Captulo 44
Tratamento das Fraturas Naso-Etmoidais
The diagnosis and treatment of nasoethmoid orbital
(NOE) injury remains one of the most challenging areas in
facial trauma reconstruction
Paul Manson, MD
Introduo
O tratamento das fraturas naso-etmoidais repre-
senta um problema cirrgico desafiador para o es-
pecialista em cirurgia crnio-maxilo-facial j que o
sucesso neste tratamento depende de mltiplos fato-
res dentre eles: a gravidade do trauma, sua eventual
repercusso cranioenceflica e a possibilidade de in-
terveno cirrgica no perodo mais precoce possvel.
Uma das principais dificuldades que encontramos
neste grupo de pacientes a complexidade das estru-
turas anatmicas que compe esta rea, o que pode
Figura 44.1. Fraturas naso-orbito-etmoidais no tratadas de forma adequada acarretam sequelas de difcil, ou mesmo
impossvel, tratamento.
Autor: Ricardo Lopes da Cruz
acarretar sequelas de difcil tratamento ao nvel do
canto interno das plpebras, das vias lacrimais e do
contedo orbital.
A principal etiologia das fraturas naso-etmoidais
so os impactos de mdia e alta intensidade desfe-
ridos sobre a regio central do tero mdio da face,
como os observados, principalmente, nos acidentes
com veculos automotores.
Falhas no diagnstico ou no tratamento podem
resultar em prejuzo esttico e perdas funcionais que
podem se tornar at mesmo impossveis de serem
reparadas a contento secundariamente (Figura 44.1).
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Fisiopatologia
Qualquer trauma de alta intensidade no ter-
o mdio da face deve levar a suspeita de fratura
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naso-etmoidal. O esqueleto craniofacial suporta ade-
quadamente foras verticais de impacto que podem
se dissipar no sentido craniocaudal em vrias dire-
es orientadas pelos pilares de sustentao descritos
por Sturla (1980), porm suporta mal o impacto no
sentido ntero-posterior (Figura 44.2).
492 Figura 44.2. A regio naso-etmoidal engloba os pilares cen-
tral superficial e profundo descritos por Sturla.
A regio naso-orbito-etmoidal est situada na re-
gio central do tero mdio superior da face. Ela re-
presenta uma intrincada estrutura esqueltica pela
confluncia do nariz, rbitas, maxila e crnio. Os deli-
cados ossos prprios do nariz situam-se anteriormen-
te no denominado pilar central superficial da face e
se instabilizam com facilidade aps trauma de mdia
ou mesmo baixa intensidade.
Fraturas de nariz ocasionadas por impacto ante-
rior so sempre mais graves do que as ocasionadas
por impacto lateral, pois pode comprometer o etmoi-
de, estrutura central na transio craniofacial. Por este
motivo fraturas de nariz so consideradas fraturas de
face e fraturas naso-etmoidais so consideradas fratu-
ras craniofaciais (Figura 44.3).
Fraturas do complexo naso-orbito-etmoidal so
tambm obviamente prevalentes devido sua proe-
minncia no arcabouo esqueltico do tero mdio da
face, o que o torna muito mais exposto ao impacto.
Estas fraturas podem ocorrer isoladamente ou asso-
ciadas a outras fraturas mais extensas (cranianas ou
do tipo Le Fort).
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Figura 44.3. Impacto ntero-posterior (foto A) pode sempre
ser mais grave do que o impacto lateral pela possibilidade
de envolvimento etmoidal
As fraturas naso-etmoidais podem cursar com ou
sem cominuio. Quando existe cominuio o trata-
mento se torna mais difcil e reparos secundrios so
invariavelmente necessrios, j que os fragmentos
sseos espalham-se nos espaos adjacentes insinuan-
do-se nas cavidades nasal, orbital e sinusal (fronto-
-etmoidal). As fraturas sem cominuio geralmente
cursam com telescopagem (retroposicionamento)
do complexo naso-frontal para o espao interorbital,
o que tambm pode cursar com injria crnio-ence-
flica, pneumoencfalo, fstula liqurica, e riscos de
meningite bacteriana.
O espao interorbital est situado, obviamente, en-
tre as rbitas e imediatamente abaixo do soalho da
fossa craniana anterior. composto pelos frgeis labi-
rintos etmoidais divididos pela lmina perpendicular
do etmoide que compe o denominado septo nasal
posterior (ou sseo) na sua parte superior (Figuras
44.4-44.6).
O ligamento cantal medial um componente de
partes moles da maior importncia quando se estuda
 Captulo 44. Tratamento das Fraturas Naso-Etmoidais
Figura 44.4. Espao interorbital.
Figura 44.5. Fratura cominutiva naso-etmoidal.
Figura 44.6. Fratura com telescopagem naso-etmoidal.
493
o complexo naso-orbito-etmoidal. Esta estrutura re-
presenta a fuso medial das cabeas superficial e pro-
funda do msculo orbicular das plpebras e se insere
na parede medial da rbita ao nvel das cristas lacri-
mais anteriores e posterior auxiliando na aposio
das plpebras junto ao globo ocular.
Uma vez que o ligamento cantal medial abraa o
saco lacrimal que se encontra na fossa lacrimal, fratu-
ras nesta regio tornam as vias lacrimais susceptveis
a injrias concomitantes (Figura 44.7).
Quando ocorre telecanto, o ligamento (tendo)
cantal interno se desloca ou atravs sua disrupo da
estrutura ssea ou, simplesmente, acompanhando o
deslocamento do osso no qual se encontrava inseri-
do. O telecanto na realidade traduz a perda da tenso
das placas tarsais e consequente deformidade da es-
trutura palpebral (Figura 44.8).
Classificao
A classificao publicada por Markowitz, Manson
e Sargent em 1991 por muitos utilizada e classifica
as fraturas naso-etmoidais em trs grupos levando
em considerao o grau de cominuio e o tipo de
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Figura 44.7. Anatomia do ligamento cantal e das vias lacri-
mais.
injria ao ligamento cantal medial como pode ser ob-
servado na Figura 44.9.
Tipo I: a fratura naso-orbito-etmoidal mais sim-
ples. No h cominuio e envolve apenas a por-
o medial da rbita que contm o ligamento can-
tal interno. No tipo I o segmento de osso onde se
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Figura 44.8. Telecanto traumtico.
insere o ligamento cantal pode ser reduzido ana-
tomicamente. Registre-se ainda que estas fraturas
possam ser bilaterais, com ou sem deslocamento.
Raramente o ligamento cantal encontra-se avulsio-
nado com a manuteno da integridade ssea.
Tipo II: estas fraturas so completas e cursam
com cominuio ssea que envolve a insero do
ligamento cantal medial. Nestes casos o trao de
fratura no se estende alm da rea de insero
do ligamento cantal. Desta maneira a estrutura
 Captulo 44. Tratamento das Fraturas Naso-Etmoidais
ligamentar mantm continuidade com um frag-
mento sseo que permite a reduo cirrgica.
Tipo III: Estas fraturas so geralmente bilaterais
e completas alm de envolver cominuio ssea
alm da insero do ligamento cantal, o que difi-
culta extraordinariamente seu reparo. Geralmente
o ligamento cantal no est avulsionado, mas o
Figura 44.9. Classificao dos tipos de fraturas naso-etmoi-
dais. A. Tipo I; B. Tipo II; C. Tipo III.
Figura 44.10. Pacientes com fraturas naso-etmoidais e evidncias de impacto craniano associado.
segmento sseo geralmente to pequeno que no
permite sua reduo e posterior fixao.
Aspectos Clnicos
A suspeita clnica de uma fratura naso-etmoidal
deve sempre ser considerada quando o paciente
apresentar evidncias de injria de alto impacto na
regio central do tero mdio da face como j disse-
mos. Assim que informaes sobre o mecanismo do
trauma so de grande importncia como a magnitu-
de, localizao e direo do impacto.
Ateno tambm deve ser dada a alteraes neu-
rolgicas como perda da conscincia, o que pode su-
gerir injria crnio-enceflica concomitante. A pre-
sena de outros distrbios funcionais relacionados
via area, viso, olfao devem sempre ser valoriza-
dos e podem levar a suspeita quanto localizao da
fratura e sua extenso (Figura 44.10).
O exame fsico detalhado de um paciente com
grave trauma de face s deve ser realizado pelo es-
pecialista em cirurgia crnio-maxilo-facial depois que
o paciente tiver sido adequadamente examinado se-
guindo-se os preceitos do ATLS. Assim que a rotina
do denominado ABCDE da Vida deve ser cumprida
na sala de emergncia como prioridade absoluta no
primeiro atendimento.
Em geral pacientes com fratura naso-etmoidal
iro apresentar importante edema no tero mdio da
face, com equimoses periorbitais de rpida instala-
o. Rinorragia frequentemente exige tamponamen-
to nasal que pode ser anterior ou ntero-posterior. 495
Evidncias de selamento do dorso nasal com telecan-
to traumtico podem tambm ser observadas nos ca-
sos mais graves.
Tamponamento nasal no tratamento de rinorragia
importante no deve ser mantido por mais do que 48
horas a fim de que se impea colonizao bacteriana
do mesmo com a finalidade de minimizar os riscos de
meningite bacteriana (Figura 44.11).
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Figura 44.11. Aspectos clnicos de pacientes com fratura naso-etmoidal: edema, equimoses periorbitais (sinal do guaxi-
nim), telecanto e selamento do dorso nasal.
Edema difuso e equimoses extensas podem, num
496 primeiro momento, dificultar o exame palpao das
fraturas que revela invariavelmente: mobilidade de
fragmentos sseos, degraus (irregularidades) nos s-
tios de fraturas e crepitao. Medidas da distancia in-
tercantal podem ser difceis em um primeiro momen-
to, porm devemos lembrar que a distancia interpu-
pilar geralmente o dobro da distancia intercantal
fato este que pode auxiliar na suspeita de telecanto
traumtico.
Injrias por esmagamento podem resultar em
extensas laceraes da regio naso-frontal. Estas fra-
turas expostas favorecem, naturalmente, graves com-
plicaes como meningite bacteriana. Laceraes que
alcanam os ligamentos cantais podem determinar
telecanto e injria concomitante s vias lacrimais que
pode exigir reparo imediato.
Outro teste importante na avaliao da integri-
dade do ligamento cantal o teste de trao de Furnas.
Neste caso o examinador traciona as plpebras no sen-
tido lateral enquanto palpa a regio do canto interno
(naso-orbital). A observao de flacidez nesta regio
por perda da tenso palpebral sugere a possibilidade
de fratura naso-etmoidal com comprometimento do
ligamento cantal interno que pode estar inserido em
fragmento sseo ou avulsionado (Figura 44.12).
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O exame oftalmolgico que verifica a acuidade
visual, resposta pupilar, presso ocular e motilidade
ocular obviamente crucial e, a exemplo do exame
neurolgico, de carter prioritrio. Inspeo cuidado-
sa da regio cantal interna pode revelar o arredonda-
mento desta regio associado flacidez cutnea que
caracterizam o denominado epicanto (Figura 44.13).
Injria ao sistema lacrimal cursa invariavelmente
com epfora, e deve ser considerada em pacientes com
fratura naso-etmoidal, o que pode exigir em avalia-
o precoce exames especficos de drenagem lacrimal
como, por exemplo, a dacriocistografia (Figura 44.14).
Fraturas naso-etmoidais podem acometer a fossa
craniana anterior resultando em lacerao traumti-
ca da dura, pneumoencfalo e rinorreia liqurica. Por
este motivo sempre importante ressaltar que qual-
quer drenagem de lquido claro pelo nariz deve levar a
suspeita de perda de lquido crebro-espinhal pelo na-
riz, o que pode incorrer em riscos de meningite e, por-
tanto merece tratamento cuidadoso. Pneumoencfalo
tambm merece ateno especial pela possibilidade
deste se tornar hipertensivo (Figura 44.15).
Quando h a suspeita de fratura naso-etmoidal
esta rea deve ser examinada atravs tomografia com-
putadorizada com janela para partes moles e sseas,
alm de reconstruo tridimensional (Figura 44.16).
 Captulo 44. Tratamento das Fraturas Naso-Etmoidais

Figura 44.13. Epicanto esquerda.

497

Figura 44.12. Teste de Furnas.

Tratamento
O manejo das fraturas naso-etmoidais visa, como
j compreendemos, a correo tanto das injrias ao
nvel do esqueleto quanto ao nvel de partes moles.
Para isto torna-se fundamental neste grupo de pa-
cientes o tratamento precoce, o que pode ser dificul-
tado pela presena de leses associadas j que, se as
fraturas naso-etmoidais ocorrem na transio cranio-
facial e so consequncias de impactos de alta inten-
sidade, torna-se lgico admitir que injria crnio-
-enceflica possa dificultar ou retardar o tratamento
destas fraturas.
A sequncia que deve ser obedecida para se de-
finir a melhor estratgia de tratamento consiste na
identificao exata do tipo de fratura (o que depende Figura 44.14. Telecanto com dacriocistite direita. Dacrio
de um adequado estudo tomogrfico), interveno cistografia direita.

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 PARTE V CIRURGIA RECONSTRUTORA DA CABEA E PESCOO

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Figura 44.15. Fstula liqurica e pneumoencfalo em pa- Figura 44.16. Cortes coronal, sagital e axial da regio naso-
cientes com fratura naso-etmoidal. -fronto-orbito-etmoidal

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 Captulo 44. Tratamento das Fraturas Naso-Etmoidais
cirrgica o mais precocemente possvel, reduo ana-
tmica precisa com fixao rgida (atravs placas e
parafusos de baixo perfil) e ateno mxima com a
reconstruo de tecidos moles adjacentes (ligamen-
tos cantais, vias lacrimais). Devemos ainda considerar
procedimentos de enxertia ssea primria.
Abordagem ampla como a que pode ser obtida
pelo acesso coronal torna-se necessria na maioria
dos casos. Este acesso estendido facilita a visualizao
das fraturas, seu reposicionamento e fixao interna
rgida dos fragmentos sseos com placas e parafusos
de titnio. A fronto-base pode tambm ser abordada
pelo neurocirurgio em conjunto quando isto se faz
necessrio.
As incises que mais utilizamos so a coronal e a
subciliar (ou transconjuntival) na plpebra inferior.
bvio que extensas feridas corto-contusas podem tam-
bm servir de timo acesso aos focos de fratura, porm
neste caso o amplo descolamento periosteal provoca-
do pelo trauma prejudica a estabilidade dos fragmen-
tos sseos a serem reposicionados (Figura 44.17).
Estratgia frequentemente utilizada a de enxer-
tia ssea autgena na reconstruo primria para im-
pedir a contrao das partes moles sobre estrutura es-
queltica cominuda e/ou perdas de substncia ssea.
Neste caso a rea doadora de preferncia a prpria
calota craniana que permite a obteno de enxertos
da tbua externa do parietal sem craniotomia.
Estes enxertos sseos so principalmente utiliza-
dos no dorso nasal e ao nvel das paredes medial e
inferior da rbita, o que pode se tornar extraordina-
riamente mais difcil em procedimentos de reconstru-
o secundria (Figura 44.18).
Figura 44.17. Fratura naso-etmoidal. Reduo e fixao por acesso coronal. Observar, entretanto, telecanto traumtico e
selamento do dorso nasal no ps-operatrio.
A reinsero do ligamento cantal atravs tcnicas
variadas como a fixao trans-nasal tambm faci-
litada com o acesso coronal. Se no houver avulso
e o fragmento sseo no qual o ligamento cantal per-
manece inserido tiver tamanho adequado, cuidadosa
reduo anatmica e fixao pode garantir adequado
resgate da distncia intercantal (Figura 44.19-44.21).
Concluso
O diagnstico preciso e a possibilidade de inter-
venes cirrgicas precoces so fundamentais no tra-
tamento das fraturas naso-etmoidais. A conquista do
binmio esttica-funo neste grupo de pacientes pa-
rece ser mais difcil devido complexidade das estru-
turas anatmicas envolvidas nesta regio particular
da transio craniofacial.
O cirurgio deve estar atento ao momento no
qual a regresso do edema e a reabsoro de hema-
tomas oferece a primeira oportunidade de se intervir
no paciente. O contato prximo com a equipe mdi-
ca multidisciplinar deve fazer com que especialistas
em terapia intensiva e neurocirurgia compreendam
a necessidade da interveno precoce para reduo
e fixao das fraturas sem o que as sequelas advindas
podero ser irreparveis.
Fraturas de face em adultos jovens podem estar
completamente consolidadas em apenas quatro se-
manas, mas, alm disso, a contrao cicatricial de fe-
ridas nesta regio bem como a fibrose que se instala
pode trazer enorme dificuldade para refraturas ou
reposicionamento de estruturas das denominadas 499
partes mole o que acarreta em resultados percebidos
como no satisfatrios.
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500

Figura 44.18. Fratura naso-etmoidal com telescopagem, selamento do dorso nasal e telecanto. Tratamento com reduo,
fixao rgida e enxertia ssea primria.

Figura 44.19. Reduo de fratura naso-etmoidal com adequado reposicionamento do ligamento cantal interno esquerda.

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 Captulo 44. Tratamento das Fraturas Naso-Etmoidais

Figura 44.20. Cantopexia interna esquerda para tratamento de sequela de avulso do ligamento cantal interno.

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Figura 44.21. Grave fratura naso-etmoidal tratada com acesso coronal, reduo anatmica e fixao interna rgida.
Interveno neurocirrgica concomitante. Aspecto ps-operatrio.

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No tratamento de sequelas raramente proce-
dimentos de refratura e reposicionamento dos li-
gamentos cantais resulta em distncia intercantal
normal. Da mesma forma quando no se garante a
restaurao adequada da capacidade volumtrica da
rbita com enxertias sseas primrias, as dificuldades
que encontramos com fibrose local e liplise da gor-
dura extraconal (que se insinua pelos labirintos sinu-
sais) impedem o adequado tratamento da enoftalmia
residual.
Um plano cirrgico adequadamente estabelecido
torna-se fundamental neste grupo de pacientes onde,
mais uma vez, torna-se absolutamente verdadeira a
conhecida frase que diz: voc nunca ter uma chance
melhor do que a primeira.
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