O TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO NA INFNCIA E NA

ADOLESCNCIA

(Captulo 20 do livro TOC 2a Edio: Artmed, 2014).

Cristiane Flres Bortoncello, Juliana Braga Gomes, Daniela T. Braga, Luciano

Isolan, Aristides Volpato Cordioli

OBJETIVOS
Aps a leitura do presente captulo o leitor deve ser capaz de:
Identificar as manifestaes do TOC em crianas e adolescentes;
Realizar a avaliao da criana e dos adolescentes com TOC;

Avaliar a gravidade dos sintomas, a interferncia nas rotinas do

paciente e da famlia;

Estabelecer o diagnstico do TOC em crianas e adolescentes e fazer

o diferencial com outros transtornos que apresentam sintomas semelhantes;

Avaliar a participao da famlia nos sintomas do paciente;

Conhecer o uso de medicamentos no TOC na infncia e na

adolescncia;
Avaliar os fatores associados resposta ao tratamento farmacolgico e
em especial TCC;

Conhecer as tcnicas comportamentais e cognitivas utilizadas no

tratamento do TOC em crianas e adolescentes.

INTRODUO
O transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) muito comum na infncia e,
sobretudo na adolescncia, pela simples razo de que na maioria das vezes
inicia nessas faixas etrias, eventualmente muito cedo, antes mesmo dos dois
anos de idade. Se o TOC pode ter um impacto profundo na vida de pessoas
adultas e de sua famlia, esse impacto pode ser ainda maior numa criana em
pleno desenvolvimento e ainda mais em perodos crticos como a
adolescncia. As rotinas dirias na hora de comer, vestir, dormir, ir para
escola, participar de esportes e atividades, fazer os deveres de casa e at
mesmo atividades prazerosas como brincar com outras crianas, podem ser
marcadamente alteradas pela doena. As prprias crianas com TOC
percebem seu comportamento como estranho e diferente do comportamento
dos seus pares, sentem vergonha, e muitas vezes precisam disfarar ou
esconder-se para executar seus rituais compulsivos. Eventualmente no
conseguem usar o banheiro da escola, se aproximar dos colegas para evitar
qualquer possibilidade de contato fsico e temem que possam estar ficando
loucos. Como regra, o TOC nessas fases da vida acarreta sofrimento
significativo, interfere no rendimento escolar, nas relaes sociais e,
sobretudo, no funcionamento familiar. No raro os sintomas so muito graves
e incapacitantes e vm acompanhados de medos acentuados que podem
chegar a ataques de pnico, impedindo, por exemplo, a criana ou o
adolescente de frequentar a escola ou de conviver com os colegas.
Mesmo sendo altamente prevalente em crianas e adolescentes, o TOC
muitas vezes no percebido pela famlia, o que acaba acarretando em um
longo perodo entre o incio dos sintomas e a procura do tratamento. Uma das
dificuldades para a identificao precoce reside no fato de o incio do TOC
geralmente ser insidioso o que faz com que muitas vezes, seja percebido
apenas quando j est interferindo gravemente nas rotinas da criana. Em
razo disso, poucos familiares so capazes de apontar o exato momento em
que a criana apresentou os primeiros sintomas (Stengler-Wenzke et. al.,
2004). Como consequncia, o transtorno ainda raramente diagnosticado
nessa faixa etria. Alm disso, para os pais difcil separar o que um
comportamento normal do que claramente excessivo, e muitas vezes s
iro se dar conta de que est ocorrendo algo de errado quando os sintomas
j esto graves como, por exemplo, quando seu filho demora vrias horas no
banho, leva muito tempo para se vestir, no quer mais dormir sozinho ou
ento, repete inmeras vezes a mesma pergunta. Em muitas crianas e
adolescentes, o primeiro sinal ocorre na escola quando os pais so chamados
em razo de comportamentos estranhos como isolar-se dos colegas na hora
do recreio, no querer mais brincar na caixa de areia ou no querer mais usar
o banheiro. Essas manifestaes geralmente so acompanhadas de uma
clara queda no rendimento escolar e eventualmente, por no querer mais ir s
aulas.
Um estudo realizado em nosso meio com adolescentes alunos do ensino
mdio verificou que apenas 9,3% dos que foram diagnosticados como tendo
TOC sabiam da doena, e dentre estes apenas 6,7% havia realizado algum
tratamento, ou seja, mais de 90% desconheciam o fato de terem TOC (Vivan
et. al., 2013),. desnecessrio salientar que o diagnstico e o tratamento
precoces so essenciais para se impedir o agravamento dos sintomas,
aumentar as chances de uma remisso completa e de se evitar que anos de
vida sejam desperdiados com obsesses e rituais compulsivos. Destaca-se
ainda que o TOC peditrico com frequncia est associado a comorbidades
como tiques ou sndrome de Tourette (ST), depresso, transtorno do dficit
de ateno e hiperatividade (TDAH), transtorno desafiante de oposio
(TDO), comportamento disruptivo, configurando uma situao muitas vezes
bastante complexa e de difcil manejo (Freeman et al., 2003; Storch et al,
2008; Geller et. al., 2001).
O TOC na infncia tem muitas semelhanas com o TOC de adultos, mas
apresenta algumas diferenas. O TOC de incio precoce (antes da puberdade)
ocorre mais em meninos, tem um alto ndice de comorbidades com
transtornos afetivos, tiques e TDAH e est associado a uma maior
herdabilidade gentica. So mais comuns obsesses de contedo agressivo,
como o medo de causar ferimentos, medo de separao, compulses no
acompanhadas de obsesses (alinhamento/simetria, repeties), bem como o
envolvimento de outros membros da famlia nos rituais. Os pacientes
peditricos por outro lado apresentam geralmente pouco insight sobre a
natureza de suas obsesses, que associada dificuldade de expresso
verbal, o que torna o diagnstico mais difcil (Geller, 2006).
O TOC em crianas e adolescentes causa muita interferncia no
funcionamento familiar. Os rituais compulsivos alteram as rotinas da famlia
pela imposio aos demais membros de regras relacionadas ao TOC, como a
restrio ao uso do banheiro, poltronas, controle da TV ou do computador.
Essas imposies acabam causando atritos com os demais irmos, que
sentem cimes em razo da maior ateno dos pais para com o irmo
acometido pela doena, e em razo disso ocasionando em reaes de raiva e
at agresses ou insultos. Os pais por sua vez ficam confusos em como lidar
com tais situaes geradas em razo dos sintomas do TOC.
O presente captulo tem por objetivo descrever as manifestaes do TOC
em crianas e adolescentes, a avaliao da criana com o transtorno, o seu
diagnstico do TOC e diagnstico diferencial com transtornos com sintomas
semelhantes e identificao das comorbidades que costumam estar
presente. Ser dado um destaque para o envolvimento da famlia nos
sintomas OC e sero descritos os tratamentos cuja eficcia/efetividade tem
sido comprovada para essa faixa etria.

FASES DO DESENVOLVIMENTO, RITUAIS, PENSAMENTO MGICO

Na infncia comportamentos repetitivos, rituais, medos e fobias eventuais,
fazem parte do desenvolvimento normal e devem ser diferenciados dos
sintomas do TOC. Por exemplo, crianas pr-escolares apresentam rituais
principalmente nos horrios de dormir (formas ritualizadas de dizer boa
noite, rezas), comer (dificuldade em misturar as comidas) e demorar no
banho. Esses comportamentos repetitivos tendem a ser ainda mais
frequentes entre os 2 e 4 anos de idade (Evans et al. 1997). Na idade escolar,
rituais permeiam os jogos, que passam a ter regras rgidas, intensamente
discutidas e negociadas, frequentemente consumindo mais tempo que a
prpria brincadeira. So comuns os interesses por colees (figurinhas,
modelos de carros, avies, acessrios do Harry Potter ou do Senhor dos
Anis), etc.
Na adolescncia, so esperados interesses intensos por celebridades,
artistas, estilos musicais ou por uma determinada banda, bem como, a
coleo de objetos, roupas ou lembranas de um dolo. Na maior parte das
vezes, essas atividades tem um carter ldico, so prazerosas, persistem
durante uma determinada fase do desenvolvimento, mas no interferem nas
atividades dirias ou prejudicam o desempenho escolar, ao contrrio dos
rituais obsessivos que so acompanhados de medos, angstia e evitaes.

AS MANIFESTAES DO TOC EM CRIANAS E ADOLESCENTES

 O TOC considerado de incio precoce ou na infncia quando surge antes
da puberdade e tardio ou adulto quando surge durante a adolescncia ou
depois dela (Karla e Sweedo, 2009). As manifestaes do TOC que surgem
durante a adolescncia so muito semelhantes s dos adultos (Mataix-cols
2008). So comuns as obsesses seguidas de rituais compulsivos,
comportamentos evitativos, demoras para a realizao de certas tarefas,
repeties e hipervigilncia. Os sintomas mais comuns so os medos de
contaminao seguidos de compulses de limpeza e lavagens (ex. no dividir
um lanche, evitar utilizar o banheiro da escola ou da casa de um amigo por
considerar nojento/sujo, lavagens excessivas e ritualizadas das mos);
dvidas seguidas de verificaes ou de perguntas repetidas, ou da
necessidade de confirmaes (ex. ligar vrias vezes para os pais quando
estes viajam para se certificar de que nada de horrvel aconteceu; verificar a
porta ou para ter certeza que est trancada, ou que os materiais esto na
mochila), seguidos muitas vezes por evitaes (por ex. no chegar perto dos
colegas, no usar o banheiro do colgio).
Tambm so comuns preocupaes com simetria, alinhamento ou
exatido (ex. sensao de que as coisas no esto no devido lugar) ou
simplesmente a necessidade de refazer vrias vezes para que fique perfeito
ou completo (ex. os temas de casa, passar a limpo vrias vezes as anotaes
de aula ou os cadernos, reler inmeras vezes uma pgina ou um pargrafo
para ter certeza de que de que captou tudo ou de que a letra est perfeita).
Podem ainda estar presentes pensamentos de contedo indesejado e
repugnante (ex. medo de dizer involuntariamente algo obsceno ou de xingar
outras pessoas, medo de ser responsvel por desgraas, como provocar um
desastre de carro ou queda de avio por ter pensado ou sonhado).
Outra dimenso presente no TOC de crianas e adolescentes a
acumulao compulsiva (ex. brinquedos quebrados ou estragados, objetos
sem valor como etiquetas ou roupas que no servem, e at mesmo cadernos
e folhas velhas, embalagens de suco, chocolate, papel do lanche e dificuldade
em descart-los). Um estudo verificou que os meninos apresentavam mais
obsesses de contedo sexual indesejado (34% vs. 18%) e as meninas mais
compulses por acumular (53% vs. 36%) (Mataix-Cols, 2008).
 No TOC de incio precoce ou na infncia so mais comuns do que nos
adultos os comportamentos repetitivos semelhantes a tiques como tocar,
esfregar, dar pancadinhas, piscar os olhos ou olhar fixamente. Essas
compulses geralmente no so precedidas por obsesses, mas apenas por
uma sensao de desconforto ou tenso fsica na pele, msculos,
articulaes que necessita ser aliviada ou descarregada, ou por um
sentimento de urgncia do tipo tenho que... ou tem que... descrito pelos
pacientes como uma agonia que aliviada com a realizao de tais
compulses. Tais sensaes so denominadas "fenmenos sensoriais", e
so descritos no captulo 13.
Como nos adultos, so comuns nas crianas, as compulses mentais:
"atos" mentais como contar, repetir palavras, anular um pensamento "ruim
tendo um pensamento "bom", com a finalidade de reduzir a ansiedade e o
desconforto. Como so realizados em silncio muitas vezes passam
despercebidos aos familiares e demais pessoas.

PREVALNCIA E INCIDNCIA TOC DE INCIO PRECOCE OU TARDIO

A prevalncia do TOC na infncia e adolescncia bastante elevada, pois
dois teros dos adultos iniciam seus sintomas ainda na infncia (Waters e
Barrett, 2000). Os estudos epidemiolgicos tem encontrado uma prevalncia
do TOC para toda vida em crianas e adolescentes que variam de 1 a 4%
(Douglass et. al., 1995; Zohar, 1999). Outro estudo, j citado e realizado em
nosso meio com 2.323 adolescentes de 14 a 17 anos, alunos do ensino
mdio, encontrou uma prevalncia de TOC atual de 3,3% (Vivan et. al., 2013).
Essas taxas so levemente mais elevadas do que as observadas em adultos
que variam de 1,6 a 3,1 (Kessler et. al., 2005).
Parece haver dois picos de incidncia do TOC durante a vida: um
ocorrendo em crianas pr-adolescente e outro no incio da vida adulta
(idade mdia, 21 anos) (Geller et. al.,1998). Um estudo multicntrico com uma
amostra de 842 pacientes clnicos, realizado em nosso meio (C-TOC)
verificou que o incio dos sintomas ocorreu um pouco mais cedo nos homens,
em mdia aos 12,4 anos e um pouco mais tarde em mulheres aos 12,7 anos
em mdia (Ferro et. al., 2006).
 O TOC de incio precoce apresenta algumas diferenas em relao ao que
se inicia na adolescncia ou na idade adulta. Os meninos so mais afetados
pelo TOC infantil ou de incio precoce na proporo de 2 a 3:1 que se altera
para 1:1,35 depois da puberdade (Tasman et. al., 2003; Nestadt et. al., 2000,
Karla, 2009), tem uma incidncia familiar maior do que o TOC de incio na
idade adulta (Nestadt, 2000), est associado a sintomas mais graves e
persistentes e a um curso crnico (Lomax, 2009).

AVALIAO DA CRIANA OU ADOLESCENTE COM TOC

As crianas, na imensa maioria das vezes, mesmo quando esto

apresentando grande sofrimento, no tm uma ideia exata do que est
ocorrendo. Como regra, so os pais ou os professores, os primeiros a
perceber que est havendo algo de errado. Frequentemente, por vergonha,
elas escondem seus sintomas e os pais podem levar bastante tempo para
perceber o problema. Cabe a eles, a deciso de buscar ajuda e de convencer
a criana de aceitar ser avaliada por um profissional.
A avaliao normalmente feita em uma ou mais entrevistas de anamnese,
nas quais alm da obteno de informaes so aplicados questionrios,
escalas, como o caso da Childrens Yale-Brown Obsessive Compulsive
Scale (CY-BOCS), o Inventario de Depresso Infantil (CDI), a Escala de
Estresse Infantil (ESI). Em crianas pequenas, a primeira entrevista costuma
ser apenas com os pais para colher o maior nmero de informaes possveis
e posteriormente com a criana, atravs do uso de desenhos, brinquedos e
questionamentos adequados para a faixa etria. Em crianas maiores que
tem boa comunicao, a entrevista pode ser inicialmente com a prpria
criana ou adolescente, e num segundo momento com os pais, deixando o
paciente inteiramente a vontade para realizar a entrevista acompanhado ou
no pelos familiares. Esses, por sua vez, podem trazer informaes mais
precisas sobre o incio dos sintomas, a interferncia nos estudos, nas rotinas
da famlia e na vida social da criana e, portanto, indispensvel que em
algum momento da avaliao inicial, os pais sejam entrevistados para abordar
tais questes. importante lembrar que na infncia e adolescncia so
comuns obsesses das quais o paciente se sente envergonhado e
constrangido em abord-los diante dos pais e que em razo desses sintomas
muitas vezes preferir realizar a entrevista sem a presena de outras
pessoas.
fundamental que o profissional mescle sesses com o paciente ou com o
familiar, reserve momentos em conjunto (pais e paciente) e que seja explicado
tanto a criana bem como o adolescente que o contedo que eventualmente
sejam constrangedores para ele no sero abordados com os pais, sendo
sempre mantido o sigilo.
A seguir um breve roteiro das questes a serem esclarecidas na avaliao
inicial da criana ou adolescente:

Os sintomas atuais: quais so (repassar as dimenses do TOC; o incio

e o curso; episdios anteriores e presena de eventos
desencadeantes);
Gravidade dos sintomas, interferncia nas atividades dirias, no
rendimento escolar e o tempo consumido pelos rituais;
Diagnstico e diagnstico diferencial do TOC;
Outros problemas mdicos ou psiquitricos atuais ou no passado:
presena ou no de comorbidades;
Os tratamentos j realizados (antiobsessivos e ou TCC) e a resposta
obtida;
O TOC e a famlia: acomodao familiar;
Grau de insight e dficits cognitivos.

OS SINTOMAS ATUAIS DO PACIENTE E AVALIAO DA GRAVIDADE

O objetivo inicial da entrevista com os pais ou com o prprio paciente

esclarecer a situao atual (e passada) ou os motivos que determinaram a
busca do tratamento e obter uma descrio (mais detalhada possvel), das
manifestaes do TOC: obsesses (medos), rituais compulsivos, compulses
mentais e evitaes. interessante repassar as principais dimenses de
sintomas, como descritas no incio do captulo, perguntando sobre quando
iniciaram, se modificaram ao longo do tempo e quais os sintomas esto
presentes no momento. No caso dos adolescentes, o levantamento pode ser
complementado com o preenchimento da lista de sintomas (formulrio 2 dos
anexos). Com crianas menores lista poder auxiliar para uma varredura
inicial sobre os diversos sintomas do TOC, contudo dever fazer uma
especfica elaborada diretamente com a elas, os familiares e a escola.
Ainda na avaliao do quadro atual, o profissional deve avaliar a gravidade
dos sintomas, a interferncia nas rotinas do dia a dia, o grau de
comprometimento funcional (acadmico) e social, bem como o tempo que os
sintomas tomam ao longo do dia.

Prejuzos no rendimento escolar

Os pais e os professores podem dar informaes sobre a interferncia dos
sintomas no desempenho escolar (falta s aulas, queda no rendimento
escolar, dificuldades para fazer os temas de casa, mudanas de
comportamento na escola e em casa), indicativos de sofrimento, angstia ou
medo. Os histricos escolares fornecem uma medida bastante objetiva sobre
gravidade da doena e seu impacto no desempenho escolar. O prejuzo
educacional expresso em notas baixas, necessidade de ajuda extra ou de
turma especial, indica gravidade e urgncia no tratamento para evitar
prejuzos maiores como repetir o ano.

Escalas para avaliar a gravidade dos sintomas

Na avaliao da gravidade dos sintomas OC dos adolescentes, a partir dos
14 anos, podem ser aplicadas as mesmas escalas utilizadas em adultos, por
exemplo, a Y-BOCS (devendo ser aplicada pelo entrevistador) e a OCI-R
(auto respondida), sendo que esta ltima, alm de um escore global, pontua
tambm dimenses. Essas escalas geralmente preenchidas ao final da
avaliao inicial e depois periodicamente, so utilizadas, para avaliar a
resposta ao tratamento tanto farmacolgico como psicoterpico (TCC).
(Formulrios 3 e 4 , nos anexos).
Em crianas menores, utiliza-se a CY-BOCS, devendo ser aplicada pelo
entrevistador com o cuidado de utilizar exemplos pertinentes a faixa etria
relatados pela prpria criana ou pelos seus pais. Para graduar pode-se
utilizar uma faixa de escores de 0 a 10 ou termmetro do medo, que faz
uma avaliao dos nveis de gravidade (figura 4) e que ser descrito mais
adiante.
O DIAGNSTICO E O DIAGNSTICO DIFERENCIAL DO TOC

Os critrios diagnsticos
Os critrios do DSM-IV-TR para diagnstico do TOC em crianas so os
mesmos dos adultos (ver cap. 2 pg.XX) com exceo da exigncia de que a
criana no necessita reconhecer que suas obsesses ou compulses so
excessivas (insight). A no exigncia desse critrio reflete achados da
literatura de que cerca de 30% a 50% das crianas tm a crtica em relao
aos sintomas parcial ou totalmente comprometida (Geller et. al., 1996; Allsopp
e Verduyn,1989).
Para a confirmao do diagnstico de TOC importante avaliar, alm da
presena de obsesses e ou compulses, o quanto os sintomas causam
acentuado sofrimento, consomem tempo (por exemplo, o DSM-IV-TR exige
que as obsesses ou os rituais estejam presentes em pelo menos uma hora
por dia) ou interferem de forma significativa nas rotinas dirias, no
desempenho escolar e nos relacionamentos sociais ou interpessoais (APA,
2002).

Diagnstico diferencial
No estabelecimento do diagnstico importante diferenciar os sintomas
OC de outros transtornos que tambm se manifestam por preocupaes
(obsesses) e comportamentos compulsivos. Entre os quadros com os quais
comum o TOC ser confundido e dos quais deve ser diferenciado esto:
Tiques e transtorno de Tourette;
TDAH;
Transtorno do controle de impulsos (tricotilomania, comportamentos
auto mutilativos);
Transtornos cognitivos e do desenvolvimento (Transtornos globais do
desenvolvimento, autismo, sndrome de Asperger, Prader-Willi);
Transtornos neuropeditricos associados a infeces pelo
estreptococo.

Comorbidades
 Crianas com TOC so mais propensas a terem transtornos psiquitricos
comrbidos. Deve-se investigar junto aos pais e a prpria criana se j
apresentou outros problemas psiquitricos e se j fez ou se vem fazendo
tratamentos. Identificar essas comorbidades antes do incio da TCC e trat-las
antes ou durante a terapia se for o caso, pode melhorar os resultados do
tratamento. Um estudo com 96 crianas e adolescentes, verificou que pelo
menos 74% delas preenchiam critrios para pelo menos uma comorbidade. O
nmero de comorbidades se correlacionou negativamente com os resultados
da TCC. A presena de TDAH, depresso maior e transtorno do
comportamento disruptivo teve um impacto negativo na resposta ao
tratamento, que no foi afetado pela presena de tiques (Storch 2008), Outro
estudo com 75 pacientes crianas e adolescentes verificou que 36 % delas
tinham um ou mais diagnsticos em eixo I; 10.7% apresentavam depresso,
9.3% apresentavam tiques, 6.7%, transtorno do espectro do autismo, 4% S.
de Tourette; 2.7%; transtorno alimentar, 2.7% TDO, 2.7% outros transtornos
de ansiedade, e 2.7% transtorno de ansiedade de separao (Nakatani,
2009).
Como em adultos, em adolescentes a depresso a comorbidade mais
comum. Um estudo recente verificou que 16% dos adolescentes com TOC
apresentavam depresso associada que foi foi mais comum em meninas,
estava associada a maior gravidade dos sintomas OC, maior
comprometimento funcional e a maiores nveis de acomodao familiar
(Storch, 2012). importante avaliar se a depresso manifestao de um
transtorno afetivo ou bipolar independente do TOC (os sintomas so
anteriores aos do TOC, j aconteceram outras crises, etc.) ou consequncia
dos sintomas OC (quando o TOC grave e tem consequncias graves nos
relacionamentos sociais e familiares e no desempenho escolar comum que
provoque baixa autoestima e depresso). Em adolescentes ou pr-
adolescentes, no esquecer de investigar o abuso ou dependncia de lcool
ou drogas e entre os transtornos de ansiedade, a ansiedade social.

O TOC E A FAMLIA: ACOMODAO FAMILIAR

 Em razo da importncia que a famlia tem para a criana, inevitvel que
os sintomas OC tenham repercusses no funcionamento e acabem alterando
a rotina familiar. Acomodao familiar (AF) refere-se ao envolvimento e
participao dos demais membros da famlia nos rituais compulsivos, bem
como a modificao no cotidiano da famlia em decorrncia dos sintomas do
TOC (Calvocoressi et. al., 1995). Mais especificamente refere-se s aes
dos familiares destinadas a facilitar os rituais compulsivos, como providenciar
objetos necessrios para sua execuo (ex. grande quantidade de sabonetes,
xampu, lcool), atender s exigncias do paciente (no entrar em
determinada pea para no contamin-la), executar certas tarefas como ligar
ou desligar a gua, dar a descarga no banheiro ou eximir a criana afetada de
certas responsabilidades (arrumar o quarto, lavar a loua).
muito claro que a AF motivada pela preocupao dos membros da
famlia em reduzir a angstia e o sofrimento da criana. Acredita-se que tais
esforos em razo do alvio passageiro que provocam tm um efeito
semelhante ao dos rituais compulsivos e das evitaes de impedir a
exposio, o enfrentamento do medo e a habituao, contribuindo, portanto
para perpetuar os sintomas.
A AF ocorre em praticamente todas as famlias de crianas com TOC.
Storch et al. (2007) relataram que uma gravidade maior do TOC estava
associada a uma maior acomodao familiar a qual por sua vez provocava
um maior comprometimento funcional. Outro estudo mostrou que a gravidade
de vrios sintomas da criana como a gravidade das compulses,
comportamento de oposio, frequncia das lavaes e o nvel ansiedade dos
pais funcionam em conjunto como preditores de AF (Flessner, 2011).
Merlo e cols (2009) verificaram que reduo nos nveis de AF estavam
associados a melhores resultados na TCC. Com isso em mente, tem sido
sugerida a necessidade de incorporar os membros da famlia no tratamento
num esforo para reduzir a AF. A participao dos familiares no tratamento
pode contribuir para reduzir os sentimentos de culpa, os nveis de hostilidade,
o envolvimento emocional excessivo e o criticismo que esto associados ao
abandono da terapia. Nas sesses eles so orientados sob a forma adequada
de manejo dos sintomas, com o objetivo de diminuir a AF, diminuio que por
sua vez est associada e a um resultado positivo do tratamento (Barrett et.
al., 2004; Waters et. al., 2001, Steketee e Van Noppen, 2003).
Nas entrevistas iniciais o terapeuta deve obter informaes sob a forma
como os familiares se acomodaram aos sintomas, como as rotinas da famlia
se alteraram depois que a doena comeou: no uso de banheiros, dos
sofs, restrio de espaos dentro de casa e na vida social. Algumas
situaes so crticas como a hora de deitar, de arrumar-se para ir ao
colgio, na mesa - durante as refeies, no banho, na escovao de dentes
e ao sair para um compromisso social. Para essa avaliao, pode ser
utilizada a Escala de Acomodao Familiar verso entrevistador (FAS-IR),
traduzida e adaptada para o portugus do Brasil por Gomes e cols (2010) que
descreve os comportamentos mais comuns de AF, podendo ser administrada
na avaliao de adolescentes e adultos.
As seguintes questes devem ser investigadas com os familiares:
Quais sintomas vocs percebem no seu filho?
Quais sintomas mais atrapalham a relao de vocs?
O que acontece quando ele est fazendo um ritual?
Qual a reao de vocs? O que voc j fez que ajudou seu filho?
Quem dos familiares tem mais habilidade para ajudar a combater o
TOC?

GRAU DE INSIGHT E DFICITS COGNITIVOS

No contexto do TOC, o termo insight refere-se capacidade para
reconhecer obsesses e compulses como absurdas, excessivas e irracionais
apesar de frequentemente no resistirem aos impulsos de executarem rituais.
(Catapano et. al., 2001, APA, 2002). Crianas e adolescentes com menor
insight esto menos dispostos a procurar tratamento e a adeso menor
(Storch, 2010). Num estudo com 78 pacientes com TOC peditrico Storch et.
al. (2008) verificaram que 45% apresentavam baixos nveis de insight em
relao a seus sintomas; o grau de insight relacionou-se inversamente com a
gravidade dos sintomas OC; pacientes com menos insight eram mais
comprometidos pela doena e exigiam mais acomodao dos familiares aos
sintomas (Storch, 2010). Crianas pequenas de um modo geral apresentam
pouco, ou no apresentam insight sobre a natureza dos seus sintomas. Por
esse motivo a deciso de buscar tratamento deve partir dos pais, bem como
a tarefa de convenc-las a aceitar o tratamento.

O TRATAMENTO DE CRIANAS E ADOLESCENTES COM TOC

No tratamento do TOC em crianas e adolescentes tanto a Terapia
Cognitivo-Comportamental (TCC) quanto os psicofrmacos Inibidores
Seletivos de Recaptao da Serotonina (ISRS) e a clomipramina so efetivos
em reduzir os sintomas da doena. De um modo geral, recomendam-se
combinar as duas modalidades de tratamento (POTS, 2004).

TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL
A eficcia/efetividade da TCC para o TOC nessa faixa etria foi verificada
em ensaios clnicos, numa reviso sistemtica e em pelo menos uma
metanlise (POTS, 2004; Ashbar 2005; Prazeres et. al., 2007). A TCC
apresenta algumas vantagens sobre os medicamentos em termos de eficcia
e efeitos colaterais com tamanho de efeito estimado para farmacoterapia
(TE=.48, 95% IC=.36 to .61, p < .00001) e para a TCC (TE=1.45, 95% IC=.68
a 2.22, p=.002) (Watson e Rees, 2008).
A TCC pode ser realizada no formato individual, em famlia ou em grupo e
idealmente associada ou no com medicamentos como os ISRS. As tcnicas
de Exposio e Preveno de Resposta (ou de rituais) (EPR) so as
estratgias cruciais para a maioria dos modelos propostos, embora muitos
modelos s vezes acrescentem tambm estratgias cognitivas, especialmente
quando os pacientes so adolescentes. Uma dificuldade importante deve-se
ao fato da TCC para crianas ainda ser pouco disponvel em nosso meio,
alm dos custos em termos financeiros e do tempo que demanda dos
profissionais.

As sesses de TCC
A TCC para crianas e adolescentes semelhante de adultos. Dura em
geral de 10 a 15 sesses que so semanais e podem ser acompanhadas por
um familiar. As sesses iniciais destinam-se avaliao do paciente e
psicoeducao, podendo ter uma durao um pouco maior do que as
seguintes.
Uma vez que o paciente esteja motivado para realizar o tratamento
elaborado o mapa do TOC e a lista de sintomas com a participao dos
familiares. A seguir so escolhidos os primeiros exerccios de EPR. Quando
existe dificuldade na execuo das tarefas so utilizadas tcnicas cognitivas
para facilitar a adeso ao tratamento. As sesses finais so destinadas
preparao da alta e preveno de recadas. March e Mulle (1998)
elaboraram um protocolo para tratamento de crianas com TOC.

Psicoeducao
Como foi comentado, no tratamento de crianas e mesmo de adolescentes
fundamental a participao dos pais. Antes de inicia-lo o terapeuta reservar
algum tempo que eventualmente poder se estender por uma ou mais
sesses para psicoeducao, realizada em conjunto com os pais. Seu
objetivo oferecer informaes bsicas sobre o TOC, melhorar o insight da
criana que em geral pobre ou ausente e motiv-la para fazer o tratamento.
Para os pais uma ocasio de terem informaes sobre as manifestaes do
TOC, sobre o que so as obsesses, o que so rituais, sua funo e porque
perpetuam o TOC, as alternativas de tratamentos e as possibilidades de
remisso dos sintomas. uma oportunidade de dissipar suas dvidas, reduzir
seus sentimentos de culpa, de informarem ao terapeuta sobre os padres de
acomodao familiar e de serem orientados quanto s atitudes em relao
doena, tema abordado de forma mais extensa no captulo 17.

Como conversar com crianas e adolescentes

Para facilitar o contato tanto com a criana bem como com os adolescentes
necessrio que o profissional utilize uma linguagem que facilite a
comunicao capaz de fazer com que o paciente em questo sinta-se
entendido e com isso traga mais informaes a respeito dos seus sintomas
OC. A forma de entrevistar adolescentes semelhante utilizada com
adultos. Entretanto, deve-se utilizar uma linguagem clara e acessvel e
eventualmente, se o profissional sentir-se a vontade, utilizar o linguajar tpico
dos jovens (grias), com o cuidado de no parecer artificial. No caso de
crianas pequenas, no podemos esquecer que estas se encontram em uma
fase em que o pensamento concreto. A seguir alguns exemplos de
linguagem para esta faixa etria. Eventualmente pode ser criado um
personagem como o monstrinho do TOC ou outro qualquer. Exemplo:
O TOC uma doena de muitos medos e esses medos que invadem a sua
cabea ns chamamos de obsesses. Imagino que em funo desses medos
voc faa uma poro de coisas para afast-los. Isso ns chamamos de
compulses. As compulses/rituais so essas coisas repetidas que voc faz
para se livrar dos seus medos. Voc deixa tambm de tocar em muitas
coisas. Chamamos isso de evitaes. Isso acontece porque o monstrinho do
TOC est mandando em voc. No que voc seja medroso e sim, o
monstrinho do TOC que faz voc ter esses medos...
Algumas crianas no identificam facilmente as obsesses. Relatam que
fazem porque querem, ou porque melhor (por exemplo, referem que no
tem vontade de tomar banho, ao invs de dizer que sentem nojo da sujeira
do banheiro). Em razo disso o profissional deve verificar tambm a
possibilidade da criana estar evitando as situaes que a afligem.
importante a criana identificar o TOC como sendo estranho pessoa
dela. Para isso, logo aps o diagnstico pode-se solicitar para que faa uma
representao, na forma de desenho, do seu TOC e d um nome a ele. A
partir deste momento a luta ser contra a representao que criana tem do
TOC. Por exemplo, pode-se explicar para criana que todo mundo se
preocupa algumas vezes, mas o TOC faz com que ela se preocupe muito
mais, sem necessidade. Portanto, ele chato, engana e por isso, ele pode ser
um monstro, um bandido ou um vilo como se v nos filmes ou nas histrias
em quadrinho. A partir dessas colocaes o terapeuta poder propor: Vamos
criar o seu TOC? Como o seu?, Voc pode desenhar ele? Qual o nome
que vamos dar?

Exemplo clnico
Um menino de 9 anos com obsesses de contedo religioso, medo do
escuro e escarificaes, criou e desenho o personagem que denominou de
Suga Esprito ilustrado abaixo.
(INSERIR A FIGURA 1)
 Pode-se explicar, por exemplo, para a criana que obsesses so
pensamentos (preocupaes) que ela tem, mas no quer ter. Esses
pensamentos enganam, so insistentes e chatos. Por isso geram emoes
desagradveis.
O TOC fala:
- Voc est sujo, algo de muito ruim pode acontecer!
- Lave as mos novamente, elas no esto bem limpas!
- Se voc no falar repetidas vezes para as pessoas que as ama, voc no
ser uma boa filha!
Estes pensamentos so perigosos e dizem que voc uma pessoa ruim!
Se voc pensou em agredir algum porque voc no gosta desta pessoa!
Arrume bem as coisas se no vo pensar que voc um porco feio!
Explica-se que todos ns produzimos LIXOS nos nossos pensamentos. s
vezes, fcil saber quais pensamentos guardar e quais os pensamentos
deve-se jogar fora. Por outro lado, o TOC, pode nos confundir transformando
algo pequeno e sem importncia em algo muito grande e ruim. O TOC fala
que coisas ruins podem acontecer, quando, na verdade, voc est em uma
situao muito segura.
Nesta etapa podem ser usados diferentes recursos para fazer a
psicoeducao das emoes para criana, como por exemplo, podemos
utilizar o baralho dos pensamentos, para auxilia-la a identificar os diferentes
tipos de emoo que lhe atormentam (Caminha & Caminha, 2012).

INSERIR AQUI A FIGURA 2

Uma das emoes mais importantes de serem entendidas o medo.

Explica-se que o medo um sentimento normal, protetor e pensamos junto
com a criana diferentes situaes onde seria normal sentir medo. No TOC
essa a emoo fica com seu volume muito alto e gera uma sensao ruim,
obrigando a execuo de comportamentos esquisitos, sem sentido e
repetitivos (chamamos de compulses ou rituais). Por exemplo: lavar demais
as mos; organizar, alinhar as coisas; verificar, perguntar vrias vezes; medo
de tocar em certas coisas, usar determinadas roupas ou de ir a certos lugares
(evitaes); ter pensamentos ruins e querer afast-los, mas no conseguir.
O legal que podemos controlar estes comportamentos e nossa meta ser
justamente combat-los.
Podemos ler histrias psicoeducativas desenvolvidas com a finalidade de
educar crianas pequenas sobre o medo (Zanonato e Prado, 2012). Alm
disso, importante que a criana identifique as partes do corpo onde sente o
medo. Para facilitar pode-se pedir para a criana desenhar um boneco ou dar
uma folha com um boneco pronto e ela marca as partes onde sente o medo
no corpo.
INSERIR AQUI A (FIGURA 3)
O TOC quer tomar conta de voc, fazendo com que voc no consiga mais
estudar direito, brincar com seus amigos, dormir bem e o obriga a fazer coisas
repetidas que tomam grande parte do seu tempo. Imagine dois times, em um
joga o TOC, e no outro jogam os caras bons, como voc, os pais, o terapeuta,
a professora... Voc no est sozinho! Tem uma equipe para ajuda-lo!
Como voc pode vencer essa guerra? Aliando-se ao TOC, deixando que ele
mande em voc ou ficando do lado dos caras bons? (pais, terapeuta,
professores).
Se voc topar enfrentar o TOC, podemos comear a terapia e sua primeira
tarefa ser fazer o mapa do TOC para a gente saber quando e onde ele
aparece e juntamente com o pai e a me ns vamos aprender a derrota-lo.
No incio voc ir sentir um pouco de medo, como acontece quando a
gente enfrenta algo que a gente acha muito perigoso, mas a cada vez que
voc enfrentar, o seu medo vai ser menor at desaparecer por completo. Isso
aconteceu nas primeiras vezes que dormiu sozinho, andou de bicicleta, nadou
na piscina.
Para fazer a lista de sintomas hierarquizada pode-se construir o
termmetro para classificar a intensidade (medir) do medo.
Vamos medir o seu medo num termmetro? Desenhe um termmetro,
dividindo-o em 5 partes, onde cada uma corresponda a um grau de medo:
muito fraco, fraco, mdio, forte ou muito forte. Quando o seu medo for
pequeno, marque ou pinte um valor para ele na parte mais abaixo do
termmetro. Quando for muito grande, marque ou pinte um valor na parte
mais acima do termmetro. O terapeuta deve auxiliar a criana a pintar a
parte central do termmetro com a sua cor preferida, at atingir o tamanho do
seu medo, como mostra a figura abaixo.

INSERIR AQUI A FIGURA 4 - o termmetro do medo

Pode-se falar que o TOC fica dando ordens. Pode-se pedir para que a
criana faa um desenho para ilustrar o que acontece com o TOC quando se
obedece (fazer os rituais e evitar o contato) a ele e o que acontece ela
mesma.
Lembretes
O terapeuta pode auxiliar a criana a resistir s compulses e expor-se
com uso de lembretes, que podem ser atravs de cartes onde ela pode
carregar consigo na carteira ou na mochila com frases como:

O TOC de novo!
No tenho que escutar voc!
Cala a boca!
Voc um lixo!
Pare de me dar ordens!
Tenho vrias coisas legais para fazer!
Vou brincar e esperar voc ir embora!

A deciso de fazer a terapia

Aps a explanao psicoeducativa importante ouvir da criana ou do
adolescente claramente que ela est disposta a comear o tratamento.
importante fazer uma pergunta explcita Como (fulano/a), vamos derrotar o
TOC? Esta etapa envolve a deciso de usar ou no medicao, e de fazer a
terapia, decises que devem ser tomadas em conjunto com os pais. O incio
da terapia propriamente dita se d pela elaborao do mapa do TOC e lista de
sintomas.

Mapa do TOC e Lista de Sintomas

Para a realizao dessas tarefas, dependendo da idade da criana podem
ser utilizados os mesmos formulrios de adultos e geralmente so
preenchidos com a ajuda dos pais. Eles so o mapa do TOC (Formulrio 5),
que permite a identificao dos locais e horrios mais crticos e os rituais
que so realizados e a lista de sintomas (Formulrio 2 Lista dos Sintomas
do TOC.
Para elaborar o mapa ou dirio do TOC a criana escolhe um dia da
semana e anota os locais, horrios crticos e o que aconteceu. Para
elaborao da lista pode ser utilizado o formulrio 2, mas ela tambm pode
ser elaborada com a ajuda dos pais, incluindo dentro do possvel todos os
rituais e evitaes, que podem ser organizados em sub-listas: os mais fracos
(aqueles que geram menor ansiedade), os mdios e os mais fortes
(geradores de maior ansiedade). interessante a criana ter um caderno no
qual ela escreve o dirio e a lista dos sintomas que dever ser levado sempre
para as sesses. O mapa ou dirio do TOC e as listas de sintomas serviro
de base para programar as tarefas de casa em cada uma das sesses.

EXERCCIOS DE EXPOSIO E PREVENO DE RITUAIS (EPR)

Como ocorre com adultos os exerccios de exposio e preveno de
rituais so cruciais para a TCC do TOC. so muito semelhantes s propostas
para pacientes adultos, conforme foi descrito no captulo 5. A diferena que
os exerccios so feitos na maioria das vezes com o auxlio dos pais em razo
dos medos que provocam. A partir da lista de sintomas so combinados
exerccios graduais de EPR, comeando pelos mais leves ou por aqueles que
a criana acredita (80% pelo menos) ser capaz de realizar. Geralmente se
iniciam pelas evitaes (exposio) e pelas compulses (preveno de
resposta). Alguns exerccios podero ser feitos no prprio consultrio com
ajuda do terapeuta (modelao). Deve-se usar de reforos positivos sempre
que a criana consegue realizar uma tarefa, como elogios ou outro tipo de
recompensa que deve ser combinada com os pais (como: ganhar figurinhas, ir
ao estdio de futebol, ganhar um passeio, um brinquedo, etc.). Mais detalhes
sobre a terapia de exposio e preveno de resposta podem ser
encontrados no captulo 5.
Huebner, 2009 descreve em seu livro seis maneiras de as crianas
poderem mandar no TOC e virar o jogo:
1) Fazendo o contrrio. Se o TOC quiser que voc arrume os lpis de cor
na caixa numa certa ordem, ento voc vai tirar todos os lpis da caixa e vai
guard-los desobedecendo ordem que o TOC deu.
 2) Sair do local onde voc est diminui o poder do TOC. Quando o TOC
disser algo, no escute e saia do lugar onde est, pois assim voc se distrai e
no faz o que ele manda.
3) Atrasar o TOC. Deixar, por exemplo, que ele espere por 10 minutos.
Lembre-se que se trata de uma mentira do TOC, vamos jogar um jogo para
voc se distrair. Enquanto voc brinca, o TOC espera, ele desiste e vai
embora. Assim voc no sentir mais aquela necessidade urgente de fazer o
que o TOC diz.
4) Dar limites para o TOC. Se o TOC mandar voc verificar seu material 3
vezes, voc vai verificar apenas 2 vezes ou apenas 1, que o certo. No
deixe ele fazer voc perder tempo fazendo muitas vezes as coisas que no
preciso.
5) Exercitar o crebro. Se o TOC falar que voc no usar o banheiro da
escola, porque tem nojo ou porque vai se contaminar, entre nele, procure
usar, toque na tampa do vaso, no boto da descarga, na torneira e depois
lave as mos por uns 20 segundos e no mais que isso. Voc vai perceber
que no vai demorar para o seu corao parar de bater to forte e para o
sentimento de medo ir embora. Voc est ensinando seu crebro parar de
prestar ateno nas mensagens do TOC. Quanto mais voc lutar contra ele,
mais rapidamente seu crebro vai aprender.
6) Transformar as coisas em algo engraado. Se o TOC quiser que voc
faa tudo num determinado nmero de vezes, conte de uma maneira maluca
para fazer com que o TOC se perca.

Tcnicas cognitivas
Para facilitar a adeso aos exerccios importante que a criana aprenda
identificar os pensamentos catastrficos (medos) que antecedem a
execuo de rituais, avalia-los quanto a sua plausibilidade e se dar conta
quando so exagerados ou completamente errados. Perguntas simples
como o que passou pela sua cabea naquele momento? ou qual foi o
medo que voc sentiu naquela ocasio? ou o que voc imaginou que
poderia acontecer so algumas questes que podem remeter aos
pensamentos automticos catastrficos e s crenas disfuncionais. O
questionamento socrtico deve ser feito em linguagem bem simples: voc
acha possvel que isso de fato acontea? ou voc acha que tem todo esse
poder? As crianas em geral no tem capacidade para lidar com conceitos
mais abstratos como excesso de responsabilidade, intolerncia incerteza,
perfeccionismo, poder do pensamento, que devero ser traduzidos para uma
linguagem mais concreta altura da sua compreenso. Um exemplo dessas
tcnicas o baralho dos pensamentos (Caminha e Caminha, 2012) e o
Crculo da Disputa dos Pensamentos (Zanonato e Prado, 2012).

Alta e preveno de recadas.

Quando o paciente j estiver eliminado a maioria dos sintomas, o
tratamento estar se encaminhando para as sesses finais, nas quais so
utilizadas estratgias para preveno de recadas como identificar
precocemente os sinais de recada, a vigilncia sobre eventuais lapsos,
reforo de como lidar com os possveis gatilhos. Na medida em que os
sintomas diminuram, podem ser espaadas as sesses e, posteriormente,
quando inteiramente eliminados, a alta. Sintomas residuais esto associados
a um nmero maior de recadas (Braga et. al., 2005, 2010). Da a importncia
de elimin-los por completo.

Participao dos pais na terapia

Se no houver nenhum impedimento, os pais participam da terapia desde
a primeira sesso, sendo chamados em muitos momentos. Essa
participao crucial nas sesses de psicoeducao para compreenderem
a natureza do TOC, suas manifestaes, dissipar dvidas, reduzirem seus
sentimentos de culpa e serem orientados sobre a questo da Acomodao
Familiar (AF), sobre as atitudes que mais ajudam ou prejudicam a criana
(ver captulo 17 sobre o TOC e a famlia). Em crianas pequenas, a
participao dos pais fundamental em todas as etapas da terapia
(elaborao da lista de sintomas e do mapa do TOC e, sobretudo, na
realizao dos exerccios de EPR), bem como a reduo gradual dos nveis
de AF. Em adolescentes a participao pode ser mais eventual: no incio e
em algumas sesses a serem combinadas com antecedncia. Uma
alternativa utilizar parte da sesso para ouvir tambm os pais juntamente
com a criana para a combinao de tarefas.
Preditores de resposta TCC
Quando os sintomas so leves ou moderados (escores na CY-BOCS<23),
predominam compulses, inexistem comorbidades (TOC puro), a criana
tem algum insight, aceita o tratamento e revela alguma motivao para os
exerccios, pode-se realizar o tratamento apenas com TCC. Porm, essas so
condies ideais e esto associadas com boa resposta terapia. Na prtica,
o mais comum ocorrerem dificuldades: cerca de 20% a 40% das crianas
com TOC no respondem ao tratamento e muitos que se beneficiam,
permanecem sintomticos aps a concluso do mesmo (Benazon et. al.,
2002; POTS, 2004). Por outro lado, nem todas as crianas e adolescentes
aceitam fazer terapia, pois muitos no toleram ser expostos a situaes que
iro provocar ansiedade e medo especialmente quando os sintomas so
muito graves e a adeso s tarefas de casa pode ser um problema,
especialmente quando existem altos nveis de disfuno familiar e de
acomodao familiar, comprometimento funcional, comorbidades como
depresso, outros transtornos de ansiedade, TDAH, comportamentos de
oposio, dficits cognitivos e em determinados tipos de obsesses (sexuais,
religiosas, colecionamento). Em compensao crianas provenientes de
famlias com baixos nveis de culpa dos pais e de conflitos familiares e nveis
elevados de coeso familiar tem maiores chances de responder TCC (Peris,
2012).

A FARMACOTERAPIA NO TOC
A TCC a primeira escolha de tratamento em casos de crianas e
adolescentes com TOC com sintomatologia de leve moderada ao passo que
a farmacoterapia, preferencialmente associada TCC, a abordagem
teraputica de escolha nos casos de intensidade moderada grave (< 23 na
CY-BOCS; 6 ou 7 na CGI) ou quando existe depresso associada. (Mancuso
et al., 2010; Practice Parameters, 2012).

Monoterapia com clomipramina ou com Inibidores Seletivos da Recaptao

da Serotonina (ISRS)
 A clomipramina e os ISRS como fluoxetina, sertralina, paroxetina,
citalopram e fluvoxamina se mostraram eficazes no tratamento do TOC
peditrico. A clomipramina, um antidepressivo tricclico, foi a primeira
medicao a ser avaliada sistematicamente e a primeira a ter sua eficcia
comprovada no tratamento do TOC peditrico (acima de 5 anos). Ensaios
clnicos randomizados demonstraram que a clomipramina foi eficaz e,
geralmente, bem tolerada no tratamento dessa condio. Devido a seu perfil
de eventos adversos e a necessidade de monitorizao eletrocardiogrfica, a
clomipramina no considerada uma droga de primeira escolha e deve ser
utilizada preferencialmente em pacientes com eventos adversos intolerveis
ou em casos de refratariedade aos ISRS (Mancuso et al., 2010).
Quatro drogas do grupo dos ISRS so aprovadas pelo Food and Drug
Administration (FDA) para o tratamento do TOC: sertralina (acima dos 6
anos), fluoxetina (acima dos 7 anos), fluvoxamina (acima dos 8 anos) e
paroxetina (acima de 8 anos). Uma metanlise que avaliou 12 ensaios
clnicos randomizados realizados em 1044 crianas e adolescentes verificou
que os ISRS (sertralina, fluoxetina, paroxetina e fluvoxamina) e a
clomipramina foram superiores ao placebo e obtiveram tamanhos de efeito
moderados no tratamento TOC (Geller et al., 2003). Esse mesmo estudo
observou que no houve diferenas significativas entre os ISRS entre si,
porm a clomipramina mostrou-se superior quando comparada
individualmente com cada um dos ISRS (Geller et al., 2003). Devido a sua
eficcia e ao seu perfil de tolerabilidade os ISRS so considerados as
medicaes de primeira escolha no tratamento do TOC em crianas e
adolescentes (Mancuso et al., 2010; Practice Parameter, 2012).
Estudos comparando intervenes farmacolgicas entre si so escassos.
Um ensaio clnico randomizado comparou a fluoxetina com o citalopram em
crianas e adolescentes com TOC e no encontrou diferenas significativas
quanto eficcia ou tolerabilidade entre ambas as medicaes (Alaghband-
Rad and Hakimshooshtary, 2009).

Segurana e tolerabilidade
 Os ISRS costumam apresentar um perfil de tolerabilidade superior
clomipramina, principalmente em situaes de intoxicao. Eventos adversos
so comuns com a clomipramina e incluem boca seca, sedao, tontura,
tremor, ganho de peso, constipao, sudorese e dficits de memria. A
diminuio do limiar convulsivo e toxicidade cardiovascular da clomipramina
so de particular importncia, principalmente em crianas e adolescentes
(Practice Parameter, 2012). O uso da clomipramina nessa faixa etria exige a
avaliao rotineira da presso arterial e da frequncia cardaca alm da
realizao de eletrocardiogramas previamente ao incio da droga, a cada
aumento de dose e quando for atingida a dose mxima. Eventos adversos
mais comumente associados aos ISRS incluem nuseas, cefaleia, diarreia,
tremor, insnia e sonolncia (Practice Parameter, 2012). Eventos adversos
sexuais como diminuio de libido, disfuno ertil e anorgasmia tambm
podem ocorrer tanto com os ISRS quanto com os antidepressivos tricclicos e
so especialmente problemticos em adolescentes.
A ativao comportamental caracterizada por impulsividade, insnia,
aumento de energia ou desinibio um evento adverso associado aos ISRS
nessa faixa etria e uma frequente causa de descontinuao do tratamento
(Safer & Zito, 2006). Assim como outros eventos adversos, a ativao
comportamental parece ter uma relao dose-dependente e mais frequente
em crianas do que em adolescentes (Martin et. al., 2004; Safer & Zito, 2006).
Todos os ISRS podem produzir essa reao e no h evidncias de que essa
ocorrncia esteja mais frequentemente associada a um ISRS especfico. O
tratamento desse evento adverso inclui a diminuio da dose ou a troca por
outro ISRS. Em alguns casos necessrio associar com um antipsictico ou
com um estabilizador de humor.
Muitas discusses vm sendo realizadas quanto ao aumento do risco de
suicdio com o uso de antidepressivos em crianas e adolescentes. Tal
discusso levou que fosse includo na bula de todos os antidepressivos um
aviso orientando quanto aos riscos de aumento de ideao suicida e de
comportamento suicida em crianas e adolescentes. Cabe salientar que
nenhum suicdio consumado foi verificado em todos os ensaios clnicos com
antidepressivos na infncia e adolescncia. Uma reviso extensa sobre o
tema na qual os diagnsticos foram avaliados separadamente evidenciou que
o uso de antidepressivos em crianas e adolescentes com TOC no esteve
associado a um aumento no risco de ideao e/ou comportamento suicida
(Bridge et. al., 2007).

Dosagens e Durao do Tratamento

Deve-se iniciar o tratamento medicamentoso com doses baixas para

diminuir a ocorrncia e a intensidade dos eventos adversos que podem surgir
no incio do tratamento. Recomenda-se aumentar a dose gradualmente at
alcanar a dose-alvo da medicao, ou at a dose mxima tolerada pelo
paciente. Ver a tabela 1 com as dosagens dos antidepressivos utilizados em
crianas e adolescentes com TOC.

Tabela 1: Doses dos antidepressivos para o tratamento do TOC em crianas

adolescentes

Frmacos Dose inicial mdia faixa teraputica

(mg/dia)

Clomipramina 6,25-25 25 50-200

Fluoxetina 2,5-10 10-20 10-80
Sertralina 12,5-25 20-25 50-200
Fluvoxamina 12,5-25 25-50 50-300
Paroxetina 2,5-10 10 20-60
Citalopram 2,5-10 10-20 10-60

A resposta aos antidepressivos no imediata e costuma demorar algumas

semanas, em geral comeando aps um ms de tratamento. Assim como em
adultos, devem-se aguardar pelo menos 8-12 semanas com a dose mxima
(ou a mxima tolerada) de determinado medicamento antes de se tentar
outro, quando a resposta ao primeiro parcial. Caso a resposta seja nula em
at 4-6 semanas, recomenda-se trocar a medicao.
O tratamento deve ser mantido por pelo menos 6 meses a um ano aps a
remisso dos sintomas com a mesma dosagem utilizada. Aps esse perodo,
uma suspenso gradual e lenta da medicao pode ser feita ao longo de
vrios meses. Sesses de TCC complementares podem ser teis para
prevenir recorrncia e para prolongar a remisso durante ou aps a
descontinuao da medicao.

Resistncia e estratgias de potencializao

Dentre os pacientes adequadamente tratados com ISRS observa-se mais
frequentemente uma resposta parcial do que uma ausncia total de resposta.
A falha em no responder ou responder parcialmente a uma medicao no
indica que no haver resposta a outra medicao similar. Caso no haja
resposta aps 4-6 semanas ou haja resposta parcial aps 8-12 semanas,
utilizando uma dosagem mxima ou a mxima dosagem tolerada, a mudana
para outro antidepressivo recomendada. Aps duas tentativas sem resposta
com um ISRS, deve-se considerar a utilizao da clomipramina ou a
associao desta com um ISRS.
A associao da clomipramina com um ISRS uma estratgia de
potencializao til (Mancuso et. al., 2010; Practice Parameter, 2012). A
fluvoxamina o ISRS que mais aumenta os nveis sricos da clomipramina
devido a sua capacidade de inibir a converso da clomipramina em
desmetilclomipramina. Mesmo doses baixas de clomipramina (25-75 mg/dia)
podem ser utilizadas, mas deve-se ter muita cautela quando combinar
clomipramina com fluvoxamina ou com outros inibidores da enzima CYP2D6,
como fluoxetina ou paroxetina, devido ao aumento das doses da
clomipramina a nveis potencialmente txicos. O aumento das doses deve ser
sempre feito de forma cautelosa para evitar o surgimento de convulses,
sndrome serotoninrgica e intoxicaes e, quando possvel, se recomenda o
monitoramento dos nveis sricos da clomipramina.
Os benzodiazepnicos tambm tm sido utilizados associados aos ISRS
em alguns ensaios abertos, mas eventos adversos como sedao e
desinibio comportamental limitam o seu uso, principalmente, em crianas.
A principal estratgia de potencializao aos antidepressivos tem sido a
utilizao de antipsicticos. Diversos ensaios clnicos randomizados e uma
metanlise comprovaram a eficcia dos antipsicticos, principalmente
haloperidol e risperidona, como potencializadores aos antidepressivos no
tratamento do TOC em adultos (Bloch et al., 2006). Apesar disso, apenas
relatos de caso e estudos abertos tm sido realizados em crianas e
adolescentes (Mancuso et. al., 2010; Practice Parameter, 2012). De qualquer
forma, crianas e adolescentes com TOC, principalmente as que apresentam
comorbidades com transtornos de tiques, instabilidade de humor e transtornos
invasivos do desenvolvimento, podem se beneficiar da potencializao com
antipsicticos. Recomenda-se a realizao de dois ensaios com ISRS ou um
ensaio com um ISRS e um ensaio com clomipramina antes da potencializao
com um antipsictico.

Associao da TCC com medicao

A TCC para o tratamento do TOC ainda pouco utilizada em nosso meio,
em grande parte pela falta de terapeutas experientes. Mas a associao com
medicamentos certamente a primeira medida a ser adotada quando a
resposta foi insatisfatria. Embora ainda raros, os estudos que compararam
medicao com psicoterapia ou com psicoterapia associada medicao,
mostram vantagens nessa associao.
Um ensaio clnico randomizado multicntrico, de 12 semanas de durao,
comparou a eficcia da sertralina, da TCC, da combinao da sertralina com
TCC, e placebo no tratamento de 112 crianas e adolescentes com TOC
(POTS, 2004). Os trs tratamentos ativos foram significativamente superiores
ao placebo. Comparaes entre os tratamentos ativos demonstraram que o
grupo com tratamento combinado foi superior ao grupo da sertralina e ao da
TCC. O tratamento combinado apresentou taxas maiores na diminuio dos
sintomas e na remisso de sintomas (definido como CY-BOCS 10) com um
tamanho de efeito que se aproximou da soma dos tamanhos de efeitos das
outras duas outras intervenes (TCC: 0,97; sertralina: 0,67; TCC + sertralina:
1.4). As taxas de remisso foram mais altas para o tratamento combinado
(53,6%), seguido pela TCC (39,3%), pela sertralina (21,4%) e pelo placebo
(3,6%) (POTS, 2004). Os resultados desse estudo sugerem que crianas e
adolescentes com TOC devem iniciar o tratamento com TCC ou com a
combinao de TCC e medicao.
Em outro estudo, com durao de 12 semanas, a sertralina foi comparada
TCC em grupo em 40 crianas e adolescentes, aleatoriamente alocados
para receber um dos dois tratamentos. Ambas as intervenes se mostraram
eficazes, porm, aps 9 meses de seguimento, o grupo que participou da
TCC apresentou uma taxa de recada sintomtica significativamente menor do
que o grupo que fez uso da sertralina (Asbahr et al, 2005).

Novos Tratamentos
Estudos com a utilizao de estimulantes, gabapentina, sumatriptano,
pindolol, inositol, opiceos, N-acetilcistena, riluzol e memantina tm sido
realizados em crianas e adolescentes. Todavia, esses medicamentos ainda
no esto aprovados no tratamento do TOC e estudos posteriores que
comprovem sua eficcia/efetividade ainda so necessrios para justificarem
seu uso nessa faixa etria.
Em resumo, os ISRS apresentam diversas evidncias de
eficcia/efetiviade e so considerados a primeira escolha no tratamento
farmacolgico do TOC. O antidepressivo tricclico, clomipramina, tambm
uma opo no tratamento farmacolgico do TOC, mas devido a seu perfil de
eventos adversos no considerado uma droga de primeira escolha. A
associao de ISRS com clomipramina ou adio de antipsicticos podem
ser estratgias utilizadas no manejo de casos resistentes medicao.

RESUMO E DESTAQUES

O TOC em crianas e adolescentes muito semelhante ao de adultos

em suas manifestaes. Entretanto o TOC com incio na infncia tem
sintomas mais graves e persistentes, ocorre mais em meninos, apresenta
mais comorbidades com tiques e S. de Tourette, TDAH, transtornos
afetivos e est associado a um risco aumentado de transmisso gentica.
No TOC de incio na infncia so comuns obsesses de
simetria/exatido e de contedo agressivo, sexual ou religioso e
compulses semelhantes a tiques, no precedidas por obsesses, como
tocar, raspar, olhar fixamente, piscar os olhos, repeties, contagens.
O TOC em crianas e adolescentes causa interferncia acentuada no
funcionamento da famlia. As rotinas e a vida social so alteradas em
razo da doena e os familiares em geral se envolvem e participam nos
rituais.
Na avaliao psiquitrica da criana devem-se separar as
manifestaes do TOC de comportamentos repetitivos ou ritualizados
prprios das diferentes fases evolutivas da criana. Tais comportamentos
geralmente tm um carter ldico e so prazerosos. As compulses do
TOC so mais estereotipadas e repetitivas; so geralmente precedidas por
obsesses e so executadas com a finalidade de reduzir medos ou
desconfortos.
TOC deve ser diferenciado do transtorno de tiques e S. de Tourette, do
TDAH, dos transtornos do controle de impulsos (tricotilomania,
comportamentos auto-mutilativos), de transtornos cognitivos e do
desenvolvimento (Transtornos globais do desenvolvimento, autismo,
sndrome de Asperger, Prader-Willi, sndrome de Down e retardo mental) e
dos transtornos neuropsiquitricos associados a infeces por
estreptococo.
A TCC e os psicofrmacos ISRS, a clomipramina so os tratamentos
de escolha e so efetivos em reduzir os sintomas do TOC. De um modo
geral, devem-se associar as duas modalidades de tratamento.
Quando os sintomas so leves ou moderados, predominam
compulses, inexistem comorbidades (TOC puro), a criana tem algum
insight, aceita o tratamento e revela alguma motivao para os exerccios
pode-se utilizar a TCC isoladamente.
A reposta TCC menor quando os sintomas so muito graves,
existem altos nveis de disfuno familiar e de acomodao familiar,
comprometimento funcional, comorbidades associadas (depresso, outros
transtornos de ansiedade, TDAH, comportamentos de oposio) e dficits
cognitivos.
A TCC para o TOC em crianas e adolescentes muito semelhante
utilizada em pacientes adultos sendo cruciais os exerccios de EPR que
podem ser associados a intervenes cognitivas. Deve-se, entretanto,
adaptar a linguagem, as explanaes psicoeducativas e os exerccios para
os nveis cognitivos e a capacidade de compreenso da criana ou
 adolescentes. Principalmente em crianas pequenas os pais devem
participar da terapia.
A psicoeducao realizada no incio da TCC com a criana e com os
pais essencial melhorar o insight da criana sobre a doena, elucidar
dvidas, reduzir a culpa dos pais, motiva-los, bem como, a criana para o
tratamento, diminuir a acomodao familiar aos sintomas e consolidar o
vnculo com o terapeuta.
Os ISRS e a clomipramina so efetivos em reduzir os sintomas do TOC e
podem ser utilizados isoladamente ou associados TCC. As doses devem
levar em conta os efeitos adversos e devem ser ajustadas para essa faixa
etria e em geral so menores que as doses utilizadas em adultos.

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Figura 1. SUGA ESPRITO FIGURA 3

Tristeza Raiva
Nojo
Medo

Figura 2 - O baralho das emoes de (Caminha e Caminha, 2012).

Figura 4 O termmetro do medo