Tratamento cirrgico da luxao recidivante ... Cardoso AB, et al.

REL
ELAATO DE CASO

TRATAMENTO CIRRGICO DA LUXAO RECIDIVANTE DA ATM:

USO DE MINIPLACA
SURGICAL TREATMENT FOR CHRONIC RECURRENT LUXATION OF THE TMJ: THERAPY WITH MINIPLATES

Cardoso, lvaro Bezerra*

Vasconcelos, Belmiro Cavalcanti do Egito**
Oliveira, David Moraes de***
Bessa-Nogueira, Ricardo Viana***

RESUMO

Introduo: A luxao da articulao temporomandibular (ATM) ocorre quando o cndilo

mandibular move-se para fora da cavidade glenide e permanece travado anteriormente a emi-
nncia articular, sendo sua ocorrncia repetitiva geralmente associada a hipermobilidade man-
dibular e a inclinao da eminncia articular. Geralmente, bilateral e suas caractersticas
clnicas so: incapacidade de fechar a boca, depresso pr-auricular da pele, protuso do mento,
salivao, dificuldade de falar, dor em graus variveis e tenso da musculatura mastigatria.
Nos casos de luxao unilateral ocorre um desvio do mento para o lado oposto. Em geral,
existem duas modalidades de tratamento cirrgico para a luxao recidivante da ATM, uma
com o objetivo de restringir a abertura bucal (aumento da eminncia articular com uso de
anteparo) e outra com a finalidade de promover movimentos mandibulares livres (remoo da
eminncia articular), cada um com suas vantagens e desvantagens. Objetivo: Este trabalho
discute a tcnica de miniplaca (restrio do movimento do cndilo mandibular). Material e
mtodo: Apresentao de caso clnico.
UNITERMOS: articulao temporomandibular; luxaes; mandbula.

SUMMARY

Introduction: Luxation of the temporomandibular joint occurs when the mandibular

condyle is displaced anterior to the articular eminence on maximal incisal opening and
becomes locked in front of the eminence such that the patient cannot close the mouth again.
The dislocation of the mandible is as a rule bilateral, and the symptoms are: inability to
close the mouth, preauricular depression of the skin, protruding chin, tense masticatory
muscles, salivation, speech difficult and more or less pain in the joints. In unilateral cases
the mandible is deviating toward the opposite side from dislocation. In order to treat these
patients, various methods, conservative and surgical, are described in the literature. There
are two surgical approaches to treating chronic recurrent luxation of the temporomandibular
joint, one restricts the opening and the other proposes free movements of the mandible.
Objective: This report describes the use of miniplate as surgical procedures. Material and
method: Clinical case is presented.
UNITERMS: temporomandibular joint; dislocations; mandible.

* Especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial pela Faculdade de Odontologia de Pernambuco da Universida-

de de Pernambuco FOP/UPE.
** Professor Adjunto e Coordenador dos Programas de Mestrado e Doutorado em Odontologia (rea de concentrao: Ci-
rurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial) da Faculdade de Odontologia de Pernambuco da Universidade de Pernambuco
FOP/UPE.
*** Doutorando em Odontologia (rea de concentrao: Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial) da Faculdade de Odonto-
logia de Pernambuco da Universidade de Pernambuco FOP/UPE.

392 Revista Odonto Cincia Fac. Odonto/PUCRS, v. 21, n. 54, out./dez. 2006
Tratamento cirrgico da luxao recidivante ...
INTRODUO
A articulao temporomandibular (ATM) uma
estrutura altamente especializada que difere das
demais articulaes do corpo por vrios motivos,
dentre estes a presena dos dentes (cuja forma e
posio influenciam em alguns movimentos arti-
culares) e seus movimentos so sinrgicos e
sincrnicos com a articulao do lado oposto, for-
mando uma nica articulao.
Segundo Westwood et al.10 (1975), a ATM a
nica articulao do corpo humano que pode ser
deslocada sem a ao de foras externas, sendo
este deslocamento freqentemente bilateral e sem-
pre em direo anterior. De acordo com Shorey et
al.9 (2002), Sir Astley Cooper foi o primeiro a pro-
por princpios de diagnstico e tratamento da
luxao mandibular, tendo introduzido os termos
deslocamento completo (luxao) e deslocamen-
to imperfeito (subluxao).
O tratamento cirrgico da luxao da ATM
pode ser realizado de vrias maneiras, entretanto
na maioria dos casos empregado ou um aumen-
to da eminncia articular (para limitar o movimen-
to condilar) ou uma reduo desta eminncia (pro-
movendo movimento livre do cndilo). De acordo
com Buckley et al.1 (1988), vrios procedimentos
tem sido utilizados com o objetivo de limitar
o movimento mandibular, tais como: injeo
intracapsular de soluo esclerosante, bloqueio
intermaxilar, fratura do arco zigomtico, enxertos
sseos, malhas metlicas e pinos inoxidveis. En-
tretanto, os autores vm utilizando, desde 1981,
uma pequena placa de titnio fixada na superfcie
lateral do arco zigomtico e direcionada medial-
mente, justamente abaixo da eminncia articular,
com o objetivo de aumentar a eminncia articular
e restringir o movimento condilar. Existem pou-
cas publicaes na literatura avaliando o aumento
da eminncia com o uso de miniplacas. Desta for-
ma, este trabalho tem por objetivo abordar, atra-
vs de revista da literatura e caso clnico, o uso de
miniplacas no tratamento cirrgico da luxao
recidivante da ATM.
REVISTA DA LITERATURA
De acordo com Myrhaug7 (1951), a luxao da
ATM geralmente bilateral e suas caractersti-
cas clnicas so: incapacidade de fechar a boca,
protuso do mento, salivao, dificuldade de fa-
lar, dor em graus variveis e tenso da musculatu-
ra mastigatria. Nos casos de luxao unilateral
ocorre um desvio do mento para o lado oposto.
Revista Odonto Cincia Fac. Odonto/PUCRS, v. 21, n. 54, out./dez. 2006
Cardoso AB, et al.
Citou ainda que na luxao da articulao tempo-
romandibular, o cndilo mandibular encontra-se
fora de sua posio normal na cavidade glenide,
podendo est deslocado para frente, para trs,
para cima ou para baixo, sendo o deslocamento
anterior o mais comum e os demais geralmente
relacionados com fratura.
Para Irby6 (1957), o termo subluxao refere-
se ao deslocamento auto-redutvel do cndilo man-
dibular anteriormente a eminncia articular, o que
no ocorre na luxao, onde h necessidade de
reduo manual do cndilo deslocado para a cavi-
dade glenide. Na luxao ocorre um espasmo ou
contrao dos msculos da mastigao, o que pro-
voca uma elevao e travamento do cndilo ante-
riormente a eminncia articular. O tratamento de-
finitivo da luxao da ATM pode ser conservador
ou cirrgico, sendo este ltimo geralmente indica-
do nos casos em que os mtodos conservadores
falharam.
Os fatores etiolgicos da luxao da ATM so
mltiplos, podendo ser desencadeada pelo boce-
jo, pela manipulao da mandbula durante extra-
o dental e por uma abertura exagerada da boca
em cirurgias bucais ou farngeas sob anestesia ge-
ral. O tratamento varia de mtodos conservadores
a intervenes cirrgicas complexas (Hale,4 1972).
De acordo com o autor, quando o deslocamento
passa a ser freqente e piora progressivamente,
a condio passa a ser chamada de luxao habi-
tual, recorrente ou recidivante.
Segundo Cherry et al.2 (1977), vrios tratamen-
tos j foram adotados para a luxao recidivante
da ATM, como a plicatura da cpsula articular,
meniscectomia, condilectomia, imobilizao maxilo-
mandibular, exerccios musculares, uso de solu-
es esclerosantes, aprofundamento da cavidade
glenide e aumento da eminncia articular, todos
sem sucesso em longo prazo.
Helman et al.5 (1984) relatam que existem duas
abordagens cirrgicas para o tratamento de
luxao recidivante da articulao temporoman-
dibular, uma que restringe o movimento de aber-
tura e outro que propicia uma livre movimentao
da mandbula, cada um com suas vantagens e des-
vantagens.
O uso de miniplaca na eminncia articular
um procedimento mais recente que tem como van-
tagens em relao a eminectomia (tcnica que
libara a movimentao do cndilo) ser um mtodo
reversvel e menos invasivo, sendo sua principal
desvantagem relatada a diminuio na abertura
bucal mxima (Buckley et al.,1 1988, Puelacher et
al.,8 1993).
393
Tratamento cirrgico da luxao recidivante ... Cardoso AB, et al.

Buckley et al.1 (1988) relataram que desde da ATM direita e esquerda, no foram observados
1981 utilizavam miniplacas na eminncia articu- sinais significantes de alteraes da morfologia
lar, com o objetivo de restringir o movimento articular (Figuras 3 e 4). Foi proposto ao paciente
condilar na luxao recidivante da ATM. Na tcni- cirurgia para tratamento da luxao recidivante
ca cirrgica preconizada, o acesso foi o horizontal com uso de miniplacas nas ATMs direita e esquer-
sobre o arco zigomtico; a cpsula articular no da, utilizando o acesso pr-auricular.
era violada; empregaram miniplaca curva, a qual
era moldada de modo a se posicionar inferiormen-
te a eminncia articular, sendo fixada na face late-
ral do arco zigomtico com trs parafusos de
2 mm; o movimento condilar era ento checado e
utilizavam dreno a vcuo por 48h.
Puelacher et al.8 (1993) utilizaram miniplaca
na eminncia articular para tratamento da luxao
recidivante da ATM. Foram operados quatro pa-
cientes, perfazendo um total de sete articulaes,
onde foram empregadas placas em forma de T, de
tamanho e comprimento variando de acordo com
o tamanho da eminncia articular na cirurgia, sen-
do o perodo de proservao entre seis meses e
30 meses. Inciso pr-auricular convencional foi
empregada, o cndilo foi posicionado na poro Figura 1 Aspecto Figura 2 Aspecto
mais inferior da eminncia articular, em seguida a clnico no pr-operatrio clnico no pr-operatrio
com boca aberta. com boca aberta, sem
placa foi moldada e fixada na face lateral do arco luxao: abertura bucal
zigomtico com dois ou trs parafusos de tama- de 51 mm.
nho variando de acordo com a espessura ssea da
regio e no foi utilizado dreno.
Em relao ao tratamento da luxao recidi-
vante da ATM, Shorey et al.9 (2000), relatam que
na maioria dos casos os mtodos conservadores
promovem apenas alvio temporrio dos sintomas,
sendo a recorrncia comum, ao contrrio do
tratamento cirrgico, geralmente mais efetivo e
definitivo.

RELATO DE CASO
Paciente R. J. A. S., 23 anos de idade, gnero
feminino, leucoderma, procurou o servio de Ci-
rurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial do Hos- Figura 3 Aspecto radiogrfico no pr-operatrio:
ATM direita com boca fechada e aberta.
pital Universitrio Osvaldo Cruz Recife-PE, refe-
rindo episdios de luxao bilateral recidivante da
ATM. A primeira ocorrncia foi h quatro anos e
no momento da consulta, novos episdios ocor-
riam nos momentos de abertura de boca em ex-
tensa amplitude como no bocejo. Na avaliao pr-
operatria apresentava hipermobilidade da man-
dbula sem desvio durante movimentao e movi-
mentos de lateralidade e de protuso normais (Fi-
guras 1 e 2). Foram observados estalido e crepita-
o nas articulaes direita e esquerda, assim
como sintomatologia dolorosa que cessava com
uso de analgsicos. Na avaliao radiogrfica, atra- Figura 4 Aspecto radiogrfico no pr-operatrio:
vs de radiografia panormica e tomografia linear ATM esquerda com boca fechada e aberta.

394 Revista Odonto Cincia Fac. Odonto/PUCRS, v. 21, n. 54, out./dez. 2006
Tratamento cirrgico da luxao recidivante ...
O procedimento cirrgico obedeceu ao proto-
colo para tratamento das luxaes recidivantes da
ATM utilizado no referido servio, o qual j foi
empregado em 5 outros casos com sucesso. O pa-
ciente foi posicionado em decbito dorsal horizon-
tal e submetido anestesia geral. Realizou-se em
seguida a antissepsia buco-facial com clorexidina
a 2%, aposio dos campos operatrios deixando
visvel a orelha e canto lateral do olho e proteo
do meato acstico externo com gaze. Demarcou-
se a inciso pr-auricular com verde brilhante, na
juno da pele da regio pr-auricular com ore-
lha. Aps infiltrao subcutnea de anestsico lo-
cal com vasoconstrictor, incisou-se a pele e tecido
conjuntivo subcutneo e dissecou-se em profundi-
dade e anteriormente em direo a camada super-
ficial da fscia temporal, a qual foi identificada,
sendo os vasos temporais superficiais e nervo
auriculotemporal retrados anteriormente com o
retalho. Incisou-se obliquamente a fscia tempo-
ral e msculo temporal em toda sua espessura (at
tecido sseo), a partir da raiz transversa do arco
zigomtico e com direo ntero-superior. Uma
outra inciso vertical foi realizada apenas na
camada superficial da fscia temporal, anterior-
mente ao meato acstico externo. Aps estas in-
cises, uma dissecao profunda foi iniciada supe-
riormente e com direo inferior e anterior em di-
reo ao arco zigomtico e eminncia articular, a
qual foi abordada e individualizada sem compro-
meter a integridade articular (Ellis III et al.,3 1995).
Figura 6 Aspecto da miniplaca mo-
delada com parafusos para fixao.
Figura 5 Acesso cirrgico:
exposio da eminncia
articular.
Revista Odonto Cincia Fac. Odonto/PUCRS, v. 21, n. 54, out./dez. 2006
Cardoso AB, et al.
Aps a abordagem da eminncia articular (Fi-
gura 5), movimentos mandibulares funcionais fo-
ram realizados para observar a passagem do
cndilo anteriormente eminncia e abertura bu-
cal foi promovida at o limite em que o cndilo
mandibular alcanou a poro mais inferior da
eminncia articular (referncia para posiciona-
mento da placa). Com o cndilo mantido nesta
posio, realizou-se tunelizao subperiosteal em
direo medial e inferiormente a eminncia arti-
cular, com o objetivo de obter espao para coloca-
o da miniplaca. Neste caso utilizou-se miniplaca
de titnio, sistema 2.0, em forma de L, com qua-
tro furos e de intermedirio longo (28,0 mm o se-
guimento de maior comprimento do L), sendo esta
fixada com parafusos de 6,0 mm. O segmento me-
nor do L foi modelado contornando lateralmente
o arco zigomtico e o segmento maior dobrado
medialmente para que ficasse posicionado infe-
riormente a eminncia articular, levando sempre
em considerao o posicionamento condilar pre-
viamente realizado, objetivando promover um
aumento da eminncia (Figura 6). A fixao do
segmento menor do L foi realizada na superfcie
lateral do arco zigomtico com dois parafusos de
6,0 mm e em seguida os movimentos mandibula-
res funcionais foram repetidos para confirmar
ausncia de luxao (Figura 7). Aps a colocao
de dreno a vcuo, foi realizada sutura por planos
com poligalactina 910 4-0 (internamente) e nylon
6-0 (pele) e curativo compressivo.
Figura 7 Miniplaca fixada no
arco zigomtico e posicionada na
regio de eminncia articular.
395
Tratamento cirrgico da luxao recidivante ... Cardoso AB, et al.

No ps-operatrio de 10 meses, foi observa- DISCUSSO

da abertura bucal mxima de aproximadamente
45 mm sem desvio durante movimentao, latera- Buckley et al.1 (1988) descreveram dois casos
lidade direita e esquerda presente e movimento de tratados pela tcnica miniplaca e proservados por
protuso normal (Figura 8). No foram observa- um perodo mdio de quatro anos. Concluram que
dos sinais de estalidos, apenas crepitaes na ATM o uso desta tcnica mostrou vantagens significati-
direita e esquerda e a sintomatogia dolorosa esta- vas em relao aos procedimentos cirrgicos tra-
va ausente. No foram evidenciadas alteraes dicionais, j que as miniplacas eram facilmente
significantes na morfologia articular nos exames moldadas e posicionadas, evitando assim a neces-
por imagem. As miniplacas apresentavam-se bem sidade de cirurgias mais complexas com o uso de
posicionadas e cumprindo sua funo (Figuras 9 e enxertos sseos ou osteotomias. Em relao a
10). No houve episdio de luxao das articula- eminectomia especificamente, as vantagens citadas
es, nem sinais de leso nervosa. demonstram ser a utilizao de miniplacas uma
tcnica menos invasiva, reversvel e que no preci-
sa de restrio funcional no ps-operatrio. A ni-
ca desvantagem relatada em relao a eminectomia
foi alguma diminuio da abertura bucal mxima
no ps-operatrio, entretanto, sem comprome-
timento funcional. Recomendaram o uso de mi-
niplacas como uma modalidade de tratamento al-
ternativo para casos de luxao ou subluxao
recidivante, especialmente em pacientes no coo-
perativos ou retardados mentais. Estamos de acor-
do com os autores no que se referem ser uma tc-
Figura 8
Aspecto clnico nica menos invasiva quando comparada com o
no ps-operatrio procedimento de eminectomia, uma vez que o uso
com boca aberta, de miniplaca no causa comprometimento da ar-
aps 10 meses:
abertura bucal de ticulao temporomandibular em si. No entanto,
aproximadamente importante considerar que movimentos mandibu-
45 mm. lares bruscos em pacientes excepcionais podem
ocorrer e comprometer o anteparo, o que no
seria possvel quando utilizada a tcnica de
eminectomia. Nesses casos somos favorveis a re-
mover a eminncia articular. Assim como os auto-
res, observamos reduo da abertura bucal mxi-
ma no ps-operatrio neste caso e nos outros 5
casos j operados.
Figura 9 Aspecto Puelacher et al.,8 (1993) operaram quatro pa-
radiogrfico da cientes, um total de sete articulaes, empregan-
miniplaca de titnio
posicionada: ATM do placas em forma de T, de tamanho e compri-
direita com boca mento variando de acordo com o tamanho da
fechada e aberta. eminncia articular na cirurgia. O perodo de
proservao variou entre seis meses e 30 meses.
Os resultados mostraram aumento na altura da
eminncia articular entre 2,0 e 5,0 mm; diminui-
o da abertura bucal mxima entre 4,0 e 8,0 mm;
ausncia de restrio significante dos movimentos
funcionais; fratura da miniplaca ou perda de pa-
Figura 10
Aspecto radiogrfico rafuso no foi observado; eroso da poro supe-
da miniplaca de rior e anterior do cndilo ausente; e apenas um
titnio posicionada: paciente apresentou leso temporria (cinco me-
ATM esquerda
com boca fechada ses) do ramo frontal do nervo facial. Os autores
e aberta. afirmaram que o uso de miniplacas consistiu em

396 Revista Odonto Cincia Fac. Odonto/PUCRS, v. 21, n. 54, out./dez. 2006
Tratamento cirrgico da luxao recidivante ...
uma tcnica de fcil execuo, reversvel, extra-ar-
ticular e que teve resultados previsveis. No caso
apresentado, utilizamos miniplaca em forma de
L, de 28,0 mm de comprimento no seu maior lon-
go eixo, sem qualquer dificuldade para sua adap-
tao.
Shorey et al.9 (2000), numa avaliao minucio-
sa e crtica dos mais variados tipos de tratamento
cirrgico para a luxao recidivante da ATM, con-
cluram que o uso de implantes metlicos, incluin-
do as miniplacas, teve taxa de sucesso de 95%,
entretanto, foram avaliados apenas 22 casos, com
proservao, variando de um ms a dois anos e
meio, necessitando, portanto, de mais estudos
para consolidar sua eficcia. A utilizao da
miniplaca no caso relatado e nos outros 5 casos
realizados neste servio permitiu um trans e ps-
operatrio sem intercorrncias, com resultados
satisfatrios em proservaes que variaram de
06 meses a 2 anos.
CONSIDERAES FINAIS
O uso de miniplaca na eminncia articular
um mtodo cirrgico alternativo de restrio
movimentao do cndilo mandibular no trata-
mento das luxaes recidivante da ATM, que vem
sendo utilizado com bastante sucesso neste
servio. A tcnica de fcil execuo, menos
invasiva, tem resultados previsveis e apresenta
reversibilidade, entretanto, ainda existem poucos
artigos na literatura internacional avaliando esta
tcnica.
Revista Odonto Cincia Fac. Odonto/PUCRS, v. 21, n. 54, out./dez. 2006
Cardoso AB, et al.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Buckley MJ, Terry BC. Use of bone plates to manage
chronic mandibular dislocation: report of cases. J
Oral Maxillofac Surg. 1988;46(11):998-1002.
2. Cherry CQ, Frew Jr AL. Bilateral reductions of ar-
ticular eminence for chronic dislocation: review of
eight cases. J Oral Surg. 1977;35(7):598-600.
3. Ellis III E., Zide MF. Surgical approaches to the
facial skeleton. Lippincott: Williams & Wilkins;
1995.
4. Hale RH. Treatment of recurrent dislocation of the
mandible: review of literature and report of cases.
Oral Surg; 1972;30:527-30.
5. Helman J, Laufer D, Minkov B, Gutman D.
Eminectomy as surgical treatment for chronic man-
dibular dislocations. Int J Oral Surg. 1984;13:
486-9.
6. Irby WB. Surgical correction of chronic dislocation
of the temporomandibular joint not responsive
to conservative therapy. J Oral Surg. 1957;15(4):
307-12.
7. Myrhaug H. A new method of operation for habitual
dislocation of the mandible review of former
methods of treatment. Acta Odontol Scand. 1951;
9:247-61.
8. Puelacher WC, Waldhart E. Miniplate eminoplasty:
a new surgical treatment for TMJ-dislocation. J
Cranio Maxillofac Surg. 1993;21:176-8.
9. Shorey CW, Campbell JH. Dislocation of the
temporomandibular joint. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol Oral Radiol Endod. 2000;89(6):662-8.
10. Westwood RM, Fox GL, Tilson HB. Eminectomy for
the treatment of recurrent temporomandibular joint
dislocation. J Oral Surg. 1975;33(10):774-9.
Recebido para publicao em: 21/06/2006; aceito em: 12/09/2006.
Endereo para correspondncia:
BELMIRO CAVALCANTI DO EGITO VASCONCELOS
Faculdade de Odontologia de Pernambuco FOP/UPE
Av. General Newton Cavalcanti, 1650
CEP 54753-220, Camaragibe, PE, Brasil
Fone/Fax: (81) 3458-2867
E-mail: belmiroc@terra.com.br
397