Salud Mental despus de la Interrupcin Voluntaria del Embarazo ( IVE )

Juan Pablo Benavides Escobar

Aunque los jueces de brujas ms cidos y las propias brujas estuviesen

convencidos del carcter culpable de la brujera, la culpabilidad no sera menos
inexistente. Lo mismo sucede en toda culpabilidad.

Friedrich Wilhelm Nietzsche. La gaya ciencia, aforismo 250.

La medicina del siglo XXI y la creciente y justificada influencia de la evidencia reflejan un inters por la
objetividad. En esa carrera por la objetividad es frecuente escuchar de ensayos doble o triple ciegos, mtodos
que tienen por premisa que los individuos consciente o inconscientemente pueden modificar su conducta
para desplazar la balanza hacia algn lado. El reconocimiento de esta realidad es una gloriosa aplicacin de
las enseanzas de la psicologa, con la que los investigadores se empoderan en la bsqueda de la verdad
mediante el blindaje contra la subjetividad. Resulta irnico que este espritu de precisin y realidad se pierda
cuando un mdico en formacin o ejercicio le niega a una mujer su derecho a la interrupcin voluntaria del
embarazo. La tan odiada subjetividad de los ensayos clnicos, pasa en otros casos a ser el pilar de la objecin
de conciencia. Un mdico objetor de conciencia debera recordar las ansias de una verdad no contaminada
por pretensiones personales en la que le haca creer la medicina basada en la evidencia. No debera bastar
con pensar mi postura; debera ser obligatoria, en esos casos, la pregunta por qu es esta mi postura?.

La medicina es una disciplina tan sujeta a las cuestiones sociales de la poca como cualquier otra. Actualmente
vivimos en una poca de negacin de los derechos de la mujer y el personal mdico, consciente o
inconscientemente participa de esta. No sera la primera vez que la medicina ignora los derechos humanos,
prueba de lo cual son los muertos judos de mengele 1, los sifilticos negros de Tuskegee2 y los enfermos de
homosexualidad de la Universidad de la Sabana3. Invito a todos los profesionales de la salud a cuestionarse
por el origen del rechazo al aborto, a explorar sus implicaciones histricas, polticas, psicolgicas y filosficas.
Nuestros juicios son fuertemente influenciados por nuestra cultura y al contemplar esa verdad y adoptar un
espritu crtico se puede evitar caer en el mismo error de Mengele, Tuskegee y la sabana: negar
sistemticamente los derechos humanos.

La historia de las mujeres ha sido definida por el machismo desde hace siglos. Confinadas tradicionalmente a
la casa, la crianza y la voluntad de los hombres, era poco lo que podan hacer con sus vidas. La idea de libertad
resultaba en el ms comn de los casos innecesaria pues la enorme mayora de mujeres haban sido criadas
bajo ese sistema y aceptaban su condicin como natural. Resulta tentador pensar que al lado de ese caso, la
actualidad representa algo a las antpodas. Hoy las mujeres estudian, son profesionales y laboralmente
independientes y como esto no suceda antes, quisiramos aceptar como cierto que las cosas deben ser
completamente diferentes. Una parte de la realidad que no se contempla dentro de tan optimista opinin es
que solo una minora de las mujeres del mundo viven bajo esas condiciones: segn datos de la UNICEF4 de los
875 millones de analfabetas que hay en mundo, ms de dos tercios son mujeres. La misma fuente informa
que el 50% de las mujeres de pases en va de desarrollo estn casadas para cuando alcanzan los 20 aos, que
una de cada tres mujeres en el mundo ha sido vctima alguna vez en su vida de violencia de gnero y que ms
del 80% de los 35 millones de refugiados y desplazados del mundo son mujeres, nios o nias. Otra parte de
la tenebrosa realidad es que aunque se han hecho evidentes, explicitas algunas de las sentencias del
machismo, otras se han seguido trasmitiendo de generacin en generacin bajo ninguna sospecha; grabados
psicolgicos que son introducidos desde las ms tiernas edades, a saber: que la razn de ser de la mujer es la
reproduccin. Sostengo que esa idea puede ser negada en el discurso pero no ha sido an borrada de nuestra
cultura ni de nuestra psicologa. Varias fuerzas nos han llevado a ser as: desde el cristianismo (no solo como
religin sino como cultura) hasta el mismsimo instinto de reproduccin. Ante una realidad tan compleja nos
es mandatorio luchar por los derechos de las mujeres desde nuestra profesin. Los derechos sexuales y
reproductivos de las mujeres han sido reconocidos internacionalmente desde varios estamentos. Ejemplo de
ello son la Declaracin Universal de los Derechos Humanos (1948); el Pacto Internacional de Derechos Civiles
y Polticos (1976); el Pacto de Derechos Econmicos y Sociales (1976); la Convencin Internacional para la
Eliminacin de Todas las Formas de Discriminacin contra la Mujer (1981); la Declaracin y Programa de
Accin de la Conferencia Internacional de Derechos Humanos, Viena (1993), el Programa de Accin de la
Conferencia Internacional de Poblacin y Desarrollo, El Cairo (1994), y el Programa de Accin de la Conferencia
Mundial de la Mujer, Beijing (1995), entre otros. La legislacin Colombiana ha dado pasos enormes en la ltima
dcada. En mayo de 2006 la Corte Constitucional emiti la sentencia C3555, histrico documento que
despenaliza el aborto bajo tres supuestos, a saber, que la vida o la salud ( fsica o mental ) de la madre corran
peligro, que la gestacin sea producto de violacin o inseminacin artificial no consentida o que el feto tenga
malformaciones que hagan su vida inviable. Aunque la legislacin le abre las puertas a muchas mujeres a lo
largo y ancho del territorio nacional hay algunos datos alarmantes que deben ser analizados con suma
atencin. Para el 2010, la procuradura general de la nacin, en un optimista reporte 6 indica que para el 2008
en el pas se realizaron cerca de 38000 abortos clandestinos. Cifras obtenidas por el instituto Guttmacher 7,
organizacin sin nimo de lucro con operacin mundial que promueve los derechos reproductivos bajo los
principios de la OMS, muestran una realidad ms compleja: 400400 abortos clandestinos en el 2008. Sea cual
sea la cifra que se tome, la de la procuradura o la de Guttmacher, para ese mismo ao solo se realizaron 322
abortos legales en instituciones hospitalarias: menos del 1% en ambos casos. Esto refleja que aunque ya existe
la va legal para que todas las mujeres que deseen realizarse una interrupcin voluntaria del embarazo en
legtimo uso de sus derechos, lo hagan en condiciones clnicas que garanticen la seguridad del procedimiento,
an esto dista de ser realidad. Es responsabilidad de los trabajadores del rea de la salud eliminar todas las
barreras que contribuyan a la perpetuacin de esta situacin, a pesar de que una parte considerable de estos
las erija adrede.

La interrupcin voluntaria del embarazo no deja de generar reflexiones en toda la sociedad. Tanto en el sector
acadmico como en el religioso se encuentran mltiples posturas y aunque la discusin principal se centra en
definirse como pro-eleccin o pro-vida, esta aparentemente simple dicotoma guarda tras de s todo un
conjunto de anlisis ticos, biolgicos, psicolgicos y sociales. La ingente variedad de argumentos requiere de
una estricta verificacin de los mismos, de cada uno. El motivo de este ensayo es evaluar brevemente la tan
difundida idea segn la cual la IVE genera alteraciones a largo plazo en la salud mental de las mujeres que
acceden al procedimiento, mediante la revisin de parte de la evidencia disponible hasta ahora. Para ello se
buscaron artculos cuyos ttulos incluyeran combinaciones de las siguientes palabras: abortion, mental
health, depression, anxiety y suicide. Los artculos fueron seleccionados sin ningn mtodo de inclusin
ni exclusin estrictos y aunque esta aparente arbitrariedad puede ser sealada como fuente de error
sistemtico considero pertinente prestarle atencin a los estudios que estoy por mencionar, en espera de la
realizacin de un trabajo ms exhaustivo, pues estos aportan valiosa informacin a la discusin actual,
discusin vital de nuestra poca y paso fundamental en el largo camino de la reivindicacin de los derechos
de las mujeres.

Salud Mental e Interrupcin Voluntaria del Embarazo

Es difcil hallar la primera mencin sobre alguna asociacin entre IVE y enfermedad mental en la literatura
mdica aunque probablemente el origen de esta preocupacin no deba buscarse en la medicina sino en la
literatura religiosa, archivo histrico que mediante todas sus manifestaciones, ha definido las sociedades
humanas. La cultura occidental de la que hacemos parte tiene por base al cristianismo. En la biblia, libro
sagrado de las sociedades cristianas, no se menciona directamente al aborto jams, pero hay varios pasajes
que pudieron influir en las posteriores opiniones respecto a este. Antes que te formase en el vientre te conoc,
y antes que nacieses te santifiqu Jeremas 1:5. Porque tu formaste mis entraas, t me hiciste en el vientre
de mi madre. Te alabar porque formidables, maravillosas son tus obras. Estoy maravillado y mi alma lo sabe
muy bien. No fue encubierto de ti mi cuerpo, bien que en oculto fui formado y entretejido en lo ms profundo
de la tierra. Mi embrin vieron tus ojos y en tu libro estaban escritas todas aquellas cosas que fueron luego
formadas, sin faltar una de ellas Salmo 139:13-16. Estos dos pasajes bblicos muestran al ser humano in
tero como una obra divina y al tero mismo como un taller en el que la deidad trabaja. Si algunos rieren,
e hirieren a mujer embarazada, y sta abortare, pero sin haber muerte, sern penados conforme a lo que les
impusiere el marido de la mujer y juzgaren los jueces. Mas si hubiere muerte, entonces pagars vida por vida
xodo 21:23-24. Este ltimo pasaje no solamente muestra el ancestral machismo con el que se ha
mercantilizado a la mujer sino la postura moral sobre la muerte de un no nacido. Resulta coherente pensar
que a lo largo de los aos esta visin del humano in tero y las implicaciones morales de causarle perjuicio
alguno no solo definieran las leyes sociales sino que tambin degeneraran en sentimientos de culpa.
Considero el sentimiento de culpa, pilar moral del cristianismo, el primer eslabn de la cadena de
estigmatizacin de la IVE que llev eventualmente a la generacin de comentarios sobre la salud mental. A
pesar de vivir en el siglo XXI, parece que seguimos viendo la enfermedad como castigo y donde esperamos
castigo, esperamos enfermedad.

En la literatura mdica electrnica se encuentran estudios de la relacin entre aborto y enfermedad mental
tan temprano como 1963 (y seguramente una revisin ms exhaustiva revelara estudios previos). En dicho
ao fue publicado un estudio en American Journal of Psychiatry8 que indagaba en la existencia del sndrome
pos-aborto, definida ambiguamente en el artculo como un conjunto poco caracterizado de enfermedades
mentales que surga das o meses despus de realizada una IVE. El estudio, fundamentado en la realizacin de
entrevistas a profesionales de la salud mental de varias partes del mundo, concluye reconociendo la falta de
claridad y de consenso, as como sealando el vaco de la literatura mdica al respecto.

En el ao 1967 un estudio publicado en American Journal of Psychiatry,9 evalu a 46 mujeres que se realizaron
abortos teraputicos (pero no inducidos) seguidas por un periodo de tiempo de entre 2 meses a diez aos en
busca de determinar si el procedimiento haba generado enfermedad psiquitrica en ellas. Los resultados no
apoyaban tal hiptesis. Ms tarde, en 1973, estudios psicoanalticos10 defendan una relacin positiva entre
aborto inducido, depresin y ansiedad. A partir de 1974 aparecieron varios estudios11,12 que defendan la
aparicin de enfermedad psiquitrica severa y culpa patolgica varios meses despus de realizado el
aborto.

En un anlisis retrospectivo de una cohorte de 4482 mujeres de EEUU, entre los 22 y los 30 aos, publicado
en Professional Psychology: Research and Practice13 en 1992, no se encontraron diferencias en los niveles de
autoestima entre las mujeres que tuvieron una IVE y las que dieron a luz el fruto de un embarazo no deseado.
La herramienta utilizada para la medicin de la autoestima fue la escala de autoestima de Rosenberg 14. El
estudio comparte la limitacin de otros que se mencionarn adelante, a saber, el posible subregistro de
abortos inducidos reportados por las madres. Aunque inicialmente se encontr una mayor autoestima en las
mujeres que se haban realizado un aborto, esta diferencia desapareci al controlar por variables de situacin
de empleo/desempleo, educacin, ingresos monetarios y estado civil. Este estudio niega una afectacin de la
autoestima tras una IVE.

En el 2008, un estudio transversal publicado en Social Science and Medicine15, evalu a 1822 mujeres de EEUU
entre 15 y 54 aos y no se encontraron diferencias en la incidencia de desorden de ansiedad generalizado,
ansiedad social ni sndrome de estrs postraumtico medidos con la escala validad CIDI 16 entre mujeres que
haban dado a luz el fruto de su primera gestacin y aquellas que haban optado por una IVE. El estudio
control las variables de ansiedad pre-gestacional, violacin previa, estado civil, ingresos econmicos nivel
educativo y edad. La principal limitacin de este estudio fue su naturaleza transversal, que lo pone en mayor
riesgo de error sistemtico.

En tres estudios prospectivos17,18,19 sobre la misma cohorte Noruega publicados entre 2004 y 2008, Broen y
colaboradores compararon la salud mental de 120 mujeres embarazadas entre los 18 y los 45 aos, que
tuvieron una IVE o un aborto espontaneo y fueron seguidas por un periodo de dos a cinco aos. Los estudios
usaron la escala IES20 (impact of event scale) para medir la incidencia y gravedad de conductas de evitacin
as como sentimientos de duelo, prdida, vergenza, culpa y de alivio. En el primer estudio, que sigui a las
mujeres por dos aos se encontr una mayor aparicin de conductas de evitacin en las mujeres del grupo
de IVE, mientras que el grupo de abortos espontneos tuvo mayores niveles de sentimientos de duelo y
prdida. El grupo de IVE report mayor sentimiento de alivio. Estos resultados se repitieron en los otros dos
estudios. Aunque en el primer estudio no se encontraron diferencias en la sensacin de vergenza ni culpa,
esto haba cambiado para el ltimo de los estudios pues en su periodo de cinco aos de seguimiento, si se
encontraron mayores niveles de culpa y vergenza en el grupo de IVE. La incidencia de desrdenes de
ansiedad o depresin en ambos grupos no difiri significativamente. Una de las mayores limitaciones de los
estudios fue que no se tuvo en cuenta la satisfaccin con el embarazo antes del evento.

A partir de la base de datos de NLSY (National Longitudinal Study Of Youth) se realizaron dos anlisis
retrospectivos21,22 en EEUU, en 2002 y 2005. Los datos de 1247 mujeres entre 14 y 21 aos seguidas por 13
aos permitieron comparar la salud mental de mujeres con IVE con aquellas que haban dado a luz el fruto de
un embarazo no deseado. Uno de los estudios, el anlisis de Rearson y Cougle mostr una mayor incidencia
de depresin en las mujeres casadas que haban accedido a IVE, medida con la herramienta CES-D23, resultado
que se mantuvo incluso despus de controlar por variables como el locus de control, ingresos econmicos,
raza y edad del primer embarazo. Las mujeres no casadas no mostraron mayor incidencia de depresin
respecto al grupo control. Schimiege y Russo usaron la misma base de datos para evaluar la relacin de
depresin con IVE y al igual que en el estudio mencionado antes, compararon con mujeres que dieron a luz el
fruto de un embarazo no deseado. Del mismo modo midieron la incidencia de depresin con la escala CES-D.
A diferencia del primer estudio mencionado, este no encontr relacin entre IVE y depresin. La mayor
limitacin de ambos estudios fue la no evaluacin del estado previo de salud mental.

En un anlisis transversal del 2005 publicado en Journal of Anxiety Disorders24 llevado a cabo con 2842 mujeres
entre los 15 y los 44 aos, se midi la prevalencia de desrdenes de ansiedad comparando mujeres que se
haban realizado IVE con aquellas que dieron a luz el fruto de su gestacin. En el estudio se tuvo en cuanta la
intencin del embarazo, es decir que se pudieron comparar mujeres que no queran el fruto de su gestacin
en las que se llev a cabo la IVE con aquellas que no queran el fruto de su gestacin pero la llevaron hasta
dar a luz. Aunque se pretendi controlar la variable de salud mental previa, no se usaron herramientas
validadas sino el reporte por parte de las mujeres entrevistadas, de periodos de ansiedad previos. Este estudio
encontr mayores tasas de desrdenes de ansiedad en el grupo de mujeres que se haban practicado la IVE.

En un estudio retrospectivo Neozelandes del 2006 publicado en Journal of Child Psychology and Psychiatry25
que inclua 520 mujeres seguidas por un periodo de 25 aos desde su nacimiento, se compararon los ndices
de depresin, desrdenes de ansiedad, consumo de sustancias e ideacin suicida entre mujeres no gestantes,
gestantes con desenlace de IVE y gestantes que dieron a luz. El estudio encontr mayores niveles de depresin
usando la herramienta validada DIS26. Tambin se encontraron mayores ndices de ideacin suicida y consumo
de sustancias. El estudio no tuvo en cuenta la intencin de los embarazos y aunque pretendi tener en cuenta
la salud mental previa, debe ser dicho que la evaluacin de esta fue hecha en la mayora de los casos ms de
tres aos antes de la gestacin. En la discusin del artculo, los autores mencionan la posibilidad de que el
marco legal del aborto en Nueva Zelanda haya actuado como factor de confusin (pues al igual que nosotros,
su legislacin restringe el procedimiento a unos causales establecidos).

En un estudio Australiano retrospectivo27 de 9333 mujeres entre los 18 y 23 aos seguidas por 5 aos,
publicado en BMC Public Health se midi la incidencia de depresin con la herramienta CES-D entre aquellas
mujeres que accedieron a la IVE y aquellas que llevaron la gestacin hasta el final. El estudio no encontr una
asociacin significativa entre la IVE y la depresin. Al igual que otros estudios mencionados, este tampoco
tuvo en cuenta la intencin del embarazo ni la salud mental previa.

En un estudio retrospectivo28 de EEUU, del 2002, publicado en American Journal of Orthopsychiatry se

incluyeron 54419 mujeres de en promedio 25 aos y se compar la probabilidad de recibir tratamiento
psiquitrico farmacolgico entre un grupo de mujeres que accedieron a la IVE y otro de mujeres con
gestaciones llevadas a trmino. El estudio encontr que las mujeres del grupo de IVE recibieron ms
tratamientos farmacopsiquitricos cuando la medicin se hizo a los 90 y 180 das despus del aborto y a los 1
y 2 aos. Despus de 3 aos no se encontraron diferencias con el grupo control. Los tratamientos a los que se
deba este aumento en las cifras eran para trastorno afectivo bipolar, depresin neurtica y desrdenes
esquizofreniformes. No se encontraron diferencias en el tratamiento de otras enfermedades psiquitricas. El
estudio tiene por fortalezas que no eran las mujeres quienes reportaban la IVE sino que este dato se extraa
de registros oficiales gubernamentales. Del mismo modo se investig el pasado psiquitrico de las mujeres a
lo largo de todo el ao previo a la gestacin. La principal limitacin es que no se tuvo en cuenta la intencin
del embarazo.

En un estudio retrospectivo29 del 2002, publicado en Southern Medical Journal de EEUU, que incluy a 133950
mujeres entre los 13 y 49 aos, con datos de seguimiento de en promedio 8 aos, se midieron las tasas de
suicidio entre los siguientes grupos: mujeres que llevaron la gestacin hasta el final, mujeres con IVE, mujeres
con una IVE y una gestacin llevada hasta el final posteriormente, mujeres con una gestacin llevada hasta el
final seguida de una IVE en otra gestacin y mujeres con un embarazo llevado a trmino con historia de aborto
espontaneo ( no inducido). En todos los casos de IVE se encontr mayor tasa de suicidios. Aunque los autores
controlaron para la variable de salud mental (hasta un ao antes de la gestacin), no se tuvo en cuenta la
intencin de los embarazos.

Los estudios citados son solo una muestra de la gran variedad de resultados que se encuentran en la literatura.
Ante semejante disparidad, es til recurrir a las revisiones sistemticas. En el 2008 fue publicado en la revista
Contraception30 un estudio de esta naturaleza que incluy 21 estudios de entre 1989 y 2008, despus de
someter el resultado de una bsqueda inicial en las bases de datos PUBMED, EMBASE, SCOPUS y PsycINFO, a
claros criterios de seleccin y exclusin. Entre los estudios seleccionados se encuentran varios de los
mencionados en este ensayo. Los estudios eran de carcter analtico, es decir que tenan grupo de
comparacin y fueron calificados segn su calidad metodolgica por tres investigadores con base en los
siguientes criterios: 1) uso de un grupo control adecuado, 2) uso de herramientas validadas para
caracterizacin de la salud mental, 3) control de la salud mental previa, 4) control de factores de confusin y
5) escrutinio exhaustivo de la pregunta que motivaba el estudio. Los estudios se clasificaron segn estos
criterios en excelentes, muy buenos, regulares, pobres y muy pobres.

Tabla 1, clasificacin de los estudios, tomada de: Contraception 78 (2008) 436450

Se identific una clara tendencia a reportar resultados negativos sobre la salud mental a largo plazo de la
mujer en relacin a la IVE cuando el diseo metodolgico de los estudios era de baja calidad. Por el contrario,
los estudios de mxima calidad arrojaron resultados neutrales, es decir que no se encontraron en estos casos
diferencias en la salud mental a largo plazo entre las mujeres con IVE y sus grupos de comparacin. Esta
revisin sistemtica da un claro mensaje sobre la naturaleza real del asunto en cuestin.

Tabla 3. Resultados. Tomado de Contraception 78 (2008) 436450

Discusin

Esta revisin de la literatura mdica, aunque no exhaustiva, si es ilustrativa. A partir de lo examinado podemos
concluir que para la actualidad no hay pruebas slidas del compromiso a largo plazo sobre la salud mental
tras la prctica de una interrupcin voluntaria del embarazo y que por ende, esta afirmacin no debe ser
utilizada como un mtodo de disuasin contra la voluntad de las mujeres. Identificamos algunas
caractersticas que deben evaluarse en todas las investigaciones que se pregunten por este tpico para
determinar su nivel de confiabilidad, a saber, la comparacin con grupos adecuados, la evaluacin del estado
de salud mental previo a la gestacin y la intencin o nivel de satisfaccin con esta ltima, aparte de los
clsicos factores de confusin para los que se deben controlar siempre todos los anlisis: edad, nivel
educativo, ingresos econmicos, estado civil, religin etc. Esta revisin no debe ser vista solo como una
cuestin mdica, debe, por el contrario ser utilizada como un argumento ms en la lucha internacional por la
reivindicacin de los derechos de las mujeres y como cumplimiento de la sentencia T388 del 2009 31 emitida
por la Corte Constitucional, en la que ordena a las instituciones del Estado la realizacin de campaas masivas
de promocin de los derechos sexuales y reproductivos; es nuestro deber como profesionales de la salud a
servicio de la comunidad la construccin y difusin de informacin clara acerca del aborto, as como la
refutacin sistemtica de los mitos alrededor de este.

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