ENSAYO
NACIONAL
La promoción de la salud. Némesis Médica
Octavio Martínez, Profesor Asociado. Unidad de Hematología. Departamento de Medicina Interna. Facultad de Medicina.
Universidad Nacional de Colombia
INTRODUCCIÓN
La investigación histórica en salud realizada por Thomas
McKeown (1, 2), abrió la crítica de la medicina científica
curativa en términos de su real impacto sobre las mejoras
logradas en salud comunitaria, a la vez que plantó los cimientos
para estructurar la promoción y autogestión de la salud. En
sociedades desarrolladas, según McKeown, el descenso de la
mortalidad y la mayor esperanza de vida son el resultado, no
tanto de los descubrimientos médicos y su aplicación, sino de
la ejecución intersectorial de programas de mejoramiento
ambiental, de inmunización y mejora de la nutrición de las
comunidades. Plantea que, debido a la transición epidemiológica
que sufren las sociedades desarrolladas y a la incapacidad de la
medicina para hacer frente a los nuevos patrones de enfermedad,
el enfoque para disminuir la prevalencia de enfermedades
crónicas degenerativas, cardiovasculares y el cáncer, ha de
orientarse hacia el compromiso individual de cada persona por
modificar sus conductas de riesgo y hacia la creación de entornos
más saludables. Surgen así los fundamentos de lo que serán las
políticas de educación para la salud y las políticas públicas
saludables, iniciadas en la Declaración de Alma Ata y ratificadas
por La Carta de Ottawa, en 1986 (2 - 6). Después de Ottawa,
se registran otros eventos dedicados a la promoción de la salud
tales como: Adelaida 1988 sobre «Políticas Públicas
Saludables» orientadas a los ambientes favorables. Grupo de
trabajo de la OMS 1989 que generó «Un Llama para la
acción», Sundsval1991 sobre «Ambientes Favorabl s para la
~
Salud», Bogotá 1992 sobre «Promoción de Salud y quidad»,
Trinidad y Tobago 1993 sobre «Promoción de la Salud» y
Yacarta 1997 la cual se considera la segunda conferencia
importante después de Ottawa (7).
Las opiniones de Archibald Cochrane e Ivan Illich, padres
intelectuales de la noción de eficiencia de los servicios de salud
Recibido: 25/08/03 Enviado: 29/08/03
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UNIVERSIDAD
DE COLOMBIA
Revista Facultad de
Medicina 2003; 51(3):158 - 163
(Cochrane) y de la advertencia sobre los efectos secundarios
iatrogénicos de la medicalización de la sociedad (Illich),
apoyan a McKeown, con una lectura positiva, en la necesidad
de un trabajo anexo al de los servicios sanitarios curativos.
Cochrane proponía una relación directa entre las «evidencias
clínicas» y el funcionamiento de los servicios de salud,
llamando la atención sobre el despilfarro de los mismos y
sobre la necesidad de que sea el control aleatorio el arma
principal para evaluar tratamientos o técnicas (8). No
obstante, para Illich el papel de la medicina es esencialmente
siniestro y el del médico una amenaza para la sociedad y, a
pesar de lo revulsivo y ofensivo de sus afirmaciones, muchas
de ellas tienen sentido ideológico. Su ideología intenta
desprestigiar los servicios sanitarios prestados por la
medicina clínica y es el juicio que se emplea para justificar
el desmantelamiento de los servicios médicos institucionales
«<desmedicalización») y para el recorte del gasto público
destinado a la atención médica curativa.
El presente trabajo tiene como finalidad presentar las
posturas ideológicas de Illich expuestas en su libro Némesis
médica. La expropiación de la salud (9), posturas críticas
ante los sistemas de asistencia médica colectivizada e
inspiradoras de la utilización paradójica y tergiversada del
concepto de «estilos de vida» con las consecuencias de primar
la responsabilidad individual sobre la salud y la
«culpabilización de la víctima» (10, 11).Desde una postura
médica positivista, se presentan reacciones al texto de Illich,
texto inspirador del movimiento de promoción de la salud,
siempre orientado a reducir el uso y crecimiento del sistema
sanitario y el gasto público consecuente, en el que toda
conducta humana es escrutada y normalizada y en el que la
mayoría de las causas de las enfermedades se ha de buscar
en decisiones individuales.
Aceptado: 10/10/03
MARTINEZ o.
NÉMESIS MÉDICA
Para el hombre griego libre, la peor de las faltas humanas era
la hybris o arrogancia de quererse igualar a sus dioses, de
conocer y dominar sus poderes. La hybris despierta la furia
de los dioses y como condena, los hombres han de arrostrar a
Némesis, la venganza de los dioses. El ejercicio de la medicina,
desde siempre y por siempre, estará signado por errores
conceptuales y de acción por parte de médicos e instituciones
de asistencia «<complejo médico-industrial») en detrimento
del paciente, con impacto en lo social y lo económico, por
más que la sofisticación técnica acuda en su ayuda.
Como consecuencia del desarrollo científico de la profesión
médica, ésta ha llegado al punto en el que, a más del arte
práctico de curar lo curable, lo que le interesa con prioridad
es eliminar las cadenas causales de enfermedad. La medicina
científica ha sustituido a la medicina clínica, y el médico
«científico» aplica cada tratamiento como una repetición más
de un experimento con una probabilidad de éxito definida
estadísticamente. Este tipo de medicina exige conocer y
controlar estrechamente las diferentes variables que
intervienen en el proceso de enfermedad y de ella se espera,
mediante predicción estadística, que arroje resultados
terapéuticos adecuados.
No obstante lo anterior, al costoso ejercicio médico científico
no se le atribuyen las mejorías que la humanidad ha logrado
en salubridad pública y en calidad y duración de la vida, sino
que se consideran logros obtenidos con la aplicación de
medidas higiénico-dietéticas y ambientales implantadas por
consenso social y político y, por el contrario, a dicha práctica
médica científica se le imputan iatrogénias por partida triple:
en lo clínico, en lo estructural y en lo social.
En lo clínico, se conocen los numerosos efectos secundarios
deletéreos de medicamentos y procedimientGs médicos y
quirúrgicos, necesarios o no, que lesionan e incapacitan al
paciente, con eventual consecuencia mortal. En lo estructural,
el paciente se sume en una completa indefensión física y
psicológica respecto a su diagnóstico y pronóstico, y se entrega
ciegamente a los designios del médico y/o la institución de
salud que lo atiende, negando su capacidad de autocuidado y
lo saludable de ambientes no médicos para la curación de sus
dolencias. En lo social, la medicalización de las diferentes
instituciones crea una cultura de la enfermedad más que de la
salud y dispone cada vez de mayores recursos públicos para
satisfacer las demandas de asistencia de una población
sensibilizada a autopercibirse enferma. Se desestiman tanto
la posibilidad de la autolimitación de enfermedades benignas
y leves, como el cuidado propinado por el propio paciente o
sus allegados.
La medicalización de la vida ha hecho que sea prioritaria la
inversión económica en desarrollar nuevas políticas y
tecnologías de salud, así como en la educación de médicos
asistenciales, descuidándose la inversión en otras áreas
sociales, culturales, ambientales y ecológicas. «¡Qué necesidad
hay de preocuparse por un ambiente menos asesino cuando
los médicos están equipados industrialmente para actuar como
salvavidas!». Apremia la urgencia por institucionalizar y
especializar la asistencia en salud, aumentando los costos en
relación inversa con la riqueza de cada nación. Todos los
ámbitos sociales, tanto la élite económicamente rica como los
asalariados sindicalizados, exigen la asistencia sanitaria
institucionalizada con carácter no sólo curativo sino
preventivo, con miras a prolongar la vida y poder
eventualmente morir viejo.
La medicalización de la vida acarrea también el mayor
consumo de medicamentos, indiscriminado e injustificado, con
los riesgos inherentes a sus efectos secundarios y, en el caso
de algunos psicofármacos, de adicción. También conlleva la
sectorización de la vida según las diferentes etapas del
desarrollo humano, desde el nacimiento hasta la vejez,
generando el sentimiento popular de merecer asistencia médica
específicamente para cada una de ellas, sin que sean
enfermedades per se. Se han medicalizado todos los procesos
vitales, desde nacer y ser o no alimentado con leche materna,
hasta cuándo, cómo y dónde morir.
La medicalización de la prevención es otro hecho que hace
patente la iatrogenia social. Las personas no enfermas han
llegado a depender de la asistencia profesional en aras de su
salud futura. Se habla de morbilidad potencial en el tiempo
para asegurar sistemas médicos prepagos que dicen
proporcionar diagnósticos precoces y tratamientos preventivos,
sin que verdaderamente influyan en la expectativa de vida ni
en la comodidad del paciente y que, por el contrario, a más de
sobrecostos, lo que acarrean es ansiedad y morbilidad real.
El resultado último es una sociedad morbosa que exige la
medicalización universal y una institución médica que certifica
la morbilidad universal.
La iatrogénesis social no se debe al comportamiento individual
de ninguna cantidad de médicos, sino al monopolio radical
que la profesión como tal ha alcanzado. Mientras sean los
médicos los que conceptúen qué es buen servicio médico,
fracasarán todos los intentos por lograr un control político
racional sobre el impacto iatrogénico social de la medicina.
Es el cuerpo médico el que detenta el poder de definir la salud
y determinar qué métodos de asistencia merecen el
financiamiento público. La alternativa más viable para romper
con este monopolio médico cuasi-eclesiástico parecería ser la
de asegurar la igualdad legal de los modelos médicos
alternativos considerados como no «científicos».
La industrialización de la medicina trae como consecuencia
funesta el olvido y la incapacidad del hombre para cuidarse a
sí mismo ante la enfermedad además de generar una parálisis
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LA PROMOCIÓN DE LA SALUD. NÉMESIS MÉDICA
adaptativa ante las tensiones que se suceden tras los cambios
sociales y ambientales. El proceso de medicalización de la
vida, que discurre aparejado con la pérdida de valores
culturales y de tradición necesarios para el bienestar social,
le esquilma al hombre su capacidad y responsabilidad de sufrir
ante el dolor, la enfermedad y la muerte, volviéndolo
incompetente para sobrevivir. Todo el ritual inherente al
sufrimiento humano por enfermedad se desplaza del entorno
social donde cumple funciones de solidaridad y fusión familiar
y de grupo, al indiferente, despersonalizado, mecanizado y
comercial ámbito institucional, donde la lucha por vencer a la
muerte, toma ribetes de proceder antinatural e hybris anodina.
La desprofesionalización de la medicina científica, aunque
para algunos una propuesta disparatada, sería el retorno al
autocuidado y la asistencia mutua y a que el paciente retome
el derecho de participar activamente en su proceso de
autocuración. Sería el retorno a los antiguos productos del
herbolario, a los remedios de la abuela, al padecimiento estoico
del dolor, a buscarse una razón para soportar la enfermedad,
a tener paciencia para soportar el summiento y a fortalecerse
frente a la posibilidad e inminencia de la muerte. «A menos
que el desestablecimiento del cuerpo médico permita un mayor
acceso del ciudadano al autocuidado, reforzará en lugar de
reducir la medicalización patógena».
Pareciera que la medicina científica fuera un subproducto no
deseado de valores industrialmente motivados, causante de
mayores malestares (triple iatrogenia) que los que asegura
erradicar. Con la industrialización moderna, se ha entronizado
la idea de progreso en todas las realizaciones humanas y se
empieza a soñar con el dominio de la enfermedad y de la
muerte. La medicina científica ha penetrado la cultura con
promesas de vida, cual pócima divina de eternidad. Y el
resultado de depender de la ambrosía es la Némesis Médica.
OBSERVACIONES CRÍTICAS
La consistencia interna y la reproducibilidad de los resultados
son las propiedades esenciales que legitiman el quehacer
científico. La pregunta por lo científico obliga a desmentir
toda especulación doctrinaria que no puede ser corroborada
objetivamente y de la cual no se tiene ni siquiera la expectativa
de reproducir experimentalmente. Se trata de sistemas de
opiniones cerrados, dogmáticos, totalitarios que no permiten
ser interrogados respecto a su comprobación. El conocimiento
científico, siempre parcial, temporal e inacabado, no pretende
dar respuesta a la totalidad de las inquietudes y problemas
humanos, menos aún en medicina, disciplina cuyo
conocimiento es incompleto per se y cuyo dominio pleno por
parte de los médicos sería tan pretencioso como la misma
hybris. La medicina está abierta a la comprobación
experimental, es potencialmente perfectible y siempre
permitirá ser revisada con criterios científicos, lo que no se
puede asegurar respecto a la homeopatía, el espiritualismo, la
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Rey Fac Med Uniy. Nac. Colomb.2003Vol. 51 N°3
imposición curativa de manos, los grupos de oración, los rezos
místicos, los círculos de fuerza donde participan familiares,
amigos y vecinos. Es al médico científico por quien seguiremos
apostando en eljuego de la vida. Y para los juegos agónico s y
postmorten, entre el espiritual chamán precientífico u otro
iluminado, la escogencia dependerá de la espiritualidad o
religiosidad del paciente.
Por principios de beneficencia y autonomía, el deber del
médico secular es conocer y respetar la espiritualidad del
paciente. Decidir cómo responder en la mejor forma a los
requerimientos espirituales de los pacientes, conlleva deberes
éticos para el médico, más aún cuando algunas prácticas no
son claras en su propósito de curar el espíritu o curar con
espíritus, ni en la influencia del dominio espiritual en el proceso
salud- enfermedad. El ausentarse de tal responsabilidad hace
ver al médico como negligente, pero éticamente no puede ir
más allá de solicitar los cuidados del clérigo que el paciente
requiera. No se trata que el médico prescriba actividades
religiosas, ni que se enzarce en discusiones y plegarias
religiosas con los pacientes con el fin de darles esperanza,
confianza o confort, menos aún como coadyuvante de la
práctica médica. La ética biomédica ha desmitificado la visión
paternalista del médico que lo investía de autoridad sacerdotal,
pero no lo excluye de interrogar y conocer sobre la importancia
de la fe religiosa o espiritual de sus pacientes y de la forma en
que podría brindársele la satisfacción de tales necesidades
(12 - 16).
La pretensión en salud no es entregar la panacea para la
totalidad de los suftimientos humanos y menos aún la ambrosía
divina. La eficiencia de la asistencia en salud se encamina
dentro de principios liberales democráticos de justicia social,
autonomía, beneficencia y no maleficencia, y se cumple
necesariamente con la participación de otros sectores sociales.
En estos derroteros la participación social comunitaria es
fundamental y el paciente y su familia tienen la obligación de
decidir y consentir, previa información de las alternativas
médicas, la mejor opción a seguir. No es la autocracia médica
la que impone. Es la decisión informada y consensuada entre
médicos y pacientes la que impera. El médico respeta la
autodeterminación del paciente, no solamente para recurrir a
sus servicios sino también para adherirse a la realización de
pruebas y regímenes terapéuticos. La obligación del médico
es proporcionar a sus pacientes oportunidades para reflexionar
y, a su vez, los pacientes están obligados a participar en el
proceso de deliberación sobre posibles elecciones. No obstante,
hay que reconocer el control e influencia cada vez mayores
que la medicina ejerce sobre la sociedad, en términos de
certificar estados de salud y enfermedad de las personas, de
suficiencia fisica y mental para la participación comunitaria,
de dictar las condiciones adecuadas de vida en relación con
los riesgos de enfermar y la de introducir principios de
racionalización de los recursos sanitarios. No obstante, esta
MARTINEZO.
«medicalización de la sociedad», en palabras de Irving K.
Zola (17) «es resultado tanto del poder de la medicina como
del deseo de la sociedad porque la medicina utilice dicho poder.
Entonces, ¿por qué se ha centrado la atención más en el poder
médico que en el deseo de la sociedad?» Para algunos
sociólogos, porque los individuos de la sociedad moderna,
descentrada y carente de valores morales tradicionales, tienen
necesidad de recurrir aljuicio médico como referente paternal
para afincar sus decisiones respecto a situaciones
amenazadoras y de riesgo para sus vidas. Para el hombre
pontemporáneo, Narciso inseguro de sí mismo y encarcelada
¡;u existencia en instituciones abstractas, los médicos se les
revelan como los únicos cuidadores que les aportan los motivos
de reflexión para sus vidas y les regresan la seguridad de la
que carecen (18). Para Illich, porque se ha pretendido hacer
creer a la población que la medicina cuenta con la tecnología
adecuada para detectar y curar cualquier proceso y hemos
sometido a la población a la tiranía de la salud, denostado el
envejecimiento, las arrugas, el sobrepeso y los hábitos
culturales haciéndolos equivalentes a la enfermedad. Se trata
más bien del fetichismo del cuerpo sano y la somatización de
la vida, impuestos por la noción de «estilos de vida», y por la
pretensión de conseguir ciudades saludables, escuelas
saludables, hospitales saludables, prisiones saludables,
universidades saludables, lugares de trabajo saludables.
Es innegable que las personas deben hacer variadas cosas por
su salud, más no propiamente las que Illich considera. Illich
enfatiza en la debilidad y quiere que las personas se ocupen
de sus propios tratamientos y, en caso de que fallaran, que
aguanten sus sufrimientos. En una lectura ad hominen del
trabajo de Illich, pareciera ser la obra obscurantista de un
iconoclasta irracional, romántico fanático del calvario y la
cruz, quien emplea disfrazados discursos místicos de redención
del espíritu en el sufrimiento humano. Siguiendo a McKeown
(1) hay por lo menos tres ideas entrelazadas en la actitud hacia
el dolor y el sufrimiento relacionados con el estado de salud.
La idea de que el dolor y el sufrimiento son ineludibles, la
cual por supuesto es errónea, ya que la medicina puede
contribuir al auxilio de tales padecimientos. La idea heredada
de San Agustín de que el dolor recompensa y se debe aceptar,
incluso buscarse antes que resistirlo, es una receta que a
excepción de motivos religiosos, no puede se aplicar a otra
gente, quizás la gran mayoría, que no comparte la angustia
del sufrimiento severo y prolongado, degradante más que
enaltecedora. La tercera idea es la que anima a estar siempre
preparado para hacerle frente a los avatares del sufrimiento,
idea que desconoce los antecedentes de la persona que padece.
El ejemplo que se nos ofrece es la escogencia libre y voluntaria
del sufrimiento, cual santo flagelante o pecador arrepentido,
dejando de lado el que hay personas que durante sus vidas
nunca han tenido padecimiento alguno que soportar y para
quienes el bálsamo cicatrizante que les ofrece la medicina es
aceptado sin tardanza. . ignorancia (8).
Los cuidados que forman parte del fin de la vida de los
pacientes (sobrevida de menos de seis meses), no se asumen
autocráticamente por parte del «complejo médico-industrial»,
sino que se discuten con los pacientes o sus familiares según
las preferencias, inquietudes y temores que se tengan,
realizando las tareas médicas para asegurar que el paciente
tendrá una muerte digna, sin dolor ni síntomas inquietantes,
con clara capacidad de decisión terapéutica y comunicación
entre él y sus familiares y entre todos con su médico, con el
conocimiento de qué esperar durante el curso de su enfermedad,
satisfechas sus inquietudes espirituales y religiosas, resueltos
sus conflictos afectivos, familiares y sociales, con la capacidad
de decir adiós a sus seres queridos y sirviendo de ejemplo y
consejo para otras personas (19 - 23). La decisión respecto al
lugar en el cual el paciente desea morir, parece depender de la
posibilidad última de poder mejorar, pero en general las
preferencias en pacientes de 65 años de edad o mayores se
reparten entre el hospital (48%), el hogar (43%) e indefinida
en el 9%. Tales preferencias no se asocian con el sexo, la
etnia, la educación, el diagnóstico ni el estado funcional. Ante
la posibilidad eventual de una mejoría clínica, el paciente
cambia la preferencia hacia una mayor proporción que quieren
asistencia hospitalaria, a la vez que prefieren el hogar cuando
la recuperación es improbable. Independientemente de las
cifras mostradas, lo que indica el estudio es que la casi totalidad
de tales pacientes tiene preferencias personales respecto al
sitio en el que quieren morir, desvirtuando generalizaciones
hipotéticas y normativas que universalizan un mejor y más
adecuado sitio para morir (24).
Ningún sistema sanitario ha sido nunca «irracional»; todos
ellos han sido diseñados, a lo largo de la historia, para
solucionar los problemas de los pacientes en relación con las
cambiantes condiciones sociopolíticas y científicas de cada
momento. Los sistemas de servicios de salud pueden llegar a
ser suficientemente flexibles para adaptarse a los
requerimientos comunitarios, importando información de los
beneficiarios para su mayor eficacia. No son sistemas
unidireccionales, impositivos ni paternalistas. Son redes de
servicios que satisfacen la necesidad autopercibida de salud
de los beneficiarios. La apreciación de Illich de que siempre
los daños clínicos superan los beneficios es equivocada, y si
algunas veces lo hacen, la respuesta es mejorar los servicios y
adaptarlos equitativamente a las necesidades de la mayoría
de los usuarios y no eliminarlos y sustituirlos por medicinas
marginales. Más aún, adoptando los planteamientos de
Cochrane, en caso de tener que tomar decisiones dificiles
respecto a inversión de recursos económicos en salud y a
armonizar las necesidades crecientes en una población, la
medicina basada en la evidencia puede contribuir, mediante
evidencia procedente de la investigación clínica, con
argumentos racionales. En este sentido, siempre será más
legítimo decidir desde el conocimiento que hacerlo desde la
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LA PROMOCIÓN DE LA SALUD. NÉMESIS MÉDICA
Según Illich, al eliminar sistemas sociales de salud, simplificar
la medicina «<desmedicalización») y equiparar charlatanes,
curanderos y toda suerte de marginales al mismo nivel del
médico, se aleja al individuo del «poder médico» ante la más
mínima desviación de la salud y se acrecienta la
autorresponsabilización de su propia salud como alternativa
al gasto social en el sector sanitario. No reclama una mejora
en las condiciones asistenciales o un mayor control en la
calidad de las mismas, sino, por el contrario, la desmembración
del sector salud y, so pretexto de aumentar el acceso cultural,
un intento por prescindir de profesionales cualificados en las
labores de promoción de la salud que serian sustituidos por
manos más baratas aunque sin escrúpulos. A su vez, la Carta
de Ottawa propone la integración de vigilancia epidemiológica
y vigilancia de la salud pública en defensa de la salud y a
cargo de profesionales, integración capaz de generar
información para la acción política, pero en relación con la
promoción de salud o educación sanitaria incorporando las
ideas de Illich: el apoyo a la auto ayuda, los autocuidados, las
redes sociales, el reforzamiento comunitario (3).
Los programas de promoción de la salud que se centran en
cambios de los estilos de vida individuales y en la
responsabilidad de cada persona en la conservación de su
salud, pueden terminar echando la culpa a las personas, no
solamente de su propia enfermedad sino de los costos que la
sociedad tiene que soportar como consecuencia de sus hábitos
poco saludables. Hacer al individuo culpable hace olvidar las
causas sociales de enfermedad y su relación con factores
políticos y económicos (25). La tergiversación de la noción
«estilos de vida» ha generado una concepción individualista
de la salud, cuyas consecuencias se ven reflejadas en la
proliferación inaudita de gimnasios, verdaderos templos de la
cultura elitista y estética, donde se le rinde culto al cuerpo, a
la belleza fisica y a la ropa deportiva de marca, más que a la
salud. Más aún, se escuchan propagandas radiales y se ven
cuñas televisivas y pancartas callejeras, en las que un «médico»
exhorta a la audiencia a seguir portándose bien porque así va
bien, sin necesidad de recurrir a sus servicios. Lo que preocupa
de esta moda no es la ausencia total de un mensaje sanitario,
sino su falta de énfasis poblacional. Se enfatiza la
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Rey Fac Med Uniy. Nac. Co1omb.2003Vol. 51 N°3
responsabilidad individual, se culpa a la víctima, y se le otTece
apaciguar su culpa si compra la pertenencia a algún «Club de
la Salud», consume carne libre de grasas, deja de fumar,
apacigua sus ímpetus sexuales y siempre con condón,
separando el mensaje de su contexto social. El abordaje de
los estilos de vida acaba dominado nuestra visión de cómo
mejorar la salud de la población, gestando consumidores más
dispuestos, pero sin capacidad de discriminar de entre la
panoplia de ofertas «saludables», las de mejor coste-
efectividad (26). La alternativa es ofrecer a la opinión pública
información clara que enfatice los límites de la asistencia
sanitaria comercial, así como el margen de mejora de la salud
que la población puede esperar de políticas sociales sanitarias,
con base en los datos cuantitativos de los sistemas sanitarios
y en la precisión de su análisis que ofrece la medicina basada
en la evidencia (26, 27).
En el ámbito globalizador de la sociedad post-industrial, y
ante las exigencias económicas neoliberales impuestas desde
los organismos transnacionales del poder, Fondo Monetario
Internacional y Banco Mundial, cada vez se hace más dificil
establecer redes informales de apoyo mutuo que sustenten las
comunidades y se hace más vulnerable el sistema informal de
cuidados que sustenten la salud de la población como lo
pretende románticamente Illich. Como lo dice Álvarez (3),
«progresivamente más y más aspectos de nuestra cultura de
salud y de la gestión de los procesos de salud-enfermedad
pasan desde ámbitos estrictamente domésticos o comunitarios
al sector monetarizado, medicalizado y profesional dentro de
una estrategia de las corporaciones médicas para aumentar su
volumen de mercado. Para los más vulnerables de nuestra
sociedad, los procesos de destrucción comunitaria suponen
añadir a su ya existente de pobreza financiera la pobreza
producida por la erosión progresiva de sus recursos
comunitarios y domésticos». Al nuevo fenómeno de los
doblemente pobres «<pobres en dinero y pobres en
comunidad»), se suma la ausencia de un Estado fuerte y
regulador de las políticas sociales en salud, devastadas por
las medidas económicas neoliberales, una de cuyas fuentes de
inspiración sigue siendo Némesis Médica.
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