REQUISITOS PARA PRCTICA

FACULTAD DE EDUCACIN A DISTANCIA Y VIRTUAL

LISTA DE CHEQUEO PARA ENTREGA DE DOCUMENTOS

Fecha: _________ Nombre completo: ____________________________________

Documento de Identidad No: __________________ Celular: __________________
Correo: _____________________________________________________________
Fecha de nacimiento: ___________ Nombre EPS: __________________________
Programa Acadmico: _________________________________________________
Grupo __________________ Periodo Acadmico: __________________________
Empresa donde labora: ________________________________________________
Cargo: _____________________________________________________________
Sitio de prctica sugerido: __________________________ Horario: am ___ pm ___
Horas/Da (Mnimo 4, Mximo 8) ___ Das de Prctica: Lu Ma mi Ju Vi Sa

La siguiente lista de chequeo certifica la entrega en medio magntica de todos los

documentos necesarios para iniciar prcticas en el prximo periodo acadmico.

No. tem Checked Observaciones

Se verificar en la fecha
1 Pago de la matricula financiera
respectiva
Revisin de prerrequisitos y matrcula Se verificar en la fecha
2
acadmica respectiva
3 Certificacin de afiliacin a EPS
4 Carn de afiliacin ARL
Carnet de vacunas esquema completo Dosis
Fiebre Amarilla 1 2 3 4
MMR 1 2 3 4
Ttano 1 2 3 4
Influenza 1 2 3 4
5
Varicela 1 2 3 4
Hepatitis B 1 2 3 4
Hepatitis A 1 2 3 4
Ttulos Varicela 1 2 3 4
Ttulos Hepatitis B 1 2 3 4
6 Fotocopia cedula de ciudadana (150%)
7 Ficha analtica diligenciada
8 HOJA DE VIDA diligenciada
9 Antecedentes CONTRALORIA
10 Antecedentes PROCURADURIA

_________________________________
Docente Lder de Practicas en Salud

Nota: Para un sitio de prctica sugerido, favor incluir datos de: Nombre de Empresa,
Representante Legal, nombre y cargo del encargado de talento humano, correo
electrnico, telfono y direccin de la empresa.

Coordinacin de Prcticas y Pasantas. Lista de Chequeo Practicas Administracin en Servicios de Salud FEDV UNIAJC. 2013 Pagina 1