FICHA IDENTIFICACIN

11/06/2014 1
 FICHA DE IDENTIFICACIN

INTERROGATORIO DIRECTO
NOMBRE FECHA
EDAD
SEXO
ESTADO CIVIL
ESCOLARIDAD
OCUPACIN
LUGAR DE NACIMIENTO
LUGAR DE RESIDENCIA
RELIGIN
REFERENCIA Y RESPONSABLE
11/06/2014 2
 HISTORIA CLNICA
Interrogatorio directo
Ficha de Identificacin Fecha 22-I-13
Nombre Antonio Prez Garca
Edad 20 aos
Sexo Hombre
Estado civil Soltero
Escolaridad Licenciatura de medicina
Ocupacin Dependiente de Gasolinera
Lugar de nacimiento Zamora, Michoacn
Lugar de residencia Callao No. 245, Col. Lindavista, Mxico, D.F., CP 07300
Telfono 55678934
Religin Judo
Referencia ninguno
Responsable Sra. Paulina Garca Martnez (madre). Mismo domicilio y
telfono
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ANTECEDENTES HEREDO - FAMILIARES

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 ANTECEDENTES
HEREDO-FAMILIARES
ES UNA ENFERMEDAD QUE PUEDE INFLUIR
DIRECTAMENTE A UN INDIVIDUO

HEREDITARIOS
FAMILIARES
CONGNITOS?
CONTAGIOS
ALRGICOS

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 HEREDITARIOS
EPILEPSIA
POLIPOSIS FAMILIAR DE COLON
CNCER: COLON, MAMA, RENAL, MELANOMA,ETC.
FIBROSIS QUSTICA
RION POLIQUSTICO
DISTROFIA MUSCULAR
NEUROFIBROMATOSIS
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
ESQUIZOFRENIA
HIPERCOLESTEROLEMIA
DIABETES MELLITUS

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 FAMILIARES
HIPERTENSIN ARTERIAL
OBESIDAD
INSUFICIENCIA VENOSA

11/06/2014 7
 CONGNITOS
SFILIS
(lceras oral y genitales, vesculas en manos y pies,
dientes de Hutchinson, nariz en silla de montar, ceguera y
sordera).
TOXOPLASMOSIS 1 - 2 / 1000
(hepato-esplenomegalia, coriorretinitis, epilepsia y retraso mental)
CITOMEGALOVIRUS 1/100
(Ictericia, hepato-esplenomegalia, ceguera y retraso mental)
SNDROME DE DOWN
LABIO LEPORINO 1/ 750 se asocia PALADAR HENDIDO 6 %.

11/06/2014 8
 TRASMISIBLES
HEPATITIS A
SIDA
SFILIS
TUBERCULOSIS
AMIGDALITIS CRNICA
(Estreptococo beta hemoltico)

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 ALRGICAS
DERMATITIS ATPICA

RINITIS

ASMA

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 ANTECEDENTES
HEREDOFAMILIARES

ABUELOS MATERNOS ABUELOS PATERNOS

HERMANOS PACIENTE
PADRES

ESPOSA

HIJOS
CONVIVIENTES

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 ANTECEDENTES
HEREDOFAMILIARES
VIVO O FALLECIDO
EDAD
ENFERMEDAD O CAUSA DE MUERTE
CONFIRMADO O NO

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 ANTECEDENTES
HEREDOFAMILIARES
Antecedentes heredo y familiares.- Padre de 50 aos , vivo y obesidad.
Madre de 45 aos viva y sana. Hermanos dos, una sano y el otro de
10 aos con obesidad. Abuela materna 70 aos viva con hipertensin
arterial y abuelo 75 aos con diabetes mellitus que inici hace 5 aos.
Abuela paterna finada por enfermedad vascular cerebral y el abuelo
vivo se ignora su edad y aparentemente sano. Tos maternos 3, uno
finado y se desconoce su edad y causa los otros apartemente sanos.
Tos paternos 2, uno vivo de 60 aos que presenta de convulsiones
probablemente de epilepsia y el otro falleci se ignora a que edad pero
present insuficiencia respiratoria, desconociendo su causa.
Niega antecedentes hematolgicos, oncolgicos y psiquitricos.
11/06/2014 13
 ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Cmo se pregunta? No debe sugerirse la respuesta!

Viven sus padres? (edad, estado de salud o causa de

fallecimiento?
Sus hermanos tiene alguna enfermedad o si falleci
de que causa?
Es Ud. casado? Su pareja est bien?
Tiene hijos? Alguno tiene una enfermedad o si uno
ha prdido la vida a que edad y que debi?
Sabe algn familiar (abuelos, tos, etc.) o alguna persona que
vive en su casa con las mismas molestias u otras
enfermedades?
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 ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLGICOS

* Los Antecedentes Personales Patolgicos se indica posterior de los

Antecedentes Heredo-Familiares, de acuerdo, a la Norma Oficial del
Expediente Clnico 2012.
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 ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLGICOS
Es un trastorno, enfermedad, quirrgicos, traumatolgicos,
alergias o transfusionales que ha sufrido un paciente

ENFERMEDAD
QUIRRGICOS
TRAUMATOLGICOS
ALRGICOS
TRANSFUSIONALES

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 EDAD
POCAS DE LA VIDA

PEDITRICOS
- PRIMERA INFANCIA: (< 2 aos)
NEONATAL (< 28 das)
LACTANTES (< 2 aos)
- SEGUNDA INFANCIA: (3 aos a 12 aos pubertad-)
PRE-ESCOLAR (3 6 aos)
ESCOLAR (7-12 aos a la pubertad)
- ADOLESCENCIA (13 o 14 18 aos)

ADULTO (> 18 o 21 aos)

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 ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD
PEDIATRA
PREGUNTAR: Edad de la madre. Embarazo (prematuro, trmino -38 a
42 semanas-, postmaduro). Uso de medicamentos. Parto (eutcico o
distcico) o cesrea. Feto peso (2 4 kg), talla de nacimiento (48 52
cm), circunferencia (ceflica 35 cm - y torcica 32 cm -), valoracin
(APGAR). Exmenes (tamizaje neonatal). Lactancia natural o artificial.
Ablactacin. Crecimiento aumento de peso y de altura.
Embarazo alto riesgo.- Edad menor de 16 aos o mayor de 40, peso
menor de 45 kg o mayor de 90 , eclampsia, embarazo mltiple, etc..
Recin nacido alto riesgo.- Peso menor de 2 kg o mayor de 5 kg,
prematuro (< 34 semanas), APGAR menos de 5 a los 5 minutos, etc..

11/06/2014 18
 APGAR

Valoracin de APGAR. Se realiza a los 60 segundos y 5 minutos.

Se evala 0 a 2 puntos cada parmetros para llegar a 10.
La puntuacin de 4 a 6 o menos requiere maniobras de
de reanimacin.
11/06/2014 19
 ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD
PEDIATRA:

PREGUNTAR: descartar enfermedades de los lactantes

como diarrea, bronquitis, asma, etc., enfermedades de
pre o escolares, como sarampin, rubola, varicela,
escarlatina, parasitosis, hepatitis, amigdalitis, otitis,
miopa etc. y adolescencia no olvidar enfermedades
venreas.

11/06/2014 20
 ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD

ADULTO:

PREGUNTAR ADULTOS: enfermedad como diabetes

mellitus, hipertensin arterial, obesidad, bronquitis crnica,
neoplasias, etc., anote edad, diagnstico confirmado o no,
tratamiento y complicaciones.

11/06/2014 21
 ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD
PREGUNTAR:
ENFERMEDADES COMUNES E IMPORTANTES

LACTANTES: diarrea, asma, neumona, etc.

PRE-ESCOLAR: rubola, sarampin, escarlatina, etc.
ESCOLAR: amigdalitis, hepatitis, miopa, etc.
ADOLESCENTES: trasmisin venreas.
ADULTOS: obesidad, hipertensin arterial, cncer, etc.

11/06/2014 22
 ANTECEDENTES QUIRRGICOS
CIRUGIA: ELECTIVA O URGENCIA
EDAD
HALLAZGOS
DIAGNSTICOS CONFIRMADOS
COMPLICACIONES

11/06/2014 23
 ANTECEDENTES
TRAUMATOLGICOS
TRAUMA? 0 TRAUMATISMO
EDAD
ESPONTNEOS O PROVOCADOS
PRDIDA DE CONSCIENCIA O NO ?
DIAGNSTICO CONFIRMADOS O NO
TRATAMIENTO: MDICO
QUIRRGICOS
COMPLICACIONES O SECUELAS

11/06/2014 24
 ANTECEDENTES DE ALERGIA
ALERGIAS

- ALIMENTOS: huevo, fresas, chocolate,

camarones, entre otros.

- MEDICAMENTOS: penicilina, sulfamidas, entre otros.

- TELAS: lana, entre otros.

11/06/2014 25
 ANTECEDENTES
TRANSFUNSIONALES
GRUPO SANGINEO

EDAD
INDICACIN

RIESGOS: HEPATITIS B Y C
HIV
OTRAS

11/06/2014 26
 ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLGICOS
Antecedentes Personales Patolgicos
Enfermedad.- Amigdalitis recurrentes a los 8 a 12
aos que recibi sulfamidas y penicilina. Hepatitis ignora que tipo tuvo a
los 23 aos. Quirrgicos.- Circuncisin a los 7 aos sin
complicaciones, apendicectoma a los 18 aos que se complic con un
Con un absceso plvico por un drenaje que mejor. Traumatolgicos.-
Fractura del brazo izquierdo por accidente (cada) con tratamiento mdico
sin secuelas. Alergias.- Mariscos y keterolaco. Transfusionales.- O positivo,
niega transfunsionales.

11/06/2014 27
 ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Cmo se pregunta?

Ha padecido una enfermedad importante?

Ha visto algn mdico para confirmar diagonsticos?
Fue internado a hospital? Cmo le afect?
Ha tenido una operacin? (Diagnstico, urgente o electiva
complicaciones o secuelas)
Ha presentado un accidente (autos, etc.) o un
traumatolgico?
Ha tenido una alergia (urticaria, hinchado de la lengua, etc.)
y a que se debe?
Ha recibido de sangre (transfusin)? A que se debe?
Ha realizado de de exmenes de hepatitis o HIV?
11/06/2014 28
 ANTECEDENTES PERSONALES NO
PATOLGICOS (APNP)
LOS APNP NO INFLUYEN EN FORMA DIRECTA DE LA
ENFERMEDAD DEL PACIENTE.

PERO UN PACIENTE SE DESENVUELVE EN UN MEDIO

AMBIENTE (casa, alimentacin, higiene, etc.), SI STE, ES
DEFICIENTE O CON EXCESO, PREDISPONE UNA
ENFERMEDAD.

11/06/2014 29
 ANTECEDENTES PERSONALES
NO PATOLGICOS
HABITACIN
HACINAMIENTO
PROMISCUIDAD
HIGIENE PERSONAL
ALIMENTACIN
TOXICOMANAS
RECREACIONES
INMUNIZACIONES
OCUPACION? anterior?
RESIDENCIA? anterior o viajes?

11/06/2014 30
 HABITACIN
PROPIA O RENTADA?
ESTRUCTURA
DISTRIBUCIN
ILUMINACIN O VENTILACIN
HIGIENE GENERAL
BASURA
AGUA POTABLE
DRENAJE
ELECTRICIDAD
HACINAMIENTO
PROMISCUIDAD

11/06/2014 31
 HIGIENE PERSONAL

BAO DIARIO
CAMBIO DE ROPA
LAVADO DE ROPA
(detergente)
LAVADO DE LAS
MANOS
ASEO DENTAL

11/06/2014 32
 ALIMENTACIN

HORARIO
LQUIDOS
CARBOHIDRATOS
LPIDOS
PROTENAS
FIBRA
MINERALES
VITAMINAS

11/06/2014 33
11/06/2014 34
11/06/2014 35
 TOXICOMANAS
TABAQUISMO
ALCOHOLISMO
MEDICAMENTO:
Ansiolticos
Antidepresivos
ADICCIONES:
inhalatorias
orales
parenterales

* Inicio, cantidad y actual

11/06/2014 36
 RECREACIONES O DEPORTES

LECTURA
MSICA
BAILE
CINE O TEATRO
EJERCICIO
EXCURSIONES
VACACIONES

11/06/2014 37
 INMUNIZACIONES

11/06/2014 38
 INMUNIZACIONES

BCG TUBERCULOSIS
SABIN POLIOMIELITIS
PENTAVALENTE DPT-HB-HIB
ANTIINFLUENZA INFLUENZA
DPT
TRIPLE VIRAL SRP
SR o SRP
OTRAS VACUNACIONES

11/06/2014 39
11/06/2014 40
 ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS
Antecedentes personales no patolgicos.- Habitacin construida de
tabique, cemento y ventilacin, distribuida por una cocina, sala,
comedor, un bao completo y dos cuartos, consta de electricidad,
agua potable y drenaje. No hacinamiento ni promiscuidad. Higiene
personal bao diario, lavado de las manos antes de comer y despus
de ir al bao, aseo dental tres veces al da, cambio la ropa interior
diario y el lavado de la ropa es con detergente. Alimentacin horario 8,
14 y 20 hs, lquidos 1.5 L, desayuno leche 7/7, pan 4/7 y fruta 4/6,
comida caldo y verduras 4/7, arroz 3/7, pasta 4/7, carne de pollo 5/7,
cerdo 2/7 y pescado 1/30, verduras y ensaladas 2/7 y frutas 3/7.
Toxicomanas alcohol desde los 14 aos 1 cervezas/7, actualmente
tequila 72copas/7 y cervezas 3/7. No tabaquismo ni drogas.
Recreaciones futbol 2 horas slo sbado. Inmunizaciones ttanos,
hepatitis B e ignora las otras.
11/06/2014 41
 cmo se pregunta? no sugiera la respuesta!

En que trabaja actualmente o ha trabajado en otras

cosas diferentes?

Usted a estado en otro lugar (residencia o viajes)?

Comente las caractersticas sobre su casa?
Cuntas personas viven en su casa? Hay animales?
Cuntas veces se baa a la semana o se lava
las manos al da y que jabones? Con que lava la ropa?
A que horas come? que habitualmente come sus
alimentos? Qu cantidad de lquidos al da?
Usted ha fumado, bebe alcohol, utiliza drogas o
medicamentos? (duracin, frecuencia e intensidad)
Qu hace usted en su tiempo libre?
Usted recuerda que vacunas le han puesto?

11/06/2014 42
 ANTECEDENTES GNECO-OBSTTRICOS

TELARQUIA (8 -12 aos)

MENRQUIA (12 14 aos)
AMENORREA (ausencia de menstruacin)
Clasificacin
VERDADERA o PRIMARIA((nunca a tenido menstruacin,
como alteraciones hormonales, tero infantil, entre otros)
FALSA (no exterioriza el sangrado)
(nunca a tenido menstruacin)
SECUNDARIA (embarazo, lactancia, hipotalmicos
-estrs, obesidad-, hipofisiarios hiperprolactinemia-,
ovricos poliqusticos-, endcrinos tiroides- y otros)

11/06/2014 43
 ANTECEDENTES GNECO-OBSTTRICOS

MENSTRUACIN: HIPOMENORREA (menor cantidad)

(2 6 das) HIPERMENORREA MENORRAGIA
OLIGOMENORREA (< 2 das)
POLIMENORREA (> 7 das)
DISMENORREA O ALGOMENORREA
RITMO O CICLO:
(21 - 40 das)
PROIOMENORREA (< 21 das)
OPSOMENORREA (> 40 das)
EUMENORREA

11/06/2014 44
 SNDROME DE TENSIN MENSTRUAL

Dolor plvico lumbar

Mastodinia
Turgencia de senos
depresin o ansiedad

Descenso de estrgenos y progesterona

11/06/2014 45
 ENDOMETRIOSIS

DOLOR PLVICO
- MENSTRUAL O CICLO

VAS DE TRASMISIN:
- Reflujo menstrual (trompas de
Falopio menstruacin-)
- CESREAS O EPISIOTOMA

COMPLICACIONES:
INFERTILIDAD

11/06/2014 46
 ANTECEDENTES GINECO-OBSTTRICOS
TELARQUIA?
MENARCA
MENSTRUACIN
DISMENORREA
CICLO - regular
- irregular
SNDROME DE TENSIN MENSTRUAL

FECHA DE LTIMA MENSTRUACIN (FUR)

VIDA SEXUAL ACTIVA (VSA) PAREJAS?
GESTA (G), PARTOS (P) eutcicos o distcicos,
CESAREA (C), ABORTO (A) Y BITOS (O).
ECLAMPSIA?
FECHA LTIMO PARTO O CESAREA (FUP O FUC)
METRORRAGIA (hormonal o orgnicos miomas-)
MTODO DE CONTRACEPCIN
MENOPAUSIA (40 50 aos) Y CLIMATERIO
PAPANICOLAU (inicio relaciones sexuales o 20 aos)
AUTOEXPLORACIN MAMAS (pubertad o 20 aos)
FLUJO VAGINAL (hialino, trasparente, inoloro y sin sntomas
acompaantes)
11/06/2014 47
 SNDROME CLIMATERIO
Bochornos
Sudoracin
Ansiedad o depresin
Mamas atrficas
Craurosis
Alteraciones emocionales
Metablicos: osteoporosis
hiperlipidemia

Deficiencia de estrgenos
11/06/2014 48
 ANTECEDENTES GNECO - OBSTTRICOS
MDELO

Antecedentes Gneco-Obsttricos.-
Menarca 13 aos, ciclo 28x4 ,regular, menorragia y dismenorrea,
FUR 15-I-2008. VSA 23 aos y parejas 1. G III, P I distcico, C I, A I,
FUC 2008. Mtodo de concepcin DIU. Menopausia 48 aos
presenta bochornos y sudoracin. Citologa exfoliativa cada ao, la
ltima vez su resultado fue inflamatorio, que me mandaron contra los
hongos, ignora cual. Autoexploracin de mamas cada mes, no
encuentro tumores, no ha realiz mamografa.

11/06/2014 49
 PADECIMIENTO ACTUAL
MOTIVO DE CONSULTA:
- TRIBUNA LIBRE
PADECIMIENTO ACTUAL: (interrogatorio dirigido)
- ENUMERAR SNTOMAS (orden cronolgico)
- INICIO (fecha, antes de molestias y
causas aparentes)
- EVOLUCIN (disminuye, igual o progresiva)
- ACTUAL
- LABORATORIO O GABINETE
- DIAGNSTICO O TRATAMIENTOS

11/06/2014 50
 PADECIMIENTO ACTUAL
Cmo se pregunta?
A) Qu molestia tiene usted?
De qu se siente mal?
En que forma se siente enfermo?
Qu puedo hacer para ayudarlo?
B) Desde cuando inici la molestia?
C) Esta molestia despareci, igual y aumenta a
la consulta?
D)Ha tenido otras molestias?
E) Le han hecho exmenes de laboratorio o de
gabinete (radiografas, etc.)?
F) Le han dado un tratamiento?

11/06/2014 51
 DOLOR
(SENSACIN DESAGRADABLE)
NOCICEPTORES (mecnicos, trmicos, presin u otros)
FIBRAS AFERENTES
(A delta y C)
MDULA (posterior)
- sinapsis
VIAS ASCEDENTES
- Espino talmicos
- Tlamo corticales
PERCIBIR

11/06/2014 52
 DOLOR

DOLOR SOMTICO DOLOR VISCERAL

Dolor somtico Dolor visceral

Dolor irradiado Dolor referido

11/06/2014 53
 DOLOR SOMTICO

IRRADIADO.- El sitio de
dolor es diferente,
donde lo origin. Se siente
en el trayecto del nervio.
ejemplo compresin L4-L5
(lumbar) que lo siente en
la pierna y no donde la
raz o agujero de
conjuncin vertebral.
Ej. citica.
11/06/2014 54
 DOLOR VISCERAL
VISCERAL VERDADERO.- Es
producido por distensin,
contraccin o isquemia, es
difuso (hay menos de
receptores de dolor), central,
sordo o espasmo (huecas) y
se acompaa de sntomas
vegetativos. Ejemplos:
hepatomegalia o
gastroenteritis.

11/06/2014 55
 DOLOR VISCERAL
DOLOR REFERIDO.- Es la
convergencia de los axones
aferentes viscerales con los
axones tambin aferentes
somticos en una
dermatoma de una mdula
espinal que da un dolor
diferente que donde se
origina. Ejemplos: clico
biliar o del urter.

11/06/2014 56
 DOLOR REFERIDO

11/06/2014 57
 SEMIOLOGA DE DOLOR
INICIO: fecha, antes de esta fecha y
causa aparente.
SITIO: localizado, referido o
irradiado.
MODO DE COMIENZO: brusco o
insidioso.
TIPO: opresivo, lancinante,
pungitivo o retortijn.
INTENSIDAD: cuantificacin
- ESCALAS -
HORARIO O DURACIN
FACTORES: que aumentan o
disminuyen.
RITMO (24 h) Y PERIODICIDAD:
semanas o meses, respectivos
SNTOMAS QUE LO ACOMPAAN
11/06/2014 58
 APARATOS Y SISTEMAS
SISTEMA NERVIOSO
APARATO RESPIRATORIO
APARATO CARDIO - VASCULAR
APARATO DIGESTIVO
APARATO URINARIO
APARATO GENITAL MASCULINO
APARATO GENITAL FEMENINO
SISTEMA ENDCRINO
SISTEMA MSCULO - ESQUELTICO

11/06/2014 59
 SNTOMAS GENERALES?
- ANOREXIA.- (a-privativo y orexis- apetitivo) Ausencia o falta de
apetito. Se debe causas orgnica o psicolgicas. Se debe diferenciar de
bulimia (bulimia-hambre) indica no desea subir de peso, a travs de
vmito o diarrea por laxantes.
- ASTENIA.- (a-privativo y astenes-fuerza o ganas). Ausencia de fuerza o
ganas para hacer un trabajo.
- ADINAMIA.- (a-privativo y dinamia-fuerza o energa). Ausencia o falta
de fuerza para hacer un trabajo.
- FIEBRE.- Aumento de temperatura.
- PRDIDA DE PESO

* No aparece los Sntomas Generales de la Historia Clnica de la

Norma Oficial del Expediente Clnico 2012

11/06/2014 60
 HISTORIA CLNICA
LABORATORIOS Y GABINETE ANTERIORES?

DIAGNSTICOS ANTERIORES?

TRATAMIENTOS ANTERIORES?

* Aparece al final despus de exploracin fsica

de la Historia Clnica de la Norma Oficial del
Expediente Clnico 2012
11/06/2014 61