ESTRATEGIA RED UNIDOS

ENCUESTA ABREVIADA DE CHEQUEO A LOGROS FAMILIARES

Agosto de 2016 - Versin 1
Fecha de
1 ID UA hogar: 2
diligenciamiento:
IDENTIFICACIN
3 Departamento 4 Municipio 5 Zona Cabecera 6 Centro Poblado/Localidad-Comuna
Barrio-Corregimiento/Vereda Centro Poblado
8
7 Direccin Rural Disperso

9 Texto Localizacin 10 Telefono Movil

DATOS DEL HOGAR Y DE LA VIVIENDA
Las paredes de la vivienda son mayoritariamente de bloque, ladrillo, piedra, S La vivienda tiene mayoritariamente S El predio donde se ubica la S
13
11 madera pulida, concreto vaciado y /o material prefabricado? NO 12 pisos en tierra? NO vivienda es propio? NO
Algn integrante del hogar tiene escritura S La vivienda cuenta con acueducto pblico, acueducto S La vivienda tiene inodoro conectado a alcantarillado o S
14 15
registrada de esta vivienda? NO comunal/verdal, o pozo con bomba? NO 16 inodoro conectado a pozo sptico? NO
Cuntas personas conforman En cuntos cuartos duermen las En cunto estima el monto de los
17 18 19 $
este hogar? personas de este hogar? ingresos de su hogar al mes?
DATOS DE LOS INTEGRANTES DEL HOGAR
NI 24 1er Apellido 25 2do Apellido 26 1er Nombre 27 2do Nombre 28 Sexo 29 Doc. Iden. 30 Tipo D. 31 No. Documento 32 T. Militar?

1 M F S NO S NO
2 M F S NO S NO
3 M F S NO S NO
4 M F S NO S NO
5 M F S NO S NO
Salud Educacin
Fecha de Esta afiliado al 35 Tiene Est incluido en el 37 prescribieron Recibi
38 el producto 39 Recibi orientacin DD Sabe leer y Actualmente est
NI 33 40
Nacimiento 34 SGSSS? discapacidad 36 RLCPD? producto apoyo? apoyo? sexuales y reproductivos? escribir? 41 estudiando?
1 Da/Mes/Ao S NO S NO S NO S NO S NO S NO S NO S NO
2 Da/Mes/Ao S NO S NO S NO S NO S NO S NO S NO S NO
3 Da/Mes/Ao S NO S NO S NO S NO S NO S NO S NO S NO
4 Da/Mes/Ao S NO S NO S NO S NO S NO S NO S NO S NO
5 Da/Mes/Ao S NO S NO S NO S NO S NO S NO S NO S NO
NI Cul fue el ltimo Actualmente trabaja o Particip en cursos de Us computador o DATOS NUTRICIN DEL HOGAR En los ltimos 30 das Alguna vez
44
42 grado aprobado? 43
tiene un negocio propio? educacin financiera? 45 tablet ltimo mes? algn
20 menor de 18 aos 21 22 usted o algn adulto 23 algn menor de 18 aos del
1 S NO S NO S NO del hogar dej de en su hogar se en su hogar tuvo una hogar solo comi una vez al
2 S NO S NO S NO desayunar, almorzar o quedaron sin alimentacin basada en da o dej de comer
3 S NO S NO S NO cenar? alimentos? poca variedad alimentos*? durante todo un da?
4 S NO S NO S NO S NO S NO S NO S NO
5 S NO S NO S NO
PARA NIOS Y NIAS MENORES DE 6 AOS
FIRMA DECLARACIN DEL
El nio/nia 47 48 49 los ltimos 12 meses ha 50 Tiene esquema de 51Asiste a hogar comunitario, guardera,
Ha tenido fiebre, En
46 INFORMANTE
NI presenta edema en Medicin cintilla vmito, dierrea en los asistido a controles de vacunacin al da segn jardn infantil, CDI, u otro servicio del
el empeine? cm;mm ltimos 15 das? crecimiento y desarrollo? edad? ICBF o el municipio? S NO
1 S NO ; S NO S NO S NO S NO
Nmero Planilla
2 S NO ; S NO S NO S NO S NO
3 S NO ; S NO S NO S NO S NO
4 S NO ; S NO S NO S NO S NO
5 S NO ; S NO S NO S NO S NO