26/01/2017 SistemadeAdministraodeBenefcioporIncapacidade

RequerimentodeAuxlioDoena
ComprovantedoRequerimento
Requerimento:178500546
BenefcioN:6173124835
Data:26/01/2017

DadosDoRequerimento
NIT(PIS/PASEP): 16870475807
Nome: OSVALDODEARAUJOSILVA
Endereo: POVOADOENCARNADINHO
Bairro/Municpio/UF/CEP: ZONARURALDETIMON/TIMON/MA/65631970
Agncia: TERESINASUL
EndereodaRealizaoda RUASETEDESETEMBROSUL,2786
Percia:
Bairro/Municpio/UF/CEPda VERMELHA/TERESINA/PI/64018630
Percia:
Examemdicopericialagendado 08/02/201708:00
para:

TermodeResponsabilidade
Responsabilizomesobaspenasdalei
Confirmoadatadoltimodiadetrabalhoinformada: pelaveracidadedasinformaesprestadas.

___________________________ Data:___/___/_____
CarimboeAssinatura _________________________
doresponsvelpelaEmpresa Assinatura

Observao

1.Quandodocomparecimentoparaarealizaodaperciamdicaapresentarosseguintesdocumentos:
a.DocumentodeIDENTIDADEOriginal
b.EXAMESouRELATRIOSMDICOS,casopossua
c.Seempregado,excetodomstico,declaraopreenchidapelaempresacomainformaodoltimo
diatrabalhado,valendoparaessefim,ainformaoprestadanesteformulrioderequerimento
d.Seempregado,outrabalhadoravulso,NOMEeDATADENASCIMENTOdosdependentesparafins
desalriofamlia,casoinformado
e.Seseguradoespecial(trabalhadorrural),apresentaradocumentaoquecomproveaatividade
2.A agncia bancria selecionada poder sofrer alterao de acordo com as regras para seleo de
localde pagamento de benefcios do INSS. A informao do local de pagamento constar na Carta de
Concesso do Benefcio ou poder ser obtida no endereo www.previdencia.gov.br ou ligando para o
nmero135daCentral.
3.ParaqueaPrevidnciaSocialpossalocalizlo(a),mantenhaoseuendereosempreatualizado,oque
podeserfeito,inclusive,pormeiodaCentral135.
4.Comparea Agncia da Previdncia Social comnomnimo1(uma)horadeantecednciadohorrio
daperciamdica,munidodedocumentospessoais,afimderegularizardadoscadastrais.

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v2.6.3buildtime20160621T19:41:21Z MPS|INSS Quintafeira,26deJaneirode2017

https://www2.dataprev.gov.br/sabiweb/agendamento/escolherAgenciaBancaria.view#sabiweb 1/1