Hospital San Juan

de Lurigancho

Hospital San Juan

MINISTERIO DE SALUD de Lurigancho

HOSPITAL SAN JUAN DE LURIGANCHO

DEPARTAMENTO DE MEDICINA

GUA DE PRCTICA CLINICA DE NEUMONIA

ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
HOSPITALIZACION

LIMA PER
2015
 GUA DE PRCTICA CLINICA DE NEUMONIA
ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD. EMERGENCIA

I. NOMBRE Y CODIGO CIE-10

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Neumona debida al Streptococcus pneumoniae J.13

Neumona debida al Haemophilus influenzae J.14
Neumona bacterial, no clasificada en otra parte J.15
Neumona debida a otros organismos infecciosos
no clasificada en otra parte J.16
Neumona en enfermedades clasificadas en otra parte J.17
Neumona, organismo sin especificar J.18
Bronconeumona, sin especificar J.18.0
Neumona lobar, sin especificar J.18.1
Neumona hiposttica, sin especificar J.18.2
Otras neumonas, organismo sin especificar J.18.8
Neumona sin especificar J.18.9

II. DEFINIC ION

1.- Definicin de la patologa o grupo de patologas a abordar

La neumona adquirida en la Comunidad (NAC) es la inflamacin aguda

del parnquima pulmonar producida por microorganismos y manifestada por
signos de infeccin sistmica y cambios radiolgicos que se presentan en
pacientes que no han sido hospitalizados durante las ltimas 3 semanas. El
diagnstico definitivo de neumona requerira biopsia y cultivo de parnquima
pulmonar. Sin embargo, la sospecha clnica es suficiente para iniciar el manejo
correspondiente. (1)

2.- Etiologa.

Conocer la microbiologa local de las NACs es de capital importancia al

momento de tomar las decisiones con respecto a la terapia emprica. Sin
estudios locales, la terapia emprica slo se puede basar en la extrapolacin de
los resultados de ensayos clnicos desarrollados en otros pases con
bacteriologas no necesariamente equivalentes. Es importante por ello realizar
estudios nacionales destinados a determinar la microbiologa de los casos de
NAC atendidos en nuestros hospitales.
No existen datos suficientes para definir el perfil microbiolgico de los cuadros
de NAC en nuestro medio; sin embargo, el Streptococcus pneumoniae
probablemente sea el germen ms frecuente. (1) Sigue en frecuencia las
asociaciones polimicrobianas, incluyendo la flora anaerbica y Haemophilus
influenzae. Asimismo, se ha sealado, que microrganismos atpicos como
 Legionella y Mycoplasma, tambin podran estar presentes en el anciano. Es
ms, Chlamydia pneumoniae podra ser el segundo agente etiolgico en orden
de frecuencia. (2)

Etiologas ms comunes de Neumona Adquirida en la

Comunidad (NAC) (3)

Tipo de Paciente Etiologa

Paciente ambulatorio Streptococcus pneumoniae

Mycoplasma pneumoniae
Haemophilus influenzae
Chlamydophila pneumoniae
Virus respiratorios

Paciente hospitalizado (no UCI) S. pneumoniae

M. pneumoniae
C. pneumoniae
H. influenzae
Legionella species
Aspiration
Virus respiratorios

Pacientes hospitalizados (UCI) S. pneumoniae

Staphylococcus aureus
Legionella species
Gram-negative bacilli
H. influenzae

3.- Aspectos epidemiolgicos importantes

Se estima que la resistencia global del neumococo a la penicilina podra

encontrarse alrededor de 22%. En el Per, no existe evidencia cientfica
suficiente para determinar la magnitud real de la resistencia elevada a la
penicilina (definida como CIM>4). Por lo tanto, en la actualidad las
recomendaciones teraputicas no deben asumir a priori dicha resistencia como
un factor significativo en la eleccin de agentes antimicrobianos. (1)
III. FACTORES DE RIESGO
ASOCIADO.

Condiciones Epidemiolgicas y/o factores de riesgo relacionados a

patgenos especficos en Neumona Adquirida en la comunidad
(NAC) (3)

Condicin Patgeno comnmente encontrada

Alcoholismo Streptococcus pneumoniae, anaerobios

orales, Klebsiella pneumoniae,
Acinetobacter species, Mycobacterium
tuberculosis

EPOC/Tabaquismo Haemophilus influenzae, Pseudomonas

aeruginosa, Legionella species, S.
pneumoniae, Moraxella cararrhalis,
Chlamydophila pneumoniae

Aspiracin Patgenos entricos Gram negativos,

anaerobios orales.

Absceso pulmonar MRSA, anaerobios orales, neumona por

hongos, M. tuberculosis, micobnacterias
atpicas

Exposicin a excrementos Histoplasma capsulatum

de murcilagos y aves

Exposicin a aves Chlamydophila psittaci

Exposicin a conejos Francisella tularensis

Exposicin a animales de granja Coxiella burnetti (Fiebre Q)

Infeccin HIV (Estadios tempranos) S. pneumoniae, H. influenzae, M.

tuberculosis

Infeccin HIV (Estadios tardos) Similar a estadios tempranos. Aadir

Pneumocystis jirovecii, Cryptococcus,
Histoplasma, Aspergillus, Micobacterias
atpicas, P. aeruginosa, H. influenzae

Comunidad con Influenza activa Influenza, S. pneumoniae, Staphylococcus

aureus, H. influenzae

Dao estructural pulmonar Pseudomonas aeruginosa

(Ej: bronquectasias) Burkholderia cepacia, S. aureus
 Uso de drogas endovenosas S. aureus, anaerobes, M. tuberculosis, S.
pneumoniae
IV. CUADRO CLINICO

Presencia de sntomas clsicamente descritos en neumona como historia de

fiebre, tos productiva, polpnea, taquicardia, estertores crepitantes, entre otros. Pese
a esto, varios estudios y revisiones al respecto demuestran su falta de correlacin
con el diagnstico. Esta ocurre en varios niveles: entre los sntomas clnicos de
neumona y el diagnstico de la misma, entre los hallazgos clnicos de dos o ms
observadores y entre los hallazgos del examen fsico y la presencia de neumona. (1)
Cabe mencionar que cuando el paciente tiene tos por ms de dos semanas se
debe plantear otras alternativas diagnsticas dentro de las cuales se incluyen
tuberculosis, infeccin por el VIH (PCP), etc. (1)

V. D I A G N O S T I C O

El diagnstico probable de NAC, se establece de acuerdo a los siguientes

criterios de diagnstico clnico (1):

Enfermedad de inicio reciente (menos de 2 semanas) con presencia de:

1) Sntomas respiratorios (tos o dolor torcico o disnea)
ms
2) Sntomas sistmicos (fiebre o taquicardia o taquipnea)
ms
3) Hallazgos focales al examen fsico de trax
ms
4) Cambios radiogrficos recientes

El diagnstico de NAC se basa en la presencia de caractersticas clnicas

(por ejemplo, tos, fiebre, expectoracin y dolor pleurtico en el pecho) y con
apoyo de imgenes de los pulmones, por lo general por radiografa de trax. Los
estudios por tomografa computarizada son ms sensibles, y pueden ser de
utilidad en casos especficos. El examen fsico permite detectar rales o estertores
bronquiales, aunque son menos sensibles y especficos que la radiografa de trax.
Ambas, caractersticas clnicas y hallazgos del examen fsico, pueden faltar o
estar alterados en los pacientes de edad avanzada. (3)
Todos los pacientes deberan ser examinados por oximetra de pulso, la cual
puede sugerir la presencia de neumona en pacientes sin signos evidentes o
hipoxemia no sospechada en pacientes con neumona diagnosticada. (3)

Diagnstico diferencial
1. Neumonas causadas por otros agentes: Virus, tuberculosis.
2. Bronquiectasias infectadas.
3. Atelectasias.
4. Edema pulmonar.
5. Malformaciones pulmonares: Secuestro pulmonar,
6. Otros.
VI. EXAMENES AUXILARES

Todo paciente con Neumona Adquirida en la Comunidad debe ser sometido a

Radiografa de Trax, oximetra de pulso y rea srica (1).
Todo paciente en el cual se decide la hospitalizacin idealmente debera
contar con las siguientes evaluaciones (1):
Hemocultivo: para determinar el agente etiolgico del cuadro neumnico y
contribuir al sistema de vigilancia bacteriolgica actual.
Hemograma: para descartar la presencia de complicaciones hematolgicas,
como apoyo al diagnstico, etc.
Glicemia.
Creatinina srica
Electrolitos
Anlisis de gases arteriales en pacientes con resultados anormales de
oximetra de pulso o Insuficiencia renal.
Tincin Gram y cultivo de esputo: En casos seleccionados.

VII. EVALUACION DE LA NECESIDAD DE HOSPITALIZACION

Una vez establecido el diagnstico de NAC, se debe evaluar si el paciente

puede ser manejado ambulatoriamente o requiere hospitalizacin para su manejo.
En esta decisin son determinantes dos factores, en orden de importancia (1):
a) la probabilidad del paciente de morir por neumona.
b) Los factores sociales que determinen que el paciente va a cumplir
adecuadamente la terapia prescrita.
En nuestro medio se han desarrollado varios estudios destinados a determinar
los factores de riesgo de mortalidad en NAC. Estos, son consistentes con lo
encontrado en la literatura internacional (1).
A nivel mundial, hay 2 las reglas que han demostrado tener la mejor exactitud
diagnstica: el ndice de Severidad de Neumona (PSI por sus siglas en ingls) y la
regla britnica denominada bajo el acrnimo CURB-65 (3).
Ambas han demostrado tener ventajas y desventajas frente a la otra, sin
embargo, su utilidad clnica es comparable. La gran desventaja del PSI, es su gran
complejidad y requerimiento de numerosos exmenes auxiliares, por lo cual no es
aplicable en muchos de nuestros establecimientos de salud. La regla CURB-65, por
otro lado, slo requiere de los valores de urea para definir la actitud clnica.
Se debe considerar la hospitalizacin de todo paciente con diagnstico de
NAC que presente al menos dos de los siguientes criterios de CURB-65: (3)
C: Confusin
U: Urea elevada
R: Respiracin rpida (Frecuencia Respiratoria >30 x min)
B: Baja presin arterial (Presin arterial <90/60 mm Hg)
65: Edad mayor de 65 aos. Confusin mental
Adicionalmente, ser criterio de hospitalizacin la presencia de cualquiera de
los siguientes (1):
Oximetra de pulso <90%
 Compromiso radiolgico multilobar
Comorbilidad (neoplasia, insuficiencia cardiaca congestiva, desnutricin
severa, postracin crnica o dependencia fsica, insuficiencia renal
crnica, enfermedad heptica descompensada)
Intolerancia a la va oral
Condiciones sociales desfavorables para la adherencia a la terapia

Evaluacin de ingreso a UCI Neumona Severa

As como los factores de riesgo para mortalidad definen la necesidad de
hospitalizacin de un paciente, la presencia de varios factores a la vez aumenta la
probabilidad de muerte, definiendo al cuadro como NAC Severa. Por lo tanto, en
estos casos se requiere un manejo ms agresivo: especficamente la hospitalizacin
en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).
Los criterios de NAC Severa de manejo en Unidad de Cuidados Intensivos
pueden ser: (1)

Criterios Mayores (Cualquiera de ellos)

Necesidad de Ventilacin Mecnica
Shock sptico
Insuficiencia renal aguda
Criterios Menores (al menos tres)
Frecuencia Respiratoria > 30.
Persistencia de Pa/fiO2 < 250
Confusin
Presin arterial < 90/60 mm/Hg
Compromiso radiolgico multilobar

Considerando la escala CURB-65 previamente mencionada, se debe

considerar el ingreso a UCI en todo paciente con diagnstico de NAC que cumpla 3
o ms de los criterios de CURB-65 (3)

VIII. TRATAMIENTO

1.- Medidas generales

La indicacin de tratamiento coadyuvante como oxigenoterapia,

hidratacin endovenosa, manejo hidroelectrolitico, etc, no vara con respecto a
otras patologas infecciosas.
La terapia corticoide no est indicada como parte del tratamiento
coadyuvante, salvo en casos de broncoespasmo severo, puesto que no hay
evidencia favorable al respecto.

2.- Teraputica a establecer

Est orientado por el anlisis de la probabilidad del germen etiolgico de

acuerdo con el enfoque del diagnstico etiolgico discutido. La evidencia ideal
para determinar qu antibioticoterapia es la ms apropiada para el manejo de
NAC en nuestro pas sera la disponibilidad de resultados de ensayos clnicos
locales comparando efectividad clnica de distintos antimicrobianos.
 Lamentablemente, este tipo de evidencia no existe en la literatura nacional. Es
importante por ende la realizacin a futuro de estos estudios de investigacin.
La eleccin de los agentes a ser recomendados no slo debe basarse en su
disponibilidad, ya que la mayora son igualmente efectivos en el tratamiento de
NAC no severa sino adicionalmente en los siguientes criterios:
Cobertura para los agentes etiolgicos ms frecuentemente implicados en
los cuadros de NAC a nivel local.
Perfil local de resistencia a antibiticos.
Capacidad de generacin de resistencia.
Costo.
Seguridad.

Terapia antimicrobiana emprica (3)

Pacientes ambulatorios.

Previamente sanos y sin factores de riesgo para neumococo resistente:

Macrolidos (Azitromicina, Claritromicina, Eritromicina)
Doxiciclina

Presencia de comorbilidades como enfermedad cronic pulmonar, cardiaca o heptica;

diabetes mellitus; alcoholismo; neoplasias; aesplenia; inmunodepresin o uso de
drogas inmunosupresoras; uso de antimicrobianos durante los tres meses previos; u
otro factor de riesgo para neumococo resistente:
Fluoroquinolona respiratoria (Levofloxacino)
Betalactamico asociado a un macrolido (Altas dosis de Amoxicilina o
Amoxicilina + Acido Clavulnico. Alternativas: Ceftriaxona, Cefuroxima;
Doxiciclina como alternativa al macrolido.

Pacientes hospitalizados (no UCI)

Fluoroquinolona respiratoria.
Betalactamico asociado a un macrolido (Ceftriaxona, Cefotaxima como
betalactamicos preferidos. Doxiciclina como alternativa a macrolido.
Fluoroquinolona respiratoria debe ser utilizada en pacientes alrgicos a la penicilina.

Pacientes hospitalizados (Neumonia Severa - UCI)

Betalactamico (Cefotaxima, Ceftriaxona o Ampicilina Sulbctam) asociado a
Azitromicina o Fluoroquinolona respiratoria.

Recomendaciones especiales.
Si Pseudomona es considerada:
Betalactamico antipseudomonico, antineumococico (Cefepime, Imipenem,
Meropenem) asociado a Ciprofloxacino o Levofloxacino.
Betalactamico antipseudomonico, antineumococico asociado a un
Aminoglucosido y Azitromicina.
Betalactamico antipseudomonico, antineumococico asociado a un Amino
glucsido y a una Fluoroquinolona antineumococica.
 Si Estafilococo Meticilino resistente es considerado:
Aadir Vancomicina.
IX. EVOLUCION

Los pacientes hospitalizados deben ser evaluados de forma diaria y los casos
severos de forma horaria. Cada evaluacin incluir las funciones vitales, estado de
conciencia y aspecto general del paciente, cambios en la coloracin de piel y
mucosas, examen de trax incluyendo la auscultacin, y bsqueda de signos de
descompensacin respiratoria (retracciones, aleteo nasal). Los exmenes auxiliares
sern solicitados de acuerdo a criterio mdico, pero en general ante la evidencia de
deterioro clnico se debe repetir la radiografa de trax para descartar
complicaciones, el hemograma completo y exmenes bioqumicos que considere
necesario. Asimismo, se debern descartar otros diagnsticos alternativos. (1)

Criterios de evolucin inadecuada.

Se considerar criterios clnicos de deterioro y por lo tanto necesidad de
ampliar cobertura antibitica la presencia de signos de actividad inflamatoria al
quinto da de tratamiento antibitico o evidencia de aparicin de criterios de
severidad durante la hospitalizacin.
Los criterios se definirn a continuacin (1):
Persistencia de fiebre al quinto da de tratamiento antibitico habindose
descartado otras causas.
Persistencia de hipoxemia al quinto da de tratamiento antibitico
habindose
descartado otras causas.
Desarrollo de novo de cualquier criterio de severidad (Confusin mental,
urea elevada, respiracin rpida, hipotensin).
Extensin del compromiso radiolgico.

Todo paciente que cumpla con alguno de los criterios de evolucin

inadecuada ser tratado como Neumona severa (con los mismos esquemas
considerados en la seccin de tratamiento). Los pacientes que inicien tratamiento
como Neumona severa y no tengan evolucin adecuada deben ser referidos a un
centro de tercer nivel y su manejo ser especializado, estando fuera del alcance de
la presente gua. (1)

Complicaciones.

Shock sptico
Insuficiencia Respiratoria
Efusin metaneumnica
Empiema
Complicaciones cardiacas (angina, infarto)
Localizacin infecciosa a distancia

Criterios de Alta
El tiempo de hospitalizacin de pacientes con neumona flucta entre los 2 a
14 das dependiendo de la severidad y el compromiso sistmico de la enfermedad.
En general, se considera que el paciente puede continuar su manejo en forma
 ambulatoria tan pronto como estn clnicamente estables, no presentan otro
problema mdico que requiera hospitalizacin (3). La observacin del paciente
hospitalizado mientras recibe terapia oral no es necesaria (3).
Manejo en forma ambulatoria si se satisfacen todos los siguientes criterios (1):
Tolerancia oral adecuada
Permanecer afebril por al menos 48 horas
Frecuencia cardiaca y respiratoria dentro de lmites normales.
Saturacin de Oxigeno superior a 90%
Soporte social /familiar apropiado.
Estado de conciencia basal

X. REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

Los pacientes que inicien tratamiento como Neumona severa y no tengan

evolucin adecuada debe realizarse una evaluacin por la Unidad de
Cuidados Intensivos para su manejo. De no contar con camas disponibles, deberan
ser referidos a un centro hospitalario del tercer nivel y su manejo ser
especializado, estando fuera del alcance de la presente gua.

XI. FLUJOGRAMA

Diagnstico probable
de Neumona

Evaluacin de Criterios
de Hospitalizacin

Cumple Criterios?
NO SI

Tratamiento Hospitalizacin
ambulatorio

Evaluacin de Criterios
de Ingreso a UCI

Cumple Criterios?
NO SI
XII. BIBLIOGRAFIA Hospitalizacin en Hospitalizacin en
piso de generales UCI
1. Sociedad Peruana de Enfermedades Infecciosas y Tropicales (SPIT). Gua
de prctica clnica SPEIT - 2: Neumona adquirida en la comunidad en
adultos de 18 a ms aos de edad, Per, 2009. RPEIT. 2009; 7 (1): 8-11.

2. Gmez Benavides J. Neumona adquirida en la comunidad en adultos

mayores. Boletn Epidemiolgico (Lima). Ministerio de Salud. Direccin
General de Epidemiologa, Red Nacional de Epidemiologa. 2012; 21 (35):
1-2.

3. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society

Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired
Pneumonia in Adults. CID 2007; 44:S2772.