Dclaration trimestrielle

14129*03
de ressources
A dclarer sur le www.caf.fr / www.msa.fr ou nous renvoyer dans les plus brefs dlais R.843-1 du code de la scurit sociale
Art. R.262-7 du code de l'action sociale et des familles

MOIS CONCERNES : 10/2016 - 11/2016 - 12/2016

Votre situation familiale :

la situation n'a pas chang
la situation a chang depuis le voici la nouvelle situation : .......................................................................
Pour chaque membre de votre foyer, dclarez les ressources perues chaque mois (sans les centimes), n'indiquez pas les prestations verses
par la Caf/MSA.

Nom : Nom :
Prnom : N(e) le : Prnom : N(e) le :
Ressources 10/2016 11/2016 12/2016 10/2016 11/2016 12/2016

Salaire

Indemnits chmage

Pensions alimentaires
reues

Si autres ressources,
prcisez : ..........................
..........................................

Aucune ressource
(cochez la case)

Argent plac

Nom : Nom :
Prnom : N(e) le : Prnom : N(e) le :
Ressources 10/2016 11/2016 12/2016 10/2016 11/2016 12/2016

Salaire

Indemnits chmage

Pensions alimentaires
reues

Si autres ressources,
prcisez : ..........................
..........................................

Aucune ressource
(cochez la case)

Argent plac
Si vous ou un membre de votre foyer ne percevez plus lune des ressources dclares, ni aucune ressource qui la remplace, prcisez :
qui : ..................................................................., laquelle : ................................................................... et depuis quelle date :
Je certifie sur l'honneur que les renseignements fournis dans cette dclaration sont exacts. Je m'engage signaler ma Caf/MSA tout changement dans ma
situation familiale ou professionnelle. Je prends connaissance que cette dclaration fera l'objet d'un contrle auprs du Conseil gnral, de Ple emploi, du
service des impts et de l'Asp.
A ....................... le ..................... Signature (OBLIGATOIRE) du demandeur (ou de son reprsentant) ou du conjoint, concubin(e) ou pacs(e)

La loi punit quiconque se rend

coupable de fraudes ou de
fausses dclarations (Articles
L.262-51 et L.262-52 du Code Ne rien inscrire au verso
de laction sociale et des
familles - Article L.114-17 du
code de la scurit sociale -
Article 441-1 du Code pnal). Vos donnes personnelles sont traites par la branche Famille de la scurit sociale ou votre MSA dans le cadre de la gestion de vos prestations.
La Caf/MSA vrifie lexactitude Certaines de ces informations peuvent tre transmises nos partenaires, dans le cadre de nos missions.
des dclarations. Au titre de la loi n 78-17 du 6 janvier 1978 modifie, relative linformatique, aux fichiers et aux liberts, vous bnficiez dun droit daccs et de rectification aux informations qui vous concernent,
que vous pouvez exercer en vous adressant au directeur de votre Caf ou de votre MSA, par courrier postal accompagn dune preuve didentit signe.

Emplacement rserv la Caf

Date demande : 06/02/2017 LAUREEN GOSSELIN
9 crope221 MAT 0639679 E -
PAGE 1/1 IDX X 3201605 N 221 -

*06396793201600000000*
 Dclaration trimestrielle
de ressources 51439*05
Notice explicative

Votre dclaration doit nous parvenir dans les plus brefs dlais, date et signe. Vos droits en dpendent.

Comment remplir votre dclaration ?

Si votre situation ne correspond plus celle indique :

cochez la case la situation a chang depuis le ... en indiquant la date de ce changement et la nouvelle situation familiale
(naissance, divorce ...)

Utilisez une feuille part pour nous signaler le changement concernant :

une nouvelle adresse ;
les conditions de logement (hbergement titre gratuit, location, lection de domicile ...) ;
une situation professionnelle (activit salarie, non salarie, cration ou reprise d'entreprise, contrat unique d'insertion, stage de
formation rmunr ou non, cessation ou dbut d'activit ...) ;
toute autre situation : tudes, maladie, cong parental, sabbatique, sans solde, contrat de volontariat, service civique,
hospitalisation, dtention, dtachement...

Pour vous ou les autres membres de votre foyer : prcisez le nom et prnom de la ou des personnes concernes, la nature et la date
de ce changement.

Indiquez toutes les ressources perues chaque mois par vous-mme et l'ensemble des membres de votre foyer
mentionns sur la dclaration (sans prciser les centimes d'euros).
Cumulez les montants d'une mme nature perus pour un mme mois par une mme personne et indiquez le total dans la
colonne. (Exemple: vous avez deux contrats de travail. Vous devez cumuler vos deux salaires et les indiquer sur la ligne salaires )

Si vous devez dclarer d'autres natures de ressources que celles indiques sur la dclaration :
une ligne supplmentaire si autres ressources, prcisez... est prvue cet effet dans la dclaration.
Reportez sur cette ligne, les codes correspondants figurant sur la liste, puis indiquez le montant pour chaque mois concern
(Exemple : vous percevez des indemnits journalires maladie et des salaires. Vos salaires sont indiquer sur la ligne salaires et
vos indemnits sur la ligne autres ressources en indiquant le code : MAL ).

Si vous devez dclarer des ressources pour d'autres personnes non mentionnes sur la dclaration :
utilisez les tableaux vierges ;
indiquez le nom, prnom et date de naissance des personnes concernes et leurs ressources.

Si vous ou l'un des membres de votre foyer ne disposez d'aucune ressource :

cochez seulement la case aucune ressource et n'inscrivez rien dans les autres cases.

Si vous ne percevez plus lune des ressources que vous avez dclares antrieurement, ni aucune ressource qui la
remplace ce jour (par exemple des indemnits de chmage .) :
prcisez, en fin de dclaration, pour quel membre du foyer, quelles ressources et depuis quelle date.

Si vous avez nous indiquer des ressources pour plus de quatre membres du foyer et/ou d'autres natures de ressources :
indiquez sur une feuille part le nom, prnom et date de naissance des personnes concernes et la nature de ces ressources pour
chacun des trois mois demands.

IMPORTANT :

N'attendez pas de recevoir votre dclaration trimestrielle de ressources pour signaler votre caisse un
changement professionnel, familial ou de conditions de logement pour vous ou un membre de votre foyer.

N'inscrivez rien ou verso de la dclaration trimestrielle.

Ne joignez aucun autre document votre dclaration et votre ventuelle feuille d'informations
complmentaires.

Emplacement rserv la Caf

Date demande : 06/02/2017 LAUREEN GOSSELIN
9 crope221 MAT 0639679 E -
PAGE 1/2 IDX X 3201605 N 221 -

*06396793201600000000*

NATURES DE RESSOURCES INDIQUES SUR VOTRE DCLARATION
Nature des ressources imposables ou non
Code Vous devez dclarer avec ce code
(y compris celles perues ltranger)
Natures des ressources pr-remplies sur votre dclaration
Salaires
Indemnits de chmage
(autres que chmage partiel)
Pensions alimentaires reues
Argent plac
Aucune ressource
RUBRIQUE SI AUTRES RESSOURCES PRCISEZ
Revenus de stage et de formation
professionnelle
Revenus exceptionnels
Natures de ressources mentionner sur votre dclaration ou sur une feuille part
Primes et accessoires de salaire
Revenus des personnes non salaries du
rgime gnral :
- travailleurs indpendants
- auto-entrepreneurs, artistes-auteurs et
vendeurs domicile indpendants (VDI) ayant
opt pour le rgime forfaitaire(2).
Aidants familiaux
Revenu des professions non salaries du
rgime agricole
Retraites, pensions, rentes
Allocation de veuvage
Indemnits de chmage partiel (technique)
Indemnits journalires pour maternit,
paternit, adoption
Indemnits journalires maladie, maladie
professionnelle, accident du travail
Aides et secours financiers rguliers
Autres ressources
(1)
Retenues et saisies : acomptes, retenues pour remboursement de prt, pour rglement de dettes alimentaires ou celles effectues en remboursement de
trop-peru dindemnits (chmage, Scurit sociale).
(2)
Selon le rgime dimposition de vos revenus (droits dauteur ou revenus non salaris BNC), mentionnez vos revenus dans une seule catgorie : en salaires (SAL) ou en
revenus des personnes non salaries (RNS).
Emplacement rserv la Caf
Date demande : 06/02/2017 LAUREEN GOSSELIN
9 crope221 MAT 0639679 E -
PAGE 2/2 IDX X 3201605 N 221 -
LISTE DES NATURES DE RESSOURCES
SAL Ne remplissez pas cette ligne si vous tes non salari
- Le montant net avant retenues et saisies de tous les salaires, y compris : les traitements et
salaires pour les artistes-auteurs, la rmunration intgrale des apprentis, des personnes en
contrat de professionnalisation, des assistants maternels, des grants salaris minoritaires ou
galitaires en cas daffiliation au rgime gnral, les contrats aids (Cec et Cui dont Cae et
Cie) et des Cava, les rmunrations sous forme de Cesu, le montant des bourses dtudes ou de
recherche imposables, pcule vers par les OACAS (Emmas...).
- Les heures supplmentaires et heures complmentaires.
- Les indemnits perues au titre dun contrat de volontariat dans les armes y compris gendarmerie.
- Rmunration garantie en Esat.
- Revenus des lus locaux dclars en traitements et salaires auprs des services fiscaux
(hors FRFE).
CHO - Le montant des allocations chmage verses par Ple emploi ou un autre organisme, avant
retenue et saisie(1), PTS (Prime Transitoire de Solidarit).
PAR - Les pensions reues pour vous-mmes et/ou votre conjoint et/ou vos enfants, verses
lamiable ou suite une dcision de justice (contribution aux charges du mariage, prestation
compensatoire, pensions alimentaires verses par un ex conjoint ou le parent des enfants) ;
- Les sommes verses rgulirement par les parents.
ARG Dclarez le montant des sommes places (plan dpargne logement, placement dassurance vie,
plan dpargne en actions, livrets et comptes dpargne) qui vous rapportent annuellement ou
la fin du dlai fixe. Ensuite, chaque changement de ce montant, dclarez-le dans cette rubrique.
Lpargne sur le compte dun mineur doit tre : dclare son nom si elle est bloque, dclare au
nom dun des deux parents ou tuteur lgal si elle est disponible.
Dans tous les cas, les revenus des placements sont dclarer dans Autres ressources .
Cochez cette case si vous n'avez aucune ressource pour le mois concern.
STG - Les rmunrations de stage y compris celles payes par le Ple emploi (Aref : Allocation de
Retour lemploi-formation et Rsp : Rmunration des stagiaires du public)
RXM - Les indemnits contractuelles de rupture, de licenciement, de fin de contrat, de non-concurrence,
de dpart la retraite, de rupture conventionnelle, de dpart volontaire ou
compensatrices de congs pays, de pravis, de rupture de priode dessai ;
- Les rappels de salaires, dindemnits journalires quelle que soit leur(s) nature(s) (maladie,
maladie professionnelle, accident du travail, maternit, paternit ou adoption, dindemnits
de chmage partiel technique...).
RXA - Primes de 13e mois, de vacances, de transfert, de naissance, dadoption, de rentre scolaire...
RNS - Le montant du chiffre daffaires aprs abattement fiscal applicable lactivit. Pour le non
salari et lauto-entrepreneur : 71% pour la vente de marchandises en ltat ou transformes.
Pour la prestation de services : 50%. Pour les professions librales : 34%. Pour les artistes
auteurs(2) : 34% sur les BNC. Pour les VDI : soit 71% sur les BIC, soit 34% sur les BNC ;
- Les ddommagements perus par un aidant familial faisant partie du foyer du bnficiaire.
RNS - Les ddommagements perus en tant que aidant familial.
RNS - Si vos revenus professionnels sont soumis limpt sur le revenu dans la catgorie des
BIC/BNC : montant du chiffre daffaires aprs abattement applicable lactivit :
- pour la vente de marchandises en ltat ou transformes : 71 %
- pour les prestations de service : 50 %
- pour les professions librales et pour les artistes auteurs(2) : 34 % sur les BNC.
- Si vos revenus professionnels sont soumis limpt sur le revenu dans la catgorie des
bnfices agricoles : contactez votre caisse de MSA ou votre Caf.
- Les primes, aides, subventions ou indemnits perues chaque mois du trimestre.
PRR - Le montant net avant retenues et saisies(1), des pensions de retraite, de prretraite
progressive ou totale, de rversion, des rentes daccident du travail, des rentes et pensions
dinvalidit, des rentes viagres, de lAer (Allocation Equivalent Retraite).
VEU - Le montant peru.
CHP - Laide lgale ou conventionnelle verse par votre employeur sauf si vous lavez dj
dclare dans la rubrique salaires .
Les rappels dallocations de chmage sont dclarer sous le code RXM.
MAT - Le montant des indemnits journalires perues avant retenues et saisies(1).
Les rappels de ces indemnits sont dclarer sous le code RXM.
MAL - Le montant des indemnits journalires de la Scurit sociale avant retenues et saisies(1).
Les rappels de ces indemnits journalires sont dclarer sous le code RXM.
AID - Les sommes verses rgulirement par les collectivits territoriales (rgion, dpartement,
communes, Centre Communal dAction Sociale) ou par des personnes autres que les parents.
AUT - Les indemnits perues au titre dun contrat de volontariat civil ou assimil au service civique ;
- Le montant brut des loyers perus (logement, terrain, parking) sans dduction des charges
locatives ou charges de remboursement au titre de lacquisition du bien (capital et intrts) ;
- Le montant du loyer correspondant la quote-part dtenue par vous ou une personne de
votre foyer au sein de la Sci (Socit Civile Immobilire) ;
- Les sommes dargent non places perues au titre dun hritage ou de gains au jeu ;
- Les revenus des capitaux placs (intrt, dividende, plus-value, etc.) Ils sont dclarer le
mois de leur perception. (voir plus haut Argent plac ) ;
- Rmunration garantie en Esat.
*06396793201600000000*