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En vigencia a partir el 1 de abril de 2014

Estndares de
acreditacin
para
hospitales de
Joint
Commission
International
Spanish

Incluyendo estndares para hospitales del


centro mdico acadmico

5ta edicin
Joint Commission International
Una divisin de Joint Commission Resources, Inc.
La misin de Joint Commission International (JCI) es mejorar la seguridad y la calidad de la atencin en la
comunidad internacional a travs de la provisin de educacin, publicaciones, consultas y servicios de
evaluacin. Los programas educativos y publicaciones de Joint Commission Resources respaldan las
actividades de acreditacin de Joint Commission International, pero son independientes de las mismas.
Quienes asisten a los programas educativos de Joint Commission Resources y los compradores de sus
publicaciones no reciben consideracin o trato especial alguno ni obtienen informacin confidencial acerca del
proceso de acreditacin.
2014 Joint Commission International
Todos los derechos reservados. No es posible reproducir partes de esta publicacin en forma alguna o a travs
de medio alguno sin contar con la autorizacin por escrito del editor.
Impreso en EE. UU. 5 4 3 2 1

Las solicitudes de autorizacin para realizar copias de cualquier parte de este trabajo debern enviarse por
correo a
Permissions Editor
Department of Publications
Joint Commission Resources.
One Renaissance Boulevard
Oakbrook Terrace, Illinois 60181 EE. UU.
permissions@jcrinc.com

ISBN: 978-1-59940-836-1

Si desea obtener ms informacin acerca de Joint Commission Resources, vistenos en


http://www.jcrinc.com.
Si desea obtener ms informacin acerca de Joint Commission International, vistenos en
http://www.jointcommissioninternational.org.
Contenido

Prlogo ................................................................................................................................... . v
Grupo de evaluacin de estndares ......................................................................................... . vii
Introduccin ............................................................................................................................ . 1
Requisitos generales de elegibilidad ........................................................................................... . 7
Seccin I: Requisitos de participacin en la acreditacin .............................. . 9
Requisitos de participacin en la acreditacin (APR) ......................... . 11
Seccin II: Estndares centrados en el paciente ........................................... . 21
Objetivos internacionales para la seguridad del paciente (IPSG) ..... . 23
Acceso a y continuidad de la atencin (ACC) .................................... . 33
Derechos de los pacientes y las familias (PFR) ................................. . 53
Evaluacin de los pacientes (AOP) .................................................... . 67
Atencin de los pacientes (COP) ........................................................ . 97
Anestesia y atencin quirrgica (ASC) ............................................. . 119
Gestin y uso de medicamentos (MMU) ......................................... . 133
Educacin del paciente y de su familia (PFE) ................................. . 147
Seccin III: Estndares de gestin de la organizacin sanitaria ................ . 151
Mejora de la calidad y la seguridad del paciente (QPS) .................. . 153
Prevencin y control de infecciones (PCI) ....................................... . 165
Gobierno, liderazgo y direccin (GLD) ............................................ . 179
Gestin y seguridad de la instalacin (FMS) .................................... . 209
Cualificaciones y educacin del personal (SQE) ............................. . 227
Gestin de la informacin (MOI) ..................................................... . 253
Seccin IV: Estndares del Hospital del Centro Mdico Acadmico ........ . 265
Educacin de Profesionales Mdicos (MPE) .................................. . 267
Investigacin con Sujetos Humanos (HRP) .................................... . 273

iii
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

Resumen de las principales polticas de acreditacin ................................................................ 281


Glosario ............................................................................................................................... 291
ndice .................................................................................................................................. . 305

iv
Prlogo

Joint Commission International (JCI) se enorgullece en presentar su quinta edicin de los estndares
internacionales para hospitales. Nuestros clientes nos han transmitido de forma clara y repetitiva su deseo de
estndares nuevos que presenten desafos y sean alcanzables, y que adems pongan nfasis en la seguridad y
calidad de la atencin a los pacientes. Hemos escuchado y creemos que estos estndares superan dichas
expectativas.
En esta edicin, encontrar menos estndares y requisitos que en nuestro segundo conjunto de estndares
publicados en el ao 2002. Combinamos requisitos similares, eliminamos otros que no se consideraban
esenciales para obtener mejores resultados para los pacientes, y reorganizamos el contenido a lo largo de los
captulos para garantizar un desarrollo ms lgico de los requisitos Proporcionamos ms ejemplos sobre el
cumplimiento adecuado de los propsitos de los estndares para asegurar la claridad de los requisitos.
Tambin incluimos dos captulos sobre los estndares para los Hospitales Universitarios consolidando as los
requisitos para nuestros clientes hospitalarios en un solo lugar.
Agradecemos el aporte y los comentarios que recibimos por parte de nuestro estimado Grupo de evaluacin
de los estndares, el cual revis, inform y nos gui a travs del desarrollo de estos estndares. Expresamos
nuestra gratitud a nuestros clientes, quienes respondieron en nmeros record a nuestra revisin de campo,
confirmando que avanzbamos en la direccin correcta con los estndares propuestos y hacindonos
reflexionar ms en profundidad sobre otros requisitos. Todo esto finalmente nos motiv a realizar un trabajo
mejor y ms enfocado en nuestros pacientes.
Deseamos que puedan apreciar el esfuerzo realizado en esta edicin de los estndares. Como siempre,
comunquenos su opinin: su opinin se encuentra reflejada en estas pginas tanto como la nuestra.
Paula Wilson
Presidente y CEO
Joint Commission International y Joint Commission Resources

v
Grupo de evaluacin
de los estndares

Dana Alexander, RN, MBA, MSN, FHIMSS, Tamra Minnier, RN, MSN, FACHE (Presidente)
FAAN Pittsburgh, Pennsylvania, EE. UU.
Colorado Springs, Colorado, EE. UU.
Kim Montague, AIA, EDAC, LEED BD+C,
Heleno Costa Jr., RN NCARB
Rio de Janeiro, Brasil Novi, Michigan, EE. UU.
Brigit Devolder, MS Angela Norton, MA, PGCE, RHV, RM, RN
Leuven, Blgica Cheshire, Inglaterra, Reino Unido
Samer Ellahham, MD, FACP, FACC, FAHA, Voo Yau Onn, MBBS, MMed(PH), FAMS
FCCP, ASHCSH Singapur
Abu Dhabi, EAU
Chung-Liang Shih, MD, PhD
Hossam E.M. Ghoneim, MB, BCh, MSc, MD, Ciudad de Taipei, Taiwn
FRCOG, HMD
Jeddah, Reino de Arabia Saud Paula Vallejo, PhD
Madrid, Espaa
Paul B. Hofmann, DrPH, FACHE
Moraga, California, EE. UU. Jorge Augusto Vasco Varanda
Lisboa, Portugal
Annette Jolly
Kilkenny, Irlanda Joint Commission International tambin le agradece a Ana
Tereza Cavalcanti de Miranda, MD, PhD, MBA, Rio
Stanley S. Kent, MS, RPh, FASHP de Janeiro, Brasil, por su contribucin al Grupo de
Evanston, Illinois, EE. UU. evaluacin de los estndares.

vii
Introduccin

La quinta edicin de los Estndares para la acreditacin de hospitales de Joint Commission International incluye los
estndares, intenciones, elementos medibles (ME), un resumen de las modificaciones principales en esta
edicin de estndares de hospitales de Joint Commission International (JCI), un resumen de las principales
polticas y procedimientos de la acreditacin, un glosario de trminos clave, y un ndice. La introduccin est
diseada para proporcionarle informacin sobre los siguientes temas:
el origen de estos estndares
la organizacin de los estndares
el uso de este manual de estndares
las novedades en esta edicin del manual
Si despus de leer esta publicacin, tiene alguna pregunta acerca de los estndares o del proceso de
acreditacin, comunquese con JCI:
+1-630-268-7400
JCIAccreditation@jcrinc.com

Cmo se desarrollaron y perfeccionaron los


estndares para esta quinta edicin?
Un Grupo de Evaluacin de los Estndares de 13 miembros, formado por mdicos, enfermeras y
administradores experimentados junto con expertos de polticas pblicas, estuvo a cargo del proceso de
desarrollo y revisin de los estndares de acreditacin de JCI. El grupo est conformado por miembros de las
principales regiones del mundo. Su trabajo se perfecciona de acuerdo a lo siguiente:
Grupos focalizados formados por lderes de organizaciones acreditadas (JCI) y otros expertos en
atencin sanitaria realizados en 16 pases.
Una revisin de campo internacional de los estndares.
Comentarios de expertos y otros individuos con conocimientos nicos sobre el tema.
Bsquedas bibliogrficas continuadas sobre prcticas claves de atencin sanitaria.

Cmo estn organizados los estndares?


Los estndares estn organizados en base a funciones importantes comunes a todas las organizaciones
sanitarias. La organizacin funcional de los estndares es actualmente la ms usada alrededor del mundo y est
convalidada con la realizacin de estudios cientficos, pruebas y aplicaciones.
Estos estndares estn agrupados por funciones relacionadas con la provisin de atencin al paciente: aquellas
que se relacionan con ofrecer una organizacin segura, efectiva y bien administrada, y solo para hospitales de
los centros mdicos acadmicos, aquellas que se relacionan con la educacin de profesionales mdicos y los
programas de investigacin con seres humanos. Estos estndares se pueden aplicar a toda la organizacin as
como tambin a cada departamento, unidad o servicio dentro de la misma. El proceso de evaluacin recaba

1
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

informacin sobre el cumplimiento de los estndares en toda la organizacin y la decisin de proporcionar la


acreditacin est basada en el nivel global de cumplimento en toda la organizacin.

Cules son los estndares de los programas de


Educacin de Profesionales Mdicos y de
Investigacin con Seres Humanos y cmo se
aplican en mi organizacin?
Los estndares de los programas de Educacin de Profesionales Mdicos (MPE) y de Investigacin con Seres
Humanos (HRP) para los Hospitales Universitarios se desarrollaron y publicaron por primera vez en 2012
para reconocer el recurso nico que representan dichos centros en la formacin de profesionales sanitarios y la
investigacin con seres humanos en su comunidad y en su pas. Estos estndares tambin presentan un marco
para incluir la educacin mdica y la investigacin con seres humanos en las actividades orientados a garantizar
la calidad de la atencin y la seguridad de los pacientes de los hospitales universitarios. Si no se las incluye
deliberadamente en el marco de calidad, las actividades de formacin e investigacin, a menudo pasan
desapercibidas en la monitorizacin y mejora de la calidad de la atencin a los pacientes.
Estos estndares se dividen en dos captulos, ya que generalmente la educacin mdica y la investigacin
clnica se organizan y administran independientemente en los centros mdicos acadmicos. Para todos los
hospitales que cumplan con los criterios de elegibilidad, el cumplimiento de los requisitos de estos dos
captulos, adems del resto de los requisitos que se detallan en esta quinta edicin del manual, resultar en la
acreditacin de una organizacin bajo los estndares de JCI para Hospitales Universitarios.
Las organizaciones que tienen dudas respecto de su elegibilidad para la acreditacin como Hospital
Universitarios deben comunicarse con la Oficina Central de Acreditacin de JCI a
jciaccreditation@jcrinc.com.

Estn disponibles los estndares para su uso por


parte de la comunidad internacional?
S. Estos estndares se encuentran disponibles en el dominio pblico internacional para su uso por parte de
organizaciones sanitarias a ttulo individual y agencias pblicas con el objeto de mejorar la calidad de la
atencin del paciente. Se pueden descargar los estndares gratis desde el sitio web de JCI para adaptarlos a las
necesidades de los distintos pases. La traduccin y uso de los estndares publicados por JCI requiere
autorizacin por escrito.

Cuando existen leyes nacionales o locales


relacionadas con un estndar, qu es lo que rige?
Cuando el cumplimiento de un estndar est relacionado con leyes o reglamentos, regir el que establezca el
requisito ms alto o estricto. Por ejemplo, si un estndar de JCI sobre la documentacin de servicios en la
historia clnica del paciente es ms riguroso que un estndar nacional del hospital, se aplicar el estndar de
JCI.

Cmo debo usar este manual de estndares?


Este manual de estndares internacionales se puede usar para
guiar la gestin eficiente y efectiva de una organizacin sanitaria,
guiar la organizacin y prestacin de servicios de atencin del paciente , as como tambin los
esfuerzos para mejorar la calidad y eficiencia de dichos servicios,
revisar las funciones importantes de una organizacin sanitaria,

2
INTRODUCCIN

tomar conciencia de estos estndares que todas las organizaciones deben cumplir para poder ser
acreditadas por JCI,
revisar las expectativas de cumplimiento de los estndares y los requisitos adicionales de su intencin
asociada,
tomar conciencia de las polticas y procedimientos de acreditacin, y del proceso de acreditacin, y
familiarizarse con la terminologa que se usa en este manual.
Los requisitos de JCI por categora se describen en detalle a continuacin. Las polticas y procedimientos de
JCI tambin se resumen en este manual. Tenga en cuenta que no encontrar una lista completa de las polticas
o todos los detalles de cada una de ellas. Las polticas vigentes de JCI se encuentran publicadas en el sitio web
pblico de JCI, www.jointcommissioninternational.org.
Encontrar un glosario con trminos importantes y un ndice detallado despus de los captulos de los
estndares.

Categoras de requisitos de JCI


Los requisitos de JCI se describen en las categoras a continuacin:
Requisitos de participacin en la acreditacin (APR)
Estndares
Intenciones
Elementos medibles (ME)

Requisitos de participacin en la acreditacin (APR)


La seccin Requisitos de participacin en la acreditacin (APR), nueva para JCI en esta edicin, est
compuesta por requisitos especficos para la participacin en el proceso de acreditacin y para mantener una
adjudicacin de la acreditacin. Los hospitales deben cumplir con los requisitos de esta seccin en todo
momento durante el proceso de acreditacin. De todas maneras, los APR no se califican como los estndares
durante la evaluacin en in situ, se considera que los hospitales cumplen o no cumplen con el APR. Si un
hospital no cumple con un APR determinado, se le solicitar al hospital que lo cumpla, o se encontrar en
riesgo de perder la acreditacin.

Estndares
Los estndares de JCI definen las expectativas de desempeo, estructuras o funciones que deben existir para
que un hospital est acreditado por JCI. Los objetivos internacionales para la seguridad del paciente de JCI se
consideran estndares y se evalan de acuerdo a los estndares en la evaluacin in situ.

Intenciones
La intencin de un estndar ayuda a explicar el significado completo del estndar. La intencin describe el
objetivo y la base del estndar, proporciona una explicacin de cmo el estndar encaja en el programa
general, establece los parmetros para el(los) requisito(s), y por otra parte presenta una visin global de los
requisitos y objetivos.

Elementos medibles (ME)


Los elementos medibles (ME) de un estndar indican lo que se revisa y a lo que se le asigna una puntuacin
durante el proceso de evaluacin in situ. Los ME de cada estndar identifican los requisitos para su pleno
cumplimiento con el estndar. El propsito de los ME es aclarar los estndares y ayudar a que la organizacin
comprenda completamente los requisitos, ayudar a instruir a los lderes y a los trabajadores sanitarios en los
estndares, y a guiar a la organizacin en la preparacin de la acreditacin.

3
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

Cules son las novedades de esta quinta edicin


del manual?
Hay muchas modificaciones en esta quinta edicin del manual del hospital. Se recomienda realizar una revisin
exhaustiva del mismo. En general, todas las modificaciones significativas (modificaciones que, a juicio de JCI y
de los expertos y clientes que colaboraron con el desarrollo de los estndares elevan el nivel de las
expectativas de cumplimiento) figuran en una tabla al comienzo del captulo en el que aparecen dichas
modificaciones.
Adems de las modificaciones en los requisitos, JCI edit casi todo el texto que apareca en la 4ta edicin para
lograr ms claridad, de modo que ser importante para los usuarios comparar cuidadosamente esta edicin con
la 4ta edicin para garantizar una plena comprensin de los requisitos nuevos.
En respuesta a la solicitud del sector de eliminar todo excepto los requisitos de acreditacin esenciales, JCI
redujo el nmero total de estndares en ms de un 10 % y de los ME en ms de un 5% en esta edicin.
Otras modificaciones incluyen:
una tabla al inicio de cada captulo que detalla las modificaciones principales de dicho captulo en esta
edicin (en comparacin con los estndares de la 4ta edicin). Si un estndar no figura en la tabla,
quiere decir que no ha tenido cambios desde los estndares de la 4ta edicin. Las modificaciones estn
clasificadas de cuatro maneras:
o sin modificaciones significativas: se realizaron modificaciones de redaccin por motivos de
claridad, pero los requisitos del estndar no cambiaron.
o cambio en la numeracin: el estndar se encuentra en otro lugar en el mismo captulo o en otro
captulo y tiene, por lo tanto, nueva numeracin.
o modificacin del requisito: cambios en uno o ms ME, que modificarn el mtodo de evaluacin
de una organizacin.
o estndar nuevo: un requisito nuevo que no figuraba en los estndares de la 4ta edicin.
Los estndares nuevos y los estndares establecidos que los centros consideran ms difciles de
cumplir estn respaldados por referencias basadas en la evidencia. Con esta nueva caracterstica, JCI
est comenzando a construir una base de evidencia para sus estndares que citan importante evidencia
clnica y proporcionan ayuda para su cumplimiento. Referencias de distintas clases (desde investigacin
clnica hasta directrices prcticas) se citan en el texto de la intencin del estndar y estn incluidas al
final del captulo correspondiente.
Una nueva seccin, Requisitos de participacin en la acreditacin (APR). Consulte Categoras de
requisitos de JCI para obtener ms informacin.
Algunos estndares requieren que el hospital tenga documentos escritos de las polticas o los
procedimientos de algunos procesos especficos. Estos estndares se indican mediante un icono
despus del texto del estndar. En ediciones anteriores, cada poltica o procedimiento solicitado se
encontraba especificado en su propio ME. En esta edicin, todas las polticas y procedimientos sern
evaluados juntos en MOI.9 y MOI.9.1
Se proporcionan ejemplos que ilustran mejor el cumplimiento en la mayora de las intenciones de los
estndares. Para que el usuario encuentre los ejemplos con facilidad, se imprimi el trmino por
ejemplo en negrita.
La polticas y procedimientos de JCI se han resumido y trasladado desde la parte inicial del manual a
su ubicacin actual en la pgina (253). Esta modificacin refleja los comentarios del cliente que indica
que las polticas y procedimientos, aunque sean importantes, son secundarios en orden de importancia
en relacin a los estndares, intenciones y ME de JCI. Desde finales del 2013, las polticas de JCI estn
publicadas en el sitio web pblico de JCI en
http://www.jointcommissioninternational.org/accreditation-policies.
Se incluyen en este manual los estndares de los programas de Educacin de Profesionales Mdicos
(MPE) y de Investigacin con Sujetos Humanos (HRP) para los Hospitales Universitarios. Se evala a
los Hospitales Universitarios en todos los requisitos para hospitales de JCI adems de los requisitos de

4
INTRODUCCIN

MPE y HRP. Los hospitales que no se evalan para la acreditacin como Hospital Universitario no
necesitan cumplir con los requisitos de MPE y HRP.
El captulo Gestin de la informacin (MOI) fue modificado y ya no es Gestin de la
comunicacin y la informacin (MCI) como en la edicin anterior. Muchos requisitos relacionados
con la comunicacin se consolidaron con requisitos similares en los captulos Acceso a y continuidad
de la atencin (ACC), Gobierno, liderazgo y direccin (GLD) y Mejora de la calidad y la seguridad
de los pacientes (QPS).
Se han desarrollado o actualizado las definiciones de trminos clave que se usan a lo largo del manual
como tambin un texto con aquellos trminos que fueron reevaluados y revisados para garantizar una
terminologa correcta y clara. Muchos trminos se definen dentro de las intenciones, busque estos
trminos en letra cursiva (por ejemplo, liderazgo). Todos los trminos clave se definen en el Glosario al
final de esta edicin.
Los resmenes de los captulos, que aparecieron para todos los captulos en ediciones anteriores, estn
presentes en esta edicin solo cuando es necesario, en concreto, en esta edicin en la seccin APR y
en el captulo GLD.
Se realizaron modificaciones generalizadas en la redaccin para lograr mayor claridad, que incluye la
substitucin de los trminos plan o proceso por el trmino programa. En ediciones anteriores, los requisitos
de JCI pedan que los hospitales tuviesen un plan o un proceso para distintos asuntos o problemas
clnicos. Durante el desarrollo de estos estndares, los comentarios de los clientes sealaron que exista
una confusin con respecto a las definiciones de plan y proceso, pero programa se consideraba ms
especfico y claro.

Con qu frecuencia se actualizan los estndares?


La informacin y experiencia relacionada a estos estndares se recopilar de forma permanente. Si un estndar
ya no refleja la prctica asistencial vigente, la tecnologa normalmente disponible, las prcticas de gestin de
calidad y dems, ser revisado o eliminado. Lo habitual es que los estndares se revisen y publiquen
aproximadamente cada tres aos.

Qu significa la fecha de entrada en vigor en la


portada de la presente quinta edicin del manual de
los estndares?
La fecha de entrada en vigor que se encuentra en la portada significa dos cosas:
Para los hospitales ya acreditados bajo la 4ta edicin de los estndares, esta es la fecha en la que se
deben encontrar en pleno cumplimiento de los estndares de la quinta edicin. Lo estndares se
publican al menos seis meses antes de la fecha de entrada en vigor para que las organizaciones tengan
tiempo de estar en pleno cumplimiento con los estndares revisados en el momento en que estn en
vigencia.
Para los hospitales que desean acreditacin por primera vez, la fecha de entrada en vigor indica la
fecha a partir de la cual todas las evaluaciones y decisiones de acreditacin estarn basadas en los
estndares de la quinta edicin. Cualquier evaluacin y decisin de acreditacin realizada antes de la
fecha de entrada en vigor estar basada en los estndares de la 4ta edicin.

5
Requisitos generales
de elegibilidad

Cualquier hospital puede solicitar la acreditacin de Joint Commission International (JCI) si cumple con todos
los criterios a continuacin:
El hospital est ubicado fuera de los Estados Unidos y sus territorios.
El hospital est actualmente funcionando como un proveedor de atencin sanitaria en el pas, tiene
licencia para proveer atencin y tratamiento como un hospital (cuando sea necesario) y, como mnimo,
realiza lo siguiente:
o Provee un rango completo de servicios clnicos de atencin aguda: de diagnstico, curativos y de
rehabilitacin.
o En el caso de un hospital de especialidad, provee un conjunto de servicios especficos, como por
ejemplo de pediatra, oftalmologa, dental y de psiquiatra, entre otros.
o Para todo tipo de hospitales, provee servicios que estn disponibles los 365 das del ao, garantiza
que los servicios directos de atencin al paciente funcionen 24 horas al da, 7 das a la semana, y
proporciona servicios complementarios y de apoyo esenciales para necesidades de emergencia
nuevas y/o urgentes de pacientes las 24 horas al da, 7 das a la semana (tales como anlisis de
diagnstico, laboratorio y quirfano, segn el tipo de hospital de atencin aguda).
El hospital provee servicios abordados en la quinta edicin de los estndares de acreditacin para
hospitales de JCI.
El hospital asume, o desea asumir la responsabilidad para mejorar la calidad de su atencin y servicios.
El hospital est abierto y operativo completamente,* por eso mismo, el volumen de pacientes que se
admite y que recibe el alta permite la evaluacin completa de la implementacin y el cumplimiento
constante de la quinta edicin de los estndares de acreditacin para hospitales de JCI.
El hospital cumple con las condiciones descritas en la seccin Requisitos de participacin en la
acreditacin (APR) de la quinta edicin de los estndares de acreditacin para hospitales de JCI.
El hospital universitario solicitante debe cumplir con cada criterio mencionado previamente adems de los tres
criterios siguientes:
1) El hospital solicitante est integrado a nivel administrativo y orgnico con una escuela de medicina.
2) El hospital solicitante es la sede principal para la educacin de los estudiantes mdicos (estudiantes de
grado) y mdicos estudiantes de postgrado (por ejemplo, residentes o internos) de la escuela mdica
indicada en el criterio 1.
3) En el momento de la solicitud, el hospital solicitante est realizando investigaciones acadmicas y/o
comerciales con seres humanos bajo distintos protocolos aprobados que incluyen pacientes del hospital.
*Definicin de estar completamente operativo:
El hospital identifica con exactitud lo siguiente en su solicitud electrnica (E-App) en el momento de
la solicitud:
o Todos los servicios clnicos que se proporcionan actualmente para pacientes hospitalizados y
ambulatorios. (Aquellos servicios clnicos que estn planificados, pero comenzarn ms tarde, por
lo tanto, no estn identificados en la solicitud electrnica, requieren una evaluacin de ampliacin
distinta para evaluar dichos servicios).

7
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

o Las estadsticas de utilizacin de los servicios clnicos que muestran niveles consistentes de
actividad y de los tipos de servicios para pacientes hospitalizados y ambulatorios proporcionados
durante al menos cuatro meses o ms antes de la presentacin de la solicitud electrnica.
Todos los servicios clnicos, unidades y departamentos para pacientes hospitalizados y ambulatorios
identificados en la solicitud electrnica se encuentran disponibles para una evaluacin completa
teniendo en cuenta todos los estndares para hospitales relevantes de JCI congruentes con el proceso
de evaluacin normal de JCI para el tamao y tipo de organizacin (consulte, por ejemplo, la quinta
edicin de la gua de proceso de evaluacin de hospitales de JCI), tales como
o actividades de trazadores de pacientes, que incluyen trazadores del sistema y de pacientes
individuales,
o revisin de registros mdicos abiertos y cerrados,
o observacin directa de los procesos de atencin de los pacientes,
o entrevistas a pacientes, y
o entrevistas con estudiantes/alumnos mdicos.
Nota: Comunquese con la Acreditacin de JCI antes de presentar una solicitud electrnica para debatir los
criterios y confirmar si el hospital cumple con los criterios anteriores para estar completamente operativo al
menos cuatro meses antes de la presentacin de su solicitud electrnica para su evaluacin inicial. JCI podra
solicitar documentacin de las estadsticas de utilizacin del hospital antes de aceptar la solicitud electrnica o
de realizar una evaluacin in situ. Adems, JCI no comenzar una evaluacin in situ, podra interrumpir una
evaluacin in situ o cancelar una evaluacin programada si determina que el hospital no se encuentra en
totalmente operativo.

Sedeprincipal significa que el hospital proporciona la mayora de los programas de especialidades mdicas para
mdicos estudiantes de postgrado (por ejemplo, residentes o internos) y no solo una especialidad, como en un
hospital de especialidad nica (por ejemplo, un hospital oftalmolgico, dental u ortopdico).
Nota: Si a su razonable discrecin, JCI determina que el hospital solicitante no cumple con los criterios de
elegibilidad publicados, JCI no aceptar la solicitud o no procesar la misma para la acreditacin del hospital y
notificar al mismo sobre su decisin.

8
Seccin I: Requisitos de
participacin en la
acreditacin
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
Requisitos de
participacin en la
acreditacin (APR)

Resumen
Esta seccin, nueva en esta manual de acreditacin, contiene los requisitos especficos para la participacin en
el proceso de acreditacin de Joint Commission International y para mantener una acreditacin ya alcanzada.
Para un hospital que solicita la acreditacin por primera vez, el cumplimiento con varios de los APR se evala
durante la evaluacin inicial. Para los hospitales que ya cuentan con la acreditacin, el cumplimiento con los
APR se evala a lo largo del ciclo de acreditacin, a travs de evaluaciones en el lugar, el Plan de mejora
estratgica (SIP) y actualizaciones peridicas de los datos e informacin especficos de los hospitales.
Las organizaciones cumplen o no cumplen con los APR. Cuando un hospital no cumple con determinados
APR, se le podra pedir al hospital que presente un SIP, o el incumplimiento podra poner el hospital En
riesgo de denegacin de la acreditacin, o podra causar la prdida de la acreditacin como en un rechazo para
permitir la realizacin de una evaluacin. Formas de evaluacin de los requisitos y de indicacin de las
consecuencias por incumplimiento con cada APR.
Tenga en cuenta que los requisitos APR no estn calificados de forma similar a los captulos de los estndares,
y su evaluacin no influye directamente en el resultado de una evaluacin de acreditacin trienal o inicial en el
lugar. Tenga en cuenta que la tabla a continuacin, Historial de estos requisitos, se proporciona aqu porque
la mayora de estos requisitos figuraron en ediciones anteriores de este manual, pero no en la forma de esta
seccin.

Historial de estos requisitos


Requisito Dnde se public Explicacin
anteriormente

APR.1 Polticas y El requisito se traslada desde la seccin Informe de los


procedimientos (4ta requisitos entre las evaluaciones a esta seccin.
edicin)
APR.2 Polticas y El requisito se traslada desde la seccin Poltica de exactitud
procedimientos (4ta y veracidad de la informacin a esta seccin.
edicin)
APR.3 Polticas y El requisito se traslada desde la seccin Poltica de exactitud
procedimientos (4ta y veracidad de la informacin a esta seccin.
edicin)

11
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

Requisito Dnde se public Explicacin


anteriormente

APR.4 Polticas y El requisito se traslada desde la seccin Poltica orientada en


procedimientos (4ta la evaluacin de JCI del manual de acreditacin de JCI (4ta
edicin) edicin) a esta seccin.
APR.5 Proceso de evaluacin Extiende el proceso de acreditacin para el informe de
para la acreditacin revisiones a las solicitudes de informes de JCI de agencias
directamente.
APR.6 Polticas y El requisito se traslada desde la seccin Proceso de
procedimientos (4ta evaluacin en el lugar a esta seccin.
edicin)
APR.7 Intencin de QPS.3 a El requisito se traslada desde el captulo Mejora de la calidad
travs de QPS.3.3 (4ta y la seguridad de los pacientes a esta seccin, adems, la
edicin) seleccin y el uso de la Biblioteca de medidas est integrado al
captulo Gobierno, liderazgo y direccin de este manual.
APR.8 Polticas y El requisito se traslada desde la seccin Informacin sobre el
procedimientos (4ta estado de acreditacin disponible para el pblico a esta
edicin) seccin.
APR.9 Polticas y El requisito se traslada desde la seccin Poltica de gestin de
procedimientos (4ta reclamos para organizaciones acreditadas a esta seccin.
edicin)
APR.10 Contrato de Extiende el contenido del contrato de acreditacin para incluir
acreditacin la revisin de JCI de las credenciales del intrprete.
APR.11 PFR.3 (4ta edicin) El requisito se traslada desde el captulo Derechos de los
pacientes y las familias a esta seccin.
APR.12 Polticas y El requisito se traslada desde la seccin Poltica de amenaza
procedimientos (4ta para la salud y la seguridad a esta seccin.
edicin)

Requisitos, bases, mtodos de evaluacin y


consecuencias del incumplimiento
Requisito: APR.1
El hospital cumple con todos los requisitos para presentaciones puntuales de datos e informacin a Joint
Commission International (JCI).

Base para APR.1


Existen muchos puntos en el proceso de acreditacin en los cuales se solicitan datos e informacin. Algunos
ejemplos incluyen la realizacin de la solicitud electrnica (E-App), presentacin del Plan estratgico de
mejora (SIP), presentacin de los datos para las medidas de la Biblioteca de medidas de Joint Commission
International, cualquier modificacin en el liderazgo ejecutivo del hospital tales como una modificacin de
propietarios, solicitudes de informacin de la Oficina de monitorizacin de la calidad y la seguridad (Office of
Quality and Safety Monitoring), solicitudes del Programa de acreditacin de JCI de verificacin de informes
realizados por una autoridad reguladora o de otro tipo, o una notificacin puntual con la intencin de apelar

12
REQUISITOS DE PARTICIPACIN EN LA ACREDITACIN (APR)

una decisin de acreditacin. Las polticas y procedimientos de acreditacin relevantes le informan al hospital
acerca de los datos y/o informacin a solicitar y el perodo estimado para su presentacin.

Evaluacin de APR.1
La evaluacin se lleva cabo durante el ciclo completo de la acreditacin en relacin con las presentaciones
solicitadas.

Consecuencias del incumplimiento con APR.1


Si el hospital no puede cumplir con los requisitos para la presentacin puntual de datos e informacin ante
JCI, el hospital ser considerado en riesgo de denegacin de la acreditacin y deber someterse a una
evaluacin focalizada. La incapacidad de resolver este problema de manera oportuna o en el momento de la
evaluacin focalizada puede resultar en la denegacin de la acreditacin. Estas consecuencias estn
relacionadas solo con el cumplimiento del requisito mismo y no con el contenido de las presentaciones del
hospital ante JCI. Por ejemplo, si la informacin aportada en la solicitud electrnica de un hospital provoca
una planificacin inadecuada de la duracin de la evaluacin y resulta necesario realizar una evaluacin ms
extensa, el hospital incurrir en los costes adicionales de la evaluacin. Adems, si existe evidencia de que el
hospital falsific u ocult informacin, o intencionalmente elimin informacin presentada ante JCI, el
requisito de APR.2 y sus consecuencias sern aplicadas.

Requisito: APR.2
El hospital le proporciona a JCI informacin precisa y completa a lo largo de las fases del proceso de
acreditacin.

Base para APR.2


JCI solicita que cada hospital que solicite o haya alcanzado la acreditacin se comprometa en el proceso de
acreditacin con honestidad, integridad y transparencia. Este tipo de compromiso en el proceso de
acreditacin es evidente al proporcionar informacin completa y precisa durante todas las fases del ciclo de 3
aos que dura el proceso de acreditacin.
Los hospitales proporcionan informacin a JCI de alguna de las siguientes maneras:
verbal
observacin directa de, o en una entrevista o cualquier otro tipo de comunicacin con un empleado de
JCI
documentos electrnicos o impresos por medio de terceros, tales como los medios de comunicacin o
un informe gubernamental
A efectos de este requisito, la falsificacinde informacin est definida como la fabricacin parcial o total de
cualquier informacin que proporciona un solicitante o una organizacin acreditada a JCI. La falsificacin
puede incluir reformulacin, reformateo o eliminacin del contenido de documentos o la presentacin de
informacin, informes, datos u otros materiales falsos.

Evaluacin de APR.2
La evaluacin de este APR comienza durante el proceso de solicitud de la acreditacin y se extiende hasta que
el centro alcanza la acreditacin o est en proceso de alcanzar la acreditacin de JCI.

Consecuencias del incumplimiento con APR.2


Si JCI est completamente convencido de que el hospital present informacin inexacta o falsificada ante JCI,
o present informacin inexacta o falsificada ante los evaluadores, el hospital ser considerado En riesgo de
denegacin de la acreditacin, y deber someterse a una evaluacin focalizada. La incapacidad de resolver este
problema de manera oportuna o en el momento de la evaluacin focalizada puede resultar en la denegacin de
la acreditacin.

13
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

Requisito: APR.3
El hospital le informa a JCI en un plazo de 15 das acerca de cualquier modificacin en el perfil (base de datos
electrnica) o informacin del hospital por medio de la solicitud electrnica antes y entre las evaluaciones.

Base para APR.3


JCI recopila informacin fundamental relacionada con el perfil del hospital en su solicitud electrnica para
comprender la propiedad, licencia y volumen de servicios proporcionados a pacientes, as como tambin tipos
de centros de atencin, entre otros factores. Si se modifica alguno de estos factores, JCI debe determinar si la
modificacin realizada altera el alcance de la evaluacin inicial programada o del alcance de la acreditacin
vigente. Por lo tanto, el hospital debe notificar a JCI antes que se produzca o en un plazo de 15 das cualquier
cambio en informacin fundamental del perfil del hospital, incluyendo, pero no est limitada a, lo siguiente:
Un cambio en la propiedad o el nombre del hospital
La revocacin o restriccin de las licencias o los permisos de operacin, cualquier limitacin o cierre
de los servicios de atencin a los pacientes, cualquier sancin a los profesionales o al resto del personal
u otras acciones de conformidad con las leyes y los reglamentos abordados por las autoridades de
salud correspondientes
reforma o modificaciones en el uso de los edificios de atencin al paciente, construccin de nuevos
edificios de atencin al paciente o ampliacin de los mismos, o la ocupacin de edificios en nuevas
ubicaciones de la comunidad, para expandir el tipo y el volumen de los servicios de atencin al
paciente en al menos un 25 % sobre de lo que indica el perfil del hospital o si no fue incluido como
una ubicacin de atencin a pacientes en la solicitud electrnica, o si no fue incluido en el alcance de la
evaluacin de acreditacin anterior.
la ampliacin intencional de la capacidad del hospital para proporcionar servicios en la ausencia de
centros nuevos, renovados o ampliados en un 25 % o ms, calculado de acuerdo al volumen de
pacientes, alcance de los servicios u otras medidas relevantes
La adicin o eliminacin de uno o ms tipos de servicios sanitarios, tal como la adicin de una unidad
de dilisis o la suspensin de la atencin de trauma
La fusin, consolidacin o adquisicin por parte del hospital d una sede, servicio o programa no
acreditado para el cual existen estndares aplicables de la JCI.
Cuando se realizan modificaciones importantes, JCI podra llevar a cabo nuevamente una evaluacin
focalizada para la totalidad o una parte del hospital o, por primera vez, en el caso de centros o servicios
nuevos. La acreditacin de JCI no extiende de forma automtica la acreditacin a centros o servicios nuevos
sin realizar una evaluacin en el lugar.

Evaluacin de APR.3
La evaluacin de este APR comienza durante el proceso de solicitud electrnica y se extiende hasta la
acreditacin o bsqueda de la acreditacin de JCI. Las modificaciones informadas podran evaluarse fuera del
lugar o en una evaluacin focalizada.

Consecuencias del incumplimiento con APR.3


Si el hospital no le proporciona informacin a JCI con anticipacin o en el transcurso de los 15 das acerca de
estas modificaciones, el hospital se encontrar En riesgo de denegacin de la acreditacin, y por lo tanto, se
llevar a cabo una evaluacin focalizada.

Requisito: APR.4
El hospital permite evaluaciones en el lugar de cumplimiento de estndares o polticas, o verificacin de
preocupaciones relacionadas con la calidad y la seguridad, informes, o sanciones de autoridades reguladoras a
discrecin de JCI.

14
REQUISITOS DE PARTICIPACIN EN LA ACREDITACIN (APR)

Base para APR.4


Obtener la acreditacin de JCI implica para el pblico, agencias gubernamentales y fuentes de pago, entre
otros, que el hospital cumple con los estndares de JCI y las polticas de acreditacin en todo momento. Por lo
tanto, es importante que JCI tenga el derecho de ingresar a la totalidad o a alguna parte del hospital en una
base programada o no programada para confirmar el cumplimiento de las polticas de acreditacin y
estndares y/o evaluar preocupaciones relacionadas con la calidad y la seguridad de los pacientes en cualquier
momento durante todas las fases de la acreditacin. Los inspectores siempre presentarn una carta oficial de
presentacin y, al menos alguna otra forma de identificacin como representante de JCI cuando la visita no
est anunciada.

Evaluacin de APR.4
La evaluacin de este requisito es continua durante cualquier fase de la acreditacin.

Consecuencias del incumplimiento con APR.4


JCI retirar la acreditacin de un hospital que rechaza o limita el acceso del personal autorizado de JCI para
realizar una evaluacin en el lugar.

Requisito: APR.5
El hospital le permite a JCI que solicite (al hospital o agencia externa) y revise una copia original y autenticada
de los resultados e informes de las evaluaciones externas realizadas por entidades reconocidas pblicamente.

Base para APR.5


Para poder realizar una evaluacin de acreditacin exhaustiva, JCI recopila informacin sobre muchos
aspectos de las operaciones del hospital. Las entidades externas aparte de JCI evalan reas relacionadas con la
seguridad y la calidad:por ejemplo, inspecciones de seguridad contra incendios, inspecciones de las
condiciones de trabajo del personal, y evaluacin de incidentes de seguridad o quejas sobre la calidad por parte
de las autoridades locales. Estas evaluaciones complementan las revisiones de acreditacin, pero pueden tener
un enfoque o nfasis distinto. Estas evaluaciones pueden proporcionar la informacin que JCI necesita para
tomar las decisiones sobre la acreditacin.

Evaluacin de APR.5
Cuando as se lo solicite, el hospital le proporcionar a JCI todos los registros, informes y recomendaciones
oficiales de agencias externas, tales como entidades de licencias, revisin, gubernamentales o de planificacin.
JCI tambin le podra solicitar dichos informes directamente a la agencia externa. Los informes pueden ser
solicitados durante cualquier fase de la acreditacin, que incluye el transcurso de una evaluacin de
acreditacin o parte de la evaluacin de una preocupacin relacionada con la calidad o incidente.

Consecuencias del incumplimiento con APR.5


Cuando el hospital no puede proporcionar un informe oficial que se solicita durante la evaluacin en el lugar,
los estndares relevantes sern calificados fuera de conformidad, y el hospital podra tener que someterse a una
evaluacin de seguimiento para revisar el informe y los estndares relevantes. Cuando el hospital no puede
proporcionar un informe solicitado durante otras fases de la acreditacin, una evaluacin focalizada podra ser
solicitada.

Requisito: APR.6
El hospital le permite al personal del Programa de acreditacin de JCI y a los miembros de la Junta de
directores de JCI poder observar la evaluacin en el lugar.

15
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

Base para APR.6


El personal del Programa de acreditacin de JCI tiene motivos para observar a los inspectores nuevos, evaluar
los estndares nuevos y evaluar las modificaciones en el proceso de evaluacin en el lugar, entre otras
actividades. La Junta de directores de JCI aprueba las estrategias y polticas de acreditacin, lo que se realiza de
una mejor manera con una comprensin total del proceso de acreditacin obtenido en dicha observacin.

Evaluacin de APR.6
Las observaciones pueden realizarse en cualquier fase del proceso de acreditacin relacionada con cualquier
tipo de evaluacin en el lugar. Para los observadores que no pertenezcan al personal y a la Junta de directores
de JCI, el hospital recibir una solicitud especfica para dicho observador.

Consecuencias del incumplimiento con APR.6


Un hospital efectuar el pago de todos los gastos de traslados no reembolsables asociados al rechazo del
hospital de permitir la observacin del personal del Programa de acreditacin o miembro de la Junta de JCI.

Requisito: APR.7
El hospital participa del sistema de medidas del mejoramiento de calidad de la Biblioteca de medidas de Joint
Commission International. El liderazgo del hospital selecciona las medidas clnicas de la Biblioteca que se
puedan aplicar a las poblaciones de pacientes y servicios del mismo. Si las medidas de la Biblioteca no son
aplicables para las poblaciones de pacientes y servicios del hospital, el hospital le consulta al personal de JCI
acerca de una exencin en los requisitos de medidas de APR.7.
El hospital usa las especificaciones actuales de la Biblioteca de medidas y respeta la seleccin, uso y requisitos
de presentacin de datos de la Biblioteca de medidas de acuerdo al sitio web de la misma, al cual es posible
acceder directamente desde el portal del cliente JCI Direct Connect. El sitio web de la Biblioteca de medidas
describe los requisitos actuales relacionados con lo siguiente:
1) cualquier nmero mnimo de conjunto de medidas o medidas individuales solicitadas que deben ser
seleccionadas e implementadas
2) el proceso para obtener una exencin de los requisitos APR.7 en caso de que las medidas de la Biblioteca
no se puedan aplicar a las poblaciones de pacientes y servicios que proporciona el hospital
3) el proceso de recoleccin e incorporacin de datos para las medidas de la Biblioteca
4) la fecha de entrada en vigor y el proceso para la presentacin de datos de altas trimestrales
5) el uso de los datos de la medidas de la Biblioteca en el proceso de acreditacin
6) los criterios para determinar el uso continuo o substitucin de las medidas de la Biblioteca
7) la forma en la que se gestionan los temas relacionados con la calidad de los datos

Base para APR.7


La Biblioteca de medidas de Joint Commission International proporciona especificaciones comunes y precisas
para la recoleccin de datos estandarizados que permiten la comparacin dentro de un hospital y con otros
hospitales a lo largo del tiempo.
La recoleccin, anlisis y uso de los datos son la parte central del proceso de acreditacin de JCI. Los datos
pueden respaldar una mejora continua en un hospital. Los datos pueden tambin proporcionar un flujo
continuo de informacin para JCI respaldando la mejora permanente del hospital en su proceso de
acreditacin continuo.
Estos objetivos se logran cuando el hospital selecciona las medidas de la Biblioteca que abordan el proceso y
los resultados para los cuales los datos orientan la mejora en la prestacin de la atencin al paciente. Las
medidas que son cmodas y fciles no suelen ser tiles para este objetivo, y adems no respetan las
expectativas de JCI para que el hospital pueda demostrar una mejora permanente en el proceso de
acreditacin.
La seleccin y uso de las medidas de la Biblioteca estn integrados a las prioridades de mediciones del hospital
de acuerdo a la descripcin de los estndares GLD.5, GLD.11 y GLD.11.1.

16
REQUISITOS DE PARTICIPACIN EN LA ACREDITACIN (APR)

Evaluacin de APR.7
La seleccin, uso y presentacin de datos de al menos un nmero mnimo de medidas de la Biblioteca de
medidas de JCI se evala a lo largo de todas las fases de la acreditacin, durante el proceso de evaluacin en el
lugar y a travs de la evaluacin de los datos presentados durante el proceso de acreditacin continuo.

Consecuencias del incumplimiento con APR.7


El hospital se considerar En riesgo de denegacin de la acreditacin y se llevar a cabo una evaluacin
focalizada, si se concluye que el hospital no cumple con los requisitos aplicables del sitio web de la Biblioteca
de medidas de JCI.

Requisito: APR.8
El hospital representa de manera precisa su estado de acreditacin y los programas y servicios a los que aplica
la acreditacin de JCI.

Base para APR.8


El sitio web, publicidad y promocin del hospital, y otra informacin que se encuentre disponible para el
pblico y refleje de manera precisa el alcance de los programas y servicios acreditados por JCI.

Evaluacin de APR.8
El cumplimiento de este requisito se evala a lo largo de todas las fases de acreditacin del hospital.

Consecuencias del incumplimiento con APR.8


La imposibilidad del hospital de retirar o, de lo contrario, corregir la informacin que no sea precisa, colocar a
la organizacin En riesgo de denegacin de la acreditacin y se llevar a cabo una evaluacin focalizada.

Requisito: APR.9
Cualquier miembro del personal del hospital (clnico o administrativo) puede informarle a JCI acerca de
preocupaciones sobre la seguridad del paciente y la calidad de la atencin sin represalias de parte del hospital.
Para respaldar esta cultura de seguridad, el hospital debe comunicarle al personal que dichos informes estn
permitidos. Adems, el hospital debe aclararle al personal que ninguna medida disciplinaria formal (por
ejemplo, descensos de categora, reasignaciones, o cambios en las condiciones u horarios de trabajo) o
sanciones informales (por ejemplo, acoso, aislamiento o abuso) sern usadas como amenazas o empleadas
como represalia por informarle a JCI acerca de preocupaciones.

Base para APR.9


Para crear un ambiente de informes seguro, el hospital le indica a su personal que las preocupaciones acerca
de la seguridad y calidad de la atencin al paciente proporcionada en el hospital pueden ser informadas ante
JCI. El hospital tambin le informa a su personal que no se emplearn medidas disciplinarias o sanciones
cuando un miembro del personal le informe a JCI acerca de preocupaciones de seguridad o de calidad de la
atencin.

Evaluacin de APR.9
La evaluacin de este requisito se realiza a lo largo de todas las fases de la acreditacin e incluye, pero no est
limitada a, la informacin de las actividades en el lugar y fuera del mismo o de la investigacin de reclamos
presentados a JCI.

17
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

Consecuencias del incumplimiento con APR.9


Los informes confirmados de represalias para el personal que le inform a JCI sobre algn tema relacionado
con la calidad y seguridad del paciente, colocar al hospital En riesgo de denegacin de la acreditacin y se
llevar a cabo una evaluacin focalizada.

Requisito: APR.10
Los servicios de traduccin e interpretacin solicitados por el hospital para una evaluacin de acreditacin, as
como cualquier actividad relacionada, son proporcionados por traductores e intrpretes profesionales con
licencia sin relacin alguna con el hospital.

Base para APR.10


La integridad del proceso de evaluacin en el lugar, as como tambin la integridad de los resultados, depende
de que el inspector obtenga una comprensin imparcial y precisa de sus conversaciones con el personal, y de
que el personal del hospital se comunique de forma efectiva en su idioma con el inspector. Para garantizar que
este intercambio sea preciso e imparcial, la traduccin e interpretacin ser proporcionada por individuos con
licencia para proporcionar dichos servicios, con evidencia de experiencia en servicios de traduccin y/o
interpretacin de atencin sanitaria. Los individuos que proporcionen servicios de traduccin e interpretacin
no deben ser empleados actuales o anteriores del hospital, o tener conflictos de inters, tales como miembros
de familia inmediata o empleados de un hospital afiliado. Los individuos que proporcionan servicios de
traduccin e interpretacin no se deben haber desempeado en ninguna capacidad de consulta para el hospital
en relacin a la acreditacin o preparacin para la acreditacin, con la excepcin posible de ayuda para traducir
los documentos que JCI solicita en ingls o para proporcionar servicios de traduccin e interpretacin en una
evaluacin anterior.

Evaluacin de APR.10
El hospital presentar las licencias y currculos de los traductores seleccionados a ms tardar 6 (seis) semanas
antes del comienzo de cualquier evaluacin de JCI en el lugar. El personal del Programa de acreditacin de JCI
recibir una declaracin firmada de conflicto de intereses de cada traductor. Para otros tipos de evaluaciones
en el lugar, como por ejemplo una evaluacin focalizada, el evaluador y/o miembro del personal del Programa
de acreditacin de JCI evaluar las credenciales de los traductores.

Consecuencias del incumplimiento con APR.10


Si se concluye que los traductores no estn calificados debido a la falta de licencia profesional o a un conflicto
de intereses, la evaluacin se interrumpir hasta que se encuentre un reemplazo adecuado. El hospital es
responsable por cualquier costo adicional relacionado con la demora, que incluye una reprogramacin de los
miembros del equipo de la evaluacin en caso necesario.

Requisito: APR.11
El hospital le notifica al pblico para el que se desempea sobre cmo contactarse con la gerencia del hospital
y JCI para informar acerca de preocupaciones sobre la seguridad y la calidad de atencin al paciente.
Los mtodos de notificacin pueden incluir, pero no estn limitados a, la distribucin de informacin acerca
de JCI, que incluye informacin de contacto en material publicado como por ejemplo folletos y/o el anuncio
de esta informacin en el sitio web del hospital.

Base para APR.11


Los estndares de JCI para hospitales requieren que los mismos cuenten con un mecanismo para recibir y
responder ante reclamos, conflictos y otras preocupaciones sobre la seguridad y calidad de la atencin al
paciente de manera oportuna. El hospital debe informarle al pblico para el cual se desempea acerca de la
forma de acceso a este proceso.

18
REQUISITOS DE PARTICIPACIN EN LA ACREDITACIN (APR)

El hospital tambin necesita informarle al pblico acerca de la forma en la que deben informarle a JCI sobre
estas preocupaciones de seguridad y calidad de atencin a los pacientes, en particular cuando el proceso del
hospital no haya sido efectivo para resolver la cuestin.

Evaluacin de APR.11
Los inspectores evaluarn la forma en la que el hospital cumple con este requisito durante el proceso de
evaluacin en el lugar.

Consecuencias del incumplimiento con APR.11


Se solicitar un SIP en caso de que se concluya que un hospital no cumpla con este requisito.

Requisito: APR.12
El hospital proporciona atencin al paciente en un ambiente sin riesgos de amenaza directa a la seguridad del
paciente, la salud pblica o la seguridad del personal.

Base para APR.12


Los pacientes, el personal y el pblico confan en que los hospitales sean lugares seguros y de bajo riesgo. Por
eso mismo, los hospitales deben mantener esa confianza con revisiones atentas permanentes y supervisin de
prcticas de seguridad.

Evaluacin de APR.12
Las evaluaciones se realizan principalmente durante el proceso de evaluacin en el lugar, y tambin por medio
de informes o reclamos de otros hospitales, y/o sanciones por parte de autoridades reguladoras durante todas
las fases de la acreditacin.

Consecuencias del incumplimiento con APR.12


Las amenazas inmediatas que se descubran en el lugar durante una evaluacin interrumpen la misma hasta que
la amenaza se resuelva o hasta que el hospital, equipo de evaluacin, y el personal del Programa de
acreditacin de JCI pueda mediar en el asunto. Hasta que el problema se resuelva, el hospital estar En riesgo
de denegacin de la acreditacin y se llevar a cabo una evaluacin focalizada.

19
Seccin II: Estndares
centrados en el paciente
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
Objetivos internacionales
para la seguridad del
paciente (IPSG)

Cambios en el captulo IPSG


Estndar Cambio Explicacin
IPSG.1 Cambio en los Elimina dos ME para proporcionar claridad general de los requisitos
requisitos
IPSG.2 Cambio en los Extiende la intencin para incluir dos estndares adicionales para
requisitos comunicaciones verbales/telefnicas: el informe de resultados graves
de anlisis de diagnstico (IPSG.2.1; estndar anterior AOP.5.3.1, 4ta
edicin) y transferencias de atencin al paciente (IPSG.2.2, estndar
nuevo), destaca la necesidad de un cumplimiento centrado en tres
aspectos distintos relacionados con la comunicacin
IPSG.2.1 Cambio en los El requisito se traslada desde AOP.5.3.1 (4ta edicin) para destacar la
requisitos notificacin de resultados crticos de pruebas diagnsticas como un
tema de comunicacin importante
IPSG.2.2 Nuevo estndar Presenta un requisito nuevo para transferencias eficaces de atencin
al paciente dentro del hospital
IPSG.3 y Cambio en los Divide IPSG.3 (4ta edicin) en dos estndares para aclarar las
IPSG.3.1 requisitos expectativas de medicamentos de alto riesgo (que incluye
medicamentos involucrados en un porcentaje alto de errores/eventos
de vigilancia y medicamentos con nombre o apariencia similar;
IPSG.3) y electrolitos concentrados (IPSG.3.1), destacando un
cumplimiento centrado en dos problemas distintos relacionados con
medicamentos
IPSG.4 y Cambio en los Divide IPSG.4 (4ta edicin) en dos estndares para aclarar el objetivo
IPSG.4.1 requisitos y contenido del proceso de verificacin preoperatoria y el enfoque
para el procedimiento de pausa pre-quirrgica
IPSG.5 Cambio en los Incorpora elementos de PCI.9 (4ta edicin), as mismo consolida los
requisitos requisitos de higiene de manos en solo un estndar
IPSG.6 Cambio en los Aclara la necesidad de abordar la evaluacin y reevaluacin del riesgo
requisitos de cadas en pacientes hospitalizados y ambulatorios.
Nota: Esta tabla enumera los cambios en los requisitos de este captulo nicamente. Los requisitos que se
incluan en este captulo de la 4ta edicin de este manual y que ahora estn incluidos total o parcialmente en
otro captulo de esta quinta edicin se enumeran en la tabla de Cambios de dicho captulo.

23
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

Los siguientes estndares aparecan en este captulo de estndares de la 4ta edicin, pero se
eliminaron de esta edicin (enumerados con los nmeros de la 4ta edicin): Ninguno.
Nota: Algunos estndares requieren que el hospital tenga documentos escritos de las polticas o los
procedimientos de algunos procesos especficos. Estos estndares se indican mediante un icono despus
del texto del estndar.

Objetivos, estndares, intenciones y elementos


medibles

Objetivo 1: identificar correctamente a los pacientes

Estndar IPSG.1
El hospital desarrolla e implementa un proceso para mejorar la precisin de la identificacin de los pacientes.

Intencin de IPSG.1
Los errores de paciente incorrecto ocurren prcticamente en todos los aspectos del diagnstico y el
tratamiento. Los pacientes pueden estar sedados, desorientados, no plenamente despiertos, en estado
comatoso, pueden cambiar de camas, habitaciones o ubicaciones dentro del hospital, pueden tener
discapacidades sensoriales, pueden no recordar su identidad, o pueden estar sujetos a otras situaciones que
podran ocasionar errores en la identificacin correcta. La intencin de este objetivo es doble: primero, el de
identificar de manera fiable al individuo como la persona para quien el servicio o el tratamiento est dirigido,
segundo; hacer coincidir el servicio o tratamiento con el individuo.
El proceso de identificacin que se usa en el hospital, requiere de al menos dos maneras en las cuales se
identifica al paciente, como por ejemplo el nombre del paciente, el nmero de identificacin, la fecha de
nacimiento, un brazalete con cdigo de barras u otras maneras. No es posible usar el nmero de habitacin o
ubicacin del paciente para su identificacin. Estos dos identificadores se utilizan en todas las ubicaciones del
hospital, por ejemplo, en la atencin ambulatoria u otro centro ambulatorio, departamento de emergencias,
quirfano, departamentos de diagnstico y dems.
Se necesitan dos identificadores distintos para cualquier circunstancia que involucre intervenciones de
pacientes. Por ejemplo, los pacientes son identificados antes de que se les proporcionen los tratamientos
(tales como medicamentos, sangre o productos sanguneos, una bandeja de dieta restringida, o radioterapia), la
realizacin de procedimientos (tales como la colocacin de una va intravenosa o hemodilisis) y antes de
cualquier procedimiento diagnstico (tales como la extraccin de sangre y otras muestras para ensayos clnicos,
o la realizacin de cateterismos cardacos o procedimientos de diagnsticos radiolgicos). La identificacin de
pacientes en estado comatoso sin identificacin alguna tambin est incluida.

Elementos medibles de IPSG.1


1. Los pacientes son identificados por medio de dos identificadores de paciente, que no incluyen el uso
del nmero de habitacin o ubicacin del paciente.
2. Los pacientes son identificados antes de que se les suministren tratamientos y procedimientos.
3. Los pacientes son identificados antes de cualquier procedimiento diagnstico. (Tambin consulte
AOP.5.7, ME 2)

24
OBJETIVOS INTERNACIONALES PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE (IPSG)

Objetivo 2: mejorar la comunicacin efectiva

Estndar IPSG.2
El hospital desarrolla e implementa un proceso para mejorar la efectividad de la comunicacin verbal y/o
telefnica entre los profesionales sanitarios.

Estndar IPSG.2.1
El hospital desarrolla e implementa un proceso para informar acerca de resultados crticos de pruebas
diagnsticas.

Estndar IPSG.2.2
El hospital desarrolla e implementa un proceso para el traspaso de comunicacin.

Intencin de IPSG.2 hasta IPSG.2.2


La comunicacin eficaz, que debe ser oportuna, precisa, completa, inequvoca y comprendida por el receptor,
minimiza los errores y mejora la seguridad del paciente. La comunicacin puede ser electrnica, verbal o
escrita. Las circunstancias de atencin al paciente que se pueden ver impactadas de forma severa por una
comunicacin deficiente, incluyen rdenes verbales o telefnicas de atencin al paciente, comunicacin verbal
o telefnica de resultados crticos de pruebas diagnsticas, y traspaso de comunicacin. Latransferencia de
comunicaciones tambin se denomina traspaso de comunicaciones. La mayora de las comunicaciones
propensas a errores son las prescripciones de atencin al paciente que se dan de forma verbal o telefnica, si
las leyes y reglamentos locales lo permiten. Los distintos acentos, dialectos y pronunciaciones pueden dificultar
la comprensin de la prescripcin por parte del receptor. Por ejemplo, nmeros y nombres de medicamentos
parecidos, como por ejemplo eritromicina en lugar de azitromicina, o quince en lugar de cincuenta, pueden
afectar la precisin de la prescripcin. Ruido de fondo, interrupciones y nombres de medicamentos y
terminologa desconocida con frecuencia agravan el problema. Una vez recibida la prescripcin verbal, la
misma se debe transcribir para que sea una prescripcin escrita, lo que agrega complejidad y riesgos al proceso
de prescripciones.
El informe de resultados crticos de pruebas diagnsticas es tambin un tema relacionado con la seguridad de
los pacientes. Las pruebas diagnsticas incluyen, pero no estn limitados a, anlisis de laboratorio, exmenes
de radiologa, exmenes de radiologa nuclear, procedimientos por ultrasonido, imgenes de resonancia
magntica y diagnsticos cardacos. Esto incluye resultados graves de cualquier anlisis de diagnstico
realizado al lado de la cama, como por ejemplo pruebas a pie de cama, radiografas porttiles, ultrasonido al
pie de cama o ecocardiograma transesofgico. Los resultados que se encuentran muy fuera del rango normal
pueden indicar un riesgo alto o una afeccin que podra poner en riesgo su vida. Un sistema formal de
informes que identifica claramente la forma en la que se comunican los resultados graves de los anlisis de
diagnstico a profesionales sanitarios y la forma en la que la informacin se registra minimiza los riesgos para
los pacientes. (Tambin consulte AOP.5.4)
Las prcticas seguras para las comunicaciones verbales y telefnicas incluyen lo siguiente:
La limitacin de la comunicacin verbal de prescripcin de recetas o medicamentos a situaciones
urgentes en las cuales la comunicacin escrita o electrnica no es factible. Por ejemplo, las
prescripciones verbales pueden ser anuladas si el prescriptor y el historial del paciente se encuentran
disponibles. Las prescripciones verbales se pueden restringir a situaciones en las cuales es difcil o
imposible su impresin o transmisin electrnica, como por ejemplo durante un procedimiento
asptico.

25
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

El desarrollo de directrices para solicitar y recibir resultados de pruebas durante una emergencia, la
identificacin y definiciones de las pruebas y los resultados considerados crticos, quin informa a
quin de los resultados crticos de dichos anlisis, y la monitorizacin de su cumplimiento.
El receptor de la informacin deber documentar (o registrar electrnicamente) de la prescripcin
completa o el resultado de la prueba, luego volver a leer la prescripcin o el resultado de la prueba, y el
emisor confirmar que lo que se ha escrito y ledo es preciso. Es posible identificar alternativas
adecuadas para cuando el proceso de lectura no sea posible, como por ejemplo en quirfano y en
situaciones de emergencia en el rea de urgencias o en la unidad de cuidados intensivos. (Tambin
consulteCOP.2.2; MMU.4; MMU.4.1; y MOI.11, ME 1)
Es posible que existan transferencias de atencin al paciente dentro del hospital
entre profesionales sanitarios, como por ejemplo entre mdicos y otros mdicos o profesionales
sanitarios, o de un profesional a otro durante cambios de turnos,
entre distintos niveles de atencin del mismo hospital, como por ejemplo cuando el paciente es
trasladado desde una unidad de cuidados intensivos a una unidad mdica, o desde un departamento de
emergencias al quirfano, y
desde departamentos para pacientes hospitalizados a diagnstico u otros departamentos de
tratamiento, como por ejemplo radiologa o fisioterapia.
Las interferencias en la comunicacin pueden ocurrir durante cualquier transferencia de atencin al paciente y
puede ocasionar eventos adversos.1,2 Ruidos de fondo, interrupciones y otras distracciones de las actividades
de los departamentos pueden impedir la comunicacin clara de informacin importante sobre el paciente. La
estandarizacin de los contenidos importantes para la comunicacin entre el paciente, su familia, el cuidador y
los profesionales sanitarios puede mejorar de manera significativa los resultados relacionados con las
transferencias de atencin al paciente.36 (Tambin consulte ACC.3)

Elementos medibles de IPSG.2


1. El receptor debe registrar y leer nuevamente la orden verbal completa, y la persona que realiz la
orden debe confirmarla.
2. El receptor debe registrar y leer nuevamente la orden telefnica completa, y la persona que realiz la
orden debe confirmarla.
3. El receptor debe registrar y leer nuevamente el resultado completo de la prueba diagnstica, y el
individuo que proporcion dicho resultado debe confirmarlo.

Elementos medibles de IPSG.2.1


1. Es hospital ha definido los valores crticos para cada tipo de prueba diagnstica.
2. El hospital ha definido quin notifica a quin de los resultados crticos de pruebas diagnsticas.
3. El hospital ha identificado la informacin que se debe registrar en la historia clnica del paciente.

Elementos medibles de IPSG.2.2


1. El contenido importante estandarizado se comunica entre los proveedores de atencin sanitaria
durante las transferencias de atencin al paciente.
2. Los formularios, herramientas y mtodos estandarizados respaldan un proceso de transferencia
congruente y completo.
3. Los datos de comunicaciones de transferencias se rastrean y usan para mejorar los enfoques de
comunicacin segura de transferencia.

26
OBJETIVOS INTERNACIONALES PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE (IPSG)

Objetivo 3: mejorar la seguridad en los medicamentos de


alto riesgo

Estndar IPSG.3
El hospital desarrolla e implementa un proceso para mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo.

Estndar IPSG.3.1
El hospital desarrolla e implementa un proceso para mejorar el uso seguro de electrolitos concentrados.

Intencin de IPSG.3 y IPSG.3.1


Si los medicamentos son parte del plan de tratamiento del paciente, una gestin adecuada es de suma
importancia para garantizar la seguridad del paciente. Cualquier medicamento, incluso aquellos que se pueden
adquirir sin receta, si no se usa de forma adecuada puede causar lesiones. Los medicamentos de alto riesgo
provocan dao con ms frecuencia, y el dao que producen es probablemente ms grave cuando se
suministran por error. Esto puede aumentar el sufrimiento del paciente y ocasionar de forma potencial costos
adicionales asociados con al cuidado de dichos pacientes.
Los medicamentos de alto riesgo incluyen
medicamentos que estn involucrados en un alto porcentaje de errores y/o eventos de vigilancia,
como por ejemplo insulina, heparina o quimioterapia, y
medicamentos cuyos nombres, envoltorios y etiquetados, o uso clnico tienen apariencia o nombre
similar, como por ejemplo Xanax y Zantac o hidralazina e hidroxizina
Muchos nombres de medicamentos tiene apariencia o nombre similar a otros medicamentos. Los nombres
confusos son una causa comn de errores de medicamentos en todo del mundo. Aspectos que ayudan a la
confusin
el desconocimiento de los nombres de medicamentos,
productos nuevos en el mercado,
envoltorios o etiquetados parecidos,
usos clnicos similares,
concentraciones, dosis y frecuencia de administracin similares, y
recetas ilegibles o malos entendidos durante la emisin de prescripciones verbales.
Las listas de medicamentos de alto riesgo y de medicamentos con apariencia o nombre similar se encuentran
disponibles por parte de organizaciones como por ejemplo la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y el
Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos (ISMP), as como tambin en la literatura.
Un tema frecuente relacionado con la seguridad de los medicamentos es la administracin incorrecta o
involuntaria de electrolitos concentrados (por ejemplo, cloruro potsico (igual o superior a una concentracin
de 2 mEq/ml, fosfato de potasio (igual o superior a una concentracin de 3 mmol/mL), cloruro de sodio
(superior a una concentracin de 0,9%) y sulfato de magnesio (igual o superior a una concentracin de del
50%). Los errores se pueden producir cuando el personal no ha sido debidamente orientado a la unidad de
atencin al paciente, cuando se trabaja con enfermeras contratadas que han recibido la orientacin adecuada o
durante emergencias. El medio ms eficaz para minimizar o eliminar estos acontecimientos es el desarrollo de
un proceso para la gestin de medicamentos de alto riesgo que incluya la eliminacin de electrolitos
concentrados de las unidades de atencin al paciente para llevarlos a la farmacia. (Tambin consulte MMU.3)
El hospital realiza una lista de todos los medicamentos que conllevan un riesgo importante para los pacientes a
partir de los datos del hospital relacionados con el uso de medicamentos hospital, eventos adversos e
incidentes de seguridad sin dao, y otra informacin relevante. La lista incluye medicamentos identificados

27
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

como de alto riesgo para resultados adversos, as como tambin aquellos en riesgo de confusin por apariencia
o nombre similar. La informacin de la literatura y/o del Ministerio de salud tambin podra resultar til para
ayudar a identificar los medicamentos que deberan ser incluidos.79 Estos medicamentos se almacenan de
forma que se minimice la probabilidad de administracin incorrecta y proporciona, idealmente, instrucciones
acerca del uso adecuado del medicamento. Las estrategias para mejorar la seguridad de los medicamentos de
alto riesgo se pueden personalizar para el riesgo especfico de cada medicamento y deben incluir los procesos
de prescripcin, administracin y monitorizacin, adems del almacenamiento seguro. 1014 El hospital tambin
identifica las reas en las cuales los electrolitos concentrados son clnicamente necesarios segn determina la
prctica y evidencia profesional, como por ejemplo el servicio de urgencias o el quirfano, e identifica la forma
correcta de etiquetado y la forma de almacenamiento en dichas reas de forma que su acceso restringido evite
una administracin incorrecta.

Elementos medibles de IPSG.3


1. El hospital tiene una lista de medicamentos de alto riesgo, que incluye aquellos medicamentos con
apariencia o nombre similar, que se ha desarrollado teniendo en cuenta los datos especficos del
hospital.
2. El hospital implementa estrategias para mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo, que
pueden incluir procesos especficos de almacenamiento, prescripcin, administracin y
monitorizacin.
3. La ubicacin, el etiquetado y el almacenamiento de los medicamentos de alto riesgo, que incluyen
medicamentos de apariencia o nombre similar, es uniforme en todo el hospital.

Elementos medibles de IPSG.3.1


1. El hospital tiene un proceso que evita la administracin involuntaria de electrolitos concentrados.
2. Los electrolitos concentrados estn presentes solo en las unidades de atencin al paciente que se
identifican como clnicamente necesarias.
3. Los electrolitos concentrados que se almacenan en unidades de atencin al paciente estn claramente
etiquetados y almacenados de tal forma que promueve su uso seguro.

Objetivo 4: garantizar una ciruga en el lugar correcto con


el procedimiento y al paciente correcto

Estndar IPSG.4
El hospital desarrolla e implementa un proceso para garantizar una ciruga en el lugar correcto, con el
procedimiento y paciente correcto.

Estndar IPSG.4.1
El hospital desarrolla e implementa un proceso para la pausa pre-quirrgica que se realiza en el quirfano
inmediatamente antes de comenzar la ciruga para garantizar una ciruga en el lugar correcto, con el
procedimiento y paciente correctos.

Intencin de IPSG.4 y IPSG.4.1


Las cirugas en lugares incorrectos, con procedimientos y en pacientes incorrectos son incidentes
alarmantemente comunes en los hospitales. Estos errores son el resultado de una comunicacin ineficaz o
inadecuada entre los miembros del equipo quirrgico, la falta de implicacin del paciente en el marcado del
sitio de la operacin, y la falta de procedimientos para verificar la zona de la operacin. Adems, una
evaluacin incorrecta del paciente y una revisin incorrecta de la historia clnica, una cultura que no respalda la

28
OBJETIVOS INTERNACIONALES PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE (IPSG)

comunicacin abierta entre los miembros del equipo quirrgico, problemas relacionados con escritura ilegible,
y el uso de abreviaturas son los factores contribuyentes ms frecuentes.
La ciruga y los procedimientos invasivos incluyen todos los procedimientos que investigan y/o tratan
enfermedades o trastornos del cuerpo humano mediante el corte, la extraccin, la alteracin o la insercin de
dispositivos con fines diagnsticos y teraputicos. Las organizaciones deben identificar todas las reas del
hospital donde se llevan a cabo cirugas y procedimientos invasivos, por ejemplo, el laboratorio de
cateterismo cardaco, el departamento de radiologa intervencionista, rea de endoscopia y similares. El
enfoque que utilice el hospital para asegurar cirugas en el lugar correcto, con procedimientos y pacientes
correctos se aplicar a todas las reas del hospital en las cuales se realicen las cirugas y procedimientos
invasivos.
Las prcticas basadas en el evidencia se describen en el Joint Commissions Universal Protocol for Preventing
Wrong Site, Wrong Procedure, Wrong Person Surgery (EE. UU). Los procesos esenciales del Protocolo
Universal son
el marcado del sitio quirrgico,
un proceso de verificacin preoperatoria, y
una pausa pre-quirrgica que se realiza inmediatamente antes del comienzo del procedimiento.
El marcado del sitio quirrgico o procedimiento invasivo involucra al paciente y se realiza con una marca
reconocible al instante. La marca debe ser consistente en todo el hospital, debe ser realizada por la persona
que llevar a cabo el procedimiento, debe ser realizada con el paciente despierto y consciente, si es posible, y
debe ser visible despus de que el paciente se prepare y se cubra. El sitio quirrgico se marca en todos los
casos que involucren lateralidad, estructuras mltiples (dedos de la mano, dedos del pie, lesiones) o niveles
mltiples (columna vertebral).
El objetivo del proceso de verificacin preoperatoria es
verificar el lugar, procedimiento y paciente correctos,
garantizar que todos los documentos, imgenes y estudios relevantes se encuentren disponibles,
correctamente etiquetados y exhibidos, y
verificar que todo el equipo mdico y/o implantes especiales estn presentes.
Existen distintos elementos del proceso de verificacin preoperatoria que se pueden realizar antes de que el
paciente llegue al rea preoperatoria, como por ejemplo garantizar que los documentos, imgenes y resultados
de anlisis estn correctamente etiquetados y disponibles, y el marcado del sitio quirrgico. De hecho, esperar
hasta la pausa pre-quirrgica para realizar el proceso de verificacin preoperatoria puede demorar
innecesariamente la ciruga si la documentacin o las imgenes no estn etiquetadas y disponibles cuando la
ciruga est a punto de comenzar. Es posible que las partes de la verificacin preoperatoria se realicen ms de una
vez y en ms de un lugar. Por ejemplo, el consentimiento para la ciruga se puede obtener en el consultorio el
cirujano y luego la verificacin puede llevarse a acabo en el rea de espera preoperatoria, el marcado del sitio
quirrgico puede realizarse en el rea de espera preoperatoria, y la verificacin de la disponibilidad del
equipamiento mdico correcto puede realizarse en el quirfano.
La pausa pre-quirrgica, que se realiza inmediatamente antes de comenzar el procedimiento con todos los
miembros del equipo presentes, permite la aclaracin de cualquier pregunta pendiente o confusin. La pausa
pre-quirrgica se lleva a cabo en la ubicacin en la cual se realizar el procedimiento, antes de comenzar el
mismo, e involucra a todo el equipo de la operacin. El paciente no debe participar en el procedimiento de
pausa pre-quirrgica. El hospital determina la forma de registro del proceso de pausa pre-quirrgica.

Elementos medibles de IPSG.4


1. El hospital usa una marca reconocible al instante para la identificacin del sitio de la ciruga y del
procedimiento invasivo que es consistente en todo el hospital.
2. El marcado del sitio de la ciruga y del procedimiento invasivo es realizado por la persona que realiza
el procedimiento e involucra al paciente en el proceso de marcado.

29
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

3. El hospital usa una lista de comprobacin u otro proceso para registrar, antes del procedimiento, que
el consentimiento informado es el correcto para el procedimiento, que se identificaron el sitio,
procedimiento y paciente correctos, y que todos los documentos y el equipamiento mdico necesario
se encuentran disponibles, son los correctos y funcionan correctamente.

Elementos medibles de IPSG.4.1


1. El equipo quirrgico completo realiza y registra un procedimiento de pausa pre-quirrgica en el rea
en el cual se realiza la ciruga/procedimiento invasivo, antes de comenzar una ciruga/procedimiento
invasivo.
2. La pausa pre-quirrgica incluye la identificacin del paciente correcto, la lateralidad y el sitio correcto,
el acuerdo sobre el procedimiento que debe realizarse, y la confirmacin de haber realizado el proceso
de verificacin.
3. Cuando se realiza la ciruga, incluyendo procedimientos mdicos y dentales en otros lugares adems
del quirfano, el hospital usa procesos uniformes para garantizar el sitio, procedimiento y paciente
correctos.

Objetivo 5: minimizar el riesgo de infecciones


relacionadas con la atencin sanitaria

Estndar IPSG.5
El hospital adopta e implementa de higiene de manos basadas en la evidencia para minimizar el riesgo de
infecciones relacionadas con la atencin sanitaria.

Intencin de IPSG.5
La prevencin y el control de infecciones representan un desafo en la mayora de los ambientes de centros
sanitarios, y el aumento de infecciones relacionadas con la atencin sanitaria son una preocupacin importante
para los pacientes y los profesionales sanitarios. Las infecciones comunes en entornos sanitarios incluyen
infecciones del tracto urinario relacionadas con el catter, infecciones sanguneas y neumona (con frecuencia
relacionada con la ventilacin mecnica).
Una higiene de manos correcta es de suma importancia para eliminar estas y otras infecciones. Las directrices
internacionalmente aceptadas para el lavado de manos se encuentran disponibles en la Organizacin Mundial
de la Salud (OMS), los Centros norteamericanos para el Control y Prevencin de Enfermedades (US CDC) y
otras organizaciones nacionales e internacionales. (Tambin consulte GLD.11.2)
El hospital adopta e implementa las directrices de higiene de manos basadas en la evidencia publicadas
actualmente. Las directrices de lavado de manos se muestran en las reas adecuadas, y se instruye al personal
en los procedimientos correctos de lavado y desinfeccin de manos. El jabn, los desinfectantes y las toallas u
otros medios de secado se ubican en aquellas reas en las que se requieren procedimientos de lavado y
desinfeccin de manos. (Tambin consulte PCI.9)

Elementos medibles de IPSG.5


1. El hospital ha adoptado e implementado las directrices de higiene de manos basadas en la evidencia
publicadas actualmente.
2. El hospital implementa un programa de lavado efectivo de manos en todo el hospital.
3. Los procedimientos de limpieza y desinfeccin de manos se utilizan de acuerdo con las directrices de
lavado de manos en todo el hospital.

30
OBJETIVOS INTERNACIONALES PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE (IPSG)

Objetivo 6: minimizar el riesgo de dao al paciente


causado por cadas

Estndar IPSG.6
El hospital desarrolla e implementa un proceso para minimizar el riesgo de dao al paciente por cadas.

Intencin de IPSG.6
Muchas lesiones de pacientes hospitalizados y en tratamiento ambulatorio en el hospital son ocasionadas por
cadas. El riesgo por cadas est relacionado con el paciente, la situacin y/o la ubicacin. Los riesgos del
paciente pueden incluir historial de cadas, uso de medicamentos, consumo de alcohol, problemas de
movilidad o equilibrio, deficiencia visual, estado mental alterado y otros. Los pacientes evaluados inicialmente
como de riesgo bajo de cadas pueden de repente ser de alto riesgo. Los motivos pueden incluir, pero no estn
limitados a, ciruga y/o anestesia, cambios repentinos en la situacin del paciente y ajuste en los
medicamentos. Muchos pacientes requieren una reevaluacin durante su hospitalizacin. Los criterios
registrados identifican los tipos de pacientes que se consideran en alto riesgo de cadas.
Un ejemplo de una situacin de riesgo es el paciente que llega al rea de consultas externas desde un centro
sanitario de larga estancia en ambulancia para someterse a un examen radiolgico. El paciente puede estar en
riesgo de cadas al ser trasladado desde la ambulancia a la camilla, o al cambiar la posicin cuando est
acostado en la camilla. Determinadas ubicaciones pueden presentar riesgos ms altos de cadas por el servicio
proporcionado. Por ejemplo, un departamento de fisioterapia (para pacientes hospitalizados o ambulatorios)
tiene muchos tipos de equipos especializados que podran aumentar el riesgo de cadas, como por ejemplo
barras paralelas, escaleras autnomas y aparatos para ejercicios.
En el contexto de la poblacin atendida, los servicios proporcionados y sus instalaciones, el hospital debe
evaluar las cadas de los pacientes y tomar medidas para minimizar ese riesgo y minimizar el riesgo de lesiones
en caso de que ocurra una cada. Un programa de reduccin de cadas podra incluir la evaluacin del riesgo y
una reevaluacin peridica de una determinada poblacin de pacientes y/o el entorno en el que se
proporcionan la atencin y los servicios (como por ejemplo aquellos que se realizan durante rondas de
seguridad).1519 El hospital tiene la responsabilidad de identificar las ubicaciones (como por ejemplo el
departamento de fisioterapia), situaciones (como por ejemplo la llegada de pacientes en ambulancia, traslados
de pacientes en sillas de ruedas, o el uso de dispositivos de elevacin de pacientes), y los tipos de pacientes
(como por ejemplo pacientes con problemas de movilidad o equilibrio, deficiencia visual, estado mental
alterado y otros) que podran encontrarse en riesgo alto de cadas.
El hospital establece un programa de reduccin del riesgo de cadas basado en polticas y/o procedimientos
adecuados. El programa controla las consecuencias voluntarias e involuntarias de las medidas que se toman
para reducir las cadas. Por ejemplo, el uso incorrecto de contenciones fsicas o la restriccin de la ingesta de
lquidos podra ocasionar lesiones, problemas de circulacin y comprometer la integridad de la piel. Se
implementa el programa. (Tambin consulte AOP.1.4)

Elementos medibles de IPSG.6


1. El hospital implementa un proceso para evaluar a todos los pacientes hospitalizados y a aquellos
pacientes ambulatorios cuya afeccin, diagnstico, situacin o ubicacin los identifica como de alto
riesgo de cadas.
2. El hospital implementa un proceso para la evaluacin inicial y continua, la reevaluacin y la
intervencin de pacientes hospitalizados y ambulatorios que se identifican como en riesgo de cadas
en base a los criterios registrados.

31
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

3. Se implementan medidas para minimizar el riesgo de cadas para aquellos pacientes, situaciones y
ubicaciones considerados en riesgo.

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Improvement, 2012. Consultado el 20 de junio de
2013.

32
Acceso a y
continuidad de la
atencin (ACC)

Cambios en el captulo ACC


Estndar Cambio Explicacin
ACC.1.1 y Cambio en la Nueva numeracin de los estndares de la 4ta edicin para mejorar
ACC.1.2 numeracin el flujo general del captulo: ACC.1.1 (antes ACC.1.1.1) y ACC.1.2
(antes ACC.1.1.3)
ACC.2 Cambio en la Nueva numeracin del estndar ACC.1.1 (4ta edicin); se quit el
numeracin; texto de la intencin y se elimin el ME 5 (4ta edicin) para aclarar
cambio en los los requisitos.
requisitos
ACC.2.1 y Cambio en la Nueva numeracin de los estndares de la 4ta edicin para mejorar
ACC.2.2 numeracin el flujo general del captulo: ACC.2.1 (antes ACC.1.1.2) y ACC.2.2
(antes ACC.1.2)
ACC.2.2.1 Nuevo estndar Agrega un requisito nuevo para que los hospitales administren el
flujo de pacientes en todo el hospital.
ACC.2.3 y Cambio en los Nueva numeracin y separacin de los requisitos de ACC.1.4 (4ta
ACC.2.3.1 requisitos edicin) para destacar la necesidad de establecer criterios para
admisiones y altas en unidades que proporcionan servicios intensivos
o especializados.
ACC.3 Cambio en la El requisito se traslada desde ACC.2 (4ta edicin) y se revisaron la
numeracin; intencin y los ME para aclarar los elementos de continuidad y
cambio en los coordinacin de los procesos de atencin al paciente.
requisitos
ACC.3.1 Cambio en la Cambios en la numeracin de varios estndares de la 4ta edicin con
ACC.4.4 numeracin; sin cambios menores en el texto para mejorar la claridad: ACC.3.1 (antes
cambio ACC.2.1); ACC.3.2 (antes MCI.8); ACC.4 (antes ACC.3); ACC.4.1
significativo (antes PFE.4); ACC.4.2 (antes ACC.3.1); ACC.4.3 (antes ACC.3.2.1);
ACC.4.3.1 (antes ACC.3.4); ACC.4.3.2 (antes ACC.3.2); ACC.4.4
(antes ACC.3.3)

33
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

Estndar Cambio Explicacin


ACC.4.5 y Cambio en la Cambios en la numeracin y separacin de los requisitos de ACC.3.5
ACC.4.5.1 numeracin; (4ta edicin) para destacar la necesidad de implementar procesos de
cambio en los seguimiento para pacientes que notifican al personal del hospital y
requisitos aquellos que no notifican al personal antes de abandonar la
institucin contra las recomendaciones mdicas.
ACC.5 y Cambio en la Cambios en la numeracin y reorganizacin de los requisitos y
ACC.5.1 numeracin; sin clarificacin de los textos de ACC.4, ACC.4.1, y ACC.4.3 (4ta
cambio edicin)
significativo
ACC.5.2 Cambio en la El requisito se traslada desde ACC.4.2 (4ta edicin)
numeracin
ACC.5.3 Cambio en la El requisito se traslada desde ACC.4.4 (4ta edicin)
numeracin
ACC.6 Cambio en la El requisito se traslada desde ACC.5 (4ta edicin), se agrega texto a
numeracin; sin la intencin para lograr claridad
cambio
significativo
Nota: Esta tabla enumera los cambios en los requisitos de este captulo nicamente. Los requisitos que se
incluan en este captulo de la 4ta edicin de este manual y que ahora estn incluidos total o parcialmente en
otro captulo de esta quinta edicin se enumeran en la tabla de Cambios de ese captulo.
Los siguientes estndares aparecan en este captulo de estndares de la 4ta edicin, pero se
eliminaron de esta edicin (enumerados con los nmeros de la 4ta edicin): Ninguno.
Nota: Algunos estndares requieren que el hospital tenga documentos escritos de las polticas o los
procedimientos de algunos procesos especficos. Estos estndares se indican mediante un icono despus
del texto estndar.

Estndares, intenciones y elementos medibles

Admisin en el hospital

Estndar ACC.1
Los pacientes que podran ser admitidos en el hospital o que desean servicios ambulatorios se analizan para
identificar si sus necesidades sanitarias coinciden con la misin y los recursos del hospital.

Intencin de ACC.1
Para hacer coincidir las necesidades del paciente con la misin y recursos del hospital es necesario obtener
informacin acerca de las necesidades y estado del paciente por medio de un sistema cribado que con
frecuencia se produce durante el primer contacto. El cribado puede realizarse por medio de criterios triage
(priorizacin), un examen fsico, o por medio de los resultados de evaluaciones fsicas, psicolgicas, pruebas de
laboratorio o de imgenes de diagnstico realizadas con anterioridad. La deteccin puede realizarse en la
organizacin que deriva al paciente, durante el traslado de emergencia o cuando el paciente llega al hospital. Es
importante que las decisiones de tratar, trasladar o referir se realicen despus de contar con los resultados de
las evaluaciones de deteccin. Solo se ingresan o se inscriben para recibir atencin ambulatoria aquellos
pacientes a los que el hospital puede proporcionar los servicios clnicos necesarios, de acuerdo a su misin.

34
ACCESO A Y CONTINUIDAD DE LA ATENCIN (ACC)

Existen determinadas pruebas diagnsticas que es preciso realizar para todos los pacientes que se ingresan, o el
hospital podra identificar determinadas pruebas para poblaciones especficas de pacientes. Por ejemplo,
todos los pacientes con diarrea activa deben realizarse una deteccin de Clostridium difficile, o determinados
tipos de pacientes requieren deteccin de Staphylococcus aureusresistente a la meticilina, como por ejemplo todos
los pacientes que vienen de centros de larga estancia. Las pruebas de deteccin y las evaluaciones especficas se
identifican cuando el hospital las solicita antes de la admisin o el registro. (Tambin consulte AOP.1)

Elementos medibles de ACC.1


1. De acuerdo con los resultados del cribado, se determina si las necesidades del paciente coinciden con
la misin y los recursos del hospital. (Tambin consulte GLD.3.1, ME 1)
2. Se aceptan pacientes solo si el hospital puede proporcionar los servicios necesarios y el entorno
adecuado para la atencin de pacientes hospitalizados y ambulatorios.
3. Existe un proceso para proporcionar los resultados de pruebas diagnsticas a los responsables de
determinar si el paciente puede ser admitido, transferido o referido.
4. Las pruebas de cribado y las evaluaciones especficas se identifican cuando el hospital las solicita antes
de la admisin o el registro.
5. No se admiten, transfieren o refieren pacientes antes de contar con los resultados de los anlisis
solicitados para tomar estas decisiones.

Estndar ACC.1.1
Los pacientes con necesidades de emergencia, urgentes o inmediatas tienen prioridad para la evaluacin y el
tratamiento.

Intencin de ACC.1.1
Los pacientes con necesidades de emergencia, urgentes o inmediatas (como por ejemplo infeccin de las vas
areas) se identifican con un proceso de triage basado en la evidencia. Despus de identificar pacientes con
necesidades de emergencia, urgentes o inmediatas, los mismos se evalan y reciben atencin lo ms
rpidamente posible. Estos pacientes pueden ser evaluados por un mdico u otro individuo calificado antes
que otros pacientes, recibir servicios de diagnstico lo ms rpidamente posible, y comenzar un tratamiento
que responda a sus necesidades. El proceso de triage puede incluir criterios de base fisiolgica, cuando sea
posible y adecuado. El hospital capacita al personal para que pueda determinar qu pacientes necesitan
atencin inmediata y cmo se le da prioridad a su atencin.
Cuando el hospital no es capaz de responder a las necesidades del paciente con necesidades de emergencia y el
paciente necesita ser trasladado a un nivel ms alto de atencin, el hospital que traslada debe proporcionar y
registrar un tratamiento para estabilizar al paciente en la medida de lo posible antes del traslado.

Elementos medibles de ACC.1.1


1. El hospital usa un proceso de triage basado en la evidencia para priorizar pacientes con necesidades
inmediatas.
2. El personal est capacitado para usar los criterios.
3. Los pacientes se priorizan de acuerdo a la urgencia de sus necesidades.
4. Los pacientes de emergencia se evalan y estabilizan dentro de la capacidad del hospital antes del
traslado.
5. El tratamiento de estabilizacin que se proporciona antes del traslado se documenta en un registro
que se almacena en el hospital que realiza el traslado. (Tambin consulte MOI.10.1.1)

35
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

Estndar ACC.1.2
El hospital estima las necesidades clnicas de los pacientes e informa a los mismos si existen periodos de
espera o demoras para acceder a servicios diagnstico y/o tratamiento.

Intencin de ACC.1.2
Se informa a los pacientes si existen periodos de espera o demoras en el diagnstico y/o en el tratamiento o si
la obtencin de la atencin programada requiere su inclusin en una lista de espera. Se informa a los pacientes
acerca de los motivos relacionados con la demora o espera y acerca de alternativas posibles. Este requisito
aplica a los servicios de hospitalizacin, atencin y ambulatoria y/o servicios diagnsticos, no aplica para
esperas menores en la prestacin de servicios ambulatorios o de hospitalizacin, como por ejemplo cuando un
mdico se retrasa. Para algunos servicios, como por ejemplo oncologa o trasplantes, las demoras pueden estar
gestionadas mediante normas nacionales para dichos servicios, por lo que estos casos se consideran distintos a
otros servicios como diagnsticos.

Elementos medibles de ACC.1.2


1. Se informa a los pacientes hospitalizados y ambulatorios acerca de demoras en la atencin y/o
tratamiento.
2. Se informa a los pacientes acerca de los motivos de la demora o espera y se les proporciona
informacin sobre alternativas posibles coherentes con sus necesidades clnicas.
3. La informacin se registra en la historia clnica del paciente.

Admisin al hospital

Estndar ACC.2
El hospital cuenta con un proceso para admitir pacientes hospitalizados y para registrar pacientes
ambulatorios.

Intencin de ACC.2
El proceso para admitir pacientes hospitalizados y para registrar pacientes ambulatorios para recibir servicios
est estandarizado. El personal est familiarizado con y respeta el proceso estandarizado.
El proceso aborda
el registro para servicios ambulatorios o admisin para servicio de hospitalizacin,
admisin directa desde el servicio de emergencia al rea de hospitalizados, y
el proceso para pacientes que permanecen para observacin.

Elementos medibles de ACC.2


1. El proceso de ingreso de pacientes ambulatorios est estandarizado.
2. El proceso de registro de pacientes hospitalizados est estandarizado.
3. Existe un proceso para la admisin de pacientes de emergencia a los servicios de hospitalizacin.
4. Existe un proceso para los pacientes que permanecen en observacin.
5. El personal est familiarizado con y respeta todos los procesos de admisin y registro.

36
ACCESO A Y CONTINUIDAD DE LA ATENCIN (ACC)

Estndar ACC.2.1
Los pacientes que necesitan servicios preventivos, paliativos, curativos y de rehabilitacin se priorizan de
acuerdo al estado del paciente al momento del ingreso en la organizacin.

Intencin de ACC.2.1
Cuando se valora al paciente en el momento de ingreso en la organizacin, la evaluacin ayuda al personal a
identificar y priorizar los servicios preventivos, curativos, de rehabilitacin y paliativos que necesitan los
pacientes, y a seleccionar el servicio o departamento ms adecuado para responder a sus necesidades ms
urgentes o prioritarias.

Elementos medibles de ACC.2.1


1. El cribado de deteccin ayuda al personal a identificar las necesidades de los pacientes.
2. El servicio o departamento seleccionado para responder a las necesidades se basa en los resultados
del cribado.
3. Se priorizan las necesidades de los pacientes que estn relacionadas a servicios preventivos, curativos,
de rehabilitacin y paliativos.

Estndar ACC.2.2
Al ingreso los pacientes y las familias reciben informacin acerca de la atencin propuesta, los resultados
esperados y cualquier coste esperado para el paciente por la atencin.

Intencin de ACC.2.2
Durante el proceso de admisin, los pacientes y sus familias reciben informacin suficiente para tomar
decisiones informadas. Se proporciona informacin acerca de la atencin propuesta, los resultados esperados y
cualquier coste esperado para el paciente o la familia por la atencin, cuando no es una fuente pblica o
privada la que se hace cargo de los mismos. Si existen limitaciones de presupuesto relacionadas al coste de la
atencin, el hospital busca formas de superar dichas limitaciones. Esta informacin puede documentarse de
forma escrita o ser de forma verbal, debiendo estar anotada en el expediente del paciente.

Elementos medibles de ACC.2.2


1. El paciente y la familia reciben informacin al momento de la admisin.
2. La informacin incluye la atencin propuesta.
3. La informacin incluye los resultados esperados de la atencin.
4. La informacin incluye cualquier coste esperado para el paciente o la familia.

Estndar ACC.2.2.1
El hospital desarrolla un proceso para gestionar el flujo de pacientes en todo el hospital.

Intencin de ACC.2.2.1
Una gran afluencia pacientes al Departamento de Emergencia (DE) y el alto ndice de ocupacin del hospital
pueden llevar a que algunos pacientes permanezcan en el DE mientras esperan ser transferidos a la unidad
correspondiente, o bien, a la creacin de reas de hospitalizacin temporales. Gestionar el flujo de pacientes
durante su atencin es esencial para prevenir la superpoblacin, ya que puede ser contraproducente para la
puntualidad en la atencin y, en ltima instancia, para la seguridad del paciente.1-3 La gestin efectiva de los
procesos a lo largo del sistema que gestionan los flujos de pacientes (por ejemplo, admisin, evaluacin y

37
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

tratamiento, traslado de paciente, y alta) puede minimizar las demoras en la prestacin de atencin sanitaria. 412
El proceso de flujo de pacientes aborda los siguientes aspectos:
a) La disponibilidad de camas para pacientes hospitalizados
b) Los planos de las instalaciones para la asignacin de espacio, equipamiento, tecnologa mdica y
suministros necesarios para atender a los pacientes ubicados en zonas de hospitalizacin temporal
c) Los planes de dotacin de personal necesarios para atender a los pacientes ubicados en estas zonas de
hospitalizacin temporal o que estn esperando en el DE para ser trasladados a la unidad
correspondiente
d) El flujo de pacientes en las reas de atencin, tratamiento y servicios (por ejemplo, unidades de pacientes
hospitalizados, laboratorio, quirfanos, telemetra y la unidad de atencin postanestsica)
e) La eficiencia de los servicios de soporte (como, por ejemplo, el servicio de limpieza y transporte)
f) La prestacin del mismo nivel de atencin que se les brinda a los pacientes que ya han sido admitidos a
una unidad de hospitalizacin.
g) El acceso a servicios de soporte (como, por ejemplo, trabajo social, apoyo religioso o espiritual y
servicios similares)
La monitorizacin y la mejora de estos procesos son estrategias tiles para reducir los problemas generados
por el flujo de pacientes. Todo el personal del hospital - unidades de hospitalizacin, DE, personal mdico,
enfermeros, personal administrativo, personal de gestin de instalaciones, personal de gestin de riesgo -
pueden brindar una ayuda importante para entender y resolver problemas generados por el flujo de pacientes.
Las evaluacin y el establecimiento de objetivos ayudan a identificar los impactos entre unidades, a identificar
ciclos y tendencias a lo largo del tiempo y a fomentar la aceptacin de responsabilidades en todos los niveles
de la organizacin.
Es muy probable que los pacientes que llegan al DE del hospital para recibir atencin tengan que esperar a ser
transferidos a la unidad que les corresponda.13,14 La espera de los pacientes en el DE para ser trasladados a la
unidad que les corresponde debe ser slo una solucin temporal. Los planes del hospital deben identificar el
tiempo que los pacientes que estn esperando a ser transferidos a su unidad correspondiente lo hagan desde el
DE a un rea estndar o a un rea de pacientes hospitalizados. La expectativa que los hospitales faciliten una
ubicacin segura, proporcionen orientacin y capaciten al personal, y realicen una evaluacin, re-evaluacin de
los pacientes en espera de ser transferidos a la unidad que les corresponde, y les brinden atencin (dentro de
sus capacidades). 13, 15-20

Elementos medibles de ACC.2.2.1


1. El hospital desarrolla e implementa un proceso que gestiona el flujo de pacientes en todo el hospital
que incluye al menos los puntos a) hasta g) de la declaracin de la intencin.
2. El hospital planifica y brinda atencin a pacientes que necesitan ingreso y se encuentran en el DE.
Esto incluye la identificacin de un lmite de tiempo para que sean trasladados a su unidad
correspondiente.
3. El hospital planifica y brinda atencin a pacientes cuando no hay espacio disponible el servicio o la
unidad deseada o en algn otro lugar dentro del centro.
4. Las personas que gestionan los procesos de flujo de pacientes revisan la efectividad para identificar e
implementar mejoras en el proceso.

Estndar ACC.2.3
La admisin a unidades que brindan servicios de cuidados intensivos o especializados es determinada por
criterios establecidos

Estndar ACC.2.3.1
El alta de las unidades que brindan servicios de cuidados intensivos o especializados es determinada por
criterios establecidos

38
ACCESO A Y CONTINUIDAD DE LA ATENCIN (ACC)

Intencin de ACC.2.3 y ACC.2.3.1


Las unidades o servicios que brindan cuidado intensivo (por ejemplo, una unidad de cuidados intensivos
posquirrgicos) o de servicios especializados (por ejemplo, las unidades de quemados o las unidades de
trasplantes de rganos) son costosas y tiene recursos de espacio y personal limitados. Cada hospital tiene que
establecer sus criterios para decidir el nivel de atencin requerido por los pacientes en dichas unidades.
Cuando se considera la admisin a unidades especializadas que utilizan recursos costosos, los hospitales
pueden restringir la admisin a pacientes con condiciones mdicas reversibles y no brindarles la admisin a
pacientes cuya condicin es terminal. Para asegurar la consistencia, los criterios deben incluir parmetros
objetivos para la priorizacin y el diagnstico, que incluya criterios fisiolgicos. Las personas que forman parte
del servicio de emergencia, de las unidades de cuidados intensivos o de servicios especializados participan en el
desarrollo de los criterios. Los criterios se utilizan para determinar el ingreso directo a la unidad por ejemplo,
desde el departamento de emergencia. Los criterios utilizan tambin para determinar la admisin en las
unidades que se encuentran dentro y fuera del hospital (por ejemplo, cuando un paciente es trasladado desde
otro hospital).
Los pacientes admitidos en una unidad especializada requieren un seguimiento y una reevaluacin para
identificar cambios en su condicin por los que dejen de requerir servicios especializados. Por ejemplo,
cuando el estado fisiolgico del paciente se ha estabilizado y no necesita monitorizacin ni tratamiento
intensivo, o cuando el estado del paciente se ha deteriorado al punto que ya no necesitar atencin ni servicios
especializados, el paciente puede ser dado de alta de la unidad especializada o trasladado a una unidad con un
nivel de atencin ms bajo (como, por ejemplo, la unidad mdica quirrgica, o una residencia para enfermos
terminales o la unidad de cuidados paliativos). Los criterios utilizados para el traslado desde una unidad
especializada a un nivel de atencin ms bajo deben ser los mismos criterios que se utilizan para la admisin de
pacientes en el siguiente nivel de atencin. Por ejemplo, cuando la condicin del paciente se ha deteriorado
hasta el punto que el tratamiento intensivo no se considera til, la admisin del paciente en una residencia para
enfermos terminales o una unidad de cuidados paliativos tiene que realizarse de acuerdo con los criterios de
admisin a esos servicios.
Cuando el hospital lleva a cabo una investigacin o brinda servicios o programas de atencin especializados, la
admisin a dichos programas se realiza a travs de los criterios establecidos o a travs de un protocolo
establecido. Lo miembros del equipo de investigacin u otros programas se involucran en el desarrollo de los
criterios o del protocolo. La admisin a dichos programas se registra en la historia clnica del paciente y se
deben incluir los criterios y las condiciones del protocolo bajo las cuales el paciente fue admitido. (Tambin
consulte ACC.3)

Elementos medibles de ACC.2.3


1. El hospital ha establecido criterios para el ingreso y/o traslado a unidades de cuidados intensivos o
servicios especializados, incluyendo la investigacin y otros programas para dar respuesta a las
necesidades del paciente.
2. Los criterios incluyen parmetros para la priorizacin, el diagnstico, y/o parmetros objetivos, que
incluyen criterios fisiolgicos.
3. Los profesionales de las unidades de cuidados intensivos o especializados se implican en el desarrollo
de los criterios.
4. El personal est capacitado para aplicar los criterios.
5. Las historias clnicas de los pacientes admitidos en las unidades de cuidados intensivos o servicios
especializados contienen evidencias de cumplir los criterios de admisin a dichos servicios.

Elementos medibles de ACC.2.3.1


1. El hospital ha establecido criterios de alta y/o traslado desde cuidados intensivos y servicios o
unidades especializadas a diferentes niveles de atencin, incluida la investigacin y otros programas.

39
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

2. Los criterios utilizados para el alta o traslado deben incluir los criterios empleados para la admisin al
siguiente nivel de atencin.
3. Los profesionales en las unidades de cuidados intensivos o especializados estn implicados en el
desarrollo de los criterios.
4. El personal est capacitado para aplicar los criterios.
5. Las historias clnicas de los pacientes que son trasladados o dados de alta de las unidades de cuidados
intensivos o servicios especializados contienen evidencias de que ya no cumplen con los criterios
requeridos para recibir la atencin de estos servicios.

Continuidad de atencin

Estndar ACC.3
El hospital disea y lleva a cabo procesos que permiten la continuidad de los servicios de atencin al paciente
en el hospital y la coordinacin entre los profesionales sanitarios.

Intencin de ACC.3
A lo largo de la estancia del paciente en el hospital desde la admisin hasta el alta o traslado, varios
departamentos y servicios y diferentes profesionales sanitarios pueden estar involucrados en su atencin. Las
necesidades de los pacientes se resuelven dentro y, cuando es necesario, fuera del hospital durante todas las
fases de atencin. La continuidad mejora cuando todos los profesionales que atienden al paciente tienen la
informacin necesaria, desde las experiencias mdicas anteriores hasta las actuales, y se valen de ellas para
tomar decisiones. Cuando varios profesionales sanitarios estn implicados en la decisin de la atencin al
paciente, acuerdan la atencin y los servicios que se deben brindar.
La(s) historia(s) clnica(s) del paciente es/son una fuente primaria de informacin del proceso de atencin y
del progreso del paciente y, por lo tanto, es/son una herramienta de comunicacin esencial. Para que esta
informacin sea til y para contribuir a la continuidad de la atencin del paciente, es necesario que estn
disponibles durante la atencin del paciente hospitalizado, las visitas ambulatorias, y en cualquier otro
momento en que sean requeridas, y adems se las debe mantener actualizadas. Todos los profesionales
sanitarios que estn a cargo de la atencin del paciente tienen a su disposicin las anotaciones mdicas, de
enfermera y de atencin al paciente que figuran en la historia clnica. (Tambin consulte AOP.2)
Para que la atencin al paciente parezca no tener fisuras, el hospital debe disear e implementar procesos para
la continuidad y coordinacin de la atencin entre los mdicos, enfermeros y otros profesionales sanitarios
a) en los servicios de emergencia y en la admisin de los pacientes hospitalizados;
b) en los servicios de diagnstico y de tratamiento;
c) en los servicios quirrgicos y de tratamiento no quirrgico;
d) en los programas de atencin ambulatoria; y
e) en otras organizaciones y otros lugares de atencin.
Los lderes de los departamentos y servicios trabajan de manera conjunta para disear e implementar los
procesos de coordinacin y continuidad de la atencin. Estos procesos pueden ser apoyados en el uso de
herramientas como, por ejemplo, pautas, vas clnicas, planes de atencin, formularios de traslado de pacientes
a otro mdico, listas de verificacin, etc. El hospital identifica a personas responsables de la coordinacin de
los servicios. Estas personas pueden coordinar toda la atencin del paciente por ejemplo, entre
departamentos) o pueden estar a cargo de coordinar la atencin de pacientes individuales (por ejemplo,
gestores de casos) Esta coordinacin de la atencin es efectiva si se utilizan criterios establecidos o polticas
que determinen si los traslados dentro del hospital son apropiados. (Tambin consulte IPSG.2.2; ACC.2.3;
ACC.2.3.1; COP.8.3; COP.9.3, ME 2; ASC.7.2; y MOI.1)

40
ACCESO A Y CONTINUIDAD DE LA ATENCIN (ACC)

Elementos medibles de ACC.3


1. Los lderes de los departamentos y servicios disean e implementan procesos que contribuyen a la
continuidad y coordinacin de la atencin, que incluyen por lo menos los puntos a) hasta e) de n la
declaracin de intencin. (Tambin consulte GLD.10)
2. La(s) historia(s) clnica(s) del paciente est(n) disponible(s) para aquellos profesionales autorizados
que la(s) necesiten para la atencin del paciente. (Tambin consulte AOP.1.1)
3. La(s) historia(s) clnica(s) del paciente est(n) actualizada(s) para asegurar la comunicacin de la
informacin ms reciente.
4. Los procesos de continuidad y coordinacin de atencin se apoyan en el uso de herramientas, como
planes de atencin, guas, etc.
5. La continuidad y coordinacin son evidentes a travs de todas las fases de la atencin al paciente.

Estndar ACC.3.1
Durante todas las fases de atencin al paciente hospitalizado, hay una persona calificada e identificada como
responsable de la atencin del paciente.

Intencin de ACC.3.1
Para mantener la continuidad en la atencin durante de la estancia del paciente en el hospital, se identifica
claramente a la persona con la mayor responsabilidad en la coordinacin y continuidad de la atencin del
paciente o de una fase particular de su atencin. Esta persona puede ser un mdico o cualquier otra persona
calificada. La persona responsable est identificada en la historia clnica del paciente. Una nica persona que
brinde supervisin de la atencin durante la estancia completa en el hospital mejorar la continuidad, la
coordinacin, la satisfaccin del paciente, la calidad y, potencialmente, los resultados. Por lo tanto, esta
situacin es la deseable para algunos pacientes complejos u otros casos que el hospital pueda identificar. Esta
persona podra necesitar colaborar y comunicarse con los otros profesionales sanitarios. Adems, la poltica
del hospital identifica el proceso para la transferencia de responsabilidad desde la persona responsable a
cualquier otra persona durante vacaciones, das festivos y otros perodos. Esta poltica identifica a aquellos
especialistas, mdicos de guardia, mdicos interinos, u otras personas que deben asumir la responsabilidad y
registrar su participacin o cobertura.
Cuando un paciente pasa de una fase de atencin a la otra (por ejemplo, del quirfano a rehabilitacin), la
persona responsable de la atencin del paciente puede cambiar o puede continuar supervisando la atencin
completa del paciente.

Elementos medibles de ACC.3.1


1. La(s) persona(s) responsable(s) de la coordinacin de la atencin del paciente est(n) identificada(s)
en la historia clnica del paciente y est(n) disponible(s) en todas las fases de la atencin del paciente
hospitalizado.
2. La(s) persona(s) est(n) capacitada(s) para asumir la responsabilidad de la atencin del paciente.
3. Existe un proceso para la transferencia de responsabilidad de la coordinacin de atencin de una
persona a persona.
4. El proceso identifica cmo estas personas asumen la transferencia de responsabilidad y registran su
participacin.

Estndar ACC.3.2
La informacin relacionada con la atencin del paciente es transferida con el paciente.

41
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

Intencin de ACC.3.2
Los pacientes pueden ser transferidos dentro del hospital desde un servicio o unidad de hospitalizacin a otro
servicio o unidad de hospitalizacin diferente durante el transcurso de la atencin y el tratamiento. Cuando el
equipo de atencin cambia como resultado de la transferencia, la continuidad de la atencin del paciente
requiere que la informacin esencial relacionada con el paciente se traslada junto con el paciente para que los
medicamentos y otros tratamientos pueden continuar de manera ininterrumpida, y se monitorice el estado del
paciente puede ser monitoreado. Para asegurar que cada equipo de atencin reciba la informacin necesaria
para brindar la atencin, la(s) historia(s) clnica(s) del paciente se transfiere(n) o la informacin de la historia
clnica se resume en el traslado y se la proporciona al equipo de atencin que recibe al paciente. Dicho
resumen incluye el motivo de ingreso, conclusiones importantes, diagnstico, procedimientos realizados,
medicacin y otros tratamientos, y la condicin del paciente en el momento del traslado.

Elementos medibles de ACC.3.2


1. La historia clnica del paciente o el resumen de la informacin de la atencin del paciente se
transfieren junto con el paciente a otro servicio o unidad en el hospital.
2. El resumen contiene el motivo de ingreso.
3. El resumen contiene las conclusiones importantes.
4. El resumen contiene cualquier diagnstico realizado.
5. El resumen contiene cualquier procedimiento realizado.
6. El resumen contiene todos los medicamentos y dems tratamientos.
7. El resumen contiene la condicin del paciente en el momento de la transferencia.

Alta, traslado y seguimiento

Estndar ACC.4
Existe un proceso de traslado o alta de pacientes que est basado en el estado de salud del paciente y en la
necesidad de continuar con la atencin o servicios.

Intencin de ACC.4
El traslado o el alta de un paciente a un mdico fuera del hospital, a otro lugar de atencin, a su domicilio, o
con su familia est basado en el estado de salud de los pacientes y en la necesidad de continuar con la atencin
o los servicios. El profesional sanitario del paciente o la persona responsable de su atencin tiene que
determinar si se encuentra listo para ser dado de alta basndose en las polticas y los criterios relevantes o
teniendo en cuenta las indicaciones de traslado y alta establecidas por el hospital. Los criterios tambin se
deben utilizar para indicar cundo un paciente est listo para el alta. Las necesidades posteriores pueden
significar el traslado a un mdico especialista, a un terapeuta de rehabilitacin, o hasta necesidades de salud
preventivas coordinadas en la casa por la familia. Se requiere un proceso organizado para asegurar que las
necesidades posteriores se satisfagan a travs de mdicos u organizaciones externas. El proceso incluye el
traslado de pacientes a fuentes de atencin externas a la regin cuando se requiera. Cuando se indique, el
hospital comienza a planificar las necesidades posteriores tan pronto como sea posible en el proceso de
atencin. La familia est incluida en el proceso de planificacin de alta segn lo indiquen el paciente y sus
necesidades. (Tambin consulte AOP.1.8) Existe un proceso para guiar el momento en el que se permite que los
pacientes dejen el hospital por un perodo de tiempo (como, por ejemplo, un permiso para pasar el fin de
semana fuera del hospital).

42
ACCESO A Y CONTINUIDAD DE LA ATENCIN (ACC)

Elementos medibles de ACC.4


1. Los pacientes son trasladados y/o dados de alta teniendo en cuenta su estado de salud y sus
necesidades de atencin posteriores.
2. El alta del paciente se determina aplicando criterios relevantes o indicaciones que aseguran la
seguridad del paciente.
3. La planificacin de traslado y/o alta se inicia al comienzo del proceso de atencin.
4. Existe un proceso que les permite a los pacientes dejar el hospital durante el proceso de atencin con
un pase aprobado (permiso de salida) por un perodo de tiempo definido.

Estndar ACC.4.1
La educacin y la instruccin del paciente y la familia estn relacionadas con las necesidades de atencin
posteriores del paciente.

Intencin de ACC.4.1
En forma regular, el hospital brinda capacitacin en reas que conllevan alto riesgo a los pacientes. La
educacin posibilita el regreso a niveles funcionales previos y al mantenimiento de una salud ptima.
El hospital utiliza materiales y procesos estandarizados en la educacin de los pacientes en al menos los
siguientes temas:
Seguridad y uso efectivo de todos los medicamentos que toma el paciente (no solo la medicacin de
alta), incluidos los posibles efectos secundarios de la medicacin.
Seguridad y uso efectivo de la tecnologa mdica
Interacciones potenciales entre las medicaciones recetadas y otras medicaciones (incluidas las
preparaciones de venta libre) y comida.
Dieta y nutricin
Gestin del dolor
Tcnicas de rehabilitacin

Elementos medibles de ACC.4.1


1. Se brinda educacin a los pacientes y sus familias acerca de la seguridad y el uso efectivo de toda la
medicacin, los posibles efectos secundarios de la medicacin y la prevencin de posibles
interacciones con ciertos alimentos o medicacin de venta libre.
2. Se brinda educacin a los pacientes y sus familias acerca de la seguridad y el uso efectivo de la
tecnologa mdica.
3. Se brinda educacin a los pacientes y las familias acerca de una dieta y nutricin adecuadas.
4. Se brinda educacin a los pacientes y las familias acerca de la gestin del dolor.
5. Se brinda educacin a los pacientes y las familias acerca de tcnicas de rehabilitacin.

Estndar ACC.4.2
El hospital coopera con los profesionales de la salud y con las agencias externas para asegurar que los traslados
se realicen a tiempo.

Intencin de ACC.4.2
Es necesario planificar la derivacin a tiempo al mdico, la organizacin, o la agencia que puede encontrar la
mejor manera de satisfacer las necesidades posteriores del paciente. El hospital se familiariza con los

43
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

profesionales sanitarios de su comunidad para entender los tipos de pacientes tratados y los servicios
brindados y para construir relaciones formales e informales con esos profesionales. Cuando los pacientes
provienen de una comunidad diferente, el hospital trata de derivar a una persona calificada o a una agencia
ubicada en la comunidad de origen del paciente.
Adems, los pacientes pueden necesitar servicios de apoyo y servicios mdicos cuando se les d el alta. Por
ejemplo, los pacientes pueden necesitar apoyo social, nutricional, financiero, psicolgico u otro tipo de apoyo
cuando se les da el alta. La disponibilidad y uso real de estos servicios de apoyo puede, en gran medida,
determinar la necesidad de servicios mdicos posteriores. El proceso de planificacin de alta incluye el tipo de
servicio de apoyo necesario y la disponibilidad de dicho servicio.

Elementos medibles de ACC.4.2


1. El proceso de planificacin de alta incluye la necesidad no solo de servicios de apoyo sino que
tambin de servicios mdicos posteriores.
2. Los pacientes son derivados fuera del hospital a personas especficas y agencias en la comunidad de
origen el paciente siempre y cuando sea posible.
3. Los traslados se realizan por los servicios de apoyo.

Estndar ACC.4.3
El resumen del alta completo se prepara para todos los pacientes hospitalizados.

Intencin de ACC.4.3
El resumen de alta brinda una perspectiva general de la estada del paciente dentro del hospital. El resumen
puede ser utilizado por el mdico responsable de brindar la atencin de seguimiento. El resumen incluye la
siguiente informacin:
Razones de admisin, diagnstico, y comorbilidades
Hallazgos fsicos y de otro tipo
Diagnstico y procedimientos teraputicos realizados
Medicacin administrada durante la hospitalizacin que incluye los efectos residuales potenciales luego
de la suspensin de la medicacin y toda la medicacin que se debe tomar en forma domiciliaria.
El estado/condicin del paciente en el momento del alta (por ejemplo incluye condicin mejorada,
condicin sin cambio y similares)
Instrucciones de seguimiento

Elementos medibles de ACC.4.3


1. El resumen de alta contiene las razones de admisin, diagnstico y comorbilidades.
2. El resumen de alta contiene hallazgos fsicos significativos, y otros hallazgos.
3. El resumen de alta contiene los procedimientos teraputicos y de diagnstico realizados.
4. El resumen de alta contiene la medicacin ms importante, e incluye la medicacin del alta.
5. El resumen de alta contiene el estado/condicin del paciente en el momento de ser dado de alta.
6. El resumen de alta contiene las instrucciones de seguimiento.

Estndar ACC.4.3.1
La educacin del paciente y las instrucciones de seguimiento se brindan en una forma y en un idioma que el
paciente pueda entender.

44
ACCESO A Y CONTINUIDAD DE LA ATENCIN (ACC)

Intencin de ACC.4.3.1
Para los pacientes que no fueron trasladados o transferidos directamente a otro profesional sanitario, las
instrucciones claras de dnde y cmo recibir atencin posterior son fundamentales para asegurar resultados de
atencin ptimos y para satisfacer todas las necesidades de atencin. Las instrucciones incluyen el nombre y la
ubicacin de sitios de atencin posteriores, cualquier regreso al hospital para seguimiento y cundo se debe
obtener atencin urgente. Las familias estn incluidas en el proceso cuando la condicin de un paciente o sus
habilidades le impiden entender las instrucciones de seguimiento. Las familias son tambin incluidas cuando
cumplen un rol en el proceso de atencin posterior. El hospital brinda las instrucciones al paciente y, cuando
es necesario, a su familia, de una manera simple y comprensible. Las instrucciones se brindan por escrito o en
un formulario comprensible para el paciente cuando l no pueda entender las instrucciones escritas por s
mismo.

Elementos medibles de ACC.4.3.1


1. Las instrucciones de seguimiento se brindan por escrito, en un formulario y en un idioma
comprensible para el paciente.
2. Las instrucciones incluyen cualquier regreso para atencin de seguimiento.
3. Las instrucciones incluyen cundo obtener atencin urgente.

Estndar ACC.4.3.2
Las historias clnicas de los pacientes hospitalizados contienen una copia del informe de alta.

Intencin de ACC.4.3.2
Un resumen de la atencin del paciente se prepara en el momento del alta del hospital. Cualquier profesional
calificado puede elaborar el resumen de alta, por ejemplo el mdico del paciente, un interno o un
administrativo.
Se entrega una copia del informe de alta al mdico que ser responsable de la atencin posterior o de
seguimiento del paciente. Se entrega una copia al paciente cuando as lo indican el hospital o la prctica comn
de acuerdo con las leyes y la cultura. En los casos en los que los detalles de la atencin de seguimiento del
paciente se desconocen, por ejemplo, pacientes que estn de visita desde una regin o pas diferente, se les
entrega una copia del resumen de alta al paciente. La copia del resumen de alta se conserva dentro de la
historia clnica del paciente.

Elementos medibles de ACC.4.3.2


1. El resumen de alta es preparado por una persona capacitada para ello.
2. Una copia del resumen de alta se le brinda al mdico responsable de la atencin posterior o del
seguimiento del paciente.
3. Una copia del resumen de alta se le brinda al paciente en los casos en que la informacin con respecto
al mdico responsable de la atencin posterior o de seguimiento del paciente sea desconocida.
4. Una copia completa del resumen de alta se conserva en la historia clnica del paciente durante un
periodo de tiempo identificado por el hospital.

Estndar ACC.4.4
Las historias clnicas de los pacientes ambulatorios que requieren cuidado complejo o diagnstico complejo
contienen los perfiles de la atencin mdica y se ponen a disposicin de los profesionales sanitarios que les
brindan atencin a esos pacientes.

45
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

Intencin de ACC.4.4
Cuando el hospital se encuentre brindando atencin y tratamiento para pacientes ambulatorios con
diagnstico complejo y/o que necesiten atencin compleja (por ejemplo, pacientes atendidos en varias
oportunidades por problemas mltiples, tratamientos mltiples, en clnicas mltiples, y/o similares), puede
haber un nmero de diagnsticos y medicacin acumulados, una historia clnica en evolucin y conclusiones
de exmenes fsicos. Es importante para cualquier profesional sanitario en cualquier lugar que brinde atencin
que el paciente ambulatorio tenga acceso a la informacin acerca de la atencin que se le est proporcionando.
El proceso para brindar esta informacin a los profesionales sanitarios incluye
la identificacin de los tipos de pacientes que reciben atencin compleja y/o con diagnstico complejo
(por ejemplo los pacientes que son atendidos en clnicas cardacas con comorbilidades mltiples, o
pacientes con insuficiencia renal que se encuentren en la etapa final);
la identificacin de la informacin necesaria por parte de los mdicos clnicos que tratan esos
pacientes;
la determinacin de qu proceso ser utilizado para asegurar que la informacin mdica necesaria por
los clnicos est disponible en formato fcil de recuperar y de examinar; y
la evaluacin de los resultados de implementacin para verificar que la informacin y el proceso
cumplen con las necesidades de los mdicos clnicos y mejoran la calidad y la seguridad de los servicios
clnicos del paciente ambulatorio.

Elementos medibles de ACC.4.4


1. El hospital identifica los tipos de pacientes ambulatorios que reciben atencin compleja y/o con
diagnsticos complejos que necesitan el perfil del paciente ambulatorio.
2. La informacin que debe incluirse en el perfil del paciente ambulatorio es identificada por los
mdicos clnicos que tratan a esos pacientes.
3. El hospital utiliza un proceso que asegurar que el perfil del paciente ambulatorio est disponible en
un formato fcil de recuperar y de examinar.
4. El proceso es evaluado para verificar si cumple con las necesidades de los mdicos clnicos y si
mejora la calidad y la seguridad de las visitas clnicas de los pacientes ambulatorios.

Estndar ACC.4.5
El hospital tiene un proceso para la gestin y el seguimiento de los pacientes que notifiquen al personal del
hospital su intencin de retirarse sin el consentimiento mdico.

Estndar ACC.4.5.1
El hospital tiene un proceso para la gestin de pacientes que dejan el hospital sin el consentimiento mdico y
sin notificrselo al personal del hospital.

Intencin de ACC.4.5 y ACC.4.5.1


Cuando un paciente decide dejar el hospital luego de haber terminado un examen y se recomienda un plan de
tratamiento, ya sea un paciente hospitalizado o un paciente ambulatorio, este es identificado como Se retira
sin consentimiento mdico. Los pacientes hospitalizados y los pacientes ambulatorios (incluidos los pacientes
que proceden del departamento de emergencias) tienen el derecho de rechazar el tratamiento mdico y/o dejar
el hospital sin consentimiento mdico. Sin embargo, estos pacientes pueden estar en riesgo de tener un
tratamiento no adecuado, lo que puede resultar en un dao permanente o la muerte. Cuando un paciente
hospitalizado o ambulatorio capaz solicita dejar el hospital sin la aprobacin mdica, los riesgos mdicos
deben ser explicados por el mdico que le est brindando el plan de tratamiento o el que haya sido designado
antes de su alta. Adems, se deben seguir los procedimientos de alta normales, si el paciente lo permite. Si el
paciente tiene un mdico familiar que no ha participado, pero es conocido por el hospital, el mdico de la
familia tiene que ser notificado de la decisin del paciente. Se debe hacer todo lo posible para identificar la

46
ACCESO A Y CONTINUIDAD DE LA ATENCIN (ACC)

razn por la cual el paciente elige irse del hospital actuando en contra de la recomendacin mdica. Los
hospitales necesitan entender estas razones para poder brindar una mejor comunicacin a los pacientes y/o
familias y para poder identificar mejoras potenciales en el proceso.
Cuando un paciente deja el hospital sin el consentimiento mdico y sin notificrselo a nadie del hospital, o un
paciente ambulatorio que recibe un tratamiento complejo o un tratamiento del que depende su vida, como,
por ejemplo, quimioterapia o radioterapia, no regresa para continuar con el tratamiento, el hospital debe hacer
todo el esfuerzo posible para contactar al paciente e informarle los riesgos potenciales. Si el paciente tiene un
mdico familiar que es conocido por el hospital, el hospital debe notificrselo para reducir el riesgo de dao.
El hospital disea este proceso para ser coherente con las leyes y regulaciones pertinentes. Cuando se lo
requiere, el hospital reporta los casos de enfermedades infecciosas y brinda informacin a las autoridades de
salud locales y nacionales acerca de pacientes que pueden daarse a s mismos o a otras personas.

Elementos medibles de ACC.4.5


1. Existe un proceso para gestionar pacientes hospitalizados o pacientes ambulatorios que le notifican al
personal que se retiran sin consentimiento mdico.
2. El proceso incluye informarle al paciente de los riesgos mdicos de un tratamiento inadecuado.
3. El paciente debe ser dado de alta de acuerdo con el proceso de alta del hospital.
4. Si el mdico de la familia de un paciente que se retira sin consentimiento mdico se conoce y no ha
participado en el proceso, este mdico es notificado.
5. El hospital tiene un proceso para intentar identificar las razones por las cuales los pacientes se retiran
sin consentimiento mdico.
6. El proceso es coherente con las leyes y las regulaciones aplicables, e incluye los requisitos de informe
de casos de enfermedades infecciosas y casos en los que los pacientes pueden ser una amenaza para s
mismos o para los dems.

Elementos medibles de ACC.4.5.1


1. El hospital tiene un proceso para la gestin de pacientes hospitalizados y ambulatorios que dejan el
hospital sin consentimiento mdico y sin notificrselo al personal del hospital.
2. Existe un proceso para la gestin de pacientes ambulatorios que reciben tratamiento complejo que no
regresan para realizarlo.
3. Si el mdico de la familia se conoce y no ha participado en el proceso, este mdico es notificado.
4. El proceso es coherente con las leyes y los regulaciones aplicables, e incluye los requisitos de informe
de casos de enfermedades infecciosas y casos en los que los pacientes pueden ser una amenaza para s
mismos o para los dems.

Transferencia de pacientes

Estndar ACC.5
Los pacientes son transferidos a otras organizaciones basndose en su estado, la necesidad de satisfacer sus
necesidades de atencin posteriores y la capacidad de la organizacin que los recibe de satisfacer esas
necesidades.

47
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

Intencin de ACC.5
La transferencia de un paciente a una organizacin externa se basa en el estado del paciente y la necesidad
posterior de servicios de atencin sanitaria. La transferencia puede darse en respuesta a la necesidad de un
paciente de consulta y tratamiento especializados, servicios de urgencia, o servicios menos intensivos, como
por ejemplo atencin subaguda o rehabilitacin a largo plazo. Los criterios ayudan a identificar cundo una
transferencia es necesaria para as asegurar que las necesidades del paciente se cumplan.
Cuando se traslada un paciente a otra organizacin, el hospital desde el que se genera el traslado debe
determinar si la organizacin receptora brinda los servicios para satisfacer las necesidades del paciente y si
tiene la capacidad suficiente para recibirlo. Esta determinacin se toma usualmente con bastante anticipacin y
con la voluntad de recibir pacientes, y las condiciones de transferencia se describen en las afiliaciones o
acuerdos formales o informales. Esta determinacin anticipada asegura la continuidad de atencin y garantiza
que las necesidades de atencin del paciente sern satisfechas. La transferencia puede darse hacia otras fuentes
de tratamiento especializado o servicios sin acuerdos de transferencia formales o informales.

Elementos medibles de ACC.5


1. La transferencia de pacientes tiene como base los criterios desarrollados por el hospital para satisfacer
las necesidades de atencin posterior del paciente.
2. El hospital desde el cual se genera el traslado determina si la organizacin receptora puede satisfacer
las necesidades del paciente al ser transferido.
3. Se tienen en cuenta los acuerdos formales o informales con la organizacin receptora cuando los
pacientes son transferidos frecuentemente hacia las mismas organizaciones.

Estndar ACC.5.1
El hospital desde el cual se realiza el traslado desarrolla un proceso de transferencia para asegurar que el
paciente sea transferido de manera segura.

Intencin de ACC.5.1
La transferencia de un paciente de forma directa a otra organizacin sanitaria puede ser un proceso breve si el
paciente est despierto y puede hablar, o puede implicar trasladar un paciente en coma que necesite cuidado de
enfermera o supervisin mdica continuos. Cualquiera sea el caso, el paciente requiere monitoreo y puede
necesitar tecnologa mdica especializada, pero las calificaciones de la persona que realice el monitoreo y el
tipo de tecnologa mdica necesaria son considerablemente diferentes. Por lo tanto, la condicin y el estado
del paciente determinan la capacitacin del miembro del personal que monitoriza al paciente y el tipo de
tecnologa mdica necesaria durante la transferencia.
Se requiere un proceso coherente de transferencia de un paciente de una organizacin a otra para asegurar que
los pacientes sean transferidos de una manera segura. Un proceso de estas caractersticas se encarga de
cmo se transfiere la responsabilidad entre los profesionales sanitarios y los diferentes mbitos;
los criterios que determinan cundo la transferencia es necesaria para satisfacer las necesidades del
paciente;
quin es responsable del paciente durante la transferencia;
qu medicacin, suministros y tecnologa mdica se requieren durante la transferencia;
un mecanismo de seguimiento que le brinde la condicin del paciente durante la transferencia y llegada
a la organizacin de recepcin; y
qu se hace cuando la transferencia a otra fuente de atencin no es posible.
El hospital evala la calidad y seguridad del proceso de transferencia para asegurar que los pacientes hayan
sido transferidos con personal capacitado y con la tecnologa mdica correcta de acuerdo con la condicin del
paciente.

48
ACCESO A Y CONTINUIDAD DE LA ATENCIN (ACC)

Elementos medibles de ACC.5.1


1. El hospital desarrolla un proceso de transferencia que se encarga de la manera en que la
responsabilidad de atencin se traspasa a otro profesional sanitario o a otro mbito.
2. El proceso de transferencia identifica quin es el responsable de la monitorizacin del paciente
durante la transferencia y qu tipo de capacitacin debe tener el personal de acuerdo con el tipo de
paciente que se va transferir.
3. El proceso de transferencia identifica la medicacin, los suministros y la tecnologa mdica requerida
durante el transporte.
4. El proceso de transferencia se encarga de un mecanismo de seguimiento que brinda informacin
acerca de la condicin del paciente en el momento de la llegada a la organizacin receptora.
5. El proceso de transferencia se encarga de situaciones en las cuales la transferencia no es posible.
6. Existe un proceso que evala la calidad y seguridad del proceso de transferencia.

Estndar ACC.5.2
La organizacin de recepcin recibe un resumen escrito de la condicin clnica del paciente y de las
intervenciones realizadas en el hospital desde el cual fue trasladado.

Intencin de ACC.5.2
Para asegurar la continuidad de la atencin, la informacin del paciente es transferida junto con el paciente.
Una copia del resumen de alta u otro resumen clnico escrito se le entrega a la organizacin de recepcin junto
con el paciente. El resumen incluye la condicin o estado clnico del paciente, los procedimientos y otras
intervenciones realizadas y las necesidades posteriores del paciente.

Elementos medibles de ACC.5.2


1. El documento de resumen clnico del paciente es transferido junto con el paciente.
2. El resumen clnico incluye el estado del paciente.
3. El resumen clnico incluye los procedimientos y otras intervenciones realizadas.
4. El resumen clnico incluye las necesidades de atencin posteriores del paciente.

Estndar ACC.5.3
El proceso de transferencia se documenta en la historia clnica del paciente.

Intencin de ACC.5.3
El registro de cada paciente que es transferido a otra organizacin sanitaria contiene la documentacin de la
trasferencia. La documentacin incluye el nombre de la organizacin y el nombre de la persona que ha
acordado recibir al paciente, la/s razn/es de la transferencia, y cualquier otra condicin especial de
transferencia (como puede ser espacio en la organizacin de recepcin disponible o el estado del paciente).
Adems, se toma nota si la condicin o estado del paciente ha cambiado durante la transferencia (por
ejemplo, si el paciente muere o requiere de tcnicas de resucitacin). Se incluye cualquier otra documentacin
requerida por la poltica del hospital (por ejemplo, la firma de la enfermera o el facultativo que lo recibe, el
nombre de la persona que lo ha monitoreado durante el trasporte) en el registro.

Elementos medibles de ACC.5.3


1. Los registros de los pacientes transferidos tienen el nombre de la organizacin sanitaria de recepcin
y el nombre de la persona que ha acordado recibir al paciente.

49
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

2. Los registros de los pacientes transferidos contienen la documentacin y otras anotaciones que se
requieren por la poltica de transferencia del hospital.
3. Los registros de los pacientes trasferidos tienen la/s razn/es de la transferencia.
4. Los registros de los pacientes transferidos tienen cualquier condicin especial relacionada con la
transferencia.

Transporte

Estndar ACC.6
El proceso de derivacin, transferencia o alta de pacientes, tanto sea de pacientes hospitalizados o
ambulatorios, incluye la planificacin para satisfacer las necesidades de transporte del paciente.

Intencin de ACC.6
El proceso de derivacin, transferencia o alta de los pacientes del hospital incluye el entendimiento de las
necesidades de transporte de los pacientes. Por ejemplo, los pacientes que vienen de centros de atencin de
largo plazo o centros de rehabilitacin y necesitan servicios ambulatorios o evaluacin en el departamento de
emergencia pueden llegar en ambulancia o cualquier otro vehculo mdico. Una vez que se haya completado el
servicio, el paciente puede necesitar asistencia con el transporte de regreso a su casa u otro centro. En otras
situaciones, los pacientes pueden llegar por s mismos al hospital para un procedimiento que les impida volver
solos a casa (como por ejemplo una ciruga ocular, un procedimiento que requiera sedacin, o procedimientos
similares). Evaluar las necesidades de transporte del paciente y asegurarse de que el paciente tiene un trasporte
seguro es responsabilidad del hospital. Dependiendo de la poltica del hospital y de las leyes y regulaciones de
la regin, el costo del transporte puede ser o no responsabilidad del hospital.
El tipo de transporte variar y puede ser va ambulancia o cualquier otro vehculo que el hospital posea o va
una fuente designada por la familia, o bien la familia y/o amigos pueden brindarle el transporte. El transporte
seleccionado depender de la condicin y el estado del paciente.
Cuando los vehculos de transporte son propiedad del hospital, deben estar en conformidad con las leyes y
regulaciones correspondientes para su operacin, condicin y mantenimiento. El hospital identifica las
situaciones de transporte que tienen riesgo de infeccin e implementa estrategias para reducir el riesgo de
infeccin. (Tambin consulte PCI.7; PCI.7.1; PCI.7.1.1; PCI.7.2; PCI.7.3; PCI.8, ME 1; y PCI.9) Las drogas
requeridas, medicacin, y otros suministros necesarios dentro del vehculo se basan en el tipo de paciente a ser
transportado. Por ejemplo, el traslado de pacientes geritricos a sus casas luego de visitas ambulatorias es
diferente al traslado de un paciente con una enfermedad contagiosa o quemado a otro hospital.
Si el hospital contrata servicios de transporte, el hospital tiene que asegurarse de que el contratista cumpla con
estndares similares para la seguridad del paciente y del vehculo. Cuando los servicios de transporte son
provistos por el Ministerio de Salud, una aseguradora, o cualquier otra entidad sin el control o la supervisin
del hospital, el reporte de las cuestiones de calidad y seguridad a las organizaciones responsables brindan una
devolucin valuable que puede ayudar a tomar decisiones de calidad relacionadas con el transporte del
paciente.
En todos los casos, el hospital evala la calidad y seguridad de los servicios de transporte. Esto incluye la
recepcin, evaluacin y respuesta a reclamos relacionados con el transporte provisto o acordado.

Elementos medibles de ACC.6


1. Existe una evaluacin de las necesidades de transporte cuando cualquier paciente es trasladado a
alguna otra fuente de atencin, transferido a otro centro de atencin, o cuando est listo para irse a
casa siguiendo la admisin del paciente hospitalizado o la visita del paciente ambulatorio.

50
ACCESO A Y CONTINUIDAD DE LA ATENCIN (ACC)

2. El transporte provisto o acordado se encuentra de acuerdo con las necesidades y la condicin del
paciente.
3. Los vehculos de transporte que son propiedad del hospital se encuentran de acuerdo con las leyes y
regulaciones relevantes relacionadas con su operacin, condicin, y mantenimiento.
4. Los servicios de transporte, incluidos los servicios contratados, satisfacen los requerimientos de
calidad y seguridad de transporte del hospital.
5. Todos los vehculos utilizados para el transporte, contratados o propiedad del hospital, cumplen con
el programa de control de infeccin y tienen la tecnologa mdica apropiada, los suministros y la
medicacin para satisfacer las necesidades de los pacientes a ser transportados.
6. Existe un proceso para monitorear la calidad y seguridad del transporte provisto o acordado por el
hospital que incluye el proceso de reclamo.

Referencias
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13. Joint Commission Resources. Avoiding patient
boarding: Enhancing flow through the emergency

51
Derechos de los
pacientes y las
familias (PFR)

Cambios en el Captulo PFR


Estndar Cambio Explicacin
PFR.1.1 Cambio en la Movimiento de requisito desde ACC.1.3 (4ta edicin)
numeracin
PFR.1.2 Cambio en la Cambios en la numeracin y combinacin de los requisitos de
numeracin; PFR.1.1 y PFR.1.1.1 (4ta edicin); cambios en la redaccin de los
cambio en los estndares y ME para clarificar los requerimientos.
requisitos
PFR.1.3 Cambio en la Cambios en la numeracin y combinacin de los requisitos de
numeracin; PFR.1.2 y PFR.1.6 (4ta edicin); incorporacin PFR.1.6, MEs 1y 3
cambio en los (4ta edicin), en PFR.1.3 nuevo, ME 3 para hacerlo ms eficiente y
requisitos clarificar los requisitos.
PFR.1.4 Cambio en la Movimiento de requisito PFR.1.3 (4ta edicin)
numeracin
PFR.1.5 Cambio en los Combinacin de PFR.1.4 y PFR.1.5 (4ta edicin) y MEs revisados
requisitos para consolidar y clarificar los requisitos.
PFR.2 Sin cambio Agregado de revisiones menores a la intencin y MEs para clarificar
significativo las expectativas relacionadas con el apoyo del hospital al derecho del
paciente de buscar una segunda opinin mdica.
PFR.2.1 Cambio en los Combinacin de PFR.2.1 y PFR.2.1.1 (4ta edicin) y MEs revisados
requisitos para consolidar y clarificar los requisitos.
PFR.2.2 Cambio en los Combinacin de PFR.2.2 y PFR.2.2 (4ta edicin) y MEs revisados
requisitos para consolidar y clarificar los requisitos.
PFR.2.3 Cambio en los Combinacin de PFR.2.4 y PFR.2.5 (4ta edicin) y MEs revisados
requisitos para consolidar y clarificar los requisitos.
PFR.4 Cambio en la Cambios en la numeracin PFR.5 (4ta edicin)
numeracin

53
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

Estndar Cambio Explicacin


PFR.5 Cambio en la Cambios en la numeracin PFR.6.3 (4ta edicin) y agregados en ME
numeracin; para la informacin de pacientes y familias acerca de las evaluaciones
cambio en los y tratamientos que requieren consentimiento informado.
requisitos
PFR.5.1 Cambio en la Cambios en la numeracin PFR.6 (4ta edicin) y agregados de dos
numeracin; MEs acerca del aprendizaje de los pacientes del proceso de
cambio en los consentimiento informado en la manera y el idioma que entienden y
requisitos el registro uniforme del consentimiento informado.
PFR.5.2 Cambio en la Combinaciones y cambios en la numeracin PFR.6.4 y PFR.6.4.1 (4ta
numeracin; edicin) y extraccin de dos MEs
cambio en los
requisitos
PFR.5.3 Cambio en la Movimiento de requisito desde PFR.6.1 (4ta edicin)
numeracin
PFR.5.4 Cambio en la Movimiento de requisito desde PFR.6.2 (4ta edicin)
numeracin
PFR.6 Cambio en la Movimiento de requisito desde PFR.10 (4ta edicin), revisin de la
numeracin; intencin para lograr claridad, y agregado de dos MEs para agregar
cambio en los nfasis en la necesidad de asegurar los derechos del paciente y de su
requisitos familia de donacin de rganos y tejidos.
PFR.6.1 Cambio en la Movimiento de requisito desde PFR.11 (4ta edicin), revisin de la
numeracin; intencin para lograr claridad, se han quitado y agregado MEs para
cambio en los hacer los requisitos de donacin de rganos y tejidos ms claros.
requisitos
Nota: Esta tabla enumera los cambios en los requisitos de este captulo nicamente. Los requisitos que se
incluan en este captulo de la 4ta edicin de este manual y que ahora estn incluidos total o parcialmente en
otro captulo de esta quinta edicin se enumeran en la tabla de Cambios de ese captulo.
El siguiente estndar apareca en este captulo de estndares de la 4ta edicin, pero se elimin de
esta edicin (enumerados con los nmeros de la 4ta edicin): PFR.4
Nota: Algunos estndares requieren que el hospital tenga documentos escritos de las polticas o los
procedimientos de algunos procesos especficos. Estos estndares se indican mediante un icono despus
del texto estndar.

Estndares, intenciones y elementos medibles


Estndar PFR.1
El hospital es responsable de brindar los procesos que apoyan los derechos de los pacientes y sus familias
durante la atencin.

Intencin de PFR.1
Los lderes (o el liderazgo) del hospital es el principal responsable del trato que el hospital da a sus pacientes.
Por lo tanto, los lderes necesitan conocer y entender los derechos del paciente y su familia y las
responsabilidades del hospital tal como se las identifica en leyes y regulaciones. Por tanto, los lderes
proporcionan directrices a los lderes de departamentos/servicios para que garanticen que todo el personal del
hospital asuma la responsabilidad de proteger estos derechos. Para proteger de manera efectiva y avanzar en

54
DERECHOS DE LOS PACIENTES Y LAS FAMILIAS (PFR)

los derechos del paciente, el liderazgo trabaja y busca entender sus responsabilidades en relacin con la
comunidad a la cual sirve el hospital.
El hospital respeta los derechos de los pacientes, y en algunas circunstancias los derechos de la familia de los
pacientes, de determinar qu informacin relacionada con su proceso de atencin que se podr proporcionar a
la familia o a otras personas y en qu circunstancias. Por ejemplo, el paciente puede no desear compartir el
diagnstico con su familia.
Los derechos del paciente y las familias son elementos fundamentales entre todos los contactos del hospital, su
personal, y entre pacientes y sus familias. Por lo tanto, las polticas y los procedimientos se desarrollan e
implementan para asegurar que todos los miembros del personal sean conscientes y respondan a cuestiones
acerca de los derechos del paciente y su familia cuando interacten y atiendan a pacientes en todo el hospital.
El hospital utiliza un proceso colaborativo y participativo para desarrollar las polticas y los procedimientos e
incluye a los pacientes y sus familias en el proceso. (Tambin consulte COP.9)

Elementos medibles de PFR.1


1. Los lderes/el liderazgo del hospital trabaja para proteger y potenciar los derechos del paciente y su
familia.
2. Los lderes/el liderazgo del hospital entiende los derechos del paciente y su familia tal como se
identifican en las leyes y regulaciones y en relacin con las prcticas culturales de la comunidad o de
los pacientes atendidos.
3. El hospital respeta los derechos de los pacientes, y en algunas circunstancias los derechos de la familia
de los pacientes, de determinar qu informacin relacionada con su proceso de atencin se
proporcionar a la familia o a otras personas y en qu circunstancias.
4. Todo el personal est informado acerca de los derechos del paciente y puede explicar sus
responsabilidades para proteger los derechos del paciente.

Estndar PFR.1.1
El hospital busca reducir las barreras fsicas, de idioma, culturales, etc. para el acceso y la prestacin de
servicios.

Intencin de PFR.1.1
El hospital sirve frecuentemente a comunidades con una poblacin diversa. Los pacientes pueden ser
ancianos, tener discapacidades, hablar diferentes idiomas o dialectos, ser culturalmente diversos, o presentar
cualquier otra barrera que hagan que el proceso de acceso y obtencin de atencin sea dificultoso. El hospital
ha identificado esas barreras y ha implementado procesos para eliminarlas o reducirlas. El hospital tambin
realiza acciones para reducir el impacto de estas barreras en la entrega de servicios. (Tambin consulte COP.1,
PFE.2.1, y GLD.12)

Elementos medibles de PFR.1.1


1. Los lderes de departamento/servicio y el personal del hospital identifican las barreras ms comunes
en la poblacin de sus pacientes.
2. Los lderes del departamento/servicio desarrollan e implementan un proceso para resolver o limitar
las barreras de los pacientes que buscan atencin.
3. Los lderes de departamento/servicio desarrollan e implementan un proceso para limitar el impacto
de las barreras en la prestacin de servicios.

55
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

Estndar PFR.1.2
El hospital brinda una atencin que es respetuosa de los valores personales y las creencias de los pacientes y
responde a los pedidos relacionados con las creencias espirituales y religiosas.

Intencin de PFR.1.2
Cada paciente trae su propio conjunto de valores y creencias al proceso de atencin. Algunos valores y
creencias son compartidos de manera comn por todos los pacientes y son frecuentemente de origen cultural
y religioso. Otros valores y creencias son slo del paciente. Se estimula a que todos los pacientes expresen sus
creencias de manera respetuosa hacia las creencias de los otros.
Los valores y creencias fuertemente arraigadas pueden darle forma al proceso y a cmo el paciente responde a
la atencin. Por lo tanto, cada profesional sanitario busca entender la atencin y los servicios que brinda
dentro del contexto de los valores y creencias del paciente.
Cuando un paciente o su familia desea hablar con alguien relacionado con sus necesidades religiosas o
espirituales, el hospital tiene un proceso para responder a este pedido. El proceso puede ser llevado a cabo a
travs del personal religioso de la casa, de fuentes locales o de fuentes referidas a la familia. Este proceso es
ms complejo de resolver, por ejemplo, cuando el hospital o el pas no reconoce de manera oficial y/o no
tiene fuentes relacionadas a una religin o creencia que se requiere.

Elementos medibles de PFR.1.2


1. Los valores y creencias de los pacientes son identificados.
2. El personal brinda una atencin que es respetuosa con los valores y las creencias del paciente.
3. El hospital responde a los pedidos complejos y de rutina relacionados con el apoyo religioso o
espiritual.

Estndar PFR.1.3
Los derechos a la privacidad y confidencialidad de atencin e informacin del paciente se respetan,

Intencin de PFR.1.3
La privacidad del paciente, particularmente durante las entrevistas clnicas, exmenes,
procedimientos/tratamientos, y transporte, es importante. Los pacientes pueden desear la privacidad del
personal, de otros pacientes y hasta de los miembros de su familia. Adems, los pacientes pueden desear no se
fotografiados, grabados, o participar en entrevistas de evaluacin para la acreditacin. A pesar de que hay
algunos acercamientos comunes para brindarle privacidad a todos los pacientes, algunos pacientes pueden
tener expectativas de privacidad diferentes o adicionales o bien necesitarlas de acuerdo con la situacin, y estas
expectativas y necesidades pueden cambiar a lo largo del tiempo. Por lo tanto, los miembros del personal que
les brinden atencin y servicios a los pacientes, deben preguntarle al paciente acerca de las necesidades y
expectativas de privacidad relacionadas con el cuidado o servicio. Esta comunicacin entre el miembro del
personal y su paciente construye confianza y comunicacin abierta y no necesita ser documentada.
La informacin mdica o cualquier otra informacin dela salud, cuando se documenta y se archiva, es
importante para entender al paciente y sus necesidades y para mejorar la atencin y los servicios a lo largo del
tiempo. Esta informacin puede estar en forma electrnica o en papel o en combinacin de ambas. El hospital
toma esta informacin como confidencial y ha implementado polticas y procedimientos que protegen dicha
informacin de prdida o mal uso. Las polticas y procedimientos reflejan informacin que es revelada cuando
se requiere por leyes y regulaciones.
El personal respeta la privacidad y confidencialidad del paciente no revelando informacin confidencial en la
puerta de la habitacin del paciente o en la estacin de enfermera y no llevando a cabo conversaciones
relacionadas con el paciente en lugares pblicos. El personal es consciente de las leyes y las regulaciones de

56
DERECHOS DE LOS PACIENTES Y LAS FAMILIAS (PFR)

acuerdo con la informacin confidencial y le informa al paciente acerca de cmo el hospital respeta su
privacidad y la confidencialidad de la informacin. Los pacientes tambin son informados acerca de cundo y
bajo qu circunstancias la informacin puede ser revelada y cmo se obtendr su permiso.
El hospital tiene una poltica que indica si los pacientes tienen acceso a su informacin de salud y un proceso
para obtener el acceso cuando se permite.

Elementos medibles de PFR.1.3


1. Los miembros del personal identifican las expectativas y las necesidades de privacidad del paciente
durante la atencin y el tratamiento.
2. La necesidad de privacidad expresada por el paciente es respetada para todas las entrevistas clnicas,
exmenes, procedimientos/tratamientos, y transporte.
3. La confidencialidad de la informacin del paciente se mantiene de acuerdo con las leyes y las
regulaciones. (Tambin consulte MOI.2 Y MOI.7)
4. Se les pide a los pacientes que den permiso para revelar la informacin que no sea protegida por las
leyes y regulaciones.

Estndar PFR.1.4
El hospital toma medidas para proteger los bienes o las pertenencias de los pacientes ante el robo o la prdida.

Intencin de PFR.1.4
El hospital comunica su responsabilidad, si existiera, ante los bienes del paciente a los pacientes y sus familias.
Cuando el hospital tiene responsabilidad por algn o todos los bienes del paciente, existe un proceso para
inventariar las pertenencias y para asegurase de que no sern perdidos o robados. Este proceso considera las
pertenencias de los pacientes de emergencia, los pacientes de ciruga del mismo da, pacientes hospitalizados,
aquellos pacientes que no puedan tener una solucin alternativa para la proteccin de sus pertenencias y
aquellos incapaces de tomar decisiones con respecto a sus bienes o pertenencias. (Tambin consulte FMS.4.1)

Elementos medibles de PFR.1.4


1. El hospital ha determinado su nivel de responsabilidad por los bienes de los pacientes.
2. Los pacientes reciben informacin acerca de la responsabilidad del hospital de proteger sus
pertenencias personales.
3. Los bienes o las pertenencias de los pacientes son guardados en un lugar seguro cuando el hospital
asume la responsabilidad o cuando el paciente no se encuentra en condiciones de asumirla.

Estndar PFR.1.5
Los pacientes son protegidos ante agresiones fsicas, y las poblaciones de riesgo son identificadas y protegidas
de vulnerabilidades adicionales.

Intencin de PFR.1.5
El hospital es responsable de proteger a los pacientes de agresiones fsicas de visitantes, otros pacientes y del
personal. Esta responsabilidad es particularmente relevante a infantes y nios, los ancianos, y otros que no
puedan protegerse por s mismos o dar seales de ayuda. El hospital busca prevenir agresiones a travs de
procesos como por ejemplo investigar a las personas en el centro sin identificacin, monitorear reas remotas
o aisladas, y rpidamente responder a las que se piensen que puedan ser peligrosas.
Cada hospital identifica los grupos de pacientes en riesgo (como por ejemplo los nios, personas
discapacitadas, ancianos) y establece procesos para proteger los derechos de aquellas personas que se

57
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

encuentren en estos grupos. Los grupos de pacientes vulnerables y la responsabilidad el hospital puede estar
identificada en leyes y regulaciones. Los miembros del personal entienden sus responsabilidades en estos
procesos. Los nios, los discapacitados, los ancianos, y otras poblaciones identificadas como en riesgo son
protegidas. Los pacientes en coma y las personas con discapacidades mentales o emocionales son tambin
incluidos. Dicha proteccin se extiende ms all de la agresin fsica a otras reas de la seguridad, como por
ejemplo abuso, atencin negligente, negacin a prestarles atencin, o suministro de asistencia en caso de
incendio. (Tambin consulte FMS.4.1 y FMS.7)

Elementos medibles de PFR.1.5


1. El hospital desarrolla e implementa un proceso de proteccin de agresin a todos los pacientes.
2. Las poblaciones vulnerables que tienen riesgo adicional son identificadas.
3. El hospital desarrolla e implementa un proceso para proteger a las poblaciones vulnerables de otras
cuestiones de seguridad.
4. reas remotas o aisladas del centro son monitoreadas.
5. Los miembros del personal entienden sus responsabilidades en estos procesos de proteccin.

Estndar PFR.2
El hospital apoya los derechos de los pacientes y sus familias de participar en el proceso de atencin.

Intencin de PFR.2
Los pacientes y sus familias participan en el proceso de atencin tomando decisiones acerca de la atencin,
haciendo preguntas acerca de la atencin, pidiendo una segunda opinin, y hasta rechazando procedimientos
de diagnstico y tratamientos. Cuando un paciente pide una segunda opinin, se espera que el hospital no lo
prohba, prevenga o obstruya al paciente que est buscando una segunda opinin. Todo lo contrario, se espera
que el hospital facilite la segunda opinin brindndole al paciente informacin acerca de su condicin, como
por ejemplo el resultado de los exmenes, diagnstico, recomendaciones de tratamiento, etc. El hospital no
tiene que guardarse esta informacin si el paciente la requiere para una segunda opinin. No se espera que el
hospital brinde y pague por una segunda opinin cuando es requerida por el paciente. Las polticas satisfacen
el derecho del paciente de buscar una segunda opinin sin compromiso con su atencin dentro o fuera del
hospital.
El hospital apoya y promueve la participacin del paciente y su familia en todos los aspectos de la atencin.
Todos los miembros del personal son entrenados dentro de las polticas y procedimientos y en su rol para
apoyar los derechos del paciente y su familia de participar en el proceso de atencin. (Tambin consulte COP.7.1,
ME 5)

Elementos medibles de PFR.2


1. El hospital apoya y promueve la participacin del paciente y su familia en el proceso de atencin.
2. Las polticas del hospital satisfacen el derecho del paciente de buscar una segunda opinin sin
compromiso con su atencin dentro o fuera del hospital.
3. Los miembros del personal son entrenados dentro de las polticas y procedimientos y de su rol en el
apoyo a la participacin del paciente y su familia en los procesos de atencin.

Estndar PFR.2.1
Los pacientes son informados acerca de todos los aspectos de su atencin mdica y tratamiento.

58
DERECHOS DE LOS PACIENTES Y LAS FAMILIAS (PFR)

Intencin de PFR.2.1
Para que los pacientes y las familias puedan participar en las decisiones de atencin deben tener la informacin
bsica acerca de las condiciones mdicas que se encontraron durante la evaluacin, incluido cualquier
diagnstico y la atencin y el tratamiento propuestos. Durante el proceso de atencin los pacientes tambin
tienen el derecho de ser informados acerca de los resultados de la atencin y el tratamiento planificados.
Adems, es importante que sean informados acerca de cualquier resultado de la atencin y tratamiento no
anticipado, como por ejemplo eventos no previstos durante la ciruga o medicacin prescrita u otros
tratamientos.
Los pacientes y las familias saben que tienen el derecho a esta informacin y quin es responsable de
brindrsela. Los pacientes y las familias saben el tipo de decisiones que tienen que ser tomadas acerca de la
atencin y cmo participar en esas decisiones. Adems, los pacientes y las familias necesitan entender el
proceso que el hospital posee para obtener el consentimiento y qu procesos de atencin, evaluaciones,
procedimientos, y tratamientos requieren su consentimiento.
Aunque algunos pacientes no deseen conocer de manera personal un diagnstico confirmado o participar en
las decisiones que respectan a su atencin, se les da la oportunidad de hacerlo y pueden optar por participar a
travs de un miembro de la familia, amigo, o un sustituto que tome las decisiones por ellos.
Los pacientes deben tener en claro quin les brindar la informacin acerca de su condicin mdica, atencin,
tratamiento, resultados, eventos no anticipados, etc.

Elementos medibles de PFR.2.1


1. Los pacientes son informados acerca de su condicin mdica y de cualquier diagnstico confirmado.
2. Los pacientes son informados acerca de la atencin y tratamiento/s planificados.
3. Los pacientes son informados cundo se les solicitar consentimiento informado y el proceso
utilizado para brindarlo.
4. Los pacientes son informados acerca de los resultados de atencin esperados y el tratamiento.
5. Los pacientes son informados acerca de los resultados de atencin no esperados y el tratamiento.
6. Los pacientes y las familias son informados acerca de su derecho a participar hasta donde lo deseen
en las decisiones de la atencin.

Estndar PFR.2.2
El hospital les informa a los pacientes y a las familias acerca de sus derechos y responsabilidades de rechazar o
suspender el tratamiento, evitar servicios de resucitacin y renunciar o retirar tratamientos de soporte vital.

Intencin de PFR.2.2
Los pacientes, o aquellos que toman las decisiones por ellos, pueden decidir no proceder con la atencin o
tratamiento planificados o continuar con la atencin o tratamiento una vez que se ha iniciado. Algunas de las
decisiones ms difciles relacionadas con rechazar o retirar la atencin son las que tienen que ver con evitar los
servicios de resucitacin o renunciar o retirar el tratamiento de soporte vital. Estas decisiones son difciles no
solo para los pacientes y sus familias, sino tambin para los profesionales sanitarios. Ningn proceso puede
anticipar todas las situaciones en las que esas decisiones tienen que ser tomadas. Por esta razn, es importante
que el hospital desarrolle un marco para tomar estas decisiones difciles. El marco
ayuda al hospital a identificar su posicin es estas cuestiones;
asegura que la posicin del hospital est de acuerdo con las normas religiosas y culturales de la
comunidad y con cualquier requerimiento legal o regulatorio, especialmente cuando los requisitos
legales de la resucitacin no estn de acuerdo con los deseos del paciente;
se refiere a situaciones en la cuales estas decisiones son modificadas durante la atencin; y

59
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

gua a los profesionales sanitarios en cuestiones ticas y legales para poder cumplir con los deseos de
los pacientes.
Para asegurarse de que el proceso de toma de decisiones relacionado con el cumplimiento de los deseos del
pacientes se aplica de manera coherente, el hospital desarrolla polticas y procedimientos a travs de un
proceso que incluye diversos profesionales y puntos de vista. Las polticas y los procedimientos identifican
lneas de responsabilidad y la manera en que el proceso se registra en la historia clnica del paciente.
El hospital les informa a los pacientes y sus familias acerca de su derecho a tomar estas decisiones, los
resultados potenciales de estas decisiones, y las responsabilidades del hospital relacionadas con estas
decisiones. Los pacientes y sus familias son informados acerca de cualquier atencin y tratamiento alternativos.

Elementos medibles de PFR.2.2


1. El hospital ha identificado su posicin acerca de negar los servicios de resucitacin y renunciar o
retirar los tratamientos de soporte vital.
2. La posicin del hospital est de acuerdo con las normas religiosas y culturales de la comunidad y con
cualquier requerimiento legal o regulatorio.
3. El hospital les informa a los pacientes y sus familias acerca de su derecho a rechazar o suspender el
tratamiento y de las responsabilidades relacionadas con dichas decisiones.
4. El hospital les informa a los pacientes acerca de las consecuencias de sus decisiones.
5. El hospital les informa a sus pacientes acerca de la disponibilidad de atencin y tratamiento
alternativo.
6. El hospital gua a los profesionales sanitarios en las consideraciones ticas y legales para cumplir con
los deseos del paciente que estn relacionadas con las alternativas de tratamiento.

Estndar PFR.2.3
El hospital apoya el derecho del paciente a la evaluacin y gestin del dolor y a la atencin respetuosa y
compasiva al final de la vida.

Intencin de PFR.2.3
El dolor es una parte comn de la experiencia del paciente, y el dolor continuo tiene efectos fsicos y
psicolgicos adversos. La respuesta del paciente al dolor est frecuentemente dentro del contexto de las
normas de la sociedad y la cultura y de las tradiciones religiosas. Por lo tanto, los pacientes son alentados y
apoyados a manifestar su dolor.
Los pacientes terminales tienen necesidades nicas y pueden estar influenciados por las tradiciones culturales y
religiosas. La comodidad y dignidad del paciente guan todos los aspectos de la atencin durante la ltima
etapa de su vida. Para lograr esto, los miembros del personal son conscientes de las necesidades nicas del
paciente al final de su vida. Estas necesidades incluyen el tratamiento de los sntomas primarios y secundarios;
la respuesta a cuestiones psicolgicas, sociales, emocionales, religiosas y culturales del paciente y su familia; y la
participacin en la toma de decisiones de atencin.
Los procesos de atencin del hospital reconocen y reflejan el derecho de todos los pacientes a la evaluacin y
gestin del dolor y a evaluar y gestionar las necesidades nicas del paciente en el final de su vida. (Tambin
consulte COP.7)

Elementos medibles de PFR.2.3


1. El hospital respeta y apoya el derecho del paciente a la evaluacin y gestin del dolor.
2. El hospital respeta y apoya el derecho del paciente a una evaluacin y gestin las necesidades del
paciente terminal.

60
DERECHOS DE LOS PACIENTES Y LAS FAMILIAS (PFR)

3. El personal del hospital comprende las influencias personales, culturales y sociales en la experiencia
del paciente con el dolor.
4. El personal del hospital comprende las influencias personales, culturales y sociales en la experiencia
del paciente terminal.

Estndar PFR.3
El hospital les informa a los pacientes y sus familias acerca de sus procesos para recibir y actuar ante las quejas,
conflictos y diferencias de opinin acerca de la atencin del paciente y del derecho del paciente a participar en
estos procesos.

Intencin de PFR.3
Los pacientes tienen el derecho a presentar una queja acerca de su atencin y de tener estas quejas revisadas y,
cuando sea posible, resueltas. Adems, las decisiones relacionadas con la atencin algunas veces presentan
preguntas, conflictos u otros dilemas para el hospital y el paciente, la familia u otra persona que tome las
decisiones. Estos dilemas pueden surgir de cuestiones de acceso, tratamiento, o alta. Estos pueden ser
particularmente difciles de resolver cuando las cuestiones incluyen, por ejemplo, la negacin de servicios de
resucitacin o la renuncia o el retiro del tratamiento de soporte vital.
El hospital ha establecido procesos para buscar la solucin a dichos dilemas y quejas. El hospital identifica en
las polticas y procedimientos aquellas que necesitan ser involucradas en los procesos y la manera en la cual el
paciente y la familia participan. (Tambin consulte SQE.11)

Elementos medibles de PFR.3


1. Los pacientes son informados acerca del proceso para presentar quejas, conflictos y diferencias de
opinin.
2. Las quejas, conflictos y diferencias de opinin son investigados por el hospital.
3. Las quejas, conflictos y diferencias de opinin que surgen durante el proceso de atencin son
resueltos.
4. Los pacientes y sus familias participan en el proceso de solucin.

Estndar PFR.4
Todos los pacientes son informados acerca de sus derechos y responsabilidades en una forma e idioma que
puedan entender.

Intencin de PFR.4
La admisin como paciente hospitalizado o el registro como paciente ambulatorio en un hospital puede
causarle miedo, confundir al paciente, hacindosele dificultoso actuar sobre sus derechos y entender sus
responsabilidades en el proceso de atencin. En consecuencia, el hospital prepara una declaracin escrita
acerca de los derechos y responsabilidades del paciente y su familia que es entregada a los pacientes cuando
son admitidos como pacientes hospitalizados o registrados como pacientes ambulatorios en el hospital y est
disponible para cada visita o a lo largo de su estada. Por ejemplo, la declaracin puede estar registrada en el
centro.
Esta declaracin es apropiada a la edad, el entendimiento y el idioma del paciente. Cuando la comunicacin
escrita no es efectiva o apropiada, el paciente o la familia son informados acerca de sus derechos y
responsabilidades en un idioma y manera en la cual puedan entender.

61
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

Elementos medibles de PFR.4


1. La informacin acerca de los derechos y responsabilidades del paciente se entrega de forma escrita a
cada paciente.
2. La declaracin de los derechos y responsabilidades del paciente es registrada adems de estar
disponible para el personal todas las veces que sea necesaria.
3. El hospital tiene un proceso para informarles a los pacientes sus derechos y responsabilidades cuando
la comunicacin escrita no es efectiva o apropiada.

Consentimiento General

Estndar PFR.5
El consentimiento general para el tratamiento, si se obtiene cuando el paciente es admitido como paciente
hospitalizado o es registrado por primera vez como paciente ambulatorio, es claro en su alcance y sus lmites.

Intencin de PFR.5
Muchos hospitales obtienen un consentimiento general (ms que confiar en un consentimiento implcito) para
el tratamiento cuando el paciente es admitido como paciente hospitalizado o cuando el paciente es registrado
por primera vez como paciente ambulatorio. Cuando se obtiene un consentimiento general, se les brinda a los
pacientes informacin acerca del alcance del consentimiento general, por ejemplo cules son las evaluaciones y
tratamientos incluidos en el consentimiento general. Se les brinda tambin a los pacientes informacin acerca
de evaluaciones y tratamientos para los que se obtendr un consentimiento informado por separado. En el
consentimiento general figura si es probable que estudiantes y residentes participen de los procesos de
atencin. El hospital define cmo documentar el consentimiento en la historia clnica del paciente.

Elementos medibles de PFR.5


1. Los pacientes y sus familias son informados del alcance del consentimiento general, cuando este es
utilizado por el hospital.
2. El hospital define cmo documentar el consentimiento, cuando se utilice, en la historia clnica del
paciente.
3. Los pacientes y sus familias son informados acerca de cules son los tratamientos que requieren
consentimiento informado. (Tambin consulte PFR.5.1)

Consentimiento Informado

Estndar PFR.5.1
El consentimiento informado del paciente es obtenido a travs de un proceso definido por el hospital y
llevado a cabo por personal entrenado en la manera y el idioma que el paciente pueda entender.

Intencin de PFR.5.1
Una de las maneras principales por las que el paciente est involucrado en las decisiones de su atencin es
proporcionando el consentimiento informado. Para dar su consentimiento, un paciente tiene que estar
informado acerca de aquellos factores relacionados con la atencin planificada que se necesita para tomar una
decisin informada. El consentimiento informado puede ser obtenido en diversos puntos durante el proceso
de atencin. Por ejemplo, se puede obtener el consentimiento informado cuando el paciente es admitido
como paciente hospitalizado o antes de ciertos procedimientos o tratamientos de alto riesgo. Este proceso de

62
DERECHOS DE LOS PACIENTES Y LAS FAMILIAS (PFR)

consentimiento est definido claramente por el hospital en sus polticas y procedimientos. Las leyes y las
regulaciones relevantes se incorporan en las polticas y procedimientos.
Los pacientes y sus familias son informados acerca de las evaluaciones, procedimientos, y tratamientos que
requieren consentimiento y de cmo otorgarlo (por ejemplo,al firmar un formulario de consentimiento, o a
travs de cualquier otro medio). El personal brinda educacin a pacientes y familias como parte el proceso de
obtencin del consentimiento informado para el tratamiento (por ejemplo, para ciruga y anestesia).
Los pacientes y sus familias entienden quin puede, aparte del paciente, otorgar el consentimiento. Se forma a
determinados miembros del personal para informar a los pacientes y para obtener y documentar el
consentimiento del paciente. (Tambin consulte PFR.5, ME 3 y GLD.18)

Elementos medibles de PFR.5.1


1. El hospital desarrolla e implementa un proceso de consentimiento informado claro.
2. El personal designado est entrenado para el proceso.
3. Los pacientes son informados sobre el proceso para poder otorgar el consentimiento informado en
una manera y con un idioma que el paciente pueda entender.
4. Los pacientes otorgan el consentimiento informado segn el proceso implementado.
5. Existe un consentimiento informado que se documenta de forma uniforme.

Estndar PFR.5.2
El consentimiento informado es obtenido antes de la ciruga, anestesia, sedacin moderada, uso de sangre o
productos con sangre y cualquier otro tratamiento o procedimiento de alto riesgo.

Intencin de PFR.5.2
Cuando la atencin planificada incluye procedimientos quirrgicos o invasivos, anestesia, sedacin moderada,
uso de sangre y productos con sangre, o tratamientos o procedimientos de alto riesgo, se obtiene un
consentimiento separado (consulte tambin ASC.3, ASC.3.3, ASC.5.1, y ASC.7.1). Este proceso de
consentimiento brinda la informacin identificada en PFR.5.3 y documenta la identidad de la persona que
brinda la informacin. (Tambin consulte COP.8.5 y COP.9.1)
No todos los tratamientos y procedimientos requieren un consentimiento separado especfico. Cada hospital
identifica aquellos procedimientos o tratamientos que son de alto riesgo, problemticos o aquellos para los que
se requiere consentimiento. (Adems consulte COP.3) El hospital tiene una lista de estos procedimientos y
tratamientos y educa a su personal para asegurarse de que el proceso de obtencin del consentimiento es
consistente. La lista es desarrollada de manera colaborativa por esos mdicos y por otras personas que brindan
los tratamientos o realizan los procedimientos. La lista incluye los procedimientos y tratamientos brindados en
base a pacientes hospitalizados y pacientes ambulatorios.

Elementos medibles de PFR.5.2


1. El consentimiento es obtenido antes de procedimientos quirrgicos o invasivos.
2. El consentimiento es obtenido antes de la anestesia o sedacin moderada.
3. El consentimiento es obtenido antes del uso de sangre o hemoderivados.
4. El hospital ha creado una lista con aquellos procedimientos y tratamientos adicionales que requieran
un consentimiento separado.
5. El consentimiento se obtiene antes de procedimientos o tratamientos de alto riesgo adicionales.
6. La identidad de la persona que brinda la informacin al paciente y su familia es registrada en la
historia clnica del paciente.

63
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

Estndar PFR.5.3
Los pacientes y sus familias reciben informacin adecuada acerca de la enfermedad, tratamiento/s
propuesto/s y profesionales de la salud para que puedan tomar una decisin acerca de la atencin.

Intencin de PFR.5.3
Los miembros del personal explican de forma clara el/los tratamiento/s o procedimientos propuestos al
paciente y a su familia. La informacin brindada incluye
a) la condicin del paciente;
b) el/los tratamiento/s propuesto/s;
c) el nombre de la persona que le brinda el tratamiento;
d) los beneficios e inconvenientes potenciales;
e) alternativas posibles;
f) la probabilidad de xito;
g) posibles problemas relacionados con la recuperacin; y
h) resultados posibles por no realizar el tratamiento. (Tambin consulte PFR.5.2)
Los miembros del personal tambin le informan al paciente el nombre del facultativo u otro profesional que
tenga responsabilidad primaria de la atencin del paciente y quien est autorizado a realizar los procedimientos
o tratamiento/s. Frecuentemente, los pacientes tienen preguntas acerca de la experiencia del mdico de
atencin primaria, la antigedad en el hospital, etc. El hospital necesita tener un proceso para responder
cuando los pacientes requieren informacin adicional acerca de los mdicos de atencin primaria.

Elementos medibles de PFR.5.3


1. Los pacientes son informados de los elementos mencionados desde a) hasta h) con la intencin que
sean relevantes para su condicin y tratamiento planificado.
2. Los pacientes conocen la identidad de los mdicos u otros profesionales de la salud responsables de
su cuidado.
3. El hospital desarrolla e implementa un proceso para responder al requerimiento de informacin
adicional del paciente acerca del mdico responsable de su atencin.

Estndar PFR.5.4
El hospital establece un proceso, dentro del contexto de la ley y cultura existente, cuando otras personas
pueden brindar consentimiento.

Intencin de PFR.5.4
El consentimiento informado de atencin a veces requiere de otra persona (distinta del paciente o adicional al
paciente) que participe en la decisin acerca de la atencin del paciente. Esto se da cuando el paciente no tiene
la capacidad fsica o mental para tomar decisiones, o cuando la cultura o costumbre requiere que otros tomen
las decisiones relativas a la atencin, o cuando el paciente es un nio. Cuando el paciente no puede tomar
decisiones acerca de su atencin, se identifica a una persona sustituta que toma las decisiones por l. Cuando
alguien distinto al paciente brinda el consentimiento, esa persona es registrada en la historia clnica del
paciente,

Elementos medibles de PFR.5.4


1. El hospital desarrolla e implementa un proceso que se aplica cuando el consentimiento informado es
brindado por otras personas.
2. El proceso respeta la ley, la cultura y la costumbre.

64
DERECHOS DE LOS PACIENTES Y LAS FAMILIAS (PFR)

3. Las personas que brinden el consentimiento, cuando no se trate del paciente mismo, son registradas
en la historia clnica del paciente.

Donacin de rganos

Nota: los siguientes estndares deben ser usados en situaciones en las que el trasplante de rganos y tejidos no
ocurrir pero durante las cuales los pacientes solicitan informacin acerca de la donacin de rganos y tejidos
y/o cuando la donacin de rganos y tejidos pueda ocurrir. Cuando se realiza una donacin y trasplante de
rganos o tejidos, se aplican los estndares de los programas de trasplante de rganos y tejidos (se encuentran
en COP.8. hasta COP.9.3).

Standard PFR.6
El hospital informa a los pacientes y sus familias acerca de cmo elegir donar rganos y otros tejidos.

Estndar PFE.6.1
El hospital supervisa el proceso de extraccin de rganos y tejidos.

Intencin de PFR.6 y PFR.6.1


La escasez de rganos disponibles para trasplante ha llevado a que muchos pases desarrollen procedimientos
y sistemas para incrementar ese suministro. En algunos pases, las leyes determinan que todas las personas son
donantes salvo que hayan especificado lo contrario (lo que se considera consentimiento supuesto). En otros
pases, para la donacin de rganos se requiere un consentimiento explcito. El hospital es responsable de
definir un proceso de obtencin y registro del consentimiento para la donacin de clulas, tejidos y rganos en
relacin con los estndares ticos y con la manera en que la obtencin se organiza en su pas. El hospital tiene
la responsabilidad de asegurar que se llevan a cabo los controles adecuados para prevenir que los pacientes se
sientan presionados a donar.
El hospital apoya la eleccin de los pacientes y familiares de donar rganos y otros tejidos para investigacin o
trasplante. Se informa a los pacientes y a sus familias acerca del proceso de donacin y de la manera en que la
obtencin es organizada en la comunidad, regin o nacin (como, por ejemplo, una red o agencia de
obtencin de rganos nacional o regional).
La escasez de rganos para trasplante ha resultado en prcticas cuestionables de obtencin y trasplante de
rganos. La prctica de inducir a personas o grupos vulnerables (como analfabetos, personas sin recursos,
inmigrantes indocumentados, prisioneros y refugiados polticos o econmicos) para que se conviertan en
donantes vivos, el trfico de rganos (la compra y venta de rganos a travs del mercado negro), la extraccin
de rganos sin consentimiento de prisioneros ejecutados o pacientes muertos y el turismo de trasplante
impiden un seguimiento seguro del donante y del receptor.
La supervisin del proceso de extraccin de rganos y tejidos incluye la definicin del proceso de donacin
que est de acuerdo con las leyes y reglamentaciones vigentes, que respeta los valores religiosos y culturales de
la comunidad, que asegura las prcticas ticas y que identifica los requerimientos de consentimiento. El
personal del hospital est entrenado para el proceso de donacin que apoya las elecciones del paciente y su
familia. El personal del hospital est capacitado tambin en cuestiones y asuntos relacionados con la donacin
de rganos y la disponibilidad de trasplantes. El hospital coopera con otros hospitales y agencias en la
comunidad responsables de todos o de una porcin del proceso de extraccin, almacenamiento o trasplante.
(Tambin consulte COP.9)

65
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

Elementos medibles de PFR.6


1. El hospital apoya la decisin del paciente y la familia de donar rganos y otros tejidos.
2. El hospital informa acerca del proceso de donacin a pacientes y sus familias.
3. El hospital informa al paciente y su familia sobre cmo se organiza la extraccin de rganos.
4. El hospital asegura que los controles adecuados se lleven a cabo para prevenir que los pacientes se
sientan presionados a donar.

Elementos medibles de PFR.6.1


1. El hospital define los procesos de donacin de rganos y tejido y se asegura de que el proceso est de
acuerdo con las leyes y regulaciones de la regin y con sus valores religiosos y culturales.
2. El hospital identifica los requerimientos de consentimiento y desarrolla un proceso de consentimiento
de acuerdo con esos requisitos.
3. El personal del hospital est tambin capacitado sobre los problemas e inquietudes relacionados con
la donacin de rganos y la disponibilidad de trasplantes.
4. El hospital coopera con los hospitales y agencias relevantes de la comunidad para respetar e
implementar las elecciones de donar.

66
Evaluacin de los
pacientes (AOP)

Cambios en el Captulo AOP


Estndar Cambio Explicacin
AOP.1 Cambio en los Se agregan requisitos desde AOP.1.1 (4ta edicin) para que estn
requisitos ms de acuerdo con requisitos similares; cambio en la redaccin
estndar, la intencin, y MEs para lograr claridad.
AOP.1.1 Cambio en la Movimiento de requisito desde AOP.1.2 (4ta edicin) y se agrega
numeracin; sin texto con la intencin de enfatizar la necesidad de profesionales de la
cambio salud que trabajen de manera conjunta en la evaluacin efectiva del
significativo paciente.
AOP.1.2 y Cambio en la Cambio en la numeracin AOP.1.3 y AOP.1.3.1 (4ta edicin) e
AOP.1.2.1 numeracin; incorporacin de los requisitos desde AOP.1.4.1 y AOP.1.5 (4ta
cambio en los edicin) para estar ms de acuerdo con estndares similares; cambios
requisitos en la redaccin de estndares, intenciones, y MEs para lograr
claridad.
AOP.1.3 Cambio en la Cambio en la numeracin AOP.1.4 (4ta edicin) y agregado de un
numeracin; nuevo idioma al estndar, intencin, y MEs que requieren que se
cambio en los repita la historia mdica y el examen fsico del paciente si la
requisitos evaluacin inicial se realiza como paciente ambulatorio en un lapso
de ms de 30 das al momento de la admisin o del procedimiento
del paciente ambulatorio en el hospital.
AOP.1.3.1 Cambio en la Movimiento de requisito desde AOP.1.5.1 y agregado de un nuevo
numeracin; idioma al estndar, intencin y MEs para darle claridad al trmino
cambio en los evaluacin preoperatoria y descripcin del alcance de la evaluacin, que
requisitos incluye las necesidades mdicas, fsicas, psicolgicas,
espirituales/culturales y de alta del paciente.
AOP.1.4 Cambio en la Cambio en la numeracin AOP.1.6 (4ta edicin) e incorporacin de
numeracin; requisitos de AOP.1.10 (4ta edicin) para enfatizar que los pacientes
cambio en los deben ser sometidos a una revisin mdica para descubrir
requisitos necesidades especiales (como por ejemplo dental y visual) adems de
las necesidades nutricionales y funcionales.

67
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

Estndar Cambio Explicacin


AOP.1.5 Cambio en la Cambios en la numeracin AOP.1.7 (4ta edicin) y agregado de
numeracin ejemplos de preguntas para la revisin mdica; cambios en la
redaccin de intencin y MEs para clarificar los requisitos
AOP.1.6 Cambio en la Cambios en la numeracin AOP.1.8 (4ta edicin) y cambios en las
numeracin; palabras ME 1 para dejar claro que el hospital necesita identificar
cambio en los por escrito qu poblaciones especiales de pacientes requieren
requisitos evaluaciones modificadas; agregado de ME 3 para incluir el idioma
en leyes y regulaciones y estndares profesionales locales, y su
importancia en el procesos de evaluacin de poblaciones con
necesidades especiales.
AOP.1.7 Cambio en la Cambios en la numeracin AOP.1.9 (4ta edicin)
numeracin
AOP.1.8 Cambio en la Cambios en la numeracin AOP.1.11 (4ta edicin); se agrega texto a
numeracin; la intencin y a ME 3 para enfatizar la necesidad de identificar las
cambio en los necesidades educacionales especiales como parte del plan de alta.
requisitos
AOP.2 Cambio en los Agregado de texto a la intencin para clarificar y agregado de
requisitos ejemplos de pacientes no graves que pueden no necesitar
evaluaciones diarias de facultativos; combinacin de ME 1 y ME 2
(4ta edicin)
AOP.3 Cambio en los Combinacin ME 1 y ME 5 (4ta edicin)
requisitos
AOP.4 Cambio en los Incorporacin de estndar AOP.4.1 (4ta edicin) para consolidar
requisitos requisitos similares y eliminacin de AOP.4.1, ME 2 (4ta edicin)
AOP.5 Cambio en los Incorporacin del estndar AOP.5.11 (4ta edicin) y agregado de
requisitos ME 4 relacionadas con la habilidad el hospital de identificar y
contactar expertos especializados en reas de diagnstico;
combinacin de ME3 (4ta edicin) con ME 2 y clarificacin de
expectativa.
AOP.5.1 Cambio en la Movimiento de requisito desde AOP.5.8 (4ta edicin)
numeracin
AOP.5.2 Cambio en los Cambios en la redaccin del estndar, intencin y MEs para
requisitos enfatizar la necesidad de que todos los miembros del personal de
laboratorio tengan la educacin, entrenamiento, calificaciones y
experiencia requeridas; revisin de MEs para clarificar los requisitos,
inclusin de la necesidad de que el personal de planificacin le
brinde dotacin al laboratorio a toda hora de operacin y durante
emergencias.
AOP.5.3 Cambio en la Movimiento de requisito desde AOP.5.1 (4ta edicin) y revisin de
numeracin; estndar, intencin, y MEs para hacer una asociacin ms directa
cambio en los entre el programa de seguridad del laboratorio y el cumplimiento
requisitos con los programas de control de gestin e infeccin del centro.
AOP.5.3.1 Nuevo estndar Establecimiento de un nuevo estndar para enfatizar la necesidad de
reducir riesgos especiales para el personal del laboratorio
relacionados con el control de infeccin y riesgos biolgicos

68
EVALUACIN DE LOS PACIENTES (AOP)

Estndar Cambio Explicacin


AOP.5.4 Cambio en la Cambios en la numeracin AOP.5.3 (4ta edicin)
numeracin
AOP.5.5 Cambio en la Cambio en la numeracin AOP.5.4 y consolidacin y cambio en las
numeracin; palabras MEs para la claridad de las expectativas.
cambio en los
requisitos
AOP.5.6 Cambio en la Movimiento de requisito desde AOP.5.5 (4ta edicin)
numeracin
AOP.5.7 Cambio en la Cambios en la numeracin AOP.5.6 (4ta edicin) e insercin de
numeracin; sin idioma especficamente para procedimientos llamados establecidos
cambio e implementados para la recopilacin, identificacin, manejo,
significativo transporte y desecho de especmenes.
AOP-5.8 Cambio en la Cambios en la numeracin AOP.5.7 (4ta edicin)
numeracin
AOP.5.9 y Cambio en los Revisin de MEs para consolidar y clarificar las expectativas;
AOP.5.9.1 requisitos introduccin de un ME 2 nuevo en AOP.5.9.1 con relacin al
desempeo satisfactorio de los resultados de las pruebas
competentes de laboratorio de acuerdo con las leyes y regulaciones.
AOP.5.10 y Cambio en los Ampla el AOP.5.10 (4ta edicin)y aade el nuevo estndar
AOP.5.10.1 requisitos; Nuevo AOP.5.10.1 para develar los requisitos detallados para los
estndar laboratorios de referencia (contrato) que utiliza el hospital
AOP.5.11 Nuevo estndar Introduccin de un nuevo estndar especfico al banco de sangre y
los servicios de transfusin.
AOP.6 Cambio en los Incorporacin de requisitos de AOP.6.1 y AOP.6.10 (4ta edicin),
requisitos que incluye el movimiento del requisito en relacin con la habilidad
del hospital para contactar expertos en reas de diagnstico
especializado cuando se necesite para ME 3; combinacin de ME 3
(4ta edicin) con ME 2 y clarificacin de expectativas.
AOP.6.1 Cambio en la Movimiento de requisito de AOP.6.7 (4ta edicin) para un mejor
numeracin flujo de captulo.
AOP.6.2 Cambio en la Cambios en la numeracin AOP.6.3 (4ta edicin)
numeracin
AOP.6.3 Cambio en la Cambios en la numeracin AOP.6.2 (4ta edicin) y agregado de un
numeracin; nuevo idioma al estndar, intencin, y MEs en cumplimiento con los
cambio en los programas de gestin del centro y de control de infeccin-,
requisitos eliminacin de MEs 3 y 4 (4ta edicin) y combinacin de MEs 6 y 7
(4ta edicin)
AOP.6.5 Cambio en los Cambios en la redaccin para clarificar los requisitos, agregado de
requisitos idioma que especifica qu recomendaciones de fbrica se deben
tener en cuenta cuando se inspeccione, pruebe, calibre y mantenga el
equipo de radiologa; incorporacin de ME 7 (4ta edicin) en ME 1

69
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

Estndar Cambio Explicacin


AOP.6.7 Cambio en la Cambios en la numeracin AOP.6.8 (4ta edicin) agregado de texto
numeracin; a MEs para enfatizar la necesidad de la documentacin relacionada
cambio en los con el programa de control de calidad de radiologa y servicios de
requisitos diagnstico por imgenes.
AOP.6.8 Cambio en la Cambios en la numeracin AOP.6.9 (4ta edicin)
numeracin
Nota: Esta tabla enumera los cambios en los requisitos de este captulo nicamente. Los requisitos que se
incluan en este captulo de la 4ta edicin de este manual y que ahora estn incluidos total o parcialmente en
otro captulo de esta quinta edicin se enumeran en la tabla de Cambios de ese captulo.
Los siguientes estndares aparecan en este captulo de estndares de la 4ta edicin, pero se
eliminaron de esta edicin (enumerados con los nmeros de la 4ta edicin): Ninguno.
Nota: Algunos estndares requieren que el hospital tenga documentos escritos de las polticas o los
procedimientos de algunos procesos especficos. Estos estndares se indican mediante un icono despus
del texto estndar.

Estndares, intenciones y elementos medibles


Estndar AOP.1
Se identifican las necesidades sanitarias de todos los pacientes atendidos por el hospital mediante un proceso
de evaluacin definido por el hospital.

Intencin de AOP.1
Un proceso efectivo de evaluacin del paciente facilita las decisiones sobre las necesidades de tratamiento
inmediato y continuo del paciente en caso de atencin planificada, opcional o de emergencia, aun cuando se
cambie la situacin del paciente. La evaluacin del paciente es un proceso dinmico continuo que tiene lugar
en muchos mbitos, departamentos o consultorios tanto con pacientes ambulatorios como con pacientes
hospitalizados. La evaluacin del paciente consiste en tres procesos primarios:
1) Reunir la informacin y los datos acerca del estado fsico, psicolgico y social del paciente, y adems, su
historia de salud.
2) Analizar los datos y la informacin, incluyendo los resultados de anlisis de laboratorio y de diagnstico
por imgenes, para identificar las necesidades de atencin sanitaria del paciente.
3) Desarrollar un plan de atencin que de respuesta a las necesidades del paciente que han sido
identificadas.
Cuando un paciente ha sido registrado o admitido al hospital para un tratamiento ambulatorio o que requiere
de su hospitalizacin, es necesario realizar una evaluacin completa relacionada con las razones por las que el
paciente requiere de atencin sanitaria. La informacin especfica que el hospital requiere en esta etapa, y los
procedimientos para obtener dicha informacin, dependen de las necesidades del paciente y del mbito en el
que se est prestando la atencin (por ejemplo, si se trata de atencin ambulatoria o de un tratamiento que
requiere de hospitalizacin). Las polticas y procedimientos del hospital definen cmo funciona este proceso y
qu informacin debe ser recogida y documentada. (Tambin consulte ACC.1)
Para evaluar de forma coherente las necesidades del paciente, el hospital define en sus polticas, el contenido
mnimo de las evaluaciones que deben ser realizadas por los mdicos, el personal de enfermera y otros
profesionales sanitarios). Cada disciplina realiza evaluaciones dentro del alcance de la prctica, la certificacin,
la licencia, las leyes y reglamentaciones vigentes. Solo realizan evaluaciones personas capacitadas. Todos los
formularios de evaluacin usados para realizar las evaluaciones son consistentes con esta poltica. El hospital
define las actividades de evaluacin tanto para pacientes ambulatorios como para pacientes hospitalizados.
(Tambin consulte ASC.3.2, ME 1 y ASC.4, ME1) El hospital define los elementos comunes a todas las
evaluaciones y define las diferencias, cuando estn permitidas, dentro del alcance de las evaluaciones mdicas

70
EVALUACIN DE LOS PACIENTES (AOP)

generales y de las especialidades. La evaluacin definida en la poltica puede ser completada en diferentes
momentos y por ms de una persona capacitada. Todo el contenido debe estar disponible cuando se inicia el
tratamiento. (Tambin consulte AOP.1.2 y AOP.1.2.1)

Elementos medibles de AOP.1


1. El contenido mnimo de las evaluaciones de los pacientes hospitalizados se define para cada disciplina
clnica que realiza evaluaciones y especifica los elementos requeridos de la historia y el examen fsico.
2. El contenido mnimo de las evaluaciones de los pacientes ambulatorios se define para cada disciplina
clnica que realiza evaluaciones y especifica los elementos requeridos de la historia y el examen fsico.
3. Solo realizan evaluaciones personas capacitadas y autorizadas mediante licencias, leyes y
reglamentaciones vigentes o certificaciones. (Tambin consulte SQE.10)
4. El hospital define qu informacin de las evaluaciones debe quedar documentada.

Estndar AOP.1.1
La evaluacin inicial de cada paciente incluye una evaluacin de factores fsicos, psicolgicos, sociales y
econmicos, e incluye un examen fsico y una historia clnica.

Intencin de AOP.1.1
La evaluacin inicial de un paciente, sea un paciente ambulatorio u hospitalizado, resulta fundamental para
identificar sus necesidades y comenzar con el proceso de atencin sanitaria. La evaluacin inicial brinda
informacin til para
comprender el tipo de atencin que el paciente est buscando;
seleccionar el mejor mbito para brindarle la atencin sanitaria al paciente;
determinar un diagnstico inicial; y
entender la respuesta del paciente a la atencin sanitaria recibida anteriormente.
Para brindar esta informacin, la evaluacin inicial incluye una evaluacin del estado mdico del paciente
mediante un examen fsico y su historia clnica. La evaluacin psicolgica determina el estado emocional del
paciente (por ejemplo, si se encuentra deprimido, temeroso o agresivo y pudiera autoinflingirse algn dao o
hacer dao a los dems). La reunin de datos acerca de la situacin social de los pacientes no pretende
clasificarlos. Ms bien, los contextos sociales, culturales, familiares y econmicos son factores importantes
que pueden influir en la respuesta de un paciente al tratamiento o a la enfermedad. Las familias pueden
colaborar muchsimo en estas reas de la evaluacin y en la comprensin de los deseos y preferencias del
paciente durante el proceso de evaluacin. Los factores econmicos son evaluados como parte de la
evaluacin social o bien se evalan en forma separada cuando el paciente y su familia sean responsables del
costo de la totalidad o de una parte de la atencin sanitaria durante la hospitalizacin y una vez dado el alta.
Diferentes personas capacitadas pueden participar en la evaluacin de un paciente. Los factores ms
importantes son que las evaluaciones estn completas y disponibles (consulte tambin ACC.3, ME 2) para
quienes prestan atencin al paciente.
La evaluacin del paciente resulta mucho ms provechosa cuando tiene en cuenta el estado del paciente, su
edad, sus necesidades sanitarias, as como tambin sus pedidos o preferencias. Estos procesos se realizan con
mayor efectividad cuando los diferentes profesionales sanitarios a cargo del paci ente trabajan en forma
conjunta. (Tambin consulte COP.8.4; COP.8.7; COP.9.2; y MOI.10, ME 2)

Elementos medibles de AOP.1.1


1. Todos los pacientes hospitalizados y ambulatorios son sometidos a evaluaciones iniciales que incluyen
una historia y un examen fsico con los requisitos definidos en la poltica del hospital.
2. Cada paciente recibe la evaluacin psicolgica inicial indicada segn sus necesidades.

71
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

3. Cada paciente recibe la evaluacin social y econmica inicial indicada segn sus necesidades.
4. Los resultados de la evaluacin inicial dan por resultado un diagnstico inicial.

Estndar AOP.1.2
Las necesidades mdicas y de enfermera del paciente se identifican a partir de las evaluaciones iniciales, las
cuales se completan y registran en la historia clnica dentro de las primeras 24 horas posteriores a la admisin
como paciente hospitalizado o antes, segn lo indique el estado del paciente.

Estndar AOP.1.2.1
Las evaluaciones iniciales, mdica y de enfermera, realizadas a los pacientes de emergencias, se basan en sus
necesidades y en sus estados.

Intencin de AOP.1.2 y de AOP 1.2.1


El resultado primario de las evaluaciones iniciales del paciente permite comprender las necesidades mdicas y
de enfermera del paciente para que la atencin y el tratamiento puedan comenzar. Para lograr esto, el hospital
determina el contenido mnimo de la evaluacin mdica, la de enfermera y dems evaluaciones (consulte tambin
AOP.1), el marco de tiempo para completar las evaluaciones y los requisitos de documentacin para registrar
las evaluaciones (consulte tambin AOP.1.3). Si bien la evaluacin mdica y la de enfermera son fundamentales
para el inicio de la atencin, podra haber otras evaluaciones adicionales practicadas por otros profesionales
sanitarios, incluidas evaluaciones especiales (consulte tambin AOP.1.4 and AOP.1.5) y evaluaciones
personalizadas (consulte tambin AOP.1.6). Estas evaluaciones deben estar integradas y deben identificar las
necesidades de atencin ms urgentes (consulte tambin AOP.4).
Las evaluaciones mdicas y de enfermera iniciales se completan dentro de las 24 horas de la admisin al
hospital y se encuentran disponibles para ser usadas por todos los profesionales que prestan atencin al
paciente. Cuando el estado del paciente lo indica, la evaluacin mdica y/o de enfermera inicial se realiza y se
pone a disposicin en forma previa. Por lo tanto, los pacientes de emergencias son evaluados en forma
inmediata, y la poltica puede definir que un determinado paciente o grupo de pacientes sea evaluado antes de
las 24 horas.
En una emergencia, las evaluaciones mdicas y de enfermera iniciales pueden verse limitadas a las necesidades
y el estado aparente del paciente. Adems, cuando no hay tiempo para registrar la historia y el examen fsico
completos de un paciente de emergencia que necesita ciruga, se registran una breve nota y el diagnstico
preoperatorio antes de realizar la ciruga. (Tambin consulte MOI.10.1, ME 3)

Elementos medibles de AOP.1.2


1. La evaluacin mdica inicial, incluida la historia clnica, el examen fsico y otras evaluaciones
requeridas por el estado del paciente, se realizan y se registran dentro de las 24 horas de la admisin
como paciente hospitalizado o en forma previa, segn lo requiera el estado del paciente.
2. La evaluacin mdica inicial da por resultado una lista de diagnsticos mdicos especficos que
incluye afecciones primarias y asociadas que requieren tratamiento y monitorizacin.
3. La evaluacin de enfermera inicial se realiza y se registra dentro de las 24 horas de la admisin como
paciente hospitalizado o en forma previa, segn lo requiera el estado del paciente.
4. La evaluacin de enfermera inicial da por resultado una lista de necesidades de enfermera especficas
o condiciones que requieren atencin de enfermera, intervenciones o monitorizacin.

Elementos medibles de AOP.1.2.1


1. La evaluacin mdica de los pacientes de emergencias se basa en sus necesidades y en su estado y se
registra en la historia clnica del paciente.

72
EVALUACIN DE LOS PACIENTES (AOP)

2. La evaluacin de enfermera de los pacientes de emergencias se basa en sus necesidades y en su


estado y se registra en la historia clnica del paciente.
3. Antes de que se realice una ciruga, se realiza un diagnstico preoperatorio y se redacta una breve
nota a modo de constancia para los pacientes de emergencias que necesitan ciruga. (Tambin consulte
ASC.7)

Estndar AOP.1.3
El hospital implementa un proceso para aceptar las evaluaciones mdicas iniciales realizadas en el consultorio
privado de un mdico o en otro centro de atencin ambulatorio antes del ingreso del paciente o de su atencin
ambulatoria.

Intencin de AOP.1.3
Cuando la evaluacin mdica inicial se lleva a cabo en la consulta privada de un mdico o en otro centro de
atencin ambulatorio antes de la hospitalizacin del paciente, esta debe haberse realizado dentro de los 30 das
previos. Si en el momento del ingreso la evaluacin mdica tiene ms de 30 das, se debe actualizar la historia
clnica y repetir el examen fsico. En el caso de evaluaciones mdicas realizadas y documentadas dentro de los
30 das o ms previos al ingreso, todos los cambios significativos en el estado del paciente desde la evaluacin
deben registrarse en la historia clnica en el momento del ingreso. Esta actualizacin y/o repeticin de la
evaluacin puede ser realizada por cualquier persona capacitada. ( Consulte tambin AOP.1.2 y AOP.1.2.1 con
respecto al plazo de tiempo y los requisitos de documentacin para las evaluaciones iniciales realizadas en el
hospital).
Cuando una evaluacin se completa total o parcialmente fuera del hospital (por ejemplo, en la consulta de un
cirujano especialista), los hallazgos se revisan y/o verifican en el momento del ingreso, segn sea adecuado
teniendo en cuenta el tiempo transcurrido entre la evaluacin externa y la admisin, la naturaleza crtica de los
hallazgos, la complejidad del paciente, y la atencin y el tratamiento planificados (por ejemplo, la revisin
confirma la claridad del diagnstico y todo procedimiento o tratamiento planificado, la presencia de
radiografas necesarias en la ciruga, cualquier cambio en el estado del paciente (como el control de la glucosa
en sangre) e identifica todo anlisis crtico de laboratorio que deba repetirse). (Consulte tambin AOP.4)

Elementos medibles de AOP.1.3


1. Las evaluaciones mdicas iniciales realizadas antes de la admisin para la hospitalizacin o antes de la
realizacin de un procedimiento ambulatorio en el hospital no exceden los 30 das de antigedad.
2. Para evaluaciones que no exceden los 30 das de antigedad, todo cambio significativo en el estado
del paciente producido tras de la evaluacin es registrado en la historia clnica del paciente en el
momento de su admisin a la hospitalizacin o en forma previa a la realizacin de cualquier
procedimiento ambulatorio.
3. Si en el momento del ingreso o antes de la realizacin del procedimiento ambulatorio la evaluacin
mdica excede los 30 das, es necesario repetir el examen fsico y actualizar la historia clnica.
4. Los hallazgos de todas las evaluaciones realizadas fuera del hospital son revisados y/o verificados en
el momento del ingreso.

Estndar AOP.1.3.1
La evaluacin preoperatoria se registra antes de la anestesia o del tratamiento quirrgico e incluye las
necesidades mdicas, fsicas, psicolgicas, espirituales/culturales del paciente.

73
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

Intencin de AOP.1.3.1
La evaluacin preoperatoria es una evaluacin de riesgos clnicos que evala la salud de un paciente para
determinar si es seguro someterlo a un procedimiento de anestesia y ciruga.
La evaluacin preoperatoria inicial incluye las necesidades mdicas, fsicas, psicolgicas, espirituales/culturales
del paciente antes de la ciruga. Adems, un valioso componente de la evaluacin preoperatoria es que permite
evaluar las necesidades de atencin de un paciente luego del alta. (Tambin consulte ASC.7)
Los resultados de la evaluacin mdica y de todas las pruebas diagnsticas, junto con las necesidades
potenciales del paciente luego del alta, se registra en la historia clnica del paciente antes de la anestesia o la
ciruga.

Elementos medibles de AOP.1.3.1


1. Los pacientes para quienes hay una ciruga programada se someten a una evaluacin preoperatoria.
2. La evaluacin preoperatoria incluye las necesidades mdicas, fsicas, psicolgicas,
espirituales/culturales del paciente y sus necesidades luego del alta.
3. La evaluacin preoperatoria de los pacientes quirrgicos se registra en su historia clnica antes de la
ciruga.

Estndar AOP.1.4
Se valoran el estado nutricional, las necesidades funcionales y cualquier otra necesidad especial que puedan
tener los pacientes, y se los deriva para una evaluacin y un tratamiento ms profundos cuando es necesario.

Intencin de AOP.1.4
La informacin recogida en la evaluacin inicial mdica y/o de enfermera, mediante la aplicacin de criterios
de cribaje, puede indicar que el paciente necesita una evaluacin ms exhaustiva o ms profunda respecto de
su estado nutricional o de su estado funcional, incluyendo una evaluacin de riesgo de cadas. (Consulte tambin
IPSG.6). Puede ser necesaria una evaluacin ms profunda para identificar a los pacientes con necesidad de
intervenciones nutricionales y los pacientes con necesidad de servicios de rehabilitacin u otros servicios
relacionados con su capacidad de funcionar en forma independiente o de acuerdo con su mayor potencial.
La forma ms efectiva de identificar pacientes con necesidades nutricionales o funcionales es la
implementacin de criterios de cribaje. El cribado generalmente implica la realizacin de una evaluacin
general y sencilla, de un paciente con el fin de determinar si presenta un riesgo que indique la necesidad de una
evaluacin en profundidad. Por ejemplo, el formulario de evaluacin inicial de enfermera puede contener
criterios bsicos para un cribado nutricional, como cinco o seis preguntas sencillas con una puntuacin
numrica relativa a la disminucin reciente en la ingesta de comida, la prdida de peso durante los ltimos tres
meses, la movilidad, etc. La puntuacin total del paciente identificar a un paciente en riesgo nutricional que
necesita una evaluacin nutricional ms exhaustiva.
En cada caso, los criterios de cribaje son elaborados por personas capacitadas, que pueden evaluar con mayor
profundidad al paciente y, de ser preciso, proporcionar cualquier tratamiento que sea necesario. Por ejemplo,
los criterios de cribaje para riesgo nutricional pueden ser elaborados por personal de enfermera que aplicarn
los criterios, dietistas que suministrarn la intervencin alimenticia recomendada y nutricionistas capaces de
integrar las necesidades nutricionales con las dems necesidades del paciente. (Consulte tambin COP.4 y COP.5)
La informacin recogida en las evaluaciones iniciales mdica y de enfermera tambin pueden identificar la
necesidad de realizar otras evaluaciones, como dental, visual, auditiva, etc. (Consulte tambin AOP.1.2 y
AOP.1.2.1) El hospital deriva al paciente para que se realice otras evaluaciones dentro del hospital cuando
estas estn disponibles, o bien para que las realice dentro de la comunidad tras el alta.

74
EVALUACIN DE LOS PACIENTES (AOP)

Elementos medibles de AOP.1.4


1. Personal capacitado elabora e implementa los criterios para identificar a los pacientes que requieren
una evaluacin nutricional exhaustiva.
2. Los pacientes en riesgo nutricional se someten a una evaluacin nutricional.
3. Personal capacitado elabora e implementa los criterios para identificar a los pacientes que requieren
una evaluacin funcional exhaustiva.
4. Los pacientes que necesitan una evaluacin funcional son derivados para que se les realice dicha
evaluacin.
5. Cuando se identifica la necesidad de evaluaciones especializadas, los pacientes son derivados dentro o
fuera del hospital.
6. Las evaluaciones especializadas realizadas dentro del hospital se completan y se registran en la historia
clnica del paciente.

Estndar AOP.1.5
Todos los pacientes hospitalizados y ambulatorios son sometidos a un cribado del dolor y son evaluados
cuando hay dolor presente.

Intencin de AOP.1.5
Durante la evaluacin inicial y durante cualquier reevaluacin, se implementa un proceso de cribado para
identificar a los pacientes que sufren dolor. Ejemplos de preguntas que pueden hacerse en un examen de
cribado:
Siente dolor en este momento?
El dolor le impide dormir a la noche?
El dolor le impide participar en ciertas actividades?
Siente dolor todos los das?
Las respuestas afirmativas a preguntas como estas indican la necesidad de una evaluacin ms exhaustiva del
dolor del paciente. Cuando se identifica el dolor en el entorno de un paciente ambulatorio, el paciente puede
ser evaluado ms exhaustivamente y puede ser tratado en el hospital, o bien se lo puede derivar para una
evaluacin y un tratamiento ms exhaustivos. El alcance del tratamiento se basa en el entorno de atencin y en
los servicios prestados. (Consulte tambin COP.6)
Cuando el paciente se encuentra hospitalizado, se lleva a cabo una evaluacin ms exhaustiva en cuanto se
identifica el dolor. Esta evaluacin se adeca a la edad del paciente y mide la intensidad y las caractersticas del
dolor, como el carcter, la frecuencia, la ubicacin y la duracin. Otros datos acerca del dolor pueden incluir su
historia, lo que hace que el dolor se alivie o se acente, cules son los objetivos del paciente para aliviar el
dolor, etc. Esta evaluacin se registra de forma tal que facilite la reevaluacin y el seguimiento peridicos
conforme a los criterios establecidos por el hospital y las necesidades del paciente. (Tambin consulte AOP.1.2 y
AOP.1.2.1)

Elementos medibles de AOP.1.5


1. Los pacientes son sometidos a un cribado de dolor.
2. Cuando el dolor se identifica a partir del examen de cribado inicial, se realiza una evaluacin
exhaustiva del dolor del paciente.
3. La evaluacin se registra de forma tal que facilite la reevaluacin y el seguimiento peridicos
conforme a los criterios establecidos por el hospital y las necesidades del paciente.

75
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

Estndar AOP.1.6
El hospital realiza evaluaciones iniciales individuales para las poblaciones especiales a las que presta atencin
sanitaria.

Intencin de AOP.1.6
La evaluacin inicial de cierto tipo de pacientes o de ciertas poblaciones hace necesario que se modifique el
proceso de evaluacin. Dicha modificacin se basa en las caractersticas especficas o necesidades de cada
poblacin de pacientes. Cada hospital identifica a estas poblaciones y grupos especiales de pacientes y modifica
el proceso de evaluacin para adaptarlo a sus necesidades especficas. En particular, cuando el hospital presta
servicios a uno o ms de los grupos de pacientes o poblaciones con necesidades especiales que se enumeran a
continuacin, se llevan a cabo evaluaciones personalizadas de los siguientes tipos de pacientes:
nios;
adolescentes;
ancianos con estado de salud delicado;
pacientes terminales o que se encuentran prximos a la muerte;
pacientes con dolor intenso o crnico;
mujeres en trabajo de parto;
mujeres en la fase final del embarazo;
pacientes con trastornos emocionales o psiquitricos;
pacientes con presunta dependencia de las drogas y/o el alcohol;
vctimas de abuso y abandono;
pacientes con enfermedades infecciosas o contagiosas;
pacientes en quimioterapia o radioterapia; y
pacientes cuyos sistemas inmunolgicos se encuentran afectados.
La evaluacin de pacientes con presunta dependencia de las drogas y/o del alcohol y la evaluacin de las
vctimas de abuso y abandono son determinadas por la cultura de la poblacin de pacientes. Estas
evaluaciones no pretenden ser un proceso proactivo de deteccin de casos. En realidad, la evaluacin de estos
pacientes ms bien responde a sus necesidades y a su estado, de un modo confidencial y aceptable desde su
punto de vista cultural. El proceso de evaluacin se modifica para que resulte coherente con las leyes y
reglamentaciones locales y con los estndares profesionales relacionadas con dichas poblaciones y situaciones,
e involucra a la familia siempre que resulte adecuado o necesario. (Tambin consulte AOP.1.2 y AOP.1.2.1)

Elementos medibles de AOP.1.6


1. El hospital identifica, por escrito, a los grupos de pacientes y poblaciones especiales a los que atiende
para los que se hace necesario que se modifique la evaluacin.
2. El proceso de evaluacin de las poblaciones de pacientes con necesidades especiales se modifica para
reflejar sus necesidades.
3. El proceso de evaluacin modificado es coherente con las leyes y reglamentaciones locales e
incorpora los estndares relacionados con tales poblaciones.

Estndar AOP.1.7
Los pacientes terminales y sus familias son evaluados y reevaluados de acuerdo con sus necesidades
individuales.

76
EVALUACIN DE LOS PACIENTES (AOP)

Intencin de AOP.1.7
Cuando un paciente se encuentra en el final de su vida, las evaluaciones y reevaluaciones tienen que ser
personalizadas a fin de atender las necesidades de los pacientes y de las familias. Las evaluaciones y
reevaluaciones deben evaluar los siguientes aspectos, segn lo indique el estado del paciente:
a) sntomas como nuseas y disnea;
b) los factores que alivian o agravan los sntomas fsicos;
c) el manejo actual de los sntomas y la respuesta del paciente;
d) la orientacin espiritual del paciente y de su familia y, segn corresponda, toda forma de participacin
en un grupo religioso;
e) las inquietudes o necesidades espirituales del paciente y de la familia, como la desesperacin, el
sufrimiento, la culpa o el perdn;
f) el estado psicosocial del paciente y de la familia, por ejemplo, las relaciones familiares, la adecuacin del
entorno domiciliario si la atencin sanitaria se prestara all, los mecanismos para sobrellevar la situacin,
y las reacciones del paciente y de la familia ante la enfermedad;
g) la necesidad de servicios de apoyo o de reemplazo por descanso para el paciente, su familia u otras
personas a cargo de su cuidado;
h) la necesidad de un entorno o nivel de atencin alternativos; y
i) los factores de riesgo de los sobrevivientes, por ejemplo, los mecanismos de la familia para sobrellevar
la situacin y el potencial de reacciones patolgicas de duelo.

Elementos medibles de AOP.1.7


1. Los pacientes que se encuentran en la etapa final de su vida y sus familias son evaluados y reevaluados
teniendo en cuenta los elementos mencionados en los puntos a) hasta i) de la intencin, de acuerdo
con las necesidades que se hayan identificado.
2. Los hallazgos de la evaluacin orientan la atencin y los servicios prestados. (Tambin consulte AOP.2,
ME 2)
3. Los hallazgos de la evaluacin se registran en la historia clnica del paciente.

Estndar AOP.1.8
La evaluacin inicial incluye la determinacin de la necesidad de planificacin del alta.

Intencin de AOP.1.8
La continuidad de la atencin requiere una preparacin especial y ciertas consideraciones para algunos
pacientes, como por ejemplo, para la planificacin del alta. El hospital elabora un mecanismo, como una lista
de verificacin, para identificar a los pacientes para los que la planificacin del alta es crtica ya sea por motivos
de edad, falta de movilidad, necesidades continuas tanto mdicas como de enfermera, o necesidad de
asistencia en las actividades de la vida diaria, etc. Dado que los trmites para el alta pueden requerir algo de
tiempo, los procesos de evaluacin y planificacin se inician tan pronto como sea posible tras el ingreso del
paciente. (Tambin consulte ACC.4)
La planificacin del alta incluye la educacin especial que el paciente pueda necesitar en relacin con la
continuidad de la atencin fuera del hospital. Por ejemplo, una persona que ha sido diagnosticada
recientemente como diabtica Tipo 1 necesitar educacin relacionada con la dieta y la alimentacin, as como
tambin instruccin respecto de la administracin de inyecciones de insulina. Un paciente admitido con un
infarto agudo de miocardio puede necesitar rehabilitacin cardaca tras el alta, as como tambin instruccin
respecto de la alimentacin. Las altas exitosas dependen de una planificacin efectiva.

Elementos medibles de AOP.1.8


1. Existe un proceso para identificar a los pacientes para los que la planificacin del alta resulta de
importancia crtica.

77
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

2. La planificacin del alta de estos pacientes comienza poco despus de su ingreso.


3. La planificacin del alta incluye la identificacin de necesidades educativas especficas y el desarrollo e
implementacin de un plan para atender esas necesidades.

Estndar AOP.2
Se reevala a todos los pacientes, a intervalos determinados en funcin de su estado, para determinar su
respuesta al tratamiento y para planificar la continuacin del tratamiento o el alta.

Intencin de AOP.2
La reevaluacin del paciente por parte de todos los profesionales sanitarios es fundamental para comprender si
las decisiones relativas a su atencin son adecuadas y efectivas. Los pacientes son sometidos a reevaluaciones
durante el proceso de atencin, a intervalos determinados en funcin de sus necesidades y del plan de
atencin, o segn lo definido en las polticas y procedimientos del hospital. Los resultados de estas
reevaluaciones se registran en la historia clnica del paciente para informacin y uso de todas las personas que
estn a cargo de la atencin del paciente. (Tambin consulte ACC.3)
La reevaluacin realizada por un mdico es parte integral de la atencin permanente del paciente. Los
pacientes que se encuentran en la fase aguda de su atencin son evaluados por un mdico al menos una vez al
da, incluidos los fines de semana, y cuando se produzca un cambio significativo en su estado.
Las reevaluaciones se realizan y los resultados se registran en la historia clnica del paciente
a intervalos regulares durante la atencin (por ejemplo, el personal de enfermera registra
peridicamente los signos vitales, la evaluacin del dolor, y los sonidos del pulmn y del corazn,
segn sea necesario en funcin del estado del paciente);
diariamente, por parte de un mdico en el caso de pacientes que se encuentran en la fase aguda de su
atencin;
en respuesta a un cambio significativo en el estado del paciente;
si el diagnstico del paciente ha cambiado y las necesidades de atencin hacen necesario que se revise
su planificacin; y
para determinar si los medicamentos y los otros tratamientos han dado resultado y si el paciente puede
ser transferido o dado de alta.
Algunos pacientes que no se encuentran en la fase aguda de su atencin pueden no necesitar evaluaciones
diarias de los mdicos; por ejemplo, un paciente psiquitrico estable que es sometido a sesiones de terapia de
grupo, o un paciente que ya ha pasado la etapa de atencin aguda de su enfermedad o de su ciruga y que est
recibiendo tratamiento de rehabilitacin. El hospital identifica, por escrito, a los pacientes que no necesitan
evaluaciones diarias.

Elementos medibles de AOP.2


1. Los pacientes son reevaluados para determinar su respuesta al tratamiento y al plan para la
continuacin del tratamiento y/o el alta. (Tambin consulte COP.5, ME 3; ASC.6.1; y MMU.7, ME 1)
2. Se reevala a los pacientes a intervalos determinados en funcin de su estado y cuando se haya
producido un cambio significativo en su estado, en su plan de atencin o en sus necesidades
individuales. (Consulte tambin AOP.1.7., ME 2)
3. Durante la fase aguda de su atencin y tratamiento, los pacientes son reevaluados al menos una vez al
da por un mdico, incluso los fines de semana.
4. Para los pacientes que no estn en la fase aguda de la atencin, el hospital define, por escrito, las
circunstancias y los tipos de pacientes y/o poblaciones de pacientes a los que el mdico podr evaluar
con una frecuencia menor a la diaria, e identifica el intervalo mnimo de reevaluacin para dichos
pacientes.

78
EVALUACIN DE LOS PACIENTES (AOP)

5. Las reevaluaciones se registran en la historia clnica del paciente.

Estndar AOP.3
Las evaluaciones y reevaluaciones son realizadas por personal capacitado.

Intencin de AOP.3
La evaluacin y reevaluacin de los pacientes son procesos crticos que requieren de una formacin,
capacitacin, conocimiento y destrezas especiales. Por consiguiente, se identifica quines son las personas
capacitadas para llevar a cabo cada tipo de evaluacin y se definen sus responsabilidades por escrito. En
particular, se identifican claramente las personas capacitadas para llevar a cabo las evaluaciones de emergencia
o las evaluaciones de necesidades de enfermera. Se realizan evaluaciones por cada disciplina dentro del alcance
de la prctica, la certificacin, la licencia, las leyes y reglamentaciones vigentes.

Elementos medibles de AOP.3


1. Las personas capacitadas para llevar a cabo evaluaciones y reevaluaciones de los pacientes son
identificadas y sus responsabilidades son definidas por escrito. (Consulte tambin SQE.1.1, ME 2)
2. Las evaluaciones de los pacientes son nicamente realizadas por personas capacitadas y autorizadas
mediante licencias, certificaciones y leyes y reglamentaciones vigentes.
3. Las evaluaciones de emergencia son realizadas por personas capacitadas para ello.
4. Las evaluaciones de enfermera son realizadas por personas capacitadas para ello.

Estndar AOP.4
Los mdicos, el personal de enfermera y las dems personas y servicios responsables de la atencin del
paciente trabajan en forma conjunta para analizar e integrar las evaluaciones de los pacientes y priorizar las
necesidades de atencin del paciente ms urgentes/importantes.

Intencin de AOP.4
Un paciente puede someterse a varios tipos de evaluaciones realizadas por diferentes departamentos y
servicios dentro y fuera del hospital. Como resultado, puede haber una variedad en la informacin, los
resultados de las pruebas y otros datos en la historia clnica del paciente (consulte tambin AOP.1.3). Un paciente
obtendr el mximo beneficio cuando el personal responsable de su atencin trabaje en equipo para analizar
los hallazgos de la evaluacin y combine esta informacin para configurar un panorama integral de su estado.
A partir de este trabajo conjunto, se identifican las necesidades del paciente, se establece su orden de prioridad
y se toman decisiones respecto de la atencin. La integracin de los hallazgos en este momento del proceso
facilitar la coordinacin de la atencin. (Consulte tambin AOP.1.2 y AOP.1.2.1, y COP.2)
Cuando las necesidades del paciente no son complejas, el proceso de trabajo conjunto es sencillo e informal.
En el caso de pacientes con necesidades complejas o poco claras, puede ser necesario realizar reuniones
formales del equipo de tratamiento, reuniones con el paciente y rondas clnicas. El paciente, su familia y otras
personas que puedan tomar decisiones en nombre del paciente se incluyen en el proceso cuando es necesario.

Elementos medibles de AOP.4


1. Se analizan e integran los datos e informacin de la evaluacin del paciente.
2. Participan en el proceso todas las personas responsables de la atencin del paciente.
3. Las necesidades de los pacientes se priorizan en funcin de los resultados de la evaluacin.

79
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

Servicios de laboratorio

Estndar AOP.5
Los servicios de laboratorio estn disponibles para atender las necesidades de los pacientes. Todos estos
servicios cumplen con los estndares, leyes y reglamentaciones locales y nacionales.

Intencin de AOP.5
El hospital cuenta con un sistema para brindar servicios de laboratorio, incluidos los servicios de patologa
clnica, requeridos segn la poblacin de pacientes, los servicios clnicos ofrecidos y las necesidades de los
profesionales sanitarios. Los servicios de laboratorio se organizan y se prestan en cumplimiento de los
estndares, leyes y reglamentaciones locales y nacionales en vigencia.
Los servicios de laboratorio, incluidos los que son necesarios en caso de emergencias, pueden prestarse dentro
de la organizacin, o bien en otra organizacin en virtud de un convenio, o de ambas maneras. Los servicios
de laboratorio se encuentran disponibles fuera del horario habitual de atencin para casos de emergencia.
Adems, el hospital puede identificar y contactar a expertos en reas de diagnstico especializadas, como
parasitologa, virologa o toxicologa, siempre que sea necesario.
Las fuentes externas son fcilmente accesibles para el paciente. El hospital selecciona las fuentes externas en
funcin de la recomendacin del lder del laboratorio o de otra persona responsable de los servicios de
laboratorio. Las fuentes externas de servicios de laboratorio cumplen con las leyes y reglamentaciones
correspondientes y cuentan con un registro aceptable de servicios prestados en forma puntual y precisa. Se
informa a los pacientes cuando el mdico que hace la derivacin es el propietario de una fuente externa de
servicios de laboratorio.

Elementos medibles de AOP.5


1. Los servicios de laboratorio cumplen con los estndares, leyes y reglamentaciones locales y nacionales
correspondientes.
2. Existen servicios de laboratorio disponibles que satisfacen las necesidades relacionadas con la misin
del hospital y su poblacin de pacientes, las necesidades sanitarias de la comunidad y las necesidades
de emergencia, incluso fuera del horario habitual de atencin.
3. Es posible contactar a expertos en reas de diagnstico especializadas siempre que sea necesario.
4. Las fuentes externas se seleccionan en funcin de sus registros de servicios aceptables y en funcin de
su cumplimiento con las leyes y reglamentaciones vigentes.
5. Se informa a los pacientes acerca de cualquier tipo de relacin entre el mdico que hace la derivacin
y las fuentes externas que prestan servicios de laboratorio. (Tambin consulte GLD.12.1, ME 1)

Estndar AOP.5.1
Una(s) persona(s) es/son responsable(s) de la gestin del servicio de laboratorio clnico o del servicio de
patologa.

Intencin de AOP.5.1
Los servicios de laboratorio clnico son dirigidos por una persona capacitada, cuyos conocimiento, formacin
y experiencia son comprobables, en cumplimiento de las leyes y reglamentaciones correspondientes. Esta
persona asume la responsabilidad profesional por las instalaciones del laboratorio y los servicios que se prestan
all, as como tambin por las pruebas realizadas fuera del laboratorio, como por ejemplo las pruebas realizadas
junto a la cama del paciente (pruebas en el punto de atencin). La supervisin de los servicios fuera del
laboratorio implica tambin asegurar que en todo el hospital se cumple con las mismas polticas y prcticas,

80
EVALUACIN DE LOS PACIENTES (AOP)

por ejemplo, en lo relativo a capacitacin y gestin de los insumos, entre otros aspectos. No incluye la
supervisin diaria de estas actividades. La supervisin diaria sigue siendo responsabilidad de los lderes del
departamento o de la unidad en la que se realiza la prueba.
Cuando una persona brinda una opinin mdica o una consulta clnica, se trata de un mdico,
preferentemente, un patlogo. Los servicios de laboratorio de especialidad y subespecialidad son dirigidos por
personas capacitadas para ello. Las responsabilidades del lder del laboratorio incluyen
desarrollar, implementar y mantener polticas y procedimientos;
la supervisin administrativa;
mantener cualquier programa de control de calidad necesario;
la recomendacin de fuentes externas de servicios de laboratorio; y
la monitorizacin y revisin de todos los servicios de laboratorio.

Elementos medibles de AOP.5.1


1. El laboratorio clnico y otros servicios de laboratorio dentro del hospital son dirigidos y supervisados
por una o ms personas capacitadas para ello. (Tambin consulte GLD.9, ME 1)
2. Se definen y se llevan a cabo las responsabilidades de desarrollo, implementacin y mantenimiento de
polticas y procedimientos.
3. Se definen y se llevan a cabo las responsabilidades de supervisin administrativa.
4. Se definen y se llevan a cabo las responsabilidades del mantenimiento de programas de control de
calidad.
5. Se definen y se llevan a cabo las responsabilidades de recomendar servicios de laboratorio de
referencia (contrato). (Consulte tambin GLD.6, ME 4; GLD.6.1, ME 3)
6. Se definen y se llevan a cabo las responsabilidades de monitorizar y revisar todos los servicios de
laboratorio que se presten dentro y fuera del laboratorio.

Estndar AOP.5.2
Todo el personal del laboratorio cuenta con la formacin, capacitacin, certificacin y experiencia requeridas
para administrar y realizar las pruebas e interpretar los resultados.

Intencin de AOP.5.2
El hospital identifica la formacin, capacitacin, certificacin y experiencia de los miembros del personal del
laboratorio que realiza e interpreta las pruebas de laboratorio, de quienes se encuentran autorizados a realizar
pruebas a pie de cama de los pacientes, y de quienes dirigen o supervisan al personal que realiza las pruebas. El
personal de supervisin y el personal tcnico recibe orientacin para realizar su tarea. El personal tcnico
recibe rdenes de trabajo coherentes con su capacitacin y experiencia. Adems, el laboratorio implementa un
programa que lo provee del personal necesario para asegurar que las pruebas se realicen sin demora y que haya
personal de laboratorio disponible durante todas las horas de funcionamiento y para atender emergencias.
(Consulte tambin SQE.4)

Elementos medibles de AOP.5.2


1. Todo el personal de laboratorio cuenta con las credenciales necesarias para administrar, realizar e
interpretar las pruebas de laboratorio.
2. El personal que realiza pruebas en el punto de atencin cuenta con las certificaciones y capacitacin
requeridas para administrar este tipo de pruebas.

81
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

3. Se implementa un programa que provee al laboratorio del personal necesario para realizar pruebas sin
demora y para que haya personal de laboratorio disponible durante todas las horas de funcionamiento
y para atender emergencias.
4. Se identifica al personal de supervisin del laboratorio, que cuenta con la capacitacin y experiencia
requeridas.

Estndar AOP.5.3
Se encuentra en funcionamiento un programa de seguridad del laboratorio, el que se sigue y se registra, y se
mantiene adems el cumplimiento de los programas de control de infecciones y administracin del centro.

Intencin de AOP.5.3
El laboratorio cuenta con un programa de seguridad que se encuentra en funcionamiento en el nivel requerido
por los riesgos y peligros que se enfrentan en el laboratorio. El programa establece prcticas de seguridad y
medidas de prevencin (por ejemplo, reas de lavado de ojos, kits para derrames, etc.) para el personal del
laboratorio, dems personal y pacientes, cuando se encuentren presentes. El programa de laboratorio se
coordina junto con el programa de administracin del centro y los programas de control de infecciones.
El programa de gestin de seguridad del laboratorio incluye
el cumplimiento de los estndares relacionados con la administracin del centro y los programas de
control de infecciones;
cumplimiento con leyes y reglamentaciones locales y regionales;
disponibilidad de dispositivos de seguridad adecuados para las prcticas del laboratorio y los peligros
que se enfrentan;
orientacin de todo el personal del laboratorio en lo que se refiere a procedimientos y prcticas de
seguridad; y
la educacin en el puesto de trabajo sobre los nuevos procedimientos y los materiales peligrosos
recientemente adquiridos o reconocidos. (Consulte tambin PCI.5, FMS.4, FMS.4.1, y FMS.5)

Elementos medibles de AOP.5.3


1. Existe un programa de seguridad de laboratorio que aborda los riesgos potenciales de seguridad
dentro del laboratorio y en otras reas fuera de este en las que se prestan servicios de laboratorio.
2. El programa forma parte de los programas de administracin del centro y de control de infecciones
del hospital, y reporta a la estructura de seguridad del hospital al menos una vez al ao y siempre que
ocurra algn incidente de seguridad.
3. Los riesgos de seguridad identificados se abordan mediante procesos o dispositivos especficos para
reducir los riesgos de seguridad.
4. El personal del laboratorio tiene orientacin sobre los procedimientos y prcticas de seguridad y
recibe capacitacin permanente respecto de las nuevas prcticas y procedimientos. (Consulte tambin
FMS.11, ME 1; GLD.9, ME 4; y SQE.8, ME 3 y 4)

Estndar AOP.5.3.1
El laboratorio implementa un proceso coordinado para reducir los riesgos de infeccin como resultado de la
exposicin a materiales de riesgo biolgico y otros desechos.

Intencin de AOP.5.3.1
Existen polticas, procedimientos y prcticas implementadas para reducir los riesgos de la exposicin a
materiales de riesgo biolgico. Las infecciones adquiridas en el laboratorio se reportan internamente y, si es

82
EVALUACIN DE LOS PACIENTES (AOP)

necesario, a los organismos de salud pblica. Las siguientes prcticas y peligros de bioseguridad se abordan en
procedimientos escritos, y se cumple con los requisitos de los procedimientos correspondientes:
a) Se controla la exposicin a aerosoles y rociadores (por ejemplo, cuando se mezclan, se someten a
ultrasonidos, se centrifugan y se inoculan placas).
b) Se usan chaquetas, batas y uniformes de laboratorio para proteger la vestimenta urbana e impedir la
contaminacin.
c) Se usan gabinetes de bioseguridad cuando es necesario.
d) El manejo de la exposicin en el laboratorio a agentes infecciosos, cortes accidentales, lesiones con
agujas, ingesta accidental y contacto de agentes potencialmente infecciosos con las membranas mucosas
est gobernado por reglas. Estas reglas incluyen procedimientos de descontaminacin, datos de las
personas a las que se debe contactar para tratamientos de emergencia, y la ubicacin y el uso del equipo
de seguridad.
e) Existen procedimientos escritos que definen la manipulacin, transporte y recoleccin segura de todas
las muestras. El procedimiento incluye la prohibicin dentro de las reas tcnicas del laboratorio de
comer, beber, fumar, aplicarse productos cosmticos, manipular lentes de contacto y pipetear con la
boca.
f) Cuando resulta relevante para su trabajo, el personal recibe capacitacin acerca de medidas de
precaucin, modos de transmisin y prevencin de agentes patgenos transportados por la sangre.
g) El laboratorio tambin cuenta con un procedimiento para controlar la exposicin a la tuberculosis.
Cuando se identifican problemas con las prcticas, o cuando se producen accidentes, se toman medidas
correctivas, que son adems registradas y revisadas.15 (Consulte tambin PCI.7.2)

Elementos medibles de AOP.5.3.1


1. El laboratorio ha definido un proceso para reducir los riesgos de infeccin.
2. Las infecciones adquiridas en el laboratorio se reportan, tal como se establece en la poltica, en
cumplimiento de las leyes y reglamentaciones vigentes.
3. El laboratorio sigue reglas de bioseguridad para las prcticas relevantes tratadas en los puntos a) hasta
g) incluidos en la declaracin de intencin.
4. Cuando se identifican problemas con las prcticas o se producen accidentes, se toman medidas
correctivas que son adems registradas y revisadas.

Estndar AOP.5.4
Los resultados de laboratorio se encuentran disponibles en forma puntual tal como lo establece el hospital.

Intencin de AOP.5.4
El hospital define el periodo de tiempo para informar los resultados de las pruebas de laboratorio. Los
resultados se informan dentro del periodo de tiempo determinado en funcin de las necesidades del paciente,
los servicios ofrecidos y las necesidades clnicas del personal. Se incluyen las necesidades de pruebas de
emergencia y de pruebas fuera del horario hbil y durante los fines de semana. Los resultados de las pruebas
urgentes, como las del departamento de emergencias, los quirfanos y las unidades de terapia intensiva,
reciben especial atencin en cuanto a los procesos de medicin de la calidad. Adems, cuando los servicios de
laboratorio se prestan a travs de un contrato con una organizacin externa, los informes tambin se presentan
en forma puntual, tal como lo establecen la poltica del hospital o el contrato. (Consulte tambin IPSG.2.1)

Elementos medibles de AOP.5.4


1. El hospital ha establecido los plazos esperados para el informe de resultados.
2. Se mide la puntualidad en el informe de los resultados de las pruebas urgentes/de emergencia.
3. Los resultados de laboratorio se informan dentro de un lapso acorde a las necesidades del paciente.
(Consulte tambin ASC.7, ME 1)

83
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

Estndar AOP.5.5
Todo el equipamiento y la tecnologa mdica usados para realizar las pruebas de laboratorio se inspeccionan,
mantienen y calibran con regularidad y se llevan los debidos registros de estas actividades de mantenimiento.

Intencin de AOP.5.5
El personal del laboratorio trabaja para asegurar que todo el equipamiento y la tecnologa mdica, incluidos los
dispositivos mdicos usados para las pruebas en el punto de atencin, funcionen a niveles aceptables y de
manera tal que resulten seguros para el/los operador(es). El laboratorio desarrolla e implementa un programa
para administrar el equipamiento y la tecnologa mdica que permite
seleccionar y adquirir equipamiento de laboratorio y tecnologa mdica;
identificar y realizar un inventario del equipamiento de laboratorio y la tecnologa mdica;
evaluar el uso del equipamiento de laboratorio y la tecnologa mdica mediante inspecciones, pruebas,
calibracin y mantenimiento;
monitorizar y actuar en consecuencia ante avisos de peligro del equipamiento de laboratorio y de la
tecnologa mdica, retirada de los equipos del mercado por parte de los fabricantes, incidentes que
deban informarse, problemas y fallos; y
registrar el programa de administracin.
La frecuencia de las pruebas, el mantenimiento y la calibracin estn relacionados con el uso del equipamiento
y la tecnologa mdica en el laboratorio y su historia de servicio registrada. (Consulte tambin FMS.8 y FMS.8.1)

Elementos medibles de AOP.5.5


1. El laboratorio desarrolla, implementa y registra un programa para administrar el equipamiento de
laboratorio y la tecnologa mdica.
2. El programa identifica cmo se seleccionan y adquieren el equipamiento de laboratorio y la tecnologa
mdica.
3. Existe un inventario registrado de todo el equipamiento de laboratorio y la tecnologa mdica.
4. El equipamiento de laboratorio y la tecnologa mdica se inspeccionan y se prueban cuando son
nuevos y, posteriormente, en funcin de la antigedad, el uso, las recomendaciones de los fabricantes
y las inspecciones registradas.
5. El equipamiento de laboratorio y la tecnologa mdica se calibran y mantienen de acuerdo con las
recomendaciones de los fabricantes y segn las tareas de calibracin y mantenimiento que se
encuentren registradas.
6. El hospital cuenta con un sistema implementado para la monitorizacin y toma de accin ante avisos
de peligro, retiro del mercado por decisin del fabricante, incidentes que deban informarse,
problemas y fallas del equipamiento de laboratorio y la tecnologa mdica.

Estndar AOP.5.6
Reactivos esenciales y dems suministros se encuentran disponibles en forma regular y se los evala para
garantizar la precisin y exactitud de los resultados.

Intencin de AOP.5.6
El hospital ha identificado los reactivos y suministros necesarios para proporcionar a sus pacientes servicios de
laboratorio de manera regular. Se encuentra en funcionamiento un proceso para ordenar o asegurar la
provisin de los reactivos esenciales y dems suministros necesarios. Todos los reactivos se almacenan y se
dispensan segn procedimientos definidos. La evaluacin de todos los reactivos asegura la exactitud y la

84
EVALUACIN DE LOS PACIENTES (AOP)

precisin de los resultados. Existen guas escritas que aseguran el etiquetado completo y preciso de los
reactivos y las soluciones y la precisin y exactitud de todos los resultados. (Consulte tambin AOP.5.9 y FMS.5)

Elementos medibles de AOP.5.6


1. Los reactivos esenciales son identificados.
2. Los reactivos esenciales y suministros necesarios se encuentran disponibles, y existe un proceso que
se implementa cuando no hay disponibilidad de reactivos.
3. Todos los reactivos se almacenan y se dispensan de acuerdo con las directivas de los fabricantes y las
instrucciones de embalaje.
4. El laboratorio tiene directrices escritas que respeta para la evaluacin de todos los reactivos a fin de
asegurar la precisin y exactitud de los resultados.
5. Todos los reactivos y soluciones estn etiquetados en forma completa y exacta.

Estndar AOP.5.7
Los procedimientos para recoger, identificar, manipular, transportar de forma segura y desechar las muestras
estn definidos e implementados.

Intencin de AOP.5.7
Se definen e implementan procedimientos para
solicitar pruebas de laboratorio;
recoger e identificar muestras;
transportar, almacenar y preservar muestras; y
recibir, ingresar al sistema y rastrear muestras.
Estos procedimientos se cumplen en el caso de muestras derivadas para la realizacin de pruebas a servicios de
laboratorio de referencia (contratados).

Elementos medibles de AOP.5.7


1. Se establecen e implementan procedimientos para la solicitud de pruebas de laboratorio.
2. Se establecen e implementan procedimientos para la recoleccin e identificacin de muestras.
(Consulte tambin IPSG.1, ME 3)
3. Se establecen e implementan procedimientos para el transporte, almacenamiento y preservacin de las
muestras.
4. Se establecen e implementan procedimientos para la recepcin y seguimiento de las muestras.
5. Los procedimientos se realizan cuando se recurre a la derivacin a servicios de laboratorio de
referencia (contratados).

Estndar AOP.5.8
Para interpretar e informar los resultados del laboratorio clnico se utilizan estndares y rangos establecidos.

Intencin de AOP.5.8
El laboratorio establece intervalos de referencia o rangos normales para cada prueba realizada. El rango se
incluye en la historia clnica, ya sea como parte del informe o incluyendo una lista actual de tales valores
aprobados por el lder del laboratorio. Cuando la prueba se deriva a un servicio de laboratorio de referencia

85
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

(contratado), se proporcionan los rangos. Los rangos de referencia son adecuados a la geografa y a la realidad
demogrfica del hospital y se revisan y actualizan cuando cambian los mtodos.

Elementos medibles de AOP.5.8


1. El laboratorio ha establecido rangos de referencia para cada prueba realizada.
2. El rango se incluye en la historia clnica en el momento en que se informan los resultados de la
prueba.
3. Los rangos se proporcionan cuando las pruebas se derivan a servicios de laboratorio de referencia
(contratados).
4. Los rangos son adecuados a la geografa y a la realidad demogrfica del hospital.
5. Los rangos se revisan y actualizan cuando es necesario.

Estndar AOP.5.9
Los procedimientos de control de calidad de los servicios de laboratorio se encuentran en vigencia, y se
respetan y registran.

Estndar AOP.5.9.1
Existe un proceso para comprobar la competencia de los servicios de laboratorio.

Intencin de AOP.5.9 y AOP.5.9.1


Es esencial contra con sistemas de control de calidad bien diseados para brindar servicios de laboratorio
clnico y patolgico de excelencia. Los procedimientos de control de calidad incluyen
la validacin de los mtodos de prueba empleados para asegurar la exactitud, la precisin y rango que
se debe informar;
la vigilancia diaria de los resultados por parte de personal capacitado del laboratorio;
la prueba de los reactivos (consulte tambin AOP.5.6);
una rpida medida correctiva ante la identificacin de una deficiencia; y
la documentacin de resultados y medidas correctivas.
Las pruebas de competencia determinan cmo se comparan los resultados de un laboratorio individual con los
de otros laboratorios que emplean las mismas metodologas. Estas pruebas permiten identificar problemas de
desempeo que no se reconocen mediante mecanismos internos. En consecuencia, el laboratorio participa en
un programa aprobado de pruebas de competencia, siempre que este se encuentre disponible. En forma
alternativa, cuando no hay programas aprobados disponibles, el laboratorio intercambia muestras con un
laboratorio de otra organizacin, a fin de realizar pruebas de comparacin entre pares. El laboratorio lleva un
registro acumulativo de la participacin en un proceso de pruebas de competencia. Las pruebas de
competencia, o un mtodo alternativo, se aplican en todos los programas de laboratorio de especialidades,
cuando estn disponibles. (Consulte tambin AOP.5.10 y GLD.11)

Elementos medibles de AOP.5.9


1. El hospital establece e implementa un programa de control de calidad para el laboratorio clnico.
2. El programa incluye la validacin de los mtodos de prueba.
3. El programa incluye la vigilancia diaria y el registro de los resultados de las pruebas.
4. El programa incluye la prueba de los reactivos.
5. El programa incluye la rpida correccin y el registro de deficiencias.

86
EVALUACIN DE LOS PACIENTES (AOP)

Elementos medibles de AOP.5.9.1


1. El laboratorio participa en un programa de pruebas de competencia, o en un programa alternativo, al
que somete todos los servicios y pruebas del laboratorio de especialidad.
2. Los resultados de las pruebas de competencia del laboratorio satisfacen los criterios de rendimiento
satisfactorio para cada especialidad, subespecialidad, analito o prueba, de acuerdo con lo establecido
por las leyes y reglamentaciones vigentes.
3. El laboratorio lleva un registro acumulativo de su participacin en un programa de pruebas de
competencia.

Estndar AOP.5.10
Los laboratorios de referencia (contratados) a los que el hospital deriva pruebas cuentan con licencias,
acreditaciones o certificaciones otorgadas por autoridades reconocidas.

Estndar AOP.5.10.1
El hospital identifica las medidas para monitorizar la calidad de los servicios prestados por el laboratorio de
referencia (contratado).

Intencin de AOP.5.10 y AOP.5.10.1


Cuando el hospital recurre a los servicios de un laboratorio de referencia (tambin llamado laboratorio contratado)
- ya sea para pruebas seleccionadas o para prestar todos los servicios de laboratorio - se requiere la siguiente
informacin:
a) Una copia de la licencia otorgada por una autoridad reconocida
b) Una copia del certificado o carta de acreditacin o certificacin de un programa de acreditacin o
certificacin de laboratorios reconocido*
c) Documentacin que demuestre que el laboratorio de referencia (contratado) participa en un programa
de pruebas de competencia externo. (Consulte tambin AOP.5.9.1)
Adems, el hospital identifica medidas para controlar la calidad de los servicios prestados por todos los
laboratorios de referencia (contratados)por ejemplo, el tiempo total necesario para las pruebas, la
informacin de resultados crticos y los problemas con las muestras, como por ejemplo, rechazo de las
muestras o ausencia de identificadores. Personal capacitado revisa y acta en funcin de los resultados de la
monitorizacin de la calidad. (Consulte tambin GLD.6.1)
* Un programa de acreditacin o certificacin de laboratorios reconocido es aquel que ha sido revisado y
respaldado por una asociacin profesional de laboratorios o un organismo gubernamental o privado.

Elementos medibles de AOP.5.10


1. El hospital conserva una copia de la licencia otorgada por una autoridad reconocida, para todos los
laboratorios de referencia (contratados) a los que recurre.
2. El hospital conserva una copia del certificado o la carta de acreditacin o certificacin otorgada por
un programa de acreditacin o certificacin de laboratorios reconocido, para todos los laboratorios de
referencia a los que recurre.
3. El hospital conserva documentacin que acredita que todos los laboratorios de referencia a los que
recurre participan de un programa externo de pruebas de competencia.

Elementos medibles de AOP.5.10.1


1. La frecuencia y el tipo de datos relativos al desempeo esperado de los laboratorios de referencia son
determinados por el hospital.

87
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

2. Una persona capacitada responsable del laboratorio o una persona capacitada designada a tal efecto
revisa los datos de desempeo esperados que proveen los laboratorios de referencia.
3. La persona responsable acta en funcin de los resultados.
4. Un informe anual de los datos de los laboratorios de referencia se presenta al liderazgo del hospital
para facilitar la gestin de los contratos y sus renovaciones.

Banco de sangre y/o servicios de transfusiones

Estndar AOP.5.11
Una persona calificada es responsable del banco de sangre y/o los servicios de transfusiones y asegura que los
servicios cumplan con las leyes y reglamentaciones vigentes y los estndares reconocidos para esta prctica.

Intencin de AOP.5.11
Los servicios del banco de sangre y/o las transfusiones, cuando son prestados por el hospital, son dirigidos
por una persona capacitada, cuyos conocimiento, formacin y experiencia son comprobables, en
cumplimiento de las leyes y reglamentaciones correspondientes. Esta persona asume responsabilidad
profesional por todos los servicios del banco de sangre prestados en el hospital. La supervisin de los servicios
incluye la definicin, implementacin y registro de los procesos para
a) la seleccin de donantes de sangre;
b) la extraccin de la sangre;
c) el almacenamiento de la sangre;
d) las pruebas de compatibilidad; y
e) la distribucin de la sangre;
Se definen, implementan y registran procesos de control de calidad para todos los servicios del banco de
sangre a fin de garantizar la seguridad del banco de sangre y los servicios de transfusiones. La donacin de
sangre y los servicios de transfusiones se rigen por las leyes y reglamentaciones vigentes y por los estndares
reconocidos para esta prctica.2,616

Elementos medibles de AOP.5.11


1. Una persona capacitada es responsable del banco de sangre y de los servicios de transfusiones.
(Consulte tambin GLD.3.3, ME 1 y GLD.9, ME 1)
2. El banco de sangre ha establecido, implementado y registrado procesos para los puntos a) hasta e)
mencionados en la declaracin de intencin. (Consulte tambin COP.3.3, ME 2)
3. Se aplican medidas de control de calidad a todos los servicios de transfusiones y del banco de sangre,
las cuales se encuentran definidas, implementadas y registradas.
4. El banco de sangre y los servicios de transfusiones cumplen con todas las leyes y reglamentaciones
vigentes y con los estndares reconocidos para esta prctica.

Servicios de radiologa y diagnstico por imgenes

Estndar AOP.6
Los servicios de radiologa y diagnstico por imgenes estn disponibles para atender las necesidades de los
pacientes. Todos estos servicios cumplen con los estndares, leyes y reglamentaciones locales y nacionales.

88
EVALUACIN DE LOS PACIENTES (AOP)

Intencin de AOP.6
El hospital cuenta con un sistema para brindar servicios de radiologa y diagnstico por imgenes requeridos
por la poblacin de pacientes, los servicios clnicos ofrecidos y las necesidades de los profesionales sanitarios.
Los servicios de radiologa y diagnstico por imgenes cumplen con los estndares, leyes y reglamentaciones
locales y nacionales correspondientes.
Los servicios de radiologa y diagnstico por imgenes, incluidos los que son necesarios en caso de
emergencias, pueden prestarse dentro del hospital, o bien en otra organizacin en virtud de un convenio, o de
ambas maneras. Los servicios de radiologa y diagnstico por imgenes se encuentran disponibles fuera del
horario habitual de atencin para casos de emergencia. Adems, el hospital puede identificar y contactar a
expertos en reas especializadas de diagnstico, como fsicos especializados en radiacin, oncologa
radioterpica, o medicina nuclear, en caso de ser necesario. El hospital mantiene un registro de estos expertos.
El acceso a fuentes externas es conveniente para el paciente, y se reciben informes puntuales que facilitan la
continuidad de la atencin. El hospital selecciona las fuentes externas en funcin de la recomendacin del lder
del laboratorio o de otra persona responsable de los servicios de radiologa y diagnstico por imgenes. Las
fuentes externas de servicios de radiologa y diagnstico por imgenes cumplen con las leyes y
reglamentaciones correspondientes y cuentan con un registro aceptable de servicios prestados en forma
puntual y precisa. Se informa a los pacientes cuando el mdico que hace la derivacin es el propietario de una
fuente externa de servicios de radiologa y diagnstico por imgenes.

Elementos medibles de AOP.6


1. Los servicios de radiologa y diagnstico por imgenes cumplen con los estndares, leyes y
reglamentaciones locales y nacionales correspondientes.
2. Existen servicios de radiologa y diagnstico por imgenes adecuados y regulares, que se encuentran
disponibles y que satisfacen las necesidades relacionadas con la misin del hospital y su poblacin de
pacientes, las necesidades sanitarias de la comunidad y las necesidades de emergencia, incluso fuera
del horario habitual de atencin.
3. El hospital contacta a expertos en reas especializadas de diagnstico cuando es necesario.
4. Las fuentes externas se seleccionan en funcin de las recomendaciones del lder del laboratorio y de
un registro aceptable de rendimiento y cumplimiento con las leyes y reglamentaciones vigentes.
5. Se informa a los pacientes acerca de cualquier tipo de relacin entre el mdico que hace la derivacin
y las fuentes externas que prestan servicios de radiologa y/o diagnstico por imgenes. (Tambin
consulte GLD.12.1, ME 1)

Estndar AOP.6.1
Una(s) persona(s) capacitada es/son responsable(s) de la gestin de los servicios de radiologa y diagnstico
por imgenes.

Intencin de AOP.6.1
Los servicios de radiologa y diagnstico por imgenes, cuando son prestados en cualquier lugar del hospital,
son dirigidos por una persona capacitada, cuyos conocimientos, formacin y experiencia son comprobables,
en cumplimiento de las leyes y reglamentaciones correspondientes. Esta persona asume responsabilidad
profesional por la prestacin de los servicios de radiologa y diagnstico por imgenes. Cuando esta persona
brinda una opinin mdica o una consulta clnica, se trata de un mdico, preferentemente, un radilogo.
Cuando se realiza radioterapia o se prestan otros servicios especiales, estos se encuentran supervisados por
personas capacitadas adecuadamente.
Las responsabilidades del lder de radiologa y diagnstico por imgenes incluyen
desarrollar, implementar y mantener polticas y procedimientos;

89
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

la supervisin administrativa;
mantener cualquier programa de control de calidad necesario;
la recomendaciones de fuentes externas para la prestacin de servicios de radiologa y diagnostico por
imgenes; y
la monitorizacin y revisin de todos los servicios de radiologa y diagnstico por imgenes. (Tambin
consulte GLD.9)

Elementos medibles de AOP.6.1


1. Los servicios de radiologa y diagnstico por imgenes se encuentran bajo la direccin de una o ms
personas capacitadas.
2. Se definen y se llevan a cabo las responsabilidades de desarrollo, implementacin y mantenimiento de
polticas y procedimientos.
3. Se definen y se llevan a cabo las responsabilidades de supervisin administrativa.
4. Se definen y se llevan a cabo las responsabilidades del mantenimiento de programas de control de
calidad.
5. Se definen y se llevan a cabo las responsabilidades relativas a la recomendacin de fuentes externas
para la prestacin de servicios de radiologa y diagnstico por imgenes. (Consulte tambin GLD.6, ME
4)
6. Se definen y se llevan a cabo las responsabilidades relativas a la monitorizacin y revisin de todos los
servicios de radiologa y diagnstico por imgenes.

Estndar AOP.6.2
La realizacin de los estudios de diagnstico por imgenes, la interpretacin de los resultados y el informe de
los mismos estn a cargo de personas debidamente capacitadas.

Intencin de AOP.6.2
El hospital identifica qu miembros del personal de radiologa y diagnstico por imgenes realizan estudios de
diagnstico e imgenes, quines estn autorizados para realizar pruebas en el lugar de atencin junto a la cama
del paciente, quines estn capacitados para interpretar los resultados o verificarlos e informarlos, y quines
dirigen o supervisan estos procesos. El personal de supervisin y el personal tcnico cuentan con la
capacitacin, la experiencia y las destrezas apropiadas y adecuadas y se encuentran orientados a la realizacin
de su tarea. El personal tcnico recibe rdenes de trabajo coherentes con su capacitacin y experiencia.
Adems, hay una cantidad suficiente de personal para realizar, interpretar e informar estudios sin demora y
gestionar el personal necesario durante todas las horas de funcionamiento, aun en casos de emergencias.
(Consulte tambin SQE.4)

Elementos medibles de AOP.6.2


1. Se identifica a las personas que realizan estudios de diagnstico e imgenes o dirigen o supervisan los
estudios.
2. Profesionales debidamente capacitados y experimentados realizan los estudios de diagnstico e
imgenes.
3. Profesionales debidamente capacitados y experimentados interpretan los resultados de los estudios.
4. Personal debidamente capacitado verifica e informa los resultados de los estudios.
5. Existe una cantidad adecuada de personal para atender las necesidades de los pacientes.. (Consulte
tambin GLD.9, ME 2 y SQE.6, ME 2)

90
EVALUACIN DE LOS PACIENTES (AOP)

6. El personal de supervisin se encuentra debidamente capacitado y cuenta con la experiencia necesaria


para realizar su tarea.

Estndar AOP.6.3
Existe un programa de seguridad radiolgica activo, implementado y registrado, y se cumple con los
programas de control de infecciones y administracin del centro.

Intencin de AOP.6.3
El hospital cuenta con un programa de seguridad radiolgica activo que incluye todos los componentes de los
servicios de radiologa y de diagnstico por imgenes, incluido el laboratorio de radioterapia oncolgica y de
cateterismo cardaco. El programa de seguridad radiolgica refleja los riesgos y peligros que se enfrentan. El
programa se ocupa de las prcticas de seguridad y las medidas de prevencin para el personal de radiologa y
diagnstico por imgenes, dems personal y pacientes. El programa se encuentra coordinado con el programa
de gestin de seguridad del hospital.
El programa de gestin de seguridad radiolgica incluye
el cumplimiento de los estndares y las leyes y reglamentaciones vigentes;
el cumplimiento de los estndares relacionados con la administracin del centro y los programas de
control de infecciones;
la disponibilidad de dispositivos de seguridad adecuados para las prcticas y los peligros que se
enfrentan;
la orientacin de todo el personal del radiologa y diagnstico por imgenes en lo que se refiere a
procedimientos y prcticas de seguridad; y
la educacin en el puesto de trabajo sobre los nuevos procedimientos y los materiales peligrosos
recientemente adquiridos o reconocidos. (Consulte tambin FMS.4, FMS.4.1, y FMS.5)

Elementos medibles de AOP.6.3


1. Existe un programa de seguridad radiolgica implementado, que aborda los riesgos potenciales de
seguridad que se enfrentan dentro y fuera del departamento.
2. El programa de seguridad forma parte de los programas de administracin y de control de infecciones
del hospital, y reporta a la estructura de seguridad del hospital al menos una vez al ao y siempre que
ocurra algn incidente de seguridad.
3. Los riesgos de seguridad identificados debidos a la radiacin son abordados mediante procesos o
dispositivos especficos que reducen tales riesgos de seguridad (como por ejemplo, delantales de
plomo, placas de radiacin, etc.)
4. El personal del radiologa y diagnstico por imgenes cuenta con orientacin acerca de los
procedimientos y prcticas de seguridad y recibe capacitacin permanente respecto de los nuevos
procedimientos, equipamiento y tecnologa mdica. (Consulte tambin FMS.11.1, ME 1; GLD.9, ME 4;
y SQE.8, ME 3 y 4)

Estndar AOP.6.4
Los resultados de radiologa y diagnstico por imgenes se encuentran disponibles en forma puntual tal como
lo establece el hospital.

Intencin de AOP.6.4
La organizacin define el lapso de tiempo para informar los resultados de los estudios radiolgicos y de
diagnstico por imgenes. Los resultados se informan dentro del periodo de tiempo determinado en funcin
de las necesidades del paciente, los servicios ofrecidos y las necesidades clnicas del personal. Se incluyen las

91
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

necesidades de pruebas de emergencia y de pruebas fuera del horario hbil y durante los fines de semana. Los
resultados de estudios radiolgicos y de diagnstico por imgenes urgentes, como los requeridos por el
departamento de emergencias, los quirfanos y las unidades de terapia intensiva, reciben especial atencin en
cuanto a los procesos de medicin de la calidad. Los estudios de radiologa y diagnstico por imgenes
realizados por terceros contratados se informan de acuerdo con la poltica del hospital o los requisitos del
contrato.

Elementos medibles de AOP.6.4


1. El hospital ha establecido los plazos esperados para el informe de resultados.
2. Se mide la puntualidad en el informe de los resultados de los estudios urgentes/de emergencia.
3. Los resultados de estudios de radiologa y diagnstico por imgenes se informan dentro de un lapso
acorde a las necesidades del paciente. (Consulte tambin ASC.7, ME 1)

Estndar AOP.6.5
Todo el equipamiento y la tecnologa mdica usados para realizar los estudios radiolgicos o de diagnstico
por imgenes se inspecciona, se mantiene y se calibra con regularidad y se llevan debidamente los registros de
todas estas actividades de mantenimiento.

Intencin de AOP.6.5
El personal de radiologa y diagnstico por imgenes trabaja para asegurar que todo el equipamiento y la
tecnologa mdica funcionen a niveles aceptables y de manera segura para el o los operadores. El
departamento de radiologa y diagnstico por imgenes desarrolla e implementa un programa para administrar
el equipamiento y la tecnologa mdica que permite
seleccionar y adquirir equipamiento y la tecnologa mdica;
identificar e inventariar el equipamiento y la tecnologa mdica;
evaluar el uso del equipamiento y la tecnologa mdica mediante inspecciones, pruebas, calibracin y
mantenimiento;
monitorizar y actuar en consecuencia ante avisos de peligro del equipamiento y de la tecnologa
mdica, retirada de los equipos del mercado por parte de los fabricantes, incidentes que deban
informarse, problemas y fallos; y
registrar el programa de administracin.
La frecuencia de las pruebas, el mantenimiento y la calibracin estn relacionados con el uso del equipamiento
y la tecnologa mdica y se registra su historia de servicio. (Consulte tambin FMS.8 y FMS.8.1)

Elementos medibles de AOP.6.5


1. El departamento de radiologa y diagnstico por imgenes desarrolla, implementa y registra un
programa para administrar el equipamiento y la tecnologa mdica.
2. El programa identifica cmo se seleccionan y adquieren el equipamiento y la tecnologa mdica de
radiologa.
3. Existe un inventario registrado de todo el equipamiento y la tecnologa mdica de radiologa.
4. La tecnologa mdica y el equipamiento de radiologa se inspeccionan y se someten a prueba cuando
son nuevos y, en lo sucesivo, de acuerdo con la antigedad, el uso y las recomendaciones de los
fabricantes.
5. El equipamiento y la tecnologa mdica de radiologa se calibran y se mantienen de acuerdo con las
recomendaciones de los fabricantes.

92
EVALUACIN DE LOS PACIENTES (AOP)

6. El hospital cuenta con un sistema implementado para controlar y actuar en consecuencia frente a
avisos de peligro, retiro del mercado por decisin del fabricante, incidentes que deban informarse,
problemas y fallas del equipamiento y la tecnologa mdica de radiologa.

Estndar AOP.6.6
La pelcula para rayos X y otros insumos se encuentran disponibles en forma regular.

Intencin de AOP.6.6
El hospital ha identificado la pelcula, los reactivos y los insumos necesarios para proporcionar a sus pacientes
los servicios de radiologa y diagnstico por imgenes en forma regular. Se encuentra en funcionamiento un
proceso para ordenar o asegurar la provisin de la pelcula, los reactivos esenciales y dems insumos
necesarios. Todos los insumos se almacenan y se dispensan de acuerdo con procedimientos definidos que
tienen en cuenta las recomendaciones de los fabricantes. La evaluacin peridica de los reactivos de acuerdo
con las recomendaciones de los fabricantes asegura la exactitud y la precisin de los resultados. (Consulte
tambin AOP.6.8 y FMS.5)

Elementos medibles de AOP.6.6


1. Se identifican la pelcula para rayos X, los reactivos y dems insumos esenciales.
2. La pelcula para rayos X, los reactivos y dems insumos esenciales se encuentran disponibles.
3. Todos los insumos se almacenan y se dispensan segn las directrices.
4. Todos los insumos se evalan en forma peridica para asegurar la exactitud de los resultados.
5. Todos los insumos se encuentran etiquetados en forma exacta y completa.

Estndar AOP.6.7
Los procedimientos de control de calidad se encuentran en vigencia, y son respetados y registrados.

Intencin de AOP.6.7
Los sistemas de control de calidad rigurosos resultan esenciales para prestar servicios de radiologa y
diagnstico por imgenes de excelencia. (Consulte tambin GLD.11) Los procedimientos de control de calidad
incluyen
la validacin de los mtodos de prueba empleados para asegurar la exactitud y la precisin;
la vigilancia diaria de los resultados de las imgenes por parte de personal de radiologa capacitado;
una rpida medida correctiva ante la identificacin de una deficiencia;
la prueba de los reactivos y las soluciones; y
la documentacin de resultados y medidas correctivas.

Elementos medibles de AOP.6.7


1. El hospital establece e implementa un programa de control de calidad para los servicios de radiologa
y diagnstico por imgenes.
2. El control de calidad incluye mtodos de pruebas de validacin.
3. El control de calidad incluye la vigilancia diaria y el registro de los resultados de las imgenes.
4. El control de calidad incluye las pruebas de los reactivos y las soluciones y el registro de los resultados
de las pruebas.
5. El control de calidad incluye la rpida documentacin y registro cuando se identifica una deficiencia.

93
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

Estndar AOP.6.8
El hospital revisa regularmente los resultados del control de calidad de las fuentes externas de servicios de
diagnstico.

Intencin de AOP.6.8
Cuando el hospital recurre a fuentes externas de servicios de radiologa y diagnstico por imgenes, recibe
regularmente los resultados de los controles de calidad correspondientes a esas fuentes externas y los revisa.
Los resultados de los controles de calidad son revisados por personas capacitadas. Cuando es difcil obtener
un control de calidad de un servicio de diagnstico por imgenes prestado por fuentes externas, el lder del
departamento o del servicio desarrolla un sistema alternativo de supervisin de calidad. (Consulte tambin
AOP.6.6)

Elementos medibles de AOP.6.8


1. El hospital determina la frecuencia y el tipo de datos relativos al control de calidad de las fuentes
externas.
2. La persona capacitada responsable del control de calidad de radiologa o bien la persona designada a
tal efecto revisa los resultados del control de calidad de la fuente externa que presta el servicio.
3. La persona responsable o quien est designado para realizar la revisin acta en funcin de los
resultados del control de calidad.
4. Se presenta un informe anual de los datos del control de calidad de las fuentes externas al liderazgo
del hospital para facilitar la gestin de los contratos y sus renovaciones.

Referencias
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knowledge and perception: Results from a large survey Med. agosto de 2010;134(8):11081115.
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94
EVALUACIN DE LOS PACIENTES (AOP)

16. World Health Organization. Blood Transfusion Safety.


Consultado el 22 de junio de 2013.
http://www.who.int/bloodsafety/en/index.html.

95
Atencin de los
pacientes (COP)

Cambios en el Captulo COP


Estndar Cambio Explicacin
COP.1 Sin cambio Modifica la redaccin del estndar y de los ME mnimamente por
significativo razones de claridad.
COP.2.1 Cambio en los Revisa el texto del estndar y de la intencin y agregar ejemplos de
requisitos objetivos medibles; revisa los ME para aclarar las expectativas,
incluida la supresin del ME 3 y ME 5 (4ta edicin), combinando los
ME 6 y ME 7 (4ta edicin) y agregando los ME 4 y ME 5.
COP.2.2 Cambio en los Modifica la redaccin del estndar y agrega texto a la intencin para
requisitos mayor claridad; revisa el ME 1 para enfatizar la necesidad de un
proceso uniforme para prescribir rdenes a los pacientes.
COP.2.3 Cambio en los Agrega texto al estndar, la intencin y los ME para mayor claridad;
requisitos agregar un nuevo ME 2 para exigir que la persona que solicite un
tratamiento o procedimiento y la razn por la que lo solicite queden
registrados en la historia clnica del paciente.
COP.3 Cambio en los Elimina estndares mltiples e individuales al incorporar los
requisitos siguientes estndares de la 4ta edicin: COP.3.1, COP.3.2, COP.3.4,
COP.3.5, COP.3.6, COP.3.7, COP.3.8, y COP.3.9; modifica la
redaccin de ME 2 y agrega ME 4 y 5 para identificar con mayor
claridad las expectativas para la atencin sanitaria de los pacientes de
alto riesgo en el hospital.
COP.3.1 Nuevo estndar Introduce el nuevo requisito de capacitar al personal para reconocer
los cambios que se produzcan en el estado del paciente y actuar en
consecuencia.
COP.3.2 Nuevo estndar Introduce el nuevo requisito de enfatizar la necesidad de que los
servicios de resucitacin se encuentren disponibles en todo el
hospital.
COP.3.3 Cambio en los Revisa la intencin y los ME para enfatizar la necesidad de que una
requisitos persona capacitada y directrices y procedimientos clnicos orienten la
manipulacin, uso y administracin segura y coherente de la sangre y
los productos sanguneos.

97
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

Estndar Cambio Explicacin


COP.4 Cambio en los Agregar el ME 4 del COP.4.1 (4ta edicin) para enfatizar la
requisitos necesidad de una distribucin puntual de los alimentos y la necesidad
de dar lugar a pedidos especiales.
COP.5 Sin cambio Agrega un texto mnimo a la intencin para mayor claridad;
significativo incorpora el ME 4 (4ta edicin) en ME 3.
COP.6 Cambio en los Agrega texto a la intencin para aclarar las expectativas; agrega el ME
requisitos 2 acerca de la comunicacin con los pacientes con respecto al dolor
potencial generado por tratamientos, procedimientos o exmenes.
COP.8 Nuevos estndares Introduce varios estndares para enfatizar la necesidad de calidad en
COP.9.3 los servicios de trasplantes de rganos y tejidos.
Nota: Esta tabla enumera los cambios en los requisitos de este captulo nicamente. Los requisitos que se
incluan en este captulo de la 4ta edicin de este manual y que ahora estn incluidos total o parcialmente en
otro captulo de esta quinta edicin se enumeran en la tabla de Cambios de ese captulo.
El siguiente estndar apareca en este captulo de estndares de la 4ta edicin, pero se elimin de
esta edicin (enumerados con los nmeros de la 4ta edicin): COP.2.4.
Nota: Algunos estndares requieren que el hospital tenga documentos escritos de las polticas o los
procedimientos de algunos procesos especficos. Estos estndares se indican mediante un icono despus
del texto estndar.

Estndares, intenciones y elementos medibles

Prestacin de atencin sanitaria para todos los pacientes

Estndar COP.1
Se presta una atencin sanitaria uniforme a todos los pacientes y se cumple con las leyes y reglamentaciones
vigentes.

Intencin de COP.1
Los pacientes con los mismos problemas de salud y las mismas necesidades de atencin tienen derecho a
recibir la misma calidad de atencin en todo el hospital. Concretar el principio de un solo nivel de calidad de
atencin requiere que los lderes de los departamentos/servicios planifiquen y coordinen la atencin que se le
presta al paciente. En particular, los servicios prestados a poblaciones de pacientes similares en mltiples
departamentos o entornos estn orientados por polticas y procedimientos que dan por resultado una atencin
uniforme. Adems, los lderes del departamento/servicio aseguran que el mismo nivel de atencin est
disponible todos los das de la semana y en todos los turnos de cada da. Estas polticas y procedimientos
respetan las leyes y reglamentaciones vigentes que dan forma al proceso de atencin sanitaria y que se
desarrollan con mejores resultados en forma colaborativa. La atencin uniforme del paciente se refleja en lo
siguiente:
a) el acceso a un tratamiento y atencin apropiados no depende de la capacidad del paciente de pagar por
ello ni tampoco del origen del pago.
b) el acceso a un tratamiento y atencin apropiados a cargo de profesionales sanitarios capacitados no
depende del da de la semana ni de la hora del da.
c) La gravedad del estado del paciente determina los recursos asignados para atender sus necesidades.
d) El nivel de atencin brindada a los pacientes (por ejemplo, la aplicacin de anestesia) es el mismo en
todo el hospital.

98
ATENCIN DE LOS PACIENTES (COP)

e) Los pacientes con las mismas necesidades de enfermera reciben niveles comparables de atencin de
enfermera en todo el hospital.
La atencin uniforme de los pacientes genera un uso eficiente de los recursos y permite la evaluacin de los
resultados de una atencin similar en todo el hospital. (Consulte tambin PFR.1.1 y GLD.12)

Elementos medibles de COP.1


1. Los lderes del departamento/servicio del hospital trabajan en forma conjunta para brindar procesos
de atencin sanitaria uniformes.
2. La prestacin de atencin uniforme refleja las leyes y reglamentaciones locales y regionales vigentes.
3. La atencin uniforme que se presta cumple con los requisitos a) hasta e) mencionados en la
declaracin de intencin.

Estndar COP.2
Existe un proceso para integrar y coordinar la atencin que se le brinda a cada paciente.

Intencin de COP.2
El proceso de atencin al paciente es dinmico. Implica la participacin de muchos profesionales sanitarios y
puede involucrar mltiples mbitos, departamentos y servicios destinados a la atencin del paciente. La
integracin y coordinacin de las actividades que implica la atencin al paciente son metas que dan por
resultado procesos eficientes de atencin al paciente, un uso ms efectivo de los recursos humanos, entre
otros, y la probabilidad de mejores resultados para el paciente. En consecuencia, los lderes de
departamento/servicio usan herramientas y tcnicas para integrar y coordinar mejor la atencin del paciente
(por ejemplo, brindando atencin en equipos, realizando visitas mdicas multidepartamentales,
implementando formas combinadas de planificacin de la atencin al paciente, historia clnica integrada del
paciente, directores del caso).
La historia clnica del paciente facilita y refleja la integracin y la coordinacin de su atencin. En particular,
cada profesional sanitario registra observaciones y tratamientos en la historia clnica del paciente. Adems, los
resultados o conclusiones obtenidos en las reuniones del equipo colaborativo de atencin al paciente o en
discusiones similares acerca de los pacientes son registradas en su historia clnica. (Consulte tambin AOP.4)

Elementos medibles de COP.2


1. La planificacin de la atencin se encuentra integrada y coordinada entre los diferentes mbitos,
departamentos y servicios.
2. La prestacin de la atencin se encuentra integrada y coordinada entre los diferentes mbitos,
departamentos y servicios.
3. Los resultados o conclusiones de todas las reuniones del equipo de atencin al paciente u otras
discusiones colaborativas son documentadas en la historia clnica del paciente.

Estndar COP.2.1
Un plan individualizado de atencin es desarrollado y documentado para cada paciente.

Intencin de COP.2.1
El plan de atencin describe la atencin y el tratamiento que se brindarn a un paciente individual. El plan de
atencin identifica el conjunto de acciones que el equipo de atencin mdica implementar para resolver o
respaldar el diagnstico identificado por medio de la evaluacin. El objetivo general del plan de atencin es
lograr ptimos resultados clnicos.

99
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

El proceso de planificacin es colaborativo y emplea los datos obtenidos a partir de la evaluacin inicial y de
las reevaluaciones peridicas realizadas por mdicos, enfermeras y otros profesionales sanitarios para poder
identificar y priorizar tratamientos, procedimientos, atencin de enfermera y otras formas de atencin para
cubrir las necesidades del paciente.14 El paciente y su familia tambin estn involucrados en el proceso de
planificacin junto con el equipo de atencin mdica.2,4,5 El plan de atencin es desarrollado dentro de las 24
horas sucesivas a la admisin de un paciente hospitalizado. En funcin de la reevaluacin del paciente
realizada por los profesionales sanitarios a cargo de su atencin, el plan de atencin se actualiza segn sea
necesario para reflejar la evolucin del paciente. El plan de atencin es registrado en la historia clnica del
paciente.
El plan de atencin diseado para un paciente debe estar relacionado con las necesidades del paciente que se
hayan identificado. Esas necesidades pueden llegar a modificarse como resultado de la mejora clnica o la
nueva informacin obtenida a partir de una reevaluacin de rutina (por ejemplo, resultados anormales de
radiografas o de anlisis de laboratorio), o pueden deberse a un cambio repentino en el estado del paciente
(por ejemplo, prdida del conocimiento) (Tambin consulte COP.8.7 y COP.9.3). El plan de atencin es
modificado en funcin de estos cambios y es registrado en la historia clnica a modo de notas incorporadas al
plan inicial, o bien los cambios pueden dar por resultado un nuevo plan de atencin.
Un mtodo posible para desarrollar planes de atencin es identificar y establecer objetivos medibles. Los
objetivos medibles pueden ser seleccionados por el mdico responsable en colaboracin con la enfermera y
con otros profesionales sanitarios a cargo de la atencin mdica. Los objetivos medibles son metas
observables y alcanzables relacionadas con la atencin del paciente y con los resultados clnicos esperados.
Deben ser realistas, especficos para el paciente y estar basados en el tiempo para ofrecer as un medio que
permita medir el progreso y los resultados relacionados con el plan de atencin. Ejemplos de objetivos
realistas y medibles son los siguientes:
El paciente recobrar y mantendr un resultado cardaco adecuado segn lo demuestren la frecuencia
cardaca, el ritmo cardaco y la presin arterial que se encuentren dentro de los lmites normales.
El paciente demostrar que puede inyectarse la insulina a s mismo en forma adecuada antes de que el
hospital le d el alta.
El paciente ser capaz de caminar desde su cama hasta la sala de visitas usando un andador estndar,
soportando tanto peso como pueda tolerar en la pierna afectada.
Nota: Es preferible un plan de atencin integrado, simple, que identifique los objetivos medibles esperados
por cada profesional sanitario. Es conveniente para el plan de atencin reflejar metas medibles, objetivas e
individualizadas para facilitar la reevaluacin y la revisin del plan de atencin. (Tambin consulte PFR.4)

Elementos medibles de COP.2.1


1. La atencin de cada paciente es planificada por el mdico responsable, la enfermera y otros
profesionales sanitarios dentro de las 24 horas de su admisin como paciente hospitalizado.
2. El plan de atencin es individualizado y se basa en los datos de la evaluacin inicial del paciente y sus
necesidades identificadas.
3. El plan de atencin es actualizado, modificado y revisado por un equipo multidisciplinario en funcin
de la reevaluacin del paciente realizada por los profesionales sanitarios a cargo de la atencin mdica.
4. El plan de atencin inicial y todas las modificaciones que se le hagan son registrados en la historia
clnica del paciente.
5. El plan de atencin de cada paciente es revisado cuando se lo desarrolla por primera vez y cuando es
modificado por el equipo multidisciplinario y registrado en la historia clnica del paciente teniendo en
cuenta los cambios que se produzcan en la condicin del paciente.
6. La atencin mdica planificada es brindada a cada paciente y registrada en su historia clnica por parte
del profesional a cargo de brindar la atencin. (Tambin consulte COP.2.3; ASC.3; ASC.5; y MOI.10.1,
ME 4)

100
ATENCIN DE LOS PACIENTES (COP)

Estndar COP.2.2
El hospital desarrolla e implementa un proceso uniforme para recetar rdenes para los pacientes.

Intencin de COP.2.2
Muchas actividades relacionadas con la atencin mdica del paciente exigen que un profesional capacitado
recete una orden para esa actividad que debe ser registrada en la historia clnica del paciente. Estas actividades
pueden incluir, por ejemplo, rdenes para anlisis de laboratorio, administracin de medicacin, atencin de
enfermera especfica, terapia nutricional, terapia de rehabilitacin, entre otras. Las rdenes para las actividades
relacionadas con la atencin mdica del paciente son recetadas por profesionales capacitados para esto. Estas
rdenes deben ser de fcil acceso si se las debe implementar en forma oportuna. Ubicar las rdenes dentro de
una planilla comn o en una ubicacin uniforme dentro de la historia clnica del paciente facilita la ejecucin
de las rdenes. Las rdenes registradas ayudan al personal a comprender los requerimientos especficos de una
orden, cundo se la debe llevar a cabo y quin la debe ejecutar. Las rdenes pueden escribirse en una planilla
de rdenes que luego es transferida peridicamente a la historia clnica del paciente o en el momento en que se
da el alta, o bien, mediante un sistema computarizado, en aquellos hospitales que usan historias clnicas
electrnicas de los pacientes.
Cada hospital decide
qu rdenes deben ser escritas/registradas en lugar de ser verbales;
qu rdenes de diagnstico por imgenes y anlisis de laboratorio deben brindar una
justificacin/indicacin clnica;
cualquier tipo de excepcin en mbitos especializados, como los departamentos de emergencia o las
unidades de terapia intensiva;
quin est autorizado a recetar rdenes; y
dnde deben ubicarse las rdenes dentro de la historia clnica del paciente. (Consulte tambin IPSG.2,
MMU.4, MMU.4.1, MMU.4.2, MMU.4.3, MOI.10, y MOI.11)

Elementos medibles de COP.2.2


1. El hospital desarrolla e implementa un proceso uniforme para recetar rdenes para los pacientes.
2. Las rdenes para diagnstico por imgenes o pruebas de laboratorio incluyen una
justificacin/indicacin clnica cuando esto es necesario para su interpretacin.
3. Las rdenes son recetadas nicamente por quienes estn capacitados para hacerlo.
4. Las rdenes se encuentran dentro de una ubicacin uniforme dentro de la historia clnica de los
pacientes.

Estndar COP.2.3
Los procedimientos y tratamientos clnicos y diagnsticos realizados, as como tambin los resultados
obtenidos se registran en la historia clnica del paciente.

Intencin de COP.2.3
Los procedimientos y tratamientos clnicos y diagnsticos realizados, as como tambin los resultados
obtenidos se registran en la historia clnica del paciente. Ejemplos de estos procedimientos y tratamientos
pueden ser endoscopas, cateterismo cardaco, radioterapia, exmenes por tomografa computada, y otros
procedimientos y tratamientos de diagnstico invasivos y no invasivos. La informacin acerca de quin solicit
el procedimiento o el tratamiento y la razn por la cual estos fueron solicitados figuran en la documentacin.
(Tambin consulte COP.2.1 y ASC.7.2)

101
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

Elementos medibles de COP.2.3


1. Los procedimientos y tratamientos realizados son registrados en la historia clnica del paciente.
2. La persona que solicit el procedimiento o tratamiento, as como tambin la razn por la que el
procedimiento o el tratamiento fueron solicitados es registrada en la historia clnica del paciente.
3. Los resultados de los procedimientos y tratamientos realizados son registrados en la historia clnica
del paciente.

Atencin mdica de pacientes de alto riesgo y prestacin


de servicios de alto riesgo

Estndar COP.3
La atencin mdica de los pacientes de alto riesgo y la prestacin de servicios de alto riesgo es guiada por
directrices de prctica profesional, leyes y reglamentos.

Intencin de COP.3
Los hospitales brindan atencin a pacientes con diversas necesidades de atencin mdica. Se considera que
algunos pacientes son de alto riesgo debido a su edad, su afeccin, o a la naturaleza crtica de sus necesidades.
Los nios y los ancianos son generalmente incluidos en este grupo, ya que con frecuencia no pueden hablar
por sus propios medios, no comprenden el proceso de atencin mdica y no pueden tomar parte en las
decisiones relativas a su atencin. De la misma manera, el paciente que se encuentra en estado de shock
emocional, asustado, confundido, en estado de coma o en estado de emergencia no es capaz de comprender el
proceso de atencin mdica cuando se lo debe atender en forma rpida y efectiva.
Los hospitales tambin brindan diversos servicios, algunos de los cuales se consideran de alto riesgo debido a
la compleja tecnologa mdica necesaria para tratar una afeccin que pone en riesgo la vida (los pacientes que
se realizan dilisis, por ejemplo), la naturaleza del tratamiento (los pacientes en tratamientos de soporte vital),
el potencial dao para el paciente (inmovilizacin) o los efectos txicos de ciertas medicaciones de alto riesgo
(por ejemplo, la quimioterapia).
Las polticas, procedimientos y directrices para gestionar la atencin mdica de estos pacientes son
herramientas importantes para que el personal comprenda y responda de manera rigurosa, competente y
uniforme. El liderazgo del hospital es responsable de
identificar a los pacientes y los servicios que se consideran de alto riesgo dentro del hospital;
usar un proceso colaborativo para desarrollar directrices y procedimientos para la atencin mdica; y
capacitar al personal en la implementacin de esas directrices y procedimientos.
Las polticas, directrices y procedimientos para la atencin mdica deben ser diseados de acuerdo con las
caractersticas particulares de cada poblacin de pacientes de riesgo o de cada servicio de alto riesgo para que
resulten apropiados y efectivos para reducir el riesgo relativo. Reviste particular importancia que el
procedimiento permita identificar
cmo tendr lugar la planificacin, incluida la identificacin de las diferencias entre las poblaciones
adultas y peditricas, u otras consideraciones especiales;
la documentacin requerida por el equipo de atencin mdica para trabajar y comunicar en forma
efectiva;
las consideraciones de consentimiento especial, si fuera necesario;
los requisitos de monitorizacin del paciente;
las capacidades o competencias especiales del personal involucrado en el proceso de atencin mdica;
y
la disponibilidad y el uso de tecnologa mdica especializada.

102
ATENCIN DE LOS PACIENTES (COP)

Cuando se brinda atencin mdica a pacientes de alto riesgo o se prestan los servicios de alto riesgo que se
enumeran a continuacin, el hospital establece e implementa directrices y procedimientos para los servicios
prestados y los pacientes atendidos. (Consulte tambin PCI.8 y PCI.8.1) Los servicios de alto riesgo estn
destinados a
a) pacientes de emergencia;
b) pacientes en estado de coma;
c) pacientes con soporte vital;
d) atencin de pacientes con enfermedades transmisibles;
e) atencin de pacientes inmunodeprimidos;
f) atencin de pacientes que estn recibiendo dilisis;
g) atencin de pacientes inmovilizados;
h) atencin de pacientes que estn recibiendo quimioterapia; y
i) atencin de poblaciones de pacientes vulnerables, incluidos los pacientes mayores que se encuentren
debilitados, los nios que no son independientes, y los pacientes en riesgo por abusos y por falta de
cuidado.
Se incluyen otros pacientes y servicios cuando estn representados dentro de la poblacin de pacientes del
hospital y de los servicios que este ofrece.
El liderazgo del hospital tambin identifica otro riesgo como resultado de cualquier procedimiento o del plan
de atencin mdica (por ejemplo, la necesidad de prevenir trombosis venosas profundas, lceras de decbito,
e infecciones asociadas con la ventilacin en pacientes que se encuentran en soporte vital; lesin circulatoria y
neurolgica en pacientes inmovilizados; exposicin a la sangre en pacientes en tratamiento de dilisis;
infecciones por va central y cadas). Cuando se presentan estas situaciones, es necesario controlar y prevenir
estos riesgos capacitando al personal y desarrollando las polticas, directrices y procedimientos ms
apropiados. (Tambin consulte PFR.5.2) El hospital usa la informacin de las mediciones para evaluar los
servicios prestados a los pacientes de alto riesgo e integra esa informacin en su programa general de mejora
de la calidad.

Elementos medibles de COP.3


1. El liderazgo del hospital ha identificado los pacientes y servicios de alto riesgo.
2. Cuando el hospital presta servicios de alto riesgo, el liderazgo establece e implementa directrices y
procedimientos para su prestacin y para la atencin de los pacientes de alto riesgo durante al menos
los puntos a) hasta i) de la intencin del estndar. (Tambin consulte MOI.10.1, ME 4)
3. El personal ha sido capacitado e implementa las directrices y los procedimientos para brindar
atencin mdica.
4. El liderazgo del hospital identifica otros riesgos que pueden afectar a los pacientes y servicios de alto
riesgo.
5. La evaluacin de los servicios de alto riesgo se incluye en el programa de mejora de la calidad del
hospital.

Reconocimiento de cambios en la condicin del paciente

Estndar COP.3.1
El personal sanitario se encuentra capacitado para reaccionar frente a los cambios que se produzcan en la
condicin del paciente.

103
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

Intencin de COP.3.1
El personal que no trabaja en reas crticas de la atencin sanitaria puede carecer de conocimiento y
capacitacin adecuados para evaluar y monitorizar a los pacientes con enfermedades crticas. Sin embargo, un
nmero significativo de pacientes que se encuentran fuera de las reas crticas experimentan eventos crticos
cuando estn hospitalizados. Con frecuencia, un paciente mostrar seales de alerta tempranas(por ejemplo,
empeorarn sus signos vitales o se presentarn leves modificaciones en el estado neurolgico) muy poco
tiempo antes de producirse un deterioro clnico significativo, que desembocar en un evento de mayor
gravedad. La literatura identifica criterios fisiolgicos que pueden resultar tiles para el personal a la hora de
detectar en forma temprana a los pacientes cuyo estado de salud se est deteriorando. 6-11 La mayora de los
pacientes que experimentan un paro cardiopulmonar o respiratorio demuestran un deterioro clnico antes de la
parada. Cuando el personal puede identificar a estos pacientes en forma temprana y solicitar atencin adicional
de profesionales especialmente capacitados, los resultados clnicos mejoran.
Todo el personal clnico necesita educacin y capacitacin para alcanzar el conocimiento y las competencias
para reconocer e intervenir cuando las evaluaciones de los pacientes muestran signos fisiolgicos que estn
fuera de lo normal, lo que indica un potencial deterioro del paciente. La respuesta temprana a los cambios en
la condicin del paciente es de crtica importancia para evitar un mayor deterioro potencial. Los hospitales que
desarrollan un abordaje sistemtico para reconocer e intervenir rpidamente con los pacientes cuya condicin
presenta signos de deterioro progresivo pueden reducir el ndice de paros cardiorrespiratorios y mortalidad del
paciente. (Tambin consulte SQE.3)

Elementos medibles de COP.3.1


1. El hospital desarrolla e implementa un proceso sistemtico para que el personal pueda reconocer y
actuar cuando la condicin de un paciente muestra signos de deterioro.
2. El hospital desarrolla e implementa criterios documentados que describen signos de alerta tempranos
que muestran un cambio o un deterioro en la condicin del paciente y que indican cundo buscar ms
ayuda.
3. En funcin de los criterios de alerta temprana del hospital, el personal busca asistencia adicional
cuando la condicin del paciente se deteriora.
4. El hospital informa al paciente y a su familia cmo buscar asistencia cuando la condicin del paciente
se deteriora.

Servicios de Resucitacin

Estndar COP.3.2
Los servicios de resucitacin estn disponibles en todo el hospital.

Intencin de COP.3.2
Los servicios de resucitacin se pueden definir como intervenciones clnicas para la atencin sanitaria de
emergencia de pacientes que experimentan un evento crtico que pone en riesgo su vida, por ejemplo, un paro
respiratorio o cardaco. Cuando se produce un paro cardaco o respiratorio, el inicio inmediato de masaje
cardiaco del pecho o del soporte respiratorio puede significar la diferencia entre la vida y la muerte o, al
menos, contribuyen a evitar un dao cerebral potencialmente grave.
La resucitacin exitosa de pacientes con paro cardiorrespiratorio depende de intervenciones de importancia
crtica, como la desfibrilacin y la implementacin precisa de soporte vital avanzado.1114 Estos servicios deben
estar disponibles para todos los pacientes, las 24 horas del da, todos los das. Es esencial para poder realizar
estas intervenciones crticas es esencial que la tecnologa mdica estandarizada, es esencial que la medicacin
necesaria para la resucitacin y el personal debidamente capacitado para realizar la resucitacin se encuentren
rpidamente disponibles.14 El soporte vital avanzado debe implementarse inmediatamente ante el

104
ATENCIN DE LOS PACIENTES (COP)

reconocimiento del paro cardaco o respiratorio, y el proceso de soporte vital avanzado debe llevarse a cabo en
menos de 5 minutos. Esto puede incluir revisiones de las resucitaciones realizadas a los pacientes
hospitalizados as como tambin formacin con simulacros de respuesta frente a paro cardaco. Los servicios
de resucitacin disponibles en el hospital, incluyendo la tecnologa mdica y el personal adecuadamente
capacitado, deben estar basados en la evidencia clnica y en la poblacin asistida (por ejemplo, si el hospital
tiene una poblacin peditrica, debe contar con tecnologa mdica para resucitacin peditrica). (Consulte
tambin ASC.3, ME 4; SQE.8.1; GLD.9, ME 2; y FMS.8)
Nota: todas las reas del hospital significan todas las reas en las que se prestan el tratamiento y servicios,
incluyendo las reas de tratamiento y diagnstico que se encuentren en edificios independientes dentro del
complejo del hospital.

Elementos medibles de COP.3.2


1. Los servicios de resucitacin estn disponibles para todos los pacientes las 24 horas del da, todos los
das, en todas las reas del hospital.
2. El equipamiento de resucitacin y la medicacin necesaria para soporte vital bsico y avanzado se
encuentran estandarizadas y estn disponibles para el uso de acuerdo con las necesidades de la
poblacin asistida.
3. En todas las reas del hospital, el soporte vital bsico se implementa inmediatamente cuando se
reconocen signos de paro cardaco o respiratorio, y el soporte vital avanzado se implementa en menos
de 5 minutos.

Estndar COP.3.3
Se establecen e implementan las directrices y los procedimientos clnicos necesarios para la manipulacin, uso
y administracin de sangre y hemoderivados.

Intencin de COP.3.3
La sangre debe administrarse de acuerdo con los estndares de prctica y en forma consistente, a fin de
asegurar la seguridad del receptor. Por lo tanto, las directrices y procedimientos clnicos describen el proceso
para
a) suministro la sangre a partir del banco de sangre o del rea de almacenamiento de la sangre;
b) identificacin del paciente;
c) administracin de la sangre;
d) monitorizacin del paciente; e
e) identificacin y respuesta a los signos de reacciones potenciales frente a las transfusiones.
Una persona con formacin, conocimiento y experiencia para supervisar la administracin de la sangre y de los
hemoderivados verifica que los procesos, procedimientos y las directrices clnicas para las transfusiones sean
definidos e implementados.1518 (Consulte tambin QPS.8, ME 2)

Elementos medibles de COP.3.3


1. Una persona con formacin, conocimiento y experiencia para supervisar la administracin de la
sangre y de los hemoderivados (Tambin consulte AOP.5.11, ME1)
2. Se establecen e implementan las directrices y los procedimientos clnicos necesarios para la
manipulacin, uso y administracin de sangre y hemoderivados. (Tambin consulte AOP.5.11, ME 2)
3. Las directrices y los procedimientos clnicos guan el proceso para los puntos a) hasta e) mencionados
en la intencin del estndar.

105
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

Alimentacin y Terapia Nutricional

Estndar COP.4
Se encuentra disponible una variedad de opciones de alimentos, apropiados para la situacin alimentaria del
paciente y coherente con su atencin mdica.

Intencin de COP.4
Una alimentacin y nutricin adecuadas son importantes para el bienestar y la recuperacin de los pacientes.
Las opciones de alimentos tienen en cuenta la edad del paciente, sus preferencias culturales y dietarias, y el
plan de atencin mdica, el cual puede incluir necesidades dietarias especficas tales como bajo nivel de
colesterol, dieta para la diabetes, dieta lquida, de acuerdo con el diagnstico del paciente. El paciente participa
en la planificacin y seleccin de los alimentos, y la familia del paciente puede, si resulta conveniente, aportar
los alimentos de acuerdo con sus tradiciones y prcticas culturales y religiosas, siempre que resulten
compatibles con el diagnstico del paciente. De acuerdo con el plan de atencin y las necesidades evaluadas
del paciente, el mdico u otro profesional sanitario capacitado receta los alimentos y otros nutrientes para el
paciente. Cuando la familia del paciente u otras personas aportan los alimentos, se los informa respecto de
cules son los alimentos contraindicados de acuerdo con las necesidades y el plan de atencin del paciente, y se
les brinda tambin informacin sobre medicacin relacionada que pueda interactuar con la alimentacin.
Cuando es posible, se les ofrece a los pacientes una variedad de opciones de alimentos coherente con su
situacin nutricional. (Tambin consulte AOP.1.4)

Elementos medibles de COP.4


1. Una variedad de opciones de alimentos y nutrientes, coherente con la situacin del paciente, su
atencin y sus necesidades, se encuentra normalmente disponible.
2. Antes de recibir los alimentos, todos los pacientes hospitalizados tienen rdenes de alimentacin en
sus historias clnicas.
3. La orden se basa en la situacin nutricional y las necesidades del paciente.
4. La distribucin de la alimentacin se realiza en forma oportuna y se atiende a los pedidos especiales.
5. Cuando las familias aportan los alimentos, se los informa acerca de las limitaciones de la dieta de los
pacientes.

Estndar COP.5
Los pacientes con riesgo nutricional reciben terapia nutricional.

Intencin de COP.5
En la evaluacin inicial, los pacientes son examinados para identificar si se encuentran en una situacin de
riesgo nutricional. Si se encuentran en esa situacin, se los deriva a un nutricionista para una evaluacin ms
exhaustiva. Cuando se determina que un paciente se encuentra en riesgo nutricional, un plan de terapia
nutricional es desarrollado e implementado. El progreso del paciente es monitoreado y registrado en su
historia clnica. Los mdicos, las enfermeras, el servicio de diettica y, cuando sea apropiado, la familia del
paciente, trabajan en forma conjunta para planificar y brindar una terapia nutricional. (Tambin consulte
AOP.1.4)

Elementos medibles de COP.5


1. Los pacientes cuya evaluacin determina que se encuentran en riesgo nutricional reciben terapia
nutricional.

106
ATENCIN DE LOS PACIENTES (COP)

2. Se implementa un proceso colaborativo para planificar, realizar y monitorear la terapia nutricional.


3. La respuesta del paciente a la terapia nutricional es monitoreada y registrada en la historia clnica del
paciente. (Tambin consulte AOP.2, ME 1)

Gestin del dolor

Estndar COP.6
Los pacientes reciben ayuda para gestionar el dolor en forma efectiva.

Intencin de COP.6
El dolor puede ser una parte comn de la experiencia del paciente y puede estar relacionado con la afeccin o
la enfermedad por la que el paciente est siendo tratado. El dolor tambin puede ser un elemento esperable de
ciertos tratamientos, procedimientos y exmenes. Como parte de la planificacin de la atencin, se informa a
los pacientes acerca de la probabilidad del dolor cuando este es un efecto anticipado de ciertos tratamientos y
procedimientos o exmenes, y se les mencionan las opciones disponibles para gestionar el dolor. Cualquiera
sea su origen, el dolor que no se puede aliviar tiene efectos fsicos y psicolgicos adversos. Por eso, los
pacientes que sufren dolor tienen el derecho a una evaluacin y gestin apropiada del dolor. (Tambin consulte
PFR.2.3 y AOP.1.5)
En funcin del alcance de los servicios que presta, el hospital tiene procesos para evaluar y gestionar
adecuadamente el dolor, entre las cuales se incluyen las siguientes acciones:
a) identificar a los pacientes con dolor durante la evaluacin inicial y las evaluaciones subsiguientes;
b) brindar informacin a los pacientes acerca del dolor que puede ser un resultado esperado de
tratamientos, procedimientos o exmenes;
c) brindar opciones para la gestin del dolor, independientemente de su origen, de acuerdo con las
directrices y protocolos y teniendo en cuenta los objetivos del paciente para la gestin del dolor;
d) comunicar e informar a los pacientes y a sus familias acerca de la gestin del dolor y de los sntomas en
el contexto de sus creencias religiosas, culturales y personales; y
e) educar a los profesionales sanitarios acerca de la evaluacin y la gestin del dolor.

Elementos medibles de COP.6


1. En funcin del alcance de los servicios que presta, el hospital cuenta con procesos para identificar a
los pacientes con dolor.
2. Cuando el dolor es el resultado que se espera de tratamientos, procedimientos o exmenes
planificados, se informa a los pacientes acerca de la probabilidad del dolor y las opciones disponibles
para su gestin.
3. Los pacientes que padecen dolor reciben atencin de acuerdo con las directrices de gestin del dolor
y de acuerdo con los objetivos de gestin del dolor planteados para el paciente.
4. En funcin del alcance de los servicios que presta, el hospital cuenta con procesos para comunicar a
los pacientes y a sus familias cuestiones relativas al dolor y para educarlos acerca de cmo tratar con
esta problemtica.
5. En funcin del alcance de los servicios que presta, el hospital cuenta con procesos para educar al
personal en cuestiones relativas al dolor.

107
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

Atencin al final de la vida

Los pacientes que se acercan al final de su vida requieren una atencin que se centre en sus necesidades nicas.
Es probable que los pacientes terminales experimenten sntomas relacionados con el proceso de la enfermedad
o los tratamientos de curacin o que necesiten ayuda para lidiar con las cuestiones psicosociales, espirituales y
culturales relacionadas con la muerte y con el hecho de morir. Puede que sus familiares y las personas que se
encuentran a cargo de su cuidado necesiten un descanso de la tarea de cuidar a un familiar o un ser querido
que padece una enfermedad terminal, o puede que necesiten ayuda para sobrellevar la pena y la prdida.
El objetivo del hospital para prestar atencin al final de la vida tiene en cuenta los mbitos en los que la
atencin o el servicio se prestan (por ejemplo, una residencia para enfermos terminales o una unidad de
cuidados paliativos), el tipo de servicios prestados y la poblacin de pacientes asistida. El hospital desarrolla
procesos para gestionar la atencin al final de la vida. Estos procesos
aseguran que los sntomas sern evaluados y manejados debidamente;
aseguran que los pacientes que padecen enfermedades terminales sern tratados con dignidad y
respeto;
evalan a los pacientes con tanta frecuencia como sea necesario para identificar los sntomas;
planifican enfoques preventivos y teraputicos para manejar los sntomas; y
educan a los pacientes y al personal acerca de la gestin de los sntomas.

Estndar COP.7
El hospital brinda atencin al final de la vida.

Intencin de COP.7
Los pacientes que se encuentran en el final de su vida tienen necesidades nicas de recibir una atencin
respetuosa y compasiva. Para brindar este tipo de atencin, todo el personal es consciente de las necesidades
nicas que experimentan los pacientes al final de su vida. La preocupacin por la comodidad y la dignidad del
paciente debe guiar todos los aspectos de la atencin durante las etapas finales de su vida. La atencin al final
de la vida que brinda el hospital incluye
a) la prestacin del tratamiento adecuado para todo sntoma, conforme a los deseos del paciente y de su
familia;
b) la atencin sensible de temas como la autopsia y la donacin de rganos;
c) el respeto de los valores, la religin y las preferencias culturales del paciente;
d) la participacin del paciente y de su familia en todos los aspectos de la atencin; y
e) la respuesta a las inquietudes psicosociales, emocionales, espirituales y culturales del paciente y de su
familia.
Para lograr estos objetivos, todo el personal recibe capacitacin respecto de las cuestiones concernientes a las
necesidades nicas de los pacientes y de sus familias cuando llega el final de la vida. El hospital evala la
calidad de la atencin al final de la vida que presta evaluando las percepciones de la familia y del personal
respecto de la atencin brindada. (Tambin consulte PFR.2.3)

Elementos medibles de COP.7


1. El personal recibe capacitacin respecto de las cuestiones concernientes a las necesidades nicas de
los pacientes y de sus familias cuando llega el final de la vida.
2. La atencin al final de la vida que presta el hospital atiende las necesidades de los pacientes
terminales, al menos incluye la evaluacin de los elementos a) hasta e) que se mencionan en la
declaracin de intencin.

108
ATENCIN DE LOS PACIENTES (COP)

3. La calidad de la atencin al final de la vida es evaluada por la familia y por el personal.

Estndar COP.7.1
La atencin del paciente terminal optimiza su comodidad y dignidad.

Intencin de COP.7.1
El hospital asegura una atencin adecuada a quienes padecen dolor o estn muriendo mediante
intervenciones para gestionar el dolor y los sntomas primarios y secundarios;
prevencin de sntomas y complicaciones en la medida que sea razonablemente posible;
intervenciones que se ocupan de las necesidades psicosociales, emocionales y espirituales relativas a la
muerte y al duelo;
intervenciones que se ocupan de las inquietudes religiosas y culturales del paciente y de su familia; y
participacin del paciente y su familia en las decisiones relativas a la atencin.

Elementos medibles de COP.7.1


1. Se realizan intervenciones para gestionar el dolor y los sntomas primarios y secundarios.
2. Se previenen sntomas y complicaciones en la medida que sea razonablemente posible.
3. Las intervenciones se ocupan de las necesidades psicosociales, emocionales y espirituales relativas a la
muerte y al duelo.
4. Las intervenciones se ocupan de las inquietudes culturales y religiosas del paciente y su familia.
5. El paciente y su familia participan en las decisiones relativas a la atencin. (Tambin consulte PFR.2)

Hospitales que brindan servicios de trasplante de rganos


y tejidos

Nota: Los estndares COP.8 a COP.9.3 deben ser usados por aquellos hospitales que brinden servicios de
trasplantes de rganos y tejidos. Contacte a la Oficina de Acreditacin de JCI para resolver cualquier consulta.
El trasplante de rganos es a menudo un procedimiento que salva vidas, y los trasplantes de rganos y tejidos
son, en algunos casos, la nica opcin de tratamiento para una amplia gama de enfermedades. Los avances
ms recientes en trminos de trasplantes han incrementado la tasa de trasplantes de rganos y tejidos que
resultan exitosos.19,20 Sin embargo, un trasplante sigue implicando riesgos. El riesgo de transmisin de
infecciones del donante al receptor es una preocupacin relativa a la seguridad sumamente comprobada.2124
Las enfermedades que registran transmisin de infecciones generadas por los donantes posteriores al
trasplante son, por nombrar solo algunas, HIV, hepatitis B y C, y la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob.2224 Los
receptores pueden tambin contraer infecciones bacterianas o micosis por contaminacin durante el
transporte, el almacenamiento o la manipulacin.2325
El compromiso del liderazgo del hospital de generar una cultura conducente a la donacin de rganos y tejidos
puede tener un impacto significativo en el xito general de los esfuerzos del hospital por procurar rganos y
tejidos. Estos estndares se centran en las responsabilidades en todo el hospital, en todos los niveles de la
organizacin, tendientes a la generacin de donaciones de rganos y tejidos.26,27 Esto incluye a cualquier
persona que haya sido definida como mdicamente apta para la donacin por parte de la organizacin
encargada de generar el rgano. Si el hospital cuenta con los recursos necesarios para realizar la recuperacin

109
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

de rganos y tejidos luego de la muerte cardaca, los donantes a corazn parado se incluyen en sistema de
procuracin de rganos.

Estndar COP.8
El liderazgo del hospital facilita recursos para llevar a cabo el programa de trasplante de rganos y tejidos.

Intencin de COP.8
El programa de trasplante de rganos y tejidos requiere de personal con formacin y capacitacin
especializada adems de otros recursos para brindar una atencin con seguridad y alta calidad. La formacin y
capacitacin del personal deben ser especficas para las responsabilidades y exigencias del trasplante de
rganos y tejidos. Otros recursos esenciales incluyen los suministros, las habitaciones para los pacientes con la
ventilacin requerida para el procedimiento del trasplante (por ejemplo, ventilacin de presin positiva),
medicacin requerida para el tipo de procedimiento de trasplante, pruebas de laboratorio para asegurar que los
tejidos u rganos no se encuentren contaminados, y otros recursos identificados por el lder del programa.
Adems, los recursos de sistemas de gestin de la informacin son necesarios para colaborar en la recoleccin
de datos relativos a los riesgos, los resultados y otra informacin que pueda contribuir a la calidad del
programa de trasplante. (Consulte tambin GLD.1.1, ME 3; GLD.7; y GLD.9, ME 2)

Elementos medibles de COP.8


1. Hay personal capacitado disponible para llevar a cabo una atencin segura de alta calidad dentro del
programa de trasplante de rganos y tejidos.
2. El liderazgo del hospital asigna recursos para llevar a cabo el programa de trasplante de rganos y
tejidos.
3. Los sistemas de gestin de la informacin contribuyen a la calidad del programa de trasplante de
rganos y tejidos.

Estndar COP.8.1
Un lder calificado del programa de trasplantes es responsable del programa de trasplantes.

Intencin de COP.8.1
La responsabilidad del hospital que ofrece servicios de trasplante de rganos y tejidos es brindar atencin
segura y de alta calidad a los donantes y a los receptores. El punto central de esta responsabilidad es la
infraestructura que permita realizar todas las actividades comprendidas en el programa de trasplantes. Un
elemento clave de la infraestructura es una persona responsable de supervisar el programa de trasplante de
rganos y tejidos. Trabajando con dedicacin total o parcial, esta(s) persona(s) debe(n) ejercer la supervisin
como parte de las responsabilidades que le(s) sean asignadas o de la descripcin de su puesto de trabajo.
Esta(s) persona(s) se encuentra(n) capacitada(s) para gestionar trasplantes como resultado de su formacin,
capacitacin, experiencia y certificacin. La formacin requerida depende de las actividades que se realizarn.
(Tambin consulte GLD.9, ME 1)

Elementos medibles de COP.8.1


1. Una o ms personas supervisan el programa de trasplante de rganos y tejidos.
2. La(s) persona(s) se encuentra(n) capacitada(s) para el alcance y la complejidad del programa.
3. La(s) persona(s) cumple(n) con las responsabilidades de la supervisin del programa tal como lo
define el programa del trasplante.

110
ATENCIN DE LOS PACIENTES (COP)

Estndar COP.8.2
El programa de trasplante incluye un equipo multidisciplinario integrado por personas con experiencia en
programas relevantes de trasplante de rganos especficos.

Intencin de COP.8.2
El xito de un programa de trasplante y los resultados positivos tanto en los pacientes trasplantados como en
los donantes con vida depende de un equipo de proveedores de atencin mdica que tienen conocimiento
mdico y experiencia en trasplante de rganos especficos. Tanto la persona que recibe un rgano como la
persona que dona un rgano y sigue con vida experimentan necesidades psicolgicas, farmacolgicas,
nutricionales y de enfermera que son nicas. Dado que depende del tipo de trasplante, un equipo
multidisciplinario est integrado por personal de
medicina;
enfermera;
nutricin;
farmacologa;
servicios sociales, y
psicolgicos.
Este equipo debe tener las competencias, capacitacin y experiencia suficientes para brindar atencin sanitaria
y servicios para trasplantes tanto a receptores como a donantes vivos. (Tambin consulte GLD.9, ME 3)

Elementos medibles de COP.8.2


1. El programa de trasplante registra la composicin del equipo de trasplante de rganos y tejidos
especfico.
2. El programa de trasplante registra las responsabilidades de los miembros del equipo.
3. En funcin de los servicios que presta, el equipo de trasplante incluye personas con experiencia en
medicina, enfermera, nutricin, farmacologa, servicios sociales, servicios psicolgicos y coordinacin
del trasplante.
4. El programa de trasplantes evala las certificaciones de los miembros del equipo, su capacitacin y
experiencia en el momento en que cada uno de ellos es considerado para formar parte del equipo.

Estndar COP.8.3
Existe un mecanismo de coordinacin designado para todas las actividades relacionadas con los trasplantes
que involucra a mdicos, personal de enfermera y otros profesionales sanitarios.

Intencin de COP.8.3
Los servicios de trasplantes implican riesgos nicos y crticos para los receptores de los rganos y tejidos y, en
caso de donantes vivos, tambin para el donante. Un componente importante para asegurar una atencin
mdica segura y de alta calidad en todas las fases del proceso, tanto para el donante como para el receptor, es
identificar a una persona que tenga responsabilidad general respecto de la coordinacin y la continuidad de la
atencin mdica del donante y del receptor. Esta persona puede ser un mdico, una enfermera profesional o
cualquier otro profesional sanitario certificado. (Tambin consulte ACC.3)

Elementos medibles de COP.8.3


1. La persona responsable de la coordinacin de la atencin mdica del donante vivo se identifica y se
encuentra disponible en todas las fases de la atencin mdica del trasplante.

111
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

2. El coordinador mdico del trasplante facilita la continuidad de la atencin mdica de los pacientes de
trasplantes (candidatos y receptores) durante las fases de pretrasplante, trasplante y alta del trasplante.
3. El coordinador mdico del trasplante facilita la continuidad de la atencin mdica de los donantes
vivos durante las fases de evaluacin, donacin y alta de la donacin.
4. La coordinacin de actividades de rganos/trasplantes se comunica a todo el personal que participa
en las actividades del programa de trasplantes.

Estndar COP.8.4
Para elegir a los candidatos para los trasplantes, el programa de trasplantes emplea criterios de seleccin
psicolgicos y sociales, adems de criterios especficos para los rganos que se trasplantan.

Intencin de COP.8.4
Hay mltiples aspectos que deben tenerse en consideracin cuando se debe tomar una decisin con respecto a
la asignacin de los rganos a los posibles receptores. Se pueden tener en cuenta cuestiones como la necesidad
inminente que un paciente tiene de ser trasplantado, el beneficio que puede obtener el paciente a partir del
trasplante, la existencia de tratamientos alternativos disponibles, la mejora esperada en la calidad de vida del
paciente, y el nmero de recursos requeridos para un tratamiento exitoso.
Dado que los tejidos y rganos humanos disponibles para realizar trasplantes son limitados, se desarrollan
criterios de seleccin del receptor. Los criterios para seleccionar al receptor de un trasplante permiten
identificar al paciente ms apropiado y limitan el riesgo de que la asignacin no se realice en forma imparcial.
Por lo tanto, los criterios de acceso a los rganos y tejidos se definen en forma transparente, sobre la base de
una evaluacin objetiva de necesidades mdicas.
Por otra parte, existen criterios especficos para cada rgano que deben tenerse en cuenta al momento de
decidir la asignacin de un rgano en particular. Por ejemplo, la viabilidad del rgano fuera del cuerpo vara
de un rgano a otro. En consecuencia, se debe tener en cuenta el lapso de tiempo que puede demorar un
rgano en llegar al receptor. (Tambin consulte AOP.1.1)

Elementos medibles de COP.8.4


1. El programa de trasplantes cuenta con criterios de seleccin de los candidatos especficos para cada
rgano.
2. Los resultados de la evaluacin mdica se incluyen en la determinacin de aptitud para el trasplante.
3. El programa de trasplante registra la confirmacin de la compatibilidad del rgano en la historia
clnica del candidato al trasplante.

Estndar COP.8.5
El programa de trasplante obtiene el consentimiento informado especfico para el trasplante del rgano
firmado por el candidato al trasplante.

Intencin de COP.8.5
Para dar su consentimiento, un paciente tiene que estar informado acerca de aquellos factores relacionados
con la atencin planeada que se necesita para tomar una decisin informada. Los factores que pueden afectar
el xito del injerto o la salud del candidato como receptor, incluyen, entre otras cuestiones,
a) la historia clnica del donante;
b) el estado en que se encuentra(n) el/los rgano(s) usado(s);
c) la edad del/de los rgano(s); y
d) el riesgo potencial de contraer enfermedad(es) infecciosa(s) no se puede detectar si se trata de un donante
infectado.

112
ATENCIN DE LOS PACIENTES (COP)

Pueden existir adems factores psicolgicos, ticos, financieros, entre otros, que son nicos para el paciente de
un trasplante, a diferencia de otros pacientes, tales como los frmacos inmunosupresores y la tasa de sobrevida
proyectada. El paciente necesita ser informado con respecto a todas las cuestiones especiales relativas al
trasplante como parte del proceso de consentimiento. El programa de trasplantes tambin cumple con la
poltica del hospital con respecto al consentimiento informado, as como tambin con las leyes y
reglamentaciones regionales y locales. (Tambin consulte PFR.5.2)

Elementos medibles de COP.8.5


1. El programa de trasplantes cumple con la poltica del hospital cuando se trata de obtener el
consentimiento informado de los candidatos a los trasplantes.
2. Adems de la informacin brindada a cualquier paciente quirrgico como parte del proceso de
consentimiento informado, el programa de trasplantes informa al posible candidato al trasplante
acerca de los potenciales riesgos psicosociales.
3. Adems de la informacin brindada a cualquier paciente quirrgico como parte del proceso de
consentimiento informado, el programa de trasplantes informa al posible candidato al trasplante
acerca de los factores de riesgo relacionados con el donante del rgano que pueden afectar el xito del
injerto o la salud del candidato como receptor, incluidas entre otras, las consideraciones a) hasta d)
que se mencionan en la declaracin de intencin.
4. Adems de la informacin brindada a cualquier paciente quirrgico como parte del proceso de
consentimiento informado, el programa de trasplantes informa al posible candidato al trasplante
acerca de tasa de sobrevida de un ao de duracin observada y esperada por el centro de trasplantes.
5. Adems de la informacin brindada a cualquier paciente quirrgico como parte del proceso de
consentimiento informado, el programa de trasplantes informa al posible candidato al trasplante
acerca de los frmacos inmunosupresores y los riesgos potenciales asociados.
6. Adems de la informacin brindada a cualquier paciente quirrgico como parte del proceso de
consentimiento informado, el programa de trasplantes informa al posible candidato al trasplante
acerca de tratamientos alternativos.

Estndar COP.8.6
El programa de trasplantes cuenta con protocolos (o procedimientos) que se encuentran registrados para la
recuperacin y la recepcin de rganos a fin de asegurar la compatibilidad, seguridad, eficacia, y calidad de las
clulas, tejidos y rganos humanos destinados a trasplantes.

Intencin de COP.8.6
Para reducir el riesgo de rechazo de rganos, el cirujano a cargo del trasplante debe asegurar la compatibilidad
del/de los rgano(s) con el receptor. Las pruebas de compatibilidad ms frecuentemente implementadas
incluyen la tipificacin sangunea, la reaccin cruzada y la tipificacin de tejidos. El cirujano a cargo del
trasplante verifica que la prueba de compatibilidad se produzca antes de la recuperacin del rgano y antes de
que se realice el trasplante.
La transmisin de enfermedades infecciosas y tumores malignos es un riesgo potencial para los receptores de
tejidos u rganos de los donantes. En consecuencia, se debe asegurar el nivel de seguridad, eficacia y calidad
de las clulas, tejidos y rganos destinados a trasplantes. La evaluacin de donantes de rganos y tejidos puede
identificar a los donantes que presentan un riesgo mayor de infecciones con un patgeno potencialmente
nocivo. El cribaje de la historia clnica y las pruebas del donante con el fin de detectar enfermedades
contagiosas puede reducir significativamente la incidencia de la transmisin de enfermedades del donante. El
cribaje de los donantes debe incluir la evaluacin de la historia clnica, las conductas de riesgo y un examen
fsico. Las pruebas realizadas al donante deben incluir las pruebas de VIH, hepatitis B, hepatitis C y otras
pruebas recomendadas.

113
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

Para realizar cualquier trasplante de material humano, se debe asegurar la trazabilidad del tiempo de vida
anticipado para el donante y para el receptor. Los medios de codificacin internacionalmente acordados para
identificar tejidos y clulas usados en trasplantes resultan indispensables para una trazabilidad absoluta.
(Tambin consulte GLD.11.2)

Elementos medibles de COP.8.6


1. El equipo de trasplante sigue protocolos escritos para la recuperacin de rganos, los cuales incluyen
la revisin de los datos del donante, el grupo sanguneo del receptor y otros datos vitales para
asegurar la compatibilidad antes de que se produzca la recuperacin del rgano.
2. El cirujano a cargo del trasplante es responsable de confirmar por escrito la aptitud mdica de los
rganos del donante para ser trasplantados al receptor.
3. Cuando un rgano llega al centro de trasplantes, el cirujano que realizar el trasplante y al menos otro
profesional sanitario certificado dentro del centro de trasplantes verifican que el grupo sanguneo del
donante y otros datos vitales sean compatibles con el receptor antes de realizar el trasplante.
4. El cirujano a cargo del trasplante es responsable de confirmar que se hayan completado la evaluacin
del donante y las pruebas para detectar enfermedades infecciosas y tumores malignos antes de que se
realicen la recuperacin y el trasplante del rgano.
5. Cuando un rgano llega al centro de trasplante, el cirujano a cargo del trasplante y al menos otro
profesional sanitario certificado en el centro de trasplante verifican que la evaluacin y las pruebas del
rgano del donante no muestren ninguna seal de enfermedad y que el estado del rgano sea apto
para el trasplante.

Estndar COP.8.7
Los planes de atencin mdica individualizados para el paciente guan la atencin prestada a los pacientes de
trasplantes.

Intencin de COP.8.7
La atencin del paciente que recibe un trasplante de rgano o de tejido vara segn el tipo de rgano o tejido
trasplantado. Adems, la historia clnica del paciente tiene un impacto decisivo en su recuperacin. Se
desarrollan planes de atencin mdica individualizados para orientar la atencin prestada a los pacientes de
trasplantes. (Tambin consulte AOP.1.1 y COP.2.1)

Elementos medibles de COP.8.7


1. El programa de trasplantes cuenta con guas de prctica clnica registradas que son especficas para
cada rgano y que se refieren a las fases de pretrasplante, trasplante y alta.
2. Cada paciente de trasplante se encuentra al cuidado de un equipo multidisciplinario de atencin
mdica coordinado por el mdico principal a cargo del trasplante del paciente durante las fases de
pretrasplante, trasplante y alta.
3. Los candidatos a trasplantes son evaluados para comprobar su aptitud para otras terapias mdicas y
quirrgicas que pueden producir tasas de sobrevida a largo y a corto plazo comparables al trasplante.
4. Los candidatos a trasplantes reciben evaluacin psicolgica.
5. El programa de trasplantes actualiza la informacin mdica en la historia clnica del paciente en forma
permanente.

114
ATENCIN DE LOS PACIENTES (COP)

Programas de trasplantes que usan rganos de donantes


vivos

Estndar COP.9
Los programas de trasplante que se realizan con donantes vivos protegen los derechos de los donantes reales o
posibles.

Intencin de COP.9
La creciente demanda de rganos y un nmero limitado de rganos disponibles de donantes fallecidos ha
llevado a potenciar los esfuerzos tendientes a promover la donacin de rganos de donantes vivos. No existen
estndares universales para la seleccin de candidatos aptos para la donacin, para el consentimiento
informado y para la atencin mdica luego de la donacin. Los donantes vivos enfrentan decisiones complejas
y se encuentran frente a un riesgo potencial de complicaciones que padecern de por vida, y no deben sentirse
presionados para realizar la donacin de rganos. Para ayudar a los donantes vivos a tomar esta decisin y
asegurar que sus derechos sean protegidos, se debe identificar una persona con conocimientos acerca de
donacin de rganos de donante vivo, trasplantes, tica mdica y consentimiento informado. (Tambin consulte
PFR.1 y PFR.6)

Elementos medibles de COP.9


1. El donante de rganos vivo tiene el derecho de tomar una decisin con respecto a la donacin en un
mbito libre de presiones.
2. Una persona con conocimientos acerca de donacin de rganos de donante vivo, trasplantes, tica
mdica y consentimiento informado es identificada para abogar por el donante vivo.
3. La persona asignada para abogar por los derechos del donante vivo no participa en las actividades de
rutina relacionadas con los trasplantes.
4. La persona asignada para abogar por los derechos del donante vivo informa, respalda y respeta al
donante vivo durante el proceso de la toma de decisin en una forma culturalmente apropiada.

Estndar COP.9.1
Los programas de trasplantes que realizan trasplantes de donantes vivos obtienen consentimientos informados
especficos para la donacin de rganos de los posibles donantes vivos.

Intencin de COP.9.1
El posible donante necesita comprender en forma cabal todos los aspectos del proceso de la donacin, en
particular, los riesgos y beneficios asociados con ser un donante vivo. Muchos donantes vivos ceden sus
rganos a un miembro de su familia o a una persona conocida; sin embargo, algunos donantes vivos no
ejercen ninguna influencia respecto del destino del rgano que donan. Un aspecto muy importante al obtener
el consentimiento informado es asegurarse de que el posible donante tenga la voluntad de donar y que no ha
sido presionado ni se le ha ofrecido una compensacin por hacerlo, y que comprenda que puede rehusarse a
realizar la donacin en cualquier momento. (Tambin consulte PFR.5.2)

Elementos medibles de COP.9.1


1. El consentimiento informado del donante vivo es obtenido por personal capacitado y se encuentra en
una lengua que el donante vivo puede comprender.

115
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

2. Adems de la informacin brindada a cualquier paciente quirrgico como parte del proceso de
consentimiento informado, el programa de trasplantes informa al posible donante vivo acerca de los
potenciales riesgos psicolgicos de la donacin.
3. Adems de la informacin brindada a cualquier paciente quirrgico como parte del proceso de
consentimiento informado, el programa de trasplantes informa al posible donante vivo acerca de las
potenciales complicaciones y riesgos asociados con la donacin de rganos por parte de personas
vivas.
4. Adems de la informacin brindada a cualquier paciente quirrgico como parte del proceso de
consentimiento informado, el programa de trasplantes informa al posible donante vivo acerca de los
potenciales problemas de salud que deber afrontar en el futuro.
5. El programa de trasplantes informa al posible donante vivo acerca de tratamientos alternativos para el
candidato al trasplante.
6. El programa de trasplantes informa al posible donante vivo acerca del derecho del donante de
rehusarse a realizar la donacin en cualquier momento durante el proceso de donacin.

Estndar COP.9.2
Los programas de trasplantes que realizan trasplantes de donantes vivos emplean criterios de seleccin
mdicos y psicolgicos para determinar la aptitud de los potenciales donantes vivos.

Intencin de COP.9.2
Los donantes de rganos deben ser evaluados para verificar su aptitud fsica y psicolgica para donar rganos.
La evaluacin mdica determina la capacidad fsica del donante de donar e identifica todos los riesgos para la
salud que pueda sufrir el donante en forma inmediata y en el futuro. La evaluacin psicolgica ser realizada
por un psiquiatra, un psiclogo y un trabajador social con experiencia en trasplantes para determinar la
capacidad de tomar la decisin, detectar cualquier enfermedad psiquitrica preexistente y evaluar cualquier tipo
de potencial coercin que pueda ejercerse sobre el donante. El donante tambin debe ser evaluado para
verificar su capacidad de comprender el proceso de donacin y sus resultados potenciales, incluida la
posibilidad de resultados adversos. (Tambin consulte AOP.1.1)

Elementos medibles de COP.9.2


1. El programa de trasplantes cuenta con criterios de seleccin de donantes vivos especficos para cada
rgano.
2. Los criterios de seleccin de donantes vivos del programa de trasplantes son coherentes con las leyes
y reglamentaciones vigentes y con los principios de tica mdica.
3. Los resultados de una evaluacin mdica relacionada con la salud fsica del donante vivo se incluyen
en la determinacin de aptitud para la donacin.
4. Los resultados de los exmenes mdicos que identifican enfermedades infecciosas o tumores
malignos se incluyen en la determinacin de aptitud para la donacin.
5. Los resultados de la evaluacin psicolgica se incluyen en la determinacin de aptitud para la
donacin.
6. El programa de trasplante registra la confirmacin de la compatibilidad del rgano en la historia
clnica del donante vivo.

Estndar COP.9.3
Los planes individualizados de atencin para el paciente guan la atencin prestada a los donantes vivos.

116
ATENCIN DE LOS PACIENTES (COP)

Intencin de COP.9.3
Adems de las necesidades generales de atencin sanitaria comunes a todos los pacientes sometidos a
procedimientos quirrgicos, el donante vivo tiene un tratamiento nico y presenta necesidades de atencin
sanitaria que requieren especial consideracin. Se desarrollan e implementan planes individualizados de
atencin para todos los donantes vivos. (Tambin consulte COP.2.1)

Elementos medibles de COP.9.3


1. Los programas de trasplantes que realizan trasplantes de donantes vivos implementan guas
documentadas para la atencin al donante vivo. Estas guas definen la atencin sanitaria que se presta
al donante durante las fases de evaluacin, donacin y alta. (Tambin consulte GLD.11.2)
2. Los programas de trasplantes que realizan trasplantes de donantes vivos prestan atencin
multidisciplinaria a travs de un equipo coordinado por un mdico que se encarga de tratar a cada
donante durante las fases de evaluacin, donacin y alta. (Tambin consulte ACC.3)
3. El candidato a donante vivo recibe apoyo psicolgico permanente tras la donacin.

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118
Anestesia y atencin
quirrgica (ASC)

Nota: Los estndares para la anestesia y la ciruga rigen en cualquier mbito en el que se apliquen anestesia
y/o sedacin como parte del procedimiento y donde se realicen procedimientos quirrgicos u otros
procedimientos invasivos que requieran del consentimiento del paciente. (Tambin consulte PFR.5.2) Estos
mbitos incluyen los quirfanos del hospital, las unidades de ciruga ambulatoria y consultorios, los
consultorios odontolgicos y de pacientes ambulatorios, los servicios de emergencias, las reas de terapia
intensiva, entre otros. Estos estndares no rigen para el uso de sedacin mnima (ansilisis). Las definiciones
de los niveles de sedacin se pueden encontrar en el Glosario.

Cambios al Captulo ASC


Estndar Cambio Explicacin
Se agrega el idioma a la intencin y a un nuevo Elemento Medible
Cambio en los (ME) 5 con respecto a la necesidad de contratar un servicio externo
ASC.1
requisitos para sedacin y anestesia; agrega la descripcin de la sedacin y la
anestesia a la intencin
Cambio en los Elimina ME 3 y 4 (4 edicin) y corrige la numeracin de ME 5 y 6
ASC.2
requisitos (4ta edicin) como ME 3 y 4
Divide el ASC.3 (4ta edicin) en tres estndares separados para
enfatizar la importancia de la estandarizacin (ASC.3), las capacidades
ASC.3 Cambio en los
de los profesionales sanitarios (ASC.3.1) y las guas de prctica
ASC.3.2 requisitos
profesional (ASC.3.2) que se refieren a la sedacin por
procedimiento.
Agrega el requisito de analizar los riesgos, beneficios y alternativas de
la sedacin de procedimiento con el paciente, la familia y otras
ASC.3.3 Nuevo estndar
personas involucradas en la decisin, en forma similar al requisito
relativo a la anestesia en ASC.5.1.
Brinda informacin adicional para describir la evaluacin previa a la
Sin cambio
ASC.4 anestesia y combina ME 3 y 4 (4ta edicin) en una versin
significativo
modificada de ME 3.
Combina ASC.5 y ASC.5.2 (4ta edicin) y agrega texto a ME 2 para
Cambio en los
ASC.5 incluir la constancia en la historia clnica del paciente del agente de la
requisitos
anestesia, la dosis (si corresponde) y la tcnica anestsica empleada.
Cambio en los Agrega un nuevo ME 2 para enfatizar la necesidad de educacin de la
ASC.5.1
requisitos analgesia posoperatoria.

119
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

Estndar Cambio Explicacin


Cambio en la Incorpora los requisitos de ASC.5.3 y ASC.7.3 (4ta edicin) en un
numeracin; solo estndar (ASC.6 segn la numeracin corregida) y agrega la
ASC.6
cambio en los aclaracin de que la monitorizacin debe ser coherente con las
requisitos directrices de prctica profesional.
Cambio en la Corrige la numeracin de ASC.6 (4ta edicin).
ASC.6.1
numeracin
Agrega texto para aclarar que la evaluacin del paciente debe usarse
Sin cambio
ASC.7 tambin como gua en la identificacin de hallazgos significativos
significativo
durante la monitorizacin.
Modifica la redaccin del estndar, la intencin y los ME para una
Cambio en los
ASC.7.2 mejor descripcin de los requisitos de registro de la ciruga en la
requisitos
historia clnica del paciente.
Cambia la numeracin de ASC.7.4 (4ta edicin) y agrega texto para
Cambio en la agregar informacin acerca de lo que se incluye en un plan de
ASC.7.3
numeracin atencin sanitaria posoperatorio; combina los ME y modifica su
redaccin para mayor claridad.
Agrega un nuevo requisito relativo a las consideraciones especiales
ASC.7.4 Nuevo estndar necesarias en la planificacin de la atencin sanitaria quirrgica que
involucra el implante de dispositivos mdicos.
Nota: Esta tabla enumera los cambios en los requisitos de este captulo nicamente. Los requisitos que se
incluan en este captulo de la 4ta edicin de este manual y que ahora estn incluidos total o parcialmente en
otro captulo de esta quinta edicin se enumeran en la tabla de Cambios de ese captulo.
Los siguientes estndares aparecan en este captulo de estndares de la 4ta edicin, pero se
eliminaron de esta edicin (enumerados con los nmeros de la 4ta edicin): Ninguno
Nota: Algunos estndares requieren que el hospital tenga documentos escritos de las polticas o los
procedimientos de algunos procesos especficos. Estos estndares se indican mediante un icono despus
del texto estndar.

Estndares, intenciones y elementos medibles

Organizacin y administracin

Estndar ASC.1
Se dispone de servicios de sedacin y anestesia para satisfacer las necesidades de los pacientes; asimismo, tales
servicios cumplen con los estndares profesionales, as como con los estndares, leyes y reglamentos locales y
nacionales.

Intencin del ASC.1


A la sedacin y anestesia se las ve comnmente como la continuidad de una sedacin mnima a la anestesia
total. Es posible que la respuesta de un cliente se movilice a lo largo de tal continuidad, durante la cual se
encuentran en riesgo los reflejos protectores del paciente. El uso de sedacin y anestesia constituyen procesos
complejos que deben integrarse a la planificacin de atencin al paciente. La sedacin y la anestesia requieren
una evaluacin completa e integral del paciente, una continua monitorizacin del mismo y criterios objetivos
de recuperacin.

120
ANESTESIA Y ATENCIN QUIRRGICA (ASC)

El hospital cuenta con un sistema para proporcionar servicios de sedacin y anestesia que se requieren segn
su poblacin de pacientes, los servicios clnicos que ofrece y las necesidades de atencin sanitaria del
profesional sanitario. Los servicios de sedacin y anestesia cumplen con todos los estndares, las leyes y los
reglamentos locales y nacionales correspondientes. Los servicios de sedacin y anestesia estn disponibles
despus del horario normal de funcionamiento para emergencias.
Los servicios de sedacin y anestesia (incluidos los servicios requeridos para emergencias) pueden
suministrarse por parte del hospital, segn acuerdo con una fuente externa (por ejemplo, un anestesilogo
individual o una clnica de anestesia integrada por varios anestesilogos), o bien, ambas posibilidades.
Cualquier uso de fuentes externas de anestesia se basa en la recomendacin del jefe de los servicios de
sedacin y anestesia. Otras fuentes externas cumplen con las leyes y los reglamentos correspondientes y
cuentan con registros aceptables sobre la calidad y seguridad de los pacientes, segn se define en un contrato
de servicios. (Tambin consulte GLD.6 y GLD.6.1)

Elementos medibles del ASC.1


1. Los servicios de sedacin y anestesia cumplen con estndares profesionales, as como con los
estndares, las leyes y los reglamentos locales y nacionales correspondientes.
2. Los servicios de sedacin y anestesia se encuentran disponibles para satisfacer las necesidades de los
pacientes.
3. Los servicios de sedacin y anestesia estn disponibles para emergencias despus del horario normal
de funcionamiento.
4. Las fuentes externas de sedacin y anestesia se seleccionan con base en las recomendaciones del jefe
de servicios de sedacin y anestesia, registros aceptables de desempeo y cumplimiento con las leyes y
los reglamentos aplicables.
5. Existe un contrato para servicios externos de sedacin y anestesia.

Estndar ASC.2
Una o varias personas (profesionales) capacitadas tienen la responsabilidad de administrar los servicios de
sedacin y anestesia.

Intencin del ASC.2


Los servicios de sedacin y anestesia se encuentran bajo la direccin de una o ms personas que estn
calificadas mediante capacitacin documentada, conocimientos especializados y experiencia, adems de ser
congruentes con las leyes y los reglamentos correspondientes. El o las personas asumen la responsabilidad
profesional de los servicios de anestesia proporcionados. Las responsabilidades incluyen
desarrollar, implementar y mantener polticas y procedimientos;
proporcionar supervisin administrativa;
mantener cualquier programa de control de calidad necesario;
recomendar fuentes externas de servicios de sedacin y anestesia; y
monitorizacin y revisin de todos los servicios de sedacin y anestesia.

Elementos medibles del ASC.2


1. Los servicios de sedacin y anestesia son uniformes en todo el hospital.
2. Los servicios de sedacin y anestesia se encuentran bajo la direccin de una o ms personas
(profesionales) capacitadas. (Tambin consulte GLD.9)
3. Las responsabilidades para recomendar fuentes externas de servicios de sedacin y anestesia se
definen y llevan a cabo.

121
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

4. Las responsabilidades para monitorizar y revisar todos los servicios de sedacin y anestesia se definen
y llevan a cabo.

Atencin de sedacin

Estndar ASC.3
La administracin de sedacin est estandarizada en todo el hospital.

Intencin del ASC.3


La sedacin, que incluye sedacin moderada y profunda, implica cualquier sedacin administrada de forma
intravenosa, independientemente de la dosis. La sedacin se realiza frecuentemente en muchas reas del
hospital fuera del quirfano. Debido a que la sedacin como la anestesia, representa riesgos potenciales para
los pacientes, su administracin debe ser uniforme en todo el hospital. Las capacidades del personal que
participa en el procedimiento, la tecnologa mdica, los suministros y la monitorizacin deben ser los mismos
en cualquier parte en que se proporcione sedacin en el hospital. En consecuencia, los hospitales deben
desarrollar guas especficas sobre cmo y cundo se puede usar sedacin.
La estandarizacin de la sedacin est respaldada por polticas y procedimientos, e identifica
a) reas en el hospital en donde puede administrarse sedacin;
b) capacidades o destrezas especiales del personal implicado en el proceso de sedacin;
c) las diferencias entre poblaciones peditricas, adultos y geritricas u otras consideraciones especiales;
d) disponibilidad y uso de tecnologa mdica especializada; y
e) obtencin del consentimiento informado tanto para el procedimiento como para la sedacin. (Tambin
consulte PFR.5.2)
Debe contarse con tecnologa mdica de emergencia y suministros apropiados fcilmente a disposicin para la
edad e historia del paciente.

Elementos medibles del ASC.3


1. La administracin de sedacin est estandarizada en todo el hospital.
2. La estandarizacin de la sedacin incluye identificar y abordar como mnimo los elementos a) hasta e)
de la intencin.
3. Se cuenta con tecnologa mdica y suministros de emergencia disponibles fcilmente y personalizados
segn el tipo de sedacin que se est realizando, as como de la edad y condicin mdica del paciente.
4. Un individuo con capacitacin avanzada en soporte vital debe estar disponible de inmediato cuando
se est realizando sedacin de procedimiento. (Tambin consulte COP.3.2)

Estndar ASC.3.1
Los profesionales sanitarios responsables de la sedacin de procedimiento y las personas responsables de
monitorizar a los pacientes que reciben sedacin se encuentran capacitados.

Intencin del ASC.3.1


Las capacidades del mdico, dentista u otra persona responsable para el paciente que recibe sedacin de
procedimiento son importantes. Comprender los mtodos de sedacin segn se relacionan con el paciente y el
tipo de procedimiento realizado mejora la tolerancia del paciente a un procedimiento incmodo o doloroso,
as como disminuye los riesgos de complicaciones. Las complicaciones relacionadas con sedacin de
procedimiento incluyen principalmente depresin cardaca o respiratoria. En consecuencia, es esencial la
certificacin en soporte vital bsico, como mnimo. Adems, el conocimiento de la farmacologa de los agentes

122
ANESTESIA Y ATENCIN QUIRRGICA (ASC)

de sedacin que se emplean, as como de los agentes de reversin, disminuye los riesgos de resultados
adversos. Como tal, la persona responsable de la sedacin de procedimiento debe ser competente en
a) tcnicas y diversos modos de sedacin;
b) farmacologa de sedacin y el uso de agentes de reversin;
c) requerimientos de monitorizacin; y
d) respuesta ante complicaciones. (Tambin consulte SQE.10)
El profesional sanitario que realiza el procedimiento no debera ser responsable de proporcionar
monitorizacin continua del paciente. Una persona (profesional) capacitada por aparte debera asumir la
responsabilidad de proporcionar monitorizacin ininterrumpida de los parmetros psicolgicos del paciente y
asistencia en medidas de apoyo o resucitacin. La persona responsable de proporcionar la monitorizacin
debe ser competente en
e) requerimientos de monitorizacin;
f) respuesta ante complicaciones;
g) uso de agentes de reversin; y
h) criterios de recuperacin. (Tambin consulte SQE.3)

Elementos medibles del ASC.3.1


1. Los profesionales sanitarios responsables de proporcionar sedacin de procedimiento son
competentes en los elementos a) hasta d) de la intencin, como mnimo.
2. La persona individual responsable de la monitorizacin de pacientes durante la sedacin de
procedimiento es competente en los elementos e) hasta h) de la intencin, como mnimo.
3. Las competencias de sedacin de procedimiento para todo el personal implicado en la sedacin estn
documentadas en los archivos de personal.

Estndar ASC.3.2
La sedacin de procedimiento se administra y monitoriza de acuerdo con directrices de prctica profesionales.

Intencin del ASC.3.2


El grado de sedacin ocurre en una continuidad de suave a profunda, y un paciente puede avanzar de un grado
a otro. Muchos factores influyen en la respuesta del paciente a la sedacin y pueden afectar el grado al que est
sedado un paciente. Los factores incluyen los medicamentos que se administran, la va y la dosificacin, la
edad del paciente (peditrico, adulto, geritrico) y la historia clnica del paciente. Por ejemplo, historial de
discapacidad de rganos mayores, medicamentos actuales que pueden interactuar con sedantes, alergias a
medicamentos, respuesta adversa anterior a anestesia o sedacin y abuso de sustancias pueden cada uno tener
un impacto en la respuesta del paciente a la sedacin de procedimiento. Si el estado fsico del paciente se
encuentra en alto riesgo, se da consideracin a las necesidades clnicas adicionales del paciente y a la idoneidad
de la sedacin de procedimiento.
La evaluacin previa a la sedacin ayuda a identificar cualquier factor que pueda causar algn impacto en la
respuesta del paciente a la sedacin de procedimiento y tambin ayuda a identificar qu hallazgos pueden ser
significativos desde la monitorizacin, durante y despus del procedimiento. El profesional sanitario
responsable y capacitado realiza una evaluacin del paciente previa a la sedacin
a) para identificar cualquier problema de las vas respiratorias que pueda influir en el tipo de sedacin que
se utilice;
b) evaluar pacientes en riesgo en cuanto a la idoneidad de la sedacin de procedimiento;
c) planificar el tipo y nivel de sedacin que necesitar el paciente segn el procedimiento que se est
realizando;
d) administrar sedacin de manera segura; e

123
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

e) interpretar los hallazgos a partir de la monitorizacin del paciente durante la sedacin de procedimiento
y la recuperacin.
Tanto el alcance como el contenido de esta evaluacin se basan en lineamientos profesionales y se definen en
la poltica del hospital.
Los pacientes a quienes se les practica sedacin de procedimiento requieren la monitorizacin de su nivel de
conciencia, del ventilador y la oxigenacin, as como de variables en una frecuencia de acuerdo con el tipo y la
cantidad del medicamento administrado, la duracin del procedimiento y el tipo y la condicin del paciente.
Las consideraciones importantes durante el procedimiento de sedacin incluyen la capacidad del paciente de
mantener reflejos de proteccin; una va respiratoria continua evidente, as como la capacidad de responder
ante estimulacin fsica u rdenes verbales. Una persona (profesional) capacitada es responsable de
proporcionar monitorizacin ininterrumpida de los parmetros psicolgicos del paciente y de asistencia en
medidas de apoyo o de resucitacin, hasta que el paciente est recuperado de manera segura.
Una vez haya concluido el procedimiento, los pacientes pueden seguir en riesgo de complicaciones debido a
demoras en la absorcin total del sedante, depresin respiratoria o falta de estimulacin derivada del
procedimiento. Los pacientes siguen necesitando monitorizacin hasta que hayan alcanzado su nivel bsico de
conciencia y los parmetros hemodinmicos. Los criterios objetivos ayudan a identificar a los pacientes que se
recuperan o que estn listos para darles el alta. (Tambin consulte QPS.8, ME 6)

Elementos medibles del ASC.3.2


1. Existe una evaluacin previa a la sedacin, realizada y documentada, que incluye como mnimo los
elementos a) hasta e) para evaluar el riesgo y la idoneidad de la sedacin de procedimiento para el
paciente. (Tambin consulte AOP.1, ME 1 y 2)
2. Una persona (profesional) capacitada monitoriza al paciente durante el perodo de sedacin y
documenta la monitorizacin.
3 Se usan y documentan criterios establecidos para la recuperacin y dar el alta de la sedacin de
procedimiento.

Estndar ASC.3.3
Los riesgos, los beneficios y las alternativas que se relacionan con la sedacin de procedimiento se discuten
con el paciente, sus familiares o quienes toman decisiones en su nombre.

Intencin del ASC.3.3


El proceso de planificacin de sedacin de procedimiento incluye educar al paciente, a sus familiares o a quien
toma decisiones sobre los riesgos, los beneficios y las alternativas que se relacionan con la sedacin de
procedimiento. Esta discusin se produce como parte del proceso para obtener consentimiento para sedacin
de procedimiento, segn se requiere en PFR.5.2. Una persona (profesional) capacitada imparte esta educacin.

Elementos medibles del ASC.3.3


1. El paciente, los familiares o quienes toman las decisiones han recibido educacin sobre el riesgo, los
beneficios y las alternativas de la sedacin de procedimiento.
2. El paciente, los familiares o quienes toman las decisiones reciben educacin acerca de la analgesia
posterior al procedimiento.
3. Una persona (profesional) capacitada imparte la educacin.

124
ANESTESIA Y ATENCIN QUIRRGICA (ASC)

Atencin de anestesia

Estndar ASC.4
Un profesional capacitado realiza una evaluacin previa a la anestesia y una evaluacin previa a la induccin.

Intencin del ASC.4


Debido a que la anestesia conlleva un alto riesgo, su administracin se planifica cuidadosamente. La evaluacin
preanestsica del paciente, sirve de base para dicha planificacin, para identificar qu hallazgos derivados de la
monitorizacin durante la anestesia y la recuperacin pueden ser significativos y para el uso de analgesia
posoperatoria. La evaluacin previa a la anestesia ofrece informacin que se necesita para
identificar cualquier problema de las vas respiratorias;
seleccionar la anestesia y planificar la atencin de anestesia;
administrar de forma segura un anestsico de acuerdo con la evaluacin del paciente, los riesgos
identificados y el tipo de procedimiento;
interpretar los hallazgos a partir de la monitorizacin del paciente durante la anestesia y la
recuperacin; y
proporcionar informacin para el uso de analgesia tras la ciruga.
Un anestesilogo u otro profesional capacitado realiza una evaluacin previa a la anestesia. La evaluacin
previa a la anestesia puede realizarse algn tiempo antes de la admisin o antes del procedimiento quirrgico, o
bien, breves momentos antes del procedimiento quirrgico, como en los pacientes de emergencia y las
pacientes de obstetricia. La evaluacin previa a la induccin es independiente de la evaluacin previa a la
anestesia, ya que se enfoca en la estabilidad fisiolgica y en la disposicin del paciente para la anestesia, y
ocurre inmediatamente antes de la induccin anestsica. Cuando se debe proporcionar anestesia de emergencia,
la evaluacin previa a la anestesia y la evaluacin previa a la induccin pueden realizarse inmediatamente, una
tras la otra, o simultneamente, pero se documentan de forma independiente. (Tambin consulte ASC.6)

Elementos medibles del ASC.4


1. Se realiza una evaluacin previa a la anestesia para cada paciente. (Tambin consulte AOP.1, ME 1 y 2)
2. Se realiza una evaluacin previa a la induccin independiente para revaluar a los pacientes
inmediatamente antes de la induccin de la anestesia.
3. Las dos evaluaciones las realizan una o varias personas capacitadas y se documentan en el registro del
paciente.

Estndar ASC.5
Se planifica y documenta la atencin de anestesia de cada paciente y se documentan la anestesia y la tcnica en
el expediente del paciente.

Intencin del ASC.5


La atencin de anestesia se planifica cuidadosamente y se documenta en el registro de anestesia. El plan
incluye informacin proveniente de otras evaluaciones de pacientes e identifica la anestesia a utilizar, el
mtodo de administracin, otros medicamentos y lquidos, procedimientos de monitorizacin y atencin
prevista posterior a la anestesia. El agente anestsico, la dosis (cuando corresponda) y la tcnica anestsica se
documentan en el registro de anestesia del paciente. (Tambin consulte COP.2.1; QPS.8, ME 6 y MOI.10.1)

Elementos medibles del ASC.5


1. La atencin de anestesia de cada paciente se planifica y documenta en el expediente del paciente.

125
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

2. El agente anestsico, la dosis (cuando corresponda) y la tcnica anestsica se documentan en el


registro de anestesia del paciente.
3. El anestesilogo o el/la enfermero/a anestesista y los asistentes de anestesia se identifican en el
registro de anestesia del paciente.

Estndar ASC.5.1
Los riesgos, los beneficios y las alternativas que se relacionan con la anestesia se discuten con el paciente, sus
familiares o quienes toman decisiones en su nombre.

Intencin del ASC.5.1


El proceso de planificacin de anestesia incluye educar al paciente, a sus familiares o a quien toma decisiones
sobre los riesgos, los beneficios y las alternativas que se relacionan con la anestesia planificada y la analgesia
posoperatoria. Esta discusin se produce como parte del proceso para obtener consentimiento para anestesia,
segn se requiere en PFR.5.2. Un anestesilogo o una persona (profesional) capacitada imparte esta educacin.

Elementos medibles del ASC.5.1


1. El paciente, los familiares o quienes toman las decisiones han recibido educacin sobre los riesgos,
los beneficios y las alternativas de la anestesia.
2. El paciente, los familiares o quienes toman las decisiones reciben educacin acerca de la analgesia
posoperatoria.
3. El anestesilogo u otra persona (profesional) capacitada imparte y documenta la educacin.

Estndar ASC.6
Se monitoriza el estado psicolgico de cada paciente durante la anestesia y ciruga, de acuerdo con las
directrices de prctica profesional y se documentan en el registro del paciente.

Intencin del ASC.6


La monitorizacin psicolgica proporciona informacin fiable acerca del estado del paciente durante la
anestesia (general, espinal, regional y local) y el perodo de recuperacin. Los resultados de la monitorizacin
desencadenan decisiones intraoperatorias as como decisiones posoperatorias clave, tales como regresar a
ciruga, traslado a otro nivel de atencin o dar el alta. La informacin de monitorizacin gua la atencin
mdica y de enfermera; asimismo, identifica la necesidad de servicios de diagnstico y de otro tipo. Los
hallazgos de la monitorizacin se ingresan en el expediente del paciente.
Los mtodos de monitorizacin dependen del estado previo a la anestesia del paciente, de la opcin de
anestesia y de la complejidad del procedimiento quirrgico o de otro tipo que se realiza durante la anestesia.
En todos los casos, sin embargo, la monitorizacin general durante la anestesia y la ciruga es congruente con
la prctica profesional y se define en la poltica del hospital. Los resultados de monitorizacin se documentan
en el expediente del paciente. (Tambin consulte ASC.4)

Elementos medibles del ASC.6


1. La frecuencia y el tipo de monitorizacin durante la anestesia y la ciruga se basan en el estado previo
a la anestesia del paciente, la anestesia utilizada y el procedimiento quirrgico realizado.
2. La monitorizacin del estado psicolgico del paciente es congruente con la prctica profesional.
3. Los resultados de monitorizacin se documentan en el expediente del paciente.

126
ANESTESIA Y ATENCIN QUIRRGICA (ASC)

Estndar ASC.6.1
El estado posterior a la anestesia de cada paciente se monitoriza y documenta; adems, al paciente se le da el
alta del rea de recuperacin por parte de una persona (profesional) capacitada o al utilizar los criterios
establecidos.

Intencin del ASC.6.1


La monitorizacin durante el perodo de anestesia es la base de la monitorizacin durante el perodo de
recuperacin posterior a la anestesia. La recopilacin y el anlisis constante y sistemtico de datos sobre el
estado del paciente en la recuperacin respaldan las decisiones acerca del traslado del paciente a otros entornos
y servicios menos intensivos. El registro de datos de monitorizacin proporciona la documentacin para
respaldar la interrupcin de la monitorizacin de recuperacin o las decisiones para dar el alta. Cuando al
paciente se le transfiere directamente del quirfano a la unidad de recepcin, la monitorizacin y la
documentacin son las mismas que lo que se requerira en la sala de recuperacin.
Dar el alta de las reas de recuperacin posteriores a la anestesia o la interrupcin de la monitorizacin de
recuperacin se realiza por una de las siguientes formas alternativas:
a) Al paciente se le da el alta (o se interrumpe la monitorizacin de recuperacin) por parte de un
anestesilogo totalmente capacitado u otra persona autorizada por la o las personas responsables de
administrar los servicios de anestesia.
b) Al paciente se le da el alta (o se interrumpe la monitorizacin de recuperacin) por parte de un/a
enfermero/a o persona (profesional) capacitada de manera similar, de acuerdo con los criterios de la
etapa posterior a la anestesia desarrollados por los directivos del hospital, y el expediente del paciente
contiene evidencia de que se cumpli con los criterios.
c) Al paciente se le da el alta para una unidad que sea capaz de proporcionar atencin posterior a la anestesia
o a la sedacin de pacientes seleccionados, tal como una unidad de atencin cardiovascular intensiva o
una unidad de atencin neuroquirrgica intensiva, entre otros.
La hora de llegada al rea de recuperacin y el alta de la misma (o la hora en que comienza la recuperacin y la
hora de interrupcin de la monitorizacin de la recuperacin) se documentan en el expediente clnico del
paciente. (Tambin consulte AOP.2)

Elementos medibles del ASC.6.1


1. A los pacientes se les monitoriza durante el perodo de recuperacin posterior a la anestesia.
2. Los hallazgos de la monitorizacin se documentan en el expediente clnico del paciente.
3. A los pacientes se les da el alta de la unidad postanestesia (o se interrumpe la monitorizacin de
recuperacin) de acuerdo con las alternativas descritas en los elementos a) hasta c) de la intencin.
4. La hora en que se inicia la recuperacin y la hora en que la fase de recuperacin est completa se
registran en el expediente del paciente.

Atencin quirrgica

Estndar ASC.7
La atencin quirrgica de cada paciente se planifica y documenta de acuerdo con los resultados de la
evaluacin.

127
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

Intencin del ASC.7


Debido a que la ciruga conlleva un alto nivel de riesgo, se planifica cuidadosamente su uso. La o las
evaluaciones del paciente constituyen la base para seleccionar el procedimiento quirrgico apropiado y para
identificar qu hallazgos durante la monitorizacin pueden ser significativos. La o las evaluaciones ofrecen
informacin necesaria para
seleccionar el procedimiento apropiado y el momento ptimo;
realizar los procedimientos de manera segura; e
interpretar los hallazgos de la monitorizacin de pacientes.
La seleccin del procedimiento depende de la historia, la condicin fsica y los datos de diagnstico del
paciente, as como de los riesgos y beneficios del procedimiento para el paciente. La seleccin del
procedimiento considera la informacin que aporta la evaluacin al momento de la admisin, la prueba de
diagnstico y otras fuentes disponibles. El proceso de evaluacin se lleva a cabo en un plazo abreviado cuando
un paciente necesita ciruga de emergencia. (Tambin consulte AOP.1.2.1, ME 3)
La atencin quirrgica planificada para el paciente se documenta en el expediente del mismo, donde se incluye
un diagnstico preoperatorio. El nombre del procedimiento quirrgico en s no constituye un diagnstico.
(Tambin consulte AOP.1.3.1 y MOI.10.1)

Elementos medibles del ASC.7


1. La informacin de evaluacin utilizada para desarrollar y respaldar el procedimiento invasivo
planificado se documenta en el expediente del paciente por parte del mdico responsable antes de que
se realice el procedimiento. (Tambin consulte AOP.5.4, ME 3 y AOP.6.4, ME 3)
2. La atencin quirrgica de cada paciente se planifica con base en la informacin de la evaluacin.
3. Un diagnstico preoperatorio y el procedimiento planificado se documentan en el expediente del
paciente por parte del mdico responsable, antes del procedimiento.

Estndar ASC.7.1
Los riesgos, los beneficios y las alternativas se discuten con el paciente, sus familiares o quienes toman
decisiones en su nombre.

Intencin del ASC.7.1


Los pacientes y sus familiares o quienes toman las decisiones reciben informacin adecuada para participar en
decisiones sobre la atencin y para participar en el consentimiento informado requerido en PFR.5.2. La
informacin incluye
los riesgos del procedimiento planificado;
los beneficios del procedimiento planificado;
las complicaciones potenciales; y
las opciones quirrgicas y no quirrgicas (alternativas) disponibles para tratar al paciente.
Adems, cuando existe la posibilidad de necesitarse sangre o hemoderivados, se discute la informacin sobre
los riesgos y alternativas. El cirujano del paciente u otra persona (profesional) capacitada proporciona esta
informacin.

Elementos medibles del ASC.7.1


1. El paciente, los familiares o quienes toman las decisiones han recibido educacin sobre los riesgos,
los beneficios, las complicaciones potenciales y las alternativas relacionadas con el procedimiento
quirrgico planificado.
2. La educacin incluye la necesidad del uso de sangre y hemoderivados, as como sus riesgos,
beneficios y alternativas.

128
ANESTESIA Y ATENCIN QUIRRGICA (ASC)

3. El cirujano del paciente u otra persona (profesional) capacitada imparte la educacin y la documenta.

Estndar ASC.7.2
La informacin acerca del procedimiento quirrgico se documenta en el expediente del paciente para facilitar
una atencin continua.

Intencin del ASC.7.2


La atencin posterior a la ciruga de un paciente depende de los eventos y hallazgos del procedimiento
quirrgico. El aspecto ms importante es que todas las acciones y resultados esenciales para la condicin del
paciente se ingresen en el expediente del mismo. Esta informacin podra presentarse en forma de una
plantillaya sea impresa o en formato electrnico, o bien, en forma de informe operativo, tal como una
nota operativa de avance (por escrito). Para apoyar la continuidad de la atencin de apoyo posterior a la
ciruga, la informacin acerca de la ciruga se registra en el expediente del paciente inmediatamente despus de
la ciruga, antes de que al paciente se lo transfiera del rea de ciruga o de recuperacin posterior a la anestesia.
La informacin documentada acerca de la ciruga incluye, como mnimo
a) diagnstico posoperatorio;
b) nombre del cirujano operativo y de los asistentes;
c) procedimientos realizados y la descripcin de cada hallazgo de los procedimientos;
d) complicaciones perioperatorias;
e) muestras quirrgicas enviadas para examen;
f) cantidad de sangre perdida y cantidad de sangre transfundida;
g) nmero de registro de todos los dispositivos implantables; y
h) fecha, hora y firma del mdico responsable.
Alguna informacin puede estar contenida en otras anotaciones del expediente. Por ejemplo, la cantidad de
sangre perdida y sangre transfundida pueden anotarse en el registro de anestesia, o bien, se puede mostrar
informacin acerca de dispositivos implantables al emplear un adhesivo preimpreso del fabricante.
La hora inmediatamente despus de la ciruga se define como al concluir la ciruga, antes de que al paciente se
lo transfiera al siguiente nivel de atencin. Esta definicin garantiza que la informacin pertinente est
disponible para la siguiente persona encargada de brindar atencin. Si el cirujano acompaa al paciente desde
el quirfano hasta la siguiente unidad o rea de atencin, la nota operativa, la plantilla o la nota de avance se
pueden escribir en dicha unidad o rea de atencin. (Tambin consulte ACC.3; COP.2.3 y QPS.8, ME 5)

Elementos medibles del ASC.7.2


1. Los informes quirrgicos, plantillas o notas operativas de avance incluyen, como mnimo, los
elementos a) hasta h) de la intencin.
2. El hospital identifica la informacin que puede registrarse de rutina en otras reas especficas del
expediente.
3. El informe quirrgico, la plantilla o la nota operativa de avance se encuentran disponibles
inmediatamente despus de la ciruga, antes de que al paciente se lo transfiera al siguiente nivel de
atencin.

Estndar ASC.7.3
La atencin del paciente despus de la ciruga se planifica y documenta.

Intencin del ASC.7.3


Las necesidades de atencin mdica y de enfermera posterior a la ciruga difieren segn el procedimiento
quirrgico realizado y el historial mdico del paciente. Adems, algunos pacientes pueden requerir atencin de

129
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

otros servicios, tales como terapia fsica o de rehabilitacin. En consecuencia, es necesario planificar tal
atencin, incluido el nivel de atencin, el entorno de la misma, la monitorizacin o el tratamiento de
seguimiento y la necesidad de medicamento u otro tratamiento y servicios.
La planificacin de la atencin posquirrgica puede iniciar antes de la ciruga con base en las necesidades
evaluadas y condicin del paciente, as del tipo de ciruga que se est realizando. El plan de atencin
posquirrgica tambin incluye las necesidades posoperatorias inmediatas del paciente. La atencin planificada
se documenta en el expediente del paciente en un plazo de 24 horas y se verifica por medio del servicio
responsable, con el fin de garantizar la continuidad de los servicios durante el perodo de recuperacin o
rehabilitacin.
Las necesidades posquirrgicas pueden cambiar como resultado de la mejora clnica o de nueva informacin
proveniente de una nueva evaluacin de rutina, o bien, pueden hacerse obvias a raz de un cambio repentino
en la condicin del paciente. El plan de atencin posquirrgica se modifica con base en estos cambios y se
documenta en el registro como notas al plan inicial o como un plan de atencin modificado o nuevo. (Tambin
consulte COP.2.1)

Elementos medibles del ASC.7.3


1. La atencin posquirrgica proporcionada por mdicos, enfermeros/as y otras personas satisface las
necesidades posquirrgicas inmediatas del paciente.
2. El o los planes posquirrgicos de continuacin se documentan en el expediente del paciente en un
plazo de 24 horas por parte del cirujano responsable o se verifican con una firma conjunta del
cirujano responsable en el plan documentado ingresado por el delegado del cirujano.
3. El plan de atencin posquirrgica de continuacin incluye las necesidades mdicas, de enfermera y
de otro tipo con base en las necesidades del paciente.
4. Cuando se indica por un cambio en las necesidades del paciente, el plan de atencin posquirrgica se
actualiza y modifica segn la nueva evaluacin del paciente por parte de profesionales sanitarios.

Estndar ASC.7.4
La atencin quirrgica que incluye la implantacin de un dispositivo mdico se planifica con especial
consideracin a la forma en que los procesos y procedimientos estndar deben modificarse.

Intencin del ASC.7.4


Muchos procedimientos quirrgicos implican la implantacin de una prtesis, tal como en una cadera, o de un
dispositivo mdico, como es el caso de un marcapaso, una bomba de insulina o un dispositivo para
monitorizacin a control remoto. Estos tipos de procedimientos quirrgicos requieren que se deba modificar
la atencin quirrgica para considerar factores especiales, tales como
a) seleccin del dispositivo de acuerdo con la ciencia e investigacin disponibles;
b) modificaciones a la lista de comprobacin de ciruga, con el fin de garantizar que estn los implantes
presentes en el quirfano y consideraciones especiales al marcar los puntos donde se realizar la ciruga;
c) las capacidades y la capacitacin de cualquier personal tcnico externo que se requieren durante el
procedimiento de la implantacin;
d) un entendimiento del proceso -y su informe- para eventos adversos relacionados con dispositivos;
e) consideraciones nicas de control de infecciones;
f) cualquier instruccin especial sobre el alta al paciente; y
g) la trazabilidad de los dispositivos en caso de un retiro.15
Estas consideraciones especiales se pueden incorporar a los lineamientos, protocolos, polticas de operacin u
otros documentos, con el fin de guiar al equipo quirrgico y derivar en procesos y resultados congruentes.
(Tambin consulte FMS.8.1 y SQE.10)

130
ANESTESIA Y ATENCIN QUIRRGICA (ASC)

Elementos medibles del ASC.7.4


1. Los servicios quirrgicos del hospital definen los tipos de dispositivos implantables que se incluyen
dentro del alcance de los servicios.
2. Las polticas y prcticas incluyen los elementos a) hasta g) de la intencin.
3. Se incluyen implantes de dispositivos mdicos en las prioridades de monitorizacin del departamento.

Referencias
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Lessons from an indwelling pleural catheter clinic. Am
J Med Qual. Ene-feb de 2013;28(1):6975.
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Healthcare Executive. Mayo-jun de 2013;28(3):8285.
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implantable biomaterialsCatheters, ventilator-
associated pneumonia, urinary tract infections. GMS
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International information (devices). (Actualizado: 5 de mar
de 2013.). Consultado: 23 de jun de 2013.
http://www.fda.gov/MedicalDevices/DeviceRegulati
onandGuidance/InternationalInformation/default.htm
.

131
Manejo y uso de
medicamentos (MMU)

Cambios en el Captulo MMU


Estndar Cambio Explicacin
MMU.1 Cambio en los Modifica el estndar y los ME para incorporar requisitos del
requisitos MMU.1.1 (4ta edicin).

MMU.2 Cambio en los Agrega texto al estndar y a la intencin, y modifica los ME para
requisitos incorporar los requisitos del MMU.2.2 (4ta edicin).
MMU.2.1 Cambio en los Expresa con otras palabras la intencin para lograr claridad y
requisitos elimina el ME 2 (4ta edicin).
MMU.3 Sin cambio significativo Plantea una nueva redaccin de la intencin y los ME para
aclarar las expectativas y hacer nfasis en la necesidad de un
almacenamiento adecuado para los medicamentos dentro y fuera
de la farmacia (tal como en las unidades de atencin a pacientes);
incorpora el MMU.2.1, ME 2 (4ta edicin), en relacin con la
proteccin de medicamentos por prdida o robo.
MMU.3.1 Sin cambio significativo Plantea una nueva redaccin del estndar, la intencin y los ME
para claridad de los requisitos; incorpora el MMU.3, ME 5 (4ta
edicin) en relacin con los medicamentos que llevan los
pacientes al hospital.
MMU.3.3 Sin cambio significativo Plantea una nueva redaccin de los ME y los consolida para
lograr claridad.
MMU.4 Cambio en los Plantea una nueva redaccin de los ME para lograr claridad;
requisitos elimina el ME 3 (4ta edicin).
MMU.4.1 Cambio en los Plantea una nueva redaccin del estndar, la intencin y los ME
requisitos para lograr claridad y para separar los requisitos para una orden
completa de medicamentos de los procesos que se necesita tener
implementados cuando una orden no cumple con los requisitos;
ampla el nmero de ME de dos (4ta edicin) a cuatro.
MMU.5 Sin cambio significativo Agrega ejemplos a la intencin para aclarar los requisitos; agrega
texto adicional al ME 3 para lograr claridad.

133
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

Estndar Cambio Explicacin


MMU.5.1 Cambio en los Plantea una nueva redaccin de la intencin y los ME para
requisitos aclarar expectativas; identifica que personal debidamente
capacitado, distinto a los farmacuticos, puedan realizar la
revisin de medicamentos para verificar si es apropiada; agrega
trminos al ME 1 y al ME 5 para especificar que el requisito se
aplique cuando la farmacia est abierta o cerrada.
MMU.5.2 Sin cambio significativo Plantea una nueva redaccin del ME 2 para lograr claridad y
combina los ME 4 y ME 5 (4ta edicin).
MMU.6.1 Sin cambio significativo Inserta la palabra prescripcin en el texto del estndar para lograr
claridad.
MMU.6.2 Sin cambio significativo Nueva redaccin de ME para claridad
MMU.7 Sin cambio significativo Nueva redaccin de ME para claridad
MMU.7.1 Sin cambio significativo Plantea una nueva redaccin del estndar y los ME para lograr
claridad.
Nota: Esta tabla enumera los cambios en los requisitos de este captulo nicamente. Los requisitos que se
incluan en este captulo de la 4ta edicin de este manual y que ahora estn incluidos total o parcialmente en
otro captulo de esta quinta edicin se enumeran en la tabla de Cambios de ese captulo.
Los siguientes estndares aparecan en este captulo de estndares de la 4ta edicin, pero se
eliminaron de esta edicin (enumerados con los nmeros de la 4ta edicin): Ninguno.
Nota: Algunos estndares requieren que el hospital tenga documentos escritos de las polticas o los
procedimientos de algunos procesos especficos. Estos estndares se indican mediante un icono despus
del texto estndar.

Estndares, intenciones y elementos medibles

Organizacin y administracin

Estndar MMU.1
El uso de medicamentos en el hospital est organizado para satisfacer las necesidades de los pacientes, cumple
con las leyes y normativas aplicables y se encuentra bajo la direccin y la supervisin de un farmaceuta con
licencia u otro profesional capacitado.

Intencin del MMU.1


Los medicamentos, como recurso importante en la atencin de pacientes, se deben organizar de manera eficaz
y eficiente. El manejo de medicamentos no solo es responsabilidad del servicio farmacutico, sino tambin de
los gerentes y profesionales sanitarios. La forma en que se comparte la responsabilidad depende de la
estructura y dotacin de personal del hospital. En aquellos casos en que no haya una farmacia presente, los
medicamentos deben manejarse en cada unidad clnica de acuerdo con la poltica del hospital. En otros casos,
en los que haya una gran farmacia central, esta puede organizar y controlar los medicamentos en todo el
hospital. El manejo eficaz de medicamentos incluye todas las partes del hospital; pacientes hospitalizados,
pacientes ambulatorios y unidades especializadas. Aunque los medicamentos se organicen dentro del hospital,
una persona (profesional) capacitada supervisa directamente las actividades de la farmacia o el servicio
farmacutico. La persona cuenta con capacitacin y, si se requiere, con la licencia o certificacin apropiada. Se

134
MANEJO Y USO DE MEDICAMENTOS (MMU)

incorporan las leyes y los reglamentos aplicables a la estructura de la organizacin y a las operaciones del
sistema de manejo de medicamentos que se utiliza en el hospital. (Tambin consulte GLD.9)
Para garantizar la eficiencia y eficacia del manejo y del uso, el hospital lleva a cabo una revisin de los sistemas
por lo menos una vez al ao. La revisin anual rene toda la informacin y experiencia relacionada con el
manejo de medicamentos. Tal informacin y experiencia incluye, por ejemplo, lo siguiente:
Qu tan bien est funcionando el sistema en relacin con
o la seleccin y adquisicin de medicamentos;
o almacenamiento;
o colocacin de rdenes y transcripcin;
o preparacin y dispensacin; y
o administracin y monitorizacin
Monitorizacin derivada de algn cambio en la lista farmacolgica, tal como adicin de frmacos.
Monitorizacin de errores de medicacin e incidentes de seguridad sin dao
Cualquier necesidad de educacin identificada
Consideracin de nuevas prcticas basadas en evidencias
La revisin permite a los hospitales comprender la necesidad y la prioridad de mejoras continuas del sistema
en calidad y seguridad del uso de medicamentos.

Elementos medibles del MMU.1


1. Un documento escrito identifica de qu forma se organiza y maneja el uso de medicamentos en todo
el hospital.
2. Todos los entornos, servicios y personas que manejan los procesos de medicamentos se incluyen en
la estructura organizacional.
3. Un farmacutico con licencia u otra persona (profesional) capacitada supervisa directamente las
actividades de la farmacia o del servicio farmacutico.
4. Hay por lo menos una revisin documentada del sistema de manejo de medicamentos dentro de los
12 meses anteriores.
5. La farmacia o el servicio farmacutico y el uso de medicamentos cumplen con las leyes y los
reglamentos aplicables.
6. Las fuentes apropiadas de informacin sobre medicamentos estn fcilmente disponibles a las
personas involucradas en el uso de medicamentos.

Seleccin y adquisicin

Estndar MMU.2
Los medicamentos para recetas u rdenes estn en existencias y existe un proceso para medicamentos que no
estn en existencias o no estn normalmente disponibles en el hospital o para cuando la farmacia del hospital
se encuentra cerrada.

Intencin del MMU.2


Cada hospital debe decidir qu medicamentos poner a disposicin para recetas y rdenes por parte de los
profesionales sanitarios. Esta decisin se basa en la misin del hospital, las necesidades de los pacientes y los
tipos de servicios proporcionados. El hospital desarrolla una lista (que a menudo se conoce como una gua
farmacoteraputica) de todos los documentos que tiene en existencias o que estn fcilmente disponibles de
fuentes externas. En algunos casos, las leyes y los reglamentos pueden determinar los medicamentos en la lista

135
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

o la fuente de tales medicamentos. La seleccin de medicamentos se elabora mediante un proceso cooperativo


que tiene en cuenta las necesidades y seguridad del paciente as como los aspectos econmicos.
Ocasionalmente, se producen roturas de stock de medicamentos debido a retrasos en la entrega, escasez
nacional u otros motivos que no se prevn mediante un control normal del inventario. Existe un proceso para
notificar a los encargados de emitir recetas acerca de la escasez y los sustitutos sugeridos.
A veces se necesitan medicamentos que no estn abastecidos o no estn fcilmente disponibles para el
hospital. Existe un proceso para aprobar un adquirir tales medicamentos. Asimismo, hay ocasiones en que se
necesitan medicamentos durante la noche o cuando la farmacia est cerrada. Es necesario que cada hospital
planifique para cuando se produzcan estos eventos y eduque al personal sobre los procedimientos a seguir en
caso de que ocurran. (Tambin consulte MMU.3.2, ME 1)

Elementos medibles del MMU.2


1. Existe una lista de medicamentos abastecidos en el hospital o fcilmente disponibles de fuentes
externas.
2. El proceso utilizado para desarrollar la lista (a menos que lo determine un reglamento o una autoridad
fuera del hospital) incluye la representacin de todos los que recetan y manejen medicamentos en el
hospital.
3. Existe un proceso para la obtencin de medicamentos durante la noche o cuando la farmacia est
cerrada.

Estndar MMU.2.1
Existe un mtodo para supervisar la lista de medicamentos del hospital y el uso de los mismos.

Intencin del MMU.2.1


El hospital cuenta con un mtodo, tal como la designacin de un comit, para mantener y monitorizar la lista
de medicamentos, as como para monitorizar el uso de medicamentos en el hospital. Entre las personas
involucradas en la supervisin de la lista se incluye a profesionales sanitarios implicados en los procesos de
colocacin de rdenes, dispensacin, administracin y monitorizacin para los medicamentos. Las decisiones
para agregar o retirar medicamentos de la lista se guan por criterios que incluyen la indicacin para el uso,
eficacia, riesgos y costos. Existe un proceso o mecanismo para monitorizar la respuesta del paciente a
medicamentos recin agregados. Por ejemplo, cuando la decisin se toma para agregar un nuevo tipo de
medicamentos o una nueva clase de frmacos a la lista, existe un proceso para monitorizar la idoneidad de la
indicacin, la forma en que se prescribe el frmaco (dosificacin o va, por ejemplo), y cualquier evento
adverso no anticipado o condiciones ligados al nuevo frmaco durante el perodo de introduccin. La lista se
revisa como mnimo cada ao con base en la informacin que emerge sobre seguridad y eficacia y la
informacin sobre dosificaciones y eventos adversos.

Elementos medibles del MMU.2.1


1. Existe un mtodo de supervisar el uso de medicacin en el hospital.
2. Los profesionales sanitarios involucrados en los procesos de colocacin de rdenes, dispensacin,
administracin y monitorizacin de pacientes estn implicados en la evaluacin y el mantenimiento de
la lista de medicamentos.
3. Las decisiones para agregar o eliminar medicamentos de la lista estn guiadas por criterios.
4. Cuando los medicamentos son de reciente adicin a la lista, existe un proceso o mecanismo para
monitorizar la forma en que se usa el frmaco y cualquier evento adverso no previsto.
5. La lista se revisa como mnimo cada ao de acuerdo con la informacin de seguridad y eficacia.

136
MANEJO Y USO DE MEDICAMENTOS (MMU)

Almacenamiento

Estndar MMU.3
Los medicamentos se almacenan de forma adecuada y segura.

Intencin del MMU.3


Se pueden almacenar medicamentos dentro de un rea de almacenamiento, en una farmacia o un servicio
farmacutico, o bien, en las unidades de atencin a pacientes o en la estacin de enfermera de la unidad
clnica. El estndar MMU.1 proporciona el mecanismo de supervisin para todas las ubicaciones cuando se
almacenan medicamentos. En todas las ubicaciones en donde se almacenen medicamentos, es obvio lo
siguiente:
a) Los medicamentos se almacenan en condiciones adecuadas para la estabilidad del producto, incluyendo
los medicamentos almacenados en las unidades individuales de atencin de los pacientes.
b) Se presenta una descripcin precisa de las sustancias controladas de acuerdo con las leyes y reglamentos
aplicables.
c) Los medicamentos y productos qumicos utilizados para preparar medicamentos tienen etiquetas con
informacin exacta del contenido, fechas de vencimiento y advertencias. (Tambin consulte FMS.5)
d) Los electrolitos concentrados no se almacenan en unidades de atencin, a menos que sea clnicamente
necesario, y cuando se almacene en unidades de atencin que estn resguardadas en el lugar para evitar
una administracin accidental (calificado en IPSG.3.1).
e) Todas las reas de almacenamiento de medicamentos, incluidas las reas de almacenamiento de
medicamentos en las unidades de atencin a pacientes, se inspeccionan con regularidad de acuerdo con
la poltica del hospital, con el fin de garantizar que los medicamentos estn almacenados correctamente.
f) Los medicamentos estn protegidos contra prdida o robo en todo el hospital. (Tambin consulte FMS.4.1)

Elementos medibles del MMU.3


Nota: Cada elemento a) hasta f) que se encuentra en la intencin se califica por separado, ya que representa
reas crticas o de alto riesgo.
1. Los medicamentos se almacenan en condiciones adecuadas para la estabilidad del producto,
incluyendo los medicamentos almacenados en las unidades individuales de atencin de los pacientes.
2. Se presenta una descripcin precisa de las sustancias controladas de acuerdo con las leyes y
reglamentos aplicables.
3. Los medicamentos y productos qumicos utilizados para preparar medicamentos tienen etiquetas con
informacin exacta del contenido, fechas de vencimiento y advertencias.
4. Todas las reas de almacenamiento de medicamentos, incluidas las reas de almacenamiento de
medicamentos en las unidades de atencin a pacientes, se inspeccionan con regularidad, con el fin de
garantizar que los medicamentos estn almacenados correctamente.
5. Los medicamentos estn protegidos contra prdida o robo en todo el hospital.

Estndar MMU.3.1
Existe un proceso para el almacenamiento de medicamentos y productos de nutricin que requiere especial
consideracin.

137
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

Intencin del MMU.3.1


Existen algunos tipos de medicamentos que, debido a su riesgo de seguridad (medicamentos radioactivos),
circunstancias inusuales (que lleve el paciente), la oportunidad de abuso o uso indebido (medicamentos de
muestra y medicamentos de emergencia) u su especial naturaleza (productos nutricionales aplicables) requieren
procesos especiales para almacenamiento y control de uso. La documentacin escrita aborda el proceso de la
receta, la identificacin del medicamento, el almacenamiento y cualquier distribucin. (Tambin consulte
FMS.4.1)

Elementos medibles del MMU.3.1


1. El hospital establece e implementa un proceso para la forma en que se almacenan los productos de
nutricin que requieren consideraciones especiales.
2. El hospital establece e implementa un proceso para la forma en que se almacenan los medicamentos
radioactivos, con fines de investigacin y similares. (Tambin consulte FMS.5)
3. El hospital establece e implementa un proceso para la forma en que se almacenan y controlan
medicamentos de muestra.
4. El hospital establece e implementa un proceso para la forma en que se identifican y almacenan los
medicamentos que lleva el paciente.

Estndar MMU.3.2
Los medicamentos de emergencia estn disponibles, monitorizados y seguros cuando se almacenan fuera de la
farmacia.

Intencin del MMU.3.2


Cuando ocurren emergencias de los pacientes, es crtico el rpido acceso a medicamentos de emergencia
apropiados. Cada hospital planifica la ubicacin de los medicamentos de emergencia y los medicamentos que
se deben suministrar a estas ubicaciones. Por ejemplo, en los quirfanos se encuentran agentes para revertir la
anestesia. Para ello pueden utilizarse armarios de emergencia, carros, bolsas o cajas. Para garantizar el acceso a
medicamentos de emergencia cuando se necesitan, el hospital establece un procedimiento o proceso para
evitar el abuso, robo o prdida de los medicamentos. El proceso garantiza que se reemplacen los
medicamentos cuando estn usados, daados o caducados. En consecuencia, el hospital comprende el
equilibrio entre acceso fcil y proteccin para las ubicaciones en donde se almacenan los medicamentos de
emergencia. (Tambin consulte FMS.4.1)

Elementos medibles del MMU.3.2


1. Los medicamentos de emergencia se encuentran disponibles en las unidades donde se necesitan o son
fcilmente accesibles dentro del hospital para satisfacer las necesidades de emergencia. (Tambin
consulte MMU.2)
2. El hospital establece e implementa un proceso sobre la forma en que se almacenan, mantienen y
protegen los medicamentos de emergencia contra prdida o robo.
3. Los medicamentos de emergencia se monitorizan y reemplazan de manera oportuna despus de su
uso o cuando vencen o se daan.

Estndar MMU.3.3
El hospital cuenta con un sistema de retirada de medicamentos.

138
MANEJO Y USO DE MEDICAMENTOS (MMU)

Intencin del MMU.3.3


El hospital tiene un proceso para identificar, recuperar y devolver o destruir de manera segura y correcta los
medicamentos que retire el fabricante o proveedor. Existe una poltica o procedimiento que aborda cualquier
uso o destruccin de medicamentos de los que se conoce que estn por vencer o quedar obsoletos.

Elementos medibles del MMU.3.3


1. Existe implementado un sistema de recuperacin de medicamentos.
2. El hospital establece e implementa un proceso para uso de medicamentos de los que se conoce que
estn por vencer o quedar obsoletos.
3. El hospital establece e implementa un proceso para la destruccin de medicamentos de los que se
conoce que estn por vencer o quedar obsoletos.

rdenes y transcripcin

Estndar MMU.4
La emisin de recetas, la colocacin de rdenes y la transcripcin se guan por polticas y procedimientos.

Intencin del MMU.4


La emisin de recetas, la colocacin de rdenes y la transcripcin de manera segura se guan por polticas y
procedimientos del hospital. El personal mdico, de enfermera, de farmacia y administrativo colabora para
desarrollar y monitorizar las polticas y los procedimientos. Al personal correspondiente se lo capacita en
prcticas correctas de emisin de recetas, colocacin de rdenes y transcripcin. Puesto que las recetas o las
rdenes de medicamentos que sean ilegibles ponen en riesgo la seguridad de los pacientes, el hospital aborda
acciones para reducir el problema de legibilidad. Se registra un listado de todos los medicamentos actuales en
el expediente del paciente y se encuentra a disponibilidad de la farmacia, de los enfermeros y de los mdicos.
El hospital establece un proceso para comparar la lista de medicamentos del paciente que se tomaron antes de
la admisin contra las rdenes iniciales. (Tambin consulte IPSG.2 y COP.2.2)

Elementos medibles del MMU.4


1. El hospital establece e implementa un proceso para la emisin de recetas, colocacin de rdenes y
transcripcin seguras de medicamentos en el hospital.
2. El hospital establece e implementa un proceso para manejar recetas y rdenes ilegibles, lo que incluye
medidas para evitar que siga ocurriendo este inconveniente.
3. Al personal se lo capacita en procesos correctos de emisin de recetas, colocacin de rdenes y
transcripcin.
4. Los expedientes de los pacientes contienen una lista de medicamentos actuales que se tomen antes de
la admisin, y esta informacin se pone a disponibilidad de la farmacia y de los profesionales
sanitarios del paciente.
5. Las rdenes iniciales de medicamentos se comparan con la lista de medicamentos que se toman antes
de la admisin, de acuerdo con el proceso establecido del hospital.

Estndar MMU.4.1
El hospital define los elementos de una orden o una receta completa.

139
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

Intencin del MMU.4.1


Para reducir la variacin y mejorar la seguridad del paciente, el hospital define los elementos requeridos de una
orden o receta completa. Los elementos que se abordan incluyen, como mnimo, lo siguiente:
a) Los datos necesarios para identificar de forma precisa al paciente.
b) Los elementos esenciales de todas las rdenes o recetas.
c) Cuando son aceptables u obligatorios los nombres genricos o de marca.
d) Si se requieren indicaciones, o en el momento en que estas se necesiten, sobre una PRN (pro re nata o
segn sea necesario) u otra orden de medicamentos.
e) Los tipos de rdenes que se basan en el peso o se ajustan de otra manera, tales como las rdenes para
nios, personas frgiles de la tercera edad y otras poblaciones similares.
Existen procesos implementados para administrar
las rdenes de medicamentos que estn incompletas, sean ilegibles o no estn claras;
tipos especiales de rdenes, tales como de emergencia, permanentes o de parada automtica, as como
cualquier elemento exclusivo para tales rdenes; y
rdenes verbales y telefnicas de medicamentos y el proceso para verificar tales rdenes (calificado en
IPSG.2, ME 1).
En consecuencia, este estndar fija expectativas para rdenes de medicamentos al nivel de todo el hospital.
Los procesos se reflejan en rdenes completas ingresadas en el expediente del paciente, la farmacia o unidad
de dispensacin que recibe la informacin necesaria para la dispensacin, as como la administracin del
medicamento de acuerdo con una orden completa. (Tambin consulte COP.2.2 y MOI.10)

Elementos medibles del MMU.4.1


Nota: Los elementos a) hasta e) que se encuentran en la intencin se califican juntos, ya que representan
aspectos de la poltica del hospital sobre rdenes completas.
1. Los elementos requeridos de rdenes o recetas completas de medicamentos incluyen por lo menos
los elementos a) hasta e) identificados en la intencin.
2. El hospital desarrolla e implementa un proceso para administrar las rdenes de medicamentos que
estn incompletas, sean ilegibles o no estn claras.
3. El hospital desarrolla e implementa un proceso para administrar tipos especiales de rdenes, tales
como de emergencia, permanentes o de parada automtica, as como cualquier elemento exclusivo
para tales rdenes.
4. El hospital desarrolla e implementa un proceso para monitorizar la integridad y exactitud de las
rdenes de medicamentos y recetas.

Estndar MMU.4.2
El hospital identifica a aquellos profesionales cualificados a quienes se les permite recetar u ordenar
medicamentos.

Intencin del MMU.4.2


La seleccin de un medicamento para tratar a un paciente requiere conocimiento y experiencia especficos.
Cada hospital es responsable para identificar a esas personas con el conocimiento y la experiencia requeridos y
a quienes una licencia, certificacin, ley o reglamentos les permite recetar u ordenar medicamentos. Un
hospital puede colocar lmites a la emisin de recetas u rdenes por parte de una persona, como es el caso de
las sustancias controladas, los agentes de quimioterapia o los medicamentos radioactivos o de investigacin. El
servicio de farmacia u otros servicios que suministren medicamentos conocen a las personas autorizadas para
recetar y ordenar medicamentos. El hospital identifica a cualquier persona adicional a quien se le permita
emitir recetas u rdenes de medicamentos en situaciones de emergencia. (Tambin consulte COP.2.2, SQE.10 y
MOI.11)

140
MANEJO Y USO DE MEDICAMENTOS (MMU)

Elementos medibles del MMU.4.2


1. Solo aquellos a quienes las personas autorizadas por el hospital y una licencia, leyes y normativas
relevantes recetan u ordenan medicamentos.
2. El hospital establece e implementa un proceso para poner lmites, cuando sea apropiado, en las
prcticas de las personas para la emisin de recetas u rdenes.
3. El servicio de farmacia u otros que dispensen medicamentos conocen a las personas autorizadas para
recetar y ordenar medicamentos.

Estndar MMU.4.3
Los medicamentos recetados y administrados se escriben en el expediente del paciente.

Intencin del MMU.4.3


El registro de cada paciente que recibe medicamentos contiene una lista de los medicamentos recetados u
ordenados para el paciente y la dosificacin y las horas en que se administr el medicamento. Entre estos se
incluye medicamentos administrados segn sea necesario. Si esta informacin se registra en un formulario
de medicamento separado, el formulario se inserta en el historial del paciente al momento del alta o del
traslado. (Tambin consulte COP.2.2)

Elementos medibles del MMU.4.3


1. Los medicamentos recetados u ordenados se registran para cada paciente.
2. La administracin de medicamentos se registra para cada dosis.
3. La informacin de los medicamentos se lleva en el expediente del paciente o se inserta en su
expediente al momento del alta o del traslado.

Preparacin y dispensacin

Estndar MMU.5
Los medicamentos se preparan y dispensan en un entorno seguro y limpio.

Intencin del MMU.5


La farmacia o el servicio farmacutico y otros que tengan capacitacin y experiencia adecuadas preparan y
dispensan los medicamentos en un entorno limpio y seguro que cumpla con las leyes, los reglamentos y los
estndares de prctica profesional. El hospital identifica los estndares de la prctica para un entorno de
preparacin y dispensacin limpio y seguro. Por ejemplo, los estndares de prctica pueden incluir la forma
en que las reas de preparacin deben ser limpiadas y cuando se deba usar mascarilla o una capucha de flujo
aerodinmico en la preparacin de un medicamento. Los medicamentos almacenados y dispensados desde
reas fuera de la farmacia (por ejemplo, unidades de atencin a pacientes) cumplen con las mismas medidas
de seguridad y limpieza. El personal que prepara los productos estriles compuestos (tales como inyecciones
intravenosas y epidurales) cuenta con capacitacin en los principios de la preparacin de medicamentos y
tcnica asptica. De manera similar, las capuchas de flujo aerodinmico se encuentran disponibles y se usan
cuando lo indiquen las prcticas profesionales (por ejemplo, medicamentos citotxicos).

Elementos medibles del MMU.5


1. Los medicamentos se preparan y dispensan en reas limpias y seguras con tecnologa mdica, equipo
y suministros apropiados. (Tambin consulte PCI.7, ME 1)

141
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

2. La preparacin y dispensacin de medicamentos acata las leyes, los reglamentos y los estndares de
prctica profesionales.
3. El personal que prepara productos estriles est capacitado en los principios de la preparacin de
medicamentos y tcnicas de asepsia.

Estndar MMU.5.1
Las recetas u rdenes de medicamentos se revisan en cuanto a su idoneidad.

Intencin del MMU.5.1


Un buen manejo de medicamentos incluye dos revisiones de cada receta u orden:
La idoneidad del medicamento para el paciente y sus necesidades clnicas que se practica al momento
en que el medicamento se receta u ordena.
La verificacin al momento de la administracin en cuanto a que el medicamento se ordena y receta de
forma exacta (consulte MMU.6.1)
La primera revisin se realiza por parte de un farmaceuta con licencia, un tcnico o un profesional capacitado.
Cada receta u orden, que se recete u ordene recientemente, se revisa en cuanto a su idoneidad, lo que incluye
los elementos a) hasta g) indicados ms adelante. Se debe realizar una nueva revisin de la idoneidad cuando
cambia la dosificacin u otros factores de idoneidad anotados ms adelante; por ejemplo, cuando se recetan
nuevos medicamentos y la duplicidad teraputica puede representar un problema. El hospital define qu
informacin especfica del paciente se necesita para la revisin de idoneidad de la orden o de la receta.
Las revisiones de idoneidad deben realizarse aun cuando las circunstancias no sean las ideales. Por ejemplo, si
la farmacia central o la farmacia de una unidad no se encuentra abierta, y el frmaco se dispensa de las
existencias en la unidad de enfermera, an as debe realizarse la revisin de idoneidad por parte de una
persona capacitada. Sin embargo, la revisin puede llevarse a cabo conjuntamente con la revisin previa a la
administracin (de verificacin), cuando la misma persona va a administrar el medicamento.
El proceso de realizar una revisin de idoneidad (la primera revisin) para una orden o receta antes de la
dispensacin incluye la evaluacin por parte de un profesional capacitado en cuanto a
a) idoneidad del frmaco, la dosis, frecuencia y va de administracin;
b) duplicidad teraputica;
c) alergias o sensibilidades reales o potenciales;
d) interacciones reales o potenciales entre el medicamento y otros medicamentos o alimentos;
e) variacin de los criterios del hospital para su uso;
f) peso del paciente y otra informacin fisiolgica; y
g) otras contraindicaciones.
La revisin de idoneidad se realiza por parte de las personas que sean competentes para ello, en virtud de su
educacin y capacitacin, segn se especifica mediante la asignacin de privilegios o competencia demostrada
en el proceso de revisin. Esta persona puede ser el farmaceuta durante el horario normal de funcionamiento
de la farmacia y puede ser un/a enfermero/a de la unidad clnica durante las noches. El/la enfermero/a u otra
persona cuenta con capacitacin documentada en realizar la revisin de idoneidad y se respaldar en materiales
de referencia, programas de cmputo u otros recursos. En consecuencia, cuando un mdico requiere una
nueva orden de medicamentos durante la noche para un paciente, el/la enfermero/a capacitado/a anotar y
volver la orden y, luego, realizar una revisin de idoneidad. La poltica del hospital puede requerir una
segunda revisin por parte de un farmacutico al da siguiente o una revisin por parte de un mdico
capacitado que no haya recetado el medicamento y que cuente con capacitacin para realizar la revisin, tal
como un mdico residente en un hospital de un centro mdico acadmico o un hospital de la comunidad
dedicado a la enseanza.
Es posible que existan circunstancias en que la revisin formal en cuanto a idoneidad no resulte prctica, tal
como en una emergencia o cuando el mdico que emite la orden est presente para ordenar, administrar y

142
MANEJO Y USO DE MEDICAMENTOS (MMU)

monitorizar al paciente (por ejemplo, el quirfano o el departamento de emergencias) o con medio de


contraste oral, rectal o inyectable en radiologa con intervencin o captura de imgenes de diagnstico en
donde el medicamento forme parte del procedimiento.
Para facilitar la revisin, existe un registro (perfil) para todos los medicamentos administrados a un paciente,
salvo medicamentos de emergencia y los que se administran como parte de un procedimiento. Este registro
puede llevarse en la farmacia o realizarse en lnea para revisin cuando la farmacia est cerrada. Esta
informacin es esencial para la revisin de idoneidad.
Cuando los programas de software de cmputo se usan para realizar una revisin cruzada de interacciones de
un frmaco con otro y de alergias a los frmacos, el software est vigente y actualizado de acuerdo con las
recomendaciones del fabricante del software.

Elementos medibles del MMU.5.1


1. El hospital define la informacin especfica del paciente necesaria para un proceso de revisin eficaz,
y la fuente o disponibilidad de esta informacin se encuentra disponible en todo momento, cuando la
farmacia est abierta o cerrada.
2. Aparte de las excepciones identificadas en la intencin, cada receta u orden se revisa en cuanto a su
idoneidad antes de la dispensacin y administracin, e incluye los elementos a) hasta g) en la
intencin. En consecuencia, cada receta u orden se evala en cuanto a su idoneidad.
3. Existe un proceso para ponerse en contacto con la persona que recet u orden el medicamento
cuando surgen preguntas.
4. A las personas a quienes se les permite revisar rdenes o recetas se las considera competentes para
hacerlo y se les proporcionan recursos para respaldar el proceso de revisin.
5. La revisin se facilita por medio de un registro (perfil) para todos los pacientes que reciben
medicamentos, y este registro se encuentra disponible en todo momento cuando la farmacia est
abierta o cerrada.
6. El software de cmputo, cuando se usa para realizar una revisin cruzada de los frmacos en cuanto a
interaccin de un frmaco con otro y alergias, est vigente y actualizado de acuerdo con las
recomendaciones del fabricante del programa.

Estndar MMU.5.2
Se usa un sistema para dispensar medicamentos en la dosis correcta, al paciente correcto, en el momento
correcto.

Intencin del MMU.5.2


El hospital dispensa medicamentos en la forma ms prctica de administrar posible, con el fin de minimizar
oportunidades de error durante la distribucin y la administracin. Cuando se retira un medicamento de su
empaque original o se prepara y dispensa en diferente forma/envase -y no se administra de inmediato- el
medicamento debe rotularse con el nombre del mismo, su dosificacin/concentracin, fecha de la preparacin
y fecha de vencimiento. La farmacia central y otros puntos de distribucin de medicamentos localizados en
todo el hospital usan el mismo sistema. El sistema respalda la dispensacin exacta de medicamentos de manera
puntual.

Elementos medibles del MMU.5.2


1. Existe un sistema uniforme de dispensacin y distribucin de medicamentos en el hospital.
2. Despus de la preparacin, los medicamentos que no se administren de inmediato se rotulan con el
nombre del medicamento, la dosificacin/concentracin, la fecha en que se prepararon, la fecha de
vencimiento y el nombre del paciente.

143
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

3. Se dispensan los medicamentos de la manera ms prctica de administrar.


4. El sistema respalda la dispensacin exacta y puntual.

Administracin

Estndar MMU.6
El hospital identifica a las personas (profesionales) calificados quienes cuenten con permiso para administrar
medicamentos.

Intencin del MMU.6


La administracin de un medicamento para tratar a un paciente requiere conocimiento y experiencia
especficos. Cada hospital es responsable para identificar a esas personas con el conocimiento y la experiencia
requeridos y a quienes tambin una licencia, certificacin, ley o reglamentos les permite administrar
medicamentos. Un hospital puede colocar lmites a la administracin de medicamentos por parte de una
persona, como es el caso de las sustancias controladas o los medicamentos radioactivos y de tipo investigativo.
En situaciones de emergencia, el hospital identifica a cualquier persona adicional a quien se le permita
administrar medicamentos. (Tambin consulte SQE.3 y SQE.10)

Elementos medibles del MMU.6


1. El hospital identifica a las personas, segn la descripcin del puesto de trabajo o el proceso de
asignacin de privilegios, que estn autorizadas para administrar medicamentos.
2. Solo aquellos a quienes el hospital o una licencia, leyes y normativas relevantes se los permite
administrar medicamentos.
3. Existe un proceso para colocar lmites, cuando se considere apropiado, en la administracin de
medicamentos de las personas.

Estndar MMU.6.1
La administracin de medicamentos incluye un proceso para verificar que el medicamento est correcto con
base en la receta u orden de medicamentos.

Intencin del MMU.6.1


La administracin segura de medicamentos incluye la verificacin del
a) medicamento con la receta o la orden;
b) la hora y frecuencia de administracin con la receta o la orden;
c) la cantidad de dosificacin con la receta o la orden;
d) la va de administracin con la receta o la orden; y
e) la identidad del paciente (calificado en IPSG.1, ME 3).
El hospital define el proceso de verificacin a utilizarse en la administracin de medicamentos. Cuando se
prepara el medicamento y se dispensa en la unidad de atencin a pacientes, entonces el proceso de revisin de
idoneidad descrito en el MMU.5.1 tambin debe realizarlo una persona (profesional) calificada.

Elementos medibles del MMU.6.1


1. Los medicamentos se verifican con la receta o la orden.
2. La cantidad de dosificacin del medicamento se verifica con la receta o la orden.
3. La va de administracin se verifica con la receta o la orden.

144
MANEJO Y USO DE MEDICAMENTOS (MMU)

4. Los medicamentos se administran de manera puntual.


5. Los medicamentos se administran segn estn recetados y se anotan en el expediente del paciente.

Estndar MMU.6.2
Hay polticas y procedimientos que rigen los medicamentos que se llevan al hospital para que el paciente
mismo se los administre o en calidad de muestras.

Intencin del MMU.6.2


La supervisin del uso de medicamentos en un hospital requiere entender las fuentes y usos de los
medicamentos que no se dispensan en la farmacia del hospital, tales como medicamentos que lleva el paciente
o los familiares, o bien, muestras de medicamentos. Los medicamentos que lleva al hospital el paciente o sus
familiares son conocidos para el mdico del paciente y se anotan en el expediente del paciente. La
autoadministracin de medicamentos -ya sea que se lleven al hospital o los que se receten u ordenen dentro
del hospital- es conocida para el mdico del paciente y se anota en el expediente del paciente. El hospital
controla la disponibilidad y cuenta con un proceso en cuanto a la forma en que se manejan, usan y
documentan las muestras de medicamentos.

Elementos medibles del MMU.6.2


1. El hospital establece e implementa un proceso para regir la autoadministracin de medicamentos por
parte del paciente.
2. El hospital establece e implementa un proceso para regir el manejo, el uso y la documentacin de
cualquier medicamento que se lleve al hospital para o por el paciente.
3. El hospital establece e implementa un proceso para regir la disponibilidad, el manejo, el uso y la
documentacin de muestras de medicamentos.

Monitorizacin

Estndar MMU.7
Se monitorizan los efectos de los medicamentos en los pacientes.

Intencin del MMU.7


Los pacientes, sus mdicos, enfermeros/as y otros profesionales sanitarios trabajan conjuntamente para
monitorizar a los pacientes o los medicamentos. Los propsitos de la monitorizacin son evaluar el efecto del
medicamento en los sntomas o enfermedad del paciente, as como su recuento de glbulos, funcin renal,
funcin heptica y otra monitorizacin con medicamentos selectos, as como evaluar al paciente en cuanto a
sus efectos adversos. De acuerdo con la monitorizacin, la dosificacin o el tipo de medicamento se puede
ajustar cuando sea necesario. Es apropiado monitorizar estrechamente la respuesta del paciente a la/s
primera/s dosis de un medicamento nuevo para el paciente. Tal monitorizacin pretende identificar la
respuesta teraputica prevista, as como las respuestas alrgicas, interacciones no previstas de un frmaco con
otro o un cambio en el equilibrio del paciente que eleve los riesgos de cadas, entre otros.
La monitorizacin de los efectos de los medicamentos incluye la observacin y documentacin de cualquier
efecto adverso. El hospital cuenta con una poltica que identifica todos los efectos adversos que se registran y
los que se deben comunicar. El hospital establece un mecanismo para comunicar eventos adversos cuando se
estime necesario y el plazo para hacerlo.

145
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

Elementos medibles del MMU.7


1. Se monitorizan los efectos de los medicamentos en los pacientes. (Tambin consulte AOP.2)
2. Se monitorizan y documentan los efectos adversos de los medicamentos en los pacientes.
3. El hospital establece e implementa un proceso que identifica aquellos efectos adversos que deben
registrarse en el expediente del paciente y los que deben comunicarse al hospital. (Tambin consulte
QPS.8)
4. Los efectos adversos se documentan en el expediente del paciente, segn se identifican.
5. Los efectos adversos se comunican segn se identifican por el proceso en el plazo requerido.

Estndar MMU.7.1
El hospital establece e implementa un proceso para comunicar y actuar ante errores de medicacin e
incidentes de seguridad que no llegaron al paciente (near misses).

Intencin del MMU.7.1


El hospital cuenta con un proceso para identificar y comunicar errores de medicacin e incidentes de
seguridad sin dao. El proceso incluye la definicin de error de medicacin y de incidente de seguridad que no
lleg al paciente (near miss), empleando un formato estandarizado para notificacin, as como educar al
personal en el proceso y la importancia de la notificacin. Las definiciones y procesos se desarrollan de forma
colaborativa incluyendo a todos los implicados en los diferentes pasos de la gestin de medicacin. El proceso
de notificacin forma parte del programa de calidad y seguridad del pacientes del hospital. Las notificaciones
las reciben una o ms personas que son las responsables de tomar acciones. El programa se enfoca en evitar
errores de medicacin mediante la comprensin de los tipos de errores que ocurren en el hospital y en otras
organizaciones, y por qu ocurren incidentes de seguridad sin dao. Se implementan mejoras en los procesos
de medicacin y capacitacin del personal para prevenir errores en el futuro.1 La farmacia participa en la
capacitacin de personal. (Tambin consulte QPS.8 y QPS.9)

Elementos medibles del MMU.7.1


1. El hospital establece una definicin de error de medicacin y de un incidente de seguridad sin dao.
2. El hospital establece e implementa un proceso para notificar y tomar accin sobre errores de
medicacin e incidentes de seguridad sin dao.
3. Se identifica a las personas responsables de actuar ante las notificaciones.
4. El hospital utiliza la informacin de las notificaciones de errores de medicacin y de incidentes de
seguridad sin dao para mejorar los procesos del uso de medicamentos.

Referencias
1. Agency for Healthcare Research and Quality. Patient
safety primers, Medication errors. Rockville, MD:
Agency for Healthcare Research and Quality, 2012.
Disponible en
http://psnet.ahrq.gov/primer.aspx?primerID=23.

146
Educacin de los
pacientes y las
familias (PFE)

Cambios en el Captulo PFE


Estndar Cambio Explicacin
PFE.2 Cambio en los Elimina cuatro ME para simplificar los requisitos.
requisitos
PFE.2.1 Cambio en los Modifica la intencin y los ME para aclarar los requisitos.
requisitos
PFE.3 Cambio en la Traslada el requisito del PFE.5 (4ta edicin).
numeracin
PFE.4 Cambio en la Traslada el requisito del PFE.6 (4ta edicin).
numeracin
Nota: Esta tabla enumera los cambios en los requisitos de este captulo nicamente. Los requisitos que se
incluan en este captulo de la 4ta edicin de este manual y que ahora estn incluidos total o parcialmente en
otro captulo de esta quinta edicin se enumeran en la tabla de Cambios de ese captulo.
El siguiente estndar apareca en este captulo de estndares de la 4ta edicin, pero se elimin de
esta edicin (enumerados con los nmeros de la 4ta edicin): PFE.3.

Estndares, intenciones y elementos medibles


Estndar PFE.1
El hospital proporciona educacin que respalda la participacin del paciente y de los familiares en las
decisiones y en los procesos de atencin.

Intencin del PFE.1


Los hospitales educan a pacientes y las familias, para que cuenten con el conocimiento y las destrezas para
participar en los procesos de atencin al paciente y en las decisiones de atencin. Cada hospital forja la
educacin dirigida a los procesos de atencin en funcin de su misin, los servicios proporcionados y la
poblacin de pacientes atendidos. La educacin se planifica para garantizar que a cada paciente se le ofrezca la
educacin que necesita. El hospital elige la forma en que organiza sus recursos educativos de manera eficiente
y eficaz. De este modo, el hospital puede optar por nombrar a un coordinador de educacin o a un comit de
educacin, crear un servicio de educacin o simplemente trabajar con todo el personal para proporcionar
educacin de manera coordinada.

147
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

Elementos medibles del PFE.1


1. El hospital planifica una educacin congruente con su misin, sus servicios y la poblacin de
pacientes.
2. Existe una estructura o mecanismo establecidos para la educacin en todo el hospital.
3. La estructura o los recursos educativos se organizan de manera eficaz.

Estndar PFE.2
Las necesidades educativas de cada paciente se evalan y registran en su expediente.

Intencin del PFE.2


La educacin se enfoca en el conocimiento especfico y las destrezas que necesitarn el paciente y los
familiares para tomar decisiones en cuanto a la atencin, participar en la misma y continuarla en casa. Esto
ocurre en contraste al flujo general de informacin entre el personal y el paciente que es de tipo informativo
pero no de ndole educativa.
Para comprender las necesidades educativas de cada paciente y su familia, existe un proceso de evaluacin que
identifica los tipos de cirugas, otros procedimientos invasivos y tratamientos planificados, las necesidades de
enfermera que van ligadas y las necesidades de atencin continua luego de dar el alta. Esta evaluacin permite
que las personas encargadas del cuidado del paciente planifiquen e impartan la educacin que se necesite.
Se proporciona educacin por parte del personal del hospital a los pacientes y familiares para respaldar las
decisiones en el proceso de la atencin. La educacin proporcionada como parte del proceso de obtencin del
consentimiento informado para tratamiento (por ejemplo, para ciruga y anestesia) se documenta en el
expediente del paciente. Adems, cuando un paciente o familiar participa directamente en proporcionar la
atencin (por ejemplo, cambiar vendajes, alimentar al paciente, administrar medicamentos y tratamientos),
deben haber recibido educacin al respecto.
Una vez las necesidades de educacin estn identificadas, se registran en el expediente del paciente. Esto ayuda
a que todos los encargados del cuidado del paciente participen en el proceso de educacin. Cada hospital
decide la ubicacin y el formato para documentar la evaluacin de educacin, la planificacin y la entrega de
informacin en el expediente del paciente.

Elementos medibles del PFE.2


1. Se evalan las necesidades de educacin del paciente y de la familia.
2. Los hallazgos de las evaluaciones de las necesidades de educacin se registran en el expediente del
paciente.
3. Existe un registro uniforme de la educacin del paciente por parte de todo el personal.

Estndar PFE.2.1
Se evala la capacidad del paciente y de la familia para aprender y su disposicin al aprendizaje.

Intencin del PFE.2.1


Se identifican las fortalezas y deficiencias de conocimiento y destrezas y se usan para planificar la educacin.
Existen muchas variables del paciente que determinan si el paciente y la familia estn dispuestos y son capaces
de aprender. (Tambin consulte PFR.1.1) En consecuencia, para planificar la educacin, el hospital debe evaluar
el grado de comprensin del paciente y de la familia, lo que incluye su alfabetizacin en salud, nivel
educativo e idioma;
barreras emocionales y motivaciones; y
limitaciones fsicas y cognitivas.

148
EDUCACIN DE LOS PACIENTES Y LAS FAMILIAS (PFE)

Elementos medibles del PFE.2.1


1. Se evala el nivel de alfabetizacin del paciente, lo que incluye su alfabetizacin en salud, nivel
educativo e idioma.
2. Se evalan las barreras emocionales y motivaciones del paciente.
3. Se evalan las limitaciones fsicas y cognitivas del paciente.
4. Se usan hallazgos de evaluacin para planificar la educacin.

Estndar PFE.3
Los mtodos de educacin incluyen los valores y preferencias del paciente y de la familia, y permiten la
interaccin suficiente entre el paciente, la familia y el personal para que se produzca el aprendizaje.

Intencin del PFE.3


El aprendizaje se produce cuando se presta atencin a los mtodos utilizados para educar a pacientes y
familiares. Comprender a los pacientes y a las familias ayuda al hospital a seleccionar educadores y mtodos
educativos congruentes con los valores y las preferencias de los pacientes y las familias, adems de identificar
los roles de las familias y el mtodo de instruccin. A los pacientes y sus familias se les exhorta a participar en
el proceso de atencin para que se expresen y planteen preguntas al personal, con el fin de garantizar una
correcta comprensin y la participacin prevista. El personal reconoce la importante funcin que desempean
los pacientes en proporcionar una atencin segura y de alta calidad. La oportunidad de interaccin entre el
personal, el paciente y su familia permite los comentarios para garantizar que la informacin se comprenda, sea
til y utilizable. El hospital decide cundo y cmo se refuerza la educacin verbal con materiales escritos para
mejorar la comprensin y proporcionar futura referencia educativa.

Elementos medibles del PFE.3


1. Existe un proceso para verificar que los pacientes y las familias reciban y comprendan la educacin
que se proporciona.
2. Aquellos que proporcionan educacin exhortan a los pacientes y sus familias a plantear preguntas y a
expresarse como participantes activos.
3. La informacin verbal se refuerza con material escrito que se relaciona con las necesidades de
paciente y en congruencia con las preferencias de aprendizaje del paciente y la familia.

Estndar PFE.4
Los profesionales sanitarios que brindan atencin al paciente colaboran para proporcionar educacin.

Intencin del PFE.4


Cuando los profesionales sanitarios comprenden las contribuciones de otro de ellos para la educacin del
paciente, pueden colaborar con ms eficiencia. A su vez, la colaboracin ayuda a garantizar que la informacin
que reciben los pacientes y las familias sea integral, congruente y lo ms eficaz posible. La colaboracin se basa
en las necesidades del paciente y, en consecuencia, no siempre puede ser necesaria. El conocimiento del tema
especfico, el tiempo adecuado disponible y la habilidad de comunicarse de forma eficaz son consideraciones
importantes en una educacin eficaz. (Tambin consulte COP.2.1)

Elementos medibles del PFE.4


1. Se proporciona educacin en colaboracin para el paciente y la familia, cuando se indica.
2. Las personas que imparten educacin tienen conocimiento en el tema especfico para hacerlo.
3. Las personas que imparten educacin disponen del tiempo adecuado para hacerlo.

149
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

4. Las personas que imparten educacin cuentan con las destrezas de comunicacin para hacerlo.

150
Seccin III: Estndares de
gestin de la organizacin
sanitaria
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
Mejora de la calidad y
la seguridad de los
pacientes (QPS)

Cambios al captulo de QPS


Estndar Cambio Explicacin
QPS.1 Nuevo estndar Introduce un nuevo estndar para hacer nfasis en la
responsabilidad de una persona en la supervisin del programa de
calidad y seguridad de los pacientes para implementar y guiar el
programa; incorpora QPS.1.5 (4ta edicin); traslada la identificacin
de prioridades y medidas al captulo rgano de gobierno, liderazgo
y direccin
QPS.2 Nuevo estndar Introduce un nuevo estndar para hacer nfasis en la necesidad del
programa de calidad y seguridad de los pacientes para apoyar,
coordinar e integrar las actividades de medicin en todo el hospital
QPS.3 Cambio en la Traslado de los requisitos de MCI.21 (4ta edicin) para mejor
numeracin alineacin de todas las actividades de medicin*
QPS.4 Cambio en la Traslado y consolidacin de los requisitos de MCI.20, MCI.20.1 y
numeracin; cambio MCI.20.2 (4ta edicin) para mejor alineacin de todas las actividades
en los requisitos de medicin*
QPS.4.1 Cambio en la Traslado del estndar de QPS.4 (4ta edicin) e incorporacin de los
numeracin; cambio requisitos de QPS.4.2 (4ta edicin)
en los requisitos
QPS.5 Nuevo estndar Introduce un nuevo estndar para hacer nfasis en la necesidad de
que el programa de calidad y seguridad de los pacientes analice el
impacto de por lo menos un proyecto de mejora prioritaria en todo
el hospital por ao, en cuanto al costo y la eficiencia.
QPS.6 Cambio en la Traslada el requisito de QPS.5 (4ta edicin) y cambia el texto de
numeracin aclaracin; elimina el ejemplo del proceso de validacin del texto e
inserta las referencias para varios ejemplos de mtodos de validacin
QPS.7 Cambio en la Se cambi el estndar de QPS.6 (4ta edicin) y se agregaron eventos
numeracin; cambio adicionales que requieren un anlisis de la causa raz en la definicin
en los requisitos operativa de un evento centinela; se revis el texto de ME 2 para
exigir que los hospitales realicen un anlisis de la causa raz en un
plazo de 45 das a partir del evento; se elimin ME 3 (4ta edicin)

153
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

Estndar Cambio Explicacin


QPS.8 Cambio en la Se cambi el estndar de QPS.7 (4ta edicin)
numeracin
QPS.9 Cambio en la Se cambi el estndar de QPS.8 (4ta edicin)
numeracin
QPS.10 Cambio en la Traslado del estndar de QPS.9 (4ta edicin) e incorporacin de
numeracin; cambio porciones de la intencin y ME de QPS.10 (4ta edicin)
en los requisitos
*El captulo Manejo de la informacin (MOI, por sus siglas en ingls) en esta edicin se llama captulo
Manejo de la comunicacin y la informacin (MCI) en la 4ta edicin de los estndares.
Nota: Esta tabla enumera los cambios en los requisitos de este captulo nicamente. Los requisitos que se
incluan en este captulo de la 4ta edicin de este manual y que ahora estn incluidos total o parcialmente en
otro captulo de esta quinta edicin se enumeran en la tabla de Cambios de ese captulo.
El siguiente estndar apareca en este captulo de estndares de la 4ta edicin, pero se elimin de
esta edicin (enumerados con los nmeros de la 4ta edicin): QPS.2.
Nota: Algunos estndares requieren que el hospital tenga documentos escritos de las polticas o los
procedimientos de algunos procesos especficos. Estos estndares se indican mediante un icono despus
del texto estndar.

Estndares, intenciones y elementos medibles


Nota: En todos los estndares QPS, los lderes son personas y liderazgo es el grupo colectivo. Las
responsabilidades se describen en el nivel individual o colectivo. (Tambin consulte el captulo rgano de
gobierno, liderazgo y direccin [GLD] para conocer otros requisitos relacionados).

Gestin de las actividades de calidad y seguridad de los


pacientes

El programa general de calidad y seguridad de los pacientes en un hospital es aprobado por el rgano de
gobierno (consulte GLD.2), y el liderazgo del hospital define la estructura y asigna los recursos necesarios para
implementar el programa (consulte GLD.4). El liderazgo tambin identifica las prioridades generales de
medicin y mejora del hospital (consulte GLD.5), y los lderes de departamento/servicio identifican las
prioridades de medicin y mejora dentro de su departamento/servicio (consulte GLD.11 y GLD.11.1).
Los estndares de este captulo QPS identifican la estructura, el liderazgo y las actividades para respaldar la
recoleccin de datos, el anlisis de datos y la mejora de la calidad para las prioridades identificadas, en todo el
hospital, as como las especficas de cada departamento y servicio. Esto incluye la obtencin, el anlisis y la
respuesta a los eventos centinela, los eventos adversos y los incidentes de seguridad sin dao (near miss). Los
estndares tambin describen el rol central de la coordinacin de todas las iniciativas de mejora de la calidad y
la seguridad de los pacientes en el hospital y la provisin de orientacin y direccin para la capacitacin del
personal y la comunicacin sobre la calidad y la seguridad de los pacientes. Los estndares no identifican una
estructura organizacional, tal como un departamento, ya que esto depende de la determinacin de cada
hospital.

154
MEJORA DE LA CALIDAD Y LA SEGURIDAD DE LOS PACIENTES (QPS)

Estndar QPS.1
Una persona capacitada gua la implementacin del programa mejora de la calidad y la seguridad de los
pacientes y maneja las actividades necesarias para llevar a cabo un programa efectivo de mejora continua de la
calidad y la seguridad de los pacientes en el hospital.

Intencin de QPS.1
La mejora continua de la calidad y la seguridad de los pacientes en un hospital requiere de un programa bien
implementado. Mientras el rgano de gobierno aprueba el programa y el liderazgo proporciona los recursos
para implementar el programa, se necesita orientacin y administracin capaz todos los das para llevar a cabo
el programa y hacer de la mejora continua una parte de la estructura para el cumplimiento de la misin del
hospital y sus prioridades estratgicas. (Tambin consulte GLD.4)
Una o ms personas calificadas verifican que el programa se ponga en funcionamiento. Para esto es necesario
contar con conocimientos y experiencia en muchas facetas de la recoleccin, la validacin y el anlisis de datos
y en la implementacin de mejoras sostenibles. La(s) persona(s) a cargo de la supervisin del programa de
calidad tambin seleccionan el personal del programa de calidad con las capacidades necesarias para el
programa. En todo momento, algunas de las personas clave para la calidad pueden ubicarse en un
departamento o servicio dentro del hospital. Estas personas deben ser apoyadas con informacin y asistencia.
El personal del programa de calidad tambin entiende cmo tomar las prioridades de todo el hospital y las
prioridades de los departamentos o servicios y convertirlas en un programa general coordinado. El personal
del programa de calidad coordina y organiza medidas similares en toda la organizacin y proporciona apoyo
con las actividades de medicin relacionadas con las prioridades del hospital.
La capacitacin y la comunicacin tambin son esenciales. El personal del programa de calidad ayuda a
respaldar la recoleccin de datos en todo el hospital al ayudar con los problemas de recoleccin de datos, por
ejemplo, en la creacin de formas de recolectar los datos, identificacin de los datos que deben recopilarse y la
manera de validar los datos. El personal de todo el hospital puede necesitar ayuda para la validacin y el
anlisis de datos, la implementacin de las mejoras y para evaluar si se sostuvieron las mejoras. Por lo tanto, el
personal del programa de calidad participa constantemente en la capacitacin y comunicacin de los
problemas de calidad y seguridad de los pacientes en todo el hospital.15 (Tambin consulte GLD.9)

Elementos medibles del QPS.1


1. Se selecciona a una persona(s) con experiencia en mtodos y procesos de mejora para guiar la
implementacin del programa de calidad y seguridad de los pacientes del hospital.
2. La(s) persona(s) a cargo de la supervisin del programa de calidad seleccionan y apoyan al personal
con las capacidades necesarias para el programa de calidad y apoya al personal con las
responsabilidades de calidad y seguridad de los pacientes en todo el hospital. (Tambin consulte SQE.1)
3. El programa de calidad apoya y coordina a los lderes de departamento/servicio para las medidas
similares a lo largo del hospital y con las prioridades de mejora del hospital. (Tambin consulte GLD.11)
4. El programa de calidad implementa un programa de capacitacin para todo el personal, que es
congruente con las funciones del personal en el programa de calidad y seguridad de los pacientes.
(Tambin consulte SQE.14.1, ME 1 y SQE.16.1, ME 1)
5. El programa de calidad es responsable comunicar regularmente a todo el personal los problemas de
calidad.

155
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

Seleccin de medidas y recoleccin de datos

Estndar QPS.2
El personal del programa de calidad y seguridad del paciente apoya el proceso de seleccin de medidas en todo
el hospital y coordina e integra las actividades de medicin en todo el hospital.

Intencin de QPS.2
La seleccin de medidas es una responsabilidad del liderazgo. GLD.5 describe cmo decide el liderazgo las
reas prioritarias de medicin de todo el hospital, y GLD.11 y GLD.11.1 describen el proceso de seleccin de
medidas de cada departamento/servicio. Todos los departamentos y servicios, clnicos y de gestin,
seleccionan las medidas relacionadas con sus prioridades. Se puede prever que en los grandes hospitales existe
la oportunidad de seleccionar medidas similares en ms de un departamento. Por ejemplo, cada uno de los
departamentos/servicios de farmacia, control de infecciones y enfermedades infecciosas puede establecer
prioridades para reducir el uso de antibiticos en el hospital. El programa de calidad y seguridad del paciente
descrito en estos estndares QPS desempea un papel importante al ayudar a estos departamentos/servicios a
acordar el mtodo de medicin y facilita la recoleccin de datos de las medidas seleccionadas. El programa de
calidad y seguridad del paciente tambin debe integrar todas las actividades de medicin del hospital,
incluyendo la medicin de la cultura de seguridad y los sistemas de notificacin de eventos adversos. Esta
integracin de todos los sistemas de medicin permite obtener soluciones y mejoras integradas.36 (Tambin
consulte GLD.4)

Elementos medibles del QPS.2


1. El programa de calidad y seguridad del paciente apoya la seleccin de medidas en todo el hospital, a
nivel general del hospital y a nivel de departamentos o servicios del hospital.
2. El programa de calidad y seguridad de los pacientes coordina e integra las actividades de medicin en
todo el hospital.
3. El programa de calidad y seguridad de los pacientes integra los sistemas de notificacin de eventos,
las mediciones de cultura de seguridad y otras para facilitar soluciones y mejoras integradas.
4. El programa de calidad y seguridad de los pacientes da seguimiento al avance en la recoleccin de
datos de medicin planificada para las prioridades seleccionadas.

Estndar QPS.3
El programa de calidad y seguridad de los pacientes usa informacin cientfica y de otro tipo para apoyar la
atencin de los pacientes, la educacin de los profesionales sanitarios, la investigacin clnica y la
administracin.

Intencin de QPS.3
Los profesionales sanitarios, investigadores, educadores y gerentes a menudo necesitan informacin para
cumplir con sus responsabilidades. Dicha informacin puede incluir literatura cientfica y administrativa, guas
de prctica clnica, hallazgos de investigacin y metodologas educativas. Los materiales de internet, los
materiales impresos en una biblioteca, las fuentes de bsqueda en lnea y los materiales personales son fuentes
valiosas para obtener informacin actualizada. (Tambin consulte GLD.7)

Elementos medibles del QPS.3


1. La informacin actualizada, cientfica y de otro tipo, respalda la atencin de los pacientes.
2. La informacin actualizada, cientfica y de otro tipo, respalda la educacin clnica.

156
MEJORA DE LA CALIDAD Y LA SEGURIDAD DE LOS PACIENTES (QPS)

3. La informacin actualizada, cientfica y de otro tipo, respalda la investigacin.


4. La informacin actualizada, cientfica y de otro tipo, respalda a la administracin.
5. La informacin se proporciona en un plazo que satisface las expectativas del usuario.

Anlisis y validacin de los datos de medidas

Estndar QPS.4
El programa de calidad y seguridad de los pacientes incluye la agregacin y anlisis de datos para apoyar la
atencin de los pacientes, la gestin del hospital y la participacin en el programa de gestin de calidad y en
bases de datos externas.

Intencin de QPS.4
El programa de calidad y seguridad de los pacientes recolecta y analiza datos agregados como apoyo a la
atencin de los pacientes y la gestin del hospital. Los datos agregados proporcionan un perfil del hospital en
el transcurso del tiempo y permiten la comparacin del desempeo del hospital con otras organizaciones,
especialmente las medidas seleccionadas por el liderazgo para todo el hospital. Los datos agregados son una
parte importante de las actividades de mejora de la prctica del hospital. En particular, los datos agregados de
gestin de riesgos, gestin de suministros bsicos, prevencin y control de infecciones y revisin de utilizacin
pueden ayudar al hospital a entender su desempeo actual y a identificar las oportunidades de mejora. Las
bases de datos externas tambin son valiosas para la monitorizacin de la prctica profesional, como se
describe en SQE.11.
Al participar en bases de datos externas, un hospital puede comparar sus datos con los de otros hospitales
locales, nacionales e internacionales similares. La comparacin es una herramienta eficaz para identificar las
oportunidades de mejora y para documentar el nivel de desempeo del hospital. Las redes sanitarias y las
personas que adquieren o pagan atencin sanitaria a menudo piden dicha informacin. Las bases de datos
externas varan ampliamente, desde las bases de datos de seguros, hasta las bases de datos que mantienen las
sociedades profesionales. Los hospitales pueden tener el requisito, por ley o regulacin, de contribuir con
algunas bases de datos externas. En todos los casos se mantiene la seguridad y confidencialidad de los datos.

Elementos medibles del QPS.4


1. El programa de calidad y seguridad de los pacientes tiene un proceso de agregacin de datos.
2. Los datos e informacin agregados apoyan la atencin de los pacientes, la gestin del hospital, la
revisin de la prctica profesional y el programa de calidad y seguridad de los pacientes en general.
3. Los datos e informacin agregados se proporcionan a las entidades externas del hospital cuando lo
requieren las leyes o regulaciones.
4. Existe un proceso para contribuir y aprender de las bases de datos externas con fines de
comparacin. (Tambin consulte PCI.6 y PCI.6.1)
5. Cuando se contribuye o se utilizan las bases de datos externas se mantiene la seguridad y la
confidencialidad de la informacin.

Estndar QPS.4.1
Las personas con experiencia, habilidades y conocimientos apropiados sistemticamente agregan y analizan los
datos en el hospital.

157
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

Intencin de QPS.4.1
Para lograr conclusiones y tomar decisiones, se deben agregar, analizar y transformar los datos en informacin
til. El anlisis de datos involucra a personas que entienden la gestin de la informacin, tienen habilidades en
mtodos de agregacin y saben cmo usar las diferentes herramientas estadsticas. Los resultados del anlisis
de datos deben ser reportados a las personas responsables del proceso o resultado de la medicin, que pueden
tomar medidas de acuerdo con los resultados. Estas personas pueden ser del rea clnica, administrativa, o una
combinacin de ambas. Entonces, el anlisis de datos proporciona retroalimentacin continua de la
informacin de la gestin de calidad para ayudar a aquellas personas que toman decisiones y mejoran
continuamente los procesos clnicos y administrativos.
Es importante entender las tcnicas estadsticas para el anlisis de datos, especialmente en la variacin de
interpretacin y la determinacin de las reas en las que es necesaria una mejora. Los diagramas de
comportamiento, cuadros de control, histogramas y cuadros de Pareto son ejemplos de herramientas
estadsticas tiles para la comprensin de las tendencias y variaciones en la atencin sanitaria.
El programa de calidad participa en la determinacin de la frecuencia con que se agregan y analizan los datos.
La frecuencia de este proceso depende de la actividad o rea que se mide y de la frecuencia de medicin. Por
ejemplo, los datos de control de calidad en el laboratorio clnico se pueden analizar semanalmente para
cumplir con las regulaciones locales y se pueden analizar mensualmente los datos de cadas de los pacientes, si
las cadas ocurren con poca frecuencia. Entonces, la agregacin de datos en los puntos del tiempo permite al
hospital evaluar la estabilidad de un proceso en particular o la capacidad de predecir los resultados particulares
en relacin con las expectativas.
El objetivo del anlisis de datos es ser capaz de comparar un hospital en cuatro formas:
1) Con el mismo hospital, en el transcurso del tiempo, por ejemplo, de un mes a otro o de un ao a otro
2) Con organizaciones similares, por ejemplo, a travs de bases de datos de referencia
3) Con estndares, por ejemplo, los establecidos por las entidades profesionales y de acreditacin o los
establecidos por las leyes y regulaciones
4) Con prcticas reconocidas deseables identificadas por la literatura como las mejores prcticas o
directrices
Estas comparaciones ayudan al hospital a entender la fuente y naturaleza de los cambios no deseables y a
focalizar los esfuerzos de mejora. (Tambin consulte GLD.5)

Elementos medibles del QPS.4.1


1. Los datos se agregan, analizan y transforman en informacin til para identificar las oportunidades de
mejora.
2. Las personas con experiencia, habilidades y conocimientos apropiados del rea clnica o
administrativa, participan en el proceso.
3. Las herramientas y tcnicas estadsticas se usan en el proceso de anlisis cuando es adecuado.
4. La frecuencia del anlisis de datos es apropiada para el proceso o resultado en estudio.
5. Los resultados del anlisis se informan a las personas responsables de tomar medidas al respecto.
(Tambin consulte GLD.1.2, ME 2)
6. El anlisis de datos apoya las comparaciones internas con el transcurso del tiempo, incluyendo las
comparaciones con bases de datos de organizaciones similares, con las mejores prcticas y con
fuentes profesionales cientficas objetivas.

Estndar QPS.5
El proceso de anlisis de datos incluye por lo menos una determinacin por ao del impacto de las mejoras de
prioridad en todo el hospital, en cuanto al costo y la eficiencia.

158
MEJORA DE LA CALIDAD Y LA SEGURIDAD DE LOS PACIENTES (QPS)

Intencin de QPS.5
El programa de calidad y seguridad de los pacientes incluye un anlisis del impacto de las mejoras prioritarias
apoyado por el liderazgo (consulte GLD.5, ME 4). El personal del programa de calidad y seguridad de los
pacientes desarrolla herramientas para evaluar los recursos para el proceso existente y luego reevalan el uso
de los recursos para el proceso mejorado. Los recursos pueden ser humanos (por ejemplo, tiempo dedicado a
cada paso del proceso) o pueden implicar el uso de la tecnologa y otros recursos. El anlisis proporcionar
informacin til sobre cules mejoras afectan la eficiencia y, por lo tanto, el costo.4,7,8

Elementos medibles del QPS.5


1. Los datos de la cantidad y tipo de uso de los recursos se recolectan por lo menos en un proyecto de
mejora prioritaria en todo el hospital una vez al ao antes y despus de la mejora.
2. El personal del programa de calidad y seguridad de los pacientes trabaja con otras unidades, tales
como recursos humanos, tecnologa de la informacin y finanzas para decidir cules datos deben
recolectarse.
3. Los resultados del anlisis se usan para refinar el proceso y se informan al liderazgo a travs del
mecanismo de coordinacin de la calidad.

Estndar QPS.6
El hospital usa un proceso externo para validar los datos.

Intencin de QPS.6
Un programa de mejora de la calidad solo tiene la validez que tengan los datos recogidos. Si los datos son
defectuosos, los esfuerzos de mejora de la calidad no son efectivos. La fiabilidad y la validez de las mediciones,
por lo tanto, son la base de todas las mejoras. Para garantizar que se han recolectado datos correctos y tiles,
se debe establecer un proceso interno de validacin de datos. La validacin de datos es ms importante
cuando
a) se implementa una nueva medicin (en particular, las mediciones clnicas que tienen el propsito de
ayudar al hospital a evaluar y mejorar un proceso o resultado clnico importante);
b) se publicarn los datos en el sitio web del hospital o por otro medio;
c) se ha realizado un cambio a una medicin existente, como un cambio en las herramientas de recoleccin
de datos, el proceso de extraccin de datos o el extractor;
d) los datos resultantes de una medicin existente cambiaron de una manera inexplicable;
e) la fuente de datos cambi, por ejemplo, cuando parte de la historia clnica del paciente se ha convertido
a un formato electrnico y por lo tanto la fuente de datos ahora est en versin electrnica e impresa o
f) cambia el objeto de la recoleccin de datos, como los cambios en el promedio de pacientes,
comorbilidad, alteraciones en el protocolo de investigacin, implementacin de nuevas directrices de
prctica o introduccin de nuevas tecnologas y metodologas de tratamiento.
La validacin de datos es una herramienta importante para entender la calidad de los datos y establecer el nivel
de confianza de los datos que tendrn quienes toman las decisiones. La validacin de datos es uno de los pasos
del proceso de establecer prioridades de medicin, seleccionar los aspectos a medir, extraer o recolectar los
datos, analizar los datos y usar los hallazgos para las mejoras.812
Cuando un hospital publica datos de los resultados clnicos, la seguridad de los pacientes o de otros aspectos,
o de otra forma publica datos, por ejemplo, en el sitio web del hospital, el hospital tiene la obligacin tica de
proporcionar al pblico informacin exacta. El liderazgo del hospital es responsable de verificar que los datos
son vlidos. La fiabilidad y validez de medicin y la calidad de los datos se pueden establecer mediante el
proceso interno de validacin de datos del hospital o como alternativa, pueden ser evaluados por un tercero
independiente.

159
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

Elementos medibles del QPS.6


1. La validacin de datos se usa en el programa de calidad como un componente del proceso de mejora
seleccionado por el liderazgo.
2. Los datos se validan cuando se cumple cualquiera de las condiciones a) a f) de la intencin.
3. Se usa una metodologa establecida para la validacin de datos.
4. El liderazgo del hospital asume la responsabilidad de la validez de los datos de calidad y resultados
que se publican. (Tambin consulte GLD.3.1, ME 3)

Estndar QPS.7
El hospital usa un proceso definido de identificacin y gestin de eventos centinela.

Intencin de QPS.7
Un evento centinela es un incidente imprevisto que involucra la muerte o lesiones fsicas o psicolgicas graves. La
lesin fsica grave especficamente incluye la prdida de un miembro o una funcin. Dichos eventos se llaman
centinela porque indican la necesidad de una investigacin y respuesta inmediata. Cada hospital establece una
definicin operativa de un evento centinela que incluye por lo menos
a) una muerte imprevista, que incluye pero no se limita a
o muerte no relacionada con el curso natural de la enfermedad o afeccin subyacente del paciente
(por ejemplo, muerte por una infeccin posoperatoria o embolia pulmonar adquirida en el
hospital);
o muerte de un beb a trmino completo y
o suicidio;
b) prdida permanente de una funcin principal, no relacionada con el curso natural o afeccin subyacente
del paciente;
c) ciruga en el lugar incorrecto, con el procedimiento incorrecto, o al paciente equivocado;
d) transmisin de una enfermedad o afeccin crnica o fatal como resultado de la transfusin de sangre o
hemoderivados o del trasplante de rganos o tejidos contaminados;
e) robo de un beb o entrega de un beb a los padres equivocados y
f) violacin, violencia en el lugar de trabajo como un asalto (que provoque la muerte o la prdida
permanente de una funcin corporal) o el asesinato (homicidio intencional) de un paciente, un miembro
del personal, un profesional sanitario, un estudiante de medicina, un profesional en prcticas, un visitante
o un proveedor en las instalaciones del hospital. (Tambin consulte SQE.8.2)
La definicin de un evento centinela de un hospital incluye los puntos a) a f) anteriores y puede incluir otros
eventos, segn lo requieran las leyes o las regulaciones o que el hospital considere apropiado agregar a su lista
de eventos centinela. Todos los eventos que cumplen con la definicin del evento centinela deben ser
evaluados mediante un anlisis de la causa raz. Los detalles exactos del evento son esenciales para realizar un
anlisis de la causa raz creble, y por lo tanto, el anlisis de la causa raz se debe realizar tan pronto como sea
posible. El anlisis y el plan de accin se deben completar en un plazo de 45 das despus de la ocurrencia del
evento o del conocimiento de la ocurrencia del mismo. El objetivo de realizar un anlisis de la causa raz es
que el hospital pueda comprender mejor el origen del evento. Cuando el anlisis de la causa raz revela que las
mejoras en los sistemas pueden prevenir o reducir el riesgo de ocurrencia de dichos eventos centinela, el
hospital redisea los procesos y toma las medidas apropiadas para hacerlo.
Es importante tener en cuenta que los trminos evento centinela y error mdico no son sinnimos. No todos los
errores ocasionan eventos centinela y no todos los eventos centinela ocurren debido a un error. La
identificacin de un incidente como evento centinela no es indicador de responsabilidad legal. (Tambin consulte
GLD.4.1, ME 2)

160
MEJORA DE LA CALIDAD Y LA SEGURIDAD DE LOS PACIENTES (QPS)

Elementos medibles del QPS.7


1. El liderazgo del hospital ha establecido una definicin de un evento centinela que incluye por lo
menos los puntos de a) a f) en la intencin.
2. El hospital completa un anlisis de la causa raz de todos los eventos centinela en un plazo
especificado por el liderazgo del hospital, que no excede los 45 das a partir de la fecha del evento o
de cuando se tuvo conocimiento del evento.
3. El liderazgo del hospital toma medidas de acuerdo con los resultados del anlisis de la causa raz.

Estndar QPS.8
Los datos siempre se analizan cuando hay tendencias y variaciones evidentes en los datos.

Intencin de QPS.8
Cuando un hospital detecta o sospecha de un cambio no deseable, diferente a lo esperado, inicia un anlisis
intenso para determinar en dnde focalizar ms la mejora (tambin consulte MMU.7.1). En particular, el anlisis
intenso se inicia cuando los niveles, patrones o tendencias varan significativamente y de una manera
indeseable de
lo esperado;
respecto a otras organizaciones o
estndares reconocidos.
Se realiza un anlisis por los siguientes motivos:
a) Todas las reacciones de transfusin confirmadas, si corresponde al hospital
b) Todos los eventos adversos graves a medicamentos, si corresponde y segn lo defina el hospital
c) Todos los errores significativos de medicamentos, si corresponde y segn lo defina el hospital
d) Todas las discrepancias importantes entre los diagnsticos preoperatorios y posoperatorios
e) Eventos adversos o patrones de eventos adversos durante el uso de sedacin o anestesia moderada o
profunda
f) Otros eventos adversos; por ejemplo, infecciones y brotes de enfermedades infecciosas relacionadas
con la atencin sanitaria

Elementos medibles del QPS.8


1. El anlisis intenso de los datos se realiza cuando ocurren niveles, patrones o tendencias adversas.
2. Se analizan todas las reacciones de transfusin confirmadas, si corresponde al hospital (Tambin
consulte COP.3.3)
3. Todos los eventos adversos graves a medicamentos, si corresponde y segn lo defina el hospital
(Tambin consulte MMU.7)
4. Se analizan todos los errores significativos de medicamentos, si corresponde y segn lo defina el
hospital. (Tambin consulte MMU.7.1)
5. Se analizan todas las discrepancias importantes entre los diagnsticos preoperatorios y
posoperatorios. (Tambin consulte ASC.7.2)
6. Se analizan los eventos adversos o patrones de eventos adversos durante el uso de sedacin o
anestesia moderada o profunda. (Tambin consulte ASC.3.2 y ASC.5)
7. Se analizan otros eventos adversos definidos por el hospital.

161
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

Estndar QPS.9
La organizacin usa un proceso definido para la identificacin y el anlisis de los incidentes de seguridad que
no llegaron al paciente (near miss).

Intencin de QPS.9
En un intento por aprender proactivamente en donde pueden ser vulnerables los sistemas a la ocurrencia real
de eventos adversos, el hospital recolecta datos e informacin de esos eventos identificados como incidentes de
seguridad sin dao (near miss) y evala esos eventos en un esfuerzo por prevenir su ocurrencia real. Primero, el
hospital establece una definicin de un incidente de seguridad sin dao (near miss) y los tipos de eventos sobre
los que se debe informar. Segundo, se establece un mecanismo de informe y finalmente, hay un proceso para
agregar y analizar los datos para saber en dnde los cambios proactivos en un proceso pueden reducir o
eliminar la ocurrencia de un evento o un incidente de seguridad sin dao (near miss) relacionado. (Tambin
consulte MMU.7.1)

Elementos medibles del QPS.9


1. El hospital establece una definicin de incidente de seguridad sin dao (near miss).
2. El hospital define el tipo de eventos que deben informarse.
3. El hospital establece el proceso de informe de incidentes de seguridad sin dao (near miss).
4. Se analizan los datos y se toman medidas para reducir los incidentes de seguridad sin dao (near
miss).

Obtencin y sostenimiento de la mejora

Estndar QPS.10
Se logra y mantiene la mejora en la calidad y la seguridad.

Intencin de QPS.10
La informacin del anlisis de datos se usa para identificar las mejoras potenciales o reducir (o evitar) los
eventos adversos. Los datos de mediciones de rutina, as como los datos de evaluaciones intensivas,
contribuyen a esta comprensin de dnde se debe planificar una mejora y qu prioridad se debe dar a la
mejora. En particular, las mejoras se planifican para las reas con prioridad de recoleccin de datos
identificadas por el liderazgo del hospital.
Despus de la planificacin de las mejoras, se recolectan datos durante un perodo de prueba para demostrar
que el cambio planificado realmente es una mejora. Para garantizar que se sostendr la mejora, se recolectan
datos para realizar el anlisis continuo. Los cambios efectivos se incorporan al procedimiento estndar de
operaciones y se proporciona educacin al personal si es necesaria. El hospital documenta las mejoras que se
logran y sostienen como parte de su programa de gestin y mejora de la calidad. (Tambin consulte GLD.11, ME
4)

Elementos medibles del QPS.10


1. Se planifican, prueban e implementan las mejoras en la calidad y la seguridad de los pacientes.
2. Los datos estn disponibles para demostrar que las mejoras son efectivas y sostenidas. (Tambin
consulte GLD.11, ME 3)
3. Se realizan cambios en las polticas, necesarios para planificar, llevar a cabo y sostener las mejoras.
4. Se documentan las mejoras exitosas.

162
MEJORA DE LA CALIDAD Y LA SEGURIDAD DE LOS PACIENTES (QPS)

Estndar QPS.11
Se usa un programa continuo de gestin de riesgos para identificar y reducir proactivamente los eventos
adversos inesperados y otros riesgos de seguridad para los pacientes y el personal.

Intencin de QPS.11
Los hospitales deben adoptar un mtodo proactivo para la gestin de riesgos. Una manera de hacerlo es un
programa formal de gestin de riesgos cuyos componentes esenciales incluyen
a) identificacin de riesgos;
b) priorizacin de riesgos;
c) notificacin de riesgos;
d) gestin de riesgos;
e) investigacin de eventos adversos y
f) gestin de reclamaciones relacionadas con la gestin.
Un elemento importante de la gestin de riesgos es el anlisis de riesgos, como un proceso para evaluar los
incidentes de seguridad sin dao (near miss) en los cuales un fallo podra ocasionar un evento centinela. Una
herramienta que proporciona dicho anlisis proactivo de las consecuencias de un evento que podra ocurrir en
un proceso crtico de alto riesgo es el anlisis modal de fallos y efectos (AMFE). El hospital tambin puede
identificar y usar herramientas similares para reducir riesgos, como anlisis de vulnerabilidad y riesgo.
Para usar efectivamente esa herramienta u otras similares, los lderes del hospital deben adoptar y conocer el
mtodo, acordar una lista de procesos de alto riesgo, en trminos de seguridad de los pacientes y el personal y
luego usar la herramienta en el proceso de riesgo priorizado. Despus del anlisis de los resultados, los lderes
del hospital toman medidas para redisear el proceso o medidas similares para reducir el riesgo en el proceso.
El proceso de reduccin de riesgo se lleva a cabo y se documenta por lo menos una vez al ao.

Elementos medibles del QPS.11


1. El marco de gestin de riesgos del hospital incluye los puntos a) a f) de la intencin.
2. Por lo menos anualmente, se debe realizar un ejercicio proactivo de reduccin de riesgos en uno de
los procesos de riesgo prioritarios.
3. Los procesos de alto riesgo se redisean basndose en el anlisis de los resultados de prueba.

Referencias
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Safety Officers, 2nd ed. Oak Brook, IL: Joint in Health Care: A Quick Reference Guide, 2nd ed. Oak
Commission Resources, 2013. Brook, IL: Joint Commission Resources, 2008.
2. Pilz S, et al. [Quality Manager 2.0 in hospitals: A 7. Nolan KM, Schall MW, editors. Spreading Improvement
practical guidance for executive managers, medical Across Your Health Care Organization. Oak Brook, IL:
directors, senior consultants, nurse managers and Joint Commission Resources, 2007.
practicing quality managers.] Z Evid Fortbild Qual 8. Vannan E. Quality dataAn improbable dream?
Gesundhwes. 2013;107(2):170178. Alemn. Educause Quarterly. 1 de ene de 2001;(1):5658.
3. Schilling, L., et al. Kaiser Permanente's Performance 9. Bronnert J, et al.
Improvement System, Part 1: From Benchmarking to Data quality management model (updated).J AHIMA.
Executing on Strategic Priorities. Jt Comm J Qual Patient Jul 2012;83(7):6271.
Saf. Nov 2010;36(11):484-98. 10. Kahn MG et al. A pragmatic framework for single-site
4. Schilling L, editor. Implementing and Sustaining Improvement and multisite data quality assessment in electronic
in Health Care. Oak Brook, IL: Joint Commission health record-based clinical research. Med Care. Jul
Resources, 2009. 2012;50 Suppl:S2129.7.
5. Shabot, M, et al. Memorial Hermann: High Reliability 11. Oh JY, et al. Statewide validation of hospital-reported
from Board to Bedside. Jt Comm J Qual Patient Saf, jun central lineassociated bloodstream infections:
2013, 39(6), 253. Oregon, 2009. Infect Control Hosp Epidemiol. Mayo
2012;33(5):439-445.

163
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

12. The Joint Commission. Benchmarking in Health Care, 2nd


ed. Oak Brook, IL: Joint Commission Resources, 2007.

164
Prevencin y control
de infecciones (PCI)

Cambios al captulo de PCI


Estndar Cambio Explicacin
PCI.2 Sin cambio Modifica los elementos medibles para consolidar y clarificar los
significativo requisitos
PCI.3 Cambio en los Agrega ejemplos de fuentes de informacin de la intencin;
requisitos consolida los elementos medibles desde la 4a edicin y agrega dos
nuevos elementos medibles para tratar el reporte y la toma de accin
en los reportes de las agencias de salud pblica.
PCI.4 Cambio en los Agrega texto a la intencin y un elemento medible para aclarar que la
requisitos prevencin de infecciones y programas de control estn dotados de
personal de acuerdo al tamao del hospital, al nivel de riesgo y a la
complejidad y alcance del programa.
PCI.5 Cambio en los Agrega texto a la intencin y los elementos medibles para mayor
requisitos claridad y hace nfasis en esas estrategias de programa que atraviesan
todos los niveles del hospital; elimina los elementos medibles para
simplificar los requisitos
PCI.6 y Cambio en los Agrega contenido nuevo a la intencin para hacer nfasis en las
PCI.6.1 requisitos necesidades del hospital de detectar riesgos y tendencias de infeccin
en un esfuerzo para reducir los riesgos dentro del hospital; modifica
y agrega elementos medibles para aclarar los requisitos
PCI.7.1 Cambio en los Modifica los elementos medibles para consolidar y clarificar los
requisitos requisitos; elimina un elemento medible
PCI.7.1.1 Cambio en los Agrega texto y modifica el estndar, la intencin y los elementos
requisitos medibles para aclarar los requisitos
PCI.7.3 Cambio en los Agrega texto al estndar y a la intencin y, modifica los elementos
requisitos medibles para dar ms claridad a los requisitos de manipulacin
segura y desecho de agujas y objetos punzantes
PCI.7.4 Cambio en los Modifica el estndar, la intencin y los elementos medibles para dar
requisitos ms nfasis a la reduccin de riesgos de infecciones asociadas con las
operaciones de servicios alimenticios; incorpora requisitos de
COP.4.1 (4a edicin)

165
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

Estndar Cambio Explicacin


PCI.7.5 Cambio en los Nueva redaccin del estndar, la intencin y los elementos medibles
requisitos para hacer nfasis en la importancia de los controles mecnicos y de
ingeniera en la reduccin del riesgo de infeccin
PCI.8 y Cambio en los Agrega un nuevo estndar y una nueva redaccin de la intencin y de
PCI.8.1 requisitos; Nuevo los elementos medibles para perfilar mejor los requisitos para brindar
estndar precauciones de barrera y procedimientos de aislamiento para
prevenir la transmisin de enfermedades infecciosas
PCI.9 Cambio en los Nueva redaccin de la intencin y los elementos medibles para dar
requisitos ms claridad; elimina los elementos medibles 5 (4a edicin)
PCI.10 Cambio en los Simplifica y combina PCI.10PCI.10.6 (4a edicin) en un solo
requisitos estndar para aclarar y vincular los requisitos con GLD. 11, lo cual
requiere que los lderes de departamento y servicio participen en la
seleccin de medidas para prioridades especficas de departamento y
servicio para el programa de prevencin y control de infecciones
PCI.11 Cambio en los Modifica los elementos medibles para dar ms claridad a los
requisitos requisitos
Nota: esta tabla enumera los cambios en los requisitos de este captulo nicamente. Los requisitos que se
incluan en este captulo de la 4ta edicin de este manual y que ahora estn incluidos total o parcialmente en
otro captulo de esta quinta edicin se enumeran en esa tabla de Cambios a este captulo.
Los siguientes estndares aparecan en este captulo de estndares de la 4ta edicin, pero se
eliminaron de esta edicin (enumerados con los nmeros de la 4ta edicin): Ninguno.
Nota: Algunos estndares requieren que el hospital tenga documentos escritos de las polticas o los
procedimientos de algunos procesos especficos. Estos estndares se indican mediante un icono despus
del texto estndar.

Estndares, intenciones y elementos medibles


Estndar PCI.1
Una o ms personas supervisan todas las actividades de prevencin y control de infecciones. Esta(s)
persona(s) estn calificadas en las prcticas de prevencin y control de infecciones mediante educacin,
capacitacin, experiencia o certificacin.

Intencin de PCI.1
La meta del programa de prevencin y control de infecciones del hospital es identificar y reducir el riesgo de
que los pacientes, el personal, los profesionales de atencin de salud, contratistas, voluntarios, estudiantes y
visitantes adquieran y transmitan infecciones entre s.
Los riesgos de infeccin y las actividades del programa pueden ser diferentes en los hospitales, dependiendo
de las actividades y servicios clnicos del hospital, la poblacin de pacientes que se atienden, la ubicacin
geogrfica, el volumen de pacientes y el nmero de empleados. Por consiguiente, la supervisin del programa
de prevencin y control de infecciones depende del tamao del hospital, la complejidad de las actividades y del
nivel de riesgos, as como del alcance del programa. Una o ms personas, a tiempo completo o medio tiempo,
realiza esta supervisin como parte de sus responsabilidades asignadas o de la descripcin de puesto. (Tambin
consulte SQE.1.1) Su(s) capacidad(es) depende(n)n de las actividades que realizarn y pueden realizarse
mediante
educacin;
capacitacin;

166
PREVENCIN Y CONTROL DE INFECCIONES (PCI)

experiencia; y
certificacin o licencia. (Tambin consulte GLD.9)

Elementos medibles de PCI.1


1. Una o ms personas supervisan el programa de prevencin y control de infecciones.
2. La(s) persona(s) est capacitada para el tamao del hospital, la complejidad de las actividades y el
nivel de riesgo, as como el alcance del programa.
3. La(s) persona(s) cumple(n) con las responsabilidad de supervisar el programa segn lo designado o
descrito en la descripcin del puesto.

Estndar PCI.2
Existe un mecanismo de coordinacin asignado para todas las actividades de prevencin y control de
infecciones que involucra a mdicos, personal de enfermera y otros aspectos que dependen del tamao y la
complejidad del hospital.

Intencin de PCI.2
Las actividades de prevencin y control de infecciones llegan a todas las partes del hospital e involucran a las
personas de los diversos departamentos y servicios (por ejemplo, departamentos clnicos, mantenimiento de
las instalaciones, servicios de alimentacin [catering], servicios de limpieza, laboratorio, farmacia y servicios de
esterilizacin). Existe un mecanismo asignado para coordinar el programa completo. Es posible que ese
mecanismo sea un grupo de trabajo pequeo, un comit de coordinacin, una fuerza de trabajo o algn otro
mecanismo. Las responsabilidades incluyen, por ejemplo, establecer criterios para definir infecciones
asociadas con la atencin de salud, establecer mtodos de recoleccin de datos (vigilancia) asignacin de
estrategias para lidiar con los riesgos de prevencin y control de infecciones y los procesos de reporte. La
coordinacin involucra la comunicacin entre todas las partes del hospital para asegurarse que el programa es
continuo y proactivo.
Cualquiera que sea el mecanismo elegido por el hospital para coordinar el programa de prevencin y control
de infecciones, los mdicos y el personal de enfermera estn representados e involucrados en actividades con
los profesionales de prevencin y control de infecciones. Se pueden incluir otros segn el tamao del hospital
y la complejidad de los servicios (por ejemplo, epidemilogos, expertos en recoleccin de datos, estadsticos,
administradores de la esterilizacin central, microbilogos, farmaceutas, servicios de limpieza, servicios
medioambientales o de instalaciones, supervisor de quirfano).

Elementos medibles de PCI.2


1. Existe un mecanismo asignado para la coordinacin del programa de prevencin y control de
infecciones.
2. La coordinacin de las actividades de prevencin y control de infecciones que involucra a mdicos,
personal de enfermera y otros aspectos que dependen del tamao y la complejidad del hospital.
3. La coordinacin de la prevencin y control de infecciones involucra a profesionales de prevencin y
control de infecciones.

Estndar PCI.3
El programa de prevencin y control de infecciones est basado en el conocimiento cientfico actual, en las
guas de prctica aceptadas, en las leyes y los reglamentos aplicables y en los estndares de desinfeccin y
limpieza.

167
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

Intencin de PCI.3
La informacin es esencial para el programa de prevencin y control de infecciones. Se requiere de
informacin cientfica actual para comprender e implementar las actividades de vigilancia y control efectiva y
puede provenir de diversas fuentes nacionales e internacionales; por ejemplo, los Centros para el control y
prevencin de enfermedades (US CDC), Organizacin mundial de la salud (OMS), las agencias regionales de
proteccin de la salud pblica y otras organizaciones similares pueden ser una fuente importante de prcticas y
guas basadas en la evidencia.17 Adems, las publicaciones y organizaciones profesionales establecen
estndares relacionados con la desinfeccin y limpieza ambiental en los hospitales. Las guas clnicas
proporcionan informacin relacionada con prcticas preventivas e infecciones asociadas con los servicios
clnicos y de apoyo. Las leyes y regulaciones aplicables definen elementos bsicos del programa, la respuesta a
brotes de enfermedades infecciosas y cualquier requisito de notificacin.

Elementos medibles de PCI.3


1. El programa de prevencin y control de infecciones depende del conocimiento cientfico actual, de
guas clnicas aceptadas y de las leyes y reglamentos locales.
2. El programa de prevencin y control de infecciones depende de los estndares de agencias nacionales
o locales para la desinfeccin y limpieza.
3. Los resultados del programa de prevencin y control de infecciones se reportan a las agencias de
salud pblica locales, segn sea requerido.
4. El hospital tomar las acciones adecuadas en los informes de las agencias relevantes de salud pblica.

Estndar PCI.4
El liderazgo del hospital proporciona recursos para apoyar el programa de prevencin y control de
infecciones.

Intencin de PCI.4
El programa de prevencin y control de infecciones requiere que el personal cumpla con las metas del
programa y las necesidades del hospital. El personal se determina segn el tamao del hospital, la complejidad
de las actividades y el nivel de riesgo, as como el alcance del programa. El nivel del personal lo aprueba el lder
del hospital. Adems, el programa de prevencin y control de infecciones requiere recursos para brindar
educacin a todo el personal y para comprar suministros como, lquidos para manos con alcohol para la
higiene de las manos. El liderazgo del hospital garantiza que el programa tenga los recursos adecuados para
que el programa se lleve a cabo de forma efectiva.
Los sistemas de gestin de la informacin son recursos importantes para el apoyo del control de riesgos, tasas
y tendencias en las infecciones relacionadas con atencin de salud. Las funciones de gestin de la informacin
apoyan el anlisis e interpretacin de los datos y la presentacin de los resultados obtenidos. Adems, la
informacin y datos del programa de prevencin y control de enfermedades se manejan junto con el programa
de manejo y mejoramiento de la calidad del hospital.

Elementos medibles de PCI.4


1. El programa de prevencin y control de infecciones cuenta con personal dependiendo del tamao del
hospital, la complejidad de las actividades y del nivel de riesgos, as como del alcance del programa.
2. El liderazgo del hospital coloca y aprueba el personal y los recursos que requiere el programa de
prevencin y control de infecciones.
3. Los sistemas de gestin de la informacin dan apoyo al programa de prevencin y control de
infecciones.

168
PREVENCIN Y CONTROL DE INFECCIONES (PCI)

Estndar PCI.5
El hospital disea e implementa un programa integral para reducir el riesgo de infecciones relacionadas con la
atencin de saluden pacientes y trabajadores de atencin mdica.

Intencin de PCI.5
Para que un programa de prevencin y control de infecciones sea efectivo, debe ser integral, abarcando tanto
la atencin del paciente como la salud del empleado. El programa identifica y trata temas de infecciones que
son epidemiolgicamente importantes para el hospital. Adems, el programa requiere una variedad de
estrategias que abarcan todos los niveles del hospital, dependiendo del tamao del mismo, su ubicacin
geogrfica, los servicios y los pacientes. El programa incluye higiene de manos, sistemas para identificar
infecciones y para investigar brotes de enfermedades infecciosas y supervisin para el mejoramiento del uso
seguro de agentes antimicrobianos. La evaluacin peridica del riesgo y el establecimiento de metas de
reduccin de riesgos son las guas del programa. (Tambin consulte AOP.5.3)

Elementos medibles de PCI.5


1. Existe un programa integral que abarca todos los niveles del hospital, para reducir el riesgo de
infecciones relacionadas con la atencin de salud en pacientes.
2. Existe un programa integral que abarca todos los niveles del hospital, para reducir el riesgo de
infecciones relacionadas con la atencin de salud en trabajadores del sector de cuidados de la salud.
(Tambin consulte SQE.8.2)
3. El programa incorpora una variedad de estrategias que incluye actividades de vigilancia sistemtica y
proactiva para determinar las tasas normales (endmicas) de infeccin.
4. El programa incluye sistemas para investigar brotes de enfermedades infecciosas.
5. Las metas y objetivos medibles de reduccin de riesgos estn establecidos y revisados.

Estndar PCI.5.1
Todas las reas de pacientes, personal y visitantes se incluyen en el programa de prevencin y control de
infecciones.

Intencin de PCI.5.1
Las infecciones pueden ingresar al hospital por medio de los pacientes, familias, personal, voluntarios,
visitantes y cualquier otra persona, como representantes de ventas. Por consiguiente, se deben incluir en el
programa de vigilancia, prevencin y control de infecciones a todas las reas del hospital donde se encuentran
las personas.

Elementos medibles de PCI.5.1


1. Todas las reas de cuidado del hospital se incluyen en el programa de prevencin y control de
infecciones.
2. Todas las reas de personal del hospital se incluyen en el programa de prevencin y control de
infecciones. (Tambin consulte SQE.8.2)
3. Todas las reas de visitantes del hospital se incluyen en el programa de prevencin y control de
infecciones.

169
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

Estndar PCI.6
El hospital utiliza un enfoque basado en riesgos para establecer el foco del programa de prevencin y
reduccin de infecciones relacionadas con la atencin sanitaria.

Estndar PCI.6.1
El hospital detecta los riesgos de infeccin, las tasas de infeccin y las tendencias en infecciones relacionadas
con la atencin para reducir los riesgos de las mismas.

Intencin de PCI.6 y PCI.6.1


Cada hospital deber identificar aquellas infecciones epidemiolgicamente importantes, los sitios de infeccin
y los dispositivos, procedimientos y prcticas asociadas que centrarn los esfuerzos para prevenir y reducir el
riesgo y la incidencia de infecciones relacionadas con la atencin sanitaria. Un enfoque basado en riesgos
ayuda a los hospitales a identificar aquellas prcticas e infecciones en los que deberan centrar sus programas.
Un enfoque basado en riesgos usa la vigilancia como un componente importante para recolectar y analizar
datos que guen la evaluacin del riesgo.
Los hospitales recolectan y evalan datos de las siguientes infecciones y lugares relevantes:
a) Las vas respiratorias, como los procedimientos y equipos asociados con la intubacin, ventilacin
mecnica, traqueotoma y dems.
b) El tracto urinario, tal como procedimientos invasivos y tecnologa mdica asociada con el uso de sondas
urinarias permanentes, sistemas de drenaje urinario, su cuidado y dems.
c) Aparatos intravasculares invasivos, como la insercin y el cuidado de catteres venosos centrales, vas
venosas perifricas y dems
d) Heridas quirrgicas, como su cuidado y tipo de vendaje y procedimientos aspticos asociados
e) Enfermedades y organismos epidemiolgicamente importantes, organismos resistentes a varios
medicamentos, infecciones altamente virulentas
f) Las infecciones emergentes y recurrentes en la comunidad
Adems, aplicar el conocimiento cientfico relacionado con el control de infecciones mediante estrategias
como el uso de guas de prctica clnica, programas de tutela de antibiticos, programas para reducir las
infecciones comunitarias y hospitalarias e iniciativas para reducir el uso innecesario de dispositivos invasivos
pueden reducir significativamente las tasas de infeccin. (Tambin consulte GLD.11.2)
El proceso de prevencin y control de infecciones est diseado para disminuir el riesgo de infeccin en
pacientes, personal y otras personas. Para alcanzar esta meta, el hospital debe identificar y detectar de forma
proactiva los riesgos, las tasas y las tendencias de las infecciones relacionadas con la atencin mdica. El
hospital usa la informacin de las mediciones para mejorar las actividades de prevencin y control de
infecciones y para reducir los ndices de infecciones relacionadas con la atencin sanitaria a los mnimos
niveles posibles. Un hospital puede usar mejor los datos y la informacin de las mediciones al entender los
ndices y tendencias de otros hospitales similares y contribuir con datos para las bases de datos relacionados
con infecciones. (Tambin consulte QPS.4, ME 4 y GLD.5)

Elementos medibles de PCI.6


1. El hospital ha establecido el enfoque del programa mediante la recoleccin de datos relacionada con
los puntos a) a f) de la intencin.
2. Los datos recolectados en los puntos a) a f) se analizan para identificar las prioridades en la reduccin
de tasas de infeccin.
3. Se implementan estrategias de control de infecciones para reducir las tasas de infeccin para las
prioridades identificadas.

170
PREVENCIN Y CONTROL DE INFECCIONES (PCI)

Elementos medibles de PCI.6.1


1. Se monitorizan los riesgos las tasas y las tendencias de infecciones relacionadas con la atencin
sanitaria.
2. Los procesos se redisean segn el riesgo, la tasa y la tendencia de los datos y de la informacin.
3. El hospital evala los riesgos de control de infecciones por lo menos una vez al ao y toma acciones
para enfocar o reenfocar el programa de prevencin y control de infecciones.

Estndar PCI.7
El hospital identifica los procedimientos y procesos asociados con el riesgo de infecciones e implementa
estrategias para reducir el riesgo de infeccin.

Intencin de PCI.7
Los hospitales evalan y cuidan de los pacientes usando muchos procesos simples y complejos, cada uno est
asociado con un nivel de riesgo de infeccin de pacientes y personal. Es importante para un hospital medir y
revisar estos procedimientos e implementar las polticas, procedimientos, educacin y actividades basados en
la evidencia que sean necesarios y que estn diseados para reducir el riesgo de infeccin. (Tambin consulte
ACC.6)

Elementos medibles de PCI.7


1. El hospital ha identificado aquellos procesos asociados con el riesgo de infeccin. (Tambin consulte
MMU.5, ME 1)
2. El hospital ha implementado estrategias, educacin y actividades basadas en la evidencia para reducir
el riesgo de infeccin en esos procesos.
3. El hospital identifica cules riesgos requieren polticas o procedimientos, educacin del personal,
cambio en las prcticas y otras actividades para apoyar la reduccin de riesgos.

Estndar PCI.7.1
El hospital reduce el riesgo de infecciones asegurando una tecnologa mdica adecuada, limpieza y
esterilizacin y el manejo adecuado de lavandera y ropa de cama.

Intencin de PCI.7.1
El riesgo de infeccin se minimiza con un proceso adecuado de limpieza, desinfeccin y esterilizacin, como
la limpieza y desinfeccin de endoscopios y la esterilizacin de suministros quirrgicos y otra tecnologa
mdica invasiva y no invasiva en la atencin de los pacientes.4 La limpieza, desinfeccin y esterilizacin se
pueden llevar a cabo en un rea de esterilizacin central, o bien, con supervisin adecuada, en otras reas del
hospital tales como una clnica de endoscopa. Los mtodos de limpieza, desinfeccin y esterilizacin
mantienen los mismos estndares en cualquier lugar en donde se realicen en el hospital. (Tambin consulte
ACC.6) Adems, el manejo adecuado de la lavandera y de blancos puede reducir la contaminacin de la ropa
limpia y reducir el riesgo de infeccin del personal debido a lavandera y blancos sucios.6

Elementos medibles de PCI.7.1


1. Los mtodos de limpieza, desinfeccin y esterilizacin de tecnologa mdica tratan los principios de
prevencin y control de infecciones.
2. Los mtodos de limpieza, desinfeccin y esterilizacin de tecnologa mdica se aplican uniforme y
coordinadamente en todo el hospital.

171
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

3. Los principios de prevencin y control de infecciones se aplican al manejo de lavandera y blancos,


incluyendo el transporte, la limpieza y el almacenamiento.

Estndar PCI.7.1.1
El hospital identifica e implementa un proceso para manejar los suministros que expiraron y para la
reutilizacin de los dispositivos de uso nico, cuando las leyes y regulaciones lo permiten.

Intencin de PCI.7.1.1
La mayora de los materiales mdicos (fluidos IV, catteres, suturas y similares) tienen impresa la fecha de
expiracin. Cuando la fecha de expiracin de estos materiales ya pas, el fabricante no garantiza la esterilidad,
seguridad ni estabilidad del artculo. Algunos materiales contienen una declaracin que indica que el contenido
es estril si el paquete est intacto. Una poltica identifica el proceso para asegurar el manejo apropiado de los
suministros que ya expiraron.
Adems, ciertos dispositivos de uso nico pueden reutilizarse en circunstancias especficas.4 Existen dos
riesgos asociados con la reutilizacin de dispositivos de uso nico: existe un riesgo aumentado de infeccin y,
hay un riesgo de que el desempeo del dispositivo sea inadecuado o inaceptable despus de que se reprocesa.
Cuando se reutilizan dispositivos de uso nico, no hay una poltica hospitalaria que norma dicha reutilizacin.
La poltica es consistente con las leyes y regulaciones nacionales y, los estndares profesionales e incluye la
identificacin de
a) dispositivos y materiales que pueden ser reutilizados;
b) el nmero mximo de reutilizaciones especficas para cada dispositivo y material que se vuelve a usar;
c) los tipos de desgaste y agrietamiento, entre otros, que indica que el dispositivo no puede reusarse;
d) el proceso de limpieza para cada dispositivo que empieza inmediatamente despus del uso y sigue un
protocolo de limpieza;
e) la identificacin de pacientes con quienes se han utilizado los dispositivos mdicos; y
f) una evaluacin proactiva de la seguridad de reusar artculos de uso nico. El hospital recopila datos de
prevencin y control de infecciones para dispositivos y materiales reusados para identificar los riesgos e
implementar acciones para reducir los riesgos y mejorar los procesos.

Elementos medibles de PCI.7.1.1


1. El hospital implementa un proceso que sea consistente con las leyes y regulaciones nacionales y los
estndares profesionales que identifique el proceso para el manejo de suministros que ya vencieron.
(Tambin consulte ACC.6)
2. Cuando se reutilizan dispositivos y materiales de uso nico, el hospital implementa un proceso que
trata los incisos a) a f) en la intencin.
3. Los datos se usan para identificar riesgos y se implementan acciones para reducir el riesgo y mejorar
procesos.

Estndar PCI.7.2
El hospital reduce el riesgo de infecciones mediante la eliminacin de residuos.

Intencin de PCI.7.2
Los hospitales producen una cantidad considerable de residuos todos los das. Con frecuencia los desechos
son o pueden ser infecciosos. Por tanto, la eliminacin adecuada de desechos contribuye a la reduccin del
riesgo de infeccin en el hospital.6 (Tambin consulte ACC.6 y FMS.5.1). Esto incluye la eliminacin de fluidos
corporales y materiales contaminados con fluidos corporales, la eliminacin de sangre y componentes de la
sangre y, eliminacin de desechos del depsito de cadveres y rea de autopsias, cuando las hay. (Tambin
consulte AOP.5.3.1)

172
PREVENCIN Y CONTROL DE INFECCIONES (PCI)

Elementos medibles de PCI.7.2


1. La eliminacin de residuos infecciosos y fluidos corporales se maneja para minimizar el riesgo de
transmisin de infecciones.
2. El manejo y disposicin de sangre y de compuestos de la sangre se gestiona para minimizar el riesgo
de transmisin de infecciones.
3. La gestin operacin del depsito de cadveres y rea de autopsias se maneja para minimizar el riesgo
de transmisin de infecciones.

Estndar PCI.7.3
El hospital implementa prcticas para el manejo y eliminacin segura de objetos punzantes y agujas.

Intencin de PCI.7.3
Uno de los peligros de las lesiones con agujas es la posible transmisin de enfermedades que se transmiten por
la sangre. El manejo incorrecto y la eliminacin inapropiada de agujas y objetos punzantes presentan un gran
reto de seguridad para el personal. Las prcticas de trabajo influyen en el riesgo de lesin y exposicin
potencial a la enfermedad. El identificar e implementar prcticas basadas en la evidencia para reducir el riesgo
de lesin de objetos punzantes asegura que la exposicin a dichas lesiones sea mnima. El hospital necesita
darle al personal educacin relacionada con el manejo y administracin segura de los objetos punzantes y
agujas.
La eliminacin adecuada de agujas y objetos punzantes tambin reduce el riesgo de lesin y exposicin. La
eliminacin adecuada incluye el uso de recipientes que puedan cerrarse, que no pueda punzarse y a prueba de
derrames en los lados y el fondo. Los recipientes deben estar fcilmente accesibles para el personal y no deben
sobrellenarse.
La eliminacin de agujas usadas, escalpelos y otros objetos punzantes, cuando no se hace adecuadamente,
puede presentar un riesgo a la salud del pblico en general y para aquellos que trabajan en el manejo de
desechos. La eliminacin de recipientes con objetos punzantes en el ocano, por ejemplo, puede presentar un
riesgo para el pblico si los recipientes se abren. Los hospitales deben eliminar las agujas y objetos punzantes
de forma segura o contratar organizaciones para asegurar la eliminacin adecuada de recipientes de residuos
mdicos y que lo hacen de acuerdo a las leyes y regulaciones.
El hospital implementa una poltica que trata de forma adecuada todos los pasos del proceso, incluyendo la
identificacin del tipo y uso adecuado de los recipientes, la eliminacin de recipientes y la vigilancia del
proceso de eliminacin. (Tambin consulte ACC.6)

Elementos medibles de PCI.7.3


1. El hospital identifica e implementa prcticas para reducir el riesgo de lesin e infeccin debido al
manejo y administracin de agujas y objetos punzantes.
2. Las agujas y objetos punzantes se recolectan en recipientes especiales, cerrados, a prueba de
punciones y derrames y que no son reusados.
3. El hospital debe eliminar las agujas y objetos punzantes de forma segura o contratar fuentes para
asegurar la eliminacin adecuada de recipientes de residuos mdicos o como lo indican las leyes y
regulaciones.

Estndar PCI.7.4
El hospital reduce el riesgo de infecciones asociadas con las operaciones de servicios de alimentos

173
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

Intencin de PCI.7.4
El almacenamiento y preparacin inadecuada de alimentos pueden provocar enfermedades, como intoxicacin
por alimentos o infeccin por alimentos. Las enfermedades por alimentos pueden ser particularmente
peligrosas e incluso pueden atentar contra la vida en pacientes hospitalizados cuyas condiciones de salud ya
estn comprometidas debido a una enfermedad, trastorno o lesin. El hospital debe ofrecer un suministro
seguro y eficaz de alimentos y productos nutricionales asegurndose de que estos sean almacenados y
preparados a temperaturas que eviten el riesgo de crecimiento bacteriano.
La contaminacin cruzada, especialmente de alimentos crudos a alimentos cocidos, es otra fuente de
infecciones por alimentos. La contaminacin cruzada puede ser resultado de la contaminacin en manos,
mostradores, tablas de picar o paos usados para limpiar los mostradores o platos secos. Adems, las
superficies en las cuales se preparan los alimentos; los utensilios, aparatos electrnicos, ollas y sartenes usados
para preparar los alimentos; y las bandejas, platos y cubiertos usados para servir los alimentos pueden
presentar riesgo de infeccin si no se limpian y desinfectan adecuadamente.

Elementos medibles de PCI.7.4


1. El hospital almacena alimentos y productos nutricionales usando una desinfeccin, temperatura, luz,
humedad, ventilacin y seguridad de forma que reduzca el riesgo de infeccin.
2. El hospital prepara los alimentos y productos nutricionales usando desinfeccin y temperatura
adecuada.
3. Las medidas de desinfeccin en la cocina se implementan para prevenir el riesgo de contaminacin
cruzada.

Estndar PCI.7.5
El hospital reduce el riesgo de infeccin en las instalaciones asociado con los controles mecnicos y de
ingeniera y durante la demolicin, construccin y renovacin.

Intencin de PCI.7.5
Los controles de ingeniera, como sistemas de ventilacin de presin positiva, extractores biolgicos en los
laboratorios, termostatos en unidades de refrigeracin y en calentadores de agua usados para esterilizar platos y
equipos de cocina, son ejemplos del destacado aporte de los estndares ambientales y controles para la buena
desinfeccin y reduccin de riesgos de infeccin en el hospital.
La demolicin, construccin o renovacin en cualquier lugar dentro del hospital pude ser un riesgo grande en
el control de infecciones. La exposicin al polvo y residuos de construccin, al ruido, la vibracin y otros
peligros puede ser potencialmente peligrosa para la funcin pulmonar y para la seguridad del personal y los
visitantes. El hospital usa criterios de riesgo para tratar el impacto de la renovacin o nueva construccin en
los requisitos de la calidad de aire, prevencin y control de infecciones, requisitos de servicios, ruido, vibracin
y procedimientos de emergencia. (Tambin consulte FMS.4, ME 3)

Elementos medibles de PCI.7.5


1. Los controles de ingeniera se implementan para minimizar los riesgos de infeccin en el hospital.
2. El hospital tiene un programa desarrollado que usa criterios de riesgo para evaluar el impacto de la
renovacin o de la nueva construccin e implementa el programa cuando se lleva a cabo una
demolicin, construccin o renovacin.
3. Es posible evaluar y manejar el riesgo e impacto de una demolicin, renovacin o construccin en la
calidad del aire y en las actividades de prevencin y control de infecciones.

174
PREVENCIN Y CONTROL DE INFECCIONES (PCI)

Estndar PCI.8
El hospital proporciona precauciones de barrera y procedimientos de aislamiento que protegen a los pacientes,
visitantes y personal de las enfermedades transmisibles y protege a los pacientes inmunosuprimidos de adquirir
infecciones a las que pueden estar expuestos.

Estndar PCI.8.1
El hospital desarrolla e implementa un proceso para manejar un flujo repentino de pacientes con infecciones
transmitidas por el aire cuando no hay disponibles habitaciones con presin negativa.

Intencin de PCI.8 y PCI.8.1


El hospital desarrolla polticas y procedimientos que establecen procedimientos de aislamiento y barrera para
el hospital. Estos dependen del mtodo de transmisin de enfermedades y tratan a los pacientes individuales
que pueden estar infectados o inmunosuprimidos. Los procedimientos de aislamiento tambin lidian con la
proteccin del personal y los visitantes y el medio ambiente de los pacientes. (Tambin consulte COP.3)
Las precauciones de transmisin por aire son necesarias para prevenir la transmisin de agentes infecciosos
que pueden permanecer suspendidos en el aire durante largos perodos de tiempo. La colocacin preferida
para un paciente con infecciones transmitidas por el aire es en una habitacin con presin negativa. Cuando la
estructura del edificio no permite la construccin inmediata de una habitacin con presin negativa, el hospital
puede hacer circular aire mediante un sistema de filtracin de partculas de aire de alta eficiencia (HEPA) a una
velocidad de por lo menos 12 cambios de aire por hora.2
El hospital debe tener un programa que trabaje en cmo manejar a los pacientes con infecciones transmitidas
por el aire durante cortos perodos de tiempo cuando no hay disponibles habitaciones con presin negativa ni
sistemas de filtracin HEPA, as como cuando hay un gran flujo de pacientes con infecciones contagiosas.
La limpieza adecuada de la habitacin durante la estada del paciente en el hospital y la limpieza final de la
habitacin luego que el paciente fue dado de alta se realizan de acuerdo a las directrices de control de
infecciones.

Elementos medibles de PCI.8


1. Los pacientes con enfermedades contagiosas o con sospechas de estas se aslan de acuerdo con las
directrices recomendadas. (Tambin consulte ACC.6)
2. Los pacientes con enfermedades transmisibles se separan de los pacientes y del personal que estn en
mayor riesgo debido a inmunosupresin u otras razones.
3. Las habitaciones con presin negativa son monitoreadas rutinariamente y estn disponibles para
pacientes con infeccin que requieren aislamiento de infecciones transmitidas por el aire; cuando no
hay disponibles habitaciones con presin negativa se pueden usar habitaciones con sistemas de
filtracin HEPA con un mnimo de 12 cambios de aire por hora.
4. La limpieza de las habitaciones infectadas durante la hospitalizacin del paciente y luego del alta
siguen las directrices de control de infecciones.

Elementos medibles de PCI.8.1


1. El hospital desarrolla e implementa un proceso para manejar pacientes con infecciones transmitidas
por el aire durante cortos perodos de tiempo cuando no hay disponibles habitaciones con presin
negativa.
2. El hospital desarrolla e implementa un proceso para manejar el flujo de pacientes con enfermedades
contagiosas.
3. El personal recibe educacin para el manejo de pacientes con infecciones cuando hay un flujo
repentino o cuando no hay habitaciones con presin negativa disponibles.

175
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

Estndar PCI.9
Hay guantes, mascarillas, protectores oculares, otro equipo de proteccin, jabn y desinfectantes disponibles y
se usan correctamente cuando es necesario.

Intencin de PCI.9
La higiene de las manos (como el uso de desinfectantes), las tcnicas de barrera (como el uso de equipo de
proteccin personal) y los agentes desinfectantes son herramientas fundamentales para prevenir y controlar
adecuadamente las infecciones y, por lo tanto, deben estar disponibles en cualquier sitio de atencin en el que
podran ser necesarios. El hospital identifica esas situaciones en las que se necesita el uso de equipo de
proteccin personal, tal como mascarillas, proteccin ocular, batas o guantes y proporciona capacitacin para
su uso correcto. El jabn, los desinfectantes y las toallas u otros medios de secado se ubican en aquellas reas
en las que se requieren procedimientos de lavado y desinfeccin de manos. El personal recibe capacitacin
sobre cmo realizar correctamente los procedimientos de lavado de manos, desinfeccin de manos y
desinfeccin de superficies, as como el uso adecuado del equipo de proteccin personal. (Tambin consulte
IPSG.5 y ACC.6)

Elementos medibles de PCI.9


1. El hospital identifica las situaciones en las que se necesita el uso de equipo de proteccin personal y
se asegura de que est disponible en cualquier sitio de atencin en el que podra ser necesario.
2. El equipo de proteccin personal se usa adecuadamente en esas situaciones identificadas.
3. Hay procedimientos de desinfeccin de superficies implementados en reas y situaciones del hospital
que se ha identificado que estn en riesgo de transmisin de infecciones.
4. El jabn, los desinfectantes y las toallas u otros medios de secado se ubican en las reas en las que se
requieren procedimientos de lavado y desinfeccin de manos.

Estndar PCI.10
El proceso de prevencin y control de infecciones se integra con el programa general para la mejora de la
calidad y la seguridad de los pacientes del hospital, a travs de medidas que son epidemiolgicamente
importantes para el hospital.

Intencin de PCI.10
El hospital usa la informacin de las mediciones para mejorar las actividades de prevencin y control de
infecciones y para reducir los ndices de infecciones relacionadas con la atencin de salud a los mnimos
niveles posibles. Un hospital puede usar mejor los datos y la informacin de las mediciones al entender los
ndices y tendencias de otros hospitales similares y proporcionar datos para las bases de datos relacionados con
infecciones. Todos los departamentos y servicios del hospital tienen la obligacin de participar en las
prioridades pertinentes en todo el hospital para la medicin y tambin para seleccionar las medidas para las
prioridades especficas de los departamentos y servicios para el programa de prevencin y control de
infecciones.

Elementos medibles de PCI.10


1. Las actividades de prevencin y control de infecciones se integran con el programa de mejora de la
calidad y la seguridad de los pacientes del hospital. (Tambin consulte GLD.4 y GLD.11)
2. Se recolectan y analizan los datos de monitorizacin para las actividades de prevencin y control de
infecciones y se incluyen infecciones epidemiolgicamente importantes.
3. Los datos de monitorizacin se usan para evaluar y apoyar las mejoras del programa de prevencin y
control de infecciones.

176
PREVENCIN Y CONTROL DE INFECCIONES (PCI)

4. Se documentan los datos de monitorizacin y trimestralmente se proporcionan anlisis de datos y


recomendaciones al liderazgo.

Estndar PCI.11
El hospital proporciona educacin sobre las prcticas de prevencin y control de infecciones al personal, a los
mdicos, a los pacientes, a las familias y a otros encargados del cuidado cuando est indicado por su
participacin en la atencin.

Intencin de PCI.11
Para que un hospital tenga un programa eficaz de prevencin y control de infecciones, debe educar sobre el
programa a los miembros del personal cuando empiezan a trabajar en el hospital y despus, de una manera
regular. El programa de educacin incluye al personal profesional, al personal de apoyo clnico y no clnico, a
los pacientes y a las familias, incluso a los comerciantes y a otros visitantes. Se recomienda a los pacientes y a
las familias que participen en la implementacin y el uso de las prcticas de prevencin y control de
infecciones en el hospital.
La educacin se proporciona como parte de la orientacin para los empleados recin contratados y se recuerda
peridicamente, o por lo menos cuando ocurre un cambio en las polticas, los procedimientos y las prcticas
que sirven de gua al programa de prevencin y control de infecciones del hospital. La educacin tambin
incluye la comunicacin de hallazgos y tendencias que se obtienen de las actividades de medicin. (Tambin
consulte SQE.7)

Elementos medibles de PCI.11


1. El hospital proporciona educacin sobre prevencin y control de infecciones a todo el personal y a
otros profesionales.
2. El hospital proporciona educacin sobre prevencin y control de infecciones a los pacientes y a las
familias.
3. Todo el personal recibe educacin sobre las polticas, los procedimientos y las prcticas del programa
de prevencin y control de infecciones.
4. Se proporciona educacin peridica en respuesta a las tendencias significativas de los datos sobre las
infecciones.
5. Los hallazgos y las tenencias que se obtienen de las actividades de medicin se comunican en todo el
hospital y se incluyen como parte de la educacin peridica.

Referencias
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Infection Control in Health Care Facilities. Environmental-Cleaning.html.
(Actualizado: 12 de feb de 2013). Acceso 16 de ago de 4. Rutala WA, Weber DJ; Healthcare Infection Control
2013. Practices Advisory Committee (HICPAC). Guideline
http://www.cdc.gov/flu/professionals/infectioncontr for Disinfection and Sterilization in Healthcare
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2. Facility Guidelines Institute. Guidelines for Design and Control and Prevention, 2008. Acceso 16 de ago de
Construction of Health Care Facilities. Chicago: 2013.
American Society for Healthcare http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/Disinfect
Engineering/American Hospital Association, 2010. ion_Nov_2008.pdf.
Acceso 16 de ago de 2013. 5. Sehulster LM, et al. Guidelines for Environmental
http://www.fgiguidelines.org/guidelines2010.php. Infection Control in Health-Care Facilities:
3. US Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations of CDC and the Healthcare
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A, Carling P; Environmental Evaluation Workgroup. (HICPAC). Chicago: American Society for Healthcare
Dic 2010. Acceso 16 de ago de 2013. Engineering/American Hospital Association, 2004.

177
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

Acceso de 16 ago de 2013.


http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/eic_in_H
CF_03.pdf.
6. Siegel JD, et al.; Healthcare Infection Control Practices
Advisory Committee. 2007 Guideline for Isolation
Precautions: Preventing Transmission of Infectious
Agents in Healthcare Settings. Atlanta: US Centers for
Disease Control and Prevention, 2007. Acceso 16 de
ago de 2013.
http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/isolation/Isolation2
007.pdf.
7. World Health Organization. Infection Prevention and
Control in Health Care. Acceso 16 de ago de 2013.
http://www.who.int/csr/bioriskreduction/infection_c
ontrol/en/index.html.

178
rgano de gobierno,
liderazgo y direccin
(GLD)

Cambios en el captulo GLD


Nota: el resumen del captulo proporciona definiciones de los niveles de liderazgo a los que se hace
referencia en los estndares.
Estndar Cambio Explicacin
GLD.1 Cambio en los Nueva redaccin del estndar, la intencin y los elementos medibles
requisitos (ME) para brindar ms claridad en los requisitos; adicin de ME 5
para hacer nfasis en la necesidad de describir en la documentacin
cundo y cmo se puede delegar el rgano de gobierno y la
autoridad de los altos ejecutivos
GLD.1.1 Cambio en la Combinacin de GLD.1.1 y GLD.1.4 (4ta edicin) en un solo
numeracin; estndar; nueva redaccin y consolidacin de ME para aclarar los
cambio en los requisitos
requisitos
GLD.1.2 Cambio en la Se cambi el estndar de GLD.1.5 (4ta edicin); se revis la
numeracin; intencin y los ME para aclarar los requisitos; se agreg texto a ME
cambio en los 2 para exigir que los responsables del rgano de gobierno reciban y
requisitos acten de acuerdo con los informes del programa de calidad y
seguridad de los pacientes, por lo menos trimestralmente y que los
informes incluyan los eventos adversos y de vigilancia
GLD.2 Sin cambio Cambio del trmino gerente principal o director (4ta edicin) a Director
significativo Ejecutivo en el estndar, la intencin y los ME para mayor claridad
(este cambio se realiz en todo el captulo)
GLD.3 Cambio en los Cambio del trmino lderes de la organizacin a liderazgo del hospital, que
requisitos se usa constantemente en los estndares del captulo que se refieren
a este nivel de liderazgo dentro del hospital; se ampli el ME 1 que
requiere que los directores ejecutivos y el liderazgo del hospital se
identifiquen por ttulo, nombre y responsabilidades colectivas en los
documentos del hospital
GLD.3.1 Cambio en los Adicin de requisitos de MCI.1 (4ta edicin) y GLD.3.2 (4ta edicin)
requisitos a este estndar; adicin de ME 3 para hacer nfasis en la necesidad
de que el liderazgo del hospital proporcione la informacin sobre la
calidad de los servicios a las partes interesadas

179
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

Estndar Cambio Explicacin


GLD.3.2 Cambio en la Traslado y combinacin de MCI.4 y MCI.5 (4ta edicin) para alinear
numeracin; mejor los requisitos del liderazgo del hospital; revisin del estndar,
cambio en los la intencin y los ME para aclarar las expectativas
requisitos
GLD.3.3 Cambio en la Traslada l estndar de GLD.3.5 (4ta edicin); nueva redaccin del
numeracin estndar, la intencin y los ME para mayor claridad
GLD.4 Cambio en la Traslado, combinacin y simplificacin de QPS.1, QPS.1.1 y
numeracin; QPS.1.3 (4ta edicin) aqu para alinear los requisitos del liderazgo del
cambio en los hospital; revisin del estndar, la intencin y los ME para aclarar las
requisitos expectativas
GLD.4.1 Cambio en la Se trasladaron los requisitos de QPS.1, ME 4 (4ta edicin) y QPS.1.4
numeracin; (4ta edicin) para alinear mejor los requisitos del liderazgo del
cambio en los hospital; se cambi la redaccin del estndar, la intencin y los ME
requisitos para mayor claridad; se agreg texto para exigir la entrega de
informes del programa de calidad y seguridad de los pacientes al
rgano de gobierno; se agreg ME 2 para hacer nfasis en la
necesidad de que el liderazgo del hospital informe al rgano de
gobierno por lo menos cada seis meses respecto a los eventos de
vigilancia y la respuesta del hospital a esos eventos.
GLD.5 Cambio en la Traslado de los requisitos de QPS.1.2 y QPS.3 (4ta edicin) para
numeracin; alinear mejor los requisitos del liderazgo del hospital; nueva
cambio en los redaccin del estndar, la intencin y los ME para aclarar las
requisitos expectativas
GLD.6 Cambio en la Traslado de los requisitos de GLD.3.3 (4ta edicin) para mejorar el
numeracin; flujo del captulo; nueva redaccin del estndar, la intencin y los
cambio en los ME para mayor claridad; adicin de ME 3 para exigir la revisin de
requisitos credenciales para los contratos del personal profesional mdico
GLD.6.1 Cambio en la Traslado de los requisitos de GLD.3.3.1 (4ta edicin) para mejorar el
numeracin; flujo del captulo; revisin de ME para agregar y aclarar las
cambio en los expectativas
requisitos
GLD.6.2 Cambio en la Traslado de los requisitos de GLD.3.3.2 (4ta edicin) para mejorar el
numeracin flujo del captulo
GLD.7 Cambio en la Traslado y ampliacin de los requisitos de GLD.3.2.1 (4ta edicin);
numeracin revisin del estndar, la intencin y los ME para aclarar las
expectativas; adicin de requisitos respecto a las decisiones del
liderazgo del hospital en relacin con la dotacin de personal
GLD.7.1 Nuevo estndar Introduccin de un nuevo estndar para hacer nfasis en la
necesidad de proteger a los pacientes y al personal de medicamentos,
tecnologa mdica y suministros contaminados, falsos o desviados
GLD.8 Cambio en la Traslado de los requisitos de GLD.4 (4ta edicin) para mejorar el
numeracin; flujo del captulo; cambios mnimos en la redaccin del estndar, la
cambio en los intencin y los ME para mayor claridad; adicin de texto sobre la
requisitos cultura de seguridad al ME 3

180
RGANO DE GOBIERNO, LIDERAZGO Y DIRECCIN (GLD)

Estndar Cambio Explicacin


GLD.9 Cambio en la Consolidacin y condensacin de los requisitos de GLD.5 y
numeracin; GLD.5.2GLD.5.4 (4ta edicin) en un solo estndar
cambio en los
requisitos
GLD.10 Cambio en la Traslado y consolidacin de los requisitos de GLD.5.1 y GLD.5.1.1
numeracin (4ta edicin) en un solo estndar
GLD.11 Cambio en la Traslado e incorporacin de los requisitos de QPS.3.1, QPS.3.2 y
numeracin; QPS.3.3 (4ta edicin); cambios grandes en la redaccin del estndar,
cambio en los la intencin y los ME, para hacer nfasis en la funcin del lder de
requisitos departamento o servicio y su participacin en las prioridades de
mejora de todo el hospital y monitorizacin y la mejora de la
atencin especfica de los pacientes de los departamentos y servicios
GLD.11.1 Nuevo estndar Adicin de nuevo estndar de ampliacin de GLD.11 en la quinta
edicin para hacer nfasis en la necesidad del uso de actividades de
mejora de la calidad en los departamentos y servicios en las
revisiones continuas de la prctica profesional de los mdicos y las
evaluaciones anuales de desempeo del personal de enfermera y
otros profesionales mdicos
GLD.11.2 Cambio en la Traslado de los requisitos de QPS.2.1 (4ta edicin); revisin del
numeracin estndar, la intencin y los ME para aclarar las expectativas
GLD.12 Cambio en la Traslado de GLD.6 GLD.6.2 (4ta edicin) y cambio en la
12.2 numeracin; redaccin de los estndares y la intencin para mayor claridad;
cambio en los cambio en la redaccin y reduccin de la cantidad de ME
requisitos
GLD.13 y Nuevos estndares Adicin de nuevos requisitos para el liderazgo del hospital para
GLD.13.1 crear, implementar, apoyar, monitorizar y actuar para mejorar la
cultura de seguridad
GLD.14 Cambio en la Se trasladaron los requisitos de SQE.8.3 (4ta edicin) a este captulo
numeracin para alinearlos mejor con los requisitos del liderazgo del hospital; se
agreg texto a la intencin y a los ME para mayor claridad
GLD.1519 Cambio en los Adicin de estndares a este captulo, que se aplican a los hospitales
requisitos; cambio que llevan a cabo investigaciones con sujetos humanos, pero no
en la numeracin cumplen con los criterios de elegibilidad para la acreditacin como
Hospital de Universitario; cambio en la numeracin de algunos
estndares de la 4ta edicin con cambios en el texto para mayor
claridad: GLD.16 (anteriormente PFR.7); GLD.17 (anteriormente
PFR.7.1); GLD.18 (anteriormente PFR.8); GLD.19 (anteriormente
PFR.9)
Nota: Esta tabla enumera los cambios en los requisitos de este captulo nicamente. Los requisitos que se
incluan en este captulo de la 4ta edicin de este manual y que ahora estn incluidos total o parcialmente en
otro captulo de esta quinta edicin se enumeran en la tabla de Cambios de ese captulo.
Los siguientes estndares aparecan en este captulo de estndares de la 4ta edicin, pero se
eliminaron de esta edicin (enumerados con los nmeros de la 4ta edicin): GLD.3.4, GLD.5.5.

181
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

Nota: Algunos estndares requieren que el hospital tenga documentos escritos de las polticas o los
procedimientos de algunos procesos especficos. Estos estndares se indican mediante un icono despus
del texto estndar.

Resumen
Nota: en todos los estndares de GLD, el trmino lderes se utiliza para indicar que una o ms personas son
responsables de las expectativas descritas en el estndar. Liderazgo se utiliza para indicar que un grupo de
lderes es responsable en conjunto de las expectativas descritas en el estndar. 13
Los estndares de este captulo estn agrupados de acuerdo con la siguiente jerarqua de liderazgo (como se
ilustra en la siguiente figura):

Nivel I: rgano de gobierno

El rgano de gobierno puede tener muchas configuraciones. Por ejemplo, el rgano de gobierno puede estar
formado por un grupo de personas (tales como una junta comunitaria) uno o ms propietarios individuales, o
en el caso de los hospitales pblicos, el Ministerio de Salud. Cualquier persona, entidad o grupo responsable de
los requisitos de los estndares de GLD.1.1 se considera como el rgano de gobierno del hospital.

Nivel II: Director Ejecutivo

El ms alto ejecutivo del hospital, comnmente llamado director ejecutivo, es un cargo ocupado por una o ms
personas seleccionadas por el rgano de gobierno para administrar la organizacin en las actividades diarias.
Por lo general este cargo es ocupado por un mdico, un administrador, o ambos en conjunto. En los centros
mdicos acadmicos, el decano de la escuela de medicina puede estar en este nivel ejecutivo en el hospital.

Nivel III: Liderazgo del hospital

Los estndares asignan al liderazgo del hospital una gama de responsabilidades con la intencin de guiar en
colaboracin al hospital para el cumplimiento de su misin. Con mucha frecuencia el liderazgo del hospital
est formado por un mdico que representa al personal mdico del hospital, un jefe de enfermeros que
representa a todos los niveles de enfermera del hospital, administradores de alta gerencia y cualquier otra
persona que seleccione el hospital, como un director de calidad o el vicepresidente de recursos humanos. En
los hospitales ms grandes que tienen organizaciones con estructuras diferentes, como divisiones, el liderazgo
del hospital puede incluir a los lderes de las divisiones. Cada hospital identifica su liderazgo del hospital y los
estndares GLD.3 a GLD.7.1 describen las responsabilidades de este grupo. GLD.8 describe las
responsabilidades del personal clnico, sin embargo, pueden organizarse formal o informalmente. En los
centros mdicos acadmicos, el lder de educacin mdica y el lder de investigacin clnica pueden formar
parte del liderazgo del hospital.

182
RGANO DE GOBIERNO, LIDERAZGO Y DIRECCIN (GLD)

Nivel IV: Lderes de departamento/servicio

Para la entrega diaria eficaz y eficiente de los servicios clnicos y la administracin de la organizacin, los
hospitales se dividen con mayor frecuencia en subgrupos cohesivos tales como departamentos, servicios o
unidades bajo la direccin de uno o varios lderes de departamento/servicio. Los estndares GLD.9 a GLD.11.2
describen las expectativas de estos lderes de departamento/servicio. Por lo general, los grupos consisten en
departamentos clnicos, tales como de medicina, ciruga, obstetricia, pediatra y otros; uno o ms subgrupos de
enfermera; servicios o departamentos de diagnstico, como de radiologa y laboratorio clnico; servicios de
farmacia, tanto centralizados, como distribuidos en todo el hospital; servicios auxiliares, como transporte,
trabajo social, compras, administracin del centro y recursos humanos, entre otros. La mayora de los
hospitales ms grandes tambin tienen administradores en estos subgrupos. Por ejemplo, enfermera puede
tener un administrador del funcionamiento de los quirfanos y uno para los servicios para pacientes
ambulatorios, el departamento de medicina puede tener administradores en cada unidad clnica para pacientes
y la oficina comercial del hospital puede tener administradores de las diferentes funciones comerciales, tales
como control de camas, facturacin y adquisiciones, entre otras.
Finalmente, el captulo de GLD contiene requisitos relacionados con todos los niveles descritos
anteriormente. Estos requisitos se encuentran en GLD.12 a GLD.19 e incluyen la cultura de seguridad, tica,
educacin de profesionales mdicos e investigacin, cuando se lleve a cabo.

183
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

Estndares, intenciones y elementos medibles

rgano de gobierno del hospital

Estndar GLD.1
La estructura y la autoridad del rgano de gobierno se describen en los estatutos, polticas y procedimientos o
documentos similares.

Intencin de GLD.1
Hay una entidad (por ejemplo, un ministerio de salud), uno o varios propietarios o un grupo de personas
identificadas (por ejemplo, una junta o un organismo rector) responsable de supervisar el funcionamiento del
hospital y proporcionar servicios de atencin de salud de alta calidad a su comunidad o a la poblacin que
busque atencin. La estructura, las responsabilidades y la rendicin de cuentas de esta entidad se describen en
un documento que identifica cmo se deben llevar a cabo. Tambin se describe cmo se evaluar la entidad
rectora de acuerdo con criterios especficos. Por ejemplo, los criterios pueden estar relacionados con las
responsabilidades especficas y la rendicin de cuentas que se describen en los documentos requeridos en ME
2 y la efectividad con la que se han llevado a cabo y los criterios de rgano de gobierno pblico o los criterios
desarrollados y adoptados por la entidad rectora. La estructura del rgano de gobierno del hospital se
representa o muestra en un organigrama de la organizacin u otro documento que indique las lneas de
autoridad y responsabilidad. Las personas representadas en el cuadro se identifican por su ttulo o nombre.

Elementos medibles de GLD.1


1. La estructura del rgano de gobierno del hospital se describe en un documento escrito y las personas
responsables del rgano de gobierno del hospital se identifican por nombre y funcin de rgano de
gobierno.
2. Las responsabilidades y la rendicin de cuentas del rgano de gobierno se describen en el documento.
3. El documento describe de qu manera se evaluar a la entidad rectora y los criterios aprobados para
el proceso de evaluacin.
4. Se realiza una evaluacin anual de la entidad rectora y los resultados se documentan.
5. El documento describe cundo y cmo se puede delegar el rgano de gobierno y la autoridad de los
altos ejecutivos.

Estndar GLD.1.1
Las responsabilidades y la rendicin de cuentas de las operaciones de la entidad rectora se describen en un
documento escrito.

Intencin de GLD.1.1
Las responsabilidades y la rendicin de cuentas de la entidad rectora se describen en un documento que
identifica cmo se deben llevar a cabo. La entidad rectora tiene responsabilidades importantes que debe llevar
a cabo para que el hospital tenga un liderazgo definido, funcione eficientemente y proporcione servicios de
atencin de salud de alta calidad. Estas responsabilidades estn principalmente en el nivel de aprobacin e
incluyen
aprobar y revisar peridicamente la misin del hospital y garantizar que el pblico conozca la misin
del hospital;
aprobar los diferentes planes estratgicos y de operaciones del hospital, as como las polticas y los
procedimientos necesarios para el funcionamiento diario del hospital;

184
RGANO DE GOBIERNO, LIDERAZGO Y DIRECCIN (GLD)

aprobar la participacin del hospital en los programas de educacin de profesionales de atencin de


salud e investigacin y en la supervisin de la calidad de esos programas; (Tambin consulte GLD.14 y
GLD.15)
aprobar o proporcionar presupuestos de capital y de operacin y otros recursos necesarios para el
funcionamiento del hospital y para cumplir con la misin y el plan estratgico del hospital y
asignar o aprobar a los directores ejecutivos del hospital y realizar una evaluacin anual del desempeo
de la persona utilizando un proceso y criterios establecidos.

Elementos medibles de GLD.1.1


1. Las personas responsables del rgano de gobierno deben aprobar, revisar peridicamente y garantizar
que el pblico conozca la declaracin de la misin del hospital.
2. Las personas responsables del rgano de gobierno deben aprobar los planes estratgicos, los planes
de operaciones, las polticas y los procedimientos del hospital.
3. Las personas responsables del rgano de gobierno deben aprobar los presupuestos de capital y de
operacin y asignan otros recursos necesarios para cumplir con la misin del hospital. (Tambin consulte
COP.8)
4. Las personas responsables del rgano de gobierno deben aprobar la participacin del hospital en los
programas de educacin de profesionales de atencin de salud e investigacin y en la supervisin de
la calidad de esos programas.
5. Las personas responsables del rgano de gobierno deben asignar y evaluar anualmente a los
directores ejecutivos mediante un proceso y criterios establecidos.

Estndar GLD.1.2
Las personas responsables del rgano de gobierno deben aprobar el programa de calidad y seguridad de los
pacientes del hospital y regularmente reciben informes del programa de calidad y seguridad de los pacientes y
toman las medidas necesarias.

Intencin de GLD.1.2
La estructura del rgano de gobierno aprueba o proporciona todos los programas y polticas del hospital y
asigna los recursos para cumplir con la misin del hospital. Una responsabilidad importante es realizar todas
las obligaciones de manera de apoyar la mejora continua en la calidad y la seguridad de los pacientes. Esta
importante inversin en la calidad requiere planificacin, asignacin de los recursos adecuados y
monitorizacin de los avances. Entonces, el rgano de gobierno aprueba el programa de calidad anualmente y
recibe informes de calidad de manera regular. Los informes pueden ser globales o centrados especficamente
en un servicio clnico, un grupo de pacientes o algn aspecto operativo. Por lo tanto, durante un perodo de
tiempo, todos los aspectos del programa de calidad, incluyendo los eventos adversos y eventos de vigilancia, se
presentan al rgano de gobierno para su conocimiento y discusin. Cuando la discusin se traduce en
acciones, como la asignacin de recursos adicionales, estas acciones se registran en actas, que luego se vuelven
a examinar en una prxima reunin.

Elementos medibles de GLD.1.2


1. Las personas responsables del rgano de gobierno deben aprobar anualmente el programa de calidad
y seguridad de los pacientes del hospital.
2. Las personas responsables del rgano de gobierno reciben y actan de acuerdo con los informes del
programa de calidad y seguridad de los pacientes, incluyendo los eventos adversos y de vigilancia, por
lo menos trimestralmente. (Tambin consulte QPS.4.1, ME 5)
3. Las actas reflejan las acciones tomadas y cualquier seguimiento a las mismas.

185
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

Responsabilidades de los directores ejecutivos

Estndar GLD.2
Un director ejecutivo es responsable del funcionamiento del hospital y del cumplimiento de las leyes y los
reglamentos aplicables.

Intencin de GLD.2
El liderazgo eficaz es esencial para que un hospital pueda funcionar eficientemente y cumplir con su misin. El
liderazgo es lo que proporcionan las personas en conjunto e individualmente al hospital y lo puede llevar a
cabo cualquier cantidad de personas.
El director ejecutivo es responsable de todas las operaciones diarias del hospital. Esto incluye la adquisicin y
el inventario de los suministros esenciales, el mantenimiento de las instalaciones fsicas, la administracin
financiera, la gestin de la calidad y otras responsabilidades. La educacin y la experiencia de las personas
cumplen con los requisitos de la descripcin del cargo. El director ejecutivo colabora con el liderazgo del
hospital al definir la misin del hospital y planificar las polticas, los procedimientos y los servicios clnicos
relacionados con esa misin. Una vez aprobado por la entidad rectora, el director ejecutivo es responsable de
implementar todas las polticas y garantizar el cumplimiento de todas las polticas por el personal del hospital.
(Tambin consulte el captulo de QPS)
El director ejecutivo es responsable del cumplimiento del hospital
de las leyes y los reglamentos aplicables;
responde a cualquier informe de las entidades reguladoras y de evaluacin y
procesos para administrar y controlar los recursos humanos y financieros, entre otros.

Elementos medibles de GLD.2


1. La educacin y la experiencia de los directores ejecutivos cumplen con los requisitos de la descripcin
del cargo.
2. El director ejecutivo administra las operaciones diarias del hospital, incluyendo las responsabilidades
indicadas en la descripcin del cargo.
3. El director ejecutivo recomienda polticas, planes estratgicos y presupuestos a la entidad rectora.
4. El director ejecutivo asegura el cumplimiento de las polticas aprobadas.
5. El director ejecutivo asegura el cumplimiento de las leyes y los reglamentos aplicables.
6. El director ejecutivo responde a cualquier informe de las entidades reguladoras y de evaluacin.

Responsabilidades del Liderazgo del hospital

Estndar GLD.3
El liderazgo del hospital est identificado y es responsable colectivamente de la definicin de la misin del
hospital y de la creacin de los programas y las polticas que se necesitan para cumplir con la misin.

Intencin de GLD.3
El liderazgo del hospital proviene de varias fuentes. La entidad rectora nombra a los directores ejecutivos. El
director ejecutivo puede nombrar a otros en el liderazgo del hospital. El liderazgo del hospital puede tener
ttulos formales, tales como Director Mdico o Director de Enfermera, pueden ser lderes de los

186
RGANO DE GOBIERNO, LIDERAZGO Y DIRECCIN (GLD)

departamentos o servicios clnicos y no clnicos o pueden ser reconocidos informalmente por su antigedad,
estatura o contribucin al hospital. Es importante que el liderazgo del hospital se reconozca y se presente en el
proceso de definicin de la misin del hospital. Con base en la misin, el liderazgo del hospital trabaja en
conjunto y colaboracin para desarrollar los programas, las polticas y los servicios que se necesitan para
cumplir con la misin. Cuando los propietarios o agencias externas al hospital establecen el marco de la misin
y las polticas, el liderazgo del hospital trabaja en colaboracin para llevar a cabo la misin y las polticas.

Elementos medibles de GLD.3


1. Los directores ejecutivos y el liderazgo del hospital se identifican por ttulo y nombre y sus
responsabilidades colectivas se describen en documentos escritos.
2. El liderazgo del hospital es responsable de definir la misin del hospital.
3. El liderazgo del hospital es responsable de crear las polticas y los procedimientos necesarios para
llevar a cabo la misin.
4. El liderazgo del hospital asegura el cumplimiento de las polticas y los procedimientos.

Estndar GLD.3.1
El liderazgo del hospital identifica y planifica el tipo de servicios clnicos necesarios para satisfacer las
necesidades de los pacientes atendidos en el hospital.

Intencin de GLD.3.1
Los servicios de atencin a los pacientes se planifican y disean para responder a las necesidades de la
poblacin de pacientes. La atencin y los servicios a prestar se documentan y son coherentes con la misin del
hospital. El liderazgo del hospital determina con los lderes de los diferentes departamentos y servicios del
hospital los servicios de diagnostico, teraputicos, de rehabilitacin, entre otros, que son esenciales para la
poblacin de pacientes. El liderazgo del hospital tambin planifica con los lderes de los departamentos y
servicios el alcance y la intensidad de los diferentes servicios que presta el hospital directa o indirectamente.
Cuando es aplicable a la misin, el liderazgo del hospital planifica y participa con la comunidad, los hospitales
locales y otros para satisfacer las necesidades de atencin de la salud de la comunidad. Los servicios
planificados reflejan la direccin estratgica del hospital y la perspectiva de los pacientes a los que atiende el
hospital.
La planificacin de los servicios de atencin a los pacientes tambin implica que el liderazgo del hospital defina
sus comunidades y poblaciones de pacientes, la identificacin de las necesidades de la comunidad en cuanto a
servicios y la planificacin de la comunicacin permanente con los principales grupos de inters de la
comunidad. Las comunicaciones pueden ser directas a los individuos o a travs de los medios de
comunicacin pblicos y agencias de la comunidad o de terceros. Los tipos de informacin comunicada
incluyen
informacin sobre los servicios, horarios de atencin y el proceso para obtener atencin e
informacin sobre la calidad de los servicios, que se proporciona al pblico y a las fuentes de
referencia.

Elementos medibles de GLD.3.1


1. El liderazgo del hospital determina y planifica con los lderes de los departamentos y servicios el tipo
de atencin y servicios que presta el hospital, que son coherentes con la misin del hospital y las
necesidades de los pacientes atendidos por el hospital. (Tambin consulte ACC.1, ME 1)
2. El liderazgo del hospital se comunica con los principales grupos de inters de su comunidad para
facilitar el acceso a la atencin y a la informacin sobre sus servicios de atencin a los pacientes.
3. El liderazgo del hospital proporciona a los grupos de inters los datos e informacin sobre la calidad
de sus servicios. (Tambin consulte QPS.6, ME 4)

187
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

4. El liderazgo del hospital describe y documenta la atencin y los servicios a proporcionar.

Estndar GLD.3.2
El liderazgo del hospital asegura la comunicacin eficaz en todo el hospital.

Intencin de GLD.3.2
La comunicacin eficaz dentro del hospital es responsabilidad del liderazgo del hospital. Por lo tanto, el
liderazgo del hospital entiende la dinmica de la comunicacin entre los grupos de profesionales; entre las
unidades estructurales, tales como los departamentos; entre los grupos de profesionales y de no profesionales;
entre los profesionales de la salud y la administracin; entre los profesionales de la salud y las familias y entre
los profesionales de la salud y las organizaciones externas; por ejemplo. El liderazgo del hospital no solo
establece los parmetros para la comunicacin eficaz, sino tambin sirve de modelo para la comunicacin
eficaz de la misin, las estrategias y planes del hospital, as como de otra informacin pertinente. El liderazgo
del hospital pone atencin a la exactitud y oportunidad de la informacin que se comparte y comunica en todo
el hospital.
Para coordinar e integrar la atencin a los pacientes, el liderazgo del hospital desarrolla una cultura que hace
nfasis en la colaboracin y la comunicacin. Se usan mtodos formales (por ejemplo, los comits
permanentes, equipos conjuntos) e informales (por ejemplo, boletines informativos y carteles) para promover
la comunicacin entre los servicios y los miembros individuales del personal. La coordinacin de los servicios
clnicos se origina de la comprensin de la misin y los servicios de cada departamento y la colaboracin para
desarrollar polticas y procedimientos comunes.

Elementos medibles de GLD.3.2


1. El liderazgo del hospital asegura el establecimiento de procesos para comunicar oportunamente la
informacin pertinente en todo el hospital.
2. El liderazgo del hospital asegura la comunicacin eficaz entre los departamentos y servicios clnicos y
no clnicos y los miembros individuales del personal.
3. El liderazgo del hospital comunica al personal la visin, la misin, los objetivos, las polticas y los
planes del hospital.

Estndar GLD.3.3
El liderazgo del hospital asegura que haya programas uniformes para el reclutamiento, la retencin, el
desarrollo y la continuacin de la educacin de todo el personal.

Intencin de GLD.3.3
La capacidad de un hospital para atender a los pacientes est directamente relacionada con su capacidad de
atraer y retener al personal calificado y competente. El liderazgo del hospital reconoce que la retencin del
personal, en lugar de reclutamiento, ofrece mayores beneficios a largo plazo. La retencin se incrementa
cuando la direccin del hospital apoya el avance personal a travs de la educacin continua. Por lo tanto, el
liderazgo del hospital planifica y pone en prctica un programa uniforme y procesos relacionados de
reclutamiento, retencin, desarrollo y educacin continua para cada categora de personal. El programa de
reclutamiento del hospital considera las guas publicadas, tales como las de la Organizacin Mundial de la
Salud, el Consejo Internacional de Enfermera y la Asociacin Mdica Mundial.

Elementos medibles de GLD.3.3


1. El hospital desarrolla y pone en prctica un proceso de reclutamiento de personal. (Tambin consulte
SQE.2, ME 1)
2. El hospital desarrolla y pone en prctica un proceso de retencin de personal.

188
RGANO DE GOBIERNO, LIDERAZGO Y DIRECCIN (GLD)

3. El hospital desarrolla y pone en prctica un proceso de desarrollo y educacin continua del personal.
(Tambin consulte SQE.8)
4. La planificacin ocurre en colaboracin e incluye a todos los departamentos y servicios del hospital.

Liderazgo del hospital para la calidad y seguridad de los


pacientes

Estndar GLD.4
El liderazgo del hospital planifica, desarrolla y pone en prctica un programa de mejora de la calidad y la
seguridad de los pacientes.

Estndar GLD.4.1
El liderazgo del hospital comunica regularmente la informacin de mejora de la calidad y la seguridad de los
pacientes al rgano de gobierno y al personal del hospital.

Intencin de GLD.4 y GLD.4.1


El liderazgo y la planificacin son esenciales para que un hospital pueda iniciar y mantener con xito las
mejoras y reducir los riesgos de los pacientes y el personal. El liderazgo y la planificacin empiezan con la
entidad rectora del hospital, junto con aquellos que administran y dirigen diariamente las actividades clnicas y
administrativas del hospital. Colectivamente, estas personas representan a los lderes de los departamentos y
servicios del hospital. El liderazgo del hospital es responsable de establecer y brindar apoyo continuo para el
compromiso de la organizacin hacia la calidad. El liderazgo del hospital desarrolla el programa de calidad y
seguridad de los pacientes para la aprobacin del rgano de gobierno y a travs de su visin y apoyo, le da
forma a la cultura de calidad del hospital. (Tambin consulte QPS.1)
El liderazgo del hospital selecciona los mtodos que utiliza el hospital para medir, evaluar y mejorar la calidad
y la seguridad de los pacientes. Adems, el liderazgo del hospital determina la forma en que se dirigir y
administrar diariamente el programa, por ejemplo, mediante un departamento de calidad y garantiza que el
programa tenga los recursos adecuados para ser eficaz.
El liderazgo del hospital tambin pone en prctica una estructura y un proceso para las actividades generales
de monitorizacin y coordinacin del programa en todo el hospital. Estas acciones garantizan la coordinacin
entre todos los departamentos y servicios para la medicin y los esfuerzos de mejora. La coordinacin se
puede lograr a travs de un consejo o comit de gestin de la calidad o alguna otra estructura. La coordinacin
promueve un enfoque de todo el sistema de las actividades de monitorizacin y mejora de la calidad mientras
se reduce la duplicacin de esfuerzos; por ejemplo, dos departamentos que miden independientemente
procesos o resultados similares. (Tambin consulte QPS.2 y PCI.10, ME 1)
El liderazgo del hospital tambin es responsable de verificar que se preparen los informes de calidad, por lo
menos trimestralmente, para la revisin y discusin del rgano de gobierno, y de que se lleven a cabo las
acciones del rgano de gobierno en relacin con los informes del programa de calidad. Adems de los
informes trimestrales sobre la calidad, por lo menos cada seis meses se debe presentar al rgano de gobierno
un informe de calidad que incluya
la cantidad y el tipo de eventos de vigilancia y las causas fundamentales relacionadas;
si se inform a los pacientes y las familias sobre el evento;
las acciones tomadas para mejorar la seguridad en respuesta a los eventos y
si se mantuvieron las mejoras.

189
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

La comunicacin regular al personal de la informacin sobre el programa de mejora de la calidad y la seguridad


de los pacientes es esencial. Este flujo de las comunicaciones sobre la calidad ocurre a travs de canales
eficaces, tales como boletines informativos, carteles, reuniones con el personal y procesos de recursos
humanos. La informacin puede ser relacionada con proyectos de mejora nuevos o recin completados,
avance en el cumplimiento de los Objetivos internacionales para la seguridad del paciente, los resultados del
anlisis de eventos de vigilancia y otros eventos adversos o programas recientes de investigacin o referencia,
entre otros.

Elementos medibles de GLD.4


1. El liderazgo del hospital participa en el desarrollo y la implementacin de un programa de mejora de
la calidad y la seguridad de los pacientes.
2. El liderazgo del hospital selecciona y pone en prctica un proceso en todo el hospital para medir,
evaluar los datos, cambiar planes y sostener las mejoras de calidad y seguridad de los pacientes y
proporciona educacin al personal sobre este proceso de mejora de la calidad.
3. El liderazgo del hospital determina la forma en que se dirigir y administrar diariamente el programa
y garantiza que el programa cuente con la tecnologa adecuada y otros recursos adecuados para ser
eficaz.
4. El liderazgo del hospital implementa una estructura y un proceso para las actividades generales de
monitorizacin y coordinacin del programa de mejora de la calidad y seguridad de los pacientes.

Elementos medibles de GLD.4.1


1. El liderazgo del hospital informa trimestralmente al rgano de gobierno sobre el programa de calidad
y seguridad de los pacientes.
2. Los informes del liderazgo del hospital al rgano de gobierno incluyen, por lo menos cada seis meses,
la cantidad y el tipo de evento centinela y las causas fundamentales, si se inform a los pacientes y las
familias sobre el evento centinela, las acciones tomadas para mejorar la seguridad en respuesta a los
eventos centinela y si se mantuvieron las mejoras. (Tambin consulte QPS.7)
3. La informacin sobre el programa de mejora de la calidad y la seguridad de los pacientes se comunica
regularmente al personal, incluyendo el avance en el cumplimiento de los Objetivos internacionales
para la seguridad del paciente.

Estndar GLD.5
El liderazgo del hospital establece prioridades respecto a los procesos de todo el hospital que se medirn,
cules actividades de mejora y seguridad de los pacientes se implementarn en todo el hospital y cmo se
medir el xito de estos esfuerzos en todo el hospital.

Intencin de GLD.5
Debido a las limitaciones de personal y recursos, no todos los procesos dentro de un hospital se pueden medir
y mejorar al mismo tiempo. Por lo tanto, una de las principales responsabilidades del hospital es establecer las
prioridades de medicin y mejora en todo el hospital. Estos son los esfuerzos de medicin y mejora que
afectan o reflejan las actividades en varios departamentos y servicios. El liderazgo del hospital proporciona un
enfoque para las actividades de medicin y mejora de la calidad del hospital, incluyendo la medicin y las
actividades relacionadas con el cumplimiento total de los Objetivos internacionales para la seguridad del
paciente por parte del hospital. Las prioridades se pueden centrar en el logro de los objetivos estratgicos; por
ejemplo, convertirse en el centro de referencia regional lder para los pacientes con cncer. Del mismo modo,
el liderazgo del hospital puede dar prioridad a los proyectos que incrementen la eficiencia, reducen las tasas de
reingreso, eliminan los problemas de flujo de pacientes en el departamento de emergencias o crean un proceso
de monitorizacin de la calidad de los servicios prestados por los contratistas. El liderazgo del hospital
considera las prioridades a nivel de sistema para difundir el impacto de las mejoras en trminos generales en
todo el hospital; por ejemplo, la mejora del sistema de administracin de medicamentos del hospital. El

190
RGANO DE GOBIERNO, LIDERAZGO Y DIRECCIN (GLD)

proceso de establecimiento de prioridades incluye la consideracin de los datos disponibles en los que los
sistemas y procesos muestran la mayor variacin en la implementacin y los resultados. El liderazgo del
hospital asegura que, cuando estn presentes, los programas de investigacin clnica y de educacin mdica
estn incluidos entre las prioridades.
El liderazgo del hospital tambin evala el impacto de las mejoras. La medicin de la mejora en la eficiencia de
un proceso clnico complejo y la identificacin de reducciones en costo y el uso de los recursos despus la
mejora en un proceso, son ejemplos. La medicin del impacto de una mejora apoya la comprensin de los
costos relativos para invertir en la calidad y los recursos humanos, financieros y otros rendimientos de esa
inversin. El liderazgo del hospital apoya la creacin de herramientas sencillas para cuantificar el uso de los
recursos del proceso antiguo para la evaluacin de un nuevo proceso. Entender tanto el impacto de una
mejora en la evolucin del paciente y el costo relativo y la eficiencia resultante del proceso contribuye a
mejorar la fijacin de prioridades en el futuro, tanto a nivel de la organizacin, como a nivel departamental o
de servicio. Cuando se combina esta informacin en todo el hospital, el liderazgo puede entender mejor cmo
asignar los recursos disponibles para el programa de calidad y seguridad de los pacientes. (Tambin consulte
QPS.2, QPS.4.1, PCI.6, PCI.6.1 y GLD.11)

Elementos medibles de GLD.5


1. El liderazgo del hospital utiliza los datos disponibles para establecer prioridades colectivas para la
medicin y las actividades de mejora en todo el hospital y considerar posibles mejoras en el sistema.
2. El liderazgo del hospital asegura que, cuando estn presentes, los programas de investigacin clnica y
de educacin de los profesionales de la salud estn incluidos entre las prioridades.
3. El liderazgo del hospital establece prioridades que incluyen el cumplimiento total de los Objetivos
internacionales para la seguridad del paciente.
4. El liderazgo del hospital evala el impacto de las mejoras en todo el hospital y en los departamentos y
servicios en cuanto a la eficiencia y el uso de recursos. (Tambin consulte QPS.5)

Liderazgo del hospital para contratos

Estndar GLD.6
El liderazgo del hospital es responsable de la revisin, seleccin y monitorizacin de los contratos clnicos y no
clnicos.

Intencin de GLD.6
A menudo los hospitales tienen la opcin de proporcionar los servicios clnicos y administrativos directamente
o coordinar esos servicios a travs del traslado de un paciente a otro mdico, consultas, acuerdos contractuales
u otro tipo de acuerdo. Esos servicios pueden ser desde radiologa y servicios de diagnstico por imgenes
hasta servicios de contabilidad financiera y servicios de limpieza, alimentacin o ropa de cama. El liderazgo del
hospital describe, por escrito, la naturaleza y el alcance de los servicios prestados a travs de acuerdos
contractuales.
Cuando los contratos se relacionan con la dotacin de personal profesional de la salud; por ejemplo, un
contrato de enfermeras de cuidados intensivos, los contratos estipulan que el personal profesional cumple con
el requisito del hospital establecido para el personal similar. Por ejemplo, las enfermeras de cuidados
intensivos cumplen con el requisito de SQE.13, ME 6. En todos los casos, el liderazgo del hospital es
responsable de esos contratos y otros acuerdos para garantizar que los servicios satisfagan las necesidades de
los pacientes y estn incluidos como parte de las actividades de gestin y mejora de la calidad del hospital. Los
lderes de departamento/servicio participan en la revisin y seleccin de todos los contratos clnicos y no
clnicos y son responsables de la monitorizacin de esos contratos. (Tambin consulte ASC.1 y MOI.6)

191
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

Elementos medibles de GLD.6


1. El liderazgo del hospital es responsable de que los contratos satisfagan las necesidades del paciente y
de administracin.
2. El hospital cuenta con una descripcin escrita de la naturaleza y el alcance de esos servicios que se
prestarn a travs de acuerdos contractuales.
3. Los contratos del personal profesional de la salud requieren una revisin de credenciales similar al
proceso de revisin del hospital.
4. Los lderes de departamento/servicio comparten las responsabilidades de revisin, seleccin y
monitorizacin de los contratos clnicos y no clnicos. (Tambin consulte AOP.5.1, ME 5 y AOP.6.1,
ME 5)
5. Cuando se vuelven a negociar o se cancelan los contratos, el hospital mantiene la continuidad de los
servicios que ofrece a los pacientes.

Estndar GLD.6.1
El liderazgo del hospital asegura que los contratos y otros acuerdos se incluyan como parte del programa de
mejora de la calidad y la seguridad de los pacientes del hospital.

Intencin de GLD.6.1
La calidad y la seguridad de la atencin al paciente requieren una evaluacin de todos los servicios prestados
por el hospital o a travs de contratos. Por lo tanto, el hospital necesita recibir, analizar y actuar de acuerdo
con la informacin de calidad de las fuentes externas. El contrato con la fuente de servicio externa incluye las
expectativas de calidad y seguridad del paciente y los datos que se deben proporcionar al hospital, su
frecuencia y su formato. Los lderes de departamento/servicio reciben y actan de acuerdo con los informes
de calidad de las agencias contratadas que se relacionan con el alcance de los servicios prestados dentro de su
departamento/servicio y se aseguran de que los informes se integren al proceso de medicin de la calidad del
hospital (Tambin consulte AOP.5.10.1, ASC.1 y MOI.6)

Elementos medibles de GLD.6.1


1. Todos los contratos establecen los datos de calidad que deben informarse al hospital, la frecuencia de
la presentacin de los informes y el mecanismo, y cmo debe responder el hospital cuando no se
cumplen los requisitos o las expectativas de calidad.
2. Los datos de calidad presentados de conformidad con los contratos se integran al programa de
monitorizacin de la calidad del hospital.
3. Los lderes clnicos y administrativos pertinentes participan en el programa de mejora de la calidad en
el anlisis de la informacin sobre la calidad y la seguridad que presenten las entidades externas
contratadas.

Estndar GLD.6.2
El liderazgo del hospital garantiza que los facultativos independientes que no son empleados del hospital
tengan las credenciales adecuadas para los servicios prestados a los pacientes del hospital.

Intencin de GLD.6.2
Los lderes clnicos pueden recomendar celebrar contratos o coordinar los servicios de mdicos, dentistas y
otros facultativos independientes fuera del hospital o coordinar para que lleguen al hospital a prestar los
servicios. En algunos casos, estas personas hasta pueden estar ubicadas fuera de la regin o pas en que se
encuentra el hospital. Los servicios prestados pueden incluir la telemedicina o la telerradiologa. Si los servicios

192
RGANO DE GOBIERNO, LIDERAZGO Y DIRECCIN (GLD)

prestados determinan la eleccin o el curso de la atencin para el paciente, el profesional sanitario debe
proceder mediante los procesos de acreditacin y asignacin de privilegios del hospital.

Elementos medibles de GLD.6.2


1. El liderazgo del hospital determina aquellos servicios que prestarn los facultativos independientes
fuera del hospital.
2. Todos los servicios de diagnstico, consulta y tratamiento prestados por facultativos independientes
fuera del hospital, tales como la telemedicina, la telerradiologa y las interpretaciones de otros
diagnsticos, como el electrocardiograma (ECG), el electroencefalograma (EEG), el electromiograma
(EMG) y similares, tienen privilegios para prestar dichos servicios en el hospital.
3. Los facultativos independientes que prestan servicios de atencin al paciente en las instalaciones del
hospital que no son empleados ni miembros del personal clnico deben ser acreditados y tener los
privilegios, de acuerdo con los requisitos de SQE.9 a SQE.12.
4. La calidad de los servicios prestados por facultativos independientes fuera del hospital se monitoriza
como parte del programa de mejora de la calidad del hospital.

Liderazgo del hospital para decisiones sobre los recursos

Estndar GLD.7
El liderazgo del hospital toma decisiones relacionadas con la compra o el uso de recursos, humanos y tcnicos,
teniendo en cuenta las implicaciones de esas decisiones en la calidad y la seguridad.

Intencin de GLD.7
El liderazgo del hospital toma mejores decisiones cuando estas estn basadas en datos. Por ejemplo, cuando
el hospital necesita reemplazar o aadir bombas de infusin, la informacin sobre los requisitos de
mantenimiento, necesidades de capacitacin o actualizacin del personal, la informacin sobre los ndices
anteriores de fracaso e incidentes de seguridad de los pacientes, las preferencias del personal, asuntos de
alarma y otros, dar lugar a decisiones que estn basadas en criterios de calidad calidad y seguridad del paciente
no solo en el precio. Del mismo modo, cuando tome decisiones sobre la reduccin o la reasignacin del
personal de enfermera, debe tener en cuenta las implicaciones en la calidad de la atencin y la seguridad de los
pacientes como informacin a tener en cuenta para la decisin. (Tambin consulte SQE.6) El liderazgo del
hospital desarrolla un proceso para recopilar datos e informacin para tomar las decisiones sobre compras y
recursos clave para asegurar que incluyen los componentes de seguridad y calidad.
Un componente de la recopilacin de datos para la toma de decisiones sobre recursos es entender la
tecnologa mdica requerida o recomendada, los suministros y los medicamentos necesarios para prestar un
servicio. Las recomendaciones respecto a la tecnologa mdica, los suministros o los medicamentos pueden
provenir de una agencia de gobierno, organizaciones profesionales nacionales o internacionales o de otras
fuentes de autoridad. (Tambin consulte QPS.3)
Cuando hay terceros que toman las decisiones sobre los recursos; por ejemplo, un ministro de salud, el
liderazgo del hospital le proporciona datos e informacin sobre sus experiencias y preferencias para informar
mejor sobre las opciones de los futuros recursos.
Cuando un hospital utiliza lo que se identifica como tecnologa mdica o agentes farmacuticos
experimentales en los procedimientos de atencin al paciente (es decir, la tecnologa mdica o agentes
identificados como experimentales, ya sea nacional o internacionalmente), hay un proceso de revisin y
aprobacin de dicho uso. Es esencial que la aprobacin ocurra antes de su uso en la atencin del paciente. Se
determina si es necesario el consentimiento especial del paciente. (Tambin consulte COP.8 y SQE.11)

193
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

Elementos medibles de GLD.7


1. El liderazgo del hospital busca datos para tomar decisiones informadas respecto a la compra o el uso
de nuevas tecnologas.
2. El liderazgo del hospital usa datos e informacin sobre las implicaciones de las decisiones de la
tecnologa mdica sobre la calidad y la seguridad.
3. El liderazgo del hospital usa datos e informacin sobre las implicaciones de las decisiones de la
dotacin de personal sobre la calidad y la seguridad.
4. El liderazgo del hospital monitoriza los resultados de sus decisiones y utiliza los datos para evaluar y
mejorar la calidad de sus decisiones de compra y asignacin de recursos.
5. El hospital usa las recomendaciones de las organizaciones profesionales y otras fuentes con autoridad
para tomar las decisiones sobre los recursos.

Estndar GLD.7.1
El liderazgo del hospital busca y usa datos e informacin sobre la seguridad de la cadena de suministros de
medicamentos, tecnologa mdica y suministros para proteger a los pacientes y al personal de los productos
contaminados, falsos y alterados.

Intencin de GLD.7.1
La gestin de la cadena de suministros (por ejemplo, cmo se trasladan los suministros desde el fabricante
hasta los distribuidores y finalmente al hospital; consulte Glosario) es un componente importante para
garantizar no solo la disponibilidad oportuna de los suministros necesarios, sino evitar que los medicamentos,
la tecnologa mdica y los suministros contaminados, falsos o alterados lleguen a los pacientes del hospital.
Este problema global bien conocido requiere conocer la reputacin, la credibilidad y la operacin tica de cada
componente de la cadena de suministros del hospital.46 Aunque es posible que la informacin no est
completa y puede ser difcil reunirla, el hospital puede, por lo menos, identificar los riesgos ms significativos y
tomar mejores decisiones informadas. La trazabilidad de los productos mediante los cdigos de barras y otros
medios puede ayudar a la administracin y al personal a entender la cadena de suministros y evitar los
productos alterados. Aunque no existe un estndar global nico para la gestin de las cadenas de suministros,
ni siquiera los estndares nacionales en muchos pases, es la responsabilidad del liderazgo del hospital estar
informado sobre los problemas e implementar las estrategias disponibles para proteger la integridad de sus
cadenas de suministro ms importantes. Cuando una autoridad del gobierno compra, almacena y distribuye los
suministros hospitalarios, el hospital participa en programas para detectar y denunciar cualquier suministro
contaminado o falso y tomar medidas para evitar un dao potencial a los pacientes. Aunque es posible que un
hospital pblico no pueda conocer la integridad de cada proveedor de la cadena, puede enterarse de cmo
adquiere y administra los suministros la entidad gubernamental o no gubernamental.

Elementos medibles de GLD.7.1


1. El liderazgo del hospital identifica la cadena de suministros de los suministros crticos y de la
tecnologa mdica.
2. El liderazgo del hospital evala la integridad de cada proveedor de la cadena.
3. El liderazgo del hospital toma decisiones sobre los recursos teniendo en cuenta los riesgos de la
cadena de suministros.
4. El liderazgo del hospital rastrea los suministros crticos para evitar la desviacin o sustitucin.

194
RGANO DE GOBIERNO, LIDERAZGO Y DIRECCIN (GLD)

Organizacin y responsabilidades del personal clnico

Estndar GLD.8
Los lderes mdicos, de enfermera y otros lderes de departamentos y servicio clnicos planifican e
implementan la estructura del personal profesional para apoyar sus responsabilidades y autoridad.

Intencin de GLD.8
Los lderes mdicos, de enfermera y otros lderes de departamentos y servicio clnicos tienen
responsabilidades especiales con los pacientes y el hospital. Estos lderes de departamento/servicio
promueven la buena comunicacin entre profesionales;
planifican y desarrollan en conjunto las polticas; directrices clnicas y los protocolos y las rutas
relacionadas as como otros documentos de gua para la prestacin de los servicios clnicos;
proporcionan la prctica tica de sus profesiones y
supervisan la calidad de la atencin de los pacientes. (Tambin consulte GLD.11.2 y GLD.12.1)
Los lderes de departamento/servicio del personal mdico y de enfermera crean estructuras adecuadas para el
personal profesional para llevar a cabo estas responsabilidades. Las estructuras y los procesos o comits
relacionados que se usan para llevar a cabo estas responsabilidades pueden ser un equipo nico de
profesionales compuesto de mdicos, enfermeras y otros profesionales de la salud o estructuras separadas de
personal mdico y de enfermera, por ejemplo. La estructura seleccionada puede ser muy organizada con
comits, estatutos, reglas y reglamentos o puede tener una organizacin informal. En general, la estructura
seleccionada
incluye todo el personal clnico pertinente;
es congruente con la propiedad, la misin y la estructura del hospital;
es adecuada para la complejidad del hospital y el tamao del personal profesional y
es eficaz al llevar a cabo las responsabilidades mencionadas. (Tambin consulte SQE.1)

Elementos medibles de GLD.8


1. Hay una estructura de personal profesional utilizada por mdicos, enfermeras y otros lderes de
departamento/servicio para llevar a cabo sus responsabilidades y autoridad.
2. La estructura es apropiada para el tamao y complejidad.
3. La estructura de la organizacin y los procesos apoyan la cultura de seguridad y comunicacin
profesional.
4. La estructura de la organizacin y los procesos apoyan la planificacin clnica y la poltica de
desarrollo.
5. La estructura de la organizacin y los procesos apoyan la supervisin de los problemas de tica
profesional.
6. La estructura de la organizacin y los procesos apoyan la supervisin de la calidad de los servicios
clnicos.

195
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

Direccin de los departamentos y servicios del hospital

Estndar GLD.9
Una o ms personas capacitadas para dirigir cada departamento o servicio del hospital.

Intencin de GLD.9
La atencin clnica, los resultados del paciente y la administracin general de un hospital son solo tan buenos
como las actividades clnicas y administrativas de cada departamento o servicio individual. El buen desempeo
de un departamento o servicio requiere de un liderazgo claro de una persona capacitada. En los departamentos
o servicios ms grandes puede haber varios lderes. En tal caso, las responsabilidades de cada cargo se definen
por escrito.
Cada lder de departamento/servicio se comunica sus requerimientos de recursos humanos y de otros recursos
al liderazgo del hospital. Esto ayuda a garantizar que hay disponibilidad adecuada de personal, espacio,
tecnologa mdica, equipo y otros recursos para satisfacer en todo momento las necesidades de los pacientes.
A pesar de que los lderes de departamento/servicio hacen recomendaciones respecto a las necesidades de
recursos humanos y de otro tipo, algunas veces las necesidades pueden cambiar no cumplirse a cabalidad. Por
lo tanto, los lderes de departamento/servicio tienen un proceso para responder a la deficiencia de recursos
para garantizar la atencin segura y eficaz para todos los pacientes.
Los lderes de departamento/servicio consideran los servicios prestados y planificados por el departamento o
servicio y los requisitos de educacin, habilidades, conocimientos y experiencia requeridos para que el personal
profesional del departamento preste los servicios. Los lderes de departamento/servicio desarrollan los
criterios que reflejan esta consideracin y luego seleccionan al personal. Los lderes de departamento/servicio
tambin pueden trabajar con recursos humanos o con otros departamentos para seleccionar el personal con
base en sus recomendaciones.
Los lderes de departamento/servicio se aseguran d que todo el personal del departamento o servicio entienda
sus responsabilidades y establecen la orientacin y la capacitacin de los nuevos empleados. La orientacin
incluye la misin del hospital, la misin del departamento o servicio, el alcance de los servicios prestados y las
polticas y procedimientos relacionados con la prestacin de los servicios. Por ejemplo, todo el personal
entiende los procedimientos de prevencin y control de infecciones del hospital y del departamento o servicio.
Cuando se implementan polticas o procedimientos nuevos o revisados, se capacita al personal. (Tambin
consulte ACC.3, ME 1; AOP.5.1; AOP.6.1; AOP.5.11, ME 1; ASC.2; MMU.1; QPS.1 y PCI.1)

Elementos medibles de GLD.9


1. Cada departamento o servicio del hospital es dirigido por una persona con la capacitacin, educacin
y experiencia acorde a los servicios prestados. (Tambin consulte AOP.5.11, ME 1 y COP.8.1)
2. Los lderes de departamento/servicio hacen recomendaciones de espacio, tecnologa mdica, equipo,
dotacin de personal y otros recursos necesarios para el departamento o servicio y tienen un proceso
establecido para responder a la escasez. (Tambin consulte AOP.6.2, ME 5; COP.3.2; COP.8 y SQE.6)
3. Los lderes de departamento/servicio recomiendan criterios de seleccin del personal profesional del
departamento o servicio y seleccionan o recomiendan a las personas que cumplen con esos criterios.
(Tambin consulte COP.8.2)
4. Los lderes de departamento/servicio proporcionan a todo el personal orientacin y capacitacin
sobre los deberes y responsabilidades del departamento o servicio al que est asignado. (Tambin
consulte AOP.5.3, ME 4; AOP.6.3, ME 4 y SQE.7)

196
RGANO DE GOBIERNO, LIDERAZGO Y DIRECCIN (GLD)

Estndar GLD.10
Cada lder de departamento/servicio identifica por escrito los servicios a ser prestados por el departamento e
integra o coordina esos servicios con los servicios de otros departamentos.

Intencin de GLD.10
Los lderes de departamento/servicio colaboran para determinar el formato uniforme y el contenido de los
documentos de planificacin especficos del departamento. En general, los documentos preparados por
cualquier departamento clnico definen sus objetivos e identifican los servicios actuales y planificados. Las
polticas y los procedimientos del departamento reflejan los objetivos y los servicios del departamento, as
como los conocimientos, habilidades y disponibilidad del personal requerido para evaluar y satisfacer las
necesidades de atencin de los pacientes. (Tambin consulte ACC.3, ME 1)
Los servicios clnicos prestados a los pacientes son coordinados e integrados en cada departamento o servicio.
Por ejemplo, existe una integracin de los servicios mdicos y de enfermera. Adems, cada departamento o
servicio coordina e integra sus servicios con los de otros departamentos y servicios. Se evita o elimina la
duplicacin innecesaria de servicios para conservar los recursos.

Elementos medibles de GLD.10


1. Los lderes de departamento/servicio han seleccionado y usan un formato uniforme para el contenido
de los documentos de planificacin.
2. Los documentos de los departamentos o servicios describen los servicios actuales y planificados que
presta cada departamento o servicio.
3. Los documentos del departamento o servicio sirven de gua para la prestacin de los servicios
identificados.
4. Los documentos del departamento o servicio indican los conocimientos y habilidades del personal
que se necesitan para evaluar y satisfacer las necesidades de los pacientes.
5. Se realiza la coordinacin o integracin de los servicios dentro de los departamentos y servicio y con
otros departamentos y servicios.

Estndar GLD.11
Los lderes de departamento/servicio mejoran la calidad y la seguridad de los pacientes mediante la
participacin en las prioridades de mejora en todo el hospital y en la monitorizacin y mejora de la atencin al
paciente especfico del departamento /servicio.

Intencin de GLD.11
Los lderes de departamento/servicio involucran a su personal en las actividades de mejora que reflejan las
prioridades de todo el hospital (consulte GLD.5) y abordan las actividades clnicas y no clnicas especficas del
departamento o servicio. Por ejemplo, un departamento o servicio clnico participara en el esfuerzo de todo
el hospital para mejorar las comunicaciones de transferencia y tambin puede monitorizar y reducir la
variacin en un proceso interno, como el pedido de las pruebas de diagnstico para los pacientes con la misma
afeccin. Del mismo modo, un departamento administrativo puede estar involucrado en proyectos de
automatizacin para mejorar las comunicaciones de transferencia y tambin puede monitorizar y mejorar la
exactitud de las facturas de los pacientes.
Los lderes de departamento/servicio de los departamentos o servicios clnicos tambin consideran la Joint
Commission International Library of Measures (Biblioteca de Medidas de Joint Commission International)
segn corresponda para los servicios prestados por el departamento o servicio.

197
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

Por lo tanto, los lderes de departamento o servicio implementan la seleccin y la monitorizacin de medidas
especficas del departamento o servicio que incluyen lo siguiente:
Las prioridades de medicin y mejora de todo el hospital establecidas por el liderazgo del hospital que
se relacionan con el departamento o servicio especfico
Las medidas relacionadas con las prioridades especficas de un departamento/servicio para reducir la
variacin, mejorar la seguridad de los procedimientos/tratamiento de alto riesgo, mejorar la
satisfaccin del paciente o mejorar la eficiencia
La seleccin de medidas se debe basar en las actividades y los procesos que necesitan mejorar en el
departamento o servicios. Para cada medida se debe establecer un objetivo. Se espera que la medicin inicial
no alcance el blanco; sin embargo, una vez se implementan las estrategias de mejora, los lderes de
departamento/servicio deben esperar un avance hacia el objetivo. Cuando se ha alcanzado y sostenido el
objetivo por lo menos durante cuatro perodos de medicin, se selecciona una nueva medida.
El lder de departamento o servicio es responsable de asegurar que las actividades de medicin proporcionen
la oportunidad de evaluar al personal as como los procesos de atencin. Por lo tanto, la medicin incluye, con
el tiempo, todos los servicios que se proporcionan. Los datos e informacin resultantes son importantes para
los esfuerzos de mejora del departamento o servicio, pero tambin son importantes para el programa de
mejora de la calidad y la seguridad de los pacientes del hospital. (Tambin consulte QPS.1, ME 3; QPS.2 y
PCI.10, ME 1)
Nota: algunos departamentos como el de control de infecciones, administracin del centro, radiologa y
laboratorio clnico, tienen programas permanentes de monitorizacin y control de la calidad que se incluyen en
las prioridades de medicin y se describen en los estndares relacionados con esos servicios. (Tambin consulte
AOP.5.9, AOP.6.7, PCI.10 y FMS.10)

Elementos medibles de GLD.11


1. Los lderes de departamento/servicio implementan las medidas de calidad de todo el hospital que se
relacionan con los servicios prestados por su departamento o servicio, incluyendo cualquier servicio
contratado del cual son responsables.
2. Los lderes de departamento/servicio implementan medidas de calidad para reducir la variacin y
mejorar los procesos dentro del departamento o servicio, incluyendo la implementacin de las
medidas que se encuentran en Joint Commission International Library of Measures (Biblioteca de
Medidas de Joint Commission International).
3. Los lderes de departamento/servicio seleccionan las medidas con base en la necesidad de mejora y
una vez se sostiene la mejora, seleccionan una nueva medida. (Tambin consulte QPS.10, ME 2)
4. Las actividades de medicin y mejora de la calidad del departamento o servicio se integran y son
apoyadas por la estructura de la organizacin para la gestin y la mejora de la calidad. (Tambin consulte
QPS.10)

Estndar GLD.11.1
Los lderes de departamento/servicio de los departamentos o servicios clnicos seleccionan e implementan las
medidas de calidad y seguridad de los pacientes especficas para el alcance de los servicios prestados por el
departamento o servicio, que son tiles para la evaluacin de los mdicos, enfermeras y dems personal
profesional que participe en los procesos de atencin clnica.

Intencin de GLD.11.1
El lder de un departamento o servicio clnico es responsable de asegurar que las actividades de medicin
proporcionen la oportunidad de evaluar al personal as como los procesos de atencin. Por ejemplo, el lder
de departamento/servicio participar en la asignacin, delineacin de privilegios, monitorizacin y evaluacin
continua y reasignacin de los mdicos dentro del departamento o servicio. Para garantizar que el lder de
departamento/servicio cuenta con informacin objetiva para respaldar estas actividades, la medicin de

198
RGANO DE GOBIERNO, LIDERAZGO Y DIRECCIN (GLD)

calidad incluye, con el tiempo, todos los servicios prestados por el departamento o servicio y los privilegios
clnicos de todos los mdicos. La seccin Resultados clnicos de la intencin de SQE.11 proporciona
informacin adicional sobre el proceso permanente de evaluacin de mdicos. En algunos casos, las medidas
estarn vinculadas con las guas de prctica clnica implementadas en el departamento o servicio (tambin
consulte GLD.11.2). Cuando sea posible, se tomarn las medidas de la Joint Commission International Library
of Measures (Biblioteca de Medidas de Joint Commission International) para permitir el uso de medidas
estandarizadas dentro del departamento o servicio y permitir las comparaciones con otras organizaciones.
Del mismo modo, se necesitan datos para respaldar la evaluacin de las enfermeras y dems personal
profesional de la salud del departamento. A pesar de que estas personas tienen descripcin del puesto de
trabajo en lugar de privilegios clnicos, el lder del departamento o servicio sigue siendo responsable de evaluar
su trabajo. El estndar SQE.3 describe el proceso de evaluacin para estas personas y las actividades de
medicin que se describen en este estndar apoyarn un proceso de evaluacin objetiva. En muchos casos, las
guas de prctica clnica implementadas en el departamento o servicio tendrn rutas y protocolos relacionados
que apoyarn la recopilacin de los datos de medicin para el personal de enfermera y otros profesionales de
la salud. (Tambin consulte QPS.2 y SQE.10)

Elementos medibles de GLD.11.1


1. Los lderes de departamento/servicio implementan medidas que sern tiles en la revisin
permanente de los mdicos del departamento o servicio. (Tambin consulte SQE.11)
2. Los lderes de departamento/servicio implementan medidas que sern tiles en la realizacin de la
evaluacin del personal de enfermera. (Tambin consulte SQE.14.1, ME 2)
3. Los lderes de departamento/servicio implementan medidas que sern tiles en la realizacin de la
evaluacin de otro personal de salud. (Tambin consulte SQE.16.1, ME 2)

Estndar GLD.11.2
Los lderes de departamento/servicio seleccionan e implementan las guas de prctica clnica, vas y/o
protocolos clnicos como gua de atencin clnica.

Intencin de GLD.11.2
Los objetivos de los hospitales incluyen
la estandarizacin de los procesos de atencin clnica;
reduccin de riesgos dentro de los procesos de atencin, especialmente aquellos relacionados con los
pasos de decisiones crticas;
prestacin de atencin clnica en una manera oportuna y eficaz usando eficientemente los recursos y
prestar de manera constante atencin de alta calidad utilizando prcticas basadas en la evidencia.
Los hospitales usan una gama de herramientas para alcanzar estos y otros objetivos. Por ejemplo, los
facultativos buscan desarrollar procesos de atencin clnica y tomar decisiones de atencin clnica basadas en
la mejor evidencia cientfica disponible. Las guas de prctica clnica son herramientas tiles en este esfuerzo
por entender y aplicar la mejor explicacin cientfica a un diagnstico o afeccin en particular. (Tambin consulte
PCI.6.1) El hospital utiliza solo las guas de prctica clnica que han sido revisadas y aprobadas por fuentes
autorizadas pertinentes; por ejemplo, una asociacin o un consejo profesional o una organizacin
internacional que cataloga las directrices aprobadas. Si las directrices de prctica clnica fueron desarrolladas
por el hospital, se someten a una fuente autorizada para su aprobacin.
Con frecuencia, la implementacin eficaz de una directriz de prctica clnica requiere de la adaptacin o el
desarrollo de vas y protocolos de atencin clnica. Las rutas y los protocolos son herramientas tiles para
asegurar una secuencia efectiva, la integracin y la coordinacin de la atencin y el uso eficiente de los recursos
disponibles.

199
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

Las guas de prctica clnica y cualquier ruta de atencin clnica y protocolo clnico pertinente a la poblacin de
pacientes y la misin del hospital se
a) seleccionan entre aquellos aplicables a los servicios y pacientes del hospital (las directrices nacionales
obligatorias se incluyen en este proceso, si existe);
b) evalan en cuanto a su relevancia con las poblaciones de paciente identificadas;
c) adaptan cuando es necesario para la tecnologa, medicamentos y otros recursos del hospital o para las
normas profesionales nacionales aceptadas;
d) evalan en cuanto a su evidencia cientfica y la aprobacin de una fuente autorizada;
e) las aprueba formalmente o adopta el hospital;
f) se implementan y se mide su aplicacin sistemtica y su efectividad;
g) son apoyados por personal capacitado para aplicar las directrices o rutas y
h) se actualizan peridicamente en funcin de los cambios en la evidencia y evaluacin de los procesos y
resultados.
Como muchas guas, protocolos y rutas afectan a mltiples departamentos o servicios clnicos, se espera que
los lderes cumplan al menos anualmente loa siguientes aspectos:
Los lderes de departamento/servicio determinan colectivamente por lo menos cinco reas de
prioridad de todo el hospital para enfocarse; por ejemplo, el diagnstico de un paciente, tal como un
accidente cerebrovascular; un procedimiento, como un trasplante; una poblacin como la geritrica o
una enfermedad como la diabetes, entre otros, para los cuales las directrices afectaran la calidad y la
seguridad de la atencin del paciente y reduciran las variaciones no deseadas en los resultados.
(Tambin consulte GLD.11.1)
Complete el proceso descrito en los puntos a) a h) para la gua para abordar las reas prioritarias
identificadas.
Este proceso de seleccin global descarta que un departamento o servicio individual seleccione guas
adicionales y cualesquiera rutas o protocolos relacionados ms especficos para los servicios prestados en ese
departamento o servicio. (Tambin consulte IPSG.5; COP.8.6; COP.9.3, ME 1; GLD.8 y SQE.11)

Elementos medibles de GLD.11.2


1. Anualmente, los lderes del departamento/servicio determinan colectivamente al menos cinco reas
prioritarias de todo el hospital en las que deben centrar el uso de guas de prctica clnica.
2. Los lderes de departamento/servicio siguen el proceso descrito en los puntos a) a h) la intencin
para seleccionar e implementar las guas de prctica clnica.
3. Los lderes de departamento/servicio implementan las guas de prctica clnica y cualesquiera rutas o
protocolos clnicos relacionados con cada rea prioritaria identificada segn sea pertinente para el
departamento/servicio.
4. Los lderes de departamento/servicio demuestran cmo el uso de las guas de prctica clnica, las
rutas clnicas y los protocolos clnicos ha reducido la variacin en los procesos y resultados.

tica clnica y de la organizacin

Estndar GLD.12
La directiva del hospital establece un marco para la gestin tica que promueve una cultura de prcticas y toma
de decisiones ticas para asegurar que la atencin al paciente se proporcione dentro de las normas comerciales,
financieras, ticas y legales y protege a los pacientes y sus derechos.

200
RGANO DE GOBIERNO, LIDERAZGO Y DIRECCIN (GLD)

Estndar GLD.12.1
El marco del hospital para la gestin tica se ocupa de cuestiones operativas y comerciales, incluyendo
mercadeo, admisiones, traslado, alta y la divulgacin de la propiedad y cualquier conflicto comercial y
profesional que puede no ser lo mejor para el inters de los pacientes.

Estndar GLD.12.2
El marco del hospital para la gestin tica se ocupa de las cuestiones y la toma de decisiones ticas en la
atencin clnica.

Intencin de GLD.12 a GLD.12.2


Los hospitales se enfrentan a muchos retos en la prestacin de una atencin mdica segura y de alta calidad.
Con los avances en la tecnologa mdica, las restricciones financieras y el aumento de las expectativas, los
dilemas y controversias de tica son mucho ms comunes. La directiva del hospital tiene la responsabilidad
profesional y legal de crear y promover un entorno y una cultura que operen dentro de un marco tico. El
marco tico debe aplicarse a los negocios del hospital y a las actividades clnicas por igual. La directiva del
hospital debe demostrar conductas ticas y desarrollar directrices para el desempeo y la conducta de la
organizacin. Las acciones de la directiva del hospital y las directrices del hospital para el comportamiento
tico deben ser congruentes con la visin, la misin y las declaraciones de valor del hospital; las polticas de
persona; los informes anuales y otros documentos.
El marco apoya a los proveedores de atencin de salud del hospital, otros miembros del personal y pacientes y
familiares cuando se enfrentan a dilemas ticos en la atencin al paciente, tales como desacuerdos entre
profesionales y entre los pacientes y sus profesionales sanitarios con respecto a las decisiones de atencin.
Dicho apoyo est disponible e incluye recursos y capacitacin de tica para los proveedores de atencin de
salud y dems miembros del personal. Adems, las normas nacionales e internacionales relacionadas con los
derechos humanos y la tica profesional deben ser tenidos en cuenta a la hora de crear un marco tico y los
documentos rectores.
El hospital funciona dentro de este marco para
revelar la propiedad y los conflictos de intereses;
delinear honestamente sus servicios a los pacientes;
proteger la confidencialidad de la informacin de los pacientes;
proporcionar polticas claras de admisin, traslado y alta;
facturar los servicios con exactitud y asegurarse de que los incentivos financieros y los convenios de
pago no comprometan la atencin de los pacientes;
promover la transparencia en la presentacin de informes de las medidas de desempeo organizacional
y clnico;
establecer un mecanismo mediante el cual los proveedores de atencin de salud y otros miembros del
personal puedan informar sobre errores clnicos y plantear problemas ticos con impunidad,
incluyendo el comportamiento perturbador del personal en relacin con aspectos clnicos y operativos;
apoyar un ambiente que permita la libre discusin de las preocupaciones ticas sin temor a represalias;
proporcionar una solucin eficaz y oportuna a los conflictos ticos que puedan surgir;
garantizar la no discriminacin en las prcticas de empleo (consulte Glosario) y la prestacin de atencin
a los pacientes en el contexto de las normas culturales y reguladoras del pas y
reducir las disparidades en el acceso a la atencin mdica y los resultados clnicos. (Vea tambin COP.1,
PFR.1.1 y GLD.8)

Elementos medibles de GLD.12


1. La directiva del hospital establece un marco para la gestin tica del hospital, que promueve una
cultura de prcticas y decisiones ticas para garantizar la proteccin de los pacientes y sus derechos.

201
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

2. El marco tico garantiza que la atencin al paciente se proporcione dentro de las normas comerciales,
financieras, ticas y legales.
3. El hospital garantiza la no discriminacin en las prcticas de empleo y la prestacin de atencin a los
pacientes en el contexto de las normas culturales y reguladoras del pas.
4. La directiva del hospital examina las normas ticas nacionales e internacionales para su incorporacin
en el desarrollo del marco del hospital para una conducta tica.

Elementos medibles de GLD.12.1


1. El hospital revela su propiedad y cualquier conflicto de intereses. (Vea tambin AOP.5, ME 5 y
AOP.6, ME 5)
2. El hospital delinea honestamente sus servicios a los pacientes.
3. El hospital factura los servicios con exactitud y se asegura de que los incentivos financieros y los
convenios de pago no comprometan la atencin de los pacientes.

Elementos medibles de GLD.12.2


1. El marco del hospital para que la gestin tica establece un mecanismo por el cual los proveedores de
atencin de salud y otros miembros del personal pueden plantear problemas ticos y sin temor a
represalias.
2. el apoyo para identificar y abordar los problemas ticos est disponible e incluye recursos y
capacitacin de tica para los proveedores de atencin de salud y dems miembros del personal.
3. el hospital proporciona una solucin eficaz y oportuna a los conflictos ticos que puedan surgir.

Estndar GLD.13
El liderazgo del hospital promueve y apoya un programa de cultura de seguridad en todo el hospital.

Estndar GLD.13.1
El liderazgo del hospital implementa, monitoriza y acta para mejorar el programa para una cultura de
seguridad en todo el hospital.

Intencin de GLD.13 y GLD.13.1


La cultura de seguridad se define como: La cultura de seguridad de [un hospital] es el producto de valores,
actitudes, percepciones, habilidades y patrones de conducta individuales y grupales que determinan el
compromiso, el estilo y la capacidad para la administracin de salud y seguridad [de un hospital]. [Los
hospitales] con una cultura de seguridad positiva se caracterizan por las comunicaciones basadas en la
confianza mutua, las percepciones compartidas sobre la importancia de la seguridad y la confianza en la
eficacia de las medidas preventivas.7
La seguridad y la calidad se desarrollan en un ambiente que apoya el trabajo en equipo y el respeto a las dems
personas, independientemente de su posicin en el hospital. El liderazgo del hospital demuestra su
compromiso hacia la cultura de seguridad y establece expectativas para aquellos que trabajan en el hospital. Las
conductas que no son coherentes con una cultura de seguridad o que intimidan a otros y afectan la moral o la
rotacin de personal pueden ser perjudiciales para la atencin del paciente. Las principales caractersticas de un
programa para la cultura de seguridad incluyen
el reconocimiento de la naturaleza de alto riesgo de las actividades de un hospital y la determinacin
para lograr constantemente operaciones de seguras;
un ambiente en el cual las personas pueden informar sobre los errores o incidentes sin temor a
reprimendas o castigos;
fomento de la colaboracin en todos los rangos y disciplinas para buscar soluciones a los problemas
de seguridad de los pacientes y

202
RGANO DE GOBIERNO, LIDERAZGO Y DIRECCIN (GLD)

compromiso de los recursos de la organizacin, tales como el tiempo del personal, un mtodo seguro
de notificacin de problemas y similares, para tratar los problemas de seguridad.2,816
La atencin sanitaria contina teniendo una cultura de culpa individual, que impide el avance de la cultura de
seguridad. En algunos casos las personas no deberan ser culpadas por un error; por ejemplo, cuando existe
una mala comunicacin entre el paciente y el personal, cuando existe la necesidad de tomar una decisin
rpida o cuando hay factores humanos como base a los fallos de diseo de un proceso de tratamiento. Sin
embargo, algunos errores son el resultado de comportamiento imprudente y s debe haber responsabilidad.
Los ejemplos de conducta imprudente incluyen el incumplimiento de las directrices de higiene de las manos,
no realizar una pausa pre-quirrgica o no marcar el sitio de la ciruga. La cultura de seguridad incluye
identificar y abordar los problemas relacionados con los sistemas que conducen a conductas no seguras. Al
mismo tiempo, sin embargo, los hospitales deben mantener la responsabilidad de establecer una tolerancia
cero de la conducta imprudente. La responsabilidad distingue entre un error humano (como una confusin),
un comportamiento de riesgo (por ejemplo tomar atajos) y una conducta imprudente (como ignorar los pasos
de seguridad requeridos).
El liderazgo del hospital evala la cultura peridicamente mediante varios mtodos, como encuestas, grupos
focales, entrevistas con el personal y anlisis de datos. El liderazgo del hospital fomenta el trabajo en equipo y
crea estructuras, procesos y programas que permiten que florezca esta cultura positiva. El liderazgo del
hospital debe tratar los comportamientos no deseables de las personas que trabajan en todos los niveles del
hospital, incluyendo a la gerencia y al personal clnico y administrativo, facultativos independientes con licencia
y los miembros de un organismo rector.

Elementos medibles de GLD.13


1. El liderazgo del hospital establece y apoya una cultura organizacional que promueve la
responsabilidad y la transparencia.
2. El liderazgo del hospital desarrolla y documenta un cdigo de conducta e identifica y corrige las
conductas que no son aceptables.
3. El liderazgo del hospital proporciona educacin e informacin (como literatura y avisos) pertinentes
de la cultura de seguridad del hospital a todas las personas que trabajan en el hospital.
4. El liderazgo del hospital define cmo se identifican y manejan los problemas relacionados con la
cultura de seguridad en el hospital.
5. El liderazgo del hospital proporciona recursos para promover y apoyar la cultura de seguridad dentro
del hospital.

Elementos medibles de GLD.13.1


1. El liderazgo del hospital proporciona un sistema sencillo, accesible y confidencial para notificar
problemas relacionados con una cultura de seguridad en el hospital.
2. El liderazgo del hospital asegura que todas las notificaciones relacionadas con la cultura de seguridad
del hospital se investiguen de manera oportuna.
3. El hospital identifica los problemas de los sistemas que conducen a los profesionales sanitarios a
participar en conductas no seguras.
4. El liderazgo del hospital usa medidas para evaluar y monitorizar la cultura de seguridad dentro del
hospital e implementar las mejoras identificadas mediante la medicin y la evaluacin.
5. El liderazgo del hospital implementa un proceso para prevenir las represalias contra las personas que
denuncien problemas relacionados con la cultura de seguridad.

203
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

Educacin de profesionales mdicos e investigacin con


seres humanos

Nota: este estndar se aplica a los hospitales que proporcionan educacin a los profesionales de la salud pero
no cumplen con los criterios de elegibilidad para la acreditacin como Hospital Universitario.

Estndar GLD.14
La educacin para profesionales mdicos, cuando se proporciona dentro del hospital, se basa en los
parmetros definidos por el programa acadmico patrocinador y el liderazgo del hospital.

Intencin de GLD.14
Con frecuencia los hospitales incorporan una funcin de enseanza en su misin y son el entorno clnico para
las porciones de capacitacin mdica, de enfermera, de otros profesionales mdicos y de estudiantes. Por
ejemplo, los estudiantes y alumnos de medicina pueden pasar varios meses adquiriendo experiencia clnica en
un hospital de enseanza de la comunidad o en un programa de enfermera que se realiza en el hospital. Estos
hospitales tienen un rol importante; sin embargo, no estn considerados como hospitales universitarios para
los fines de estos estndares.
Cuando el hospital participa en estos tipos de programas de capacitacin, el hospital
proporciona un mecanismo de supervisin del programa;
obtiene y acepta los parmetros del programa acadmico patrocinador;
tiene un expediente completo de todos los estudiantes y alumnos dentro del hospital;
tiene documentacin de la condicin de inscripcin, licencias y certificaciones obtenida y la
clasificacin de los estudiantes y alumnos;
entiende y proporciona el nivel requerido de supervisin para cada tipo y nivel de estudiante y alumno
e
integra a los estudiantes y alumnos a los programas de orientacin, calidad, seguridad de los pacientes,
prevencin y control de infecciones y otros programas. (Tambin consulte GLD.1.1)

Elementos medibles de GLD.14


1. El hospital proporciona un mecanismo de supervisin del programa de capacitacin.
2. El hospital obtiene y acepta los parmetros del programa acadmico patrocinador.
3. El hospital tiene un expediente completo de todos los estudiantes y alumnos dentro del hospital.
4. El hospital tiene documentacin de la condicin de inscripcin, licencias y certificaciones obtenida y
la clasificacin de los estudiantes y alumnos.
5. El hospital entiende y proporciona el nivel requerido de supervisin para cada tipo y nivel de
estudiante y alumno.
6. El hospital integra a los estudiantes y alumnos a los programas de orientacin, calidad, seguridad de
los pacientes, prevencin y control de infecciones y otros programas.

204
RGANO DE GOBIERNO, LIDERAZGO Y DIRECCIN (GLD)

Investigacin con sujetos humanos

Nota: este estndar se aplica a los hospitales que realizan investigacin con sujetos humanos, pero no
cumplen con los criterios de elegibilidad para la acreditacin como Hospital universitario.

Estndar GLD.15
La investigacin con sujetos humanos, cuando se realiza dentro del hospital, se gua por las leyes, los
reglamentos y el liderazgo del hospital.

Intencin de GLD.15
La investigacin con sujetos humanos a gran escala o a pequea escala es una tarea compleja e importante para
un hospital. El liderazgo del hospital reconoce el nivel de compromiso y participacin del personal necesario
para avanzar en la investigacin cientfica en el contexto de proteccin de los pacientes, a quienes tienen el
compromiso de diagnosticar y tratar.
El compromiso del liderazgo del hospital con la investigacin con sujetos humanos no es independiente de su
compromiso con la atencin de los pacientes; el compromiso se integra en todos los niveles. Por lo tanto, las
consideraciones ticas, las buenas comunicaciones, los lderes responsables, el cumplimiento de las
regulaciones y los recursos financieros y no financieros son parte de este compromiso. Uno de esos recursos
es el seguro de responsabilidad civil para compensar adecuadamente a los pacientes por los eventos adversos
debidos al protocolo de investigacin. El liderazgo del hospital reconoce la obligacin de proteger a los
pacientes, sin importar quin sea el patrocinador de la investigacin. (Tambin consulte GLD.1.1)

Elementos medibles de GLD.15


1. El liderazgo del hospital identifica a los funcionarios responsables del mantenimiento del desarrollo y
cumplimiento de todas las polticas y procedimientos de investigacin con sujetos humanos.
2. El liderazgo del hospital asume la responsabilidad de proteger a los pacientes sin importar quin sea el
patrocinador de la investigacin.
3. El liderazgo del hospital reconoce y establece mecanismos para el cumplimiento de todos los
requisitos profesionales y de regulacin relacionados con la investigacin.
4. El liderazgo del hospital asegura que haya una fuente de seguro de responsabilidad civil para
compensar adecuadamente a los pacientes que participen en una investigacin clnica y experimenten
eventos adversos.

Estndar GLD.16
Se informa a los pacientes y las familias sobre cmo tener acceso a la investigacin clnica, estudios clnicos o
ensayos clnicos con sujetos humanos.

Intencin de GLD.16
Un hospital que realiza investigaciones clnicas, estudios clnicos o ensayos clnicos con sujetos humanos
proporciona informacin a los pacientes y a las familias sobre cmo tener acceso a esas actividades cuando
son pertinentes a las necesidades de tratamiento de los pacientes. Cuando se pide a los pacientes que
participen, necesitan informacin para basar sus decisiones. Esa informacin incluye los
los beneficios esperados;

205
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

las molestias y riesgos potenciales;


las alternativas que tambin les pueden ayudar y
los procedimientos que deben seguir.
A los pacientes se les informa que pueden negarse a participar o retirar su participacin y que su negacin o
retiro no comprometer su acceso a los servicios del hospital. El hospital tiene polticas y procedimientos para
proporcionar esta informacin a los pacientes y familias.

Elementos medibles de GLD.16


1. Los pacientes y las familias adecuados se identifican e informan sobre cmo tener acceso a la
investigacin clnica, los estudios clnicos o los ensayos clnicos pertinentes a sus necesidades de
tratamiento.
2. Los pacientes y las familias a quienes se pide que participen reciben informacin sobre los beneficios
esperados.
3. Los pacientes y las familias a quienes se pide que participen reciben informacin sobre las molestias y
los riesgos potenciales.
4. Los pacientes y las familias a quienes se pide que participen reciben informacin sobre las alternativas
que tambin podran ayudarles.
5. Los pacientes y las familias a quienes se pide que participen reciben informacin sobre los
procedimientos que deben seguir.
6. A los pacientes y las familias se les asegura que negarse a participar o retirarse de la participacin no
comprometer su acceso a los servicios del hospital.

Estndar GLD.17
Los pacientes y las familias reciben informacin sobre cmo se protege a los pacientes que deciden participar
en una investigacin clnica, estudios clnicos o ensayos clnicos.

Intencin de GLD.17
Un hospital que realiza investigaciones clnicas, estudios clnicos o ensayos clnicos con sujetos humanos sabe
que su primera responsabilidad es la salud y bienestar del paciente. Para ayudar con las decisiones sobre la
participacin en una investigacin clnica, estudios clnicos o ensayos clnicos, el hospital informa a los
pacientes y las familias sobre
la investigacin y la participacin del paciente en la investigacin;
los riesgos y beneficios relativos para el paciente;
los derechos del paciente en relacin con el retiro de su participacin en la investigacin;
los derechos de confidencialidad y seguridad de la informacin del paciente y
la obtencin del consentimiento del paciente para participar en la investigacin.

Elementos medibles de GLD.17


1. Se informa a los pacientes y las familias sobre la investigacin y los beneficios y riesgos potenciales
para el paciente que decida participar.
2. Se informa a los pacientes y las familias sobre sus derechos relacionados con el retiro de la
participacin.
3. Se informa a los pacientes y las familias sobre sus derechos de confidencialidad y seguridad de la
informacin. (Tambin consulte MOI.2)
4. Se informa a los pacientes y a las familias sobre el proceso del hospital para la obtencin del
consentimiento.

206
RGANO DE GOBIERNO, LIDERAZGO Y DIRECCIN (GLD)

Estndar GLD.18
El consentimiento informado se obtiene antes de que el paciente participe en una investigacin clnica, un
estudio clnico o un ensayo clnico.

Intencin de GLD.18
Cuando los pacientes y las familias deciden participar en una investigacin clnica, estudios clnicos o ensayos
clnicos, deben conceder un consentimiento informado. La informacin que se proporcion en el momento
de tomar la decisin de participar sirve de base para el consentimiento informado (tambin consulte PFR.5.1). La
persona(s) que proporciona la informacin y obtiene el consentimiento se anota en el expediente del paciente.

Elementos medibles de GLD.18


1. El consentimiento informado se obtiene cuando un paciente decide participar en una investigacin
clnica, un estudio clnico o un ensayo clnico.
2. La identidad de la persona(s) que proporciona la informacin y obtiene el consentimiento se anota en
el expediente del paciente.
3. El consentimiento se documenta y se anota la fecha en el expediente del paciente junto a la firma o el
registro del consentimiento verbal.

Estndar GLD.19
El hospital cuenta con un comit u otra forma de supervisar toda la investigacin que se realiza en el hospital e
involucra a sujetos humanos.

Intencin de GLD.19
Cuando el hospital lleva a cabo investigaciones, estudios o ensayos clnicos que involucran a sujetos humanos,
hay establecido un comit u otro mecanismo, como una Junta de Revisin Institucional (IRB) especfica del
hospital o compartida para la supervisin de todas las actividades en el hospital. El hospital desarrolla una
declaracin del propsito de las actividades de supervisin. Las actividades de supervisin incluyen el proceso
de revisin de todos los protocolos de investigacin, un proceso para evaluar los riesgos y beneficios relativos
para los sujetos y los procesos relacionados con la confidencialidad y la seguridad de la informacin de la
investigacin.

Elementos medibles de GLD.19


1. El hospital tiene un comit u otro mecanismo, como una Junta de Revisin Institucional (IRB)
especfica del hospital o compartida para la supervisin de toda la investigacin en el hospital.
2. El hospital desarrolla una declaracin clara del propsito de las actividades de supervisin.
3. Las actividades de supervisin incluyen un proceso de revisin.
4. Las actividades de supervisin incluyen el proceso de revisin para evaluar los riesgos y beneficios
relativos par los sujetos.
5. Las actividades de supervisin incluyen procesos para proporcionar confidencialidad y seguridad de la
informacin de la investigacin.

Referencias
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Management in Healthcare. Chicago: Health Essential Issues for Health Care Leaders, 2nd ed. Oak
Administration Press, 2009. Brook, IL: Joint Commission Resources, 2011.

207
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

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Transfer and Performance Improvement. Randall T, et
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4. IMPACT: International Medical Products Anti-
Counterfeiting Taskforce. Facts, Activities, Documents:
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global trade in falsified and substandard medicines.
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Marzo 2010. Consultado: 24 junio 2013.
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50counterfeits/WHPA_Joint_Statement_on_Counterf
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7. Health and Safety Commission (HSE), Committee on
the Safety of Nuclear Installations. Organising for Safety:
Third Report of the ACSNI Study Group on Human Factors.
Sudbury, England: HSE Books, 1993.
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International Use of the Surveys on Patient Safety
Culture. Marzo 2012. Consultado: 24 junio 2013.
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12. Sorra J, et al. Hospital Survey on Patient Safety Culture:
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team training and engagement. BMJ Qual Saf. Mayo de
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hospitals across countries. Int J Qual Health Care. Julio
2013;25(3):213221.
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patient safety strategy: A systematic review. Ann Intern
Med. 5 de Marzo de 2013;158(5 Pt 2):369-374.
16. World Health Organization (WHO). Human Factors in
Patient Safety: Review of Topics and Tools. Ginebra: WHO,
abril 2009. Consultado: 24 junio 2013.
http://www.who.int/patientsafety/research/methods
_measures/human_factors/human_factors_review.pdf
.

208
Administracin y
Seguridad de
Instalaciones (FMS)

Cambios al captulo de FMS


Estndar Cambio Explicacin

FMS.1 Sin cambio Plantea una nueva redaccin de la intencin en cuanto a claridad.
significativo
FMS.2 Cambio en los Plantea una nueva redaccin de los elementos medibles (ME), lo que
requisitos incluye la combinacin de los ME 2 y 3 (4ta edicin); adicin del ME
4 acerca de entidades independientes, que anteriormente era el
FMS.4, ME 6 (4ta edicin).
FMS.3 Cambio en los Modifica el estndar, la intencin y los ME para incorporar requisitos
requisitos del FMS.3.1 (4ta edicin).
FMS.4 Cambio en los Modifica los estndares, la intencin y los ME para aclarar
FMS.4.2 requisitos expectativas; define la seguridad y la proteccin y perfila con ms claridad
los requisitos concernientes a estos trminos.
FMS.5 y Cambio en los Separa los requisitos del FMS.5 (4ta edicin) para hacer nfasis en las
FMS.5.1 requisitos distinciones para administrar todos los aspectos del programa
materiales y residuos peligrosos; hace referencia a la lista de la OMS
de las categoras de materiales y residuos peligrosos.
FMS.6 Cambio en los Incorpora requisitos del FMS.6.1 (4ta edicin) en relacin con las
requisitos pruebas del programa de administracin de emergencias del hospital.
FMS.7 y Cambio en los Consolida los FMS.7, FMS.7.1 y FMS.7.2 (4ta edicin) y elimina los
FMS.7.1 requisitos siguientes ME (4ta edicin) para simplificar los requisitos: FMS.7,
ME 2 y 3; FMS.7.1, ME 1; as como FMS.7.2, ME 2
FMS.7.2 Cambio en la Cambia la numeracin del FMS.7.3 (4ta edicin) y modifica en forma
numeracin; sin mnima el estndar, la intencin y los ME para aclarar requisitos;
cambio elimina el ME 3 (4ta edicin).
significativo
FMS.8 Sin cambio Plantea una nueva redaccin de los ME y combina el ME 3 y el ME 4
significativo (4ta edicin) para aclarar los requisitos; sustituye el trmino equipo
mdico (4ta edicin) por tecnologa mdica.

209
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

Estndar Cambio Explicacin

FMS.8.1 Cambio en los Modifica el estndar, la intencin y los ME para aclarar expectativas
requisitos relacionadas con la monitorizacin y la actuacin en relacin con
problemas de tecnologa mdica; incorpora requisitos del FMS.8.2
(4ta edicin).
FMS.9 Nuevo estndar Agrega un nuevo estndar para hacer nfasis en la necesidad de que
los hospitales tengan un programa establecido que garantice que los
suministros bsicos funcionen de forma eficaz y con eficiencia.
FMS.9.1 Cambio en la Traslada el requisito desde el FMS.10 (4ta edicin); modifica el
numeracin; estndar, la intencin y los ME en cuanto a claridad; elimina el
cambio en los FMS.10, ME 1 (4ta edicin).
requisitos
FMS.9.2 Cambio en la Combina y traslada el FMS.9 y FMS.9.1 (4ta edicin) a este estndar
numeracin para una mejor alineacin de requisitos similares.
FMS.9.2.1 Cambio en la Traslada el estndar desde el FMS.9.2 (4ta edicin); cambia el
numeracin; requisito para realizar pruebas a fuentes alternativas de agua y
cambio en los electricidad a, por lo menos, trimestralmente; agrega el ME 5 para
requisitos hacer nfasis en la necesidad de que los hospitales tengan
combustible almacenado en el lugar para respaldar los sistemas de
alimentacin de emergencia que requieren una fuente de combustible.
FMS.9.3 Cambio en la Traslada el estndar desde el FMS.10.1 (4ta edicin); introduce un
numeracin; periodo de, por lo menos, trimestralmente para documentar la
cambio en los monitorizacin de la calidad del agua y las pruebas de agua que se
requisitos usan en la dilisis renal; agrega el ME 3 para hacer nfasis en la
necesidad de que los hospitales adopten medidas cuando se
determine que la calidad del agua es insegura.
FMS.10 Cambio en la Traslada los requisitos desde el FMS.10.2 (4ta edicin); modifica el
numeracin; estndar, la intencin y los ME para describir mejor las expectativas
cambio en los relacionadas con la recoleccin y el anlisis de datos de
requisitos monitorizacin a partir de los programas de administracin del
centro; agrega el ME 3 para abordar la necesidad de proporcionar
informes y recomendaciones relacionados con liderazgo hospitalario
de forma trimestral.
FMS.11 Cambio en los Incorpora el FMS.11.3 (4ta edicin) en el FMS.11; modifica los ME
11.2 requisitos del FMS.11 y del FMS.11.2 para aclarar requisitos
Nota: Esta tabla enumera los cambios en los requisitos de este captulo nicamente. Los requisitos que se
incluan en este captulo de la 4ta edicin de este manual y que ahora estn incluidos total o parcialmente en
otro captulo de esta quinta edicin se enumeran en la tabla de Cambios de ese captulo.
Los siguientes estndares aparecan en este captulo de estndares de la 4ta edicin, pero se
eliminaron de esta edicin (enumerados con los nmeros de la 4ta edicin): Ninguno.
Nota: Algunos estndares requieren que el hospital tenga documentos escritos de las polticas o los
procedimientos de algunos procesos especficos. Estos estndares se indican mediante un icono despus
del texto estndar.

210
ADMINISTRACIN Y SEGURIDAD DE INSTALACIONES (FMS)

Estndares, intenciones y elementos medibles

Liderazgo y planificacin

Estndar FMS.1
El hospital cumple con las leyes, reglamentos y requisitos pertinentes para la evaluacin de instalaciones.

Intencin del FMS.1


Las leyes, reglamentos e inspecciones por parte de autoridades locales determinan en gran parte la forma en
que se disea, utiliza y mantiene un centro. Todos los hospitales, invariablemente del tamao y de los recursos,
deben cumplir con estos requisitos como parte de sus responsabilidades ante sus pacientes, familiares,
personal y visitantes. Tales requisitos pueden diferir segn la antigedad y la ubicacin del centro, entre otros
factores. Por ejemplo, muchos cdigos de construccin de edificios y cdigos de seguridad contra incendios,
tales como sistemas de aspersores, son vlidos nicamente para construcciones nuevas. Los hospitales
comienzan por cumplir las leyes y reglamentos.
Los directivos de los hospitales, que incluyen a los rganos de gobierno y a la alta gerencia, son los
responsables de
conocer qu leyes, reglamentos y otros requisitos nacionales y locales son vlidos para las instalaciones
del hospital;
implementar los requisitos aplicables o los requisitos alternativos aprobados; y
planificar y presupuestar para las mejoras o reemplazos necesarios, segn se identifica mediante datos
de monitorizacin o para cumplir con los requisitos aplicables y proporcionar evidencia de avance en
funcin de la implementacin de las mejoras. (Tambin consulte FMS.4.2)
Cuando se ha citado al hospital por no cumplir los requisitos, los directivos del hospital asumen la
responsabilidad de realizar la planificacin para los requisitos y cumplir con ellos en el plazo que se prescribe.

Elementos medibles del FMS.1


1. Los directivos del hospital y los responsables de la administracin del centro conocen qu leyes,
normativas y otros requisitos son vlidos para las instalaciones del hospital.
2. Los directivos del hospital implementan los requisitos aplicables o las alternativas aprobadas.
3. Los directivos del hospital garantizan que el hospital cumpla con las condiciones de informes del
centro o de citaciones que surjan de inspecciones por parte de autoridades locales.

Estndar FMS.2
El hospital desarrolla y mantiene uno o varios programas documentados que describen el proceso de gestin
de riesgos para pacientes, familiares, visitantes y personal.

Intencin del FMS.2


Gestionar los riesgos dentro del entorno de la atencin y el trabajo del personal requiera planificacin. El
hospital desarrolla un programa maestro o programas individuales que incluyen lo siguiente:
a) Seguridad y proteccin
Seguridad: el grado en el cual los edificios, terrenos y equipos del hospital no representan un peligro o
un riesgo para los pacientes, el personal y los visitantes.
Proteccin: proteccin contra la prdida, destruccin, manipulacin, o el acceso o el uso no autorizado.

211
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

b) Materiales peligrosos: la manipulacin, el almacenamiento y el uso de materiales radioactivos y de otro


tipo estn controlados y los residuos peligrosos se desechan de manera segura.
c) Emergencias: la respuesta a epidemias, desastres y emergencias es planificada y eficaz.
d) Seguridad contra incendios: se protege a los bienes y ocupantes contra incendios y humo.
e) Tecnologa mdica: se selecciona, mantiene y utiliza la tecnologa de manera tal que se reduzcan los
riesgos.
f) Suministros bsicos: se da mantenimiento al suministro de electricidad, de agua y otros suministros
bsicos para minimizar los riesgos de fallas de funcionamiento.
Tales programas estn redactados y actualizados en cuando a que reflejan condiciones presentes o recientes
dentro del ambiente del hospital. Existe un proceso para su revisin y actualizacin. Cuando el hospital cuenta
con entidades no hospitalarias dentro de las instalaciones de atencin a pacientes sujetas a evaluacin (tales
como una cafetera o tienda de regalos de propietario independiente), el hospital tiene la obligacin de
garantizar que estas entidades independientes cumplan con los programas de administracin y seguridad del
centro).

Elementos medibles del FMS.2


1. Existen programas escritos que abordan las reas de riesgo indicadas en los tems a) hasta f) en la
intencin.
2. Los programas estn vigentes y totalmente implementados.
3. El hospital cuenta con un proceso para revisar y actualizar el o los programas, cuando se producen
cambios en el entorno del hospital o, como mnimo, de forma anual.
4. Cuando las entidades independientes estn presentes dentro de las instalaciones de atencin a
pacientes que se evalan, el hospital garantiza que las entidades cumplan con todos los aspectos de
los programas de gestin del centro identificados en los tems a) hasta d) de la intencin.

Estndar FMS.3
Una o ms personas (profesionales) capacitadas supervisan la planificacin y la implementacin del programa
de administracin del centro para reducir y controlar los riesgos en el ambiente de atencin.

Intencin del FMS.3


Los hospitales trabajan en proporcionar instalaciones seguras, funcionales y de apoyo para pacientes,
familiares, personal y visitantes. Para lograr este objetivo, se deben administrar de forma eficaz las
instalaciones fsicas, el equipo, la tecnologa mdica y el recurso humano. En particular, la gerencia debe
esforzarse por
reducir y controlar los peligros y riesgos;
prevenir accidentes y lesiones; y
mantener condiciones seguras.
Una administracin eficaz incluye planificacin multidisciplinaria, educacin y monitorizacin, de la manera
siguiente:
los directivos del hospital planifican el espacio, la tecnologa y los recursos necesarios para apoyar de
manera segura y eficaz los servicios clnicos prestados.
Todo el personal ha recibido educacin acerca del centro, cmo reducir riesgos y cmo monitorizar y
comunicar situaciones que representan un riesgo.
Se usan criterios de desempeo para evaluar sistemas importantes e identificar mejoras que sean
necesarias.
Los hospitales necesitan desarrollar un programa de gestin de riesgos en el centro/entorno que aborde cmo
gestionar riesgos del entorno por medio del desarrollo de planes de administracin de instalaciones y el
suministro de espacio, tecnologa y recursos. Una o ms personas brindan supervisin al programa. En un

212
ADMINISTRACIN Y SEGURIDAD DE INSTALACIONES (FMS)

hospital pequeo, una persona puede estar asignada a tiempo parcial. En un hospital ms grande, es posible
que estn asignados varios ingenieros u otras personas especialmente capacitadas. Cualquiera que sea la
asignacin, todos los aspectos del programa deben administrarse eficazmente y de manera congruente y
continua. La supervisin del programa incluye
a) la planificacin de todos los aspectos del programa, tal como desarrollo de planes, as como el suministro
de recomendaciones en cuanto a espacio, tecnologa y recursos;
b) la implementacin del programa;
c) educacin del personal mdico;
d) pruebas y monitorizacin del programa;
e) revisin y correccin peridica del programa; y
f) proporcionar informes anuales al ente regente sobre la eficacia del programa.
Segn el tamao y la complejidad del hospital, se puede formar un comit de riesgos de las instalaciones/del
entorno al que se le puede dar la responsabilidad de supervisar el programa y su continuidad.

Elementos medibles del FMS.3


1. La supervisin y direccin del programa se asignan a una o ms personas capacitadas segn su
experiencia y entrenamiento.
2. Se documenta la evidencia del entrenamiento y la experiencia de la o las personas capacitadas.
3. La o las personas planifican e implementan el programa, lo que incluye los elementos a) hasta f) de la
intencin.

Seguridad y proteccin

Estndar FMS.4
El hospital planifica e implementa un programa para proporcionar instalaciones fsicas seguras mediante
evaluacin y planificacin, con el fin de reducir riesgos.

Estndar FMS.4.1
El hospital planifica e implementa un programa para brindar un entorno protegido para pacientes, familiares,
personal y visitantes.

Estndar FMS.4.2
El hospital planifica y presupuesta para la mejora o sustitucin de sistemas, edificios o componentes clave, de
acuerdo con la evaluacin de las instalaciones y en acato a las leyes y los reglamentos.

Intencin del FMS.4 hasta el FMS.4.2


Los trminos seguridad y proteccin se usan frecuentemente como sinnimos en muchos pases; sin embargo, en
este contexto se definen de forma distinta. Seguridad se refiere a garantizar que el edificio, los bienes, la
tecnologa mdica e informtica, el equipo y los sistemas no representan riesgo fsico para los pacientes,
familiares, personal ni visitantes. Proteccin, por otra parte, se refiere a proteger del peligro los bienes de la
organizacin as como a los pacientes, familiares, visitantes y personal. La prevencin y la planificacin son
esenciales para crear un centro de atencin que sea seguro y que brinde apoyo. La planificacin eficaz requiere
que el hospital est enterado de todos los riesgos presentes en el centro. El objetivo es evitar accidentes y
lesiones; mantener condiciones seguras y protegidas para los pacientes, familiares, personal y visitantes; as
como reducir y controlar los peligros y riesgos. Esto tambin es importante durante los perodos de
construccin y de renovaciones.

213
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

Como parte del programa de seguridad, el hospital desarrolla e implementa una evaluacin integral y proactiva
de los riesgos, con el fin de identificar reas en donde existe potencial de lesiones. Los ejemplos de riesgos de
seguridad que representan potencial de lesiones o peligros incluyen muebles con bordes filosos o rotos,
rampas para ropa de cama que no cierran adecuadamente, ventanas rotas, fugas de agua en el cielo falso, as
como ubicaciones en donde no haya puntos de escape en caso de incendio. Esta evaluacin peridica se
documenta y ayuda al hospital a disear y llevar a cabo mejoras y preparacin de presupuestos para una
modernizacin o reemplazo en las instalaciones a ms largo plazo.
Las obras de construccin y renovacin representan riesgos adicionales para la seguridad de los pacientes,
familiares, visitantes y personal; e incluyen el riesgo relacionado con control de infecciones, ventilacin, flujo
vehicular, basura/desechos y otros riesgos. Una evaluacin de riesgos previo a iniciar una construccin resulta
til para identificar estos riesgos potenciales, as como el impacto del proyecto de construccin sobre los
servicios prestados. La evaluacin de riesgos debe realizarse durante todas las fases de la construccin.
Adems del programa de seguridad, el hospital debe contar con un programa de proteccin para garantizar
que todos en el hospital estn protegidos contra daos personales y prdida o dao de bienes. El personal, los
proveedores y otros que identifique el personal, tales como voluntarios o trabajadores de los contratistas, se
identifican con gafetes (temporales o permanentes) u otra forma de identificacin. Otros, tales como familiares
o visitantes en el hospital, pueden identificarse segn la poltica del hospital y las leyes y reglamentos. Las reas
restringidas, tales como la sala cuna y el quirfano, deben estar protegidas y monitorizadas. Los nios, las
personas de la tercera edad y otros pacientes vulnerables que no pueden protegerse ni hacer seales para pedir
ayuda deben estar protegidos del peligro. Adems, es posible que las reas remotas o aisladas del centro y los
terrenos requieran el uso de cmaras de seguridad. (Tambin consulte PFR.1.4, PFR.1.5, AOP.5.3, AOP.6.3 y
FMS.1)

Elementos medibles del FMS.4


1. El hospital cuenta con un programa para brindar instalaciones fsicas seguras.
2. El hospital cuenta con una evaluacin documentada, vigente y precisa de sus instalaciones fsicas.
3. El programa incluye la evaluacin de la seguridad y proteccin durante los tiempos de construccin y
renovaciones, as como la implementacin de estrategias para reducir los riesgos. (Tambin consulte
PCI.7.5)

Elementos medibles del FMS.4.1


1. El hospital cuenta con un programa para proporcionar un ambiente protegido, que incluye la
monitorizacin y proteccin de reas identificadas como riesgos de proteccin. (Tambin consulte
AOP.5.3 y AOP.6.3)
2. El programa garantiza que todo el personal, trabajadores por contrato y proveedores estn
identificados.
3. Todas las reas de riesgos de proteccin y reas restringidas estn identificadas, documentadas,
monitorizadas y se les mantiene protegidas.

Elementos medibles del FMS.4.2


1. El hospital planifica y presupuesta para cumplir con las leyes, los reglamentos y otros requisitos que
correspondan.
2. El hospital planifica y presupuesta para mejorar o reemplazar sistemas, edificios o componentes
necesarios para el funcionamiento continuo de un centro seguro, protegido y eficaz.
3. Los directivos del hospital aplican los recursos presupuestados para proporcionar un centro seguro y
protegido, de acuerdo con los planes aprobados.

214
ADMINISTRACIN Y SEGURIDAD DE INSTALACIONES (FMS)

Materiales peligrosos

Estndar FMS.5
El hospital cuenta con un programa para el inventario, la manipulacin, el almacenamiento y el uso de
materiales peligrosos.

Estndar FMS.5.1
El hospital cuenta con un programa para el control y la eliminacin de materiales y residuos peligrosos.

Intencin del FMS.5 y del FMS.5.1


Un programa de materiales peligrosos se encuentra implementado e incluye la identificacin y el control
seguro de materiales y residuos peligrosos en todo el centro.1 (Tambin consulte PCI.7.2) La Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) identifica los materiales y residuos peligrosos segn las siguientes categoras:
Residuos infecciosos
Residuos patolgicos y anatmicos
Residuos farmacuticos peligrosos
Residuos qumicos peligrosos
Residuos con un alto contenido de metales pesados
Recipientes presurizados
Piezas filosas
Residuos altamente infecciosos
Residuos genotxicos/citotxicos
Residuos radioactivos
El hospital considera estas categoras identificadas por la OMS cuando se desarrolla un inventario de
materiales y residuos peligrosos. El programa de residuos peligrosos inicial al realizar una bsqueda minuciosa
de todas las reas dentro del centro en donde se pueden ubicar materiales y residuos peligrosos. La
documentacin de esta bsqueda debera incluir informacin acerca de las ubicaciones, los tipos y las
cantidades de materiales y residuos peligrosos que se almacenan y debera actualizarse cuando se produzcan
cambios en la ubicacin, el almacenamiento y las cantidades de los materiales peligrosos.
El programa de materiales peligrosos incluye procesos para
el inventario de materiales y residuos peligrosos que incluyen el material, la cantidad y la ubicacin;
manipulacin, almacenamiento y uso de materiales peligrosos;
equipo de proteccin y procedimientos correctos durante uso, derrames o exposicin;
etiquetado correcto de materiales y residuos peligrosos;
comunicacin e investigacin de derrames, exposiciones y otros incidentes;
eliminacin correcta de residuos peligrosos; y
documentacin, que incluye cualquier permiso, licencias u otros requisitos reglamentarios.
La informacin referente a procedimientos para manipular o trabajar con materiales peligrosos de manera
segura debe estar disponible inmediatamente en todo momento e incluye informacin acerca de los datos
fsicos del material (tales como su punto de ebullicin, punto de ignicin y datos similares), su toxicidad, qu
efectos puede tener el uso del material peligros sobre la salud, identificacin de almacenamiento y eliminacin
correctos despus del uso, el tipo de equipo de proteccin requerido durante el uso y los procedimientos para
la manipulacin de derrames, lo que incluye los primeros auxilios necesarios para cualquier tipo de exposicin.
Muchos fabricantes proporcionan esta informacin en el formulario de Hojas de datos de seguridad del
material (HDSM). (Tambin consulte AOP.5.3, AOP.5.6, AOP.6.6, MMU.3 y MMU.3.1)

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ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

Elementos medibles del FMS.5


1. El hospital identifica el tipo, la ubicacin y las cantidades de todos los materiales y residuos
peligrosos; adems cuenta con un inventario completo y vigente de todos los materiales dentro del
hospital.
2. El programa establece e implementa la manipulacin, el almacenamiento y el uso seguro de materiales
y residuos peligrosos.
3. El programa establece e implementa el equipo de proteccin y los procedimientos correctos que se
requieren durante el uso. (Tambin consulte AOP.6.3, ME 3)
4. El programa establece e implementa el etiquetado correcto de materiales y residuos peligrosos.
5. El programa establece e implementa requisitos de documentacin, dentro de lo que se incluye
cualquier permiso, licencia u otros requisitos reglamentarios.

Elementos medibles del FMS.5.1


1. El programa establece e implementa un mecanismo de comunicacin e investigacin para derrames,
exposiciones u otros incidentes.
2. El programa establece e implementa los procedimientos para la gestin de derrames y exposiciones,
lo que incluye el uso del equipo de proteccin correcto.
3. La informacin sobre el material peligroso relacionado con procedimientos seguros de manipulacin
y de manejo de derrames, as como los procedimientos para la gestin de exposiciones se mantienen
actualizados y disponibles en todo momento.
4. El programa establece e implementa la eliminacin de desechos peligrosos de manera segura y legal.

Preparacin ante desastres

Estndar FMS.6
El hospital desarrolla, mantiene y somete a prueba un programa de gestin para responder a emergencias,
epidemias y desastres naturales o de otro tipo que tengan el potencial de ocurrir dentro de su comunidad.

Intencin del FMS.6


Las emergencias, epidemias y desastres en comunidades pueden involucrar directamente al hospital, tal como
dao a reas de atencin a pacientes como resultado de un terremoto o una epidemia de influenza que impida
que el personal acuda a laborar. El desarrollo del programa debera comenzar por identificar los tipos de
desastres que tienen probabilidad de ocurrir en la regin donde se ubica el hospital y cul sera el impacto que
estos desastres tendran en el hospital. Por ejemplo, un huracn o tsunami tiene ms probabilidad de ocurrir
en reas donde el ocano queda cerca, pero que tiene poca o ninguna probabilidad de que ocurra en pases
rodeados de tierra. Por otro lado, se podran producir en cualquier hospital daos a las instalaciones o
defunciones masivas.
Es igualmente tan importante identificar los efectos de un desastre como lo es identificar los tipos de
desastres. Esto ayuda en la planificacin de las estrategias que se necesitan en caso de que ocurra un desastre.
Por ejemplo, cul es la probabilidad de que un desastre natural, tal como un terremoto, afecte el suministro
de agua y electricidad? Podra un terremoto impedir que el personal respondiera al desastre, sea porque los
caminos estn bloqueados o porque los miembros del personal o sus familiares tambin son vctimas del
suceso? En tales situaciones, las responsabilidades personales del personal pueden entrar en conflicto con los
requisitos del hospital para responder ante una emergencia. Adems, los hospitales necesitan identificar su
funcin dentro de la comunidad. Por ejemplo, qu recursos se espera que proporcione el hospital a la

216
ADMINISTRACIN Y SEGURIDAD DE INSTALACIONES (FMS)

comunidad, en caso de que se produzca un desastre y qu mtodos de comunicacin se usarn dentro de la


comunidad?
Para responder de forma eficaz, el hospital desarrolla un programa para administrar tales emergencias. El
programa proporciona procesos para
a) determinar el tipo, la probabilidad y las consecuencias de peligros, amenazas y eventos;
b) determinar la funcin del hospital en tales eventos;
c) estrategias de comunicacin para eventos;
d) la administracin de recursos durante los eventos, incluidas fuentes alternativas;
e) la administracin de actividades clnicas durante un evento, lo que incluye sedes alternativas para brindar
atencin;
f) la identificacin y asignacin de funciones y responsabilidades del personal durante un evento; y
g) el proceso para manejar emergencias cuando las responsabilidades del personal entran en conflicto con
la responsabilidad del hospital para brindar atencin a los pacientes.
El programa de preparacin ante desastres se somete a prueba segn
una prueba anual del programa completo, internamente o como parte de una prueba en toda la
comunidad; o
pruebas de los elementos crticos c) hasta g) del programa durante el ao.
Si el hospital experimenta un desastre real, activa su programa y despus informa debidamente en forma oral;
esta situacin representa el equivalente a una prueba anual.

Elementos medibles del FMS.6


1. El hospital ha identificado los desastres internos y externos ms importantes, tales como emergencias,
epidemias y desastres naturales o de otro tipo en la comunidad, as como los eventos epidmicos ms
importantes que representan riesgos significativos para que se concreten, al tener en consideracin la
ubicacin geogrfica del hospital.
2. El hospital identifica el probable impacto que va a tener cada tipo de desastre sobre todos los
aspectos de la atencin y los servicios.
3. El hospital establece e implementa un programa de desastres que identifica su respuesta a probables
desastres, que incluye los tems a) hasta g) en la intencin.
4. Todo el programa, o por lo menos los elementos crticos c) hasta g) del programa, se somete a prueba
anualmente.
5. Al finalizar cada prueba, se realiza un breve informe oral de la prueba.

Seguridad contra incendios

Estndar FMS.7
El hospital establece e implementa un programa para la prevencin, deteccin temprana, contencin,
reduccin y evacuacin segura del centro ante incendios y otras emergencias no relacionadas con incendios.

Estndar FMS.7.1
El hospital realiza pruebas regulares de su programa contra incendios y de deteccin de humo, lo que incluye
cualquier dispositivo relacionado con deteccin temprana y contencin; asimismo, documenta los resultados.

217
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

Intencin del FMS.7 y del FMS.7.1


El fuego es un riesgo siempre latente en un hospital. En consecuencia, todo hospital necesita planificar de qu
forma mantendr seguros a sus ocupantes en caso de incendio o humo. Adems, las emergencias que no
guardan relacin con incendios, como una fuga de gas txico, pueden representar una amenaza a los
ocupantes. Un hospital establece un programa en particular para
la prevencin de incendios mediante la reduccin de riesgos, como el almacenamiento y la
manipulacin seguros de materiales potencialmente inflamables, lo que incluye gases mdicos
inflamables, como el oxgeno;
peligros relacionados con cualquier construccin en o contigua a edificios ocupados por pacientes;
medios seguros y despejados de evacuacin en caso de incendio;
advertencia temprana, sistemas de deteccin temprana, tales como detectores de humo, alarmas contra
incendios y brigadas de bomberos; y
mecanismos de contencin, tales como mangueras de agua, supresores qumicos o sistemas de
aspersores.
Estas acciones, cuando se combinan, permiten a los pacientes, familiares, personal y visitantes el tiempo
adecuado para salir de forma segura de las instalaciones, en caso de incendio o humo. Estas acciones son
eficaces, sin importar la edad, tamao o construccin del centro. Por ejemplo, un centro pequeo de un nivel
y construido en ladrillo usar mtodos diferentes que los utilizados en un centro grande de varios niveles y
construido en madera.
El programa de seguridad contra incendios del hospital identifica
la frecuencia con que se inspeccionan, prueban y mantienen los sistemas de proteccin y seguridad
contra incendios, en congruencia con los requisitos;
el programa para evacuar el centro de forma segura en caso de un incendio o de humo;
el proceso para someter a prueba todas las partes del programa durante cada perodo de 12 meses;
la educacin necesaria del personal para proteger y evacuar pacientes de manera eficaz cuando se
produce una emergencia; y
la participacin de miembros del personal en al menos una prueba de seguridad contra incendios al
ao.
Una prueba del programa puede realizarse de diversas maneras. Por ejemplo, los hospitales pueden asignar a
un responsable de fuego para cada unidad y solicitarle que evale al personal con un cuestionario aleatorio
acerca de lo que haran si ocurriera un incendio en su unidad. Se pueden hacer preguntas especficas al
personal, como En dnde se ubica la vlvula de desconexin del oxgeno? Si tuviera que desconectar la
vlvula de oxgeno, cmo atendera a los pacientes que necesitan oxgeno? En dnde se ubican los extintores
en su unidad? De qu manera comunica un incendio? Cmo protege a los pacientes durante un incendio? Si
es necesario que evacue pacientes, cul es su proceso? El personal debe estar en condiciones de responder
correctamente a estas preguntas. Si no lo est, esto debe quedar documentado y debe desarrollarse una
estrategia para una segunda capacitacin. El inspector del departamento de bomberos debe registrar los
participantes. Los hospitales tambin deben desarrollar una prueba escrita para que la tome el personal en
relacin con la seguridad contra incendios como parte de las pruebas del programa. Todas las inspecciones,
pruebas y mantenimientos quedan documentados. (Tambin consulte PFR.1.5)

Elementos medibles del FMS.7


1. El hospital establece e implementa un programa para garantizar que todos los ocupantes de las
instalaciones del hospital estn seguros contra incendios, humo u otras emergencias no relacionadas
con incendios.
2. El programa incluye la evaluacin documentada de riesgos contra incendio, lo que incluye la
construccin presente en el centro o contigua a l.
3. El programa incluye la deteccin temprana de incendios y humo.
4. El programa incluye la reduccin de incendios y la contencin de humo.

218
ADMINISTRACIN Y SEGURIDAD DE INSTALACIONES (FMS)

5. El programa incluye la evacuacin segura del centro cuando se produzcan emergencias por incendio
o por otras causas.

Elementos medibles del FMS.7.1


1. Todo el personal participa en por lo menos una prueba del programa de seguridad contra incendios y
humo al ao. (Tambin consulte FMS.11FMS.11.2)
2. El personal puede demostrar de cmo sacar a los pacientes a un punto seguro.
3. El equipo y los sistemas de deteccin y reduccin de incendios se inspeccionan, prueban y mantienen
de acuerdo con las recomendaciones de los fabricantes.
4. La evaluacin, las pruebas y el mantenimiento del equipo y de los sistemas quedan documentados.

Estndar FMS.7.2
El programa de seguridad contra incendios incluye restringir el consumo de cigarrillo al personal y a los
pacientes a las reas donde no se atiende a pacientes del centro.

Intencin del FMS.7.2


El programa de seguridad contra incendios que aborda la restriccin del consumo de cigarrillo
es vlido para todos los pacientes, familiares, personal y visitantes; y
elimina el consumo de cigarrillo en instalaciones del hospital o reduce al mnimo el consumo de
cigarrillo a reas donde no se atiende a pacientes que se ventilan que se ventilan hacia el exterior.
El programa de seguridad contra incendios que aborda la restriccin del consumo de cigarrillo identifica
cualquier excepcin relacionada con los pacientes, como las razones mdicas o psiquitricas por las que a un
paciente se le puede permitir fumar a un paciente, as como aquellas personas a quienes se les permite otorgar
esta excepcin. Cuando se hace una excepcin, el paciente fuma en un rea designada donde no se realizan
tratamientos y que est alejada de otros pacientes.

Elementos medibles del FMS.7.2


1. El programa de seguridad contra incendios aborda la eliminacin o restriccin del consumo de
cigarrillo dentro de las instalaciones del hospital.
2. El programa es vlido para pacientes, familiares, visitantes y personal.
3. El programa identifica quin puede otorgar excepciones a los pacientes para consumir cigarrillo y
cundo son vlidas tales excepciones.

Tecnologa mdica

Estndar FMS.8
El hospital establece e implementa un programa para la evaluacin, realizacin de pruebas y mantenimiento de
la tecnologa mdica, y para documentar los resultados.

Intencin del FMS.8


Para garantizar que la tecnologa mdica est disponible para su utilizacin y funcione debidamente, el hospital
realiza y documenta
un inventario para tecnologa mdica:
inspecciones habituales de tecnologa mdica;

219
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

pruebas de tecnologa mdica, de acuerdo con su uso y requisitos de los fabricantes; y


desempeo del mantenimiento preventivo.
Son personas (profesionales) capacitadas quienes proporcionan estos servicios. La tecnologa mdica se
inspecciona y somete a pruebas cuando es nueva y, posteriormente, de manera constante, de acuerdo con la
antigedad de la tecnologa, su uso y las instrucciones del fabricante. Las inspecciones, pruebas y cualquier
mantenimiento quedan documentados. Esto ayuda a garantizar la continuidad del proceso de mantenimiento y
es til cuando se realizan planificaciones de capital para reemplazos, modernizaciones y otros cambios.
(Tambin consulte AOP.5.5, AOP.6.5 y COP.3.2)

Elementos medibles del FMS.8


1. El hospital establece e implementa un programa de tecnologa mdica en todo el hospital.
2. Existe un inventario de toda la tecnologa mdica.
3. La tecnologa mdica se inspecciona y somete a prueba cuando es nueva y, en lo sucesivo, de acuerdo
con la edad, uso y recomendaciones del fabricante.
4. El programa de tecnologa mdica incluye mantenimiento preventivo.
5. El personal que proporciona estos servicios est calificado y capacitado para la prestacin de los
servicios.

Estndar FMS.8.1
El hospital cuenta con un sistema implementado para la monitorizacin y toma de acciones por avisos de
peligros, retiros, incidentes sujetos a informe, problemas y fallas de la tecnologa mdica.

Intencin del FMS.8.1


El hospital cuenta con un sistema implementado para la monitorizacin y toma de acciones por avisos de
peligros, retiros, incidentes sujetos a informe, problemas y fallas de la tecnologa mdica que enva el
fabricante, proveedor o agencia reguladora. Algunos pases exigen que se informe sobre cualquier tecnologa
mdica que haya estado implicada en algn fallecimiento, lesin o enfermedad seria. Los hospitales deben
identificar y cumplir con las leyes y reglamentos correspondientes a la comunicacin de incidentes de
tecnologa mdica. El programa de administracin de tecnologa mdica aborda el uso de cualquier tecnologa
mdica con un problema o falla que se haya informado o que sea el motivo de un aviso de peligro o que est
en proceso de retirada. (Tambin consulte AOP.5.5 y AOP.6.5)

Elementos medibles del FMS.8.1


1. El hospital cuenta con un sistema implementado para la monitorizacin y toma de acciones por
avisos de peligros, retiros, incidentes sujetos a informe, problemas y fallas de la tecnologa mdica.
2. Cuando lo exijan las leyes y reglamentos, el hospital informa sobre cualquier fallecimiento, lesin o
enfermedad seria que sean resultado de la tecnologa mdica.
3. El programa de administracin de tecnologa mdica aborda el uso de cualquier tecnologa mdica
con un problema o falla que se haya informado o que sea el motivo de un aviso de peligro o que est
en proceso de retirada.

220
ADMINISTRACIN Y SEGURIDAD DE INSTALACIONES (FMS)

Suministros bsicos

Estndar FMS.9
El hospital establece e implementa un programa para garantizar que todos los suministros bsicos funcionen
de manera eficaz y eficiente.

Estndar FMS.9.1
Los suministros bsicos se inspeccionan, reciben mantenimiento y se mejoran.

Intencin del FMS.9 y del FMS.9.1


Los suministros bsicos se pueden definir como los sistemas y el equipo que apoya los servicios esenciales que
se prestan para una atencin sanitaria segura. Tales sistemas incluyen distribucin elctrica, agua, ventilacin y
flujo de aire, gases mdicos, tubera, calefaccin, desechos, as como sistemas de comunicaciones y datos. La
funcin eficaz de los suministros bsicos en todo el hospital crea el ambiente para la atencin a pacientes. El
funcionamiento seguro, eficaz y eficiente de los servicios bsicos y otros sistemas clave en el hospital es
esencial para la seguridad de pacientes, familiares, personal y visitantes, as como para satisfacer las necesidades
de atencin a pacientes. La atencin, tanto de rutina como urgente, de los pacientes se proporciona en un
hospital, las 24 horas del da, todos los das de la semana. En consecuencia, una fuente ininterrumpida de
servicios bsicos esenciales es crtica para atender las necesidades de atencin a pacientes.
Un buen programa de administracin de servicios bsicos garantiza la fiabilidad de los servicios bsicos y
minimiza los riesgos potenciales. Por ejemplo, la contaminacin por desechos en reas de preparacin de
alimentos, la ventilacin inadecuada en el laboratorio clnico, los cilindros de oxgeno que no se protegen
cuando se almacenan, fallas en las lneas de oxgeno y cables elctricos deteriorados representan peligros. Para
evitar estos y otros peligros, el hospital cuenta con un proceso para inspeccionar de forma regular tales
sistemas y realizar mantenimiento preventivo y de otra clase. Durante las pruebas, se presta atencin a los
componentes crticos (por ejemplo, interruptores y rels) de los sistemas.
Los hospitales deben contar con un inventario completo de todos los componentes de los suministros bsicos
e identificar qu componentes tienen el mayor impacto en el apoyo vital, el control de infecciones, el apoyo
ambiental y la comunicacin. El programa de gestin de servicios bsicos incluye estrategias para el
mantenimiento de tales servicios, con el fin de garantizar que estos componentes de los sistemas clave, tales
como electricidad, agua, desechos, ventilacin y gases mdicos, reciban con regularidad inspecciones,
mantenimientos y, cuando sea necesario, mejoras.

Elementos medibles del FMS.9


1. El hospital realiza inventarios de los componentes de sus suministros bsicos y levanta un mapa de la
distribucin de los mismos.
2. El hospital identifica, por escrito, las actividades de y mantenimiento para todos los componentes
operativos de los suministros bsicos en el inventario.
3. El hospital identifica, por escrito, los intervalos para inspeccionar, someter a pruebas y dar
mantenimiento a todos los componentes operativos de los suministros bsicos en el inventario, de
acuerdo con criterios tales como recomendaciones de los fabricantes, niveles de riesgo y experiencia
del hospital.
4. El hospital etiqueta los controles de los suministros bsicos para facilitar desconexiones de
emergencia parciales o completas.

221
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

Elementos medibles del FMS.9.1


1. Los suministros bsicos y sus componentes se inspeccionan de acuerdo con criterios desarrollados
por el hospital.
2. Los suministros bsicos y sus componentes se someten a pruebas de acuerdo con criterios del
hospital.
3. Los suministros bsicos y sus componentes reciben mantenimiento de acuerdo con criterios del
hospital.
4. Los suministros bsicos y sus componentes se mejoran cuando se estime necesario.

Estndar FMS.9.2
El programa de suministros bsicos garantiza que haya agua potable y fluido elctrico en todo momento, as
como establece e implementa fuentes alternativas de agua y servicio elctrico durante la interrupcin,
contaminacin o falla del sistema.

Estndar FMS.9.2.1
El hospital somete a prueba sus sistemas de emergencia para el suministro de agua y electricidad, y documenta
los resultados.

Intencin del FMS.9.2 y del FMS.9.2.1


La atencin, tanto de rutina como urgente, de los pacientes se proporciona en un hospital, las 24 horas del da,
todos los das de la semana. Los hospitales tienen diferentes necesidades de suministros bsicos de acuerdo
con su misin, necesidades de los pacientes y recursos. Sin embargo, una fuente ininterrumpida de agua limpia
y fluido elctrico es esencial para atender las necesidades de los pacientes. Invariablemente del tipo de sistema
y nivel de sus recursos, un hospital necesita proteger a los pacientes y al personal en emergencias, tales como
falla, interrupcin o contaminacin del sistema.
Se necesita un sistema de suministro elctrico de emergencia para todos los hospitales que pretenden proveer
un servicio continuo en condiciones de emergencia. Un sistema tal provee suficiente energa elctrica para
mantener las funciones esenciales durante fallas elctricas. Tambin reduce los riesgos asociados con tales
fallas. Las fuentes de alimentacin de emergencia y de respaldo se someten a prueba en circunstancias
planificadas que estimulan los requerimientos reales de carga. Se realizan mejoras cuando es necesario, tales
como mejorar el servicio elctrico en reas con tecnologa mdica u otro equipo que sean nuevos.
La calidad del agua puede cambiar repentinamente por muchas causas, algunas de las cuales ocurren fuera del
hospital, tales como una interrupcin en la lnea de suministro hacia el hospital. Cuando haya una interrupcin
en la fuente habitual de agua que se suministra a la organizacin, deben realizarse inmediatamente suministros
de emergencia de agua potable.
Con el fin de prepararse para tales emergencias, el hospital
identifica el equipo, los sistemas y las ubicaciones que representan el ms alto riesgo a los pacientes y al
personal (por ejemplo, identifica en qu puntos existe la necesidad de iluminacin, refrigeracin,
apoyo vital y agua limpia para la limpieza y esterilizacin de suministros.
evala y minimiza los riesgos de fallas en los suministros bsicos en estas reas;
planifica fuentes de emergencia de electricidad y agua limpia para estas reas y necesidades;
somete a prueba la disponibilidad y fiabilidad de las fuentes de emergencia de electricidad y agua;
documenta los resultados de las pruebas; y
garantiza que las pruebas de fuentes alternativas de agua y electricidad se produzcan por lo menos cada
trimestre o con ms frecuencia, si as lo requieren las leyes y los reglamentos locales, las
recomendaciones del fabricante o las condiciones de las fuentes de electricidad y agua. Las condiciones
de las fuentes de electricidad y agua que pueden aumentar la frecuencia de la realizacin de pruebas
incluyen

222
ADMINISTRACIN Y SEGURIDAD DE INSTALACIONES (FMS)

o la reparacin repetida del sistema de agua;


o la contaminacin frecuente de la fuente de agua;
o redes elctricas no fiables; y
o cortes recurrentes e impredecibles del fluido elctrico.
Cuando el sistema de emergencia de suministro elctrico requiere una fuente de combustible, debera tenerse
en cuenta la cantidad de combustible almacenado en el sitio y cualquier problema de distribucin que se
prevea causado por escasez, condiciones climticas, as como ubicaciones y condiciones geogrficas. El
hospital puede determinar la cantidad de combustible almacenado, a menos que una autoridad que tenga
jurisdiccin especifique la cantidad.

Elementos medibles del FMS.9.2


1. Hay agua potable disponible las 24 horas del da, los siete das de la semana.
2. Hay energa elctrica disponible las 24 horas del da, los siete das de la semana.
3. El hospital tiene identificadas las reas y los servicios que tienen el mayor riesgo cuando falla el
suministro elctrico o se contamina/interrumpe el suministro de agua.
4. El hospital procura reducir los riesgos de tales eventos.
5. El hospital tiene planificadas fuentes alternativas de electricidad y agua en emergencias.

Elementos medibles del FMS.9.2.1


1. El hospital somete a prueba las fuentes alternativas de agua por lo menos cada trimestre o con ms
frecuencia, si as lo requieren las leyes y reglamentos locales o las condiciones de la fuente de agua.
2. El hospital documenta los resultados de las pruebas.
3. El hospital somete a prueba las fuentes alternativas de electricidad por lo menos cada trimestre o con
ms frecuencia, si as lo requieren las leyes y reglamentos locales, las recomendaciones de los
fabricantes o las condiciones de la fuente de electricidad.
4. El hospital documenta los resultados de las pruebas.
5. Cuando las fuentes de emergencia de electricidad requieren una fuente de combustible, el hospital
establece la cantidad necesaria de combustible almacenado en el sitio y lo tiene a disposicin.

Estndar FMS.9.3
Personas o autoridades designadas monitorizan la calidad de agua con regularidad.

Intencin del FMS.9.3


Como se indica en el FMS.9.2 y el FMS.9.2.1, la calidad del agua tiene la predisposicin de cambio sbito, lo
que incluye cambios ajenos al control del hospital. La calidad del agua tambin constituye un factor crtico en
los procesos de atencin clnica, tal como la dilisis renal. En consecuencia, el hospital establece un proceso
para monitorizar la calidad del agua, lo que incluye pruebas biolgicas del agua que se usa en la dilisis renal. Se
implementan acciones cuando se determina que la calidad del agua es insegura.
Se realiza la monitorizacin por lo menos cada trimestre o con ms frecuencia, de acuerdo con las leyes y
reglamentos locales, las condiciones de las fuentes de agua y la experiencia previa con problemas de calidad del
agua. La monitorizacin se puede llevar a cabo por parte de personas designadas por el hospital, tales como
personal del laboratorio clnico o por autoridades de seguridad pblica o control del agua ajenas al hospital a
quienes se considere competentes para realizar tales pruebas. Sea que tales tareas las realice personal
capacitado del hospital o autoridades ajenas al mismo, es responsabilidad del hospital garantizar que las
pruebas se concluyan y documenten.

223
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

Elementos medibles del FMS.9.3


1. La calidad del agua se monitoriza por lo menos cada trimestre o con ms frecuencia, de acuerdo con
las leyes y reglamentos locales, las condiciones de las fuentes de agua y la experiencia previa con
problemas de calidad del agua. La monitorizacin queda documentada.
2. El agua que se utiliza en dilisis renal se somete a prueba y las pruebas se documentan de acuerdo con
los estndares de la industria por lo menos cada trimestre o con ms frecuencia, de acuerdo con las
leyes y los reglamentos locales, las condiciones de las fuentes de agua y la experiencia previa con
problemas de calidad del agua.
3. Se toman acciones y se documentan las mismas cuando se determina que la calidad del agua es
insegura.

Monitorizacin del programa de administracin del centro

Estndar FMS.10
El hospital recolecta y analiza datos de cada uno de los programas de administracin del centro, con el fin de
apoyar la planificacin para el reemplazo o la modernizacin de tecnologa mdica, equipo y sistemas, as
como para la reduccin de riesgos en el ambiente.

Intencin del FMS.10


La monitorizacin de cada uno de los programas de administracin del centro por medio de la recoleccin y el
anlisis de datos proporciona informacin que ayuda al hospital a prevenir problemas, reducir riesgos, tomar
decisiones sobre mejoras a los sistemas y planificar la modernizacin o el reemplazo de tecnologa mdica,
equipo y suministros bsicos. Los requisitos de monitorizacin para los programas de administracin del
centro se coordinan con los requisitos segn se identifica en GLD.11. Se documentan los datos de
monitorizacin y se proporcionan informes trimestrales a los directivos del hospital.

Elementos medibles del FMS.10


1. Se recolectan datos de monitorizacin y se analizan para cada uno de los programas de
administracin del centro.
2. Se utilizan datos de monitorizacin, con el fin de apoyar la planificacin para el reemplazo o la
modernizacin de tecnologa mdica, equipo y sistemas, as como para la reduccin de riesgos en el
ambiente.
3. Se suministran informes sobre datos de monitorizacin y recomendaciones a los directivos del
hospital cada trimestre.

Educacin del personal

Estndar FMS.11
El hospital brinda educacin, capacita y somete a prueba a todo el personal en cuanto a sus funciones en
brindar un centro de atencin a pacientes que sea seguro y eficaz.

224
ADMINISTRACIN Y SEGURIDAD DE INSTALACIONES (FMS)

Estndar FMS.11.1
Los miembros del personal estn capacitados y poseen conocimientos acerca de sus funciones en los
programas del hospital en cuanto a seguridad contra incendios, proteccin, materiales peligrosos y
emergencias.

Estndar FMS.11.2
El personal est capacitado para manejar tecnologa mdica y suministros bsicos, as como para darles
mantenimiento.

Intencin del FMS.11 hasta el FMS.11.2


El personal es la fuente principal de contacto del hospital con pacientes, familiares y visitantes. En
consecuencia, es necesario que cuenten con instruccin y estn capacitados para desempear sus funciones en
la identificacin y reduccin de riesgos, la proteccin a otras personas y a s mismos y la creacin de un centro
seguro y protegido. (Tambin consulte FMS.7.1, ME 1)
Cada hospital debe decidir el tipo y nivel de capacitacin para el personal y, posteriormente, llevar a cabo y
documentar un programa para esta capacitacin e instruccin. El programa puede incluir instrucciones
grupales, materiales educativos impresos, un componente de orientacin de personal nuevo o algunos otros
mecanismos que satisfagan las necesidades del hospital. El programa incluye instruccin sobre los procesos
para comunicar riesgos potenciales, comunicar incidentes y lesiones y manipular materiales peligrosos o de
otro tipo que representen riesgos a los mismos integrantes del personal o a otras personas.
El personal responsable para manejar tecnologa mdica o darle mantenimiento recibe capacitacin especial.
La capacitacin puede provenir del hospital, del fabricante de la tecnologa o de alguna otra fuente que posea
conocimientos al respecto.
El hospital planifica un programa diseado para someter a prueba peridicamente el conocimiento del
personal sobre procedimientos de emergencia, lo que incluye procedimientos de seguridad contra incendios; la
respuesta a los peligros, tales como el derrame de materiales peligrosos; as como el uso de tecnologa mdica
que represente un riesgo para los pacientes y el personal. Se puede someter a prueba el conocimiento por
diversos medios, tales como demostraciones individuales o grupales, la puesta en escena de eventos simulados,
tales como una epidemia en la comunidad, el uso de pruebas escritas o en computadora, u otros medios
idneos para el conocimiento que se est sometiendo a prueba. El hospital documenta quin se someti a
prueba y los resultados de las pruebas.

Elementos medibles del FMS.11


1. Se proporciona instruccin anualmente para cada componente del programa de administracin y
seguridad del centro propio del hospital, con el fin de garantizar que todo el personal de todos los
turnos pueda desempear sus responsabilidades de forma eficiente. (Tambin consulte AOP.5.3, ME 4 y
AOP.6.3, ME 4)
2. La instruccin incluye a visitantes, proveedores, trabajadores por contrato y otros segn lo identifique
el hospital.
3. El conocimiento del personal se somete a prueba en cuanto a sus funciones en cada uno de los
programas de administracin del centro.
4. Para cada miembro del personal, se documenta la capacitacin, las pruebas y los resultados.

Elementos medibles del FMS.11.1


1. Los miembros del personal pueden describir o hacer una demostracin de sus funciones en respuesta
a un incendio.
2. El personal puede describir o hacer una demostracin de las acciones para eliminar, minimizar o
comunicar riesgos de seguridad, de proteccin o de otro tipo.

225
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

3. El personal puede describir o hacer una demostracin de las precauciones, los procedimientos y la
participacin en emergencias, dentro de lo que se incluye el almacenamiento, la manipulacin y la
eliminacin de gases mdicos y de materiales y residuos peligrosos.
4. Los miembros del personal pueden describir o hacer una demostracin de los procedimientos y sus
funciones en emergencias y desastres internos y de la comunidad.

Elementos medibles del FMS.11.2


1. Se capacita al personal para manejar tecnologa mdica de acuerdo con los requerimientos de sus
puestos de trabajo.
2. Se capacita al personal para manejar suministros bsicos de acuerdo con los requerimientos de sus
puestos de trabajo.
3. Se capacita al personal para dar mantenimiento a la tecnologa mdica de acuerdo con los
requerimientos de sus puestos de trabajo.
4. Se capacita al personal para dar mantenimiento a los suministros bsicos de acuerdo con los
requerimientos de sus puestos de trabajo.

Referencias
1. Prss A, Giroult E, Rushbrook P, editors. Safe
Management of Wastes from Health-Care Activities. Ginebra:
Organizacin Mundial de la Salud, 1999. Consultado:
24 junio 2013.
http://www.who.int/water_sanitation_health/medical
waste/wastemanag/en/index.html.

226
Capacidad y
educacin del
personal (SQE)

Cambios al captulo de SQE


Estndar Cambio Explicacin
SQE.2 Sin cambio Elimina el ME 5 (4ta edicin)
significativo
SQE.6.1 Cambio en los Agrega un ME para hacer nfasis en la necesidad de que directivos de
requisitos departamentos/servicios mantengan vigente el plan de dotacin de
personal por medio de un proceso coordinado.
SQE.8 Cambio en los Incorpora los requisitos del SQE.8.2 (4ta edicin); agrega un ME para
requisitos hacer nfasis en la necesidad de que los hospitales proporcionen
tiempo e instalaciones para la instruccin y capacitacin del personal.
SQE.8.2 Cambio en la Cambia la numeracin del SQE.8.4 (4ta edicin); agrega nuevos
numeracin; trminos a la intencin y a los ME en cuanto a los programas de
cambio en los vacunacin e inmunizacin del personal y programas de prevencin de
requisitos violencia en el lugar de trabajo.
SQE.9 Cambio en los Proporciona definiciones de trminos clave para credenciales, personal
SQE.9.2 requisitos mdico, verificacin, asignacin y reasignacin; reorganiza y diferencia los
estndares y los ME para aclarar los requisitos para determinar qu
profesionales mdicos sern miembros del personal; modifica el
requisito para verificacin en fuente primaria.
SQE.10 Cambio en los Agrega nuevos trminos a la intencin y a los ME para aclarar los
requisitos requisitos concernientes al proceso de delimitacin de privilegios para
miembros del personal que son profesionales mdicos.
SQE.11 Cambio en los Proporciona definiciones de trminos clave y expectativas; reorganiza y
requisitos modifica la intencin y los ME para aclarar los requisitos para la
monitorizacin y evaluacin de miembros del personal que sean
profesionales mdicos; agrega el ME 5 para hacer nfasis en la
necesidad de documentar y tomar accin sobre los hallazgos que
afecten la asignacin de privilegios de miembros del personal que son
profesionales mdicos.
SQE.12 Cambio en los Diferencia y aclara los requisitos para la reasignacin y renovacin de
requisitos privilegios clnicos de miembros del personal que son profesionales
mdicos de acuerdo con la monitorizacin y evaluacin constantes.

227
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

Estndar Cambio Explicacin


SQE.13 Cambio en la Cambia de numeracin el SQE.12 (4ta edicin) y modifica el requisito
numeracin; para verificacin en fuente primaria.
cambio en los
requisitos
SQE.14 y Cambio en la Cambia de numeracin el SQE.13 y el SQE.14 (4ta edicin) y agrega
SQE.14.1 numeracin; sin cambios menores en la redaccin as como un ME para aclarar los
cambio requisitos.
significativo
SQE.15 Cambio en los Combina el ME 4 y el ME 5 (4ta edicin) para fines de claridad
requisitos
SQE.16 y Cambio en la Agrega un ME al SQE.16 para aclarar los requisitos y cambia de
SQE.16.1 numeracin; sin numeracin el SQE.17 (4ta edicin)
cambio
significativo
Nota: Esta tabla enumera los cambios en los requisitos de este captulo nicamente. Los requisitos que se
incluan en este captulo de la 4ta edicin de este manual y que ahora estn incluidos total o parcialmente en
otro captulo de esta quinta edicin se enumeran en la tabla de Cambios de ese captulo.
Los siguientes estndares aparecan en este captulo de estndares de la 4ta edicin, pero se
eliminaron de esta edicin (enumerados con los nmeros de la 4ta edicin): Ninguno.

Estndares, intenciones y elementos medibles

Planificacin

Estndar SQE.1
Los directivos de los departamentos y servicios del hospital definen la educacin, las destrezas, el
conocimiento y otros requisitos deseados de todos los miembros del personal.

Intencin del SQE.1


Los lderes del departamento/servicios definen los requisitos de dotacin de personal para satisfacer las
necesidades de los clientes. Definen la educacin, las destrezas, el conocimiento y otros requisitos deseados
para puestos individuales o para clases de puestos similares; por ejemplo, enfermeros/as de cuidados
intensivos. Para proyectar las necesidades de dotacin de personal, los directivos de departamentos/servicios
emplean factores, tales como:
La misin del hospital;
la mezcla de pacientes atendidos por el hospital y la complejidad y gravedad de sus necesidades;
los servicios clnicos y de diagnstico que presta el hospital;
el volumen de pacientes hospitalizados y pacientes ambulatorios;
la tecnologa mdica que se utiliza en la atencin de pacientes.
El hospital cumple con las leyes y reglamentos que identifican los niveles requeridos de educacin, las
destrezas u otros requisitos de los miembros individuales del personal o que definen las cantidades de dotacin
de personal o una mezcla de personal para el hospital. (Tambin consulte QPS.1, ME 2 y GLD.8)

228
CAPACIDAD Y EDUCACIN DEL PERSONAL (SQE)

Elementos medibles de SQE.1


1. En la planificacin se hace uso de la misin, el volumen y la mezcla de pacientes, servicios y
tecnologa mdica del hospital.
2. Se definen la educacin, las destrezas y el conocimiento deseados para el personal.
3. Se incorporan leyes y reglamentos aplicables a la planificacin.

Estndar SQE.1.1
Se definen las responsabilidades de cada miembro del personal en una descripcin del puesto de trabajo
vigente.

Intencin del SQE.1.1


Se definen las responsabilidades de los miembros individuales del personal que no cuenten con licencia para
ejercer su profesin de forma independiente las descripciones del puesto de trabajo vigentes. Las descripciones
del puesto de trabajo sirven de base para sus asignaciones, orientacin a su trabajo y evaluacin de la forma en
que satisfacen sus responsabilidades de trabajo.
Las descripciones del puesto de trabajo tambin son necesarias para los profesionales sanitarios, cuando
a) la persona se desempea principalmente en una funcin de gestin, como gerente de departamento, o
en funciones dobles tanto clnicas como de gestin, con las responsabilidades de gestin identificadas
en una descripcin del puesto de trabajo;
b) la persona tiene algunas responsabilidades clnicas para las que no se le ha autorizado ejercer de forma
independiente, como un profesional sanitario independiente que est aprendiendo una nueva funcin o
nuevas destrezas;
c) la persona se encuentra en un programa de instruccin o bajo supervisin; y el programa acadmico
identifica, para cada etapa o nivel de capacitacin, qu se puede hacer de forma independiente y qu se
debe hacer bajo supervisin. En tales casos, la descripcin de programa puede servir de descripcin del
puesto de trabajo; y
d) a la persona se le permite prestar servicios temporalmente en el hospital; por ejemplo, un enfermero/a
de una agencia de dotacin de personal temporal. (Tambin consulte SQE.10)
Cuando un hospital utiliza descripciones del puesto de trabajo nacionales o genricas (por ejemplo, una
descripcin del puesto de trabajo para un/una enfermero/a), es necesario aumentar este tipo de descripcin
del puesto de trabajo con responsabilidades especficas del puesto de trabajo para los tipos de enfermeros/as
(por ejemplo, enfermero/a de cuidados intensivos, enfermero/a peditrico/a u enfermero/a de sala de
operaciones, entre otros). Para quienes la ley y el hospital permite ejercer de forma independiente, existe un
proceso para identificar y autorizar a la persona a que ejerza en funcin de su instruccin, capacitacin y
experiencia. (Tambin consulte SQE.9) Los requisitos de este estndar son vlidos para todos los tipos de
personal que requieren descripciones del puesto de trabajo (por ejemplo, a tiempo completo, a tiempo
parcial, empleado, voluntario o temporal). (Tambin consulte PCI.1)

Elementos medibles de SQE.1.1


1. Cada miembro del personal a quien no se le permite ejercer de forma independiente cuenta con una
descripcin del puesto de trabajo.
2. Las personas identificadas en los puntos a) hasta el d) en la intencin, cuando estn presentes en el
hospital, cuentan con descripciones del puesto de trabajo apropiadas para sus actividades y
responsabilidades, o bien, se les ha asignado algn privilegio, si se ha anotado como alternativa.
(Tambin consulte AOP.3, ME 1)
3. Las descripciones del puesto de trabajo estn vigentes de acuerdo con la poltica del hospital.

229
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

Estndar SQE.2
Los directivos de los departamentos y servicios del hospital desarrollan e implementan procesos para reclutar,
evaluar y asignar personal, as como otros procedimientos relacionados que identifica el hospital.

Intencin del SQE.2


El hospital proporciona un proceso eficaz, coordinado o centralizado para
reclutar a personas para los puestos disponibles;
evaluar la capacitacin, las destrezas y el conocimiento de los candidatos; y
asignar personas al personal del hospital.
Si no se encuentra centralizado el proceso, los criterios, procesos y formas similares dan como resultado un
proceso uniforme a nivel de todo el hospital para tipos similares de personal; por ejemplo, para
enfermeros/as o fisioterapeutas. Los directivos de departamentos/servicios participan al recomendar la
cantidad y las cualificaciones del personal necesarios para prestar servicios clnicos a los pacientes, as como
funciones de apoyo no clnicas, adems de satisfacer cualquier responsabilidad de enseanza, investigacin y
de otra clase a nivel de cada departamento. Los directivos de los departamentos y servicios tambin pueden
tomar decisiones acerca de las personas que se van a asignar al personal. En consecuencia, los estndares
contenidos en este captulo complementan los estndares de rganos de gobierno, Liderazgo y Direccin que
describen las responsabilidades de un directivo de departamento/servicios.

Elementos medibles de SQE.2


1. El hospital establece e implementa un proceso para reclutar personal. (Tambin consulte GLD.3.3, ME
1)
2. El hospital establece e implementa un proceso para evaluar las cualificaciones de personal nuevo.
3. El hospital establece e implementa un proceso para asignar personas al personal.
4. El hospital establece e implementa un proceso que sea uniforme en todo el hospital para tipos
similares de personal.

Estndar SQE.3
El hospital emplea un proceso definido para garantizar que el conocimiento y las destrezas del personal
sanitario sean congruentes con las necesidades de los pacientes.

Intencin del SQE.3


El hospital contrata a miembros calificados del personal mediante un proceso que equipara los requisitos del
puesto con las cualificaciones del candidato a miembro del personal. Este proceso tambin garantiza que las
destrezas del miembro del personal sean congruentes con las necesidades de los pacientes, tanto inicialmente
como con el transcurso del tiempo.
Para los miembros del personal profesional de salud del hospital que sean profesionales sanitarios
independientes (es decir, que no ejerzan conforme a las descripciones del puesto de trabajo), el proceso se
identifica en el SQE.9 hasta el SQE.12.
Para el personal sanitario que labora conforme a descripciones del puesto de trabajo, el proceso incluye lo
siguiente:
Una evaluacin inicial para garantizar que l o ella puede asumir efectivamente las responsabilidades
contenidas en la descripcin del puesto de trabajo. Esta evaluacin se realiza antes o al momento de
iniciar el desempeo de las responsabilidades laborales. El hospital puede tener un perodo de
prueba o de otro tipo durante el cual al miembro del personal sanitario se le supervisa y evala
estrechamente, o bien, el proceso puede ser formal. Cualquiera que sea el proceso, el hospital garantiza

230
CAPACIDAD Y EDUCACIN DEL PERSONAL (SQE)

que el personal que preste servicios de alto riesgo o que proporcione atencin a pacientes de alto
riesgo sea evaluado al momento de que comience a proporcionar la atencin, antes de que concluya el
perodo de prueba o de orientacin. Esta evaluacin de las destrezas necesarias, as como del
conocimiento y comportamientos de trabajo deseados, se lleva a cabo por parte del departamento o
servicio al que est asignado el miembro del personal.
Posteriormente, el hospital define el proceso para la evaluacin constante de habilidades del personal y
su frecuencia.
La evaluacin constante garantiza que la capacitacin se realice cuando sea necesaria y que el miembro del
personal pueda asumir responsabilidades nuevas o modificadas. Aunque tal evaluacin se lleva mejor a cabo de
manera constante, existe por lo menos una evaluacin documentada de cada miembro del personal sanitario
que trabaje conforme a una descripcin del puesto de trabajo cada ao. (Tambin consulte COP.3.1, ASC.3.1,
MMU.6, GLD.11.1 y SQE.11)

Elementos medibles de SQE.3


1. El hospital emplea un proceso definido para equiparar el conocimiento, las destrezas y la competencia
del personal sanitario con las necesidades de los pacientes.
2. A los miembros nuevos del personal sanitario se les evala al momento en que comienzan sus
responsabilidades laborales.
3. La evaluacin se realiza dependiendo del departamento o servicio al cual se asigna la persona.
4. El hospital define la frecuencia de la evaluacin constante del personal sanitario.
5. Existe por lo menos una evaluacin documentada de cada miembro del personal sanitario que labore
conforme a una descripcin del puesto de trabajo cada ao o con ms frecuencia, segn lo defina el
hospital. (Tambin consulte SQE.11, ME 1)

Estndar SQE.4
El hospital emplea un proceso definido para garantizar que el conocimiento y las destrezas del personal no
clnico sean congruentes con las necesidades del hospital y los requisitos del puesto.

Intencin del SQE.4


El hospital busca personal que pueda llenar de manera competente el requisito de los puestos no clnicos. El
supervisor del miembro del personal proporciona una orientacin al puesto y se asegura de que el trabajador
pueda satisfacer las responsabilidades de la descripcin del puesto de trabajo. El miembro del personal recibe
el nivel necesario de supervisin y se le evala de forma peridica para garantizar la competencia continua en
el puesto de trabajo. (Tambin consulte AOP.5.2 y AOP.6.2)

Elementos medibles de SQE.4


1. El hospital utiliza un proceso definido para equiparar el conocimiento y las destrezas del personal no
clnico con los requisitos del puesto de trabajo.
2. Al nuevo del personal no clnico se le evala al momento en que comienza sus responsabilidades
laborales.
3. La evaluacin se realiza dependiendo del departamento o servicio al cual se asigna la persona.
4. El hospital define la frecuencia de la evaluacin constante del personal no clnico.
5. Hay por lo menos una evaluacin documentada de miembros del personal no clnico cada ao o con
ms frecuencia, segn lo define el hospital.

231
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

Estndar SQE.5
Existe informacin documentada de recursos humanos para cada miembro del personal.

Intencin del SQE.5


Cada miembro del personal en el hospital, dentro de los que se incluye a aquellos a quienes la ley y el hospital
les permite laborar de forma independiente, cuenta con uno o varios registros con informacin acerca de sus
cualificaciones; los resultados de sus evaluaciones, que incluyen desempeo individual de responsabilidades del
puesto de trabajo y competencias; as como historial laboral. Los registros estn estandarizados y se mantienen
vigentes de acuerdo con la poltica del hospital. (Tambin consulte en SQE.9, SQE.13 y SQE.15)

Elementos medibles de SQE.5


1. Los archivos del personal estn estandarizados y vigentes; asimismo, se les da mantenimiento de
acuerdo con la poltica del hospital.
2. Los archivos de recursos humanos contienen las cualificaciones del miembro del personal.
3. Los archivos de recursos humanos contienen la descripcin del puesto de trabajo del miembro del
personal, cuando corresponda.
4. Los archivos de recursos humanos contienen el historial laboral del miembro del personal.
5. Los archivos de recursos humanos contienen los resultados de las evaluaciones.
6. Los archivos de recursos humanos contienen un registro de la educacin en el puesto de trabajo a la
que asisti el miembro del personal.

Estndar SQE.6
Una estrategia de dotacin de personal para el hospital, desarrollada por los directivos de los departamentos y
servicios del hospital, identifica el nmero, los tipos y cualificaciones que se desean del personal.

Estndar SQE.6.1
La estrategia de dotacin de personal se revisa constantemente y se actualiza, segn sea necesario.

Intencin del SQE.6 y del SQE.6.1


La dotacin apropiada y adecuada de personal es crtica para la atencin de pacientes, as como todas las
actividades de enseanza e investigacin en que pueda participar el hospital. La planificacin de personal se
lleva a cabo por parte de los directivos de los departamentos/servicios. El proceso de planificacin utiliza
mtodos reconocidos para determinar los niveles de dotacin de personal. Por ejemplo, se utiliza un sistema
de pacientes que necesitan cuidados agudos y as determinar la cantidad de enfermeros/as que tienen licencia y
que cuentan con experiencia en cuidados peditricos intensivos para dotar a una unidad de cuidados
peditricos intensivos de diez camas.
Se redacta la estrategia y se identifica la cantidad y los tipos de personal necesario y de destrezas, conocimiento
y otros requisitos que se necesitan en cada departamento y servicio. La estrategia aborda
la reasignacin de personal de un departamento o servicio a otro, en respuesta al cambio de
necesidades de los pacientes o escasez de personal;
la consideracin de solicitudes de personal para la reasignacin con base en los valores culturales o
creencias religiosas; y
cumplimiento con leyes y reglamentos locales.

232
CAPACIDAD Y EDUCACIN DEL PERSONAL (SQE)

La dotacin de personal planificada y real se monitoriza de forma constante y se actualiza la estrategia segn
sea necesario. Existe un proceso coordinado para que los directivos de los departamentos/servicios actualicen
la estrategia general. (Tambin consulte GLD.7 y GLD.9, ME 2)

Elementos medibles de SQE.6


1. Los directivos de departamentos/servicios del hospital desarrollan una estrategia por escrito para la
dotacin de personal al hospital, de manera tal que se cumpla con las leyes y reglamentos locales.
2. La cantidad, los tipos y las cualificaciones deseados del personal se identifican en la estrategia que
emplea un mtodo de dotacin de personal reconocido. (Tambin consulte AOP.6.2, ME 5)
3. La estrategia aborda la asignacin y la reasignacin del personal.

Elementos medibles de SQE.6.1


1. La efectividad de la estrategia de dotacin de personal se monitoriza de manera constante.
2. La estrategia se modifica y actualiza cuando sea necesario.
3. La estrategia se coordina mediante un proceso que implique a los directivos de los
departamentos/servicios.

Estndar SQE.7
Todos los miembros del personal sanitario y no sanitario reciben orientacin al hospital, al departamento o a la
unidad a la cual estn asignados, as como a sus responsabilidades especficas del puesto de trabajo en la
asignacin al personal.

Intencin del SQE.7


La decisin de asignar a un individuo al personal de un hospital pone a varios procesos en movimiento. Para
desempearse bien, un nuevo miembro del personal, sin importar cul es su condicin laboral, necesita
entender a todo el hospital y la forma en que sus responsabilidades clnicas y no clnicas contribuyan a la
misin del hospital. Esto se logra por medio de una orientacin general al hospital y su funcin en el hospital,
as como una orientacin especfica a las responsabilidades de su puesto. La orientacin incluye la
comunicacin de errores mdicos, la prevencin de infecciones y sus prcticas de control, las polticas del
hospital en cuanto a rdenes de medicamentos por telfono, etc. (tambin consulte PCI.11 y GLD.9, ME 4). Los
trabajadores por contrato, los voluntarios y los estudiantes as como profesionales recibiendo entrenamiento
tambin estn orientados al hospital y sus asignaciones o responsabilidades especficas, tales como seguridad
de los pacientes y prevencin/control de infecciones.

Elementos medibles de SQE.7


1. Los miembros nuevos del personal sanitario y no sanitario estn orientados al hospital, al
departamento o a la unidad a la cual estn asignados, as como a sus responsabilidades laborales y a
cualquier asignacin especfica.
2. Los miembros por contrato estn orientados al hospital, al departamento o a la unidad a la cual estn
asignados, as como a sus responsabilidades laborales y a cualquier asignacin especfica.
3. Los voluntarios estn orientados al hospital y a las responsabilidades asignadas.
4. Los estudiantes y profesionales en entrenamiento estn orientados al hospital y a las
responsabilidades asignadas.

233
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

Estndar SQE.8
Cada miembro del personal recibe educacin y capacitacin mientras est en servicio y de otro tipo para
mantener o fomentar sus destrezas y conocimiento.

Intencin del SQE.8


El personal recopila datos de diversas fuentes para comprender las necesidades constantes de educacin de su
personal. Los resultados de las actividades de mediciones de calidad y seguridad constituyen una fuente de
informacin para identificar necesidades educativas del personal. Asimismo, los datos de monitorizacin
provenientes del programa de administracin del centro, la introduccin de nueva tecnologa mdica, la reas
de destrezas y conocimientos identificadas mediante la revisin del desempeo del puesto de trabajo, los
nuevos procedimientos clnicos y planes futuros para proporcionar nuevos servicios representan tales fuentes
de datos. El hospital cuenta con un proceso para recabar e integrar datos provenientes de las fuentes para
planificar el programa de educacin del personal. Asimismo, el hospital determina qu personal, tal como
profesionales sanitarios, se necesita para obtener una educacin continua para mantener sus credenciales y
cmo se monitorear y documentar la educacin de este personal. (Tambin consulte GLD.3.3, ME 3)
Para mantener aceptable el desempeo del personal, ensear nuevas destrezas y proporcionar capacitacin
sobre nueva tecnologa y procedimientos mdicos, el hospital proporciona o se encarga de organizar
instalaciones, instructores y tiempo para educacin constante mientras se est en servicio y de otro tipo. Esta
educacin es relevante para cada miembro del personal, as como para el avance continuo del hospital en
atender las necesidades de los clientes. Por ejemplo, los miembros del personal que son profesionales
mdicos pueden recibir educacin sobre prevencin y control de infecciones, avances en la prctica de la
medicina, cultura de seguridad o nueva tecnologa mdica. (Tambin consulte MOI.8) Los logros educativos de
cada miembro del personal estn documentados en su expediente de recursos humanos.
Los directivos del hospital apoyan el compromiso hacia una educacin en el puesto de trabajo constante al
poner a disposicin espacio, equipo y tiempo para los programas de educacin y capacitacin. La
disponibilidad de la informacin cientfica actual respalda la educacin y la capacitacin. La educacin y la
capacitacin pueden llevarse a cabo en una ubicacin centralizada o en varias ubicaciones de aprendizaje y
destrezas ms pequeas distribuidas en todo el centro. Se puede ofrecer la educacin una vez a todos o en
forma repetida para personal que est en modalidad de turnos, con el fin de minimizar el impacto en las
actividades de atencin a los pacientes.

Elementos medibles de SQE.8


1. El hospital utiliza diversas fuentes de datos e informacin, que incluyen los resultados de actividades
de medicin de calidad y seguridad, con el fin de identificar las necesidades de educacin.
2. Los programas de educacin se planifican con base a estos datos e informacin.
3. Al personal del hospital se le proporciona capacitacin y educacin en el puesto de trabajo continua.
(Tambin consulte AOP.5.3, ME 4 y AOP.6.3, ME 4)
4. La educacin es relevante para que la habilidad de cada miembro del personal satisfaga la necesidades
de los pacientes o los requisitos de educacin continua. (Tambin consulte AOP.5.3, ME 4 y AOP.6.3,
ME 4)
5. El hospital provee el tiempo y las instalaciones adecuadas para que todo el personal participe en
oportunidades relevantes de educacin y capacitacin.

Estndar SQE.8.1
Los miembros del personal que proporcionan atencin a pacientes y otro personal que identifique el hospital
estn capacitados y pueden demostrar competencia apropiada en tcnicas de resucitacin.

234
CAPACIDAD Y EDUCACIN DEL PERSONAL (SQE)

Intencin del SQE.8.1


Cada hospital identifica al personal que deba recibir capacitacin en tcnicas de resucitacin y el nivel de
capacitacin (bsico o avanzado) apropiado para sus funciones en el hospital: El nivel apropiado de
capacitacin para quienes resulten identificados se repite con base a los requisitos o plazos identificados por
un programa reconocido de capacitacin, o bien, cada dos aos, si no se usa un programa reconocido de
capacitacin. Existe evidencia para demostrar si cada miembro del personal que asiste a la capacitacin en
realidad logra el nivel de competencia deseado. (Tambin consulte COP.3.2)

Elementos medibles de SQE.8.1


1. Estn identificados los miembros del personal que proporcionan atencin a pacientes u otro personal
identificado por el hospital que debe recibir capacitacin en soporte vital cardiaco.
2. Se proporciona el nivel apropiado de capacitacin con suficiente frecuencia para satisfacer las
necesidades del personal.
3. Existe evidencia que demuestra si un miembro del personal aprob la capacitacin.
4. El nivel deseado de capacitacin para cada persona se repite con base a los requisitos o plazos
establecidos por un programa reconocido de capacitacin, o bien, cada dos aos, si no se usa un
programa reconocido de capacitacin.

Estndar SQE.8.2
El hospital proporciona un programa de salud y seguridad para el personal.

Intencin del SQE.8.2


Un programa de salud y seguridad para el personal del hospital es importante para mantener la salud fsica y
mental del personal, su satisfaccin, productividad y condiciones seguras para el trabajo. Debido a su contacto
con pacientes y con material infeccioso de los pacientes, muchos trabajadores del sector de cuidados de la
salud se encuentran en riesgo de exposicin a enfermedades prevenibles con vacuna y su posible
transmisin.15 La identificacin de infecciones epidemiolgicamente importantes, la determinacin del
personal que se encuentra en alto riesgo para estas infecciones y la implementacin de programas de deteccin
y prevencin (tales como inmunizaciones, vacunas y profilaxis) pueden reducir significativamente la incidencia
de la transmisin de enfermedades infecciosas.15 (Tambin consulte PCI.5, ME 2)
La violencia en el lugar de trabajo se ha convertido en un problema cada vez ms comn en las organizaciones
sanitarias.610 La escasez de personal, el mayor ndice de pacientes que necesitan cuidados agudos y el errneo
concepto de que la violencia no se produce en las organizaciones sanitarias -o si la violencia ocurre, forma
parte del trabajo- son solo algunas de las barreras para reconocer que la violencia en el lugar de trabajo existe y
para desarrollar programas de prevencin de violencia. (Tambin consulte QPS.7)
La salud y seguridad del personal deben formar parte del programa de seguridad de los pacientes y de calidad
del hospital. La forma en que un hospital orienta y capacita al personal, proporciona un lugar de trabajo
seguro, da mantenimiento al equipo y a la tecnologa mdica, previene o controla infecciones nosocomiales y
muchos otros factores determinan la salud y el bienestar del personal. (Tambin consulte PCI.5.1, ME 2) Dentro
del hospital se puede ubicar un programa de salud y seguridad del personal o se puede integrar a programas
externos. Cualquiera que sea la dotacin de personal y la estructura del programa, el personal comprende
cmo comunicar, recibir tratamiento y recibir orientacin y seguimiento por lesiones, tales como las que
pueden derivarse de punciones con agujas, exposicin a enfermedades infecciosas o violencia en el lugar de
trabajo; la identificacin de riesgos y condiciones peligrosas en el centro, y otros asuntos de salud y seguridad.
El programa tambin puede proporcionar deteccin de problemas al inicio del empleo, inmunizaciones y
exmenes preventivos peridicos, as como tratamiento para afecciones comunes relacionadas con el trabajo,
tales como lesiones en la espalda o lesiones de ms urgencia.

235
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

El diseo del programa incluye opiniones y esbozos del personal sobre los recursos clnicos del hospital as
como los de la comunidad.

Elementos medibles de SQE.8.2


1. El hospital proporciona, e incorpora al programa de calidad y seguridad del hospital, un programa de
salud y seguridad de los empleados que sea receptivo a las necesidades urgentes y no urgentes del
personal mediante el tratamiento directo y el traslado de un paciente a otro mdico (remisin).
2. El hospital identifica infecciones epidemiolgicamente significativas, as como al personal que est en
alto riesgo de exposicin a infecciones y su transmisin; asimismo, implementa un programa de
vacunacin e inmunizacin del personal.
3. El hospital proporciona evaluacin, orientacin y seguimiento al personal expuesto a enfermedades
infecciosas que se coordina con el programa de prevencin y control de infecciones.
4. El hospital identifica reas de potencial violencia en el lugar de trabajo e implementa medidas para
reducir el riesgo.
5. El hospital proporciona evaluacin, orientacin y tratamiento de seguimiento al personal que est
lesionado como resultado de una situacin de violencia en el lugar de trabajo.

Asignacin de privilegios del personal mdico

Estndar SQE.9
El hospital tiene un proceso uniforme para reunir las credenciales de aquellos miembros del personal mdico a
los que se les permite brindar atencin a los pacientes sin supervisin.

Estndar SQE.9.1
La capacitacin de los miembros del personal mdico, sus licencias/registros, y otras credenciales requeridas
por las leyes o reglamentaciones y por el hospital se verifican y se mantienen vigentes.

Estndar SQE.9.2
Hay un proceso uniforme y transparente de toma de decisiones para la asignacin inicial de los miembros del
personal mdico.

Intencin de SQE.9 hasta SQE.9.2


Las explicaciones de los trminos y expectativas que se encuentran en estos estndares son las siguientes:
Credenciales
Credenciales son documentos emitidos por una entidad reconocida para indicar el cumplimiento de los
requisitos o satisfaccin de los criterios de elegibilidad, como un diploma de una Facultad de Medicina, un
certificado o una carta de finalizacin de una capacitacin en una especialidad (residencia), el cumplimiento de
los requisitos de una organizacin mdica profesional, una licencia para ejercer, o el reconocimiento de un
registro en una asociacin profesional mdica u odontolgica. Estos documentos, algunos de los cuales son
requeridos por las leyes o las reglamentaciones vigentes, mientras que otros son exigidos por poltica del
hospital, deben ser verificados por la fuente original que los emiti.
Las credenciales tambin pueden ser documentos emitidos por personas o entidades vinculadas de alguna
manera con algn aspecto de la historia o competencia profesional del solicitante, tales como cartas de
recomendacin, el historial de todos los puestos en los que el solicitante se desempe previamente como
personal mdico de un hospital, registros de atencin clnica, historia clnica, foto, o verificacin de
antecedentes policiales, por ejemplo. Estos documentos pueden ser requeridos por poltica del hospital como

236
CAPACIDAD Y EDUCACIN DEL PERSONAL (SQE)

parte del proceso de reunin de credenciales, pero no son verificados por la fuente que los emiti, a menos
que as lo requiera la poltica antes mencionada. Este requisito de verificacin de la credencial vara de acuerdo
con el puesto al que se postula el solicitante. Por ejemplo, para un solicitante al puesto de lder de
departamento/servicio, el hospital puede desear verificar la informacin relativa a la experiencia de la persona
en puestos administrativos. Del mismo modo, para puestos mdicos, el hospital puede requerir un cierto
nmero de aos de experiencia y, por lo tanto, tendra que verificar este nivel de experiencia.
Personal mdico
Personal mdico son todos los mdicos, odontlogos, y otros profesionales que tienen licencia para ejercer
independientemente (sin supervisin) y que prestan a los pacientes servicios preventivos, curativos,
restaurativos, quirrgicos, de rehabilitacin u otros servicios mdicos y odontolgicos; o bien que prestan
servicios de interpretacin a los pacientes, tales como los servicios de patologa, radiologa o de laboratorio. Se
incluyen todas las clasificaciones de nombramientos, todos los tipos y niveles de personal (empleado,
voluntario, contratado, invitado, y miembros del personal de la comunidad privada). El personal invitado
incluye a los mdicos suplentes, o expertos invitados, docentes especializados, y otros profesionales a los que se
les permite brindar servicios de atencin a los pacientes en forma temporaria. El hospital debe definir a los
dems profesionales sanitarios, como mdicos residentes, mdicos internistas y mdicos principiantes,
que ya han concluido su etapa de capacitacin, pero que pueden estar autorizados o no por el hospital para
ejercer en forma independiente. El trmino profesionales mdicos incluye a todos los mdicos y otros
profesionales autorizados a tratar pacientes con independencia parcial o total, cualquiera sea su relacin con el
hospital (por ejemplo, empleados, o consultores independientes). Cabe observar que en algunas culturas los
profesionales sanitarios que ejercen medicina tradicional, como acupunturistas, quiroprcticos y otros, pueden
estar autorizados por la ley y por el hospital para ejercer en forma independiente. En consecuencia, se los
considera miembros del personal mdico, y estos estndares se aplican a ellos ntegramente. (Consulte tambin
GLD.6.2)
Verificacin
Verificacin es el proceso de confirmar la validez y completitud de una credencial con la fuente que la ha
emitido. Este proceso se puede llevar a cabo mediante una bsqueda en una base de datos confiable en lnea
de, por ejemplo, aquellas personas que tienen licencia en la ciudad o el pas donde se encuentra el hospital. El
proceso tambin se puede llevar a cabo dejando constancia de una conversacin telefnica con la fuente
emisora, o mediante una consulta con dicha fuente por correo postal o electrnico. La verificacin de
credenciales provenientes del extranjero puede ser ms compleja y, en algunos casos, imposible. Debe haber,
sin embargo, evidencia de un esfuerzo creble por verificar la credencial. Un esfuerzo creble se caracteriza por
intentos mltiples (al menos dos en 60 das) utilizando diversos mtodos (por ejemplo, telfono, correo
electrnico, correo postal) con un registro de los intentos y del/de los resultado/s.
Las siguientes tres situaciones son sustitutos aceptables para un hospital que realiza una verificacin de
credenciales a partir de la fuente primaria.
1) El proceso de verificacin del gobierno, que se aplica a los hospitales supervisados directamente por
organismos del gobierno, y que est respaldado por la disponibilidad de reglamentos publicados acerca
de la verificacin a partir de fuente primaria; ms la licencia otorgada por el gobierno, o equivalente,
como puede ser un registro, y el otorgamiento de una condicin especfica (por ejemplo, consultor,
especialista, entre otros) son parmetros aceptables. Como todos los procesos de verificacin realizados
por terceros, es importante verificar que esa parte (por ejemplo, un organismo gubernamental)
implementa el proceso de verificacin como se lo describe en las polticas o reglamentos y que el proceso
cumpla con las expectativas descritas en estos estndares.

237
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

2) Otra situacin aceptable y aplicable a todos los hospitales es la de un hospital afiliado que ya realiz la
verificacin en fuente primaria del profesional mdico solicitante. Esta situacin es vlida solamente en
la medida en que el hospital afiliado cuente con una acreditacin de la Joint Commission International
(JCI) vigente con cumplimiento pleno de sus procesos de verificacin, los cuales que se encuentran
en SQE.9.1, ME 1 y 2 (SQE.9, ME 3, en la 4ta edicin de los estndares hospitalarios de la JCI).
Cumplimiento pleno significa que el Informe de Hallazgos de la Evaluacin Oficial indica que todos los
elementos medibles se cumplen por completo, o que cualquier elemento medible que no se cumpla o
que se cumpla parcialmente y que fue necesario abordar mediante las acciones del Plan de Mejora
Estratgica (SIP) se ha abordado y ahora se encuentran en cumplimiento pleno.
3) Otra situacin aplicable a todos los hospitales se da con las verificaciones de las credenciales por parte
de terceros. Las credenciales son verificadas por un tercero independiente, como puede serlo un
organismo designado oficial, gubernamental o no, en la medida en que se apliquen las siguientes
condiciones: Cualquier hospital que basa sus decisiones, en parte, en informacin de un organismo
designado oficial, gubernamental o no, debe confiar en la completitud, exactitud y pertinencia de esa
informacin. Para alcanzar este nivel de confianza en la informacin, el hospital debe evaluar al
organismo que brinda la informacin inicial y hacerlo peridicamente, en etapas subsiguientes para
asegurarse de que los estndares de JCI se siguen cumpliendo.
Es importante comprender el proceso para emitir algunas credenciales. Por ejemplo, si el organismo
gubernamental que emite la licencia para ejercer basa su decisin en alguna o todas de las siguientes
situaciones: verificacin de formacin, una evaluacin de competencia, capacitacin por parte de una
asociacin de especialidades mdicas, o membresa y pago de tarifas. Adems, si la admisin a un programa de
capacitacin de especialidad se basa en la verificacin de formacin y experiencia a la fecha, el hospital no
necesita verificar la educacin nuevamente. El proceso empleado por el organismo gubernamental es
registrado por el hospital. Si el hospital no tiene conocimiento directo del proceso empleado por el organismo
para verificar la capacitacin, o si nunca tuvo la oportunidad de verificar que el organismo lleva a cabo el
proceso tal como se lo describe, entonces tendr que realizar su propia verificacin. (Tambin consulte SQE.13,
ME 3 y SQE.15, ME 3)
Excepcin a SQE.9.1, ME 1, nicamente para evaluaciones iniciales. La verificacin a partir de fuente
primaria se requiere para profesionales sanitarios nuevos que se unieron al personal mdico dentro de los doce
(12) meses previos a la evaluacin para la acreditacin de JCI. Todo otro profesional sanitario debe haber
completado la verificacin a partir de fuente primaria dentro de los doce meses a partir de la evaluacin inicial.
Este proceso se lleva a cabo a lo largo del perodo de doce meses posterior a la evaluacin de acuerdo con un
plan que pone como prioridad la verificacin de las credenciales del personal sanitario activo que brinda
servicios de alto riesgo.
Nota: Esta excepcin rige solo en cuanto a la verificacin de credenciales. Todos los miembros del personal
mdico debern reunir sus credenciales para que sean revisadas y para que se les concedan los privilegios
correspondientes. No hay inclusin gradual a este proceso.
Asignacin
Asignacin es el proceso de revisin de las credenciales de un solicitante inicial para decidir si este se encuentra
capacitado para prestar los servicios de atencin que necesitan los pacientes del hospital y que el hospital
puede respaldar con el personal calificado y la capacidad tcnica. Para solicitantes iniciales, la informacin que
se revisa es principalmente de fuentes externas. La poltica del hospital identifica las personas o los
mecanismos responsables de esta revisin, cualquier criterio que se use para la toma de decisiones, y cmo se
registrarn estas ltimas. La poltica del hospital identifica el proceso de designacin de profesionales sanitarios
independientes para casos de emergencia o por un perodo de tiempo determinado. Para estas personas, la
designacin y la identificacin de privilegios no se lleva a cabo hasta que se haya, al menos, verificado la
licencia.
Reasignacin
Reasignacin es el proceso de revisar el expediente del miembro del personal mdico para verificar
si su licencia contina;
que el miembro del personal mdico no est comprometido por medidas disciplinarias de entidades
relacionadas con licencias y certificaciones;

238
CAPACIDAD Y EDUCACIN DEL PERSONAL (SQE)

que el expediente contiene suficiente documentacin para otorgarle privilegios o tareas nuevas o
ampliadas en el hospital; y
y que el miembro del personal mdico es fsica y mentalmente capaz de proporcionar atencin y
tratamiento a los pacientes, sin supervisin.
La informacin para esta revisin se obtiene por medio de fuentes internas y externas. Cuando un
departamento/servicio mdico (por ejemplo, un servicio de subespecialidad) no tiene director/lder, hay una
poltica del hospital que identifica quin realizar la revisin de los profesionales de ese departamento/servicio.
El expediente de credencial de un miembro del personal mdico debe ser una fuente dinmica de informacin
y debe estar bajo revisin constante. Por ejemplo, cuando un miembro del personal mdico presenta un ttulo
de grado avanzado que ha obtenido o un titulo de especialidad, se deben verificar de inmediato las nuevas
credenciales con la fuente emisora. De manera similar, cuando un organismo externo investiga un evento
centinela relacionado con un miembro del personal mdico y emite sanciones, esta informacin se debe usar
en forma inmediata para reevaluar los privilegios clnicos del miembro del personal mdico. Para garantizar
que los expedientes del personal mdico contengan informacin completa y exacta, cada tres aos se revisan
los expedientes y se incluye una nota en ellos que indica las medidas que se tomaron o el hecho de que
ninguna medida fue necesaria, y contina la designacin de la persona como miembro del personal mdico.
La membresa de personal mdico puede no ser otorgada si el hospital no cuenta con la tecnologa mdica
especial o con el personal necesario para cubrir las necesidades de la prctica profesional que la persona presta.
Por ejemplo, puede que no se le otorgue la membresa de personal mdico a un nefrlogo que suministra
servicios de dilisis si el hospital no brinda dichos servicios.
Por ltimo, cuando la licencia/registro de un solicitante se verific con la fuente emisora, pero otros
documentos como, por ejemplo, los que acreditan educacin y capacitacin an no se verificaron, se
puede otorgar igualmente la membresa de personal mdico, y se pueden identificar los privilegios para el
solicitante. No obstante, puede que estas personas no ejerzan en forma independiente hasta que todas las
credenciales se hayan verificado. Dicha supervisin se define claramente en la poltica del hospital, en cuanto
al nivel, las condiciones y la duracin. (Tambin consulte SQE.1.1, SQE.3, y SQE.5)

Elementos medibles de SQE.9


1. El hospital tiene un proceso continuo y uniforme para gestionar las credenciales de los miembros del
personal mdico.
2. Se identifican los miembros del personal mdico a los que las leyes y reglamentaciones vigentes y el
hospital autorizan a prestar servicios de atencin de salud a los pacientes sin supervisin.
3. La educacin, licencia/registro y otras credenciales requeridas por las leyes o reglamentaciones
vigentes estn copiadas por el hospital y se mantienen para cada miembro del personal mdico en su
expediente personal o en un expediente de credencial independiente.
4. Todas las credenciales requeridas por poltica del hospital son copiadas por el hospital y se mantienen
para cada miembro del personal mdico en su expediente personal o un expediente de credencial
independiente.

Elementos medibles de SQE.9.1


1. La educacin, licencia/registro y otras credenciales requeridas por las leyes o reglamentaciones
vigentes o emitidas por entidades de formacin o asociaciones profesionales reconocidas como base
para el otorgamiento de privilegios clnicos se verifica a partir de la fuente primaria que emiti tales
credenciales.
2. Otras credenciales requeridas por poltica del hospital se verifican a partir de la fuente que las emiti
cuando as lo requiere dicha poltica.
3. Cuando se recurre a la verificacin de terceros, el hospital verifica que esa parte (por ejemplo, un
organismo gubernamental) implemente el proceso de verificacin como se lo describe en las polticas
o reglamentos y que el proceso cumpla las expectativas descritas en la intencin.

239
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

Elementos medibles de SQE.9.2


1. Las asignaciones de profesionales mdicos se realizan de acuerdo con la poltica del hospital y son
coherentes con la poblacin de pacientes y la misin del hospital y los servicios que este brinda para
satisfacer sus necesidades.
2. Las asignaciones no se realizan hasta que se haya, al menos, verificado la licencia/registro a partir de
la fuente primaria. El miembro del personal mdico brinda entonces servicios de atencin al paciente
bajo supervisin hasta que todas las credenciales requeridas por las leyes y reglamentaciones vigentes
se hayan verificado a partir de la fuente original.
3. El mtodo y la frecuencia de supervisin, y los supervisores responsables se registran en el expediente
de credencial de la persona.

Asignacin de privilegios clnicos de profesionales


mdicos

Estndar SQE.10
El hospital tiene un procedimiento estandarizado, objetivo y basado en la evidencia para autorizar a los
miembros del personal mdico a ingresar y tratar pacientes y/o brindarles otros servicios clnicos coherentes
con su capacitacin.

Intencin de SQE.10
La determinacin de la competencia clnica actual de un miembro del personal mdico y la toma de una
decisin acerca de qu servicios clnicos estar autorizado a realizar, lo que usualmente se denomina privilegios,
es la determinacin ms crtica que un hospital tomar para proteger la seguridad de los pacientes e
incrementar la calidad de sus servicios clnicos.
Las consideraciones para la determinacin de privilegios clnicos en la asignacin inicial incluyen lo siguiente:
Las decisiones en relacin a la competencia clnica del profesional sanitario, y, en consecuencia, los
privilegios clnicos que se le asignarn, se basan fundamentalmente en informacin y documentacin
recibida que no proviene del hospital. Las fuentes pueden incluir programas de educacin en
especialidades, cartas de recomendacin de designaciones previas como profesional mdico y/o cartas
de recomendacin de colegas, y cualquier otra informacin de calidad que pueda ser comunicada al
hospital. En general, estas fuentes de informacin, que no son las de instituciones educativas donde se
dictan programas de especialidades mdicas, no se verifican a partir de la fuente a menos que as lo
requiera la poltica del hospital. Aunque estas fuentes externas pueden no dar evidencia clara u objetiva
de la competencia clnica actual, al menos identifican las reas de supuesta competencia. La revisin de
la prctica profesional continua (consulte SQE.11) validar estas reas de supuesta competencia.
No hay un modo mejor de delinear aquellas actividades clnicas que el miembro del personal mdico
tendr el privilegio de realizar. Los programas de capacitacin en una especialidad pueden identificar y
enumerar las competencias generales de esa especialidad en reas de diagnstico y tratamiento, y el
hospital puede asignar privilegios para diagnosticar y tratar pacientes en esas reas de competencia de
la especialidad. Otras organizaciones pueden optar por enumerar en detalle cada tipo de paciente y
procedimiento de tratamiento. (Tambin consulte AOP.1, ME 3; ASC.3.1; MMU.4.2; y MMU.6)
Dentro de cada rea de especialidad el proceso de determinacin de privilegios es uniforme, no
obstante, este proceso puede no ser el mismo para todas las reas de especialidad. En consecuencia,
los privilegios sern diferentes para los cirujanos generales, pediatras, odontlogos o radilogos, por
ejemplo; de todos modos, dentro de cada uno de estos grupos, el proceso de determinacin de
privilegios ser estandarizado. Para mdicos de familia, profesionales sanitarios de atencin primaria, y

240
CAPACIDAD Y EDUCACIN DEL PERSONAL (SQE)

otros profesionales que brindan cualquier tipo de medicina general, obstetricia, pediatra, y otros
servicios, la determinacin de privilegios identifica los servicios de especialidad que pueden brindar.
La decisin de cmo se determinan los privilegios clnicos en un rea de especialidad est relacionada
con otros procesos, que incluyen
o la seleccin por parte de los lderes de departamento/servicio de qu procesos se monitorizarn
mediante la informacin reunida (consulte GLD.11.1 y SQE.1.1);
o el uso de esa informacin en el proceso continuo de evaluacin y monitorizacin del personal
mdico del departamento/servicio (consulte SQE.11); y
o el uso de la informacin de monitorizacin en el proceso de reasignacin y la renovacin de
privilegios (consulte SQE.12).
Adems de los privilegios asignados en relacin a la educacin y capacitacin de la persona, el hospital
identifica reas de alto riesgo, tales como la administracin de agentes quimioteraputicos, otras clases
de drogas, o procedimientos de alto riesgo para los cuales a los miembros del personal mdico se les
asignan o deniegan tales privilegios. Los procedimientos, drogas u otros servicios de alto riesgo son
identificados por cada rea de especialidad y se evidencian en el proceso de determinacin de
privilegios. Por ltimo, algunos procedimientos pueden ser de alto riesgo por la instrumentacin que
utilizan, tal es el caso de la tecnologa robtica y computarizada, o bien la tecnologa operada en forma
remota para cirugas o terapias. Asimismo, los dispositivos mdicos implantables requieren de ciertas
destrezas para su implantacin, calibracin y monitorizacin, para lo cual se deben asignar privilegios
especficos. (Tambin consulte ASC.7.4)
Adems, no se asignan privilegios si el hospital no tiene la tecnologa mdica especial o el personal
necesario para que se pueda ejercer ese privilegio. Por ejemplo, a un nefrlogo con competencia para
realizar dilisis, o a un cardilogo con competencia para insertar stents, no se les asignar el privilegio
de estos procedimientos si el hospital no brinda dichos servicios.
Por ltimo, cuando la licencia/registro de un solicitante se verific a partir de la fuente emisora, pero
otros documentos como los que acreditan formacin y capacitacin an no se verificaron, se
pueden identificar igualmente los privilegios para el solicitante. No obstante, este solicitante puede no
estar autorizado para ejercer en forma independiente hasta que se hayan verificado todas las
credenciales mediante el proceso descrito ms arriba. Dicha supervisin se define claramente en la
poltica del hospital, en cuanto al nivel, las condiciones y la duracin.
Nota: Cuando un miembro del personal mdico tambin tiene responsabilidades administrativas, como jefe o
director de un departamento clnico, administrador del hospital, u otro puesto similar, las responsabilidades
para este puesto estn identificadas en la descripcin del puesto (Consulte SQE.1.1). La poltica del hospital
identifica la verificacin a partir de fuente primaria de las credenciales presentadas que son compatibles con
este puesto administrativo.
El proceso de determinacin de privilegios
a) es estandarizado, objetivo y basado en la evidencia;
b) se registra en las polticas hospitalarias;
c) es activo y continuo debido a que las credenciales de los miembros del personal mdico cambian:
d) se sigue para todas las clases de miembros del personal mdico; y
e) permiten demostrar cmo se emplea eficazmente el procedimiento.
Los privilegios clnicos de todos los miembros del personal mdico se ponen a disposicin mediante copia
impresa, copia electrnica u otros medios para todas las personas y ubicaciones del hospital donde miembro
del personal mdico presta servicios (por ejemplo, sala de operaciones, departamento de emergencias) . Se
provee al miembro del personal mdico de una copia de sus privilegios clnicos. Cuando los privilegios clnicos
de un miembro del personal mdico cambian, se comunica la informacin actualizada. (Tambin consulte
GLD.6.2 y SQE.3)

Elementos medibles de SQE.10


1. El proceso de determinacin de privilegios empleado por el hospital cumple con los criterios a) hasta
e) mencionados en la declaracin de intencin.

241
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

2. Los privilegios clnicos de todos los miembros del personal mdico se ponen a disposicin mediante
copia impresa, copia electrnica u otros medios para todas las personas y ubicaciones del hospital
donde miembro del personal mdico presta servicios (por ejemplo, sala de operaciones,
departamento de emergencias) .
3. Cada miembro del personal mdico provee solo aquellos servicios que le han sido asignados
especficamente por el hospital.

Evaluacin y monitorizacin continua de los miembros del


personal mdico

Estndar SQE.11
El hospital emplea un proceso continuo y estandarizado para evaluar la calidad y seguridad de la atencin que
cada miembro del personal mdico brinda a los pacientes.

Intencin de SQE.11
Las explicaciones de los trminos y expectativas que se encuentran en estos estndares son las siguientes:
Monitorizacin y evaluacin continua
La monitorizacin y evaluacin continua forman parte del proceso de acumulacin y anlisis continuo de la
informacin acerca de las conductas, el crecimiento profesional y los resultados clnicos de los miembros del
personal mdico. El lder del departamento/servicio es responsable de integrar la informacin acerca de los
profesionales mdicos y de tomar las medidas adecuadas. Las medidas inmediatas pueden ser aconsejar al
miembro del personal, ponerlo bajo supervisin, limitar los privilegios, u otras medidas con el fin de limitar los
riesgos a los pacientes y mejorar la calidad y seguridad de la atencin a los pacientes. Las acciones a ms largo
plazo incluyen la sntesis de la informacin para una recomendacin de membresa continua como personal
mdico y privilegios clnicos. Este proceso tiene lugar al menos cada tres aos. Otras medidas pueden ser dar a
conocer a otros miembros del personal mdico las conductas y resultados clnicos que la informacin del
miembro del personal mdico pone en evidencia y que puede servir como parmetro de comparacin.
La evaluacin y monitorizacin continuas de los miembros del personal mdico proporcionan informacin
crtica para el mantenimiento de sus membresas y para la asignacin de privilegios clnicos. (Tambin consulte
SQE.9 hasta SQE.9.2) A pesar de que se requieren ciclos de tres aos para renovar la membresa de personal
mdico y privilegios clnicos, est previsto que el proceso sea continuo y dinmico. Pueden producirse
incidentes de calidad y seguridad del paciente de importancia crtica si cuestiones relativas al desempeo
clnico de un miembro del personal mdico no se comunican y se resuelven cuando surgen.
El proceso de monitorizacin y evaluacin continua tiene como objetivo
mejorar las prcticas individuales, porque estas se relacionan con la atencin segura y de alta calidad de
los pacientes;
proporcionar las bases para reducir la variacin dentro de un departamento/servicio a travs de
comparaciones entre colegas y el desarrollo de guas de prctica y protocolos clnicos; y
proporcionar las bases para mejorar los resultados de todo el departamento/servicio a travs de
comparaciones con prcticas de referencia externas e investigaciones publicadas y resultados clnicos.
La evaluacin y monitorizacin continuas de los miembros del personal mdico incluyen tres reas generales:
conductas, crecimiento profesional y resultados clnicos.
Conductas
Los miembros del personal mdico son modelos y mentores para la creacin de una cultura de seguridad en
un hospital. Una cultura de seguridad se caracteriza por la participacin plena de todo el personal, sin temor de
marginalizacin o represalia. Las culturas de seguridad tambin incluyen el respeto entre grupos de

242
CAPACIDAD Y EDUCACIN DEL PERSONAL (SQE)

profesionales en los cuales las conductas irrespetuosas no tienen lugar. Los comentarios del personal a travs
de encuestas y otros mecanismos pueden dar forma a las conductas deseadas y ser el soporte para los modelos
de profesionales mdicos.
Una evaluacin de conductas puede incluir
la evaluacin de si un miembro del personal mdico comprende y apoya el cdigo de conducta del
hospital y la identificacin de conductas aceptables e inaceptables;
la ausencia de conductas informadas por los miembros del personal mdico que sean identificadas
como inaceptables; y
la recoleccin, anlisis o utilizacin de la informacin y datos de las encuestas del personal y otras
fuentes acerca de la cultura de seguridad en el hospital.
El proceso continuo de monitorizacin y evaluacin debe indicar, como parte de la revisin, los desafos y
logros relevantes de los miembros del personal mdico en cuanto a sus esfuerzos para ser participantes plenos
en una cultura de seguridad justa.
Crecimiento profesional
Los profesionales mdicos crecen y maduran a medida que las organizaciones en las que ejercen evolucionan,
al introducir grupos nuevos de pacientes, tecnologas y ciencia mdica. Cada miembro del personal mdico, en
distinta medida, reflejar su crecimiento y mejora en las siguientes dimensiones importantes del cuidado de la
salud y la prctica profesional:
La atencin a los pacientes, que incluye proporcionar al paciente una atencin compasiva, adecuada y
efectiva para la promocin de la salud, la prevencin de la enfermedad y su tratamiento, y el cuidado a
enfermos terminales. (Las medidas posibles incluyen la frecuencia de servicios preventivos e informes
de pacientes y familiares.) (Tambin consulte PFR.3)
El conocimiento mdico/clnico, que incluye el conocimiento de ciencias biomdicas, clnicas,
epidemiolgicas y socio-conductuales establecidas y en desarrollo, as como tambin la aplicacin del
conocimiento para la atencin de los pacientes y la educacin de las dems personas involucradas en
su atencin. (Las medidas posibles incluyen la aplicacin de guas de prctica clnica, como la
adaptacin y revisin de guas, y la participacin en conferencias profesionales y publicaciones.)
(Tambin consulte GLD.11.2)
El aprendizaje y el perfeccionamiento basados en la prctica, que incluyen el empleo de evidencia y
mtodos cientficos para investigar, evaluar y perfeccionar continuamente la atencin a los pacientes
en funcin de la autoevaluacin y el aprendizaje a largo plazo. (Ejemplos de medidas posibles
incluyen la bsqueda e investigacin clnica de iniciativa propia, la adquisicin de privilegios clnicos
nuevos basados en el estudio y la adquisicin de habilidades nuevas, y la participacin plena en el
cumplimiento de los requisitos de la especialidad profesional o de los requisitos de formacin
educacin permanente que implica la licencia).
Las capacidades de comunicacin y las capacidades interpersonales, que incluyen la creacin y el
sostenimiento de un intercambio efectivo de informacin y colaboracin con los pacientes, sus
familias, y otros miembros de equipos de atencin de la salud. (Ejemplos de medidas posibles
incluyen la participacin en rondas de docencia, grupos de consulta, liderazgo de equipos, y
comentarios de pacientes y familiares).
El profesionalismo, que incluye el compromiso para el desarrollo profesional continuo, la prctica
tica, y la comprensin y sensibilidad frente a la diversidad, y una actitud responsable hacia los
pacientes, su profesin y la sociedad de la que forman parte. (Ejemplos de medidas posibles incluyen
un lder de opinin entre los profesionales mdicos acerca de temas clnicos y profesionales, el servicio
en un panel de tica o discusin de asuntos ticos, el mantenimiento de los cronogramas programados,
y la participacin en la comunidad).
Las prcticas basadas en sistemas, que incluyen la conciencia de contextos ms amplios y la adecuacin
a estos, los sistemas de atencin de la salud, as como tambin la habilidad de recurrir eficazmente a
otros recursos en el sistema para proporcionar una atencin de la salud ptima. (Ejemplos de
medidas posibles incluyen la comprensin del significado de los sistemas empleados frecuentemente

243
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

en todo el hospital, como el sistema de medicacin y la conciencia de las implicancias del uso excesivo,
insuficiente o inadecuado de los sistemas).
La administracin de los recursos, que incluye la comprensin de la necesidad de administracin de
recursos y la prestacin de una atencin orientada al control de costos, que implique evitar el uso
excesivo e inadecuado de pruebas de diagnstico y terapias que no benefician la atencin del paciente
pero que suman costos a la atencin de la salud. (Ejemplos de medidas potenciales incluyen la
participacin en decisiones de compras clave dentro de cada rea de prctica, la participacin en los
esfuerzos por comprender el uso apropiado de los recursos y la conciencia del costo para los pacientes
y para quienes afrontan los gastos de los servicios que se prestan). (Tambin consulte GLD.7)
El proceso continuo de monitorizacin y evaluacin debe reconocer, como parte del proceso de revisin, las
reas relevantes de logros y mejora potencial de los miembros del personal mdico en estas reas de
crecimiento profesional.
Resultados clnicos
El proceso continuo de monitorizacin y evaluacin de un miembro del personal mdico revisa la informacin
compartida por todos los miembros del personal mdico, as como tambin la informacin especfica
relacionada con los privilegios clnicos del miembro y los servicios proporcionados por su especialidad.
Fuentes de datos de cada sector del hospital Los hospitales recopilan una variedad de datos para su uso en
la gestin; por ejemplo, informar a las autoridades de la salud para apoyar la asignacin de recursos o el pago
de servicios. Para ser de utilidad en la evaluacin continua de un miembro del personal mdico, dichos datos
del hospital
deben recopilarse de modo tal que cada profesional sanitario pueda ser identificado fcilmente;
deben relacionarse con la prctica clnica del miembro individual del personal mdico y
pueden considerarse como parmetro de comparacin referencia interno o externo para comprender
los patrones individuales de los profesionales sanitarios.
Ejemplos de dichas posibles fuentes de datos incluyen el tiempo de trabajo en el hospital, la frecuencia de las
pruebas de diagnstico, el uso de sangre y ciertas drogas, entre otras.
Fuentes de datos especficas para cada departamento Los datos tambin se recopilan a nivel de cada
departamento/servicio. El lder de departamento/servicio fija las prioridades de medicin en el departamento
por razones de monitorizacin y tambin de mejora. Las medidas son especficas para los servicios que se
brindan y para los privilegios clnicos de cada miembro del personal mdico dentro del departamento. Al igual
que con los datos a nivel de cada sector del hospital, para que sean de utilidad en la evaluacin continua de
cada departamento/servicio, los datos
deben recopilarse de manera que cada profesional sanitario pueda ser identificado fcilmente;
deben relacionarse con la prctica clnica del miembro individual del personal mdico y
pueden considerarse como parmetro de comparacin dentro del departamento/servicio y/o externo
para comprender los patrones individuales de los profesionales sanitarios.
Ejemplos de estos datos posibles del departamento/servicio incluyen la frecuencia de procedimientos clnicos
realizados, complicaciones, resultados, y el uso de recursos como mdicos consultores, entre otros.
Asimismo, es importante mencionar que no est previsto que todos los departamentos/servicios tengan la
capacidad o la necesidad de monitorizar todos los privilegios enumerados para cada profesional sanitario.
Resulta ms viable reunir los datos por servicios claves o considerando algn aspecto de los servicios clave a
nivel del departamento para el cual todos o la mayor parte de los miembros del personal del
departamento/servicio tienen privilegios.
Por lo tanto, no hay un solo grupo de datos que resulte suficiente para monitorizar y evaluar a todos los
miembros del personal mdico. La eleccin de los datos, la frecuencia de la monitorizacin y del anlisis, y el
uso real de los datos y la documentacin en el expediente del miembro del personal mdico son especficos
para el departamento/servicio, la profesin relevante y los privilegios del profesional mdico. La
monitorizacin y evaluacin de los miembros del personal mdico est respaldada por una variedad de fuentes
de informacin, que incluye registros electrnicos y en papel, observaciones e interacciones con pares.

244
CAPACIDAD Y EDUCACIN DEL PERSONAL (SQE)

Un paso final importante es plantearse esta pregunta: Cmo le va a este profesional sanitario comparado con
otros colegas dentro de su departamento y en comparacin con colegas profesionales en otros hospitales,
regiones o pases? La comparacin interna se realiza fundamentalmente para reducir la variacin en la
prctica y los resultados dentro del departamento y para conocer las mejores prcticas dentro del
departamento. La comparacin externa se realiza para asegurar que el hospital obtenga las mejores prcticas
dentro de cada profesin. Cada departamento tendr conocimiento de aquellas bases de datos profesionales,
guas de prctica clnica, y fuentes de literatura cientfica que describen aquellas prcticas de referencia
convenientes. Por ejemplo, los registros de oncologa pueden ser tiles, o los datos provistos por
profesionales sanitarios que trabajen en la misma rea cientfica (guas de prctica clnica). De la misma
manera, una asociacin quirrgica nacional o internacional puede reunir datos acerca de resultados o
complicaciones.
En resumen, el proceso continuo de monitorizacin y evaluacin de los miembros del personal mdico
est estandarizado por tipo de miembro del personal mdico y/o por departamento o unidad de
servicios clnicos;
emplea los datos de monitorizacin e informacin para comparaciones internas, para reducir la
variacin entre conductas, crecimiento profesional y resultados clnicos;
emplea los datos de monitorizacin e informacin para comparaciones externas con mejores prcticas
disponibles, objetivas y basadas en la evidencia o fuentes de referencia de datos de resultados clnicos e
informacin;
es realizada por el jefe de departamento o servicio, directores mdicos, o por personal del cuerpo de
revisin del personal mdico;
incluye la monitorizacin y evaluacin del personal mdico de alto nivel y de los jefes de departamento
por medio de un profesional adecuado (tambin consulte GLD.11.1, ME 1); y
proporciona informacin que se registrar en el expediente del miembro del personal mdico y que
incluye los resultados de las revisiones, las acciones que se realizaron y el impacto de esas acciones en
los privilegios (si corresponde).
Por ltimo, dado que el proceso de monitorizacin y evaluacin de los miembros del personal mdico
pretende ser continuo, y dado que la informacin y los datos pueden acumularse de forma continua, es
necesario revisar la poltica del hospital al menos una vez al ao. La revisin es realizada por el jefe de
departamento o servicio, un director mdico, o un cuerpo de revisin del personal mdico. Los hallazgos,
conclusiones y las acciones realizadas o recomendadas se registran en el expediente del miembro del personal
mdico. Cuando los hallazgos afectan la asignacin o los privilegios del miembro del personal mdico, existe
un procedimiento para actuar en relacin a los hallazgos. Dichas actuaciones inmediatas por motivo
justificado se registran en el expediente del profesional sanitario y se reflejan en la lista de privilegios clnicos.
Se enva una notificacin a los mbitos en los que el profesional presta servicios. (Tambin consulte QPS.4 y
SQE.3)

Elementos medibles de SQE.11


1. Todos los miembros del personal mdico estn incluidos en el proceso continuo de monitorizacin y
evaluacin de la prctica profesional, tal como lo define la poltica del hospital y tal como se
determina en los estndares a nivel de departamento/servicio. (Tambin consulte SQE.3, ME 5)
2. El proceso de monitorizacin y evaluacin identifica reas de logro y mejora potencial relacionadas
con las conductas, el crecimiento profesional y los resultados clnicos de los miembros del personal
mdico comparados con los miembros del personal mdico de otro departamento/servicio.
3. Los resultados clnicos de datos e informacin disponibles acerca de miembros del personal mdico
se revisan usando informacin objetiva y basada en la evidencia, segn se encuentre disponible,
tomada como parmetro de comparacin externo.
4. Los datos e informacin de la monitorizacin son revisados al menos en forma anual por el jefe de
servicio o del departamento de la persona, o el director clnico, o el cuerpo de revisin del personal

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ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

mdico. Los resultados, conclusiones y cualquier accin que se determina en funcin de la revisin se
registran en el expediente de credenciales del miembro del personal mdico y en otros expedientes
relevantes.
5. Cuando los hallazgos afectan la asignacin o los privilegios del miembro del personal mdico, existe
un procedimiento para actuar en relacin a tales hallazgos, y dichas actuaciones por motivo
justificado se registran en el expediente del profesional sanitario y se reflejan en la lista de privilegios
clnicos. Se enva una notificacin a los mbitos en los que el profesional presta servicios.

Renovacin y reasignacin de privilegios clnicos de los


profesionales mdicos

Estndar SQE.12
Al menos cada tres aos, el hospital determina, a partir de la evaluacin y monitorizacin continua de cada
miembro del personal mdico, si su membresa y privilegios clnicos continuarn con o sin modificaciones.

Intencin de SQE.12
Las explicaciones de los trminos y expectativas que se encuentran en estos estndares son las siguientes:
Reasignacin
Reasignacin es el proceso de revisar, al menos cada tres aos, el expediente del miembro del personal mdico
para verificar
si su licencia contina;
que el miembro del personal mdico no est comprometido por medidas disciplinarias de entidades
relacionadas con licencias y certificaciones;
que el expediente contiene suficiente documentacin para otorgarle privilegios o tareas nuevas o
ampliadas en el hospital; y
y que el miembro del personal mdico es fsica y mentalmente capaz de proporcionar atencin y
tratamiento a los pacientes, sin supervisin.
La informacin que se rene para esta revisin proviene de la evaluacin y monitorizacin interna continua del
miembro del personal mdico, as como tambin de fuentes externas, como organizaciones regulatorias o
profesionales o agencias. La poltica del hospital identifica a la persona, como por ejemplo, el lder de un
servicio de especialidad, o al mecanismo, como una oficina de personal mdico cuando el lder de
departamento/servicio no se encuentra presente o no es responsable de esta revisin, e identifica adems
todos los criterios empleados para tomar decisiones y la forma en que tales decisiones sern registradas. El
expediente de credencial de un miembro del personal mdico debe ser una fuente de informacin dinmica y
debe estar en constante revisin. Por ejemplo, cuando un miembro del personal mdico presenta un ttulo de
grado avanzado que ha obtenido o un titulo de especialidad, se deben verificar de inmediato las nuevas
credenciales con la fuente emisora. De manera similar, cuando un organismo externo investiga un evento
centinela relacionado con un miembro del personal mdico y emite sanciones, esta informacin se debe usar
en forma inmediata para reevaluar los privilegios clnicos del miembro del personal mdico. Para garantizar
que los expedientes del personal mdico contengan informacin completa y exacta, cada tres aos se revisan
los expedientes y se incluye una nota en ellos que indica las medidas que se tomaron o el hecho de que
ninguna medida fue necesaria, y contina la designacin de la persona como miembro del personal mdico.
Las consideraciones para la determinacin de privilegios clnicos en la reasignacin incluyen lo siguiente:
A los miembros del personal mdico se les pueden asignar privilegios adicionales en funcin de una
formacin y capacitacin avanzadas. La formacin y capacitacin se verifican a partir de la fuente que
proporciona tal formacin o capacitacin o que emite la credencial. El ejercicio pleno de los privilegios
que se hayan agregado se puede demorar hasta que el proceso de verificacin se haya completado o

246
CAPACIDAD Y EDUCACIN DEL PERSONAL (SQE)

cuando hay un perodo requerido de prctica supervisada previo a la asignacin del privilegio nuevo
para su ejercicio sin restricciones; por ejemplo, un nmero requerido de casos supervisados de ciruga
robtica.
Los privilegios del personal mdico pueden continuar, limitarse, reducirse, o terminarse en funcin de
o los resultados del proceso continuo de revisin de las prcticas profesionales (consulte SQE.11);
o las limitaciones aplicadas a los privilegios de la persona por un profesional externo, organismo
gubernamental o agencia regulatoria;
o los hallazgos del hospital de una evaluacin de un evento centinela o de otro evento;
o la salud del profesional sanitario; o
o la solicitud del profesional sanitario. (Tambin consulte SQE.3 y SQE.10)

Elementos medibles de SQE.12


1. En funcin de la evaluacin y monitorizacin continua de los miembros del personal mdico, el
hospital determina, al menos cada tres aos, si la membresa y los privilegios clnicos continuarn con
o sin modificaciones.
2. Hay evidencia en el expediente de cada miembro del personal mdico que comprueba si estn al da
todas las credenciales que requieren renovacin peridica, el pago de una matrcula, o cualquier otra
accin del miembro del personal mdico.
3. Las credenciales obtenidas despus de la asignacin inicial se evidencian en el expediente del
miembro del personal mdico y se han verificado a partir de la fuente primaria antes de emplearse
para modificar o agregar privilegios clnicos.
4. La decisin de renovacin se registra en el expediente de credencial del miembro del personal mdico
e incluye la identificacin del revisor y cualquier condicin especial identificada durante la revisin.

Personal de enfermera

Estndar SQE.13
El hospital cuenta con un proceso uniforme para reunir, verificar y evaluar las credenciales del personal de
enfermera (licencia, formacin, capacitacin y experiencia).

Intencin de SQE.13
El hospital necesita asegurarse de que cuenta con personal de enfermera capacitado acorde con su misin, sus
recursos y las necesidades de los pacientes. El personal de enfermera es responsable de proporcionar atencin
directa a los pacientes. Adems, el servicio de enfermera contribuye a los resultados globales de los pacientes.
El hospital debe asegurarse de que los enfermeros estn capacitados para proporcionar servicio de enfermera
y debe especificar los tipos de atencin que se les permite proporcionar si no lo especifican las leyes o
reglamentaciones vigentes. El hospital asegura que cada enfermero est capacitado para proporcionar atencin
segura y efectiva y tratamiento a los pacientes mediante
la comprensin de las leyes y regulaciones aplicables a enfermeros y el ejercicio de la enfermera;
la reunin de todas las credenciales disponibles de cada enfermero, que incluyen al menos
o comprobantes de su formacin/capacitacin;
o comprobante de licencia vigente;
o evidencia de competencia vigente a travs de informacin de otras fuentes donde el enfermero
estuvo empleado; y
o cartas de recomendacin y/u otra informacin que la organizacin pudiera requerir, como
historial de salud, fotos, entre otras; y

247
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

verificacin de la informacin esencial, como registro o licencia vigente, especialmente cuando dichos
documentos son renovados peridicamente, y cualquier certificacin y comprobante de finalizacin de
ciclos de formacin especializada o avanzada.
El hospital necesita hacer todos los esfuerzos para verificar la informacin esencial, incluso cuando la
formacin haya tenido lugar en otro pas y hace un tiempo significativo. Se puede recurrir a sitios web seguros,
confirmacin telefnica registrada de la fuente, confirmacin por escrito y de terceros, tales como una entidad
oficial gubernamental o no gubernamental designada a tal efecto. Las situaciones descritas para los
profesionales mdicos en la intencin de SQE.9 se consideran sustitutos aceptables para una organizacin que
verifica las credenciales de enfermeros a partir de la fuente primaria.
El cumplimiento de los estndares requiere la verificacin a partir de fuente primaria para
solicitantes a enfermeros nuevos que comienzan a trabajar 12 meses antes de la evaluacin para la
acreditacin inicial; y
enfermeros empleados actualmente durante un perodo de 12 meses posteriores a la evaluacin inicial.
Esto se consigue de acuerdo con un plan que prioriza la verificacin de credenciales de enfermeros
que proporcionan servicios de alto riesgo, tales como servicios en el quirfano, el departamento de
emergencias o la unidad de terapia intensiva.
Cuando no es posible la verificacin, por ejemplo, cuando se pierden los registros debido a un desastre
natural, esto queda registrado.
El hospital tiene un proceso que asegura que las credenciales de cada enfermero contratado tambin se han
reunido, verificado y revisado para asegurar su competencia clnica actual en forma previa a la asignacin. El
hospital rene y mantiene un expediente de las credenciales de cada enfermero. Los expedientes contienen
licencias vigentes cuando las regulaciones requieren renovacin peridica. Hay documentacin de capacitacin
relacionada con cualquier otra competencia. (Tambin consulte SQE.5)

Elementos medibles de SQE.13


1. El hospital tiene un procedimiento estandarizado para reunir las credenciales de cada miembro del
personal de enfermera.
2. Se registran licencias, formacin, capacitacin y cuando est disponible, la experiencia.
3. Se verifican las licencias, formacin/capacitacin a partir de la fuente original, de acuerdo con los
parmetros que se encuentran en la intencin de SQE.9.
4. Tambin se conserva un registro de las credenciales de cada de cada miembro del personal de
enfermera.
5. El hospital tiene un proceso para asegurar que las credenciales de los enfermeros contratados son
vlidas y estn completas en forma previa a la asignacin.
6. El hospital tiene un proceso para asegurar que los enfermeros que no son empleados del hospital,
pero acompaan a mdicos particulares y proporcionan servicios a los pacientes del hospital, cuentan
con credenciales vlidas. (Tambin consulte GLD.6)

Estndar SQE.14
El hospital tiene un proceso estandarizado para identificar las responsabilidades del puesto y para realizar
asignaciones de trabajo clnico en funcin de las credenciales del miembro del personal de enfermera y de
cualquier requisito regulatorio.

Estndar SQE.14.1
El hospital tiene un proceso estandarizado para la participacin del personal de enfermera en las actividades
de mejora de la calidad del hospital, que incluye la evaluacin del desempeo individual siempre que se lo
indique.

248
CAPACIDAD Y EDUCACIN DEL PERSONAL (SQE)

Intencin de SQE.14 y SQE.14.1


La revisin de la capacitacin de los miembros del personal de enfermera sirve como base para la asignacin
de responsabilidades del puesto y asignaciones de trabajo clnico (consulte SQE.3). Las asignaciones de trabajo
pueden estar descritas en ms detalle en una descripcin del puesto de trabajo (consulte SQE.1.1) o descritas de
otros modos o en registros que respaldan la forma en que se realizan las asignaciones del personal de
enfermera (consulte SQE.6), como por ejemplo, una asignacin a unidades geritricas o peditricas o a unidades
de pacientes de gravedad. Las asignaciones realizadas por el hospital cumplen con las leyes y reglamentaciones
vigentes concernientes a las responsabilidades de los enfermeros y al cuidado clnico.
El papel clnico principal del personal de enfermera exige la participacin activa en el programa de mejora de
la calidad del hospital. Si en cualquier momento durante la medicin de la calidad clnica, la evaluacin y la
mejora, se cuestiona el desempeo de un miembro del personal de enfermera, el hospital cuenta con un
proceso para evaluar el desempeo de esa persona. Los resultados de las revisiones, de las medidas tomadas y
cualquier impacto en las responsabilidades del puesto se registran en el expediente de credenciales u otro
expediente del enfermero.

Elementos medibles de SQE.14


1. La licencia, formacin/capacitacin y experiencia de un miembro del personal de enfermera se usan
para realizar las asignaciones de trabajo clnico.
2. El proceso respeta las leyes y reglamentaciones pertinentes.
3. El proceso apoya los planes de asignacin de enfermeros.

Elementos medibles de SQE.14.1


1. El personal de enfermera participa en las actividades de mejora de la calidad del hospital. (Tambin
consulte QPS.1, ME 4)
2. El desempeo individual de los miembros del personal de enfermera se revisa cuando as lo indican
los hallazgos de las actividades de mejora de la calidad. (Tambin consulte GLD.11.1, ME 2)
3. La informacin pertinente del proceso de revisin se registra en el expediente de credenciales u otro
expediente del enfermero.

Otros profesionales sanitarios

Estndar SQE.15
El hospital tiene un proceso uniforme para reunir, verificar y evaluar las credenciales de otros profesionales
sanitarios que integran el personal (licencia, formacin, capacitacin y experiencia).

Intencin de SQE.15
Los hospitales emplean a diversos profesionales sanitarios a los que pueden autorizar para prestar atencin y
servicios a sus pacientes o a los que pueden autorizar para participar en procesos de la atencin de pacientes
hospitalizados. Por ejemplo, estos profesionales incluyen enfermeras obsttricas, asistentes de ciruga,
especialistas en atencin de emergencias mdicas, farmacuticos y tcnicos en farmacia. En algunos pases o
culturas, este grupo tambin incluye a los curanderos tradicionales u otras personas con capacidades similares
que proporcionan servicios alternativos o servicios que complementan las prcticas mdicas tradicionales (por
ejemplo, acupuntura, medicina naturalista). A menudo, estas personas en realidad no ejercen dentro del
hospital, sino que recurren al hospital o bien proporcionan atencin continua o de seguimiento a los pacientes
dentro de la comunidad. Muchos de estos profesionales completan programas de capacitacin formales y
reciben licencias o certificados o estn registrados con las autoridades locales o nacionales. Otros pueden

249
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

haber completado programas menos formales como aprendices u pueden haber realizado otras experiencias
supervisadas.
El hospital es responsable de reunir y verificar las credenciales de estos otros profesionales de la salud
autorizados a trabajar o ejercer en el hospital. El hospital debe asegurarse de que otros profesionales de la
salud miembros del personal se encuentren capacitados para proporcionar atencin sanitaria y tratamientos y
deben especificar los tipos de atencin y tratamiento que se les permite proporcionar si no los especifican las
leyes o reglamentos. El hospital asegura que estos otros profesionales sanitarios estn capacitados para
proporcionar atencin segura y efectiva y tratamiento a los pacientes mediante
la comprensin de las leyes y regulaciones aplicables a dichos profesionales sanitarios;
la reunin de todas las credenciales disponibles para cada persona, que incluye al menos comprobantes
de formacin y capacitacin, comprobantes de licencia o certificacin vigente cuando se lo requiera; y
verificacin de esta informacin esencial, como, por ejemplo, registro, licencia o certificacin vigente.
El hospital necesita hacer todos los esfuerzos necesarios para verificar la informacin esencial relativa a las
responsabilidades previstas para esa persona, incluso cuando la formacin tuvo lugar en otro pas y hace un
tiempo significativo. Se puede recurrir a sitios web seguros, confirmacin telefnica registrada de la fuente,
confirmacin por escrito y de terceros, tales como una entidad oficial gubernamental o no gubernamental
designada a tal efecto.
Las situaciones descritas para los profesionales mdicos en la intencin de SQE.9 se consideran sustitutos
aceptables para un hospital que verifica a partir de la fuente primaria las credenciales de otros profesionales
mdicos.
El cumplimiento de los estndares requiere la verificacin a partir de fuente primaria para
los solicitantes nuevos, comenzando cuatro meses antes de la evaluacin para la acreditacin inicial; y
los profesionales sanitarios actualmente empleados, durante un perodo de tres aos posterior a la
evaluacin.
Cuando no se requiere un proceso de educacin formal, licencia o proceso de registro u otra credencial o
comprobante de aptitud, se esto registra en el expediente de la persona., Cuando no es posible la verificacin,
como cuando se pierden los registros como consecuencia de un desastre natural , esto se registra en el
expediente de la persona. El hospital rene y mantiene un expediente de las credenciales de cada profesional
sanitario. Los expedientes contienen licencias o registros vigentes cuando las regulaciones requieren
renovacin peridica. (Tambin consulte SQE.5)

Elementos medibles de SQE.15


1. El hospital tiene un procedimiento estandarizado para reunir las credenciales de cada miembro del
personal sanitario.
2. Se registran licencias, formacin, capacitacin y cuando est disponible, la experiencia.
3. Se verifican las licencias, formacin/capacitacin a partir de la fuente original, de acuerdo con los
parmetros que se encuentran en la intencin de SQE.9.
4. Se conserva un registro de otros profesionales sanitarios miembros del personal que contiene copias
de las licencias, certificaciones o registros necesarios.
5. El hospital tiene un proceso para asegurar que cualquier otro personal que no sea empleado del
hospital, pero acompae a los mdicos particulares y proporcione servicios a los pacientes del
hospital, tiene credenciales vlidas que son comparables a los requisitos de credenciales del hospital.

Estndar SQE.16
El hospital tiene un proceso uniforme para identificar las responsabilidades del puesto y para realizar
asignaciones de trabajo clnico basadas en las credenciales de otros profesionales sanitarios miembros del
personal y en cualquier otro requisito regulatorio.

250
CAPACIDAD Y EDUCACIN DEL PERSONAL (SQE)

Estndar SQE.16.1
El hospital cuenta con un proceso uniforme para la participacin de otros profesionales sanitarios miembros
del personal en las actividades de mejora de la calidad del hospital.

Intencin de SQE.16 y SQE.16.1


El hospital es responsable de identificar los tipos de actividades o el rango de los servicios que estas personas
proporcionarn en el hospital. Esto se puede lograr a travs de acuerdos, asignaciones de trabajos,
descripciones de puestos de trabajo (consulte SQE.1.1), u otros mtodos. Adems, el hospital define el nivel de
supervisin (coherente con las leyes y reglamentaciones existentes), si las hubiera, para estos profesionales.
Otros profesionales sanitarios estn incluidos en el programa de gestin y mejora de la calidad del hospital.

Elementos medibles de SQE.16


1. Se recurre a la licencia, formacin, capacitacin y experiencia de otros profesionales sanitarios
miembros del personal para realizar las asignaciones de trabajo clnico.
2. El proceso respeta las leyes y reglamentaciones pertinentes.
3. El proceso apoya el proceso de dotacin de personal para otros profesionales sanitarios.

Elementos medibles de SQE.16.1


1. Otros profesionales sanitarios miembros del personal participan en las actividades de mejora de la
calidad del hospital. (Tambin consulte QPS.1, ME 4)
2. El desempeo de otros profesionales sanitarios miembros del personal se revisa cuando esto est
indicado por los hallazgos de las actividades de mejora de la calidad. (Tambin consulte GLD.11.1, ME
3)
3. La informacin pertinente del proceso de revisin se registra en el expediente de credenciales del
profesional sanitario.

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251
Gestin de la
informacin (MOI)*

Cambios al captulo MOI


Estndar Cambio Explicacin
MOI.1 Cambio en la Mueve el requisito de MCI.9 (4ta edicin)
numeracin
MOI.2 Cambio en la Mueve y combina los requisitos de MCI.10 y MCI.11 (4ta edicin),
numeracin; sin modifica la redaccin de la intencin y los ME para mayor claridad.
cambio
significativo
MOI.3 Cambio en la Cambios en la numeracin de los estndares de la 4ta edicin con
MOI.5 numeracin; sin cambios menores en el texto para mayor claridad: MOI.3
cambio (anteriormente MCI.12); MOI.4 (anteriormente MCI.13); MOI.5
significativo (anteriormente MCI.14)
MOI.6 Cambio en la Mueve el requisito de MCI.15 (4ta edicin) y agrega texto nuevo a la
numeracin; intencin y a los ME para enfatizar la necesidad de los hospitales de
cambio en los evaluar, probar y analizar los sistemas de tecnologa de la informacin
requisitos para la salud antes y despus de su implementacin.
MOI.7 y Cambio en la Cambios en la numeracin de los estndares de la 4ta edicin con
MOI.8 numeracin; sin cambios menores en el texto para mayor claridad: MOI.7
cambio (anteriormente MCI.16) y MOI.8 (anteriormente MCI.17)
significativo
MOI.9 Cambio en la Mueve el estndar de MCI.18 (4ta edicin) y revisa el estndar, la
numeracin; intencin, y los ME para reestructurar y clarificar los requisitos
cambio en los
requisitos
MOI.9.1 Nuevo estndar Introduce un estndar nuevo que consolida los requisitos para
asegurar la implementacin adecuada de polticas, procedimientos,
planes y otros documentos que guan las prcticas clnicas y no
clnicas.

253
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

Estndar Cambio Explicacin


MOI.10 Cambio en la Cambios en la numeracin de varios estndares de la 4ta edicin con
MOI.12 numeracin; sin cambios menores en el texto para mayor claridad: MOI.10
cambio (anteriormente MCI.19); MOI.10.1 (anteriormente MCI.19.1);
significativo MOI.10.1.1 (anteriormente MCI.19.1.1); MOI.11 (anteriormente
MCI.19.2); MOI.11.1 (anteriormente MCI.19.3); MOI.12
(anteriormente MCI.19.4)
*El captulo Gestin de la informacin (MOI) en esta edicin se titula Manejo de la informacin y la
comunicacin (MCI) en los estndares de la 4ta edicin.
Nota: Esta tabla enumera los cambios en los requisitos de este captulo nicamente. Los requisitos que se
incluan en este captulo de la 4ta edicin de este manual y que ahora estn incluidos total o parcialmente en
otro captulo de esta quinta edicin se enumeran en la tabla de Cambios de ese captulo.
Los siguientes estndares aparecan en este captulo de estndares de la 4ta edicin, pero se
eliminaron de esta edicin (enumerados con los nmeros de la 4ta edicin): MCI.2, MCI.3, MCI.6,
MCI.7.
Nota: Algunos estndares requieren que el hospital tenga documentos escritos de las polticas o los
procedimientos de algunos procesos especficos. Estos estndares se indican mediante un icono despus
del texto estndar.

Estndares, intenciones y elementos medibles

Gestin de la informacin

Estndar MOI.1
El hospital planifica y disea procesos de gestin de la informacin para satisfacer la necesidad de informacin
interna y externa.

Intencin de MOI.1
La informacin se genera y se usa durante la atencin al paciente y para gestionar un hospital seguro y
efectivo. La habilidad de captar y proporcionar informacin requiere planificacin efectiva. La planificacin
incorpora aportes de una variedad de fuentes, entre las que se incluyen las siguientes:
Los profesionales sanitarios de atencin mdica
Los directores del hospital y los lderes de departamento/servicio
Los agentes externos al hospital que necesitan o requieren datos o informacin acerca del
funcionamiento del hospital y de los relativos a la atencin sanitaria que se presta
La planificacin tambin incluye la misin del hospital, los servicios proporcionados, los recursos, el acceso a
tecnologa asequible, y el apoyo para la comunicacin efectiva entre quienes estn a cargo de la atencin de los
pacientes. La informacin prioritaria necesita que estas fuentes ejerzan influencia sobre las estrategias de
gestin de la informacin del hospital y su capacidad para implementar dichas estrategias. Las estrategias
cumplen con las necesidades del hospital en relacin al tamao, la complejidad de los servicios, la
disponibilidad de personal capacitado y otros recursos humanos y tcnicos del hospital. Los procesos de
informacin son integrales e incluyen a todos los departamentos y servicios del hospital. Planificar la gestin
de la informacin no requiere un programa de informacin formal escrito pero s requiere evidencia de un
abordaje planificado que identifique la necesidad de informacin del hospital. (Tambin consulte ACC.3)

254
GESTIN DE LA INFORMACIN (MOI)*

Elementos medibles de MOI.1


1. Las necesidades de informacin de quienes prestan servicios clnicos se tienen en cuenta en los
procesos de planificacin.
2. Las necesidades de informacin de quienes gestionan el hospital se tienen en cuenta en los procesos
de planificacin.
3. Las necesidades de informacin y requisitos de las personas y organismos externos al hospital se
consideran en los procesos de planificacin.
4. La planificacin se basa en el tamao y la complejidad del hospital.

Estndar MOI.2
Se mantienen la privacidad de la informacin, la confidencialidad, y la seguridadincluyendo la integridad de
los datos.

Intencin de MOI.2
El hospital mantiene la privacidad y la confidencialidad de datos e informacin y se preocupa especialmente de
la preservacin de la confidencialidad de la informacin y de los datos sensibles. Se intenta lograr un equilibrio
entre la preservacin de la confidencialidad y la necesidad de compartir informacin. El hospital determina el
nivel de privacidad y confidencialidad que se mantiene para diferentes categoras de informacin (por
ejemplo, la historia clnica del paciente, los datos de investigaciones y los datos acerca de la calidad consulte
PFR.1.3 y GLD.17, ME 3).
Conservar la integridad de los datos es un aspecto importante de la gestin de la informacin. La informacin
contenida en una base de datos debe ser precisa de modo de asegurar la confiabilidad de la interpretacin de
los resultados que provienen del anlisis de esos datos.
Las polticas y procedimientos abordan los procedimientos de seguridad que permiten solo a personal
autorizado el acceso a los datos y a la informacin. El acceso a diferentes categoras de informacin se basa en
la necesidad y se define por funcin y cargo, lo que incluye a estudiantes en entornos acadmicos. Un proceso
eficaz define
quin tiene acceso a los datos y a la informacin;
la informacin a la que la persona tiene acceso;
la obligacin del usuario de mantener la confidencialidad de la informacin;
el proceso de mantener la integridad de los datos; y
el proceso a seguir cuando se violan la confidencialidad, la seguridad o la integridad de los datos.
Nota: Para ms informacin acerca de la confidencialidad de las historias clnicas de los pacientes, consulte
MOI.11.

Elementos medibles de MOI.2


1. El hospital tiene un proceso escrito que protege la confidencialidad, la seguridad y la integridad de los
datos y de la informacin.
2. El proceso est basado en leyes y regulaciones y es coherente con ellas.
3. El proceso identifica el nivel de confidencialidad que se mantiene para categoras diferentes de datos e
informacin.
4. Se identifica a las personas que necesitan o tienen un puesto que les permite acceder a cada categora
de datos e informacin.
5. Se monitoriza el cumplimiento del proceso.

255
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

Estndar MOI.3
El hospital determina el tiempo de retencin de las historias clnicas, de los datos y de la informacin.

Intencin de MOI.3
El hospital determina el tiempo de retencin de las historias clnicas y de otros datos e informacin de los
pacientes. Las historias clnicas de los pacientes y otros datos e informacin se retienen durante los perodos
que indican las leyes y regulaciones y para respaldar la atencin de los pacientes, la gestin, la documentacin
legal, la investigacin y la educacin. La retencin de la historia clnica, datos e informacin es coherente con
la confidencialidad y seguridad de dicha informacin. Cuando finaliza el perodo de retencin, las historias
clnicas de los pacientes y otros registros, datos e informacin se destruyen de modo tal que no comprometan
la confidencialidad ni la seguridad.

Elementos medibles de MOI.3


1. El hospital determina el tiempo de retencin de las historias clnicas y de otros datos e informacin
de los pacientes.
2. El proceso de retencin brinda la confidencialidad y seguridad esperadas.
3. Las historias clnicas, los datos y la informacin se destruyen de modo tal que no comprometan la
confidencialidad y la seguridad.

Estndar MOI.4
El hospital usa cdigos de diagnstico estandarizados, cdigos de procedimientos, smbolos, abreviaciones y
definiciones.

Intencin de MOI.4
La terminologa estandarizada, las definiciones, el vocabulario y las nomenclaturas facilitan la comparacin de
datos e informacin dentro de los hospitales y entre ellos. Adems, la estandarizacin evita fallas en la
comunicacin y errores potenciales. El uso uniforme de cdigos de diagnstico y procedimiento respalda la
recoleccin y el anlisis de datos. Las abreviaciones pueden ser problemticas e inclusive, en oportunidades,
peligrosas, particularmente en el contexto de la prescripcin de medicamentos. Adems, cuando una
abreviacin se emplea para trminos mdicos mltiples, se pueden plantear confusiones respecto de lo que
quiso decir en realidad el autor y esto puede llevar a errores mdicos. Las abreviaciones y smbolos tambin
son estandarizados e incluyen una lista de no usar. Tal estandarizacin es coherente con los estndares
locales y nacionales reconocidos.

Elementos medibles de MOI.4


1. Se usan cdigos de diagnstico estandarizado y se controla su uso.
2. Los cdigos de procedimiento estandarizado se usan y se controla su uso.
3. Se usan definiciones estandarizadas.
4. Se usan smbolos estandarizados, y los que no deben ser usados estn identificados y se controlan.
5. Se usan abreviaciones estandarizadas, y las que no deben ser usadas estn identificadas y se controlan.

Estndar MOI.5
Las necesidades de datos e informacin de quienes se encuentran en el hospital o fuera de l se cumplen en
forma puntual en un formato que cumple con las expectativas y la frecuencia deseada de los usuarios.

256
GESTIN DE LA INFORMACIN (MOI)*

Intencin de MOI.5
El formato y los mtodos para diseminar datos e informacin para el posible usuario se disean para cumplir
con sus expectativas. Las estrategias de diseminacin incluyen
brindar solo los datos y la informacin que el usuario solicita o necesita;
dar formato al informe para facilitar el uso durante el proceso de toma de decisiones;
brindar informes con la frecuencia que el usuario necesita;
conectar fuentes de datos e informacin; y
proporcionar interpretacin o clarificacin de datos.

Elementos medibles de MOI.5


1. La diseminacin de datos e informacin satisface las necesidades de los usuarios.
2. Los usuarios reciben datos e informacin oportunamente.
3. Los usuarios reciben datos e informacin en un formato que colabora con su aplicacin.
4. El personal tiene acceso a los datos y a la informacin que necesita para cumplir con las
responsabilidades de su puesto de trabajo.

Estndar MOI.6
Los sistemas de tecnologa de la informacin para la salud se evalan y prueban en forma previa a su
instalacin dentro del hospital y se analizan en cuanto a la calidad y la seguridad del paciente luego de la
implementacin.

Intencin de MOI.6
La tecnologa de la informacin para la salud puede mejorar significativamente la seguridad de los pacientes al
automatizar y reestructurar el trabajo, al brindar una transicin constante de informacin acerca de la salud del
paciente y al ofrecer mecanismos de seguridad que reducen potencialmente los riesgos de error. Por ejemplo,
los errores en la prescripcin de medicamentos se pueden reducir ampliamente por medio de la
implementacin de un mecanismo computarizado de prescripcin y del uso de cdigos de barra para la
administracin de medicamentos. No obstante, cuando no se analiza y prueba en forma previa a la
implementacin, la tecnologa de informacin para la salud puede significar un incremento de los para los
pacientes.
La tecnologa de la informacin para la salud representa una inversin de recursos significativa para un
hospital. Por esta razn, la tecnologa se ajusta con cuidado a las necesidades actuales y futuras del hospital y a
sus recursos. Sin embargo, la tecnologa nueva puede no integrarse de forma adecuada con los procesos y
tecnologas existentes de un hospital. Los sistemas de tecnologa nuevos pueden no tratar todas las reas de
servicios (por ejemplo, el quirfano o el departamento de emergencias), o puede que no permitan interfaces
con sistemas existentes. En consecuencia, el anlisis y las pruebas ayudarn al hospital a evaluar cmo los
procesos existentes y la tecnologa se podran optimizar, cambiar y habilitar mediante tecnologa nueva.
La tecnologa de la informacin no funciona en forma independiente. La tecnologa de la informacin para la
salud interacta con los procesos dentro del hospital, con otras organizaciones externas, y con prestadores de
atencin sanitaria internos y externos, as como tambin con pacientes y familiares. Este nivel complejo de
integracin requiere la participacin coordinada de partes claves interesadas en la tecnologa de la informacin
para la salud, como el personal clnico y no sanitario, y el personal administrativo, en el proceso de seleccin
de la implementacin y la adopcin de tecnologa.
Toda o parte de la integracin de la tecnologa de la informacin para la salud nueva y existente puede
realizarse por medio de servicios contratados. Para servicios contratados se requiere el mismo nivel de
evaluacin y prueba previo y posterior a la implementacin. Por otra parte, la supervisin del contrato debe ser

257
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

proporcionada por una persona con conocimiento y experiencia relacionados con la tecnologa de la
informacin para la salud (tambin consulte GLD.6 y GLD.6.1).
Luego de la implementacin de los sistemas de tecnologa de informacin, es importante que el hospital tenga
un proceso para evaluar la capacidad de uso y efectividad de la tecnologa. El anlisis incluye, entre otros
aspectos, si la tecnologa se usa para lo que se dise e implement originalmente, de qu modo se integra con
la tecnologa existente, y qu efectos tiene en la mejora de la seguridad de los pacientes, la reduccin de
errores, y la mejora en el desempeo del hospital.

Elementos medibles de MOI.6


1. Las partes interesadas en la tecnologa de la informacin para la salud participan en la seleccin,
implementacin y anlisis de dicha tecnologa.
2. Los sistemas de tecnologa de la informacin se evalan y prueban en forma previa a su
implementacin.
3. Los sistemas de tecnologa de la informacin para la salud se evalan luego de su implementacin en
cuanto a su capacidad de uso, efectividad y seguridad de los pacientes.

Estndar MOI.7
Las historias clnicas y la informacin estn protegidas contra la prdida, destruccin, manipulacin, o el
acceso o el uso no autorizado.

Intencin de MOI.7
Las historias clnicas de los pacientes y otros datos e informacin estn seguros y protegidos en todo
momento. Por ejemplo, las historias clnicas de los pacientes que se encuentran activas se conservan en reas
a las que solo el personal profesional sanitario autorizado puede tener acceso, y se archivan en lugares donde
es poco probable que los daen el calor, el agua, el fuego u otros agentes. El hospital implementa procesos
para evitar el acceso no autorizado a la informacin almacenada de forma electrnica. (Tambin consulte
PFR.1.3, ME 3)

Elementos medibles de MOI.7


1. Las historias clnicas y la informacin estn protegidas contra prdida.
2. Las historias clnicas y la informacin estn protegidas contra dao o destruccin.
3. Las historias clnicas y la informacin estn protegidas contra manipulacin y contra el acceso o el
uso no autorizado.

Estndar MOI.8
Las personas que toman las decisiones y otros miembros del personal estn formados y capacitados en los
principios del uso y gestin de la informacin.

Intencin de MOI.8
Las personas que generan, renen, analizan y usan datos e informacin en el hospital estn formadas y
capacitadas para participar efectivamente en el uso y gestin de la informacin. La educacin y la capacitacin
les permiten
comprender la seguridad y confidencialidad de los datos y la informacin;
usar instrumentos de medicin, herramientas estadsticas y mtodos de anlisis de datos;
asistir en la interpretacin de datos;
usar los datos y la informacin para colaborar en la toma de decisiones;
instruir y apoyar la participacin de los pacientes y su familia en el proceso de atencin; y

258
GESTIN DE LA INFORMACIN (MOI)*

usar las medidas para evaluar y mejorar la atencin y los procesos de trabajo.
Las personas se forman y capacitan de acuerdo con sus responsabilidades, la descripcin de su puesto de
trabajo, y las necesidades de datos e informacin.
Los procesos de gestin de la informacin posibilitan la combinacin de informacin de diversas fuentes y
generan informes para colaborar en la toma de decisiones. En particular, la combinacin de informacin
clnica y administrativa ayuda a los lderes de departamento/servicio a planificar de forma conjunta. Los
procesos de gestin de la informacin apoyan a los lderes de departamento/servicio con los datos
longitudinales integrados y los datos comparativos. (Tambin consulte SQE.8)

Elementos medibles de MOI.8


1. Las personas que toman las decisiones y otros se forman en los principios del uso y gestin de la
informacin.
2. La formacin est relacionada con la necesidad de datos e informacin inherentes a las
responsabilidades del puesto de trabajo de la persona.
3. Los datos e informacin administrativos y clnicos se integran siempre que sea necesario para
colaborar en la toma de decisiones.

Gestin e implementacin de documentos

Estndar MOI.9
Los documentos escritos, que incluyen polticas, procedimientos y programas se gestionan de forma uniforme
y coherente.

Intencin de MOI.9
Las polticas y procedimientos pretenden proporcionar un conocimiento uniforme acerca de las funciones
clnicas y no clnicas de la organizacin. Un documento escrito sirve como orientacin respecto del modo en
que se desarrollarn y controlarn todas las polticas, procedimientos y programas del hospital. Este
documento gua incluye los siguientes componentes clave:
a) La revisin y aprobacin de todos los documentos por parte de una persona autorizada en forma previa
a su emisin
b) El proceso y la frecuencia de revisin y aprobacin continua de los documentos
c) Los controles para asegurar que estn disponibles nicamente las versiones vigentes y relevantes de los
documentos
d) Cmo pueden identificarse los cambios en un documento
e) El cuidado de la identidad y la legibilidad del documento
f) Un proceso para la gestin de documentos originados fuera del hospital
g) La retencin de documentos obsoletos al menos durante el tiempo que requieren las leyes y
reglamentaciones vigentes, al mismo tiempo asegura que tales documentos no se emplearn por error.
h) La identificacin y seguimiento de todos los documentos en circulacin
Se implementan estos procesos para desarrollar y mantener polticas, procedimientos y programas.

Elementos medibles de MOI.9


1. Hay un documento gua que define por escrito los requisitos para desarrollar y mantener polticas,
procedimientos y programas que incluye al menos los puntos a) hasta h) mencionados en la
declaracin de intencin.
2. Hay formatos estandarizados para todos los documentos similares; por ejemplo, todas las polticas.

259
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

3. Los requisitos del documento gua se implementan y evidencian en las polticas, procedimientos y
programas que se encuentran en todo el hospital.

Estndar MOI.9.1
Las polticas, los procedimientos, los planes y otros documentos que guan procesos y prcticas clnicos y no
clnicos coherentes y uniformes estn plenamente implementadas.

Intencin de MOI.9.1
A travs de los estndares de acreditacin de este manual, se requieren polticas, procedimientos, planes y
otros documentos (indicados con el cono ). Estos documentos se exigen porque reducen las variaciones en
los procesos y reducen el riesgo de los mismos. Esto es de particular importancia en los procesos clnicos para
mejorar la calidad y la seguridad de los pacientes.
Un sistema de seguimiento permite que cada documento est identificado por su ttulo, fecha de emisin,
edicin y]/o fecha actual de revisin, nmero de pginas, quin autoriz la emisin y/o revisin el documento,
y la identificacin de la base de datos (si corresponde). El sistema de seguimiento ayuda al personal a ubicar
rpidamente la poltica necesaria en una determinada situacin. Por ejemplo, el personal del departamento de
urgencias puede ubicar rpidamente la poltica de consentimiento informado cuando un menor sin la
compaa de un adulto necesita un procedimiento quirrgico.
Existe un proceso que asegura que los miembros del personal han ledo y estn al tanto de las polticas,
procedimientos y planes relevantes para su tarea. Este proceso puede ser parte de la orientacin personal a su
departamento y sus responsabilidades, o puede formar parte de sesiones especiales de capacitacin de grupos
o de todo el personal del hospital. Cabe destacar que cuando una poltica, un procedimiento, o un plan es
relevante para la asignacin de una persona, las acciones previstas que se describen en el documento se
evidencian en las acciones de la persona.

Elementos medibles de MOI.9.1


1. Las polticas, los procedimientos y los planes se encuentran disponibles, y el personal comprende
cmo acceder a los documentos relevantes para sus responsabilidades.
2. El personal est capacitado y comprende los documentos relevantes para sus responsabilidades.
3. Los requisitos de las polticas, de los procedimientos y de los planes estn implementados por
completo y se evidencian en las acciones individuales de los miembros del personal.
4. La implementacin de polticas, procedimientos y planes est monitorizada y la informacin respalda
su implementacin plena.

Expediente clnico del paciente

Estndar MOI.10
El hospital inicia y mantiene una historia clnica estandarizada de cada paciente examinado o tratado y
determina el contenido, el formato y la ubicacin de las entradas de la historia clnica.

Estndar MOI.10.1
La historia clnica contiene informacin suficiente para identificar al paciente, respaldar el diagnstico,
justificar el tratamiento y registrar el curso y los resultados del tratamiento.

260
GESTIN DE LA INFORMACIN (MOI)*

Intencin de MOI.10 y MOI.10.1


Cada paciente examinado o tratado en un hospital como paciente hospitalizado, ambulatorio o de atencin de
emergencia tiene una historia clnica. A la historia clnica se le asigna un identificador nico para el paciente, o
se emplea algn otro mecanismo para unir al paciente con su historia clnica. Un expediente nico y un
identificador nico le permiten al hospital ubicar fcilmente las historias clnicas de los pacientes y registrar su
atencin a lo largo del tiempo.
El contenido, el formato y la ubicacin de las entradas para la historia clnica de un paciente estn
estandarizadas y ayudan a promover la integracin y continuidad de la atencin entre los diversos
profesionales que atienden a los pacientes. El hospital determina qu datos e informacin especficos se
registran en la historia clnica de cada paciente hospitalizado, ambulatorio o de emergencia examinado o
tratado. Las historias clnicas deben presentar suficiente informacin para respaldar el diagnstico, justificar el
tratamiento provisto, registrar el curso y los resultados del tratamiento y facilitar la continuidad de la atencin
entre profesionales mdicos. (Tambin consulte COP.2.2 y MMU.4.1)

Elementos medibles de MOI.10


1. Se comienza una historia clnica para cada paciente examinado por el hospital.
2. Las historias clnicas de los pacientes se conservan mediante el uso de un identificador nico para el
paciente o algn otro mtodo efectivo.
3. El contenido especfico, el formato y la ubicacin de las entradas para las historias clnicas de los
pacientes son estandarizados y determinados por el hospital.

Elementos medibles de MOI.10.1


1. Las historias clnicas de los pacientes contienen informacin adecuada para identificar al paciente.
2. Las historias clnicas de los pacientes contienen informacin adecuada para respaldar el diagnstico.
(Tambin consulte AOP.1.1)
3. Las historias clnicas de los pacientes contienen informacin adecuada para justificar la atencin y el
tratamiento. (Tambin consulte AOP.1.2)
4. Las historias clnicas de los pacientes contienen informacin adecuada para registrar el curso y los
resultados del tratamiento. (Tambin consulte COP.2.1, ME 6; COP.3, ME 2; ASC.5; y ASC.7)

Estndar MOI.10.1.1
Las historias clnicas de los pacientes que reciben atencin de urgencias incluyen el horario de llegada y de
partida, las conclusiones al finalizar el tratamiento, el estado del paciente en el momento del alta y las
instrucciones de seguimiento.

Intencin de MOI.10.1.1
La historia clnica de cada paciente que recibe atencin de urgencias incluye el horario de llegada y de partida.
La informacin se obtiene para todos los pacientes del departamento de urgencias, incluidos aquellos a los que
se les da el alta del hospital y son trasladados a otro centro, o que son ingresados en hospitalizacin. El horario
de partida puede ser cuando el paciente se va fsicamente del departamento para irse a su hogar o a otro
centro, o el horario en el que el paciente es trasladado a otra unidad como paciente hospitalizado. Para los
pacientes que reciben el alta del departamento de emergencias, la historia clnica incluye las conclusiones al
finalizar el tratamiento, el estado del paciente en el momento del alta y las instrucciones para la atencin de
seguimiento. (Tambin consulte ACC.1.1, ME 5)

Elementos medibles de MOI.10.1.1


1. Las historias clnicas de todos los pacientes incluyen el horario de llegada y partida.

261
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

2. Las historias clnicas de los pacientes dados de alta incluyen las conclusiones al finalizar el
tratamiento.
3. Las historias clnicas de los pacientes dados de alta incluyen el estado del paciente al momento del
alta.
4. Las historias clnicas de los pacientes dados de alta incluyen instrucciones para la atencin de
seguimiento.

Estndar MOI.11
El hospital identifica a las personas autorizadas a ingresar datos en los expedientes clnicos de los pacientes.

Estndar MOI.11.1
Cada entrada de datos en una historia clnica de un paciente identifica a su autor y al momento en que se
ingresaron los datos en la historia clnica.

Intencin de MOI.11 y MOI.11.1


El acceso a la informacin en la historia clnica de un paciente se basa en la necesidad y se define por funcin y
cargo, lo que incluye a estudiantes en entornos acadmicos. Un proceso eficaz define
quin tiene acceso a las historias clnicas de los pacientes;
cul es la informacin en la historia clnica del paciente a la que una persona tiene acceso;
la obligacin del usuario de mantener la confidencialidad de la informacin; y
el proceso a seguir cuando se violan la confidencialidad y la seguridad.
Un aspecto del mantenimiento de la seguridad de la informacin de los pacientes es determinar quin est
autorizado a obtener una historia clnica y a realizar entradas en la historia clnica del paciente. El hospital
desarrolla una poltica para autorizar a esas personas. Hay un proceso para asegurar que solo las personas
autorizadas realicen entradas en las historias clnicas de los pacientes y que en cada entrada se identifiquen el
autor y la fecha. La poltica debe tambin incluir el proceso por el cual se corrigen o sobrescriben las entradas
en la historia clnica del paciente. Tambin se toma nota del horario en que se realiz la entrada, para
tratamientos temporizados o para prescripcin de medicamentos. (Tambin consulte COP.2.2, MMU.4.2, y
MOI.2)

Elementos medibles de MOI.11


1. Las personas autorizadas a realizar entradas en las historias clnicas de los pacientes estn identificadas
en la poltica del hospital. (Tambin consulte IPSG.2)
2. Hay un proceso para asegurar que solo las personas autorizadas realicen entradas en las historias
clnicas de los pacientes.
3. Hay un proceso que aborda cmo se corrigen o sobrescriben las entradas en la historia clnica del
paciente.
4. Las personas autorizadas a acceder a historias clnicas de pacientes estn identificados en la poltica
del hospital.
5. Hay un proceso para asegurar que solo las personas autorizadas tengan acceso a las historias clnicas
de los pacientes.

Elementos medibles de MOI.11.1


1. El autor se puede identificar para cada entrada en la historia clnica del paciente.
2. La fecha de cada entrada en la historia clnica del paciente se puede identificar.
3. El horario de cada entrada en la historia clnica del paciente se puede identificar.

262
GESTIN DE LA INFORMACIN (MOI)*

Estndar MOI.12
Como parte de la monitorizacin y las actividades de mejora del desempeo, el hospital evala regularmente el
contenido y la cumplimentacin de las historias clnicas de los pacientes.

Intencin de MOI.12
Cada hospital determina el contenido y el formato de las historias clnicas de los pacientes y tiene un proceso
para evaluar el contenido registrado y la cumplimentacin de las historias clnicas. Este proceso forma parte de
las actividades de mejora del desempeo del hospital y se lleva a cabo en forma regular. La revisin de las
historias clnicas de los pacientes se basa en una muestra que representa a los profesionales sanitarios y los
tipos de atencin prestados. El proceso de revisin lo llevan a cabo los profesionales mdicos, el personal de
enfermera y otros profesionales clnicos relevantes que estn autorizados a documentar las historias clnicas.
La revisin se centra en determinar si la informacin de la historia clnica es oportuna, legible y completa,
entre otros aspectos. El contenido de la historia clnica que exigen las leyes o regulaciones est incluido en el
proceso de revisin. El proceso de revisin de las historias clnicas del hospital incluye historias clnicas de
pacientes que estn recibiendo atencin actualmente as como pacientes dados de alta.

Elementos medibles de MOI.12


1. Una muestra representativa de historias clnicas de pacientes activos y dados de alta se revisa al menos
trimestralmente o ms frecuentemente segn lo determinen las leyes y regulaciones.
2. La revisin la llevan a cabo mdicos, enfermeros y otras personas autorizadas para documentar las
historias clnicas de los pacientes o a gestionarlas.
3. La revisin se centra en determinar si la informacin de la historia clnica es oportuna, legible y
completa.
4. El contenido exigido por leyes o regulaciones est incluido en el proceso de revisin.
5. Los resultados del proceso de revisin se incorporan al mecanismo de supervisin de la calidad del
hospital.

263
Seccin IV: Estndares del
Hospital Universitario
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

Los estndares de los programas de Educacin de Profesionales Mdicos (MPE) y de Investigacin con
Sujetos Humanos (HRP) para los Hospitales Universitarios se desarrollaron y publicaron por primera vez en
2012 para reconocer el recurso nico que representan dichos centros en la formacin de profesionales de la
salud y la investigacin con sujetos humanos en su comunidad y en su pas. Estos estndares tambin
presentan un marco para incluir la educacin mdica y la investigacin con sujetos humanos en las actividades
tendientes a garantizar la calidad de la atencin y la seguridad de los pacientes de los Hospitales Universitarios.
A menos de que se las incluya deliberadamente en el marco de calidad, las actividades de formacin e
investigacin, son a menudo componentes que pasan desapercibidos en la monitorizacin y mejora de la
calidad de la atencin a los pacientes.
Estos estndares se dividen en dos captulos, ya que generalmente la educacin mdica y la investigacin
clnica se organizan y administran por separado en los centros mdicos acadmicos. Todos los hospitales que
cumplan con los criterios de elegibilidad estipulados en la seccin Resumen de las polticas clave de
acreditacin que forma parte de esta publicacin, en la medida en que cumplan con los requisitos que se
mencionan en estos dos captulos y, por otra parte, con los requisitos detallados en esta quinta edicin del
manual, se convertirn en organizaciones acreditadas por los estndares que establece la Joint Commission
International para Hospitales de Centro Mdico Acadmico.
Las organizaciones que tienen dudas respecto de su elegibilidad para la acreditacin como Hospital de un
Centro Mdico Acadmico deben comunicarse con la Oficina Central de Acreditacin de JCI a
jciaccreditation@jcrinc.com.
Educacin de
Profesionales
Mdicos (MPE)

Cambios al Captulo de MPE


Los requisitos de estos estndares no cambiaron desde los estndares ampliados para hospitales de centros
mdicos acadmicos de la 4ta edicin; no obstante, la terminologaen particular, el trmino personas en etapa
de capacitacinse revis para mayor claridad.
Nota: Algunos estndares requieren que el hospital tenga documentos escritos de las polticas o los
procedimientos de algunos procesos especficos. Estos estndares se indican mediante un icono despus
del texto estndar.

Estndares, intenciones y elementos medibles


Estndar MPE.1
Aquellos responsables del rgano de gobierno y el liderazgo del hospital aprueban y monitorizan la
participacin del hospital al proporcionar educacin mdica.

Intencin de MPE.1
Integrar la formacin de estudiantes mdicos y personas en etapa de capacitacin a la operativa de un hospital
requiere un compromiso significativo de tiempo, energa y recursos. Las personas en etapa de capacitacin incluyen
a los mdicos residentes, residentes, internos y mdicos especialistas en formacin. Las decisiones de la
integracin de la formacin y la operativa se realiza al nivel ms alto de toma de decisiones del hospital.
Cuando la decisin de proporcionar formacin mdica involucra una red o consorcio de organizaciones, el
rgano de gobierno est completamente informado de todas las relaciones y responsabilidades. Como el
rgano de gobierno tambin es responsable de las decisiones relativas a la misin, los planes estratgicos, la
asignacin de recursos y el programa de calidad del hospital (consulte GLD.1.1 hasta GLD.1.6), es necesario
hacer de esta una decisin integrada. Por ejemplo, es el compromiso de formar estudiantes mdicos y
personas en etapa de capacitacin consistente con la misin del hospital? Cmo se mostrar este compromiso
al pblico y los pacientes del hospital?
El rgano de gobierno y el liderazgo del hospital tambin son responsables de obtener, revisar y acordar con
los parmetros del programa de formacin del programa acadmico patrocinador.
Como conjunto de mtricas relativas a los programas de formacin dentro del hospital, se seleccionan e
informan al rgano de gobierno y al liderazgo del hospital cada ao para una revisin del alcance y actividades
del programa, el logro de los objetivos del programa y cualquier asunto relativo al cumplimiento de las reglas y
la satisfaccin de los pacientes y el personal con el programa.

267
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

Elementos medibles de MPE.1


1. La decisin de proporcionar formacin mdica se realiza a los niveles ms altos del rgano de
gobierno y el liderazgo del hospital, es consistente con la misin del mismo y se registra.
2. El rgano de gobierno y el liderazgo obtienen, revisan y aceptan los parmetros de la escuela mdica
participante y esta accin se registra.
3. El rgano de gobierno y el liderazgo promocionan un conjunto de mtricas para monitorizar y
analizar la operativa en curso de los programas de formacin mdica, y hay revisin registrada de la
monitorizacin de los datos.
4. El rgano de gobierno y el liderazgo revisan, al menos cada ao, los programas de formacin mdica
que se desarrollan en el hospital y esta revisin se registra.
5. La revisin incluye la satisfaccin de los pacientes y el personal con la atencin clnica proporcionada
durante el programa.

Estndar MPE.2
El personal clnico, la poblacin de pacientes, la tecnologa y las instalaciones del hospital son consistentes con
los objetivos y metas del programa de formacin.

Intencin de MPE.2
Proporcionar una experiencia de aprendizaje rica y significativa a los estudiantes mdicos y personas en etapa
de capacitacin requiere diversos factores, adems del compromiso del rgano de gobierno y el liderazgo del
hospital. El personal clnico del hospital se debe adecuar en nmero y en experiencia para promover la
formacin de los estudiantes mdicos y personas en etapa de capacitacin. Por ejemplo, la cantidad de
personal de enfermera respalda el programa de formacin, y el personal de enfermera comprende su relacin
con el programa de formacin.
La poblacin de pacientes es la suficiente en nmero y necesita respaldar la formacin y la experiencia de
aprendizaje clnico. Tambin debe haber espacio adecuado para aulas, lugar de descanso y para estudio fuera
de servicio, e imprimir y poner recursos en lnea para respaldar un entorno de aprendizaje efectivo. Adems se
deben proporcionar interacciones con personal clnico y el tiempo y las oportunidades adecuados para
aprender. La tecnologa actual debe estar disponible para que se puedan ensear las prcticas sanitarias basadas
en la evidencia.

Elementos medibles de MPE.2


1. Hay evidencia de que el personal clnico del hospital tiene el nmero y la formacin, capacitacin y
competencias necesarias para respaldar y promover la formacin de estudiantes mdicos y personas
en prcticas.
2. Hay evidencia de que la poblacin de pacientes del hospital tiene el nmero y las necesidades clnicas
para respaldar la formacin de estudiantes mdicos y personas en etapa de capacitacin.
3. Hay evidencia de que la tecnologa y las instalaciones del hospital y otros recursos respaldan la
formacin de estudiantes mdicos y personas en etapa de capacitacin.

Estndar MPE.3
Se identifica al personal de enseanza clnica, y se define el rol de cada miembro del personal y su relacin con
la institucin acadmica.

Intencin de MPE.3
Se identifica con claridad al personal clnico que tiene la responsabilidad de la formacin y la supervisin de los
estudiantes mdicos y personas en etapa de capacitacin de modo que estos ltimos y otro personal del

268
EDUCACIN DE PROFESIONALES MDICOS (MPE)

hospital comprenda su autoridad y responsabilidades formativas. Por ejemplo, cuando cualquier miembro del
personal del hospital tiene un comentario, una preocupacin u otro asunto relativo al programa de formacin
o a los estudiantes mdicos y personas en etapa de capacitacin, comprende quin es responsable de recibir y
actuar sobre esa informacin.
La relacin del personal de enseanza clnica del hospital con la institucin acadmica patrocinadora debe ser
clara. Por ejemplo, cuando los ttulos acadmicos son otorgados a miembros del personal clnico, es claro si
los ttulos son ganados u honorarios, cmo se usarn esos ttulos y qu significan los ttulos para el pblico. El
hospital tiene un listado completo del personal de enseanza acadmica con sus ttulos mdicos y acadmicos.
Cualquier requisito para la renovacin o reasignacin de ttulos acadmicos es monitorizada en cuanto a
cumplimiento (tambin consulte SQE.9 hasta SQE.11).

Elementos medibles de MPE.3


1. El personal de enseanza clnica est identificado para el personal del hospital, y hay una lista
completa del personal de enseanza clnica que incluye los ttulos profesionales y acadmicos.
2. Se form al personal acerca de estas personas, sus responsabilidades y su autoridad.
3. El hospital tiene un proceso para monitorizar los ttulos acadmicos y los requisitos para la
renovacin o reasignacin y para mantener dichos ttulos al da.

Estndar MPE.4
El hospital entiende y proporciona el nivel requerido de frecuencia e intensidad de supervisin para cada tipo y
nivel de estudiante mdico y de personas en etapa de capacitacin.

Intencin de MPE.4
Se requiere de supervisin para asegurar que la atencin de los pacientes es segura y que el programa de
capacitacin es una experiencia de aprendizaje para el estudiante mdico y las personas en etapa de
capacitacin. El nivel de supervisin requerido es consistente con el nivel de capacitacin y competencia del
estudiante mdico y las personas en etapa de capacitacin. El hospital comprende que no se puede asumir la
competencia del estudiante mdico y de las personas en etapa de capacitacin y debe demostrarse
tempranamente en el programa de capacitacin.
Cada estudiante mdico y persona en etapa de capacitacin entiende el proceso de supervisin clnica,
inclusive quin proporcionar la supervisin y su frecuencia. Por ejemplo, un estudiante mdico comprende si
la supervisin es proporcionada por un residente o por el mdico de cabecera del paciente o por un miembro
mdico docente de la escuela. Los estudiantes mdicos y personas en etapa de capacitacin tambin
comprenden si la supervisin incluye la firma diaria de todas las notas y rdenes, la firma en das alternos del
plan de atencin y las notas de evolucin o la realizacin de entradas por separado en la historia clnica del
paciente. Del mismo modo, es claro en cuanto a cmo la evidencia de esa supervisin se registra, inclusive la
frecuencia y ubicacin de la documentacin. Por ltimo, para asegurar una experiencia de aprendizaje
uniforme, el hospital identifica y monitoriza las expectativas uniformes del proceso de
orientacin/supervisin.

Elementos medibles de MPE.4


1. La poltica del hospital identifica el nivel de supervisin requerido para cada nivel de estudiante
mdico y alumno.
2. El nivel que se proporcionar est basado en la competencia demostrada del estudiante mdico y la
persona en etapa de capacitacin.
3. Cada estudiante mdico y persona en etapa de capacitacin entiende el nivel, la frecuencia y la
documentacin de su supervisin.

269
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

4. El hospital proporciona el nivel de supervisin requerido para cada estudiante mdico y alumno.
5. Hay un proceso uniforme para registrar la supervisin requerida que es consistente con la poltica del
hospital, las metas del programa y la calidad y seguridad de la atencin de los pacientes.
6. El hospital estableci expectativas uniformes para todo el personal que proporciona supervisin para
asegurar que el proceso tenga como resultado experiencias uniformes para estudiantes mdicos y
personas en etapa de capacitacin.
7. Las historias clnicas de los pacientes se revisan en cuanto al cumplimiento de los requisitos de
registro y frecuencia.

Estndar MPE.5
La formacin que se proporciona en el hospital se coordina y administra a travs de un mecanismo operativo y
una estructura de gestin.

Intencin de MPE.5
Los programas de formacin en hospitales requieren una estructura de gestin efectiva y el compromiso del
personal para su coordinacin y operativa diaria. Los acuerdos entre el hospital y la universidad se deben
establecer y monitorizar. Hay una lista precisa de todos los estudiantes mdicos y personas en prcticas del
hospital. Para cada estudiante mdico y persona en etapa de capacitacin, hay registro de
a) la condicin de inscripcin;
b) la clasificacin acadmica;
c) cualquier licencia o certificacin solicitada;
d) informes de los logros de estudiantes mdicos y personas en etapa de capacitacin;
e) informes de las competencias de estudiantes mdicos y personas en etapa de capacitacin;
f) cualquier factor conocido que requerir ajuste; y
g) cualquier factor que pueda influenciar el nivel de supervisin requerido.
Cuando un programa acadmico es patrocinado por el hospital, se determina cmo y cundo se realizan estas
actividades.

Elementos medibles de MPE.5


1. La estructura operativa para la educacin mdica en el hospital est definida y funciona segn lo
establecido.
2. La estructura de gestin para la educacin mdica en el hospital est definida y funciona segn lo
establecido.
3. Hay una lista completa y actualizada de todos los estudiantes mdicos y personas en prcticas del
hospital.
4. Para cada estudiante mdico y persona en prcticas, hay registro de al menos a) hasta g) de la
intencin del estndar.

Estndar MPE.6
Los estudiantes mdicos y personas en etapa de capacitacin cumplen con todas las polticas y procedimientos
del hospital y todo el cuidado se proporciona dentro de los parmetros de calidad y seguridad para los
pacientes del hospital.

Intencin de MPE.6
Los programas de capacitacin y sus estudiantes son un factor crtico en la calidad general de atencin y
seguridad de los pacientes. Aunque sera deseable que cada estudiante mdico y persona en etapa de

270
EDUCACIN DE PROFESIONALES MDICOS (MPE)

capacitacin tuviera educacin bsica en calidad y seguridad de los pacientes en su respectivo programa
acadmico, esto sucede rara vez. Por lo tanto, el hospital debe tener programas planificados y deliberados para
introducir dichos conceptos, respaldar a los estudiantes mdicos y personas en etapa de capacitacin para
cumplir con las polticas relevantes y guas de prctica e incluirlos en todos los programas de monitorizacin
de la seguridad y la calidad. Por ejemplo, se educara a los estudiantes mdicos y personas en etapa de
capacitacin a cumplir con los Objetivos internacionales para la seguridad del paciente.
Asimismo, las guas de prctica clnica, los procedimientos de pausa pre-quirrgica, las polticas de
prescripcin de medicamentos y otros mecanismos para reducir la variacin en los procesos de atenciny
as reducir el riesgo en esos procesosson parte de la orientacin inicial y la monitorizacin y capacitacin
continua para todos los estudiantes mdicos y personas en etapa de capacitacin. La orientacin para los
estudiantes mdicos y personas en etapa de capacitacin incluye al menos
a) programa de calidad y seguridad de los pacientes del hospital (tambin consulte GLD.4, GLD.4.1, GLD.5,
GLD.11, y GLD.11.2);
b) programa de control de infeccin (tambin consulte PCI.5);
c) programa de seguridad de medicamentos (tambin consulte MMU.1);
d) Objetivos internacionales para la seguridad del paciente (IPSG)
e) cualquier otra orientacin solicitada por el hospital, inclusive a nivel de departamento y unidad (tambin
consulte SQE.7); y
f) cualquier formacin continua solicitada.
Aquellas personas que proporcionen supervisin a estudiantes mdicos y personas en etapa de capacitacin
aseguran que todos ellos conocen acerca de los programas de calidad y seguridad y estn incluidos en los
procesos de monitorizacin. (Tambin consulte MOI.9.1)

Elementos medibles de MPE.6


1. A todos los estudiantes mdicos y personas en etapa de capacitacin se les proporciona una
orientacin que incluye al menos desde a) hasta f) de la intencin del estndar.
2. Los estudiantes mdicos y personas en etapa de capacitacin estn incluidos en la reunin de los
datos para los programas de monitorizacin de la calidad del hospital.
3. Aquellos que supervisan a los estudiantes mdicos y personas en etapa de capacitacin aseguran que
los mismos conocen y participan en los programas.
4. Los estudiantes mdicos pueden demostrar su conocimiento de estos programas.
5. Aquellos que supervisan estudiantes mdicos y personas en etapa de capacitacin consideran el
cumplimiento con estos programas en la evaluacin de su desempeo.

Estndar MPE.7
Los estudiantes mdicos que proporcionan atencin o servicios dentro del hospital, fuera de los parmetros de
su programa acadmico, reciben permiso para proporcionar aquellos servicios a travs de los procesos
establecidos de acreditacin, asignacin de privilegios, especificacin del trabajo u otros procesos relevantes.

Intencin de MPE.7
Las leyes y regulaciones en muchos pases les permiten a las personas en etapa de capacitacin, a medida que
avanzan en su programa, proporcionar servicios al hospital ms all de su programa acadmico. Por ejemplo,
una persona en etapa de capacitacin podra proporcionar atencin mdica en el departamento de emergencias
del hospital por las noches o los fines de semana, o podra hacer de doctor de la casa durante el turno de la
noche. En estas circunstancias, la persona en etapa de capacitacin debe ser evaluada y se le debe otorgar el
permiso para proporcionar esos servicios a travs de los procesos normales establecidos para tales
profesionales como se los describe en los estndares de Capacidad y formacin del personal (SQE). Su trabajo
se evala segn los requisitos de los estndares SQE.

271
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

Elementos medibles de MPE.7


1. El hospital determina qu tipos de personas en etapa de capacitacin y bajo qu circunstancias
pueden ser contratadas o involucradas de otro modo por el hospital para proporcionar atencin a los
pacientes y otros servicios.
2. Las personas en etapa de capacitacin que proporcionan estos servicios estn acreditadas y se les
asign para la prestacin de los servicios. (Tambin consulte SQE.9 y SQE.10)
3. Las personas en etapa de capacitacin que proporcionan estos servicios son evaluadas por la
prestacin de los servicios. (Tambin consulte SQE.11)

272
Investigacin con
Seres Humanos (HRP)

Nota: Este captulo estaba anteriormente intitulado Investigacin con Sujetos Humanos (HRP). Se cambi
el ttulo para reflejar el uso ms comn de terminologa en el campo.

Cambios al Captulo de HRP


Estndar Cambio Explicacin
HRP.1 Sin cambio Cambio de terminologa por claridad
HRP.6 significativo
HRP.7 y Cambio en los Revisa el estndar, la intencin del estndar y los ME para clarificar
HRP.7.1 requisitos los requisitos; incorpora requisitos de HRP.7.2 (4ta edicin), incluye
requisitos adicionales para consentimiento informado en los ME para
HRP.7
Nota: Esta tabla enumera los cambios en los requisitos de este captulo nicamente. Los requisitos que se
incluan en este captulo de la 4ta edicin de este manual (publicado en julio 2012 y efectivo en enero 2013) y
que ahora estn incluidos total o parcialmente en otro captulo de esta quinta edicin se enumeran en la tabla
de Cambios de ese captulo.
Los siguientes estndares aparecan en este captulo de estndares de la 4ta edicin, pero se
eliminaron de esta edicin (enumerados con los nmeros de la 4ta edicin): Ninguno.
Nota: Algunos estndares requieren que el hospital tenga documentos escritos de las polticas o los
procedimientos de algunos procesos especficos. Estos estndares se indican mediante un icono despus
del texto estndar.

Estndares, intenciones y elementos medibles


Estndar HRP.1
Los lideres del hospital son responsables de la proteccin de los seres humanos que participan en proyectos de
investigacin.

Estndar HRP.1.1
Los lderes del hospital cumplen con todos los requisitos regulatorios y profesionales y proporciona los
recursos adecuados para funcionamiento efectivo del programa de investigacin.

273
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

Intencin de HRP.1 y HRP.1.1


La investigacin con humanos es una tarea compleja y significativa para un hospital. El liderazgo del hospital
reconoce el nivel de compromiso y participacin del personal necesario para avanzar en la investigacin
cientfica en el contexto de proteccin de los pacientes, a quienes tienen el compromiso de diagnosticar y
tratar.
El compromiso de los lderes de departamento/servicio con la investigacin con humanos no es
independiente de su compromiso con la atencin de los pacientes; el compromiso se integra en todos los
niveles. Este compromiso se concreta en consideraciones ticas, las buenas comunicaciones, los lderes
responsables de departamentos y servicios, el cumplimiento de las regulaciones y los recursos financieros y no
financieros. Uno de esos recursos es el seguro de responsabilidad civil adecuado para compensar a los
pacientes por los eventos adversos debidos al proyecto de investigacin. El liderazgo del hospital reconoce la
obligacin de proteger a los pacientes, independientemente de quin sea el patrocinador de la investigacin.
El liderazgo del hospital es responsable de y cumple con aquellas fuentes de estndares profesionales y
regulatorios especficos de la investigacin clnica, como aquellos de la Conferencia internacional de
Armonizacin (ICH)/los estndares de Buenas prcticas clnicas (GCP) Organizacin mundial de la salud
(OMS) (consulte las notas finales de este captulo; tambin consulte GLD.12.1).

Elementos medibles de HRP.1


1. El liderazgo del hospital establece y promueve un cdigo de conducta profesional tica.
2. El liderazgo del hospital, verbalmente y por escrito, comunica su compromiso a proteger a los
participantes en investigacin con seres humanos del hospital y respalda el cdigo de conducta
profesional tica.
3. El liderazgo del hospital identifica a los profesionales responsables del mantenimiento y
cumplimiento de todas las polticas y procedimientos de investigacin con sujetos humanos.
4. El liderazgo del hospital asume la responsabilidad de proteger a los pacientes independientemente
quin sea el patrocinador de la investigacin.

Elementos medibles de HRP.1.1


1. El liderazgo del hospital reconoce y establece mecanismos para el cumplimiento de todos los
requisitos profesionales y de regulacin relacionados con la investigacin.
2. El liderazgo del hospital tiene un proceso de financiacin para proporcionar los recursos adecuados
para un funcionamiento efectivo del programa de investigacin.
3. El liderazgo del hospital proporciona o asegura que haya un seguro de responsabilidad civil adecuada
para compensar a los pacientes que participen en una investigacin clnica y experimenten eventos
adversos.

Estndar HRP.2
El liderazgo del hospital establece el alcance de las actividades de investigacin.

Intencin de HRP.2
Las actividades de investigacin pueden limitarse a una unidad clnica o a todo el hospital. La investigacin
puede ser de uno o ms tipospor ejemplo, relacionada con dispositivos, drogas (experimentales y de uso no
aprobado), o de cambio de conducta. Para asegurar el control y los recursos adecuados respaldan toda la
investigacin dentro del hospital, es importante que su liderazgo tome decisiones deliberadas respecto al
alcance de las actividades de investigacin, incluyendo sus tipos y ubicaciones. El liderazgo tambin es
responsable de asegurar el nmero adecuado de personal debidamente capacitado como investigadores
principales y otros miembros del equipo de investigacin. No existe documentacin de las cualificaciones

274
INVESTIGACIN CON SERES HUMANOS (HRP)

solicitadas. El liderazgo tambin debe establecer parmetros para cundo un miembro del personal del hospital
puede participar como sujeto de una investigacin.

Elementos medibles de HRP.2


1. El liderazgo del hospital identifica el alcance del programa en cuanto a drogas, dispositivos mdicos,
pruebas, y otros temas y metodologas posibles de investigacin.
2. El liderazgo del hospital identifica aquellas instalaciones que se incluirn en la funcin de
investigacin.
3. El liderazgo del hospital identifica las cualificaciones del personal al que se le permite participar en el
programa de investigacin como investigadores principales u otros miembros del equipo de
investigacin.
4. Hay documentacin de las cualificaciones del personal al que se le permite participar en el programa
de investigacin.
5. El liderazgo del hospital identifica aquellas circunstancias en las cuales el personal puede participar
como sujetos de investigacin.

Estndar HRP.3
El liderazgo del hospital establece los requisitos para los patrocinadores de investigacin para asegurar su
compromiso con la conduccin de investigacin tica.

Intencin de HRP.3
El patrocinador de un protocolo de investigacin debe ser cualificado y responsable. Por lo tanto, el liderazgo
del hospital debe tener requisitos claros para patrocinadores de investigacin dentro del hospital. Los
patrocinadores son responsables de cada aspecto de su investigacin especfica, que incluye
la monitorizacin de la calidad y la seguridad de la investigacin.
asegurar que los mtodos y procesos de investigacin son ticos;
emplear equipos de investigacin capacitados y cualificados;
proteger los datos generados en trminos de fiabilidad y validez;
asegurar que los resultados y el informe son estadsticamente precisos, ticos e imparciales;
proteger la privacidad y confidencialidad de los datos de los sujetos; y
asegurar que los incentivos para pacientes o investigacin no comprometan la integridad de la
investigacin.

Elementos medibles de HRP.3


1. Los requisitos incluyen que el patrocinador cumpla con las polticas y procesos de monitorizacin y
evaluacin de la calidad, seguridad y tica de la investigacin.
2. Los requisitos incluyen que los patrocinadores empleen equipos que estn capacitados y cualificados
para llevar a cabo la investigacin.
3. Los requisitos incluyen que los patrocinadores protejan la privacidad y confidencialidad de los datos
de los sujetos. (Tambin consulte PFR.1.3 y MOI.2)
4. Los requisitos incluyen que los patrocinadores aseguren que los datos de la investigacin son fiables y
vlidos y los datos e informes son estadsticamente precisos, ticos e imparciales.
5. Los requisitos incluyen que los patrocinadores no permitan incentivos para los pacientes o
investigadores que pudieran comprometer la integridad de la investigacin.

275
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

Estndar HRP.3.1
Cuando una o ms de las funciones y obligaciones del patrocinador de la investigacin se proporcionan a
travs de una organizacin de investigacin acadmica o comercial externa contratada, las responsabilidades de
la organizacin de investigacin externa contratada estn claramente descritas.

Intencin de HRP.3.1
La investigacin con humanos tiene muchos componentes, algunos de los cuales el patrocinador puede
subcontratar a una organizacin externa, que usualmente se denomina organizacin de investigacin
contratada. Dichos componentes pueden incluir reclutar sujetos, llevar a cabo la investigacin, proporcionar la
gestin de datos, o servir como mecanismo de revisin de la investigacin. El hospital y el patrocinador son
responsables de la seleccin cuidadosa de una organizacin de investigacin contratada, la definicin clara de
las responsabilidades y la monitorizacin del cumplimiento del contrato. Cuando las regulaciones estn
relacionadas con las obligaciones transferidas por el patrocinador a la organizacin de investigacin
contratada, el patrocinador monitoriza el cumplimiento de aquellas regulaciones como parte de la revisin del
contrato.

Elementos medibles de HRP.3.1


1. El hospital establece e implementa un proceso para determinar las actividades y responsabilidades de
la organizacin de investigacin contratada.
2. Las obligaciones y funciones transferidas del patrocinador a la organizacin de investigacin
contratada estn estipuladas en un contrato escrito.
3. El contrato especifica que la organizacin de investigacin contratada es responsable de la
monitorizacin y evaluacin de la calidad, seguridad y tica de la investigacin.
4. El patrocinador es responsable de monitorizar el contrato.

Estndar HRP.4
El liderazgo del hospital crea o contrata un proceso de proporcionar la revisin inicial y continua de todas las
investigaciones con sujetos humanos.

Intencin de HRP.4
Una de las funciones ms importantes relacionadas con la investigacin en seres humanos es la revisin y
monitorizacin por parte de un grupo independiente, conocido comnmente como la Junta de Revisin
Institucional (IRB), un comit de tica o una designacin similar. La composicin, alcance de
responsabilidades y otros factores pueden ser descritos en las leyes o regulaciones. Este grupo supervisa todos
los aspectos del protocolo de investigacin para garantizar la proteccin del paciente y una investigacin
segura. Se puede contratar a una organizacin externa como una organizacin de investigacin contratada para
esta funcin. Las polticas, procedimientos y estructura de esta funcin de revisin de investigacin los
especifican el liderazgo del hospital, as como qu funciones se pueden o no trasladar a la organizacin de
investigacin contratada. Adems, el liderazgo del hospital es responsable de identificar los tipos de
investigacin que estn exentos de esta funcin de revisin y la documentacin de las actividades del grupo de
revisin. Esta documentacin es un componente importante para revisar de la responsabilidad del liderazgo, al
menos anualmente, qu tan bien est operando la funcin de revisin de investigacin.

Elementos medibles de HRP.4


1. El liderazgo del hospital identifica y apoya la estructura y los requisitos operativos de la funcin de
revisin de investigacin.
2. La funcin de revisin de investigacin cumple con las leyes y reglamentos aplicables.

276
INVESTIGACIN CON SERES HUMANOS (HRP)

3. El liderazgo del hospital especifica los requisitos de las entidades fuera del hospital que proporcionan
toda o parte de la funcin de revisin de investigacin, como una organizacin de investigacin
contratada.
4. El liderazgo del hospital identifica claramente la investigacin que est exenta del proceso de revisin
de investigacin.
5. El liderazgo del hospital especifica los requisitos para la documentacin de las actividades de la
funcin de revisin de investigacin.
6. El liderazgo del hospital proporciona una revisin de todos los procesos de revisin de investigacin
al menos una vez al ao.
Una d e las fun cion es m s imp ortant es r elacionad as con la investigacin en ser es hu mano s es la revisin y monito riz acin po r p arte de un gru po ind ep endiente, cono cido co mnm ente co mo la Junt a d e R evisin In stitu cion al ( IRB), un co mit de tica o una d esignaci n sim ilar. L a co mposicin, alcance d e respon sabilidad es y otro s factor es pu eden ser descrito s en las leyes o regu lacio nes. Este g rupo sup ervisa tod os lo s asp ecto s d el proto colo d e investig acin p ar a g ar antizar la p roteccin d el paciente y una inv estig acin segur a. Se pu ed e contrat ar a un a o rganiz acin ext ern a como una org aniz acin de investig acin contr atad a p ar a est a func in. Las po lticas, pro cedim iento s y estru ctur a d e est a fun cin de revisi n d e inv estig acin lo s esp ecifican el lider azgo del h ospit al, as co mo qu fun cion es se p ued en o no tr asladar a la org anizacin de investig acin contr atad a. Adems, el lider azgo del ho spit al es r esponsable d e ident ificar lo s
tipos d e investigaci n qu e est n exento s d e est a funcin d e revisin y la do cum entacin de las activid ades d el grupo de r evisin. Esta do cu ment acin es un comp onent e import ante par a revisar d e la respon sab ilidad del liderazgo , al menos anu alment e, qu tan bien est op er ando la funcin d e r evisin de investig acin.

Estndar HRP.5
El hospital identifica y maneja los conflictos de inters de la investigacin que se lleva a cabo en el hospital.

Intencin de HRP.5
Los conflictos de inters pueden surgir de diversas fuentes y en muchas formas para aquellos que patrocinan o
participan en investigacin con sujetos humanos. Los conflictos pueden ser financieros (como pagos por
reclutamiento de ciertos tipos de sujetos) o no financieros (como viajes para hablar en conferencias). El
proceso de revisin de la investigacin puede identificar y mitigar dichos conflictos, o el hospital puede usar o
desarrollar otro tipo de mecanismos para monitorizar y mitigar conflictos. El mecanismo incluye la formacin
acerca de qu constituye un conflicto y cmo estos se pueden manejar con xito. (Tambin consulte GLD.12)

Elementos medibles de HRP.5


1. El hospital especifica los requisitos para manejar conflictos de inters, tanto financieros como no
financieros.
2. El hospital especifica las personas, comits y otros para quienes aplican los requisitos.
3. El hospital tiene un proceso continuo de formacin y monitorizacin para asegurar el cumplimiento
de los requisitos.

Estndar HRP.6
El hospital integra el programa de investigacin en sujetos humanos al programa de calidad y seguridad de los
pacientes del hospital.

Intencin de HRP.6
La investigacin con sujetos humanos puede involucrar procedimientos quirrgicos nuevos, el uso de
productos farmacuticos nuevos o el uso no aprobado de drogas del vademcum vigente, el uso de
modalidades de tratamiento de adultos en poblaciones peditricas y muchos otros tipos y metodologas de
investigacin. La inclusin de actividades de investigacin en el proceso de rutina del hospital es de primordial
importancia; por ejemplo, el proceso de prescripcin, entrega y administracin de los medicamentos en
estudio. Los procesos de rutina tambin incluyen el informe de los eventos adversos a travs de los procesos
de monitorizacin de la calidad y la seguridad de los pacientes. Por lo tanto, se debe informar un evento
adverso relacionado con un paciente en un protocolo de investigacin al mecanismo de monitorizacin de la
calidad del hospital y a su vez al patrocinador de la investigacin u organizacin de investigacin contratada.
Informar eventos relacionados con los protocolos de investigacin puede proporcionar informacin vital para
la comprensin de la calidad y seguridad general de los pacientes en el hospital. Por ejemplo, un evento
adverso significativo cuando una droga se emplea con un propsito no aprobado es informacin de seguridad
de los pacientes que debe ser parte del proceso de monitorizacin continuo de medicamentos. De igual

277
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

importancia es el manejo y disposicin de ciertos productos farmacuticos de investigacin experimental, que


deben ser tratados como materiales peligrosos. Del mismo modo, se debe monitorizar y mantener la
tecnologa mdica empleada en procedimientos experimentales.
As, cada aspecto de la investigacin en sujetos humanos debe ser evaluado en cuanto a qu programas de
calidad y seguridad del hospital le corresponden, y luego se deben incluir los procesos continuos de informe y
monitorizacin del hospital en el programa de investigacin. Este tambin debe ser el caso cuando alguna
actividad de investigacin es proporcionada por una organizacin de investigacin contratada. (Tambin consulte
GLD.4)

Elementos medibles de HRP.6


1. El programa de investigacin es un componente de los procesos del hospital para informar y tomar
decisiones acerca de los eventos de vigilancia, eventos adversos o de otros tipos, y los procesos para
aprender de los cuasi fallos. (Tambin consulte MMU.7.1, QPS.7, QPS.8, y QPS.9)
2. El programa de investigacin se incluye en los programas del hospital para el manejo de material
peligroso, manejo de la tecnologa mdica y gestin de medicamentos. (Tambin consulte FMS.5, FMS.8,
y MMU.1)
3. La evaluacin del personal que participa en el programa de investigacin se incorpora a los procesos
continuos de monitorizacin del desempeo profesional. (Tambin consulte SQE.11)

Estndar HRP.7
El hospital establece e implementa un proceso de consentimiento informado que les permite a los pacientes
tomar decisiones informadas y voluntarias acerca de su participacin en investigaciones clnicas, estudios
clnicos o ensayos clnicos.

Estndar HRP.7.1
El hospital les informa a los pacientes y familiares acerca de cmo acceder a investigaciones clnicas y a
estudios o ensayos clnicos e incluye proteccin para poblaciones vulnerables para minimizar la coercin
potencial y la influencia indebida.

Intencin de HRP.7 y HRP.7.1


Un hospital que realiza investigaciones clnicas, estudios clnicos o ensayos clnicos con pacientes sabe que su
primera responsabilidad es la salud y bienestar de los mismos. El hospital proporciona informacin a los
pacientes y familiares acerca de cmo acceder a investigacin que es relevante para las necesidades de
tratamiento de los pacientes.
Para asistir a los pacientes y a sus familias con las decisiones que tienen que ver con su participacin en la
investigacin, el hospital establece polticas y procedimientos para obtener consentimientos informados
(tambin consulte PFR.5) . A travs del proceso de consentimiento informado, los pacientes y las familias
consiguen comprender la investigacin y el papel del paciente en la misma, lo que les permite tomar decisiones
autnomas de si participar o no. La informacin que se proporciona durante el proceso de consentimiento
informado incluye
una explicacin de la investigacin, la duracin de la participacin del paciente, y los procedimientos
que deben seguir;
los beneficios esperados;
las molestias y riesgos potenciales;
los tratamientos y procedimientos alternativos que tambin podran ser beneficiosos;
la medida en que se mantendr la confidencialidad de las historias clnicas;
la compensacin o los tratamientos mdicos disponibles si hubiera lesin;
una declaracin de que la participacin es voluntaria;

278
INVESTIGACIN CON SERES HUMANOS (HRP)

la seguridad de que negarse a participar o retirarse de la participacin no comprometer su atencin el


acceso a los servicios del hospital; y
a quin contactar si tiene preguntas acerca de la investigacin.
Se establecen procedimientos de proteccin legal a travs de la funcin de revisin de la investigacin del
hospital para proteger a pacientes vulnerables que pueden estar en riesgo de coercin o influencia indebida
para participar en proyectos de investigacin. Los pacientes vulnerables incluyen a nios, prisioneros, mujeres
embarazadas, personas con discapacidades mentales, personas en desventaja econmica o de formacin, y
otros con capacidad disminuida o sin capacidad para tomar decisiones informadas o voluntarias de participar
en investigacin. Otro grupo que puede considerarse vulnerable es el personal del hospital. El personal puede
sentirse bajo la presin de participar; por ejemplo, cuando el investigador principal es su supervisor.
Cuando los pacientes deciden participar en investigacin y dan su consentimiento, la persona que proporciona
la informacin y que obtiene el consentimiento se anota en la historia clnica del paciente. En oportunidades;
un protocolo de investigacin se puede alterar en base a hallazgos tempranos por ejemplo, se puede cambiar
la dosis de una droga. El consentimiento del paciente se obtiene nuevamente bajo estas y similares
circunstancias. (Tambin consulte PFR.5.2)

Elementos medibles de HRP.7


1. A los pacientes que se les solicita participar se les informa acerca de la investigacin, la duracin de su
participacin, los procedimientos a seguir, y a quin contactar si tiene preguntas acerca de la
investigacin.
2. A los pacientes que se les solicita participar se les informa acerca de los beneficios esperados, riesgos
potenciales y tratamientos y procedimientos alternativos que tambin podran ayudarles.
3. A los pacientes que se les solicita participar se les informa acerca de la medida en que se mantendr la
confidencialidad de las historias clnicas.
4. A los pacientes que se les solicita participar se les informa acerca de la compensacin o de los
tratamientos mdicos disponibles si hubiera lesin.
5. A los pacientes a los que se les solicita participar se les asegura que la participacin es voluntaria y que
negarse a participar o retirarse de la participacin no comprometer su atencin ni el acceso a los
servicios del hospital
6. Por medio de la funcin de revisin de la investigacin, el hospital establece e implementa cmo se
obtendr y registrar el consentimiento para participar y bajo qu circunstancias el consentimiento se
obtendr nuevamente durante la investigacin.

Elementos medibles de HRP.7.1


1. Los pacientes y familiares se identifican e informan sobre cmo tener acceso a la investigacin clnica,
los estudios clnicos o los ensayos clnicos pertinentes a sus necesidades de tratamiento.
2. Por medio de la funcin de revisin de la investigacin, el hospital establece e implementa
procedimientos de proteccin legal para proteger la seguridad, los derechos y el bienestar de los
pacientes vulnerables, que incluyen a nios, prisioneros, mujeres embarazadas, personas con
discapacidades mentales, personas en desventaja econmica o de formacin, y otros en riesgo de
coercin o influencia indebida.
3. Por medio de la funcin de revisin de la investigacin, el hospital establece e implementa
procedimientos de proteccin legal para proteger la seguridad, los derechos y el bienestar del personal
del hospital que puede estar bajo riesgo de coercin o influencia indebida.

279
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

Notas finales
Conferencia internacional de Armonizacin (ICH)/estndares de Buenas prcticas
clnicas (GCP) de la Organizacin mundial de la salud (OMS)
Conferencia internacional de Armonizacin (ICH)/estndares de Buenas prcticas clnicas (GCP) de la
Organizacin mundial de la salud (OMS). Proporciona un estndar unificado para la Unin Europea, Japn y
los Estados Unidos de Norteamrica, as como tambin para Australia, Canad, los pases nrdicos y la OMS.
Por lo tanto, cualquier pas que adopte esta gua sigue tcnicamente este mismo estndar. La ICH es un
proyecto nico que rene a las autoridades regulatorias de Europa, Japn y los Estados Unidos de
Norteamrica y a expertos de la industria farmacutica en las tres regiones para discutir aspectos tcnicos y
cientficos de la certificacin de productos.
El objetivo es hacer recomendaciones acerca de las formas de lograr una mayor armonizacin en la
interpretacin y aplicacin de guas y requerimientos tcnicos para la certificacin de productos para reducir o
eliminar la necesidad de duplicar las pruebas que se realizan durante la investigacin y desarrollo de nuevos
medicamentos. Los objetivos de dicha armonizacin son ms economa en el uso de humanos, animales y
recursos materiales y la eliminacin de demoras innecesarias en el desarrollo global y disponibilidad de
medicamentos nuevos a la vez que se mantienen procedimientos de proteccin legal acerca de la calidad,
seguridad y eficacia y las obligaciones regulatorias de proteger la salud pblica. La misin se plasma en los
Trminos de referencia de la ICH.
El que concierne especficamente a las organizaciones de investigacin contratadas (CRO), que proporcionan
servicios de ensayos clnicos, el ICH-GCP (E6 1.20) define a una CRO como: una persona o una
organizacin (comercial, acadmica u otra) contratada por el patrocinador para realizar una o ms de sus
obligaciones y funciones relacionadas con el ensayo. Adems, declara que:
(5.2.1) Un patrocinador puede transferir cualquiera o todas sus obligaciones relacionadas con el ensayo
a un CRO, pero la responsabilidad ltima de la calidad e integridad de los datos siempre reside en el
patrocinador. El CRO debe implementar garanta de calidad y control de calidad.
(5.2.2) Cualquier obligacin y funcin relacionada con un ensayo que se transfiere a y asume el CRO
se debe asentar por escrito.
(5.2.3) Cualquier obligacin y funcin relacionada con un ensayo que no se transfiere a ni asume el
CRO es conservada por el patrocinador.
(5.2.4) Todas las referencias a un patrocinador en esta gua tambin aplican a un CRO en la medida
que el CRO haya asumido las obligaciones y funciones relacionadas con un ensayo del patrocinador.

280
Resumen de las
polticas clave de
acreditacin
Nota: Esta seccin es un resumen de alto nivel de las polticas de acreditacin de la Joint Commission
International (JCI) para hospitales. Las polticas y procedimientos completos se publicarn en el sitio web de
JCI, a partir de fines del 2013, en http://www.jointcommissioninternational.org/accreditation-policies.

Solicitud de acreditacin de la JCI


Base del proceso de acreditacin
La evaluacin del cumplimiento con los Estndares internacionales de la JCI para hospitales es la base del
proceso de acreditacin de hospitales. Una vez acreditados, se espera que los hospitales demuestren el
cumplimiento continuo con las ediciones vigentes de los estndares en todo momento del ciclo de la
acreditacin. Los estndares se actualizan cada tres aos.
La JCI define la fecha de vigencia de sus estndares como la fecha que se publica en la portada de las ediciones
de los estndares, despus de la cual JCI realiza todas las actividades relacionadas con la acreditacin al utilizar
tales estndares. JCI publica sus estndares con por lo menos seis meses de anticipacin a la fecha de vigencia,
a modo de proporcionar tiempo y que para la fecha de vigencia los hospitales entren en completo
cumplimiento con los estndares modificados y nuevos. Cualquier actividad en el sitio u otra actividad
relacionada con la acreditacin (por ejemplo, videoconferencia, evaluacin de ampliacin, evaluacin por una
causa, entre otras) o evidencia de cumplimiento que se presente (por ejemplo, datos, poltica y
procedimientos, anlisis de causa raz (ACR) y plan de accin o autoevaluacin) despus de la fecha de
vigencia son congruentes con la edicin vigente de los estndares.

Programacin de la acreditacin
Cada hospital se prepara de manera distinta para su evaluacin inicial o trienal de JCI a realizar en el sitio. A
continuacin aparece una programacin de muestra que siguen muchos hospitales.
12 a 24 meses antes de la evaluacin: conseguir los estndares de la JCI y comenzar la educacin en los
estndares y la implementacin de expectativas.
6 a 9 meses antes de la evaluacin: evaluar la disposicin; nuevos solicitantes iniciales completan el
proceso de registro inicial (IRP). Una vez aprobado, entonces se completa y presenta la solicitud
electrnica (E-App) para la evaluacin, si se tiene lista. Los hospitales acreditados actualizan su perfil
electrnico, revisan la E-App, la presentan para la evaluacin trienal y programan fechas.
4 a 6 meses antes de la evaluacin: recibir y completar adems de firmar el contrato de evaluacin de la
JCI.
2 meses antes de la evaluacin: el jefe del equipo de evaluaciones de la JCI se pone en comunicacin
con el hospital para determinar la logstica y la agenda de la evaluacin..
Evaluacin en el sitio
En un plazo de 15 das despus de la evaluacin: recibir la decisin de acreditacin y el Informe oficial
de la JCI sobre hallazgos para la acreditacin emitidos por la JCI.
6 a 9 meses antes de la fecha de la evaluacin trienal: actualizar y enviar la E-App para la evaluacin y
programar las fechas de la evaluacin.

281
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

Solicitud de acreditacin
El proceso
Un hospital que solicita acreditacin de la JCI comienza el proceso de acreditacin al completar una solicitud
de evaluacin, o E-App, disponible electrnicamente en https://customer.jointcommissioninternational.org/.
La E-App proporciona informacin detallada y estadsticas clave que crean un perfil del hospital necesario
para que la JCI gestione su proceso de acreditacin, desarrolle un contrato para la evaluacin y planifique la
agenda de la evaluacin y el proceso de evaluacin en el sitio.
Las organizaciones que solicitan acreditacin o certificacin de JCI por primera vez (a las que se conoce como
solicitantes iniciales) debe completar un proceso de registro inicial (IRP) por medio del sitio web de la JCI en
http://www.jointcommissioninternational.org.
Los hospitales ya acreditados o certificados solicitan acreditacin o certificacin continua por medio de E-App
en JCI Direct Connect (consulte ms adelante) de cuatro a seis meses antes de las fechas de evaluacin requeridas.
El hospital debe notificar a JCI en un plazo de 30 das -o, como mnimo, 30 das antes de la fecha de
evaluacin programada- sobre cualquier cambio a la informacin comunicada en la solicitud de evaluacin.

JCI Direct Connect


JCI proporciona a cada organizacin acreditada o certificada el acceso a JCI Direct Connect, el portal seguro de
clientes de la JCI protegido por contrasea. JCI Direct Connect contiene lo siguiente:
E-App
Fechas importantes de vencimiento relacionadas con la acreditacin o la certificacin.
Informes, mensajes por correo electrnico y anuncios oficiales.
Herramientas de cumplimiento continuo.
Manual vigente de acreditacin o certificacin y gua vigente de proceso de evaluacin.
Un kit publicitario para el uso apropiado del Gold Seal of Approval de la JCI con asesora sobre
cmo promover la acreditacin o certificacin del hospital.
Las organizaciones reciben acceso a JCI Direct Connect cuando solicitan por primera vez la acreditacin o
certificacin y reciben acceso gradual a ms del contenido y los servicios del sitio, a medida que continan por
el proceso de acreditacin o certificacin. Solamente organizaciones totalmente acreditadas o certificadas
reciben acceso a todo el contenido y los servicios de JCI Direct Connect.

Tipos de evaluacin
Evaluacin completa
La evaluacin de todos los estndares hospitalarios en toda la organizacin. Esta puede ser la evaluacin
inicial, la evaluacin trienal o la evaluacin de validacin. A continuacin la definicin de cada una.
Evaluacin inicial: la primera evaluacin completa de un hospital realizada en el lugar.
o Evaluacin de seguimiento: una evaluacin en el lugar, programada para realizarse 120 das despus de
la evaluacin inicial para evaluar los elementos medibles (ME) que calificaron como no cumple
o cumple parcialmente y que dieron lugar a que el hospital no cumpliera con las reglas de la
decisin de acreditacin.
Evaluacin trienal: la evaluacin de un hospital que se realiza despus de un ciclo de acreditacin de tres
aos.
o Evaluacin de seguimiento: una evaluacin in situ, programada para realizarse 120 das despus de la
evaluacin trienal para evaluar los elementos medibles (ME) que calificaron como no cumple o
cumple parcialmente y que dieron lugar a que el hospital no cumpliera con las reglas de la
decisin de acreditacin.

282
RESUMEN DE LAS POLTICAS CLAVE DE ACREDITACIN

Evaluacin de validacin: una segunda evaluacin completa que puede realizar JCI en organizaciones
voluntarias como parte de los procesos internos de JCI para la supervisin de la mejora de la calidad.
Esta evaluacin no afecta la condicin de acreditacin del hospital y se realiza sin costo para el
hospital.
Evaluacin focalizada
Las evaluaciones focalizadas son evaluaciones en el lugar con limitaciones de alcance, contenido y duracin
diseadas para recabar informacin sobre asuntos especficos, estndares o elementos medibles. JCI realiza los
siguientes tipos de evaluaciones focalizadas:
Evaluacin por una causa: JCI se entera del posible incumplimiento grave a los estndares, problemas
serios de atencin o seguridad de los pacientes, problemas regulatorios, o sanciones, u otros
problemas serios dentro de un hospital acreditado o programa certificado que pudiera haber puesto al
hospital en riesgo de denegacin de la acreditacin.
Evaluacin de ampliacin: JCI puede realizar una evaluacin por ampliacin cuando el hospital notifica a
JCI antes de realizar un cambio o en el transcurso de 15 das despus de los cambios en la informacin
fundamental del perfil del hospital, que incluye entre otros, los siguientes:
o Un cambio en la propiedad o el nombre del hospital
o La revocacin o restriccin de las licencias o los permisos de operacin, cualquier limitacin o
cierre de los servicios de atencin a los pacientes, cualquier sancin a los profesionales o al resto
del personal u otras acciones de conformidad con las leyes y los reglamentos abordados por las
autoridades de salud correspondientes
o Alteracin o cambios en el uso de los edificios para la atencin de pacientes, construccin o
ampliacin de edificios para la atencin de pacientes u ocupacin de edificios en nuevas
ubicaciones en la comunidad, para ampliar los tipos y el volumen de servicios los servicios de
atencin a los pacientes en un 25 por ciento o ms de lo establecido en el perfil del hospital, que
no se haya definido como ubicacin para pacientes en la E-App o que no se haya incluido en el
alcance de la evaluacin para la acreditacin anterior
o La ampliacin intencional de la capacidad del hospital para prestar servicios en ausencia de
instalaciones nuevas, renovadas o ampliadas en un 25 por ciento o ms, segn la determinacin
del volumen de pacientes, el alcance de los servicios u otras mediciones pertinentes
o La adicin o eliminacin de uno o ms tipos de servicios sanitarios, tal como la adicin de una
unidad de dilisis o la suspensin de la atencin de trauma
o El hospital se fusion, consolid o adquiri un sitio, servicio o programa no acreditado para el
cual existen estndares aplicables de la JCI.

El proceso de evaluacin
Propsito de una evaluacin
Una evaluacin para la acreditacin est diseada para evaluar el cumplimiento de un hospital con los
estndares de JCI con base en
entrevistas con el personal y los pacientes, adems de otra informacin verbal;
observaciones en el lugar de los procesos de atencin a los pacientes;
revisin de las polticas, los procedimientos, las guas de prcticas clnicas, los expedientes de los
pacientes, los expedientes del personal, los informes de cumplimiento de los requisitos
gubernamentales o de regulacin y otros documentos solicitados al hospital;
revisin de la informacin de mejora de la calidad y la seguridad de los pacientes, las mediciones de
desempeo y los resultados;
realizacin de trazadores de pacientes individuales (es decir, evaluacin de la experiencia de atencin
del paciente a travs del proceso de atencin del hospital) y
realizacin de trazadores focalizados de los sistemas o procesos de toda la organizacin (por ejemplo,
administracin de medicamentos, control de infecciones, materiales y desechos peligrosos u otros
sistemas y procesos de alto riesgo, volumen bajo o alto, propensos a ocasionar problemas.

283
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

Programacin de la evaluacin
JCI y el hospital seleccionan la fecha de la evaluacin y preparan juntos la agenda de la evaluacin para
satisfacer las necesidades y requisitos del hospital para que la evaluacin sea eficiente. Para reducir los costos
de viaje del evaluador, JCI hace lo posible por coordinar la programacin de las evaluaciones de otros
hospitales de un pas o una regin especfica.

Planificacin de la agenda de evaluaciones


JCI asigna a cada hospital un representante de servicio al cliente como contacto principal entre el hospital y
JCI. Esta persona ayuda a la coordinacin de la planificacin de la evaluacin y est disponible para responder
al hospital cualquier pregunta respecto al perfil del hospital y su E-App, polticas, procedimientos o problemas
de acreditacin. El representante de servicio al cliente trabaja con el lder del equipo de evaluacin para
coordinar con el hospital la logstica para la evaluacin en el lugar y prepara una agenda de evaluacin basada
en el tamao, el tipo y la complejidad del hospital. La agenda especifica los lugares que visitarn los
evaluadores de JCI, el tipo de entrevistas que harn, el personal que entrevistarn y los documentos que se
deben proporcionar a los evaluadores.

El equipo de evaluacin
La evaluacin est a cargo de evaluadores internacionales altamente calificados. JCI realiza las evaluaciones en
ingls; sin embargo, JCI hace lo posible por usar los servicios de evaluadores que dominan los idiomas que se
usan en la organizacin. Si no hay disponibles evaluadores de JCI con las capacidades adecuadas de idiomas,
JCI coordina con la organizacin la identificacin de intrpretes calificados. Un equipo tpico de evaluacin de
un hospital est formado por un mdico, una enfermera y el administrador del hospital.

Cancelacin de una evaluacin


JCI o un hospital puede cancelar una evaluacin sin sanciones ni daos en casos de fuerza mayor, guerras,
terrorismo u otras emergencias similares, o en otras circunstancias que hagan que la realizacin de la
evaluacin sea imposible, ilegal o poco razonable. La cancelacin por cualquiera de las razones mencionadas se
debe comunicar por escrito, tan pronto como sea posible. Si el hospital cancela la evaluacin 30 das o menos
antes de la fecha de inicio por cualquier razn o razones que no sean las mencionadas, JCI requerir el pago
del 50 por ciento de la tarifa de la evaluacin para recuperar los costos administrativos y las tarifas que cobren
las lneas areas por la cancelacin del viaje. En caso de que JCI cancele la evaluacin por cualquier razn o
razones que no sean las mencionadas anteriormente, JCI no cobrar ninguna tarifa a la organizacin.

Propsito de una evaluacin


El hospital puede posponer una evaluacin que se program sin sanciones o daos cuando ocurre una o ms
de las siguientes situaciones:
Un desastre natural o un evento de fuerza mayor inesperado que interrumpe la operatoria bsica o
totalmente
Una huelga considerable que hace que la organizacin deje de aceptar pacientes, cancele cirugas y/u
otros procedimientos de seleccin, y se transfieran pacientes a otros hospitales.
Los pacientes, la organizacin o ambos de mudan a otro edificio durante las fechas de la evaluacin
programada
La JCI se reserva el derecho a realizar una evaluacin en el lugar si la organizacin contina proporcionando
servicios de atencin a los pacientes bajo cualquiera de las circunstancias mencionadas anteriormente. Los
proyectos de remodelacin del hospital no evitan que la JCI realice el proceso de evaluacin en el lugar.
En circunstancias poco frecuentes, la JCI puede, a discrecin, aprobar una solicitud de posponer una
evaluacin a una organizacin que no cumpla con ninguno de los criterios antes mencionados. En dichos
casos, la JCI puede cobrar a la organizacin una tarifa por costos de sanciones de cancelacin de pasajes
areos y otros costos administrativos de JCI.

284
RESUMEN DE LAS POLTICAS CLAVE DE ACREDITACIN

Costo de las evaluaciones


Clculo de los costos
JCI publica en su sitio web el costo promedio de una evaluacin inicial o trienal completa. JCI basa su tarifa de
evaluacin para la acreditacin en varios factores, incluyendo el volumen, el tipo y la complejidad de los
servicios que presta el hospital; la cantidad de ubicaciones o centros de atencin que se incluyen en la
evaluacin y en la cantidad de evaluadores y das que se necesitan para realizar la evaluacin del cumplimiento
con los estndares de JCI. El tiempo que toma al evaluador la preparacin del informe se incluye en el clculo
de los das de evaluacin. JCI cobra al hospital cualquier evaluacin de seguimiento que sea necesaria, as
como las evaluaciones focalizadas y algunas postergaciones o cancelaciones iniciadas por el hospital.

Costos de viaje
Adems de las tarifas de evaluacin, el hospital tiene responsabilidad de pagar todos los costos de viaje de los
evaluadores. Estos incluyen el transporte (boleto areo, tren y automvil) y los gastos razonables de
alojamiento y alimentacin, incluyendo una tarifa diaria para los gastos incidentales y de comidas.

Cuadro de pagos de tarifas de evaluacin


JCI cobra a las organizaciones las tarifas de acreditacin mediante una de las siguientes dos opciones. JCI
solicita que las organizaciones indiquen su opcin de cobro preferida y con ese propsito deben marcar y
firmar la opcin deseada en la ltima pgina de su contrato de acreditacin.
Opcin de pago I: la organizacin recibe una factura por el 100 por ciento de las tarifas de la evaluacin (en
dlares de EE. UU.) por lo menos 45 das entes de la fecha de inicio de la evaluacin. El pago se debe realizar
por transferencia bancaria por lo menos 21 das antes de la fecha de inicio de la evaluacin. Al finalizar la
evaluacin, si la organizacin logra la acreditacin, JCI enva inmediatamente el certificado de acreditacin a la
organizacin, junto con el Informe oficial de hallazgos de evaluacin. Luego, JCI cobra a la organizacin los
gastos del evaluador en relacin con traslados y mantenimiento en un plazo de 30 das despus de que finalice
la evaluacin. La organizacin debe pagar los gastos de los evaluadores al recibir la factura.
Opcin de pago II: las organizaciones que seleccionan esta opcin pagan las tarifas de evaluacin mediante
dos facturas separadas. JCI enva la primera factura por un 50 por ciento del total de las tarifas de evaluacin,
45 das antes de la evaluacin, y la segunda, por el valor del 50 por ciento restante, al concluir la evaluacin.
JCI tambin enva una tercera factura por los gastos de viaje y mantenimiento del evaluador, despus de la
evaluacin. Una vez JCI presente la decisin de acreditacin y la organizacin haya pagado todas las tarifas de
evaluacin, JCI enviar por correo regular el Informe oficial de hallazgos de evaluacin y los certificados de
acreditacin a la organizacin.

La evaluacin en el lugar
Alcance de la evaluacin
El alcance de una evaluacin de JCI se determina de acuerdo con la informacin de la E-App del hospital.
Todos los edificios/entornos para la atencin de pacientes y todas las unidades para pacientes identificadas en
la aplicacin se incluyen en la evaluacin. Todos los estndares incluidos en la presente edicin de Joint
Commission International Accreditation Standards for Hospitals (Estndares de Joint Commission International para la
acreditacin de hospitales) son aplicables, a menos que el hospital no proporcione un servicio (por ejemplo,
no ofrece servicios de laboratorio en el lugar).

Proceso de evaluacin
La metodologa de trazadores es la base del proceso de evaluacin de JCI en el lugar. En la metodologa de
trazadores, los evaluadores seleccionan a los pacientes representativos de la poblacin de pacientes del hospital

285
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

y trazan la experiencia de atencin de cada paciente a travs del hospital y tambin trazan varios sistemas y
procesos clnicos y administrativos clave. Este ejercicio permite a los evaluadores identificar los problemas
evidentes de cumplimiento de los estndares en uno o ms pasos de los procesos administrativos y de atencin
a los pacientes y en las interfaces entre los procesos.
Adems, los evaluadores entrevistan a los miembros del personal, individualmente y en grupos, observan la
atencin de los pacientes, hablan con los pacientes y sus familias, revisan la historia clnica de los pacientes,
revisan los expedientes del personal, las polticas, los procedimientos, y otros documentos.
Los hospitales deben consultar su Gua del proceso de evaluacin de hospitales, que proporciona JCI a los
hospitales cuando envan el contrato de evaluacin firmado a JCI, para obtener descripciones detalladas de lo
que ocurre durante una evaluacin inicial o trienal tpica, incluyendo las descripciones detalladas de todas las
actividades de evaluacin, la documentacin necesaria y otros recursos.
Los evaluadores sostienen una reunin con el Director Ejecutivo de la organizacin y con otros lderes en una
conferencia de liderazgo, al final de cada evaluacin. Durante esta conferencia, los evaluadores proporcionan
informacin preliminar sobre sus hallazgos. Es importante tener en cuenta que cualquier informacin
preliminar no es definitiva hasta que se haya completado la revisin del Programa de Acreditacin de JCI.
Si durante la evaluacin los evaluadores identifican cualquier condicin que consideren que representa una
amenaza grave para la seguridad del pblico o de los pacientes, notifican al Programa de Acreditacin de JCI.
En esas circunstancias, JCI decide si emite una decisin expedita de denegacin de la acreditacin y si debe
informar a las autoridades pblicas pertinentes.

Informe de la evaluacin
El equipo de evaluacin deja un borrador de su informe de cumplimiento de los estndares en la entrevista de
salida y, a solicitud de los lderes del hospital, informar sobre sus hallazgos al personal del hospital en la
conferencia de cierre. Los hallazgos de los evaluadores no se consideran definitivos hasta que son revisados
por el personal del Programa de Acreditacin. El equipo de evaluacin indicar al hospital cuando los
hallazgos indiquen la necesidad de una evaluacin de seguimiento en un plazo de 120 das para recabar ms
evidencia relacionada con todos los ME calificados como no cumple o cumple parcialmente. No se
determina ningn estado de acreditacin hasta terminar de recabar cualquier informacin de seguimiento del
cumplimiento. Cuando toda la informacin de cumplimiento haya sido trasladada a la oficina del Programa de
Acreditacin, el hospital recibir el informe oficial final en un plazo de 10 das.

Revisin del Informe de hallazgos de evaluacin


El hospital tiene siete (7) das a partir del ltimo da de la evaluacin, para solicitar por escrito o por correo
electrnico, la revisin del informe relacionado con uno o ms hallazgos de evaluacin. La solicitud debe ir
acompaada de los datos adecuados y la informacin de respaldo. El personal del Programa de Acreditacin
revisa los materiales y se comunica con el hospital y sus evaluadores, segn sea necesario, al evaluar la
informacin. Cuando la solicitud de revisin del informe pueda cambiar el resultado de la evaluacin, el
Comit de Acreditacin de JCI considera la solicitud de revisin y toma una decisin final de acreditacin.

Decisiones de acreditacin
Las decisiones de acreditacin de JCI se basan en que el hospital cumpla o no con las reglas de decisin de
acreditacin de JCI. El Comit de Acreditacin de JCI considera toda la informacin de la evaluacin inicial o
trienal completa y cualquier evaluacin de seguimiento para tomar su decisin respecto a la acreditacin. El
resultado es que la organizacin cumple con los criterios de acreditacin o que no cumple con los criterios y se
considera una denegacin de la acreditacin.

286
RESUMEN DE LAS POLTICAS CLAVE DE ACREDITACIN

Apelacin de las decisiones de denegacin o retiro de la


acreditacin
Los hospitales tienen derecho a apelar las decisiones adversas sobre la acreditacin. Si, con base en una
evaluacin completa o focalizada o en una situacin de amenaza a la seguridad y a la salud, que pone en riesgo
la vida, es necesario tomar la decisin de denegar o retirar la acreditacin, una organizacin tiene 10 das
calendario, a partir de la recepcin de su Informe oficial de hallazgos de evaluacin o aviso de retiro de
acreditacin, para notificar a JCI, por escrito o por correo electrnico, de su inters en apelar la decisin.
Entonces, un hospital tiene 30 das adicionales para presentar a JCI, por escrito o por correo electrnico, los
datos y la informacin aceptables para respaldar su apelacin. El personal del Programa de Acreditacin de
JCI revisa y evala los materiales presentados, en un plazo de 30 das calendario, a partir de la recepcin, y
tambin puede solicitar documentos y materiales adicionales. Despus de la evaluacin de los materiales
presentados, el personal del Programa de Acreditacin de JCI prepara un memo para la revisin del Comit de
Revisin de Apelaciones. Si despus de que JCI revise los materiales presentados se confirma la decisin de
denegar o retirar la acreditacin, una organizacin puede, a su costo, presentarse ante el Comit de Revisin de
Apelaciones de Acreditacin de JCI para respaldar su apelacin. El Comit de Revisin de Apelaciones revisa
los documentos de apelacin pertinentes, prepara un anlisis y presenta su recomendacin a un Comit de
Acreditacin de JCI subsiguiente, que har una determinacin definitiva de la condicin de acreditacin del
hospital. JCI no revisar la apelacin que presente un hospital por una decisin adversa sobre la acreditacin, a
menos que se hayan pagado en su totalidad todas las tarifas y los gastos de evaluacin al momento de
presentar la apelacin a JCI.

Divulgacin y confidencialidad
Confidencialidad
JCI mantiene la confidencialidad de todos los asuntos relacionados con el proceso de acreditacin, excepto,
el estado de acreditacin de un hospital (es decir, si la organizacin est acreditada, si se le deneg la
acreditacin o si JCI le retir la acreditacin) y
la cantidad de quejas que recibi una organizacin que cumpli con los criterios de revisin de JCI.
El estado oficial de acreditacin de un hospital se indica en el sitio web de JCI como Acreditado (y la fecha de
la decisin) o Acreditacin Retirada (y la fecha). JCI publica el estado de Acreditacin Retirada en el sitio web
de JCI durante un ao. Cuando una organizacin se retira del proceso de acreditacin, JCI lo publica en el sitio
web de JCI e incluye la fecha de retiro. El hospital acreditado puede divulgar ms informacin detallada sobre
su condicin de acreditacin, incluso su Informe oficial de hallazgos de evaluacin a quien desee. Sin embargo,
cuando un hospital distribuye informacin inexacta acerca de estado del proceso de acreditacin, JCI se
reserva el derecho de aclarar la informacin que de otra manera se considerara confidencial.
JCI proporciona a la persona que presenta una queja que cumple con los criterios de revisin
los estndares aplicables revisados;
cualquier estndar para el cual se emitieron Recomendaciones de mejora como resultado de la revisin
y cuando corresponde,
cualquier cambio en el estado de acreditacin del hospital.

Muestra y uso de la adjudicacin de acreditacin


JCI proporciona a cada hospital un certificado de acreditacin cuando se le adjudica la acreditacin inicial y
cada vez que se renueva la acreditacin. El certificado y todas las copias son propiedad de JCI. Los certificados
deben ser devueltos si a la organizacin se le emite un nuevo certificado que indique un cambio de nombre o
que se ha retirado o denegado la acreditacin de la organizacin por cualquier razn.
Un hospital acreditado por JCI debe describir con exactitud la naturaleza pblica y el significado de la
adjudicacin de su acreditacin y no debe tergiversar su estado de acreditacin ni las instalaciones y servicios

287
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

para los que se adjudic la acreditacin. JCI proporciona a cada hospital que recibe la acreditacin las
directrices de la publicidad adecuada para anunciar la adjudicacin de la acreditacin.

Conservacin de la acreditacin
Duracin de las adjudicaciones de acreditacin
Una adjudicacin de acreditacin es vlida por tres aos, a menos que JCI la revoque. La adjudicacin tiene
vigencia retroactiva al primer da despus de que JCI complete la evaluacin del hospital o cuando sea
necesario realizar una evaluacin de seguimiento, cuando se complete la misma. Al finalizar el ciclo de
acreditacin de tres aos de un hospital, JCI reevala el hospital para la renovacin de la adjudicacin de
acreditacin.

Plan de mejora estratgica (SIP)


Un plan de mejora estratgica (SIP) es un plan de accin por escrito que el hospital debe desarrollar en
respuesta a los hallazgos de no cumple identificados en el Informe oficial de hallazgos de evaluacin. Se
espera que el SIP
establezca las estrategias/mtodos que el hospital implementar para tratar cada hallazgo de no
cumple;
describa las acciones especficas que el hospital realizar para alcanzar el cumplimiento de los
estndares/ME identificados como no cumple mencionados;
describa los pasos especficos que el hospital utilizar para comunicar y educar a sus empleados,
mdicos y otras personas al implementar las acciones para lograr el cumplimiento de los
estndares/ME identificados como no cumple mencionados;
describa la metodologa para prevenir la recurrencia y para sostener la mejora con el transcurso del
tiempo e
identificar las medidas que se usarn para evaluar la efectividad del plan de mejora.
El SIP debe demostrar que las acciones del hospital conducen al cumplimiento total de los estndares y ME.
El SIP es revisado, aprobado y aceptado por el personal de la Oficina de acreditacin de JCI despus de la
adjudicacin de la acreditacin, la carta certificacin y el Sello de oro.

Informe de los requisitos entre las evaluaciones


JCI exige la comunicacin continua a lo largo del ciclo de acreditacin de tres aos, entre el hospital acreditado
y el Programa de Acreditacin de JCI, para garantizar que el hospital contine cumpliendo con los requisitos
de acreditacin. La acreditacin no se transfiere automticamente ni se contina si ocurren cambios
significativos dentro de la organizacin acreditada. Consulte la seccin Requisitos de participacin en la
acreditacin (APR) para obtener la lista de cambios sobre los que debe informar.

Cuando la acreditacin est en riesgo


Los hospitales pueden estar en riesgo de denegacin de la acreditacin cuando el personal del Programa de
Acreditacin de JCI determina que una o ms de las siguientes condiciones estn presentes o han ocurrido en
una organizacin:
1) Una amenaza grave para la seguridad del paciente, la salud pblica o la seguridad del personal
2) La organizacin no posee una licencia, un certificado o un permiso cuando y como lo exigen las leyes y
las regulaciones aplicables para prestar los servicios sanitarios de los cuales la organizacin busca la
acreditacin.
3) La licencia, el certificado o el permiso para que la organizacin pueda prestar los servicios sanitarios ha
sido restringida o retirada de manera temporal o permanente, o los departamentos o servicios clnicos
han sido limitados o cerrados por una entidad reguladora o una autoridad local o nacional con base en
condiciones, incidentes, eventos u otras situaciones legales o de regulacin.

288
RESUMEN DE LAS POLTICAS CLAVE DE ACREDITACIN

4) Una persona que no tiene licencia, registro o certificacin est prestando o ha prestado servicios
sanitarios.
5) La organizacin present documentos falsificados o tergivers la informacin para lograr o conservar
la acreditacin. (Consulte APR.2)
6) La organizacin no ha cumplido con la poltica de acreditacin de los informe de los requisitos entre las
evaluaciones. (Consulte APR.1)
7) La organizacin no presenta un Plan de mejora estratgica (SIP) aceptable en un plazo de 120 das a
partir de la evaluacin de la organizacin.
El personal y los evaluadores del Programa de Acreditacin de JCI pueden identificar las condiciones durante
una evaluacin en el lugar, durante la revisin de un informe de evaluacin o la actividad de seguimiento
posterior a la evaluacin o de una queja presentada contra el hospital o despus de que una entidad reguladora
o autoridad nacional o de otro tipo le haya retirado o restringido la licencia o permiso para el funcionamiento.
Cuando los evaluadores encuentran que la condicin se justifica y no se resuelve, se recomienda al Comit de
Acreditacin la denegacin de la acreditacin.

Informe de eventos centinela


Los hospitales acreditados informan voluntariamente a JCI sobre los eventos centinela. JCI tambin se puede
enterar de los eventos centinela por otro medios, tales como la comunicacin de un paciente, un miembro de
la familia, un empleado de la organizacin, un evaluador o por los medios de comunicacin. Los eventos
centinela incluyen
a) una muerte no prevista, por ejemplo,
o muerte no relacionada con el curso natural de la enfermedad o afeccin subyacente del paciente
(por ejemplo, muerte por una infeccin posoperatoria o embolia pulmonar adquirida en el
hospital);
o muerte de un beb a trmino completo;
o suicidio;
b) prdida permanente de una funcin principal, no relacionada con el curso natural o afeccin subyacente
del paciente;
c) sitio equivocado, procedimiento equivocado, ciruga equivocada del paciente;
d) transmisin de una enfermedad o afeccin crnica o fatal como resultado de la transfusin de sangre o
productos sanguneos o del trasplante de rganos o tejidos contaminados;
e) secuestro de un beb o entrega de un beb a los padres equivocados y
f) violacin, violencia en el lugar de trabajo, tal como un ataque (que conduzca a la muerte o a la prdida
permanente de una funcin corporal) o el asesinato (homicidio intencional) de un paciente, miembro
del personal, un profesional sanitario, un visitante o un proveedor en las instalaciones del hospital.
Dichos eventos se llaman centinela porque indican la necesidad de una investigacin y respuesta inmediata. Los
trminos evento centinela y error mdico no son sinnimos; no todos los eventos centinela ocurren debido a un
error y no todos los errores ocasionan eventos centinela.
La respuesta apropiada de un hospital ante un evento centinela incluye la realizacin de un anlisis oportuno,
minucioso y creble de la causa raz; el desarrollo de un plan de accin destinado a implementar mejoras para
reducir los riesgos; implementar las mejoras y monitorizar la efectividad de esas mejoras. El personal del
Programa de Acreditacin de JCI revisa el anlisis de la causa raz y el plan de accin con el hospital para
ayudar a garantizar una mejora que reduzca el riesgo de que vuelva a ocurrir un evento similar en el futuro.
Durante la evaluacin en el lugar, los evaluadores valoran el cumplimiento del hospital con los estndares
relacionados con los eventos centinela(QPS.7, por ejemplo). Si durante la evaluacin el equipo de evaluacin
identifica un evento centinela no informado, se informa al CEO del hospital y a otras personas que JCI ha
recibido el informe sobre el evento para que se realice una revisin adicional.

Manejo de quejas o inquietudes de calidad


La Oficina de monitorizacin de la calidad y la seguridad (Office of Quality and Safety Monitoring) revisa las
quejas, las inquietudes y las consultas relacionadas con los hospitales acreditados. Estas comunicaciones se

289
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

pueden recibir de varias fuentes, tales como los pacientes, las familias o los profesionales sanitarios, de las
entidades gubernamentales a travs de informes o a travs de los informes de medios. En los hospitales que
no tienen un proceso eficiente y eficaz para manejar y resolver las quejas, el personal y los pacientes presentan
los problemas no resueltos a JCI.
Despus de revisar una inquietud sobre la calidad que se ha presentado, JCI puede tomar varias medidas que
incluyen
el registro de la informacin para establecer las tendencias y posiblemente para tomar medidas en el
futuro;
obtener la respuesta a la inquietud de parte del hospital involucrado o
realizar una evaluacin por una causa.

Renovacin de la acreditacin
El Programa de Acreditacin de JCI recuerda al hospital que debe actualizar su E-App antes de la fecha de
vencimiento de la acreditacin trienal del hospital y notificar a JCI su intencin de reacreditacin. Luego, JCI
programa la evaluacin, haciendo lo posible por sincronizar la prxima fecha de evaluacin con la conclusin
del ciclo de acreditacin trienal anterior. JCI trabaja con el hospital y otros en el pas o regin que tambin
tienen pendientes evaluaciones para programar las fechas apropiadas con el propsito de maximizar los
recursos y reducir los gastos de viaje. El estado de acreditacin anterior del hospital puede continuar vigente
hasta dos meses despus de la subsiguiente evaluacin de acreditacin completa para realizar cualquier
seguimiento necesario.

290
Glosario

del cuidado y los conocimientos que tengan las


acred itacin
Accr editation Progr am

Accreditation Program (JCI) Consulte


Programa de acreditacin de JCI personas, ocurren errores en algunas situaciones y
acr editacin
puede existir la posibilidad de que ocurran.
acreditacin El proceso de obtener, verificar y an lisis d e vuln er abilid ad d e p eligro s

evaluar las capacidades de un facultativo de anlisis de vulnerabilidad de peligros La


atencin mdica para proporcionar servicios de identificacin de emergencias potenciales y los
atencin a los pacientes en una organizacin de efectos indirectos que pueden tener estas
atencin mdica o para una organizacin. El emergencias en las operaciones de la organizacin
proceso de revisin peridica de las capacidades de atencin mdica y la demanda de sus servicios.
del personal se llama reacreditacin.
an est esia y sed acin

anestesia y sedacin La administracin de


medicamentos a una persona, en cualquier
acr editacin

acreditacin La determinacin del organismo


de acreditacin de Joint Commission International entorno, por cualquier motivo, por cualquier va
(JCI) de que una organizacin de atencin mdica para inducir una prdida de sensacin parcial o
elegible cumple con los estndares aplicables de total con el propsito de realizar un procedimiento
JCI. quirrgico o de otro tipo. Las definiciones de los
alcance d e la pr ctica
cuatro niveles de anestesia y sedacin incluyen las
alcance de la prctica El rango de las siguientes:
actividades realizadas por un facultativo en una
organizacin de atencin mdica. El alcance se sedacin mnima (ansioltico) Un
determina por la capacitacin, la tradicin, las estado inducido por medicamentos en el cual
leyes, los reglamentos o la organizacin. los pacientes responden normalmente a las
alcance d e los servicio s

rdenes verbales. A pesar de que la funcin


alcance de los servicios El rango de
cognitiva y la coordinacin pueden estar
actividades realizadas por el personal de afectadas, las funciones respiratorias y
gobernanza, administrativos, clnicos y de apoyo. cardiovasculares no se afectan.
an lisis d e la cau sa prin cip al

anlisis de la causa principal Un proceso sedacin de procedimiento o


de identificacin de los factores bsicos o causales
moderada (antes llamada sedacin
subyacentes de la variacin en el desempeo,
incluyendo la ocurrencia o la posible ocurrencia de consciente) Una reduccin de la
un evento de vigilancia. Tambin consulte evento de consciencia inducida por medicamentos
vigilancia. durante la cual los pacientes responden
an lisis d e los modo s d e f allo s y su s efectos (FMEA)
intencionalmente a las rdenes verbales, ya
anlisis de los modos de fallos y sus sea solas o acompaadas de una estimulacin
efectos (FMEA) Una forma sistemtica de tctil ligera. El reflejo de alejamiento por un
examinar un diseo prospectivamente para estmulo doloroso no se considera una
determinar las posibles formas en que puede respuesta intencional. No se requieren
ocurrir un fallo. Supone que, independientemente intervenciones para mantener las vas
respiratorias despejadas y la ventilacin

291
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

espontnea es adecuada. Por lo general se que van desde los centros quirrgicos
mantiene la funcin cardiovascular. independientes hasta los centros de cateterismo
cardaco.
sedacin profunda/analgesia Una atencin nutricional

reduccin en la consciencia inducida por atencin nutricional Intervenciones y


medicamentos durante la cual los pacientes no consultas para promover la ingesta adecuada de
se despiertan fcilmente, pero responden con nutricin. Esta actividad se basa en la nutricin y
intencin a los estmulos repetidos o la informacin sobre los alimentos, otras fuentes
dolorosos. Puede verse afectada la capacidad de nutrientes y la preparacin de las comidas.
de mantener la funcin de ventilacin Incluye los antecedentes culturales del paciente y
independiente. Es posible que los pacientes su situacin socioeconmica.
necesiten ayuda para mantener despejadas las caden a d e su ministro s

vas areas y que su respiracin voluntaria sea cadena de suministros Los pasos para el
inadecuada. Por lo general se mantiene la traslado de un producto terminado (medicamento,
funcin cardiovascular. dispositivo mdico o material mdico) desde su
fuente (un fabricante) hasta el consumidor (un
anestesia Consiste en anestesia general y hospital). Las consideraciones clave en la cadena
espinal o anestesia regional significativa. No de suministros son la integridad del producto (por
incluye la anestesia local. La anestesia general ejemplo, proteccin del calor, la contaminacin y
es la prdida de la conciencia inducida por otros riesgos) y los cambios en la responsabilidad
medicamentos durante la cual los pacientes no (varios canales de distribucin, almacenamiento,
sienten ningn estmulo, incluso los estmulos aduanas, envo, entre otros).
dolorosos. La capacidad de mantener la calid ad d e la at encin

funcin de ventilacin independiente se ve calidad de la atencin El grado en el cual


frecuentemente afectada. A menudo los los servicios de salud para las personas y
pacientes necesitan ayuda para mantener las poblaciones aumentan la probabilidad de obtener
vas respiratorias despejadas y puede ser los resultados de salud deseados y congruentes
necesaria la ventilacin de presin positiva con el conocimiento profesional actual. Las
debido a la ventilacin espontnea reducida o dimensiones del desempeo incluyen lo siguiente:
a una reduccin de la funcin neuromuscular asuntos de perspectiva de los pacientes; seguridad
inducida por medicamentos. Puede estar del ambiente de atencin; y accesibilidad,
afectada la funcin cardiovascular. idoneidad, continuidad, efectividad, eficacia,
asign acin
eficiencia y oportunidad de la atencin.
asignacin El proceso de revisin de las certificacin

credenciales de un solicitante inicial para decidir si certificacin


la persona est calificada para proporcionar los 1. El procedimiento y la accin mediante los
servicios de atencin que necesitan los pacientes cuales una organizacin autorizada evala y
del hospital y que el hospital puede mantener con certifica el cumplimiento de requisitos, como
el personal calificado y la capacidad tcnica. los estndares, por una persona, institucin o
Tambin consulte reasignacin. programa. La certificacin difiere de la
acreditacin en que la certificacin tambin se
atencin aguda

atencin aguda Una rama de la atencin


mdica en la que se proporciona el tratamiento puede aplicar a personas (por ejemplo, a un
necesario de una enfermedad nicamente durante especialista mdico).
un perodo de tiempo corto por un episodio de 2. El proceso por el cual una entidad o una
enfermedad breve pero grave. Muchos hospitales asociacin no gubernamental certifica que una
son centros de atencin aguda con el objetivo de persona ha cumplido con capacidades
dar de alta a los pacientes tan pronto como se especficas predeterminadas por esa entidad o
considere que estn saludables y estables, con las asociacin.
instrucciones de alta adecuadas. ciruga

atencin ambulator ia
ciruga Aquellos procedimientos que investigan
atencin ambulatoria Tipos de servicios de o tratan enfermedades o trastornos del cuerpo
atencin mdica prestados a las personas de humano mediante el corte, la extraccin, la
manera ambulatoria. Los servicios de atencin alteracin o la insercin de escopias con fines
ambulatoria se proporcionan en varios entornos diagnsticos y teraputicos.

292
GLOSARIO

co mpet encia co sto d e cap ital

competencia La determinacin de las costo de capital El costo de invertir en el


habilidades, conocimientos y capacidad de una desarrollo de instalaciones, servicios o equipos
persona para cumplir con expectativas definidas, nuevos o mejorados. No incluyen los costos de
segn se describen a menudo en una descripcin funcionamiento.
de trabajo. cr ed enciales

cond icin fun cion al


credenciales Evidencia de la capacidad, las
condicin funcional La capacidad de las licencias actualizadas y pertinentes, educacin,
personas de cuidarse a s mismas fsica y capacitacin y experiencia. Una organizacin de
emocionalmente, de acuerdo con las normas atencin mdica puede agregar otros criterios.
esperadas para su grupo etario. La condicin Tambin consulte capacidad; acreditacin.
funcional se puede dividir en funciones sociales, cr iter ios de base fisiol gica

fsicas y psicolgicas. La condicin funcional criterios de base fisiolgica Criterios


se puede evaluar mediante preguntas que se centrados en la rama de la biologa que trata con
realizan durante los exmenes peridicos de salud las funciones del organismo vivo y sus partes, y
o mediante instrumentos formales de deteccin. con los factores y procesos fsicos y qumicos
Tambin consulte medidas. implicados.
cr iter ios para det eccin sist em tica

criterios para deteccin sistemtica Un


confiabilid ad

confiabilidad La capacidad de la medida para


identificar exacta y consistentemente los eventos conjunto de reglas o pruebas estandarizadas
para los que se dise, en varios ambientes de aplicadas a grupos de pacientes para basar un
salud. juicio preliminar de que se justifica realizar
confid en cialid ad
evaluacin adicional, tal como la necesidad de una
confidencialidad evaluacin nutricional basada en las pruebas de
deteccin nutricional.
1. El acceso restringido de los datos y la
informacin a personas que tienen necesidad,
cu adro de la org aniz acin

cuadro de la organizacin Una


un motivo y permiso para dicho acceso. representacin grfica de los ttulos y las relaciones
2. El derecho que tiene una persona a la de jerarqua en una organizacin, que algunas
privacidad personal y de su informacin, veces se llama organigrama o tabla de la organizacin.
incluidos sus registros de atencin mdica.
cu asi fallo

cuasi fallo Cualquier variacin en el proceso


que no afecta un resultado, pero que una
con sentimiento inform ado

consentimiento informado Acuerdo o


autorizacin que se acompaa de la informacin recurrencia conlleva una posibilidad significativa
completa sobre la naturaleza, los riesgos y las de ocasionar un resultado adverso grave. Un
alternativas de un procedimiento o tratamiento cuasi fallo est dentro del alcance de la
mdico, que se proporciona antes de que el definicin de un evento adverso. Tambin consulte
mdico u otro profesional de atencin mdica evento adverso.
empiece el procedimiento o tratamiento. Despus
cultu ra de segur idad

cultura de seguridad Tambin conocida


de recibir esta informacin, el paciente autoriza o
como cultura segura, es una cultura de la
rechaza el procedimiento o tratamiento en
organizacin que exhorta a todos los miembros
cuestin.
individuales del personal (clnico o administrativo)
a informar sobre sus preocupaciones de seguridad
cont amin acin

contaminacin La presencia de un agente


infeccioso en una superficie animada o inanimada. o de calidad de la atencin sin represalias de parte
continu idad d e aten cin
del hospital.
continuidad de atencin El grado en el que dar el alta

la atencin de las personas se coordina entre los dar el alta El punto en el cual la participacin
facultativos, las organizaciones y el tiempo. activa de una persona en una organizacin o un
Tambin consulte transferencia. programa se termina y la organizacin o el
continu idad d e la aten cin
programa dejan de tener responsabilidad activa
continuidad de la atencin Establecer la sobre la atencin de la persona.
correspondencia de las necesidades continuas de la dato s

persona con el nivel, el tipo de atencin, el datos Informacin, observaciones clnicas o


tratamiento y los servicios adecuados dentro de medidas recabadas durante una actividad de
una organizacin o en varias organizaciones.

293
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

evaluacin. Los datos sin analizar se llaman datos saber cmo se aplica esto a la atencin del
sin procesar. paciente y a la poltica de atencin mdica.
decision es de acr edit acin dir ectr ices d e las pr cticas clnicas

decisiones de acreditacin Categoras de directrices de las prcticas clnicas


acreditacin que puede alcanzar una organizacin Enunciados sistemticos que ayudan a los
con base en una inspeccin de JCI. Las categoras facultativos y a los pacientes a elegir la atencin
de decisin son las siguientes: mdica adecuada para las afecciones clnicas
especficas (por ejemplo, recomendaciones para el
Acreditada La organizacin demuestra un manejo de casos de diarrea en nios menores de 5
cumplimiento aceptable de todos los aos de edad). Es una gua para el facultativo, que
estndares y los Objetivos internacionales incluye todos los pasos de una consulta (las
para la seguridad del paciente. preguntas que debe hacer, los signos fsicos que
Denegacin de la acreditacin La debe buscar, los exmenes de laboratorio que debe
organizacin no es constante en el ordenar, la evaluacin de la situacin y el
cumplimiento de los estndares de JCI y los tratamiento que debe recetar).
Objetivos internacionales para la seguridad del
dir ectr ices d e pr ct ica

directrices de prctica Consulte directrices


paciente; JCI retira su acreditacin por otras
basadas en la evidencia (o de base cientfica);
razones, o la organizacin se retira
directrices de la prctica clnica.
voluntariamente del proceso de acreditacin. disp ositivo m dico

declar acin d e la misin

dispositivo mdico Consulte tecnologa


declaracin de la misin Una expresin
mdica.
escrita que establece el propsito o la misin de duplicacin terap utica

una organizacin o de uno de sus componentes. duplicacin teraputica Una persona que
La generacin de la declaracin de la misin por lo utiliza dos medicamentos, por lo general sin
general antecede a la estipulacin de las metas y necesidad, de la misma categora teraputica, al
objetivos. mismo tiempo.
desastr e

desastre Consulte emergencia.


edu caci n en el pu esto d e tr abajo

educacin en el puesto de trabajo


descrip cin del trabajo

Educacin organizada, que por lo general se


descripcin del trabajo Explicacin de un
proporciona en el lugar de trabajo y est diseada
puesto de trabajo, que incluye las obligaciones, para mejorar las habilidades de los miembros del
responsabilidades y condiciones necesarias para
personal o para ensearles nuevas habilidades
realizar el trabajo. relacionadas con su trabajo y disciplina.
desecho s infeccioso s

desechos infecciosos Consulte materiales y


efecto secund ar io

efecto secundario Efecto farmacolgico de


desechos peligrosos.
un medicamento, normalmente adverso, que no
son aquellos para los cuales se recet el
desecho s md ico s

desechos mdicos Consulte materiales y


desechos peligrosos. medicamento.
em erg en cia

eficiencia La relacin entre los resultados


desinf eccin

desinfeccin El uso de un procedimiento


qumico para eliminar la mayora de los (resultados de la atencin) y los recursos utilizados
organismos que producen enfermedades, pero no para prestar la atencin. Por ejemplo, cuando dos
todas las formas microbianas. programas usan la misma cantidad de recursos, el
dir ectr ices b asad as en la evid en cia (o d e b ase cientf ica)
que logra una tasa de cobertura de inmunizacin
directrices basadas en la evidencia (o ms alta es el ms eficiente. El aumento de la
de base cientfica) Toma de decisiones con eficiencia implica el logro de los mismos
base en evidencias empricas o, en su ausencia, en resultados, con menos recursos, o mejores
el consenso de expertos (tal como las resultados con la misma cantidad de recursos.
declaraciones de consenso que promueven las
emergencia
sociedades de profesionales). El enfoque requiere
de la comprensin de los resultados que causan 1. Un suceso no anticipado o sbito, como
conflicto y la evaluacin de la calidad y la solidez una ciruga de emergencia necesaria para
de la evidencia. Finalmente, los facultativos deben impedir la muerte o una discapacidad severa.

294
GLOSARIO

2. Un evento natural o causado por el hombre alrededor de tres aos. Los ensayos de la Fase
que trastorna el ambiente de atencin (por IV estudian los medicamentos, dispositivos o
ejemplo, dao a los edificios y terrenos de la tcnicas que ya cuentan con aprobacin para la
organizacin debido a vientos intensos, venta general. Estos estudios a menudo se realizan
tormentas y terremotos); que para obtener ms informacin sobre la seguridad y
significativamente trastornan la atencin y el la eficacia de un producto.
tratamiento (por ejemplo, prdida de equipo m dico

servicios pblicos, como la energa elctrica, el equipo mdico Consulte tecnologa mdica.
agua o los telfonos, debido a inundaciones,
err or d e med icam ento s

error de medicamentos Un evento


disturbios civiles, accidentes o emergencias en
prevenible que puede causar el uso inapropiado de
la organizacin o en su comunidad); o que
los medicamentos o poner en riesgo la seguridad
ocasione requerimientos sbitos,
del paciente. Tambin consulte evento de vigilancia.
significativamente diferentes o aumentados de
los servicios de la organizacin (por ejemplo,
estnd ar

estndar Una declaracin que define el


ataque bioterrorista, colapso de un edificio o desempeo de las expectativas, estructuras o
un accidente de avin en la comunidad de la procesos que deben estar establecidos para que
organizacin). Algunas emergencias se llaman una organizacin proporcione atencin,
desastres o eventos con potencial de causar lesiones tratamiento y servicios seguros y de alta calidad.
(PICE). estnd ar es basado s en la evalu acin

em erg en cia
estndares basados en la evaluacin
emergencia Un clasificacin de agudeza Un proceso de evaluacin que determina el
utilizada en los sistemas de triage (priorizacin) cumplimiento de un facultativo o una
para indicar que la afeccin del paciente pone en organizacin de atencin mdica con los
peligro su vida y requiere intervencin inmediata. estndares preestablecidos. Tambin consulte
Tambin consulte urgencia. acreditacinn.
en sayo clnico

ensayo clnico Estudio de las terapias en tres y


estnd ar es centr ado s en el p aciente

estndares centrados en el paciente


a veces en cuatro etapas, dependiendo del Para fines de acreditacin de JCI, los estndares
propsito, el tamao y el alcance de las pruebas. que se organizan de acuerdo con lo que se realiza
Los ensayos de la Fase I evalan la seguridad de directa o indirectamente a los pacientes o para los
medicamentos, dispositivos o tcnicas de uso pacientes (por ejemplo, educacin del paciente,
diagnstico, teraputico o profilctico, para creacin de registros del paciente, evaluacin del
determinar el rango de dosis seguras (si paciente).
corresponde). En ellos participa una cantidad estnd ar es de ad min istr acin d e las o rgan iz aciones d e aten ci n m dica

pequea de sujetos saludables. Por lo general el estndares de administracin de las


ensayo dura alrededor de un ao. Los ensayos de organizaciones de atencin mdica Con
la Fase II por lo general se controlan para fines de acreditacin de JCI, los estndares que se
evaluar la eficacia y dosificacin (si corresponde) organizan de acuerdo con lo que se realiza directa
de medicamentos, dispositivos o tcnicas. Estos o indirectamente para proporcionar
estudios implican la participacin de varios cientos organizaciones y centros seguros, efectivos y bien
de voluntarios y una cantidad limitada de pacientes administrados (por ejemplo, prevencin y control
que tienen la enfermedad o el trastorno objetivo. de infecciones, administracin del centro y
Por lo general el ensayo dura alrededor de dos capacidad del personal).
aos. Los ensayos de la Fase III sirven para ester iliz acin

verificar la eficacia de los medicamentos, esterilizacin El uso de un procedimiento


dispositivos o tcnicas que se determinan en los fsico o qumico para destruir toda la vida
estudios de la Fase II. Se controla a los pacientes microbiana, incluyendo las endsporas bacterianas
de la Fase II para identificar las reacciones altamente resistentes.
adversas debidas al uso de largo plazo. Estos estudiante md ico

estudiante mdico Consulte estudiante,


estudios implican la participacin de grupos de
pacientes lo suficientemente grandes para mdico.
identificar las respuestas clnicamente
estudiante, m dico

estudiante, mdico Una persona inscrita en


significativas. Por lo general el ensayo dura una institucin de educacin mdica.
estudiante, m dico

295
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

estudiante, mdico Una persona que recibe falsificacin (de informacin) Fabricacin
entrenamiento en el servicio mdico despus de la parcial o total de la informacin que proporciona
graduacin de una institucin de educacin un solicitante o una organizacin acreditada a JCI.
mdica. Para fines de la acreditacin de JCI, los fam ilia

estudiantes incluyen a los internos, residentes y familia Las personas que tienen un papel
mdicos especialistas en formacin. importante en la vida de un paciente. Puede incluir
evaluacin pr eop erato ria
a las personas que no tienen relacin legal con el
evaluacin preoperatoria Una evaluacin paciente. A menudo a estas personas se les llama
de riesgos clnicos y de la salud de un paciente sustitutos en la toma de decisiones si tienen
para determinar si es seguro someterlo a un autorizacin para tomar decisiones en nombre del
procedimiento de anestesia y ciruga. paciente, en caso de que el paciente pierda su
evento adv erso

capacidad para tomarlas.


evento adverso La ocurrencia de un fugar se

acontecimiento no previsto, no deseable y fugarse Abandonar intencionalmente una


potencialmente peligroso en una organizacin de organizacin de atencin mdica sin notificar a la
atencin mdica. organizacin y contra las recomendaciones
evento de vigilan cia

mdicas.
evento de vigilancia La ocurrencia de un gobernan za

acontecimiento no previsto que implica la muerte gobernanza Las personas, el grupo o la


o la prdida permanente de una funcin principal. institucin que tiene la mxima autoridad y
exped ient e clnico

responsabilidad de establecer una poltica,


expediente clnico Consulte registro del mantener la calidad de la atencin y disponer
paciente/registro mdico/registro clnico. respecto a la administracin y planificacin en la
exped ient e md ico

organizacin. Otros nombres para este grupo


expediente mdico Consulte registro del
pueden ser junta, consejo directivo, junta directiva, junta
paciente/registro mdico/registro clnico.
de comisionados, organismo rector. La gobernanza puede
ser un grupo de personas (tales como una junta
extraccin, de rg ano s

extraccin, de rganos Extirpacin de un


rgano con fines de trasplante. comunitaria) uno o ms propietarios individuales,
facto res d e r iesgo de lo s sobr evivient es o en el caso de los hospitales pblicos, el
factores de riesgo de los Ministerio de Salud. Cualquier persona, entidad o
sobrevivientes Probabilidades de que los grupo responsable de los requisitos de los
miembros de la familia o los seres queridos tengan estndares de JCI se considera como la gobernanza
dificultades ante la muerte de su ser querido. del hospital. Tambin consulte lderes y liderazgo.
infeccion es noso co miales

infecciones nosocomiales Consulte


facultativo

facultativo Cualquier persona que complet un


curso de estudio y tiene habilidades en el campo infecciones relacionadas con la atencin mdica.
de la atencin mdica. Incluye a los mdicos, infeccion es relacion ad as con la aten cin m dica (H AI)

dentistas, enfermeras, farmacuticos y terapeutas infecciones relacionadas con la


respiratorios, entre otros. Los facultativos tienen atencin mdica (HAI) Cualquier infeccin
licencia de una entidad gubernamental o la adquirida por una persona mientras recibe
certificacin de una organizacin profesional. atencin o servicios en una organizacin de
Tambin consulte facultativo independiente. atencin mdica. La HAI comunes son las
facultativo independ ient e infecciones urinarias, infecciones en las heridas
facultativo independiente Cualquier quirrgicas, neumona e infecciones del torrente
persona autorizada por la ley y por la organizacin sanguneo.
para prestar atencin y servicios, sin direccin o insp eccin d e acred itacin

supervisin, dentro del alcance de la licencia de la inspeccin de acreditacin Una evaluacin


persona. En muchos pases, los facultativos de una organizacin para estimar su cumplimiento
independientes con licencia incluyen a los con los estndares aplicables y determinar su
mdicos, dentistas, algunas categoras de condicin de acreditacin. La inspeccin de
enfermeras, podiatras, optometristas y acreditacin de JCI incluye:
quiroprcticos. Tambin consulte facultativo. Evaluacin de los documentos
falsificaci n (de infor macin)
proporcionados por el personal de la
organizacin para demostrar el
cumplimiento

296
GLOSARIO

Informacin verbal acerca de la inspeccin por causa Se realiza


implementacin de los estndares o cuando JCI se entera del posible
ejemplos de su implementacin que incumplimiento grave a los estndares,
permitan determinar el cumplimiento problemas serios de atencin o seguridad
Observaciones de los inspectores en el de los pacientes, problemas regulatorios,
lugar o sanciones, u otros problemas serios
Seguimiento de los pacientes a travs del dentro de un hospital acreditado o
proceso de atencin mediante programa certificado que pudiera haber
metodologa de seguimiento puesto al hospital en riesgo de
Educacin sobre el cumplimiento de los denegacin de la acreditacin.
estndares y la mejora en el desempeo inspeccin de ampliacin JCI
puede realizar una inspeccin de
inspeccin completa La inspeccin de
ampliacin cuando el hospital notifica a
todos los estndares hospitalarios en toda la
JCI antes de realizar un cambio o en el
organizacin Esta puede ser la inspeccin
transcurso de 15 das despus de los
inicial, la inspeccin trienal o la inspeccin de
cambios en la informacin fundamental
validacin.
del perfil del hospital, tal como nombre,
inspeccin inicial La primera inspeccin propiedad, condicin de licencia,
completa de un hospital realizada en el lugar. construccin y renovacin, adicin o
Puede incluir una inspeccin de seguimiento eliminacin de servicios, entre otros.
(una evaluacin en el lugar, programada para
realizarse 120 das despus de la inspeccin
inten cin

intencin Una explicacin breve de la base


inicial para evaluar los elementos medibles fundamental, el significado y la importancia de un
que calificaron como no cumple o cumple estndar. Los propsitos pueden contener
parcialmente y que dieron lugar a que el ejemplos de cumplimiento y expectativas
hospital no cumpliera con las reglas de la detalladas del estndar que se evala en el proceso
decisin de acreditacin). de inspeccin en el lugar.
inspeccin trienal La inspeccin de un
inter no

interno Consulte estudiante, mdico.


hospital que se realiza despus de un ciclo de licen cia

acreditacin de tres aos. Puede incluir una laboratorio de referencia (contratado)


inspeccin de seguimiento (una evaluacin en Un laboratorio que es propiedad de una
el lugar, programada para realizarse 120 das organizacin que lo administra, que no sea el
despus de la inspeccin trienal para evaluar hospital, al cual el hospital contacta para realizar
los elementos medibles que calificaron como pruebas.
no cumple o cumple parcialmente, y
dieron lugar a que el hospital no cumpliera licencia Un derecho legal que concede una
con las reglas de la decisin de acreditacin). entidad gubernamental en cumplimiento de un
estatuto que rige una ocupacin (como los
inspeccin de validacin Una segunda mdicos, dentistas, enfermeras, psiquiatras o
inspeccin completa que puede realizar JCI en trabajadores sociales clnicos, o bien, la operacin
organizaciones voluntarias como parte de los de un centro de atencin mdica).
procesos internos de JCI para la supervisin ld er es y lid er azgo

de la mejora de la calidad. Esta inspeccin no lderes y liderazgo En los estndares de JCI,


afecta la condicin de acreditacin del el trmino lderes se utiliza para indicar que una o
hospital y se realiza sin costo para el hospital. ms personas son responsables de las expectativas
descritas en los estndares. El trmino liderazgo se
inspeccin orientada Inspecciones en el utiliza para indicar que un grupo de lderes es
lugar con limitaciones de alcance, contenido y responsable en conjunto de las expectativas
duracin diseadas para recabar informacin descritas en los estndares. Un lder es una persona
sobre asuntos especficos, estndares o que establece expectativas, desarrolla planes e
elementos medibles. JCI realiza los siguientes implementa procedimientos para evaluar y mejorar
tipos de inspecciones orientadas: la calidad de las funciones y los procesos de

297
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

gobernanza, administrativos, clnicos y de apoyo. materiales y desechos peligrosos


Los lderes descritos en los estndares de JCI Materiales cuyo manejo, uso y almacenamiento
incluyen por lo menos a los lderes del organismo son guiados o definidos por las regulaciones
rector, al Director Ejecutivo y a otros directores, locales, regionales o nacionales; los vapores
lderes de departamentos, los lderes electos y peligrosos y las fuentes de energa peligrosas. A
nombrados del personal mdico y de los pesar de que JCI identifica los desechos dentro de
departamentos mdicos y otros miembros del esta categora de materiales, no todas las leyes y
personal mdico que ocupan puestos reglamentos definen los desechos infecciosos o
administrativos en la organizacin, as como la mdicos como desechos peligrosos.
enfermera ejecutiva y otros lderes de enfermera medicam ento

de alto nivel. Tambin consulte gobernanza. medicamento Todos los medicamentos


limp ieza
recetados; muestras de medicamentos; remedios a
limpieza Eliminacin de todo el polvo visible, base de hierbas; vitaminas; nutricuticos;
suciedad y cualquier otro material visible que los medicamentos de venta libre; vacunas; medios de
microorganismos puedan encontrar favorable para diagnstico y de contraste utilizados o
la vida y el crecimiento continuo. Por lo general administrados a una persona para el diagnstico, el
esto se hace lavando con detergente y agua tratamiento o la prevencin de enfermedades u
caliente. otras afecciones anormales; medicamentos
lista d e no u sar

radioactivos; tratamientos de terapia respiratoria;


lista de no usar Un catlogo escrito que
nutricin parenteral; hemoderivados y soluciones
incluye abreviaturas, acrnimos y smbolos que no intravenosas (simples, con electrolitos y/o
se deben usar en una organizacin, ya sea a mano medicamentos).
o como texto libre en una computadora, debido a medicam ento, alto riesgo o alert a mxima

su potencial de confusin. medicamento, alto riesgo o alerta


mxima Aquellos medicamentos que conllevan
manejo d e la inform acin

manejo de la informacin La creacin, el


un riesgo de errores que pueden provocar
uso, la divulgacin y la disposicin de datos o
resultados adversos importantes.
informacin a lo largo de una organizacin. Esta
prctica es vital para el funcionamiento eficaz y
mdico esp ecialista en fo rm acin

mdico especialista en formacin


eficiente de las actividades de la organizacin. Consulte estudiante, mdico.
Incluye la funcin de la gerencia de producir y medir

controlar el uso de datos e informacin en las medir


actividades laborales, administracin de recursos
1. Recopilar datos cuantificables sobre una
de informacin, tecnologa de la informacin y
funcin, sistema o proceso (uno mide).
servicios de informacin.
marco

2. Una herramienta cuantitativa.


marco Una descripcin, un detalle o el mejor p rctica

esqueleto de los elementos interconectados que mejor prctica Tcnica, mtodo o proceso de
se pueden modificar en cualquier momento naturaleza clnica, cientfica o profesional
mediante la adicin o eliminacin de elementos. reconocida por la mayora de profesionales de un
marco de acr edit acin

campo en particular como ms eficaz para


marco de acreditacin Las estructuras y producir un resultado en especial que cualquier
procesos en una organizacin que son necesarios otra prctica. Estas prcticas tambin se conocen
para que una organizacin de acreditacin realice algunas veces como buena prctica o mejor prctica y
lo siguiente: normalmente se basan en la evidencia y se
Evaluar a las organizaciones solicitantes de impulsan por consenso.
manera consistente y confiable de acuerdo mejor amiento d e la calidad

con los estndares mejoramiento de la calidad Un enfoque


Reclutar y enviar a los evaluadores para el estudio continuo y la mejora de los
capacitados procesos de la provisin de servicios de atencin
Alcanzar decisiones de acreditacin mdica para satisfacer las necesidades de los
consistentes y justificables pacientes y de otras personas. Entre los sinnimos
se incluyen mejora continua de la calidad, mejora
Llevar a cabo las polticas y los
continua, mejora del desempeo de toda la organizacin y
procedimientos relacionados
mat eriales y d esechos peligro so s
manejo de calidad total.

298
GLOSARIO

observacin El tiempo durante el cual un


metodo loga d e seguim iento

metodologa de seguimiento Un proceso


que usan los inspectores de JCI durante la paciente es observado de cerca por un encargado
inspeccin en el lugar para analizar los sistemas de del cuidado (o cuidadores).
una organizacin dando seguimiento a los oper acin co mpleta

pacientes individuales a travs del proceso de operacin completa Criterios que indican la
atencin mdica, en la secuencia experimentada disponibilidad de un hospital para que se realice
por los pacientes. Dependiendo del ambiente de una evaluacin completa en el lugar de todos los
atencin mdica, esto puede requerir que los estndares de JCI con base en todos los servicios
inspectores visiten varias unidades de atencin, clnicos proporcionados para pacientes
departamentos o reas dentro de una organizacin hospitalizados y ambulatorios; las estadsticas de
o una sola unidad de atencin para dar utilizacin de los servicios clnicos, que
seguimiento a la atencin prestada al paciente. demuestren niveles consistentes de actividad y de
los tipos de servicios para pacientes hospitalizados
seguimiento de pacientes El proceso y ambulatorios que se han proporcionado por lo
que utiliza JCI para evaluar la experiencia total menos durante cuatro meses, o ms, antes de la
de atencin que recibi un paciente individual presentacin de la solicitud electrnica del hospital
dentro de una organizacin de atencin (E-App); y todos los servicios clnicos, unidades y
mdica. departamentos para pacientes hospitalizados y
ambulatorios. Consulte Requisitos generales de
seguimiento del sistema Una sesin elegibilidad en este manual.
durante la inspeccin en el lugar dedicada a la organiz acin d e aten cin m dica

evaluacin de problemas de seguridad y organizacin de atencin mdica Un


calidad de atencin de alta prioridad en todo trmino genrico que se usa para describir varios
el sistema a lo largo de la organizacin. Los tipos de organizaciones que prestan servicios de
ejemplos de dichos problemas pueden incluir atencin mdica. Incluye los centros de atencin
la prevencin y el control de infecciones, el ambulatoria, las instituciones de salud
manejo de medicamentos, la efectividad de la mental/conductual, las organizaciones de atencin
dotacin de personal y el uso de la domiciliaria, los hospitales, los laboratorios y las
informacin. organizaciones de atencin mdica a largo plazo.
mu estr a r epr esent ativa

Tambin se conoce como institucin de atencin


muestra representativa Una muestra en la mdica.
que cada caso de una poblacin seleccionada otorgamiento d e pr ivilegio s

inicialmente de los casos tiene igual probabilidad otorgamiento de privilegios Proceso


de ser incluida en la muestra. Se obtiene una mediante el cual una organizacin de atencin
muestra representativa si se utiliza el muestreo mdica autoriza el alcance especfico y el
aleatorio para seleccionar los casos de muestra. contenido de los servicios de atencin del paciente
multid iscip lin ario

(es decir, privilegios clnicos) a un facultativo de


multidisciplinario Que incluye a los atencin mdica, con base en la evaluacin de las
representantes de una gama de profesiones, credenciales y el desempeo de la persona.
disciplinas o reas de servicio. paciente

niveles d e aten cin

paciente Una persona que recibe atencin,


niveles de atencin Una clasificacin de los tratamiento y servicios. Segn los estndares de
niveles de los servicios de atencin mdica. Se JCI, el paciente y su familia son una sola unidad de
dividen segn el tipo de atencin que atencin.
proporcionan, la cantidad de personas que paciente ambulatorio

atienden y las personas que prestan la atencin. paciente ambulatorio Por lo general, son
Los principales niveles de atencin son: primaria, personas que no necesitan el nivel de atencin
secundaria y terciaria. Los niveles de atencin asociado con un ambiente ms estructurado como
clasificados por la agudeza del paciente o la el de un programa domiciliario o para pacientes
intensidad de los servicios prestados son: de hospitalizados. En muchos pases, la atencin de
emergencia, intensiva y general. Tambin consulte pacientes ambulatorios tambin se conoce como
continuidad de la atencin. atencin ambulatoria. En algunos pases, los
observacin

pacientes ambulatorios se consideran como


admitidos en una organizacin de atencin

299
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

mdica; en otros, los pacientes ambulatorios se personal clnico Consulte personal.


consideran como registrados. Tambin consulte per son al mdico

atencin ambulatoria. personal mdico Todos los mdicos, dentistas


patolog a clnica
y dems profesionales que tienen licencia para
paciente hospitalizado Por lo general, las ejercer independientemente (sin supervisin) y
personas que ingresan y permanecen en una proporcionan servicios preventivos, curativos, de
organizacin de atencin mdica, por lo menos, restauracin, quirrgicos, de rehabilitacin u otros
durante la noche. servicios mdicos y dentales a los pacientes; o
proporcionan servicios de interpretacin a los
patologa clnica Servicios relacionados con la
pacientes, tales como los servicios de patologa,
resolucin de problemas clnicos, especialmente
radiologa o de laboratorio, independientemente
utilizando mtodos de laboratorio para el
de la clasificacin de la organizacin respecto al
diagnstico clnico. Incluye los mtodos de
nombramiento, la condicin de empleo u otros
qumica clnica, bacteriologa y micologa,
arreglos con la persona para proporcionar los
parasitologa, virologa, microscopa clnica,
servicios de atencin al paciente.
hematologa, inmunohematologa de coagulacin,
inmunologa, serologa y radiobioensayos.
per son al no cln ico

personal no clnico Consulte personal.


pau sa

pausa Una pausa, justo antes de realizar un


plan

plan Un mtodo detallado, formulado de


procedimiento quirrgico o de otro tipo, durante antemano, que identifica las necesidades, enumera
el cual todo el equipo quirrgico o de las estrategias para satisfacer esas necesidades y
procedimientos resuelve las preguntas que establece metas y objetivos. El formato del plan
quedaron sin responder o la confusin sobre el puede incluir descripciones, polticas y
paciente, el procedimiento o el sitio. Aunque solo procedimientos, protocolos, directrices de
haya una persona realizando el procedimiento, es prctica, rutas clnicas, mapas de atencin o una
adecuado realizar una pausa breve para confirmar combinacin de todos los elementos.
que es el paciente correcto y que el procedimiento plan d e at en cin

y el sitio son apropiados. plan de atencin Consulte plan de atencin.


per son a cap acitada plan d e at en cin

persona capacitada Una persona o miembro plan de atencin Un plan que identifica las
del personal de la organizacin que puede necesidades de atencin de un paciente, enumera
participar en una o en todas las actividades y la estrategia para satisfacer esas necesidades,
servicios de atencin. La capacidad se determina a documenta las metas y los objetivos del
travs de: educacin, capacitacin, experiencia, tratamiento, describe los criterios de finalizacin
habilidad, licencia aplicable, leyes o reglamentos, de las intervenciones y documenta el avance de la
registro o certificacin. persona en el logro de las metas y los objetivos
per son al
especificados. Se basa en la informacin obtenida
personal De acuerdo con sus roles y durante la evaluacin del paciente. En algunas
responsabilidades, todas las personas que organizaciones el formato del plan se basa en las
proporcionan atencin, tratamiento y servicios en polticas y procedimientos, protocolos, directrices
la organizacin (por ejemplo, personal mdico y de prctica, rutas clnicas o una combinacin de
de enfermera) incluyendo a aquellos que reciben todos los elementos. El plan de atencin puede
un pago (personal permanente, temporal y de incluir prevencin, atencin, tratamiento,
tiempo parcial, as como los empleados habilitacin y rehabilitacin. Tambin consulte plan.
contratados) y estudiantes de profesiones de la plan( es) de m anejo amb ient al

salud. plan(es) de manejo ambiental Un


documento escrito de la organizacin, que
personal clnico Aquellas personas que describe el proceso que ha establecido para las
proporcionan atencin directa al paciente reas de seguimiento de sus operaciones: seguridad
(mdicos, dentistas, enfermeras, entre otros). y proteccin, materiales peligrosos, emergencias,
personal no clnico Aquellas personas seguridad contra incendios, tecnologa mdica y
que proporcionan atencin indirecta al sistemas de servicios. El plan identifica los
paciente (admisin, servicio de alimentos, procedimientos especficos que describen las
entre otros). estrategias, acciones y responsabilidades de
per son al clnico
mitigacin, preparacin, respuesta y recuperacin.
poltica

300
GLOSARIO

poltica Una declaracin de las expectativas, por relacionadas con la acreditacin o certificacin de
lo general escrita, con el propsito de influir o las organizaciones de atencin mdica.
determinar las decisiones y acciones. Las polticas progr am a d e man ejo de riesgos

programa de manejo de riesgos


son los reglamentos, reglas o leyes que informan
sobre los procedimientos y procesos. Actividades clnicas y administrativas que las
prcticas d e emp leo
organizaciones realizan para identificar, evaluar y
prcticas de empleo Anlisis, seleccin u reducir el riesgo de lesiones a los pacientes, al
otros mtodos utilizados para reclutar, contratar, personal y a los visitantes, adems del riesgo de la
seleccionar, transferir, ascender, proporcionar prdida de la organizacin en s.
beneficios o afectar de manera similar a los progr am a d e mant enimiento de la tecno loga d e la inform acin, pr eventivo

programa de mantenimiento de la
empleados o futuros empleados.
procedimiento
tecnologa de la informacin,
procedimiento La manera en que se realiza preventivo Consulte programa de
una tarea, que por lo general, incluye instrucciones mantenimiento, preventivo.
paso a paso. Se diferencia del proceso, el cual que progr am a d e mant enimiento de la tecno loga d e la inform acin, rutin a

define la tarea y quin la realiza. programa de mantenimiento de la


procedimiento invasivo

tecnologa de la informacin, rutina


procedimiento invasivo Un procedimiento Consulte programa de mantenimiento, rutina.
que implica la puncin o incisin de la piel o la progr am a d e mant enimiento de la tecno loga m dica, p rev entivo

insercin de un instrumento o material extrao en programa de mantenimiento de la


el cuerpo. tecnologa mdica, preventivo Consulte
proceso

programa de mantenimiento, preventivo.


proceso La definicin de una tarea que debe progr am a d e mant enimiento de la tecno loga m dica, rutin a

realizarse y la indicacin de quin debe realizarla. programa de mantenimiento de la


Se diferencia del procedimiento, el cual define tecnologa mdica, rutina Consulte
precisamente cmo se realiza la tarea. programa de mantenimiento, rutina.
proceso d e acred itacin

proceso de acreditacin Un proceso


progr am a d e mant enimiento del equipo , pr eventivo

programa de mantenimiento del


continuo por el cual las organizaciones de atencin equipo, preventivo Consulte programa de
mdica tienen el requisito de demostrar a JCI que mantenimiento, preventivo.
estn proporcionando atencin mdica segura, de progr am a d e mant enimiento del equipo , rutina

alta calidad, como lo determinan las programa de mantenimiento del


recomendaciones para el cumplimiento de los equipo, rutina Consulte programa de
estndares de JCI y de los Objetivos mantenimiento, rutina.
internacionales para la seguridad del paciente. El progr am a d e mant enimiento, pr eventivo

componente clave de este proceso es la evaluacin programa de mantenimiento,


en el lugar que realizan los inspectores de JCI en preventivo Evaluacin planificada, programada,
una organizacin. visual, mecnica, de ingeniera y de
proceso d e aten cin al p acient e

funcionamiento de equipo que se realiza antes de


proceso de atencin al paciente La
utilizar el equipo nuevo y en intervalos especficos
accin de proporcionar alojamiento, bienestar y durante la vida til del equipo. El propsito es
tratamiento a una persona. Esto implica la mantener el funcionamiento del equipo dentro de
responsabilidad de la seguridad, incluyendo el las directrices y especificaciones del fabricante y
tratamiento, los servicios, la habilitacin, la ayudar a garantizar la exactitud en el diagnstico,
rehabilitacin y otros programas que solicite la tratamiento o control. Incluye la medicin de las
organizacin o la red para la persona. especificaciones de desempeo y la evaluacin de
factores especficos de seguridad.
progr am a

programa Un sistema oficial organizado o una


accin de gua de un plan hacia un objetivo
progr am a d e mant enimiento, rutina

programa de mantenimiento, rutina La


especfico. realizacin de verificaciones bsicas de seguridad,
es decir, evaluaciones visuales, tcnicas y
Prog rama de Acred itacin de JCI

Programa de Acreditacin de JCI La


divisin de JCI que es responsable de la funcionales del equipo, para identificar las
administracin de todas las actividades deficiencias obvias antes de que tengan un
impacto negativo. Normalmente, incluye las

301
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

inspecciones de la caja, el cable de conexin para verificar una licencia continua; que el
elctrica, el marco estructural, la carcasa, los miembro del personal mdico no est
controles, los indicadores y as sucesivamente. comprometido por medidas disciplinarias de
progr am as de labor atorio esp ecializ ado

entidades relacionadas con licencias y


programas de laboratorio especializado certificaciones; que el expediente contenga
Programas que incluyen disciplinas de laboratorio, suficiente documentacin para buscar privilegios o
tales como qumica (incluyendo toxicologa, tareas nuevas o ampliadas en el hospital; y que el
pruebas teraputicas de deteccin de drogas y miembro del personal mdico es fsica y
pruebas de abuso de drogas), citogentica clnica, mentalmente capaz de proporcionar atencin y
inmunogentica, inmunologa de diagnstico, tratamiento a los pacientes, sin supervisin.
embriologa, hematologa (incluyendo pruebas de Tambin consulte asignacin.
coagulacin), histocompatibilidad, reclut amiento

inmunohematologa, microbiologa (incluyendo reclutamiento La bsqueda de empleados, por


bacteriologa, micobacteriologa, micologa, lo general nuevos, u otros miembros de una
virologa y parasitologa), biologa molecular, organizacin.
patologa (incluyendo patologa quirrgica, reg istro del p acient e/r egistro m dico/r egistro clnico

citopatologa y necropsia) y radiobionesayos. registro del paciente/registro


proteccin
mdico/registro clnico Un registro escrito
proteccin Proteccin contra la prdida, de una gama de informacin mdica del paciente,
destruccin, manipulacin, o el acceso o el uso no tal como los hallazgos de las evaluaciones, los
autorizado. detalles de tratamiento, las notas de avance y el
protoco lo

resumen de alta. Este registro es creado por los


protocolo Un plan cientfico de tratamiento
profesionales de atencin mdica.
mdico o un esquema de estudio de un reg las y r eglamento s

procedimiento o tratamiento nuevo o reglas y reglamentos Declaraciones o


experimental con la intencin de medir las instrucciones que especifican las decisiones y
aplicaciones en humanos (por ejemplo, el manejo acciones requeridas. Por lo general se emiten
de la diabetes mellitus de tipo 2). A menudo los sanciones legales o de otro tipo, cuando no se
protocolos incluyen componentes, tales como los siguen las reglas y los reglamentos.
tipos de participantes, la programacin, los resid ente

procedimientos utilizados, los tipos y residente Consulte estudiante, mdico.


dosificaciones de los medicamentos, entre otros. result ado

proveedor integ rado (sistem a)


resultado Los efectos que tiene una
proveedor integrado (sistema) Una intervencin sobre un problema mdico
organizacin proveedora de atencin mdica que especfico. Refleja el propsito de la intervencin.
ofrece un amplio sistema corporativo para Por ejemplo, los resultados de un programa rural
administrar un sistema de prestacin de servicios de educacin en salud relacionada con el agua
diversificados de atencin mdica. Normalmente potable segura podran ser la reduccin en los
el sistema incluye uno o ms hospitales, un grupo episodios de diarrea en nios menores de 5 aos o
profesional grande, un plan de salud y otras en la mortalidad infantil por diarrea.
operaciones de atencin mdica. Los facultativos resum en de alt a

de atencin mdica son empleados del sistema o resumen de alta Una seccin del expediente
estn en un grupo de facultativos de afiliacin del paciente que resume las razones de la
estrecha. El sistema puede proporcionar varios admisin, los hallazgos significativos, los
niveles de atencin mdica a los pacientes de las procedimientos realizados, los tratamientos
mismas reas geogrficas. prestados, la condicin del paciente en el
pruebas en el punto d e aten cin
momento del alta y cualquier instruccin
pruebas en el punto de atencin Pruebas especfica que se haya dado al paciente o a la
analticas que se realizan en sitios fuera del familia (por ejemplo, seguimiento,
ambiente tradicional de laboratorio, por lo general medicamentos).
en el sitio o cerca del sitio en donde se secu en cia cln ica

proporciona atencin a las personas. secuencia clnica Un rgimen de tratamiento


reasign acin
acordado que incluye todos los elementos de
reasignacin El proceso de revisin de los atencin mediante la organizacin, establecimiento
expedientes de los miembros del personal mdico de la secuencia y la programacin de las

302
GLOSARIO

intervenciones principales por los profesionales sntoma, primario La primera y ms


clnicos y dems personal. Tambin se conoce prominente indicacin de una enfermedad,
como trayectorias clnicas y mapas de atencin. afeccin u otro trastorno.
sedacin

sedacin Consulte anestesia y sedacin.


snto ma, secund ario

sntoma, secundario Una indicacin de


segurid ad

enfermedad, afeccin u otro trastorno que aparece


seguridad El grado en el cual los edificios,
despus o debido a un sntoma primario.
terrenos y equipos de la organizacin no sistema de servicio s

representan un peligro o un riesgo para los sistema de servicios Sistemas y equipo en


pacientes, el personal o los visitantes. toda la organizacin que respaldan lo siguiente:
servicio s contrat ado s

distribucin de electricidad; planta de emergencia;


servicios contratados Servicios
agua; transporte vertical y horizontal; calefaccin,
proporcionados a travs de un contrato escrito ventilacin y aire acondicionado; plomera, caldera
con otra organizacin, entidad o persona. El y vapor; gases entubados; sistemas de vaco o
contrato especifica los servicios y el personal que sistemas de comunicacin, incluyendo los sistemas
se debe proporcionar en nombre de la de intercambio de datos. Tambin puede incluir
organizacin solicitante y las tarifas para sistemas de soporte vital; vigilancia, prevencin y
proporcionar los servicios o el personal. control de infecciones y soporte ambiental.
servicio s curat ivos

servicios curativos Servicios proporcionados


sitio principal

sitio principal El sitio en el cual un hospital del


para superar la enfermedad y promover la centro mdico acadmico proporciona la mayora
recuperacin. Los servicios curativos o terapia son de los programas de especialidades mdicas para
diferentes de los servicios paliativos, que mdicos estudiantes de postgrado (por ejemplo,
proporcionan alivio, pero no curan. Tambin residentes o internos) y no solo una especialidad,
consulte servicios paliativos. como en un hospital de especialidad nica (por
ejemplo, un hospital oftalmolgico, dental u
servicio s d e r ehabilitacin

servicios de rehabilitacin El uso de


medidas mdicas, sociales, educativas y ortopdico). Consulte Requisitos generales de
vocacionales juntas para capacitar o volver a elegibilidad en este manual.
capacitar a las personas discapacitadas por
sup ervisin

supervisin La revisin regular de la


enfermedad o lesin. El objetivo es posibilitar a informacin. El propsito de la supervisin es
los pacientes para lograr su nivel mximo posible identificar los cambios en una situacin. Por
de capacidad funcional. ejemplo, el especialista en informacin mdica del
equipo distrital de administracin de salud informa
servicio s p aliativos

servicios paliativos Los tratamientos y


servicios de apoyo con el propsito de aliviar el cada mes sobre los casos de meningitis que
dolor y el sufrimiento en lugar de curar una ocurren en los pueblos que estn en riesgo.
enfermedad. La terapia paliativa puede incluir
tecnologa md ica

tecnologa mdica Dispositivos y equipos


ciruga o radioterapia para reducir o disminuir mdicos fijos y porttiles que se utilizan para el
tumores que presionan estructuras vitales y por lo diagnstico directo, el tratamiento, el control y la
tanto, para mejorar la calidad de vida. Los atencin de las personas. Entre los trminos
servicios paliativos incluyen la atencin de las similares se incluyen equipo mdico y dispositivos
necesidades psicolgicas y espirituales del paciente mdicos.
y el apoyo al paciente agonizante y a su familia. ter apia d e nutr icin

servicio s pr eventivo s

terapia de nutricin Tratamiento mdico que


servicios preventivos Intervenciones para
incluye la nutricin enteral y parenteral.
promover la salud y prevenir las enfermedades. tran sfer en cia

Incluyen la identificacin y la orientacin respecto transferencia La transicin de un paciente de


a los factores de riesgo (por ejemplo, fumar, falta un proveedor de atencin mdica a otro. Tambin
de actividad fsica) pruebas de deteccin de se conoce como traslado o una transicin de la
enfermedades (por ejemplo, cncer de seno, atencin.
enfermedades de transmisin sexual), tran sfer en cia

inmunizaciones y quimioprofilaxis (por ejemplo, transferencia El traspaso formal de la


terapia de reemplazo hormonal). responsabilidad de atencin mdica de un paciente
snto ma, pr im ario
de (1) una unidad de atencin a otra, (2) un

303
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

servicio clnico a otro, (3) un facultativo calificado variacin Las diferencias en los resultados
a otro, o (4) una organizacin a otra. obtenidos en la medicin del mismo evento ms
traslado d e un paciente a otro md ico

de una vez. Las fuentes de variacin pueden


traslado de un paciente a otro mdico
agruparse en dos clases principales: causas
El envo de una persona (1) de un profesional comunes y causas especiales. A menudo, la
clnico a otro profesional clnico o especialista o variacin excesiva ocasiona desperdicio y prdidas,
(2) de un ambiente o servicio a otro u otro tales como, la ocurrencia de los resultados no
recurso, ya sea para consulta o atencin que la deseables en la salud del paciente y el aumento en
fuente que refiere no est preparada o calificada el costo de los servicios de salud.
para proporcionar.
urgencia

validez Capacidad de identificar las


urgencia Un clasificacin de agudeza utilizada oportunidades de mejora en la calidad de la
en los sistemas de triage (priorizacin) para indicar atencin; demostracin de que una medida
que la afeccin del paciente tiene el potencial de utilizada da como resultado mejoras en los
poner en peligro su vida y requiere una evaluacin resultados y en la calidad de la atencin.
y una posible intervencin oportuna.
verificacin d e la fu ente primaria

utilizacin El uso, los patrones de uso o los labor atorio d e r efer en cia (contrat ado)

ndices de uso de un servicio especfico de


atencin mdica. El uso excesivo ocurre cuando
un servicio de atencin mdica se proporciona en
circunstancias en las que su potencial de dao
excede de los posibles beneficios. La
subutilizacin es la falta de utilizar un servicio de
atencin mdica necesario cuando hubiera
producido un resultado favorable para un
paciente. El uso incorrecto ocurre cuando se
selecciona un servicio apropiado pero ocurre una
complicacin prevenible. Los tres tipos de uso
reflejan un problema de calidad de la atencin
mdica. Pueden aumentar el riesgo de mortalidad y
reducir la calidad de vida. Tambin consulte manejo
de utilizacin.
manejo de utilizacin La planificacin,
la organizacin, la direccin y el control de los
recursos. Es importante la forma en que se
relaciona con la atencin que brinda al
paciente la organizacin de atencin mdica.
verificacin de la fuente primaria
Verificacin de las capacidades informadas de un
facultativo de atencin mdica por la fuente
original o un representante aprobado de esa
fuente. Los mtodos para realizar una verificacin
de las credenciales en la fuente primaria incluyen la
correspondencia directa, la verificacin telefnica
documentada, la verificacin electrnica segura de
una fuente original de calificacin o los informes
de organizaciones de verificacin de credenciales
que cumplen con los requisitos de JCI.
verificacin El proceso de confirmar la validez
e integridad de una credencial clnica o de otro
tipo con la fuente que emiti la credencial.

304
ndice

Nota: Cuando los estndares se detallan por nmero en este ndice (por ejemplo, ACC.1), el nmero de
pgina asociado con el estndar corresponde a la pgina en la cual empieza el estndar; el estndar, las
intenciones y los elementos medibles pueden continuar en otra pgina o pginas.
cancelacin de la evaluacin ....................................... 284
A equipo de evaluacin .............................................. 284
abreviaturas condicin de acreditacin
Captulo de ACC apelacin de decisiones .......................................... 287
ACC.2.2.1 ................................................................... 37 APR.8 .......................................................................... 17
ACC.2.3.1 ................................................................... 38 confidencialidad ...................................................... 287
ACC.4.5.1 ................................................................... 46 informe de la evaluacin ........................................ 286
ACC.6.......................................................................... 50 muestra y uso de la adjudicacin .......................... 287
Captulo de AOP renovacin de la acreditacin ............................... 290
AOP.5.4 ...................................................................... 83 tipos de evaluacin ................................................. 282
AOP.6.4 ...................................................................... 91 costo de las evaluaciones ............................................. 285
Captulo de GLD decisin de acreditacin .............................................. 286
GLD.5 ....................................................................... 190 apelacin de decisiones .......................................... 287
Captulo de IPSG APR.1 .......................................................................... 12
IPSG.1......................................................................... 24 APR.5 .......................................................................... 15
IPSG.4......................................................................... 28 programa de pagos.................................................. 285
Captulo de MMU programacin ........................................................... 281
MMU.5.1 .................................................................. 142 revisin de los hallazgos de evaluacin .............. 286
Captulo de MOI Denegacin de la acreditacin (decisin)
MOI.4 ....................................................................... 256 APR.1 .......................................................................... 12
MOI.6 ....................................................................... 257 APR.2 .......................................................................... 13
MOI.9.1 .................................................................... 260 cuando la acreditacin est en riesgo .................. 288
Captulo de MPE proceso de evaluacin ............................................ 285
MPE.7 ....................................................................... 271 elegibilidad para la acreditacin ..................................... 7
Captulo de SQE En riesgo de denegacin de la acreditacin
SQE.10...................................................................... 240 APR.1 .......................................................................... 12
SQE.13...................................................................... 247 APR.2 .......................................................................... 13
abuso y negligencia APR.3 .......................................................................... 14
AOP.1.6 ............................................................................ 76 APR.7 .......................................................................... 16
COP.3 ............................................................................. 102 APR.8 .......................................................................... 17
PFR.1.5 ............................................................................. 57 APR.9 .......................................................................... 17
Acceso a la atencin y continuidad de atencin (ACC) 33 APR.12 ........................................................................ 19
admisin al hospital ....................................................... 36 tipos de evaluacin ................................................. 282
alta, traslado de un paciente a otro mdico y envo de datos, informacin
seguimiento ................................................................ 42 APR.1 .......................................................................... 12
continuidad de atencin ................................................ 40 APR.2 .......................................................................... 13
filtrado para admisin al hospital ................................ 34 APR.7 .......................................................................... 16
transporte de pacientes .................................................. 50 fecha de vigencia (de los estndares) ............................ 5
traslado de pacientes ...................................................... 47 base del proceso de acreditacin .......................... 281
acreditacin informe de los requisitos entre las evaluaciones ..... 288
Acreditada (decisin) ................................................... 287 cuando la acreditacin est en riesgo .................. 288
adjudicacin de la acreditacin informe de eventos centinela ................................ 289
APR.3 .......................................................................... 14 manejo de quejas o inquietudes de calidad ........ 289
duracin de la adjudicacin .................................. 288 reglas de la decisin de acreditacin ......................... 286
muestra y uso de la adjudicacin ......................... 287 renovacin (de la acreditacin) .................................. 290

305
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

duracin de la adjudicacin .................................. 288 QPS.11 ...................................................................... 163


Requisitos de participacin en la acreditacin (APR) Captulo de SQE
...................................................................................... 11 SQE.8 ........................................................................ 234
retiro de SQE.11 ...................................................................... 242
apelacin de las decisiones de acreditacin ....... 287 propsito de una evaluacin....................................... 283
confidencialidad ...................................................... 287 Administracin y Seguridad de Instalaciones (FMS) .. 209
solicitud (de acreditacin) ........................................... 282 liderazgo y planificacin .............................................. 211
alcance de la evaluacin ......................................... 285 materiales peligrosos .................................................... 215
APR.1 .......................................................................... 12 monitorizacin del programa de administracin del
APR.2 .......................................................................... 13 centro ........................................................................ 224
APR.3 .......................................................................... 14 preparacin ante desastres .......................................... 216
elegibilidad ................................................................... 7 seguridad contra incendios ......................................... 217
hospitales que proporcionan servicios de seguridad y proteccin ................................................. 213
trasplante de rganos/tejidos ......................... 109 suministros bsicos....................................................... 221
proceso ..................................................................... 282 tecnologa mdica ......................................................... 219
programacin........................................................... 281 admisin al hospital ............................................................. 36
Acreditada (decisin) ......................................................... 287 agencias de salud pblica, informes a
adjudicacin de la acreditacin AOP.6.3 ............................................................................ 91
duracin de la adjudicacin ........................................ 288 PCI.3 ............................................................................... 167
muestra y uso de la adjudicacin ............................... 287 agujas y objetos punzantes, desecho de
administracin de lavandera y blancos ......................... 171 AOP.5.3.1......................................................................... 82
administracin y anlisis de datos FMS.5.1 .......................................................................... 215
base del proceso de acreditacin ............................... 281 PCI.7.3 ............................................................................ 173
Captulo de AOP alimentacin y nutricin
AOP.5.10 .................................................................... 87 ACC.4.1 ............................................................................ 43
AOP.6.8 ...................................................................... 94 alimentacin y terapia nutricional.............................. 106
Captulo de ASC AOP.1.4 ............................................................................ 74
ASC.6.1 ..................................................................... 127 COP.4 ............................................................................. 106
captulo de COP PCI.7.4 ............................................................................ 173
COP.8 ....................................................................... 110 almacenamiento de medicamentos ................................. 137
Captulo de FMS MMU.3 ........................................................................... 137
FMS.1 ........................................................................ 211 MMU.3.1 ........................................................................ 137
FMS.5.1..................................................................... 215 MMU.3.2 ........................................................................ 138
FMS.9.1..................................................................... 221 MMU.3.3 ........................................................................ 138
FMS.10...................................................................... 224 alta, traslado de un paciente a otro mdico y seguimiento
Captulo de GLD ............................................................................................ 42
GLD.4.1 ................................................................... 189 amenaza para la salud y la seguridad
GLD.5 ....................................................................... 190 apelacin de las decisiones de acreditacin ............. 287
GLD.6.1 ................................................................... 192 APR.12.............................................................................. 19
GLD.7.1 ................................................................... 194 cuando la acreditacin est en riesgo ........................ 288
GLD.11..................................................................... 197 anlisis de la causa raz
GLD.13.1 ................................................................. 202 base del proceso de acreditacin ............................... 281
GLD.19..................................................................... 207 informe de eventos centinela ..................................... 289
Captulo de HRP QPS.7 .............................................................................. 160
HRP.3 ....................................................................... 275 Anestesia y atencin quirrgica (ASC) ........................... 119
Captulo de IPSG atencin de anestesia .................................................... 125
IPSG.6 ........................................................................ 31 atencin de sedacin .................................................... 122
Captulo de MOI atencin quirrgica ....................................................... 127
MOI.1 ....................................................................... 254 organizacin y administracin.................................... 120
MOI.3 ....................................................................... 256 apelacin de las decisiones de acreditacin ................... 287
MOI.4 ....................................................................... 256 APR.1 ................................................................................ 12
MOI.8 ....................................................................... 258 aplazamiento de evaluacin .............................................. 284
Captulo de PCI reas funerarias y postmortem ......................................... 172
PCI.4 ......................................................................... 168 asalto fsico, proteccin de ................................................. 57
PCI.10 ....................................................................... 176 atencin al final de la vida ................................................ 108
Captulo de QPS AOP.1.7 ............................................................................ 76
QPS.1 ........................................................................ 155 PFR.2.3 ............................................................................. 60
QPS.4 ........................................................................ 157 SQE.11 ........................................................................... 242
QPS.4.1 ..................................................................... 157 Atencin de los pacientes (COP) ...................................... 97
QPS.5 ........................................................................ 158 alimentacin y terapia nutricional.............................. 106
QPS.8 ........................................................................ 161 atencin al final de la vida ........................................... 108
QPS.9 ........................................................................ 162 manejo del dolor ........................................................... 107
QPS.10 ...................................................................... 162 pacientes de alto riesgo/atencin de alta calidad ... 102

306
NDICE

prestacin de atencin sanitaria para todos los GLD.6 ....................................................................... 191


pacientes ..................................................................... 98 GLD.6.1 .................................................................... 192
programas de trasplantes que usan rganos de GLD.6.2 .................................................................... 192
donantes vivos ......................................................... 115 GLD.8 ....................................................................... 195
reconocimiento de cambios en la condicin del GLD.9 ....................................................................... 196
paciente ..................................................................... 103 GLD.10 ..................................................................... 197
servicios de resucitacin .............................................. 104 GLD.11 ..................................................................... 197
servicios de trasplante de rganos/tejidos .............. 109 GLD.11.1.................................................................. 198
atencin de sedacin.......................................................... 122 GLD.11.2.................................................................. 199
sedacin mnima GLD.12.2.................................................................. 200
ASC.1 ........................................................................ 120 Captulo de HRP
sedacin moderada HRP.1.1..................................................................... 273
ASC.3 ........................................................................ 122 HRP.6 ........................................................................ 277
QPS.8 ........................................................................ 161 Captulo de IPSG
sedacin profunda IPSG.6 ......................................................................... 31
ASC.3 ........................................................................ 122 Captulo de MMU
ASC.3.2 ..................................................................... 123 MMU.1 ...................................................................... 134
QPS.8 ........................................................................ 161 MMU.2 ...................................................................... 135
atencin quirrgica............................................................. 127 Captulo de MOI
atencin y servicios MOI.1........................................................................ 254
Captulo de ACC MOI.6........................................................................ 257
ACC.1.......................................................................... 34 Captulo de MPE
ACC.1.1 ...................................................................... 35 MPE.7 ....................................................................... 271
ACC.1.2 ...................................................................... 36 Captulo de PCI
ACC.2.......................................................................... 36 PCI.1.......................................................................... 166
ACC.2.2.1 ................................................................... 37 PCI.2.......................................................................... 167
ACC.2.3.1 ................................................................... 38 PCI.5.......................................................................... 169
ACC.3.......................................................................... 40 PCI.10 ....................................................................... 176
ACC.4.......................................................................... 42 Captulo de PFR
ACC.4.2 ...................................................................... 43 PFR.1.1........................................................................ 55
ACC.4.4 ...................................................................... 45 PFR.1.2........................................................................ 56
ACC.5.......................................................................... 47 PFR.1.3........................................................................ 56
ACC.6.......................................................................... 50 PFR.1.5........................................................................ 57
Captulo de AOP PFR.2.2........................................................................ 59
AOP.1 ......................................................................... 70 PFR.3 ........................................................................... 61
AOP.1.5 ...................................................................... 75 Captulo de SQE
AOP.1.7 ...................................................................... 76 SQE.1 ........................................................................ 228
AOP.4 ......................................................................... 79 SQE.1.1 ..................................................................... 229
AOP.5 ......................................................................... 80 SQE.3 ........................................................................ 230
AOP.5.1 ...................................................................... 80 SQE.8 ........................................................................ 234
AOP.5.4 ...................................................................... 83 SQE.9.2 ..................................................................... 236
AOP.6 ......................................................................... 88 SQE.10 ...................................................................... 240
AOP.6.4 ...................................................................... 91 SQE.11 ...................................................................... 242
AOP.6.8 ...................................................................... 94 SQE.13 ...................................................................... 247
Captulo de ASC SQE.15 ...................................................................... 249
ASC.1 ........................................................................ 120 SQE.16.1................................................................... 250
ASC.6 ........................................................................ 126 Captulo PFE
ASC.6.1 ..................................................................... 127 PFE.1......................................................................... 147
ASC.7.3 ..................................................................... 129 Seccin APR
ASC.7.4 ..................................................................... 130 APR.3 .......................................................................... 14
Captulo de FMS APR.7 .......................................................................... 16
FMS.3 ........................................................................ 212 APR.10 ........................................................................ 18
FMS.4.2 ..................................................................... 213 atencin y servicios contratados
FMS.6 ........................................................................ 216 ACC.6 ............................................................................... 50
FMS.9.1 ..................................................................... 221 GLD.11........................................................................... 197
FMS.9.2.1 ................................................................. 222 HRP.3 ............................................................................. 275
Captulo de GLD liderazgo del hospital para contratos ........................ 191
GLD.1 ....................................................................... 184 MOI.6 ............................................................................. 257
GLD.1.1.................................................................... 184
GLD.3.1.................................................................... 187 B
GLD.3.2.................................................................... 188 banco de sangre y/o servicios de transfusiones ............. 88
GLD.3.3.................................................................... 188 barreras emocionales y motivaciones, evaluacin ........ 148

307
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

bebs GLD.4.1 .................................................................... 189


FMS.9.1 .......................................................................... 221 GLD.8 ....................................................................... 195
GLD.9 ............................................................................ 196 GLD.13.1 ................................................................. 202
GLD.11 .......................................................................... 197 IPSG.2......................................................................... 25
Biblioteca de medidas (JCI) IPSG.6......................................................................... 31
APR.1................................................................................ 12 MOI.1........................................................................ 254
APR.7................................................................................ 16 QPS.1 ........................................................................ 155
GLD.11 .......................................................................... 197 SQE.11 ...................................................................... 242
GLD.11.1 ....................................................................... 198 SQE.16.1 .................................................................. 250
comunicacin con la JCI
C APR.2 .......................................................................... 13
cadena de suministros, administracin .......................... 194 informe de eventos centinela ................................ 289
cadas comunicacin con los pacientes y familias
IPSG.6 .............................................................................. 31 ACC.4.5.1 ................................................................... 46
cancelacin de la evaluacin ............................................ 284 COP.9.3 .................................................................... 116
Capacidad y educacin del personal (SQE) .................. 227 PFE.4 ........................................................................ 149
asignacin de privilegios clnicos ............................... 240 PFR.1.3 ....................................................................... 56
determinacin de membresa del personal mdico 236 PFR.4........................................................................... 61
monitorizacin y evaluacin continua...................... 242 comunidad
otros profesionales ....................................................... 249 Captulo de ACC
personal de enfermera ................................................ 247 ACC.4.2 ...................................................................... 43
planificacin .................................................................. 228 Captulo de AOP
reasignacin y renovacin de privilegios ................. 246 AOP.1.4 ...................................................................... 74
capacitacin de competencia AOP.5 ......................................................................... 80
AOP.5.9.1 ........................................................................ 86 AOP.6 ......................................................................... 88
AOP.5.10.1 ...................................................................... 87 Captulo de FMS
Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades FMS.6 ........................................................................ 216
(US CDC) FMS.11.2................................................................... 224
IPSG.5 .............................................................................. 30 Captulo de GLD
PCI.3 ............................................................................... 167 GLD.1 ....................................................................... 184
SQE.16.1 ........................................................................ 250 GLD.3.1 .................................................................... 187
certificacin (general) Captulo de MMU
Captulo de AOP MMU.5.1 .................................................................. 142
AOP.1 ......................................................................... 70 Captulo de PCI
AOP.3 ......................................................................... 79 PCI.6.1 ...................................................................... 170
Captulo de ASC Captulo de PFR
ASC.3.1 ..................................................................... 122 PFR.1........................................................................... 54
captulo de COP PFR.2.2 ....................................................................... 59
COP.8.1 .................................................................... 110 PFR.6.1 ....................................................................... 65
Captulo de MMU Captulo de SQE
MMU.4.2 .................................................................. 140 SQE.9.2 ..................................................................... 236
MMU.6 ..................................................................... 144 SQE.11 ...................................................................... 242
Captulo de MPE SQE.15 ...................................................................... 249
MPE.5 ....................................................................... 270 SQE.16.1 .................................................................. 250
Captulo de PCI Seccin APR
PCI.1 ......................................................................... 166 APR.3 .......................................................................... 14
Captulo de SQE condicin de acreditacin
SQE.9.2 .................................................................... 236 apelacin de decisiones ............................................... 287
SQE.12 ..................................................................... 246 APR.8 ................................................................................ 17
SQE.15 ..................................................................... 249 confidencialidad ............................................................ 287
certificacin (JCI) ............................................................... 282 informe de la evaluacin ............................................. 286
JCI Direct Connect ...................................................... 282 muestra y uso de la adjudicacin ............................... 287
Plan de mejora estratgica (SIP) ................................ 288 renovacin de la acreditacin ..................................... 290
ciclo trienal de acreditacin tipos de evaluacin ....................................................... 282
renovacin de la acreditacin ..................................... 290 condicin psicosocial y necesidades de los pacientes y las
cdigos de diagnstico ...................................................... 256 familias
cdigos de los procedimientos ........................................ 256 AOP.1.7 ............................................................................ 76
comunicacin atencin al final de la vida ........................................... 108
comunicacin con la administracin y el personal COP.7.1 .......................................................................... 109
FMS.6 ........................................................................ 216 COP.8.5 .......................................................................... 112
FMS.9.1..................................................................... 221 conferencia de liderazgo (evaluacin en el lugar)......... 285
GLD.3.1 ................................................................... 187 confidencialidad .................................................................. 287
GLD.3.2 ................................................................... 188 Captulo de AOP

308
NDICE

AOP.1.6 ...................................................................... 76 COP.6........................................................................ 107


Captulo de GLD COP.7........................................................................ 108
GLD.12.2 ................................................................. 200 COP.7.1 .................................................................... 109
GLD.13.1 ................................................................. 202 Captulo de PFR
GLD.19..................................................................... 207 PFR.1.2........................................................................ 56
Captulo de HRP PFR.2.2........................................................................ 59
HRP.3........................................................................ 275 PFR.2.3........................................................................ 60
HRP.6........................................................................ 277 PFR.6.1........................................................................ 65
HRP.7........................................................................ 278 Captulo de SQE
Captulo de MOI SQE.6.1 ..................................................................... 232
MOI.2 ....................................................................... 255 consideraciones culturales
MOI.3 ....................................................................... 256 Captulo de AOP
MOI.8 ....................................................................... 258 AOP.1.1 ...................................................................... 71
MOI.11.1 .................................................................. 262 AOP.1.3.1 ................................................................... 73
Captulo de PFR AOP.1.6 ...................................................................... 76
PFR.1.3 ....................................................................... 56 captulo de COP
Captulo de QPS atencin al final de la vida ..................................... 108
QPS.4 ........................................................................ 157 COP.4........................................................................ 106
confidencialidad, de la informacin COP.6........................................................................ 107
HRP.3 ............................................................................. 275 COP.7........................................................................ 108
MOI.2 ............................................................................. 255 COP.7.1 .................................................................... 109
PFE.3 .............................................................................. 149 COP.9........................................................................ 115
conflictos Captulo de GLD
GLD.12.2 ....................................................................... 200 GLD.12.2.................................................................. 200
conflictos de inters Captulo de PFR
APR.10 ............................................................................. 18 PFR.1 ........................................................................... 54
GLD.12.2 ....................................................................... 200 PFR.1.1........................................................................ 55
HRP.5 ............................................................................. 277 PFR.1.2........................................................................ 56
Consejo Internacional de Enfermera ............................ 188 PFR.2.2........................................................................ 59
consentimiento general ....................................................... 62 PFR.2.3........................................................................ 60
consentimiento informado. Consulte tambin PFR.6.1........................................................................ 65
Consentimiento general. ............................................... 62 Captulo de SQE
Captulo de ASC SQE.6.1 ..................................................................... 232
ASC.3 ........................................................................ 122 consideraciones del idioma
ASC.7.1 ..................................................................... 128 ACC.4.3.1 ......................................................................... 44
captulo de COP APR.10 .............................................................................. 18
COP.8.5 .................................................................... 112 COP.9.1 .......................................................................... 115
COP.9 ....................................................................... 115 equipo de evaluacin .................................................... 284
COP.9.1 .................................................................... 115 PFE.2.1 ........................................................................... 148
Captulo de GLD PFR.1.1 ............................................................................. 55
GLD.18..................................................................... 207 PFR.4 ................................................................................ 61
Captulo de HRP PFR.5.1 ............................................................................. 62
HRP.7........................................................................ 278 construccin
Captulo de MOI APR.3 ................................................................................ 14
MOI.9.1 .................................................................... 260 FMS.1 .............................................................................. 211
Captulo de PFR FMS.4.2........................................................................... 213
PFR.2.1 ....................................................................... 58 FMS.7.1........................................................................... 217
PFR.5 .......................................................................... 62 PCI.7.5 ............................................................................ 174
PFR.5.1 ....................................................................... 62 PCI.8.1 ............................................................................ 175
PFR.5.2 ....................................................................... 63 tipos de evaluacin ....................................................... 282
PFR.5.4 ....................................................................... 64 contenciones
Captulo PFE COP.3 ............................................................................. 102
PFE.2 ........................................................................ 148 IPSG.6 .............................................................................. 31
consideracin religiosa y espiritual continuidad de atencin ...................................................... 40
Captulo de ACC contrato de evaluacin
ACC.2.2.1 ................................................................... 37 proceso ........................................................................... 282
Captulo de AOP proceso de evaluacin .................................................. 285
AOP.1.3 ...................................................................... 73 programa de pagos ....................................................... 285
AOP.1.7 ...................................................................... 76 programacin................................................................. 281
captulo de COP contratos............................................................................... 191
atencin al final de la vida ..................................... 108 controles tcnicos ............................................................... 174
COP.4 ....................................................................... 106 costo de las evaluaciones .................................................. 285

309
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

costos de viaje (para JCI) Captulo de SQE


costos de viaje ............................................................... 285 SQE.10 ...................................................................... 240
programacin de la evaluacin .................................. 284 SQE.13 ...................................................................... 247
creencias y valores Derechos de los pacientes y las familias (PFR) .............. 53
COP.6 ............................................................................. 107 consentimiento general.................................................. 62
PFR.1.2 ............................................................................. 56 consentimiento informado ........................................... 62
cumplimiento donacin de rganos ...................................................... 65
AOP.5.3............................................................................ 82 descripciones del trabajo
APR.1................................................................................ 12 captulo de COP
APR.4................................................................................ 14 COP.8.1 .................................................................... 110
APR.5................................................................................ 15 Captulo de GLD
APR.7................................................................................ 16 GLD.11.1 ................................................................. 198
GLD.5 ............................................................................ 190 Captulo de PCI
otras referencias de cumplimiento de la JCI PCI.1.......................................................................... 166
cmo debo usar este manual de estndares? ....... 2 Captulo de SQE
cmo estn organizados los estndares? .............. 1 SQE.1.1 ..................................................................... 229
base del proceso de acreditacin ......................... 281 SQE.3 ........................................................................ 230
cuando hay leyes locales y nacionales ..................... 2 SQE.4 ........................................................................ 231
elegibilidad para la acreditacin ............................... 7 SQE.5 ........................................................................ 232
informe de eventos centinela................................ 289 SQE.10 ...................................................................... 240
informe de la evaluacin ....................................... 286 SQE.14.1 .................................................................. 248
JCI Direct Connect ................................................ 282 SQE.16.1 .................................................................. 250
Plan de mejora estratgica (SIP) .......................... 288 MOI.8 ............................................................................. 258
proceso de evaluacin ............................................ 285 desinfeccin de la cocina
programa de pagos ................................................. 285 PCI.7.4 ............................................................................ 173
resumen del captulo .............................................. 182 PCI.7.5 ............................................................................ 174
cumplimiento de otros planes y requisitos dilisis y pacientes de dilisis
AOP.5.3............................................................................ 82 APR.3 ................................................................................ 14
AOP.6.3............................................................................ 91 COP.3 ............................................................................. 102
GLD.2 ............................................................................ 186 SQE.9.2 .......................................................................... 236
GLD.15 .......................................................................... 205 SQE.10 ........................................................................... 240
HRP.1.1 .......................................................................... 273 tipos de evaluacin ....................................................... 282
HRP.5 ............................................................................. 277 direccin de los departamentos y servicios del hospital
MOI.2 ............................................................................. 255 GLD.9............................................................................. 196
MPE.4 ............................................................................. 269 GLD.10 .......................................................................... 197
MPE.6 ............................................................................. 270 GLD.11 .......................................................................... 197
GLD.11.1 ....................................................................... 198
D GLD.11.2 ....................................................................... 199
decisin de acreditacin .................................................... 286 dispositivo de uso nico ................................................... 172
Denegacin de la acreditacin (decisin) dolor
cuando la acreditacin est en riesgo ....................... 288 educacin del dolor (para los pacientes y las familias)
proceso de evaluacin ................................................. 285 ACC.4.1 ...................................................................... 43
departamento de emergencias PFR.4........................................................................... 61
Captulo de ACC evaluacin del dolor
ACC.2.2.1 ................................................................... 37 AOP.1.1 ...................................................................... 71
ACC.2.3.1 ................................................................... 38 AOP.1.5 ...................................................................... 75
ACC.4.5.1 ................................................................... 46 AOP.1.6 ...................................................................... 76
ACC.6 ......................................................................... 50 AOP.2 ......................................................................... 78
Captulo de AOP manejo del dolor ........................................................... 107
AOP.5.4 ...................................................................... 83 ACC.4.1 ...................................................................... 43
AOP.6.4 ...................................................................... 91 COP.6........................................................................ 107
Captulo de GLD COP.7.1 .................................................................... 109
GLD.5 ....................................................................... 190 PFR.2.3 ....................................................................... 60
Captulo de IPSG donacin de rganos............................................................ 65
IPSG.1 ........................................................................ 24 Captulo de ACC
IPSG.2 ........................................................................ 25 ACC.2.3.1 ................................................................... 38
Captulo de MMU captulo de COP
MMU.5.1 .................................................................. 142 COP.7........................................................................ 108
Captulo de MOI COP.8........................................................................ 110
MOI.6 ....................................................................... 257 COP.8.1 .................................................................... 110
MOI.9.1 .................................................................... 260 COP.8.2 .................................................................... 111
Captulo de MPE COP.8.3 .................................................................... 111
MPE.7 ....................................................................... 271 COP.8.4 .................................................................... 112

310
NDICE

COP.8.5 .................................................................... 112 sede principal (centro mdico acadmico) ................... 7


COP.8.6 .................................................................... 113 elementos medibles (ME) ..................................................... 3
COP.8.7 .................................................................... 114 En riesgo de denegacin de la acreditacin
COP.9 ....................................................................... 115 APR.1 ................................................................................ 12
COP.9.1 .................................................................... 115 APR.2 ................................................................................ 13
COP.9.2 .................................................................... 116 APR.3 ................................................................................ 14
Captulo de PFR APR.7 ................................................................................ 16
PFR.6.1 ....................................................................... 65 APR.8 ................................................................................ 17
APR.9 ................................................................................ 17
E APR.12 .............................................................................. 19
E-App (herramienta de solicitud electrnica) encuesta, en el lugar
alcance de la evaluacin............................................... 285 aplazamiento de evaluacin ........................................ 284
elegibilidad para la acreditacin ..................................... 7 cancelacin de la evaluacin ....................................... 284
JCI Direct Connect ...................................................... 282 conferencia de liderazgo (evaluacin en el lugar) ... 285
planificacin de la agenda de evaluaciones .............. 284 costo de las evaluaciones ............................................. 285
proceso ........................................................................... 282 evaluacin de ampliacin
programacin ................................................................ 281 base del proceso de acreditacin .......................... 281
renovacin de la acreditacin ..................................... 290 tipos de evaluacin ................................................. 282
Seccin APR evaluacin focalizada
APR.1 .......................................................................... 12 apelacin de las decisiones de acreditacin........ 287
APR.2 .......................................................................... 13 APR.1 .......................................................................... 12
APR.3 .......................................................................... 14 APR.2 .......................................................................... 13
tipos de evaluacin ....................................................... 282 APR.3 .......................................................................... 14
educacin de las familias APR.5 .......................................................................... 15
ACC.4.1 ............................................................................ 43 APR.7 .......................................................................... 16
Educacin de los pacientes y las familias (PFE) .... 147 APR.8 .......................................................................... 17
PFE.4 ........................................................................ 149 APR.9 .......................................................................... 17
educacin de los pacientes APR.10 ........................................................................ 18
ACC.4.3.1 ......................................................................... 44 APR.12 ........................................................................ 19
Educacin de los pacientes y las familias (PFE) .... 147 tipos de evaluacin ................................................. 282
PFE.2 ........................................................................ 148 informe de los requisitos entre las evaluaciones ..... 288
PFE.4 ........................................................................ 149 Informe oficial de hallazgos de evaluacin
Educacin de los pacientes y las familias (PFE) .......... 147 apelacin de las decisiones de acreditacin........ 287
educacin de profesionales mdicos .............................. 204 confidencialidad ...................................................... 287
Educacin de Profesionales Mdicos (MPE) ............... 267 Plan de mejora estratgica (SIP)........................... 288
educacin del personal programa de pagos.................................................. 285
captulo de COP realizado en ingls ......................................................... 284
COP.8 ....................................................................... 110 tarifas (evaluacin)
Captulo de GLD apelacin de las decisiones de acreditacin........ 287
GLD.4.1.................................................................... 189 cancelacin de la evaluacin ................................. 284
Captulo de PCI costos de viaje .......................................................... 285
PCI.7 ......................................................................... 171 programa de pagos.................................................. 285
PCI.11 ....................................................................... 177 energa elctrica
Captulo de QPS FMS.2 .............................................................................. 211
QPS.10 ...................................................................... 162 FMS.9.1........................................................................... 221
Captulo de SQE FMS.9.2.1 ....................................................................... 222
SQE.1 ........................................................................ 228 enfermedades infecciosas y transmisibles
SQE.1.1..................................................................... 229 Captulo de ACC
SQE.5 ........................................................................ 232 ACC.4.5.1 ................................................................... 46
SQE.8 ........................................................................ 234 ACC.6 .......................................................................... 50
SQE.9.2..................................................................... 236 Captulo de AOP
SQE.10...................................................................... 240 AOP.1.6 ...................................................................... 76
SQE.11...................................................................... 242 Captulo de COP
SQE.12...................................................................... 246 COP.3........................................................................ 102
SQE.13...................................................................... 247 COP.8.5 .................................................................... 112
SQE.14.1 .................................................................. 248 COP.8.6 .................................................................... 113
SQE.15...................................................................... 249 COP.9.2 .................................................................... 116
SQE.16.1 .................................................................. 250 COP.9.3 .................................................................... 116
electrolitos concentrados Captulo de PCI
MMU.3 ........................................................................... 137 PCI.3.......................................................................... 167
elegibilidad para la acreditacin ........................................... 7 PCI.5.......................................................................... 169
operacin completa (del hospital) ................................. 7 PCI.8.1 ...................................................................... 175

311
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

Captulo de QPS MOI.2 ............................................................................. 255


QPS.2 ........................................................................ 156 MOI.11.1 ........................................................................ 262
QPS.8 ........................................................................ 161 PCI.1 ............................................................................... 166
ensayos clnicos PFR.5 ................................................................................ 62
GLD.16 .......................................................................... 205 SQE.7.............................................................................. 233
GLD.17 .......................................................................... 206 tica
GLD.18 .......................................................................... 207 COP.9 ............................................................................. 115
HRP.6 ............................................................................. 277 COP.9.2 .......................................................................... 116
entidades no hospitalarias ................................................. 211 tica clnica y de la organizacin ................................ 200
envo de datos, informacin GLD.12.2 ....................................................................... 200
APR.1................................................................................ 12 HRP.3 ............................................................................. 275
APR.2................................................................................ 13 Lderes de departamento/servicio ............................ 183
APR.7................................................................................ 16 SQE.11 ........................................................................... 242
epidemias tica clnica y de la organizacin ...................................... 200
FMS.6.............................................................................. 216 evacuacin de instalaciones .............................................. 217
FMS.11.2 ........................................................................ 224 evaluacin
errores mdicos y eventos adversos ACC.1 ............................................................................... 34
Captulo de ASC ACC.1.1 ............................................................................ 35
ASC.7.4 ..................................................................... 130 evaluacin de ampliacin
Captulo de GLD base del proceso de acreditacin ............................... 281
GLD.1.2 ................................................................... 185 tipos de evaluacin ....................................................... 282
GLD.4.1 ................................................................... 189 evaluacin de la audicin .................................................... 74
GLD.15..................................................................... 205 Evaluacin de los pacientes (AOP) .................................. 67
Captulo de HRP banco de sangre y/o servicios de transfusiones ....... 88
HRP.1.1 .................................................................... 273 servicios de laboratorio ................................................. 80
HRP.6 ....................................................................... 277 alcance de la evaluacin ......................................... 285
Captulo de IPSG servicios de radiologa y diagnstico por imgenes . 88
IPSG.2 ........................................................................ 25 evaluacin dental
Captulo de MMU Anestesia y atencin quirrgica (ASC) ..................... 119
MMU.2.1 .................................................................. 136 AOP.1.4 ............................................................................ 74
MMU.7 ..................................................................... 145 elegibilidad para la acreditacin ..................................... 7
Captulo de MOI SQE.9.2 .......................................................................... 236
MOI.4 ....................................................................... 256 evaluacin econmica.......................................................... 71
Captulo de QPS evaluacin focalizada
QPS.1 ........................................................................ 155 apelacin de las decisiones de acreditacin ............. 287
QPS.2 ........................................................................ 156 Seccin APR
QPS.7 ........................................................................ 160 APR.1 .......................................................................... 12
QPS.8 ........................................................................ 161 APR.2 .......................................................................... 13
QPS.9 ........................................................................ 162 APR.3 .......................................................................... 14
QPS.10 ...................................................................... 162 APR.5 .......................................................................... 15
QPS.11 ...................................................................... 163 APR.7 .......................................................................... 16
Captulo de SQE APR.8 .......................................................................... 17
SQE.7 ........................................................................ 233 APR.9 .......................................................................... 17
estndares APR.10 ........................................................................ 18
cumplimiento con APR.12 ........................................................................ 19
APR.4 .......................................................................... 14 tipos de evaluacin ....................................................... 282
base del proceso de acreditacin ......................... 281 evaluacin funcional ............................................................ 74
elegibilidad para la acreditacin ............................... 7 evaluacin mdica
proceso de evaluacin ............................................ 285 AOP.1.2.1......................................................................... 72
propsito de una evaluacin ................................. 283 AOP.1.3.1......................................................................... 73
desarrollo de AOP.1.3 ............................................................................ 73
cmo se desarrollaron estos estndares? .............. 1 evaluacin psicolgica ......................................................... 71
cules son las novedades en esta edicin? ............ 4 evaluacin social
descrito ............................................................................... 3 ACC.2.2.1 ......................................................................... 37
elementos medibles (ME) ............................................... 3 AOP.1 ............................................................................... 70
organizacin de ................................................................. 1 AOP.1.1 ............................................................................ 71
estndares de HRP y MPE ....................................... 2 AOP.1.7 ............................................................................ 76
estatutos PFR.2.3 ............................................................................. 60
GLD.1 ............................................................................ 184 evaluaciones de enfermera
GLD.8 ............................................................................ 195 AOP.1.2.1......................................................................... 72
estudiantes y alumnos AOP.1.4 ............................................................................ 74
Educacin de Profesionales Mdicos (MPE) ......... 267 AOP.3 ............................................................................... 79
elegibilidad para la acreditacin ..................................... 7 evaluaciones iniciales

312
NDICE

Captulo de AOP SQE.5 .............................................................................. 232


AOP.1.1 ...................................................................... 71
AOP.1.2.1 ................................................................... 72 F
AOP.1.3 ...................................................................... 73 factores de riesgo de los sobrevivientes ........................... 76
AOP.1.5 ...................................................................... 75 facturacin (de JCI) ............................................................ 285
AOP.1.6 ...................................................................... 76 facturacin de los servicios ............................................... 183
AOP.1.8 ...................................................................... 77 falsificacin de informacin (proporcionada a JCI) ...... 13
captulo de COP farmacia
COP.2.1 ...................................................................... 99 Captulo de GLD
COP.5 ....................................................................... 106 GLD.9 ....................................................................... 196
COP.6 ....................................................................... 107 Lderes de departamento/servicio ....................... 183
eventos centinela Captulo de MMU
Captulo de GLD MMU.1 ...................................................................... 134
GLD.1.2.................................................................... 185 MMU.2 ...................................................................... 135
GLD.4.1.................................................................... 189 MMU.3 ...................................................................... 137
Captulo de HRP MMU.3.2................................................................... 138
HRP.6........................................................................ 277 MMU.4 ...................................................................... 139
Captulo de QPS MMU.4.1................................................................... 139
administracin de las actividades de calidad y MMU.5 ...................................................................... 141
seguridad de los pacientes ............................... 154 MMU.5.1................................................................... 142
QPS.7 ........................................................................ 160 MMU.5.2................................................................... 143
QPS.11 ...................................................................... 163 MMU.7.1................................................................... 146
informe de eventos centinela ..................................... 289 Captulo de PCI
expediente clnico del paciente (expediente del paciente) PCI.2.......................................................................... 167
.......................................................................................... 260 Captulo de QPS
Captulo de ACC QPS.2 ........................................................................ 156
ACC.1.2 ...................................................................... 36 electrolitos concentrados
ACC.3.1 ...................................................................... 41 MMU.3 ...................................................................... 137
ACC.4.3.2 ................................................................... 45 fecha de vigencia (de los estndares) .................................. 5
Captulo de AOP filtrado para admisin al hospital ...................................... 34
AOP.1.2.1 ................................................................... 72 flujo de pacientes
AOP.1.3.1 ................................................................... 73 ACC.2.2.1 ......................................................................... 37
AOP.1.7 ...................................................................... 76 GLD.5 ............................................................................. 190
AOP.2 ......................................................................... 78 fumar y poltica de fumar
AOP-5.8...................................................................... 85 AOP.5.3.1 ......................................................................... 82
Captulo de ASC FMS.7.2........................................................................... 219
ASC.4 ........................................................................ 125 GLD.12.2 ....................................................................... 200
ASC.5 ........................................................................ 125
ASC.6.1 ..................................................................... 127 G
ASC.7 ........................................................................ 127 gas mdico
Captulo de COP FMS.7.1........................................................................... 217
COP.2 ......................................................................... 99 FMS.9.1........................................................................... 221
COP.2.2 .................................................................... 101 gestin de la informacin
COP.5 ....................................................................... 106 COP.8 ............................................................................. 110
Captulo de GLD Gestin de la informacin (MOI) ............................. 253
GLD.18..................................................................... 207 PCI.4 ............................................................................... 168
Captulo de HRP QPS.4.1 ........................................................................... 157
HRP.6........................................................................ 277 Gestin de la informacin (MOI) ................................... 253
Captulo de MMU administracin e implantacin de documentos ...... 259
MMU.4.1 .................................................................. 139 expediente clnico del paciente................................... 260
Captulo de MOI gestin de la informacin ............................................ 254
MOI.2 ....................................................................... 255 grupos de pacientes en riesgo
MOI.10 ..................................................................... 261 ASC.3.2 ........................................................................... 123
MOI.11.1 .................................................................. 262 COP.3 ............................................................................. 102
MOI.13 ..................................................................... 263 PFR.1.5 ............................................................................. 57
Captulo de PFR guantes .................................................................................. 176
PFR.5 .......................................................................... 62 guas, rutas, protocolos de prctica clnica
Captulo de QPS COP.9.3 .......................................................................... 116
QPS.6 ........................................................................ 159 GLD.11.2 ....................................................................... 199
cuando hay leyes locales y nacionales ........................... 2
expedientes del personal H
ACC.3.1 ............................................................................ 41 higiene de las manos

313
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

IPSG.5 .............................................................................. 30 GLD.18 ..................................................................... 207


PCI.4 ............................................................................... 168 GLD.19 ..................................................................... 207
PCI.5 ............................................................................... 169 Captulo de HRP
PCI.9 ............................................................................... 176 HRP.1.1 .................................................................... 273
historial de salud y fsico (H & P) HRP.2 ........................................................................ 274
AOP.1 ............................................................................... 70 HRP.3 ........................................................................ 275
AOP.1.1............................................................................ 71 HRP.5 ........................................................................ 277
AOP.1.2.1 ........................................................................ 72 HRP.6 ........................................................................ 277
COP.8.7 .......................................................................... 114 elegibilidad para la acreditacin ..................................... 7
hospital del centro mdico acadmico
elegibilidad para la acreditacin ..................................... 7 J
estndares para .............................................................. 265 Joint Commission International (JCI)
Captulo de GLD
I GLD.11 ..................................................................... 197
identificacin GLD.11.1 ................................................................. 198
de los pacientes Captulo de SQE
COP.3 ....................................................................... 102 SQE.9.2 ..................................................................... 236
IPSG.1 ........................................................................ 24 general
del personal alcance de la evaluacin ......................................... 285
FMS.4.2..................................................................... 213 contacto con JCI ......................................................... 1
incidente de seguridad sin dao elegibilidad para la acreditacin................................ 7
administracin de las actividades de calidad y grupo de evaluacin de estndares ........................ vii
seguridad de los pacientes ..................................... 154 resumen de las polticas clave de acreditacin .. 281
IPSG.3 .............................................................................. 27 solicitud de acreditacin de la JCI ....................... 281
MMU.7.1 ........................................................................ 146 Seccin APR
QPS.9 .............................................................................. 162 APR.1 .......................................................................... 12
infeccin de las vas areas APR.7 .......................................................................... 16
PCI.8.1 ............................................................................ 175
infecciones relacionadas con la atencin mdica L
PCI.6.1 ............................................................................ 170 leyes y reglamentos
PCI.10 ............................................................................. 176 Captulo de ACC
infecciones resistentes a varios medicamentos ............ 170 ACC.4.5.1 ................................................................... 46
informe de los requisitos entre las evaluaciones .......... 288 ACC.6.......................................................................... 50
Informe oficial de hallazgos de evaluacin Captulo de AOP
apelacin de las decisiones de acreditacin ............. 287 AOP.1 ......................................................................... 70
confidencialidad ............................................................ 287 AOP.1.6 ...................................................................... 76
Plan de mejora estratgica (SIP) ................................ 288 AOP.3 ......................................................................... 79
programa de pagos ....................................................... 285 AOP.5 ......................................................................... 80
inmunizaciones y vacunas AOP.5.1 ...................................................................... 80
SQE.16.1 ........................................................................ 250 AOP.5.3 ...................................................................... 82
inspectores AOP.5.3.1 ................................................................... 82
general AOP.5.9.1 ................................................................... 86
clculo de los costos (de evaluaciones) .............. 285 AOP.5.11 .................................................................... 88
costos de viaje ......................................................... 285 AOP.6 ......................................................................... 88
cuando la acreditacin est en riesgo .................. 288 AOP.6.1 ...................................................................... 89
equipo de evaluacin .............................................. 284 Captulo de ASC
informe de eventos centinela................................ 289 ASC.1 ........................................................................ 120
planificacin de la agenda de evaluaciones ........ 284 ASC.2 ........................................................................ 121
proceso de evaluacin ............................................ 285 captulo de COP
programa de pagos ................................................. 285 COP.1.......................................................................... 98
revisin de los hallazgos de evaluacin .............. 286 COP.8.5 .................................................................... 112
Seccin APR COP.9.2 .................................................................... 116
APR.2 .......................................................................... 13 Captulo de FMS
APR.4 .......................................................................... 14 FMS.1 ........................................................................ 211
APR.6 .......................................................................... 15 FMS.4.2 ..................................................................... 213
APR.11 ........................................................................ 18 FMS.8.1 ..................................................................... 220
intenciones (declaraciones de intencin) ........................... 3 FMS.9.2.1.................................................................. 222
Investigacin con Sujetos Humanos (HRP) ................. 273 FMS.9.3 ..................................................................... 223
investigacin, estudios y ensayos clnicos Captulo de GLD
Captulo de GLD GLD.2 ....................................................................... 186
GLD.15..................................................................... 205 Captulo de HRP
GLD.16..................................................................... 205 HRP.4 ........................................................................ 276
GLD.17..................................................................... 206 Captulo de IPSG

314
NDICE

IPSG.2......................................................................... 25 GLD.7.1 .................................................................... 194


Captulo de MMU GLD.9 ....................................................................... 196
MMU.1...................................................................... 134 GLD.11 ..................................................................... 197
MMU.2...................................................................... 135 GLD.12.2.................................................................. 200
MMU.3...................................................................... 137 GLD.13.1.................................................................. 202
Captulo de MOI GLD.14 ..................................................................... 204
MOI.2 ....................................................................... 255 GLD.15 ..................................................................... 205
MOI.3 ....................................................................... 256 Captulo de HRP
MOI.9 ....................................................................... 259 HRP.1.1..................................................................... 273
MOI.13 ..................................................................... 263 HRP.2 ........................................................................ 274
Captulo de MPE HRP.3 ........................................................................ 275
MPE.7 ....................................................................... 271 HRP.4 ........................................................................ 276
Captulo de PCI Captulo de MPE
PCI.3 ......................................................................... 167 MPE.1 ....................................................................... 267
PCI.7.1.1 ................................................................... 172 MPE.2 ....................................................................... 268
PCI.7.3 ...................................................................... 173 Captulo de PCI
Captulo de PFR PCI.4.......................................................................... 168
PFR.1 .......................................................................... 54 PCI.10 ....................................................................... 176
PFR.1.3 ....................................................................... 56 Captulo de PFR
PFR.1.5 ....................................................................... 57 PFR.1 ........................................................................... 54
PFR.5.1 ....................................................................... 62 Captulo de QPS
PFR.6.1 ....................................................................... 65 QPS.1 ........................................................................ 155
Captulo de SQE QPS.2 ........................................................................ 156
SQE.1 ........................................................................ 228 QPS.4 ........................................................................ 157
SQE.6.1..................................................................... 232 QPS.5 ........................................................................ 158
SQE.9.2..................................................................... 236 QPS.6 ........................................................................ 159
SQE.13...................................................................... 247 QPS.7 ........................................................................ 160
SQE.14.1 .................................................................. 248 QPS.10 ...................................................................... 162
SQE.15...................................................................... 249 Captulo de SQE
SQE.16.1 .................................................................. 250 SQE.2 ........................................................................ 230
cuando hay leyes locales y nacionales ........................... 2 SQE.8 ........................................................................ 234
cuando la acreditacin est en riesgo........................ 288 SQE.11 ...................................................................... 242
Seccin APR definicin de liderazgo ................................................. 182
APR.3 .......................................................................... 14 proceso de evaluacin .................................................. 285
tipos de evaluacin ....................................................... 282 Seccin APR
liderazgo APR.1 .......................................................................... 12
Captulo de AOP APR.7 .......................................................................... 16
AOP.5.10 .................................................................... 87 liderazgo del hospital para la calidad y seguridad de los
AOP.6.8 ...................................................................... 94 pacientes ......................................................................... 189
Captulo de ASC lderes
ASC.7.1 ..................................................................... 128 Captulo de ACC
captulo de COP ACC.3 .......................................................................... 40
COP.3 ....................................................................... 102 Captulo de AOP
COP.8 ....................................................................... 110 AOP.5.1 ...................................................................... 80
Captulo de FMS Captulo de COP
FMS.1 ........................................................................ 211 COP.1.......................................................................... 98
FMS.3 ........................................................................ 212 COP.2.......................................................................... 99
FMS.4.2 ..................................................................... 213 Captulo de GLD
FMS.10 ...................................................................... 224 GLD.3.1 .................................................................... 187
Captulo de GLD GLD.4.1 .................................................................... 189
GLD.1.1.................................................................... 184 GLD.6 ....................................................................... 191
GLD.2 ....................................................................... 186 GLD.6.1 .................................................................... 192
GLD.3 ....................................................................... 186 GLD.6.2 .................................................................... 192
GLD.3.1.................................................................... 187 GLD.8 ....................................................................... 195
GLD.3.2.................................................................... 188 GLD.9 ....................................................................... 196
GLD.3.3.................................................................... 188 GLD.10 ..................................................................... 197
GLD.4.1.................................................................... 189 GLD.11 ..................................................................... 197
GLD.5 ....................................................................... 190 GLD.11.1.................................................................. 198
GLD.6 ....................................................................... 191 GLD.11.2.................................................................. 199
GLD.6.1.................................................................... 192 GLD.15 ..................................................................... 205
GLD.6.2.................................................................... 192 GLD.17 ..................................................................... 206
GLD.7 ....................................................................... 193 Captulo de HRP

315
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

HRP.1.1 .................................................................... 273 IPSG.6......................................................................... 31


Captulo de MOI Captulo de MOI
MOI.1 ....................................................................... 254 MOI.4........................................................................ 256
MOI.8 ....................................................................... 258 MOI.6........................................................................ 257
Captulo de PFR Captulo de PFR
PFR.1 .......................................................................... 54 PFR.2.1 ....................................................................... 58
PFR.1.1 ....................................................................... 55 Captulo PFE
Captulo de QPS PFE.2 ........................................................................ 148
QPS.1 ........................................................................ 155 errores de medicacin e incidentes de seguridad sin
QPS.11 ...................................................................... 163 dao
Captulo de SQE MMU.7...................................................................... 145
SQE.1 ........................................................................ 228 MMU.7.1 .................................................................. 146
SQE.2 ........................................................................ 230 medicamentos obsoletos
SQE.6.1 .................................................................... 232 MMU.3...................................................................... 137
SQE.10 ..................................................................... 240 medicamentos proporcionados por el paciente...... 145
definicin de lderes ............................................ 182, 183 prdida o robo de medicamentos
informe de la evaluacin ............................................. 286 MMU.3...................................................................... 137
literatura, cientfica y administracin .............................. 156 MMU.3.2 .................................................................. 138
COP.3 ............................................................................. 102 preparacin y dispensacin de medicamentos
GLD.13.1 ....................................................................... 202 MMU.1...................................................................... 134
IPSG.6 .............................................................................. 31 MMU.5...................................................................... 141
PFR.2.3 ............................................................................. 60 MMU.5.1 .................................................................. 142
QPS.3 .............................................................................. 156 MMU.5.2 .................................................................. 143
QPS.4.1........................................................................... 157 sedacin mnima
SQE.11 ........................................................................... 242 ASC.1 ........................................................................ 120
servicios de resucitacin .............................................. 104
M medicamentos de alerta mxima y alto riesgo
Manejo y uso de medicamentos (MMU) ....................... 133 COP.3 ............................................................................. 102
administracin ............................................................... 144 IPSG.6 .............................................................................. 31
almacenamiento ............................................................ 137 MMU.3 ........................................................................... 137
monitorizacin .............................................................. 145 propsito de una evaluacin....................................... 283
rdenes y transcripcin ............................................... 139 medicamentos de emergencia
organizacin y administracin ................................... 134 MMU.3.2 ........................................................................ 138
preparacin y dispensacin ........................................ 141 MMU.5.1 ........................................................................ 142
seleccin y adquisicin ................................................ 135 medicamentos de muestra
materiales y desechos infecciosos MMU.3.1 ........................................................................ 137
FMS.5.1 .......................................................................... 215 MMU.6.2 ........................................................................ 145
PCI.7.2 ............................................................................ 172 medicamentos radioactivos
materiales y desechos peligrosos ..................................... 215 MMU.3 ........................................................................... 137
medicamentos medicamentos y suministros recogidos
Captulo de ACC AOP.5.5 ............................................................................ 84
ACC.3.2 ...................................................................... 41 AOP.6.5 ............................................................................ 92
ACC.4.1 ...................................................................... 43 ASC.7.4 ........................................................................... 130
ACC.4.3 ...................................................................... 44 FMS.8.1 .......................................................................... 220
ACC.4.4 ...................................................................... 45 MMU.3.1 ........................................................................ 137
ACC.6 ......................................................................... 50 medicamentos y suministros vencidos
Captulo de AOP MMU.3.2 ........................................................................ 138
AOP.2 ......................................................................... 78 MMU.3.3 ........................................................................ 138
Captulo de ASC PCI.7.1.1 ......................................................................... 172
ASC.3.2 ..................................................................... 123 medicin
ASC.5 ........................................................................ 125 Captulo de AOP
captulo de COP AOP.1.5 ...................................................................... 75
COP.2.2 .................................................................... 101 AOP.5.3 ...................................................................... 82
COP.3 ....................................................................... 102 AOP.5.3.1 ................................................................... 82
COP.4 ....................................................................... 106 AOP.5.4 ...................................................................... 83
COP.8.5 .................................................................... 112 AOP.5.11 .................................................................... 88
Captulo de GLD AOP.6.3 ...................................................................... 91
GLD.7 ....................................................................... 193 AOP.6.4 ...................................................................... 91
Captulo de HRP Captulo de ASC
HRP.6 ....................................................................... 277 ASC.3.1 ..................................................................... 122
Captulo de IPSG ASC.3.2 ..................................................................... 123
IPSG.1 ........................................................................ 24 Captulo de GLD
IPSG.3 ........................................................................ 27 GLD.4.1 .................................................................... 189

316
NDICE

GLD.5 ....................................................................... 190 COP.5........................................................................ 106


GLD.6.1.................................................................... 192 COP.8.3 .................................................................... 111
GLD.7.1.................................................................... 194 Captulo de GLD
GLD.11..................................................................... 197 GLD.6.2 .................................................................... 192
GLD.11.1 ................................................................. 198 GLD.8 ....................................................................... 195
GLD.12.2 ................................................................. 200 GLD.11.1.................................................................. 198
GLD.13.1 ................................................................. 202 Captulo de MMU
Captulo de IPSG MMU.4 ...................................................................... 139
IPSG.6......................................................................... 31 MMU.7 ...................................................................... 145
Captulo de MMU Captulo de PCI
MMU.4...................................................................... 139 PCI.2.......................................................................... 167
MMU.5...................................................................... 141 PCI.11 ....................................................................... 177
Captulo de MOI Captulo de PFR
MOI.8 ....................................................................... 258 PFR.5.2........................................................................ 63
Captulo de PCI PFR.5.3........................................................................ 64
PCI.6.1 ...................................................................... 170 Captulo de SQE
PCI.7.4 ...................................................................... 173 SQE.9.2 ..................................................................... 236
PCI.10 ....................................................................... 176 SQE.15 ...................................................................... 249
PCI.11 ....................................................................... 177 Mejora de la calidad y la seguridad de los pacientes
Captulo de PFR (QPS)............................................................................... 153
PFR.1.4 ....................................................................... 57 administracin de las actividades de calidad y
Captulo de QPS seguridad de los pacientes ..................................... 154
QPS.1 ........................................................................ 155 anlisis y validacin de los datos de medidas .......... 157
QPS.2 ........................................................................ 156 obtencin y sostenimiento de la mejora ................... 162
QPS.4 ........................................................................ 157 seleccin de medidas y recoleccin de datos .......... 156
QPS.4.1 ..................................................................... 157 metodologa de trazadores ................................................ 285
QPS.6 ........................................................................ 159 misin, de la organizacin
QPS.10 ...................................................................... 162 Captulo de ACC
QPS.11 ...................................................................... 163 ACC.1 .......................................................................... 34
Captulo de SQE Captulo de AOP
SQE.8 ........................................................................ 234 AOP.5 ......................................................................... 80
SQE.11...................................................................... 242 AOP.6 ......................................................................... 88
SQE.14.1 .................................................................. 248 Captulo de FMS
Seccin APR FMS.9.2.1 .................................................................. 222
APR.1 .......................................................................... 12 Captulo de GLD
APR.3 .......................................................................... 14 GLD.1.1 .................................................................... 184
APR.7 .......................................................................... 16 GLD.1.2 .................................................................... 185
tipos de evaluacin ....................................................... 282 GLD.2 ....................................................................... 186
medicin de la calidad GLD.3 ....................................................................... 186
Biblioteca de medidas (JCI) GLD.3.1 .................................................................... 187
APR.1 .......................................................................... 12 GLD.3.2 .................................................................... 188
APR.7 .......................................................................... 16 GLD.8 ....................................................................... 195
GLD.11..................................................................... 197 GLD.9 ....................................................................... 196
GLD.11.1 ................................................................. 198 GLD.11.2.................................................................. 199
Captulo de AOP GLD.12.2.................................................................. 200
AOP.5.4 ...................................................................... 83 liderazgo del hospital .............................................. 182
AOP.6.4 ...................................................................... 91 Captulo de MMU
Captulo de GLD MMU.2 ...................................................................... 135
GLD.5 ....................................................................... 190 Captulo de MOI
GLD.6 ....................................................................... 191 MOI.1........................................................................ 254
GLD.11..................................................................... 197 Captulo de MPE
GLD.11.1 ................................................................. 198 MPE.1 ....................................................................... 267
Captulo de SQE Captulo de QPS
SQE.14.1 .................................................................. 248 QPS.1 ........................................................................ 155
mdicos Captulo de SQE
Captulo de ACC SQE.1 ........................................................................ 228
ACC.3.......................................................................... 40 SQE.7 ........................................................................ 233
ACC.3.1 ...................................................................... 41 SQE.9.2 ..................................................................... 236
Captulo de AOP SQE.13 ...................................................................... 247
AOP.1 ......................................................................... 70 Captulo PFE
captulo de COP PFE.1......................................................................... 147
COP.2.1 ...................................................................... 99

317
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

N liderazgo del hospital para contratos ........................ 191


necesidades emocionales del paciente liderazgo del hospital para decisiones sobre los
AOP.1 ............................................................................... 70 recursos ..................................................................... 193
AOP.1.6............................................................................ 76 liderazgo del hospital para la calidad y seguridad de
COP.7 ............................................................................. 108 los pacientes ............................................................. 189
COP.7.1 .......................................................................... 109 organizacin y responsabilidades del personal clnico
PFR.2.3 ............................................................................. 60 .................................................................................... 195
nios y bebs rgano de gobierno del hospital ................................ 184
AOP.1.6............................................................................ 76 responsabilidades de los directores ejecutivos ........ 186
COP.3 ............................................................................. 102 responsabilidades del liderazgo del hospital ............ 186
HRP.6 ............................................................................. 277 resumen del captulo .................................................... 182
informe de eventos centinela ..................................... 289 director ejecutivo .................................................... 182
MMU.4.1 ........................................................................ 139 liderazgo del hospital .............................................. 182
PFR.1.5 ............................................................................. 57 Lderes de departamento/servicio ....................... 183
QPS.7 .............................................................................. 160 rgano de gobierno ................................................ 182
nivel de alfabetizacin y educacin, evaluacin de ...... 148
P
O pacientes
Objetivos internacionales para la seguridad del paciente reas de atencin a los pacientes
(IPSG)............................................................................... 23 FMS.6 ........................................................................ 216
cmo debo usar este manual de estndares? ............. 2 FMS.7.2 ..................................................................... 219
GLD.4.1 ......................................................................... 189 PCI.5.1 ...................................................................... 169
GLD.5 ............................................................................ 190 atencin al final de la vida ........................................... 108
MPE.6 ............................................................................. 270 AOP.1.7 ...................................................................... 76
observacin, retencin de pacientes para ........................ 36 PFR.2.3 ....................................................................... 60
obstculos para atencin al paciente SQE.11 ...................................................................... 242
PFR.1.1 ............................................................................. 55 barreras emocionales y motivaciones, evaluacin .. 148
PFR.2.1 ............................................................................. 58 cadas
operacin completa (del hospital) ....................................... 7 COP.3........................................................................ 102
rdenes verbales IPSG.6......................................................................... 31
COP.2.2 .......................................................................... 101 MMU.7...................................................................... 145
MMU.4.1 ........................................................................ 139 QPS.4.1 ..................................................................... 157
rdenes y recetas mdicas ciruga segura ................................................................... 28
captulo de COP comunicacin con los pacientes y familias
COP.2.2 .................................................................... 101 ACC.4.5.1 ................................................................... 46
COP.4 ....................................................................... 106 COP.9.3 .................................................................... 116
Captulo de MMU PFE.4 ........................................................................ 149
MMU.4 ..................................................................... 139 PFR.1.3 ....................................................................... 56
MMU.4.1 .................................................................. 139 PFR.4........................................................................... 61
MMU.5.1 .................................................................. 142 comunicacin relacionada con los pacientes ............. 25
MMU.6.1 .................................................................. 144 creencias y valores
Captulo de MOI COP.6........................................................................ 107
MOI.11.1 .................................................................. 262 PFR.1.2 ....................................................................... 56
Captulo de MPE Derechos de los pacientes y las familias (PFR) ........ 53
MPE.4 ....................................................................... 269 dilisis y pacientes de dilisis
Captulo de SQE APR.3 .......................................................................... 14
SQE.7 ........................................................................ 233 COP.3........................................................................ 102
organizacin de investigacin contratada (CRO) SQE.9.2 ..................................................................... 236
HRP.3 ............................................................................. 275 SQE.10 ...................................................................... 240
HRP.6 ............................................................................. 277 educacin de los pacientes
notas finales del captulo de HRP ............................. 280 ACC.4.3 ...................................................................... 44
organizacin, cambios Educacin de los pacientes y las familias (PFE)
informe de los requisitos entre las evaluaciones .... 288 .............................................................................. 147
tipos de evaluacin ....................................................... 282 PFE.2 ........................................................................ 148
rgano de gobierno del hospital...................................... 184 PFE.4 ........................................................................ 149
definicin de rgano de gobierno ............................. 182 Educacin de los pacientes y las familias (PFE) .... 147
rgano de gobierno, liderazgo y direccin (GLD) ..... 179 educacin del dolor (para los pacientes y las familias)
educacin de profesionales mdicos e investigacin ACC.4.1 ...................................................................... 43
con sujetos humanos .............................................. 204 PFR.4........................................................................... 61
educacin de profesionales mdicos ................... 204 grupos de pacientes en riesgo
investigacin con sujetos humanos ..................... 205 ASC.3.2 ..................................................................... 123
tica clnica y de la organizacin ................................ 200 COP.3........................................................................ 102
PFR.1.5 ....................................................................... 57

318
NDICE

identificacin ................................................................... 24 HRP.1.1..................................................................... 273


COP.3 ....................................................................... 102 HRP.6 ........................................................................ 277
HRP.2........................................................................ 274 HRP.7 ........................................................................ 278
medicamentos proporcionados por el paciente ..... 145 personas discapacitadas
necesidades emocionales del paciente HRP.6 ........................................................................ 277
AOP.1 ......................................................................... 70 PFR.1.5........................................................................ 57
AOP.1.6 ...................................................................... 76 transporte de pacientes .................................................. 50
COP.7 ....................................................................... 108 trastornos emocionales, proceso de evaluacin ........ 76
COP.7.1 .................................................................... 109 pacientes agonizantes
PFR.2.3 ....................................................................... 60 AOP.1.7 ............................................................................ 76
nios y bebs atencin al final de la vida ........................................... 108
AOP.1.6 ...................................................................... 76 COP.7 ............................................................................. 108
COP.3 ....................................................................... 102 PFR.2.3 ............................................................................. 60
HRP.6........................................................................ 277 pacientes ambulatorios
informe de eventos centinela................................ 289 Captulo de ACC
MMU.4.1 .................................................................. 139 ACC.1.2....................................................................... 36
PFR.1.5 ....................................................................... 57 ACC.2 .......................................................................... 36
QPS.7 ........................................................................ 160 ACC.4.4....................................................................... 45
observacin, retencin de pacientes para .................. 36 ACC.4.5.1 ................................................................... 46
obstculos para atencin al paciente ACC.6 .......................................................................... 50
PFR.1.1 ....................................................................... 55 Captulo de AOP
PFR.1.2 ....................................................................... 56 AOP.1 ......................................................................... 70
pacientes agonizantes AOP.1.1 ...................................................................... 71
AOP.1.7 ...................................................................... 76 AOP.1.5 ...................................................................... 75
atencin al final de la vida ..................................... 108 Captulo de IPSG
COP.7 ....................................................................... 108 IPSG.6 ......................................................................... 31
PFR.2.3 ....................................................................... 60 Captulo de PFR
pacientes de alto riesgo................................................ 102 PFR.4 ........................................................................... 61
COP.3 ....................................................................... 102 Captulo de SQE
SQE.3 ........................................................................ 230 SQE.1 ........................................................................ 228
pacientes de emergencia pacientes con necesidades especiales
ACC.1.1 ...................................................................... 35 Captulo de ACC
ACC.2.......................................................................... 36 ACC.2.3.1 ................................................................... 38
AOP.1.2.1 ................................................................... 72 ACC.3 .......................................................................... 40
COP.3 ....................................................................... 102 ACC.4 .......................................................................... 42
MOI.10 ..................................................................... 261 ACC.5 .......................................................................... 47
PFR.1.4 ....................................................................... 57 ACC.5.1....................................................................... 48
pacientes en estado de coma Captulo de AOP
ACC.5.1 ...................................................................... 48 AOP.1 ......................................................................... 70
COP.3 ....................................................................... 102 AOP.1.2.1 ................................................................... 72
IPSG.1......................................................................... 24 AOP.1.4 ...................................................................... 74
PFR.1.5 ....................................................................... 57 AOP.1.6 ...................................................................... 76
pacientes inmunodeprimidos AOP.1.8 ...................................................................... 77
COP.3 ....................................................................... 102 AOP.3 ......................................................................... 79
pacientes mayores AOP.5 ......................................................................... 80
AOP.1.6 ...................................................................... 76 AOP.6 ......................................................................... 88
COP.3 ....................................................................... 102 Captulo de COP
FMS.4.2 ..................................................................... 213 COP.3........................................................................ 102
MMU.5...................................................................... 141 COP.4........................................................................ 106
PFR.1.5 ....................................................................... 57 COP.8.5 .................................................................... 112
participacin del paciente en el proceso de atencin Captulo de IPSG
........................................................................... 147, 149 IPSG.6 ......................................................................... 31
HRP.7........................................................................ 278 pacientes de alto riesgo...................................................... 102
PFE.1 ........................................................................ 147 COP.3 ............................................................................. 102
PFE.3 ........................................................................ 149 SQE.3 .............................................................................. 230
PFR.1 .......................................................................... 54 pacientes de emergencia
PFR.1.3 ....................................................................... 56 ACC.1.1 ............................................................................ 35
PFR.2 .......................................................................... 58 ACC.2 ............................................................................... 36
PFR.2.1 ....................................................................... 58 AOP.1.2.1 ......................................................................... 72
PFR.3 .......................................................................... 61 COP.3 ............................................................................. 102
PFR.5 .......................................................................... 62 MOI.10 ........................................................................... 261
participantes de investigacin con sujetos humanos PFR.1.4 ............................................................................. 57

319
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

pacientes en estado de coma organizacin y responsabilidades del personal clnico


ACC.5.1 ............................................................................ 48 .................................................................................... 195
COP.3 ............................................................................. 102 personal clnico
IPSG.1 .............................................................................. 24 AOP.5.4 ...................................................................... 83
PFR.1.5 ............................................................................. 57 AOP.6.4 ...................................................................... 91
pacientes inmunodeprimidos COP.3.1 .................................................................... 103
COP.3 ............................................................................. 102 GLD.6.2 .................................................................... 192
pacientes mayores GLD.8 ....................................................................... 195
AOP.1.6............................................................................ 76 MPE.2 ....................................................................... 268
COP.3 ............................................................................. 102 MPE.3 ....................................................................... 268
FMS.4.2 .......................................................................... 213 relacin con el liderazgo del hospital .................. 182
MMU.4.1 ........................................................................ 139 SQE.3 ........................................................................ 230
PFR.1.5 ............................................................................. 57 personal de enfermera ................................................ 247
pacientes psiquitricos AOP.2 ......................................................................... 78
AOP.1.6............................................................................ 76 AOP.5.2 ...................................................................... 81
AOP.2 ............................................................................... 78 GLD.7 ....................................................................... 193
FMS.7.2 .......................................................................... 219 GLD.8 ....................................................................... 195
patrocinadores de la investigacin, requisitos y GLD.11.1 ................................................................. 198
responsabilidad de ........................................................ 275 MOI.13 ..................................................................... 263
prdida o robo MPE.2 ....................................................................... 268
PFR.1.4 ............................................................................. 57 SQE.1.1 ..................................................................... 229
prdida o robo de medicamentos SQE.5 ........................................................................ 232
MMU.3 ........................................................................... 137 SQE.13 ...................................................................... 247
MMU.3.2 ........................................................................ 138 SQE.14.1 .................................................................. 248
persona sustituta encargada de tomar decisiones personal de enseanza clnica
PFR.2.1 ............................................................................. 58 MPE.3 ....................................................................... 268
PFR.5.4 ............................................................................. 64 personal mdico
personal ACC.2.2.1 ................................................................... 37
Capacidad y educacin del personal (SQE) ............ 227 determinacin de membresa del personal mdico
comunicacin con la administracin y el personal .............................................................................. 236
AOP.5.10.1................................................................. 87 MOI.13 ..................................................................... 263
FMS.6 ........................................................................ 216 monitorizacin y evaluacin continua ................ 242
FMS.9.1..................................................................... 221 reasignacin y renovacin de privilegios ............ 246
GLD.3.1 ................................................................... 187 SQE.1.1 ..................................................................... 229
GLD.3.2 ................................................................... 188 SQE.5 ........................................................................ 232
GLD.4.1 ................................................................... 189 SQE.8 ........................................................................ 234
GLD.8 ....................................................................... 195 SQE.10 ...................................................................... 240
GLD.13.1 ................................................................. 202 SQE.13 ...................................................................... 247
IPSG.2 ........................................................................ 25 SQE.15 ...................................................................... 249
IPSG.6 ........................................................................ 31 personal no clnico
MOI.1 ....................................................................... 254 SQE.4 ........................................................................ 231
QPS.1 ........................................................................ 155 SQE.7 ........................................................................ 233
SQE.11 ..................................................................... 242 programa de seguridad y salud del personal
SQE.16.1 .................................................................. 250 APR.12 ........................................................................ 19
credenciales de farmacia y personal .......................... 249 FMS.9.1 ..................................................................... 221
educacin del personal FMS.11.2................................................................... 224
COP.8 ....................................................................... 110 GLD.5 ....................................................................... 190
GLD.4.1 ................................................................... 189 GLD.13.1 ................................................................. 202
PCI.7 ......................................................................... 171 MMU.7.1 .................................................................. 146
PCI.11 ....................................................................... 177 SQE.8 ........................................................................ 234
QPS.10 ...................................................................... 162 reclutamiento, nombramiento y retencin de
SQE.1 ........................................................................ 228 personal
SQE.1.1 .................................................................... 229 GLD.3.3 .................................................................... 188
SQE.5 ........................................................................ 232 GLD.11.1 ................................................................. 198
SQE.8 ........................................................................ 234 HRP.5 ........................................................................ 277
SQE.9.2 .................................................................... 236 SQE.7 ........................................................................ 233
SQE.10 ..................................................................... 240 SQE.9.2 ..................................................................... 236
SQE.11 ..................................................................... 242 SQE.10 ...................................................................... 240
SQE.12 ..................................................................... 246 SQE.11 ...................................................................... 242
SQE.13 ..................................................................... 247 SQE.12 ...................................................................... 246
SQE.14.1 .................................................................. 248 revisiones de desempeo y rendimiento del personal
SQE.15 ..................................................................... 249 GLD.1.1 .................................................................... 184
SQE.16.1 .................................................................. 250 GLD.9 ....................................................................... 196

320
NDICE

GLD.11.1 ................................................................. 198 plan de accin


HRP.6........................................................................ 277 informe de eventos centinela...................................... 289
MPE.6 ....................................................................... 270 QPS.7 .............................................................................. 160
SQE.5 ........................................................................ 232 plan de atencin .................................................................. 269
SQE.8 ........................................................................ 234 Captulo de AOP
SQE.11...................................................................... 242 AOP.1 ......................................................................... 70
SQE.14.1 .................................................................. 248 AOP.2 ......................................................................... 78
SQE.16.1 .................................................................. 250 Captulo de ASC
personal clnico ASC.7.3 ..................................................................... 129
AOP.5.4 ............................................................................ 83 captulo de COP
AOP.6.4 ............................................................................ 91 COP.2.1 ...................................................................... 99
COP.3.1 .......................................................................... 103 COP.3........................................................................ 102
GLD.6.2 ......................................................................... 192 COP.4........................................................................ 106
GLD.8 ............................................................................ 195 COP.9.3 .................................................................... 116
MPE.2 ............................................................................. 268 Captulo de MPE
MPE.3 ............................................................................. 268 MPE.4 ....................................................................... 269
relacin con el liderazgo del hospital ........................ 182 Plan de mejora estratgica (SIP) ...................................... 288
SQE.3 ............................................................................. 230 plan de tratamiento
personal de enfermera ...................................................... 247 ACC.4.5.1 ......................................................................... 46
Captulo de AOP Poltica de exactitud y veracidad de la informacin....... 11
AOP.2 ......................................................................... 78 polticas escritas, estndares de JCI que requieren
Captulo de GLD Captulo de ACC
GLD.7 ....................................................................... 193 ACC.1 .......................................................................... 34
GLD.8 ....................................................................... 195 ACC.1.2....................................................................... 36
GLD.11.1 ................................................................. 198 ACC.2 .......................................................................... 36
Captulo de MOI ACC.2.3.1 ................................................................... 38
MOI.13 ..................................................................... 263 ACC.3 .......................................................................... 40
Captulo de MPE ACC.3.1....................................................................... 41
MPE.2 ....................................................................... 268 ACC.4 .......................................................................... 42
Captulo de SQE ACC.4.3.2 ................................................................... 45
SQE.1.1..................................................................... 229 ACC.4.4....................................................................... 45
SQE.5 ........................................................................ 232 ACC.5.3....................................................................... 49
SQE.13...................................................................... 247 ACC.6 .......................................................................... 50
SQE.14.1 .................................................................. 248 Captulo de AOP
personal de enseanza clnica AOP.1 ......................................................................... 70
MPE.3 ............................................................................. 268 AOP.1.1 ...................................................................... 71
personal mdico AOP.1.2.1 ................................................................... 72
asignacin de privilegios clnicos del personal mdico AOP.1.6 ...................................................................... 76
.................................................................................... 240 AOP.2 ......................................................................... 78
Captulo de ACC AOP.6.4 ...................................................................... 91
ACC.2.2.1 ................................................................... 37 AOP.6.7 ...................................................................... 93
Captulo de MOI AOP.6.5 ...................................................................... 92
MOI.13 ..................................................................... 263 Captulo de ASC
Captulo de SQE ASC.3......................................................................... 122
SQE.1.1..................................................................... 229 ASC.3.1 ..................................................................... 122
SQE.5 ........................................................................ 232 ASC.3.2 ..................................................................... 123
SQE.8 ........................................................................ 234 ASC.6......................................................................... 126
SQE.9.2..................................................................... 236 ASC.6.1 ..................................................................... 127
SQE.10...................................................................... 240 ASC.7.4 ..................................................................... 130
SQE.11...................................................................... 242 Captulo de COP
SQE.12...................................................................... 246 COP.1.......................................................................... 98
SQE.13...................................................................... 247 COP.2.2 .................................................................... 101
SQE.15...................................................................... 249 COP.3........................................................................ 102
determinacin de membresa del personal mdico 236 COP.3.3 .................................................................... 105
monitorizacin y evaluacin continua ...................... 242 COP.6........................................................................ 107
reasignacin y renovacin de privilegios ................. 246 COP.8.5 .................................................................... 112
personal no clnico Captulo de FMS
SQE.4 ............................................................................. 231 FMS.2 ........................................................................ 211
SQE.7 ............................................................................. 233 FMS.5.1 ..................................................................... 215
personas discapacitadas FMS.6 ........................................................................ 216
HRP.6 ............................................................................. 277 FMS.7.1 ..................................................................... 217
PFR.1.5 ............................................................................. 57 FMS.7.2 ..................................................................... 219

321
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

FMS.8 ........................................................................ 219 QPS.6 ........................................................................ 159


FMS.8.1..................................................................... 220 QPS.7 ........................................................................ 160
Captulo de GLD QPS.8 ........................................................................ 161
GLD.1 ....................................................................... 184 QPS.11 ...................................................................... 163
GLD.1.1 ................................................................... 184 Captulo de SQE
GLD.1.2 ................................................................... 185 SQE.5 ........................................................................ 232
GLD.2 ....................................................................... 186 SQE.9.2 ..................................................................... 236
GLD.3.1 ................................................................... 187 SQE.10 ...................................................................... 240
GLD.3.2 ................................................................... 188 SQE.11 ...................................................................... 242
GLD.6 ....................................................................... 191 SQE.12 ...................................................................... 246
GLD.6.2 ................................................................... 192 SQE.15 ...................................................................... 249
GLD.8 ....................................................................... 195 polticas y procedimientos. Tambin consulte las
GLD.9 ....................................................................... 196 Polticas escritas, estndares de JCI que requieren
GLD.10..................................................................... 197 polticas y procedimientos de JCI. ............................ 281
GLD.11.2 ................................................................. 199 precauciones de barrera (tcnicas)
GLD.12.2 ................................................................. 200 PCI.8.1 ............................................................................ 175
GLD.15..................................................................... 205 PCI.9 ............................................................................... 176
GLD.16..................................................................... 205 preparacin ante desastres ................................................ 216
GLD.18..................................................................... 207 FMS.6 .............................................................................. 216
GLD.19..................................................................... 207 presupuestos
Captulo de HRP FMS.1 .............................................................................. 211
HRP.1.1 .................................................................... 273 FMS.4.2 .......................................................................... 213
HRP.3 ....................................................................... 275 GLD.1.1 ......................................................................... 184
HRP.5 ....................................................................... 277 GLD.2............................................................................. 186
Captulo de IPSG HRP.1.1 .......................................................................... 273
IPSG.1 ........................................................................ 24 prevencin y control de infecciones
IPSG.2 ........................................................................ 25 Captulo de ACC
IPSG.3 ........................................................................ 27 ACC.6.......................................................................... 50
IPSG.4 ........................................................................ 28 Captulo de AOP
IPSG.5 ........................................................................ 30 AOP.5.3 ...................................................................... 82
IPSG.6 ........................................................................ 31 AOP.5.3.1 ................................................................... 82
Captulo de MMU AOP.6 ......................................................................... 88
MMU.1 ..................................................................... 134 AOP.6.3 ...................................................................... 91
MMU.2 ..................................................................... 135 AOP.6.8 ...................................................................... 94
MMU.3 ..................................................................... 137 Captulo de ASC
MMU.3.1 .................................................................. 137 ASC.7.4 ..................................................................... 130
MMU.3.2 .................................................................. 138 Captulo de COP
MMU.3.3 .................................................................. 138 COP.8.6 .................................................................... 113
MMU.4 ..................................................................... 139 COP.9.3 .................................................................... 116
MMU.4.1 .................................................................. 139 Captulo de GLD
MMU.5.1 .................................................................. 142 GLD.14 ..................................................................... 204
MMU.6.2 .................................................................. 145 Captulo de IPSG
MMU.7 ..................................................................... 145 IPSG.5......................................................................... 30
MMU.7.1 .................................................................. 146 Captulo de MPE
Captulo de MOI MPE.6 ....................................................................... 270
MOI.2 ....................................................................... 255 Captulo de QPS
MOI.3 ....................................................................... 256 QPS.2 ........................................................................ 156
MOI.9 ....................................................................... 259 QPS.4 ........................................................................ 157
MOI.9.1 .................................................................... 260 QPS.7 ........................................................................ 160
MOI.7 ....................................................................... 258 Captulo de SQE
Captulo de MPE SQE.7 ........................................................................ 233
MPE.4 ....................................................................... 269 SQE.8 ........................................................................ 234
MPE.6 ....................................................................... 270 en las polticas de JCI
Captulo de PFR informe de eventos centinela ................................ 289
PFR.1 .......................................................................... 54 propsito de una evaluacin ................................. 283
PFR.1.3 ....................................................................... 56 Prevencin y control de infecciones (PCI) ................... 165
PFR.2 .......................................................................... 58 agencias de salud pblica, informes a
PFR.2.2 ....................................................................... 59 PCI.3.......................................................................... 167
PFR.3 .......................................................................... 61 agujas y objetos punzantes
PFR.5.1 ....................................................................... 62 PCI.7.3 ...................................................................... 173
PFR.6.1 ....................................................................... 65 demolicin, riesgo de reduccin durante
Captulo de QPS PCI.7.5 ...................................................................... 174
QPS.1 ........................................................................ 155 eliminacin de desechos

322
NDICE

PCI.7.2 ...................................................................... 172 PFR.5.2........................................................................ 63


enfermedades transmisibles Captulo de SQE
PCI.8.1 ...................................................................... 175 SQE.10 ...................................................................... 240
esterilizacin SQE.11 ...................................................................... 242
PCI.2 ......................................................................... 167 profesional sanitario independiente
PCI.7.1 ...................................................................... 171 GLD.6.2 ......................................................................... 192
guantes GLD.13.1 ....................................................................... 202
PCI.9 ......................................................................... 176 SQE.1.1 .......................................................................... 229
infeccin de las vas areas SQE.3 .............................................................................. 230
PCI.8.1 ...................................................................... 175 SQE.9.2 .......................................................................... 236
infecciones relacionadas con la atencin mdica programa de calidad y seguridad de los pacientes
PCI.6.1 ...................................................................... 170 Captulo de GLD
PCI.10 ....................................................................... 176 GLD.1.2 .................................................................... 185
mascarillas GLD.4.1 .................................................................... 189
PCI.9 ......................................................................... 176 Captulo de HRP
precauciones de barrera HRP.6 ........................................................................ 277
PCI.8.1 ...................................................................... 175 Captulo de MMU
PCI.9 ......................................................................... 176 MMU.7.1................................................................... 146
prevencin y control de infecciones y mdicos Captulo de MPE
PCI.2 ......................................................................... 167 MPE.6 ....................................................................... 270
PCI.11 ....................................................................... 177 Captulo de QPS
procedimientos de desinfeccin de superficies QPS.1 ........................................................................ 155
PCI.9 ......................................................................... 176 QPS.2 ........................................................................ 156
riesgo y prevencin y control de infecciones QPS.3 ........................................................................ 156
PCI.4 ......................................................................... 168 QPS.4 ........................................................................ 157
PCI.5 ......................................................................... 169 QPS.5 ........................................................................ 158
PCI.6.1 ...................................................................... 170 programas de trasplantes que usan rganos de donantes
PCI.7 ......................................................................... 171 vivos ................................................................................ 115
PCI.7.1 ...................................................................... 171 propiedad de la organizacin
PCI.7.1.1 ................................................................... 172 APR.1 ................................................................................ 12
PCI.7.2 ...................................................................... 172 APR.3 ................................................................................ 14
PCI.7.3 ...................................................................... 173 GLD.8 ............................................................................. 195
PCI.7.4 ...................................................................... 173 GLD.12.2 ....................................................................... 200
PCI.7.5 ...................................................................... 174 tipos de evaluacin ....................................................... 282
PCI.8.1 ...................................................................... 175 proteccin ocular
PCI.9 ......................................................................... 176 ACC.6 ............................................................................... 50
salas de presin negativa AOP.5.3 ............................................................................ 82
PCI.8.1 ...................................................................... 175 pruebas clnicas
servicio de alimentos IPSG.1 .............................................................................. 24
PCI.7.4 ...................................................................... 173 pruebas y resultados de las pruebas
suministros vencidos y dispositivos de uso nico Captulo de AOP
PCI.7.1.1 ................................................................... 172 AOP.5.2 ...................................................................... 81
procedimientos de aislamiento ........................................ 175 AOP.5.4 ...................................................................... 83
PCI.8.1 ............................................................................ 175 AOP.5.9.1 ................................................................... 86
procedimientos de alto riesgo AOP.5.10.1 ................................................................. 87
GLD.11 .......................................................................... 197 AOP.6.4 ...................................................................... 91
PFR.5.2 ............................................................................. 63 AOP.6.7 ...................................................................... 93
SQE.10 ........................................................................... 240 Captulo de FMS
procedimientos quirrgicos Tambin consulte Anestesia FMS.7.1 ..................................................................... 217
y atencin quirrgica (ASC) FMS.8 ........................................................................ 219
Captulo de COP FMS.9.2.1 .................................................................. 222
COP.2.3 .................................................................... 101 FMS.11.2 ................................................................... 224
COP.9.3 .................................................................... 116 Captulo de SQE
Captulo de HRP SQE.11 ...................................................................... 242
HRP.6........................................................................ 277
Captulo de MOI Q
MOI.9.1 .................................................................... 260 quejas
Captulo de MPE ACC.6 ............................................................................... 50
MPE.6 ....................................................................... 270 confidencialidad ............................................................ 287
Captulo de PCI cuando la acreditacin est en riesgo ........................ 288
PCI.6.1 ...................................................................... 170 manejo de quejas o inquietudes de calidad .............. 289
Captulo de PFR quimioterapia

323
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

ACC.4.5.1 ......................................................................... 46 Captulo de MMU


AOP.1.6............................................................................ 76 MMU.5.1 .................................................................. 142
COP.3 ............................................................................. 102 Captulo de MOI
MMU.4.2 ........................................................................ 140 MOI.1........................................................................ 254
MOI.6........................................................................ 257
R Captulo de MPE
rangos de referencia ............................................................. 85 MPE.1 ....................................................................... 267
reacciones de transfusin MPE.2 ....................................................................... 268
COP.3.3 .......................................................................... 105 Captulo de PCI
QPS.8 .............................................................................. 161 PCI.4.......................................................................... 168
reactivos y suministros Captulo de QPS
AOP.5.6............................................................................ 84 QPS.1 ........................................................................ 155
AOP.6.6............................................................................ 93 QPS.5 ........................................................................ 158
rechazo de la atencin Captulo de SQE
ACC.4.5.1 ......................................................................... 46 SQE.11 ...................................................................... 242
GLD.16 .......................................................................... 205 SQE.13 ...................................................................... 247
PFR.2.2 ............................................................................. 59 Captulo PFE
reclutamiento, nombramiento y retencin de personal PFE.1 ........................................................................ 147
GLD.3.3 ......................................................................... 188 decisiones de recursos ................................................. 193
GLD.11.1 ....................................................................... 198 reduccin y manejo de riesgos
HRP.5 ............................................................................. 277 Captulo de ACC
SQE.7 ............................................................................. 233 ACC.2.2.1 ................................................................... 37
SQE.9.2 .......................................................................... 236 Captulo de FMS
SQE.10 ........................................................................... 240 FMS.3 ........................................................................ 212
SQE.11 ........................................................................... 242 FMS.7.1 ..................................................................... 217
SQE.12 ........................................................................... 246 Captulo de IPSG
recoleccin y manejo de muestras IPSG.6......................................................................... 31
AOP.5.3.1 ........................................................................ 82 Captulo de PCI
AOP.5.7............................................................................ 85 PCI.5.......................................................................... 169
reconocimiento de cambios en la condicin del paciente PCI.7.......................................................................... 171
.......................................................................................... 103 PCI.7.1.1 ................................................................... 172
recursos, administracin de PCI.7.2 ...................................................................... 172
Captulo de ACC PCI.7.5 ...................................................................... 174
ACC.1 ......................................................................... 34 Captulo de QPS
ACC.2.3.1 ................................................................... 38 QPS.4 ........................................................................ 157
ACC.3 ......................................................................... 40 QPS.11 ...................................................................... 163
captulo de COP informe de eventos centinela ..................................... 289
COP.1 ......................................................................... 98 registro de los pacientes
COP.2 ......................................................................... 99 ACC.1 ............................................................................... 34
COP.8 ....................................................................... 110 ACC.2 ............................................................................... 36
COP.8.4 .................................................................... 112 PFR.4 ................................................................................ 61
Captulo de FMS reglas de la decisin de acreditacin ............................... 286
FMS.1 ........................................................................ 211 tipos de evaluacin ....................................................... 282
FMS.3 ........................................................................ 212 renovacin (de la acreditacin) ........................................ 290
FMS.4.2..................................................................... 213 renovacin, del hospital
FMS.6 ........................................................................ 216 APR.3 ................................................................................ 14
FMS.9.2.1 ................................................................. 222 FMS.4.2 .......................................................................... 213
Captulo de GLD PCI.7.5 ............................................................................ 174
GLD.1.1 ................................................................... 184 tipos de evaluacin ....................................................... 282
GLD.1.2 ................................................................... 185 Requisitos de participacin en la acreditacin (APR) ... 11
GLD.2 ....................................................................... 186 cuando la acreditacin est en riesgo ........................ 288
GLD.4.1 ................................................................... 189 elegibilidad ......................................................................... 7
GLD.5 ....................................................................... 190 fecha de vigencia (de los estndares) ............................ 5
GLD.7 ....................................................................... 193 informe de los requisitos entre las evaluaciones..... 288
GLD.9 ....................................................................... 196 nuevo para la 5ta edicin ................................................ 4
GLD.10..................................................................... 197 requisitos y recomendaciones de espacio ...................... 196
GLD.11.2 ................................................................. 199 responsabilidades de los directores ejecutivos .............. 186
GLD.12.2 ................................................................. 200 definicin de director ejecutivo ................................. 182
GLD.13.1 ................................................................. 202 responsabilidades del liderazgo del hospital ................. 186
GLD.15..................................................................... 205 resultados de atencin
Captulo de HRP ACC.2.2 ............................................................................ 44
HRP.1.1 .................................................................... 273 ACC.4.3.1 ......................................................................... 44
HRP.2 ....................................................................... 274 PFR.2.1 ............................................................................. 58

324
NDICE

retiro de seguro de responsabilidad civil


apelacin de las decisiones de acreditacin ............. 287 GLD.15........................................................................... 205
confidencialidad ............................................................ 287 HRP.1.1 .......................................................................... 273
retrasos en la atencin Sello de oro (JCI)
ACC.1.2 ............................................................................ 36 JCI Direct Connect ...................................................... 282
ACC.2.2.1 ......................................................................... 37 Plan de mejora estratgica (SIP) ................................ 288
revisin de credenciales y privilegios servicios de apoyo
asignacin de privilegios clnicos ............................... 240 ACC.4.2 ............................................................................ 43
Captulo de AOP elegibilidad para la acreditacin ..................................... 7
AOP.5.2 ...................................................................... 81 servicios de laboratorio ....................................................... 80
Captulo de GLD alcance de la evaluacin ............................................... 285
GLD.6.2.................................................................... 192 Captulo de AOP
GLD.11.1 ................................................................. 198 AOP.5 ......................................................................... 80
Captulo de SQE AOP.5.1 ...................................................................... 80
SQE.8 ........................................................................ 234 AOP.5.3 ...................................................................... 82
SQE.10...................................................................... 240 AOP.5.4 ...................................................................... 83
SQE.11...................................................................... 242 AOP.5.6 ...................................................................... 84
SQE.12...................................................................... 246 AOP.5.9.1 ................................................................... 86
SQE.13...................................................................... 247 AOP.5.10 .................................................................... 87
SQE.14.1 .................................................................. 248 Captulo de GLD
SQE.15...................................................................... 249 GLD.9 ....................................................................... 196
reasignacin y renovacin de privilegios ................. 246 Captulo de SQE
riesgo de cadas SQE.9.2 ..................................................................... 236
COP.3 ............................................................................. 102 laboratorio de referencia ............................................... 87
IPSG.6 .............................................................................. 31 AOP.5.10.1 ................................................................. 87
MMU.7 ........................................................................... 145 servicios de radiologa y diagnstico por imgenes ....... 88
QPS.4.1 ........................................................................... 157 AOP.6 ............................................................................... 88
AOP.6.1 ............................................................................ 89
S AOP.6.3 ............................................................................ 91
sangre y productos sanguneos AOP.6.7 ............................................................................ 93
AOP.5.11 ......................................................................... 88 AOP.6.6 ............................................................................ 93
ASC.7.1 ........................................................................... 128 AOP.6.8 ............................................................................ 94
ASC.7.2 ........................................................................... 129 GLD.6 ............................................................................. 191
COP.3.3 .......................................................................... 105 GLD.9 ............................................................................. 196
informe de eventos centinela ..................................... 289 servicios de radiologa y diagnstico por imgenes de
IPSG.1 .............................................................................. 24 emergencia
PCI.7.2 ............................................................................ 172 AOP.6 ............................................................................... 88
PFR.5.2 ............................................................................. 63 AOP.6.4 ............................................................................ 91
QPS.7 .............................................................................. 160 servicios de trasplante de rganos/tejidos .................... 109
sedacin profunda servicios especializados, criterio para admisin o traslado
ASC.3 .............................................................................. 122 a .......................................................................................... 38
ASC.3.2 ........................................................................... 123 servicios intensivos
QPS.8 .............................................................................. 161 ACC.5 ............................................................................... 47
sede principal (centro mdico acadmico) ........................ 7 ASC.6.1 ........................................................................... 127
seguridad contra incendios ............................................... 217 servicios y tcnicas de resucitacin
seguridad contra radiaciones .............................................. 91 ACC.5.3 ............................................................................ 49
seguridad de la informacin ASC.3.1 ........................................................................... 122
GLD.19 .......................................................................... 207 ASC.3.2 ........................................................................... 123
MOI.2 ............................................................................. 255 PFR.2.2 ............................................................................. 59
MOI.3 ............................................................................. 256 PFR.3 ................................................................................ 61
MOI.8 ............................................................................. 258 SQE.8.1 .......................................................................... 234
MOI.11.1 ........................................................................ 262 smbolos ............................................................................... 256
QPS.4 .............................................................................. 157 sistemas y procesos
seguridad y proteccin ...................................................... 213 Captulo de AOP
programa de seguridad y salud del personal AOP.1.6 ...................................................................... 76
APR.12 ........................................................................ 19 Captulo de FMS
FMS.9.1 ..................................................................... 221 FMS.2 ........................................................................ 211
FMS.11.2 .................................................................. 224 FMS.11.2 ................................................................... 224
GLD.5 ....................................................................... 190 Captulo de GLD
GLD.13.1 ................................................................. 202 GLD.5 ....................................................................... 190
MMU.7.1 .................................................................. 146 GLD.13.1.................................................................. 202
SQE.8 ........................................................................ 234 Captulo de MMU

325
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN

MMU.1 ..................................................................... 134 GLD.12.2 ................................................................. 200


Captulo de MOI Captulo de HRP
MOI.6 ....................................................................... 257 HRP.6 ........................................................................ 277
Captulo de PFR Captulo de PCI
PFR.6.1 ....................................................................... 65 PCI.6.1 ...................................................................... 170
Captulo de QPS Captulo de SQE
QPS.7 ........................................................................ 160 SQE.1 ........................................................................ 228
solicitud (de acreditacin) ................................................. 282 SQE.8 ........................................................................ 234
soporte vital cardaco SQE.9.2 ..................................................................... 236
SQE.8.1 .......................................................................... 234 SQE.10 ...................................................................... 240
suministros contra equipo mdico .................................................. 209
medicamentos y suministros recogidos terminologa, cdigos y abreviaturas, estandarizacin 256
AOP.5.5 ...................................................................... 84 traductores e intrpretes ..................................................... 18
AOP.6.5 ...................................................................... 92 transferencia (traslado)
ASC.7.4 ..................................................................... 130 GLD.11 .......................................................................... 197
FMS.8.1..................................................................... 220 IPSG.2 .............................................................................. 25
MMU.3.1 .................................................................. 137 transferencia de pacientes ................................................... 47
medicamentos y suministros vencidos Captulo de ACC
MMU.3.2 .................................................................. 138 ACC.1.......................................................................... 34
MMU.3.3 .................................................................. 138 ACC.1.1 ...................................................................... 35
PCI.7.1 ...................................................................... 171 ACC.2.2.1 ................................................................... 37
reactivos y suministros ACC.2.3.1 ................................................................... 38
AOP.5.6 ...................................................................... 84 ACC.3.......................................................................... 40
AOP.6.6 ...................................................................... 93 ACC.3.1 ...................................................................... 41
suministros bsicos ............................................................ 221 ACC.3.2 ...................................................................... 41
suspensin del tratamiento ACC.4.3.1 ................................................................... 44
ACC.4.3 ............................................................................ 44 ACC.5.......................................................................... 47
ASC.6.1 ........................................................................... 127 ACC.5.1 ...................................................................... 48
PFR.2.2 ............................................................................. 59 ACC.5.3 ...................................................................... 49
ACC.6.......................................................................... 50
T Captulo de AOP
tarifas (evaluacin) AOP.2 ......................................................................... 78
apelacin de las decisiones de acreditacin ............. 287 Captulo de ASC
cancelacin de la evaluacin ....................................... 284 ASC.6.1 ..................................................................... 127
programa de pagos ....................................................... 285 Captulo de GLD
tcnicas de rehabilitacin, educacin de los pacientes y GLD.11 ..................................................................... 197
las familias sobre............................................................. 43 GLD.12.2 ................................................................. 200
tecnologa mdica ............................................................... 219 Captulo de IPSG
Captulo de ACC IPSG.6......................................................................... 31
ACC.2.2.1 ................................................................... 37 transporte de pacientes........................................................ 50
ACC.5.1 ...................................................................... 48 trastornos emocionales, proceso de evaluacin ............. 76
ACC.6 ......................................................................... 50 tratamiento para soporte vital
Captulo de AOP PFR.2.2 ............................................................................. 59
AOP.5.5 ...................................................................... 84 PFR.3 ................................................................................ 61
AOP.6.5 ...................................................................... 92
AOP.6.6 ...................................................................... 93
Captulo de ASC
ASC.3 ........................................................................ 122
captulo de COP
COP.3 ....................................................................... 102
COP.3.2 .................................................................... 104
Captulo de FMS
FMS.2 ........................................................................ 211
FMS.3 ........................................................................ 212
FMS.8 ........................................................................ 219
FMS.8.1..................................................................... 220
FMS.9.2.1 ................................................................. 222
FMS.10...................................................................... 224
FMS.11.2 .................................................................. 224
Captulo de GLD
GLD.7 ....................................................................... 193
GLD.7.1 ................................................................... 194
GLD.9 ....................................................................... 196

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