MINISTRIO DO DESENVOLVIMENTO SOCIAL E COMBATE A FOME

SECRETARIA NACIONAL DE ASSISTNCIA SOCIAL

ANEXO I
PORTARIA CONJUNTA MDS/MPS/INSS N 2, DE 19 DE SETEMBRO DE 2014

DECLARAO DE SEPARAO DE FATO PARA EFEITO DE COMPOSIO DO

GRUPO FAMILIAR

Nome do Requerente:_______________________________________________________________

CPF:__________________________

Endereo:_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

Declaro que estou separado/a de fato do Sr/Sra. __________________________________________

__________________________________________________ nascido/a em: _____/_____/______ e

( ) que no recebo penso de alimentos, ou

( ) que recebo penso de alimentos no valor de R$ ______________mensais.

Pela presente declaro, ainda, serem completas e verdadeiras as informaes acima expostas,
estando ciente das penalidades previstas nos artigos 171 e 299 do Cdigo Penal Brasileiro.

Local:_______________________________________________________ Data:____/_____/_____

___________________________________________
Assinatura-declarante

Esclarecimentos:

1- Esta declarao dever ser apresentada junto com o requerimento do Benefcio de Prestao Continuada da
Assistncia Social BPC, nos casos em que o requerente declarar estar separado de fato de seu cnjuge com
quem ainda permanea legalmente casado.
2- O artigo 4, inciso V, do Regulamento do Benefcio de Prestao Continuada, aprovado pelo Decreto n 6.214/2007, e
alteraes posteriores, estabelece que a famlia para clculo da renda mensal familiar per capita o conjunto de
pessoas composto pelo requerente, o cnjuge, o companheiro, a companheira, os pais e, na ausncia de um deles,
a madrasta ou o padrasto, os irmos solteiros, os filhos e enteados solteiros e os menores tutelados, desde que
vivam sob o mesmo teto.