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Consenso
L
a hipertensin arterial sistmica es un pro- tensin arterial. La finalidad de esta publicacin es
blema de salud pblica de alta prevalencia difundir amplia y suficientemente el consenso entre
e importante repercusin, que ocasiona los mdicos mexicanos, sobre todo entre quienes inte-
complicaciones cardiovasculares y la muerte. gran la atencin primaria y las autoridades de salud
Ante esta situacin es indispensable establecer li- y educacin relacionadas con la salud.
neamientos adecuados y uniformes de atencin, que
slo se lograrn con el trabajo conjunto y ordenado informacin general
de gran nmero de profesionales de la salud que,
cuidadosamente, revisaron la informacin nacional Este Consenso se actualizar, en promedio, cada
e internacional disponible para adecuarla en forma cuatro aos, o antes si suceden cambios que lo justi-
prctica a nuestra realidad nacional para que en ver- fiquen.
dad les sea til a los mdicos mexicanos en el ejercicio La organizacin, estructuracin y logstica est a
de su prctica profesional. cargo del Comit formado por los miembros del Grupo
Esta actualizacin del Consenso Nacional de Mexicano de Hipertensin.
Hipertensin Arterial la realiz el Grupo Mexicano La dinmica de trabajo fue:
de Hipertensin, integrado por el Centro Nacional
de Vigilancia Epidemiolgica y Control de Enfer- a. Grupos de trabajo con temas especficos, cada
medades, Direccin del Programa del Adulto y el uno se encarg de conformar un documento.
Anciano de la Secretara de Salud, el Instituto Mexi- b. Presentacin de cada documento entre los
cano del Seguro Social, el Instituto de Seguridad y integrantes del consenso para su discusin y correc-
Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado, ciones.
la Asociacin Mexicana para la Prevencin de la c. Revisin, anlisis y crtica de cada documento
Aterosclerosis y sus Complicaciones, la Asociacin por los expertos nombrados por el Comit.
Nacional de Cardilogos de Mxico, el Colegio de d. Revisin e integracin del documento final por los
Medicina Interna de Mxico y la Sociedad Mexicana coordinadores del Consenso y miembros del Comit.
de Nefrologa Peditrica, en respuesta a su obligacin e. Presentacin del documento final a la comuni-
con la poblacin mexicana de participar en la detec- dad mdica.
cin, prevencin, estudio, tratamiento, rehabilitacin
e investigacin de esta enfermedad. El documento generado ser propiedad de las
El propsito de un consenso es llegar a puntos de asociaciones, instituciones y sociedades participantes,
acuerdo entre expertos para la toma de decisiones de con la responsabilidad directa del Comit.
un tema o problema en particular, que al unificar con- La difusin se realizar en los rganos oficia-
ceptos y criterios sirva de gua a quien lo consulte. les que conforman el Comit; cualquier otro tipo de
El contenido de este consenso se dividi en seis difusin, parcial o total, deber contar con la auto-
captulos que tratan puntos especficos de la hiper- rizacin del Comit.
El Comit tiene el compromiso de poner a con-
la versin completa de este artculo tambin est disponible en sideracin de los titulares de honor y justicia, o sus
internet: www.revistasmedicasmexicanas.com.mx equivalentes, cualquier desviacin.
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Medicina Interna de Mxico Volumen22,Nm.1,enero-febrero,2006
Actualizacin del Consenso Nacional de Hipertensin Arterial
En las reuniones acadmicas de los miembros general en que esa recomendacin es aceptada y
del Grupo Mexicano de Hipertensin se dar espacio practicada en forma rutinaria.
para la presentacin de este Consenso, en particular Se procur que la mayor parte de las recomenda-
en los congresos nacionales. ciones se sustentaran en los niveles A y B.
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Medicina Interna de Mxico Volumen 22, Nm. 1, enero-febrero, 2006 45
Grupo Mexicano de Hipertensin
Captulo 1
L
a hipertensin arterial sistmica es un pro- CLASIFICACIN
blema de salud pblica en Mxico. Tiene una
prevalencia ascendente y se distribuye am- La hipertensin arterial sistmica puede clasificarse desde
pliamente entre la poblacin.1,2 Se le reconoce dos puntos de vista: por su causa y segn las cifras de
como un padecimiento con morbilidad y mortalidad presin arterial.
propias y como elemento causal de aterosclerosis. Su
efecto nocivo se potencia cuando se asocia con otros Clasificacin etiolgica3,6-10
factores que incrementan el riesgo global.3,4 Primaria. En la mayora de los casos no existe causa
Se identifica una tendencia familiar, cuya expresin identificable. Adems de la herencia, los mecanismos
clnica est propiciada por algunos factores contribuyen- fisiopatolgicos mejor conocidos son las alteracio-
tes del estilo de vida. Es susceptible de modificacin por nes en el sistema nervioso simptico, en el volumen
medio de educacin higinica apropiada y el pronstico sanguneo, en el gasto cardiaco, en el estado de las
se puede mejorar con tratamiento farmacolgico.5 resistencias arteriolares perifricas, en el sistema re-
nina angiotensina-aldosterona, en la sensibilidad a la
DEFINICIN sal y en la resistencia a la insulina, entre otros.
Secundaria. Pueden ser causas renales, vasculares,
La hipertensin arterial sistmica es un padecimiento endocrinas, inducidas por medicamentos y txicos,
multifactorial que se distingue por el aumento sos- y por el efecto de la gestacin (cuadro 1.1). Las de
tenido de la presin arterial (sistlica, diastlica o origen renal y las causadas por medicamentos son
ambas) igual o mayor a 140/90 mmHg. las ms comunes.
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Medicina Interna de Mxico Volumen 22, Nm. 1, enero-febrero, 2006
Actualizacin del Consenso Nacional de Hipertensin Arterial
Clasificacin segn las cifras de presin arterial Tambin se ha usado para evaluar la eficacia del trata-
El riesgo cardiovascular relacionado con la elevacin miento y los sntomas sugerentes de hipotensin.11
de la presin arterial aumenta en forma continua con
el incremento de sta. Estratificacin del riesgo cardiovascular
El lmite de las cifras deseables se basa en los valores El riesgo de morbilidad y mortalidad de la hiperten-
habituales encontrados en la poblacin aparente- sin arterial sistmica se relaciona con las cifras de
mente sana, la coexistencia de sntomas atribuibles presin arterial y su asociacin con otros factores de
a las complicaciones del padecimiento y, en especial, riesgo cardiovascular, con otras enfermedades y con
al pronstico. Las cifras varan ligeramente en las las complicaciones orgnicas que existan. As, se ha
diversas clasificaciones internacionales y los valores establecido una estratificacin de riesgo basado en
seleccionados forman parte de la definicin operativa el estudio Framingham, cuyas ecuaciones permiten
de hipertensin arterial. 3,9,10 calcular a 10 aos el riesgo absoluto de enfermedad
El cuadro 1.2 contiene las modificaciones de la cardiovascular, para el riesgo bajo, moderado, alto y
clasificacin para adultos de las Sociedades Europeas muy alto < 15%, 15 a 20%, 20 a 30% y > 30%, respectiva-
de Hipertensin y de Cardiologa y secundada por mente, y de acuerdo con la tabla europea SCORE de
la Organizacin Mundial de la Salud y la Sociedad riesgo absoluto de muerte cardiovascular de las cuatro
Internacional de Hipertensin. La clasificacin para categoras de riesgo, en < 4%, 4 a 5%, 5 a 8 % y > 8%
nios y adolescentes se presenta en el captulo 6. (cuadro 1.3 modificado de la referencia nmero 3).
En caso de encontrar cifras sistlicas y diastlicas
que no concuerden en la misma categora, se clasifica EPIDEMIOLOGA
al enfermo en la categora ms alta.
Prevalencia13
Criterio de hipertensin derivado de la medicin am- La Encuesta Nacional de Salud (ENSA 2000) estim una
bulatoria de la presin arterial prevalencia 30.05%; es decir, que en Mxico existen 15.2
En el monitoreo ambulatorio de la presin arterial millones de personas entre los 20 y 69 aos de edad con
las cifras vinculadas con incremento en el riesgo hipertensin arterial sistmica; sin embargo, a partir de
cardiovascular son ligeramente menores a 140/90, los 50 aos la prevalencia supera el 50% o, dicho de otra
establecidas para las mediciones en el consultorio, manera, uno de cada dos mexicanos la padece.
donde 135/85 mmHg es el lmite superior aceptable El incremento en la prevalencia se debe a varios
durante el periodo de actividad. factores: aumento de la poblacin en riesgo, mayor
Este estudio ha permitido la evaluacin ms adecua- esperanza de vida y asociacin de otros factores de
da de los pacientes en quienes se duda: si el diag- riesgo, como: obesidad, tabaquismo, diabetes y factores
nstico de hipertensin arterial sistmica es preciso, la genticos.
identificacin de los hiperreactores, la hipertensin de De acuerdo con la ENSA 2000, la prevalencia de hiper-
bata blanca y de los pacientes pseudonormalizados. tensin arterial sistmica se relaciona directamente con
la edad, y a partir de los 50 aos la prevalencia en la
Cuadro 1.2. Clasificacin segn los niveles de presin arterial mujer es mayor.
(mmHg) De todos los pacientes hipertensos, slo una pro-
Categora Sistlica Diastlica porcin (39%) tena diagnstico mdico previo y el
resto lo ignoraba (61%). A su vez, de los pacientes con
ptima < 120 < 80
diagnstico mdico previo, slo 46.9% se encontraba
Adecuada 120 a 129 80 a 84
Adecuada alta 130 a 139 85 a 89 en tratamiento mdico al momento de la entrevista,
Hipertensin 1 (leve) 140 a 159 90 a 99 mientras que 53.1%, a pesar de saberse hipertenso, no
Hipertensin 2 (moderada) 160 a 179 100 a 109 tomaba tratamiento. De los hipertensos con tratamiento
Hipertensin 3 (grave) 180 110 farmacolgico 23.9 % se encontraron controlados (<
Sistlica aislada 140 < 90 140/90 mmHg).
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Grupo Mexicano de Hipertensin
Otros factores de riesgo/enferme- Adecuada Adecuada alta HAS 1 (leve) HAS 2 (moderada) HAS 3 (grave)
dades
Sin otros factores de riesgo Promedio Promedio Bajo Moderado Alto
1 2 factores de riesgo* Bajo Bajo Moderado Moderado Muy alto
3 o ms factores de riesgo. Moderado Alto Alto Alto Muy alto
Dao a rgano blanco **
Condiciones clnicas *** Alto Muy alto Muy alto Muy alto Muy alto
Hipertensin arterial sistmica Hipertrofia del ventrculo izquierdo Enfermedad vascular cerebral:
Hombres > 55 aos Cartida con GIM 0.9 mm o ateroma Isqumica o hemorrgica
Mujeres > 65 aos Creatinina H 1.3 a 1.5; M 1.2 a 1.4 Cardiopata isqumica
Tabaquismo Microalbuminuria Insuficiencia cardiaca
Dislipidemia: Nefropata diabtica
C > 240; c-LDL > 160; c-HDL < 40 Insuficiencia renal:
Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular: creatinina H > 1.5; M > 1.4
H < 55 aos; M < 65 aos Retinopata IV
Obesidad abdominal > 90 cm12 Insuficiencia arterial perifrica
Protena C reactiva 1 mg/dL Diabetes mellitus
Sedentarismo
H = hombres; M = mujeres; GIM = grosor de la ntima media
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Actualizacin del Consenso Nacional de Hipertensin Arterial
Cuadro 1.4. Prevalencia de hipertensin arterial sistmica por Hipertensin arterial y diabetes tipo 2
estados de la Repblica La influencia en la prevalencia de ambas es bidireccio-
Estado Prevalencia Estado Prevalencia nal, pero no similar, ya que en los hipertensos se asocia
la diabetes en 16.4%, mientras que en los no hipertensos
Baja California 35.1 Chihuahua 32.4
tan slo 8.2%; es decir, el hipertenso tiene riesgo de ser
Baja California 34.9 Hidalgo 32.1
diabtico dos veces ms. En los diabticos hay 46.2%
Sur
Sonora 34.8 Tabasco 31.3 de hipertensos y en los no diabticos 28.1%; es decir, el
Jalisco 34.6 Quintana 29.6
diabtico tiene riesgo de ser hipertenso 1.6 veces ms.
Roo La prevalencia de hipertensin arterial en la po-
Zacatecas 34.5 Guanajuato 29 blacin diabtica tambin estuvo relacionada con la
Sinaloa 34.5 Michoacn 28.9 edad.
Coahuila 34.5 Campeche 28.1
Nayarit 34.3 Colima 27.8 Hipertensin arterial y enfermedad cerebrovascular
Aguascalientes 34.1 Estado 27.6 La informacin epidemiolgica permite asegurar
de Mxico
Nuevo Len 34 Distrito 26.3 que la hipertensin arterial es el factor de riesgo ms
Federal importante para padecer enfermedad cerebrovascu-
Veracruz 33.8 Tlaxcala 26.2 lar. Este riesgo se refiere, por igual, a la enfermedad
Quertaro 33.6 Morelos 26 cerebrovascular isqumica, a la enfermedad cere-
Tamaulipas 33.4 Guerrero 25.3 brovascular hemorrgica y a la isquemia cerebral
San Luis Potos 33.1 Oaxaca 24 transitoria.
Durango 32.5 Chiapas 23.9 La enfermedad cerebrovascular constituye un
Yucatn 32.4 Puebla 23.5
problema de salud pblica en nuestro pas, por su
alta prevalencia que genera una notable incapacidad
1.5 veces ms probabilidad de tener proteinuria. La
fsica y laboral; adems de que es responsable de un
prevalencia de proteinuria en la poblacin hipertensa
importante gasto sanitario por el nmero de recursos
controlada fue del 7.9%, mientras que en la poblacin
que consume en los sistemas de salud.
hipertensa no controlada fue del 12.6%.
Las enfermedades cerebrovasculares ocurren en to-
dos los grupos de edad y en ambos sexos. La incidencia
Hipertensin arterial y edad
de los accidentes vasculares aumenta con la edad.
El anlisis por subgrupos de edad de toda la poblacin
En nuestro pas se registran cada ao alrededor de
hipertensa (ENSA 2000) demuestra que quiz los me-
25 mil casos de esta enfermedad y muere otro tanto.
canismos fisiopatolgicos y de progresin del dao
vascular son dinmicos y cambiantes. As, entre los 20
Mortalidad15
y los 40 aos de edad el tipo predominante de hiperten-
La mortalidad nacional por hipertensin arterial
sin arterial sistmica fue el de hipertensin diastlica
sistmica muestra una tendencia ascendente; en 1980
pura, mientras que, entre los 50 y 69 aos el predominio
la tasa de mortalidad fue de 4.8/100,000 habitantes y
fue de hipertensin sistolodiastlica. La hipertensin
para el ao 2002 de 9.9 /100,000 habitantes, con au-
sistlica pura represent el porcentaje ms bajo, aunque
mento relativo del 97%. Adems, forma parte de las
su frecuencia aument a partir de los 50 aos.
causas multifactoriales de la enfermedad cerebrovas-
cular y la cardiopata isqumica. Se considera que est
Hipertensin arterial y su relacin con el gnero
involucrada en 42% de las muertes por enfermedad
Al igual que en otros pases, la prevalencia de hiperten-
cerebrovascular y en 27% de las debidas a cardiopata
sin arterial sistmica fue mayor en el gnero masculino
isqumica.16
(34.2 y 26.3%, hombre y mujer, respectivamente). Los
En el ao 2002 se registraron 48,573 defuncio-
factores neurohormonales y endocrinos han intentado
nes por enfermedades del corazn, con una tasa
explicar la menor prevalencia de enfermedades cardio-
de 47.4/100,000 habitantes y 26,583 defunciones
vasculares en la mujer antes de la menopausia.
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Medicina Interna de Mxico Volumen 22, Nm. 1, enero-febrero, 2006 49
Grupo Mexicano de Hipertensin
por enfermedad cerebrovascular con una tasa de Desde el punto de vista prctico y econmico es
25.9/100,000 habitantes. imposible detectar, tratar y controlar a todos los su-
jetos hipertensos, por ello resulta urgente implantar
RECOMENDACIONES PARA LA INTERPRETACIN DE medidas de salud pblica tendientes a evitar o retrasar
ESTOS CONCEPTOS su aparicin.
La prevencin primaria de la hipertensin arterial
La definicin de hipertensin arterial sistmica sigue sistmica debe ser parte importante en todo programa
diversos lineamientos y puede ser imprecisa y difcil integral y congruente, que tenga como objetivo el
de aplicar. La definicin operativa nace de la necesi- verdadero control de la enfermedad.
dad de clasificar la enfermedad para tomar decisiones La prevencin primaria se refiere al conjunto de
principalmente preventivas y teraputicas, a pesar de medidas tendientes a disminuir la incidencia (nme-
que la presin arterial es un fenmeno inherentemente ro de casos nuevos) de una enfermedad; su objetivo es
inestable y sujeto a mltiples factores de variabilidad adelantarse a la enfermedad, evitar o retrasar su apari-
que involucran al paciente, al observador y a los instru- cin y sus complicaciones. Hoy debemos reori-
mentos de medicin. Lo anterior debe considerarse en entar los esfuerzos en forma prioritaria hacia la
forma juiciosa, tanto para establecer el diagnstico como prevencin primaria de esta enfermedad, as como
para decidir el inicio del tratamiento y modificacin del del resto de los factores de riesgo cardiovascular
mismo. La decisin de administrar o no tratamiento conocidos.
depende, adems, de las cifras de la presin arterial, de
la repercusin del dao orgnico, la edad y el gnero del Bases para apoyar la prevencin primaria
paciente, las enfermedades concomitantes, y del nivel Existen bases suficientes que avalan la utilidad de
global de riesgo. la prevencin primaria de la hipertensin arterial
sistmica mediante modificaciones del estilo de vida,
Educacin para la salud que al disminuir la presin sistlica, diastlica y me-
La educacin es el principal recurso para evitar y tratar dia, as como la incidencia de hipertensin arterial
a tiempo las enfermedades y sus consecuencias. Su sistmica, disminuyen los eventos vasculares coro-
planeacin y direccin es responsabilidad del Sector narios y cerebrales. La reduccin de slo 2 mmHg en
Salud, pero participan en ella los sectores pblicos la presin diastlica, a nivel promedio poblacional
y privados, principalmente a travs de sus grupos (no individual), resultar en disminucin del 6% en
organizados. el riesgo de enfermedad arterial coronaria y de 15%
La promocin, como parte de la educacin para la en enfermedad vascular cerebral en general. La dis-
salud, se lleva a cabo a travs de la comunicacin social, minucin progresiva de la presin sistlica tambin es
la elaboracin de material, la capacitacin y el adiestra- seguida de mayor descenso en la mortalidad general y
miento. La difusin y aplicacin de las recomendaciones por complicaciones cardiovasculares17 (cuadro 1.5).
es tarea de todos. En conclusin, la prevencin primaria de la hi-
pertensin arterial es un componente decisivo en la
Prevencin primaria
Las enfermedades cardiovasculares constituyen la pri-
Cuadro 1.5. Disminucin de la mortalidad (%) a nivel poblacional,
mera causa de mortalidad en Mxico y en casi todos los
con reduccin de la presin sistlica
pases del mundo y son la causa de importantes y costo-
sas complicaciones individuales, familiares y sociales. Reduccin Enfermedad Cardiopata Mortalidad
La hipertensin arterial sistmica constituye uno presin sistlica vascular isqumica general
(mmHg) cerebral
de los principales factores de riesgo modificables de
enfermedad cardiovascular y se ha demostrado que la 2 6 4 3
reduccin de las cifras de presin arterial disminuye los 3 8 5 4
ndices de mortalidad y morbilidad cardiovascular. 5 14 9 7
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Medicina Interna de Mxico Volumen 22, Nm. 1, enero-febrero, 2006
Actualizacin del Consenso Nacional de Hipertensin Arterial
disminucin de la incidencia de esta y otras enferme- 7. Corvol P, Jeunemaitre X, Chamu A, et al. Cattle genetic fac-
tors influence the die treatment of systemic hypertension?
dades; esta medida debe basarse, principalmente, en The case of the rennin-angiotensin-aldosterone system. Am
la educacin de la poblacin en relacin con conductas J Cardiol 1992;70:14D-20D.
sanas, sobre todo para que la alimentacin sea equili- 8. National High Blood Pressure Education Program: Working
Group Report on high blood pressure in pregnancy. Am J
brada y se incremente la actividad fsica. En apoyo a
Obstet Gynecol 1990;163:1689-712.
esto ltimo, en el Informe sobre salud mundial 2002 9. Chobanian VA, Bakris LG, Black RH, Cushman CW, et al,
de la OMS18 se seala como principales riesgos de and the Nacional High Blood Pressure Education Program
salud poblacional a la obesidad, la inactividad fsica, Coordinating Committe. Seventh Report of the Joint Nacional
Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treat-
la baja ingestin de frutas y verduras y el abuso de ment of High Blood Pressure. Hypertension 2003;42:1206-
alcohol, entre otros. 52.
Es obvio que una proporcin importante de perso- 10. World Health Organization, Internacional Society of Hy-
pertension Writing Group. 2003 World Health Organization
nas llegar a padecer hipertensin arterial o alguna(s) (WHO)/Internacional Society of Hypertension (ISH) statement
de las enfermedades cardiovasculares, a pesar de las on management of hypertension. J Hypertens 2003;21:1998-
medidas antes mencionadas, en este caso el papel 2003.
11. Verdeccia P, Porcellati C, Schillac G, et al. Ambulatory blood
fundamental de los prestadores de servicios de salud
pressure. An independent predictor of prognosis in essential
ser la identificacin temprana del padecimiento hypertension. Hypertension 1994;24:793.
para ofrecerle de manera oportuna y adecuada el 12. Tapia CR, Velzquez MO, Lara EA, Snchez CCP y col.
tratamiento no farmacolgico y farmacolgico que Manual para la Prevencin, Promocin de la Salud y Trata-
miento de la Obesidad, 2004, Secretaria de Salud.
corresponda. 13. Velzquez MO, Rosas PM, Lara EA, Pasteln HG, Grupo
ENSA 2000, Attie F, Tapia CR. Prevalencia e interrelacin
REFERENCIAS de enfermedades crnicas no transmisibles y factores de
riesgo cardiovascular en Mxico: Resultados finales de la
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actuales de la hipertensin arterial. Gac Med Mex 1983;119:235- 2003;73:62-77.
54. 14. Direccin General de Epidemiologa. Sistema de Vigilan-
2. Velzquez MO, Rosas PM, Lara EA, Pasteln HG, Grupo ENSA cia Epidemiolgica de Enfermedades no Transmisibles.
2000, Attie F, Tapia CR. Hipertensin arterial en Mxico: resul- Informacin hasta la semana epidemiolgica nmero
tados de la Encuesta Nacional de Salud (ENSA) 2000. Arch 53.
Cardiol Mex 2002;72:71-84. 15. Mortalidad 2002. Centro Nacional de Vigilancia Epidemi-
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hypertension. J Hypertens 2003;21:1011-53. 16. Bustamante MP. El estudio de causa mltiple de muertes
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risk factor intervention trial: Risk factor changes and mortality Cardiol Mex 1991;61:261-66.
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therapy in primary hypertension. Am J Cardiol 1973; 32:499- 208.
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Clin Mon 1988;6:489-90. los riesgos para la salud. www.who.org
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Grupo Mexicano de Hipertensin
Captulo 2
Hctor Hernndez y Hernndez (coordinador), Eduardo Meaney Mendiolea, David Skromne Kadlubik
E
l estudio del paciente hipertenso tiene la y depresin, que no guardan relacin con los niveles
finalidad de identificar las causas de la de la presin arterial.
hipertensin secundaria, valorar el dao Deben investigarse otros sntomas que expresan
ocasionado a los rganos blanco, conocer la el dao de los rganos blanco o que orientan al diag-
coexistencia concomitante de otros factores de riesgo nstico de las formas secundarias (cuadro 2.1).
cardiovascular o padecimientos asociados y, con ello,
estratificar el riesgo y planear el tratamiento ms Medicin de la presin arterial sistmica
1,2
adecuado. La deteccin es la actitud de identificar a los indivi-
duos con alto riesgo de llegar a padecer la enferme-
Historia clnica dad, y a los que ya son hipertensos y no han sido
diagnosticados.
Antecedentes heredofamiliares El diagnstico se basa en el promedio de por lo menos
Investigar: hipertensin arterial primaria en familiares tres mediciones realizadas en intervalos de tres a cinco
de primer grado, enfermedades ligadas a la herencia minutos, dos semanas despus de la deteccin inicial, con
(diabetes mellitus, nefropatas, dislipidemias fami- cifras igual o superiores a 140/90 mmHg (cuadro 2.2).
liares, gota, complicaciones vasculares tempranas y
muerte prematura). Examen fsico
La obesidad es un problema de salud y un factor de
Antecedentes personales riesgo cardiovascular superior a lo encontrado en otros
3
Conocer las caractersticas de la alimentacin, pases. Con el IMC (peso (kg)/ estatura al cuadrado (m2)
consumo de alcohol, hbito tabquico, grado de ac- se determina el sobrepeso, para sujetos de talla normal,
tividad fsica, laboral y recreativa; diabetes mellitus, cuando est entre 25 y 26.9; obesidad a partir de 27; para
intolerancia a los carbohidratos, dislipidemia, obesi- individuos de talla baja se consideran los lmites 23 y 25,
dad, hiperuricemia, efectos vasoconstrictores de los respectivamente. La obesidad relacionada con la hiper-
frmacos ingeridos (esteroides, anovulatorios, etc.) o tensin arterial y la resistencia a la insulina, es la de tipo
sustancias lcitas (orozus) e ilcitas (cocana) con efecto central, establecida con el ndice cintura/cadera (anormal
4
presor, antecedentes de enfermedad vascular previa cuando es mayor de 0.85 en la mujer y 0.95 en el hombre),
5
(cerebrales, oculares, infarto al miocardio o sndromes o con la medicin del permetro abdominal > 90 cm.
anginosos y manifestaciones de aterosclerosis oblit- El examen de la piel y tejido subcutneo puede aportar
erante de los miembros inferiores), endocrinopatas, signos de hipercolesterolemia (xantelasma y xantomas
nefropatas, hipertensin aguda del embarazo y la eruptivos palmares y tendinosos) o de otras enferme-
menopausia. dades, como el lupus (eritema facial).
El examen del fondo de ojo es fundamental para de-
Cuadro clnico terminar la cronicidad y actividad del proceso (cuadro
6
La hipertensin arterial puede ser asintomtica o 2.3).
tener sntomas inespecficos como: cefalea, mareo, En el cuello se debe revisar el latido de las arterias carti-
acfenos, fosfenos y escotomas, parestesias, angustia das (amplitud, forma del pulso, soplos), pltora yugular
52
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Actualizacin del Consenso Nacional de Hipertensin Arterial
Amaurosis, alteraciones de la agudeza visual, escotomas, Retinopata hipertensiva, oclusin de la vena o la arteria central de la
diplopa retina, desprendimiento de la retina, retinopata diabtica, hemorragia
vtrea
Claudicacin intermitente, gangrena Aterosclerosis perifrica
Coma, oliguria/anuria, aliento urinoso, escarcha urmica, Sndrome urmico
palidez, pericarditis
Crisis adrenales: taquicardia, diaforesis, palidez, piloereccin, Feocromocitoma, crisis de pnico, crisis de angustia
angustia, sncope
Debilidad muscular, estreimiento y calambres Hiperaldosteronismo
Disfuncin erctil, disminucin de la libido Enfermos tratados con diurticos, digital o b bloqueadores
Eyaculacin retrgrada Enfermos tratados con guanetidina o a metildopa
Disnea Insuficiencia cardiaca diastlica o sistlica
Disuria, polaquiuria, hematuria y nicturia Infeccin de vas urinarias (ms frecuente en el diabtico), padecimiento
renal parenquimatoso
Dolor precordial Sndromes isqumicos coronarios, aneurisma disecante de la aorta,
pericarditis urmica
Edema Insuficiencia cardiaca congestiva, insuficiencia renal, efecto colateral
de algunos medicamentos (vasodilatadores y calcioantagonistas, sobre
todo dihidropiridnicos)
Fatiga muscular Insuficiencia cardiaca diastlica o sistlica, hipocaliemia, uso de es-
tatinas
Hematuria Infeccin de vas urinarias, glomerulonefritis
Hirsutismo, giba dorsal, acn, estras cutneas, fracturas Sndrome de Cushing
patolgicas
Palpitaciones Extrasistles, crisis de taquicardia paroxstica, taquicardia sinusal,
eretismo cardiaco secundario a tono adrenrgico aumentado, hiper-
tiroidismo
Sncope, lipotimia Crisis vagal, arritmias lentas (bradicadia sinusal, bloqueo auriculo-
ventricular), arritmias rpidas (taquicardia ventricular), por accin de
medicamentos (a bloqueador)
Sntomas neurolgicos: afasia, hemipleja, isquemia cerebral Enfermedad vascular cerebral
transitoria
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Grupo Mexicano de Hipertensin
Factor Recomendaciones
Condiciones El sujeto no debe consumir productos con cafena (caf, t o refrescos de cola) en la hora previa al
registro, ni fumar o hacer ejercicio intenso media hora antes; deber reposar de preferencia sentado,
por lo menos cinco minutos antes, sin que tenga deseos de orinar o defecar. El ambiente que rodee al
paciente debe ser relajado y tranquilo.
Posicin El paciente deber estar sentado, con el brazo desnudo, con el punto medio del mismo a la altura del
corazn, las piernas descruzadas y sus msculos relajados. En la primera evaluacin, la presin arterial
deber medirse en ambos brazos y, ocasionalmente, en el muslo. La toma debe hacerse con el paciente
sentado, acostado y de pie, con la intencin de descubrir cambios posturales significativos.
Equipo El esfigmomanmetro de mercurio* es el indicado, el aneroide calibrado es buena opcin, sobre todo por
ser fcilmente transportable. Los aparatos electrnicos, por ahora no son confiables y no se recomiendan.
El brazalete debe tener para los adultos una anchura de 13 a 15 cm y un largo de 24 cm; los sujetos
corpulentos 17 y 32 cm; los lactantes 3 y 5 cm; los preescolares 5 y 8 cm y los escolares 8 y 13 cm.
Tcnica El observador deber mirar a la altura del menisco de la columna de mercurio. Debe asegurarse que
coincida con el cero de la escala antes de la inflacin. Situar el manguito sobre la arteria humeral, colo-
cando el borde inferior a 2 cm por arriba del pliegue del codo. Mientras se palpa la arteria radial se infla
rpidamente el manguito hasta que el pulso desaparece, para determinar palpatoriamente el nivel de
la presin sistlica. Desinflar de nuevo el manguito, colocar la cpsula del estetoscopio sobre la arteria
humeral, por fuera del manguito. Inflar rpidamente el manguito 30 40 mmHg ms arriba del nivel
palpatorio de la presin sistlica y desinflarlo a una velocidad de 2 mmHg por segundo.** La aparicin
del primer ruido de Korotkoff marca el nivel de la presin sistlica y el quinto y ltimo de la diastlica.
Los valores deben expresarse en nmeros pares. La medicin debe repetirse a los 30 segundos y se
deben anotar los valores promedio.
* Por razones ecolgicas, los manmetros mercuriales ya no se fabrican. Los nuevos de tipo digital, aprobados por las agencias de salud
de Estados Unidos y Europa, sern los apropiados en el futuro.
** Cuando se baja la columna ms rpido, en caso de frecuencia cardiaca 60 por minuto o de arritmias, puede haber un margen de
error > 3 mmHg.
Cuadro 2.3. Clasificacin oftalmoscpica de la hipertensin arterial sistmica. Keith, Wagener y Baker
Grado I Cambios retinianos con constriccin arteriolar (adelgazamiento de las arterias y aumento del brillo)
Hemoglobina y hematcrito Monitoreo ambulatorio de la presin arterial Por hipertensin complicada: estudios de corazn, rin,
Glucosa sangunea Radiografa PA de trax cerebro
Creatinina Ecocardiograma Por sospecha de causa secundaria: catecolaminas,
Perfil de lpidos: colesterol total, Ultrasonido abdominal y vascular renina, aldosterona, clulas LE, factor reumatoide, arte-
HDL-c, LDL-c, triglicridos Microalbuminuria (en pacientes diabticos) riografas, tomografas, resonancia magntica, etc.
cido rico Protena C reactiva (en pacientes con sndrome
Potasio srico metablico)
Examen general de orina
Electrocardiograma
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Actualizacin del Consenso Nacional de Hipertensin Arterial
Captulo 3
Tratamiento
Ernesto Germn Cardona Muoz (coordinador), Jaime Carranza Madrigal, Hctor Hernndez y Hernndez
E
l objetivo del tratamiento es evitar la tratados o con tratamiento placebo es la justificacin
expresin de la enfermedad, reducir las com- ms poderosa para tratar la hipertensin arterial sis-
plicaciones causadas por ella e incrementar tmica, como se muestra en el cuadro 3.1.
la duracin y calidad de la vida. Si bien la El tratamiento de la hipertensin arterial debe
mayor ventaja por la reduccin del riesgo relativo se individualizarse con base no slo en los valores de
obtiene con el logro de las metas de presin arterial, se la presin arterial, sino de acuerdo con el nivel de
requiere ver al individuo como un todo e intervenir en riesgo de cada paciente, para lo cual debe conside-
forma global los factores de riesgo y las enfermedades rarse la relacin entre los valores de la presin arterial,
coexistentes para obtener el mximo provecho. los factores de riesgo cardiovascular asociados y la
coexistencia de otros padecimientos (cuadro 1.3 del
POR QU TRATAR LA HIPERTENSIN ARTERIAL captulo 1).
SISTMICA
A QUIN TRATAR
La hipertensin arterial sistmica es la causa de ms
prevalencia que explica la mayor parte de los even- El tratamiento de la hipertensin arterial sistmica
tos responsables de la morbilidad y la mortalidad debe tener como pilar a los procesos educativos, que
cardiovascular. lleven al paciente en particular, a su familia y a la
La reduccin del riesgo relativo de eventos fatales y sociedad en lo general a adoptar estilos de vida sana,
no fatales, al comparar los pacientes tratados vs los no puesto que las ventajas de llevarla son evidentes y son
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el nico recurso realmente til para poder modificar tir, evitar el dao orgnico y disminuir la morbilidad
la prevalencia de las enfermedades cardiovasculares y mortalidad e incrementar la esperanza y la calidad
y sus complicaciones, con el mejor costo-beneficio de vida de la poblacin.
(cuadros 3.2 y 3.3). En los individuos de bajo riesgo cardiovascular el
Cuando el estilo de vida de un individuo no rene estilo de vida sana puede utilizarse como maniobra
los criterios de vida sana se debe recomendar, ase- nica de intervencin.
sorar y vigilar el cumplimiento de las modificaciones En los pacientes de riesgo bajo o moderado que no
al estilo de vida que en cada individuo procedan, para hayan alcanzado su meta de presin arterial despus
evitar la aparicin de la enfermedad y, en caso de exis- de haberse apegado a un estilo de vida sana, y en to-
Cuadro 3.1. Impacto del tratamiento de la hipertensin arterial sistmica en la morbilidad y mortalidad. Modificado de la referencia 1
Deben ser permanentes y recomendados a la poblacin general como la nica medida real de prevencin primaria.
Se considera estilo de vida sana cuando se cumplen los siguientes enunciados:
Mantener el peso corporal en rangos normales.
Realizar actividad fsica dinmica (aerbica) en forma regular, al menos 30-45 minutos continuos 4 a 5 veces por semana.
Ingestin de sodio menor a 6 g/da; aun cuando slo 50% de los hipertensos son sensibles a la sal.
Evitar o restringir la ingestin de alcohol a no ms de dos onzas de bebidas destiladas, dos vasos de vino de preferencia tinto o dos
botellas de cerveza al da.
Evitar o suprimir el tabaquismo activo y pasivo (aunque se carece de demostracin de causalidad con la hipertensin arterial, s
potencia su capacidad para producir dao orgnico y eventos cardiovasculares mayores cuando coexisten).
Dieta rica en potasio (si no hay dao renal).2
Evitar el estrs sostenido
Cuadro 3.3. Impacto de las modificaciones del estilo de vida sobre los valores de presin arterial
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dos los de riesgo alto y muy alto, se requiere indicar 7. Si no se logra el control con dos medicamentos
tratamiento farmacolgico. El cuadro 3.4 muestra, deber agregarse un tercero.
en forma general, a quin debe prescribrsele trata- 8. Utilizar preferentemente medicamentos de
miento farmacolgico, de acuerdo con su nivel de accin prolongada con efectos cercanos a las 24
riesgo. horas.
9. Prescribir el medicamento antihipertensivo
METAS TERAPUTICAS que por sus efectos farmacolgicos adicionales ben-
eficie ms a cada paciente en particular.
Cifras de presin arterial en poblacin de bajo riesgo
< 140/90 mmHg. Estrategia
Pacientes de alto riesgo (incluyendo diabetes me- Deben alcanzarse la meta y los objetivos teraputi-
llitus an la no complicada) < 130/80 mmHg.14-17 cos, aunque se requiera utilizar dos o ms frmacos.
Con dao renal o proteinuria < 120/75 mmHg.18 En la mayora de los pacientes no se logra la meta
Aceptar que siempre es mejor la mxima reduc- con monoterapia y ms del 30% de los pacientes
cin tolerada de la presin arterial y la supresin o requieren tres frmacos para lograr su meta.19
control de los factores de riesgo y de las condiciones
clnicas asociadas.1 Tratamiento inicial
Es importante considerar las condiciones individuales
TRATAMIENTO FARMACOLGICO de cada paciente para la seleccin del antihipertensivo
inicial, tales como: nivel de riesgo, padecimientos
Recomendaciones generales concomitantes, uso de otros medicamentos, riesgo de
1. Siempre recomendar un estilo de vida sana. efectos adversos y el costo del tratamiento.
2. Realizar la disminucin lenta y progresiva de Se puede iniciar con un diurtico, un beta-blo-
la presin arterial. queador, un inhibidor de la enzima convertidora de
3. Utilizar dosis bajas de frmacos que permitan angiotensina, un calcioantagonista o un antagonista
su efecto ptimo y reducir al mximo sus efectos co- selectivo de los receptores AT1 de la angiotensina II,
laterales. todos ellos igualmente efectivos en cuanto al control
4. Esperar un mnimo de cuatro semanas para de las cifras de presin arterial y sin diferencias sig-
evaluar la respuesta teraputica efectiva antes de nificativas en pacientes de bajo riesgo.
modificar la terapia antihipertensiva. Al inicio debern prescribirse las dosis teraputicas
5. Si no se logra el objetivo teraputico con las ms bajas y mantenerse durante 8 a 12 semanas, antes
dosis recomendadas, combinar con otro frmaco, de de incrementarlas, cambiar o agregar otro medica-
otro grupo farmacolgico. mento. Es preferible la administracin del tratamiento
6. Si no hay respuesta teraputica o no fue tole- en una o dos tomas al da, ya que esto contribuye al
rado, cambiar a otro grupo farmacolgico. apego.
Cuadro 3.4. Gua general del plan teraputico de acuerdo con el nivel de riesgo del paciente hipertenso
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Recomendaciones preferenciales (si no hay contrain- ajustarse el tratamiento al menor nmero de frma-
dicacin) cos y las dosis mnimas necesarias para mantener las
En el caso de pacientes de riesgo medio y alto de- cifras deseadas.
bern considerarse los factores de riesgo asociados o Es importante resaltar que el tratamiento es de por
sus condiciones comrbidas; para estos casos existen vida y que la estabilizacin de la presin arterial con
algunas indicaciones preferenciales. el tratamiento puede llevar meses.
1. IECA o ARA II en pacientes con sndrome
metablico o diabetes mellitus disminuyen la re- Cuadro 3.5. Costo-beneficio del tratamiento antihipertensivo en
relacin con el nivel de riesgo
sistencia a la insulina. Los IECA, ARA II, junto con
calcioantagonistas de accin prolongada, previenen Nivel de riesgo NNT para evitar un evento cardiovascular
la expresin clnica de nuevos casos de diabetes.20-24
Alto ~ 30
2. IECA, ARA II e indapamida en pacientes con
proteinuria, porque reducen la progresin del dao Medio ~ 80
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IECA = inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, ARA-II = antagonistas del receptor AT1 de la angiotensina-II, ICC = insu-
ficiencia cardiaca crnica. Modificado de las referencias 1 y 52.
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Inhibidores de la ECA
Son bien tolerados, sin efectos indeseables sobre los
lpidos sricos o el metabolismo de la glucosa; incluso
D pueden mejorar la sensibilidad a la insulina. Han de-
mostrado reduccin de la morbilidad y mortalidad
cardiovascular. Por sus efectos nefro y cardioprotectores
son tiles en hipertensos con insuficiencia cardiaca e
hipertrofia ventricular izquierda, as como en diabticos
tipos 1 y 2 con o sin proteinuria.
Sus efectos indeseables ms comunes son: tos, hiper-
caliemia y, en muy raras ocasiones, eritema, edema
angioneurtico y disgeusia. Estn contraindicados en
IECA ARA II mujeres embarazadas, en casos de hipertensin reno-
vascular bilateral o en estenosis de la arteria renal con
Figura 3.1. Representacin esquemtica de las combinaciones rin nico.
teraputicas ms utilizadas.
Las flechas continuas indican las combinaciones ms recomen-
dadas. Calcioantagonistas
D = diurtico (tiazidas); -B = betabloqueador; DHP = calcioan- Reducen la ocurrencia de eventos cardiovasculares en
tagonista dihidropiridnico; IECA = inhibidor de la ECA; ARA II = pacientes con hipertensin esencial no complicada o
antagonista del receptor de AT1 de la AG-II.
con hipertensin sistlica aislada del anciano y en el
subgrupo de pacientes diabticos.
No se recomienda utilizar las presentaciones farma-
FRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS (CUADRO 3.7) cuticas de vida media corta, en virtud de que producen
descensos bruscos y aumentan la variabilidad de la pre-
Diurticos sin arterial, condiciones relacionadas con incremento
A dosis pequeas, los diurticos conservan su eficacia de eventos cardiovasculares. Los calcioantagonistas
como antihipertensivos y, adems, reducen la morbi- dihidropiridnicos de accin prolongada son los antihip-
lidad y mortalidad cardiovascular, particularmente en ertensivos que ms rpido bajan la presin arterial.
ancianos y pacientes diabticos. Son capaces de reducir
la masa ventricular izquierda; algunos, como la inda- 1 bloqueadores adrenrgicos
pamida, favorecen la liberacin de factores relajantes Su prescripcin est limitada por sus efectos adversos y
endoteliales. por la aparicin frecuente de tolerancia farmacolgica.
Adems de ser baratos, incrementan el efecto de Tienen efectos favorables sobre los lpidos y la hiperpla-
otros frmacos antihipertensivos al combinarse con sia prosttica. No se recomiendan en pacientes con cardi-
ellos. opata isqumica o insuficiencia cardiaca congestiva.
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Cuadro 3.7. Caractersticas principales de los agentes antihipertensivos ms utilizados
Diurticos Agentes de accin 1 bloqueadores bloqueadores IECA Calcioantagonis- ARA II
central tas
Efecto hemodi- Inicial de volemia Gasto cardiaco Vasodilatador peri- Gasto cardiaco Vasodilatador Vasodilatador Vasodilatador peri-
nmico Resistencias frico perifrico perifrico frico
perifricas
Efectos
colaterales Eritema
Clnicos Debilidad Sedacin, depre- Hipotensin ortos- Broncoespasmo Tos, disgeusia Bochornos Edema angioneurti-
Palpitaciones sin ttica Fatiga Eritema Edema de MsIs co
Boca seca Mareo postural Enmascaran Edema angio- Cefalea
Hipotensin ortos- hipoglucemia neurtico Palpitaciones
ttica Constipacin
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Mejoran el perfil de Con glaucoma
lpidos En temblor
distal
Abreviaturas: ECA = enzima convertidora de angiotensina; RP = resistencias perifricas; AV = aurculo ventricular; IC = insuficiencia cardiaca. SNC = sistema nervioso
central; HVI = hipertrofia ventricular izquierda; DHP = dihidropiridnicos.
Actualizacin del Consenso Nacional de Hipertensin Arterial
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Vasodilatadores de accin directa 12. Volver WM, Sacks FM, Ard J. Effects of diet and sodium intake
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10. 56. Leonetti G. Clinical positioning of Indapamide Sustained
40. Gosse P, Dubourg O, Zannad F, et al. Regression of left ven- Release 1.5 mg in Management Protocols for Hypertension.
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Medicina Interna de Mxico Volumen 22, Nm. 1, enero-febrero, 2006 63
Grupo Mexicano de Hipertensin
Captulo 4
Urgencias hipertensivas. Definiciones. Frmacos antihipertensivos
Jos Navarro Robles (coordinador), Jess Salvador Valencia Snchez, Enrique Gmez lvarez, Roberto
Arriaga Nava
E
ntre 1.0 a 2.0% de los pacientes con hiperten- Cuadro 4.1. Manifestaciones menores de dao a rgano blanco
sin arterial sistmica llegan a tener urgencia
Sistema nervioso central Cefalea, acfenos, fosfenos, mareo
hipertensiva; sta es ms frecuente en el Cardiovasculares Cuarto ruido
hombre de raza negra y entre los grupos de Rin Proteinuria
edad de 40 a 50 aos. Las complicaciones son ms Oftlmica Retinopata
graves en los normotensos previos. El retraso en el
tratamiento, o la cada brusca de la tensin arterial,
favorece el dao al rgano blanco. de hipertensin arterial resistente en el captulo de
tratamiento de la hipertensin arterial.
Definiciones
TRATAMIENTO
Hipertensin descontrolada
Es la elevacin sostenida de las presiones arteriales Se procurar evitar la cada excesiva de la tensin arte-
diastlicas, sistlicas o ambas, con manifestaciones rial que pueda precipitar la isquemia cerebral, renal o
menores de dao agudo a rgano(s) blanco (cuadro coronaria. Se deber reducir la presin arterial media
4.1), atribuible al descontrol hipertensivo, o por la (PAM), no menos de 15% ni ms del 25%.1
coexistencia de indicadores clnicos de riesgo (cuadro
4.2). El control de la presin arterial debe realizarse en Clculo de la presin arterial media:
un tiempo no mayor a 12 horas.
PAS + 2(PAD)
PAM = ______________________
Urgencia hipertensiva 3
donde:
Es la elevacin sostenida de la presin arterial diastli- PAM = presin arterial media
ca, sistlica o ambas, acompaada de manifestaciones PAS = presin arterial sistlica
mayores de dao a rgano(s) blanco, atribuible al PAD = presin arterial diastlica
descontrol hipertensivo, como: encefalopata hiper-
tensiva, hemorragia intracraneal, infarto agudo de Recomendaciones
miocardio (cuadro 4.3), independientemente de los Descontrol hipertensivo:
indicadores clnicos de riesgo. Requiere reduccin a) Colocar al paciente en reposo, en un rea oscura
inmediata de la presin arterial. Se procurar evitar y tranquila, durante 15 a 30 minutos y registrar nue-
la cada excesiva de la presin arterial. vamente la presin arterial.
b) Iniciar o ajustar el tratamiento por va oral, que
Factores predisponentes (cuadro 4.4) deber ser individualizado y combinado con medica-
La prctica diaria ha demostrado que el factor mentos de accin relativamente rpida.
predisponente ms frecuente es la trasgresin c) El paciente debe mantenerse en observacin hasta
medicamentosa, hasta la suspensin. Por ello se hace obtener control de la presin arterial.
indispensable la relacin mdico-paciente con miras
a obtener mejor aquiescencia de parte del enfermo Urgencia hipertensiva
y sus familiares. Se recomienda consultar las causas a) Tratamiento por va endovenosa.
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Actualizacin del Consenso Nacional de Hipertensin Arterial
Embarazo
Ciruga reciente Mayor: angiolgica, cardiaca, renal o angiolgica
(cuatro a ocho semanas)
b) Tratamiento especfico de acuerdo con las condi- Cuadro 4.4. Factores predisponentes
ciones de cada paciente.
Trasgresin de medicamentos antihipertensivos (la causa ms
c) La presin arterial deber reducirse en un periodo frecuente)
menor a una hora. Hipertensin renovascular
d) El paciente debe hospitalizarse en una unidad Eclampsia
Glomerulonefritis aguda
de cuidados intensivos. Feocromocitoma
Traumatismo craneoenceflico
Medidas no farmacolgicas Tumores secretores de renina
Enfermedad renal parenquimatosa
1) Reposo absoluto en fowler/semifowler. Quemaduras extensas
2) Vena permeable. Esclerosis sistmica progresiva
a. Lnea perifrica Lupus eritematoso sistmico
Otras vasculitis
b. Catter central
Frmacos: inhibidores de la MAO, anticonceptivos, antidepresivos
3) Manejo de la va area tricclicos, atropina, simpaticomimticos, antiinflamatorios no este-
a. Sin insuficiencia respiratoria: catter nasal con roides, ergonovnicos.
oxgeno (3 L/min)
b. Aumento leve a moderado del trabajo respirato- 6) Radiografa de trax.
rio: catter retrofarngeo, presin positiva intermitente 7) Ecocardiograma Doppler color.
(PRI) o presin positiva al final de la inspiracin 8) Monitoreo de la presin arterial individualizado,
(CPAP), con mascarilla. se sugiere:
c. Inconsciente con aumento grave del trabajo res- a. Basal despus a los 5, 10, 15, 30, 45, 60, 90, 120, 150 y
piratorio: intubacin traqueal temprana y ventilacin 180 minutos. Si el paciente es egresado debe realizarse de-
mecnica asistida. terminacin de la presin arterial en posicin ortosttica.
4) Monitoreo electrocardiogrfico. b. Lnea arterial en casos de hipertensin de difcil con-
5) Electrocardiograma de reposo de 12 derivaciones. trol con hipotensin secundaria a tratamiento inicial.
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Grupo Mexicano de Hipertensin
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Actualizacin del Consenso Nacional de Hipertensin Arterial
tensivas. Inicia su accin en los primeros cinco La administracin de lquidos slo est indicada en pa-
minutos.1,7,9,10 cientes con hipotensin, presin venosa central (PVC)
Dosis: 50-100 mg en bolo cada 5 a 10 minutos, hasta o presin capilar pulmonar (PCP) bajas, como efecto
el mximo de 300 mg. colateral del tratamiento farmacolgico.
Efectos colaterales: hipotensin, taquicardia, hi-
perglucemia, retencin hdrica, agravamiento de la Casos especiales
angina, evento vascular cerebral, infarto agudo del a) Feocromocitoma: mesilato de fentolamina, 5-15
miocardio.1,7,8 mg seguido de nitroprusiato o labetalol en dosis de 2
g/min por va endovenosa o 20 mg cada 10 minutos
Verapamilo hasta un mximo de 80 mg.7
Recomendacin 2, evidencia C b) Eclampsia: hidralazina, 10 a 20 minutos, con
Vasodilatador arterial til en casos de hipertensin duracin de accin entre tres a ocho horas, repetir
concomitante con miocardiopata hipertrfica obstruc- cada tres a ocho horas, a esta medida debe asociarse
tiva, miocardiopata restrictiva, sndrome isqumico reposo en cama y sulfato de magnesio.9
coronario agudo, edema agudo pulmonar secundario
Referencias
a disfuncin diastlica.11,12
Dosis: 0.075 a 0.15 mg/kg en cinco minutos e iniciar 1. Ray WG. Management of hypertensive crises. JAMA
inmediatamente infusin en 250 mL de glucosa al 5.0% 1991;266:829-35.
a velocidad de 0.005 mg/kg/min por hora.7,9 2. Palma AJA, Castaeda HG, Ponce MH, Chavez NA. Nife-
dipina: farmacocintica y adecuado uso teraputico. Rev
Indicaciones: urgencia hipertensiva asociada con Med IMSS 1999;37(1):47-58.
diseccin aguda de aorta, posoperatorio de ciruga 3. Crossman E, Messerli F, Grodzicki T, Should a moratorium
de revascularizacin. be placed on sublingual nifedipine capsules given for hy-
pertensive emergencies and pseudoemergencies. JAMA
Efectos colaterales: nusea, hipotensin. 1996;276:1328-31.
4. Furberg CB, Meyer VJ. Dose-related increase in mortal-
Esmolol ity in patients with coronary heart disease. Circulation
Recomendacin 2, evidencia C 1995;92:1326-31.
5. Semplicini A, Pessina A. Nifedipine for hypertensive emer-
Bloqueador adrenrgico beta de accin ultracorta, gencies. JAMA 1997;277:787-89.
con accin inmediata en uno o dos minutos, con du- 6. Neal B, MacMahon S. The World Health Organization-Inter-
racin de accin entre 10 a 20 minutos. national Society of Hypertension Blood Pressure Lowering
Treatment Trialists Collaboration: Prospective collaborative
Dosis: 200-500 g/kg/min, posteriormente infusin overviews of major randomized trials of blood pressure-lower-
de 50-100 g/kg/min. ing treatments. Current Hypertens Reports 1999;I:346-56.
7. Joint National Committee on Prevention, Detection, Evalu-
ation and Treatment of High Blood Pressure: The Seventh
Diurticos
Report of the Joint National Committee on Prevention,
Recomendacin 3, evidencia C Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pres-
En general, la urgencia hipertensiva cursa con dis- sure. JAMA 2003;289:2560-72.
minucin de volumen, presumiblemente secundaria a 8. European Society of Hypertension and European Society
of Cardiology: 2003 Guidelines for the management or
diresis dependiente de la tensin y con reduccin de arterial hypertension. J Hypertens 2003;21:1011-53.
hasta 25% del gasto cardiaco, por lo que no se han con- 9. Kaplan NM. Management of hypertensive emergencies.
siderado como agentes teraputicos en el tratamiento de Lancet 1994;12:1335-38.
10. Calhoun DA, Oparil S. Treatment of hypertensive crisis. N
la urgencia hipertensiva. Engl J Med 1990;323:1177-83.
Su uso slo est indicado en estado de hipervol- 11. Jerjes-Snchez C, Martnez A, Arriaga R, Toledo C. Un
emia, como en los pacientes con insuficiencia cardiaca modulador de los canales lentos de calcio antagonista por
va intravenosa para el tratamiento de la crisis hipertensiva.
congestiva.7 Rev Mex Cardiol 1992; 3(supl 1):12.
12. Verma SK, Dosi R, Kaushik K, Bordia A. Effect of intrave-
Lquidos nous infusion of verapamil in patients of severe hyperten-
Recomendacin 2, evidencia C sion. J Postgr Med 1990;36:5-8.
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Grupo Mexicano de Hipertensin
Captulo 5
Hipertensin arterial en nios. Hipertensin arterial en el adulto mayor.
Hipertensin en el embarazo
Luis Alcocer Daz Barreiro (coordinador), Rodolfo Gordillo de Anda, Carlos Zamora Gonzlez, Margarita
Fernndez Lpez
E
dad renal, en 10% a coartacin de la aorta, en 5%
n Mxico se han encontrado cifras de preva- a endocrinopata, en 7% a enfermedades variadas,
lencia para la hipertensin en nios que van lo que suma 93% y slo en 7% es de tipo esencial
del 1 al 10%.1 El aumento de las tasas de obe- (figura 5.1). 1 El inicio sbito de la hipertensin
sidad en los nios y adolescentes mexicanos arterial sistmica severa sugiere una posible causa
predice el aumento en las tasas de hipertensin. Se renal, mientras que el inicio progresivo aunado a
debe concientizar al mdico general y al pediatra acerca hiperuricemia sugiere disfuncin endotelial e hip-
de la necesidad de tomar rutinariamente la presin arte- ertensin arterial sistmica esencial.5,6
rial en los nios, utilizando la tcnica adecuada, con el
nio tranquilo y con el brazalete adecuado. El ancho de
ste deber ser del 40% de la circunferencia del brazo, sin Deteccin y estudio
llegar a cubrir el pliegue antecubital2 y tomando en cuen- Al igual que en el adulto, la hipertensin arterial
ta, como en el adulto, las fases 1 y 5 de Korotkoff para sistmica en el nio no produce sntomas por ella
medir la presin sistlica y diastlica, respectivamente misma; sin embargo, se pueden encontrar los del
(cuadro 5.1). La hipertensin arterial sistmica sistlica padecimiento que la origina, como: debilidad,
en nios es 3 a 8 veces ms frecuente que la diastlica, ataque al estado general, palidez, detencin del
pero no menos importante ya que con ms frecuencia se crecimiento, dolor abdominal, disuria, poliuria u
asocia con hipertrofia ventricular izquierda.3 En el recin oliguria y edema concomitante con nefropatas. En
nacido es aconsejable utilizar la tcnica de blanquea- algunas colagenopatas suele haber fiebre, mialgias,
miento con la cual slo se determina la presin sistlica, artralgias y edema; en el feocromocitoma puede
suficiente a esta edad. Este procedimiento no es de valor haber cefalea, palpitaciones, sudoracin excesiva y
en casos de anemia e hipotermia.4 dolor abdominal.
En todo nio hipertenso debe realizarse una
Definicin exploracin fsica minuciosa en la que se consigne
La hipertensin arterial sistmica en el nio consiste con precisin la toma de la presin arterial en las
en la elevacin de las cifras sistlicas o diastlicas (o cuatro extremidades ya que la diferencia entre la de
ambas) por encima del porcentil 95 para la edad y sexo miembros superiores e inferiores sugiere coartacin
en al menos tres tomas con intervalo de seis meses2
Cuadro 5.1. Hipertensin arterial en nios. Metodologa
(cuadro 5.2). La hipertensin arterial sistmica en el
nio se clasifica por cifras, segn su gravedad, en tres Edad Anchura del brazalete (cm)
grupos (cuadro 5.3).
Recin nacido 2.5 a 4
Lactante 4.0 a 6
Causas Escolar 7.5 a 9
A diferencia de lo que sucede en el adulto, la hip- Adolescente 11.5 a 18
ertensin arterial sistmica en el nio es con ms Tomado de: Pediatrics 1987;79:1.
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Actualizacin del Consenso Nacional de Hipertensin Arterial
80 71%
70
60
50
% 40
30
20 10%
7% 7%
5%
10
0
renal esencial miscelnea endocrino Coartacin de la
ahorta
Figura 5.1. Causas de hipertensin arterial en nios. Fuente: Pediatr Clin North Am 1984; 4:1274.
Edad en meses
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Nios PAS 87 101 106 106 106 105 105 105 105 105 105 105 105
PAD 68 65 63 63 63 65 66 67 68 68 69 69 69
Nias PAS 76 98 101 104 105 106 106 106 106 106 106 105 105
PAD 68 65 64 64 65 65 66 66 66 67 67 67 67
Edad en aos
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Nios PAS 105 106 107 108 109 111 112 114 115 117 119 121 124 126 129 131 134 136
PAD 69 68 68 69 69 70 71 73 74 75 76 77 77 78 79 81 83 84
Nias PAS 105 105 106 107 109 111 112 114 115 117 118 122 124 125 126 127 127 127
PAD 67 69 69 69 69 70 71 72 74 75 77 78 78 81 82 81 80 80
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Grupo Mexicano de Hipertensin
Cuadro 5.3. Clasificacin de hipertensin en nios y adolescentes por grupo de edad (mmHg)
Adaptado del Report of the Second Task Force on Blood Pressure Control in Children-1987.
Abreviaturas: PAS = presin arterial sistlica; PAD = presin arterial diastlica.
bloqueador
Propranolol (Inderalici) 10, 40 mg 0.5 mg/kg/da c/6 a 12 h
Metoprolol (Lopresor) 50, 100 mg 2 mg/kg/da c/12 h
Alfa bloqueador
Prazosin (Minipres) 1, 2 mg 5 mg/kg c/6 a 8 h
Inhibidores de la ECA
Captopril (Capotena) 25, 50 mg Lactante: 0.15 a 0.3 mg/kg/da c/6 a 8 h
Nios: 0.3 a 0.5 mg/kg/da
Enalapril (Renitec) 5, 10, 20 mg Lactante: 0.1 mg/kg/da c/12 a 24 h
Nios: 0.5 mg/kg/da
Cuadro 5.5. Prevalencia de hipertensin arterial en ancianos de la aorta; la ausencia de pulsos en algunas de las
mexicanos9
extremidades se ve en casos de arteritis inespecfica
Grupo de edad (aos) Hombres (%) Mujeres (%) de Takayasu (enfermedad sin pulsos). Se deber
buscar tambin soplo abdominal para detectar la
< 65 61 43
65 a 74 53 53
estenosis de la arteria renal. En caso de hipertensin
75 a 84 41 56 arterial grave (>20 mmHg por arriba del percentilo
> 85 20 54 90) debe sospecharse y buscarse hipertensin se-
Prevalencia por gnero 47 54 cundaria (cuadro 5.4).
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incremento en los riesgos de morbilidad y mortalidad mienda, adems, que no sea deficiente en magnesio
materna y fetal. En la enfermedad hipertensiva del o calcio. El reposo relativo constituye una maniobra
embarazo queda incluida la preeclampsia, que es til de control en hipertensas. En pacientes de alto
un sndrome de causa desconocida caracterizado por riesgo y, en especial, en pacientes con pre-eclampsia
edema, hipertensin y proteinuria que sobreviene de aparicin temprana (< 28 semanas) se prescriben
despus de la vigsima semana de gestacin y la dosis bajas de aspirina (60-100 mg).
eclampsia, en la cual se agregan crisis convulsivas. Si la tensin sistlica o diastlica excede 160/110
En Mxico es la primera causa de muerte materna. Su mmHg, es conveniente el inicio de antihipertensivos.
frecuencia se calcula entre 8 y 12 % (eclampsia 0.14%, Los ms usados son alfametildopa o calcio-antagonis-
preeclampsia severa 0.3% y preeclampsia moderada tas por va bucal. Los beta-bloqueadores hidrosolubles
8%). constituyen una opcin til, pero son menos efectivos
El 85 % de los casos suceden en primigrvidas; en que los calcio-antagonistas. La hidralazina, que ha
caso de embarazo mltiple la frecuencia alcanza 15 sido muy popular, en especial por va endovenosa,
al 20% y sta se incrementa al 30% en enfermedad tiene ms efectos negativos perinatales que los otros
trofoblstica y en el hidros fetalis (eritroblastosis fetal). medicamentos. Los IECA y los bloqueadores de los
Grupo IV Hipertensin transitoria: elevacin de la presin arterial sin antecedentes de hipertensin arterial durante el embarazo
o posparto inmediato, sin signos de preeclampsia.
Esta enfermedad tiene una clara tendencia familiar, de- receptores de angiotensina estn contraindicados.
bida a la expresin de un gen recesivo, especialmente Los diurticos no deben prescribirse, pues el volumen
cuando el cuadro es grave y repetitivo. plasmtico est disminuido. Slo se indican cuando
La definicin de hipertensin arterial durante el hay oliguria. Los pacientes con presiones 170/110
embarazo no es uniforme en los distintos consensos, requieren hospitalizacin y teraputica endovenosa.
nosotros proponemos la misma definicin que para El sulfato de magnesio se indica como tratamiento
la mujer no embarazada (tensin arterial 40/90). de convulsiones, pero no debe prescribirse junto con
Este consenso propone la siguiente clasificacin, que calcio antagonistas, por su efecto sinrgico peligroso.
se basa en conceptos del American College of Obste- Es importante destacar que la aparicin de una exacer-
tricians and Gynecologist y de Lpez Llera (cuadro bacin sola de la hipertensin no constituye indicacin
5.6).26,27 para interrumpir el embarazo; a menos que se aada
En mujeres embarazadas de alto riesgo para hiper- preeclampsia, la cual se manifiesta por proteinuria
tensin o con nivel 1 de hipertensin deben iniciarse y elevacin del cido rico.
las modificaciones al estilo de vida sin medicacin. Es Antes de indicar cualquier medicamento, primero
conveniente vigilar el peso corporal y conservarlo den- deben recordarse los que no deben recetarse y hasta
tro del intervalo esperado para el embarazo normal; la despus elegir el ms adecuado con base en lo que
dieta ser con contenidos normales de sodio. Se reco- se seala en el cuadro 5.7.28,29
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IECA = inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; ARA II = antagonistas de los receptores de angiotensina II.
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cess and predictors of blood pressure control in diverse North National High Blood Pressure Education Program Working Group
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Captulo 6
Cardiopata isqumica. Insuficiencia renal crnica. Diabetes mellitus.
Sndrome de resistencia a la insulina. Enfermedad pulmonar obstructiva
crnica. Hipertensin renovascular
Emilio Exaire Murad (coordinador), Luis Alcocer Daz Barreiro, Antonio Gonzlez Chvez, Elvira Graciela
Alexanderson Rosas, Jos Z. Parra Carrillo, Joel Rodrguez Saldaa
HIPERTENSIN ARTERIAL Y CARDIOPATA ISQUMICA existe deterioro de la funcin o dilatacin del ventrculo
L
izquierdo y previenen la remodelacin posinfarto.8-11
a enfermedad isqumica coronaria aumenta Calcioantagonistas. Son efectivos en pacientes con
con el grado de hipertensin.1,2 La hipertensin angina de pecho, infarto de miocardio y an en sujetos
arterial sistmica concomitante con cardiopata con isquemia silenciosa. Tambin se ha invocado su
isqumica incrementa la frecuencia de arritmias ventaja al reducir la hipertrofia ventricular izquierda,
no letales hasta en 86% y letales en 13%, con mayor riesgo as como la reduccin de la resistencia coronaria.12
de muerte sbita, lo que puede estar relacionado con la Bloqueadores de los receptores alfa adrenrgicos.
reduccin de la reserva coronaria e hipertrofia ventricular Sus efectos colaterales limitan su empleo en pacientes
izquierda.3,4 con cardiopata isqumica aadida.
Medicamentos de accin central (alfa metildopa,
Tratamiento no farmacolgico clonidina y reserpina). No han demostrado efecto ben-
Las medidas dietticas encaminadas a disminuir la in- fico en pacientes con cardiopata isqumica.
gestin de sodio y grasas saturadas ayudan a disminuir Antagonistas de los receptores AT1, de la angiotensina
las cifras de presin arterial y las concentraciones de II (ARA). Comparten con los IECA las caractersticas
lipoprotenas de baja densidad. cardioprotectoras.8-11
Los pacientes hipertensos con cardiopata isqumica re-
Tratamiento farmacolgico quieren cumplir estrictamente con las siguientes metas:
El cuidadoso control de las cifras de presin arterial en el paci- 1. Lograr y mantener cifras de presin arterial
ente isqumico repercute en la preservacin del miocardio. < 130/80 mmHg.
Diurticos. Han demostrado reduccin de la morbili- 2. Lograr y mantener concentraciones de LDL-coles-
dad y la mortalidad al prescribirlos a dosis bajas.5,6 terol < 100 mg/dL
Betabloqueadores. En tanto no exista contraindicacin, 3. Lograr y mantener concentraciones de triglicridos
es el grupo farmacolgico de eleccin en angina de pecho, < 150 mg/dL.
en el sndrome coronario agudo y en el posinfarto.7,8 4. Lograr y mantener concentraciones de HDL-coles-
Inhibidores de la enzima convertidora de angioten- terol > 40 mg/dL.
sina (IECA). No alteran el metabolismo de la glucosa, ni 5. En caso de diabetes mellitus lograr y conser-
modifican las concentraciones de lpidos.14 Reducen la var concentraciones de hemoglobina glucosilada
morbilidad y la mortalidad cardiovascular, incluso cuando < 7%.
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ciones biolgicas y metablicas del sujeto normal Cuadro 6.2. Efectos de la hiperinsulinemia
(cuadro 6.1). Retencin renal de sodio (antinatriurtico)
Estmulo de la actividad de la bomba Na+ - H+
Cuadro 6.1. Metas en el paciente hipertenso diabtico Disminucin de la actividad de la Na+ - K+ ATPasa dependiente
de calcio
Parmetro Meta Aumento de la expresin del gen de la endotelina-1
Aumento de la sntesis del factor de crecimiento semejante a la
Presin arterial sistlica < 130 mmHg insulina-1
Presin arterial diastlica < 80 mmHg Activacin del sistema nervioso simptico
Glucemia < 100 Estimulacin del sistema renina-angiotensina
Hemoglobina glucosilada <7 Crecimiento y proliferacin de las clulas del msculo liso vas-
LDL-colesterol < 100 mg/dL cular
Participacin de varios pptidos
SNDROME DE RESISTENCIA A LA INSULINA Efectos vasculotxicos del endotelio
Alteraciones metablicas: hiperglicemia, hipertrigliceridemia, au-
mento de las lipoprotenas de baja densidad y disminucin de las
Es un concepto bioqumico-molecular, en el que hay de alta densidad.
una respuesta biolgica de la insulina menor a la es-
perada, al actuar sobre sus diversos rganos blanco,
expresada como hiperinsulinemia con hiperglucemia o Al indicar frmacos antihipertensivos hay que
como hiperinsulinemia con intolerancia a la glucosa. preferir los que puedan mejorar la sensibilidad a
La resistencia a la insulina se considera un tronco la insulina o que cuando menos no compliquen
fisiopatolgico comn de varias enfermedades, como las diversas alteraciones existentes, como los inhi-
la hipertensin arterial, donde aproximadamente bidores de la enzima convertidora de angiotensina,
30% de los hipertensos cursan con resistencia a la los bloqueadores de los receptores AT1 y los calcio-
insulina,28 diabetes mellitus, obesidad central, hiper- antagonistas; evitar las dosis altas de tiacidas y los
uricemia y aterosclerosis entre otras, que ocasionan betabloqueadores. Tambin han sido tiles las bi-
aumento importante de la morbilidad y mortalidad guanidas, la metformina29 y la acarbosa.33
cardiovascular. Por su coexistencia y corresponsabi-
lidad se le ha denominado sndrome metablico.29 REFERENCIAS
La mayor parte de las consecuencias de la resis-
1. Royle DT. The Framingham Study. The epidemiology of ath-
tencia a la insulina se deben al exceso de acciones erosclerotic disease. Massachusetts, USA, A Commonwealth
no inhibidas de la insulina, que son potencialmente Fund Book, 1980;pp:91-120.
dainas, como el sobrestmulo simptico, la retencin 2. MacMahon S, Peto R, Cufler J, et al. Blood pressure, stroke,
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dos y sobre el sistema renina-angiotensina y efectos for the regression dilution bias. Lancet 1990;335:765-74.
vasculotxicos (cuadro 6.2).30-32 3. Vogt M, Motz W, Scheler S, Strauer BE. Disorders of coronary
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La resistencia a la insulina puede ser un me- sion. Am J Cardiol 1990;65:45G-50G.
canismo patognico en algunos casos de hipertensin 4. Zehender M, Meinertz T, Hohnloser S, Geibel A, et al. Preva-
arterial primaria y en otros factor contribuyente, lence of circadian variations and spontaneous variability of
cardiac disorders and ECG changes suggestive of myocar-
por lo que en todo hipertenso estamos obligados a
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buscar otros elementos del sndrome metablico y 1992;85:1808-15.
a considerar esta posibilidad para ofrecer el trata- 5. Francisco LL, Ferris TF. The use and abuse of diuretics.
miento adecuado. Arch Intern Med 1982;142:28-33.
6. The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Col-
Entre las acciones no farmacolgicas a seguir laborative Research Group. Major outcomes in high-risk
destaca la realizacin de ejercicio fsico sistemtico, hypertensive patients randomized to angiotensin-converting
dieta pobre en grasas saturadas, con pocos carbohi- enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: The
Antihypertensive and Lipid- Lowering treatment to prevent
dratos simples y alta en fibras, evitar o corregir el Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA 2002;288:2981-97.
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Grupo Mexicano de Hipertensin
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