Datos de la unidad proveedora y del sistema de informacin1

Cdigo de la unidad proveedora

Cdigo de la entidad proveedora

Nmero de pendiente del sistema de informacin

Solicitud de acceso a la asistencia sanitaria de cobertura pblica del CatSalut

(en caso de ciudadanos extranjeros empadronados en Catalua que no tienen la condicin de asegurados o beneficiarios
del Sistema Nacional de Salud y no estn acreditados como situacin especial segn el Real decreto 1192/2012)
Nombre 1r apellido 2 apellido

Da, mes y ao de nacimiento Sexo Tipo de documento y nmero 2 CIP 3

hombre mujer
Direccin: Tipo de va 4 Nombre de la va Nm. Km Bloque Portal

Escalera Piso Puerta Cdigo postal Municipio/localidad

bis
Telfono Telfono Direccin electrnica
ENTREGAR ESTA SOLICITUD POR TRIPLICADO: UN EJEMPLAR PARA EL CATSALUT,
UNO PARA LA UNIDAD PROVEEDORA Y UNO PARA LA PERSONA SOLICITANTE.

Solicitud de TSI en sistema Braille (slo para personas ciegas o deficientes visuales graves)

Datos del/de la representante legal de la persona solicitante (en el caso de personas incapacitadas)
Nombre 1r apellido 2 apellido DNI/NIF/pasaporte

Tipo de acceso5
Primer nivel de asistencia sanitaria Segundo nivel de asistencia sanitaria

Direccin alternativa de envo de la tarjeta (slo si no se quiere recibir en la direccin de la persona solicitante)
Envo directo a la unidad proveedora
Envo a la siguiente direccin:
Tipo de va 4 Nombre de la va Nm. Km Bloque Portal

Escalera Piso Puerta Cdigo postal Municipio/localidad

bis

Declaracin responsable y autorizaciones de la persona solicitante (leer el apartado Informacin complementaria

sobre la declaracin responsable y el rgimen de la solicitud y el documento de acceso a la asistencia sanitaria que consta en esta solicitud
Declaro:
Que no tengo la condicin de asegurado o beneficiario del Sistema Nacional de Salud ni estoy acreditado como situacin especial
segn el Real decreto 1192/2012.
Que estoy empadronado en el citado municipio y, en caso de solicitar el acceso al segundo nivel, que lo estoy por un perodo
continuado de al menos tres meses inmediatamente anterior a la presentacin de esta solicitud.
Que no tengo acceso a la asistencia sanitaria de cobertura pblica a cargo de otra entidad diferente del Servicio Cataln de la Salud.
Que la suma de mis ingresos y los de mi unidad familiar son inferiores a la cuanta correspondiente a la renta bsica para la inclusin
y proteccin social de acuerdo con la normativa reguladora o inferiores a la cuanta de 100.000 anuales en el caso de extranjeros
registrados y autorizados como residentes en el Estado espaol (slo en el caso de solicitar el acceso al segundo nivel de asistencia).
Autorizo al Servicio Cataln de la Salud para que:
Verifique los datos que declaro y compruebe su veracidad.
Me facture el coste de la asistencia sanitaria en caso de que verifique que no son ciertos los datos proporcionados.

Autorizacin para obtener datos a los organismos correspondientes

No debe presentar la documentacin siguiente ya que la firma y presentacin de esta solicitud comporta que usted autoriza al CatSalut
para que consulte a otras administraciones o entidades pblicas con la finalidad de resolver su solicitud, de acuerdo con el artculo 6 de
la Ley orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de proteccin de datos de caracter personal y el articulo 6.2.b) de la Ley 11/2007, de 22 de
junio, de acceso electrnico de los ciudadanos a los servicios pblicos. Si no quiere dar esta autorizacin, marque la casilla de
denegacin siguiente y presente la documentacin mencionada cuando entregue esta solicitud.
- Volante de empadronamiento en un municipio de Catalua con fecha de expedicin no superior a tres meses (slo en caso de que
este municipio est incluido en el listado de poblaciones conectadas al padrn municipal de habitantes en lnea) y por un perodo
continuado, al menos, de tres meses para acceder al segundo nivel.

Denego la autorizacin al CatSalut para obtener estos datos

La persona abajo firmante ha ledo y acepta las condiciones que se establecen Sello de la unidad proveedora/regin sanitaria
en el apartado Informacin complementaria sobre la declaracin responsable y el
rgimen de la solicitud y el documento de acceso a la asistencia sanitaria que
consta en esta solicitud
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Fecha Fecha de la recepcin

Ver en las hojas siguientes la documentacin que se debe adjuntar, las instrucciones para rellenar la solicitud y la informacin
sobre la declaracin responsable y el rgimen de la solicitud y el documento de acceso a la asistencia sanitaria del CatSalut. 1/4
 Documentacin que se debe adjuntar
Fotocopia del pasaporte o del documento identificativo del pas de origen (en su caso).

Fotocopia del NIE/TIE (del anverso y del reverso del documento).

Fotocopia del libro de familia o documentacin acreditativa de la unidad familiar y de sus miembros.
Volante de empadronamiento en un municipio de Catalua con fecha de expedicin no superior a tres mesos (slo en caso de que el
municipio de empadronamiento no est incluido en el listado de poblaciones conectadas al padrn municipal de habitantes en lnea)
y por un perodo continuado, al menos, de tres meses para acceder al segundo nivel.
Les personas sollicitantes de paises de la Unin Europea (UE), del Espacio Econmico Europeo (EEE) o de otros paises con
convenio bilateral, debern adjuntar un documento emitido per el organismo competente del pas de origen en el que se indique que
la persona solicitante no tiene cobertura sanitaria pblica o privada.

Instrucciones para rellenar la Solicitud de acceso a la asistencia sanitaria de cobertura pblica del
CatSalut
1
Los espacios sombreados se deben rellenar por la unidad proveeora o la regin sanitaria correspondiente.

2
Poner el nmero que corresponda: 1 (DNI/NIF), 2 (pasaporte), 6 (NIE).
3
Cdigo de identificacin personal (CIP)
Si ha dispuesto de tarjeta sanitaria individual (TSI) o de documento de acceso a la asistencia sanitaria de cobertura pblica a cargo
del CatSalut, debe transcribir la primera lnea (14 dgitos)
4
Tipus de via:
Arrabal Bloque Carretera Grupo Partida Plaza Riera Urbanizacin
Atajo Camino Costa Jardn Paso Placeta Ronda Va
Avenida Can Diseminado Lugar Pasadizo Polgono Subida
Bajada Calle Glorieta Mas Pasaje Puente Travessera
Barrio Callejn Gran Va Parque Paseo Rambla Travesa

5
Tipos de acceso a la asistencia sanitaria de cobertura pblica a cargo del CatSalut
- Primer nivel de asistencia sanitaria: acceso a los programas de inters sanitario del DS (incluye la prestacin farmacutica asociada
a los programas, en el caso de los mayores de edad).
- Segundo nivel de asistencia sanitaria: acceso a la atencin primaria, a la atencin farmacutica (con el abono de la aportacin de la
prestacin farmacuica ambulatoria que corresponda) y a la atencin especializada.

Informacin a la persona solicitante

Para la tramitacin de esta solicitud, se debe dirigir, con este impreso y la documentacin correspondiente, a la unidad de atencin al
ciudadano del centro en el que solicita recibir la atencin primaria o a la regin sanitaria correspondiente.

Una vez aprobada la solicitud, recibir en su domicilio el documento de acceso a la asistencia sanitaria pblica con el nivel
correspondiente.

Para cualquier duda y/o reclamacin relacionada con esta solicitud, se puede dirigir a la unidad de atencin al ciudadano de la regin
sanitaria que le corresponde.

De conformidad con lo que establece la Ley orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de proteccin de datos de carcter personal, los
datos que consigne en este documento constarn en el registro central de personas aseguradas. La finalidad de este fichero es la de
acreditar a la poblacin protegida por el CatSalut en Catalua. Al entregar sus datos, autoriza la comunicacin de los mismos al
Instituto Cataln de la Salud, a las entidades proveedoras del CatSalut, al Departamento de Salud, al ministerio competente en materia
de sanidad y organismos pblicos dependientes, al Instituto Cataln de Evaluaciones Mdicas y Sanitarias y a los otros departamentos
y organismos de la Administracin de la Generalidad de Catalua, de acuerdo con la normativa aplicable. El rgano responsable de
este fichero es la Subdireccin del CatSalut (trav. de les Corts, 131-159; Edifici Olmpia; 08028 Barcelona). Puede ejercer los derechos
de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin de estos datos ante esta Subdireccin.

Informacin complementaria sobre la declaracin responsable y el rgimen de la solicitud y el

documento de acceso a la asistencia sanitaria del CatSalut (Instruccin 08/2015 del CatSalut)
En relaci con la solicitud de acceso a la asistencia sanitaria de cobertura pblica del CatSalut y el rgimen y efectos de la declaracin
responsable del cumplimiento de determinados requisitos que constan en esta solicitud, el CatSalut le informa, de acuerdo con el artculo
35, declaracin responsable, de la Ley 26/2010, de 3 de agosto, de rgimen jurdico y de procedimiento de las administraciones pblicas
de Catalua, que:
1. A los efectos de esta Ley, se entiende por declaracin responsable el documento suscrito por la persona interesada en el cual
declara, bajo su responsabilidad, que cumple los requisitos establecidos por la normativa vigente para acceder al reconocimiento de
un derecho o facultad o para su ejercicio, que dispone de la documentacin acreditativa correspondiente y que se compromete a
mantener su cumplimiento durante la vigencia de este reconocimiento o ejercicio.

2. La declaracin responsable debe incluir los datos relativos a la identificacin de quien la subscribe y los requisitos a que se refiere
el apartado 1, que se deben hacer constar, en cada caso, de manera expresa, clara y precisa.

3. Sin perjuicio de los efectos concretos que en cada caso determine la legislacin sectorial, la presentacin de la declaracin
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responsable en el marco de un procedimiento administrativo faculta a la administracin pblica competente para verificar la
conformidad de los datos que contiene.
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 I. Informaci sobre la normativa reguladora y el requisito de tener unos ingresos inferiores a la cuanta correspondiente a la
renta bsica para la inclusin y proteccin social y a la obligacin de presentar la documentacin acreditativa correspondiente

Respecto a la acreditacin del cumplimiento del requisito de tener unos ingresos inferiores a la cuanta correspondiente a la renta bsica
para la inclusin y proteccin social de acuerdo con la normativa reguladora y a la obligacin de presentar la correspondiente
documentacin acreditativa, le informamos que la normativa reguladora es la Ley 10/1997, de 3 de julio, de la renta mnima de insercin;
el Decreto 384/2011, de 30 de agosto, de despliegue de la Ley 10/1997, y la Resolucin EMO/496/2011, de 21 de enero, por la cual se
fija el importe de la prestacin econmica bsica de la renta mnima de insercin para el ao 2011, as como de los complementos por
miembro adicional de la unidad familiar y el de las ayudas complementarias.

1. Por lo que se refiere a la Ley 10/1997, de 3 de julio, cabe destacar que, entre otros requisitos, el artculo 6.2 prev los supuestos
de no acceso a la prestacin econmica de la renta mnima de insercin, supuestos que tambin se deben considerar aplicables
a la solicitud. Entre estos supuestos cabe destacar:

Letra a): la persona que lleva a cabo la solicitud o cualquier miembro de la unidad familiar con derecho a percibir ingresos de
cualquier tipo, excepto lo que se determinen por reglamento, que superen, por unidad familiar, la prestacin econmica de la
renta mnima, calculada de acuerdo con lo establecido en esta Ley y la correspondiente disposicin reglamentaria.

Letra e): el caso de la persona solicitante o cualquiera de los miembros de la unidad familiar que tenga bienes muebles o
inmuebles las caractersticas de los cuales indiquen que hay bienes materiales suficientes para atender a su subsistencia. Se
podr pedir la documentacin acreditativa de no estar incurso en este supuesto mediante la correspondiente va consular.

2. El Decreto 384/2011, de 30 de agosto, en el artculo 4.2, prev los casos de no acceso a la prestacin econmica de la renta
mnima de insercin. Entre estos casos se debe destacar lo que establece la letra a): si la persona solicitante o cualquiera de los
miembros de la unidad familiar percibe otras prestaciones pblicas, ayudas o subvenciones que superen, por unidad familiar y
conjuntamente con otros ingresos de cualquier naturaleza, el importe mensual del salario mnimo interprofesional, fijado para el
ao 2012 en 641,40 mensuales (segn lo que establece el Real decreto 1888/2011, de 30 de diciembre, por el que se fija el
salario mnimo interprofesional para el 2012).

3. La Resolucin EMO/496/2011, de 21 de enero, por la que se fija el importe de la prestacin econmica bsica de la renta mnima
de insercin para el ao 2011, as como de los complementos por miembro adicional de la unidad familiar y el de las ayudas
complementarias, establece el importe mensual de la prestacin econmica bsica de la renta mnima de insercin para el ao
2011 en 423,70 . Los importes mensuales por complementos por miembros adicionales de la unidad familiar son de 55,29
para al primer, segundo y tercer miembro adicional y de 35,59 para el cuarto y siguientes miembros adicionales, y tambin
establece los importes de las ayudas complementarias.
4. La declaracin responsable de tener una suma de ingresos de la unidad familiar inferior a la cuanta correspondiente a la renta
bsica para la inclusin y proteccin social se referir a un perodo de tres meses (en caso de solicitar el acceso al primer nivel
de asistencia sanitaria) o de un ao (en caso de solicitar el acceso al segundo nivel).

II. Verificacin y conformidad de los datos de la declaracin responsable

Le informamos que, de acuerdo con el rgimen de la declaracin responsable, el CatSalut y otros organismos que sean competentes
pueden verificar la conformidad de los datos declarados en la declaracin responsable sin que sea necesaria ninguna autorizacin previa
por su parte.

Sobre esto, el CatSalut podr pedir, tanto con carcter previo a la resolucin como en cualquier momento posterior, los datos y la
informacin complementaria y la correspondiente documentacin acreditativa que considere necesaria con objeto de verificar y dar la
conformidad a los datos declarados. As mismo, el CatSalut podr suspender en cualquier momento tanto la tramitacin de la solicitud
como la validez del documento de acceso a la asistencia sanitaria hasta el cumplimiento de esta actuacin.

III. Obligacin de comunicar al CatSalut las modificaciones o cambios de los datos declarados

Le informamos sobre la obligacin de comunicar al CatSalut los cambios en los datos declarados en la correspondiente solicitud de
acceso a la asistencia sanitaria del CatSalut.

IV. Inexactitud, falsedad u omisin en los datos declarados en la declaracin responsable

Le informamos que el artculo 38 de la citada Ley 26/2010 regula la inexactitud, falsedad u omisin en los datos aportados en la
declaracin responsable, y establece que:

1. La inexactitud, la falsedad o la omisin, de carcter esencial, en cualquier dato o documento que acompaa o consta en una
declaracin responsable o en una comunicacin previa comportan, previa audiencia a la persona interesada, dejar sin efectos el
trmite correspondiente e impiden el ejercicio del derecho o de la actividad afectada desde el momento en que se conocen.

2. La resolucin administrativa que constata las circunstancias a que se refiere el apartado 1 puede comportar tambin el inicio de las
actuaciones correspondientes e impiden el ejercicio del derecho o de la actividad afectada desde el momento en que se conocen.

V. Condiciones de utilizacin del documento de acceso a la asistencia sanitaria pblica del CatSalut

1. Condiciones de utilizacin

La persona a la cual se reconoce el acceso a la asistencia sanitaria pblica del CatSalut tiene las siguientes obligaciones respecto a su
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utilizacin:

- El documento es de carcter personal e intransferible.

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 - Debe utilizar el documento de forma correcta.

- Tiene la obligacin de acreditar su identidad mediante el correspondiente documento (pasaporte en vigor o documentacin mediante
la cual haya acreditado su identidad en el padrn municipal.

- En caso de que no acredite su identidad, no puede acceder a la asistencia sanitaria del CatSalut.

2. Supuestos de utilizacin incorrecta, fraudulenta o no autorizada

Entre otros, se consideran supuestos de utilizacin incorrecta, fraudulenta o no autorizada los siguientes:

- Utilizacin de un documento emitido a partir de la declaracin de datos incorrectos o falsos.

- Utilizacin por una persona diferente de la persona titular del documento.

VI. Efectos derivados de la inexactitud, falsedad u omisin en los datos declarados en la declaracin responsable o en caso de
incumplimiento sobrevenido de los requisitos declarados o en caso de incumplimiento de las condiciones de utilizacin del
documento de acceso a la asistencia sanitaria pblica del CatSalut

En caso de inexactitud, falsedad u omisin en los datos declarados en la declaracin responsable o en caso de incumplimiento
sobrevenido de los requisitos declarados o en caso de incumplimiento de las condiciones de utilizacin del documento de acceso a la
asistencia sanitaria pblica del CatSalut, comportar:

1. Dejar sin efectos el correspondiente documento de acceso a la asistencia sanitaria pblica del CatSalut.

2. La persona deber devolver al CatSalut el correspondiente documento de acceso a la asistencia sanitaria pblica del CatSalut.

3. El CatSalut proceder al cobro del coste correspondiente a toda la asistencia sanitaria prestada durante el tiempo de
incumplimiento del requisito, de acuerdo con el procedimiento correspondiente.

4. El CatSalut no podra volver a reconocer el acceso a la asistencia sanitaria pblica del CatSalut hasta al cabo de un ao desde
que se dej sin efectos el correspondiente documento de acceso a la asistencia sanitaria pblica del CatSalut.

En caso de volver a solicitar el acceso a la asistencia sanitaria pblica del CatSalut, se deber empezar por el primer nivel de
asistencia.

5. El CatSalut, si cabe, informar de los datos que correspondan a los rganos competentes en materia de autorizacin de
residencia y en materia de extranjera.

VII. Reconocimiento de la obligacin de pago de la asistencia sanitaria pblica del CatSalut

En caso de que los datos declarados no sean ciertos, sean falsos, se hayan omitido datos o no se hayan aportado los cambios en los
datos declarados, reconozco de manera expresa e incondicionada la obligacin de pago de los gastos correspondientes a la asistencia
sanitaria prestada durante el correspondiente perodo a la cual haya accedido mediante el documento de acceso a la asistencia sanitaria
pblica del CatSalut que me sean reclamados por el CatSalut.
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