Aluno: Bruno Boechat Maciel 28/03/2012

Anatomia II Pulmo Prof. Kyoshi

Sacos pleurais direito e esquerdo. Cada saco pleural formado por dois folhetos
da pleura, o parietal e o visceral. Tanto a pleura parietal como a pleura visceral
corresponde a mesma coisa, h uma continuidade entre as duas. O segmento da
pleura parietal que est intimamente relacionado as estruturas que formam a parede
torcica recebe o nome de pleura costal. Essa mesma pleura, inferiormente, reflete
em direo a superfcie superior do m. diafragma, formando a pleura diafragmtica.
Essa mesma pleura se reflete em direo ao compartimento central da cavidade
torcica, chamado de mediastino, sendo esse segmento medial da pleura parietal
chamado de pleura mediastinal. A pleura mediastinal e a pleura costal acabam se
fundindo superiormente, tomando forma de uma cpula que segue pescoo acima,
ultrapassando a abertura superior do trax e se estendendo at o pescoo, essa
poro chamada de cpula da pleura. Ela ocupada pela parte mais superior de
cada um dos dois pulmes chamado de pice pulmonar. Para se auscultar de
maneira correta os pulmes, necessrio a ausculta tambm do pescoo, para se
auscultar os pices pulmonares. Devido a menor ventilao nesse local, um lugar
comum de infeco por Mycobacterium tuberculosis.

Os sacos pleurais so totalmente independentes um do outro, no h comunicao

entre o direito e o esquerdo. Eles acabam delimitando o compartimento central da
cavidade torcica chamado de mediastino.

A pleura parietal se divide em:

Pleura costal mais superficial, intimamente relacionado as estruturas que formam

a parede torcica (cartilagens costais, costelas, esterno, vrtebras torcicas e
discos intervertebrais).

Pleura diafragmtica - Reveste a superfcie superior (torcica) do diafragma.

Pleura mediastinal - Delimita lateralmente o mediastino.

Cpula da pleura unio da pleura costal com a pleura mediastinal. Pode ser
palpada 2 a 3 cm acima da extremidade medial da clavcula. Em puno de veia
subclvia uma complicao relativamente frequente o pneumotrax pela
perfurao da cpula da pleura e o pice do pulmo.

Na rea de transio entre a pleura costal e a pleura diafragmtica, acaba se

formando um recesso, uma rea profunda e com declive posteriormente, chamado
de recesso costofrnico ou recesso costodiafragmtico. Crianas com pneumonia
por Staphylococcus sp. acometendo o parnquima pulmonar fazem derrame pleural,
que fica coletada nesse recesso. Podemos identificar isso radiologicamente: na
radiografia de trax, h um apagamento do recesso costofrnico; no consegue se
ver nitidamente a silhueta do diafragma.

A a. torcica interna tem trajeto lateralmente ao esterno, passando posteriormente

as cartilagens costais mais superiores. Se origina na 1 poro da subclvia, no seu
contorno inferior. Quando chega ao nvel do 6 espao intercostal ela acaba se
dividindo em dois ramos terminais: em situao mais medial, que penetra na bainha
do msculo reto do abdmen, chamado de a. epigstrica superior. O ramo que
se dispem lateralmente, passando profundamente a margem costal, chamada de
a. musculofrnica (vo fazer parte da irrigao do abdmen).

A pleura mediastinal se encontra aderida ao pericrdio. Para se expor o n. frnico h

a necessidade de se descolar essa pleura.

Entre a pleura costal e a mediastinal forma-se o recesso costomediastinal, que no

tem a profundidade do recesso costofrnico.

A pleura mediastinal se reflete em direo ao parnquima pulmonar, o envolvendo

totalmente, formando a pleura visceral. Essa reflexo da pleura mediastinal, que
envolve as estruturas que compem a raiz pulmonar, direita ou esquerda, essa
lmina de membrana mesotelial chamada de bainha pleural. Do lado direito (de
superior para inferior) envolve: brnquio principal direito, a. pulmonar direita e
geralmente duas veias pulmonares, uma superior e uma inferior. No lado esquerdo:
a. pulmonar, brnquio principal esquerdo e veias pulmonares, superior e inferior.

Aps envolver os elementos que compem a raiz pulmonar a bainha pleural passa a
revestir o parnquima pulmonar, j se constituindo o que chamado de pleura
visceral. Mergulha no interior dos sulcos, revestindo praticamente toda a superfcie
do parnquima pulmonar.
Entre a pleura parietal e a pleura visceral existe uma cavidade, a cavidade pleural,
que no indivduo sadio uma cavidade virtual, preenchida por uma pelcula lquida
de secreo serosa, produzida por essa membrana mesotelial (pleura). Essa
pelcula mantm a tenso superficial entre os dois folhetos, impedindo que haja um
descolamento entre elas, mas permitindo que haja um deslizamento entre elas
durante o perodo de inspirao e expirao. Durante a inspirao o principal
elemento o m. diafragma, que ao se contrair ele desce, faz com que o centro
tendneo que o local onde est inserido as fibras de suas 3 pores (costais,
lombar e esternal) acabem se contraindo e arrastem o centro tendneo em direo a
cavidade abdominal. Isso ocasiona um aumento longitudinal da cavidade torcica,
havendo um aumento da capacidade volumtrica, fazendo com que a presso caia
(j negativa no interior do trax, durante a inspirao se torna ainda mais
negativa) facilitando a entrada de ar pelas vias areas superiores e a sua chegada
at os pulmes.

O n. frnico sempre se encontra entre a pleura mediastinal e o pericrdio, sempre

anteriormente a raiz pulmonar.

O n. vago cruza posteriormente a raiz pulmonar.

A veia zigo passa sempre posteriormente a raiz pulmonar, e quando chega a sua
poro superior forma uma ala e acaba desembocando na v. cava superior.

O sangue que flui no interior das artrias pulmonares o sangue de retorno do

nosso corpo. Retornou trazido pela v. cava inferior e v. cava superior, lanado no
trio direito do corao, para o ventrculo direito que bombeia esse sangue, ejetando
atravs do tronco pulmonar at as artrias pulmonares, direita e esquerda.

O sangue que flui no interior das veias pulmonares e que vai em direo ao trio
esquerdo do corao, j o sangue oxigenado.

A veia cava superior perfura o pericrdio e desemboca no trio direito do corao.

Inferiormente a v. cava inferior.

A v. zigo formada no abdmen, geralmente pela unio de duas veias, a v.

subcostal direita e a v. lombar ascendente, passa por um orifcio no diafragma,
ganha o interior da cavidade torcica e a partir da segue em um trajeto ascendente
at cruzar a margem superior da raiz pulmonar, desembocando na v. cava superior.
Nesse trajeto ela recebe inmeras v. intercostais posteriores, com exceo das mais
superiores, a 1 e a 2, que botem formar um tronco para desembocar diretamente
em umas das veias braquioceflicas. Normalmente a v. zigo tambm recebe as
veias que drenam o lado esquerdo da parede torcica: a v. hemizigo e v. hemizigo
acessria (que tributria da v. hemizigo).

Entre a v. zigo e a parte descendente da a. aorta, posteriormente ao esfago

temos o ducto torcico.

Existe uma grande quantidade de linfonodos ao nvel de raiz pulmonar, para onde a
linfa produzida no pulmo transportada. As partculas de poeira, nicotina, alcatro,
acabam impregnando esses linfonodos.

Do arco da a. aorta podemos observar a origem dos seus dois ramos, localizados
mais a esquerda, a a. subclvia esquerda e a. cartida comum esquerda.

O n. frnico o principal nervo motor do diafragma. Do lado direito a cpula

diafragmtica direita e do lado esquerdo a cpula diafragmtica esquerda. Esses
nervos frnicos tambm possuem fibras sensitivas. Essas fibras inervam parte do
pericrdio, a pleura mediastinal e a poro mais central da pleura diafragmtica. A
poro mais lateral da pleura diafragmtica e a pleura costal so inervadas pelos
nervos intercostais. Se o indivduo tem uma pneumonia que comprometa a periferia
do seu corpo, prximo a pleura costal, essa pneumonia vai ser bem localizada em
determinada rea torcica: febre, dor torcica, que piora durante os movimentos
respiratrios e que tem tosse produtiva devemos pensar em possibilidade de
pneumonia. Se a infeco for mais medial, irritando o n. frnico, essa dor pode ser
irradiada para o pescoo. O n. frnico se origina lateralmente a margem anterior do
m. escaleno anterior, recebendo contribuies de C4 (principal) e fibras de C3 e C5.

A v. hemizigo tambm formada na cavidade abdominal. A v. hemizigo acessria

tem trajeto descendente, e na maioria dos indivduos desemboca na v. hemizigo
que por sua vez passa posteriormente a parte descendente da a. aorta, cruza a
coluna vertebral anteriormente.
Em cada espao intercostal temos a formao do feixe vsculo nervoso intercostal,
do sentido inferior para o superior: nervo, artria e veia.

Os nervos vagos em torno do segmento inferior do esfago torcico acabam

emitindo fibras, que vo formar o plexo nervoso que envolve o esfago, o chamado
plexo esofgico.

Maguito pleura = bainha pleural.

A rea localizada na face medial do parnquima pulmonar, bem delimitada, em

forma de cunha, por onde o brnquio principal penetra no parnquima pulmonar, por
onde a artria pulmonar penetra no parnquima pulmonar e atravs da qual as veias
pulmonares saem do parnquima, rea chamada de hilo pulmonar. Est na face
medial, mediastinal dos pulmes.

O ducto torcico, ascende da cavidade abdominal, passa posteriormente ao

esfago, entre a parte descendente da a. aorta e a v. azigo, passa ao longo do
mediastino posterior e na 'parte superior do mediastino superior tende a se deslocar
para a parte esquerda do mediastino, passa atravs da abertura superior do trax e
vai desembocar no pescoo, no ngulo venoso esquerdo.

Do plexo esofgico emerge um tronco vagal, o tronco vagal posterior.

Frequentemente um indivduo pode apresentar um tumor do pice do pulmo,

quando isso acontece chamado de sndrome de ... , pode levar a compresso de
estruturas subjacentes, entre elas o n. laringeo recorrente (rouquido), e mais
comumente o tronco simptico cervical manifestando-se pela Sndrome de Horner
(miose, ptose palpebral, anidrose, enoftalmia, congesto).

No diafragma encontramos 3 orificios. Tambm h uma rea de fixao do

pericrdio sobre o centro tendneo do diafragma. O diafragma possui fibras
musculares que se originam principalmente das costelas, um poro costal, uma
poro que se origina das vrtebras lombares, a poro lombar, e poucas fibras que
se originam do esterno, formando a sua poro esternal. Essas fibras acabam se
inserindo em uma estrutura que parece trifoleada, chamado de centro tendneo do
diafragma. Possui 3 aberturas: uma por onde passa a veia cava inferior, o hiato da
v. cava, o hiato esofgico por onde passa o esfago e um situado mais
posteriormente, o hiato artico. Pelo hiato esofgico tambm seguem os troncos
vagais.

O pulmo, devido a sua formao por tecido muito elstico, se assemelha a uma
esponja cheia de ar. Durante a fixao fica mais solidificado, ficando com a forma de
um cone seccionado ao meio. O pulmo possui uma face lateral, que a face
convexa e que se mantm em contato com as costelas, da essa face ser chamada
de face costal. Cada pulmo tem uma face cncava voltada para o mediastino, por
isso essa face voltada medialmente pode ser chamada de medial ou mediastinal.
Cada pulmo ainda possui uma terceira face e que se relaciona ao diafragma,
chamada de face diafragmtica. O pice se apresenta superiormente contido no
interior da cpula da pleura. A margem anterior fina, cortante, a margem posterior
mais ampla, romba e tambm a margem inferior que acaba circunscrevendo a
face diafragmtica do pulmo. O pulmo direito apresenta dois grandes sulcos, que
correspondem as suas fissuras:

- Fissura oblqua - divide o pulmo em uma metade superior (dividida por uma
fissura horizontal que divide o pulmo em mais dois lobos - o lobo superior e o
lobo mdio) e uma metade inferior (lobo inferior do pulmo direito).

O pulmo esquerdo possui apenas uma fissura, a fissura oblqua, que divide o
pulmo em um lobo superior e um lobo inferior. Podemos encontrar pulmes com
processos inflamatrios, onde essas fissuras podem estar fundidas.

pice - superiormente.

Face convexa - lateralmente.

Margem anterior - fina, cortante.

Margem posterior - romba

O lobo superior do pulmo esquerdo apresenta um segmento que se assemelha a

uma lngua chamada de lngula. Essa lngula seria o equivalente, o homlogo ao
lobo mdio do pulmo direito.
Pulmo direito:

Impresso cardaca - contato do pulmo com o corao.

Sulco com trajeto ascendente, faz uma curva sobre a raiz pulmonar direita, que
representa o sulco da veia zigo, que desemboca na v. cava superior.

rea de contato com traquia, esfago, a. subclvia direita e v. cava inferior.

Pulmo esquerdo:

Contato com a. aorta, a. subclvia esquerda, e uma bruta impresso esquerda. O

corao na sua posio normal, encontra-se a esquerda na cavidade torcica, da o
maior relacionamento do corao com o pulmo esquerdo.

O pulmo vivo parece uma esponja rosa, toda salpicada de manchas escuras, que
representam partculas de poeira que respiramos.

A traquia tem um segmento cervical que se inicia na margem inferior da cartilagem

cricide da laringe, passa pelo mediastino superior e acaba se dividindo em dois
ramos terminais: o brnquio principal direito e o brnquio principal esquerdo.

O brnquio principal direito (BPD) normalmente mais largo que o esquerdo, mais
curto, mais calibroso e se considerarmos o eixo principal da traquia, o BPD est
mais verticalizado. Isso justiifica o fato da grande maioria dos corpos estranhos
aspirados normalmente serem encontrados e retirados do BPD (principalmente
crianas).

Cada brnquio principal vai se dividir em brnquios lobares, do lado direito: brnquio
lobar superior, mdio e inferior; do lado esquerdo: brnquio lobar superior e inferior.
Cada brnquio lobar sofre ramificaes para formar os brnquios segmentares,
que vo ser responsveis pelo suprimento de reas distintas do parnquima
pulmonar chamadas do parnquima pulmonar, chamados de segmentos
bronquiopulmonares, que correspondem a uma rea restrita que suprida por um
brnquio segmentar, por um ramo tercirio da a. pulmonar (se divide primeiramente
em um ramo secundrio).
O lobo superior do pulmo direito apresenta 3 segmentos bronquiopulmonares:

- segmento apical est no pice.

- segmento anterior.

- segmento posterior.

O lobo mdio dividido em 2 segmentos bronquiopulmonares:

- segmento lateral (quase toda a face lateral).

- segmento medial (quase toda a face medial).

O lobo inferior do pulmo direito dividido em 5 segmentos bronquiopulmonares:

- segmento apical ou superior.

- segmentos basilares: anterior, posterior, lateral e medial.

No lobo superior do pulmo esquerdo ocorre a fuso dos segmentos apicais e

posteriores:

- segmento pico-posterior.

- segmento anterior.

- a lngula apresenta dois segmentos lingulares: lingular superior e lingular inferior.

O lobo inferior esquerdo dividido em 5 segmentos:

- segmentos basilares: anterior, posterior, lateral e medial.

- segmento apical ou posterior.

Importncia na clnica cirrgica: determinadas afeces como cncer de pulmo

pode se fazer uma pneumectomia, assim como se pode se fazer uma lobectomia,
ou lobectomia + segmentectomia (resseco de determinados segmentos).

A artria pulmonar traz o sangue repleto de CO 2. Arterolas que so multidivises da

a. pulmonar trazem esse sangue para a realizao da hematose.
A medida que o broncoscpio vai progredindo, quando chega ao nvel da diviso da
traquia em brnquios principais, ele encontra uma prega formada pela ltima
cartilagem da traquia, que tem forma de quilha, chamada de carina (s
visualizada pelo interior da traquia).

Na bifurcao da traquia existe uma grande quantidade de linfonodos, chamados

de linfonodos traqueobrnquicos. Um carcinoma de pulmo emite clulas
metastticas e o primeiro passo o comprometimento dos linfonodos adjacentes. O
enfartamento desses linfonodos imobilizam a carina, tiram ela da sua posio
anatmica. Em um indivduo com sintomatologia clnica e a broncoscopia revela
uma imobilizao da carina, uma mudana no seu posicionamento, a suspeita de
cncer pulmonar deve ser melhor investigada.

Dreno no interior da cavidade pleural selo dgua. Evoluo de pacientes com

pneumotrax pode ser bom se drenado inicialmente. Dreno pode ser removido em 2
ou 3 dias.

Seio costofrnico apagado, imagem de parbala cavidade pleural com ar e lquido.

Ruptura do diafragma hrnia diafragmtica traumtica; vsceras abdominais na

cavidade torcica.

Quando se tem empiema pleural (pus na cavidade pleural), a drenagem pode ser
realizada mais posteriormente em relao a linha mdia axilar.