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Bases Diagnsticas e

Teraputicas de Cyriax
A Medicina Ortopdica de
Cyriax
Preocupa-se com o diagnstico e
tratamento de leses de partes
moles teciduais
Tais afeces afetam grande parte
dos pacientes na prtica mdica,
bem como na parte cirrgica,
ortopdica, reumatolgica,
neurolgica, desportiva e
fisioteraputica
A Medicina Ortopdica de
Cyriax
As leses de partes moles
englobam as artrites, reumatismos,
fibrosites, cervico/dorso/lombalgias,
ombro congelado, L.E.R.,
inflamaes e leses esportivas em
geral
So uma causa de dor evitvel
Dificuldades no Diagnstico
O exame de Raio X

Cpsulas articulares, ligamentos,


fscias, msculos, tendes, bursas,
dura-mter Estruturas que
podem causar dor Invisveis ao
Rx, inflamadas ou no
Dificuldades no Diagnstico
O exame de Raio X
Quando a dor tem origem em leses de
partes moles, podemos observar 2
situaes ao Rx:

1) arcabouo sseo normal, induzindo


um falso diagnstico de normalidade;
2) o Rx poder revelar algumas alteraes
normalmente assintomticas, passando
a ser apontadas, incorretamente, como
a origem da dor.
Dificuldades no Diagnstico
O exame de Raio X
Frente leses de partes moles Rx
apresenta-se como recurso de utilidade
duvidosa = srio problema diagnstico;
Antes do tratamento ser institudo, deve
se identificar o tecido verdadeiramente
acometido, podendo a teraputica ser
erroneamente direcionada a outra
estrutura, que no aquela que causa a
dor;
Toda dor apresenta uma origem. A
tarefa do profissional encontr-la.
Dificuldades no Diagnstico
A Palpao
Por si s enganosa;
Tecidos moles apresentam dor referida
em um trajeto segmentar
(Dermtomos);
Palpao da exata rea dolorosa referida
pelo paciente Menos confivel ainda;
Caso nada mais fornea o local exato da
dor, nem a palpao do ponto exato da
dor totalmente esclarecedor. Assim
como o Rx, a palpao pode gerar
muitos enganos.
O Caminho Diagnstico
O exame clnico a resposta;
Uma estrutura saudvel exerce sua
funo de maneira indolor, enquanto
que uma lesada no;
Tenso Seletiva Mecanismo
Diagnstico;
Aplicao manual de tenso em todo o
tecido sob suspeita diagnstica de estar
causando a dor, de forma separada.
Estrutura Contrteis e Inertes
As estruturas contrteis so os
msculos e inseres;
So estruturas capazes de contrair
e relaxar;
Podero ser tensionadas atravs de
movimentos resistidos.
Estrutura Contrteis e Inertes
As estruturas inertes so as
cpsulas articulares, ligamentos,
fscias, bursas, dura-mter e a
bainha das razes nervosas;
No tm a capacidade de contrao
e relaxamento;
Sero tensionadas apenas atravs
de estiramentos manuais passivos
ou autopassivos.
Movimentos Passivos
Quando o fisioterapeuta realiza a
movimentao passiva do membro
do paciente, realizando o arco de
movimento, as estruturas inertes
estaro sendo estiradas.
As estruturas contrteis no sero
submetidas a tenso.
Quando o estiramento passivo
doloroso = estrutura inerte alterada
Movimentos Passivos
Quando o paciente realizar a ativao de
suas estruturas contrteis contra o
examinador (movimento contra-
resistncia), pouca tenso ser gerada
sobre as estruturas inertes.
Caso o movimento resistido apresente-
se doloroso, o stio da dor estar nas
estruturas contrteis

Obs.: A articulao deve ser restrita na


metade do movimento articular resistido.
Exame Clnico
Movimentao Passiva
Uma leso de estruturas contrteis no
produz limitao da movimentao
passiva;
Quando existir limitao
movimentao passiva, uma estrutura
inerte ser a causadora;
Determinar se a leso capsular
(cpsula articular total), ou no capsular
(desarranjos internos, estiramentos
ligamentares).
Achados na movimentao passiva
Leses Capsulares
Cpsula articular totalmente acometida
= todos, ou a maioria dos movimentos
passivos ser limitada e dolorosa;
Uma leso capsular completa produz
limitao da movimentao passiva em
diferentes graus;
As artrites seguem um padro que varia
de articulao para articulao, e que
compreende uma limitao no fixa em
determinado grau ou ngulo de
movimento.
Achados na movimentao passiva
Leses Capsulares
Ombro Abduo +++ ; Rot. ext. ++ ; Rot. Int. +
Cotovelo Flexo +++ ; Extenso ++ ; Rotao +
Punho Flexo e extenso +++ ; pouca limitao para os desvios
Quadril Flexo e Rot. ext. +++ ; Abduo ++ ; Aduo e Rot.
int. +/-
Joelho Flexo ++++ ; Extenso +
Tornozelo Flexo plantar +++ ; Flexo dorsal +
Cervical Limitao igual para todas as direes, exceto para a
flexo
Torcica Extenso, Flx. Lat. e rot. +++ ; Flexo +
Lombar Flx. Lateral ++++ ; Flexo e extenso ++
Achados na movimentao passiva
Desarranjos Internos
Leses capazes de restringir o
movimento, sem envolver a articulao
inteira;
Limitam a movimentao passiva na
articulao, porm no segue um padro
capsular;
Subluxao carpal do osso capitato =
flexo dolorosa de ADM normal,
extenso dolorosa limitada, desvio
lateral normal e indolor Padro
Capsular.
Achados na movimentao passiva
Estiramentos Ligamentares
Geralmente apresentam dor
durante a realizao de um
movimento passivo;
O achado clnico o aparecimento
de dor no limite da movimentao
na direo contralateral
Exame Clnico
Movimentos contra-resistncia
Movimentos resistidos dolorosos
durante o exame fsico = estrutura
contrtil em questo o stio da
dor;
Os movimentos passivos sero
completos e indolores em todo o
arco de movimento.
Exame Clnico
Movimentos contra-resistncia
Os testes so simples:

1. articulao deve ser movida


passivamente at a metade do arco total
do movimento;
2. nenhum movimento articular deve ser
realizado;
3. outros msculos que no estejam sendo
avaliados devem estar em repouso;
4. o paciente indica seu limite;
5. alm da dor, procurar sinais de fraqueza
muscular.
Achados na movimentao
resistida
Fora muscular normal e
movimento indolor: estrutura
contrtil preservada;
Fora muscular normal e
movimento doloroso: leso
pequena em alguma parte do
msculo, tendo ou insero;
Fraqueza muscular indolor: ruptura
completa do msculo ou tendo;
leso neurolgica;
Achados na movimentao
resistida
Fraqueza muscular dolorosa:
problema mais grave (fraturas);
Repeties dolorosas: movimento
forte e indolor no incio, tornando-
se doloroso ao longo de repeties;
Todos os movimentos so
dolorosos: leso articular proximal
(padres desorganizados);
alteraes psiquitricas.
A Dor Referida

Dor percebida pelo paciente em


outro local que no seja o seu
verdadeiro local de origem
(CYRIAX, 2001);
Toda dor pode comportar-se como
dor referida;
Estmulo doloroso de partes moles
Dor na rea da pele relacionada
poro do crtex que recebe o
estmulo.
A Dor Referida

rea da pele = Dermtomo;


A Dor Referida

Suspeita de leso de partes moles na


rea de C5:

- Conhecer bem os limites de C5;


- Dor referida alm de C5 no pertence
leso;
- Dor referida na face anterior do cotovelo
= C5;
- Dor na face posterior do cotovelo = C6.
A Dor Referida
A Dor Referida

Membros superiores: recobertos


pelos dermtomos de C5, C6, C7,
C8, T1 e T2;
Membros inferiores: recobertos
pelos dermtomos de L2, L3, L4,
L5, S1, S2 e S3;
A dor pode ser encontrada local ou
distalmente.
A Dor Referida
Dor na face anterior do joelho = L3;
Possibilidades diagnsticas: osteoartrose
de quadril ou leso discal na raiz de L3;
Uma anamnese adequada estar
relacionada com:
1. Trauma no joelho;
2. Distrbios inflamatrios do joelho;
3. Dor irradiada originada do quadril;
4. Histria de dor lombar com irradiao.
Regras que governam a dor
referida
1. referida segmentariamente

- A dor pode ocupar um dermtomo total


ou parcial;
- Quando a dor se apresenta em mais de
um dermtomo, ou migra de um para
outro, teremos: uma dor sem causa
orgnica; a leso est mudando; a leso
est aumentando; origina-se em tecido
que no apresenta dor segmentar (dor
dural)
Regras que governam a dor
referida
2. referida distalmente

- A origem pode ser procurada local


ou proximalmente

3. Nunca cruza a linha mdia

- A origem da dor provm de uma


estrutura central
Regras que governam a dor
referida
4. Sua extenso controlada por:

- Tamanho do dermtomo e posio do


tecido lesado no dermtomo (leses
proximais podem referir dor em um
territrio maior);
- Intensidade do estmulo (quanto maior a
dor, maior o nmero de clulas do
sistema nervoso estimuladas);
- Profundidade do tecido acometido
(quanto mais profundo, maior sua
representao de dor no dermtomo).
Princpios Teraputicos de
Cyriax
Teraputica de Cyriax

Apenas depois de um diagnstico


correto possvel se prescrever um
tratamento especfico, que deve:

1. Ser administrado para o local


especfico da leso;
2. Ser capaz de proporcionar efeito
benfico na leso.
Teraputica de Cyriax

O tratamento objetiva a
recuperao e seu critrio de
avaliao consiste em verificar a
sua capacidade de melhora
progressiva;
Em caso de no haver melhora =
hiptese diagnstica e tratamento
proposto devem ser revistos.
Massagem Transversa Profunda
(M.T.P.)
- Tratamento local, sendo efetivo apenas
quando administrado no exato local da
leso

- Frico digital no local exato local da leso,


transversalmente ao sentido das fibras
musculares afetadas

- Pode causar certo desconforto, o qual


poder ser minimizado se o procedimento
for realizado lento e progressivamente
Massagem Transversa Profunda
(M.T.P.)
- Em leses musculares => quebra as
adeses formadas nas cicatrizes entre as
fibras musculares

- Em tendes => alterao cicatricial


devido a aes abrasivas

- Em ligamentos => preveno das


adeses pelo movimento do ligamento
sobre a superfcie ssea
Massagem Transversa Profunda
(M.T.P.)
- A tcnica varia, mas o princpios continua o mesmo:

1) Posicionamento da leso entre os dedos do


examinador

2) O tecido que receber a massagem dever estar


tensionado de maneira conveniente (Msculo >> deve
estar relaxado; Tendo sem bainha >> posicionado
de maneira mais acessvel; Tenossinovites >> tendes
esticados para permanecer imveis e tesos, formando
um apoio onde a bainha do tendo ser friccionada);

3) O movimento deve ser aplicado com as pontas dos


dedos, havendo a movimentao do construto pele do
paciente dedos do examinador, evitando-se
possveis leses por atrito na pele
Praticando a MTP - Infra-Espinhal
Praticando a MTP Extensores do Punho
Praticando a MTP Extensores do Punho e
Tnel do Carpo
Praticando a MTP Lig. Talofibular Posterior e
Anterior, Lig Calcaneofibular
Hrnias de Disco
nulo Fibroso / Ncleo Pulposo
Prolapso / Extruso
Hrnia Nuclear (Insidiosa Trao)
Hrnia Anular (Abrupta Manipulao)
Sinais Radiculares:
- Flexo resistida do quadril (L2 ou L3)
- Dorsiflexo resistida (L4)
- Extenso resistida do hlux (L4 ou L5)
- Everso resistida do p (L5 ou S1)
- Reflexo patelar (L3); Reflexo aquiliano (S2 ou
S3)
- S1 ou S2 (fraqueza flexores do joelho,
compresso das ndegas, mm. da panturrilha)
Hrnias de Disco - Tratamento
Contra-indicaes absolutas da manipulao:

1. Sinais de compresso medular (que em qualquer caso


significa leso acima de L2);
2. Sinais de compresso sobre a quarta raiz sacral. A
anestesia perineal ou a incontinncia fecal so sinais
perigosos; a dor referida no perneo, no reto e no
escroto;
3. Dor citica bilateral sem dor lombar (o ligamento
posterior est comprimido de ambos os lados por uma
leso discal e pode ser rompido durante a manipulao);
4. Claudicao espinhal pode implicar em considervel
distoro do ligamento posterior (a marcha causa dor e
sensao de formigamento, alm de pontadas nos dois
ps, que melhoram quando o paciente pra);
5. Tratamento com medicao anticoagulante;
6. Qualquer condio no-discal (fraturas vertebrais
recentes, etc...)
Hrnias de Disco - Tratamento
Manobra de rotao forada:

- O paciente fica sobre seu lado menos doloroso com a coxa de cima flexionada para
salientar o grande trocanter. A manipulao consiste em balanar o tronco do
paciente enquanto se realiza uma fora de distrao;

- Uma das mos usada para empurrar o trocanter para frente e a outra para forar
a regio do ombro para baixo essa manobra preliminar roda o tronco do
paciente em direes opostas.

- Quando o manipulador se inclina para frente, o peso de seu corpo usado para
assegurar a rotao adicional e tambm para realizar a distrao das articulaes
lombares esta ltima realizada quando uma das mos impelida para o lado
na direo da cabea do paciente e a outra no sentido dos ps.

- Mantm-se a presso por poucos segundos, aps a qual se realiza uma fora extra
por um movimento rpido de inclinao para a frente, aumentando por um
movimento de rotao e distrao.

- O paciente reexaminado e, se houver melhora, repete-se o movimento. Se, no


entanto, ocorrer uma piora do quadro, deve-se realizar imediatamente o
movimento na direo oposta, atravs da manobra de Rotao reversa forada.
Hrnias de Disco - Tratamento
Rotao reversa forada:

- a reversa da anterior, na qual, durante a distrao, a pelve forada na


direo do operador e o ombro na direo contrria.

- O paciente deve ficar sobre seu lado no doloroso. Uma das mos
apoiada em torno da espinha ilaca ntero-superior e a outra colocada
na face posterior do trax superior contra a espinha da escpula.

- O operador inclina-se para a frente sobre o paciente, alongando a


distncia entre o trax e a pelve, empurrando para fora. A rotao deve
ser aumentada progressivamente.

- Para aplicar o contragolpe da manobra, o operador dobra rapidamente seu


tronco para baixo e simultaneamente fora seus braos para aumentar o
alongamento e a rotao, trazendo a espinha ilaca par sua direo e
empurrando a escpula para baixo e para longe de si.

- O paciente reexaminado e a manobra repetida se o paciente referir


melhora.
Hrnias de Disco - Tratamento
Presso central:

- essa manobra consiste em fazer uma presso para baixo, atravs


de um golpe seco aplicao sobre o local do deslocamento,
determinado pelo exame clnico.

- Uma das mos colocada com a parte medial do quinto


metacarpiano apoiado sobre a proeminncia do processo
espinhoso da vrtebra relevante (geralmente L4 ou L5).

- A outra mo usada como reforo. Somente o bordo ulnar est em


contato com o paciente e onde se localiza a presso.

- O manipulador inclina-se sobre as costas do paciente por alguns


segundos para assegurar algum grau de extenso e ento projeta
de forma sbita o seu trax e sua cabea para frente, usando o
peso corporal para o golpe final. Na execuo da manobra, seus
braos so mantidos rgidos para que haja a transmisso do golpe
do seu tronco para baixo. O paciente e reexaminado.
Hrnias de Disco - Tratamento
Stretch lateral:

- O paciente posicionado em decbito ventral com seu tronco


flexionado lateralmente, na maior amplitude possvel, na
direo do lado no doloroso: essa posio abre as
articulaes do lado afetado. A manipulao fora a
extenso com a mxima distrao.

- O operador se posiciona do lado no doloroso do paciente,


com os antebraos cruzados. O apoio da sua mo inferior a
espinha ilaca pstero-superior e o apoio da sua mo
superior se faz sobre as costelas mais inferiores.

- O operador fora suas mos em direo oposta inclinando seu


tronco para frente. Mantendo seus cotovelos rgidos, ele
fora seu trax para baixo, aplicando uma extenso sbita
no quarto nvel lombar, juntamente com uma fora de
distrao momentnea. O paciente reexaminado.
Hrnias de Disco - Tratamento
Correo do desvio lateral (MacKenzie):

- Para essa manobra o paciente permanece em posio


ortosttica e o operador posiciona suas mos em torno
da pelve do paciente, colocando seu peito contra o
brao do paciente.

- O operador deve estar do lado do desvio lateral primrio.


Ele puxa a pelve do paciente em sua direo, direo
em que no vir e repete esse movimento vrias vezes.

- O paciente mantido na posio que corrige o desvio


lateral por alguns minutos; durante esse perodo, o
paciente tenta corrigir ativamente sua lordose, pela
realizao repetida da extenso da coluna vertebral.