ACTUALIZACIN

Cncer de pncreas
J. Iglesias-Garca, J. Lario Noia y J.E. Domnguez Muoz
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clnico Universitario de Santiago de Compostela.
Santiago de Compostela. A Corua. Espaa.

Palabras Clave: Resumen

- Cncer de pancreas El cncer de pncreas (CP) es, en la actualidad, la cuarta causa de muerte por cncer y, a pesar
- Diagnstico de mltiples avances, sigue presentando un psimo pronstico. Los factores de riesgo ms impor-
- Estadiaje tante son el consumo de tabaco y la predisposicin gentica. La tomografa computadorizada (TC)
multicorte y la ultrasonografa endoscpica (USE) son las tcnicas de eleccin para el diagnstico
- Tratamiento
y estadificacin de esta enfermedad. En los tumores resecables el tratamiento de eleccin es la
exresis quirrgica, con la asociacin de tratamiento quimioterpico adyuvante. En los tumores no
resecables la mejor opcin teraputica es la quimioterapia con intencin paliativa. En casos de
obstruccin biliar y/o digestiva est indicada la colocacin de prtesis paliativas. Es importante
mantener un buen estado nutricional, basado principalmente en el tratamiento con enzimas pan-
creticas, ya que mejora el pronstico del CP.

Keywords: Abstract
- Pancreatic cancer
Pancreatic cancers
- Diagnosis
Pancreatic cancer (PC) is the 4th leading cause of cancer-related deaths and, despite the multiples
- Staging
advances; it still presents a dreadful prognosis. Most important risk factors are tobacco
- Treatment consumption and genetic predisposition. Multidetector computed tomography and endoscopic
ultrasound are the techniques of choice for the diagnosis and staging of the disease. In resectable
tumors surgery is the treatment of choice, with the association of adjuvant chemotherapy. For
unresectable tumors, best treatment is palliative chemotherapy. Biliary and/or gut obstructions are
accepted indications for endoscopic stenting. It is very important to keep an optimal nutritional
status, based mainly in pancreatic enzyme therapy, because it improves PC prognosis.

Introduccin
El adenocarcinoma ductal pancretico, clsicamente deno-
minado cncer de pncreas (CP), es el tumor de origen
pancretico ms frecuente. A pesar de los grandes avan-
ces, tanto diagnsticos como teraputicos, sigue presentan-
do un psimo pronstico, con una tasa de tumores reseca-
bles al momento del diagnstico que escasamente alcanza
el 20%.
Clasificacin
El CP se engloba dentro de la clasificacin de los tumores
malignos del pncreas exocrino propuesta por la Organiza-
cin Mundial de la Salud (OMS) y publicada en el ao 20001
(tabla 1). Dentro de las diferentes lneas de diferenciacin, el
CP pertenece al grupo de la ductal, siendo la variante mor-
folgica ms frecuente (de hecho el CP supone cercal de
90% de todos los tumores pancreticos).

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Enfermedades del aparato digestivo (VIII)

TABLA 1 Se considera la cuarta causa de muerte relacionada con el

Clasificacin de la Organizacin Mundial de la Salud de los tumores del
pncreas exocrino cncer y la segunda de cncer digestivo. Estos datos vienen
condicionados por el diagnstico tardo del CP, con un por-
Tumores epiteliales centaje de pacientes con un tumor localizado y, por tanto,
Benignos con posibilidades de tratamiento quirrgico en el momento
Cistoadenoma seroso del diagnstico que oscila entre el 10 y el 25%5. As pues, la
Cistoadenoma mucinoso mayora de los pacientes presentan un tumor localmente avanzado
Adenoma papilar-mucinoso intraductal
o metastsico en el momento del diagnstico, lo que ensombrece
Teratoma maduro
notablemente el pronstico. Por otro lado, las caractersticas
Neoplasias de potencial maligno incierto (borderline)
biolgicas del tumor conforman un comportamiento muy
Neoplasia mucinosa qustica con displasia moderada
agresivo que tambin condiciona esta evolucin tan desfavo-
Neoplasia papilar-mucinosa intraductal con displasia moderada
rable.
Tumor slido seudopapilar
Malignos
Displasia ductal grave/carcinoma in situ
Adenocarcinoma ductal
Grupos de riesgo y estrategias de
Carcinoma mucinoso no qustico (coloide) cribado
Carcinoma celular en anillo de sello
Carcinoma adenoescamoso Existen varios factores de riesgo para el CP. El factor demo-
Carcinoma indiferenciado (anaplsico)
grfico ms importante es la edad avanzada (el 80% de los
Carcinoma indiferenciado con clulas gigantes de tipo osteoclstico
casos comienzan entre los 60-80 aos), pero tambin se rela-
Carcinoma mixto ductal-endocrino
ciona con el sexo masculino, la raza negra y la ascendencia
Cistoadenocarcinoma seroso
juda. El hbito tabquico es el factor ambiental ms importan-
Cistoadenocarcinoma mucinoso (no invasivo/invasivo)
te, de hecho, la mayora de los estudios de casos y controles
Carcinoma papilar-mucinoso intraductal (no invasivo/invasivo)
muestran un incremento de riesgo entre 1,5-5 veces. Se con-
Carcinoma de clulas acinares
Cistoadenocarcinoma de clulas acinares
sidera por ello clave eliminar el hbito tabquico en las fami-
Carcinoma mixto acinar-endocrino
lias de alto riesgo de CP.
Pancreatoblastoma Otro factor clave para el desarrollo de CP es la predispo-
Carcinoma slido-seudopapilar sicin gentica. Hasta el 10% de los pacientes con CP tienen
Adaptada de: Hamilton SR, et al1. uno o ms familiares de primer o segundo grado que han
padecido esta enfermedad. Algunos CP pueden presentarse
en pacientes con sndromes hereditarios reconocidos (pan-
creatitis hereditaria, cncer de mama hereditario, sndrome
Epidemiologa y pronstico de melanoma familiar atpico con mola mltiple [MMMFA]
y mutacin germinal p16 asociada y el sndrome de Peutz-
El CP es un importante problema de salud, con una inciden- Jeghers). La pancreatitis crnica tambin se considera como un
cia muy similar a la mortalidad, y cifras que se han manteni- factor predisponente. Otros factores con aparente incre
do inalterables en los ltimos aos. En el ao 2002 se calcu- mento modesto de riesgo son la infeccin por Helicobacter
l una incidencia mundial de 232.306 casos y una mortalidad pylori, la fibrosis qustica o el sobrepeso6. La tabla 2 muestra
de 226.023, con un coeficiente muerte/incidencia prximo la estratificacin del riesgo de los diferentes factores aso
a 12. La incidencia estimada es de 8-10 casos por 100.000 ciados al CP.
habitantes/ao, con una media de edad entre 63 y 69 aos3,4.

Estrategias de cribado en el
TABLA 2 cncer de pncreas
Estratificacin del riesgo de los diferentes factores asociados al cncer de pncreas

Alto riesgo (> x10) Riesgo intermedio (x5-10) Riesgo bajo (> x5) El fin de realizar una estrategia de
FAMMM con mutacin p16 y un familiar Historia de CP en 2 familiares Varn
cribado es detectar CP en fases
de 1er/2 grado de 1er grado
Negro
precoces o lesiones precursoras,
Peutz-Jeghers Fibrosis qustica
Judos Ashkenzi
como el tumor mucinoso papilar
Pancreatitis hereditaria Pancreatitis crnica
Obesidad intraductal o la neoplasia intraepi-
Ms de 3 familiares de 1er, 2 y 3er grado BRAC2
Tabaco telial. En la actualidad, se podra
c on CP
Diabetes mellitus recomendar realizar el cribado en
BRAC2, BRAC1 con 1 familiar con CP
H. pylori individuos con 3 o ms familiares
CCRH no polipsico de primer grado con CP, miembros
Poliposis adenomatosa familiar de familias con sndrome de
CP en familiar de 1er grado MMMFA (mutacin p16), sndro-
BRAC1 me de Peutz-Jeghers y pancreatitis
CCRH: cncer colorrectal hereditario; CP: cncer de pncreas. hereditaria, as como en las familias

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con 3 o ms parientes de primer, segundo o tercer grado con,
al menos, uno de ellos en primer grado, en portadores cono-
cidos de mutacin BRCA1 o 2 con al menos un caso de CP
en familiares de primer o segundo grado7.
La tcnica ms aceptada para la realizacin del cribado es
la ultrasonografa endoscpica (USE), pero tambin es aceptable
el uso de la resonancia magntica (RM), sobre todo en los
pacientes con riesgo de cnceres extrapancreticos8.
El cribado debera iniciarse entre los 45 y los 50 aos,
o 10 aos antes de la edad del paciente ms joven diagnosti-
cado en la familia. La periodicidad de las exploraciones debe
oscilar entre 1 y 3 aos, en funcin del grado de riesgo y las
alteraciones observadas en las pruebas complementarias rea-
lizadas8.
Diagnstico
Manifestaciones clnicas
El CP suele presentar una sintomatologa muy inespecfica,
siendo sta la causa de su diagnstico tardo y mal pronsti-
co. El sntoma ms habitual es el dolor abdominal epigs
trico, con irradiacin en cinturn hacia la espalda, que me
jora con la sedestacin. La prdida de peso tambin es
frecuente, relacionndose con la insuficiencia pancretica
exocrina y con sndrome metablico secundario. Los CP si-
tuados a nivel de la cabeza del pncreas suelen presentarse
con ictericia (que habitualmente se presenta sin dolor abdo-
minal asociado) debido a la infiltracin de la va biliar prin-
cipal. Un 15-20% de los pacientes pueden comenzar con una
diabetes mellitus y hasta un 80% llega a desarrollarla a lo
largo de la enfermedad. En algunos casos, el CP puede pre-
sentarse como una pancreatitis aguda9.
Pruebas de laboratorio
Excepto en aquellos casos que comienzan con ictericia obs-
tructiva por obstruccin biliar, los tumores pancreticos no
suelen presentar alteraciones analticas significativas. Sobre
los marcadores tumorales, el antgeno carbohidratado (CA)
19.9 es el mejor, con una sensibilidad y especificidad de alre-
dedor del 80%; sin embargo, no ha mostrado utilidad para el
diagnstico precoz. El CA 19.9 puede mostrar falsos positi-
vos en pacientes con ictericias obstructivas o colangitis se-
cundarias a otras patologas10.
Pruebas de imagen
Ante la sospecha clnica de un CP, las tcnicas de imagen
desempean un papel fundamental. Las pruebas habitual-
mente empleadas son la ecografa abdominal, la tomografa
computadorizada (TC), la RM, la tomografa por emisin de
positrones (PET) con su variante de fusin con imagen de
TC (PET-TC) y la USE.
CNCER DE PNCREAS
Ecografa abdominal
Es una tcnica fcilmente accesible e inocua y a menudo es
la primera tcnica que se realiza ante la sospecha clnica de
un CP. La sensibilidad diagnstica de la ecografa abdominal
es del 75%, con una especificidad de 75%11. Sin embargo, la
ecografa abdominal tiene limitaciones, como la presencia de
gas intestinal o la obesidad, la gran dificultad para la detec-
cin de lesiones menores de 2 cm o sus limitaciones para
diferenciar entre lesiones inflamatorias o neoplsicas.
Tomografa computadorizada helicoidal y multicorte
Es la tcnica ms ampliamente utilizada en el diagnstico
del CP. La sensibilidad diagnstica de la TC y la tomografa
computadorizada multicorte (TCMC) publicada en diferen-
tes series oscila entre el 76-98%11,12, mostrando la TCMC
mejores resultados13. La TC permite la exploracin comple-
ta del pncreas y una correcta estadificacin del tumor en la
misma prueba. Su sensibilidad disminuye significativamente
cuando se analizan tumores menores de 2 cm o en la diferen-
ciacin entre CP y lesiones focales inflamatorias12.
Resonancia magntica
Tiene una sensibilidad diagnstica similar a la TC helicoidal14.
Una ventaja de la RM es la posibilidad de realizar secuencias
colangiogrficas (CPRM) que demuestran la repercusin de
la lesin sobre la va biliar y el conducto pancretico de forma
superponible a la CPRE. La asociacin de la RM con la
CPRM mejora la eficacia en la diferenciacin entre un CP y
una lesin inflamatoria.
En la actualidad no hay datos suficientes que apoyen el
uso de la PET o la PET-TC para el diagnstico del CP.
Ultrasonografa endoscpica
Proporciona una imagen de alta resolucin del pncreas, lo
que permite detectar lesiones de muy pequeo tamao, hasta
de 2-3 mm. La USE ha demostrado ser superior al resto de
las pruebas de imagen en la deteccin del CP, sobre todo en
tumores menores de 3 cm (fig. 1). Tiene un elevado valor
Fig. 1. Ultrasonografa endoscpica que muestra un adenocarcinoma ductal de
pncreas, localizado a nivel de la cabeza de pncreas, de 28 mm de dimetro
mayor y sin extensin en vecindad.
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Enfermedades del aparato digestivo (VIII)

predictivo negativo (VPN), de forma que si no detecta una
masa en el pncreas, el diagnstico queda prcticamente des-
cartado12,15. La posibilidad de realizacin de una biopsia guia-
da supone una gran ventaja de esta tcnica, al permitir dife-
renciar entre distintos tipos de tumores pancreticos.
Estadificacin del cncer de pncreas
La actual clasificacin TNM para la estadificacin del CP se
public en la 7 edicin del American Joint Commitee on Can-
cer (AJCC) (tabla 3)16. El sistema de estadificacin TNM es
adecuado para utilizarlo tanto clnica como patolgicamen-
te. Esta clasificacin es fcil de utilizar, til para predecir la
supervivencia y permite la separacin de subgrupos prons-
ticos que implican la aplicacin de diferentes estrategias te-
raputicas. Sin embargo, de forma prctica se pueden clasi-
ficar en tumores resecables e irresecables. Tumor resecable
es aquel que puede ser extirpado en su totalidad con mrge-
nes negativos, incluyendo un grupo de localmente avanza-
dos, en los que el tumor engloba un segmento corto de la
arteria heptica, sin que se extienda al tronco celaco; o con-
tacta con la arteria mesentrica superior (AMS) afectando
menos de 180 de la circunferencia; o contacta, comprime u
ocluye el eje porto-mesentrico; siendo posible la realiza-
TABLA 3
Estadificacin TNM del adenocarcinoma ductal de pncreas,
7 edicin de American Joint Commitee on Cancer (AJCC)
Tumor
T-x: No se puede evaluar tumor primario
T-0: No existe evidencia de tumor primario
T-is: Carcinoma in situ
T-1: Tumor limitado a pncreas < 2 cm
T-2: Tumor limitado a pncreas > 2 cm
T-3: Extensin a rganos vecinos pero sin afectacin del tronco celaco o arteria
mesentrica superior
T-4: Infiltracin del tronco celaco o arteria mesentrica superior
Afectacin ganglionar
N-x: No se puede evaluar la afectacin ganglionar
N-0: Sin metstasis ganglionar
N-1: Metstasis ganglionar
Metstasis a distancia
M-x: No se pueden evaluar las metstasis a distancia
M-0: Sin metstasis a distancia
M-1: Metstasis a distancia
Estadificacin anatmica/grupos pronsticos
cin de una derivacin o injerto vascular. Se consideran tu-
mores irresecables aquellos con infiltracin arterial del
tronco celaco y/o de la AMS, con infiltracin compleja del
eje porto-mesentrico y con presencia de enfermedad me-
tastsica17.
La TC y la TCMC son las tcnicas ms ampliamente
validadas en la estadificacin tumoral18. La precisin diag-
nstica de la TC helicoidal para predecir la irresecabilidad
tumoral es muy elevada. Sin embargo, su precisin para pre-
decir la resecabilidad es menor12,15. La TCMC, por su mayor
resolucin y capacidad para realizar reconstrucciones multi-
planares, se ha mostrado superior a la TC helicoidal en la
evaluacin de la resecabilidad tumoral, con valores de sensi-
bilidad y especificidad del 90-100% y 94-99%, respectiva-
mente; y un valor predictivo positivo (VPP) para resecabili-
dad tumoral de 91-98% y VPN para detectar la invasin
vascular del 99%19 (fig. 2). De hecho, la TCMC se considera
actualmente la tcnica de eleccin para la estadificacin del CP18.
Las causas ms frecuentes de infraestadificacin por TC son
la no deteccin de metstasis hepticas o peritoneales meno-
res de 1 cm, y la no deteccin de invasin vascular locorre-
gional.
La precisin diagnstica de la TC helicoidal y/o TCMC
y la RM para valorar la resecabilidad tumoral son similares.
Actualmente, el papel de la RM en la estadificacin del tu-
mor queda relegado a aquellos casos en los que la TCMC
est contraindicada, o como tcnica complementaria, reso
lutoria de problemas en casos dudosos o equvocos, como en
la caracterizacin de lesiones hepticas inespecficas por TC,
especialmente para metstasis hepticas de pequeo ta-
mao.
La PET, la TCMC y la fusin digital de ambas tcnicas
(PET-TC) no ha mostrado ser ms eficaz en la estadificacin
del CP.

Estadio 0 Tis N0 M0
Estadio IA T1 N0 M0
Estadio IB T2 N0 M0
Estadio IIA T3 N0 M0
Estadio IIB T1 N1 M0
T2 N1 M0
T3 N1 M0
Estadio III T4 Cualquier N M0
Estadio IV Cualquier T Cualquier N M1 Fig. 2. Adenocarcinoma ductal de pncreas localizado a nivel de la cabeza, con
infiltracin de la confluencia porto-mesentrica, detectado mediante TC multi-
Adaptada de: Loos M, et al .
25
detector.

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La USE se considera, junto con la TCMC, la tcnica ms
eficaz para la estadificacin locorregional del CP. En concre-
to, la USE est considerada como la mejor tcnica para confirmar
la infiltracin vascular. Se ha mostrado especialmente til en
la valoracin de la invasin portal y de la vena esplnica, ms
que en la deteccin de la invasin de la arteria y vena mesen-
trica superior (donde la TCMC se ha mostrado ligeramen-
te superior). En concreto, la precisin de la USE para la es-
tadificacin del CP oscila entre el 64 y el 95%12,15,20. La USE
tambin se muestra eficaz en la evaluacin de la extensin
ganglionar, sobre todo por la posibilidad de realizar una pun-
cin de los ganglios afectos15.
Generalmente se acepta que la TCMC es la tcnica de
eleccin para el diagnstico y estadificacin del CP, y que la
USE debe reservarse para los casos en que la TCMC sea
indeterminada.
El lavado peritoneal puede mejorar la estadificacin y la
estrategia teraputica. El hallazgo de clulas tumorales se
asocia a enfermedad avanzada y, aunque no contraindica la
ciruga, aconseja el inicio de tratamiento sistmico. El hallaz
go de citologa positiva en los drenajes postoperatorios des-
pus de reseccin R0 predice el desarrollo precoz de recidiva
local en el CP21.
Diagnstico diferencial del cncer de
pncreas con otros tumores de pncreas
Las indicaciones actuales para la realizacin de una puncin/
biopsia pancretica deben incluir, no slo a los tumores irre-
secables, sino de forma estndar al diagnstico preoperatorio
de los tumores pancreticos, incluyendo los casos en los que
se precise realizar un diagnstico diferencial entre una pan-
creatitis crnica y un CP, la sospecha de un tumor neuro
endocrino (TNE) o de un tumor de origen metastsico22.
La realizacin de una biopsia tiene implicaciones clnicas im-
portantes, llegando a contraindicar la ciruga hasta en el 41%
de los pacientes, evitando realizar otras pruebas diagnsticas
en el 57% de los casos, pudiendo modificar la actitud tera-
putica en el 68% de los casos23.
La puncin guiada por USE se ha mostrado como la va de
eleccin para la obtencin de muestras de los tumores pan-
creticos, con una elevada eficacia diagnstica que oscila
entre el 72 y el 96%22. En la actualidad, es posible la realiza-
cin de anlisis inmunohistoqumicos, evaluacin de marca-
dores moleculares y/u obtencin de ADN y ARN (como
puede ser la determinacin de la mutacin del k-ras o el per-
fil de las citoqueratinas), lo que ha incrementado su eficacia,
sobre todo en la valoracin de tumores diferentes al adeno-
carcinoma como linfomas, tumores metastsicos o lesiones
benignas como las masas inflamatorias en pacientes con pan-
creatitis crnica o la pancreatitis autoinmune. Es importante
destacar la baja tasa de complicaciones relacionadas con la
puncin-aspiracin con aguja fina (PAAF) y/o la biopsia
guiada por USE, con una morbilidad del 2-3% y una morta-
lidad asociada prxima al 0%22.
En la actualidad, existen algunas tcnicas asociadas a la
USE que tambin han mostrado su utilidad en el diagnstico
CNCER DE PNCREAS
diferencial de los tumores de pncreas, como son la elasto-
grafa y el empleo de los contrastes. La elastografa permite
determinar el grado de dureza de los tejidos, y los tumores
malignos se comportan como lesiones duras. La eficacia
diagnstica de esta oscila entre el 80 y el 95%. El uso de
contrastes con harmnicos tambin ha demostrado una eleva-
da eficacia para la definicin del CP, con una eficacia de entre
el 85 y el 90% (el CP muestra de forma caractersticas un
patrn hipovascular)24.
Tratamiento del cncer de pncreas
Cncer de pncreas resecable
Tratamiento quirrgico
La base del tratamiento del CP localizado es la ciruga con
intencin curativa, ya que supone la nica posibilidad real de
curacin. De hecho, en diferentes series recientes la supervi-
vencia a los cinco aos en el grupo de enfermos con CP re-
secados con intencin curativa en centros de excelencia est
entre el 15-20%. Sin embargo, slo un 10-20% de los pa-
cientes con tumor localizado en la cabeza pancretica tienen
una enfermedad resecable cuando son diagnosticados25. Las
resecciones pancreticas son procedimientos actualmente se-
guros, con una baja mortalidad (inferior al 5%) y una acep-
table morbilidad (30-40%), sobre todo en centros de alta
especializacin, con ms de 20 cirugas al ao.
El tratamiento estndar actual del CP localizado en la cabeza
es la duodenopancreatectoma ceflica (DPC) que consiste en la
reseccin de la cabeza pancretica y el duodeno, junto con una
gastrectoma distal, colecistectoma, reseccin de la va biliar
principal hasta por encima del cstico, yeyuno proximal y re-
seccin en bloque de los ganglios regionales (se recomienda la
linfadenectoma estndar, que incluye los ganglios pancreato-
duodenales anteriores y posteriores, pilricos, va biliar, y los
supra e infrapancreticos) o su variante con preservacin pil-
rica, menos mutilante, requiere un menor tiempo operatorio
y con un menor sangrado intraoperatorio, adems de aportar
un mejor estado nutricional a largo plazo y mejor calidad de
vida. No se han demostrado alteraciones en cuanto a supervi-
vencia y tasas de recidiva entre ambas. La duodenopancrea-
tectoma total (DPT) debe considerarse slo en casos de sos-
pecha preoperatoria de multicentricidad del cncer, cuando el
margen de reseccin pancretica en el transcurso de una DPC
es positivo, cuando el tumor est localizado en el cuello del
pncreas, y en casos de pncreas muy friable, difcilmente ma-
nejable y con altas posibilidades de fstula pancretica o de
pncreas atrfico con diabetes ya establecida26,27. En los tumo-
res localizados a nivel de cuerpo y cola de pncreas, la ciruga
universalmente aceptada es la pancreatectoma corporocaudal con
esplenectoma, si bien en algunos casos concretos podra ser
aceptable la preservacin del bazo. En la actualidad, en mu-
chos centros altamente especializados existe la posibilidad de
realizar esta tcnica quirrgica por la va laparoscpica.
Cualquier ciruga pancretica con reseccin vascular
aade complejidad, con un mayor tiempo operatorio y una
mayor necesidad de transfusin perioperatoria; sin embargo,
Medicine. 2012;11(8):473-80 477
 Enfermedades del aparato digestivo (VIII)
Fig. 3. Imagen intraoperatoria durante la reseccin de un adenocarcinoma de
cabeza de pncreas, con infiltracin de la vena porta.
no aumenta de forma significativa las cifras de morbimorta-
lidad y s mejora la supervivencia a 1, 3 y 5 aos28.
Tratamiento neoadyuvante
Para mejorar los resultados de la ciruga (hasta un 80% de los
tumores recidivan tanto localmente como a distancia) se ha
propuesto el tratamiento neoadyuvante con quimiorradiote-
rapia (QT-RT); sin embargo, no est claro que la neoadyu-
vancia seguida de ciruga mejore la supervivencia en compa-
racin con el tratamiento quirrgico seguido de adyuvancia.
Tratamiento adyuvante
Dado que tras una ciruga radical la supervivencia a los
5 aos es tan slo del 25-30% en los pacientes con ganglios
negativos, y menor del 10% en los pacientes con gan-
glios positivos, y que ms de la mitad de los pacientes desa-
rrollarn recidiva locorregional, varios estudios han demos-
trado que el tratamiento adyuvante mejora el pronstico de
los pacientes con CP sometidos a reseccin quirrgica. El
rgimen ms aceptado en la actualidad es la administracin
de gemcitabina en monoterapia29.
Cncer de pncreas localmente avanzado
El 10-20% de los pacientes con CP son diagnosticados en
una fase localmente avanzada que impide una reseccin qui-
rrgica radical. La supervivencia mediana de estos pacientes
es de 8-12 meses. La opcin de tratamiento ms aceptada es
la quimioterapia (QT) exclusiva con gemcitabina, sin eviden-
cia de superioridad del tratamiento combinado mediante
QT-RT frente a la QT sola30.
De todos modos, se ha identificado un subgrupo de pa-
cientes con CP denominados bordeline o en el lmite de la
reseccin, en relacin con la extensin vascular. Aunque
la experiencia es muy limitada, los escasos estudios realizados
recomiendan realizar un tratamiento neoadyuvante con QT
o QT-RT, ya que ha permitido realizar resecciones comple-
tas en el 35-80% de los casos31.
478 Medicine. 2012;11(8):473-80
Cncer de pncreas metastsico
El 70-80% de los pacientes presentan enfermedad metast-
sica en el momento del diagnstico. Los pacientes con un
importante deterioro del estado general no son candidatos a
recibir tratamiento con QT, dado que la mediana de super-
vivencia es inferior a dos meses. En este subgrupo, relativa-
mente importante de pacientes, es fundamental poder con-
trolar bien los sntomas en relacin a la enfermedad con
analgsicos para el control del dolor, as como con corticoi-
des para el control de la astenia y anorexia asociada a la en-
fermedad.
Sin embargo, en pacientes que todava mantienen una
buena situacin clnica, con una aceptable capacidad funcio-
nal, est indicado el tratamiento con gemcitabina y, en la
actualidad, con folfirinox. Hasta un 25% de los pacientes al-
canzan un beneficio clnico, sobre todo en trminos de su-
pervivencia (entre los 7 y los 12 meses)32.
Tratamiento de soporte
Tratamiento de la obstruccin biliar
El tratamiento de la obstruccin biliar consiste en crear una
derivacin, ya sea por va endoscpica, percutnea o quirr-
gica, y est indicada cuando la ciruga se demora o como una
paliacin en pacientes no quirrgicos.
En el caso de tumores irresecables, el tratamiento palia-
tivo consiste en la colocacin de una prtesis (plstica o me-
tlica), bien sea por va endoscpica mediante colangiopan-
creatografa retrgrada endoscpica (CPRE), o a travs de
una puncin percutnea bajo control radiolgico. En caso
de que no sean aplicables estas tcnicas, se puede practicar
un by-pass biliodigestivo quirrgico. La primera opcin es el
drenaje endoscpico (menor tasa de complicaciones, morta-
lidad y costes), seguido del percutneo; y slo requieren ci-
ruga paliativa (coldoco/heptico-yeyunostoma en Y de
Roux, coledocoduodenostoma o colecistoyeyunostoma) los
pacientes en los que estos accesos no son posibles33. En el
caso de tumores resecables, el drenaje prequirrgico slo
debe realizarse si el paciente tiene colangitis, funcin hepti-
ca deteriorada o en caso de que la ciruga se demore ms de
dos semanas34.
Tratamiento de la obstruccin digestiva
Aproximadamente el 15% de los pacientes con CP localiza-
do a nivel de la cabeza pueden presentar dificultad de vacia-
miento gstrico. El tratamiento paliativo quirrgico o en
doscpico slo tendr indicacin en caso de obstruccin
mecnica. Se puede recomendar la colocacin de prtesis
enterales metlicas autoexpandibles, ya que tiene una tasa de
xito similar a la ciruga con menos morbilidad y mortalidad,
y un coste menor y mejor calidad de vida que aquellos a los
que se les realiza una gastroyeyunostoma35.
Tratamiento del dolor
El CP se asocia con frecuencia a un intenso dolor que re-
quiere el uso de diferentes niveles de analgsicos, como pa-

racetamol, antiinflamatorios no esteroideos (AINE) e incluso
opiceos. En ocasiones, el control del dolor no es satisfacto-
rio, ya sea por efecto insuficiente, intolerancia o presencia de
efectos secundarios de estos frmacos. En estos casos, la neu-
rlisis del plexo celaco y la esplacnicectoma transtorcica
pueden plantearse como alternativas36.
Tratamiento de la insuficiencia pancretica exocrina
Los pacientes con CP suelen presentar signos de malnutri-
cin, sobre todo en relacin con la anorexia/caquexia aso-
ciada al tumor, y con una insuficiencia pancretica exocrina
secundaria a las resecciones pancreticas extensas, o a la
obstruccin ductal por la neoplasia. La insuficiencia pan-
cretica exocrina puede ser clnicamente manifiesta o pasar
desapercibida, pero suele ser responsable de malnutricin o
de dficits vitamnicos concretos. Ante la sospecha diagns-
tica estara indicada la realizacin de una prueba de funcin
pancretica, como el test de aliento con triglicridos mar-
cados con C-13. En el caso de ser patolgico, estara in-
dicado iniciar un tratamiento sustitutivo con enzimas
pancreticas.Es recomendable utilizar las dosis habitua-
les de enzimas (30.000-90.000 unidades de lipasa por co
mida)37.
Tambin sera recomendable en los CP avanzados la ad-
ministracin de un suplemento diettico hiperproteico y rico
en cidos grasos omega-3, que puede mejorar la actividad
fsica y el peso de los pacientes, y que se asocia a una mayor
supervivencia y una mejor calidad de vida38.
Seguimiento del paciente con cncer
de pncreas
Las pautas de seguimiento de los pacientes con CP se basan
en limitar al mnimo las tcnicas de imagen en pacientes
asintomticos (slo consulta clnica cada 3-6 meses). En pa-
cientes con metstasis, la monitorizacin se debera realizar
cada 2-4 meses.
La tcnica de imagen recomendada para el seguimiento es
la TCMC, si bien la RM puede ser una tcnica alternativa.
La elevacin de CA 19.9 puede ser de utilidad para de-
tectar una recidiva tumoral o progresin de la enfermedad
en el seguimiento posquirrgico, pudiendo llegar a preceder
entre 1 y 10 meses al diagnstico clnico y radiolgico de
una recidiva. No obstante, la determinacin aislada de CA
19.9 no es una prueba suficiente de recidiva sin confirmaci-
n mediante pruebas de imagen. Tambin ha mostrado cier-
ta utilidad como control de la respuesta a QT o radioterapia
en tumores localmente avanzados o metastsicos39. El man-
tenimiento de valores elevados de CA 19.9 tras una ciruga
radical suele ser sinnimo de persistencia de una masa re
sidual.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
CNCER DE PNCREAS
Bibliografa
Importante Muy importante
Metaanlisis Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
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