Sndrome Febril agudo

Dra Cecilia Piera

Infectologa Peditrica
Hospital Exequiel Gonzlez Corts
Universidad de Chile
 Introduccin
FIEBRE
Respuesta adaptativa como parte de la
reaccin de fase aguda de la respuesta
inmune.

La respuesta febril puede ser provocada por

una gran variedad de agentes infecciosos y
otras condiciones no infecciosas que
desencadenen la respuesta inflamatoria.

Sus manifestaciones son estereotipadas e

independientes de la causa.
Fisiopatologa
estimulacin por m.o.

endotoxinas y sustancias
exgenas

monocito/macrfago

Citoquinas:
IL-1, IL-5, IL-6, TNF-a

hipotlamo

prostaglandina E2 "set point"

hipotalmico
 Introduccin
El de la T corporal en algunos grados puede
la eficiencia de los macrfagos para destruir
los microorganismos invasores.

Dificulta la replicacin de varios agentes

infecciosos.

Ventaja adaptativa

Es un SINTOMA, no una ENFERMEDAD

 Introduccin
60% nios < 2 aos consulta alguna vez por fiebre
30-50% consultas ambulatorias son por fiebre

Porqu tanto susto con la fiebre?

molesta al nio y alarma a los padres, por lo que stos
exigen del mdico su tratamiento
Fuerte tendencia de los mdicos a tratar la fiebre como
una condicin patolgica anormal
En algunos casos implica gasto metablico
Cardipatas, enf respiratorias crnicas, anemia, epilepsia
Riesgo de Crisis febriles o desencadenar crisis epilpticas
 Definiciones
Fiebre
Temperatura rectal > 38 rectal producido por un
cambio en el set-point hipotlamo
Temperatura axilar >37,5 axilar

Sd Febril sin foco (SFSF)

Fiebre de etiologa inaparente tras anamnesis y ex
fco completo

Bacteremia oculta (BO)

Presencia de bacterias patgenas en sangre (HC+)
en un nio febril sin foco evidente
Posterior riesgo de focalizacin en rganos
especficos y de sepsis
 Manejo fiebre
Cuando Tratar?
No tratar fiebres bajas (<38,5C),
a menos que produzcan molestias en el nio o que ste
padezca de alguna condicin basal que se descompense
con la fiebre
Temperaturas > 40.5C deben ser tratadas
aumentos de 5 o + grados sobre la T habitual, pueden
producir cambios metablicos severos y la muerte.

Medidas fsicas + antipirticos:

No deben aplicarse medidas fsicas sin antes administrar un
antipirtico: sensores perifricos T en relacin a la del
hipotlamo mecanismos de conservacin y produccin de
calor T corporal.

Hipertermia: los antipirticos no tienen indicacin y si seran

tiles las medidas fsicas.
 Manejo fiebre
Reposo.
Mayor aporte lquidos para evitar la deshidratacin.

Medidas fsicas:

Ropa cmoda y ligera.

Si se encuentra acostado, evite cubrirlo mucho.
Bao con agua tibia si la temperatura es muy elevada.
Aplicar paos hmedos en cabeza, axilas y regin inguinal, los
que se deben cambiar frecuentemente.
Medir la T cada 30 minutos OBJETIVAR

NO DAR ANTIPIRETICOS A HORARIO

 Sndrome Febril Sin Foco
20% nios febriles son SFSF
Gran mayora (70-90%) tiene cuadros virales,
principalmente respiratorios

Mayor riesgo de infeccin bacteriana seria (IBS)

A mayor temperatura
A menor edad
Presencia de aspecto txico
Lactantes < 3 meses y T > 38C rectal sin
vs con aspecto txico
2 vs 10,7% de los casos puede tener una BO
8,6 vs 17% de los caso una infeccin bacteriana seria
1 vs 3,9% meningitis bacteriana
 Epidemiologia
7 a 10% de los
lactantes con T > 39C
y sin foco evidente
presenta una infeccin
bacteriana severa (IBS)
Meningitis
Bronconeumonia
infeccin del tracto
urinario
artritis, osteomielitis
Sepsis, BO
Infeccin piel y
partes blandas

UPDATE ON THE MANAGEMENT OF THE FEBRILE INFANT / MARVIN B. HARPER

Clin Ped Emerg Med 5:5-12. 2004
 Aspecto

Brockmann. Rev Chil Infect 2007; 24 (1): 33-39

 Infecciones bacterianas
Infeccin Bacteriana Seria (IBS)
Cambios epidemiolgicos con introduccin
vacunas
HiB PAI Chileno 1996
S pneumoniae PNI Chile Enero 2011
N meningitidis PNI 2014

6 a 8,5-10% nios < 3 meses

Mayor prevalencia a menor edad
Mayor prevalencia segn aspecto txico
Byington CL. Pediatrics 2004; 113:1162-1166 Harper M. Clin Ped Emerg Med 2004;5:5-12
Baskin MN. Pediatr Ann. 1993 Aug;22(8):462-6.
 Microbiologa BO

Lactante menor de 3 Lactante mayor de

meses 3 meses
Streptococcus B- hemoltico
Grupo B (S. agalactiae) Strepococcus
Escherichia coli pneumoniae
Listeria Monocytogenes Haemophilus
Klebsiella sp
influenzae tipo b
Salmonella spp
< 2 dosis vacuna
Staphilococcus aureus
Enterococcus Neisseria
Strepococcus pneumoniae meningitidis
Haemophilus influenzae tipo b Salmonella spp
Neisseria meningitidis
 Enfrentamiento SFSF
Objetivo del pediatra: identificar nios
febriles con bajo riesgo de Infeccin
bacteriana invasiva

Criterios de Boston, Rochester, Philadelphia

Anamnesis y Ex Fco completo
Antecedente vacunaciones (PREVENAR)
Fact riesgo SBHGB
Antec maternos virus herpes simplex
Respuesta a antipirticos
Aspecto txico versus no txico
Enfrentamiento clnico: Criterios

Jaskiexicz JA. Pediatrics 1994; 94(3):390-6

Baker. NEJM 1993;329(20):1437-41
BaskinMN. J Pediatr 1992; 120(1): 22-7
Enfrentamiento SFSF
 Enfrentamiento SFSF
Ex Fco
Desvestir totalmente
Preferir temperatura rectal
Representa mejor temperatura nucleo
hipotalmico
Presencia petequias
2 a 8% nios con fiebre y rash petequial tienen IBS
(Neisseria meningitidis).
Ex segmentario detallado buscando
posibles focos
Odos, fontanela, faringe, trax, abdomen, piel
(ombligo en el RN), osteoarticular.
 Anamnesis y Examen Fsico
Anamnesis Ex. Fsico

Factores maternos: Realizar en forma detallada y ordenada:

Trabajo de parto prematuro Nio desnudo
RPM > 18 hrs Por sistemas
Colonizacin materna con SBHGB Zona del ombligo
Corioamnionitis Fontanela
Fiebre intraparto Preferir T rectal

Factores neonatales: Signos de alarma:

Prematurez Signos de hipoperfusin
Hospitalizaciones Exantema petequial generalizado
Compromiso de conciencia
Contactos epidemiolgicos Alteracin del patrn respiratorio
 CRITERIOS DE ROCHESTER
BAJO RIESGO DE INFECCION BACTERIANA SEVERA

El nio tiene buen aspecto.

El nio ha sido previamente sano:
Nacido de trmino (> 37 semanas de gestacin)
No recibi tratamiento antibitico en perodo neonatal
No tuvo tratamiento de la hiperbilirrubinemia no explicada
No estar ni haber recibido tratamiento antibitico
No haber estado previamente hospitalizado
No tiene una enfermedad crnica
No estuvo hospitalizado ms tiempo que la madre
Sin evidencia de infeccin de piel, tejidos blandos,
articulacin u odo (SFSF)
Valores de Laboratorio
Recuento de Leucocitos (RGB) 5.000 15.000/mm
Recuento absoluto de baciliformes <1.500
Sedimento de Orina con menos de 10 leucocitos x campo
Si hay diarrea, menos de 5 leucocitos x campo en extendido
fecal
 CRITERIOS DE ROCHESTER
BAJO RIESGO DE INFECCION
BACTERIANA SEVERA
El nio tiene buen aspecto.
El nio ha sido previamente sano:
Nacido de trmino (> 37 semanas de gestacin)
No recibi tratamiento antibitico en perodo neonatal
No tuvo tratamiento de la hiperbilirrubinemia no explicada
No estar ni haber recibido tratamiento antibitico
Los
Nonios
haber calificados de bajo
estado previamente riesgo segn los
hospitalizado
criterios
No tienede
unaRochester
enfermedadtienen
crnica una probabilidad de
0,5-1,4%
No estuvode tener infeccin
hospitalizado bacteriana
ms tiempo severa.
que la madre
Sin evidencia de infeccin de piel, tejidos blandos,
articulacin u odo
Valores de Laboratorio
Recuento de Leucocitos (RGB) 5.00 15.000/mm
Recuento absoluto de baciliformes <1.500
Sedimento de Orina con menos de 10 leucocitos x campo
Si hay diarrea, menos de 5 leucocitos x campo en extendido
fecal
 Escala de Observacin de Yale
ITEM DE NORMAL DETERIORO DETERIORO SEVERO
OBSERVACION MODERADO

CALIDAD DEL Fuerte con tono Sollozante o Dbil o lamento o

LLANTO normal o contento, no quejimbroso agudo
llora
REACCION L Llora y luego para o Llora y deja de llorar Llora continuamente o
ESTIMULO MATERNO contento y no llora sucesivamente rsponde difcilmente
O PATERNO

ALERTA Si est despierto Ojos brevemente Cae en sueo o no

permanece despierto cerrados y despierta o quiere despertar
o si est durmiendo y despierta con
es estimulado estimulacin
despierta rpido prolongada

COLOR Rosado Extremidades plidas o Plido o ciantico o

acrocianosis moteado o ceniciento

HIDRATACION Piel normal, ojos Piel y ojos normales, Piel pastosa o con
normales y mucosas boca ligeramente seca pliegue, mucosas
hmedas secas y/u ojos
hundidos
RESPUESTA A Se re o se pone alerta Leve sonrisa o leve No se re, facie ansiosa
ESTIMULO SOCIAL (< de 2meses) alerta (< de 2meses) embotada sin
(HABLA, SONRISA) expresin o no se
alerta (< de 2meses)
 Escala de Observacin de Yale
ITEM DE NORMAL DETERIORO DETERIORO
OBSERVACION MODERADO SEVERO

CALIDAD DEL Fuerte con tono Sollozante o Dbil o lamento o

LLANTO normal o contento, quejimbroso agudo
no llora

REACCION L Llora y luego para o Llora y deja de llorar Llora continuamente o

ESTIMULO contento y no llora sucesivamente rsponde difcilmente
MATERNO O
PATERNO

Puntaje menor
ALERTA a 10 2,7%
Si est despierto riesgo
permanece despierto
bacteremia
Ojos brevemente
cerrados y despierta o
y sepsis.
Cae en sueo o no
quiere despertar
o si est durmiendo y despierta con
es estimulado estimulacin

Puntaje igual o mayor a 10 40% riesgo bacteremia y

despierta rpido prolongada

sepsis. COLOR Rosado Extremidades plidas Plido o ciantico o

o acrocianosis moteado o ceniciento

Sensibilidad = 74% normales

HIDRATACION yPielespecificidad
normal, ojos
y mucosas
Piel y ojos= 75%
normales,
boca ligeramente
Piel pastosa o con
pliegue, mucosas
hmedas seca secas y/u ojos
hundidos

RESPUESTA A Se re o se pone Leve sonrisa o leve No se re, facie

ESTIMULO alerta (< de 2meses) alerta (< de 2meses) ansiosa embotada sin
expresin o no se
SOCIAL (HABLA, alerta (< de 2meses)
SONRISA)
 Manejo SFSF
RN 0 a 28 dias
Grupo de mayor riesgo de IBS (12-28%)
ITU y BO causas ms frecuentes

Considerados dentro del mismo grupo de los

nios con aspecto txico
Requieren hospitalizacin SIEMPRE
Work-up sepsis completo
Recuento leucocitos con frmula
Hemocultivos
OC y Urocultivo
Estudio LCR
Iniciar ATB hasta descartar IBS
Menor de 2 semanas: Ampicilina + Aminoglucsido (
Cefotaxima). Considerar enterococo (ITU) y Listeria
monocytogenes (meningitis)
Mayor de 2 semanas: Slo Cefotaxima?
 Guidelines for Diagnostic Testing of Infants and
Children with Fever without Source (FWS)

Baraff L. Management of Infants and Young Children with Fever without Source 2008
 ABC
Evaluacin
Cmo maneja al clnica
Temperatura
estable

recin nacido? Hemograma

Hemocultivos
PCR

Orina completa
HOSPITALIZAR SIEMPRE! + Urocultivo

Realizar Estudio LCR

exmenes

Rx Trax

Ampicilina +
Aminoglicsido

Inicio de ATB Meningitis:

emprico Ampicilina +
Cefotaxima
 Manejo SFSF 28-90 das
Clasificarlos en
grupo de aspecto
txico versus no
txico
Criterios de
Rochester
Se desarrollaron para
identificar nios que
podan seguirse
ambulatoriamente
sin ATB
Nios con buen
aspecto igual tienen
riesgo IBS: se
Baraff LJ. Management of fever without source in infants necesita exmenes
and children. Ann Emerg Med. Dec 2000;36:602-614.
 Manejo SFSF 28-90 das
Clasificarlos en
Aspecto Txico: cianosis,grupo de aspecto
txico versus no
hipoactividad, letargia, irritabilidad,
hiper e hipoventilacin, hipotona,
txico
taquicardia, alteracin en la interaccin
Criterios
con el medio, deshidratacin sin haber de
prdidas patolgicas, signos de mala
perfusin
Rochester
Se desarrollaron para
identificar nios que
podan seguirse
ambulatoriamente
sin ATB
Nios con buen
aspecto igual tienen
riesgo IBS: se
Baraff LJ. Management of fever without source in infants necesita exmenes
and children. Ann Emerg Med. Dec 2000;36:602-614.
Baraff L. Management of Infants and Young Children with Fever without Source 2008
Enfrentamiento SFSF 3 meses a 3 aos
Clasificarlos segn temperatura
T <39C rectal
se pueden enviar a su casa sin exmenes
Antipirticos
Control si fiebre persiste > 48hr o deterioro clnico

T >39C rectal: requieren estudio de laboratorio

ITU diagnstico ms frecuente
Riesgo neumonia oculta en pcte sin signos de
dificultad respiratoria es de 3 a 5%.
Sospecharla en nios con fiebre > 39,5 y leucocitosis >
20.000 : solicitar Rx Trax
Subclasificar en pacientes con y sin vacuna
pneumoccica (Synflorix)
Sin Vacuna: hemograma, HC
 Vacunas
Hib Introducida Chile 1996

Neumoccica conjugada introducida Enero

2012

Neisseria meningitidis
Campaa 2011-2012 nios 1 a 5 aos
Enero 2013: Incorporada PNI Enero 2013
 Eso es todo.