6 Paralisis Cerebral PDF

Revista Pediatra Electrnica
Universidad de Chile Servicio Salud Metropolitano Norte

Facultad de Medicina Hospital Clnico de Nios
Departamento de Pediatra y Ciruga Infantil Roberto Del Ro
ACTUALIZACION
Parlisis Cerebral
1 2
Dra. Karin Kleinsteuber Sa , Dra. Mara de los ngeles Avaria Benaprs ,
3
Dra. Ximena Varela Estrada
1
Profesor Asociado Dpto. Pediatra y Ciruga Infantil, Campus Norte, Facultad de Medicina,
Universidad de Chile. Dpto. de Pediatra, Clnica Las Condes.
2
Profesor Honorario Dpto. Pediatra y Ciruga Infantil Campus Norte, Facultad de Medicina,
Universidad de Chile.
3
Profesor Instructor, Dpto. Pediatra y Ciruga Infantil, Campus Norte, Facultad de Medicina,
Universidad de Chile. Dpto. de Pediatra, Clnica Las Condes.
Ilustraciones de: Dr. Andrs De Tezanos Pinto De La Fuente
Residente Programa de Formacin en Pediatra. Dpto. Pediatra y Ciruga Infantil, Campus
Norte, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
Resumen
Parlisis cerebral es un trmino que define Key words: Cerebral palsy,
una serie de trastornos motores de origen spastic cerebral palsy, dyskinetic cerebral
cerebral, no progresivos que constituyen la palsy.
causa ms frecuente de discapacidad
motora en la infancia. No obstante ser una Antecedentes histricos
denominacin antigua, no ha perdido El trmino parlisis cerebral (PC) tiene su
vigencia ni valor si se le utiliza como origen en 1862 cuando William John Little,
trmino sindromtico que supone un un cirujano ortopedista ingls, present sus
estudio etiolgico acucioso y una conducta observaciones en un grupo de nios con
teraputica que incluye mltiples reas de alteraciones del tono y el desarrollo que l
intervencin y de especialistas coordinados describi como rigidez espstica. Not
a fin de lograr la mxima funcionalidad que muchos de estos nios tenan
posible del niodesde el punto de vista antecedentes de trabajo de parto
motor, intelectual, de comunicacin y la prolongado, difcil o presentacin distcica,
mxima integracin social, teniendo en postulando que los trastornos motores
cuenta que el grado de desarrollo de una observados en estos nios eran resultado
sociedad se mide por el cuidado que otorga de trastornos en el proceso del nacimiento.
a sus minusvlidos. Esta idea fue aceptada durante alrededor
de un siglo.
Palabras Clave: Parlisis cerebral,
parlisis cerebral espstica, parlisis En 1897 el neurlogo Sigmund Freud
cerebral distnica. plante en su obra Parlisis cerebral que
estas dificultades perinatales eran
Abstract resultado de anormalidades preexistentes
Cerebral palsy (CP) results from a static en el feto ms que la causa misma de la
brain lesion during pregnancy or early life parlisis cerebral (1).
and remains the most common cause of
physical disability in children. Despite being Definicin
an "old" name, it has not lost its usefulness El trmino PC define a un grupo de
if used as syndromic term that implies a trastornos del control del movimiento y la
thorough etiologic study and a therapeutic postura, no progresivos, que ocurren por
approach that includes multiple areas of una injuria sostenida en etapas precoces
intervention and coordinated work of del desarrollo del sistema nervioso, esto es
specialists in order to achieve the maximum dentro de los primeros 5 aos de vida (2).
possible functionality, optimizing motor,
intellectual, communication and social Las caractersticas esenciales de este
integration, considering that the degree of sndrome son:
development of a society is measured by 1. Es un trastorno de predominio motor
the care given to itsdisabled people. (si bien puede acompaarse de otros
dficits o anormalidades)
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Rev. Ped. Elec. [en lnea] 2014, Vol 11, N 2. ISSN 0718-0918
2. La lesin no es progresiva (pero sus mujeres embarazadas y sus hijos durante 7

manifestaciones pueden experimentar aos, a fin de determinar los factores
cambios con relacin al crecimiento y causales de parlisis cerebral. Este
desarrollo del nio; y sin intervenciones estudio prospectivo multicntrico sigue
apropiadas de neurorrehabilitacin siendo el estudio ms importante en la
puede producirse deterioro msculo investigacin de la asociacin entre la
esqueltico y/o funcional a mediano o asfixia perinatal y secuelas en el desarrollo
largo plazo). neurolgico, en particular la parlisis ce-
3. La localizacin de la alteracin es rebral, sin embargo esta asociacin sigue
cerebral, sobre el foramen magno. siendo motivo de controversia.
4. Ocurre en etapas de crecimiento
acelerado del cerebro, periodo que Dentro de las conclusiones del proyecto
para algunos concluye a los 3 y otros a colaborativo, destaca que el 0,5% de los
los 5 aos en que se estima nios desarroll PC, siendo los factores
completado un 95% del cerebro. (3) principales el bajo peso de nacimiento
5. Debe excluirse una enfermedad (<1500 grs.) y la asfixia perinatal. La
progresiva del sistema nervioso parlisis cerebral no se desarroll en la
central. mayora de los neonatos de trmino con
asfixia con un puntaje de Apgar < 3 a los 5
Pese a ser considerada una encefalopata minutos, pero se defini una prevalencia de
esttica, derivada de una lesin no aproximadamente 60% de parlisis
progresiva , sus manifestaciones , es decir, cerebral en los sobrevivientes de trmino
las alteraciones del tono y la postura con puntajes de Apgar 3 a los 20
pueden cambiar en circunstancias minutos. Muchos de los nios con asfixia
relacionadas al crecimiento y desarrollo del severa tenan anomalas cerebrales
nio. congnitas, de modo que la asfixia como
hecho aislado solo daba cuenta del 10% de
Esta entidad es separada de otros cuadros los casos de PC. (8, 9) En este estudio no
neurolgicos por razones diagnsticas y se incluyeron factores de riesgo que
teraputicas: en primer lugar porque actualmente se han asociado a PC como
requiere un diagnstico etiolgico lo ms trombofilia materna o fetal (10), infeccin
exacto posible y una revisin permanente materna o corioamnionitis (11) y
del diagnstico a fin de excluir trastornos embarazos mltiples. (12).
progresivos y en segundo lugar porque
implica una aproximacin de tratamiento y En la medida que se plantean criterios ms
manejo en mltiples reas, esto es estrictos para definir una asfixia neonatal,
tratamiento del trastorno motor y los dficits la contribucin de sta a la parlisis
asociados, educacin, servicio social, etc. cerebral se reduce. Los criterios ms
(4). estrictos son los propuestos por el Colegio
Americano de Gineclogos y Obstetras
Epidemiologa para Encefalopata Neonatal y Parlisis
Se ha estimado una incidencia mundial de Cerebral. Se ha planteado que el uso de
PC de 2 a 2,5 por 1000 recin nacidos tales estrictos criterios puede subestimar
vivos con escasa variacin entre pases los riesgos de parlisis cerebral posterior a
desarrollados y leve mayor frecuencia en la asfixia del nacimiento. Hermansen en la
pases en desarrollo. (5) La prevalencia de editorial de Clinics in Perinatology 2006,
PC no ha cambiado significativamente en el dedicada al tema, realiza una estimacin
tiempo y por el contrario se observa un de la contribucin de cada causa en la
aumento en dcadas (1970 y 1990) poblacin total de pacientes con parlisis
atribuido al mejor manejo neonatolgico cerebral (Tabla 1) (13).
que permite la sobrevida de nios con
factores de riesgo prenatal de PC y/o de
Patogenia de la lesin cerebral que da
muy bajo peso con alto riesgo de PC. (6,
origen a una PC
7).
Desde el punto de vista fisiopatolgico, la
injuria cerebral afecta grupos de neuronas
Etiologas en Parlisis Cerebral
en reas primarias del control motor
Entre 1959 y 1966 el Proyecto Nacional
(sistema piramidal) o centros moduladores
Perinatal Colaborativo sigui a 56.0000
del movimiento (sistema extrapiramidal y
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cerebelo), pudiendo afectar adems reas mayor compromiso de la

cerebrales no relacionadas directamente al extremidad superior Es
control motor lo que da cuenta de las frecuente lahipotrofia de las
deficiencias asociadas. El compromiso de extremidades particas,
estos grupos de neuronas determina desarrollo cognitivo normal o
deterioro de movimiento o movimientos cercano a lo normal y riesgo de
involuntarios y falta del control inhibitorio epilepsia que alcanza al 50%
que ejercen sobre las motoneuronas en la en algunas series publicadas.
mdula espinal. B. Diplejia espstica: Constituye
aproximadamente el 20%, (10
a 33%) de las PC: Existe
Clnicamente, la injuria neuronal determina
compromiso piramidal de las 4
dficit o anormalidades en el control motor,
extremidades, en mayor grado
movimientos involuntarios (distona,
de las inferiores y se relaciona
diskinesias), temblor y/o espasticidad. La
con antecedente de
variable combinacin de estos sntomas y
prematuridad.
signos explica la gran diversidad de
C. Cuadriplejia o tetraparesia:
manifestaciones que caracteriza a los
Caracterizada por compromiso
pacientes con PC.
armnico de las 4
La lesin cerebral que da origen a una extremidades, constituye cerca
parlisis cerebral implica una alteracin de del 27%, de las PC. Se asocia
las neuronaso vas motoras que ejercen frecuentemente a compromiso
una accin inhibitoria sobre la alfa cognitivo, dficit sensoriales,
motoneurona del asta anterior de la mdula epilepsia y sindrome
espinal, con un desbalance entre los pseudobulbar.
impulsos excitatorios e inhibitorios que se D. Hemiplejia doble espstica:
ejercen sobre sta, lo que genera concepto en desuso, se refiere
consecuencias inmediatas como el dficit a compromiso motor de las 4
motor derivado de la lesin de neuronas extremidades, sin embargo
motoras y consecuencias diferidas para algunos el concepto
derivadas de los cambios en la actividad implica compromiso mayor
medular con un aumento de tono extremidades superiores, y
(espasticidad). Dficit motor y espasticidad para otros mayor de un
contribuyen a la reduccin de rangos hemicuerpo.(Figura 4).
articulares o contracturas (Figura 1). Constituye una forma ms
grave, habitualmente asociada
La espasticidad tiene consecuencias en su
a compromiso cognitivo severo.
mayora negativas. Sin embargo existen
2. Parlisis cerebral extrapiramidal o
algunas posibles ventajas de la
diskintica: predominan los
espasticidad, sealadas en la Figura 2.
movimientos anormales (corea /atetosis
o distona) con alteracin del tono y la
Clasificacin de las PC segn sntomas postura (13%, 9-22% de las PC).
y signos predominantes y topografa 3. Parlisis cerebral mixta: asocia
Los tipos de PC se diferencian segn el sntomas piramidales con
segmento corporal comprometido y los extrapiramidales (20%)
sntomas y signos motores 4. Parlisis cerebral atxica: predomina la
predominantes:(14, 15). ataxia e hipotona que se mantiene en
1. Parlisis cerebral espstica: el tiempo. Puede observarse en nios
predominan los signos piramidales y que sufren injuria predominantemente
segn su distribucin topogrfica se a nivel cerebeloso .Requiere un
clasifica en: (Figura 3) exhaustivo estudio de diagnstico
diferencial tendiente a descartar
A. Hemipljica: se considerala enfermedades progresivas.
forma ms frecuente de PC 5. Parlisis cerebral hipotnica: muy poco
espstica, (20 a 40 % de las frecuente, se discute su valor como
PC). Se caracteriza por entidad separada,
compromiso piramidal de un
hemicuerpo, generalmente con
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Las PC se clasifican de acuerdo al gradode trastornos neurodegenerativos, lesiones de

limitacin funcional en actividades de la la mdula espinal, enfermedades
vida diaria en leve, sin limitaciones, neuromusculares y errores innatos del
moderada, con algunas limitaciones y metabolismo. Aun cuando la evaluacin
severa, con importante limitacin en la inicial no sugiera cuadros progresivos, en la
realizacin de todas las actividades de la evolucin posterior es necesario
vida diaria.(16) reconsiderar peridicamente el diagnstico
de PC ya que las alteraciones
En general la evolucin de las PC es hacia
neuroimagenolgicas en enfermedades
la adquisicin de habilidades motoras,
neurometablicas o neurodegenerativas no
cognitivas y de lenguaje, aunque de modo
siempre son evidentes en etapas precoces
ms lento y muchas veces incompleto, que
de la enfermedad. Un ejemplo es el dficit
en un nio sin este cuadro. El nivel de
de pantotenatokinasa, trastorno del
adquisicin de habilidades depender del
metabolismo del fierro que se manifiesta
tipo de PC y del grado de compromiso
por compromiso motor de curso muy
enceflico como tambin de los dficits
lentamente progresivo, de difcil pesquisa.
asociados. Los nios hemipljicos,
adquieren la marcha hacia los 2 aos, en
En este trastorno del metabolismo se
tanto que en las diplejias espsticas en
produce depsito de fierro en ganglios
ms del 50% se logra hacia los 3 aos(17).
basales con gliosis, que en etapas
precoces de la enfermedad puede no ser
Enfoque diagnstico en PC
evidente, apareciendo posteriormente la
El diagnstico de PC es clnico. Los
imagen caracterstica de depsito de fierro
estudios complementarios tienen como
y gliosis en el globo plido, llamada en
finalidad identificar la causa cuando sta no
ojos de tigre.
es evidente por la historia clnica,
determinar magnitud y localizacin del
Reforzando lo anterior, todo nio con un
dao (neuroimgenes), descartar causas
trastorno motor crnico requiere un anlisis
progresivas (enfermedades
exhaustivo tendiente a:
neurometablicas o neurodegenerativas) y
1. Identificar la posible patogenia
detectar trastornos asociados y/o
2. Objetivar y registrar las
complicaciones (18).
caractersticas del compromiso
motor y del estado funcional
El diagnstico precoz es fundamental para
peridicamente para pesquisar
iniciar tratamiento en forma oportuna, para
progresin del dficit motor,
lo cual es necesario identificar a nios de
aparicin de nuevos sntomas,
alto riesgo:
signos y/o alteraciones neuro-
1. Perinatales: Prematurez, antecedentes
imagenolgicas que obligan a
de asfixia perinatal, restriccin de
reconsiderar
crecimiento intrauterino,etc.
3. Definir diagnstico,planteando
2. Desarrollo Temprano: letargia,
posibles causas progresivas y/o
irritabilidad, pobre control ceflico,
tratables, tomando en
succin dbil, postura hipertnica,
consideracin datos
protrusin lingual, hipersensibilidad
epidemiolgicos e incidencia de
oral, bajo inters por el medio,
enfermedades a cada edad en
movimientos anormales.
particular.
3. Manifestacin temprana de patrones
motores anormales que se consideran
Este proceso de anlisis y diagnstico
predictores de PC. (19) ( Figura 5 y 6)
diferencial es imprescindible para planificar
4. Retraso en hitos del desarrollo
el tratamiento y se realiza mediante:
psicomotor.
a) Anamnesis repetida, definiendo
perfil temporal de signos y
Diagnstico diferencial
sntomas, definiendo orden o
El diagnstico de PC es un diagnstico
edades de aparicin de sntomas y
sindromtico, y requiere la exclusin de
signos. Evaluar fluctuaciones del
patologas progresivas, por lo que en cada
compromiso motor: Trastornos
nio es necesario plantear la posibilidad de
motores fluctuantes en el da
otras condiciones neurolgicas como
pueden corresponder a Distona
lesiones enceflicas ocupantes de espacio,
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respondedora a L- Dopa, entidad hecho infrecuente. Actualmente se

tratable que puede ser confundida relaciona con casos de
con una Parlisis Cerebral. incompatibilidad de grupo clsico o
b) Bsqueda dirigida de antecedentes Encefalopata Hipxico Isqumica con
familiares: enfermedades compromiso de ganglios de la base.
neurolgicas o compromiso 5. Trastornos del lenguaje y del habla:
multisistmico en trastornos neuro- debidos a factores motores,
metablicos, presencia de intelectuales, auditivos y ambientales.
consanguinidad. Enfermedades Los trastornos del habla, dispraxia
hereditarias autosmica recesivas, verbal, anartria y disartria son
pueden ser difciles de demostrar frecuentes en portadores de PC
en familias pequeas o en que la extrapiramidales, siendo importante
genealoga sea incompleta. . detectar signos de intencin
c) El examen fsico y neurolgico comunicativa e implementar tcnicas
realizado a distintas horas del da de comunicacin aumentativa/
permite advertir fluctuaciones alternativa (CAA). Los trastornos del
diurnas. La aplicacin de escalas lenguaje en nios con PC (disfasias
funcionales y/o de logro de semnticas, semntico-pragmticas, y
actividades de la vida diaria son de fonolgico-sintcticas)requieren alto
utilidad para detectar cambios no grado de sospecha as como
relacionados a inmovilidad, terapeutas de lenguaje capacitados en
crecimiento o complicaciones de la identificar estos trastornos y
parlisis cerebral. proporcionar las alternativas
teraputicas que ofrezcan mayor
Trastornos asociados en Parlisis funcionalidad en la comunicacin del
Cerebral: (20) nio.
1. Dficit intelectual (DI), alrededor del 6. Trastornos de Aprendizaje:
50% de las personas afectadas Educadores diferenciales con
presenta algn grado de DI. Los experiencia en educacin de nios con
portadores de PC extrapiramidales discapacidad motora en colaboracin
tienen mejor nivel intelectual, y con terapeutas de lenguaje pueden
aquellos con tetraparesia espstica detectar trastornos especficos de
cursan con dficit intelectual ms aprendizaje como dislexia y/o
severo. discalculia e implementar
2. Epilepsia: 25 a 30% tienen epilepsia intervenciones que permitan minimizar
de diferentes tipos y de inicio en las repercusiones de estas dificultades
general dentro de los primeros dos en el aprendizaje global del nio.
aos de vida; es ms frecuente en Educadores deben capacitarse para
nios con PC hemipljica y asumir los procesos de integracin a
cuadripljica y en los con mayor dficit escolaridad regular en los nios
intelectual. habilitados para hacerlo.
3. Dficit visual: afecta al 50% de los 7. Trastornos del sueo: frecuentes en
nios con PC. Su severidad se asocia pacientes con PC, requieren manejo
a la del trastorno motor y mental. La con estrategias de hbito de sueo y
anomala ms frecuente es la falta de eventualmente uso de frmacos
control de los movimientos oculares reguladores del ciclo sueo- vigilia.
con estrabismo. Otras alteraciones son 8. Trastornos psiquitricos: Los
la ambliopa, atrofia ptica, trastornos de conducta con auto o
hemianopsias, vicios de refraccin y los htero-agresin son motivo de consulta
defectos propios de la patologa de frecuente, que requieren manejo
base (cataratas, coriorretinitis etc.). farmacolgico cuidadoso, puesto que el
4. Dficit auditivo: Se presenta en uso de tranquilizantes neurolpticos
alrededor de 10 a 15 % de las PC, ms pueden exacerbar movimientos
frecuente en portadores de PC anormales incluso tras su suspensin.
extrapiramidal secundaria a Trastornos del nimo pueden
kernicterus o encefalopata bilirrubnica manifestarse en pacientes muy
en hijos de madres Rh negativas no discapacitados con buen potencial
inmunizadas, patologa que se ha intelectual, especialmente hacia la
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adolescencia en que se hacen limitado por las contracturas genera

conscientes de sus dficits y alteraciones de la piel e infecciones. De la
limitaciones. Otros trastornos interrelacin de estas complicaciones
psiquitricos tambin pueden ocurrir en surgen las medidas preventivas y
pacientes con PC, incluyendo teraputicas: el uso de frmacos
trastornos bipolares o psicosis, lo que antiespsticos locales y sistmicos, manejo
pudiera ser provocado por uso de kinsico adecuado, rtesis, cirugas
algunos frmacos. La disfuncin ortopdicas oportunas, permite que estas
familiar asociada a enfermedad complicaciones puedan evitarse y/o
crnica, invalidante y de alto costo, manejarse oportuna y adecuadamente.
suele afectar a la familia completa y se (21).
debe abordar con intervenciones a
nivel familiar. El dolor es causa de irritabilidad y llanto
persistente, difcil de objetivar y precisar
causa por la limitada capacidad de
Complicaciones de la Parlisis Cerebral
comunicacin. Como causas de dolor
Las complicaciones de la PC comprometen
deben considerarse entre otras:
distintos sistemas y pueden afectar
hipoalimentacin, caries dentales,
significativamente la calidad de vida del
distensin abdominal, constipacin,
nio y su familia. Entre ellas destacan
infeccin urinaria, esogagitis por reflujo,
como las ms frecuentes:
hernia hiatal y contracturas.
Ortopdicas: contracturas msculo-
esquelticas, luxacin de cadera,
escoliosis, osteopenia y fracturas Alternativas teraputicas en PC
patolgicas. El tratamiento en las personas con parlisis
Problemas digestivos: reflujo cerebral tiene como objetivo lograr el
gastroesofgico, dificultades para la mximo nivel de independencia o
alimentacin, desnutricin, autonoma, lo que implica no solo el
constipacin) tratamiento motor sino muy
Problemas respiratorios: hipersecrecin importantemente el de los dficit asociados
bronquial persistente, tos crnica, y las complicaciones. Hay estrategias
neumonas, aspiracin preventivas, algunas resolutivas y muchas
Alteraciones buco-dentales, que permiten compensar o minimizar el
alteraciones cutneas, vasculares y dficit o trastorno que interfiere en la
diferentes problemas que pueden adquisicin o desarrollo de funciones
provocar dolor y molestias. necesarias para la vida diaria.
Estas complicaciones estn Los tratamientos en PC han sido dirigidos a

frecuentemente relacionadas: la presencia optimizar funcin, a tratar los efectos de la
de reflujo gastroesofgico e incoordinacin lesin de la primera neurona motora:
farngea debido a factores mecnicos y espasticidad, distona y otros movimientos
neurolgicos (sndrome pseudobulbar) lleva involuntarios; a manejar los trastornos
a desnutricin y patologa respiratoria a asociados (epilepsia, dficits sensoriales,
repeticin. Los trastornos de la motilidad etc.)y a tratar las complicaciones
intestinal sumados a un mal hbito neurolgicas y msculo esquelticas a
alimentario contribuyen a constipacin mediano y largo plazo.
crnica. El reflujo gastroesofgico se
asocia a trastornos dentales con defectos Las alternativas teraputicas disponibles
del esmalte, enfermedades gingivales, y en PC incluyen las intervenciones dirigidas
caries. al tratamiento de alteraciones del tono y la
postura con frmacos, ejercicios, tcnicas
La falta de un adecuado manejo postural y de estimulacin y relajacin y fisioterapia; a
de la espasticidad lleva a posiciones los trastornos asociados como la epilepsia,
viciosas, torsiones seas y contracturas, lo defectos sensoriales, y los dficits
que determina otras patologas como cognitivos con frmacos y estimulacin
subluxacin y luxacin de caderas, cognitiva, entre otros; y a las
contracturas dolorosas, deformidades complicaciones (contracturas musculares,
osteoarticulares y escoliosis. La dificultad deformidades, luxaciones, desnutricin con
de aseo en zonas deformadas o de acceso frmacos, procedimientos y cirugas). Los
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tratamientos disponibles, especialmente a cuenta adems que morbilidades

nivel del trastorno motor permiten optimizar intercurrentes pueden generar exceso
el desarrollo funcional y controlar las de prdidas como en: infecciones a
deformidades msculo esquelticas que repeticin, vmitos, y trastornos del
conducen a un deterioro agregado de la movimiento con aumento de la
funcin motora en el tiempo. actividad muscular sostenida
(hipertona, distona). La estimacin
Todas las intervenciones deben estar a nutricional y clculo de requerimientos
cargo de equipo de mltiples especialistas: nutricionales se muestra en Figura 8 y
neurlogo, pediatra, ortopedista, fisiatra, 9.
psiquiatra, neurocirujano, kinesilogo, 2. Deteccin y tratamiento de infecciones,
fonoaudilogo, terapeuta ocupacional, especialmente respiratorias.En nios
psiclogo, psicopedagogo, mejoran la con PC la funcin respiratoria se
calidad de vida de los pacientes con PC encuentra frecuentemente alterada y
pero no son curativos, manteniendo un las enfermedades respiratorias son una
estado de discapacidad variable causa frecuente de morbilidad. Por
dependiendo de la severidad del esto deben implementarse
compromiso.(22). precozmente tcnicas que permitan la
mejor movilizacin de secreciones y
Es posible predecir hasta cierto punto, el ptima funcin ventilatoria. Se
nivel funcional que los pacientes recomienda entrenar a los padres en
alcanzarn segn el compromiso motor. tcnicas de kinesiterapia respiratoria,
Esto se ha estudiado con el ndice de de asistencia mecnica de la tos,
funcin motora gruesa (GMFM) y se ha vigilando su eficacia con seguimiento
establecido a partir de ste un sistema de kinsico peridico; preverla aparicin
clasificacin funcional (GMFCS) que de insuficiencia respiratoria, buscando
determina una curva de desarrollo funcional manifestaciones de cefalea matinal,
de los nios con PC de acuerdo a su nivel fatigabilidad diurna, y/o anormalidades
de compromiso y su edad.(23) (Tabla 2 y en el sueo; y el uso de ventilacin
Figura 7) asistida no invasiva en episodios
respiratorios intercurrentes, con
Lneas generales de tratamiento hiperinsuflacin controlada de manera
incluyen: de evitar atelectasias.
1. Vigilar desarrollo y crecimiento 3. Deteccin de trastornos de la deglucin
pondoestatural adecuado, y tratamiento precoz incluida indicacin
preocupndose del aporte nutricional, precoz de gastrostoma. Se
vitamnico, vacunas, acceso a recomienda considerar gastrostoma
beneficios como asignacin de siempre con ciruga anti-reflujo en
alimentos complementarios, doble situaciones de ingesta insuficiente para
asignacin familiar etc. El manejo asegurar crecimiento adecuado, y
nutricional en PC tiene por requerimiento de sonda nasogstrica
objetivomantener la eutrofia y evitar por ms de 2 meses, neumonas
estados carenciales (dficits selectivos aspirativas recurrentes, tiempos de
vitamnicos o de micronutrientes). La alimentacin excesivamente largos, y/o
evaluacin pondoestatural en un nio rechazo alimentario.
con PC requiere: pesa adecuada, 4. Manejo de la osteopenia: en la mayora
clculo de talla (LT) medicin de de los casos es de origen multifactorial,
segmentos, clculo de ingesta calrica relacionada a la falta de movilizacin,
y suplementacin de vitaminas y baja ingesta de minerales, reducida
oligoelementos: vitaminas D, C, A, B, absorcin de vitamina D y/o alteracin
cido flico, calcio. Es necesario del metabolismo de vitamina D por
considerar que una ingesta inadecuada frmacos antiepilpticos. Afecta
puede producirse en todo nio con mayormente a nios que no logran la
dependencia en las actividades de marcha y que no mantienen
buscar e incorporar el alimento, bipedestacin asistida en forma diaria.
derivado de las dificultades de La osteopenia puede ser asintomtica
comunicacin, problemas de conducta o manifestarse como fracturas
o disfuncin motora. Debe tenerse en atraumticas. Las medidas preventivas
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de la osteopenia incluyen asegurar un 9. Integracin a educacin y capacitacin

aporte suficiente de vitamina D y calcio laboral de acuerdo a grado de
y la descarga diaria de peso mediante discapacidad.
aparatos de bipedestacin en nios no 10. Apoyo psicolgico y/o psiquitrico al
ambulantes. El tratamiento incluye nio y a la familia.
suplementacin con vitamina D, calcio
y eventualmente bifosfonatos.
5. Manejo del dolor: dolores crnicos y
agudos se describen asociados a Tratamiento de las alteraciones del tono
escaso movimiento, retracciones, y la postura:
deformidades articulares, osteoporosis, Tratamiento de la espasticidad: El
fracturas asociadas a traslados o tratamiento farmacolgico de la
movilizacin en hueso patolgico. En el espasticidad comprende el uso de
paciente con dificultades para antiespsticos sistmicos,
comunicarse puede ser difcil su habitualmente agonistas GABA como
deteccin e identificacin del origen o las benzodiacepinas (diazepam,
zona dolorosa. Se recomienda en estos lorazepam, baclofeno) como tambin el
casos: alto grado de sospecha, uso de uso de frmacos de administracin
escalas visuales de dolor, protocolos local como la toxina botulnica. La
antilgicos, con uso preventivo de inyeccin de esta toxina en msculos
analgsicos previo a actividades que presentan aumento de tono
potencialmente dolorosas como las posibilita un mejor manejo de
elongaciones de la terapia fsica, lo que retracciones y permite tambin
mejora la cooperacin del paciente. evaluar el resultado de ulteriores
6. Manejo de la epilepsia: con el objetivo tenotomas en cuanto a funcionalidad.
de lograr el mejor control de crisis, con (24, 25).
la menor repercusin posible en el Tratamiento de los movimientos
estado de vigilancia y efectos adversos involuntarios: incluye un amplio
en el paciente. arsenal de frmacos que se usan con
7. Manejo ortopdico: El objetivo es resultados variables en el tratamiento
limitar las retracciones articulares y de los diferentes movimientos
escoliosis. En pacientes con pronstico anormales.(Revisado en 26)
de marcha es clave mantener las Uso de rtesis y otros aditamentos:
extremidades inferiores alineadas las rtesis tobillo pie (OTP) son tiles
compatibles con ella. En pacientes sin en la prevencin y tratamiento del
deambulacin posible el objetivo es equino en PC, especialmente si se
preservar la alineacin de pies, pelvis usan en conjunto con frulas
y columna, evitando las complicaciones extensoras de rodilla que evitan
ortopdicas ms frecuentes de pies retraccin de isquiotibiales. La
(deformidad en equino), columna indicacin de cojn abductor o
(escolisis) y pelvis: displasia, aditamento separador de muslos
subluxacin y luxacin, causada por la permite evitar progresin de retraccin
hipertona en msculos iliopsoas y de msculos adductores. Para
aductores de muslos llevando a coxa implementar uso regular de rtesis se
valga con o sin anteversin femoral. requiere que los padres hayan
Medidas de prevencin incluyen entendido los objetivos del uso de la
disminuir el tono de los msculos ms rtesis y la revisin peridica de su
afectados: flexores y adductores de indicacin, tolerancia y adherencia. Las
cadera en el caso de la pelvis y trceps rtesis deben cumplir su objetivo, ser
surales para prevenir equino, frmacos confortables y no producir lesiones, al
antiespsticos, neurotomas, y toxina igual que el uso de cors que tiene por
botulnica.Vigilar estado dental con objetivo: limitar la progresin de la
control odontolgico preventivo y escoliosis y asegurar una sedestacin
teraputico peridico. estable y confortable.
8. Deteccin y manejo de las dficits Posicionamientos: Posicionamiento
asociados. adecuado mantenido (varias horas al
da) ayuda a mantener rangos
articulares y a utilizar la gravedad en
61
beneficio del nio. La clave es En sntesis el manejo peditrico y

mantener las extremidades inferiores neurolgico en Parlisis Cerebral debe
compatibles ortopdicamente con la considerar:
bipedestacin autnoma o asistida, y 1. El tratamiento en PC es ms que el
las grandes articulaciones (ej, caderas) manejo del problema motor.
en posicin que permita disminuir el 2. Requiere el trabajo de un equipo
riesgo de luxaciones. Las alternativas especializado y coordinado en la
de posicionamientos son definicin de objetivos, evaluacin
intervenciones de bajo costo, y peridica y revisin de la
permiten optimizar todas las metodologa de evaluacin.
intervenciones basadas en las otras 3. Seguimiento neurolgico peridico
alternativas teraputicas. Requieren de a fin de prevenir, detectar y tratar
padres entrenados y terapeutas precozmente complicaciones y
motivados en generar aparatos trastornos asociados. Ej.: epilepsia,
adecuados a cada nio con materiales dficits sensoriales, etc.
accesibles para cualquier familia 4. Fundamental es entrenar a los
(Figura 10). padres en estrategias e
Ciruga ortopdica: Procedimientos intervenciones que sea posible
quirrgicos ortopdicos deben mantener en el tiempo para una
considerarse con precaucin por neurorrehabilitacin a largo plazo.
cuanto implican intervenciones 5. Pediatra y neurlogo deben asumir
definitivas. la supervisin de:
Manejo neuroquirrgico: Cuidado peditrico integral:
Procedimientos como rizotoma dorsal, desarrollo y crecimiento adecuado,
bloqueos nerviosos, instalacin de vacunaciones al da, prevencin de
bombas de infusin para accidentes, vigilar estado dental y
administracin intratecal de frmacos control odontolgico peridico etc.
antiespsticos, como el baclofn deben Deteccin y tratamiento de
ser evaluados en cada caso. infecciones, especialmente
Terapia Fsica: Requiere definir respiratorias.
objetivos concretos, medibles a corto Deteccin y tratamiento precoz de
mediano y largo plazo. Los objetivos trastornos de la deglucin
pueden ser: aumentar las capacidades Guiar a la familia en acceso a
funcionales; prolongar o mantener la beneficios (inscripcin en el
independencia para el funcionamiento Servicio Nacional de la
y la movilidad; impedir las Discapacidad, SENADIS (28) doble
deformidades fsicas y lograr la mejor asignacin familiar etc).
integracin en la sociedad, con buena Apoyo psicolgico y/o psiquitrico
calidad de vida. Existen mltiples al nio y a la familia: considerar
modalidades o tcnicas kinsicas costos econmicos y emocionales
utilizadas en el tratamiento del que pueden llevar a
trastorno motor en Parlisis Cerebral, empobrecimiento gradual y
siendo las de Vojta y Bobath algunas aislamiento social.
de las ms comnmente usadas. Al Integracin a educacin y
menos 2 meta anlisis que evalan las capacitacin laboral: preparacin
intervenciones teraputicas motoras en para trabajos en ambientes
nios con o en riesgo de PC concluyen protegidos.
que no hay diferencias significativas
entre diferentes intervenciones Todo ello en el marco de los principios
teraputicas (27),lo que significa que ticos fundamentales de beneficencia,
se requieren ms estudios bien no maleficencia, respeto por autonoma
diseados que permitan definir si y justicia, esto es: proporcionar a todos
existen diferencias entre las distintos los nios los cuidados necesarios en
tipos de terapia fsica. mismo estndar de calidad y cantidad
(29).
62
Tablas y Figuras
Tabla 1. Causas de PC
Tabla 2: Sistema de Clasificacin de la Funcin Motora Gruesa (Gross Motor Function

Classification System, GMFCS)
63
Figura 1. Consecuencias de la lesin enceflica
Figura 2. Efectos y posibles ventajas de la espesticidad
64
Figura 3: Parlisis cerebrales espsticas.

Ilustracin. Dr. Andrs de Tezanos Pinto
Figura 4: PC hemiplejia doble espstica: un concepto con 2 acepciones.

Ilustracin. Dr. Andrs de Tezanos Pinto
65
Figura 5: Patrones motores anormales considerados predictores de PC. Modificado con

permiso de David Werner, de: Disabled Village Children A guide for community health workers
rehabilitation workers, and families. David B.Werner. Ilustracin. Dr. Andrs de Tezanos Pinto
Figura 6: Patrn anormal (en tijeras) en suspensin vertical predictor de PC. Modificado
con permiso de David Werner, de: Disabled Village Children A guide for community health
workers rehabilitation workers, and families. David B.Werner. Ilustracin. Dr. Andrs de
Tezanos Pinto
66
Figura 7: Evolucin en el tiempo y pronstico de logro de habilidades, segn Nivel en

Sistema de Clasificacin de la Funcin Motora Gruesa (Gross Motor Function
Classification System = GMFCS). Modificado de: Morris C, Bartlett D. Gross motor function
classification system: impact and utility: Dev Med Child Neurol. 2004;46:60-65.
Figura 8: Evaluacin antropomtrica en PC.
67
Figura 9: Clculo de requerimientos en un nio con PC
Figura 10: Posicionamiento como parte del tratamiento de PC. Modificado con permiso de
David Werner, de: Disabled Village Children A guide for community health workers
rehabilitation workers, and families. David B. Werner. Ilustracin. Dr. Andrs de Tezanos Pinto
68
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Disorders. En: Swaiman K, Ashwal
70

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Revista Pediatra Electrnica

Universidad de Chile Servicio Salud Metropolitano Norte

2. La lesin no es progresiva (pero sus mujeres embarazadas y sus hijos durante 7

cerebelo), pudiendo afectar adems reas mayor compromiso de la

Las PC se clasifican de acuerdo al gradode trastornos neurodegenerativos, lesiones de

respondedora a L- Dopa, entidad hecho infrecuente. Actualmente se

adolescencia en que se hacen limitado por las contracturas genera

Estas complicaciones estn Los tratamientos en PC han sido dirigidos a

tratamientos disponibles, especialmente a cuenta adems que morbilidades

de la osteopenia incluyen asegurar un 9. Integracin a educacin y capacitacin

beneficio del nio. La clave es En sntesis el manejo peditrico y

Tabla 2: Sistema de Clasificacin de la Funcin Motora Gruesa (Gross Motor Function

Figura 1. Consecuencias de la lesin enceflica

Figura 2. Efectos y posibles ventajas de la espesticidad

Figura 3: Parlisis cerebrales espsticas.

Figura 4: PC hemiplejia doble espstica: un concepto con 2 acepciones.

Figura 5: Patrones motores anormales considerados predictores de PC. Modificado con

Figura 7: Evolucin en el tiempo y pronstico de logro de habilidades, segn Nivel en

Figura 8: Evaluacin antropomtrica en PC.

Figura 9: Clculo de requerimientos en un nio con PC

Muscle Nerve. 1997a;20(suppl S, Ferreiro D, Schor N.(eds)

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