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Avant-propos de la collection Les Essentiels en IFSI
Remerciements
1. Donnes gnrales
2. Facteurs favorisant l'apparition des troubles psychopathologiques
3. Mcanismes psychopathologiques
4. Consquences psychopathologiques
5. Signes cliniques
6. Diagnostics
7. Axes thrapeutiques
8. Impact des maladies psychiques en sant publique
Bibliographie
Front matter
Processus psychopathologiques
Chez le mme diteur
Dans la collection LES ESSENTIELS EN IFSI
Volume 1 Biologie fondamentale, par C. Desassis et H. Labousset-Piquet.
Volume 2 Processus traumatiques, par K. Le Neurs
Volume 3 Raisonnement, dmarche clinique et projet de soins, par K. Le Neurs et C. Siebert
Volume 4 Lgislation thique Dontologie, par C. Ponte et A. de Broca
Volume 5 Pharmacologie et thrapeutique, par G. Roberton ( paratre)
Volume 6 Soins d'urgence, par H. Labousset-Piquet, E. Aiguebonne et C. Siebert
Volume 7 Infectiologie et hygine Soins infirmiers et gestion des risques, par C. Crouzilles
Volume 8 Psychologie Sociologie Anthropologie, par J. Merkling et S. Langenfeld
Volume 10 tapes de la vie et grandes fonctions, par P. Debuigny, C. Dumora, C. Goursaud, H. L.
Piquet, P. Proteau, D. Sebbane, C. Serandour, C. Siebert
Volume 11 Sant publique, conomie de la sant, par Batrice Burlet, Yves Ponce et Katy Le Neurs
Volume 12 Soins ducatifs et prventifs, Batrice Burlet, Yves Ponce et Katy Le Neurs
Volume 13 Soins de confort et de bien-tre, par Katy Le Neurs et Carole Siebert
Volume 14 Processus inflammatoires etinfectieux, par C. Crouzilles et C. Siebert
Les Essentiels en IFSI
Processus psychopathologiques
UE 2.6
Solange Langenfeld
Jacky Merkling
Ouvrage coordonn par
S. Langenfeld
avec la collaboration de
Albert Herfeld, cadre de sant
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l'crit, tout particulirement dans le domaine universitaire, le dveloppement massif du
photocopillage . Cette pratique qui s'est gnralise, notamment dans les tablissements
d'enseignement, provoque une baisse brutale des achats de livres, au point que la possibilit mme
pour les auteurs de crer des uvres nouvelles et de les faire diter correctement est aujourd'hui
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122-4, L. 122-5 et L. 335-2 du Code de la proprit intellectuelle).
2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
ISBN : 978-2-294-70783-4
Elsevier Masson SAS 62, rue Camille Desmoulins 92442 Issy-les-Moulineaux Cedex
Avant-propos de la collection Les Essentiels en IFSI
Katy Le Neurs and Carole Siebert
Les ouvrages de la nouvelle collection Les ESSENTIELS en IFSI ont t conus et construits
conformment au nouveau programme des tudes menant au Diplme d'tat infirmier dfini par
l'arrt du 31 juillet 2009.
L'apprentissage repose sur des mises en situation de soin au plus prs de la ralit professionnelle.
En effet, le nouveau dispositif pdagogique se fonde largement sur ces mises en situation. Il prvoit
une progression en spirale partir des connaissances fondamentales et des savoir-faire
professionnels acquis (UE 1 4, voir ci-dessous), lesquels sont ensuite mobiliss en situation
l'occasion des stages, explors et interrogs lors des Units d'intgration (UE 5), puis rutiliss dans
d'autres situations de soins, ou remis en perspective dans la suite du cursus.
Les ESSENTIELS en IFSI couvrent, sur prs de 20 volumes, toutes les Units d'enseignement (UE)
rparties sur les six semestres de formation et sur les 4 domaines constitus par :
les Sciences humaines, sociales et droit ;
les Sciences biologiques et mdicales ;
les Sciences et techniques infirmires, fondements et mthodes ;
et les Sciences et techniques infirmires, interventions.
Ils rpondent en outre parfaitement l'articulation de la formation en trois paliers d'apprentissage :
Comprendre, Agir, Transfrer.
Chaque chapitre est articul en trois volets.
Le volet COMPRENDRE permet d'acqurir les savoirs essentiels sous une forme claire et concise.
Il regroupe :
les savoirs fondamentaux couvrant point par point les thmes prvus au programme des Units
d'enseignement, agrments d'exemples concrets ;
les savoir-faire et savoir-tre professionnels associs.
Le volet AGIR propose de mobiliser ces savoirs et savoir-faire pour agir et prendre en charge en
situation. L'analyse des situations proposes, le questionnement suscit et la guidance dans le
cheminement permettent l'mergence et le dveloppement des comptences infirmires.
Ces situations professionnelles sont droules en quatre tapes, clairement exposes en quatre
tableaux trs didactiques, qui rendent compte de la progression du raisonnement clinique infirmier :
1 L'tudiant recherche les informations utiles pour comprendre et valuer la situation. Cette
premire tape consiste ainsi identifier les lments significatifs, c'est--dire les donnes,
slectionnes dans l'nonc, qui sont pertinentes et utiles la comprhension et la prise en charge.
2 L'tudiant analyse ces donnes et procde alors l'valuation de ces lments. Pour y parvenir, il
mobilise des savoirs fondamentaux tels que des connaissances en physiopathologie, en lgislation,
en psychologie Pour cette tape, chacun de ces savoirs est identifi et permet de vrifier ses
acquis et d'apprcier la mise en lien de ces savoirs et savoir-faire, essentielle au mtier infirmier.
3 L'tudiant met en uvre les actions appropries, mobilisant des savoir-faire professionnels tels
que l'approche relationnelle ou les techniques de soins. Pour cette tape, chacun de ces savoir-faire
est galement identifi.
4 L'tudiant ayant ralis les actions ncessaires, analyse les rsultats obtenus, pour adapter la suite
de la prise en charge et assurer une transmission des donnes. Cette valuation est galement
indispensable dans une dmarche d'valuation de la qualit des soins et des pratiques
professionnelles, dsormais imprative.
Le volet S'ENTRANER offre :
de tester ses connaissances au moyen de QCM, questions rponses ouvertes courtes (QROC)
ou de textes trous et schmas muets ;
de transfrer ses connaissances une situation nouvelle. Cette situation nouvelle permet la
transposition des savoirs dans un nouveau contexte. C'est galement le moyen de mettre en lien les
connaissances acquises dans l'UE avec d'autres savoirs ou de procder une recherche
complmentaire le cas chant. Ce volet permet aussi de mettre en application les mthodes de
raisonnement clinique et de dmarche clinique infirmire.
Les corrigs sont donns la suite.
Les ESSENTIELS en IFSI permettront aux tudiants infirmiers de matriser l'ensemble des Units
d'enseignement prvues au programme de leur formation et d'acqurir ainsi les ECTS (European
Credit Transfer System) ncessaires la qualification du Diplme d'tat infirmier au grade de licence
universitaire, et bientt sa transformation en diplme de Licence sant...
Remerciements
Pour leur relecture :
Dr. Jean-Charles Rouchiche, psychiatre, praticien hospitalier au C.H. de Jury-ls-Metz Aim
Hoffbeck, formateur humaniste, cognitivo-comportemental systmicien, superviseur.
1. Donnes gnrales
COMPRENDRE
INTRODUCTION GNRALE
L'histoire de la mdecine psychiatrique est jalonne de mouvements idologiques trs divers et
l'explication des processus psychopathologiques s'appuie sur une grande varit de concepts
provenant de modles thoriques diffrents.
Aujourd'hui, il n'existe pas de thorie intgrative faisant consensus ni de modle de soins permettant
de rendre compte de l'influence mutuelle des diffrentes approches thrapeutiques existantes.
Nanmoins, la pratique de l'infirmier qui travaille en psychiatrie est fortement influence par ces
diffrents modles d'analyse et il est donc important pour lui de les connatre, et de reprer la
manire dont ils se sont intgrs au dveloppement de la mdecine psychiatrique.
Il est intressant de savoir que les troubles mentaux n'ont pas toujours t reconnus comme tels, la
mdecine ayant longtemps t indissociable de la magie et de la religion. Ainsi, au Moyen ge, les
maladies taient considres comme une souillure rsultant d'une conduite pcheresse ou comme une
manifestation de possession dmoniaque. Le traitement tait alors l'exorcisme, voire le bcher.
Au XVII e sicle les premiers asiles sont apparus. Une loi sur les alins a alors t dicte, ceux-ci
pouvant tre enferms par lettre de cachet royale, le plus souvent la demande des familles.
L'assistance aux alins relevait alors plus de la charit que du domaine mdical.
Ce n'est qu'au XVIII e sicle, sous l'impulsion de Necker, que la notion de soins a fait son apparition
dans les asiles d'alins. C'est alors qu'est n le terme de psychiatrie qui a remplac petit petit
celui de mdecine aliniste .
Le XIX e sicle marque la naissance de la psychiatrie moderne. Le mdecin Philippe Pinel a alors
dvelopp une attitude mdicale radicalement nouvelle vis--vis des malades mentaux. Il a fait
accder le fou au statut de sujet auquel il devenait possible de dispenser un traitement reposant
sur une cause psychique de la maladie mentale. Cependant, juste aprs Pinel est apparu un fort courant
dont l'objectif tait de rechercher la cause des maladies mentales dans des lsions du cerveau :
l'organognse. C'est l'chec de cette tentative qui va amener la dcouverte de l'inconscient par
Sigmund Freud. Venu la Salptrire pour apprendre la neurologie, il en est reparti avec la
conviction que les nvroses avaient une origine psychique et il a alors cr la psychanalyse avec pour
objectif de les traiter.
Au dbut du XX e sicle, paralllement aux travaux de Freud, le courant prnant l'organogense a mis
en place un certain nombre de thrapeutiques biologiques. Certaines d'entre elles ont t totalement
abandonnes cause de leur danger et de leur inefficacit (lobotomie, cure d'insuline pour traiter la
schizophrnie), mais d'autres (la sismothrapie) perdurent encore aujourd'hui. Dans les annes 1920,
le modle comportemental apparat. Se basant sur les travaux de Pavlov avec les animaux, ce modle
dveloppe l'ide qu'il est possible de transformer un comportement pathologique au moyen
d'exercices de dconditionnement. Dans les annes 1940, le courant humaniste a commenc
merger, dnonant les pratiques dshumanisantes perptres dans les asiles et c'est dans les annes
1960 que Carl Rogers a cr l'approche centre sur la personne, introduisant le postulat qu'il existe
fondamentalement en chaque personne une tendance permanente l'auto-organisation en direction
d'un mieux-tre et que le thrapeute a pour tche de faire son possible pour faciliter ce processus. La
relation d'aide dcoule directement des travaux de Rogers.
Dans les annes 1950, c'est par hasard qu'a t dcouverte une molcule chimique (la
chlorpromazine) ayant des effets antipsychotiques. Avec beaucoup d'espoir se sont alors dveloppes
les thrapeutiques biochimiques, celles-ci tant soutenues par le dveloppement des neurosciences.
Ces nouveaux traitements mdicamenteux ont favoris la diminution des symptmes psychiques chez
les patients psychiatriques et ceux-ci ont pu sortir de l'hpital pour retourner vivre dans les cits.
Cette poque a marqu le dbut du travail de secteur. Dans les annes 1960, enfin, en opposition aux
organicistes, est apparu le courant de l'antipsychiatrie qui a favoris notamment l'essor des thrapies
familiales (cole de Palo-Alto) ainsi que le dveloppement de thories sociogntiques concernant
les troubles mentaux. Trs dcri par la psychiatrie classique de l'poque, ce courant a donn
naissance au modle systmique.
Depuis une trentaine d'annes, on voit merger de nouvelles thories qui proposent une vision
nouvelle de l'tiologie des troubles psychiques et de la manire de les traiter : le modle cognitif.
Ngligeant les dterminismes inconscients, ce modle se diffrencie des thories psychanalytiques.
Son postulat est que les comportements seraient acquis selon des habitudes de pense qu'il serait
possible de transformer grce un processus de reconstruction cognitive . Du fait de sa parent
philosophique avec le modle comportemental, le modle cognitiviste s'en est rapproch pour former
un courant que l'on nomme aujourd'hui : le courant cognitivo-comportementaliste.
Si aujourd'hui, grce au progrs des neurosciences, de la psychopharmacologie et de l'imagerie
crbrale, la recherche sur les origines des troubles psychiques a indniablement avanc, la
psychiatrie reste toujours partage entre des courants mdicaux organicistes et d'autres qui relvent
de la psychologie dynamique individuelle et sociale. Et si les thories psychanalytiques ont eu et ont
toujours un impact majeur sur la psychiatrie, les modles humaniste et systmique y occupent
galement une place importante, au ct des neurosciences et des modles cognitiviste et
comportementaliste.
Actuellement, l'ensemble des champs d'intervention de la pratique infirmire est donc influenc par
toutes les approches thoriques qui ont jalonn l'histoire de la psychiatrie et l'infirmier travaillant au
contact de patients souffrant de troubles psychiques y puise des rfrences conceptuelles sur
lesquelles il s'appuie pour dvelopper un savoir-tre thrapeutique au quotidien.
Ce premier chapitre a pour objectif de prsenter les processus psychopathologiques dans leur
globalit, depuis leur dfinition, en passant par les facteurs qui les favorisent, les mcanismes
d'apparition, les consquences pathologiques et signes cliniques, ainsi que les axes thrapeutiques
dvelopper pour les traiter. Chacun de ces paragraphes sera dvelopp en dtail au cours de
l'ouvrage, avec un regard particulier apport aux pathologies caractristiques de ces processus.
Figure 1.1.
Madame Olivier pense qu'elle n'a pas de valeur, qu'elle n'est pas digne d'tre aime et elle
conduit les personnes qui cherchent lui venir en aide. Elle reste clotre dans sa chambre et
ne s'occupe plus ni d'elle-mme ni de son appartement.
La vision de Mme Olivier propos d'elle-mme et du monde est pjorative et ngative, ce qui
est typique d'un tat dpressif, la maladie dont elle souffre.
Monsieur Bernard pense que le monde est foncirement hostile, surtout vis--vis de lui qui a
dcouvert le complot que prpare le gouvernement contre les citoyens franais. Il a la
conviction que si on l'a enferm dans un hpital psychiatrique, c'est pour l'empcher de
parler. Il pense que tout le personnel de cet endroit est complice du gouvernement.
Monsieur Bernard interprte de faon errone les intentions et les informations qu'il reoit du
monde extrieur. Il vit dans la mfiance permanente et cela perturbe compltement son
comportement vis--vis des autres. C'est la paranoa.
L'altration des processus conscients, quels qu'ils soient, s'accompagne d'angoisse et de souffrance
psychique.
L'angoisse se manifeste par un malaise interne a priori indfinissable et sans objet apparent. Elle
s'accompagne gnralement de manifestations somatiques : sensation d'touffement, nud dans
l'estomac ou dans la gorge, palpitations, sueurs, etc. Contrairement la peur qui se focalise sur un
danger externe, l'angoisse est prouve face un danger interne. Selon la pense analytique,
l'angoisse signale qu'un conflit interne est ractiv chez la personne qui l'prouve.
La souffrance signe un travail d'assimilation interne des difficults de vie auxquelles une personne se
trouve confronte. Elle peut surgir ds qu'une personne est confronte des pertes, ses limites, etc.
L'angoisse et la souffrance font partie intgrante de l'existence de tout tre humain et la limite entre le
normal et le pathologique n'est pas vidente situer. On peut cependant parler d'tat pathologique
partir du moment o l'angoisse et la souffrance deviennent trop importantes et trop difficiles
supporter pour un individu, occasionnant chez lui des troubles du comportement et de la
communication, perturbant ses sphres de vie affective, sociale et/ou professionnelle. Sa qualit de
vie est alors diminue.
Yohan a 8 ans et c'est un enfant sensible et rveur. Son pre le critique quand il se montre
mu devant la souffrance d'un animal ou d'une personne : Tu n'es qu'une mauviette ! Un
homme c'est fort, a ne pleure pas. Mais qui est-ce qui m'a fichu un fils pareil ? ! . En
grandissant, Yohan fait de son mieux pour faire preuve de force, pour ne plus se montrer
sensible, et au final, il devient un adulte compltement coup de sa sensibilit. Il a cependant
rgulirement des moments de mal-tre qu'il a du mal s'expliquer.
Yohan vit sous l'influence des normes paternelles qui sont opposes celles de sa nature
profonde. Il vit donc un dsaccord intrieur fondamental dont il n'est absolument pas
conscient. Le fait de vivre ces tensions internes en continu peut l'amener peu peu
dvelopper un tat pathologique (dpression, trouble, anxieux, etc.).
Marc croise dans les escaliers son voisin qui a fait du bruit la veille au soir chez lui. Ce
dernier le regarde en souriant. Marc ne supporte pas ce regard moqueur et interpelle le
sourieur en lui demandant si a l'amuse de se moquer de lui aprs avoir fait la foire toute la
nuit. Le voisin, stupfait, n'ose pas rpondre tant le ton de Marc est brusque. Il voulait juste se
montrer sympathique.
En arrivant au bureau, Marc remarque, l aussi, que chacun de ses collgues se tourne vers lui
en arborant ce qu'il pense tre un sourire ironique. Cette moquerie collective le met en colre
et l'entrane menacer ses collgues de se plaindre la direction s'ils n'arrtent pas de se
f de lui. Il prend alors la direction du bureau de son suprieur pour se plaindre et au
moment o il le croise dans le couloir, celui-ci lui fait lui aussi un sourire. Cette fois-ci c'en
est trop. Marc empoigne son chef par le col et le gifle pour lui apprendre respecter les
autres .
Le lendemain, au PDG de l'entreprise qui le somme de s'expliquer sur son acte et lui demande
de s'excuser de l'avoir fait, il dira : J'ai bien compris votre petit mange, vous tes de mche
avec tous ceux qui se fichent de moi mais vous allez voir, je ne vais pas me laisser faire . Le
soir mme il allumera un incendie dans les sous-sols de l'immeuble de son lieu de travail.
Les fonctions cognitives de Marc fonctionnent bien. Il peroit correctement les stimuli en
provenance de son environnement et raisonne de manire logique partir de l'interprtation
qu'il fait de ces stimuli. En revanche, l'interprtation qu'il fait de ces lments issus de son
environnement est fausse. Il prend pour moquerie des sourires qui ne sont que sympathie ou
tout simplement biensance. Cette interprtation, de type paranoaque, illustre un
fonctionnement pathologique.
Selon le modle comportemental, l'homme n'est pas tributaire de son inconscient et tous ses
comportements sont acquis selon les lois de l'apprentissage. Ses processus motionnels et
biologiques (hormones) y sont relis. Ces comportements, force de se rpter deviennent des
rflexes conditionns qui surgissent automatiquement au dcours des situations de vie. La pathologie
apparat quand les comportements sont en inadquation avec les situations vcues, quand ils
deviennent trop rigides et inadapts.
Pour le modle systmique, ce qui est au centre, ce n'est pas l'individu mais le contexte dans lequel il
volue, sa famille tant un systme comptent pour trouver des solutions et inventer de nouvelles
modalits communicationnelles satisfaisantes . La famille se prsente donc la fois comme partie
prenante d'un contexte socioculturel et une entit doue d'une certaine autonomie et d'un style propre
form par des modalits d'interactions issues d'une histoire commune. Pour ce modle, une
pathologie mergeant chez l'un des membres de la famille est considre comme tant simplement
rvlatrice d'un systme relationnel dysfonctionnel.
Laurent est hospitalis 18 ans en psychiatrie pour des troubles du comportement (vols,
auto-agressivit). Sa mre le dsigne comme tant le fou de la famille , expliquant au
psychiatre qu'elle a t oblige de l'emmener en consultation pdopsy depuis qu'il a 8 ans.
Interroge sur l'origine des troubles de Laurent, elle dit : Il est n coiff, et ma mre a eu
trs peur en l'apprenant. Elle m'a dit que tous les enfants ns coiffs dans la famille sont tous
devenus fous . Les deux surs anes de Laurent le maltraitent et son pre l'ignore, se noyant
dans le travail. Le psychiatre systmicien propose la famille des sances de travail.
Pour le psychiatre systmicien, souffrance et symptmes sont comprendre comme des
modalits d'expression de l'aberration des relations au sein de la famille. La souffrance
personnelle du porteur du symptme n'tant que le rsultat du systme relationnel
dysfonctionnel de la famille.
Dans cet exemple, il apparat vident que la souffrance gnre chez la grand-mre de
Laurent l'annonce du fait qu'il soit n entour de sa poche amniotique (n coiff) a modifi
les relations parents/enfants dans la famille.
Pour le modle neurobiologique, les pathologies ont une origine organique et ce sont les
neuromdiateurs qui rgulent l'influx nerveux l'intrieur des synapses, qui sont l'origine des tats
pathologiques.
LES CONSQUENCES PSYCHOPATHOLOGIQUES
Les facteurs favorisant l'apparition des troubles mentaux ont des consquences psychopathologiques.
Celles-ci s'expriment sous la forme de symptmes varis qui, selon la classification classique issue
du modle analytique, peuvent se rattacher trois grandes structures de personnalits :
la structure nvrotique ;
la structure psychotique ;
l 'organisation ou astructuration limite.
Chacune de ces structures dveloppe :
un type d'angoisse prfrentiel ;
un type de relation d'objet (relation l'autre et son environnement) ;
un rapport au principe de ralit spcifique ;
un mode de fonctionnement psychique prvalent.
Chaque type de structure va galement dvelopper un mode de dcompensation spcifique, donnant
forme des pathologies trs diverses.
La structure nvrotique
La personnalit nvrotique prsente trois caractristiques particulires :
elle dispose d'un Moi structur ;
elle a conscience de ses troubles ;
ses symptmes sont globalement comprhensibles par rapport son histoire de vie, c'est--dire
qu'il existe une logique entre des vnements vcus (dclencheurs) et l'apparition des symptmes
dont elle souffre.
La symptomatologie nvrotique se manifeste de faon gnrale par des angoisses et de l'anxit qui
s'expriment par le biais de symptmes divers (selon les cas : phobies, obsessions, thtralisme, etc).
La structure psychotique
La personnalit psychotique prsente trois caractristiques particulires :
son Moi n'est pas correctement structur et sa conscience d'elle-mme est altre ;
elle n'a pas conscience de ses troubles (anosognosie) ;
la survenue de ses symptmes n'est pas comprhensible par rapport son histoire de vie (c'est--
dire que l'on n'y repre pas forcment d'lment dclenchant).
La caractristique commune des psychoses est qu'il y a prsence d 'un dlire (formul ou non). C'est
un trouble de la pense marqu par une confusion des ides et une perception errone de la ralit.
Dans certains cas, il y a prsence d 'hallucinations (perceptions sans ralit objective). Les psychoses
correspondent donc un trouble grave de la personnalit. Les personnes dveloppant ce type de
structure peuvent dvelopper des tats aigus et chroniques.
Les tats psychotiques aigus
Ils se caractrisent par leur dure, infrieure 6 mois et par un dbut brutal. Ils constituent une
urgence psychiatrique car la personne qui en est atteinte prsente un tat dlirant et des troubles du
comportement importants (fugues, voyages pathologiques, actes mdico-lgaux, etc.). Un pisode
aigu peut se manifester de faon unique dans l'histoire d'une personne, ou constituer pour elle un
mode d'entre dans la psychose ou dans les troubles de l'humeur.
Les principaux tats psychotiques aigus sont la bouffe dlirante aigu (ou tat psychotique aigu), la
psychose ractionnelle brve (ou trouble psychotique bref), la psychose puerprale (ou trouble
psychotique bref du postpartum).
Les tats psychotiques chroniques
Ils se caractrisent par une dure d'volution qui s'tend sur plusieurs annes. Les principaux tats
psychotiques chroniques sont la schizophrnie, la paranoa (ou personnalit paranoaque), la
psychose hallucinatoire chronique (ou schizophrnie paranode) et la paraphrnie.
L'organisation limite
Selon J. Bergeret, les tats limites (ou borderline) correspondent une structure de personnalit qui
oscille entre psychose et nvrose sans pouvoir se fixer dfinitivement sur l'une ou l'autre de ces
dynamiques pathologiques. Le narcissisme de la personne est atteint de faon importante et celle-ci
manque d'identit stable.
LES SIGNES CLINIQUES
En psychiatrie, les symptmes exprims par une personne viennent signaler qu'un processus
psychopathologique est en cours. Pour la psychanalyse, le symptme reprsente une tentative de
gurison, car il reprsente chez une personne une forme de compromis entre les dsirs (a) et les
interdits (Surmoi).
D'une manire gnrale, en psychiatrie, un symptme est toujours interroger en fonction de
l'histoire de la personne qui en est atteinte, ainsi que du contexte de sa survenue. Chez l'enfant, le
symptme a une fonction d'alerte et doit toujours tre considr trs srieusement.
Les signes cliniques exprims peuvent tre classs en diffrentes catgories :
les troubles de la prsentation et du contact ;
les troubles des fonctions intellectuelles suprieures ;
les troubles du fonctionnement de la pense ;
les troubles de la conscience de soi et de l'environnement ;
les troubles des perceptions ;
les troubles psychomoteurs ;
les troubles de l'tat motionnel ;
les troubles des conduites instinctuelles :
les troubles des conduites sociales.
LES DIAGNOSTICS
Les classifications des troubles psychiques
Toutes les spcialits mdicales ont tent de mettre en rapport les symptmes exprims par les
patients avec des origines suspectes (par exemples les virus et les bactries sont les causes de
pathologies infectieuses identifies). En ce qui concerne la psychiatrie, la situation est dlicate car il
n'existe pas dans cette spcialit de causes prcisment dfinies, celles-ci restant globalement
mystrieuses et variables (selon les diffrents modles idologiques). Cet tat de fait a une incidence
importante sur la manire de classer les troubles psychiques et l'heure actuelle, dans les services de
psychiatrie coexistent deux grands types de classifications des troubles mentaux.
L'une, que nous venons de dvelopper, est issue de deux sicles d'observation clinique et fortement
imprgne par le modle psychanalytique, qui regroupe l'ensemble des troubles mentaux autour de
trois grands axes : psychoses, nvroses et tats limites.
L'autre est nomme Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders, selon la nouvelle
classification amricaine, dont la version actuelle est le DSM IV. Ce type de classification a fait son
apparition au cours de la seconde moiti du XX e sicle et est fonde sur des donnes statistiques.
Elle obit deux grands principes :
elle se veut athorique en ce qui concerne les causes de maladies, c'est--dire que les pathologies
ne sont plus classes en fonction de causes supposes mais runies en fonction d'ensembles de
symptmes associs frquemment ;
son mode de classification est multiaxial, c'est--dire que chaque patient peut tre class selon
plusieurs niveaux d'observation :
l'axe 1 concerne les grands syndromes cliniques volutifs (schizophrnie, troubles de
l'humeur, troubles de l'alimentation, etc.),
l'axe 2 concerne les troubles de la personnalit (personnalit paranoaque, personnalit
histrionique, personnalit borderline, etc.),
l'axe 3 concerne les affections mdicales ayant une incidence sur l'tat psychique de la
personne (trouble de l'humeur due une hypothyrodie, par exemple),
l'axe 4 concerne les affections lies des facteurs de stress psychosociaux et
environnementaux (problmes avec le groupe de support principal, problmes lis
l'environnement social ou lis l'ducation, etc.),
l'axe 5 value le niveau d'adaptation et de fonctionnement de l'individu et permet de mesurer
l'impact de la maladie sur la personne malade. Cette valuation se fait grce une chelle
d'valuation globale du fonctionnement (chelle GAS ou EFG) allant de 1 100 ;
La CIM10, (classification europenne) obit aux mmes principes athoriques.
Si aujourd'hui les nouvelles classifications sont largement utilises par les mdecins et les soignants,
l'ancienne reste cependant trs prsente car elle apporte un corpus thorique riche qui permet la fois
d'expliquer la plupart des dveloppements psychopathologiques et d'laborer une thorie des soins.
Pour permettre un meilleur reprage dans la lecture de cet ouvrage, les deux types de classification
seront rgulirement indiqus, celles-ci pouvant tre globalement mises en correspondance.
Tableau 1.I. Correspondances entre les principaux troubles psychiques, ancienne classification/ DSM IV
Quand ces rponses ne sont pas prsentes de faon continue, cela pourra occasionner des troubles
chez l'enfant.
Les principales carences environnementales prsidant l'apparition de troubles psychiques chez
l'enfant sont l'insuffisance de stimulation, l'insuffisance ou la discontinuit d'tayage et la
maltraitance.
L'insuffisance de stimulations
Nous venons de le voir, les diffrents champs de dveloppement de l'enfant (moteur, intellectuel,
affectif et somatique) ncessitent une volution parallle et corrle. Ces quatre champs sont
intimement lis.
Un enfant insuffisamment stimul au niveau moteur voit ses capacits de dplacement limites et a des
difficults aller la dcouverte du monde qui l'entoure. Il fait alors moins d'expriences qu'un
enfant dont les parents encouragent la motricit et est donc moins stimul intellectuellement. Par
ailleurs, une carence de stimulation motrice est souvent accompagne d'une carence affective. Il est
vident que les premiers pas d'un enfant ncessitent une aide, une stimulation, une protection et
requirent un investissement constant de l'environnement. Les premiers pas de l'enfant se font grce
l'appui physique sur le parent, mais aussi grce sa disponibilit psychique et relationnelle. Le parent
doit donner une attention soutenue son enfant pour permettre ce dernier de faire l'exprience de sa
propre assurance, d'une autonomie nouvellement gagne, d'un rapport l'autre enrichissant fond sur
la confiance : c'est une vritable tape de la maturation psychique qui se joue ce moment-l, moment
pendant lequel les affects, l'intellect et la motricit sont stimuls de concert.
De la mme manire, les progrs de l'enfant sont intimement lis son dveloppement biologique,
les fonctions instrumentales s'appuyant sur son dveloppement musculaire, tout comme le
dveloppement du psychisme accompagne le dveloppement cortical.
Madame Leroy est dpressive depuis la mort de son mari qui est survenue durant sa
grossesse. Aprs la naissance de Marco, son fils, elle s'est replie sur elle-mme, se
dsintressant de lui. Elle le laisse seul des heures durant, ne s'occupant de lui que de faon
mcanique. Lors de sa visite de post-accouchement l'assistante sociale de secteur constate que
Marco prsente une importante passivit, qu'il rpond peu quand on le stimule et qu'il a un
regard vide. Elle alerte alors la PMI qui mettra en route une procdure d'valuation de la
situation.
Nadia souffre de schizophrnie et ses symptmes sont plus ou moins bien grs par une
prise en charge relationnelle et mdicamenteuse soutenue. Elle a un enfant avec un homme ne
souffrant d'aucune pathologie mentale. Aprs son accouchement, elle va vivre avec lui, tout en
tant suivie par les infirmiers du CMP. Ceux-ci se rendent vite compte que c'est Nadia qui
s'occupe de faon quasiment exclusive de son fils (le pre tant trs souvent absent cause de
ses obligations professionnelles) et qu'elle le fait de faon discontinue, sans lui apporter le
soutien psychique et physique ncessaire sa croissance. Le pre tant dans l'incapacit de
diminuer son activit professionnelle, une dcision du juge pour enfant place le bb de Nadia
chez une de ses tantes paternelles qui vit tout prs de chez le couple. Nadia aura un droit de
visite rgulier mais ce ne sera pas elle qui lvera son fils.
D'une manire gnrale, il est ncessaire que les vnements se rptent ou que la situation se
prolonge pour qu'il y ait impact et ractions pathologiques chez l'enfant. En effet, ce dernier vient au
monde avec une capacit inne rsister au stress et ne ncessite en fait qu'un environnement
suffisamment bon (expression de Winnicott signifiant que celui-ci s'adapte globalement mais non
pas compltement aux besoins de l'enfant) pour se dvelopper harmonieusement. C'est donc la
rptition ou la dure d'une situation qui vont permettre au trouble de s'organiser, de se structurer et
finalement de s'installer.
La maltraitance
La maltraitance est galement un facteur important de dveloppement de troubles psychiques chez
l'enfant. Elle se caractrise par des mauvais traitements rsultant d'une action humaine rprouve, qui
se produit dans l'environnement immdiat, et qui peut tre prvenue. L'action en question peut tre
intentionnelle (svices) ou non (ngligence). C'est la rptition qui signera la maltraitance. Il est
noter que l'on dnombre environ 20 000 enfants victimes de svices de tous ordres chaque anne.
Toutes les classes sociales sont concernes mais le reprage se fait plus facilement dans les milieux
socioculturels carencs du fait de l'intervention frquente de travailleurs sociaux. L'environnement
institutionnel peut galement tre en cause de la part de personnes ayant autorit sur l'enfant :
personnel soignant, ducateur, famille d'accueil, enseignant, entraneur sportif, etc.
Les diffrents types de maltraitance sont :
la maltraitance physique : les coups donns l'enfant sont reprables par des fractures, des
hmatomes, des brlures, des morsures, des griffures et parfois mme par des lsions internes
(hmatomes sous duraux, lsions viscrales, hmorragies). Les traces laisses par les mal-
traitances physiques sont d'autant plus visibles que l'enfant est jeune ;
La nourrice de Mlinda (5 ans) remarque que celle-ci prsente rgulirement des bleus et
des ecchymoses sur l'abdomen, les bras et les jambes. Quand elle interroge l'enfant sur
l'origine de ces marques, celle-ci rpond qu'elle est tombe dans l'escalier. L'enfant est
craintive, rserve et elle ne se mle pas aux autres. Elle a tendance rester prostre dans un
coin, ne mangeant que du bout des lvres. Quand sa mre vient la chercher, elle part se cacher
derrire un canap et la nourrice a beaucoup de mal l'en dloger. Devant la rptition de ses
constats, cette dernire finit par faire un signalement auprs de son assistante sociale de
secteur. Il s'avre que Mlinda est une enfant battue.
Mireille, 38 ans, a perdu son mari au mois de juin suite un accident de voiture. Sa mre,
qui l'a beaucoup soutenue dans cette preuve, est dcde son tour au mois d'octobre d'une
rupture massive d'anvrisme et enfin, son pre a dbut au mois de janvier de l'anne suivante
une dmence de type Alzheimer qui l'a oblig tre institutionnalis. Elle a bien support ces
diffrentes pertes mais, lorsqu'au mois d'avril elle a appris qu'elle devait quitter son emploi
car l'entreprise dlocalisait son activit vers un pays d'Asie, elle a agress son DRH avec
violence. Celui-ci a appel la police. Elle a t retrouve par cette dernire 6 heures plus tard,
errant dans une rue de la ville en apostrophant qui voulait l'entendre de manire agressive.
Les pertes affectives ncessitent la mise en place d'un travail de deuil qui impose du temps
pour s'laborer. Chez Mireille, la proximit dans le temps de ces diffrentes pertes n'a pas
permis cette laboration et a laiss des cicatrices affectives qui l'ont fragilise. C'est une
dernire perte (la perte de trop), c'est--dire celle de son travail, qui est venue faire rupture et
l'a entrane dans un dbordement qui s'est traduit par un trouble majeur du comportement
Monsieur Didier travaille depuis plus de 30 ans dans une entreprise dans laquelle il
exerce une fonction de cadre. L'entreprise est rachete et M. Didier est alors mut dans un
service o on lui attribue un bureau placard sans fentre. On lui retire toutes ses missions
prcdentes, le cantonnant du rangement administratif. Durant des mois, son nouveau chef
lui fait quotidiennement des remarques insidieuses sur son ge, son incapacit effectuer
les tches les plus simples , sa stupidit chronique , etc. M. Didier subit tout cela sans rien
dire. Il a compris que l'on cherche le faire partir. son ge (56 ans), il pense qu'il ne
trouvera pas d'emploi ailleurs. tant donn que son revenu reprsente la seule source d'argent
de son mnage, qu'il doit encore payer ses traites et les tudes de son fils, il ne peut se
permettre de perdre son emploi. Il continue donc subir la situation quotidiennement et peu
peu, il se met penser qu'il ne vaut plus rien et que la situation est sans espoir. Quelques mois
plus tard, l'un de ses collgues le retrouvera pendu dans son bureau.
Le stress quotidien vcu par M. Didier du fait du harclement moral exerc sur lui l'a
littralement min, attaquant fortement son estime de lui-mme et dclenchant un tat
dpressif. Ce dernier n'tant pas repr ni soign, la situation a t jusqu'au suicide qui est
l'un des risques de l'tat dpressif majeur.
Denis a t victime d'une agression un soir alors qu'il rentrait chez lui vers 22 h. Lors de
cet vnement il s'est senti totalement la merci de son agresseur qui s'attaquait lui sans
raison apparente. Il a t pris d'un moment de panique qui lui a enlev toute force. Pourtant
l'agression a dur moins d'une minute et il n'a pas t bless, seulement menac. Depuis il dort
difficilement, hsite sortir de chez lui, surtout le soir, car il se sent en danger ds qu'il se
trouve l'extrieur de son domicile. Il ne parvient pas faire barrage des images flash de ce
qu'il a vcu. Elles s'imposent son esprit, venant sans cesse lui rappeler l'vnement
traumatique initial.
L'agression subie par Denis n'a pas t objectivement violente, pourtant elle a laiss sur lui
des traces profondes. Cet impact est d, non pas au caractre rel de l'acte, mais au caractre
subjectif de son vcu. C'est cet aspect subjectif, li au sentiment de se sentir en danger sans
recours possible, qui joue un rle prpondrant dans les troubles vcus par Denis.
Aprs avoir obtenu son bac avec une mention bien et suivi 6 annes de facult de
mdecine, Jean dcide de tout quitter pour aller offrir son temps et son nergie aux
chiffonniers d'Emmaus. Il explique au responsable de l'antenne de l'association qui le reoit
qu'il a toujours support les contraintes, toujours suivi la voie que ses parents lui avaient
trace, toujours cout les conseils des autres, fait ce qu'il devait faire mais qu'aujourd'hui il
n'en peut plus. Ce n'est pas lui qui a choisi cette voie mais qu'aujourd'hui il n'en peut plus.
Il a l'impression qu'il ne pourra jamais arriver au bout de ses tudes. Ce n'est pas lui qui a
choisi cette voie mais il l'a accepte parce qu'elle donnait de la fiert ses parents, qu'elle
correspondait, pour eux, un idal social. Lui en a assez de cet idal, il veut maintenant vivre
pour lui, aider les autres comme il l'entend, sans remplir de dossiers, ni faire de courbettes
un professeur de mdecine.
Six mois plus tard il aura quitt le domicile de ses parents et ira vivre dans la rue, avec les
routards, faisant la manche pour vivre, sale mais heureux de son sort. Il sera hospitalis
contre son gr dans un service de psychiatrie le jour o il se sera interpos avec violence aux
forces de l'ordre venues dloger un groupe de personnes sans domicile fixe qui squattait un
immeuble.
La pression exerce par les contraintes qu'une vie sociale impose exerait sur Jean a t trop
forte. Aprs de nombreuses annes d'effort il a abandonn et s'est laiss glisser dans
l'existence qu'il souhaitait. Les exigences sociales l'ont rattrap lorsque son engagement a
dpass certaines limites.
Romuald a 12 ans. Il vit avec sa mre dans une haute tour de l'un des quartiers dfavoriss
d'une grande ville. Sa mre essaie de faire des petits boulots pour subvenir leurs besoins
mais l'argent qu'elle gagne ne suffit pas tout payer alors elle va chercher des bons
alimentaires chaque semaine chez l'assistante sociale de son quartier. Parfois, Romuald la
surprend en train de pleurer et cela l'inquite beaucoup. Il arrive de plus en plus rgulirement
que sa mre reste couche dans son lit la journe entire, ne s'occupant pas de lui faire
manger et le laissant compltement livr lui-mme .
Romuald mange alors ce qu'il trouve dans la cuisine et souvent il n'y a pas grand- chose. Au
bas de son immeuble, il rencontre souvent Jonas, un grand de 16 ans qui vend de la
drogue une clientle fournie. De temps en temps, il en propose gratuitement Romuald. Un
jour celui-ci accepte d'en prendre. Ce sera l'escalade et 15 ans, il sera compltement
dpendant de toxiques et sera lui-mme devenu revendeur pour se payer sa consommation
quotidienne.
Romuald vit dans l'inscurit matrielle et affective. Il manque de repres et d'tayage. Il va
glisser peu peu dans la toxicomanie.
Les normes culturelles sont intriorises et participent la comprhension que se fait l'individu de
lui-mme et du monde. L'cart vcu entre le sens donn par un individu, partir de sa culture, une
situation dans un contexte donn confront au sens que donnent cette mme situation les membres
d'une autre culture peut produire une souffrance. Vivre dans une culture diffrente de la sienne peut
gnrer chez le sujet une tension entre des valeurs et des principes constitutifs de son tre et les
prescriptions culturelles du pays qui l'accueille. La tension produite peut gnrer une souffrance qui
peut se cristalliser en symptmes.
Mme Bounama est arrive en France il y a deux ans avec ses trois enfants en provenance
de Somalie, suite au dcs de son mari. La premire anne s'est droule sous l'auspice quasi
exclusif de la recherche d'un logement qu'elle a fini par trouver. Elle habite une barre HLM de
la banlieue d'une grande ville. L'anne passe la recherche d'un logement et de moyens de
subsistance a t particulirement coteuse en efforts mais Mme Bounama n'a jamais baiss
les bras lors de ce vritable parcours du combattant. L'obtention d'un logement o elle allait
pouvoir se poser avec ses enfants n'a pourtant pas t le nouveau dpart qu'elle semblait
envisager. Rapidement, elle a diminu le rythme de ses dmarches pour obtenir de l'aide
alimentaire et trouver des petits travaux (non dclars). Elle a inscrit ses enfants l'cole du
quartier mais n'est jamais alle aux rendez-vous proposs par les enseignants.
Progressivement elle a restreint ses sorties, limitant son environnement social dj troit. Au
bout d'un an, elle a perdu le got de se lever, de se laver et s'est clotre chez elle, restant la
plupart de temps couche dans son lit. C'est l'tat d'incurie des enfants qui a alert les services
sociaux. Plus tard, Mme Bounama expliquera au psychiatre qui la suit que le monde qu'elle
voyait autour d'elle dans son HLM n'avait aucun sens pour elle. Elle savait ce qu'elle devait
faire pour s'intgrer, les courses, les enfants, l'cole, mais les codes relationnels, l'absence de
contact rels avec les voisins, la ncessit de devoir entrer en contact en permanence avec des
inconnus : enseignants, travailleurs sociaux, mdecins, voisins qui changeaient souvent, etc.
ne lui permettaient pas de se reprer. Ce qui, autrefois, avait sens pour elle pour comprendre
et se situer dans son environnement n'avait pas cours dans le nouvel environnement qu'elle
souhaitait intgrer. Le dcalage trop grand entre ceux-ci, impossible combler, l'a peu peu
dcourage, l'entranant dans la dpression.
Jean est calmement install sur son canap devant la tlvision. Une publicit pour une
marque de chocolat particulirement savoureuse le fait saliver et rveille chez lui une envie
pressante de chocolat. Il se lve et va jusqu'au petit placard dans lequel il sait avoir rang ses
rserves. En passant devant son rfrigrateur il voit les complments alimentaires base de
lgumes lyophiliss que lui a conseills son mdecin pour lutter contre son surpoids. Cette
vision le stoppe dans son lan, le got du chocolat s'tiole et Jean tend la main vers un
complment alimentaire qu'il repose aussitt. Je n'ai pas besoin de manger, je ne vais tout
de mme pas me laisser guider par la publicit , se dit-il avec conviction.
Au dbut de cet exemple c'est le a de Jean qui s'impose, stimul par le rappel publicitaire du
chocolat, et qui le conduit se lever pour satisfaire son envie (pulsion provenant du a). La
vue d'un complment alimentaire le renvoie la ralit de son poids en progression et place
son Surmoi sur le devant de la scne en activant le levier de la culpabilit. Pour finir, son Moi
et ses capacits de rationalisation s'imposent leur tour et replacent gourmandise et rgime
leur juste place.
La dmarche dynamique
La dmarche dynamique est base sur la notion d'change d'nergie. L'nergie, gnre par les
lments pulsionnels stocks dans l'inconscient et par la confrontation du sujet avec son
environnement, cre une tension au sein de l'appareil psychique. Cette tension gnre un vcu
d'insatisfaction (parfois mme de souffrance) qui doit tre vacue afin que le psychisme, et donc le
sujet, retrouve son apaisement.
La meilleure solution serait de satisfaire les besoins ressentis mais la ralit sociale ne le permet pas
toujours. Le psychisme doit alors trouver d'autres issues pour librer cette nergie, c'est ce qu'il va
faire en utilisant :
soit des mcanismes de dfense ;
soit son corps par le biais de la motricit ;
soit la pense, grce une mise en sens des lments pulsionnels, et plus globalement des affects,
autorisant par cette voix une libration progressive de leur charge d'nergie.
La dmarche conomique
La dmarche conomique relve des changes entre a, Moi et Surmoi. La pression exerce par les
pulsions et affects sigeant dans le a pour faire irruption dans le champ de la conscience et obtenir
leur satisfaction est contenue par le Moi puis, grce la transformation en pense (prconscient), est
libre progressivement. Le Moi doit donc composer non seulement avec les exigences pulsionnelles
et les possibilits de la ralit sociale mais aussi avec la pression interdictrice du Surmoi.
Erwan marche dans la rue ce dimanche matin, tout est trs calme, il fait doux, il est 9
heures et il va chercher ses croissants pour prendre son petit-djeuner. Il est brusquement tir
de ses rveries par un norme coup de klaxon qui le fait sursauter. Son rythme cardiaque et sa
respiration s'acclrent, il sent ses poils se hrisser sur ses bras : il a peur. Trs vite sa
machine penser (psychisme) se met en route et il se dit : C'est un idiot qui se croit drle .
Sa tension interne dcrot, ses pulsations et sa respiration ralentissent, il retrouve son tat de
calme.
Le psychisme d'Erwan lui a permis de mettre en pense des affects. Ce travail s'appelle
mentalisation ou symbolisation, il est dvolu en particulier au prconscient.
Quelques-unes des notions permettant de comprendre le dveloppement normal de l'tre humain sont
essentielles connatre pour apprhender les processus psychopathologiques. Parmi elles, on trouve
la dimension unifiante et personnalisante des soins premiers, la construction de la capacit de penser
et le processus d'laboration du schma corporel.
La dimension unifiante et personnalisante des soins premiers
Winnicott explique que c'est au travers des soins premiers prodigus au bb que celui-ci va
commencer apprhender le monde et se construire en tant que sujet. C'est durant la gestation que se
met en place la proccupation maternelle primaire : la mre se replie narcissiquement sur elle-
mme pour se prparer l'accueil de son enfant, se centrant sur lui. Aprs la naissance cet tat va lui
permettre de prodiguer au bb des soins corporels et psychiques adquats qui vont l'aider peu peu
se sentir sujet . C'est au travers de ces soins que la fonction psychique du bb va maturer et se
structurer peu peu. Winnicott explique que le soin et l'attention apports aux soins corporels
dispenss chaque jour ont une rpercussion sur l'enfant dans la mesure o ceux-ci tiennent compte des
besoins de son Moi. Deux de ces besoins sont dfinis comme tant le Holding et le Handling :
le Holding (ou portage) correspond la manire dont la mre porte son bb. Il doit se sentir
soutenu, maintenu, contenu. C'est cette contenance qui lui permet de se sentir unifi. Certains
types de portage peuvent se faire dans un manque d'assurance et de contenance, faisant ressentir au
bb la sensation d'tre sur le point de tomber. Cela va lui donner une impression d'inscurit. La
manire dont le bb va tre port reprsente pour lui un premier message sur la manire dont son
environnement va le porter et le contenir ;
le Handling (ou maintenance) correspond la rythmicit dans une alternance de prsence/
absence bien tempre ainsi qu' l'adquation des soins apports au bb dans leur continuit. C'est
la manire dont la mre va effectuer ces soins et surtout leur adquation aux besoins du bb qui va
peu peu donner celui-ci l'impression qu'il est une personne. Le Handling a une fonction
personnalisante.
Martha entend pleurer Tom, son bb de trois mois. Elle va le chercher dans son lit et le
prend dans ses bras avec des gestes doux et contenants, tout en lui parlant avec gentillesse :
Qu'est-ce qui se passe mon chri ? Viens chez maman. >. Elle constate l'odeur que Tom a
souill sa couche. Elle se rend dans la salle de bains et le pose doucement sur la table langer.
Sa gestuelle est harmonieuse et assure. Elle reste en contact constant avec Tom, effleurant
son corps de ses mains douces au fur et mesure qu'elle lui enlve la couche sale, opre le
nettoyage de ses fesses, puis remet une nouvelle couche en place. Elle constate que le nez de
Tom est un peu sale. Elle le nettoie alors en douceur, faisant attention ne pas lui faire mal.
Elle sait qu'il n'aime pas a car il fait toujours une petite grimace quand elle touche son nez.
Pendant qu'elle le rhabille, Tom babille en la regardant et elle lui rpond en souriant. Il a l'air
de se sentir l'aise et en scurit.
La a une structure de personnalit limite. Elle vient d'avoir un bb, Franois, et vit dans
un foyer maternel o sont places les mres ncessitant une surveillance et un
accompagnement dans la relation mre/enfant. C'est l'heure du bain qui se fait sous la
surveillance d'une ducatrice. La manipule Franois avec brusquerie, le porte comme un
sac patate sans le maintenir contre elle. En le changeant, ses gestes sont mcaniques. Elle
ne prend pas garde au fait que les fesses de Franois soient rouges et irrites en le nettoyant et
il se met pleurer. Malgr les conseils constants de son ducatrice, La a du mal intgrer un
comportement maternant adapt. L'ducatrice est oblige de la reprendre quand elle maintient
Franois de force en lui nettoyant fond le nez. Ds qu'il est propre, elle le remet aussitt au
lit et le laisse pleurer. C'est son ducatrice qui lui conseille de le reprendre dans ses bras pour
tenter de le calmer.
Du fait de sa pathologie, les soins prodigus par La son fils ne sont ni contenants ni
maintenants. Ils sont peu scurisants et peu personnalisants. Il est fort probable que Franois
doive tre plac dans une famille d'accueil afin qu'il puisse recevoir des soins de Holding et de
Handling adapts (tout en recevant des visites de sa mre). Un accompagnement mre-enfant
sera ncessaire.
Maxime a huit mois. chaque fois que sa mre s'loigne de lui (deuil), il pleure, puis il
manifeste sa joie, les larmes encore dans les yeux, quand elle revient (rcupration). Il
comprend peu peu, force de ritrer l'exprience que sa mre revient toujours. Plus tard,
quand il subira des pertes signifiantes pour lui, il sera capable, aprs un temps de flottement,
de les dpasser.
Terry huit mois, lui aussi. Sa mre subit un deuil important. Trs secoue motionnellement,
elle devient brutalement moins disponible, laissant souvent Terry pleurer seul dans sa
chambre. Se ritrant chaque jour, cette exprience constituera un traumatisme initial pour
Terry. Au bout de quelques semaines, sa mre retrouvera un investissement normal vis--vis
de lui, mais le traumatisme restera ancr en lui. Plus tard, quand il subira des pertes
signifiantes pour lui, ce traumatisme initial sera ractiv, pouvant crer un tat pathologique
(trouble anxieux, dpression).
Mathilda est la maternit. Deux jours plus tt, elle a accouch de son premier enfant
qu'elle a appel Evan. Elle vient de le nourrir et maintenant qu'il est douillettement
recroquevill contre elle, sur son lit, elle le couve d'un regard attendri. Soudain Evan se met
bouger, commence faire des grimaces, puis se met pleurer en gesticulant. Mathilda semble
comprendre immdiatement ce qui se passe. Elle prend Evan dans ses bras puis le pose contre
son paule tout en lui parlant d'une voix douce :
Eh bien, qu'est-ce qui t'arrive mon chri ? Tu as un rot qui est peut-tre coinc
Attend, je vais t'aider l'vacuer.
Elle lui tapote alors doucement le dos en lui disant des paroles rassurantes et affectueuses.
Evan gesticule encore un peu mais il ne pleure plus. Il semble attentif la voix de sa mre. Il
fait soudain un gros rt.
Eh bien voil, dit aussitt Mathilda. Tu vas pouvoir te rendormir tranquillement
maintenant.
Evan se rendort effectivement ds qu'elle le recouche contre elle.
Evan a un an maintenant. Sa mre le promne en poussette dans une rue trs passante. Elle l'a
install de faon le voir et Evan ne la quitte pratiquement pas des yeux.
Il a l'air inquiet. Sa mre lui rend ses regards et lui parle par intermittence :
Eh bien, il y a du monde aujourd'hui. Tu n'as pas l'habitude de cela, mon chri. Rassure-
toi, nous allons vite rentrer la maison. Soudain, un gros chien se met aboyer juste ct
d'eux, et Evan, l'air trs inquiet, commence pleurer. Sa mre le prend alors dans ses bras,
tout en continuant lui parler pour le rassurer. Elle lui caresse la tte en lui souriant.
Rassure-toi, ce n'est qu'un gros chien. Il ne va pas te faire de mal. Il n'a pas l'air content.
La foule doit le perturber lui aussi
Blotti tout contre sa mre, Evan se calme rapidement. Il regarde le chien qui continue
d'aboyer, tout en coutant sa mre lui parler.
trois ans, alors qu'il se promne nouveau en ville avec sa mre qui le tient par la main
pour le faire marcher ct d'elle, Evan aperoit soudain un chien qui est en train d'aboyer.
Cela ne le perturbe pas. Il tend alors son doigt vers lui en disant :
Gros chien pas content.
Durant la croissance de son enfant, la mre va littralement contenir celui-ci dans une enveloppe
invisible constitue de prsence rassurante, d'attention et de soins. C'est l'addition de sa qualit de
mise en pense d'une part et sa capacit tre dans une alternance mesure et adapte de
prsence/absence d'autre part qui va crer peu peu chez l'enfant la capacit se percevoir lui-mme
en tant que Moi (sujet) et percevoir l'altrit (l'objet).
Dans L'infirmier en psychiatrie1, les auteurs font un parallle entre le soin et la position maternelle
primaire face son bb : le soin, l'image de ce qui s'est pass entre la mre et son enfant durant la
psychognse, repose pour une bonne part sur notre capacit transformer les motions et lments
psychiques bruts de nos patients en contenus, paroles et mises en sens plus secondariss et donc plus
apaisants et intgrables par eux.
1 L.Morasz, A. Prin-Niquet, J.-P. Vro, C. Barbot, ditions Masson.
Madame Duchemin a 39 ans et elle a vcu un deuil trs important alors qu'elle avait 15
ans : elle a perdu ses deux parents dans un accident de voiture. Le choc l'a laisse sans
raction et elle n'a pratiquement pas pleur leur enterrement. Elle a alors t recueillie par
une tante qui l'a fait par devoir plus que par envie et elle a russi construire sa vie de faon
normale. Cependant, chaque fois qu'elle subit une perte significative pour elle (la mort de
son chat, puis d'un neveu) elle plonge dans un abme d'angoisses qui la font se replier sur
elle-mme, avec des symptmes dpressifs. Hospitalise, elle accepte petit petit de parler
avec Sylvie, une infirmire qu'elle trouve gentille et qui persvre venir vers elle malgr
ses refus de contact. un certain moment, Mme Duchemin se met sangloter, parlant de la
perte de ses parents, et Sylvie va alors l'aider mettre en mots son ressenti, tout en lui offrant
une qualit de prsence par ses gestes (main pose sur l'paule), son regard bienveillant et sa
capacit empathique.
Les expriences traumatiques insuffisamment subjectives (mises en mots) de Mme Duchemin
ont refait surface l'occasion d'un traumatisme moins important. ce moment-l pour elle le
temps s'est aboli et elle s'est retrouve exprimer sa douleur (ancienne et prsente) devant
Sylvie qui lui a alors offert sa capacit de contenance (physique et psychique), l'aidant
mettre en mots (symboliser) sa souffrance. Suite cela (ainsi qu' la mise en place d'un
traitement antidpresseur), Mme Duchemin a vu ses symptmes dpressifs diminuer. Par la
suite, elle a mieux vcu les deuils qui l'ont frappe n'hsitant pas quand c'tait ncessaire
reprendre un suivi psychothrapeutique.
Anita est schizophrne. Elle dteste se regarder dans un miroir car elle se voit alors avec
la tte coupe en deux. Un matin, elle aperoit son reflet dans la vitre de l'une des portes du
service. Trs angoisse, elle court aussitt vers le bureau infirmier et elle interpelle Myriam,
une infirmire qu'elle apprcie.
Myriam, j'ai la tte coupe en deux, il faut absolument que vous me la remettiez en place !
Myriam s'avance alors calmement vers elle, et elle lui dit d'une voix rassurante :
Tout va bien aller, Anita. Rassurez-vous.
Sachant par exprience que cela va calmer la jeune fille, elle prend celle-ci dans ses bras avec
un mouvement contenant et elle lui caresse la tte tout en lui rptant :
Vous tes toute tremblante. Vous semblez trs angoisse. Tout va bien. Votre tte va bien.
Au bout d'un instant, Anita se calme. Elle fait alors un mouvement pour se dgager et
aussitt Myriam relche son treinte. Anita a le sourire. Elle dit Myriam avant de sortir :
Merci de m'avoir reconstruit ma tte.
Anita tait en proie une intense angoisse de morcellement, base sur la perception de se
sentir coupe en deux. Connaissant sa tolrance tre touche, Myriam l'a prise dans ses bras
dans une attitude contenante et rassurante. Elle a ensuite caress l'ensemble de sa tte afin de
lui permettre de l'prouver comme tant entire. Elle a accept dans son psychisme les
projections dlirantes d'Anita avec calme et lui a restitu verbalement des lments du rel
ainsi que ses motions afin que celle-ci puisse se les approprier. L'ensemble de ces attitudes a
permis Anita de se sentir mieux.
Il est intressant de remarquer que dans la prise en charge d'une personne psychotique, la
contenance soignante (c'est--dire la capacit transformer les lments psychiques bruts de
la personne en lments intgrables par elle) reprsente l'un des lments essentiels du soin.
Pour le soignant, il est important de comprendre que le sujet psychotique vit dans un monde intrieur
terrifiant, ses perceptions dlirantes constituant pour lui le rel, et que sa souffrance psychique est
considrable. Il vit en quasi-permanence dans l'angoisse d'tre ananti, de ne pas exister, de se
morceler. Suivant l'importance des troubles, tous ses domaines de vie pourront tre atteints.
Aux origines des tats limites
La perte prcoce de l'objet
Les facteurs environnementaux semblent prpondrants dans l'apparition des pathologies limites.
L'histoire des sujets qui en souffrent est marque par des traumatismes prcoces survenus durant
l'enfance (sparation ou perte prcoce, maltraitance, ngligence motionnelle grave). L'objet (la
mre, l'autre) a t prsent durant un certain temps, puis il est venu manquer de faon brutale.
Souvent, l'enfant a t trahi par un adulte (viol, inceste, agression physique). L'appareil psychique
encore immature de l'enfant a alors t dbord et s'est montr incapable de grer la dtresse
ressentie. Le dveloppement de l'attachement l'adulte a t inscurisant.
Ren a une nature douce et empathique mais son pre lui a fait comprendre par des
messages verbaux ( Arrte de pleurer comme une femmelette , tre un homme c'est tre
un meneur, un dur ! ) et non verbaux (regards ironiques, ou absence de regards valorisants
lors d'attitudes congruentes non acceptes) que cette manire d'tre au monde n'est pas
recevable. Pour recevoir des remarques et des regards valorisants de la part de son pre il a
alors accept de s'inscrire au rugby alors qu'il aurait aim faire de la danse classique, de
devenir chef de classe alors que parler devant les autres et aux professeurs le terrifie et de
devenir chef d'quipe dans son travail alors qu'il aurait prfr rester anonyme dans la masse
des ouvriers. Vers 40 ans, il accepte une nouvelle promotion et se rend compte soudain avec
effroi qu'il sera totalement incapable d'assumer les actions qu'il devra alors faire dans le
cadre de sa nouvelle fonction (licencier ses anciens collgues). Envahi par l'angoisse, il
sombrera alors dans un tat dpressif.
Par besoin de considration positive de la part de son pre, Ren a appris devenir
incongruent par rapport lui-mme. Son incapacit fondamentale valuer ses propres
besoins l'a amen agir de faon inapproprie par rapport ceux-ci. Une tension interne s'est
dveloppe au cours des annes et l'occasion d'une exprience critique (sa dernire
promotion), son dsaccord interne lui est apparu sans qu'il soit capable de mettre des mots
dessus (du fait de son incapacit percevoir ce qui l'habite vraiment). Cela l'a amen la
dsorganisation psychique.
Dans ce modle de comprhension de l'humain ce sont les expriences inscrites dans le prsent, dans
l'ici et maintenant, qui conditionnent la capacit de l'individu se voir, s'accepter et se montrer tel
qu'il est. Mais plus le temps passe, plus le sujet, contraint par ses expriences de vie, doit dissimuler
ce qu'il est rellement, plus il doit se refuser lui-mme pour se conformer aux exigences d'autrui. Sa
vrit intrieure devient de plus en plus incongrue ses propres yeux, comme si ses propres
sentiments taient inacceptables. Il ne peut vivre alors qu'en n'tant jamais rellement lui-mme. L i
ndividu devient alors un vritable tranger lui-mme, et cela signe un tat pathologique.
Ces schmas jouent un rle dcisif dans la manire dont l'individu peroit le monde qui l'entoure,
ainsi que sur la place qu'il occupe dans ce monde. Ils induisent pour cela des dformations de
l'information qui arrive la conscience de l'individu, ceci afin de la rendre compatible avec les
informations dj stockes dans l'inconscient (les schmas cognitifs) : c'est le mcanisme
d'assimilation.
Les schmas cognitifs sont donc des structures adaptatives qui s'expriment un niveau inconscient. Ils
sont stocks dans la mmoire long terme et sont constitutifs de la personnalit du sujet.
Les principaux types de schmas cognitifs
Jeffrey Young a dfini 18 schmas prcoces inadapts. Une mme personne peut prsenter plusieurs
schmas dysfonctionnels.
Les schmas prcoces de sparation et de rejet
Schma d'abandon/instabilit
Il est gnr par un manque de soutien et de fiabilit de la part de ceux qui sont censs offrir une
scurit l'enfant qui dveloppe alors le sentiment que les personnes importantes pour lui ne lui
donneront pas appui, force et protection. Ces schmas peuvent tre prsents dans les tats nvrotiques
en gnral, les troubles dpressifs ou les tats limites.
Mfiance/abus
Il est gnr par des situations d'inscurit profondes vcues par l'enfant qui peut avoir vcu des abus
ou une trahison de la part des adultes. Ce schma est trs prsent chez les personnes paranoaques, ou
encore celles souffrant d'tat limite.
Manque affectif
Il peut tre gnr par une exprience ritre de vide affectif vcue durant l'enfance, de manque
d'empathie et d'attention et de manque de protection. La personne en tire la certitude que les autres ne
lui donneront jamais le soutien affectif dont elle a besoin. Ce schma peut tre prsent dans les tats
dpressifs, ou dans les tats limites.
Imperfection/honte
Dans l'enfance, la moindre des lacunes tait mise en vidence, critique. La personne se juge
imparfaite, incapable, infrieure aux autres. Elle manque de confiance en soi et d'estime de soi, est
hypersensible aux critiques. Ce schma est trs prsent dans les troubles dpressifs, ainsi que dans les
nvroses.
Isolement/alination
La personne dveloppe le sentiment d'tre coupe des autres et du monde. Elle se sent diffrente des
autres.
Les schmas prcoces de manque d'autonomie et de performance
Dpendance/incomptence
La personne a vcu dans un milieu favorisant la dpendance et la fusion. Elle en a tir l'impression
d'tre incapable de faire face au quotidien. Les autres sont considrs comme des bquilles. Ce
schma peut tre prsent chez les personnes souffrant de nvrose phobique, d'tat dpressif, d'tat
limite, etc.
Peur des vnements invitables/incontrlables
Dans l'enfance (souvent surprotge), le monde peut avoir t prsent comme tant source de danger
et d'inscurit. La personne vit dans la terreur d'une catastrophe imminente, elle ne se sent pas en
scurit. Elle a peur de faire des crises d'angoisse, d'attraper un virus, etc. Ce schma est prsent dans
le trouble panique, la nvrose phobique, la nvrose d'angoisse, etc.
Surprotection/personnalit atrophie
Les personnes ayant ce schma dveloppent un attachement excessif une ou plusieurs personnes et
sont incapables de dvelopper une adaptation sociale normale. Il est prsent chez les personnes
souffrant de trouble dpressif, d'tat limite, etc.
chec
C'est un sentiment d'infriorit inculqu dans l'enfance. Enfant, la personne a pu tre qualifie de
nulle , d' incapable au moindre chec. Elle a dvelopp un sentiment d'inaptitude au succs, pense
qu'elle n'est jamais la hauteur des situations qu'elle affronte, un sentiment d'infriorit. Le sentiment
de honte est trs prsent. Ce schma est souvent prsent dans les tats dpressifs, la nvrose
d'angoisse, phobique, etc.
Les schmas prcoces de manque de limites
Droit personnels/dominance
Ce schma dcoule d'un manque ou d'une absence de limites dans l'enfance. La personne estime
qu'elle doit tout avoir sur le champ. Il y a chez elle une absence de discipline personnelle et une
incapacit supporter la frustration. Elle a une tendance excessive vouloir affirmer sa force et
contrler les autres pour son propre avantage. Ce schma est dominant chez la personne antisociale et
celle souffrant de paranoa.
Manque de contrle de soi/discipline personnelle
Il y a chez la personne une incapacit ou un refus de se contrler dans ses motions et ses actions face
la frustration de ses dsirs. Ce schma est prsent chez les personnes tat limite et antisociales.
Les schmas prcoces de dpendance aux autres
Assujettissement
La personne a tendance sacrifier ses propres dsirs pour plaire aux autres ou rpondre leurs
besoins. Elle permet aux autres de la dominer. La culpabilit est trs prsente, ainsi que la peur des
reprsailles ou de l'abandon. Ce schma peut tre prsent dans de nombreuses pathologies.
Abngation
La personne a sans cesse la peur de faire de la peine aux autres et a le souci exagr de toujours
considrer les autres avant elle-mme.
Besoin d'approbation
La personne a dvelopp un besoin excessif d'attention et d'approbation des autres. Ce schma est
prsent dans les tats nvrotiques, notamment la nvrose hystrique.
Les schmas prcoces de survigilance et inhibition
Peur d'vnements vitables/ngativit
La personne dveloppe une perception ngative des choses, de ce qui lui arrive et de ce qui arrive
ses proches. Elle minimise les aspects positifs et survalorise les vnements ngatifs. Elle a peur de
faire des erreurs et de leurs consquences (ruine, humiliation, etc.). C'est un schma trs prsent dans
la nvrose d'angoisse.
Surcontrle
La personne est dans un contrle excessif de ses ractions spontanes par peur, le plus souvent, de
faire des erreurs ou de la dsapprobation d'autrui. Ce schma est souvent gnr par une enfance
vcue dans un contexte non valorisant o la critique tait trs prsente. Ce schma est prsent dans la
nvrose obsessionnelle.
Idaux exigeants
Alors qu'elle tait enfant, on s'attendait ce que la personne soit exceptionnelle en tout et tout autre
rsultat tait considr comme un chec. Elle a tendance dvelopper des aspirations personnelles
dmesurment leves. Il lui est difficile de prendre du plaisir aux choses, de se dtendre et elle
souffre d'un dficit d'estime de soi. Elle se montre exigeante envers elle-mme et envers les autres,
facilement critique. C'est un schma prsent dans la nvrose obsessionnelle.
Punition
La personne se montre intolrante et critique et punit facilement les autres s'ils n'atteignent pas le
niveau exig (selon elle). Elle manque d'empathie et de flexibilit. Ce schma est prsent dans la
paranoa.
Les postulats cognitifs
Le schma cognitif s'exprime par le biais de postulats. Ceux-ci sont des lments psychiques
conscients ou prconscients, se manifestant par un ensemble de rgles plus ou moins explicites et plus
ou moins flexibles : Je ne dois pas faire confiance aux hommes , Les femmes sont toutes frivoles
, etc.
Pour Max, le monde est une jungle ( postulat cognitif) dans laquelle il faut se mfier
et se battre en permanence pour survivre ( schma de mfiance et de danger). Rien n'est donn
personne sans effort et plus on en fait, plus on est mritant dans la vie ( autre postulat
cognitif). En revanche, pour Isabelle, son pouse, la vie est une aventure. Elle pense qu'il
faut savoir saisir les opportunits qui se prsentent et rester toujours ouverte au nouveau,
mme si c'est dstabilisant, parfois. Elle pense galement qu'il est important de faire confiance
au destin qui finit toujours par ouvrir des opportunits ( schma de confiance). Elle rpte
rgulirement : Qui n'essaie rien n'a rien. ( postulat cognitif).
Max et Isabelle ont une fille de 20 ans nomme Esther. Celle-ci suit des tudes la fac et
travaille dans un restaurant en tant que serveuse chaque fin de semaine afin de gagner de quoi
mettre de ct pour un projet professionnel futur. Elle n'hsite pas accepter de faire des
heures supplmentaires son travail, disant que son projet ne se montera pas si elle ne se
donne pas la peine de se battre pour le mettre en place. Et comme elle ne mnage pas sa peine
dans ses tudes galement, elle a tendance s'puiser. Quand elle est en vacances, en revanche,
elle change compltement d'tat d'esprit. Elle saute sur toutes les occasions qui se prsentent
pour voyager et dcouvrir de nouveaux univers et de nouvelles personnes et vit de faon
dcontracte.
Max et Isabelle ont chacun une vision du monde diffrente. Les vnements de vie qu'ils vivent
son interprts suivant le prisme de leurs schmas et postulats cognitifs respectifs. Esther a
intgr un mlange de ces deux types cognitifs, alternant l'un et l'autre suivant les situations.
Postulats et schmas cognitifs sont donc les deux faces de la mme structure, le schma prsentant la
face immerge (inconsciente), le postulat la face merge (prconsciente). Les postulats sont en
quelque sorte la mise en mots des schmas.
Les postulats (comme les schmas) se construisent dans l'exprience rgulire, rpte, confirme
par le quotidien familial et scolaire. Ils sont le rsultat des pressions parentales et environnementales :
injonctions, prescriptions, principes moraux, mais aussi modles de comportements.
Labsence de rgles fait elle aussi pression et gnre tout autant la construction de postulats, car
l'enfant laiss seul ou sans repre va rechercher l'attention de l'autre, de quelque nature qu'elle soit.
Maxime, 6 ans, vit avec sa mre qui, spare, travaille tt le matin et tard le soir. Pendant
les absences de sa mre il est chez une nourrice qui garde quatre autres enfants et qui ne peut
lui accorder toute l'attention qu'il rclame. Progressivement Maxime va remarquer que
lorsqu'il agresse les autres enfants il obtient de l'attention mme si, souvent, cette attention
n'est gure chaleureuse.
Un enfant ne peut pas rester sans exister dans le regard de l'autre; il doit attirer l'attention
mme si celle-ci est dvalorisante ou facteur de souffrance. Dans une absence d'intrt pour
lui, il va chercher, par des comportements inadapts de violence ou d'agitation par exemple,
capter le regard de l'autre (le parent ou l'ducateur). Ces expriences participent la
construction de schmas cognitifs trs pjoratifs sur sa propre valeur et sur l'installation de
postulats impratifs du genre : Je dois agresser l'autre sinon je n'existe pas .
Quand la force des postulats et leur orientation sont extrmement impratives et pjoratives, leur
impact sur l'existence d'un individu est important, pouvant gnrer des tats pathologiques.
Les processus cognitifs
Les processus cognitifs sont des rgles logiques de transformation et de slection de l'information.
Dans le quotidien de son existence, un individu reoit en permanence des informations en provenance
de son environnement. Il doit alors imprativement les hirarchiser et les slectionner en fonction de
l'activit dans laquelle il est engag. Par exemple, lorsqu'un employ est en conversation avec son
patron, il place en arrire-plan les informations telles que : C'est l'heure de la pause , Mon
collgue qui doit me rendre un dossier vient d'arriver ou Le ciel bleu aperu par la fentre
m'indique qu'il fait beau ce matin . Si chaque information avait la mme valeur, il ne pourrait pas
faire de choix et passerait d'une action l'autre sans cohrence. Il doit donc donner de l'importance
aux informations qui ont le plus de valeur un moment donn en fonction du contexte. C'est l
qu'interviennent les processus cognitifs :
la slectivit et l'intensit de l'attention ;
la catgorisation ;
la conceptualisation ;
la mmorisation ;
le raisonnement (dduction, induction, abduction, analogie) ;
la formation de reprsentation, la communication.
Ces processus fonctionnent de manire automatique mais le sujet peut agir sur eux de manire
volontaire. Dans certaines pathologies, les troubles psychotiques par exemple, ces processus ne sont
pas oprants.
Les vnements cognitifs
Ce sont les traductions internes des informations qui parviennent au sujet en provenance de son
environnement ou de son organisme : penses discursives, images mentales, sensations, motions.
Ces informations envahissent en permanence le champ de la conscience mais nombre d'entre elles
restent hors de ce champ.
Du normal au pathologique
Les informations perues par un sujet sont systmatiquement traites par le biais des processus
cognitifs. Nous venons de le voir, ces derniers traitent l'information en fonction des situations vcues
et sont galement influencs par le type de structures inconscientes qui ont t sculptes
progressivement au dcours de l'histoire d'un individu. L'influence des schmas (structures
profondes) sur les vnements cognitifs (structures superficielles) se fait donc par l'intermdiaire des
processus cognitifs. Ces processus permettent de passer des schmas inconscients aux penses
prconscientes (automatiques) puis la pense consciente.
Le principe de consonance cognitive
Le fonctionnement psychique ncessite une cohrence forte entre les schmas inconscients (exprims
par les postulats conscients) et les expriences vcues par le sujet : c'est le principe de consonance
cognitive.
Ces cinq tages de fonctionnement sont en cohrence les uns avec les autres grce au principe de
consonance cognitive qui consiste offrir au sujet une unit de traitement dans l'apprhension des
informations reues sur lui-mme et sur le monde.
Par exemple, un sujet ayant intgr un schma de mfiance vis--vis de l'autre vit en permanence avec
la certitude que l'autre n'est pas fiable. Pour confirmer cette absence de fiabilit, il slectionne en
permanence les informations qui confirment son schma (c'est la consonance cognitive) et infirme
celles qui seront en opposition avec lui (c'est--dire celles qui sont en dissonance cognitive). Il y a
assimilation de la ralit au schma.
Lorsque les schmas sont trop rigides ou trop pjoratifs, ils gnrent alors souffrance et inadaptation
et entranent un rapport au monde biais. C'est la pathologie.
chaque fois qu'une personne sourit Lo, celui-ci pense qu'elle est anime de
mauvaises intentions vis--vis de lui. Si une femme lui sourit au restaurant, il pense qu'elle se
moque de lui, si c'est un collgue, que celui-ci a prpar un mauvais coup dans son dos et
qu'il s'en rjouit d'avance, etc.
Ce principe de consonance cognitive est bien illustr dans le cas de Lo qui se trouve sous
l'influence d'un schma lui imposant la mfiance vis--vis de l'autre. Ce schma lui impose
donc une comprhension de son environnement qui confirme ce schma. Le sourire de l'autre
ne peut que reprsenter moquerie ou mauvaise intention. C'est le fonctionnement paranoaque.
Jean est employ dans les bureaux d'une entreprise de services. Il est inhib, peu sr de lui
et en retrait dans son rapport l'autre. Il a l'impression de ne jamais tre sa place et de ne
jamais parvenir russir ce qu'il entreprend, aussi il n'entreprend rien.
Il est sous l'influence d'un schma cognitif de dvalorisation se manifestant par des postulats
du type Tu ne vaux rien , Tu ne russiras jamais rien . Selon le principe de consonance
cognitive, il slectionne toujours dans son environnement des informations qui confirment la
vrit de ce schma.
Lorsqu'un jour, le suprieur hirarchique du bureau dans lequel il travaille vient dire au
groupe de professionnels qu'il faut qu'ils se remuent un peu parce que les objectifs du bureau
n'ont pas t atteints, il est persuad que le chef l'a principalement regard en disant cela et que
c'est lui qui est le plus concern par cette remarque. De plus, il rinterprte, a posteriori,
diffrents vnements et en particulier le fait que cela fait plusieurs jours que son chef a
chang de comportement vis--vis de lui et qu'il se montre plus froid et distant que d'habitude.
Il ne lui viendra pas l'esprit que ce mme chef a d lui-mme subir une remarque
dsagrable de son propre suprieur, ce qui a pu miner son humeur.
Cette comprhension oriente des vnements est une distorsion par personnalisation et
infrence arbitraire des processus cognitifs de traitement de l'information.
C'est le caractre excessivement rigide des distorsions des processus cognitifs et leur utilisation
massive qui signent un tat pathologique. Dans ce cas, les symptmes (perte de l'estime de soi,
angoisse, incapacit agir, etc.) sont comprendre comme des traductions cliniques de la
perturbation du traitement de l'information.
Il est vrai qu'un schma cognitif pjoratif, de dangerosit du monde par exemple, impose au sujet sa
confirmation rgulire dans les rapports qu'il entretient avec le monde. Il vit donc dans un monde
qu'il peroit comme dangereux, ce qui est certes angoissant et contraignant, mais qui lui permet de
conserver une impression de cohsion et d'accord avec lui-mme (et son histoire) car ce qu'il
constate correspond ce qu'il pense et ressent.
Cependant, un certain moment, le dcalage entre la ralit partage et celle perue par le sujet est
telle qu'elle cre des difficults dans ses interactions avec le monde. C'est le symptme.
Les thrapeutes cognitivistes postulent que chaque trouble psychopathologique peut tre mis en
relation avec des schmas spcifiques : schmas d'interprtation ngative des vnements
(dpression), schmas de danger (phobies, attaques de panique), schmas de sur-responsabilit
(trouble obsessionnel compulsif).
Erwan fait, la maison, l'exprience qu'en utilisant la force il parvient obtenir ce qu'il
souhaite de la part de ses frres. Fort de ces expriences, le dsir de possder un objet que
dtient un autre dclenche chez lui une raction d'agressivit automatique qui le place en
situation de prendre par la force ce qu'il convoite (conditionnement). Une fois entr l'cole
maternelle, ce comportement toujours automatique le place rgulirement en situation d'tre
repris et puni par l'enseignante. Celle-ci intervient systmatiquement et l'empche de jouir de
l'objet convoit. Progressivement son comportement automatique d'agressivit va s'teindre et
se modifier pour s'adapter aux nouvelles contraintes de la situation qui privilgie plutt la
demande ngocie que la force.
On dit alors d'Erwan qu'il est alors capable d'entrer dans un conditionnement oprant.
Nomie arrive au travail dtendue ce matin. Elle aperoit Karine, sa collgue, elle lui
sourit mais lorsqu'elle voit Hubert, son suprieur hirarchique, elle sent la colre monter et
ses muscles se tendre en lien avec une remarque que ce dernier lui a adresse hier. Ces deux
ractions sont automatiques. Nomie n'a pas besoin de se poser la question de savoir si elle
est contente de voir sa collgue ni en colre de croiser son chef. L'automaticit de ses
ractions lui permet donc de faire des conomies en nergie et en temps.
Du normal au pathologique
Il arrive, cependant, qu'une rponse comportementale soit apprise dans des conditions dfavorables et
que sa gnralisation se rvle par la suite problmatique dans la vie d'une personne.
Pour les comportementalistes, les troubles psychiques sont considrs comme des ensembles de
comportements devenus inadapts. Les conditions de l'apprentissage du comportement ayant disparu,
le maintien de ce dernier peut devenir trop coteux et aberrant. La personne malade est incapable
d'entrer dans un comportement oprant.
Yoann, 6 ans, a un frre plus g que lui d'un an. Il entre trs souvent en comptition avec
lui pour obtenir ce qu'il convoite. Ce comportement est encourag par ses parents car, disent-
ils, cela fortifie le caractre. Progressivement, ce comportement de comptition se gnralise
et se cristallise, il devient un trait de caractre de Yoann. Une fois l'ge adulte atteint, cette
modalit d'interaction est immuable et non interrogeable spontanment quel qu'en soit le cot.
chaque fois qu'il sera en situation relationnelle, Yoann se placera en position de
comptition avec l'autre. chaque fois qu'il travaillera dans un environnement dans lequel la
collaboration s'avre indispensable, il sera en difficult.
Les comportements pathologiques sont donc ceux qui ont un cot sans commune mesure avec le
rsultat obtenu. Bien que devenus pjoratifs et inhibants, la personne se sent dans l'obligation interne
d'y souscrire, ce qui la place en difficult dans son environnement et entrane souffrance et
inadaptation. Les comportements d'agressivit, d'incapacit agir, d'vitement, de perversit, etc., sont
inscrire dans ce schma de comprhension.
Lorsque Laurent est hospitalis dans le service, il est dlirant et agressif. Il est l'afft du
moindre geste des infirmiers qu'il souponne d'tre lis un rseau terroriste. Lors de chaque
tentative de dialogue il refuse de parler de peur que ses propos ne soient enregistrs. Il
demande d'ailleurs changer de chambre car il est persuad que des camras sont dissimules
dans le systme de protection incendie (systme qu'il tentera de dmonter plus tard dans la
soire). L'entretien d'accueil ne pourra avoir lieu. Un traitement par neuroleptique est instaur.
Une semaine plus tard Laurent accepte l'entretien que lui propose Jean, son infirmier rfrent.
Il revient sur son arrive dans le service et sur ses craintes et explique qu'il tait dans un tat
de suspicion permanent depuis plusieurs semaines. Aujourd'hui il est toujours mfiant mais
accepte nanmoins de parler de lui avec Jean en qui il a confiance.
Laurent est schizophrne. Le traitement ne lui enlve pas sa pathologie mais il attnue ses
symptmes ce qui lui permet d'accepter la proximit et lui donne la confiance ncessaire
l'acceptation d'un entretien thrapeutique. En diminuant la symptomatologie, le traitement
rend possible la relation.
Corrigs
1. QROC (questions rponses ouvertes courtes)
1.a. L'inconscient est un espace psychique, non accessible la conscience de manire
volontaire, dans lequel cohabitent des lments pulsionnels et des dsirs et souvenirs
refouls.
Le prconscient est un espace de stockage d'lments non conscients mais accessibles la
conscience volontairement (souvenirs). C'est aussi un espace de transformation dans lequel
le systme de pense traite des informations sensorielles et motionnelles afin de leur
donner du sens et de devenir grable par la conscience (reprsentations).
Le conscient est l'espace des vnements internes traits par la conscience dans l'immdiat,
il permet la relation du sujet avec son environnement en temps rel.
1.b. Le bb, en faisant l'exprience ritre de projeter ses contenus psychiques bruts
(pleurs, malaise, angoisses, affects indiffrencis) vers un contenant (l'appareil psychique
de sa mre) capable de les mettre en sens, de les parler et de les lui restituer sous une forme
assimilable, construit peu peu son propre appareil psychique. Il devient peu peu capable
de penser ses penses . C'est ce qu'on appelle l'tayage sur le psychisme de la mre.
2.a. L'assertivit correspond la capacit qu' une personne s'affirmer en restant dans le
respect de ce qu'elle est , tout en respectant l'autre.
2.b. Selon le modle humaniste, les maladies psychiques peuvent venir de deux types
d'expriences :
la perte de libert exprientielle par besoin de considration positive. Pour
prserver une image valorise de lui-mme, l'enfant qui vit dans un environnement
critique qui juge et condamne ce qu'il exprime spontanment, apprend se couper de ce
qu'il ressent. Une fois adulte, il pourra tre dans l'incapacit d'tre dans l'acceptation de
lui-mme, de se montrer aux autres tel qu'il est en toute sincrit et d'accepter les autres
tels qu'ils sont.
L'incongruence fondamentale entre l'exprience vcue et le moi. Dans un contexte
qui dvalorise ce qu'il est spontanment, afin de conserver de l'estime ses propres yeux,
il arrive alors qu'une personne introjecte (intgre comme siennes) les valeurs des
personnes qui constituent une rfrence pour elle. Elle a alors tendance placer son
centre d'valuation l'extrieur d'elle-mme et finit parfois par ne plus avoir comme
critres et normes personnels que celles importes des autres. Afin de dfendre son Moi,
la personne intercepte sa ralit intrieure, et un dcalage progressif s'opre entre
son exprience de vie et son moi conscient. Un tat de souffrance s'installe alors, la
personne utilisant l'essentiel de son nergie se leurrer elle-mme ainsi que son
entourage, se trouvant dans l'impossibilit de se dployer dans le monde.
3.a.
Les schmas cognitifs correspondent des croyances inconscientes acquises par
l'ducation, l'apprentissage social et les expriences individuelles. Ils sont stocks dans la
mmoire. Ce peut tre des schmas de mfiance, d'abandon, d'chec, etc.
Les postulats cognitifs sont des lments psychiques conscients ou prconscients se
manifestant par un ensemble de rgles plus ou moins flexibles qui vont rgenter la vie
d'une personne. Ces rgles s'expriment par des axiomes : je ne dois faire confiance
personne , je risque toujours de perdre ceux que j'aime , etc.
Postulats et schmas cognitifs sont donc les deux faces de la mme structure, le schma
prsentant la face immerge inconsciente (par exemple : schma de mfiance), le postulat
la face merge consciente ou prconsciente (par exemple : je ne dois faire confiance
personne ). Les postulats sont en quelque sorte la mise en mots des schmas.
3.b.
L'infrence arbitraire consiste tirer des conclusions sans preuves.
L'abstraction slective (ou filtre mental) consiste se centrer sur un dtail d'une
situation en occultant le contexte global.
La sur-gnralisation consiste tendre toutes les situations possibles une
exprience ngative vcue dans une situation isole.
La minimalisation consiste attribuer une plus grande valeur aux checs et aux
vnements ngatifs, et dvaloriser les russites ainsi que les situations heureuses.
La personnalisation consiste surestimer les relations entre les vnements
dfavorables et l'individu.
Le dni ou disqualification du positif amne la personne ne pas reconnatre la
valeur des choses positives, invoquant le hasard plutt que ses mrites personnels par
exemple.
Le raisonnement motionnel, c'est prsumer que ce que l'on ressent correspond la
ralit.
La lecture de penses d'autrui, c'est dduire que quelqu'un pense quelque chose de
ngatif sur soi sans l'avoir vrifi.
4.a.
Le conditionnement oprant correspond la capacit d'une personne voluer dans ses
comportements en fonction des circonstances de vie, au fur et mesure de ses expriences.
5.a.
Les deux principes fondamentaux de la thorie systmique s'noncent ainsi :
il est impossible de ne pas communiquer, le refus de communiquer tant un lment de
communication significatif en soi.
il existe en permanence deux niveaux de communication, le premier niveau tant
explicite, concernant ce qui est signifi volontairement ou de manire claire, le second
niveau tant implicite et renvoyant tout ce qui est signifi involontairement ou de
manire dtourne (attitudes corporelles, les mimiques, le ton de la voix, les hsitations,
etc)
5.b.
Le symptme est utile la famille car il lui permet d'quilibrer les relations qui
s'expriment en son sein. Le symptme est un mcanisme d'adaptation de la famille vis--
vis des facteurs d'instabilit externes ou internes.
Le symptme est utile au patient car il lui offre la possibilit d'accder une situation
de pouvoir au sein de la famille en contrepartie de la souffrance que lui inflige le
symptme. Il est le centre de l'attention de tous les membres de la famille qu'il contrle
motionnellement.
Le symptme est utile la fratrie, car le porteur du symptme attire l'attention sur lui et
augmente ainsi la libert d'action de ses frres et sur.
Le symptme est utile au couple parental, car la souffrance, les problmes ou les
proccupations qui y sont lis s'interposent dans la relation du couple parental. Le couple
quilibre ses changes travers l'enfant malade.
4. Consquences psychopathologiques
COMPRENDRE
Les consquences pathologiques lies l'exposition de facteurs favorisants se manifestent par des
symptmes spcifiques qui, une fois rassembls, constituent ce qu'on appelle selon le modle
analytique un type de structure de personnalit. Il en existe trois :
la structure de personnalit nvrotique ;
la structure de personnalit psychotique ;
l'organisation (ou astructuration) limite.
Chaque structure de personnalit dveloppe un mode de dcompensation particulier et donne forme
trois types de pathologies : les nvroses, les psychoses, et les tats limites. Certaines pathologies telles
que les troubles de l'humeur, les troubles des conduites alimentaires et les addictions (alcool, drogue)
sont susceptibles de survenir sur ces trois types de terrain. La personnalit antisociale (psychopathie)
prsente des points communs avec l'organisation limite.
LES STRUCTURES DE PERSONNALIT
tant donn que la notion de structure de personnalit vient du modle analytique, les dveloppements
thoriques qui suivent en sont directement issus.
Dfinition
La structure de personnalit correspond une organisation psychique profonde et stable du sujet
(relevant du pathologique ou non) structur de faon stable et dfinitive. Cette structure est faonne
par des lments mtapsychologiques profonds et fondamentaux.
Pour aider mieux comprendre de quoi il s'agit, Freud a compar cet assemblage un minral
structur de manire particulire : quand ce minral tombe, il va se fissurer en fonction de lignes de
forces prcises en rapport avec sa structuration de base. Ainsi, en cas de dpassement de ses capacits
dfensives globales, une personne prsentant une structure de personnalit psychotique dveloppera
un tat psychotique, alors qu'une personne prsentant une structure de personnalit nvrotique
dveloppera plutt une nvrose, etc.
Il est cependant important de comprendre que le psychisme d'une personne peut fonctionner sur un
mode structurel sans pour autant prsenter de pathologie avre. En effet, tant que cette personne ne
rencontre pas de situation dpassant ses capacits dfensives globales, elle ne dcompense pas.
Les trois grands modes de structuration de la personnalit
Il existe trois types de structures de personnalit :
la structure nvrotique ;
la structure psychotique ;
l'organisation (ou astructuration) limite.
J. Bergeret explique cependant que les symptmes exprims par une personne ne suffisent pas
dfinir de faon vidente son type de structure psychique. Ainsi, des symptmes d'allure nvrotique
tels que des rituels obsessionnels ou un thtralisme d'allure hystriforme peuvent s'inscrire dans le
cadre d'une structure de personnalit nvrotique tout autant que psychotique.
Pour dfinir la structure sous-jacente de la personne, il convient donc d'observer attentivement
d'autres facteurs :
le type d'angoisse qui l'anime et les mcanismes de dfense qu'elle met en place pour la contrer ;
le type de relation d'objet qu'elle dveloppe (c'est--dire le type de rapports qu'elle entretien avec
les autres et son environnement) ;
son rapport au principe de ralit ;
son mode de fonctionnement psychique prvalent.
Angoisse et mcanismes de dfense
Aux sources de l'angoisse
L'angoisse fait partie de la vie, et nul ne peut y chapper. Elle ne reprsente pas un signe pathologique
en soi, chacun y tant confront au cours de situations de la vie courante (deuil, perte d'un emploi,
situation d'examen, divorce, etc.). Elle a une fonction de signal : elle vient nous alerter du fait qu'une
situation est signifiante pour nous, reprsentant un danger interne. L'angoisse est lie la survenue
d'une reprsentation inacceptable (la reprsentation tant ce qui n'a pas encore t mis en mots), celle-
ci tant lie des affects et des dsirs qui cherchent s'exprimer. C'est la pulsionnalit qui pose
problme.
Selon le modle analytique, l'angoisse trouve sa source dans une carence environnementale prcoce
contenir les prouvs du bb. Dans son dveloppement normal, quand sa pulsionnalit (le a)
l'envahit, celui-ci vit une exprience d'angoisse qui demande tre soutenue par son environnement
en qui il trouve un cho de ce qu'il ressent. Ses prouvs d'angoisse lui sont alors radresss de faon
tolrable et grce cela, plus tard, il sera en mesure de saisir et interprter lui-mme les signes
d'angoisse qui l'envahissent. Dans les situations o l'entourage n'est pas capable de l'aider traiter
l'angoisse qu'il ressent, le jeune enfant est abandonn lui-mme, dans un tat de dtresse intense.
Suivant les cas et les situations, l'enfant aura alors recours diffrents mcanismes dfensifs pour se
protger de l'angoisse qui l'habite. Par la suite, lorsqu'il sera adulte, il aura tendance reproduire ce
fonctionnement qui deviendra alors prvalent.
L'angoisse se retrouve donc au cur de tous les processus psychopathologiques, et, chaque type de
structures de personnalit a sa manire spcifique de la grer, utilisant prfrentiellement certaines
dfenses plutt que d'autres. Angoisse et mcanismes de dfense sont intimement lis, les seconds
venant aider juguler la premire.
Les mcanismes de dfense
Pour lutter contre l'angoisse qui l'envahit, le sujet va mettre en place des mcanismes de dfense. Dans
le fonctionnement sain de l'individu, ceux-ci seront mobiles, se mettant en place quand c'est
ncessaire, et disparaissant ds que la personne est en capacit d'affronter la situation vcue (exemple
: le dni transitoire faisant partie du processus de deuil). Cependant, quand toutes les dfenses restent
mobilises de faon prolonge, figeant l'conomie psychique du sujet, le mcanisme de dfense
devient alors un symptme. Celui-ci constitue alors pour elle, quoiqu'il lui en cote en nergie, le
dernier rempart contre une dsorganisation psychique.
Des mcanismes de dfense aident donc la personnalit lutter contre l'angoisse gnre par des
conflits pouvant exister entre les diffrentes instances psychiques (a, Moi, Surmoi). Ces mcanismes
sont mis en place de faon inconsciente et non volontaire, l'objectif tant de protger le Moi. En fait,
le rle de ces mcanismes est de rendre grable le conflit interne. Ce dernier ne disparat cependant
jamais totalement, et la pulsionnalit trouve alors une manire indirecte de s'exprimer au travers de
symptmes (phobies, rituels, dlire, hallucinations, etc.).
Si tous les mcanismes de dfense sont susceptibles d'apparatre un moment ou un autre dans
n'importe quel type de structure de personnalit, certains d'entre eux seront utiliss prf-
rentiellement selon les types d'angoisses expriments.
Jrme est hospitalis pour un sevrage alcoolique. Le contrat qu'il passe avec son
mdecin et l'quipe soignante lors de son admission stipule que ses sorties du service doivent
se limiter la terrasse qui se trouve devant l'unit, et cela durant une semaine. Durant l'aprs-
midi, les soignants remarquent qu'il a tendance s'en carter peu peu, s'loignant vers tel
patient qui se promne, ou prtextant vouloir s'asseoir l'ombre d'un arbre qui se trouve plus
loin. chaque transgression, les soignants vont le voir pour lui rappeler les termes du
contrat. Aprs quelques tentatives, Jrme cesse son mange. Il a compris que le cadre
tient.
Sandra souffre de schizophrnie. Elle aime prendre des bains et peut y rester des heures.
Cependant, elle refuse de rester dans la baignoire pendant que celle-ci se vide, car elle a
l'impression que son corps va partir en morceaux et tre aspir dans le trou .
L'angoisse d'anantissement
Elle est dcrite par Winnicott comme une crainte d'un effondrement interne que la personne ressent a
priori comme en lien avec un vnement catastrophique venir, mais qui constitue en fait une
ractualisation de l'exprience vcue par la personne en tant que bb, quand son Moi n'tait pas en
capacit de s'en forger une reprsentation.
L'angoisse de vidage
Elle correspond la sensation de se vider de sa substance, de ses contenus.
Les mcanismes de dfense prvalents
Pour lutter contre ces angoisses, la personne psychotique pourra dvelopper un certain nombre de
mcanismes dfensifs trs invalidants car relevant tous d'une distorsion majeure de l'image de soi et
des autres.
Le clivage du moi
Il est mis en place essentiellement pour protger le patient psychotique contre l'angoisse de
morcellement. Pour viter sa propre disparition, le Moi se scinde en deux parties distinctes. L'une
reste en contact avec la ralit et l'autre se construit une no-ralit : le dlire.
Madame Grosjean est secrtaire dans une petite entreprise. Elle fait bien son travail et
son patron apprcie son efficacit et sa rigueur, mme si elle est souvent difficile vivre
cause de son caractre rigide. Il sait cependant qu'il doit absolument viter un sujet de
conversation avec elle : la politique. Car, aussitt, elle se met s'nerver et s'angoisser,
parlant d'un complot existant entre le prsident de la Rpublique et des extraterrestres venus
de Neptune. Elle met ensuite beaucoup de temps se calmer.
Mme Grosjean prsente un dlire d'interprtation. Celui-ci se cantonne un thme et tant qu'il
n'est pas voqu, elle est globalement capable de fonctionner normalement.
Le clivage de l'objet
Il correspond au fait de scinder l'autre et le monde en deux parties disjointes, l'une tant porteuse de
bons objets, l'autre de mauvais.
Suite un vnement trs stressant pour elle (une lettre la prvenant d'un prochain
contrle fiscal), le dlire a finalement envahi toute la psych de Mme Grosjean, et sa famille,
trs inquite, l'a fait hospitaliser contre son gr. Dans le service, elle a vite fait le tri entre les
bons infirmiers et les mauvais : les bons sont ceux qui l'cou- tent, les mauvais ceux qui
interrompent son discours pour soi-disant aller travailler. Suivant les situations, les rles
changent, chacun devenant bon ou mauvais son tour.
L'identification projective
C'est un mcanisme par lequel le sujet imagine s'introduire partiellement ou entirement dans l'autre,
ceci afin de le possder fantasmatiquement, de le contrler ou de lui nuire, en y introduisant ses
propres sentiments. Il se dbarrasse d'un contenu mental li des tats motifs intolrables, en le
projetant sur autrui ou sur l'environnement extrieur. C'est alors, pour le sujet, comme si cet extrieur
sur lequel il se projette devenait une extension de lui-mme. Le vcu de celui qui est dans ce
mcanisme est alors celui de la fusion (dans cette situation, le sujet n'est pas diffrenci de l'objet),
abolissant toute distance.
Lara est schizophrne. Elle entre dans le bureau infirmier et dit brutalement Dominique
l'infirmire : J'ai remis de bonnes motions dans votre cur. Vous ne serez plus une
mchante partir de maintenant ! .
La projection
Ce mcanisme localise l'extrieur d'une personne ce qui en fait se trouve l'intrieur de lui. Le vcu
de danger intrieur est dplac sur l'autre et sur le monde extrieur.
Le dveloppement de la capacit de pense
Nous l'avons vu prcdemment, chez la personne psychotique, la fonction alpha (W.R. Bion), qui est
la capacit de transformer des lments psychiques n'ayant pas de sens (lments primaires) en
contenus psychiques pensables (lments secondaires), n'a pas pu se constituer au travers des contacts
avec l'environnement immdiat. D'un point de vue psychodynamique, les rponses de l'entourage
proche de l'enfant ayant pour fonction de lui signifier son ressenti interne n'ont donc pas t
suffisamment adaptes et la capacit de mentalisation et de symbolisation n'a pas pu se mettre en
place. Les impressions sensorielles et motionnelles du bb, du fait de son immaturit, n'ont pu tre
ni refoules, ni penses et, tant non contenues par le psychisme maternel, elles ont opr une
vritable intoxication psychique chez lui.
Les patients psychotiques se retrouvent envahis par des lments psychiques peu diffrencis et c'est
alors qu'ils fabriquent un dlire (c'est--dire une no-ralit), celui-ci leur permettant de diminuer
leur charge d'angoisse devant cet envahissement. Le dlire reprsente alors un moyen de tenir face
l'insoutenable. Ce symptme, comme tout autre symptme, reprsente donc un compromis, une
tentative d'auto-gurison.
Le type de relation d'objet
La relation avec une personne psychotique est surtout marque par l'incapacit pour cette personne de
faire la distinction entre le soi et le non-soi, entranant chez celui qui y fait face une impression
d'tranget et un sentiment de malaise interne.
Par ailleurs, la personne psychotique va sans cesse alterner entre la fusion et le clivage, ce qui peut
exercer une certaine violence psychique chez celui qui y fait face, le mettant en position d'inscurit.
Le fait que l'identification projective soit employe comme mcanisme dfensif prfrentiel peut
galement occasionner une contamination chez l'autre et lui faire vivre des expriences de confusion.
Les consquences sur le lien soignant
Instaurer un lien avec une personne psychotique relve d'un vritable dfipour le soignant, du fait de
plusieurs difficults.
Le phnomne de contamination psychique
La contamination psychique trouve sa source dans le fait que la personne alterne sans cesse entre la
fusion et le clivage, sans position intermdiaire. Cela peut exercer une vritable violence psychique
sur le soignant. En effet, celui-ci aura accueillir en lui, son corps dfendant, les contenus
archaques que le patient projette sur lui. l'inverse, tant donn la permabilit psychique de la
personne psychotique, elle sera en mesure d'tre elle-mme envahie par les contenus inconscients du
soignant, les fonctionnements primaires rciproques tant favoriss par le fait que le Moi
psychotique n'est pas structur. C'est ce qui donne parfois l'impression au soignant que le patient
psychotique est capable de lire en lui (c'est--dire de percevoir ce qui l'habite sans qu'aucun mot
n'ait t prononc).
Batrice est infirmire et elle n'apprcie pas beaucoup de devoir s'occuper de Martine qui
est schizophrne et qui demande toujours un gros accompagnement la toilette. De son ct,
Martine n'apprcie pas le fait que ce soit Batrice qui s'occupe d'elle. Durant son bain, elle
n'arrte pas de rpter :
Vous ne m'aimez pas ! Vous tes une mchante.
Batrice dment les propos de Martine, mais tout au fond d'elle, elle se sent un peu mal
l'aise.
Monsieur Lelong souffre de paranoa. Il entre dans la salle de soins et demande Pedro,
l'infirmier qui travaille ce soir-l :
Est-ce que vous pouvez me donner mon cachet ?
Pedro plaisante alors en souriant :
Ah, s'il est cach, je ne peux pas vous le donner
Aussitt, M. Lelong fronce les sourcils d'un air suspicieux :
Pourquoi l'avez-vous cach ? ! Vous en avez aprs moi ? !
Aussitt Pedro rectifie la situation en expliquant M. Lelong qu'il a plaisant. La collgue de
Pedro qui a assist la scne, lui expliquera un peu plus tard qu'il est dconseill de plaisanter
avec une personne souffrant de paranoa, car celle-ci a tendance prendre au pied de la lettre
et interprter tout ce qui lui est dit.
L'infirmier Vincent entre comme chaque matin dans la chambre de Mlanie qui souffre
de schizophrnie, pour lui dire de se lever. Il a un bon contact avec elle et, habituellement,
aprs une ou deux sollicitations de sa part, elle finit par se lever pour aller faire sa toilette. Ce
matin-l, il est trs surpris quand Mlanie se redresse brusquement et lui envoie une gifle
monumentale, criant :
Moi, je dors !!
Christophe est schizophrne et il est hospitalis en psychiatrie. Il doit partir trois jours
plus tard en vacances avec un organisme spcialis. longueur de journe, il demande aux
soignants :
On part maintenant ?
Ceux-ci ont beau lui rpondre, il continue poser sa question jusqu'au moment du dpart
Christophe aime bien les montres. Il les tale sur la table qui se trouve dans sa chambre et
peut rester des heures les contempler. Il a tendance entrer sans autorisation dans la
chambre des autres patients et ds qu'il trouve une montre il la prend pour l'ajouter sa
collection. Certains patients le prennent trs mal, notamment M. Lelong qui pense que
Christophe est un envoy secret du gouvernement anim de mauvaises intentions son gard.
Anna souffre d'un tat limite. Pour elle, dans le service de soin, il y a les bons
infirmiers qu'elle idalise et dont elle recherche le contact de faon adhsive, et les mauvais
qui sont porteurs selon elle des pires dfauts et qu'elle rejette. Lorsqu'un infirmier idalis
se met avoir un comportement qui ne lui convient pas (pose de limite, refus gnrant une
frustration), il est immdiatement descendu de son pidestal et devient illico un mauvais objet,
porteur des pires dfauts.
Anna est dans un mcanisme de clivage de l'objet qui l'aide diminuer la prgnance de ses
angoisses de perte.
La projection
Ce mcanisme localise l'extrieur d'une personne ce qui en fait se trouve l'intrieur d'elle. Le vcu
de danger intrieur est dplac sur le dehors.
L'identification projective
Tout comme dans la psychose, la personne limite va utiliser l'identification projective comme
mcanisme dfensif prfrentiel (voir les mcanismes de dfense de la psychose).
Le dni de la ralit
Par ce mcanisme, le sujet nie de manire inconsciente une ralit vcue comme dangereuse. Il se
comporte comme si la ralit (dcs d'un proche, perte d'un emploi, etc.) n'avait pas de rpercussion
sur lui (dni des sentiments).
L'idalisation
Elle va servir la personne limite protger son image d'elle-mme. Elle va avoir tendance
amplifier les qualits des personnes qui l'entourent et s'occupent d'elle. Ces bons objets lui servent de
supports d'identification narcissique.
L'omnipotence
La personne limite va facilement glisser dans la toute-puissance, celle-ci lui permettant de nier les
contraintes du rel.
La dvalorisation
Elle va tre d'emble utilise contre l'autre la moindre frustration occasionne par celui-ci.
Le dveloppement de la capacit de pense
Tout comme chez la personne nvrotique, le dveloppement de la capacit de pense a t oprant
chez la personne limite.
Le type de relation d'objet
Avec la personne limite, la relation d'objet est caractrise par le fait que celle-ci reconnat l'objet,
donc l'autre, mais qu'elle n'en tient pas compte. Pour elle, le tiers (la Loi) est dni, et tant donn
que le tiers reprsente la ralit, la personne est dans un dni de celle-ci. Elle est dans une dynamique
de Maintenant et tout, tout de suite ! , ce qui l'amne rejeter toute forme de limite pose par le
rel, ds qu'il s'oppose son dsir spontan. Le principe de ralit est peru mais insupportable, et
son rappel provoque un dbordement pulsionnel immdiat.
Le sujet limite met en place une relation d'objet anaclitique, c'est--dire qu'il va sans cesse chercher
prendre appui sur l'autre, soit dans une attente passive de satisfactions positives, soit en cherchant
manipuler l'autre d'une faon plus ou moins agressive et violente pour obtenir ce qu'il veut et viter la
frustration. Lorsque cet autre fait dfaut, l'angoisse et la dpression apparaissent.
Chez le sujet limite, la diffrenciation soi/autre n'est pas solide (aspect psychotique). La relation
l'objet, en revanche, est marque par une reconnaissance suffisante de l'altrit (aspect nvrotique). Le
lien l'objet est caractris par la ncessit vitale de prendre appui sur l'autre. La personne tat limite
n'a pas intgr suffisamment les caractristiques de l'objet (mentalisation) et elle a un besoin
permanent de sa prsence effective. Elle est dans un processus permanent d'idalisation de l'autre et de
soi. Ds que l'autre la doit (et cela arrive toujours) elle le rejette alors avec haine. Cela donne une
grande instabilit ses relations interpersonnelles.
Les consquences du fonctionnement limite sur le lien soignant
L'apparente normalit de comportement que ces personnes prsentent certains moments, contraste
avec des tats d'effondrement psychique marqus par la violence (rage destructrice, passages l'acte
auto- ou htro-agressifs, addiction massive, etc.) et cela peut tre trs dstabilisant pour le soignant.
La mise en place et surtout le maintien du lien avec une personne limite est l'une des choses les plus
ardue raliser, car celle-ci va confronter le soignant une vritable violence psychique. En fait, ce
sont ses mcanismes de dfense qui posent problme. Le clivage de l'objet fait qu'elle scinde l'quipe
en deux, mettant d'un ct les bons objets (qu'elle aime et idalise) et de l'autre les mauvais (qu'elle
rejette avec haine). Le mme soignant peut passer d'un statut l'autre ds qu'il la confronte des
limites et cela peut tre perturbant. D'autre part, le mcanisme d'identification projective qui amne
la personne se dbarrasser de ses vcus sur l'autre peut plonger le soignant soit dans un vcu de
fusion trs dsagrable et angoissant. Elle cherche s'appuyer de faon massive sur lui (relation
anaclitique) et il va vite tre dpass par l'ampleur de la demande.
Par ailleurs, le dni de la ralit et de ses limites entrane la personne dans un rapport de force
permanent avec l'quipe soignante, le mdecin, les partenaires sociaux, avec des tentatives de
manipulation du cadre ritres en permanence. Cela demande l'quipe soignante beaucoup de
constance dans le maintien du lien et du cadre, ce qui est trs usant nerveusement. Face la
destructivit limite, une quipe tout entire n'est pas de trop.
Laly est une jeune femme de 35 ans. Elle exprime un vcu dpressif intense avec une
grande douleur morale. Son histoire personnelle est trs chaotique, parseme d'abandons et
de ruptures. C'est Marie-France qui l'accueille son arrive. Trs empa- thique, elle fait de
son mieux pour mettre Laly en confiance et tenter de crer du lien avec elle. Durant son
entretien d'accueil, Laly dira au mdecin que Marie-France est une infirmire formidable,
vraiment comptente et qu'elle se sent bien avec elle. Durant le reste de l'aprs-midi, Laly
suit Marie-France comme son ombre dans le service, lui demandant sans cesse quelque chose.
21 h 45, au moment de la relve, Laly demande Marie-France de lui ouvrir la salle de
bains. Celle-ci refuse, expliquant que la rgle veut que les salles de bains soient fermes aprs
21 h. Laly insiste mais devant le refus ritr et calme de Marie-France, son regard devient
noir et elle part en hurlant dans le couloir que Marie-France est mchante, sournoise ,
qu'elle la dteste et ne veut plus jamais la revoir. Dix minutes plus tard, un patient se
prcipitera vers le bureau infirmier, affol : Laly s'est scarifi les deux bras avec une lame de
rasoir qu'elle avait cache dans la doublure de son sac main.
Conflit Ango
Clivage de diffuse
entre le a,
l'objet permanente
l'Idal du Anaclitique
Moi et la Projection (avec Dpression
ralit Identification Principe de ralit alternance de Passage
Astructuration De perte tentative de
Instance projective Reconnu mais tats limites l'acte
limite dominante : D'abandon fusion avec
Idalisation dni l'autre et de Symptm
l'Idal du
rejet de celui- divers (phob
Moi
Dvalorisation ci) obsessions,
Surmoi peu addiction,
Omnipotence
dvelopp boulimie, etc.
noter : des recherches actuelles en psychopathologie suggrent que la thorie sur les structures de
personnalit ne suffit pas expliquer l'ensemble des phnomnes psychopathologiques observs au
sein des units de soin. Par exemple, il arrive qu'une personne ayant une structure de personnalit
nvrotique fasse brusquement un pisode psychotique suite un vnement traumatisant, ce qui selon
la thorie des structures est impossible, tant donn que la limite entre celles-ci est suppose tre
tanche . De nouvelles thories mergent, telle celle classant les pathologies en ples
d'organisation psychique principaux : nvrotique, psychotique, narcissique identitaire et
psychosomatique1. Tout en ayant un ple organisateur principal, la personne peut, selon ce modle,
glisser vers un autre mode de dcompensation en fonction du lien d'objet et des types d'angoisse et
de dfense sollicits spcifiquement.
1 R. Roussillon, C. Chabert, A. Ciccione, A. Ferrant, N. Georgieff, P. Roman, Manuel de psychologie et de psychopathologie, Masson,
2007.
LES PATHOLOGIES POUVANT RELEVER DE DIVERSES STRUCTURES
Les troubles de l'humeur
La dnomination de troubles de l'humeur utilise actuellement pour les problmatiques de la thymie
est issue du DSM-IV. Elle vient remplacer celle de psychose maniaco-dpressive longtemps
employe.
Dans les troubles de l'humeur, on distingue deux grands types de problmatiques :
les troubles dpressifs majeurs (sans pisodes maniaques ou hypomanes), ou troubles
unipolaires qui se caractrisent par la survenue d'un ou plusieurs pisodes dpressifs majeurs ;
les troubles bipolaires qui regroupent un ensemble de pathologies caractrises par une
oscillation de l'humeur entre pisodes dpressifs, maniaques et/ou hypomaniaques. Selon le DSM
IV, il existe deux types de troubles bipolaires :
Type I : caractris par des accs maniaques alternant avec des pisodes dpressifs majeurs,
Type II : caractris par des pisodes hypomaniaques alternant avec des pisodes dpressifs
majeurs.
Les troubles des conduites alimentaires
Les principaux troubles des conduites alimentaires sont l'anorexie et la boulimie.
Les conduites addictives (ou troubles lis une substance)
Les conduites addictives se caractrisent par un tat de dpendance une substance (alcool, drogue,
mdicament) avec un besoin irrpressible d'en consommer, associe une perte de contrle de sa
consommation. Il y a alors abus d'utilisation de cette substance, celui-ci ayant des consquences
nfastes pour la sant, mettant en jeu la situation familiale, financire, sociale, affective, etc.
Il existe galement des addictions sans substance, ou addictions comportementales : jeux d'argent,
jeux vido, achats compulsifs, addiction au travail.
Il s'agit donc pour la personne d'une perte de contrle avec la poursuite d'un comportement malgr la
connaissance de ses consquences ngatives.
Les tats psychopathiques (personnalit antisociale)
Les tats psychopathiques se caractrisent par une agressivit et une impulsivit qui gnre des
troubles du comportement importants : crises clastiques (destruction d'objets), bagarres, dlits
mineurs et majeurs.
L ensemble de ces pathologies sera dvelopp dans le chapitre 6.
AGIR
MLLE LOTAUD, 25 ANS, ATTAQUE DE PANIQUE
Mlle Lotaud est hospitalise depuis une semaine en service de psychiatrie avec un diagnostic
de trouble anxieux gnralis. Sa voisine de chambre affole vient prvenir l'infirmire que
Mlle Lotaud est en train de faire une crise dans la chambre. L'infirmire s'y rend aussitt
et trouve Mlle Lotaud dans un tat d'agitation psychomotrice important. Une patiente de la
chambre voisine est prsente et elle semble inquite et dsempare face la jeune femme. Elle
n'arrte pas de rpter d'un air anxieux : Mais calme-toi donc ! >. Mlle Lotaud est ple, en
sueur et sa respiration est haletante. Voyant l'infirmire, elle s'crie d'un air paniqu : J'ai
l'impression que je vais mourir Que plus rien n'est rel Je me sens oppresse Mon
cur bat 100 l'heure. Qu'est-ce qui m'arrive ? !! >
Corrigs
1.
Dans la structure nvrotique
Le type d'angoisse prvalent est l'angoisse de castration.
Les mcanismes de dfense prfrentiels sont le refoulement et le dplacement.
L'instance psychique dominante est le Moi.
La relation d'objet qu'elle dveloppe est gnitale.
La personne est rgie par le principe de ralit.
Dans la structure psychotique
Le type d'angoisse prvalent est l'angoisse de morcellement.
Les mcanismes de dfense prfrentiels sont le clivage du moi, le clivage de l'objet,
l'identification projective et la projection.
L'instance psychique dominante est le a.
La relation d'objet qu'elle dveloppe est fusionnelle.
Son rapport au principe de ralit est fond sur le dni de celle-ci et le principe de plaisir est
prvalent.
Dans l'organisation limite
Le type d'angoisse prvalent est l'angoisse de perte et d'abandon.
Les mcanismes de dfense prfrentiels sont la projection, l'identification projective, le dni,
l'idalisation, l'omnipotence, la dvalorisation.
L'instance psychique dominante est l'idal du Moi.
Le type de relation d'objet qu'elle dveloppe est de type anaclitique avec le dveloppement
d'un fonctionnement en faux-self.
Elle reconnat le principe de ralit mais n'en tient pas compte, le principe de plaisir tant
souvent prvalent.
5. Signes cliniques
COMPRENDRE
LE SYMPTOME
Dfinition
En psychopathologie, le symptme est un phnomne qui la fois rvle l'tat pathologique d'une
personne et qui reprsente la manifestation d'un trouble psychique telle que la vit subjectivement
celle-ci.
Les symptmes sont donc diffrents des signes cliniques qui, eux, sont des manifestations objectives
de la maladie, releves par le mdecin.
Le sens du symptme
Pour la psychanalyse, le symptme reprsente une tentative de gurison. C'est un compromis entre le
dsir et la dfense. Le symptme exprime donc la fois un conflit psychique et une tentative de
construire une solution, mme si celle-ci est malheureuse.
Le mcanisme l'uvre dans le symptme
Quand une reprsentation pulsionnelle tombe sous le coup d'un interdit interne, elle est refoule dans
l'inconscient de la personne par le phnomne de censure opre par le Surmoi. Cependant, elle n'est
pas limine compltement. Les lments refouls vont alors tenter de revenir la surface, de se
manifester d'une manire ou d'une autre : c'est ce qu'on appelle le retour du refoul.
Ce qui est refoul peut utiliser plusieurs artifices pour djouer la censure du Surmoi : le rve, les
lapsus, les oublis et les actes manqus ou encore les symptmes.
En quelque sorte, le symptme constitue une forme de dguisement de la reprsentation refoule,
celle-ci tant rendue alors acceptable pour la conscience (le Moi). Le symptme est donc une forme
de compromis entre les dsirs (a) et les interdits (Surmoi). Il apparat quand les mcanismes de
dfense ne suffisent plus contenir l'angoisse. Toute l'conomie psychique du sujet se fige alors
autour de ceux-ci.
Ce mcanisme explique la capacit de rsistance de certains symptmes, ceux-ci tant
fondamentalement utiles l'quilibre du sujet. Face au symptme, le soignant devra donc toujours
s'interroger sur la manire dont celui-ci s'inscrit dans l'histoire de la personne.
Les bnfices du symptme
Les bnfices primaires
L'apparition du symptme dclenche de faon immdiate une dcharge pulsionnelle qui entrane elle-
mme une diminution du conflit interne. C'est ce qu'on appelle le bnfice primaire du symptme.
Daniel est aide-soignant. De faon gnrale, il aime que les choses soient ranges et
propres, ce qui constitue une qualit dans sa profession. Il remarque cependant que lorsqu'il
est mis sous pression par la quantit de travail accomplir, il a tendance s'activer et son
activit de prdilection est de faire une dsinfection complte de la paillasse. Certains jours, il
peut recommencer cette action 3 ou 4 fois sur son poste, alors que cela n'est pas ncessaire.
Quand ses collgues reprent son mange, ils sourient et lui disent :
a y est, tu es reparti dans le nettoyage
Daniel ne rpond pas. Nettoyer lui fait du bien car il se sent moins sous pression ensuite.
En nettoyant, Daniel ressent une diminution de la pression interne qui l'habite, c'est le
bnfice primaire de son symptme d'allure obsessionnelle qui s'apparente ici un mcanisme
de dfense (activisme).
Le modle analytique suggre que le symptme permettrait l'expression d'un dsir inconscient de
faon dguise, constituant une sorte de mtaphore. C'est la raison pour laquelle il serait vain et
nuisible pour la personne de chercher la dbarrasser tout prix de son symptme : il lui est utile
pour maintenir un quilibre (malheureux) au sein de son psychisme.
Les bnfices secondaires
La personne peut galement tirer un bnfice secondaire de son symptme, en jouissant de l'attention
dploye autour d'elle quand elle est malade (assistance, attention, soutien).
Madame Lantier souffre d'une dpression chronique qui rapparat de faon cyclique
dans sa vie. Quand elle est malade, ses symptmes (fatigue, inhibition psychomotrice,
tristesse) l'amnent rester prostre chez elle, se plaignant de ne plus tre capable de faire
quoi que ce soit. Son mari est entrepreneur et est souvent absent. Cependant, quand son pouse
prsente des symptmes amplifis, il passe plus de temps la maison, tant aux petits soins
pour elle. Il lui fait sa toilette, lui fait manger, etc. Ses amis aussi viennent plus souvent la
voir.
Si les symptmes de Mme Lantier lui apportent un bnfice primaire par la diminution du
conflit psychique qui l'habite, elle en tire galement un bnfice secondaire par le surcrot
d'attention dont elle est l'objet quand elle est malade.
La personne malade a donc deux bonnes raisons de s'accrocher son symptme, et il serait vain
d'essayer de l'en priver. En hospitalisation, quand ce phnomne est repr chez un patient, il
convient, paralllement au soutien donn, de l'aider rinvestir peu peu d'autres espaces de la
relation dans lesquels il pourra tirer bnfice terme.
Madame Lantier est hospitalise. Elle a tendance reproduire dans le service les attitudes
qu'elle avait la maison, demandant Josiane, l'aide-soignante qui s'occupe d'elle le matin, de
la laver et de tout faire sa place . Au dpart, Josiane rpond sa demande (et son besoin)
tout en l'encourageant participer aux activits sociothrapeutiques qui ont lieu dans le
service. Mme Lantier commence par refuser, mais encourage galement par son psychiatre
et par le reste de l'quipe soignante, elle finit par accepter. Peu peu, elle noue des liens et tire
des satisfactions de ce qu'elle fait, les soins relationnels reus et son traitement antidpresseur
l'accompagnant dans sa remonte thymique. Au fil des jours, Josiane diminue peu peu l'aide
qu'elle apporte Mme Lantier, stimulant celle-ci avec une douceur ferme.
Par ailleurs, le psychiatre rencontre le mari, lui expliquant qu'il serait bon pour son pouse (et
pour lui-mme) qu'il dgage du temps afin de passer des bons moments avec elle, la
maladie n'taneur de rapprochement entre les poux.
Bernard est schizophrne et il vit dans un studio en ville. Il est suivi par les infirmiers de
secteur et son tat est relativement stable. Chaque jour, il va au bureau de tabac pour acheter
deux paquets de cigarettes et son comportement bizarre inquite assez la clientle. Pendant
tout le temps o il doit faire la queue, il regarde les gens en tournant la tte de faon brusque
et il les interpelle en prononant des onomatopes sonores, le regard exorbit.
Les troubles des fonctions intellectuelles suprieures
Les fonctions intellectuelles suprieures recouvrent la vigilance, l'attention, la mmoire, le langage et
les gnosies. Chacune de ces fonctions peut prsenter des altrations. En dehors des atteintes
organiques crbrales (dmence, retard mental ou confusion mentale non psychogne) qu'il sera
important de reprer, l'altration de ces fonctions signe de nombreux troubles psychopathologiques
(dpression, troubles anxieux, tats psychotiques, etc.).
Les troubles de la vigilance
La vigilance traduit un tat de prsence au monde et rsulte de l'activation de structures spcialises
du tronc crbral. La vigilance d'une personne est value selon ses capacits rpondre aux stimuli,
ainsi que son aptitude soutenir un entretien. Il existe des niveaux croissants de dficits de la
vigilance :
l'hypervigilance (ou vigilance augmente) qui est un tat de surexcitation psychique qui se
rencontre de faon adapte dans les situations de danger et de manire inadapte dans les tats
anxieux, le syndrome maniaque ou dans les cas de prise de substances (cafine, amphtamines,
cocane) ;
l'hypovigilance est une diminution de la vigilance, pathologique en dehors du sommeil. Selon le
degr de la baisse de la vigilance, on distingue plusieurs stades :
l'obnubilation (ou obtusion) qui se traduit par un moussement de la conscience avec une
lenteur de la pense, difficults de comprhension, de reprage dans le temps et l'espace, ainsi
qu'une difficult produire un effort,
la confusion qui correspond une dissolution de la conscience avec une dsorientation
temporo-spatiale et des troubles mnsiques,
l'hbtude qui se manifeste par une sidration de la pense, de la mmoire avec un tat
d'indiffrence l'environnement,
la stupeur est une diminution trs importante de la vigilance avec arrt des oprations
mentales, arrt de la production verbale (mutisme) et indiffrence affective. La stupeur peut se
retrouver dans les troubles psychotiques, dans le trouble panique ainsi que dans les tats de stress
post-traumatique,
le coma traduit une perte totale de la conscience avec absence totale ou partielle de la ractivit
aux stimulations douloureuses.
Les troubles de l'attention
L'attention correspond la capacit de concentrer son activit mentale sur un secteur dtermin. Il
existe deux types d'attention : l'attention spontane (ou flottante) qui est la disponibilit se fixer
sur un stimulus, et l'attention volontaire (ou rflchie) qui marque la capacit se concentrer
pendant un temps donn. Il existe divers niveaux de troubles de l'attention :
l'hypoprosexie se manifeste par une difficult ou une incapacit partielle ou totale (on parle
alors d'aprosexie) fixer son attention sur un sujet prcis. Ce symptme est retrouv dans la
schizophrnie et les troubles dpressifs ;
l'hyperprosexie dsigne un tat o l'attention est augmente (mfiance paranoaque, attente
anxieuse) ou polarise sur un champ limit (hypocondrie, tat dlirant) ;
la distractibilit, o l'attention ne peut se fixer que de manire transitoire au gr des
sollicitations de l'environnement immdiat (tat maniaque).
D'une faon gnrale, il est noter que les troubles de la vigilance s'accompagnent toujours d'un
trouble de l'attention.
Les troubles de la mmoire
ct des troubles de la mmoire d'origine neurologique transitoire (amnsie transitoire, amnsie
post-confusionnelle) ou dfinitive (amnsie antrograde, rtrograde ou globale), il existe des
altrations mnsiques d'ordre purement psychiatrique :
l'amnsie post-motionnelle survient aprs un stress. La personne a oubli l'vnement li la
situation de stress ;
l'amnsie lective concerne uniquement l'abolition du souvenir d'un moment prcis de la vie
d'une personne (ou d'un vnement, ou d'une personne) ;
l'ecmnsie se traduit par l'mergence brutale de souvenirs anciens vcus comme une exprience
actuelle (le pass est pris pour le prsent) ;
les distorsions mnsiques se produisent quand des lments imaginaires ou dlirants viennent
infiltrer les souvenirs de la personne (dans la schizophrnie) ;
les paramnsies ou illusions de la mmoire, sont des productions imaginaires plus ou moins
riches, prises pour des souvenirs. Contrairement l'ecmnsie, il ne s'agit pas de sensations ou de
situations qui ont dj t vcues. On en distingue plusieurs types :
les fausses reconnaissances, qui sont des identifications errones de personnes ou de lieux. Le
patient pense avoir dj t en contact avec telle personne ou telle situation. Ce symptme peut
tre prsent dans la dmence ;
les fabulations, qui sont des rcits imaginaires, souvent riches de dtails, pouvant se modifier
selon les moments et les circonstances. Elles viennent compenser un dficit mnsique ;
la dsorientation temporo-spatiale est l'incapacit de se reprer par rapport au temps et
l'espace. On rencontre ces troubles dans le syndrome confusionnel, la dmence et certaines formes
de troubles de l'humeur.
Les troubles du langage
Le langage est l'un des principaux vecteurs de communication et si certains troubles du langage
peuvent tre lis des troubles neurologiques (comme par exemple les aphasies), d'autres sont
d'ordre psychiatrique. Le langage peut tre perturb dans sa dynamique ou/et dans son contenu.
Les perturbations de la dynamique du langage
La logorrhe se traduit par un discours acclr et prolixe (on parle aussi de diarrhe verbale) et
tmoigne d'une acclration des processus psychiques (tachypsychie). La logorrhe se rencontre au
cours des tats maniaques et hypomaniaques. Une logorrhe importante s'accompagne
gnralement d'une fuite des ides (le discours est tellement acclr qu'il devient compltement
dcousu).
Le ralentissement du discours peut tre observ dans la dpression ou dans certains cas de
schizophrnie.
Le mutisme : il s'agit d'une absence de communication verbale sans cause organique cela. La
signification est variable : conversion hystrique, opposition chez un patient sous l'effet d'un dlire
(mfiance paranoaque), anxit, tat dpressif, simulation, ou encore repli autistique au cours de la
schizophrnie.
Il est noter que le barrage et le fading (voir page suivante), qui sont des troubles de la pense,
peuvent galement expliquer une interruption brusque du discours.
Les perturbations du contenu du langage
Le lapsus est l'utilisation involontaire d'un mot la place d'un autre. Pour la psychanalyse, le
lapsus n'a pas de signification pathologique et traduit simplement l'mergence d'un dsir
inconscient.
L' cholalie est la rptition en cho par le patient qui rpte des mots de son interlocuteur
(schizophrnie, dmence).
La coprolalie est une impulsion verbale mettre de faon brusque et indpendante de la volont
de la personne, des sries de mots caractre grossier.
Les paralogismes correspondent l'utilisation de mots dtourns de leur sens et les nologismes
sont des crations de mots. Ils sont frquemment observs au cours de la schizophrnie.
La glossolalie (ou schizophasie) est un paralangage cr dans certains cas par la personne
schizophrne et comprhensible de lui seul.
Les strotypies sont des rptitions de mots ou de phrases, de manire automatique sans
signification ni relation avec le contexte (mlancolie dlirante, schizophrnie).
Le parasitage se manifeste par un discours du patient maill de sons, mots ou phrases hors de
propos.
La persvration est la rptition en boucle d'une rponse qui en fait tait adapte une question
antrieure. Cette rponse est redonne toutes les questions qui suivent au cours de l'entretien
(dmence, confusion mentale, schizophrnie).
Les troubles gnosiques
Les gnosies sont le rsultat des fonctions d'intgration perceptive.
L'anosognosie est l'incapacit d'une personne se reconnatre malade. Elle est caractristique des
troubles psychotiques en gnral.
Les troubles du jugement
Le jugement correspond la fonction intellectuelle la plus leve et la plus complexe. Dans le
jugement, la qualit de l'activit intellectuelle dans son ensemble est apprcie sous l'angle de la
raison :
les carences du jugement s'observent chaque fois que les capacits intellectuelles sont
diminues (confusion mentale, arriration mentale, dmence) ;
les distorsions du jugement peuvent tre de plusieurs sortes :
les interprtations sont des jugements faux ports sur une perception exacte et peuvent se
rencontrer dans les tats dlirants en gnral,
Claudie entend des bruits de craquement durant la nuit dans sa vieille maison.
Aussitt elle pense que ce sont les esprits vengeurs qui viennent pour l'emporter dans les
limbes de la nuit vers le fin fond de l'enfer. Elle s'enferme alors dans un petit cagibi et y
reste toute la nuit.
chaque fois que quelqu'un le regarde dans les yeux, M. Paul est persuad que celui-
ci fait partie du complot qui vise l'emmener dans les prisons de Guantanamo.
L' interprtation. La pense de la personne est distordue, celle-ci interprtant de faon errone
un fait rel. Elle a l'impression d'tre perscute (paranoa).
Exemple : Le regard que vous m'avez lanc tout l'heure signifiait que vous vouliez ma
mort.
L' intuition. La personne admet de faon immdiate et intuitive une ide fausse comme tant
relle, sans vrification ou tentative de justification logique.
Exemple : Je suis le Christ revenu parmi les hommes, je le sais, c'est un fait.
L' illusion. C'est la perception relle mais dnature et dforme par le sujet qui peroit, celui-ci
ne reconnaissant aucun moment qu'il s'agit d'une erreur.
Exemple : la personne entend des cloches sonner sur quatre tons et croit en fait entendre
la place des sons mis : Tu vas mou rir.
Les hallucinations. Il s'agit d'une perception sans qu'il y ait quoi que ce soit percevoir. Il existe
divers types d'hallucinations :
Les hallucinations psychosensorielles mettent en jeux les cinq sens :
les hallucinations auditives sont les plus frquentes. Il peut s'agir de simples sons, ou encore
d'une ou plusieurs voix. Celles-ci peuvent commenter les actes ou les penses de la personne
dlirante,
les hallucinations visuelles sont plus rares. Certaines sont assez typiques, comme la vision
d'animaux effrayants,
les hallucinations olfactives ou gustatives sont encore plus rares,
les hallucinations tactiles peuvent se manifester sous forme de fourmillements, de sensations de
froid, de chaud, de piqre, etc.,
les hallucinations cnesthsiques concernent la sensibilit proprioceptive (perception interne) de
la personne .
Les hallucinations psychiques sont des perceptions dpourvues de spatialit et de temporalit.
Difficiles distinguer de l'activit mentale de la personne, elles sont composes d'ides, de
perceptions et de comportements qu'elle ressent comme imposs. Il est frquent qu'elle les explique
par des phnomnes de tlpathie ou de transmission de pense :
dans le dlire d'influence, la personne a l'impression d'tre dirige de l'extrieur (par les ondes,
la tlvision, un gourou immatriel, etc.),
dans l'automatisme mental, la personne a l'impression qu'elle n'est plus matresse de ses penses.
Elle entend un cho de la pense, de la lecture, de l'criture ou encore un cho des intentions ou des
gestes qui sont comments. La personne a la conviction dlirante qu'une force extrieure et
trangre agit en elle et contrle sa vie psychique, ses actes, ses penses et ses perceptions.
L'automatisme mental est l'un des symptmes caractristiques de la psychose hallucinatoire
chronique.
Les thmes du dlire
Ils concernent le contenu du dlire. Ceux qui sont les plus frquemment rencontrs sont :
le dlire de perscution. La personne a la conviction absolue qu'on a l'intention de lui nuire. Les
formes de perscution perues peuvent tre multiples : surveillance, menaces, calomnies,
espionnage, tentative d'empoisonnement, etc. (typique de la paranoa) ;
le dlire de revendication. C'est un thme proche du prcdent, avec cette fois la conviction
d'avoir subi un prjudice avr. La personne entreprend de nombreuses dmarches administratives
et judiciaires afin d'obtenir rparation. (paranoa) ;
le dlire mgalomaniaque. Ou encore dlire de grandeur. Il s'agit d'une surestimation de soi qui
n'est pas conforme la ralit. La personne labore des projets pharaoniques, des dpenses
dmesures, se lance dans des entreprises grandioses ;
le dlire mystique. Le thme du dlire est bas sur les Ecritures Saintes, la parole divine. La
personne se sent investie d'une mission sotrique ou messianique accomplir ;
le dlire hypocondriaque. Il s'agit de proccupations corporelles centres sur la maladie n'ayant
aucun fondement rel : transformation corporelle, mort d'un organe, intestin infect, cur gel,
possession par un organisme tranger, etc. (mlancolie) ;
le dlire de rfrence. La personne pense tre le centre du monde. Toutes les paroles et les
attitudes des personnes qui l'entourent sont interprtes comme porteuses d'une intention son
gard ;
le dlire rotomaniaque. C'est l a conviction dlirante d'tre aim . La personne est persuade
d'tre aime par un personnage jouissant la plupart du temps d'un prestige social (mdecin, acteur,
etc). La personne passe par trois phases : la phase d'espoir et d'attente avec la mise en place d'une
forme de harclement de la personne aime (coups de tlphones, visites, cadeaux, lettres), la phase
de dpit quand elle se fait conduire puis la phase de rancune, pendant laquelle il y a un risque
majeur de passage l'acte agressif, voire de meurtre ;
le dlire d'influence. La personne a l'impression d'tre agie et commande par une force
extrieure qui a un pouvoir sur elle.
Certaines pathologies ont des thmes de prdilection (la perscution pour la paranoa, par exemple).
Quand les thmes sont multiples, la personne passant de l'un l'autre, on parle de dlire polymorphe
(schizophrnie).
Les caractristiques structurales du dlire
Le dlire peut tre structur de diffrentes manires.
Le degr de systmatisation du dlire
Certains dlires sont systmatiss, c'est--dire qu'ils partent d'une conviction dlirante et se
dveloppent ensuite de faon ordonne et cohrente. Les propos de la personne sont logiques et ils
peuvent parfois rencontrer l'adhsion d'autrui (paranoa).
Lorsqu'un dlire n'est pas systmatis, on dit alors qu'il est polymorphe (schizophrnie). Il y a alors
un enchevtrement de thmes multiples qui coexistent sans enchanement logique. Les propos sont
alors incomprhensibles et les ractions de la personne sont imprvisibles.
Le degr d'extension du dlire
Le dlire peut ne concerner qu'un secteur de la vie de la personne (par exemple le milieu
professionnel), la personne tant totalement cohrente dans les autres domaines. On parlera alors
d'extension en secteur. C'est le cas du dlire paranoaque ou de la paraphrnie.
Le dlire peut aussi s'tendre l'ensemble de la vie psychique du sujet, touchant tous ses secteurs de
vie. On parlera alors d'extension en rseau. C'est le cas du dlire du patient schizophrne.
Le degr d'adhsion son dlire
La conviction de la personne en ce qui concerne ses ides dlirantes doit tre value. Plus elle est
affirme et investie affectivement, plus le trouble est avr. Le fait que la personne devienne capable
de remettre en cause ses ides dlirantes (critique du dlire) signifie que l'tat dlirant est en voie de
rgression.
L'anciennet du dlire
On peut diffrencier deux types de dlires aigus ou chroniques suivant leur anciennet dans le
temps
Le dlire aigu (ou tats psychotiques aigus)
Pour qu'un dlire soit caractris d'aigu, il faut qu'il soit :
dbut brutal, la plupart du temps. Il y a souvent mergence d'anxit, d'asthnie, de tristesse et de
comportements insolites dans les jours qui prcdent l'closion du dlire ;
d'une dure brve (moins de 6 mois).
Ce type de trouble correspond la bouffe dlirante aigue, la psychose puerprale, les tats
maniaques dlirants, les tats mlancoliques dlirants, les pharmacopsychoses induites par des
substances (cannabis, LSD, cocane, amphtamines), les tats de dcompensation aigu de psychose
chronique (schizophrnie), certaines pathologies organiques (neurologiques) ou encore la confusion
mentale.
Le dlire chronique
Un dlire est considr comme chronique quand il est persistant et qu'il dure plus de 6 mois. Dans la
classification classique, il signe des pathologies telles que la schizophrnie, la psychose paranoaque,
la psychose hallucinatoire chronique ou la paraphrnie.
Conduite tenir face au dlire
De faon gnrale, plus le dlire d'une personne est important, moins on discute avec elle, car
cela risque d'augmenter celui-ci, ou elle risque de nous y incorporer . Les contacts verbaux
sont donc courts, centr le plus possible sur le rel.
L'infirmier face au dlire schizophrne
Le dlire schizophrne est polymorphe (enchevtrement de thmes multiples), avec une
extension en rseau (qui envahit l'ensemble de la vie psychique) et la personne y adhre
totalement. Il n'est donc pas simple de communiquer avec une personne qui en souffre, car ce
type de dlire est trs droutant. Les perceptions drelles de la personne sont trs relles
pour elle et elle les projette sur l'infirmier en permanence. Face au dlire, l'infirmier doit :
resituer la personne dans la ralit avec tact :
Marjorie dit d'un air angoiss Pedro qui lui tend son traitement : Vous avez mis mes
bbs dans vos glules ! Vous tes un assassin !
Pedro rpond avec calme : Ces glules contiennent des mdicaments, elles sont
prescrites par le mdecin, Marjorie. Ce sont les mmes que celles que vous prenez tous
les jours ,
Marjorie le regarde d'un air dubitatif : Vous tes sr ?
Pedro, toujours calme : Tout fait sr, Marjorie, prenez vos mdicaments
maintenant, s'il vous plat .
reformuler ventuellement l'motion de la personne car l on peut communiquer avec
elle sur quelque chose de rel qui peut tre partag : ( Vous avez l'air triste fch en
colre, etc. )
Si le dlire s'accompagne d'angoisse et d'agitation, pour aider la personne les diminuer,
l'infirmier pourra selon les cas (et l, la connaissance de ce que la personne tolre et de ce qui
marche avec elle est importante) :
lui proposer de prendre un bain et rester avec elle (lui masser la tte lors d'un
shampooing pour la ramener des sensations de rel, voquer les parties du corps dans
leur ensemble au fur et mesure qu'elles sont laves pour la situer dans un schma
corporel unifi) ;
lui proposer de sortir se promener et l'accompagner (quand il n'y a pas de risque de
fugue avr et que cela la calme d'habitude) pour une vacuation des tensions psychiques
par un agir ;
lui proposer de s'allonger sur son lit et toucher de faon calme et contenante tous les
contours de son corps en les nommant : Je touche la tte de Marjorie, je touche les
paule de Marjorie, je touche les bras de Marjorie, etc (l galement la connaissance de la
personne et de ce qu'elle tolre au niveau du contact est importante.) ;
ne pas faire absolument :
reformuler le dlire, ce qui risquerait de l'augmenter, avec une majoration notable de
l'angoisse ;
toucher une personne schizophrne qui ne supporte pas le contact (risque de majoration
de l'angoisse).
L'infirmier face au dlire paranoaque
Les convictions dlirantes de la personne paranoaque partent d'un fait rel (regard, geste,
information, etc) que la personne interprte de faon fausse et elles se dveloppent ensuite de
faon ordonne et cohrente (dlire systmatis) avec une adhsion totale de la personne. La
mfiance et la rigidit de caractre majorent la difficult de la relation avec elle. En fait,
communiquer avec une personne souffrant d'un dlire paranoaque est l'une des choses les
plus difficiles raliser pour l'infirmier, car bien souvent elle va l'intgrer dans son dlire et
lui faire jouer le rle de perscuteur.
tant donn la mfiance de la personne et ses capacits de perception intuitives de l'autre,
il s'agira pour l'infirmier d'tre le plus congruent possible (authenticit) avec elle : Oui,
je suis nerv. Voil plusieurs matins que je vous aide vous prparer et vous me faites
sans cesse des procs d'intention alors que je ne souhaite que faire mon travail, c'est--dire
vous aider !
Il est recommand l'infirmier d'expliquer tous ses comportements propices
interprtation sans attendre : Si j'ai point le doigt dans votre direction tout l'heure,
ce n'tait pas dirig intentionnellement vers vous car j'tais en train de montrer une
personne la direction prendre pour aller l'administration. C'est un hasard si vous tiez
sur la trajectoire ; Si je suis en retard notre rendezvous, c'est parce que j'ai t retenu
au tlphone, je suis dsol de vous avoir fait attendre . Cela va viter le dveloppement
d'interprtations supplmentaires.
Mnager la susceptibilit de la personne (qui est immense).
La ramener la ralit des choses sans s'opposer elle de faon rigide, ce qui est
extrmement difficile et dlicat. Les tentatives de communication avec elle sont souvent
voues l'chec.
Conduites viter absolument :
renoncer expliciter les malentendus : la personne paranoaque peut s'appuyer sur le
moindre dtail (retard dans un rendez-vous, regard appuy machinal) pour enclencher sa
dynamique dlirante ;
la critiquer en tant que personne. Quand il y a quelque chose dire, toujours le situer dans
le registre du comportement de la personne (utiliser l'expression : Votre comportement
est inacceptable et non : Vous tes insupportable ) ;
s'opposer la personne de faon rigide (augmentation du rapport de force), la difficult
tant cependant que l'infirmier se trouve souvent dans un rapport de force avec elle du fait
de certaines choses qu'elle refuse (des soins, son hospitalisation, etc.).
Mgalomaniaque
Imaginatif avec sentiment de
Dlire Intuitif toute-puissance
tat maniaque Dlire Congruent Syndrome
aigu < 6 Sexuelle Totale
dlirant systmatis l'humeur aniaque
mois
Et dans de rares cas Filiation
hallucinatoire fabuleuse
Messianique
Dlire Honte
aigu Indignit
Hallucinatoire Syndrome
Mlancolie pouvant Culpabilit Dlire Congruent
Totale dpressif
dlirante s'installer Interprtatif systmatis l'humeur
Incurabilit majeur
dans le
temps Ruine
Polymorphe
Certains thmes sont
Tous sont possibles plus frquents :
mais certains sont Si
plus frquents : dpersonnalisation Totale, avec
la participation
hallucinations tranget au thymique est cependant une
psychiques (= monde variable selon possibilit de Syndrome
Dlire
tats automatisme (dralisation) Dlire non les cas, elle est critique au fur et dissociatif
chronique
schizophrniques mental) systmatis habituellement mesure que la Repli
> 6 mois syndrome
hallucinations importante dans personne est autistique
d'influence
psychosensorielles les phases de traite pour ses
perscution troubles dlirants
(acoustici- Mgalomanie, dlire aigu
verbales) mystique,
hypocondriaque,
etc.
Trs
Perscution importante
Mgalomanie Risque majeur de
Il s'agit en
Dlire Interprtatif passage l'acte Massive et sans
Erotomanie principe
Psychose chronique Trs htro- agressif possibilit de
Intuitif (moins d'adultes
paranoaque > 6 Revendication systmatis envers le remise en
souvent) ayant plus de
mois Filiation perscuteur question
35 ans
dsign, voire
Jalousie auto-agressif
dans certains cas
Hallucinatoire
Perscution Il s'agit en
Dlire Interprtatif
Psychose Mystique principe
chronique Variable suivant
hallucinatoire Intuitif Systmatis Totale d'adultes
> 6 Dlire les cas
chronique ayant plus
mois Automatisme d'influence de 35 ans
mental
Il s'agit en
Dlire Fantastique
Variable Variable suivant Trs principe
chronique Cosmique
Paraphrnies Imagination Inconstante les cas d'adultes
> 6 importante
Messianique ayant plus de
mois
35 ans
Les troubles de la conscience de soi et de l'environnement
Dans les troubles de la conscience de soi, la personne est atteinte dans son sentiment d'identit. La
plupart du temps, ces troubles sont caractristiques des tats psychotiques :
la dpersonnalisation est le sentiment trs angoissant de n'tre plus soi-mme. La personne peut
avoir l'impression de perdre son identit corporelle ou psychique. Les sentiments de
dpersonnalisation se retrouvent dans les tats d'anxit aigu, dans les tats limites ou dans le cas
de prise de substances hallucinognes. Dans la schizophrnie, le sentiment de dpersonnalisation
peut tre trs important et il est souvent accompagn d'une impression de morcellement du moi ;
la dralisation correspond une impression d'tranget ainsi qu'une perte de familiarit avec
l'ambiance. La personne a une perception correcte de la ralit mais elle a un prouv inhabituel et
trange (attaque de panique) ;
les tats crpusculaires ressemblent aux tats confusionnels avec cependant une persistance de la
capacit avoir une activit cohrente ;
les tats seconds sont souvent rencontrs chez les patients hystriques qui effectuent de faon
inattendue des actes en contradiction avec leur personnalit habituelle ;
les tats oniriques sont des tats de rve dans lesquels la personne conserve une certaine
conscience de la ralit qui l'entoure.
Les troubles des perceptions
Les troubles des perceptions ont un intrt smiologique majeur en psychiatrie, car ils peuvent tre
significatifs, la plupart du temps, de troubles psychotiques.
Les troubles de la perception quantitative de l'environnement
Les activits perceptives peuvent tre trs atteintes chez les patients souffrant de troubles de l'humeur :
l'hypoesthsie est l'tat dans lequel la personne s'intresse moins son environnement et a
l'impression de moins le ressentir. Elle est significative des tats dpressifs et on la retrouve
galement dans certains cas de schizophrnie ;
l'hyperesthsie est l'tat de perception accrue de l'environnement. Elle se rencontre dans les tats
maniaques, dans les tats anxieux (avec une ractivit accrue aux stimuli extrieurs) ainsi que dans
la prise de certains toxiques.
Les fausses perceptions
Elles comprennent essentiellement les hallucinations et les illusions :
les hallucinations sont des perceptions sans objet percevoir . Elles peuvent tre
psychosensorielles (c'est--dire ressenties travers les sens comme une perception normale et
venant de l'extrieur de soi), ou psychiques (c'est--dire avec des reprsentations idiques ou des
images mentales). Elles sont trs prsentes dans les tats psychotiques (schizophrnie, psychose
hallucinatoire chronique, bouffe dlirante aigu) ;
les illusions naissent de la dformation d'un objet rel. Elles peuvent tre prsentes dans la
nvrose hystrique, dans les tats confusionnels ou aprs la prise de substances hallucinognes.
Les troubles du vcu corporel
Les troubles du vcu corporel sont nombreux. On distingue :
les hallucinations cnesthsiques (ou corporelles) qui concernent un organe ou tout le corps
avec sentiment de modification corporelle, voire de dmatrialisation, de possession, de
mtamorphose en animal, etc. ;
la dysmorphophobie qui concerne l'apparence corporelle. Le patient est convaincu de souffrir
d'une disgrce corporelle qui lui apparat comme un obstacle infranchissable une existence
normale. La partie corporelle concerne est variable (organes sexuels, seins, nez, etc.). Il peut
s'agir d'un trouble isol de l'adolescence, d'un symptme signant une entre dans la schizophrnie ;
l'hypocondrie est un souci exagr propos de l'tat de sant corporelle. Elle donne lieu des
proccupations anxieuses et obsdantes et peut prendre un tour dlirant.
Marianne est persuade d'avoir un gros nez qui la dfigure. Elle n'ose pas se montrer en
public et ne sort que masque par une charpe, hiver comme t. Son entourage a beau lui
dire que son nez est normal, elle ne l'entend pas. Elle aura recours la chirurgie esthtique
mais suite l'opration, elle restera persuade que son nez reste encore trop gros et qu'il n'a
pas t assez rduit. Devant son insistance se faire roprer alors que l'opration lui a laiss
un nez de petite taille, le chirurgien esthtique l'adresse un psychiatre. Marianne souffre de
dysmorphophobie.
Les troubles psychomoteurs
Les troubles psychomoteurs, hormis les anomalies qui rsultent d'un problme de dveloppement de
la motricit, peuvent traduire des processus psychopathologiques sous-jacents. L'agitation motrice est
l'expression d'une pression psychique interne. L'agitation est alors une tentative de rduire la tension
interne. L'tat d'agitation motrice peut tre dfini selon trois niveaux d'intensit croissante :
l'hyperactivit, dans laquelle le comportement reste coordonn et efficace. On la retrouve dans
certains troubles anxieux o elle joue le rle de mcanisme de dfense ;
l'tat d'agitation proprement dit, dans lequel le comportement de la personne va devenir
dispers et inefficace sans qu'elle puisse y faire quoi que ce soit ;
la fureur dans laquelle la personne perd tout contrle sur elle-mme. Les manifestations
cliniques de l'agitation peuvent tre motrices (dambulation, mouvements brutaux et incoordonns,
manifestations d'agressivit) et/ou verbales (voix forte, hurlements, parole prcipite). Ces divers
tats peuvent tre brefs et ractionnels ( un choc, une frustration). Quand ils sont durables, ils
s'intgrent un tableau plus complexe : tat maniaque, troubles caractriels, troubles
psychopathiques, tat dlirant, confusion mentale, dmence.
Les compulsions sont des actes inutiles ou absurdes, trs ritualiss, que la personne est incapable
de s'empcher d'accomplir, alors mme qu'elle peroit leur caractre absurde. La compulsion est
un symptme qui a pour rle d'aider la personne lutter contre son angoisse. Les compulsions
peuvent tre trs varies : vrifications diverses, lavage de main, rangements compulsifs, etc.
partir d'un certain degr d'envahissement, on sera en prsence d'un trouble obsessionnel compulsif.
Il est noter que les compulsions peuvent galement exister dans certains tats psychotiques, mais
ils perdent alors tout caractre anxieux.
L' impulsion correspond au besoin imprieux et irrsistible la ralisation d'un acte dlictueux,
absurde ou agressif. Les impulsions peuvent tre diriges contre des choses (kleptomanie,
pyromanie) ou contre des personnes (agression, homicide). Contrairement ce qui se passe dans
les compulsions, il n'y a pas de lutte anxieuse chez la personne. On peut rencontrer des impulsions
dans un grand nombre de troubles psychopathologiques, mais elles sont particulirement
frquentes chez les personnes ayant une personnalit antisociale. Certains troubles de l'impulsion
sont galement classs dans les troubles des conduites sociales :
la fugue est un comportement inhabituel et imprvu de fuite du lieu habituel de rsidence. On
distingue les fugues symptmes d'une pathologie psychiatrique telles la confusion mentale, la
dmence ou la schizophrnie (on parle alors de voyage pathologique), de la fugue impulsive
caractre passager (fugue d'adolescent) ;
Quand Josiane, l'aide-soignante qui s'occupe d'Amlie, lui demande de se coiffer, aprs
l'avoir accompagne la toilette, celle-ci attrape alors sa brosse et commence la passer
dans sa chevelure emmle de faon nergique sans mme enlever l'lastique qui tient
encore ensemble une partie des cheveux. Josiane l'arrte alors dans son mouvement et la
guide tape par tape.
L'asthnie (ou difficult l'effort) se traduit par une diminution du dynamisme psychomoteur,
avec une impression subjective de fatigue, des difficults de concentration, et un manque d'initiative
et d'entrain. Prsente dans les tats dpressifs, l'asthnie est, selon la psychanalyse, la traduction
d'une tension lie une conflictualit interne.
L'aboulie : diminution de la volont entranant indcision et impuissance agir. L'aboulie est
prsente dans la dpression.
Le syndrome catatonique. Il associe deux tats, qui sont en gnral alternants :
le ngativisme moteur qui correspond une immobilit avec une amimie (absence de
mimiques), un mutisme ainsi qu'un refus actif de toute tentative de mobilisation ;
la catalepsie qui correspond une rigidit musculaire (dite plastique ), associant l'absence
de toute initiative motrice une passivit totale et un maintien des attitudes (quand on lve le
bras d'un patient, il maintient indfiniment cette attitude au mpris de toute fatigue musculaire).
La catalepsie peut se trouver dans certains cas de schizophrnie, de confusion mentale ou
d'hystrie.
Il est noter que de brusques passages l'acte sont possibles, en dpit de l'immobilit apparente.
Les tremblements sont des mouvements rythmiques et oscillatoires qui touchent essentiellement
les extrmits. On distingue le tremblement physiologique peu marqu, accru par l'motion et le
stress, du tremblement dit essentiel (sans cause connue et ayant tendance s'accrotre avec l'ge),
ainsi que du tremblement symptomatique d'une autre affection telle qu'un dysfonctionnement de la
thyrode, une maladie de Parkinson, ou en rapport avec la prise d'un traitement mdicamenteux
psychotrope. Dans la maladie alcoolique, des tremblements apparaissent durant les temps de
sevrage.
Les dystonies correspondent des troubles du tonus musculaire perturbant le mouvement
volontaire ou la posture. Elles peuvent tre spectaculaires et douloureuses. Elles peuvent apparatre
suite la prise d'un traitement neuroleptique.
Les troubles de l'tat motionnel
L'motion correspond un ressenti interne et subjectif face une situation donne. Elle comprend
l'ensemble des phnomnes affectifs et elle se compose d'un versant psychique et d'un versant
somatique, celui-ci tant essentiellement vgtatif. L'humeur, ou thymie, est la disposition affective de
base amenant un prouv agrable ou dsagrable qui oscille entre les ples du plaisir et de la
douleur. On retrouve des troubles motionnels dans la quasi-totalit des troubles psychiques :
les dysthymies sont des altrations de l'humeur. Celle-ci peut tre oriente sur le versant de la
tristesse, on parle alors d'humeur dpressive, ou sur le versant de l'exaltation euphorique,
caractristique des tats maniaques et hypomaniaques :
dans l'humeur dpressive, par un phnomne de distorsion cognitive, la personne a un ressenti
ngatif en ce qui concerne sa relation au monde et elle-mme. Elle peut ressentir une anesthsie
affective (incapacit ressentir en gnral), prsenter une anhdonie (perte de la capacit
ressentir du plaisir). L'humeur dpressive s'observe bien entendu au cours du syndrome
dpressif, mais elle peut tre galement prsente dans les troubles anxieux (on parle alors de
comorbidit). Dans la mlancolie, l'humeur pnible est pousse son paroxysme : on parle alors
de douleur morale,
dans l'humeur expansive, tout est peru sur le mode euphorique. La personne est joyeuse,
optimiste et conqurante. On parle alors d'exaltation de l'humeur. C'est une caractristique
essentielle des pisodes maniaques et hypomaniaques ;
Monsieur Dino entre brusquement dans la salle de soins. Sa tenue est dbraille et
sale. Il tombe genoux devant Emmanuelle en dclamant emphatiquement :
Emmanuelle, vous tes la plus belle femme du monde !
Il se met alors jouer d'un violon imaginaire pour lui faire la srnade. Emmanuelle lui
demande alors de sortir, expliquant qu'elle est en train de prparer les traitements, mais il
ne semble mme pas l'entendre. Il saute sur la table d'examen pieds joints et s'y tient
accroupi, disant avec un air extatique :
Je veille sur vous ! Je vous aiiime !
Et il se met chanter un air d'opra en italien tue-tte.
Emmanuelle est oblige de demander l'aide d'Albert, le cadre du service pour le faire
sortir. M. Dino continuera alors chanter dans les couloirs du service.
M. Dino fait un pisode hypomaniaque. Son humeur est expansive et exalte.
l'hypermotivit se caractrise par une vivacit des ractions affectives. Celle-ci peut tre
transitoire, suite un choc affectif, ou au contraire durer dans le temps. Dans ce dernier cas, elle
s'intgre un tat pathologique (hystrie, tat maniaque, personnalit immature) ;
l'apathie correspond une perte de l'affectivit se traduisant par une indiffrence, une absence
de raction et souvent une inertie psychique marque. L'apathie est prsente dans les tats
dpressifs et dans certains tats psychotiques ;
la froideur motive fait partie des traits de personnalit paranoaque et obsessionnelle ;
l'indiffrence affective se rencontre dans la schizophrnie ;
l'ambivalence affective correspond au fait d'avoir en mme temps deux sentiments de nature
oppose (haine et amour par exemple). Elle peut tre galement prsente dans la schizophrnie ;
la discordance ido-affective correspond une inadquation entre la pense et l'affect. C'est
l'un des symptmes caractristiques de la schizophrnie ;
l'alexithymie correspond une incapacit exprimer verbalement des motions. Ce symptme
est trs prsent chez les sujets anorexiques et ceux prsentant des troubles pychosomatiques.
Les troubles des conduites instinctuelles
Les conduites instinctuelles correspondent aux conduites instinctives permettant le droulement et le
maintien de la vie. Au cours de certains tats pathologiques, ces conduites peuvent tre perturbes
avec parfois un risque vital pour la personne.
Les troubles du sommeil
Le sommeil correspond un tat physiologique naturel et priodique pendant lequel la personne est
au repos et tend la rcupration de ses capacits physiques et psychiques. Les troubles du sommeil
sont frquents chez les personnes souffrant de troubles psychiatriques, les principaux tant
l'insomnie, l'hypersomnie et l'inversion du rythme nyctmral.
L'insomnie
L'insomnie correspond une diminution quantitative et/ou qualitative du sommeil qui n'est plus peru
comme rparateur.
L'insomnie aigu dure quelques jours ou quelques semaines et est souvent lie une priode de
stress qui entrane un tat d'hypervigilance. Elle peut galement accompagner une pathologie
psychiatrique aigu, par exemple dans les pisodes dpressifs ou maniaques.
L'insomnie chronique durera quelques mois plusieurs annes. Elle est caractristique des
troubles anxieux en gnral. Elle peut galement tre gnre par une pathologie somatique
(neurologique) ou faire partie des effets secondaires la prise d'antidpresseurs au long cours .
Les diffrents types d'insomnies sont :
l'insomnie d'endormissement avec une difficult trouver le sommeil,
l'insomnie de milieu de nuit avec rveil nocturne et difficult se rendormir,
l'insomnie de fin de nuit, classiquement associe la dpression,
l'insomnie totale, qui est trs rare. Elle peut tre un signal d'alerte annonant un basculement
vers une phase maniaque ;
L'hypersomnie
L'hypersomnie correspond soit une dure de sommeil nocturne augmente (gnralement
suprieure 10 heures), soit un tat de somnolence diurne excessive. Elle peut tre secondaire une
pathologie somatique (apne du sommeil, narcolepsie), une prise de mdicaments (antalgiques,
psychotropes) ou une pathologie psychiatrique (trouble dpressif).
L'inversion du rythme nycthmral
L'inversion du rythme nycthmral correspond l'association d'une insomnie nocturne avec une
hypersomnie diurne. Elle peut se rencontrer dans les tats de confusion, les tats dlirants, etc.
Les troubles du comportement alimentaire
L'anorexie correspond la diminution et la perte de l'apptit. Elle peut reprsenter un trouble en
soi (on parle alors d'anorexie mentale) quand elle est centrale, mais peut aussi tre frquemment
observe au cours des tats dpressifs.
L'hyperphagie correspond l'ingestion de trop grandes quantits de nourriture.
La boulimie se manifeste par l'ingestion brutale d'une grande quantit d'aliments, dans un
contexte de culpabilit importante. L'ingestion d'aliments peut tre suivie de vomissements
provoqus de faon rpte.
La sitiophobie est le refus alimentaire, gnralement dans le cadre d'une pathologie dlirante
(par exemple par crainte d'tre empoisonn).
La potomanie correspond un besoin irrpressible de consommer une grande quantit de
liquide non alcoolis. Elle se rencontre dans les troubles psychotiques, la nvrose hystrique, etc.
La dipsomanie correspond au besoin de consommer de faon pisodique de grandes quantits
d'alcool. Elle est l'une des formes cliniques des problmatiques alcooliques.
Le mrycisme correspond, la plupart du temps chez l'enfant, la rgurgitation et la rumination
du bol alimentaire.
Le pica se caractrise par l'ingestion de substances non comestibles. Il se rencontre dans les cas
d'arriration mentale ou dans certains tats psychotiques. La coprophagie (ingestion de matire
fcale) est l'une des varits frquentes de pica.
Les troubles du contrle sphinctrien
Les troubles sphinctriens peuvent survenir pendant l'enfance ou concerner plus particulirement des
patients adultes trs dficitaires :
l'nursie correspond, chez un enfant de plus de cinq ans, l'mission involontaire d'urine, le
plus souvent la nuit, un ge o le contrle mictionnel est normalement acquis. On parle d'nu-
rsie primaire quand le contrle sphinctrien n'a jamais t acquis, et d'nursie secondaire, quand
celle-ci survient aprs une priode plus ou moins longue de propret. Elle peut durer plus ou
moins longtemps et traduit une conflictualit interne ;
l'incontinence correspond l'mission involontaire d'urine chez un adulte et est observe la
plupart du temps chez les personnes dmentes, lors d'pisodes confusionnels ou dans certains cas
de schizophrnie ;
l'encoprsie est l'absence de contrle sphinctrien anal un ge o la propret est normalement
acquise. On la rencontre dans certains tats psychotiques, dans la dmence, lors d'pisodes
confusionnels et dans l'arriration mentale.
Les conduites suicidaires
Les conduites suicidaires correspondent chez une personne la tentative d'atteinte de sa propre vie.
On parle de tentative de suicide ou de tentative d'autolyse. La gravit sera variable selon les cas, la
tentative de suicide pouvant tre commise soit sous le coup d'une impulsion irrpressible (on parle
alors de raptus suicidaire), soit prmdite. Il arrive galement que ces tentatives aient un objectif de
manipulation de l'entourage avec pour but une fuite transitoire d'une situation difficile. Divers
moyens pourront tre utiliss :
la prise de mdicaments ou de toxiques ;
la phlbotomie correspond la coupure des veines du poignet et du bras ;
la dfenestration ;
la pendaison ;
le suicide par arme blanche ou arme feu ;
le suicide par noyade ;
le suicide par le gaz, etc.
Les troubles des conduites sociales
Les troubles des conduites sociales correspondent un non-respect des codes sociaux chez une
personne en ge de les avoir intgrs :
le passage l'acte agressif signe la plupart du temps des troubles caractriels ou
psychopathiques. Ils peuvent galement intervenir dans le cadre de la maladie alcoolique, quand la
personne est sous l'emprise de l'alcool, ou dans la toxicomanie ;
la perversit est la satisfaction transgresser les rgles et infliger des souffrances autrui sans
ressentir aucun sentiment de culpabilit ni de regret. Quand il y a en plus une dviation des
conduites sexuelles, on parle de perversion ;
l'attentat aux murs correspond un trouble des conduites sexuelles et peut se manifester par
de l'exhibitionnisme (obtention de plaisir sexuel par l'exhibition de ses organes gnitaux devant une
personne prise au dpourvu) ;
la kleptomanie correspond une impulsion obsdante voler des objets ;
le jeu pathologique est une addiction jouer divers jeux (casino), sans pouvoir s'arrter ;
la pyromanie correspond une impulsion obsdante allumer des incendies. Elle apparat le
plus frquemment chez les adolescents ou au dbut de l'ge adulte.
Les Manifestations Symptomatiques Spcifiques
La somatisation et les troubles psychosomatiques
Si dans la somatisation, le corps conserve son intgrit fonctionnelle et anatomique, et reprsente
surtout un instrument, une scne qui va parler du conflit psychique qui est l'uvre (nvrose
hystrique), le trouble psychosomatique, lui, relve d'un autre processus. En effet, dans le trouble
psychosomatique, il y a une atteinte pathologique de l'organe qui semblerait tre la consquence
somatique d'affects et de pulsions rprims. Dans le trouble psychosomatique, c'est la dimension
psychologique qui prvaut dans la survenue et l'volution de la problmatique physique existante.
De faon gnrale, les personnes souffrant de troubles psychosomatiques sont peu en contact avec
leurs motions, leurs penses restant colles au rel, au factuel, comme anesthsies. Extrieurement,
leur comportement reste adapt en apparence.
Dans certains troubles somatiques, la dimension psychologique est contingente, c'est- -dire qu'elle
est reconnue comme tant en partie la cause du trouble (affections dermatologiques, ulcre
gastroduodnal). Elle peut tre galement en cause dans certaines pathologies dites fonctionnelles ,
c'est--dire sans substratum organique (ex. : colopathie fonctionnelle).
Monsieur Donnadieu est dirigeant d'entreprise. Il passe ses journes en runion, passe des
heures au tlphone ngocier avec les clients. Malgr ses efforts, le bilan est dans le rouge
et cela fait plusieurs mois que l'avenir de l'entreprise est en jeu. Il a des douleurs gastriques
importantes et avale des antiacides la pelle. Il ne parle pas de ses problmes sa famille,
faisant croire (ou voulant encore croire) que tout va bien dans le meilleur des mondes. Une
grve inopine de ses employs fait dborder le vase. Une douleur brutale l'estomac, suivie
de vomissements sanglants vont le conduire l'hpital : on diagnostique alors un ulcre
gastroduodnal perfor.
Selon le modle analytique, c'est le retour du refoul qui apparat sous la forme de symptmes
physiques.
Selon le modle cognitivo-comportemental, l'individu ne dispose pas toujours des moyens affectifs
et cognitifs adapts pour traiter l'vnement traumatique qui lui arrive, souvent par dfaut
d'apprentissage. Les ractions biologiques concomitantes sont alors excessives, pouvant alors tre
dltres pour l'organisme et engendrer une pathologie somatique.
Les phnomnes rgressifs
La rgression se dfinit comme le retour d'un sujet des tats psychiques de croissance antrieurs et
a priori dpasss. Elle correspond un processus dfensif normal permettant la personne de
s'adapter une situation nouvelle et/ou stressante.
Ce phnomne peut tre utilis de manire transitoire par le sujet sain, au moment o ses capacits de
gestion de ses conflits internes sont dpasses.
Dylan a trois ans quand nat son frre Tho. Il se remet alors faire pipi au lit et il
demande sa mre de lui mettre des couches, comme elle le fait pour son petit frre. Sa mre
refuse, mais, consciente que Dylan a besoin d'un surcrot d'attention, elle passe un peu plus de
temps avec lui de faon privilgie pendant que son frre dort. Aprs quelques semaines, la
situation finit par s'arranger.
Marie-Danielle est infirmire en psychiatrie et elle est trs investie dans son travail. Elle ne
compte pas ses heures et n'hsite pas rester plus longtemps que prvu pour aider ses
collgues dans ce service difficile. Le soir venu, elle est puise et rgulirement, elle
s'enroule dans une couette et installe devant la tlvision, elle dvore une norme plaque de
chocolat.
Dylan et Marie-Danielle ont tous deux recours une attitude de rgression transitoire afin de
mieux grer leurs tensions internes.
Marina souffre d'anorexie. Aprs deux ans d'hospitalisation, elle s'apprte quitter l'unit
de soins pour intgrer un appartement thrapeutique. C'est une grande avance et l'quipe
soignante est la fois heureuse pour elle et fire d'avoir russi l'accompagner jusque-l.
Trois jours avant sa sortie, cependant, Marina se remet avoir les comportements qu'elle
prsentait son arrive (refus de nourriture, clinophilie, repli sur soi, agressivit verbale).
Certains membres de l'quipe baissent alors les bras, disant que tout est recommencer. Lors
d'une sance de supervision, le surperviseur explique alors l'quipe que Marina passe par
une phase de rgression ncessaire et qu'il faut simplement tenir bon face elle, en tant
soutenant et doucement stimulant la fois. Rassurs, les infirmiers mettent ses conseils en
pratique, et la sortie de Marina se passe relativement bien finalement. Deux semaines aprs
l'intgration de son appartement, elle revient toute souriante au service pour raconter sa
nouvelle vie aux infirmiers.
Points cls retenir
Dans la somatisation, le corps conserve son intgrit fonctionnelle et anatomique et
reprsente surtout un instrument, une scne qui va parler du conflit psychique qui est
l'uvre.
Le trouble psychosomatique, lui, relve d'un autre processus : il y a une atteinte
pathologique de l'organe qui semble tre la consquence somatique d'affects et de pulsions
rprims. La dimension psychologique prvaut dans la survenue et l'volution de la
problmatique physique existante.
La rgression correspond chez un sujet sain un processus dfensif transitoire qui
permet une personne de s'adapter une situation stressante alors que ses capacits
internes de gestion sont momentanment dpasses.
La rgression devient problmatique quand elle perdure. Elle devient alors un handicap
dans la vie du sujet.
Le syndrome confusionnel
Le syndrome confusionnel correspond un tat pathologique caractris par une dsorganisation
globale des processus psychiques. Il traduit un drglement du systme nerveux central.
La confusion se traduit par plusieurs symptmes :
un trouble de l'attention (dficit) ;
une dsorientation temporo-spatiale ;
une perturbation des oprations intellectuelles complexes.
Il s'agit la plupart du temps d'un tat aigu qui est rversible si l'on en corrige la cause. Cependant, il
arrive qu'il marque le dbut d'une affection non rversible.
Les causes peuvent tre multiples :
les causes neurologiques (syndrome mning, hypertension intracrnienne, tumeurs crbrales,
crises d'pilepsie, etc.) ;
les causes vasculaires (hmorragies mninges, hmatomes sous-duraux, etc.) ;
les causes infectieuses (mningite, septicmie, etc.) ;
les carences vitaminiques (vitamine B1) ;
le sevrage brutal suite une intoxication prolonge (alcool, drogue, hypnotiques, etc.) ;
les carences mtaboliques (hypoglycmie, acidose diabtique, hyponatrmie, hypercalcmie,
insuffisance rnale, etc.) ;
les causes endocriniennes (maladie de Basedow, insuffisance surrnale aigu).
les causes psychiques (bouffe dlirante aigu, psychose puerprale, troubles de l'humeur,
modalits ractionnelles de la personne ge aux agressions extrieures, vnements de vie
traumatisants) ;
Un syndrome confusionnel doit tre considr comme ayant une cause organique jusqu' preuve du
contraire, certaines causes physiologiques pouvant mettre en jeu le pronostic vital.
Action infirmire
Certaines causes somatiques pouvant mettre en cause le pronostic vital, il est important
d'avertir le mdecin en cas d'apparition d'un syndrome confusionnel soudain.
une dfense contre une menace narcissique : les atteintes narcissiques, parfois minimes pour
l'observateur (remarque anodine interprte de faon pjorative), parfois avres (propos
dvalorisants) peuvent dclencher, de faon rcurrente, des comportements violents ;
une recherche de toute-puissance : par la violence, la personne cherche affirmer une
domination sur l'autre.
D'une manire gnrale, l'investissement de la motricit et le recours l'agir sont des voies
d'vacuation d'expriences motionnelles insupportables, que la personne ne peut contenir ou
transformer. L'agir violent se substitue alors au travail psychique.
Quant la violence retourne contre soi, elle vise apaiser l'angoisse et soutenir le sentiment
d'existence (tats limites).
La destructivit
Ce qui permet une personne de contenir sa pulsionnalit (destructivit, dsir de violence envers
autrui), c'est le sentiment de culpabilit insuffl par un Surmoi (les interdits) bien constitu. Ce
Surmoi a commenc se faonner au cours du second trimestre de vie du bb, la faveur de ses
interactions avec son environnement immdiat (mre/pre).
Exemples de transformation de la destructivit chez le bb
chaque fois que le bb tente de frapper, de griffer sa mre, celle-ci ragit en contenant son
geste : elle tient la main du bb de faon ferme et sans agressivit pour l'empcher de lui
faire mal. Cette attitude a tendance rassurer le bb : sa tentative de destruction a chou, sa
mre tient le choc face lui.
Dans un deuxime temps, elle lui montre comment transformer son geste en caresse et en
agissant ainsi, elle montre au bb comment transformer sa destructivit en action aimante.
Dans un troisime temps, elle va jouer avec son bb des jeux o cette violence pulsionnelle
va tre symbolise (jeux o elle va faire semblant de dvorer son bb), aidant le bb dans sa
capacit dvelopper la symbolisation.
Selon cette thorie, quand au cours de son dveloppement, un bb n'a pas pu voir ses
pulsions destructrices transformes de cette manire (quand par exemple il aura subi de la
violence en retour), il aura tendance devenir un enfant/adolescent/adulte risquant tout
instant d'tre submerg par sa propre violence.
On peut d'une certaine manire rapprocher l'action infirmire, face la violence, de celle de
la mre de cet exemple : face un patient menaant ou ayant des conduites violentes,
l'infirmier aura pour tche de contenir par la parole ou/et par l'acte (contention, comme avec
Rayan, intervention de personnel de scurit, mise en isolement). Par la suite, dans un
contexte plus calme, la personne pourra tre invite et aide verbaliser ses affects et/ ou
canaliser sa violence au travers d'activits de mdiation (percussions, danse, modelage, etc.),
l'aidant ainsi exprimer sa violence dans un registre symbolique.
Le risque suicidaire
Selon Emile Durkheim, on appelle suicide tout cas de mort qui rsulte directement ou indirectement
d'un acte positif ou ngatif, accompli par la victime elle-mme et qu'elle savait devoir produire ce
rsultat .
Avec plus de 12 000 dcs par an, le suicide reprsente un important problme de sant publique
l'heure actuelle. Le suicide et les tentatives de suicide reprsentent une urgence et un risque majeur en
psychiatrie.
Les conduites suicidaires s'expriment selon trois modes :
l'idation suicidaire, qui correspond l'laboration mentale d'un dsir de mort. On parle alors de
personne suicidaire ;
la tentative de suicide correspond un acte par lequel la personne met consciemment sa vie en
jeu et auquel elle survit ;
le suicide en lui-mme, qui correspond une tentative russie.
La conduite suicidaire peut avoir divers objectifs:
le suicide agressif dont la finalit est d'atteindre l'autre ;
le suicide escapiste qui tmoigne d'un dsir de fuite ;
le suicide oblatif dans lequel la personne se sacrifie (pour quelqu'un d'autre) ou recherche un
monde meilleur ;
le suicide ludique qui correspond une mise en jeu de la vie en se remettant entre les mains du
hasard, de Dieu, etc. (roulette russe).
Les situations repres comme tant risque sont :
la personne exprime clairement des ides suicidaires. Cette attitude pourra avoir diffrentes
significations : soit la personne prvient de ce qu'elle va faire juste avant le passage l'acte, soit
elle est en recherche d'aide face une idation suicidaire envahissante et angoissante, soit elle tente
d'utiliser de telles ides dans des enjeux relationnels ;
la personne a dj ralis une tentative de suicide ;
la personne prsente un trouble mental (90 % des suicids). La dpression svre, la
schizophrnie et les troubles de personnalit limite sont des pathologies fort risque suicidaire ;
les personnes se trouvent en situation de dtresse psychologique et/ou psychosociale ;
l'existence d'une impulsivit induisant un risque de passage l'acte accru ;
l'isolement social ;
le chmage au long cours, des pertes financires.
valuer l'importance du risque suicidaire
Face une personne prsentant une intentionnalit suicidaire, il s'agit d'valuer :
le degr d'intentionnalit suicidaire :
la personne peut exprimer des ides suicidaires passives : a serait mieux pour les
miens si je disparaissais ,
elle peut galement avoir l'ide d'un acte ltal avec une ide de mort peu intgre :
Avaler une bote de mdicaments pour s'endormir pour toujours ,
elle peut enfin avoir un projet ltal clairement exprim. L, le risque est trs important
;
la logique suicidaire :
la personne cherche surtout mobiliser son entourage (le chantage au suicide). C'est le
cas dans les troubles de conversion (hystrie) par exemple. Le comportement de
l'entourage pourra alors avoir une influence sur la personne. Il s'agit cependant de
prendre trs au srieux ce type de logique, car la personne pourra aller nanmoins
jusqu'au suicide,
la personne a une logique pathologique mortifre (dans la mlancolie ou les tats
dlirants). La personne est alors impermable tout raisonnement extrieur ;
le degr de planification de l'acte suicidaire : plus l'acte venir est planifi de faon
prcise (lieu, moyen utilis, moment, etc.) plus le risque est lev. Si la personne dtient le
moyen qu'elle invoque (arme, corde, etc.) le risque est majeur.
Il s'agira galement de tenir compte du nombre d'antcdents suicidaires chez la personne, du
degr d'impulsivit, de la charge d'angoisse, ou encore d'un contexte psychosocial difficile,
ces lments majorant le risque.
Actions infirmires face au risque suicidaire chez la personne
dpressive
Une surveillance troite du patient est ncessaire aprs toute prescription d'antidpresseurs
car il y a risque de raptus suicidaire durant les 15 jours qui suivent la prescription. Il y a une
possibilit de leve d'inhibition sans qu'il y ait pour autant une diminution du sentiment
douloureux : le risque suicidaire est alors important. De mme, un traitement antidpresseur
ne sera jamais arrt brutalement et il convient d'en informer le patient
Il convient d'valuer constamment le risque suicidaire lors de l'hospitalisation du patient
dpressif. Si, en fonction des lments prcits, le risque est valu comme majeur, l'infirmier
alerte immdiatement le mdecin et exerce une surveillance troite sur le patient. Lorsque
celui-ci est en Hospitalisation Libre (HL) en unit ouverte, il conviendra alors d'envisager un
changement de placement avec la mise en place d'une Hospitalisation la Demande d'un Tiers
(HDT), ainsi qu'un transfert en unit ferme si elle a t accueillie en unit ouverte, ceci afin
de protger la personne. En attendant ce transfert ventuel, il sera ncessaire de fermer
temporairement les portes de l'unit.
De faon gnrale, il convient d'viter d'installer un patient dpressif dans une chambre
individuelle (la personne va pouvoir agir librement, alors qu'avoir un voisin de chambre peut
l'en dissuader, mme temporairement) et de slectionner une chambre proche du bureau
infirmier afin de favoriser la surveillance.
L'valuation du risque suicidaire ne se limite pas l'accueil et sera valu rgulirement au
cours de l'hospitalisation, jusqu' amlioration de la thymie.
Il est important de manifester une grande qualit de prsence envers la personne ayant un
projet suicidaire, afin de chercher l'atteindre dans sa solitude.
Les stratgies manipulatoires
L'une des plus grandes difficults rencontres dans la relation avec les personnes souffrant de
troubles psychiatriques est la gestion des comportements manipulatoires gnrs par certaines
pathologies. Il est important de comprendre que ces comportements s'expriment de faon
inconsciente et que leur finalit est d'obtenir une satisfaction immdiate, parfois imprieuse une
demande que ces personnes sont incapables d'laborer autrement. L objectif, en fait, est de dominer la
situation.
Le mensonge
Il n'y a mensonge, c'est--dire volont de dissimuler ou de transformer une information, qu' partir
du moment o l'enfant discrimine clairement ses fantasmes et la ralit, et lorsqu'il a intgr la loi
sociale. Ces deux dispositions ne sont prsentes qu'aprs 6 ans. Aprs cet ge, il peut arriver tous les
enfants de mentir pour viter une rprimande ou pour embellir la ralit. Seule la rptition et le
caractre impratif du mensonge peuvent signaler un comportement pathologique.
Le vol
Comme pour le mensonge, pour qu'il y ait vol, il faut qu'il y ait intgration des interdits sociaux ainsi
que le sens de la proprit. Lorsqu'il est isol, le vol correspond la manifestation d'une convoitise
laquelle il est difficile de rsister. Il importe de ne pas banaliser ce genre d'acte mais de ne pas le
dramatiser non plus. Rpt, le vol peut correspondre un besoin de combler un manque dans un
cadre de carence affective.
Les fugues
Bien que rare en dehors de l'adolescence, la fugue de l'enfant peut correspondre un vite- ment
(d'avouer la responsabilit d'un acte, de la crainte d'une punition). Elle peut aussi tre lie un dsir
de fuir dans des situations d'inscurit affective ou encore la volont de vivre une aventure. Lorsque
la fugue vise l'vitement de l'cole nous sommes probablement dans le cadre d'une phobie scolaire.
6. Diagnostics
LES PATHOLOGIES RELEVANT DE LA STRUCTURE NVROTIQUE
La nvrose d'angoisse (ou trouble anxit gnralise)
Nous l'avons vu dans notre introduction, ressentir de l'angoisse fait partie de la vie humaine. C'est son
intensit qui peut la rendre pathologique.
Dfinition
La nvrose d'angoisse se caractrise par la prsence d'une angoisse diffuse qui se manifeste chez la
personne de faon permanente. Celle-ci a une propension se faire des soucis excessifs ou injustifis,
cela de faon quasi permanente. Elle a un sentiment pnible d'attente d'un danger imminent qui est
en fait sans objet. Elle ne peut chasser de son esprit ses ruminations anxieuses.
tiologie et mcanismes psychopathologiques
Selon le modle analytique, dans la nvrose d'angoisse, les mcanismes de dfense sont dpasss par
l'angoisse et celle-ci envahit la psych de la personne de faon diffuse. La petite enfance de la
personne anxieuse peut avoir t marque par une alternance de prsence/ absence de la mre peu
quilibre, ce qui expliquerait sa crainte permanente de perdre l'autre, une fois adulte. Il semblerait
galement que la survenue de sparation prcoce et d'vnements stressants au cours de la vie
favoriserait le dveloppement du trouble.
Selon le modle cognitif, la personne anxieuse prsente des anomalies dans le traitement des
informations qu'elle reoit de l'extrieur : elle ne slectionne que les signaux de danger et ignore les
signaux de scurit. Son attention est focalise en permanence sur des dangers potentiels. Elle vit dans
la croyance qu'il est impossible pour elle de faire face aux dangers, ce qui entrane une attitude
pessimiste gnrale, une recherche de rassurance permanente, des vrifications et l'vitement d'un
grand nombre de situations vcues comme potentiellement dangereuses. Ces anomalies de traitement
de l'information seraient lies des schmas de danger (le monde a t prsent et vcu comme
dangereux dans l'enfance) stocks dans la mmoire long terme. Par ailleurs, la personne a, selon les
cas, souvent intrioris des schmas d'imperfection, de vulnrabilit, de carence affective et
d'abandon.
Signes cliniques
La personne vit dans un tat d'hypertension psychique permanent, avec une hyperractivit
neurovgtative qui s'active au moindre vnement (manifestations cardiaques, respiratoires,
digestives, une hypertension musculaire, hyperexcitabilit gnralise et inhibition de l'action par
indcision) qui traduit bien l 'tat d'alerte permanent dans laquelle elle se trouve. La pense est
inhibe. L'estime de soi est atteinte, la personne anxieuse ayant l'impression d'avoir perdu le
contrle de son corps qui est faillible, sans assurance. Par ailleurs, la personne anxieuse est sans cesse
dans la crainte de perdre les personnes signifiantes pour elle. Les plaintes somatiques sont
importantes. Elles concernent l'tat neurovgtatif, l'asthnie, les difficults d'endormissement, le
manque d'apptit, etc.
Selon le DSM IV, au moins 3 6 des symptmes suivants sont prsents : agitation ou sensation d'tre
survolt ou bout, fatigabilit, difficults de concentration ou trous de mmoire, irritabilit, tension
musculaire, perturbation du sommeil (difficults d'endormissement ou sommeil interrompu ou
sommeil agit et non satisfaisant).
Ces troubles divers ont un retentissement sur le fonctionnement familial, social et professionnel de la
personne.
Mme Monier se fait tout le temps du souci. Le moindre paiement en retard, le moindre
retard sur l'horaire d'un coup de tlphone ou d'une visite annoncs, la moindre note sous la
moyenne de son fils, la mettent dans des tats d'anxit importants. Elle a facilement des
sueurs et des palpitations, et elle sursaute au moindre bruit. Elle se sent perptuellement
fatigue et a beaucoup de mal s'endormir le soir car elle tourne en boucle dans sa tte ses
sujets d'inquitude. Elle est incapable de penser autre chose que ses sujets d'inquitude,
rumine ses ides sombres en boucle. Elle a sans cesse peur qu'il arrive quelque chose son
entourage. Celui-ci est contraint d'entendre ses sempiternelles interrogations, et ils ont beau
essayer de lui dmontrer leur aspect non raliste, elle semble incapable de les entendre. Elle
ne sort pratiquement plus de chez elle, est en arrt de travail depuis des mois, car elle n'arrive
plus se concentrer et travailler de manire efficace du fait de son anxit.
Conduites viter :
s'nerver : la personne anxieuse a tendance rpter en boucle des propos dvalorisants son
encontre, rptant toujours les mmes craintes. Cela peut occasionner de l'agacement chez
l'infirmier qui la prend en charge quotidiennement, car cela le met face son impuissance
aider rapidement la personne. L'nervement du soignant risque de confirmer la personne dans
son auto-dvalorisation ;
lever le ton : cela peut potentialiser l'anxit de la personne ;
se laisser envahir par le stress de la personne : une crise d'angoisse peut tre trs
impressionnante par son intensit anxieuse. Si l'infirmier se laisse contaminer par celle-ci, cela
risque de potentialiser l'angoisse de la personne ;
couter trop longuement les craintes de la personne : dans certains cas, la personne a
tendance rpter en boucle les mmes craintes et les mmes propos dsesprs. L'couter trop
longuement ressasser ses inquitudes risque d'entretenir son tat de marasme dpressif et sans
espoir. Il est important de respecter un cadre horaire durant les entretiens.
Axes thrapeutiques : traitement mdicamenteux
Les principaux traitements de la nvrose d'angoisse sont les antidpresseurs : paroxtine ( Droxat),
venlafaxine LP ( Effexor LP). Des anxiolytiques benzodiazpiniques peuvent tre prescrits en dbut de
traitement dans des cas particuliers : diazpam ( Valium). Il y a alors un risque de dpendance
mdicamenteuse.
volution et complications possibles
L'volution est plutt chronique mais fluctuante, s'aggravant dans les priodes de stress. Un tat
dpressif peut s'associer la nvrose d'angoisse. On parle alors de syndrome anxio-dpressif.
L'attaque de panique
Dfinition
Dans l'ancienne classification, l'attaque de panique tait lie la nvrose d'angoisse. Dans le DSM IV,
elle constitue une entit clinique pouvant survenir isolment (on parle alors d'attaque de panique).
Lorsque les attaques de panique surviennent de faon rcurrente, avec une crainte persistante de la
survenue d'une nouvelle crise (l'anxit anticipatoire), on parle alors de trouble panique.
L'attaque de panique correspond un pisode aigu d'anxit, dbut brutal, avec un apoge en
moins de 10 minutes, le trouble pouvant durer de quelques minutes 1 heure. Un tat d'angoisse
extrme et insurmontable envahit la personne de faon imprvisible, a priori sans raison extrieure
apparente.
Elle reprsente une urgence psychiatrique.
tiologie et mcanisme psychopathologique
Du point de vue psychodynamique, l'attaque de panique serait dclenche par des mcanismes
inconscients lis l'angoisse de sparation ou d'abandon, ou encore relie des sentiments
contradictoires de dpendance et d'indpendance vis--vis des proches.
Du point de vue cognitif, la personne dveloppe un modle cognitif de fausse alarme dans lequel
les ractions de peur sont provoques par des stimuli inoffensifs. Les personnes ont une
hypersensibilit aux sensations corporelles, mme mineures, dont la perception peut gnrer une
attaque de panique. Le schma cognitif prvalent est le schma de vulnrabilit.
Du point de vue neurobiologique, des tudes ont dmontr l'existence chez certains sujets d'une
hyperractivit sympathique et/ou d'une difficult s'adapter aux stimuli rpts.
Du point de vue comportemental, il semblerait que le dclenchement du trouble soit en rapport avec
une exposition des facteurs circonstanciels que la personne relie une impression de menace.
Signes cliniques
La personne sera selon les cas soit dans un tat de sidration ( stupeur anxieuse), soit dans un tat
d'agitation psychomotrice ( agitation anxieuse).
Les signes cliniques peuvent tre de deux ordres :
des symptmes psychiques :
dralisation (sentiment d'irralit) ou dpersonnalisation (sentiment d'tre dtach de soi),
peur de perdre le contrle de soi, de devenir fou, ou de mourir ;
des symptmes physiques :
palpitations ou acclration du rythme cardiaque,
douleur ou gne thoracique, avec dyspne (difficult respirer) ou polypne (respiration
rapide et superficielle),
nause ou gne abdominale,
transpiration,
tremblements ou secousses musculaires,
sensation de souffle coup ou impression d'touffement, sensation d'tranglement,
sensations de vertige, d'instabilit, de tte vide ou impression d'vanouissement,
respiration haletante caractristique avec impression d'touffement.
En cas de trouble anxieux, aprs une seconde crise, la personne vit dans la crainte permanente de
refaire une crise (anxit anticipatoire).
L'attaque de panique reprsente une urgence psychiatrique du fait de l'intensit anxieuse du trouble
mais galement parce que la personne risque de porter atteinte elle-mme (dfenestration, fuite avec
risque de mise en danger, etc.) sous l'emprise de son angoisse majeure.
Zoya s'amuse en discothque avec ses amies. Laisse seule un moment donn au milieu
de la foule, elle se sent envahie brusquement par une sensation d'angoisse majeure sans
qu'elle sache pourquoi. En mme temps, son cur se met cogner fort dans sa poitrine et elle
a l'impression qu'il bat 100 l'heure. Elle se met transpirer et a l'impression de manquer
d'air. Panique, elle se prcipite vers la sortie, ne pouvant plus supporter la proximit de la
foule prsente dans les lieux. Elle a une impression de mort imminente. Heureusement l'une
de ses amies l'aperoit et se prcipite pour la rejoindre. Elle l'empchera de justesse de passer
sous les roues d'un camion qui passe dans la rue au moment o Zoya, toujours en tat de
panique, traverse sans regarder.
Monsieur Romain travaille en tant que cadre dans une entreprise. Chaque matin, il se lve
trs tt, environ deux heures avant son heure de dpart, car il met beaucoup de temps se
laver. En effet il lave systmatiquement au moins trois fois chaque partie de son corps avec un
savon antiseptique, insistant sur les zones pouvant tre en contact avec l'extrieur (rituels de
lavage). chaque savonnage, il change de gant de toilette et de serviette, car il pense que
ceux-ci portent les germes qu'il vient de laver. Sa peau est irrite en permanence par ce
traitement et prsente des rougeurs, voire des lsions, certains endroits. Au travail, M.
Romain ne serre la main de personne de peur d'tre contamin par des microbes. Il entoure
systmatiquement chaque clenche qu'il doit toucher avec une lingette dsinfectante. Une
campagne d'information sur la grippe H1N1 le perturbe compltement, augmentant ses
troubles. Il augmente son temps de lavage du matin, double celui du soir et ne russit plus
dormir suffisamment. Il arrive chaque jour en retard au travail, cause de la longueur de ses
rituels de lavage. Il n'arrive plus se concentrer sur ce qu'il fait, ne pensant qu' se laver les
mains. Il finira par se faire hospitaliser car ses troubles seront devenus trop envahissants.
Signes cliniques
Des penses, impulsions ou reprsentations rcurrentes ressenties comme intrusives et
inappropries par la personne sont prsentes et provoquent chez elle de l'anxit et de la dtresse.
La personne fait des efforts pour les ignorer mais elle n'y parvient pas.
La personne reconnat que ces penses viennent de sa propre activit mentale (et ne sont pas imposes
de l'extrieur comme dans le dlire).
La pathologie se caractrise aussi par la mise en place de conduites et de rituels qui visent matriser
l'angoisse qui s'lve l'apparition des ides obsdantes. On les appelle conduites ou rituels
contraphobiques qui se traduisent en comportements (lavage des mains, mise en ordre, vrification,
etc.) ou en actes mentaux (prier, compter, rpter des mots silencieusement, etc.).
Chez l'enfant, des manifestations obsessionnelles peuvent survenir dans le droulement normal du
dveloppement psychique de l'enfant (phase anale). Elles peuvent cependant apparatre plus tard, sous
la forme d'un souci excessif concernant l'ordre, la propret. L'enfant exige que les choses soient
ranges l'identique au millimtre prs, a des rites de comptage, accumule des objets de faon
compulsive, etc. Ces manifestations peuvent tre le signe annonciateur d'une problmatique
nvrotique, mais galement psychotique.
Chez la personne ge, la nvrose obsessionnelle se manifeste par des rituels trs envahissants.
La personnalit obsessionnelle : la personne obsessionnelle prsente une triade comportementale
spcifique qui se caractrise par une propension l'ordre, au doute et l'enttement. C'est une
personnalit dite de type psychasthnique, c'est--dire forte tendance aux scrupules, inhibe
affectivement. Chez elle, il y a en permanence une prdominance de la pense sur l'action et elle a
beaucoup de mal prendre des dcisions.
La personne a tendance tre rigide, perfectionniste, dans le contrle permanent et autoritaire. Elle
est consciencieuse, scrupuleuse et se montre trs critique vis--vis de ses erreurs. Elle a un souci
excessif de la productivit aux dpens de son propre plaisir et de ses relations interpersonnelles.
Axes thrapeutiques : actions infirmires
Manifester une qualit de prsence relationnelle forte : le fait de manifester une qualit de
prsence empathique, avec de la prsence dans le regard, contribue aider la personne restaurer
son estime d'elle-mme.
Reconnatre la souffrance de la personne : par ailleurs, se sentir reconnue dans sa souffrance
va aider la personne obsessionnelle sortir de son sentiment d'isolement et va l'aider peu peu
restaurer son estime d'elle-mme, elle qui a tendance tre dans la critique permanente d'elle-
mme (fonction personnalisante modle humaniste).
Utiliser de la relation d'aide : au cours des entretiens, utiliser les attitudes et les techniques de la
relation d'aide afin d'aider la personne tre plus authentique, restaurer son estime d'ellemme et
contacter son potentiel de croissance (modle humaniste). Par ailleurs, aider la personne
formuler son ressenti et prciser ses penses lui apporte un tayage sur la pense (modle
analytique).
Aider la personne travailler sur les aspects limitants de son symptme : il est important
d'aider la personne travailler sur son symptme, tout en respectant celui-ci bien sr. Avec tact (et
en respect de son symptme), il peut tre propos la personne d'valuer son tat d'angoisse, et de
voir si elle ne peut pas diffrer certains de ses rituels en fonction des situations (fonction ducative-
directive modle comportemental). Des espaces de parole permettant d'exprimer le vcu des
situations doivent tre proposs.
M. Romain est hospitalis en psychiatrie. Il utilise lui seul et en une journe le bidon
de savon liquide prvu pour la semaine pour les deux personnes dormant dans la chambre.
Il est vu en entretien par le psychiatre et Pedro, un infirmier avec qui M. Romain a bien
accroch . Le psychiatre s'enquiert de la manire dont le patient se sent puis il voque avec
lui le problme de sa consommation de savon : Il est impossible pour le service de vous
fournir vous tout seul un bidon de savon liquide par jour. C'est un fait, la dotation
mensuelle du service ne le permet pas. Aussitt M. Romain s'exclame trs angoiss :
Mais comment je vais faire ? ! Il faut absolument que je me lave les mains ! . Il n'est pas
question de vous empcher de vous laver les mains, rpond aussitt le psychiatre d'un air
rassurant. Simplement, il faut tenir compte de la ralit. Voici ce que je vous propose : nous
allons nous arranger avec les services conomiques de l'hpital et vous donnerons un
bidon de savon pour vous seul. Vous devrez vous dbrouiller pour le faire durer au moins
cinq jours . Mais a ne suffira pas ! s'crie aussitt M. Romain. Pedro lui rpond alors
: Vous me disiez l'autre jour que la pulsion vous laver les mains peut tre plus ou moins
forte, selon les moments. Alors chaque fois que vous aurez envie de vous laver les mains,
je vous propose d'valuer si le besoin est irrpressible ou s'il peut tre diffr un peu.
Diffrez chaque fois que c'est possible pour vous. Au besoin, venez me voir moi, ou un
autre de mes collgues, pour parler de ce que vous vivez. Nous vous soutiendrons . Le
psychiatre confirme la proposition de Pedro.
Au dpart, M. Romain aura beaucoup de mal diminuer sa consommation de savon, mais
grce au soutien et la prsence de l'quipe ses cts, il russira globalement respecter
le contrat pass avec le psychiatre.
Le symptme de M. Romain est respecter car il correspond une mesure ultime contre
l'effondrement psychique. Cependant, dans la prise en charge thrapeutique de celui-ci, le
travail va se faire sur deux fronts la fois : un travail de fond (entretiens de relation d'aide
et un travail cognitivo-comportemental ventuel) qui va l'aider soulager sa souffrance
sous-jacente et un travail sur son symptme (avec beaucoup de prcautions) et les aspects
limitant de celui-ci. En se positionnant de faon directive, dans une attitude cependant
calme et empathique, le psychiatre et l'quipe (reprsente pendant l'entretien par Pedro)
pourront aider M. Romain voluer vers plus de libert par rapport sa symptomatologie.
Utiliser des ateliers de mdiation thrapeutique : les ateliers de mdiation thrapeutique sont
galement trs indiqus en ce qu'ils peuvent stimuler les capacits affectives de la personne (tisser
des liens affectifs avec d'autres personnes) et surtout cratives. Ses crations tant valorises
par les autres et les infirmiers, cela vient contrer sa tendance profonde l'autocritique permanente.
La personne obsessionnelle peut tre encourage exprimenter le simple plaisir li au geste et au
mouvement du corps (atelier danse, thtre, etc.). L'expression corporelle est galement trs
indique, apportant progressivement un allgement dans la crainte du plaisir de l'utilisation du
corps, mais galement un espace d'expression (acceptable) pour l'agressivit. L'indication est la
mme pour les activits sportives. Dans cet espace o le geste est valoris, le patient apprend
lcher prise et exprimenter un moment de dtente sans culpabiliser.
Il est noter que la relaxation est peu indique car la personne risque de s'emparer de l'aspect
codifi de cette pratique, donnant lieu une ritualisation de la sance.
Les thrapies cognitivo-comportementales sont trs indiques dans le cadre de cette pathologie.
Conduites viter :
combattre les symptmes de la personne et l'empcher de faire ses compulsions et rituels
(risque de crise d'angoisse majeure) ;
se moquer d'elle et de ses compulsions ;
se laisser entraner trop loin dans le systme de la personne (permettre l'utilisation de 4
bidons de savon main par jour, par exemple).
Axes thrapeutiques : traitement mdicamenteux
Antidpresseurs : fluvoxamine (Floxifral), fluoxtine (Prozac), paroxtine (Deroxat) ou
cloropramine (Anafranil).
Anxiolytiques benzodiazpiniques : clonozpam ( Rivotril) dans les formes avec anxit svre.
volution et complications
Le trouble obsessionnel compulsif peut dbuter alors que la personne est trs jeune (enfance,
adolescence). La majorit des sujets connat une volution vers un trouble chronique, avec des hauts
et des bas, des exacerbations symptomatiques pouvant tre lies au stress. 15 % des personnes
connaissent une altration progressive du fonctionnement professionnel et social. 5 % connaissent
une volution par pisode , avec peu de symptmes intercritiques (entre les crises).
La nvrose hystrique
Dfinition
l'heure actuelle, le terme d'hystrie a totalement disparu des classifications internationales. Dans le
DSM IV, cette entit clinique a vu sa symptomatologie clater entre plusieurs entits
nosographiques, essentiellement le trouble conversif, le trouble somatoforme et le trouble de la
personnalit histrionique.
Classiquement, la nvrose hystrique se dfinit comme un tat nvrotique conduisant les sujets
dvelopper des symptmes d'allure somatique sans qu'il existe de cause organique repre, ces
symptmes reprsentant la symbolisation d'un conflit intrapsychique sur la scne corporelle (selon le
modle analytique). Selon les cas, un comportement marqu par le thtralisme pourra tre prsent
(personnalit histrionique).
Mme Barnier a demand tre hospitalise parce qu'elle ne supporte plus sa vie et a
envie de se f en l'air . C'est l'infirmier Nicolas qui fait son entretien d'accueil. Elle pleure
beaucoup, exprimant son dsespoir avec force de gesticulation et de soupirs. Elle lui lance en
battant des cils : Je suis si malheureuse, si vous saviez ! C'est d'un homme comme vous dont
j'aurais eu besoin dans ma vie ! Vous avez l'air tellement gentil ! Je suis sre que vous seriez
un mari fabuleux ! . Aprs l'entretien mdical pendant lequel elle ritre le mme type de
conduite, Nicolas la conduit sa chambre. Elle fait mine de dfaillir un moment donn, se
tenant au mur. Quelques instants aprs, Nicolas l'entendra rire aux clats avec les autres
patients dans la salle de tlvision. Plus tard, dans l'aprs-midi, elle reviendra vers les
infirmiers, notamment Nicolas qui est si beau et si gentil avec des demandes constantes
d'attention.
Madame Barnier se promne dans les couloirs du service arborant un air trs
malheureux qu'elle quitte ds qu'elle est seule dans sa chambre (thtralisme). Depuis deux
jours, elle parle avec un tout petit filet de voix et il est impossible de la comprendre
moins de se rapprocher d'elle (qute d'attention). un certain moment, elle frappe la
porte vitre du bureau infirmier d'une faon tellement discrte qu'elle est peine audible.
Laetitia, infirmire, est assise au bureau en train de renseigner un dossier de soin. Elle a
entendu Mme Barnier mais fait comme si ce n'tait pas le cas. La patiente frappe un peu plus
fort et Laetitia lve aussitt la tte et lui fait signe d'entrer avec un sourire. Mme Barnier
entre alors et poussant un long soupir dcourag, elle se met parler tellement doucement
qu'il est impossible Laetitia de l'entendre. Celle-ci ne se lve pas pour venir vers la
patiente (ce faisant, elle n'encourage donc pas son comportement thtral), mais lui dit avec
un petit sourire amus. Si vous voulez que je vous entende, il va falloir parler un peu plus
fort, vous savez, parce que l, je n'entends rien du tout. Mme Barnier recommence
parler de la mme faon. Laetitia lui dit alors en hochant la tte : Je n'entends toujours
rien. Je ne peux donc pas entendre votre demande, dsole. . Quand la patiente comprend
que Laetitia restera sur sa position, elle finit par hausser un peu la voix et ce moment-l,
Laetitia lui donne toute son attention, avec une forte qualit de prsence. Plus tard, Laetitia
croisera la patiente dans le couloir, celle-ci se tenant au mur en marchant avec l'air de
quelqu'un qui est sur le point de tomber. Elle ignorera ce comportement. Mais quand Mme
Barnier viendra vers elle pour lui demander quelque chose sans thtralisme, elle sera
nouveau trs prsente dans le contact. Aprs quelques jours passs dans le service, Mme
Barnier manifeste un peu plus d'attitudes adaptes, du moins lorsqu'elle se trouve en
prsence de Laetitia ou d'autres infirmiers se positionnant comme elle.
Les attitudes manifestes par Laetitia aident Mme Barnier travailler sur son symptme.
Se montrer directif quand c'est ncessaire : cependant, il sera important que le soignant fasse
preuve d'une certaine directivit dans le contact (fonction ducative-directive modle
comportemental), surtout quand la personne se montre envahissante au niveau physique (danse
dans le service, par exemple) ou sonore (chante, parle fort) : action de pare-excitation.
Utiliser de la relation d'aide : au cours des entretiens, utiliser les attitudes et les techniques de la
relation d'aide afin d'aider la personne tre plus authentique, restaurer son estime d'elle-mme
et contacter son potentiel de croissance (modle humaniste). Par ailleurs, aider la personne
formuler son ressenti et prciser ses penses lui apporte un tayage sur la pense (modle
analytique).
Utiliser des ateliers de mdiation thrapeutique : les ateliers de mdiation thrapeutique sont
galement trs indiqus pour divers aspects (dtente, valorisation, contact social, respect de l'autre).
L'infirmier veillera cependant mettre en place, face elle, un cadre pare-excitant ferme, lui
demandant d'accepter de diminuer ses manifestations intempestives si elle veut participer l'atelier.
Parfois, la personne apprcie le fait de participer l'atelier (besoin de reconnaissance) et elle se
donne alors les moyens de rester.
Conduites viter :
manifester du rejet : la nvrose hystrique fait partie des pathologies les plus difficiles
supporter au niveau de la relation soignant/soign. En effet, les personnes qui en souffrent sont
dans une qute affective permanente. Cette qute de l'autre est ambivalente et contradictoire,
alternant entre tentative de sduction et conduites de fuite. Le soignant risque de dvelopper des
contre-attitudes de rejet, du fait de l'aspect manipulatoire de certaines tentatives d'accrocher le
regard soignant ;
se moquer de la personne : par ailleurs, il est important de ne pas se moquer du thtralisme
manifest par une personne, mme s'il peut sembler risible parfois. Il est important de considrer
que la personne ne fait pas exprs du cinma , mais que son thtralisme exprime un puissant
conflit interne.
Axes thrapeutiques : traitement mdicamenteux
Il est difficile de traiter l'hystrie avec des mdicaments, surtout dans sa forme comportementale
(comportement histrionique). C'est la prise en charge relationnelle mdico-infirmire qui va
essentiellement tre utilise. En cas de complications (tat dpressif, autre trouble anxieux associ),
un traitement antidpresseur ou anxiolytique pourra tre donn.
Evolution et complications
Les symptmes de conversion somatiques ont une dure brve et ont une tendance la rcidive. Les
symptmes tels que la ccit, la surdit, les paralysies, l'aphonie sont de bon pronostic et cdent
rapidement, alors que les tremblements et crises convulsives le sont beaucoup moins. La personnalit
histrionique correspond un trouble de la personnalit et les manifestations histrioniques pourront
tre plus ou moins importantes selon les situations et vnements de vie.
La nvrose traumatique (ou tat de stress post-traumatique)
l'heure actuelle, c'est surtout l'appellation du DSM IV qui prvaut dans l'appellation de ce trouble.
L'tat de stress post-traumatique fait partie des troubles anxieux.
Dfinition
La caractristique de l'tat de stress post-traumatique est le dveloppement de symptmes
caractristiques chez une personne aprs exposition un traumatisme extrme pouvant entraner la
mort ou constituer une menace de mort (guerre, tremblement de terre, viol, agression, accident, etc.),
une blessure ou une menace pour l'intgrit physique d'une autre personne. La raction de la personne
est marque par une grande frayeur, un sentiment d'horreur et d'impuissance totale. Par la suite,
elle vit des phnomnes de reviviscence du traumatisme initial. Les symptmes apparaissent quelques
mois aprs le traumatisme initial.
L'tat de stress aigu correspond l'apparition chez la personne de symptmes immdiats suite au
traumatisme (torpeur, rduction de la conscience de l'environnement, impression de dralisation,
incapacit de se souvenir d'un aspect important du traumatisme, c'est--dire amnsie dissociative).
Selon le modle cognitif, la personne a dvelopp un schma de peur des vnements incontrlables
qui se ractive l'occasion d'un traumatisme.
tiologie et mcanismes psychopathologiques
En dehors de l'vnement traumatisant en lui-mme, il est possible que les personnes dveloppant un
tat de stress post-traumatique prsentent un tat de vulnrabilit individuelle, biologique ou
psychosociale. Ce qui conditionne l'importance du trouble est non pas l'exprience traumatisante elle-
mme, mais plutt la manire subjective dont la personne la vit.
Pour l'approche comportementale, il s'est opr chez la personne un conditionnement associant
toute raction de stress la reviviscence du traumatisme inaugural. Le modle cognitif explique que
ces personnes prouvent des difficults percevoir, identifier et grer les motions lies aux
expriences douloureuses.
Signes cliniques
Dans les semaines qui suivent le traumatisme, il y a apparition :
de souvenirs rptitifs et envahissants en images (flash-back), penses ou perceptions de
l'vnement traumatique, de rves rptitifs mettant en scne l'vnement : c'est le syndrome de
rptition ;
un sentiment de dtresse lors de l'exposition des situations ou objets rappelant le traumatisme.
Cela peut aller jusqu' l'attaque de panique.
Paralllement cela, la personne demeure en tat d'alerte permanent. Cet tat de vigilance accrue va
entraner des ractions disproportionnes face aux stimuli de la vie courante : c'est l'hypervigilance.
Par ailleurs, la personne va tenter d'viter toute confrontation avec ce qui lui remmore le pass car
cela provoque en elle un choc motionnel intense : c'est l'vitement. Cet vitement va
progressivement s'tendre de nombreuses situations de vie. La personne risque de progressivement
oprer un repli sur elle-mme, devenant dpendante de l'entourage familial et mdical auprs
desquels elle exprimera des revendications de rparation ou de rhabilitation. Un syndrome dpressif
pourra apparatre au cours de l'volution du trouble.
Au fur et mesure de l'volution du trouble, la personne dveloppe un sentiment d'impuissance et
de dtresse psychique intense face aux affects qui l'envahissent, et son corps faillible qui lui
chappe. Elle peut manifester une perte d'espoir, ce qui peut entraner un tat dpressif. Son estime
d'elle-mme est atteinte.
Axes thrapeutiques : actions infirmires
Manifester une qualit de prsence relationnelle forte : le fait de manifester une qualit de
prsence empathique, avec de la prsence dans le regard, contribue aider la personne restaurer
son estime d'elle-mme.
Reconnatre la souffrance de la personne : par ailleurs, se sentir reconnue dans sa souffrance
va aider la personne sortir de son sentiment d'isolement et va l'aider peu peu restaurer son
estime d'elle-mme (fonction personnalisante modle humaniste).
Utiliser de la relation d'aide : au cours des entretiens, utiliser les attitudes et les techniques de la
relation d'aide afin d'aider la personne tre plus authentique, restaurer son estime d'elle-mme
et contacter son potentiel de croissance (modle humaniste). Par ailleurs, aider la personne
formuler son ressenti et prciser ses penses lui apporte un tayage sur la pense (modle
analytique).
Utiliser la relaxation : comme dans la plupart des troubles anxieux, la relaxation
(comportementalisme) peut tre trs indique. Elle aide la personne retrouver un certain contrle
sur son corps (apprentissage de la dtente corporelle, du contrle de la respiration, etc.) et
diminuer son sentiment d'impuissance vis--vis de la perte de contrle de celui-ci.
Utiliser des ateliers de mdiation thrapeutique : les ateliers de mdiation thrapeutique sont
galement trs indiqus pour divers aspects (dtente, valorisation, contact social, tayage sur le
groupe). D'une manire gnrale, ils sont susceptibles de permettre la personne d'extrioriser son
vcu traumatique de faon symbolique, au travers de ce qu'elle ralise. C'est un moyen scuritaire
d'expression du vcu intrieur.
Conduites viter : chercher confronter la personne son traumatisme, par la parole ou la
confrontation des situations le rappelant.
Axes thrapeutiques : traitement mdicamenteux
Immdiatement aprs le traumatisme les anxiolytiques (benzodiazpines) contribuent attnuer les
ractions motionnelles lies l'angoisse.
Un traitement antidpresseur (paroxtine) peut tre mis en place ; toutefois, aucun traitement
mdicamenteux n'a dmontr sa capacit rduire de faon significative le syndrome de rptition.
volution et complications
Cette pathologie peut survenir tout ge. La dure des symptmes est variable avec une gurison
complte dans les 3 mois dans environ la moiti des cas. Cependant, pour un grand nombre de
personnes, les symptmes persistent plus de 12 mois aprs le traumatisme. Dans certains cas, se
succdent des priodes d'amlioration et d'aggravation de la symptomatologie. Il arrive que les
symptmes soient brutalement ractivs par des pisodes stressants ou de nouveaux vnements
traumatiques.
Quand le trouble dure au long cours, il est possible que la personne dveloppe un trouble dpressif,
une addiction (alcool, drogue), etc. Il peut y avoir une dsinsertion sociale, professionnelle. Il y a un
rel risque suicidaire au long cours.
LES PATHOLOGIES RELEVANT DE LA STRUCTURE PSYCHOTIQUE
Elles se subdivisent en tats aigus et chroniques.
Les tats psychotiques aigus
Ils touchent essentiellement les sujets jeunes (fin d'adolescence, dbut de l'ge adulte) et se
caractrisent par un dbut brutal. Ils constituent une urgence psychiatrique car la personne prsente un
tat dlirant et des troubles du comportement importants (fugues, voyages pathologiques, actes
mdico-lgaux, etc.) qui peuvent constituer un danger pour elle ou son entourage. Ces diffrents
pisodes peuvent se manifester de faon unique dans l'histoire d'une personne (trouble psychotique
bref) suite un tat de stress intense avec un rtablissement complet dans une priode de 1 30 jours
aprs la crise, ou constituer pour elle un mode d'entre dans la schizophrnie ou dans les troubles de
l'humeur. Il arrive galement qu'une personne refasse d'autres pisodes dlirants aigus au cours de sa
vie, de faon rcurrente et ponctuelle.
Les principaux tats psychotiques aigus sont la bouffe dlirante (trouble psychotique bref) et la
psychose puerprale (trouble psychotique bref avec dbut lors du post-partum). Ils font tous deux
partie des urgences psychiatriques.
La bouffe dlirante aigu (ou trouble psychotique bref)
Dfinition
C'est un tat psychotique d'apparition brutale. Le dlire est prsent d'emble, c'est la raison pour
laquelle on dit que c'est un coup de tonnerre dans un ciel serein . Il survient chez le sujet jeune dans
la majorit des cas. Celui-ci passe sans transition d'un tat non psychotique un tat psychotique
caractris par un tat dlirant marqu. Le vcu intense du dlire se traduit par des troubles du
comportement importants.
tiologie et mcanisme psychopathologique
Les causes de cette pathologie sont mconnues. L'apparition de la bouffe dlirante aigu
correspondrait l'effondrement brutal des mcanismes dfensifs chez une personne. Cette pathologie
peut apparatre brutalement chez une personne ne prsentant aucun trouble jusque-l. Parfois, un
facteur externe peut tre en cause (drogue, surmenage, privation massive de sommeil, etc.).
Signes cliniques
Dans les heures qui prcdent la crise, il y a parfois prsence d'une bizarrerie, d'une irritabilit ou
d'une anxit. L'insomnie est trs frquente.
Apparition brutale d'un dlire polymorphe, non systmatis, intense, le thme pouvant tre vari :
mystique, de grandeur, de toute-puissance, de perscution, d'influence, de possession, etc. Il est vcu
intensment. Du fait de l'importance de son dlire, la personne risque de se porter atteinte elle-
mme ou aux autres.
Eva est envahie par une bouffe dlirante peu de temps aprs son rveil. Trs agite, elle
dveloppe un dlire mystique : elle est l'lue de Dieu sur Terre et il l'appelle pour qu'elle
vienne le rejoindre. Elle monte alors dans sa voiture (en pyjama et pieds nus) et roule fond
de train sur la nationale. Soudain, elle lche le volant en fermant les yeux pour s'envoler
vers Dieu . La voiture quitte la route, s'engage dans un champ et fait plusieurs tonneaux. Les
secours vont la conduire aux urgences. Heureusement, elle n'a que quelques contusions. Le
mdecin qui l'examine se rend vite compte de son tat psychique. Elle sera hospitalise en
psychiatrie.
Au moment de prendre ses mdicaments, Mathilda, qui est schizophrne, dit Sylvie,
l'infirmire qui lui tend ses glules : Je ne peux pas prendre ces glules, il y a mes bbs
dedans ! . Un peu plus tard, elle dira lise, une autre infirmire : Arrtez de marcher sur
mon cur, vous l'crasez ! .
Mathilda est incapable de faire son lit toute seule car elle commence y poser un drap
propre de travers, puis le dlaisse pour faire autre chose qu'elle abandonne aussi vite. Si les
infirmiers ne l'aident pas (en la guidant et en lui prtant main-forte), sa chambre devient vite
un vritable chaos.
Cette pathologie impose des soins continus, des hospitalisations souvent rptes (parfois sous
contrainte).
Le syndrome de dsorganisation globale de la personnalit
Ce syndrome est caractristique de la schizophrnie. Cette dsorganisation va s'exprimer au niveau
des penses, des motions et du comportement de la personne. Il y a une rupture des processus
assurant la cohsion psychique. C'est le syndrome dissociatif :
la dsorganisation de la pense s'exprime par des anomalies particulires du discours pouvant
rendre celui-ci incomprhensible. L'enchanement des ides est perturb car la personne est
incapable de faire des associations. Le discours est dcousu et sans logique pour l'auditeur (coq
l'ne, propos incongrus ou absurdes), marqu par les ides dlirantes (dlire paranode) ;
la dsorganisation motionnelle fait que l'motion exprime n'est pas en rapport avec la
situation vcue. Il existe une discordance entre le genre et l'intensit des motions ressenties et ce
qui les provoque.
Rgulirement, Mathilda clate de rire et quand un autre patient lui demande pourquoi,
elle rit, elle rpond nouveau srieuse : Je ne sais pas. .
C'est ce que l'on nomme des rires immotivs.
La dsorganisation du comportement se manifeste par le fait que celui-ci n'est plus dirig vers un
but (ou tout au moins un but comprhensible), a du mal se reprer dans le temps et n'obit peu ou
pas aux normes sociales. Par exemple, la personne schizophrne est souvent incapable d'avoir une
tenue soigne, sa prsentation tant nglige et insolite tant dans la coiffure, le type de vtements ou
d'accessoires ports.
Quand Mathilda prend son bain seule (en fait, elle ne fait que se plonger dans l'eau
quelques minutes), elle ne s'essuie pas aprs en tre sortie et s'habille directement.
Ensuite, elle se promne les vtements tremps, ses cheveux dgoulinant dans son dos. Quand
elle choisit ses vtements seule, le matin, la plupart du temps, ils ne sont pas adapts au climat
(tee-shirt en plein hiver) et elle peut sortir l'extrieur avec les cheveux tremps et sans
manteau alors qu'il neige.
On voit bien dans cet exemple combien la dimension de dsorganisation du comportement
demande un accompagnement infirmier. Il s'agit alors d'aider la personne schizophrne
avoir un comportement adapt aux ncessits et aux circonstances (fonction ducative-
directive, modle comportemental).
La problmatique corporelle
La problmatique corporelle de la personne schizophrne se caractrise par deux choses : une
segmentarisation du corps (sensation de corps en morceau, morcellement) et un clivage entre le
corps et l'esprit.
Il existe plusieurs formes cliniques de la schizophrnie :
la forme paranode, avec le dlire au premier plan, c'est de loin la plus frquente ;
la forme dysthymique (ou trouble schizoaffectif), avec coexistence d'une symptomatologie
thymique (dpression ou manie atypique) ;
la forme catatonique, avec un syndrome catatonique ;
la forme hbodophrnique, avec un comportement antisocial au premier plan (agressions,
crime, dlinquance) ;
la forme pseudonvrotique avec association de symptmes obsessionnels, phobiques ou
hystriques atypiques.
Axes thrapeutiques
Cette pathologie, du fait de l'importance de l'atteinte de la personnalit, ncessite :
des actions infirmires qui vont majoritairement se dployer dans le registre ducatif-directif.
Il s'agit d'accompagner la personne dans la plupart des actes de la vie quotidienne : toilette,
rangement, cohrence du repas, se reprer dans le temps, etc. (tayage sur le corps et sur l'aspect
maternant), de la guider pour structurer ses actions et de l'aider les finir. En faisant cela,
l'infirmier doit faire preuve de patience, car il faut recommencer chaque jour (Handling). Par
ailleurs, tant donn que chaque personne schizophrne est diffrente d'une autre dans son
approche, l'infirmier doit apprendre la connatre pour savoir comment communiquer au mieux
avec elle ;
Mathilda a une rserve de bonbons et de gteaux. Celle-ci est enferme dans un placard
afin qu'elle ne mange pas tout d'un seul coup (en principe, quand elle le fait, elle vomit).
Elle a tendance venir en demander aux soignants tout bout de champ alors que le
contrat tabli avec elle dit qu'elle ne peut en avoir qu'aux goters de 10 et 16 heures. Ce
matin-l, elle se prsente pieds nus dans le bureau infirmier (comme souvent). Sans saluer
personne, elle demande abruptement : Je peux avoir mes bonbons ?
Josiane, l'aide-soignante du service, lui rpond alors : Bonjour Mathilda, avant toute
chose, allez mettre des chaussures aux pieds, on ne doit pas se promener pieds nus dans le
service, je vous l'ai dj dit.
Mathilda rpond : Ah oui et disparat deux minutes pour revenir chausse.
Je peux avoir mes bonbons maintenant ?
Quelle heure est-il Mathilda ? rpond aussitt Josiane.
Mathilda regarde la montre qui est accroche dans le bureau infirmier et rpond :
Il est midi moins le quart.
Et quelle heure pouvez-vous avoir un goter ?
La doctoresse Sandrine a dit 10 h et 16 h a veut dire que je ne peux pas en
avoir maintenant ?
Exactement. Maintenant, c'est l'heure du repas. Vous aurez des friandises 16 h.
Vers 15 h, Mathilda entre dans le bureau infirmier, prte demander quelque chose, puis
elle s'arrte, regarde l'horloge et dit en partant : Ce n'est pas encore l'heure des
friandises
Les infirmiers se servent de l'intrt constant qu'a Mathilda pour ses bonbons (lment du
rel commun) comme levier pour l'aider intgrer des comportements adapts. S'occuper
d'une personne schizophrne ncessite qu'on donne et rpte sans cesse les mmes
consignes pour lui indiquer ce qu'il convient de faire. Petit petit, elle va intgrer certaines
choses (alors que d'autres comportements problmatiques seront accompagner au long
cours). Ces attitudes directives-ducatives vont l'aider s'inscrire plus dans le rel (savoir
quelle heure il est et la manire dont il convient de se vtir, de se nourrir, etc.).
d'avoir des changes verbaux courts, centrs sur le rel. Les entretiens proprement dits ne sont
pas indiqus, du fait du dlire.
La rgle gnrale respecter est : plus le dlire est important, plus les changes verbaux sont
courts. Quand quelque chose est exprim, l'infirmier va uniquement ventuellement reformuler le
ressenti de la personne, l'objectif tant de l'aider en prendre conscience (tayage sur la pense) ;
de mettre en place des activits de mdiation, trs indiques, car elles favorisent l'intgration
des relations sociales (tayage sur le groupe), des limites comportementales (tenir compte des
autres). Elles apportent une stimulation cognitive (apprentissage de l'intgration des informations
venant de l'extrieur pour ensuite agir en fonction d'elles), favorisent l'expression du vcu intrieur
au travers de support, contribuent apaiser l'angoisse de morcellement (par exemple au travers
d'activits pendant lesquelles, on dstructure puis restructure (dcoupage/collage), etc.). Les jeux de
comptence sont indiqus (travail sur les habilits sociales). Les activits sportives sont galement
trs bnfiques (tayage sur le corps et sur le groupe) ;
d'utiliser ventuellement la relaxation qui peut tre une indication (tayage sur le corps). Elle
doit tre utilise avec prudence et sa vise est essentiellement de diminuer l'angoisse de
morcellement (travail sur l'prouv du corps dans sa globalit), sur l'prouv de dtente, le plaisir.
L'tape de visualisation doit tre vite du fait du risque de dcompensation dlirante. La relaxation
active (avec le corps en mouvement) est galement indique.
Dans l'accompagnement de la personne schizophrne, nombre d'interventions infirmires sont
centres sur le corps de celle-ci, ce qui est logique : cela aide la personne habiter son corps, en
devenir consciente, et l'utiliser de faon tre plus en phase avec le rel. Les processus cognitifs
tant dficients, la parole (l'entretien) ne peut constituer le canal relationnel prfrentiel ;
d'envisager une mesure de protection des biens de la personne, le mdecin pouvant demander
une mise sous-tutelle le plus souvent (du fait de l'aspect chronique de la pathologie) ;
de s'inscrire dans une dynamique de rhabilitation sociale. Travailler en lien avec l'assistant(e)
social(e) du service car l'accompagnement devra galement tre consquent ce point de vue :
mise en place ventuelle de statut de travailleur handicap (demand par le mdecin), si la
personne peut exercer un travail en CAT ou en atelier protg (tat stabilis la plupart du temps),
demande ventuelle d'allocation adulte handicap (AAH) si la personne est incapable de
travailler (sur demande mdicale galement).
Conduites viter :
avoir des changes verbaux prolongs avec une personne dlirante ;
chercher contredire son dlire (pour elle, il correspond la ralit) ;
laisser la personne schizophrne dans son corps nglig ;
se montrer discontinu dans la manire de s'occuper d'elle (le Handling est poursuivre au
quotidien, mme si ce n'est pas le mme infirmier ou aide-soignant qui s'occupe de la personne).
Traitement mdicamenteux :
les neuroleptiques constituent l'lment central du traitement. Ils permettent la diminution des
symptmes positifs (dlire, hallucinations). Leur efficacit est moins nette sur les symptmes
ngatifs (c'est l'accompagnement soignant au quotidien qui va contrer ceuxci). l'heure actuelle,
les neuroleptiques atypiques (aripiprazole, rispridone, olanprazine) sont prescrits en premire
intention (moins d'effets secondaires que les neuroleptiques premire gnration). Quand
l'agitation et l'anxit sont importantes, ce sont les neuroleptiques action sdative qui sont
plutt utiliss : lvompromazine ( Nozinan), cyammazine ( Tercian). Quand le dlire paranode
est important, l'halopridol ( Haldol) est indiqu. La personne schizophrne est dans
l'anosognosie (non-reconnaissance de son trouble) ce qui a pour consquence le fait que, bien
souvent, elle ne comprend pas le bien-fond de la prise de son traitement, ou encore, elle oublie
de le prendre tout simplement (incapacit se reprer de faon consquente dans le temps et
apragmatisme) ;
en cas de risque de non-observance du traitement, un neuroleptique action prolong (NAP)
peut tre administr en injectable (toutes les 2, 3 ou 4 semaines) et est indiqu. Il y a alors un
travail relationnel faire avec le patient (ducation et rassurance) ;
en cas de schizophrnie dysthymique, un thymorgulateur pourra tre prescrit, ou encore un
antidpresseur dose lgre, dans le cas d'existence de symptmes dpressifs.
Actions infirmires
Prvention et recherche des effets indsirables des neuroleptiques (prise de poids,
troubles endocriniens).
Surveillance de l'apparition d'un syndrome malin, de dyskinsies, d'un syndrome
parkinsonien ou extrapyramidal, d'une hypotension orthostatique.
Alain vit dans un appartement en ville. Il est suivi de faon rgulire par Vincent, un
infirmier du CMP. Chaque jour, midi et soir, il se rend dans un foyer pour jeunes travailleurs
afin d'y prendre ses repas. Le reste du temps, il reste dans son appartement avec la tlvision
allume alors qu'il ne la regarde pas. Il dit qu'il est content de vivre comme a dans la
libert . Quand il se sent trs angoiss, il tlphone au CMP et trouve toujours un infirmier
qui parler. Celui qu'il prfre, c'est Vincent. Celui-ci value alors le degr d'angoisse d'Alain
et rgulirement, il dcide de faire une visite domicile immdiate afin de lui apporter du
soutien et de l'aider diminuer sa charge anxieuse (sa simple prsence suffit parfois calmer
Alain qualit de prsence). Quand, cela ne suffit pas, Vincent fait de son mieux pour
convaincre Alain de se faire hospitaliser. Un jour pourtant, Alain, dans un tat probable
d'angoisse majeure, n'appellera pas le CMP. Il ouvrira la fentre de son appartement pour se
dfenestrer. C'est le raptus suicidaire.
Smiologie
La personne paranoaque est rigide et se situe en permanence dans une dynamique de combat et de
lutte face au monde qu'elle vit comme menaant et dont elle veut obtenir justice. Elle est caractrise
par trois principaux traits :
une fausset du jugement : le jugement de la personne paranoaque est logique, s'appuie sur une
ralit qu'il interprte de faon fausse (la pense paralogique). Le raisonnement ne tient absolument
pas compte du contexte gnral de la situation ni des arguments dploys par autrui. Toute critique
est rejete, mme si elle est justifie (psychorigidit). La fausset du jugement explique le manque
absolu d'autocritique de ces personnes ;
de la mfiance et de la susceptibilit : la personne paranoaque vit dans l'attente d'tre
trompe. Elle est perptuellement en alerte, l'afft de menaces supposes. Elle se sent trs
facilement ddaigne, est trs susceptible et volontiers querelleuse ;
une hypertrophie du Moi : la personne se surestime en permanence et s'exprime avec
autoritarisme. Elle manifeste de l'orgueil et est trs gocentrique. Elle est sre de son bon droit et
veut tout prix imposer sa volont aux autres.
Il existe plusieurs types de personnalits paranoaques, les principales tant :
la personnalit sensitive , marque par l'insatisfaction d'elle-mme, la mfiance et la
susceptibilit. C'est une personnalit plus en retrait que la prcdente ;
la personnalit qurulente , dite de combat. Elle est opinitre et l'aspect querelleur est majeur.
Le qurulent processif est celui qui crit des courriers de plainte en cascade et porte plainte
auprs des instances juridiques en permanence ;
la personnalit fanatique qui manifeste de l'orgueil avec de la maladresse et une incapacit
grer les relations sociales. Elle est facilement rejete car elle demande beaucoup aux autres sans
rien donner en change. Elle trouve parfois refuge dans de grandes causes morales.
La personne paranoaque se structure autour d'une image de soi forte, alors qu'elle dispose en ralit
d'un Moi fragile, extrmement ractif la critique. Sa logique profonde est : J'ai raison, les autres
ont tort . Il arrive que ces personnes restent insres dans la socit, tant productives et efficaces.
Leurs symptmes s'expriment a minima, tant que l'on n'approche pas de leur zone de dlire organis.
Axes thrapeutiques : actions infirmires
La difficult majeure de l'accompagnement de la personne paranoaque va surtout tre d'tablir
avec elle une alliance thrapeutique. La personne est la plupart du temps oppose ses soins ( elle
n'est pas malade , mais se vit comme victime du systme, du mdecin, etc.) et gagner sa confiance
peut se rvler impossible. L'aspect thrapeutique va essentiellement passer par le positionnement
infirmier face elle (tout comme le positionnement mdical).
Difficults spcifiques de la relation soignant/soign avec la personne paranoaque : toute
relation avec les personnes paranoaques est difficile car celles-ci supportent mal la proximit
motionnelle, l'intrusion, la protection et la sympathie. Par ailleurs, leur mfiance pathologique
rend l'tablissement d'une alliance thrapeutique quasi impossible. La personne paranoaque
hospitalise (souvent contre son gr) rend la vie impossible tous en service de soin, patients
comme soignants. Le caractre particulirement rigide et antipathique de leur personnalit met la
patience de chacun rude preuve et la relation soignant soign doit tre sans cesse rflchie (quoi
dire, quoi faire) afin de provoquer le moins possible d'interprtation de sa part.
Globalement, il est important de toujours expliquer la personne ce que l'on fait, et pourquoi on
le fait (afin d'viter le plus possible les interprtations errones de sa part), de se montrer fiable et
digne de confiance (pour ne pas prter le flanc des attaques supplmentaires). Il s'agira de poser
un cadre comportemental (effet pare-excitant recherch) une personne qui ne respecte souvent
pas les autres ni les rgles du service (qui ne valent pas pour elle) de faon non rigide pourtant
(risque de devenir le perscuteur).
Conduites viter
Renoncer expliciter les malentendus : la personne paranoaque peut s'appuyer sur le moindre
dtail (retard dans un rendez-vous, regard appuy machinal) pour enclencher sa dynamique
dlirante.
La critiquer en tant que personne. Quand il y a quelque chose dire, toujours le situer dans le
registre du comportement de la personne : utiliser par exemple l'expression : Votre
comportement est inacceptable et non : Vous tes insupportable .
s'opposer la personne de faon rigide car il y a un risque d'augmentation du rapport de force.
La difficult est cependant que l'infirmier se trouve souvent dans un rapport de force avec elle du
fait de son refus de certaines choses (ses soins, son hospitalisation, etc.).
Traitement mdicamenteux : utilisation de neuroleptiques de 2e gnration (olanprazine,
risperidone), ventuellement associs des antidpresseurs (si symptomatologie dpressive
associe) ou des anxiolytiques (si anxit importante).
volution et complications
Les traits de personnalit sont souvent prsents ds le dbut de l'ge adulte. L invasion du dlire se fait
progressivement au fil du temps. La paranoa est un trouble chronique qui volue vers une
dsinsertion sociale et professionnelle de la personne, du fait de l'aggravation des troubles sur la
dure, la plupart du temps. Parfois, il peut y avoir des passages l'acte mdico-lgaux (agressions,
meurtre) sous-tendus par des ides de prjudice ou un sentiment de perscution. Il arrive que se
dveloppe une dpendance l'alcool.
Les troubles envahissants du dveloppement ou la question des psychoses
infantiles
l'heure actuelle, il n'y a plus que dans les pays francophones que l'on parle de psychose infantile. La
communaut internationale parle plutt de troubles envahissants du dveloppement, se rfrant au
fait qu'il existe chez l'enfant, durant son dveloppement, des difficults se construire une
reprsentation du monde et non pas un retrait (psychotique) par rapport au monde. Dans ces troubles
sont classs les troubles autistiques.
L'autisme ou autisme de Kanner
L'autisme a t et est toujours l'objet de nombreuses recherches, tudes et thories, et il constitue un
sujet polmique au sein de la communaut mdicale, celle-ci se partageant entre les partisans d'une
origine psychique du trouble et ceux qui se positionnent en faveur d'une origine organique, parlant
alors de handicap neurologique.
Dfinition
C'est un trouble envahissant du dveloppement qui se manifeste avant l'ge de 3 ans et se caractrise
par une perturbation du fonctionnement dans les trois domaines suivants : les interactions sociales, la
communication, le comportement.
tiologie
Si, selon le modle analytique, les causes de l'autisme relvent d'une adaptation inapproprie de
l'environnement, l'heure actuelle, les pistes neurobiologiques et gntiques viennent bousculer
cette vision des choses, avec un effet fortement dculpabilisant pour les parents d'enfants autistes.
Certains dficits cognitifs (atteintes des fonctions cognitives suprieures) mis en vidence s'inscrivent
clairement dans une perspective dveloppementale. Des dficits de rgulation motionnelle peuvent
galement tre en cause.
Signes cliniques
Les signes prcoces
Le diagnostic d'autisme ne peut tre pos avant 3 ans. Mais certains signes permettent de l'anticiper :
de 1 6 mois, difficults dans l'ajustement postural, comme par exemple l'absence de posture
anticipatoire quand l'adulte tend les bras, l'absence de mimtisme affectif et de rponse au sourire,
l'inadquation de la position quand il tte, un manque d'expression de plaisir ou un regard vide. Il
dtourne son regard de celui de l'interlocuteur et en particulier de celui de sa mre ;
aprs 6 mois, l'enfant est passif, indiffrent aux stimulations maternelles ou aux bruits. Il n'y a
pas de manifestation de plaisir ou de dplaisir, ou l'inverse il manifeste un dplaisir inconsolable
sans raison identifiable.
Le tableau clinique
Il est constitu par un trpied symptomatique : des troubles des interactions, des troubles de la
communication et des troubles du comportement :
les troubles des interactions sociales : l'isolement. Celui-ci est extrme. L'enfant reste
immobile, ou dambule sans motif apparent. Il ne parat pas entendre ni voir les personnes ou les
objets qui l'entourent. Il ne considre pas les personnes, se montre indiffrent aux sollicitations, ne
prsente pas les gestes et mimiques qui ponctuent les interactions, il se laisse guider sans participer
mais refuse l'intrusion de tout contact. Si le contact lui est impos, il y ragit comme s'il le vivait de
manire douloureuse. Il ne manifeste pas d'affects en lien vident avec ce qu'il vit, mais son
indiffrence est parfois brise par des manifestations subites d'angoisse, de rage ou de douleur
difficilement apaisables ;
les troubles du langage : il peut y avoir soit une totale absence de langage, soit une apparition
tardive, mais le langage n'a pas de valeur de communication, il semble n'avoir qu'une fonction
sensorielle et se manifeste par des rptitions l'identique (cholalie) ou des babillements. L'enfant
autiste n'utilise pas le je ;
les troubles du comportement : l'amnagement de l'espace. L'enfant autiste a un besoin
imprieux de recherche de l'identique, chaque objet a une place et ne doit pas tre boug ou
disparatre, on parle d'un besoin d'immuabilit. Ce besoin d'identique vaut aussi pour son
environnement sensoriel. Lumires, sons, odeurs reprsentent des repres dont il doit constater la
prsence trs rgulirement. Les modifications ce niveau peuvent parfois expliquer les
manifestations d'angoisse ou de rage cites plus haut (celles-ci peuvent d'ailleurs tre dcales
temporellement) ;
troubles du comportement : strotypies et sensations. Gestuelles ou verbales, souvent
tranges, rptes et vides de sens, elles ont une fonction d'apaisement. L'enfant se balance, remue
les doigts devant son visage, tourne sur lui-mme, marche sur la pointe des pieds, manipule un
objet sans intention fonctionnelle (il peut rester de trs longs moments comme captiv par un fil,
un rai de lumire, il peut aussi aligner inlassablement des objets). Ces strotypies lui permettent,
par leur rythmicit, de rester dans son propre monde sensoriel.
Paralllement ce tableau clinique l'enfant autiste dispose de capacits perceptivomotrices intactes :
mmoire, intelligence, propret, marche, nutrition, sont des fonctions abouties. L'expression du
visage de l'enfant autiste semble normalement intelligente. Il peut mme parfois manifester des
performances tonnantes dans un domaine spcifique : mmoire des chiffres par exemple. Ces
performances reprsentent des dysharmonies cognitives et sont mettre en lien, non pas avec une
intelligence suprieure, mais avec une exclusivit d'intrt pour un mode de fonctionnement
particulier (compter par exemple). Il s'avre que, mme si l'enfant autiste est normalement intelligent,
son mode d'inscription dans l'existence ne lui permet pas un dveloppement normal sur les plans
intellectuel et moteur.
Axes thrapeutiques
La prise en charge de ces troubles pourra cependant tenir compte la fois de l'approche
neurobiologique (avec une dynamique d'ducation des comportements avec apport de mdiations) et
de l'approche incriminant le dveloppement psychoaffectif de l'enfant (avec une optique de
comprendre le rapport que l'enfant entretient avec son environnement familial).
volution
Le devenir de l'enfant autiste est en rapport direct avec le dveloppement de son langage et de sa
capacit entrer en contact avec les autres. Dans la majorit des cas, malgr des interventions
thrapeutiques consquentes, la capacit de dveloppement de l'enfant autiste reste limite.
Les psychoses symbiotiques
Elles apparaissent entre 6 9 mois et signent un dfaut du processus de sparation/individuation. Le
processus d'individuation ne parvient pas terme et la sparation ne peut aboutir, l'enfant n'accde
donc pas la diffrenciation Moi/non-Moi, il ne parvient pas sortir de l'illusion fusionnelle. Les
premires expriences de sparation sont insupportables pour lui, elles gnrent une angoisse
massive et incontrlable. L'angoisse de morcellement est prgnante, le sentiment d'identit
individuelle inachev. Ces tats psychotiques voluent vers des tats dficitaires, un dveloppement
perturb et une difficult d'accs au langage. Il n'y a pas, comme dans les psychoses plus tardives, de
dsorganisation de la personnalit mais plutt une impossibilit d'accder une organisation.
Il faut attendre les premires expriences de sparation pour que l'tat psychotique soit repr.
La prise en charge de tels enfants sera lourde bien souvent (hospitalisation en milieu spcialis).
L'volution est trs dficitaire.
Les dysharmonies psychotiques
Ces troubles se manifestent vers 3 4 ans. Les traits spcifiques des psychoses de l'enfant sont
prsents et observables mais la symptomatologie peut tre variable et se limiter certains domaines :
manifestations somatiques ;
troubles anxieux ;
troubles du comportement avec instabilit, inhibitions importantes, manifestations phobiques,
hystriques ou obsessionnelles ;
troubles du langage (sans dficit intellectuel) ;
chec scolaire ;
il n'y a pas de dsorganisation de la vie mentale, les capacits de contrle et d'adaptation existent.
Le rapport la ralit de ces enfants est moins perturb que dans les psychoses symbiotiques,
l'volution est donc plus favorable.
Les symptmes psychotiques chez la personne ge
Le dlire chronique chez le sujet vieillissant : les dlires chroniques (schizophrnie, psychose
hallucinatoire chronique, paraphrnie) ont tendance baisser en intensit avec l'ge. Cela l'est
beaucoup moins dans la paranoa dans laquelle les symptmes ont tendance se rigidifier.
Les dlires tardifs : certains dlires apparaissent chez le sujet vieillissant (trouble psychotique
d'apparition tardive). Il n'y a pas de trouble de la pense, ni de syndrome dissociatif. Ces tats
peuvent tre ractionnels ( des vnements de vie) ou secondaires ( des troubles mnsiques,
sensoriels, de l'humeur, etc.).
Les symptmes psychotiques chez les patients dments : ces patients reprsentent un tiers des
patients souffrant de maladie d'Alzheimer et 60 % des maladies corps de Lewy. Plusieurs thmes
de dlire sont caractriss dans les dmences :
Ce domicile n'est pas le mien ;
Des gens drobent des objets ;
Mon conjoint est un imposteur ;
Mon conjoint est infidle , etc.
Les ides dlirantes augmentent le risque de violence. Les hallucinations (dmence corps de Lewy)
peuvent grandement perturber la relation des personnes ges avec le mode extrieur.
PATHOLOGIES RELEVANT DE L'ORGANISATION LIMITE
L'tat limite (ou personnalit borderline)
Dfinition
tat pathologique caractris par une instabilit de l'humeur, des relations interpersonnelles et de
l'image de soi.
tiologie et mcanismes psychopathologiques
Selon le modle analytique, les personnes tat limite ont connu un traumatisme dsorganisateur
prcoce ( l'ore du stade dipien) que leur Moi immature s'est dmontr incapable de grer. Il y a eu
menace de l'intgrit narcissique de la personne. Cela l'a amene se dvelopper de faon
particulire : elle a chapp aux grandes tapes organisatrices du psychisme. Une relation a t faite
entre des traumatismes vcus prcocement (viol, abandon prcoce, maltraitance) et l'apparition du
trouble. La personnalit limite n'est pas assez structure pour que l'angoisse puisse tre symbolise
dans des symptmes nvrotiques et trop structure cependant pour qu'elle puisse tre vacue dans
une production dlirante. La dcharge des tensions internes se fait par un agir immdiat (passage
l'acte).
Selon le modle cognitif, la personne a intrioris des schmas d'abandon, de dpendance, de manque
de contrle de soi et de manque de discipline personnelle.
Selon le modle neurobiologique, certaines tudes insistent sur le rle du nocortex dans la
dysrgulation des affects et des impulsions ou encore sur la baisse de l'activit du systme
srotoninergique intracrbral.
Signes cliniques
Les symptmes prsents par les patients limites sont peu spcifiques (c'est--dire qu'ils peuvent
galement appartenir d'autres pathologies). La symptomatologie des tats limites se caractrise par
une angoisse d'annihilation, un tat dpressif majeur, des passages l'acte brusques, une tendance la
suradaptation, une tendance rechercher une relation de dpendance avec autrui sur lequel elle
cherche s'appuyer de faon forte (relation anaclitique). Classiquement, on observe :
la prsence d' une angoisse constante et envahissante qui peut s'exacerber de faon brusque,
avec impression de vide et de manque majeur. Sentiment de vide intrieur permanent ;
des symptmes dpressifs majeurs ;
certains symptmes d'allure nvrotique : phobies, obsessions, proccupations
hypocondriaques, conduite histrionique, ces symptmes tant le plus souvent atypiques ;
des symptmes d'allure psychopathique : intolrance la frustration, passages l'acte brusques
et frquents (qui sont en fait des passages l'acte de dcharge des tensions internes), instabilit
familiale, sociale, attitudes manipulatoires, etc. ;
conduites addictives : alcoolisme et/ou toxicomanie frquents, boulimie ;
conduites risque (rapports sexuels non protgs, conduite automobile dangereuse) ;
crises de colres et de rage, passages l'acte auto-agressifs ;
un fonctionnement en faux-self : l'adaptation la ralit n'tant que de faade (suradaptation), la
personne restant fragile et risquant de se dsadapter brusquement la moindre difficult par
manque d'identit stable.
Axes thrapeutiques
La difficult du lien soignant avec la personne borderline : il est important de souligner la difficult
que reprsente la prise en charge d'une personne borderline. Cette difficult est due essentiellement :
la recherche permanente d'emprise sur le soignant : manipulation, dsir de fusion, recherche
de relation anaclitique (la personne cherche s'appuyer sur le soignant dans une relation de
dpendance forte, teinte d'amour et de haine) par incapacit profonde supporter la solitude. C'est
la comprhension de cette dynamique qui permet au soignant de grer les contre-attitudes qui
montent en lui face la personne (rejet, agressivit en retour) ;
la recherche permanente de manipulation du cadre ;
l'incapacit de la personne verbaliser ses affects qui s'expriment par des passages l'acte
immdiats (dcharge motrice de la pulsion). la moindre frustration, il y a passage l'acte et
l'infirmier doit sans cesse se positionner face ces agir ;
son fonctionnement psychique dichotomique : l'infirmier passe sans cesse du statut de hros
parfait celui de pire de tous, selon qu'il accde ou non aux dsirs de la personne. C'est
extrmement fatigant au long cours ;
ses mcanismes dfensifs spcifiques qui exercent une vritable violence psychique sur le
soignant : clivage de l'objet (il y a les bons soignants et les mauvais) et identification projective.
En raison de ces lments, la prise en charge d'un patient limite demande le concours de l'ensemble
des membres de l'quipe, ceux-ci soutenant fortement ceux qui s'engagent dans un suivi thrapeutique
plus individuel.
Dans la prise en charge, les objectifs thrapeutiques sont :
la restauration narcissique : aider la personne restaurer son estime et son image d'elle-mme
qui est vague et augmenter son sentiment d'exister : importance de la qualit de prsence
relationnelle, du regard infirmier qui doit tre trs prsent. C'est la relation soignante au long
cours (en quipe et en individuel) qui peut aider la personne retrouver confiance en l'autre :
le travail sur la relation l'autre : en tablissant un lien de confiance sur la dure malgr la
difficult du maintien du lien et la recherche d'emprise sur le soignant. Les mcanismes dfensifs
de la personne oprent une vritable violence psychique sur les soignants. Celle-ci alterne entre
demande excessive de soins et d'attention, un dsir de fusion totale avec le soignant et un besoin
essentiel de fuite et de mise distance. Il s'agit de tenir la distance (la supervision est un soutien
ncessaire), car tout abandon soignant risque de ractiver la problmatique d'abandon initiale ;
favoriser des processus de mentalisation : en aidant la personne mettre en sens son vcu, son
histoire personnelle, identifier ses motions, ses ressentis. L aider les mettre en mots (tayage
sur la pense) ;
mettre en place d'un cadre protecteur : tant qu'on est dans le registre du passage l'acte,
l'infirmier va mettre en place des actions visant la protection et la pare-excitation (traitement,
isolement prescrits par le mdecin) ;
favoriser l'apprentissage de la gestion de soi au quotidien : aider la personne comprendre les
situations vcues au quotidien, apprendre hirarchiser ses besoins et diffrer l'obtention de
quelque chose (fonction ducative-directive) ;
aider la personne la gestion de ses tensions internes de faon adapte : encourager la
personne faire du sport (dans le cadre du projet de soins dcid en quipe bien sr) car cela peut
l'aider dcharger ses tensions dans un agir adapt (marche intensive, vlo, jogging, etc.). Les
activits de mdiation sont galement trs indiques pour leur aspect d'expression du vcu interne
dans un cadre scuritaire et celui d'apprentissage du respect des rgles, respect des autres.
Axes thrapeutiques : traitement mdicamenteux
Il n'est pas spcifique, les mdicaments venant surtout s'adapter la symptomatologie (neuroleptiques
en cas d'agitation et/ou d'agressivit, antidpresseurs en cas de troubles dpressifs, thymorgulateurs
en cas de troubles bipolaires, etc.). Les benzodiazpines sont viter du fait de la dpendance
occasionne (toxicomanie).
volution et complication
L'volution de la personne borderline est trs variable, celle-ci voluant globalement vers une
certaine stabilisation symptomatique vers 30 ou 40 ans. Les personnes qui s'investissent dans une
dmarche psychothrapique peuvent voir une amlioration de leur tat assez tt, certaines tudes
dmontrant l'incidence forte du suivi thrapeutique sur la disparition des modes de comportement
limite.
Les pathologies limites chez l'enfant
Comme chez l'adulte, il peut exister chez les enfants des traits de personnalit qui se situent hors
nvrose et psychoses. Il existe certains traits psychotiques mais ceux-ci n'envahissent pas toute la
pense. Ces enfants peuvent donc mettre en uvre des capacits d'adaptation mais celles-ci restent de
surface (faux-self). Ils gardent cependant le sens de la ralit et savent diffrencier sans problme leur
monde intrieur du monde extrieur.
Les dysharmonies volutives
Signes cliniques spcifiques
On trouve, chez ces enfants, un sentiment d'inscurit, une immaturit et de fortes angoisses de
sparation. On constate galement une volution htrogne dans les diffrents secteurs de leur
dveloppement (bon dveloppement intellectuel mais retard psychomoteur par exemple). La
composante dpressive tient une place importante dans leur conomie psychique. Ils prsentent des
difficults cognitives et psychomotrices. Des signes rcurrents peuvent tre reprs : instabilit,
impulsivit, excitation, retrait, inhibition, dfaut de contrle sur l'expression.
En l'absence de soins, ils peuvent voluer vers un dficit intellectuel durable.
Les pathologies narcissiques et/ou anaclitiques Les dpressions chroniques et l'abandonnisme
Signes cliniques spcifiques
Les symptmes sont varis : instabilit, agressivit, opposition ou au contraire inhibition, conduites
de dpendance ou tendances rgressives. Une souffrance dpressive est souvent constate avec de
grandes difficults accepter l'aide, une estime de soi mauvaise et une immaturit affective.
Axes thrapeutiques
Comme pour l'adulte, la cration d'un lien durable avec les soignants, allie une pose de cadre et
une structuration des soins relationnels (la mdiation tant au centre des activits proposes) peuvent
contribuer une diminution de la symptomatologie.
LES PATHOLOGIES POUVANT RELEVER DE DIVERSES. STRUCTURES
Les troubles de l'humeur
La dnomination de troubles de l'humeur utilise actuellement pour les problmatiques de la thymie
est issue du DSM IV. Aujourd'hui, en psychiatrie, l'appellation de psychose maniacodpressive tend
disparatre du vocabulaire, tant remplace par l'expression troubles bipolaires . La mise de ct
du terme initial correspond une vidence : les tats maniaques et hypomaniaques ne prsentent pas
forcment des symptmes dlirants (signes de la psychose) et entre les pisodes dpressifs et
maniaques, la personne peut avoir un fonctionnement normal. Par ailleurs, dire une personne
qu'elle souffre d'un trouble bipolaire est bien mieux accept par elle que le fait de souffrir d'une
psychose .
Le DSM IV dfinit plusieurs types de troubles de l'humeur :
les troubles bipolaires : ils regroupent un ensemble de pathologies caractrises par une
oscillation de l'humeur entre dpression et accs maniaques. Dans le cadre de cette affection, la
personne va donc faire des pisodes thymiques :
des pisodes maniaques avec une humeur leve sur au moins une semaine ou plus,
des pisodes dpressifs avec un tat dpressif majeur pendant au moins deux semaines,
des pisodes mixtes avec alternance sur une priode d'au moins une semaine d'pisodes
dpressifs et maniaques,
des pisodes hypomaniaques avec une humeur leve un degr moindre que dans l'pisode
maniaque ;
le trouble dpressif majeur : il consiste en un ou plusieurs pisodes dpressifs majeurs sans qu'il
n'y ait jamais d'pisodes maniaques ou hypomanes ;
le trouble dysthymique : il est caractris par une humeur dpressive prsente la majeure partie
du temps pendant au moins deux ans, associe des symptmes qui ne sont pas reprsentatifs de
l'pisode dpressif majeur.
le trouble dpressif non spcifi : il rassemble les troubles dpressifs qui ne rpondent pas aux
critres des autres troubles dpressifs (avec caractristiques psychotiques, mlancoliques,
catatoniques, etc.) ;
le trouble cyclothymique : il est caractris par de nombreux pisodes d'hypomanie pendant une
priode d'au moins deux ans ;
le trouble de l'humeur d une affection mdicale gnrale : dans ce trouble, la perturbation
thymique peut tre cause par une pathologie somatique (maladie de Parkinson, accident vasculaire
crbral, hyper-ou hypothyrodie, lupus rythmateux aigu dissmin, affection mtabolique :
carence en vitamine B12, etc.) ;
le trouble de l'humeur induit par une substance : il apparat comme la consquence directe des
effets physiologiques induits par une substance (produit dopant, abus de mdicament, alcool, etc.).
Dans ce paragraphe, nous dcrirons essentiellement la symptomatologie du trouble bipolaire avec ses
pisodes dpressifs, maniaques et hypomanes (le trouble dpressif majeur correspondant une
succession d'pisodes dpressifs).
Les troubles bipolaires
Dfinition
Ils regroupent un ensemble de pathologies caractrises par une oscillation de l'humeur entre
dpression et accs maniaques. Il existe trois types de troubles bipolaires :
le type I : caractris par des pisodes maniaques alternant avec des pisodes dpressifs majeurs ;
le type II : caractris par des pisodes hypomaniaques alternant avec des pisodes dpressifs
majeurs ;
le type III : caractris par soit une alternance d'pisodes dpressifs et maniaques induits par les
antidpresseurs, soit par des pisodes dpressifs rcurrents associs des antcdents familiaux de
troubles bipolaires.
tiologie
Il semblerait, l'heure actuelle, que les troubles bipolaires aient une origine correspondant
l'intrication entre des facteurs de vulnrabilit gntique et des facteurs environnementaux.
L'pisode dpressif majeur
Jean Bergeret distingue la dpressivit de la dpression. La dpressivit fait partie de la dynamique
psychique normale et elle est rgulatrice. Elle dmontre qu'un travail de deuil interne est en cours. Les
sensations de tristesse, le fait de se laisser gagner par un sentiment de vide suite des pertes diverses
tmoignent d'une capacit dpressive normale de l'tre humain qui est un phnomne temporaire,
ncessaire et qui sert rebondir dans son parcours de vie. La dpression, en revanche, correspond
un processus pathologique qui entrane la personne dans une impasse qui la vide de toute nergie face
aux exigences du quotidien, atteignant les sphres psychique, affective et somatique.
Dfinition
L'pisode dpressif se caractrise par une perturbation de l'humeur dans un sens ngatif, vers le ple
de la tristesse durant une priode d'au moins 2 semaines. Il est caractris par une douleur morale
importante et s'exprime par un ralentissement majeur tant psychique que moteur et prsente une
symptomatologie triple :
une humeur triste ;
un ralentissement de la pense ;
une inhibition psychomotrice.
La forme que prendra l'pisode dpressif pourra aller d'un tat de morosit persistant la perte totale
d'espoir accompagne d'ides suicidaires obsdantes.
tiologie et mcanismes psychopathologiques
Selon le modle analytique, les personnes souffrant de dpression prsentent une fragilit du Moi,
avec une tendance ragir fortement aux frustrations, aux checs et aux difficults de la vie. Une
perte actuelle (vnement de vie immdiat) viendrait ractiver une perte originelle douloureuse et non
accepte. Pour la psychanalyste Mlanie Klein, la problmatique dpressive pourrait trouver sa
source dans la perte de l'illusion fusionnelle du bb vis--vis de sa mre, quand il se rend compte de
son altrit et du fait qu'elle peut tre comme lui ambivalente, c'est--dire porteuse de bonnes et de
mauvaises choses. En fait, toute perte (symbolique ou relle) a tendance provoquer chez la personne
une attitude douloureuse de retrait du monde extrieur. Elle se trouve dans l'incapacit de se situer
dans une dynamique de deuil oprante face aux pertes qu'elle subit dans la vie. Elle est incapable de
supporter le sentiment de vide intrieur. La dpression relverait donc d'une problmatique lie la
perte de l'objet et une difficult de sparation.
Selon le modle cognitivo-comportemental, la dpression viendrait d'une grave carence en
renforcement positif du Moi. La personne se trouve dans une impuissance apprise. Dans la
dpression, des schmas inconscients (schma d'abandon, de manque affectif, de honte,
d'imperfection) situs dans la mmoire long terme filtrent les informations reues de l'extrieur, ne
retenant que les aspects ngatifs. Ces schmas contiennent un ensemble de postulats silencieux,
inconscients la plupart du temps, qui se prsentent sous une forme imprative ( Je dois toujours tout
russir, tre parfait, tre aim de tous, toujours, etc. ).
Chez la personne ge, les causes de dpression sont souvent environnementales. Fragile
psychiquement et physiquement, la personne ge ragit de faon forte aux changements. Une
hospitalisation brusque, le passage d'un hpital un autre, la perte d'un conjoint, une mise en retraite,
un changement de domicile, etc., peuvent entraner des symptmes dpressifs.
Signes cliniques
Les tats dpressifs se caractrisent par une atteinte de la personne dans ses trois dimensions
d'expression vitale :
la dimension motionnelle avec une tristesse pathologique (dysphorie), une douleur morale, une
perte d'espoir, un sentiment latent d'incurabilit, une impression d'anesthsie affective, de l'angoisse
et de l'anxit ;
la dimension cognitive avec une inhibition de la pense et une incapacit se concentrer ;
les conduites instinctuelles, avec une atteinte :
de la motricit avec une inhibition psychomotrice et un ralentissement majeur,
de l'alimentation avec une baisse ou une augmentation de l'apptit, avec bien souvent une perte
ou un gain de poids,
du sommeil avec de l'insomnie ou de l'hypersomnie,
de la sexualit : impuissance, frigidit, diminution majeure de la libido.
Il y a une atteinte majeure de l'estime de soi et la personne se retrouve dans une absence de capacit
dsirer.
Le risque suicidaire est une complication majeure de la dpression.
La problmatique corporelle chez la personne dpressive est majeure et doit tre prise en compte. La
personne a une mauvaise image de son corps, avec bien souvent un dgot de celui-ci. Le corps est
ralenti, ressenti comme lourd, encombrant. Il est dfaillant, la personne ne peut plus lui faire
confiance, prendre appui sur lui (tayage sur le corps). Son corps n'est plus source d'aucun plaisir, la
personne ne slectionnant que les sensations dsagrables.
Les problmatiques spcifiques lies la relation l'autre sont galement prsentes. La difficult de
la relation avec la personne dpressive est qu'elle est la fois dans un appel l'autre (par la plainte) et
dans sa mise distance (personne ne peut rien pour moi). L'autre (le mdecin, l'infirmier, les proches,
etc.) est donc vcu comme inutile par la personne dprime, et cependant, elle sollicite son attention
par ses plaintes somatiques continuelles. Le corps est montr l'autre dans sa dfaillance, en tant
qu'objet de rpulsion.
Axes thrapeutiques : actions infirmires
Manifester une qualit de prsence relationnelle forte : le fait de manifester une qualit de
prsence empathique, avec de la prsence dans le regard, contribue aider la personne restaurer
son estime d'elle-mme.
Reconnatre la souffrance de la personne : par ailleurs, se sentir reconnue dans sa souffrance
va aider la personne anxieuse sortir de son sentiment d'isolement et va l'aider peu peu
restaurer son estime d'elle-mme (fonction personnalisante modle humaniste).
Se montrer directif quand c'est ncessaire : cependant, il sera important que le soignant fasse
preuve d'une certaine directivit dans le contact, ramenant la personne avec douceur et fermet aux
ralits de la vie quotidienne assumer, lui offrant ainsi un cadre contenant et rassurant (fonction
ducative directive modle comportemental). Ces diverses attitudes vont peu peu aider la
personne soulager son anxit au quotidien.
Solliciter la personne dans le contact : solliciter la personne de faon rgulire et persvrante
afin de l'aider reconstruire des liens et de sortir de son isolement (fonction de sollicitation). La
persvrance de l'infirmier venir la solliciter chaque jour, avec douceur et empathie, peut finir
par lui donner l'impression qu'elle est une personne de valeur digne d'intrt (restauration de
l'estime de soi).
Stimuler la personne de faon douce : cette stimulation se fera dans les actes de la vie
quotidienne (accompagnement la toilette, au repas, etc.), en respectant cependant son besoin de
rgression. Cette stimulation vient contrer l'inhibition psychomotrice de la personne.
Utiliser la relation d'aide : si les symptmes dpressifs sont majeurs (inhibition majeure,
cliniphilie), il n'est pas question de faire des entretiens, c'est la manifestation de qualit de prsence
au quotidien qui est importante. Si les symptmes sont en rgression, des entretiens sont possibles.
Au cours de ceux-ci, utiliser les attitudes et les techniques de la relation d'aide afin d'aider la
personne tre plus authentique, restaurer son estime d'elle-mme et contacter son potentiel de
croissance (modle humaniste). Par ailleurs, aider la personne formuler son ressenti et prciser
ses penses lui apporte un tayage sur la pense (modle analytique).
Utiliser la relaxation : la relaxation (comportementalisme) peut tre trs indique dans la
nvrose d'angoisse. Elle aide la personne retrouver un certain contrle sur son corps
(apprentissage de la dtente corporelle, du contrle de la respiration, etc.) et diminuer son
sentiment d'impuissance vis--vis de la perte de contrle de celui-ci.
Utiliser des ateliers de mdiation thrapeutique : les ateliers de mdiation thrapeutique sont
galement trs indiqus pour divers aspects (dtente, valorisation, contact social). Les ateliers de
mdiation sont de bons vecteurs pour aider la personne se resituer dans une dynamique de plaisir
et de dsir.
Avoir une dmarche ducative vis--vis de la personne en rmission de ses symptmes. Il est
important de lui expliquer le fonctionnement de sa maladie et le rle important de la prise de
son traitement de faon rgulire pour aider stabiliser le trouble. Par ailleurs, il s'agit d'informer
la personne des signaux d'alerte annonciateurs de rechutes (insomnie, diminution de l'lan vital,
etc.) afin qu'elle se prsente aussitt chez son psychiatre qui pourra oprer un changement du
traitement pour aider juguler la crise. Dans le cas de prsence d'un caractre saisonnier du
trouble, conseiller la personne de faire des sorties rgulires l'extrieur afin de prendre le
soleil , en cas de dpression.
tre attentif la survenue ventuelle d'idation suicidaire, ce risque tant majeur dans la
dpression.
Conduites viter
N'utiliser que l'empathie : cela contribue laisser la personne dans son symptme. Une
stimulation douce est ncessaire pour l'aider sortir de son inhibition psychique et psychomotrice.
Laisser la personne dans son corps nglig en attendant qu'elle se prenne en main : ce serait,
d'une part, une attente vaine car elle en est souvent bien incapable, et ce serait galement se priver
des bienfaits psychologiques de l'aide la toilette.
Surstimuler la personne : il est important d'intgrer qu'elle ne fait pas exprs , par paresse
de rester au lit. La clinophilie (le fait de rester au lit pendant des heures tout en tant veille) est
l'un des symptmes de la dpression. Il est important d'viter les : Allez debout ! Faites un effort !
Fini de traner au lit ! toniques qui vont donner la personne un sentiment d'chec et de
dvalorisation, renforant ainsi sa mauvaise estime d'elle-mme.
Laisser la personne seule longtemps. La personne dpressive livre elle-mme a tendance
rester isole au fond de son lit. Paralllement une surveillance discrte qu'il conviendra d'avoir
vis--vis d'elle tant que persistera le risque suicidaire, il est important d'avoir des contacts rguliers
avec la personne au cours de la journe. Elle y verra le signe que les soignants se proccupent
d'elle et cela occasionnera une stimulation (mme minime) de sa thymie.
Axes thrapeutiques : traitement mdicamenteux
Antidpresseurs. Surveillance : attention au risque suicidaire accru durant les deux ou trois
premires semaines suivant le dbut du traitement antidpresseur, cause de la leve d'inhibition
psychomotrice alors que l'effet antidpresseur ne se fait pas encore sentir. La personne a alors
l'nergie de passer l'acte auto-agressif.
Thymorgulateurs.
Neuroleptiques (si lments psychotiques).
L adjonction d'un anxiolytique est actuellement trs conteste, les benzodiazpines pourraient en effet
entraner un effet dsinhibiteur favorisant le passage l'acte suicidaire.
Une lectroconvulsion-thrapie peut tre indique dans les cas de dpression caractre
mlancolique rsistant au traitement mdicamenteux.
volution et complications possibles
La dure d'un pisode dpressif est variable. Non trait, il dure habituellement 4 mois ou plus. Dans la
majorit des cas, on observe une rmission complte des symptmes avec retour au fonctionnement
antrieur. Dans 20 30 % des cas, certains symptmes peuvent persister pendant des mois, voire des
annes, tant associs des degrs divers d'incapacit et de souffrance (rmission partielle). Chez 5
10 % des personnes, l'ensemble des symptmes de la dpression peut tre prsent pendant 2 ans ou
plus.
La complication majeure de la dpression est la tentative de suicide ou le suicide lui-mme.
Une pathologie associe peut tre prsente : un trouble anxieux, alcoolisme, dpendance aux
psychotropes, etc.
L'pisode maniaque
Dfinition
L'pisode maniaque correspond une lvation de l'humeur ou d'humeur expansive durant au moins
une semaine.
tiologie et mcanisme psychopathologique
Selon le modle analytique, dans la phase maniaque, le Moi triomphe de l'objet, s'affranchit de toutes
les contingences du rel et du quotidien, de la fatigue et de la tristesse. L'pisode maniaque aurait
alors pour objectif de ne plus avoir craindre la perte de l'objet.
Selon le modle cognitif, les schmas qui s'expriment lorsque la personne est en phase maniaque sont
ceux de droits personnels, de manque de contrle de soi, de dominance.
Signes cliniques
L'pisode maniaque est facilement reconnaissable sa symptomatologie qui a pour lment central
l'agitation. Cette agitation est trs importante, non productive et inadapte l'environnement. Il y a
prsence de signes d'appel qui inaugurent la maladie : des dpenses importantes et inconsidres, des
conduites sexuelles exacerbes, la survenue d'excentricits vestimentaires, des troubles du sommeil
(insomnie s'aggravant jusqu' devenir totale).
Un tat maniaque se dfinit essentiellement par l'expression d'une symptomatologie triple qui se situe
l'oppos de la symptomatologie dpressive :
une exaltation de l'humeur avec une humeur euphorique, une sensation majeure de bien-tre, un
comportement familier superficiel, une labilit de l'humeur (passe sans transition de l'humour
l'agressivit) et un sentiment de toute-puissance, une augmentation de l'estime de soi et des ides de
grandeur ;
une exaltation de la pense avec une fuite des ides (tachypsychie), une dispersion de l'attention,
une exaltation imaginative, une propension faire des jeux de mots incessants, passer du coq
l'ne et une logorrhe (diarrhe verbale). La personne a le dsir de parler constamment ;
une agitation motrice marque par une hyperactivit disperse, incoercible et improductive.
Insensible la fatigue, il y a un risque majeur d'puisement de la personne car cela se surajoute
une insomnie majeure qui peut tre totale au moment fort du trouble (son apparition est souvent la
marque du dbut du trouble).
cela peuvent s'ajouter des troubles de l'alimentation (boulimie, anorexie, oligurie) et des conduites
sexuelles perturbes (propositions rotiques, exhibitionnisme, viol, etc.). Ce trouble est susceptible
d'avoir de fortes rpercussions sur le fonctionnement familial, social et professionnel de la personne,
avec des risques de consquences dommageables pour la personne (perte d'emploi, d'argent, d'amis,
loignement de la famille) ou pour autrui (agression, etc.).
Mme Beroni est ge de 50 ans et elle souffre d'un trouble bipolaire de type I. Elle vit
nouveau chez elle depuis trois mois, aprs avoir t hospitalise pour un pisode dpressif.
Mais voici deux nuits qu'elle ne dort que trois heures (signe de dbut d'un pisode maniaque).
Pourtant, ce matin-l, elle se sent en pleine forme (dbut de l'pisode maniaque). Elle s'habille
trs vite, enfilant simplement une robe d't alors qu'on est en hiver, et elle met son chapeau
plumes qu'elle garde habituellement pour les grandes sorties habilles (ne tient plus compte
de la ralit). Chez son boucher, elle achte dix kilos de viande car elle vient de dcider
d'inviter plein de monde le jour suivant.
Elle dit en prenant sa commande : Ah, je pte la forme ce matin ! J'embrasserais le monde
entier ! D'ailleurs je vais commencer par vous : vous avez une bonne tronche ! Tronche de
cake ! Ququette l'air ! (jeux de mots). Et elle contourne le comptoir illico et assne une
norme bise sur la joue du boucher dcontenanc (exaltation). De retour chez elle, elle laisse
ses achats dans un coin sans se proccuper de mettre la viande au frais. En fait, elle l'a dj
oublie. Le tlphone sonne. C'est sa fille qui elle hurle sans l'couter : Ah c'est toi la
minable ? ! Mme pas capable de rendre heureux ton imbcile de mari ! Je te dshrite ! . Et
elle lui raccroche au nez. Elle allume alors la tlvision et tombe sur un journal d'information
qui parle de la prise d'otage d'un juge dans un tribunal 800 km de l. Ni une, ni deux, elle
dcide d'aller rgler les choses, appelle un taxi et lui donne l'adresse. Sur la route elle achte
deux battes de base-ball pour faire leur affaire aux kidnappeurs et devant le vendeur
stupfait, elle essaie leur solidit en frappant sur le comptoir du magasin de sport. Arrive sur
place, elle sera arrte dans son lan par la police qui, vu son tat, la fera transfrer en hpital
psychiatrique.
Axes thrapeutiques
L'objectif thrapeutique essentiel est d'aider la personne se calmer. La phase maniaque reprsente
toujours une urgence psychiatrique.
tant donn qu'elle est hors d'atteinte au niveau communicationnel, ce sont les actions de pare-
excitation qui vont primer avant tout, celles-ci tant faites avec beaucoup d'humanit :
mise en chambre d'isolement thrapeutique avec plusieurs objectifs : empcher la personne de
divaguer n'importe o, de nuire elle-mme ou aux autres, et diminuer les stimuli reus de
l'extrieur (auxquels sa pathologie la rend trs ractive) afin de pouvoir raliser les soins de faon
scuritaire pour la personne et le personnel soignant ;
mise en place d'une mesure de protection. Cela va protger la personne des consquences de ses
actes (dpenses, ventes intempestives, etc.). La tutelle est indique dans les cas de pathologie
bipolaire au long cours. Une sauvegarde de justice (mesure rapide mettre en place) peut tre
demande en urgence par le mdecin lors d'une crise inaugurale, le temps de mettre en place une
tutelle ;
prescription d'un traitement mdicamenteux ; neuroleptiques souvent dispenss en injectable
en dbut de traitement du fait de la non compliance : loxapine ( Loxapac), cyammazine ( Tercian).
surveillance intensive de la personne (tat psychique, physiologique). L'isolement reprsente un
soin intensif en psychiatrie.
volution et complications possibles
Le dbut des troubles se situe souvent vers 30 ans. Les pisodes maniaques dbutent de faon
soudaine, le plus souvent, avec une aggravation rapide de la symptomatologie. Ils durent de quelques
semaines plusieurs mois. Dans presque la moiti des cas, un pisode dpressif prcde ou suit
directement l'pisode maniaque, sans phase de rmission symptomatique.
Les complications sont le plus souvent lies aux comportements dbordants de la personne :
pertes financires (dpenses faramineuses, vente de biens de faon inconsidre, etc.), prise de
distance des proches (cette pathologie est trs usante nerveusement et affectivement pour l'entourage),
perte du travail, etc.
L'pisode hypomaniaque
Dfinition
Il prsente les mmes caractristiques que l'pisode maniaque, cependant les symptmes sont attnus,
moins nombreux et moins invalidants. Le diagnostic d'un pisode hypomaniaque peut tre pos
lorsque les symptmes persistent au moins quatre jours.
Signes cliniques
Les symptmes tant attnus, la personne peut souvent conserver ses investissements sociaux et
professionnels. Il est possible d'entrer en communication avec elle, contrairement la personne en
phase maniaque qui n'est plus du tout capable de prendre en compte ce qui lui est dit.
Monsieur Lon est lev l'aube et il rveille les autres patients du service en mettant sa
radio fond. Quand Emmanuelle, l'infirmire, vient le trouver pour lui demander d'teindre,
il proteste mais finit par le faire. L'instant d'aprs, il se promne dans les couloirs en parlant
trs fort avec un autre patient. Rappel nouveau l'ordre par Emmanuelle, il rle (
nouveau) mais obtempre. Aprs cela, il vient faire le sige du bureau infirmier, ignorant le
fait que les infirmiers lui demandent de sortir car c'est le temps de relve. C'est l'arrive
d'Albert, le cadre du service qui le fait sortir du bureau. Toute la journe, ses dbordements
comportementaux (harclement d'une patiente pour avoir des cigarettes, d'une autre pour
avoir sa radio) et vocaux (insultes qui s'oppose lui, chant tue-tte dans les couloirs, etc.)
vont perturber le calme du service.
M. Lon entend quand on lui demande quelque chose (mme s'il maugre) et il accde la
demande (mme s'il recommence ses conduites un peu plus tard). Cela diffrencie l'hypomanie
de l'tat maniaque dans lequel la personne est inatteignable, perdure dans sa toute-puissance.
Axes thrapeutiques
Avoir des actions de pare-excitation constantes, ce qui demande beaucoup de persvrance et de
patience. Quelle que soit l'attitude de la personne (manque de respect, conduite infantile), l'infirmier
devra garder son calme (sinon il risque de potentialiser l'agitation de la personne), tre ferme et
respectueux. A priori, un tat hypomaniaque ne ncessite pas d'isolement thrapeutique, les actions
infirmires conjugues au traitement mdicamenteux pouvant gnralement suffire aider la
personne se contenir.
volution et complications possibles
Un pisode hypomaniaque dbute typiquement de manire soudaine, avec une aggravation rapide des
symptmes (sur 2 jours). Il peut durer plusieurs semaines plusieurs mois. Il peut inaugurer un
pisode maniaque (dans 5 15 % des cas), ou encore prcder ou succder un pisode dpressif.
Les troubles de l'humeur chez le sujet g
Chez la personne ge, l'pisode maniaque peut tre attnu, ressemblant plutt des tats
confusionnels, voire dmentiels. La personne prsente souvent une irritabilit et de la colre plutt
qu'une agitation maniaque proprement dite. Des troubles mnsiques sont souvent associs (mmoire
de fixation). La personne ge peut galement associer une acclration idique une agitation, dans
le cadre d'une humeur dpressive teinte de dsespoir, avec des sentiments d'indignit et de
culpabilit. Le risque suicidaire est alors trs important.
Les troubles de l'humeur chez le nourrisson
La dpression du nourrisson a une symptomatologie difficile dceler du fait d'un mode
d'expression spcifique chez le bb. Elle se caractrise par :
une importante passivit de comportement, peu de rponses aux excitations, peu d'interaction
avec l'autre, une expression vide ;
une atonie thymique : indiffrence, peu de pleurs ou de cris, vitement du regard (et plus
particulirement celui de sa mre) ;
une inertie motrice : lenteur, peu de mouvements, mimique inexpressive, faible mobilit
corporelle ;
des troubles psychosomatiques : anorexie, retard psychomoteur, problmes somatiques
rcurrents (bronchites, diarrhes) ;
dans les cas graves, le nourrisson peut sombrer dans un tat de marasme avec refus de tout
contact, insomnie, arrt de l'alimentation, atonie et inexpressivit faciale.
La dpression du nourrisson est lie une carence maternelle qui peut tre qualitative ou quantitative.
Elle est qualitative lorsque la mre est prsente physiquement mais psychiquement absente ou
inaccessible en raison d'un tat psychique pathologique (dpression, psychose). Elle est quantitative
lorsqu'il y a sparation physique du bb et de sa mre lors d'une hospitalisation ou d'un placement.
Bien sr un tat dpressif ne s'installe que si la carence maternelle dure dans le temps et qu'il n'y a pas
de ressource dans l'environnement pour y pallier.
Axes thrapeutiques : il s'agira avant tout d'valuer le risque laisser l'enfant dans sa famille. Le
mdecin, grce ses observations cliniques ajoutes celles de l'infirmier, pourra soit dcider de
mesures d'accompagnement de la famille (soutien, actions ducatives, etc.), soit demander au juge un
retrait de l'enfant de son milieu de vie pour tre plac en foyer d'accueil.
Les troubles de l'humeur chez l'enfant
Signes cliniques : on retrouve chez l'enfant un peu plus g un tableau franc, relativement
similaire celui du nourrisson : retrait relationnel, tristesse, dsintrt pour l'environnement, perte
d'nergie, activit rduite, inexpressivit, absence de curiosit, propret difficilement acquise. On
peut aussi dpister un tableau incomplet chez des enfants paraissant trop sages, l'tat dpressif
s'exprime alors par un manque d'intrt, de l'ennui, de la passivit, de l'inhibition, des troubles du
sommeil et de l'alimentation. Mais la dpression peut aussi se manifester par de l'instabilit, de
l'agitation, des comportements auto-ou htro-agressifs, une perte de la propret sphinctrienne.
Enfin, il est possible de constater un tableau marqu par un sentiment de dvalorisation, de rejet, de
la culpabilit, avec parfois une avidit affective. Les tentatives de suicides sont rares chez l'enfant.
Lorsqu'elles ont lieu, elles signent plutt un dsir de changement qu'un rel dsir de mourir.
tiologie : les causes de ces tats dpressifs sont les mmes que pour le nourrisson, (sparation
physique ou affective avec la mre). Il est galement possible de retrouver une dpression chez un
ou chez les deux parents.
Axes thrapeutiques : il est fondamental de considrer la souffrance de l'enfant. C'est la prise en
compte de cette souffrance, travers l'intrt que lui porte le soignant, qui permettra l'enfant de se
sentir exister et lui ouvrira la porte l'laboration. Cette attitude exclut videmment les stimulations
excessives ( Allez, fait un effort, bouge-toi ! ), tout comme la mise en doute de la sincrit des
difficults de l'enfant ( Tu ne fais pas un peu de cinma ? )
La prise en charge thrapeutique aura les mmes orientations que pour l'adulte, cependant l'aspect de
mdiation (ateliers, jeux) sera central.
Une thrapie familiale pourra tre indique.
Reprer les troubles dpressifs chez l'enfant (au cours d'une
consultation ou d'une visite domicile)
En gnral l'enfant dpressif, de par la tonalit mme de ses symptmes, passe inaperu. Il ne
drange pas, ne s'oppose pas vraiment, ce sera souvent l'cole qui signalera des difficults
lies au manque d'intrt et de participation sociale. Il importe donc, pour l'infirmier, d'tre
attentif diffrents lments :
au discours de l'enfant qui peut traduire, de manire rcurrente, une perte d'intrt, un
vcu de dvalorisation ou encore un vcu d'impuissance. Ces lments peuvent aussi
apparatre dans les productions picturales de l'enfant ou dans ses jeux ;
au discours des parents et de l'entourage, l aussi rcurent, rapportant des modifications
dans la faon d'tre de l'enfant ;
des difficults cognitives nouvelles rapportes par l'environnement : troubles de
l'attention, de la concentration et de la mmorisation ;
des troubles atypiques du comportement : instabilit, irritabilit, colre ou troubles
typiques : inertie, retrait ;
des troubles relationnels : soit la relation est peu investie, soit elle l'est sur un mode
assez inadquat (recherche intempestive de l'affection de l'autre) ;
des troubles du sommeil (difficults d'endormissement) et des troubles des conduites
alimentaires (anorexie plutt lors de la petite enfance ou boulimie chez le grand enfant et le
pradolescent).
Cette attention doit s'inscrire dans la relation tablie avec l'enfant. L'infirmier doit aussi
diriger ses efforts vers les parents afin de les aider adapter leurs attitudes vis--vis de
l'enfant. En effet, une surstimulation ou une focalisation sur les difficults nouvelles de leur
enfant peut renforcer ces dernires.
Annabelle pse 35 kg pour 1,80 m. Son apparence est cachectique. Pourtant, quand elle
prend son bain, elle tire sur la peau de son ventre en disant l'infirmire qui est l : Mais
regardez comme je suis grosse ! C'est horrible .
Chez l'adolescente, le dbut est progressif, l'amaigrissement tant souvent masqu par le port de
vtements amples. D'un point de vue comportemental, l'anorexie se caractrise par une attention
dmesure par rapport la nourriture (nature, calories..), un contrle de l'apptit (tri, grignotage et
dissimulation) et une attitude de dfi par rapport son entourage. On relve une mconnaissance des
besoins corporels et un schma corporel perturb et caractris par une dysmorphophobie.
Le fonctionnement psychologique de la personne anorexique se caractrise par :
un surinvestissement de la sphre intellectuelle ;
un vitement de toute relation affective relle ;
une difficult fantasmer et une absence de rve ;
une incapacit verbaliser ses affects (alexithymie) ;
un dsintrt pour la sexualit gnitale ;
une mise distance de tout ce qui est de l'ordre du pulsionnel (recherche de contrle permanent).
Axes thrapeutiques : prise en charge infirmire
Dans la prise en charge d'une personne anorexique, le projet de soins est construit autour de trois
axes : le corps, le cadre, la relation :
le corps : l'objectif est une mise hors de danger et donc une reprise de poids. Il faut cependant se
garder de se fixer sur la nourriture pour ne pas entrer dans un rapport de force puisant. L
accompagnement des repas et la pese doivent rester avant tout des moments relationnels ouverts ;
la surveillance somatique est importante (bilans sanguins, surveillance de la prise de poids, de
l'alimentation, etc.). Dans certains cas, quand il y a mise en danger, une pose de sonde alimentaire
peut devenir ncessaire quand le risque vital est en jeu ;
le cadre : le contrat de soin doit tre rig en tiers afin d'viter les tentatives de manipulation de
la patiente comme de la famille. Dans ce contrat pourra figurer un contrat de poids, la personne ne
pouvant sortir du service que quand elle aura retrouv un certain poids. Les termes du contrat
peuvent tre prsents comme des lments neutres du soin et non pas comme des rponses
subjectives des soignants ;
la relation : les soignants s'appuieront :
sur des actes concrets pour construire la relation de soins : promenade accompagne,
esthtique.. ;
sur la relaxation permettant l'anorexique d'accder au plaisir du corps ;
sur des activits mdiatises : dessin, collage pour lui permettre la mise en uvre de
l'imaginaire, de la fantasmatisation.
Pour le soignant il s'agit d'agir avec une certaine fermet dans le cadre de l'assurance des besoins
biologiques vitaux tout en gardant souplesse et crativit qui permettront un accs l'imaginaire et
la mentalisation (activits de mdiation, relaxation, etc.).
Au niveau somatique, une pose de sonde alimentaire peut devenir ncessaire quand le risque vital est
en jeu.
Les risques de la relation avec la personne anorexique sont :
se laisser obnubiler par la question du poids et de l'alimentation qui entrane invitablement la
relation dans un rapport de force strile ;
la cration d'un clivage dans l'quipe entre les nourrisseurs et ceux partisans du laisser-faire
, ou encore le clivage entre les dfenseurs du cadre strict et les maternant qui laissent passer les
choses pour une fois . La supervision professionnelle est d'un grand soutien aux quipes qui
prennent en charge les personnes anorexiques.
Axes thrapeutiques : traitement mdicamenteux
Il est essentiellement symptomatique (anxiolytiques, antidpresseurs, etc.).
Prescription de fer, vitamine D, apports calciques, suivant les besoins.
volution et complications possibles
L volution est variable. Certaines personnes ne font qu'un pisode unique, d'autres ont une volution
chronique avec une dtrioration progressive. Certaines voluent vers une alternance de
boulimie/anorexie. Le risque suicidaire est important.
La boulimie
Dfinition
La boulimie est caractrise par des pisodes rptitifs de suralimentation excessive incontrlable
pendant un court laps de temps.
tiologie et mcanismes psychopathologiques
Les causes de la boulimie sont proches de ceux de l'anorexie mentale, les deux maladies tant
frquemment lies. Un mme patient peut en effet manifester une combinaison des deux maladies.
Selon le modle analytique, la boulimie serait lie une incapacit grer certains affects
insurmontables et inlaborables chez des sujets habits par une tendance l'avidit et une intolrance
l'attente. On retrouve chez ces personnes une faiblesse du sentiment de Soi et ainsi qu'une grande
confusion des limites dans l'environnement familial et en particulier entre les gnrations. Il semble
qu'il y ait eu chez ces personnes une impossibilit tablir des relations suffisamment scurisantes et
stables avec les personnes signifiantes de leur enfance (dpression maternelle, sparation prcoce,
naissance d'un autre enfant, etc.).
Selon le modle comportemental, il existe chez la personne boulimique des distorsions cognitives
concernant l'image du corps dont elle est perptuellement insatisfaite.
Selon le modle neurobiologique, la boulimie serait lie un hypofonctionnement dopaminergique.
Signes cliniques
Les crises boulimiques sont qualifies de compulsives, c'est--dire qu'elles chappent au contrle
conscient de l'individu. L'pisode dbute brutalement, sans facteur dclenchant apparent, souvent une
heure rgulire. L'ingestion de nourriture a un caractre impratif, il dure de 10 30 minutes sans
discontinuit. Il est li un sentiment de perte de contrle de la quantit ingre et cde seulement
lorsqu'une douleur abdominale se fait sentir.
Ces comportements sont vcus l'abri du regard de l'autre, avec la peur d'tre dcouverts. Culpabilit
et honte empchent souvent la personne boulimique de parler de ce qu'elle vit, parfois pendant des
annes. Ce qui peut entraner un isolement social, le retrait de certaines activits amicales et sociales.
L'pisode est suivi d'un soulagement, d'une priode de grande fatigue, de douleurs abdominales et
d'un sentiment de culpabilit renforc. Dans 50 % des cas on constate des vomissements provoqus ou
automatiques.
La boulimie peut relever d'un symptme isol mais elle peut aussi se rencontrer avec d'autres
troubles : syndromes dpressifs, tat limite, anorexie, conduites addictives.
Axes thrapeutiques
Une prise en charge psychothrapeutique est ncessaire, sous la forme d'entretiens individuels,
d'activits de mdiation, de sances de relaxation. Le traitement mdicamenteux est symptomatique :
anxiolytiques, antidpresseurs, thymorgulateurs, etc. Il vise corriger les dsordres
hydrolectrolytiques lis aux vomissements, la prise de laxatifs et/ou de diurtiques.
Parfois une thrapie familiale est souhaitable (dans la mesure o l'un des membres de la famille le
demande).
Les conduites addictives
l'heure actuelle, malgr les nombreuses recherches, tous les dterminants du comportement
pathologique d'addiction n'ont pu encore tre clairement dtermins.
Les conduites addictives se caractrisent par un syndrome de dpendance, celui-ci prenant en compte
la relation de sujtion qui existe entre une personne et un produit (l'alcool, la drogue, les jeux).
l'origine des conduites addictives
De nombreuses recherches ont t faites sur les causes des conduites addictives et l'heure actuelle,
certaines hypothses prvalent.
Pour le modle analytique, la problmatique se situe dans le stade oral, ce qui implique une conduite
profondment rgressive sous-tendant une modalit relationnelle marque par la dpendance l'objet
(la mre, l'autre). C'est la qualit des relations prcoces de l'enfant avec son environnement qui
semble en cause. Quand dans sa petite enfance, le sujet a pu se construire une assise narcissique
prcoce suffisamment solide, il n'a pas besoin d'un support externe pour exister. Cette scurit
primaire lui permet de se sparer de ses parents sans souffrir, sans vivre le vide. Si au contraire, il n'a
pas pu se construire une base identitaire solide (carence affective, troubles familiaux, placements,
liens envahissants), il vivra avec difficult la ncessit de se sparer de ses parents. Le conflit
interne entre la ncessit d'accder l'autonomie et l'incapacit vivre cette autonomie entrane le
sujet adopter un support externe pour exister : le produit. Ce produit (alcool, drogue, jeux vido,
etc.) sera utilis en tant qu'objet substitutif permanent. Le fait que chez la personne alcoolique ou
toxicomane, le produit (alcool, drogue) remplace l'objet (l'autre), entrane de graves perturbations
dans les relations interpersonnelles. La personne toxicomane, notamment, vit dans l'illusion qu'elle
peut se suffire elle-mme sans intervention d'autrui (auto-rotisme) et le produit l'aide maintenir
cette illusion. L'angoisse gnre par le conflit psychique est fuie par la consommation. Le corps sans
produit (drogue, alcool) est ressenti comme inerte avec une absence ou une insuffisance de sensations
ce qui gnre une angoisse de non-existence. Par ailleurs, ds qu'il y a frustration (chez le
toxicomane), ds qu'il s'agit de diffrer une satisfaction, une tension insupportable envahit la
personne et le produit vient alors comme source unique de satisfaction. Chez la personne alcoolique,
il semblerait que les soins premiers du bb aient pu tre vcus comme agressifs et douloureux.
Des tudes rcentes mettent galement en cause des facteurs gntiques et biologiques dans la
survenue de conduites addictives. Selon le modle neurobiologique, un dysfonctionnement du
systme dopaminergique pourrait tre un lment dterminant dans le risque d'alcoolo-dpendance
prcoce, celle-ci tant frquemment associe un temprament marqu par la recherche de sensations
fortes. Par ailleurs, il existe 3 fois plus de risque de survenue d'alcoolisme quand il existe des
antcdents familiaux au premier degr.
Selon le modle cognitif, la personne peut avoir intrioris des schmas d'chec, de honte,
d'imperfection, de dpendance et de manque affectif.
Les conduites alcooliques (ou troubles lis l'alcool)
L'alcoolisme a longtemps t considr comme un vice et ce n'est que depuis peu de temps qu'il est
considr comme une maladie s'exprimant par un trouble des conduites.
Dfinition
L'alcoolisme peut se dfinir comme la perte de la libert de s'abstenir d'alcool. Il s'agit donc d'une
dpendance. Selon l'OMS, la dpendance l'gard de l'alcool conduit une consommation
responsable d'un trouble mental ou physique dcelable et affectant le comportement, les relations
sociales et familiales et le statut conomique du sujet.
Le parcours de la personne alcoolique est maill de sevrages et de rechutes, celle-ci entranant un
fort sentiment de culpabilit chez elle. Le dni des troubles est trs fort, la personne minimisant sa
consommation.
Signes cliniques
Il y a chez la personne alcoolique, un syndrome de dpendance l'alcool qui se manifeste par divers
aspects :
un dsir persistant et/ou des efforts non fructueux visant endiguer la consommation d'alcool ;
le fait que la personne passe beaucoup de temps chercher, consommer de l'alcool et rcuprer
de ses effets ;
le fait que la personne finisse par rduire ou abandonner ses activits sociales, professionnelles,
familiales, de loisirs pour pouvoir consommer de l'alcool ;
le fait qu'elle poursuive sa consommation malgr sa conscience des problmes somatiques et
psychiques causs par l'alcool ;
le besoin de consommer des quantits de plus en plus importantes pour obtenir l'effet dsir ;
la prsence d'un syndrome de sevrage lors de l'arrt de la consommation d'alcool ;
la ncessit de consommer de l'alcool pour viter le syndrome de sevrage.
Les diffrentes formes d'alcoolisme
Deux types de conduites alcooliques peuvent tre rencontrs : l'alcoolisme primaire dans lequel le
premier trouble observ est l'alcoolisme et l'alcoolisme secondaire qui se dveloppe chez une
personne prsentant dj un autre trouble (trouble anxieux, dpression, personnalit limite,
antisociale, etc.).
Smiologie de l'ivresse
Alcoolmie entre 1 et 2 g/L : phase d'excitation motrice avec dsinhibition, euphorie, agressivit,
logorrhe, etc.
Alcoolmie > 2 g/L : phase d'incoordination, avec une incohrence des ides puis un tat de
confusion, de torpeur, des troubles de la vigilance.
Alcoolmie > 3 g/L : phase comateuse, avec une baisse de la vigilance qui peut aller jusqu'au
coma, une mydriase bilatrale aractive, une hypotonie, une bradycardie, une hypotension.
L'alcoolisme chronique
Ses manifestations sont psychiques et biologiques :
les manifestations psychiques sont : une instabilit caractrielle (irritabilit, impulsivit) et
thymique (phases dpressives et/ou subagites), trouble de l'affectivit (revendications affectives)
et intellectuelles (diminution de l'attention, troubles de la mmoire, du raisonnement) ;
les manifestations biologiques sont : une augmentation des gamma-glutamyl-transfrases
(Gamma-GT) et une augmentation du volume globulaire moyen (VGM).
Les complications de l'alcoolisme chronique sont trs nombreuses, notamment au niveau somatique,
ce qui en fait une pathologie dont les soins somatiques deviennent importants au fil du temps.
Complications somatiques :
complications hpato-gastro-entrocologiques (gastrite, ulcre, cancer de l'sophage,
pancratite, statose hpatique, etc.) ;
complications cardiovasculaires (hypertension artrielle, insuffisance cardiaque progressive) ;
complications lies la dnutrition et la malabsorption des vitamines B1, B12 et de l'acide
folique : polynvrite sensitivomotrice, nvrite optique rtroglobulaire, encphalopathie de
Gayet-Wernicke, syndrome de Korsakoff.
Complications lies au sevrage : les symptmes de sevrage dbutent quelques heures aprs la
cessation ou la rduction de la prise d'alcool. Ils sont calms par l'ingestion d'alcool :
tremblements des mains, de la langue et des paupires ;
troubles digestifs : nause, bouche sche, vomissements ;
troubles neurovgtatifs : sueurs, soif, instabilit du pouls et de la TA ;
troubles psychiques : sensation de malaise, anxit, humeur dpressive, irritabilit ;
troubles du sommeil : sommeil agit, cauchemars ;
Ces symptmes vont se rsorber en 5 7 jours. Cependant, une complication aigu peut survenir dans
les 24 48 heures aprs le dbut du sevrage : le delirium tremens.
Les signes cliniques du delirium tremens sont :
un tat d'agitation psychomotrice importante :
troubles de la conscience avec confusion mentale et dsorientation temporo-spatiale,
tremblements intenses et gnraliss,
hypertonie oppositionnelle,
dlire hallucinatoire important (vision d'animaux angoissants, de scnes de vie, de
catastrophes). Le dlire peut entraner des passages l'acte ;
des troubles vgtatifs et des signes gnraux : sueurs, tachycardie, HTA, diarrhe,
vomissements, hyperthermie, signes de dshydratation (pli cutan, oligurie) ;
des modifications biologiques :
signes de dshydratation intracellulaire (hypernatrmie) ou extracellulaire (augmentation de
l'hmatocrite et de la protinmie),
ctonurie, acidose mtabolique (parfois).
S'il n'est pas trait, le delirium peut entraner la mort (50 % des cas).
Les premiers signes du delirium (on parle alors de prDT) sont : les tremblements, fbricule, sueurs,
anxit.
Surveillance somatique l'admission d'un patient alcoolique
l'admission d'un patient alcoolique, le bilan somatique et la surveillance de la survenue des
complications sont trs importants :
prise des paramtres vitaux (pouls, TA, temprature) ;
surveillance de la vigilance ;
surveillance de survenue des symptmes du prDT.
Il est important de donner la personne une bouteille d'eau et de l'encourager la boire tant
donn les risques de dshydratation.
Axes thrapeutiques
Le dni des troubles reprsente l'une des difficults majeures de la prise en charge de la personne
alcoolique. Tant qu'elle ne reconnat pas son problme d'alcool, l'infirmier devra se contenter d'tre
dans l'accompagnement des consquences somatiques de l'intoxication, y mettant toute son humanit.
l'admission, un contrat de soins accept par les deux parties (l'quipe soignante avec le mdecin,
d'un ct, et la personne alcoolique, de l'autre) devra imprativement tre tabli. Celui-ci permettra de
donner un cadre la prise en charge o vont se jouer des phnomnes de transgression. Le nombre
lev de rechutes peut donner au soignant l'impression que la personne n'avance pas. En fait, il est
important de considrer chaque hospitalisation comme tant un pas fait par la personne vers la
gurison. Chaque rechute est considre comme une rupture de contrat et la sortie doit alors tre
dcide ( moins d'un tat somatique problmatique et d'un risque de mise en danger de la personne).
Le positionnement soignant la sortie est celle-ci : Nous serons l pour vous ds que vous
dciderez de revenir vous faire hospitaliser pour un sevrage.
Lorsqu'une personne est hospitalise en psychiatrie, il convient d'valuer sa demande de soins. Si elle
formule une demande claire, la prise en charge se droule alors en deux phases :
la cure de sevrage : elle se droule en hospitalisation avec un suivi somatique (bilan sanguin, TA,
pouls, T), et psychologique (entretiens mdicaux, infirmiers, avec le psychologue). Les actions
infirmires seront :
donner une bouteille d'eau chaque jour la personne en lui conseillant de la boire avec une
information sur les risques de survenue d'une dshydratation,
accompagner la personne au cours de ses soins corporels en cas de dtrioration temporaire
des capacits dues une phase d'alcoolisation intensive (tayage sur le corps),
manifester une qualit de prsence relationnelle forte : la personne alcoolo-dpendante, du
fait de son parcours maill de rechutes se culpabilise, a honte d'elle-mme et a une mauvaise
estime d'elle-mme. Le fait de manifester une qualit de prsence empathique, avec de la
prsence dans le regard, contribue l'aider la personne restaurer son estime d'elle-mme,
aider la personne ddramatiser la situation (sans pour autant nier sa difficult). Elle
souffre d'une maladie et n'est pas coupable de l'avoir. Une prise en charge consquente va la
soutenir dans sa dmarche,
reconnatre la souffrance de la personne : par ailleurs, se sentir reconnue dans sa souffrance
va aider la personne anxieuse sortir de son sentiment d'isolement et va l'aider peu peu
restaurer son estime d'elle-mme (fonction personnalisante modle humaniste),
utiliser la relation d'aide : au cours des entretiens, utiliser les attitudes et les techniques de la
relation d'aide afin d'aider la personne tre plus authentique, restaurer son estime d'elle-
mme et contacter son potentiel de croissance (modle humaniste). Par ailleurs, aider la
personne formuler son ressenti et prciser ses penses lui apporte un tayage sur la pense
(modle analytique) ;
confronter la personne si elle transgresse le contrat d'abstinence. Celui-ci sera revu avec le
mdecin qui dcidera s'il y a lieu ou non de poursuivre le sevrage :
la postcure : elle se droule dans un tablissement spcialis. Les soins se partagent entre une
psychothrapie de soutien (tayage sur la pense) et des activits (tayage sur le corps) et des
runions, groupes de parole (tayage sur le groupe).
Aprs la postcure, la personne est fortement encourage s'inscrire dans un groupe de soutien aux
anciens buveurs (Alcooliques anonymes, etc.), celui-ci constituant un soutien consquent au long
cours (tayage sur le groupe).
Les traitements mdicamenteux visent minimiser les effets du sevrage et compenser les
carences mtaboliques :
acamprosate ( Aotal), chlorhydrate de naltrexone ( Revia) ;
hypnotiques pour aider restaurer le sommeil ;
vitaminothrapie (vitamines B1 B6 PP).
volution et complications possibles
La premire intoxication alcoolique est susceptible d'intervenir au milieu de l'adolescence et la
grande majorit de ceux qui dveloppent un trouble alcoolique le fait avant 40 ans. L'volution du
trouble est caractrise par des priodes de rmission et de rechute. Bien souvent, un trouble anxieux
ou une dpression peuvent tre antrieurs la pathologie alcoolique, celle-ci servant alors de moyen
d'chapper l'angoisse spcifique du trouble primaire.
La toxicomanie
Dfinition
La toxicomanie se dfinit comme la recherche compulsive et parfois chronique des effets conscutifs
une intoxication par absorption d'un produit psychoactif (drogue) au pouvoir toxicomanogne
variable : recherche d'effet analgsique, euphorisant, hallucinatoire ou dynamisant. L'OMS a
remplac le terme de toxicomanie par celui de pharmacodpendance qui correspond un tat
psychique et quelques fois galement physique rsultant de la rencontre entre un organisme vivant et
une drogue. Cette interaction se caractrise par des modifications du comportement et par d'autres
ractions qui engagent toujours fortement l'usager prendre de la drogue de faon continue ou
priodique afin de retrouver les effets psychiques et parfois d'viter le malaise de la privation.
Mode gnral d'action des drogues
Au niveau biologique, les drogues ont un effet psychotrope : elles augmentent l'activit des neurones
dopaminergiques impliqus dans les sensations de plaisir, de dplaisir, la sensibilit au stress. Chaque
substance a une caractristique particulire, modifiant la vigilance, la qualit des sensations perues,
les motions vcues, les capacits idatives et imaginatives.
Diffrents solvants peuvent galement tre utiliss par inhalation (colles, vernis, dtachants, etc.).
Type de Types de
Effet
substance produits
Cannabis
Les Opium
Effet sdatif avec diminution des ractions motionnelles, des perceptions
psycholeptiques Morphine
Hrone
Cocane
Les Effet stimulant au niveau de la vigilance. Crack
psychoanaleptiques Produit une excitation intellectuelle, psychique et motrice Amphtamines
Ecstasy
LSD
Phencyclidine
Les Effet hallucinogne. Modification de l'humeur, de l'affectivit. Troubles du cours et du contenu
Peyolt
psychodysleptiques de la pense ainsi que de la conscience vigile
Champignons
hallucinognes
Romain vient voir l'infirmire de nuit, Laetitia, qui a son ge (22 ans), pour lui dire qu'il
a vraiment trs mal la tte. Il est coutumier du fait, demandant sans cesse des mdicaments
supplmentaires aux membres de l'quipe.
Donnez-moi un antalgique, s'il vous plat, Laetitia, je n'en peux plus dit-il, l'air
malheureux (tentative d'apitoiement).
Laetitia lui rpond alors gentiment : Vous savez bien que c'est impossible. Vous ne pouvez
avoir que ce qui est prescrit.
Il insiste mais quand il voit que Laetitia tient bon dans son refus, il sourit alors, disant avec un
clin d'il : Je vous ai trouv sympa ds que je vous ai vue, pas comme vos collgues de cet
aprs-midi (flatterie). S'il vous plat C'est juste un Dafalgan, j'ai trop mal, soyez chic
Laetitia n'accde pas sa demande. Il comprend alors qu'elle ne cdera pas et va se recoucher.
Les activits sportives et les ateliers de mdiation sont trs indiqus, pour peu que la personne dcide
de s'y rendre. Un travail informatif sur les bnfices en tirer sera faire par l'infirmier.
La toxicomanie ncessite bien souvent une prise en charge au long cours par un rseau de soins. Le
traitement de troubles psychiatriques associs devra galement tre fait.
Axes thrapeutiques : traitement mdicamenteux
Les traitements du sevrage sont :
mprobamate ( Equanil) pour diminuer l'anxit et les contractures douloureuses,
alimmazine ( Thralne) antihistaminique agissant sur l'insomnie et l'tat d'agitation.
Les produits de substitution reprsentent un passage oblig chez certains patients : la mthadone
(opiac de synthse au pouvoir analgsique gal celui de la morphine) et la buprnorphine (
Subutex) qui est un antagoniste partiel des rcepteurs d'opiacs (effet sdatif et euphorisant).
volution et complications possibles
Le parcours de la personne toxicomane est maill de rechutes avec absorption de produits de
remplacement (alcool, anxiolytiques, etc.). L'overdose et le suicide constituent les principaux risques
des conduites toxicomanes. La contamination par le virus du sida et de l'hpatite B constitue l'une des
complications possibles des conduites toxicomanes (passage d'aiguilles contamines), celles-ci
occasionnant une morbidit accrue.
Les conduites addictives chez l'adolescent
l'adolescence la consommation de substances psychoactives ne constitue que rarement un trouble
autonome. Le dbut d'une consommation est souvent li la volont de faire une exprience de la part
de l'adolescent ainsi qu' la recherche des effets apaisants, euphorisants ou stimulants des produits
essays. Le sentiment d'appartenance voire d'identit un groupe peut aussi intervenir. En revanche, la
rptition et l'utilisation mal contrle de ces produits ainsi que la prcocit de leur consommation
peut dboucher sur une problmatique addictive, la majorit des toxicomanies dbutant
l'adolescence.
Les consommations massives telles que le Binge drinking : recherche d'intoxication violente avec
consommation en une seule fois de trs grandes quantits d'alcool jusqu' la perte de connaissance,
peuvent entraner des consquences nfastes lors d'une seule exprience (coma). Elles relvent plus de
conduites ordaliques ou conduites risque que de conduites addictives.
tiologie des conduites addictives de l'adolescent
Chez l'adolescent, la consommation de toxiques sans addiction caractrise correspond un besoin
d'affirmation de soi par rapport aux adultes, un besoin d'appartenance au groupe de pairs (pression du
groupe), une recherche de sensations, une ncessit d'exprimentation.
Modes de consommation
Concernant les produits psychotoxiques, plusieurs modes de consommation peuvent tre dcrits :
consommation conviviale et festive. C'est une consommation pisodique dans laquelle les
activits sociales sont conserves et les facteurs de risque modrs. Il s'agit de rechercher les effets
euphorisants des produits et/ou l'effet de groupe de la consommation ;
consommation auto-thrapeutique. Dans ce cadre, la consommation est plus rgulire, souvent
solitaire, et les activits sociales sont limites. Des facteurs de risques individuels peuvent tre
reprs (difficults dans l'enfance) ;
consommation toxicomaniaque. Cette fois-ci ce sont les effets anesthsiants qui sont recherchs,
l'utilisation des produits peut se faire seul ou en groupe, le mode de vie du sujet peut glisser vers la
marginalisation. On retrouve des facteurs de risque individuels ou familiaux (conflits familiaux,
consommation abusive de l'entourage, sollicitations anxieuses de l'entourage ou dsintrt).
Les tats psychopathiques (personnalit antisociale)
Dfinition
La personnalit antisociale est centre sur la violence et caractrise par un mode gnral de mpris
et de transgression des droits d'autrui.
tiologie et mcanismes pathologiques
Dans la psychogense des personnes antisociales, on retrouve frquemment la prsence de svices
ou abandons vcus dans l'enfance. Pour Winnicott, la tendance antisociale s'expliquerait par la perte
d'une bonne relation, de quelque chose qui a t positif jusqu' un certain moment et qui aurait t
brusquement retir l'enfant durant un temps suffisamment long pour qu'il oublie l'avoir vcu. Il a
alors dvelopp la croyance que c'est lui qui a dtruit l'objet. La tendance antisociale correspondrait
donc l'expression d'un dsespoir (celui de l'impossibilit de trouver un objet qui rsisterait enfin
sa destructivit).
Un lien a galement t fait entre hyperactivit infantile et personnalit antisociale chez l'adulte. Chez
la personne antisociale, on retrouve une absence de Surmoi avec une incapacit traduire les
pulsions dans un langage symbolique. Selon certains auteurs, il pourrait exister de faon rcurrente
des perturbations au sein du couple parental avec une mre supportant mal les tentatives
d'individuation de l'enfant et un pre qui ferait dfaut l'identification au moment de l'adolescence.
Selon le modle cognitif, la personne a constitu des schmas prcoces de manque de limites, de
droits personnels, de dominance et manque de contrle de soi et de discipline personnelle. Ses
comportements reposent sur des postulats tels que : J'ai droit ce que je veux ; Les autres sont
faits pour tre exploits .
Selon le modle neurobiologique, certains facteurs gntiques peuvent tre invoqus. Par ailleurs,
dans la cration du trouble, il peut y avoir atteinte de certaines zones crbrales (cortex prfrontal
essentiellement) prcoces.
Signes cliniques
Violence envers autrui.
Impulsivit et intolrance la frustration.
Incapacit fondamentale se conformer aux normes sociales qui dterminent les comportements
lgaux (arrestations).
Tendance tromper autrui par plaisir (perversion) ou profit (mensonges, escroqueries, vols).
Impulsivit.
Absence de remords.
Attitude de prdateur.
Style cognitif : pense personnelle et de courte vue, incapacit d'intgrer les expriences,
difficult d'laboration psychique.
Alcoolisme et/ou toxicomanie frquemment associs.
Axes thrapeutiques
Les demandes d'hospitalisation des personnes antisociales ont souvent un but utilitaire : chapper la
loi, obtenir une ordonnance pour des produits qui seront dtourns de leur usage mdical, obtenir une
hospitalisation refuge (fuite de problmes, prcarisation). Cet tat de fait complexifie grandement la
prise en charge car la personne ne prsente pas de relle demande de soin, elle cherche surtout
utiliser le systme des soins des fins personnelles. Et mme si une souffrance existe (du fait des
alas de la vie) il est souvent difficile de soigner une personne antisociale :
faire le point sur la demande exprime (entretien mdecin infirmier). Si elle est valide, un
contrat de soin sera mis en place : des soins seront dispenss (sevrage ventuel, ralimentation
d'une personne en rupture sociale, etc.) mais la personne devra s'engager ne pas avoir de
comportement portant atteinte autrui et/ou tenter de dtourner ses traitements des fins non
thrapeutiques (usage toxicomane) ;
la moindre transgression de contrat, l'exclusion pourra tre dcide par le mdecin.
Toute la difficult du lien soignant sera de pouvoir mettre en place une relation de confiance ( force
d'hospitalisations) tout en posant un cadre comportemental clair (pare-excitation). Bien souvent, la
priorit pour le soignant sera de protger les autres patients, surtout ceux qui sont vulnrables
(schizophrnie, dpression, etc.), des vellits manipulatoires et agressions de ces personnes.
Le traitement mdicamenteux n'est pas spcifique, les mdicaments venant surtout s'adapter la
symptomatologie (neuroleptiques en cas d'agressivit, antidpresseurs en cas de troubles dpressifs,
thymorgulateurs en cas de troubles bipolaires, etc.). Les benzodiazpines sont viter du fait de la
dpendance occasionne (toxicomanie).
volution et complications possibles
Les personnes antisociales ont un risque accru de dcder prmaturment (suicide, accident,
homicide). Pour celles qui arrivent jusqu' la cinquantaine, on assiste alors une diminution des
symptmes de violence pour ne garder que les vellits manipulatoires. Il n'est pas rare de voir des
personnes de cet ge se faire hospitaliser en psychiatrie de faon rptitive, tant en souffrance
cause d'une dsinsertion socioprofessionnelle majeure ou d'une problmatique somatique qu'ils
n'arrivent pas grer seuls.
Les amnagements de type caractriel ou psychopathique chez l'enfant
Signes cliniques
La symptomatologie est domine par une tendance l'agir, un dfaut de contrle de soi, un dni des
rgles sociales. Cela donne des enfants difficiles, perturbateurs, au comportement insupportable,
incapables de nouer des relations affectives productives. On retrouve une immaturit affective, une
altration du sentiment de soi, une vie intrieure pauvre, une absence de culpabilit, tout cela souvent
sous-tendu par une tonalit dpressive.
tiologie et mcanismes psychopathologiques
l'origine de ces tats, on trouve gnralement de carences importantes en soins prcoces chez des
enfants ayant vcu des placements, des hospitalisations. Une dpression maternelle fait galement
partie des lments biographiques rcurrents. Ces enfants ont souvent t fragiliss par une
insuffisance des soins, leur discontinuit ou un dfaut d'ajustement. Ces carences les ont rendus
intolrants la frustration. Leur comportement omnipotent et conflictuel peut tre lu comme une
dfense contre un sentiment d'inscurit voire de vide affectif.
Les dernires tapes du processus d'individuation/sparation ont donc t dfaillantes chez ces
enfants. L'autre est reconnu comme une personne part entire (objet total, l'inverse de la psychose)
mais sa perte est impossible supporter.
Axes thrapeutiques
La fonction soignante ncessite de reconnatre que, dans ces pathologies, l'immaturit et la
vulnrabilit narcissique sont prgnantes. Les attitudes provocatrices cachent en fait des angoisses
dpressives et de sparation.
Il s'agit de travailler valoriser l'enfant, ses capacits, ses russites la fois auprs de l'enfant et de
ses parents. Rompre le cercle vicieux qui entrane la majoration des comportements d'opposition de
l'enfant et de rpression des parents.
La mdiation thrapeutique est au centre des orientations thrapeutiques. Une thrapie familiale peut
tre indique. La sparation sera une solution s'il y a danger au sein de la famille (maltraitance).
COMPRENDRE
PROPOS DES CLASSIFICATIONS
La description des processus psychopathologiques reposant essentiellement sur des lments
thoriques appartenant au modle analytique (notamment la notion de structure de personnalit), nous
avons jusqu' prsent nomm les pathologies prfrentiellement selon ce modle (psychoses,
nvroses, etc.). Dans le prsent chapitre, afin de prserver la cohrence de cet ouvrage, nous allons
garder cette logique, except pour les pathologies dont la dnomination classique n'est plus beaucoup
utilise (par exemple la psychose maniaco-dpressive qui est gnralement nomme troubles
bipolaires, l'heure actuelle).
Par ailleurs, seules les pathologies contenues dans le rfrentiel des tudes infirmires sont
dveloppes dans ce chapitre. La manire dont certaines d'entre elles se dveloppent spcifiquement
chez la personne ge, l'enfant et l'adolescent est galement aborde.
AGIR
MISE EN ISOLEMENT DE M. RACCO, 45 ANS, TROUBLE BIPOLAIRE, EN
PHASE MANIAQUE
M. Racco, 45 ans, a t conduit aux urgences par la police qui l'a trouv errant sur la voie
publique, dans un fort tat d'agitation, demi-nu, en plein hiver. Un diagnostic de phase
maniaque au cours d'un trouble bipolaire a t pos par le mdecin des urgences qui a
demand un transfert immdiat en service de psychiatrie et fait un certificat demandant le
placement de M. Racco en HDT. son arrive dans le service, celui-ci est accompagn par
deux agents de scurit qui le maintiennent pour contenir son agitation qui est extrme. Il est
vtu de faon dbraille, chante tuette, passe de l'euphorie l'agressivit verbale, prenant
tout le monde partie. Il parle sans cesse, saute du coq l'ne, fait des jeux de mots, hurle
qu'il veut qu'on le lche pour pouvoir aller marcher sur la gouttire du toit comme un chat,
qu'il ne prendra aucun mdicament, etc. Le psychiatre de garde est prsent. Il demande une
mise en chambre d'isolement immdiate et met en route une procdure d'hospitalisation sous
contrainte (HDT d'urgence) et un traitement base de neuroleptiques sdatifs injectables. Trs
anxieux, le frre de M. Racco accompagne celui-ci depuis les urgences. Il veut bien remplir la
demande de tiers.
Le frre peut, enfin, donner des renseignements prcieux concernant l'anamnse, les antcdents mdicaux et les
donnes de vie rcentes du patient
Procdure
La demande de tiers doit tre faite dans les 24 heures suivant l'admission. Les certificats sont conformes : l'un provenant d'admission
d'un mdecin extrieur et l'autre d'un psychiatre de l'hpital sous contrainte
en cours
Il s'agit d'une rponse une prescription mdicale. Dans le cas de phase maniaque avec agitation
Mettre M. Racco en chambre
aigu, l'isolement reprsente un acte de soin ncessaire et urgent qui requiert certaines modalits
d'isolement thrapeutique
d'excution
Mettre une personne en isolement thrapeutique sous contrainte est toujours un acte difficile
raliser pour la personne qui subit ce soin et pour ceux qui le dispensent. Il est donc important de le
Lui dire en quelques mots qu'il est
remettre dans une dynamique de sens. C'est un soin et non une punition ou un enfermement abusif
mis en isolement thrapeutique parce
dans un contexte de contrainte exerce sur autrui. Par ailleurs, mme si la personne semble hors
que son tat le ncessite et que cet
d'tat psychique de comprendre ce qui est dit, l'exprience a dmontr que bien souvent elle se
acte est un soin
souvient de certains lments de son vcu, une fois la phase maniaque passe. Ceux-ci seront alors
rvoqus aux cours d'changes
Retirer les effets personnels de la personne qui peuvent lui permettre de se faire du mal (lacets de
Faire se dshabiller le patient, le
chaussure, ceinture, vtement dchir qui peut servir s'trangler, etc.). Parfois, le retrait peut tre
faire mettre en pyjama
ralis sous contrainte car la responsabilit de l'infirmier serait engage en cas d'accident
Raliser un inventaire et enfermer
dans un placard ses effets et biens
personnels ventuels. L'inventaire Il est ncessaire de mettre les effets et biens de la personne en scurit le temps qu'elle aille mieux
prcis sera sign par deux soignants pour viter qu'ils disparaissent. L'inventaire sign va permettre de dcrire exactement les effets du
et le patient. Si celui-ci refuse ou est patient l'admission
hors d'tat de la faire, le spcifier sur
la feuille d'inventaire
Prendre les paramtres de la
La surveillance somatique est importante ds qu'une personne est en isolement. Cela permet de
personne (TA, pouls, temprature),
surveiller son tat somatique et d'avoir des rfrences initiales.
dans la mesure du possible
C'est le traitement psychotrope (essentiellement un neuroleptique sdatif, pouvant tre associ un
Administrer le traitement prescrit par
thymorgulateur) qui, associ l'effet thrapeutique de la mise en isolement, va permettre la
le mdecin, sous contrainte si
personne de diminuer ses symptmes. Dans les cas d'agitation extrme et/ou de refus de traitement,
ncessaire
celui-ci sera prescrit en injectable et administr sous contrainte
Le personnel de scurit joue un rle de pare-excitation, empchant le patient de mettre en acte ses
pulsions devenues incontrlables. Il assure la scurit du patient, du soignant et garantit la scurit
Maintenir la scurit de la relation soignant-soign. Ds que la dangerosit de la personne s'amoindrit, la prsence
scuritaire peut diminuer. Au fur et mesure que la personne redeviendra calme, la prsence du
personnel de scurit sera module
Surveillance intensive :
relev des paramtres
valuation de l'tat somatique de
la personne, visuellement (
travers la vitre de la chambre) et L'effet thrapeutique du traitement est la sdation, les surveillances mises en place ont pour but
en entrant dans la chambre (au d'apprcier l'tat hmodynamique de la personne et de dpister des troubles lis aux effets
minimum trois fois par jour) indsirables des mdicaments
Le contre-transfert
Le contre-transfert concerne l'ensemble des ractions inconscientes de l'coutant envers la personne
aide, en relation avec sa propre histoire et le type de transfert que celle-ci effectue sur lui. Tout au
long du suivi, le soignant devra tre attentif ses propres ractions motionnelles face au patient
(sympathie, affection, rejet, agressivit, etc.) car celles-ci viendront tmoigner de sa propre histoire.
Il devra alors les travailler au cours d'un travail de supervision, afin de mettre au jour les conflits
personnels, l'objectif tant que le soignant ne rejoue pas sa propre histoire auprs du patient.
Charles : J'en veux mon pre, il est Il tait injuste avec moi, il n'admettait aucune
faille. Il disait que tout tait affaire de volont Volont Moi je veux bien mais vouloir et
pouvoir, c'est pas la mme chose Manger par exemple, je veux bien arrter mais je n'en ai
pas la volont
En fait je suis faible, sans volont, je ne suis pas capable de me dire : fais un rgime Je suis
un gros nul, en fait c'est moi que j'en veux, mon pre n'y est pour rien, je dis que je lui en
veux mais c'est un prtexte
Le discours de Charles navigue au gr des associations de mots et d'ides, il ne suit pas un
thme prcis. Dans ce cas, il lui permet d'voquer sa propre culpabilit face ce qu'il repre
comme tant une absence de volont.
Le souvenir de rves
Ces derniers sont influencs par le quotidien mais aussi par des lments anciens refouls qui
profitent du relchement nocturne pour faire irruption dans la conscience.
Quelques mois aprs le dbut de sa thrapie, Charles a commenc un rgime. Lors d'une
sance il voque un rve dans lequel il passait son temps essayer de manger mais chaque
fois qu'il approchait la fourchette de sa bouche celle-ci tait vide. Il recommenait alors son
geste, avec application, mais rien n'y faisait. Il tait alors satisfait parce qu'il ne mangeait pas
mais en mme temps insatisfait parce que, encore une fois, ce n'tait pas sa volont qui le
faisait rsister la nourriture mais un dfaut mcanique de la fourchette .
Le rve de Charles est teint d'lments actuels, son rgime, mais aussi d'lments anciens et
persistants, son absence de volont. Ces diffrents lments peuvent se conjuguer dans le rve
travers des actions ou des affects parfois sans lien entre eux
Mme Lambert souffre de phobie sociale (trouble nvrotique). Elle bnficie d'entretiens
au long cours avec Marie-France qui est solidement forme au travail d'entretien et exerce
dans le cadre de son rle sur prescription. Au fil de ces entretiens mergent des lments lis
son enfance, et ceux-ci sont repris et retravaills avec Marie-France.
Les psychoses
Elles imposent des amnagements du cadre thrapeutique tels que la prise en compte d'lments non
verbaux et d'aspects rels et actuels de la vie du patient. Si le patient psychotique est incapable
d'effectuer un transfert sur une seule personne (tant donn qu'il ne reconnat pas l'autre en tant que
sujet spar de lui), il peut cependant dissocier son transfert sur l'ensemble des soignants, projetant
son monde intrieur sur eux. Par ailleurs, toute dmarche interprtative pouvant tre vcue comme
intrusive, elle sera avantageusement remplace par une attitude soignante et des activits offrant un
tayage sur lequel le patient psychotique pourra prendre appui.
Lonard souffre de schizophrnie. Avec lui, il n'est pas question d'entretien car son dlire
ne lui permet pas d'entendre de faon juste ce qui lui est dit. En revanche, il participe un
atelier dessin au cours duquel il exprime de faon forte ses vcus internes. Il reste calme
durant l'atelier, car le cadre de celui-ci l'aide se contenir. Ses productions sont ensuite
examines de faon attentive par l'quipe soignante au cours de runions cliniques, car elles
parlent de lui. Par ailleurs, les infirmiers du service l'aident chaque jour effectuer les actes
de la vie quotidienne qu'il a beaucoup de mal mener jusqu'au bout par lui-mme. En cela ils
lui offrent un tayage.
Lara a une personnalit limite, ce qui l'amne avoir beaucoup de mal grer les pertes
et les frustrations. Ds qu'elle y est confronte, elle manifeste des dbordements
comportementaux (agressivit, violence, passages l'acte auto-agressifs). Paralllement une
attitude trs prsente et empathique, l'quipe infirmire dans son ensemble veille reprendre
ses carts de comportement afin de l'aider intrioriser peu peu un cadre interne.
Marie est une tudiante en soins infirmiers. En stage depuis trois semaines en service de
chirurgie viscrale, elle a pris ses marques et les patients la connaissent et apprcient sa
gentillesse. Peu avant la fin de son stage, elle passe une nuit quasi blanche car son petit frre
(elle vit chez ses parents) n'a pas cess de pleurer. Le lendemain, elle se prsente en service
avec une mine un peu chiffonne. Quand elle se prsente dans la chambre de Mme Leblanc
pour refaire son pansement, celle-ci l'accueille avec un sourire :
Bonjour Marie, vous avez l'air fatigue ce matin dites donc
1 er cas de figure :
En entendant cela, Marie se dit que si elle reconnat tre fatigue, Mme Leblanc risque de
penser qu'elle va mal excuter ses soins. Elle rpond donc :
Non, tout va bien. Alors, comment vous sentez-vous ce matin ?
Moi, a va
2 e cas de figure :
En rponse la remarque de la patiente, Marie se montre congruente et reconnat sa fatigue :
Vous avez l'il, dit-elle avec un sourire. Mon petit frre a chant la srnade durant une
bonne partie de la nuit. Mais ce matin j'ai bu un bon caf bien serr et a va. Et vous,
comment vous sentez-vous ce matin ?
Madame Leblanc prend alors un air proccup et elle rpond :
Pas trop bien, j'angoisse l'ide de me faire roprer demain
Dans le premier cas, la non-congruence de Marie a pour effet de retenir Mme Leblanc dans sa
confidence, comme si celle-ci s'tait dit : Comment une personne incapable de s'entendre
elle-mme pourrait-elle m'entendre?. .
Dans le second cas, l'authenticit manifeste par Marie a incit Mme Leblanc tre
authentique son tour, l'encourageant se confier.
L'acceptation inconditionnelle
Il s'agit d'accepter inconditionnellement ce que ressent la personne, quels que soient ses ressentis.
Accepter ce que dit la personne ne signifie pas forcment tre d'accord avec ce qu'elle exprime, mais
plutt avec le fait que cela puisse se dire et tre ressenti. L'aidant pose sur l'aid un regard positif
inconditionnel.
Les effets de l'acceptation sont les suivants :
l'attitude acceptante cre un climat qui facilite le changement ;
cela aide la personne quitter son tat d'incongruence fondamentale par rapport elle-mme et
s'accepter telle qu'elle est, comme une personne de valeur. La fin de son incongruence interne
l'amne redevenir capable de faire des choix de vie qui sont en correspondance avec ses besoins ;
cela aide la personne accepter autrui tel qu'il est, par un phnomne de rebond, et se sentir
plus pleine au sein de ses relations avec les autres.
L'effet de ces trois attitudes pourra tre phnomnal sur la personne, celle-ci retrouvant alors son
potentiel crotre vers un mieux-tre.
Les techniques d'entretien
Ces techniques correspondent la manire de rpondre la personne aide au cours d'un entretien.
Les principales sont :
La reformulation
Elle reprsente la technique de base car elle permet d'aider la personne s'entendre ellemme et
reprendre contact avec son monde intrieur, quittant ainsi son tat d'incongruence interne. Elle aide la
personne clarifier ce qu'elle ressent, pense, etc. ;
Le feed-back
Donner un feed-back une personne, c'est ragir en tant qu'coutant. Le feed-back sert montrer la
personne qu'elle est entendue par une autre personne qui ragit ce qu'elle dit ;
La confrontation
Par moments, une personne peut exprimer des choses contradictoires, la fois dans ses expressions
verbales et non verbales. La confronter, c'est mettre en lumire de faon calme et non jugeante ces
contradictions.
Le mcanisme thrapeutique
De faon gnrale, le mcanisme thrapeutique va s'appuyer sur la tendance actualisante de la
personne aide, c'est--dire sa capacit naturelle s'auto-organiser en permanence en direction d'un
mieux-tre. Le cadre thrapeutique mis en place doit faciliter son dveloppement et la mettre en
puissance de dvelopper son potentiel entrav.
Au cours du processus thrapeutique, la personne va passer par quatre phases :
l'expression . Les trois attitudes et les techniques d'entretien aident la personne s'exprimer de
faon congruente sur ce qui caractrise sa vie intime ;
la prise de conscience . Par la reformulation, le thrapeute renvoie au patient ce qu'il exprime et
donc ce qu'il ressent et pense de lui-mme. L'expression d'lments personnels souvent ngatifs,
ambivalents, confus, incongrus et leur retour par la voix d'un tiers vont permettre leur clarification
et leur prise de conscience, c'est la seconde tape du processus (la comprhension) ;
l'acceptation . Grce l'absence de jugement de l'coutant, la personne apprend accepter ses
qualits comme ses dfauts, ses forces comme ses faiblesses, elle peut se montrer aux autres en
toute sincrit sans recherche de travestissement de sa nature intime. Ce qui jusque-l lui paraissait
honteux, ridicule, inadapt devient partie intgrante de sa personnalit. Il n'a plus besoin de
prsenter l'autre une image de lui-mme survalorise ;
l'action . Ce qui lui paraissait impossible, c'est--dire vivre en dehors du symptme, devient
possible, car l'nergie dpense construire et maintenir celui-ci peut tre utilise pour laborer
des actions constructives.
Marinette souffre d'un tat limite. Elle est trs en colre contre Florence, l'aidesoignante
du service, parce que celle-ci a refus de lui donner des gteaux supplmentaires au moment
du goter.
Elle se met crier : Vous tes mchante !
Et elle saisit une chaise et la soulve en hurlant : Je vais tout casser !
Florence lui dit alors d'un ton ferme : Marinette, vous avez tout fait le droit d'tre fche
contre moi, mais pas celui de tout casser. Si vous le faites, vous en subirez les consquences.
Marinette repose alors la chaise, le regard noir.
Madame Perin souffre d'un trouble anxieux gnralis. Suite quelques mois
d'hospitalisation, son tat s'est vu stabilis et elle a prsent un traitement au long cours qui
l'aide grer ses angoisses permanentes. Elle continue cependant se faire du souci pour
rien, et cela la perturbe. Chaque semaine, elle va voir le psychologue du service form aux
thrapies cognitivo-comportementales. Et chaque fois qu'elle donnera une interprtation
ngative et catastrophique ( Mon fils ne m'a pas appele hier soir comme il a l'habitude de
faire presque chaque jour, et je suis tombe sur son rpondeur quand j'ai cherch le joindre.
Je suis sre qu'il lui est arriv quelque chose de grave, il a eu un accident ), la
psychologue lui demandera de proposer d'autres interprtations possibles de la situation (hier
soir, il a eu un imprvu, et ce matin, il n'a pas pu dcrocher, tant au travail). Pour chaque
situation difficile amene par Mme Perin en sance, le mme type de rinterprtation froid
lui sera propos. Mme Perin prendra progressivement conscience qu'elle value toujours les
situations de la mme manire, en choisissant l'option la plus pessimiste pour elle parce qu'il
utilise des processus cognitifs dysfonctionnels (infrence arbitraire).
Cette valuation permet d'identifier le ou les problmes cibls. partir de ces problmes un contrat
thrapeutique est tabli prcisant les objectifs du traitement et les moyens d'y parvenir. Au cours de la
thrapie, des bilans sont effectus pour valuer les progrs et rajuster le traitement.
En psychiatrie, chaque fois qu'un soignant accompagne un patient de faon ducative, pour
l'accomplissement de tches quotidiennes, et cela sur la dure, il utilise la technique comportementale.
Les personnes souffrant de troubles psychotiques chroniques sont des sujets idaux pour ce genre de
prise en charge.
Les techniques spcifiques
Dans le comportementalisme, trois types de techniques sont utiliss pour atteindre les objectifs
thrapeutiques d'extinction des comportements problmes : la relaxation, l'exposition et l'affirmation
de soi.
La relaxation
La problmatique corporelle est au centre de nombreuses pathologies psychiques et la relaxation fait
partie des techniques de mdiation thrapeutique privilgies qui permettent d'agir sur l'tat
pathologique en douceur et de faon scuritaire pour la personne.
La relaxation met en jeu deux types de travail :
un travail rducatif (acquisition du contrle du tonus et des phnomnes tonicomotionnels) ;
un travail d'laboration psychique (travail sur les reprsentations et sur l'identit corporelle). Par
l'appui sur les sensations corporelles, il y a mise en mots du mal-tre (activation des capacits
cognitives).
La relaxation pourra avoir divers effets suivant les pathologies en prsence :
augmente le sentiment d'exister (tat limite, dpression, troubles anxieux, psychose) ;
permet d'exprimenter le corps comme un lieu de bien-tre (dpression, troubles anxieux,
boulimie) ;
travaille sur l'investissement libidinal du corps, travail sur l'image du corps (psychose, boulimie)
;
stimule la capacit de symbolisation (psychose) ;
diminue la tension psychique et corporelle (tat submaniaque, trouble obsessionnel compulsif).
Mme Antony est hospitalise en service psychiatrique depuis plusieurs semaines pour un
syndrome dpressif. Elle commence aller mieux quand Alexandra (infirmire) lui propose
de faire de la relaxation. Mme Antony accepte et le rendez-vous est pris pour 8 jours plus tard.
Pendant ce temps, la patiente bascule vers un tat hypomaniaque, et le jour dit, trs enjoue,
elle rclame sa sance de relaxation Alexandra. Il s'ensuit une sance de relaxation trs
agite car Mme Antony prouve le besoin de bouger chaque partie du corps voque par
Alexandra. Cette dernire voque le corps dans son intgralit, puis laisse Mme Antony
couter un peu la musique avec pour consigne de rester en silence. Aprs la sance, Mme
Antony est toujours aussi enjoue, cependant, Alexandra remarque que son dbit verbal et son
niveau d'agitation motrice ont un peu diminu. Un traitement adapt et la continuation des
sances vont aider Mme Antony revenir une thymie plus normalise aprs quelque temps.
Il existe diffrentes mthodes de relaxation, les plus utilises tant le training autogne de Schultz
(mthode visant le relchement musculaire et la concentration sur les sensations par autohypnose) et
la relaxation progressive de Jacobson (relaxation progressive utilisant l'alternance de contraction et
de relchement musculaire).
Au fil des sances, le patient s'appropriera progressivement ces techniques afin de pouvoir les utiliser
en situation et de manire autonome.
Les techniques d'exposition
Il s'agit d'exposer de manire prolonge le sujet des situations (soit en imagination, soit en ralit)
qui lui posent problme afin de diminuer leur impact pjoratif sur le sujet (c'est l'habi- tuation et la
dsensibilisation). Ce travail d'exposition peut se raliser aprs que le sujet ait t relax ou non, et
dans la ralit ou uniquement en pense, c'est--dire en imaginant les situations. L'habituation et la
dsensibilisation sont deux phnomnes, bien connus des comporte- mentalistes, par lesquels
l'angoisse gnre par une situation diminue et mme s'teint lorsque le sujet y est confront de
manire massive (habituation) et rpte (dsensibilisation). En psychiatrie, ces techniques sont
rarement utilises, et si elles le sont, c'est dans un cadre thrapeutique strict dfini par le projet
mdical.
Les techniques d'affirmation de soi
Ces techniques s'adressent des patients pour qui les situations sociales constituent une preuve
pnible voire insurmontable :
le jeu de rle : c'est une mise en situation chelle rduite ;
le modeling en imagination : il consiste faire imaginer au patient une situation o il se conduit
de manire efficace ;
le modeling de participation : c'est un accompagnement du sujet dans la ralit par le soignant qui
lui sert de modle et le guide ;
le renforcement par des approbations ou des flicitations lorsqu'il y a russite.
Madame Larson est enceinte de huit mois. Ses croyances l'amnent penser qu'elle ne
survivra pas son accouchement. Plus la date de la dlivrance approche, plus elle se sent
angoisse.
Pour l'aider, Alexandra, une infirmire forme aux thrapies cognitivo-comportementales, lui
propose de se dtendre, de fermer les yeux et de s'imaginer tenant son bb dans ses bras,
d'imaginer sentir son odeur, la sensation de sa peau contre la sienne, de voir son visage
serein, bien endormi qu'il est au creux de ses bras, etc. Mme Larson ressent du bien-tre
durant l'exercice. Par la suite, elle se sentira moins angoisse.
Le modeling en imagination a permis cette patiente de se projeter en pense au-del de
l'preuve redoute. Dans cet exemple, la thrapie comportementale (relaxation) s'est appuye
sur des processus cognitifs. Grce l'exercice, Madame Larson a pu attnuer les effets
pjoratifs produits par le schma cognitif Je vais mourir lors de mon accouchement . Sans
pour autant faire disparatre la distorsion cognitive (modifier un schma cognitif demande un
travail de longue haleine) qui l'amenait imaginer un scnario catastrophe (par infrence
arbitraire), la patiente a pu nanmoins voir diminuer son angoisse de faon intressante.
On voit bien ici l'utilit de l'alliance des modles cognitif et comportemental.
L'entranement des habilits socials (EHS) est une manire d'aider les patients avoir
un meilleur fonctionnement social. La personne peut apprendre rpondre une critique,
reprer et reconnatre les motions d'autrui ou encore apprendre formuler une requte de
faon claire. Il existe un jeu de socit appel Comptences (cr par J. Favrod, F. Nerfin et
D. Alhadeff) qui aide les patients entraner leurs habilits sociales. Dans ce jeu, les capacits
cognitives et comportementales des personnes sont mobilises pour qu'elles puissent devenir
capables de communiquer leurs besoins.. et leurs motions aux autres, le but tant
d'amliorer leur adaptation sociale. Il s'agit pour les joueurs d'apprendre rpondre des
questions simples (par exemple : quels comportements vous indiquent qu'une personne est
triste ? Ou encore : citez deux faons d'interrompre un silence gnant), soit seul, soit en
quipe, le soignant participant au jeu (et se mettant dans l'quipe des patients les moins
habiles).
Ce jeu est vecteur d'une forme de modeling de participation, le travail se faisant au niveau
cognitif. Par ailleurs, chaque fois qu'un soignant accompagne de faon rpte un patient
dans l'accomplissement d'une tche de la vie quotidienne (ranger sa chambre, prendre le bus,
etc.) il est galement dans le modeling de participation (voir exemple suivant).
La relation thrapeutique
Celle-ci va se drouler de la mme manire que dans les thrapies cognitives.
Les indications de l'approche comportementale
Les techniques comportementales sont employes frquemment pour la rhabilitation des tats
psychotiques chroniques, par le biais de programmes de dveloppement des comptences sociales.
Lucas est un jeune homme de 28 ans souffrant d'une schizophrnie dbute l'ge de 18
ans. Il a peu de contacts sociaux parce qu'il est angoiss lorsqu'il sort de chez lui. Par
exemple, le bus, qu'il doit prendre imprativement chaque jour pour aller manger dans un
foyer, est un calvaire car il s'y sent enferm et expos au regard inquisiteur des autres.
Nicolas, un infirmier qu'il apprcie, va l'accompagner dans le bus afin de le rassurer, et cela
plusieurs reprises. Il lui proposera ensuite de prendre le bus seul, tout d'abord sur une ou deux
stations avant de continuer pied puis, progressivement, jusqu' sa destination finale. Ce
cheminement va permettre Lucas de faire l'exprience de parvenir prendre le bus sans tre
terrass par l'angoisse et sans qu'il ne lui arrive rien de grave.
Mme Roman, 68 ans, a fait une tentative de suicide qui l'a conduite tre hospitalise.
C'est son premiercontactavec la psychiatrie. Elle vit avec son mari, 72 ans, sa fille, 34 ans et
ses deux chiens chiwawa. Elle lie, aucours d'entretiens, sa tentative de suicide avec le dcs
d'un troisime chien qui tait son prfr.
Mme Roman quitte le service au bout de trois semaines avec un traitement antidpres seur et
un suivi ambulatoire en CMP. Elle ritre son geste trois mois plus tard et prcisera et
prcisera qu'elle ne comprend pas ce qui lui arrive mais qu'elle ne trouve plus got rien. Un
suivi domicile dans le cadre d'entretiens systmiques est dcid. L'infirmier se rend dans la
famille une fois par semaine en prsence de Mme Roman et de son mari, de sa fille et de leurs
deux chiens. L'observation des interactions dans la famille met en vidence la place centrale
qu'occupent les chiens, le peu de prsence de M. Roman au domicile (il s'occupe du syndic de
leur immeuble) ainsi que de la fille qui travaille dans un cabinet d'experts comptables. Les
relations entre les trois membres de la famille sont extrmement rduites. Progressivement,
depuis la retraite du mari, chacun s'est construit son mode de vie de manire indpendante, la
rencontre ne se faisant qu'au moment des repas. Mais l encore, les changes sont pauvres et
ne tournent qu'autour de la vie des chiens. Ces derniers sont d'ailleurs cits comme
responsables de l'impossibilit d'envisager des sorties communes : On ne peut pas les
laisser .
Les entretiens (circulaires) mettent rapidement en vidence l'insatisfaction de Mme Roman
dans ce dispositif et la satisfaction du mari et de sa fille qui savourent leur autonomie. La
perte du chien prfr de Mme Roman l'a renvoye sa solitude au sein de sa propre famille
et l'absence de perspective. Aprs un premier temps pendant lequel chacun, travers sa
vision de l'histoire de la famille, cherche se ddouaner de ses responsabilits dans le vide
relationnel qui s'est install progressivement, les protagonistes vont s'avouer tenir
mutuellement les uns aux autres et ne pas envisager de sparation. Le thrapeute demande
chacun de se positionner sur sa volont de modifier quelque chose la situation et, le cas
chant, de proposer des actions mettre en place. C'est ainsi qu'il est dcid que chaque
semaine une sortie du couple sera ralise pendant que la fille gardera les chiens la maison.
Un an plus tard, le couple a confi les deux chiens leur autre fille habitant Paris et a retrouv
des espaces d'change autour du repas ou de sorties (rares) mais communes.
L'quilibre de la famille tait ralis autour de l'indpendance de chacun travers des
investissements extrieurs. Mm Roman, quant elle, n'avait pas d'espace d'investissement en
dehors de son domicile. Le dcs de son chien prfr l'a mis face la vacuit de son
existence. Il fallait que mari et fille acceptent de perdre un peu de leur autonomie pour
permettre Mme Roman de retrouver un sens sa vie aussi modeste soit-il.
Les indications des thrapies systmiques
Toutes les pathologies psychiatriques peuvent faire l'objet d'un traitement systmique condition que
le thrapeute ait accs au systme concern par le porteur du symptme. Trois critres sont
ncessaires pour valider une demande de thrapie familiale : un symptme, une souffrance lie ce
symptme et une demande d'aide. Si ces trois critres sont rpartis sur deux ou plusieurs membres de
la famille, la demande peut tre entendue. En revanche, s'ils sont runis sur une seule personne, il n'y
a pas d'indication de thrapie familiale. C'est alors la thrapie individuelle qui prend le relais.
Actions infirmires
Informer le patient du fait qu'il ne doit pas boire d'alcool tant qu'il prend ce traitement.
Surveillance accrue du risque suicidaire durant les 15 premiers jours.
Surveillance de la survenue de signes d'exaltation d'humeur.
Effets secondaires : ils sont peu marqus en gnral (troubles digestifs : nauses, diarrhe,
tremblements, cphales, tachycardie, troubles cutans bnins). Ils s'estompent au fur et mesure de la
prise du traitement.
Contre-indications : grossesse, allaitement, insuffisance hpatique.
Information spcifique donner au patient
Si diarrhe, lui expliquer qu'elle disparatra s'il prend son traitement au milieu du repas.
Effets secondaires : scheresse de bouche, constipation, flou visuel, rtention urinaire, hypotension
orthostatique, somnolence diurne, prise de poids, troubles du rythme. Ces effets sont diminus par
l'ajustement de la posologie.
Contre-indications :
infarctus du myocarde rcent ;
glaucome angle ferm ;
adnome prostatique ;
pilepsie ;
association aux IMAO non slectifs.
Actions infirmires
Informer le patient du fait qu'il ne doit pas boire d'alcool tant qu'il prend ce traitement.
Surveillance de la survenue des effets secondaires (nauses) et informer le mdecin de
leur prsence pour rajustement de la posologie.
Actions infirmires
Surveillance de la TA, du bilan hpatique.
Informer le patient du fait qu'il ne doit pas boire d'alcool tant qu'il prend ce traitement.
Informer le patient qu'il ne doit plus manger les aliments contre-indiqus avec son
traitement mdicamenteux.
Les IMAO sont moins utiliss depuis l'avnement des antidpresseurs srotoninergiques
qui ont moins d'effets secondaires et ncessitent moins de surveillance.
Les thymorgulateurs
Les thymorgulateurs sont des mdicaments qui ont essentiellement comme vise la stabilisation
de l'humeur et la prvention des rechutes du trouble bipolaire.
Actions infirmires
Bilan prthrapeutique avec dosage NFS, taux de plaquettes, de prothrombine et bilan
hpatique pour le valpromide et le divalproate. Aprs la mise en route, surveillance
rgulire faire.
Bilan prthrapeutique avec dosage NFS, bilan hpatique pour la carbamazpine.
Les anxiolytiques
Les anxiolytiques sont prescrits pour diminuer l'anxit et ils sont reprsents par les
benzodiazpines et les anxiolytiques non benzodiazpiniques .
Les benzodiazpines
Alprazolam ( Xanax ).
Bromazpam ( Lexomil ).
Diazpam ( Valium ).
Clorazpate potassique ( Tranxne ).
Prazpam ( Lysanxia ).
Oxazpam ( Seresfa ).
Indications : anxit, crise d'angoisse, insomnie, sevrage alcoolique, delirium tremens, tats
d'agitation ou d'agressivit, tremblements.
Contre-indications : insuffisance respiratoire, apnes du sommeil, myasthnie, insuffisance
hpatique svre.
Effets secondaires : somnolence, troubles de la concentration, effets paradoxaux (anxit,
agressivit, insomnie) ; risque de dpendance quand l'utilisation est prolonge et de syndrome de
sevrage si arrt brutal ; risque d'amnsie antrograde.
Actions infirmires
Surveiller la survenue des effets secondaires ventuels.
Prvenir la personne du risque de somnolence au volant.
Informer la personne de la ncessit d'viter d'arrter le traitement brusquement et de la
potentialisation des effets sdatifs si absorption d'alcool.
Les anxiolytiques non benzodiazpiniques
Ils sont galement prescrits dans les cas d'anxit et ont moins d'effets indsirables :
buspirone ( Buspar ) : pas de syndrome de dpendance ;
hydroxyzyne ( Ataxax ) : a un effet antihistaminique et est contre-indiqu en cas de grossesse ;
mprobamate ( Equanil ) : contre-indiqu en cas d'insuffisance respiratoire.
Les neuroleptiques et antipsychotiques
Les neuroleptiques sont les mdicaments de la psychose et ils ont tous une action antipsychotique,
c'est la raison pour laquelle ces appellations sont employes comme synonymes. Le terme de
neuroleptique est cependant plus souvent employ pour dsigner les neuroleptiques typiques (ou
antipsychotiques typiques) de premire gnration, alors que le terme d'antipsy- chotiques atypiques
sera plutt employ pour dsigner les neuroleptiques de seconde gnration. Ceux-ci sont
actuellement prescrits gnralement en premire intention du fait d'effets secondaires moins
importants. Ils ont une action sur les symptmes positifs et ngatifs de la psychose et peuvent avoir un
effet sur la symptomatologie dpressive chez la personne psychotique.
Une nouvelle classe d'antipsychotiques est apparue rcemment : ce sont les antipsychotiques atypiques
agonistes partiels.
Modes d'administration
Les neuroleptiques peuvent tre administrs sous diffrentes formes galniques :
les comprims classiques sont donns aux patients compliants capables de prendre un traitement
per os ;
les comprims orodispersibles se dissolvent instantanment dans la bouche et ne peuvent donc
tre recrachs. Ils sont indiqus dans les cas de rticence la prise de traitement. Deux
antipsychotiques sont prsents sous cette forme : l'olanzapine ( Zyprexa Vlotab ) et la risp-
ridone ( Risperdaloro ) ;
les solutions buvables dont la forme (gouttes) permet une prise plus facile et plus sre que les
comprims, surtout chez les patients dlirants ;
les solutions injectables s'administrent par voie intramusculaire (IM) et sont surtout employes
dans les cas d'urgence (tats d'agitation, de refus de traitement oral dans les tats dlirants).
les neuroleptiques action prolonge (NAP) , aussi appels neuroleptiques retard, permettent
de n'tre administrs qu'une fois toutes les 2, 3 ou 4 semaines selon les molcules et sont indiqus
chez les patients ayant une mauvaise observance de leur traitement (schizophrnie).
Les neuroleptiques classiques ou antipsychotiques typiques
Ils agissent en bloquant des rcepteurs de la dopamine et de la noradrnaline dans le cerveau et crent
chez la personne un tat d'indiffrence psychomotrice. Ils agissent surtout sur les symptmes positifs
(dlire, hallucinations, angoisses, agitation) et ont peu d'effet sur les symptmes ngatifs (retrait,
apragmatisme, etc.). Certains de leurs effets secondaires peuvent tre lourds.
Les principaux neuroleptiques sont :
chlorpromazine ( Largactil ) ;
lvompromazine ( Nozinan) ;
cyammazine ( Tercian ) ;
pipotiazine ( Piportil ) ;
halopridol ( Haldol) ;
amisulpride ( Solian ) ;
tiapride (Tiapridal ).
loxapine ( Loxapac)
Indications : psychose (aigus et chroniques), tats d'agitation, d'agressivit, anxit.
Certains auront un effet sdatif (lvompromazine, chlorpromazine), d'autres un effet incisif
(halopridol) ou dsinhibiteur (amisulpride)
Effets secondaires : ils sont nombreux et doivent tre connus de l'infirmier :
les effets extrapyramidaux : tremblements, contractures (dyskinsies), syndrome parkinson- nien
(tremblements), syndrome hyperkintique (impossibilit de rester en place) ;
les effets psychiques : dpression, somnolence, indiffrence affective ;
les effets endocriniens : prise de poids importante, amnorrhe, galactorrhe, impuissance ;
les effets cardiovasculaires : hypotension orthostatique, trouble de la repolarisation avec risque
de torsade de pointe ;
les effets anticholinergiques : scheresse de bouche, constipation, flou visuel, troubles uri- naires
(rtention), glaucome par fermeture d'angle ;
les effets divers : photosensibilisation (rythmes solaires faciles), hpatite ;
le syndrome malin : c'est un effet secondaire rare mais grave qui doit tre repr ds son
apparition. Il ncessite le transfert de la personne en ranimation. Il associe :
fivre,
sueurs,
troubles cardiaques et respiratoires,
contractures musculaires.
Le bilan biologique rvle une augmentation des enzymes musculaires (CPK). Non pris en charge,
l'volution se fait vers un coma.
Mdicaments correcteurs : ils sont prescrits pour diminuer les symptmes extrapyramidaux :
tropatpine ( Lepticur ) ;
trihexyphnidyle ( Artane ) ;
bipridne ( Akineton retard ).
Ils ont des effets anticholinergiques et antiparkinsoniens. En cas de dyskinsies importantes, ils
peuvent tre utiliss sous forme injectable.
Actions infirmires
Surveillance de la rponse thrapeutique et de la survenue d'effets secondaires (surtout le
syndrome malin).
Informer la personne des risques de prise de poids et l'duquer au niveau alimentaire.
Surveillance du poids, de la TA, de la temprature, bilans sanguins rguliers.
Actions infirmires
Surveiller la rponse thrapeutique et la survenue d'effets secondaires ventuels.
Suivre le protocole de surveillance hmatologique (NFS toutes les semaines pendant 18
semaines au dbut, puis 1 fois par mois) pour prvenir les risques d'agranulocytose,
neutropnie, hypertriglycridmie.
Les antipsychotiques atypiques agonistes partiels : Aripiprazole ( Abilify )
Indications : traitement de la schizophrnie.
Contre-indications : hypersensibilit la substance active ou l'un de ses excipients, glaucome
angle ferm.
Effets secondaires : troubles cardiovasculaires (prudence en cas d'antcdent d'infarctus du
myocarde, d'insuffisance cardiaque ou d'antcdents d'accident vasculaire crbral), dyskin- sies
tardives, dysphagie (problmes de dglutition, risque de fausse route), hyperglycmie.
Les hypnotiques
D'un point de vue tymologique, les hypnotiques sont des inducteurs de sommeil. Actuellement, ils
sont de deux sortes : les hypnotiques benzodiazpiniques et les hypnotiques non benzodia- zpiniques.
Ils traitent l'insomnie occasionnelle ou transitoire.
Les hypnotiques benzodiazpiniques
Bromazpam ( Lexomil ).
Prazpam ( Lysanxia ).
Oxazpam ( Sresta ).
Lorazpam ( Tmesta ).
Clobazan ( Urbanyl ).
Diazpam ( Valium ).
Alprazolam ( Xanax ).
Effets secondaires : amnsie antrograde, baisse de la vigilance, sensation vertigineuse, sdation,
risque de dpendance, syndrome de sevrage, ractions paradoxales possibles (agitation, agressivit,
irritabilit).
Contre-indication : prise d'alcool (potentialisation des effets secondaires).
Surveillance : valuer la qualit du sommeil du patient.
Les hypnotiques non benzodiazpiniques
Zolpidem ( Stilnox ).
Zopiclone ( Imovane ).
Effets secondaires (beaucoup moins nombreux) : sensations vertigineuses, nause, somnolence,
risque de dpendance moindre.
Actions infirmires
valuer la qualit du sommeil du patient, lui donner des conseils ducatifs sur la manire
de grer son temps de sommeil : viter de veiller dessein, viter les activits excitantes
avant le coucher (jeux vido), viter de boire du caf le soir, etc.
Les antihistaminiques hypnotiques
Certains antihistaminiques (antiallergisants) peuvent tre prescrits en cas d'insomnie pour leur effet
sdatif. Ils n'entranent pas d'accoutumance.
Antihistaminiques H1 : alimmazine ( Thralne ).
Antihistaminiques H1 et mprobamate : mprobamate en association avec l'acproma- zine (
Mpronizine ).
Contre-indications : troubles de la prostate, glaucome angle ferm.
Effets indsirables : somnolence diurne, constipation, bouche sche, parfois effet paradoxal
(excitation, insomnie).
Les mdicaments de sevrage aux opiacs
Deux traitements sont actuellement utiliss en tant que traitement substitutif des pharmacodpendances
majeures : la buprnorphine (Subutex) et la mthadone chlorhydrate. La prescription initiale est faite
par un mdecin exerant dans un centre de soins pour toxicomanes (ordonnance scurise limite 7
jours) dans le cadre d'une prise en charge globale (mdicopsycho-sociale).
La buprnorphine ( Subutex )
Forme : dispense sous la forme de comprims sublinguaux.
Indications : c'est un mdicament de substitution qui contient de la morphine et qui est utilis dans le
sevrage aux opiacs.
Effets secondaires : constipation (frquent), nauses, vomissements, maux de tte sueur, vertiges,
hypotension orthostatique, somnolence.
Contre-indications : insuffisance hpatique ou respiratoire grave, grossesse, allaitement, tat
d'ivresse, dlirium tremens. Prcautions ncessaires en cas d'asthme, de prise de sdatifs
(augmentation de la somnolence), d'IMAO ou d'association avec d'autres opiacs (mdicaments
antitussifs, antalgiques).
Actions infirmires
En hospitalisation, surveiller la rponse thrapeutique et la survenue d'effets secondaires
ventuels. Surveiller la prise du comprim qui se fait de visu, avec attente et surveillance le
temps que celui-ci fonde (5 10 mn), afin que le comprim ne soit pas recrach pour tre
rutilis dose massive ou troqu ou revendu.
La mthadone chlorhydrate
Forme : Dlivre sous forme liquide (en flacons doses).
Indications : c'est un mdicament de substitution qui contient de la morphine et qui est utilis dans le
sevrage aux opiacs.
Effets secondaires : troubles respiratoires (risque d'arrt respiratoire en cas de surdosage),
euphorie, agitation, constipation (frquent), nauses, vomissements, maux de tte, sueurs, vertiges,
hypotension orthostatique, somnolence, prurit, urticaire, dmes. Risque d'hpatites cytolytiques en
cas d'auto-injection en IV (aprs dissolution dans de l'eau ou du jus de citron).
Contre-indications : insuffisance hpatique ou respiratoire grave, grossesse, allaitement, tat
d'ivresse, dlirium tremens. Prcautions ncessaires en cas d'asthme, de prise de sdatifs
(augmentation de la somnolence), d'IMAO ou d'association avec d'autres opiacs (mdicaments
antitussifs, antalgiques).
Actions infirmires
Surveiller la rponse thrapeutique et la survenue d'effets secondaires ventuels. Surveiller la
prise de la dose de mthadone qui se fait de visu.
Actions infirmires
Surveiller la rponse thrapeutique et la survenue d'effets secondaires ventuels.
Actions infirmires
Surveillance du risque de survenue d'un syndrome de sevrage grave d'installation rapide (5
min) et durable (48 h) chez les personnes dpendantes aux opiacs.
Surveillance des fonctions hpatique et rnale (bilans sanguins).
Surveillance de la rponse thrapeutique et de la survenue d'effets secondaires ventuels.
Disulfirame ( Espral )
Mdicament provoquant un effet antabuse (provoque des vomissements en cas d'ingestion d'alcool).
Risque d'habituation progressive.
Effets secondaires : insuffisance hpatique ou respiratoire svre, diabte, comitialit, insuffisance
coronarienne.
Contre-indications : grossesse, allaitement, insuffisance hpatique grave (notamment cirrhose).
Interactions mdicamenteuses : alcoolisation (risque de collapsus cardiovasculaire, de troubles du
rythme, d'angor, d'dme crbral ou d'hmorragie mninge. Incompatibilits mdicamenteuses
avec l'isoniazide, les nitro-5-imidazols ( Flagyl ), la warfarine ( Coumadine ) : risque hmorragique.
Actions infirmires
Informer le patient des risques encourus en cas d'ingestion d'alcool sous traitement base de
disulfirame. Surveiller la rponse thrapeutique et la survenue d'effets secondaires ventuels
Les thrapeutiques somatiques
La sismothrapie ou lectroconvulsivothrapie (ETC)
La sismothrapie fait partie des thrapeutiques biologiques qui taient utilises de faon extensive au
milieu du XXe sicle, de faon parfois trs impressionnante. De ce fait, elle garde l'heure actuelle
une image archaque. Utilise aujourd'hui de faon plus rationnelle et avec une mdicalisation qui
donne un meilleur confort au patient, elle est employe dans le cadre d'indications prcises et se
montre trs efficace pour traiter certaines pathologies.
Dfinition
La sismothrapie est un traitement qui consiste en l'induction d'une crise convulsive gnralise par
l'application d'un courant lectrique transcrnien. Elle est effectue sous anesthsie gnrale et
curarisation, c'est--dire l'injection d'un traitement permettant de limiter les complications osto-
articulaires (risques de luxation ou de fracture). Une session est constitue de 6 12 sances selon
l'indication, raison de 2 fois par semaine.
Indications
Ce traitement est organis par cure dans les services de soins spcialiss sous la surveillance d'un
anesthsiste. Il est utilis de faon cible :
dans certaines formes cliniques de mlancolie dlirante, anxieuse, pseudo-dmentielle ou
stuporeuse ;
dans certains tats maniaques (fureur maniaque rsistante tout traitement, manie dlirante ou
confuse) ;
dans les syndromes catatoniques (avec un taux d'efficacit de 90 %) en cas d'chec du traitement
mdicamenteux (benzodiazpines) ou de risque somatique important ;
dans certains cas de schizophrnie, en cas d'agitation majeure accompagne d'un syndrome
dlirant rsistant aux psychotropes ;
dans certains cas de psychose puerprale quand il y a chec des neuroleptiques.
Aprs une longue carrire d'infirmire, Denise prend sa retraite. Apprciant le travail en
quipe, c'est quelqu'un qui s'est toujours beaucoup investi dans les prises en charge des
patients et elle avait la sensation que la valeur de ce qu'elle faisait tait reconnue par ses
collgues, les mdecins ainsi que par les patients eux-mmes. Cependant, elle se dit contente
d'arrter enfin de travailler, expliquant qui veut l'entendre qu'il est temps, qu'elle est fatigue
et qu'elle a fait sa part . Elle va enfin avoir le temps de s'occuper de son jardin et de ses
petits-enfants. Pourtant, quelque temps aprs avoir arrt dfinitivement de travailler, Denise
est rgulirement habite par un sentiment de malaise, une tristesse qu'elle ne s'explique pas.
Elle en parle ses amis qui se montrent alors un peu plus prsents auprs d'elle, l'entranant
dans des activits culturelles et ludiques. L'une de ses amies qui participe de faon active des
activits bnvoles auprs de familles en difficult, l'invite la rejoindre. Aprs quelque
temps, Denise rorganise sa vie autour de ces nouvelles activits et elle retrouve son allant.
En fait, le travail de Denise reprsentait un tayage fondamental pour elle, donnant du sens
sa vie et lui permettant de tirer beaucoup de satisfaction des liens professionnels et amicaux.
Elle tirait de son travail un fort sentiment de valorisation et tait ainsi conforte dans son
estime d'elle-mme. La perte de cet tayage provoque chez Denise une dsorganisation
psychique importante avec des sentiments dpressifs lis la perte et ses capacits d'tayage
internes sont dpasses. Elle a perdu un lment qui la confortait de faon forte dans son
estime de soi. Elle s'appuie alors sur un tayage externe (ses amis) et ramnage dans sa vie
de nouveaux tayages avec leur aide (bnvolat, sorties), ceux-ci lui permettant de trouver de
nouvelles satisfactions .
Face toute perte, une personne doit mobiliser ses capacits internes d'tayage et c'est lorsque celles-
ci sont dpasses qu'apparat le trouble psychique (dpression, anxit, etc.). Lorsqu'une personne est
hospitalise en service de psychiatrie, elle est en perte d'tayage interne et les soins vont alors
reprsenter pour elle un tayage alternatif visant compenser l'tayage dfaillant.
Ces diffrents tayages alternatifs sont 2
2 lments tirs de L'infirmier en psychiatrie , par L. Morasz, A. Perrin-Niquet, J.-P. Verot, C. Barbot. Masson, 2007.
l'tayage sur le corps , qui va se manifester au travers des soins se centrant sur le corps du
patient : soins de nursing, relaxation, traitement mdicamenteux, isolement thrapeutique,
contention, etc. ;
l'tayage sur la mre qui est li au prcdent. Quand l'tat rgressif est important, le soignant va
s'occuper de prendre soin de la personne, reproduisant l'occasion de certains soins des gestes
maternels (l'aidant raliser ses soins corporels, s'habiller, etc.) dans un cadre de protection ;
l'tayage sur le Moi , au travers des entretiens permettant d'aider la personne intgrer dans sa
psych des expriences douloureuses non objectives (appui sur la capacit de pense) ;
l'tayage sur le groupe des patients parmi lesquels il trouve une place, une reconnaissance, une
identit. La participation des activits de groupe favorise cet tayage. L'tayage sur le groupe peut
galement se faire sur la famille, les amis, etc.
L'objectif gnral des soins est donc d'offrir la personne un tayage alternatif tout en l'aidant
ramnager ses capacits d'tayage interne qui vont ensuite prendre le relais.
Cet exemple illustre bien que les tayages externes offerts par l'hospitalisation viennent compenser le
dficit d'tayage interne de la personne, le temps qu'elle les rcupre. L'une des tches les plus
dlicates de l'infirmier consiste lever ces tayages externes au fur et mesure que la personne
retrouve les siens. Le risque, si cela n'est pas fait, est de contribuer laisser la personne dans un tat
de dpendance. Dans le cas de certaines pathologies chroniques (schizophrnie par exemple), la sortie
du patient sera dpendante d'tayages externes solides (suivi CMP, traitement retard) qui se
poursuivront au long cours, permettant celui-ci d'avoir une vie l'extrieur de l'hpital.
La fonction maternante
Tous les soins pratiqus dans le rapprochement (nursing, soins somatiques, massages de dtente, etc.)
rappellent les soins premiers que l'enfant a reus de sa mre, et, en les pratiquant, l'infirmier va offrir
au patient un tayage de dimension maternante. C'est le Holding et le Handling dont nous avons dj
parl prcdemment. Le patient va profiter de cet espace pour entrer dans un tat rgressif au cours
duquel il va tenter de rparer, de colmater ses failles premires, du moins en partie. Par ailleurs, les
interventions de rassurance auprs de la personne relvent galement d'un aspect maternant.
Madame Rizzo souffre d'un trouble anxieux gnralis. Elle est galement trs
dpressive et a beaucoup de mal s'occuper d'elle-mme. Dominique, qui s'occupe d'elle ce
matin-l, lui propose un accompagnement la toilette au lavabo qu'elle accepte en soupirant.
Dominique la soutient dans ses gestes qu'elle ne termine pas, oprant des mouvements
circulaires de massage tout en lui passant le gant de toilette sur le corps. Mme Rizzo se laisse
faire. Elle dit Dominique : J 'aime bien quand vous vous occupez de moi. Vous tes douce
. Au moment du coiffage, elle demande Dominique : Coiffez-moi, aujourd'hui, s'il vous
plat. Je n'ai mme pas la force de lever les bras . Dominique prend alors le temps de
coiffer longuement les cheveux de la patiente, lui faisant ensuite son chignon habituel.
Mme Rizzo se trouve dans un tat trs rgressif d sa pathologie dpressive. Dominique le
comprend et elle l'accompagne dans cette rgression. Peu peu, elle ajoutera des stimulations
pour l'aider en douceur sortir de son tat rgressif (le temps que le traitement
antidpresseur commence galement faire effet)
La fonction contenante
Dans la relation de soin au quotidien, tant au cours des soins informels que dans les entretiens, le
soignant est en position de mettre son appareil psychique au service du patient (tayage sur la
pense). Pour comprendre ce mcanisme, revenons sur des lments de psychogense du nourrisson
dj vus. Selon R.W. Bion, c'est grce aux rponses comportementales adaptes de sa mre que
l'enfant construit peu peu son appareil penser. Dans un premier temps, elle se laisse impacter par
les lments bruts (affects, sensations, pleurs) que son enfant projette sur elle, pour ensuite, dans un
second temps, les transformer en contenus senss ( Tu as faim ; Tu as froid ; Tu as peur )
qui seront alors pour lui assimilables et pensables . L'enfant, apais et confiant, apprend ainsi
penser ses penses .
Dans sa pratique relationnelle, l'infirmier se situe dans la mme dynamique face au patient : il reoit
ses contenus psychiques indiffrencis et les transforme en paroles et les met en sens afin qu'ils
soient intgrables par lui . C'est ce qu'on appelle la contenance psychique .
Ce n'est que lorsque le patient aura prouv de nombreuses fois au sein de la relation soignante cette
capacit du soignant contenir et transformer ses motions qu'il pourra ensuite par un mcanisme
d'identification et d'introjection, reprendre son compte, dans son propre espace psychique, cette
capacit de contenance .
Le but du soin relationnel est donc d'aider le patient constituer un espace psychique propre
contenir et traiter sa vie motionnelle autrement que par la fabrication de symptmes (cris, passages
l'acte, rituels, etc.).
Dans le cas de la psychose, par exemple, le patient souffre d'une carence structurelle penser ses
penses et il est envahi en permanence par des lments bruts non penss (affects, impressions,
hallucinations). La capacit les transformer en contenus et penses cohrentes n'est pas oprante et
ce qui s'exprime est un dlire. De faon continue, le patient psychotique va donc projeter ces lments
bruts sur le soignant qui sans cesse aura faire un travail de mise en sens de ceux-ci.
Dans d'autres pathologies, telles que la dpression ou les troubles anxieux, la capacit penser ses
penses est prsente, mais du fait d'un tat pathologique, elle est momentanment dpasse. La
personne a du mal tre prsente elle-mme. Elle ressent une sorte de chaos motionnel interne
qu'elle a du mal identifier. En l'aidant nommer ses ressentis, mettre en sens (par la parole) sa
souffrance et ses difficults de vie, le soignant l'aide diminuer sa charge anxieuse. Il l'aide crer
du lien entre ses contenus motionnels et psychiques , donner du sens aux difficults qu'elle
traverse et ainsi trouver un apaisement de sa souffrance. Il accueille ses affects inorganiss et les
met en mots, les place dans une perspective de sens, ceci afin que la personne puisse ensuite se les
rapproprier sous une forme assimilable par elle.
Face des patients en constante dliaison psychique, corporelle, motionnelle, sociale, etc.,
l'aptitude crer des liens constitue donc l'une des composantes majeures du rle thrapeutique
infirmier.
Monsieur Schmit, un patient souffrant de trouble phobique, se sent trs mal aprs un
appel tlphonique de son pouse. Il demande parler Alexandra, une infirmire qu'il
apprcie. Il lui explique qu'il a des angoisses depuis qu'il a parl sa femme. Alexandra reoit
alors son mal-tre dans un tat de comprhension empathique, puis elle l'aide prciser son
ressenti (de la peur et de la colre face l'annonce d'une demande de divorce) en utilisant la
relation d'aide. En sortant du bureau infirmier, il dira Alexandra : Tout a me rend trs
triste, mais a m'a fait du bien d'en parler avec vous.
En se laissant impacter par le ressenti de M. Schmit, puis en l'aidant le prciser et le
mettre en mots, Alexandra l'a aid mentaliser ses affects non conscients, contribuant ainsi
diminuer sa tension interne.
Voil plusieurs mois que M. Schmit a quitt le service. Sa symptomatologie ayant fortement
diminu, il a repris sa vie. sa sortie, il a demand au mdecin de pouvoir poursuivre ses
entretiens avec Alexandra en ambulatoire ( Pour continuer faire le point sur sa situation et
avoir un soutien pendant l'preuve du divorce ), ce que celui-ci a accept. Au bout de
quelques mois de suivi thrapeutique raison d'un rendez-vous tous les quinze jours, M.
Schmit parle de son vcu douloureux, le prcisant toujours plus : Aujourd'hui, je me sens
vraiment mal. J'ai des angoisses terribles. Je pense que c'est parce qu'hier a eu lieu la
signature des derniers papiers du divorce. J'ai l'impression qu'une porte de fer s'est referme
derrire moi. Maintenant, je ne peux plus faire marche arrire. J'ai peur de vivre seul, que
plus personne ne veuille de moi. Il y a un grand vide devant moi. Une page blanche. Il va
falloir que je m'crive une nouvelle histoire. En fait, c'est normal que j'aie peur. C'est
l'inconnu pour moi . Tout devient possible, alors , rpond Alexandra avec un petit
sourire de soutien. Monsieur Schmit lui sourit en retour, d'un air un peu mal assur : Faut
juste que je fasse gaffe avoir suffisamment d'encre pour la nouvelle histoire .
Au fur et mesure du temps qui passe, au contact d'Alexandra qui n'arrte pas de l'aider
percevoir ce qui l'habite, M. Schmit intgre la dynamique de mise en mots de son vcu,
apprenant peu peu se centrer sur ses ressentis et les mentaliser. Cela l'aide diminuer sa
tension interne et mieux grer ses affects.
La fonction de pare-excitation
La pose d'un cadre de soin dfini (tablissement d'un contrat de soin, respect de ce contrat, des rgles
de vie du service, des personnes, etc.) apporte une cohrence dans la prise en charge des patients. D'un
point de vue analytique, la pose d'un cadre comportemental se rfre la fonction paternelle qui
apporte la structure, la fermet, la loi ne pas transgresser. Ce cadre va apporter un lment
scurisant aux patients hospitaliss. Quand ce cadre est transgress ou risque de l'tre (personne au
bord du passage l'acte), il appartient l'infirmier d'tablir un filtre protecteur entre le patient et ses
pulsions : c'est la fonction de pare-excitation.
La fonction ducative-directive
C'est une fonction trs importante dans le rle soignant. Au dcours des soins relationnels, il arrive
rgulirement que l'infirmier aide la personne intgrer des comportements qui vont lui permettre de
mieux assumer sa vie. Une certaine directivit pourra alors tre utilise. Ainsi avec la personne
schizophrne, l'infirmier va se mettre dans une posture ducative constante, aidant ainsi la personne
se connecter au rel. Avec une personne qui se perd dans des ruminations anxieuses, il fera preuve
d'une certaine directivit, la recentrant avec tact sur le rel assumer. Ce faisant, il lui posera un cadre
comportemental rassurant, l'aidant ainsi se dfocaliser de ses ruminations anxieuses.
Chaque fois qu'il travaille le matin, Daniel, l'aide-soignant, s'occupe de Sandra, une jeune
fille schizophrne ge de 19 ans. Il commence par lui demander de se lever et de choisir des
vtements propres dans son armoire avant de se rendre la salle de bain pour faire sa toilette.
Il l'aide ensuite effectuer sa toilette, la guidant dans l'ordre respecter pour le lavage des
zones de son corps et fait de mme pour l'essuyage. S'il ne vient pas la solliciter dans sa
chambre, elle reste au lit toute la matine, puis se lve, ne se lave ni ne se coiffe. Et si Daniel
ne la guide pas au moment de la toilette, elle se lave n'importe comment et ne se sche pas
avant de se rhabiller. Chaque jour, Daniel ou ses autres collgues infirmiers et aides-soignants
recommencent les mmes actions. Aprs de longs mois, Sandra finit par intgrer certains
gestes, faisant la surprise de choisir des vtements sans qu'on ait besoin de le lui dire, ou se
lavant de faon approprie.
La fonction ducative au long cours est trs importante avec les patients psychotiques, celle-ci
les ramenant au rel au travers des actions effectues au quotidien. Le cadre comportemental
pos de faon structur, sans tre rigide, va galement aider la personne diminuer ses
angoisses.
Madame Vigneron souffre d'un tat limite. certains moments, elle est trs dpressive et
en entretien, elle peut partir dans des ruminations anxieuses sans fin, les yeux demi ferms.
Quand Jean-Franois (infirmier) s'en rend compte, il sait que reformuler le ressenti de Mme
Vigneron ne va pas l'aider, celle-ci semblant s'enfoncer dans un abme sans fond au fur et
mesure qu'il l'coute. Il se lve alors et se rend prs du paperboard, puis il l'invite lister les
choses qui ne vont pas, lui demandant de les classer par ordre d'importance, etc. Quand il fait
cela, Madame Vigneron ouvre les yeux, sort de ses ruminations et se montre attentive. Elle
demande Jean-Franois de lui donner des conseils sur la manire de grer les choses et il
lui en suggre quelques- unes. la fin de l'entretien, la patiente remercie Jean-Franois,
disant que les choses semblent plus claires dans son esprit et qu'elle va s'occuper en priorit
de rgler ce qu'elle a identifi comme tant le plus problmatique.
En se montrant directif, Jean-Franois aide Mme Vigneron sortir de ses ruminations
anxieuses, structurer sa pense, la clarifier et se recentrer sur le rel.
La fonction de sollicitation
Le soignant (l'infirmier comme l'aide-soignant) est dans une position permanente d'appel au lien. Il
sollicite la communication chez le patient qui a parfois tendance s'isoler, se replier sur lui-mme.
Cette fonction de sollicitation va aider le patient remettre en route la relation l'autre
interrompue.
La fonction transfrentielle
Toute relation thrapeutique peut ouvrir la possibilit de survenue de mouvements transf- rentiels du
patient envers tous les intervenants du soin. Celui-ci va alors transfrer sur certains soignants des
affects qu'il avait pour ses parents ainsi que des conflits non rsolus. En ayant une attitude situe dans
une juste distance (c'est--dire en conscience de ce qui se joue et en se positionnant dans une non-
raction immdiate ce qui est projet sur lui), le soignant peut aider le patient dpasser ses conflits
psychiques.
Monsieur Lecoq a assist la scne qui s'est droule entre Valrie et Djawad, la veille
au soir. Le lendemain, il demande un entretien Valrie. peine assis, il lui dit sur un ton
ironico-agressif : Franchement, je n'imaginais pas que des femmes comme vous pouvaient
exister ! Votre mchancet d'hier soir envers ce pauvre jeune m'a franchement scotch ! Le ton
que vous aviez !
Valrie lui rpond alors trs calmement : Vous avez l'impression que je suis une personne
mchante (reformulation). Il acquiesce aussitt avec vhmence : a oui alors ! Je
n'imagine mme pas que vous puissiez tre marie, comment un homme voudrait-il d'une
femme pareille ? !. . L'entretien se poursuit sur ce modle, Valrie ne faisant que
reformuler tranquillement ce que lui dit le patient. la vhmence de celui-ci diminue peu
peu, et devant le calme et la non- contre agression de Valrie, il dira finalement en sortant
du bureau : Bon, vous m'avez cout Finalement, y a peuttre pas tout jeter chez vous.
M. Lecoq va tourner autour de Valrie durant les jours qui suivent, l'observant beaucoup.
Il finira par lui redemander des entretiens suivis, et au cours de l'un d'eux, il lchera que sa
mre tait une femme mchante qui lui faisait des remontrances agressives longueur de
temps et devant tout le monde Ce qu'elle m'a fait vivre a pourri toutes mes relations avec
les femmes , dira-t-il.
Valrie identifie immdiatement que M. Lecoq, en s'adressant elle, parle d'une autre
personne qui a t importante pour lui (transfert) et elle ne ragit donc pas de faon
personnelle cette agressivit. Elle sait que celle-ci ne s'adresse pas elle, mais une figure
du pass de M. Lecoq qui elle lui fait penser. La suite des entretiens confirme que c'est de sa
mre qu'il parlait. Il va pouvoir travailler cela avec Valrie, explorant son vcu pass, et
exprimentant une relation diffrente avec l'infirmire qui va alors reprsenter la fois sa
mre (rparation) et la femme en gnral.
La fonction personnalisante
L'humanit profonde manifeste par le soignant durant les soins relationnels (et autres) va renforcer
chez la personne soigne son sentiment d'exister. Le soignant la connat, reconnat sa diffrence et sa
particularit. Il la nomme par son nom, connat son parcours et reconnat sa souffrance. Au travers du
regard du soignant, de l'attention quotidienne et constante que celui-ci lui porte, son estime d'elle-
mme va se renforcer.
Mme Bari est reste couche une bonne partie de l'aprs-midi. Emmanuelle,
l'infirmire qui est venue s'asseoir un instant prs d'elle, elle dit :
Vous perdez du temps avec moi
Je ne pense pas, rpond Emmanuelle avec un gentil sourire. (silence)
Aprs quelques minutes, Mme Bari reprend :
Vous avez certainement mieux faire que de rester prs d'une loque comme moi
Je ne perds pas mon temps auprs de vous et je ne pense pas que vous soyez une loque.
J'ai l'impression que vous souffrez beaucoup.
Aprs un silence, Mme Bari rpond dans un souffle :
Oui, c'est insupportable
Ce que vous vivez en ce moment doit tre trs difficile
Oui
change de regards. Emmanuelle reste encore un temps auprs de la patiente, changeant avec
elle quelques paroles ponctues de silences pleins . En se levant, elle propose Mme Bari
de l'accompagner vers la salle commune pour passer un instant avec d'autres patients. Mme
Bari, aprs s'tre fait un peu prier, finit par accepter.
Le toucher
Prsent dans les soins de nursing et somatiques, le toucher a d'emble une valeur thrapeutique de par
le statut de la personne qui le pratique (aide-soignante, infirmire). Le soignant travaille alors dans la
distance intime. Dans le contact quotidien avec le patient, il lui est donn de pouvoir vivre et faire
vivre les composantes motionnelles, affectives de toute relation et de les inclure dans le soin.
Le toucher peut s'inscrire dans une dimension de maternage (Handling) accompagnant l'tat rgressif
d'une personne. Il peut tmoigner d'une comprhension profonde de la souffrance de l'autre (main
pose sur celle de l'autre), et d'une humanit (main caressant doucement la joue d'une personne ge
au moment du coucher) qui vont tmoigner d'un intrt profond pour l'autre.
Marie-Thrse a 81 ans. Hospitalise en psychiatrie dans l'attente d'une place dans une
maison de retraite, chaque soir elle guette la personne qui va s'occuper d'elle pour l'aider se
coucher. Elle a un grand sourire quand elle voit entrer Florence, une jeune aide-soignante.
Elle trouve que Florence est gentille, parce qu'elle sait la stimuler sans la stresser ni la
bousculer. Elle le fait toujours avec beaucoup de douceur. Marie- Thrse a des rhumatismes
et Florence est attentive ses douleurs quand elle l'aide bouger. Pas comme Nathalie ou
encore Louise qui la retournent avec brusquerie en disant : Allez ! Il faut vous bouger
mamie ! On a encore cinq personnes faire aprs vous ! . Avec elles, Marie-Thrse a
l'impression de n'tre un objet qu'on dplace sans mnagement. Florence, elle, a les mains
douces. Quand elle fait sa toilette, ses gestes ne sont pas brusques mais respectueux, et
pourtant elle est leste quand elle les fait. Mais ce que Marie-Thrse apprcie le plus, en fait,
c'est que Florence n'oublie jamais de lui caresser la joue au moment de lui dire bonne nuit,
juste avant d'teindre la lumire. Ce petit geste lui fait chaud au cur et elle s'endort apaise,
le sourire aux lvres.
Les gestes de Florence et sa manire de toucher Marie-Thrse renvoient totalement au
Handling de Winnicott. La manire dont Florence effectue les soins et surtout son adquation
aux besoins de Marie-Thrse donne celle-ci l'impression qu'elle est une personne et non un
simple objet de soins. Le Handling a une fonction personnalisante qui renforce Marie-Thrse
dans son sentiment d'exister, ce qui est trs important pour la personne ge.
Vincent est infirmier. Il est trs sportif durant ses loisirs. l'hpital, il accompagne les
patients l'activit sport. C'est un jeune homme l'aise dans ses baskets et les adolescents
ou jeunes adultes du service accrochent facilement avec lui. Vincent reprsente pour eux une
figure d'identification intressante, l'identification tant l'un des mcanismes essentiels de la
formation identitaire (assimilation de caractristiques appartenant des personnes de
rfrence).
Marie-Danile a 50 ans et elle travaille en psychiatrie depuis de nombreuses annes. Les
patients viennent la voir quand ils ont besoin qu'elle les gronde gentiment , quand ils ont eu
des comportements dbordant du cadre de vie dfini dans le service. Auprs d'elle, ils vont
recevoir un discours la fois structurant et empathique.
Pedro a une nature naturellement optimiste et il est toujours joyeux. Les patients apprcient
beaucoup quand il travaille, disant qu'il apporte de la gaiet dans le service. Ses plaisanteries
et sa gentillesse finissent par arracher un petit sourire mme aux patients les plus dpressifs.
Delphine est infirmire dans un service de psychiatrie qui accueille des patients
prsentant des pathologies trs diverses. Chaque matin, il y a un certain nombre
d'accompagnements au bain effectuer.
Mme Zibelle est dpressive. Delphine lui propose de prendre un bain. Au-del du simple soin
d'hygine (Mme Zibelle ne s'est pas lave depuis trois jours), ses objectifs sont de l'aider
restaurer son estime d'elle-mme (en prenant le temps avec elle, en lui demandant ses
prfrences avec mousse, sans mousse, plus chaud, moins chaud en lui faisant sentir
qu'elle a de l'importance ses yeux), de l'accompagner dans une tape rgressive ncessaire
sa reconstruction, de lui permettre de ressentir des sensations agrables dans un corps qu'elle
ne ressent habituellement que douloureux (la personne dpressive a tendance ne slectionner
que les sensations dsagrables), etc.
Aprs Mme Zibelle, Delphine s'occupe de Nadia, une jeune fille schizophrne. Quand Nadia
prend des bains seule, elle ne fait que se tremper dans l'eau chaude sans se laver et laisse la
salle de bains dans un vritable capharnaum. Durant le bain, Delphine la guide en ce qui
concerne l'ordre dans lequel elle fait sa toilette (ducation au quotidien, aide s'ancrer dans le
rel), prenant bien soin d'voquer toutes les parties de son corps les unes aprs les autres
(travail sur le schma corporel et la reprsentation que la jeune fille a d'elle-mme avec une
vise globale de l'aider diminuer son angoisse de morcellement). Delphine termine par un
shampoing pendant lequel elle prend le temps de masser longuement la tte de Nadia (travail
sur la prsence soi et l'autre, sur la perception de l'altrit). Aprs le bain, elle continuera
de guider Nadia sur la manire de ranger la salle de bains : reprendre sa serviette pour la
ranger dans sa chambre, rassembler et ranger ses affaires de toilette (rle ducatif).
On voit bien, dans ces deux exemples, combien l'intention soignante va guider la manire de
mener une mme action.
Il faut cependant tre attentif une chose importante : avoir une intention thrapeutique ne signifie pas
pour autant vouloir changer la personne tout prix, car celle-ci doit toujours tre situe dans sa
propre volont de changement, le rle du soignant tant surtout de permettre celle-ci de s'actualiser
(modle humaniste).
Les actions en lien avec l'quipe Les runions infirmires (runions cliniques, institutionnelles, de synthse, etc.)
pluridisciplinaire Les transmissions
La surveillance du service
L'infirmier est garant de l'intgrit des patients ainsi que de leur scurit. Certaines personnes sont
vulnrables (psychose) et d'autres potentiellement dangereuses (psychopathie, tat maniaque).
L'infirmier doit donc en permanence fonctionner selon un mode interne de surveillance.
Aprs une rude matine, Pedro, Laetitia et Marie-Danile font une pause pour changer
autour de ce qui a t ralis et observ le matin et faire le point sur la conduite des soins.
Charline, l'tudiante en soins infirmiers de deuxime anne, les coute et participe de son
mieux. Tout coup, elle voit avec stupfaction les trois infirmiers se lever de concert pour se
prcipiter vers la salle manger en courant. Perplexe, elle les suit et dcouvre alors M.
Mathis, 78 ans, couch sur le sol et ct de lui il y a Djawad, un jeune homme toxicomane,
qui le regarde avec animosit. Pedro prend aussitt Djawad part pour le calmer, et Laetitia et
Marie-Danile font le point sur l'tat de M. Mathis et agissent en consquence (aide au patient,
appel du mdecin). Un peu plus tard, Charline demande aux infirmiers comment ils ont fait
pour savoir qu'il se passait quelque chose : Moi, j'ai peine entendu un petit bruit , dit-elle.
Marie-. Danile lui rpond alors : Tu sais, quand tu travailles en psychiatrie, ds le passage
de la porte d'entre, tu te mets fonctionner en mode Warning , c'est--dire que tous tes
sens sont aiguiss. Bien que tu sois prsent ce que tu fais, tu es galement attentive tout ce
qui peut se passer l'arrire-plan. Tu identifies d'emble la plupart des bruits : chute,
agression, etc.
Malika a t hospitalise pour un tat dpressif. Elle est quelques jours de sa sortie, car
ses troubles ont considrablement diminu. Elle se mle aux autres patients, souriante par
moments. Elle reoit en soire un appel tlphonique de sa mre qui la laisse en larmes.
Emmanuelle, infirmire dans le service, va la trouver dans sa chambre afin de la soutenir. Au
passage, elle recueille des informations propos de ce qui s'est pass.
L'aspect relationnel va tre bien entendu prsent durant ces types d'entretiens, l'infirmier y
dveloppant une grande qualit de prsence relationnelle.
Les entretiens informatifs, de conseil ou caractre ducatif
Ces types d'entretiens permettent au patient de mieux se grer dans son quotidien et grer sa
pathologie. Ils sont faits la demande du patient ou relvent de l'initiative infirmire.
Les entretiens d'valuation d'adhsion au projet de soin
Ce type d'entretien est raliser de faon ponctuelle durant l'hospitalisation. Il s'agit de resignifier au
patient son intgration dans une dynamique de projet, d'valuer son adhsion au projet de soin et le
cas chant, de redfinir celui-ci.
Les entretiens de repositionnement du cadre thrapeutique
Ces entretiens sont ncessaires quand les patients ont des comportements qui enfreignent les rgles du
service, sont dans le manque de respect, portent atteinte aux autres patients, etc. Ils se font dans une
dynamique de pare-excitation, c'est--dire qu'ils aident la personne contenir leurs pulsions et ne
pas fonctionner uniquement selon le principe de plaisir.
Marco a demand son hospitalisation parce qu'il est au bout du rouleau . Toxicomane,
il est dans un tat d'incurie et est dnutri. Quand le mdecin lui demande quelle est sa
demande, il rpond qu'il veut se refaire une sant et d'avoir des entretiens infirmiers pour
aller mieux . Au bout d'une semaine, il a repris un peu de poids (il mange beaucoup) et il est
plus tonique. Il passe beaucoup de temps avec Lon, un jeune de son ge, toxicomane lui
aussi, et tous deux s'amusent se moquer des travers des autres patients. Par ailleurs, les
aprs-midi, ils s'allongent dans l'herbe sur une serviette ponge, devant la terrasse du service,
pour bronzer. Ils se montrent insolents envers le personnel soignant qui les prvient que leur
traitement les rend trs sensibles aux coups de soleil et dclinent toute proposition d'entretien.
Albert, le cadre du service, reconnat ce qu'il appelle l'effet Club-Med , quand un patient ne
semble plus raliser qu'il est dans un lieu de soin mais se croit en vacances. L'un aprs l'autre,
il leur demande de le suivre dans le bureau infirmier et chacun il rappelle qu'il doit se
montrer respectueux envers le personnel et les patients (repositionnement du cadre
thrapeutique). D'autre part, il leur rappelle qu'ils sont dans un lieu de soin, leur remmore
leur demande initiale et fait tat du dcalage existant entre celle-ci et leur comportement actuel
(valuation du projet de soin). Suite ces entretiens, la sortie de Marco sera dcide, car il
persiste refuser tout soin relationnel ( Je me sens bien, j'en ai pas besoin ). Vu par le
mdecin, il quitte aussitt le service. Lon restera hospitalis. Il a dclar avoir besoin de
soins et affirme qu'il va changer d'attitude.
Ces entretiens individuels ont permis de repositionner le cadre thrapeutique (rappel du
respect avoir envers les autres) et galement d'valuer l'adhsion des deux garons leur
projet de soin, resituant celui-ci au centre de la prise en charge.
Entretien tout moment de l'hospitalisation : Rpondre une demande d'explication Aider la personne mieux
informatif, de Guider la personne dans ses choix de grer sa vie
conseil ou la demande du patient
vie Faciliter son intgration dans
caractre l'initiative du soignant
ducatif L'aider intgrer des normes de vie le groupe social
Mme Bernier souffre d'anorexie et tant donn son tat cachectique et les risques
encourus pour sa sant, Sandrine, le mdecin gnraliste de l'hpital, dcide de lui poser une
sonde gastrique afin de pouvoir l'alimenter (Mme Bernier refusant d'avaler la moindre
nourriture). Franoise, l'infirmire, assiste le mdecin durant son geste technique. Mme
Bernier hurle qu'on n'a pas le droit de l'obliger manger, que les membres du personnel se
conduisent avec elle comme des tortionnaires, etc. . Sandrine lui explique alors d'un air
concern que cet acte est ncessaire tant donn qu'elle ne se nourrit pas, qu'elle risque de
mourir si on ne le fait pas. De son ct, Franoise, trs calmement, resitue l'acte dans son
contexte soignant : Nous posons cette sonde pour vous soigner, pour prserver votre vie .
Tout en procdant, Sandrine et Franoise manifestent de la compassion pour la douleur
occasionne : Si cela vous fait mal, nous en sommes dsols, mais la pose de cette sonde est
ncessaire .
Madame Lenoir souffre de dpression majeure et elle nglige sa toilette si l'on ne l'y
encourage pas. Elle a tendance rester au fond de son lit de longs moments (clinophilie).
Dans les contacts qu'elle a avec l'quipe soignante, elle se plaint sans cesse de n'avoir plus
envie de rien, de n'avoir plus aucun plaisir dans la vie et de n'tre que souffrance. Elle rpte
sans cesse qu'elle ne vaut pas la peine qu'on perde du temps avec elle.
lise est infirmire et elle se rend au chevet de la patiente pour l'aider faire sa toilette. Ds
qu'elle la voit, Mme Lenoir dit aussitt d'une voix plaintive :
Je n'ai pas la force de me laver ce matin, laissez-moi s'il vous plat.
J'entends bien que vous vous sentez trs fatigue, Mme Lenoir (par cette phrase, lise
tmoigne qu'elle entend la souffrance de la patiente et qu'elle ne la juge pas. En effet, elle
sait que la fatigue chronique fait partie des symptmes de l'tat dpressif). Et c'est pour
cette raison que je vous propose de vous aider faire votre toilette.
Mm Lenoir commence par refuser, mais devant l'insistance douce mais ferme d'lise
(stimulation douce visant contrer l'inhibition psychomotrice), elle finit par accepter de la
suivre dans la salle de bains contrecur. Une fois l, lise propose Mme Lenoir de se
dshabiller pendant qu'elle fait couler son bain ( par cette proposition, lise cherche valuer
si la patiente est toujours dans un tat d'inhibition majeure comme lors de ses
accompagnements la toilette prcdents ). lise remarque alors que Mme Lenoir commence
enlever ses vtements, seule. ( Elle notera plus tard cet lment comme significatif dans le
dossier de soin de la patiente ). Cependant, rapidement, Mme Lenoir se dcourage en
soufflant et s'arrte, disant qu'elle n'en peut plus. lise l'aide alors terminer son dshabillage
( elle sait que, par cette action, elle accompagne Mme Lenoir dans son besoin de rgression, le
maternage l'aidant traverser sa phase de dcompensation ).
Une fois dans le bain, Mme Lenoir continue de se plaindre, rptant en boucle les mmes
propos. lise prend le temps de l'couter et rpond de temps en temps par des phrases telles
que :
C'est vraiment difficile pour vous en ce moment , ou encore : Vous souffrez vraiment
beaucoup ( par ces phrases qui reformulent la souffrance exprime, lise manifeste de
l'empathie qui va donner la patiente le sentiment d'avoir t entendue dans son mal-tre. Elle
ne se laisse pas aller l'nervement quand elle entend sans cesse les mmes plaintes, car elle
sait que celles-ci constituent en fait un appel au lien. En rponse, elle cre du lien avec Mme
Lenoir ).
lise tend ensuite un gant de toilette savonn la patiente, lui disant en souriant :
Voici pour vous, je vous propose de commencer votre toilette en vous lavant le devant du
corps. Je m'occupe de votre dos . ( lise tente une nouvelle stimulation douce tout en
proposant paralllement une action d'accompagnement de rgression ).
Mme Lenoir effectue une toilette sommaire avec difficult et beaucoup de plaintes qu'lise
continue d'accueillir, en silence cette fois. Celle-ci propose ensuite Mme Lenoir de lui faire
un shampooing ( lise ne propose pas cela par hasard : elle sait que la personne atteinte de
dpression a tendance ne slectionner que les sensations douloureuses. Par le massage
dtente du cuir chevelu, elle compte aider Mme Lenoir ressentir une sensation de bien-tre ).
Durant le shampooing-massage, Mme Lenoir finit par se taire, poussant un lger soupir de
bien-tre. ( lise le note sans rien dire. Elle laisse s'installer le silence pour ne pas distraire la
patiente de son prouv corporel de bien-tre ).
Quand Mme Lenoir retourne dans sa chambre, elle semble plus dtendue. lise lui propose de
l'aider faire son lit ( stimulation douce ) et aprs une hsitation, Mme Lenoir finit par
accepter. Elle va vite se dcourager cependant et lise termine de faire le lit sans commentaire
( toujours par comprhension de l'inhibition psychomotrice de la patiente ).
Une fois de retour dans le bureau infirmier, lise note soigneusement les observations des
ractions et des avances de la patiente. Elle compte en parler durant la prochaine runion
clinique.
lise retournera s'occuper de Mme Lenoir les jours qui suivront (structuration des soins dans
le temps) et ritrera sa stratgie thrapeutique d'alternance de stimulation douce et
d'accompagnement en rgression. La structuration des soins dans le temps et l'adaptation de
la prise en charge l'tat de Mme Lenoir correspondent au Handling. lise sait que sa
persvrance s'occuper de Mme Lenoir, dans une grande qualit de prsence relationnelle,
va contribuer donner celle-ci l'impression qu'elle est une personne de valeur
(reconnaissance), contrant ainsi son sentiment de dvalorisation. lise sait galement que sa
qualit de prsence au dcours des petites actions du quotidien, durant les soins de nursing
allie au traitement mdicamenteux en cours pourra contribuer aider Mme Lenoir sortir
peu peu de son tat dpressif.
Sylvia accueille Mme Astier, une nouvelle patiente dans le service. Durant son entretien
d'admission, cette dernire exprime d'emble un vcu douloureux li la perte rcente de son
pre dans des conditions difficiles : il a fait un infarctus massif la fin d'un repas de famille.
Mme Astier se met pleurer en rptant : Je l'ai vu mourir et je n'ai rien pu faire. Je m'en
veux tellement !. Perdre quelqu'un qu'on aime de faon aussi brusque, c'est horrible !..
En entendant cela, Sylvia se sent mal l'aise. La douleur exprime par la patiente la touche
fortement. Elle a tout coup l'impression qu'une boule d'angoisse serre son estomac. Elle
rconforte Mme Astier de son mieux, prononce les mots qu'elle dit d'habitude pour cela, mais
le cur n'y est pas vraiment. Au moment de la pause-caf avec ses collgues, un peu plus tard,
elle parle de son malaise Alyette, l'une de ses collgues : Je ne comprends pas ce qui s'est
pass tout l'heure avec cette personne, mais je me suis vraiment sentie mal. Je me sens
encore chamboule, d'ailleurs. Alyette lui rpond alors doucement : tant donn ce que tu
as vcu il n'y a pas trs longtemps, a n'est pas tonnant, tu ne crois pas ?.. Sylvia regarde sa
collgue d'un air surpris, puis soudain elle comprend. Un an plus tt, elle a perdu son frre
suite un problme cardiaque soudain et cela l'a normment affecte. Elle ralise alors
qu'une phrase prononce par la patiente a rsonn fortement en elle : Perdre quelqu'un qu'on
aime de faon aussi brusque, c'est horrible. . Ce soir-l, elle dcide de se rendre chez son
autre frre pour passer un moment chaleureux, regardant les photos de famille et voquant le
disparu.
Grce au renvoi de sa collgue, Sylvia a pu identifier le phnomne de rsonance qui l'a
affecte face la patiente. Elle a alors dcid de s'occuper de sa souffrance mergeante en
partageant un moment chaleureux avec son frre autour d'une expression de vcus lis leur
perte commune.
La contamination psychique
Nous l'avons vu dans un chapitre prcdent, la psychose peut exercer une vritable violence
psychique sur le soignant. Le patient psychotique projette sur lui ses contenus archaques qui
peuvent provoquer, surtout au long cours, des vcus de malaise et d'angoisse. Pour faire face cette
dliaison constante, le soignant doit se situer dans une dynamique de crer du lien et de faire des
liens.
Le service est assez agit aujourd'hui. Yvette doit aider Sandra, une jeune fille
schizophrne en proie de fortes angoisses de morcellement, se calmer. Celle-ci hurle :
Rattrapez ma tte, elle tombe en morceaux ! Didier, un autre patient psychotique, suit sans
cesse Yvette car il a trs peur des autres patients qu'il imagine anims de mauvaises intentions
son gard. Vous appellerez le croque-mort si on me dsagrge, hein, Yvette ? n'arrte-t-
il pas de lui demander. Christophe, un autre patient schizophrne vient rgulirement lui crier
: La fin du monde, c'est pour aujourd'hui ! Priez ! Priez ! . Au moment o elle se rend dans
la salle de soins pour prparer les traitements, M. Renard, un patient souffrant de paranoa se
prcipite sur elle pour lui dire d'un ton menaant : Je vois bien dans votre jeu ! Vous voulez
me faire passez pour fou ! Mais a ne va pas se passer comme a ! La gendarmerie va bientt
venir pour me sortir d'ici et vous, vous irez au trou ! . Au bout d'un moment, Yvette a besoin
de se poser un peu avec ses collgues. Autour d'un caf, chacun partage ce qu'il vient de vivre
au cours des soins dispenss. Des hypothses et des mises en lien sont faites. Ensuite, ils
prennent un peu de temps pour parler de choses plus personnelles, la rentre scolaire du
dernier-n, les dernires vacances, etc., puis, aprs avoir fait le point sur ce qui reste faire
dans le service, ils replongent chacun dans leurs tches. Face aux patients en constante
dliaison psychique, l'infirmier, pour prserver son intgrit psychique, est mis en demeure de
se situer dans une dynamique de liaison : faire des liens entre les faits observs, les
comportements et des hypothses explicatives, crer des liens avec les patients, travailler en
lien avec ses collgues, et aussi crer des liens avec eux. Tout cela lui permet de rsister la
dliaison psychique. Sans ces pauses de rcupration, l'infirmier serait incapable de continuer
avoir la disponibilit psychique pour offrir un tayage consquent aux patients et il serait
lui-mme en danger de dliaison .
Les contre-attitudes soignantes
Les conceptions personnelles de vie, les phnomnes de violence psychique non volontaire infligs
par les patients et les rsonances personnelles qui peuvent surgir chez le soignant sont susceptibles de
dclencher chez lui ce qu'on appelle des contre-attitudes .
L'identification projective
Le soignant s'identifie au patient de faon fusionnelle ; il pense que ce qui est bien pour lui- mme
sera bien pour le patient sans se proccuper de savoir quel est le besoin rel de celui-ci. Il lui est alors
difficile de prendre des dcisions objectives son gard.
La volont de pouvoir
Avoir un sentiment de toute-puissance fait partie des risques du mtier de soignant, car certains
moments de la prise en charge, le patient peut se trouver dans un tat d'extrme dpendance. Dans la
relation aidante, il est important de toujours se situer dans une dynamique permettant la personne de
retrouver son autonomie le plus rapidement possible.
Madame Astier va mieux. Elle vient trouver Alyette, l'infirmire avec qui elle a eu des
entretiens suivis durant son hospitalisation, et lui explique :
Le psychiatre m'a dit que je pouvais demander ma sortie ce week-end si je le souhaite.
Qu'est-ce que vous en pensez ?
Alyette lui rpond alors avec un sourire :
Et vous, qu'est-ce que vous en pensez ?
Oh moi, d'un ct, je me dis que j'arriverai bien reprendre le cours de ma vie, mes
angoisses sont grables maintenant, mais de l'autre, j'ai peur qu'elles reviennent ds que je
serai sortie d'ici.
Comment voyez-vous votre retour chez vous ?
Ma sur m'a propos de passer me voir le samedi aprs-midi, rpond aussitt la patiente.
Elle va m'aider ranger le chambard que j'ai laiss chez moi. Et le soir, elle veut m'inviter
au restaurant, pour fter ma sortie.
cette vocation, elle a un sourire. En fait je ne serai pas toute seule, a me rassure. a va
tre sympa d'tre ensemble, toutes les deux.
Elle reste songeuse, puis fronce les sourcils d'un air soucieux :
Le psychiatre m'a propos d'avoir un suivi CMP, je ne sais pas si je vais le faire. Qu'est-ce
que vous en pensez ?
Quel avantage pourrez-vous tirer de ce suivi ? demande alors Alyette.
Si j'ai des angoisses, c'est sr que a va m'aider de discuter avec quelqu'un., rpond alors
Mme Astier. Ma sur ne sera pas l tout le temps.
Elle rflchit un instant, puis dit avec un petit sourire :
Finalement, je crois que je vais demander ma sortie et que je vais accepter le suivi CMP.
Par ses demandes, Madame Astier mettait Alyette dans une position de pouvoir, celui d'tre
celle qui va dcider sa place. Alyette l'a habilement renvoye elle-mme, l'aidant
simplement rflchir et peser le pour et le contre pour savoir ce qui lui convient elle.
C'est ce qui l'a apaise en fait. Si Alyette lui avait dit : Sortez ce week-end et acceptez le
suivi CMP >, elle serait reste dans ses doutes, n'ayant pas trouv de rponse ses
questionnements intrieurs.
Le dsir de russir
Dans toute thrapie, on ne russit pas gurir une personne, mais on l'accompagne vers le mieux-
tre, en fonction de ce qu'elle est. Vouloir russir la gurir peut correspondre chez le soignant un
besoin d'affirmation de soi, de toute-puissance salvatrice ou un dni du rel. La ralit comprend le
fait qu'une personne avance sur son chemin de vie vers le mieux-tre, celui-ci tant ponctu par des
avances, des rechutes, des temps de rgression et de rsistance au changement. Il est important pour
le soignant de le respecter, tout en tant confiant dans les capacits de la personne surmonter ses
difficults de vie. La juste position soignante est celle de reprsenter une marche sur laquelle le
patient va s'appuyer pour avancer avec son propre potentiel.
La drision
En parlant avec ironie d'un patient, ou en tournant en drision ses comportements, le soignant cherche
inconsciemment mettre distance les affects et angoisses qui surgissent en lui (ceux-ci tant en
rapport avec une situation de confrontation avec ce patient).
La rationalisation
Le soignant touffe son motionnel derrire des raisonnements pour la mme raison que dans le
paragraphe prcdent.
La fausse rassurance
Par peur d'une issue problmatique ou potentiellement fatale, le soignant manifeste un optimisme
inadapt la situation. C'est une forme de dni.
Le dni
Le soignant ignore la gravit des troubles ou d'une situation, car celle-ci est intolrable pour lui
(rsonances).
Le burn out ou puisement professionnel
Le terme de burn out dsigne l'puisement professionnel. Les ractions sont caractristiques : attitudes
de retrait, apathie, intellectualisation, rationalisation, irritabilit, agressivit, avec une augmentation
de l'absentisme. Le burn out peut survenir quand la charge de travail du soignant est trop lourde, au
long cours, quand il est confront trop de pertes, de deuils professionnels, trop de souffrance au
quotidien. La personne ne trouve plus de sens ce qu'elle fait. L'un des moteurs du burn out est la
volont de vouloir sauver l'autre tout prix (volont de pouvoir, dsir de russir). tant donn que
cela est impossible, le soignant s'puise, va de dception en dception. Par un phnomne dfensif, il
devient peu peu insensible tout, se coupant de son motionnel douloureux. Le burn out fait le lit de
la maltraitance.
Les consquences du burn out peuvent tre importantes (outre la perte d'efficacit dans le travail) :
dpression, trouble anxieux, suicide, somatisation, consommation accrue de psychotropes, etc.
Les moyens d'viter le burn out : avoir une vie personnelle pleine et ressourante, tre attentif son
rythme de vie, bouger, faire du sport. Aller en supervision professionnelle et se former (formation
continue) permettent de se ressourcer et de mieux se positionner en tant que soignant ou encore de
trouver la ressource pour changer de situation professionnelle si celle-ci est impossible grer au
niveau charge de travail.
LA JUSTE POSTURE PROFESSIONNELLE
La relation de soin est avant tout la rencontre entre deux subjectivits, et la connaissance des enjeux
qui sont au cur de cette rencontre va contribuer aider le soignant trouver une juste distance
professionnelle. Travailler dans une juste distance, c'est tre ni trop proche (fusion) ni trop loign
(distanciation). En fait il s'agit d'tre capable de recevoir la souffrance de l'autre tout en percevant les
rsonances personnelles qui peuvent s'oprer en nous et d'apprendre identifier les contre-attitudes
qui montent ventuellement en nous pour les mettre en acte le moins possible.
Madame Bugnier est une personne ge dpendante. Elle est trs agressive verbalement
et physiquement avec le personnel soignant. Quand il s'agit de s'occuper d'elle, c'est toute une
affaire car elle essaie sans cesse de frapper et de pincer les infirmiers.
Carole et Dominique l'emmnent aux toilettes et au moment o elles l'aident s'installer, elle
en profite pour frapper Carole sur le bras. Celle-ci, en colre, lui donne aussitt une tape sur
la main en disant : Arrtez d'tre mchante ! Nous, on vous aide, et voil comment vous
nous remerciez ! .
L'instant d'aprs, c'est Dominique qui a droit sa claque sur le flanc.
L, je ne suis pas d'accord, Mme Bugnier dit aussitt Dominique d'un ton ferme, et,
contenant le bras qui se lve nouveau pour la frapper, elle ajoute : Nous sommes l pour
vous aider, cessez de nous agresser, s'il vous plat .Un peu plus tard, dans le bureau
infirmier, Carole dira qu'elle s'en veut d'avoir frapp Mme Bugnier : a a t plus fort que
moi. Elle m'a rappel ma grand-mre qui me maltraitait . Dominique lui dit alors : Si pour
l'instant c'est trop dur pour toi de t'occuper de Mme Bugnier je peux le comprendre. La
prochaine fois, si tu veux, je peux demander Josiane, notre aide-soignante, de m'aider .
Mais Carole rpond alors en hochant la tte : Non, je vais faire attention ragir
diffremment.
Le pass de maltraitance de Carole la rattrape quand Mme Bugnier l'agresse et elle a libr sa
pulsion agressive sans rflexion. Aprs coup, elle est dans l'autocritique (le fait d'avoir vu
Dominique agir diffremment d'elle, c'est--dire dans une juste distance, l'a fait rflchir) et
dsormais consciente de ses risques de passage l'acte, elle va veiller les contenir.
L'analyse de pratique et la supervision
Ces deux appellations dsignent une mme pratique, celle-ci visant au ressourcement du soignant.
Nous l'avons dj voqu, le courant psychanalytique a laiss une forte empreinte sur le soin en
psychiatrie, tant en ce qui concerne la comprhension et l'analyse des comportements pathologiques
(en les mettant en lien avec une thorie du dveloppement), que la lecture des mcanismes en jeu dans
la relation soignant/soign (transfert, contre-transfert, projection, etc.) et le soin proprement dit.
L'analyse de pratique et la supervision en sont directement issues.
L'analyse de pratique a t initie par Michel Balint (groupe Balint). Effectue par un professionnel de
la relation extrieur l'quipe de soin (psychothrapeute, psychologue, etc.) qui vient rencontrer
celle-ci intervalles rguliers, la supervision comprend le suivi, le dveloppement et le soutien des
soignants dans leur rle thrapeutique, pour ainsi amliorer leur efficacit. La participation un
groupe de supervision permet au soignant de rflchir sa pratique dans un cadre valorisant et de
dvelopper une posture professionnelle juste. Il peut y tre fait un travail sur les rsistances
personnelles, sur les rsonances. Un apport thorique claire les jeux psychologiques l'uvre dans
la relation soignant/soign. La supervision apporte de la scurit dans la prise en charge (le soignant
n'est plus tout seul face son problme avec tel ou tel patient).
Zorha est jeune diplme et trs heureuse de travailler dans sa nouvelle quipe. Elle s'y
sent intgre. Pourtant, depuis quelque temps, il lui pse de venir au travail. C'est cause
d'Abdulh, un jeune patient algrien de son ge. Il l'agresse sans arrt, lui disant qu'elle est
nulle comme infirmire, qu'elle ne sait rien faire correctement. Zorha est trs affecte par les
propos du patient, au point qu'elle vite de se retrouver en sa prsence. Ses collgues reprent
vite le problme. Marie-France lui dit un soir : Demain aprs-midi, il y a supervision. a
serait bien que tu y ailles, tu sais. Zorha hsite car elle n'y est encore jamais alle et parler
d'elle, ce n'est pas son truc , mais quand Marie-France lui explique que la supervision sert
surtout travailler sur son positionnement professionnel et qu'elle pourra y trouver des
rponses par rapport ce qui se passe avec ce patient et elle finit par s'y rendre. L, Aim, le
superviseur, l'aide exprimer la difficult qu'elle ressent face ce patient et raliser que son
malaise vient du manque de confiance en elle qu'elle a depuis qu'elle est diplme. Il l'aidera
galement comprendre qu'Abdulh parle de sa propre histoire en l'agressant ainsi
(transfert) et non de la sienne. Grce la supervision, Zorha va russir trouver un nouveau
positionnement face lui.
La formation continue
Le diplme d'infirmier donne les connaissances de base pour commencer une pratique
professionnelle. Il appartient cependant l'infirmier de se former diverses pratiques
professionnelles spcifiques relevant de la spcialit choisie. C'est d'autant plus vrai en psychiatrie, ou
le savoir professionnel est surtout constitu d'un savoir-tre soignant. La formation continue (relation
d'aide, analyse transactionnelle, mdiation thrapeutique, psychodrame, imagerie mentale, ges- talt-
thrapie, thrapies cognitivo-comportementales, etc.) va aider le soignant dvelopper de nouvelles
comptences, renforcer son identit professionnelle, son activit s'inscrivant alors dans le cadre du
projet global de son unit de soin et en lien avec l'quipe pluridisciplinaire. La formation
professionnelle est un moyen de prendre soin de soi en tant que soignant car elle est source de
croissance. Elle permet au soignant de se situer dans une dynamique de sens et de trouver un juste
positionnement professionnel.
Laetitia est une jeune diplme. Les patients lui demandent rgulirement des entretiens
et elle accepte volontiers. Elle sait ce qu'est la relation d'aide, elle en connat les principes,
mais cela s'embrouille dans sa tte une fois qu'elle est face au patient. Tout va trop vite et elle
a tendance rpondre instinctivement. Aprs certains entretiens, elle se pose des questions. A-
t-elle rpondu ce qu'il fallait ? Comment aurait-elle d rpondre face telle ou telle attitude
du patient ?. Elle cherche conseil auprs des anciens et ceux-ci lui rpondent volontiers,
mais chaque fois elle se retrouve confronte de nouvelles situations qui la droutent. Et
puis, quoi faire de ce qu'elle ressent pendant les entretiens ?. . Albert, son chef de service, lui
conseille un jour de s'inscrire la formation de relation d'aide propose sur l'hpital. L tu
pourras exprimenter la relation d'aide dans le concret , lui explique-t-il. C'est exactement ce
que souhaite Laetitia qui s'inscrit aussitt.
Cinq ans plus tard, Laetitia a plus d'assurance dans sa pratique d'entretien. Se former la
relation d'aide sur trois ans l'a beaucoup aide. Elle a enchan ensuite avec une formation sur
l'animation de groupe qui lui a permis d'intgrer le pool des infirmiers qui animent le groupe
de parole du service. Elle a en projet de se former la relaxation. Albert l'y encourage, car
l'une des infirmires qui animait jusque-l l'activit relaxation du service va bientt prendre
sa retraite.
Monsieur Bernard vient d'tre transfr des urgences suite un tat d'ivresse sur la voie
publique. Il y a pass 12 heures en observation et tant donn son tat d'incurie et de
dnutrition, il lui a t propos d'tre transfr en psychiatrie. Ils m'ont dit qu'ici on allait
bien s'occuper de moi , explique-t-il Myriam, l'infirmire qui l'accueille. Au fil des
lments qu'il livre, il apparat qu'il n'est pas dans le dni de son alcoolisme : La vie est
dure, alors je bois pour oublier. Je zone avec des copains, on vit ppres dans un squat ,
explique-t-il avec un sourire dsabus. Myriam lui demande alors : Qu'attendez-vous de
votre hospitalisation, M. Bernard ? . Celui-ci la regarde alors d'un il rond, apparemment
surpris par la question. Ben je sais pas, qu'on s'occupe de moi. , finit-il par rpondre. Mais
Myriam insiste : Il y a plein de faons dont nous pourrions nous occuper de vous. Par
exemple, nous pourrions vous proposer un sevrage dont les effets secondaires seraient
compenss par des mdicaments avec ensuite un projet d'hospitalisation en postcure, si vous
souhaitez arrter de boire compltement. Sinon, il est possible que vous restiez ici quelque
temps, toujours avec un sevrage, le temps de rcuprer des forces, de vous nourrir
correctement, d'avoir des soins, j'ai constat que vous aviez des blessures aux avant-bras. .
M. Bernard n'hsite pas un instant : Je prfre la deuxime solution. La postcure et tout le
tralala a m'intresse pas . L'interne du service arrive alors pour procder l'admission de
M. Bernard et Myriam demandera alors celui-ci de confirmer sa demande auprs du
mdecin. Au fil de l'hospitalisation, Myriam retournera vers M. Bernard, lui offrant des
espaces d'coute, cherchant tablir un lien de confiance avec lui. Celui-ci pourra tre le
prlude une prise en charge plus consquente, l'occasion d'une ventuelle admission
ultrieure.
Myriam a aid M. Bernard exprimer une demande claire. Des soins en consquence vont
pouvoir tre organiss ensuite. Si pour le bien du patient il avait t dcid pour lui de la
meilleure solution pour sa sant (c'est--dire le sevrage dfinitif), M. Bernard n'y aurait pas
adhr, et s'il avait malgr tout suivi le mouvement impos, il aurait probablement mis le
projet de soins labor pour lui en chec.
Actions infirmires
L'infirmier doit savoir :
identifier les modalits d'hospitalisation pour les appliquer ;
expliquer au patient son contexte lgal d'hospitalisation ;
l'informer de ses droits, en regard de ce contexte ;
grer les documents administratifs en lien avec la loi ;
vrifier que les documents ncessaires la prise en charge lgale du patient soient
correctement renseigns.
Actions infirmires
Informer le patient du projet thrapeutique labor pour lui afin d'obtenir l'obtention de
son consentement (rgle professionnelle des infirmiers R4312 32 CSP et article 7 du
dcret).
Rendre le patient acteur de ses soins
valuer le risque en cas de demande de sortie dfinitive non programme. Le cas chant,
mettre un dispositif de scurit prvu dans les protocoles des hpitaux (fermer la porte du
service cl pour empcher la personne de partir, appeler le personnel de scurit si
dangerosit) et prvenir le mdecin.
Il est remarquer que la gravit des troubles d'une personne ne se mesure pas l'aune de son type de
placement : bon nombre de patients schizophrnes sont hospitaliss en HL.
L'hospitalisation la demande d'un tiers (HDT)
Lorsque le patient ncessite une hospitalisation et que le recueil de son consentement est impossible,
les modalits de l'hospitalisation sous contraintes sont appliques comme le prvoit la loi.
Modalits d'hospitalisation d'une personne en HDT
Une personne atteinte de troubles mentaux peut tre hospitalise sans son consentement sur
demande d'un tiers si :
ses troubles rendent impossible son consentement ;
son tat impose des soins immdiats assortis d'une surveillance constante en milieu hospitalier.
La demande d'admission est prsente :
soit par un membre de la famille du malade ;
soit par une personne susceptible d'agir dans l'intrt de celui-ci, l'exclusion des personnels
soignants ds lors qu'ils exercent dans l'tablissement d'accueil.
Cette demande doit tre manuscrite et signe par la personne qui la formule, elle comporte les
nom, prnom, ge et domicile de la personne qui demande l'hospitalisation ainsi que celle dont
l'hospitalisation est demande, et l'indication de la nature des relations qui existent entre elles ainsi
que, s'il y a lieu, de leur degr de parent. La demande d'admission s'accompagne de deux certificats
mdicaux datant de moins de 15 jours et circonstancis, attestant que les conditions prvues par les
deuximes et troisimes alinas sont remplies :
le premier certificat ne peut tre tabli que par un mdecin n'exerant pas dans l'tablissement
accueillant le malade. Il constate l'tat mental de la personne soigner, indique les particularits de
sa maladie et la ncessit de la faire hospitaliser sans son consentement. Il doit obligatoirement
faire mention de l'article de loi concern (article L. 3212 1 du CSD) ;
il doit tre confirm par le certificat d'un deuxime mdecin qui peut exercer dans
l'tablissement accueillant le malade.
Suivi du patient
Le mdecin qui prend en charge le patient doit tablir ensuite :
un certificat dans les 24 h suivant son admission (certificat de 24 h) ;
un certificat au 15e jour d'hospitalisation (certificat de quinzaine) ;
un certificat au bout d'un mois, puis un par mois jusqu' la leve du placement.
Recours du patient
Le tiers peut procder une requte auprs de l'tablissement pour obtenir la sortie du patient.
Le patient peut contester le bien-fond de son hospitalisation auprs du procureur, du tribunal et de la
Commission dpartementale des hospitalisations en psychiatrie (CDHP).
Modalits de sortie
La personne peut tre mise en sortie d'essai (ce qui signifie qu'elle peut tre rhospitalise sans son
consentement en cas de rechute sans avoir refaire une demande de HDT).
La personne peut sortir dfinitivement aprs la leve du HDT (cas le plus classique).
La personne, devenue consentante ses soins et en ncessitant encore, peut poursuivre son
hospitalisation en HL sur dcision du mdecin.
L'hospitalisation d'office (HO)
La loi prvoit galement que les patients prsentant des troubles mentaux compromettant l'ordre
public ou la scurit des personnes puissent tre placs en hospitalisation d'office. Celle-ci se fait en
cas de pril imminent pour la sret des personnes. Ce pril doit tre attest par un certificat mdical
ou par le maire ou (pour Paris) par un commissaire de police.
Sorties
Un patient plac en HO peut ncessiter d'avoir des soins l'extrieur de l'hpital. Dans ces cas-l, il
peut bnficier d'autorisations de sortie aprs autorisation prfectorale. Il sera toujours accompagn
d'au moins deux infirmiers.
Particularits
Aprs la leve de l'HO, l'hospitalisation peut se poursuivre en HDT ou en HL, selon les cas.
Actions infirmires
L'infirmier doit :
s'assurer du fait que le patient soit inform des modalits et circonstances de son
hospitalisation pour autant que son tat psychique le permette ;
vrifier la prsence des documents ncessaires pour l'hospitalisation d'office ;
possder les documents adquats (autorisations prfectorales) pour toute sortie dans
l'enceinte de l'hpital, accompagnement l'extrieur, sortie d'essai ;
assurer une surveillance physique et clinique de la personne ;
viter la fugue.
Sur prescription mdicale, en cas de refus de soins ou d'tat de crise, l'infirmier peut obliger
la personne prendre un traitement mdicamenteux avec recours la contention et la mise
en chambre d'isolement si ncessaire.
Les mesures de protection des patients
Du fait des troubles psychiques dont ils souffrent, il arrive que des personnes deviennent incapables
partiellement ou compltement, temporairement ou dfinitivement, incapables de veiller leurs
intrts. La lgislation prvoit des mesures pour les protger. Ce sont la sauvegarde de justice, la
curatelle et la tutelle.
La sauvegarde de justice
C'est une mesure qui est indique dans les cas o une personne risque de prsenter subitement des
troubles lui faisant commettre des actes outranciers (achats abusifs). Du fait de la prsence de la
mesure, ceux-ci pourront tre annuls ou rduits. Cette mesure est temporaire et si une protection
devait avoir perdurer du fait de l'tat psychique de la personne, une demande de curatelle ou de
tutelle devra tre faite.
La curatelle
La curatelle est une mesure de protection partielle. La personne est conseille et contrle dans les
actes de la vie civile. Elle garde la gestion de ses biens sous contrle d'un tiers : le curateur (qui peut
tre un proche dsign ou un mandataire judiciaire dsign par le juge).
Le juge peut galement demander un rgime de curatelle renforce : le curateur peroit alors les
revenus de la personne protge, rgle les dpenses de celle-ci auprs des tiers, et lui reverse
l'excdent.
La tutelle
La tutelle est une mesure judiciaire destine protger une personne majeure et son patrimoine si elle
n'est plus en tat de veiller sur ses propres intrts au long cours, grce l'aide d'un tuteur qui peut le
reprsenter dans les actes de la vie civile.
La mesure est dcide aprs tablissement d'un certificat mdical. L'ouverture d'une mesure de tutelle
ne peut tre demande au juge que par les personnes suivantes : la personne protger elle-mme,
son conjoint, le partenaire avec qui elle a conclu un PACS, un membre de sa famille, la personne en
charge de sa protection, d'autres proches entretenant des relations troites et stables avec elle et enfin
le procureur de la Rpublique, qui formule cette demande soit d'office, soit la demande d'un tiers
(par exemple : mdecin, directeur d'tablissement de sant, travailleur social).
Audition et examen de la requte
Le juge auditionne toujours le majeur protger, et celui-ci peut se faire accompagner d'un avocat,
ou, sur accord du juge, de toute autre personne (infirmier). l'audience, le juge entend la personne
protger (si cela est possible), celle qui a fait la demande, et leurs ventuels avocats. Ensuite le juge
nomme un tuteur. Celui-ci peut tre un proche ou, dfaut un mandataire judiciaire.
Le tuteur est tenu de rendre compte de l'excution de son mandat la personne protge et au juge.
Actions infirmires
Dans la prise en charge infirmire des incapables majeurs (ou en passe de le devenir), le rle
du soignant sera de deux ordres :
reprer des troubles du comportement et d'alerter le mdecin pour envisager l'opportunit
d'une mesure ;
si la mesure est prononce, de coordonner des actions ventuelles avec le reprsentant de
la personne.
LA PSYCHOTHRAPIE INSTITUTIONNELLE
C'est vers le milieu du XX e sicle que la psychothrapie institutionnelle est apparue suite au constat
que les soins dispenss jusqu'alors aux personnes atteintes de troubles mentaux relevaient plus du
gardiennage que du soin. D'une certaine manire, l'lment fondateur de la psychothrapie
institutionnelle a t le constat par certains soignants, l'issue de la guerre, qu'ils se comportaient
avec les patients un peu comme les gardiens des camps de concentration. L'ide qui a germ alors a
t de se servir du milieu hospitalier comme facteur thrapeutique. Il fallait modifier les structures
des tablissements psychiatriques. Avec la psychothrapie institutionnelle, le patient n'est plus
simplement pris en compte, mais aussi le lieu dans lequel il vit. Il s'agit de lui permettre d'tre actif,
non pas uniquement un objet de soin et il faut le traiter comme un sujet et non un objet . (Jean Oury,
L'allination , Gallile)
Les bases de la psychothrapie institutionnelle reposent sur l'ide que l'hpital est avant toute chose
un lieu de soins , que la vie sociale doit y tre instaure, que des activits thrapeutiques doivent s'y
dvelopper, et que les patients doivent tre stimuls participer la vie interne des services. Les
relations entre soignants et soigns doivent tre modifies dans le but de leur donner une valeur
thrapeutique .
Au travers des soins et des activits proposes, l'institution permet donc au patient de trouver :
un tayage large (sur le corps, sur l'aspect maternant, sur la pense, sur le groupe) ;
un espace o vont se jouer les phnomnes transfrentiels et contre-transfrentiels, l'institution
offrant au patient une multitude de supports transfrentiels, du fait du nombre d'intervenants dans la
prise en charge. La vie psychique du patient peut s'y dployer, notamment celle du patient
psychotique qui du fait de sa structuration psychique ne peut transfrer sur une seule personne.
Par contre il peut oprer ce que l'on appelle un transfert dissoci sur les lments multiples offerts
par l'institution.
un espace de ralit partage avec le soignant, la fois dans une permanence et dans une
alternance de prsence/absence rassurante.
des activits de mdiation au travers desquelles il peut exprimer ses lans pulsionnels et une part
de sa souffrance psychique.
un espace de travail sur les limites, sur la frustration, de par les rgles imposes
un espace pour grer sa crise
L'lan de la psychothrapie institutionnelle imprgne encore toujours les tablissements de soin
actuels.
AGIR
SOFIA, 19 ANS, ANOREXIQUE
Sofia Schmit, 19 ans, est admise en service de psychiatrie suite l'insistance du mdecin de
famille auprs de ses parents. Elle pse 42 Kg pour 1,70 m et sa maigreur est importante. Elle
s'impose des restrictions alimentaires depuis qu'elle a 14 ans et prsente une amnorrhe. Elle
prpare une licence de lettres modernes, dans laquelle elle est trs investie et ses rsultats sont
excellents. Elle vit chez ses parents, et elle explique que ceux-ci sont trs inquiets et ne pensent
qu' la faire manger. Elle passe son temps tudier, ou faire du jogging et de la natation
(une deux heures quotidiennes). l'admission, Sofia est accompagne de ses parents qui
semblent trs inquiets pour elle, ne parlant que des restrictions alimentaires que leur fille
s'impose. Elle dit qu'elle se trouve un peu grosse au niveau de l'abdomen et des cuisses,
qu'elle ne comprend pas pourquoi on veut qu'elle grossisse, mais qu'elle ne s'opposera pas
aux soins. Elle est affable mais se montre dtache, comme absente et a du mal verbaliser
ses motions. Le mdecin pose un diagnostic d'anorexie et prescrit un bilan sanguin.
Corrigs
1.
Selon le modle analytique, la thrapie doit permettre de mettre en lumire des
lments inconscients, ceci afin d'obtenir un remaniement psychique profond.
Pour le modle humaniste , reprsent essentiellement par l'approche centre sur la
personne, l'objectif thrapeutique est d'aider la personne s'accepter telle qu'elle est et
rapprendre vivre en harmonie avec elle-mme.
Pour le modle cognitif , la thrapie vise soulager la personne de sa souffrance en
l'aidant modifier ses processus de penses les schmas cognitifs bass sur des
illusions et des ides fausses sur elle-mme et sur le monde qui l'entoure.
Pour le modle comportemental , il s'agit d'aider la personne remplacer un
comportement coteux en nergie ou dangereux par un autre comportement plus efficace
par le moyen de l'apprentissage.
Le modle systmique propose de modifier le fonctionnement global du systme
familial dans lequel vit le sujet malade.
Le modle neurobiologique propose quant lui des traitements mdicamenteux visant
modifier certains processus biochimiques et physiologiques du systme nerveux
central. Ces substances induisent chez la personne des modifications de la perception, de
la conscience, de l'humeur, du comportement, etc.
2
L'tayage sur le corps se manifeste au travers des soins se centrant sur le corps du
patient : soins de nursing, relaxation, traitement mdicamenteux, isolement thrapeutique,
contention, etc.
L'tayage sur le Moi correspond au fait que certains des soins dispenss une
personne (aide aux soins corporels, l'habillage, etc) rappellent les gestes maternels. Ces
soins ont une dimension d'accompagnement en rgression.
L'tayage sur la pense , se manifeste au travers d'entretiens permettant d'aider la
personne intgrer dans sa psych des expriences douloureuses non objectives, c'est-
-dire les mettre en mots.
L'tayage sur le groupe se manifeste par un appui de la personne sur le groupe
des patients parmi lesquels elle trouve une place, une reconnaissance. La participation
des activits de groupe favorise cet tayage.
3
La fonction d'tayage (de support) alternatif vise compenser la perte d'tayage
interne du patient. L'tayage sur le corps comprend toutes les actions d'aide la toilette,
l'habillage, mais galement l'apprentissage de la relaxation, etc.
La fonction maternante , est en lien avec la fonction d'tayage sur le corps. Elle
s'exprime au travers de soins rappelant les soins premiers reus par l'enfant (aide la
toilette, massages de dtente, soins somatiques, etc). Le patient va profiter de cet espace
pour entrer dans un tat rgressif au cours duquel il va tenter de rparer, colmater ses
failles premires, du moins en partie.
La fonction de contenance psychique est assure par le soignant qui reoit les
contenus psychiques indiffrencis du patient et les reformule afin d'aider la patient se
les approprier. Cette fonction aide le patient constituer un espace psychique propre
contenir et traiter sa vie motionnelle autrement que par la fabrication de symptmes.
Par la fonction de pare-excitation , l'infirmier tablit un filtre protecteur entre le
patient et ses pulsions. Il pose un cadre comportemental scurisant qui lui apporte une
structure.
La fonction ducative-directive est une fonction trs importante dans le rle soignant.
Au travers de certaines de ses actions, l'infirmier va avoir un rle ducatif auprs du
patient. En guidant ses actions et en les soutenant, en posant certaines limites
comportementales, l'infirmier va aider la patient intgrer des comportements lui
permettant de mieux assumer sa vie. Une certaine directivit pourra alors tre utilise,
celle-ci tant toujours dose en fonction de l'tat psychique de la personne.
La fonction de sollicitation constitue un appel au lien et vise remettre en route la
relation l'autre interrompue.
La fonction transfrentielle permet aux patients de projeter sur les soignants (et les
autres partenaires du soin) son monde intrieur et ses conflits non rsolus. L'attitude juste
du soignant pourra contribuer aider patient dpasser ses conflits psychiques.
La fonction personnalisante se manifeste par une attitude d'humanit profonde du
soignant envers le patient, celle-ci renforant alors son sentiment d'exister.
4
1 demande d'admission manuscrite signe (la demande d'un tiers) soit par membre
de la famille du malade, soit par une personne susceptible d'agir dans l'intrt de celui-ci,
l'exclusion des personnels soignants ds lors qu'ils exercent dans l'tablissement
d'accueil. Cette demande comporte les nom, prnom, ge et domicile de la personne qui
demande l'hospitalisation ainsi que de celle dont l'hospitalisation est demande et
l'indication de la nature des relations qui existent entre elles ainsi que, s'il y a lieu, de leur
degr de parent. La demande d'admission s'accompagne de :
deux certificats mdicaux datant de moins de quinze jours et circonstancis, attestant
que les conditions prvues par les deuximes et troisimes alinas sont remplies. Le
premier certificat ne peut tre tabli que par un mdecin n'exerant pas dans
l'tablissement accueillant le malade. Il constate l'tat mental de la personne soigner,
indique les particularits de sa maladie et la ncessit de la faire hospitaliser sans son
consentement. Il doit obligatoirement faire mention de l'article de loi concern (article
L3212 1 du Code de Sant Publique). Le second certificat confirmant le premier peut
tre tabli par un mdecin pouvant exercer dans l'tablissement accueillant la
personne malade .
8. Impact des maladies psychiques en sant publique
COMPRENDRE
Selon l'OMS, les troubles mentaux reprsentent le principal handicap du 21 e sicle. Ils dpassent les
problmes cardiovasculaires qui jusque-l taient en tte et qui sont en voie de rgression du fait des
mesures de prvention et des avances de la recherche. Les pathologies psychiques constituent donc
un enjeu majeur de sant publique, les problmes de sant mentale devenant un vritable problme
socital actuel.
DONNES PIDMIOLOGIQUES
L'pidmiologie correspond l'tude de la frquence des maladies, leur rpartition dans la socit,
les facteurs de risques et les dcs lis la maladie. Les donnes pidmiologiques servent de
fondement aux logiques d'intervention en sant publique et en mdecine prventive.
Patholog ies
% de la population Sex-ratio lments spcifiques
mentales
Trouble anxieux
g nralis
5 10 % 2 femmes pour 1 homme Apparat gnralement l'adolescence
(nvrose
d'angoisse)
Trouble panique
(attaque de 1 2 % 3 femmes pour 2 hommes Apparat chez l'adulte jeune (25/35 ans)
panique)
1 2 % pour l'agoraphobie
Trouble femmes dans 2/3 des cas
8 10 % pour la phobie
phobique + frquente chez les hommes Frquents chez les sujets jeunes
sociale
(nvrose
10 15 % pour les phobies gal pour les 2 sexes
phobique)
spcifiques
Trouble
obsessionnel
Apparat progressivement et s'panouit le plus
compulsif Environ 2 % Plus frquent chez les hommes
souvent chez l'adulte jeune (40 % avant 20 ans)
(nvrose
obsessionnelle)
Personnalit
histrionique Plus frquente chez la femme que
2 3 %
(nvrose chez l'homme
hystrique)
tat de stress
post
Les femmes y sont plus sujettes
traumatique Environ 1 %
que les hommes
(nvrose
traumatique)
Apparition la fin de l'adolescence ou au dbut de
Schizophrnie 1%
l'ge adulte dans 75 % des cas
Personnalit
paranoaque De 0,5 2,5 % Plus frquent chez l'homme que
(psychose 12 % des tats dlirants chez la femme
paranoaque)
tat psychotique
aig u Personne jeune entre 20 et 35
Survient le plus souvent entre 18 et 35 ans
(bouffe dlirante ans
aigu)
Trouble
psychotique bref
Apparat au cours des premires semaines suivant
avec dbut lors
1,5 pour 1000 naissances Femmes exclusivement l'accouchement (d'une primipare de plus de 35 ans
du postpartum
le plus souvent)
(psychose
puerprale)
Personnalit
Plus frquent chez la femme que Reprsente 20 % des hospitalisations en psychiatrie
borderline 2%
l'homme Risque suicidaire important
(tat limite)
Patholog ie psychiatrique la plus frquente.
Incidence sur la vie entire pour 15 % des
personnes. 50 % de rcidive dans les deux ans qui
pisode suivent le premier pisode dpressif. 75 % de
dpressif 5% rechutes + ou long terme.
majeur 30 % des dcs par suicide sont secondaires
un trouble dpressif
15 % des personnes dprimes dcdent par
suicide
Trouble Commence souvent chez l'adulte jeune Il semble
bipolaire qu'il y ait un caractre hrditaire important
(psychose 1 2 % 2 femmes pour 1 homme Risque de dcs par suicide important (10
maniaco- 15 % des personnes atteintes) quand il n'y a pas
dpressive) de traitement.
Il y aurait entre 150 000
et 350 000 personnes Difficult d'tablir des chiffres prcis pour la
toxicomanes en France toxicomanie du fait du caractre illicite de la
consommation de drogue.
Addictions 18% des 18/75 ans L'alcool est responsable de + de 37 000 dcs
consomment tous les jours
par an (3 me place) et 40 % des accidents de la
de l'alcool et 10 % ont une
voie publique sont dus l'alcool.
pathologie alcoolique
Anorexie : 0,5 % chez les L'anorexie touche principalement
18 % des personnes anorexiques dcdent
Troubles 12/20 ans les jeunes filles. On observe de +
suite des problmes de nutrition ou par
alimentaires Boulimie : 2 5 % en + de problmes de boulimie
suicide.
chez les 12/20 ans chez les garons
Les troubles dpressifs, qui constituent la quatrime cause mondiale de maladie et d'incapacit,
devraient occuper la deuxime place d'ici 2020. 58 000 citoyens de l'Union Europenne se suicident
chaque anne (chiffre suprieur aux accidents de la route et aux dcs par Sida). Par ailleurs, 580 000
personnes commettent des tentatives de suicide (par an). 40 % des personnes emprisonnes souffrent
de troubles mentaux avec 7 fois plus de risques de suicide que pour le reste de la population.
Dans la rgion europenne dfinie par l'OMS :
en une dcennie, l'esprance de vie a baiss de 10 ans dans certains tats membres ce qui est d en
grande partie au stress et aux problmes de sant mentale ;
les problmes de sant mentale reprsentent 30 % des consultations de gnralistes ;
la dpression est la maladie la plus frquente chez les adolescents (8 % des filles et 2 % des
garons) avec une recrudescence des suicides, de la toxicomanie et des troubles du comportement ;
33,4 millions de personnes souffrent de dpression majeure et environ 47 % de celles-ci ne sont
pas soignes ;
le pourcentage estim de personnes atteintes de schizophrnie qui ne sont pas soignes est situ
entre 36 45 % ;
10 % des enfants et des adolescents souffrent de troubles mentaux graves et ont besoin de soins.
Mme dans des pays o les services sont bien dvelopps, les trois-quarts d'entre eux ne sont pas
soigns ;
l'alcoolisme reprsente une problmatique majeure avec 41 millions d'adultes
alcoolodpendants.
IMPACT DES TROUBLES MENTAUX
Les troubles mentaux ont d'importantes rpercussions sur les individus, leur famille et la
communaut.
Impact sur l'individu
L'individu souffre non seulement des symptmes inquitants de sa maladie, mais aussi de ne pas
pouvoir participer des activits professionnelles, sociales ou rcratives, souvent du fait d'une
discrimination son gard. Il est inquiet de ne plus pouvoir assumer ses responsabilits envers sa
famille et ses amis, se sent inutile et craint d'tre un poids pour les autres. La personne souffrant de
troubles mentaux a donc une perte globale de qualit de vie. La maladie a des rpercussions sur ses
relations familiales, sociales et professionnelles ainsi que sur ses capacits productives. La
pauprisation (appauvrissement) est leve et l'isolement social est une des consquences majeure des
troubles mentaux.
Il est noter que cette discrimination existe dans l'Europe entire o une stigmatisation et une
exclusion sociale sont constates des degrs divers et cela l'gard de diffrents groupes de
personnes atteintes de problmes de sant mentale dans les diffrents pays.
Impact sur la famille
Il est estim que, dans une famille sur quatre, une personne au moins est atteinte d'un trouble mental
ou du comportement. Non seulement les familles touches se voient obliges d'apporter une aide
matrielle et un soutien affectif au malade, mais elles subissent de l'ostracisme et de la discrimination.
La charge que reprsente pour la famille la maladie mentale d'un de ses membres n'a pas encore t
convenablement value, mais les faits dmontrent qu'elle est certainement trs importante. Aux
difficults financires s'ajoutent la charge motionnelle de la maladie, le stress d au comportement
perturb du malade (notamment pour des troubles tels que la schizophrnie ou les troubles
bipolaires), le drglement de la vie de famille au quotidien et les entraves la vie sociale (OMS,
1997). Bref, il existe une perte importante de la qualit de vie. Dans certains pays de l'Union
Europenne, les frais thrapeutiques sont souvent la charge des proches, faute d'assurance ou
lorsque celle-ci ne couvre pas les troubles mentaux. Il y a donc un risque de pauprisation de la
famille.
Par ailleurs, certaines tudes ont dmontr qu'il y avait chez les proches des personnes souffrant de de
dveloppement de troubles anxiodpressifs.
Consquences pour la communaut
Les consquences conomiques
Le cot des soins en sant mentale est extrmement lev. Un rapport effectu par la Fondation
FondaMental met en vidence qu'en France, pour l'anne 2007, la sant mentale a cot l'tat 107
milliards d'euros, ce qui reprsente un tiers du budget de l'tat.
Cot direct : 20 milliards d'euros (frais lis aux soins et la prise en charge mdico-sociale).
Cot indirect : 87 milliards d'euros (arrts maladies, frais lis la perte de qualit de vie).
En ce qui concerne l'Union Europenne, il- a t tabli que le cot de la sant est galement
considrable : il reprsente, suivant les pays, entre 3 et 4 % du PIB.
Dans certains tats europens, jusqu' 85 % des crdits de sant sont mobiliss pour l'entretien
d'tablissement de sant de grande taille.
Les consquences socio-professionnelles
La personne souffrant de troubles mentaux est donc bien souvent rendue incapable du fait de ses
troubles d'occuper sa place dans la socit (travail, rle social) et la socit a tendance considrer
qu'elle reprsente une charge. La personne connat une perte partielle ou totale de sa capacit de
productivit.
Les consquences d'ordre juridique
Certaines personnes souffrant de troubles mentaux peuvent tre amenes commettre des actes
mdico-lgaux (agressions, meurtres). De nombreuses mesures de protection des personnes et de
leurs biens sont gres chaque anne par les tribunaux.
PRVENTION DES TROUBLES MENTAUX
En matire de prvention, des tudes mettent en vidence :
l'importance de l'identification prcoce des troubles, avec mise en place d'un traitement adquat ;
l'importance de mesures permettant la rduction des facteurs ou conditions de vie qui fragilisent
les personnes : pauvret, prcarisation, surcharge de travail, logement insalubre, etc. ;
l'importance d'adopter des stratgies cibles : soutien aux personnes ayant perdu leur emploi, aux
nouveaux migrants, aux jeunes en difficult l'cole, etc.
Des campagnes d'information sont faites rgulirement par le gouvernement (spots tlviss et
radiophoniques) afin d'expliquer au public les signes de la dpression, ce trouble n'tant pas
forcment repr par les personnes qui en souffrent. Cela est d'autant plus important que la
dpression est l'un des troubles les plus frquents et qu'il existe un risque suicidaire important pour
les personnes concernes.
Une confrence europenne ministrielle de l'OMS (Helsinki 2005) a tabli un plan d'action pour la
sant mentale en Europe. Il comporte des rsolutions sur :
la promotion de la sant mentale ;
la prvention des troubles psychiatriques ;
le dveloppement des soins en sant mentale.
Bibliographie
Andr, P.; Bnavids, T.; Giromini, F., Corps et psychiatrie. Heures de France. ( 2004) .
Arseneault, L.; Cannon, M.; Witton, J.; Murray, R.M., Causal association between cannabis and
psychosis, Br J Psychiatry 184 (2004) 110; 7.
Bion, W., Aux sources de l'exprience. ( 1962)PUF; d.
Brown, A.S.; Begg, M.D.; Gravenstein, S., Serologic evidence of prenatal influenza in etiology of
schizophrenia, Arch Gen Psychiatry 61 (2004) 774; 80.
Cahiers Preaut Penta, Psychanalyse et neurosciences face la clinique de l'autisme et du bb,
L'Harmattan.
Cannon, M.; Jones, P.B.; Murray, R.M., Obstetrical complications and schizophrenia : Historical and
meta-analytic review, Am J Psychiatry 159 (2002) 1080; 92.
Cottraux, J.; Blackburn, I.M., Psychothrapies cognitives des troubles de la personnalit. (
2006)Masson.
Cottraux, J., Les Thrapies cognitives. ( 1992)Retz, Paris.
Cottraux, J., Les Thrapies comportementales et cognitives. ( 2002)Masson, Paris.
Cottraux, J., La rptition des scnarios de vie. ( 2003)Editions Odile Jacob.
Debray, Q.; Granger, B.; Azas, F., Psychopathologie de l'adulte. ( 1998)Masson.
DSM IV, Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux. ( 2003)Masson.
Freud, S., Abrg de psychanalyse. ( 1992)PUF, Paris.
Guelfi, J.-D.; Rouillon, F., Manuel de psychiatrie. ( 2007)Masson.
Inserm, Psychothrapie. Trois approches values, collection Expertise collective . ( 2004) .
Langenfeld, S., Les contes au cur de la thrapie infirmire. ( 2007)Masson.
Laplanche, J.; Pontalis, J.B., Vocabulaire de la psychanalyse. ( 2004)PUF, Paris.
Maisondieu, J.; Mtayer, L., Les Thrapies familiales. ( 1986)PUF, Paris.
Maisonneuve, J., La Dynamique des groupes. ( 1968)PUFF, Paris; coll. Que Sais-Je ? .
Merkling, J., Le mtier d'infirmier en sant mentale, savoir et pratiques. ( 2007)ditions Seli Arslan.
Miermont, J., Psychothrapies contemporaines. ( 2000)L'Harmattan.
Mirabel-Sarron, C.; Vera, L., L'Entretien en thrapie comportementale et cognitive. ( 1995)Dunod,
Paris.
Nasio (dir.), J.D., Introduction aux uvres de Freud, Ferenczi, Groddeck, Klein, Winnicott, Dolto,
Lacan. ( 1994)Rivages, Paris; coll. Psychanalyse .
Perlemuter, L.G., Guide de thrapeutique. ( 2009)Masson.
Rogers, C., La Relation d'aide et la psychothrapie. ( 2002)ESF, Paris.
Roussillon, R.; Chabert, C.; Ciccione, A.; Ferrant, A.; Georgieff, N.; Roman, P., Manuel de
psychologie et de psychopathologie clinique gnrale. ( 2007)Masson.
Winnicott, D.W., Jeu et ralit. ( 1993)Gallimard, Paris.