Fracturas Expuestas

Son lesiones delicadas, causadas principalmente por accidentes de trnsito. Las estamos viendo
ahora cada vez ms frecuentemente y los accidentes son de alto impacto, llevando a lesiones
tan severas que lo nico que puede hacerse es amputar los miembros afectados porque el dao
es tan grande que es imposible realizar reconstrucciones.

Atualmente la ltima cifra que se maneja es de 102 muertes por accidentes de trnsito en
motociclistas, esta cifra sin embargo slo muestra las muertes y no la gran cantidad de
pacientes que vienen por lesiones causadas por traumatismos de alta energa.

Defnicin
Es una prdidad de continuidad de un segmento seo en la cual el foco se comunica
con el medio externo.

Otra defnicin ms tcnica:

Toda aquella fractura en la cual la ruptura de los tejidos blandos y piel, comunica
directamente el foco de fractura y su hematoma (hematoma fracturario) con el
exterior.

Dentro de las fracturas expuestas lo que vamos a encontrar es:

Lesin de tejidos blandos

Desvitalizacin
Compromiso neurovascular

Etiologa
Accidentes de trnsito
Accidentes laborales
Cada simple

Mecanismos de Fractura
Directo: Aplicacin de la fuerza directamente sobre el hueso.
Indirecto: Desde un punto alejado, por ejemplo una herida con arma de fuego.

Clasifcacin
Hay muchas pero la ms usada en el pas es la de Gustilo donde lo que se toma en cuenta para
sus variables es:

Tamao de herida.
Grado de contaminacin.
Conminucin de la fractura (fragmentacin).
La idea de estas clasifcaciones es indicar cul es el manejo que se le va a dar al paciente

dependiendo del estadio. Es de suma importancia conocer el estado de la lesin respecto a

si esta contaminado o infectado. Si tenemos un

paciente que llega antes de las 6 horas, aparte del manejo de esterilizacin de la exposicin del
hueso, se puede hacer
una osteosntesis de una vez (Segn la sagrada Wikipedia: Operacin quirrgica que consiste
en la unin de fragmentos de un hueso fracturado mediante la utilizacin de elementos
metlicos). Por el contrario si el paciente llega pasadas las
6 horas lo que se hace es una estabilizacin y un manejo de los que son los tejidos blandos
sufridos. Entonces
contaminado es menos de 6 horas** de evolucin e infectado es ms de 6 horas de evolucin.
Las complicadas son los pacientes que tienen adems lesiones sistmicas en donde realmente
la fractura pasa a segundo plano por el compromiso de vida que presenta.

** T i em p o d e Fri ed eri ch : Men o r d e 6 h o ras : l o s g erm en es s e m an ti en en en l

a s u p erf i ci e, l a h eri d a es ta co n tam i n ad a.
May o r d e 6 h o ras : l o s g erm en es p ro f u n d i z an en l o s teji d o s , l a h eri d a es
ta i n f ectad a.

Grado Tamao de Nivel de rea de Tejidos Hueso

herida Contaminacin Blandos
I Menos de 1 Limpia Mnima Simple con poca
cm contaminacin y el
tipo de fractura es
transversa u oblicua.
II Ms de 1 cm Moderada Moderada (dao Moderada conminucin
pero menor a muscular)
10 cm
III A Ms de 10 cm Alta Severo con Conminuta, dao
aplastamiento extenso de tejido
blando pero el colgajo
B Ms de 10 cm Alta Muy severa alcanza para cubrir
Pobre cobertura la
de tejido

C Ms de 10 cm Alta Prdida muy severa Lesin del paquete

arterial

Otra versin externa a la clase:

Grado 1
Las ms frecuentes, ocurren por accidentes caseros donde se da la fractura y sale una
espcula sea pero con una apertura de tejidos blandos y piel muy limitada.
Son causadas por un trauma de baja energa.
Es una herida muy pequea, de menos de 1 cm, casi puntiforme.
Sangrado con grasa, es de una coloracin combinada.
Son causadas por una lesin de interior a exterior, donde el hueso se sale.
Contaminacin muy bajo, depende del medio.
Dao muscular mnimo.
No siempre una herida pequea no implica poca contaminacin. Esto se refere a que si el
paciente se hizo esta herida pero cay en el piso de una cra de chanchos, se convertira
automticamente en una grado III. Fracturas segmentarias (ms de 1 fractura en el mismo
hueso), ocurridas en granjas o zonas rurales, ocurridas en ambientes sumamente
contaminados, fracturas por proyectil de arma de fuego, inmediatamente se clasifcan
como fracturas expuestas tipo III.

Grado 2
Tienen un tamao 1- 10.
Se dan por un trauma de mayor energa, como accidente de trnsito, herida de bala,
cada de un andamio o un machetazo.
El dao en tejido blando moderado, hay ms aplastamiento de todos los tejidos
blandos alrededor de la fractura.
La lesin de exterior a interior, como una lata, un pedazo de madera, algo que le caus
al paciente este tipo de lesin
Hay mayor necrosis muscular, en el momento de llegada los msculos se ven rojos, pero
al cabo de una semana hay necrosis que hay que ir debridando.
Lo comn es que lesione 1 solo compartimento.
Cierre de la herida se puede hacer con colgajos, y en la mayora de los casos sin injertos.
Se pueden observar lesiones en alas de mariposa que son de tipo B1 respecto a la
clasifcacin internacional AO (otro mtodo de clasifcacin de tipos de fracturas
respecto al grado de conminucin y trazo de la fractura, donde A B o C nos indica si son
epifisiario, metafasiario o diafisiario no profundiza ms ni le presta ms importancia).

Grado 3
Tiene que ser un trauma de muy alta energa.
Como son tan vistosas y severas, muchas veces se entra en pnico y no se valora el
ABC (de situacin de emergecia/RCP) adecuadamente. Estos pacientes no van a morir
por esto, a menos de que haya una arteria rota y con sangrado activo, pero pueden a
tener sangrados abdominales, hematomas de crneo que si comprometen su situacin.
Hay gran exposicin de tejidos blandos (machacamiento), prdida de hueso.
Lesin siempre va del exterior a interior.
La herida es mayor de 10 cm.
Mucho msculo desvitalizado, dao de nervios, dao arterial.
Comn en accidentes de trnsito, accidentes laborales, lesiones con maquinaria.
Fractura muy desplazada y/o conminuta.
Otras consideraciones a tomar en cuenta
Grados de conminucin.
Articulacin adyacente, nos habla de la funcionalidad del miembro.
Prdida sea.
Presencia de cuerpos extraos. Ej: Si el proyectil (herida por arma de fuego) no est en
el rea articular no se extrae porque la lesin al sacarla sera mayor, posteriormente ese
cuerpo extrao hace una reaccin que har que el el proyectil salga o facilite su salida de
ser necesario.
Tiempo oro en este tipo de pacientes es 6 horas, si se excede ya se debe tener en
cuenta que lo que vamos a tratar es una infeccin.

Objetivos del
tratamiento
1. Conservar la vida.
2. Conservar la extremidad.
3. Prevenir la infeccion.
4. Restaurar la funcion de la extremidad.

Manejo
La fractura NO es la prioridad (por muy
Inicial obvia que sea)
(Lo que va a matar al paciente no es la fractura, sino p.ej. un
vaso sangrante)

A: Va area permeable.
B: control de hemorragias.
C: adecuada circulacin, reposicin de volumen, antibiticos.
Lo otro es alinear la extremidad, pero alinear si el hueso no esta expuesto. Si se inserta
un hueso que se expuso lo que se esta promoviendo es a una infeccin.
La inmovilizacin es importante y debe hacerse lo mejor posible, se compresiona la zona
de sangrado pero no se aplica un torniquete.
Proflaxis con antibitico y traslado: lavado o apsitos estriles, compresin,
inmovilizacin, antibitico y
traslado. Si hay condiciones para atender y el equipo multidisciplinario (cx vascular
o cx reconstructivo)
adecuado se atiende si no se traslada de inmediato.

En el quirfano
Importante que el paciente est bajo efecto de anestesia local preferiblemente o en su
defecto un bloqueo y sedacin ya que hay que tratar un shock, por ejemplo despus de
un aparatoso accidente de trnsito.
Ya en quirfano s se tiene permitido el uso del torniquete, pero en este caso no se pasa la
banda de isquemia, lo que se hace es elevar el miembro, se tiene alrededor de 5 minutos
as y se infa el torniquete. La presin la da la presin media que el paciente tenga al
momento.
Si es necesario se debrida la herida, actualmente hay varios mtodos que incluyen
pulsadores (agua a presin).
 Los fragmentos seos grandes aunque no tengan tejido alrededor no se deben
descartar porque luego sirven para recostruccin, se mantienen dentro del tejido para
que se mantengan nutridos.
Los tendones expuestos son tendones muertos, deben ser cubiertos inmediatamente.
Recordar que la irrigacin de este tipo de tejido no es directa y de ah la importancia de
mantenerlos cubiertos de tejido.
Resumen del manejo general
1. Tratamiento del Shock y Examen radiografco.
2. Anestesia general.
3. Lavado y cepillado.
4. Reseccion de la piel y debridamiento.
5. Reseccion de todos los tejidos desvitalizados.
6. Considerar las condiciones de reduccion de la fractura.
7. Cobertura y cierre de la herida.
8. Inmovilizacion rigurosa y elevacion del miembro.
9. Suero Antitetanico y Antibioticos de amplio espectro.
10. Observacion diaria de la herida.

Criterios de Scully
Esto sirve para valorar la viabilidad del miembro, se observa si el miembro se observa, se
debrida o en el peor de los casos se quita.

Consistencia: El musculo viable es frme y elastico, el musculo necrotico es friable.

Contractilidad: El musculo viable tiene la capacidad de contraerse frente al estimulo
mecanico o electrico.
Hemorragia: el musculo viable sangra al cortarlo.
Color: el musculo viable es de color rosado y el necrotico tiene una coloracion oscura,
azulada.

Cobertura y cierre de la herida

Objetivos:

Lograr un cierre seguro y precoz (en 3 a 7 dias).

Evitar infeccion nosocomial.
Cerrar el espacio muerto y lograr una cobertura duradera.
Facilitar la futura reconstruccion.
Manejo del dolor y hemorragias.
Cicatrizacin de las partes blandas.

Manejo antibitico
Tipo I (contaminacin): Cefalosporinas de 1era generacin por no ms 48-72 horas.
Tipo II y III (infeccin): Aminoglucsido ms la utilizacin de una cefalosporina, una vez
obtenido algn cultivo (si se obtiene) se trabaja de manera individualizada.
Mtodos de fjacin:
Existen mtodos de fjacin interna y externa, el uso de uno u otro depende de acuerdo al
grado de contaminacin, tiempo de evolucin y el comportamiento del paciente durante su
tiempo hospitalario.

Lesiones graves de las extremidades y amputaciones

La decision de realizar una amputacion es muy difcil y deben tenerse en cuenta muchos
aspectos para su
determinacion. Existe una escala muy utilizada para el pronostico del miembro afectado que es la
Escala MESS (Mangled
Extremity Severity Store).
Tambin se desarrollaron criterios de amputacin de Gustillo-Lange:

Absolutos
Fracturas tipo IIIC con perdida total del nervio tibial posterior o de la arteria tibial posterior.
Fracturas tipo IIIC con perdida masiva de partes blandas, gran contaminacion (por
anaerobios por ejemplo), gran conminucion osea segmentaria o perdida osea masiva y
evolucion segura hacia una mala funcion ulterior con discapacidad severa en la que es
factible realizar una amputacion por debajo de la rodilla.

Relativos
Fractura tipo IIIC con mas de 8 horas de evolucion.
Fractura tipo IIIC con politraumatismo severo asociado.
Severo aplastamiento homolateral de pie.

Antes de tomar la decision de amputar la extremidad o salvarla es necesario evalur todos los
parametros pertinentes, que incluyen la edad del paciente. Su actividad y la relacion costo-
benefcio.

En general se han establecido muchas tablas pronsticas pero lo principal es tomar en cuenta:

Conminuciin de la herida
Extensin de la herida
Grado de contaminacin
Edad de paciente y compromiso metablico tambien debe ser tomado en cuenta.

Complicaciones
Shock, especialmente en paciente politraumatizado.
Trombosis venosa.
CID.
Embolia grasa, especialmente por fracturas de huesos largos (femur, tibia, hmero). Es
por esta razn por la que pacientes con huesos largos siempre se estabilizan con fjacin
externa. Se observa a las 24-48 horas.
Ttano.
Complicaciones psiquitricas? (alguien estornud y no me deja escuchar )
Lesiones vasculares.
Lesiones de nervios, aunque la mayora son reversibles.
Rigidez articular, por bandas de fbrosis que se acumulan alrededor de la articulacin.
Infeccin (reitera mucho en esto).
Pseudoartrosis, 6-8 meses luego del evento.
Gangrena.

Injertos seos
Cuando se tiene una lesion grado III se pude recurrir a los injertos seos, los procesos biolgicos
que se esperan son:

Producen osteognesis: Crecimiento de hueso.

Producen osteoinduccin: Induce la formacin de tejido.
Producen osteoconduccin: Andamiaje para que sobre l crezca nuevo tejido.
Por su composicin existen
Autoinjerto: segmento del mismo paciente se lo pasamos la parte daada.
Aloinjerto: segmento de un humano a otro humano.
Xenoinjertos: segmento de otra especia al humano. Ej: en italia descubrieron un rbol con
una gentica similar a la humana que se usa como injerto.
Isoinjerto: individuos geneticamente iguales que se le traslada una seccin a otra

Tipos de injerto
De hueso cortical
De hueso esponjoso
Artifcial?