Crisis hiperglicmicas cules son y

con qu se comen?
Tienes guardia en urgencias, y por la noche llega el paciente descompensado con

glucosa capilar de 600 mg/dl seguro que sabes lo que tiene? Aprende a distinguir y

manejar las crisis hiperglicmicas ms severas, para que ambos tengan dulces

sueos, no cetognicos.

La cetoacidosis diabtica (CAD) y el estado hiperosmolar hiperglucmico (EHH) son

dos de las ms graves complicaciones de la Diabetes Mellitus de cualquier tipo. Se

caracterizan por presentar niveles altos de glucosa srica, acompaados de

alteraciones metablicas importantes, lo que provoca un aumento en la demanda

de insulina o deficiencia de la misma. Tan slo en Mxico, segn la Encuesta

Nacional de Salud del 2012, existen 6.4 millones de pacientes diabticos, de los

cuales slo una cuarta parte (1,6 millones) tiene control adecuado. Es decir,

4800,000 personas viven en Mxico con la glicemia por los cielos. Con esas

personas podramos llenar 60 veces el estadio Maracan de Brasil sigues

pensando que nunca te llegar un diabtico descontrolado?

Son o se parecen?
Como en cualquier otra enfermedad, debes realizar una adecuada anamnesis para

recabar la informacin ms detallada. En este caso presta especial atencin a lo

siguiente:

o Clnica pivote: debido al tiempo de evolucin, las P de la

hiperglucemia marcada (poliuria, polidispsia, polifagia y prdida de peso) y datos
neurolgicos tales como obnubilacin, letargo y coma, son ms comunes en EHH,
 pero no exclusivos; mientras que la respiracin profunda con hiperventilacin
(respiracin de Kussmaul) y dolor abdominal se notan principalmente en pacientes
con CAD (en ellos no olvides buscar el tpico aliento afrutado por exhalacin de
cetonas).

o Hiperglucemia y cetoacidosis: en CAD encontrars hiperglucemia

(>250 mg/dl) y cetoacidosis evidentemente; mientras que en EHH la hiperglucemia
es ms severa (>600 mg/dl) pero sin cetoacidosis.

o Tiempo de evolucin: la CAD suele evolucionar en un perodo

aproximado de 24 horas, en cambio el EHH se desarrolla durante das o semanas.

o Causas: tanto en CAD como en EHH existe un acontecimiento

desencadenante, nunca olvides las cinco I: Insulina (omisin de), Infarto (de
cualquier tipo), Indiscrecin (drogas recreativas), Infante (embarazo); y la principal,
Infeccin.

o Tipo de diabetes: usualmente se asocia CAD con DM tipo 1 y EHH con

DM tipo 2, PERO esta regla no siempre se cumple por lo que no te dejes llevar.

El que busca encuentra

Ya que tienes una impresin diagnstica, solicita algunos estudios auxiliares,

recordando que estos nos ayudan a confirmar nuestra sospecha y guiarnos en el

tratamiento:

Qumica sangunea: glucosa, cetonas, urea, creatinina y BUN (funcin renal y

osmolaridad).

Electrolitos sricos: buscando alteraciones en sodio, potasio o fosfato.

Gasometra arterial: datos de acidosis con o sin compensacin.

 Examen general de orina: cetonuria, datos de deshidratacin o infeccin
urinaria.

Biometra hemtica: datos generales de infeccin, como leucocitosis.

Otros: toxicolgicos, electrocardiograma, radiografas, etc.

En sntesis
ESTADO HIPEROSMOLAR
CETOACIDOSIS DIABTICA
HIPERGLUCMICO

Hiperglucemia >600 mg/dl.

Hiperglucemia >250 mg/dl.
pH arterial >7.3
pH arterial <7.3
Bicarbonato srico >15 mEq/L
Bicarbonato srico <15 mEq/L
Osmolaridad srica >310 mOsm/kg
Suero positivo para cetonas
Anin gap normal (<14 mEq/L)

Con todo lo anterior, ya ests hecho para distinguir una entidad de otra, saber qu

tan severo es el cuadro, cmo iniciars a tratarlo, y por supuesto, si habr

oportunidad de ir a dormir durante la guardia aunque sea unas horas. Pero, si

quieres destacar en tu servicio (o crees que dormir est sobre-valuado) revisa a

continuacin el manejo de ambos padecimientos y vulvete el hroe de la noche.

Momento que soy lento

 El manejo de ambas patologas es en general muy parecido y aunque son

emergencias mdicas, se requieren varias horas de tratamiento para corregir el

cuadro.

Tu agua, de qu la quieres?

Debido a las glucosurias masivas, en la mayora de los pacientes el dficit de

lquidos va de los 4 a los 10 litros, es por eso que la restitucin de fluidos es la

piedra angular para revertir ambos cuadros.

1. En cuanto tengas el diagnstico, debes iniciar con infusin de solucin salina al

0.9% aproximadamente 1 litro/hora durante las primeras 1-2 horas.

2. Despus de pasar los primeros 2 litros de solucin, la infusin debe continuar a

300-400 ml/hora. Si el sodio srico es >150 mEq/L, utiliza solucin salina al 0.45%.

3. Por ltimo, cuando la glucosa en sangre alcance niveles de <250 mg/dl, agrega
a tu solucin salina (de 0.9% 0.45%) una glucosada al 5% para mantener niveles
de glicemia entre 250-300 mg/dl. sto por aquello de la hipoglicemia, y para evitar
el edema cerebral que puede resultar de una disminucin demasiado rpida de la
glucosa srica.

Sabes que has logrado el objetivo cuando se obtiene una produccin de orina >50

ml/hora, felicidades!

Todo lo que sube tiene que bajar

Inmediatamente despus de iniciar la reposicin de lquidos, y slo si el potasio

tiene rangos adecuados, tienes luz verde para iniciar manejo con insulina.

1. Primero administra insulina regular intravenosa en bolo a 0.1 UI/kg.

2. Despus del bolo, infunde a 0.1 UI/kg/hora aplica una inyeccin
intramuscular con la misma dosis de insulina cada hora (aunque recuerda que cada
piquete es una molestia y los ricos tambin lloran).

3. Algunos estudios han demostrado que no es necesario iniciar con bolo si

infundes a 0.14 UI/kg/hora.

4. Si notas que la glucosa en plasma no disminuye al menos 10% en la

primera hora, se recomienda repetir una dosis de carga a 0.1 0.14 UI/kg.

5. En guardias muy distcicas puedes encontrar pacientes con resistencia a

la insulina, si la hiperglucemia no mejora despus de las primeras dos dosis de
insulinoterapia quizs sea necesario duplicar la dosis cada 2 4 horas.

Aqu el objetivo ser reducir la concentracin de glucosa alrededor de 50-70 mg/dl

por hora. Si ya lograste alcanzar glucemias de 250 mg/dl, el paciente est despierto

y es capaz de comer, puedes administrar la insulina por va subcutnea.

Pltano pa los calambres

En estos pacientes (y sobre todo en CAD) se puede desarrollar hipopotasemia, la

cual hay que evitar (recuerda tambin que nada tiene que ver con hipoptamos

sricos).

1. Debes iniciar la reposicin de potasio cuando encuentres niveles

sricos <3.5 mEq/L, incluso deber retrasarse la restitucin de insulina con niveles
menores a ste.

2. Se recomiendan dosis de cloruro de potasio a 10-30 mEq/hora en

infusin durante la segunda y tercera hora despus de comenzar la terapia, tan
pronto como la acidosis comience a ceder.
3. Te recomendamos tomar un electrocardiograma en busca de
alteraciones del potasio; recuerda que las ondas T elevadas y picudas son signo de
hiperpotasemia, y ondas T aplanadas lo son de hipopotasemia.

Y los agregados
1. Valora la necesidad de utilizar fosfato, ya que el uso de insulina puede
desarrollar hipofosfatemia severa sobre todo en EHH; se administra a 3 mmol/hora
con fosfato srico <1 mg/dl.

2. Si existe un foco infeccioso, incluye manejo antibitico adecuado.

3. No se ha demostrado beneficio del uso de bicarbonato de sodio, por lo

que no se recomienda.

Despus de ahogado el nio, se tapa el

pozo
Por ltimo, recuerda que el mejor tratamiento es la prevencin. Explcale al paciente

y a sus familiares los beneficios de tener una adecuada adherencia al tratamiento,

cambios al estilo de vida y seguimiento mdico, quiz as evites que se convierta en

el clsico paciente ya conocido por el servicio de urgencias.

Como pudiste darte cuenta, este par de patologas tienen sus similitudes y sus

grandes diferencias; aprender a reconocerlas, iniciar un manejo adecuado y

oportuno, as como estar al pendiente de las potenciales complicaciones son claves

para salir triunfante de esta ardua batalla.

Referencias:
1. Abbas E Kitabchi, PhD, MD, FACP, MACEIrl B Hirsch, MD Michael Emmett, MD.
Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic state in adults: Treatment.
In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on Marzo 02, 2015.)

2. Gosmanov, A. R., Gosmanova, E., & Dillard-Cannon, E. (2014). Management of

adult diabetic ketoacidosis. DMSO, 255. doi:10.2147/dmso.s50516

3. Maxine A. Papadakis, MD, Stephen J. McPhee, MD, Michael W. Rabow, MD.

(2015) Current Medical Diagnosis & Treatment 2015. United States of America:
McGraw-Hill Education.

4. Encuesta Nacional de Salud y Nutricin

2012. http://ensanut.insp.mx/doctos/FactSheet_ResultadosNacionales14Nov.pdf (Acc
esado Marzo 03, 2015).

ltima modificacin: 29/06/2015, a las 13:59 p. m.

Bibliografa

Hernndez Cruz, J. (17/03/2015). Crisis hiperglucemicas

Cules son y con que se comen?. Recuperado el 4 de enero
de 2016, del sitio web Sapiens Medicus:
http://sapiensmedicus.org/blog/2015/03/17/crisis-
hiperglicemicas-cuales-son-y-con-que-se-comen/