Por favor indique su sexo

1. Hombre

2. Mujer
Por favor indique su edad

1. menos de 18 aos

2. 18 a 30 aos

3. 31 a 41 aos

4. 41 a 50 aos

5. 51 aos a m

Considera que la violencia familiar est referida a:

(Puede marcar ms de una opcin).
(*)

1. Golpes

2. Empujones y/o cachetadas

3. Insultos

4. Aislamiento del crculo de amigos y/o familia.

5. Todas las anteriores.

Piensa que la violencia familiar slo se produce en familias

pertenecientes a minoras o de escasos recursos econmicos? (*)

1. Si

2. No

3. No lo s

Segn su opinin por qu se queda la mujer junto al hombre que la

maltrata fsica y/o verbalmente?

(Puede marcar ms de una opcin).

1. Por factores econmicos.

2. Porque cree que su pareja cambiar.

3. Porque considera que su deber es mantener la unidad familiar.

4. Porque teme quedarse ?solas? ante la sociedad.

Considera que el alcohol es la causa frecuente de casos de violencia

familiar? (*)

1. Si

2. No

3. No lo s

Sientes ansiedad o nerviosismo cuando ests cerca de tu pareja?

No

A veces

Regularmente

Vigilas lo que haces por miedo a que tu pareja se enfade o se sienta mal?

No

A veces

Regularmente

Te sientes obligada o empujada a tener relaciones sexuales con tu pareja?

No
 A veces

Regularmente

Tienes miedo de expresar una opinin diferente a la de tu pareja?

No

A veces

Regularmente

Tu pareja te critica o avergenza delante de otras personas?

No

A veces

Regularmente

Controla tu pareja lo que has estado haciendo y no cree tus respuestas?

No

A veces

Regularmente

Se muestra tu pareja celosa, con comportamientos como acusarte de tener

aventuras?
 No

A veces

Regularmente

Te dice tu pareja que dejar de golpearte cuando empieces a comportarte

correctamente?

No

A veces

Regularmente

Has dejado de ver a tu familia o amigos debido a la conducta de tu pareja?

No

A veces

Regularmente

El comportamiento de tu pareja te hace sentir que ests equivocada?

No

A veces

Regularmente
Tu pareja te amenaza con hacerte dao?

No

A veces

Regularmente

Tratas de complacer a tu pareja antes que a ti misma para evitar que te haga
dao fsico o emocional?

No

A veces

Regularmente

Te impide tu pareja salir o hacer cosas que deseas hacer?

No

A veces

Regularmente

Tienes la sensacin de que nada de lo que haces es lo bastante bueno para tu

pareja?

No

A veces

Regularmente
Te dice tu pareja que si intentas dejarle no volvers a ver a tus hijos?

No

A veces

Regularmente

Te dice tu pareja que si intentas dejarle se matar o te matar a ti?

No

A veces

Regularmente

Reacciona tu pareja siempre con una excusa para su comportamiento (el

alcohol me lleva a hacerlo; mi trabajo es muy estresante; es culpa tuya; slo ha
sido una broma)

No

A veces

Regularmente

Mientes a tu familia, amigos o mdicos acerca de tus moratones, cortes o

araazos?

No

A veces
 Regularmente

Sientes que tus padres o apoderado constantemente te est

controlando?

a) S b) A veces c) Rara vez d) No

Te acusa de ocio o de flojera?

a) S b) A veces c) Rara vez d) No

Has perdido contacto con amigas(os), familiares, compaeras/os

de para
evitar que tus padres se molesten?

a) S b) A veces c) Rara vez d) No

Te critican y humillan, en pblico o en privado, sobre tu

apariencia, tu
forma de ser, el modo en que haces tus tareas?

a) S b) A veces c) Rara vez d) No

Controla estrictamente tus ingresos o la propina que te entrega,

originando discusiones?

a) S b) A veces c) Rara vez d) No

Cuando quiere que cambies de comportamiento, te presiona con

el
silencio, con la indiferencia o te priva de dinero?

a) S b) A veces c) Rara vez d) No

Tienen tus padres cambios bruscos de actitudes o se comportan

distinto
contigo en pblico, como si fueran otras personas?

a) S b) A veces c) Rara vez d) No

Sientes que ests en permanente tensin y que, hagas lo que

hagas, ellos
se irritan o te culpabilizan de todo?

a) S b) A veces c) Rara vez d) No

Te han golpeado con sus manos, con un objeto, o te han lanzado

cosas
cuando se enojan o discuten?

a) S b) A veces c) Rara vez d) No

Te han amenazado alguna vez con un objeto o arma, o con

matarte a ti o
a algn miembro de la familia?

a) S b) A veces c) Rara vez d) No

Sientes que cedes a sus requerimientos por temor o te han

forzado a
cumplir los mandatos?

a) S b) A veces c) Rara vez d) No

Despus de un episodio violento, ellos se muestran cariosos y

atentos,
te regalan cosas y te prometen que nunca ms volvern a
golpearte o insultarte
y que "todo cambiar?

a) S b) A veces c) Rara vez d) No

Has buscado o has recibido ayuda por lesiones que tus padres te
han
causado? (primeros auxilios, atencin mdica, psicolgica o legal)

a) S b) A veces c) Rara vez d) No

Son tus padres violentos con tus hermanos/as o con otras

personas?
a) S b) A veces c) Rara vez d) No

Ha sido necesario llamar a otras personas o lo has intentado al

sentir
que tu vida ha sido puesta en peligro por parte de tus padres?
a) S b) A veces c) Rara vez d) No

Te golpean constantemente?
a) S b) A veces c) Rara vez d) No