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AIEPI
CONVENIO
COOPERACIN TCNICA No. 637 DE 2009
MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL
ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD
JULIO DE 2010
Libertad y Orden
Ministerio de la Proteccin Social
Repblica de Colombia
ROBERTO MONTOYA
Consultor Nacional OPS/OMS Colombia
La elevada tasa de mortalidad infantil en pases en desarrollo es una consecuencia directa de los
factores que hacen a los millones de nios vulnerables a infecciones y enfermedades e incluso a
morir, tal como los sistemas sanitarios insuficientes la falta de acceso a los mismos, la
desnutricin, el bajo grado de alfabetizacin de las nias, la falta de agua potable, las condiciones
de higiene mnimas y la falta de posibilidades para combatir esta situacin. 1
A pesar de que existen tratamientos y medidas prcticas que podran salvarlos, millones de nios
mueren cada ao. El 99 por ciento de las muertes se presentan en pases en desarrollo. frica
subsahariana es la regin que ms aporta 4,8 millones de muertes de nios al ao, representando
slo 11 por ciento de la poblacin mundial. En segundo lugar se encuentra el sudeste asitico con
3,1 millones de muertes. A escala mundial, seis pases: India, Nigeria, Repblica Democrtica del
Congo, Etiopa, Pakistn y China aportan 50 por ciento del total de muertes de menores de 5 aos.
Las muertes en neonatos corresponden a ms de 2/3 partes (2,7 millones) de stas ocurren en
diez pases, y la mitad de ellas se producen solo en cuatro pases (India, China, Pakistn y Nigeria) 2.
Si bien, como se seala en la mayora de los informes, Colombia ha venido presentado a escala
global una mejora en cuanto a sus indicadores, estos a primera vista muestran que tras esa
mejora global, al interior del pas hay diferencias importantes de una regin a otra; en la encuesta
nacional de demografa y salud (ENDS) de 2005, la tasa de mortalidad infantil disminuy a la
mitad en los ltimos 20-24 aos, desde 41 por mil en el quinquenio 1980-1985 a 19 por mil en el
quinquenio 2000-2005. La tasa de mortalidad neonatal pas de 23 por mil a 12 por mil. La
mortalidad pos neonatal pas de 18 a 6 por mil. Sin embargo, encontramos fuertes diferencias
entre la zona rural y la zona urbana. La mortalidad infantil sigue siendo ms alta en la zona rural 24
por mil frente a 17 por mil de la zona urbana; esto posiblemente se encuentre relacionado con
niveles de educacin de la madre y acceso a los servicios de salud entre otros.
En los ltimos 60 aos se han desarrollado e implementado poderosas herramientas que han
permitido lograr avances en la reduccin de la mortalidad y morbilidad en la infancia, entre los
cuales se encuentran la utilizacin masiva de vacunas que permitieron eliminar la viruela y una
gran reduccin en enfermedades como poliomielitis, sarampin y ttanos neonatal; el
descubrimiento y utilizacin de las sales de rehidratacin oral, y el desarrollo y utilizacin de
mtodos simples para abordar y manejar las enfermedades infecciosas.
En el marco de los compromisos establecidos en los Objetivos de Desarrollo del Milenio, referidos
a la salud de la infancia, que propone una disminucin en dos tercios la mortalidad en menores de
cinco aos, el desafo para los prximos aos ser abordar en forma simultnea e integrada la
prevencin y el tratamiento de las enfermedades infecciosas y de las afecciones originadas en el
periodo perinatal, que en conjunto, son la causa de ms de la mitad de la mortalidad en este
grupo de edad. Este desafo para la Regin de las Amricas es muy grande porque aunque no es la
1
SAVE THE CHILDREN. Op. cit.
2
Ibd.
regin ms pobre del mundo si es la regin que muestra la mayor desigualdad en especial
Colombia, y AIEPI es una herramienta para lograr condiciones ms equitativas en la salud infantil,
su aplicacin contribuye a reducir drsticamente la morbilidad y mortalidad y el enfoque de sus
acciones hacia los grupos de poblacin ms vulnerables reduce considerablemente la inequidad
que existe en las condiciones de salud de la infancia.
AIEPI a nivel de la atencin en los servicios de salud combina actividades que habitualmente se
realizan en forma fragmentada.
Por otro lado, AIEPI reconoce que el trabajo que se ha venido desarrollando en los servicios de
salud tiene un impacto limitado, si no se considera que la madre y la familia tienen un papel vital
en la recuperacin, el mantenimiento y proteccin de la salud del nio en el hogar, para reducir la
mortalidad y morbilidad de la niez.
Sin embargo, la informacin que se ofrece a los padres no es adecuada. Es por esto que, la
comunicacin del personal de salud con la familia y la comunidad, juega un importante papel
dentro de la estrategia.
La Estrategia AIEPI le responde al pas con una disminucin de la mortalidad a corto plazo si los
padres aprenden a reconocer los signos de peligro y consultan a tiempo y si el personal de salud
capacitado detecta en forma rpida los nios que requieren atencin hospitalaria y derivan en
forma inmediata al nivel de atencin que corresponde. A largo plazo disminuye mortalidad a
travs de la educacin del personal de salud, de madres y cuidadores sobre cmo prevenir las
enfermedades prevalentes de la infancia, promueve y refuerza factores protectores como
lactancia, nutricin, inmunizacin y afecto.
La estrategia AIEPI le responde a los servicios de salud, mejorando la calidad de atencin de los
mismos, reduciendo costos innecesarios y ofreciendo las herramientas para abordar los
principales problemas de salud de los nios respondiendo as a la demanda. Adems capacita al
personal de salud para mejorar sus conocimientos y habilidades, permitindoles mejorar la calidad
de atencin que se ofrece a los nios, as como una comunicacin eficaz con la madre y la
comunidad.
Desde el punto de vista tico, la Estrategia AIEPI concientiza al personal de salud en la necesidad
de renovar compromisos y esfuerzos, para que no siga existiendo inequidad en la atencin de los
nios y nos hace sentir responsables por todas aquellas muertes de los nios que eran evitables o
prevenibles, que en Colombia son cerca de 15.500 al ao.
La Estrategia AIEPI le responde a los nios, porque les da la posibilidad de una atencin integrada
para una vida ms sana. Es un derecho de los nios.
Siendo AIEPI una estrategia de atencin integral del nio en salud qu papel juegan los pediatras
dentro de la estrategia? AIEPI le ofrece al pediatra la oportunidad de salir de su consultorio e
impactar en la mortalidad del pas convirtindolos en educadores de prcticas adecuadas de
atencin de los nios. AIEPI ofrece a los pediatras la posibilidad de organizar, dirigir y liderar la
consulta que queremos que se realice a los nios, as como de establecer pautas de manejo que
les permitan a los nios una vida ms sana y un desarrollo adecuado.
En este momento implementar la Estrategia AIEPI es una necesidad en Colombia, se debe buscar
que cuando un nio logre acceso a la consulta, esta sea de calidad, se realice en forma integrada
donde no solo se trate el motivo de la consulta sino tambin se integren las recomendaciones
sobre prevencin y promocin de la salud. Pero como una gran poblacin no tiene actualmente
acceso a servicios de salud, AIEPI pretende llegar a ellos a travs de los actores sociales como por
ejemplo Agentes Comunitarios de Salud, madres comunitarias, maestros y jardineras entre otros
actores sociales.
El MODELO DE ATENCIN INTEGRADA est diseado para ser utilizado por profesionales de la
salud que atienden nias y nios desde el nacimiento hasta los 5 aos de edad. Se trata de un
proceso de manejo de casos para ser utilizado en un consultorio, centro de salud, departamento
ambulatorio de un hospital, consulta externa o de urgencias de todos los niveles de atencin.
Describe cmo atender a un nio, que asiste a la unidad de salud cuando est enfermo o para
vigilancia y promocin del crecimiento y desarrollo, inmunizacin, por enfermedad o para una
visita de seguimiento programada. Las pautas ofrecen instrucciones para evaluar, clasificar, tratar
al nio con una enfermedad prevalente, desnutricin y anemia e identificar otros problemas.
Adems incorpora actividades bsicas para la promocin de la salud y prevencin de
enfermedades.
Este libro le ensear a utilizar la Estrategia AIEPI para:
Garantizar consejera en las prcticas claves tales como alimentacin, cuidados en el hogar
por los padres y la familia, educacin temprana, estimulacin del desarrollo, promocin de
buen trato y prevencin del maltrato infantil, entre otras.
AIEPI cubre la mayora de motivos de consulta, pero existen problemas crnicos o enfermedades
menos comunes que pueden requerir atencin especial no descrita en este libro.
El manejo de casos es ms efectivo si las familias acuden oportunamente con sus nios, para la
atencin por personal de salud capacitado. Si la familia acude a la unidad de salud cuando
observa que el nio est en condicin grave, o bien el personal de salud no tiene las
competencias para su atencin, el nio tiene ms probabilidades de morir.
EVALUAR al nio: Verificar si hay signos de peligro (o enfermedad grave). Preguntar sobre los
sntomas principales. Si hay presencia de un sntoma principal, indagar ms. Verificar el
estado de desarrollo, riesgo de maltrato, vacunacin, salud bucal y nutricin. Comprobar si
CLASIFICAR las enfermedades: Utilizar un sistema de clasificacin codificado por colores para
los sntomas principales su estado de desarrollo, riesgo de maltrato, salud bucal y nutricin.
SI TIENE
SI TIENE
DE 2
DE 0 A 2
MESES A 5
MESES DE
AOS DE
EDAD
EDAD
Cuando una madre trae a su hijo al establecimiento de salud, usted necesita averiguar su edad
para seleccionar los cuadros apropiados de AIEPI y comenzar el proceso de evaluacin.
Decida en qu grupo de edad se encuentra el nio:
De 0 a menos de 2 meses de edad
De 2 meses a 5 aos de edad
Hasta los 5 aos significa que el nio todava no ha cumplido 5 aos. Por ejemplo, este grupo
incluye a un nio que tiene 4 aos 11 meses, pero no a un nio que ya cumpli los 5 aos; un nio
de 2 meses de edad se encuentra en el grupo de 2 meses a 5 aos y no en el grupo de 0 a 2 meses.
El nio que todava no tiene los 2 meses de edad, se considera un lactante menor. El manejo del
lactante de 0 a 2 meses de edad es diferente del manejo de los nios mayores y se describe en
Cuadros de Procedimientos diferentes, titulados:
EVALUAR, CLASIFICAR Y DETERMINAR EL RIESGO PRECONCEPCIONAL
EVALUAR, CLASIFICAR Y DETERMINAR EL RIESGO DURANTE LA GESTACIN
EVALUAR, CLASIFICAR Y DETERMINAT EL RIESGO DURANTE EL PARTO
EVALUAR CLASIFICAR Y DETERMINAR LA ATENCIN INMEDIATA DEL RECIN NACIDO
EVALUAR, CLASIFICAR Y DETERMINAR EL TRATAMIENTO DEL NIO DE 0 A 2 MESES DE
EDAD
TRATAR AL MENOR DE 2 MESES Y ACONSEJAR A LA MADRE O AL ACOMPAANTE
PROPORCIONAR ATENCIN DE REEVALUACIN Y SEGUIMIENTO AL MENOR DE 2 MESES
CAPTULO 2
Una razn importante para hacer esta pregunta es la necesidad de iniciar el dilogo con la madre.
Una buena comunicacin ayudar a convencerla que su hijo recibir una atencin con calidad.
Ms adelante tendr que ensear y aconsejar a la madre o familia, sobre la manera de cuidarlo en
la casa, de modo que es importante establecer una buena comunicacin con la madre desde el
primer momento.
En la consulta inicial usted debe profundizar e indagar muy bien todos los problemas que
pudieran estar relacionados con el motivo de consulta, o aquellos otros que de alguna forma
pueden empeorar el estado de salud del nio, como la falta de una buena nutricin, la ausencia
de vacunas o un desarrollo inadecuado.
Los signos generales de peligro, son unos pocos signos que sin importar la patologa que los causa,
implican que el problema es grave y el nio deber ser evaluado en un nivel de mayor complejidad
y en su gran mayora requerirn hospitalizacin.
En TODOS los casos preguntar sobre el problema del nio y luego VERIFICAR SI HAY SIGNOS
GENERALES DE PELIGRO
Un nio que presente un signo general de peligro tiene una ENFERMEDAD MUY GRAVE y debe ser
referido URGENTEMENTE al hospital. En la mayora de los casos los signos generales de peligro
son producidos por patologas infecciosas que usted clasificar ms adelante, en unos pocos casos
esos signos pueden ser causados por otras patologas como intoxicaciones, traumatismos o
enfermedades metablicas. Remita urgentemente ya que puede necesitar tratamiento para
salvarle la vida como antibiticos intravenosos, oxgeno u otros tratamientos y cuidados que tal
vez no estn disponibles en su unidad de salud. Complete el resto de la evaluacin
inmediatamente. Ms adelante se describe cmo administrar tratamientos de urgencia y como
referir adecuadamente al nio.
Formule esta pregunta con palabras que la madre entienda. D tiempo para responder. Si la
madre no est segura de que el nio vomita todo, aydela a responder claramente. Por
ejemplo, pregunte con qu frecuencia vomita el nio, si cada vez que ofrece alimentos o
lquidos los vomita. Si no est seguro de la respuesta de la madre, pdale que ofrezca algo de
tomar al nio y fjese si lo vomita.
Ha tenido convulsiones?
La convulsin en el nio se observa como movimientos anormales del cuerpo y/o
extremidades, tal vez pierda el conocimiento o no pueda responder a las instrucciones que se
pronuncien. Pregntele a la madre si el nio present convulsiones, ataques o espasmos
en las ltimas 72 horas.
Ms adelante en el anexo podr encontrar como evaluar y tratar a un nio con convulsiones
recurrentes (epilepsia) mientras se remite y se consigue la valoracin por especialista.
Nota: Si el nio est durmiendo y tiene tos o dificultad para respirar cuente primero el nmero de
respiraciones antes de tratar de despertarlo.
Un nio con cualquiera de los signos generales de peligro se CLASIFICA como: ENFERMEDAD MUY
GRAVE.
Uno de los siguientes signos: Completar de inmediato la evaluacin y el examen fsico
No puede beber o tomar el pecho Administrar oxgeno
ENFERMEDAD
Vomita todo Referir URGENTEMENTE al hospital segn las normas de
Convulsiones MUY GRAVE Estabilizacin y transporte REFIERA
Letrgico o inconsciente
En la historia clnica, trace un circulo en torno a los signos generales de peligro que encuentre y en
la columna clasificar encierre en un crculo la clasificacin de ENFERMEDAD MUY GRAVE si existe
un signo presente. La existencia de uno solo de los signos es suficiente para clasificar como
ENFERMEDAD MUY GRAVE.
EJERCICIO
CASO: SARA
Sara tiene 8 meses de edad, es hija de Olga Bernal, viven en Bogot, pesa 8 Kg, mide 68 cm,
T: 36.5C, FC 132 x, FR 48 x. El profesional de salud pregunt: Qu problema tiene Sara? La
madre respondi: Sara ha estado con fiebre durante todo el da de hoy, no ha querido recibir el
seno, ni las compotas o sopas, est muy decada. Esta es la visita inicial por esta enfermedad. El
mdico pregunto si haba sufrido de alguna enfermedad antes, la madre dijo que no.
El mdico verific si Sara presentaba signos generales de peligro. La madre dijo que Sara no puede
beber. El mdico le pregunto si recibi algn alimento o liquido hoy y la madre contesto que
estaba muy preocupada porque no haba recibido absolutamente nada ni el seno. No ha
vomitado. No ha tenido convulsiones durante esta enfermedad. El mdico observ si Sara estaba
somnolienta. Realmente no, Sara estaba con los ojos abiertos, muy decada y poco activa, pero
despierta; solo quera estar recostada en los brazos de la madre y se quejaba al moverla y
cambiarla de posicin.
AGENTE ETIOLGICO: Se han descrito ms de 200 tipos diferentes de virus que pueden causar el
resfriado comn. Los virus respiratorios que ms frecuentemente lo causan pertenecen a los
grupos myxovirus, paramyxovirus, adenovirus, picornavirus, y coronavirus.
El Rhinovirus es el causante de cerca del 35% de los resfriados. Se han identificado ms de 110
tipos diferentes de este virus que ocasionan una enfermedad benigna y es excepcional que
produzca una enfermedad severa. Pero por otro lado los adenovirus, coxsackievirus, echovirus,
orthomyxovirus (incluyendo virus de la influenza A y B, que causan influenza), paramyxovirus
(incluyendo varios virus parainfluenza), virus sincitial respiratorio, y enterovirus, que causan una
enfermedad leve en adultos, tienen la potencialidad de ocasionar una infeccin severa del tracto
respiratorio inferior en lactantes.
NEUMONIA
Son mltiples los agentes etiolgicos y difciles de aislar. Factores como edad, momento
epidmico, vacunas previas, radiologa y severidad del cuadro clnico, pueden orientar en relacin
con la etiologa.
La transmisin depende del agente causal; las producidas por virus son altamente contagiosas por
contacto y por transmisin area. Las bacterias que causan la neumona atpica tambin son muy
contagiosas. La neumona bacteriana clsica ocurre por micro-aspiracin de la va area, su
contagio depende ms de factores del husped que de la cuanta del inoculo. La neumona tiene
implicaciones muy importantes en nuestras estadsticas, porque es la primera causa de muerte en
nios menores de 5 aos por fuera del periodo neonatal.
LARINGOTRAQUEITIS O CRUP
La laringotraqueitis es causada por virus como el parainfluenzae tipo I (75%), 2 y 3, VSR, virus
influenza A y B y adenovirus. Poco frecuente es la etiologa bacteriana pero el Mycoplasma
pneumoniae es responsable del 3%. La sintomatologa es ms severa en el crup causado por el
virus influenza. El crup espasmdico se presenta con la misma sintomatologa, se desconoce su
etiologa. Se relaciona con hiperreactividad bronquial e infeccin viral; tiene carcter recidivante e
incidencia familiar.
BRONQUIOLITIS
La bronquiolitis es una enfermedad viral estacional, caracterizada por fiebre, secrecin nasal y tos
sibilante. A la auscultacin se encuentran estertores crepitantes inspiratorios finos y/o sibilancias
espiratorias. El Virus sincitial respiratorio (VSR) es responsable de cerca del 80% de los casos.
Otros agentes causantes incluyen Metapneumovirus humano, Rinovirus, Adenovirus (comnmente
seguido de secuelas serias como bronquiolitis obliterante), Virus de influenza y parainfluenza y
enterovirus. El diagnstico del VSR es importante para prevenir infeccin cruzada en el hospital y
para informacin epidemiolgica, pero el conocimiento del virus causal no modifica el manejo
agudo.
ASMA
Existen diferentes definiciones de asma. AIEPI adopta la definicin de GINA, que define el asma
como inflamacin crnica de las vas areas en la que desempean un papel destacado
determinadas clulas y mediadores celulares. La inflamacin crnica causa un aumento asociado
en la hiperreactividad de la va area que conduce a episodios recurrentes de sibilancias, disnea,
opresin torcica y tos, particularmente durante la noche o la madrugada. Estos episodios se
asocian generalmente con un mayor o menor grado de obstruccin al flujo areo a menudo
reversible de forma espontnea o con tratamiento.
El asma puede ser diagnosticada a partir de sntomas y signos caractersticos como falta de aire,
sibilancias, tos y presin torcica; generalmente episdicos, con empeoramiento nocturno o de
madrugada y que pueden ser producidos por desencadenantes como las infecciones virales, el
ejercicio, animales, tabaco y ambiente hmedo entre otros. Sin embargo, ninguno de estos signos
y sntomas son especficos del asma, por lo que debe analizarse en la anamnesis los factores
relacionados con el desarrollo de la enfermedad y la respuesta al tratamiento.
El diagnstico del asma en nios es ms difcil que en adultos, porque las sibilancias episdicas y la
tos son sntomas muy comunes, especialmente en nios menores 3 aos, y bajo el diagnstico de
asma se engloban enfermedades con clnica similar pero con etiopatogenia y tratamientos
diferentes. La historia familiar de atopa es el factor de riesgo ms importante en nios. Existe una
asociacin firme entre los antecedentes de asma y atopa familiar y desarrollo de asma en el nio
sobre todo cuando ambos padres son los afectados. La presencia de dermatitis atpica en el nio
menor de 3 aos aumenta el riesgo de desarrollar asma a los 7-10 aos de edad.
2.1 COMO EVALUAR A UN NIO O NIA CON TOS O DIFICULTAD PARA
RESPIRAR
Un nio con tos o dificultad para respirar se evala en relacin con:
El tiempo que lleva con tos o dificultad para respirar
Respiracin rpida
Tiraje subcostal
Estridor
Sibilancias
Apneas
Saturacin de oxgeno
Este es el recuadro de la columna evaluar en la que se presentan los pasos para evaluar a un
nio por tos o dificultad para respirar:
En TODOS los casos preguntar a la madre sobre el problema del nio, verificar si hay signos
generales de peligro y luego preguntar: TIENE EL NIO O LA NIA TOS O DIFICULTAD PARA
RESPIRAR?
PREGUNTAR:
Si la madre contesta que el nio tiene tos o dificultad para respirar, hgale la pregunta siguiente:
El tiraje subcostal se identifica en los nios que requieren hospitalizacin con un rango de
sensibilidad y especificidad alrededor de 70%. El tiraje subcostal debe ser bien definido y estar
presente todo el tiempo. El tiraje subcostal se observa cuando el nio INSPIRA. El nio tiene
tiraje subcostal si la parte inferior de la pared torcica se contrae durante la inspiracin
porque realiza un esfuerzo mucho mayor que lo normal para respirar.
ESPIRA INSPIRA
OBSERVAR Y DETERMINAR SI: Presenta saturacin de O2 < 92% (cuando es posible medirla).
La oximetra de pulso se ha convertido en el quinto signo vital en pediatra. Su importancia
radica en que da en forma rpida y confiable el estado de oxigenacin del paciente. Tiene
algunas limitantes y es que requiere de un ritmo de perfusin para un buen funcionamiento,
no registra adecuadamente cuando las extremidades del paciente estn fras, no es confiable
ante la presencia de carboxi o metahemoglobina y no aporta datos si el nio presenta choque
o hipoperfusin. Si disponemos de oxmetro de pulso deberamos determinar el valor de la
saturacin de oxgeno para decidir si se encuentra normal o esta baja, es decir, inferior a 92%.
Cuando el nio se encuentra en zonas con altura superior a los 2500 msnm, se considera la
oximetra baja, cuando esta se encuentra inferior a 90%.
Los nios con estridor en reposo pueden tener o no respiracin rpida o tiraje subcostal. La
causa ms comn de estridor en los pases en desarrollo es la laringotraqueitis o crup viral, y en
lactantes menores estridor larngeo congnito. La epiglotitis es muy rara en pases en
desarrollo. Un problema frecuente en este grupo de edad, que siempre debe existir como
diagnstico diferencial en un nio con estridor son los cuerpos extraos en la va area que
ponen en peligro la vida de los nios.
A fin de observar, escuchar y auscultar si hay estridor, fjese cuando el nio INSPIRA. Luego
escuche si hay estridor. Si la obstruccin de la va area superior no es muy grave, el nio slo
presentar estridor cuando llora o tose. Si la obstruccin de la va area superior es severa, el
estridor se escucha en reposo y a distancia, sin necesidad de auscultar al nio.
En lactantes y nios por debajo de los 2 aos, el primer episodio de sibilancias puede ocurrir
durante el periodo de lluvias y la bronquiolitis es usualmente la causa. En nios mayores y
nios con episodios recurrentes de sibilancias, el asma es la causa ms importante. Otras
causas de sibilancias son menos comunes pero quiz an causen morbilidad significativa. Por
ejemplo, otras infecciones respiratorias como la neumona viral o el Micoplasma pueden
asociarse a sibilancias.
Ha presentado apneas?
Apnea se denomina a cualquier pausa respiratoria mayor de 20 segundos o una pausa ms
corta asociada a cianosis, palidez, hipotona o bradicardia.
Siempre que se utilizan los cuadros de clasificacin, usted debe comenzar a buscar de arriba hacia
abajo, es decir, se comienza a evaluar al nio descartando primero las clasificaciones de mayor
severidad, que generalmente son rojas. Cuando usted encuentre una clasificacin en la cual
encuadre al nio mire esa fila haca la derecha donde encontrar, la clasificacin y el plan de
tratamiento a seguir. Su facilitador explicar ms detenidamente como clasificar adecuadamente
a los nios, utilizando los cuadros de clasificacin de AIEPI.
Para realizar una clasificacin adecuada del nio con TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR, lo
primero que se hace es evaluar si hay ruidos anormales al respirar, es decir, sibilancias o estridor,
si presenta algn ruido anormal se realiza la clasificacin de la severidad de la obstruccin de la va
area y se define la conducta a seguir. Si no presenta ni estridor ni sibilancias, se clasifica la TOS O
DIFICULTAD PARA RESPIRAR, para evaluar la posibilidad de una neumona y la gravedad de esta.
Hay 5 posibles maneras para clasificar la obstruccin de la va area, es decir, para clasificar al nio
con sibilancias o estridor. Si no presenta ni sibilancias ni estridor, pase por alto este cuadro y
clasifique la TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR como se encuentra ms adelante.
BRONQUIOLITIS GRAVE
BRONQUIOLITIS
SIBILANCIA
SIBILANCIA RECURRENTE
CRUP
En el nio con TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR que no presenta estridor o sibilancias y no
cumple con los criterios para clasificarse en el cuadro anterior, clasifique la TOS O DIFICULTAD
PARA RESPIRAR segn el cuadro siguiente. Hay 3 posibles maneras para clasificar a un nio con
tos o dificultad para respirar:
NEUMONA GRAVE
NEUMONA
TOS O RESFRIADO
BRONQUIOLITIS GRAVE
Un nio menor de 2 aos de edad, que presenta un primer episodio de sibilancias que sigue a un
cuadro gripal en los 2 a 3 das previos y que presenta adems tiraje subcostal, respiracin rpida,
saturacin de oxgeno menor a 92% (o 90% si vive en una altura superior a 2500 msnm), ha
presentado una apnea o tiene una edad menor de 3 meses o tiene antecedente de prematuridad
con edad menor de 6 meses se clasifica como BRONQUIOLITIS GRAVE.
El nio con BRONQUIOLITIS GRAVE tiene un riesgo alto de complicaciones y requiere manejo
hospitalario, por lo tanto coloque oxgeno y refiera URGENTEMENTE a un hospital de mayor
complejidad. Muchos son los tratamientos que se han utilizado en el manejo de la bronquiolitis,
actualmente todos los protocolos de medicina basados en evidencia demuestran que el
tratamiento es muy diferente al del nio asmtico y que no se debe manejar como una crisis
broncoobstructiva. De ah la importancia de la referencia urgente.
BRONQUIOLITIS
Un nio menor de 2 aos de edad, que presenta un primer episodio de sibilancias posterior a un
cuadro catarral 2 a 3 das previos y que no presenta ni tirajes, ni taquipnea, ni saturacin baja de
oxigeno, ni apnea y su edad es mayor de 3 meses y no tiene antecedente de prematuridad, se
clasifica como BRONQUIOLITIS.
SIBILANCIA
Un nio con un primer episodio de sibilancia, que no cumple los criterios para clasificarse como
bronquiolitis, se clasifica como SIBILANCIA. Un primer episodio de sibilancias puede tener
mltiples etiologas, pasando por componente alrgico, reactivo, infeccioso, etc.
Trate el primer episodio de sibilancias con un broncodilatador por una hora como se explica ms
adelante en el mdulo tratar y vuelva a clasificar al paciente para evaluar cmo est su patrn
respiratorio y si puede manejarse ambulatoriamente o requiere referencia a un hospital para
continuar el tratamiento. Si el paciente presenta signos de dificultad respiratoria o fatiga y usted
dispone de oxgeno adminstrelo durante el tratamiento. Recuerde que la presencia de sibilancias,
disminuye en forma importante la posibilidad de etiologa bacteriana, salvo que se trate de un
cuadro de tipo broncoobstructivo asociado a un proceso de infeccin bacteriana.
SIBILANCIA RECURRENTE
Un nio con sibilancias y antecedente de al menos otro episodio de sibilancia, se clasifica como
SIBILANCIA RECURRENTE, este nio posiblemente sea asmtico o lactante sibilante recurrente.
CRUP
El nio que presenta estridor agudo se clasifica como CRUP, est es una enfermedad cclica viral,
cambiante en el trascurso de tiempo, que puede presentarse con signos y sntomas de obstruccin
de la va area alta importantes y pueden mejorar notablemente con el tratamiento instaurado en
el servicio de salud. Usualmente es un proceso viral autolimitado. Tenga presente siempre el
cuerpo extrao como diagnstico diferencial. Recuerde que se excluyen todos los pacientes con
estridor crnico, los cuales deben ser estudiados de forma diferente ya que debe descartarse una
patologa a nivel de la va area alta como malacia, quistes, estrecheces, etc.
Utilice el cuadro de clasificacin de la severidad del CRUP y trate segn se explica ms adelante en
el mdulo TRATAR.
NEUMONA GRAVE
Un nio con tos o dificultad para respirar y con alguno de los siguientes: cualquier signo general de
peligro o tiraje subcostal o saturacin de oxgeno < 92% (cuando hay disponibilidad para medirla)
o 90% si vive en una altura superior a 2500 msnm se clasifica como NEUMONA GRAVE.
Un nio con tiraje subcostal o saturacin baja de oxigeno tiene un riesgo mayor de morir que uno
que tenga solo respiracin rpida. El esfuerzo que el nio tiene que hacer para expandir los
pulmones rgidos es demasiado grande y cuando aparece adems saturacin baja de oxgeno,
quiere decir que los mecanismos compensatorios para mantener la adecuada oxigenacin ya
fallaron.
Un nio clasificado como NEUMONA GRAVE est muy enfermo, necesita ser referido
URGENTEMENTE a un hospital para recibir tratamiento como administracin de oxigeno,
antibiticos, lquidos, etc. Antes de que el nio deje el servicio de salud, administre la primera
dosis de un antibitico apropiado, lo cual ayudar a evitar que la neumona empeore, mientras
tiene acceso a un servicio de mayor complejidad. Inicie oxgeno y mantngalo durante el traslado.
Recuerde que la hipoxemia es responsable de la mayora de las muertes de los nios con
neumona. Si el nio adems tiene fiebre debe tratarla antes de referir como se explica ms
adelante.
NEUMONA
Un nio con tos o dificultad para respirar que tiene respiracin rpida y ningn signo general de
peligro, ni tiraje subcostal, ni saturacin baja de oxigeno, se clasifica como NEUMONA.
Trate al nio con NEUMONA con un antibitico apropiado, ensee a la madre como cuidar al nio
en casa, como dar el antibitico y los signos de alarma para regresar de inmediato. Indquele
cuando volver a consulta de seguimiento y trate la fiebre si la tiene. Ensee medidas preventivas.
TOS O RESFRIADO
Un nio con tos o dificultad para respirar que no presente signos generales de peligro, tiraje
subcostal, saturacin de oxigeno baja o respiracin rpida y que no presenta ningn signo de
obstruccin de la va area (sibilancias o estridor) se clasifica como TOS O RESFRIADO.
Un nio resfriado usualmente mejora en una a dos semanas. Pero un nio que persiste con tos
por ms de 21 das puede tener tuberculosis, asma, tos ferina, sinusitis u otro problema. Evale al
nio con ms de 21 das de tos segn el cuadro de evaluacin y clasificacin del nio con posible
tuberculosis, que se encuentra en el anexo.
Trate adems la fiebre y el malestar del nio con TOS O RESFRIADO, explique a la madre que
aumente la ingesta de lquidos, que contine alimentndolo y que vuelva a consulta de
seguimiento si no hay mejora en 5 das.
EJERCICIO
En este ejercicio usted practicar cmo registrar los signos relacionados con la tos o la dificultad
para respirar y clasificar la enfermedad. Lea los casos siguientes, escriba los signos en la historia
clnica y clasifique la enfermedad. Para hacer este ejercicio, observe el recuadro de tos o dificultad
para respirar de su cuadro de procedimientos.
CASO: MARTN
Martin es un nio de 2 meses y 3 semanas, hijo de ngela Gmez, vive en Bogot, consulta por
primera vez por este problema, pesa 4 kg, mide 55 cm, T: 36.5C. El mdico pregunt a la madre:
Qu le pasa a Martn?, la madre respondi que hace 3 das estaba con mocos y desde anoche
comenz a toser y le hierve el pecho. Ha sufrido de alguna enfermedad? S, Martn es prematuro
y estuvo en incubadora por 2 semanas. El mdico pregunt: Cunto peso al nacer? 2 kg
respondi la madre. Requiri respirador?, No, solo oxigeno en la incubadora.
El mdico verific si Martn tena signos generales de peligro, encontr que estaba comiendo
nicamente seno en forma adecuada, ha vomitado con la tos en 2 oportunidades un poco de
flema, no ha tenido convulsiones y est despierto y activo.
El mdico le pidi a la madre que destapara el pecho de Martn y cont 38 respiraciones por
minuto, no tena tiraje subcostal y a la auscultacin haba una respiracin silbante con crepitantes
inspiratorios y sibilancias espiratorias. El mdico pregunt si le haba sonado as el pecho antes, la
madre dijo que nunca se haba enfermado desde que sali del hospital. No se ha puesto morado
ni ha dejado de respirar. En el servicio no hay disponibilidad de oxmetro de pulso.
CASO: CATALINA
Catalina es una nia de 4 aos de edad, vive en Medelln y la madre la trae al servicio de salud
porque ayer comenz con tos y fiebre, ha perdido apetito y la encuentra muy decada, pero recibe
lquidos. Esta es la consulta inicial. Tiene un peso de 16 kg y talla 100 cm, T: 38.2C. No ha sufrido
de ninguna enfermedad anteriormente, nunca la han hospitalizado y tiene completas sus vacunas.
La mayora de las muertes que ocurren por diarrea son producidas por deshidratacin. La
deshidratacin producida por diarrea de cualquier etiologa, se puede tratar en forma segura y
efectiva en ms de 90% de los casos, mediante la rehidratacin oral, utilizando una solucin de
sales. La glucosa y una mezcla de varias sales conocidas como sales de rehidratacin oral (SRO), se
disuelven en agua para formar la solucin de suero oral. Esta solucin se absorbe en el intestino
delgado an en casos de diarrea abundante, reemplazando as el agua y los electrolitos que se
pierden por las heces. Para prevenir la deshidratacin en el hogar se puede utilizar la solucin de
SRO u otros lquidos adecuados.
La diarrea con sangre (disentera) y la diarrea persistente con desnutricin son tambin causas
importantes de muerte. Los episodios repetidos de diarrea contribuyen a la desnutricin, y las
enfermedades diarreicas producen mayor mortalidad en los nios desnutridos. Si se contina la
alimentacin durante la enfermedad, pueden disminuirse los efectos adversos de la diarrea en el
estado nutricional de los nios.
La deficiencia de zinc es frecuente entre los nios de los pases en vas de desarrollo. Se ha
demostrado que el zinc juega un papel crtico en las metaloenzimas, poli-ribosomas, membrana
celular y funcin celular, de tal manera que resulta clave para el crecimiento celular y la funcin
del sistema inmune. Los alimentos ms ricos en zinc son los de origen animal: la carne, el pescado,
los mariscos, el huevo, el queso. Entre los vegetales las semillas tienen un contenido relativamente
alto, sin embargo, los fitatos presentes en muchos vegetales inhiben su absorcin y lo hacen
menos biodisponible. Aunque las frutas y las legumbres son indispensables, no son buena fuente
de zinc.
Con base en estos estudios la recomendacin actual es dar zinc, 10-20 mg de zinc elemental por
da, por 10 a 14 das a todos los nios con diarrea.
Las bases del tratamiento integral de los nios con diarrea incluyen:
La evaluacin correcta del paciente
La terapia de rehidratacin oral
La hidratacin intravenosa en los casos de deshidratacin grave
Continuar la alimentacin durante la enfermedad
El empleo de antibiticos solo cuando estn indicados (disentera, clera o infecciones extra-
intestinales graves)
La administracin de suplementos de zinc a todos los nios con diarrea
Recomendaciones sobre el tratamiento correcto en el hogar
Recomendaciones sobre las prcticas de alimentacin y de higiene para la prevencin de la
diarrea
Definicin de diarrea:
Se define epidemiolgicamente a la diarrea como la eliminacin de tres o ms deposiciones
inusualmente lquidas o blandas en un periodo de 24 horas. Lo ms importante es la consistencia
de las heces, ms que el nmero de deposiciones. Las evacuaciones frecuentes de heces formadas
no constituyen diarrea. Los bebes alimentados exclusivamente con leche materna tienen con ms
frecuencia deposiciones lquidas o muy blandas, esto tampoco es diarrea. Las madres
generalmente saben cuando sus hijos tienen diarrea. Es ms prctico definir diarrea como el
cambio de consistencia de las deposiciones, comparado con lo que la madre considera normal,
ms lquidas por ejemplo.
El tratamiento de cada tipo de diarrea debe estar orientado a prevenir o tratar los principales
peligros que cada uno presenta.
Deshidratacin
Durante la diarrea hay una prdida aumentada de agua y electrolitos: sodio, cloro, potasio y
bicarbonato en las deposiciones lquidas. El agua y los electrolitos se pierden tambin a travs de
vmito, que con frecuencia acompaa a la diarrea. La deshidratacin ocurre cuando estas prdidas
no son reemplazadas adecuadamente y se desarrolla el dficit de agua y electrolitos.
En los estadios iniciales de la deshidratacin, no hay signos o sntomas. Estos van apareciendo
cuando la deshidratacin progresa. Estos incluyen sed, inquietud o irritabilidad, disminucin de la
turgencia de la piel (signo del pliegue) y ojos hundidos.
Cuando se siguen estos pasos, se puede prevenir la desnutricin y el riesgo de muerte por un
futuro episodio de diarrea se reduce en forma importante.
En la prctica clnica la mayora de las veces, no es necesario conocer la etiologa para establecer
un tratamiento adecuado, ya que las bases del tratamiento pueden aplicarse en todos los nios
con diarrea independientemente de la etiologa.
Se ha mostrado que mientras ms bajos son los niveles de saneamiento e higiene personal de una
poblacin, mayor es la importancia relativa de las bacterias en la etiologa de la diarrea en
comparacin con los virus. An ms, los agentes bacterianos tienden a mostrar un notable
aumento durante los meses clidos del ao en las zonas donde los cambios estacionales son
marcados. En contraste, los rotavirus y otros virus generalmente manifiestan su incidencia mayor
en la estacin ms fra del ao.
El siguiente cuadro muestra los principales agentes causantes de diarrea aguda en lactantes y
nios:
AGENTE INCIDENCIA COMENTARIOS
VIRUS
Rotavirus Es responsable de 15 a 25% de los episodios de Causa diarrea lquida, vmito y fiebre baja. Puede variar
diarrea en los nios de 6 a 24 meses de edad que entre asintomtico a diarrea con deshidratacin que
consultan, y cerca del 50% de los nios puede llevar a la muerte. Hay 5 serotipos de rotavirus
hospitalizados por diarrea, pero nicamente del 5 epidemiolgicamente importantes.
a 10% de los casos en este grupo de edad en la
comunidad. Distribucin mundial, se trasmite por
va fecal-oral y posiblemente por gotas a travs del
aire. Mayor incidencia en las temporadas fras y
secas.
BACTERIAS
Escherichia Coli La E. Coli causa ms de la cuarta parte de todas las Se reconocen 5 grupos de E. coli: entero-toxignica, de
diarreas en los pases en desarrollo. La trasmisin adherencia localizada, de adherencia difusa, entero-
usualmente ocurre por alimentos y agua invasiva y entero-hemorrgica.
contaminados
E coli (ETCE) Es la mayor causa de diarrea aguda acuosa en los Es la causa ms comn de la diarrea de los viajeros. La
enterotoxignica nios y adultos en los pases en desarrollo, diarrea es autolimitada.
especialmente durante las estaciones calientes y
hmedas
E coli (EC-AL) Puede llegar a producir hasta el 30% de las Usualmente autolimitada, pero puede ser grave o causar
con adherencia diarreas agudas del lactante en algunas reas diarrea persistente, especialmente en los menores de 6
localizada urbanas. Muchas son adquiridas en el hospital. meses alimentados con frmula lctea
E coli ((EC-AD) Est ampliamente diseminada y parece causar un
con adherencia pequeo nmero de diarreas en los lactantes
difusa
E coli (ECEI) Es poco frecuente en los pases en desarrollo; Los antibiticos contra la Shigella son probablemente
enteroinvasiva causa brotes en nios y adultos por contaminacin efectivos, pero la eficacia no se ha comprobado en
de alimentos y sus sntomas son similares a la estudios controlados
shigelosis
E coli (ECEH) Se encuentra en Europa y Amrica donde los Se caracteriza por un comienzo agudo de clicos, fiebre
Enterohemorr- brotes son causados por comer carne mal cocida. baja o ausente y diarrea lquida que puede rpidamente
gica volverse sanguinolenta. El serotipo ms comn asociado
con el sndrome urmico hemoltico es 0157-H7
Shigella Es causa de 10 a 15% de las diarreas agudas en los Se subdivide en 4 serogrupos, el flexneri ms comn en
nios menores de 5 aos y es la causa ms comn pases en desarrollo; sonnei ms comn en pases
de diarrea con sangre en los nios de muchos desarrollados; dysenteriae tipo 1, causa epidemias de
pases. El contagio se produce por contacto enfermedad grave con alta mortalidad; y boydii la menos
persona-persona o trasmitida por agua o alimentos comn.
contaminados. El pico de incidencia es en las La infeccin puede causar fiebre y diarrea acuosa o
estaciones calientes disentera con fiebre, clicos y tenesmo, con
deposiciones en poca cantidad y frecuentes, con gran
cantidad de leucocitos. La resistencia a los antibiticos
es frecuente. La shigelosis es particularmente grave en
nios desnutridos que no han sido amamantados.
Campylobacter Causa 5 a 15% de las diarreas en lactantes en el La diarrea puede ser acuosa pero en un tercio de los
jejuni mundo, pero tambin se encuentra en quienes no casos despus de uno a dos das aparecen heces
tienen diarrea por lo que la verdadera incidencia disentricas. El vmito no es comn y la fiebre
es desconocida. La mayora de los nios en los usualmente es baja.
pases en desarrollo adquieren inmunidad durante
el primer ao de vida: se encuentra comnmente
en las heces de nios mayores sanos; se disemina a
travs de la ingesta de pollos y otros animales.
Vibrio cholerae El clera es endmico en pases de frica, Asia y El 01 tiene 2 biotipos (Tor y clsico) y 2 serotipos (Ogawa
01 y 0139 Amrica latina, donde las epidemias ocurren e Inawa) que no tienen importancia para el tratamiento:
anualmente, en general en las estaciones calientes han aparecido en muchos pases cepas de 01 resistentes
y hmedas. Afecta ms frecuentemente a nios de a tetraciclinas.
2 a 9 aos y muchos casos son graves. La
transmisin ocurre tanto por agua como por
alimentos contaminados y es menos comn
persona-persona
Salmonella (no Causa de 1 a 5% de los casos de gastroenteritis en Hay ms de 2000 serotipos, 6 a 10 de los cuales son los
tifoidea) los pases ms desarrollados. La infeccin causantes de la mayora de las gastroenteritis por
usualmente resulta de la ingestin de productos salmonella. Usualmente causa diarrea aguda acuosa, con
contaminados de origen animal. nauseas, dolor abdominal y fiebre, pero tambin
produce diarrea con sangre. Los antibiticos pueden
prolongar el estado de portador. Actualmente hay cepas
resistentes en todo el mundo a Ampicilina,
Cloramfenicol y Trimetoprim sulfametoxazol. Se
encuentra con frecuencia asociada a casos de diarrea
persistente
PROTOZOARIOS
Giardia Tiene distribucin mundial, la prevalencia de la Puede producir diarrea aguda o persistente, algunas
duodenalis infeccin entre los nios pequeos alcanza 100% veces mal absorcin con esteatorrea, dolor abdominal y
en algunas reas. Los nios entre 1 a 5 aos son los sensacin de saciedad. Sin embargo, la gran mayora de
ms infectados las infecciones son asintomticas.
Entamoeba Distribucin mundial y prevalencia muy variable. Al menos 90% de las infecciones son asintomticas,
hystoltica La incidencia aumenta con la edad y es mayor en causadas por cepas de E hystoltica no patgenas que no
los hombres adultos deberan ser tratadas. Es causa poco frecuente de
disentera en nios. El diagnstico de enfermedad
invasiva requiere la identificacin de trofozoitos
hematfagos en las heces o en las lceras del colon.
Puede producir desde diarrea persistente moderada
hasta disentera fulminante o absceso heptico
Cryptosporidium En los pases en desarrollo puede ser causante del Se caracteriza por diarrea aguda acuosa. En desnutridos
5 a 15% de las diarreas de los nios; se trasmite o inmunocomprometidos ocurre diarrea persistente,
por va fecal-oral. especialmente en aquellos con SIDA. En personas
inmunocompetentes la diarrea es autolimitada
Cuando se evala a un nio con diarrea se tiene en cuenta la clasificacin de la diarrea con
respecto al tiempo de evolucin y la presencia o no de sangre, pero desde el punto de vista clnico
la principal evaluacin del nio est encaminada a determinar su estado de hidratacin. La
deshidratacin es la complicacin ms temida del nio con enfermedad diarreica y la cual explica
la mayora de las muertes relacionadas con la gastroenteritis. La determinacin del estado de
hidratacin debe ser la principal pauta de manejo en todo nio con enfermedad diarreica. A
pesar de que se han descrito mltiples maneras de evaluar un nio con deshidratacin con base
en varios signos clnicos, AIEPI ha desarrollado un esquema de evaluacin basado solo en 4 signos
de deshidratacin, de fcil aplicacin clnica, a partir de los cuales se clasifica al nio en 3 estados.
En TODOS los casos preguntar a la madre sobre el problema del nio, verificar si hay signos
generales de peligro, preguntar si hay tos o dificultad para respirar y luego preguntar: TIENE
EL NIO O LA NIA DIARREA?
SI LA RESPUESTA ES AFIRMATIVA
PREGUNTAR: OBSERVAR Y EXPLORAR: CLASIFICAR
Cunto tiempo hace? Determinar el estado general del nio:
Hay sangre en las heces? Est alerta; intranquilo o irritable;
Tiene vmito?, letrgico o inconsciente?
Cuntos vmitos ha tenido en Los ojos estn normales o hundidos.
las ltimas
En TODOS 4 horas?
los nios pregunte sobrelaCuando
diarrea:
se le ofrece agua o solucin de
Cuntas deposiciones ha SRO para beber, La toma normalmente
tenido en las ltimas 24
PREGUNTAR: o la rechaza; la toma con avidez o es
horas? Cuntas en la ltimas incapaz de beber debido al estado de
cuatro horas? letargia o de coma?
Tiene el nio diarrea?
Qu alimentos ha recibido el La turgencia cutnea: Se recupera el
Refirase
nio? a la diarrea con palabras que la madre entienda. Si la madre responde que NO,
pliegue cutneo de inmediato,
pregntele
Qu lquidos sobre el prximo sntoma
ha recibido? principal:
lentamente o muy Fiebre.
lentamente No(ms
necesita
de 2 seguir evaluando otros
signos relacionados
Ha recibido con la diarrea.
algn medica- segundos)
mento?
Si la madre responde que SI, o si ya haba explicado que la diarrea era el motivo de consulta,
escriba su respuesta. Luego evalu al nio para ver si hay signos de deshidratacin, diarrea
persistente o disentera.
Luego verifique si hay signos de deshidratacin. Cuando un nio comienza a deshidratarse, est
inquieto o irritable. Si la deshidratacin contina, se vuelve anormalmente somnoliento. A
medida que el nio pierde lquido, los ojos pueden verse hundidos. Cuando se le pliega la piel del
abdomen, la piel vuelve a su estado anterior lenta o muy lentamente.
Un nio presenta el signo de inquieto o irritable si est en este estado todo el tiempo o cada
vez que lo tocan o mueven. Si est tranquilo cuando est tomando el pecho pero vuelve a
estar inquieto o irritable cuando deja de mamar, presenta el signo intranquilo o irritable.
Muchos nios se molestan por el slo hecho de estar en el servicio de salud. Por lo comn es
posible consolar y calmar estos nios, en cuyo caso el signo no est presente.
El signo del pliegue: La piel plegada vuelve de inmediato, lentamente o muy lentamente?
Se solicita a la madre que coloque al nio en la camilla acostado boca arriba con los brazos a
los costados del cuerpo (no sobre la cabeza) y las piernas extendidas. Se localiza la regin del
abdomen entre el ombligo y el costado. Para hacer el pliegue cutneo, se utilizan los dedos
pulgar e ndice: no se emplea la punta de los dedos porque causar dolor. Se coloca la mano
de modo que, cuando se pliegue la piel, se forme un pliegue longitudinal en relacin con el
cuerpo del nio y no transversal. Se levantan firmemente todas las capas de la piel y el tejido
por debajo de ellas. Se pliega la piel durante un segundo, luego se suelta y se evala si la piel
retorna:
Normal: eso quiere decir inmediatamente, no se observa pliegue.
Lentamente: El pliegue es visible por menos de 2 segundos.
Muy lentamente: El pliegue es visible por 2 segundos o ms. En un nio con marasmo la
piel puede volver a su lugar lentamente incluso cuando no est deshidratado. En un nio
con sobrepeso o edema, la piel puede volver a su lugar inmediatamente an si est
deshidratado. Si bien el pliegue cutneo es menos claro en estos nios, utilcelo para
clasificar la deshidratacin.
Hay algunos errores comunes que se deben evitar:
Plegar la piel muy cerca de la lnea media o muy lateral.
Plegar la piel en sentido horizontal.
No plegar una cantidad suficiente de piel
Liberar la piel con los dedos cerrados.
EJERCICIO
Dos de los siguientes signos: Si el nio no tiene otra clasificacin grave: Dar lquidos
Letrgico o inconsciente para la deshidratacin grave PLAN C
DIARREA CON
Ojos hundidos Si tiene otra clasificacin grave: referir URGENTEMENTE al
No puede beber o bebe con dificultad DESHIDRATACIN hospital segn las normas de estabilizacin y transporte
El pliegue cutneo se recupera muy GRAVE REFIERA
lentamente(2 segundos)
Dos de los siguientes signos: Dar SRO para tratar la deshidratacin: PLAN B
Intranquilo o irritable Continuar la lactancia materna
DIARREA CON
Ojos hundidos Administrar zinc
Bebe vidamente con sed ALGN GRADO Si tiene otra clasificacin grave referir URGENTEMENTE al
El pliegue cutneo se recupera DE hospital segn las normas de estabilizacin y transporte
lentamente (<2 segundos) DESHIDRATACIN REFIERA, con la madre administrando sorbos de SRO en
el camino.
Ensear a la madre los signos de alarma para regresar de
inmediato
Consulta de control 2 das despus si la diarrea continua
Uno de los siguientes signos: Si tiene otra clasificacin grave referir URGENTEMENTE al
Diarrea de alto gasto hospital segn las normas de referencia, con la madre
Vmito persistente administrando sorbos de SRO en el camino.
Rechazo a la va oral Dar SRO y alimentos en la institucin, PLAN A
DIARREA CON SUPERVISADO
ALTO RIESGO DE Reevaluar mientras administra PLAN A , si persiste alto
gasto o vomito o no recibe los lquidos remitir al hospital
DESHIDRATACIN
para tratamiento. El nio tiene alto riesgo de
complicaciones
Continuar la lactancia materna
Administrar zinc
Ensear a la madre los signos de alarma para regresar de
inmediato
Consulta de control 2 das despus si la diarrea continua
No hay suficientes signos para clasificarse Dar lquidos y alimentos para tratar la diarrea en casa
en ninguna de las anteriores PLAN A
DIARREA SIN
Administrar zinc
DESHIDRATACIN Ensear a la madre los signos de alarma para volver de
inmediato
Consulta de control 2 das despus si la diarrea continua
Ensear medidas preventivas especficas
DIARREA CON DESHIDRATACIN GRAVE
Clasifique la deshidratacin como DESHIDRATACIN GRAVE si el nio ha tenido dos de los signos
siguientes: esta letrgico o inconsciente, ojos hundidos, no puede beber o bebe mal y signo de
pliegue cutneo muy lento. Recuerde que si el nio tiene desnutricin grave podra utilizar el
llenado capilar lento para estar ms seguro del estado de hidratacin.
El tratamiento que se prefiere para los nios con DESHIDRATACIN GRAVE es la rehidratacin
rpida por va intravenosa, siguiendo el PLAN C. Cuando sea posible se ingresar al nio en un
hospital. ste nio tiene un dficit hdrico mayor del 10% del peso corporal, es decir, ms de 100
ml/kg en menores de 2 aos. Ms adelante aprender todo sobre el PLAN C. Pero si el nio tiene
otra clasificacin grave diferente a la de DIARREA CON DESHIDRATACIN GRAVE, refiralo
urgentemente y no demore su referencia por hidratar completamente, siga todas las
recomendaciones de referencia y transporte REFIERA
Si el nio presenta 2 de los signos siguientes: inquieto o irritable, bebe vidamente con sed, ojos
hundidos y pliegue cutneo lento (<2 segundos) se clasifica como DIARREA CON ALGN GRADO
DE DESHIDRATACIN.
Los nios con DIARREA CON ALGN GRADO DE DESHIDRATACIN tienen un dficit de lquido
entre el 5 al 10% del peso corporal, es decir de 50 a 100 ml/kg y deben recibir un tratamiento de
rehidratacin oral en un establecimiento de salud siguiendo el PLAN B, segn se describe ms
adelante. En estos casos tambin se debe administrar suplemento de zinc como se describir.
Si el nio no tiene signos suficientes para clasificarlo como con algn grado de deshidratacin,
pero tiene vmito persistente, diarrea de alto gasto, o segn refiere la madre el nio no quiere
recibir lquidos o alimentos, se clasifica como DIARREA CON ALTO RIESGO DE DESHIDRATACIN.
En este caso es preferible dejarlo unas horas en la institucin e iniciar el Plan A SUPERVISADO. Se
observar la tolerancia a la va oral, el vmito y el gasto fecal. Si el nio se recupera, recibe
lquidos y alimentos y el gasto fecal no es alto, se puede enviar a la casa con instrucciones. Si
contina con vmito persistente o diarrea de alto gasto, es preferible remitirlo y hospitalizarlo.
Los nios que no tuvieron criterios para clasificarse como DIARREA CON DESHIDRATACIN GRAVE
O DIARREA CON ALGN GRADO DE DESHIDRATACIN O DIARREA CON ALTO RIESGO DE
DESHIDRATACIN, se clasifican como DIARREA SIN DESHIDRATACIN.
El nio tiene un dficit de lquidos menor al 5%, es decir menos de 50 ml/kg en menores de 2 aos
y necesita seguir el PLAN A para ser tratado en el hogar. El PLAN A incluye 5 reglas:
Primera regla: Dar ms lquido de lo habitual para prevenir la deshidratacin.
Segunda regla: Seguir dando alimentos al nio para prevenir la desnutricin
Tercera regla: Administrar suplemento de zinc al nio todos los das por 10 a 14 das
Cuarta regla: Ensear a la madre los signos de alarma para consultar de inmediato
Quinta regla: Ensear medidas preventivas
Uno de los siguientes signos: DIARREA Tratar la deshidratacin antes de enviar al hospital a
Tiene deshidratacin menos que tenga otra clasificacin grave
PERSISTENTE
Edad menor de 6 meses Referir al hospital siguiendo las normas de estabilizacin
GRAVE y transporte REFIERA
Todos los siguientes signos: Ensear a la madre como alimentar al nio con DIARREA
No tiene deshidratacin PERSISTENTE
Edad mayor de 6 meses Dar dosis adicional de vitamina A
Administrar vitaminas y minerales, incluyendo el zinc
DIARREA por 10 a 14 das
PERSISTENTE Ensear a la madre signos de alarma para regresar de
inmediato
Consulta de seguimiento 2 das despus
Ensear medidas preventivas
Evaluar segn el cuadro de clasificacin de VIH
Un nio que presenta un cuadro de diarrea por 14 das o ms y adems se encuentra deshidratado
o tiene una edad menor a 6 meses se clasifica como DIARREA PERSISTENTE GRAVE.
El objetivo del tratamiento del nio con DIARREA PERSISTENTE GRAVE es recuperar el estado
nutricional y la funcin intestinal normal y consiste en dar lquidos apropiados para manejar la
deshidratacin, alimentacin nutritiva que no empeore la diarrea, suplementos vitamnicos y
minerales, incluyendo el zinc por 10 a 14 das. El manejo hospitalario se debe realizar hasta que la
enfermedad se estabilice, disminuya la diarrea y se corrijan los signos de deshidratacin y se logre
ingesta de alimentos y lquidos orales manteniendo la adecuada hidratacin.
DIARREA PERSISTENTE
Estos nios pueden manejarse en casa haciendo un seguimiento cuidadoso para comprobar que
estn mejorando. El tratamiento se basa en prevenir la deshidratacin, dar alimentacin nutritiva,
administrar preparados multivitamnicos y minerales complementarios vigilando la respuesta al
tratamiento.
DISENTERIA
Clasifique al nio con diarrea y sangre macroscpica en las heces como DISENTERIA. Considere
positivo este signo si ha presentado sangre en las ltimas 48 horas.
Todos los nios con DISENTERIA requieren lquidos para manejar y prevenir la deshidratacin y se
deben alimentar de forma adecuada para evitar la desnutricin. Adems deben recibir
tratamiento antibitico adecuado para la Shigella sp. La disentera producida por Shigella sp
usualmente se acompaa de fiebre alta, las deposiciones inicialmente son acuosas pero se vuelven
mucosas, sanguinolentas y de aspecto purulento.
Otras bacterias como la Salmonella no typhi, o Campylobacter jejuni pueden producir diarreas
acuosas con pintas de sangre y otras como el E. coli entero-hemorrgico pueden producir
diarreas con mucha sangre, casi como una enterorragia.
La amebiasis como causa de diarrea con sangre es muy poco frecuente en los nios, produce
menos de 3% de los episodios.
Considerando que la disentera ocasionada por Shigella sp puede producir complicaciones y que
su curso mejora con el uso de antimicrobianos, la OMS recomienda tratar todos los nios con
diarrea con sangre, con un antibitico que sea adecuado para Shigella sp.
La evaluacin del nio con disentera debe incluir una adecuada historia clnica y examen fsico con
palpacin abdominal para descartar la posibilidad de una invaginacin intestinal.
Adems del tratamiento antibitico debe recibir suplementacin con zinc y la madre debe
comprender los signos de alarma para regresar de inmediato al servicio de salud. Se debe hacer
control a los 2 das para evaluar evolucin.
EJERCICIO
CASO CARLOS
Carlos tiene 10 meses de edad, vive en Beln. Boyac. Es trado a la consulta por su abuelita
Mara, porque tiene diarrea hace 15 das. Inicialmente las deposiciones comenzaron a ser blandas
y ms frecuentes de lo habitual, pero hoy empeor y las deposiciones son completamente
lquidas, ha vomitado 3 veces, se queja a ratos como si tuviera dolor. Ella cambio la dieta del bebe
y comenz a darle slo caldos y jugo de guayaba, adems le suspendi la frmula que le daba, no
recibe leche materna desde los 5 meses, porque la madre trabaja.
Carlos no presenta signos generales de peligro, no tiene tos ni dificultad para respirar. El personal
de salud evala la diarrea de Carlos. Pregunta si hay sangre en las heces, la abuela contesta que
no, pero que las deposiciones son verdes y huelen muy mal, como si estuviera con infeccin. Voy
a ver ahora si hay signos de deshidratacin, le dice el mdico. El nio no est anormalmente
somnoliento, tampoco est inquieto, ni irritable, tiene los ojos hundidos y bebe con sed intensa
cuando se le ofrece agua. Al plegar la piel del abdomen sta vuelve a su lugar inmediatamente.
Adems a la palpacin est blando y distendido, sin dolor, no hay signos de irritacin peritoneal y
no se encuentran masas.
La fiebre es uno de los sntomas y signos ms frecuentes en nios que consultan a un servicio de
urgencias y es el motivo principal de la consulta hasta en 20 a 30% de las atenciones ambulatorias.
Durante los dos primeros aos de edad, 60% de los nios consultan alguna vez por este sntoma.
Las enfermedades febriles son un gran desafo para los profesionales de la salud porque a menudo
es difcil identificar la causa. En su gran mayora es causada por una infeccin viral y el nio se
recupera rpidamente sin ninguna intervencin. Sin embargo, el problema es que la fiebre puede
tambin ser la forma de presentacin de una enfermedad bacteriana grave como meningitis,
septicemia, bacteriemia, infecciones del tracto urinario, neumonas, enfermedades tropicales, etc.
En algunos nios con fiebre habr sntomas y signos que indican una infeccin especfica, como un
tmpano inflamado como causa de una otitis. En estos casos el nio puede ser tratado
adecuadamente. El problema siempre ser la fiebre en los nios en los cuales no hay una causa
obvia despus de un examen cuidadoso. Adems, la fiebre tiene implicaciones muy importantes
para los padres, existe en ellos un miedo importante cuando el nio tiene fiebre. En trminos
cientficos, la fiebre es una respuesta natural para la infeccin y no es perjudicial en s. La infeccin
subyacente es la que tiene el potencial de causar el dao. Hay algunas bases tericas que sugieren
que la fiebre es una respuesta benfica contra la infeccin, ya que el ascenso moderado de la
temperatura facilita los mecanismos de defensa del organismo.
Cuando se busca definir la fiebre, se debe tener en cuenta que la temperatura corporal vara segn
el sitio de la medicin y el tipo de termmetro usado, por lo cual no es fcil tener una definicin
estandarizada. La recomendacin actual considera que en la mayora de los casos los padres saben
cuando su hijo tiene fiebre y aceptan como definicin ideal de fiebre cualquier elevacin de la
temperatura sobre las variaciones corporales normales. Pero como desde el punto de vista
prctico se debe tener un valor puntual, el aceptado por todos los trabajos cientficos para fiebre
es cualquier temperatura corporal sobre 38C, y en los nios desde las 4 semanas hasta los 5
aos de edad, debe ser medido por uno de los siguientes mtodos:
SEPSIS
SEPSIS: Paciente con sospecha clnica de infeccin y alguna evidencia de respuesta sistmica a la
infeccin (taquicardia, taquipnea, hipertermia o hipotermia, leucocitosis o leucopenia, neutrofilia
y aumento de los reactantes de fase aguda en sangre)
SEPSIS GRAVE: Paciente con sepsis ms alguna evidencia de hipoperfusin orgnica, manifiesta
por uno de los siguientes sntomas: alteracin de conciencia, oliguria, hipoxemia, aumento de
cido lctico, hipotensin o mal llenado capilar.
CHOQUE SPTICO: Paciente con sepsis grave y mal llenado capilar o hipotensin arterial que no
responde al tratamiento con fluidos intravenosos y que requiere de drogas vasoactivas.
Un nio con fiebre y escalofros, en el cual se asocian signos de toxicidad o de choque, deber ser
referido de urgencia a un hospital de mayor resolucin.
MENINGITIS
Es una enfermedad muy grave que produce inflamacin de las meninges y alteracin del lquido
cefalorraqudeo, edema cerebral y necrosis local de fibras nerviosas y vasos cerebrales, que afecta
principalmente a nios menores de 2 aos de edad. Esta es una infeccin causada por diferentes
microorganismos, principalmente bacterias como S. pneumoniae, y grmenes Gram Negativos, ya
que con la introduccin de la vacuna ha disminuido la incidencia de meningitis por Haemophilus
influenzae.
Los signos que se presentan son: fiebre, rigidez de nuca, vomita todo, convulsiones, no puede
beber nada o deja de comer, est anormalmente somnoliento o irritable. En la exploracin fsica
busque:
Rigidez de nuca
Erupcin cutnea con petequias o prpura
Letargia
Irritabilidad
Abombamiento de la fontanela
Signos de presin intracraneal aumentada: pupilas de tamao desigual, postura rgida,
parlisis focal de cualquiera de los miembros o del tronco y/o respiracin irregular.
Los nios con meningitis bacteriana pueden morir rpidamente o sufrir secuelas graves como
retardo mental, ceguera, sordera o parlisis cerebral si no se trata rpidamente. Es necesario
referir urgentemente para iniciar tratamiento lo antes posible.
ETIOLOGA
NIOS DE 1 A 3 MESES NIOS MAYORES DE 3 MESES
S Agalactie Streptococo Pneumoniae
E. Coli Neisseria Meningitides
Listeria Monocytogenes Haemophilus influenza tipo B
Haemophilus Influenzae Tipo B
Neisseria Meningitides
Streptococo Pneumoniae
DENGUE
El dengue es una enfermedad viral, de carcter endemo-epidmico, trasmitida por mosquitos del
gnero Aedes, principalmente por el Aedes aegypti, constituyendo la arbovirosis ms importante a
nivel mundial en trminos de morbilidad, mortalidad e impacto econmico.
Los departamentos con mayor transmisin de dengue (60% de los casos reportados) en el pas
son: Atlntico, Santander, Norte de Santander, Valle del Cauca, Antioquia, Tolima, Huila, Casanare
y Cundinamarca.
El agente etiolgico es el virus dengue, que es del gnero Flavivirus y posee 4 serotipos (DENV1,
DENV2, DENV3, DENV4), los cuales estn circulando simultneamente y no desencadenan
inmunidad cruzada, lo que significa que una persona puede infectarse y enfermar hasta 4 veces.
Cada uno de los cuatro virus puede producir cualquier cuadro clnico, desde las formas leves, hasta
los cuadros graves que pueden evolucionar a la muerte. Su periodo de incubacin gira alrededor
de los 7 das.
Etapa de recuperacin: Se evidencia la mejora del paciente, pero requiere vigilancia estricta
porque durante este periodo el paciente debe eliminar fisiolgicamente el exceso de lquidos
que se haban extravasado hasta normalizar todas sus funciones vitales, el nio sano tolera
bien este aumento de diuresis, pero aquellos con alguna cardiopata o nefropata. Adems es
el periodo de vigilar una posible coinfeccin bacteriana, casi siempre pulmonar, as como el
exantema tardo (10 das o ms). Los pacientes usualmente mantienen un periodo de astenia
y bradipsiquia.
EN DENGUE EL PRIMER DA AFEBRIL ES EL DA DE MAYOR RIESGO
DONDE PUEDEN PRESENTARSE LAS COMPLICACIONES
DEFINICIONES DE CASO:
Es necesario clasificar adecuadamente al paciente para instaurar el manejo adecuado.
Caso probable de dengue: Todo paciente que presenta una enfermedad febril aguda de hasta
7 das, sin causa aparente, acompaado de 2 o ms de los siguientes sntomas: cefalea, dolor
retroocular, mialgias, artralgias, postracin, exantema, acompaado o no de hemorragias y que
tenga un hemograma sugestivo de enfermedad viral y antecedente de desplazamiento hasta 15
das antes del inicio de los sntomas o vive en un rea endmica de dengue.
Caso probable de Dengue con Signos de alarma: Criterios anteriores y adems presenta
cualquiera de los signos de alarma: Dolor abdominal intenso y continuo, vmitos persistentes,
diarrea, somnolencia y/o irritabilidad, hipotensin postural, hepatomegalia dolorosa >2 cm,
disminucin de la diuresis, cada de la temperatura, hemorragias en mucosas, leucopenia
(<4.000), trombocitopenia (<100.000). (Adelante encontrar los valores normales para nios de
tensin arterial y frecuencia cardiaca)
Caso probable de Dengue grave: Fiebre y una de las siguientes manifestaciones: Extravasacin
severa de plasma, hemorragias severas o dao grave de rganos.
Caso confirmado de dengue: Caso probable, dengue grave o mortalidad por dengue
confirmado por alguno de los criterios de laboratorio para el diagnstico: Prueba serolgica
IgM dengue o pruebas virolgicas como aislamiento viral o RT-PCR.
Caso probable de muerte por dengue: Es la muerte de un caso probable de dengue grave con
diagnstico confirmado por laboratorio y por histopatologa.
Examen fsico del paciente con sospecha de dengue: La prueba de torniquete, permite evaluar la
fragilidad capilar y orienta al diagnstico, pero no define su severidad. La prueba de torniquete
debe hacerse a todo paciente con sospecha de dengue, NO hace diagnstico de dengue grave y si
es negativa no descarta la probabilidad de dengue. Tcnica:
1) Dibujar un cuadro de 2,5 cm X 2,5 cm en el antebrazo del paciente y verificar la presin
arterial.
2) Calcular presin arterial media.
3) Insuflar nuevamente el manguito hasta el valor medio y mantener por 3 minutos en nios
(5 minutos en adultos) o hasta que aparezcan petequias y equimosis.
4) Contar el nmero de petequias en el cuadrado. La prueba ser positiva cuando se cuentan
10 petequias o ms en los nios (20 en los adultos)
En cuanto a los laboratorios, el ELISA de captura para dengue est incluido en el POS y es
obligacin de las aseguradoras garantizar el diagnstico 100% de las formas graves del dengue y
un porcentaje de los casos del dengue sin signos de gravedad. Debe tomarse a partir del sexto da
de inicio de los sntomas.
La IgG especfica aparece con ttulos bajos haca el final de la primera semana y se incrementa
lentamente. En cambio, durante las infecciones secundarias (una nueva infeccin con otro
serotipo del virus), los anticuerpos especficos de tipo IgG se incrementan rpidamente (desde la
primera semana) y pueden dar reacciones serolgicas cruzadas con otros miembros virales de la
familia Flaviviridae.
MALARIA
La malaria es un grave problema de salud pblica en el contexto mundial, la OMS estima que, por
lo menos, 1,1 millones de personas mueren por causa de la enfermedad. En Colombia, es una
enfermedad endmica en gran parte del pas, cuyos casos se localizan en zonas por debajo de los
1.600 msnm. Se estima que ms de 25 millones de personas habitan en estas zonas favorables
para la generacin y trasmisin de la enfermedad.
Durante el ao 2.008, se registraron 62.421 casos de malaria, de los cuales 72,5% fueron por
Plasmodium vivax, 26,3% por Plasmodium falciparum y 1,1% por parasitosis mixta y 0,1% a
Plasmodium malarie. La malaria tiene un comportamiento diferente por regiones y la incidencia
vara de acuerdo a patrones culturales, demogrficos, econmicos y ambientales que hacen
susceptible la trasmisin y el riesgo de la enfermedad.
La malaria es una enfermedad con manifestaciones agudas y crnicas causada por protozoarios
del gnero plasmodium, cuatro especies son productoras de la malaria humana: P. falciparum, P.
vivax, P. malariae y P. ovale. Pero recientemente algunas formas originarias de primates pueden
infectar humanos, como el P. knowlesi. El riesgo de trasmisin es mayor al final de la estacin de
lluvias en el mbito rural y/o selvtico, disminuyendo mucho por encima de los 1.500 msnm.
En Colombia encontramos principalmente P. falciparum en los departamentos del litoral pacfico:
Nario, Cauca, Valle, Choco y en la Amazonia. El P. vivax se encuentra en el Urab Antioqueo, el
Bajo Cauca, Crdoba, Cesar, Norte de Santander, Magdalena medio, Boyac, Santander, Antioquia,
Orinoquia y Amazonia.
Los Plasmodium son trasmitidos al hombre por mosquitos hembra del gnero Anopheles que
estando infectados, al picar, inoculan los esporozoitos, forma infectante del parsito. La trasmisin
tambin puede ocurrir ocasionalmente por inoculacin directa de glbulos rojos infectados por va
trasfusional, as como por causa congnita y en forma casual por pinchazos con jeringas
contaminadas.
Cuando el mosquito pica a una persona infectada, adquiere los parsitos, estos se multiplican
sexualmente (esporogonia) en el tubo digestivo y se desarrollan en las glndulas salivares; cuando
el mosquito inocula los parsitos en un nuevo husped, colonizan el hgado y tienen varios ciclos
de multiplicacin asexuada, de donde salen para invadir los glbulos rojos. En los eritrocitos, los
parsitos se reproducen en forma asexuada (esquizogona), responsable de los sntomas. Algunos
parsitos en los glbulos rojos se trasforman en gametocitos. Cuando el mosquito Anopheles
ingiere la sangre infectada, extrae los gametocitos que se diferencian en el intestino y reinician el
ciclo biolgico.
Manifestaciones clnicas
Clsicamente se caracteriza por escalofros que preceden los picos febriles, seguidos de
sudoracin intensa, sntomas que se repiten cada 48 a 72 horas, segn la especie de plasmodium.
Los episodios de escalofros se caracterizan por frio intenso y progresivo seguido de un temblor
incontrolable, con una duracin de hasta media hora. Posteriormente asciende la temperatura
hasta desaparecer el escalofro y aparece el periodo febril, que puede durar 6 a 8 horas. El periodo
febril se acompaa de cefalea intensa, mialgias, artralgias, nauseas, vmito y malestar general. Al
ceder la fiebre se inicia una etapa de sudoracin profusa, la temperatura se normaliza y
desaparecen los sntomas. Durante el periodo asintomtico la persona se siente bien y puede
tener vida normal hasta que comienza el prximo episodio de escalofros.
Sin embargo, otras especies parasitarias pueden manifestarse como enfermedad complicada; por
esto el enfoque diagnstico y teraputico debe hacerse igual en todos los casos de malaria grave o
complicada, independiente de la especie que se observe en la gota gruesa.
Diagnstico
Por la prevalencia de la enfermedad se puede decir que Todo nio con fiebre procedente de un
rea tropical (de malaria) tiene malaria hasta que se demuestre lo contrario.
El diagnstico se basa en criterios clnicos y se confirma con la deteccin del parsito en sangre. El
mtodo ms sensible de diagnstico es el hallazgo microscpico del parsito en el laboratorio y
recientemente pruebas de diagnstico rpido basado en tcnicas inmunocromatogrficas, deben
utilizarse como herramientas complementarias de diagnstico en situaciones especiales.
Las pruebas rpidas para diagnstico de la malaria tambin llamadas dipsticks (tiras reactivas)
detectan antgenos especficos producidos por los parsitos causantes de la malaria. Algunas
pruebas detectan uno o ms especies de plasmodium, algunos productos pueden alcanzar una
sensibilidad similar a la del examen microscpico (100 parsitos/UL). La sensibilidad recomendada
es de 95% para P. falciparum.
INFECCIN URINARIA
La infeccin del aparato urinario es una de las infecciones ms frecuentes en la infancia,
predomina en nias en una relacin 2:1, excepto en los 3 primeros meses de vida que es ms
frecuente en nios. El problema grande de la infeccin urinaria en este grupo de edad es que se
presenta con sntomas y signos inespecficos, usualmente se observa a un lactante con fiebre alta
y sin foco.
La siguiente tabla resume los sntomas y signos de infeccin del tracto urinario, teniendo en
cuenta que si el nio tiene un antecedente previo de infeccin urinaria y presenta un cuadro
febril, ste ser el primer foco a descartar.
La sensibilidad del uroanlisis para el diagnstico de infeccin de vas urinarias es de 50% - 60%. El
urocultivo es obligatorio dado que la infeccin urinaria es la infeccin bacteriana que ms a
menudo se presenta como fiebre sin foco (5-6%), tanto en nios (en ellos la mxima incidencia es
por debajo de los 6 meses) como en nias (la incidencia a partir de los 6 meses es ms alta).
Los nios con infeccin del aparato urinario, especialmente aquellos con pielonefritis, se deben
hospitalizar para manejo antibitico, hasta el control de la fiebre y tolerancia adecuada a la va
oral.
BACTERIEMIA:
Cuadro febril en el cual existen microorganismos circulantes en la sangre del nio, sin foco
infeccioso identificable en forma aparente y sin evidencia clnica de sepsis, pero que puede ser la
manifestacin inicial de patologas bacterianas graves e invasivas, que ameritan diagnstico
temprano y tratamiento oportuno con antibiticos, tales como meningitis, neumonas,
osteomielitis, artritis sptica, infeccin urinaria. Aunque la mayora de los procesos febriles sin
causa aparentes son virales, la bacteriemia oculta puede llegar a tener una prevalencia del 4%,
incrementndose a un 10% si el nio presenta empeoramiento de su estado general.
Desde el punto de vista del agente bacteriano, los grmenes encapsulados son los ms
importantes, debido a la inmadurez del sistema inmune del nio en su respuesta de inmunidad
inespecfica (complemento, opsonizacin, fagocitosis, lisis bacteriana) y humoral especfica
(formacin de anticuerpos). Esta condicin es particularmente importante en el menor de 2
aos, siendo ms frecuente en el menor de 3 meses. El germen que con ms frecuencia se
identifica es el Streptococus Pneumoniae, en el 60 80 % de los casos de Bacteriemia sin causa
aparente. Con la aplicacin de la vacuna contra Hib, este germen empieza a ser menos frecuente.
Otras bacterias importantes son Neiseria Meningitidis, Salmonella sp, otros Gram negativos y el
estafilococo dorado.
Entre los factores que se deben tener en cuenta para determinar la Sospecha de Bacteriemia
Oculta en un nio febril sin causa aparente estn: Edad menor de 2 aos, temperatura mayor o
igual a 39C, empeoramiento del estado general del nio, recuento de leucocitos mayor o igual a
15.000, recuento absoluto de neutrfilos mayor o igual a 10.000, granulaciones txicas o
vacuolizacin de leucocitos en frotis de sangre perifrica.
Con recuentos de leucocitos iguales o mayores a 15.000 la sensibilidad para predecir bacteriemia
y la especificidad para aislamiento de bacterias, especialmente neumococos, es del 80% y 70%
respectivamente, mejorndose estos indicadores si el recuento absoluto de neutrfilos es mayor o
igual a 10.000. La PCR es un reactante de fase aguda, cuando es mayor de 4 mg/dl (40 gr/l),
asociado a proceso febril sin foco, es un parmetro adicional para considerar riesgo de infeccin
sistmica bacteriana.
En TODOS los casos preguntar a la madre acerca del problema del nio, verificar si hay signos
generales de peligro, preguntar si hay tos o dificultad para respirar, diarrea y luego
PREGUNTAR: TIENE EL NIO O LA NIA FIEBRE?
SI LA RESPUESTA ES AFIRMATIVA
PREGUNTAR: OBSERVAR Y EXPLORAR: CLASIFICAR
Cunto tiempo hace? Observar el aspecto: es txico? o Tiene
Si hace ms de 5 das: apariencia de enfermo grave para el
Ha tenido fiebre todos los das? profesional?
Procede o visit en los ltimos 15 Evaluar la actitud y respuesta frente al
das un rea de transmisin de estmulo social
Malaria o un rea de riesgo de Determinar si tiene rigidez de nuca
Dengue (Cualquier regin con Evaluar las caractersticas de la piel
Altura inferior a 2200 msnm) Realizar prueba de torniquete y medir TA,
Presenta cefalea, dolor retro- Determinar si hay manifestaciones de
ocular, mialgias, postracin, sangrado
dolor abdominal continuo e Evaluar el estado de hidratacin
intenso, vmitos persistentes. Presencia de erupcin cutnea
generalizada
Evaluar si hay otros signos de infeccin
grave (celulitis, artritis, etc.)
Realizar Cuadro hemtico, PCR o gota
gruesa si corresponde
PREGUNTAR:
El nio o la nia tiene fiebre?
Verifique si el nio tiene fiebre en esta enfermedad, porque lo refieren sus padres o porque al
tomar la temperatura axilar esta se encuentra igual o mayor a 38C. Si el nio no tiene
fiebre, no siga evaluando la fiebre y siga al prximo sntoma principal: Problema de odo. Si el
nio tiene fiebre contine la evaluacin como sigue:
Procede o visito en los ltimos 15 das un rea con una altura inferior a los 2.200 msnm?
Si el nio visit o vive en un rea del pas con una altura inferior a los 2.200 msnm y presenta
fiebre de inicio sbito de 39 a 40C sin foco evidente al examen fsico debe descartarse la
posibilidad de Dengue.
Cuando el profesional de salud considera que el nio tiene apariencia de enfermo grave, o que
tiene el aspecto txico deber referirlo para estudios y seguimiento.
Respuesta social normal: Nio con actitud normal y que responde adecuadamente al
estimulo social, es decir, sonre, se mantiene activo, despierto, alerta con llanto fuerte y
adecuado.
Es importante que en un paciente txico con eritema o rash que no desaparece a la presin,
debe considerarse infeccin por meningococo e iniciar lo ms tempranamente posible el
tratamiento antibitico, hacer notificacin y dar profilaxis a los contactos.
Si no observa algn movimiento, o si no est seguro, trate que el nio se mire el ombligo o los
dedos de los pies mientras est sentado. Por ejemplo usted puede iluminar con una linterna
los dedos del pie o el ombligo o hacerle cosquillas en los dedos para incitarlo a mirar abajo.
Observe si puede doblar el cuello cuando mira hacia abajo.
Si an no ha podido verlo, acueste al nio boca arriba, sostenga con delicadeza la espalda y los
hombros con una mano y con la otra mano sostngale la cabeza. Luego inclnesela con
cuidado hacia adelante en direccin del pecho. Si el cuello se dobla fcilmente no tiene rigidez
de nuca. Si el cuello se siente rgido, el nio tiene rigidez de nuca. Generalmente el nio con
rigidez de nuca llorar cuando se intenta inclinar la cabeza hacia adelante.
OBSERVAR Y EVALUAR si existen otros signos clnicos de enfermedad
Un nio febril con cualquier otra manifestacin de enfermedad grave debe ser referido, por
ejemplo, los sntomas neurolgicos focales hacen sospechar una encefalitis por herpes u otro
virus, las alteraciones en la marcha o el dolor articular hace pensar en artritis sptica, una
celulitis como la palpebral o la que compromete cuello e involucra surcos nasolabiales de
origen en cavidad bucal, etc. Examine por completo al nio y si hay otros signos, clasifique la
enfermedad y decida el plan de manejo a seguir.
4.2 CMO CLASIFICAR LA FIEBRE
El nio con fiebre tiene diferentes formas de clasificarse, primero debe clasificar la gravedad de la
fiebre, pero adems de esta clasificacin por la incidencia existente de enfermedades tropicales
que deben descartarse sistemticamente en algunas reas del pas. Si el nio vive o visit en los
ltimos 15 das un rea de riesgo de malaria debe clasificar la gravedad de la malaria y adems si
vive o visit un rea del pas con una altura inferior a los 2.200 msnm y presenta fiebre de inicio
sbito de 39 a 40 sin foco evidente, debe clasificarse la severidad del dengue.
Las siguientes son las posibles clasificaciones para el nio con fiebre:
El nio con una ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO, tiene una posibilidad muy alta de
complicarse y morir; este paciente con seguridad necesita tratamiento en una unidad
especializada y por lo tanto debe ser referido de inmediato, cumpliendo con todas las normas de
una referencia adecuada. Debe iniciarse tratamiento antibitico, anticonvulsivante si es necesario
y manejo de la fiebre, prevenir la hipoglucemia y tratar la deshidratacin o el estado de choque en
que se encuentra.
Un nio con cuadro de fiebre que esta decado, no sonre, tiene una actividad disminuida, quiere
estar dormido pero se despierta al estmulo; que ha tenido fiebre por 5 das o ms, o con una edad
entre 6 meses y 2 aos y una temperatura superior a 39C y sin foco aparente, debe ser clasificado
como ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO INTERMEDIO.
El nio con esta clasificacin debe ser estudiado, si en el servicio de salud estamos en capacidad
de tomar laboratorios debe realizarse un cuadro hemtico y un parcial de orina como mnimo, si
no es posible la realizacin de estos, debe referirse a otra institucin. Si se realizan los
laboratorios y el cuadro hemtico evidencia ms de 15.000 leucocitos ms de 10.000 neutrfilos
absolutos, debe clasificarse como una ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO y referir para
manejo. Si el examen de orina es compatible con infeccin debe remitirlo para manejo ya que es
una infeccin urinaria alta, porque tiene como sntoma de entrada fiebre. En las guas
internacionales de fiebre, se recomienda tambin la realizacin de PCR en estos nios con
enfermedad febril de riesgo intermedio, si la PCR es mayor de 4mg/dl, debe tambin iniciarse
antibitico y referirse.
Si los laboratorios son normales, y el aspecto del nio es bueno, es posible el manejo
ambulatorio, asegurando una adecuada hidratacin por va oral y manejo de la fiebre en casa.
Si el nio tiene entre 5 y 7 das de fiebre se deja en observacin con signos de alarma en la casa,
controlndolo en el servicio de salud a los 2 das. Si completa los 7 das de fiebre debe ser referido
para estudios, el nio no necesita todava antibiticos hasta no conocer la causa de la fiebre, por
lo tanto refiralo, pero no con la recomendaciones de una enfermedad febril de alto riesgo.
Los nios que se dejan en observacin en la casa y que inicialmente tuvieron una clasificacin de
ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO INTERMEDIO, deben tener la posibilidad de acceder de nuevo al
servicio de salud si la enfermedad empeora o aparece cualquier signo de alarma, si esto no es
posible, porque el servicio no est disponible al da siguiente o por problemas de ubicacin
geogrfica de la vivienda familiar, modifique la conducta y remtalo.
ENFERMEDAD FEBRIL DE BAJO RIESGO
El nio que no tiene criterios para quedar clasificado en ningunas de las anteriores se clasifica
como una ENFERMEDAD FEBRIL DE BAJO RIESGO, y deben ser manejados en casa, con
tratamiento de la fiebre, asegurando la adecuada hidratacin oral, enseando a la madre los
signos de alarma para regresar de inmediato, haciendo consulta de control en 2 das si persiste la
fiebre.
NOTA: Siempre se debe referir para estudiar y si es necesario hospitalizar a un nio que presenta
fiebre por 7 das o ms.
Las siguientes son las posibles clasificaciones para el nio con fiebre que vive o visito en los
ltimos 15 das un rea del pas con riesgo de malaria:
MALARIA COMPLICADA
MALARIA
Procede o visito en los ltimos 15 das Tomar gota gruesa, si es positiva administrar primera dosis
un rea de riesgo de malaria Y tiene de Quinina
cualquier signo de ENFERMEDAD Si es negativa, administrar la primera dosis de un antibitico
FEBRIL DE ALTO RIESGO apropiado para ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO
MALARIA Tratar al nio para prevenir hipoglucemia
COMPLICADA Tratar la fiebre
Tratar las convulsiones
Garantizar adecuada hidratacin
Administrar oxigeno
Referir URGENTEMENTE al hospital siguiendo las normas de
estabilizacin y transporte REFIERA
Procede o visito en los ltimos 15 das Tomar gota gruesa: si es positiva iniciar tratamiento para la
un rea de riesgo de malaria y no MALARIA
tiene ningn signo de MALARIA Si gota gruesa negativa tratar como ENFERMEDAD FEBRIL DE
COMPLICADA, y tiene uno de los RIESGO INTERMEDIO O BAJO RIESGO segn los signos
siguientes presentes y repetir gota gruesa a los 2 das
Fiebre y procede de un rea rural MALARIA Tratar la fiebre
Fiebre sin causa aparente y procede Asegurar adecuada hidratacin por va oral
de un rea urbana Hacer consulta de seguimiento en 2 das y repetir gota
gruesa
Ensear a la madre los signos de alarma para regresar de
inmediato
Ensear medidas preventivas especficas
MALARIA COMPLICADA
Un nio con fiebre y cualquiera de los signos que clasifican como una ENFERMEDAD FEBRIL DE
ALTO RIESGO, pero que procede o visito en los ltimos 15 das una zona de riesgo de malaria,
tiene una MALARIA COMPLICADA hasta que no se demuestre lo contrario.
Realice gota gruesa, si es positiva debe iniciarse de inmediato tratamiento para la MALARIA
COMPLICADA, si es negativa debe manejarse como ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO y debe
referirse de inmediato, tiene las mismas implicaciones y el mismo riesgo de morir que el paciente
clasificado anteriormente, recuerde seguir las normas de referencia.
MALARIA
Un nio con una enfermedad febril que procede o visit en los ltimos 15 das un rea de riesgo
de malaria y no tiene signos para ser clasificado como una MALARIA COMPLICADA, debe ser
evaluado y clasificado teniendo en cuenta uno de los siguientes: Tiene fiebre y vive en zona rural
de riesgo de malaria, o tiene fiebre sin foco aparente y procede de un rea urbana de riesgo de
malaria, se clasifica como MALARIA.
Ensee a la madre signos de alarma para regresar de inmediato, trate la fiebre y asegure la
hidratacin por va oral.
Si el nio vive o visit en los 15 das antes del inicio de los sntomas un rea del pas con una altura
inferior a los 2.200 msnm y presenta fiebre de 39 40C de inicio sbito sin foco aparente, debe
adems clasificar la posibilidad de Dengue.
Las siguientes son las posibles clasificaciones para el nio con Dengue:
Un nio que vive o visit 15 das antes del inicio de la sintomatologa un rea del pas con una
altura inferior a los 2.000 msnm y cumple los criterios para clasificarse como probable dengue,
pero adems tiene un signo de alarma se clasifica como DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA, si
tiene un signo de gravedad se clasifica como DENGUE GRAVE. Estos nios deben ser referidos
para manejo hospitalizados, cada uno requiere un manejo diferente de lquidos, que se encuentra
especificado en el mdulo de tratar. Siga todas las recomendaciones para una adecuada
referencia, manejo de la fiebre y del dolor con Acetaminofn y notificacin inmediata.
PROBABLE DENGUE
El nio que vive o visito 15 das antes del inicio de la sintomatologa un rea del pas con una altura
inferior a los 2.000 msnm y presenta fiebre de inicio sbito sin causa aparente asociada a dos de
los siguientes signos: cefalea, dolor retroocular, mialgias, artralgias, exantema, postracin, prueba
de torniquete positiva, manifestaciones leves de sangrado o un hemograma sugestivo se clasifica
como PROBABLE DENGUE.
El nio clasificado como PROBABLE DENGUE se maneja en casa con abundantes lquidos, reposo
en cama y manejo de la fiebre y el dolor con Acetaminofn. Notificacin segn recomendacin de
salud pblica, control diario hasta que pasen 2 das afebril, recordando que el momento en que
cede la fiebre, es el de mayor peligro de complicaciones. Debe ensearse estrictamente a la madre
signos de alarma para regresar de inmediato.
El nio que vive o visito un rea del pas por debajo de los 2.200 msnm y presenta fiebre de inicio
sbito y no presenta ninguno de los signos para clasificarse como PROBABLE DENGUE se clasifica
como NO HAY SOSPECHA DE DENGUE.
El nio tiene una enfermedad febril diferente al dengue, trtelo segn la clasificacin obtenida
previamente al clasificar el riesgo de la fiebre (ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO INTERMEDIO O
ENFERMEDAD FEBRIL DE BAJO RIESGO) y siga todas las recomendaciones para estas
clasificaciones.
EJERCICIO
CASO VALENTINA
Valentina tiene 7 meses de edad y vive en Bogot, la madre la trae porque hoy en la maana
comenz a presentar temblores como escalofros y no se vea bien. Ingresa a urgencias, ella ya la
haba llevado a un pediatra por este problema, la enfermera la pasa de inmediato al mdico
porque Valentina estaba convulsionando; al valorarla el mdico observ una convulsin tnico
clnica focalizada en brazo y pierna izquierdos, en forma rpida inici tratamiento con oxgeno y
lquidos intravenosos. El mdico le pregunta a la madre mientras examina y observa a la nia:
Qu le paso a Valentina? La madre responde que estaba sana hasta hace 2 das cuando comenz
con fiebre muy alta, que le subi hasta 40 grados, de difcil manejo, consulto desde el inicio de la
fiebre al pediatra quien formul Acetaminofn, tambin recomend aumentar lquidos orales y
continuar alimentndola, la nia se vea muy bien cuando la fiebre bajaba y quera jugar, estaba
recibiendo adecuadamente los lquidos. Como persista la fiebre la madre la llevo nuevamente
ayer al pediatra, quien al valorarla encontr un examen fsico normal y le dijo a la madre que
esperaran un da ms, porque probablemente se brotara, y como la fiebre era difcil de controlar,
asocio al tratamiento ibuprofeno. La nia contino toda la noche presentando fiebre cada 3 a 4
horas a pesar de los medicamentos y hoy despus del bao present el temblor por el cual decidi
llevarla a urgencias, lleva 15 minutos con los movimientos.
Utilice los datos para llenar la historia clnica y clasifique la enfermedad de Valentina.
CASO JUANA
Juana es una nia de 3 aos de edad que vive en Neiva, la madre la trae porque comenz hace 3
das con fiebre muy alta y hoy se broto, es la primera vez que consulta. Juana pesa 14 kg, mide 93
cm y al ingreso tiene T: 38.2C FC 170x, FR: 50x, no ha convulsionado, hoy ha recibido agua y
lquidos, pero desayuno mal.
No ha tenido tos, ni diarrea. Presenta fiebre y ninguna otra alteracin al examen fsico, el brote es
un exantema pequeo que compromete todo el tronco y cara. No hay dificultad para respirar, se
encuentra hidratada, solo decada.
Los problemas de odo son muy frecuentes en este grupo de edad, pero han tenido a travs de la
historia grandes inconvenientes, porque los especialistas entre los 80s y 90s no lograron acuerdos
en los criterios de diagnstico, lo cual produce trabajos completamente contradictorios en la
literatura. El problema ms frecuente de odo es la infeccin del odo y el inconveniente ms
grande que tiene es que su signo cardinal, la otalgia, no es evaluable en el lactante que no habla y
la irritabilidad o la incomodidad son signos muy vagos e inespecficos.
Partiendo de este hecho, se puede definir la otitis media como la presencia de exudado (seroso,
mucoso, purulento o mixto) en la cavidad del odo medio. La duracin de este exudado, junto a la
presencia o no de sntomas agudos, permite la clasificacin de cada una de las formas clnicas de
otitis. Una complicacin importante de la otitis es la extensin hasta la apfisis mastoidea
produciendo la mastoiditis.
MASTOIDITIS
La mastoiditis aguda se define como la infeccin de las celdillas mastoideas causada por la
extensin de la inflamacin que sucede en una otitis media aguda (OMA). Es la complicacin
intra-temporal secundaria a una OMA ms frecuente y afecta principalmente a nios pequeos (6
a 24 meses). Se trata de una enfermedad grave que siempre debe sospecharse ante la presencia
de celulitis en la zona retro-auricular (rea mastoidea); generalmente se acompaa de fiebre,
cefalea, dolor y signos y sntomas de OMA. Posterior a la inflamacin inicial de la mucosa de la
apfisis mastoides, el cuadro puede progresar hacia la destruccin de las celdillas mastoideas, con
el riesgo de desarrollar abscesos que se extiendan haca reas adyacentes, incluyendo el SNC.
Usualmente causada por Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Streptococcus
pyogenes y Staphylococcus aureus.
Usualmente es causada por Streptococcus pneumoniae hasta 40%, Haemophilus influenzae hasta
25 30%, Moraxella catarrhalis hasta 10 20% y otros organismos como Streptococcus del grupo
A, Staphylococcus aureus y organismos Gram negativos como Pseudomona. Los virus respiratorios
a menudo actan como un factor favorecedor, pero como causa nica se encuentran en menos
del 10% de los casos y es motivo de discusin el papel etiolgico de los virus, considerndose a la
otitis media aguda como un proceso fundamentalmente bacteriano.
En TODOS los casos preguntar a la madre acerca del problema del nio, verificar si hay signos
generales de peligro, preguntar si hay tos o dificultad para respirar, diarrea, fiebre y luego
PREGUNTAR: TIENE EL NIO O LA NIA UN PROBLEMA DE ODO?
Si un nio tiene tumefaccin dolorosa al tacto detrs de la oreja, clasifquelo como MASTOIDITIS.
Cuando el nio presenta dolor en el odo o le ha estado supurando por un tiempo menor a 14 das
o si a la otoscopia se encuentra el tmpano rojo y abombado clasifquelo como OTITIS MEDIA
AGUDA.
El nio con OTITIS MEDIA AGUDA debe manejarse ambulatoriamente con antibiticos orales, el
tiempo de duracin del tratamiento depender de la edad del nio y su entorno y el uso previo de
antibiticos, aprender cual es la mejor eleccin en el captulo tratar. Administre Acetaminofn
para manejar la fiebre y el dolor, si hay supuracin debe mantenerse seco el odo con mecha y la
madre debe salir del servicio de salud conociendo los signos de alarma para regresar de inmediato
y debe volver a consulta de seguimiento en 2 das. Si hay factores de riesgo deben modificarse.
Si el nio tiene supuracin del odo por 14 das o ms clasifquelo como OTITIS MEDIA CRNICA, el
nio con esta clasificacin deber recibir antibitico tpico y debe ser referido a consulta por
especialista. No debe administrar series reiteradas de antibiticos por va oral para un odo que
supura crnicamente. Adems debe procurarse mantener seco el odo con una mecha, ensee a
la madre como secar el odo, administre posteriormente un antibitico tpico y refuerce a la
madre o al acompaante los signos de alarma para regresar de inmediato al servicio de salud y
trate de modificar los factores de riesgo. Cite a control en 14 das.
Si el nio ha presentado 3 episodios de otitis media aguda en los ltimos 6 meses o 4 episodios en
el ltimo ao clasifquelo como una OTITIS MEDIA RECURRENTE. El nio con esta clasificacin
requiere manejo por especialista. Siga las recomendaciones de antibitico que encontrar en el
captulo tratar y ensee a la madre los signos de alarma para regresar de inmediato, cite a
consulta de seguimiento en 2 das. Si hay supuracin del odo ensee a la madre como secar el
odo con una mecha y calme la fiebre y el dolor con Acetaminofn. Trate de modificar los factores
de riesgo.
NO TIENE OTITIS MEDIA
El nio clasificado como NO TIENE OTITIS, es un nio en el cual se evalu el odo porque tena
fiebre y se encontr normal o porque la madre consider que tena algn problema en el odo y al
examinarlo no se encontraron criterios para estar en las anteriores clasificaciones. El nio no
requiere ningn tratamiento adicional, deber ensearse a la madre los signos de alarma para
regresar de inmediato al servicio de salud.
EJERCICIO
CASO KAREN
Karen tiene 3 aos de edad y es hija de Claudia, vive en Riohacha y la madre la trae a consulta por
primera vez, porque ha estado caliente los ltimos dos das y anoche llor toda la noche por dolor
del odo derecho. No ha querido comer bien los slidos. La madre dijo que la nia tena episodios
de otitis desde los 3 meses de edad, con una frecuencia de uno cada 3 meses, en los ltimos 6
meses ha tenido con ste 4 episodios. Asiste al jardn desde hace 1 ao. Karen pesa 13 kg., mide
90 cm. Tiene 39C de temperatura, FC 155 x, FR 32 x.
El mdico observa a Karen y ve que est alerta, irritable, con llanto fcil, no ha convulsionado y no
est vomitando. Ha estado con catarro pero no ha tenido tos, ni dificultad para respirar. No tiene
diarrea y presenta fiebre desde hace 2 das, no ha salido de Riohacha, no tiene rigidez de nuca, el
aspecto no es txico, pero se observa enferma y con dolor. La coloracin de la piel es normal y la
respuesta al estmulo social es adecuada. No hay ninguna evidencia de sangrado en la piel, ni
exantema.
Al examinar los odos, no se observa supuracin, el tmpano izquierdo en normal, pero el derecho
est abombado, es difcil examinarlo bien por el dolor y esta rojo casi sangrante. Hay adenopatas
submaxilares dolorosas y hay dolor al palpar detrs de la oreja derecha con leve eritema.
Las petequias en paladar blando no siempre son especficas de infeccin por EbhGA pues tambin
las pueden presentar la rubeola, herpes simple, virus Ebstein-Barr y se pueden encontrar por
fragilidad capilar o vmitos repetidos. Es ms tpica la presencia de pequeas ppulas
eritematosas, con centro plido, en anillo (lesiones donuts) tanto en paladar blando como en
paladar duro y que slo se han descrito en EbhGA. Un paciente mayor de 5 aos con fiebre mayor
de 38C, inflamacin y exudado amgdalar, adenopata cervical anterior tiene una probabilidad de
un 66% de que sea causada por EbhGA. Es muy rara en menores de 3 aos y se debe ser
cuidadoso para no formular antibitico innecesariamente. En los nios mayores de 3 aos se
puede decir que las manifestaciones clnicas caractersticas del EbhGA son:
1. Sntomas:
Inicio brusco con fiebre
Dolor de garganta de intensidad variable asociado o no a dificultad para tragar
Sntomas generales como cefalea, mialgias, nauseas, vmito y dolor abdominal.
2. Signos :
Eritema difuso, inflamacin de faringe y vula e hipertrofia del tejido linfoide en faringe
posterior.
Amgdalas eritematosas, inflamadas, con exudado confluente blanquecino-amarillento (50-
90%)
Petequias y/o lesiones anulares (donuts) en paladar blando, vula o faringe posterior
Adenomegalia cervical anterior, dolorosa al tacto (30 60%)
Aliento ftido
En TODOS los casos preguntar a la madre acerca del problema del nio, verificar si hay signos
generales de peligro, preguntar si hay tos o dificultad para respirar, diarrea, fiebre, problema
de odo y luego PREGUNTAR: TIENE EL NIO O LA NIA UN PROBLEMA DE GARGANTA?
PREGUNTAR:
Tiene el nio o la nia un problema de garganta?
Si la madre dice que NO, anote su respuesta y no evale el problema de garganta, excepto si
el nio presenta fiebre por interrogatorio o temperatura de 38 C o ms, tomada en el centro
de salud. Una de las condiciones que ms suele encontrarse en el nio que presenta fiebre
junto con el problema de odo es la infeccin de garganta, por eso todo nio que presente
fiebre, as no refiera dolor de garganta debe ser evaluado examinando la misma. Si el nio no
presenta fiebre, ni molestia en la garganta pase al siguiente sntoma principal, problemas en
la boca. Si la madre responde que SI o si el motivo de consulta fue fiebre, contine con la
prxima pregunta:
Tiene fiebre?
Usted ya pregunt anteriormente si presenta fiebre, utilice esta informacin en la evaluacin
del nio con problema de garganta, la faringoamigdalitis bacteriana suele presentarse
comnmente como una enfermedad febril de inicio sbito, en la mayora de las veces la fiebre
es alta, por encima de los 38.5C.
FARINGOAMIGDALITIS ESTREPTOCCICA
FARINGOAMIGDALITIS VIRAL
NO TIENE FARINGOAMIGDALITIS
FARINGOAMIGDALITIS ESTREPTOCCICA
Un nio mayor de 3 aos de edad con un cuadro febril, en quien se encuentran las amgdalas
eritematosas con exudado confluente blanquecino-amarillento y adems con adenomegalia
cervical anterior dolorosa debe clasificarse como FARINGOAMIGDALITIS ESTREPTOCCICA.
Trate con penicilina Benzatnica una sola dosis, trate la fiebre y el dolor y ensee a la madre que
lquidos administrar y cules son los signos de alarma para volver de inmediato al servicio de salud
FARINGOAMIGDALITIS VIRAL
Un nio menor de 3 aos o a cualquier edad sin cuadro febril, con garganta eritematosa, con
exudados y con adenomegalia cervical anterior dolorosa; o mayor de 3 aos slo con eritema, sin
exudado en las amgdalas, y sin adenomegalia cervical anterior, se clasifica como
FARINGOAMIGDALITIS VIRAL.
El nio con esta clasificacin no requiere manejo antibitico, trate la fiebre y el dolor, ensee a la
madre que lquidos administrar y cuando volver al servicio de salud porque el nio ha empeorado
y presenta algn signo de alarma.
NO TIENE FARINGOAMIGDALITIS
El nio que no cumple los criterios para ser clasificado en ninguna de las anteriores, se clasifica
como NO TIENE FARINGOAMIGDALITIS. Posiblemente el nio tenga otro problema de la cavidad
oral que usted evaluar ms adelante.
EJERCICIO
CASO JORGE
Jorge tiene 30 meses de edad y vive en Bogot, la madre lo trae porque ayer comenz en la tarde
fiebre alta hasta 40C y en la noche refiri dolor de garganta, con tos ocasional. Esta es la consulta
inicial.
No ha convulsionado, no vomita, est alerta y recibe lquidos, aunque no quiere ningn alimento
slido. Como tiene tos el mdico pregunt Cunto hace?, la madre contest que tose muy seco
desde anoche, no tiene tiraje y no tiene estridor, ni sibilancias. No tiene diarrea, tiene fiebre de 1
da y estuvo fuera de Bogot hace 10 das en una finca en Villeta, su aspecto no es de enfermo,
tampoco tiene aspecto txico, ni hay alteracin en la piel, responde adecuadamente al medio, no
tiene manifestaciones de sangrado, ni rigidez de nuca.
La caries dental se considera un problema de salud pblica desde fines del siglo XIX, cuando la
nueva tecnologa permiti la produccin de grandes cantidades de azcar refinado aumentando
masivamente su consumo. En los aos 50 y 60s, algunos pases desarrollados reportaron que casi
no haba nios sin caries, llegando a los 12 aos a tener un promedio de 10 a 15 dientes afectados.
La caries es la enfermedad de mayor prevalencia en el gnero humano y en la primera dcada de
este milenio, es la principal enfermedad heredada de la civilizacin del siglo XX, a pesar de poderse
prevenir y controlar mediante el uso de adecuados hbitos de higiene oral y de otras estrategias
altamente costo-efectivas.
Usualmente los dientes comienzan su erupcin a los 6 meses, primero los inferiores, entre los 7 y
los 12 meses los incisivos aparecen a travs en las encas y empiezan a desarrollarse los dientes
permanentes y entre los 13 y 24 meses emergen los molares en los bebes. Usualmente durante el
periodo inicial de erupcin dentaria el beb se frota las encas, presenta babeo, succiona ms de lo
habitual, disminuye el apetito y puede observarse irritable. Este es un gran acontecimiento para la
familia, pero tambin para las bacterias causantes de la caries.
CARIES DENTAL
Es la infeccin odontognica ms frecuente, comienza afectando los tejidos duros del diente
(esmalte y dentina), pudiendo progresar los grmenes hasta la capa pulpar. Esta destruccin
de los tejidos de los dientes es causada por la presencia de cidos producidos por las bacterias
de la placa depositada en las superficies dentales. Las caries pueden ser graves si no se tratan,
pueden destruir el diente y los delicados nervios de su interior, lo cual puede provocar un
absceso, que es la infeccin en el extremo de la raz. Los grmenes ms frecuentemente
implicados pertenecen al grupo de los Streptococcus (S mutans, S sanguis, S salvarium),
Lactobacillus, Actinomyces y Staphylococcus.
PULPITIS
Se caracteriza por un dolor intenso y localizado que es provocado por estmulos como fro,
calor, alimentos cidos y dulces y desaparece al retirar el estmulo, si la progresin de
grmenes continua se puede afectar el tejido periodontal y ocasionar la aparicin de un
absceso alveolar.
ABSCESO ALVEOLAR
Es la formacin de una coleccin purulenta en el hueso periodontal. El dolor se vuelve intenso
con la oclusin o incluso con el roce de la lengua y se acompaa de una tumefaccin periapical
y edema inflamatorio. Esta coleccin puede abrirse camino al exterior a travs de la cortical
sea mediante una fstula o avanzar por el tejido celular subcutneo originando una celulitis o
extender al hueso maxilar provocando una osteomielitis, que en los casos ms graves origina
una sepsis.
GINGIVITIS
Es la infeccin que compromete la enca y puede ser causada por bacterias, virus y hongos. La
gingivitis bacteriana se caracteriza por una enca enrojecida, edematosa y que sangra
espontneamente con el cepillado de los dientes. Puede manifestarse con molestia, pero el
dolor usualmente no es importante. El acumulo de placa bacteriana supra y subgingival, por
mala higiene, es el factor etiolgico ms importante. En cuanto a las de etiologa vrica, varan
segn el agente, pero la herptica generalmente comienza con fiebre, malestar general,
artralgias, anorexia e inflamacin de la mucosa oral. A los dos das aparecen lesiones
vesiculares dolorosas en la boca, que pueden afectar regin peribucal, paladar duro y blando,
enca, lengua y labios. Las vesculas se ulceran y provocan gran dolor. Por ltimo las micoticas,
la ms frecuente la causada por Cndida albicans, usualmente asintomtica aunque puede
haber ardor al contacto con alimentos cidos. La forma ms frecuente es pseudomembranosa
(muguet oral) que son placas blancas de aspecto cremoso sobre una mucosa eritematosa, que
desprenden con facilidad con una gasa, muy frecuente en lactantes. Por ltimo la queilitis
angular que son lesiones localizadas en las comisuras labiales favorecidas por la maceracin
local; es una placa eritematosa, con fisuracin y formacin de costras superficiales
acompaadas de quemazn y dolor con la apertura bucal
TRAUMA DENTOALVEOLAR
Es una lesin traumtica que puede afectar el diente y las estructuras de soporte que lo
rodean, como consecuencia de un impacto violento. Los sntomas y signos van desde dolor,
inflamacin, impotencia funcional, sangrado o hemorragias, desplazamiento de piezas
dentarias, deformacin de arcada y prdida de tejidos. Las estadsticas internacionales
muestran que entre el 4 y el 30% de todos los nios han sufrido algn traumatismo en los
dientes anteriores. La edad ms frecuente es 2 a 3 aos y de 6 a 8 aos. La lesin ms
frecuente en la denticin permanente es la fractura coronaria con un 51,9%. La luxacin es la
lesin ms frecuente en la denticin temporal con un 27,8%. La causa ms frecuente es la
cada en un 35% y la cada de bicicleta con un 18% en los permanentes y en los nios con
dientes temporales la cada y el golpe contra objeto. El lugar ms frecuente es la calle 45%,
colegio 34% en los permanentes y la casa en los nios con temporales.
7.1 COMO EVALUAR LA SALUD BUCAL DEL NIO O LA NIA
En TODOS los casos preguntar a la madre acerca del problema del nio, verificar si hay signos
generales de peligro, preguntar si hay tos o dificultad para respirar, diarrea, fiebre, problema
de odo, de garganta y luego EVALUAR LA SALUD BUCAL
PREGUNTAR:
Tiene dolor en algn diente? Tiene dolor en la boca?
Pregunte si existe dolor, si este es intenso de inicio sbito y permanente o si lo desencadena
un estmulo como el calor, el fro, el cido; si el dolor est localizado en una pieza dental, es
difuso, compromete encas, lengua, paladar y desde cuando presenta el dolor. El dolor de la
cavidad bucal requiere una valoracin estricta ya que puede llevar a inapetencia y
deshidratacin, algunos son la fase inicial de una infeccin que puede llegar a comprometer al
nio.
Usa bibern?
El bibern especialmente el que utilizan los nios para dormir se acompaa de mantener una
carga de azcar en la noche en contacto con los dientes, lo que favorece la cares.
OBSERVAR Y PALPAR:
Inflamacin dolorosa del labio que no involucra surco
El absceso dentoalveolar agudo puede y extenderse al tejido celular subcutneo. En la fase
inicial se observar asimetra facial y la zona comprometida evidenciar signos de infeccin.
Cuando la infeccin se extiende an ms se presenta la celulitis que es la forma ms severa, la
cual no se trata en este captulo, porque estos pacientes estn spticos y sern remitidos al
evaluar al nio con fiebre.
Caries cavitacionales
Existen 5 posibles clasificaciones para la evaluacin de la salud bucal del nio y la nia. La ms
grave de ellas, que es la celulitis a nivel de cuello de origen dentario no se trata en ste captulo
porque se trata de un nio febril txico, ya evaluado en la seccin del nio con fiebre.
El nio clasificado como ENFERMEDAD DENTAL GRAVE, tiene un absceso dentoalveolar o caries
cavitacionales o dolor agudo en alguna pieza dental, requiere manejo urgente por odontopediatra
u odontologa, se debe iniciar antibitico si es un absceso, manejo de la fiebre y el dolor.
TRAUMATISMO BUCODENTAL
El nio con antecedente de traumatismo bucodental debe ser referido para manejo urgente por
odontopediatra u odontlogo, se deben descartar lesiones mayores, manejar adecuadamente la
avulsin dentaria y dar tratamiento para dolor, mientras la consulta con odontologa, si sta
demora lagunas horas, mantenga al nio con dieta lquida.
Se clasifica como ALTO RIESGO DE CARIES, al nio con presencia de manchas blancas o cafs o de
placa bacteriana, y aquel con hbitos de higiene inadecuados como, no cepillado de dientes por
los padres, no uso de seda dental, no control en los ltimos 6 meses al odontlogo, uso de bibern
e historia de caries en padres y hermanos. El nio requiere valoracin por odontlogo u
odontopediatra en los siguientes 15 das, enseanza sobre hbitos de higiene, control en consulta
mdica en el siguiente mes para evaluar resultados y cambios en los hbitos inadecuados,
medidas preventivas y asegurar consulta de crecimiento y desarrollo.
El nio que no cumple criterios para estar en ninguna de las clasificaciones anteriores, es decir, no
hay enfermedad dental grave, no hay historia de trauma, no tiene gingivitis ni estomatitis, no hay
caries incipientes ni manchas, ni placa bacteriana y tiene adecuados hbitos de higiene bucal se
clasifica como BAJO RIESGO DE CARIES. Felicite a la madre, recomiende adecuados hbitos,
medidas preventivas y control odontolgico cada 6 meses.
EJERCICIO
A continuacin encuentra la cavidad bucal de algunos nios que asistieron a consulta, describa sus
hallazgos y clasifique su estado de la salud bucal.
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8. EVALUAR EL CRECIMIENTO DEL NIO Y LA NIA
En TODOS los casos preguntar a la madre acerca del problema del nio, verificar si hay signos
generales de peligro; preguntar sobre tos o dificultad respiratoria, diarrea, fiebre, problemas de
odo, garganta, salud bucal y luego clasificar el CRECIMIENTO
PREGUNTAR:
CLASIFICAR
Cul fue la edad gestacional?
Fue embarazo mltiple?
Cunto peso y midi al nacer?
Ms adelante en el captulo de ACONSEJAR, usted preguntar sobre la forma como
se est alimentando el nio en este momento, el tiempo de lactancia materna y las
caractersticas de la alimentacin complementaria.
OBSERVAR Y PALPAR:
Observar cmo es la apariencia del nio
Determinar si hay emaciacin
Verificar si hay edema en ambos pies
En el nio menor de 2 aos: En el nio de 2 a 5 aos:
Determinar el peso para la edad Determinar peso para talla
Determinar la talla para la edad Determinar talla para edad
Determinar el peso para la talla Determinar ndice masa corporal
Determinar IMC Determinar la tendencia del peso
Determinar la tendencia del peso
La promocin de una alimentacin saludable y de una buena actividad fsica en los nios no
solamente contribuye a mejorar su salud mental, social y fsica, sino adems a optimizar el
bienestar del nio y su potencial habilidad de aprendizaje y proporciona las bases para mejorar la
salud a travs del curso de la vida. Al promocionar la salud, la alimentacin ayuda a prevenir
estados de desnutricin y de deficiencias nutricionales de macro y micronutrientes as como, a
reducir el riesgo de enfermedades crnicas degenerativas relacionadas con la dieta, tales como
enfermedad cardiovascular, diabetes tipo 2, cncer, obesidad y osteoporosis, aumentando as la
expectativa de vida, en trminos tanto de tiempo de supervivencia como de calidad de vida. Por
esta razn, son de vital importancia todos los esfuerzos y programas dirigidos hacia el logro de una
alimentacin segura y de hbitos de comida saludable.
Cada vez son ms frecuentes los problemas de malnutricin, entendiendo como malnutricin los
problemas tanto por dficit como por exceso: la desnutricin y la obesidad.
Este captulo describe la forma de evaluar el crecimiento en los nios, y permite por lo tanto
detectar signos de desnutricin severa para referir de inmediato al nio a un hospital, de
desnutricin aguda y crnica para establecer actividades de tratamiento y seguimiento, tambin
permite detectar el sobrepeso en fases tempranas y tratar la obesidad e interpretar las medidas
de peso, talla e indicie de masa corporal para detectar oportunamente una alteracin en el
crecimiento y aconsejar adecuadamente a la madre segn la evaluacin del estado nutricional.
Mantener un peso corporal adecuado desde edades tempranas indudablemente va a prevenir en
gran medida la aparicin de muchas enfermedades.
La desnutricin se manifiesta por prdida o falta de progreso en el peso y la talla, el peso puede
llegar a ser inferior a lo normal hasta el extremo de autoconsumirse las reservas grasas y proteicas
estructurales del organismo. La desnutricin afecta principalmente al nio menor de cinco aos,
quien por su rpido crecimiento, tiene requerimientos nutricionales ms elevados, especficos y,
en muchas ocasiones, difciles de satisfacer; agravado por el hecho de que los nios dependen de
terceras personas para su alimentacin, quienes a veces no tienen los recursos ni los
conocimientos necesarios para proporcionrsela de la manera ms adecuada.
En el cuadro 1 se describen los principales factores de riesgo que se han encontrado asociados a la
desnutricin en Colombia, principalmente a la desnutricin infantil, los cuales se han clasificado en
seis categoras: socioeconmicos, ambientales, biolgicos, nutricionales, psicosociales y
comportamentales y, otros.
A continuacin se hace una descripcin de los tipos de malnutricin, comenzado por los que
idealmente no deberamos ver, es decir, los extremos.
MARASMO KWASHIORKOR
8.2 MARASMO
La palabra Marasmo viene de una palabra griega que significa consumirse. El marasmo
nutricional puede aparecer en cualquier edad, desde la primera infancia hasta edad avanzada;
tiene su principal causa en una insuficiente ingesta de energa (caloras). Los casos infantiles ms
graves aparecen en los menores de dos aos; los cuales presentan emaciacin muscular
generalizada y la ausencia de grasa subcutnea dan la apariencia de ser solo piel y huesos. Los
pacientes con marasmo tienen un peso para la talla menor de menos 3 DE (60% menos del peso
esperado para su talla) y, los nios muestran un marcado retraso en su crecimiento longitudinal y
en su desarrollo. Su pelo es quebradizo y se desprende fcilmente. Los pacientes se muestran
apticos pero usualmente estn conscientes y con una mirada de ansiedad.
Algunos pacientes presentan anorexia, mientras que otros presentan un hambre voraz, pero
raramente toleran cantidades grandes de alimentos y vomitan fcilmente. El estreimiento es
frecuente, pero tambin pueden tener diarrea; adems las gastroenteritis agudas, deshidratacin,
infecciones respiratorias y lesiones oculares por hipovitaminosis A, son complicaciones frecuentes.
Para poder observar si existe emaciacin, desvista al nio. Observe si hay atrofia muscular en
hombros, brazos, nalgas y piernas. Observe si se ve fcilmente el contorno de las costillas. Observe
las caderas; tal vez se vean pequeas si se las compara con el trax y el abdomen.
Obsrvelo de perfil a fin de determinar si no tiene grasa en las nalgas. Cuando la atrofia es
extrema, la piel presenta numerosos pliegues en las nalgas y los muslos de modo tal que el nio da
la impresin de estar usando pantalones demasiado anchos y cados.
El rostro de un nio con emaciacin puede aun parecer normal y el abdomen quiz est grande o
distendido.
Primero, es muy clara la relacin entre hipoalbuminemia (propia de los desnutridos) y edema,
explicada por la disminucin de la presin onctica y por lo tanto salida de lquido al intersticio.
Adems, el nio con Kwashiorkor tiene una disminucin en el gasto cardiaco que se traduce en
disminucin en la tasa de filtracin glomerular lo cual lleva aumento en la produccin de renina y
por lo tanto, en los niveles de angiotensina y aldosterona. El resultado es aumento en la
reabsorcin de sodio y aumento en la excrecin de potasio. La retencin de sodio lleva a
expansin del lquido extracelular y como consecuencia, a edema. La disminucin en el nmero y
calidad de las bombas de sodio-potasio-ATPasa que sucede por el dficit proteico, lleva a permitir
que gran parte del sodio se mantenga en el espacio intracelular y permite prdida del potasio al
LEC, el cul luego se pierde va urinaria.
Adicionalmente, en estos nios existe una alteracin metablica celular, en la cual se conjugan
varios factores como aumento de las noxas (infecciones), aumento en la produccin de radicales
libres (favorecido por altos niveles de hierro y ferritina), una disminucin en la dieta de factores
protectores de radicales libres (antioxidantes: vitamina A, E y C, as como, cidos grasos esenciales
poli-insaturados) y un dficit de glutatin. Entonces, se crea una prdida del balance entre
radicales libres y antioxidantes, que lleva a que los primeros se acumulen en las clulas y
produzcan dao de membranas celulares principalmente del endotelio vascular, aumentando la
permeabilidad capilar lo que permite el paso de lquido del espacio vascular al espacio intersticial.
En sntesis, en la fisiopatologa del edema del Kwashiorkor, se conjugan los tres elementos de la
ley Starling, el aumento de la presin hidrosttica intravascular (retencin de sal y agua
aumentada con prdida de potasio, por hiperreninemia), disminucin de la presin onctica
intravascular (hipoalbuminemia) y aumento en la permeabilidad capilar (dao oxidativo por
desbalance de radicales libres/antioxidantes).
La piel puede estar eritematosa y brillante en la regin edematizada, con zonas que presentan
resequedad, hiperqueratosis e hiperpigmentacin. La epidermis se desprende en grandes escamas
que dejan al descubierto tejidos con una superficie que se infecta fcilmente. La grasa subcutnea
se observa en gran parte del cuerpo, puede haber cierta emaciacin muscular. El pelo es seco,
quebradizo, sin brillo normal y, se desprende fcilmente. El pelo rizado se puede volver liso y su
color usualmente se torna caf mate, rojizo o blanquecino amarillento. Cuando hay periodos de
mala ingestin proteica, que alternan con periodos de ingestin relativamente buena, el pelo se
puede manchar con franjas decoloradas alternando con franjas de pelo normal, lo que constituye
el llamado "signo de bandera".
La prdida de peso, corregida por el peso del edema, usualmente no es tan grave como el
marasmo. La talla puede ser normal o con cierto retraso en el crecimiento, dependiendo de la
enfermedad actual o de la historia nutricional del paciente. Por esto, puede ser comn que el nio
tenga un ndice de peso para la talla normal o incluso, aumentado dependiendo del grado de los
edemas.
Los pacientes pueden estar plidos, con las extremidades fras y cianticas. Usualmente son
apticos, irritables, lloran fcilmente y muestran una expresin de sufrimiento o de tristeza. Es
frecuente que tengan gran anorexia, que muchas veces obliga a alimentarlos a travs de una
sonda nasogstrica, vmitos postprandiales y diarrea ms o menos profusa. Estas condiciones
mejoran o desaparecen sin tratamiento especfico, a medida que la recuperacin nutricional
progresa. Generalmente tienen hepatomegalia con bordes blandos y redondeados debido a la
infiltracin severa de grasa en el hgado. El abdomen frecuentemente es protuberante debido a
distensin gstrica y de las asas intestinales. El peristaltismo intestinal es regular.
En el Kwashiorkor se pueden ver las mismas complicaciones que en el marasmo, pero la diarrea,
infecciones respiratorias e infecciones cutneas ocurren con mayor frecuencia y suelen ser ms
graves.
8.5 OBESIDAD
La obesidad en los nios y los adolescentes representa un alto factor importante de riesgo de
obesidad en la vida adulta con graves consecuencias, bien conocidas en morbilidad asociada. En
los nios y jvenes los riesgos somticos tambin son evidentes como podemos ver en la
siguiente tabla.
Por las consideraciones previas y ante los mltiples fracasos de la terapia en la obesidad ya
instaurada, la prevencin en poblacin vulnerable y la deteccin temprana del aumento excesivo
de peso, son claves y los programas de salud deben estar encaminados hacia este fin.
Hbitos de vida saludable que incluyen cambios de hbitos alimentarios hacia una alimentacin
saludable y aumento del nivel de actividad fsica en los periodos crticos de desarrollo de la
obesidad, son puntos esenciales del xito en su prevencin.
El sobrepeso y la obesidad materna se asocian tambin con sobrepeso en la edad infantil y con
obesidad en la vida adulta. Otras exposiciones que ocurren durante la vida fetal pueden tener
efectos sobre la aparicin posterior de obesidad, es as como varios estudios han documentado la
asociacin entre el tabaquismo durante el embarazo y el sobrepeso en la infancia.
El peso del recin nacido y la alimentacin en esta etapa tienen influencia en el exceso de peso
durante la infancia y la adolescencia. La situacin metablica ms adversa relacionada con la
incidencia posterior de obesidad, la presentan nios con retardo de crecimiento intrauterino que
tienen un rpido y excesivo aumento de peso durante la infancia temprana. La evidencia
disponible indica que el peso del recin nacido y la alimentacin en la infancia temprana tienen
influencia en el sobrepeso durante la infancia y la adolescencia
Otro factor que favorece la mayor ganancia ponderal es el aumento en la ingesta proteica en los
lactantes alimentados con frmula y en aquellos en los que hay una introduccin precoz de la
alimentacin complementaria. La introduccin temprana de alimentos complementarios antes
de los 6 meses de vida, favorece mayor ganancia ponderal en los lactantes y adems se
correlaciona con una menor duracin de la lactancia materna.
Rebote adiposo.
Normalmente, las cifras del IMC disminuyen a partir del primer ao de vida hasta los 5 o 6 aos de
edad en que aumentan de nuevo. A este aumento del IMC se le denomina rebote adiposo.
Numerosos estudios han relacionado el adelanto de ste con el desarrollo de obesidad.
Adolescencia.
Esta es otra de las etapas de riesgo; la probabilidad de que un nio obeso se convierta en adulto
obeso aumenta del 20 % a los 4 aos a un 80 % en la adolescencia. Un aspecto fundamental en la
adolescencia que tiene incidencia en el desarrollo de obesidad es la adquisicin de hbitos
inadecuados que tienden a persistir a lo largo de la vida con su consecuente comorbilidad.
DIAGNOSTICO TEMPRANO
La evaluacin rutinaria de los hbitos de alimentacin y de actividad fsica y la deteccin temprana
de una excesiva ganancia de peso en relacin con su crecimiento linear, son esenciales a travs de
la infancia. A cualquier edad, debe detectarse el aumento en la velocidad de ganancia de peso en
relacin con el crecimiento lineal y subyacentemente se deben averiguar sobre los factores
predisponentes. El seguimiento longitudinal del ndice de Masa Corporal en el nio es una
herramienta til y permite detectar tempranamente cualquier cambio significativo en el patrn
de crecimiento (Por ej. Ubicacin en desviaciones estndar mayores de peso para la edad o IMC)
y tomar las medidas necesarias en trminos de orientacin al nio y la familia hacia hbitos
saludables de alimentacin y actividad fsica antes de que el nio este en sobrepeso severo
Aunque la evidencia actual es muy limitada, es probable que una gua o tratamiento de
intervencin anticipado antes de que la obesidad llegue a ser severa sea ms exitosa.
Siendo tan importantes los datos de peso y talla, se deben obtener datos confiables, una talla mal
tomada puede tener hasta 5 centmetros de error. Los datos de peso y talla no significan nada si
no se comparan con los valores de normalidad para la edad y para el propio nio (si se tienen
datos previos). Las tablas y curvas que actualmente se utilizan son las de la OMS (nuevos patrones
de crecimiento infantil, OMS 2006).
El nuevo patrn confirma que si todos los nios del mundo reciben una atencin adecuada desde
el comienzo de sus vidas, tienen igual potencial de crecimiento infantil hasta los 5 aos. LAS
DIFERENCIAS EN EL CRECIMIENTO INFANTIL HASTA LOS 5 AOS DEPENDEN MS DE LA
NUTRICIN, EL MEDIO AMBIENTE Y LA ATENCIN EN SALUD, QUE DE FACTORES GENTICOS O
TNICOS.
Al analizar los datos de la Encuesta Nacional de la Situacin Nutricional en Colombia 2.005 (ENSIN
2.005), comparndolos con los patrones de crecimiento de la OMS, se encuentra que en el grupo
total de nios y nias de 0 a 4 aos, la prevalencia de desnutricin crnica en Colombia es de 16%
y no de 12%, de desnutricin aguda de 1,9% con respecto al 1,3% de la ENSIN 2.005; de sobrepeso
es de 3,9% y no de 3,1%.
Una evaluacin sencilla del crecimiento y del estado nutricional implica la medicin del peso y el
crecimiento lineal del nio y la comparacin de estas mediciones con estndares de crecimiento.
El propsito es determinar si un nio est creciendo normalmente o si tiene un problema de
crecimiento o si presenta una tendencia que puede llevarlo a un problema de crecimiento que
debe ser intervenido. Estas mediciones antropomtricas (peso y talla), son bastante confiables
para observar las variaciones en el estado nutricional. As, si el estado nutricional de un individuo
se ve afectado por defecto (presencia de enfermedades infecciosas o carencias en la
alimentacin), predeciblemente las medidas externas corporales se afectarn por defecto. En
igual forma si el estado nutricional se ve afectado por exceso (por ejemplo en la alimentacin), las
medidas externas corporales se vern afectadas por exceso.
Estas medidas se utilizan con mayor frecuencia para realizar la vigilancia nutricional de los
individuos y poblaciones, sin ser stas las nicas variables que identifican el estado nutricional, ya
que existen otros indicadores directos (clnicos, bioqumicos) y otros antropomtricos (pliegues de
grasa, circunferencias y permetros, entre otros) que contribuyen a la valoracin del estado
nutricional.
Los indicadores que se utilizarn en la evaluacin antropomtrica de los nios y las nias menores
de 2 aos son:
Peso para la edad
Talla para la edad
Peso para la talla
ndice de masa corporal (IMC)
Permetro ceflico
Es importante pesar con exactitud; para ello es necesario respetar las condiciones siguientes:
Los nios menores de 24 meses deben ser pesados (acostados o sentados) en bscula con
platillo o en pesa electrnica.
Los nios mayores de 2 aos se pesan de pi.
No pesar al nio en una pesa de bao, ya que puede registrar errores de hasta 3 kilogramos.
Usar el peso indirecto (pesarlo con la madre) solo en casos extremos, ya que no es confiable.
Colocar la balanza en superficie plana y fija.
Verificar que la pesa siempre comience de cero 0.
Verificar que el nio no apoye sus manos en la pared o piso.
Lea el peso solo cuando el nio este quieto y cuando la aguja se estabilice en el punto de
equilibrio.
Pesar al nio con la vejiga vaca, sin ropa y sin paal, sin zapatos, sin objetos en la mano, nada
debe tocar la balanza.
La madre debe estar al lado del nio y debe hablarle para tranquilizarlo pero no debe tocarlo.
Repetir la toma del peso en dos ocasiones.
Establezca el peso primero en kilogramos y luego en gramos.
Al bajar al nio de la pesa, verificar que la pesa quede en cero 0.
Es importante realizar la medicin con exactitud, con el apoyo de un ayudante, para lo cual se
siguen los siguientes pasos:
1. Se coloca al nio en decbito supino (acostado boca arriba) de forma que apoye la cabeza,
hombros, espalda, glteos y talones sobre la superficie horizontal plana y fija.
2. El ayudante (la madre o un auxiliar) sostiene la cabeza del nio para que ste mire hacia
arriba, ubicado en el cero 0 de la cinta mtrica.
3. La persona que est midiendo al nio, con una de las manos (usualmente la izquierda en los
diestros), estira las piernas del nio, y mantiene los pies en ngulo recto, mientras con la otra
mano desliza la superficie vertical mvil hasta que est en contacto con los talones del nio
(No ejercer presin con la pieza mvil, para no alterar la longitud de la columna cervical).
4. Lea la longitud rpidamente sin mover al nio; repita el procedimiento 2 veces y si estas dos
medidas varan en ms de 0,5cm., tome una tercera medida y reporte el valor que ms se
repita o, en su defecto, el promedio de las tres medidas.
A partir de los 24 meses la Talla o estatura se mide en posicin de pie. El instrumento que se
utiliza para medir a estos nios se llama Tallmetro, el cual suele ser de madera con una
plataforma para pararse sobre ella, una escuadra mvil pero fija al equipo y, con metro metlico;
sin embargo, se pueden usar estructuras similares para realizar esta medicin, que renan las
condiciones siguientes:
Una superficie vertical rgida en estricto ngulo recto con el plano horizontal (puede ser una
pared que deber estar en escuadra con el piso y sin guardaescoba).
Un piso (en ngulo recto con la superficie vertical) en el que el nio pueda pararse y estar en
contacto con la superficie vertical.
Una pieza horizontal mvil que se desplace en sentido vertical manteniendo el ngulo recto
con la superficie vertical.
Regla o cinta mtrica graduada en centmetros, inextensible (preferiblemente metlica), fija en
la superficie vertical.
No se recomienda el Tallmetro que viene inserto en algunas balanzas, pues arroja mediciones
imprecisas.
Es importante realizar la medicin de la Talla con exactitud, para lo cual se siguen estos pasos:
1. Se ubica al nio parado con talones juntos y las rodillas sin doblar, sin zapatos y la cabeza sin
gorro o adornos; asegrese que los talones, pantorrillas, glteos, espalda y cabeza toquen la
superficie central de la porcin vertical o pared. Puede ser necesario que un ayudante
sostenga los talones en contacto con el piso. El nio debe mantener la cabeza levantada y
mirando hacia el frente (borde inferior de la rbita en el mismo plano horizontal que el meato
auditivo externo).
2. Se desliza la pieza mvil hasta tocar la cabeza del nio, se le pide que haga una inspiracin
profunda, que relaje los hombros y se estire hacindose lo ms alto posible y, sin presionar,
lea la cifra y registre el valor. Repita el procedimiento 2 veces y si estas dos medidas varan en
ms de 0,5cm., tome una tercera medida y reporte el valor que ms se repita o, en su
defecto, el promedio de las tres medidas.
En general, la talla de pie es alrededor de 0.7 cm menos que la longitud, que se obtienen en
posicin acostado boca arriba. Esta diferencia fue tomada en cuenta al desarrollar los nuevos
patrones de crecimiento de la OMS, por lo tanto es importante ajustar las mediciones si se
tom la longitud en lugar de la talla y viceversa.
Si un nio menor de 2 aos de edad no permite ser acostado boca arriba para medirle
la longitud, mdale la talla en posicin de pie y sume 0.7 cm para convertirla en
longitud.
Si un nio tiene 2 aos de edad o ms y no es capaz de ponerse de pie, mida la
longitud en posicin acostado boca arriba y reste 0.7 cm para convertirlo en talla.
8.9 DETERMINE EL NDICE DE MASA CORPORAL (IMC)
Otra forma de presentar la frmula es: kg/m, es decir, tome el peso del nio en kilos
y divdalo 2 veces por la talla en metros.
Ejemplo: si el nio pesa 12 kg y mide 90cm.
Entonces divida: 12/0.9 y el resultado nuevamente dividido 0.9 = 14.8 kg/mt2
ndice de masa corporal igual 14.8 kg/Mt2 que se debe ubicar en la grfica correspondiente al
IMC/EDAD y por sexo.
Peso en kg talla/longitud en centmetros. = X 10.000
Talla en centmetros
Otra forma de presentar la frmula es: kg/cm/cm X10.000, es decir, tome el peso del nio en
kilos y divdalo 2 veces por la talla en centmetros y este resultado multiplquelo por 10.000
Ejemplo: si el nio pesa 12 kg y mide 90cm.
A continuacin encuentra una tabla que le facilita la obtencin del IMC sin hacer operaciones
matemticas. Se puede usar la misma tabla para todos los nios hasta los 5 aos de edad.
Esta tabla y la curva fueron construidas usando longitud para nios menores de 2 aos y talla
para los nios de 2 aos o mayores.
Mire a lo largo de la fila para encontrar el peso del nio. Si no se muestra el peso
exacto, seleccione el peso ms cercano. Si el peso del nio est justo en medio de los
valores que se muestran, considrelo en la lnea
Desplace su dedo desde el peso hacia arriba para encontrar el IMC del nio en la
primera fila de la tabla (o puede desplazarlo hacia abajo ya que el IMC tambin se
muestra en la ltima fila). Si el peso est en la lnea, el IMC estar en medio de los
valores que se muestran, por ejemplo 15,5 si esta en medio de 15 y 16.
Registre el IMC en la historia clnica.
EJEMPLO:
A continuacin se presenta la tabla de IMC. Este ejemplo muestra la forma de usar la
tabla de IMC para una nia llamada Alma, quien tiene 2 aos y 4 meses.
Usted encontrar al final del captulo todas las curvas del crecimiento utilizadas para el pas. Lo
primero que debe hacer es seleccionar la curva adecuada para el sexo del nio y posteriormente
seleccionar las curvas que utilizar de acuerdo a la edad del nio, es decir, las de menor de 2 aos
o las del nio de 2 aos o mayor.
Es un indicador de Baja Talla, tambin llamada Retraso en talla y mide el proceso de crecimiento
lineal del individuo en relacin con la edad y su tendencia a travs del tiempo. El crecimiento lineal
continuo es el mejor indicador de una dieta adecuada y de un buen estado nutricional a largo
plazo. La baja Talla puede ser el resultado de consecuencias acumuladas de retardo en el
crecimiento y est asociada a pobres condiciones socioeconmicas de la familia, altos ndices de
NBI (Necesidades Bsicas Insatisfechas) y a factores nutricionales. A travs de este indicador se
compara la Talla del nio con la Talla de otros nios de la misma edad y del mismo sexo.
Para este indicador se utilizan 2 grficos diferentes, uno para el nio menor de 2 aos y otro para
el nio de 2 aos o mayor. En cada una de estas curvas, el eje-x presenta la edad y el eje-y la
longitud o talla en centmetros. La edad se marca en meses hasta los 12 meses y posteriormente
en aos y meses cumplidos.
Marque la longitud o talla sobre las lneas horizontales de la manera ms exacta que le sea
posible. Por ejemplo, si la medicin es 60,5 cm, ubique el punto en la mitad del espacio entre
las lneas horizontales.
Cuando hay puntos marcados de 2 o ms visitas una los puntos adyacentes con una lnea recta
para una mejor apreciacin de la tendencia.
EJERCICIO
Ejemplo: La siguiente grfica presenta la talla para la edad de Ana en 3 visitas. Las lneas
horizontales representan incrementos de 1 cm. En la primera visita, Ana tena 2 aos y 4
meses de edad y meda 92 cm de talla.
Ejercicio:
1. Una los puntos marcados en la curva de crecimiento para el caso de Ana.
2. En la segunda visita, Ana midi ___________ de talla, a la edad de __________________
3. En su tercera visita, Ana midi ___________ de talla, a la edad de __________________
Utilice la curva de peso para la edad:
El peso para la edad refleja el peso corporal en relacin a la edad del nio en una consulta
determinada. Este indicador se utiliza para evaluar si un nio presenta bajo peso y peso bajo
severo, pero no debe utilizarse para clasificar a un nio con sobrepeso u obesidad. Un nio podra
con este indicador parecer desnutrido y realmente solo tener una talla baja o puede presentar
edema en ambos pies, la retencin de lquido aumentar el peso enmascarando lo que en realidad
podra ser muy bajo peso.
EJERCICIO
La siguiente grfica muestra el peso para la edad de tres visitas de Roberto.
EJERCICIO
La curva presenta el peso y talla de Enrique en 2 visitas.
EJERCICIO
La siguiente curva muestra el IMC para la edad de dos visitas de Rosita. La primera visita, tena 7
meses cumplidos y tiene un IMC de 17
Las lneas que se encuentran en las curvas le ayudarn a interpretar los registros marcados que
representan el estado de crecimiento del nio. La lnea marcada como 0 en cada curva representa
la mediana; lo cual es generalmente el promedio. Las otras lneas trazadas son lneas de
puntuacin z, las cuales indican la distancia de la mediana. La ventaja de utilizar puntuacin z con
el uso de la expresin de los indicadores en desviaciones estndar, permite medir la distancia
haca arriba o hacia abajo en relacin con la mediana; diferente a los percentiles utilizados
previamente que miden el porcentaje de nios en ese canal de crecimiento. Por esta razn se
decidi utilizar en la adopcin de las nuevas curvas en Colombia desviaciones estndar. La
mediana y las puntuaciones z de cada curva de crecimiento proceden de mediciones de nios del
Estudio Multicntrico de Referencias de Crecimiento de la OMS, quienes fueron alimentados y
crecieron en un entorno que favoreci su ptimo crecimiento.
Las lneas de la puntuacin z de las curvas de crecimiento estn enumeradas positivamente (1, 2) o
negativamente (-1, -2, -3). En general un punto marcado que est lejos de la mediana puede
representar un problema, sin embargo deben considerarse otros factores, como la tendencia de
crecimiento, las condiciones de salud del nio y la talla de los padres.
Cuando interprete las curvas de crecimiento, recuerde tener en cuenta sus observaciones sobre la
apariencia del nio.
Compare los puntos que ha marcado en la grfica de crecimiento con las lneas de puntuacin z
para determinar si indican un problema de crecimiento. A continuacin se enumeran en cuadros
las clasificaciones adoptadas por el Ministerio de la Proteccin Social para cada una de las curvas
utilizadas.
Los puntos de corte y las denominaciones propuestas para Colombia para el INDICADOR
PESO/EDAD (P/E) desde el nacimiento hasta los 2 aos en Puntuacin Z son:
Los puntos de corte y las denominaciones propuestas para Colombia para el INDICADOR
TALLA/EDAD T/E desde el nacimiento hasta los 5 aos en Puntuacin Z son:
Punto de corte Denominacin
Desviaciones Estndar (D.E)
<-2 Talla baja para la edad o Retraso en talla
-2 a <-1 Riesgo de talla baja
-1 Talla Adecuada para la edad.
Los puntos de corte y las denominaciones propuestas para Colombia para el INDICADOR
PESO/TALLA (P/T) desde el nacimiento hasta los 5 aos en Puntuacin Z son:
Los puntos de corte y las denominaciones propuestas para Colombia para el INDICADOR
IMC/EDAD desde el nacimiento hasta los 5 aos en Puntuacin Z son:
Para identificar tendencias en el crecimiento de un nio, mire los puntos marcados en diferentes
consultas. Las tendencias pueden indicar que un nio est creciendo adecuadamente; o pueden
mostrar que un nio tiene un problema de crecimiento, o que el nio est en riesgo de un
problema y debe ser reevaluado pronto.
Normalmente los nios en periodo de crecimiento siguen una tendencia, en general paralela a la
mediana y a las lneas de puntuacin z. La mayora de los nios crecern en un canal que puede
estar abajo o arriba de la mediana. Cuando interprete las curvas de crecimiento debe estar
pendiente de las siguientes situaciones, que pueden indicar un problema o sugerir un riesgo:
Si un nio gana rpidamente peso, observe la talla. Si el nio gano slo peso, esto es un
problema; si el nio creci proporcionalmente en peso y talla, se debe probablemente a
recuperacin del crecimiento.
Un descenso pronunciado en la lnea del crecimiento de un nio con estado nutricional normal o
desnutrido indica un problema de crecimiento que debe ser investigado y resuelto. Aunque el
nio tenga sobrepeso, no debe tener un descenso pronunciado en la lnea de crecimiento, dado
que no se pretende una prdida muy rpida de peso.
El nio con sobrepeso, que est perdiendo peso a los largo del tiempo, y la prdida de
peso es razonable, el nio debe continuar creciendo en talla. Sin embargo, si no
experimenta crecimiento en talla a lo largo del tiempo, hay un problema.
8.13 TENDENCIAS DEL IMC PARA LA EDAD
Normalmente el IMC no aumenta con la edad como se observa con el peso y la talla. Si observa la
curva el IMC de un bebe aumenta pronunciadamente, ya que ellos tienen una ganancia muy
rpida de peso en comparacin con su longitud en los primeros 6 meses de vida. El IMC baja
posteriormente en la infancia y se mantiene relativamente estable desde la edad de 2 a 5 aos.
Cuando interprete el riesgo de sobrepeso, es til considerar el peso de los padres del nio. Si uno
de los padres del nio tiene sobrepeso, esto aumenta el riesgo del nio de padecer sobrepeso. Un
nio con uno de sus padres obeso, tiene 40% probabilidad de tener sobrepeso; si ambos padres
son obesos, la probabilidad aumenta al 70%.
EJERCICIO
NIO DENOMINACIN
Juan, 3 aos 2 meses, 19 kg, 103 cm
Recuerde que en esta seccin del captulo usted est haciendo una valoracin del crecimiento del
nio, ms adelante en el captulo de aconsejar, aprender como evaluar la alimentacin del nio y
como aconsejar sobre prcticas de alimentacin saludables.
Cuando se clasifica el estado nutricional de un nio, usted encontrar en la columna del centro
una clasificacin que engloba varios problemas que se pueden encontrar al evaluar el estado
nutricional del nio, por ejemplo, un nio con una clasificacin de DESNUTRICIN GRAVE puede
tener un Marasmo o un Kwashiorkor o un Peso Muy Bajo/Talla, es ideal que usted coloque la
clasificacin que le orienta al plan de manejo, pero al lado escriba el diagnstico del problema que
llevo a esta clasificacin, as:
Ms adelante practicar como hacer estas clasificaciones y diagnstico, ahora observe el grfico
para clasificar el crecimiento del nio.
Uno de los siguientes: Administrar vitamina A
Emaciacin (MARASMO) Dar primera dosis de un antibitico apropiado
Edema en ambos pies DESNUTRICIN Referir URGENTEMENTE al hospital segn las normas de
(KWASHIORKOR) GRAVE estabilizacin y transporte REFIERA
Peso/Talla: <-3 DE (PESO MUY
BAJO/TALLA O DESNUTRICIN
AGUDA SEVERA)
Uno de los siguientes: Si hay una clasificacin amarilla para tos, diarrea o fiebre referir
Peso/Talla: <-2DE (PESO para manejo en un hospital.
BAJO/TALLA O DESNUTRICIN Dar vitamina A si no ha recibido en los ltimos 6 meses
AGUDA) Administrar Zinc por 3 meses y micronutrientes
Peso/Edad < -3 DE (PESO MUY PROBLEMA DEL Dar Albendazol si es mayor de 1 ao
BAJO PARA LA EDAD O Referir a un programa de recuperacin nutricional
DESNUTRICIN GLOBAL SEVERA CRECIMIENTO Referir a consulta de pediatra y nutricin
EN EL MENOR DE 2 AOS) Ensear a la madre los signos de alarma para volver de
Peso/Edad: <-2 DE (PESO inmediato
BAJO/EDAD O DESNUTRICIN Hacer consulta de control cada 7 das
GLOBAL EN MENOR DE 2 AOS)
Talla/Edad: <-2 DE (TALLA
BAJA/EDAD O RETRASO EN TALLA)
ndice de masa corporal 2 DE Si hay una clasificacin amarilla para tos, diarrea o fiebre referir
Peso/Talla: >2 DE (OBESIDAD) para manejo en un hospital.
Referir a consulta especializada de pediatra y nutricin
OBESO Dar Albendazol si es mayor de 1 ao
Iniciar educacin alimentaria / alimentacin saludable
Reforzar la actividad fsica
Evitar hbitos sedentarios
Ensear a la madre signos de alarma para consultar de
inmediato
Consulta de control cada 14 das
Uno de los siguientes: Dar vitamina A si no ha recibido en los ltimos 6 meses
Peso/Talla -2 y -1DE (RIESGO Dar Albendazol si es mayor de 1 ao
PESO BAJO/TALLA) RIESGO DE Administrar Zinc por 3 meses
Peso/Edad -2 y -1DE (RIESGO Evaluar la alimentacin y aconsejar a la madre sobre la
PESO BAJO/EDAD en menor de 2 PROBLEMA DEL alimentacin como se indica en el mdulo ACONSEJAR
aos) CRECIMIENTO Ensear a la madre signos de alarma para regresar de inmediato
Talla/Edad -2 y -1DE (RIESGO Consulta de seguimiento cada 14 das
TALLA BAJA/EDAD)
Tendencia del peso descendente u
horizontal (RIESGO NUTRICIONAL)
ndice de masa corporal 1 DE y <2 Dar Albendazol si es mayor de 1 ao
DE Educacin alimentaria / alimentacin saludable
Peso/Talla >1 y <2 DE (SOBREPESO) Reforzar la actividad fsica
SOBREPESO Evitar los hbitos sedentarios
Ensear a la madre signos de alarma para volver de inmediato
Consulta de seguimiento cada 3 semanas por 12 semanas.
Todos los siguientes: Dar vitamina A si hay riesgo social o vive en la Costa Atlntica y
Peso/Talla -1 y 1DE (PESO no ha recibido en los ltimos 6 meses
ADECUADO/TALLA) Dar Albendazol si es mayor de 1 ao
Peso/Edad -1 y 1DE (PESO ADECUADO Si el nio es < 2 aos evaluar la alimentacin y aconsejar a la
ADECUADO/EDAD en menor de 2 CRECIMIENTO madre como se indica en el mdulo ACONSEJAR
aos) Reforzar actividad fsica y evitar hbitos sedentarios
Talla/Edad -1DE (TALLA Asegurar consulta de crecimiento y desarrollo
ADECUADA/EDAD) Ensear a la madre cuando volver de inmediato
Tendencia adecuada de peso y talla Felicite a la madre por los cuidados con su hijo
DESNUTRICIN GRAVE
Un nio que presenta emaciacin severa, es decir, tiene Marasmo o edema en ambos pies, es
decir, tiene Kwashiorkor o al graficarlo se encuentra en la curva de peso/talla menor de menos
3 DE, es decir, tiene un Peso Muy bajo/Talla (Desnutricin Aguda Severa) se clasifica como
DESNUTRICIN GRAVE.
El nio con un DESNUTRICIN GRAVE tiene un riesgo alto de morir por la desnutricin y las
complicaciones de la misma, por lo tanto, debe referir de inmediato a un hospital siguiendo las
normas de estabilizacin y transporte REFIERA, antes de referirlo debe administrar una dosis
de vitamina A e iniciar la primera dosis de un antibitico apropiado, es la infeccin lo que
termina matando al nio con desnutricin severa.
Un nio que al evaluar su crecimiento en las grficas se encuentra en uno de los siguientes:
Peso/Talla menor de menos 2 DE, es decir, tiene un Peso Bajo/Talla Desnutricin Aguda; si
es menor de 2 aos un Peso/Edad menor de menos 3DE, es decir, Peso Muy Bajo/Edad o
Desnutricin Global Severa; Peso/Edad menor de menos 2 DE, es decir Peso Bajo/Edad o
Desnutricin Global; Talla/Edad menor de menos 2 DE, es decir, Talla Baja/Edad o retraso en
Talla, se clasifica como PROBLEMA DEL CRECIMIENTO.
El nio con PROBLEMA DEL CRECIMIENTO puede manejarse ambulatorio, sin embargo, si en la
evaluacin presenta una clasificacin amarilla para Tos, diarrea o fiebre deber referirse para
manejo hospitalizado, ya que existe un riesgo elevado de complicacin de la enfermedad por
el problema nutricional de base del nio.
OBESO
Un nio con un ndice de Masa Corporal mayor o igual a 2 DE se clasifica como OBESO.
El nio OBESO puede manejarse ambulatorio, sin embargo, si en la evaluacin presenta una
clasificacin amarilla para Tos, Diarrea o Fiebre deber referirse para manejo hospitalizado, ya
que existe un riesgo elevado de complicacin de la enfermedad, por el problema nutricional
de base del nio.
Un nio que durante la evaluacin nutricional se encuentra en los grficos en alguna de las
siguientes curvas: Peso/Talla entre -2DE y -1 DE, es decir, con Riesgo Peso Bajo/Talla;
Peso/Edad entre -2DE y -1DE, es decir, Riesgo Peso bajo/Edad si es menor de 2 aos;
Talla/Edad entre -2DE y -1DE, es decir, Riesgo Talla Baja/Edad; tiene una tendencia de
peso descendente u horizontal, es decir, tiene riesgo nutricional se clasifica como RIESGO DE
PROBLEMA DEL CRECIMIENTO.
SOBREPESO
Si al evaluar el crecimiento encuentra que el nio tiene un ndice de Masa Corporal entre
1DE y < 2DE se clasifica como SOBREPESO.
El nio con SOBREPESO es un nio con un riesgo alto de terminar siendo obeso, por lo que se
deben iniciar intervenciones adecuadas educando a la madre sobre la alimentacin del nio
para lograr una alimentacin saludable, reforzando la actividad fsica y evitando hbitos
sedentarios y Albendazol si es mayor de 1 ao, ensear a la madre signos de alarma y
controlar cada 30 das hasta asegurar una adecuada tendencia de la curva de ndice de masa
corporal.
ADECUADO CRECIMIENTO
El nio que al evaluar su crecimiento cumple todos los siguientes requisitos: tiene un
Peso/Talla entre -1DE y 1DE, es decir, tiene un Peso Adecuado/Talla; si es menor de 2 aos
tiene un Peso/Edad entre -1DE y 1DE, es decir, tiene un Peso Adecuado/Edad; y tiene una
Talla/Edad -1DE, es decir, tiene una Talla Adecuada/edad y su tendencia de peso es
ascendente, se clasifica como ADECUADO CRECIMIENTO.
El nio clasificado como ADECUADO CRECIMIENTO, es un nio con unos ndices adecuados
para su edad, debe felicitar a la madre, porque este nio se est alimentando en forma
adecuada y Albendazol, si es mayor de 1 ao. Si es menor de 2 aos evale la alimentacin y
aconseje a la madre sobre la alimentacin del nio y los cambios necesarios segn la edad,
como se explica ms adelante en el mdulo Aconsejar. Recomiende siempre reforzar
actividad fsica y evitar hbitos sedentarios, asegure que asista a sus controles de crecimiento
y desarrollo y ensee los signos de alarma para consultar de inmediato al servicio de salud.
EJERCICIO
En este ejercicio usted mirar fotografas del cuadernillo de fotografas y practicar cmo
reconocer los signos de emaciacin y de edema en nios con malnutricin.
Fotografa 47: Este es un ejemplo de emaciacin visible. El nio tiene caderas pequeas y
piernas delgadas en relacin con el abdomen. Note que an hay grasa en las
mejillas de la cara del nio.
Fotografa 48: Este es el mismo nio de la fotografa 47 que muestra prdida de grasa de las
nalgas.
Fotografa 49: Este es el mismo nio de la fotografa 47 que muestra pliegues
de la piel ("pantalones anchos") a raz de la prdida de grasa de las nalgas. No todos los nios
con emaciacin grave visible presentan este signo ya que se trata de un signo extremo.
Ahora mire las fotografas numeradas del 51 al 58, inclusive. Indique si el nio tiene emaciacin
visible. Tambin mire la fotografa 59 e indique si tiene edema o no.
Fotografa 51:
Fotografa 52:
Fotografa53:
Fotografa54:
Fotografa55:
NADIA:
Nadia vive en Barranquilla, es hija de Gloria y tiene 18 meses de edad, esta es la consulta inicial
por este problemas; Pesa 7 kg, y tiene una talla de 72 centmetros. Tiene una temperatura de
37,5C. La madre la llev hoy al servicio de salud porque la nia tena diarrea. El mdico pregunt
de qu enfermedades ha sufrido Nadia y la madre dijo que le daban diarreas cada 2 a 3 meses,
que duraban mucho tiempo, adems haba estado hospitalizada por estas en 3 oportunidades y
fue prematura estuvo en recin nacidos por 3 meses, fue sietemesina, peso 800 gr al nacer y tuvo
tubos por todos lados cuando estaba hospitalizada.
El mdico vio que Nadia pareca pura piel y huesos. Nadia puede beber, no ha vomitado, no ha
tenido convulsiones y no est letrgica ni inconsciente. La nia no tiene tos ni dificultad para
respirar.
Nadia tiene diarrea hace 2 das y la madre hoy observ que la diarrea tena moco amarillo y
sangre, hoy ha presentado 7 deposiciones y tiene mucha sed, quiere tomar agua todo el tiempo.
No est irritable, pero los ojos se observan hundidos, por lo que el mdico pregunta a la madre si
ella nota algo en los ojos y la madre dice que si, hoy est muy ojerosa. Al plegar la piel del
abdomen sta vuelve a su lugar en 1 segundo.
Gloria dijo que la nia estaba caliente. Nadia tiene fiebre desde hace 2 das. No tiene erupcin,
no tiene rigidez en la nuca ni su aspecto es txico.
Gloria no ha notado problemas en los odos, ni en la garganta de Nadia. Al examinar los odos son
normales y la garganta se observa normal. El mdico se fij a continuacin como est el
crecimiento. Nadia no tiene edema en ambos pies. El mdico determin si exista desnutricin con
los datos de peso y talla.
EJERCICIO
En TODOS los casos preguntar a la madre acerca del problema del nio, verificar si hay signos
generales de peligro; preguntar sobre tos o dificultad para respirar, diarrea, fiebre, problemas de
odo, garganta, salud bucal, estado nutricional y luego clasificar ANEMIA
EVALUAR LA ANEMIA:
PREGUNTAR:
CLASIFICAR
Ha recibido hierro en los ltimos 6 meses?
OBSERVAR:
Palidez palmar: Es intensa, es leve
Palidez conjuntival: Es intensa, es leve
La anemia al igual que la fiebre, es un sntoma de enfermedad que requiere una investigacin. La
anemia se define como un descenso en la concentracin de la hemoglobina, el hematocrito o el
nmero de clulas rojas por milmetro cbico. El lmite inferior normal es diferente segn la edad,
sexo y altura sobre el nivel del mar.
En general los niveles de hemoglobina son ms altos en los recin nacidos, disminuyen en las
primeras 6 a 8 semanas de vida, suben lentamente hasta la adolescencia donde ya alcanzan los
niveles de los adultos. Las mujeres tienen un nivel de hemoglobina ms bajo que los hombres, y a
mayor altura sobre el nivel del mar, los niveles de hemoglobina y hematocrito son ms altos.
Bsicamente existen 3 causas de anemia, cuando el compromiso es solo de la lnea roja: baja
produccin (falta de sustratos, problemas en la madurez y proliferacin en enfermedades
crnicas), destruccin acelerada (anemias hemolticas) o por prdida (agudas o crnicas). Cada
una de estas causas incluye una serie de etiologas que requiere un tratamiento especfico y
adecuado.
Ciertas razas y grupos tnicos tienen mayor tendencia a desarrollar algunas formas de anemia,
como son las hemoglobinopatas, talasemia y G-6-PD. Por otro lado la anemia por deficiencia de
hierro es ms prevalente en poblaciones con situacin socioeconmica desfavorable y donde la
atencin sanitaria es inadecuada. Una dieta sin alimentos con alto contenido en hierro puede
llevar a la carencia de hierro y anemia. En los nios causas frecuentes de anemia son:
Infecciones
Parsitos como uncinarias o tricocfalos, los cuales pueden causar prdida de sangre
La malaria que destruye rpidamente los glbulos rojos.
Enfermedades oncolgicas principalmente la leucemia.
En los nios, sobre todo en los lactantes, la causa ms comn de la anemia es la deficiencia de
hierro, porque ellos tienen un aumento en las necesidades de hierro debido a que estn en fase de
desarrollo y formacin y la lactancia materna, que es el mejor alimento que puede tener un nio
en su primer ao de vida, es deficiente en hierro.
En Colombia la prevalencia de anemia por dficit de hierro llega a cifras de 53,2% en menores de 2
aos, y es mayor en zona rural que urbana.
La Organizacin Mundial de la salud utiliza como criterio para diagnosticar anemia en nios de 6
meses a 6 aos niveles de hemoglobina inferior a 11 g/dl.
La palidez extrema de la piel constituye un signo de anemia. Para verificar si el nio padece
palidez palmar, mire la piel de la palma de su mano. Mantenga abierta tomndola suavemente
desde el costado. No extienda los dedos hacia atrs dado que esto podra ocasionar palidez al
bloquear el suministro de sangre.
Compare el color de la palma del nio con su propia palma y las palmas de otros nios. Si la
piel de la palma del nio est plida, tiene algn tipo de palidez palmar. Si la piel de la palma
es muy plida o tan plida que parece blanca, padece palidez palmar intensa.
Es tambin posible utilizar la palidez conjuntival para detectar anemia, sin embargo en lugares
donde la conjuntivitis es comn, el signo de palidez es reemplazado por hiperemia conjuntival.
Adems, el examen de las palmas no es traumtico para el nio, mientras que el examen de la
conjuntiva casi siempre resulta en llanto del nio. Estudios en Gambia, Bangladesh, Kenya y
Uganda comparan el uso de palidez palmar severa con palidez conjuntival severa. Los
resultados de estos estudios muestran que la sensibilidad de la palidez palmar severa es
similar o mejor que la palidez conjuntival, y en todos los estudios, la especificidad es casi la
misma que para la palidez conjuntival.
EJERCICIO
En este ejercicio usted mirar las fotografas del cuadernillo de fotografas y practicar la forma de
reconocer a los nios con palidez palmar.
Primera parte: Estudie las fotografas numeradas del 38 al 40b, inclusive. Lea la explicacin al pie
de cada fotografa.
Fotografa 38:
La piel de este nio es normal. No hay palidez palmar.
Fotografa 39a:
Las manos que se ven en esta fotografa pertenecen a dos nios distintos.
El nio que aparece a la izquierda tiene palidez palmar leve.
Fotografa 40a: Las manos que se ven en esta fotografa pertenecen a dos nios distintos. El
nio que aparece a la izquierda no tiene palidez palmar.
Fotografa 40b: El nio que aparece a la derecha tiene palidez palmar grave.
Segunda parte: Ahora mire las fotografas numeradas del 41 al 46 inclusive. Escriba al lado de
cada fotografa si el si el nio tiene palidez palmar grave, leve o no tiene palidez.
Fotografa 41:
Fotografa 42:
Fotografa 43 a y b
Fotografa 44:
Fotografa 45:
Fotografa 46:
9.2 CLASIFICAR LA ANEMIA
ANEMIA SEVERA
ANEMIA
NO TIENE ANEMIA
Palidez palmar o conjuntival intensa ANEMIA SEVERA Referir URGENTEMENTE al hospital segn las normas
de referencia y transporte REFIERA
Palidez palmar o conjuntival leve Dar hierro tratamiento por 3 meses
Aconsejar a la madre sobre alimentacin adecuada
Ensear signos de alarma para regresar de
ANEMIA inmediato
Ensear medidas preventivas especficas
Control cada 14 das en el servicio
No tiene palidez palmar ni conjuntival Dar hierro preventivo durante un mes si no ha
recibido en los ltimos 6 meses
NO TIENE ANEMIA
Ensear a la madre cuando volver de inmediato
Asegurar consulta de crecimiento y desarrollo
Felicitar a la madre
ANEMIA SEVERA
El nio que al ser evaluado presenta palidez palmar o conjuntival intensa, es decir palmas y
conjuntivas blancas, se clasifica como ANEMIA SEVERA. El nio debe ser referido de inmediato a
un hospital, ya que su nivel de hemoglobina es inferior a 7 gr/dl y debe ser estudiado y tratado en
forma adecuada.
ANEMIA
El nio que presenta palmas plidas y/o conjuntivas plidas pero no blancas se clasifica como
ANEMIA. El nio puede ser tratado en forma ambulatoria, requiere hierro a dosis de tratamiento
durante 3 meses y asegurar una adecuada alimentacin. Adems de controles cada 14 das hasta
terminar el tratamiento con hierro, para evaluar cmo evoluciona clnicamente. Ensear medidas
preventivas a la madre y signo de alarma para regresar de inmediato al servicio.
NO TIENE ANEMIA
El nio que tiene un saludable color rosado en palmas y conjuntivas se clasifica como NO TIENE
ANEMIA y se debe felicitar a la madre, asegurar una buena alimentacin rica en hierro y la ingesta
de hierro profilctico durante 1 mes cada 6 meses y continuar consultas de crecimiento y
desarrollo.
10. VERIFICAR LA POSIBILIDAD DE MALTRATO EN EL NIO Y LA
NIA
En TODOS los casos preguntar acerca del problema del nio, verificar si hay signos generales de
peligro; preguntar si hay tos o dificultad respiratoria, diarrea, fiebre, problema de odo y/o garganta,
boca y luego EXPLORAR LA POSIBILIDAD DE MALTRATO
OBSERVAR Y DETERMINAR:
-Si existen criterios de maltrato fsico grave
-Si existen criterios de abuso sexual
-Si existe maltrato fsico
-Si hay sospecha de abuso sexual
-Si hay maltrato emocional
-Si hay maltrato por negligencia y/o abandono
La violencia contra los nios, nias y adolescentes es una violacin de sus derechos humanos, una
realidad preocupante de nuestras sociedades. Jams se puede justificar, sea por razones
disciplinarias o por tradiciones culturales. No hay niveles razonables de violencia que sean
aceptables. La violencia legalizada contra los nios en un mbito determinado corre el riesgo de
generar tolerancia respecto de la violencia contra los nios, nias y adolescentes en general:
Louise Arbour, Alta Comisionada de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos.
El maltrato infantil es una violacin de los derechos del nio que requiere su restitucin inmediata
y la garanta del buen trato al cual tienen derecho.
La violencia es una forma de relacin entre las personas que se sustenta en el poder y el
sometimiento del Otro. Por tanto, quienes son las victimas predominantes de la violencia son
aquellas personas o comunidades ms vulneradas, que en el plano individual, tienden a ser las
mujeres, los nios, las personas ancianas o las personas en situacin de necesidades especiales.
Se identifican entre individuos o grupos con situaciones que generan divergencia y conflictos en
momentos y espacios determinados que pueden generar actos violentos.
El entorno emocional de la violencia siempre es daino y produce dolor y sufrimiento en todos los
actores involucrados. El dao y dolor que produce la violencia contra nios es mayor por las
susceptibilidades inherentes a sus condiciones de vulnerabilidad, y porque los actos violentos
provienen usualmente de quienes deben cuidarlos, protegerlos y quererlos y con quienes tienen
vnculos afectivos.
Existen subgrupos de nios con mayores riesgos de ser violentados tales como: los prematuros,
lactantes y preescolares, los nios considerados difciles o con problemas de comportamiento
como la hiperactividad, aquellos con discapacidad, hurfanos, pertenecientes a minoras
indgenas, tnicas u otros grupos excluidos, nios de la calle, desplazados o refugiados o quienes
viven institucionalizados entre otros conocidos grupos conocidos como grupos vulnerables.
La violencia o agresin contra la niez en cualquiera de sus acepciones, Fsica, Psicolgica, Social,
Negligencia o Abuso sexual se conceptualiza como Maltrato Infantil y se pude presentar en
distintos espacios. La que se presenta dentro del espacio privado por excelencia: la familia; la que
se presenta en organizaciones como la escuela, o instituciones de detencin y proteccin, y la que
se da en distintos espacios pblicos. Dentro de la gama de expresin de la violencia contra la niez
en espacios pblicos se encuentran, entre otros: el nio trabajador, el nio vinculado al conflicto
armado, el nio vctima de la explotacin sexual, el nio desplazado por el conflicto armado, el
nio en situacin de calle.
La violencia contra los nios que se da en los espacios privados, especficamente dentro de la
familia, es a su vez, una de las tres categoras de expresin de la violencia intrafamiliar (VIF), que
incluye adicionalmente a la violencia contra la pareja y a la violencia contra otros miembros de la
familia, especialmente las personas ancianas. Segn los datos del INMLCF en el ao 2007 se
reportaron 77.745 casos de violencia intrafamiliar. De ellos, el 59,6% fueron contra la pareja, el
abuso contra otros miembros de la familia represent el 22,5% y el maltrato infantil el 17,9% de
los casos.
Se identifican cuatro perspectivas con carcter institucional para el abordaje inicial e integral del
maltrato infantil: el Comunitario (representado por la familia) Sistema de Proteccin Integral a la
Niez, el sector de la Salud y el sector de la Justicia, aunque, por supuesto, la intervencin integral
del maltrato los trasciende y debe, idealmente, contar con otros sectores o instancias como el de
la educacin u otros agentes comunitarios. Esta gua est orientada a facilitar la sensibilizacin,
cualificacin y accin del sector de la salud que trabaja con nios frente al maltrato infantil.
La definicin del maltrato infantil, como cualquier otro concepto complejo es difcil, y cualquier
acepcin que se haga implicar un recorte de la complejidad social que la violencia contra los
nios conlleva. La Convencin sobre los Derechos del Nio, en su artculo 19 conmina a los Estados
miembros a adoptar medidas para proteger contra toda violencia, perjuicio o abuso fsico o
mental, descuido o trato negligente, malos tratos o explotacin, mientras el nio se encuentre
bajo la custodia de sus padres, o de un tutor o de cualquier otra persona que lo tenga a su cargo.
La OMS defini que el abuso o maltrato de nios abarca toda forma de maltrato fsico y/o
emocional, abuso sexual, abandono o trato negligente, explotacin comercial o de otro tipo, de la
que resulte un dao real o potencial para la salud, la supervivencia, el desarrollo o la dignidad del
nio en el contexto de una relacin de responsabilidad, confianza o poder. Es decir, el maltrato
infantil son los actos y las carencias que afectan gravemente el desarrollo fsico, afectivo,
cognitivo, social, moral y espiritual del nio, ejecutado por los padres, cuidadores o personas
adultas a su alrededor.
Para efectos de esta gua, cuyo objetivo central es facilitar la respuesta del sector de la salud al
maltrato infantil, el nfasis est centrado en el uso de la violencia contra los nios dentro del
mbito familiar.
La literatura ha descrito mltiples expresiones del maltrato infantil, sin embargo, puede afirmarse
que hay cuatro grupos principales: el maltrato fsico, el maltrato emocional, la negligencia o
abandono y el abuso sexual. Como puede suponerse, cada una de estas expresiones violentas es
sustancialmente diferente de las otras, aunque puedan tener caractersticas y determinantes
comunes. Es obvio que todas ellas violan los derechos fundamentales de los nios.
En general existe consenso en que la edad de inicio del maltrato, as como el nivel de desarrollo
del nio son esenciales para determinar el impacto y las consecuencias del maltrato infantil. A
menor edad y desarrollo del nio, mayores sern las consecuencias. La intensidad, gravedad y
frecuencia del maltrato tambin tiene implicaciones sobre el pronstico.
Se define como: toda agresin corporal que puede o no tener como resultado de una lesin fsica,
producto de un castigo nico o repetido con magnitudes y caractersticas variables.
De los diferentes tipos de maltrato infantil, el fsico es el que ms correlacin tiene con los
homicidios y con secuelas fsicas importantes. De las variantes del maltrato infantil aquella que
ms conduce a la muerte es el trauma craneano no accidental. En los Estados Unidos
aproximadamente un tercio de los nios a quienes se les hizo el diagnstico de trauma craneano
abusivo, haban sido vistos en promedio tres veces con anterioridad, y alrededor de los siete das
previos, por signos y sntomas de maltrato, sin haberse realizado el diagnstico.
Por tanto, ante la sospecha o presencia de maltrato fsico, se debe evaluar el riesgo de muerte y
determinar la necesidad de una medida de proteccin que garantice la seguridad del nio.
De otra parte algunas acciones con intencionalidad disciplinaria como palmadas o nalgadas deben
desaconsejarse. Si se convierten en actos reiterativos deben considerarse como una forma de
maltrato fsico.
Las emociones de los cuidadores relacionadas con el maltrato fsico usualmente son la rabia y la
desaprobacin, asociadas algunas veces con el rechazo del nio por parte del cuidador y se
acompaan de una sensacin de miedo, impotencia, frustracin, ansiedad y depresin por parte
del nio.
Los traumas asociados con el maltrato fsico se clasifican en dos categoras: a) traumas fsicos no
accidentales que producen lesiones importantes dentro de los que se incluyen hematomas
intracraneanos, quemaduras, fracturas, envenenamientos, inmersiones y otros daos que pueden
llegar a causar la muerte. El Sndrome del Beb Zarandeado es una forma de trauma craneano no
accidental, sin la presencia de trauma craneano externo, asociado a hemorragias retinianas
generalmente bilaterales, en un 85% de los casos y b) traumas fsicos provocados por palmadas,
pellizcos o prcticas similares que, en principio, no constituyen un riesgo inmediato para la vida
del nio, pero que pueden implicarlo en un futuro. Desde la perspectiva de los derechos, la
gravedad pierde importancia, se trata de trasformar la relacin del adulto cuidador con el nio o la
nia. El graduar la agresin genera una permisividad que se presta para no reconocer un acto
como violento simplemente por no estar en la categora de grave, es decir, nadie tiene porque
agredir a otro sin importar la intensidad de la agresin.
Maltrato fsico
Es todo golpe contra un nio/a producido de forma no accidental (Hay padres o madres que no
quieren hacer dao, pero no se pueden controlar y terminan realizando un maltrato) por parte de
un adulto o cuidador sea con la intencin de disciplinar o de producir dao.
Es cualquier prctica sexual con un nio, nia o adolescente, por parte de un familiar o cuidador
que tenga una posicin de autoridad o poder sobre este. Puede abarcar desde la exhibicin de
genitales hasta la violacin. Se ha definido tambin como toda forma de actividad sexual entre un
adulto y nio, nia o adolescente. Se incluye en esta categora la explotacin sexual. Y tambin
hay que tener en cuenta el abuso sexual causado por un extrao, como aquel cuando las nias
salen del colegio. Se puede categorizar en tres tipos de aproximacin teraputica y de
implicaciones sociales sobre el desarrollo de la sexualidad del nio o nia. El abuso sexual per se
generalmente lo perpetra un conocido o figura de autoridad para el nio o nia, el ataque es por
un desconocido y la explotacin sexual se relaciona con redes de delincuencia. De all que un
embarazo en cada una de estas condiciones, una venrea o una concepcin de la sexualidad por
parte de la vctima se modifican radicalmente, dependiendo del tipo de abuso al que fue
sometido.
El abuso sexual implica la utilizacin de un nio como un objeto sexual por parte de otra
persona para su placer, lesionando con ello su dignidad y desarrollo. La objetivizacin sexual del
nio se da en razn del poder que el abusador tiene sobre el menor de edad.
Ese poder puede ser simblico (ej. familiares), cognoscitivo (diferencia de habilidades cognitivas
como en casos nios con discapacidades en esta rea), econmico (como en casos de explotacin
sexual comercial: turismo sexual, prostitucin, pornografa, etc.), fuerza fsica (en casos de asalto
sexual) u otra forma de poder. El ejercicio del poder en los casos de abuso sexual usualmente se
implementa mediante el engao, la manipulacin, la amenaza o la fuerza fsica. En
aproximadamente en 20% de los casos de abuso sexual contra nios, el abusador es otro menor
de edad.
Los acercamientos o exploraciones sexuales y/o coitales entre nios y nias de su misma edad y
desarrollo, de forma espontanea y sin presiones o manipulaciones no constituyen actos abusivos.
stos pueden sospecharse cuando la diferencia de edad entre ellos y ellas se encuentran entre tres
a cinco aos. Cuando la diferencia de edades es de ms de cinco aos, es suficiente para catalogar
el acto como abuso sexual. Tambin debe tenerse en cuenta el nivel de comprensin de los
acercamientos sexuales por parte de los nios participantes.
La mayora de casos de abuso sexual contra nios que se da al interior de los hogares, el victimario
es un familiar o conocido de la familia. Con frecuencia la dinmica del abuso inicia mediante
estrategias de seduccin, sobornos o amenazas por parte del adulto, sin usar la fuerza fsica. El
abusador establece un secreto con el nio que lo protege de la denuncia.
Las expresiones concretas del abuso sexual incluyen entre otras: el incesto, la violacin, la
vejacin sexual (tocamiento/manoseo a un nio con o sin ropa, alentar, forzar o permitir a un nio
que toque de manera inapropiada a un adulto) y el abuso sexual sin contacto fsico como la
seduccin verbal, solicitud indecente, exposicin de rganos sexuales a un nio para obtener
gratificacin sexual, realizacin del acto sexual en presencia de un menor, masturbacin en
presencia de un nio, pornografa.
En la mayora de los dictmenes por violencia sexual que se hacen en el INMLCF sus vctimas son
nias y nios, especialmente entre los 5 a 14 aos. Se estima que slo uno de cada 20 delitos
sexuales es denunciado. A su vez, el abuso sexual contra los nios es generalmente crnico y
usualmente no deja huellas al examen fsico. Por tanto, se requiere de alta sospecha, sensibilidad y
entrenamiento del personal de salud para su deteccin.
No existe un prototipo del abusador sexual, cualquier persona, de cualquier clase, etnia, raza o
estrato social puede serlo. Sin embargo, en ms el 90% de los casos se trata de varones y en el
70% de los casos superan los 35 aos de edad. Es importante acabar con el imaginario que los
abusadores son personas de mal aspecto, pobres o con caractersticas externas que los delatan.
De hecho, pueden ser profesionales cualificados y con nivel social medio o medio-alto. Algunas
veces buscan trabajos o actividades que les permitan estar cerca de los nios. En el 75% de los
casos no tienen antecedentes penales y normalmente tienen una familia a su cargo con hijos
pequeos.
Abuso sexual
Es la utilizacin del nio como un objeto sexual por parte de otra persona para su placer,
lesionando con ello de forma severa su dignidad y desarrollo. La objetivizacin sexual del nio se
da en razn del poder que el abusador tiene sobre el nio.
Es un patrn de relacin daino entre un adulto(s) y un nio(s) que se caracteriza por producir en
la vctima la sensacin que l o ella es una persona de poco valor, defectuosa, poco digna de ser
amada o querida, o peligrosa, y que slo es valiosa en la medida que satisface las necesidades de
los dems. El patrn del maltrato emocional puede ser crnico y persistente (lo ms frecuente); o
puede ocurrir nicamente cuando es facilitado por algunos desencadenantes como el consumo de
alcohol u otro detonante; y ocasionalmente un evento doloroso, como un divorcio, puede iniciar el
maltrato emocional.
La prevalencia real del maltrato emocional es difcil de determinar por ser muy frecuente y
aceptado culturalmente
El maltrato emocional hacia los nios se sustenta con frecuencia en una carencia emocional y de
vala del victimario que se trata de suplir mediante la gnesis de dependencia, subordinacin y
admiracin de su vctima. El vnculo emocional entre el victimario y el nio es muy alto en este
tipo de maltrato infantil, ya que el abusador es generalmente el cuidador principal, y por lo
mismo, sus consecuencias psquicas son muy significativas. El maltrato emocional lesiona el
desarrollo de la autoestima, el autoconcepto, la autonoma, la salud mental y la seguridad de los
nios.
A su vez, el maltrato psquico est asociado con la aparicin de: problemas con las relaciones
interpersonales, bajo rendimiento acadmico, trastornos psicosomticos, consumo, abuso y
dependencia de sustancias psicoactivas, ansiedad, depresin, trastornos del comportamiento
alimentario, agresividad, delincuencia, falla en el crecimiento, pobre salud fsica y alta mortalidad
en la adolescencia y la adultez, entre otros.
Los grupos de acciones especficas mediante las cuales se ejecuta el maltrato emocional
comprenden:
El menosprecio a la persona: que incluye, entre otros, minimizar, avergonzar, ridiculizar,
escoge al nio para castigarlo, criticarlo o, humillarlo en pblico;
Aterrorizar al nio, que incluye, entre otras cosas: hacer que el nio se sienta inseguro,
exigencia de expectativas poco realistas bajo la amenaza de perdidas o daos si las tareas no
son cumplidas, amenaza directa de golpe al nio, violentar los objetos queridos por el nio;
La explotacin laboral o corrupcin del nio: modelar, permitir o promocionar
comportamientos antisociales o inapropiados, impedir la autonoma del nio segn su nivel de
desarrollo, restringir o interferir con el desarrollo cognoscitivo del nio;
Negar la respuesta emocional: ignorar al nio, ausencia de expresiones afectivas, cuidado y/o
amor para el nio;
Rechazar: evitar o enviar lejos al nio;
Aislamiento: encerrar, poner limitaciones inadmisibles para el movimiento o la vida social de
los nios;
Patrones de crianza inadecuados o inconsistentes: normas y pautas de crianza contradictorias
o ambivalentes;
Los nios son testigos de violencia domestica. La participacin de los nios como testigos de la
VIF es otra de las formas frecuentes de maltrato emocional en la niez y se ha asociado con la
transmisin intergeneracional de la violencia.
Como puede leerse, el espectro del maltrato emocional es muy amplio y puede variar desde
expresiones muy sutiles a otras muy vergonzantes. Por tanto, su deteccin, cuantificacin, o
incluso, su definicin pueden ser muy difciles. Sin embargo, es evidente que el maltrato
emocional lesiona al nio y su sensacin de seguridad personal. La prevencin del maltrato
emocional es uno de los ms importantes retos de los trabajadores de la salud que atienden nios
y sus familias.
Maltrato emocional
Es un patrn de relacionamiento daino entre el cuidador y el nio producido desde el lenguaje
y la afectividad que lesiona la autoestima del nio de forma preponderante. Se produce por
carencias psicoemocionales del cuidador y genera gran dependencia y trastorno del desarrollo
en el nio.
Se refiere a la falta de proteccin y cuidado mnimo por parte de quienes tienen el deber de
hacerlo. Existe negligencia cuando los responsables del cuidado y educacin de los nios no
atienden ni satisfacen sus necesidades bsicas, sean estas fsicas, sociales, emocionales e
intelectuales. Implica que la familia o los cuidadores posean recursos para brindar las
necesidades bsicas de los nios. En otras palabras negligencia es diferente de pobreza.
Una forma comn y evidente de maltrato por negligencia y/o abandono en nuestro medio es la
inasistencia alimentaria. En la crcel Distrital de Varones de Bogot, el 20% de los internos estn
condenados por inasistencia alimentaria.
Otra forma comn de expresin del maltrato por negligencia y/o abandono son los traumas
accidentales repetitivos de los nios. Sin embargo se debe explicitar que no existen parmetros
estandarizados para determinar lo que es una adecuada o inadecuada supervisin por parte de los
cuidadores. La evaluacin de estos parmetros debe hacerse teniendo en cuenta los contextos
culturales, y por supuesto, el aseguramiento de la proteccin del nio.
La Academia Americana de Pediatra opina que el cuidado es negligente cuando el adulto expone
al nio a una situacin que conlleva un riesgo significativo de producir lesin fsica o emocional. Lo
anterior puede incluir, por ejemplo, dejar a un nio pequeo solo en la casa, dejarlo sin vigilancia
en el bao o en el carro, permitirle acceso libre a una piscina, etc.
Otra forma frecuente de maltrato por negligencia que se presenta en los centros de atencin a
nios menores de cinco aos (guarderas, jardines, instituciones educativas o de salud) son las
falencias en sus cuidados bsicos. As, por ejemplo, nios que son llevados desaseados, con la ropa
o los dientes sucios, a las instituciones de educacin temprana. Incluso ese pobre cuidado puede
coexistir con un adecuado aseo y vestido de la persona cuidadora. Indica una atencin inadecuada
por parte del cuidador, si un nio llega a una institucin con la ropa rota.
La calidad de la higiene y la alimentacin del nio son tambin indicadores del cuidado y la
proteccin. Incluso en condiciones econmicas difciles (no las ms precarias), los cuidadores
protectores de sus hijos los pueden prevenir de las formas ms severas de desnutricin facilitando
los nutrientes de ms alto valor biolgico para ellos y ellas. Sin embrago, lo anterior con frecuencia
no se hace, o por desconocimiento o por condicionamientos socioculturales. De cualquier modo,
ante una desnutricin u obesidad significativas, los prestadores de salud tendrn que estar atentos
a la posibilidad de maltrato por negligencia o abandono. La ausencia de vacunacin o la
vacunacin incompleta tambin pueden indicar negligencia.
Otras formas de expresin del maltrato por negligencia o abandono son ms sutiles y difciles de
detectar. Pueden incluir, entre otras: la delegacin del cuidado y supervisin de los nios a otros
menores de edad, o a personas ancianas sin las capacidades fsicas para cuidarlos o dar
responsabilidades a los nios que escapan a sus niveles de desarrollo. Tambin es expresin de
maltrato por negligencia y/o abandono la falta de especificidad, tutora y monitoreo de las
actividades que hacen los nios. As, es diferente que ellos y ellas jueguen con actividades propias
para su edad, a que tengan acceso libre al internet, la pornografa o actividades vandlicas. Otra
expresin de la negligencia es no garantizar los cuidados especiales que las nias y los nios con
discapacidades especficas requieren.
En general se considera que el maltrato infantil se puede presentar sin que existan criterios de
psicopatologas en las personas victimarias. Pero unos subtipos de maltrato emocional estn
generados y condicionados principalmente por carencias psicoemocionales del cuidador.
Especficamente una baja autoestima, altos niveles de egosmo, egocentrismo, inseguridad,
necesidad de reconocimiento y dependencia son frecuentes dentro de perfil afectivo de los
abusadores. Tambin existe asociacin entre el maltrato psquico y la presencia de depresin y/o
ansiedad en el cuidador. En todos stos casos se recomienda que el cuidador, adems de
participar en las escuelas de padres, reciba apoyo y acompaamiento psicoemocional, idealmente
por un profesional de la salud mental, o es su defecto por una persona sensible, entrenada y con
experiencia en esta rea.
10.2.4. Lineamientos bsicos para el abordaje e intervencin del maltrato infantil desde el
sector de la salud
El personal de la salud tiene un papel central en el abordaje integral del maltrato infantil.
Afortunadamente la mayor parte de los nios sanos no son maltratados y la primera
responsabilidad del agente de salud es la promocin del buen trato. Seguidamente debe prevenir
que el mismo se presente, y para ello, debe ser especialmente acucioso en abordar los factores de
riesgo para el maltrato inherentes al nio, al victimario, a la familia, o a las condiciones sociales en
donde vive el nio.
El personal de la salud tiene la obligacin legal de reportar todos los casos sospechosos de
maltrato infantil, aunque el establecimiento del mismo corresponde al Sistema de Proteccin
Integral. Tambin es responsabilidad de los actores de salud, segn su competencia y
especificidad, ayudar a establecer la presencia del maltrato. Es obligatoria su participacin en las
terapias curativas o de rehabilitacin.
Los agentes de salud no siempre reportan todos los casos en los cules sospechan la violencia
contra los nios. Existe la creencia que se debe reportar slo aquellas situaciones donde el
maltrato es incuestionable. Tampoco se notifica por miedo a comprometerse en procesos
judiciales o por experiencias negativas previas que han lesionado o amenazado a los agentes de
salud. Igualmente la situacin de conflicto armado que se vive en muchas regiones del pas, puede
hacer prcticamente imposible, por razones de seguridad, la denuncia de los casos.
Como se haba expuesto previamente, el maltrato infantil requiere la intervencin de varios
sectores centrales: el comunitario representado por la familia, los sectores de la proteccin, salud,
justicia y educacin. Las dificultades para el trabajo en red y para la comunicacin entre estos
sectores han condicionado respuestas parciales en la intervencin integral de la violencia contra
los nios. Esta dinmica tambin se ha esgrimido como un proceso que limita la denuncia de los
casos de maltrato infantil.
Por medio de esta ley se crea, adscrito al Ministerio de la Proteccin Social, el Comit
Interinstitucional para el abordaje de esta problemtica, tanto en los aspectos preventivos como
de intervencin integral. A nivel territorial, tanto en los departamentos como en los municipios, se
debern crear Comits Consultivos para los mismos fines.
Estas instancias son las responsables de la creacin, formulacin e implementacin de las polticas
pblicas, planes y programas para la prevencin y el tratamiento integral del abuso sexual.
Adicionalmente estas instancias tienen la responsabilidad de hacer seguimiento y evaluacin a los
programas de educacin sexual, evaluacin peridica de la calidad de atencin en los servicios
para vctimas y sobrevivientes de la violencia sexual, as como la vigilancia epidemiolgica del
abuso sexual. Dentro de esta ltima deber hacerse seguimiento a las denuncias por violencia
sexual contra los nios, nias y adolescentes que cursan dentro de la Fiscala.
Las intervenciones teraputicas o de rehabilitacin para las distintas formas del maltrato infantil
son costosas emocional, social y econmicamente. Por tanto, la prevencin del mismo y la
promocin del buen trato en y con la infancia, son la mejor inversin que se pueda realizar sobre
el maltrato infantil.
Dentro de los lineamientos generales de intervencin del maltrato infantil, el funcionario de salud
debe enfocarse en el bienestar del nio y los miembros protectores de su familia. Hay que evitar
una actitud punitiva en el acercamiento a esta problemtica. Los profesionales o trabajadores de
salud necesitan tener en mente la importancia de gestar y garantizar un plan de seguridad para el
nio y para los otros miembros de la familia que lo requieran. Igualmente deben referir los casos al
sector de la justicia cuando sea pertinente.
Es esencial facilitar la creacin y consolidacin de los vnculos afectivos del nio con sus
cuidadores protectores, recordando que es el afecto la mejor herramienta teraputica contra el
maltrato y el desamor.
Es importante tener en cuenta que estar alerta y sospechar el maltrato infantil puede ser la UNICA
oportunidad que tiene un nio de interrumpir su dolor y sufrimiento, y en ocasiones de prevenir
su muerte. La deteccin temprana y oportuna tambin es clave para iniciar procesos teraputicos
y de rehabilitacin que limiten los daos y secuelas, as como perpetuacin y transmisin
intergeneracional de la violencia contra los nios.
Pueden encontrarse otras lesiones menores atribuidas muchas veces a mtodos de castigo fsico y
otras lesiones inespecficas no relacionadas con maltrato fsico grave como pellizcos, pequeas
equimosis y raspaduras en reas de exposicin.
Uno de los retos ms grandes que tiene el maltrato fsico es su diferenciacin con los traumas
accidentales de la niez y siempre hay que tener en cuenta la posibilidad de maltrato fsico. Entre
las lesiones para sospechar maltrato fsico grave se encuentran:
Trauma craneoenceflico
Hematomas de cuero cabelludo
Fractura de crneo mltiples, complejas con diastsis u occipitales.
Hematomas subdurales y subaracnoideos (especialmente en la lnea media)
Presencia de hemorragias retinianas extensas
Mltiples hematomas subdurales en diferentes estadios
Presencia de quemadura, observar si hay quemaduras sobre reas del cuerpo cubiertas por
ropa
Quemaduras con un patrn simtrico y lmites bien demarcados. Ausencia de un patrn
irregular compatible con agua derramada.
Quemadura cuya lesin no es compatible con el nivel de desarrollo del nio o con la
descripcin del accidente o tiene una consulta tarda
Quemaduras que denotan claramente el objeto de la agresin, especialmente en reas del
cuerpo donde es improbable el contacto accidental (espalda, dorso de la mano, nalgas).
Presencia de equimosis, hematomas, laceraciones de piel, mordiscos o cicatrices. Dar especial
significado si esas lesiones se encuentran en zonas posteriores, dorso de las manos, espalda,
glteos, tejidos blandos de la cara, orejas, pecho, abdomen y reas protegidas, como el
cuello, rea genital, o parte interna de los muslos, es decir, lejos de las superficies de
prominencia sea. O si existe un patrn especfico de las lesiones o impresiones cutneas (ej.
marca de correa, de la mano, etc.). Observe si hay lesiones de piel con distinto tiempo de
evolucin.
Cualquier lesin cutnea grave, lesiones, esquelticas o traumas viscerales asociados o no a
trauma craneoenceflico.
Fracturas de costillas especialmente las de localizacin posterior o lateral o aquellas mltiples
Fractura de huesos largos, metafisiarias, fracturas espirales u oblicuas.
Fractura de esternn o escpula
Cualquier tipo de fractura, aunque muchas son accidentales, siempre debe pensarse en
maltrato en el menor de 5 aos.
Equimosis en nios que no deambulan, menores de nueve meses, especialmente si estn en la
cabeza o cualquier equimosis sugestiva a cualquier edad.
Presencia de cualquier lesin fsica grave sugestiva de maltrato
Preguntar y determinar:
Tome por separado la historia en el paciente y en los padres o cuidadores
Si el nio relata el maltrato fsico u otro tipo de agresin o maltrato
Si el cuidador o testigo plantea la posibilidad de maltrato fsico
Si el relato es vago o incongruencia para explicar un trauma significante
Es una explicacin inconsistente con el patrn de la lesin, la edad y el desarrollo del nio
Si diferentes testigos de los hechos notifican diferentes versiones del accidente
Si el mismo informante cambia la versin del mecanismo del trauma en das diferentes
Si hay demasiada descripcin de detalles y dramatizacin en la explicacin de los hechos que
hace que el relato resulte sospechoso
Si la consulta es tarda
Si hay criterios para determinar la existencia de maltrato emocional o negligencia, lo cual
incrementa el riesgo de maltrato fsico
Si existe algn factor de riesgo, especialmente en el nio (discapacidad, hiperactividad, etc.).
Si hay un trastorno hematolgico, una enfermedad del colgeno u otra entidad mdica se
deben descartar como causa de las lesiones.
Preguntar y determinar:
Tome por separado la historia en el paciente y en los padres o cuidadores
Si el nio relata la violencia sexual (abuso sexual)
Si el cuidador o testigo plantea la posibilidad de abuso sexual
Si el nio demuestra evidentes actitudes de actividad sexual inapropiadas para su edad:
Juegos con contenidos sexuales en nios menores de 5 aos, como: intenta tener coito, pone
la boca en los genitales, hace sonidos sexuales, pide a otros hacer actos sexuales, coloca
objetos en vagina/recto, pretende que los juguetes tengan sexo.
Infecciones de transmisin sexual: VIH, (en VIH, gonorrea y sfilis hay que descartar que la
madre sea portadora y exista una transmisin vertical) Neisseria Gonorrea, Treponema
Pallidum (Sfilis).
Explore y registre las descripciones del nio del sitio donde ocurri el asalto o abuso sexual
Preguntar y determinar:
Tome por separado la historia en el paciente (espacialmente en mayores de tres aos) y en los
padres o cuidadores
Si el cuidador o testigo plantea la posibilidad de abuso sexual
Si el nio est sometido a situaciones de estimulo sexual inapropiadas a su edad y nivel de
desarrollo
Dolor o molestias en el rea genital, descartando, por supuesto, situaciones de tipo infeccioso,
irritativo o patolgico que las expliquen.
Temor a los adultos, rechazo al padre u otros familiares o a las personas cuidadoras con los
cuales existe un vnculo cercano. (Este punto debe tener en cuenta el contexto. Es relevante
cuando se trate de un cambio de conducta inesperada. Por ejemplo, cuando tenan una
relacin armnica con alguien y de pronto lo rechazan o no quieren volver a visitar a esa
persona, sin explicacin lgica aparente)
Nio en situacin de calle.
Conductas sexuales problemticas o sexualizadas en nios de 2 a 5 aos que incluyan lo
siguiente: masturbacin con juguetes u objetos, tocamientos a otros nios en partes sexuales,
tocamiento a partes sexuales de adultos, tocamientos a partes sexuales de animales, habla
acerca de actos sexuales, habla coquetamente, desviste a otros nios.
Determinar:
Infeccin por Chlamydia trachomatis (especialmente en mayores de tres aos) y trichomona
vaginalis (en mayores de un ao).
Diagnstico de condilomatosis genital-anal.
Preguntar y determinar:
Si existe relato por el nio o testigos de maltrato emocional o negligencia
Si existe alteracin del comportamiento del cuidador: Castigadores, agresin verbal,
comportamiento defensivo, padecimientos emocionales o psiquitricos, uso de sustancias
psicoactivas
Si hay expresin de problemas emocionales en el nio: Temeroso, agresivo, retrado, evitacin
del contacto visual, hiperactivo, rigidez, conformismo, ansiedad, depresin, conductas adultas
o muy infantiles para su edad. Trastornos del sueo, trastornos alimentarios, problemas
Psicosomticos, conductas regresivas, estancamiento del desarrollo psicomotor.
Patrones de crianza patriarcales, autoritarios o negligentes: Cuidadores represivos, castigos
inadecuados, maltrato verbal, inconsistencia en las normas y lmites, pobreza en las relaciones
vinculares y emocionales con el nio, poca actividad ldica y deficientes acciones de cuidados
y proteccin hacia el nio.
Exposicin del nio a la violencia intrafamiliar: Conflictos y agresiones frecuentes entre los
miembros de la familia, familia catica, cuidadores con adiccin a drogas psicoactivas.
Observar:
Si el nio est descuidado en su higiene o presentacin personal: calidad del vestuario y
adecuacin del mismo para las condiciones climticas; estado de suciedad, desaseo y
maloliente; uas y cabellos descuidados, pediculosis, mala higiene oral, caries, otras.
Determinar:
Si el nio est descuidado en su salud:
Consultas tardas para causas importantes
Vacunacin incompleta o inexistente, sin justificacin
Ausencia o incumplimiento a los controles de Crecimiento y Desarrollo
Tratamiento o rehabilitacin ausente o incompleta para enfermedades crnicas o que lo
ameriten: Estrabismo, hipoacusia, asma no controlada, retrasos del Crecimiento y
desarrollo psicomotor, otras discapacidades, otras enfermedades crnicas
Desnutricin moderada o severa primarias
Obesidad primaria significativa.
Determinar:
Acciones de proteccin y educacin deficientes o ausentes:
Demanda por inasistencia alimentaria
Pobre calidad de alimentacin, de acuerdo a la disponibilidad de recursos
Inasistencia o ausencias frecuentes sin justificacin a las instituciones de educacin
primaria
Poca vigilancia y cuidados del nio: Queda al cuidado de otros menores, accidentes
recurrentes, intoxicacin exgena. La calidad de los cuidados tambin tiene relacin con
las pautas culturales de la comunidad donde vive el nio
Pobre informacin y/o educacin del los cuidadores sobre salud y cuidados de los nios
Nio en situacin de calle
Existen seis posibles clasificaciones que orientan a la toma de decisiones para el maltrato infantil.
Se recuerda que estas son clasificaciones de riesgo y operativas, NO son diagnsticas.
Todo nio con cualquier lesin fsica grave sugestiva de maltrato, fracturas de crneo, de
extremidades, rejas costales; hemorragias retinianas, quemaduras, mordedura humana,
impresiones cutneas graves, con inconsistencias o incongruencias en la explicacin de las
lesiones, las cuales no se ajustan al nivel del desarrollo cognitivo ni psicomotor del nio, deben
clasificarse como MALTRATO FISICO GRAVE. Es suficiente para clasificar, un solo signo de los que
aparecen en el Cuadro de Procedimiento.
En todos los casos se inicia la atencin con el tratamiento de las lesiones, reanimacin y
estabilizacin del paciente. Debe remitirse Urgentemente a un hospital segn las normas de
estabilizacin y transporte REFIERA.
Se debe hacer diagramas corporales y toma de fotografas con cmara digital de las lesiones
encontradas. Segn el caso es necesario el estudio de imgenes diagnsticas (RX., TAC, RMN de
crneo) para determinar fracturas y lesiones intracraneanas. Puede requerirse la evaluacin
oftalmolgica para la bsqueda de hemorragias retinianas.
ABUSO SEXUAL
Todo nio con evidencia de lesiones sugestivas de violencia sexual, presencia de fluidos seminales,
diagnstico de Sfilis, gonorrea o VIH (descartando transmisin vertical), con evidentes
expresiones de actividad sexual y con relato por parte del nio o testigos de violencia sexual, debe
clasificarse como ABUSO SEXUAL. Es suficiente para clasificar un solo signo de los que aparecen el
Cuadro de Procedimientos.
Todo abuso sexual es una urgencia mdica. Debe iniciarse la atencin con el tratamiento de las
lesiones existentes y debe referirse al nio urgentemente al hospital segn las normas de
estabilizacin y transporte REFIERA. La evaluacin de los posibles casos de abuso sexual en nios
en los servicios de salud implica la obligatoriedad del examen del rea genitourinaria y la toma de
muestras forenses, si el trauma o abuso tiene menos de 72 horas de evolucin. Es necesario que
en todos los servicios de urgencias donde se atiendan nios se cuente con personas capacitadas
para el abordaje inicial de las vctimas de violencia sexual. Estos profesionales deben recolectar las
muestras para diagnosticar infecciones de transmisin sexual, o la bsqueda de otras evidencias
forenses que permitan la identificacin de l, o los posibles abusadores.
El examen de los genitales externos de las nias se puede y debe realizarse la mayora de las veces
ubicando a la nia en la posicin de rana y en compaa de un adulto que le genere proteccin
(puede ser un familiar, si no es sospechoso de participar en la violencia, o una enfermera). La
exploracin de los genitales internos, cuando est indicada (por ejemplo, cuando hay sangrado
secundario a trauma vaginal que requiera reparacin quirrgica) se debe hacer bajo sedacin
anestsica. Las instituciones de salud que presten servicios de urgencias para la niez, deben
contar con los elementos necesarios que garanticen la cadena de custodia de las pruebas
recolectadas. Acciones tan sencillas, como la rotulacin inadecuada de una muestra tomada, es
suficiente para sta pierda su carcter probatorio en un proceso judicial. Una inadecuada
desecacin de la muestra o la demora en su refrigeracin tambin pueden alterar las evidencias.
En todos los casos en los cuales se diagnostica el abuso sexual se debe dar el apoyo emocional al
nio y su familia, e iniciar el tratamiento profilctico de las infecciones de trasmisin sexual
(cuando est indicado). El caso debe ser reportado de forma inmediata a la justicia y canalizado al
Sistema de Proteccin Integral. Debe informarse o referirse en forma inmediata a los Centros de
Atencin Integral de la Violencia Intrafamiliar y del Abuso sexual, CAIVAS.
MALTRATO FISICO
El relato por parte del nio o testigos de maltrato fsico o la presencia de lesiones compatibles con
maltrato fsico, diferentes a las lesiones sugestivas de MALTRATO FSICO GRAVE, debe clasificarse
como MALTRATO FSICO.
Las intervenciones de este tipo de maltrato pueden darse desde los sectores de la salud o de la
proteccin. Los procesos de escuelas de padre de tipo participativo pueden ayudar a mejorar o
superar las dinmicas de relacionamiento violento. Quiz la intervencin ms efectiva, descrita
hasta el momento, sea la visita domiciliaria, por profesionales de trabajo social, salud mental o
agentes comunitarios entrenados. Se requiere que el acompaante de la familia tenga una agenda
y una gua especfica de trabajo que le permita entender los sentidos y las dinmicas familiares,
para a partir de ellas, pueda ayudar a transformar la violencia en relaciones respetuosas y
amorosas. El seguimiento debe ser a largo plazo. La intervencin debe evitar la generacin de
sealamientos punitivos o culpabilizadores hacia la persona victimaria. Se debe informar al
sistema de proteccin para acompaamiento y apoyo del nio y de la familia y se debe trabajar en
la promocin del buen trato y en el respeto de los derechos de la niez.
Todo nio con diagnstico de infeccin por clamidia, tricomonas o condilomatosis genitoanal,
presencia de cuerpo extrao en vagina o ano, molestia en rea genital no explicados por causas
comunes, desarrollo de temor a adultos o cuidadores que antes no tena, manifestaciones de
comportamientos sexualizados, insinuacin de abuso sexual o nio en situacin de calle,
establecen la clasificacin de SOSPECHA DE ABUSO SEXUAL, con uno solo de estos criterios como
se muestra en el Cuadro de Procedimientos.
El equipo interdisciplinario responsable del tema en las instituciones deber evaluar la sospecha
dentro de las primeras 24 horas. Su responsabilidad incluye buscar otras causas, adems de la
violencia sexual, para esos signos, sntomas o diagnsticos. Se insiste en que la descripcin de los
nios mayores de tres aos es la principal herramienta para establecer el abuso sexual. Si se
confirmase ese diagnostico, deber manejarse segn la clasificacin ABUSO SEXUAL. En casos
establecidos, los nios son vinculados al sistema de proteccin en alguna de sus modalidades que
garanticen su seguridad y la interrupcin del abuso. El abuso sexual, es en s mismo, un factor de
riesgo de dao severo o muerte en casos de violencia intrafamiliar. Adicionalmente se inician las
medidas judiciales para castigar a los culpables, el abuso sexual es siempre un delito.
No siempre es fcil ante la sospecha de abuso sexual poderlo confirmar. En esos casos, es
obligatorio el seguimiento, garantizando la seguridad del nio hasta que la sospecha pueda ser
descartada. Ese control se hace mediante visitas domiciliarias y con citas regulares con el grupo
interdisciplinario. Se debe trabajar en la promocin del buen trato y en el respeto de los derechos
de la niez.
Se explican signos para volver de inmediato y se cita a control en 14 das para verificar las
condiciones del nio y el cumplimiento de las visitas domiciliarias.
Los procesos de intervencin de este tipo de maltrato se han realizado desde estrategias
educativas individuales tratando de modificar, a travs de procesos de concienciacin, los
patrones de relacin maltratantes. Sin embargo, este tipo de aproximaciones basadas en procesos
de racionalizacin son usualmente insuficientes para transformar esa violencia. Las apuestas
cognoscitivas deben incorporar adicionalmente procesos que involucren la emocionalidad y la
reconstruccin de historias de vida.
El elemento aislado que seguramente tiene el mayor peso en la transformacin del significado de
la niez para la humanidad ha sido el posicionamiento de los Derechos del Nio. Los cambios de la
situacin de la niez, y especficamente en lo relacionado con el reconocimiento y el rechazo
contra todas las formas del maltrato infantil, ha sido posible por el nuevo discurso social
promovido desde la Convencin de los Derechos del Nio hecha en 1989. De este modo, la
transformacin cultural que se requiere para modificar el maltrato emocional y la negligencia
contra la niez necesite de la creacin de espacios de conversacin colectivos donde se cuestionen
las pautas de crianza patriarcales y se promueva el buen trato. Las Escuelas de Padres pueden ser
estrategias tiles para posicionar el discurso y promover la prctica de la crianza humanizada.
El maltrato por negligencia y/o abandono puede tener un pronstico muy desfavorable por las
condiciones de vulnerabilidad social en las cules suele presentarse, y representa por tanto, un
reto muy significativo para los distintos sectores vinculados en su abordaje, incluido el de la salud.
Se explican signos para volver de inmediato y se cita a control en 14 das.
DISCUSIN GRUPAL:
1. Ud. Considera que en su localidad el maltrato es frecuente?
2. Describa qu problemas tiene Ud. Cuando hace el diagnstico de maltrato
3. Cmo hacer para que el personal de salud asuma el papel que le corresponde frente al
maltrato infantil?
4. Existe Red contra el maltrato en su localidad?
5. Tiene dificultades para la referencia del nio maltratado?
6. Conoce Ud. la Legislacin Colombiana sobre la proteccin de la Infancia?
11. EVALUAR EL DESARROLLO DE LA NIA Y EL NIO
Uno de los problemas asistenciales ms relevantes de los trastornos del desarrollo es que gran
parte de ellos son reconocidos tardamente en el periodo escolar, con el consiguiente sufrimiento
del nio y la familia. La temprana identificacin de estos problemas se asocia a una mejor
respuesta teraputica. Por lo tanto se han diseado pruebas de evaluacin para reconocer
oportunamente los problemas inaparentes del desarrollo.
En todos los nios que no tengan una CLASIFICACIN GRAVE que requieran ser referidos a un
hospital, EVALUAR EL DESARROLLO INFANTIL. Se debe evaluar el desarrollo como parte de la
atencin integral. La evaluacin del desarrollo, no deber verse como una accin aislada ni
requiere una consulta especfica para su realizacin (salvo que existan clasificaciones graves y
necesidad de referir al nio al hospital).
En TODOS los casos preguntar a la madre acerca del problema del nio, verificar si hay signos
generales de peligro, preguntar si hay tos o dificultad para respirar, diarrea, fiebre, problema
de odo, garganta, salud bucal y luego en TODOS verificar si tiene maltrato, evaluar el estado
nutricional, la anemia y EVALUAR EL DESARROLLO DEL NIO O LA NIA
Observe la forma como la madre lo sostiene, si existe contacto visual y verbal de forma afectuosa
entre ambos. Vea tambin los movimientos espontneos del nio, si presenta inters por objetos
prximos a l, por el ambiente en que se encuentra. Es importante tambin verificar los cuidados
que la madre o el acompaante le brindan, observando su higiene y la atencin de los padres a lo
que el nio est haciendo o deseando.
Como las preguntas que se realizan son las mismas para el nio menor de 2 meses que para el
nio mayor de 2 meses, en este captulo aprender a evaluar el desarrollo del nio desde el
nacimiento hasta los 5 aos de edad, para no repetir la misma informacin ms adelante en el
captulo del nio de 0 a 2 meses de edad.
PREGUNTAR:
Cmo fue el embarazo de su nio? Cunto tiempo dur?
Verifique cuantos meses dur el embarazo, si durante el mismo se hicieron las consultas
prenatales (cuntas consultas y desde cundo), si present algn problema de salud (ej.
Infecciones), si utiliz algn medicamento, si present problemas como hemorragias o
eclampsia, si el embarazo fue deseado o no, si tuvo variaciones exacerbadas en su estado de
nimo (depresin o irritabilidad), y otras informaciones que se juzguen importantes. Si hubiera
sospecha de infecciones tipo rubeola, toxoplasmosis, sfilis, VIH sida o citomegalovirus
pregunte si la madre se hizo algn examen para confirmar alguna de estas patologas. Si es
posible solicite los exmenes.
Cunto peso el nio al nacer? Present algn problema despus del nacimiento?
Verifique si la madre tiene alguna informacin escrita del hospital sobre el nacimiento y el
parto. Escriba peso del nio y permetro ceflico al nacer. Pregunte si llor al nacer, si
present algn problema que requiri el uso de oxgeno, medicamentos, fototerapia,
transfusin de sangre o cualquier otra intervencin; si necesit permanecer hospitalizado en
neonatologa, si requiri cuidados intensivos; en caso afirmativo, por cuntos das y por qu
problema. Es importante saber si ella realizaba algn cuidado al nio (alimentacin, higiene,
etc.), si haba contacto fsico, verbal y/o visual entre madre e hijo y si el padre particip en
estos momentos.
Usted y el padre son parientes? Existe alguna persona en la familia que tenga un problema
mental o fsico?
Algunos problemas familiares pueden interferir con el desarrollo del nio, esto incluye, los
padres consanguneos, que tienen mayor probabilidad de tener hijos con alteraciones
genticas.
Cmo y con quin juega? Con quin pasa la mayor parte del da?
Pregunte si el nio asiste a una guardera (en que horario) o si permanece en casa. Pregunte a
la madre si pasa mucho tiempo en un corralito, si convive con otros nios o solo con adultos y
si estos le dan atencin o juegan con l. Investigue que tipo de juguete se le ofrece.
Realizadas las preguntas para investigar los factores de riesgo y la opinin de la madre sobre el
desarrollo de su hijo, observe y examine al nio. No deje de medir el permetro ceflico y verificar
la forma de la cabeza y si existen alteraciones fenotpicas. Si por algn motivo le qued alguna
duda en un tem, cite nuevamente lo ms pronto posible y proceda a una evaluacin para mayor
seguridad.
Reflejo Ccleo-palpebral:
Posicin del nio: Acostado en decbito dorsal (boca arriba)
Aplauda a 30 centmetros de la oreja DERECHA del nio y verifique la respuesta. Repita de la
misma manera en la oreja IZQUIERDA y verifique la respuesta. Debe ser obtenido en un
mximo de 2 o 3 intentos, en vista de la posibilidad de la habituacin del estmulo.
Respuesta esperada: Pestaeo de los ojos
Reflejo de succin:
Posicin del nio: Pida a la madre que coloque al nio al pecho y observe. Si lacto hace poco,
estimule sus labios con el dedo y observe.
Respuesta esperada: El nio deber succionar el pecho o realizar movimientos de succin con
los labios y lengua al ser estimulado con el dedo.
Manos cerradas:
Posicin del nio: En cualquier posicin observe sus manos.
Postura esperada: Sus manos, en este grupo de edad, debern estar cerradas.
2 a menos de 4 meses
Responde al examinador:
Posicin del nio: acostado en decbito dorsal (boca arriba) en una camilla o colchoneta.
Coloque su rostro frente al nio de manera que l pueda ver su rostro. Converse con l: Oh,
qu lindo beb o algo semejante. Observe la reaccin del nio (sonrisa, vocalizacin o llanto).
En caso que el nio no responda pida a la madre que se posicione frente a l y le hable.
Observe la respuesta del nio.
Respuesta adecuada: El nio mira el rostro del examinador o de la madre, sonre o emite
sonidos intentando conversar.
Agarra objetos
Posicin del nio: con el nio acostado o en el regazo de la madre.
Toque el dorso o la punta de sus dedos con un objeto que puede ser un juguete.
Respuesta adecuada: Si el nio agarra el objeto por algunos segundos.
Emite sonidos
Posicin del nio: acostado en decbito dorsal (boca arriba) en una camilla o colchoneta.
Colquese frente del nio de manera que l pueda ver su rostro. Converse con l: ! Oh, qu
beb tan lindo!, o cosas semejantes. Observe si el nio responde a su conversacin con
vocalizaciones.
Respuesta adecuada: Si el nio emite sonidos (gugu, aaaa, eeee, etc.). En caso de que usted no
lo observe, pregunte a la madre si el nio lo hace en casa. Si lo hace, escriba que la madre
refiere que lo realiza pero no registre como realizada la actividad.
Sostiene la cabeza
Posicin del nio: coloque al nio sentado manteniendo sus manos como apoyo en los
costados de l, o pdale a la madre que lo haga.
Respuesta adecuada: Si el nio mantiene la cabeza firme -sin movimientos oscilatorios-
durante algunos segundos, considere que cumple con esta condicin.
4 a antes de 6 meses
Localiza un sonido
Posicin del nio: Sentado en la falda de la madre, de frente al examinador.
Ofrezca un juguete al nio para que se distraiga, colquese detrs del nio, fuera de la lnea de
su visin y balancee un sonajero suavemente cerca de su oreja derecha. Observe la respuesta
del nio y regstrela. Repita el estmulo en la oreja izquierda.
Respuesta adecuada: Si el nio responde girando la cabeza hacia el sonido en ambos lados.
Gira
Posicin del nio: decbito dorsal (boca arriba).
Coloque al lado del nio un juguete llamando su atencin. Observe si el nio consigue girar
solo para agarrar el juguete (pasando de posicin decbito dorsal a decbito ventral) (de boca
arriba a boca abajo).
Respuesta adecuada: si el nio consigue cambiar de posicin, girando totalmente.
6 a antes de 9 meses
Duplica slabas
Posicin del nio: sentado en una colchoneta o en la falda de la madre.
Observe si el nio dice papa, dada, mama, durante la consulta. Si no lo hiciera, intente
hablar con l o diga a la madre que hable con l. En caso de que no lo haga, pregunte a la
madre si lo hace en casa. Las palabras no deben necesariamente tener algn significado.
Respuesta adecuada: Si el nio duplica slabas o si la madre menciona que lo hace.
9 a antes de 12 meses
Imita gestos
Posicin del nio: sentado en una colchoneta o en la falda de la madre.
Pregunte a la madre que tipo de gestos hace a su nio. Ejemplo: aplaudir, tirar besos o decir
chao.
Frente al nio haga algunos de esos movimientos y verifique si el nio lo imita. En el caso de
que el nio no quiera hacerlo, pdale a la madre que lo estimule. Si incluso el nio no lo hace,
pregunte a la madre si lo hace en casa.
Respuesta adecuada: si el nio imita el gesto. Si no lo realiza pero la madre dice que lo hace en
casa, escriba que la madre refiere que lo realiza pero no registre como realizada la actividad.
Pinzas superior
Posicin del nio: sentado o en una colchoneta o en la falda de la madre.
Coloque encima de una superficie lisa o la palma del examinador un objeto pequeo, del
tamao de una semilla, y estimule al nio a agarrarlo.
Observe y verifique cmo el nio agarra el objeto.
Respuesta adecuada: si el nio agarra la semilla haciendo un movimiento de pinza, empleando
su pulgar e ndice.
Produce Jerga
Posicin del nio: sentado en una colchoneta, en la falda de la madre o acostado en la camilla.
Observe si el nio produce una conversacin ininteligible consigo mismo, utilizando pausas e
inflexiones (esto es jerga, en la cual el patrn de voz vara y pocas o ninguna palabra es
distinguible). Si no fuera posible observar esto, pregunte a la madre si el nio emite este tipo
de sonidos en la casa y registre.
Respuesta adecuada: si el nio emite estos sonidos, o si la madre informa que lo hace en la
casa.
12 a antes de 15 meses
15 a antes de 18 meses
Identifica 2 objetos
Posicin del nio: sentado en una colchoneta o en la falda de la madre.
Coloque 3 objetos sobre la colchoneta o mesa: 1 lpiz, 1 pelota y 1 taza, 1 al lado del otro y
cerca del nio.
Solicite al nio: mustrame la pelota. Registre la respuesta de nio: si el nio apunta o
agarra otro objeto, tome el objeto -sin que parezca reprobacin- y pngalo nuevamente en el
lugar inicial. (Repita con los otros objetos).
Respuesta adecuada: Si el nio alcanza o seala 2 3 objetos. Si la madre dice que lo hace en
casa, escriba que la madre refiere que lo realiza pero no registre como realizada la actividad.
Garabatea espontneamente
Posicin del nio: sentado en una colchoneta o en la falda de la madre.
Coloque una hoja de papel (sin rayas) y un lpiz sobre la mesa, enfrente del nio. Puede
colocar el lpiz en la mano del nio, y estimularlo a garabatear, pero no pude demostrarle
cmo hacerlo.
Respuesta adecuada: si el nio hace garabatos en el papel de manera espontnea. No
considere gabatos aquellos accidentales, causados por golpear el papel con el lpiz.
18 a menos de 24 meses
Se quita la ropa
Posicin del nio: cualquier posicin.
Durante el examen del nio, solicite que se quite cualquier pieza de ropa excepto las medias o
sandalias que son fciles de quitar. El objetivo de esta condicin es verificar la independencia
del nio. Si el nio no quisiera quitarse una de las prendas con las que est vestido,
pregntele a la madre si lo hace en la casa.
Respuesta adecuada: Si el nio fue capaz de quitarse cualquiera de sus prendas, tales como
zapatos, pantaln, camisa, camiseta, vestido, etc., o si la madre indica que lo hace en casa.
Tira la pelota
Posicin del nio: parado.
Dele la pelota al nio o nia y colquese a 90 cm. Solicite que arroje la pelota a sus brazos.
Demuestre como debe ser hecho. Permita tres tentativas.
Realizacin adecuada: si el nio tira la pelota encima de los brazos al alcance del examinador
(entre la rodilla y la cabeza) directamente sin que se forme un arco. No puede ser lanzada de
lado o por abajo.
Copia crculo
Posicin del nio: sentado en una mesa. En un nivel confortable para escribir. De una hoja de
papel (sin renglones) y un lpiz al nio. Muestre el dibujo de un crculo. No nombre la figura
ni dibuje la misma para demostrarle. Solicite al nio que copie o dibuje la figura.
Respuesta adecuada: cualquier forma de aproximacin con un crculo, que este cerrada o casi
cerrada. Considerar fallo si hay espirales.
Habla inteligible
Posicin del nio: en cualquier posicin.
Durante el examen, observe o escuche la inteligibilidad del habla del nio (articulacin y
verbalizacin de ideas en secuencias).
Respuesta adecuada: si tiene habla inteligible.
Comprende 4 preposiciones
Posicin del nio: con el nio de pie, dele un cubo y diga: coloca el cubo encima de la mesa.
coloca el cubo debajo de la mesa, coloca el cubo al frente mo, coloca un cubo atrs
mo.
Respuesta correcta: reconoce adecuadamente 4 preposiciones.
Define 5 palabras
Realizacin adecuada: Observe si el nio est atento a usted, entones diga: yo voy a decir
algunas palabras y quiero que me digas que es esa palabra. Diga una palabra por vez. Se
puede repetir hasta 3 veces cada palabra, si es necesario, diciendo dime alguna cosa
sobre, o que sabes sobre. No pida al nio que diga lo que l hace con el objeto o para
que sirve el objeto.
Pregunte una palabra por vez:
Qu es una pelota?
Qu es un rio?
Qu es una mesa?
Qu es una casa?
Qu es un banano?
Qu es una cortina?
Qu es un muro?
Qu es un techo?
Realizacin adecuada: Si el nio define correctamente 5 a 7 palabras, de acuerdo con el
criterio para la edad. La definicin es acertada cuando incluye: 1- uso; 2- forma; 3- material
con que est hecho; 4- categora general.
Ejemplo:
Bola: jugar, crculo, goma o plstico, juguete.
Rio: pescar, agua, tiene peces.
Mesa: se come, se ponen libros, se escribe, es de madera, de plstico.
Casa: se vive en ella, est hecha de ladrillos, de madera
Banano: se come, tiene cscara, es fruta.
Cortina: cubre la ventana, no se ve por dentro
Muro: cerca la finca, sirve para subir.
Techo: encima del cuarto, para proteger de la lluvia.
Se para en un pie por 5 segundos
Procedimiento semejante a se para en un pie por un segundo con un tiempo de 5 segundos
o ms.
Hace analogas
Posicin del nio: cualquier posicin.
Pregunte al nio, lenta y claramente, una pregunta cada vez:
El caballo es grande, el ratn es
El fuego es caliente, el hielo es
El sol brilla durante el da, la luna brilla durante
Realizacin adecuada: si el nio completa correctamente 2 frases usando, por ejemplo:
Grande pequeo.
Caliente helado, fro, congelado (mojado o agua son considerados errores).
Da noche, oscuro, negro.
Copia un cuadrado
Posicin del nio: el nio debe ser colocado sentado frente a la mesa, en un nivel confortable
para escribir. Entregue al nio una hoja de papel y un lpiz (sin renglones). Muestre la ficha
que tiene el dibujo del . No debe nominar la figura ni mover su dedo o lpiz para
demostrar cmo se dibuja. Pida al nio: haz un dibujo como este. Pueden ser realizadas 3
tentativas.
Si el nio fue incapaz de copiar el cuadrado de la ficha, mustrele a l como se hace,
dibujando dos lados opuestos (paralelos) y despus los otros dos opuestos (en vez de dibujar
un cuadrado con movimiento continuo). 3 demostraciones o tentativas pueden ser
realizadas.
Realizacin adecuada: si el nio realiza una figura con 4 lneas rectas y 4 ngulos. Los ngulos
pueden ser formados por el cruzamiento de las lneas, pero los ngulos deben ser
aproximadamente correctos. (no curvos ni con puntas acentuadas. El ancho debe ser menor a
2 veces al largo.
Correcta Incorrecta
Define 7 palabras
Procedimiento igual al tem define 5 palabras con 7 palabras.
Realizacin adecuada: Observe si el nio est atento a usted, entonces diga: yo voy a decir
algunas palabras y quiero que me digas que es esa palabra. Diga una palabra por vez. Si es
necesario, diciendo dime alguna cosa sobre. No pida al nio que diga lo que l hace con
el objeto o para que sirve el objeto.
Pregunte una palabra por vez:
que es una pelota
que es un rio
que es una mesa
que es una casa
que es un banano
que es una cortina
que es una pared
que es un techo
Realizacin adecuada: si el nio define correctamente 7 palabras, de acuerdo con el criterio
para su edad. La definicin es acertada cuando incluye 1) Uso; 2) Forma; 3) Material con el
que est hecho; 4) Categora general.
Ejemplo:
Bola: jugar, crculo, goma o plstico, juguete.
Rio: pescar, agua, tiene peces.
Mesa: se come, se ponen libros, se escribe, es de madera, de plstico.
Casa: se vive en ella, est hecha de ladrillos, de madera
Banano: se come, tiene cscara, es fruta.
Cortina: cubre la ventana, no se ve por dentro
Muro: cerca la finca o casa, sirve para subir.
Techo: encima del cuarto, para proteger de la lluvia.
OBSERVE Y EXAMINE:
Menor de 1 mes 2 aos a menos de 2 aos y 6 meses
Reflejo de Moro Se viste con supervisin
Reflejo ccleo-palpebral Construye torre de 6 cubos
Brazos y piernas flexionadas Forma frases con 2 palabras
Observa el rostro Salta con AMBOS pies
Eleva cabeza 2 aos y 6 meses a menos de 3 aos
Un mes a menos de 2 meses Dice el nombre de un amigo
Vocaliza Imita una lnea vertical
Movimiento de piernas alternado Reconoce 2 acciones
Sonrisa social Tira la pelota
Sigue objetos en la lnea media 3 aos a menos de 3 aos y 6 meses
2 a menos de 4 meses Se pone un saco
Responde al examinador Mueve el pulgar con mano cerrada
Agarra objetos Comprende 2 adjetivos
Emite sonidos Se para en cada pie por un segundo
Sostiene la cabeza 3 aos y 6 meses a menos de 4 aos
4 a menos de 6 meses Aparea colores
Intenta alcanzar un juguete Copia crculo
Lleva objetos a la boca Habla inteligible
Localiza un sonido Salta en un solo pie
Gira 4 aos a menos de 4 aos y 6 meses
6 a menos de 9 meses Se viste sin ayuda
Juega a taparse y descubrirse Copia cruz
Trasfiere objetos entre una mano y otra Comprende 4 preposiciones
Duplica slabas Se para en cada pie por 3 segundos
Se sienta sin apoyo 4 aos y 6 meses a menos de 5 aos
9 a menos de 12 meses Se cepilla los dientes sin ayuda
Imita gestos Seala la lnea ms larga
Pinzas superior Define 5 palabras
Jerga jerigonza Se para en un pie por 5 segundos
Camina con apoyo 5 aos a menos de 5 aos y 6 meses
12 a menos de 15 meses Juega a hacer de cuenta con otros nios
Ejecuta gestos a pedido Dibuja una persona con 6 partes
Coloca cubos en un recipiente Hace analogas
Dice una palabra Marcha punta taln
Camina sin apoyo 5 aos y 6 meses a 6 aos
15 a menos de 18 meses Acepta y sigue las reglas de juegos de mesa
Identifica 2 objetos Copia un cuadrado
Garabatea espontneamente Define 7 palabras
Dice tres palabras Se equilibra en cada pie por 7 segundos
Camina para atrs
18 a menos de 24 meses
Se quita la ropa
Construye una torre de 3 cubos
Seala 2 figuras
Patea una pelota
11.2 CLASIFICAR EL DESARROLLO DEL NIO O LA NIA
Si el nio presenta ausencia de una o ms condiciones para el grupo de edad anterior, o ausencia
de uno o ms reflejos, posturas o habilidades para el grupo de edad si se trata de un lactante
menor de 2 meses de edad; o presenta al examen fsico 3 o ms alteraciones fenotpicas o
permetro ceflico con alteracin de 2 o ms desviaciones estndar por arriba o por debajo de la
media normal para la edad, clasifique como SOSPECHA DE RETRASO DEL DESARROLLO.
Refiera al nio para una evaluacin neuropsicomotora y para que la madre sea aconsejada por un
profesional (pediatra) con mayor experiencia en el desarrollo infantil. Si el nio presenta
alteraciones fenotpicas puede ser referido tambin a un servicio de gentica mdica para estudio
y consejera familiar. Explique a la madre que el nio est siendo referido para una mejor
evaluacin y que no quiere decir que necesariamente tenga un retraso en su desarrollo. Esto ser
determinado por un equipo especializado que, luego de un examen cuidadoso, determinar la
situacin. Si el nio presenta un retraso estar recibiendo los cuidados y orientacin necesarios.
Aconseje a la madre sobre la estimulacin del nio y realice una consulta de seguimiento a los 30
das. Ensee a la madre los signos de alarma para consultar de inmediato, entre estos tendramos
si presenta convulsiones o si deja de realizar una de las pautas ya alcanzadas (prdida de pautas).
DESARROLLO NORMAL
Si el nio cumple todas las condiciones del grupo de edad al que pertenece y adems no est
presente ningn factor de riesgo, se clasifica como DESARROLLO NORMAL. Felicite y aconseje a
la madre para que contine estimulando a su hijo. Oriente para volver a control de desarrollo de
acuerdo a la rutina del servicio de salud. Sera ideal cada 2 meses entre los 2 y 6 meses y
posteriormente cada 3 meses hasta los 18 meses y luego cada 6 meses hasta los 5 aos.
CASO LINA
Lina tiene 9 meses de edad y la madre consult porque estaba con tos. El mdico evalu y no ha
tenido episodios previos de tos, tiene peso 8 kg y talla 70 cm PC 43 cm. FC 120 x, FR: 32 x, T 37C
No ha presentado convulsiones, est alerta, recibe normalmente alimentos y no esta vomitando.
No se observaron tirajes y no tena ni estridor ni sibilancias a la auscultacin.
Hoy en da existe un gran nmero de vacunas nuevas, as como vacunas en forma combinada, que
constituyen un reto para el pas en cuanto a asegurar una introduccin sostenible de estas
vacunas en los programas de inmunizacin. Por otro lado, esta situacin genera, a su vez, la
necesidad de renovar y expandir la cadena de fro existente. Los procesos de descentralizacin y
de reforma del sector de la salud exigen la reformulacin de las estrategias de vacunacin y el
fortalecimiento de la vigilancia de las enfermedades inmunoprevenibles, a fin de mantener y
aumentar las coberturas de vacunacin.
En este milenio, las vacunas constituyen todava la estrategia ms costo-efectiva para prevenir
enfermedades y evitar tratamientos de costo elevado. Es indispensable que en cada contacto que
tengan los nios con los servicios de salud se indague sobre su estado vacunal, con el fin de
garantizar que se completen sus esquemas de vacunacin.
En TODOS los nios debern revisarse los antecedentes de vacunacin a partir del carn de
vacunacin, de igual manera se debe indagar con la madre si Ha recibido todas las vacunas
recomendadas para su edad? Necesita alguna vacuna ahora?
Si al nio no le han aplicado las vacunas a la edad recomendada, administre las que le hacen falta.
Administre las dosis restantes en intervalos de 4 semanas por lo menos. Nunca se deben reiniciar
esquemas y se debe tratar de recuperar la historia vacunal del nio.
Esquema de vacunacin para nios entre 12 a 23 meses sin antecedente vacunal o con esquema
incompleto
Esquema para nios de 2 a 5 aos sin antecedente vacunal o con esquema incompleto
Es considerada una de las vacunas ms seguras, un efecto leve que generalmente se presenta es
una pequea ulceracin local, segn la cepa, la edad, la dosis y la tcnica de aplicacin.
En los hijos de madres infectadas por VIH o SIDA debe retrasarse la aplicacin de la dosis hasta
que se descarte totalmente la infeccin en el nio. Tomar CD4 y esperar resultado, si es mayor de
1500 vacunar. De igual forma, debe retrasarse en neonatos de bajo peso hasta que alcancen los
2000 gr.
Existen dos posibles escenarios en los que se podra presentar un caso de parlisis flcida aguda
relacionada con la vacuna oral: 1) Caso de poliomielitis postvacunal: son casos idiosincrticos
(raros). Se presenta 1 por cada 2.400.000 de vacunas aplicadas; 2) Caso de poliomielitis por virus
neurovirulento derivado de VOP: estos casos se presentan por bajas coberturas de manera
sistemtica en nios inmunocomprometidos.
La vacuna debe aplicarse tan pronto como sea posible despus del nacimiento, preferiblemente,
en las primeras 12 horas de vida. El recin nacido prematuro con peso inferior a los 2000 gr, se
debe esperar hasta alcanzar este peso para recibir la primera dosis, en caso de que la madre sea
negativa para HBSAG.
Si la madre es positiva para HBSAG debe aplicarse la primera dosis de vacuna antes de las primeras
12 horas de vida independiente del peso al nacer y sta no se cuenta como parte del esquema; se
debe administrar la dosis adicional de recin nacido al primer mes de vida, siempre y cuando el
nio ya tenga un peso superior a 2.000 gr, de lo contrario se deber esperar hasta el segundo mes
de vida para iniciar con el esquema indicado. De forma concomitante con la aplicacin de la
vacuna, se indica la aplicacin de inmunoglobulina G antihepatitis B (HBIgG), 0.5 ml intramuscular,
antes de las 12 horas de vida del neonato, independiente de su peso.
En caso de Recin Nacido producto de parto en los que se desconozca el estado infeccioso de la
madre, se debe realizar la vacunacin antes de las 12 horas de vida y se procede a la toma de
ttulos de HBsAg en la madre. En caso de ser positivos, se debe aplicar la HBIgG antes de los 7 das
de vida.
Es estos casos se recomienda continuar el esquema con TD peditrico o la vacunacin con DPTa
(no est incluida en el PAI). En nios mayores de 7 aos se debe utilizar Td, es decir, toxoide
tetnico diftrico de tipo adulto.
En Colombia se realiza la vacunacin con vacuna pentavalente que incluye DPT, Hepatitis B y
Haemophilus Influenzae tipo b.
0,5 ml (1 dosis)
Est contraindicada en menores que han presentado una reaccin anafilctica grave a los
embriones de pollo o a la protena del huevo y en los menores de 6 meses de edad.
Colombia tiene 2 picos de influenza, uno inicial en los meses de marzo a junio y un segundo pico
de agosto hasta la primera semana de diciembre, por esta razn Colombia debe vacunar en los
meses de abril a junio. En los nios menores de 9 aos se debe se deben iniciar la
primovacunacin con 2 dosis administradas con un intervalo de 4 semanas, posteriormente se
continua con una dosis anual. Actualmente se incluye dentro del PAI para aplicar a nios entre 6 y
23 meses y mayores de 60 aos; adems de enfermos crnicos.
Se deben aplicar dos dosis, en casos extremos de dificultad de acceso geogrfico o por otra razn
se puede aplicar la primera dosis hasta los 3 meses y 21 das y la segunda hasta los 7 meses y 29
das.
Se considera que un 5% de los vacunados no desarrollan anticuerpos contra sarampin, de all que
se prefiera la aplicacin de una segunda dosis a los 5 aos.
Nunca se debe aplicar antes de los 9 meses de edad, por el riesgo elevado de desarrollar
encefalitis.
El esquema del PAI incluye 3 dosis: La primera a partir de los 2 meses de edad, la segunda a los 4
meses de edad y una tercera dosis a los 12 y 15 meses. (Este esquema es igual de efectivo que
vacunar 3 dosis iniciales con un refuerzo despus del ao).
Entre los 12 y los 23 meses se deben aplicar dos dosis con un intervalo de 2 meses y los nios
entre los 24 y los 59 meses de edad, una sola dosis. La vacuna no se recomienda despus de los
59 meses de edad.
VACUNAS NO PAI:
EJERCICIO
En los anexos de este mdulo se encuentran otros problemas que usted puede clasificar siguiendo
el esquema de AIEPI, si el nio presenta alguno de estos problemas siga el esquema completo de
evaluacin y clasificacin por colores y el tratamiento apropiado.
Algunos de estos problemas se incluyen porque es difcil el acceso de los nios a una consulta
especializada y se debe iniciar el tratamiento mientras se logra este acceso, que no quiere decir
que se reemplace la consulta especializada, sino que se inicia el manejo y el estudio en el primer
nivel, logrando as que cuando el nio llegue a la consulta del especialista tenga ya disponibles
algunos para-clnicos, para que pueda ser ms utilizada esta consulta y no se pierda en la sola
solicitud de exmenes.
ANEXO V: TUBERCULOSIS
CAPTULO 3
AIEPI
ATENCIN DEL NIO Y LA NIA DE 0 A 2 MESES DE EDAD
En los pases de la Regin de las Amricas la mayora de los indicadores de salud infantil y de la
niez han presentados cambios sustanciales y favorables en la mayora de los pases; sin embargo,
la salud neonatal ha sido la menos trabajada, lo cual ha tenido como efecto un gran nfasis en la
reduccin de la mortalidad post-neonatal y muy poco en la reduccin de la mortalidad neonatal.
Como consecuencia, actualmente ms del 70% de la mortalidad infantil es producto de la
mortalidad neonatal.
Actualmente se discute mucho sobre la importancia de la calidad del cuidado neonatal y sus
resultados a corto, mediano y largo plazo, lo cual implica no solo proveer a todo recin nacido de
un cuidado ptimo, sino cambiar las actitudes y prcticas del personal de salud utilizando una
medicina ms moderna y basada en evidencia que influye directamente en el resultado neonatal.
La mortalidad infantil y neonatal vara en los distintos pases segn el nivel econmico, sanitario y
de calidad de atencin mdica. A diferencia de la mortalidad post-neonatal, la mortalidad neonatal
es menos dependiente de los factores ambientales y sanitarios. Est ms condicionada por la
buena organizacin y calidad de la atencin prenatal, perinatal y neonatal, as como del
tratamiento mdico que en pocos casos requiere de alta tecnologa.
Los principales factores que han contribuido a la disminucin de la mortalidad neonatal en los
pases con bajas tasas de mortalidad neonatal han sido, adems de la mejora socioeconmica y
educacin de los padres, el buen control de embarazo y la atencin calificada del parto; la
regionalizacin de la atencin perinatal; el inicio oportuno del cuidado intensivo neonatal, y la
buena atencin del recin nacido en el momento del nacimiento, que incluye, en caso necesario,
una adecuada e inmediata reanimacin.
No se pueden crear un captulo de atencin del recin nacido sino se habla del riesgo que tiene el
nio desde el embarazo y actualmente es ms lgico hablar de algunas intervencin
preconcepcionales que son tiles. La mujer debe conocer el riesgo que tiene su bebe y ella si se
embaraza y cuando es el momento ideal de embarazarse, el embarazo debe ser planificado y los
mdicos tenemos que aprovechar los contactos con la mujer y la pareja para dar orientacin
preconcepcional.
En este captulo se describe la secuencia para evaluar a un nio menor de 2 meses de edad,
tomando en cuenta los antecedentes maternos. La anamnesis y la exploracin fsica deben ir
dirigidas a detectar los sntomas y signos relacionados con el motivo de consulta por lo que la
madre lo lleva al servicio de salud, como la consulta de Crecimiento y desarrollo o un problema de
salud.
Por otro lado, es importante inculcar en las parejas estilos de vida saludables a travs de la
promocin de salud que consiste en promocionar los medios necesarios para mejorar la salud y
ejercer un mayor control sobre la misma. La OMS en 1990 la define como la suma de las acciones
de la poblacin, los servicios de salud, las autoridades sanitarias y otros sectores sociales y
productivos, encaminados al desarrollo de mejores condiciones de salud individual y colectiva.
En TODOS los casos en que una mujer con posibilidad de embarazarse tiene contacto con el
servicio de salud o en una consulta preconcepcional evaluar y determinar SIGNOS DE RIESGO
ANTES DE LA GESTACIN
Per
Investigue sobre el entorno familiar, es importante
detectar violencia, maltrato o depresin.
Formule las preguntas y determine los signos clnicos descritos en el recuadro. Para verificar si hay
riesgos, signos y sntomas de peligro, primero PREGUNTE:
Qu edad tiene?
El embarazo entre los adolescentes representa un reto importante de salud pblica tanto en los
pases desarrollados como en los pases en desarrollo. Numerosas estrategias de prevencin
como educacin sanitaria, desarrollo de otras habilidades y mejoramiento del acceso a
anticonceptivos han sido empleados por pases a travs del mundo, con la finalidad de abordar
este problema.
Tiene pareja estable?, Tiene relaciones sexuales?, Usted y su pareja utilizan algn mtodo
de planificacin familiar?
Un reto importante de todas las campaas de educacin es enfoque preventivo de embarazos,
enseando la importancia de una pareja estable y en conjunto decidir el momento perfecto
para tener un hijo. Se debe ensear a planificar la familia, los hijos no deberan ser una
sorpresa y menos un accidente. La juventud debe manejar adecuadamente el tema de las
relaciones sexuales y la planificacin familiar.
LUEGO DETERMINE:
Peso, Talla e IMC:
En los ltimos aos se han empleado distintos indicadores antropomtricos que reflejan el
estado nutricional. Recientemente se ha considerado el ndice de masa corporal como un buen
estimador para el diagnstico, control y seguimiento del estado nutricional de la embarazada.
Este indicador relaciona el peso corporal con la talla (tamao), IMC = Peso (kg)/Talla (M)2.
Interpretacin: Enflaquecida IMC <18,5
Normal: IMC de 18,5 a 24,9
Sobrepeso: IMC 25,0 a 29,9
Obesa: IMC 30,0
Las evidencias actuales demuestran que el ndice de masa corporal < 18,5 se asocia con
desnutricin, y sta antes del embarazo es un predictor de peso bajo al nacer y RCIU cuando la
mujer se embaraza.
Debe tratarse la anemia antes de que la mujer se embarace. Si tiene una hemoglobina <7 g/dl
administrar 120 mg de hierro elemental/da, por va oral. Si la hemoglobina se encuentra entre
7 y 12 g /dl administre 60 mg de hierro elemental/da. Recuerde investigar la causa de la
anemia y corregirla.
En las mujeres la clamidia y gonorrea pueden provocar enfermedad inflamatoria plvica la cual
puede conducir a infertilidad o problemas con el embarazo. En los varones la gonorrea puede
producir epididimitis, y puede causar infertilidad. El VIH mata o daa las clulas del sistema
inmunolgico del organismo conduciendo a infecciones graves y la muerte y se transmite
durante el embarazo, el trabajo de parto y la lactancia materna. La prevencin por vacunacin
del VPH puede disminuir el cncer en el cuello uterino, vulva, vagina y ano. En los hombres, el
VPH pueden provocar cncer del ano y del pene.
El flujo vaginal debe ser estudiado y tratado antes de iniciar el embarazo, para evitar
enfermedades que pueden favorecer abortos entre otros.
Esquema de vacunacin
La prevencin de enfermedades transmisibles a travs de la inmunizacin, es una de las
intervenciones que han tenido ms impacto para disminuir morbilidad y mortalidad. Las
mujeres en edad reproductiva deben llegar a su prximo embarazo con el esquema completo
de vacunacin para disminuir el riesgo de infecciones intrauterinas, la mayora de las veces
fatales.
1.1 CLASIFIQUE EL RIESGO PRECONCEPCIONAL.
Hay 3 posibles clasificaciones para determinar el riesgo antes del embarazo:
NO SE RECOMIENDA EL EMBARAZO
EN CONDICIONES DE EMBARAZARSE CON FACTORES DE RIESGO
EN CONDICIONES DE EMBARAZARSE
Los riesgos para el recin nacido pueden aparecer en el trascurso de la gestacin o durante el
trabajo de parto por ello es importante reconocer y clasificar estos riesgos para tomar decisiones
oportunas y mejorar la calidad de la atencin.
2.1
Asegrese de referir a TODAS las madres con SIGNOS DE PELIGRO que no hayan recibido atencin
o algn tratamiento especfico
Formule las preguntas y determine los signos clnicos descritos en el recuadro. Para verificar si hay
riesgos, signos y sntomas de peligro, primero PREGUNTE:
Qu edad tiene?
Las adolescentes (menores de 20 aos) y las embarazadas de 35 aos o ms, tienen mayor
riesgo de morbilidad y mortalidad, tambin se ha demostrado en estos grupos de edad, mayor
morbilidad y mortalidad perinatal
Se considera ptima si cumple con los siguientes requisitos: precoz, continua, peridica,
completa, con calidad, de amplia cobertura y con equidad. Deben garantizarse las actividades
contempladas para cada atencin realizada por el mdico o el profesional de enfermera en el
control prenatal a la gestante sin factores de riesgo, que permite el seguimiento al normal
desarrollo de la gestacin. Se debe garantizar la prestacin de este servicio por un equipo
calificado de profesionales. La duracin de estas consultas deber ser mnimo de 20 minutos y
asegurar que la gestante reciba la periodicidad de las consultas de seguimiento y control que
deben ser mensuales hasta la semana 36 y luego cada 15 das. Los controles prenatales
durante el ltimo mes de gestacin, semanas 36, 38 y 40, deben ser realizados por un mdico.
As mismo, el profesional de enfermera deber remitir a valoracin mdica inmediata, a la
gestante en la cual identifique factores de riesgo biosicosocial, enfermedades asociadas y
propias de la gestacin, durante la anamnesis, el examen fsico o la la revisin de los
paraclnicos, para su adecuado y oportuno manejo. Se deben garantizar al menos cuatro
atenciones por el mdico si es de bajo riesgo en las siguientes semanas: la primera antes de las
12 semanas, la segunda semana 26 de gestacin, la tercera a las 32 semanas y la cuarta entre la
semana 36 y 38 cumpliendo lo establecido en el protocolo de atencin prenatal.
Ha tenido hijos prematuros (<37 semanas) o de bajo peso al nacer (<2.500 gr.)?
Tanto la prematuridad como el peso bajo al nacer se asocian a altas tasas de morbilidad y
mortalidad perinatal. Las madres que han tenido hijos prematuros o de bajo peso, son
susceptibles, si no se han modificado los factores que contribuyeron a ello.
Ha tenido fiebre?
La fiebre durante la gestacin puede ser producida por virosis, infecciones bacterianas,
principalmente del tracto genitourinario, paludismo o por enfermedades de transmisin sexual.
La susceptibilidad de la mujer gestante a las enfermedades producidas por virus es la misma
que frente a las dems infecciones. Los virus pueden atravesar la barrera corinica e infectar el
feto. Como consecuencia de la virosis materna puede ocurrir aborto, parto prematuro o de
trmino con feto muerto o el recin nacido puede nacer con una infeccin viral. Por otro lado,
ciertas caractersticas anatmicas de la mujer y las modificaciones fisiolgicas que produce la
gestacin sobre el aparato urinario, son los factores principales que predisponen a la infeccin
urinaria.
El tabaquismo materno, as como la exposicin al humo del tabaco se asocia fuertemente con
bajo peso al nacer, retardo del crecimiento intrauterino y sndrome de muerte sbita. Tambin
ha quedado demostrado que el tabaquismo materno origina un aumento de abortos
espontneos, nacimientos prematuros, bajo peso al nacer y mayor nmero de complicaciones
durante el embarazo y el parto. No hay un consenso sobre la cantidad mnima de tabaco, la
recomendacin es evitar su consumo.
La cafena en exceso (caf, t o cola) se pueden asociar con peso bajo al nacer.
Luego DETERMINE
Peso
La mujer experimenta un aumento de peso durante la gestacin normal. Al trmino de sta (38
a 40 semanas) el aumento normal es de unos 11 kg, con una amplitud que se extiende desde 6
kg a 15,6 kg.
Presin arterial
La presin sistlica y diastlica desciende en la primera mitad de la gestacin en 5 a 10 mm Hg
Hacia el trmino alcanza los valores pre-gravdicos. Todo ascenso de la presin sistlica por
encima de 140 mm Hg y/o de la diastlica por arriba de 90 mm Hg debe ser investigado y
corregido. Todo ascenso de 20 mm Hg o ms en los controles debe tambin investigarse.
Cuando los valores de la presin sistlica y diastlica estn por debajo de 95 y 55 mm Hg
respectivamente, tambin pueden presentarse complicaciones fetales.
Temperatura
Desde el comienzo de la gestacin se registra un ligero ascenso trmico de 0,3 a 0,6 C sobre la
temperatura basal preovulatoria. Esta elevacin trmica se prolonga durante los tres primeros
meses de la gestacin; se inicia luego un descenso oscilante durante 40 das, y en la segunda
mitad de la gravidez la temperatura permanece dentro de los valores preovulatorios.
Temperaturas por arriba de 37.5C hacen sospechar una infeccin en la madre que debe ser
investigada.
Altura uterina
A partir de las semanas 12-13 ya es posible comprobar el aumento del tamao del tero por
encima del pubis si se deprime suavemente el abdomen por arriba de la snfisis. A la semana
18 el tero alcanza la mitad del trayecto entre el pubis y el ombligo; a la semana 22 llega al
ombligo; a la semana 30 asciende hasta la mitad de la lnea xifoumbilical, y a la semana 37 el
fondo uterino alcanza el apndice xifoides del esternn.
Si la Frecuencia Cardiaca Fetal (FCF) es menor de 120 latidos por minuto se considera como
bradicardia y es consecuencia de la depresin cardiaca producida por la hipoxia. Si la FCF es
mayor de 160 latidos por minuto se considera como taquicardia y es considerado como uno de
los primeros signos de sufrimiento fetal.
Presentacin
La presentacin es la parte del feto que toma contacto con el estrecho superior, ocupndolo en
gran parte y que puede evolucionar por si misma dando lugar a un mecanismo de parto. La
nica presentacin normal es la presentacin ceflica, cuando la cabeza del feto aparece
primero en la pelvis. Cualquier otra presentacin (pies, rodillas, nalgas, brazo, hombro, espalda)
es una presentacin anmala. Toda presentacin anmala conlleva mucho riesgo para la vida
de la madre y del beb durante el trabajo de parto.
Presencia de contracciones
Durante las 30 primeras semanas de gestacin el tono uterino oscila entre 3 y 8 mm Hg. Existen
dos tipos de contracciones: las de tipo a, son contracciones de poca intensidad (2 a 4 mm Hg),
confinadas a pequeas reas del tero. Su frecuencia es aproximadamente de una contraccin
por minuto, estas pequeas contracciones no son percibidas por la mujer grvida ni por la
palpacin abdominal. Las de tipo b, son las contracciones de Braxton Hicks que tienen una
intensidad mayor (10-15 mm Hg) y se propagan a un rea ms grande del tero. Son percibidas
por la palpacin abdominal y la mujer grvida puede sentirlas como un endurecimiento
indoloro del tero. Tienen una frecuencia muy baja, la que va aumentando a medida que la
gestacin progresa, llegando a una contraccin por hora alrededor de la semana 30 de
gestacin. Se acepta que el parto comienza cuando las contracciones uterinas tienen una
intensidad promedio de 28 mm Hg y una frecuencia media de 3 contracciones cada 10 minutos.
Embarazo mltiple
Se llama embarazo mltiple al desarrollo simultneo de varios fetos. Toda gestacin mltiple
debe ser considerada como de alto riesgo, ya que la mortalidad perinatal es 4 veces mayor que
en las gestaciones nicas. La incidencia de retraso en el desarrollo fsico y mental y de parlisis
cerebral tambin est aumentada.
Cesrea anterior
Actualmente se acepta que cuando la mujer ha tenido una cesrea anterior, puede ofrecrsele
la posibilidad de un parto vaginal bajo una estricta supervisin y monitoreo, sin embargo,
cuando existen indicaciones absolutas, como son la desproporcin feto-plvica, la placenta
previa oclusiva o una inminencia de ruptura uterina, la nica forma de terminacin del parto es
a travs de operacin cesrea.
Las infecciones de transmisin sexual (ITS) son las que tienen como punto de partida la relacin
homo o heterosexual, producidas por mltiples agentes, ocasionando lesiones locales: en el
aparato genital (uretritis, Vulvovaginitis, etc.), en la regin inguinal (granuloma, chancro,
condilomas) o en la cavidad pelviana (enfermedad plvica inflamatoria) o en todo el organismo
como sfilis, hepatitis B y VIH/SIDA.
En el primer contacto que tenga con una mujer embarazada deber solicitar los siguientes
exmenes:
Hemograma completo, Si Hb < 11 g/dl, iniciar hierro elemental todo el embarazo
Hemoclasificacin y prueba de Coombs indirecto si es Rh negativa.
Serologa (VDRL), antes de la semana 12 y debe repetirse en el ltimo trimestre o al momento
del parto si no tiene resultado del segundo VDRL
Hepatitis b antgeno
Toxoplasma IgG
Uroanlisis y urocultivo o deteccin y tratamiento de bacteriuria asintomtica con tiras
reactivas al primer contacto en menores de 12 semanas, a las 28 y 32 semanas
Glicemia en ayunas
Ecografa obsttrica (la primera entre la semana 12 a 18)
Consejera para lograr consentimiento para prueba de VIH
EJERCICIO
CASO: Laura
Laura tiene 17 aos de edad, pesa 50 kg y mide 1,49 M. Vive en Quibd, cursa 10 grado, soltera,
llego al servicio de salud porque estaba embarazada de su segundo hijo y nunca haba sido
controlada. El parto anterior fue en su casa hace 2 aos, se lo atendi una partera, la nia peso 2.4
Kg llor espontneamente y la cuida su madre, porque Laura estudia.
Al examen, Laura tiene una temperatura de 38.5C, una presin arterial de 125/80 y un embarazo
de 12 semanas calculado por ltima menstruacin. El personal de salud le pregunta: Es su primera
consulta?, Raquel dice que s. Padece de alguna enfermedad? Raquel dice que est con malestar, y
fiebre hace 1 semana, la fiebre es solo nocturna. No ha padecido de enfermedades serias, sin
embargo, se siente muy cansada y no tiene ganas de comer. El personal de salud evala a Laura y
determina que no tiene hinchazn en manos o pies, pero la palma de su mano est muy blanca y al
compararla con la del personal de salud se observa palidez extrema. Laura est muy preocupada,
sus padres no saben que est embarazada, ella fuma con su novio y tambin toman cerveza.
Utilice la informacin para llenar la historia clnica y describa los riesgos preconcepcionales.
3. PROCEDIMIENTO DE ATENCIN INMEDIATA DEL RECIN
NACIDO
DETERMINAR:
Evaluar Respiraciones
Frecuencia cardiaca
Presencia de lquido amnitico con meconio
El tiempo transcurrido en segundos
PREPARE ANTES
Mesa de reanimacin
Fuente de calor o cuna de calor radiante
Oxgeno y Bolsa de anestesia
2 toallas o campos secos y tibios
Perilla de goma y sonda nasogstrica
Estetoscopio y Reloj con segundero
Mascarillas de resucitacin, laringoscopio, hojas y tubos endotraqueales
neonatales
Aspirador mecnico
Medicamentos
Guantes
Identifique otra persona capacitada para el proceso de reanimacin
Recuerde siempre:
Lvese las manos con agua y jabn, antes y despus de reanimar al recin nacido.
Evite la hipotermia e hipertermia.
Mediante una consideracin cuidadosa de los factores de riesgo, ms de la mitad de todos los
recin nacidos que requieren reanimacin se pueden identificar antes del nacimiento. Si anticipa la
posible necesidad de reanimacin neonatal, usted deber:
Reclutar personal adicional capacitado para que est presente
Preparar el equipo necesario
PRIMERO LA BOCA
DESPUES LA NARIZ
La boca se limpia antes que la nariz, para evitar que el recin nacido aspire
en caso de jadeo mientras se limpia la nariz. Usted debe recordarlo boca
antes que nariz, as como en el alfabeto B de boca est antes que N
de nariz. Si el material de la boca y nariz no son removidos antes de que el
recin nacido respire, el material puede ser aspirado dentro de la trquea y
pulmones, con complicaciones respiratorias.
B. DESPUS QUE LA VIA AEREA ESTA LIMPIA, QUE DEBE HACER PARA ESTIMULAR LA
RESPIRACIN Y PREVENIR LA PRDIDA DE CALOR?
La proteccin trmica puede proporcionarse poniendo al bebe
directamente en el pecho de la madre, secando la cabeza y el
cuerpo y cubrindolo con una manta seca (previene la prdida de
SECAR calor por evaporacin). El calor se mantiene por contacto piel a
piel con la madre. Proporcionar calor, colocar la cabeza en
adecuada posicin, despejar la va area si es necesario, secar, estimular y recolocar. En la
preparacin de la reanimacin, usted debe tener varias toallas o sbanas absorbentes tibias para
utilizar y continuar el secado y la estimulacin.
Tambin proporcionar calor si el recin nacido requiere reanimacin, colquelo en una cuna
radiante. No se debe cubrir al recin nacido con paos ni toallas. Deje al recin nacido descubierto
para visualizacin completa y permitir que le llegue el calor radiante, esto le ayudar a reducir la
prdida de calor.
FROTAR GENTILMENTE
Si el recin nacido permanece en apnea a pesar de las maniobras de estimulacin debe
iniciar inmediatamente ventilacin con presin positiva
Los recin nacidos prematuros tienen una porcin muy frgil en su cerebro llamada
matriz germinal. Esta estructura son un grupo de capilares muy susceptibles de romperse
si el neonato es cargado muy vigorosamente o si su cabeza es colocada agresivamente en
una mala posicin. La ruptura de la matriz germinal resulta en una hemorragia
intracraneal asociada a problemas neurolgicos futuros.
Recuerde colocar siempre al beb en una posicin adecuada
E. QUE HACER SI EL RECIEN NACIDO ESTA RESPIRANDO PERO TIENE CIANOSIS CENTRAL?
Los recin nacidos que nuevamente presentan cianosis cuando se disminuye la concentracin de
oxigeno, deben continuar con este hasta mejorar y pueden efectuarse oximetra determinaciones
de gases sanguneos, que servirn para ajustar la concentracin adecuada que debe recibir.
Se debe evaluar al recin nacido para determinar si estn indicadas algunas acciones de
reanimacin. Los signos vitales que debe evaluar son los siguientes:
RESPIRACIONES: Ser evidente al observar el trax del nio. Un llanto vigoroso tambin indica una
respiracin adecuada. Sin embargo no puede confundirse con el jadeo. El jadeo es una serie de
inspiraciones profundas que se producen en presencia de hipoxia y/o isquemia, es indicativo de
depresin neurolgica respiratoria severa, estas son respiraciones poco efectivas y requieren la
misma intervencin que la apnea.
FRECUENCIA CARDIACA: Debe ser mayor de 100 latidos
por minuto. El mtodo ms rpido y fcil es sentir el
pulso en la base del cordn umbilical
A veces los vasos del cordn umbilical se han contrado y el pulso no puede ser palpable, entonces
debe escuchar la frecuencia cardaca sobre el lado izquierdo del trax utilizando un estetoscopio.
Contando el nmero de pulsaciones en 6 segundos y multiplicndolo por 10 tendr un
estimado rpido de las pulsaciones por minuto.
COLOR: El recin nacido debe tener los labios y el tronco rosados. Con frecuencia cardaca y
ventilacin adecuada, si existe cianosis central, indica hipoxemia.
No importa cul de los signos vitales est anormal, la mayora de los recin nacidos comprometidos
pueden responder al proporcionrseles ventilacin.
POSICION ADECUADA
Colocarse en buena posicin: Debe colocarse al lado de la cabeza del
beb para utilizar la bolsa de reanimacin adecuadamente. Esta
posicin le permite sostener la mascarilla en la cara del beb
confortablemente.
La mascarilla generalmente se sostiene en la cara con los dedos pulgar, ndice o medio, haciendo un
crculo en la orilla de la mascarilla, lo cual la mantiene ms fija y no permite el escape de aire con
cada insuflacin. Si no se puede obtener una expansin torcica adecuada despus de estar
utilizando la ventilacin con bolsa y mascarilla, revise que no exista escape, si la tcnica es
adecuada se requiere intubacin endotraqueal.
El estomago distendido con gas ejerce presin sobre el diafragma, evitando la expansin total
de los pulmones.
El gas dentro del estomago puede causar regurgitacin del contenido, el cual puede ser
aspirado durante la ventilacin con bolsa y mascarilla.
El problema relacionado con la distensin abdominal y aspiracin del contenido gstrico se reduce
si se coloca una sonda orogstrica, succionando el contenido. La sonda debe quedar abierta para
eliminar el gas durante la reanimacin.
Los recin nacidos que tienen una frecuencia cardaca por debajo de 60 latidos por minuto,
despus de estimulacin y 30 segundos de ventilacin con presin positiva, probablemente tiene
niveles muy bajos de oxgeno en sangre. Como resultado de esto, el miocardio se deprime y no es
capaz de enviar con suficiente fuerza la sangre hacia los pulmones para su oxigenacin. Por lo tanto
se necesita de una bomba mecnica sobre el corazn mientras usted contina la ventilacin de los
pulmones con oxgeno al 100% y el miocardio tiene suficiente oxigenacin para recuperar su
funcin espontnea. Este proceso tambin ayuda a enviar oxgeno hacia el cerebro.
Qu es el masaje cardaco?
Conocido como masaje cardiaco externo, consiste en compresiones rtmicas del esternn que:
Comprime el corazn contra la columna vertebral
Aumenta la presin intra-torcica
Circula sangre hacia los rganos vitales del cuerpo
El corazn est en el trax entre el tercio inferior del esternn y la
columna vertebral. Al comprimir el esternn se comprime el
corazn e incrementa la presin en el trax, lo que permite
bombear la sangre hacia las arterias.
Recuerde, la compresin torcica tiene muy poco valor si los
pulmones no estn siendo ventilados con oxigeno. Se necesitan dos
personas, una para comprimir el trax y la otra para continuar dando
ventilacin.
Cunta presin debe aplicar para comprimir el trax? Con los dedos y manos colocadas
correctamente, debe aplicar suficiente presin para deprimir el esternn a una profundidad
aproximada de un tercio del dimetro antero-posterior del trax, luego liberar la presin para que
el corazn se llene nuevamente de sangre.
El puntaje APGAR debe ser asignado al minuto y a los cinco minutos despus del nacimiento.
Cuando el puntaje de cinco minutos es menor de 7, deben asignarse puntajes adicionales cada
cinco minutos hasta por 20 minutos. Estos puntajes NO se deben emplear para dictaminar las
acciones apropiadas de reanimacin, como tampoco se deben retrasar las intervenciones para
recin nacidos deprimidos hasta la valoracin de un minuto.
PUNTAJE
SIGNO 0 1 2
Respiracin Ausente Dbil (lenta, irregular) Fuerte (Buena, llora)
Frecuencia cardaca Ausente < 100 (lenta) >100
Tono muscular Flcido Leve flexin Movimiento activo
Irritabilidad refleja Sin respuesta Quejido Tos, estornudo, llanto
Color Ciantico o plido Cianosis slo en Extremidades Rosado
PREGUNTE Y DETERMINE:
Tuvo lquido con meconio?
El lquido amnitico debe ser claro. Los neonatos que estn bajo estrs en tero suelen pasar
meconio y teir el lquido amnitico. Si hay meconio y el bebe no est vigoroso, ser necesario
intubar la trquea para limpiarla antes de que respire. Si el bebe est vigoroso a pesar del lquido
teido con meconio NO ser necesario aspirar la trquea.
Luego OBSERVE:
Est respirando y/o llorando?
La respiracin ser evidente al observar el trax del nio. Un llanto vigoroso indica una respiracin
adecuada, sin embargo no se puede confundir con jadeo. El jadeo es una serie de inspiraciones
profundas que ocurren en presencia de hipoxia o isquemia y es indicativo de depresin neurolgica
y respiratoria severa. Generalmente indica un problema significativo y requiere la misma
intervencin que la ausencia de esfuerzo respiratorio (apnea).
Luego DETERMINE:
Presencia de Liquido con meconio
El meconio est formado por una acumulacin de desechos (clulas epiteliales cutneas y
gastrointestinales, lanugo, vermix, lquido amnitico), deglutido durante la vida fetal. Su cantidad
vara entre 60 y 200 gr. Su color negro-verduzco oscuro lo obtiene de las sales biliares y es libre de
bacterias. Una gran cantidad de meconio es capaz de producir una obstruccin completa de la
trquea y muerte rpida por asfixia. Determine presencia de meconio en piel, uas o secreciones.
Frecuencia Cardaca
En un recin nacido sano y vigoroso debe ser mayor de 100 latidos por minuto. Si es menor de
100 o ausente significa que existe algn factor de riesgo y necesitar reanimacin urgente.
No necesita un estetoscopio para medir la frecuencia cardaca; puede contar las
pulsaciones del cordn umbilical. Al contar la frecuencia en 6 segundos y multiplicar por
10 tendr un estimado rpido de las pulsaciones por minuto.
EVALUAR:
Respirando FC >100 y rosado
Respiracin
Frecuencia Cardiaca y color OBSERVAR
3
0 Respirando
FC >100 pero
Ciantico
S Apnea o
E Respirando
FC < 100 Dar Oxgeno
G FC >100 y
U Rosado
N Cianosis
persistente
D
O
S Ventilacin a presin positiva Cuidado post-
con bolsa y mscara* Ventilacin Reanimacin
efectiva, FC >100
3 Y rosado
0 FC < 60 FC < 60
S
Ventilacin a presin positiva
E ACTE
Administrar compresiones cardiacas
G
U EVALE
N FC < 60
D MEJORA
O Administrar Adrenalina y/o
S volumen * *Considerar intubacin endotraqueal
4. CMO EVALUAR EL RIESGO DEL RECIN NACIDO
4.1. PROCEDIMIENTOS PARA EVALUAR Y CLASIFICAR AL RECIN NACIDO
EVALUAR EL RIESGO AL NACER
PREGUNTE:
OBSERVE: CLASIFICAR
Si la madre tuvo:
El color
Gestacin a trmino?
La respiracin
Lquido amnitico claro?
El llanto
Ruptura prematura de membranas?
La vitalidad
Si es si: Hace cuanto tiempo?
Anomalas congnitas mayores
Ha tenido o tiene fiebre?
Lesiones severas debidas al parto
Si es si: Hace cuanto tiempo?
Signos de infeccin intrauterina
Patologas durante la gestacin
Es VIH positiva?
DETERMINE:
Tiene positivo para TORSH?
Peso y edad gestacional
Talla
Si es recin nacido:
Temperatura axilar
Necesit reanimacin?
Hemoclasificacin
PRIMERO, PREGUNTAR:
Gestacin es a trmino?
Es importante investigar oportunamente para clasificar al recin nacido y anticipar la necesidad de
reanimacin neonatal.
Luego, OBSERVAR:
El color
Los recin nacidos sanos deben tener una coloracin rosada en todo su cuerpo. La cianosis
peribucal y perifrica puede ser transitoria a un proceso de adaptacin. La cianosis central o
cianosis en todo el cuerpo persistente es una condicin grave que amerita traslado de inmediato.
La respiracin
No mida la frecuencia respiratoria ya que en este momento no es importante, slo observe el tipo
de respiracin, si no respira espontneamente o si presenta signos de dificultad para respirar. Si el
nio no respira espontneamente debe iniciar reanimacin urgente y si su respiracin es irregular o
dificultosa clasificarlo como condicin grave y requiere traslado urgente.
El llanto
El llanto del recin nacido debe ser fuerte, si est ausente o es dbil debe considerarse como signo
de condicin grave y evaluarse junto con la respiracin.
Temperatura axilar
La temperatura por debajo de 36 o mayor de 37,5 puede asociarse con incremento de gasto
calrico, apneas y consumo del surfactante. Es un signo de infeccin cuando no est asociado a
cambios del ambiente trmico. El enfriamiento o hipotermia se observa ms en los pretrminos. La
hipertermia en los nios a trmino. Ambas manifestaciones deben considerarse como signos de
alto riesgo.
Hemoclasificacin
La incompatibilidad de grupo cuando la madre es O y el neonato es A B y la incompatibilidad Rh
cuando la madre es negativa y el neonato es positivo, aumenta el riesgo de ictericia complicada.
Cuando se conoce este riesgo debe valorarse la presencia de ictericia precoz antes de decidir el alta
y la madre debe tener muy claro el signo de alarma de ictericia para consultar de inmediato.
Clasifique la condicin del recin nacido como RECIN NACIDO DE ALTO RIESGO, si tiene peso
menor de 2.000 gramos o mayor de 4.000, edad gestacional menor de 35 semanas, dificultad
respiratoria, pequeo para la edad gestacional, distermia, fiebre materna o corioamnionitis,
anomalas congnitas mayores, RPMO mayor de 12 horas, palidez o rubicundez, lesiones severas
debidas al parto, reanimacin con presin positiva o masaje cardaco o present un APGAR menor
de 7 a los 5 minutos.
Estos recin nacidos clasificados como RECIN NACIDOS DE ALTO RIESGO son aquellos que aunque
no hayan nacido deprimidos o con una condicin grave, tienen algunos factores de riesgo que
necesitan atencin y referencia URGENTE a una unidad de recin nacidos.
Clasifique la condicin del recin nacido como RECIN NACIDO DE MEDIANO RIESGO si tiene un
peso al nacer entre 2.000 y 2.500 gramos, edad gestacional entre 35 y 37 semanas, o recibi algn
procedimiento de reanimacin sin presin positiva y sin masaje cardiaco, 42 o ms semanas de
gestacin, madre VIH positiva, prueba indeterminada o criterios clnicos.
Estos recin nacidos pueden complicarse con alguna patologa grave si no se les da seguimiento
adecuado, por lo que deben referirse a consulta por pediatra en los siguientes 3 das.
Nota: Los recin nacidos clasificados como Recin nacidos de alto y mediano riesgo, una vez que
son dados de alta con sus respectivas citas de seguimiento debe brindrsele a la madre Educacin
temprana sobre estimulacin del desarrollo infantil y garantizarle atencin integral por personal
capacitado segn se requiera.
Clasifique la condicin del recin nacido como RECIN NACIDO DE BAJO RIESGO si este se
encuentra: rosado, con llanto fuerte, respiracin regular, activo, con una frecuencia cardaca mayor
de 100 por minuto, peso mayor de 2.500 g y menor de 4.000 g., y edad gestacional mayor de 37 y
menor de 42 semanas y que no haya sido clasificado en las filas roja o amarilla. Estos recin nacidos
solamente necesitan los cuidados rutinarios, contacto inmediato con su madre, lactancia materna
en la primera hora, etc.
4.3. CUIDADOS INMEDIATOS AL RECIN NACIDO
Los CUIDADOS INMEDIATOS, son aquellos procedimientos que debe realizarse a TODO recin
nacido, sin excepcin, en el momento de nacer.
Colocar la pulsera
Puede colocar al bebe con datos de
bajo una fuente de identificacin Aplicar profilaxis oftlmica
calor para continuar con tetraciclina yodo- Aplicar 0,5 a 1 mg de
con los cuidados povidona o Eritromicina o vitamina K, IM para
gentamicina colirio o prevenir sangrados
ungento oftlmico
El ambiente trmico adecuado para el recin nacido es de 24 a 26 C sin corriente de aire en la sala
de partos y de 36 C en la mesa donde se le atender.
En este ejercicio, usted analizar varios casos clnicos de recin nacidos con diferentes condiciones
al nacer y tendr que decidir acerca de sus signos de peligro y su estado al nacer, su clasificacin de
riesgo, as como la conducta inmediata.
CASO 1. Pedro naci producto de cesrea, de un embarazo de 38 semanas. Al nacer su llanto era
dbil, tena una coloracin azul en todo el cuerpo; la frecuencia cardaca estaba por debajo de 80
por minuto, con una respiracin irregular y casi no tena actividad. Su peso fue de 2.200 gr. al
nacer.
CASO 3. Jorge pes 2.500 gr. al nacer, producto de un embarazo de 39 semanas calculado por
ltima menstruacin. El parto fue normal, pero el lquido amnitico estaba teido de meconio. Al
nacer no respiraba, estaba azul de todo el cuerpo, no responda a estmulos y su frecuencia
cardaca oscilaba entre 60 y 70 por minuto.
CASO 4. Mara naci a las 31 semanas de embarazo porque la madre sufri una cada. El parto fue
por cesrea y respir y llor espontneamente; se miraba rosada y activa; su frecuencia cardaca
estaba en 120 por minuto. Pes 3.250 gr.
5
5. DETERMINAR LA EDAD GESTACIONAL
Se suman los
puntajes
totales de las 5
caractersticas.
Al resultado se
le suman 204
(constante). El
resultado se
divide entre 7
das.
Existen diferentes mtodos para determinar la edad gestacional en los recin nacidos, utilizando
signos fsicos y neurolgicos. Este mtodo se basa en la clasificacin completa publicada por
Ballard, pero ha sido simplificada por Capurro, utilizando nicamente 5 caractersticas fsicas que
identifican con buena precisin la edad gestacional.
Este mtodo utiliza cinco caractersticas fsicas del recin nacido. Cada una de las caractersticas
tiene varias opciones y cada opcin un puntaje que ha sido determinado a travs de diferentes
estudios; ser al final, la suma de esos puntajes los que determinen la edad gestacional.
Forma de la oreja. Se trata de observar (no tocar) la incurvacin que
hace hacia fuera el pabelln de la oreja. Debe observarse situndose
frente al nio y observando en particular si el borde superior del
pabelln forma un techo hacia los lados. Luego se evala el grado de
incurvacin para lo cual se observa cada pabelln volteando la cara del
nio hacia uno y otro lado. Si por la posicin, al nacimiento el recin
nacido mantiene aplanada una oreja no valore sta. Si no estuvo
ninguna aplanada, valore ambas. Asigne los valores de 0, 8, 16 24
dependiendo de la incurvacin.
Formacin del pezn. Evale ambos pezones y con una cinta mtrica
mida si el dimetro es apenas visible, <7,5 mm, >7,5 mm pero con el
borde no levantado o >7,5 mm pero con areola punteada y bordes
levantados.
Clculo: Se suman los puntajes totales de las 5 caractersticas. Al resultado se le suman 204 (que es
una constante) y el resultado se divide entre 7 (que es el nmero de das).
FORMACION DEL PEZON Dimetro mayor de 7.5 mm. Areola punteada. Borde no levantado 10
TOTAL DE PUNTOS 43
Se utiliza la formula:
TOTAL DE PUNTOS + 204
----------------------------------- = SEMANAS DE GESTACIN
7 (das)
43 + 204 247
------------- = ---------- = 35 SEMANAS
7 7
(El mtodo tiene un error de +/- una semana)
Para un clculo ms rpido sin tener que hacer operaciones matemticas, utilice la grfica
siguiente. La suma de los 5 parmetros se busca en la columna horizontal y luego siga la lnea hasta
encontrar en la columna vertical las semanas de gestacin.
S
Cerezo R. Grfico para calcular
la edad gestacional en
E semanas, segn el mtodo de
Capurro, 1976.
M
Existe un mtodo rpido para establecer la Edad Gestacional que consiste en:
Talla 10 = Edad Gestacional.
Mtodo descrito por el Dr. Santiago Currea y col. Que requiere la adecuada toma de la talla al
nacer el Recin Nacido. Est recomendado para la estimacin al nacimiento de la edad gestacional
mediante un procedimiento rpido, susceptible de ser aplicado dentro de la rutina de examen
neonatal (profesional o no profesional), particularmente til en la definicin del perfil de riesgo
neonatal y en la definicin de intervenciones anticipatorias tendientes a minimizar los factores de
riesgo neonatales.
Cuando la madre tiene ciclos regulares, conoce la fecha de ultima regla y comenz control
obsttrico temprano, con ecografa temprana, se tiene una edad gestacional perfecta, si no se
cumplen estos criterios los otros mtodos utilizando el examen fsico del neonato son necesarios
para tener un aproximado de edad gestacional.
EJERCICIO
Con este ejercicio, usted practicar como determinar la EDAD GESTACIONAL segn las
caractersticas fsicas ms comunes, utilizando algunas fotografas de casos del lbum de
Fotografas Neonatales. Observe cuidadosamente la fotografa, describa la caracterstica y anote el
puntaje correspondiente:
La clasificacin del recin nacido por peso y edad gestacional es muy importante ya que indica el
grado de riesgo al nacimiento. La morbilidad y la mortalidad neonatal son inversamente
proporcionales al peso y edad gestacional, a menor peso o menor edad gestacional, mayor ser la
morbilidad y la mortalidad.
Los recin nacidos que se encuentren por encima de la curva superior (90Percentilo) se consideran
como grandes para su edad gestacional; aquellos que se encuentren entre las dos lneas se
consideran como un crecimiento adecuados y los que se encuentren por debajo de la lnea inferior
(10Percentilo) se consideran como un crecimiento pequeo para la edad gestacional.
Mire el grfico de peso para edad gestacional en el Cuadro de Procedimientos. Para determinar el
peso para la edad gestacional:
1. Calcule la edad gestacional en semanas (por FUM o por examen fsico).
2. Pese al recin nacido.
3. Utilice el grfico de peso para la edad gestacional para clasificar al recin nacido:
- Mirar el eje del costado izquierdo para ubicar la lnea que muestra el peso del recin
nacido en gramos.
- Mirar el eje inferior del grfico para ubicar la lnea que muestra la edad gestacional del
recin nacido en semanas.
- Buscar el punto en el grfico donde la lnea para el peso del recin nacido se encuentra
con la lnea de edad gestacional. (ver ejemplo 9).
Esta lnea muestra el peso del Esta lnea muestra la Este es el punto donde las lneas de
recin nacido de 2,500 gramos edad gestacional de 34 peso y edad gestacional se juntan
En el ejemplo, el recin nacido se clasificar como pretrmino (por estar ubicado entre las semana
24 y 37 de gestacin) y adecuado para su edad gestacional (por estar ubicado entre los Percentiles
100 y 900)
PRETERMINO
PEG
O AEG
GEG
TERMINO
BPN
MBPN
O
EBPN
POSTERMINO
EJERCICIO
Con este ejercicio, usted practicar la forma de clasificar a los recin nacidos segn su PESO y EDAD
GESTACIONAL. Deber utilizar la curva de crecimiento intrauterino incluida en el anexo II del
Cuadro de Procedimientos.
En cada caso tendr que decidir si el recin nacido es pre-trmino, de trmino o pos-trmino
(clasificacin A); si es PEG, AEG GEG (clasificacin B) y si es de BPN, MBPN EBPN (clasificacin C)
y al final decidir cul sera la conducta inmediata.
1.250 28
4.500 44
1.500 34
2.000 38
2.500 27
2.480 29
3.200 39
2.000 34
1.380 43
3.600 34
6. EVALUAR Y CLASIFICAR ENFERMEDAD GRAVE O POSIBLE INFECCIN
LOCAL EN EL NIO O NIA MENOR DE 2 MESES
Para atencin del nio o la nia menor de 2 meses de edad que acude a consulta de primera vez
o seguimiento
Las infecciones en los nios menores de 2 meses de edad, siempre deben ser consideradas como
de alta prioridad y debe darse la antibioticoterapia recomendada. Si no se cuenta con los recursos
necesarios, se debe dar la primera dosis de antibiticos recomendados antes de referir y, debe
trasladarse a un nivel de mayor resolucin, siguiendo las normas de estabilizacin transporte.
Usted necesita reconocer a los nios que tienen una enfermedad muy grave o una posible infeccin
bacteriana grave, observando los signos clnicos que puedan variar desde muy sutiles como se ve
mal, o no quiere tomar el pecho, hasta signos neurolgicos como convulsiones o dificultad
respiratoria grave.
Si conoce que un nio menor de dos meses de edad puede tener una enfermedad neonatal
muy grave o una posible infeccin bacteriana grave, no pierda el tiempo haciendo
exmenes u otros procedimientos, inicie inmediatamente tratamiento y trasldelo a un
nivel de mayor resolucin.
SEPSIS
Es un sndrome que se manifiesta por signos clnicos de infeccin sistmica (se ve mal, no puede
tomar el pecho, letrgico, dificultad respiratoria, hipotermia) y que se recuperan bacterias en el
cultivo de sangre (generalmente: Streptococos del grupo B, Stafilococo ureos, Stafilococo
epidermidis, Escherichia coli, enterococos) y si no se trata rpidamente puede conducir a una
infeccin como meningitis o a la muerte en muy pocas horas.
Se debe dar la primera dosis de dos antibiticos y referir URGENTEMENTE al nio o nia para su
atencin lo ms pronto posible en el Hospital o en una Unidad de mayor resolucin. Se puede
sospechar septicemia cuando el nio se clasifica como ENFERMEDAD GRAVE.
MENINGITIS
Es una enfermedad muy grave; inflamacin de las meninges, con alteracin del lquido
cefalorraqudeo causada usualmente por las mismas bacterias que producen sepsis en este grupo
de edad.
Los signos principales son: fiebre, vmitos, convulsiones, no puede tomar o beber o estar letrgico
o inconsciente.
Ha tenido vmito?
Los vmitos pueden ser signo de infeccin intestinal, sepsis o meningitis, o estar relacionados con
intolerancia a la leche, as como un problema obstructivo que requiere ciruga de urgencia (Ej.:
obstruccin intestinal, atresia duodenal, etc.). Es importante verificar si vomita todo lo que ingiere.
Pdale a la madre que le de pecho materno y observar si hay vmito despus de tomar el pecho.
El signo de fiebre o hipotermia, cuando est presente en el menor de 2 meses de edad, significa
un problema grave, generalmente de infeccin generalizada (septicemia) y se acompaa de otros
signos como succin dbil y letargia.
Tome la temperatura axilar y si esta se encuentra por arriba de 36C no tiene hipotermia, si se
encuentra por debajo de 38C no tiene fiebre.
Ha tenido convulsiones?
Pregunte a la madre por temblores o movimientos rpidos, ataque o espasmo, que haya
presentado el nio durante la enfermedad actual. Cercirese de que la madre entiende claramente
qu es una convulsin. Explquele que en una convulsin, los brazos y piernas se ponen rgidos por
contraccin de los msculos, prdida del conocimiento o no responde a estmulos.
Los recin nacidos muchas veces no presentan las convulsiones tpicas como nios mayores,
pueden ser simplemente temblores de brazo o pierna, muy finos y pueden pasar desapercibidos, si
no se busca y se observa este signo
Luego, OBSERVE:
Est letrgico, inconsciente o flcido o no luce bien o irritable
Los nios con enfermedad grave y que no han recibido lquido pueden estar muy decados,
letrgicos o inconscientes. Este es un signo de gravedad que requiere tratamiento de urgencia ya
que puede haber desarrollado una septicemia o estar iniciando una meningitis. Uno de los primeros
signos que la madre refiere es que su hijo no luce bien o se ve mal, sin tener una explicacin del
por qu. La irritabilidad es un signo importante de enfermedad en los lactantes menores ya que
usualmente en este grupo de edad son nios tranquilos y son fciles de calmar al resolver sus
problemas, como hambre o sueo, el lactante menor irritable es un nio que tiene una enfermedad
de base seria que hay que investigar.
En caso de tiraje subcostal grave, el mismo debe ser claramente visible y estar presente en todo
momento. Si solo se observa con llanto o durante la alimentacin, el nio no tiene tiraje subcostal
grave.
Tiene apnea
La apnea es una condicin que se presenta principalmente en los menores de 15 das de vida y
prematuros. Cuando el nio deja de respirar por un perodo de tiempo mayor de 20 segundos o
menor con disminucin de la frecuencia cardiaca a menos de 100 latidos por minuto y/o cianosis
tiene una apnea.
La apnea puede ser de origen central u obstructivo o una combinacin de ambas. La prematuridad
es la causa ms comn de apneas por inmadurez del sistema nervioso central. La apnea por otro
lado, es frecuentemente la primera manifestacin de un proceso viral, como la bronquiolitis.
RESPIRACIN
ESPIRA INSPIRA
Si el sonido que escucha es spero cuando el nio INSPIRA se trata de estridor y si es suave y agudo
con la espiracin se trata de sibilancias, producidas por el paso del aire por las vas areas
estrechadas.
Si la piel est plida, evale la palma de la mano para detectar anemia o si es posible, la palidez se
considera como un signo de enfermedad neonatal grave y el nio necesitar tratamiento urgente.
Presenta ictericia
Un concepto comn es que la ictericia del recin nacido sano es principalmente benigna y es raro
que ocurra hiperbilirrubinemia grave con potencial desarrollo de dao neurolgico. Estos
conceptos de los profesionales, unido al alta precoz antes de las 72 horas y el porcentaje de nios
amamantados a pecho, con produccin escasa en la fase inicial, se vincula segn diversos trabajos
con el resurgimiento del kernicterus en recin nacidos sanos sin hemlisis. La ictericia se ha
trasformado en una patologa ambulatoria, usualmente en los nios de trmino, con un pico
mximo entre el 3 y 5 da y en nios de 35 a 38 semanas.
Sin embargo, la clnica no es tan confiable, especialmente en los primeros das de vida, por lo que si
existe duda sobre la presencia de ictericia y usted puede solicitar bilirrubinas, utilice las siguientes
tablas, para definir riesgo y necesidad de fototerapia. Esto es an ms importante en aquellos con
ingesta inadecuada de leche materna.
Un factor fundamental adems de la historia y el examen fsico buscando factores de riesgo para la
hiperbilirrubinemia es el momento de aparicin. Toda ictericia de aparicin precoz, antes de las 24
horas debe considerarse patolgica hasta probarse lo contrario. Mientras ms precoz, es ms
urgente de evaluar y considerar intervencin. Cuando aparece en las 6 primeras horas debe
pensarse en enfermedad por incompatibilidad Rh o de subgrupos en primer lugar. Los ascensos
rpidos de la bilirrubina de ms de 5 a 8 mg en 24 horas deben considerar la posibilidad de una
causa patolgica. Cuando este ascenso es de 0,5 mg/hora, debe descartarse inmediatamente
alguna causa de hemlisis.
Ictericia prolongada e ictericia de aparicin tarda: Es importante descartar una ictericia colestsica,
que siempre es patolgica y se diagnostica por un ascenso de la bilirrubina directa por encima de
1,5mg/dl. Alrededor de un 20 a 30% de los nios alimentados al pecho presentan ictericia al
dcimo da de vida. La aparicin de la ictericia despus de la primera semana de vida debe llevar a
pensar en una causa distinta a la que produce ictericia en los primeros das. Es importante evaluar
estado general, descartar presencia de infeccin, coluria y acolia. Descartadas las causas
patolgicas, se puede considerar por leche materna y no es necesario suspender la lactancia, esta
ictericia se comporta diferente a aquella de los primeros das por lactancia insuficiente.
Evale en el control de los 3 das del recin nacido la coloracin y la posibilidad de ictericia y ante
cualquier duda tome paraclnicos si es posible en su servicio, si no es posible remita para su
realizacin. Recuerde que toda madre dada de alta del servicio de obstetricia debe conocer como
signo de alarma la ictericia y debe consultar de inmediato.
Si las pstulas son pocas y localizadas el nio puede ser tratado en su casa con un antibitico
recomendado y la aplicacin de un tratamiento local.
La conjuntivitis, es la infeccin de uno o ambos ojos, generalmente con secrecin purulenta debida
a una infeccin por Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis y Staphylococcus aureus. El
perodo de incubacin de la conjuntivitis por N. gonorrhoeae es de 2 a 5 das y el de C. trachomatis
de 5 a 14 das. Cuando la conjuntivitis aparece ms all de las 48 horas de vida debe pensarse
siempre en causa infecciosa. Cuando se acompaa de edema y eritema palpebral es grave.
La otitis media aguda en el recin nacido presenta un problema de diagnstico, pues los signos y
sntomas de enfermedad son inespecficos y la exploracin de la membrana timpnica es difcil. El
recin nacido puede estar irritable, letrgico, sin querer mamar o con signos respiratorios leves y
elevaciones leves de temperatura, as como asintomtico. Los agentes etiolgicos ms frecuentes
son E. coli, K. pneumoniae y P. aeruginosa, pero en la mayora de casos no se asla ningn
organismo.
La frecuencia cardiaca, frecuencias cardiacas mayores de 180 por minuto o menores de 100
por minuto son signo de mal pronstico, pueden implicar sepsis o cualquier otra patologa que
requiere manejo en unidad de neonatos.
Tiene mal llenado capilar, localice las manos o los pies del nio y ejerza con su dedo presin
firme, luego suelte la presin y observe el tiempo que la piel tarda en recuperar el color rosado.
Si la piel presionada tarda ms de 2 segundos en recuperar su color significa que hay un mal
llenado capilar o llenado capilar lento.
Otros problemas. Debe completar el examen fsico y determinar si el recin nacido tiene otros
problemas o signos que no aparecen en esta clasificacin, por ejemplo: anomalas congnitas,
problemas quirrgicos, etc. Muchos de estos problemas pueden ser considerados graves y se
tendr que referir urgentemente al hospital.
6.2. COMO CLASIFICAR A UN NIO CON ENFERMEDAD GRAVE O POSIBLE
INFECCIN BACTERIANA LOCAL
Hay 3 posibles clasificaciones para la enfermedad muy grave o posible infeccin:
ENFERMEDAD GRAVE
INFECCIN LOCAL.
NO TIENE ENFERMEDAD GRAVE O INFECCIN LOCAL
Lvese las manos con agua y jabn antes y despus de examinar al nio o nia
ENFERMEDAD GRAVE
Un nio con algn signo de la columna roja de la izquierda se clasifica ENFERMEDAD GRAVE. En el
menor de 2 meses, es muy difcil distinguir entre una enfermedad muy grave o una infeccin grave
como septicemia o meningitis, ya que los signos clnicos son generalmente los mismos. Si el nio
tiene una infeccin bacteriana local pero es muy extensa, tambin debe clasificarse como
ENFERMEDAD GRAVE por la posibilidad de convertirse en una septicemia.
Un nio con esta clasificacin requiere referencia urgente al hospital para la administracin de
otros tratamientos, oxgeno o antibiticos inyectados. Antes de referir, administre la primera dosis
de dos antibiticos apropiados. El traslado debe hacerse de acuerdo a las normas de estabilizacin
y transporte.
INFECCIN LOCAL
Los nios que no presentan ningn signo general de peligro clasificado en la columna roja, pero que
presenta secrecin purulenta en ojos u ombligo, pstulas o vesculas en piel pero pocas y localizada
o placas blanquecinas en la boca, se clasifica como INFECCIN LOCAL.
Inicie tratamiento adecuado segn la localizacin de la infeccin, controle en 2 das para evaluar la
evolucin de la infeccin y ensee signos de alarma para regresar de inmediato y la forma de cuidar
al nio en el hogar.
Los nios que no han sido clasificados en la columna roja o en la columna amarilla, por no presentar
ningn signo de peligro, se clasifican en la columna verde como NO TIENE: ENFERMEDAD GRAVE O
INFECCIN LOCAL. Se debe dar la Consejera descrita en el cuadro de procedimientos enfatizando
en Lactancia materna exclusiva, practicas claves y signos de peligro para la bsqueda oportuna de
servicios de salud.
EJERCICIO
FOTOGRAFIA DESCRIPCION
7. DIARREA
En TODOS los casos preguntar a la madre acerca del problema del lactante, verificar si hay
signos de peligro, enfermedad grave o infeccin local y luego preguntar: TIENE EL
LACTANTE DIARREA?
Las madres generalmente saben cundo sus hijos tienen diarrea. Tal vez digan que las heces son
sueltas o acuosas y utilicen un trmino local para referirla. Los bebs que se alimentan
exclusivamente con leche materna tienen heces blandas o acuosas, pero no se considera diarrea.
La madre puede reconocer la diarrea por la consistencia o frecuencia que es diferente a la normal.
Si la diarrea persiste durante 7 das o ms, se denomina diarrea prolongada. Este tipo de diarrea
suele ocasionar problemas nutricionales que contribuyen a la mortalidad de los nios con diarrea.
La diarrea con sangre en las heces, con o sin moco, se denomina diarrea con sangre. La causa ms
comn de la diarrea con sangre es la Enfermedad Hemorrgica del Recin Nacido, secundaria a la
deficiencia de Vitamina K, la enterocolitis necrotizante u otros problemas de coagulacin como en
la coagulacin intravascular diseminada. En nios mayores de 15 das la sangre en las heces puede
ser secundaria a fisuras anales o por la alimentacin con leche de vaca. La disentera no es comn a
esta edad, pero si se sospecha debe pensarse en Shigella y dar un tratamiento adecuado. La
disentera amebiana es inusual en nios pequeos.
En los menores de 2 meses que presentan diarrea, slo en un pequeo porcentaje es posible
reconocer algn agente infeccioso. La forma de infeccin en el momento del nacimiento por
organismos que estn presentes en las heces de la madre o despus del nacimiento por una gran
variedad de organismos procedentes de otros nios infectados o de las manos de la madre. Los
agentes infecciosos involucrados en los episodios de diarrea en nios menores de 2 meses son
generalmente E. coli, Salmonella, ECHO virus, rotavirus.
Si la madre responde que el nio, tiene diarrea, o ste es el motivo por el cual consult, evalelo
para ver si hay signos de deshidratacin, diarrea prolongada y/o diarrea con sangre.
Levante firmemente todas las capas de la piel y el tejido por debajo de ellas. Hgalo durante un
segundo, luego sultela y fjese si la piel vuelve a su lugar:
lentamente (la piel permanece levantada aunque sea brevemente)
inmediatamente
Si la piel permanece levantada aunque sea brevemente despus de soltarla, significa que la piel
vuelve lentamente a su estado anterior.
El estado de hidratacin.
La duracin de la diarrea.
La presencia de sangre en las heces
La deshidratacin en un nio menor de 2 meses con diarrea puede clasificarse de dos maneras
posibles:
Todo nio con deshidratacin necesita lquidos adicionales por lo tanto inicie el tratamiento con
lquidos Plan B o C y refiralos siguiendo las normas de referencia.
Un nio o nia que no presenta signos suficientes para clasificarlo como deshidratacin se clasifica
como DIARREA SIN DESHIDRATACIN.
Este nio debe drsele lactancia exclusiva y suero oral Plan A, a fin de prevenir la deshidratacin.
Las cinco reglas del tratamiento en el hogar incluyen: 1) Administrar suero oral, 2) Dar suplemento
teraputico de zinc, 3) Continuar la alimentacin nicamente con lactancia materna, 4) Regresar
inmediatamente si el nio presenta signos de alarma y 5) Ensear medidas preventivas especficas.
Tiene diarrea hace 7 das o ms Recomendar a la madre que contine dndole lactancia
DIARREA materna
PROLONGADA Referir URGENTEMENTE al hospital, segn las normas
de estabilizacin y transporte REFIERA
Clasifique la enfermedad del nio como DIARREA PROLONGADA si este ha padecido diarrea
durante 7 das o ms. Deben referirse a un hospital.
Hay solo una clasificacin para la diarrea con sangre: DIARREA CON SANGRE
Clasifique a un nio menor de 2 meses con diarrea y sangre en las heces como DIARREA CON
SANGRE. En el menor de 2 meses y principalmente en el menor de 15 das de vida, la sangre en las
heces puede ser secundaria a otras patologas graves como enfermedad hemorrgica del recin
nacido o enterocolitis necrotizante. Por esta razn debe administrar la primera dosis de vitamina K
y la primera dosis de los antibiticos recomendados.
EJERCICIO
CASO GLORIA:
Gloria tiene 1 mes de edad. Pesa 3,2 Kg. Tiene una temperatura de 37.5 C. El profesional de
salud pregunt: Qu problemas tiene la nia? La madre respondi: Gloria tiene diarrea. Esta
es la visita inicial por esta enfermedad. El trabajador de salud pregunt: Tiene la nia diarrea?
La madre respondi: Si, hace ya 3 das. No haba rastros de sangre en las heces. Le pregunt
sobre el parto y la madre contesta que fue normal, pero naci pequea de 2.5 kg, recibi seno slo
una semana, porque nunca le sali buena leche y le dijeron que la leche de tarro la hara crecer y
engordar mejor. Cuando el profesional de salud evala a Glora la encuentra as:
Utilice la imagen para clasificar a Glora, como dato
adicional el abdomen era blando, no doloroso, no
distendido y el signo de pliegue era lento.
En TODOS los casos de nios preguntar a la madre acerca del problema del nio, observar y
determinar si hay enfermedad grave, diarrea y luego, EVALUAR LA ALIMENTACIN
El lactante menor es muy vulnerable y est expuesto a una serie de riesgos. Desde el punto de vista
nutricional depende de la ingesta diaria, en un periodo de adaptacin madre hijo que no siempre es
fcil. Por esta razn detectar tempranamente cualquier alteracin en la ganancia de peso puede
ser la clave para evitar problemas serios y an la muerte del lactante.
Algunos de los problemas de alimentacin pueden tratarse en la casa, mientras que los casos
graves deben referirse a un hospital para recibir atencin especial o un tratamiento especfico para
alguna enfermedad asociada.
La prdida de peso en los primeros meses de vida se debe a diversas causas, principalmente
problemas en la alimentacin. Un nio que ha tenido enfermedades con frecuencia tambin puede
disminuir su peso. El apetito del nio disminuye y los alimentos consumidos no se utilizan
eficientemente.
Un nio que no recibi lactancia materna desde el nacimiento y no recibe las cantidades de leche
adecuadas para su edad o est siendo alimentado con otros lquidos, puede padecer desnutricin
severa o problemas de nutricin.
Un nio menor de 2 meses cuyo rgimen alimentario carece de las cantidades recomendadas de
vitaminas y minerales esenciales como las que contiene la leche materna, puede padecer
desnutricin posteriormente. El nio tal vez no ingiera cantidades recomendadas suficientes de
vitaminas especficas (como Vitamina A) o minerales (como hierro).
Una alimentacin sin lactancia materna exclusiva o con frmula puede ocasionar carencia de
hierro y anemia en el menor de dos meses. Los niveles de hierro que contiene la leche materna
son suficientes para mantener los niveles adecuados de hierro en el recin nacido de trmino
durante los primeros seis meses de vida. Tambin estos nios pueden padecer anemia como
resultado de:
Anemia de la madre durante la gestacin.
Prematuridad o pequeo para su edad gestacional.
Hemorragias por deficiencia de vitamina K al nacer.
Sangrado del cordn umbilical.
Infecciones.
Recibe habitualmente el lactante otra leche u otros alimentos o bebidas? En caso afirmativo,
Cun a menudo?
El lactante menor de 2 meses de edad deber ser amamantado de manera exclusiva. Averigue si
est recibiendo algn otro alimento o bebida, como otra leche, jugos, t, papillas livianas, cereales
diluidos, o incluso agua. Pregunte con qu frecuencia recibe ese alimento o bebida, y la cantidad.
Usted necesita saber si el lactante se alimenta sobre todo del pecho o si su alimento principal es
otro. Si recibe una frmula es importante conocer cul y cmo la prepara.
Luego DETERMINE:
El Peso para la Edad
La prdida de peso del nio durante su primera semana de vida no debe ser mayor del 7% de su
peso al nacimiento. Si ha tenido una prdida del 10% o mayor se considera como problema severo
de nutricin y debe ser referido para una evaluacin por pediatra. El nio debe recuperar el peso
del nacimiento al final de la primera semana de vida.
En los nios que no han tenido una prdida de peso mayor del 10% del peso al nacimiento durante
la primera semana de vida, su peso para la edad se compara en las curvas de crecimiento con el
peso de otros nios de la misma edad. Identificar a los nios cuyo peso para la edad est por
debajo de la curva inferior de un grfico de peso para la edad. Los que estn por debajo de la curva
inferior tienen peso muy bajo y necesitan que se preste especial atencin a su alimentacin.
EVALUAR EL AMAMANTAMIENTO:
Ha tomado pecho el lactante la hora anterior?
En caso afirmativo, pida a la madre que espere y le avise a usted cuando el lactante quiera
mamar otra vez. Mientras tanto, complete la evaluacin del estado de inmunizacin del
lactante. Usted tambin puede decidir dar inicio al tratamiento que necesita el lactante, como
administrarle un antibitico para la INFECCIN LOCAL
Si las respuestas de la madre o el peso del lactante indican una dificultad, observe el
amamantamiento como se describe a continuacin. El bajo peso para la edad suele deberse al bajo
peso al nacer. Los lactantes con bajo peso al nacer estn particularmente propensos a tener un
problema con el amamantamiento.
El lactante no est succionando eficazmente si est tomando solo succiones superficiales rpidas.
Usted tambin puede ver retraccin de las mejillas. No lo ve ni lo oye tragar. El lactante no est
satisfecho despus de mamar y puede estar intranquilo. Probablemente llore o trate de mamar
otra vez, o contine amamantndose por largo rato.
Un lactante que no est succionando en absoluto no puede succionar leche dentro de la boca y
tragar, tiene un problema grave.
Si la nariz tapada parece interferir con la succin, limpie la nariz del lactante. Luego verifique si
puede succionar ms eficazmente.
EJERCICIO
Utilice el video para evaluar la posicin y el agarre correctos para el amamantamiento.
8.2. CMO CLASIFICAR LA ALIMENTACIN
Hay tres clasificaciones para alimentacin:
Si el nio tiene un peso para la edad entre menos 2 y menos 3 desviaciones estndar o tiene una
tendencia horizontal, o tiene una prdida de peso en la primera semana del 7 al 10% o si la madre
informa que el nio tiene algn problema para la alimentacin (ej.: no quiere agarrar el pecho o su
agarre es deficiente, no mama bien o se alimenta al pecho menos de 8 veces al da, recibe otros
alimentos o bebidas o recibe otra leche), clasifique al nio como PROBLEMAS EN LA
ALIMENTACIN PESO BAJO/EDAD.
Evale la alimentacin del nio y asesore a la madre sobre la alimentacin de su hijo de acuerdo
con las instrucciones y las recomendaciones de los cuadros de procedimientos.
Si el peso para la edad del nio es normal y la tendencia del crecimiento est en ascenso y no hay
ningn problema de alimentacin, clasifquelo como NINGN PROBLEMA DE ALIMENTACIN.
EJERCICIO
CASO Daniel:
Daniel tiene 4 das de edad, naci a trmino (40 semanas) pero con peso bajo de 2400 gr, lo
tuvieron 6 horas en observacin y como se aliment adecuadamente sali del hospital a las 18
horas de vida. Le dieron a la madre todas las recomendaciones de cmo cuidar a Daniel en casa y
cuando regresar por urgencias. Cuando el mdico le pregunta a la mam de Daniel que le pasa, ella
refiere que sali y Daniel cada vez recibe menos seno, ella se lo coloca, pero le parece que Daniel
no lo agarra bien y entonces comenz a darle poquitos de frmula que compr, pero desde hoy no
recibe casi nada, est muy dormido y en las ltimas 12 horas no ha mojado sino un poquito 2
paales, hace 6 horas que no le cambia el paal y sigue seco, por eso est muy asustada y consulta.
Cuando el mdico examina a Daniel lo encuentra con un peso de 2100 gr FC 170 por minuto, FR 60
por minuto. No encuentra otros signos clnicos. Daniel se observa as:
El mdico pregunt: Puede Manuel tomar el pecho o beber?, la madre respondi que s agarra el
pecho y mama. Ha tenido vmitos? La madre respondi que vomita algunas veces despus de la
alimentacin como agrieras. Tiene dificultad para respirar? La madre respondi que no; Ha
tenido temperatura o lo ha sentido muy fro?, la madre dijo que no. Ha tenido movimientos
anormales?, la madre respondi que no.
El mdico determin el peso de Manuel: 3 kilos, su talla de 55 cm, su permetro ceflico de 36 cm:
adems evalu su frecuencia respiratoria: 45 por minuto, la frecuencia cardiaca 128 por minuto y
su temperatura axilar: 37C. Al examinar a Manuel encontr placas blanquecinas en la boca, no
haba signos de infeccin ni en odos ni en ombligo ni en piel, tena buen llenado capilar y no
observ ninguna anomala congnita.
El mdico pregunt: Tiene el nio diarrea?, la madre respondi que no; Ha tenido sangre en las
heces?, la madre respondi que no. Luego pregunt: Usted dijo que Manuel tiene dificultad para
alimentarse, cierto? Si, respondi la madre desde hace 15 das no quiere mamar mucho, no tengo
suficiente leche por lo que Manuel no queda satisfecho. Luego pregunt: Recibe otros alimentos?
La madre respondi que le est dando, adems del pecho, 3 biberones con frmula. El mdico le
pregunt: Cul?, Cmo la prepara? Le estoy dado Nestgeno I que me la recomend la vecina, le
preparo para 3 onzas de agua, 3 medidas de leche, hiervo bien el agua y tambin los teteros.
Estudie las fotografas a continuacin y evale si estn presentes los signos de buen agarre,
descrbalos al lado:
Cuando termine, avise a su facilitador.
9. EVALUAR OTROS PROBLEMAS
No se menciona en este captulo la evaluacin del desarrollo del nio, maltrato e inmunizaciones
porque se tratan simultneamente con la evaluacin del nio mayor de 2 meses de edad. Realice el
examen fsico completo con el nio desnudo. Recuerde que en la historia clnica debe clasificar el
desarrollo del menor de 2 meses, verificar si existe maltrato y preguntar sobre el esquema de
vacunacin.
Posteriormente pregunte por cualquier otro problema que pueda tener el menor y los padres lo
mencionen y segn sus conocimiento decida el manejo a seguir o la necesidad de remisin como en
los casos de problemas seos congnitos (pie equino varo, etc.) y otras enfermedades.
REPBLICA DE COLOMBIA
CAPTULO 4
DETERMINAR EL TRATAMIENTO
En los captulos anteriores usted aprendi a evaluar al nio menor de 5 aos de edad y clasificar
las enfermedades que pueda presentar. El prximo paso consiste en determinar los tratamientos
necesarios. En algunos casos necesitar referir al hospital donde podr recibir tratamiento
adicional. De ser as, usted comenzar a administrar tratamientos de urgencia antes de referir.
Este captulo est dedicado a determinar los tratamientos que necesita un nio; el captulo
siguiente TRATAMIENTO, le ensear cmo administrarlos. El siguiente grfico muestra los pasos
involucrados en la determinacin de tratamiento. Cada paso corresponde a una seccin del
mdulo. En su mayora los nios no necesitarn ser referidos de urgencia al hospital, el paso 2
versa sobre ellos. Pero para los que s necesitan ser referidos de urgencia, usted pasar
directamente al paso 3.
1. Determinar si es
necesario referir con
urgencia
En este captulo se usar la columna tratamiento del cuadro evaluar y clasificar para ver los
tratamientos enumerados. Si un nio tiene una sola clasificacin ser fcil determinar que se
puede hacer por l. Sin embargo, muchos nios tienen ms de una clasificacin y usted deber
revisar la lista, en algunos casos los tratamientos sern los mismos, por ejemplo, la NEUMONIA y
la OTITIS MEDIA AGUDA se pueden tratar con el mismo antibitico, pero en algunos ser necesario
realizar varios tratamientos diferentes para enfermedades diferentes.
Para algunos nios, el cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR dice Referir URGENTEMENTE al hospital.
Por hospital queremos decir una institucin de salud con mayor nivel de resolucin, suministros y
especialistas para tratar nios graves. Si usted trabaja en un servicio de salud con posibilidad de
hospitalizacin, referir significa hospitalizarlo en su propio servicio.
En algunos casos cuando es casi imposible la referencia al hospital, es preferible darle el mejor
tratamiento disponible en su unidad, mientras es referido. En otras oportunidades es mejor
retrasar una referencia hasta lograr estabilizar a un nio en el servicio, que enviarlo en malas
condiciones a un viaje donde probablemente morir en el camino.
Todas las clasificaciones graves se encuentran de color rojo en los cuadros de procedimientos e
incluyen:
Para los lactantes menores de 2 meses de edad:
GESTACIN DE ALTO RIESGO
RECIN NACIDO DE ALTO RIESGO
ENFERMEDAD GRAVE
DIARREA CON DESHIDRATACIN
DIARREA PROLONGADA
DIARREA CON SANGRE
PROBLEMA SEVERO DE ALIMENTACIN
PROBABLE ALTERACIN DEL DESARROLLO PSICOMOTOR
En casos excepcionales los nios presentan un signo general de peligro sin una clasificacin grave.
Debern referirse al hospital con urgencia. En la parte inferior del cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR
hay un recuadro para recordarle:
CERCIORARSE QUE EL NIO O LA NIA QUE PRESENTE CUALQUIER SIGNO DE PELIGRO SEA
REFERIDO, despus de recibir cualquier otro tratamiento de urgencia.
Excepcin: los signos de peligro podran resolverse con la rehidratacin indicada en el plan
C, en cuyo caso no ser necesario referir.
REFERIR POR OTROS PROBLEMAS GRAVES: En el cuadro evaluar y clasificar no figuran todos los
problemas que los nios pueden tener, usted deber preguntarse: Tiene algn otro problema
grave que no pueda tratarse en este servicio de salud? Por ejemplo, puede tener un problema
grave que no aparece en el cuadro como un abdomen agudo. Si usted no puede tratar un
problema grave, tendr que referir al hospital.
Recuerde que: la mayora de los nios no tendrn ninguno de los signos generales de peligro,
clasificaciones graves ni otros problemas graves. Si el nio no presenta ninguno de estos, no
necesita referirlo urgentemente al hospital. Usted determinar los tratamientos necesarios segn
se describe en la seccin 2.
EJEMPLO 1
Magnolia es una nia de 7 meses. Presenta un signo general de peligro: est somnolienta. Tiene
diarrea con DESHDRATACIN GRAVE, pero ninguna otra clasificacin grave, de modo que el
personal de salud recurrir al plan C. Como en el servicio se puede administrar terapia
intravenosa, tratar a Magnolia con lquidos en el servicio. Si Magnolia se rehidrata
adecuadamente y deja de estar somnolienta, no necesitar ser referida.
EJERCICIO
En este ejercicio usted decidir si se necesita referir con urgencia al hospital. Indique con una
marca la respuesta correcta.
4. Marcela tiene 2 aos de edad, tuvo una convulsin esta maana y no est comiendo bien.
Su clasificacin es:
NO TIENE PROBLEMA DEL CRECIMIENTO
Ninguna otra clasificacin del cuadro.
Para cada clasificacin de la historia clnica, usted deber escribir los tratamientos
correspondientes, los cuales se encuentran en la columna TRATAMIENTO del cuadro de
procedimientos EVALUAR Y CLASIFICAR, usted deber anotar todos los tratamientos que aplican al
nio.
Asegrese de incluir la consulta de seguimiento para que la madre regrese. Esta consulta es
muy importante para asegurar que el tratamiento est funcionando y para proveer otros
tratamientos que se requieran. Algunas enfermedades tendrn seguimiento en un nmero de
das determinado y otras tendrn consulta de seguimiento slo SI el sntoma persiste, por ejemplo
si la tos no cede o la fiebre contina, etc.
El nio con ANEMIA deber comenzar tratamiento con hierro para la anemia y Albendazol si tiene
ms de 2 aos y no ha sido desparasitado en los ltimos 6 meses. Sin embargo si el nio necesita
otros tratamientos como antibitico para la NEUMONIA, trate primero con antibitico y
posteriormente en la consulta de seguimiento cuando termine el tratamiento antibitico inicie el
manejo de la anemia. Es decir, se deben priorizar los tratamientos, porque si se administran
mltiples tratamientos simultneos, puede que el nio vomite y no los reciba y se quede sin tratar
un problema importante.
Si el mismo antibitico es apropiado para 2 problemas diferentes, deber administrarse solo ese
antibitico; pero dos problemas pueden requerir antibiticos diferentes. Usted aprender ms
adelante a elegir los antibiticos.
Nunca olvide ensear los signos de alarma para volver de inmediato al servicio de salud.
2.1 ENSEAR A LA MADRE CANDO VOLVER AL SERVICIO DE SALUD
TODA madre que lleve a su hijo a la casa debe conocer cundo debe volver a ver al personal de
salud. Tal vez tenga que volver:
Para una consulta de control en un determinado nmero de das (por ejemplo, cuando se
necesita determinar la mejora alcanzada con un antibitico),
INMEDIATAMENTE, si aparecen signos empeoramiento de la enfermedad o
Para la prxima inmunizacin del nio (la prxima CONSULTA PARA ATENCIN DEL NIO
SANO).
Al final de un control de un nio enfermo, dgale a la madre cundo debe regresar. A veces el nio
puede necesitar consulta de control para ms de un problema. En esos casos, dgale a la madre el
plazo definitivo mnimo o ms prximo en que debe regresar. Tambin infrmele de cualquier
consulta de control que se pueda necesitar antes si persiste un problema como la fiebre.
La siguiente tabla tiene un resumen de las fechas de consultas de control para diferentes
problemas.
SI EL NIO TIENE VOLVER A CONSULTA DE
CONTROL EN:
BRONQUIOLITIS 2 Das
SIBILANCIA
SIBILANCIA RECURRENTE
CRUP si persisten los sntomas
NEUMONA
DIARREA CON ALGN GRADO DE DESHIDRATACIN si persiste la
diarrea
DIARREA CON ALTO RIESGO DE DESHIDRATACIN si persiste la
diarrea
DIARREA SIN DESHIDRATACIN si persiste la diarrea
DIARREA PERSISTENTE
DISENTERIA
ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO INTERMEDIO
ENFERMEDAD FEBRIL DE BAJO RIESGO si persiste la fiebre
MALARIA
DENGUE SIN COMPLICACIONES
NO HAY SOSPECHA DE DENGUE si persiste la fiebre
OTITIS MEDIA AGUDA
OTITIS MEDIA RECURRENTE
GINGIVITIS Y/O ESTOMATITIS si persisten los sntomas
TO SO RESFRIADO si persiste la tos 5 Das
PROBLEMAS DEL CRECIMIENTO 7 Das
PROBLEMAS DE ALIMENTACIN
OTITIS MEDIA CRNICA 14 Das
OBESO
RIESGO DE PROBLEMA DEL CRECIMIENTO
ANEMIA
SOBREPESO 21 Das
ALTO RIESGO DE CARIES 30 Das
RIESGO DE PROBLEMA EN EL DESARROLLO
DESARROLLO NORMAL CON FACTOR DE RIESGO
Observe que hay diferentes perodos de consultas de control relacionados con la nutricin.
Si un nio tiene un PROBLEMAS DEL CRECIMIENTO y usted ha recomendado modificaciones en
la alimentacin, haga un control en 7 das para ver si la madre ha hecho los cambios indicados.
Usted le dar ms consejos, si es necesario.
Si un nio presenta ANEMIA, hgalo volver en 14 das para darle ms hierro.
Si el nio tiene SOBREPESO, se necesita una consulta de control en 30 das. En esa visita se
pesar al nio, se reevaluarn las prcticas de alimentacin y se darn otros consejos
necesarios de la tabla de ACONSEJAR.
Si su servicio de salud tiene una consulta especial para recomendaciones sobre alimentacin,
programe las consultas de control a esas horas. Si no se ofrecen stas, programe una consulta
individual para recomendaciones sobre alimentacin en un momento en que el profesional de
salud pueda discutir la alimentacin con la madre. El profesional que lo haga necesitar conocer
los problemas de alimentacin del nio, los cambios recomendados y el peso del nio. Esa
informacin se puede registrar en la ficha del paciente o en una nota especial preparada para la
consulta de control.
En la visita de seguimiento el lactante enfermo de cero a dos meses de edad se evala de manera
diferente que en la visita inicial. Una vez enterado de que el lactante ha venido al servicio de salud
para el seguimiento, pregunte si ha tenido problemas nuevos. Un lactante que tenga un problema
nuevo debe recibir una evaluacin completa como si se tratara de la visita inicial.
Si el lactante no tiene un problema nuevo, ubique la seccin del cuadro LACTANTE MENOR DE DOS
MESES DE EDAD titulado SEGUIMIENTO Y REEVALUACIN DEL MENOR DE 2 MESES. Utilice el
recuadro que coincide con la clasificacin previa del lactante.
Recurdele a la madre que el hecho de haber examinado a su hijo, no significa que la sola consulta
lo mejore. Algunos pacientes pueden empeorar y la madre debe conocer los signos que indican
que su hijo ha empeorado, ya que si consulta a tiempo puede salvarle la vida.
Excepcin: Si el nio ya tena fiebre, usted no necesita decirle a la madre que regrese
inmediatamente si el nio tiene fiebre.
Explique a las madres de los nios clasificados como NEUMONIA, TOS O RESFRIADO,
BRONQUIOLITIS, SIBILANCIAS O CROUP que deben estar atentas a los siguientes signos, pues estos
pueden indicar que el nio ha empeorado:
RESPIRACIN RPIDA
DIFICULTAD PARA RESPIRAR
NO PUEDE BEBER NI TOMAR EL PECHO
VOMITA TODO
EMPEORA O NO SE VE BIEN
APARECE FIEBRE
Excepcin: Si el nio ya tiene respiracin rpida, no necesita ensearle a la madre este signo.
Explique detalladamente todos los otros signos. Si las madres no entienden la importancia de
estos signos, probablemente no regresen cuando el nio empeore el cuadro respiratorio, y por
tanto, corran riesgo de morir.
Ensee a las madres de los nios con DIARREA que regresen de inmediato al servicio de salud si el
nio presenta:
SANGRE EN HECES
HECES LQUIDAS Y ABUNDANTES MAS DE 10 EN 24 HORAS
NO PUEDE BEBER NI TOMAR EL PECHO
VOMITA TODO
EMPEORA O NO SE VE BIEN
APARECE FIEBRE
Excepcin: Si el nio ya tiene sangre en heces, no necesita decirle a la madre este signo. Ensee
todos los dems signos de alarma.
Ensee a las madres de todos los lactantes menores de 2 meses de edad que regresen de
inmediato al servicio de salud si presenta cualquiera de los siguientes signos de alarma:
NO PUEDE BEBER O TOMAR EL PECHO
EMPEORA O NO SE VE BIEN
CIANOSIS O ICTERICIA
DIFICULTAD PARA RESPIRAR
SANGRE EN LAS HECES
FIEBRE O HIPOTERMIA
VOMITO PERSISTENTE
Excepcin: Si el lactante ya est ictrico explique a la madre que regrese slo s la ictericia empora.
2.1.4 PRXIMA CONSULTA PARA LA ATENCIN DEL NIO SANO
Recuerde a la madre cundo es la prxima consulta en que su hijo necesita inmunizacin, a menos
que, tenga mucho que recordar y vaya a volver pronto de todos modos. Por ejemplo, si una
madre debe recordar un horario para dar un antibitico, instrucciones para cuidado en la casa por
otro problema y una consulta de control en 2 das, no le diga nada de la consulta que se necesitar
para el nio sano en un plazo de 1 mes. Sin embargo, registre la fecha de la prxima inmunizacin
en la tarjeta para la madre.
EJERCICIO
En este ejercicio usted describir los signos de alarma que ensear a cada madre sobre cundo
deben volver al servicio de salud de inmediato.
1. El nio:
No presenta signos generales de peligro
Tiene OTITIS MEDIA AGUDA
NO TIENE PROBLEMA DEL CRECIMIENTO
Cules son los signos de alarma para regresar de inmediato? Cundo debe regresar a
consulta de control?
2. El nio:
No presenta signos generales de peligro
Tiene diarrea SIN DESHIDRATACIN
Tiene DIARREA PERSISTENTE
NO TIENE PROBLEMA DEL CRECIMIENTO
No tiene ninguna otra clasificacin
Cules son los signos de alarma para regresar de inmediato? Cundo debe regresar a
consulta de control?
3. El nio:
No presenta signos generales de peligro
Se clasifica como BRONQUIOLITIS
TIENE RIESGO DE PROBLEMA DEL CRECIMIENTO
No tiene ninguna otra clasificacin
Cules son los signos de alarma para regresar de inmediato? Cundo debe regresar a
consulta de control?
4. El nio:
No presenta signos generales de peligro
Tiene diarrea SIN DESHIDRATACIN
Tiene DISENTERA
SOBREPESO
No tiene ninguna otra clasificacin
Cules son los signos de alarma para regresar de inmediato? Cundo debe regresar a
consulta de control?
5. El nio:
No presenta signos generales de peligro
Tiene NEUMONA
ENFERMEDAD FEBRIL
TIENE RIESGO DE PROBLEMA DEL CRECIMIENTO
No tiene ninguna otra clasificacin
Cules son los signos de alarma para regresar de inmediato? Cundo debe regresar a
consulta de control?
El cuadro TRATAR resume los pasos previos a la referencia urgente que deben administrarse en el
centro de salud, incluyendo las drogas de administracin parenteral, instrucciones para impedir la
hipoglucemia y la frecuencia y la dosificacin de los medicamentos que necesite el nio en caso de
que no pudiera ser derivado al hospital.
Recuerde que todo lo que usted ha hecho evaluando en forma adecuada a un nio y haciendo un
buen diagnstico se pierde si el nio muere en el camino al hospital. Por esta razn cuando se
toma la decisin de referir se deben cumplir con las NORMAS DE REFERENCIA: ESTABILIZACIN Y
TRANSPORTE.
La palabra "REFIERA" se utiliza como nemotecnia para que usted no olvide ninguno de los pasos
que se deben cumplir cuando se refiere un nio de cualquier edad. ste trmino se adapt a la
estrategia AIEPI y a las posibilidades existentes en el pas para la referencia.
R: Respiracin = Oxgeno.
E: Estabilidad hemodinmica.
F: Fro = Evitar hipotermia.
I: Informacin a padres.
E: Energa = Glucosa.
R: Registro y monitorizacin.
A: Administracin de Lquidos y Medicamentos.
A continuacin se desarrollarn cada uno de estos 7 pasos que aseguran un adecuado traslado del
paciente.
No existe un mtodo ideal para suministrar oxgeno, ni existe un mtodo que sea mejor que otro.
La forma de administrar el oxgeno depende de la disponibilidad de equipo, la adaptacin del nio
con el mtodo y la concentracin requerida de oxgeno.
Fuentes:
Se debe disponer de oxgeno continuamente. Las dos fuentes principales son los cilindros y los
concentradores de oxgeno. Es importante que se verifique la compatibilidad de todos los
equipos.
Administracin de oxgeno:
Los mtodos recomendados inicialmente para la administracin de oxgeno a esta edad son la
cnula nasal y la cmara ceflica. En la mayora de los casos se prefiere la cnula nasal. La cnula
nasal es el mejor mtodo para administrar oxgeno a los lactantes menores y a los nios con croup
y tos ferina.
Cnula Nasal: Son tubos cortos que se colocan en los orificios nasales. Introduzca apenas en
los orificios nasales y fije con un trozo de cinta adhesiva a las mejillas, cerca de la nariz. Debe
cuidarse de mantener los orificios nasales libres de secrecin porque podra bloquearse el
flujo de oxgeno. Administre una velocidad de flujo mximo de 2 L/min, en lactante
usualmente de 0.5 a 1 L/min. Con la cnula nasal no se requiere humidificacin.
Catter Nasal: Es un catter N 6 u 8 F que se pasa por la parte posterior de la cavidad nasal.
Coloque el catter a una distancia igual a la que hay desde el costado del orificio nasal hasta
el margen interno de la ceja. La punta del catter NO debe ser visible por debajo de la vula.
Fije una velocidad de flujo de 1-2 L/min. Cuando se usa un catter nasal no se requiere
humidificacin.
Catter
Nasofarngeo 45 60 Requerida + +++ ++ +++
Cmara
Ceflica Variable No requerida Ninguno No +++ No
Mascarilla
Variable No requerida Ninguno No +++ No
En el captulo de reanimacin se encuentra la forma de tratar la obstruccin de las vas areas por
cuerpo extrao, la forma de utilizar concentraciones ms elevadas de oxgeno. Un mtodo que
puede salvar la vida de un recin nacido cuando no existe la posibilidad de ventilacin mecnica es
utilizar una cnula nasal a 2 L/min sellada (CPAP Nasal). Ms adelante en REANIMACIN podr
conocer ms sobre el CPAP nasal.
En el captulo tratar encontrar los manejos de inhalo terapia previo a la remisin de nios con
bronco-espasmo u obstruccin de va area superior.
Un nio con signos de Deshidratacin severa por diarrea o con hipovolemia de otra etiologa o
shock, debe ser estabilizado antes de la referencia.
La ausencia de tensimetro peditrico no es disculpa para no realizar una buena evaluacin del
estado de la volemia. Algunos signos clnicos son buenos predictores hipovolemia y baja perfusin
y de la necesidad de mejorar volemia. Estos son los signos que evalan hipoperfusin:
Este factor es fundamental, principalmente cuando se refieren lactantes menores y recin nacidos.
El recin nacido no tiene un adecuado control de temperatura y est puede descender
rpidamente si no se abriga y no se mantiene en un ambiente trmico clido. La hipotermia
puede producir dao cerebral e incluso la muerte. Sera ideal haber remitido a la madre gestante
antes del parto y no al recin nacido.
La temperatura ideal del lactante menor es de 37C para referir, esto se consigue con incubadora
humana (piel a piel) o incubadora de transporte.
Debe referirse al nio en contacto piel a piel, con su madre si es posible, utilizando el sistema
canguro. La ropa del recin nacido debe estar tibia, con cobertores si es posible. Tambin puede
mantenerse el ambiente trmico utilizando lmparas de calor radiante o incubadoras.
Debe tenerse precaucin cuando se decide utilizar mtodos caseros no seguros para calentar un
recin nacido. Algunos pueden tener accidentes y sufrir quemaduras por la utilizacin de mtodos
inseguros.
Averige cul es la razn por lo que la Calme los temores de la madre y aydela a
madre no quiere llevarlo al hospital resolver sus problemas
Ella piensa que los hospitales son lugares Tranquilcela dicindole que el hospital
donde las personas suelen morir y teme tiene mdicos, suministros, y equipos que
que su hijo tambin muera all. pueden ayudar a curar a su nio.
Es posible que usted no pueda ayudar a la madre a resolver sus problemas y conseguir que vaya
al hospital. Pero es importante hacer todo lo posible para ayudarla.
Por otro lado, tenga en cuenta el riesgo social del nio. Algunos nios que en los grficos quedan
clasificados en amarillo y podra manejarse ambulatoriamente, podrn requerir hospitalizacin por
las condiciones sociales y familiares, es decir, si el nio con NEUMONIA, no puede volver a control
si empeora, debera ser hospitalizado. El profesional debe decidir si las condiciones son adecuadas
para tratar al nio en casa o es mejor hospitalizarlo para asegurar su manejo, por ser un nio con
un factor de riesgo social.
Dextrosa al 10% sin electrolitos 80 ml/kg/da, los cuales pueden administrarse por catter
umbilical (ver reanimacin) o por vena perifrica si est disponible. Como los volmenes en el
recin nacido son muy pequeos, el ideal es administrarla a travs de bomba de infusin o con
equipo de microgoteo. Si no hay disponible ninguno de los 2, utilice un Buretrol y baje una
cantidad pequea de lquido al mismo, de forma que no exista la posibilidad de pasar un gran
volumen de estos lquidos al nio.
EJEMPLO:
Recin nacido con un peso de 2.5 Kg.
Se referir con Dextrosa al 10% sin electrolitos a 80 ml/Kg/da
El lactante mayor de 2 meses referido con lquidos intravenosos, deber recibir sino existe
Deshidratacin o choque, Dextrosa al 5% con electrolitos. Los datos referentes a como calcular los
lquidos en el mayor de 2 meses se tratarn en la seccin 3.7 A: Administracin de Lquidos y
medicamentos
Es importante tener en cuenta que algunos nios sern referidos por problemas que no requieren
un acceso venoso, pero en quienes se debe asegurar tambin el aporte adecuado de Energa.
Para prevenir en ellos una posible hipoglucemia, recomiende a la madre que amamante al nio
durante el trayecto, cuando el lactante pueda beber y est alimentado al pecho. Tambin se
puede utilizar otro tipo de leche o agua potable con azcar cuando no se tienen otros elementos
para prevenir la hipoglucemia.
Todo lactante que tolere bien la va oral y no tenga ninguna contraindicacin para la misma,
deber continuar con el pecho o la va oral.
En el caso en que el nio no reciba la va oral o no pueda tragar y sea imposible un acceso venoso,
coloque una sonda nasogstrica, administre 50 ml de leche (leche materna u otro tipo de frmula)
o de agua azucarada. Para preparar el agua azucarada disolver 4 cucharaditas al ras de azcar
(20gr) en una taza con 200 ml de agua potable.
Todos los nios con clasificaciones graves deben tener monitorizacin, sta asegura la deteccin
de nuevos problemas o mejora y estabilizacin de los signos encontrados. La monitorizacin no
implica tener costosos aparatos que usualmente no estn disponibles en muchas de nuestras
Instituciones. La mejor monitorizacin es la humana. Los nios con clasificaciones graves deben
tener un control de signos como FC, FR, llenado capilar, signos de dificultad respiratoria o signos
de deshidratacin, presencia y cantidad de diuresis, cada 15 minutos o segn corresponda de
acuerdo al estado clnico, hasta que el nio llegue a su hospital de destino.
Esto quiere decir, que en el camino al hospital, en la ambulancia debe ir personal de salud
acompaando al nio para que monitorice sus signos. Muchas veces el nio viaja en ambulancia
atrs con la madre y el personal de salud acompaante viaja en la parte delantera de la
ambulancia.
El lactante mayor de 2 meses referido con lquidos intravenosos deber recibir, si no existe
deshidratacin o choque, una solucin de Dextrosa al 5% con electrolitos. El volumen se calcula
del siguiente modo (mtodo de Holliday y Segar, fundamentado en el requerimiento hdrico y
calrico):
1500 ml + (20 X 5 Kg.) 5 Kg. son los Kg. por encima de 20 para un nio de 25 kg.
1500 ml + 100 = 1600 ml en 24 horas
1600 ml / 24 horas = 66.6 ml/hora
A esta solucin siempre debe aadirse electrolitos para aportar los requerimientos. Idealmente,
se debe aportar entre 3 y 5 mEq/Kg/da, de sodio y 2 a 3 mEq/Kg/da, de potasio.
Una forma prctica de ordenar los lquidos venosos es de la siguiente manera, segn la edad del
nio:
Al recin nacido no se le administran electrolitos (el primer da de nacido)
DAD 10% sin electrolitos.
Al segundo da de vida
DAD 10% 500 ml + cloruro de sodio 10 ml
Al tercer da de vida, y hasta los dos meses de vida (menor de dos meses)
DAD 10% 500 ml + cloruro de sodio 10 ml + Cloruro de potasio 5 ml
Al mayor de 2 meses se le puede preparar la siguiente mezcla:
DAD 5% 500 ml + Cloruro de Sodio 15 ml + Cloruro de Potasio 5 ml.
No se debe olvidar, que las preparaciones anteriores se realizan en un volumen de 500 mililitros
para todos los casos, con el fin facilitar el proceso, teniendo en cuenta la disponibilidad de
soluciones dextrosadas previamente preparadas y comercializadas en dicho volumen. El volumen
a infundir siempre va a depender del peso del nio y del clculo del requerimiento hdrico, tal
como se mostr en el ejemplo anterior.
Ya se explic el aporte requerido de lquidos intravenosos en los nios para prevenir hipoglucemia
y estabilizar volemia. Recuerde que es ideal referir con acceso venoso, sin embargo en algunos
casos se puede continuar la va oral dependiendo de la patologa de base.
Tal vez ser necesario administrar uno o ms de los siguientes tratamientos en el consultorio antes
de que el lactante o el nio comiencen la remisin hacia el hospital.
Antibitico parenteral.
Quinina para la malaria grave
Corticoesteroide
Vitamina A
Acetaminofn
Broncodilatador
La revisin de los medicamentos indicados segn problema y las dosis se encuentra ms adelante
en el captulo de tratar. Recuerde siempre este importante paso antes de referir.
Siempre se debe recordar que el paciente se trata en equipo, un equipo que inicia el manejo en
el primer nivel o en la consulta externa y contina en el nivel de referencia con el nio
hospitalizado. El manejo se inicia ambulatorio y se contina hospitalizado.
4. REFERIR AL NIO
Escriba una nota de referencia para que la madre la presente en el hospital. Dgale que la
entregue al personal de salud en el hospital. Escriba:
Recomiende a la madre que vuelva al servicio de salud durante la semana siguiente a la salida
de su hijo del hospital.
Si usted logra que la madre vuelva a control la semana siguiente a la salida del hospital, le
servir para:
Contrarreferencia.
Ayudar a completar el tratamiento ordenado a la salida del hospital.
Recomendar a la madre medidas preventivas y otros tratamientos que no se realizaron
por la remisin.
EJERCICIO
Lina es una nia de 9 meses. No presenta signos de peligro. Tiene NEUMONA GRAVE y
ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO. Tiene fiebre desde hace 2 das. En la clasificacin se
indic que NO TIENE ANEMIA NI ALTERACIONES EN EL CRECIMIENTO y no tiene ninguna otra
clasificacin. Lina necesita ser referida de urgencia al hospital.
A continuacin se presenta una lista de tratamientos para todas las clasificaciones de Lina.
Indique con una marca el o los tratamientos urgentes que deber recibir antes de referirla al
hospital.
CAPTULO 5
AIEPI
En el captulo anterior aprendi a determinar los tratamientos que necesitan los nios enfermos.
A menudo el tratamiento empieza en el servicio de salud y es necesario que contine en la casa.
En este captulo aprender como administrar cada tratamiento y como ensear a la madre a dar al
nio el tratamiento en casa.
Para iniciar el manejo, el primer paso es explicar a la madre en trminos sencillos la enfermedad
de su hijo, el curso de la misma y las complicaciones que esta puede tener, as como los signos
de alarma. Cuando la madre entiende la enfermedad de su hijo, es ms fcil que comprenda el
por qu y el cmo debe ser el tratamiento y los cuidados del nio.
Los pasos para una buena tcnica de comunicacin son los siguientes:
PASOS PARA UNA BUENA TCNICA DE COMUNICACIN
Preguntar y escuchar para determinar cuales son los problemas y qu es lo que la
madre ya est haciendo por el nio.
Elogiar a la madre por lo que haya hecho bien.
Aconsejar a la madre sobre cmo cuidar a su hijo en la casa.
Cerciorarse de que la madre ha entendido.
PREGUNTAR y ESCUCHAR para determinar cuales son los problemas y qu es lo que la madre
ya est haciendo por el nio
Escuche atentamente para determinar cuales son los problemas del nio y qu est haciendo
la madre por l. As sabr usted lo que hace bien y qu prcticas necesitan modificarse.
Recomiende a la madre que abandone las prcticas perjudiciales a las que pueda haber
recurrido. Al corregir una prctica perjudicial, sea claro, pero tambin tenga cuidado de no
hacer sentir culpable ni incompetente a la madre. Explique por qu es perjudicial esa prctica.
Algunas recomendaciones sern sencillas. Por ejemplo, puede ser que solamente tenga que
decirle a la madre que regrese con el nio a una visita de seguimiento en dos das. En otros
casos sera necesario ensear a la madre cmo hacer una tarea. Para ensearle cmo llevar a
cabo una tarea debe emplear 3 pasos didcticos bsicos:
1. Proporcionar informacin.
2. Demostrar con un ejemplo.
3. Permitir que practique.
1. Proporcionar informacin: Explique a la madre cmo realizar la tarea. Por ejemplo, explquele
cmo:
Preparar la SRO
Aliviar el dolor de garganta.
Utilizar un inhalador
Para informar adecuadamente a las madres puede ser de utilidad:
Dividir la informacin tcnica que es difcil y complicada en informacin breve y sencilla.
Usar la informacin anterior que tienen las madres para exponer los conceptos nuevos.
Relacionar la informacin nueva con la anterior y con la que sigue.
Concentrarse en transmitir una sola informacin importante.
Repetir, usar palabras diferentes, reiterar, enfatizar e insistir en las acciones importantes.
2. Demostrar con un ejemplo: Demuestre cmo realizar la tarea. Por ejemplo, mustrele a la
madre:
Cmo mantener quieto a un nio para aplicarle la pomada oftlmica,
Un sobre de SRO y cmo mezclar la SRO con el volumen correcto de agua
Un remedio inocuo para suavizar la garganta, que ella pueda preparar en la casa.
El inhalador y la cmara para su utilizacin
3. Permitir que practique: Pdale a la madre que practique la tarea mientras usted la observa. Por
ejemplo, deje que la madre:
Aplique la pomada oftlmica al nio en los ojos,
Mezcle la SRO
Realice una inhalacin con la inhalo-cmara
Describa cmo preparar un remedio inocuo para suavizar la garganta.
Puede ser suficiente pedirle a la madre que describa cmo realizar la tarea en la casa.
Permitir que la madre practique es la parte ms importante de ensear una tarea. Si la madre
realiza la tarea mientras usted la observa, usted sabr cunto entendi, qu le resulta difcil y
puede ayudarla a hacerlo mejor. La madre recordar ms fcilmente si prctica, que si escucha
solamente.
Los siguientes son ejemplos de buenas preguntas de verificacin: "qu alimentos le dar a su
nio?" "Con qu frecuencia se los dar?" Si recibe una respuesta ambigua, haga otra
pregunta de verificacin. Elogie a la madre por entender correctamente o aclare sus dudas,
segn sea necesario.
Despus de ensearle a la madre cmo tratar a su hijo, usted necesita estar seguro de que ella
entiende cmo administrar el tratamiento correctamente. Las preguntas de verificacin
permiten averiguar lo que ha aprendido la madre.
Por la respuesta de la madre sabr si le entendi y si aprendi lo que le ense acerca del
tratamiento. Si ella no puede responder correctamente, d ms informacin o aclare sus
instrucciones. Por ejemplo, usted le ense a la madre cmo administrar un antibitico; si
usted luego le pregunta:
"Sabe cmo darle a su hijo el medicamento?"
La madre probablemente le conteste "s", haya comprendido o no. Puede ser que se sienta
avergonzada de decir que no entendi. Sin embargo, si le hace buenas preguntas de
verificacin, est pidiendo a la madre que le repita las instrucciones que le ha dado. Las
buenas preguntas de verificacin ayudan a comprobar lo que la madre aprendi y que
recordar cmo tratar a su hijo. Son buenas preguntas de verificacin:
Despus de hacer una pregunta, haga una pausa. D a la madre tiempo para pensar y,
despus, responder. No conteste la pregunta por ella. No haga otra pregunta de inmediato.
Se necesita paciencia para hacer preguntas de verificacin. Tal vez la madre sepa la respuesta
pero puede ser que hable lentamente. Quiz ella se sorprenda de que usted realmente
espere que le conteste. Puede tener miedo de dar una respuesta incorrecta. Tal vez sea
tmida para hablar con una figura de autoridad. Espere su respuesta. Anmela.
Habr casos en que la madre entienda pero le diga que no puede hacer lo que se le indica.
Puede tener problemas u objeciones. Los problemas ms comunes son la falta de tiempo o de
recursos para dar el tratamiento. Una madre puede tener objeciones para darle a su hijo
enfermo un medicamento por va oral, en lugar de una inyeccin, o de darle un remedio
casero, en lugar de un medicamento. Ayude a la madre a pensar en posibles soluciones a su
problema y responda a sus objeciones. Por ejemplo:
Si le pregunta: "Qu recipiente va a usar para medir un litro de agua para mezclar la SRO?"
Es posible que la madre le responda que no tiene en casa recipientes de un litro. Pregntele
qu recipientes tiene en casa. Ensele cmo medir un litro de agua en el recipiente que ella
tiene. Mustrele cmo poner una marca en el recipiente para medir un litro, con un
instrumento apropiado, o cmo medir un litro usando varios envases ms pequeos.
Haga preguntas que obliguen a la madre a explicar qu, cmo, cunto, cundo o
por qu. No haga preguntas que se pueden contestar simplemente con un "s" o
un "no".
D a la madre tiempo para pensar y, luego, responder.
Elogie a la madre cuando responda correctamente.
Si ella necesita ayuda, d ms informacin, ejemplos y oportunidad de
practicar.
EJERCICIO
Los medicamentos de administracin oral citados en los cuadros TRATAR se incluyen por distintas
razones, en dosis diferentes y de acuerdo con los distintos planes de tratamiento. Hay algunos
pasos que debe seguir siempre que formule un medicamento por va oral:
Determinar cules medicamentos son apropiados y la dosis para la edad o el peso del nio
Explicar a la madre las razones para dar el medicamento al nio
Demostrar cmo medir la dosis: si es comprimido como triturarlo antes de administrarlo, diga
a la madre que agregue unas cuantas gotas de agua y espere un minuto, as se ablandar y
ser ms fcil triturarlo. Si es jarabe debe ensear cmo medir la dosis exacta en mililitros
utilizando una jeringa
Observe a la madre mientras practica ella misma cmo medir una dosis
Pida que le administre la primera dosis y explquele que si vomita en los 30 minutos
posteriores a la administracin del medicamento y si observa este en el vmito debe repetir la
dosis.
Explicar en detalle la formula: Explique a la madre cunto medicamento debe dar a su hijo,
cuntas veces al da debe repetir la dosis, cada cunto y por cuntos das.
Si formula ms de un medicamento la madre debe conocer para que sirve cada uno de ellos,
qu est tratando con cada uno y la dosis, la frecuencia y el nmero de das de cada uno de los
medicamentos.
Cercirese que la madre ha comprendido las explicaciones antes de que se retire del servicio
de salud: hgale preguntas de verificacin como:
o Cunto le va a dar cada vez?
o Cundo se lo va a dar?
o Por cuntos das?
o Cmo va a preparar el comprimido?
o Qu medicamento le va a dar tres veces al da?
Al terminar el tratamiento antibitico, explique a la madre que debe desechar el sobrante, que
nunca debe reutilizar un frasco ya destapado.
Explique a la madre que cada formula est indicada en un momento dado, que no debe volver
a iniciar la misma frmula en otro momento y otra enfermedad
Pero no slo es importante que la madre conozca adecuadamente cmo administrar los
medicamentos, es fundamental, que usted tome conciencia de la formulacin, especialmente de
antibiticos, recuerde antes de formular un antibitico que en muchos establecimientos de salud
hay varios tipos de antibiticos disponibles. Debe aprender a seleccionar el antibitico ms
apropiado para la enfermedad del nio. Si es capaz de beber administre un antibitico por va
oral. Administre el antibitico oral de eleccin. Se ha seleccionado porque es eficaz, fcil de
administrar y de bajo costo.
Algunos nios padecen ms de una enfermedad que debe tratarse con antibiticos. Siempre que
fuera posible, seleccione un antibitico con el que pueda tratar todas las enfermedades. Por
ejemplo, se puede tratar con un antibitico nico a un nio con NEUMONIA Y OTITIS MEDIA
AGUDA.
Para determinar la dosis correcta de antibitico utilice la dosis que se encuentra en los cuadros, la
cual est especificada en miligramos/kilogramo/dosis en miligramos/kilogramo/da segn
corresponda y nmero de dosis requeridas en 24 horas. En pediatra y especialmente en los nios
menores de 5 aos la dosis debe calcularse por kilogramo de peso, sin embargo, si usted tiene
alguna dificultad en los cuadros encontrar una dosis aproximada por grupo de peso y edad.
EJERCICIO
En este video usted observara los resultados de una adecuada tcnica de comunicacin, al
ensear cmo usar los medicamentos en casa.
2. TRATAR AL NIO CON TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR
A continuacin encontrar los tratamientos descritos para cada una de las posibles clasificaciones
del nio con tos o dificultad para respirar. Se describen en orden, iniciando por las que
presentarn la mayora de los nios, que se podrn manejar en el hogar y terminando por las
clasificaciones graves. Las recomendaciones de estabilizacin y trasporte REFIERA para utilizar
en el nio que debe ser remitido a otro servicio de salud, no se describen en este captulo, se
analizaron en el captulo anterior, DETERMINAR EL TRATAMIENTO, al igual que las
recomendaciones sobre cundo volver de inmediato y a control.
El tratamiento del resfriado se basa en unas medidas generales que si se realizan con frecuencia el
nio se sentir mejor:
Aseo nasal con suero fisiolgico y limpieza de las secreciones de la nariz
Ofrecer alimentos en pequeas cantidades y con mayor frecuencia
Ingesta permanente de lquidos
Evitar exceso de abrigo
Medicamentos:
En cuanto al uso de medicamentos, debe administrarse Acetaminofn 12 a 15 mg/kg/dosis
cada 6 horas si el nio tiene fiebre o si se encuentra muy incmodo con dolor.
NO USAR ANTIBIOTICOS
Medicamentos para el resfriado: Existen mltiples combinaciones que generalmente son una
mezcla de descongestionantes, antihistamnicos y antitusgenos, de eficacia no comprobada.
En los sntomas nasales del resfro comn no interviene la histamina sino las quininas, por lo
cual no hay razn para emplear antihistamnico. Los descongestionantes estn
contraindicados en los menores de 6 meses y no ha sido demostrada su efectividad en los
menores de 5 aos y no han probado acortar la duracin de la enfermedad. Los antitusgenos
frenan el reflejo de la tos que es un mecanismo reflejo de defensa, mediante el cual se limpian
las vas areas, por lo cual resulta contraproducente su empleo.
La principal razn para no recomendar su uso, son los efectos secundarios, los cuales son ms
perjudiciales que el verdadero alivio que pueda brindar su administracin. Los
antihistamnicos por su efecto anticolinrgico hacen que las secreciones se sequen, lo cual
dificulta su eliminacin. Los descongestionantes tienen efecto de rebote, sobre todo en los
lactantes, empeorando la congestin nasal una vez que pasa el efecto inicial. Adems causan
hipertensin arterial. Un efecto secundario, adicional al efecto atropnico de los
antihistamnicos, es la irritabilidad o somnolencia que no siempre se relacionan con la dosis.
Evitar contacto con fumadores, no debe existir cigarrillo dentro del hogar donde vive un nio,
es decir, si alguno de los padres o familiares fuma, se debe indicar que fumen fuera del hogar
al aire libre y ojala que no tengan contacto con el nio hasta 2 horas despus de haber
fumado.
Evitar contacto con personas con gripa, si es necesario que ste con personas enfermas, debe
instruirse para que se laven las manos antes de tocar al nio y utilicen tapabocas.
Tapar boca y nariz del nio cuando va a cambiar de temperatura, principalmente en las
maanas y en las noches.
Lavado de manos: Los virus pude sobrevivir en las manos varios minutos, en las superficies
duras no porosas (plstico o acero inoxidable) ms de un da y telas, papeles y pauelos varias
horas. Por esto es necesario intensificar las medidas higinicas habituales en los lugares en los
que conviven varias personas. Se deben lavar las manos de los nios siempre:
Despus de toser
Despus de estornudar
Despus de sonarse o tocarse la nariz o la boca
Antes y despus de cada comida
Despus de entrar al bao o cambiar los paales del beb
Despus de jugar o tocar objetos comunes
Cuando estn visiblemente sucias
Es importante que los nios y los padres aprendan a lavarse las manos, explique que debe:
1. Mojar las manos con agua
2. Aplicar el jabn y frotar las manos limpiando entre los dedos y bajo las uas
3. Enjuagar con abundante agua corriente
4. Secar las manos con toalla de papel desechable (si estn en jardines o guarderas)
5. Cerrar el grifo con la propia toalla de papel desechable
6. Botar el papel desechable en una caneca con bolsa de plstico que se puede desechar
posteriormente.
Higiene respiratoria: Los virus respiratorios se trasmite de persona a persona por medio de
gotitas que emitimos al hablar, toser o estornudar. Las microgotas pueden quedar en las
manos, por eso hay que evitar tocarse los ojos, la nariz y la boca.
Hay que ensear a las nias, nios y sus padres que, al toser y estornudar lo hagan de la
siguiente manera:
Colocar un pauelo de papel desechable o papel higinico sobre boca y nariz al toser o
estornudar y posteriormente botarlo a la basura y lavarse las manos.
Cuando no sea posible acceder a papel desechable, se debe hacer sobre la flexura del
codo.
Cuidados del nio enfermo en la casa: El nio debe ser cuidado en la casa, no debe salir ni
estar en contacto con otros nios. Es importante que no asistan a su jardn de ser posible
hasta 24 horas despus de mejorar los sntomas.
Ventilar adecuadamente a diario la casa y la habitacin del nio enfermo y ojal aislar al
nio del resto de los miembros de su familia mnimo 1 metro.
2.2. NEUMONIA
Para los nios con NEUMONIA, AIEPI recomienda Amoxicilina oral 90 mg/kg/da en 3 dosis diarias.
Sin embargo la dosis frecuente tiene problemas en el cumplimiento, por lo que se iniciaron
estudios para evaluar la farmacocintica y los niveles cuando se administra cada 8 horas
comparada con dosis cada 12 horas; los estudios han mostrado que la administracin de la
Amoxicilina en dosis cada 12 horas es una alternativa factible en lugar de cada 8 horas.
Actualmente la dosis cada 12 horas es recomendada por la Academia Americana de Pediatra
basados en estudios diferentes que soportan la misma recomendacin.
NEUMONIA
AMOXICILINA 90 mg/kg/da
PESO Suspensin FRECUENCIA
250mg/5ml 500mg/5ml 700 750mg/5ml Y DURACIN
4 a 6 kg 5 ml 2,5 ml 1,5 ml
7 a 9 kg 7 ml 3,5 ml 2,5 ml CADA 12
10 a 12 kg 10 ml 5 ml 3,5 ml HORAS
13 a 15 kg 12,5 ml 6,5 ml 4,5 ml
DURANTE 5
16 a 18 kg 14,5 ml 7,5 ml 5 ml DAS
19 a 21 kg 18 ml 9 ml 6 ml
Aliviar la tos con bebidas dulces
Los mejores remedios para suavizar la garganta y aliviar la tos son aquellos que contienen dulce
como las mezclas con miel o jalea o panela, con leche, jugo de limn o de naranja; la razn para
esto es que el dulce al pasar por la garganta la suaviza, calmando as el reflejo de la tos y
disminuyendo la sensacin de carraspeo y resequedad. La miel mal procesada puede causar
botulismo. Su uso se recomienda en mayores de 1 aos de edad.
Los nios alimentados slo con leche materna, no deben recibir otros alimentos, ofrezca la leche
materna ms frecuentemente. As mismo aumente la ingesta de lquidos, es posible que el nio
tosa mucho ms si tiene la garganta seca.
2.3. BRONQUIOLITIS
Primer episodio de sibilancias en un nio Aseo nasal con suero fisiolgico cada 3 a 4 horas
menor de 2 aos con cuadro gripal 2 a 3 das Aumentar ingesta de lquidos y leche materna
antes Y Ensear a la madre a cuidar el nio en casa
No tiene tiraje subcostal Ensear a la madre signos de alarma para
No tiene respiracin rpida BRONQUIOLITIS regresar de inmediato
Saturacin de 02 92% ( 90 si vive a una Consulta de seguimiento 2 das despus
altura superior a 2.500 msnm)
Mayor de 3 meses de edad
Sin antecedente de prematuridad
Sin apneas
Las guas de manejo recomiendan en consenso la irrigacin con suero salino de las fosas nasales
para tratar los cuadros virales respiratorios que producen obstruccin nasal. La irrigacin salina
nasal es segura y sin eventos adversos importantes.
Se desconoce el mecanismo exacto de accin de la irrigacin nasal con solucin salina, quiz
mejore la funcin de la mucosa nasal a travs de algunos efectos fisiolgicos como la limpieza
directa de las secreciones, el retiro de mediadores de inflamacin y la mejora de la funcin
mucociliar.
Es fundamental mantener limpia la va area del nio con bronquiolitis, lo que le permitir sentirse
mejor y respirar y comer mejor. Puede realizarse la higiene con solucin salina aplicada con un
atomizador en cada fosa nasal o realizando lavado con aplicacin a presin con jeringa, ambos
mtodos son tiles dependiendo de la obstruccin del paciente. Debe repetirse la higiene nasal
cada 3 a 4 horas segn sea necesario.
Debe mantenerse adecuada hidratacin del nio con bronquiolitis por lo que se aumenta el aporte
de lquidos por va oral, si es alimentado nicamente con leche materna diga a la madre que
ofrezca el seno con mayor frecuencia y por ms tiempo, si ya es mayor de 6 meses y recibe otros
lquidos, aumente su ingesta.
Los padres deben entender que la bronquiolitis no tiene un medicamento adecuado para su
manejo y lo ms importante en el hogar es que los padres deben estar pendientes de los signos de
alarma para consultar de inmediato, ya que es una enfermedad que evoluciona en el trascurso de
los das, requiriendo en un porcentaje alto hospitalizacin.
2.4. TRATAR EL PRIMER EPISODIO DE SIBILANCIA
Use un broncodilatador de accin rpida en forma inhalada para tratar al nio con sibilancia, el
broncodilatador recomendado es el Salbutamol. Es ideal la administracin inhalada, pero si en su
servicio no dispone de inhaladores y cmaras espaciadoras puede utilizarlo en nebulizacin.
Independiente del mtodo utilizado (inhalado vs. nebulizado) deben administrarse 2 ciclos de 3
dosis de broncodilatador y evaluar al final de cada ciclo para decidir si ha empeorado y debe
referirse, ha mejorado y se enva al hogar o todava requiere continuar el tratamiento.
En este grupo de edad los inhaladores siempre deben utilizarse con una cmara espaciadora o
inhalo-cmara, estas facilitan la administracin de los inhaladores, mejoran su eficacia y
eliminan o disminuyen los efectos secundarios a la impactacin de las partculas ms grandes
liberadas en la faringe posterior y sus posibles complicaciones como la irritacin local.
Las inhalo-cmaras cumplen la funcin de separar el inhalador de la boca unos 20 cm, evitar el
choque directo de las partculas contra la pared posterior de la orofaringe, retener las
partculas grandes y mantener en suspensin las ms pequeas, permitiendo que slo las
partculas que van a ser llevadas mediante la inspiracin a la trquea y bronquios alcancen la
boca. Las partculas, en su trayecto desde la salida del inhalador hasta llegar a depositarse en
la trquea y los bronquios disminuyen de tamao por evaporacin, y esta accin se ve
facilitada por las inhalo-cmaras al aumentar el tiempo de trnsito de las partculas, as que
una parte de las grandes podr llegar a las vas areas perifricas habiendo disminuido de
tamao.
Como hacer la inhalacin con cmara espaciadora con mscara para nios de 0 a 3 aos:
Salbutamol nebulizado: 0.5ml (10 gotas) ms 4 ml de solucin salina normal para el nio
menor de 10 kg y 1ml (20 gotas) ms 4 ml de solucin salina normal para el nio de 10 kg o
mayor, colocar el nebulizador con un flujo de aire u oxgeno de 6-8 L/min, dejar nebulizando
durante 10 minutos, moviendo el nebulizador con frecuencia. Recuerde que al colocar el
nebulizador debe utilizarse una mscara que sea del tamao adecuado del nio, cubriendo
nariz y boca. Durante el tiempo de la nebulizacin debe estar la mscara acoplada a la cara del
nio, ya que se nebuliza el nio y no el medio ambiente y debe verificar siempre que el equipo
est funcionando.
Recuerde que si refiere al nio por otras razones (muestra signos de peligro en general o tiene
otra enfermedad para referir urgentemente) administre una sola dosis de un broncodilatador
de accin rpida inhalado antes de referir. Un nio con tiraje puede tener una neumona
grave, pero si tiene sibilancia el tiraje puede deberse a sta, por lo tanto, trate la sibilancia y si
no mejora posterior a dos ciclos y persisten signos de dificultad respiratoria, como tiraje o
respiracin rpida, refiera al nio.
El manejo ideal del nio con sibilancias es el Salbutamol y es mejor utilizarlo inhalado, inicie el
manejo como sigue:
Primer ciclo:
Administre el broncodilatador de accin rpida (Salbutamol) por inhalacin 3-5 puff cada 20
minutos, evaluar luego de cada dosis.
Al evaluar al nio con sibilancia, confirme si respira mejor, la frecuencia respiratoria ha bajado,
se siente o se observa mejor. Si luego de la evaluacin el nio est mejor, indique tratamiento
para el hogar con Salbutamol inhalado cada 2 a 3 horas hasta que el nio se encuentre mejor,
aumentar el intervalo segn la respuesta hasta suspenderlo, alrededor de 7 a 10 das despus.
Cite a control en 2 das.
Al evaluar al nio con un segundo ciclo, si mejora, contine con las indicaciones del nio que
mejora explicada en el primer ciclo, si no mejora, refiralo para tratamiento en un hospital.
SIBILANCIA PRIMER
EPISODIO
1 CICLO DE SALBUTAMOL
MEJORA NO MEJORA
Todos los siguientes: Uno de los siguientes:
FR normal FR elevada
Ausencia de tiraje Tiraje subcostal
Saturacin de 0292% ( 90% si vive Saturacin de 02 <92% ( <90 si vive
a una altura mayor 2.500 msnm) a una altura mayor 2.500 msnm)
2 CICLO DE SALBUTAMOL
Salida a la casa
Salbutamol inhalado cada 3
horas hasta mejora de la tos
Ensear a la madre signos de MEJORA NO MEJORA
alarma para regresar de Todos los siguientes: Uno de los siguientes:
inmediato FR normal FR elevada
Consulta de seguimiento 2 das Ausencia de tiraje Tiraje subcostal
despus. Saturacin de 0292% ( Saturacin de 02 <92% (
Explique a los padres posible 90% si vive a una altura <90% si vive a una altura
evolucin de la enfermedad mayor 2.500 msnm) mayor 2.500 msnm)
El nio con sibilancias recurrentes debe ser clasificado y tratado de una forma diferente al nio
con un primer episodio de sibilancias. Este nio puede ser asmtico. Algunos datos son
importantes para dejar consignados en la historia del nio con crisis de asma o crisis de SIBILANCIA
RECURRENTE:
Antecedentes patolgicos:
Los antecedentes previos del nio son importantes para tener en cuenta, todo nio asmtico con
alguno de los siguientes antecedentes presentes debe ser hospitalizado para su manejo, ya que el
riesgo de complicaciones y la posibilidad de no responder en forma adecuada es muy alto.
ndice pulmonar:
Es importante poder graduar la severidad de la crisis asmtica, la medicin de la severidad de la
crisis aguda es una importante gua para el tratamiento y para evaluar la respuesta al tratamiento.
Existen muchos sistemas de graduacin de la severidad del asma, que estiman el grado de
obstruccin de la va area en nios, especialmente en los menores de 5 aos, en quienes no se
puede realizar mediciones de PEF (Flujo Espiratorio Pico).
Smith and Struck desarrollaron un puntaje pulmonar para ser usado en nios menores de 6 aos y
para nios con importante dificultad respiratoria; el cual est recomendado en las nuevas guas de
la Sociedad de Neumologa Peditrica Colombiana.
NDICE PULMONAR
FRECUENCIA RESPIRATORIA
PUNTAJE SIBILANCIAS USO DE MUSCULOS
<6 AOS 6 AOS ACCESORIOS
0 <30 <20 No No aparecen
1 31 45 21 35 Sibilancias de fin de Uso de msculos intercostales
espiracin forzada audibles bajos
con fonendoscopio
2 46 60 36 50 Audibles con fonendoscopio Actividad incrementada
en toda la espiracin Uso de msculos intercostales y
subcostales
3 >60 > 50 Sibilancias inspiratorias y Actividad mxima
espiratorias o silencio Presencia de tirajes
respiratorio intercostales bajos, subcostales,
supraclaviculares y aleteo nasal
Saturacin de oxgeno:
Cuando usted dispone de saturacin de oxgeno puede usarse tambin para predecir la necesidad
de admisin al hospital. Geelhoed y colaboradores encontraron que nios que se encontraban
con saturacin menor de 91% al nivel del mar (o 90% a alturas mayores) necesitan de
hospitalizacin, con una sensibilidad de 100% y especificidad del 84%. Pero por otro lado, fue
necesaria una saturacin mayor de 96% al nivel del mar, para predecir una exitosa salida del
servicio de urgencias. Lo que significa que cuando el nio con crisis de asma tiene una saturacin
normal, no reingresa; pero aquellos con saturaciones entre 92 y 95% al nivel del mar, tienen
posibilidad de reingresar a urgencias.
Signos de peligro:
Al comienzo de la evaluacin usted investig la presencia de signos de peligro (no puede beber,
vomita todo, letrgico o inconsciente o convulsiones), si presenta alguno de los signos de peligro,
implica como en cualquier otra enfermedad, gravedad.
Teniendo en cuenta los antecedentes del paciente, el puntaje de severidad, la saturacin de
oxgeno cuando est disponible y cualquier otro signo de peligro, se debe clasificar la severidad de
la crisis de sibilancia. Hay 3 posibles clasificaciones iniciales:
El nio clasificado como CRISIS DE SIBILANCIA MODERADA requiere una nueva valoracin a la hora
de tratamiento, para evaluar la respuesta al mismo, realizar nuevamente ndice pulmonar, medir
saturacin de oxgeno (si hay disponible) y volver a clasificar. Si empeor trate como CRISIS DE
SIBILANCIA SEVERA y refiera al hospital. Si an tiene signos para estar clasificado como CRISIS DE
SIBILANCIA MODERADA, repita el tratamiento por una hora ms. Si mejor y puede clasificarse
como CRISIS DE SIBILANCIA LEVE, envelo a la casa con las recomendaciones y el tratamiento
descrito.
Si estaba clasificado como CRISIS DE SIBILANCIA MODERADA y requiri una hora ms de manejo,
vuelva a clasificar, tiene solo 2 opciones de manejo:
CORTICOESTEROIDES:
PREDNISOLONA METILPREDNISOLONA
PESO
1 mg/kg/dosis nica 1 mg/kg/dosis IV
por 3 a 5 das Cada 6 horas hasta tolerancia oral
Tableta de 5 mg Ampolla de 40 mg y 500 mg
4 - 6 Kg. 1 tableta 5 mg
7 - 9 Kg. 1 1/2 tableta 8 mg
10 - 12 Kg. 2 tabletas 11 mg
13 - 15 Kg. 3 tabletas 15 mg
16 - 18 Kg. 3 1/2 tabletas 17 mg
19 - 21 Kg. 4 tabletas 20 mg
NOTA: Una vez resuelta la crisis de asma y con plan de manejo para continuar en casa, utilice el
mdulo de ASMA para definir el manejo a largo plazo necesario para tratar el asma y evitar
nuevas agudizaciones.
EVALUACION DEL NIO CON SIBILANCIAS RECURENTES
VALORACIN DE SEVERIDAD
Reevaluar
en 1h.
2.6. TRATAR AL NIO CLASIFICADO COMO CRUP
Antes de iniciar el tratamiento de un nio con estridor, recuerde que debe descartar la posibilidad
de cuerpo extrao. La historia clnica es la mejor gua para esto, si existe un cuadro de obstruccin
sbita de la va area superior con historia de atragantamiento o atoro, no moleste al nio con
ms valoraciones, mantngalo en la posicin que para l es ms cmoda y le permite respirar
mejor, no intente observar la garganta y no lo cambie de posicin, remita cuanto antes.
El sistema de puntuacin utilizado fue el propuesto por Westley, para graduar la severidad del
croup, dicho sistema consiste en:
Signos de hipoxemia:
Cambio en el estado mental, como gran fatiga o intranquilidad notoria.
Palidez intensa y/o cianosis.
Disminucin de las retracciones supra e intercostales, no asociada a mejora clnica.
Disminucin del estridor y murmullo vesicular a la auscultacin.
DEXAMETASONA
PESO 0,6 mg/kg/dosis nica
4 6 kg 3 mg
7 9 kg 5 mg
10 12 kg 7 mg
13 15 kg 8 mg
16 18 kg 10 mg
19 21 kg 12 mg
La dosis recomendada de epinefrina racmica para menores de 4 aos en crup es de 0,03 a 0,05
ml/kg/dosis hasta un mximo de 0,5 ml/dosis diluida en 3 ml de SSN. Para mayores de 4 aos
nebulizar 0,5 ml. Adrenalina comn 0,5 ml/kg de solucin 1:1000 diluido en 3 ml de SSN, mxima
dosis 2,5 ml/dosis.
ESTRIDOR AGUDO - CRUP
EVALUAR LA SEVERIDAD
El nio clasificado como BRONQUIOLITIS GRAVE debe ser referido a un servicio de salud con
posibilidad de hospitalizacin; son de especial cuidado los lactantes menores, ya que tienen un
riesgo mayor de apneas y complicacin. Como se describe en la introduccin de gran parte de las
revisiones actuales, es una enfermedad muy comn con muy pocas opciones teraputicas.
La evidencia actual muestra que la administracin de oxgeno para aquellos nios con saturaciones
inferiores a 92% ( 90% si vive a una altura superior a 2.500 msnm) es el nico tratamiento
efectivo. No hay evidencias claras sobre el uso de corticoides orales o parenterales, ni an en
combinacin con medicacin inhalada; ninguno de los medicamentos inhalados tiene una
evidencia adecuada para justificar su uso rutinario, ni beta 2 adrenrgicos, ni ipratropium, ni
agentes adrenrgicos. Tampoco hay evidencia clara que justifique uso de antibiticos, antivirales,
esteroides o antileucotrienos.
El nio con NEUMONIA GRAVE debe ser referido a un hospital, siguiendo las normas de
estabilizacin y transporte REFIERA. Adems de la administracin adecuada de oxigeno debe
iniciarse la primera dosis de un antibitico adecuado para tratar la neumona en un hospital, los
antibiticos recomendados para administrar parenteralmente son AMPICILINA o PENICILINA
CRISTALINA; sin embargo, si el nio ser hospitalizado por necesidad de oxgeno, tolera
adecuadamente la va oral y no tendr un acceso vascular, la mejor opcin antibitica es
AMOXICILINA, la dosis ya se revis en el tratamiento del nio con NEUMONIA.
La mejor eleccin de antibitico para tratar al nio con NEUMONIA GRAVE que requiere
antibitico parenteral es la PENICILINA CRISTALINA a dosis de 250.000 u/kg/da repartido en 6
dosis. Si el nio no tiene 2 dosis aplicadas de vacuna contra Haemophilus Influenza, es mejor
iniciar esquema antibitico con AMPICILINA 200 mg/kg/da repartido en 4 dosis. A continuacin
se encuentra el cuadro de dosificacin.
NEUMONA GRAVE
PENICILINA CRISTALINA AMPICILINA*
PESO 250.000 U/kg/da 200mg/kg/da
Dividido en 6 dosis dividido en 4 dosis
4 6 kg 200.000 U cada 4 horas 250 mg cada 6 horas
7 9 kg 350.000 U cada 4 horas 400 mg cada 6 horas
10 12 kg 450.000 U cada 4 horas 550 mg cada 6 horas
13 15 kg 600.000 U cada 4 horas 700 mg cada 6 horas
16 18 kg 700.000 U cada 4 horas 850 mg cada 6 horas
19 21 kg 850.000 U cada 4 horas 1000 mg cada 6 horas
*Si el nio no ha recibido dos dosis de vacuna contra Haemophilus Influenza
A continuacin encontrar una tabla con clasificaciones, escriba el manejo adecuado y la dosis del
medicamento que utilizar.
Cristina, 2 aos, 15 kg
CRUP
Lucas, 3 meses, 5 kg
BRONQUILITIS GRAVE
Mariana, 3 aos, 15 kg
NEUMONIA GRAVE
3. TRATAR AL NIO CON DIARREA
Los objetivos del tratamiento son:
Prevenir la deshidratacin, si no hay ningn signo de deshidratacin;
Tratar la deshidratacin, cuando est presente;
Prevenir el dao nutricional, mediante la alimentacin del nio durante y despus de la
diarrea; y
Reducir la duracin y gravedad de la diarrea y la aparicin de episodios futuros, mediante la
administracin de suplementos de zinc.
Estos objetivos pueden alcanzarse siguiendo el plan de tratamiento seleccionado, tal como se
describe ms adelante.
No hay suficientes signos para Dar lquidos y alimentos para tratar la diarrea en casa
clasificarse como con deshidratacin PLAN A
DIARREA SIN
grave, algn grado de deshidratacin Administrar zinc
o alto riesgo de deshidratacin DESHIDRATACIN Ensear a la madre los signos de alarma para volver de
inmediato
Consulta de control 2 das despus si la diarrea
continua
Ensear medidas preventivas especficas
Los nios con diarrea aunque no presenten signos de deshidratacin necesitan una cantidad de
lquidos, y sales superior a la normal para reemplazar la prdida de agua y electrolitos. Si no se
reponen en forma adecuada, pueden aparecer signos de deshidratacin.
Se debe ensear a las madres cmo prevenir la deshidratacin en el hogar dando al nio ms
lquido de lo habitual, cmo prevenir la desnutricin continuando con la alimentacin, y cmo
disminuir el tiempo de duracin de la diarrea y sus complicaciones, dando suplementos de zinc.
Las madres tambin deben conocer qu signos indican que debe llevar al nio a la consulta de un
trabajador de la salud y cmo prevenir la aparicin de nuevos episodios. Estos pasos se resumen
en las cinco reglas del Plan A para el tratamiento de la diarrea:
3.1.1 Primera Regla: Dar al nio ms lquido de lo habitual para prevenir la deshidratacin.
Los pacientes con diarrea necesitan tomar mayor cantidad de lquidos de la que reciben
normalmente para reemplazar las prdidas por las heces diarreicas y por los vmitos. La mayora
de las veces, la deshidratacin puede prevenirse si al inicio de la diarrea se administran lquidos
adecuados en volumen suficiente.
Los lquidos caseros deben satisfacer ciertos requisitos. Es importante recordar que estos deben
ser:
Seguros: Deben evitarse las bebidas con alto contenido de azcar, como los refrescos muy
endulzados, las bebidas gaseosas, las bebidas hidratantes para deportistas y los jugos de frutas
preparados industrialmente. Estas son hiperosmolares por su alto contenido de azcar (mayor
de 300 mOsm/l). Pueden causar diarrea osmtica agravando la deshidratacin y produciendo
hipernatremia. Tambin deben evitarse los purgantes y estimulantes como el caf y las
infusiones de hierbas, como la manzanilla.
Fciles de preparar: La receta debe ser conocida y su preparacin no debe exigir mucho
tiempo o trabajo. Los ingredientes y utensilios para medir y cocinar deben ser accesibles,
baratos y fcilmente disponibles.
Aceptables: Los lquidos deben ser aquellos que las madres estn dispuestas a administrar en
mayor cantidad a un nio con diarrea y que los nios acepten bien.
Eficaces: En general los lquidos que son ms eficaces son los que contienen carbohidratos,
protenas y algo de sal. Sin embargo pueden obtenerse casi los mismos beneficios, usando
lquidos sin sal, pero al mismo tiempo que se administran estos lquidos, debern darse
alimentos que contengan sal.
Qu lquidos dar:
Agua. Aunque el agua no proporciona sal ni una fuente de glucosa, est al alcance de todos y
generalmente se acepta la idea de darla en suficiente cantidad a un nio con diarrea. Cuando
se administra combinada con una dieta que incluye alimentos fuente de almidn, de
preferencia con sal, es un tratamiento adecuado para la mayora de los pacientes con diarrea
que no estn deshidratados. Siempre debe incluirse el agua dentro de los lquidos
recomendados.
Lquidos que contienen un alimento. Los ejemplos de los lquidos preparados con base de un
alimento, incluyen cocimientos de uno o varios cereales (arroz, maz, cebada) en grano o
molidos, y cocinados en agua, o los que se preparan con papa o pltano, que adems de
contener almidn son muy buena fuente de potasio. Los lquidos basados en alimentos
incluyen tambin las sopas caseras, agua de arroz o aguas en las que se hayan cocinado otros
cereales. Un nio con diarrea abundante probablemente no se tome grandes volmenes de
sopa, pero si puede recibir agua y algo de sopa. Los jugos de frutas son una fuente importante
de potasio, pero deben prepararse diluidos y con poca azcar.
Otra posibilidad es dar agua y galletas saladas pasabocas como rosquitas que contienen
almidn y sal. Nios con diarreas relativamente leves, con muy poco apetito, reciben ms
fcilmente pequeas cantidades de agua y dos o tres rosquitas o galletas de soda, que SRO.
Deben preferirse mecatos sencillos, que no tengan muchos aditivos y colorantes.
Solucin de azcar y sal. Esta preparacin requiere medir tres ingredientes correctamente:
azcar, sal y agua, y a las madres generalmente se les dificulta recordar la receta o prepararla
correctamente, esto puede llevar a preparar soluciones hiperosmolares y peligrosas. No se
debe recomendar.
Estos lquidos no reemplazan los alimentos, son tiles como lquidos caseros para evitar la
deshidratacin porque tienen baja osmolaridad y contienen sodio y potasio.
Los menores de seis meses no deben recibir lquidos caseros basados en alimentos fuentes de
almidn porque tienen limitaciones para su digestin. En ellos debe aumentarse la cantidad de leche
materna y si es necesario dar solucin de SRO.
Es importante que la madre tenga claro que el objeto de dar los lquidos es reponer la prdida de
agua y sales que se presenta durante la diarrea y evitar la deshidratacin.
Siempre se debe continuar la lactancia materna. El objetivo es dar tantos alimentos ricos en
nutrientes como el nio acepte. La mayora de los nios con diarrea acuosa recuperan el apetito
una vez corregida la deshidratacin, mientras que los que presentan diarrea sanguinolenta a
menudo comen mal hasta que desaparece la enfermedad. Se debe alentar a estos nios a que
reanuden la alimentacin normal cuanto antes.
Cuando se siguen dando alimentos, generalmente se absorben los nutrientes suficientes para
mantener el crecimiento y el aumento de peso. La alimentacin constante tambin acelera la
recuperacin de la funcin intestinal normal, incluida la capacidad de digerir y absorber diversos
nutrientes. Por el contrario, los nios a los que se les restringe o diluye la alimentacin pierden
peso, padecen diarrea durante ms tiempo y tardan ms en recuperar la funcin intestinal.
Leche
Los lactantes de cualquier edad que se amamantan deben poder mamar tanto y tan a menudo
como deseen. Debe favorecerse la tendencia natural a mamar ms de lo habitual.
Los lactantes que no son amamantados deben recibir su toma lctea usual al menos cada tres
horas, si fuera posible en taza. Las frmulas comerciales especiales anunciadas para usar en
caso de diarrea son caras e innecesarias; no deben darse sistemticamente. La intolerancia
lctea considerada tcnicamente importante rara vez representa un problema.
Los lactantes menores de seis meses que toman leche materna y otros alimentos deben
amamantarse con ms frecuencia. A medida que el nio se recupera y aumenta el suministro
de leche materna, deben reducirse los otros alimentos. (Si se dan otros lquidos adems de la
leche materna, se debe usar una taza en lugar de bibern). La recuperacin dura
generalmente una semana. Cuando sea posible, el lactante deber amamantarse
exclusivamente.
No sirve de nada examinar sistemticamente el pH o las sustancias reductoras en las heces del
lactante. Dichas pruebas son muy sensibles y a menudo indican una alteracin en la absorcin de
la lactosa que no es clnicamente importante. Es ms importante vigilar la respuesta clnica del
nio (por ejemplo, aumento de peso, mejora general). La intolerancia lctea solo se considera
clnicamente importante cuando la alimentacin lctea causa un aumento inmediato del volumen
de las heces y un retroceso o empeoramiento de los signos de deshidratacin, a menudo con
prdida del peso.
Otros alimentos
Si el nio tiene al menos 6 meses o ya est tomando alimentos blandos, se le deben dar cereales,
verduras, hortalizas y otros alimentos, adems de la leche. Si el nio tiene ms de seis meses y
todava no recibe estos alimentos, se empezaran durante los episodios de diarrea o poco despus
de su desaparicin.
Los alimentos recomendados deben ser culturalmente aceptables, fciles de conseguir, tener un
alto contenido energtico y proporcionar la cantidad suficiente de micronutrientes esenciales.
Deben estar bien cocidos, triturados y molidos para que sean ms fciles de digerir; los alimentos
fermentados son tambin fciles de digerir. La leche debe mezclarse con el cereal. Siempre que
sea posible, se agregan 5 a 10 ml de aceite vegetal a cada racin de cereales. Si se tiene carne,
pescado o huevos, tambin deben darse. Los alimentos ricos en potasio, como los pltanos, la
papa, agua de coco y jugos de fruta diluidos y con poca azcar.
Una vez detenida la diarrea, siga dando los mismos alimentos ricos en energa y sirva una comida
ms de lo acostumbrado cada da durante al menos dos semanas. Si el nio est desnutrido, las
comidas extras deben darse hasta que haya recuperado el peso normal en relacin con la talla.
3.1.3 TERCERA REGLA: ADMINISTRAR ZINC (10 A 20 mg) AL NIO TODOS LOS DIAS DURANTE
14 DIAS
Cuando administre Zinc, recuerde que la mezcla no debe tener hierro ni calcio, porque estos
interfieren con la absorcin del zinc.
Lactancia materna: Los nios menores de 6 meses deben ser exclusivamente alimentados con
leche materna. La probabilidad de que los nios amamantados exclusivamente padezcan
diarrea o que mueran a causa de ella es mucho menor que la de los que no lo son o lo son solo
parcialmente.
Lavado de manos: Todos los microorganismos patgenos que causan diarrea pueden
propagarse por las manos contaminadas con materia fecal. El riesgo de diarrea se reduce
considerablemente cuando los miembros de la familia se lavan las manos regularmente. Toda
la familia debe lavarse las manos muy bien despus de defecar, despus de limpiar a un nio
que ha defecado, despus de eliminar las heces del nio, antes de manipular los alimentos y
antes de comer. El lavado de manos requiere el uso de jabn y suficiente cantidad de agua
para enjuagarlas bien.
Inocuidad de los alimentos: Los alimentos pueden contaminarse con los agentes patgenos
que causan diarrea en todas las etapas de la produccin y manipulacin, incluso durante el
cultivo (mediante el uso de abonos humanos), en los lugares pblicos como los mercados,
durante la preparacin en casa o en los restaurantes y cuando no se conservan refrigerados
despus de su preparacin. Se deben siempre ensear los siguientes mensajes claves en
cuanto a la preparacin y consumo de los alimentos:
No comer los alimentos crudos excepto frutas, verduras y hortalizas enteras que se hayan
pelado y comido inmediatamente.
Lavado de manos despus de defecar y antes de manipular o comer alimentos.
Cocer los alimentos hasta que el calor llegue al interior.
Comer los alimentos cuando an estn calientes o recalentarlos bien antes de comer.
Lavar y secar completamente todos los utensilios de cocinar y servir despus de usados.
Mantener los alimentos cocinados y los utensilios limpios separados de los alimentos no
cocinados y los utensilios potencialmente contaminados.
Proteger los alimentos de las moscas utilizando mosquiteros
EJERCICIO
1. ____________________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________________
Conoce algunas prcticas errneas que se recomiendan en algunos servicios de salud, Cules?
3.2 TRATAR A LOS NIOS CLASIFICADOS COMO CON ALTO RIESGO DE DESHIDRATACIN
Algunos nios no cumplen con los criterios para ser clasificados como deshidratados, pero
tienen un condicin de riesgo, como vmito o diarrea muy abundantes, o rechazo a la va
oral cuando las prdidas son significativas. En esos casos es preferible dejar a los nios en
la institucin y establecer un Plan A SUPERVISADO, es decir reponer prdidas y
continuar la alimentacin y observar la respuesta. De acuerdo con la evolucin el nio
podr ser dado de alta o puede ser necesario establecer un plan de tratamiento, bien sea
por va oral o intravenosa.
Dos de los signos siguientes: Dar SRO para tratar la deshidratacin: PLAN B
Intranquilo o irritable Continuar la lactancia materna
DIARREA CON
Ojos hundidos Administrar zinc
Bebe vidamente con sed ALGUN GRADO DE Si tiene otra clasificacin grave referir URGENTEMENTE al
El pliegue cutneo se DESHIDRATACIN hospital segn las normas de estabilizacin y transporte
recupera lentamente (<2 REFIERA, con la madre administrando sorbos de SRO en el
segundos) camino.
Ensear a la madre los signos de alarma para regresar de
inmediato
Consulta de control 2 das despus si la diarrea continua
Los nios con algn grado de deshidratacin deben recibir un tratamiento de rehidratacin oral
con solucin SRO en un establecimiento de salud siguiendo el plan B, segn se describe ms
adelante. En estos casos tambin se les debe administrar los suplementos de zinc como se ha
descrito anteriormente.
Utilice el cuadro para calcular la cantidad de solucin SRO que se necesita para rehidratacin. Si se
conoce el peso del nio, se usar para determinar la cantidad aproximada de solucin necesaria.
La cantidad tambin puede calcularse multiplicando el peso del nio en kilogramos por 75
mililitros. Si no se conoce el peso del nio, se tomar la cantidad aproximada que corresponda a la
edad del nio.
La cantidad exacta de solucin requerida depender del grado de deshidratacin del nio. Los
nios con signos de deshidratacin ms marcados o que continan con deposiciones lquidas
frecuentes, necesitarn ms solucin que aquellos con signos menos marcados o con deposiciones
menos frecuentes. Si un nio desea ms solucin de SRO que la cantidad calculada y no hay
ningn signo de sobre hidratacin, se le dar ms.
Los prpados edematosos (hinchados) son un signo de sobre hidratacin. Si esto ocurre, suspenda
la administracin de la solucin de SRO, pero contine dando leche materna o agua y los
alimentos. No administre diurticos. Una vez que desaparece el edema, se reanuda la
administracin de la solucin de SRO o los lquidos caseros segn se indica en el plan A de
tratamiento de diarrea.
Se debe ensear a un miembro de la familia como preparar y administrar la solucin de SRO. A los
lactantes y nios pequeos se les dar con una cuchara limpia o con una taza. Los biberones no
deben usarse. Para los recin nacidos se usar un gotero o una jeringa (sin aguja) para poner
pequeas cantidades de solucin directamente a la boca. A los nios menores de dos aos se les
debe dar una cucharadita cada uno o dos minutos; los nios mayores tomarn sorbos frecuentes
directamente de una taza.
Los vmitos son frecuentes durante la primera o las dos primeras horas de tratamiento, sobre
todo si el nio bebe la solucin demasiado rpido, pero esto rara vez impide una buena
rehidratacin ya que la mayor parte del lquido se absorbe. Pasadas las primeras 2 horas los
vmitos generalmente desaparecen. Si el nio vomita, esperar unos 5 o 10 minutos y volver a
darle la solucin de SRO otra vez, pero ms lentamente (por ejemplo, una cucharada cada dos o
tres minutos).
Antes de dar de alta del servicio de salud se debe ensear a la madre cmo tratar a su hijo en casa
con la solucin de SRO y alimentos siguiendo el plan A, darle suficientes sobres de SRO para dos
das. Tambin se le debe explicar cmo le va a dar los suplementos de zinc durante 10 a 14 das y
ensearle que signos indican que debe regresar con su hijo a la consulta y las medidas preventivas
adecuadas para la familia.
A veces una madre se tiene que ir del servicio de salud mientras su hijo est todava en el Plan B, o
sea, antes de que est completamente hidratado. Los nios deben enviarse a casa hidratados, es
un riesgo enviar un nio deshidratado a casa porque puede empeorar y morir. Si no es posible
terminar la hidratacin y la madre debe irse, es preferible hospitalizar al nio, si esto no es posible,
se deben dar a la madre instrucciones muy claras para continuar la rehidratacin en la casa:
Ensear a la madre cuanta solucin de SRO debe administrar al nio para terminar el
tratamiento de cuatro horas en casa:
Proporcionarle suficientes sobres de SRO para finalizar el tratamiento de cuatro horas y para
seguir la rehidratacin oral durante dos das ms, segn se indica en el plan A;
Mostrarle como preparara la solucin de SRO;
Explicarle las cinco reglas del plan A para tratar a su hijo en casa.
Las prdidas rpidas y continuas en las heces (ms de 15 a 20 ml/kg por hora), como ocurre en
algunos nios con diarrea por rotavirus.
La ingestin insuficiente de solucin de SRO debido a la fatiga o la letargia.
Los vmitos frecuentes e intensos.
Estos nios deben recibir la solucin de SRO por sonda nasogstrica o hidratacin intravenosa,
como se explicar ms adelante. Se podr reanudar el tratamiento de rehidratacin oral una vez
confirmada la mejora con los signos de deshidratacin.
Son raras las veces en las que no est indicado el tratamiento de rehidratacin oral. Pero puede
ocurrir en nios con:
Distensin abdominal con leo paralitico, que puede ser causado por medicamentos opiceos
(por ejemplo, difenoxilato o loperamida) e hipopotasemia.
Malabsorcin de glucosa, que se reconoce por un aumento marcado del volumen y la
frecuencia de las deposiciones al administrar la solucin de SRO y ninguna mejora del estado
de deshidratacin; adems aparece una gran cantidad de glucosa en las heces cuando se
administra la solucin de SRO.
En estas situaciones, debe administrarse la rehidratacin por va intravenosa hasta que ceda la
diarrea; el tratamiento por va nasogstrica no debe usarse.
Se administrarn los suplementos de zinc, como en el plan A, tan pronto como el nio pueda
comer despus del perodo inicial de rehidratacin de cuatro horas.
3.3.7 Alimentacin
Los alimentos no deben darse durante el perodo de rehidratacin inicial de cuatro horas, excepto
la leche materna. Sin embargo, los nios que siguen el plan B durante ms de cuatro horas deben
recibir alguna alimentacin cada tres o cuatro horas segn se describe en el plan A. Todos los
nios mayores de 6 meses deben recibir algn alimento antes de enviarlos de nuevo a casa. Esto
ayuda a recalcarles a las madres la importancia de la alimentacin constante durante la diarrea.
Dos de los signos siguientes: Si el nio no tiene otra clasificacin grave: Dar
Letrgico o inconsciente lquidos para la deshidratacin grave PLAN C
DIARREA CON
Ojos hundidos Si tiene otra clasificacin grave: referir
No puede beber o bebe con DESHIDRATACIN URGENTEMENTE al hospital segn las normas de
dificultad GRAVE estabilizacin y transporte REFIERA
El pliegue cutneo se recupera muy
lentamente(2 segundos)
3.4.1 Directrices para la rehidratacin intravenosa
El tratamiento que se prefiere para los nios con deshidratacin grave es la rehidratacin rpida
por va intravenosa, siguiendo el plan C. Cuando sea posible estos nios deben ser hospitalizados.
A los nios que pueden beber, aunque sea con dificultad, se les debe administrar la solucin de
SRO por va oral hasta que se instale la venoclisis. Por otro lado, todos los nios deben empezar a
tomar la solucin de SRO (aproximadamente 5ml/kg/h) desde el momento en que puedan beber,
que ser despus de tres o cuatro horas para los lactantes y de una o dos horas para los pacientes
mayores. Esto proporciona ms bases y potasio, que podran no ser suplidos en cantidad suficiente
por el lquido intravenoso.
Se debe reevaluar a los pacientes cada 15 o 30 minutos hasta encontrar un pulso radial fuerte.
Posteriormente, se deben reevaluar por lo menos cada hora para confirmar que est mejorando la
hidratacin. En caso contrario, se administrarn los lquidos ms rpidamente.
Si el nio est mejorando (es capaz de beber) pero todava muestra signos de algn grado de
deshidratacin, se puede suspender la venoclisis y dar solucin de SRO durante cuatro
horas, como se indica en el plan B.
Si no hay ningn signo de deshidratacin, seguir el plan A de tratamiento. En lo posible los
nios que llegan con deshidratacin grave deben hospitalizarse, si esto no es posible, se
debe observar al nio durante al menos seis horas antes de darlo de alta mientras la madre
le da la solucin de SRO para confirmar que es capaz de mantener al nio hidratado.
Recordar que el nio necesitar continuar el tratamiento con la solucin de SRO hasta que la
diarrea desaparezca.
Si el establecimiento no dispone de los medios para el tratamiento por va intravenosa pero puede
encontrarse otro cerca (es decir a 30 minutos), enviar al nio de inmediato para administrarle el
tratamiento intravenoso. Si el nio puede beber, darle a la madre la solucin de SRO y ensearle
cmo administrarla durante el viaje.
Si el tratamiento con sonda nasogstrica no es posible pero el nio puede beber, dar la solucin de
SRO por va oral a razn de 20 ml/kg de peso corporal por hora durante seis horas (total 120 ml/kg
de peso corporal). Si se administra demasiado rpido, el nio puede vomitar reiteradamente. En
ese caso, dar la solucin de SRO ms lentamente hasta que los vmitos cedan.
Los nios que reciben tratamiento con sonda nasogstrica o por va oral deben reevaluarse al
menos cada hora. Si los signos de la deshidratacin no mejoran despus de tres horas, el nio se
llevar de inmediato al establecimiento de salud ms cercano con medios para el tratamiento
intravenoso. Por el contrario, si la rehidratacin est progresando satisfactoriamente, el nio se
reevaluar al cabo de seis horas y se tomar una decisin sobre el tratamiento de continuacin de
acuerdo con lo descrito anteriormente para los que reciben el tratamiento intravenoso.
En esos casos puede utilizarse hidratacin intravenosa rpida. Existen varios esquemas.
Puede emplearse la solucin de lactato de Ringer, 75 ml/kg en tres horas. Como esta mezcla
contiene poco potasio, tan pronto sea posible deben ofrecerse en forma simultnea tomas de
SRO, lo que constituye una rehidratacin mixta.
Otra alternativa es la solucin poli-electroltica (solucin 90 solucin Pizarro). Esta es una mezcla
de composicin similar a la solucin de SRO de 90 mEq/l de sodio. En lugar de tener citrato tiene
acetato. Su composicin en milimoles por litro es: sodio 90, cloro 80, potasio 20 y acetato 30, tiene
dextrosa al 2%. Es adecuada para el tratamiento de la deshidratacin cuando no puede utilizarse
la hidratacin oral y el paciente no est en choque hipovolmico. Tiene la ventaja de que viene
lista, no es necesario hacer mezclas y proporciona suficiente cantidad de potasio y base.
Se utiliza a una velocidad de 25 ml/kg/hora, hasta corregir el dficit. Un nio con deshidratacin
leve recibir 50 ml/kg en dos horas, un nio con deshidratacin moderada 100 ml/kg en cuatro
horas.
Cuando no est disponible la solucin 90 puede utilizarse en estos casos una mezcla de partes
iguales de solucin salina y dextrosa al 5% con un agregado de 20 mEq/l de potasio. Esta mezcla
contiene 77 mEq/l de sodio, 97 mEq/l de cloro, 20 mEq/l de potasio y dextrosa al 2,5%.
Debe tenerse en cuenta que la hidratacin parenteral rpida no debe hacerse con mezclas que
contienen dextrosa al 5%, ya que el flujo metablico de glucosa quedara muy alto y los nios
pueden presentar hiperglucemia.
El hecho de conocer la concentracin de los electrlitos sricos rara vez cambia el tratamiento de
los nios con diarrea. Es ms, a menudo se malinterpretan estos valores y se da un tratamiento
inapropiado. Por lo tanto, generalmente es intil determinar la concentracin de los electrlitos
sricos. Los desequilibrios descritos a continuacin se pueden tratar todos adecuadamente con la
solucin de SRO.
3 .6.1. Hipernatremia
La deshidratacin hipernatrmica se produce en algunos nios con diarrea. Esto ocurre
especialmente cuando se les dan bebidas hipertnicas, debido al excesivo contenido de azcar
(por ejemplo, bebidas gaseosas, jugos de frutas comerciales, leches de frmula demasiado
concentradas) o de sal. Las bebidas hiperosmolares extraen agua de los tejidos y de la sangre hacia
el intestino del nio, con lo que se produce un aumento de la concentracin de sodio en el lquido
extracelular. Si el soluto de la bebida no se absorbe plenamente, se atrae agua hacia el intestino y
se produce diarrea osmtica.
Los nios con deshidratacin hipernatrmica (Na+ srico >150 mmol/l) tienen una sed
desproporcionada en comparacin con la manifestacin de los otros signos de la deshidratacin. El
problema ms grave que puede ocurrir son las convulsiones, que se producen generalmente
cuando la concentracin de sodio srico excede los 165 mmol/l, y especialmente cuando se
administra el tratamiento intravenoso. Las crisis convulsivas son mucho menos probables cuando
se trata la hipernatriemia con solucin de SRO, que generalmente conduce a la normalizacin de la
concentracin de sodio srico en un plazo de 24 horas. La hidratacin debe hacerse ms
lentamente, en ocho o doce horas.
3.6.2. Hiponatremia
La Hiponatremia (Na+ srico <130 mmol/l) se puede producir el nios con diarrea que beben
principalmente agua o bebidas acuosas que contienen poca sal. La hiponatremia es especialmente
frecuente en los nios con shigelosis y los que estn gravemente desnutridos con edema. La
hiponatremia grave puede acompaarse de letargia y, ms raramente, de crisis convulsivas. La
solucin de SRO constituye un tratamiento seguro y eficaz para casi todos los nios con
hiponatremia. Una excepcin son los nios con edema, debido a que la solucin de SRO les
proporciona demasiado sodio.
3.6.3. Hipopotasemia
La reposicin insuficiente de las prdidas de potasio durante la diarrea puede conducir a la
prdida de potasio e hipopotasemia (K+ srico <3 mmol/l), sobre todo en los nios con
desnutricin. Esto puede causar debilidad muscular, leo paraltico, deterioro de la funcin renal y
arritmia cardaca. La hipopotasemia empeora cuando se le dan bases (bicarbonato o lactato) para
tratar la acidosis sin proporcionar simultneamente potasio. La hipopotasemia puede prevenirse,
y el dficit de potasio corregirse, mediante la administracin de la solucin de SRO para el
tratamiento de la rehidratacin y el suministro de alimentos ricos en potasio durante y despus
del episodio diarreico.
EJERCICIO
En el captulo 2, al evaluar y clasificar al nio con DIARREA, usted clasifico a Juana. Utilice esa
historia y ahora describa el plan de manejo a seguir.
3.7. TRATAR AL NIO CLASIFICADO COMO DIARREA PERSISTENTE
La diarrea persistente es la diarrea, con o sin sangre, de comienzo agudo que dura al menos 14
das. Se acompaa generalmente de prdida de peso y, a menudo, de infecciones extraintestinales
graves. Muchos nios que tienen diarrea persistente son desnutridos antes de que comience la
diarrea. La diarrea persistente casi nunca se produce en los lactantes amamantados
exclusivamente. Se deben examinar cuidadosamente los antecedentes del nio para confirmar
que se trata de diarrea y no de heces blandas o pastosas repetidas varias veces al da, algo que es
normal en los lactantes amamantados.
La diarrea persistente se asocia con una mortalidad elevada. De cada 100 nios que consultan por
diarrea aproximadamente 10 tienen diarrea persistente, pero de cada 100 nios que mueren por
diarrea aproximadamente 50 tenan diarrea persistente.
La diarrea persistente se considera una enfermedad nutricional, se relaciona con una mucosa
desnutrida, de mala calidad, que est afectada morfolgica y funcionalmente, por lo tanto no es
capaz de absorber adecuadamente los nutrientes y es una mala barrera que favorece la entrada
de grmenes intestinales para producir infecciones sistmicas o localizada en otros rganos. El
objetivo del tratamiento es mejorar el estado nutricional y recuperar la funcin intestinal normal,
y consiste en dar:
Lquidos apropiados para prevenir o tratar la deshidratacin
Una alimentacin nutritiva que no empeore la diarrea
Suplementos vitamnicos y minerales, sin olvidarse del zinc durante 14 das.
Antimicrobianos para tratar las infecciones diagnosticadas
La mayora de los nios con diarrea persistente se pueden tratar en casa haciendo un seguimiento
cuidadoso para comprobar que estn mejorando. No obstante, algunos necesitan tratamiento
hospitalario, al menos hasta que la enfermedad se estabilice, disminuya la diarrea y estn
aumentando de peso.
Si el nio con diarrea persistente est deshidratado, es menor de seis meses o est desnutrido
tiene una diarrea persistente grave y debe hospitalizarse. En el hospital debe haber un protocolo
para el tratamiento, que incluya los puntos bsicos del tratamiento. Dado que el riesgo de
deterioro del estado nutricional y de muerte en stos nios es muy alto, habr que hacer todo lo
posible para convencer a los padres de que el tratamiento en el hospital es necesario.
La solucin de SRO es eficaz para la mayora de los nios con diarrea persistente. Sin embargo,
cuando el compromiso de la mucosa intestinal es importante puede ser que la absorcin de
glucosa est alterada y la solucin de SRO no sea tan eficaz como de ordinario. Cuando se
administra la SRO a estos nios, el volumen de las deposiciones aumenta notablemente, la sed es
mayor, aparecen signos de deshidratacin o se agravan y las heces contienen una gran cantidad de
glucosa no absorbida. Estos nios necesitan rehidratacin intravenosa hasta cuando puedan tomar
la solucin de SRO sin que la diarrea empeore.
A. Infecciones extra-intestinales
Todos los nios que presentan diarrea persistente deben examinarse en busca de infecciones
extra-intestinales como neumona, septicemia, infeccin de las vas urinarias y otitis media. El
tratamiento de estas infecciones con antibiticos debe seguir las pautas establecidas. El nio con
diarrea persistente puede tener VIH y requiere que se evale segn este cuadro de clasificacin.
B. Infecciones intestinales
La diarrea persistente con sangre en las heces debe tratarse con un antibitico oral eficaz frente a
Shigella spp y Salmonella spp. El tratamiento de la amibiasis debe administrarse slo si se
cumplen los criterios diagnsticos. El tratamiento de la giardiasis debe administrarse slo si se ven
quistes o trofozoitos de Giardia duodenalis en las heces.
C. Infecciones nosocomiales
Las infecciones graves a menudo se contraen en los hospitales; pueden ser, entre otras, la
neumona y la diarrea por rotavirus. Se sospechar una infeccin intrahospitalaria cuando el nio
est letrgico y coma o beba con dificultad (pero no est deshidratado) o cuando presente fiebre,
tos, empeoramiento de la diarrea u otros signos de enfermedad grave al menos dos das despus
del ingreso al hospital. El tratamiento debe seguir las pautas establecidas.
3.7.4. DAR UNA ALIMENTACIN NUTRITIVA
Este es el tratamiento esencial para todos los nios que tengan diarrea persistente. Dado que la
alimentacin habitual de estos nios es a menudo desequilibrada, este tratamiento brinda una
oportunidad magnfica para ensear a las madres cmo deben alimentarlos correctamente. Los
pacientes ambulatorios deben recibir un rgimen alimentario adecuado para su edad, pero con un
contenido limitado de lactosa. Los nios tratados en el hospital precisarn dietas especiales hasta
que disminuya la diarrea y empiecen a aumentar de peso. En cualquiera de los dos casos, el
objetivo es un consumo diario de al menos 110 caloras/kg.
Todos los nios con diarrea persistente deben recibir preparados multivitamnicos y minerales
complementarios diariamente durante dos semanas. Los preparados comerciales que haya en la
zona suelen ser apropiados; los comprimidos que pueden triturarse y darse con los alimentos son
los menos costosos. Estos deben proporcionar la mayor variedad de vitaminas y minerales
posible, con inclusin al menos de dos dosis diarias recomendadas de folato, vitamina A, zinc,
magnesio y cobre.
A continuacin se presenta una lista de los micronutrientes que deben proporcionarse a los nios
con diarrea persistente, aquellos sealados con un asterisco son los ms importantes de
suministrar. Algunos comprimidos disponibles en el comercio contienen cantidades aproximadas a
dos dosis diarias recomendadas.
INGREDIENTES 1DDR 2DDR
Vitamina A* ( ug RE) 400 800
Vitamina D (ug) 10 20
Vitamina E (ug) 5 10
Vitamina K(ug) 15 30
Vitamina C (mg) 40 80
Tiamina (mg) B1 7 1.4
Riboflavina (mg)B2 8 1,6
Niacina (mg) 9 18
Vitamina B6 (mg) 1 2
Acido Flico* (ug) 50 100
Vitamina B12 (ug) 0,7 1,4
Biotina (ug) 20 40
Calcio (mg) 800 1600
Fsforo (mg) 800 1600
Magnesio* (mg) 80 160
Hierro (mg) 10 20
Zinc* (mg) 10 20
Cobre* (mg) 1 2
Yodo (ug) 70 140
Selenio (ug) 20 40
Manganeso (mg) 1,75 2,5
Flor (mg) 1 2
Cobalto (ug) 50 100
Molibdeno (ug) 37,5 75
Los nios deben reevaluarse a los dos das, o antes si se agrava la diarrea o aparecen otros
problemas. Los nios que aumentan de peso y cuyo nmero de deposiciones sueltas es inferior a
tres por da, pueden reanudar la alimentacin normal para su edad. Los que no han aumentado
de peso o cuyas deposiciones diarreicas no han disminuido deben enviarse al hospital.
En casos de diarrea con sangre se recomienda utilizar un antibitico durante cinco das. En
Colombia hasta ahora las Shigella son sensibles al cido nalidxico y por eso este sigue siendo el
tratamiento de eleccin. En algunos pases, en especial donde existe Shigella disenterie, hay
resistencia creciente y por esa razn se recomienda utilizar ciprofloxacina. Ese ltimo
medicamento debe dejarse por ahora de reserva y no se debe utilizar indiscriminadamente, para
no aumentar la resistencia. En casos de clera, se puede utilizar todava Trimetroprin
sulfametoxazol. Los nios con disentera y desnutricin grave deben enviarse de inmediato al
hospital.
Los antibiticos no debern usarse rutinariamente en nios con diarrea. Esta recomendacin
obedece a que, no es posible distinguir clnicamente entre episodios producidos por diferentes
agentes, y la inmensa mayora de ellos son autolimitados. El uso de antibiticos aumenta los
costos del tratamiento, los riesgos de reacciones adversas y facilita el desarrollo de resistencia. Los
antibiticos son realmente tiles solo para los nios con diarrea con sangre (probable shigelosis),
sospecha de clera con deshidratacin severa e infecciones extraintestinales serias como
neumona o infeccin urinaria. Los medicamentos antiprotozoarios estn raramente indicados.
Las drogas antidiarreicas y antiemticas no tienen beneficios prcticos para nios con diarrea
aguda o persistente. No previenen la deshidratacin, ni mejoran el estado nutricional, los que
seran los objetivos principales del tratamiento. Algunos tienen efectos colaterales peligrosos y
algunas veces fatales. Estas drogas no deberan ser utilizadas nunca en nios menores de cinco
aos.
Los probiticos si bien han demostrado alguna utilidad en especial en los casos de diarrea
persistente, no son recomendados para utilizar en forma rutinaria en los nios con diarrea ya que
el costo-efectividad no parece ser suficiente.
La amebiasis raramente cursa con la disentera en los nios; generalmente produce menos del 3%
de los episodios diarreicos. Por esta razn, no se debe administrar sistemticamente un
tratamiento para la amebiasis a los nios pequeos con disentera. Slo se debe plantear dicho
tratamiento cuando en el examen microscpico de las heces frescas realizado en un laboratorio
fiable se observen trofozotos de E. histolytica que contiene eritrocitos fagocitados.
ANTIMICROBIANOS USADOS PARA TRATAR CAUSAS ESPECFICAS DE LA DIARREA
CAUSA ANTIBITICOS QUE SE OTROS ANTIBITICOS
PREFIEREN
DISENTERA POR ACIDO NALIDXICO Ceftriaxona
SHIGELLA Nios: 55 mg/kg/da en 4 dosis Nios: 100 mg/kg una vez al da IV
diarias por 5 das durante cinco das
SOLO PARA USO HOSPITALARIO
AMEBIASIS Metronidazol
Nios: 10mg/kg/dosis tres veces
al da durante cinco das (10 das
para la enfermedad grave)
GIARDIASIS Metronidazol
Nios: 5 mg/kg/dosis tres veces al
da durante cinco das.
TRATAR LA DISENTERIA*:
ACIDO NALIDIXICO
Jarabe 250 mg/5 ml
PESO DOSIS CADA 6 HORAS POR
5 DAS
4 7 kg 2,0 ml
8 - 11 kg 3,0 ml
12 - 15 kg 4,0 ml
16 19 kg 5,0 ml
*El tratamiento hospitalizado del nio con DISENTERIA que no
tiene va oral se hace con Ceftriaxona, igual dosis de ENFERMEDAD
MUY GRAVE
Recuerde cultivar las heces del nio que se hospitaliza por diarrea bacteriana.
Los nios con desnutricin grave: emaciacin visible (peso para la talla por debajo de 3 DE) o
edemas, deben remitirse e iniciar su tratamiento en el hospital. El tratamiento de los nios con
desnutricin aguda grave est establecido en detalle en el protocolo recomendado por la OMS
(ver seccin correspondiente ms adelante)
4. TRATAR AL NIO CON FIEBRE
A continuacin encontrar los tratamientos para el nio con alguna clasificacin de fiebre,
inicialmente para las clasificaciones del riesgo de la enfermedad febril, posteriormente para el que
encuadra en clasificaciones de MALARIA y por ltimo para el nio con clasificaciones de DENGUE.
Si se piensa que es necesario reducir la fiebre, los tratamientos farmacolgicos difieren de los
tratamientos fsicos bsicamente en que los primeros bajan el punto hipotalmico mientras que
los fsicos slo enfran el cuerpo.
Las recomendaciones actuales sobre las intervenciones fsicas para reducir la temperatura
concluyen:
No se recomienda el bao ni con agua tibia ni con agua fra ni pasar por el cuerpo una
esponja hmeda.
Los nios con fiebre no deben estar muy cubiertos ni abrigados
Debe aumentarse la ingesta de lquidos
Solo cuando se requiere adems del manejo antipirtico y analgsico un efecto antiinflamatorio,
es preferible utilizar Ibuprofeno, siempre y cuando estn bien hidratados, con funcin heptica y
renal normales a dosis de 5-10 mg/kg/dosis cada 6-8 horas.
Ms adelante se tratarn las medidas preventivas especficas para las enfermedades febriles.
Todo nio con fiebre, debe volverse a valorar a los 2 das si persiste la fiebre.
4.2. TRATAR AL NIO CLASIFICADO COMO ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO
INTERMEDIO
Si hay posibilidad de realizar parcial de orina y es compatible con infeccin urinaria (como se
explic en el captulo de Evaluar al nio mayor de 2 aos), se debe remitir, porque se trata de un
proceso febril importante con alta probabilidad de ser una PIELONEFRITIS. Iniciar manejo
antibitico apropiado, referirlo con primera dosis de ceftriaxona, igual dosis que la recomendada
para el nio con ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO.
Si los laboratorios no cumplen criterios para referir al nio, explique a la madre que se continuar
observando el nio en casa, controlando cada 2 das si persiste la fiebre o antes si empeora. Todo
nio que completa 7 das seguidos con fiebre debe referirse para estudiar y aclarar diagnstico.
El nio que se enva a casa para manejo, debe seguir todas las recomendaciones explicadas
anteriormente en el nio con ENFERMEDAD FEBRIL DE BAJO RIESGO.
4.3. TRATAR AL NIO CLASIFICADO COMO ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO
Un nio clasificado como ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO debe ser referido urgentemente,
ya que puede tener meningitis, bacteriemia, sepsis o cualquier otro problema que pone en riesgo
su vida. Siga todas las recomendaciones descritas en el captulo anterior en la seccin de normas
de estabilizacin y trasporte REFIERA, as podr mantener hidratacin, evitar hipoglucemia, etc.
Los signos clnicos que clasifican ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO, sugieren una enfermedad
bacteriana grave y sistmica, por esta razn no se debe perder tiempo y se debe iniciar de
inmediato un manejo antibitico. El antibitico de eleccin es la CEFTRIAXONA a dosis de 100
mg/kg/da en una sola dosis diaria. Pero como este nio puede tener una meningitis, si es menor
de 3 meses (no recin nacido, el manejo del neonato se encuentra ms adelante) debera remitirse
posterior a iniciar la primera dosis de CEFTRIAXONA MAS AMPICILINA.
Los nios con ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO generalmente tienen microorganismos
bacterianos invasivos y la enfermedad pone en peligro la vida. Esto justifica el uso de antibiticos
parenterales. El uso parenteral asegura que la droga sea entregada en la sangre y/o las meninges,
cosa que no ocurre con un antibitico oral. Adems, en nios con choque o aquellos con vmito
incoercible o inconsciente, la administracin de un antibitico oral puede ser imposible o resultar
en niveles sanguneos bajos por una pobre absorcin. En esos casos, el antibitico parenteral es
esencial.
La ceftriaxona a pesar de tener una resistencia en aumento, atraviesa muy bien barrera
hematoenceflica y es medicamento de eleccin en meningitis.
Se recomienda el uso de Dexametasona 0,6 0,8 mg/kg/da, fracciones cada 6 horas en nios con
sospecha de meningitis bacteriana (cualquier signo general de peligro y rigidez de nuca). Debe
colocarse la dosis de Dexametasona previo al inicio del antibitico.
ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO
CEFTRIAXONA AMPICILINA*
100mg/kg/dosis nica diaria IV IM 200 mg/kg/da en 4 dosis IV
PESO DOSIS FRECUENCIA DOSIS FRECUENCIA
4 6 kg 500 mg 250 mg
7 9 kg 800 mg 400 mg
10 12 kg 1 gr. UNA DOSIS 500 mg
DIARIA CADA 6 HORAS
13 15 kg 1,4 gr. 700 mg
16 18 kg 1,7 gr. 850 mg
19 21 kg 2 gr. 1 gr.
Procede o visito en los ltimos 15 das un Tomar gota gruesa: si es positiva iniciar tratamiento para la
rea de riesgo de malaria y no tiene MALARIA
NINGN signo de MALARIA COMPLICADA Si gota gruesa negativa tratar como ENFERMEDAD FEBRIL DE
Y tiene RIESGO INTERMEDIO O BAJO RIESGO segn los signos
Fiebre y procede de un rea rural presentes y repetir gota gruesa a los 2 das
Fiebre sin causa aparente y procede de MALARIA Tratar la fiebre
un rea urbana Asegurar adecuada hidratacin por va oral
Hacer consulta de seguimiento en 2 das y repetir gota
gruesa
Ensear a la madre los signos de alarma para regresar de
inmediato
Ensear medidas preventivas especficas
Al nio clasificado como MALARIA, se le realiza gota gruesa y si esta es positiva se inicia el manejo
como sigue:
Gota Gruesa:
POSITIVA PARA
FALCIPARUM
Colombia utiliza el esquema de tratamiento recomendado por OMS para regiones con resistencia
a los antimalricos, una de las combinaciones teraputicas con derivados de la Artemisinina (ACT),
la combinacin de Artemeter + lumefantrine. Esta combinacin est disponible en tabletas co-
formuladas, conteniendo 20 mg de Artemeter y 120 mg de lumefantrine. Se recomiendan 6 dosis
en total, dos veces al da, durante 3 das. La absorcin del lumefantrine se mejora con la co-
administracin con grasas, por sta razn se recomienda la toma del medicamento con algn
alimento como leche, especialmente en el segundo y tercer da. Los derivados de la artemisinina
son seguros y bien tolerados y el nico efecto adverso serio reportado es la reaccin de
hipersensibilidad tipo 1.
El objetivo del tratamiento es eliminar los parsitos en sangre y las formas hipnozoticas que
permanecen en el hgado, evitndolas as las recadas. El tratamiento incluye un esquizonticida
sanguneo (cloroquina) y un esquizonticida tisular. La cloroquina debe ser administrada en una
dosis de 10 mg / kg de peso el primer da, seguidos de 7,5 mg / kg el segundo y el tercer da.
El P. vivax es altamente sensible a la cloroquina y esta sigue siendo la droga de eleccin, sin
embargo ya se registra una prdida de susceptibilidad en la regin amaznica (Per y Brasil).
Pa ra obtener la cura radical, las recadas deben ser prevenidas usando primaquina una dosis total
de 3,5 mg/kg. El esquema clsico, que es el recomendado en Colombia, consiste en la
administracin de 0,25 mg/kg por da durante 14 das. La primaquina causa molestias
abdominales si se suministra con estmago vaco por lo cual se recomienda tomarla con comida.
Est contraindicado en personas con deficiencia severa de G6PD.
Las infecciones mixtas (coinfeccin de P. falciparum con P. vivax) son ms frecuentes que lo que
se registra. En Colombia se registran anualmente 1% del total de los casos, pero con la
diseminacin de las dos especies en todas las reas endmicas y los movimientos de poblacin
entre regiones, la frecuencia de este tipo de infecciones debe ser considerablemente mayor. El
esquema de tratamiento recomendado, es el mismo esquema de malaria por P. Falciparum no
complicada con la adicin de primaquina por 14 das., en la misma dosificacin que lo indicado en
la monoinfeccin por P. vivax.
Estas infecciones no son frecuentes en Colombia. Casos autctonos por P. malariae se notifican
en nmeros bajos y se considera que no hay trasmisin por P. ovale en el pas. Se considera que la
infeccin por estos parsitos es sensible a la cloroquina. La dosificacin de la cloroquina en estas
dos situaciones es la misma que la usada en el tratamiento de la malaria por P. vivax, ya descrita.
El P. ovale puede presentar recadas, al igual que el P. vivax, por eso en caso de diagnstico de
infeccin por P. ovale (raro en nuestro medio) la cloroquina debe ir acompaada de primaquina a
0,25 mg/kg/da por 14 das. Para el tratamiento de la malaria por P. malariae no se requiere
administrar primaquina.
En los casos de malaria no complicada la remisin de los sntomas comienza a ocurrir rpidamente
despus del inicio del tratamiento parasitolgico. Se debe ensear signos de alarma para regresar
de inmediato porque pueden existir complicaciones. Se cita a todos los nios a control en 2 das y
se repite en este momento la gota gruesa, se espera disminucin en la parasitemia y una
reduccin total de la parasitemia para el da 4 de tratamiento. Si persiste la fiebre despus del da
3 debe sospecharse posible falla al tratamiento que debe ser confirmada con nueva gota gruesa.
A partir del da 7 postratamiento, la presencia de parsitos en la gota gruesa (as no haya fiebre) se
considera falla teraputica y debe remitirse al paciente para manejo de segunda lnea.
Los nios menores de dos aos no pueden recibir primaquina por el riesgo de hemlisis, por lo
tanto el tratamiento en los casos de malaria por P. vivax se realiza solo con la cloroquina, segn las
dosis ya recomendadas.
El nio clasificado como MALARIA COMPLICADA, deber seguirse todas las pautas de manejo
referidas en el captulo anterior sobre las normas de estabilizacin y transporte REFIERA, para
mantener adecuada hidratacin, evitar hipoglucemia, administrar oxigeno, etc.
La diferencia con el manejo del nio clasificado como ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO,
radica en la zona de procedencia de este paciente, al cual se le debe realizar gota gruesa y el
resultado de la misma la necesidad de iniciar tratamiento antimalrico vs antibitico.
El artesunato debe ser administrado intravenoso en una dosis de 2,4 mg/kg/a las 0, 12 y 24 horas y
posteriormente una vez al da. Para la mezcla se debe:
El polvo para la inyeccin debe ser reconstituido con 1 ml de bicarbonato sdico al 5% y
debe ser agitado vigorosamente hasta que la solucin quede clara.
El segundo paso es diluir esta solucin aadiendo 5 ml de dextrosa al 5% y agitar
nuevamente.
La cantidad requerida del medicamento debe ser administrada va IV, lentamente durante
2 3 minutos.
Una alternativa es diluir la solucin en 50 ml de solucin glucosada 5% para administracin
IV durante una hora.
El polvo es difcil de disolver y debe asegurarse que ste completamente disuelto antes de
la administracin parenteral.
La solucin se debe preparar para cada administracin y no debe ser almacenada. Debe
usarse inmediatamente despus de la reconstruccin. Si la solucin est turbia o si tiene
precipitados debe descartarse y preparar una nueva.
Para uso IM (cuando no es posible un acceso IV) la dilucin en el segundo paso se hace con
2 ml de dextrosa al 5% o solucin salina normal y la inyeccin se coloca en la cara anterior
del muslo.
Cuando el paciente tolere la va oral, la dosis diaria de mantenimiento de artesunato (2,4 mg/kg)
puede ser dada en comprimidos hasta completar los 7 das. Adicionalmente debe prescribirse
doxicilina (no en embarazadas ni en menores de 8 aos) o clindamicina, tambin por 7 das, segn
la dosis que se indica en la tabla. Otra alternativa es dar un tratamiento completo de artemether
+ lumefantrina. La primaquina no forma parte del esquema de malaria complicada y est
contraindicada.
Si la va IV no es posible, una alternativa es la va IM. El pico plasmtico es similar en las dos rutas,
sin embargo por va IM puede haber absorcin errtica de la quinina especialmente en pacientes
con choque. La inyeccin IM es dolorosa y puede haber necrosis local y formacin de absceso. La
aplicacin IM debe hacerse en la regin anterior del muslo y no en la nalga, por el riesgo de dao
del nervio citico. La primera dosis se divide en 10 mg/kg en cada muslo. El diclorhidrato de
quinina no diluido, a una concentracin de 300 mg/ml tiene un pH cido y la inyeccin es dolorosa,
por lo tanto es mejor diluir a 60 100 mg/ml.
El riesgo de muerte por malaria es mayor en las primeras 24 horas. El traslado y la remisin en
muchas de las reas del pas no son fciles y puede retardar el inicio del tratamiento lo que puede
propiciar el deterioro del paciente o la muerte. A menos que el tiempo de traslado sea realmente
corto, se recomienda que los pacientes sean tratados antes de la referencia, con la primera dosis
de los esquemas recomendados va parenteral o por va rectal. Ante la imposibilidad de
administracin IV de artesunato o quinina, se recomienda la administracin de artesunato rectal,
artesunato IM o como ltima alternativa quinina IM.
Los supositorios de artesunato estn indicados solo cuando la va IV e IM son imposibles, mientras
se logra un nivel de atencin superior. La dosis recomendada es de 10 mg/kg (al da). En los nios
pequeos deben mantenerse juntas las nalgas por 10 minutos para que el supositorio no sea
expulsado.
Recuerde que todo nio que proceda en rea de Dengue o Malaria debe conocer las medidas preventivas
adecuadas para evitar estas enfermedades:
MEDIDAS PREVENTIVAS:
Drenaje de aguas estancadas, permitir la libre circulacin de aguas lluvias, eliminar los charcos
y sitios donde se detengan y estanquen las aguas, rellenando y drenando los cauces y pozos
que se convierten en sitio de proliferacin de mosquitos y zancudos. Evitar la acumulacin de
agua en neumticos, latas y dems recipientes. Mantener tapados los recipientes con agua.
Eliminar la basura acumulada. Construir los establos, cocheras y gallineros alejados de las
viviendas. Despejar de maleza y rboles los alrededores de viviendas y caminos.
Si tiene que salir al exterior, cubra la mayor parte de su cuerpo, utilice camisa de manga larga,
pantalones largos y calcetines. Lleve la camisa por dentro de los pantalones.
Aplquese repelente de insectos en la piel que no est cubierta por ropa y por debajo del
borde de las mangas y el borde del pantaln. Los repelentes de insectos ms efectivos son
aquellos que contienen Meta-N-N Diethyl Toluamide (DEET)
Roce la ropa de trabajo con repelente que contengan permetrina, el insecticida se debe
aplicar de nuevo despus de 5 lavadas.
Roce las reas habitables y de descanso con un insecticida.
Usar mallas en puertas y ventanas puede reducir el contacto con los vectores. Si no tiene
mallas en las ventanas o puertas, los mosquiteros para la cama pueden ayudar.
Fiebre sin causa y dos o ms de los Tratar la fiebre y el dolor con Acetaminofn
siguientes: Dar abundantes lquidos orales
Cefalea Reposo en cama
Dolor retroocular Notificar segn indicacin de vigilancia en Salud Pblica
Mialgias PROBABLE Ensear a la madre signos de alarma para regresar de
Artralgias DENGUE inmediato
Exantema Consulta de seguimiento cada 24 horas hasta que se
Postracin encuentre fuera del periodo crtico (2 das despus de ceder
Prueba de torniquete positiva la fiebre)
Manifestaciones leves de sangrado Ensear medidas preventivas especficas
Hemograma sugestivo de enfermedad Si el paciente tiene un riesgo social trate hospitalizado
viral
Antes de iniciar el tratamiento recuerde que el dengue es una enfermedad dinmica y el paciente
podra cambiar de un estadio a otro rpidamente. El tratamiento adecuado depende del
reconocimiento precoz de los signos de alarma, la monitorizacin continua y el inicio oportuno de
la reposicin hdrica. Recuerde que los signos de alarma y el empeoramiento del cuadro clnico
ocurren en la fase de remisin de la fiebre o fase de defervescencia.
El nio con PROBABLE DENGUE se puede manejar en casa, siempre y cuando, no exista un riesgo
social. Se recomienda reposo en cama, ingesta abundante de lquidos, puede ser leche, sopas o
jugos de frutas no ctricos. El agua sola no es suficiente para reponer las prdidas de electrolitos
asociadas a la sudoracin, vmitos u otras prdidas. Inicialmente debe darse 50 ml/kg durante 4 a
6 horas y luego 80 100 ml/kg para 24 horas.
Para manejar la fiebre y aliviar los sntomas generales (mialgias, artralgias, cefalea, etc.) se debe
administrar Acetaminofn a dosis de 15 mg/kg/dosis cada 4 a 6 horas, mximo 60 mg/kg/da.
Estn contraindicados los salicilatos (aspirina) y otros antiinflamatorios (AINES). No se debe utilizar
ningn medicamento por va intramuscular. Continuar una vigilancia estrecha durante 2 a 3 das
despus de la remisin, porque las complicaciones que pueden amenazar la vida ocurren a
menudo durante estos das.
Recuerde advertir a los padres sobre los signos generales de peligro para regresar de inmediato y
agregar los signos de alarma importantes en dengue:
Vmito frecuente
Dolor abdominal continuo e intenso
Hemorragias
Descenso brusco de la temperatura
Somnolencia o irritabilidad
Decaimiento excesivo
Palidez exagerada.
Se realiza control cada 24 horas a los menores de 5 aos, porque son pacientes con mayor riesgo.
El mayor de 5 aos y el adulto se deben controlar cada 48 horas, recordando controlar
obligatoriamente el da que cede la fiebre.
Debe hospitalizarse ante la aparicin de cualquier signo de alarma, pero si no presenta ninguna
evidencia de complicaciones, ha estado afebril por ms de 2 a 3 das y se observa en buen estado,
no necesita ms observacin.
Debe utilizarse toldillo durante la enfermedad y ensear a los padres y la familia todas las medidas
preventivas especficas.
4.8. TRATAR AL NIO CLASIFICADO COMO DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA Y DENGUE
GRAVE
Criterios para clasificarse como PROBABLE DENGUE Iniciar hidratacin IV, segn el plan de hidratacin del
y uno de los siguientes: paciente con dengue
Signos de alarma: Administrar oxgeno
Dolor abdominal continuo e intenso Tratar la fiebre y el dolor con Acetaminofn
Vmitos persistentes Notificacin inmediata
Diarrea DENGUE Referir URGENTEMENTE al hospital segn las normas
Somnolencia y/o irritabilidad de estabilizacin y transporte REFIERA
CON SIGNOS
Hipotensin postural/lipotimias
Hepatomegalia dolorosa > 2 cm DE ALARMA
Disminucin de diuresis Y
Disminucin repentina de temperatura/hipotermia DENGUE
Hemorragias en mucosas
GRAVE
Leucopenia (<4.000)
Aumento del hematocrito 20%
Trombocitopenia (<100.000)
Signos de gravedad:
Extravasacin severa de plasma (ascitis, derrame
pleural, edemas)
Hemorragias severas
El nio clasificado como DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA Y DENGUE GRAVE, se remite de
inmediato al hospital siguiendo las normas de estabilizacin y trasporte REFIERA, estudiadas en
el captulo anterior. Sin embargo hay algunas consideraciones en el manejo de lquidos de los
pacientes con dengue que se explican en este captulo, ya que en muchas oportunidades la
referencia se puede demorar y se deber realizar al paciente con manejo adecuado en su servicio.
Al nio clasificado como DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA:
Iniciar reposicin de lquidos por va intravenosa utilizando soluciones cristaloides, como solucin
salina isotnica al 0,9% o Hartman, comenzando por 10 ml/kg/hora y posteriormente mantener la
dosis o disminuirla de acuerdo a la respuesta clnica del paciente.
Tomar muestra para hematocrito antes de iniciar la reposicin de lquidos y luego repetir
peridicamente el hematocrito. Administrar la cantidad necesaria de lquidos para mantener una
adecuada perfusin y una diuresis mnima de 0,5 ml/kg/hora.
El nio requiere monitorizacin continua cada 1 a 4 horas y hematocrito cada 12 horas. Debe
realizarse cuadro hemtico completo con el fin de evaluar leucopenia, trombocitopenia,
hemoglobina y hematocrito; transaminasas, tiempos de coagulacin (PT, PTT) e IgM dengue.
Si el hematocrito desciende y el paciente mantiene estado de choque, hay que pensar en que se
ha producido una hemorragia, casi siempre digestiva, por lo que se indica trasfusin de glbulos
rojos. Si con el manejo anterior el paciente no est estable se sugiere iniciar soporte inotrpico
por posible disfuncin miocrdica y/o miocarditis por dengue.
Se debe realizar IgM dengue o aislamiento viral obligatorio a todos los pacientes con DENGUE
GRAVE. Realizar hematocrito, hemoglobina, plaquetas, leucograma y otros de acuerdo a
necesidad gases arteriales, electrolitos, transaminasas, albumina, Rx trax, eco abdominal, EKG,
ecocardiograma, pruebas de funcin renal, en pacientes con sospecha de encefalitis, convulsiones
o signos de focalizacin se debe tomar TAC de crneo simple.
EJERCICIO
1. Juan tiene 4 aos, pesa 20 kg, tiene clasificacin de ENFERMEDAD FEBRIL, MALARIA. La
gota gruesa fue positiva para falciparum.
2. Ricardo tiene 1 ao, pesa 9 kg y tiene clasificacin de ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO
INTERMEDIO Y PROBABLE FIEBRE DENGUE
4. Nidia tiene 6 meses, pesa 7 kg y se clasifica como ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO,
MALARIA COMPLICADA.
5. TRATAR AL NIO CON PROBLEMAS DE OIDOS
La terapia antibitica est recomendada para los nios menores de 24 meses. Los estudios
sugieren que el uso rutinario de antibitico, especialmente en nios mayores de 2 aos no est
indicado por la alta tasa de resolucin espontnea. La recomendacin actual sera observar a estos
nios por 48 horas antes de iniciar el antibitico, ver si los sntomas son manejables con terapia
analgsica y vigilar la evolucin de la otoscopia y la otitis.
Aunque existen diversos antibiticos que pueden ser utilizados en la OMA, la resistencia actual de
neumococo a betalactmicos y macrlidos limita el uso a Amoxicilina a dosis elevadas de 80 a 90
mg/kg/da. Una reciente reunin con expertos en la OMS recomend el uso de Amoxicilina oral
como la mejor opcin de manejo para el tratamiento de la OMA por las siguientes razones:
Adecuado cubrimiento de los organismos causantes de OMA
Ofrece la mejor actividad de todos los agentes orales -lactmicos contra S pneumoniae con
resistencia intermedia a la penicilina
Excelentes concentraciones en odo medio
Relativamente pocos efectos adversos
Menor potencial de inducir resistencia
No hay otro agente antibitico que provea una respuesta superior en los estudios clnicos
controlados
Hay controversias con respecto a la duracin ptima del tratamiento. Al comparar 5 das con 7
10 das, la pauta larga result discretamente ms eficaz al final del tratamiento, pero a los 20 a 30
das ambos eran similares. La consulta (2010) con un grupo de infectlogos pediatras del pas
concluyo que para Colombia el tiempo ideal de manejo del nio con otitis media aguda es de 10
das.
Por todo lo anterior se puede concluir: Se tratar con antibitico a todos los nios con clasificacin
de OTITIS MEDIA AGUDA, el antibitico de eleccin es Amoxicilina 90 mg/kg/da, en 2 dosis diarias
(la farmacocintica y el metabolismo heptico de la Amoxicilina llevaba a recomendarla en 3 dosis
diarias, actualmente se conoce que puede ser formulada cada 12 horas manteniendo una
adecuada accin) durante 10 das. Usted puede observar a algunos nios mayores de 2 aos, que
tengan otitis media aguda unilateral y controlarlos a las 48 horas para definir la necesidad de
antibiticos.
4 a 6 kg 5 ml 2,5 ml 1,5 ml
7 a 9 kg 7 ml 3,5 ml 2,5 ml CADA 12
10 a 12 kg 10 ml 5 ml 3,5 ml HORAS
13 a 15 kg 12,5 ml 6,5 ml 4,5 ml
DURANTE 10
16 a 18 kg 14,5 ml 7,5 ml 5 ml DAS
19 a 21 kg 18 ml 9 ml 6 ml
Observe a la madre mientras practica. Haga comentarios sobre cmo lo est haciendo. Cuando
termine, d la informacin siguiente:
Limpie el odo con la mecha tres veces al da.
Use este tratamiento por los das que sea necesario hasta que la mecha ya no se humedezca al
meterla en el odo y el odo no supure.
No meta nada en el odo (aceite, lquido ni otras sustancias) en el perodo entre los tratamientos
con la mecha. No deje nadar al nio. No le debe entrar agua al odo.
Trate la fiebre y el dolor con Acetaminofn como se explic en el manejo del nio con fiebre. Las
recomendaciones sobre signos de alarma y consulta de control se estudiaron en el captulo
anterior.
El antibitico tpico mostr ser mejor que la higiene del odo y si se realizan ambas medidas a la
vez se observa resolucin de la otorrea del 57% comparado con el 27% cuando slo se seca el odo
con mecha.
Adicionalmente los antibiticos tpicos son mejores que los antibiticos sistmicos. La revisin de
Cochrane mostr que los antibiticos tpicos fueron ms efectivos que los antibiticos sistmicos
en resolver la otorrea y erradicar la bacteria del odo medio. Aunque en los trabajos se utilizaron
varios antibiticos tpicos se encontr que las quinolonas tpicas son mejores que los dems
antibiticos tpicos. Estas revisiones mostraron que la ofloxacina o ciprofloxacina fue ms
efectivo que la gentamicina intramuscular y que la gentamicina, tobramicina o neomicina-
polimixina tpicas para resolver la otorrea y erradicar la bacteria.
Para terminar, los estudios demostraron que combinar antibitico tpico y sistmico no es mejor
que utilizar el antibitico tpico solo. La seguridad de las quinolonas tpicas en nios est bien
documentada sin evidencia de riesgo de ototoxicidad. La concentracin de la droga es muy alta en
la otorrea y muy baja en suero.
La instilacin diaria de un antibitico tpico despus de una meticulosa secada del odo por al
menos dos semanas es el tratamiento ms costo-efectivo para la reduccin en un tiempo corto de
la otorrea. Los antibiticos intravenosos, particularmente los antipseudomona son altamente
efectivos pero tambin son un tratamiento de alto costo. En los prrafos anteriores se explic
como secar el odo con mecha, en el nio con otorrea crnica es fundamental un adecuado secado
del odo para la curacin del mismo.
Trate la fiebre y el dolor si los presenta, con Acetaminofn como ya se explic. Ensee medidas
preventivas, signos de alarma y recomendaciones de cuidados en casa y cite a consulta de control
en 14 das. Remita este paciente a consulta especializada de otorrinolaringlogo, recuerde que el
nio tiene un problema crnico de odo con riesgo de prdida de audicin.
Todas las dems recomendaciones de tratamiento son las mismas ya explicadas en el manejo de la
OTITIS MEDIA AGUDA, sin embargo este paciente, debe ser referido a consulta especializada.
EJERCICIO
En este ejercicio repasar las aptitudes para comunicarse bien. Escriba su respuesta en el espacio
en blanco.
La Doctora Noem tiene que ensearle a una madre a secar el odo con una mecha de su hijo
Carlos de 3 aos y 16 kg.
Primero, explica a la madre que ser bueno para su hijo que le seque el odo y luego le muestra
cmo hacerlo. Luego, muestra a la madre cmo hacer la mecha y secar el odo. Despus la Doctora
le pide a la madre que practique cmo secar el odo a su hijo, mientras la observa y le hace
comentarios. Antes de que la madre se vaya del servicio de salud con su hijo, la Doctora le hace
varias preguntas. Quiere estar segura de que entiende por qu, cmo y cundo debe dar el
tratamiento en la casa.
a) Qu informacin le dio la Doctora a la madre acerca del tratamiento?
b) En el prrafo que figura ms arriba, subraye la oracin que describe cmo dio los
ejemplos la Doctora.
Recuerde que aunque se trate de una faringoamigdalitis viral, no quiere decir que no sea dolorosa,
usualmente la clnica de ambos procesos, viral o bacteriana, es igual.
Trate la fiebre y el dolor como se explic anteriormente con Acetaminofn, ensee a la madre a
cuidar al nio en casa y los signos de alarma como se explic en el captulo anterior.
EJERCICIO
___La ansiedad del mdico, especialmente el temor a equivocarse, por lo cual opta por formular
antibiticos, cuando no puede diferenciar entre viral y bacteriano.
___La respuesta del mdico a la presin social, que ocurre principalmente cuando el mdico es
inseguro y cede a la ansiedad de la familia.
___La ansiedad familiar que hace consultar frecuentemente por los mismos sntomas de un mismo
episodio o de cuadros similares. Si el mdico no recuerda que los episodios de resfriados y
faringoamigdalitis viral, son frecuentes y la mayora virales, ceder a la presin con una rpida
indicacin de antibiticos, a fin de "controlar" la infeccin.
___El temor del mdico a posibles complicaciones de supuestas infecciones estreptoccicas, sobre
todo cuando en el cuadro clnico hay molestias farngeas, olvidando que la mayora de las
infecciones de etiologa viral pueden causarlas.
7. TRATAR A LA NIA Y EL NIO CON PROBLEMAS EN LA SALUD BUCAL
El nio clasificado como BAJO RIESGO DE CARIES, tiene una familia que realiza en forma adecuada
la higiene bucal, por lo cual es importante felicitar a la madre y al nio. Siempre se deben dar
recomendaciones sobre la forma ideal de realizar el cepillado, la dieta adecuada y los controles
odontolgicos requeridos, esto asegurar al nio crecer sin caries y con una boca sana.
Desde el punto de vista de la odontologa comunitaria, la fluoracin del agua tratada, ha sido y
contina siendo la forma ms eficaz, eficiente y de mayor equidad frente a la caries. Otras
medidas preventivas importantes son la higiene oral meticulosa, control de dieta cariognica y la
aplicacin sellantes de fosas y fisuras.
La reduccin de la caries con pastas dentfricas se estima entre un 20 y 30%, esta reduccin
aumenta con mayores concentraciones de flor, con una mayor frecuencia del cepillado y con
mayor supervisin de ste ltimo. El odontlogo debe valorar el riesgo de caries y el riesgo de
posible fluorosis.
DIETA:
No usar bibern y mucho menos en la noche para acompaar el sueo del beb
El nio siempre debe dormir con la boca limpia.
La familia debe conocer la asociacin que existe entre ingesta de carbohidratos y caries.
CONSULTA ODONTOLGICA:
La primera consulta debe realizarse en el momento de la erupcin del primer diente, cerca de los 6
meses de edad, esta consulta es de enseanza y aprendizaje para los padres; el odontlogo
revisar las estructuras dentales y anatmicas del beb, realizar una consejera de alimentacin y
ensear todas las medidas de higiene oral a los padres. En este momento de acuerdo a las
caractersticas de cada paciente, entorno familiar, dieta cariognica, habilidad y manejo de
mtodos de higiene oral, programar la siguiente cita en 3 a 6 meses.
El tratamiento del nio clasificado como ALTO RIESGO DE CARIES requiere una consulta
odontolgica en los siguientes 15 das, el nio ya tiene caries en formacin o tiene grandes
factores de riesgo para desarrollarlas, por esta razn, requiere mayor supervisin, el mdico
controlara al mes para evaluar si se estn cumpliendo las recomendaciones odontolgicas y se han
creado hbitos adecuados de higiene bucal. Recuerde que estos hbitos deben crearse en el nio
y toda la familia. Se debe lograr que todos los integrantes de la familia realicen una adecuada
higiene bucal, diariamente.
Ensee las medidas preventivas y recomendaciones de higiene bucal descritas en el nio con bajo
riesgo de caries.
Las gingivitis y estomatitis son dolorosas y algunas se acompaan de fiebre. Trate la fiebre y el
dolor con Acetaminofn, a las dosis recomendadas para el tratamiento del nio con fiebre. Entre
las recomendaciones es importante dar abundantes lquidos, ojala fros y no cidos o salados
porque causarn mayor dolor. Una dieta blanda es adecuada cuando hay lesiones e inflamacin
en la mucosa oral.
Debe citarse al nio a control en 2 das si no hay mejora y recomendar los signos de alarma para
regresar de inmediato. Debe referirse para valoracin por odontologa. Y ensear a la madre
todas las recomendaciones para la higiene de la cavidad bucal.
TRATAMIENTO ESPECFICO:
Antecedente de trauma en cara y uno de los Remitir URGENTEMENTE para tratamiento por
siguientes: odontologa en las siguientes 24 horas
Infraccin y/o fractura coronaria Tratar el dolor con Acetaminofn
Fractura de corona y/o raz TRAUMATISMO Dieta lquida
Contusin del diente BUCODENTAL Manejo inmediato de avulsin de diente
Subluxacin del diente
Luxacin del diente
Avulsin del diente
Todo nio clasificado como TRAUMATISMO BUCODENTAL debe ser referido para valoracin y
manejo por odontologa. Antes de referir en el servicio debe:
Tratar dolor con Acetaminofn
Dieta lquida mientras se logra la valoracin odontolgica.
Limpieza de heridas y enjuague de boca, si es posible con Clorhexidina al 0,12% durante 1
minuto.
Deben descartarse cuerpos extraos en labios e incluso dientes incluidos.
Recuerde que la hemorragia del surco gingival es indicativa de luxacin dentara o fractura
radicular
Debe explorarse cada pieza dental en ambas arcadas, la posicin respecto a contiguos y
antagonistas.
Los dientes temporales avulsionados no hay que reimplantarlos, pero es importante la
valoracin por odontlogo para evaluar la cicatrizacin del alvolo y el espacio. Adems se
debe recordar que los traumatismos de la denticin temporal pueden afectar al diente
permanente en formacin. En este caso las secuelas aparecen en el momento de la erupcin
o salida del diente permanente.
Los dientes permanentes avulsionados (verdadera urgencia) se deben reimplantar lo antes
posible y es crucial el tiempo trascurrido entre el traumatismo y el reimplante, as como el
medio de trasporte del diente. El diente mientras se reimplanta se debe conservar en medio
isotnico (leche ojal descremada y deslactosada suero fisiolgico). Si no hay disponible
ninguno de los dos, debe colocarse el diente en el suelo de la boca debajo de la lengua, para
que la saliva le sirva de medio de trasporte. El agua no es un buen medio, su baja osmolaridad
causa edema y rotura en las clulas en pocos minutos. Nunca se debe limpiar, secar o frotar.
El diente en los medios mencionados anteriormente tiene una vida de 3 horas, momento en el
cual ya debe estar reimplantado.
El grado ms severo de la celulitis es aquella que involucra surcos y se extiende, la cual puede
comprometer cuello o regin retrofaringea. El nio se encuentra febril y txico y ser referido por
el compromiso en la evaluacin del nio con fiebre para hospitalizacin. El tratamiento ideal
antibitico para ste paciente es CLINDAMICINA 40 mg/kg/da en 4 dosis ms PENICILINA
CRISTALINA 200.000 u/kg/da en 6 dosis, la cual podr suspenderse cuando se descarte
compromiso seo
Todos los siguientes: Dar vitamina A si hay riesgo social o vive en la Costa Atlntica
Peso/Talla -1 y 1DE (PESO y no ha recibido en los ltimos 6 meses
ADECUADO/TALLA) Dar Albendazol si es mayor de 1 ao
Peso/Edad -1 y 1DE (PESO ADECUADO Si el nio es < 2 aos evaluar la alimentacin y aconsejar a la
ADECUADO/EDAD en menor CRECIMIENTO madre como se indica en el mdulo ACONSEJAR
de 2 aos) Reforzar actividad fsica y evitar hbitos sedentarios
Talla/Edad -1DE (TALLA Asegurar consulta de crecimiento y desarrollo
ADECUADA/EDAD) Ensear a la madre cuando volver de inmediato
Tendencia adecuada de peso Felicite a la madre por los cuidados con su hijo
y talla
El nio clasificado como CRECIMIENTO ADECUADO, tiene manejo preventivo con vitamina A que
se administra a todo nio independiente de su estado nutricional y Albendazol para desparasitar.
Son polticas de salud pblica. En los nios con crecimiento adecuado con riesgo social se
administra vitamina A en forma preventiva, sin embargo a los nios desnutridos severos se les
dar por el riesgo que tienen de complicaciones por su deficiencia.
VITAMINA A:
La deficiencia subclnica de vitamina A, contribuye significativamente a tasas altas de morbilidad y
mortalidad por infecciones comunes de la niez. En la Regin de las Amricas, la deficiencia de
vitamina A prevalece como una enfermedad subclnica generalizada, estimndose que promedio
ms de un cuarto de los nios menores de 5 aos estn afectados por deficiencia de vitamina A.
Pero, a diferencia de otros pases latinoamericanos, en la encuesta nacional de la situacin
nutricional en Colombia (ENSIN) del 2005, en la que se evaluaron los niveles sricos de los tres
micronutrientes, mostr que hierro y el zinc son francamente deficientes en la poblacin de
menores de cinco aos (47,8% y 26,9%), mientras que la deficiencia de vitamina A es de 5,9%. De
todas formas existen en el pas algunas zonas con mayor prevalencia de deficiencia, como la
regin de la Costa Atlntica la cul aporta gran parte de los nios deficientes en este
micronutriente en el pas y la prevalencia es de 14% de la poblacin de nios menores de cinco
aos. Adicionalmente en todo el pas, la prevalencia de vitamina A es mayor en reas rurales que
en reas urbanas.
Nios con riesgo social (desplazados, indgenas, reas rurales lejanas, condiciones econmicas y de
saneamiento precarias y nios en la costa atlntica), deben ser considerados como candidatos
para recibir la suplementacin recomendada independiente de la clasificacin que arroje su
estado nutricional.
DAR VITAMINA A
Nios clasificados como: RIESGO DE PROBLEMA DEL CRECIMIENTO,
PROBLEMA DEL CRECIMIENTO, DESNUTRICIN GRAVE, CON RIESGO
SOCIAL O VIVEN EN LA COSTA ATLNTICA
PERLA DE FRECUENCIA
VITAMINA A
PESO 50.000 U
Menor 6 meses 50.000 u
6 11 meses 100.000 u CADA 6
1 a 5 aos 200.000 u MESES
Madre lactante en 200.000 u
postparto
No repetir antes de los 6 meses, ya que la intoxicacin por vitamina A produce
sintomatologa de hipertensin endocraneana.
DAR ALBENDAZOL
Los beneficios que se consiguen con el suministro peridico de antiparasitarios son la reduccin de
la intensidad y prevalencia de las infecciones por geohelmintos. Estas reducciones tienen efectos
positivos sobre el crecimiento, desarrollo y aprendizaje de los nios en edad pre-escolar y escolar,
tambin disminuye la anemia y el ausentismo escolar.
El parasitismo intestinal en los nios tiene un efecto que perdura por toda la vida ocasionado en
los adultos disminucin de la productividad laboral y en consecuencia de la capacidad de generar
ingresos adecuados para su sustento y el de sus familias. En las mujeres embarazadas son causa
de anemia y desnutricin intrauterina, trayendo como consecuencia bajo peso al nacer.
La desparasitacin peridica de los nios en edad pre-escolar y escolar que se encuentran a riesgo
de infecciones por geohelmintos es necesaria porque, si no se intervienen los determinantes
sociales y ambientales, y en particular si no se mejoran el suministro de agua potable y de servicios
adecuados de disposicin de excretas, se promueve la educacin en salud sobre prcticas
higinicas bsicas y de manipulacin de alimentos para prevenirlas, si no se promueve uso de
calzado, persisten los factores de riesgo y en consecuencia las reinfecciones ocurren de manera
tal, que unos meses despus de la intervencin los niveles de prevalencia vuelven a ser cercanos a
los anteriores a la desparasitacin.
En las mujeres gestantes, la gua de OMS recomienda dar antiparasitarios por el beneficio que
tiene en reducir la anemia y mejorar el peso al nacer y la supervivencia.
Los programas de salud pblica diseados para disminuir la prevalencia de helmintos intestinales
se han concentrado en dos reas: 1) la disminucin de la transmisin a travs de mejora en las
condiciones sanitarias y en el manejo de desechos humanos; y 2) reduciendo las infecciones
humanas a travs de tratamientos con frmacos. La ventaja potencial del tratamiento con
frmacos es una reduccin rpida en la infeccin. El problema con este enfoque, es que estos
efectos pueden ser temporales a medida que la poblacin se re-infesta rpidamente (OMS 1996).
El Albendazol tiene efecto sobre Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura, Ancylostoma duodenale y
Necator americanus que son responsables de una alta carga de enfermedades en las poblaciones
que tienen menor acceso a agua segura y saneamiento bsico.
DAR ALBENDAZOL
EDAD Albendazol suspensin Albendazol
400mg en 20 ml tableta x 200 mg
12 a 23 meses* 200 mg o 10 ml 1 tableta
2 a 5 aos* 400 mg 20 ml 2 tabletas
Mayores de 5 aos* 400 mg o 20 ml 2 tabletas
Mujeres gestantes** 400 mg o 20 ml 2 tabletas
* Dosis nica cada 6 meses
** Dosis nica segundo o tercer trimestre de embarazo
Las ms recientes recomendaciones de OMS para la desparasitacin de los nios y las nias
incluye tanto los que estn en edad escolar 5 14 aos, como los nios en edad pre-escolar 1-4
aos. Est contraindicado el uso de Albendazol en el primer ao de vida.
RECOMENDACIONES
Todo nio menor de 2 ao requiere recomendaciones sobre cmo alimentarlo en forma adecuada,
estas se encuentran ms adelante en el captulo de ACONSEJAR A LA MADRE, se debe reforzar la
actividad fsica, evitar crear hbitos de vida sedentaria, recomendar los controles de crecimiento y
desarrollo adecuados para la edad, como se explic anteriormente y los signos para volver de
inmediato.
Recuerde siempre que este nio est creciendo en forma adecuada, FELICITE a la madre y hgala
sentir orgullosa, su hijo est bien nutrido.
En el nio clasificado como SOBREPESO son fundamentales las medidas preventivas, pero se
deben hacer algunas modificaciones:
Educacin alimentaria:
La restriccin alimentaria que es el instrumento ms eficaz para controlar el peso, debe
manejarse con prudencia en este grupo de edad, porque son nios que se encuentran en
crecimiento y desarrollo; por esta razn, la meta inicial es que dejen de ganar peso, ya que si
el nio crece normalmente, la relacin peso para la talla se acercar gradualmente a la
normalidad.
Los nios ms pequeos necesitan dietas normocalricas para su edad, pero en los
adolescentes s se pueden recomendar dietas restrictivas. La labor ms importante es
educativa, si se ensea a las familias hbitos alimentarios sanos y adecuados, se lograr una
prevencin de la obesidad que en realidad es la forma ms eficiente de combatirla.
Algunas pautas que se deben recomendar a todos los pacientes, segn su edad:
No comer nunca hasta quedar completamente llenos, eso quiere decir, que se comi
en exceso.
No suspender ninguna de las comidas.
No comer nada entre las 5 comidas, excepto agua si hay sed.
No tener en casa alimentos hipercalricos de fcil acceso.
La alimentacin debe ser parecida para toda la familia.
Siempre comer formalmente en la mesa, sin discusiones durante la comida.
No comer mientras se realizan otras actividades como leer, estudiar, ver televisin
Servir la comida en platos pequeos. La vista influye notablemente, no solo en lo
apetitoso sino tambin en la valoracin subjetiva de la cantidad.
Masticar despacio.
Si algn da es indispensable algo de comer entre comidas, elegir frutas o verduras.
Utilizar siempre preparaciones culinarias sencillas, evitando frituras y salsas.
Evitar alimentos ricos en grasas y azcares.
Evitar siempre la repeticin de platos.
Actividad fsica:
Es fundamental que se combine una alimentacin saludable con el ejercicio. Algunas pautas
para conseguir xito en la actividad fsica son:
Aumentar gradualmente la actividad fsica, comenzando por ejercicio muy suave.
Lograr evitar que el nio se sienta ridculo haciendo ejercicio
El ejercicio debe ser diario, nunca espordico
Buscar el ms idneo
No se debe depender de nadie para hacer ejercicio, porque si ese alguien falla se
pierde toda la rutina de ejercicio.
Buscar pares con fines parecidos
Buscar un aspecto ldico en el ejercicio o juego
Evitar el carro para las salidas cercanas
Evitar en los apartamentos el uso de ascensor y volver a las escaleras
Si el nio utiliza bus para desplazarse al colegio, lograr si es posible que el bus lo deje
unas 5 cuadras antes de llegar, si las condiciones de seguridad lo permiten.
Limitar las actividades sedentarias. Se recomienda limitar televisin, computador y
videojuegos, etc. A mximo 2 horas diarias.
Este grupo de nios que est entre menos 1 y -2 desviaciones estndar para cualquiera de los
tres indicadores, son aquellos con riesgo de problema de crecimiento. El hecho de tener riesgo,
no quiere decir que necesariamente tengan un problema. Estos nios puede que sean normales,
ya que la normalidad est por encima de 2 DE, pero tambin pueden ser nios que s tengan un
compromiso nutricional inicial o leve. Por esta razn deben evaluarse cuidadosamente y siempre
se deben tener en cuenta los tres indicadores.
Hay que recordar que el indicador peso para la edad por s solo, tiene valor en los menores de dos
aos y que si se tiene un nio con peso bajo para la edad, es indispensable ver si el peso es bajo,
porque la talla tambin es baja o porque el nio est delgado. Por eso hay que relacionarlo con
peso para la talla y talla para edad.
Los nios que estn entre menos una y menos dos desviaciones estndar de peso para la talla,
puede que sean delgados, pero tambin puede ser que estn iniciando un proceso de desnutricin
aguda, por ejemplo si esto se asocia con diarrea o alguna infeccin.
De igual forma en el caso de talla para la edad por debajo de 1 DE, tambin hay que saber cmo
est el peso para esa talla. Si tiene peso para la talla normal, se trata de un nio relativamente
pequeo, pero que est dentro de lo normal.
En los casos en que se encuentren curvas planas o descendentes, debe hacerse un anlisis
cuidadoso de las posibles causas, si el nio ha estado enfermo o si ha est sometido a un riesgo
social, como desplazamiento o prdida de trabajo de los padres.
En todos estos casos de nios con riesgo de problema del crecimiento lo ms importante es el
seguimiento. Se recomienda evaluar la alimentacin y aconsejar a la madre, teniendo cuidado de
no trasmitir la idea de que el nio est desnutrido o le falta peso, porque como se dijo podran ser
normales.
En estos nios debe darse suplemento de vitamina A (como se explic anteriormente), Zinc y
administrar Albendazol.
ADMINISTRAR ZINC:
En los nios con desnutricin proteico-energtica el zinc adquiere un papel muy importante. Las
concentraciones plasmticas en los nios desnutridos suelen ser alrededor de la mitad de las
correspondientes a los nios eutrficos. Esta relacin puede estar explicada por su esencialidad
en el crecimiento, su funcin en la sntesis de cido nucleicos y protenas, en la replicacin celular
y en el control del apetito. La deficiencia de zinc limita la velocidad de ganancia de peso y altera
la composicin corporal, lo que genera un incremento del tejido adiposo con respecto al
muscular, en nios que se recuperan de la desnutricin.
El zinc es fundamental para que los nios desnutridos se recuperen de la enfermedad diarreica, ya
que su administracin reduce el nmero y el volumen de las deposiciones y la duracin de los
episodios. Los mecanismos que pueden explicar los beneficios de zinc en nios con enfermedad
diarreicas son: Mejora de la absorcin de agua y electrolitos en el intestino, regeneracin del
epitelio intestinal y restauracin de sus funciones, incremento de los niveles de enzimas del borde
en cepillo de los enterocitos y optimizacin de los mecanismos inmunolgicos locales contra la
infeccin, que incluyen inmunidad celular y elevacin de los niveles de anticuerpos secretores, a la
vez que mejora el apetito y por tanto el ingreso de nutrientes.
La dosis recomendada de zinc para administrar en el caso de estos nios con RIESGO DE
PROBLEMA DEL CRECIMIENTO es la mitad de la dosis de zinc recomendada para tratamiento de la
diarrea, es decir, 5 mg en el menor de 6 meses y 10 mg en el mayor de 6 meses.
ZINC:
SUPLEMENTACIN CON ZINC
EDAD TRATAMIENTO DE RIESGO O PROBLEMA
DIARREA DEL CRECIMIENTO
Menor de 6 meses 10 mg / da 5 mg / da
6 meses a 10 aos 20 mg / da 10 mg / da
Recuerde citar a control cada 14 das para evaluar los cambios en prcticas de alimentacin
recomendados y hacer un seguimiento del peso y del nio, adems de acompaar a la madre en la
recuperacin nutricional de su hijo.
La obesidad es un factor de riesgo para que otras enfermedades se compliquen, por esta razn, si
el nio tiene una clasificacin amarilla en tos, diarrea o fiebre, debe remitirse, para valoracin y
manejo en un servicio de mayor nivel.
Debe administrarse Albendazol como se recomend anteriormente, tener en cuenta todas las
recomendaciones ya explicadas en el nio con SOBREPESO, pero el nio obeso requiere
tratamiento especializado, remita a consulta de nutricin y pediatra y cite a control en 14 das en
el servicio para acompaar el manejo y asegurar que se est asistiendo a las consultas referidas.
Recuerde a la madre y la familia que la obesidad no es salud y que el nio obeso sufre y puede
sufrir de:
Trastornos psicoemocionales: menor autoestima, discriminacin por sus compaeros,
aislamiento
Trastornos osteoarticulares: pie plano, escoliosis, deslizamiento epifisiario de la cabeza del
fmur
Enfermedad cardiovascular: hipertensin, dislipidemia (que favorecen infartos y accidentes
cerebro- vasculares prematuros)
Trastornos metablicos: diabetes tipo II, sndrome de ovario poliqustico, gota
Trastornos gastrointestinales: clculos vesiculares, Esteatosis heptica.
Trastornos pulmonares: apnea durante el sueo, asma...
Trastornos neurolgicos: seudotumor cerebral.
Uno de los siguientes: Si hay una clasificacin amarilla para tos, diarrea o fiebre referir
Peso/Talla: <-2DE (PESO para manejo en un hospital.
BAJO/TALLA O DESNUTRICIN Dar vitamina A si no ha recibido en los ltimos 6 meses
AGUDA) Administrar Zinc por 3 meses y micronutrientes
Peso/Edad < -3 DE (PESO MUY PROBLEMA Dar Albendazol si es mayor de 1 ao
BAJO PARA LA EDAD O Referir a un programa de recuperacin nutricional
DESNUTRICIN GLOBAL SEVERA DEL Referir a consulta de pediatra y nutricin
EN EL MENOR DE 2 AOS) CRECIMIENTO Ensear a la madre los signos de alarma para volver de inmediato
Peso/Edad: <-2 DE (PESO Hacer consulta de control cada 7 das
BAJO/EDAD O DESNUTRICIN
GLOBAL EN MENOR DE 2 AOS)
Talla/Edad: <-2 DE (TALLA
BAJA/EDAD O RETRASO EN TALLA)
El nio con problema del crecimiento, al igual que el nio obeso, tienen mayor riesgo de
complicaciones por las enfermedades concomitantes, por lo tanto, si tiene una clasificacin
amarilla para tos, diarrea o fiebre debe referirse.
Debe manejarse en un programa de recuperacin nutricional, y ser remitido para consulta de
nutricin y pediatra, para estudio y seguimiento. Pero en el servicio debe controlarse cada 7 das
hasta lograr que inicie el manejo adecuado y as se acompaa y apoya a la madre durante la
recuperacin nutricional.
Usted debe evaluar la alimentacin del nio como se recomienda en el mdulo de aconsejar y
hacer las recomendaciones necesarias, mientras el nio se encuentra en un seguimiento adecuado
por nutricin.
Administre vitamina A, Albendazol y zinc como se explic anteriormente, sin embargo el nio
necesita adems la suplementacin con micronutrientes. En el tratamiento del nio con DIARREA
PERSISTENTE - se encuentra una tabla que resume la recomendacin de micronutrientes, algunos
suplementos tienen estas cantidades recomendadas, administre una dosis diaria de un
suplemento con micronutrientes, durante 3 meses. Busque un compuesto en su zona que cumpla
con estos requerimientos. Si el compuesto que va a utilizar incluye una cantidad adecuada de
zinc, no es necesario administrarlo por separado.
Los nios con desnutricin aguda grave deben remitirse al hospital para iniciar su tratamiento. Si
bien es cierto que el tratamiento debe hacerse en el hospital, es muy importante priorizar la
atencin e iniciar el tratamiento de inmediato. La OMS ha diseado un protocolo basado en 10
pasos, que son los siguientes:
1. Tratar/prevenir la hipoglucemia
2. Tratar/prevenir la hipotermia
3. Tratar/prevenir la deshidratacin
4. Corregir los desequilibrios electrolticos
5. Tratar/prevenir las infecciones
6. Corregir las carencias de micronutrientes
7. Empezar a alimentar prudentemente
8. Lograr la recuperacin del crecimiento
9. Proporcionar estimulacin sensorial y apoyo emocional
10. Preparar el seguimiento tras la recuperacin
Estos pasos se llevan a cabo en dos fases: la fase de estabilizacin inicial en la que se tratan las
afecciones agudas, y la fase de rehabilitacin, ms prolongada. Ntese que los procedimientos
teraputicos son similares para el marasmo y el Kwashiorkor. En el recuadro siguiente se
proporciona una escala temporal aproximada.
Paso 1. Tratar/prevenir la hipoglucemia
Los signos de hipoglucemia incluyen: disminucin de la temperatura corporal (<35.5o C), letargo,
flacidez y prdida de conciencia; en estos nios no suele haber sudoracin ni palidez. Durante los
dos primeros das de tratamiento se realizar glicemia por micromtodo cada 24 horas o antes si
se presentan signos de hipoglucemia. La prevencin de la hipoglucemia est basada en el inicio de
la alimentacin inmediata y el tratamiento de las infecciones.
Si el nio presenta hipoglucemia, est consciente y es capaz de beber, se debe administrar por va
oral 50 ml de dextrosa al 10% o 50 ml de la frmula lctea F-75 (ver ms adelante).Si hay
alteracin de la conciencia o convulsiones, se debe administrar 5 ml/kg de Dextrosa al 10% por va
intravenosa, seguido de 50 ml de Dextrosa al 10% por sonda nasogstrica. Si no se cuenta con
acceso venoso, hay que dar la primera dosis por sonda nasogstrica (50 ml de dextrosa al 10% o 50
ml de la frmula lctea F-75) y hacer glicemia de control en 30 minutos.
Nota: si no puede medir la glucemia, parta del principio de que todos los nios con malnutricin
grave tienen hipoglucemia y administre el tratamiento correspondiente.
Controles:
Alimente al nio
Temperatura corporal: durante la fase de calentamiento mida la temperatura rectal cada 2
horas hasta que sea >36,5 C (mdala cada media hora si utiliza un calentador).
Asegrese de que el nio permanece cubierto, especialmente durante la noche.
Tquelo para comprobar si est caliente.
Glucemia: siempre que un nio presente hipotermia, compruebe si tambin hay hipoglucemia.
Prevencin:
Cada 2 horas desde el principio.
Alimente siempre al nio da y noche.
Mantngalo cubierto y protegido de corrientes de aire.
Mantngalo seco, cmbiele la ropa, la ropa de cama y los paales mojados.
No debe descubrirlo (evite los baos y las exploraciones mdicas prolongadas).
El nio puede dormir con su madre o cuidador para mantenerlo caliente durante la noche.
La rehidratacin oral debe hacerse lentamente, dando 70 a 100 ml/kg en ocho horas, es decir en el
doble del tiempo que lo habitual. Se contina a esta velocidad o ms lentamente, basndose en la
sed y en la magnitud de las prdidas fecales concomitantes. El aumento del edema es evidencia
de sobrehidratacin. Los lquidos dados para mantener la hidratacin despus de que la
deshidratacin ha sido corregida deberan estar basados en la cantidad de prdidas concomitantes
como se explica en el Plan A.
Debido a que los nios con desnutricin grave, en especial los que presentan Kwashiorkor, tienen
un exceso corporal de sodio y un dficit muy importante de potasio, se debe agregar 20 mEq/litro
de potasio (15 centmetros de jarabe de gluconato de potasio al 10% ion k) a las SRO. De esta
forma la mezcla queda con 40 mEq/L de potasio y 75 mEq/L de sodio. En caso de que se est
utilizando todava SRO con 90 mEq/L de sodio, se puede disolver el sobre en 1200 ml de agua y
agregar la misma cantidad de potasio, de esta forma se disminuye el contenido de sodio a 75
mEq/L.
Otros signos de que se est produciendo la rehidratacin son la reaparicin de las lgrimas y la
humedad de la boca, el menor hundimiento de los ojos y de las fontanelas, y la mayor turgencia de
la piel. No obstante, hay que tener en cuenta que estos cambios no se observan en muchos nios
con malnutricin grave, aunque ya estn bien rehidratados.
Administre:
Suplementos de potasio, 3-4 mmol/kg/da. (Se puede administrar mezclado a la alimentacin)
Suplementos de magnesio, 0,4-0,6 mmol/kg/da. (Tambin puede administrarse mezclado con la
alimentacin o en una mezcla de oligoelementos, ver ms adelante).
Prepare los alimentos sin sal.
Los suplementos de potasio y magnesio pueden prepararse en forma lquida y aadirse
directamente al alimento.
Si la anorexia persiste tras 5 das de tratamiento con antibiticos, contine con el tratamiento
hasta 10 das. Si an as la anorexia persiste, vuelva a realizar una evaluacin completa del nio
para comprobar si hay focos infecciosos o microorganismos posiblemente resistentes, y asegrese
de que los suplementos de vitaminas y minerales se han administrado correctamente.
Administre:
Vitamina A por va oral el primer da (200 000 UI a nios mayores de 12 meses; 100 000 UI a
nios de 6-12 meses, y 50 000 UI a nios de 0-5 meses), excepto si tiene constancia de que ya se le
haya administrado una dosis el mes anterior.
La OMS recomienda utilizar una solucin de electrolitos y minerales que se utiliza para la
alimentacin de forma que se estarn administrando los suplementos de potasio y magnesio muy
importantes en los nios con desnutricin grave, adems de zinc y otros oligoelementos. Esta
mezcla se ha utilizado en algunos centros del pas preparada como solucin magistral, pero por
ahora no est disponible comercialmente.
El rgimen y el plan iniciales de alimentacin propuestos estn diseados para cumplir estos
requisitos. Los regmenes a base de leche, como la frmula F-75, que contiene 75 Kcal y 0,9 g de
protenas por 100 ml, son apropiados para la mayora de los nios. Alimente al nio con una taza,
y si est muy dbil, utilice una cuchara, un gotero o una jeringa.
A esta mezcla se le agregar una tableta triturada del preparado de oligoelementos descrito antes.
Si estuviera disponible la solucin de minerales y oligoelementos recomendada por la OMS, se
agregaran 10 ml por cada litro y no sera necesario adicionar el gluconato de potasio, porque la
mezcla ya est dando el suplemento de este mineral.
Si el nio tiene apetito y no tiene edema, este plan se puede realizar en 2-3 das (por ejemplo, 24
horas en cada etapa). El volumen debe determinarse con referencia al peso del primer da, aunque
el nio disminuya o aumente de peso durante esta fase.
Si an con una alimentacin frecuente, persuasin e insistencia no consigue que el nio ingiera 80
Kcal/kg/da (105 ml del rgimen inicial/kg), teniendo en cuenta lo que pueda vomitar, complete la
alimentacin con sonda nasogstrica. No administre ms de 100 Kcal/kg/da durante esta fase.
Ntese que la F-75 es una mezcla en la cual la leche est muy diluida y por lo tanto es baja en
lactosa. La mayor parte de los nios con desnutricin aguda grave, tambin tienen diarrea. Esta
alimentacin baja en lactosa y que adems aporta micronutrientes incluyendo zinc, es muy
efectiva para mejorar la diarrea en estos nios.
Controle y registre:
Las cantidades servidas y las no ingeridas.
El vmito.
La frecuencia de heces acuosas.
El peso corporal diario.
Durante la fase de estabilizacin, la diarrea debe disminuir gradualmente y los nios con edema
deben perder peso.
Durante esta fase generalmente se ha iniciado el suministro de hierro y por esta razn puede ser
prctico para no tener que dar por aparte las vitaminas y los oligoelementos utilizar una tableta de
multivitaminas y minerales, como se recomend para la diarrea persistente y en los casos de
desnutricin no grave.
Si el nio no mejora tras la primera hora de tratamiento (15 ml/kg), considere que tiene choque
sptico. En tal caso:
Administre lquidos de mantenimiento por va IV (4 ml/kg/hora) en espera de sangre.
Al recibir la sangre, haga una transfusin lenta (durante 3 horas) de 10 ml/kg de sangre fresca
total.
Despus empiece a alimentar con el rgimen F-75.
Si el estado del nio se agrava durante el tratamiento (aumento de la frecuencia respiratoria en 5
o ms respiraciones por minuto, y de la frecuencia del pulso en 25 o ms pulsaciones por minuto):
Suspenda la perfusin para evitar que el estado del nio se agrave.
Mida la frecuencia respiratoria y la frecuencia del pulso cada 15 minutos. Si cualquiera de ellas
aumenta, reduzca la velocidad de la transfusin. Si despus de la transfusin la hemoglobina sigue
siendo < 4 g/dl, o entre 4 y 6 g/dl en un nio que sigue presentando dificultad respiratoria, NO
REPITA la transfusin antes de 4 das. En los casos de anemia ligera o moderada se debe
administrar hierro por va oral durante dos meses para restablecer las reservas, PERO nunca antes
de que el nio empiece a aumentar de peso.
DAR HIERRO:
El hierro es importante en la produccin de hemoglobina y mioglobina y como co-factor en el
metabolismo de algunos neurotransmisores incluyendo dopamina. Adems, es necesario para la
produccin de mielina en el cerebro en desarrollo. La deficiencia de hierro puede asociarse con
alteraciones en la actividad motora. La prevalencia de anemia por deficiencia de hierro en
lactantes vara en las diferentes poblaciones, con un rango cercano al 10% en zonas desarrolladas
hasta cerca del 50% en las sociedades menos desarrolladas.
Los nios con deficiencia de hierro se describen como irritables, apticos y de pobre apetito.
Pueden tener pruebas para desarrollo psicomotor con puntajes bajos. Los posibles mecanismos
por los cuales la deficiencia de hierro puede afectar el desarrollo psicomotor incluyen:
La deficiencia de hierro interfiere con el metabolismo de los neurotransmisores lo cual
afecta la funcin psicomotora.
El hierro es importante en la sntesis de hemoglobina y mioglobina y su deficiencia afecta
el transporte y las reservas de oxgeno, lo cual puede afectar el sistema nervioso central o
la funcin motora.
Una deficiencia severa de hierro puede afectar el desarrollo del sistema nervioso central
interfiriendo con la mielinizacin.
La suplementacin diaria de hierro es necesaria durante los primeros 15 aos de vida para
incrementar el hierro corporal total de 0.5 gr. (recin nacido) a 5.0 gr. (adulto), para lograrlo se
requiere 0.8 - 1.5mg de hierro elemental diarios, pero como slo el 10% del hierro elemental es
absorbido de la dieta en el yeyuno, los requerimientos diarios deben ser 8 -15mg. Si la ingesta de
alimentos con suplemento de hierro no es suficiente, como en los lactantes que reciben leche de
vaca, debe suplementarse hierro. Puede observarse una mejora subjetiva en el nimo y el apetito
a las 24 horas de iniciado el hierro.
Diga a la madre que administre el hierro al nio, una vez al da durante el tiempo indicado, que
debe volver a control cada 14 das, para darle ms hierro, continuar controles cada 14 das hasta
completar el tiempo recomendado. Tambin explquele que el hierro puede volver las heces
oscuras y que debe limpiar muy bien los dientes del nio. Puede producir estreimiento. Ensee
signos de alarma para regresar de inmediato y asegure que asista a la consulta de nio sano.
9.2. TRATAR AL NIO CLASIFICADO COMO ANEMIA
El nio menor de 5 aos se encuentra anmico si tiene una hemoglobina < 9.3 g/dl
(aproximadamente equivale a un hematocrito < 27%). Si existe anemia presente, por clnica o por
laboratorios inicie tratamiento, con excepcin del nio severamente desnutrido, en quienes se
inicia el hierro tardamente dentro del esquema de manejo, como se explic anteriormente.
Administre hierro a dosis de tratamiento de 3 mg/kg/da por 3 meses; d la dosis para 14 das y
controle cada 14 das. El hierro para tratamiento de la anemia se administra durante 3 meses, se
requieren 2 a 4 semanas para corregir la anemia y 1 a 3 meses despus de lograr una hemoglobina
normal para llenar las reservas de hierro.
Si el nio es mayor de 2 aos y no ha recibido Albendazol en los 6 meses anteriores, d una dosis
de Albendazol de 400 mg como se recomend anteriormente.
DAR HIERRO
HIERRO PARA TRATAMIENTO HIERRO PREVENTIVO
PESO 3 mg/kg/da 2 mg/kg/da
Sulfato Ferroso 250 mg/5 Duracin del Sulfato Ferroso 250 mg/5 Duracin del
ml=5 8 mg Fe tratamiento ml=5 8 mg Fe tratamiento
elemental/ml elemental/ml
6 8 kg 1 ml 0.7 ml
9 11 kg 1.5 ml 1 ml DURANTE 1
12 14 kg 2 ml DURANTE 1.3 ml MESES CADA
3 MESES 6 MESES
15 17 kg 2.5 ml 1.5 ml
18 20 kg 3 ml 2 ml
Diga a la madre que guarde el hierro fuera del alcance del nio. Una sobredosis de hierro puede
ser mortal o enfermar gravemente al nio. Si el nio recibe sulfadoxina-pirimetamina para
tratamiento de malaria, no administre hierro que contenga folato hasta la visita de seguimiento en
2 semanas. El folato puede interferir con la accin de los antimalricos.
Palidez palmar o conjuntival intensa ANEMIA SEVERA Referir URGENTEMENTE al hospital segn las
normas de referencia y transporte REFIERA
El nio con ANEMIA SEVERA deber ser referido para manejo en un servicio especializado. Pero si
no es posible la remisin, mientras esta se logra recuerde algunas cosas importantes:
Se trasfunde al nio con hematocrito 12% o hemoglobina 4 gr/dl y los nios con anemias
menos severas, con hematocritos entre 13 y 18% y hemoglobinas entre 4 y 6 gr/dl con una de las
siguientes manifestaciones:
Deshidratacin clnicamente detectable
Shock
Alteracin de conciencia
Falla cardiaca
Respiracin profunda y dificultosa
Malaria con una parasitemia muy alta (>10% de glbulos rojos con parsitos)
El cido flico es una de las vitaminas del complejo B de ms importancia antes y durante el
embarazo ya que se ha comprobado que su ingesta adecuada disminuye el riesgo de que el beb
por nacer padezca defectos del tubo neural (DTN). El tubo neural es la estructura que dar origen
al cerebro y la mdula espinal en los primeros 3 meses de la gestacin, si este tubo neural no
madura y no se cierra correctamente pueden aparecer ciertos defectos como la espina bfida,
encefalocele y anencefalia. La anencefalia no es compatible con la vida y la espina bfida puede dar
sntomas de parlisis infantil, falta de control de los esfnteres y problemas en el aprendizaje.
Debe administrarse dos meses antes del embarazo hasta 3 meses despus de iniciado el
embarazo. Generalmente se lo administra en combinacin con el sulfato ferroso.
Dosis: 400 g/da (0,4 mg/da), va oral. En mujeres de alto riesgo (desnutricin, obesidad,
antecedentes de nios afectados previamente con malformaciones) debe aumentarse la dosis a 4
mg al da, va oral.
La evidencia demuestra que reduce los defectos del tubo neural en un 72% (42 87%).
El estado de nutricin adecuado de las mujeres antes de, durante y despus del embarazo es un
elemento importante de salud reproductiva. Mantiene la salud y reduce el riesgo de resultados
adversos durante el embarazo, disminuye la prevalencia de defectos congnitos y de enfermedad
crnica en las nias y nios en la vida posnatal. El embarazo crea una demanda metablica
especial de los nutrientes de alta calidad. Con una adecuada seleccin de alimentos, es posible
obtener la mayora de los niveles recomendados de los nutrientes, sin embargo, aparte de la
ingesta alimentaria, la buena nutricin depende adems del ambiente econmico, del estado
social y cultural y hbitos personales de la mujer.
10.3. DESPARASITACIN
En reas endmicas de helmintiasis intestinal, la desparasitacin rutinaria reduce
considerablemente la prevalencia de anemia en las mujeres y sus posibles complicaciones. Debe
administrarse Albendazol 400 mg va oral, dosis nica, tambin podra administrarse Mebendazol
100 mg 2 veces al da por 3 das o 500 mg va oral en dosis nica.
Est seccin no permite describir el manejo de la mujer gestante, solo permite analizar algunas
intervenciones basadas en evidencia que son bsicas para el futuro del neonato.
11.4. PREVENCIN DE PRECLAPSIA Y ECLAMPSIA CON CALCIO (EN POBLACIONES CON DIETAS
BAJAS EN CALCIO):
Existe una fuerte evidencia que la suplementacin con calcio representa un beneficio tanto para
las mujeres que estn expuestas a un riesgo alto de hipertensin gestacional, como para aquellas
pertenecientes a comunidades con ingestas bajas en calcio. Hay menos nios y nias con peso
<2500 gr en las mujeres tratadas con calcio. Debe administrarse calcio 1 a 2 gramos/da, va oral.
Algunos cuidados de rutina requieren mencin especial, como el pinzamiento tardo del
cordn umbilical, la evidencia muestra que si se realiza entre los 2 y 3 minutos, es fisiolgico e
incrementa el hematocrito neonatal hasta en un 50%, cuando se le compara con el
pinzamiento precoz. Aumenta las reservas de hierro del recin nacido disminuyendo la
prevalencia de anemia en los primeros 4 a 6 meses de vida. Adems mejora la oxigenacin
cerebral en recin nacidos prematuros en las primeras 24 horas de vida.
HIPOTIROIDISMO CONGNITO
Cuando se describen las medidas rutinarias que se realizan al recin nacido se encuentra la
realizacin del tamizacin de hipotiroidismo, pero la realizacin de esto no tiene ningn valor
si no se reclama su resultado y ms importante, si no se inicia tratamiento temprano del nio
con hipotiroidismo.
La accin fundamental de las hormonas tiroideas es la sntesis proteica, una funcin muy
amplia pero su principal papel radica en el desarrollo cerebral.
Ambas formas conllevan una hipofuncin tiroidea definitiva y la terapia sustitutiva con
Levotiroxina sdica debe ser de por vida. Existen otras formas de hipotiroidismo transitorias,
generalmente se relacionan con la administracin de drogas antitiroideas a la madre con
enfermedad de Graves o con presencia de anticuerpos bloqueadores anti-receptor de TDH.
Siendo el hipotiroidismo la causa principal del retardo mental prevenible, se han establecido a
nivel mundial los programas de tamizacin neonatal del hipotiroidismo congnito y Colombia
no ha sido ajena a estas prcticas y desde el ao 2000 incluye con la Resolucin 0412 la prueba
de TSH en sangre de cordn a todo recin nacido, para descartar el hipotiroidismo congnito y
as iniciar en forma temprana el tratamiento, para prevenir las secuelas neurolgicas severas e
irreversibles de esta patologa cuando no se detecta temprano y no reciben los nios el
tratamiento oportuno. Los resultados en Colombia han indicado una incidencia entre 1:536 a
1:3.600, recin nacidos.
A pesar del esfuerzo econmico y humano que implica el programa la tamizacin neonatal, la
discapacidad por hipotiroidismo congnito se sigue presentando como consecuencia de los
siguientes factores:
Nios no detectados porque no se les hizo tamizacin
Nios a los que no se les confirma el diagnstico, aunque la tamizacin del TSH lo sugiera.
Nios que aunque son diagnosticados y confirmados, no tienen adherencia al tratamiento,
ya sea por desinformacin materna o falta de apoyo de la institucin prestadora de los
servicios.
Uso de tcnicas de laboratorio que no estn validadas para tamizacin neonatal.
Falta de acciones de promocin y prevencin.
Problemas en la administracin del medicamento.
Conductas inadecuadas frente a los resultados del laboratorio.
En Colombia existe la norma para realizar tamizacin neonatal masiva por medio de la
medicin de hormona tiroestimulante TSH en sangre de cordn umbilical. El procedimiento
est estandarizado para la Red Nacional de Laboratorios y es el punto de partida para la
vigilancia y el seguimiento.
Despus del periodo neonatal, ante la sospecha clnica se requiere confirmacin por
laboratorio del hipotiroidismo congnito, con estudio en suero de TSH y L-T4 (T4 libre); el
hallazgo bioqumico tpico del hipotiroidismo congnito se caracteriza por la elevacin de TSH
y el bajo nivel de L-T4.
Tratamiento
El manejo debe estar en manos del endocrinlogo pediatra preferiblemente, o de otro
especialista que pueda dar el tratamiento. Sin embargo, se debe iniciar la medicacin con
urgencia, aunque la valoracin y seguimiento se puedan programar para una oportunidad
inmediata posterior.
Los pacientes diagnosticados y tratados precozmente tienen mayores posibilidades de
alcanzar coeficiente intelectual (CI) normal. La edad de inicio del tratamiento debe ser la
misma del diagnstico. Se recomienda que cuando exista un valor de TSH superior al punto
de corte, y por alguna razn no se pueda hacer la confirmacin con la medicin de T4, se
debe proceder a tomar una muestra de sangre para almacenar el suero y hacer
posteriormente el anlisis, pero mientras tanto se inicia el tratamiento; sin embargo, esto es
solo en situaciones excepcionales.
Seguimiento:
Debe asegurarse a consulta con un endocrinlogo pediatra. Debe haber un plan de
evaluaciones de funcin tiroidea, crecimiento y desarrollo para garantizar la dosificacin
ptima de L-T4, la adherencia al rgimen teraputico y la nutricin adecuada y las mediciones
oportunas de L-T4 y TSH, as:
2 y 4 semanas despus de iniciada la terapia con L-T4;
Cada mes durante los primeros seis meses de vida;
Cada dos meses hasta el primer ao;
Cada tres meses hasta los tres aos;
Cada seis meses despus del tercer ao y hasta los 10 aos, y
Despus de los 10 aos segn criterio mdico
DEFINICIN DE CASO
CASO PROBABLE
1 Recin nacido con prueba de tamizacin para TSH neonatal en cordn umbilical mayor al
punto de corte establecido de 15 mUI/L. Recin nacido con prueba de tamizacin para TSH
neonatal en taln mayor al punto de corte establecido de 10 mUI/L. Se debe hacer
confirmacin por laboratorio con TSH Y T4 libre. En caso de no disponer de la tcnica para
T4L, se debe hacer T4 total.
2 Todo menor de tres aos que al examen fsico se le detecte retardo en el desarrollo
psicomotor asociado o no a alguno de los siguientes signos: trastornos en la alimentacin,
hipotona, macroglosia, fontanela posterior amplia (> 5 mm) y baja talla. Se debe hacer
confirmacin por laboratorio con TSH Y T4 libre. En caso de no disponer de la tcnica para
T4L, se debe hacer T4 total.
CASO CONFIRMADO
Pruebas bioqumicas en suero con niveles altos de TSH para la edad (en general mayor de 5 o
el valor de referencia del laboratorio) y valor bajo para T4L. Se debe considerar tambin valor
T4l en el lmite inferior. Notificacin inmediata. Control con pediatra.
CASO DESCARTADO
Se confirma el Resultados de TSH y T4L dentro de los valores normales de referencia.
El manejo del recin nacido de MEDIANO RIESGO, incluye todos los tratamientos y
recomendaciones expuestos anteriormente en el de BAJO RIESGO, sin embargo, como el riesgo del
neonato es mayor, es indispensable una valoracin por el pediatra en la siguiente semana, debe
vigilarse estrechamente ya que es prematuro o bajo peso o requiri reanimacin o tiene una
malformacin no severa o la madre es VIH positivo.
Ninguno de los signos anteriores NO TIENE Consejera para lograr lactancia materna
exclusiva
ENFERMEDAD
Orientar a la madre sobre cuidados del nio y los
GRAVE signos de alarma para regresar de inmediato
O INFECCIN Ensear a la madre medidas preventivas
LOCAL Verificar inmunizaciones
Incluir en programa de Crecimiento y desarrollo
Son las mismas recomendaciones del nio clasificado como RECIN NACIDO DE BAJO RIESGO.
Hay 4 tipos de infecciones locales en el lactante menor que la madre o la persona a cargo del nio
puede tratar en la casa: Un ombligo con secrecin donde la infeccin no se extiende a la piel o que
supura y no se acompaa de otros signos de peligro, pstulas de la piel cuando son escasas y
localizadas, conjuntivitis y candidiasis oral.
TRATAMIENTO PARA EL OMBLIGO QUE SUPURA SIN EXTENDERSE A LA PIEL O PARA LAS
PSTULAS ESCASAS Y LOCALIZADAS EN LA PIEL:
Antibitico oral para el lactante menor de 2 meses con infeccin local
El lactante menor de 2 meses clasificado como INFECCIN LOCAL dada por pstulas escasas y
localizadas en la piel u ombligo con secrecin purulenta sin eritema que se extiende a la piel
del abdomen, requiere manejo antibitico ambulatorio por va oral. El antibitico de eleccin
es la CEFALEXINA, la dosis recomendada para el tratamiento de las lesiones superficiales no
complicadas de la piel es de 50mg/kg/da en 2 dosis diarias.
CANDIDIASIS ORAL
Explique a la madre:
Debe lavarse las manos NISTATINA ORAL
Lavar la boca del nio con un pao suave 100.000 U/ML
Enrollado en el dedo y humedecido con agua y sal PESO DOSIS FRECUENCIA
Aplicar en la boca del nio la nistatina 2 3 kg 1 ml CADA 6 HORAS
limpiando las lesiones 4 6 kg 2 ml DURANTE 7 DAS
Lavarse las manos
Agitar bien el frasco antes de aplicarla
Se deben evaluar los pezones de la madre para descartar infeccin por hongos.
Debe recordarse si persiste la secrecin a pesar del tratamiento adecuado sospechar una
dacrioestenosis.
El tratamiento antibitico del nio clasificado como ENFERMEDAD GRAVE es igual al tratamiento
antibitico ya descrito en la remisin del recin nacido del ALTO RIESGO. Dentro de la
ENFERMEDAD GRAVE se encuentran la neumona, septicemia, meningitis y enterocolitis. Todas
cursan de una manera muy similar y es necesario iniciar el tratamiento de inmediato, an antes de
que se conozca el diagnstico especfico. Esta combinacin de antibiticos es eficaz contra la
mayora de las bacterias que infectan estos lactantes.
El resto de recomendaciones estn ya tratadas en las normas de estabilizacin y transporte
REFIERA.
Todos los nios menores de 2 meses que tienen diarrea necesitan ms lquidos, continuar la
lactancia ms frecuentemente y por ms tiempo para prevenir la deshidratacin y nutrirse.
Primero debe ofrecerle tomar el pecho, luego administrar la solucin de SRO. Recuerde a la madre
que debe interrumpir la administracin de solucin de SRO despus de que haya acabado la
diarrea.
Dos de los siguientes signos: Dar lquidos para la deshidratacin, iniciar PLAN
Letrgico o Inconsciente B o C segn corresponda
DIARREA
Intranquilo o irritable Aconsejar a la madre que contine dando el
Ojos hundidos CON pecho si es posible
Signo de pliegue cutneo: La piel DESHIDRATACIN Referir URGENTEMENTE al hospital segn las
vuelve lentamente al estado normas de estabilizacin y transporte REFIERA
anterior
Debe rehidratarse al nio segn los planes B o C como se explic en el tratamiento del nio mayor
de 2 meses con Diarrea, sin embargo, quiz la excepcin para esta hidratacin es el recin nacido
menor de 1 semana, pero por otro lado, tambin es inusual que este nio sufra de diarrea. Debe
hidratarse la recin nacido ms lentamente.
El nio clasificado como DIARREA CON SANGRE debe ser referido siguiendo todas las normas ya
descritas y el plan de hidratacin adecuado. El nico cambio en este grupo de edad, es que ante la
posibilidad de tratarse de una enfermedad hemorrgica del recin nacido debe administrarse 1 mg
de vitamina K IM antes de referir. Adems de la vitamina K, requiere manejo antibitico como
esta descrito en el nio que se refiere por ALTO RIESGO o ENFERMEDAD GRAVE.
EJERCICIO
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Cuando termine avise a su facilitador.
REPBLICA DE COLOMBIA
CAPTULO 6
AIEPI
ACONSEJAR A LA MADRE O AL ACOMPAANTE
Usted ha aprendido a evaluar y tratar a los nios y quiz esto es similar a la forma en que ha
realizado una consulta hasta ahora, sin embargo, la consulta ideal es aquella en la cual adems de
tratar al nio, se informa a la madre los riesgos de la enfermedad, cundo debe consultar, cmo y
por qu administrar el tratamiento y cmo prevenir los nuevos episodios de dicha enfermedad.
Los conocimientos sobre cmo alimentar, estimular, cuidar al nio y prevenir enfermedades se
dan con tiempo y en consultas individuales a las madres de altos recursos, pero la poblacin ms
vulnerable, la que debe conocer y manejar mucho ms las recomendaciones de promocin y
prevencin, es la que menos acceso tiene a estos conocimientos y en algunas de nuestras
instituciones de salud, se dan en conferencias a un grupo de madres, sobre temas tan importantes
como la alimentacin de los nios, sin verificar si el contenido de las mismas es claro o no para
ellas. Es por esto que, quiz este sea el captulo ms importante de esta Estrategia.
Antes de iniciar el desarrollo de este captulo, es importante tener en cuenta la forma en que nos
comunicamos con las madres. Los datos que intercambian las madres y los mdicos se vuelven
comunicacin cuando estos logran mejorar la actitud de los dos. El intercambio de informacin
que produce cambios en la actitud genera procesos de comunicacin efectivos, que permiten
obtener un adecuado tratamiento de los nios.
Algunos problemas de comunicacin durante las consultas que se deben corregir, son:
Se desconocen los conceptos que promueven o desaprueban una prctica.
No hay tiempo para comunicar.
No se utiliza adecuadamente el tiempo.
El lenguaje que se utiliza no es claro y comprensible para la madre.
No se considera importante utilizar tcnicas de comunicacin.
No se aprende a comunicarse con las madres.
El servicio de salud provee una atmsfera hostil, que es una barrera para comunicarse.
1. RECOMENDACIONES SOBRE LA ALIMENTACIN DE LA NIA Y EL
NIO
Estas recomendaciones son una serie de directrices prcticas organizadas por grupos de edad, que
tienen como finalidad favorecer en todos los nios desde antes de su nacimiento, un ambiente
adecuado para que su alimentacin sea la ideal. Es clara la importancia de la nutricin como una
de las claves determinantes de la salud humana. Por esto es que debemos tener unas pautas que
sean tiles para lograr la ptima alimentacin de los lactantes y nios. Estas recomendaciones
abarcan el contenido de la Estrategia Global para la alimentacin del Lactante y el nio Pequeo,
adoptada en forma unnime por todos los estados miembros de la OMS en las 55 Asamblea
Mundial de Salud y tiene en cuenta la Convencin de los derechos del Nio, que reconoce, en el
artculo 24, el importante papel que desempea el amamantamiento en la consecucin del
derecho del nio a lograr el mejor estado de salud.
El ideal es lograr una alimentacin que cumpla con los siguientes requisitos:
Completa: Contiene todos los nutrientes en las cantidades adecuadas.
Equilibrada: Hace referencia a que los nutrientes entre s guarden una relacin de
proporcin para poder ser utilizados ptimamente, por ejemplo, por cada 100 caloras
ingeridas, el 45 a 65% son hidratos de carbono, 25 a 35% grasas y 10 a 15% protenas.
Adecuada a las condiciones fisiolgicas y fisiopatolgicas del nio: Incluye forma de
preparacin, presentacin, textura, higiene, manipulacin y almacenamiento de los
alimentos.
Suficiente: En el aporte calrico necesario para promover un adecuado crecimiento y
desarrollo.
Este captulo tiene como objetivo brindar a los profesionales de salud las recomendaciones
bsicas, para proteger, promover y apoyar la mejor alimentacin para lactantes y nios. Se enfoca
en lo que todos debemos hacer, el cmo hacerlo, depender del tipo de consulta y lugar de
trabajo de cada uno. Debemos recordar siempre, que cualquier consulta, por control,
enfermedad, vacunacin, etc., es una buena oportunidad para aconsejar a la madre acerca de la
alimentacin de su hijo y por otro lado, los consejos sobre alimentacin sern ms efectivos si se
hacen a las madres en forma individualizada. El uso de folletos informativos entregados a las
madres, no ha demostrado ser eficaz.
Informar a los futuros padres que el uso de ciertas sustancia (tabaco, alcohol, herona, cocana,
anfetaminas) conlleva riesgos para el feto y el recin nacido porque pasan a travs de la placenta y
estn presentes en la leche. Deber orientarse a los futuros padres sobre estas situaciones y
recomendar el no embarazarse, mientras exista la ingesta de estas sustancias.
Deberan utilizarse los medios de comunicacin para mostrar el amamantamiento como la forma
normal, natural y ptima de alimentar los lactantes y nios pequeos.
Todas las consultas prenatales deben fomentar la lactancia materna. Todos deben conocer que, el
amamantamiento es la manera natural y especfica de nuestra especie para alimentar los hijos y,
por lo tanto, no se requieren pruebas que lo apoyen, adems el amamantamiento exclusivo
durante los primeros seis meses de vida, es entre todas las formas de alimentacin, el modelo de
referencia o norma con el que se deben comparar los dems en cuanto a crecimiento, desarrollo,
salud y todos los dems resultados a corto y largo plazo, por lo tanto no es necesario demostrar su
superioridad.
Los futuros padres que tomen la decisin de amamantar debern recibir refuerzo positivo y
aprobacin de su decisin y los que muestren la intencin de alimentar con frmula deberan
recibir informacin de los riesgos e inconvenientes de la decisin de no amamantar (ver ms
adelante), para asegurarse que toman una decisin informada.
En conjunto con los grupos de preparacin prenatal, todos los futuros padres debern recibir
educacin individualizada sobre la alimentacin de sus hijos que incluya los siguientes pasos:
En los programas de educacin sobre alimentacin infantil se debera incluir a padres, abuelos y
cuidadores, para crear un ambiente social que apoye la alimentacin del lactante y nio pequeo.
Las mujeres con necesidades especiales (Ej.: primparas, inmigrantes, desplazadas, madres
adolescentes, madres solas, madres que han tenido dificultades previas y/o fracasos en lactancias
anteriores, mujeres con embarazos mltiples) debern recibir cuidados y apoyo adaptados a sus
necesidades concretas.
Debe desaconsejarse el uso de tabaco (cigarrillo, pipa, tabaco) y se debe buscar ayuda para que
estas mujeres abandonen esta prctica.
Debe recomendarse a las mujeres embarazadas y lactantes que eviten el alcohol, explicando los
riesgos para el desarrollo del feto durante el embarazo y los efectos adversos para el
amamantamiento y para el lactante. Si ocasionalmente se consume alguna bebida alcohlica debe
evitarse el amamantamiento en las 2 horas posteriores.
No hay requerimientos especiales durante el embarazo y la lactancia. Debe aconsejarse una dieta
nutricionalmente equilibrada, orientada a lograr una ganancia adecuada de peso durante el
embarazo y prevenir excesos o deficiencias. Asegurar los suplementos de hierro y cido flico de
acuerdo con la norma. El estado nutricional de las madres no afecta su capacidad para
amamantar salvo en casos de malnutricin severa.
Es necesario el examen rutinario de los pezones y los pechos durante el embarazo, para valorar si
son apropiados para la lactancia. Se debe asegurar a las mujeres embarazadas que casi todas las
formas y tamao de los pechos y pezones son compatibles con el amamantamiento eficaz, una vez
que el agarre y la postura son correctos. Las mujeres con ciruga mamaria previa, enfermedades
del pecho o que hayan tenido dificultades anteriores debern recibir asesora individual, por un
profesional competente, para lograr un agarre correcto. Ningn tipo de preparacin de los
pezones mejora la prctica del amamantamiento, y si puede, disminuir la confianza de la madre en
s misma y daar el delicado tejido del pecho.
Antes del nacimiento del futuro beb, los padres deben conocer los riesgos de la decisin de no
amamantar y los inconvenientes de la alimentacin con frmula.
La leche materna es nica, especfica e insustituible y es la forma ptima e ideal de alimentar a los
lactantes. Ofrece grandes beneficios en cuanto a crecimiento, salud, desarrollo y otros beneficios
a corto y largo plazo. La leche materna suministra todos los nutrientes que el recin nacido
saludable necesita hasta la mitad del primer ao de vida. La concentracin de algunos nutrientes
puede variar en una mujer dependiendo de las horas del da, entre el comienzo y el final de la
mamada, en los diferentes estadios de la lactancia y de una mujer a otra y por supuesto entre
madre de prematuros y de nios nacidos a trmino. La leche humana madura muestra, en
general, niveles constantes de dos macronutrientes, protena (0,7 1 gr/ 100 ml) y carbohidratos
(6,8 gr/100 ml). Sin embargo la composicin de grasa, tercer macronutriente y esencial para el
crecimiento del recin nacido, desarrollo del cerebro y la funcin de la retina, vara de acuerdo al
consumo de la madre, la hora del da, el periodo de gestacin y el periodo de lactancia. El
contenido de minerales y vitaminas de la leche materna tambin vara de acuerdo con el consumo
materno.
Los nutrientes en la leche humana en general, aunque presentes en menor cantidad que en
formulas, tienen una mayor actividad y disponibilidad biolgica, siendo ms accesibles a los
rganos a los que se destinan, y de esta forma ms eficientes al suplir las necesidades del recin
nacido a trmino o prematuro.
Otros componentes de la leche materna son enzimas, hormonas, factores de crecimiento, factores
de resistencia al husped, inductores y moduladores del sistema inmunitario, y agentes
antiinflamatorios. La leche materna en muchos casos complementa la inhabilidad del recin
nacido para producir ciertas enzimas digestivas como la lipasa, inmunoglobulinas, taurina,
nucletidos y cidos poliinsaturados.
La leche humana tambin contiene diferentes clases de compuestos que trabajan como
antioxidantes. Los antioxidantes incluyen cistena, componentes enzimticos como la catalasa y
sper oxido dismutasa y no enzimticos, como ascorbato (derivado del cido ascrbico) alpha-
tocoferol, beta-caroteno y elementos como el selenio y el zinc. Por esta razn se considera
efectiva para prevenir enfermedades causadas por radicales libres en recin nacidos y
especialmente en prematuros de bajo peso.
La norma de la OMS/WHO continua siendo que los lactantes sean alimentados al pecho
exclusivamente durante los primeros seis meses de vida. La posicin de la Academia Americana de
Pediatra es la misma y la reafirm nuevamente en Febrero del 2005, y dice que las mujeres
deben lactar a sus hijos exclusivamente al pecho los primeros 6 meses de vida y continuar
lactndolos ms si es posible hasta los 2 aos.
Si observa algn problema en el agarre o la succin mientras el beb toma el pecho, usted
necesita ensear a la madre acerca de la posicin y el agarre correctos.
Causas de mal agarre y succin ineficaz: Hay varias razones por las cuales un lactante puede estar
mal agarrado al pecho de la madre o no mamar eficazmente:
Cuando se ha ofrecido bibern, especialmente los primeros das despus del parto, ya que
la succin del chupo requiere menos esfuerzo por parte del nio para obtener el alimento,
lo cual puede llevar a que el agarre y la succin del pezn sea ms difcil.
La madre quiz no tenga experiencia; puede haber tenido alguna dificultad y nadie que la
ayudara o aconsejara; por ejemplo, tal vez el beb era pequeo y dbil, los pezones de la
madre estaban aplanados o se retras el inicio del amamantamiento.
Un nio que pide mucho y nunca est satisfecho al punto de agotar a la madre
posiblemente tiene mal agarre y por mucho que mame no es suficiente.
Siempre observe a la madre mientras amamanta antes de ayudarla, a fin de entender claramente
la situacin. No se apresure a indicarle que haga algo diferente. Si usted ve que la madre necesita
ayuda, diga primero algo alentador, como:
"A ella realmente le gusta su leche, no?"
Luego explquele en qu podra ayudarla y pregntele si le gustara que usted le mostrara. Por
ejemplo, diga algo como:
"Cuando amamanta sera ms cmodo para usted si su beb tomara una mamada ms grande
del pecho. Quiere que le muestre?"
Si ella est de acuerdo, puede empezar a ayudarla.
Estos primeros das deben aprovecharse para ensear a la madre conocimientos sobre el
amamantamiento que lo van a favorecer y facilitar, debe explicarse:
Cmo reconocer las seales precoces de hambre de su hijo: aumento de la alerta o actividad,
movimientos rpidos de los ojos, movimientos de hociqueo o bsqueda, llevarse la mano a la
boca, chupeteo, chasquidos de lengua y quejidos; el llanto es un indicador tardo de hambre.
Cada cuanto amamantar: indicar la importancia del amamantamiento a demanda del nio, no
por horario estricto. En los primeros das se debe amamantar sin restricciones y es normal
que el recin nacido mame 12 o ms veces en 24 horas; esta frecuencia ayuda a establecer y
mantener un adecuado suministro de leche. El mnimo que requiere un lactante en sus
primeros das es 8 veces en 24 horas. El recin nacido puede quedar satisfecho con un solo
pecho, mientras que otros necesitan los dos. Debe dejarse mamar del primer pecho hasta que
lo suelte espontneamente antes de ofrecer el segundo pecho.
Para fomentar la lactancia, las madres deben estar en la misma habitacin con su hijo las 24
horas del da y solo deberan separarse si existe una indicacin mdica estricta.
Si los padres deciden compartir la misma cama con su hijo: Deben tener una cama ancha, con
colchn duro y acostar al beb sobre la espalda y alejado de almohadas. Los padres debern
evitar el uso de almohadas blandas, colchonetas y edredones, no dejar desprotegido el hueco
entre el borde de la cama y las estructuras circundantes, no usar cobijas pesadas, no dormir en
sofs, no fumar, no beber alcohol, ni consumir drogas narcticas o frmacos que alteren el
estado de alerta.
Cuanta ms leche extrae el beb del seno, ms leche se produce; la duracin de las tomas y el
nmero de tomas es regulado por el nio y depende de la eficacia de la succin, de las
necesidades de lquidos y energa del nio y del intervalo entre las tomas.
Prevencin de las grietas del pezn y congestin del seno mediante la correcta posicin y
agarre.
Extraccin manual: Si no fue posible el inicio de la lactancia en las primeras 12 horas, la madre
debe conocer la tcnica de extraccin manual de leche y cmo administrarla al beb con vaso
o con cuchara.
Si en las primeras 24 horas no se logr un amamantamiento eficaz, deber reevaluarse la
tcnica y proporcionar apoyo en cada toma hasta que el problema se haya solucionado. NO
DEBE SALIR DE LA INSTITUCIN UNA MADRE QUE NO HA LOGRADO AMAMANTAR
EFICAZMENTE A SU HIJO. Si a pesar del acompaamiento adecuado persisten las dificultades
deber pedirse valoracin por pediatra.
Los recin nacidos sanos NO debern recibir suplementos de formulas infantiles, soluciones
glucosadas, agua, t o manzanilla. Est indicada mdicamente la suplementacin en el nio
con peso muy bajo al nacimiento (< 1500 gr), baja edad gestacional (< 32 semanas), pequeo
para la edad gestacional con hipoglucemia potencialmente grave, enfermedades maternas e
infantiles graves, prdida de peso mayor del 8 10% acompaada de retraso en la
lactognesis (ms de 5 das).
Los recin nacidos no deben utilizar chupos, no hay ninguna evidencia de que aporten
beneficios en el primer mes de vida. Es normal que el neonato tome el pecho para confortarse
o haga succin no nutritiva del pecho de vez en cuando.
Las madres no debern recibir canastillas de productos comerciales al alta del servicio, menos
si estos tienen propaganda o muestras de productos relacionados con frmulas.
Algunos nios nacidos a trmino o casi a trmino y que son pequeos para su edad gestacional
pueden no necesitar apoyo adicional al que se ofrece a todos los neonatos, sin embargo, deben
tener vigilancia extra.
Es fundamental, que tan pronto como sea posible los padres visiten a su hijo en la unidad y lo
toquen o abracen. Debe animarse a la madre a extraerse leche o calostro en las primeras 6
horas post-parto. El calostro debera ser administrado por la propia madre o ella estar
presente cuando se administre a menos que la alimentacin enteral est contraindicada. Esto
facilitar la produccin de leche a largo plazo.
La principal gua debe ser que el amamantamiento tenga lugar con tanta frecuencia como sea
posible o tan a menudo como el nio necesite y desee alimentarse, dependiendo de su estado
mdico. Debe evaluarse continuamente postura y agarre, para asegurar un amamantamiento
eficaz y cmodo. La alimentacin por sonda se puede continuar y ojala se administre la leche
de la madre. Si la ganancia de peso es insuficiente puede requerirse suplementar con leche de
frmula. En general los nios prematuros no tienen la maduracin neurolgica necesaria para
una alimentacin a libre demanda, por eso las madres debern reconocer las seales de que el
beb est dispuesto a mamar, despus de ms o menos la semana 35 de edad gestacional se
puede iniciar ya la alimentacin a demanda. Sin embargo, la madre debe conocer tcnicas
para despertar al beb adormilado.
Todos los recin nacidos y sus madres deben tener una valoracin a los 3 das del alta, para
comprobar que la lactancia exclusiva progresa adecuadamente. La mayora de los problemas
detectados en esta etapa pueden ser resueltos fcilmente. Cuanto ms se retrasa la primera
consulta, ms difcil es resolver los problemas que hayan surgido. En esta consulta y en las
siguientes que sean necesarias en este mes, el profesional debe observar el amamantamiento
para asegurar que la postura y el agarre sean correctos, la transferencia de leche sea adecuada y
para fortalecer al mximo la confianza de la madre. Deben reforzarse los conocimientos de la
madre y la prctica del amamantamiento.
En este periodo, si la lactancia exclusiva est bien establecida no es necesario suplementarla con
otros alimentos o lquidos, debe controlarse el crecimiento del nio mensualmente y continuar el
amamantamiento a demanda.
La lactancia para el control de la natalidad, tiene un alto ndice de proteccin si es exclusiva, los 6
primeros meses de vida. Posteriormente debe buscarse otro mtodo. Si se escogen
anticonceptivos orales, los que solo contienen progesterona son altamente eficaces y no tienen
efecto inhibitorio sobre la lactancia; los combinados (estrgenos/progesterona) parecen asociarse
a disminucin de la produccin lctea.
1.3.7. ACONSEJAR A LA MADRE ACERCA DE LAS POSIBLES DIFICULTADES DE LA
LACTANCIA
Es funcin de todos los profesionales alentar a las madres para que amamanten y ayudarlas a
superar las dificultades que se les presenten. Factores psicolgicos como por ejemplo la
preocupacin, el estrs, el dolor y las dudas pueden impedir que acte temporalmente el reflejo
que controla el flujo de la leche. Es necesario transmitir confianza a las madres en su capacidad
para amamantar.
1. Escaso aumento de peso (<750gr por mes, o <200gr por semana o menos que el peso al nacer
despus de transcurridos 10 das).
2. Eliminacin de una escasa cantidad de orina concentrada (menos de 6 veces al da, amarilla y
de olor fuerte).
Las razones habituales para que el beb no obtenga suficiente leche son:
El tiempo para que aumente la produccin de leche vara notablemente entre las mujeres, de das
a semanas. -Si la produccin de leche no aumenta en dos semanas, puede ser conveniente
prescribir a la madre metoclopramida 10 mg cada 8 horas durante una semana para estimular la
produccin. Sin embargo, est medicacin no tendr ningn efecto sino se cumplen todos los
dems pasos y el beb succiona con frecuencia.
Hay muy pocas condiciones en las que el amamantamiento est contraindicado por razones
mdicas:
Nios con galactosemia, un raro error innato del metabolismo. Los nios con fenilcetonuria
pueden ser parcialmente amamantados.
Nios nacidos de madres infectadas por HTLV I y II (virus linfotrficos de la clula T humana, la
infeccin con HTLV-I est asociada con la Leucemia de clulas T del adulto y
mielopata/paraparesia tropical espstica)
Los hijos de madres con VIH (SIDA) en los que la adecuada sustitucin por la alimentacin con
frmula sea aceptable, viable, asequible, segura y sostenible no deben ser amamantados. Sin
embargo, si la sustitucin apropiada no es aceptable, factible, asequible, segura y sostenible, y
si no se dispone de una fuente segura de leche humana donada, la alternativa ms segura es
la lactancia materna exclusiva durante los primeros meses de vida, hasta que el nio est
suficientemente maduro para conseguir todos los nutrientes que necesita mediante alimentos
transicionales y familiares. No se recomienda la lactancia mixta porque aumenta el riesgo de
infeccin por VIH al aumentar la permeabilidad de la barrera intestinal por las protenas de la
frmula.
Los descubrimientos de la Universidad New Jersey en el 2004 respecto a la disminucin del poder
antioxidante de la leche humana por periodos de refrigeracin o congelacin de ms de 48 horas,
crean nuevas pautas para la apropiada conservacin de estos compuestos. El congelado o
refrigeracin de leche extrada por periodos de ms de 48 horas, baja substancialmente su
contenido. Mientras ms largo el periodo de refrigeracin y ms baja la temperatura, ms se
disminuye su capacidad antioxidante. Para preservar la capacidad antioxidante, la leche materna
debe ser almacenada nicamente por periodos cortos de refrigeracin y no debe ser congelada en
lo posible. Sin embargo, leche materna an en esas condiciones, es mejor que la frmula para un
prematuro. Los estudios del Dr. Hegyi, tambin demostraron que aun despus de estos mtodos
de conservacin, el poder antioxidante de la leche materna aunque disminuido, continuaba siendo
ms alto que, el de 5 formulas estudiadas. No se debe olvidar que no todos los factores
beneficiosos identificados en la leche materna son clasificados como antioxidantes.
Si la leche va a ser almacenada en un banco de leche, debe ser llevada en las tres primeras horas
despus de extrada, si se quiere utilizar fresca. Se debe tener en cuenta:
La leche humana sin ninguna esterilizacin, se puede almacenar por 24 horas despus de
haberse recolectado.
Si se desea congelar la leche, se debe hacer inmediatamente despus de la extraccin y se debe
mantener a -18C (0F), que es la temperatura estndar de un congelador casero. La leche
almacenada a -18C se puede mantener de 2 a 3 meses (AAP, 1988), en recipientes plsticos
previamente marcados con la fecha de almacenamiento, para utilizarla de acuerdo con su fres-
cura.
La descongelacin de la leche no se debe hacer en hornos de microondas, ni dejndola a
temperatura ambiente por perodos largos de tiempo o exponindola a agua hirviendo. El
mtodo ms efectivo para descongelarla consiste en colocarla (en su envase de congelacin),
bajo un chorro de agua corriente a temperatura tibia. Una vez descongelada la leche no se
debe congelar nuevamente.
Estas recomendaciones deberan ser aplicables nicamente para un pequeo grupo de mujeres
para quienes el amamantamiento no es posible o est contraindicado, hay un rechazo absoluto a
la lactancia por la madre y para aquellas que por tener que incorporarse al trabajo fuera de la casa
antes de que sus hijos tengan 6 meses de edad, no pueden continuar con el amamantamiento
exclusivo (al pecho o con leche extrada) y necesitan suplementar la lactancia materna con frmula
cuando estn separadas de sus hijos. Existen dificultades para el mantenimiento de la Lactancia en
la mujer trabajadora ya que el nico apoyo laboral con el que cuenta, es la hora de Lactancia, que
por las grandes distancias de lo sitios de trabajo no le permite realmente utilizar dicha hora para
dar a su hijo leche materna. La OIT consciente de esto recomienda la creacin de guarderas y
salas de lactancia en las empresas que permitan una extraccin adecuada de la leche, pero lo ms
importante es mantener la motivacin y evitar el uso del bibern y facilitar que los cuidadores del
nio realmente utilicen la cuchara o el vasito. Todas estas madres deben ser informadas por
completo de:
Se recomiendan las siguientes prcticas para reconstituir, almacenar y alimentar a nios con
frmula en polvo, y para el manejo seguro, en casa, de la frmula lquida lista para usar:
1. La lactancia materna es quiz una de las conductas que ms vidas salve, en su institucin
se inicia en sala de partos?, Por qu?
3. En su servicio se vigila que la posicin y el agarre sean perfectos, antes de dar salida a la
madre con su hijo? Cuntas horas dura una madre normalmente antes de darse de alta?
5. Cuntas madres salen con recomendacin de formula? Cuntas salen con recomendacin
de frmula si no le funciona la lactancia?
1.4. LA ALIMENTACIN COMPLEMENTARIA Y LA ALIMENTACIN FAMILIAR
Una nutricin adecuada durante la infancia y la niez temprana es fundamental para que el nio
desarrolle plenamente su potencial humano. El periodo comprendido entre el nacimiento y los 2
aos de edad, es crtico para la promocin del ptimo crecimiento, salud y desarrollo.
La lactancia exclusiva no es suficiente para satisfacer todos los requerimientos nutricionales de los
lactantes y nios pequeos ms all de los 6 meses. Despus de esta edad son necesarios
alimentos complementarios, adems de la leche materna. Durante este periodo de transicin, de
la lactancia exclusiva a la alimentacin familiar, el nio se va acostumbrando, lenta y
progresivamente, a consumir una variedad de alimentos, de diferentes texturas, consistencias y
sabores, hasta que recibe los alimentos slidos de la familia haca el ao de edad.
Teniendo en cuenta todo lo anterior, los nios deben iniciar la alimentacin complementaria a los
6 meses de edad. Entre los 6 8 meses estos alimentos deben ofrecerse 2 a 3 veces por da,
llegando a 3 a 4 veces al da a los 9 meses, para posteriormente adicionar 2 refrigerios nutritivos a
los 12 meses, completando as 5 comidas por da, las 3 principales y 2 refrigerios nutritivos. La
leche materna, debe seguir siendo la principal fuente nutritiva durante todo el primer ao.
Durante el segundo ao de vida, los alimentos familiares deberan convertirse gradualmente en la
principal fuente nutritiva. Es una decisin de la madre, cunto tiempo va a continuar con el
amamantamiento, si as lo desea, hasta los 2 aos de vida.
Haca los 6 meses de vida la mayora de los nios se sientan con apoyo y pueden barrer la
cuchara con su labio superior. Ha perdido gradualmente el reflejo de protrusin, que es aquel
reflejo por el cual, el nio expulsa con la lengua los objetos y alimentos que se aproximan a sus
labios, reflejo que est presente durante las primeras 12 semanas de vida y comienza a
desaparecer despus del 4 mes. Desde los 5 meses lleva objetos a la boca y desarrolla el reflejo
de masticacin, el cual le permite el consumo de alimentos semislidos, independiente de si han o
no salido los dientes. Entre los 7 y los 9 meses de edad, se producen movimientos rtmicos de
masticacin, la cual es una habilidad esencial necesaria para pasar del destete a la ingesta de
alimentos slidos. Debe recordarse siempre que existe un periodo crtico del desarrollo del nio
durante el cual debe aprender a masticar, que se inicia a los 5 meses y dura hasta el primer ao
de vida.
De los 9 a 12 meses la mayora de los nios han adquirido la habilidad manual para alimentarse
por s mismos, beber de un vaso usando las dos manos y comer los alimentos preparados para el
resto de la familia, con solo pequeas adaptaciones (cortados en trozos pequeos y comidos con
la cuchara o con los dedos). La siguiente tabla muestra algunos ejemplos de alimentos y las fases
del desarrollo, segn la edad.
Los principales factores de los que depende que las necesidades de energa sean satisfechos son la
consistencia (espesa) y la densidad energtica (energa por unidad de volumen) de los alimentos
semislidos, ms que la cantidad y la frecuencia de la alimentacin. Para asegurarse de que
satisfacen las necesidades de energa y nutrientes de los nios, se les debe ofrecer una amplia
variedad de alimentos de alto valor nutricional. Adems, ofreciendo a los nios una dieta variada
se estimula su apetito. Aunque los patrones de consumo de alimentos varen de unas comidas a
otras, el ingreso diario total de energa en los nios es, habitualmente relativamente constante.
Cuando se ofrece una gama de alimentos nutritivos, la mayora de los nios tienden a hacer una
seleccin variada y de este modo, instintivamente eligen una dieta nutricionalmente completa.
Los nios comen ms cuando se les ofrece una dieta variada que cuando sta es montona. Como
los nios desconocen los alimentos complementarios, al comienzo es importante que prueben los
nuevos alimentos repetidamente durante el periodo inicial de la alimentacin complementaria,
con el fin de desarrollar patrones sanos de preferencia alimentaria. El nio puede requerir la
administracin del mismo alimento hasta 8 a 10 veces para que aparezca una clara aceptacin.
Debe tranquilizarse y advertirse a los padres que es normal el rechazo de los nuevos alimentos.
Estos deben ofrecerse repetidamente aunque al principio hayan sido rechazados, a menudo son
aceptados posteriormente. Si los padres consideran que este rechazo es definitivo,
probablemente no vuelven a ofrecer el alimento al nio y se perder la posibilidad de aumentar
progresivamente la variedad de exposicin y aceptacin de nuevos alimentos y sabores. Los nios
amamantados pueden aceptar los slidos ms pronto que los alimentados con frmula, y esto se
debe a que estn acostumbrados a una variedad de aromas y olores de la dieta materna que
pasan a travs de la leche materna. El uso de alimentos complementarios comerciales puede
retrasar la aceptacin de la dieta familiar por parte del nio y suponer una carga innecesaria para
la economa familiar.
No es aconsejable la adicin de sal al preparar los alimentos complementarios ni para los lactantes
o nios, ni tampoco para los adultos, esto beneficia a toda la familia; se deben evitar alimentos
muy salados como los vegetales en conserva, carnes curadas, pastillas de caldo y sopas de
paquete. Si la familia usa en la preparacin de sus alimentos, sal, especies y salsas, debera
separarse en la preparacin la porcin del beb. Tampoco debera aadirse azcar en los
alimentos que se preparan para los pequeos.
La progresin de la dieta del nio de la leche materna a los alimentos slidos es continua y la
transicin de un alimento a otro es relativamente rpida y fcil. Es importante reconocer que de
un nio a otro vara el tiempo y la rapidez para aceptar los alimentos complementarios y por lo
tanto deben individualizarse los patrones en relacin con la velocidad de introduccin de los
diferentes alimentos complementarios. Las siguientes guas ayudaran a asegurar que los nios
reciban una adecuada suplencia de nutrientes maximizando la biodisponibilidad y densidad de
nutrientes y el desarrollo y estimulacin de apropiadas destrezas del comportamiento.
La forma en que los cuidadores facilitan y estimulan la alimentacin, juega un papel primordial en
el consumo de los alimentos por el lactante y nio pequeo. Hay 4 puntos importantes para la
alimentacin adecuada:
Adaptacin del mtodo de alimentacin a las habilidades psicomotoras del nio (habilidad
para sostener la cuchara, habilidad para masticar). La habilidad del nio para sujetar la
cuchara, sostener un vaso o agarrar un trozo de alimento slido mejora con la edad; los
cuidadores deben darle a los nios la oportunidad de desarrollar sus habilidades motoras para
alimentarse.
Sensibilidad del cuidador, incluyendo el estmulo para comer, ofreciendo diversos alimentos
adicionales. Un ambiente cmodo y relajado durante las comidas facilita unos buenos hbitos
alimentarios y proporciona oportunidades para la interaccin social y el desarrollo cognitivo.
Un cuidador sensible, que se adapte a los posibles rechazos de alimentos por parte del nio,
animndolo suavemente y sin enfrentamientos, puede conseguir que estos episodios sean
pasajeros y as mantener una ingesta adecuada de alimentos.
Interaccin con el cuidador, incluyendo la transmisin de cario. La coherencia en el horario y
lugar de las comidas, con suficiente tiempo, tranquilidad y alimentos asequibles para el nio,
tambin son importantes para conseguir que las comidas sean agradables y el consumo
adecuado.
La situacin alimentaria, incluyendo la organizacin, frecuencia, duracin y regularidad de
alimentacin, y supervisin y proteccin del nio mientras come y por quin. Por razones de
seguridad los lactantes y nios pequeos siempre deben estar supervisados durante las
comidas. Deben evitarse los alimentos que puedan causar atragantamientos (frutos secos,
uvas, pequeos trozos de zanahoria cruda). El minucioso lavado de las manos del cuidador y
del nio antes de la preparacin de la comida hace higinicamente seguro el manejo, la
preparacin y el almacenamiento de los alimentos. La limpieza eficaz de los utensilios y
superficies usadas para preparar y servir los alimentos es muy importante para evitar la
contaminacin con posibles patgenos.
Los primeros alimentos que se ofrecen, deben ser a base de cereales, frutas y vegetales en
preparaciones simples, en compota o en pur de consistencia suave, preferiblemente sin adicionar
azcar, sal o condimentos. Debe continuar la leche materna a libre demanda con la misma
frecuencia e intensidad que en perodo de lactancia exclusiva, y debe permanecer siendo la
principal fuente de lquidos, caloras y nutrientes. No es necesario ofrecer otro tipo de lquidos en
este periodo.
Los alimentos fuentes de almidn como arroz, papa, pltano y los cereales tienen el objetivo de
incrementar el valor energtico con carbohidratos sin aumentar significativamente el volumen,
adems suministran hierro y vitaminas del complejo B. Deben introducirse despus de los 6
meses cuando ya existe capacidad para producir amilasas. Inicialmente se administran en forma
de papilla, con cucharita, adicionando 2 cucharadas de cereal para 3 onzas de agua o leche,
dependiendo del cereal. Se sugiere iniciar el cereal en la tarde. No introduzca trigo hasta despus
de los 9 meses.
Las frutas no deben someterse a coccin porque esta destruye el contenido de vitaminas
hidrosolubles. El contenido de vitaminas disminuye a partir de su elaboracin, por lo tanto deben
prepararse inmediatamente antes de la administracin. Las compotas comerciales cada vez
tienen menos aditivos qumicos y azcares, pero son costosas y no reemplazan las frutas frescas.
En nios con antecedente familiar alrgico o con riesgo de sensibilizacin, las frutas ctricas se ini-
cian despus del ao de edad.
De algunas frutas se administra solo el jugo, el cual debe ser producido por la compresin de la
fruta, teniendo claro que, es slo por la caracterstica de la fruta que se ofrece de esta forma. Los
jugos contienen glucosa, fructosa, sacarosa y otros azcares naturales que, por su acidez, pueden
causar caries y erosin dental. Adems los jugos son el azcar de la fruta y agua, no la fruta y es
importante que los padres comprendan esto. Preocupa tambin el aumento del consumo de
supuestos jugos que contienen edulcorantes artificiales y otros carbohidratos simples distintos de
glucosa, fructosa o sacarosa. Los que contienen alcoholes derivados de azcares, tales como
sorbitol y manitol, han sido involucrados como causantes de diarrea en algunos nios. El consumo
excesivo de jugos de frutas (sean reales o supuestos) disminuye el apetito de los nios por otros
alimentos y puede ocasionar heces sueltas. Tambin se ha relacionado el consumo excesivo de
jugos con falla en el crecimiento y obesidad.
En cuanto a las verduras, aportan vitaminas del complejo B, vitamina A, iones bsicos y minerales
para equilibrar los cidos que proporcionan los alimentos de origen animal y celulosa para dar
volumen y movimiento al contenido intestinal. Se ofrecen vegetales como zanahoria, ahuyama,
acelga, habichuela, espinaca, lechuga y tallos. Preferiblemente se debe dar un vegetal verde y uno
amarillo diariamente y siempre se deben administrar cocidos evitando la adicin de bicarbonato.
Para que preserven su contenido deben cocinarse en una olla tapada con poca agua hirviendo,
solo el mnimo tiempo necesario para que ablanden y hacer una crema o pur con ellas. Se
recomienda iniciar por cucharaditas hasta ofrecer una taza completa. Se sugiere administrarla al
medio da, se convertir en el almuerzo.
Una vez que el nio ha aceptado la cuchara, pueden ofrecerse nuevos sabores y texturas para
aumentar la variedad de la dieta y ayudar al desarrollo de las destrezas motoras. Se pueden
introducir carnes y vsceras bien cocidas y luego leguminosas en pur o licuadas.
Para asegurar que el nio acepte nuevos alimentos es buena idea, introducir un nuevo sabor,
como la carne, con un alimento que ya le es familiar como el pur de vegetales. Similarmente,
cuando se introducen alimentos picados, debe mezclarse un alimento ya conocido y aceptado con
uno nuevo. Los alimentos deben ser agradables, bien preparados (sabrosos).
A las pocas semanas de iniciar la alimentacin complementaria el nio debera recibir entre dos y
tres pequeas comidas al da. Debe continuar la lactancia y la leche materna deber seguir siendo
la principal fuente de caloras y nutrientes, aunque el nio ya no mantenga la misma frecuencia e
intensidad, como cuando sta era exclusiva.
Las carnes o vsceras como el hgado, aportan protenas de alto valor biolgico, hierro, vitaminas
del complejo B, vitamina A y zinc. El objetivo es sustituir progresivamente la protena de la leche
por una protena masticable ms acorde con el desarrollo neurolgico, adems de suministrar
minerales y especialmente el hierro. Se debe introducir alrededor del 7 mes, que es cuando por
la administracin de fruta, papilla de cereal y crema o pur de verduras, el beb comienza a
disminuir la ingesta de leche, adems es la edad donde las necesidades de hierro son importantes.
Se recomienda carne de ternera, res o cordero magras (sin gordo), las vsceras como hgado, bazo
(pajarilla), el pollo sin el cuero y el pescado. Los nutrientes estn ms concentrados en los tejidos
magros que en los grasos. El hgado es bajo en grasa y tiene la ventaja adicional de ser fcilmente
cocinado y machacado y no tener componentes fibrosos, que lo hace cmodo de comer para los
lactantes y nios pequeos. La carne magra contiene cantidades considerables de protenas y es
una fuente importante de alta biodisponibilidad de minerales tales como hierro y zinc. Los nios
pequeos pueden tener dificultades para comer carne por su naturaleza fibrosa, por tanto se debe
ofrecer picada, bien cortada o machacada, al menos durante los primeros meses de alimentacin
complementaria. Cuando se adiciona el hueso a la sopa, mejora el sabor, pero no aporta ninguna
protena, solo grasa indeseable; cuando se da a chupar al nio, solo se consigue la ingesta de
agua con sabor a carne y no la protena que quera administrarse. Algunas carnes son costosas
pero otras no, como el hgado; la porcin que el nio requiere es muy pequea y le aporta
beneficios nutricionales muy importantes.
El pescado es tambin una fuente importante de protenas de alta calidad. Por otra parte todos
los pescados (de agua dulce y salada) y los mariscos son una fuente rica en aminocidos
esenciales. La grasa de otros pescados como salmn, atn, sardinas tienen una alta proporcin de
cidos grasos poliinsaturados de cadena larga n-3 que son importantes para el neurodesarrollo. El
pescado contiene tambin cantidades considerables de hierro y zinc, aunque ligeramente menores
que la carne, con la excepcin del marisco. Aparte de la leche materna, el pescado de agua salada
es la fuente principal de yodo para los nios. El yodo es esencial para el ptimo desarrollo y
crecimiento del nio.
Los huevos constituyen una verstil fuente alimentaria. Las protenas del huevo contienen
aminocidos esenciales para el crecimiento y desarrollo y sus grasas son ricas en fosfolpidos con
predominio de cidos grasos poliinsaturados sobre los saturados. Su contenido en hierro es
bastante alto, pero est ligado a la fosfoprotena y a la albumina y es menos biodisponible. El
huevo es barato y un valioso medio de incrementar la ingesta de protenas animales. Crudos o
pocos cocidos son una fuente potencial de infeccin por salmonella y por tanto precisan coccin
completa (7 a 10 minutos). Se recomienda a partir de los 6 meses. Siempre introducir primero la
yema y ms tarde el huevo completo. Su introduccin se debe retrasar hasta los 12 meses en los
nios con antecedentes familiares de alergia al huevo.
Las leguminosas como frjol, arveja seca, lenteja, garbanzo, etc., que se introducen al 8 mes, con-
tienen protenas de origen vegetal, carbohidratos y fibra, vitaminas del complejo B y hierro. Se dan
licuadas o en pur.
Deben introducirse alimentos de mayor consistencia, picados y en trozos para ayudarle a aprender
a masticar y el manejo de pequeas trozos. Con el desarrollo de la motricidad fina y la aparicin
de los dientes, el nio es capaz de picar con la mano pequeos trozos de alimentos, transferirlos a
la boca y masticarlos. Existe una ventana crtica de tiempo para introducir alimentos slidos
grumosos, si estos no se introducen antes de los 10 meses de edad, es posible que aumente el
riesgo de dificultades para alimentar al nio en el futuro.
Las comidas deben ser variadas y contener frutas, vegetales, leguminosas, pequeas cantidades de
carne, hgado, huevo o queso. Deben ofrecerse alimentos con la mano como pan, galleta, trozos
de vegetales o fruta. Los vegetales necesitan ser cocidos hasta que estn suaves y las carnes deben
ser desmenuzadas.
Es importante establecer un horario de comidas con dos o tres comidas principales y en los
intermedios ofrecer refrigerios como yogurt, galletas o pan, fruta picada o en compota. Los nios
que no son lactados o alimentados con leche necesitaran por lo menos cinco comidas diarias.
Idealmente debe continuarse la lactancia materna o en su defecto con leche a libre demanda para
asegurar un constante consumo de caloras de la leche, sin embargo como el nio crece, las
caloras y nutrientes de los alimentos complementarios llegan a ser esenciales para asegurar que
la alimentacin sea suficiente para las necesidades del nio en crecimiento.
Los tubrculos (papa, yuca, arracacha, ame) y pltanos aportan bsicamente carbohidratos como
almidones y por lo tanto caloras. Se dan en forma de pur o triturados.
Es conveniente ir aumentando progresivamente la consistencia de los alimentos, administrndolos
inicialmente en forma semilquida, luego en compota, licuados, en pur, molidos y finalmente en
pequeos trozos o picados. Estos cambios de consistencia permiten fomentar el desarrollo de la
coordinacin motriz mano - boca.
Durante los meses posteriores al inicio de la alimentacin complementaria el nio debe empezar a
comer solo. Sin embargo, mientras el nio aprende y practica las destrezas para comer solo, no
alcanza por si mismo consumir la cantidad suficiente para sus necesidades y debe ayudrsele
activamente.
En la medida que el nio madure debe aumentarse la consistencia de los alimentos, puede comer
con la mano alimentos como trozos de frutas, vegetales, tostadas, queso y carnes blandas, los
cuales deberan incluirse en cada comida para animar al nio a comer por s mismo.
Los nios deben recibir tres comidas principales con dos refrigerios intermedios cada da. Al ao
de edad el nio puede compartir la dieta normal de la familia y no requiere alimentos
especialmente preparados. El nio come lentamente as que, una consideracin especial debe
hacerse para permitir el tiempo extra y la atencin necesaria. Los nios necesitan alentarse
cuando aprendan a comer y los adultos quienes los alimentan necesitan paciencia. Ayudando y
animando a los pequeos a comer, as como dejando que ellos se sirvan de los platos familiares,
puede aumentar significativamente la cantidad de alimentos que el nio consume. El nio siempre
debe ser supervisado durante la alimentacin.
Los nios tienen una capacidad gstrica pequea (1 onza por Kg de peso). As que si los alimentos
ofrecidos son de baja densidad calrica, el nio es incapaz de consumir la cantidad necesaria para
satisfacer sus requerimientos de energa y nutrientes. Los alimentos complementarios deben ser
de alta densidad calrica y ricos en micronutrientes y deben ofrecerse en comidas frecuentes,
pequeas y variadas.
La leche debe ser una parte integral de la dieta una vez introducida la alimentacin
complementaria. Se recomienda la continuacin del amamantamiento hasta los 2 aos. Si el
volumen de leche humana es an alto, no hay razones para introducir otras leches. En los nios
no amamantados un consumo excesivo de frmula antes del ao o de leche de vaca despus,
puede limitar el consumo y la diversificacin de los alimentos complementarios de la dieta,
importante para descubrir nuevos sabores y texturas que promuevan sus habilidades alimentarias.
Un nio pequeo que consuma un litro de leche de vaca o un equivalente de frmula, satisface
hasta 2/3 de sus necesidades energticas de esta forma, quedando muy poco apetito para otros
alimentos variados y saludables. Por eso para los nios no amamantados se recomienda a partir
de los 6 meses, 280 500 ml/da de frmula fortificada con hierro, si su dieta incluye otros
alimentos de origen animal y 400 550 ml/da, si no es as. Para nios no amamantados por
encima del ao, puede utilizarse leche entera no diluida de vaca, 200 400 ml/da si hay otras
fuentes de alimentos de origen animal y 300 500 ml/da si no las hay. Recuerde que los lquidos
se administran en vaso o taza con cuchara y nunca se deben administrar con bibern.
Para asegurar que la leche animal es bacteriolgicamente segura es preciso pasteurizarla y hervirla
antes de su consumo. Las leches de vaca baja en grasa, descremada (<0.5% de grasas) o
semidescremada (1.5 a 2% de grasas) contiene mucha menos energa y vitaminas liposolubles que
la leche de vaca entera y por lo tanto no se recomienda para los nios menores de 2 aos. As
mismo, tampoco se recomienda el consumo de leche en polvo descremada por su menor
contenido energtico. Adems, igual que las formulas, las leches en polvo pueden contaminarse
intrnsecamente durante el proceso de fabricacin o extrnsecamente durante su manejo y
reconstitucin. Por ello es esencial la esterilizacin de todo el material en condiciones higinicas,
reconstituyendo solo la cantidad requerida.
La leche humana est constituida aproximadamente un 87% por agua, los lactantes y nios
pequeos sanos amamantados a libre demanda reciben por lo general, lquidos suficientes. Sin
embargo, los no amamantados, necesitan recibir lquidos de otras fuentes cuando estn
recibiendo alimentacin complementaria adems de formula infantil. En climas templados los
lactantes y nios pequeos no amamantados necesitan al menos, 400 600 ml/da de lquidos
extra (adems de los 200 700 ml/da de agua que se calcula que ingresan con la leche y otros
alimentos) y 800 1200 ml/da en climas calurosos. Debe ofrecerse agua limpia del grifo (hervida
en el menor de un ao de edad, o ms tiempo, dependiendo de la calidad del agua) varias veces al
da a los nios no amamantados para asegurar que su sed quede satisfecha.
El uso de sustancias naturales y medicinas alternativas es una moda creciente en el pas y esto
ha llevado a un aumento del uso de preparaciones de hierbas y t para los nios. Es
desaconsejable el t para lactantes y nios pequeos pues contiene taninos y otros compuestos
que ligan el hierro y otros minerales, disminuyendo su biodisponibilidad. Adems, los nios
pequeos, son ms vulnerables que los adultos a los efectos farmacolgicos de algunas de las
sustancias qumicas contenidas en los ts de hierbas e infusiones como la manzanilla y el t
verde. Adicionalmente no hay pruebas cientficas acerca de la seguridad para los nios de muchas
hierbas y ts de hierbas.
Por otra parte habitualmente se aade azcar o miel a estas bebidas, lo que incrementa el riesgo
de caries y puede disminuir el apetito e inhibir el consumo de otros alimentos ms nutritivos. Las
bebidas azucaradas deben evitarse por las mismas razones.
La miel puede contener esporas de Clostridium botulinum, el agente causal de botulismo. Como el
tracto gastrointestinal del nio tiene poco cido para destruir estas esporas, no debe darse miel a
los nios menores de un ao de edad.
1.5. ALIMENTACIN DEL NIO MAYOR DE 2 AOS
La promocin de una dieta saludable y de una buena actividad fsica en los nios preescolares y
escolares no solamente contribuye a mejorar su salud mental, social y fsica, sino adems a
optimizar el bienestar del nio y su potencial habilidad de aprendizaje y proporciona las bases
para mejorar la salud a travs del curso de la vida. Al promocionar la salud, la alimentacin ayuda
a prevenir estados de desnutricin y de deficiencias nutricionales de macro y micronutrientes, as
como, a reducir el riesgo de enfermedades crnicas degenerativas relacionadas con la dieta, tales
como enfermedad cardiovascular, diabetes tipo 2, cncer, obesidad y osteoporosis, aumentando
as la expectativa de vida, en trminos tanto de tiempo de supervivencia como de calidad de vida.
Por estas razones, son de vital importancia todos los esfuerzos y programas dirigidos hacia el logro
de una alimentacin segura y de hbitos de comida saludable.
Es muy difcil modificar la alimentacin de un nio mayor, cuando ya ha adquirido ciertos hbitos,
por esto, los nios entre los 2 y 11 aos deberan lograr un ptimo desarrollo fsico y cognitivo,
alcanzar un peso saludable, disfrutar la alimentacin y disminuir el riesgo de enfermedad crnica a
travs de la adquisicin de hbitos de alimentacin y de actividad fsica adecuados.
En este periodo de vida el desarrollo oral y neuromuscular mejora la habilidad para comer y el
nio desarrolla su conducta alimentaria. El refinamiento de los movimientos de la mano y dedos,
la coordinacin de movimientos de brazo mueca mano y la aparicin de la mayora de dientes
primarios, llevan al nio a querer comer solo y rechazar cualquier ofrecimiento de ayuda.
En esta etapa tiene lugar un proceso decisivo de maduracin del gusto alimentario, que depende
fundamentalmente del aprendizaje y por lo tanto es de vital importancia, ofrecer al nio alimentos
variados y saludables. En esta edad hay una disminucin de las necesidades de energa por kg de
peso, en relacin a los periodos anteriores y se produce una maduracin del autocontrol de la
ingesta alimentaria, lo que lleva a actitudes que se interpretan como disminucin del apetito y
puede conducir a problemas de relacin madre/padre-hijo. Para el preescolar la alimentacin no
es interesante, est muy motivado por explorar el medio que lo rodea, movilizarse y ser libre;
adems usualmente juega con los alimentos y los tira; por eso es un periodo donde se requiere
mayor compromiso por parte de los padres, para no forzar, sobornar o castigar al nio para
corregir su comportamiento. Etapa de inapetencia fisiolgica.
La masticacin y deglucin son conductas motoras que en buena parte se deben aprender, al igual
que los buenos modales para comer que se adquieren y son consecuencia lgica del desarrollo
psicomotor. Si los padres insisten en que el nio mastique correcta y suficientemente y que
deguste en el momento que ellos lo indiquen y si tratan que utilice adecuadamente el cuchillo, el
tenedor y la cuchara antes de tiempo, y exigen un comportamiento ideal en la mesa, el nio
responder con conductas indeseables como anorexia, nauseas, dolor abdominal, etc.
Siendo la alimentacin el tema que genera ms angustia y ansiedad en los padres, el nio
manipula frecuentemente con ella, y si la hora de la comida se convierte en la hora del regao, del
castigo y del conflicto, la comida se convierte en smbolo de lo indeseable, y por lo tanto el nio
evita y rechaza este momento.
Todos los esquemas para representar la alimentacin de los nios por encima de los 2 aos estn
representados de diferentes formas, el tren de la alimentacin que es utilizado en el pas el cual
observaremos ms adelante con la tabla de recambios por da, al igual que la pirmide
alimentaria, que se encuentra en todas las guas internacionales. Estas guas ayudan a la madre a
conocer cuantas porciones de cada grupo de alimentos debe administrar por da, sin ser una dieta
estricta, permitindole dentro de los grupos escoger y variar los alimentos, ayudndole a que el
nio tenga una dieta sana.
Las Guas Alimentarias para la Poblacin Colombiana clasifican los alimentos en 7 grupos, con los
siguientes propsitos:
Promover hbitos alimentarios saludables desde la infancia.
Prevenir los problemas de nutricin y salud relacionados con el exceso o dficit en el consumo
de alimentos.
Apoyar la labor educativa a travs de los mensajes contenidos en las Guas Alimentarias.
Presentar en forma clara y prctica los conceptos de variedad, proporcionalidad y balance en
el consumo de alimentos.
Traducir a cantidades de alimentos las recomendaciones de caloras y nutrientes para cada
grupo etreo.
Aportar una herramienta didctica para inducir a nivel familiar y comunitario
modificaciones favorables en los hbitos y costumbres alimentarias
La pirmide alimentaria ayuda para que el nio reciba una variedad adecuada de alimentos, al
mismo tiempo que fomenta el consumo de la cantidad correcta de caloras y grasa. El
Departamento de Agricultura de los Estados Unidos (USDA) y el Departamento de Salud y Servicios
Humanos (US Department of Health and Human Services) prepararon la siguiente pirmide
alimentaria para tener las pautas adecuadas de alimentacin del nio mayor de 2 aos de edad:
EJERCICIO
La pirmide alimenticia est dividida en 7 secciones que representan los grupos de alimentos ms
una gran base que es el agua indispensable en la dieta saludable y una columna inicial, ejercicio,
que no debe nunca ser olvidado.
1.6. RESUMEN
Una vez se tienen claros los conocimientos sobre cmo administrar los alimentos a los nios de
acuerdo a las diferentes edades, el porqu de las diferencias en cada grupo de edad, el momento
ideal para la administracin de cada alimento, la preparacin adecuada, el ambiente y la actitud
que deben adquirir los padres para poder alimentar adecuadamente a sus hijos, usted est en
capacidad de ayudar a todos los padres de aqu en adelante. Si los padres entienden los porqus y
conocen los problemas seguramente se gozarn la alimentacin de sus hijos, en lugar de
convertirse en su hora de tortura y frustracin.
Ensear a los padres como deben alimentar a sus hijos es mucho ms que dar una lista de los
alimentos adecuados en cada grupo de edad, es importante que el personal de salud se tome todo
el tiempo necesario para enfocar una parte de la consulta en la nutricin del nio, desde el
momento en que la mujer piensa en embarazarse.
Si queremos una poblacin infantil saludable, quiz uno de los pilares fundamentales para lograrlo
es, que nuestros nios crezcan en forma adecuada, que todos los nios se encuentren
adecuadamente nutridos; en nutricin es tan malo el defecto como el exceso.
Uno de los errores que se cometen en los servicios de salud es pensar que el nico culpable de la
mala nutricin de los nios es la falta de recursos econmicos, desconociendo que la ignorancia (y
no por falta de escolaridad) es tambin responsable de los errores en la nutricin de los nios. Es
responsabilidad de los profesionales de la salud, educar a todo padre sobre cmo lograr que
nuestros hijos crezcan bien nutridos con hbitos saludables de alimentacin.
EJERCICIO
1. Quin ensea a la madre como alimentar a su hijo segn la edad?
Usted har preguntas para conocer como alimenta la madre al nio, escchela atentamente, para
que pueda ofrecerle un asesoramiento pertinente; elogiar a la madre por las prcticas adecuadas
y le informar las prcticas que deben modificarse y como estas modificaciones beneficiarn al
nio. Deber utilizar un idioma sencillo logrando as que la madre comprenda perfectamente todo
lo que le explica y al terminar deber realizar preguntas de verificacin para asegurarse que la
madre conoce como cuidar a su hijo en casa.
Para evaluar la alimentacin del nio deber hacer las siguientes preguntas, las cuales estn
enfocadas en conocer que come el nio habitualmente y que ha comido durante la enfermedad:
PREGUNTAR:
Cul fue la edad gestacional? Fue mltiple el embarazo?, Cunto peso y midi al nacer?
Recibe leche materna?, Cuntas veces por da?, Tambin durante la noche?
En el nio menor de 6 meses:
Recibe alguna frmula diferente a la leche materna?
Cul?
Cmo la prepara?
Cada cuanto y en qu cantidad?
Recibe algn otro alimento o toma otro lquido diferente a la leche materna?
Qu alimento o lquido?
Cuntas veces por da?
Qu utiliza para alimentarlo?
Si el nio es mayor de 6 meses:
Qu recibe en la maana al desayuno?
Qu recibe a la mitad de la maana?
Qu recibe al almuerzo?
Qu recibe a la mitad de la tarde?
Qu recibe en la noche a la comida?
Qu le ofrece de tomar cuando hace ejercicio o tiene sed?
Quin alimenta al nio, cmo y con qu?
Dnde come el nio?
De qu tamao son las porciones que come el nio?
Ha ganado o perdido peso rpidamente en los ltimos meses?
Le preocupa el peso o la talla de su hijo?
Si es obeso:
Son los padres y los hermanos obesos?
El nio hace ejercicio?
Si est enfermo:
Hubo algn cambio en la alimentacin del nio durante la enfermedad?, Cul?
Observe que algunas preguntas deber hacerlas solo si es pertinente, si el nio es pequeo, no es
necesario preguntar sobre el ejercicio, pero si tiene problemas de crecimiento, es obeso o con
sobrepeso, es fundamental conocer todas las caractersticas.
Escuche atentamente para saber que prcticas de alimentacin se hacen correctamente y cuales
necesitan cambiarse. Usted puede examinar las recomendaciones para la alimentacin del nio
del cuadro ACONSEJAR, mientras escucha a la madre. Si la respuesta de la madre no es clara, haga
otra pregunta, por ejemplo, si la madre de un nio con PROBLEMAS DEL CRECIMIENTO dice que
las porciones son suficientemente grandes, usted podra preguntar: Quiere ms el nio
cuando termina de comer?.
Adems de indicar las diferencias en cuanto a las recomendaciones acerca de la alimentacin, las
respuestas de las madres pueden sealar algunos otros problemas, por ejemplo:
Uso de bibern: No se deben usar biberones porque a menudo estn sucios y favorecen la
aparicin de grmenes. Suelen contener residuos de lquidos, que se alteran rpidamente y se
vuelven agrios. El lactante puede tomar el lquido descompuesto y enfermarse. Adems, el
chupar de un bibern puede acabar con el deseo de mamar.
Falta de apetito durante la enfermedad: El nio puede comer menos alimentos durante la
enfermedad ya que suelen perder el apetito cuando estn enfermos. Sin embargo, se les debe
animar a comer las clases de alimentos recomendados para su edad, con la frecuencia
recomendada aunque no coman mucho. Conviene darles alimentos nutritivos, en lo posible,
sus favoritos, para animarlos a comer. Si la ingesta es muy pequea debe ofrecer pequeas
porciones con mayor frecuencia.
Cuando evale la alimentacin del nio, tome nota de las respuestas de la madre y escriba todo
problema de alimentacin encontrado en la seccin EVALUAR LA ALIMENTACIN DEL NIO, de la
historia clnica.
2.1 ACONSEJAR A LA MADRE ACERCA DE LOS PROBLEMAS DE
ALIMENTACIN
Como usted ha identificado problemas de alimentacin, podr limitar sus consejos a lo que es ms
pertinente para la madre. Cuando se aconseja a una madre acerca de los problemas de
alimentacin, es importante usar buenas aptitudes de comunicaciones. Recuerde:
Preguntar y escuchar para determinar cules son los problemas del nio y qu es lo que la
madre ya est haciendo por el nio.
Elogiar a la madre por lo que haya hecho bien.
Aconsejar a la madre sobre cmo cuidar a su hijo en la casa. Limite sus consejos a lo que es
relevante para la madre en este momento.
Cercirese que la madre entendi.
Si el nio est prximo a pasar a otro grupo de edad con diferentes recomendaciones para la
alimentacin, explqueselas a la madre. Por ejemplo, si el nio tiene casi 6 meses, explquele qu
alimentos complementarios son buenos y cundo comenzar a drselos.
Si no se siguen las recomendaciones acerca de la alimentacin para la edad del nio, explqueselas
a la madre. Adems, si ha descubierto cualquiera de los problemas enumerados en el cuadro
ACONSEJAR en la seccin Aconsejar a la madre sobre los problemas de alimentacin, d a la madre
los consejos recomendados:
Si la madre dice que tiene dificultades para dar el pecho: Evale la lactancia. Si es necesario,
muestre posicin y agarre correctos para la lactancia.
Si el nio tiene menos de 6 meses y est tomando otro tipo de leche o de alimento: La meta
es volver poco a poco al amamantamiento en forma exclusiva. Sugiera a la madre que
amamante con ms frecuencia y por ms tiempo, de da y de noche. A medida que el nio
mame ms, la madre debe reducir poco a poco la cantidad de otras clases de leche u otros
alimentos. Como este es un cambio importante en la alimentacin del nio, pdale a la madre
que vuelva al servicio en 7 das.
En algunos casos, quiz sea imposible que el nio mame ms o en forma exclusiva (por
ejemplo, si la madre nunca amamant, si debe alejarse de su hijo por perodos prolongados o
si no lo amamanta por razones personales). En esos casos, ella debe asegurarse de preparar
correctamente la frmula y darla al nio al cabo de una hora para evitar que se
descompongan. Es importante usar la cantidad correcta de agua hervida limpia para la
dilucin.
La leche de vaca no es adecuada para lactantes pequeos, pero en algunos casos puede ser lo
nico disponible; para preparar leche de vaca para lactantes menores de 3 meses de edad,
mezcle taza de leche entera hervida con 1/4 taza de agua hervida y 2 cucharaditas rasas de
azcar y 4 centmetros de aceite vegetal. Cada cucharadita rasa de azcar debe equivaler a 5 g.
Una taza contiene 200 ml. Adapte la receta si usted tiene tazas o cucharas de diferente tamao.
Si la madre est alimentando al nio con bibern: Una taza es mejor que un bibern, es ms
fcil de mantener limpia y no es un obstculo para el amamantamiento. Para alimentar a un
lactante con taza:
Sostngalo sentado, erguido o casi erguido en su regazo.
Acerque una tacita a los labios del lactante. Inclnela para que el lquido apenas le toque
los labios.
El lactante se despierta y abre la boca y los ojos.
Un lactante con bajo peso al nacer toma la leche en la boca con la lengua.
Un lactante nacido a trmino o de ms edad chupa la leche y derrama una parte.
No vierta la leche en la boca del lactante. Acrquele la taza a los labios y deje que la tome.
Una vez que ha tomado lo suficiente, el lactante cierra la boca y no toma ms.
Si la madre no incentiva al nio para que coma: Aconsejar a la madre que se siente con el
nio y lo anime para que coma y le sirva una porcin adecuada en un plato apropiado.
Si el nio no est alimentndose bien durante la enfermedad: Aunque los nios suelen
perder el apetito durante la enfermedad, se les debe animar a comer la clase de alimentos
recomendados para su edad, con la frecuencia recomendada. D alimentos nutritivos que
sean sus favoritos para animarlos a comer. Ofrzcales pequeas comidas con frecuencia.
Despus de una enfermedad, la buena alimentacin permite recuperar las prdidas de peso y
prevenir la desnutricin.
Durante un episodio de enfermedad, el lactante o nio pequeo pierde lquido por fiebre,
respiracin acelerada o diarrea. El nio se sentir mejor y se mantendr ms fuerte si bebe ms
lquido para prevenir la deshidratacin. La lactancia materna frecuente nutrir al lactante y lo
ayudar a prevenir la deshidratacin. Deben aumentarse los lquidos, sin embargo el SRO slo
debe utilizarse en los nios con prdidas por diarrea o vmito, no en otras enfermedades, por el
riesgo de hipernatriemia.
3. CONSEJOS PARA EL MANEJO DEL MALTRATO INFANTIL Y
RECOMENDACIONES DE BUEN TRATO
La atencin del maltrato infantil es muy compleja y muchas veces tiene un costo psicolgico muy
elevado para los profesionales de la salud. Se debe estar consciente que ningn ser humano est
preparado para aceptar y ver lo que los adultos y padres son capaces de hacer a los nios. Por
esta razn existen algunas actitudes que los profesionales de salud deben tener en cuenta cuando
se sospecha un caso de maltrato infantil:
Aunque usted no maneje el maltrato infantil, es mucho lo que puede hacer educando a los padres,
cuidadores y a la comunidad para prevenirlo. La comunicacin se constituye el eje necesario para
promover maneras de relacin entre padres e hijos basadas en la comunicacin y la tolerancia lo
que permitira el reconocimiento de elementos comunes entre uno y otro individuo y la
negociacin frente a las diferencias, no sin antes reconocer que la dinmica de cada familia y su
tipologa son particulares y especficas y representan manifestaciones distintas de la realidad del
pas, de ah que todos estamos involucrados como multiplicadores y actores.
La base de una buena relacin entre padres e hijos est en el reconocimiento de los nios como
personas, quienes tienen los mismos derechos de los adultos. Se debe enfatizar y recordar que los
nios no son propiedad de los padres. Los padres tienen la responsabilidad de garantizar que
respeten sus derechos fundamentales.
La convencin sobre los Derechos del Nio de 1989, reconoce que la infancia tiene derecho a
cuidados, asistencia y proteccin especiales. El artculo 19 de la Convencin se refiere
especficamente al maltrato y recomienda un esquema amplio para identificacin, notificacin,
investigacin, tratamiento, seguimiento y prevencin de todas las formas de violencia fsica o
mental, injurias o abuso, y negligencia o tratamiento negligente, maltrato o explotacin,
incluyndose abuso sexual. Al Estado cabe proteger los nios, interviniendo cuando la familia o
los responsables maltratan los nios a los cuales deberan cuidar.
Estos derechos universales de los nios los recordamos con frecuencia, pero olvidamos uno
fundamental: Los nios y jvenes tienen derecho a una proteccin que garantice su desarrollo
integral como personas en el seno de una familia, preferentemente con sus padres, en su defecto
con su familia extensa y en ltimo caso con familia adoptiva.
a. Los nios y jvenes tienen derecho a que se ofrezca apoyo a sus padres.
b. Todo nio tiene derecho a que se garantice una estabilidad familiar.
El primer paso es ayudar a que los padres o cuidadores reconozcan que el uso del castigo fsico y el
maltrato psicolgico causan mucho dao. Es importante que sepan que tienen el derecho y la
obligacin de corregir a los hijos, pero el castigo fsico, la humillacin y las amenazas deben
evitarse.
Recomendaciones para los padres y cuidadores sobre disciplina para los hijos:
Establezca reglas claras. Es mucho mejor si son pocas y bsicas. Todos los adultos de la casa
deben conocerlas y hacerlas cumplir.
Aplique siempre las mismas reglas. Cuando al nio se le permite un da una cosa y otro da no,
se confunde. Cuando tenga que hacer una excepcin de la regla, explquele al nio por qu lo
hace. Las reglas no pueden estar cambiando ni aplicarse de acuerdo a conveniencia de los
padres.
Cuando un hijo comete una falta, explquele porqu lo que hizo estuvo mal. No importa si el
nio an no habla, ellos desde muy temprana edad entienden las razones e interpretan las
expresiones de los padres.
Escuche los motivos del nio antes de reprenderlo. Antes de imponer un castigo cuente hasta
10 y piense un momento cual ser la forma ms adecuada de corregirlo. No lo castigue con
rabia, porque puede maltratarlo.
No castigue al nio dos veces por la misma falta. Si un padre ya impuso un castigo, el otro no
necesita imponer otro. As mismo si fue castigado en la escuela, no debe volverse a castigar
en la casa; sera ideal reflexionar con l sobre la falta y los acontecimientos que la rodearon.
Jams diga a un hijo que es tonto o bruto. Sus hijos pueden equivocarse y si cometen faltas
debe corregirlas, pero no de manera violenta. Todas las personas cometen errores y no por
eso, son tontas o brutas.
El castigo fsico, los gritos, las amenazas y los insultos no generan respeto, slo miedo y no son
la forma correcta de educar.
Los padres deben trabajar para desarrollar en el nio habilidades para detectar y rechazar de
manera firme, cualquier intento de abuso sexual.
Finalmente, si la madre es consciente del problema del maltrato, por parte de algn adulto,
explique que una forma directa de defenderlo, es acudiendo a la autoridad competente en su
barrio, localidad o regin, para solicitar informacin o ayuda. Refuerce la importancia del
compromiso y defensa de los nios.
Es importante que todas las familias conozcan que existe una legislacin que protege a los nios
en caso de maltrato y las instituciones para su atencin, que en determinado momento pueden
ayudarles. Es fundamental hacerles saber de la importancia como ciudadanos de denunciar los
casos de maltrato.
4. ALGUNAS RECOMENDACIONES PARA LA PROMOCIN DEL
DESARROLLO INFANTIL SALUDABLE
Para que el nio tenga un buen desarrollo es necesario, ante todo, que l sea amado y deseado
por su familia, que en la medida de lo posible esta intente comprender sus sentimientos y sepa
satisfacer sus necesidades.
Un concepto importante que todo profesional de la salud debe conocer es el de resiliencia, que es
la capacidad de enfrentar y superar las adversidades y situaciones de riesgo de manera positiva y
constructiva, y trabajando las races de la violencia. La resiliencia no es una capacidad con la que
se nace, sino que es construida a lo largo de la formacin, a travs de la construccin de la
personalidad y su interaccin con las personas y el ambiente o entorno.
Eso significa que el nio precisa tener en su entorno condiciones que lo estimulen a que desarrolle
toda su potencialidad. Estas condiciones pueden ser humanas personas que promuevan en forma
positiva esa interaccin, y proteccin, estmulo y sensacin de conquista y realizaciones.
Adems de las caractersticas externas estn tambin las internas, que son los aspectos
relacionados a las caractersticas personales. Dentro de ellas se destacan principalmente la
autoestima, la creatividad, el humor y la autonoma. Todas ellas estn, por cierto, ntimamente
relacionadas.
De acuerdo con el grupo de edad del nio, usted podr ahora orientar:
Se puede dar a cada madre una tarjeta para ayudarla a recordar la cantidad de alimentos y
lquidos que debe dar al nio y cundo debe volver al servicio de salud. Esa tarjeta tiene palabras
y dibujos que ilustran los puntos principales de las recomendaciones.
Tome un momento para estudiar la tarjeta para la madre que se le entreg en este curso. La
tarjeta contiene recomendaciones acerca de alimentos, lquidos y signos que indican la necesidad
de volver a ver de inmediato al profesional de salud. Tambin hay un lugar para marcar los
lquidos que conviene dar durante la diarrea y registrar la fecha de regreso para la prxima
inmunizacin.
Servir para recordarle a usted o a su personal los puntos importantes que se deben tratar al
dar recomendaciones a las madres, acerca de la cantidad de alimentos y lquidos, y la fecha de
regreso.
Servir para recordar a la madre qu debe hacer al llegar a la casa.
La madre puede mostrar la tarjeta a otros familiares o vecinos para que ms gente se entere
de los mensajes que contiene.
La madre agradecer que se le haya dado algo durante la visita.
Las tarjetas para visitas mltiples se pueden usar como registro de los tratamientos e
inmunizaciones dados.
Al examinar la tarjeta con la madre:
1. Sostenga la tarjeta, para que la madre pueda ver los dibujos con facilidad o deje que ella la
sostenga.
2. Explique cada dibujo. Selelos a medida que hable. Eso ayudar a la madre a recordar lo
que representan.
3. Marque con un crculo o registre la informacin pertinente para la madre. Por ejemplo,
haga un crculo alrededor de los consejos acerca de la alimentacin apropiada para la edad
del nio. Haga un crculo alrededor de los signos que indican que debe volver a ver al
profesional de salud de inmediato. Si el nio tiene diarrea, marque los lquidos apropiados
que deben drsele. Registre la fecha de la prxima inmunizacin necesaria.
4. Observe para ver si la madre parece preocupada o confusa. De ser as, anmela a que haga
preguntas.
5. Pida a la madre que le diga en sus propias palabras qu debe hacer en la casa. Anmela a
usar la tarjeta para que le ayude a recordar.
6. Dele la tarjeta para llevar a la casa. Recomindele que se la muestre a sus familiares.
Si no puede conseguir suficientes tarjetas para todas las madres, mantenga varias en el servicio de
salud para mostrrselas.
6. ACONSEJAR A LA MADRE O AL ACOMPAANTE ACERCA DE SU
PROPIA SALUD
Durante una visita para atencin del nio enfermo, escuche cualquier problema que pueda tener
la madre. Tal vez ella necesite tratamiento u hospitalizacin para resolver sus propios problemas
de salud.
Recuerde recomendar consulta de planificacin familiar y otras que sean necesarias; al comenzar
la evaluacin del menor de 2 meses, estudi un cuadro de clasificacin del RIESGO
PRECONCEPCIONAL, si en su servicio no existe una consulta apropiada, aproveche la consulta del
nio para clasificar a la madre y explicarle cuando sera adecuado volverse a embarazar, para
evitar riesgos para ella y el futuro beb.
CAPTULO 7
Algunos nios tienen que regresar a consulta de seguimiento por el profesional de salud. En la
valoracin inicial la madre debe salir con conocimiento sobre cuando regresar a consulta de
control, en esta visita el profesional puede ver si el nio est mejorando con el tratamiento que se
ha indicado.
Algunos nios tal vez no respondan al antibitico o antimalrico que se les prescribi y pueden
necesitar un segundo medicamento. Los nios con diarrea persistente requieren nueva valoracin
para estar seguros que la diarrea mejor. Los nios con fiebre que persiste, requieren nueva
valoracin. Es especialmente importante la consulta de seguimiento en el nio con problemas de
alimentacin, para asegurar que se estn alimentando en forma adecuada y se corrigen los
problemas encontrados.
Como la observacin continuada es importante, usted deber hacer los arreglos necesarios para
que las visitas de seguimiento sean convenientes para las madres. En lo posible no deberan tener
que esperar en fila para recibir atencin. Debe asegurar el acceso a la historia clnica y el tiempo
necesario para esta consulta.
En una consulta de seguimiento y control los pasos a seguir son diferentes de los de la consulta
inicial. Los tratamientos administrados pueden ser diferentes de los recomendados para la
consulta inicial.
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
Mejorar los conocimientos para negociar o consensuar con la madre una consulta de
seguimiento
Como evaluar a un nio que acude a una consulta de seguimiento por un problema especfico
en tratamiento.
Determinar el tratamiento a seguir basndose en los resultados de la evaluacin de
seguimiento
Determinar cundo referir al hospital al nio que est empeorando y al nio que requiera un
medicamento de segunda lnea no disponible o al nio que le preocupa su evolucin o que
usted no puede tratar.
Como siempre, pregunte a la madre sobre el problema del nio. Usted tiene que saber si se trata
de una visita de seguimiento una visita inicial por esta enfermedad. La forma de averiguarlo
depende de la manera en que el servicio de salud registra a los nios y el motivo de la visita.
Por ejemplo, posiblemente la madre comunique que le dieron una cita para seguir observando al
nio por un problema determinado. Si el servicio entrega a las madres fichas para las visitas de
seguimiento sobre cundo deben regresar, pida a la madre que se la muestre. Si el servicio de
salud mantiene una tarjeta para el nio, usted podr ver que acudi al servicio de salud unos
pocos das antes por la misma enfermedad.
Una vez enterado de que ha llegado para el seguimiento de la enfermedad, pregunte a la madre si
se le ha presentado algn problema nuevo. Por ejemplo, si se trata de una visita de seguimiento
por neumona, pero ahora tiene diarrea, el nio tiene un problema nuevo por lo que requiere una
evaluacin completa. Observe si hay signos generales de peligro y evale los sntomas principales
y el estado de nutricin. Clasifique y trate por diarrea (el nuevo problema), como lo hara en una
visita inicial. Reevale y trate la neumona de acuerdo con el recuadro de atencin de
seguimiento.
Evale al nio de acuerdo con las instrucciones del recuadro de atencin de seguimiento.
Las instrucciones tal vez le indiquen evaluar un sntoma importante como se muestra en el
cuadro EVALUAR y CLASIFICAR. Tambin pueden indicarle que evale signos adicionales.
Nota: No recurra al cuadro de clasificaciones para clasificar un sntoma principal.
Sltese las columnas Clasificar y Tratamiento de EVALUAR y CLASIFICAR. As
evitar administrar al nio tratamientos repetidos que no tienen sentido. Hay una
excepcin: si el nio tiene algn tipo de diarrea, clasifique y trate la deshidratacin
como lo hara en una evaluacin inicial.
Utilice la informacin sobre los signos del nio para elegir el tratamiento apropiado.
Administre el tratamiento.
Algunos nios regresarn repetidamente con problemas crnicos que no responden al tratamiento
que usted puede administrarle. Por ejemplo, algunos nios, con SIDA pueden tener diarrea
persistente o episodios reiterados de neumona. Estos nios o nias quiz respondan mal al
tratamiento para la neumona y pueden tener infecciones oportunistas, debern derivarse al
hospital si no mejoran. Los nios con infecciones por el VIH que no han desarrollado SIDA no
pueden distinguirse clnicamente de los que no tienen infeccin por el VIH.
Importante: Si un nio, regresa para seguimiento y tiene varios problemas o est empeorando,
REFIERA AL NIO AL HOSPITAL. Tambin dervelo al hospital si no hay un medicamento de
segunda lnea disponible, o si usted est preocupado por el nio, o no sabe qu hacer por l. Si no
ha mejorado con el tratamiento, tal vez tenga una enfermedad distinta de la sugerida por el
cuadro. Quiz necesite otro tratamiento.
RECUERDE:
SI EL NIO TIENE UN PROBLEMA NUEVO, USTED DEBER EVALUARLO COMO EN
UNA VISITA INICIAL
Este captulo muestra un algoritmo para cada clasificacin amarilla que requiere control, siga el
esquema propuesto y decida el manejo a seguir.
1. CONSULTA DE SEGUIMIENTO PARA LA NIA O EL NIO CON CLASIFICACIN INICIAL
DE BRONQUIOLITIS
BRONQUIOLITIS
2 DAS DESPUS
Examinar al nio para determinar si presenta signos generales de peligro
Evaluar al nio para determinar si tiene TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR
PREGUNTAR: OBSERVAR Y ESCUCHAR:
Est el nio respirando normal? Contar las respiraciones en un minuto
Est comiendo mejor? Observar si hay tiraje subcostal
Ha tenido fiebre? Observar y determinar si presenta saturacin
de 02<92% (<90% en altura >2500 msnm)
Observar y auscultar si hay estridor
Observar y auscultar si hay sibilancias
Continuar cuidados en la
Explicar curso de la enfermedad
casa
y que es normal que persista tos
Consulta de crecimiento y
y sibilancias pero hay que vigilar
desarrollo
Referir urgentemente al signos de alarma.
Explicar medidas
hospital siguiendo las Continuar tratamiento ya preventivas especifica
normas de estabilizacin iniciado, abundantes lquidos y
y trasporte REFIERA aseo nasal.
Administrar oxgeno Si solo recibe leche materna,
lactar con mayor frecuencia
Control en 2 das si no mejora.
2. CONSULTA DE SEGUIMIENTO PARA LA NIA O EL NIO CON CLASIFICACIN INICIAL
DE NEUMONA
NEUMONA
2 DAS DESPUS
Examinar al nio para determinar si presenta signos generales de peligro
Evaluar al nio para determinar si tiene TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR
PREGUNTAR: OBSERVAR Y ESCUCHAR:
Est el nio respirando normal? Contar las respiraciones en un minuto
Est comiendo mejor? Observar si hay tiraje subcostal
Ha tenido fiebre? Observar y determinar si presenta saturacin
de 02<92% (<90% en altura >2500 msnm)
Observar y auscultar si hay estridor
Observar y auscultar si hay sibilancias
Respira normal, ya no
Tiene tiraje subcostal tiene FR rpida
Persiste FR rpida Mejor la fiebre
Presenta algn signo de peligro
El nio come mejor y
est mejor
Continuar antibitico
Referir al hospital siguiendo las para completar 5 das
normas de estabilizacin y
transporte REFIERA
Ensear medidas
Administrar oxgeno preventivas especficas
Asegurar consulta de
crecimiento y desarrollo
3. CONSULTA DE SEGUIMIENTO PARA LA NIA O EL NIO CON CLASIFICACIN INICIAL
DE DIARREA PERSISTENTE
DIARREA PERSISTENTE
5 DAS DESPUS
Examinar al nio para determinar si presenta signos generales de peligro
Evaluar al nio para determinar si tiene DIARREA
OBSERVAR Y EXPLORAR:
PREGUNTAR:
Determinar el estado general del nio: Est
Ces la diarrea?
alerta; intranquilo o irritable; letrgico o
Cuntas deposiciones tiene el nio
inconsciente?
en 24 horas?
Los ojos estn normales o hundidos.
Est recibiendo las vitaminas y
Cuando se le ofrece agua o solucin de SRO para
minerales incluyendo el zinc?
beber, La toma normalmente o la rechaza; la
toma con avidez o es incapaz de beber debido al
estado de letargia o de coma?
La turgencia cutnea: Se recupera el pliegue
cutneo de inmediato, lentamente o muy
lentamente (ms de 2 segundos)
DISENTERIA
2 DAS DESPUS
Examinar al nio para determinar si presenta signos generales de peligro
Evaluar al nio para determinar si tiene DIARREA
PREGUNTAR: OBSERVAR Y EXPLORAR:
Disminuyeron las deposiciones? Determinar el estado general del nio:
Hay menos sangre en las heces? Est alerta; intranquilo o irritable;
Bajo la fiebre? letrgico o inconsciente?
Disminuyeron los dolores abdominales? Los ojos estn normales o hundidos.
Se est alimentando mejor? Cuando se le ofrece agua o solucin de SRO
para beber, La toma normalmente o la
rechaza; la toma con avidez o es incapaz de
beber debido al estado de letargia o de
coma?
La turgencia cutnea: Se recupera el
pliegue cutneo de inmediato, lentamente
o muy lentamente (ms de 2 segundos)
Persiste la fiebre
Presenta signos de No presenta signos No presenta signos de
peligro o signos para de peligro peligro ni signos de
clasificarse como No presenta signos ENFERMEDAD FEBRIL
ENFERMEDAD FEBRIL para clasificarse DE ALTO RIESGO
DE ALTO RIESGO como ENFERMEDAD La fiebre cedi
FEBRIL ALTO RIESGO Est comiendo mejor
MALARIA
2 DAS DESPUS
Examinar al nio para determinar si presenta signos generales de peligro
Evaluar al nio para determinar si tiene FIEBRE
PREGUNTAR: OBSERVAR Y EXPLORAR:
Continua la fiebre? Observar el aspecto: es txico? o Tiene
Hay otros signos de enfermedad? apariencia de enfermo grave para el profesional?
Evaluar la actitud y respuesta frente al estmulo
REPETIR GOTA GRUESA social
Evaluar las caractersticas de la piel
Determinar si hay manifestaciones de sangrado
Evaluar el estado de hidratacin
Presencia de erupcin cutnea generalizada
Determinar si tiene rigidez de nuca
Evaluar si hay otros signos de enfermedad
PROBABLE DENGUE
24 HORAS DESPUS
Examinar al nio para determinar si presenta signos generales de peligro
Evaluar al nio para determinar si tiene FIEBRE
PREGUNTAR: OBSERVAR Y EXPLORAR:
Continua la fiebre? Signos de alarma:
Si cedi la fiebre: Cundo? Somnolencia y/o irritabilidad
Hay otros signos de enfermedad? Hipotensin postural/lipotimias
Presenta dolor abdominal intenso? Hepatomegalia dolorosa > 2 cm
Tiene vmito persistente? Hemorragias en mucosas
Tiene diarrea? Signos de gravedad:
Ha disminuido la cantidad de orina? Extravasacin severa de plasma (ascitis,
derrame pleural, edemas)
TOMAR CUADRO HEMATICO:
Leucopenia
Hemorragias severas
Trombocitopenia
Aumento hematocrito 20%
No presenta signos de
Presenta algn signo No presenta signos
alarma ni de gravedad
de alarma de alarma ni signo de
Cedi la fiebre hace >3
Presenta algn signo gravedad.
das
de gravedad Persiste la fiebre o
Est comiendo mejor y
Tiene algn signo de cedi la fiebre en las
peligro ltimas 48 horas se siente mejor
Continuar antibitico
Referir al hospital Preguntar si est recibiendo el formulado por 10 das
siguiendo las normas antibitico, si no lo ha recibido Si es OTITIS MEDIA
de estabilizacin y iniciar el tratamiento RECURRENTE asegurar
transporte REFIERA Si recibe el antibitico consulta especializada
Iniciar antibitico para adecuadamente referir a con pediatra u otorrino
tratar MASTOIDITIS consulta por pediatra Ensear medidas
Continuar igual tratamiento preventivas especficas
antibitico Asegurar consulta de
crecimiento y desarrollo
9. CONSULTA DE SEGUIMIENTO PARA LA NIA O EL NIO CON CLASIFICACIN INICIAL
DE OTITIS MEDIA CRNICA
Refuerce los cambios alimentarios realizados en la consulta inicial y resuelva los problemas
que se le presenten a la madre
Asegure que haya recibido la vitamina A y el Albendazol
Asegure que se encuentre recibiendo zinc y micronutrientes
Asegure consulta externa de pediatra y nutricin
Vigile signos de alarma
Controle cada 7 das hasta que inicie recuperacin, usted observe que la madre realiza los
cambios en alimentacin recomendados y el nio no tiene otra enfermedad asociada
Luego contine controles cada 30 das
11. CONSULTA DE SEGUIMIENTO PARA LA NIA O EL NIO CON CLASIFICACIN INICIAL
DE OBESO
OBESO
14 DAS DESPUS
Examinar al nio para determinar si presenta signos generales de peligro
Evaluar EL CRECIMIENTO DEL NIO
PREGUNTAR:
OBSERVAR Y PALPAR:
Cmo est comiendo el nio?
Observar cmo es la apariencia del nio
Ha tenido problemas con los cambios
Determinar si hay emaciacin
de la alimentacin?
Verificar si hay edema en ambos pies
Ha hecho ejercicio?
En el nio menor de 2 aos:
Determinar el peso para la edad
Determinar la talla para la edad
Determinar el peso para la talla
Determinar IMC
Determinar la tendencia del peso
En el nio de 2 a 5 aos:
Determinar peso para talla
Determinar talla para edad
ndice masa corporal
Determinar la tendencia del peso
Refuerce los cambios alimentarios realizados en la consulta inicial y resuelva los problemas
que se le presenten a la madre
Asegure que haya recibido la vitamina A y el Albendazol
Asegure que se encuentre recibiendo zinc
Asegure consulta externa de pediatra y nutricin
Vigile signos de alarma
Controle cada 14 das hasta que inicie recuperacin, usted observe que la madre realiza
los cambios en alimentacin recomendados y el nio no tiene otra enfermedad asociada
Luego contine controles cada 30 das
13. CONSULTA DE SEGUIMIENTO PARA LA NIA O EL NIO CON CLASIFICACIN INICIAL
DE SOBREPESO
SOBREPESO
21 DAS DESPUS
Examinar al nio para determinar si presenta signos generales de peligro
Evaluar EL CRECIMIENTO DEL NIO
PREGUNTAR: OBSERVAR Y PALPAR:
Cmo est comiendo el nio? Observar cmo es la apariencia del nio
Ha tenido problemas con los cambios Determinar si hay emaciacin
de la alimentacin? Verificar si hay edema en ambos pies
Ha hecho ejercicio? En el nio menor de 2 aos:
Determinar el peso para la edad
Determinar la talla para la edad
Determinar el peso para la talla
Determinar IMC
Determinar la tendencia del peso
En el nio de 2 a 5 aos:
Determinar peso para talla
Determinar talla para edad
ndice masa corporal
Determinar la tendencia del peso
Pregunte sobre los hbitos alimentarios, como han funcionado los cambios, si los cumple
toda la familia
Pregunte sobre el ejercicio fsico y modificacin de hbitos sedentarios
Pregunte si hay aceptacin en la familia al cambio en hbitos
Refuerce la importancia que tiene cumplir con los anteriores , ayude a la madre a resolver
los problemas que se presentes y felictela por los cambios hechos y por volver a control
Pregunte si est asistiendo a consulta de pediatra y nutricin, refuerce la importancia de
estas consultas, pregunte por las recomendaciones de las mismas, si las est cumpliendo.
Pese el nio y contine controles cada 21 das por 3 meses hasta observar que el peso deja
de aumentar y la tendencia sea adecuada, existen hbitos saludables de alimentacin que
los cumple toda la familia
14. CONSULTA DE SEGUIMIENTO PARA LA NIA O EL NIO CON CLASIFICACIN INICIAL
DE ANEMIA
ANEMIA
14 DAS DESPUS
Examinar al nio para determinar si presenta signos generales de peligro
Evaluar al nio para determinar si tiene ANEMIA
PREGUNTAR: OBSERVAR:
Est recibiendo hierro? Palidez palmar: Es intensa, es leve
Se est alimentando mejor? Palidez conjuntival: Es intensa, es leve
Si realiza todos los tems para su grupo de edad, felicite a la madre y oriente para que
contine estimulando al nio, asegure continuar controles de crecimiento y desarrollo
Si an no cumple con todos los tems, se clasifica todava como riesgo de problema del
desarrollo, refiera a especialista para una valoracin y definir plan de estudio a seguir.
Explique a la madre que debe continuar estimulando a su hijo
16. CONSULTA DE SEGUIMIENTO PARA LA NIA O EL NIO CON CLASIFICACIN INICIAL
DE MALTRATO FSICO O MALTRATO EMOCIONAL Y/O NEGLIGENCIA O ABANDONO
ABUSO SEXUAL
24 HORAS Y 14 DAS DESPUS
Examinar al nio para determinar si presenta signos generales de peligro
VerificarLA POSIBILIDAD DE MALTRATO
OBSERVAR Y DETERMINAR:
PREGUNTAR: -Si existen criterios de maltrato fsico con
Fue valorado por pediatra? peligro de muerte para el nio
Fue valorado por psicologa? -Si existen criterios de abuso sexual
Tuvo visita domiciliaria? -Si existe maltrato fsico
-Si hay sospecha de abuso sexual
-Si hay maltrato emocional
-Si hay maltrato por negligencia y/o abandono
INFECCION LCOAL
2 DAS DESPUS
Examinar al nio para determinar si presenta signos generales de peligro
Evaluar al nio para determinar si tiene TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR
PREGUNTAR:
OBSERVAR Y DETERMINAR:
El ombligo est enrojecido
Letargia, inconsciencia, flacidez o no luce
o presenta supuracin?
bien o se ve mal, irritabilidad
El enrojecimiento se extiende
Tiraje subcostal grave
a la piel?
Apnea
Las pstulas son muchas
Aleteo nasal
y extensas?
Quejido, estridor, sibilancias
Cianosis, palidez o ictericia
Petequias, pstulas o vesculas en la piel
Secrecin purulenta de ombligo, ojos u odos
Distensin abdominal
Convulsiones
Fontanela abombada
Peso, talla, permetro ceflico
Frecuencia respiratoria y cardiaca
Temperatura axilar
Si tiene placas blanquecinas en la boca
Llenado capilar
DIARREA
2 DAS DESPUS
Examinar al nio para determinar si presenta signos generales de peligro
Evaluar al nio para determinar si tiene DIARREA
PREGUNTAR: ).
OBSERVAR Y PALPAR:
Est intranquilo o irritable? Est letrgico o inconsciente?
Bebe mal o no puede beber? Intranquilo o irritable?
Tiene los ojos hundidos? Determinar si tiene los ojos hundidos
Signo de pliegue cutneo:
El pliegue cutneo regresa lenta o muy
- La piel vuelve lentamente
lentamente?
- Vuelve de inmediato
Hay sangre en las heces?
Estamos convencidos que una consulta integral en cada contacto del nio con los servicios de
salud y los profesionales dedicados a ensear prevencin y a promocionar prcticas saludables
modificar el futuro de los nios.
Esperamos que usted se comprometa con los nios y le damos las gracias de parte de todos
aquellos nios a los que usted les est dando la posibilidad de una vida ms sana.