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Aneurisma

Aneurisma

Grfico que muestra un aneurisma de aorta

Clasificacin y recursos externos

CIE-10 I72.

CIE-9 442

DiseasesDB 15088

MedlinePlus 001122

Aviso mdico

Un aneurisma (del griego ) es una dilatacin localizada en un vaso


sanguneo ocasionada por una degeneracin o debilitamiento de la pared
vascular. Los aneurismas ms frecuentes son los arteriales y su localizacin
ms habitual radica en la base del cerebro (elpolgono de Willis) y la aorta (la
principal arteria que sale del corazn) - Aneurisma de aorta.

La capa arterial en contacto directo con el flujo sanguneo se llama tnica


ntima; esta capa est compuesta principalmente por clulasendoteliales. La
capa siguiente a sta es la tnica media, compuesta por clulas musculares
lisas y fibras elsticas. La capa ms exterior (la ms alejada de la corriente
sangunea) se conoce como tnica adventicia, la cual est compuesta
por tejido conectivo.

Contenido

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1 Clasificacin

2 Localizacin

3 Sntomas

4 Signos y exmenes

5 Tratamiento de los aneurismas cerebrales

6 Vase tambin

7 Referencias

[editar]Clasificacin

Aneurismas verdaderos, estn formados por todos los componentes de


la pared arterial: la sangre se mantiene dentro de los lmites del aparato
circulatorio. Por ejemplo: aneurisma
ateroesclertico, sifiltico y congnito.

Aneurismas falsos o pseudoaneurismas: son hematomas extravasculares


que comunican con el espacio intravascular, formando un hematoma
pulstil. La pared vascular est desgarrada y la pared externa del saco
aneurismtico est formada solo por las capas externas de la arteria,
tejido perivascular o un cogulode sangre.

Disecciones arteriales: generalmente se localizan en la aorta; son los


llamados aneurismas disecantes. Aparecen cuando la sangre penetra en
la pared arterial disecando sus capas y formando una cavidad dentro de
la propia pared del vaso.(aneurisma disecante) Aneurisma en el que la
sangre fuerza su paso entre las capas de la pared arterial, lo que
provoca su separacin. La sangre puede entrar a travs de una rotura de
la ntima o a travs de una hemorragia intersticial. Se produce
particularmente en la aorta.

Aneurisma cardaco: Dilatacin de la pared ventricular del corazn


(aneurisma septal, aneurisma ventricular)

Aneurisma cerebral saculado: Saculacin pequea de una arteria


cerebral, generalmente en el poligono de Willis en la base del cerebro.

Aneurisma fusiforme: Deformacin en forma de huso de la pared arterial.

Aneurisma mictico: Aneurisma causado por el crecimiento de


microorganismos en el interior de la pared del vaso.
Aneurisma traumtico: Formado como consecuencia de una lesin fsica
en la pared vascular.

[editar]Localizacin

Los aneurismas pueden ocurrir en cualquier lugar donde se localice una arteria.
La mayora de los no intracraneales (95%), surgen en un punto distal del origen
de las arterias renales, en la aorta abdominal infrarrenal, y son una
enfermedad principalmente causada por la arteriosclerosis. La aorta torcica
tambin puede estar involucrada. Una forma corriente de aneurisma artico
torcico implica el ensanchamiento de la aorta proximal y la raz artica, lo que
conlleva una insuficiencia artica.

Mientras la mayora de los aneurismas ocurren de forma aislada, la


concurrencia de aneurismas de grano de la arteria comunicante anterior
del polgono de Willis est asociada con el autosoma dominante de
la enfermedad policstica de rin.

La tercera etapa de la sfilis tambin manifiesta con aneurisma artico,


lo que se debe a la prdida de vasa vasorum en la tnica adventicia.

[editar]Sntomas

Los aneurismas generalmente no causan sntomas, a menos que se rompan y


ocasionen un sangrado dentro del cerebro. A menudo, los aneurismas se
descubren en una tomografa computarizada o en una resonancia magntica
realizada por otra razn. Si el aneurisma comprime estructuras circundantes en
el cerebro, se pueden presentar sntomas.

Los sntomas dependen de qu estructura comprima el aneurisma, pero


pueden abarcar:

Prdida de la visin

Dolores de cabeza

Dolor en el ojo

Dolor en la ua inferior

Vmitos

Dolor en el cuello

Un dolor de cabeza intenso (a menudo descrito como "el peor dolor de


cabeza en la vida") es un sntoma de que un aneurisma se ha roto.

Otros sntomas de la ruptura de un aneurisma pueden abarcar:


Confusin, letargo, somnolencia o estupor

Prpado cado

Dolores de cabeza con nuseas o vmitos

Debilidad muscular o dificultad para mover cualquier parte del cuerpo

Entumecimiento o disminucin de la sensibilidad en cualquier parte del


cuerpo

Crisis epilptica

Movimiento lento, perezoso, letrgico

Problemas del habla

Cuello rgido (ocasionalmente)

Comienzo sbito de irritabilidad, impulsividad o poco control del


temperamento

Cambios en la visin (visin doble o prdida de la misma)

[editar]Signos y exmenes

Un examen ocular puede mostrar incremento de la presin dentro del cerebro


(aumento en presin intracraneal), incluyendo inflamacin del nervio ptico o
sangrado dentro de la retina.

Se pueden utilizar los siguientes exmenes para diagnosticar un aneurisma


cerebral y determinar la causa del sangrado dentro del cerebro.

Tomografa computarizada de la cabeza

Examen del LCR (puncin raqudea)

Resonancia magntica de la cabeza (las tomografas computarizadas


pueden ser mejores para mostrar el sangrado en el cerebro)

Angiografa cerebral o angiografa de la cabeza con tomografa


computarizada en espiral para sealar la localizacin y tamao del
aneurisma

Electroencefalograma (EEG) si se presenta crisis epilptica

[editar]Tratamiento de los aneurismas cerebrales

En la actualidad, los mtodos disponibles para tratar los aneurismas son:


la microciruga y la terapia endovascular. En la primera, mediante tcnicas
de micro-neurociruga, se puede acceder al aneurisma y ocluirlo desde
fuera con un clip de titanio, evitando as la posibilidad de que vuelva a
romperse y sangrar. La terapia endovascular consiste en introducir desde
dentro'mini coils' o espirales de platino para prevenir el resangrado del
aneurisma. Si bien existen informaciones que apuntan hacia los beneficios de
una u otra terapia segn particulares visiones, no se puede estandarizar el
tratamiento de los aneurismas rotos o no rotos en forma universal, y en cada
caso, dependiendo de la experiencia del mdico y del hospital donde se
trabaje, se deber definir cul es el mejor tratamiento para cada paciente y
para cada aneurisma en particular. Las tasas de complicaciones mayores, en
manos experimentadas, son esencialmente iguales con ambos tratamientos,
siendo ms efectivo a largo plazo el tratamiento con microciruga, aunque
estos datos no son an categricos, debido a que la terapia endovascular es
relativamente reciente (menos de 15 aos de masificacin).

No todos los tipos de aneurismas se pueden tratar con ambos mtodos. Por
ejemplo, los de cuello ancho son ms susceptibles de tratamiento quirrgico y
los ubicados en la fosa posterior son ms abordables mediante tcnicas
endovasculares.

Aneurisma cerebral

Un aneurisma cerebral o aneurisma del cerebro es una enfermedad


cerebrovascular en la cual una "debilidad" en la pared de
una arteria o vena ocasiona una dilatacin o "abalonamiento" de un segmento
localizado de la pared del vaso sanguneo.

La palabra aneurisma procede de la palabra en latn aneurysma, la cual


significa dilatacin.

Contenido

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1 Aneurismas

2 Clasificacin

o 2.1 Clasificacin por morfologa

2.1.1 Aneurismas saculares

2.1.2 Aneurismas fusiformes

2.1.3 Aneurismas disecantes

o 2.2 Clasificacin por tamao


o 2.3 Clasificacin por localizacin

o 2.4 Clasificacin por etiologa

3 Variaciones en el polgono de Willis

4 Anastomosis persistentes entre la arteria cartida y la arteria basilar

o 4.1 Enfermedad de Moyamoya

o 4.2 Aneurisma neoplstico

5 Sntomas

6 Diagnstico

o 6.1 Angiografa

6.1.1 Angiografia por Resonancia Magntica

6.1.2 Lquido Cefalorraqudeo

7 Tratamiento

8 Pronstico

9 Referencias

10 Enlaces externos

[editar]Aneurismas

Los aneurismas intracraneales son dilataciones localizadas en la pared arterial.


Aun cuando las catstrofes cerebro-vasculares se han reconocido desde la
antigedad, el reconocimiento de los aneurismas como una causa principal de
esos eventos es relativamente reciente en la historia de la medicina.

La primera descripcin de esta patologa se llev a cabo en 1765 y se atribuye


a Francisci Biumi, un mdico milans quien report un caso en el cual se
identific en la autopsia un aneurisma intracraneal roto. La primera descripcin
clnica de la ruptura de un aneurisma fue por Blackwell, en 1813, en una mujer
de 20 aos de edad en quien la autopsia revel un aneurisma de la bifurcacin
de la arteria basilar. En la segunda mitad del siglo XlX e inicios del siglo XX, la
descripcin clnica detallada se torn ms frecuente, incluyendo contribuciones
notables por Gull, Bartholow, Beadles, y Fearnsides.

Se adquiere un mayor conocimiento de este tema recin a partir de las


publicaciones de Sir Charles Symonds, quien estableci a la hemorragia
subaracnoidea (HSA) como una entidad clnica distinta y muy importante.
Despus de la introduccin por Egas Moniz, en 1927 de la angiografa la
confirmacin exacta de la sospecha clnica de un aneurisma roto se convirti
en una realidad. La primera ciruga electiva para un aneurisma sacular
intracraneal fue realizada en 1933 por Dott. Utiliz un fragmento de msculo
para envolver un aneurisma que se rompi trans-operatoriamente, logrando
detener con xito el sangrado y resultando en un buen resultado clnico. Walter
Dandy estableci el principio quirrgico de la obliteracin directa del cuello del
aneurisma como el tratamiento ideal para combatir esta patologa cuando
coloc un clip de plata a travs del cuello de un aneurisma de la arteria
cartida interna en el origen de la arteria comunicante posterior el 23 de marzo
del ao 1937.

[editar]Clasificacin

La clasificacin de los aneurismas intracraneales puede ser basada


en morfologa, tamao, localizacin y etiologa.

[editar]Clasificacin por morfologa

Los aneurismas intracraneales son divididos en tres tipos bsicos:

1. Sacular,

2. Fusiforme y

3. Disecante.

[editar]Aneurismas saculares

Los aneurismas saculares son abultamientos con forma de cereza de la pared


arterial. La mayora se originan en bifurcaciones arteriales y constituyen del
66 % al 98 % de todos los aneurismas intracraneales. La gran mayora de los
aneurismas estn localizados en la circulacin anterior y slo el 15 % estn
localizados en la circulacin posterior. La mayora de los aneurismas saculares
no se consideran congnitos, sino que se desarrollan durante la vida. Los
aneurismas cerebrales son poco frecuentes en nios y casi nunca ocurren en
neonatos. Si un neonato o nio pequeo sufre una hemorragia aneurismtica,
usualmente se trata de una enfermedad de los tejidos conectivos como causa
subyacente.

La hipertensin arterial, tabaquismo y el alcoholismo contribuyen al


engrosamiento de la capa ntima en la pared arterial, en los sitios de
ramificacin proximal y distal. Esta es la etapa ms temprana de la formacin
de los aneurismas. Dentro de estos cojinetes, la capa ntima no es elstica, por
lo que ocasiona una tensin elevada sobre as porciones mas elsticas de la
pared del vaso. Anormalidades en las protenas de la matriz extracelular
contribuyen adicionalmente a la formacin del aneurisma. La teora popular de
un defecto congnito en la tnica media de la capa muscular es como un punto
dbil a travs del cual la capa interna de la pared arterial protruira, genera
dudas debido a varias observaciones contradictorias. Hendiduras en la capa
muscular estn igualmente presentes en pacientes con y sin aneurismas. Si un
aneurisma se ha formado, el defecto en la pared muscular no est localizado
en el cuello, sino en la pared del saco aneurismtico.

La teora patognica ms probable es que los aneurismas son adquiridos


debido a cargas de tensin hemodinmica sobre las bifurcaciones arteriales
que no tienen soporte. Este sealamiento, es respaldado por la observacin
clnica de que muchos pacientes con aneurismas de ACoA tienen ausente o
hipoplasico el segmento A1 y por lo tanto tienen una carga hemodinmica
elevada en el complejo de ACoA.

[editar]Aneurismas fusiformes

Los aneurismas fusiformes son segmentos arteriales alongados, dilatados y


tortuosos. El trmino dolicoectasia describe un vaso gigante ectsico de este
tipo de aneurismas. Los aneurismas fusiformes estn caracterizados por la
ausencia de un cuello definido, afectacin circunferencial de la arteria principal
y un trayecto largo. El aneurisma puede estar parcialmente trombosado, es
decir, coagulado o tapado.

[editar]Aneurismas disecantes

La diseccin arterial espontnea est bien identificada en la porcin cervical de


la arteria cartida y en la porcin extracraneal de la arteria vertebral como una
causa de accidente cerebro-vascular isqumico en adultos jvenes. Cuando la
diseccin se presenta en los segmentos intracraneales con mayor frecuencia se
manifiesta como HSA. Sasaki y asociados identificaron aneurismas disecantes
en el 4.5 % de las personas que fallecieron por HSA. Los aneurismas disecantes
ocurren con mayor frecuencia en el sistema vertebro-basilar y son ms
frecuentes en hombres que en mujeres.

Los aneurismas disecantes en la porcin extracraneal con mayor frecuencia


son traumticos. Sin embargo, pueden ser tambin causados por displasia
fibromuscular, ateroesclerosis, infeccin, artritis trastornos hereditarios de los
tejidos conectivos u maniobras quiroprcticas, o pueden ocurrir
espontneamente. Los aneurismas disecantes son aneurismas falsos
consistentes en una luz falsa en el interior de la pared arterial lesionada.

La modalidad de eleccin diagnstica es la resonancia magntica, debido a que


el hematoma intramural puede ser identificado directamente.
La angiografa puede demostrar dilatacin del lumen seguido por un
adelgazamiento del vaso (signo de acintamiento). La principal preocupacin de
una diseccin extracraneal es el embolismo o la oclusin del vaso. La ruptura
de un aneurismas disecante extracraneal es poco frecuente. El estndar
teraputico es la anticoagulacin, y usualmente esto conduce a una buena
evolucin. El tratamiento quirrgico o endovascular est reservado para
aquellos pacientes que no responden a la terapia mdica y para aquellos con
lesiones en expansin.

La terapia endovascular con stents para remodelar la luz en pacientes con HSA
debido a ruptura de un aneurisma disecante intracraneal probablemente ser
el tratamiento en el futuro.

[editar]Clasificacin por tamao

Los aneurismas son tambin clasificados por tamao

Aneurisma muy pequeo: menor a 3 milmetros

Aneurisma pequeo: menor de 11 milmetros

Aneurisma grande: 11 a 25 milmetros

Aneurisma gigante: mayor de 25 milmetros

[editar]Clasificacin por localizacin

La localizacin ms frecuente de los aneurismas cerebrales es en las arterias


de la base del cerebro, conocido como "crculo polgono de Willis". El 85 % de
los aneurismas cerebrales se desarrollan en la porcin anterior del polgono de
Willis y afectan la arteria cartida interna y sus ramas intracraneales. La
localizacin ms frecuente incluye el complejo de la arteria comunicante
anterior (39-35 %), el origen de la arteria comunicante posterior a partir de la
arteria cartida interna (39-35 %), la bifurcacin de la arteria cerebral media
(20 %), la bifurcacin de la arteria basilar y el resto de las arterias de la
circulacin posterior (5 %). Pueden ser solitarios (70 % a 75 %) o lesiones
vasculares mltiples (25 % a 30 %), usualmente localizados en el polgono de
Willis

[editar]Clasificacin por etiologa

La mayora de los aneurismas intracraneales son verdaderos aneurismas que


contienen todas las capas o componentes de la pared vascular normal. En
contraste, en los aneurismas falsos o pseudo-aneurismas la luz del vaso no
crece, aun cuando el dimetro externo del segmento anormal puede estar
incrementado. Estos aneurismas son poco frecuentes dentro del crneo.

Algunos factores externos como el tabaquismo, el consumo intenso de alcohol,


y el uso de anticoagulantes y anticonceptivos parecen estar relacionados con la
formacin de este tipo de aneurismas.
La causa ms frecuente para el desarrollo de un aneurisma son lesiones
vasculares inducidas hemodinmicamente, ateroesclerosis, vasculopatia
subyacente y estados de alto flujo. Causas menos comunes son trauma,
infeccin, abuso de drogas y neoplasias.

Los aneurismas intracraneales no cae precisamente en la categora de


verdaderas malformaciones vasculares; usualmente son adquiridos. La mayora
de los aneurismas cerebrales resultan de una anormalidad (debilidad ) innata
en la pared de la arteria. Los aneurismas cerebrales son tambin ms
frecuentes en personas con ciertas anomalas genticas, como las enfermedad
de la colgena o enfermedad de riones poliquisticos y en ciertos trastornos
circulatorios como las malformaciones arteriovenosas (MAVs).

Otras causas incluyen: Hipertensin arterial, trauma craneal, lesiones


penetrantes craneales, infecciones, tumores, ateroesclerosis, y otras
enfermedades vasculares, uso de drogas (Ej.cocana y el tabaquismo). Algunos
investigadores especulan que el uso de anticonceptivos orales incrementa el
riesgo para el desarrollo de un aneurisma.

Los aneurismas que resultan de la infeccin en la pared de una arteria son


llamados aneurismas micticos.

[editar]Variaciones en el polgono de Willis

En varios estudios se ha relacionado a las anomalas frecuentes en el polgono


de Willis y las variaciones de la anatoma cerebro-vascular normal con la
presencia de aneurismas. Sin embargo, no existe evidencia estructural de una
debilidad inherente en la pared de las arterias asociado con las variantes
anatmicas del polgono de Willis hipotticamente normal, y parece ser mas
factible que el desequilibrio en el calibre de los vasos resulte en una mayor
tensin hemodinmica en las arterias relativamente ms grandes que en sus
contra-partes, con la resultante formacin de aneurismas sobre esta base.
Yasargil, encontr que los aneurismas generalmente se presentan en reas de
flujo incrementado, como en el lado de la arteria comunicante anterior que
recibe a la arteria cerebral anterior de mayor calibre, en asociacin con
circulacin tipo fetal en la arteria comunicante posterior; o hacia el lado del
tronco de mayor calibre de la arteria cerebral media o en la bifurcacin de la
arteria basilar. Los aneurismas se han tambin identificado en las arterias
cerebrales medias accesorias y en los puntos de fenestracin o en la
duplicacin de la arteria cerebral anterior, media, comunicante posterior,
vertebral, y basilar.

[editar]Anastomosis persistentes entre la arteria cartida y la arteria basilar

Durante las etapas tempranas del desarrollo cerebral en el embrin, varios


canales anastomticos conectan a la arteria cartida con la arteria basilar.
Estos canales incluyen a la arteria trigeminal primitiva, la arteria tica, arteria
hipoglosal y la arteria inter-segmentaria proatlantal. Estos canales
anastomticos normalmente muestran regresin con el desarrollo del embrin.
Cuando estos canales persisten pueden ser el sitio propicio para la formacin
de aneurismas saculares tpicos.

Se han reportado menos de 20 casos de persistencia de la arteria inter-


segmentaria proatlantal. sta usualmente conecta a la arteria cartida interna
en su porcin cervical con la porcin suboccipital de la arteria vertebral. No se
ha reportado la presencia de aneurismas en la arteria inter-segmentaria pro-
atlantal, sin embargo, se identificado la presencia de aneurismas en otras
arterias en estos casos.

La posibilidad de desarrollar un aneurisma es de cuatro veces mayor en la


presencia de coartacin artica. La incidencia de aneurismas en pacientes con
coartacin artica es de 2.5 a 10.6 %; 0.4 a 1.0 % de los pacientes con
aneurismas intracraneales tienen coartacin artica. La incidencia de
aneurismas mltiples es de aproximadamente un 30 %. Los pacientes con
coartacin artica estn tambin en riesgo de HSA a partir de aneurismas de
las arteria espinales, los cuales pueden originarse debido al flujo incrementado.

[editar]Enfermedad de Moyamoya

La enfermedad de Moyamoya es una enfermedad vascular cerebral


caracterizada por la estenosis u oclusin de la arteria cartida interna en la
base del crneo y una red telangiectasica de pequeos vasos que parecen una
voluta de humo en la angiografa. Se observa predominantemente en
Japoneses, pero se ha reportado en todos los grupos raciales.

[editar]Aneurisma neoplstico

Un verdadero aneurisma neoplsico u onctico ocurre debido a erosin


neoplsica y debilitamiento de la pared de una arteria cerebral. Son
extremadamente raros y no deben ser confundidos con la ms frecuente
asociacin de un aneurisma sacular con un tumor intracraneal. Estos
aneurismas se desarrollan debido a mbolos neoplsicos, y la mayora son
debidos a mixomas cardiacos o corio-carcinomas.

[editar]Sntomas

La mayora de los aneurismas no ocasionan sntomas hasta que se rompen;


cuando se rompen, se asocian con morbilidad y mortalidad significativa. Los
aneurismas pequeos cuando mantienen su tamao generalmente no
ocasionan sintomatologa. Sin embargo, los aneurismas grandes y gigantes que
continan creciendo pueden ocasionar compresin del tejido nervioso o pares
craneales. Los signos de un aneurismas que no se ha roto incluyen (pero no
nicamente):

Cefalea

Cambios sbitos en la conducta

Parlisis de un prpado (Ptosis)

Prdida del balance o la coordinacin

Prdida de la visin (amaurosis)

Problemas en el pensamiento o en el procesado del pensamiento

Trastornos de la memoria de corto plazo

Trastornos perceptuales

Visin Doble (Diplopa)

Las manifestaciones de un aneurisma intracraneal roto son:

Alteracin sbita del estado de conciencia

Confusin

Coma

Crisis Convulsivas

Cefalea sbita intensa

Cuello rgido o dolor intenso en el cuello

Estupor / somnolencia

Fotofobia (sensibilidad a la luz)

Hemipleja

Nausea y Vmito

Pupilas dilatadas

Trastornos en el habla (Afasia)

Visin doble o borrosa

Los aneurismas gigantes en el seno cavernoso se presentan con dolor retro-


ocular ipsilateral y diplopa.
Los aneurismas gigantes en el segmento oftlmico de la arteria cartida y en la
arteria comunicante anterior se presentan con disminucin en la agudeza
visual y afectacin variable de los campos visuales.

Los aneurismas gigantes de la arteria cerebral media se presentan con


convulsiones y hemiparesia; y los aneurismas gigantes vertebro-basilares se
presentan con compresin del tallo cerebral y disfuncin de los pares craneales
bajos y del cerebelo.

Los aneurismas gigantes carecen de una capa muscular y de una lamina


elstica en su pared. Se pueden identificar trombos en el interior del
aneurisma. Las paredes pueden mostrar cambios ateroesclerticos extensos y
evidencia de hemorragia antigua. Las caractersticas radiolgicas de los
aneurismas gigante son distintas. Se identifican calcificaciones en las
radiografas simples en un 20 % de los casos, con una lnea delgada curva o
con apariencia de anillo. La imagen en la TC puede ser heterognea
dependiendo de la extensin de trombosis intra-aneurismas. La masa puede
ser confundida con un tumor (Ej. Meningioma). En el caso de los aneurismas
con un cuello muy ancho, el origen exacto del aneurisma puede ser difcil de
determinar.

Escala del Coma de Glasgow

La escala del coma de Glasgow examina el nivel de conciencia a travs de la


evaluacin de la apertura palpebral, las respuestas motoras y el habla.

Escala de Hunt y Hess

La escala de Hunt-Hess es utilizada para clasificar la severidad clnica de una


hemorragia subaracnoidea espontnea.

Grado l: Asintomtico, cefalea leve, rigidez de nuca leve

Grado ll: Cefalea moderada a severa, rigidez de nuca, no hay dficit


neurolgico excepto afectacin de par craneal

Grado lll: Confusin, somnolencia, dficit neurolgico focal leve

Grado lV: Estupor, hemiparesia modera a severa

Grado V: Coma, postura decerebracin

Escala de la WFNS [1] (Federacin Mundial de Sociedades Neuroquirrgicas)

Vasoespasmo

[editar]Diagnstico
[editar]Angiografa

Artculo principal: Angiografa

La angiografa por medio de cateterismo es el estndar para revelar y delinear


las caractersticas de un aneurisma intracraneal. Los avances recientes en la
tecnologa, principalmente la angiografia rotacional en 3-D, han incrementado
la capacidad de la angiografia por medio de cateterismo para comprender la
anatoma del aneurisma. Esta tcnica, se hizo popular hacia finales de la
dcada de los 90s, en actualidad est disponible en la mayora de las salas
de hemodinamia. Las imgenes se obtienen en 360 y pueden ser rotadas en
el espacio 3-dimensional, permitiendo la evaluacin del aneurisma con mayor
precisin que con la angiografia bi-dimensional.

El papel de la angiografia cerebral diagnostica en los pacientes con HSA no


traumtica es identificar la presencia de aneurismas, definir la relacin del
aneurisma con el vaso que le da origen y las ramas penetrantes adyacentes,
para definir el potencial para la circulacin colateral al cerebro, evaluar la
presencia de vasoespasmo, y, de mayor importancia, si un aneurisma es
identificado, ayudar a determinar cual modalidad de tratamiento brindara
mayor seguridad para evitar el re-sangrado.

La angiografa cerebral tcnicamente adecuada es considerada una prueba


importante en la evaluacin de la HSA no traumtica, aunque algunos grupos
han reportado xito con la Angio-Tomografa como la nica prueba diagnostica
antes del tratamiento. Cuando la angiografia se realiza, es necesario visualizar
la circulacin intracraneal en su totalidad, incluyendo las arterias comunicantes
anterior y posterior, y ambas arterias cerebelosas postero-inferiores.
Inyecciones con compresin contra-lateral, proyecciones oblicuas con vistas
submento-vertex junto con las proyecciones estndar anteroposterior y lateral
son parte integral de la evaluacin angiografica completa. La angiografa
rotacional tri-dimensional con frecuencia ayuda a la comprensin adecuada de
la morfologa del aneurisma pero puede no estar disponible en todas las
instituciones.

Angiografa por tomografa (Angio-TC) La angio-TC se logra administrando


material de contraste endovenoso. Permite visualizar la vasculatura
intracraneal en 3 dimensiones.

[editar]Angiografia por Resonancia Magntica

El movimiento macroscpico de los spins en movimiento en la sangre que


fluye, junto con la supresin del tejido inmvil en el fondo, puede ser utilizado
para crear imgenes de la vasculatura cerebral. Las imgenes se pueden ver
como cortes delgados individuales (las imgenes de origen) o pueden ser re-
proyectadas en la forma de mapas de flujo o ARMs.
Dos tcnicas estndar que se emplean para la Angio-resonancia incluyen los
estudios de contraste de fase (CF) y las adquisiciones de tiempo de vuelo
(TDV). La CF crea imgenes de proyeccin angiografica utilizando secuencias
de pulso bipolares para detectar las desviaciones de fase ocasionadas por la
sangre que fluye a travs del campo magntico.

[editar]Lquido Cefalorraqudeo

La obtencin de lquido cefalorraqudeo por medio de una puncin


lumbar permite el anlisis del contenido.

[editar]Tratamiento

Existen dos formas de tratamiento: La ciruga cerebral para colocar un clip en


el cuello del aneurisma (esto se logra a travs de una craneotomia).

Embolizacin Endovascular En contraste a la ciruga, la embolizacin


endovascular no requiere de ciruga abierta. En su lugar el cirujano emplea
tecnologa de rayos-x en tiempo real, llamada imagen de fluoroscopia, para
visualizar el sistema vascular del paciente y tratar desde el interior de la
arteria, el aneurisma. Despus de lograr acceso a la circulacin arterial por
medio de una puncin femoral, radial o carotidea directa empleando la tcnica
de Seldinger. Se efecta cateterismo superselectivo para lograr acceso al
interior del aneurisma y se colocanCoils de diversos tamaos para excluir el
aneurisma de la circulacin.

Ms de 125,000 pacientes se han tratado en el mundo por medio de


embolizacin con coils desprendibles.

Embolizacin utilizando Onyx:

Aneurismas de Cuello Ancho:

Tratamiento de Aneurismas de Cuello ancho asistido con Baln


(remodelacin):

Tratamiento de Aneurismas de Cuello ancho asistido con Stent:

Tratamiento de Aneurismas Gigantes

El paciente con un aneurisma gigante (mayor de 25 mm) puede presentarse


con hemorragia subaracnoidea, efecto de masa o con isquemia debido a
embolismo a partir de trombos en el interior del aneurisma hacia la circulacin
arterial distal, o pueden incluso ser hallazgos incidentales. Constituyen el 5 %
del total de los aneurismas intracraneales. Estos aneurismas son lesiones que
ponen en peligro la vida. Se ha reportado una mortalidad de hasta el 85 % en
los primeros dos aos despus de la ruptura de un aneurisma gigante. Los
supervivientes frecuentemente tienen discapacidad severa. Este tipo de
aneurismas constituyen un reto formidable para el equipo de neurociruga
vascular y/o endovascular.

Micro-Ciruga:

El tratamiento ideal es el clipado del cuello del aneurisma preservando el flujo


arterial en la arteria que origino al aneurisma y con exclusin del aneurisma de
la circulacin arterial. Este mtodo disminuye el volumen del aneurisma y su
efecto de masa. Sin embargo, con frecuencia es imposible la oclusin del
aneurisma debido al cuello ancho, ramas arteriales originndose del domo del
aneurisma, acceso quirrgico complejo o vulnerabilidad del aneurisma.

Terapia Endovascular: Otra forma de tratamiento es por la va endovascular.


El abordaje endovascular tradicional para el manejo de estos aneurismas es la
oclusin de la arteria principal empleando balones desprendibles. Con esta
tcnica se presentan complicaciones isqumicas hasta en un 5 a 10 % de los
pacientes a pesar de contar con una prueba de oclusin con baln bien
tolerada. La oclusin del aneurisma con coils ha probado ser superior que el
clipado del cuello en trminos de supervivencia a un ao. Sin embarco la
oclusin del aneurisma con coils se logra nicamente entre el 10 al 68 % de los
pacientes. utilizando stents cubiertos Willis. Se considera que el paciente que
se presenta con efecto de masa compresiva debido a un aneurisma gigante es
el candidato ideal para el tratamiento con stents cubiertos. Sin embargo, las
complicaciones potenciales deben considerarse cuidadosamente antes de
realizar el procedimiento endovascular.

En aquellos pacientes con aneurismas gigantes intracraneales de la arteria


cerebral media que no pueden ser clipados por via micro-quirugica o
embolizados por va endovascular el puenteo del flujo arterial utilizando la
tcnica de ELANA ha brindado resultados satisfactorios.

[editar]Pronstico

Un aneurisma puede no ocasionar sntomas durante la vida de la persona. Un


aneurisma roto, sin embargo, puede ocasionar una hemorragia cerebral, dficit
neurolgico, vasoespasmo (la principal causa de discapacidad y muerte
despus de la ruptura de un aneurisma), puede ocasionar hidrocefalia, coma o
incluso terminar con la vida de una persona.

El pronstico para el paciente con un aneurisma cerebral roto depende de la


extensin y localizacin del aneurisma, la edad de la persona, el estado
general de salud, el estado neurolgico y el tiempo entre la ruptura del
aneurisma y la atencin mdica. Se estima que el 40 % de las personas que se
les rompe un aneurisma, no sobreviven las primeras 24 horas; y hasta un 25 %
adicional mueren en los primeros seis meses debido a complicaciones, si no es
operado.

Neurociruga Volumen1

CAPTULO VIII

ANEURISMAS INTRACRANEALES

Son dilataciones anormales localizadas en las arterias cerebrales. Se


ubican por lo general en las zonas de emergencia de las ramas de arterias
principales y especialmente durante su recorrido por el espacio
subaracnoideo cisternal.

Se debate an la exacta etiologa, ya que hay factores que hacen


sospechar etiologa adquirida mientras que otros apoyan la teora gentica
como en caso de la ocurrencia de aneurismas en enfermedades del tejido
conectivo y los casos de aneurismas en familiares.

Los aneurismas intracraneales se encuentran en las autopsias con relativa


frecuencia, pero hasta la fecha se les diagnostica principalmente cuando
se rompen y producen la hemorragia subaracnoidea.

En estas circunstancias pueden producir la muerte del 10 al 15% de


personas antes de recibir atencin mdica (1), y la tasa de mortalidad a 30
das es de 46% (2).

1. INCIDENCIA

En series de autopsias se reporta una prevalencia promedio de 5% (3).


Mediante estudios angiogrficos realizados en voluntarios se ha
encontrado que el 6,5% de personas tiene aneurismas (4), pero la
frecuencia de aneurismas que se rompen es mucho ms baja.

La presencia de aneurisma cerebral y el fenmeno de ruptura se


incrementa con la edad, especialmente entre la cuarta y sptima dcada
de vida. Son raros los casos de aneurismas que se presentan en la niez:
2% (33).
2. PATOGENIA

La teora congnita considera que la causa bsica de la formacin de un


aneurisma es la discontinuidad de la capa muscular lisa de la tnica media
de las arterias, especialmente en una zona de bifurcacin. Al existir menos
resistencia en estos focos se producira con el tiempo mayor degeneracin
arterial y saculacin.

El hecho de que existan aneurismas intracraneales en familiares, en


gemelos idnticos y en pacientes con enfermedades gentica-mente
determinadas como enfermedad renal poliqustica, sndrome de Marfan,
sndrome de Ehler-Danlos tipo IV o pseudoxantoma elstico, sugiere en un
grupo un factor gentico en su origen (5).

La teora alternativa propone que el aneurisma formado es


predominantemente el resultado de cambios degenerativos de la pared
arterial y que son adquiridos con la edad y algunas veces hipertensin
arterial (6, 7). As puede verse proliferacin de la ntima, degeneracin de
la elstica y cambios aterosclerticos.

En la actualidad se considera que los aneurismas nacen como resultado de


un dficit congnito de la capa muscular de las arterias cerebrales, al que
se agrega en etapas postnatales cambios histolgicos degenerativos de la
pared arterial, que incluyen fragmentacin de la capa elstica interna,
aparentemente relacionada a fenmeno de estrs hemodinmico.

3. CLASIFICACIN

Etiologa

Los aneurismas intracraneales pueden clasificarse de acuerdo a diferentes


factores. As:

De acuerdo a su etiologa:
- Aneurismas saculares, que constituyen el 80 a 90%, y se ubican en la
zona de emergencia de ramas de los vasos principales cuando discurren
por el espacio cisternal. Tienen un sector que es el cuello del aneurisma y
otro que es el fondo (Figura 1).

- Aneurismas fusiformes o aterosclerticos (Figura 2), que no ocurren


en salida de ramas sino que comprometen todo un segmento de la pared
de un vaso arterial principal como la cartida intracraneal, la arteria
vertebral o la basilar. Se aso

cia con frecuencia a aterosclerosis e hipertensin arterial. Ocasionan con


mayor frecuencia cuadros de compresin sobre nervios craneales, sobre
otros vasos o sobre el parnquima cerebral.

- Aneurismas infecciosos o "micticos". Se considera con esta


terminologa a las lesiones causadas por mbolos bacterianos o muy
raramente por hongos (8). Se le ha encontrado en una frecuencia de 4%
(1) y est asociado a endocarditis bacteriana subaguda, o en pacientes
inmunocomprometidos, o en individuos que consumen drogas. Tienden a
ser de circulacin distal, con mayor frecuencia en ramas distales de la
arteria cerebral media (Figura 3 a-c) y con mayor frecuencia mltiple.

- Aneurismas traumticos, son considerados con una frecuencia menor


al 1%. Por lo general se trata de pseudoaneurismas ya que parte de su
estructura es tejido cerebral (9). Se ven asociados a trauma penetrante de
crneo (por objeto punzo-cortante o por proyectil de arma de fuego); pero
tambin pueden verse en traumatismo craneal cerrado. En este ltimo es
ms comn y se puede producir lesin de porcin proximal de vaso
principal como la arteria cartida en su porcin petrosa o cavernosa o
puede ocurrir en arterias distales corticales que sufren trauma por fractura
craneal deprimida.

- Aneurismas tumorales. Ocurren en casos de enfermedad tumoral


embolizante como el mixoma auricular o en lesiones tumorales del cerebro
que infiltran la pared arterial y dan lugar a la formacin de un aneurisma
(Figura 4 a-b).

De acuerdo a su tamao (29):

- Pequeo: menor de 6 mm

- Mediano: 6-15 mm

- Grande: 16-25 mm
- Gigante: ms de 25 mm

Localizacin:

Los aneurismas saculares son ms comunes en el sistema carotdeo (85 a


95%) y los lugares ms frecuentes son:

a) arteria cartida interna, a nivel de la salida de la arteria comunicante


posterior

b) arteria cerebral anterior en zona de unin con arteria comunicante


anterior

c) bifurcacin o trifurcacin de arteria cerebral media

d) bifurcacin carotdea

Los aneurismas del sistema vertebrobasilar estn presentes en el 5 a 15%


de casos (Figura 5a-c).

Se ubican con mayor frecuencia en la bifurcacin basilar o su tercio distal,


y en la zona de emergencia de la arteria cerebelosa posteroinferior (PICA)
desde la arteria vertebral.

En 101 pacientes consecutivos portadores de aneurismas cerebrales,


atendidos durante un ao en el Servicio de Neurociruga del Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins del Seguro Social de Salud Lima-Per,
se encontr un total de 144 aneurismas. De estos, 111 (90,97%)
estuvieron localizados en el sistema carotdeo y 13 (9,03%) en el
vertebrobasilar.

La localizacin ms frecuente fue a nivel de la unin arteria cartida


interna con arteria comunicante posterior, 35 aneurismas de un total de
144 (26,3%).

Los aneurismas mltiples, se encontraron en 20 pacientes (19,8%).

La asociacin de aneurisma(s) y malformacin arteriovenosa se vio en 10


pacientes (9,9%).

La frecuencia de aneurismas segn localizacin es mostrada en la Figura 6.

En 15 a 33% de casos de HSA los aneurismas son mltiples,


considerndose como tales los casos de pacientes con dos o ms lesiones
(17).

4. HISTORIA NATURAL DE LOS ANEURISMAS CEREBRALES


Aneurisma cerebral no roto, asintomtico

Estas lesiones pueden ser diagnosticadas en dos situaciones. Una que se


encuentre el aneurisma en paciente que nunca ha tenido HSA y el hallazgo
ha sido fortuito al investigar un sntoma inespecfico mediante algn
procedimiento de diagnstico o, en los casos de despistaje por sospecha
de aneurismas familiares.

La otra situacin ocurre cuando se demuestran fortuitamente aneurismas


en rbol arterial adems del aneurisma que se ha roto.

En estas circunstancias se ha demostrado por estudios de Jane (18) que la


tasa de ruptura anual es de 1% y el riesgo significativamente dependiente
del tamao del aneurisma. Los de ms de 10 mm de tamao tienen mayor
riesgo.

Figura 1. Aneurisma
sacular dependiente de la
arteria cerebral media
visible al disecar ls cisura
de Silvio.
Figura 2. Estudio
angiogrfico de sistema
vrtebro basilar que
muestra aneurisma
fusiforme del sistema
vertebro basilar.

Figura 3a. Angiografa con


sustraccin digital de
arteria cartida interna
que muestra aneurisma
de circulacin distal (<--)
en territorio silviano
(aneurisma mictico).
Figura 3b. TAC cerebral
que muestra hemorragia
frontal izquierda en esta
paciente de 40 aos con
antecedente del
endocarditis bacteriana y
que present cuadro
sbito de afasia y
hemiplegia derecha.
Figura 3c. El aneurisma
expuesto quirrgicamente
a nivel frontal izquierdo
subcortical.

Figura 4a.Angiografa
carotdea izquierda en
proyeccin A-P, muestra
aneurisma dependiente
de la arteria pericallosa
izquierda que se
encontraba en el interior
de la masa
tumoral(meningioma)
observado en figura 4b.
Obsrvese muy tenue
pedculo o cuello
aneurismtico.
Figura 4b. Tomografa
Axial Computarizada de
cerebro en corte axial que
muestra imagen de lesin
tumoral que result ser
meningioma. La paciente
acudi por cuadro clnico
compatible con
hemorragia cerebral.
Durante la ciruga se
encontr en el interior
aneurisma tumoral
mostrado en figura 4a.
(Cortesa Dr. Hugo
Llerena-Hospital
E.Rebagliati)
Figura 5a. Angiografa de
territorio vrtebro basilar,
muestra aneurisma
sacular de bifurcacin
arteria basilar, con domo
proyectado hacia
adelante.

Figura 5b. Aneurisma


gigante de arteria basilar
con domo dirigido
dorsalmente.
Figura 5c. Angiografa
vrtebro basilar
incidencia lateral,
muestra un aneurisma
grande dependiente del
territorio de la arteria
cerebral posterior
izquierda.