PELAKSANAAN INFORMED CONSENT PELAYANAN VCT

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

445/219/MDGS/04/2016
2 1 /2
RSUD Syarifah
Ambami Rato Ebu
BANGKALAN
Ditetapkan oleh :
DIREKTUR RSUD SYAMRABU
TANGGAL TERBIT
BANGKALAN
8 April2016
PROSEDUR
TINDAKAN

drg. YUSRO
NIP. 19610226 198911 2 001

PENGERTIAN Penanda tanganan persetujuan secara sukarela oleh pasien/ klien atau
keluarga yang berhak secara hukum, setelah mendapatkan penjelasan yang
lengkap oleh konselor dan diberi kesempatan untuk bertanya hal yang kurang
dimengerti untuk keperluan tes darah pasien/ klien dalam rangkaian
pelayanan konseling dan tes sukarela untuk penyakit infeksi HIV/ AIDS

TUJUAN Sebagai acuan untuk langkah langkah melakukan informed consent

pelayanan VCT
Surat Keputusan Direktur RSUD Syarifah Ambami Rato Ebu Bangkalan
KEBIJAKAN
Nomor : 188/1597/433.208/2016 tentang Pedoman Pelayanan HIV/AIDS
PROSEDUR a. Pasien/ klien diberi informasi mengenai kegunaan informed
consent pelayanan VCT. Penjelasan ini terkait dalam pelayanan
konseling pre tes.
b. Pemberian formulir informed consent kepada klien/ pasien untuk
dibaca, dimenegerti dan ditanda tangani secara sukarela.
c. Bila masih di bawah 18 tahun diwakili oleh orang tuanya kecuali
sudah menikah.
d. Bila karena sesuatu dan lain hal tidak mampu dengan secara sadar
menandatangani informed consent, maka diwakili oleh keluarga yang
berhak mewakili secara hukum.
Mereka yang berhak secara hukum adalah suami/ istri, anak kandung,
orang tua kandung, dan saudara kandung.
e. Bila dalam keadaan gawat dan tidak mampu menerima penjelasan
san atau menandatangani informed consent, maka dapat dilakukan tes
darah tanpa informed consent bila diperlukan tes darah.
 PELAKSANAAN INFORMED CONSENT PELAYANAN VCT
NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN
445/219/MDGS/04/2016
2 2 /2
RSUD Syarifah
Ambami Rato Ebu
BANGKALAN

UNIT TERKAIT 1. Seluruh anggota Tim HIV/ AIDS RSUD dr. M. Soewandhie
2. Komite medis RSUD dr. M. Soewandhie
3. Instalasi Rekam Medis
4. Instalasi Rawat Jalan
5. Instalasi Rawat Inap
PENYUSUN SPO POKJA MDGS RSUD SYAMRABU BANGKALAN

PEMERIKSA SPO SUB KOMITE MUTU KOMED dan KEPERAWATAN dan Sekretariat
Akreditasi