CRECIMIENTOS

TECIDUAL.ESDE
ORIGEN ;

TRAUMATICO
" Oh Maestro, como son locos los mortales, de buen senso hay pocos"

Puck en el segundo acto de "Sueo de Una Noche de Verano"

de William Shakespeare
r
I .
 Crecimentos Teciduale.sde Origen
Traumtico
Representan el,50% de las lesiones prolifera-
tivas que ocurren en la boca y engloban una gran
cantidad de lesiones que tienen como caractersti-
ca comn, aumento tecidual por inflamacin.
Etiologa: traumatismo m~cnico de larga
duracin y de baja intensidad (excepto LPCG
traumatismo instantneo de alta intensidad).
Aspectos Clnicos
.Granulomas gingivales
Hemangiograrmloma:
bulosa, pediculada,
lesin nodular, glo-
eritema tosa, localizada
en la enca
. Fibrogranuloma: lesin nodular, globulosa, pe-
diculada, rosado claro, localizada en la enca.
. Granuloma Piognico: lesin nodular, glo-
bulosa, pediculada eritema tosa con reas
centrales amarillentas, contorno y superficie
irregulares. Localizada en cualquier rea de
la mucosa bucal.
. Lesin perifrica de clulas gigantes: lesin
nodular, globulosa, sesil, eritematosa y de
color castao, contorno ntido ysuperticie
irregular.
,_., ,0""0
La mucosa que reviste la boca, es una de las
ms susceptibles a traumatismo en el organis-
mo. La presencia de dientes, prtesis y alimen-
tos durante la masticacin, deglucin y el habla
est siempre provocando injurias. De un modo
general, los Crecimientos Teciduales de Origen
Traumtico (CTOT) son de curso lento y gra-
dual. Son de evolucin indolora en la mayora
de los casos y es por esto el motivo por el cual,
el paciente no busca al odontlogo en las fases
iniciales de la lesin. Como consecuencia de la
injuria constante pueden aparecer lceras, por
lo que la lesin est sujeta a infeccin y a ne-
crosis, causando dolor y malestar. Con el pasar
del tiempo la lesin puede alcanzar dimensio-
nes, las cuales interfieren con el habla y con la
masticacin, ocasionando la imposibilidad
colocar prtesis ya existentes, aumentado
de
as la
intensidad de la injuria y de sus efectos. La gran
cantidad de trminos usados para identificar
este tipo de patologa, dificulta notablemente su
estudio. Algunos utilizan el termino "tumor",
otros el de "epulis", etc. Preferimos usar el tr-
mino de crecimiento tecidual de origen traum-
tico, ya que este trmino caracteriza muy bien la
forma de un "aumento", as como su origen.
.Hiperplasia.fibrosa inflamatoria del paladar
y del fondo del surco, causadas por prte-
sis, d coloracin variada, dependiendo de
la irritacin del agente traumtico.
Diagnstico: a travs de biopsia
Pronstico: bueno
Tratamiento: se realiza en 2 etapas, en la pri-
mera se retira el factor etiolgico y si no desapa-
rece se procede a la segunda fase del tratamiento
.
que consiste en la remocin quirrgica.
Fbromatosi$ gingivales: son aumentos gene-
ralizados fibrosos de la enca.
. Irritativa: ocurre ms acentuadamente en la
.
regin superior, es comn estar acompaa-
da de inflamacin.
Hereditaria:
~ nodular, es rara.
- lisa, recubre uniformemente los dientes
. por erupcionar.
Anatmica: se caracteriza por el aumento teci-
. dual fibroso en la enca, distal al tercer molar.
Medicamentosa: causada por medicamentos,
como es el caso del difenil hidantoina, nife-
dina y ciclosporina.
Pronstico: bueno
Tratamiento: puede no realizarse, siempre y
cuando este no interfiera con la fisiologa y con
la esttica.
El CTOT que afecta a los tejidos blandos de la
boca, lo hace en una proporcin de aproximada-
mente 50% en relacin con otros aumentos, segn
nuestras observaciones. Usamos el trmino de
"aumento" para diferenciados de otras lesiones
que tienen su propia denominacin en funcin de
su aspecto histolgico, como los tumores (neopla-
sias). La masa de los CTOT est constituida por
tejido inflamatorio. Estn compuestos principal-
mente por tejido de granulacin, vasos neoforma-
dos, clulas de defensa y por fibroblastos.
Entre los diferentes factores etiolgicos que
comprenden las CTOT, sin duda alguna, la pre-
sencia de un agente "irritativo" es esencial. Em-
pleamos aqu el trmino "irritativo", porque
ofrece la idea de un trauma persistente y de baja
intensidad.
. Agente Traumtico: es fsico-mecnico
contundente, de baja intensidad, de accin
prolongada e intermitente, como por
ejemplo, alimentos, dientes, prtesis, cal-
culo salival, cuerpos extraos, espculas
. seas, etc. (Figuras 14-1 hasta 14-6)
Respuesta del organismo: depende del
agente traumtico, del tiempo de aplicacin,
frecuencia e intensidad, as como de las
 328 Diagnstico Bucal
'l'///////.

14-1 14-2

Figs. 14-1 Y 14-2-Diente injuriando la mucosa, provocando una reaccin inflamatorio proliferativa.
14-3 , 14.4

14-5 14.6

_c~ L

Figs. 14-3 Y 14-4 - Clculo salival depositado en exceso. Enlas Figs. 14-5 y 14-6 - Pacienteque presenta clculosalival
extendindose al piso de la boca. En la Fig. 14-6 sacando la masa de clculo saliva!.

caractersticas individuales del paciente. antiguas presentan un color ms claro debido a

Generalmente ocurre un crecimiento teci-
dual de caractersticas inflamatorias, cuya
masa contiene vasos neoformados y fibro-
blastos, variando cuantitativamente en
cada lesin.
Granulomas Gingivales
Lesin nodular globulosa, que emerge de la
papila inter dental, de aproximadamente 0,5 a
1 cm. de dimetro. Generalmente la coloracin va-
ria entre rosado y rojo intenso, eventualmente mo-
rado o amarillento. Generalmente las lesiones ms
que el tejido fibroso se encuentra en mayor canti-
dad, as como es debido al aumento de la querati-
nizaciri provocada por el constante "masaje" de
la lengua, mucosa del carrillo, labios, alimentos,
etc. Las lesiones de color rojo son poco consisten-
tes a la palpacin y contienen sangre em exceso.
Manifestaciones Clnicas
Hemangiogranuloma
Enrojecidas por el alto contenido de vasos
sanguneos en su masa, superficie lisa e irregu-.
 Crecimienws Teciduales de Origen Traumtico 329
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14.7 'f 11 14.8

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14.11

Figs. 14-7 Y 14-11 - Hemangiogranuloma. Observe

que se localizanen laenca, pareciendo emergerde la papila
interdentaria. Enla Fig. 14-10- sangramiento abundante y
espontneo.

lar, sangra al contacto. De curso clnico rpido,
poco consistente a la palpacin (Figuras 14-7
hasta 14-11).
Fibrogranuloma
Rosado palido, superficie opaca, contorno re-
gular. Curso clnico lento, consistente a la
palpacin (Figuras 14-12 y 14-13).
Granuloma Piognico
Es un granuloma gingival que se ha ulcerado
e infectado y que presenta una mezcla de reas
eritematosas y amarillentas. Puede ocurrir en
cualquier rea de la mucosa bucal y tambin en
la piel (Figuras 14-14 hasta 14-18).
Tratamiento
Remocin del agente traumtico y remocin
quirrgica con pequeo margen de seguridad.
Lesin Perifrica de Clulas
Gigantes (LPCG)
Lesin nodular, globulosa, que emerge de
forma ssil, de la mucosa del reborde alveolar.
De color rojo, pudiendo"alcanzar hasta 3 cm de
dimetro, presenta reas de color marrn, con-
 330 Diagnstico Bucal
'l'/////~

14-12 1-- 14.13

I

# ) V'

Figs. 14-12 Y 14-13 - Fibrogranuloma. Observe la coloracin blanquecina.

14-14 14.15

14-16 14.17

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14.18

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Figs. 14-14 hasta 14-18 - Granuloma Piognico. Observe la coloracin blanco amarillenta en la mayora de ellos.
 Crecimienros Teciduales de Origen Traumrico 331
'///////'

torno irregular y superficie brillante. Sangra con mosiderina. De poca consistencia a la palpacin.
facilidad. Al contacto y tambin espontneamen- Su aspecto clnico se asemeja al hemangioma. Por
te, lo que puede explicar la coloracin marrn, sus dimensiones y agresividad puede afectar al
ocasionada por depsitos de hematoidina y de he- hueso alveolar (Figuras 14-19 hasta 14-23).

14-20
14.19
y

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I
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b

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14.21 14.22

14.23

Figs. 14.19 hasta 14.23 - Lesin perifrica de clulas gigantes. Observe la variedad de dimensionespresentadas
por esta lesin. Observe la coloracin castaa debido a los pigmentos hemorrgicos, hematoidina y hemosiderina, presentes
en la masa.
332
'l'///////.
Particularidades de la LPCG
Etiologa
Trauma instantneo de alta intensidad, como
por ejemplo exodoncias muy traumticas, acci-
dentes como por ejemplo cadas, agresiones, in-
.
jurias deportivas, etc.
Composicin de la masa: adems de vasos
neoformados y de fibroblastos tambin
.
existen clulas de tipo cuerpo extrao.
Tratamiento: remocin quirrgica
margen de seguridad ya que la recidiva es
con
muy agresiva.
Hiperplasia Fibrosa
Inflamatoria (HFI)
En el Paladar
Es ocasionada por el uso de prtesis total
superior confeccionada con una depresin cen-
tral medial de borde afilado en el rea basal,
conocida como cmara de vaco, representada
por una lesin nodular sesil, cuya forma acom-
paa al formato de la cmara de vaco. La super-
ficie es lisa, de textura papulomatosa, de contor-
no regular, con la coloracin normal de la muco-
sa, cuando es fibrosa, puede ser eritematosa
cuando el contenido de vasos es mayor.
En el Fondo del Surco
Ocasionada por la falta de adaptacin de los
bordes de la prtesis total superior o inferior, o
cuando este borde es de poco espesor, afilado,
puntiagudo, etc., convirtindose en un agente
irritativo, o tambin puede ser ocasionado por la
falta de espacio o de alivio de frenillos y bridas
musculares. La lesin es nodular, cordoniforme,
pediculado, eritema tosa o de color rosado pli-
do, dependiendo del contenido de la masa, de
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Diagnstico Bucal
contorno ntido y regular, con superficie brillan-
te y de textura lisa.
Pronstico
Como vimos anteriormente, la cura puede ser
espontnea o a travs de procedimientos quirr-
gicos. La HFI del paladar generalmente evolucio-
na favorablemente. Generalmente los CTOT tie-
nen curso benigno, an cuando se hagan fibro-
sos, que se ulceren o que se infecten. La HFI del
fondo del surco tiene mayor tendencia al desa-
rrollo de carcinoma espinocelular. Es fundamen-
tal, enviar el material retirado para el examen
anatomopatolgico, as como el control riguroso
de los pacientes portadores de prtesis y en espe-
cial, aquellos que son o fueron portadores de
HFI. Con cierta frecuencia podemos observar la
recidiva de la lesin, y ms raramente su malig-
nizacin, debido especialmente a la persistencia
del factor causal. Como podemos observar, es de
suma importancia el acompaamiento clnico de
la masa que haya aumentado, ya sea de: tamao,
comprometimiento de las estructuras vecinas,
consistencia, coloracin, sangramiento, dolor, etc.
Podemos afirmar entonces que la variedad de
CTOT ocurridas en la mucosa bucal, de cierta for-
ma modifica el pronstico y el tratamiento de es-
tas lesiones. (Figuras 14-24 hasta 14-55).
Tratamiento
Es fcil intuir que el primer paso hacia la
cura es el retiro del factor etiolgico, o sea, pro-
hibir al paciente de usar la prtesis y evaluar la
lesin 7 15 das despus del retiro de la mis-
ma. Cuando el contenido de la masa es predo-
minantemente hemangiomatoso, deber volver
a la normalidad con el retiro del agente causal,
si es fibroso deber ser removido quirrgica-
mente y enviar el material recogido al examen
anatomopatolgico.
Figs. 14-24- Clculo salival adherido a la prtesis.
 Crecimientos Teciduales de Origen Traumtico 333
/"//////h

14.25 14-26

Figs. 14-25 Y 14-26 - Clculo salival depositado en la parte basal de la prtesis total. En la Fig. 14-26 revela la impresin
de la hiperplasia sobre la cual la prtesis fue construida.

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Fig. 14.27 . Apertura vestibular en la prtesis por motivos Fig. 14-28 - Vista basal de la prtesis de la figura anterior,
estticos. con alivio para dos piezas dentarias.
14.29 14.30
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Figs. 14-29 Y 14-30 - Muestra ataches para mejor fijacin de la prtesis.

 334 Diagnstico Bucal
'////////.

14-31 14-32

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Figs. 14-31 Y 14-32 - Prtesistotal superior completamente hueca, con apertura a cada lado para la formacin de cmara
de succin. Enla Fig. 14-32 seobserva el reborde alveolar bilateral mente,rea eritematoso correspondiente a los orificios de
la prtesis.

14-33 14-34

...

14-35

Figs. 14-33 hasta 14-35 . Observe alivio realizado para

terceros molares superiores.
 . Crecimientos Teciduales de Origen Traumrico 335
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14.36 }I 14-37

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14.38

Figs. 14-36 hasta 14-38 - Muestran hiperplasia fibroso

inflamatorio del paladar, ocasionada por la cmara de
succin.

14.39 14.40

14.41
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~ Figs. 14-39 hasta 14-41 - Hiperplasia fibroso inflamatorio
,.;, del paladar, con perforacin de esta por compresin con
.~
artefacto de goma para realizar el vaco.
 336 Diagnstico Bucal
'l'//////'l.

14-42 14-43

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--

14-44

Figs. 14-42 hasta 14-44 - Muestran prtesis total superior

confeccionada sobre un torus maxilar, dejando un alivio en
la pieza protsica,

14-45
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14.46

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Figs. 14-45 Y 14-46 - Hiperplasia fibrosa inflamatoria en el fondo del surco, ocasionado por el borde prtesis,
 Crecimientos Teciduales de Origen Traumtico 337
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14-47 14-48

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14-49 '11'- 14-50

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Figs. 14-47 hasta 14-50 - Hiperplasia fibrosa inflamatoria del fondo del surco causada por el borde de la prtesis.

14-51 14-52

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Figs. 14-51 Y 14-52 - Caso poco comn de hiperplasia fibrosa inflamatoria.

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Fig. 14-53 - Hiperplasia
lcera profunda.
fibrosa inflamatoria con
 338 Diagnstico Bucal
'l'///////.

Fibromatosis Gingival da a la respiracin bucal, la cual es la causa ms

Son crecimientos teciduales, los cuales tienen
como caracterstica comn el aumento anormal
gingival del tejido conjuntiva del periodonto,
principalmente fibroblastos y pocos vasos neo-
formados. Son difusas, generalizadas y general-
mente simtricas. Se incluyen bajo el ttulo de
CTOT, ya que clnicamente tienen cierta seme-
janza con los aumentos estudiados en las pgi-
nas anteriores, y de cierta manera, representan
respuestas a un traumatismo, que inicialmente
pudo tener diferentes causas. El constante con-
tacto con alimentos y con las propias estructuras
de la boca, estimulan este aumento.
frecuente, otros agentes mecnicos pueden aso-
ciarse a este, siendo muy comn en nios.
Pronstico
Siempre que los factores etiolgicos persis-
tan, existe la perspectiva de recidiva despus del
tratamiento.
Tratamiento
En etapas iniciales, se obtienen buenos re-
sultados con el retiro y control de los factores
irritantes. En etapas ms avanzadas se proce-
de tambin a la gingivectomia (Figuras 14-54
y 14-55).

Se caracteriza por el aumento que emerge de

las papilas interdentarias, de dimensiones varia-
bles, de aspecto fibroso, color rosado plido, Parece resultar de un factor gentico donde
consistente a la palpacin, adherida firmemente un agente autosmico dominante estara presen-
a los tejidos que la sustentan. En algunos casos te. Se manifiesta generalmente en los primeros
puede presentarse con una coloracin roja, poco cinco aos de vida, pudiendo continuar la acti-
consistente a la palpacin y con tendencia al vidad hiperplsica durante la adolescencia y
sangra miento, es fcil determinar que esta es su an en edad adulta. Se manifiesta bajo dos as-
etapa inicial. Como la lesin persiste, la inflama- pectos clnicos:
cin disminuye y el tejido fibroso se observa
ms intenso, adquiriendo de esta forma una Nodular
consistencia ms firme y la coloracin gradual-
mente va pasando del rojo intenso hacia el rosa- Caracterizada por la aparicin de mltiples
do plido. La tendencia al sangramiento dismi- aumentos teciduales fibrosos, de variadas di-
nuye y eventualmente desaparece. El rea ms mensiones, distribuidos por la enca adherida
comn de localizacin es la regin vestibular vestibular, de color rosado, firme a la palpacin,
anterior y superior, ya que esta regin es gene- pudiendo en algunos casos ocasionar separacin
ralmente injuriada por la respiracin bucal, la de dientes vecinos. Una causa probable sera la
cual disminuye la humedad de la regin. Suma- hiperplasia de las fibras colgenas del ligamento

14-54 14.55

Figs. 14-54 Y 14-55 - Fibromatosis gingival irritativa comn en la regin anterior; en la Fig. 14-55 se observa gingivitis
asociada a la mala higiene.
Crecimientos Teciduales de Origen Traumtico 339
////////,

periodontal que mantienen la enca adherida. Es broso, cuyas clulas mantienen absoluta norma-
rara y sin necessidad de tratamiento. lidad, por lo que no tienen significado desde el
punto de vista patolgico. Sin embargo, es im-
Lisa portante establecer el diagnstico correcto
para descartar la posibilidad de otras lesiones
Se caracteriza por un crecimiento tecidual fi- con aspecto clnico semejante. De esta manera,
broso, distribuido uniformemente, recubriendo no hay necesidad de tratamiento, siempre y
los dientes completamente, dejndolos comple- cuando no exista interferencia con la fisiologa
tamente en situacin sub-mucosa. Muchas veces bucal, ocasin en la que debe ser removida. (Fi-
se desarrolla cuando hay retraso en la erupcin guras 14-56 hasta 14-63)
de los dientes permanentes, ya que el contacto
de los alimentos y de la lengua sobre la regin, Fibromatosis Gingival
puede estimular el desarrollo de las fibras col- Medicamentosa
genas, as como provocar la hiperqueratiniza-
cin de la mucosa, lo que ocasiona una
Es un tipo de fibromatosis gingival, en la que
verdadera mecnica que impide la erupcin.
el factor etiolgico es un irritante contenido en
Generalmente se observa durante los primeros 5
un medicamento, como por ejemplo la dilantina
aos de vida. El aparente retraso en la erupcin
sodica, definil hidantoina, hidantoinatos, etc.,
de los dientes permanentes, conjuntamente con contenidos en medicamentos anticonvulsivos.
los antecedentes familiares, son signos de gran
Adems de la dilantina, otra droga que puede
importancia en el diagnstico. La imagen
ocasionar esta hiperplasia gingival es la nifedi-
radiolgica es fundamental para evaluar la
pina, contenida en medicamentos bloqueadores
erupcin de los dientes a nivel seo, para de
de calcio, utilizados en las anginas de pecho y
esta manera proceder a realizar la ulectomia en las arritmia s cardiacas.
(erupcin quirrgica) (Figuras 14-64 y 14-65).
Otro frmaco que provoca FGM es la ciclos-
porina, el cual es un agente inmunosupresor,
Fibromatosis Gingival empleado en transplantes a travs de la supre-
Anatmica sin del linfocito T. Es reversible, una vez sus-
pendido el uso del frmaco. Contiene este fr-
Es un trmino usado para referirnos a un maco un quimiotropismo positivo al tejido con-
aumento continuo del reborde alveolar por dis- juntiva del periodonto, impregnndolo y de esta
tal del tercer molar superior o inferior. Estas manera produciendo una respuesta fibrosa. El
masas teciduales son generalmente simtricas, mecanismo por el cual este factor ocurre no es
bilateralmente firmes a la palpacin, de superfi- de nuestro conocimiento, pero pudimos verifi-
cie brillante, textura lisa y color rosado plido. car en individuos con crisis convulsivas, con uso
Cuando presenta pequeas proporciones es fija, regular de la dilantina por muchos aos, que
pudiendo alcanzar proporciones que interfieren algunos son ms sensibles en lo que se refiere al
con las funciones de la boca o impedir la instala- desarrollo de fibromatosis gingival medicamen-
cin de prtesis. La fibromatosis anatmica es tosa. En estudios clnicos realizados por noso-
un aumento compuesto por tejido conjuntivo fi- tros, fu determinante la presencia del frmaco

14-57

Figs. 14-56 Y 14-57- Fibromatosis gingival anatmica. Observe el aumento fibroso sin signos flogisticos en la regin
posterior del paladar.
 340 Diagnstico Bucal
'l'//////'i.

14-58
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Figs. 14-58 hasta 14-60 - Anomala congnita

caracterizada par estrabismoconvergente,sindactilia,lengua
geogrfica y fibromatosis gingival anatmica, sugiriendo
Sndrome de Appert.
 CrecimientOs Teciduales de Origen Traumtico 341
;////////,

14.61 14-62

14-63

Figs. 14.61 hasta 14.63 . Sndrome congnita con caractersticas semeiantes a las presentadas en el caso anterior.

14.64 14.65

Figs. 14.64 Y 14.65 . Fibromatosis gingival hereditaria lisa; observe la fibrosis intensa sin signos flogsticos.

irritante en el periodonto, no existiendo la forma- fibromatosis gingival medicamentosa ocurre

cin de fibromatosis gingival en reas desdenta-
das. Es importante resaltar que el contenido vas-
cular sanguneo del rea afectada es normal.
La presencia en mayor nmero de fibroblas-
tos, muestra un aspecto clnico tpico sin infla-
macin aparente, a pesar del aumento de la pro-
fundidad del surco gingival, proporcionando
formacin de una falsa bolsa periodontal, la cual
higienizada correctamente no ocasiona inflama-
cin. De esta manera podemos afirmar que la
exclusivamente por la accin de frmacos.
La gingivitis o periodontitis que pudieran
estar asociadas a estas, ocurren como conse-
cuencia y no como una causa. El aspecto clnico
mas comn es la presencia de masas nodulares
mltiples que emergen de las papilas interden-
la tarias, firmes, rosadas, de superficie brillante,
textura y contorno irregular, variando en inten-
sidad de crecimiento y que pueden cubrir los
dientes, pero nunca completamente.
 342
'/'///////.
El espacio que permanece comunicando los
dientes con el medio bucal puede ocasionar in-
feccin, inflamacin y caries. Con frecuencia se
observan caries de grandes proporciones debajo
de la fibromatosis gingival medicamentosa por
la dificultad que el paciente tiene de mantener
buena higiene, la cual esta alteracin puede oca-
sionar. Tambin puede provocar aumento del
espesor de la mucosa comprometida, ocasionan-
do alteraciones faciales como por ejemplo pro-
trusin de los labios, o tambin, haciendo que el
paciente permanezca constantemente con la
boca entreabierta.
La presencia de hiperplasia gingival asocia-
da con el uso prolongado de medicamentos irri-
tantes son suficientes datos que nos conducen al
14-66
14-68
14-70
Diagnstico Bucal
diagnstico. En general, el trastorno neurolgico
conocido como epilepsia es donde con frecuen-
cia se indica el uso de dilantina. El tratamiento
es quirrgico (gingivectomia). En casos donde
exista gingivitis asociada es necesario retirar los
irritante s locales previamente y as disminuir la
inflamacin. Debemos tener claro que este no es
un tratamiento definitivo, ya que mientras el
paciente contine con el tratamiento a base de
este frmaco, se presentaran recidivas en perio-
dos aproximados de 2 aos. La eventual sustitu-
cin del medicamento anticonvulsivo por otros
que no contengan la dilantina no es recomenda-
ble, ya que los efectos colaterales de los medica-
mentos sustituidos, pueden ser ms agresivos al
organismo. (Figuras 14-66 hasta 14-70).
14.67
14-69
Figs. 14-66 hasta 14-70 - Fibromatosis gingival
medicamentosa por difenildantoina. Observe que en los
locales desdentados (sin periodonto) no hay oposicin del
frmaco y por consiguiente no se desarrolla la lesin. El
aumento es fibroso, no necesariamente con signos flogsticos:
Crecimientos Teciduales de Origen Traumtico
Lectura Complementaria
Recomendada
ABITBOL, T. E. et al. Surgical treatment of nifedipi-
ne-induced gingival hyperplasia. A case re-
port. N Y State Dent J., 62 (7): 34-37, Aug.
1996.
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plasia gengival dilantnica em portador de
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