DE CLAVICULA Fracturas de tercio lateral desplazadas ( fractura de

GENERALIDADES: Latarjet)
Las fracturas de clavcula son lesiones frecuentes del Fractura asociada de escpula
esqueleto, constituyen entre el Pseudoartrosis
4-10% de todas las fracturas en el adulto. Fractura bilatera
La clavcula es una estructura subcutnea en forma de S
con numerosas inserciones musculares y ligamentosas, muy COMPLICACIONES:
vulnerable a las fuerzas externas.
Consolidacin viciosa: la complicacin ms frecuente. A
El tercio medio est desprovisto de inserciones
veces puede provocar un sndrome costo-clavicular con
musculares significativas por lo que es el punto ms dbil.
compresin de vasos subclavios y plexo braquial.
Localizacin de fractura: ms frecuente tercio medio
Pseudoartrosis: rara, menos de 1% en fracturas de
(80%), tercio lateral (15%) y tercio medial (5%)
tercio medio. Ms frecuente en fracturas de tercio
Los ligamentos coraco-claviculares (conoide y
lateral.
trapezoide) dan estabilidad vertical al polo lateral de la
FRACTURA DE ESCPULA
clavcula mientras que los ligamentos acromio-claviculares
GENERALIDADES:
lo hacen en el plano horizontal.
La fractura de escpula es infrecuente, <1% de todas las
Por la superficie inferior del tercio proximal pasan los
fracturas. Esto es debido a la proteccin de la cavidad
vasos subclavios y el plexo braquial.
torcica por delante, la gruesa envoltura muscular por
MECANISMO LESIONAL:
detrs y a su movilidad intrnseca que permite que se
Cada con traumatismo directo sobre el hombro, tpico de
dispersen las fuerzas.
ciclistas.
La movilidad del hombro depende del movimiento
CLASIFICACIN:
sincronizado de las articulaciones gleno-humerales y
Allman divide la clavcula en tercios: medial, tercio medio
escapulo-toracica.
y lateral.
Aproximadamente el 90% de los pacientes sufren
Las fracturas de tercio lateral se subdividen segn la
lesiones asociadas debido a la violencia del traumatismo.
localizacin con respecto a los ligamentos coraco-
La asociacin ms comn de lesiones incluye la extremidad
claviculares (modificacin de Neer)
superior ipsilateral y el trax. Asociaciones:
CLNICA Y EXPLORACIN FISICA (EF)
o Fracturas costales: 25-45% de casos
Actitud antilgica con el brazo lesionado sostenido junto
o Lesiones pulmonares: 15-55%
al cuerpo.
o Fracturas de humero: 12%
Deformidad, crepitacin y dolor en el foco de fractura
o Lesin de plexo braquial: 5-10%
(clnica traumtica habitual).
o Lesin vascular: 10-12%
En las fracturas de tercio medio el peso del miembro
o TCE: 25%
desplaza el fragmento lateral hacia abajo y el fragmento
o Traumatismo abdominal: 8%
medial hacia arriba traccionado por el
A menudo se reconocen tardamente, permanecen
esternocleidomastoideo.
ocultas en las RX por la superposicin de estructuras
Siempre se debe completar la exploracin neuro-
torcicas.
vascular distal.
Localizacin de la fractura:
DIAGNOSTICO
o Cuerpo y espina: 50% (la ms frecuente)
RX convencionales AP que incluya el humero proximal
o Cuello: 25%
Las lesiones del tercio externo se aprecian mejor con
o Cavidad glenoidea: 10%
proyecciones AP modificadas con 15 de inclinacin
o Acromion y coracoides: 7.5%
ceflica y penetracin reducida (incidencia de Zanca
Recordar que por la escotadura supraescapular
modificada)
discurren el nervio y arteria
Si se sospecha compromiso vascular se debe realizar
supraescapular que pueden ser lesionados.
arteriografa (poco frecuente)
MECANISMO LESIONAL:
TRATAMIENTO
Traumatismos de alta energa, accidentes de trfico.
La mayora de las fracturas de clavcula pueden ser
CLNICA Y EF A menudo no son diagnosticadas en su
manejadas con xito mediante
presentacin inicial porque apenas presentan
un simple soporte de hombro en cabestrillo vendaje en
tumefaccin ni deformidad si no estn desplazadas.
8 durante 4 semanas.
DIAGNSTICO
La reduccin, cuando se consigue, resulta difcil de
Se suelen identificar en RX de Trax convencional en
mantener por las numerosas inserciones musculares que
pacientes politraumatizados.
actan sobre la clavcula.
Se deben obtener RX AP escapular estricta y
La deformidad residual y el acortamiento raras veces
proyecciones lateral y axilar para
afectan la articulacin del hombro, resulta ms un
evaluar de manera sistemtica el cuerpo, la espina de
problema esttico.
escpula, las apfisis (acromion, coracoides y glenoides) y
INDICACIONES DE CIRUGA:
las articulaciones ( escapulotorcica, glenohumeral
Fracturas abiertas
y acromio-clavicular).
Lesin neuro-vascular asociada
TRATAMIENTO:
Compromiso cutneo
 La recuperacin de las constantes es primordial cuando
se trata de unpolitraumatizado.
La mayora de las fracturas de escpula pueden
manejarse ortopdicamente con un cabestrillo que sujete
el peso del brazo y lo fije el trax hasta la consolidacin
(3-4semanas).
El tratamiento quirrgico rara vez est indicado.
INDICACIONES DE CIRUGA:
Grandes desplazamientos de la fractura
Hombro flotante
Fractura de reborde glenoideo y superficie articular si
existe incongruencia o subluxacin de la cabeza humeral.
COMPLICACIONES:
La ms comn despus de una fractura de escpula es el
dficit de movimiento, sobretodo en abduccin.
FRACTURAS DE EXTREMO PROXIMAL DEL HUMERO
GENERALIDADES:
Las fracturas del humero proximal son frecuentes,
constituyen el 5% de todas las fracturas del adulto.
Se observa un aumento de incidencia a partir de la
menopausia, estando en relacin directa con la disminucin
de la masa sea.
El hmero proximal est constituido por cuatro partes
anatmicas bien definidas: troquiter, troqun, cabeza
humeral y difisis.
Cada una de estas partes presenta diversas inserciones
musculares que determinan el
desplazamiento de los fragmentos.
El cuello quirrgico es la zona distal a los troquiteres.
Esta es una zona de
adelgazamiento cortical susceptible a las fracturas.
La irrigacin de la cabeza humeral depende
fundamentalmente de la arteria circunfleja anterior, por
lo que su lesin por el propio traumatismo o por la ciruga
determina la
necrosis de la cabeza humeral.
MECANISMO LESIONAL:
Depende del grupo de edad: en los ancianos son los
traumatismos de baja energa por cada
sobre el costado o sobre la mano extendida la causante de
la fractura mientras que en jvenes
se producen por traumatismos de alta energa.
Otras causas son las fracturas patolgicas o las
convulsiones (asocian fractura-luxacin).
CLNICA:
Actitud antilgica.
Dolor, crepitacin y deformidad.
En ocasiones se aprecia equimosis extensa que involucra
la cintura escapular y la
regin torcica (hematoma de Hennequin).
Descartar siempre lesin neuro-vascular sobretodo en
traumatismos de alta energa
con gran desplazamiento. La arteria axilar es la ms
vulnerable. El pulso asimtrico y la
expansin regional del hematoma indican la necesidad de
completar el estudio
mediante arteriografa.
El dficit neurolgico ms frecuente es la neuroapraxia
del axilar o circunflejo. Su
indicador ms fiable es la alteracin de la sensibilidad en
la regin deltoidea, la funcin motora del m. deltoides no
suele ser valorable por poca cooperacin del paciente.
DIAGNSTICO:
Las RX bsicas en el rea de urgencias son la RX AP del
hombro (perpendiculares al plano de a escpula y no al
plano del torax) y RX lateral de escpula. La RX
transtorcica permite descatar luxacin gleno-humeral
asociada.
El TAC de urgencia es de gran valor para determinar el
nmero de fragmentos y su desplazamiento.
CLASIFICACIN:
Clasificacin de Neer: se basa en la identificacin de uno,
dos, tres o cuatro fragmentos y en la presencia de
desplazamiento de uno o varios fragmentos. Se considera
que un fragmento est desplazado cuando la separacin
resulta > 1 cm o la angulacin > 45. El nmero de lneas de
fracturas no se tiene en cuenta en caso de que los
fragmentos no se encuentren desplazados.
TRATAMIENTO:
El 85 % de las fracturas de humero proximal en el
anciano estn constituidas por un fragmento y no estn
desplazadas y se manejan adecuadamente mediante
mtodos ortopdicos cerrados. La instauracin de
tratamiento fisioterpico temprano a las 3 semanas
conduce a buenos resultados funcionales.
El tratamiento conservador de las fracturas de humero
proximal consiste en la inmovilizacin de la extremidad en
una posicin en la que las fuerzas deformantes sean
mnimas, permitiendo que los fragmentos no sufran
traccin por las inserciones musculares. Lo ideal es
mantener el brazo en adducin y en discreta rotacin
interna, con el codo flexionado y sobre la cara anterior
del torax. En urgencias el ms utilizado es el vendaje
Gilchrist. Se coloca con el paciente en sedestacin , se
debe almohadillar la regin axilar y cervical, y se debe
dejar la mano libre. En caso de precisar una inmovilizacin
ms estricta se emplea el vendaje Vellpeau.
INDICACIONES:
Fractura no desplazada: Vellpeau o Gilchrist 3-4
semanas
Fractura desplazada 2, 3, 4 fragmentos: osteosntesis o
artroplastia.
En pacientes con fracturas desplazadas que tengan un
riesgo mdico considerable y pocas
demandas funcionales debe tenerse como primera opcin
el tratamiento conservador.
COMPLICACIONES:
Necrosis avascular: las de mayor riesgo son las
fracturas desplazadas en cuatro
fragmentos y las fracturas-luxaciones. Se objetiva
radiogrficamente como colapso de
la cabeza humeral.
Falta de consolidacin (rara)
Consolidacin viciosa
Rigidez articular: por inmovilidad prolongada
FRACTURAS DE LA DIAFISIS HUMERAL
GENERALIDADES
Representan el 3% de todas las fracturas.
Son frecuentes en pacientes jvenes por traumatismos
violentos y en mujeres a partir
de los 50 aos tras sufrir cada casual.
Las producidas por accidentes de alta energa son
abiertas en un porcentaje alto y
pueden asociarse a parlisis radial.
MECANISMO LESIONAL
Las fracturas diafisarias de hmero pueden producirse
tanto por traumatismos directos como
indirectamente tras cadas de baja energa con el
antebrazo en extensin.
CLNICA Y EF
Dolor, deformidad, crepitacin
Ojo! Completar SIEMPRE la exploracin neuro-vascular
distal, sobretodo el n. radial y
valorar las partes blandas para descartar que se trate de
fractura abierta.
DIAGNOSTICO
RX AP y Lateral incluyendo la tanto la epfisis proximal y
como la distal del humero.
CLASIFICACIN
Se basa en criterios descriptivos como:
Localizacin de la fractura: Tercio proximal, medio y
distal
Trazo de la fractura: transversal simple o con tercer
fragmento, oblicua, espiroidea
simple o con tercer fragmento, bifocales o conminuta
TRATAMIENTO
La mayora de los casos pueden tratarse mediante
procedimientos ortopdicos, pues
es un segmento seo no sometido a cargas y capaz de
tolerar sin problemas cierto
grado de consolidacin viciosa.
Los tratamientos clsicos de las fracturas de humero
han ido evolucionando pasando
por distintos tipos de inmovilizaciones como los yesos
colgantes, las frulas de
coaptacin en U, los yesos funcionales de Sarmiento, los
vendajes de Vellpeau
S.e. en la actualidad los mtodos quirrgicos se han ido
imponiendo poco a poco en los
hospitales sobretodo si existen lesiones asociadas.
INDICACIONES CIRUGA:
Politraumatizados
Fracturas abiertas
Codo y hombro flotante
Lesin vascular
Fracturas bifocales
Fracturas con extensin intraarticular asociada
Fracturas patolgicas
Neuroapraxia radial despus de la manipulacin
Fracturas transversas
Fracaso del tratamiento cerrado
Existen diversos mtodos de osteosntesis desde
enclavijados endomedulares hasta placas.
COMPLICACIONES
Las complicaciones de las fracturas de la difisis de
hmero se pueden producir como
consecuencia del traumatismo o en relacin al
tratamiento. De ellas las ms habituales son:
Pseudoartrosis: hasta un 9% independientemente del
tipo de tratamiento
Lesin del nervio radial primaria o secundaria: la mayora
en relacin a fracturas de
tercio medio de difisis humeral. La mayora se recuperan
de forma espontnea (90%
de los casos).
FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD DISTAL DEL
HUMERO
GENERALIDADES
La evolucin funcional satisfactoria de las fracturas que
comprenden la articulacin del codo
depende de la restauracin de la estabilidad y la
recuperacin temprana de los movimientos.
La prdida de la movilidad articular se correlaciona
directamente con la severidad de la lesin y
la inmovilizacin prolongada del codo.
CLASIFICACIN
Fracturas extraarticulares:
Fracturas de los epicndilos: son fracturas raras. En la
mayora de los casos el
desplazamiento es mnimo y el tratamiento consiste en
inmovilizacin con frula 3
semanas y fisioterapia precoz.
Indicaciones de ciruga: desplazamiento importante,
interposicin del fragmento en la
articulacin o lesin de tejidos blandos asociada que
determine inestabilidad del codo.
Fracturas supracondleas: son infrecuentes en el adulto.
Si no estn desplazadas (el
ngulo condilo-diafisario normal es de 45 y se acepta una
prdida de dicho ngulo de
20) el tratamiento ortopdico con frula puede dar
resultados satisfactorios. S.e. la
mayora estn desplazadas anguladas y deben ser
tratadas quirrgicamente
mediante osteosntesis con placa.
Fracturas intraarticulares:
Fracturas de cndilo humeral: el trazo de fractura
discurre en el plano coronal y origina
un fragmento articular libre dentro de la articulacin por
lo que el tratamiento es quirrgico. Slo se aprecian en RX
laterales bien hechas, en proyecciones
inadecuadas o RX de mala calidad pueden pasar
desapercibidas.
Fracturas supra-intercondleas: son las fracturas del
extremo distal del hmero ms
frecuentes. Los fragmentos seos se desplazan y rotan
por la accin de los musculos
flexo-extensores del antebrazo. El tratamiento de
eleccin consiste en reduccin
abierta y osteosntesis con placas para conseguir una
reduccin anatmica estable y
movilizar precozmente.
MECANISMO LESIONAL
Los distintos tipos morfolgicos de fracturas del extremo
distal del humero pueden deberse
tanto a traumatismo indirectos por cadas sobre la mano
como a traumatismo directos
asociando lesin de partes blandas.
CLNICA
Dolor, deformidad, crepitacin ...
 En las fracturas supracondleas el triangulo de Nelaton Tipo l: fractura de cabeza o cuello no desplazada o con
est conservado pero puede desplazamiento < 2 mm que no
estar desplazado hacia posterior, a diferencia de las limita la prono-supinacin
luxaciones de codo en que se Tipo ll: : fractura de cabeza o cuello con desplazamiento
altera la relacin entre el olcranon, epicndilo y > 2 mm que bloquea la pronosupinacin
epitrclea. Tipo lll: fractura conminuta de la cabeza o cuello de
Las fracturas de epicondilos pueden presentar lesin de radio.
partes blandas si se asocia A su vez, cada uno de estos tipos puede estar asociado a
luxacin de codo. una luxacin posterior de codo, un
Se debe descartar siempre lesin neuro-vascular. Los desgarro del ligamento interseo del antebrazo ( lesin de
tres nervios principales, radial, Essex-Lopresti), a una fractura de
cubital y mediano, junto con la arteria humeral atraviesan cbito proximal o a una fractura de coronoides.
la articulacin del codo con TRATAMIENTO
estrecha proximidad a los componentes seos. CONSERVADOR: en tipo l. Se inmoviliza la extremidad
con una frula posterior
DIAGNOSTICO durante 2-3 semanas. En algunos casos sin desplazamiento
RX AP, lateral y oblicua de codo de buena calidad para en pacientes ancianas
apreciar los trazos intraarticulares, la puede inmovilizarse con vendaje bien almohadillado.
conminucin y el desplazamiento de los fragmentos QUIRRGICO: los tipos ll y lll. Recordad que si afecta
TRATAMIENTO >1/3 del dimetro de la cabeza o
La mayor parte de las fracturas del extremo distal del est desplazado >2mm existe indicacin de osteosntesis.
humero requieren fijacin quirrgica. FRACTURAS DE OLECRANON
COMPLICACIONES MECANISMO LESIONAL
Sndrome compartimental Son consecuencia de un impacto directo sobre el
Lesin de arteria humeral olcranon con el codo en flexin.
Prdida de movilidad CLASIFICACIN
Compresin de nervio cubital Fracturas no desplazadas: desplazamiento <2mm que no
Deformidad en varo residual aumenta al realizar flexin de
Miositis osificante codo >90
FRACTURAS DE CABEZA DE RADIO Fracturas desplazadas: desplazamiento >2mm
GENERALIDADES CLNICA Y EF
Son fracturas frecuentes, representan el 20-30% de las Dolor, tumefaccin, edema sobre el olcranon
fracturas del codo. Palpacin de un surco en el lugar de la fractura
MECANISMO LESIONAL Impotencia para extensin de codo contra gravedad
Generalmente son causados por traumatismos indirectos DIAGNOSTICO
al caer sobre la mano en extensin. RX AP y lateral de codo
CLNICA TRATAMIENTO
Es tpico el dolor selectivo a la palpacin de la cabeza de Fracturas no desplazadas: tratamiento conservador con
radio, que se acenta con la frula braquio-palmar con el
prono-supinacin codo a 45-90 de flexin ( 3-4 semanas).
Es importante evaluar desde el punto de vista clnico y Fracturas desplazadas: tratamiento quirrgico mediante
radiolgico la mueca y cerclaje en obenque.
articulacin radiocubital homolaterales para descartar COMPLICACIONES DE LOS TRAUMATISMOS DE
lesiones a ese nivel. CODO:
El dolor a nivel del ligamento colateral medial sugiere la Perdida de movilidad: es la complicacin ms frecuente
posibilidad de luxacin de de los traumatismos de codo.
codo. Se asocia sobretodo con inmovilizaciones muy prolongadas.
DIAGNSTICO Falta de consolidacin
RX AP y lateral de codo puede ser suficiente pero ente Osificaciones heterotpicas
la duda en fracturas o FRACTURAS DIAFISARIAS DE RADIO Y CBITO
desplazadas se debe completar con proyecciones oblicuas. MECANISMO LESIONAL
La artrocentesis de hemartros alivia el dolor y confirma el Se producen por un impacto directo al antebrazo como
diagnstico. consecuencia de un accidente de
La inyeccin intraarticular de lidocaina permite evaluar trfico, deportivo o tras cada de altura. CLNICA Y EF
si la fractura provoca bloqueo Deformidad evidente, dolor, crepitacin..
mecnico con la prono-supinacin. Puede asociar lesiones nerviosas por lo que se deben
CLASIFICACIN explorar el nervio mediano,
La clasificacin ms empleada es la de Mason modificada cubital y radial.
que combina el trazo de fractura, el Se deben explorar tanto desde punto de vista clnico
grado de desplazamiento y el bloqueo articular: como radiogrfico las
articulaciones proximales y distales del antebrazo para
descartar lesiones asociadas.
La piel debe explorarse para descartar que sean
fracturas abiertas.
DIAGNSTICO
RX AP y lateral de antebrazo incluyendo codo y mueca.
CLASIFICACIN
Se basa en criterios descriptivos como:
Localizacin de la fractura: Tercio proximal, medio y
distal
Trazo de la fractura: transversal simple o con tercer
fragmento, oblicua..
Afectacin de radio, de cbito o de ambos.
TRATAMIENTO
Fracturas no desplazadas: inmovilizacin con yeso o
frula braquio-palmar en 90 de
flexin de codo y en posicin neutra de prono-supinacin
(3-4 semanas). Se deben
hacer controles RX tempranos por la posibilidad de
desplazamiento secundario.
Fracturas desplazadas: tratamiento quirrgico mediante
osteosntesis con placa.
COMPLICACIONES
Sndrome compartimental
Lesiones neuro-vasculares
Falta de consolidacin
Sinstosis
FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL RADIO
GENERALIDADES
Representan entre 10-25% de todas las fracturas.
Es la lesin sea ms frecuente de la extremidad braquio-palmar (6 semanas). Precisan controles RX
superior.
La mayora de los pacientes son mujeres
posmenopusicas, de hecho, una fractura
osteoportica de radio distal se asocia con una frecuencia
cuatro veces mayor de sufrir
otra fractura (de cadera, columna etc.).
MECANISMO LESIONAL
Caida sobre la mano en extensin, accidental en mujeres
postmenopasicas o tras accidente
laboral o de trfico en jvenes.
CLINICA Y EF
Deformidad en dorso de tenedor.
Deformidad en bayoneta.
Crepitacin, tumefaccin, hematomas..
Siempre se debe completar la exploracin neuro-
vascular distal.
DIAGNSTICO
RX AP y lateral de mueca
CLASIFICACIN
En 1814 Colles describi la fractura extrarticular del
extremo distal del radio con
desplazamiento dorsal del fragmento distal. Actualmente
an se describe errneamente
como fractura de Colles toda fractura del extremo distal
del radio, sea esta extra o
intraarticular. Todava no existe una clasificacin
homognea que incluya todos los tipos de fracturas
observados.
Existen diversas clasificaciones, una de las ms sencillas
para la atencin en urgencias es la
Clasificacin universal de la Clnica Mayo:
Tipo l: fractura extraarticular no desplazada
Tipo ll: fractura extraarticular desplazada
Tipo lll: fractura intraarticular no desplazada
Tipo lV: fractura intraarticular desplazada
Adems hace referencia a subtipos en funcin de si se
trata de fracturas estables o no y si
son reducibles o no. Algunos criterios que orientan a que
sean inestables son:
Conminucin dorsal y/o volar
Conminucin intraarticular
Gran desplazamiento entre fragmentos
Gran angulacin
Gran acortamiento
Fractura asociada del cubito distaletc
TRATAMIENTO
La mayora de los mdicos consideran este tipo de
lesiones un grupo de fracturas de buen
pronstico. S.e. se trata de lesiones muy complejas y con
pronstico variable que han sido y
son objeto de muy diversos tratamientos. Antes de
decidir el tratamiento se deben tener en
cuenta factores como la edad, enfermedades asociadas, la
ocupacin etc.
Como norma general el tratamiento de las fracturas de
radio distal ser:
CONSERVADOR: en fracturas estables. Se realiza
reduccin bajo anestesia local
tras maniobras de traccin, desviacin palmar y cubital, y
se inmoviliza con yeso
tempranos para descartar
desplazamientos secundarios. En pacientes muy ancianos
con fracturas no
desplazadas de radio distal se puede inmovilizar con
frula antebraquial (4
semanas) si sus necesidades funcionales son muy bsicas.
QUIRRGICO. En fracturas inestables, segn los
criterios descritos anteriormente.
Existen diversas modalidades de fijacin: agujas
percutneas, fijadores externos,
placas volares o dorsales. Las fracturas de Goyrand-
Smith( fracturas de radio distal
con fragmento volar ) presentan una gran dificultad para
mantener la reduccin con
yesos, por lo que casi siempre son quirrgicas.
COMPLICACIONES
Compresin del nervio mediano
Distrofia simpatico refleja
Rotura del tendn extensor largo del pulgar
Artrosis degenerativa etc
FRACTURAS DE ESCAFOIDES
GENERALIDADES
La principal irrigacin vascular del escafoides penetra por
su tercio distal. Esto condiciona la
precaria vascularizacin del extremo proximal, su
tendencia a la pseudoartrosis y la necrosis
del polo proximal.
MECANISMO LESIONAL
Traumatismos sobre la mano en dorsiflexin marcada y
desviacin radial, sobretodo por
accidentes deportivos o de trafico en personas jvenes.
CLNICA Y EF
Se debe sospechar una fractura de escafoides ante la
presencia de dolor en la
tabaquera anatmica, a la palpacin de la cara palmar a
nivel de la eminencia tenar, y traumatismo tpico.
La desviacin cubital de la mueca suele ser dolorosa.
DIAGNSTICO
RX AP, lateral de mueca y proyeccin de sneck para
escafoides ( con puo cerrado y mueca
en desviacin cubital).
CLASIFICACIN
En lneas generales se basa en:
Localizacin de la fractura: polo proximal, medio o distal
Trazo de fractura: transverso, oblicuo..
Existen datos que orientan a que se trate de fractura
inestable de escafoides:
Fractura completa de ambas corticales
De trazo vertical
Con desplazamiento de los fragmentos
Conminucin
TRATAMIENTO
Ante la ausencia de imagen RX de fractura y con
persistencia de dolor en tabaquera anatmica
se debe inmovilizar con yeso antebraquial que incluya la
articulacin del pulgar y repetir las RX
a los 10-15 das.
Si se diagnostica una fractura de escafoides hay que
valorar si es estable o no:
TRATAMIENTO CONSERVADOR: en fracturas
estables. Se inmoviliza con yeso
braquio-palmar incluyendo la articulacin del pulgar en
posicin de oposicin (12
semanas aproximadamente).
TRATAMIENTO QUIRRGICO: en fracturas
inestables. Osteosntesis con tornillos.
COMPLICACIONES
Pseudoartrosis: la causa fundamental se debe al retraso
o ausencia de diagnstico de
fractura de escafoides, de ah la importancia de
inmovilizar ante cualquier duda
diagnstica.
Necrosis del polo proximal
FRACTURAS DE METACARPIANOS
GENERALIDADES
El 5 MTC constituye el 50% del total de fracturas de
los MTC.
El 2 y 3 MTC presentan poca movilidad a nivel de la
articulacin carpo-MTC, mientras
que en el 4 y 5 MTC existe un rango de flexo-extensin
considerable. Este hecho
anatmico justifica que puedan aceparse angulaciones de
hasta 40 en fracturas del 5
MTC y slo de 10 para el 2 MTC.
MECANISMO LESIONAL
Son consecuencia de traumatismos directos en la mano o
indirectos con torsin en pacientes
jvenes. El patrn de fractura depender del mecanismo
de lesin.
CLNICA
Dolor , tumefaccin , deformidad, crepitacin..
Se debe observar la alineacin de los dedos tanto en
posicin de reposo como durante
el movimiento activo. Los dedos deben ser paralelos
durante la extensin y sealar a la
tuberosidad del escafoides cuando se flexionan. Hay que
prestar atencin a la rotacin
de alguno de los dedos durante la flexin (en extensin
puede quedar enmascarada)
Siempre completar la exploracin neuro-vascular distal
DIAGNOSTICO
RX AP y oblicua de mano.
CLASIFICACIN Se basa en criterios descriptivos:
Localizacin: base, difisis, cuello o cabeza de MTC
Trazo de fractura: transverso, oblicua, espiroidea..
Desplazamiento, angulacin, rotacin del MTC..
TRATAMIENTO
La mayora de la fracturas de MTC pueden tratarse
adecuadamente mediante medidas
conservadoras.
Las fracturas de la base de 2 a 5 MTC generalmente
no estn desplazadas y
consolidan bien tras inmovilizacin con frula antebraquio-
palmar (3-4 semanas).
Las fracturas diafisarias sin desplazamiento se tratan
con frula antebraquio-digital con
la mueca en extensin de 40, las articulaciones MTCF en
80 de flexin y las
interfalngicas libres (3-4 semanas).
Las fracturas del cuello se producen con ms frecuencia
en el 5 MTC ( fractura del
boxeador). Si existe una angulacin marcada (>40) se
debe manipular la fractura bajo
anestesia local flexionando la articulacin MTCF y
presionando con la falange proximal
sobre la cabeza de MTC. Esta maniobra reduce la
deformidad pero no ha de
inmovilizarse en esta posicin. Si queda bien reducida se
inmoviliza con una frula
antebraquio-digital incluyendo el 4 y 5 dedos con la
articulacin MTCF en flexin de
80 y los dedos en extensin (3-4 semanas)
Las fracturas del 1 MTC si son diafisarias o de la base
pero extrarticulares sin
desplazamiento raramente generan deformidades con
repercusin funcional y pueden
tratarse conservadoramente mediante yeso antebraquio-
digital incluyendo el 1 dedo.
Las fracturas articulares de la base del 1 MTC
(fractura de Bennett, fractura de
Rolando..) suelen presentar desplazamiento y requieren
tratamiento quirrgico.
INDICACIONES QUIRRGICAS:
Fracturas desplazadas en las que no se consigue la
reduccin cerrada
Fracturas con malrotacin del dedo
Fracturas de mltiples MTC
Fracturas articulares de la base de 1 MTC
Fracturas abiertas
COMPLICACIONES
Consolidacin viciosa: la ms frecuente es la deformidad
angular, siendo peor
tolerada en los MTC centrales. Tambin pueden consolidar
en acortamiento pero
en general se tolera bien. En las fracturas de cuello de 5
MTC hay que informar al
paciente que la fractura consolidar dejando el nudillo
descendido.
Rigidez articular
FRACTURAS DE FALANGES
GENERALIDADES
Las fracturas de la mano son fracturas muy frecuentes
y a menudo tratadas de forma
incorrecta en urgencias y en consulta. Un tratamiento
inadecuado acaba produciendo
una importante morbilidad en la funcin de la mano.
Se debe aplicar el mtodo de tratamiento ms sencillo
que permita una movilizacin
temprana.
La articulacin interfalngica proximal (IFP) es una
bisagra muy importante para la
movilidad de los dedos correspondiendo el 85 % de la
flexin del dedo cuando la
articulacin MTCF est flexionada a 90. Por ello las
lesiones periarticulares a este
nivel merecen consideracin especial.
MECANISMO LESIONAL
Traumatismos directos en los dedos y traumatismo
indirectos rotacionales generan diversos
tipos de fracturas de falanges. En ocasiones son
consecuencia de atrapamiento de la mano en
accidentes laborales con afectacin importante de partes
blandas.
CLNICA Y EF
Deformidad manifiesta, crepitacin, dolor
Se debe prestar especial atencin a posibles lesiones
vasculo-nerviosas y tendinosas
asociadas
Se debe observar la alineacin de los dedos tanto en
posicin de reposo como durante
el movimiento activo. Los dedos deben ser paralelos
durante la extensin y sealar a la
tuberosidad del escafoides cuando se flexionan. Hay que
prestar atencin a la rotacin
de alguno de los dedos durante la flexin.
DIAGNOSTICO
RX AP, lateral y oblicua de mano.
CLASIFICACIN
Se basa en criterios descriptivos:
Localizacin: base, difisis, extremo distal de falange
Trazo de fractura: transverso, oblicua, espiroidea..
Desplazamiento, angulacin, rotacin etc
TRATAMIENTO
La mayora de las fracturas de las falanges pueden ser
tratadas con mediadas
conservadoras empleando frulas digitales metlicas 2-3
semanas asociadas o no a
osteosntesis percutaneas con agujas de Kirschner, y
posterior movilizacin con
sindactilia otras 2 semanas.
NUNCA se debe colocar una frula en extensin
completa de las articulaciones MTCF
e IF!!
Las fracturas que no se pueden reducir o con
desplazamiento inaceptable, hoy da son
tratadas con miniosteosintesis (placas y tornillos).
Las fracturas de falange distal suelen presentar
conminucin y lesiones ungueales
asociadas. Se trata de fracturas estables, la ua se debe
mantener puesto que tiene
funcin de frula. El hematoma subungueal es doloroso, se
evacua mediante la
perforacin de la ua con una aguja o un clip
incandescente.
Las fracturas-arrancamiento de la base de la falange
distal (dedo en martillo) se tratan
mediante frula en hiperextensin o de Stack 6 semanas.
Ocasionalmente pueden ser
quirrgicas.
INDICACIOENS QUIRRGICAS:
Fracturas de falange que presentan desplazamiento y no
se reducen mediante
manipulacin
Fracturas anguladas, acortadas, con < 50% de contacto
seo, malrotadas
Fracturas articulares, fracturas-luxaciones
COMPLICACIONES
Pseudoartrosis
Consolidacin viciosa: malrotacin, deformidad angular,
acortamientoLa malrotacin
es la peor tolerada pues en la flexin se produce un
solapamiento de dedos.