PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo de tratamiento preventivo

de la trombosis arterial
P. Peafiela, L. Albertb, D. Sauraa y F. Marna
Servicios de aCardiologa y bNeurologa. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia.

Introduccin ..........................................................................................................................................................
La enfermedad cardiovascular aterotrombtica es la que incluye las arterias renales, las arterias de los miembros
primera causa de mortalidad en Espaa1. Entre los distintos inferiores y el territorio mesentrico. El grado de
sndromes que comprende, los que mayor morbimortalidad participacin de la placa de ateroma y la formacin de
generan son el infarto agudo de miocardio y el ictus trombo es variable entre los distintos sndromes.
isqumico. Otras formas se dan en el territorio perifrico,
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Factores de riesgo aterotrombtico Diabetes mellitus

Adems del dao a los pequeos vasos, favorece la aparicin
y desarrollo de la ateromatosis arterial, y produce dao en-
La importancia de la identificacin de estos factores radica
dotelial que favorece la trombosis arterial.
en lo siguiente:
1. Estratifica el riesgo de aparicin de enfermedad atero-
Tabaquismo
trombtica para cada sujeto.
El riesgo de eventos clnicos aterotrombticos es superior en
2. Identifica a aquellos sujetos que se beneficiarn de una
fumadores en ambos sexos y en todos los grupos de edad.
estrategia ms agresiva de prevencin.
3. Permite la intervencin sobre los factores modificables
Dislipemia
para reducir la aparicin, progresin y recurrencia clnica de
Es un factor de riesgo demostrado. Los parmetros ms es-
la enfermedad aterotrombtica.
tudiados son los valores de colesterol LDL y HDL (con re-
lacin directa e inversa respectivamente). Otros parmetros
con resultados menos consistentes son los triglicridos, lipo-
Marcadores de riesgo (no modificables) protena (a) y apolipoprotena B.
1. Edad: la incidencia de la enfermedad aterotrombtica au-
Cocana
menta con la edad.
El consumo de esta droga, cada vez ms frecuente en pases
2. Sexo: los varones tienen un riesgo mayor de enferme-
desarrollados, se ha asociado con la aparicin de trombosis
dad aterotrombtica, aunque en la mujer postmenopusica la
arterial aguda2.
incidencia tiende a igualarse.
3. Factores genticos: la asociacin familiar de la atero-
Homocistena
trombosis ha sido demostrada, aunque no se han descrito ge-
Valores superiores a 12M se asocian a una mayor inciden-
nes concretos que presenten un claro aumento del riesgo.
cia de enfermedad aterotrombtica, pero el efecto beneficio-
so de la intervencin sobre este factor (con suplementos vi-
tamnicos del grupo B) an no ha sido demostrado de forma
Factores de riesgo (modificables) fehaciente.

Hipertensin arterial Otros factores

Es el principal factor de riesgo para la enfermedad vascular Entre ellos se encuentran los relacionados con la inflamacin
cerebral, y se ha demostrado su asociacin directa con el (protena C reactiva), la coagulacin (fibringeno, activador
riesgo de enfermedad aterotrombtica. tisular del plasmingeno, inhibidor del activador del plasmi-

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 Paso 1: Indicaciones de evaluacin especfica del riesgo CV

Peticin del paciente Paciente fumador Algn factor de Historia familiar de Sospecha clnica de
riesgo elevado (colesterol enfermedad CV precoz enfermedad CV
tensin arterial, etc.) establecida

Paso 2: Evaluacin clnica del riesgo CV

Anamnesis Exploracin fsica Analtica Otras pruebas

Enfermedades previas, Presin arterial, auscultacin Glucemia, creatinina y lpidos Segn la indicacin clnica de
historia familiar de cardiopulmonar, peso y altura, en ayunas (colesterol total, la evaluacin, considerar ECG,
enfermedad CV, tabaquismo, permetro abdominal, pulsos colesterol HDL, colesterol LDL, ergometra, ecocardiograma,
actividad fsica, hbitos perifricos triglicridos). Glucosa y ecografa vascular perifrica,
alimentarios protenas en orina analticas especiales
(microalbuminuria)

Paso 3: Clasificacin y tratamiento segn riesgo CV

Enfermedad CV establecida Diabetes mellitus Un factor de riesgo muy elevado Riesgo tablas SCORE Riesgo tablas SCORE
5% < 5%

Riesgo alto Riesgo bajo

Medidas no farmacolgicas Medidas farmacolgicas Consejos sobre

Abstencin absoluta de tabaco Antihipertensivos si TA 140/90 mmHg (objetivos estilo de vida para
Reduccin de peso si IMC 25 kg/m2 o permetro ms exigentes en algunos subgrupos) mantener el bajo
abdominal 88 cm en mujeres o 102 cm en hombres Estatinas si el colesterol total 185 mg/dl o colesterol riesgo y
30 minutos diarios de ejercicio vigoroso la mayora LDL 115 mg/dl reevaluaciones
de los das de la semana Pacientes diabticos: antidiabticos orales o insulina peridicas
Dieta saludable con ingesta calrica adecuada, rica AAS salvo contraindicacin
en frutas y verduras, pobre en grasas saturadas, baja Otros frmacos especficos en situaciones concretas
en sodio

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Algoritmo de prevencin primaria cardiovascular.

CV: cardiovascular; ECG: electrocardiograma; IMC: ndice de masa corporal; TA: tensin arterial.
Adaptada de European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: executive summary. Eur Heart J. 2007;28:2375-414.

ngeno) y algunas trombofilias hereditarias (factor V de Lei- Prevencin primaria

den, protrombina 20210) que presentan asociacin con la
aparicin de la enfermedad aterotrombtica, aunque una vez
que se ajusta por otras variables, la asociacin es apenas sig-
nificativa, con la posible excepcin de la PCR de alta sensi-
bilidad, que mantiene su asociacin de forma independiente.
En cualquier caso, quiz se trate de marcadores del estado
inflamatorio y protrombtico subyacente, sin un papel pri-
mario en el proceso aterotrombtico, por lo que la interven-
cin directa sobre ellos no consiga mejorar el riesgo global
del paciente.
El impacto social y sanitario de las enfermedades cardiovascu-
lares es tal que las actividades de prevencin primaria se han
convertido en una prioridad asistencial. Las guas de prctica
clnica sobre prevencin de la enfermedad cardiovascular de
diferentes sociedades aconsejan la estimacin del riesgo indivi-
dual de eventos cardiovasculares para orientar el tratamiento
de los pacientes. Para ello, se emplean funciones de prediccin
del riesgo (Framingham, REGICOR, SCORE). Su funda-
mento radica en que la combinacin de factores de riesgo con-

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 Control TA
< 140/90
(< 130/80)
Prevencin secundaria enfermedad aterotrombtica
Abandonar tabaco
Control DM
HbA1c < 7%
Control sobrepeso
PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL
Fig. 2. Esquema de prevencin secundaria cardiovascular.
La lnea discontinua indica recomendacin sin evidencia cientfica sobre prevencin. En individuos hipertensos se recomienda mantener las cifras tensionales por debajo de 140/90 mmHg, mien-
tras que en el caso de pacientes diabticos o con enfermedad renal asociada se recomiendan cifras inferiores a 130/80. El objetivo inicial de colesterol LDL debe ser 100 mg/dl, siendo opcio-
nal alcanzar 70 dependiendo de la situacin de riesgo del paciente. AAS: cido acetilsaliclico; DM: diabetes mellitus; TA: tensin arterial.
fiere un riesgo mayor que la suma individual de sus compo-
nentes. Una propiedad esencial de estas herramientas clnicas
es que la mayor parte de su poder predictivo se consigue con-
siderando pocos factores de riesgo cardiovascular, y al aadir
ms factores de riesgo a las funciones produce incrementos m-
nimos de su poder predictivo a un coste elevado. Por eso, las
tablas consideran una mnima parte de los factores de riesgo
que al ser modificados han demostrado cambiar el riesgo car-
diovascular. Por ejemplo, las tablas SCORE3 recomendadas
por la Sociedad Europea de Cardiologa predicen el riesgo con
las variables de sexo, edad, estatus de fumador, presin arterial
sistlica y colesterol total. Estas tablas predicen eventos car-
diovasculares letales (muerte por infarto de miocardio, ictus o
patologa artica aguda) sin tener en cuenta los episodios no
mortales. De forma arbitraria se considera como alto riesgo la
probabilidad de eventos letales de 5% a 10 aos.
Las tablas estn diseadas para prevencin exclusivamen-
te primaria en pacientes de ambos sexos entre 40 y 65 aos.
Los individuos diabticos se consideran de entrada de muy
alto riesgo, y las tablas no son precisas para tomar decisiones
clnicas en ellos. Los pacientes con un factor de riesgo indi-
vidual muy elevado tambin deben ser tratados sin necesidad
de calcular riesgos. Sea cual sea la herramienta de prediccin
del riesgo que se emplee, es importante considerar la pobla-
cin para la que est diseada y sus condiciones especiales de
aplicabilidad. Se ha editado una versin especfica para Es-
paa de las tablas SCORE. En la figura 1 se muestra un al-
goritmo de prevencin primaria.
Prevencin secundaria
Tras un evento clnico, las medidas preventivas deben inten-
sificarse para evitar la recurrencia. Las medidas teraputicas
a tomar son muy similares en los 3 grupos de enfermedad
ateroesclertica, y se resumen en la figura 2.
Mejorar perfil lipdico
c-LDL < 100
(< 70)
Antiagregantes:
AAS
(clopidogrel)
Control de la tensin arterial
En general, en individuos hipertensos se recomienda mante-
ner las cifras tensionales por debajo de 140/90 mmHg
(130/80 en el caso de pacientes diabticos o con enfermedad
renal asociada) para disminuir la recurrencia de eventos. No
existe el frmaco ideal, y hay que individualizar dependiendo
de las condiciones clnicas asociadas de cada paciente4.
Dislipemia
Actualmente la recomendacin es unnime en cuanto a la ne-
cesidad de mejorar el perfil lipdico, lo que suele requerir in-
tervencin farmacolgica5. El objetivo inicial del colesterol
LDL debe ser 100 mg/dl (opcional 70). Las estatinas son el
frmaco de eleccin ya que, adems de su eficacia para dismi-
nuir la concentracin de colesterol LDL, varios estudios han
sealado otros efectos de tipo antioxidante y antiinflamatorio
que podran disminuir el riesgo de aterotrombosis por meca-
nismos distintos a la disminucin de colesterol LDL.
Tabaco
Se debe recomendar el cese inmediato de su consumo, ofre-
ciendo consejo profesional. Se recomienda asimismo evitar
la exposicin al humo del tabaco en la vivienda y en el cen-
tro de trabajo.
Antitrombticos
Est indicada la administracin de cido acetilsaliclico
(AAS) (50-325 mg al da) en todos los pacientes con un even-
to aterotrombtico previo que no tengan una contraindica-
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ENFERMEDADES DE LA SANGRE (III)
cin, en cuyo caso la opcin razonable es clopidogrel (75 mg
al da). Aunque recientes estudios han sugerido la superiori-
dad del clopidogrel sobre el AAS en situaciones clnicas con-
cretas, no han demostrado que sea un tratamiento coste-
efectivo.
La doble antiagregacin con AAS y clopidogrel debe re-
servarse para situaciones en las que ha demostrado su efica-
cia, como es tras el implante de un stent coronario o en caso
de recurrencia de eventos a pesar del AAS.
Los estudios sobre anticoagulacin en prevencin secun-
daria de la trombosis arterial (esto excluye los fenmenos
emblicos) no ofrecen resultados concluyentes, debido fun-
damentalmente al aumento en el riesgo de sangrado. Consi-
deracin aparte merece el caso de los pacientes con sndro-
me antifosfolipdico en los que el tratamiento anticoagulante
es parte fundamental del tratamiento.
Control de la diabetes
Se debe realizar un control exhaustivo de la glucemia, con el
objetivo de mantener la hemoglobina glucosilada por debajo
del 7% o incluso del 6,5%, iniciando la terapia con insulina
siempre que no se consiga este objetivo con antidiabticos
orales. Esto enlentece la progresin de la enfermedad atero-
esclertica, pero no ha demostrado disminuir el riesgo de un
nuevo evento trombtico6.
Prdida de peso y actividad fsica
Se recomienda la reduccin de peso en personas con un n-
dice de masa corporal (IMC) superior a 25 o con aumento de
la grasa abdominal (permetro abdominal superior a 102 cm
en varones y a 88 cm en mujeres). Para ello se aconseja rea-
lizar cambios en la dieta y ejercicio moderado de forma re-
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gular. Aunque no hay grandes estudios aleatorizados al efec-
to, hay suficiente evidencia de la mejora que suponen estas
medidas sobre la recurrencia de eventos y sobre los dems
factores de riesgo mayores.
Bibliografa
Importante Muy importante
Metaanlisis Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
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