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Estndares de
acreditacin
para
hospitales de
Joint
Commission
International
Spanish
5ta edicin
Joint Commission International
Una divisin de Joint Commission Resources, Inc.
La misin de Joint Commission International (JCI) es mejorar la seguridad y la calidad de la atencin en la
comunidad internacional a travs de la provisin de educacin, publicaciones, consultas y servicios de
evaluacin. Los programas educativos y publicaciones de Joint Commission Resources respaldan las
actividades de acreditacin de Joint Commission International, pero son independientes de las mismas.
Quienes asisten a los programas educativos de Joint Commission Resources y los compradores de sus
publicaciones no reciben consideracin o trato especial alguno ni obtienen informacin confidencial acerca del
proceso de acreditacin.
2014 Joint Commission International
Todos los derechos reservados. No es posible reproducir partes de esta publicacin en forma alguna o a travs
de medio alguno sin contar con la autorizacin por escrito del editor.
Impreso en EE. UU. 5 4 3 2 1
Las solicitudes de autorizacin para realizar copias de cualquier parte de este trabajo debern enviarse por
correo a
Permissions Editor
Department of Publications
Joint Commission Resources.
One Renaissance Boulevard
Oakbrook Terrace, Illinois 60181 EE. UU.
permissions@jcrinc.com
ISBN: 978-1-59940-836-1
Prlogo ................................................................................................................................... . v
Grupo de evaluacin de estndares ......................................................................................... . vii
Introduccin ............................................................................................................................ . 1
Requisitos generales de elegibilidad ........................................................................................... . 7
Seccin I: Requisitos de participacin en la acreditacin .............................. . 9
Requisitos de participacin en la acreditacin (APR) ......................... . 11
Seccin II: Estndares centrados en el paciente ........................................... . 21
Objetivos internacionales para la seguridad del paciente (IPSG) ..... . 23
Acceso a y continuidad de la atencin (ACC) .................................... . 33
Derechos de los pacientes y las familias (PFR) ................................. . 53
Evaluacin de los pacientes (AOP) .................................................... . 67
Atencin de los pacientes (COP) ........................................................ . 97
Anestesia y atencin quirrgica (ASC) ............................................. . 119
Gestin y uso de medicamentos (MMU) ......................................... . 133
Educacin del paciente y de su familia (PFE) ................................. . 147
Seccin III: Estndares de gestin de la organizacin sanitaria ................ . 151
Mejora de la calidad y la seguridad del paciente (QPS) .................. . 153
Prevencin y control de infecciones (PCI) ....................................... . 165
Gobierno, liderazgo y direccin (GLD) ............................................ . 179
Gestin y seguridad de la instalacin (FMS) .................................... . 209
Cualificaciones y educacin del personal (SQE) ............................. . 227
Gestin de la informacin (MOI) ..................................................... . 253
Seccin IV: Estndares del Hospital del Centro Mdico Acadmico ........ . 265
Educacin de Profesionales Mdicos (MPE) .................................. . 267
Investigacin con Sujetos Humanos (HRP) .................................... . 273
iii
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
iv
Prlogo
Joint Commission International (JCI) se enorgullece en presentar su quinta edicin de los estndares
internacionales para hospitales. Nuestros clientes nos han transmitido de forma clara y repetitiva su deseo de
estndares nuevos que presenten desafos y sean alcanzables, y que adems pongan nfasis en la seguridad y
calidad de la atencin a los pacientes. Hemos escuchado y creemos que estos estndares superan dichas
expectativas.
En esta edicin, encontrar menos estndares y requisitos que en nuestro segundo conjunto de estndares
publicados en el ao 2002. Combinamos requisitos similares, eliminamos otros que no se consideraban
esenciales para obtener mejores resultados para los pacientes, y reorganizamos el contenido a lo largo de los
captulos para garantizar un desarrollo ms lgico de los requisitos Proporcionamos ms ejemplos sobre el
cumplimiento adecuado de los propsitos de los estndares para asegurar la claridad de los requisitos.
Tambin incluimos dos captulos sobre los estndares para los Hospitales Universitarios consolidando as los
requisitos para nuestros clientes hospitalarios en un solo lugar.
Agradecemos el aporte y los comentarios que recibimos por parte de nuestro estimado Grupo de evaluacin
de los estndares, el cual revis, inform y nos gui a travs del desarrollo de estos estndares. Expresamos
nuestra gratitud a nuestros clientes, quienes respondieron en nmeros record a nuestra revisin de campo,
confirmando que avanzbamos en la direccin correcta con los estndares propuestos y hacindonos
reflexionar ms en profundidad sobre otros requisitos. Todo esto finalmente nos motiv a realizar un trabajo
mejor y ms enfocado en nuestros pacientes.
Deseamos que puedan apreciar el esfuerzo realizado en esta edicin de los estndares. Como siempre,
comunquenos su opinin: su opinin se encuentra reflejada en estas pginas tanto como la nuestra.
Paula Wilson
Presidente y CEO
Joint Commission International y Joint Commission Resources
v
Grupo de evaluacin
de los estndares
Dana Alexander, RN, MBA, MSN, FHIMSS, Tamra Minnier, RN, MSN, FACHE (Presidente)
FAAN Pittsburgh, Pennsylvania, EE. UU.
Colorado Springs, Colorado, EE. UU.
Kim Montague, AIA, EDAC, LEED BD+C,
Heleno Costa Jr., RN NCARB
Rio de Janeiro, Brasil Novi, Michigan, EE. UU.
Brigit Devolder, MS Angela Norton, MA, PGCE, RHV, RM, RN
Leuven, Blgica Cheshire, Inglaterra, Reino Unido
Samer Ellahham, MD, FACP, FACC, FAHA, Voo Yau Onn, MBBS, MMed(PH), FAMS
FCCP, ASHCSH Singapur
Abu Dhabi, EAU
Chung-Liang Shih, MD, PhD
Hossam E.M. Ghoneim, MB, BCh, MSc, MD, Ciudad de Taipei, Taiwn
FRCOG, HMD
Jeddah, Reino de Arabia Saud Paula Vallejo, PhD
Madrid, Espaa
Paul B. Hofmann, DrPH, FACHE
Moraga, California, EE. UU. Jorge Augusto Vasco Varanda
Lisboa, Portugal
Annette Jolly
Kilkenny, Irlanda Joint Commission International tambin le agradece a Ana
Tereza Cavalcanti de Miranda, MD, PhD, MBA, Rio
Stanley S. Kent, MS, RPh, FASHP de Janeiro, Brasil, por su contribucin al Grupo de
Evanston, Illinois, EE. UU. evaluacin de los estndares.
vii
Introduccin
La quinta edicin de los Estndares para la acreditacin de hospitales de Joint Commission International incluye los
estndares, intenciones, elementos medibles (ME), un resumen de las modificaciones principales en esta
edicin de estndares de hospitales de Joint Commission International (JCI), un resumen de las principales
polticas y procedimientos de la acreditacin, un glosario de trminos clave, y un ndice. La introduccin est
diseada para proporcionarle informacin sobre los siguientes temas:
el origen de estos estndares
la organizacin de los estndares
el uso de este manual de estndares
las novedades en esta edicin del manual
Si despus de leer esta publicacin, tiene alguna pregunta acerca de los estndares o del proceso de
acreditacin, comunquese con JCI:
+1-630-268-7400
JCIAccreditation@jcrinc.com
1
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
2
INTRODUCCIN
tomar conciencia de estos estndares que todas las organizaciones deben cumplir para poder ser
acreditadas por JCI,
revisar las expectativas de cumplimiento de los estndares y los requisitos adicionales de su intencin
asociada,
tomar conciencia de las polticas y procedimientos de acreditacin, y del proceso de acreditacin, y
familiarizarse con la terminologa que se usa en este manual.
Los requisitos de JCI por categora se describen en detalle a continuacin. Las polticas y procedimientos de
JCI tambin se resumen en este manual. Tenga en cuenta que no encontrar una lista completa de las polticas
o todos los detalles de cada una de ellas. Las polticas vigentes de JCI se encuentran publicadas en el sitio web
pblico de JCI, www.jointcommissioninternational.org.
Encontrar un glosario con trminos importantes y un ndice detallado despus de los captulos de los
estndares.
Estndares
Los estndares de JCI definen las expectativas de desempeo, estructuras o funciones que deben existir para
que un hospital est acreditado por JCI. Los objetivos internacionales para la seguridad del paciente de JCI se
consideran estndares y se evalan de acuerdo a los estndares en la evaluacin in situ.
Intenciones
La intencin de un estndar ayuda a explicar el significado completo del estndar. La intencin describe el
objetivo y la base del estndar, proporciona una explicacin de cmo el estndar encaja en el programa
general, establece los parmetros para el(los) requisito(s), y por otra parte presenta una visin global de los
requisitos y objetivos.
3
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
4
INTRODUCCIN
MPE y HRP. Los hospitales que no se evalan para la acreditacin como Hospital Universitario no
necesitan cumplir con los requisitos de MPE y HRP.
El captulo Gestin de la informacin (MOI) fue modificado y ya no es Gestin de la
comunicacin y la informacin (MCI) como en la edicin anterior. Muchos requisitos relacionados
con la comunicacin se consolidaron con requisitos similares en los captulos Acceso a y continuidad
de la atencin (ACC), Gobierno, liderazgo y direccin (GLD) y Mejora de la calidad y la seguridad
de los pacientes (QPS).
Se han desarrollado o actualizado las definiciones de trminos clave que se usan a lo largo del manual
como tambin un texto con aquellos trminos que fueron reevaluados y revisados para garantizar una
terminologa correcta y clara. Muchos trminos se definen dentro de las intenciones, busque estos
trminos en letra cursiva (por ejemplo, liderazgo). Todos los trminos clave se definen en el Glosario al
final de esta edicin.
Los resmenes de los captulos, que aparecieron para todos los captulos en ediciones anteriores, estn
presentes en esta edicin solo cuando es necesario, en concreto, en esta edicin en la seccin APR y
en el captulo GLD.
Se realizaron modificaciones generalizadas en la redaccin para lograr mayor claridad, que incluye la
substitucin de los trminos plan o proceso por el trmino programa. En ediciones anteriores, los requisitos
de JCI pedan que los hospitales tuviesen un plan o un proceso para distintos asuntos o problemas
clnicos. Durante el desarrollo de estos estndares, los comentarios de los clientes sealaron que exista
una confusin con respecto a las definiciones de plan y proceso, pero programa se consideraba ms
especfico y claro.
5
Requisitos generales
de elegibilidad
Cualquier hospital puede solicitar la acreditacin de Joint Commission International (JCI) si cumple con todos
los criterios a continuacin:
El hospital est ubicado fuera de los Estados Unidos y sus territorios.
El hospital est actualmente funcionando como un proveedor de atencin sanitaria en el pas, tiene
licencia para proveer atencin y tratamiento como un hospital (cuando sea necesario) y, como mnimo,
realiza lo siguiente:
o Provee un rango completo de servicios clnicos de atencin aguda: de diagnstico, curativos y de
rehabilitacin.
o En el caso de un hospital de especialidad, provee un conjunto de servicios especficos, como por
ejemplo de pediatra, oftalmologa, dental y de psiquiatra, entre otros.
o Para todo tipo de hospitales, provee servicios que estn disponibles los 365 das del ao, garantiza
que los servicios directos de atencin al paciente funcionen 24 horas al da, 7 das a la semana, y
proporciona servicios complementarios y de apoyo esenciales para necesidades de emergencia
nuevas y/o urgentes de pacientes las 24 horas al da, 7 das a la semana (tales como anlisis de
diagnstico, laboratorio y quirfano, segn el tipo de hospital de atencin aguda).
El hospital provee servicios abordados en la quinta edicin de los estndares de acreditacin para
hospitales de JCI.
El hospital asume, o desea asumir la responsabilidad para mejorar la calidad de su atencin y servicios.
El hospital est abierto y operativo completamente,* por eso mismo, el volumen de pacientes que se
admite y que recibe el alta permite la evaluacin completa de la implementacin y el cumplimiento
constante de la quinta edicin de los estndares de acreditacin para hospitales de JCI.
El hospital cumple con las condiciones descritas en la seccin Requisitos de participacin en la
acreditacin (APR) de la quinta edicin de los estndares de acreditacin para hospitales de JCI.
El hospital universitario solicitante debe cumplir con cada criterio mencionado previamente adems de los tres
criterios siguientes:
1) El hospital solicitante est integrado a nivel administrativo y orgnico con una escuela de medicina.
2) El hospital solicitante es la sede principal para la educacin de los estudiantes mdicos (estudiantes de
grado) y mdicos estudiantes de postgrado (por ejemplo, residentes o internos) de la escuela mdica
indicada en el criterio 1.
3) En el momento de la solicitud, el hospital solicitante est realizando investigaciones acadmicas y/o
comerciales con seres humanos bajo distintos protocolos aprobados que incluyen pacientes del hospital.
*Definicin de estar completamente operativo:
El hospital identifica con exactitud lo siguiente en su solicitud electrnica (E-App) en el momento de
la solicitud:
o Todos los servicios clnicos que se proporcionan actualmente para pacientes hospitalizados y
ambulatorios. (Aquellos servicios clnicos que estn planificados, pero comenzarn ms tarde, por
lo tanto, no estn identificados en la solicitud electrnica, requieren una evaluacin de ampliacin
distinta para evaluar dichos servicios).
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ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
o Las estadsticas de utilizacin de los servicios clnicos que muestran niveles consistentes de
actividad y de los tipos de servicios para pacientes hospitalizados y ambulatorios proporcionados
durante al menos cuatro meses o ms antes de la presentacin de la solicitud electrnica.
Todos los servicios clnicos, unidades y departamentos para pacientes hospitalizados y ambulatorios
identificados en la solicitud electrnica se encuentran disponibles para una evaluacin completa
teniendo en cuenta todos los estndares para hospitales relevantes de JCI congruentes con el proceso
de evaluacin normal de JCI para el tamao y tipo de organizacin (consulte, por ejemplo, la quinta
edicin de la gua de proceso de evaluacin de hospitales de JCI), tales como
o actividades de trazadores de pacientes, que incluyen trazadores del sistema y de pacientes
individuales,
o revisin de registros mdicos abiertos y cerrados,
o observacin directa de los procesos de atencin de los pacientes,
o entrevistas a pacientes, y
o entrevistas con estudiantes/alumnos mdicos.
Nota: Comunquese con la Acreditacin de JCI antes de presentar una solicitud electrnica para debatir los
criterios y confirmar si el hospital cumple con los criterios anteriores para estar completamente operativo al
menos cuatro meses antes de la presentacin de su solicitud electrnica para su evaluacin inicial. JCI podra
solicitar documentacin de las estadsticas de utilizacin del hospital antes de aceptar la solicitud electrnica o
de realizar una evaluacin in situ. Adems, JCI no comenzar una evaluacin in situ, podra interrumpir una
evaluacin in situ o cancelar una evaluacin programada si determina que el hospital no se encuentra en
totalmente operativo.
Sedeprincipal significa que el hospital proporciona la mayora de los programas de especialidades mdicas para
mdicos estudiantes de postgrado (por ejemplo, residentes o internos) y no solo una especialidad, como en un
hospital de especialidad nica (por ejemplo, un hospital oftalmolgico, dental u ortopdico).
Nota: Si a su razonable discrecin, JCI determina que el hospital solicitante no cumple con los criterios de
elegibilidad publicados, JCI no aceptar la solicitud o no procesar la misma para la acreditacin del hospital y
notificar al mismo sobre su decisin.
8
Seccin I: Requisitos de
participacin en la
acreditacin
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
Requisitos de
participacin en la
acreditacin (APR)
Resumen
Esta seccin, nueva en esta manual de acreditacin, contiene los requisitos especficos para la participacin en
el proceso de acreditacin de Joint Commission International y para mantener una acreditacin ya alcanzada.
Para un hospital que solicita la acreditacin por primera vez, el cumplimiento con varios de los APR se evala
durante la evaluacin inicial. Para los hospitales que ya cuentan con la acreditacin, el cumplimiento con los
APR se evala a lo largo del ciclo de acreditacin, a travs de evaluaciones en el lugar, el Plan de mejora
estratgica (SIP) y actualizaciones peridicas de los datos e informacin especficos de los hospitales.
Las organizaciones cumplen o no cumplen con los APR. Cuando un hospital no cumple con determinados
APR, se le podra pedir al hospital que presente un SIP, o el incumplimiento podra poner el hospital En
riesgo de denegacin de la acreditacin, o podra causar la prdida de la acreditacin como en un rechazo para
permitir la realizacin de una evaluacin. Formas de evaluacin de los requisitos y de indicacin de las
consecuencias por incumplimiento con cada APR.
Tenga en cuenta que los requisitos APR no estn calificados de forma similar a los captulos de los estndares,
y su evaluacin no influye directamente en el resultado de una evaluacin de acreditacin trienal o inicial en el
lugar. Tenga en cuenta que la tabla a continuacin, Historial de estos requisitos, se proporciona aqu porque
la mayora de estos requisitos figuraron en ediciones anteriores de este manual, pero no en la forma de esta
seccin.
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ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
12
REQUISITOS DE PARTICIPACIN EN LA ACREDITACIN (APR)
una decisin de acreditacin. Las polticas y procedimientos de acreditacin relevantes le informan al hospital
acerca de los datos y/o informacin a solicitar y el perodo estimado para su presentacin.
Evaluacin de APR.1
La evaluacin se lleva cabo durante el ciclo completo de la acreditacin en relacin con las presentaciones
solicitadas.
Requisito: APR.2
El hospital le proporciona a JCI informacin precisa y completa a lo largo de las fases del proceso de
acreditacin.
Evaluacin de APR.2
La evaluacin de este APR comienza durante el proceso de solicitud de la acreditacin y se extiende hasta que
el centro alcanza la acreditacin o est en proceso de alcanzar la acreditacin de JCI.
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ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
Requisito: APR.3
El hospital le informa a JCI en un plazo de 15 das acerca de cualquier modificacin en el perfil (base de datos
electrnica) o informacin del hospital por medio de la solicitud electrnica antes y entre las evaluaciones.
Evaluacin de APR.3
La evaluacin de este APR comienza durante el proceso de solicitud electrnica y se extiende hasta la
acreditacin o bsqueda de la acreditacin de JCI. Las modificaciones informadas podran evaluarse fuera del
lugar o en una evaluacin focalizada.
Requisito: APR.4
El hospital permite evaluaciones en el lugar de cumplimiento de estndares o polticas, o verificacin de
preocupaciones relacionadas con la calidad y la seguridad, informes, o sanciones de autoridades reguladoras a
discrecin de JCI.
14
REQUISITOS DE PARTICIPACIN EN LA ACREDITACIN (APR)
Evaluacin de APR.4
La evaluacin de este requisito es continua durante cualquier fase de la acreditacin.
Requisito: APR.5
El hospital le permite a JCI que solicite (al hospital o agencia externa) y revise una copia original y autenticada
de los resultados e informes de las evaluaciones externas realizadas por entidades reconocidas pblicamente.
Evaluacin de APR.5
Cuando as se lo solicite, el hospital le proporcionar a JCI todos los registros, informes y recomendaciones
oficiales de agencias externas, tales como entidades de licencias, revisin, gubernamentales o de planificacin.
JCI tambin le podra solicitar dichos informes directamente a la agencia externa. Los informes pueden ser
solicitados durante cualquier fase de la acreditacin, que incluye el transcurso de una evaluacin de
acreditacin o parte de la evaluacin de una preocupacin relacionada con la calidad o incidente.
Requisito: APR.6
El hospital le permite al personal del Programa de acreditacin de JCI y a los miembros de la Junta de
directores de JCI poder observar la evaluacin en el lugar.
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ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
Evaluacin de APR.6
Las observaciones pueden realizarse en cualquier fase del proceso de acreditacin relacionada con cualquier
tipo de evaluacin en el lugar. Para los observadores que no pertenezcan al personal y a la Junta de directores
de JCI, el hospital recibir una solicitud especfica para dicho observador.
Requisito: APR.7
El hospital participa del sistema de medidas del mejoramiento de calidad de la Biblioteca de medidas de Joint
Commission International. El liderazgo del hospital selecciona las medidas clnicas de la Biblioteca que se
puedan aplicar a las poblaciones de pacientes y servicios del mismo. Si las medidas de la Biblioteca no son
aplicables para las poblaciones de pacientes y servicios del hospital, el hospital le consulta al personal de JCI
acerca de una exencin en los requisitos de medidas de APR.7.
El hospital usa las especificaciones actuales de la Biblioteca de medidas y respeta la seleccin, uso y requisitos
de presentacin de datos de la Biblioteca de medidas de acuerdo al sitio web de la misma, al cual es posible
acceder directamente desde el portal del cliente JCI Direct Connect. El sitio web de la Biblioteca de medidas
describe los requisitos actuales relacionados con lo siguiente:
1) cualquier nmero mnimo de conjunto de medidas o medidas individuales solicitadas que deben ser
seleccionadas e implementadas
2) el proceso para obtener una exencin de los requisitos APR.7 en caso de que las medidas de la Biblioteca
no se puedan aplicar a las poblaciones de pacientes y servicios que proporciona el hospital
3) el proceso de recoleccin e incorporacin de datos para las medidas de la Biblioteca
4) la fecha de entrada en vigor y el proceso para la presentacin de datos de altas trimestrales
5) el uso de los datos de la medidas de la Biblioteca en el proceso de acreditacin
6) los criterios para determinar el uso continuo o substitucin de las medidas de la Biblioteca
7) la forma en la que se gestionan los temas relacionados con la calidad de los datos
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REQUISITOS DE PARTICIPACIN EN LA ACREDITACIN (APR)
Evaluacin de APR.7
La seleccin, uso y presentacin de datos de al menos un nmero mnimo de medidas de la Biblioteca de
medidas de JCI se evala a lo largo de todas las fases de la acreditacin, durante el proceso de evaluacin en el
lugar y a travs de la evaluacin de los datos presentados durante el proceso de acreditacin continuo.
Requisito: APR.8
El hospital representa de manera precisa su estado de acreditacin y los programas y servicios a los que aplica
la acreditacin de JCI.
Evaluacin de APR.8
El cumplimiento de este requisito se evala a lo largo de todas las fases de acreditacin del hospital.
Requisito: APR.9
Cualquier miembro del personal del hospital (clnico o administrativo) puede informarle a JCI acerca de
preocupaciones sobre la seguridad del paciente y la calidad de la atencin sin represalias de parte del hospital.
Para respaldar esta cultura de seguridad, el hospital debe comunicarle al personal que dichos informes estn
permitidos. Adems, el hospital debe aclararle al personal que ninguna medida disciplinaria formal (por
ejemplo, descensos de categora, reasignaciones, o cambios en las condiciones u horarios de trabajo) o
sanciones informales (por ejemplo, acoso, aislamiento o abuso) sern usadas como amenazas o empleadas
como represalia por informarle a JCI acerca de preocupaciones.
Evaluacin de APR.9
La evaluacin de este requisito se realiza a lo largo de todas las fases de la acreditacin e incluye, pero no est
limitada a, la informacin de las actividades en el lugar y fuera del mismo o de la investigacin de reclamos
presentados a JCI.
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ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
Requisito: APR.10
Los servicios de traduccin e interpretacin solicitados por el hospital para una evaluacin de acreditacin, as
como cualquier actividad relacionada, son proporcionados por traductores e intrpretes profesionales con
licencia sin relacin alguna con el hospital.
Evaluacin de APR.10
El hospital presentar las licencias y currculos de los traductores seleccionados a ms tardar 6 (seis) semanas
antes del comienzo de cualquier evaluacin de JCI en el lugar. El personal del Programa de acreditacin de JCI
recibir una declaracin firmada de conflicto de intereses de cada traductor. Para otros tipos de evaluaciones
en el lugar, como por ejemplo una evaluacin focalizada, el evaluador y/o miembro del personal del Programa
de acreditacin de JCI evaluar las credenciales de los traductores.
Requisito: APR.11
El hospital le notifica al pblico para el que se desempea sobre cmo contactarse con la gerencia del hospital
y JCI para informar acerca de preocupaciones sobre la seguridad y la calidad de atencin al paciente.
Los mtodos de notificacin pueden incluir, pero no estn limitados a, la distribucin de informacin acerca
de JCI, que incluye informacin de contacto en material publicado como por ejemplo folletos y/o el anuncio
de esta informacin en el sitio web del hospital.
18
REQUISITOS DE PARTICIPACIN EN LA ACREDITACIN (APR)
El hospital tambin necesita informarle al pblico acerca de la forma en la que deben informarle a JCI sobre
estas preocupaciones de seguridad y calidad de atencin a los pacientes, en particular cuando el proceso del
hospital no haya sido efectivo para resolver la cuestin.
Evaluacin de APR.11
Los inspectores evaluarn la forma en la que el hospital cumple con este requisito durante el proceso de
evaluacin en el lugar.
Requisito: APR.12
El hospital proporciona atencin al paciente en un ambiente sin riesgos de amenaza directa a la seguridad del
paciente, la salud pblica o la seguridad del personal.
Evaluacin de APR.12
Las evaluaciones se realizan principalmente durante el proceso de evaluacin en el lugar, y tambin por medio
de informes o reclamos de otros hospitales, y/o sanciones por parte de autoridades reguladoras durante todas
las fases de la acreditacin.
19
Seccin II: Estndares
centrados en el paciente
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
Objetivos internacionales
para la seguridad del
paciente (IPSG)
23
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
Los siguientes estndares aparecan en este captulo de estndares de la 4ta edicin, pero se
eliminaron de esta edicin (enumerados con los nmeros de la 4ta edicin): Ninguno.
Nota: Algunos estndares requieren que el hospital tenga documentos escritos de las polticas o los
procedimientos de algunos procesos especficos. Estos estndares se indican mediante un icono despus
del texto del estndar.
Estndar IPSG.1
El hospital desarrolla e implementa un proceso para mejorar la precisin de la identificacin de los pacientes.
Intencin de IPSG.1
Los errores de paciente incorrecto ocurren prcticamente en todos los aspectos del diagnstico y el
tratamiento. Los pacientes pueden estar sedados, desorientados, no plenamente despiertos, en estado
comatoso, pueden cambiar de camas, habitaciones o ubicaciones dentro del hospital, pueden tener
discapacidades sensoriales, pueden no recordar su identidad, o pueden estar sujetos a otras situaciones que
podran ocasionar errores en la identificacin correcta. La intencin de este objetivo es doble: primero, el de
identificar de manera fiable al individuo como la persona para quien el servicio o el tratamiento est dirigido,
segundo; hacer coincidir el servicio o tratamiento con el individuo.
El proceso de identificacin que se usa en el hospital, requiere de al menos dos maneras en las cuales se
identifica al paciente, como por ejemplo el nombre del paciente, el nmero de identificacin, la fecha de
nacimiento, un brazalete con cdigo de barras u otras maneras. No es posible usar el nmero de habitacin o
ubicacin del paciente para su identificacin. Estos dos identificadores se utilizan en todas las ubicaciones del
hospital, por ejemplo, en la atencin ambulatoria u otro centro ambulatorio, departamento de emergencias,
quirfano, departamentos de diagnstico y dems.
Se necesitan dos identificadores distintos para cualquier circunstancia que involucre intervenciones de
pacientes. Por ejemplo, los pacientes son identificados antes de que se les proporcionen los tratamientos
(tales como medicamentos, sangre o productos sanguneos, una bandeja de dieta restringida, o radioterapia), la
realizacin de procedimientos (tales como la colocacin de una va intravenosa o hemodilisis) y antes de
cualquier procedimiento diagnstico (tales como la extraccin de sangre y otras muestras para ensayos clnicos,
o la realizacin de cateterismos cardacos o procedimientos de diagnsticos radiolgicos). La identificacin de
pacientes en estado comatoso sin identificacin alguna tambin est incluida.
24
OBJETIVOS INTERNACIONALES PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE (IPSG)
Estndar IPSG.2
El hospital desarrolla e implementa un proceso para mejorar la efectividad de la comunicacin verbal y/o
telefnica entre los profesionales sanitarios.
Estndar IPSG.2.1
El hospital desarrolla e implementa un proceso para informar acerca de resultados crticos de pruebas
diagnsticas.
Estndar IPSG.2.2
El hospital desarrolla e implementa un proceso para el traspaso de comunicacin.
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ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
El desarrollo de directrices para solicitar y recibir resultados de pruebas durante una emergencia, la
identificacin y definiciones de las pruebas y los resultados considerados crticos, quin informa a
quin de los resultados crticos de dichos anlisis, y la monitorizacin de su cumplimiento.
El receptor de la informacin deber documentar (o registrar electrnicamente) de la prescripcin
completa o el resultado de la prueba, luego volver a leer la prescripcin o el resultado de la prueba, y el
emisor confirmar que lo que se ha escrito y ledo es preciso. Es posible identificar alternativas
adecuadas para cuando el proceso de lectura no sea posible, como por ejemplo en quirfano y en
situaciones de emergencia en el rea de urgencias o en la unidad de cuidados intensivos. (Tambin
consulteCOP.2.2; MMU.4; MMU.4.1; y MOI.11, ME 1)
Es posible que existan transferencias de atencin al paciente dentro del hospital
entre profesionales sanitarios, como por ejemplo entre mdicos y otros mdicos o profesionales
sanitarios, o de un profesional a otro durante cambios de turnos,
entre distintos niveles de atencin del mismo hospital, como por ejemplo cuando el paciente es
trasladado desde una unidad de cuidados intensivos a una unidad mdica, o desde un departamento de
emergencias al quirfano, y
desde departamentos para pacientes hospitalizados a diagnstico u otros departamentos de
tratamiento, como por ejemplo radiologa o fisioterapia.
Las interferencias en la comunicacin pueden ocurrir durante cualquier transferencia de atencin al paciente y
puede ocasionar eventos adversos.1,2 Ruidos de fondo, interrupciones y otras distracciones de las actividades
de los departamentos pueden impedir la comunicacin clara de informacin importante sobre el paciente. La
estandarizacin de los contenidos importantes para la comunicacin entre el paciente, su familia, el cuidador y
los profesionales sanitarios puede mejorar de manera significativa los resultados relacionados con las
transferencias de atencin al paciente.36 (Tambin consulte ACC.3)
26
OBJETIVOS INTERNACIONALES PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE (IPSG)
Estndar IPSG.3
El hospital desarrolla e implementa un proceso para mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo.
Estndar IPSG.3.1
El hospital desarrolla e implementa un proceso para mejorar el uso seguro de electrolitos concentrados.
27
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
como de alto riesgo para resultados adversos, as como tambin aquellos en riesgo de confusin por apariencia
o nombre similar. La informacin de la literatura y/o del Ministerio de salud tambin podra resultar til para
ayudar a identificar los medicamentos que deberan ser incluidos.79 Estos medicamentos se almacenan de
forma que se minimice la probabilidad de administracin incorrecta y proporciona, idealmente, instrucciones
acerca del uso adecuado del medicamento. Las estrategias para mejorar la seguridad de los medicamentos de
alto riesgo se pueden personalizar para el riesgo especfico de cada medicamento y deben incluir los procesos
de prescripcin, administracin y monitorizacin, adems del almacenamiento seguro. 1014 El hospital tambin
identifica las reas en las cuales los electrolitos concentrados son clnicamente necesarios segn determina la
prctica y evidencia profesional, como por ejemplo el servicio de urgencias o el quirfano, e identifica la forma
correcta de etiquetado y la forma de almacenamiento en dichas reas de forma que su acceso restringido evite
una administracin incorrecta.
Estndar IPSG.4
El hospital desarrolla e implementa un proceso para garantizar una ciruga en el lugar correcto, con el
procedimiento y paciente correcto.
Estndar IPSG.4.1
El hospital desarrolla e implementa un proceso para la pausa pre-quirrgica que se realiza en el quirfano
inmediatamente antes de comenzar la ciruga para garantizar una ciruga en el lugar correcto, con el
procedimiento y paciente correctos.
28
OBJETIVOS INTERNACIONALES PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE (IPSG)
comunicacin abierta entre los miembros del equipo quirrgico, problemas relacionados con escritura ilegible,
y el uso de abreviaturas son los factores contribuyentes ms frecuentes.
La ciruga y los procedimientos invasivos incluyen todos los procedimientos que investigan y/o tratan
enfermedades o trastornos del cuerpo humano mediante el corte, la extraccin, la alteracin o la insercin de
dispositivos con fines diagnsticos y teraputicos. Las organizaciones deben identificar todas las reas del
hospital donde se llevan a cabo cirugas y procedimientos invasivos, por ejemplo, el laboratorio de
cateterismo cardaco, el departamento de radiologa intervencionista, rea de endoscopia y similares. El
enfoque que utilice el hospital para asegurar cirugas en el lugar correcto, con procedimientos y pacientes
correctos se aplicar a todas las reas del hospital en las cuales se realicen las cirugas y procedimientos
invasivos.
Las prcticas basadas en el evidencia se describen en el Joint Commissions Universal Protocol for Preventing
Wrong Site, Wrong Procedure, Wrong Person Surgery (EE. UU). Los procesos esenciales del Protocolo
Universal son
el marcado del sitio quirrgico,
un proceso de verificacin preoperatoria, y
una pausa pre-quirrgica que se realiza inmediatamente antes del comienzo del procedimiento.
El marcado del sitio quirrgico o procedimiento invasivo involucra al paciente y se realiza con una marca
reconocible al instante. La marca debe ser consistente en todo el hospital, debe ser realizada por la persona
que llevar a cabo el procedimiento, debe ser realizada con el paciente despierto y consciente, si es posible, y
debe ser visible despus de que el paciente se prepare y se cubra. El sitio quirrgico se marca en todos los
casos que involucren lateralidad, estructuras mltiples (dedos de la mano, dedos del pie, lesiones) o niveles
mltiples (columna vertebral).
El objetivo del proceso de verificacin preoperatoria es
verificar el lugar, procedimiento y paciente correctos,
garantizar que todos los documentos, imgenes y estudios relevantes se encuentren disponibles,
correctamente etiquetados y exhibidos, y
verificar que todo el equipo mdico y/o implantes especiales estn presentes.
Existen distintos elementos del proceso de verificacin preoperatoria que se pueden realizar antes de que el
paciente llegue al rea preoperatoria, como por ejemplo garantizar que los documentos, imgenes y resultados
de anlisis estn correctamente etiquetados y disponibles, y el marcado del sitio quirrgico. De hecho, esperar
hasta la pausa pre-quirrgica para realizar el proceso de verificacin preoperatoria puede demorar
innecesariamente la ciruga si la documentacin o las imgenes no estn etiquetadas y disponibles cuando la
ciruga est a punto de comenzar. Es posible que las partes de la verificacin preoperatoria se realicen ms de una
vez y en ms de un lugar. Por ejemplo, el consentimiento para la ciruga se puede obtener en el consultorio el
cirujano y luego la verificacin puede llevarse a acabo en el rea de espera preoperatoria, el marcado del sitio
quirrgico puede realizarse en el rea de espera preoperatoria, y la verificacin de la disponibilidad del
equipamiento mdico correcto puede realizarse en el quirfano.
La pausa pre-quirrgica, que se realiza inmediatamente antes de comenzar el procedimiento con todos los
miembros del equipo presentes, permite la aclaracin de cualquier pregunta pendiente o confusin. La pausa
pre-quirrgica se lleva a cabo en la ubicacin en la cual se realizar el procedimiento, antes de comenzar el
mismo, e involucra a todo el equipo de la operacin. El paciente no debe participar en el procedimiento de
pausa pre-quirrgica. El hospital determina la forma de registro del proceso de pausa pre-quirrgica.
29
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
3. El hospital usa una lista de comprobacin u otro proceso para registrar, antes del procedimiento, que
el consentimiento informado es el correcto para el procedimiento, que se identificaron el sitio,
procedimiento y paciente correctos, y que todos los documentos y el equipamiento mdico necesario
se encuentran disponibles, son los correctos y funcionan correctamente.
Estndar IPSG.5
El hospital adopta e implementa de higiene de manos basadas en la evidencia para minimizar el riesgo de
infecciones relacionadas con la atencin sanitaria.
Intencin de IPSG.5
La prevencin y el control de infecciones representan un desafo en la mayora de los ambientes de centros
sanitarios, y el aumento de infecciones relacionadas con la atencin sanitaria son una preocupacin importante
para los pacientes y los profesionales sanitarios. Las infecciones comunes en entornos sanitarios incluyen
infecciones del tracto urinario relacionadas con el catter, infecciones sanguneas y neumona (con frecuencia
relacionada con la ventilacin mecnica).
Una higiene de manos correcta es de suma importancia para eliminar estas y otras infecciones. Las directrices
internacionalmente aceptadas para el lavado de manos se encuentran disponibles en la Organizacin Mundial
de la Salud (OMS), los Centros norteamericanos para el Control y Prevencin de Enfermedades (US CDC) y
otras organizaciones nacionales e internacionales. (Tambin consulte GLD.11.2)
El hospital adopta e implementa las directrices de higiene de manos basadas en la evidencia publicadas
actualmente. Las directrices de lavado de manos se muestran en las reas adecuadas, y se instruye al personal
en los procedimientos correctos de lavado y desinfeccin de manos. El jabn, los desinfectantes y las toallas u
otros medios de secado se ubican en aquellas reas en las que se requieren procedimientos de lavado y
desinfeccin de manos. (Tambin consulte PCI.9)
30
OBJETIVOS INTERNACIONALES PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE (IPSG)
Estndar IPSG.6
El hospital desarrolla e implementa un proceso para minimizar el riesgo de dao al paciente por cadas.
Intencin de IPSG.6
Muchas lesiones de pacientes hospitalizados y en tratamiento ambulatorio en el hospital son ocasionadas por
cadas. El riesgo por cadas est relacionado con el paciente, la situacin y/o la ubicacin. Los riesgos del
paciente pueden incluir historial de cadas, uso de medicamentos, consumo de alcohol, problemas de
movilidad o equilibrio, deficiencia visual, estado mental alterado y otros. Los pacientes evaluados inicialmente
como de riesgo bajo de cadas pueden de repente ser de alto riesgo. Los motivos pueden incluir, pero no estn
limitados a, ciruga y/o anestesia, cambios repentinos en la situacin del paciente y ajuste en los
medicamentos. Muchos pacientes requieren una reevaluacin durante su hospitalizacin. Los criterios
registrados identifican los tipos de pacientes que se consideran en alto riesgo de cadas.
Un ejemplo de una situacin de riesgo es el paciente que llega al rea de consultas externas desde un centro
sanitario de larga estancia en ambulancia para someterse a un examen radiolgico. El paciente puede estar en
riesgo de cadas al ser trasladado desde la ambulancia a la camilla, o al cambiar la posicin cuando est
acostado en la camilla. Determinadas ubicaciones pueden presentar riesgos ms altos de cadas por el servicio
proporcionado. Por ejemplo, un departamento de fisioterapia (para pacientes hospitalizados o ambulatorios)
tiene muchos tipos de equipos especializados que podran aumentar el riesgo de cadas, como por ejemplo
barras paralelas, escaleras autnomas y aparatos para ejercicios.
En el contexto de la poblacin atendida, los servicios proporcionados y sus instalaciones, el hospital debe
evaluar las cadas de los pacientes y tomar medidas para minimizar ese riesgo y minimizar el riesgo de lesiones
en caso de que ocurra una cada. Un programa de reduccin de cadas podra incluir la evaluacin del riesgo y
una reevaluacin peridica de una determinada poblacin de pacientes y/o el entorno en el que se
proporcionan la atencin y los servicios (como por ejemplo aquellos que se realizan durante rondas de
seguridad).1519 El hospital tiene la responsabilidad de identificar las ubicaciones (como por ejemplo el
departamento de fisioterapia), situaciones (como por ejemplo la llegada de pacientes en ambulancia, traslados
de pacientes en sillas de ruedas, o el uso de dispositivos de elevacin de pacientes), y los tipos de pacientes
(como por ejemplo pacientes con problemas de movilidad o equilibrio, deficiencia visual, estado mental
alterado y otros) que podran encontrarse en riesgo alto de cadas.
El hospital establece un programa de reduccin del riesgo de cadas basado en polticas y/o procedimientos
adecuados. El programa controla las consecuencias voluntarias e involuntarias de las medidas que se toman
para reducir las cadas. Por ejemplo, el uso incorrecto de contenciones fsicas o la restriccin de la ingesta de
lquidos podra ocasionar lesiones, problemas de circulacin y comprometer la integridad de la piel. Se
implementa el programa. (Tambin consulte AOP.1.4)
31
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
3. Se implementan medidas para minimizar el riesgo de cadas para aquellos pacientes, situaciones y
ubicaciones considerados en riesgo.
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2013.
32
Acceso a y
continuidad de la
atencin (ACC)
33
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
Admisin en el hospital
Estndar ACC.1
Los pacientes que podran ser admitidos en el hospital o que desean servicios ambulatorios se analizan para
identificar si sus necesidades sanitarias coinciden con la misin y los recursos del hospital.
Intencin de ACC.1
Para hacer coincidir las necesidades del paciente con la misin y recursos del hospital es necesario obtener
informacin acerca de las necesidades y estado del paciente por medio de un sistema cribado que con
frecuencia se produce durante el primer contacto. El cribado puede realizarse por medio de criterios triage
(priorizacin), un examen fsico, o por medio de los resultados de evaluaciones fsicas, psicolgicas, pruebas de
laboratorio o de imgenes de diagnstico realizadas con anterioridad. La deteccin puede realizarse en la
organizacin que deriva al paciente, durante el traslado de emergencia o cuando el paciente llega al hospital. Es
importante que las decisiones de tratar, trasladar o referir se realicen despus de contar con los resultados de
las evaluaciones de deteccin. Solo se ingresan o se inscriben para recibir atencin ambulatoria aquellos
pacientes a los que el hospital puede proporcionar los servicios clnicos necesarios, de acuerdo a su misin.
34
ACCESO A Y CONTINUIDAD DE LA ATENCIN (ACC)
Existen determinadas pruebas diagnsticas que es preciso realizar para todos los pacientes que se ingresan, o el
hospital podra identificar determinadas pruebas para poblaciones especficas de pacientes. Por ejemplo,
todos los pacientes con diarrea activa deben realizarse una deteccin de Clostridium difficile, o determinados
tipos de pacientes requieren deteccin de Staphylococcus aureusresistente a la meticilina, como por ejemplo todos
los pacientes que vienen de centros de larga estancia. Las pruebas de deteccin y las evaluaciones especficas se
identifican cuando el hospital las solicita antes de la admisin o el registro. (Tambin consulte AOP.1)
Estndar ACC.1.1
Los pacientes con necesidades de emergencia, urgentes o inmediatas tienen prioridad para la evaluacin y el
tratamiento.
Intencin de ACC.1.1
Los pacientes con necesidades de emergencia, urgentes o inmediatas (como por ejemplo infeccin de las vas
areas) se identifican con un proceso de triage basado en la evidencia. Despus de identificar pacientes con
necesidades de emergencia, urgentes o inmediatas, los mismos se evalan y reciben atencin lo ms
rpidamente posible. Estos pacientes pueden ser evaluados por un mdico u otro individuo calificado antes
que otros pacientes, recibir servicios de diagnstico lo ms rpidamente posible, y comenzar un tratamiento
que responda a sus necesidades. El proceso de triage puede incluir criterios de base fisiolgica, cuando sea
posible y adecuado. El hospital capacita al personal para que pueda determinar qu pacientes necesitan
atencin inmediata y cmo se le da prioridad a su atencin.
Cuando el hospital no es capaz de responder a las necesidades del paciente con necesidades de emergencia y el
paciente necesita ser trasladado a un nivel ms alto de atencin, el hospital que traslada debe proporcionar y
registrar un tratamiento para estabilizar al paciente en la medida de lo posible antes del traslado.
35
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
Estndar ACC.1.2
El hospital estima las necesidades clnicas de los pacientes e informa a los mismos si existen periodos de
espera o demoras para acceder a servicios diagnstico y/o tratamiento.
Intencin de ACC.1.2
Se informa a los pacientes si existen periodos de espera o demoras en el diagnstico y/o en el tratamiento o si
la obtencin de la atencin programada requiere su inclusin en una lista de espera. Se informa a los pacientes
acerca de los motivos relacionados con la demora o espera y acerca de alternativas posibles. Este requisito
aplica a los servicios de hospitalizacin, atencin y ambulatoria y/o servicios diagnsticos, no aplica para
esperas menores en la prestacin de servicios ambulatorios o de hospitalizacin, como por ejemplo cuando un
mdico se retrasa. Para algunos servicios, como por ejemplo oncologa o trasplantes, las demoras pueden estar
gestionadas mediante normas nacionales para dichos servicios, por lo que estos casos se consideran distintos a
otros servicios como diagnsticos.
Admisin al hospital
Estndar ACC.2
El hospital cuenta con un proceso para admitir pacientes hospitalizados y para registrar pacientes
ambulatorios.
Intencin de ACC.2
El proceso para admitir pacientes hospitalizados y para registrar pacientes ambulatorios para recibir servicios
est estandarizado. El personal est familiarizado con y respeta el proceso estandarizado.
El proceso aborda
el registro para servicios ambulatorios o admisin para servicio de hospitalizacin,
admisin directa desde el servicio de emergencia al rea de hospitalizados, y
el proceso para pacientes que permanecen para observacin.
36
ACCESO A Y CONTINUIDAD DE LA ATENCIN (ACC)
Estndar ACC.2.1
Los pacientes que necesitan servicios preventivos, paliativos, curativos y de rehabilitacin se priorizan de
acuerdo al estado del paciente al momento del ingreso en la organizacin.
Intencin de ACC.2.1
Cuando se valora al paciente en el momento de ingreso en la organizacin, la evaluacin ayuda al personal a
identificar y priorizar los servicios preventivos, curativos, de rehabilitacin y paliativos que necesitan los
pacientes, y a seleccionar el servicio o departamento ms adecuado para responder a sus necesidades ms
urgentes o prioritarias.
Estndar ACC.2.2
Al ingreso los pacientes y las familias reciben informacin acerca de la atencin propuesta, los resultados
esperados y cualquier coste esperado para el paciente por la atencin.
Intencin de ACC.2.2
Durante el proceso de admisin, los pacientes y sus familias reciben informacin suficiente para tomar
decisiones informadas. Se proporciona informacin acerca de la atencin propuesta, los resultados esperados y
cualquier coste esperado para el paciente o la familia por la atencin, cuando no es una fuente pblica o
privada la que se hace cargo de los mismos. Si existen limitaciones de presupuesto relacionadas al coste de la
atencin, el hospital busca formas de superar dichas limitaciones. Esta informacin puede documentarse de
forma escrita o ser de forma verbal, debiendo estar anotada en el expediente del paciente.
Estndar ACC.2.2.1
El hospital desarrolla un proceso para gestionar el flujo de pacientes en todo el hospital.
Intencin de ACC.2.2.1
Una gran afluencia pacientes al Departamento de Emergencia (DE) y el alto ndice de ocupacin del hospital
pueden llevar a que algunos pacientes permanezcan en el DE mientras esperan ser transferidos a la unidad
correspondiente, o bien, a la creacin de reas de hospitalizacin temporales. Gestionar el flujo de pacientes
durante su atencin es esencial para prevenir la superpoblacin, ya que puede ser contraproducente para la
puntualidad en la atencin y, en ltima instancia, para la seguridad del paciente.1-3 La gestin efectiva de los
procesos a lo largo del sistema que gestionan los flujos de pacientes (por ejemplo, admisin, evaluacin y
37
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
tratamiento, traslado de paciente, y alta) puede minimizar las demoras en la prestacin de atencin sanitaria. 412
El proceso de flujo de pacientes aborda los siguientes aspectos:
a) La disponibilidad de camas para pacientes hospitalizados
b) Los planos de las instalaciones para la asignacin de espacio, equipamiento, tecnologa mdica y
suministros necesarios para atender a los pacientes ubicados en zonas de hospitalizacin temporal
c) Los planes de dotacin de personal necesarios para atender a los pacientes ubicados en estas zonas de
hospitalizacin temporal o que estn esperando en el DE para ser trasladados a la unidad
correspondiente
d) El flujo de pacientes en las reas de atencin, tratamiento y servicios (por ejemplo, unidades de pacientes
hospitalizados, laboratorio, quirfanos, telemetra y la unidad de atencin postanestsica)
e) La eficiencia de los servicios de soporte (como, por ejemplo, el servicio de limpieza y transporte)
f) La prestacin del mismo nivel de atencin que se les brinda a los pacientes que ya han sido admitidos a
una unidad de hospitalizacin.
g) El acceso a servicios de soporte (como, por ejemplo, trabajo social, apoyo religioso o espiritual y
servicios similares)
La monitorizacin y la mejora de estos procesos son estrategias tiles para reducir los problemas generados
por el flujo de pacientes. Todo el personal del hospital - unidades de hospitalizacin, DE, personal mdico,
enfermeros, personal administrativo, personal de gestin de instalaciones, personal de gestin de riesgo -
pueden brindar una ayuda importante para entender y resolver problemas generados por el flujo de pacientes.
Las evaluacin y el establecimiento de objetivos ayudan a identificar los impactos entre unidades, a identificar
ciclos y tendencias a lo largo del tiempo y a fomentar la aceptacin de responsabilidades en todos los niveles
de la organizacin.
Es muy probable que los pacientes que llegan al DE del hospital para recibir atencin tengan que esperar a ser
transferidos a la unidad que les corresponda.13,14 La espera de los pacientes en el DE para ser trasladados a la
unidad que les corresponde debe ser slo una solucin temporal. Los planes del hospital deben identificar el
tiempo que los pacientes que estn esperando a ser transferidos a su unidad correspondiente lo hagan desde el
DE a un rea estndar o a un rea de pacientes hospitalizados. La expectativa que los hospitales faciliten una
ubicacin segura, proporcionen orientacin y capaciten al personal, y realicen una evaluacin, re-evaluacin de
los pacientes en espera de ser transferidos a la unidad que les corresponde, y les brinden atencin (dentro de
sus capacidades). 13, 15-20
Estndar ACC.2.3
La admisin a unidades que brindan servicios de cuidados intensivos o especializados es determinada por
criterios establecidos
Estndar ACC.2.3.1
El alta de las unidades que brindan servicios de cuidados intensivos o especializados es determinada por
criterios establecidos
38
ACCESO A Y CONTINUIDAD DE LA ATENCIN (ACC)
39
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
2. Los criterios utilizados para el alta o traslado deben incluir los criterios empleados para la admisin al
siguiente nivel de atencin.
3. Los profesionales en las unidades de cuidados intensivos o especializados estn implicados en el
desarrollo de los criterios.
4. El personal est capacitado para aplicar los criterios.
5. Las historias clnicas de los pacientes que son trasladados o dados de alta de las unidades de cuidados
intensivos o servicios especializados contienen evidencias de que ya no cumplen con los criterios
requeridos para recibir la atencin de estos servicios.
Continuidad de atencin
Estndar ACC.3
El hospital disea y lleva a cabo procesos que permiten la continuidad de los servicios de atencin al paciente
en el hospital y la coordinacin entre los profesionales sanitarios.
Intencin de ACC.3
A lo largo de la estancia del paciente en el hospital desde la admisin hasta el alta o traslado, varios
departamentos y servicios y diferentes profesionales sanitarios pueden estar involucrados en su atencin. Las
necesidades de los pacientes se resuelven dentro y, cuando es necesario, fuera del hospital durante todas las
fases de atencin. La continuidad mejora cuando todos los profesionales que atienden al paciente tienen la
informacin necesaria, desde las experiencias mdicas anteriores hasta las actuales, y se valen de ellas para
tomar decisiones. Cuando varios profesionales sanitarios estn implicados en la decisin de la atencin al
paciente, acuerdan la atencin y los servicios que se deben brindar.
La(s) historia(s) clnica(s) del paciente es/son una fuente primaria de informacin del proceso de atencin y
del progreso del paciente y, por lo tanto, es/son una herramienta de comunicacin esencial. Para que esta
informacin sea til y para contribuir a la continuidad de la atencin del paciente, es necesario que estn
disponibles durante la atencin del paciente hospitalizado, las visitas ambulatorias, y en cualquier otro
momento en que sean requeridas, y adems se las debe mantener actualizadas. Todos los profesionales
sanitarios que estn a cargo de la atencin del paciente tienen a su disposicin las anotaciones mdicas, de
enfermera y de atencin al paciente que figuran en la historia clnica. (Tambin consulte AOP.2)
Para que la atencin al paciente parezca no tener fisuras, el hospital debe disear e implementar procesos para
la continuidad y coordinacin de la atencin entre los mdicos, enfermeros y otros profesionales sanitarios
a) en los servicios de emergencia y en la admisin de los pacientes hospitalizados;
b) en los servicios de diagnstico y de tratamiento;
c) en los servicios quirrgicos y de tratamiento no quirrgico;
d) en los programas de atencin ambulatoria; y
e) en otras organizaciones y otros lugares de atencin.
Los lderes de los departamentos y servicios trabajan de manera conjunta para disear e implementar los
procesos de coordinacin y continuidad de la atencin. Estos procesos pueden ser apoyados en el uso de
herramientas como, por ejemplo, pautas, vas clnicas, planes de atencin, formularios de traslado de pacientes
a otro mdico, listas de verificacin, etc. El hospital identifica a personas responsables de la coordinacin de
los servicios. Estas personas pueden coordinar toda la atencin del paciente por ejemplo, entre
departamentos) o pueden estar a cargo de coordinar la atencin de pacientes individuales (por ejemplo,
gestores de casos) Esta coordinacin de la atencin es efectiva si se utilizan criterios establecidos o polticas
que determinen si los traslados dentro del hospital son apropiados. (Tambin consulte IPSG.2.2; ACC.2.3;
ACC.2.3.1; COP.8.3; COP.9.3, ME 2; ASC.7.2; y MOI.1)
40
ACCESO A Y CONTINUIDAD DE LA ATENCIN (ACC)
Estndar ACC.3.1
Durante todas las fases de atencin al paciente hospitalizado, hay una persona calificada e identificada como
responsable de la atencin del paciente.
Intencin de ACC.3.1
Para mantener la continuidad en la atencin durante de la estancia del paciente en el hospital, se identifica
claramente a la persona con la mayor responsabilidad en la coordinacin y continuidad de la atencin del
paciente o de una fase particular de su atencin. Esta persona puede ser un mdico o cualquier otra persona
calificada. La persona responsable est identificada en la historia clnica del paciente. Una nica persona que
brinde supervisin de la atencin durante la estancia completa en el hospital mejorar la continuidad, la
coordinacin, la satisfaccin del paciente, la calidad y, potencialmente, los resultados. Por lo tanto, esta
situacin es la deseable para algunos pacientes complejos u otros casos que el hospital pueda identificar. Esta
persona podra necesitar colaborar y comunicarse con los otros profesionales sanitarios. Adems, la poltica
del hospital identifica el proceso para la transferencia de responsabilidad desde la persona responsable a
cualquier otra persona durante vacaciones, das festivos y otros perodos. Esta poltica identifica a aquellos
especialistas, mdicos de guardia, mdicos interinos, u otras personas que deben asumir la responsabilidad y
registrar su participacin o cobertura.
Cuando un paciente pasa de una fase de atencin a la otra (por ejemplo, del quirfano a rehabilitacin), la
persona responsable de la atencin del paciente puede cambiar o puede continuar supervisando la atencin
completa del paciente.
Estndar ACC.3.2
La informacin relacionada con la atencin del paciente es transferida con el paciente.
41
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
Intencin de ACC.3.2
Los pacientes pueden ser transferidos dentro del hospital desde un servicio o unidad de hospitalizacin a otro
servicio o unidad de hospitalizacin diferente durante el transcurso de la atencin y el tratamiento. Cuando el
equipo de atencin cambia como resultado de la transferencia, la continuidad de la atencin del paciente
requiere que la informacin esencial relacionada con el paciente se traslada junto con el paciente para que los
medicamentos y otros tratamientos pueden continuar de manera ininterrumpida, y se monitorice el estado del
paciente puede ser monitoreado. Para asegurar que cada equipo de atencin reciba la informacin necesaria
para brindar la atencin, la(s) historia(s) clnica(s) del paciente se transfiere(n) o la informacin de la historia
clnica se resume en el traslado y se la proporciona al equipo de atencin que recibe al paciente. Dicho
resumen incluye el motivo de ingreso, conclusiones importantes, diagnstico, procedimientos realizados,
medicacin y otros tratamientos, y la condicin del paciente en el momento del traslado.
Estndar ACC.4
Existe un proceso de traslado o alta de pacientes que est basado en el estado de salud del paciente y en la
necesidad de continuar con la atencin o servicios.
Intencin de ACC.4
El traslado o el alta de un paciente a un mdico fuera del hospital, a otro lugar de atencin, a su domicilio, o
con su familia est basado en el estado de salud de los pacientes y en la necesidad de continuar con la atencin
o los servicios. El profesional sanitario del paciente o la persona responsable de su atencin tiene que
determinar si se encuentra listo para ser dado de alta basndose en las polticas y los criterios relevantes o
teniendo en cuenta las indicaciones de traslado y alta establecidas por el hospital. Los criterios tambin se
deben utilizar para indicar cundo un paciente est listo para el alta. Las necesidades posteriores pueden
significar el traslado a un mdico especialista, a un terapeuta de rehabilitacin, o hasta necesidades de salud
preventivas coordinadas en la casa por la familia. Se requiere un proceso organizado para asegurar que las
necesidades posteriores se satisfagan a travs de mdicos u organizaciones externas. El proceso incluye el
traslado de pacientes a fuentes de atencin externas a la regin cuando se requiera. Cuando se indique, el
hospital comienza a planificar las necesidades posteriores tan pronto como sea posible en el proceso de
atencin. La familia est incluida en el proceso de planificacin de alta segn lo indiquen el paciente y sus
necesidades. (Tambin consulte AOP.1.8) Existe un proceso para guiar el momento en el que se permite que los
pacientes dejen el hospital por un perodo de tiempo (como, por ejemplo, un permiso para pasar el fin de
semana fuera del hospital).
42
ACCESO A Y CONTINUIDAD DE LA ATENCIN (ACC)
Estndar ACC.4.1
La educacin y la instruccin del paciente y la familia estn relacionadas con las necesidades de atencin
posteriores del paciente.
Intencin de ACC.4.1
En forma regular, el hospital brinda capacitacin en reas que conllevan alto riesgo a los pacientes. La
educacin posibilita el regreso a niveles funcionales previos y al mantenimiento de una salud ptima.
El hospital utiliza materiales y procesos estandarizados en la educacin de los pacientes en al menos los
siguientes temas:
Seguridad y uso efectivo de todos los medicamentos que toma el paciente (no solo la medicacin de
alta), incluidos los posibles efectos secundarios de la medicacin.
Seguridad y uso efectivo de la tecnologa mdica
Interacciones potenciales entre las medicaciones recetadas y otras medicaciones (incluidas las
preparaciones de venta libre) y comida.
Dieta y nutricin
Gestin del dolor
Tcnicas de rehabilitacin
Estndar ACC.4.2
El hospital coopera con los profesionales de la salud y con las agencias externas para asegurar que los traslados
se realicen a tiempo.
Intencin de ACC.4.2
Es necesario planificar la derivacin a tiempo al mdico, la organizacin, o la agencia que puede encontrar la
mejor manera de satisfacer las necesidades posteriores del paciente. El hospital se familiariza con los
43
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
profesionales sanitarios de su comunidad para entender los tipos de pacientes tratados y los servicios
brindados y para construir relaciones formales e informales con esos profesionales. Cuando los pacientes
provienen de una comunidad diferente, el hospital trata de derivar a una persona calificada o a una agencia
ubicada en la comunidad de origen del paciente.
Adems, los pacientes pueden necesitar servicios de apoyo y servicios mdicos cuando se les d el alta. Por
ejemplo, los pacientes pueden necesitar apoyo social, nutricional, financiero, psicolgico u otro tipo de apoyo
cuando se les da el alta. La disponibilidad y uso real de estos servicios de apoyo puede, en gran medida,
determinar la necesidad de servicios mdicos posteriores. El proceso de planificacin de alta incluye el tipo de
servicio de apoyo necesario y la disponibilidad de dicho servicio.
Estndar ACC.4.3
El resumen del alta completo se prepara para todos los pacientes hospitalizados.
Intencin de ACC.4.3
El resumen de alta brinda una perspectiva general de la estada del paciente dentro del hospital. El resumen
puede ser utilizado por el mdico responsable de brindar la atencin de seguimiento. El resumen incluye la
siguiente informacin:
Razones de admisin, diagnstico, y comorbilidades
Hallazgos fsicos y de otro tipo
Diagnstico y procedimientos teraputicos realizados
Medicacin administrada durante la hospitalizacin que incluye los efectos residuales potenciales luego
de la suspensin de la medicacin y toda la medicacin que se debe tomar en forma domiciliaria.
El estado/condicin del paciente en el momento del alta (por ejemplo incluye condicin mejorada,
condicin sin cambio y similares)
Instrucciones de seguimiento
Estndar ACC.4.3.1
La educacin del paciente y las instrucciones de seguimiento se brindan en una forma y en un idioma que el
paciente pueda entender.
44
ACCESO A Y CONTINUIDAD DE LA ATENCIN (ACC)
Intencin de ACC.4.3.1
Para los pacientes que no fueron trasladados o transferidos directamente a otro profesional sanitario, las
instrucciones claras de dnde y cmo recibir atencin posterior son fundamentales para asegurar resultados de
atencin ptimos y para satisfacer todas las necesidades de atencin. Las instrucciones incluyen el nombre y la
ubicacin de sitios de atencin posteriores, cualquier regreso al hospital para seguimiento y cundo se debe
obtener atencin urgente. Las familias estn incluidas en el proceso cuando la condicin de un paciente o sus
habilidades le impiden entender las instrucciones de seguimiento. Las familias son tambin incluidas cuando
cumplen un rol en el proceso de atencin posterior. El hospital brinda las instrucciones al paciente y, cuando
es necesario, a su familia, de una manera simple y comprensible. Las instrucciones se brindan por escrito o en
un formulario comprensible para el paciente cuando l no pueda entender las instrucciones escritas por s
mismo.
Estndar ACC.4.3.2
Las historias clnicas de los pacientes hospitalizados contienen una copia del informe de alta.
Intencin de ACC.4.3.2
Un resumen de la atencin del paciente se prepara en el momento del alta del hospital. Cualquier profesional
calificado puede elaborar el resumen de alta, por ejemplo el mdico del paciente, un interno o un
administrativo.
Se entrega una copia del informe de alta al mdico que ser responsable de la atencin posterior o de
seguimiento del paciente. Se entrega una copia al paciente cuando as lo indican el hospital o la prctica comn
de acuerdo con las leyes y la cultura. En los casos en los que los detalles de la atencin de seguimiento del
paciente se desconocen, por ejemplo, pacientes que estn de visita desde una regin o pas diferente, se les
entrega una copia del resumen de alta al paciente. La copia del resumen de alta se conserva dentro de la
historia clnica del paciente.
Estndar ACC.4.4
Las historias clnicas de los pacientes ambulatorios que requieren cuidado complejo o diagnstico complejo
contienen los perfiles de la atencin mdica y se ponen a disposicin de los profesionales sanitarios que les
brindan atencin a esos pacientes.
45
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
Intencin de ACC.4.4
Cuando el hospital se encuentre brindando atencin y tratamiento para pacientes ambulatorios con
diagnstico complejo y/o que necesiten atencin compleja (por ejemplo, pacientes atendidos en varias
oportunidades por problemas mltiples, tratamientos mltiples, en clnicas mltiples, y/o similares), puede
haber un nmero de diagnsticos y medicacin acumulados, una historia clnica en evolucin y conclusiones
de exmenes fsicos. Es importante para cualquier profesional sanitario en cualquier lugar que brinde atencin
que el paciente ambulatorio tenga acceso a la informacin acerca de la atencin que se le est proporcionando.
El proceso para brindar esta informacin a los profesionales sanitarios incluye
la identificacin de los tipos de pacientes que reciben atencin compleja y/o con diagnstico complejo
(por ejemplo los pacientes que son atendidos en clnicas cardacas con comorbilidades mltiples, o
pacientes con insuficiencia renal que se encuentren en la etapa final);
la identificacin de la informacin necesaria por parte de los mdicos clnicos que tratan esos
pacientes;
la determinacin de qu proceso ser utilizado para asegurar que la informacin mdica necesaria por
los clnicos est disponible en formato fcil de recuperar y de examinar; y
la evaluacin de los resultados de implementacin para verificar que la informacin y el proceso
cumplen con las necesidades de los mdicos clnicos y mejoran la calidad y la seguridad de los servicios
clnicos del paciente ambulatorio.
Estndar ACC.4.5
El hospital tiene un proceso para la gestin y el seguimiento de los pacientes que notifiquen al personal del
hospital su intencin de retirarse sin el consentimiento mdico.
Estndar ACC.4.5.1
El hospital tiene un proceso para la gestin de pacientes que dejan el hospital sin el consentimiento mdico y
sin notificrselo al personal del hospital.
46
ACCESO A Y CONTINUIDAD DE LA ATENCIN (ACC)
razn por la cual el paciente elige irse del hospital actuando en contra de la recomendacin mdica. Los
hospitales necesitan entender estas razones para poder brindar una mejor comunicacin a los pacientes y/o
familias y para poder identificar mejoras potenciales en el proceso.
Cuando un paciente deja el hospital sin el consentimiento mdico y sin notificrselo a nadie del hospital, o un
paciente ambulatorio que recibe un tratamiento complejo o un tratamiento del que depende su vida, como,
por ejemplo, quimioterapia o radioterapia, no regresa para continuar con el tratamiento, el hospital debe hacer
todo el esfuerzo posible para contactar al paciente e informarle los riesgos potenciales. Si el paciente tiene un
mdico familiar que es conocido por el hospital, el hospital debe notificrselo para reducir el riesgo de dao.
El hospital disea este proceso para ser coherente con las leyes y regulaciones pertinentes. Cuando se lo
requiere, el hospital reporta los casos de enfermedades infecciosas y brinda informacin a las autoridades de
salud locales y nacionales acerca de pacientes que pueden daarse a s mismos o a otras personas.
Transferencia de pacientes
Estndar ACC.5
Los pacientes son transferidos a otras organizaciones basndose en su estado, la necesidad de satisfacer sus
necesidades de atencin posteriores y la capacidad de la organizacin que los recibe de satisfacer esas
necesidades.
47
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
Intencin de ACC.5
La transferencia de un paciente a una organizacin externa se basa en el estado del paciente y la necesidad
posterior de servicios de atencin sanitaria. La transferencia puede darse en respuesta a la necesidad de un
paciente de consulta y tratamiento especializados, servicios de urgencia, o servicios menos intensivos, como
por ejemplo atencin subaguda o rehabilitacin a largo plazo. Los criterios ayudan a identificar cundo una
transferencia es necesaria para as asegurar que las necesidades del paciente se cumplan.
Cuando se traslada un paciente a otra organizacin, el hospital desde el que se genera el traslado debe
determinar si la organizacin receptora brinda los servicios para satisfacer las necesidades del paciente y si
tiene la capacidad suficiente para recibirlo. Esta determinacin se toma usualmente con bastante anticipacin y
con la voluntad de recibir pacientes, y las condiciones de transferencia se describen en las afiliaciones o
acuerdos formales o informales. Esta determinacin anticipada asegura la continuidad de atencin y garantiza
que las necesidades de atencin del paciente sern satisfechas. La transferencia puede darse hacia otras fuentes
de tratamiento especializado o servicios sin acuerdos de transferencia formales o informales.
Estndar ACC.5.1
El hospital desde el cual se realiza el traslado desarrolla un proceso de transferencia para asegurar que el
paciente sea transferido de manera segura.
Intencin de ACC.5.1
La transferencia de un paciente de forma directa a otra organizacin sanitaria puede ser un proceso breve si el
paciente est despierto y puede hablar, o puede implicar trasladar un paciente en coma que necesite cuidado de
enfermera o supervisin mdica continuos. Cualquiera sea el caso, el paciente requiere monitoreo y puede
necesitar tecnologa mdica especializada, pero las calificaciones de la persona que realice el monitoreo y el
tipo de tecnologa mdica necesaria son considerablemente diferentes. Por lo tanto, la condicin y el estado
del paciente determinan la capacitacin del miembro del personal que monitoriza al paciente y el tipo de
tecnologa mdica necesaria durante la transferencia.
Se requiere un proceso coherente de transferencia de un paciente de una organizacin a otra para asegurar que
los pacientes sean transferidos de una manera segura. Un proceso de estas caractersticas se encarga de
cmo se transfiere la responsabilidad entre los profesionales sanitarios y los diferentes mbitos;
los criterios que determinan cundo la transferencia es necesaria para satisfacer las necesidades del
paciente;
quin es responsable del paciente durante la transferencia;
qu medicacin, suministros y tecnologa mdica se requieren durante la transferencia;
un mecanismo de seguimiento que le brinde la condicin del paciente durante la transferencia y llegada
a la organizacin de recepcin; y
qu se hace cuando la transferencia a otra fuente de atencin no es posible.
El hospital evala la calidad y seguridad del proceso de transferencia para asegurar que los pacientes hayan
sido transferidos con personal capacitado y con la tecnologa mdica correcta de acuerdo con la condicin del
paciente.
48
ACCESO A Y CONTINUIDAD DE LA ATENCIN (ACC)
Estndar ACC.5.2
La organizacin de recepcin recibe un resumen escrito de la condicin clnica del paciente y de las
intervenciones realizadas en el hospital desde el cual fue trasladado.
Intencin de ACC.5.2
Para asegurar la continuidad de la atencin, la informacin del paciente es transferida junto con el paciente.
Una copia del resumen de alta u otro resumen clnico escrito se le entrega a la organizacin de recepcin junto
con el paciente. El resumen incluye la condicin o estado clnico del paciente, los procedimientos y otras
intervenciones realizadas y las necesidades posteriores del paciente.
Estndar ACC.5.3
El proceso de transferencia se documenta en la historia clnica del paciente.
Intencin de ACC.5.3
El registro de cada paciente que es transferido a otra organizacin sanitaria contiene la documentacin de la
trasferencia. La documentacin incluye el nombre de la organizacin y el nombre de la persona que ha
acordado recibir al paciente, la/s razn/es de la transferencia, y cualquier otra condicin especial de
transferencia (como puede ser espacio en la organizacin de recepcin disponible o el estado del paciente).
Adems, se toma nota si la condicin o estado del paciente ha cambiado durante la transferencia (por
ejemplo, si el paciente muere o requiere de tcnicas de resucitacin). Se incluye cualquier otra documentacin
requerida por la poltica del hospital (por ejemplo, la firma de la enfermera o el facultativo que lo recibe, el
nombre de la persona que lo ha monitoreado durante el trasporte) en el registro.
49
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
2. Los registros de los pacientes transferidos contienen la documentacin y otras anotaciones que se
requieren por la poltica de transferencia del hospital.
3. Los registros de los pacientes trasferidos tienen la/s razn/es de la transferencia.
4. Los registros de los pacientes transferidos tienen cualquier condicin especial relacionada con la
transferencia.
Transporte
Estndar ACC.6
El proceso de derivacin, transferencia o alta de pacientes, tanto sea de pacientes hospitalizados o
ambulatorios, incluye la planificacin para satisfacer las necesidades de transporte del paciente.
Intencin de ACC.6
El proceso de derivacin, transferencia o alta de los pacientes del hospital incluye el entendimiento de las
necesidades de transporte de los pacientes. Por ejemplo, los pacientes que vienen de centros de atencin de
largo plazo o centros de rehabilitacin y necesitan servicios ambulatorios o evaluacin en el departamento de
emergencia pueden llegar en ambulancia o cualquier otro vehculo mdico. Una vez que se haya completado el
servicio, el paciente puede necesitar asistencia con el transporte de regreso a su casa u otro centro. En otras
situaciones, los pacientes pueden llegar por s mismos al hospital para un procedimiento que les impida volver
solos a casa (como por ejemplo una ciruga ocular, un procedimiento que requiera sedacin, o procedimientos
similares). Evaluar las necesidades de transporte del paciente y asegurarse de que el paciente tiene un trasporte
seguro es responsabilidad del hospital. Dependiendo de la poltica del hospital y de las leyes y regulaciones de
la regin, el costo del transporte puede ser o no responsabilidad del hospital.
El tipo de transporte variar y puede ser va ambulancia o cualquier otro vehculo que el hospital posea o va
una fuente designada por la familia, o bien la familia y/o amigos pueden brindarle el transporte. El transporte
seleccionado depender de la condicin y el estado del paciente.
Cuando los vehculos de transporte son propiedad del hospital, deben estar en conformidad con las leyes y
regulaciones correspondientes para su operacin, condicin y mantenimiento. El hospital identifica las
situaciones de transporte que tienen riesgo de infeccin e implementa estrategias para reducir el riesgo de
infeccin. (Tambin consulte PCI.7; PCI.7.1; PCI.7.1.1; PCI.7.2; PCI.7.3; PCI.8, ME 1; y PCI.9) Las drogas
requeridas, medicacin, y otros suministros necesarios dentro del vehculo se basan en el tipo de paciente a ser
transportado. Por ejemplo, el traslado de pacientes geritricos a sus casas luego de visitas ambulatorias es
diferente al traslado de un paciente con una enfermedad contagiosa o quemado a otro hospital.
Si el hospital contrata servicios de transporte, el hospital tiene que asegurarse de que el contratista cumpla con
estndares similares para la seguridad del paciente y del vehculo. Cuando los servicios de transporte son
provistos por el Ministerio de Salud, una aseguradora, o cualquier otra entidad sin el control o la supervisin
del hospital, el reporte de las cuestiones de calidad y seguridad a las organizaciones responsables brindan una
devolucin valuable que puede ayudar a tomar decisiones de calidad relacionadas con el transporte del
paciente.
En todos los casos, el hospital evala la calidad y seguridad de los servicios de transporte. Esto incluye la
recepcin, evaluacin y respuesta a reclamos relacionados con el transporte provisto o acordado.
50
ACCESO A Y CONTINUIDAD DE LA ATENCIN (ACC)
2. El transporte provisto o acordado se encuentra de acuerdo con las necesidades y la condicin del
paciente.
3. Los vehculos de transporte que son propiedad del hospital se encuentran de acuerdo con las leyes y
regulaciones relevantes relacionadas con su operacin, condicin, y mantenimiento.
4. Los servicios de transporte, incluidos los servicios contratados, satisfacen los requerimientos de
calidad y seguridad de transporte del hospital.
5. Todos los vehculos utilizados para el transporte, contratados o propiedad del hospital, cumplen con
el programa de control de infeccin y tienen la tecnologa mdica apropiada, los suministros y la
medicacin para satisfacer las necesidades de los pacientes a ser transportados.
6. Existe un proceso para monitorear la calidad y seguridad del transporte provisto o acordado por el
hospital que incluye el proceso de reclamo.
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51
Derechos de los
pacientes y las
familias (PFR)
53
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
Intencin de PFR.1
Los lderes (o el liderazgo) del hospital es el principal responsable del trato que el hospital da a sus pacientes.
Por lo tanto, los lderes necesitan conocer y entender los derechos del paciente y su familia y las
responsabilidades del hospital tal como se las identifica en leyes y regulaciones. Por tanto, los lderes
proporcionan directrices a los lderes de departamentos/servicios para que garanticen que todo el personal del
hospital asuma la responsabilidad de proteger estos derechos. Para proteger de manera efectiva y avanzar en
54
DERECHOS DE LOS PACIENTES Y LAS FAMILIAS (PFR)
los derechos del paciente, el liderazgo trabaja y busca entender sus responsabilidades en relacin con la
comunidad a la cual sirve el hospital.
El hospital respeta los derechos de los pacientes, y en algunas circunstancias los derechos de la familia de los
pacientes, de determinar qu informacin relacionada con su proceso de atencin que se podr proporcionar a
la familia o a otras personas y en qu circunstancias. Por ejemplo, el paciente puede no desear compartir el
diagnstico con su familia.
Los derechos del paciente y las familias son elementos fundamentales entre todos los contactos del hospital, su
personal, y entre pacientes y sus familias. Por lo tanto, las polticas y los procedimientos se desarrollan e
implementan para asegurar que todos los miembros del personal sean conscientes y respondan a cuestiones
acerca de los derechos del paciente y su familia cuando interacten y atiendan a pacientes en todo el hospital.
El hospital utiliza un proceso colaborativo y participativo para desarrollar las polticas y los procedimientos e
incluye a los pacientes y sus familias en el proceso. (Tambin consulte COP.9)
Estndar PFR.1.1
El hospital busca reducir las barreras fsicas, de idioma, culturales, etc. para el acceso y la prestacin de
servicios.
Intencin de PFR.1.1
El hospital sirve frecuentemente a comunidades con una poblacin diversa. Los pacientes pueden ser
ancianos, tener discapacidades, hablar diferentes idiomas o dialectos, ser culturalmente diversos, o presentar
cualquier otra barrera que hagan que el proceso de acceso y obtencin de atencin sea dificultoso. El hospital
ha identificado esas barreras y ha implementado procesos para eliminarlas o reducirlas. El hospital tambin
realiza acciones para reducir el impacto de estas barreras en la entrega de servicios. (Tambin consulte COP.1,
PFE.2.1, y GLD.12)
55
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
Estndar PFR.1.2
El hospital brinda una atencin que es respetuosa de los valores personales y las creencias de los pacientes y
responde a los pedidos relacionados con las creencias espirituales y religiosas.
Intencin de PFR.1.2
Cada paciente trae su propio conjunto de valores y creencias al proceso de atencin. Algunos valores y
creencias son compartidos de manera comn por todos los pacientes y son frecuentemente de origen cultural
y religioso. Otros valores y creencias son slo del paciente. Se estimula a que todos los pacientes expresen sus
creencias de manera respetuosa hacia las creencias de los otros.
Los valores y creencias fuertemente arraigadas pueden darle forma al proceso y a cmo el paciente responde a
la atencin. Por lo tanto, cada profesional sanitario busca entender la atencin y los servicios que brinda
dentro del contexto de los valores y creencias del paciente.
Cuando un paciente o su familia desea hablar con alguien relacionado con sus necesidades religiosas o
espirituales, el hospital tiene un proceso para responder a este pedido. El proceso puede ser llevado a cabo a
travs del personal religioso de la casa, de fuentes locales o de fuentes referidas a la familia. Este proceso es
ms complejo de resolver, por ejemplo, cuando el hospital o el pas no reconoce de manera oficial y/o no
tiene fuentes relacionadas a una religin o creencia que se requiere.
Estndar PFR.1.3
Los derechos a la privacidad y confidencialidad de atencin e informacin del paciente se respetan,
Intencin de PFR.1.3
La privacidad del paciente, particularmente durante las entrevistas clnicas, exmenes,
procedimientos/tratamientos, y transporte, es importante. Los pacientes pueden desear la privacidad del
personal, de otros pacientes y hasta de los miembros de su familia. Adems, los pacientes pueden desear no se
fotografiados, grabados, o participar en entrevistas de evaluacin para la acreditacin. A pesar de que hay
algunos acercamientos comunes para brindarle privacidad a todos los pacientes, algunos pacientes pueden
tener expectativas de privacidad diferentes o adicionales o bien necesitarlas de acuerdo con la situacin, y estas
expectativas y necesidades pueden cambiar a lo largo del tiempo. Por lo tanto, los miembros del personal que
les brinden atencin y servicios a los pacientes, deben preguntarle al paciente acerca de las necesidades y
expectativas de privacidad relacionadas con el cuidado o servicio. Esta comunicacin entre el miembro del
personal y su paciente construye confianza y comunicacin abierta y no necesita ser documentada.
La informacin mdica o cualquier otra informacin dela salud, cuando se documenta y se archiva, es
importante para entender al paciente y sus necesidades y para mejorar la atencin y los servicios a lo largo del
tiempo. Esta informacin puede estar en forma electrnica o en papel o en combinacin de ambas. El hospital
toma esta informacin como confidencial y ha implementado polticas y procedimientos que protegen dicha
informacin de prdida o mal uso. Las polticas y procedimientos reflejan informacin que es revelada cuando
se requiere por leyes y regulaciones.
El personal respeta la privacidad y confidencialidad del paciente no revelando informacin confidencial en la
puerta de la habitacin del paciente o en la estacin de enfermera y no llevando a cabo conversaciones
relacionadas con el paciente en lugares pblicos. El personal es consciente de las leyes y las regulaciones de
56
DERECHOS DE LOS PACIENTES Y LAS FAMILIAS (PFR)
acuerdo con la informacin confidencial y le informa al paciente acerca de cmo el hospital respeta su
privacidad y la confidencialidad de la informacin. Los pacientes tambin son informados acerca de cundo y
bajo qu circunstancias la informacin puede ser revelada y cmo se obtendr su permiso.
El hospital tiene una poltica que indica si los pacientes tienen acceso a su informacin de salud y un proceso
para obtener el acceso cuando se permite.
Estndar PFR.1.4
El hospital toma medidas para proteger los bienes o las pertenencias de los pacientes ante el robo o la prdida.
Intencin de PFR.1.4
El hospital comunica su responsabilidad, si existiera, ante los bienes del paciente a los pacientes y sus familias.
Cuando el hospital tiene responsabilidad por algn o todos los bienes del paciente, existe un proceso para
inventariar las pertenencias y para asegurase de que no sern perdidos o robados. Este proceso considera las
pertenencias de los pacientes de emergencia, los pacientes de ciruga del mismo da, pacientes hospitalizados,
aquellos pacientes que no puedan tener una solucin alternativa para la proteccin de sus pertenencias y
aquellos incapaces de tomar decisiones con respecto a sus bienes o pertenencias. (Tambin consulte FMS.4.1)
Estndar PFR.1.5
Los pacientes son protegidos ante agresiones fsicas, y las poblaciones de riesgo son identificadas y protegidas
de vulnerabilidades adicionales.
Intencin de PFR.1.5
El hospital es responsable de proteger a los pacientes de agresiones fsicas de visitantes, otros pacientes y del
personal. Esta responsabilidad es particularmente relevante a infantes y nios, los ancianos, y otros que no
puedan protegerse por s mismos o dar seales de ayuda. El hospital busca prevenir agresiones a travs de
procesos como por ejemplo investigar a las personas en el centro sin identificacin, monitorear reas remotas
o aisladas, y rpidamente responder a las que se piensen que puedan ser peligrosas.
Cada hospital identifica los grupos de pacientes en riesgo (como por ejemplo los nios, personas
discapacitadas, ancianos) y establece procesos para proteger los derechos de aquellas personas que se
57
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
encuentren en estos grupos. Los grupos de pacientes vulnerables y la responsabilidad el hospital puede estar
identificada en leyes y regulaciones. Los miembros del personal entienden sus responsabilidades en estos
procesos. Los nios, los discapacitados, los ancianos, y otras poblaciones identificadas como en riesgo son
protegidas. Los pacientes en coma y las personas con discapacidades mentales o emocionales son tambin
incluidos. Dicha proteccin se extiende ms all de la agresin fsica a otras reas de la seguridad, como por
ejemplo abuso, atencin negligente, negacin a prestarles atencin, o suministro de asistencia en caso de
incendio. (Tambin consulte FMS.4.1 y FMS.7)
Estndar PFR.2
El hospital apoya los derechos de los pacientes y sus familias de participar en el proceso de atencin.
Intencin de PFR.2
Los pacientes y sus familias participan en el proceso de atencin tomando decisiones acerca de la atencin,
haciendo preguntas acerca de la atencin, pidiendo una segunda opinin, y hasta rechazando procedimientos
de diagnstico y tratamientos. Cuando un paciente pide una segunda opinin, se espera que el hospital no lo
prohba, prevenga o obstruya al paciente que est buscando una segunda opinin. Todo lo contrario, se espera
que el hospital facilite la segunda opinin brindndole al paciente informacin acerca de su condicin, como
por ejemplo el resultado de los exmenes, diagnstico, recomendaciones de tratamiento, etc. El hospital no
tiene que guardarse esta informacin si el paciente la requiere para una segunda opinin. No se espera que el
hospital brinde y pague por una segunda opinin cuando es requerida por el paciente. Las polticas satisfacen
el derecho del paciente de buscar una segunda opinin sin compromiso con su atencin dentro o fuera del
hospital.
El hospital apoya y promueve la participacin del paciente y su familia en todos los aspectos de la atencin.
Todos los miembros del personal son entrenados dentro de las polticas y procedimientos y en su rol para
apoyar los derechos del paciente y su familia de participar en el proceso de atencin. (Tambin consulte COP.7.1,
ME 5)
Estndar PFR.2.1
Los pacientes son informados acerca de todos los aspectos de su atencin mdica y tratamiento.
58
DERECHOS DE LOS PACIENTES Y LAS FAMILIAS (PFR)
Intencin de PFR.2.1
Para que los pacientes y las familias puedan participar en las decisiones de atencin deben tener la informacin
bsica acerca de las condiciones mdicas que se encontraron durante la evaluacin, incluido cualquier
diagnstico y la atencin y el tratamiento propuestos. Durante el proceso de atencin los pacientes tambin
tienen el derecho de ser informados acerca de los resultados de la atencin y el tratamiento planificados.
Adems, es importante que sean informados acerca de cualquier resultado de la atencin y tratamiento no
anticipado, como por ejemplo eventos no previstos durante la ciruga o medicacin prescrita u otros
tratamientos.
Los pacientes y las familias saben que tienen el derecho a esta informacin y quin es responsable de
brindrsela. Los pacientes y las familias saben el tipo de decisiones que tienen que ser tomadas acerca de la
atencin y cmo participar en esas decisiones. Adems, los pacientes y las familias necesitan entender el
proceso que el hospital posee para obtener el consentimiento y qu procesos de atencin, evaluaciones,
procedimientos, y tratamientos requieren su consentimiento.
Aunque algunos pacientes no deseen conocer de manera personal un diagnstico confirmado o participar en
las decisiones que respectan a su atencin, se les da la oportunidad de hacerlo y pueden optar por participar a
travs de un miembro de la familia, amigo, o un sustituto que tome las decisiones por ellos.
Los pacientes deben tener en claro quin les brindar la informacin acerca de su condicin mdica, atencin,
tratamiento, resultados, eventos no anticipados, etc.
Estndar PFR.2.2
El hospital les informa a los pacientes y a las familias acerca de sus derechos y responsabilidades de rechazar o
suspender el tratamiento, evitar servicios de resucitacin y renunciar o retirar tratamientos de soporte vital.
Intencin de PFR.2.2
Los pacientes, o aquellos que toman las decisiones por ellos, pueden decidir no proceder con la atencin o
tratamiento planificados o continuar con la atencin o tratamiento una vez que se ha iniciado. Algunas de las
decisiones ms difciles relacionadas con rechazar o retirar la atencin son las que tienen que ver con evitar los
servicios de resucitacin o renunciar o retirar el tratamiento de soporte vital. Estas decisiones son difciles no
solo para los pacientes y sus familias, sino tambin para los profesionales sanitarios. Ningn proceso puede
anticipar todas las situaciones en las que esas decisiones tienen que ser tomadas. Por esta razn, es importante
que el hospital desarrolle un marco para tomar estas decisiones difciles. El marco
ayuda al hospital a identificar su posicin es estas cuestiones;
asegura que la posicin del hospital est de acuerdo con las normas religiosas y culturales de la
comunidad y con cualquier requerimiento legal o regulatorio, especialmente cuando los requisitos
legales de la resucitacin no estn de acuerdo con los deseos del paciente;
se refiere a situaciones en la cuales estas decisiones son modificadas durante la atencin; y
59
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
gua a los profesionales sanitarios en cuestiones ticas y legales para poder cumplir con los deseos de
los pacientes.
Para asegurarse de que el proceso de toma de decisiones relacionado con el cumplimiento de los deseos del
pacientes se aplica de manera coherente, el hospital desarrolla polticas y procedimientos a travs de un
proceso que incluye diversos profesionales y puntos de vista. Las polticas y los procedimientos identifican
lneas de responsabilidad y la manera en que el proceso se registra en la historia clnica del paciente.
El hospital les informa a los pacientes y sus familias acerca de su derecho a tomar estas decisiones, los
resultados potenciales de estas decisiones, y las responsabilidades del hospital relacionadas con estas
decisiones. Los pacientes y sus familias son informados acerca de cualquier atencin y tratamiento alternativos.
Estndar PFR.2.3
El hospital apoya el derecho del paciente a la evaluacin y gestin del dolor y a la atencin respetuosa y
compasiva al final de la vida.
Intencin de PFR.2.3
El dolor es una parte comn de la experiencia del paciente, y el dolor continuo tiene efectos fsicos y
psicolgicos adversos. La respuesta del paciente al dolor est frecuentemente dentro del contexto de las
normas de la sociedad y la cultura y de las tradiciones religiosas. Por lo tanto, los pacientes son alentados y
apoyados a manifestar su dolor.
Los pacientes terminales tienen necesidades nicas y pueden estar influenciados por las tradiciones culturales y
religiosas. La comodidad y dignidad del paciente guan todos los aspectos de la atencin durante la ltima
etapa de su vida. Para lograr esto, los miembros del personal son conscientes de las necesidades nicas del
paciente al final de su vida. Estas necesidades incluyen el tratamiento de los sntomas primarios y secundarios;
la respuesta a cuestiones psicolgicas, sociales, emocionales, religiosas y culturales del paciente y su familia; y la
participacin en la toma de decisiones de atencin.
Los procesos de atencin del hospital reconocen y reflejan el derecho de todos los pacientes a la evaluacin y
gestin del dolor y a evaluar y gestionar las necesidades nicas del paciente en el final de su vida. (Tambin
consulte COP.7)
60
DERECHOS DE LOS PACIENTES Y LAS FAMILIAS (PFR)
3. El personal del hospital comprende las influencias personales, culturales y sociales en la experiencia
del paciente con el dolor.
4. El personal del hospital comprende las influencias personales, culturales y sociales en la experiencia
del paciente terminal.
Estndar PFR.3
El hospital les informa a los pacientes y sus familias acerca de sus procesos para recibir y actuar ante las quejas,
conflictos y diferencias de opinin acerca de la atencin del paciente y del derecho del paciente a participar en
estos procesos.
Intencin de PFR.3
Los pacientes tienen el derecho a presentar una queja acerca de su atencin y de tener estas quejas revisadas y,
cuando sea posible, resueltas. Adems, las decisiones relacionadas con la atencin algunas veces presentan
preguntas, conflictos u otros dilemas para el hospital y el paciente, la familia u otra persona que tome las
decisiones. Estos dilemas pueden surgir de cuestiones de acceso, tratamiento, o alta. Estos pueden ser
particularmente difciles de resolver cuando las cuestiones incluyen, por ejemplo, la negacin de servicios de
resucitacin o la renuncia o el retiro del tratamiento de soporte vital.
El hospital ha establecido procesos para buscar la solucin a dichos dilemas y quejas. El hospital identifica en
las polticas y procedimientos aquellas que necesitan ser involucradas en los procesos y la manera en la cual el
paciente y la familia participan. (Tambin consulte SQE.11)
Estndar PFR.4
Todos los pacientes son informados acerca de sus derechos y responsabilidades en una forma e idioma que
puedan entender.
Intencin de PFR.4
La admisin como paciente hospitalizado o el registro como paciente ambulatorio en un hospital puede
causarle miedo, confundir al paciente, hacindosele dificultoso actuar sobre sus derechos y entender sus
responsabilidades en el proceso de atencin. En consecuencia, el hospital prepara una declaracin escrita
acerca de los derechos y responsabilidades del paciente y su familia que es entregada a los pacientes cuando
son admitidos como pacientes hospitalizados o registrados como pacientes ambulatorios en el hospital y est
disponible para cada visita o a lo largo de su estada. Por ejemplo, la declaracin puede estar registrada en el
centro.
Esta declaracin es apropiada a la edad, el entendimiento y el idioma del paciente. Cuando la comunicacin
escrita no es efectiva o apropiada, el paciente o la familia son informados acerca de sus derechos y
responsabilidades en un idioma y manera en la cual puedan entender.
61
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
Consentimiento General
Estndar PFR.5
El consentimiento general para el tratamiento, si se obtiene cuando el paciente es admitido como paciente
hospitalizado o es registrado por primera vez como paciente ambulatorio, es claro en su alcance y sus lmites.
Intencin de PFR.5
Muchos hospitales obtienen un consentimiento general (ms que confiar en un consentimiento implcito) para
el tratamiento cuando el paciente es admitido como paciente hospitalizado o cuando el paciente es registrado
por primera vez como paciente ambulatorio. Cuando se obtiene un consentimiento general, se les brinda a los
pacientes informacin acerca del alcance del consentimiento general, por ejemplo cules son las evaluaciones y
tratamientos incluidos en el consentimiento general. Se les brinda tambin a los pacientes informacin acerca
de evaluaciones y tratamientos para los que se obtendr un consentimiento informado por separado. En el
consentimiento general figura si es probable que estudiantes y residentes participen de los procesos de
atencin. El hospital define cmo documentar el consentimiento en la historia clnica del paciente.
Consentimiento Informado
Estndar PFR.5.1
El consentimiento informado del paciente es obtenido a travs de un proceso definido por el hospital y
llevado a cabo por personal entrenado en la manera y el idioma que el paciente pueda entender.
Intencin de PFR.5.1
Una de las maneras principales por las que el paciente est involucrado en las decisiones de su atencin es
proporcionando el consentimiento informado. Para dar su consentimiento, un paciente tiene que estar
informado acerca de aquellos factores relacionados con la atencin planificada que se necesita para tomar una
decisin informada. El consentimiento informado puede ser obtenido en diversos puntos durante el proceso
de atencin. Por ejemplo, se puede obtener el consentimiento informado cuando el paciente es admitido
como paciente hospitalizado o antes de ciertos procedimientos o tratamientos de alto riesgo. Este proceso de
62
DERECHOS DE LOS PACIENTES Y LAS FAMILIAS (PFR)
consentimiento est definido claramente por el hospital en sus polticas y procedimientos. Las leyes y las
regulaciones relevantes se incorporan en las polticas y procedimientos.
Los pacientes y sus familias son informados acerca de las evaluaciones, procedimientos, y tratamientos que
requieren consentimiento y de cmo otorgarlo (por ejemplo,al firmar un formulario de consentimiento, o a
travs de cualquier otro medio). El personal brinda educacin a pacientes y familias como parte el proceso de
obtencin del consentimiento informado para el tratamiento (por ejemplo, para ciruga y anestesia).
Los pacientes y sus familias entienden quin puede, aparte del paciente, otorgar el consentimiento. Se forma a
determinados miembros del personal para informar a los pacientes y para obtener y documentar el
consentimiento del paciente. (Tambin consulte PFR.5, ME 3 y GLD.18)
Estndar PFR.5.2
El consentimiento informado es obtenido antes de la ciruga, anestesia, sedacin moderada, uso de sangre o
productos con sangre y cualquier otro tratamiento o procedimiento de alto riesgo.
Intencin de PFR.5.2
Cuando la atencin planificada incluye procedimientos quirrgicos o invasivos, anestesia, sedacin moderada,
uso de sangre y productos con sangre, o tratamientos o procedimientos de alto riesgo, se obtiene un
consentimiento separado (consulte tambin ASC.3, ASC.3.3, ASC.5.1, y ASC.7.1). Este proceso de
consentimiento brinda la informacin identificada en PFR.5.3 y documenta la identidad de la persona que
brinda la informacin. (Tambin consulte COP.8.5 y COP.9.1)
No todos los tratamientos y procedimientos requieren un consentimiento separado especfico. Cada hospital
identifica aquellos procedimientos o tratamientos que son de alto riesgo, problemticos o aquellos para los que
se requiere consentimiento. (Adems consulte COP.3) El hospital tiene una lista de estos procedimientos y
tratamientos y educa a su personal para asegurarse de que el proceso de obtencin del consentimiento es
consistente. La lista es desarrollada de manera colaborativa por esos mdicos y por otras personas que brindan
los tratamientos o realizan los procedimientos. La lista incluye los procedimientos y tratamientos brindados en
base a pacientes hospitalizados y pacientes ambulatorios.
63
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
Estndar PFR.5.3
Los pacientes y sus familias reciben informacin adecuada acerca de la enfermedad, tratamiento/s
propuesto/s y profesionales de la salud para que puedan tomar una decisin acerca de la atencin.
Intencin de PFR.5.3
Los miembros del personal explican de forma clara el/los tratamiento/s o procedimientos propuestos al
paciente y a su familia. La informacin brindada incluye
a) la condicin del paciente;
b) el/los tratamiento/s propuesto/s;
c) el nombre de la persona que le brinda el tratamiento;
d) los beneficios e inconvenientes potenciales;
e) alternativas posibles;
f) la probabilidad de xito;
g) posibles problemas relacionados con la recuperacin; y
h) resultados posibles por no realizar el tratamiento. (Tambin consulte PFR.5.2)
Los miembros del personal tambin le informan al paciente el nombre del facultativo u otro profesional que
tenga responsabilidad primaria de la atencin del paciente y quien est autorizado a realizar los procedimientos
o tratamiento/s. Frecuentemente, los pacientes tienen preguntas acerca de la experiencia del mdico de
atencin primaria, la antigedad en el hospital, etc. El hospital necesita tener un proceso para responder
cuando los pacientes requieren informacin adicional acerca de los mdicos de atencin primaria.
Estndar PFR.5.4
El hospital establece un proceso, dentro del contexto de la ley y cultura existente, cuando otras personas
pueden brindar consentimiento.
Intencin de PFR.5.4
El consentimiento informado de atencin a veces requiere de otra persona (distinta del paciente o adicional al
paciente) que participe en la decisin acerca de la atencin del paciente. Esto se da cuando el paciente no tiene
la capacidad fsica o mental para tomar decisiones, o cuando la cultura o costumbre requiere que otros tomen
las decisiones relativas a la atencin, o cuando el paciente es un nio. Cuando el paciente no puede tomar
decisiones acerca de su atencin, se identifica a una persona sustituta que toma las decisiones por l. Cuando
alguien distinto al paciente brinda el consentimiento, esa persona es registrada en la historia clnica del
paciente,
64
DERECHOS DE LOS PACIENTES Y LAS FAMILIAS (PFR)
3. Las personas que brinden el consentimiento, cuando no se trate del paciente mismo, son registradas
en la historia clnica del paciente.
Donacin de rganos
Nota: los siguientes estndares deben ser usados en situaciones en las que el trasplante de rganos y tejidos no
ocurrir pero durante las cuales los pacientes solicitan informacin acerca de la donacin de rganos y tejidos
y/o cuando la donacin de rganos y tejidos pueda ocurrir. Cuando se realiza una donacin y trasplante de
rganos o tejidos, se aplican los estndares de los programas de trasplante de rganos y tejidos (se encuentran
en COP.8. hasta COP.9.3).
Standard PFR.6
El hospital informa a los pacientes y sus familias acerca de cmo elegir donar rganos y otros tejidos.
Estndar PFE.6.1
El hospital supervisa el proceso de extraccin de rganos y tejidos.
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66
Evaluacin de los
pacientes (AOP)
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ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
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EVALUACIN DE LOS PACIENTES (AOP)
69
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
Intencin de AOP.1
Un proceso efectivo de evaluacin del paciente facilita las decisiones sobre las necesidades de tratamiento
inmediato y continuo del paciente en caso de atencin planificada, opcional o de emergencia, aun cuando se
cambie la situacin del paciente. La evaluacin del paciente es un proceso dinmico continuo que tiene lugar
en muchos mbitos, departamentos o consultorios tanto con pacientes ambulatorios como con pacientes
hospitalizados. La evaluacin del paciente consiste en tres procesos primarios:
1) Reunir la informacin y los datos acerca del estado fsico, psicolgico y social del paciente, y adems, su
historia de salud.
2) Analizar los datos y la informacin, incluyendo los resultados de anlisis de laboratorio y de diagnstico
por imgenes, para identificar las necesidades de atencin sanitaria del paciente.
3) Desarrollar un plan de atencin que de respuesta a las necesidades del paciente que han sido
identificadas.
Cuando un paciente ha sido registrado o admitido al hospital para un tratamiento ambulatorio o que requiere
de su hospitalizacin, es necesario realizar una evaluacin completa relacionada con las razones por las que el
paciente requiere de atencin sanitaria. La informacin especfica que el hospital requiere en esta etapa, y los
procedimientos para obtener dicha informacin, dependen de las necesidades del paciente y del mbito en el
que se est prestando la atencin (por ejemplo, si se trata de atencin ambulatoria o de un tratamiento que
requiere de hospitalizacin). Las polticas y procedimientos del hospital definen cmo funciona este proceso y
qu informacin debe ser recogida y documentada. (Tambin consulte ACC.1)
Para evaluar de forma coherente las necesidades del paciente, el hospital define en sus polticas, el contenido
mnimo de las evaluaciones que deben ser realizadas por los mdicos, el personal de enfermera y otros
profesionales sanitarios). Cada disciplina realiza evaluaciones dentro del alcance de la prctica, la certificacin,
la licencia, las leyes y reglamentaciones vigentes. Solo realizan evaluaciones personas capacitadas. Todos los
formularios de evaluacin usados para realizar las evaluaciones son consistentes con esta poltica. El hospital
define las actividades de evaluacin tanto para pacientes ambulatorios como para pacientes hospitalizados.
(Tambin consulte ASC.3.2, ME 1 y ASC.4, ME1) El hospital define los elementos comunes a todas las
evaluaciones y define las diferencias, cuando estn permitidas, dentro del alcance de las evaluaciones mdicas
70
EVALUACIN DE LOS PACIENTES (AOP)
generales y de las especialidades. La evaluacin definida en la poltica puede ser completada en diferentes
momentos y por ms de una persona capacitada. Todo el contenido debe estar disponible cuando se inicia el
tratamiento. (Tambin consulte AOP.1.2 y AOP.1.2.1)
Estndar AOP.1.1
La evaluacin inicial de cada paciente incluye una evaluacin de factores fsicos, psicolgicos, sociales y
econmicos, e incluye un examen fsico y una historia clnica.
Intencin de AOP.1.1
La evaluacin inicial de un paciente, sea un paciente ambulatorio u hospitalizado, resulta fundamental para
identificar sus necesidades y comenzar con el proceso de atencin sanitaria. La evaluacin inicial brinda
informacin til para
comprender el tipo de atencin que el paciente est buscando;
seleccionar el mejor mbito para brindarle la atencin sanitaria al paciente;
determinar un diagnstico inicial; y
entender la respuesta del paciente a la atencin sanitaria recibida anteriormente.
Para brindar esta informacin, la evaluacin inicial incluye una evaluacin del estado mdico del paciente
mediante un examen fsico y su historia clnica. La evaluacin psicolgica determina el estado emocional del
paciente (por ejemplo, si se encuentra deprimido, temeroso o agresivo y pudiera autoinflingirse algn dao o
hacer dao a los dems). La reunin de datos acerca de la situacin social de los pacientes no pretende
clasificarlos. Ms bien, los contextos sociales, culturales, familiares y econmicos son factores importantes
que pueden influir en la respuesta de un paciente al tratamiento o a la enfermedad. Las familias pueden
colaborar muchsimo en estas reas de la evaluacin y en la comprensin de los deseos y preferencias del
paciente durante el proceso de evaluacin. Los factores econmicos son evaluados como parte de la
evaluacin social o bien se evalan en forma separada cuando el paciente y su familia sean responsables del
costo de la totalidad o de una parte de la atencin sanitaria durante la hospitalizacin y una vez dado el alta.
Diferentes personas capacitadas pueden participar en la evaluacin de un paciente. Los factores ms
importantes son que las evaluaciones estn completas y disponibles (consulte tambin ACC.3, ME 2) para
quienes prestan atencin al paciente.
La evaluacin del paciente resulta mucho ms provechosa cuando tiene en cuenta el estado del paciente, su
edad, sus necesidades sanitarias, as como tambin sus pedidos o preferencias. Estos procesos se realizan con
mayor efectividad cuando los diferentes profesionales sanitarios a cargo del paci ente trabajan en forma
conjunta. (Tambin consulte COP.8.4; COP.8.7; COP.9.2; y MOI.10, ME 2)
71
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
3. Cada paciente recibe la evaluacin social y econmica inicial indicada segn sus necesidades.
4. Los resultados de la evaluacin inicial dan por resultado un diagnstico inicial.
Estndar AOP.1.2
Las necesidades mdicas y de enfermera del paciente se identifican a partir de las evaluaciones iniciales, las
cuales se completan y registran en la historia clnica dentro de las primeras 24 horas posteriores a la admisin
como paciente hospitalizado o antes, segn lo indique el estado del paciente.
Estndar AOP.1.2.1
Las evaluaciones iniciales, mdica y de enfermera, realizadas a los pacientes de emergencias, se basan en sus
necesidades y en sus estados.
72
EVALUACIN DE LOS PACIENTES (AOP)
Estndar AOP.1.3
El hospital implementa un proceso para aceptar las evaluaciones mdicas iniciales realizadas en el consultorio
privado de un mdico o en otro centro de atencin ambulatorio antes del ingreso del paciente o de su atencin
ambulatoria.
Intencin de AOP.1.3
Cuando la evaluacin mdica inicial se lleva a cabo en la consulta privada de un mdico o en otro centro de
atencin ambulatorio antes de la hospitalizacin del paciente, esta debe haberse realizado dentro de los 30 das
previos. Si en el momento del ingreso la evaluacin mdica tiene ms de 30 das, se debe actualizar la historia
clnica y repetir el examen fsico. En el caso de evaluaciones mdicas realizadas y documentadas dentro de los
30 das o ms previos al ingreso, todos los cambios significativos en el estado del paciente desde la evaluacin
deben registrarse en la historia clnica en el momento del ingreso. Esta actualizacin y/o repeticin de la
evaluacin puede ser realizada por cualquier persona capacitada. ( Consulte tambin AOP.1.2 y AOP.1.2.1 con
respecto al plazo de tiempo y los requisitos de documentacin para las evaluaciones iniciales realizadas en el
hospital).
Cuando una evaluacin se completa total o parcialmente fuera del hospital (por ejemplo, en la consulta de un
cirujano especialista), los hallazgos se revisan y/o verifican en el momento del ingreso, segn sea adecuado
teniendo en cuenta el tiempo transcurrido entre la evaluacin externa y la admisin, la naturaleza crtica de los
hallazgos, la complejidad del paciente, y la atencin y el tratamiento planificados (por ejemplo, la revisin
confirma la claridad del diagnstico y todo procedimiento o tratamiento planificado, la presencia de
radiografas necesarias en la ciruga, cualquier cambio en el estado del paciente (como el control de la glucosa
en sangre) e identifica todo anlisis crtico de laboratorio que deba repetirse). (Consulte tambin AOP.4)
Estndar AOP.1.3.1
La evaluacin preoperatoria se registra antes de la anestesia o del tratamiento quirrgico e incluye las
necesidades mdicas, fsicas, psicolgicas, espirituales/culturales del paciente.
73
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
Intencin de AOP.1.3.1
La evaluacin preoperatoria es una evaluacin de riesgos clnicos que evala la salud de un paciente para
determinar si es seguro someterlo a un procedimiento de anestesia y ciruga.
La evaluacin preoperatoria inicial incluye las necesidades mdicas, fsicas, psicolgicas, espirituales/culturales
del paciente antes de la ciruga. Adems, un valioso componente de la evaluacin preoperatoria es que permite
evaluar las necesidades de atencin de un paciente luego del alta. (Tambin consulte ASC.7)
Los resultados de la evaluacin mdica y de todas las pruebas diagnsticas, junto con las necesidades
potenciales del paciente luego del alta, se registra en la historia clnica del paciente antes de la anestesia o la
ciruga.
Estndar AOP.1.4
Se valoran el estado nutricional, las necesidades funcionales y cualquier otra necesidad especial que puedan
tener los pacientes, y se los deriva para una evaluacin y un tratamiento ms profundos cuando es necesario.
Intencin de AOP.1.4
La informacin recogida en la evaluacin inicial mdica y/o de enfermera, mediante la aplicacin de criterios
de cribaje, puede indicar que el paciente necesita una evaluacin ms exhaustiva o ms profunda respecto de
su estado nutricional o de su estado funcional, incluyendo una evaluacin de riesgo de cadas. (Consulte tambin
IPSG.6). Puede ser necesaria una evaluacin ms profunda para identificar a los pacientes con necesidad de
intervenciones nutricionales y los pacientes con necesidad de servicios de rehabilitacin u otros servicios
relacionados con su capacidad de funcionar en forma independiente o de acuerdo con su mayor potencial.
La forma ms efectiva de identificar pacientes con necesidades nutricionales o funcionales es la
implementacin de criterios de cribaje. El cribado generalmente implica la realizacin de una evaluacin
general y sencilla, de un paciente con el fin de determinar si presenta un riesgo que indique la necesidad de una
evaluacin en profundidad. Por ejemplo, el formulario de evaluacin inicial de enfermera puede contener
criterios bsicos para un cribado nutricional, como cinco o seis preguntas sencillas con una puntuacin
numrica relativa a la disminucin reciente en la ingesta de comida, la prdida de peso durante los ltimos tres
meses, la movilidad, etc. La puntuacin total del paciente identificar a un paciente en riesgo nutricional que
necesita una evaluacin nutricional ms exhaustiva.
En cada caso, los criterios de cribaje son elaborados por personas capacitadas, que pueden evaluar con mayor
profundidad al paciente y, de ser preciso, proporcionar cualquier tratamiento que sea necesario. Por ejemplo,
los criterios de cribaje para riesgo nutricional pueden ser elaborados por personal de enfermera que aplicarn
los criterios, dietistas que suministrarn la intervencin alimenticia recomendada y nutricionistas capaces de
integrar las necesidades nutricionales con las dems necesidades del paciente. (Consulte tambin COP.4 y COP.5)
La informacin recogida en las evaluaciones iniciales mdica y de enfermera tambin pueden identificar la
necesidad de realizar otras evaluaciones, como dental, visual, auditiva, etc. (Consulte tambin AOP.1.2 y
AOP.1.2.1) El hospital deriva al paciente para que se realice otras evaluaciones dentro del hospital cuando
estas estn disponibles, o bien para que las realice dentro de la comunidad tras el alta.
74
EVALUACIN DE LOS PACIENTES (AOP)
Estndar AOP.1.5
Todos los pacientes hospitalizados y ambulatorios son sometidos a un cribado del dolor y son evaluados
cuando hay dolor presente.
Intencin de AOP.1.5
Durante la evaluacin inicial y durante cualquier reevaluacin, se implementa un proceso de cribado para
identificar a los pacientes que sufren dolor. Ejemplos de preguntas que pueden hacerse en un examen de
cribado:
Siente dolor en este momento?
El dolor le impide dormir a la noche?
El dolor le impide participar en ciertas actividades?
Siente dolor todos los das?
Las respuestas afirmativas a preguntas como estas indican la necesidad de una evaluacin ms exhaustiva del
dolor del paciente. Cuando se identifica el dolor en el entorno de un paciente ambulatorio, el paciente puede
ser evaluado ms exhaustivamente y puede ser tratado en el hospital, o bien se lo puede derivar para una
evaluacin y un tratamiento ms exhaustivos. El alcance del tratamiento se basa en el entorno de atencin y en
los servicios prestados. (Consulte tambin COP.6)
Cuando el paciente se encuentra hospitalizado, se lleva a cabo una evaluacin ms exhaustiva en cuanto se
identifica el dolor. Esta evaluacin se adeca a la edad del paciente y mide la intensidad y las caractersticas del
dolor, como el carcter, la frecuencia, la ubicacin y la duracin. Otros datos acerca del dolor pueden incluir su
historia, lo que hace que el dolor se alivie o se acente, cules son los objetivos del paciente para aliviar el
dolor, etc. Esta evaluacin se registra de forma tal que facilite la reevaluacin y el seguimiento peridicos
conforme a los criterios establecidos por el hospital y las necesidades del paciente. (Tambin consulte AOP.1.2 y
AOP.1.2.1)
75
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
Estndar AOP.1.6
El hospital realiza evaluaciones iniciales individuales para las poblaciones especiales a las que presta atencin
sanitaria.
Intencin de AOP.1.6
La evaluacin inicial de cierto tipo de pacientes o de ciertas poblaciones hace necesario que se modifique el
proceso de evaluacin. Dicha modificacin se basa en las caractersticas especficas o necesidades de cada
poblacin de pacientes. Cada hospital identifica a estas poblaciones y grupos especiales de pacientes y modifica
el proceso de evaluacin para adaptarlo a sus necesidades especficas. En particular, cuando el hospital presta
servicios a uno o ms de los grupos de pacientes o poblaciones con necesidades especiales que se enumeran a
continuacin, se llevan a cabo evaluaciones personalizadas de los siguientes tipos de pacientes:
nios;
adolescentes;
ancianos con estado de salud delicado;
pacientes terminales o que se encuentran prximos a la muerte;
pacientes con dolor intenso o crnico;
mujeres en trabajo de parto;
mujeres en la fase final del embarazo;
pacientes con trastornos emocionales o psiquitricos;
pacientes con presunta dependencia de las drogas y/o el alcohol;
vctimas de abuso y abandono;
pacientes con enfermedades infecciosas o contagiosas;
pacientes en quimioterapia o radioterapia; y
pacientes cuyos sistemas inmunolgicos se encuentran afectados.
La evaluacin de pacientes con presunta dependencia de las drogas y/o del alcohol y la evaluacin de las
vctimas de abuso y abandono son determinadas por la cultura de la poblacin de pacientes. Estas
evaluaciones no pretenden ser un proceso proactivo de deteccin de casos. En realidad, la evaluacin de estos
pacientes ms bien responde a sus necesidades y a su estado, de un modo confidencial y aceptable desde su
punto de vista cultural. El proceso de evaluacin se modifica para que resulte coherente con las leyes y
reglamentaciones locales y con los estndares profesionales relacionadas con dichas poblaciones y situaciones,
e involucra a la familia siempre que resulte adecuado o necesario. (Tambin consulte AOP.1.2 y AOP.1.2.1)
Estndar AOP.1.7
Los pacientes terminales y sus familias son evaluados y reevaluados de acuerdo con sus necesidades
individuales.
76
EVALUACIN DE LOS PACIENTES (AOP)
Intencin de AOP.1.7
Cuando un paciente se encuentra en el final de su vida, las evaluaciones y reevaluaciones tienen que ser
personalizadas a fin de atender las necesidades de los pacientes y de las familias. Las evaluaciones y
reevaluaciones deben evaluar los siguientes aspectos, segn lo indique el estado del paciente:
a) sntomas como nuseas y disnea;
b) los factores que alivian o agravan los sntomas fsicos;
c) el manejo actual de los sntomas y la respuesta del paciente;
d) la orientacin espiritual del paciente y de su familia y, segn corresponda, toda forma de participacin
en un grupo religioso;
e) las inquietudes o necesidades espirituales del paciente y de la familia, como la desesperacin, el
sufrimiento, la culpa o el perdn;
f) el estado psicosocial del paciente y de la familia, por ejemplo, las relaciones familiares, la adecuacin del
entorno domiciliario si la atencin sanitaria se prestara all, los mecanismos para sobrellevar la situacin,
y las reacciones del paciente y de la familia ante la enfermedad;
g) la necesidad de servicios de apoyo o de reemplazo por descanso para el paciente, su familia u otras
personas a cargo de su cuidado;
h) la necesidad de un entorno o nivel de atencin alternativos; y
i) los factores de riesgo de los sobrevivientes, por ejemplo, los mecanismos de la familia para sobrellevar
la situacin y el potencial de reacciones patolgicas de duelo.
Estndar AOP.1.8
La evaluacin inicial incluye la determinacin de la necesidad de planificacin del alta.
Intencin de AOP.1.8
La continuidad de la atencin requiere una preparacin especial y ciertas consideraciones para algunos
pacientes, como por ejemplo, para la planificacin del alta. El hospital elabora un mecanismo, como una lista
de verificacin, para identificar a los pacientes para los que la planificacin del alta es crtica ya sea por motivos
de edad, falta de movilidad, necesidades continuas tanto mdicas como de enfermera, o necesidad de
asistencia en las actividades de la vida diaria, etc. Dado que los trmites para el alta pueden requerir algo de
tiempo, los procesos de evaluacin y planificacin se inician tan pronto como sea posible tras el ingreso del
paciente. (Tambin consulte ACC.4)
La planificacin del alta incluye la educacin especial que el paciente pueda necesitar en relacin con la
continuidad de la atencin fuera del hospital. Por ejemplo, una persona que ha sido diagnosticada
recientemente como diabtica Tipo 1 necesitar educacin relacionada con la dieta y la alimentacin, as como
tambin instruccin respecto de la administracin de inyecciones de insulina. Un paciente admitido con un
infarto agudo de miocardio puede necesitar rehabilitacin cardaca tras el alta, as como tambin instruccin
respecto de la alimentacin. Las altas exitosas dependen de una planificacin efectiva.
77
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
Estndar AOP.2
Se reevala a todos los pacientes, a intervalos determinados en funcin de su estado, para determinar su
respuesta al tratamiento y para planificar la continuacin del tratamiento o el alta.
Intencin de AOP.2
La reevaluacin del paciente por parte de todos los profesionales sanitarios es fundamental para comprender si
las decisiones relativas a su atencin son adecuadas y efectivas. Los pacientes son sometidos a reevaluaciones
durante el proceso de atencin, a intervalos determinados en funcin de sus necesidades y del plan de
atencin, o segn lo definido en las polticas y procedimientos del hospital. Los resultados de estas
reevaluaciones se registran en la historia clnica del paciente para informacin y uso de todas las personas que
estn a cargo de la atencin del paciente. (Tambin consulte ACC.3)
La reevaluacin realizada por un mdico es parte integral de la atencin permanente del paciente. Los
pacientes que se encuentran en la fase aguda de su atencin son evaluados por un mdico al menos una vez al
da, incluidos los fines de semana, y cuando se produzca un cambio significativo en su estado.
Las reevaluaciones se realizan y los resultados se registran en la historia clnica del paciente
a intervalos regulares durante la atencin (por ejemplo, el personal de enfermera registra
peridicamente los signos vitales, la evaluacin del dolor, y los sonidos del pulmn y del corazn,
segn sea necesario en funcin del estado del paciente);
diariamente, por parte de un mdico en el caso de pacientes que se encuentran en la fase aguda de su
atencin;
en respuesta a un cambio significativo en el estado del paciente;
si el diagnstico del paciente ha cambiado y las necesidades de atencin hacen necesario que se revise
su planificacin; y
para determinar si los medicamentos y los otros tratamientos han dado resultado y si el paciente puede
ser transferido o dado de alta.
Algunos pacientes que no se encuentran en la fase aguda de su atencin pueden no necesitar evaluaciones
diarias de los mdicos; por ejemplo, un paciente psiquitrico estable que es sometido a sesiones de terapia de
grupo, o un paciente que ya ha pasado la etapa de atencin aguda de su enfermedad o de su ciruga y que est
recibiendo tratamiento de rehabilitacin. El hospital identifica, por escrito, a los pacientes que no necesitan
evaluaciones diarias.
78
EVALUACIN DE LOS PACIENTES (AOP)
Estndar AOP.3
Las evaluaciones y reevaluaciones son realizadas por personal capacitado.
Intencin de AOP.3
La evaluacin y reevaluacin de los pacientes son procesos crticos que requieren de una formacin,
capacitacin, conocimiento y destrezas especiales. Por consiguiente, se identifica quines son las personas
capacitadas para llevar a cabo cada tipo de evaluacin y se definen sus responsabilidades por escrito. En
particular, se identifican claramente las personas capacitadas para llevar a cabo las evaluaciones de emergencia
o las evaluaciones de necesidades de enfermera. Se realizan evaluaciones por cada disciplina dentro del alcance
de la prctica, la certificacin, la licencia, las leyes y reglamentaciones vigentes.
Estndar AOP.4
Los mdicos, el personal de enfermera y las dems personas y servicios responsables de la atencin del
paciente trabajan en forma conjunta para analizar e integrar las evaluaciones de los pacientes y priorizar las
necesidades de atencin del paciente ms urgentes/importantes.
Intencin de AOP.4
Un paciente puede someterse a varios tipos de evaluaciones realizadas por diferentes departamentos y
servicios dentro y fuera del hospital. Como resultado, puede haber una variedad en la informacin, los
resultados de las pruebas y otros datos en la historia clnica del paciente (consulte tambin AOP.1.3). Un paciente
obtendr el mximo beneficio cuando el personal responsable de su atencin trabaje en equipo para analizar
los hallazgos de la evaluacin y combine esta informacin para configurar un panorama integral de su estado.
A partir de este trabajo conjunto, se identifican las necesidades del paciente, se establece su orden de prioridad
y se toman decisiones respecto de la atencin. La integracin de los hallazgos en este momento del proceso
facilitar la coordinacin de la atencin. (Consulte tambin AOP.1.2 y AOP.1.2.1, y COP.2)
Cuando las necesidades del paciente no son complejas, el proceso de trabajo conjunto es sencillo e informal.
En el caso de pacientes con necesidades complejas o poco claras, puede ser necesario realizar reuniones
formales del equipo de tratamiento, reuniones con el paciente y rondas clnicas. El paciente, su familia y otras
personas que puedan tomar decisiones en nombre del paciente se incluyen en el proceso cuando es necesario.
79
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
Servicios de laboratorio
Estndar AOP.5
Los servicios de laboratorio estn disponibles para atender las necesidades de los pacientes. Todos estos
servicios cumplen con los estndares, leyes y reglamentaciones locales y nacionales.
Intencin de AOP.5
El hospital cuenta con un sistema para brindar servicios de laboratorio, incluidos los servicios de patologa
clnica, requeridos segn la poblacin de pacientes, los servicios clnicos ofrecidos y las necesidades de los
profesionales sanitarios. Los servicios de laboratorio se organizan y se prestan en cumplimiento de los
estndares, leyes y reglamentaciones locales y nacionales en vigencia.
Los servicios de laboratorio, incluidos los que son necesarios en caso de emergencias, pueden prestarse dentro
de la organizacin, o bien en otra organizacin en virtud de un convenio, o de ambas maneras. Los servicios
de laboratorio se encuentran disponibles fuera del horario habitual de atencin para casos de emergencia.
Adems, el hospital puede identificar y contactar a expertos en reas de diagnstico especializadas, como
parasitologa, virologa o toxicologa, siempre que sea necesario.
Las fuentes externas son fcilmente accesibles para el paciente. El hospital selecciona las fuentes externas en
funcin de la recomendacin del lder del laboratorio o de otra persona responsable de los servicios de
laboratorio. Las fuentes externas de servicios de laboratorio cumplen con las leyes y reglamentaciones
correspondientes y cuentan con un registro aceptable de servicios prestados en forma puntual y precisa. Se
informa a los pacientes cuando el mdico que hace la derivacin es el propietario de una fuente externa de
servicios de laboratorio.
Estndar AOP.5.1
Una(s) persona(s) es/son responsable(s) de la gestin del servicio de laboratorio clnico o del servicio de
patologa.
Intencin de AOP.5.1
Los servicios de laboratorio clnico son dirigidos por una persona capacitada, cuyos conocimiento, formacin
y experiencia son comprobables, en cumplimiento de las leyes y reglamentaciones correspondientes. Esta
persona asume la responsabilidad profesional por las instalaciones del laboratorio y los servicios que se prestan
all, as como tambin por las pruebas realizadas fuera del laboratorio, como por ejemplo las pruebas realizadas
junto a la cama del paciente (pruebas en el punto de atencin). La supervisin de los servicios fuera del
laboratorio implica tambin asegurar que en todo el hospital se cumple con las mismas polticas y prcticas,
80
EVALUACIN DE LOS PACIENTES (AOP)
por ejemplo, en lo relativo a capacitacin y gestin de los insumos, entre otros aspectos. No incluye la
supervisin diaria de estas actividades. La supervisin diaria sigue siendo responsabilidad de los lderes del
departamento o de la unidad en la que se realiza la prueba.
Cuando una persona brinda una opinin mdica o una consulta clnica, se trata de un mdico,
preferentemente, un patlogo. Los servicios de laboratorio de especialidad y subespecialidad son dirigidos por
personas capacitadas para ello. Las responsabilidades del lder del laboratorio incluyen
desarrollar, implementar y mantener polticas y procedimientos;
la supervisin administrativa;
mantener cualquier programa de control de calidad necesario;
la recomendacin de fuentes externas de servicios de laboratorio; y
la monitorizacin y revisin de todos los servicios de laboratorio.
Estndar AOP.5.2
Todo el personal del laboratorio cuenta con la formacin, capacitacin, certificacin y experiencia requeridas
para administrar y realizar las pruebas e interpretar los resultados.
Intencin de AOP.5.2
El hospital identifica la formacin, capacitacin, certificacin y experiencia de los miembros del personal del
laboratorio que realiza e interpreta las pruebas de laboratorio, de quienes se encuentran autorizados a realizar
pruebas a pie de cama de los pacientes, y de quienes dirigen o supervisan al personal que realiza las pruebas. El
personal de supervisin y el personal tcnico recibe orientacin para realizar su tarea. El personal tcnico
recibe rdenes de trabajo coherentes con su capacitacin y experiencia. Adems, el laboratorio implementa un
programa que lo provee del personal necesario para asegurar que las pruebas se realicen sin demora y que haya
personal de laboratorio disponible durante todas las horas de funcionamiento y para atender emergencias.
(Consulte tambin SQE.4)
81
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
3. Se implementa un programa que provee al laboratorio del personal necesario para realizar pruebas sin
demora y para que haya personal de laboratorio disponible durante todas las horas de funcionamiento
y para atender emergencias.
4. Se identifica al personal de supervisin del laboratorio, que cuenta con la capacitacin y experiencia
requeridas.
Estndar AOP.5.3
Se encuentra en funcionamiento un programa de seguridad del laboratorio, el que se sigue y se registra, y se
mantiene adems el cumplimiento de los programas de control de infecciones y administracin del centro.
Intencin de AOP.5.3
El laboratorio cuenta con un programa de seguridad que se encuentra en funcionamiento en el nivel requerido
por los riesgos y peligros que se enfrentan en el laboratorio. El programa establece prcticas de seguridad y
medidas de prevencin (por ejemplo, reas de lavado de ojos, kits para derrames, etc.) para el personal del
laboratorio, dems personal y pacientes, cuando se encuentren presentes. El programa de laboratorio se
coordina junto con el programa de administracin del centro y los programas de control de infecciones.
El programa de gestin de seguridad del laboratorio incluye
el cumplimiento de los estndares relacionados con la administracin del centro y los programas de
control de infecciones;
cumplimiento con leyes y reglamentaciones locales y regionales;
disponibilidad de dispositivos de seguridad adecuados para las prcticas del laboratorio y los peligros
que se enfrentan;
orientacin de todo el personal del laboratorio en lo que se refiere a procedimientos y prcticas de
seguridad; y
la educacin en el puesto de trabajo sobre los nuevos procedimientos y los materiales peligrosos
recientemente adquiridos o reconocidos. (Consulte tambin PCI.5, FMS.4, FMS.4.1, y FMS.5)
Estndar AOP.5.3.1
El laboratorio implementa un proceso coordinado para reducir los riesgos de infeccin como resultado de la
exposicin a materiales de riesgo biolgico y otros desechos.
Intencin de AOP.5.3.1
Existen polticas, procedimientos y prcticas implementadas para reducir los riesgos de la exposicin a
materiales de riesgo biolgico. Las infecciones adquiridas en el laboratorio se reportan internamente y, si es
82
EVALUACIN DE LOS PACIENTES (AOP)
necesario, a los organismos de salud pblica. Las siguientes prcticas y peligros de bioseguridad se abordan en
procedimientos escritos, y se cumple con los requisitos de los procedimientos correspondientes:
a) Se controla la exposicin a aerosoles y rociadores (por ejemplo, cuando se mezclan, se someten a
ultrasonidos, se centrifugan y se inoculan placas).
b) Se usan chaquetas, batas y uniformes de laboratorio para proteger la vestimenta urbana e impedir la
contaminacin.
c) Se usan gabinetes de bioseguridad cuando es necesario.
d) El manejo de la exposicin en el laboratorio a agentes infecciosos, cortes accidentales, lesiones con
agujas, ingesta accidental y contacto de agentes potencialmente infecciosos con las membranas mucosas
est gobernado por reglas. Estas reglas incluyen procedimientos de descontaminacin, datos de las
personas a las que se debe contactar para tratamientos de emergencia, y la ubicacin y el uso del equipo
de seguridad.
e) Existen procedimientos escritos que definen la manipulacin, transporte y recoleccin segura de todas
las muestras. El procedimiento incluye la prohibicin dentro de las reas tcnicas del laboratorio de
comer, beber, fumar, aplicarse productos cosmticos, manipular lentes de contacto y pipetear con la
boca.
f) Cuando resulta relevante para su trabajo, el personal recibe capacitacin acerca de medidas de
precaucin, modos de transmisin y prevencin de agentes patgenos transportados por la sangre.
g) El laboratorio tambin cuenta con un procedimiento para controlar la exposicin a la tuberculosis.
Cuando se identifican problemas con las prcticas, o cuando se producen accidentes, se toman medidas
correctivas, que son adems registradas y revisadas.15 (Consulte tambin PCI.7.2)
Estndar AOP.5.4
Los resultados de laboratorio se encuentran disponibles en forma puntual tal como lo establece el hospital.
Intencin de AOP.5.4
El hospital define el periodo de tiempo para informar los resultados de las pruebas de laboratorio. Los
resultados se informan dentro del periodo de tiempo determinado en funcin de las necesidades del paciente,
los servicios ofrecidos y las necesidades clnicas del personal. Se incluyen las necesidades de pruebas de
emergencia y de pruebas fuera del horario hbil y durante los fines de semana. Los resultados de las pruebas
urgentes, como las del departamento de emergencias, los quirfanos y las unidades de terapia intensiva,
reciben especial atencin en cuanto a los procesos de medicin de la calidad. Adems, cuando los servicios de
laboratorio se prestan a travs de un contrato con una organizacin externa, los informes tambin se presentan
en forma puntual, tal como lo establecen la poltica del hospital o el contrato. (Consulte tambin IPSG.2.1)
83
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
Estndar AOP.5.5
Todo el equipamiento y la tecnologa mdica usados para realizar las pruebas de laboratorio se inspeccionan,
mantienen y calibran con regularidad y se llevan los debidos registros de estas actividades de mantenimiento.
Intencin de AOP.5.5
El personal del laboratorio trabaja para asegurar que todo el equipamiento y la tecnologa mdica, incluidos los
dispositivos mdicos usados para las pruebas en el punto de atencin, funcionen a niveles aceptables y de
manera tal que resulten seguros para el/los operador(es). El laboratorio desarrolla e implementa un programa
para administrar el equipamiento y la tecnologa mdica que permite
seleccionar y adquirir equipamiento de laboratorio y tecnologa mdica;
identificar y realizar un inventario del equipamiento de laboratorio y la tecnologa mdica;
evaluar el uso del equipamiento de laboratorio y la tecnologa mdica mediante inspecciones, pruebas,
calibracin y mantenimiento;
monitorizar y actuar en consecuencia ante avisos de peligro del equipamiento de laboratorio y de la
tecnologa mdica, retirada de los equipos del mercado por parte de los fabricantes, incidentes que
deban informarse, problemas y fallos; y
registrar el programa de administracin.
La frecuencia de las pruebas, el mantenimiento y la calibracin estn relacionados con el uso del equipamiento
y la tecnologa mdica en el laboratorio y su historia de servicio registrada. (Consulte tambin FMS.8 y FMS.8.1)
Estndar AOP.5.6
Reactivos esenciales y dems suministros se encuentran disponibles en forma regular y se los evala para
garantizar la precisin y exactitud de los resultados.
Intencin de AOP.5.6
El hospital ha identificado los reactivos y suministros necesarios para proporcionar a sus pacientes servicios de
laboratorio de manera regular. Se encuentra en funcionamiento un proceso para ordenar o asegurar la
provisin de los reactivos esenciales y dems suministros necesarios. Todos los reactivos se almacenan y se
dispensan segn procedimientos definidos. La evaluacin de todos los reactivos asegura la exactitud y la
84
EVALUACIN DE LOS PACIENTES (AOP)
precisin de los resultados. Existen guas escritas que aseguran el etiquetado completo y preciso de los
reactivos y las soluciones y la precisin y exactitud de todos los resultados. (Consulte tambin AOP.5.9 y FMS.5)
Estndar AOP.5.7
Los procedimientos para recoger, identificar, manipular, transportar de forma segura y desechar las muestras
estn definidos e implementados.
Intencin de AOP.5.7
Se definen e implementan procedimientos para
solicitar pruebas de laboratorio;
recoger e identificar muestras;
transportar, almacenar y preservar muestras; y
recibir, ingresar al sistema y rastrear muestras.
Estos procedimientos se cumplen en el caso de muestras derivadas para la realizacin de pruebas a servicios de
laboratorio de referencia (contratados).
Estndar AOP.5.8
Para interpretar e informar los resultados del laboratorio clnico se utilizan estndares y rangos establecidos.
Intencin de AOP.5.8
El laboratorio establece intervalos de referencia o rangos normales para cada prueba realizada. El rango se
incluye en la historia clnica, ya sea como parte del informe o incluyendo una lista actual de tales valores
aprobados por el lder del laboratorio. Cuando la prueba se deriva a un servicio de laboratorio de referencia
85
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
(contratado), se proporcionan los rangos. Los rangos de referencia son adecuados a la geografa y a la realidad
demogrfica del hospital y se revisan y actualizan cuando cambian los mtodos.
Estndar AOP.5.9
Los procedimientos de control de calidad de los servicios de laboratorio se encuentran en vigencia, y se
respetan y registran.
Estndar AOP.5.9.1
Existe un proceso para comprobar la competencia de los servicios de laboratorio.
86
EVALUACIN DE LOS PACIENTES (AOP)
Estndar AOP.5.10
Los laboratorios de referencia (contratados) a los que el hospital deriva pruebas cuentan con licencias,
acreditaciones o certificaciones otorgadas por autoridades reconocidas.
Estndar AOP.5.10.1
El hospital identifica las medidas para monitorizar la calidad de los servicios prestados por el laboratorio de
referencia (contratado).
87
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
2. Una persona capacitada responsable del laboratorio o una persona capacitada designada a tal efecto
revisa los datos de desempeo esperados que proveen los laboratorios de referencia.
3. La persona responsable acta en funcin de los resultados.
4. Un informe anual de los datos de los laboratorios de referencia se presenta al liderazgo del hospital
para facilitar la gestin de los contratos y sus renovaciones.
Estndar AOP.5.11
Una persona calificada es responsable del banco de sangre y/o los servicios de transfusiones y asegura que los
servicios cumplan con las leyes y reglamentaciones vigentes y los estndares reconocidos para esta prctica.
Intencin de AOP.5.11
Los servicios del banco de sangre y/o las transfusiones, cuando son prestados por el hospital, son dirigidos
por una persona capacitada, cuyos conocimiento, formacin y experiencia son comprobables, en
cumplimiento de las leyes y reglamentaciones correspondientes. Esta persona asume responsabilidad
profesional por todos los servicios del banco de sangre prestados en el hospital. La supervisin de los servicios
incluye la definicin, implementacin y registro de los procesos para
a) la seleccin de donantes de sangre;
b) la extraccin de la sangre;
c) el almacenamiento de la sangre;
d) las pruebas de compatibilidad; y
e) la distribucin de la sangre;
Se definen, implementan y registran procesos de control de calidad para todos los servicios del banco de
sangre a fin de garantizar la seguridad del banco de sangre y los servicios de transfusiones. La donacin de
sangre y los servicios de transfusiones se rigen por las leyes y reglamentaciones vigentes y por los estndares
reconocidos para esta prctica.2,616
Estndar AOP.6
Los servicios de radiologa y diagnstico por imgenes estn disponibles para atender las necesidades de los
pacientes. Todos estos servicios cumplen con los estndares, leyes y reglamentaciones locales y nacionales.
88
EVALUACIN DE LOS PACIENTES (AOP)
Intencin de AOP.6
El hospital cuenta con un sistema para brindar servicios de radiologa y diagnstico por imgenes requeridos
por la poblacin de pacientes, los servicios clnicos ofrecidos y las necesidades de los profesionales sanitarios.
Los servicios de radiologa y diagnstico por imgenes cumplen con los estndares, leyes y reglamentaciones
locales y nacionales correspondientes.
Los servicios de radiologa y diagnstico por imgenes, incluidos los que son necesarios en caso de
emergencias, pueden prestarse dentro del hospital, o bien en otra organizacin en virtud de un convenio, o de
ambas maneras. Los servicios de radiologa y diagnstico por imgenes se encuentran disponibles fuera del
horario habitual de atencin para casos de emergencia. Adems, el hospital puede identificar y contactar a
expertos en reas especializadas de diagnstico, como fsicos especializados en radiacin, oncologa
radioterpica, o medicina nuclear, en caso de ser necesario. El hospital mantiene un registro de estos expertos.
El acceso a fuentes externas es conveniente para el paciente, y se reciben informes puntuales que facilitan la
continuidad de la atencin. El hospital selecciona las fuentes externas en funcin de la recomendacin del lder
del laboratorio o de otra persona responsable de los servicios de radiologa y diagnstico por imgenes. Las
fuentes externas de servicios de radiologa y diagnstico por imgenes cumplen con las leyes y
reglamentaciones correspondientes y cuentan con un registro aceptable de servicios prestados en forma
puntual y precisa. Se informa a los pacientes cuando el mdico que hace la derivacin es el propietario de una
fuente externa de servicios de radiologa y diagnstico por imgenes.
Estndar AOP.6.1
Una(s) persona(s) capacitada es/son responsable(s) de la gestin de los servicios de radiologa y diagnstico
por imgenes.
Intencin de AOP.6.1
Los servicios de radiologa y diagnstico por imgenes, cuando son prestados en cualquier lugar del hospital,
son dirigidos por una persona capacitada, cuyos conocimientos, formacin y experiencia son comprobables,
en cumplimiento de las leyes y reglamentaciones correspondientes. Esta persona asume responsabilidad
profesional por la prestacin de los servicios de radiologa y diagnstico por imgenes. Cuando esta persona
brinda una opinin mdica o una consulta clnica, se trata de un mdico, preferentemente, un radilogo.
Cuando se realiza radioterapia o se prestan otros servicios especiales, estos se encuentran supervisados por
personas capacitadas adecuadamente.
Las responsabilidades del lder de radiologa y diagnstico por imgenes incluyen
desarrollar, implementar y mantener polticas y procedimientos;
89
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
la supervisin administrativa;
mantener cualquier programa de control de calidad necesario;
la recomendaciones de fuentes externas para la prestacin de servicios de radiologa y diagnostico por
imgenes; y
la monitorizacin y revisin de todos los servicios de radiologa y diagnstico por imgenes. (Tambin
consulte GLD.9)
Estndar AOP.6.2
La realizacin de los estudios de diagnstico por imgenes, la interpretacin de los resultados y el informe de
los mismos estn a cargo de personas debidamente capacitadas.
Intencin de AOP.6.2
El hospital identifica qu miembros del personal de radiologa y diagnstico por imgenes realizan estudios de
diagnstico e imgenes, quines estn autorizados para realizar pruebas en el lugar de atencin junto a la cama
del paciente, quines estn capacitados para interpretar los resultados o verificarlos e informarlos, y quines
dirigen o supervisan estos procesos. El personal de supervisin y el personal tcnico cuentan con la
capacitacin, la experiencia y las destrezas apropiadas y adecuadas y se encuentran orientados a la realizacin
de su tarea. El personal tcnico recibe rdenes de trabajo coherentes con su capacitacin y experiencia.
Adems, hay una cantidad suficiente de personal para realizar, interpretar e informar estudios sin demora y
gestionar el personal necesario durante todas las horas de funcionamiento, aun en casos de emergencias.
(Consulte tambin SQE.4)
90
EVALUACIN DE LOS PACIENTES (AOP)
Estndar AOP.6.3
Existe un programa de seguridad radiolgica activo, implementado y registrado, y se cumple con los
programas de control de infecciones y administracin del centro.
Intencin de AOP.6.3
El hospital cuenta con un programa de seguridad radiolgica activo que incluye todos los componentes de los
servicios de radiologa y de diagnstico por imgenes, incluido el laboratorio de radioterapia oncolgica y de
cateterismo cardaco. El programa de seguridad radiolgica refleja los riesgos y peligros que se enfrentan. El
programa se ocupa de las prcticas de seguridad y las medidas de prevencin para el personal de radiologa y
diagnstico por imgenes, dems personal y pacientes. El programa se encuentra coordinado con el programa
de gestin de seguridad del hospital.
El programa de gestin de seguridad radiolgica incluye
el cumplimiento de los estndares y las leyes y reglamentaciones vigentes;
el cumplimiento de los estndares relacionados con la administracin del centro y los programas de
control de infecciones;
la disponibilidad de dispositivos de seguridad adecuados para las prcticas y los peligros que se
enfrentan;
la orientacin de todo el personal del radiologa y diagnstico por imgenes en lo que se refiere a
procedimientos y prcticas de seguridad; y
la educacin en el puesto de trabajo sobre los nuevos procedimientos y los materiales peligrosos
recientemente adquiridos o reconocidos. (Consulte tambin FMS.4, FMS.4.1, y FMS.5)
Estndar AOP.6.4
Los resultados de radiologa y diagnstico por imgenes se encuentran disponibles en forma puntual tal como
lo establece el hospital.
Intencin de AOP.6.4
La organizacin define el lapso de tiempo para informar los resultados de los estudios radiolgicos y de
diagnstico por imgenes. Los resultados se informan dentro del periodo de tiempo determinado en funcin
de las necesidades del paciente, los servicios ofrecidos y las necesidades clnicas del personal. Se incluyen las
91
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
necesidades de pruebas de emergencia y de pruebas fuera del horario hbil y durante los fines de semana. Los
resultados de estudios radiolgicos y de diagnstico por imgenes urgentes, como los requeridos por el
departamento de emergencias, los quirfanos y las unidades de terapia intensiva, reciben especial atencin en
cuanto a los procesos de medicin de la calidad. Los estudios de radiologa y diagnstico por imgenes
realizados por terceros contratados se informan de acuerdo con la poltica del hospital o los requisitos del
contrato.
Estndar AOP.6.5
Todo el equipamiento y la tecnologa mdica usados para realizar los estudios radiolgicos o de diagnstico
por imgenes se inspecciona, se mantiene y se calibra con regularidad y se llevan debidamente los registros de
todas estas actividades de mantenimiento.
Intencin de AOP.6.5
El personal de radiologa y diagnstico por imgenes trabaja para asegurar que todo el equipamiento y la
tecnologa mdica funcionen a niveles aceptables y de manera segura para el o los operadores. El
departamento de radiologa y diagnstico por imgenes desarrolla e implementa un programa para administrar
el equipamiento y la tecnologa mdica que permite
seleccionar y adquirir equipamiento y la tecnologa mdica;
identificar e inventariar el equipamiento y la tecnologa mdica;
evaluar el uso del equipamiento y la tecnologa mdica mediante inspecciones, pruebas, calibracin y
mantenimiento;
monitorizar y actuar en consecuencia ante avisos de peligro del equipamiento y de la tecnologa
mdica, retirada de los equipos del mercado por parte de los fabricantes, incidentes que deban
informarse, problemas y fallos; y
registrar el programa de administracin.
La frecuencia de las pruebas, el mantenimiento y la calibracin estn relacionados con el uso del equipamiento
y la tecnologa mdica y se registra su historia de servicio. (Consulte tambin FMS.8 y FMS.8.1)
92
EVALUACIN DE LOS PACIENTES (AOP)
6. El hospital cuenta con un sistema implementado para controlar y actuar en consecuencia frente a
avisos de peligro, retiro del mercado por decisin del fabricante, incidentes que deban informarse,
problemas y fallas del equipamiento y la tecnologa mdica de radiologa.
Estndar AOP.6.6
La pelcula para rayos X y otros insumos se encuentran disponibles en forma regular.
Intencin de AOP.6.6
El hospital ha identificado la pelcula, los reactivos y los insumos necesarios para proporcionar a sus pacientes
los servicios de radiologa y diagnstico por imgenes en forma regular. Se encuentra en funcionamiento un
proceso para ordenar o asegurar la provisin de la pelcula, los reactivos esenciales y dems insumos
necesarios. Todos los insumos se almacenan y se dispensan de acuerdo con procedimientos definidos que
tienen en cuenta las recomendaciones de los fabricantes. La evaluacin peridica de los reactivos de acuerdo
con las recomendaciones de los fabricantes asegura la exactitud y la precisin de los resultados. (Consulte
tambin AOP.6.8 y FMS.5)
Estndar AOP.6.7
Los procedimientos de control de calidad se encuentran en vigencia, y son respetados y registrados.
Intencin de AOP.6.7
Los sistemas de control de calidad rigurosos resultan esenciales para prestar servicios de radiologa y
diagnstico por imgenes de excelencia. (Consulte tambin GLD.11) Los procedimientos de control de calidad
incluyen
la validacin de los mtodos de prueba empleados para asegurar la exactitud y la precisin;
la vigilancia diaria de los resultados de las imgenes por parte de personal de radiologa capacitado;
una rpida medida correctiva ante la identificacin de una deficiencia;
la prueba de los reactivos y las soluciones; y
la documentacin de resultados y medidas correctivas.
93
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
Estndar AOP.6.8
El hospital revisa regularmente los resultados del control de calidad de las fuentes externas de servicios de
diagnstico.
Intencin de AOP.6.8
Cuando el hospital recurre a fuentes externas de servicios de radiologa y diagnstico por imgenes, recibe
regularmente los resultados de los controles de calidad correspondientes a esas fuentes externas y los revisa.
Los resultados de los controles de calidad son revisados por personas capacitadas. Cuando es difcil obtener
un control de calidad de un servicio de diagnstico por imgenes prestado por fuentes externas, el lder del
departamento o del servicio desarrolla un sistema alternativo de supervisin de calidad. (Consulte tambin
AOP.6.6)
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94
EVALUACIN DE LOS PACIENTES (AOP)
95
Atencin de los
pacientes (COP)
97
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
Estndar COP.1
Se presta una atencin sanitaria uniforme a todos los pacientes y se cumple con las leyes y reglamentaciones
vigentes.
Intencin de COP.1
Los pacientes con los mismos problemas de salud y las mismas necesidades de atencin tienen derecho a
recibir la misma calidad de atencin en todo el hospital. Concretar el principio de un solo nivel de calidad de
atencin requiere que los lderes de los departamentos/servicios planifiquen y coordinen la atencin que se le
presta al paciente. En particular, los servicios prestados a poblaciones de pacientes similares en mltiples
departamentos o entornos estn orientados por polticas y procedimientos que dan por resultado una atencin
uniforme. Adems, los lderes del departamento/servicio aseguran que el mismo nivel de atencin est
disponible todos los das de la semana y en todos los turnos de cada da. Estas polticas y procedimientos
respetan las leyes y reglamentaciones vigentes que dan forma al proceso de atencin sanitaria y que se
desarrollan con mejores resultados en forma colaborativa. La atencin uniforme del paciente se refleja en lo
siguiente:
a) el acceso a un tratamiento y atencin apropiados no depende de la capacidad del paciente de pagar por
ello ni tampoco del origen del pago.
b) el acceso a un tratamiento y atencin apropiados a cargo de profesionales sanitarios capacitados no
depende del da de la semana ni de la hora del da.
c) La gravedad del estado del paciente determina los recursos asignados para atender sus necesidades.
d) El nivel de atencin brindada a los pacientes (por ejemplo, la aplicacin de anestesia) es el mismo en
todo el hospital.
98
ATENCIN DE LOS PACIENTES (COP)
e) Los pacientes con las mismas necesidades de enfermera reciben niveles comparables de atencin de
enfermera en todo el hospital.
La atencin uniforme de los pacientes genera un uso eficiente de los recursos y permite la evaluacin de los
resultados de una atencin similar en todo el hospital. (Consulte tambin PFR.1.1 y GLD.12)
Estndar COP.2
Existe un proceso para integrar y coordinar la atencin que se le brinda a cada paciente.
Intencin de COP.2
El proceso de atencin al paciente es dinmico. Implica la participacin de muchos profesionales sanitarios y
puede involucrar mltiples mbitos, departamentos y servicios destinados a la atencin del paciente. La
integracin y coordinacin de las actividades que implica la atencin al paciente son metas que dan por
resultado procesos eficientes de atencin al paciente, un uso ms efectivo de los recursos humanos, entre
otros, y la probabilidad de mejores resultados para el paciente. En consecuencia, los lderes de
departamento/servicio usan herramientas y tcnicas para integrar y coordinar mejor la atencin del paciente
(por ejemplo, brindando atencin en equipos, realizando visitas mdicas multidepartamentales,
implementando formas combinadas de planificacin de la atencin al paciente, historia clnica integrada del
paciente, directores del caso).
La historia clnica del paciente facilita y refleja la integracin y la coordinacin de su atencin. En particular,
cada profesional sanitario registra observaciones y tratamientos en la historia clnica del paciente. Adems, los
resultados o conclusiones obtenidos en las reuniones del equipo colaborativo de atencin al paciente o en
discusiones similares acerca de los pacientes son registradas en su historia clnica. (Consulte tambin AOP.4)
Estndar COP.2.1
Un plan individualizado de atencin es desarrollado y documentado para cada paciente.
Intencin de COP.2.1
El plan de atencin describe la atencin y el tratamiento que se brindarn a un paciente individual. El plan de
atencin identifica el conjunto de acciones que el equipo de atencin mdica implementar para resolver o
respaldar el diagnstico identificado por medio de la evaluacin. El objetivo general del plan de atencin es
lograr ptimos resultados clnicos.
99
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
El proceso de planificacin es colaborativo y emplea los datos obtenidos a partir de la evaluacin inicial y de
las reevaluaciones peridicas realizadas por mdicos, enfermeras y otros profesionales sanitarios para poder
identificar y priorizar tratamientos, procedimientos, atencin de enfermera y otras formas de atencin para
cubrir las necesidades del paciente.14 El paciente y su familia tambin estn involucrados en el proceso de
planificacin junto con el equipo de atencin mdica.2,4,5 El plan de atencin es desarrollado dentro de las 24
horas sucesivas a la admisin de un paciente hospitalizado. En funcin de la reevaluacin del paciente
realizada por los profesionales sanitarios a cargo de su atencin, el plan de atencin se actualiza segn sea
necesario para reflejar la evolucin del paciente. El plan de atencin es registrado en la historia clnica del
paciente.
El plan de atencin diseado para un paciente debe estar relacionado con las necesidades del paciente que se
hayan identificado. Esas necesidades pueden llegar a modificarse como resultado de la mejora clnica o la
nueva informacin obtenida a partir de una reevaluacin de rutina (por ejemplo, resultados anormales de
radiografas o de anlisis de laboratorio), o pueden deberse a un cambio repentino en el estado del paciente
(por ejemplo, prdida del conocimiento) (Tambin consulte COP.8.7 y COP.9.3). El plan de atencin es
modificado en funcin de estos cambios y es registrado en la historia clnica a modo de notas incorporadas al
plan inicial, o bien los cambios pueden dar por resultado un nuevo plan de atencin.
Un mtodo posible para desarrollar planes de atencin es identificar y establecer objetivos medibles. Los
objetivos medibles pueden ser seleccionados por el mdico responsable en colaboracin con la enfermera y
con otros profesionales sanitarios a cargo de la atencin mdica. Los objetivos medibles son metas
observables y alcanzables relacionadas con la atencin del paciente y con los resultados clnicos esperados.
Deben ser realistas, especficos para el paciente y estar basados en el tiempo para ofrecer as un medio que
permita medir el progreso y los resultados relacionados con el plan de atencin. Ejemplos de objetivos
realistas y medibles son los siguientes:
El paciente recobrar y mantendr un resultado cardaco adecuado segn lo demuestren la frecuencia
cardaca, el ritmo cardaco y la presin arterial que se encuentren dentro de los lmites normales.
El paciente demostrar que puede inyectarse la insulina a s mismo en forma adecuada antes de que el
hospital le d el alta.
El paciente ser capaz de caminar desde su cama hasta la sala de visitas usando un andador estndar,
soportando tanto peso como pueda tolerar en la pierna afectada.
Nota: Es preferible un plan de atencin integrado, simple, que identifique los objetivos medibles esperados
por cada profesional sanitario. Es conveniente para el plan de atencin reflejar metas medibles, objetivas e
individualizadas para facilitar la reevaluacin y la revisin del plan de atencin. (Tambin consulte PFR.4)
100
ATENCIN DE LOS PACIENTES (COP)
Estndar COP.2.2
El hospital desarrolla e implementa un proceso uniforme para recetar rdenes para los pacientes.
Intencin de COP.2.2
Muchas actividades relacionadas con la atencin mdica del paciente exigen que un profesional capacitado
recete una orden para esa actividad que debe ser registrada en la historia clnica del paciente. Estas actividades
pueden incluir, por ejemplo, rdenes para anlisis de laboratorio, administracin de medicacin, atencin de
enfermera especfica, terapia nutricional, terapia de rehabilitacin, entre otras. Las rdenes para las actividades
relacionadas con la atencin mdica del paciente son recetadas por profesionales capacitados para esto. Estas
rdenes deben ser de fcil acceso si se las debe implementar en forma oportuna. Ubicar las rdenes dentro de
una planilla comn o en una ubicacin uniforme dentro de la historia clnica del paciente facilita la ejecucin
de las rdenes. Las rdenes registradas ayudan al personal a comprender los requerimientos especficos de una
orden, cundo se la debe llevar a cabo y quin la debe ejecutar. Las rdenes pueden escribirse en una planilla
de rdenes que luego es transferida peridicamente a la historia clnica del paciente o en el momento en que se
da el alta, o bien, mediante un sistema computarizado, en aquellos hospitales que usan historias clnicas
electrnicas de los pacientes.
Cada hospital decide
qu rdenes deben ser escritas/registradas en lugar de ser verbales;
qu rdenes de diagnstico por imgenes y anlisis de laboratorio deben brindar una
justificacin/indicacin clnica;
cualquier tipo de excepcin en mbitos especializados, como los departamentos de emergencia o las
unidades de terapia intensiva;
quin est autorizado a recetar rdenes; y
dnde deben ubicarse las rdenes dentro de la historia clnica del paciente. (Consulte tambin IPSG.2,
MMU.4, MMU.4.1, MMU.4.2, MMU.4.3, MOI.10, y MOI.11)
Estndar COP.2.3
Los procedimientos y tratamientos clnicos y diagnsticos realizados, as como tambin los resultados
obtenidos se registran en la historia clnica del paciente.
Intencin de COP.2.3
Los procedimientos y tratamientos clnicos y diagnsticos realizados, as como tambin los resultados
obtenidos se registran en la historia clnica del paciente. Ejemplos de estos procedimientos y tratamientos
pueden ser endoscopas, cateterismo cardaco, radioterapia, exmenes por tomografa computada, y otros
procedimientos y tratamientos de diagnstico invasivos y no invasivos. La informacin acerca de quin solicit
el procedimiento o el tratamiento y la razn por la cual estos fueron solicitados figuran en la documentacin.
(Tambin consulte COP.2.1 y ASC.7.2)
101
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
Estndar COP.3
La atencin mdica de los pacientes de alto riesgo y la prestacin de servicios de alto riesgo es guiada por
directrices de prctica profesional, leyes y reglamentos.
Intencin de COP.3
Los hospitales brindan atencin a pacientes con diversas necesidades de atencin mdica. Se considera que
algunos pacientes son de alto riesgo debido a su edad, su afeccin, o a la naturaleza crtica de sus necesidades.
Los nios y los ancianos son generalmente incluidos en este grupo, ya que con frecuencia no pueden hablar
por sus propios medios, no comprenden el proceso de atencin mdica y no pueden tomar parte en las
decisiones relativas a su atencin. De la misma manera, el paciente que se encuentra en estado de shock
emocional, asustado, confundido, en estado de coma o en estado de emergencia no es capaz de comprender el
proceso de atencin mdica cuando se lo debe atender en forma rpida y efectiva.
Los hospitales tambin brindan diversos servicios, algunos de los cuales se consideran de alto riesgo debido a
la compleja tecnologa mdica necesaria para tratar una afeccin que pone en riesgo la vida (los pacientes que
se realizan dilisis, por ejemplo), la naturaleza del tratamiento (los pacientes en tratamientos de soporte vital),
el potencial dao para el paciente (inmovilizacin) o los efectos txicos de ciertas medicaciones de alto riesgo
(por ejemplo, la quimioterapia).
Las polticas, procedimientos y directrices para gestionar la atencin mdica de estos pacientes son
herramientas importantes para que el personal comprenda y responda de manera rigurosa, competente y
uniforme. El liderazgo del hospital es responsable de
identificar a los pacientes y los servicios que se consideran de alto riesgo dentro del hospital;
usar un proceso colaborativo para desarrollar directrices y procedimientos para la atencin mdica; y
capacitar al personal en la implementacin de esas directrices y procedimientos.
Las polticas, directrices y procedimientos para la atencin mdica deben ser diseados de acuerdo con las
caractersticas particulares de cada poblacin de pacientes de riesgo o de cada servicio de alto riesgo para que
resulten apropiados y efectivos para reducir el riesgo relativo. Reviste particular importancia que el
procedimiento permita identificar
cmo tendr lugar la planificacin, incluida la identificacin de las diferencias entre las poblaciones
adultas y peditricas, u otras consideraciones especiales;
la documentacin requerida por el equipo de atencin mdica para trabajar y comunicar en forma
efectiva;
las consideraciones de consentimiento especial, si fuera necesario;
los requisitos de monitorizacin del paciente;
las capacidades o competencias especiales del personal involucrado en el proceso de atencin mdica;
y
la disponibilidad y el uso de tecnologa mdica especializada.
102
ATENCIN DE LOS PACIENTES (COP)
Cuando se brinda atencin mdica a pacientes de alto riesgo o se prestan los servicios de alto riesgo que se
enumeran a continuacin, el hospital establece e implementa directrices y procedimientos para los servicios
prestados y los pacientes atendidos. (Consulte tambin PCI.8 y PCI.8.1) Los servicios de alto riesgo estn
destinados a
a) pacientes de emergencia;
b) pacientes en estado de coma;
c) pacientes con soporte vital;
d) atencin de pacientes con enfermedades transmisibles;
e) atencin de pacientes inmunodeprimidos;
f) atencin de pacientes que estn recibiendo dilisis;
g) atencin de pacientes inmovilizados;
h) atencin de pacientes que estn recibiendo quimioterapia; y
i) atencin de poblaciones de pacientes vulnerables, incluidos los pacientes mayores que se encuentren
debilitados, los nios que no son independientes, y los pacientes en riesgo por abusos y por falta de
cuidado.
Se incluyen otros pacientes y servicios cuando estn representados dentro de la poblacin de pacientes del
hospital y de los servicios que este ofrece.
El liderazgo del hospital tambin identifica otro riesgo como resultado de cualquier procedimiento o del plan
de atencin mdica (por ejemplo, la necesidad de prevenir trombosis venosas profundas, lceras de decbito,
e infecciones asociadas con la ventilacin en pacientes que se encuentran en soporte vital; lesin circulatoria y
neurolgica en pacientes inmovilizados; exposicin a la sangre en pacientes en tratamiento de dilisis;
infecciones por va central y cadas). Cuando se presentan estas situaciones, es necesario controlar y prevenir
estos riesgos capacitando al personal y desarrollando las polticas, directrices y procedimientos ms
apropiados. (Tambin consulte PFR.5.2) El hospital usa la informacin de las mediciones para evaluar los
servicios prestados a los pacientes de alto riesgo e integra esa informacin en su programa general de mejora
de la calidad.
Estndar COP.3.1
El personal sanitario se encuentra capacitado para reaccionar frente a los cambios que se produzcan en la
condicin del paciente.
103
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
Intencin de COP.3.1
El personal que no trabaja en reas crticas de la atencin sanitaria puede carecer de conocimiento y
capacitacin adecuados para evaluar y monitorizar a los pacientes con enfermedades crticas. Sin embargo, un
nmero significativo de pacientes que se encuentran fuera de las reas crticas experimentan eventos crticos
cuando estn hospitalizados. Con frecuencia, un paciente mostrar seales de alerta tempranas(por ejemplo,
empeorarn sus signos vitales o se presentarn leves modificaciones en el estado neurolgico) muy poco
tiempo antes de producirse un deterioro clnico significativo, que desembocar en un evento de mayor
gravedad. La literatura identifica criterios fisiolgicos que pueden resultar tiles para el personal a la hora de
detectar en forma temprana a los pacientes cuyo estado de salud se est deteriorando. 6-11 La mayora de los
pacientes que experimentan un paro cardiopulmonar o respiratorio demuestran un deterioro clnico antes de la
parada. Cuando el personal puede identificar a estos pacientes en forma temprana y solicitar atencin adicional
de profesionales especialmente capacitados, los resultados clnicos mejoran.
Todo el personal clnico necesita educacin y capacitacin para alcanzar el conocimiento y las competencias
para reconocer e intervenir cuando las evaluaciones de los pacientes muestran signos fisiolgicos que estn
fuera de lo normal, lo que indica un potencial deterioro del paciente. La respuesta temprana a los cambios en
la condicin del paciente es de crtica importancia para evitar un mayor deterioro potencial. Los hospitales que
desarrollan un abordaje sistemtico para reconocer e intervenir rpidamente con los pacientes cuya condicin
presenta signos de deterioro progresivo pueden reducir el ndice de paros cardiorrespiratorios y mortalidad del
paciente. (Tambin consulte SQE.3)
Servicios de Resucitacin
Estndar COP.3.2
Los servicios de resucitacin estn disponibles en todo el hospital.
Intencin de COP.3.2
Los servicios de resucitacin se pueden definir como intervenciones clnicas para la atencin sanitaria de
emergencia de pacientes que experimentan un evento crtico que pone en riesgo su vida, por ejemplo, un paro
respiratorio o cardaco. Cuando se produce un paro cardaco o respiratorio, el inicio inmediato de masaje
cardiaco del pecho o del soporte respiratorio puede significar la diferencia entre la vida y la muerte o, al
menos, contribuyen a evitar un dao cerebral potencialmente grave.
La resucitacin exitosa de pacientes con paro cardiorrespiratorio depende de intervenciones de importancia
crtica, como la desfibrilacin y la implementacin precisa de soporte vital avanzado.1114 Estos servicios deben
estar disponibles para todos los pacientes, las 24 horas del da, todos los das. Es esencial para poder realizar
estas intervenciones crticas es esencial que la tecnologa mdica estandarizada, es esencial que la medicacin
necesaria para la resucitacin y el personal debidamente capacitado para realizar la resucitacin se encuentren
rpidamente disponibles.14 El soporte vital avanzado debe implementarse inmediatamente ante el
104
ATENCIN DE LOS PACIENTES (COP)
reconocimiento del paro cardaco o respiratorio, y el proceso de soporte vital avanzado debe llevarse a cabo en
menos de 5 minutos. Esto puede incluir revisiones de las resucitaciones realizadas a los pacientes
hospitalizados as como tambin formacin con simulacros de respuesta frente a paro cardaco. Los servicios
de resucitacin disponibles en el hospital, incluyendo la tecnologa mdica y el personal adecuadamente
capacitado, deben estar basados en la evidencia clnica y en la poblacin asistida (por ejemplo, si el hospital
tiene una poblacin peditrica, debe contar con tecnologa mdica para resucitacin peditrica). (Consulte
tambin ASC.3, ME 4; SQE.8.1; GLD.9, ME 2; y FMS.8)
Nota: todas las reas del hospital significan todas las reas en las que se prestan el tratamiento y servicios,
incluyendo las reas de tratamiento y diagnstico que se encuentren en edificios independientes dentro del
complejo del hospital.
Estndar COP.3.3
Se establecen e implementan las directrices y los procedimientos clnicos necesarios para la manipulacin, uso
y administracin de sangre y hemoderivados.
Intencin de COP.3.3
La sangre debe administrarse de acuerdo con los estndares de prctica y en forma consistente, a fin de
asegurar la seguridad del receptor. Por lo tanto, las directrices y procedimientos clnicos describen el proceso
para
a) suministro la sangre a partir del banco de sangre o del rea de almacenamiento de la sangre;
b) identificacin del paciente;
c) administracin de la sangre;
d) monitorizacin del paciente; e
e) identificacin y respuesta a los signos de reacciones potenciales frente a las transfusiones.
Una persona con formacin, conocimiento y experiencia para supervisar la administracin de la sangre y de los
hemoderivados verifica que los procesos, procedimientos y las directrices clnicas para las transfusiones sean
definidos e implementados.1518 (Consulte tambin QPS.8, ME 2)
105
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
Estndar COP.4
Se encuentra disponible una variedad de opciones de alimentos, apropiados para la situacin alimentaria del
paciente y coherente con su atencin mdica.
Intencin de COP.4
Una alimentacin y nutricin adecuadas son importantes para el bienestar y la recuperacin de los pacientes.
Las opciones de alimentos tienen en cuenta la edad del paciente, sus preferencias culturales y dietarias, y el
plan de atencin mdica, el cual puede incluir necesidades dietarias especficas tales como bajo nivel de
colesterol, dieta para la diabetes, dieta lquida, de acuerdo con el diagnstico del paciente. El paciente participa
en la planificacin y seleccin de los alimentos, y la familia del paciente puede, si resulta conveniente, aportar
los alimentos de acuerdo con sus tradiciones y prcticas culturales y religiosas, siempre que resulten
compatibles con el diagnstico del paciente. De acuerdo con el plan de atencin y las necesidades evaluadas
del paciente, el mdico u otro profesional sanitario capacitado receta los alimentos y otros nutrientes para el
paciente. Cuando la familia del paciente u otras personas aportan los alimentos, se los informa respecto de
cules son los alimentos contraindicados de acuerdo con las necesidades y el plan de atencin del paciente, y se
les brinda tambin informacin sobre medicacin relacionada que pueda interactuar con la alimentacin.
Cuando es posible, se les ofrece a los pacientes una variedad de opciones de alimentos coherente con su
situacin nutricional. (Tambin consulte AOP.1.4)
Estndar COP.5
Los pacientes con riesgo nutricional reciben terapia nutricional.
Intencin de COP.5
En la evaluacin inicial, los pacientes son examinados para identificar si se encuentran en una situacin de
riesgo nutricional. Si se encuentran en esa situacin, se los deriva a un nutricionista para una evaluacin ms
exhaustiva. Cuando se determina que un paciente se encuentra en riesgo nutricional, un plan de terapia
nutricional es desarrollado e implementado. El progreso del paciente es monitoreado y registrado en su
historia clnica. Los mdicos, las enfermeras, el servicio de diettica y, cuando sea apropiado, la familia del
paciente, trabajan en forma conjunta para planificar y brindar una terapia nutricional. (Tambin consulte
AOP.1.4)
106
ATENCIN DE LOS PACIENTES (COP)
Estndar COP.6
Los pacientes reciben ayuda para gestionar el dolor en forma efectiva.
Intencin de COP.6
El dolor puede ser una parte comn de la experiencia del paciente y puede estar relacionado con la afeccin o
la enfermedad por la que el paciente est siendo tratado. El dolor tambin puede ser un elemento esperable de
ciertos tratamientos, procedimientos y exmenes. Como parte de la planificacin de la atencin, se informa a
los pacientes acerca de la probabilidad del dolor cuando este es un efecto anticipado de ciertos tratamientos y
procedimientos o exmenes, y se les mencionan las opciones disponibles para gestionar el dolor. Cualquiera
sea su origen, el dolor que no se puede aliviar tiene efectos fsicos y psicolgicos adversos. Por eso, los
pacientes que sufren dolor tienen el derecho a una evaluacin y gestin apropiada del dolor. (Tambin consulte
PFR.2.3 y AOP.1.5)
En funcin del alcance de los servicios que presta, el hospital tiene procesos para evaluar y gestionar
adecuadamente el dolor, entre las cuales se incluyen las siguientes acciones:
a) identificar a los pacientes con dolor durante la evaluacin inicial y las evaluaciones subsiguientes;
b) brindar informacin a los pacientes acerca del dolor que puede ser un resultado esperado de
tratamientos, procedimientos o exmenes;
c) brindar opciones para la gestin del dolor, independientemente de su origen, de acuerdo con las
directrices y protocolos y teniendo en cuenta los objetivos del paciente para la gestin del dolor;
d) comunicar e informar a los pacientes y a sus familias acerca de la gestin del dolor y de los sntomas en
el contexto de sus creencias religiosas, culturales y personales; y
e) educar a los profesionales sanitarios acerca de la evaluacin y la gestin del dolor.
107
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
Los pacientes que se acercan al final de su vida requieren una atencin que se centre en sus necesidades nicas.
Es probable que los pacientes terminales experimenten sntomas relacionados con el proceso de la enfermedad
o los tratamientos de curacin o que necesiten ayuda para lidiar con las cuestiones psicosociales, espirituales y
culturales relacionadas con la muerte y con el hecho de morir. Puede que sus familiares y las personas que se
encuentran a cargo de su cuidado necesiten un descanso de la tarea de cuidar a un familiar o un ser querido
que padece una enfermedad terminal, o puede que necesiten ayuda para sobrellevar la pena y la prdida.
El objetivo del hospital para prestar atencin al final de la vida tiene en cuenta los mbitos en los que la
atencin o el servicio se prestan (por ejemplo, una residencia para enfermos terminales o una unidad de
cuidados paliativos), el tipo de servicios prestados y la poblacin de pacientes asistida. El hospital desarrolla
procesos para gestionar la atencin al final de la vida. Estos procesos
aseguran que los sntomas sern evaluados y manejados debidamente;
aseguran que los pacientes que padecen enfermedades terminales sern tratados con dignidad y
respeto;
evalan a los pacientes con tanta frecuencia como sea necesario para identificar los sntomas;
planifican enfoques preventivos y teraputicos para manejar los sntomas; y
educan a los pacientes y al personal acerca de la gestin de los sntomas.
Estndar COP.7
El hospital brinda atencin al final de la vida.
Intencin de COP.7
Los pacientes que se encuentran en el final de su vida tienen necesidades nicas de recibir una atencin
respetuosa y compasiva. Para brindar este tipo de atencin, todo el personal es consciente de las necesidades
nicas que experimentan los pacientes al final de su vida. La preocupacin por la comodidad y la dignidad del
paciente debe guiar todos los aspectos de la atencin durante las etapas finales de su vida. La atencin al final
de la vida que brinda el hospital incluye
a) la prestacin del tratamiento adecuado para todo sntoma, conforme a los deseos del paciente y de su
familia;
b) la atencin sensible de temas como la autopsia y la donacin de rganos;
c) el respeto de los valores, la religin y las preferencias culturales del paciente;
d) la participacin del paciente y de su familia en todos los aspectos de la atencin; y
e) la respuesta a las inquietudes psicosociales, emocionales, espirituales y culturales del paciente y de su
familia.
Para lograr estos objetivos, todo el personal recibe capacitacin respecto de las cuestiones concernientes a las
necesidades nicas de los pacientes y de sus familias cuando llega el final de la vida. El hospital evala la
calidad de la atencin al final de la vida que presta evaluando las percepciones de la familia y del personal
respecto de la atencin brindada. (Tambin consulte PFR.2.3)
108
ATENCIN DE LOS PACIENTES (COP)
Estndar COP.7.1
La atencin del paciente terminal optimiza su comodidad y dignidad.
Intencin de COP.7.1
El hospital asegura una atencin adecuada a quienes padecen dolor o estn muriendo mediante
intervenciones para gestionar el dolor y los sntomas primarios y secundarios;
prevencin de sntomas y complicaciones en la medida que sea razonablemente posible;
intervenciones que se ocupan de las necesidades psicosociales, emocionales y espirituales relativas a la
muerte y al duelo;
intervenciones que se ocupan de las inquietudes religiosas y culturales del paciente y de su familia; y
participacin del paciente y su familia en las decisiones relativas a la atencin.
Nota: Los estndares COP.8 a COP.9.3 deben ser usados por aquellos hospitales que brinden servicios de
trasplantes de rganos y tejidos. Contacte a la Oficina de Acreditacin de JCI para resolver cualquier consulta.
El trasplante de rganos es a menudo un procedimiento que salva vidas, y los trasplantes de rganos y tejidos
son, en algunos casos, la nica opcin de tratamiento para una amplia gama de enfermedades. Los avances
ms recientes en trminos de trasplantes han incrementado la tasa de trasplantes de rganos y tejidos que
resultan exitosos.19,20 Sin embargo, un trasplante sigue implicando riesgos. El riesgo de transmisin de
infecciones del donante al receptor es una preocupacin relativa a la seguridad sumamente comprobada.2124
Las enfermedades que registran transmisin de infecciones generadas por los donantes posteriores al
trasplante son, por nombrar solo algunas, HIV, hepatitis B y C, y la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob.2224 Los
receptores pueden tambin contraer infecciones bacterianas o micosis por contaminacin durante el
transporte, el almacenamiento o la manipulacin.2325
El compromiso del liderazgo del hospital de generar una cultura conducente a la donacin de rganos y tejidos
puede tener un impacto significativo en el xito general de los esfuerzos del hospital por procurar rganos y
tejidos. Estos estndares se centran en las responsabilidades en todo el hospital, en todos los niveles de la
organizacin, tendientes a la generacin de donaciones de rganos y tejidos.26,27 Esto incluye a cualquier
persona que haya sido definida como mdicamente apta para la donacin por parte de la organizacin
encargada de generar el rgano. Si el hospital cuenta con los recursos necesarios para realizar la recuperacin
109
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
de rganos y tejidos luego de la muerte cardaca, los donantes a corazn parado se incluyen en sistema de
procuracin de rganos.
Estndar COP.8
El liderazgo del hospital facilita recursos para llevar a cabo el programa de trasplante de rganos y tejidos.
Intencin de COP.8
El programa de trasplante de rganos y tejidos requiere de personal con formacin y capacitacin
especializada adems de otros recursos para brindar una atencin con seguridad y alta calidad. La formacin y
capacitacin del personal deben ser especficas para las responsabilidades y exigencias del trasplante de
rganos y tejidos. Otros recursos esenciales incluyen los suministros, las habitaciones para los pacientes con la
ventilacin requerida para el procedimiento del trasplante (por ejemplo, ventilacin de presin positiva),
medicacin requerida para el tipo de procedimiento de trasplante, pruebas de laboratorio para asegurar que los
tejidos u rganos no se encuentren contaminados, y otros recursos identificados por el lder del programa.
Adems, los recursos de sistemas de gestin de la informacin son necesarios para colaborar en la recoleccin
de datos relativos a los riesgos, los resultados y otra informacin que pueda contribuir a la calidad del
programa de trasplante. (Consulte tambin GLD.1.1, ME 3; GLD.7; y GLD.9, ME 2)
Estndar COP.8.1
Un lder calificado del programa de trasplantes es responsable del programa de trasplantes.
Intencin de COP.8.1
La responsabilidad del hospital que ofrece servicios de trasplante de rganos y tejidos es brindar atencin
segura y de alta calidad a los donantes y a los receptores. El punto central de esta responsabilidad es la
infraestructura que permita realizar todas las actividades comprendidas en el programa de trasplantes. Un
elemento clave de la infraestructura es una persona responsable de supervisar el programa de trasplante de
rganos y tejidos. Trabajando con dedicacin total o parcial, esta(s) persona(s) debe(n) ejercer la supervisin
como parte de las responsabilidades que le(s) sean asignadas o de la descripcin de su puesto de trabajo.
Esta(s) persona(s) se encuentra(n) capacitada(s) para gestionar trasplantes como resultado de su formacin,
capacitacin, experiencia y certificacin. La formacin requerida depende de las actividades que se realizarn.
(Tambin consulte GLD.9, ME 1)
110
ATENCIN DE LOS PACIENTES (COP)
Estndar COP.8.2
El programa de trasplante incluye un equipo multidisciplinario integrado por personas con experiencia en
programas relevantes de trasplante de rganos especficos.
Intencin de COP.8.2
El xito de un programa de trasplante y los resultados positivos tanto en los pacientes trasplantados como en
los donantes con vida depende de un equipo de proveedores de atencin mdica que tienen conocimiento
mdico y experiencia en trasplante de rganos especficos. Tanto la persona que recibe un rgano como la
persona que dona un rgano y sigue con vida experimentan necesidades psicolgicas, farmacolgicas,
nutricionales y de enfermera que son nicas. Dado que depende del tipo de trasplante, un equipo
multidisciplinario est integrado por personal de
medicina;
enfermera;
nutricin;
farmacologa;
servicios sociales, y
psicolgicos.
Este equipo debe tener las competencias, capacitacin y experiencia suficientes para brindar atencin sanitaria
y servicios para trasplantes tanto a receptores como a donantes vivos. (Tambin consulte GLD.9, ME 3)
Estndar COP.8.3
Existe un mecanismo de coordinacin designado para todas las actividades relacionadas con los trasplantes
que involucra a mdicos, personal de enfermera y otros profesionales sanitarios.
Intencin de COP.8.3
Los servicios de trasplantes implican riesgos nicos y crticos para los receptores de los rganos y tejidos y, en
caso de donantes vivos, tambin para el donante. Un componente importante para asegurar una atencin
mdica segura y de alta calidad en todas las fases del proceso, tanto para el donante como para el receptor, es
identificar a una persona que tenga responsabilidad general respecto de la coordinacin y la continuidad de la
atencin mdica del donante y del receptor. Esta persona puede ser un mdico, una enfermera profesional o
cualquier otro profesional sanitario certificado. (Tambin consulte ACC.3)
111
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
2. El coordinador mdico del trasplante facilita la continuidad de la atencin mdica de los pacientes de
trasplantes (candidatos y receptores) durante las fases de pretrasplante, trasplante y alta del trasplante.
3. El coordinador mdico del trasplante facilita la continuidad de la atencin mdica de los donantes
vivos durante las fases de evaluacin, donacin y alta de la donacin.
4. La coordinacin de actividades de rganos/trasplantes se comunica a todo el personal que participa
en las actividades del programa de trasplantes.
Estndar COP.8.4
Para elegir a los candidatos para los trasplantes, el programa de trasplantes emplea criterios de seleccin
psicolgicos y sociales, adems de criterios especficos para los rganos que se trasplantan.
Intencin de COP.8.4
Hay mltiples aspectos que deben tenerse en consideracin cuando se debe tomar una decisin con respecto a
la asignacin de los rganos a los posibles receptores. Se pueden tener en cuenta cuestiones como la necesidad
inminente que un paciente tiene de ser trasplantado, el beneficio que puede obtener el paciente a partir del
trasplante, la existencia de tratamientos alternativos disponibles, la mejora esperada en la calidad de vida del
paciente, y el nmero de recursos requeridos para un tratamiento exitoso.
Dado que los tejidos y rganos humanos disponibles para realizar trasplantes son limitados, se desarrollan
criterios de seleccin del receptor. Los criterios para seleccionar al receptor de un trasplante permiten
identificar al paciente ms apropiado y limitan el riesgo de que la asignacin no se realice en forma imparcial.
Por lo tanto, los criterios de acceso a los rganos y tejidos se definen en forma transparente, sobre la base de
una evaluacin objetiva de necesidades mdicas.
Por otra parte, existen criterios especficos para cada rgano que deben tenerse en cuenta al momento de
decidir la asignacin de un rgano en particular. Por ejemplo, la viabilidad del rgano fuera del cuerpo vara
de un rgano a otro. En consecuencia, se debe tener en cuenta el lapso de tiempo que puede demorar un
rgano en llegar al receptor. (Tambin consulte AOP.1.1)
Estndar COP.8.5
El programa de trasplante obtiene el consentimiento informado especfico para el trasplante del rgano
firmado por el candidato al trasplante.
Intencin de COP.8.5
Para dar su consentimiento, un paciente tiene que estar informado acerca de aquellos factores relacionados
con la atencin planeada que se necesita para tomar una decisin informada. Los factores que pueden afectar
el xito del injerto o la salud del candidato como receptor, incluyen, entre otras cuestiones,
a) la historia clnica del donante;
b) el estado en que se encuentra(n) el/los rgano(s) usado(s);
c) la edad del/de los rgano(s); y
d) el riesgo potencial de contraer enfermedad(es) infecciosa(s) no se puede detectar si se trata de un donante
infectado.
112
ATENCIN DE LOS PACIENTES (COP)
Pueden existir adems factores psicolgicos, ticos, financieros, entre otros, que son nicos para el paciente de
un trasplante, a diferencia de otros pacientes, tales como los frmacos inmunosupresores y la tasa de sobrevida
proyectada. El paciente necesita ser informado con respecto a todas las cuestiones especiales relativas al
trasplante como parte del proceso de consentimiento. El programa de trasplantes tambin cumple con la
poltica del hospital con respecto al consentimiento informado, as como tambin con las leyes y
reglamentaciones regionales y locales. (Tambin consulte PFR.5.2)
Estndar COP.8.6
El programa de trasplantes cuenta con protocolos (o procedimientos) que se encuentran registrados para la
recuperacin y la recepcin de rganos a fin de asegurar la compatibilidad, seguridad, eficacia, y calidad de las
clulas, tejidos y rganos humanos destinados a trasplantes.
Intencin de COP.8.6
Para reducir el riesgo de rechazo de rganos, el cirujano a cargo del trasplante debe asegurar la compatibilidad
del/de los rgano(s) con el receptor. Las pruebas de compatibilidad ms frecuentemente implementadas
incluyen la tipificacin sangunea, la reaccin cruzada y la tipificacin de tejidos. El cirujano a cargo del
trasplante verifica que la prueba de compatibilidad se produzca antes de la recuperacin del rgano y antes de
que se realice el trasplante.
La transmisin de enfermedades infecciosas y tumores malignos es un riesgo potencial para los receptores de
tejidos u rganos de los donantes. En consecuencia, se debe asegurar el nivel de seguridad, eficacia y calidad
de las clulas, tejidos y rganos destinados a trasplantes. La evaluacin de donantes de rganos y tejidos puede
identificar a los donantes que presentan un riesgo mayor de infecciones con un patgeno potencialmente
nocivo. El cribaje de la historia clnica y las pruebas del donante con el fin de detectar enfermedades
contagiosas puede reducir significativamente la incidencia de la transmisin de enfermedades del donante. El
cribaje de los donantes debe incluir la evaluacin de la historia clnica, las conductas de riesgo y un examen
fsico. Las pruebas realizadas al donante deben incluir las pruebas de VIH, hepatitis B, hepatitis C y otras
pruebas recomendadas.
113
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
Para realizar cualquier trasplante de material humano, se debe asegurar la trazabilidad del tiempo de vida
anticipado para el donante y para el receptor. Los medios de codificacin internacionalmente acordados para
identificar tejidos y clulas usados en trasplantes resultan indispensables para una trazabilidad absoluta.
(Tambin consulte GLD.11.2)
Estndar COP.8.7
Los planes de atencin mdica individualizados para el paciente guan la atencin prestada a los pacientes de
trasplantes.
Intencin de COP.8.7
La atencin del paciente que recibe un trasplante de rgano o de tejido vara segn el tipo de rgano o tejido
trasplantado. Adems, la historia clnica del paciente tiene un impacto decisivo en su recuperacin. Se
desarrollan planes de atencin mdica individualizados para orientar la atencin prestada a los pacientes de
trasplantes. (Tambin consulte AOP.1.1 y COP.2.1)
114
ATENCIN DE LOS PACIENTES (COP)
Estndar COP.9
Los programas de trasplante que se realizan con donantes vivos protegen los derechos de los donantes reales o
posibles.
Intencin de COP.9
La creciente demanda de rganos y un nmero limitado de rganos disponibles de donantes fallecidos ha
llevado a potenciar los esfuerzos tendientes a promover la donacin de rganos de donantes vivos. No existen
estndares universales para la seleccin de candidatos aptos para la donacin, para el consentimiento
informado y para la atencin mdica luego de la donacin. Los donantes vivos enfrentan decisiones complejas
y se encuentran frente a un riesgo potencial de complicaciones que padecern de por vida, y no deben sentirse
presionados para realizar la donacin de rganos. Para ayudar a los donantes vivos a tomar esta decisin y
asegurar que sus derechos sean protegidos, se debe identificar una persona con conocimientos acerca de
donacin de rganos de donante vivo, trasplantes, tica mdica y consentimiento informado. (Tambin consulte
PFR.1 y PFR.6)
Estndar COP.9.1
Los programas de trasplantes que realizan trasplantes de donantes vivos obtienen consentimientos informados
especficos para la donacin de rganos de los posibles donantes vivos.
Intencin de COP.9.1
El posible donante necesita comprender en forma cabal todos los aspectos del proceso de la donacin, en
particular, los riesgos y beneficios asociados con ser un donante vivo. Muchos donantes vivos ceden sus
rganos a un miembro de su familia o a una persona conocida; sin embargo, algunos donantes vivos no
ejercen ninguna influencia respecto del destino del rgano que donan. Un aspecto muy importante al obtener
el consentimiento informado es asegurarse de que el posible donante tenga la voluntad de donar y que no ha
sido presionado ni se le ha ofrecido una compensacin por hacerlo, y que comprenda que puede rehusarse a
realizar la donacin en cualquier momento. (Tambin consulte PFR.5.2)
115
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
2. Adems de la informacin brindada a cualquier paciente quirrgico como parte del proceso de
consentimiento informado, el programa de trasplantes informa al posible donante vivo acerca de los
potenciales riesgos psicolgicos de la donacin.
3. Adems de la informacin brindada a cualquier paciente quirrgico como parte del proceso de
consentimiento informado, el programa de trasplantes informa al posible donante vivo acerca de las
potenciales complicaciones y riesgos asociados con la donacin de rganos por parte de personas
vivas.
4. Adems de la informacin brindada a cualquier paciente quirrgico como parte del proceso de
consentimiento informado, el programa de trasplantes informa al posible donante vivo acerca de los
potenciales problemas de salud que deber afrontar en el futuro.
5. El programa de trasplantes informa al posible donante vivo acerca de tratamientos alternativos para el
candidato al trasplante.
6. El programa de trasplantes informa al posible donante vivo acerca del derecho del donante de
rehusarse a realizar la donacin en cualquier momento durante el proceso de donacin.
Estndar COP.9.2
Los programas de trasplantes que realizan trasplantes de donantes vivos emplean criterios de seleccin
mdicos y psicolgicos para determinar la aptitud de los potenciales donantes vivos.
Intencin de COP.9.2
Los donantes de rganos deben ser evaluados para verificar su aptitud fsica y psicolgica para donar rganos.
La evaluacin mdica determina la capacidad fsica del donante de donar e identifica todos los riesgos para la
salud que pueda sufrir el donante en forma inmediata y en el futuro. La evaluacin psicolgica ser realizada
por un psiquiatra, un psiclogo y un trabajador social con experiencia en trasplantes para determinar la
capacidad de tomar la decisin, detectar cualquier enfermedad psiquitrica preexistente y evaluar cualquier tipo
de potencial coercin que pueda ejercerse sobre el donante. El donante tambin debe ser evaluado para
verificar su capacidad de comprender el proceso de donacin y sus resultados potenciales, incluida la
posibilidad de resultados adversos. (Tambin consulte AOP.1.1)
Estndar COP.9.3
Los planes individualizados de atencin para el paciente guan la atencin prestada a los donantes vivos.
116
ATENCIN DE LOS PACIENTES (COP)
Intencin de COP.9.3
Adems de las necesidades generales de atencin sanitaria comunes a todos los pacientes sometidos a
procedimientos quirrgicos, el donante vivo tiene un tratamiento nico y presenta necesidades de atencin
sanitaria que requieren especial consideracin. Se desarrollan e implementan planes individualizados de
atencin para todos los donantes vivos. (Tambin consulte COP.2.1)
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118
Anestesia y atencin
quirrgica (ASC)
Nota: Los estndares para la anestesia y la ciruga rigen en cualquier mbito en el que se apliquen anestesia
y/o sedacin como parte del procedimiento y donde se realicen procedimientos quirrgicos u otros
procedimientos invasivos que requieran del consentimiento del paciente. (Tambin consulte PFR.5.2) Estos
mbitos incluyen los quirfanos del hospital, las unidades de ciruga ambulatoria y consultorios, los
consultorios odontolgicos y de pacientes ambulatorios, los servicios de emergencias, las reas de terapia
intensiva, entre otros. Estos estndares no rigen para el uso de sedacin mnima (ansilisis). Las definiciones
de los niveles de sedacin se pueden encontrar en el Glosario.
119
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
Organizacin y administracin
Estndar ASC.1
Se dispone de servicios de sedacin y anestesia para satisfacer las necesidades de los pacientes; asimismo, tales
servicios cumplen con los estndares profesionales, as como con los estndares, leyes y reglamentos locales y
nacionales.
120
ANESTESIA Y ATENCIN QUIRRGICA (ASC)
El hospital cuenta con un sistema para proporcionar servicios de sedacin y anestesia que se requieren segn
su poblacin de pacientes, los servicios clnicos que ofrece y las necesidades de atencin sanitaria del
profesional sanitario. Los servicios de sedacin y anestesia cumplen con todos los estndares, las leyes y los
reglamentos locales y nacionales correspondientes. Los servicios de sedacin y anestesia estn disponibles
despus del horario normal de funcionamiento para emergencias.
Los servicios de sedacin y anestesia (incluidos los servicios requeridos para emergencias) pueden
suministrarse por parte del hospital, segn acuerdo con una fuente externa (por ejemplo, un anestesilogo
individual o una clnica de anestesia integrada por varios anestesilogos), o bien, ambas posibilidades.
Cualquier uso de fuentes externas de anestesia se basa en la recomendacin del jefe de los servicios de
sedacin y anestesia. Otras fuentes externas cumplen con las leyes y los reglamentos correspondientes y
cuentan con registros aceptables sobre la calidad y seguridad de los pacientes, segn se define en un contrato
de servicios. (Tambin consulte GLD.6 y GLD.6.1)
Estndar ASC.2
Una o varias personas (profesionales) capacitadas tienen la responsabilidad de administrar los servicios de
sedacin y anestesia.
121
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
4. Las responsabilidades para monitorizar y revisar todos los servicios de sedacin y anestesia se definen
y llevan a cabo.
Atencin de sedacin
Estndar ASC.3
La administracin de sedacin est estandarizada en todo el hospital.
Estndar ASC.3.1
Los profesionales sanitarios responsables de la sedacin de procedimiento y las personas responsables de
monitorizar a los pacientes que reciben sedacin se encuentran capacitados.
122
ANESTESIA Y ATENCIN QUIRRGICA (ASC)
de sedacin que se emplean, as como de los agentes de reversin, disminuye los riesgos de resultados
adversos. Como tal, la persona responsable de la sedacin de procedimiento debe ser competente en
a) tcnicas y diversos modos de sedacin;
b) farmacologa de sedacin y el uso de agentes de reversin;
c) requerimientos de monitorizacin; y
d) respuesta ante complicaciones. (Tambin consulte SQE.10)
El profesional sanitario que realiza el procedimiento no debera ser responsable de proporcionar
monitorizacin continua del paciente. Una persona (profesional) capacitada por aparte debera asumir la
responsabilidad de proporcionar monitorizacin ininterrumpida de los parmetros psicolgicos del paciente y
asistencia en medidas de apoyo o resucitacin. La persona responsable de proporcionar la monitorizacin
debe ser competente en
e) requerimientos de monitorizacin;
f) respuesta ante complicaciones;
g) uso de agentes de reversin; y
h) criterios de recuperacin. (Tambin consulte SQE.3)
Estndar ASC.3.2
La sedacin de procedimiento se administra y monitoriza de acuerdo con directrices de prctica profesionales.
123
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
e) interpretar los hallazgos a partir de la monitorizacin del paciente durante la sedacin de procedimiento
y la recuperacin.
Tanto el alcance como el contenido de esta evaluacin se basan en lineamientos profesionales y se definen en
la poltica del hospital.
Los pacientes a quienes se les practica sedacin de procedimiento requieren la monitorizacin de su nivel de
conciencia, del ventilador y la oxigenacin, as como de variables en una frecuencia de acuerdo con el tipo y la
cantidad del medicamento administrado, la duracin del procedimiento y el tipo y la condicin del paciente.
Las consideraciones importantes durante el procedimiento de sedacin incluyen la capacidad del paciente de
mantener reflejos de proteccin; una va respiratoria continua evidente, as como la capacidad de responder
ante estimulacin fsica u rdenes verbales. Una persona (profesional) capacitada es responsable de
proporcionar monitorizacin ininterrumpida de los parmetros psicolgicos del paciente y de asistencia en
medidas de apoyo o de resucitacin, hasta que el paciente est recuperado de manera segura.
Una vez haya concluido el procedimiento, los pacientes pueden seguir en riesgo de complicaciones debido a
demoras en la absorcin total del sedante, depresin respiratoria o falta de estimulacin derivada del
procedimiento. Los pacientes siguen necesitando monitorizacin hasta que hayan alcanzado su nivel bsico de
conciencia y los parmetros hemodinmicos. Los criterios objetivos ayudan a identificar a los pacientes que se
recuperan o que estn listos para darles el alta. (Tambin consulte QPS.8, ME 6)
Estndar ASC.3.3
Los riesgos, los beneficios y las alternativas que se relacionan con la sedacin de procedimiento se discuten
con el paciente, sus familiares o quienes toman decisiones en su nombre.
124
ANESTESIA Y ATENCIN QUIRRGICA (ASC)
Atencin de anestesia
Estndar ASC.4
Un profesional capacitado realiza una evaluacin previa a la anestesia y una evaluacin previa a la induccin.
Estndar ASC.5
Se planifica y documenta la atencin de anestesia de cada paciente y se documentan la anestesia y la tcnica en
el expediente del paciente.
125
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
Estndar ASC.5.1
Los riesgos, los beneficios y las alternativas que se relacionan con la anestesia se discuten con el paciente, sus
familiares o quienes toman decisiones en su nombre.
Estndar ASC.6
Se monitoriza el estado psicolgico de cada paciente durante la anestesia y ciruga, de acuerdo con las
directrices de prctica profesional y se documentan en el registro del paciente.
126
ANESTESIA Y ATENCIN QUIRRGICA (ASC)
Estndar ASC.6.1
El estado posterior a la anestesia de cada paciente se monitoriza y documenta; adems, al paciente se le da el
alta del rea de recuperacin por parte de una persona (profesional) capacitada o al utilizar los criterios
establecidos.
Atencin quirrgica
Estndar ASC.7
La atencin quirrgica de cada paciente se planifica y documenta de acuerdo con los resultados de la
evaluacin.
127
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
Estndar ASC.7.1
Los riesgos, los beneficios y las alternativas se discuten con el paciente, sus familiares o quienes toman
decisiones en su nombre.
128
ANESTESIA Y ATENCIN QUIRRGICA (ASC)
3. El cirujano del paciente u otra persona (profesional) capacitada imparte la educacin y la documenta.
Estndar ASC.7.2
La informacin acerca del procedimiento quirrgico se documenta en el expediente del paciente para facilitar
una atencin continua.
Estndar ASC.7.3
La atencin del paciente despus de la ciruga se planifica y documenta.
129
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
otros servicios, tales como terapia fsica o de rehabilitacin. En consecuencia, es necesario planificar tal
atencin, incluido el nivel de atencin, el entorno de la misma, la monitorizacin o el tratamiento de
seguimiento y la necesidad de medicamento u otro tratamiento y servicios.
La planificacin de la atencin posquirrgica puede iniciar antes de la ciruga con base en las necesidades
evaluadas y condicin del paciente, as del tipo de ciruga que se est realizando. El plan de atencin
posquirrgica tambin incluye las necesidades posoperatorias inmediatas del paciente. La atencin planificada
se documenta en el expediente del paciente en un plazo de 24 horas y se verifica por medio del servicio
responsable, con el fin de garantizar la continuidad de los servicios durante el perodo de recuperacin o
rehabilitacin.
Las necesidades posquirrgicas pueden cambiar como resultado de la mejora clnica o de nueva informacin
proveniente de una nueva evaluacin de rutina, o bien, pueden hacerse obvias a raz de un cambio repentino
en la condicin del paciente. El plan de atencin posquirrgica se modifica con base en estos cambios y se
documenta en el registro como notas al plan inicial o como un plan de atencin modificado o nuevo. (Tambin
consulte COP.2.1)
Estndar ASC.7.4
La atencin quirrgica que incluye la implantacin de un dispositivo mdico se planifica con especial
consideracin a la forma en que los procesos y procedimientos estndar deben modificarse.
130
ANESTESIA Y ATENCIN QUIRRGICA (ASC)
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131
Manejo y uso de
medicamentos (MMU)
MMU.2 Cambio en los Agrega texto al estndar y a la intencin, y modifica los ME para
requisitos incorporar los requisitos del MMU.2.2 (4ta edicin).
MMU.2.1 Cambio en los Expresa con otras palabras la intencin para lograr claridad y
requisitos elimina el ME 2 (4ta edicin).
MMU.3 Sin cambio significativo Plantea una nueva redaccin de la intencin y los ME para
aclarar las expectativas y hacer nfasis en la necesidad de un
almacenamiento adecuado para los medicamentos dentro y fuera
de la farmacia (tal como en las unidades de atencin a pacientes);
incorpora el MMU.2.1, ME 2 (4ta edicin), en relacin con la
proteccin de medicamentos por prdida o robo.
MMU.3.1 Sin cambio significativo Plantea una nueva redaccin del estndar, la intencin y los ME
para claridad de los requisitos; incorpora el MMU.3, ME 5 (4ta
edicin) en relacin con los medicamentos que llevan los
pacientes al hospital.
MMU.3.3 Sin cambio significativo Plantea una nueva redaccin de los ME y los consolida para
lograr claridad.
MMU.4 Cambio en los Plantea una nueva redaccin de los ME para lograr claridad;
requisitos elimina el ME 3 (4ta edicin).
MMU.4.1 Cambio en los Plantea una nueva redaccin del estndar, la intencin y los ME
requisitos para lograr claridad y para separar los requisitos para una orden
completa de medicamentos de los procesos que se necesita tener
implementados cuando una orden no cumple con los requisitos;
ampla el nmero de ME de dos (4ta edicin) a cuatro.
MMU.5 Sin cambio significativo Agrega ejemplos a la intencin para aclarar los requisitos; agrega
texto adicional al ME 3 para lograr claridad.
133
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
Organizacin y administracin
Estndar MMU.1
El uso de medicamentos en el hospital est organizado para satisfacer las necesidades de los pacientes, cumple
con las leyes y normativas aplicables y se encuentra bajo la direccin y la supervisin de un farmaceuta con
licencia u otro profesional capacitado.
134
MANEJO Y USO DE MEDICAMENTOS (MMU)
incorporan las leyes y los reglamentos aplicables a la estructura de la organizacin y a las operaciones del
sistema de manejo de medicamentos que se utiliza en el hospital. (Tambin consulte GLD.9)
Para garantizar la eficiencia y eficacia del manejo y del uso, el hospital lleva a cabo una revisin de los sistemas
por lo menos una vez al ao. La revisin anual rene toda la informacin y experiencia relacionada con el
manejo de medicamentos. Tal informacin y experiencia incluye, por ejemplo, lo siguiente:
Qu tan bien est funcionando el sistema en relacin con
o la seleccin y adquisicin de medicamentos;
o almacenamiento;
o colocacin de rdenes y transcripcin;
o preparacin y dispensacin; y
o administracin y monitorizacin
Monitorizacin derivada de algn cambio en la lista farmacolgica, tal como adicin de frmacos.
Monitorizacin de errores de medicacin e incidentes de seguridad sin dao
Cualquier necesidad de educacin identificada
Consideracin de nuevas prcticas basadas en evidencias
La revisin permite a los hospitales comprender la necesidad y la prioridad de mejoras continuas del sistema
en calidad y seguridad del uso de medicamentos.
Seleccin y adquisicin
Estndar MMU.2
Los medicamentos para recetas u rdenes estn en existencias y existe un proceso para medicamentos que no
estn en existencias o no estn normalmente disponibles en el hospital o para cuando la farmacia del hospital
se encuentra cerrada.
135
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
Estndar MMU.2.1
Existe un mtodo para supervisar la lista de medicamentos del hospital y el uso de los mismos.
136
MANEJO Y USO DE MEDICAMENTOS (MMU)
Almacenamiento
Estndar MMU.3
Los medicamentos se almacenan de forma adecuada y segura.
Estndar MMU.3.1
Existe un proceso para el almacenamiento de medicamentos y productos de nutricin que requiere especial
consideracin.
137
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
Estndar MMU.3.2
Los medicamentos de emergencia estn disponibles, monitorizados y seguros cuando se almacenan fuera de la
farmacia.
Estndar MMU.3.3
El hospital cuenta con un sistema de retirada de medicamentos.
138
MANEJO Y USO DE MEDICAMENTOS (MMU)
rdenes y transcripcin
Estndar MMU.4
La emisin de recetas, la colocacin de rdenes y la transcripcin se guan por polticas y procedimientos.
Estndar MMU.4.1
El hospital define los elementos de una orden o una receta completa.
139
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
Estndar MMU.4.2
El hospital identifica a aquellos profesionales cualificados a quienes se les permite recetar u ordenar
medicamentos.
140
MANEJO Y USO DE MEDICAMENTOS (MMU)
Estndar MMU.4.3
Los medicamentos recetados y administrados se escriben en el expediente del paciente.
Preparacin y dispensacin
Estndar MMU.5
Los medicamentos se preparan y dispensan en un entorno seguro y limpio.
141
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
2. La preparacin y dispensacin de medicamentos acata las leyes, los reglamentos y los estndares de
prctica profesionales.
3. El personal que prepara productos estriles est capacitado en los principios de la preparacin de
medicamentos y tcnicas de asepsia.
Estndar MMU.5.1
Las recetas u rdenes de medicamentos se revisan en cuanto a su idoneidad.
142
MANEJO Y USO DE MEDICAMENTOS (MMU)
Estndar MMU.5.2
Se usa un sistema para dispensar medicamentos en la dosis correcta, al paciente correcto, en el momento
correcto.
143
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
Administracin
Estndar MMU.6
El hospital identifica a las personas (profesionales) calificados quienes cuenten con permiso para administrar
medicamentos.
Estndar MMU.6.1
La administracin de medicamentos incluye un proceso para verificar que el medicamento est correcto con
base en la receta u orden de medicamentos.
144
MANEJO Y USO DE MEDICAMENTOS (MMU)
Estndar MMU.6.2
Hay polticas y procedimientos que rigen los medicamentos que se llevan al hospital para que el paciente
mismo se los administre o en calidad de muestras.
Monitorizacin
Estndar MMU.7
Se monitorizan los efectos de los medicamentos en los pacientes.
145
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
Estndar MMU.7.1
El hospital establece e implementa un proceso para comunicar y actuar ante errores de medicacin e
incidentes de seguridad que no llegaron al paciente (near misses).
Referencias
1. Agency for Healthcare Research and Quality. Patient
safety primers, Medication errors. Rockville, MD:
Agency for Healthcare Research and Quality, 2012.
Disponible en
http://psnet.ahrq.gov/primer.aspx?primerID=23.
146
Educacin de los
pacientes y las
familias (PFE)
147
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
Estndar PFE.2
Las necesidades educativas de cada paciente se evalan y registran en su expediente.
Estndar PFE.2.1
Se evala la capacidad del paciente y de la familia para aprender y su disposicin al aprendizaje.
148
EDUCACIN DE LOS PACIENTES Y LAS FAMILIAS (PFE)
Estndar PFE.3
Los mtodos de educacin incluyen los valores y preferencias del paciente y de la familia, y permiten la
interaccin suficiente entre el paciente, la familia y el personal para que se produzca el aprendizaje.
Estndar PFE.4
Los profesionales sanitarios que brindan atencin al paciente colaboran para proporcionar educacin.
149
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
4. Las personas que imparten educacin cuentan con las destrezas de comunicacin para hacerlo.
150
Seccin III: Estndares de
gestin de la organizacin
sanitaria
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
Mejora de la calidad y
la seguridad de los
pacientes (QPS)
153
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
El programa general de calidad y seguridad de los pacientes en un hospital es aprobado por el rgano de
gobierno (consulte GLD.2), y el liderazgo del hospital define la estructura y asigna los recursos necesarios para
implementar el programa (consulte GLD.4). El liderazgo tambin identifica las prioridades generales de
medicin y mejora del hospital (consulte GLD.5), y los lderes de departamento/servicio identifican las
prioridades de medicin y mejora dentro de su departamento/servicio (consulte GLD.11 y GLD.11.1).
Los estndares de este captulo QPS identifican la estructura, el liderazgo y las actividades para respaldar la
recoleccin de datos, el anlisis de datos y la mejora de la calidad para las prioridades identificadas, en todo el
hospital, as como las especficas de cada departamento y servicio. Esto incluye la obtencin, el anlisis y la
respuesta a los eventos centinela, los eventos adversos y los incidentes de seguridad sin dao (near miss). Los
estndares tambin describen el rol central de la coordinacin de todas las iniciativas de mejora de la calidad y
la seguridad de los pacientes en el hospital y la provisin de orientacin y direccin para la capacitacin del
personal y la comunicacin sobre la calidad y la seguridad de los pacientes. Los estndares no identifican una
estructura organizacional, tal como un departamento, ya que esto depende de la determinacin de cada
hospital.
154
MEJORA DE LA CALIDAD Y LA SEGURIDAD DE LOS PACIENTES (QPS)
Estndar QPS.1
Una persona capacitada gua la implementacin del programa mejora de la calidad y la seguridad de los
pacientes y maneja las actividades necesarias para llevar a cabo un programa efectivo de mejora continua de la
calidad y la seguridad de los pacientes en el hospital.
Intencin de QPS.1
La mejora continua de la calidad y la seguridad de los pacientes en un hospital requiere de un programa bien
implementado. Mientras el rgano de gobierno aprueba el programa y el liderazgo proporciona los recursos
para implementar el programa, se necesita orientacin y administracin capaz todos los das para llevar a cabo
el programa y hacer de la mejora continua una parte de la estructura para el cumplimiento de la misin del
hospital y sus prioridades estratgicas. (Tambin consulte GLD.4)
Una o ms personas calificadas verifican que el programa se ponga en funcionamiento. Para esto es necesario
contar con conocimientos y experiencia en muchas facetas de la recoleccin, la validacin y el anlisis de datos
y en la implementacin de mejoras sostenibles. La(s) persona(s) a cargo de la supervisin del programa de
calidad tambin seleccionan el personal del programa de calidad con las capacidades necesarias para el
programa. En todo momento, algunas de las personas clave para la calidad pueden ubicarse en un
departamento o servicio dentro del hospital. Estas personas deben ser apoyadas con informacin y asistencia.
El personal del programa de calidad tambin entiende cmo tomar las prioridades de todo el hospital y las
prioridades de los departamentos o servicios y convertirlas en un programa general coordinado. El personal
del programa de calidad coordina y organiza medidas similares en toda la organizacin y proporciona apoyo
con las actividades de medicin relacionadas con las prioridades del hospital.
La capacitacin y la comunicacin tambin son esenciales. El personal del programa de calidad ayuda a
respaldar la recoleccin de datos en todo el hospital al ayudar con los problemas de recoleccin de datos, por
ejemplo, en la creacin de formas de recolectar los datos, identificacin de los datos que deben recopilarse y la
manera de validar los datos. El personal de todo el hospital puede necesitar ayuda para la validacin y el
anlisis de datos, la implementacin de las mejoras y para evaluar si se sostuvieron las mejoras. Por lo tanto, el
personal del programa de calidad participa constantemente en la capacitacin y comunicacin de los
problemas de calidad y seguridad de los pacientes en todo el hospital.15 (Tambin consulte GLD.9)
155
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
Estndar QPS.2
El personal del programa de calidad y seguridad del paciente apoya el proceso de seleccin de medidas en todo
el hospital y coordina e integra las actividades de medicin en todo el hospital.
Intencin de QPS.2
La seleccin de medidas es una responsabilidad del liderazgo. GLD.5 describe cmo decide el liderazgo las
reas prioritarias de medicin de todo el hospital, y GLD.11 y GLD.11.1 describen el proceso de seleccin de
medidas de cada departamento/servicio. Todos los departamentos y servicios, clnicos y de gestin,
seleccionan las medidas relacionadas con sus prioridades. Se puede prever que en los grandes hospitales existe
la oportunidad de seleccionar medidas similares en ms de un departamento. Por ejemplo, cada uno de los
departamentos/servicios de farmacia, control de infecciones y enfermedades infecciosas puede establecer
prioridades para reducir el uso de antibiticos en el hospital. El programa de calidad y seguridad del paciente
descrito en estos estndares QPS desempea un papel importante al ayudar a estos departamentos/servicios a
acordar el mtodo de medicin y facilita la recoleccin de datos de las medidas seleccionadas. El programa de
calidad y seguridad del paciente tambin debe integrar todas las actividades de medicin del hospital,
incluyendo la medicin de la cultura de seguridad y los sistemas de notificacin de eventos adversos. Esta
integracin de todos los sistemas de medicin permite obtener soluciones y mejoras integradas.36 (Tambin
consulte GLD.4)
Estndar QPS.3
El programa de calidad y seguridad de los pacientes usa informacin cientfica y de otro tipo para apoyar la
atencin de los pacientes, la educacin de los profesionales sanitarios, la investigacin clnica y la
administracin.
Intencin de QPS.3
Los profesionales sanitarios, investigadores, educadores y gerentes a menudo necesitan informacin para
cumplir con sus responsabilidades. Dicha informacin puede incluir literatura cientfica y administrativa, guas
de prctica clnica, hallazgos de investigacin y metodologas educativas. Los materiales de internet, los
materiales impresos en una biblioteca, las fuentes de bsqueda en lnea y los materiales personales son fuentes
valiosas para obtener informacin actualizada. (Tambin consulte GLD.7)
156
MEJORA DE LA CALIDAD Y LA SEGURIDAD DE LOS PACIENTES (QPS)
Estndar QPS.4
El programa de calidad y seguridad de los pacientes incluye la agregacin y anlisis de datos para apoyar la
atencin de los pacientes, la gestin del hospital y la participacin en el programa de gestin de calidad y en
bases de datos externas.
Intencin de QPS.4
El programa de calidad y seguridad de los pacientes recolecta y analiza datos agregados como apoyo a la
atencin de los pacientes y la gestin del hospital. Los datos agregados proporcionan un perfil del hospital en
el transcurso del tiempo y permiten la comparacin del desempeo del hospital con otras organizaciones,
especialmente las medidas seleccionadas por el liderazgo para todo el hospital. Los datos agregados son una
parte importante de las actividades de mejora de la prctica del hospital. En particular, los datos agregados de
gestin de riesgos, gestin de suministros bsicos, prevencin y control de infecciones y revisin de utilizacin
pueden ayudar al hospital a entender su desempeo actual y a identificar las oportunidades de mejora. Las
bases de datos externas tambin son valiosas para la monitorizacin de la prctica profesional, como se
describe en SQE.11.
Al participar en bases de datos externas, un hospital puede comparar sus datos con los de otros hospitales
locales, nacionales e internacionales similares. La comparacin es una herramienta eficaz para identificar las
oportunidades de mejora y para documentar el nivel de desempeo del hospital. Las redes sanitarias y las
personas que adquieren o pagan atencin sanitaria a menudo piden dicha informacin. Las bases de datos
externas varan ampliamente, desde las bases de datos de seguros, hasta las bases de datos que mantienen las
sociedades profesionales. Los hospitales pueden tener el requisito, por ley o regulacin, de contribuir con
algunas bases de datos externas. En todos los casos se mantiene la seguridad y confidencialidad de los datos.
Estndar QPS.4.1
Las personas con experiencia, habilidades y conocimientos apropiados sistemticamente agregan y analizan los
datos en el hospital.
157
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
Intencin de QPS.4.1
Para lograr conclusiones y tomar decisiones, se deben agregar, analizar y transformar los datos en informacin
til. El anlisis de datos involucra a personas que entienden la gestin de la informacin, tienen habilidades en
mtodos de agregacin y saben cmo usar las diferentes herramientas estadsticas. Los resultados del anlisis
de datos deben ser reportados a las personas responsables del proceso o resultado de la medicin, que pueden
tomar medidas de acuerdo con los resultados. Estas personas pueden ser del rea clnica, administrativa, o una
combinacin de ambas. Entonces, el anlisis de datos proporciona retroalimentacin continua de la
informacin de la gestin de calidad para ayudar a aquellas personas que toman decisiones y mejoran
continuamente los procesos clnicos y administrativos.
Es importante entender las tcnicas estadsticas para el anlisis de datos, especialmente en la variacin de
interpretacin y la determinacin de las reas en las que es necesaria una mejora. Los diagramas de
comportamiento, cuadros de control, histogramas y cuadros de Pareto son ejemplos de herramientas
estadsticas tiles para la comprensin de las tendencias y variaciones en la atencin sanitaria.
El programa de calidad participa en la determinacin de la frecuencia con que se agregan y analizan los datos.
La frecuencia de este proceso depende de la actividad o rea que se mide y de la frecuencia de medicin. Por
ejemplo, los datos de control de calidad en el laboratorio clnico se pueden analizar semanalmente para
cumplir con las regulaciones locales y se pueden analizar mensualmente los datos de cadas de los pacientes, si
las cadas ocurren con poca frecuencia. Entonces, la agregacin de datos en los puntos del tiempo permite al
hospital evaluar la estabilidad de un proceso en particular o la capacidad de predecir los resultados particulares
en relacin con las expectativas.
El objetivo del anlisis de datos es ser capaz de comparar un hospital en cuatro formas:
1) Con el mismo hospital, en el transcurso del tiempo, por ejemplo, de un mes a otro o de un ao a otro
2) Con organizaciones similares, por ejemplo, a travs de bases de datos de referencia
3) Con estndares, por ejemplo, los establecidos por las entidades profesionales y de acreditacin o los
establecidos por las leyes y regulaciones
4) Con prcticas reconocidas deseables identificadas por la literatura como las mejores prcticas o
directrices
Estas comparaciones ayudan al hospital a entender la fuente y naturaleza de los cambios no deseables y a
focalizar los esfuerzos de mejora. (Tambin consulte GLD.5)
Estndar QPS.5
El proceso de anlisis de datos incluye por lo menos una determinacin por ao del impacto de las mejoras de
prioridad en todo el hospital, en cuanto al costo y la eficiencia.
158
MEJORA DE LA CALIDAD Y LA SEGURIDAD DE LOS PACIENTES (QPS)
Intencin de QPS.5
El programa de calidad y seguridad de los pacientes incluye un anlisis del impacto de las mejoras prioritarias
apoyado por el liderazgo (consulte GLD.5, ME 4). El personal del programa de calidad y seguridad de los
pacientes desarrolla herramientas para evaluar los recursos para el proceso existente y luego reevalan el uso
de los recursos para el proceso mejorado. Los recursos pueden ser humanos (por ejemplo, tiempo dedicado a
cada paso del proceso) o pueden implicar el uso de la tecnologa y otros recursos. El anlisis proporcionar
informacin til sobre cules mejoras afectan la eficiencia y, por lo tanto, el costo.4,7,8
Estndar QPS.6
El hospital usa un proceso externo para validar los datos.
Intencin de QPS.6
Un programa de mejora de la calidad solo tiene la validez que tengan los datos recogidos. Si los datos son
defectuosos, los esfuerzos de mejora de la calidad no son efectivos. La fiabilidad y la validez de las mediciones,
por lo tanto, son la base de todas las mejoras. Para garantizar que se han recolectado datos correctos y tiles,
se debe establecer un proceso interno de validacin de datos. La validacin de datos es ms importante
cuando
a) se implementa una nueva medicin (en particular, las mediciones clnicas que tienen el propsito de
ayudar al hospital a evaluar y mejorar un proceso o resultado clnico importante);
b) se publicarn los datos en el sitio web del hospital o por otro medio;
c) se ha realizado un cambio a una medicin existente, como un cambio en las herramientas de recoleccin
de datos, el proceso de extraccin de datos o el extractor;
d) los datos resultantes de una medicin existente cambiaron de una manera inexplicable;
e) la fuente de datos cambi, por ejemplo, cuando parte de la historia clnica del paciente se ha convertido
a un formato electrnico y por lo tanto la fuente de datos ahora est en versin electrnica e impresa o
f) cambia el objeto de la recoleccin de datos, como los cambios en el promedio de pacientes,
comorbilidad, alteraciones en el protocolo de investigacin, implementacin de nuevas directrices de
prctica o introduccin de nuevas tecnologas y metodologas de tratamiento.
La validacin de datos es una herramienta importante para entender la calidad de los datos y establecer el nivel
de confianza de los datos que tendrn quienes toman las decisiones. La validacin de datos es uno de los pasos
del proceso de establecer prioridades de medicin, seleccionar los aspectos a medir, extraer o recolectar los
datos, analizar los datos y usar los hallazgos para las mejoras.812
Cuando un hospital publica datos de los resultados clnicos, la seguridad de los pacientes o de otros aspectos,
o de otra forma publica datos, por ejemplo, en el sitio web del hospital, el hospital tiene la obligacin tica de
proporcionar al pblico informacin exacta. El liderazgo del hospital es responsable de verificar que los datos
son vlidos. La fiabilidad y validez de medicin y la calidad de los datos se pueden establecer mediante el
proceso interno de validacin de datos del hospital o como alternativa, pueden ser evaluados por un tercero
independiente.
159
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
Estndar QPS.7
El hospital usa un proceso definido de identificacin y gestin de eventos centinela.
Intencin de QPS.7
Un evento centinela es un incidente imprevisto que involucra la muerte o lesiones fsicas o psicolgicas graves. La
lesin fsica grave especficamente incluye la prdida de un miembro o una funcin. Dichos eventos se llaman
centinela porque indican la necesidad de una investigacin y respuesta inmediata. Cada hospital establece una
definicin operativa de un evento centinela que incluye por lo menos
a) una muerte imprevista, que incluye pero no se limita a
o muerte no relacionada con el curso natural de la enfermedad o afeccin subyacente del paciente
(por ejemplo, muerte por una infeccin posoperatoria o embolia pulmonar adquirida en el
hospital);
o muerte de un beb a trmino completo y
o suicidio;
b) prdida permanente de una funcin principal, no relacionada con el curso natural o afeccin subyacente
del paciente;
c) ciruga en el lugar incorrecto, con el procedimiento incorrecto, o al paciente equivocado;
d) transmisin de una enfermedad o afeccin crnica o fatal como resultado de la transfusin de sangre o
hemoderivados o del trasplante de rganos o tejidos contaminados;
e) robo de un beb o entrega de un beb a los padres equivocados y
f) violacin, violencia en el lugar de trabajo como un asalto (que provoque la muerte o la prdida
permanente de una funcin corporal) o el asesinato (homicidio intencional) de un paciente, un miembro
del personal, un profesional sanitario, un estudiante de medicina, un profesional en prcticas, un visitante
o un proveedor en las instalaciones del hospital. (Tambin consulte SQE.8.2)
La definicin de un evento centinela de un hospital incluye los puntos a) a f) anteriores y puede incluir otros
eventos, segn lo requieran las leyes o las regulaciones o que el hospital considere apropiado agregar a su lista
de eventos centinela. Todos los eventos que cumplen con la definicin del evento centinela deben ser
evaluados mediante un anlisis de la causa raz. Los detalles exactos del evento son esenciales para realizar un
anlisis de la causa raz creble, y por lo tanto, el anlisis de la causa raz se debe realizar tan pronto como sea
posible. El anlisis y el plan de accin se deben completar en un plazo de 45 das despus de la ocurrencia del
evento o del conocimiento de la ocurrencia del mismo. El objetivo de realizar un anlisis de la causa raz es
que el hospital pueda comprender mejor el origen del evento. Cuando el anlisis de la causa raz revela que las
mejoras en los sistemas pueden prevenir o reducir el riesgo de ocurrencia de dichos eventos centinela, el
hospital redisea los procesos y toma las medidas apropiadas para hacerlo.
Es importante tener en cuenta que los trminos evento centinela y error mdico no son sinnimos. No todos los
errores ocasionan eventos centinela y no todos los eventos centinela ocurren debido a un error. La
identificacin de un incidente como evento centinela no es indicador de responsabilidad legal. (Tambin consulte
GLD.4.1, ME 2)
160
MEJORA DE LA CALIDAD Y LA SEGURIDAD DE LOS PACIENTES (QPS)
Estndar QPS.8
Los datos siempre se analizan cuando hay tendencias y variaciones evidentes en los datos.
Intencin de QPS.8
Cuando un hospital detecta o sospecha de un cambio no deseable, diferente a lo esperado, inicia un anlisis
intenso para determinar en dnde focalizar ms la mejora (tambin consulte MMU.7.1). En particular, el anlisis
intenso se inicia cuando los niveles, patrones o tendencias varan significativamente y de una manera
indeseable de
lo esperado;
respecto a otras organizaciones o
estndares reconocidos.
Se realiza un anlisis por los siguientes motivos:
a) Todas las reacciones de transfusin confirmadas, si corresponde al hospital
b) Todos los eventos adversos graves a medicamentos, si corresponde y segn lo defina el hospital
c) Todos los errores significativos de medicamentos, si corresponde y segn lo defina el hospital
d) Todas las discrepancias importantes entre los diagnsticos preoperatorios y posoperatorios
e) Eventos adversos o patrones de eventos adversos durante el uso de sedacin o anestesia moderada o
profunda
f) Otros eventos adversos; por ejemplo, infecciones y brotes de enfermedades infecciosas relacionadas
con la atencin sanitaria
161
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
Estndar QPS.9
La organizacin usa un proceso definido para la identificacin y el anlisis de los incidentes de seguridad que
no llegaron al paciente (near miss).
Intencin de QPS.9
En un intento por aprender proactivamente en donde pueden ser vulnerables los sistemas a la ocurrencia real
de eventos adversos, el hospital recolecta datos e informacin de esos eventos identificados como incidentes de
seguridad sin dao (near miss) y evala esos eventos en un esfuerzo por prevenir su ocurrencia real. Primero, el
hospital establece una definicin de un incidente de seguridad sin dao (near miss) y los tipos de eventos sobre
los que se debe informar. Segundo, se establece un mecanismo de informe y finalmente, hay un proceso para
agregar y analizar los datos para saber en dnde los cambios proactivos en un proceso pueden reducir o
eliminar la ocurrencia de un evento o un incidente de seguridad sin dao (near miss) relacionado. (Tambin
consulte MMU.7.1)
Estndar QPS.10
Se logra y mantiene la mejora en la calidad y la seguridad.
Intencin de QPS.10
La informacin del anlisis de datos se usa para identificar las mejoras potenciales o reducir (o evitar) los
eventos adversos. Los datos de mediciones de rutina, as como los datos de evaluaciones intensivas,
contribuyen a esta comprensin de dnde se debe planificar una mejora y qu prioridad se debe dar a la
mejora. En particular, las mejoras se planifican para las reas con prioridad de recoleccin de datos
identificadas por el liderazgo del hospital.
Despus de la planificacin de las mejoras, se recolectan datos durante un perodo de prueba para demostrar
que el cambio planificado realmente es una mejora. Para garantizar que se sostendr la mejora, se recolectan
datos para realizar el anlisis continuo. Los cambios efectivos se incorporan al procedimiento estndar de
operaciones y se proporciona educacin al personal si es necesaria. El hospital documenta las mejoras que se
logran y sostienen como parte de su programa de gestin y mejora de la calidad. (Tambin consulte GLD.11, ME
4)
162
MEJORA DE LA CALIDAD Y LA SEGURIDAD DE LOS PACIENTES (QPS)
Estndar QPS.11
Se usa un programa continuo de gestin de riesgos para identificar y reducir proactivamente los eventos
adversos inesperados y otros riesgos de seguridad para los pacientes y el personal.
Intencin de QPS.11
Los hospitales deben adoptar un mtodo proactivo para la gestin de riesgos. Una manera de hacerlo es un
programa formal de gestin de riesgos cuyos componentes esenciales incluyen
a) identificacin de riesgos;
b) priorizacin de riesgos;
c) notificacin de riesgos;
d) gestin de riesgos;
e) investigacin de eventos adversos y
f) gestin de reclamaciones relacionadas con la gestin.
Un elemento importante de la gestin de riesgos es el anlisis de riesgos, como un proceso para evaluar los
incidentes de seguridad sin dao (near miss) en los cuales un fallo podra ocasionar un evento centinela. Una
herramienta que proporciona dicho anlisis proactivo de las consecuencias de un evento que podra ocurrir en
un proceso crtico de alto riesgo es el anlisis modal de fallos y efectos (AMFE). El hospital tambin puede
identificar y usar herramientas similares para reducir riesgos, como anlisis de vulnerabilidad y riesgo.
Para usar efectivamente esa herramienta u otras similares, los lderes del hospital deben adoptar y conocer el
mtodo, acordar una lista de procesos de alto riesgo, en trminos de seguridad de los pacientes y el personal y
luego usar la herramienta en el proceso de riesgo priorizado. Despus del anlisis de los resultados, los lderes
del hospital toman medidas para redisear el proceso o medidas similares para reducir el riesgo en el proceso.
El proceso de reduccin de riesgo se lleva a cabo y se documenta por lo menos una vez al ao.
Referencias
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Safety Officers, 2nd ed. Oak Brook, IL: Joint in Health Care: A Quick Reference Guide, 2nd ed. Oak
Commission Resources, 2013. Brook, IL: Joint Commission Resources, 2008.
2. Pilz S, et al. [Quality Manager 2.0 in hospitals: A 7. Nolan KM, Schall MW, editors. Spreading Improvement
practical guidance for executive managers, medical Across Your Health Care Organization. Oak Brook, IL:
directors, senior consultants, nurse managers and Joint Commission Resources, 2007.
practicing quality managers.] Z Evid Fortbild Qual 8. Vannan E. Quality dataAn improbable dream?
Gesundhwes. 2013;107(2):170178. Alemn. Educause Quarterly. 1 de ene de 2001;(1):5658.
3. Schilling, L., et al. Kaiser Permanente's Performance 9. Bronnert J, et al.
Improvement System, Part 1: From Benchmarking to Data quality management model (updated).J AHIMA.
Executing on Strategic Priorities. Jt Comm J Qual Patient Jul 2012;83(7):6271.
Saf. Nov 2010;36(11):484-98. 10. Kahn MG et al. A pragmatic framework for single-site
4. Schilling L, editor. Implementing and Sustaining Improvement and multisite data quality assessment in electronic
in Health Care. Oak Brook, IL: Joint Commission health record-based clinical research. Med Care. Jul
Resources, 2009. 2012;50 Suppl:S2129.7.
5. Shabot, M, et al. Memorial Hermann: High Reliability 11. Oh JY, et al. Statewide validation of hospital-reported
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2013, 39(6), 253. Oregon, 2009. Infect Control Hosp Epidemiol. Mayo
2012;33(5):439-445.
163
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
164
Prevencin y control
de infecciones (PCI)
165
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
Intencin de PCI.1
La meta del programa de prevencin y control de infecciones del hospital es identificar y reducir el riesgo de
que los pacientes, el personal, los profesionales de atencin de salud, contratistas, voluntarios, estudiantes y
visitantes adquieran y transmitan infecciones entre s.
Los riesgos de infeccin y las actividades del programa pueden ser diferentes en los hospitales, dependiendo
de las actividades y servicios clnicos del hospital, la poblacin de pacientes que se atienden, la ubicacin
geogrfica, el volumen de pacientes y el nmero de empleados. Por consiguiente, la supervisin del programa
de prevencin y control de infecciones depende del tamao del hospital, la complejidad de las actividades y del
nivel de riesgos, as como del alcance del programa. Una o ms personas, a tiempo completo o medio tiempo,
realiza esta supervisin como parte de sus responsabilidades asignadas o de la descripcin de puesto. (Tambin
consulte SQE.1.1) Su(s) capacidad(es) depende(n)n de las actividades que realizarn y pueden realizarse
mediante
educacin;
capacitacin;
166
PREVENCIN Y CONTROL DE INFECCIONES (PCI)
experiencia; y
certificacin o licencia. (Tambin consulte GLD.9)
Estndar PCI.2
Existe un mecanismo de coordinacin asignado para todas las actividades de prevencin y control de
infecciones que involucra a mdicos, personal de enfermera y otros aspectos que dependen del tamao y la
complejidad del hospital.
Intencin de PCI.2
Las actividades de prevencin y control de infecciones llegan a todas las partes del hospital e involucran a las
personas de los diversos departamentos y servicios (por ejemplo, departamentos clnicos, mantenimiento de
las instalaciones, servicios de alimentacin [catering], servicios de limpieza, laboratorio, farmacia y servicios de
esterilizacin). Existe un mecanismo asignado para coordinar el programa completo. Es posible que ese
mecanismo sea un grupo de trabajo pequeo, un comit de coordinacin, una fuerza de trabajo o algn otro
mecanismo. Las responsabilidades incluyen, por ejemplo, establecer criterios para definir infecciones
asociadas con la atencin de salud, establecer mtodos de recoleccin de datos (vigilancia) asignacin de
estrategias para lidiar con los riesgos de prevencin y control de infecciones y los procesos de reporte. La
coordinacin involucra la comunicacin entre todas las partes del hospital para asegurarse que el programa es
continuo y proactivo.
Cualquiera que sea el mecanismo elegido por el hospital para coordinar el programa de prevencin y control
de infecciones, los mdicos y el personal de enfermera estn representados e involucrados en actividades con
los profesionales de prevencin y control de infecciones. Se pueden incluir otros segn el tamao del hospital
y la complejidad de los servicios (por ejemplo, epidemilogos, expertos en recoleccin de datos, estadsticos,
administradores de la esterilizacin central, microbilogos, farmaceutas, servicios de limpieza, servicios
medioambientales o de instalaciones, supervisor de quirfano).
Estndar PCI.3
El programa de prevencin y control de infecciones est basado en el conocimiento cientfico actual, en las
guas de prctica aceptadas, en las leyes y los reglamentos aplicables y en los estndares de desinfeccin y
limpieza.
167
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
Intencin de PCI.3
La informacin es esencial para el programa de prevencin y control de infecciones. Se requiere de
informacin cientfica actual para comprender e implementar las actividades de vigilancia y control efectiva y
puede provenir de diversas fuentes nacionales e internacionales; por ejemplo, los Centros para el control y
prevencin de enfermedades (US CDC), Organizacin mundial de la salud (OMS), las agencias regionales de
proteccin de la salud pblica y otras organizaciones similares pueden ser una fuente importante de prcticas y
guas basadas en la evidencia.17 Adems, las publicaciones y organizaciones profesionales establecen
estndares relacionados con la desinfeccin y limpieza ambiental en los hospitales. Las guas clnicas
proporcionan informacin relacionada con prcticas preventivas e infecciones asociadas con los servicios
clnicos y de apoyo. Las leyes y regulaciones aplicables definen elementos bsicos del programa, la respuesta a
brotes de enfermedades infecciosas y cualquier requisito de notificacin.
Estndar PCI.4
El liderazgo del hospital proporciona recursos para apoyar el programa de prevencin y control de
infecciones.
Intencin de PCI.4
El programa de prevencin y control de infecciones requiere que el personal cumpla con las metas del
programa y las necesidades del hospital. El personal se determina segn el tamao del hospital, la complejidad
de las actividades y el nivel de riesgo, as como el alcance del programa. El nivel del personal lo aprueba el lder
del hospital. Adems, el programa de prevencin y control de infecciones requiere recursos para brindar
educacin a todo el personal y para comprar suministros como, lquidos para manos con alcohol para la
higiene de las manos. El liderazgo del hospital garantiza que el programa tenga los recursos adecuados para
que el programa se lleve a cabo de forma efectiva.
Los sistemas de gestin de la informacin son recursos importantes para el apoyo del control de riesgos, tasas
y tendencias en las infecciones relacionadas con atencin de salud. Las funciones de gestin de la informacin
apoyan el anlisis e interpretacin de los datos y la presentacin de los resultados obtenidos. Adems, la
informacin y datos del programa de prevencin y control de enfermedades se manejan junto con el programa
de manejo y mejoramiento de la calidad del hospital.
168
PREVENCIN Y CONTROL DE INFECCIONES (PCI)
Estndar PCI.5
El hospital disea e implementa un programa integral para reducir el riesgo de infecciones relacionadas con la
atencin de saluden pacientes y trabajadores de atencin mdica.
Intencin de PCI.5
Para que un programa de prevencin y control de infecciones sea efectivo, debe ser integral, abarcando tanto
la atencin del paciente como la salud del empleado. El programa identifica y trata temas de infecciones que
son epidemiolgicamente importantes para el hospital. Adems, el programa requiere una variedad de
estrategias que abarcan todos los niveles del hospital, dependiendo del tamao del mismo, su ubicacin
geogrfica, los servicios y los pacientes. El programa incluye higiene de manos, sistemas para identificar
infecciones y para investigar brotes de enfermedades infecciosas y supervisin para el mejoramiento del uso
seguro de agentes antimicrobianos. La evaluacin peridica del riesgo y el establecimiento de metas de
reduccin de riesgos son las guas del programa. (Tambin consulte AOP.5.3)
Estndar PCI.5.1
Todas las reas de pacientes, personal y visitantes se incluyen en el programa de prevencin y control de
infecciones.
Intencin de PCI.5.1
Las infecciones pueden ingresar al hospital por medio de los pacientes, familias, personal, voluntarios,
visitantes y cualquier otra persona, como representantes de ventas. Por consiguiente, se deben incluir en el
programa de vigilancia, prevencin y control de infecciones a todas las reas del hospital donde se encuentran
las personas.
169
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
Estndar PCI.6
El hospital utiliza un enfoque basado en riesgos para establecer el foco del programa de prevencin y
reduccin de infecciones relacionadas con la atencin sanitaria.
Estndar PCI.6.1
El hospital detecta los riesgos de infeccin, las tasas de infeccin y las tendencias en infecciones relacionadas
con la atencin para reducir los riesgos de las mismas.
170
PREVENCIN Y CONTROL DE INFECCIONES (PCI)
Estndar PCI.7
El hospital identifica los procedimientos y procesos asociados con el riesgo de infecciones e implementa
estrategias para reducir el riesgo de infeccin.
Intencin de PCI.7
Los hospitales evalan y cuidan de los pacientes usando muchos procesos simples y complejos, cada uno est
asociado con un nivel de riesgo de infeccin de pacientes y personal. Es importante para un hospital medir y
revisar estos procedimientos e implementar las polticas, procedimientos, educacin y actividades basados en
la evidencia que sean necesarios y que estn diseados para reducir el riesgo de infeccin. (Tambin consulte
ACC.6)
Estndar PCI.7.1
El hospital reduce el riesgo de infecciones asegurando una tecnologa mdica adecuada, limpieza y
esterilizacin y el manejo adecuado de lavandera y ropa de cama.
Intencin de PCI.7.1
El riesgo de infeccin se minimiza con un proceso adecuado de limpieza, desinfeccin y esterilizacin, como
la limpieza y desinfeccin de endoscopios y la esterilizacin de suministros quirrgicos y otra tecnologa
mdica invasiva y no invasiva en la atencin de los pacientes.4 La limpieza, desinfeccin y esterilizacin se
pueden llevar a cabo en un rea de esterilizacin central, o bien, con supervisin adecuada, en otras reas del
hospital tales como una clnica de endoscopa. Los mtodos de limpieza, desinfeccin y esterilizacin
mantienen los mismos estndares en cualquier lugar en donde se realicen en el hospital. (Tambin consulte
ACC.6) Adems, el manejo adecuado de la lavandera y de blancos puede reducir la contaminacin de la ropa
limpia y reducir el riesgo de infeccin del personal debido a lavandera y blancos sucios.6
171
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
Estndar PCI.7.1.1
El hospital identifica e implementa un proceso para manejar los suministros que expiraron y para la
reutilizacin de los dispositivos de uso nico, cuando las leyes y regulaciones lo permiten.
Intencin de PCI.7.1.1
La mayora de los materiales mdicos (fluidos IV, catteres, suturas y similares) tienen impresa la fecha de
expiracin. Cuando la fecha de expiracin de estos materiales ya pas, el fabricante no garantiza la esterilidad,
seguridad ni estabilidad del artculo. Algunos materiales contienen una declaracin que indica que el contenido
es estril si el paquete est intacto. Una poltica identifica el proceso para asegurar el manejo apropiado de los
suministros que ya expiraron.
Adems, ciertos dispositivos de uso nico pueden reutilizarse en circunstancias especficas.4 Existen dos
riesgos asociados con la reutilizacin de dispositivos de uso nico: existe un riesgo aumentado de infeccin y,
hay un riesgo de que el desempeo del dispositivo sea inadecuado o inaceptable despus de que se reprocesa.
Cuando se reutilizan dispositivos de uso nico, no hay una poltica hospitalaria que norma dicha reutilizacin.
La poltica es consistente con las leyes y regulaciones nacionales y, los estndares profesionales e incluye la
identificacin de
a) dispositivos y materiales que pueden ser reutilizados;
b) el nmero mximo de reutilizaciones especficas para cada dispositivo y material que se vuelve a usar;
c) los tipos de desgaste y agrietamiento, entre otros, que indica que el dispositivo no puede reusarse;
d) el proceso de limpieza para cada dispositivo que empieza inmediatamente despus del uso y sigue un
protocolo de limpieza;
e) la identificacin de pacientes con quienes se han utilizado los dispositivos mdicos; y
f) una evaluacin proactiva de la seguridad de reusar artculos de uso nico. El hospital recopila datos de
prevencin y control de infecciones para dispositivos y materiales reusados para identificar los riesgos e
implementar acciones para reducir los riesgos y mejorar los procesos.
Estndar PCI.7.2
El hospital reduce el riesgo de infecciones mediante la eliminacin de residuos.
Intencin de PCI.7.2
Los hospitales producen una cantidad considerable de residuos todos los das. Con frecuencia los desechos
son o pueden ser infecciosos. Por tanto, la eliminacin adecuada de desechos contribuye a la reduccin del
riesgo de infeccin en el hospital.6 (Tambin consulte ACC.6 y FMS.5.1). Esto incluye la eliminacin de fluidos
corporales y materiales contaminados con fluidos corporales, la eliminacin de sangre y componentes de la
sangre y, eliminacin de desechos del depsito de cadveres y rea de autopsias, cuando las hay. (Tambin
consulte AOP.5.3.1)
172
PREVENCIN Y CONTROL DE INFECCIONES (PCI)
Estndar PCI.7.3
El hospital implementa prcticas para el manejo y eliminacin segura de objetos punzantes y agujas.
Intencin de PCI.7.3
Uno de los peligros de las lesiones con agujas es la posible transmisin de enfermedades que se transmiten por
la sangre. El manejo incorrecto y la eliminacin inapropiada de agujas y objetos punzantes presentan un gran
reto de seguridad para el personal. Las prcticas de trabajo influyen en el riesgo de lesin y exposicin
potencial a la enfermedad. El identificar e implementar prcticas basadas en la evidencia para reducir el riesgo
de lesin de objetos punzantes asegura que la exposicin a dichas lesiones sea mnima. El hospital necesita
darle al personal educacin relacionada con el manejo y administracin segura de los objetos punzantes y
agujas.
La eliminacin adecuada de agujas y objetos punzantes tambin reduce el riesgo de lesin y exposicin. La
eliminacin adecuada incluye el uso de recipientes que puedan cerrarse, que no pueda punzarse y a prueba de
derrames en los lados y el fondo. Los recipientes deben estar fcilmente accesibles para el personal y no deben
sobrellenarse.
La eliminacin de agujas usadas, escalpelos y otros objetos punzantes, cuando no se hace adecuadamente,
puede presentar un riesgo a la salud del pblico en general y para aquellos que trabajan en el manejo de
desechos. La eliminacin de recipientes con objetos punzantes en el ocano, por ejemplo, puede presentar un
riesgo para el pblico si los recipientes se abren. Los hospitales deben eliminar las agujas y objetos punzantes
de forma segura o contratar organizaciones para asegurar la eliminacin adecuada de recipientes de residuos
mdicos y que lo hacen de acuerdo a las leyes y regulaciones.
El hospital implementa una poltica que trata de forma adecuada todos los pasos del proceso, incluyendo la
identificacin del tipo y uso adecuado de los recipientes, la eliminacin de recipientes y la vigilancia del
proceso de eliminacin. (Tambin consulte ACC.6)
Estndar PCI.7.4
El hospital reduce el riesgo de infecciones asociadas con las operaciones de servicios de alimentos
173
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
Intencin de PCI.7.4
El almacenamiento y preparacin inadecuada de alimentos pueden provocar enfermedades, como intoxicacin
por alimentos o infeccin por alimentos. Las enfermedades por alimentos pueden ser particularmente
peligrosas e incluso pueden atentar contra la vida en pacientes hospitalizados cuyas condiciones de salud ya
estn comprometidas debido a una enfermedad, trastorno o lesin. El hospital debe ofrecer un suministro
seguro y eficaz de alimentos y productos nutricionales asegurndose de que estos sean almacenados y
preparados a temperaturas que eviten el riesgo de crecimiento bacteriano.
La contaminacin cruzada, especialmente de alimentos crudos a alimentos cocidos, es otra fuente de
infecciones por alimentos. La contaminacin cruzada puede ser resultado de la contaminacin en manos,
mostradores, tablas de picar o paos usados para limpiar los mostradores o platos secos. Adems, las
superficies en las cuales se preparan los alimentos; los utensilios, aparatos electrnicos, ollas y sartenes usados
para preparar los alimentos; y las bandejas, platos y cubiertos usados para servir los alimentos pueden
presentar riesgo de infeccin si no se limpian y desinfectan adecuadamente.
Estndar PCI.7.5
El hospital reduce el riesgo de infeccin en las instalaciones asociado con los controles mecnicos y de
ingeniera y durante la demolicin, construccin y renovacin.
Intencin de PCI.7.5
Los controles de ingeniera, como sistemas de ventilacin de presin positiva, extractores biolgicos en los
laboratorios, termostatos en unidades de refrigeracin y en calentadores de agua usados para esterilizar platos y
equipos de cocina, son ejemplos del destacado aporte de los estndares ambientales y controles para la buena
desinfeccin y reduccin de riesgos de infeccin en el hospital.
La demolicin, construccin o renovacin en cualquier lugar dentro del hospital pude ser un riesgo grande en
el control de infecciones. La exposicin al polvo y residuos de construccin, al ruido, la vibracin y otros
peligros puede ser potencialmente peligrosa para la funcin pulmonar y para la seguridad del personal y los
visitantes. El hospital usa criterios de riesgo para tratar el impacto de la renovacin o nueva construccin en
los requisitos de la calidad de aire, prevencin y control de infecciones, requisitos de servicios, ruido, vibracin
y procedimientos de emergencia. (Tambin consulte FMS.4, ME 3)
174
PREVENCIN Y CONTROL DE INFECCIONES (PCI)
Estndar PCI.8
El hospital proporciona precauciones de barrera y procedimientos de aislamiento que protegen a los pacientes,
visitantes y personal de las enfermedades transmisibles y protege a los pacientes inmunosuprimidos de adquirir
infecciones a las que pueden estar expuestos.
Estndar PCI.8.1
El hospital desarrolla e implementa un proceso para manejar un flujo repentino de pacientes con infecciones
transmitidas por el aire cuando no hay disponibles habitaciones con presin negativa.
175
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
Estndar PCI.9
Hay guantes, mascarillas, protectores oculares, otro equipo de proteccin, jabn y desinfectantes disponibles y
se usan correctamente cuando es necesario.
Intencin de PCI.9
La higiene de las manos (como el uso de desinfectantes), las tcnicas de barrera (como el uso de equipo de
proteccin personal) y los agentes desinfectantes son herramientas fundamentales para prevenir y controlar
adecuadamente las infecciones y, por lo tanto, deben estar disponibles en cualquier sitio de atencin en el que
podran ser necesarios. El hospital identifica esas situaciones en las que se necesita el uso de equipo de
proteccin personal, tal como mascarillas, proteccin ocular, batas o guantes y proporciona capacitacin para
su uso correcto. El jabn, los desinfectantes y las toallas u otros medios de secado se ubican en aquellas reas
en las que se requieren procedimientos de lavado y desinfeccin de manos. El personal recibe capacitacin
sobre cmo realizar correctamente los procedimientos de lavado de manos, desinfeccin de manos y
desinfeccin de superficies, as como el uso adecuado del equipo de proteccin personal. (Tambin consulte
IPSG.5 y ACC.6)
Estndar PCI.10
El proceso de prevencin y control de infecciones se integra con el programa general para la mejora de la
calidad y la seguridad de los pacientes del hospital, a travs de medidas que son epidemiolgicamente
importantes para el hospital.
Intencin de PCI.10
El hospital usa la informacin de las mediciones para mejorar las actividades de prevencin y control de
infecciones y para reducir los ndices de infecciones relacionadas con la atencin de salud a los mnimos
niveles posibles. Un hospital puede usar mejor los datos y la informacin de las mediciones al entender los
ndices y tendencias de otros hospitales similares y proporcionar datos para las bases de datos relacionados con
infecciones. Todos los departamentos y servicios del hospital tienen la obligacin de participar en las
prioridades pertinentes en todo el hospital para la medicin y tambin para seleccionar las medidas para las
prioridades especficas de los departamentos y servicios para el programa de prevencin y control de
infecciones.
176
PREVENCIN Y CONTROL DE INFECCIONES (PCI)
Estndar PCI.11
El hospital proporciona educacin sobre las prcticas de prevencin y control de infecciones al personal, a los
mdicos, a los pacientes, a las familias y a otros encargados del cuidado cuando est indicado por su
participacin en la atencin.
Intencin de PCI.11
Para que un hospital tenga un programa eficaz de prevencin y control de infecciones, debe educar sobre el
programa a los miembros del personal cuando empiezan a trabajar en el hospital y despus, de una manera
regular. El programa de educacin incluye al personal profesional, al personal de apoyo clnico y no clnico, a
los pacientes y a las familias, incluso a los comerciantes y a otros visitantes. Se recomienda a los pacientes y a
las familias que participen en la implementacin y el uso de las prcticas de prevencin y control de
infecciones en el hospital.
La educacin se proporciona como parte de la orientacin para los empleados recin contratados y se recuerda
peridicamente, o por lo menos cuando ocurre un cambio en las polticas, los procedimientos y las prcticas
que sirven de gua al programa de prevencin y control de infecciones del hospital. La educacin tambin
incluye la comunicacin de hallazgos y tendencias que se obtienen de las actividades de medicin. (Tambin
consulte SQE.7)
Referencias
1. US Centers for Disease Control and Prevention. http://www.cdc.gov/HAI/toolkits/Evaluating-
Infection Control in Health Care Facilities. Environmental-Cleaning.html.
(Actualizado: 12 de feb de 2013). Acceso 16 de ago de 4. Rutala WA, Weber DJ; Healthcare Infection Control
2013. Practices Advisory Committee (HICPAC). Guideline
http://www.cdc.gov/flu/professionals/infectioncontr for Disinfection and Sterilization in Healthcare
ol/. Facilities, 2008. Atlanta: US Centers for Disease
2. Facility Guidelines Institute. Guidelines for Design and Control and Prevention, 2008. Acceso 16 de ago de
Construction of Health Care Facilities. Chicago: 2013.
American Society for Healthcare http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/Disinfect
Engineering/American Hospital Association, 2010. ion_Nov_2008.pdf.
Acceso 16 de ago de 2013. 5. Sehulster LM, et al. Guidelines for Environmental
http://www.fgiguidelines.org/guidelines2010.php. Infection Control in Health-Care Facilities:
3. US Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations of CDC and the Healthcare
Options for Evaluating Environmental Cleaning. Guh Infection Control Practices Advisory Committee
A, Carling P; Environmental Evaluation Workgroup. (HICPAC). Chicago: American Society for Healthcare
Dic 2010. Acceso 16 de ago de 2013. Engineering/American Hospital Association, 2004.
177
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
178
rgano de gobierno,
liderazgo y direccin
(GLD)
179
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
180
RGANO DE GOBIERNO, LIDERAZGO Y DIRECCIN (GLD)
181
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
Nota: Algunos estndares requieren que el hospital tenga documentos escritos de las polticas o los
procedimientos de algunos procesos especficos. Estos estndares se indican mediante un icono despus
del texto estndar.
Resumen
Nota: en todos los estndares de GLD, el trmino lderes se utiliza para indicar que una o ms personas son
responsables de las expectativas descritas en el estndar. Liderazgo se utiliza para indicar que un grupo de
lderes es responsable en conjunto de las expectativas descritas en el estndar. 13
Los estndares de este captulo estn agrupados de acuerdo con la siguiente jerarqua de liderazgo (como se
ilustra en la siguiente figura):
El rgano de gobierno puede tener muchas configuraciones. Por ejemplo, el rgano de gobierno puede estar
formado por un grupo de personas (tales como una junta comunitaria) uno o ms propietarios individuales, o
en el caso de los hospitales pblicos, el Ministerio de Salud. Cualquier persona, entidad o grupo responsable de
los requisitos de los estndares de GLD.1.1 se considera como el rgano de gobierno del hospital.
El ms alto ejecutivo del hospital, comnmente llamado director ejecutivo, es un cargo ocupado por una o ms
personas seleccionadas por el rgano de gobierno para administrar la organizacin en las actividades diarias.
Por lo general este cargo es ocupado por un mdico, un administrador, o ambos en conjunto. En los centros
mdicos acadmicos, el decano de la escuela de medicina puede estar en este nivel ejecutivo en el hospital.
Los estndares asignan al liderazgo del hospital una gama de responsabilidades con la intencin de guiar en
colaboracin al hospital para el cumplimiento de su misin. Con mucha frecuencia el liderazgo del hospital
est formado por un mdico que representa al personal mdico del hospital, un jefe de enfermeros que
representa a todos los niveles de enfermera del hospital, administradores de alta gerencia y cualquier otra
persona que seleccione el hospital, como un director de calidad o el vicepresidente de recursos humanos. En
los hospitales ms grandes que tienen organizaciones con estructuras diferentes, como divisiones, el liderazgo
del hospital puede incluir a los lderes de las divisiones. Cada hospital identifica su liderazgo del hospital y los
estndares GLD.3 a GLD.7.1 describen las responsabilidades de este grupo. GLD.8 describe las
responsabilidades del personal clnico, sin embargo, pueden organizarse formal o informalmente. En los
centros mdicos acadmicos, el lder de educacin mdica y el lder de investigacin clnica pueden formar
parte del liderazgo del hospital.
182
RGANO DE GOBIERNO, LIDERAZGO Y DIRECCIN (GLD)
Para la entrega diaria eficaz y eficiente de los servicios clnicos y la administracin de la organizacin, los
hospitales se dividen con mayor frecuencia en subgrupos cohesivos tales como departamentos, servicios o
unidades bajo la direccin de uno o varios lderes de departamento/servicio. Los estndares GLD.9 a GLD.11.2
describen las expectativas de estos lderes de departamento/servicio. Por lo general, los grupos consisten en
departamentos clnicos, tales como de medicina, ciruga, obstetricia, pediatra y otros; uno o ms subgrupos de
enfermera; servicios o departamentos de diagnstico, como de radiologa y laboratorio clnico; servicios de
farmacia, tanto centralizados, como distribuidos en todo el hospital; servicios auxiliares, como transporte,
trabajo social, compras, administracin del centro y recursos humanos, entre otros. La mayora de los
hospitales ms grandes tambin tienen administradores en estos subgrupos. Por ejemplo, enfermera puede
tener un administrador del funcionamiento de los quirfanos y uno para los servicios para pacientes
ambulatorios, el departamento de medicina puede tener administradores en cada unidad clnica para pacientes
y la oficina comercial del hospital puede tener administradores de las diferentes funciones comerciales, tales
como control de camas, facturacin y adquisiciones, entre otras.
Finalmente, el captulo de GLD contiene requisitos relacionados con todos los niveles descritos
anteriormente. Estos requisitos se encuentran en GLD.12 a GLD.19 e incluyen la cultura de seguridad, tica,
educacin de profesionales mdicos e investigacin, cuando se lleve a cabo.
183
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
Estndar GLD.1
La estructura y la autoridad del rgano de gobierno se describen en los estatutos, polticas y procedimientos o
documentos similares.
Intencin de GLD.1
Hay una entidad (por ejemplo, un ministerio de salud), uno o varios propietarios o un grupo de personas
identificadas (por ejemplo, una junta o un organismo rector) responsable de supervisar el funcionamiento del
hospital y proporcionar servicios de atencin de salud de alta calidad a su comunidad o a la poblacin que
busque atencin. La estructura, las responsabilidades y la rendicin de cuentas de esta entidad se describen en
un documento que identifica cmo se deben llevar a cabo. Tambin se describe cmo se evaluar la entidad
rectora de acuerdo con criterios especficos. Por ejemplo, los criterios pueden estar relacionados con las
responsabilidades especficas y la rendicin de cuentas que se describen en los documentos requeridos en ME
2 y la efectividad con la que se han llevado a cabo y los criterios de rgano de gobierno pblico o los criterios
desarrollados y adoptados por la entidad rectora. La estructura del rgano de gobierno del hospital se
representa o muestra en un organigrama de la organizacin u otro documento que indique las lneas de
autoridad y responsabilidad. Las personas representadas en el cuadro se identifican por su ttulo o nombre.
Estndar GLD.1.1
Las responsabilidades y la rendicin de cuentas de las operaciones de la entidad rectora se describen en un
documento escrito.
Intencin de GLD.1.1
Las responsabilidades y la rendicin de cuentas de la entidad rectora se describen en un documento que
identifica cmo se deben llevar a cabo. La entidad rectora tiene responsabilidades importantes que debe llevar
a cabo para que el hospital tenga un liderazgo definido, funcione eficientemente y proporcione servicios de
atencin de salud de alta calidad. Estas responsabilidades estn principalmente en el nivel de aprobacin e
incluyen
aprobar y revisar peridicamente la misin del hospital y garantizar que el pblico conozca la misin
del hospital;
aprobar los diferentes planes estratgicos y de operaciones del hospital, as como las polticas y los
procedimientos necesarios para el funcionamiento diario del hospital;
184
RGANO DE GOBIERNO, LIDERAZGO Y DIRECCIN (GLD)
Estndar GLD.1.2
Las personas responsables del rgano de gobierno deben aprobar el programa de calidad y seguridad de los
pacientes del hospital y regularmente reciben informes del programa de calidad y seguridad de los pacientes y
toman las medidas necesarias.
Intencin de GLD.1.2
La estructura del rgano de gobierno aprueba o proporciona todos los programas y polticas del hospital y
asigna los recursos para cumplir con la misin del hospital. Una responsabilidad importante es realizar todas
las obligaciones de manera de apoyar la mejora continua en la calidad y la seguridad de los pacientes. Esta
importante inversin en la calidad requiere planificacin, asignacin de los recursos adecuados y
monitorizacin de los avances. Entonces, el rgano de gobierno aprueba el programa de calidad anualmente y
recibe informes de calidad de manera regular. Los informes pueden ser globales o centrados especficamente
en un servicio clnico, un grupo de pacientes o algn aspecto operativo. Por lo tanto, durante un perodo de
tiempo, todos los aspectos del programa de calidad, incluyendo los eventos adversos y eventos de vigilancia, se
presentan al rgano de gobierno para su conocimiento y discusin. Cuando la discusin se traduce en
acciones, como la asignacin de recursos adicionales, estas acciones se registran en actas, que luego se vuelven
a examinar en una prxima reunin.
185
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
Estndar GLD.2
Un director ejecutivo es responsable del funcionamiento del hospital y del cumplimiento de las leyes y los
reglamentos aplicables.
Intencin de GLD.2
El liderazgo eficaz es esencial para que un hospital pueda funcionar eficientemente y cumplir con su misin. El
liderazgo es lo que proporcionan las personas en conjunto e individualmente al hospital y lo puede llevar a
cabo cualquier cantidad de personas.
El director ejecutivo es responsable de todas las operaciones diarias del hospital. Esto incluye la adquisicin y
el inventario de los suministros esenciales, el mantenimiento de las instalaciones fsicas, la administracin
financiera, la gestin de la calidad y otras responsabilidades. La educacin y la experiencia de las personas
cumplen con los requisitos de la descripcin del cargo. El director ejecutivo colabora con el liderazgo del
hospital al definir la misin del hospital y planificar las polticas, los procedimientos y los servicios clnicos
relacionados con esa misin. Una vez aprobado por la entidad rectora, el director ejecutivo es responsable de
implementar todas las polticas y garantizar el cumplimiento de todas las polticas por el personal del hospital.
(Tambin consulte el captulo de QPS)
El director ejecutivo es responsable del cumplimiento del hospital
de las leyes y los reglamentos aplicables;
responde a cualquier informe de las entidades reguladoras y de evaluacin y
procesos para administrar y controlar los recursos humanos y financieros, entre otros.
Estndar GLD.3
El liderazgo del hospital est identificado y es responsable colectivamente de la definicin de la misin del
hospital y de la creacin de los programas y las polticas que se necesitan para cumplir con la misin.
Intencin de GLD.3
El liderazgo del hospital proviene de varias fuentes. La entidad rectora nombra a los directores ejecutivos. El
director ejecutivo puede nombrar a otros en el liderazgo del hospital. El liderazgo del hospital puede tener
ttulos formales, tales como Director Mdico o Director de Enfermera, pueden ser lderes de los
186
RGANO DE GOBIERNO, LIDERAZGO Y DIRECCIN (GLD)
departamentos o servicios clnicos y no clnicos o pueden ser reconocidos informalmente por su antigedad,
estatura o contribucin al hospital. Es importante que el liderazgo del hospital se reconozca y se presente en el
proceso de definicin de la misin del hospital. Con base en la misin, el liderazgo del hospital trabaja en
conjunto y colaboracin para desarrollar los programas, las polticas y los servicios que se necesitan para
cumplir con la misin. Cuando los propietarios o agencias externas al hospital establecen el marco de la misin
y las polticas, el liderazgo del hospital trabaja en colaboracin para llevar a cabo la misin y las polticas.
Estndar GLD.3.1
El liderazgo del hospital identifica y planifica el tipo de servicios clnicos necesarios para satisfacer las
necesidades de los pacientes atendidos en el hospital.
Intencin de GLD.3.1
Los servicios de atencin a los pacientes se planifican y disean para responder a las necesidades de la
poblacin de pacientes. La atencin y los servicios a prestar se documentan y son coherentes con la misin del
hospital. El liderazgo del hospital determina con los lderes de los diferentes departamentos y servicios del
hospital los servicios de diagnostico, teraputicos, de rehabilitacin, entre otros, que son esenciales para la
poblacin de pacientes. El liderazgo del hospital tambin planifica con los lderes de los departamentos y
servicios el alcance y la intensidad de los diferentes servicios que presta el hospital directa o indirectamente.
Cuando es aplicable a la misin, el liderazgo del hospital planifica y participa con la comunidad, los hospitales
locales y otros para satisfacer las necesidades de atencin de la salud de la comunidad. Los servicios
planificados reflejan la direccin estratgica del hospital y la perspectiva de los pacientes a los que atiende el
hospital.
La planificacin de los servicios de atencin a los pacientes tambin implica que el liderazgo del hospital defina
sus comunidades y poblaciones de pacientes, la identificacin de las necesidades de la comunidad en cuanto a
servicios y la planificacin de la comunicacin permanente con los principales grupos de inters de la
comunidad. Las comunicaciones pueden ser directas a los individuos o a travs de los medios de
comunicacin pblicos y agencias de la comunidad o de terceros. Los tipos de informacin comunicada
incluyen
informacin sobre los servicios, horarios de atencin y el proceso para obtener atencin e
informacin sobre la calidad de los servicios, que se proporciona al pblico y a las fuentes de
referencia.
187
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
Estndar GLD.3.2
El liderazgo del hospital asegura la comunicacin eficaz en todo el hospital.
Intencin de GLD.3.2
La comunicacin eficaz dentro del hospital es responsabilidad del liderazgo del hospital. Por lo tanto, el
liderazgo del hospital entiende la dinmica de la comunicacin entre los grupos de profesionales; entre las
unidades estructurales, tales como los departamentos; entre los grupos de profesionales y de no profesionales;
entre los profesionales de la salud y la administracin; entre los profesionales de la salud y las familias y entre
los profesionales de la salud y las organizaciones externas; por ejemplo. El liderazgo del hospital no solo
establece los parmetros para la comunicacin eficaz, sino tambin sirve de modelo para la comunicacin
eficaz de la misin, las estrategias y planes del hospital, as como de otra informacin pertinente. El liderazgo
del hospital pone atencin a la exactitud y oportunidad de la informacin que se comparte y comunica en todo
el hospital.
Para coordinar e integrar la atencin a los pacientes, el liderazgo del hospital desarrolla una cultura que hace
nfasis en la colaboracin y la comunicacin. Se usan mtodos formales (por ejemplo, los comits
permanentes, equipos conjuntos) e informales (por ejemplo, boletines informativos y carteles) para promover
la comunicacin entre los servicios y los miembros individuales del personal. La coordinacin de los servicios
clnicos se origina de la comprensin de la misin y los servicios de cada departamento y la colaboracin para
desarrollar polticas y procedimientos comunes.
Estndar GLD.3.3
El liderazgo del hospital asegura que haya programas uniformes para el reclutamiento, la retencin, el
desarrollo y la continuacin de la educacin de todo el personal.
Intencin de GLD.3.3
La capacidad de un hospital para atender a los pacientes est directamente relacionada con su capacidad de
atraer y retener al personal calificado y competente. El liderazgo del hospital reconoce que la retencin del
personal, en lugar de reclutamiento, ofrece mayores beneficios a largo plazo. La retencin se incrementa
cuando la direccin del hospital apoya el avance personal a travs de la educacin continua. Por lo tanto, el
liderazgo del hospital planifica y pone en prctica un programa uniforme y procesos relacionados de
reclutamiento, retencin, desarrollo y educacin continua para cada categora de personal. El programa de
reclutamiento del hospital considera las guas publicadas, tales como las de la Organizacin Mundial de la
Salud, el Consejo Internacional de Enfermera y la Asociacin Mdica Mundial.
188
RGANO DE GOBIERNO, LIDERAZGO Y DIRECCIN (GLD)
3. El hospital desarrolla y pone en prctica un proceso de desarrollo y educacin continua del personal.
(Tambin consulte SQE.8)
4. La planificacin ocurre en colaboracin e incluye a todos los departamentos y servicios del hospital.
Estndar GLD.4
El liderazgo del hospital planifica, desarrolla y pone en prctica un programa de mejora de la calidad y la
seguridad de los pacientes.
Estndar GLD.4.1
El liderazgo del hospital comunica regularmente la informacin de mejora de la calidad y la seguridad de los
pacientes al rgano de gobierno y al personal del hospital.
189
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
Estndar GLD.5
El liderazgo del hospital establece prioridades respecto a los procesos de todo el hospital que se medirn,
cules actividades de mejora y seguridad de los pacientes se implementarn en todo el hospital y cmo se
medir el xito de estos esfuerzos en todo el hospital.
Intencin de GLD.5
Debido a las limitaciones de personal y recursos, no todos los procesos dentro de un hospital se pueden medir
y mejorar al mismo tiempo. Por lo tanto, una de las principales responsabilidades del hospital es establecer las
prioridades de medicin y mejora en todo el hospital. Estos son los esfuerzos de medicin y mejora que
afectan o reflejan las actividades en varios departamentos y servicios. El liderazgo del hospital proporciona un
enfoque para las actividades de medicin y mejora de la calidad del hospital, incluyendo la medicin y las
actividades relacionadas con el cumplimiento total de los Objetivos internacionales para la seguridad del
paciente por parte del hospital. Las prioridades se pueden centrar en el logro de los objetivos estratgicos; por
ejemplo, convertirse en el centro de referencia regional lder para los pacientes con cncer. Del mismo modo,
el liderazgo del hospital puede dar prioridad a los proyectos que incrementen la eficiencia, reducen las tasas de
reingreso, eliminan los problemas de flujo de pacientes en el departamento de emergencias o crean un proceso
de monitorizacin de la calidad de los servicios prestados por los contratistas. El liderazgo del hospital
considera las prioridades a nivel de sistema para difundir el impacto de las mejoras en trminos generales en
todo el hospital; por ejemplo, la mejora del sistema de administracin de medicamentos del hospital. El
190
RGANO DE GOBIERNO, LIDERAZGO Y DIRECCIN (GLD)
proceso de establecimiento de prioridades incluye la consideracin de los datos disponibles en los que los
sistemas y procesos muestran la mayor variacin en la implementacin y los resultados. El liderazgo del
hospital asegura que, cuando estn presentes, los programas de investigacin clnica y de educacin mdica
estn incluidos entre las prioridades.
El liderazgo del hospital tambin evala el impacto de las mejoras. La medicin de la mejora en la eficiencia de
un proceso clnico complejo y la identificacin de reducciones en costo y el uso de los recursos despus la
mejora en un proceso, son ejemplos. La medicin del impacto de una mejora apoya la comprensin de los
costos relativos para invertir en la calidad y los recursos humanos, financieros y otros rendimientos de esa
inversin. El liderazgo del hospital apoya la creacin de herramientas sencillas para cuantificar el uso de los
recursos del proceso antiguo para la evaluacin de un nuevo proceso. Entender tanto el impacto de una
mejora en la evolucin del paciente y el costo relativo y la eficiencia resultante del proceso contribuye a
mejorar la fijacin de prioridades en el futuro, tanto a nivel de la organizacin, como a nivel departamental o
de servicio. Cuando se combina esta informacin en todo el hospital, el liderazgo puede entender mejor cmo
asignar los recursos disponibles para el programa de calidad y seguridad de los pacientes. (Tambin consulte
QPS.2, QPS.4.1, PCI.6, PCI.6.1 y GLD.11)
Estndar GLD.6
El liderazgo del hospital es responsable de la revisin, seleccin y monitorizacin de los contratos clnicos y no
clnicos.
Intencin de GLD.6
A menudo los hospitales tienen la opcin de proporcionar los servicios clnicos y administrativos directamente
o coordinar esos servicios a travs del traslado de un paciente a otro mdico, consultas, acuerdos contractuales
u otro tipo de acuerdo. Esos servicios pueden ser desde radiologa y servicios de diagnstico por imgenes
hasta servicios de contabilidad financiera y servicios de limpieza, alimentacin o ropa de cama. El liderazgo del
hospital describe, por escrito, la naturaleza y el alcance de los servicios prestados a travs de acuerdos
contractuales.
Cuando los contratos se relacionan con la dotacin de personal profesional de la salud; por ejemplo, un
contrato de enfermeras de cuidados intensivos, los contratos estipulan que el personal profesional cumple con
el requisito del hospital establecido para el personal similar. Por ejemplo, las enfermeras de cuidados
intensivos cumplen con el requisito de SQE.13, ME 6. En todos los casos, el liderazgo del hospital es
responsable de esos contratos y otros acuerdos para garantizar que los servicios satisfagan las necesidades de
los pacientes y estn incluidos como parte de las actividades de gestin y mejora de la calidad del hospital. Los
lderes de departamento/servicio participan en la revisin y seleccin de todos los contratos clnicos y no
clnicos y son responsables de la monitorizacin de esos contratos. (Tambin consulte ASC.1 y MOI.6)
191
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
Estndar GLD.6.1
El liderazgo del hospital asegura que los contratos y otros acuerdos se incluyan como parte del programa de
mejora de la calidad y la seguridad de los pacientes del hospital.
Intencin de GLD.6.1
La calidad y la seguridad de la atencin al paciente requieren una evaluacin de todos los servicios prestados
por el hospital o a travs de contratos. Por lo tanto, el hospital necesita recibir, analizar y actuar de acuerdo
con la informacin de calidad de las fuentes externas. El contrato con la fuente de servicio externa incluye las
expectativas de calidad y seguridad del paciente y los datos que se deben proporcionar al hospital, su
frecuencia y su formato. Los lderes de departamento/servicio reciben y actan de acuerdo con los informes
de calidad de las agencias contratadas que se relacionan con el alcance de los servicios prestados dentro de su
departamento/servicio y se aseguran de que los informes se integren al proceso de medicin de la calidad del
hospital (Tambin consulte AOP.5.10.1, ASC.1 y MOI.6)
Estndar GLD.6.2
El liderazgo del hospital garantiza que los facultativos independientes que no son empleados del hospital
tengan las credenciales adecuadas para los servicios prestados a los pacientes del hospital.
Intencin de GLD.6.2
Los lderes clnicos pueden recomendar celebrar contratos o coordinar los servicios de mdicos, dentistas y
otros facultativos independientes fuera del hospital o coordinar para que lleguen al hospital a prestar los
servicios. En algunos casos, estas personas hasta pueden estar ubicadas fuera de la regin o pas en que se
encuentra el hospital. Los servicios prestados pueden incluir la telemedicina o la telerradiologa. Si los servicios
192
RGANO DE GOBIERNO, LIDERAZGO Y DIRECCIN (GLD)
prestados determinan la eleccin o el curso de la atencin para el paciente, el profesional sanitario debe
proceder mediante los procesos de acreditacin y asignacin de privilegios del hospital.
Estndar GLD.7
El liderazgo del hospital toma decisiones relacionadas con la compra o el uso de recursos, humanos y tcnicos,
teniendo en cuenta las implicaciones de esas decisiones en la calidad y la seguridad.
Intencin de GLD.7
El liderazgo del hospital toma mejores decisiones cuando estas estn basadas en datos. Por ejemplo, cuando
el hospital necesita reemplazar o aadir bombas de infusin, la informacin sobre los requisitos de
mantenimiento, necesidades de capacitacin o actualizacin del personal, la informacin sobre los ndices
anteriores de fracaso e incidentes de seguridad de los pacientes, las preferencias del personal, asuntos de
alarma y otros, dar lugar a decisiones que estn basadas en criterios de calidad calidad y seguridad del paciente
no solo en el precio. Del mismo modo, cuando tome decisiones sobre la reduccin o la reasignacin del
personal de enfermera, debe tener en cuenta las implicaciones en la calidad de la atencin y la seguridad de los
pacientes como informacin a tener en cuenta para la decisin. (Tambin consulte SQE.6) El liderazgo del
hospital desarrolla un proceso para recopilar datos e informacin para tomar las decisiones sobre compras y
recursos clave para asegurar que incluyen los componentes de seguridad y calidad.
Un componente de la recopilacin de datos para la toma de decisiones sobre recursos es entender la
tecnologa mdica requerida o recomendada, los suministros y los medicamentos necesarios para prestar un
servicio. Las recomendaciones respecto a la tecnologa mdica, los suministros o los medicamentos pueden
provenir de una agencia de gobierno, organizaciones profesionales nacionales o internacionales o de otras
fuentes de autoridad. (Tambin consulte QPS.3)
Cuando hay terceros que toman las decisiones sobre los recursos; por ejemplo, un ministro de salud, el
liderazgo del hospital le proporciona datos e informacin sobre sus experiencias y preferencias para informar
mejor sobre las opciones de los futuros recursos.
Cuando un hospital utiliza lo que se identifica como tecnologa mdica o agentes farmacuticos
experimentales en los procedimientos de atencin al paciente (es decir, la tecnologa mdica o agentes
identificados como experimentales, ya sea nacional o internacionalmente), hay un proceso de revisin y
aprobacin de dicho uso. Es esencial que la aprobacin ocurra antes de su uso en la atencin del paciente. Se
determina si es necesario el consentimiento especial del paciente. (Tambin consulte COP.8 y SQE.11)
193
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
Estndar GLD.7.1
El liderazgo del hospital busca y usa datos e informacin sobre la seguridad de la cadena de suministros de
medicamentos, tecnologa mdica y suministros para proteger a los pacientes y al personal de los productos
contaminados, falsos y alterados.
Intencin de GLD.7.1
La gestin de la cadena de suministros (por ejemplo, cmo se trasladan los suministros desde el fabricante
hasta los distribuidores y finalmente al hospital; consulte Glosario) es un componente importante para
garantizar no solo la disponibilidad oportuna de los suministros necesarios, sino evitar que los medicamentos,
la tecnologa mdica y los suministros contaminados, falsos o alterados lleguen a los pacientes del hospital.
Este problema global bien conocido requiere conocer la reputacin, la credibilidad y la operacin tica de cada
componente de la cadena de suministros del hospital.46 Aunque es posible que la informacin no est
completa y puede ser difcil reunirla, el hospital puede, por lo menos, identificar los riesgos ms significativos y
tomar mejores decisiones informadas. La trazabilidad de los productos mediante los cdigos de barras y otros
medios puede ayudar a la administracin y al personal a entender la cadena de suministros y evitar los
productos alterados. Aunque no existe un estndar global nico para la gestin de las cadenas de suministros,
ni siquiera los estndares nacionales en muchos pases, es la responsabilidad del liderazgo del hospital estar
informado sobre los problemas e implementar las estrategias disponibles para proteger la integridad de sus
cadenas de suministro ms importantes. Cuando una autoridad del gobierno compra, almacena y distribuye los
suministros hospitalarios, el hospital participa en programas para detectar y denunciar cualquier suministro
contaminado o falso y tomar medidas para evitar un dao potencial a los pacientes. Aunque es posible que un
hospital pblico no pueda conocer la integridad de cada proveedor de la cadena, puede enterarse de cmo
adquiere y administra los suministros la entidad gubernamental o no gubernamental.
194
RGANO DE GOBIERNO, LIDERAZGO Y DIRECCIN (GLD)
Estndar GLD.8
Los lderes mdicos, de enfermera y otros lderes de departamentos y servicio clnicos planifican e
implementan la estructura del personal profesional para apoyar sus responsabilidades y autoridad.
Intencin de GLD.8
Los lderes mdicos, de enfermera y otros lderes de departamentos y servicio clnicos tienen
responsabilidades especiales con los pacientes y el hospital. Estos lderes de departamento/servicio
promueven la buena comunicacin entre profesionales;
planifican y desarrollan en conjunto las polticas; directrices clnicas y los protocolos y las rutas
relacionadas as como otros documentos de gua para la prestacin de los servicios clnicos;
proporcionan la prctica tica de sus profesiones y
supervisan la calidad de la atencin de los pacientes. (Tambin consulte GLD.11.2 y GLD.12.1)
Los lderes de departamento/servicio del personal mdico y de enfermera crean estructuras adecuadas para el
personal profesional para llevar a cabo estas responsabilidades. Las estructuras y los procesos o comits
relacionados que se usan para llevar a cabo estas responsabilidades pueden ser un equipo nico de
profesionales compuesto de mdicos, enfermeras y otros profesionales de la salud o estructuras separadas de
personal mdico y de enfermera, por ejemplo. La estructura seleccionada puede ser muy organizada con
comits, estatutos, reglas y reglamentos o puede tener una organizacin informal. En general, la estructura
seleccionada
incluye todo el personal clnico pertinente;
es congruente con la propiedad, la misin y la estructura del hospital;
es adecuada para la complejidad del hospital y el tamao del personal profesional y
es eficaz al llevar a cabo las responsabilidades mencionadas. (Tambin consulte SQE.1)
195
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
Estndar GLD.9
Una o ms personas capacitadas para dirigir cada departamento o servicio del hospital.
Intencin de GLD.9
La atencin clnica, los resultados del paciente y la administracin general de un hospital son solo tan buenos
como las actividades clnicas y administrativas de cada departamento o servicio individual. El buen desempeo
de un departamento o servicio requiere de un liderazgo claro de una persona capacitada. En los departamentos
o servicios ms grandes puede haber varios lderes. En tal caso, las responsabilidades de cada cargo se definen
por escrito.
Cada lder de departamento/servicio se comunica sus requerimientos de recursos humanos y de otros recursos
al liderazgo del hospital. Esto ayuda a garantizar que hay disponibilidad adecuada de personal, espacio,
tecnologa mdica, equipo y otros recursos para satisfacer en todo momento las necesidades de los pacientes.
A pesar de que los lderes de departamento/servicio hacen recomendaciones respecto a las necesidades de
recursos humanos y de otro tipo, algunas veces las necesidades pueden cambiar no cumplirse a cabalidad. Por
lo tanto, los lderes de departamento/servicio tienen un proceso para responder a la deficiencia de recursos
para garantizar la atencin segura y eficaz para todos los pacientes.
Los lderes de departamento/servicio consideran los servicios prestados y planificados por el departamento o
servicio y los requisitos de educacin, habilidades, conocimientos y experiencia requeridos para que el personal
profesional del departamento preste los servicios. Los lderes de departamento/servicio desarrollan los
criterios que reflejan esta consideracin y luego seleccionan al personal. Los lderes de departamento/servicio
tambin pueden trabajar con recursos humanos o con otros departamentos para seleccionar el personal con
base en sus recomendaciones.
Los lderes de departamento/servicio se aseguran d que todo el personal del departamento o servicio entienda
sus responsabilidades y establecen la orientacin y la capacitacin de los nuevos empleados. La orientacin
incluye la misin del hospital, la misin del departamento o servicio, el alcance de los servicios prestados y las
polticas y procedimientos relacionados con la prestacin de los servicios. Por ejemplo, todo el personal
entiende los procedimientos de prevencin y control de infecciones del hospital y del departamento o servicio.
Cuando se implementan polticas o procedimientos nuevos o revisados, se capacita al personal. (Tambin
consulte ACC.3, ME 1; AOP.5.1; AOP.6.1; AOP.5.11, ME 1; ASC.2; MMU.1; QPS.1 y PCI.1)
196
RGANO DE GOBIERNO, LIDERAZGO Y DIRECCIN (GLD)
Estndar GLD.10
Cada lder de departamento/servicio identifica por escrito los servicios a ser prestados por el departamento e
integra o coordina esos servicios con los servicios de otros departamentos.
Intencin de GLD.10
Los lderes de departamento/servicio colaboran para determinar el formato uniforme y el contenido de los
documentos de planificacin especficos del departamento. En general, los documentos preparados por
cualquier departamento clnico definen sus objetivos e identifican los servicios actuales y planificados. Las
polticas y los procedimientos del departamento reflejan los objetivos y los servicios del departamento, as
como los conocimientos, habilidades y disponibilidad del personal requerido para evaluar y satisfacer las
necesidades de atencin de los pacientes. (Tambin consulte ACC.3, ME 1)
Los servicios clnicos prestados a los pacientes son coordinados e integrados en cada departamento o servicio.
Por ejemplo, existe una integracin de los servicios mdicos y de enfermera. Adems, cada departamento o
servicio coordina e integra sus servicios con los de otros departamentos y servicios. Se evita o elimina la
duplicacin innecesaria de servicios para conservar los recursos.
Estndar GLD.11
Los lderes de departamento/servicio mejoran la calidad y la seguridad de los pacientes mediante la
participacin en las prioridades de mejora en todo el hospital y en la monitorizacin y mejora de la atencin al
paciente especfico del departamento /servicio.
Intencin de GLD.11
Los lderes de departamento/servicio involucran a su personal en las actividades de mejora que reflejan las
prioridades de todo el hospital (consulte GLD.5) y abordan las actividades clnicas y no clnicas especficas del
departamento o servicio. Por ejemplo, un departamento o servicio clnico participara en el esfuerzo de todo
el hospital para mejorar las comunicaciones de transferencia y tambin puede monitorizar y reducir la
variacin en un proceso interno, como el pedido de las pruebas de diagnstico para los pacientes con la misma
afeccin. Del mismo modo, un departamento administrativo puede estar involucrado en proyectos de
automatizacin para mejorar las comunicaciones de transferencia y tambin puede monitorizar y mejorar la
exactitud de las facturas de los pacientes.
Los lderes de departamento/servicio de los departamentos o servicios clnicos tambin consideran la Joint
Commission International Library of Measures (Biblioteca de Medidas de Joint Commission International)
segn corresponda para los servicios prestados por el departamento o servicio.
197
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
Por lo tanto, los lderes de departamento o servicio implementan la seleccin y la monitorizacin de medidas
especficas del departamento o servicio que incluyen lo siguiente:
Las prioridades de medicin y mejora de todo el hospital establecidas por el liderazgo del hospital que
se relacionan con el departamento o servicio especfico
Las medidas relacionadas con las prioridades especficas de un departamento/servicio para reducir la
variacin, mejorar la seguridad de los procedimientos/tratamiento de alto riesgo, mejorar la
satisfaccin del paciente o mejorar la eficiencia
La seleccin de medidas se debe basar en las actividades y los procesos que necesitan mejorar en el
departamento o servicios. Para cada medida se debe establecer un objetivo. Se espera que la medicin inicial
no alcance el blanco; sin embargo, una vez se implementan las estrategias de mejora, los lderes de
departamento/servicio deben esperar un avance hacia el objetivo. Cuando se ha alcanzado y sostenido el
objetivo por lo menos durante cuatro perodos de medicin, se selecciona una nueva medida.
El lder de departamento o servicio es responsable de asegurar que las actividades de medicin proporcionen
la oportunidad de evaluar al personal as como los procesos de atencin. Por lo tanto, la medicin incluye, con
el tiempo, todos los servicios que se proporcionan. Los datos e informacin resultantes son importantes para
los esfuerzos de mejora del departamento o servicio, pero tambin son importantes para el programa de
mejora de la calidad y la seguridad de los pacientes del hospital. (Tambin consulte QPS.1, ME 3; QPS.2 y
PCI.10, ME 1)
Nota: algunos departamentos como el de control de infecciones, administracin del centro, radiologa y
laboratorio clnico, tienen programas permanentes de monitorizacin y control de la calidad que se incluyen en
las prioridades de medicin y se describen en los estndares relacionados con esos servicios. (Tambin consulte
AOP.5.9, AOP.6.7, PCI.10 y FMS.10)
Estndar GLD.11.1
Los lderes de departamento/servicio de los departamentos o servicios clnicos seleccionan e implementan las
medidas de calidad y seguridad de los pacientes especficas para el alcance de los servicios prestados por el
departamento o servicio, que son tiles para la evaluacin de los mdicos, enfermeras y dems personal
profesional que participe en los procesos de atencin clnica.
Intencin de GLD.11.1
El lder de un departamento o servicio clnico es responsable de asegurar que las actividades de medicin
proporcionen la oportunidad de evaluar al personal as como los procesos de atencin. Por ejemplo, el lder
de departamento/servicio participar en la asignacin, delineacin de privilegios, monitorizacin y evaluacin
continua y reasignacin de los mdicos dentro del departamento o servicio. Para garantizar que el lder de
departamento/servicio cuenta con informacin objetiva para respaldar estas actividades, la medicin de
198
RGANO DE GOBIERNO, LIDERAZGO Y DIRECCIN (GLD)
calidad incluye, con el tiempo, todos los servicios prestados por el departamento o servicio y los privilegios
clnicos de todos los mdicos. La seccin Resultados clnicos de la intencin de SQE.11 proporciona
informacin adicional sobre el proceso permanente de evaluacin de mdicos. En algunos casos, las medidas
estarn vinculadas con las guas de prctica clnica implementadas en el departamento o servicio (tambin
consulte GLD.11.2). Cuando sea posible, se tomarn las medidas de la Joint Commission International Library
of Measures (Biblioteca de Medidas de Joint Commission International) para permitir el uso de medidas
estandarizadas dentro del departamento o servicio y permitir las comparaciones con otras organizaciones.
Del mismo modo, se necesitan datos para respaldar la evaluacin de las enfermeras y dems personal
profesional de la salud del departamento. A pesar de que estas personas tienen descripcin del puesto de
trabajo en lugar de privilegios clnicos, el lder del departamento o servicio sigue siendo responsable de evaluar
su trabajo. El estndar SQE.3 describe el proceso de evaluacin para estas personas y las actividades de
medicin que se describen en este estndar apoyarn un proceso de evaluacin objetiva. En muchos casos, las
guas de prctica clnica implementadas en el departamento o servicio tendrn rutas y protocolos relacionados
que apoyarn la recopilacin de los datos de medicin para el personal de enfermera y otros profesionales de
la salud. (Tambin consulte QPS.2 y SQE.10)
Estndar GLD.11.2
Los lderes de departamento/servicio seleccionan e implementan las guas de prctica clnica, vas y/o
protocolos clnicos como gua de atencin clnica.
Intencin de GLD.11.2
Los objetivos de los hospitales incluyen
la estandarizacin de los procesos de atencin clnica;
reduccin de riesgos dentro de los procesos de atencin, especialmente aquellos relacionados con los
pasos de decisiones crticas;
prestacin de atencin clnica en una manera oportuna y eficaz usando eficientemente los recursos y
prestar de manera constante atencin de alta calidad utilizando prcticas basadas en la evidencia.
Los hospitales usan una gama de herramientas para alcanzar estos y otros objetivos. Por ejemplo, los
facultativos buscan desarrollar procesos de atencin clnica y tomar decisiones de atencin clnica basadas en
la mejor evidencia cientfica disponible. Las guas de prctica clnica son herramientas tiles en este esfuerzo
por entender y aplicar la mejor explicacin cientfica a un diagnstico o afeccin en particular. (Tambin consulte
PCI.6.1) El hospital utiliza solo las guas de prctica clnica que han sido revisadas y aprobadas por fuentes
autorizadas pertinentes; por ejemplo, una asociacin o un consejo profesional o una organizacin
internacional que cataloga las directrices aprobadas. Si las directrices de prctica clnica fueron desarrolladas
por el hospital, se someten a una fuente autorizada para su aprobacin.
Con frecuencia, la implementacin eficaz de una directriz de prctica clnica requiere de la adaptacin o el
desarrollo de vas y protocolos de atencin clnica. Las rutas y los protocolos son herramientas tiles para
asegurar una secuencia efectiva, la integracin y la coordinacin de la atencin y el uso eficiente de los recursos
disponibles.
199
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
Las guas de prctica clnica y cualquier ruta de atencin clnica y protocolo clnico pertinente a la poblacin de
pacientes y la misin del hospital se
a) seleccionan entre aquellos aplicables a los servicios y pacientes del hospital (las directrices nacionales
obligatorias se incluyen en este proceso, si existe);
b) evalan en cuanto a su relevancia con las poblaciones de paciente identificadas;
c) adaptan cuando es necesario para la tecnologa, medicamentos y otros recursos del hospital o para las
normas profesionales nacionales aceptadas;
d) evalan en cuanto a su evidencia cientfica y la aprobacin de una fuente autorizada;
e) las aprueba formalmente o adopta el hospital;
f) se implementan y se mide su aplicacin sistemtica y su efectividad;
g) son apoyados por personal capacitado para aplicar las directrices o rutas y
h) se actualizan peridicamente en funcin de los cambios en la evidencia y evaluacin de los procesos y
resultados.
Como muchas guas, protocolos y rutas afectan a mltiples departamentos o servicios clnicos, se espera que
los lderes cumplan al menos anualmente loa siguientes aspectos:
Los lderes de departamento/servicio determinan colectivamente por lo menos cinco reas de
prioridad de todo el hospital para enfocarse; por ejemplo, el diagnstico de un paciente, tal como un
accidente cerebrovascular; un procedimiento, como un trasplante; una poblacin como la geritrica o
una enfermedad como la diabetes, entre otros, para los cuales las directrices afectaran la calidad y la
seguridad de la atencin del paciente y reduciran las variaciones no deseadas en los resultados.
(Tambin consulte GLD.11.1)
Complete el proceso descrito en los puntos a) a h) para la gua para abordar las reas prioritarias
identificadas.
Este proceso de seleccin global descarta que un departamento o servicio individual seleccione guas
adicionales y cualesquiera rutas o protocolos relacionados ms especficos para los servicios prestados en ese
departamento o servicio. (Tambin consulte IPSG.5; COP.8.6; COP.9.3, ME 1; GLD.8 y SQE.11)
Estndar GLD.12
La directiva del hospital establece un marco para la gestin tica que promueve una cultura de prcticas y toma
de decisiones ticas para asegurar que la atencin al paciente se proporcione dentro de las normas comerciales,
financieras, ticas y legales y protege a los pacientes y sus derechos.
200
RGANO DE GOBIERNO, LIDERAZGO Y DIRECCIN (GLD)
Estndar GLD.12.1
El marco del hospital para la gestin tica se ocupa de cuestiones operativas y comerciales, incluyendo
mercadeo, admisiones, traslado, alta y la divulgacin de la propiedad y cualquier conflicto comercial y
profesional que puede no ser lo mejor para el inters de los pacientes.
Estndar GLD.12.2
El marco del hospital para la gestin tica se ocupa de las cuestiones y la toma de decisiones ticas en la
atencin clnica.
201
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
2. El marco tico garantiza que la atencin al paciente se proporcione dentro de las normas comerciales,
financieras, ticas y legales.
3. El hospital garantiza la no discriminacin en las prcticas de empleo y la prestacin de atencin a los
pacientes en el contexto de las normas culturales y reguladoras del pas.
4. La directiva del hospital examina las normas ticas nacionales e internacionales para su incorporacin
en el desarrollo del marco del hospital para una conducta tica.
Estndar GLD.13
El liderazgo del hospital promueve y apoya un programa de cultura de seguridad en todo el hospital.
Estndar GLD.13.1
El liderazgo del hospital implementa, monitoriza y acta para mejorar el programa para una cultura de
seguridad en todo el hospital.
202
RGANO DE GOBIERNO, LIDERAZGO Y DIRECCIN (GLD)
compromiso de los recursos de la organizacin, tales como el tiempo del personal, un mtodo seguro
de notificacin de problemas y similares, para tratar los problemas de seguridad.2,816
La atencin sanitaria contina teniendo una cultura de culpa individual, que impide el avance de la cultura de
seguridad. En algunos casos las personas no deberan ser culpadas por un error; por ejemplo, cuando existe
una mala comunicacin entre el paciente y el personal, cuando existe la necesidad de tomar una decisin
rpida o cuando hay factores humanos como base a los fallos de diseo de un proceso de tratamiento. Sin
embargo, algunos errores son el resultado de comportamiento imprudente y s debe haber responsabilidad.
Los ejemplos de conducta imprudente incluyen el incumplimiento de las directrices de higiene de las manos,
no realizar una pausa pre-quirrgica o no marcar el sitio de la ciruga. La cultura de seguridad incluye
identificar y abordar los problemas relacionados con los sistemas que conducen a conductas no seguras. Al
mismo tiempo, sin embargo, los hospitales deben mantener la responsabilidad de establecer una tolerancia
cero de la conducta imprudente. La responsabilidad distingue entre un error humano (como una confusin),
un comportamiento de riesgo (por ejemplo tomar atajos) y una conducta imprudente (como ignorar los pasos
de seguridad requeridos).
El liderazgo del hospital evala la cultura peridicamente mediante varios mtodos, como encuestas, grupos
focales, entrevistas con el personal y anlisis de datos. El liderazgo del hospital fomenta el trabajo en equipo y
crea estructuras, procesos y programas que permiten que florezca esta cultura positiva. El liderazgo del
hospital debe tratar los comportamientos no deseables de las personas que trabajan en todos los niveles del
hospital, incluyendo a la gerencia y al personal clnico y administrativo, facultativos independientes con licencia
y los miembros de un organismo rector.
203
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
Nota: este estndar se aplica a los hospitales que proporcionan educacin a los profesionales de la salud pero
no cumplen con los criterios de elegibilidad para la acreditacin como Hospital Universitario.
Estndar GLD.14
La educacin para profesionales mdicos, cuando se proporciona dentro del hospital, se basa en los
parmetros definidos por el programa acadmico patrocinador y el liderazgo del hospital.
Intencin de GLD.14
Con frecuencia los hospitales incorporan una funcin de enseanza en su misin y son el entorno clnico para
las porciones de capacitacin mdica, de enfermera, de otros profesionales mdicos y de estudiantes. Por
ejemplo, los estudiantes y alumnos de medicina pueden pasar varios meses adquiriendo experiencia clnica en
un hospital de enseanza de la comunidad o en un programa de enfermera que se realiza en el hospital. Estos
hospitales tienen un rol importante; sin embargo, no estn considerados como hospitales universitarios para
los fines de estos estndares.
Cuando el hospital participa en estos tipos de programas de capacitacin, el hospital
proporciona un mecanismo de supervisin del programa;
obtiene y acepta los parmetros del programa acadmico patrocinador;
tiene un expediente completo de todos los estudiantes y alumnos dentro del hospital;
tiene documentacin de la condicin de inscripcin, licencias y certificaciones obtenida y la
clasificacin de los estudiantes y alumnos;
entiende y proporciona el nivel requerido de supervisin para cada tipo y nivel de estudiante y alumno
e
integra a los estudiantes y alumnos a los programas de orientacin, calidad, seguridad de los pacientes,
prevencin y control de infecciones y otros programas. (Tambin consulte GLD.1.1)
204
RGANO DE GOBIERNO, LIDERAZGO Y DIRECCIN (GLD)
Nota: este estndar se aplica a los hospitales que realizan investigacin con sujetos humanos, pero no
cumplen con los criterios de elegibilidad para la acreditacin como Hospital universitario.
Estndar GLD.15
La investigacin con sujetos humanos, cuando se realiza dentro del hospital, se gua por las leyes, los
reglamentos y el liderazgo del hospital.
Intencin de GLD.15
La investigacin con sujetos humanos a gran escala o a pequea escala es una tarea compleja e importante para
un hospital. El liderazgo del hospital reconoce el nivel de compromiso y participacin del personal necesario
para avanzar en la investigacin cientfica en el contexto de proteccin de los pacientes, a quienes tienen el
compromiso de diagnosticar y tratar.
El compromiso del liderazgo del hospital con la investigacin con sujetos humanos no es independiente de su
compromiso con la atencin de los pacientes; el compromiso se integra en todos los niveles. Por lo tanto, las
consideraciones ticas, las buenas comunicaciones, los lderes responsables, el cumplimiento de las
regulaciones y los recursos financieros y no financieros son parte de este compromiso. Uno de esos recursos
es el seguro de responsabilidad civil para compensar adecuadamente a los pacientes por los eventos adversos
debidos al protocolo de investigacin. El liderazgo del hospital reconoce la obligacin de proteger a los
pacientes, sin importar quin sea el patrocinador de la investigacin. (Tambin consulte GLD.1.1)
Estndar GLD.16
Se informa a los pacientes y las familias sobre cmo tener acceso a la investigacin clnica, estudios clnicos o
ensayos clnicos con sujetos humanos.
Intencin de GLD.16
Un hospital que realiza investigaciones clnicas, estudios clnicos o ensayos clnicos con sujetos humanos
proporciona informacin a los pacientes y a las familias sobre cmo tener acceso a esas actividades cuando
son pertinentes a las necesidades de tratamiento de los pacientes. Cuando se pide a los pacientes que
participen, necesitan informacin para basar sus decisiones. Esa informacin incluye los
los beneficios esperados;
205
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
Estndar GLD.17
Los pacientes y las familias reciben informacin sobre cmo se protege a los pacientes que deciden participar
en una investigacin clnica, estudios clnicos o ensayos clnicos.
Intencin de GLD.17
Un hospital que realiza investigaciones clnicas, estudios clnicos o ensayos clnicos con sujetos humanos sabe
que su primera responsabilidad es la salud y bienestar del paciente. Para ayudar con las decisiones sobre la
participacin en una investigacin clnica, estudios clnicos o ensayos clnicos, el hospital informa a los
pacientes y las familias sobre
la investigacin y la participacin del paciente en la investigacin;
los riesgos y beneficios relativos para el paciente;
los derechos del paciente en relacin con el retiro de su participacin en la investigacin;
los derechos de confidencialidad y seguridad de la informacin del paciente y
la obtencin del consentimiento del paciente para participar en la investigacin.
206
RGANO DE GOBIERNO, LIDERAZGO Y DIRECCIN (GLD)
Estndar GLD.18
El consentimiento informado se obtiene antes de que el paciente participe en una investigacin clnica, un
estudio clnico o un ensayo clnico.
Intencin de GLD.18
Cuando los pacientes y las familias deciden participar en una investigacin clnica, estudios clnicos o ensayos
clnicos, deben conceder un consentimiento informado. La informacin que se proporcion en el momento
de tomar la decisin de participar sirve de base para el consentimiento informado (tambin consulte PFR.5.1). La
persona(s) que proporciona la informacin y obtiene el consentimiento se anota en el expediente del paciente.
Estndar GLD.19
El hospital cuenta con un comit u otra forma de supervisar toda la investigacin que se realiza en el hospital e
involucra a sujetos humanos.
Intencin de GLD.19
Cuando el hospital lleva a cabo investigaciones, estudios o ensayos clnicos que involucran a sujetos humanos,
hay establecido un comit u otro mecanismo, como una Junta de Revisin Institucional (IRB) especfica del
hospital o compartida para la supervisin de todas las actividades en el hospital. El hospital desarrolla una
declaracin del propsito de las actividades de supervisin. Las actividades de supervisin incluyen el proceso
de revisin de todos los protocolos de investigacin, un proceso para evaluar los riesgos y beneficios relativos
para los sujetos y los procesos relacionados con la confidencialidad y la seguridad de la informacin de la
investigacin.
Referencias
1. Kovner AR, Fine DJ, DAquila R. Evidence-Based 2. The Joint Commission. From Front Office to Front Line:
Management in Healthcare. Chicago: Health Essential Issues for Health Care Leaders, 2nd ed. Oak
Administration Press, 2009. Brook, IL: Joint Commission Resources, 2011.
207
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
208
Administracin y
Seguridad de
Instalaciones (FMS)
FMS.1 Sin cambio Plantea una nueva redaccin de la intencin en cuanto a claridad.
significativo
FMS.2 Cambio en los Plantea una nueva redaccin de los elementos medibles (ME), lo que
requisitos incluye la combinacin de los ME 2 y 3 (4ta edicin); adicin del ME
4 acerca de entidades independientes, que anteriormente era el
FMS.4, ME 6 (4ta edicin).
FMS.3 Cambio en los Modifica el estndar, la intencin y los ME para incorporar requisitos
requisitos del FMS.3.1 (4ta edicin).
FMS.4 Cambio en los Modifica los estndares, la intencin y los ME para aclarar
FMS.4.2 requisitos expectativas; define la seguridad y la proteccin y perfila con ms claridad
los requisitos concernientes a estos trminos.
FMS.5 y Cambio en los Separa los requisitos del FMS.5 (4ta edicin) para hacer nfasis en las
FMS.5.1 requisitos distinciones para administrar todos los aspectos del programa
materiales y residuos peligrosos; hace referencia a la lista de la OMS
de las categoras de materiales y residuos peligrosos.
FMS.6 Cambio en los Incorpora requisitos del FMS.6.1 (4ta edicin) en relacin con las
requisitos pruebas del programa de administracin de emergencias del hospital.
FMS.7 y Cambio en los Consolida los FMS.7, FMS.7.1 y FMS.7.2 (4ta edicin) y elimina los
FMS.7.1 requisitos siguientes ME (4ta edicin) para simplificar los requisitos: FMS.7,
ME 2 y 3; FMS.7.1, ME 1; as como FMS.7.2, ME 2
FMS.7.2 Cambio en la Cambia la numeracin del FMS.7.3 (4ta edicin) y modifica en forma
numeracin; sin mnima el estndar, la intencin y los ME para aclarar requisitos;
cambio elimina el ME 3 (4ta edicin).
significativo
FMS.8 Sin cambio Plantea una nueva redaccin de los ME y combina el ME 3 y el ME 4
significativo (4ta edicin) para aclarar los requisitos; sustituye el trmino equipo
mdico (4ta edicin) por tecnologa mdica.
209
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
FMS.8.1 Cambio en los Modifica el estndar, la intencin y los ME para aclarar expectativas
requisitos relacionadas con la monitorizacin y la actuacin en relacin con
problemas de tecnologa mdica; incorpora requisitos del FMS.8.2
(4ta edicin).
FMS.9 Nuevo estndar Agrega un nuevo estndar para hacer nfasis en la necesidad de que
los hospitales tengan un programa establecido que garantice que los
suministros bsicos funcionen de forma eficaz y con eficiencia.
FMS.9.1 Cambio en la Traslada el requisito desde el FMS.10 (4ta edicin); modifica el
numeracin; estndar, la intencin y los ME en cuanto a claridad; elimina el
cambio en los FMS.10, ME 1 (4ta edicin).
requisitos
FMS.9.2 Cambio en la Combina y traslada el FMS.9 y FMS.9.1 (4ta edicin) a este estndar
numeracin para una mejor alineacin de requisitos similares.
FMS.9.2.1 Cambio en la Traslada el estndar desde el FMS.9.2 (4ta edicin); cambia el
numeracin; requisito para realizar pruebas a fuentes alternativas de agua y
cambio en los electricidad a, por lo menos, trimestralmente; agrega el ME 5 para
requisitos hacer nfasis en la necesidad de que los hospitales tengan
combustible almacenado en el lugar para respaldar los sistemas de
alimentacin de emergencia que requieren una fuente de combustible.
FMS.9.3 Cambio en la Traslada el estndar desde el FMS.10.1 (4ta edicin); introduce un
numeracin; periodo de, por lo menos, trimestralmente para documentar la
cambio en los monitorizacin de la calidad del agua y las pruebas de agua que se
requisitos usan en la dilisis renal; agrega el ME 3 para hacer nfasis en la
necesidad de que los hospitales adopten medidas cuando se
determine que la calidad del agua es insegura.
FMS.10 Cambio en la Traslada los requisitos desde el FMS.10.2 (4ta edicin); modifica el
numeracin; estndar, la intencin y los ME para describir mejor las expectativas
cambio en los relacionadas con la recoleccin y el anlisis de datos de
requisitos monitorizacin a partir de los programas de administracin del
centro; agrega el ME 3 para abordar la necesidad de proporcionar
informes y recomendaciones relacionados con liderazgo hospitalario
de forma trimestral.
FMS.11 Cambio en los Incorpora el FMS.11.3 (4ta edicin) en el FMS.11; modifica los ME
11.2 requisitos del FMS.11 y del FMS.11.2 para aclarar requisitos
Nota: Esta tabla enumera los cambios en los requisitos de este captulo nicamente. Los requisitos que se
incluan en este captulo de la 4ta edicin de este manual y que ahora estn incluidos total o parcialmente en
otro captulo de esta quinta edicin se enumeran en la tabla de Cambios de ese captulo.
Los siguientes estndares aparecan en este captulo de estndares de la 4ta edicin, pero se
eliminaron de esta edicin (enumerados con los nmeros de la 4ta edicin): Ninguno.
Nota: Algunos estndares requieren que el hospital tenga documentos escritos de las polticas o los
procedimientos de algunos procesos especficos. Estos estndares se indican mediante un icono despus
del texto estndar.
210
ADMINISTRACIN Y SEGURIDAD DE INSTALACIONES (FMS)
Liderazgo y planificacin
Estndar FMS.1
El hospital cumple con las leyes, reglamentos y requisitos pertinentes para la evaluacin de instalaciones.
Estndar FMS.2
El hospital desarrolla y mantiene uno o varios programas documentados que describen el proceso de gestin
de riesgos para pacientes, familiares, visitantes y personal.
211
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
Estndar FMS.3
Una o ms personas (profesionales) capacitadas supervisan la planificacin y la implementacin del programa
de administracin del centro para reducir y controlar los riesgos en el ambiente de atencin.
212
ADMINISTRACIN Y SEGURIDAD DE INSTALACIONES (FMS)
hospital pequeo, una persona puede estar asignada a tiempo parcial. En un hospital ms grande, es posible
que estn asignados varios ingenieros u otras personas especialmente capacitadas. Cualquiera que sea la
asignacin, todos los aspectos del programa deben administrarse eficazmente y de manera congruente y
continua. La supervisin del programa incluye
a) la planificacin de todos los aspectos del programa, tal como desarrollo de planes, as como el suministro
de recomendaciones en cuanto a espacio, tecnologa y recursos;
b) la implementacin del programa;
c) educacin del personal mdico;
d) pruebas y monitorizacin del programa;
e) revisin y correccin peridica del programa; y
f) proporcionar informes anuales al ente regente sobre la eficacia del programa.
Segn el tamao y la complejidad del hospital, se puede formar un comit de riesgos de las instalaciones/del
entorno al que se le puede dar la responsabilidad de supervisar el programa y su continuidad.
Seguridad y proteccin
Estndar FMS.4
El hospital planifica e implementa un programa para proporcionar instalaciones fsicas seguras mediante
evaluacin y planificacin, con el fin de reducir riesgos.
Estndar FMS.4.1
El hospital planifica e implementa un programa para brindar un entorno protegido para pacientes, familiares,
personal y visitantes.
Estndar FMS.4.2
El hospital planifica y presupuesta para la mejora o sustitucin de sistemas, edificios o componentes clave, de
acuerdo con la evaluacin de las instalaciones y en acato a las leyes y los reglamentos.
213
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
Como parte del programa de seguridad, el hospital desarrolla e implementa una evaluacin integral y proactiva
de los riesgos, con el fin de identificar reas en donde existe potencial de lesiones. Los ejemplos de riesgos de
seguridad que representan potencial de lesiones o peligros incluyen muebles con bordes filosos o rotos,
rampas para ropa de cama que no cierran adecuadamente, ventanas rotas, fugas de agua en el cielo falso, as
como ubicaciones en donde no haya puntos de escape en caso de incendio. Esta evaluacin peridica se
documenta y ayuda al hospital a disear y llevar a cabo mejoras y preparacin de presupuestos para una
modernizacin o reemplazo en las instalaciones a ms largo plazo.
Las obras de construccin y renovacin representan riesgos adicionales para la seguridad de los pacientes,
familiares, visitantes y personal; e incluyen el riesgo relacionado con control de infecciones, ventilacin, flujo
vehicular, basura/desechos y otros riesgos. Una evaluacin de riesgos previo a iniciar una construccin resulta
til para identificar estos riesgos potenciales, as como el impacto del proyecto de construccin sobre los
servicios prestados. La evaluacin de riesgos debe realizarse durante todas las fases de la construccin.
Adems del programa de seguridad, el hospital debe contar con un programa de proteccin para garantizar
que todos en el hospital estn protegidos contra daos personales y prdida o dao de bienes. El personal, los
proveedores y otros que identifique el personal, tales como voluntarios o trabajadores de los contratistas, se
identifican con gafetes (temporales o permanentes) u otra forma de identificacin. Otros, tales como familiares
o visitantes en el hospital, pueden identificarse segn la poltica del hospital y las leyes y reglamentos. Las reas
restringidas, tales como la sala cuna y el quirfano, deben estar protegidas y monitorizadas. Los nios, las
personas de la tercera edad y otros pacientes vulnerables que no pueden protegerse ni hacer seales para pedir
ayuda deben estar protegidos del peligro. Adems, es posible que las reas remotas o aisladas del centro y los
terrenos requieran el uso de cmaras de seguridad. (Tambin consulte PFR.1.4, PFR.1.5, AOP.5.3, AOP.6.3 y
FMS.1)
214
ADMINISTRACIN Y SEGURIDAD DE INSTALACIONES (FMS)
Materiales peligrosos
Estndar FMS.5
El hospital cuenta con un programa para el inventario, la manipulacin, el almacenamiento y el uso de
materiales peligrosos.
Estndar FMS.5.1
El hospital cuenta con un programa para el control y la eliminacin de materiales y residuos peligrosos.
215
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
Estndar FMS.6
El hospital desarrolla, mantiene y somete a prueba un programa de gestin para responder a emergencias,
epidemias y desastres naturales o de otro tipo que tengan el potencial de ocurrir dentro de su comunidad.
216
ADMINISTRACIN Y SEGURIDAD DE INSTALACIONES (FMS)
Estndar FMS.7
El hospital establece e implementa un programa para la prevencin, deteccin temprana, contencin,
reduccin y evacuacin segura del centro ante incendios y otras emergencias no relacionadas con incendios.
Estndar FMS.7.1
El hospital realiza pruebas regulares de su programa contra incendios y de deteccin de humo, lo que incluye
cualquier dispositivo relacionado con deteccin temprana y contencin; asimismo, documenta los resultados.
217
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
218
ADMINISTRACIN Y SEGURIDAD DE INSTALACIONES (FMS)
5. El programa incluye la evacuacin segura del centro cuando se produzcan emergencias por incendio
o por otras causas.
Estndar FMS.7.2
El programa de seguridad contra incendios incluye restringir el consumo de cigarrillo al personal y a los
pacientes a las reas donde no se atiende a pacientes del centro.
Tecnologa mdica
Estndar FMS.8
El hospital establece e implementa un programa para la evaluacin, realizacin de pruebas y mantenimiento de
la tecnologa mdica, y para documentar los resultados.
219
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
Estndar FMS.8.1
El hospital cuenta con un sistema implementado para la monitorizacin y toma de acciones por avisos de
peligros, retiros, incidentes sujetos a informe, problemas y fallas de la tecnologa mdica.
220
ADMINISTRACIN Y SEGURIDAD DE INSTALACIONES (FMS)
Suministros bsicos
Estndar FMS.9
El hospital establece e implementa un programa para garantizar que todos los suministros bsicos funcionen
de manera eficaz y eficiente.
Estndar FMS.9.1
Los suministros bsicos se inspeccionan, reciben mantenimiento y se mejoran.
221
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
Estndar FMS.9.2
El programa de suministros bsicos garantiza que haya agua potable y fluido elctrico en todo momento, as
como establece e implementa fuentes alternativas de agua y servicio elctrico durante la interrupcin,
contaminacin o falla del sistema.
Estndar FMS.9.2.1
El hospital somete a prueba sus sistemas de emergencia para el suministro de agua y electricidad, y documenta
los resultados.
222
ADMINISTRACIN Y SEGURIDAD DE INSTALACIONES (FMS)
Estndar FMS.9.3
Personas o autoridades designadas monitorizan la calidad de agua con regularidad.
223
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
Estndar FMS.10
El hospital recolecta y analiza datos de cada uno de los programas de administracin del centro, con el fin de
apoyar la planificacin para el reemplazo o la modernizacin de tecnologa mdica, equipo y sistemas, as
como para la reduccin de riesgos en el ambiente.
Estndar FMS.11
El hospital brinda educacin, capacita y somete a prueba a todo el personal en cuanto a sus funciones en
brindar un centro de atencin a pacientes que sea seguro y eficaz.
224
ADMINISTRACIN Y SEGURIDAD DE INSTALACIONES (FMS)
Estndar FMS.11.1
Los miembros del personal estn capacitados y poseen conocimientos acerca de sus funciones en los
programas del hospital en cuanto a seguridad contra incendios, proteccin, materiales peligrosos y
emergencias.
Estndar FMS.11.2
El personal est capacitado para manejar tecnologa mdica y suministros bsicos, as como para darles
mantenimiento.
225
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
3. El personal puede describir o hacer una demostracin de las precauciones, los procedimientos y la
participacin en emergencias, dentro de lo que se incluye el almacenamiento, la manipulacin y la
eliminacin de gases mdicos y de materiales y residuos peligrosos.
4. Los miembros del personal pueden describir o hacer una demostracin de los procedimientos y sus
funciones en emergencias y desastres internos y de la comunidad.
Referencias
1. Prss A, Giroult E, Rushbrook P, editors. Safe
Management of Wastes from Health-Care Activities. Ginebra:
Organizacin Mundial de la Salud, 1999. Consultado:
24 junio 2013.
http://www.who.int/water_sanitation_health/medical
waste/wastemanag/en/index.html.
226
Capacidad y
educacin del
personal (SQE)
227
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
Planificacin
Estndar SQE.1
Los directivos de los departamentos y servicios del hospital definen la educacin, las destrezas, el
conocimiento y otros requisitos deseados de todos los miembros del personal.
228
CAPACIDAD Y EDUCACIN DEL PERSONAL (SQE)
Estndar SQE.1.1
Se definen las responsabilidades de cada miembro del personal en una descripcin del puesto de trabajo
vigente.
229
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
Estndar SQE.2
Los directivos de los departamentos y servicios del hospital desarrollan e implementan procesos para reclutar,
evaluar y asignar personal, as como otros procedimientos relacionados que identifica el hospital.
Estndar SQE.3
El hospital emplea un proceso definido para garantizar que el conocimiento y las destrezas del personal
sanitario sean congruentes con las necesidades de los pacientes.
230
CAPACIDAD Y EDUCACIN DEL PERSONAL (SQE)
que el personal que preste servicios de alto riesgo o que proporcione atencin a pacientes de alto
riesgo sea evaluado al momento de que comience a proporcionar la atencin, antes de que concluya el
perodo de prueba o de orientacin. Esta evaluacin de las destrezas necesarias, as como del
conocimiento y comportamientos de trabajo deseados, se lleva a cabo por parte del departamento o
servicio al que est asignado el miembro del personal.
Posteriormente, el hospital define el proceso para la evaluacin constante de habilidades del personal y
su frecuencia.
La evaluacin constante garantiza que la capacitacin se realice cuando sea necesaria y que el miembro del
personal pueda asumir responsabilidades nuevas o modificadas. Aunque tal evaluacin se lleva mejor a cabo de
manera constante, existe por lo menos una evaluacin documentada de cada miembro del personal sanitario
que trabaje conforme a una descripcin del puesto de trabajo cada ao. (Tambin consulte COP.3.1, ASC.3.1,
MMU.6, GLD.11.1 y SQE.11)
Estndar SQE.4
El hospital emplea un proceso definido para garantizar que el conocimiento y las destrezas del personal no
clnico sean congruentes con las necesidades del hospital y los requisitos del puesto.
231
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
Estndar SQE.5
Existe informacin documentada de recursos humanos para cada miembro del personal.
Estndar SQE.6
Una estrategia de dotacin de personal para el hospital, desarrollada por los directivos de los departamentos y
servicios del hospital, identifica el nmero, los tipos y cualificaciones que se desean del personal.
Estndar SQE.6.1
La estrategia de dotacin de personal se revisa constantemente y se actualiza, segn sea necesario.
232
CAPACIDAD Y EDUCACIN DEL PERSONAL (SQE)
La dotacin de personal planificada y real se monitoriza de forma constante y se actualiza la estrategia segn
sea necesario. Existe un proceso coordinado para que los directivos de los departamentos/servicios actualicen
la estrategia general. (Tambin consulte GLD.7 y GLD.9, ME 2)
Estndar SQE.7
Todos los miembros del personal sanitario y no sanitario reciben orientacin al hospital, al departamento o a la
unidad a la cual estn asignados, as como a sus responsabilidades especficas del puesto de trabajo en la
asignacin al personal.
233
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
Estndar SQE.8
Cada miembro del personal recibe educacin y capacitacin mientras est en servicio y de otro tipo para
mantener o fomentar sus destrezas y conocimiento.
Estndar SQE.8.1
Los miembros del personal que proporcionan atencin a pacientes y otro personal que identifique el hospital
estn capacitados y pueden demostrar competencia apropiada en tcnicas de resucitacin.
234
CAPACIDAD Y EDUCACIN DEL PERSONAL (SQE)
Estndar SQE.8.2
El hospital proporciona un programa de salud y seguridad para el personal.
235
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
El diseo del programa incluye opiniones y esbozos del personal sobre los recursos clnicos del hospital as
como los de la comunidad.
Estndar SQE.9
El hospital tiene un proceso uniforme para reunir las credenciales de aquellos miembros del personal mdico a
los que se les permite brindar atencin a los pacientes sin supervisin.
Estndar SQE.9.1
La capacitacin de los miembros del personal mdico, sus licencias/registros, y otras credenciales requeridas
por las leyes o reglamentaciones y por el hospital se verifican y se mantienen vigentes.
Estndar SQE.9.2
Hay un proceso uniforme y transparente de toma de decisiones para la asignacin inicial de los miembros del
personal mdico.
236
CAPACIDAD Y EDUCACIN DEL PERSONAL (SQE)
parte del proceso de reunin de credenciales, pero no son verificados por la fuente que los emiti, a menos
que as lo requiera la poltica antes mencionada. Este requisito de verificacin de la credencial vara de acuerdo
con el puesto al que se postula el solicitante. Por ejemplo, para un solicitante al puesto de lder de
departamento/servicio, el hospital puede desear verificar la informacin relativa a la experiencia de la persona
en puestos administrativos. Del mismo modo, para puestos mdicos, el hospital puede requerir un cierto
nmero de aos de experiencia y, por lo tanto, tendra que verificar este nivel de experiencia.
Personal mdico
Personal mdico son todos los mdicos, odontlogos, y otros profesionales que tienen licencia para ejercer
independientemente (sin supervisin) y que prestan a los pacientes servicios preventivos, curativos,
restaurativos, quirrgicos, de rehabilitacin u otros servicios mdicos y odontolgicos; o bien que prestan
servicios de interpretacin a los pacientes, tales como los servicios de patologa, radiologa o de laboratorio. Se
incluyen todas las clasificaciones de nombramientos, todos los tipos y niveles de personal (empleado,
voluntario, contratado, invitado, y miembros del personal de la comunidad privada). El personal invitado
incluye a los mdicos suplentes, o expertos invitados, docentes especializados, y otros profesionales a los que se
les permite brindar servicios de atencin a los pacientes en forma temporaria. El hospital debe definir a los
dems profesionales sanitarios, como mdicos residentes, mdicos internistas y mdicos principiantes,
que ya han concluido su etapa de capacitacin, pero que pueden estar autorizados o no por el hospital para
ejercer en forma independiente. El trmino profesionales mdicos incluye a todos los mdicos y otros
profesionales autorizados a tratar pacientes con independencia parcial o total, cualquiera sea su relacin con el
hospital (por ejemplo, empleados, o consultores independientes). Cabe observar que en algunas culturas los
profesionales sanitarios que ejercen medicina tradicional, como acupunturistas, quiroprcticos y otros, pueden
estar autorizados por la ley y por el hospital para ejercer en forma independiente. En consecuencia, se los
considera miembros del personal mdico, y estos estndares se aplican a ellos ntegramente. (Consulte tambin
GLD.6.2)
Verificacin
Verificacin es el proceso de confirmar la validez y completitud de una credencial con la fuente que la ha
emitido. Este proceso se puede llevar a cabo mediante una bsqueda en una base de datos confiable en lnea
de, por ejemplo, aquellas personas que tienen licencia en la ciudad o el pas donde se encuentra el hospital. El
proceso tambin se puede llevar a cabo dejando constancia de una conversacin telefnica con la fuente
emisora, o mediante una consulta con dicha fuente por correo postal o electrnico. La verificacin de
credenciales provenientes del extranjero puede ser ms compleja y, en algunos casos, imposible. Debe haber,
sin embargo, evidencia de un esfuerzo creble por verificar la credencial. Un esfuerzo creble se caracteriza por
intentos mltiples (al menos dos en 60 das) utilizando diversos mtodos (por ejemplo, telfono, correo
electrnico, correo postal) con un registro de los intentos y del/de los resultado/s.
Las siguientes tres situaciones son sustitutos aceptables para un hospital que realiza una verificacin de
credenciales a partir de la fuente primaria.
1) El proceso de verificacin del gobierno, que se aplica a los hospitales supervisados directamente por
organismos del gobierno, y que est respaldado por la disponibilidad de reglamentos publicados acerca
de la verificacin a partir de fuente primaria; ms la licencia otorgada por el gobierno, o equivalente,
como puede ser un registro, y el otorgamiento de una condicin especfica (por ejemplo, consultor,
especialista, entre otros) son parmetros aceptables. Como todos los procesos de verificacin realizados
por terceros, es importante verificar que esa parte (por ejemplo, un organismo gubernamental)
implementa el proceso de verificacin como se lo describe en las polticas o reglamentos y que el proceso
cumpla con las expectativas descritas en estos estndares.
237
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
2) Otra situacin aceptable y aplicable a todos los hospitales es la de un hospital afiliado que ya realiz la
verificacin en fuente primaria del profesional mdico solicitante. Esta situacin es vlida solamente en
la medida en que el hospital afiliado cuente con una acreditacin de la Joint Commission International
(JCI) vigente con cumplimiento pleno de sus procesos de verificacin, los cuales que se encuentran
en SQE.9.1, ME 1 y 2 (SQE.9, ME 3, en la 4ta edicin de los estndares hospitalarios de la JCI).
Cumplimiento pleno significa que el Informe de Hallazgos de la Evaluacin Oficial indica que todos los
elementos medibles se cumplen por completo, o que cualquier elemento medible que no se cumpla o
que se cumpla parcialmente y que fue necesario abordar mediante las acciones del Plan de Mejora
Estratgica (SIP) se ha abordado y ahora se encuentran en cumplimiento pleno.
3) Otra situacin aplicable a todos los hospitales se da con las verificaciones de las credenciales por parte
de terceros. Las credenciales son verificadas por un tercero independiente, como puede serlo un
organismo designado oficial, gubernamental o no, en la medida en que se apliquen las siguientes
condiciones: Cualquier hospital que basa sus decisiones, en parte, en informacin de un organismo
designado oficial, gubernamental o no, debe confiar en la completitud, exactitud y pertinencia de esa
informacin. Para alcanzar este nivel de confianza en la informacin, el hospital debe evaluar al
organismo que brinda la informacin inicial y hacerlo peridicamente, en etapas subsiguientes para
asegurarse de que los estndares de JCI se siguen cumpliendo.
Es importante comprender el proceso para emitir algunas credenciales. Por ejemplo, si el organismo
gubernamental que emite la licencia para ejercer basa su decisin en alguna o todas de las siguientes
situaciones: verificacin de formacin, una evaluacin de competencia, capacitacin por parte de una
asociacin de especialidades mdicas, o membresa y pago de tarifas. Adems, si la admisin a un programa de
capacitacin de especialidad se basa en la verificacin de formacin y experiencia a la fecha, el hospital no
necesita verificar la educacin nuevamente. El proceso empleado por el organismo gubernamental es
registrado por el hospital. Si el hospital no tiene conocimiento directo del proceso empleado por el organismo
para verificar la capacitacin, o si nunca tuvo la oportunidad de verificar que el organismo lleva a cabo el
proceso tal como se lo describe, entonces tendr que realizar su propia verificacin. (Tambin consulte SQE.13,
ME 3 y SQE.15, ME 3)
Excepcin a SQE.9.1, ME 1, nicamente para evaluaciones iniciales. La verificacin a partir de fuente
primaria se requiere para profesionales sanitarios nuevos que se unieron al personal mdico dentro de los doce
(12) meses previos a la evaluacin para la acreditacin de JCI. Todo otro profesional sanitario debe haber
completado la verificacin a partir de fuente primaria dentro de los doce meses a partir de la evaluacin inicial.
Este proceso se lleva a cabo a lo largo del perodo de doce meses posterior a la evaluacin de acuerdo con un
plan que pone como prioridad la verificacin de las credenciales del personal sanitario activo que brinda
servicios de alto riesgo.
Nota: Esta excepcin rige solo en cuanto a la verificacin de credenciales. Todos los miembros del personal
mdico debern reunir sus credenciales para que sean revisadas y para que se les concedan los privilegios
correspondientes. No hay inclusin gradual a este proceso.
Asignacin
Asignacin es el proceso de revisin de las credenciales de un solicitante inicial para decidir si este se encuentra
capacitado para prestar los servicios de atencin que necesitan los pacientes del hospital y que el hospital
puede respaldar con el personal calificado y la capacidad tcnica. Para solicitantes iniciales, la informacin que
se revisa es principalmente de fuentes externas. La poltica del hospital identifica las personas o los
mecanismos responsables de esta revisin, cualquier criterio que se use para la toma de decisiones, y cmo se
registrarn estas ltimas. La poltica del hospital identifica el proceso de designacin de profesionales sanitarios
independientes para casos de emergencia o por un perodo de tiempo determinado. Para estas personas, la
designacin y la identificacin de privilegios no se lleva a cabo hasta que se haya, al menos, verificado la
licencia.
Reasignacin
Reasignacin es el proceso de revisar el expediente del miembro del personal mdico para verificar
si su licencia contina;
que el miembro del personal mdico no est comprometido por medidas disciplinarias de entidades
relacionadas con licencias y certificaciones;
238
CAPACIDAD Y EDUCACIN DEL PERSONAL (SQE)
que el expediente contiene suficiente documentacin para otorgarle privilegios o tareas nuevas o
ampliadas en el hospital; y
y que el miembro del personal mdico es fsica y mentalmente capaz de proporcionar atencin y
tratamiento a los pacientes, sin supervisin.
La informacin para esta revisin se obtiene por medio de fuentes internas y externas. Cuando un
departamento/servicio mdico (por ejemplo, un servicio de subespecialidad) no tiene director/lder, hay una
poltica del hospital que identifica quin realizar la revisin de los profesionales de ese departamento/servicio.
El expediente de credencial de un miembro del personal mdico debe ser una fuente dinmica de informacin
y debe estar bajo revisin constante. Por ejemplo, cuando un miembro del personal mdico presenta un ttulo
de grado avanzado que ha obtenido o un titulo de especialidad, se deben verificar de inmediato las nuevas
credenciales con la fuente emisora. De manera similar, cuando un organismo externo investiga un evento
centinela relacionado con un miembro del personal mdico y emite sanciones, esta informacin se debe usar
en forma inmediata para reevaluar los privilegios clnicos del miembro del personal mdico. Para garantizar
que los expedientes del personal mdico contengan informacin completa y exacta, cada tres aos se revisan
los expedientes y se incluye una nota en ellos que indica las medidas que se tomaron o el hecho de que
ninguna medida fue necesaria, y contina la designacin de la persona como miembro del personal mdico.
La membresa de personal mdico puede no ser otorgada si el hospital no cuenta con la tecnologa mdica
especial o con el personal necesario para cubrir las necesidades de la prctica profesional que la persona presta.
Por ejemplo, puede que no se le otorgue la membresa de personal mdico a un nefrlogo que suministra
servicios de dilisis si el hospital no brinda dichos servicios.
Por ltimo, cuando la licencia/registro de un solicitante se verific con la fuente emisora, pero otros
documentos como, por ejemplo, los que acreditan educacin y capacitacin an no se verificaron, se
puede otorgar igualmente la membresa de personal mdico, y se pueden identificar los privilegios para el
solicitante. No obstante, puede que estas personas no ejerzan en forma independiente hasta que todas las
credenciales se hayan verificado. Dicha supervisin se define claramente en la poltica del hospital, en cuanto
al nivel, las condiciones y la duracin. (Tambin consulte SQE.1.1, SQE.3, y SQE.5)
239
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
Estndar SQE.10
El hospital tiene un procedimiento estandarizado, objetivo y basado en la evidencia para autorizar a los
miembros del personal mdico a ingresar y tratar pacientes y/o brindarles otros servicios clnicos coherentes
con su capacitacin.
Intencin de SQE.10
La determinacin de la competencia clnica actual de un miembro del personal mdico y la toma de una
decisin acerca de qu servicios clnicos estar autorizado a realizar, lo que usualmente se denomina privilegios,
es la determinacin ms crtica que un hospital tomar para proteger la seguridad de los pacientes e
incrementar la calidad de sus servicios clnicos.
Las consideraciones para la determinacin de privilegios clnicos en la asignacin inicial incluyen lo siguiente:
Las decisiones en relacin a la competencia clnica del profesional sanitario, y, en consecuencia, los
privilegios clnicos que se le asignarn, se basan fundamentalmente en informacin y documentacin
recibida que no proviene del hospital. Las fuentes pueden incluir programas de educacin en
especialidades, cartas de recomendacin de designaciones previas como profesional mdico y/o cartas
de recomendacin de colegas, y cualquier otra informacin de calidad que pueda ser comunicada al
hospital. En general, estas fuentes de informacin, que no son las de instituciones educativas donde se
dictan programas de especialidades mdicas, no se verifican a partir de la fuente a menos que as lo
requiera la poltica del hospital. Aunque estas fuentes externas pueden no dar evidencia clara u objetiva
de la competencia clnica actual, al menos identifican las reas de supuesta competencia. La revisin de
la prctica profesional continua (consulte SQE.11) validar estas reas de supuesta competencia.
No hay un modo mejor de delinear aquellas actividades clnicas que el miembro del personal mdico
tendr el privilegio de realizar. Los programas de capacitacin en una especialidad pueden identificar y
enumerar las competencias generales de esa especialidad en reas de diagnstico y tratamiento, y el
hospital puede asignar privilegios para diagnosticar y tratar pacientes en esas reas de competencia de
la especialidad. Otras organizaciones pueden optar por enumerar en detalle cada tipo de paciente y
procedimiento de tratamiento. (Tambin consulte AOP.1, ME 3; ASC.3.1; MMU.4.2; y MMU.6)
Dentro de cada rea de especialidad el proceso de determinacin de privilegios es uniforme, no
obstante, este proceso puede no ser el mismo para todas las reas de especialidad. En consecuencia,
los privilegios sern diferentes para los cirujanos generales, pediatras, odontlogos o radilogos, por
ejemplo; de todos modos, dentro de cada uno de estos grupos, el proceso de determinacin de
privilegios ser estandarizado. Para mdicos de familia, profesionales sanitarios de atencin primaria, y
240
CAPACIDAD Y EDUCACIN DEL PERSONAL (SQE)
otros profesionales que brindan cualquier tipo de medicina general, obstetricia, pediatra, y otros
servicios, la determinacin de privilegios identifica los servicios de especialidad que pueden brindar.
La decisin de cmo se determinan los privilegios clnicos en un rea de especialidad est relacionada
con otros procesos, que incluyen
o la seleccin por parte de los lderes de departamento/servicio de qu procesos se monitorizarn
mediante la informacin reunida (consulte GLD.11.1 y SQE.1.1);
o el uso de esa informacin en el proceso continuo de evaluacin y monitorizacin del personal
mdico del departamento/servicio (consulte SQE.11); y
o el uso de la informacin de monitorizacin en el proceso de reasignacin y la renovacin de
privilegios (consulte SQE.12).
Adems de los privilegios asignados en relacin a la educacin y capacitacin de la persona, el hospital
identifica reas de alto riesgo, tales como la administracin de agentes quimioteraputicos, otras clases
de drogas, o procedimientos de alto riesgo para los cuales a los miembros del personal mdico se les
asignan o deniegan tales privilegios. Los procedimientos, drogas u otros servicios de alto riesgo son
identificados por cada rea de especialidad y se evidencian en el proceso de determinacin de
privilegios. Por ltimo, algunos procedimientos pueden ser de alto riesgo por la instrumentacin que
utilizan, tal es el caso de la tecnologa robtica y computarizada, o bien la tecnologa operada en forma
remota para cirugas o terapias. Asimismo, los dispositivos mdicos implantables requieren de ciertas
destrezas para su implantacin, calibracin y monitorizacin, para lo cual se deben asignar privilegios
especficos. (Tambin consulte ASC.7.4)
Adems, no se asignan privilegios si el hospital no tiene la tecnologa mdica especial o el personal
necesario para que se pueda ejercer ese privilegio. Por ejemplo, a un nefrlogo con competencia para
realizar dilisis, o a un cardilogo con competencia para insertar stents, no se les asignar el privilegio
de estos procedimientos si el hospital no brinda dichos servicios.
Por ltimo, cuando la licencia/registro de un solicitante se verific a partir de la fuente emisora, pero
otros documentos como los que acreditan formacin y capacitacin an no se verificaron, se
pueden identificar igualmente los privilegios para el solicitante. No obstante, este solicitante puede no
estar autorizado para ejercer en forma independiente hasta que se hayan verificado todas las
credenciales mediante el proceso descrito ms arriba. Dicha supervisin se define claramente en la
poltica del hospital, en cuanto al nivel, las condiciones y la duracin.
Nota: Cuando un miembro del personal mdico tambin tiene responsabilidades administrativas, como jefe o
director de un departamento clnico, administrador del hospital, u otro puesto similar, las responsabilidades
para este puesto estn identificadas en la descripcin del puesto (Consulte SQE.1.1). La poltica del hospital
identifica la verificacin a partir de fuente primaria de las credenciales presentadas que son compatibles con
este puesto administrativo.
El proceso de determinacin de privilegios
a) es estandarizado, objetivo y basado en la evidencia;
b) se registra en las polticas hospitalarias;
c) es activo y continuo debido a que las credenciales de los miembros del personal mdico cambian:
d) se sigue para todas las clases de miembros del personal mdico; y
e) permiten demostrar cmo se emplea eficazmente el procedimiento.
Los privilegios clnicos de todos los miembros del personal mdico se ponen a disposicin mediante copia
impresa, copia electrnica u otros medios para todas las personas y ubicaciones del hospital donde miembro
del personal mdico presta servicios (por ejemplo, sala de operaciones, departamento de emergencias) . Se
provee al miembro del personal mdico de una copia de sus privilegios clnicos. Cuando los privilegios clnicos
de un miembro del personal mdico cambian, se comunica la informacin actualizada. (Tambin consulte
GLD.6.2 y SQE.3)
241
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
2. Los privilegios clnicos de todos los miembros del personal mdico se ponen a disposicin mediante
copia impresa, copia electrnica u otros medios para todas las personas y ubicaciones del hospital
donde miembro del personal mdico presta servicios (por ejemplo, sala de operaciones,
departamento de emergencias) .
3. Cada miembro del personal mdico provee solo aquellos servicios que le han sido asignados
especficamente por el hospital.
Estndar SQE.11
El hospital emplea un proceso continuo y estandarizado para evaluar la calidad y seguridad de la atencin que
cada miembro del personal mdico brinda a los pacientes.
Intencin de SQE.11
Las explicaciones de los trminos y expectativas que se encuentran en estos estndares son las siguientes:
Monitorizacin y evaluacin continua
La monitorizacin y evaluacin continua forman parte del proceso de acumulacin y anlisis continuo de la
informacin acerca de las conductas, el crecimiento profesional y los resultados clnicos de los miembros del
personal mdico. El lder del departamento/servicio es responsable de integrar la informacin acerca de los
profesionales mdicos y de tomar las medidas adecuadas. Las medidas inmediatas pueden ser aconsejar al
miembro del personal, ponerlo bajo supervisin, limitar los privilegios, u otras medidas con el fin de limitar los
riesgos a los pacientes y mejorar la calidad y seguridad de la atencin a los pacientes. Las acciones a ms largo
plazo incluyen la sntesis de la informacin para una recomendacin de membresa continua como personal
mdico y privilegios clnicos. Este proceso tiene lugar al menos cada tres aos. Otras medidas pueden ser dar a
conocer a otros miembros del personal mdico las conductas y resultados clnicos que la informacin del
miembro del personal mdico pone en evidencia y que puede servir como parmetro de comparacin.
La evaluacin y monitorizacin continuas de los miembros del personal mdico proporcionan informacin
crtica para el mantenimiento de sus membresas y para la asignacin de privilegios clnicos. (Tambin consulte
SQE.9 hasta SQE.9.2) A pesar de que se requieren ciclos de tres aos para renovar la membresa de personal
mdico y privilegios clnicos, est previsto que el proceso sea continuo y dinmico. Pueden producirse
incidentes de calidad y seguridad del paciente de importancia crtica si cuestiones relativas al desempeo
clnico de un miembro del personal mdico no se comunican y se resuelven cuando surgen.
El proceso de monitorizacin y evaluacin continua tiene como objetivo
mejorar las prcticas individuales, porque estas se relacionan con la atencin segura y de alta calidad de
los pacientes;
proporcionar las bases para reducir la variacin dentro de un departamento/servicio a travs de
comparaciones entre colegas y el desarrollo de guas de prctica y protocolos clnicos; y
proporcionar las bases para mejorar los resultados de todo el departamento/servicio a travs de
comparaciones con prcticas de referencia externas e investigaciones publicadas y resultados clnicos.
La evaluacin y monitorizacin continuas de los miembros del personal mdico incluyen tres reas generales:
conductas, crecimiento profesional y resultados clnicos.
Conductas
Los miembros del personal mdico son modelos y mentores para la creacin de una cultura de seguridad en
un hospital. Una cultura de seguridad se caracteriza por la participacin plena de todo el personal, sin temor de
marginalizacin o represalia. Las culturas de seguridad tambin incluyen el respeto entre grupos de
242
CAPACIDAD Y EDUCACIN DEL PERSONAL (SQE)
profesionales en los cuales las conductas irrespetuosas no tienen lugar. Los comentarios del personal a travs
de encuestas y otros mecanismos pueden dar forma a las conductas deseadas y ser el soporte para los modelos
de profesionales mdicos.
Una evaluacin de conductas puede incluir
la evaluacin de si un miembro del personal mdico comprende y apoya el cdigo de conducta del
hospital y la identificacin de conductas aceptables e inaceptables;
la ausencia de conductas informadas por los miembros del personal mdico que sean identificadas
como inaceptables; y
la recoleccin, anlisis o utilizacin de la informacin y datos de las encuestas del personal y otras
fuentes acerca de la cultura de seguridad en el hospital.
El proceso continuo de monitorizacin y evaluacin debe indicar, como parte de la revisin, los desafos y
logros relevantes de los miembros del personal mdico en cuanto a sus esfuerzos para ser participantes plenos
en una cultura de seguridad justa.
Crecimiento profesional
Los profesionales mdicos crecen y maduran a medida que las organizaciones en las que ejercen evolucionan,
al introducir grupos nuevos de pacientes, tecnologas y ciencia mdica. Cada miembro del personal mdico, en
distinta medida, reflejar su crecimiento y mejora en las siguientes dimensiones importantes del cuidado de la
salud y la prctica profesional:
La atencin a los pacientes, que incluye proporcionar al paciente una atencin compasiva, adecuada y
efectiva para la promocin de la salud, la prevencin de la enfermedad y su tratamiento, y el cuidado a
enfermos terminales. (Las medidas posibles incluyen la frecuencia de servicios preventivos e informes
de pacientes y familiares.) (Tambin consulte PFR.3)
El conocimiento mdico/clnico, que incluye el conocimiento de ciencias biomdicas, clnicas,
epidemiolgicas y socio-conductuales establecidas y en desarrollo, as como tambin la aplicacin del
conocimiento para la atencin de los pacientes y la educacin de las dems personas involucradas en
su atencin. (Las medidas posibles incluyen la aplicacin de guas de prctica clnica, como la
adaptacin y revisin de guas, y la participacin en conferencias profesionales y publicaciones.)
(Tambin consulte GLD.11.2)
El aprendizaje y el perfeccionamiento basados en la prctica, que incluyen el empleo de evidencia y
mtodos cientficos para investigar, evaluar y perfeccionar continuamente la atencin a los pacientes
en funcin de la autoevaluacin y el aprendizaje a largo plazo. (Ejemplos de medidas posibles
incluyen la bsqueda e investigacin clnica de iniciativa propia, la adquisicin de privilegios clnicos
nuevos basados en el estudio y la adquisicin de habilidades nuevas, y la participacin plena en el
cumplimiento de los requisitos de la especialidad profesional o de los requisitos de formacin
educacin permanente que implica la licencia).
Las capacidades de comunicacin y las capacidades interpersonales, que incluyen la creacin y el
sostenimiento de un intercambio efectivo de informacin y colaboracin con los pacientes, sus
familias, y otros miembros de equipos de atencin de la salud. (Ejemplos de medidas posibles
incluyen la participacin en rondas de docencia, grupos de consulta, liderazgo de equipos, y
comentarios de pacientes y familiares).
El profesionalismo, que incluye el compromiso para el desarrollo profesional continuo, la prctica
tica, y la comprensin y sensibilidad frente a la diversidad, y una actitud responsable hacia los
pacientes, su profesin y la sociedad de la que forman parte. (Ejemplos de medidas posibles incluyen
un lder de opinin entre los profesionales mdicos acerca de temas clnicos y profesionales, el servicio
en un panel de tica o discusin de asuntos ticos, el mantenimiento de los cronogramas programados,
y la participacin en la comunidad).
Las prcticas basadas en sistemas, que incluyen la conciencia de contextos ms amplios y la adecuacin
a estos, los sistemas de atencin de la salud, as como tambin la habilidad de recurrir eficazmente a
otros recursos en el sistema para proporcionar una atencin de la salud ptima. (Ejemplos de
medidas posibles incluyen la comprensin del significado de los sistemas empleados frecuentemente
243
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
en todo el hospital, como el sistema de medicacin y la conciencia de las implicancias del uso excesivo,
insuficiente o inadecuado de los sistemas).
La administracin de los recursos, que incluye la comprensin de la necesidad de administracin de
recursos y la prestacin de una atencin orientada al control de costos, que implique evitar el uso
excesivo e inadecuado de pruebas de diagnstico y terapias que no benefician la atencin del paciente
pero que suman costos a la atencin de la salud. (Ejemplos de medidas potenciales incluyen la
participacin en decisiones de compras clave dentro de cada rea de prctica, la participacin en los
esfuerzos por comprender el uso apropiado de los recursos y la conciencia del costo para los pacientes
y para quienes afrontan los gastos de los servicios que se prestan). (Tambin consulte GLD.7)
El proceso continuo de monitorizacin y evaluacin debe reconocer, como parte del proceso de revisin, las
reas relevantes de logros y mejora potencial de los miembros del personal mdico en estas reas de
crecimiento profesional.
Resultados clnicos
El proceso continuo de monitorizacin y evaluacin de un miembro del personal mdico revisa la informacin
compartida por todos los miembros del personal mdico, as como tambin la informacin especfica
relacionada con los privilegios clnicos del miembro y los servicios proporcionados por su especialidad.
Fuentes de datos de cada sector del hospital Los hospitales recopilan una variedad de datos para su uso en
la gestin; por ejemplo, informar a las autoridades de la salud para apoyar la asignacin de recursos o el pago
de servicios. Para ser de utilidad en la evaluacin continua de un miembro del personal mdico, dichos datos
del hospital
deben recopilarse de modo tal que cada profesional sanitario pueda ser identificado fcilmente;
deben relacionarse con la prctica clnica del miembro individual del personal mdico y
pueden considerarse como parmetro de comparacin referencia interno o externo para comprender
los patrones individuales de los profesionales sanitarios.
Ejemplos de dichas posibles fuentes de datos incluyen el tiempo de trabajo en el hospital, la frecuencia de las
pruebas de diagnstico, el uso de sangre y ciertas drogas, entre otras.
Fuentes de datos especficas para cada departamento Los datos tambin se recopilan a nivel de cada
departamento/servicio. El lder de departamento/servicio fija las prioridades de medicin en el departamento
por razones de monitorizacin y tambin de mejora. Las medidas son especficas para los servicios que se
brindan y para los privilegios clnicos de cada miembro del personal mdico dentro del departamento. Al igual
que con los datos a nivel de cada sector del hospital, para que sean de utilidad en la evaluacin continua de
cada departamento/servicio, los datos
deben recopilarse de manera que cada profesional sanitario pueda ser identificado fcilmente;
deben relacionarse con la prctica clnica del miembro individual del personal mdico y
pueden considerarse como parmetro de comparacin dentro del departamento/servicio y/o externo
para comprender los patrones individuales de los profesionales sanitarios.
Ejemplos de estos datos posibles del departamento/servicio incluyen la frecuencia de procedimientos clnicos
realizados, complicaciones, resultados, y el uso de recursos como mdicos consultores, entre otros.
Asimismo, es importante mencionar que no est previsto que todos los departamentos/servicios tengan la
capacidad o la necesidad de monitorizar todos los privilegios enumerados para cada profesional sanitario.
Resulta ms viable reunir los datos por servicios claves o considerando algn aspecto de los servicios clave a
nivel del departamento para el cual todos o la mayor parte de los miembros del personal del
departamento/servicio tienen privilegios.
Por lo tanto, no hay un solo grupo de datos que resulte suficiente para monitorizar y evaluar a todos los
miembros del personal mdico. La eleccin de los datos, la frecuencia de la monitorizacin y del anlisis, y el
uso real de los datos y la documentacin en el expediente del miembro del personal mdico son especficos
para el departamento/servicio, la profesin relevante y los privilegios del profesional mdico. La
monitorizacin y evaluacin de los miembros del personal mdico est respaldada por una variedad de fuentes
de informacin, que incluye registros electrnicos y en papel, observaciones e interacciones con pares.
244
CAPACIDAD Y EDUCACIN DEL PERSONAL (SQE)
Un paso final importante es plantearse esta pregunta: Cmo le va a este profesional sanitario comparado con
otros colegas dentro de su departamento y en comparacin con colegas profesionales en otros hospitales,
regiones o pases? La comparacin interna se realiza fundamentalmente para reducir la variacin en la
prctica y los resultados dentro del departamento y para conocer las mejores prcticas dentro del
departamento. La comparacin externa se realiza para asegurar que el hospital obtenga las mejores prcticas
dentro de cada profesin. Cada departamento tendr conocimiento de aquellas bases de datos profesionales,
guas de prctica clnica, y fuentes de literatura cientfica que describen aquellas prcticas de referencia
convenientes. Por ejemplo, los registros de oncologa pueden ser tiles, o los datos provistos por
profesionales sanitarios que trabajen en la misma rea cientfica (guas de prctica clnica). De la misma
manera, una asociacin quirrgica nacional o internacional puede reunir datos acerca de resultados o
complicaciones.
En resumen, el proceso continuo de monitorizacin y evaluacin de los miembros del personal mdico
est estandarizado por tipo de miembro del personal mdico y/o por departamento o unidad de
servicios clnicos;
emplea los datos de monitorizacin e informacin para comparaciones internas, para reducir la
variacin entre conductas, crecimiento profesional y resultados clnicos;
emplea los datos de monitorizacin e informacin para comparaciones externas con mejores prcticas
disponibles, objetivas y basadas en la evidencia o fuentes de referencia de datos de resultados clnicos e
informacin;
es realizada por el jefe de departamento o servicio, directores mdicos, o por personal del cuerpo de
revisin del personal mdico;
incluye la monitorizacin y evaluacin del personal mdico de alto nivel y de los jefes de departamento
por medio de un profesional adecuado (tambin consulte GLD.11.1, ME 1); y
proporciona informacin que se registrar en el expediente del miembro del personal mdico y que
incluye los resultados de las revisiones, las acciones que se realizaron y el impacto de esas acciones en
los privilegios (si corresponde).
Por ltimo, dado que el proceso de monitorizacin y evaluacin de los miembros del personal mdico
pretende ser continuo, y dado que la informacin y los datos pueden acumularse de forma continua, es
necesario revisar la poltica del hospital al menos una vez al ao. La revisin es realizada por el jefe de
departamento o servicio, un director mdico, o un cuerpo de revisin del personal mdico. Los hallazgos,
conclusiones y las acciones realizadas o recomendadas se registran en el expediente del miembro del personal
mdico. Cuando los hallazgos afectan la asignacin o los privilegios del miembro del personal mdico, existe
un procedimiento para actuar en relacin a los hallazgos. Dichas actuaciones inmediatas por motivo
justificado se registran en el expediente del profesional sanitario y se reflejan en la lista de privilegios clnicos.
Se enva una notificacin a los mbitos en los que el profesional presta servicios. (Tambin consulte QPS.4 y
SQE.3)
245
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
mdico. Los resultados, conclusiones y cualquier accin que se determina en funcin de la revisin se
registran en el expediente de credenciales del miembro del personal mdico y en otros expedientes
relevantes.
5. Cuando los hallazgos afectan la asignacin o los privilegios del miembro del personal mdico, existe
un procedimiento para actuar en relacin a tales hallazgos, y dichas actuaciones por motivo
justificado se registran en el expediente del profesional sanitario y se reflejan en la lista de privilegios
clnicos. Se enva una notificacin a los mbitos en los que el profesional presta servicios.
Estndar SQE.12
Al menos cada tres aos, el hospital determina, a partir de la evaluacin y monitorizacin continua de cada
miembro del personal mdico, si su membresa y privilegios clnicos continuarn con o sin modificaciones.
Intencin de SQE.12
Las explicaciones de los trminos y expectativas que se encuentran en estos estndares son las siguientes:
Reasignacin
Reasignacin es el proceso de revisar, al menos cada tres aos, el expediente del miembro del personal mdico
para verificar
si su licencia contina;
que el miembro del personal mdico no est comprometido por medidas disciplinarias de entidades
relacionadas con licencias y certificaciones;
que el expediente contiene suficiente documentacin para otorgarle privilegios o tareas nuevas o
ampliadas en el hospital; y
y que el miembro del personal mdico es fsica y mentalmente capaz de proporcionar atencin y
tratamiento a los pacientes, sin supervisin.
La informacin que se rene para esta revisin proviene de la evaluacin y monitorizacin interna continua del
miembro del personal mdico, as como tambin de fuentes externas, como organizaciones regulatorias o
profesionales o agencias. La poltica del hospital identifica a la persona, como por ejemplo, el lder de un
servicio de especialidad, o al mecanismo, como una oficina de personal mdico cuando el lder de
departamento/servicio no se encuentra presente o no es responsable de esta revisin, e identifica adems
todos los criterios empleados para tomar decisiones y la forma en que tales decisiones sern registradas. El
expediente de credencial de un miembro del personal mdico debe ser una fuente de informacin dinmica y
debe estar en constante revisin. Por ejemplo, cuando un miembro del personal mdico presenta un ttulo de
grado avanzado que ha obtenido o un titulo de especialidad, se deben verificar de inmediato las nuevas
credenciales con la fuente emisora. De manera similar, cuando un organismo externo investiga un evento
centinela relacionado con un miembro del personal mdico y emite sanciones, esta informacin se debe usar
en forma inmediata para reevaluar los privilegios clnicos del miembro del personal mdico. Para garantizar
que los expedientes del personal mdico contengan informacin completa y exacta, cada tres aos se revisan
los expedientes y se incluye una nota en ellos que indica las medidas que se tomaron o el hecho de que
ninguna medida fue necesaria, y contina la designacin de la persona como miembro del personal mdico.
Las consideraciones para la determinacin de privilegios clnicos en la reasignacin incluyen lo siguiente:
A los miembros del personal mdico se les pueden asignar privilegios adicionales en funcin de una
formacin y capacitacin avanzadas. La formacin y capacitacin se verifican a partir de la fuente que
proporciona tal formacin o capacitacin o que emite la credencial. El ejercicio pleno de los privilegios
que se hayan agregado se puede demorar hasta que el proceso de verificacin se haya completado o
246
CAPACIDAD Y EDUCACIN DEL PERSONAL (SQE)
cuando hay un perodo requerido de prctica supervisada previo a la asignacin del privilegio nuevo
para su ejercicio sin restricciones; por ejemplo, un nmero requerido de casos supervisados de ciruga
robtica.
Los privilegios del personal mdico pueden continuar, limitarse, reducirse, o terminarse en funcin de
o los resultados del proceso continuo de revisin de las prcticas profesionales (consulte SQE.11);
o las limitaciones aplicadas a los privilegios de la persona por un profesional externo, organismo
gubernamental o agencia regulatoria;
o los hallazgos del hospital de una evaluacin de un evento centinela o de otro evento;
o la salud del profesional sanitario; o
o la solicitud del profesional sanitario. (Tambin consulte SQE.3 y SQE.10)
Personal de enfermera
Estndar SQE.13
El hospital cuenta con un proceso uniforme para reunir, verificar y evaluar las credenciales del personal de
enfermera (licencia, formacin, capacitacin y experiencia).
Intencin de SQE.13
El hospital necesita asegurarse de que cuenta con personal de enfermera capacitado acorde con su misin, sus
recursos y las necesidades de los pacientes. El personal de enfermera es responsable de proporcionar atencin
directa a los pacientes. Adems, el servicio de enfermera contribuye a los resultados globales de los pacientes.
El hospital debe asegurarse de que los enfermeros estn capacitados para proporcionar servicio de enfermera
y debe especificar los tipos de atencin que se les permite proporcionar si no lo especifican las leyes o
reglamentaciones vigentes. El hospital asegura que cada enfermero est capacitado para proporcionar atencin
segura y efectiva y tratamiento a los pacientes mediante
la comprensin de las leyes y regulaciones aplicables a enfermeros y el ejercicio de la enfermera;
la reunin de todas las credenciales disponibles de cada enfermero, que incluyen al menos
o comprobantes de su formacin/capacitacin;
o comprobante de licencia vigente;
o evidencia de competencia vigente a travs de informacin de otras fuentes donde el enfermero
estuvo empleado; y
o cartas de recomendacin y/u otra informacin que la organizacin pudiera requerir, como
historial de salud, fotos, entre otras; y
247
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
verificacin de la informacin esencial, como registro o licencia vigente, especialmente cuando dichos
documentos son renovados peridicamente, y cualquier certificacin y comprobante de finalizacin de
ciclos de formacin especializada o avanzada.
El hospital necesita hacer todos los esfuerzos para verificar la informacin esencial, incluso cuando la
formacin haya tenido lugar en otro pas y hace un tiempo significativo. Se puede recurrir a sitios web seguros,
confirmacin telefnica registrada de la fuente, confirmacin por escrito y de terceros, tales como una entidad
oficial gubernamental o no gubernamental designada a tal efecto. Las situaciones descritas para los
profesionales mdicos en la intencin de SQE.9 se consideran sustitutos aceptables para una organizacin que
verifica las credenciales de enfermeros a partir de la fuente primaria.
El cumplimiento de los estndares requiere la verificacin a partir de fuente primaria para
solicitantes a enfermeros nuevos que comienzan a trabajar 12 meses antes de la evaluacin para la
acreditacin inicial; y
enfermeros empleados actualmente durante un perodo de 12 meses posteriores a la evaluacin inicial.
Esto se consigue de acuerdo con un plan que prioriza la verificacin de credenciales de enfermeros
que proporcionan servicios de alto riesgo, tales como servicios en el quirfano, el departamento de
emergencias o la unidad de terapia intensiva.
Cuando no es posible la verificacin, por ejemplo, cuando se pierden los registros debido a un desastre
natural, esto queda registrado.
El hospital tiene un proceso que asegura que las credenciales de cada enfermero contratado tambin se han
reunido, verificado y revisado para asegurar su competencia clnica actual en forma previa a la asignacin. El
hospital rene y mantiene un expediente de las credenciales de cada enfermero. Los expedientes contienen
licencias vigentes cuando las regulaciones requieren renovacin peridica. Hay documentacin de capacitacin
relacionada con cualquier otra competencia. (Tambin consulte SQE.5)
Estndar SQE.14
El hospital tiene un proceso estandarizado para identificar las responsabilidades del puesto y para realizar
asignaciones de trabajo clnico en funcin de las credenciales del miembro del personal de enfermera y de
cualquier requisito regulatorio.
Estndar SQE.14.1
El hospital tiene un proceso estandarizado para la participacin del personal de enfermera en las actividades
de mejora de la calidad del hospital, que incluye la evaluacin del desempeo individual siempre que se lo
indique.
248
CAPACIDAD Y EDUCACIN DEL PERSONAL (SQE)
Estndar SQE.15
El hospital tiene un proceso uniforme para reunir, verificar y evaluar las credenciales de otros profesionales
sanitarios que integran el personal (licencia, formacin, capacitacin y experiencia).
Intencin de SQE.15
Los hospitales emplean a diversos profesionales sanitarios a los que pueden autorizar para prestar atencin y
servicios a sus pacientes o a los que pueden autorizar para participar en procesos de la atencin de pacientes
hospitalizados. Por ejemplo, estos profesionales incluyen enfermeras obsttricas, asistentes de ciruga,
especialistas en atencin de emergencias mdicas, farmacuticos y tcnicos en farmacia. En algunos pases o
culturas, este grupo tambin incluye a los curanderos tradicionales u otras personas con capacidades similares
que proporcionan servicios alternativos o servicios que complementan las prcticas mdicas tradicionales (por
ejemplo, acupuntura, medicina naturalista). A menudo, estas personas en realidad no ejercen dentro del
hospital, sino que recurren al hospital o bien proporcionan atencin continua o de seguimiento a los pacientes
dentro de la comunidad. Muchos de estos profesionales completan programas de capacitacin formales y
reciben licencias o certificados o estn registrados con las autoridades locales o nacionales. Otros pueden
249
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
haber completado programas menos formales como aprendices u pueden haber realizado otras experiencias
supervisadas.
El hospital es responsable de reunir y verificar las credenciales de estos otros profesionales de la salud
autorizados a trabajar o ejercer en el hospital. El hospital debe asegurarse de que otros profesionales de la
salud miembros del personal se encuentren capacitados para proporcionar atencin sanitaria y tratamientos y
deben especificar los tipos de atencin y tratamiento que se les permite proporcionar si no los especifican las
leyes o reglamentos. El hospital asegura que estos otros profesionales sanitarios estn capacitados para
proporcionar atencin segura y efectiva y tratamiento a los pacientes mediante
la comprensin de las leyes y regulaciones aplicables a dichos profesionales sanitarios;
la reunin de todas las credenciales disponibles para cada persona, que incluye al menos comprobantes
de formacin y capacitacin, comprobantes de licencia o certificacin vigente cuando se lo requiera; y
verificacin de esta informacin esencial, como, por ejemplo, registro, licencia o certificacin vigente.
El hospital necesita hacer todos los esfuerzos necesarios para verificar la informacin esencial relativa a las
responsabilidades previstas para esa persona, incluso cuando la formacin tuvo lugar en otro pas y hace un
tiempo significativo. Se puede recurrir a sitios web seguros, confirmacin telefnica registrada de la fuente,
confirmacin por escrito y de terceros, tales como una entidad oficial gubernamental o no gubernamental
designada a tal efecto.
Las situaciones descritas para los profesionales mdicos en la intencin de SQE.9 se consideran sustitutos
aceptables para un hospital que verifica a partir de la fuente primaria las credenciales de otros profesionales
mdicos.
El cumplimiento de los estndares requiere la verificacin a partir de fuente primaria para
los solicitantes nuevos, comenzando cuatro meses antes de la evaluacin para la acreditacin inicial; y
los profesionales sanitarios actualmente empleados, durante un perodo de tres aos posterior a la
evaluacin.
Cuando no se requiere un proceso de educacin formal, licencia o proceso de registro u otra credencial o
comprobante de aptitud, se esto registra en el expediente de la persona., Cuando no es posible la verificacin,
como cuando se pierden los registros como consecuencia de un desastre natural , esto se registra en el
expediente de la persona. El hospital rene y mantiene un expediente de las credenciales de cada profesional
sanitario. Los expedientes contienen licencias o registros vigentes cuando las regulaciones requieren
renovacin peridica. (Tambin consulte SQE.5)
Estndar SQE.16
El hospital tiene un proceso uniforme para identificar las responsabilidades del puesto y para realizar
asignaciones de trabajo clnico basadas en las credenciales de otros profesionales sanitarios miembros del
personal y en cualquier otro requisito regulatorio.
250
CAPACIDAD Y EDUCACIN DEL PERSONAL (SQE)
Estndar SQE.16.1
El hospital cuenta con un proceso uniforme para la participacin de otros profesionales sanitarios miembros
del personal en las actividades de mejora de la calidad del hospital.
Referencias
1. Fiore AE, et al.; US Centers for Disease Control and 7. The Joint Commission. Preventing Violence in the
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251
Gestin de la
informacin (MOI)*
253
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
Gestin de la informacin
Estndar MOI.1
El hospital planifica y disea procesos de gestin de la informacin para satisfacer la necesidad de informacin
interna y externa.
Intencin de MOI.1
La informacin se genera y se usa durante la atencin al paciente y para gestionar un hospital seguro y
efectivo. La habilidad de captar y proporcionar informacin requiere planificacin efectiva. La planificacin
incorpora aportes de una variedad de fuentes, entre las que se incluyen las siguientes:
Los profesionales sanitarios de atencin mdica
Los directores del hospital y los lderes de departamento/servicio
Los agentes externos al hospital que necesitan o requieren datos o informacin acerca del
funcionamiento del hospital y de los relativos a la atencin sanitaria que se presta
La planificacin tambin incluye la misin del hospital, los servicios proporcionados, los recursos, el acceso a
tecnologa asequible, y el apoyo para la comunicacin efectiva entre quienes estn a cargo de la atencin de los
pacientes. La informacin prioritaria necesita que estas fuentes ejerzan influencia sobre las estrategias de
gestin de la informacin del hospital y su capacidad para implementar dichas estrategias. Las estrategias
cumplen con las necesidades del hospital en relacin al tamao, la complejidad de los servicios, la
disponibilidad de personal capacitado y otros recursos humanos y tcnicos del hospital. Los procesos de
informacin son integrales e incluyen a todos los departamentos y servicios del hospital. Planificar la gestin
de la informacin no requiere un programa de informacin formal escrito pero s requiere evidencia de un
abordaje planificado que identifique la necesidad de informacin del hospital. (Tambin consulte ACC.3)
254
GESTIN DE LA INFORMACIN (MOI)*
Estndar MOI.2
Se mantienen la privacidad de la informacin, la confidencialidad, y la seguridadincluyendo la integridad de
los datos.
Intencin de MOI.2
El hospital mantiene la privacidad y la confidencialidad de datos e informacin y se preocupa especialmente de
la preservacin de la confidencialidad de la informacin y de los datos sensibles. Se intenta lograr un equilibrio
entre la preservacin de la confidencialidad y la necesidad de compartir informacin. El hospital determina el
nivel de privacidad y confidencialidad que se mantiene para diferentes categoras de informacin (por
ejemplo, la historia clnica del paciente, los datos de investigaciones y los datos acerca de la calidad consulte
PFR.1.3 y GLD.17, ME 3).
Conservar la integridad de los datos es un aspecto importante de la gestin de la informacin. La informacin
contenida en una base de datos debe ser precisa de modo de asegurar la confiabilidad de la interpretacin de
los resultados que provienen del anlisis de esos datos.
Las polticas y procedimientos abordan los procedimientos de seguridad que permiten solo a personal
autorizado el acceso a los datos y a la informacin. El acceso a diferentes categoras de informacin se basa en
la necesidad y se define por funcin y cargo, lo que incluye a estudiantes en entornos acadmicos. Un proceso
eficaz define
quin tiene acceso a los datos y a la informacin;
la informacin a la que la persona tiene acceso;
la obligacin del usuario de mantener la confidencialidad de la informacin;
el proceso de mantener la integridad de los datos; y
el proceso a seguir cuando se violan la confidencialidad, la seguridad o la integridad de los datos.
Nota: Para ms informacin acerca de la confidencialidad de las historias clnicas de los pacientes, consulte
MOI.11.
255
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
Estndar MOI.3
El hospital determina el tiempo de retencin de las historias clnicas, de los datos y de la informacin.
Intencin de MOI.3
El hospital determina el tiempo de retencin de las historias clnicas y de otros datos e informacin de los
pacientes. Las historias clnicas de los pacientes y otros datos e informacin se retienen durante los perodos
que indican las leyes y regulaciones y para respaldar la atencin de los pacientes, la gestin, la documentacin
legal, la investigacin y la educacin. La retencin de la historia clnica, datos e informacin es coherente con
la confidencialidad y seguridad de dicha informacin. Cuando finaliza el perodo de retencin, las historias
clnicas de los pacientes y otros registros, datos e informacin se destruyen de modo tal que no comprometan
la confidencialidad ni la seguridad.
Estndar MOI.4
El hospital usa cdigos de diagnstico estandarizados, cdigos de procedimientos, smbolos, abreviaciones y
definiciones.
Intencin de MOI.4
La terminologa estandarizada, las definiciones, el vocabulario y las nomenclaturas facilitan la comparacin de
datos e informacin dentro de los hospitales y entre ellos. Adems, la estandarizacin evita fallas en la
comunicacin y errores potenciales. El uso uniforme de cdigos de diagnstico y procedimiento respalda la
recoleccin y el anlisis de datos. Las abreviaciones pueden ser problemticas e inclusive, en oportunidades,
peligrosas, particularmente en el contexto de la prescripcin de medicamentos. Adems, cuando una
abreviacin se emplea para trminos mdicos mltiples, se pueden plantear confusiones respecto de lo que
quiso decir en realidad el autor y esto puede llevar a errores mdicos. Las abreviaciones y smbolos tambin
son estandarizados e incluyen una lista de no usar. Tal estandarizacin es coherente con los estndares
locales y nacionales reconocidos.
Estndar MOI.5
Las necesidades de datos e informacin de quienes se encuentran en el hospital o fuera de l se cumplen en
forma puntual en un formato que cumple con las expectativas y la frecuencia deseada de los usuarios.
256
GESTIN DE LA INFORMACIN (MOI)*
Intencin de MOI.5
El formato y los mtodos para diseminar datos e informacin para el posible usuario se disean para cumplir
con sus expectativas. Las estrategias de diseminacin incluyen
brindar solo los datos y la informacin que el usuario solicita o necesita;
dar formato al informe para facilitar el uso durante el proceso de toma de decisiones;
brindar informes con la frecuencia que el usuario necesita;
conectar fuentes de datos e informacin; y
proporcionar interpretacin o clarificacin de datos.
Estndar MOI.6
Los sistemas de tecnologa de la informacin para la salud se evalan y prueban en forma previa a su
instalacin dentro del hospital y se analizan en cuanto a la calidad y la seguridad del paciente luego de la
implementacin.
Intencin de MOI.6
La tecnologa de la informacin para la salud puede mejorar significativamente la seguridad de los pacientes al
automatizar y reestructurar el trabajo, al brindar una transicin constante de informacin acerca de la salud del
paciente y al ofrecer mecanismos de seguridad que reducen potencialmente los riesgos de error. Por ejemplo,
los errores en la prescripcin de medicamentos se pueden reducir ampliamente por medio de la
implementacin de un mecanismo computarizado de prescripcin y del uso de cdigos de barra para la
administracin de medicamentos. No obstante, cuando no se analiza y prueba en forma previa a la
implementacin, la tecnologa de informacin para la salud puede significar un incremento de los para los
pacientes.
La tecnologa de la informacin para la salud representa una inversin de recursos significativa para un
hospital. Por esta razn, la tecnologa se ajusta con cuidado a las necesidades actuales y futuras del hospital y a
sus recursos. Sin embargo, la tecnologa nueva puede no integrarse de forma adecuada con los procesos y
tecnologas existentes de un hospital. Los sistemas de tecnologa nuevos pueden no tratar todas las reas de
servicios (por ejemplo, el quirfano o el departamento de emergencias), o puede que no permitan interfaces
con sistemas existentes. En consecuencia, el anlisis y las pruebas ayudarn al hospital a evaluar cmo los
procesos existentes y la tecnologa se podran optimizar, cambiar y habilitar mediante tecnologa nueva.
La tecnologa de la informacin no funciona en forma independiente. La tecnologa de la informacin para la
salud interacta con los procesos dentro del hospital, con otras organizaciones externas, y con prestadores de
atencin sanitaria internos y externos, as como tambin con pacientes y familiares. Este nivel complejo de
integracin requiere la participacin coordinada de partes claves interesadas en la tecnologa de la informacin
para la salud, como el personal clnico y no sanitario, y el personal administrativo, en el proceso de seleccin
de la implementacin y la adopcin de tecnologa.
Toda o parte de la integracin de la tecnologa de la informacin para la salud nueva y existente puede
realizarse por medio de servicios contratados. Para servicios contratados se requiere el mismo nivel de
evaluacin y prueba previo y posterior a la implementacin. Por otra parte, la supervisin del contrato debe ser
257
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
proporcionada por una persona con conocimiento y experiencia relacionados con la tecnologa de la
informacin para la salud (tambin consulte GLD.6 y GLD.6.1).
Luego de la implementacin de los sistemas de tecnologa de informacin, es importante que el hospital tenga
un proceso para evaluar la capacidad de uso y efectividad de la tecnologa. El anlisis incluye, entre otros
aspectos, si la tecnologa se usa para lo que se dise e implement originalmente, de qu modo se integra con
la tecnologa existente, y qu efectos tiene en la mejora de la seguridad de los pacientes, la reduccin de
errores, y la mejora en el desempeo del hospital.
Estndar MOI.7
Las historias clnicas y la informacin estn protegidas contra la prdida, destruccin, manipulacin, o el
acceso o el uso no autorizado.
Intencin de MOI.7
Las historias clnicas de los pacientes y otros datos e informacin estn seguros y protegidos en todo
momento. Por ejemplo, las historias clnicas de los pacientes que se encuentran activas se conservan en reas
a las que solo el personal profesional sanitario autorizado puede tener acceso, y se archivan en lugares donde
es poco probable que los daen el calor, el agua, el fuego u otros agentes. El hospital implementa procesos
para evitar el acceso no autorizado a la informacin almacenada de forma electrnica. (Tambin consulte
PFR.1.3, ME 3)
Estndar MOI.8
Las personas que toman las decisiones y otros miembros del personal estn formados y capacitados en los
principios del uso y gestin de la informacin.
Intencin de MOI.8
Las personas que generan, renen, analizan y usan datos e informacin en el hospital estn formadas y
capacitadas para participar efectivamente en el uso y gestin de la informacin. La educacin y la capacitacin
les permiten
comprender la seguridad y confidencialidad de los datos y la informacin;
usar instrumentos de medicin, herramientas estadsticas y mtodos de anlisis de datos;
asistir en la interpretacin de datos;
usar los datos y la informacin para colaborar en la toma de decisiones;
instruir y apoyar la participacin de los pacientes y su familia en el proceso de atencin; y
258
GESTIN DE LA INFORMACIN (MOI)*
usar las medidas para evaluar y mejorar la atencin y los procesos de trabajo.
Las personas se forman y capacitan de acuerdo con sus responsabilidades, la descripcin de su puesto de
trabajo, y las necesidades de datos e informacin.
Los procesos de gestin de la informacin posibilitan la combinacin de informacin de diversas fuentes y
generan informes para colaborar en la toma de decisiones. En particular, la combinacin de informacin
clnica y administrativa ayuda a los lderes de departamento/servicio a planificar de forma conjunta. Los
procesos de gestin de la informacin apoyan a los lderes de departamento/servicio con los datos
longitudinales integrados y los datos comparativos. (Tambin consulte SQE.8)
Estndar MOI.9
Los documentos escritos, que incluyen polticas, procedimientos y programas se gestionan de forma uniforme
y coherente.
Intencin de MOI.9
Las polticas y procedimientos pretenden proporcionar un conocimiento uniforme acerca de las funciones
clnicas y no clnicas de la organizacin. Un documento escrito sirve como orientacin respecto del modo en
que se desarrollarn y controlarn todas las polticas, procedimientos y programas del hospital. Este
documento gua incluye los siguientes componentes clave:
a) La revisin y aprobacin de todos los documentos por parte de una persona autorizada en forma previa
a su emisin
b) El proceso y la frecuencia de revisin y aprobacin continua de los documentos
c) Los controles para asegurar que estn disponibles nicamente las versiones vigentes y relevantes de los
documentos
d) Cmo pueden identificarse los cambios en un documento
e) El cuidado de la identidad y la legibilidad del documento
f) Un proceso para la gestin de documentos originados fuera del hospital
g) La retencin de documentos obsoletos al menos durante el tiempo que requieren las leyes y
reglamentaciones vigentes, al mismo tiempo asegura que tales documentos no se emplearn por error.
h) La identificacin y seguimiento de todos los documentos en circulacin
Se implementan estos procesos para desarrollar y mantener polticas, procedimientos y programas.
259
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
3. Los requisitos del documento gua se implementan y evidencian en las polticas, procedimientos y
programas que se encuentran en todo el hospital.
Estndar MOI.9.1
Las polticas, los procedimientos, los planes y otros documentos que guan procesos y prcticas clnicos y no
clnicos coherentes y uniformes estn plenamente implementadas.
Intencin de MOI.9.1
A travs de los estndares de acreditacin de este manual, se requieren polticas, procedimientos, planes y
otros documentos (indicados con el cono ). Estos documentos se exigen porque reducen las variaciones en
los procesos y reducen el riesgo de los mismos. Esto es de particular importancia en los procesos clnicos para
mejorar la calidad y la seguridad de los pacientes.
Un sistema de seguimiento permite que cada documento est identificado por su ttulo, fecha de emisin,
edicin y]/o fecha actual de revisin, nmero de pginas, quin autoriz la emisin y/o revisin el documento,
y la identificacin de la base de datos (si corresponde). El sistema de seguimiento ayuda al personal a ubicar
rpidamente la poltica necesaria en una determinada situacin. Por ejemplo, el personal del departamento de
urgencias puede ubicar rpidamente la poltica de consentimiento informado cuando un menor sin la
compaa de un adulto necesita un procedimiento quirrgico.
Existe un proceso que asegura que los miembros del personal han ledo y estn al tanto de las polticas,
procedimientos y planes relevantes para su tarea. Este proceso puede ser parte de la orientacin personal a su
departamento y sus responsabilidades, o puede formar parte de sesiones especiales de capacitacin de grupos
o de todo el personal del hospital. Cabe destacar que cuando una poltica, un procedimiento, o un plan es
relevante para la asignacin de una persona, las acciones previstas que se describen en el documento se
evidencian en las acciones de la persona.
Estndar MOI.10
El hospital inicia y mantiene una historia clnica estandarizada de cada paciente examinado o tratado y
determina el contenido, el formato y la ubicacin de las entradas de la historia clnica.
Estndar MOI.10.1
La historia clnica contiene informacin suficiente para identificar al paciente, respaldar el diagnstico,
justificar el tratamiento y registrar el curso y los resultados del tratamiento.
260
GESTIN DE LA INFORMACIN (MOI)*
Estndar MOI.10.1.1
Las historias clnicas de los pacientes que reciben atencin de urgencias incluyen el horario de llegada y de
partida, las conclusiones al finalizar el tratamiento, el estado del paciente en el momento del alta y las
instrucciones de seguimiento.
Intencin de MOI.10.1.1
La historia clnica de cada paciente que recibe atencin de urgencias incluye el horario de llegada y de partida.
La informacin se obtiene para todos los pacientes del departamento de urgencias, incluidos aquellos a los que
se les da el alta del hospital y son trasladados a otro centro, o que son ingresados en hospitalizacin. El horario
de partida puede ser cuando el paciente se va fsicamente del departamento para irse a su hogar o a otro
centro, o el horario en el que el paciente es trasladado a otra unidad como paciente hospitalizado. Para los
pacientes que reciben el alta del departamento de emergencias, la historia clnica incluye las conclusiones al
finalizar el tratamiento, el estado del paciente en el momento del alta y las instrucciones para la atencin de
seguimiento. (Tambin consulte ACC.1.1, ME 5)
261
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
2. Las historias clnicas de los pacientes dados de alta incluyen las conclusiones al finalizar el
tratamiento.
3. Las historias clnicas de los pacientes dados de alta incluyen el estado del paciente al momento del
alta.
4. Las historias clnicas de los pacientes dados de alta incluyen instrucciones para la atencin de
seguimiento.
Estndar MOI.11
El hospital identifica a las personas autorizadas a ingresar datos en los expedientes clnicos de los pacientes.
Estndar MOI.11.1
Cada entrada de datos en una historia clnica de un paciente identifica a su autor y al momento en que se
ingresaron los datos en la historia clnica.
262
GESTIN DE LA INFORMACIN (MOI)*
Estndar MOI.12
Como parte de la monitorizacin y las actividades de mejora del desempeo, el hospital evala regularmente el
contenido y la cumplimentacin de las historias clnicas de los pacientes.
Intencin de MOI.12
Cada hospital determina el contenido y el formato de las historias clnicas de los pacientes y tiene un proceso
para evaluar el contenido registrado y la cumplimentacin de las historias clnicas. Este proceso forma parte de
las actividades de mejora del desempeo del hospital y se lleva a cabo en forma regular. La revisin de las
historias clnicas de los pacientes se basa en una muestra que representa a los profesionales sanitarios y los
tipos de atencin prestados. El proceso de revisin lo llevan a cabo los profesionales mdicos, el personal de
enfermera y otros profesionales clnicos relevantes que estn autorizados a documentar las historias clnicas.
La revisin se centra en determinar si la informacin de la historia clnica es oportuna, legible y completa,
entre otros aspectos. El contenido de la historia clnica que exigen las leyes o regulaciones est incluido en el
proceso de revisin. El proceso de revisin de las historias clnicas del hospital incluye historias clnicas de
pacientes que estn recibiendo atencin actualmente as como pacientes dados de alta.
263
Seccin IV: Estndares del
Hospital Universitario
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
Los estndares de los programas de Educacin de Profesionales Mdicos (MPE) y de Investigacin con
Sujetos Humanos (HRP) para los Hospitales Universitarios se desarrollaron y publicaron por primera vez en
2012 para reconocer el recurso nico que representan dichos centros en la formacin de profesionales de la
salud y la investigacin con sujetos humanos en su comunidad y en su pas. Estos estndares tambin
presentan un marco para incluir la educacin mdica y la investigacin con sujetos humanos en las actividades
tendientes a garantizar la calidad de la atencin y la seguridad de los pacientes de los Hospitales Universitarios.
A menos de que se las incluya deliberadamente en el marco de calidad, las actividades de formacin e
investigacin, son a menudo componentes que pasan desapercibidos en la monitorizacin y mejora de la
calidad de la atencin a los pacientes.
Estos estndares se dividen en dos captulos, ya que generalmente la educacin mdica y la investigacin
clnica se organizan y administran por separado en los centros mdicos acadmicos. Todos los hospitales que
cumplan con los criterios de elegibilidad estipulados en la seccin Resumen de las polticas clave de
acreditacin que forma parte de esta publicacin, en la medida en que cumplan con los requisitos que se
mencionan en estos dos captulos y, por otra parte, con los requisitos detallados en esta quinta edicin del
manual, se convertirn en organizaciones acreditadas por los estndares que establece la Joint Commission
International para Hospitales de Centro Mdico Acadmico.
Las organizaciones que tienen dudas respecto de su elegibilidad para la acreditacin como Hospital de un
Centro Mdico Acadmico deben comunicarse con la Oficina Central de Acreditacin de JCI a
jciaccreditation@jcrinc.com.
Educacin de
Profesionales
Mdicos (MPE)
Intencin de MPE.1
Integrar la formacin de estudiantes mdicos y personas en etapa de capacitacin a la operativa de un hospital
requiere un compromiso significativo de tiempo, energa y recursos. Las personas en etapa de capacitacin incluyen
a los mdicos residentes, residentes, internos y mdicos especialistas en formacin. Las decisiones de la
integracin de la formacin y la operativa se realiza al nivel ms alto de toma de decisiones del hospital.
Cuando la decisin de proporcionar formacin mdica involucra una red o consorcio de organizaciones, el
rgano de gobierno est completamente informado de todas las relaciones y responsabilidades. Como el
rgano de gobierno tambin es responsable de las decisiones relativas a la misin, los planes estratgicos, la
asignacin de recursos y el programa de calidad del hospital (consulte GLD.1.1 hasta GLD.1.6), es necesario
hacer de esta una decisin integrada. Por ejemplo, es el compromiso de formar estudiantes mdicos y
personas en etapa de capacitacin consistente con la misin del hospital? Cmo se mostrar este compromiso
al pblico y los pacientes del hospital?
El rgano de gobierno y el liderazgo del hospital tambin son responsables de obtener, revisar y acordar con
los parmetros del programa de formacin del programa acadmico patrocinador.
Como conjunto de mtricas relativas a los programas de formacin dentro del hospital, se seleccionan e
informan al rgano de gobierno y al liderazgo del hospital cada ao para una revisin del alcance y actividades
del programa, el logro de los objetivos del programa y cualquier asunto relativo al cumplimiento de las reglas y
la satisfaccin de los pacientes y el personal con el programa.
267
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
Estndar MPE.2
El personal clnico, la poblacin de pacientes, la tecnologa y las instalaciones del hospital son consistentes con
los objetivos y metas del programa de formacin.
Intencin de MPE.2
Proporcionar una experiencia de aprendizaje rica y significativa a los estudiantes mdicos y personas en etapa
de capacitacin requiere diversos factores, adems del compromiso del rgano de gobierno y el liderazgo del
hospital. El personal clnico del hospital se debe adecuar en nmero y en experiencia para promover la
formacin de los estudiantes mdicos y personas en etapa de capacitacin. Por ejemplo, la cantidad de
personal de enfermera respalda el programa de formacin, y el personal de enfermera comprende su relacin
con el programa de formacin.
La poblacin de pacientes es la suficiente en nmero y necesita respaldar la formacin y la experiencia de
aprendizaje clnico. Tambin debe haber espacio adecuado para aulas, lugar de descanso y para estudio fuera
de servicio, e imprimir y poner recursos en lnea para respaldar un entorno de aprendizaje efectivo. Adems se
deben proporcionar interacciones con personal clnico y el tiempo y las oportunidades adecuados para
aprender. La tecnologa actual debe estar disponible para que se puedan ensear las prcticas sanitarias basadas
en la evidencia.
Estndar MPE.3
Se identifica al personal de enseanza clnica, y se define el rol de cada miembro del personal y su relacin con
la institucin acadmica.
Intencin de MPE.3
Se identifica con claridad al personal clnico que tiene la responsabilidad de la formacin y la supervisin de los
estudiantes mdicos y personas en etapa de capacitacin de modo que estos ltimos y otro personal del
268
EDUCACIN DE PROFESIONALES MDICOS (MPE)
hospital comprenda su autoridad y responsabilidades formativas. Por ejemplo, cuando cualquier miembro del
personal del hospital tiene un comentario, una preocupacin u otro asunto relativo al programa de formacin
o a los estudiantes mdicos y personas en etapa de capacitacin, comprende quin es responsable de recibir y
actuar sobre esa informacin.
La relacin del personal de enseanza clnica del hospital con la institucin acadmica patrocinadora debe ser
clara. Por ejemplo, cuando los ttulos acadmicos son otorgados a miembros del personal clnico, es claro si
los ttulos son ganados u honorarios, cmo se usarn esos ttulos y qu significan los ttulos para el pblico. El
hospital tiene un listado completo del personal de enseanza acadmica con sus ttulos mdicos y acadmicos.
Cualquier requisito para la renovacin o reasignacin de ttulos acadmicos es monitorizada en cuanto a
cumplimiento (tambin consulte SQE.9 hasta SQE.11).
Estndar MPE.4
El hospital entiende y proporciona el nivel requerido de frecuencia e intensidad de supervisin para cada tipo y
nivel de estudiante mdico y de personas en etapa de capacitacin.
Intencin de MPE.4
Se requiere de supervisin para asegurar que la atencin de los pacientes es segura y que el programa de
capacitacin es una experiencia de aprendizaje para el estudiante mdico y las personas en etapa de
capacitacin. El nivel de supervisin requerido es consistente con el nivel de capacitacin y competencia del
estudiante mdico y las personas en etapa de capacitacin. El hospital comprende que no se puede asumir la
competencia del estudiante mdico y de las personas en etapa de capacitacin y debe demostrarse
tempranamente en el programa de capacitacin.
Cada estudiante mdico y persona en etapa de capacitacin entiende el proceso de supervisin clnica,
inclusive quin proporcionar la supervisin y su frecuencia. Por ejemplo, un estudiante mdico comprende si
la supervisin es proporcionada por un residente o por el mdico de cabecera del paciente o por un miembro
mdico docente de la escuela. Los estudiantes mdicos y personas en etapa de capacitacin tambin
comprenden si la supervisin incluye la firma diaria de todas las notas y rdenes, la firma en das alternos del
plan de atencin y las notas de evolucin o la realizacin de entradas por separado en la historia clnica del
paciente. Del mismo modo, es claro en cuanto a cmo la evidencia de esa supervisin se registra, inclusive la
frecuencia y ubicacin de la documentacin. Por ltimo, para asegurar una experiencia de aprendizaje
uniforme, el hospital identifica y monitoriza las expectativas uniformes del proceso de
orientacin/supervisin.
269
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
4. El hospital proporciona el nivel de supervisin requerido para cada estudiante mdico y alumno.
5. Hay un proceso uniforme para registrar la supervisin requerida que es consistente con la poltica del
hospital, las metas del programa y la calidad y seguridad de la atencin de los pacientes.
6. El hospital estableci expectativas uniformes para todo el personal que proporciona supervisin para
asegurar que el proceso tenga como resultado experiencias uniformes para estudiantes mdicos y
personas en etapa de capacitacin.
7. Las historias clnicas de los pacientes se revisan en cuanto al cumplimiento de los requisitos de
registro y frecuencia.
Estndar MPE.5
La formacin que se proporciona en el hospital se coordina y administra a travs de un mecanismo operativo y
una estructura de gestin.
Intencin de MPE.5
Los programas de formacin en hospitales requieren una estructura de gestin efectiva y el compromiso del
personal para su coordinacin y operativa diaria. Los acuerdos entre el hospital y la universidad se deben
establecer y monitorizar. Hay una lista precisa de todos los estudiantes mdicos y personas en prcticas del
hospital. Para cada estudiante mdico y persona en etapa de capacitacin, hay registro de
a) la condicin de inscripcin;
b) la clasificacin acadmica;
c) cualquier licencia o certificacin solicitada;
d) informes de los logros de estudiantes mdicos y personas en etapa de capacitacin;
e) informes de las competencias de estudiantes mdicos y personas en etapa de capacitacin;
f) cualquier factor conocido que requerir ajuste; y
g) cualquier factor que pueda influenciar el nivel de supervisin requerido.
Cuando un programa acadmico es patrocinado por el hospital, se determina cmo y cundo se realizan estas
actividades.
Estndar MPE.6
Los estudiantes mdicos y personas en etapa de capacitacin cumplen con todas las polticas y procedimientos
del hospital y todo el cuidado se proporciona dentro de los parmetros de calidad y seguridad para los
pacientes del hospital.
Intencin de MPE.6
Los programas de capacitacin y sus estudiantes son un factor crtico en la calidad general de atencin y
seguridad de los pacientes. Aunque sera deseable que cada estudiante mdico y persona en etapa de
270
EDUCACIN DE PROFESIONALES MDICOS (MPE)
capacitacin tuviera educacin bsica en calidad y seguridad de los pacientes en su respectivo programa
acadmico, esto sucede rara vez. Por lo tanto, el hospital debe tener programas planificados y deliberados para
introducir dichos conceptos, respaldar a los estudiantes mdicos y personas en etapa de capacitacin para
cumplir con las polticas relevantes y guas de prctica e incluirlos en todos los programas de monitorizacin
de la seguridad y la calidad. Por ejemplo, se educara a los estudiantes mdicos y personas en etapa de
capacitacin a cumplir con los Objetivos internacionales para la seguridad del paciente.
Asimismo, las guas de prctica clnica, los procedimientos de pausa pre-quirrgica, las polticas de
prescripcin de medicamentos y otros mecanismos para reducir la variacin en los procesos de atenciny
as reducir el riesgo en esos procesosson parte de la orientacin inicial y la monitorizacin y capacitacin
continua para todos los estudiantes mdicos y personas en etapa de capacitacin. La orientacin para los
estudiantes mdicos y personas en etapa de capacitacin incluye al menos
a) programa de calidad y seguridad de los pacientes del hospital (tambin consulte GLD.4, GLD.4.1, GLD.5,
GLD.11, y GLD.11.2);
b) programa de control de infeccin (tambin consulte PCI.5);
c) programa de seguridad de medicamentos (tambin consulte MMU.1);
d) Objetivos internacionales para la seguridad del paciente (IPSG)
e) cualquier otra orientacin solicitada por el hospital, inclusive a nivel de departamento y unidad (tambin
consulte SQE.7); y
f) cualquier formacin continua solicitada.
Aquellas personas que proporcionen supervisin a estudiantes mdicos y personas en etapa de capacitacin
aseguran que todos ellos conocen acerca de los programas de calidad y seguridad y estn incluidos en los
procesos de monitorizacin. (Tambin consulte MOI.9.1)
Estndar MPE.7
Los estudiantes mdicos que proporcionan atencin o servicios dentro del hospital, fuera de los parmetros de
su programa acadmico, reciben permiso para proporcionar aquellos servicios a travs de los procesos
establecidos de acreditacin, asignacin de privilegios, especificacin del trabajo u otros procesos relevantes.
Intencin de MPE.7
Las leyes y regulaciones en muchos pases les permiten a las personas en etapa de capacitacin, a medida que
avanzan en su programa, proporcionar servicios al hospital ms all de su programa acadmico. Por ejemplo,
una persona en etapa de capacitacin podra proporcionar atencin mdica en el departamento de emergencias
del hospital por las noches o los fines de semana, o podra hacer de doctor de la casa durante el turno de la
noche. En estas circunstancias, la persona en etapa de capacitacin debe ser evaluada y se le debe otorgar el
permiso para proporcionar esos servicios a travs de los procesos normales establecidos para tales
profesionales como se los describe en los estndares de Capacidad y formacin del personal (SQE). Su trabajo
se evala segn los requisitos de los estndares SQE.
271
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
272
Investigacin con
Seres Humanos (HRP)
Nota: Este captulo estaba anteriormente intitulado Investigacin con Sujetos Humanos (HRP). Se cambi
el ttulo para reflejar el uso ms comn de terminologa en el campo.
Estndar HRP.1.1
Los lderes del hospital cumplen con todos los requisitos regulatorios y profesionales y proporciona los
recursos adecuados para funcionamiento efectivo del programa de investigacin.
273
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
Estndar HRP.2
El liderazgo del hospital establece el alcance de las actividades de investigacin.
Intencin de HRP.2
Las actividades de investigacin pueden limitarse a una unidad clnica o a todo el hospital. La investigacin
puede ser de uno o ms tipospor ejemplo, relacionada con dispositivos, drogas (experimentales y de uso no
aprobado), o de cambio de conducta. Para asegurar el control y los recursos adecuados respaldan toda la
investigacin dentro del hospital, es importante que su liderazgo tome decisiones deliberadas respecto al
alcance de las actividades de investigacin, incluyendo sus tipos y ubicaciones. El liderazgo tambin es
responsable de asegurar el nmero adecuado de personal debidamente capacitado como investigadores
principales y otros miembros del equipo de investigacin. No existe documentacin de las cualificaciones
274
INVESTIGACIN CON SERES HUMANOS (HRP)
solicitadas. El liderazgo tambin debe establecer parmetros para cundo un miembro del personal del hospital
puede participar como sujeto de una investigacin.
Estndar HRP.3
El liderazgo del hospital establece los requisitos para los patrocinadores de investigacin para asegurar su
compromiso con la conduccin de investigacin tica.
Intencin de HRP.3
El patrocinador de un protocolo de investigacin debe ser cualificado y responsable. Por lo tanto, el liderazgo
del hospital debe tener requisitos claros para patrocinadores de investigacin dentro del hospital. Los
patrocinadores son responsables de cada aspecto de su investigacin especfica, que incluye
la monitorizacin de la calidad y la seguridad de la investigacin.
asegurar que los mtodos y procesos de investigacin son ticos;
emplear equipos de investigacin capacitados y cualificados;
proteger los datos generados en trminos de fiabilidad y validez;
asegurar que los resultados y el informe son estadsticamente precisos, ticos e imparciales;
proteger la privacidad y confidencialidad de los datos de los sujetos; y
asegurar que los incentivos para pacientes o investigacin no comprometan la integridad de la
investigacin.
275
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
Estndar HRP.3.1
Cuando una o ms de las funciones y obligaciones del patrocinador de la investigacin se proporcionan a
travs de una organizacin de investigacin acadmica o comercial externa contratada, las responsabilidades de
la organizacin de investigacin externa contratada estn claramente descritas.
Intencin de HRP.3.1
La investigacin con humanos tiene muchos componentes, algunos de los cuales el patrocinador puede
subcontratar a una organizacin externa, que usualmente se denomina organizacin de investigacin
contratada. Dichos componentes pueden incluir reclutar sujetos, llevar a cabo la investigacin, proporcionar la
gestin de datos, o servir como mecanismo de revisin de la investigacin. El hospital y el patrocinador son
responsables de la seleccin cuidadosa de una organizacin de investigacin contratada, la definicin clara de
las responsabilidades y la monitorizacin del cumplimiento del contrato. Cuando las regulaciones estn
relacionadas con las obligaciones transferidas por el patrocinador a la organizacin de investigacin
contratada, el patrocinador monitoriza el cumplimiento de aquellas regulaciones como parte de la revisin del
contrato.
Estndar HRP.4
El liderazgo del hospital crea o contrata un proceso de proporcionar la revisin inicial y continua de todas las
investigaciones con sujetos humanos.
Intencin de HRP.4
Una de las funciones ms importantes relacionadas con la investigacin en seres humanos es la revisin y
monitorizacin por parte de un grupo independiente, conocido comnmente como la Junta de Revisin
Institucional (IRB), un comit de tica o una designacin similar. La composicin, alcance de
responsabilidades y otros factores pueden ser descritos en las leyes o regulaciones. Este grupo supervisa todos
los aspectos del protocolo de investigacin para garantizar la proteccin del paciente y una investigacin
segura. Se puede contratar a una organizacin externa como una organizacin de investigacin contratada para
esta funcin. Las polticas, procedimientos y estructura de esta funcin de revisin de investigacin los
especifican el liderazgo del hospital, as como qu funciones se pueden o no trasladar a la organizacin de
investigacin contratada. Adems, el liderazgo del hospital es responsable de identificar los tipos de
investigacin que estn exentos de esta funcin de revisin y la documentacin de las actividades del grupo de
revisin. Esta documentacin es un componente importante para revisar de la responsabilidad del liderazgo, al
menos anualmente, qu tan bien est operando la funcin de revisin de investigacin.
276
INVESTIGACIN CON SERES HUMANOS (HRP)
3. El liderazgo del hospital especifica los requisitos de las entidades fuera del hospital que proporcionan
toda o parte de la funcin de revisin de investigacin, como una organizacin de investigacin
contratada.
4. El liderazgo del hospital identifica claramente la investigacin que est exenta del proceso de revisin
de investigacin.
5. El liderazgo del hospital especifica los requisitos para la documentacin de las actividades de la
funcin de revisin de investigacin.
6. El liderazgo del hospital proporciona una revisin de todos los procesos de revisin de investigacin
al menos una vez al ao.
Una d e las fun cion es m s imp ortant es r elacionad as con la investigacin en ser es hu mano s es la revisin y monito riz acin po r p arte de un gru po ind ep endiente, cono cido co mnm ente co mo la Junt a d e R evisin In stitu cion al ( IRB), un co mit de tica o una d esignaci n sim ilar. L a co mposicin, alcance d e respon sabilidad es y otro s factor es pu eden ser descrito s en las leyes o regu lacio nes. Este g rupo sup ervisa tod os lo s asp ecto s d el proto colo d e investig acin p ar a g ar antizar la p roteccin d el paciente y una inv estig acin segur a. Se pu ed e contrat ar a un a o rganiz acin ext ern a como una org aniz acin de investig acin contr atad a p ar a est a func in. Las po lticas, pro cedim iento s y estru ctur a d e est a fun cin de revisi n d e inv estig acin lo s esp ecifican el lider azgo del h ospit al, as co mo qu fun cion es se p ued en o no tr asladar a la org anizacin de investig acin contr atad a. Adems, el lider azgo del ho spit al es r esponsable d e ident ificar lo s
tipos d e investigaci n qu e est n exento s d e est a funcin d e revisin y la do cum entacin de las activid ades d el grupo de r evisin. Esta do cu ment acin es un comp onent e import ante par a revisar d e la respon sab ilidad del liderazgo , al menos anu alment e, qu tan bien est op er ando la funcin d e r evisin de investig acin.
Estndar HRP.5
El hospital identifica y maneja los conflictos de inters de la investigacin que se lleva a cabo en el hospital.
Intencin de HRP.5
Los conflictos de inters pueden surgir de diversas fuentes y en muchas formas para aquellos que patrocinan o
participan en investigacin con sujetos humanos. Los conflictos pueden ser financieros (como pagos por
reclutamiento de ciertos tipos de sujetos) o no financieros (como viajes para hablar en conferencias). El
proceso de revisin de la investigacin puede identificar y mitigar dichos conflictos, o el hospital puede usar o
desarrollar otro tipo de mecanismos para monitorizar y mitigar conflictos. El mecanismo incluye la formacin
acerca de qu constituye un conflicto y cmo estos se pueden manejar con xito. (Tambin consulte GLD.12)
Estndar HRP.6
El hospital integra el programa de investigacin en sujetos humanos al programa de calidad y seguridad de los
pacientes del hospital.
Intencin de HRP.6
La investigacin con sujetos humanos puede involucrar procedimientos quirrgicos nuevos, el uso de
productos farmacuticos nuevos o el uso no aprobado de drogas del vademcum vigente, el uso de
modalidades de tratamiento de adultos en poblaciones peditricas y muchos otros tipos y metodologas de
investigacin. La inclusin de actividades de investigacin en el proceso de rutina del hospital es de primordial
importancia; por ejemplo, el proceso de prescripcin, entrega y administracin de los medicamentos en
estudio. Los procesos de rutina tambin incluyen el informe de los eventos adversos a travs de los procesos
de monitorizacin de la calidad y la seguridad de los pacientes. Por lo tanto, se debe informar un evento
adverso relacionado con un paciente en un protocolo de investigacin al mecanismo de monitorizacin de la
calidad del hospital y a su vez al patrocinador de la investigacin u organizacin de investigacin contratada.
Informar eventos relacionados con los protocolos de investigacin puede proporcionar informacin vital para
la comprensin de la calidad y seguridad general de los pacientes en el hospital. Por ejemplo, un evento
adverso significativo cuando una droga se emplea con un propsito no aprobado es informacin de seguridad
de los pacientes que debe ser parte del proceso de monitorizacin continuo de medicamentos. De igual
277
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
Estndar HRP.7
El hospital establece e implementa un proceso de consentimiento informado que les permite a los pacientes
tomar decisiones informadas y voluntarias acerca de su participacin en investigaciones clnicas, estudios
clnicos o ensayos clnicos.
Estndar HRP.7.1
El hospital les informa a los pacientes y familiares acerca de cmo acceder a investigaciones clnicas y a
estudios o ensayos clnicos e incluye proteccin para poblaciones vulnerables para minimizar la coercin
potencial y la influencia indebida.
278
INVESTIGACIN CON SERES HUMANOS (HRP)
279
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
Notas finales
Conferencia internacional de Armonizacin (ICH)/estndares de Buenas prcticas
clnicas (GCP) de la Organizacin mundial de la salud (OMS)
Conferencia internacional de Armonizacin (ICH)/estndares de Buenas prcticas clnicas (GCP) de la
Organizacin mundial de la salud (OMS). Proporciona un estndar unificado para la Unin Europea, Japn y
los Estados Unidos de Norteamrica, as como tambin para Australia, Canad, los pases nrdicos y la OMS.
Por lo tanto, cualquier pas que adopte esta gua sigue tcnicamente este mismo estndar. La ICH es un
proyecto nico que rene a las autoridades regulatorias de Europa, Japn y los Estados Unidos de
Norteamrica y a expertos de la industria farmacutica en las tres regiones para discutir aspectos tcnicos y
cientficos de la certificacin de productos.
El objetivo es hacer recomendaciones acerca de las formas de lograr una mayor armonizacin en la
interpretacin y aplicacin de guas y requerimientos tcnicos para la certificacin de productos para reducir o
eliminar la necesidad de duplicar las pruebas que se realizan durante la investigacin y desarrollo de nuevos
medicamentos. Los objetivos de dicha armonizacin son ms economa en el uso de humanos, animales y
recursos materiales y la eliminacin de demoras innecesarias en el desarrollo global y disponibilidad de
medicamentos nuevos a la vez que se mantienen procedimientos de proteccin legal acerca de la calidad,
seguridad y eficacia y las obligaciones regulatorias de proteger la salud pblica. La misin se plasma en los
Trminos de referencia de la ICH.
El que concierne especficamente a las organizaciones de investigacin contratadas (CRO), que proporcionan
servicios de ensayos clnicos, el ICH-GCP (E6 1.20) define a una CRO como: una persona o una
organizacin (comercial, acadmica u otra) contratada por el patrocinador para realizar una o ms de sus
obligaciones y funciones relacionadas con el ensayo. Adems, declara que:
(5.2.1) Un patrocinador puede transferir cualquiera o todas sus obligaciones relacionadas con el ensayo
a un CRO, pero la responsabilidad ltima de la calidad e integridad de los datos siempre reside en el
patrocinador. El CRO debe implementar garanta de calidad y control de calidad.
(5.2.2) Cualquier obligacin y funcin relacionada con un ensayo que se transfiere a y asume el CRO
se debe asentar por escrito.
(5.2.3) Cualquier obligacin y funcin relacionada con un ensayo que no se transfiere a ni asume el
CRO es conservada por el patrocinador.
(5.2.4) Todas las referencias a un patrocinador en esta gua tambin aplican a un CRO en la medida
que el CRO haya asumido las obligaciones y funciones relacionadas con un ensayo del patrocinador.
280
Resumen de las
polticas clave de
acreditacin
Nota: Esta seccin es un resumen de alto nivel de las polticas de acreditacin de la Joint Commission
International (JCI) para hospitales. Las polticas y procedimientos completos se publicarn en el sitio web de
JCI, a partir de fines del 2013, en http://www.jointcommissioninternational.org/accreditation-policies.
Programacin de la acreditacin
Cada hospital se prepara de manera distinta para su evaluacin inicial o trienal de JCI a realizar en el sitio. A
continuacin aparece una programacin de muestra que siguen muchos hospitales.
12 a 24 meses antes de la evaluacin: conseguir los estndares de la JCI y comenzar la educacin en los
estndares y la implementacin de expectativas.
6 a 9 meses antes de la evaluacin: evaluar la disposicin; nuevos solicitantes iniciales completan el
proceso de registro inicial (IRP). Una vez aprobado, entonces se completa y presenta la solicitud
electrnica (E-App) para la evaluacin, si se tiene lista. Los hospitales acreditados actualizan su perfil
electrnico, revisan la E-App, la presentan para la evaluacin trienal y programan fechas.
4 a 6 meses antes de la evaluacin: recibir y completar adems de firmar el contrato de evaluacin de la
JCI.
2 meses antes de la evaluacin: el jefe del equipo de evaluaciones de la JCI se pone en comunicacin
con el hospital para determinar la logstica y la agenda de la evaluacin..
Evaluacin en el sitio
En un plazo de 15 das despus de la evaluacin: recibir la decisin de acreditacin y el Informe oficial
de la JCI sobre hallazgos para la acreditacin emitidos por la JCI.
6 a 9 meses antes de la fecha de la evaluacin trienal: actualizar y enviar la E-App para la evaluacin y
programar las fechas de la evaluacin.
281
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
Solicitud de acreditacin
El proceso
Un hospital que solicita acreditacin de la JCI comienza el proceso de acreditacin al completar una solicitud
de evaluacin, o E-App, disponible electrnicamente en https://customer.jointcommissioninternational.org/.
La E-App proporciona informacin detallada y estadsticas clave que crean un perfil del hospital necesario
para que la JCI gestione su proceso de acreditacin, desarrolle un contrato para la evaluacin y planifique la
agenda de la evaluacin y el proceso de evaluacin en el sitio.
Las organizaciones que solicitan acreditacin o certificacin de JCI por primera vez (a las que se conoce como
solicitantes iniciales) debe completar un proceso de registro inicial (IRP) por medio del sitio web de la JCI en
http://www.jointcommissioninternational.org.
Los hospitales ya acreditados o certificados solicitan acreditacin o certificacin continua por medio de E-App
en JCI Direct Connect (consulte ms adelante) de cuatro a seis meses antes de las fechas de evaluacin requeridas.
El hospital debe notificar a JCI en un plazo de 30 das -o, como mnimo, 30 das antes de la fecha de
evaluacin programada- sobre cualquier cambio a la informacin comunicada en la solicitud de evaluacin.
Tipos de evaluacin
Evaluacin completa
La evaluacin de todos los estndares hospitalarios en toda la organizacin. Esta puede ser la evaluacin
inicial, la evaluacin trienal o la evaluacin de validacin. A continuacin la definicin de cada una.
Evaluacin inicial: la primera evaluacin completa de un hospital realizada en el lugar.
o Evaluacin de seguimiento: una evaluacin en el lugar, programada para realizarse 120 das despus de
la evaluacin inicial para evaluar los elementos medibles (ME) que calificaron como no cumple
o cumple parcialmente y que dieron lugar a que el hospital no cumpliera con las reglas de la
decisin de acreditacin.
Evaluacin trienal: la evaluacin de un hospital que se realiza despus de un ciclo de acreditacin de tres
aos.
o Evaluacin de seguimiento: una evaluacin in situ, programada para realizarse 120 das despus de la
evaluacin trienal para evaluar los elementos medibles (ME) que calificaron como no cumple o
cumple parcialmente y que dieron lugar a que el hospital no cumpliera con las reglas de la
decisin de acreditacin.
282
RESUMEN DE LAS POLTICAS CLAVE DE ACREDITACIN
Evaluacin de validacin: una segunda evaluacin completa que puede realizar JCI en organizaciones
voluntarias como parte de los procesos internos de JCI para la supervisin de la mejora de la calidad.
Esta evaluacin no afecta la condicin de acreditacin del hospital y se realiza sin costo para el
hospital.
Evaluacin focalizada
Las evaluaciones focalizadas son evaluaciones en el lugar con limitaciones de alcance, contenido y duracin
diseadas para recabar informacin sobre asuntos especficos, estndares o elementos medibles. JCI realiza los
siguientes tipos de evaluaciones focalizadas:
Evaluacin por una causa: JCI se entera del posible incumplimiento grave a los estndares, problemas
serios de atencin o seguridad de los pacientes, problemas regulatorios, o sanciones, u otros
problemas serios dentro de un hospital acreditado o programa certificado que pudiera haber puesto al
hospital en riesgo de denegacin de la acreditacin.
Evaluacin de ampliacin: JCI puede realizar una evaluacin por ampliacin cuando el hospital notifica a
JCI antes de realizar un cambio o en el transcurso de 15 das despus de los cambios en la informacin
fundamental del perfil del hospital, que incluye entre otros, los siguientes:
o Un cambio en la propiedad o el nombre del hospital
o La revocacin o restriccin de las licencias o los permisos de operacin, cualquier limitacin o
cierre de los servicios de atencin a los pacientes, cualquier sancin a los profesionales o al resto
del personal u otras acciones de conformidad con las leyes y los reglamentos abordados por las
autoridades de salud correspondientes
o Alteracin o cambios en el uso de los edificios para la atencin de pacientes, construccin o
ampliacin de edificios para la atencin de pacientes u ocupacin de edificios en nuevas
ubicaciones en la comunidad, para ampliar los tipos y el volumen de servicios los servicios de
atencin a los pacientes en un 25 por ciento o ms de lo establecido en el perfil del hospital, que
no se haya definido como ubicacin para pacientes en la E-App o que no se haya incluido en el
alcance de la evaluacin para la acreditacin anterior
o La ampliacin intencional de la capacidad del hospital para prestar servicios en ausencia de
instalaciones nuevas, renovadas o ampliadas en un 25 por ciento o ms, segn la determinacin
del volumen de pacientes, el alcance de los servicios u otras mediciones pertinentes
o La adicin o eliminacin de uno o ms tipos de servicios sanitarios, tal como la adicin de una
unidad de dilisis o la suspensin de la atencin de trauma
o El hospital se fusion, consolid o adquiri un sitio, servicio o programa no acreditado para el
cual existen estndares aplicables de la JCI.
El proceso de evaluacin
Propsito de una evaluacin
Una evaluacin para la acreditacin est diseada para evaluar el cumplimiento de un hospital con los
estndares de JCI con base en
entrevistas con el personal y los pacientes, adems de otra informacin verbal;
observaciones en el lugar de los procesos de atencin a los pacientes;
revisin de las polticas, los procedimientos, las guas de prcticas clnicas, los expedientes de los
pacientes, los expedientes del personal, los informes de cumplimiento de los requisitos
gubernamentales o de regulacin y otros documentos solicitados al hospital;
revisin de la informacin de mejora de la calidad y la seguridad de los pacientes, las mediciones de
desempeo y los resultados;
realizacin de trazadores de pacientes individuales (es decir, evaluacin de la experiencia de atencin
del paciente a travs del proceso de atencin del hospital) y
realizacin de trazadores focalizados de los sistemas o procesos de toda la organizacin (por ejemplo,
administracin de medicamentos, control de infecciones, materiales y desechos peligrosos u otros
sistemas y procesos de alto riesgo, volumen bajo o alto, propensos a ocasionar problemas.
283
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
Programacin de la evaluacin
JCI y el hospital seleccionan la fecha de la evaluacin y preparan juntos la agenda de la evaluacin para
satisfacer las necesidades y requisitos del hospital para que la evaluacin sea eficiente. Para reducir los costos
de viaje del evaluador, JCI hace lo posible por coordinar la programacin de las evaluaciones de otros
hospitales de un pas o una regin especfica.
El equipo de evaluacin
La evaluacin est a cargo de evaluadores internacionales altamente calificados. JCI realiza las evaluaciones en
ingls; sin embargo, JCI hace lo posible por usar los servicios de evaluadores que dominan los idiomas que se
usan en la organizacin. Si no hay disponibles evaluadores de JCI con las capacidades adecuadas de idiomas,
JCI coordina con la organizacin la identificacin de intrpretes calificados. Un equipo tpico de evaluacin de
un hospital est formado por un mdico, una enfermera y el administrador del hospital.
284
RESUMEN DE LAS POLTICAS CLAVE DE ACREDITACIN
Costos de viaje
Adems de las tarifas de evaluacin, el hospital tiene responsabilidad de pagar todos los costos de viaje de los
evaluadores. Estos incluyen el transporte (boleto areo, tren y automvil) y los gastos razonables de
alojamiento y alimentacin, incluyendo una tarifa diaria para los gastos incidentales y de comidas.
La evaluacin en el lugar
Alcance de la evaluacin
El alcance de una evaluacin de JCI se determina de acuerdo con la informacin de la E-App del hospital.
Todos los edificios/entornos para la atencin de pacientes y todas las unidades para pacientes identificadas en
la aplicacin se incluyen en la evaluacin. Todos los estndares incluidos en la presente edicin de Joint
Commission International Accreditation Standards for Hospitals (Estndares de Joint Commission International para la
acreditacin de hospitales) son aplicables, a menos que el hospital no proporcione un servicio (por ejemplo,
no ofrece servicios de laboratorio en el lugar).
Proceso de evaluacin
La metodologa de trazadores es la base del proceso de evaluacin de JCI en el lugar. En la metodologa de
trazadores, los evaluadores seleccionan a los pacientes representativos de la poblacin de pacientes del hospital
285
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
y trazan la experiencia de atencin de cada paciente a travs del hospital y tambin trazan varios sistemas y
procesos clnicos y administrativos clave. Este ejercicio permite a los evaluadores identificar los problemas
evidentes de cumplimiento de los estndares en uno o ms pasos de los procesos administrativos y de atencin
a los pacientes y en las interfaces entre los procesos.
Adems, los evaluadores entrevistan a los miembros del personal, individualmente y en grupos, observan la
atencin de los pacientes, hablan con los pacientes y sus familias, revisan la historia clnica de los pacientes,
revisan los expedientes del personal, las polticas, los procedimientos, y otros documentos.
Los hospitales deben consultar su Gua del proceso de evaluacin de hospitales, que proporciona JCI a los
hospitales cuando envan el contrato de evaluacin firmado a JCI, para obtener descripciones detalladas de lo
que ocurre durante una evaluacin inicial o trienal tpica, incluyendo las descripciones detalladas de todas las
actividades de evaluacin, la documentacin necesaria y otros recursos.
Los evaluadores sostienen una reunin con el Director Ejecutivo de la organizacin y con otros lderes en una
conferencia de liderazgo, al final de cada evaluacin. Durante esta conferencia, los evaluadores proporcionan
informacin preliminar sobre sus hallazgos. Es importante tener en cuenta que cualquier informacin
preliminar no es definitiva hasta que se haya completado la revisin del Programa de Acreditacin de JCI.
Si durante la evaluacin los evaluadores identifican cualquier condicin que consideren que representa una
amenaza grave para la seguridad del pblico o de los pacientes, notifican al Programa de Acreditacin de JCI.
En esas circunstancias, JCI decide si emite una decisin expedita de denegacin de la acreditacin y si debe
informar a las autoridades pblicas pertinentes.
Informe de la evaluacin
El equipo de evaluacin deja un borrador de su informe de cumplimiento de los estndares en la entrevista de
salida y, a solicitud de los lderes del hospital, informar sobre sus hallazgos al personal del hospital en la
conferencia de cierre. Los hallazgos de los evaluadores no se consideran definitivos hasta que son revisados
por el personal del Programa de Acreditacin. El equipo de evaluacin indicar al hospital cuando los
hallazgos indiquen la necesidad de una evaluacin de seguimiento en un plazo de 120 das para recabar ms
evidencia relacionada con todos los ME calificados como no cumple o cumple parcialmente. No se
determina ningn estado de acreditacin hasta terminar de recabar cualquier informacin de seguimiento del
cumplimiento. Cuando toda la informacin de cumplimiento haya sido trasladada a la oficina del Programa de
Acreditacin, el hospital recibir el informe oficial final en un plazo de 10 das.
Decisiones de acreditacin
Las decisiones de acreditacin de JCI se basan en que el hospital cumpla o no con las reglas de decisin de
acreditacin de JCI. El Comit de Acreditacin de JCI considera toda la informacin de la evaluacin inicial o
trienal completa y cualquier evaluacin de seguimiento para tomar su decisin respecto a la acreditacin. El
resultado es que la organizacin cumple con los criterios de acreditacin o que no cumple con los criterios y se
considera una denegacin de la acreditacin.
286
RESUMEN DE LAS POLTICAS CLAVE DE ACREDITACIN
Divulgacin y confidencialidad
Confidencialidad
JCI mantiene la confidencialidad de todos los asuntos relacionados con el proceso de acreditacin, excepto,
el estado de acreditacin de un hospital (es decir, si la organizacin est acreditada, si se le deneg la
acreditacin o si JCI le retir la acreditacin) y
la cantidad de quejas que recibi una organizacin que cumpli con los criterios de revisin de JCI.
El estado oficial de acreditacin de un hospital se indica en el sitio web de JCI como Acreditado (y la fecha de
la decisin) o Acreditacin Retirada (y la fecha). JCI publica el estado de Acreditacin Retirada en el sitio web
de JCI durante un ao. Cuando una organizacin se retira del proceso de acreditacin, JCI lo publica en el sitio
web de JCI e incluye la fecha de retiro. El hospital acreditado puede divulgar ms informacin detallada sobre
su condicin de acreditacin, incluso su Informe oficial de hallazgos de evaluacin a quien desee. Sin embargo,
cuando un hospital distribuye informacin inexacta acerca de estado del proceso de acreditacin, JCI se
reserva el derecho de aclarar la informacin que de otra manera se considerara confidencial.
JCI proporciona a la persona que presenta una queja que cumple con los criterios de revisin
los estndares aplicables revisados;
cualquier estndar para el cual se emitieron Recomendaciones de mejora como resultado de la revisin
y cuando corresponde,
cualquier cambio en el estado de acreditacin del hospital.
287
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
para los que se adjudic la acreditacin. JCI proporciona a cada hospital que recibe la acreditacin las
directrices de la publicidad adecuada para anunciar la adjudicacin de la acreditacin.
Conservacin de la acreditacin
Duracin de las adjudicaciones de acreditacin
Una adjudicacin de acreditacin es vlida por tres aos, a menos que JCI la revoque. La adjudicacin tiene
vigencia retroactiva al primer da despus de que JCI complete la evaluacin del hospital o cuando sea
necesario realizar una evaluacin de seguimiento, cuando se complete la misma. Al finalizar el ciclo de
acreditacin de tres aos de un hospital, JCI reevala el hospital para la renovacin de la adjudicacin de
acreditacin.
288
RESUMEN DE LAS POLTICAS CLAVE DE ACREDITACIN
4) Una persona que no tiene licencia, registro o certificacin est prestando o ha prestado servicios
sanitarios.
5) La organizacin present documentos falsificados o tergivers la informacin para lograr o conservar
la acreditacin. (Consulte APR.2)
6) La organizacin no ha cumplido con la poltica de acreditacin de los informe de los requisitos entre las
evaluaciones. (Consulte APR.1)
7) La organizacin no presenta un Plan de mejora estratgica (SIP) aceptable en un plazo de 120 das a
partir de la evaluacin de la organizacin.
El personal y los evaluadores del Programa de Acreditacin de JCI pueden identificar las condiciones durante
una evaluacin en el lugar, durante la revisin de un informe de evaluacin o la actividad de seguimiento
posterior a la evaluacin o de una queja presentada contra el hospital o despus de que una entidad reguladora
o autoridad nacional o de otro tipo le haya retirado o restringido la licencia o permiso para el funcionamiento.
Cuando los evaluadores encuentran que la condicin se justifica y no se resuelve, se recomienda al Comit de
Acreditacin la denegacin de la acreditacin.
289
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
pueden recibir de varias fuentes, tales como los pacientes, las familias o los profesionales sanitarios, de las
entidades gubernamentales a travs de informes o a travs de los informes de medios. En los hospitales que
no tienen un proceso eficiente y eficaz para manejar y resolver las quejas, el personal y los pacientes presentan
los problemas no resueltos a JCI.
Despus de revisar una inquietud sobre la calidad que se ha presentado, JCI puede tomar varias medidas que
incluyen
el registro de la informacin para establecer las tendencias y posiblemente para tomar medidas en el
futuro;
obtener la respuesta a la inquietud de parte del hospital involucrado o
realizar una evaluacin por una causa.
Renovacin de la acreditacin
El Programa de Acreditacin de JCI recuerda al hospital que debe actualizar su E-App antes de la fecha de
vencimiento de la acreditacin trienal del hospital y notificar a JCI su intencin de reacreditacin. Luego, JCI
programa la evaluacin, haciendo lo posible por sincronizar la prxima fecha de evaluacin con la conclusin
del ciclo de acreditacin trienal anterior. JCI trabaja con el hospital y otros en el pas o regin que tambin
tienen pendientes evaluaciones para programar las fechas apropiadas con el propsito de maximizar los
recursos y reducir los gastos de viaje. El estado de acreditacin anterior del hospital puede continuar vigente
hasta dos meses despus de la subsiguiente evaluacin de acreditacin completa para realizar cualquier
seguimiento necesario.
290
Glosario
291
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
espontnea es adecuada. Por lo general se que van desde los centros quirrgicos
mantiene la funcin cardiovascular. independientes hasta los centros de cateterismo
cardaco.
sedacin profunda/analgesia Una atencin nutricional
vas areas y que su respiracin voluntaria sea cadena de suministros Los pasos para el
inadecuada. Por lo general se mantiene la traslado de un producto terminado (medicamento,
funcin cardiovascular. dispositivo mdico o material mdico) desde su
fuente (un fabricante) hasta el consumidor (un
anestesia Consiste en anestesia general y hospital). Las consideraciones clave en la cadena
espinal o anestesia regional significativa. No de suministros son la integridad del producto (por
incluye la anestesia local. La anestesia general ejemplo, proteccin del calor, la contaminacin y
es la prdida de la conciencia inducida por otros riesgos) y los cambios en la responsabilidad
medicamentos durante la cual los pacientes no (varios canales de distribucin, almacenamiento,
sienten ningn estmulo, incluso los estmulos aduanas, envo, entre otros).
dolorosos. La capacidad de mantener la calid ad d e la at encin
atencin ambulator ia
ciruga Aquellos procedimientos que investigan
atencin ambulatoria Tipos de servicios de o tratan enfermedades o trastornos del cuerpo
atencin mdica prestados a las personas de humano mediante el corte, la extraccin, la
manera ambulatoria. Los servicios de atencin alteracin o la insercin de escopias con fines
ambulatoria se proporcionan en varios entornos diagnsticos y teraputicos.
292
GLOSARIO
la atencin de las personas se coordina entre los dar el alta El punto en el cual la participacin
facultativos, las organizaciones y el tiempo. activa de una persona en una organizacin o un
Tambin consulte transferencia. programa se termina y la organizacin o el
continu idad d e la aten cin
programa dejan de tener responsabilidad activa
continuidad de la atencin Establecer la sobre la atencin de la persona.
correspondencia de las necesidades continuas de la dato s
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evaluacin. Los datos sin analizar se llaman datos saber cmo se aplica esto a la atencin del
sin procesar. paciente y a la poltica de atencin mdica.
decision es de acr edit acin dir ectr ices d e las pr cticas clnicas
una organizacin o de uno de sus componentes. duplicacin teraputica Una persona que
La generacin de la declaracin de la misin por lo utiliza dos medicamentos, por lo general sin
general antecede a la estipulacin de las metas y necesidad, de la misma categora teraputica, al
objetivos. mismo tiempo.
desastr e
294
GLOSARIO
2. Un evento natural o causado por el hombre alrededor de tres aos. Los ensayos de la Fase
que trastorna el ambiente de atencin (por IV estudian los medicamentos, dispositivos o
ejemplo, dao a los edificios y terrenos de la tcnicas que ya cuentan con aprobacin para la
organizacin debido a vientos intensos, venta general. Estos estudios a menudo se realizan
tormentas y terremotos); que para obtener ms informacin sobre la seguridad y
significativamente trastornan la atencin y el la eficacia de un producto.
tratamiento (por ejemplo, prdida de equipo m dico
servicios pblicos, como la energa elctrica, el equipo mdico Consulte tecnologa mdica.
agua o los telfonos, debido a inundaciones,
err or d e med icam ento s
em erg en cia
estndares basados en la evaluacin
emergencia Un clasificacin de agudeza Un proceso de evaluacin que determina el
utilizada en los sistemas de triage (priorizacin) cumplimiento de un facultativo o una
para indicar que la afeccin del paciente pone en organizacin de atencin mdica con los
peligro su vida y requiere intervencin inmediata. estndares preestablecidos. Tambin consulte
Tambin consulte urgencia. acreditacinn.
en sayo clnico
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ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
estudiante, mdico Una persona que recibe falsificacin (de informacin) Fabricacin
entrenamiento en el servicio mdico despus de la parcial o total de la informacin que proporciona
graduacin de una institucin de educacin un solicitante o una organizacin acreditada a JCI.
mdica. Para fines de la acreditacin de JCI, los fam ilia
estudiantes incluyen a los internos, residentes y familia Las personas que tienen un papel
mdicos especialistas en formacin. importante en la vida de un paciente. Puede incluir
evaluacin pr eop erato ria
a las personas que no tienen relacin legal con el
evaluacin preoperatoria Una evaluacin paciente. A menudo a estas personas se les llama
de riesgos clnicos y de la salud de un paciente sustitutos en la toma de decisiones si tienen
para determinar si es seguro someterlo a un autorizacin para tomar decisiones en nombre del
procedimiento de anestesia y ciruga. paciente, en caso de que el paciente pierda su
evento adv erso
mdicas.
evento de vigilancia La ocurrencia de un gobernan za
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GLOSARIO
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esqueleto de los elementos interconectados que mejor prctica Tcnica, mtodo o proceso de
se pueden modificar en cualquier momento naturaleza clnica, cientfica o profesional
mediante la adicin o eliminacin de elementos. reconocida por la mayora de profesionales de un
marco de acr edit acin
298
GLOSARIO
pacientes individuales a travs del proceso de operacin completa Criterios que indican la
atencin mdica, en la secuencia experimentada disponibilidad de un hospital para que se realice
por los pacientes. Dependiendo del ambiente de una evaluacin completa en el lugar de todos los
atencin mdica, esto puede requerir que los estndares de JCI con base en todos los servicios
inspectores visiten varias unidades de atencin, clnicos proporcionados para pacientes
departamentos o reas dentro de una organizacin hospitalizados y ambulatorios; las estadsticas de
o una sola unidad de atencin para dar utilizacin de los servicios clnicos, que
seguimiento a la atencin prestada al paciente. demuestren niveles consistentes de actividad y de
los tipos de servicios para pacientes hospitalizados
seguimiento de pacientes El proceso y ambulatorios que se han proporcionado por lo
que utiliza JCI para evaluar la experiencia total menos durante cuatro meses, o ms, antes de la
de atencin que recibi un paciente individual presentacin de la solicitud electrnica del hospital
dentro de una organizacin de atencin (E-App); y todos los servicios clnicos, unidades y
mdica. departamentos para pacientes hospitalizados y
ambulatorios. Consulte Requisitos generales de
seguimiento del sistema Una sesin elegibilidad en este manual.
durante la inspeccin en el lugar dedicada a la organiz acin d e aten cin m dica
atienden y las personas que prestan la atencin. paciente ambulatorio Por lo general, son
Los principales niveles de atencin son: primaria, personas que no necesitan el nivel de atencin
secundaria y terciaria. Los niveles de atencin asociado con un ambiente ms estructurado como
clasificados por la agudeza del paciente o la el de un programa domiciliario o para pacientes
intensidad de los servicios prestados son: de hospitalizados. En muchos pases, la atencin de
emergencia, intensiva y general. Tambin consulte pacientes ambulatorios tambin se conoce como
continuidad de la atencin. atencin ambulatoria. En algunos pases, los
observacin
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ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
persona capacitada Una persona o miembro plan de atencin Un plan que identifica las
del personal de la organizacin que puede necesidades de atencin de un paciente, enumera
participar en una o en todas las actividades y la estrategia para satisfacer esas necesidades,
servicios de atencin. La capacidad se determina a documenta las metas y los objetivos del
travs de: educacin, capacitacin, experiencia, tratamiento, describe los criterios de finalizacin
habilidad, licencia aplicable, leyes o reglamentos, de las intervenciones y documenta el avance de la
registro o certificacin. persona en el logro de las metas y los objetivos
per son al
especificados. Se basa en la informacin obtenida
personal De acuerdo con sus roles y durante la evaluacin del paciente. En algunas
responsabilidades, todas las personas que organizaciones el formato del plan se basa en las
proporcionan atencin, tratamiento y servicios en polticas y procedimientos, protocolos, directrices
la organizacin (por ejemplo, personal mdico y de prctica, rutas clnicas o una combinacin de
de enfermera) incluyendo a aquellos que reciben todos los elementos. El plan de atencin puede
un pago (personal permanente, temporal y de incluir prevencin, atencin, tratamiento,
tiempo parcial, as como los empleados habilitacin y rehabilitacin. Tambin consulte plan.
contratados) y estudiantes de profesiones de la plan( es) de m anejo amb ient al
300
GLOSARIO
poltica Una declaracin de las expectativas, por relacionadas con la acreditacin o certificacin de
lo general escrita, con el propsito de influir o las organizaciones de atencin mdica.
determinar las decisiones y acciones. Las polticas progr am a d e man ejo de riesgos
programa de mantenimiento de la
empleados o futuros empleados.
procedimiento
tecnologa de la informacin,
procedimiento La manera en que se realiza preventivo Consulte programa de
una tarea, que por lo general, incluye instrucciones mantenimiento, preventivo.
paso a paso. Se diferencia del proceso, el cual que progr am a d e mant enimiento de la tecno loga d e la inform acin, rutin a
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ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIN
inspecciones de la caja, el cable de conexin para verificar una licencia continua; que el
elctrica, el marco estructural, la carcasa, los miembro del personal mdico no est
controles, los indicadores y as sucesivamente. comprometido por medidas disciplinarias de
progr am as de labor atorio esp ecializ ado
de atencin mdica son empleados del sistema o resumen de alta Una seccin del expediente
estn en un grupo de facultativos de afiliacin del paciente que resume las razones de la
estrecha. El sistema puede proporcionar varios admisin, los hallazgos significativos, los
niveles de atencin mdica a los pacientes de las procedimientos realizados, los tratamientos
mismas reas geogrficas. prestados, la condicin del paciente en el
pruebas en el punto d e aten cin
momento del alta y cualquier instruccin
pruebas en el punto de atencin Pruebas especfica que se haya dado al paciente o a la
analticas que se realizan en sitios fuera del familia (por ejemplo, seguimiento,
ambiente tradicional de laboratorio, por lo general medicamentos).
en el sitio o cerca del sitio en donde se secu en cia cln ica
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GLOSARIO
servicio s pr eventivo s
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servicio clnico a otro, (3) un facultativo calificado variacin Las diferencias en los resultados
a otro, o (4) una organizacin a otra. obtenidos en la medicin del mismo evento ms
traslado d e un paciente a otro md ico
utilizacin El uso, los patrones de uso o los labor atorio d e r efer en cia (contrat ado)
304
ndice
Nota: Cuando los estndares se detallan por nmero en este ndice (por ejemplo, ACC.1), el nmero de
pgina asociado con el estndar corresponde a la pgina en la cual empieza el estndar; el estndar, las
intenciones y los elementos medibles pueden continuar en otra pgina o pginas.
cancelacin de la evaluacin ....................................... 284
A equipo de evaluacin .............................................. 284
abreviaturas condicin de acreditacin
Captulo de ACC apelacin de decisiones .......................................... 287
ACC.2.2.1 ................................................................... 37 APR.8 .......................................................................... 17
ACC.2.3.1 ................................................................... 38 confidencialidad ...................................................... 287
ACC.4.5.1 ................................................................... 46 informe de la evaluacin ........................................ 286
ACC.6.......................................................................... 50 muestra y uso de la adjudicacin .......................... 287
Captulo de AOP renovacin de la acreditacin ............................... 290
AOP.5.4 ...................................................................... 83 tipos de evaluacin ................................................. 282
AOP.6.4 ...................................................................... 91 costo de las evaluaciones ............................................. 285
Captulo de GLD decisin de acreditacin .............................................. 286
GLD.5 ....................................................................... 190 apelacin de decisiones .......................................... 287
Captulo de IPSG APR.1 .......................................................................... 12
IPSG.1......................................................................... 24 APR.5 .......................................................................... 15
IPSG.4......................................................................... 28 programa de pagos.................................................. 285
Captulo de MMU programacin ........................................................... 281
MMU.5.1 .................................................................. 142 revisin de los hallazgos de evaluacin .............. 286
Captulo de MOI Denegacin de la acreditacin (decisin)
MOI.4 ....................................................................... 256 APR.1 .......................................................................... 12
MOI.6 ....................................................................... 257 APR.2 .......................................................................... 13
MOI.9.1 .................................................................... 260 cuando la acreditacin est en riesgo .................. 288
Captulo de MPE proceso de evaluacin ............................................ 285
MPE.7 ....................................................................... 271 elegibilidad para la acreditacin ..................................... 7
Captulo de SQE En riesgo de denegacin de la acreditacin
SQE.10...................................................................... 240 APR.1 .......................................................................... 12
SQE.13...................................................................... 247 APR.2 .......................................................................... 13
abuso y negligencia APR.3 .......................................................................... 14
AOP.1.6 ............................................................................ 76 APR.7 .......................................................................... 16
COP.3 ............................................................................. 102 APR.8 .......................................................................... 17
PFR.1.5 ............................................................................. 57 APR.9 .......................................................................... 17
Acceso a la atencin y continuidad de atencin (ACC) 33 APR.12 ........................................................................ 19
admisin al hospital ....................................................... 36 tipos de evaluacin ................................................. 282
alta, traslado de un paciente a otro mdico y envo de datos, informacin
seguimiento ................................................................ 42 APR.1 .......................................................................... 12
continuidad de atencin ................................................ 40 APR.2 .......................................................................... 13
filtrado para admisin al hospital ................................ 34 APR.7 .......................................................................... 16
transporte de pacientes .................................................. 50 fecha de vigencia (de los estndares) ............................ 5
traslado de pacientes ...................................................... 47 base del proceso de acreditacin .......................... 281
acreditacin informe de los requisitos entre las evaluaciones ..... 288
Acreditada (decisin) ................................................... 287 cuando la acreditacin est en riesgo .................. 288
adjudicacin de la acreditacin informe de eventos centinela ................................ 289
APR.3 .......................................................................... 14 manejo de quejas o inquietudes de calidad ........ 289
duracin de la adjudicacin .................................. 288 reglas de la decisin de acreditacin ......................... 286
muestra y uso de la adjudicacin ......................... 287 renovacin (de la acreditacin) .................................. 290
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