FORMULARIO DE REFERENCIA, CONTRARREFERENCIA Y REFERENCIA INVERSA

I. DATOS DEL USUARIO/USUARIA

Apellido paterno Apellido materno Nombres Fecha de Nacimiento Edad Sexo

dia mes ao d-m-a 1=H 2=M

Cdula de Ciudadana o
Nacionalidad Pas Lugar de residencia actual Direccin Domiciliaria Telfono
Pasaporte

Convencional/Celu
ver instructivo describir pas cdula diez dgitos Provincia Cantn Parroquia Calle principal y secundaria
lar
II. REFERENCIA: 1 DERIVACION: 2
1. Datos Institucionales
Entidad del sistema Historia clnica No. Establecimiento de Salud Tipo Distrito/Area
MSP
Refiere o Deriva a: Fecha

Entidad del sistema Establecimiento de Salud Servicio Especialidad da mes ao

2. Motivo de la Referencia o Derivacin
Limitada capacidad resolutiva 1 Saturacin de capacidad instalada 4
Ausencia temporal del profesional 2 Otros/Especifique 5
Falta de Profesional 3
3. Resumen del cuadro clnico.

4. Hallazgos relevantes de exmenes y procedimientos diagnsticos

5. Diagnstico CIE-10 PRE DEF

1
2
Cdigo
Nombre del profesional: Firma:
MSP:

III. CONTRAREFERENCIA: 3 REFERENCIA INVERSA: 4

1. Datos Institucionales
Entidad del sistema Hist. Clnica Nro. Establecimiento de Salud Tipo Servicio Especialidad del Servicio
MSP
Contrarefiere o Referencia Inversa a: Fecha

Entidad del sistema Establecimiento de Salud Tipo Distrito/Area da mes ao

2. Resumen del cuadro clnico.

3. Hallazgos relevantes de exmenes y procedimientos diagnsticos

4. Tratamiento y procedimientos terapeticos realizados

5. Diagnstico CIE-10 PRE DEF

1
2
6. Tratamiento recomendado a seguir en el establecimiento de salud de menor nivel de atencin y/o compejidad

Cdigo
Nombre del profesional: Firma:
MSP:
MSP/DNISCG/form.053/dic/2013 7. Referencia Justificada