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Medina
6. Conclusiones
Agenda
6. Conclusiones
1
Medicina contempornea
Continuum : Salud / Enfermedad
Enfermedad
Promocin de
Salud
Salud
&
Prevencin de Medicina
enfermedad contempornea
Observaciones histricas
Give me a child until he is seven and
I will give you the man
William Wordsworth
(1770 1850)
poeta ingls : Era Romntica
Clive McCay Discovers that Calorie
Restriction Extends Life-Span in Rats
TS = 4 aos
Nuevos paradigmas
Ambiente: exposicin a toxinas intratero, incluyendo tabaco, abuso de drogas,
empleo de medicacin (hormonas, antidepresivos, antibiticos, probiticos)
Sobre el agua
Concepcin / vida temprana Comportamientos del lactante: Vida tarda
lactancia materna; uso bibern; ablactancia;
Crecimiento fetal, peso nac ingesta bebida; ingesta de nutriente; Variacin del
Ganancia de peso lactante sueo; empleo de la peso corporal
pantalla; actividad fsica
Debajo del agua
Eje
del
Metabolismo & Fisiologa: diabetes gestacional materna, hipertensin y tiempo
pre-eclampsia; Mtodo del parto; Edad gestacional; Adipokinas, Metabolitos
6. Conclusiones
1
Poblacin adulta
25% de las muertes anuales
en LA debido a
Enfermedad cardiovascular
factores de
riesgo
cardiovasculares
mayores
Obesidad
Hipertensin arterial
Hipercolesterolemia
Diabetes mellitus contribuyen con el
Tabaco
75% de los
WHO 2014. http://www.who.int/gho/publications/world_health_statistics
eventos cardiovasculares
Schargrodsky H et al. Am J Med 2008; 121: 58-65
Miranda JJ et al . PLoS One 2013; 8: e54056
Ruptura de placa
Mlolecula Macrfago
Monocito Adhesin LDL-C
LDL-C oxidado
Clula espumosa
PCR
Celulas
Musculo Liso
The INTERHEART Latin American Study
N = 3,125
92.7% latino/aborigen 88%
50
40
30
20
10
0
INFECCIONES NEOPLASIAS CARDIO PERINATALES EXTERNAS OTRAS
VASCULARES
Desrdenes en lpidos
10% - 70%
Obesidad IMC>30
prevalencia = 30%
5000,000
N = 69,526 Alvarez-Dongo D et al Rev Peru Med Exp Salud Publica 2012; 29: 303-13
2
Exceso de peso segn ENAHO Per : 2009-2010
N = 69,526 Alvarez-Dongo D et al Rev Peru Med Exp Salud Publica 2012; 29: 303-13
Tendencia de sobrepeso, obesidad y exceso de peso
en el Per
Edad N N N N
(aos) <5 / 5-9 <5 / 5-9 <5 / 5-9 <5 / 5-9
1,830 / 1,911 1,554 / 1,966 6,005 / 8,100 1,498 / 1,914
LA : nios/nias
>4 millones en el 2011 Tarqui-Mamani C et al Rev Peru Epidemiol 2013; 17: 1-7
WHO 2012
Agenda
6. Conclusiones
Desde la concepcin hasta el nacimiento
1980 - 2014
5,952 citas
282 estudios Woo Badal Ja et al Am J of Prev Medicine 2016 (Junio); 50: 761-779
Algunos ejemplos !
1
Aterosclerosis
Fetos humanos prematuros (n=82)
6.2 1.3 meses
Madres hipercolesterolmicas
Consumo de caf
87%
Dosis respuesta
Categrica
< 150 mg/da 373 1.77 1.05 3.00
150 mg/da 118 2.37 1.24 4.52
Valor de p para la tendencia < 0.01
Lineal
Cafena mg x da 615 1.23 0.99 1.53
Ms ejemplos
Referencia Condicin Riesgos en la Tiempo de RR / OR
Materna Descendencia seguimiento, aos
Davis et al Pre- Obesidad 4 30
Pediatrics 2012 eclampsia Hipertensin arterial
De Jonge et al Tabaco Hipertensin arterial Adultez RR = 1.19 (madre)
Hypertension 2013 RR = 1.18 (padre)
Mamun et al Ganancia de IMC 21
Circulation 2009 peso Presin arterial
Li H-t et al Nios (3-8) OR = 1.32
Int J Obesity 2013 Cesrea Sobrepeso / Obesidad Adolescentes (9-18) OR = 1.24
Adultos (>19) OR = 1.50
Retnakaran et al Diabetes Factores de riesgo 1 = 776.1
Nut Metab Card 2013 gestacional Adiponectina p=0.0065
Hung Tam W et al Diabetes Riesgo cardiometablico
Diabetes Care 2010 gestacional Sindrome metablico 15 17 veces
Sobrepeso 10 veces
Parkinson JRC et al RN Presin arterial PAS/PAD Adultez 4.2 / 2.6 mmHg
Pediatrics 2013 Pre-trmino LDL colesterol 0.14 mmol
Mecanismo ? !
Areas de la epigentica (3)
Ambiente
Social
y
Natural
Etiopatognesis
del Fenotipo
Sindrome metablico
Disposicin Diabetes mellitus Programacin
Obesidad
Gentica Perinatal
Genmica Epigenmica
Epigenmica No genmica
(genes impr..) (microestructural)
Plagemann A et al Best Practice & Res Clin Endoc & Metab 2012; 26: 641-653
Agenda
6. Conclusiones
1
Crecimiento acelerado
Odds ratio para Obesidad infantil
Ganancia de peso
durante el primer ao de vida
Obesidad infantil
Obesidad en el adulto
Prevalencia de Obesidad
(>20% esperado P/T y gnero)
6 semanas postnatal
OR
38% Sp.
4 ms Nac
1.38 1.17
Stettler N et al Pediatrics 2002; 109: 194-199 1.32 1.44 1.11 1.24
N = 653
Lactante 20 32 aos
32% Sobrepeso
OR
1.04
1.01 1.08
OR por cada 100 gramos de peso
1.28
1.08 1.52
Coeficiente Beta, OR
Das de vida
Edad (das)
Settler N et al Circulation 2011; 111: 1897-1903
2
Meta-anlisis
MEDLINE
EMBASE
PubMed
CAB Abstracts
30 / 11,692 (prospectivos)
Nacimiento hasta 2 aos
1. Diabetes gestacional
2. Cuidado infantil
3. Relacin materno-infantil
Menos estudios ... 4. Sueo del lactante
5. Uso inapropiado de LE (bibern)
6. Ablactancia antes de los 4 meses
7. Exposicin a antibiticos
Lactancia materna 49 Lactancia materna puede ser protectora, pero la Mecanismos que ligan
evidencia es inconsistencia estilo de alimentacin y
composicin de leche
materna (adipoK,)
Empleo del bibern 5 Uso inapropiado y transicin retrasada desde las Mensajes y objetivos
botellas a la taza pueden ser FR obesidad especificos Bb aprop
Introduccin de 8 Evidencia en pocas cohortes prospectivas de RN Estados en el curso
ablactancia precoz y ablactancia antes de los 4 meses es un FR ptimo de vida y metas
o tarda obesidad; particularmente cierto para nios en prevencin de la
alimentados con frmulas; evidencia global es ablactancia
inconsistente
Ingesta de bebidas 4 Ingesta de caf o t pueden ser FR para obesidad Confirmacin de los
y severa obesidad; no estudios prospectivos con hallazgos con caf y te;
ingesta de jugos o bebidas azucaradas; slo un estudios propectivos
estudio con leche (no mostr evidencia) sobre ingesta de bebidas
Ingesta de 6 Informacin insuficiente que sugiera que la Exmenes integrales de
nutrientes ingesta de CH o cido graso como FR; alto la composicin de la
contenido de protenas puede ser un FR para el dieta y obesidad infantil y
sobrepeso desenlaces cardiometab
Estilo de 3 Evidencia insuficiente Impacto de los padres
alimentacin
6. Conclusiones
Injuria Tisular
P IM, Stroke
R Insufiencia renal
E Insuficiencia arterial perifrica
V
E
Aterotrombosis
N
EnfermedadCCardiovascular
Progresiva
I
O
N
Disfuncin Tisular
Temprana
P
R
I
Stress
M
Oxidativo / Mecnico
O
Inflamacin
R
D
I
A
Factores de Riesgo
L Muerte
los primeros mil das
47 intervenciones en curso
Lactancia materna
2001 - 2009
N = 43,367
>37 semanas
IMC a los
7 8 aos de edad
Lactancia x 6 7 meses
Sobrepeso Obesidad
OR = 0.85 OR = 0.55
0.69 1.05 0.39 0.78
7 8 aos de edad
Sodio
Efectos largo plazo de la restriccin de sodio
en el periodo neonatal
N = 476 RN holandeses
1980 = 2.1 mmHg
TS = 6 meses Ecodoppler
Grupo sodio = 0.89 0.26 mol/d
Grupo N sodio = 2.50 0.95 mol/d
15 aos despus
Modelo de regresin 167 nios (35%)
( - N sodio )
PAS p PAD p
Univariado -1.5 0.38 -0.6 0.61
(-4.7, 1.8) (-3.0, 1.8)
Multivariado -3.6 0.02 -2.2 0.08
(-6.7, -0.5) (-4.5, 0.2)
Ajustado a FC reposo -6.0 0.01 -4.8 0.02
76 cpm H / 83 cpm M (-10.5, -1.5) (-8.7, -0.9)
Protenas
Koletzko B et al Am J Clin Nutr 2009
Carbohidratos
N = 4,283
Edad = 2 - 16 aos
62% consuman bebidas azucaradas >1 porcin
(N =2,571)
( 250 grms)
bbazucarada
r p
<0.001
26%
(ajustado edad, gnero, status se, energa) Obesidad
Sobrepeso
Grimes CA et al. Pediatrics 2013; 131: 14-21 OR = 1.26 (1.03-1.53)
4
Desenlaces !
26 colegios Educ primaria
Shangai
1,287 (I) vs 1,159 (C)
Prevalencia de Sobrepeso / Obesidad Enero 2011 Diciembre 2013
2011 2014
%
35
30
25
20
15
10 = -4.15% = -0.03%
5
0
Intervencin Control
28.92% a 24.77% 30.71% a 30.68%
N = 2,062
E = 3 5 aos
TS = 3 aos
Pealvo JL et al JACC 2015: 66: 152-1534
Menos adiposidad
Lactantes 6 meses, TS = 15 - 20 aos
N = 1,062
Intervencin (540) vs Control (522)
15 a (512), 16 a (485), 17 a (475), 18 a (459), 19 a (439), 20 a (407)
0
-5
-10
41% 17% 29% 22%
-15
RRR -20
-25
-30
-35
-40
-45
SMet HT TGC Pabd
0.59 0.83 0.71 0.78
Grasa no saturada, 0.40-0.88 0.70-0.99 0.52-0.98 0.59-1.03
sodio, granos,
frutas, vegetales Nupponen M et al Circulation 2015 (en lnea, Enero 20)
Agenda
6. Conclusiones (3)
1
Obesidad en
la adultez
Circulation 2011; 124: 840-850
2
Kelishadi R et al Curr Probl Pediat Adolesc Health Care 2014; 44: 54-72
Niez y
Pre-Natal Infancia Adolescencia
Salud
Evitar Actividad Actividad
Tabaco fsica fsica Cardio-
en la regular regular vascular
gestacin
Activo / Pasivo Hbitos
Nutricin alimenticios a largo
Nutricin saludables
durante la plazo
gestacin Evitar
Tabaco
Actividades colectivas Impactos a nivel de Condiciones Desenlace
de impacto sistemas modificables
IMC madre
Agenda comn Cuidado primario pre-gestacional
Obst / Ginec / Ped
Tabaco prenatal
Medicin Mejor coordinac Prcticas
compartida mensajes salud organizac Ganancia de peso
mejoradas gestacional
Prevencin
Suplem
Actividades de nutric Cuidado Relacin de
refuerzo mutuo Programas Sistemas precoz & madre-lactante Obesidad
padres mejorados educacin
Interv Cuid fam Infantil
Lugar trab
Ganancia rpida de
precoz
Comunicacin peso-talla
continua
Profesionales Ambientes Alimentacin
entrenados promot salud durante la
lactancia
Soporte Programac visitas
en casa
medular Actividad lactante
Cent comunit
& sueo
Historia de la prevencin
5,000 aos antes !
Los mdicos superiores previenen la enfermedad
Los mdicos mediocres tratan la enfermedad antes de que sea evidente
Los mdicos inferiores tratan la enfermedad totalmente expandida
Huang Dee: Nai Ching (2600 ac: primer texto medico chino)
Qu significa, ser un mdico pediatra ?