Determinantes Sociais da Sade II

Introduo Medicina Social e Sade Global

Faculdade de Medicina de Coimbra
3 de Novembro de 2016

mjquarti@ci.uc.pt
 os determinantes da sade so melhor entendidos como
fenmenos bio-sociais, nos quais a sade e a doena
emergem atravs de uma interao entre a biologia e o
ambiente social. Esta compreenso forma a base da disciplina
de medicina social.

Westerhaus, M., et al. (2015).The necessity of social medicine in medical education.

Acad. Med. 90(5):565-8
Health outcomes among adult women twin pairs who lived together through
childhood varied by their subsequent adult occupational class
http://www.unnaturalcauses.org/video_clips_detail.php?res_id=80
 Disparidades na Sade
Conceito

um tipo particular de diferenas na sade intimamente

associado a desvantagem social, econmica afectam
negativamente grupos de pessoas com mais obstculos
sociais ou econmicos associados ao seu grupo racial ou
tnico, religio, estatuto socio-econmico, gnero, idade ou
sade mental; incapacidade cognitiva, sensorial ou fsica;
orientao sexual ou identidade de gnero; localizao
geogrfica; ou outras caractersticas historicamente
associadas a discriminao ou excluso

Healthy People 2020.

In Braveman, 2014.What are health disparities and health equity? We need to be clear.
Public Health Reports, Suppl 2,Vol. 129
idealmente, todos deveriam ter uma oportunidade para
concretizar todo o seu potencial de sade e, de um modo
mais pragmtico, ningum deveria ser impedido de
concretizar este potencial, se tal pudesse ser evitado. O
objetivo de uma poltica para a equidade na sade no
eliminar todas as diferenas na sade, de tal modo que todos
tenham o mesmo nvel e qualidade de sade, mas antes
reduzir ou eliminar aquelas que resultam de factores
considerados como evitveis e injustos

Margaret Whitehead, 1992. In Ottersen et al., 2014. The political origins

of health inequity: prospects for change. Lancet 383: 630-67
 Disparidades na sade - tipo de diferenas na sade intimamente
associadas a desvantagem social ou econmica (equidade, justia)

Equidade na sade - Princpio subjacente ao compromisso de reduzir

- e, em ltima anlise eliminar - as disparidades na sade

Disparidades na sade e equidade na sade esto associadas.

Equidade na sade significa justia social na sade (ou seja, no negada a
ningum a possibilidade de ser saudvel por pertencer a um grupo
desfavorecido). Disparidades na sade so a mtrica que usamos para se
medir o progresso em direo equidade na sade

Desigualdades na sade - diferenas no estado de sade ou na

distribuio dos determinantes da sade entre diferentes grupos
populacionais (resultados)

Richard Skolnik, 2015. Global Health 101.

 Padro genrico (global) da iniquidade,
desigualdades e disparidades na sade

As pessoas mais pobres, com menos poder social e poltico tm

geralmente piores indicadores de sade, piores servios de sade e menor
justia e proteo relativas ao financiamento dos servios de sade

Estes grupos incluem geralmente mulheres, povos indgenas, minorias

tnicas e religiosas, pobres, pessoas a viver em zonas rurais, que trabalham
no sector informal da economia, com baixo grau de instruo e ndices
relativamente baixos de capital social. Pessoas com incapacidade ou doena
mental, com alteraes da orientao sexual ou identidade de gnero so
confrontadas tambm com uma discriminao geradora de iniquidade,
desigualdades e disparidades na sade.

Richard Skolnik, 2015. Global Health 101.

 Gradiente na Sade

Cancro da mama
Cancro da prstata
Tumor cerebral
Doena de Parkinson

RENDIMENTOS

Davidson, 2015. Social Determinants of Health.

 As perturbaes mentais comuns
so significativamente mais frequentes
em populaes socialmente
desfavorecidas
 existem entre os pases enormes diferenas na proporo de
pessoas com doenas mentais (entre 8 e 26%). Na Alemanha,
Itlia, Japo e Espanha, menos de uma em cada dez pessoas
sofrera de alguma doena mental no ano anterior; na Austrlia,
Canad, Nova Zelndia e Reino Unido, os nmeros referem
mais de uma em cada cinco pessoas; e nos EUA, so mais de
uma em cada quatro

Wilkinson e Pickett (2010). O Esprito da Igualdade:96

Estudo Epidemiolgico Nacional de Sade Mental, 1 Relatrio
Em 2014, 25,4% da populao residente com 15 ou mais anos tinha sintomas de
depresso1: 16,4% com sintomas depressivos ligeiros, 5,8% com sintomas moderados,
e 3,2% com sintomas intensos ou muito intensos.
Para estes sintomas era muito acentuada a diferena entre homens (16,0%) e
mulheres (33,7%), particularmente nos de intensidade ligeira.
Shim et al., 2014.
The Social
Determinants of
Mental Health: An
Overview and Call to
Action. Psychiatric
Annals 44:1
Importncia dos determinantes sociais da
sade mental

Os tratamentos para algumas doenas

mentais continuam a ser bastante limitados,
com efeitos moderados na respectiva
evoluo
Mesmo que descobrssemos tratamentos
eficazes para as doenas mentais, sabemos
que essas doenas so inicialmente causadas
por uma complexa interao entre factores
biolgicos, sociais e ambientais.
Uma vez que os determinantes sociais da
sade mental so largamente responsveis
por desigualdades na sade mental, a
ateno aos determinantes sociais da sade
mental constitui um imperativo moral.

American Psychiatric Press, 2015:6

 Sade Mental Global
Failure of Humanity

A iniquidade mais evidente relaciona-se com as disparidades, entre

pases ricos e pobres, na proviso de cuidados e no respeito pelos
direitos humanos de pessoas com doenas mentais.Os pases low e
middle income representam 80% da populao global mas
tm menos de 20% dos recursos disponveis para a sade
mental. O resultante treatment gap em si mesmo uma afronta aos
direitos humanos bsicos - mais de 75% das pessoas identificadas com
perturbaes de ansiedade, do humor, do controlo dos impulsos ou
por abuso de substncias, no recebe nenhuns cuidados...

Patel e Prince, 2010.

Global Mental Health: a new global mental health field comes of age.
JAMA 303(19):1976-77
Disparidades na Sade entre/nos Pases
Desenvolvimento econmico ou escolhas polticas?

Esperana de vida nos pases ricos da OCDE cerca de

30% superior dos pases da frica Sub-sariana.
A taxa de mortalidade infantil na frica Sub-sariana 15
vezes superior dos pases ricos da OCDE. No sul da sia,
esta taxa mais de 10 vezes superior.
Variaes substanciais nos pases ricos com minorias
tnicas (Austrlia, Canad, EUA), ou nos pases low- e middle-
income. Em 2010, a esperana de vida de um americano
branco era de 76,5 anos. Para um afro-americano, 71.8 anos

Richard Skolnik, 2015. Global Health 101.

Disparidades na Sade, Equidade e Direitos
Humanos

Os acordos sobre direitos humanos obrigam os governos

remoo progressiva das barreiras, com particular ateno s
pessoas que se confrontam com maior nmero de obstculos,
para que todas as pessoas possam ver respeitados todos os seus
direitos.
Os acordos sobre direitos humanos probem polticas ou
estruturas sociais que causem discriminao.
Os acordos e princpios sobre direitos humanos indicam os
grupos que constituem maior preocupao numa perspectiva de
disparidades/equidade, ou seja, grupos sistematicamente
discriminados ou socialmente excludos.

Braveman, 2013.What is health equity: And how does a life-course approach

take us further toward it?. Mater Child Health J DOI 10.1007/s10995-013-1226-9
 Desigualdades na Sade
Interpretaes (I)

Modelo comportamental-cultural (estilos de vida)

Valoriza a diversidade de comportamentos individuais. Mas quanto
menor o rendimento salarial ou estatuto, mais provvel a pessoa
ter padres de comportamento que no promovem a sade (ex.,
erros dietticos) e menos provvel ter comportamentos que
promovem a sade (ex., jogging, alimentao saudvel)
Modelo materialista (condies de existncia material)
Exposio diferenciada a factores de risco. Muita da evidncia
para a existncia de causas materiais de desigualdade na sade
resulta de estudos que mostram pior sade e menor esperana de
vida nas pessoas que tm rendimentos relativamente baixos

Bartley, M. 2003. Health Inequality.

 Desigualdades na Sade
Interpretaes (II)

Modelo psicossocial (percepo de desigualdade)

Centralidade do estatuto e das hierarquias. Modo como a
desigualdade social sentida - o modo como os sentimentos
que existem devido desigualdade, dominao ou
subordinao, influenciam os processos biolgicos
Modelo da trajetria (ciclo) de vida
Combina aspectos das outras interpretaes.Valoriza a
importncia da acumulao de desvantagens ao longo do ciclo
de vida. As desigualdades na sade entre grupos sociais
resultam de desigualdades na acumulao de vantagens e
desvantagens sociais, psicolgicas e biolgicas ao longo do
tempo
Bartley, M. 2003. Health Inequality.
 Desigualdades na Sade
Trajectria de Vida

O modelo etiolgico predominante para as doenas do adulto,

um modelo que valoriza os factores de risco individuais, e em
particular os aspectos relacionados com o estilo de vida, foi
colocado em questo nos anos mais recentes por uma
investigao que demonstra que um crescimento e um
desenvolvimento em condies de pobreza, assim
como outros factores ambientais adversos numa
idade precoce, esto associados a um risco aumentado de
doenas crnicas na idade adulta

Kuh e Ben-Shilmo, 1997. In Raphael, 2009:14

 Trajectria de Vida e Equidade na Sade
Uma perspectiva de ciclo de vida considera sistematicamente os factores
sociais e econmicos que influenciam a sade, ao longo de toda a vida

Esta perspectiva muito relevante para a equidade na sade porque

essencial compreenso de como as disparidades na sade so criadas,
acentuadas ou aliviadas, e potencialmente transmitidas, atravs das geraes

Os factores sociais so poderosos determinantes das disparidades na sade

no apenas porque influenciam a exposio a condies de vida e trabalho
saudveis e no saudveis mas tambm porque influenciam a vulnerabilidade -
ou resilincia - aos efeitos das exposies adversas

Uma perspectiva de ciclo de vida dirige a nossa ateno a montante - para as

causas fundamentais do presente e do passado

Braveman, 2013.What is health equity: And how does a life-course approach

take us further toward it?. Mater Child Health J DOI 10.1007/s10995-013-1226-9
Demography, 2004. 41:1
Relao Dinmica entre ESE e Sade

Adler, N and J. Stewart, 2010.

Health disparities across the lifespan: Meaning, methods, and mechanisms.
Ann. N.Y. Acad. Sci. 1186: 5-23
 Modelo Psicossocial

Stress
Posio Alteraes
Percepo Confiana
social endocrinas
Segurana

Davidson, 2015. Social Determinants of Health.

 as fontes mais
poderosas de stress
que afectam a sade
parecem dividir-se em
trs categorias
intensamente sociais:
baixo estatuto
social, falta de
amigos e stress na
infncia e
adolescncia

Wilkinson e Pickett, 2010: 63

mjquarti@ci.uc.pt

If you repeatedly turn

on the stress response,
or if you cannot turn
off the stress-response
at the end of a stressful
event, the stress-
response can eventually
become damaging. A
large percentage of what
we think of when we
talk about stress-related
diseases are disorders
of excessive stress-
responses.
2004:16
2004: 16
 Desigualdades na Sade
Explicaes psicossociais (I)

O que se torna claro a partir de numerosos estudos, ao longo

dos anos, o sucesso surpreendente das variveis
psicossociais na explicao das diferenas na morbilidade e
mortalidade.Variveis como ausncia de percepo de controlo,
depresso, desesperana, hostilidade, desconfiana, ausncia de
apoio social, relaes sociais precrias, acontecimentos de vida
stressantes, conflitos familiares, stress laboral, recompensas
sociais e materiais aqum do esforo despendido no local de
trabalho, perdas, viver s ou estar divorciado, insegurana no
trabalho ou nas condies de habitao...

Wilkinson, R. (2005).The Impact of Inequality:60

 Desigualdades na Sade
Explicaes psicossociais (II)

... No verdade que apenas as ms circunstncias materiais

faam mal sade; o significado social de se ser pobre,
desempregado, socialmente excludo, ou de algum
modo estigmatizado, tambm importante. Como seres
sociais, precisamos no apenas de boas condies materiais, mas,
desde a infncia, precisamos de nos sentir valorizados e
apreciados. Precisamos de amigos, de sociedades mais sociveis,
precisamos de nos sentir teis, e precisamos de ter controlo
sobre as nossas condies de trabalho

Wilkinson e Marmot, 2008. WHO,The Solid Facts

 Desigualdades na Sade
Explicaes psicossociais (III)

Phelan et al. concluem pela existncia de uma longa lista de

mecanismos que ligam o estatuto socioeconmico mortalidade.
o caso de uma percepo de controlo pessoal sobre a vida,
dado que as pessoas com este controlo sentem-se bem em
relao a si prprias, lidam melhor com o stress e tm a
capacidade e as condies para adoptarem estilos de vida
saudveis... As pessoas na base da escada social so menos
capazes de controlar as suas vidas, tm menos recursos para lidar
com o stress, vivem em condies menos saudveis, enfrentam
poderosos constrangimentos para escolherem um modo de vida
saudvel, e morrem mais cedo.

Link e Phelan, 1995. Social Conditions as Fundamental Causes of Disease

 Desigualdades na Sade
Explicaes psicossociais (IV)

A autonomia - a capacidade de controlo que temos

sobre as nossas vidas - e as oportunidades que temos para
um envolvimento e participao plenos na vida social, so
cruciais para a sade, bem-estar e longevidade. a
desigualdade nestes factores que desempenha um importante
papel na produo do gradiente social da sade.

Marmot, M. 2004. Status Syndrome:2

 Impacto da
Desigualdade
Social na Sade
(Contributos de
Wilkinson e
Pickett)
 Hiptese de Wilkinson
Origens conceptuais

Teoria do capital social. Normas de reciprocidade e

confiana mtua. A hierarquia social corri o capital social.
Condies sociais mais igualitrias facilitam interaes
construtivas na comunidade (Robert Putnam).
Conceito de factos sociais. O bem-estar das pessoas
precisa de algum grau de estabilidade e previso. Mudanas
sociais rpidas geram stress e aumentam taxa de suicdios (Emile
Durkheim)
Criminologia. Lugares mais desiguais exibem mais conflito, mais
comportamentos anti-sociais, mais crimes
Primatologia. Animais dominantes so mais saudveis e vivem
vidas mais longas (Robert Sapolski)

Davidson, 2015. Social Determinants of Health.

O Esprito da Igualdade (2010).
Wilkinson e Pickett.
As 7 milhes de pessoas mais ricas da Europa tm a mesma
quantidade de riqueza que as 662 milhes mais pobres

OXFAM, SEPTEMBER 2015; JANUARY 2016

Income gaps have increased in the
majority of rich countries since the
economic crisis. Trends are particularly
stark in the large southern European
countries where the poorest children
have seen their incomes fall even further
behind a falling average. In Cyprus,
Greece, Italy, Portugal and Spain the
poorest children are significantly worse
off in both relative and real terms.

In 19 countries examined the poorest

children have less than half the income of
the average child in their country. In
Greece, Italy, Portugal and Spain, as well as
in Israel, Japan and Mexico, the difference
between incomes of the poorest and
average children exceeds 60%. This means
that the poorest have less than 40% of
the income of the average.
 A Importncia da Educao

Como podes ter um futuro mais seguro, melhor

alimentao, um emprego pago, controlo sobre a deciso se
e quando casar, defesa contra seres agredida pelo teu
marido, controlo sobre a tua sexualidade e a educao dos
teus filhos, aumento das possibilidades de eles sobreviverem
e crescerem com boa sade? E ainda, claro, a possibilidade
de teres os sanitrios dentro da tua casa - no ter que
passar pelo embarao e indignidade da tua me, que tem de
sair para a rua O remdio chama-se educao

Marmot, 2015. The Heath Gap: 143

 A Educao boa para

A sobrevivncia das crianas

Reduzir a fertilidade
A sade das mulheres
A proteo das mulheres
O desenvolvimento dos pases
Garantir a igualdade de gnero
Marmot, 2015. The Heath Gap: 143
Esperana de Vida ao Nascimento para
Homens e Mulheres (EUA, 2008)

Anos de Mulheres Mulheres Homens Homens

Educao Brancas Negras Brancos Negros

<12 73 73 67 66

12 78 74 72 68

13-15 82 80 79 74

16+ 83 81 81 75

Marmot, 2015. The Heath Gap: 151

 Proporo de mulheres que concordam
que o marido agrida a mulher no caso de
esta recusar ter relaes sexuais
Secundria
Sem
Primria ou
Pas Ano Total (%) educao
(%) superior
(%)
(%)

2001 73.5 75.8 74.5 51.6

Mali
2006 56.8 59.9 53 37.5

2000 50.9 56.2 44.8 17.1

Etipia 2005 44.3 51 40.4 14.5
2011 38.6 48.9 32.8 11
Marmot, 2015. The Heath Gap: 155
 Em Portugal, ao contrrio do que se
passa na Holanda, a maioria dos alunos que
chumbam vm de famlias de estratos sociais,
econmicos e culturais abaixo da mdia.

Portugal de todos os pases da Europa aquele que mais

associa chumbar com um baixo estatuto socio-econmico e
cultural da famlia. Na Holanda, sendo um pas onde chumbar
uma prtica corrente, existe praticamente paridade de chumbo
entre classes sociais mais e menos abastadas. As escolas
portuguesas parecem estar a ser incapazes de fazer um
trabalho de nivelamento de oportunidades,
principalmente se nos lembrarmos que at ao 6
ano que a maioria dos chumbos acontecem.

www.aqueduto.pt
Em cada pas perguntou-se a
amostras aleatrias da populao se
concordavam ou no com a
afirmao A maior parte das
pessoas so de confiana. As
diferenas entre os pases so
grandes. As pessoas confiam mais
umas nas outras nos pases
escandinavos e na Holanda; a Sucia
apresenta os mais altos nveis de
confiana, com 66% dos inquiridos
afirmando que podem confiar nos
outros. Portugal apresenta o nvel
mais baixo de confiana, pois apenas
10% da populao acredita que se
pode confiar nos outros.
49
2010:80
 Capital Social
Definio

...relaes de cooperao entre os

membros de bairros e
comunidades, que se reflectem nos
nveis de confiana interpessoal
e em normas de reciprocidade e
auxlio mtuo. ... O capital social
refere-se a uma atmosfera social
solidria, em locais especficos, onde
as pessoas olham umas pelas outras
e interagem positivamente com
sentimentos de pertena...

Cockerham, 2009. Social Causes of Health and Disease:167

 O Efeito Roseto

Os residentes em Roseto, Pensilvnia, eram imigrantes recentes de

uma pequena regio do sul de Itlia. A incidncia de doena
coronria nos homens de Roseto era surpreendentemente baixa,
em comparao com as comunidades vizinhas. A dieta no era
saudvel. O tabaco e a obesidade eram factores de risco. As
caractersticas da comunidade pareceram explicar os valores
de incidncia baixos, nomeadamente um sentimento de
responsabilidade coletiva na educao das crianas, uma tica de
partilha, um forte sentimento de solidariedade social. Eram as
caractersticas de apoio social e incluso social que justificavam as
diferenas na sade entre os homens de Roseto e os das
comunidades vizinhas.

Davidson, 2015. Social Determinants of Health.

 A Dissoluo da Unio Sovitica

A desintegrao da Unio Sovitica no final dos anos 1980 trouxe

consigo mudanas sociais e econmicas sem precedentes. A
transio rpida a partir e uma economia estruturada que garantia
habitao e emprego para uma economia de mercado competitiva
deslocou muita fora de trabalho e afastou muitas pessoas das
casas e bairros onde viviam. Generalizou-se o stress e a
ansiedade, aumentaram as taxas de criminalidade,
suicdio e abuso de lcool. Aumentaram tambm os
acidentes coronrios. A esperana de vida dos Russos caiu
cerca de 6 anos e continuou a cair mesmo depois da retoma
econmica.

Davidson, 2015. Social Determinants of Health.

 Sade e Desigualdade
A Qualidade das Relaes Sociais (I)

... a qualidade das relaes sociais nas sociedades est

relacionada com a escala de desigualdade nos
rendimentos - a magnitude das diferenas entre ricos e
pobres. As sociedades mais desiguais tendem a exibir taxas
mais altas de crime violento e homicdio; as pessoas que
vivem nestas sociedades sentem mais hostilidade, so
menos susceptveis de envolvimento na vida da comunidade,
e muito menos susceptveis de confiar umas nas outras; em
suma, tm ndices mais baixos de capital social.

Wilkinson, R. (2005).The Impact of Inequality:24

 Sade e Desigualdade
A Qualidade das Relaes Sociais (II)

... A qualidade das relaes sociais - aferida por ndices de

confiana, violncia e envolvimento na vida da comunidade -
melhor em sociedades com menores diferenas de rendimento
entre ricos e pobres. ... A sade mais susceptvel de ser
pior nas sociedades mais desiguais; afectada no apenas
pela existncia de um baixo estatuto social e de uma privao
relativa que aumentam com a desigualdade, mas tambm por
uma qualidade mais pobre das relaes sociais.

Wilkinson, R. (2005).The Impact of Inequality:101

 Apoio Social
Dimenso Qualitativa

... percepo ou experincia de reconhecimento ou de

considerao por outros, que a pessoa estimada e valorizada,
que faz parte de uma rede social com possibilidades de
assistncia e obrigaes recprocas ... pode vir de um
companheiro, de familiares, amigos, colegas de trabalho, ligaes
sociais e na comunidade... o apoio pode ser informativo,
instrumental, ou emocional.

Shelley Taylor, 2011. Affiliation and Stress.

In The Oxford Handbook of Stress, Health and Coping:86-100.
 Apoio Social (Rede Social)
Dimenso Quantitativa

Quanto mais rica (mais vasta e mais densa) for a rede

social, tanto melhor para a sade fsica e mental, devido a
um melhor acesso a recursos e a um maior controlo sobre
as circunstncias de vida.

As redes disciplinam os seus membros na adeso a normas,

crenas e valores, muitas vezes com consequncias positivas
sobre a sade (ex., as redes sociais tendem a desencorajar
tipicamente os comportamentos de risco)

Davidson, 2015. Social Determinants of Health.

 Apoio Social e Rede Social
Caractersticas

Apoio Social Rede Social

Apoio emocional Nmero de contactos

Apoio informativo Frequncia de contactos

Apoio instrumental Densidade da rede

Davidson, 2015. Social Determinants of Health.

 Benefcio das Relaes Sociais
Vantagens Potenciais na Sade

Alivia o mal-estar psicolgico (depresso, ansiedade...)

Promove o ajustamento psicolgico na doena crnica
Favorece menos complicaes na gravidez e no parto
Diminui a susceptibilidade a infeces por herpes
Reduz a probabilidade de morte por enfarte do miocrdio
Acelera a recuperao ps-cirurgia cardaca
Melhora o controlo da diabetes
Aumenta a sobre-vida em doentes com doena renal terminal
Protege contra o declnio cognitivo no idoso
Contribui para a longevidade

Shelley Taylor, 2011. Affiliation and Stress.

In The Oxford Handbook of Stress, Health and Coping:86-100.
 Relaes Sociais e Risco de Mortalidade
Contributos Iniciais e Reviso Meta-analtica

As relaes sociais, ou a sua ausncia relativa,

constituem um importante factor de risco para a sade
- similar aos efeitos de outros factores de risco bem
conhecidos, tais como o tabaco, a tenso arterial, os
lpidos, a obesidade e a actividade fsica

House, Landis and Umberson; Social relationships and health.

Science, 1988, 241:540-45.
 A influncia das relaes sociais no risco de
morte comparvel dos factores de risco
melhor conhecidos, como o tabaco e o consumo de
lcool, e excede a influncia de outros factores de
risco, tais como a inactividade fsica e a
obesidade.

PLoS Medicine, 2010, 7 (7)

 Benefcio das Relaes Sociais
Efeitos Directos e Efeitos Tampo

efeitos directos
apoio sade

efeitos tampo
stress doena

apoio

Stansfeld, 2006. Social support and social cohesion. In

Social Determinants of Health:148-171
 Relaes Sociais e Sade
O Lado Negro - Influncias Negativas na Sade

Relaes sociais podem ser extremamente stressantes (ex.,

disfuno conjugal)

Relaes com colegas podem contribuir para o abuso de

lcool

Contgio social de comportamentos de sade negativos

(ex., obesidade)

Prestao de cuidados a um familiar doente (caregiving)

Umberson e Montez, 2010. Social relationships and health: A Flashpoint for Health
Policy. Journal of Health and Social Behavior, 51:54-66
Os pases mais desiguais tm taxas de encarcerao mais
altas do que os pases mais igualitrios... Nos EUA h 576 presos
por dez mil habitantes, um valor que 4,5 vezes superior ao
Reino Unido, que tem 124 presos por dez mil habitantes, e mais
de catorze vezes superior ao valor do Japo, que apresenta a
taxa mais baixa de todas: quarenta presos por dez mil
habitantes.

Wilkinson e Pickett (2010). O Esprito da Igualdade:185

... os nveis de obesidade tendem a baixar nos pases onde as
diferenas de rendimento so menores... Nos EUA, mais de 30%
dos adultos so obesos, um nvel que doze vezes superior ao
do Japo, onde apenas 2,4% dos adultos so obesos... O mesmo
Text relativamente s crianas e
padro ocorre a nvel internacional
aos jovens... Na Holanda, o pas com o nvel mais baixo de
todos, 7,6% dos jovens entre os treze e os quinze anos tm
excesso de peso, um valor que 1/3 da taxa dos EUA, onde
21,5% dos jovens tm excesso de peso.

Wilkinson e Pickett (2010). O Esprito da Igualdade:123-24

 Epidemiologia Social da Obesidade
Cultura/Migrao

... uma porto-riquenha recm-imigrada nos EUA descreve como a

sua famlia costumava viver base de uma inaltervel dieta de
arroz, feijo, legumes, carne de porco e peixe seco. Mas desde que
imigrara para Chicago s consumiam bebidas gaseificadas, pizas,
hambrgueres, cereais aucarados ao pequeno almoo, cachorros
quentes e gelados. ... No posso dar-me ao luxo de comprar
calado ou roupa cara para os midos ... a comida mais barata e
deixo-os comer o que lhes apetecer...

Wilkinson e Pickett (2010). O Esprito da Igualdade:129

 Epidemiologia Social da Obesidade
Classe social

... praticamente todas as organizaes de sade incentivam as

pessoas a reduzir o consumo de acares e de gorduras
saturadas, a baixar o colesterol e a reduzir o peso.... As pessoas
dos estratos sociais superiores adoptam mais rapidamente estas
medidas, em comparao com os estratos socialmente mais
desfavorecidos; a posio de classe revela ser um factor
determinante para os ndices de sade na sociedade.

Cockerham,W. (2007).
Social Causes of Health and Disease:122-123

12
 Os resultados sugerem que uma zona
vulnervel, caracterizada por um crescimento urbano
desordenado, por longas distncias at aos espaos de convvio
social, por ambientes inseguros e desagradveis, por ms condies
de alojamento e privao socio-material, pode gerar comunidades com
comportamentos no saudveis: na medida em que aquelas so
unwalkable, desencorajam a actividade fsica programada,
causando dietas no saudveis e taxas mais altas de
obesidade.
 Em 2014, mais de metade (52,8%) da populao com 18 ou mais
anos, tinha excesso de peso (50,9% h uma dcada). O aumento da
obesidade foi o mais expressivo, tendo afetado principalmente as
mulheres e a populao com idades entre 45 e 74 anos.
 Epidemiologia Social da Obesidade
Disseminao atravs das Relaes Sociais (I)

Mtodos. Avalimos uma rede social de 12.067 pessoas, entre 1971 e 2003
(Framingham Heart Study). Para todas as pessoas, foi avaliado o IMC. Usmos
modelos estatsticos para verificarmos se o aumento de peso numa pessoa se
associava a igual aumento nos amigos, irmos, companheiro(a) e vizinhos

Resultados. As possibilidades de uma pessoa se tornar obesa aumentaram em

57% no caso de um amigo ter ficado obeso. Entre irmos adultos, se um deles
ficou obeso, a possibilidade de o outro ficar obeso aumentou em 40%. Se um
cnjuge ficou obeso, a probabilidade de o companheiro ficar obeso aumentou
37% ... As pessoas do mesmo sexo mostraram uma influncia recproca
superior...

Christakis, N. e Fowler, J. (2007).The Spread of Obesity in a Large Social Network

Over 32 Years.The New England Journal of Medicine; 357:370-9

22
 Epidemiologia Social da Obesidade
Disseminao atravs das Relaes Sociais (II)

A Isabel tem uma amiga, a Maria, que tem uma amiga, a Ins. A Isabel e a Ins
no se conhecem. A Ins deixou de fazer ginstica e aumentou de peso. Uma
vez que a Maria gosta da Ins, isto influencia o pensamento da Maria sobre o
que significa ser obeso - fica a pensar que no assim to mau ser obeso. A
Maria no muda o seu comportamento. Contudo, mostra-se mais tolerante
para quem come em excesso ou no faz exerccio. Assim, quando a Isabel deixa
de fazer ginstica (costumava fazer jogging com a Maria), a Maria no faz grande
presso para que ela continue. Dada a mudana nas ideias da Maria sobre o
aumento de peso, mesmo que os seus comportamentos no tenham mudado,
isto afecta a Isabel. Logo, as aces da Ins podem afectar a Isabel mesmo que
as aces da Maria no mudem.

Christakis e Fowler, 2009. Connected:114

23
 Artigos e/ou Referncias Bibliogrficas

Marmot e Wilkinson (2006). Social Determinants of Health. Oxford University

Press.
Link, BG e Phelan, J (1995). Social Conditions as Fundamental Causes of Disease.
Journal of Health and Social Behavior (Extra Issue):80-94
Marmot, M (2006). Status Syndrome - A Challenge to Medicine. JAMA,Vol. 295, 11
Marmot, M (2004). Status Syndrome: How your Social Standing Directly Affects your
Health and Life Expectancy.
Commission on Social Determinants of Health - Final Report (WHO (2008).
Closing the Gap in a Generation.
Wilkinson & Pickett (2010).The Spirit Level.