la va de sus propiedades antidepresivas. Las pruebas controladas del empleo de enfoques
farmacolgicos en el tratamiento de la anorexia son escasos y han arrojado, por lo general, resultados
negativos o equvocos.

En lo que se refiere a enfoques psicoteraputicos, Bruch (1973) present informacin sobre los
resultados a largo plazo de una serie de casos que trat. Sin embargo, resulta difcil atribuir diferentes
resultados a procedimientos teraputicos especficos. La duracin del contacto vari de una breve
consulta a una psicoterapia a largo plazo, y el tipo y extensin del tratamiento de cada uno de los
casos no est suficientemente detallado.

El tratamiento de la anorexia desde una perspectiva cognitivo-conductual se ha conceptualizado

formada por dos fases: intervencin con el fin de recobrar el peso corporal y salvar la vida del paciente,
e intervenciones posteriores continuadas para mejorar los problemas de adaptacin y familiares
existentes desde hace mucho tiempo. Las intervenciones conductuales han tendido a centrarse en la
primera fase y a basarse casi de forma exclusiva en los principios del aprendizaje operante. Uno de los
puntos fuertes de este enfoque ha sido el control experimental relativamente riguroso. Estas
intervenciones han utilizado con xito las consecuencias contingentes positivas y negativas del cambio
en el peso a fin de conseguir una ganancia del mismo en un perodo relativamente breve de tiempo. La
mayora de las intervenciones se han centrado en el tratamiento de pacientes hospitalizados en un
punto bastante crtico de su enfermedad, y su eficacia en este momento de amenaza a la vida es una
contribucin evidente. Sin embargo, han tenido menos xito con respecto al mantenimiento a largo
plazo de la ganancia de peso, y no se ha estudiado la adaptacin socio- emocional de los pacientes una
vez que han abandonado el hospital.

El tratamiento de la bulimia nerviosa desde una perspectiva cognitivo-conductual supone el empleo de

programas de tratamiento multifacticos. Se instruye al paciente con respecto a la bulimia nerviosa y
se aclara el punto de vista cognitivo del trastorno. Durante esta primera fase se hace hincapi en
tcnicas conductuales a fin de reducir los atracones y las conductas compensatorias (por ejemplo,
vomitar) y de establecer un control sobre los patrones de ingestin. stos se complementan con
tcnicas de reestructuracin cognitiva, y a medida que va avanzando el tratamiento se pone ms
atencin en las preocupaciones inadecuadas relativas a la ganancia de peso y al entrenamiento en
estrategias de autocontrol. Otras intervenciones de orientacin cognitiva adems abordan despus las
creencias inadecuadas relativas a la comida, a la ingestin, al peso y a la imagen corporal. Por ltimo,
tambin se incluye una estrategia de mantenimiento con el fin preservar las mejoras y prevenir las
recadas.

Desde el punto de vista conductual tambin se ha considerado que la bulimia es parecida a un

trastorno obsesivo-compulsivo. El patrn tpico podra ser como sigue: Una persona joven se da
atracones. Este exceso en ingerir comida se debe en gran medida a un sentimiento de ansiedad o de
depresin. El efecto inmediato es que se reduce la emocin negativa. Sin embargo, la persona
comienza a sentirse molesta por el atracn y empieza a temer una ganancia de peso. El hecho de
vomitar reduce este miedo y el malestar fsico de sentirse lleno. As pues, el hecho de vomitar puede
verse como un reforzamiento negativo de la situacin. Sera la misma situacin en la que est una
persona que se lava las manos compulsivamente para aliviar su miedo a contaminarse, manteniendo
por tanto su conducta compulsiva. Desde este punto de vista, se aconseja emplear tratamientos que
han mostrado tener xito con los trastornos de ansiedad {por ejemplo, con las conductas obsesiva-
compulsivas) como la exposicin o la inhibicin de la respuesta. Por consiguiente se recomendaran los
tratamientos que exijan a la persona bulmica que coma los alimentos con los que se da atracones
(exposicin) sin permitirle que vomite despus (inhibicin de la respuesta). Se ha informado de que la
inclusin de un componente activo de exposicin/inhibicin como este en un programa de tratamiento
cognitivo-conductual apenas mejora los resultados finales. No obstante, la inclusin de este
componente puede ser recomendable en algunos casos. El xito de cualquier intervencin que implique
la exposicin y la inhibicin del vmito no significan, por supuesto, que la explicacin de dos factores
de la reduccin de la ansiedad descrita anteriormente sea correcta. En efecto, la eficacia podra
basarse en factores cognitivos tales como una mejora en la autoeficacia para afrontar las sensaciones
de vmito.

La terapia familiar para los trastornos de la ingestin alimentaria tiene su origen en las diversas
opiniones que sostienen las familias que estn estrechamente implicadas en el mantenimiento de este
comportamiento. El enfoque de los sistemas familiares, representado por Minuchin y sus colaboradores,
considera el contexto familiar como un elemento principal en muchos trastornos que implican sntomas
somticos, incluyendo la anorexia nerviosa. Estos investigadores critican otras perspectivas por seguir
considerando que el origen de la patologa est dentro del individuo y por hacer hincapi en el pasado.
No obstante, Minuchin emplea procedimientos conductuales para conseguir una ganancia de peso
durante estancias breves en el hospital o en tratamientos ambulatorios.

Las familias de las personas con anorexia, segn Minuchin, pueden describirse como atrapadas en una
red. Los miembros de la familia no poseen identidades diferenciadas. Ms bien, existen lmites difusos
entre los miembros de la familia cada uno est implicado en la vida de los otros. Estas familias
tambin son superprotectoras y presentan un alto grado de comunicacin de preocupaciones. En este
tipo de familias el nio aprende a subordinar el yo (individualidad) a la lealtad hacia la familia. A
cambio, la familia protege al nio, debilitando ms la autonoma del mismo. Estas familias muy
enredadas entre s conforman un sistema hermticamente tejido en el que no se permite el
cuestionamiento del mismo. Este tipo de familias se describen como rgidas. Incluso el tipo habitual de
cambio de vida individual amenaza el equilibrio de la familia. La adolescencia puede producir una crisis
particularmente difcil en una familia como sta. El exceso de compromiso del nio con la familia
impide la individualizacin necesaria en este momento de la vida, en el mejor de los casos se hace
borrosa la percepcin de uno mismo como algo independiente de la familia, y no se tienen
experiencias con los iguales.

La familia de la persona anorxica tambin ha tenido siempre una preocupacin especial con la
comida, la dieta y los rituales que tienen que ver con la comida. La adolescente anorxica comienza a
desafiar el sistema familiar y la rebelda se muestra a travs del rechazo a comer. La familia sale en
proteccin de la nia manteniendo la estabilidad del trastorno convirtiendo a la nia en una
enferma, en una persona incapaz que necesita cuidados. Este papel de enferma se refuerza, y la nia
es a la vez la persona protegida y la vctima propiciatoria.

De esta conceptualizacin se sigue que debe tratarse todo el sistema familiar. Las tcnicas especficas
que se emplean varan segn la edad del paciente identificado y las caractersticas estructurales de la
familia. A pesar de que faltan estudios controlados, Minuchin y sus colaboradores (1978) hallaron que
el 86 por ciento de los cincuenta y tres casos que trataron se recuper tanto de la anorexia como de
sus componentes psicosociales. Si bien el apoyo emprico a la existencia de las hipotticas diferencias
entre familias anorxicas es ms bien mediocre; la lgica de la terapia de sistemas familiares parece
convincente, y la incorporacin de las cuestiones familiares en el tratamiento se ha convertido en una
parte de muchos de los enfoques de intervencin.

La anorexia y la bulimia han demostrado ser complejas y difciles de tratar. Existe un acuerdo general
en que tienen su origen y se mantienen a travs de una variedad de influencias. En efecto,
probablemente existe una gran heterogeneidad entre los individuos que presentan estos trastornos de
la conducta alimentaria. En este momento no existen tratamientos que sean eficaces para todas las
personas, ni puede predecirse qu tratamientos funcionarn con individuos concretos. Los tratamientos
que abordan mltiples influencias parece, por tanto, que sern probablemente ms eficaces.

Influencias culturales. Cualquier estudio sobre el desarrollo y tratamiento de los trastornos de la

alimentacin quedara incompleto sin un reconocimiento claro de la posible influencia de los factores
culturales. El nfasis que pone nuestra sociedad y el valor que otorga a los cuerpos delgados y
juveniles, especialmente en las mujeres, contribuye probablemente al desarrollo y prevalencia de
dichos trastornos. Estos mensajes culturales los transmiten probablemente la familia, los iguales y los
medios de comunicacin estudiaron los mensajes que contenan los artculos, anuncios y otros
materiales de la revista Seventeen entre 1970 y 1990. En esta revista para mujeres adolescentes los
argumentos principales que se presentaban para seguir un plan de alimentacin o de buena salud
consistan en perder peso para volverse ms atractivas. Las figuras de las modelos tenan menos
curvas que las de las revistas dirigidas a mujeres adultas y la proporcin entre caderas y cintura de las
modelos disminuyeron a lo largo de los aos que dur el estudio.

No obstante, algunos autores nos recuerdan que estos estilos de conducta alimentaria no son un
fenmeno reciente. Una apreciacin histrica puede hacer que examinemos cuidadosamente nuestra
conceptualizacin de estos trastornos de la ingestin alimentaria. Por ejemplo, en la Ultima Edad Media
(siglos trece a diecisis) viva un grupo de mujeres que restringan de forma extrema la ingestin de
alimentos y que mostraban conductas que podran considerarse extraas y generalizadas con respecto
a comer y a los alimentos. La descripcin de estas mujeres tiene un notable parecido con las que se
realizan actualmente sobre los trastornos de la ingestin alimentaria. La peculiaridad ms
interesante de esta historia, sin embargo, es que ms tarde se canoniz a estas mujeres como santas.
Bell (1985) escogi el nombre de anorexia santa para describir a estas mujeres y llamar la atencin
sobre la dimensin cultural que a menudo se olvida en los esfuerzos actuales de diagnstico.
Cuestiones tales como por qu una serie de conductas se considera en un momento dado como
piadosas y en otro momento como un trastorno nos obligan a abordar algunos temas importantes.
Decir simplemente que la anorexia no se diagnosticaba en el pasado, impide comprender que
conductas similares pueden tener orgenes y significados diferentes? Por ejemplo, Habermas (1992) ha
sugerido que si el miedo a convertirse en obeso se considera esencial para definir los trastornos de la
conducta alimenta- na, entonces tanto la anorexia como la bulimia deberan considerarse sndromes
nuevos en la his-toria (de finales del siglo diecinueve y principios del veinte). Esta es solamente una de
las muchas complejidades que se presentan cuando se incluye una perspectiva cultural a la hora de
estudiar los trastornos de la ingestin alimentaria u otros trastornos.

TRASTORNOS DE LA ELIMINACIN

Ensear a los nios a no ensuciarse es una preocupacin importante de los padres de nios en edad
preescolar. Los padres pueden considerar que el control de la eliminacin es un hito evolutivo para el
nio. Asimismo, entrar en una guardera puede depender de que el nio haya conseguido el control de
esfnteres. Para el nio, satisfacer al padre, tener una sensacin de dominio, y dejar de ser un beb
puede contribuir a la importancia de lograr el control de los esfnteres.

La secuencia habitual de la adquisicin del control sobre la eliminacin pasa por la continencia fecal
nocturna, la continencia fecal diurna, la continencia urinaria diurna y, por ltimo, la continencia urinaria
nocturna. Si bien existe una gran variabilidad en cuanto a la celeridad evolutiva de los nios,
acostumbrarse al control intestinal o de la vejiga durante el da se consigue entre los dieciocho y
treinta y seis meses de edad.

Los padres tambin varan en cuanto a la edad que consideran oportuna para comenzar la enseanza
del control diurno. En gran medida esta decisin est relacionada con valores culturales, actitudes y
presiones de la vida sobre los padres (por ejemplo, las exigencias de la guardera, la existencia de otros
hermanos). Un ejemplo de cmo las cuestiones cotidianas influyen en esta decisin queda ilustrado por
los paales desechables. La fcil disponibilidad de paales desechables cambi las actitudes de
muchos padres hacia la conveniencia de comenzar pronto este entrena-miento o quiz de hacer frente
a los problemas derivados del mismo.

Existen probablemente varios factores que contribuyen a un aprendizaje eficaz. La decisin de que el
nio est preparado a nivel evolutivo para comenzar este aprendizaje es sin duda importante.
Asimismo, la decisin correcta de cundo tiene que comenzar el nio a ir al retrete puede llevar a
experiencias de xito tempranas. Una preparacin adecuada, como el uso de calzoncillos o bragas en
lugar de paales, tener al nio con ropa que sea fcil de quitar, y tener un orinal para nios disponible
tambin es de ayuda. Por ltimo, la prctica habitual de elogiar y proporcionar reforzamiento positivo
(por ejemplo, pegatinas, pasas) por una conducta de ir al servicio adecuada, y hacerlo de una forma
relajada, han demostrado ser eficaces.

Enuresis

Alrededor del 50 % de los nios estadounidenses de dos aos de edad muestra continencia urinaria
diurna; esta cifra se eleva al 90% entre los nios de cuatro aos de edad. La continencia nocturna se
alcanza ms lentamente. Aproximadamente lo logra el 70% de los nios de tres aos de edad y el 90 %
de los de ocho aos
El trmino enuresis viene de la palabra griega que
significa hago agua. Hace referencia a la
evacuacin repetida de orina durante el da o la noche
en la cama o en la ropa cuando tal evacuacin no se
debe a una afeccin mdica (por ejemplo, diabetes,
infeccin del tracto urinario). La incontinencia no
suele diagnosticarse como enuresis antes de los cinco
aos de edad. La frecuencia con que debe producirse
la incontinencia para que se diagnostique como tal
vara en funcin de la edad del nio. A menudo, el
criterio para los nios entre cinco y seis aos de edad
es que se produzcan al menos dos episodios de este
tipo por mes, y en nios ms mayores se requiere una
frecuencia menor de incontinencia para diagnosticar
enuresis.

A menudo suele distinguirse entre la enuresis

nocturna ms habitual (mojar la cama por la noche) y
la enuresis diurna. Tambin se hace una referencia a
enuresis primaria si el nio nunca ha mostrado
continencia urinaria, y secundaria cuando el problema va precedido de un perodo de continencia
urinaria. Alrededor del 85 % de los casos de enuresis son del tipo primario

Causas de la enuresis. Hubo un momento en que se sostena ampliamente el punto de vista de que la
enuresis era la consecuencia de una alteracin emocional. Algunas pruebas ms recientes no apoyan
este punto de vista. Cuando en un nio con enuresis tambin se presentan problemas emocionales,
stos pueden ser consecuencia de la misma, ms que su causa. Los nios con enuresis, en especial
cuando se van haciendo ms mayores, es muy probable que tengan problemas con sus iguales y con
otros miembros de sus familias. No resultara sorprendente que sufriera la propia imagen del nio.
Tambin puede darse el caso de que la enuresis y los problemas emocionales se produzcan en los
mismos nios debido a que contribuyen factores similares al desarrollo de ambos tipos de problemas
Por ejemplo, un entorno catico en casa puede contribuir tanto a un aprendizaje insuficiente del control
de esfnteres como a problemas de comportamiento.

Con frecuencia se ha sugerido que las anomalas en el sueo contribuyen al desarrollo de la enuresis.
Muchos adultos, por ejemplo, suponen que la enuresis nocturna se produce porque el nio duerme muy
profundamente de forma anormal. En efecto, los padres informan espontneamente de la dificultad de
espabilar a sus hijos con enuresis durante la noche. Sin embargo, la investigacin realizada sobre el
papel del sueo y la activacin es muy poco consistente. La miccin puede producirse en cualquiera de
las fases del sueo, no slo durante el sueo profundo. Esta y otras pruebas hacen que surjan dudas
con respecto a la consideracin de la enuresis como un trastorno de la activacin durante el sueo

El historial familiar de los nios con enuresis con frecuencia revela la existencia de una serie de
parientes que han tenido el mismo problema. En un estudio realizado con nios de un kibutz israel
haba una incidencia notablemente mayor de micciones nocturnas entre los hermanos de nios con
enuresis que entre los hermanos de los nios que no mojaban la cama. Esta asociacin exista a pesar
de que cada hermano hubiera aprendido a no ensuciarse con personas diferentes y en casas
comunales diferentes. Tambin se han hallado ndices de concordancia mayores entre los gemelos
monocigticos que entre lo heterocigticos con respecto a la enuresis. Estos resultados sugieren
firmemente que al menos una parte de los nios con enuresis pueden tener una predisposicin
orgnica hacia la misma. Este factor de riesgo, todava sin especificar, puede o no dar como resultado
que se desarrolle la enuresis, dependiendo de varios factores relacionados con la experiencia, como por
ejemplo las actitudes de los padres o los procedimientos de enseanza para acostumbrar al nio a
controlar sus esfnteres.

El dogma central de las teoras conductuales con respecto a la enuresis es que la miccin involuntaria
es el resultado de no haber aprendido a controlar la miccin refleja. Este fracaso puede ser
consecuencia tanto de un aprendizaje defectuoso como de influencias ambientales que interfieren con
el aprendizaje (por ejemplo, un entorno catico o estresante en casa). Muchas teoras conductuales
incorporan algunos problemas de maduracin o fsicos, como la capacidad de la vejiga o un dficit de
activacin, en sus explicaciones.

Enfoques del tratamiento.

Antes de comenzar con cualquier tratamiento, un mdico debera evaluar al nio a fin de descartar una
causa mdica. Se han utilizado diversos frmacos para tratar la enuresis. El clorhidrato de imipramina
(Tofranij), un antidepresivo tricclico, probablemente es el ms empleado. Los mecanismos especficos
responsables de la accin de las imprimas no se conocen bien; sin embargo, la mejora no parece
deberse a las propiedades antidepresivas de los frmacos ni a sus efectos sobre el sueo. Si bien se ha
demostrado en diversos estudios que la imipramina es superior al placebo, su efecto parece basarse en
el uso continuado del frmaco por parte del nio, y no es tan eficaz como el procedimiento de alarma
urinaria, el cual se describe ms adelante. Asimismo, existen razones para preocuparse por los posibles
efectos secundarlos

Otro frmaco, la desmopresina, se ha indicado como tratamiento basndose en su capacidad de

controlar un alto nivel de produccin de orina durante la noche. Se ha informado de resultados
comparables a los del uso de imipramina. Sin embargo, se produce una recada si se interrumpe la
medicacin, y su coste y los posibles efectos secundarlos son un motivo de preocupacin

Los tratamientos conductuales: El mtodo ms conocido es el de la alarma urinaria o sistema de

timbre y almohadilla. Este procedimiento lo introdujo originalmente el pediatra alemn Pflaunder en
1904, y Mowrer y Mowrer (1938) lo adaptaron y utilizaron sistemticamente. Desde entonces, varlos
investigadores han refinado el dispositivo y los procedimientos. El dispositivo bsico consiste en una
sbana absorbente colocada entre dos lminas almohadilladas. Cuando la sbana absorbe la orina se
cierra un circuito elctrico que activa una alarma, la cual suena hasta que se apague manualmente. Los
modelos ms nuevos utilizan un sistema que se acopla
a la ropa interior del nio o en el pijama, o un tipo de
alarma de pulsera (vase Figura 13-5). Se instruye a los
padres para que despierten al nio cuando suene la
alarma. Al nio se le ensea a apagar la alarma e ir al
retrete para finalizar la evacuacin. Se cambia la ropa
de cama y el nio vuelve a dormirse. Normalmente
suelen mantenerse registros de noches con micciones
y sin micciones, y despus de catorce noches
consecutivas sin miccin nocturna se retira el
dispositivo.

Segn los Mowrer, el procedimiento se basa en el

condicionamiento clsico. La tensin de la vejiga llena
(estmulo condicionado) se empareja con la alarma
(estmulo incondicionado), que despierta al sujeto
(respuesta condicionada) inhibiendo la miccin. Al final
el nio se despertar en respuesta a la vejiga llena
antes de que se produzca la miccin y que tenga que
parar la alarma. Lovibond (1964) propuso una
explicacin terica alternativa aprendizaje de
evitacin. Sostena que el nio aprende a inhibir la
miccin con el fin de evitar las consecuencias aversivas
de despertarse con la alarma.

La investigacin llevada a cabo con el sistema de

alarma urinaria indica que es eficaz entre el 70 y el 90
% de los casos, con una duracin del tratamiento de entre cinco y doce semanas. El sistema de alarma
urinaria tambin ha probado ser superior al placebo, al no tratamiento y a los grupos de psicoterapia
verbal, y ha conseguido ndices de eficacia mayores que los que se han informado con respecto a la
imipramina. Sin embargo, se ha hallado recada en el 46% de los casos. La restitucin del tratamiento,
no obstante, a menudo da como resultado una cura completa.

Se ha descubierto que dos tipos de modificaciones a los procedimientos estndar de alarma urinaria
reducen las recadas Con el procedimiento de alarma intermitente la alarma suena solamente tras un
cierto porcentaje de micciones, ms que tras cada una de ellas (procedimiento de alarma continua).
Con el sobreaprendizaje, una vez que se satisface el criterio inicial de control, se aumenta la cantidad
de lquido que ingiere el nio antes de acostarse, mantenindose el sistema de alarma urinaria durante
un cierto perodo de tiempo.

Un tratamiento multifactico y con bajo coste creado por Houts, Liebert y Padawar (1983) ilustra la
forma en que se han combinado las intervenciones conductuales para el tratamiento de la enuresis
nocturna. El Full Spectrum Home Tralning se dise para trabajar a partir del xito de tratamientos
conductuales, como el sistema de alarma urinaria, que haban sido eficaces en el tratamiento inicial,
as como para reducir las recadas y la tasa de abandono de las familias del tratamiento. El
procedimiento tambin resulta econmico. Es un tratamiento en lote que incluye un manual, un
sistema de timbre y almohadilla, formacin en limpieza (el nio tiene que cambiar su ropa de dormir y
de cama), un procedimiento para aumentar la capacidad de la vejiga denominado entrenamiento para
controlar la retencin, y sobreaprendizaje. El programa de formacin se presenta en una nica sesin
en grupo de una hora de duracin, y se firma un contrato entre padres e hijo por el que se
comprometen a llevar hasta el final el entrenamiento en casa, con slo un contacto adicional con el
equipo teraputico consistente en llamadas telefnicas regulares.

Encopresis

La encopresis funcional se refiere a la emisin de heces en la ropa o en otros lugares inaceptables

cuando no se debe a una afeccin fsica. Este trastorno se diagnostica cuando este suceso se produce
al menos una vez al mes en un nio de cuatro aos de edad como mnimo. Igual que en la enuresis, se
distingue entre encopresis primaria y secundaria en funcin de si el nio ha presentado o no un perodo
previo de incontinencia.

este problema se produce con ms frecuencia entre los varones. Los pediatras, los cuales suelen
atender poblaciones de nios no seleccionados, sostienen que la mayora de los casos de encopresis no
tienen ninguna patologa asociada, posicin que sostienen tambin otros profesionales. Si existen
problemas psicolgicos asociados, stos pueden ser ms bien una consecuencia que un antecedente
de la encopresis, o bien ambos pueden estar relacionados con factores ambientales (por ejemplo,
circunstancias familiares de estrs).

Causas de la encopresis. La mayora de las teoras reconocen que la encopresis puede estar provocada
por diferentes mecanismos. El estreimiento inicial y el ensuciarse pueden estar influidos por factores
como la dieta, la ingestin de fluidos, medicaciones, tensiones en el entorno o un aprendizaje
inadecuado del control de esfnteres. Puede producirse una distensin del colon y el recto debido a las
heces duras. As pues, el intestino es incapaz de responder con un reflejo normal de defecacin ante
cantidades normales de materia fecal.

Las perspectivas mdicas sobre este problema tienden a hacer hincapi en un enfoque neuroevolutivo.
Se piensa que la encopresis es ms probable que se produzca ante la presencia de defectos del
desarrollo en la estructura y funcionamiento de los mecanismos fisiolgicos y anatmicos necesarios
para la continencia fecal. Estas incapacidades orgnicas se consideran temporales.

Al igual que en el caso de la enuresis, los tericos con una orientacin psicodinmica tienden a ver la
encopresis como el indicio de un conflicto ms profundo. Las explicaciones psicodinmicas recientes
tienden a hacer un mayor hincapi en el contexto social y familiar, en particular en las alteraciones en
la relacin entre la madre y el hijo

La perspectiva conductual sobre la encopresis hace hincapi en el fracaso del aprendizaje del control
de esfnteres. La encopresis primaria se explica casi siempre por la incapacidad de aplicar de forma
consistente los mtodos de entrenamiento convenientes. La encopresis secundaria se explica por
principios de condicionamiento de evitacin. La evitacin del dolor o del miedo refuerza la retencin.
Las consecuencias positivas tambin pueden mantener la falta de control de esfnteres, pudindose
aplicar refuerzos inadecuados a un control adecuado. Estas explicaciones diferentes desde una
perspectiva de aprendizaje no son incompatibles con las explicaciones psicolgicas. Por ejemplo, el
funcionamiento insuficiente de los mecanismos fisiolgicos y neurolgicos puede verse agravado por
un mal entrenamiento del nio.

Enfoques del tratamiento. La mayora de los tratamientos para la encopresis combinan un enfoque
mdico y conductua! Despus de instruir a los padres y al nio acerca de la encopresis, el primer paso
suele consistir en el empleo de enemas para eliminar la acumulacin fecal. A continuacin se pide a los
padres que programen un horario regular para ir al retrete y que utilicen supositorios si no se produce
la defecacin. A fin de facilitar sta se realizan modificaciones en la dieta y se utilizan laxantes y
suavizantes fecales. Se utilizan consecuencias positivas como una actividad compartida elegida por el
nio para recompensar la defecacin sin ayuda (sin supositorlos) en el retrete y por no ensuciar la ropa
interior. Si se ensucian, puede ensearse a los nios a limpiarse a s mismos y la ropa. Se suprimen los
supositorios y los laxantes. La investigacin realizada indica que un tratamiento como ste es muy
eficaz, con unos ndices de xito que llegan al cien por cien y con unos ndices de recada bajos. Como
es de esperar, el xito del programa y su duracin estn relacionados con el rigor con que los padres
lleven adelante el programa

TRASTORNOS DEL SUEO

Resulta muy habitual que los padres se quejen de que sus hijos tienen problemas de sueo. Para
comprender los trastornos del sueo en los nios y ayudar a los padres a decidir si el sueo de sus hijos
es problemtico y de qu forma lo es, resulta necesario comprender la variabilidad de lo que se
considera un sueo normal en los nios.

En todas las edades se producen variaciones individuales en lo que podran considerarse patrones
normales de sueo. Asimismo, los patrones de sueo cambian con el desarrollo (Home, 1992). Por
ejemplo, el nio recin nacido medio duerme alrededor de diecisis horas al da. Sin embargo, no es
inhabitual que exista una variacin de cuatro horas ms o menos. Cuando el nio tiene un ao de edad
la cantidad media de sueo desciende a doce horas. El nio tpico de diez u once aos de edad duerme
alrededor de ocho horas diarias. Adems de cambiar el nmero de horas de sueo se producen
tambin modificaciones en otros aspectos del mismo. Los recin nacidos distribuyen su sueo de forma
regular entre el da y la noche. Afortunadamente para los padres, hacia las ocho semanas los bebs
comienzan a mostrar signos de un patrn da-noche tpico de adultos, y hacia los dieciocho meses de
edad los patrones de sueo suelen ser ms estables. El tiempo que se dedica a los diferentes estadlos
del sueo tambin vara y cambia con el desarrollo. Por ejemplo, durante el primer ao de vida el sueo
de movimiento ocular rpido o activo (MOR) pasa de ocho horas a la mitad, reducindose as tambin
la proporcin de tiempo dedicada al sueo MOR en relacin con las otras fases del sueo. La secuencia
o el patrn con que se producen las diversas fases del sueo tambin cambia. En los bebs se
entremezclan las diferentes fases del sueo en patrones irregulares. Sin embargo, a medida que el
beb se desarrolla va establecindose un patrn regular de sueo ligero, profundo o de ondas lentas y
MOR,

As pues, dado este contexto, cules son las quejas ms habituales con respecto al sueo de los nios
y cmo se definen los trastornos del sueo? Durante el primer ao de vida del nio, la queja ms
frecuente de los padres es que el nio no duerme durante la noche. Durante el segundo ao de vida
suele aparecer una reticencia en el nio a irse a dormir y con frecuencia se producen pesadillas, y el
nio de tres a cinco aos de edad presenta una variedad de problemas, entre los cuales se encuentran
los de irse a dormir, despertarse durante la noche y las pesadillas. Las encuestas indican que
aproximadamente el 25 por ciento de los nios de uno a cinco aos de edad experimenta algn tipo de
trastorno del sueo. Incluso durante la adolescencia son habituales las quejas referidas al sueo, en
particular sobre la necesidad de dormir ms y sobre problemas para dormirse. En efecto, si bien
muchos podran pensar que los problemas de sueo estn asociados a los nios pequeos, alrededor
de una tercera parte de adolescentes de una muestra de la poblacin general inform de la existencia
de al menos un problema de sueo que se haba producido cuatro veces por semana como mnimo. Los
problemas de sueo parece que tambin se mantienen a lo largo del tiempo. Estudios de seguimiento
de uno a tres aos realizados sobre grupos de edad diferentes indican que los problemas de sueo en
el nio continan producindose ms adelante

Muchos nios sufren problemas de sueo que no estn necesariamente asociados a otros problemas
psicolgicos o de comportamiento. En efecto, si un problema de sueo no causa en el nio un malestar
importante o produce un deterioro en el funcionamiento social, escolar o en otras reas importantes de
actividad no se considerar un trastorno mental diagnosticable (DSM-IV). No obstante, en algunos
casos los problemas de sueo pueden estar asociados o ser predictores de otros problemas de
comportamiento

Una razn por la que pueden producirse conjuntamente problemas de sueo y otros problemas en la
niez es que pueden ser dos manifestaciones diferentes de un conjunto comn de mecanismos
etiolgicos. La descripcin que realizaron Garland y Smith (1991) del caso de un nio de nueve aos de
edad ilustra esta posibilidad. El nio se encontraba bien hasta que comenz a despertarse ligeramente
dos horas despus de iniciarse e! sueo aproximadamente. Estos iban acompaados de la presencia de
miedo, aceleracin del corazn, sudores, gritos, agitacin motora y fragmentos de sueos hablados
entre dientes. Al final el nio sola dormirse sin haberse acabado de despertar del todo y no recordaba
ni el suceso ni su contenido. Este problema suele conocerse como terrores nocturnos (o del sueo). Tras
un par de semanas desde el inicio de estos ataques nocturnos el nio comenz a experimentar ataques
diurnos de angustia espontneos. A los cuatro meses estos ataques de angustia se producan varias
veces al da, y fueron la causa de que se enviara al nio en repetidas ocasiones a su casa estando en el
colegio. A medida que aument la frecuencia de los ataques comenz a producirse ansiedad
anticipatoria y sntomas hiperansiosos que incluan preocupaciones sobre el rendimiento escolar a
pesar de obtener sobresalientes, as como miedos con respecto a la seguridad de sus familiares,
terremotos o accidentes.

El pediatra del nio no encontr causa fsica alguna para estos episodios, pero la persistencia y
gravedad de los problemas hicieron que se buscara consejo psiquitrico. Las entrevistas indicaron un
historial familiar de problemas de ansiedad. Adems, con el tiempo se encontraron varios factores
precipitantes de los problemas del nio. Se puso de manifiesto la existencia de problemas
matrimoniales graves, incluyendo aventuras extramatrimoniales por parte del padre y la separacin de
los padres dentro del propio hogar, que no se haban discutido con el nio. Tambin tuvo un accidente
de hockey en el que se da los dientes, y asimismo se inform de la existencia de una gran
competencia entre varios amigos del colegio por obtener las mejores notas.

Se ha informado que la combinacin de imipramina, en relacin a la educacin relativa a la naturaleza

de los trastornos, de tcnicas de relajacin y de la orientacin a los padres con respecto al posible
papel de los estresores matrimoniales fue muy eficaz. El problema de sueo, los ataques de pnico y
otros problemas de ansiedad cesaron; el nio regres al colegio y a todas sus actividades y recuper la
confianza en s mismo. Los autores establecieron la hiptesis de que los terrores nocturnos y los
ataques de angustia implicaban una vulnerabilidad constitucional parecida relacionada con una mala
regulacin de los sistemas de alerta del tallo enceflico.

Los trastornos del sueo suelen clasificarse en dos categoras principales: disomnias, o problemas para
conciliar o mantener el sueo, o un sueo excesivo; y parasomnias, o trastornos de la activacin, de
una activacin parcial o de las transiciones entre las fases del sueo

Dentro de esta categora se encuentran los problemas que suelen informar los padres con respecto a
conseguir que se duerman sus hijos o que se mantengan dormidos durante la noche, siempre que sean
suficientemente graves y crnicos. Estos problemas que tienen que ver con dormirse y despertarse
durante la noche son, efectivamente, normales y suelen producirse de forma conjunta. Frecuentemente
se conciben como manifestaciones del desarrollo neuropsicolgico del nio, y por tanto se espera que
finalmente desaparezcan. Sin embargo, los factores relacionados con el nio, los padres y el entorno
parecen desempear un papel en un nmero sustancial de casos. Por ejemplo, un estudio en el que se
compararon nios de entre doce y treinta y seis meses de edad que dorman mal con nios que
dorman bien, puso de manifiesto algunos hallazgos interesantes. (Minde et al., 1993). Los diarios de
sueo de las madres indicaron que los nios que dorman mal se despertaban ms veces por la noche.
Sin embargo, las grabaciones de vdeo que se hicieron indicaron que no haba diferencias entre los dos
grupos en el nmero real de veces que se despertaban. Los nios que dorman mal eran incapaces o no
queran volver a dormirse y despertaban a sus padres. Por el contrario, los nios que dorman bien eran
capaces de volverse a dormir por s mismos, ya fuera mirando alrededor y adormilndose, ya fuera
tranquilizndose a s mismos, por ejemplo, abrazando un peluche o chupndose el dedo pulgar.
Cualquiera que sea la causa, estos problemas pueden durar muchos aos y provocar un gran malestar
en las familias afectadas

A menudo resulta difcil discriminar entre los casos de insomnio verdaderos y la bsqueda de
atencin. El nio que llama a sus padres diciendo no puedo dormir o me he despenado, est
llamando la atencin de sus padres, o est experimentando problemas de sueo autnticos? Quiz no
se informe de algunos problemas de sueo genuinos debido a que se tratan como necesidades de
atencin, o por el contrario, quiz lo que vemos como problemas de sueo no lo sean realmente.
Antes de trabajar con una familia es importante que los padres estn seguros de que el problema de
sueo no se deba a alguna causa autntica como un clico, una apnea del sueo (obstruccin de las
vas respiratorias que produce problemas para respirar) o miedos reales por parte del nio. Asimismo,
los problemas de los bebs y de los nios pequeos pueden estar asociados a las prcticas de
alimentacin. Los problemas de sueo pueden estar causados porque el nio se haya acostumbrado a
tomar el bibern por la noche o porque coma mucho durante la noche y esto le lleve a estar incmodo
o a mojarse. La intolerancia a la leche tambin puede explicar algunos problemas de sueo. En tales
casos, la eliminacin de los productos lcteos de la dieta debera normalizar el sueo en un perodo
relativamente corto de tiempo (Home, 1992).

DISOMNIAS

El nivel de desarrollo cognitivo del nio es otro de los factores. Para que un nio se d cuenta de que
existe un problema de sueo debe ser capaz de conceptualizar como tal las dificultades para conciliar y
mantener el sueo. En los nios mayores los problemas de sueo tambin pueden estar asociados con
pensamientos inquietantes preocupaciones acerca del colegio o los compaeros, rumiaciones sobre
experiencias pasadas o futuras, o temores. Adems, los adolescentes pueden tener dificultad para
establecer buenos hbitos de sueo en el contexto del cambio en su estilo de vida.

Los agentes farmacolgicos se encuentran entre los tratamientos ms utilizados; sin embargo, no
existe un gran apoyo a su eficacia y preocupan sus efectos secundarlos negativos. Los enfoques
conductuales que abordan los problemas de conciliacin y mantenimiento del sueo en los nios han
empleado la relajacin, si bien con respecto a los nios ms pequeos en especial se han centrado en
la aplicacin de consecuencias a la conducta del nio y en las tcnicas de control del estmulo. As por
ejemplo, puede negarse la atencin al nio una vez que ha dado las buenas noches, darle elogios y lo
premios por realizar las conductas deseadas, y establecer una rutina definida para acostarse que deje
claro los indicios para irse a la cama.

Varios de los trastornos del sueo en la niez que causan preocupacin en los padres pertenecen a la
categora de parasomnias. Entre stos se encuentran el sonambulismo, los terrores nocturnos y las
pesadillas.

Sonambulismo. El sonambulismo comienza con el nio sentndose en la cama. Tiene los ojos abiertos
pero aparecen ciegos. Habitualmente el nio se levanta y se da un paseo, si bien el episodio puede
finalizar antes que alcance la fase de caminar. Uno de estos episodios puede durar desde unos pocos
segundos hasta treinta o ms minutos. No suele recordarse posteriormente el episodio. Hubo un tiempo
en que se crey que el nio sonmbulo coordinaba excepcionalmente bien sus movimientos y que no
corra peligro. Se ha demostrado que esto es un mito, y a pesar de que es raro que se produzcan daos
fsicos, es uno de los peligros que comporta este trastorno.

Aproximadamente un 15 % de los nios con edades comprendidas entre cinco y doce aos tiene
experiencias aisladas de caminar en sueos. El trastorno de sonambulismo, es decir, el sonambulismo
persistente, se estima que se produce entre el 1 y el 6 % de la poblacin. El sonambulismo suele
persistir durante unos cuantos aos y luego desaparecer en la adolescencia

La gran mayora de los episodios de sonambulismo se produce entre la primera y la tercera hora del
sueo. El sonambulismo se produce durante las fases de sueo que no implican MOR (sueo profundo).
Esto invalida la idea de que el sonambulismo sea la escenificacin de un sueo, dado que los sueos se
producen durante el sueo MOR. Se ha descubierto que un patrn EEG caracterstico precede a cada
episodio. Este patrn electroencefalogrfico est presente en el 85 por ciento de todos los nios
durante el primer ao de vida, pero slo se produce en el 3 por ciento de los nios entre siete y nueve
aos de edad. As pues, se ha sugerido que la inmadurez del sistema nervioso central tiene
importancia en el trastorno de sonambulismo, y el hecho de que este trastorno se supere con la edad
es coherente con esta conceptualizacin. No obstante, esto no descarta la existencia de factores
psicolgicos o ambientales. Se ha informado de que la frecuencia con que se produce el sonambulismo
est influida por el ambiente concreto, el estrs, la fatiga y las enfermedades fsicas (American
Psychiatric Association, 1994; Mindell, 1993). Existen unos mayores ndices de concordancia para el
sonambulismo entre los gemelos monocigticos que entre los dicigticos, y tambin se han hallado
patrones familiares de sonambulismo, llevando a algunos a proponer un componente gentico en el
mismo. A diferencia de los adultos, no se ha hallado que la presencia de sonambulismo en los nios
est asociada con cualquier otra alteracin psicolgica

PARAMSOMNIA

Terrores nocturnos y pesadillas. Tanto los terrores nocturnos como las pesadillas son reacciones de
miedo que se producen durante la noche. Los terrores nocturnos, tambin conocidos como terrores del
sueo o pavores nocturnos, los sufren entre el 1 y el 6 por ciento de los nios, y son ms frecuentes
entre los varones. Los terrores nocturnos se producen tpicamente entre los cuatro y doce aos de
edad. A veces se confunden los terrores nocturnos y las pesadillas, si bien se diferencian en varios
aspectos (vase Cuadro 13-4).
Los terrores nocturnos se producen durante el sueo profundo, de ondas lentas, y en momentos
bastante regulares, habitualmente a las dos horas de dormirse. El terror nocturno resulta bastante
llamativo, ya que el nio dormido de pronto se sienta en la cama y grita. Su rostro muestra un malestar
evidente, y hay signos de activacin autonmica tales como una respiracin rpida y dilatacin pupilar.
Adems, pueden producirse movimientos motores repetitivos, y el nio se encuentra desorientado y
confuso. Los intentos de consolar al nio no tienen ningn xito. Lo ms habitual es que el nio vuelva
a dormirse sin que se haya despertado del todo, y que a la maana siguiente no recuerde el episodio o
apenas lo recuerde. La conceptualizacin de las causas de los terrores nocturnos es parecida a la que
se ha descrito anteriormente para el sonambulismo y, en efecto, se producen durante la misma parte
del ciclo de sueo.

En muchos casos de terrores nocturnos y de sonambulismo puede que no se recomiende tratamiento,

ya que los episodios suelen desaparecer espontneamente. No obstante, se han propuesto diversos
tratamientos. Entre stos se encuentran la interrupcin de la respuesta, la gestin de contingencias, los
procedimientos instruccionales y los procedimientos de reduccin de la ansiedad. Dado que la literatura
que existe se refiere a estudios de caso, no puede decirse si los tratamientos fueron los responsables
de los cambios de que se informaron. Tambin se ha informado de tratamientos farmacolgicos para
ambos trastornos; sin embargo, estos frmacos pueden producir en realidad efectos que creen las
condiciones para posteriores recurrencias de estos trastornos.

Las pesadillas y otras reacciones de miedo se producen durante el sueo y son habituales en los nios
de entre tres y seis aos de edad (American Sleep Dsorders Association, 1990). Estos sueos se
producen durante la fase de sueo MOR. Con frecuencia se piensa que los sueos son una
manifestacin directa de ansiedades a las que se enfrenta el nio. Se ha sugerido que los nios
extinguen normalmente sus miedos exponindose gradualmente a s mismos durante el da a los
estmulos temidos. No obstante, algunas circunstancias, como la protectividad de los padres, podran
limitar la capacidad del nio de realizar esta exposicin, y por tanto las ansiedades y las pesadillas
asociadas se mantienen o exacerban.

Ningn marco terico ha demostrado tener xito en la explicacin del desarrollo de las pesadillas, y las
explicaciones que admiten una causalidad mltiple (por ejemplo, factores evolutivos, fisiolgicos y
ambientales) es muy probable que sean las ms tiles (Wilson y Hayes, 1985). De forma coherente con
la visin de la ansiedad como base de las pesadillas, la mayora de los tratamientos han incluido
tcnicas de reduccin de la ansiedad. No obstante, no puede decirse que ninguna estrategia de
tratamiento sea la ms eficaz, ni que se conozcan los componentes activos de los diferentes
tratamientos.
DSM IV: TRASTORNOS DE LA INGESTIN Y DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA DE LA INFANCIA O
DE LA NIEZ

CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO DE PICA

A. Ingestin persistente de sustancias no nutritivas durante un perodo de por lo menos 1 mes.

B. La ingestin de sustancias no nutritivas es inapropiada para el nivel de desarrollo.

C. La conducta ingestiva no forma parte de prcticas sancionadas culturalmente.

D. Si la conducta ingestiva aparece exclusivamente en el transcurso de otro trastorno mental (p. ej.,
retraso mental, trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia) es de suficiente gravedad como
para merecer atencin clnica independiente.

CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO DEL F98.2 TRASTORNO POR RUMIACIN (307.59)

A. Regurgitaciones repetidas, sin nuseas o enfermedad gastrointestinal asociada por lo menos

durante un mes, tras un perodo de funcionamiento normal.

B. Prdida de peso o incapacidad para alcanzar el peso normal.

CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO DEL F98.2 TRASTORNO DE LA INGESTIN ALIMENTARIA

DE LA INFANCIA O LA NIEZ (307.59)

A. Alteracin de la alimentacin manifestada por una dificultad persistente para comer

adecuadamente, con incapacidad significativa para aumentar de peso o con prdidas significativas
de peso durante por lo menos 1 mes.

B. La alteracin no se debe a una enfermedad gastrointestinal ni a otra enfermedad mdica asociada

(p. ej., reflujo esofgico).
C. El trastorno no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno de
rumiacin) o por la no disponibilidad de alimentos.

D. El inicio es anterior a los 6 aos de edad.

TRASTORNOS DE LA ELIMINACIN

CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO DE ENCOPRESIS

A. Evacuacin repetida de heces en lugares inadecuados (p. ej., vestidos o suelos), sea involuntaria o
intencionada.

B. Por lo menos un episodio al mes durante un mnimo de 3 meses.

C. La edad cronolgica es por lo menos de 4 aos (o un nivel de desarrollo equivalente).

D. El comportamiento no se debe exclusivamente a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p.
ej., laxantes) ni a una enfermedad mdica, excepto a travs de un mecanismo que implique
estreimiento.

Codificar del modo siguiente:

F98.1 Con estreimiento e incontinencia por rebosamiento (787.6) (tambin cdigo

F59.0 Estreimiento en Eje III)

F98.1 Sin estreimiento ni incontinencia por rebosamiento (307.7)

CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO DE F98.0 ENURESIS (307.6)

A. Emisin repetida de orina en la cama o en los vestidos (sea voluntaria o intencionada).

B. El comportamiento en cuestin es clnicamente significativa, manifestndose por una frecuencia de

2 episodios semanales durante por lo menos 3 meses consecutivos o por la presencia de malestar
clnicamente significativo o deterioro social, acadmico (laboral) o de otras reas importantes de la
actividad del individuo.

C. La edad cronolgica es de por lo menos 5 aos (o el nivel de desarrollo equivalente).

D. El comportamiento no se debe exclusivamente al efecto fisiolgico directo de una sustancia (p. ej.,
un diurtico) ni a una enfermedad mdica (p. ej., diabetes, espina bfida, trastorno convulsivo).

Especificar tipo:

Slo nocturna
Slo diurna
Nocturna y diurna

TRASTORNOS DE LAS HABILIDADES MOTORAS

CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO DEL TRASTORNO DEL DESARROLLO DE LA COORDINACIN

A. El rendimiento en las actividades cotidianas que requieren coordinacin motora es

sustancialmente inferior al esperado dada la edad cronolgica del sujeto y su coeficiente de
inteligencia. Puede manifestarse por retrasos significativos en la adquisicin de los hitos
motores (p. ej., caminar, gatear, sentarse), carsele los objetos de la mano, "torpeza", mal
rendimiento en deportes o caligrafa deficiente.

B. El trastorno del Criterio A interfiere significativamente el rendimiento acadmico o las

actividades de la vida cotidiana.

C. El trastorno no se debe a una enfermedad mdica (p. ej., parlisis cerebral, hemiplejia o distrofia
muscular) y no cumple los criterios de trastorno generalizado del desarrollo.

D. Si hay retraso mental, las deficiencias motoras exceden de las asociadas habitualmente a l.
Nota de codificacin. Si hay una enfermedad mdica (p. ej., neurolgica) o un dficit sensorial, se
codificar en el Eje III.
DSM V: TRASTORNOS ALIMENTARIOS Y DE LA INGESTIN DE ALIMENTOS

PICA

A. Ingestin persistente de sustancias no nutritivas y no alimentarias durante un perodo mnimo de un

mes.

B. La ingestin de sustancias no nutritivas y no alimentarias es inapropiada al grado de desarrollo del

individuo.

C. El comportamiento alimentario no forma parte de una prctica culturalmente aceptada o

socialmente normativa.

D. Si el comportamiento alimentario se produce en el contexto de otro trastorno mental (p. ej.,

discapacidad intelectual [trastorno del desarrollo intelectual], trastorno del espectro del autismo,
esquizofrenia) o afeccin mdica (incluido el embarazo), es suficientemente grave para justificar la
atencin clnica adicional.

Nota de codificacin: El cdigo CIE-9-MC para pica es 307.52 y se utiliza en nios o adultos. Los
cdigos CIE-10-MC para pica son (F98.3) en nios y (F50.8) en adultos.

Especificar si:

En remisin: Despus de haberse cumplido todos los criterios para la pica con anterioridad, los
criterios no se han cumplido durante un perodo continuado.

TRASTORNO DE RUMIACIN

A. Regurgitacin repetida de alimentos durante un perodo mnimo de un mes. Los alimentos

regurgitados se pueden volver a masticar, a tragar o se escupen.

B. La regurgitacin repetida no se puede atribuir a una afeccin gastrointestinal asociada u otra

afeccin mdica (p. ej., reflujo gastroesofgico, estenosis pilrica).

C. El trastorno alimentario no se produce exclusivamente en el curso de la anorexia nerviosa, la bulimia

nerviosa, el trastorno de atracones o el trastorno de evitacin/restriccin de la ingestin de
alimentos.

D. Si los sntomas se producen en el contexto de otro trastorno mental (p. ej., discapacidad intelectual
[trastorno del desarrollo intelectual] u otro trastorno del desarrollo neurolgico), son suficientemente
graves para justificar atencin clnica adicional.

Especificar si:

En remisin: Despus de haberse cumplido con anterioridad todos los criterios para el trastorno de
rumiacin, los criterios no se han cumplido durante un perodo continuado.

TRASTORNO DE EVITACIN/RESTRICCIN DE LA INGESTIN DE ALIMENTOS 307.59 (F50.8)

A. Trastorno alimentario o de la ingestin de alimentos (p. ej., falta de inters aparente por comer o
alimentarse; evitacin a causa de las caractersticas organolpticas de los alimentos; preocupacin
acerca de las consecuencias repulsivas de la accin de comer) que se pone de manifiesto por el
fracaso persistente para cumplir las adecuadas necesidades nutritivas y/o energticas asociadas a
uno (o ms) de los hechos siguientes:

(1) Prdida de peso significativa (o fracaso para alcanzar el aumento de peso esperado o
crecimiento escaso en los nios).
(2) Deficiencia nutritiva significativa.
(3) Dependencia de la alimentacin enteral o de suplementos nutritivos por va oral.
(4) Interferencia importante en el funcionamiento psicosocial.
B. El trastorno no se explica mejor por la falta de alimentos disponibles o por una prctica asociada
culturalmente aceptada.
C. El trastorno alimentario no se produce exclusivamente en el curso de la anorexia nerviosa o la
bulimia nerviosa, y no hay Anorexia nerviosa pruebas de un trastorno en la forma en que uno mismo
experimenta el propio peso o constitucin.

D. El trastorno alimentario no se puede atribuir a una afeccin m-dica concurrente o no se explica

mejor por otro trastorno mental. Cuando el trastorno alimentario se produce en el contexto de otra
afeccin o trastorno, la gravedad del trastorno alimentario excede a la que suele asociarse a la
afeccin o trastorno y justifica la atencin clnica adicional.

Especificar si:

En remisin: Despus de haberse cumplido con anterioridad todos los criterios para los trastornos de
la ingestin de alimentos, los criterios no se han cumplido durante un perodo continuado.

ANOREXIA NERVIOSA

A. Restriccin de la ingesta energtica en relacin con las necesidades, que conduce a un peso
corporal significativamente bajo con relacin a la edad, el sexo, el curso del desarrollo y la salud
fsica. Peso significativamente bajo se define como un peso que es inferior al mnimo normal o, en
nios y adolescentes, inferior al mnimo esperado.

B. Miedo intenso a ganar peso o a engordar, o comportamiento persistente que interfiere en el

aumento de peso, incluso con un peso significativamente bajo.

C. Alteracin en la forma en que uno mismo percibe su propio peso o constitucin, influencia impropia
del peso o la constitucin corporal en la autoevaluacin, o falta persistente de reconocimiento de la
gravedad del peso corporal bajo actual.

Nota de codificacin: El cdigo CIE-9-MC para la anorexia nerviosa es 307.1, que se asigna con
independencia del subtipo. El cdigo CIE-10-MC depende del subtipo (vase a continuacin).

Especificar si:

Tipo restrictivo: Durante los ltimos tres meses, el individuo no ha tenido episodios
recurrentes de atracones o purgas (es decir, vmito autoprovocado o utilizacin incorrecta de
laxantes, diurticos o enemas). Este subtipo describe presentaciones en la que la prdida de
peso es debida sobre todo a la dieta, el ayuno y/o el ejercicio excesivo.

Tipo con atracones/purgas: Durante los ltimos tres meses, el individuo ha tenido
episodios recurrentes de atracones o purgas (es decir, vmito autoprovocado o utilizacin
incorrecta de laxantes, diurticos o enemas).

Especificar si:

En remisin parcial: Despus de haberse cumplido con anterioridad todos los criterios para la
anorexia nerviosa, el Criterio A (peso corporal bajo) no se ha cumplido durante un perodo
continuado, pero todava se cumple el Criterio B (miedo intenso a aumentar de peso o a
engordar, o comportamiento que interfiere en el aumento de peso) o el Criterio C (alteracin de
la autopercepcin del peso y la constitucin).

En remisin total: Despus de haberse cumplido con anterioridad todos los criterios para la
anorexia nerviosa, no se ha cumplido ninguno de los criterios durante un perodo continuado.

Especificar la gravedad actual:

La gravedad mnima se basa, en los adultos, en el ndice de masa corporal (IMC) actual (vase a
continuacin) o, en nios y adolescentes, en el percentil del IMC. Los lmites siguientes derivan de las
categoras de la Organizacin Mundial de la Salud para la delgadez en adultos; para nios y
adolescentes, se utilizarn los percentiles de IMC correspondientes. La gravedad puede aumentar para
reflejar los sntomas clnicos, el grado de discapacidad funcional y la necesidad de supervisin.
- Leve: IMC 17 kg/m2
- Moderado: IMC 1616,99 kg/m2
- Grave: IMC 15-15.99 kg/m2
- Extremo: IMC < 15 kg/m2

BULIMIA NERVIOSA 307.51 (F50.2)

A. Episodios recurrentes de atracones. Un episodio de atracn se caracteriza por los dos hechos
siguientes:

(1) Ingestin, en un periodo determinado (p. ej., dentro de un perodo cualquiera de dos
horas), de una cantidad de alimentos que es claramente superior a la que la mayora de
las personas ingeriran en un perodo similar en circunstancias parecidas.

(2) Sensacin de falta de control sobre lo que se ingiere durante el episodio (p. ej., sensacin
de que no se puede dejar de comer o controlar lo que se ingiere o la cantidad de lo que se
ingiere).

B. Comportamientos compensatorios inapropiados recurrentes para evitar el aumento de peso, como el

vmito autoprovocado, el uso incorrecto de laxantes, diurticos u otros medicamentos, el ayuno o el
ejercicio excesivo.

C. Los atracones y los comportamientos compensatorios inapropia-dos se producen, de promedio, al

menos una vez a la semana durante tres meses.

D. La autoevaluacin se ve indebidamente influida por la constitu-cin y el peso corporal.

E. La alteracin no se produce exclusivamente durante los episodios de anorexia nerviosa.

Especificar si:

En remisin parcial: Despus de haberse cumplido con anterioridad todos los criterios para
la bulimia nerviosa, algunos pero no todos los criterios no se han cumplido durante un
perodo continuado.

En remisin total: Despus de haberse cumplido con anterioridad todos los criterios para la
bulimia nerviosa, no se ha cumplido ninguno de los criterios durante un perodo continuado.

Especificar la gravedad actual:

La gravedad mnima se basa en la frecuencia de comportamientos compensatorios inapropiados (vase

a continuacin). La gravedad puede aumentar para reflejar otros sntomas y el grado de discapacidad
funcional.

Leve: Un promedio de 13 episodios de comportamientos compensatorios inapropiados a la

semana.

Moderado: Un promedio de 47 episodios de comportamientos compensatorios

inapropiados a la semana.

Grave: Un promedio de 813 episodios de comportamientos compensatorios inapropiados a

la semana.

Extremo: Un promedio de 14 episodios de comportamientos compensatorios inapropiados a

la semana.

TRASTORNO DE ATRACONES

A. Episodios recurrentes de atracones. Un episodio de atracn se caracteriza por los dos hechos
siguientes:

(1) Ingestin, en un periodo determinado (p. ej., dentro de un perodo cualquiera de dos
horas), de una cantidad de alimentos que es claramente superior a la que la mayora de
las personas ingeriran en un perodo similar en circunstancias parecidas.

(2) Sensacin de falta de control sobre lo que se ingiere durante el episodio (p. ej., sensacin
de que no se puede dejar de comer o no se puede controlar lo que se ingiere o la cantidad
de lo que se ingiere).

B. Los episodios de atracones se asocian a tres (o ms) de los hechos siguientes:

1. Comer mucho ms rpidamente de lo normal.

2. Comer hasta sentirse desagradablemente lleno.
 3. Comer grandes cantidades de alimentos cuando no se siente hambre fsicamente.
4. Comer solo debido a la vergenza que se siente por la cantidad que se ingiere.
5. Sentirse luego a disgusto con uno mismo, deprimido o muy avergonzado.

C. Malestar intenso respecto a los atracones.

D. Los atracones se producen, de promedio, al menos una vez a la semana durante tres meses.

E. El atracn no se asocia a la presencia recurrente de un comportamiento compensatorio inapropiado

como en la bulimia nerviosa y no se produce exclusivamente en el curso de la bulimia Otro trastorno
alimentario especificado nerviosa o la anorexia nerviosa.

Especificar si:

En remisin parcial: Despus de haberse cumplido con anterioridad todos los criterios para
el trastorno por atracn, los atracones se producen con una frecuencia media inferior a un
episodio semanal durante un perodo continuado.

En remisin total: Despus de haberse cumplido con anterioridad todos los criterios para el
trastorno de atracones, no se ha cumplido ninguno de los criterios durante un perodo
continuado.

Especificar la gravedad actual:

La gravedad mnima se basa en la frecuencia de los episodios de atracones (vase a continuacin). La

gravedad puede aumentar para reflejar otros sntomas y el grado de discapacidad funcional.
Leve: 13 atracones a la semana.
Moderado: 47 atracones a la semana.
Grave: 813 atracones a la semana.
Extremo: 14 o ms atracones a la semana.

OTRO TRASTORNO ALIMENTARIO O DE LA INGESTIN DE ALIMENTOS ESPECIFICADO

Esta categora se aplica a presentaciones en las que predominan los sntomas caractersticos de un
trastorno alimentario o de la ingestin de alimentos que causan malestar clnicamente significativo o
deterioro en lo social, laboral u otras reas importantes del funcionamiento, pero que no cumplen todos
los criterios de ninguno de los trastornos dela categora diagnstica de los trastornos alimentarios y de
la ingestin de alimentos. La categora de otro trastorno alimentario y de la ingestin de alimentos
especificado se utiliza en situaciones en las que el clnico opta por comunicar el motivo especfico por
el que la presentacin no cumple los criterios para un trastorno alimentario y de la ingestin de
alimentos especfico. Esto se hace registrando otro trastorno alimentario y de la ingestin de alimentos
especificado seguido del motivo especfico (p. ej., bulimia nerviosa de frecuencia baja).

Algunos ejemplos de presentaciones que se pueden especificar utilizando la designacin otro

especificado son los siguientes:

(1) Anorexia nerviosa atpica: Se cumplen todos los criterios para la anorexia nerviosa,
excepto que el peso del individuo, a pesar de la prdida de peso significativa, est dentro o
por encima del intervalo normal.

(2) Bulimia nerviosa (de frecuencia baja y/o duracin limitada): Se cumplen todos los
criterios para la bulimia nerviosa, excepto que los atracones y los comportamientos
compensatorios inapropiados se producen, de promedio, menos de una vez a la semana y/o
durante menos de tres meses.

(3) Trastorno por atracn (de frecuencia baja y/o duracin limitada): Se cumplen todos
los criterios para el trastorno por atracones, excepto que los atracones y los
comportamientos compensatorios inapropiados se producen, de promedio, menos de una vez
a la semana y/o durante menos de tres meses.

(4) Trastorno por purgas: Comportamiento de purgas recurrentes para influir en el peso o la
constitucin (p. ej., vmito autoprovocado; uso incorrecto de laxantes, diurticos u otros
medicamentos) en ausencia de atracones.

(5) Sndrome de ingestin nocturna de alimentos: Episodios recurrentes de ingestin de

alimentos por la noche, que se manifiesta por la ingestin de alimentos al despertarse del
 sueo o por un consumo excesivo de alimentos despus de cenar. Existe consciencia y
recuerdo de la ingestin. La ingestin nocturna de alimentos no se explica mejor por
influencias externas, como cambios en el ciclo de sueo-vigilia del individuo o por normas
sociales locales. La ingestin nocturna de alimentos causa malestar significativo y/o
problemas del funcionamiento. El patrn de ingestin alterado no se explica mejor por el
trastorno por atracn u otro trastorno mental, incluido el consumo de sustancias, y no se
puede atribuir a otro trastorno mdico o a un efecto de la medicacin.

TRASTORNO ALIMENTARIO O DE LA INGESTIN DE ALIMENTOS NO ESPECIFICADO

Esta categora se aplica a presentaciones en las que predominan los sntomas caractersticos de un
trastorno alimentario o de la ingestin de alimentos que causan malestar clnicamente significativo o
deterioro en lo social, laboral u otras reas importantes del funcionamiento, pero que no cumplen todos
los criterios de ninguno de los trastornos en la categora diagnstica de los trastornos alimentarios y de
la ingestin de alimentos. La categora del trastorno alimentario o de la ingestin de alimentos no
especificado se utiliza en situaciones en las que el clnico opta por no especificar el motivo de
incumplimiento de los criterios de un trastorno alimentario y de la ingestin de alimentos especfico, e
incluye presentaciones en las que no existe suficiente informacin para hacer un diagnstico ms
especfico (p. ej., en servicios de urgencias).

TRASTORNOS DE LA EXCRECIN

ENURESIS 307.6 (F98.0)

A. Emisin repetida de orina en la cama o en la ropa, ya sea de manera involuntaria o voluntaria.

B. El comportamiento es clnicamente significativo cuando se manifiesta con una frecuencia de al

menos dos veces por semana durante un mnimo de tres meses consecutivos o por la presencia de
malestar clnicamente significativo o deterioro en lo social, acadmico (laboral) u otras reas
importantes del funcionamiento.

C. La edad cronolgica es de por lo menos 5 aos (o un grado de desarrollo equivalente).

D. El comportamiento no se puede atribuir a los efectos fisiolgicos de una sustancia (p. ej., un
diurtico, un antipsictico) u otra afeccin mdica (p. ej., diabetes, espina bfida, epilepsia).

Especificar si:
Slo nocturna: Emisin de orina solamente durante el sueo nocturno.
Slo diurna: Emisin de orina durante las horas de vigilia.
Nocturna y diurna: Una combinacin de los dos subtipos anteriores.

ENCOPRESIS

A. Excrecin repetida de heces en lugares inapropiados (p. ej., en la ropa, en el suelo), ya sea
involuntaria o voluntaria.
B. Al menos uno de estos episodios se produce cada mes durante un mnimo de tres meses.
C. La edad cronolgica es de por lo menos 4 aos (o un grado de desarrollo equivalente).
D. El comportamiento no se puede atribuir a los efectos fisiolgicos de una sustancia (p. ej., laxantes) u
otra afeccin mdica excepto por un mecanismo relacionado con el estreimiento.

Especificar si:

Con estreimiento e incontinencia por desbordamiento: Existen pruebas de la presencia

de estreimiento en la exploracin fsica o la historia clnica.

Sin estreimiento e incontinencia por desbordamiento: No existen pruebas de la

presencia de estreimiento en la exploracin fsica o la historia clnica.

OTRO TRASTORNOS DE LA EXCRECIN ESPECIFICADO

Esta categora se aplica a presentaciones en las que predominan los sntomas caractersticos de un
trastorno de la excrecin que causan malestar clnicamente significativo o deterioro en lo social, laboral
u otras reas importantes del funcionamiento, pero que no cumplen todos los criterios de ninguno de
los trastornos de la categora diagnstica de los trastornos de excrecin. La categora de otro trastorno
de la excrecin especificado se utiliza en situaciones en las que el clnico opta por comunicar el motivo
especfico por el que la presentacin no cumple los criterios de un trastorno de la excrecin especfico.
Esto se hace registrando otro trastorno de la excrecin especificado seguido del motivo especfico (p.
ej., enuresis de baja frecuencia).

Nota de codificacin: Cdigo 788.39 (N39.498) para otro trastorno de la excrecin especificado con
sntomas urinarios; 787.60 (R15.9) para otro trastorno de la excrecin especificado con sntomas
fecales.

OTRO TRASTORNOS DE LA EXCRECIN NO ESPECIFICADO

Esta categora se aplica a presentaciones en las que predominan los sntomas caractersticos de un
trastorno de la excrecin que causan malestar clnicamente significativo o deterioro en lo social, laboral
u otras reas importantes del funcionamiento, pero que no cumplen todos los criterios de ninguno de
los trastornos de la categora diagnstica de los trastornos de la excrecin. La categora del trastorno
de la excrecin no especificado se utiliza en situaciones en las que el clnico opta por no especificar el
motivo del incumplimiento de los criterios de un trastorno de la excrecin especfico, e incluye
presentaciones en las que no existe suficiente informacin para hacer un diagnstico ms especfico (p.
ej., en servicios de urgencias).

Nota de codificacin: Cdigo 788.30 (R32) para un trastorno de la excrecin no especificado con
sntomas urinarios; 787.60 (R15.9) para un trastorno de la excrecin no especificado con sntomas
fecales.

TRASTORNOS MOTORES

TRASTORNO DEL DESARROLLO DE LA COORDINACIN

A. La adquisicin y ejecucin de habilidades motoras coordinadas est muy por debajo de lo esperado
para la edad cronolgica del individuo y la oportunidad de aprendizaje y el uso de las aptitudes. Las
dificultades se manifiestan como torpeza (p. ej., dejar caer o chocar con objetos) as como lentitud e
imprecisin en la realizacin de habilidades motoras (p. ej., coger un objeto, utilizar las tijeras o los
cubiertos, escribir a mano, montar en bicicleta o participar en deportes).

B. El dficit de actividades motoras del Criterio A interfiere de forma significativa y persistente con las
actividades de la vida cotidiana apropiadas para la edad cronolgica (p. ej., el cuidado y
mantenimiento de uno mismo) y afecta a la productividad acadmica/ escolar, las actividades
prevocacionales y vocacionales, el ocio y el juego.

C. Los sntomas comienzan en las primeras fases del perodo de desarrollo.

D. Las deficiencias de las habilidades motoras no se explican mejor por la discapacidad intelectual
(trastorno del desarrollo intelectual) o deterioros visuales, y no se pueden atribuir a una afeccin
neurolgica que altera el movimiento (p. ej., parlisis cerebral, distrofia muscular, trastorno
degenerativo).

TRASTORNO DE MOVIMIENTOS ESTEREOTIPADOS

A. Comportamiento motor repetitivo, aparentemente guiado y sin objetivo (p. ej., sacudir o agitar las
manos, mecer el cuerpo, golpearse la cabeza, morderse, golpearse el propio cuerpo).

B. El comportamiento motor repetitivo interfiere en las actividades sociales, acadmicas u otras y

puede dar lugar a la autolesin. C. Comienza en las primeras fases del perodo de desarrollo.

D. El comportamiento motor repetitivo no se puede atribuir a los efectos fisiolgicos de una sustancia o
una afeccin neurolgica y no se explica mejor por otro trastorno del desarrollo neurolgico o mental
(p. ej., tricotilomana [trastorno de arrancarse el cabello], trastorno obsesivo-compulsivo).

Especificar si:

Con comportamiento autolesivo (o comportamiento que derivara en lesin si no se

emplearan medidas preventivas).
Sin comportamiento autolesivo

Especificar si:
Asociado a una afeccin mdica o gentica, un trastorno del desarrollo neurolgico o un
factor ambiental conocidos (p. ej., sndrome de Lesch-Nyhan, discapacidad intelectual [trastorno del
desarrollo intelectual], exposicin intrauterina al alcohol).

Nota de codificacin: Utilizar un cdigo adicional para identificar la afeccin mdica o gentica, o
trastorno del desarrollo neurolgico asociado.

Especificar la gravedad actual:

Leve: Los sntomas desaparecen fcilmente mediante estmulo sensorial o distraccin.

Moderado: Los sntomas requieren medidas de proteccin explcitas y modificacin del

comportamiento.

Grave: Se necesita vigilancia continua y medidas de proteccin para prevenir lesiones

graves.

TRASTORNOS DE TICS

Nota: Un tic es una vocalizacin o movimiento sbito, rpido, recurrente, no rtmico.

307.23 (F95.2). TRASTORNO DE LA TOURETTE

A. Los tics motores mltiples y uno o ms tics vocales han estado presentes en algn momento
durante la enfermedad, aunque no necesariamente de forma concurrente.

B. Los tics pueden aparecer intermitentemente en frecuencia pero persisten durante ms de un ao

desde la aparicin del primer tic. C. Comienza antes de los 18 aos.

D. El trastorno no se puede atribuir a los efectos fisiolgicos de una sustancia (p. ej., cocana) o a otra
afeccin mdica (p. ej., enfermedad de Huntington, encefalitis posvrica).

307.22 (F95.1). TRASTORNO DE TICS MOTORES O VOCALES PERSISTENTE (CRNICO)

A. Los tics motores o vocales nicos o mltiples han estado presentes durante la enfermedad, pero no
ambos a la vez.

B. Los tics pueden aparecer intermitentemente en frecuencia pero persisten durante ms de un ao

desde la aparicin del primer tic.

C. Comienza antes de los 18 aos.

D. El trastorno no se puede atribuir a los efectos fisiolgicos de una sustancia (p. ej., cocana) o a otra
afeccin mdica (p. ej., enfermedad de Huntington, encefalitis posvrica).

E. Nunca se han cumplido los criterios de trastorno de la Tourette.

Especificar si:
Slo con tics motores
Slo con tics vocales

307.21 (F95.0). TRASTORNO DE TICS TRANSITORIO

A. Tics motores y/o vocales nicos o mltiples.

B. Los tics han estado presentes durante menos de un ao desde la aparicin del primer tic.
C. Comienza antes de los 18 aos.
D. El trastorno no se puede atribuir a los efectos fisiolgicos de una sustancia (p. ej., cocana) o a otra
afeccin mdica (p. ej., enfermedad de Huntington, encefalitis posvrica).
E. Nunca se han cumplido los criterios de trastorno de la Tourette o de trastorno de tics motores o
vocales persistente (crnico).

307.20 (F95.8). OTRO TRASTORNO DE TICS ESPECIFICADO

Esta categora se aplica a presentaciones en las que predominan los sntomas caractersticos de un
trastorno de tics que causa malestar clnicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras
reas importantes del funcionamiento pero que no cumplen todos los criterios de un trastorno de tics o
de ninguno de los trastornos de la categora diagnstica de los trastornos del desarrollo neurolgico. La
categora de otro trastorno de tics especificado se utiliza en situaciones en las que el clnico opta por
comunicar el motivo especfico por el que la presentacin no cumple los criterios de un trastorno de tics
o de un trastorno del desarrollo neurolgicoespecfico. Esto se hace registrando otro trastorno de tics
especificado y a continuacin el motivo especfico (p. ej., inicio despus de los 18 aos).

307.20 (F95.9). TRASTORNO DE TICS NO ESPECIFICADO

Esta categora se aplica a presentaciones en las que predominan los sntomas caractersticos de un
trastorno de tics que causan malestar clnicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras
reas importantes del funcionamiento pero que no cumplen todos los criterios de un trastorno de tics o
de ninguno de los trastornos de la categora diagnstica de los trastornos del desarrollo neurolgico. La
categora trastorno de tics no especificado se utiliza en situaciones en las que el clnico opta por no
especificar el motivo de incumplimiento de los criterios de un trastorno de tics o de un trastorno
especfico del desarrollo neurolgico, e incluye presentaciones en las que no existe suficiente
informacin para hacer un diagnstico ms especfico.