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El tratamiento quiroprctico manipulativo

La manipulacin se define como un
procedimiento manual que implica un impulso
dirigido con la mano en distintas estructuras
seas para mover una articulacin ms all de
su campo de movimiento fisiolgico sin exceder
el lmite anatmico de la articulacin.

A diferencia de la movilizacin , en la manipulacin el

impulso es de mucha mayor velocidad por lo que requiere mayor
habilidad y especifidad. Aunque la manipulacin requiere un impulso
con mucha velocidad, el impulso est realizado con mucho menor
campo de movimiento o amplitud y puede venir acompaado de un
sonido similar a un pop o un chasquido El trmino tcnico de este
sonido es cavitacin y no est producida por el hueso sino por el
colapso de una burbuja de gas que escapa del fluido intra-articular
por la baja presin que se produce cuando se separan las dos
superficies de la articulacin por la manipulacin.

Hoy en da, en lo que se refiere a la manipulacin espinal, hay varios

mecanismos de accin bien descritos de la manipulacin, tanto
mecnicos como reflejos, de los cuales podemos resumir algunos
(recogido de The Chiropractic Profession, de Chapman-Smith):

La cavitacin articular descrita anteriormente aumenta el

campo de movimiento articular no slo mecnicamente sino
tambin causando inhibicin o reduccin del reflejo del dolor
mediante el mecanismo del portal del dolor de Melzack y Walls
(1, 11,15).
La estimulacin que produce sobre los receptores articulares y
musculares produce una relajacin por va de un reflejo sobre
la musculatura paraespinal (2) y tambin sobre msculos de
otras reas de la columna, extremidades inferiores y superiores
(3, 16, 17).
En condiciones crnicas y de dolor de larga evolucin el tejido
conectivo se acorta, la movilidad articular se reduce y se
forman adhesiones en la articulacin. La manipulacin separa
estas adhesiones mecnicamente recuperando la movilidad y
consecuentemente estimulando los reflejos descritos
anteriormente.
En algunos casos se pueden atrapar tejido fibroso y otros
tejidos en las articulaciones facetarias lumbares y cervicales
 2

(4), stas causan irritacin y traccin en la articulacin y

espasmos musculares reflejos como ocurre por ejemplo en
algunos casos de tortcolis o pinzamientos lumbares. La
manipulacin suelta mecnicamente estos apndices fibrosos.
La manipulacin influye sobre el tono vasomotor (5) (que
regula el calibre las arterias a travs de la estimulacin del
sistema autonmico nervioso mediante reflejos provocados por
el aumento del campo de movimiento de la articulacin. Por
ejemplo, puede aumentar el riego sanguneo en aquellos
tejidos que se vean afectados o en otros casos disminuir la
distensin venosa del plexo pre-vertebral que se puede
producir en el canal medular, que contribuye a la estenosis en
caso de hernia discal por ejemplo (7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14).
La manipulacin corrige mecnicas articulares anormales
aliviando la compresin y/o irritacin del nervio, por ejemplo,
en el caso de una citica. (6).

As pues, estos son algunos de los mecanismos observados mediante

los cuales la manipulacin puede resolver la lesin biomecnica
causal. Pero hay que sealar que de la misma manera que puede
provocar efectos beneficiosos para nuestra salud, tambin puede ser
contraproducente cuando es realizada por manos no expertas y no
preparadas universitariamente, de la misma manera que un
tratamiento farmacolgico o quirrgico debe ser realizado por un
profesional adecuado.

No todos los tipos de lesiones mecnicas son susceptibles de

correccin manipulativa e incluso en algunos casos estara
contraindicada la manipulacin. Esta es una de las razones por las
que se debe realizar un examen completo previo, para descartar
lesiones no manipulables y referirlas al profesional adecuado en ese
caso. Contraindicaciones para la manipulacin son por ejemplo;
inestabilidad articular, tumor, infeccin sea, y fractura.

Examen previo
 3

El Doctor en Quiroprctica es un facultativo de primer

contacto, es decir, dada su extensa preparacin
universitaria tienen las habilidades diagnsticas para
diferenciar los problemas de salud que son susceptibles
de correccin con su tratamiento, de los que necesitan
ser referidos a otro profesional. Por lo tanto, en la
primera consulta, el Doctor en Quiroprctica deber
realizar un completo examen para reunir la suficiente
informacin para determinar el diagnstico y
tratamiento. Consiste en:

Historial: consiste en una serie de preguntas

sobre la sintomatologa, historial clnico,
antecedentes familiares, estado de salud en
general, hbitos de estilo de vida, etc. que ayudan
a determinar la lesin, su causa y factores
relevantes.
Examen fsico: incluye procedimientos estndar
como examen de las constantes vitales, pruebas
ortopdicas y pruebas neurolgicas. Tambin utiliza
procedimientos especficos al Doctor en
Quiroprctica como el examen palpatorio esttico y
funcional de las articulaciones, msculos u otros tejidos
blandos, el anlisis postural y de marcha, medicin de los
campos de movimiento articular, evaluacin muscular, etc.
Instrumentacin quiroprctica: la utilizacin de
instrumentacin clnica especfica al Doctor en Quiroprctica,
que aporta informacin mesurada al examen.
Estudios radiogrficos: son esenciales por tres razones.
Primero, para descartar cualquier patologa que pueda retardar
u obstaculizar el tratamiento y cualquier contraindicacin al
tratamiento manipulativo. Segundo, para llegar a un
diagnstico completo y conocer todos los posibles factores
contribuyentes a la lesin, ya que hay informacin que slo se
puede obtener radiogrficamente. Y tercero, para aportar ms
informacin sobre cmo ha de ser el tratamiento especfico
para cada paciente dependiendo de los resultados del anlisis
biomecnico de las radiografas, que realiza exclusivamente el
Doctor en Quiroprctica.

Otros estudios especializados: en algunos casos en

concreto, el Doctor en Quiroprctica puede precisar de otros
estudios ms especializados para completar el examen. Estos
 4

pueden ser por ejemplo; Tomografa Axial Computarizada,

Resonancia Magntica Nuclear, Electrodiagnosis, Analtica
clnica, Termografa, Gammagrafa sea, Densitometra sea,
etc.

Frecuencia y duracin del tratamiento

La frecuencia y duracin del tratamiento manipulativo son temas
sobre los cuales la profesin quiroprctica ha establecido unas guas
clnicas formales. Hay que sealar que estas guas son muy generales
y pueden variar en cada caso en particular. Puede haber pacientes
que slo necesiten uno o dos tratamientos as como tambin hay
casos ms complicados por su cronicidad, origen traumtico o
factores concomitantes que necesiten un tratamiento ms
prolongado.

Por norma general, en casos sin complicaciones se realizan cuatro

semanas de tratamiento con una frecuencia de tres sesiones por
semana, al final de este periodo ya ha de haber comenzado la
mejora, tras lo cual se espacian progresivamente las sesiones. De no
encontrar mejora a las cuatro semanas, se debe interrumpir el
tratamiento porque no estara siendo eficaz.

Despus de haber espaciado el tratamiento se podra necesitar un

mantenimiento que puede ser de dos tipos:

Cuidados de prevencin: es el caso ms frecuente y que va

dirigido a pacientes previos que no presentan sntomas en el
momento actual pero buscan prevenir episodios discapacitantes
y de dolor, y aumentar su calidad de vida. De la misma manera
que el dentista realiza una limpieza de dientes peridica como
prevencin de padecer caries. La frecuencia en este caso
depende de los factores de riesgo para la columna que conlleve
el estilo de vida de cada paciente como su trabajo, hbitos y
estado de salud en general. Generalmente puede ser cada 3-6
meses aunque esto es muy relativo. En este caso se
encuentran por ejemplo pacientes que han realizado un
tratamiento y se encuentran bien, y quieren prevenir una
recada. Las recadas son posibles cuando no podemos corregir
algunos de los factores que causaron el problema en un
principio, como por ejemplo el tipo de trabajo o cambios
 5

degenerativos permanentes en las articulaciones, y es

necesario realizar un mantenimiento para contrarrestarlo.
Tambin se incluyen en este grupo los pacientes que an no
han sufrido ningn tipo se sntoma pero buscan una deteccin
precoz y correccin de posible problemas msculo-esqueletales
si los hubiese, antes de que lleguen a complicarse con
sintomatologa y tratamiento.

Cuidados de mantenimiento sostenido: este es el caso de

los pacientes ms complicados que han llegado a su punto
mximo de mejora pero no son capaces de mantener esa
mejora cuando se retira el tratamiento inicial. Generalmente
requiere un tratamiento cada dos o cuatro semanas por varios
meses despus del tratamiento inicial e intentar retirar el
tratamiento entonces. Este es el caso de pacientes con
patologas muy avanzadas y crnicas o que presentan
complicaciones serias cuya capacidad de recuperacin completa
est mermada.

Seguridad del tratamiento

La quiroprctica est reconocida como uno de los
tratamientos ms seguros, conservadores, y no invasivos para
la columna. Durante los ltimos 25 aos han habido cinco
investigaciones gubernamentales formales sobre la quiroprctica,
encontrndola segura y eficaz (1, 2, 3, 4, 5). Basados en los
resultados de ms de 85 pases sobre la seguridad y eficacia de la
quiroprctica, ninguna otra profesin puede demostrar mayor
seguridad o efectividad sobre el tratamiento de lesiones mecnicas
de la columna.

As por ejemplo:

Las guas clnicas nacionales de EE.UU., GB, Dinamarca, Suecia

y Nueva Zelanda elaboradas por paneles multidisciplinarios y
llevada a cabo por sus respectivos gobiernos, recomiendan
como primera lnea de tratamiento, el tratamiento quiroprctico
entre otras razones porque en comparacin con cualquier
medicacin, incluido los anti-inflamatorios y analgsicos que no
necesitan receta mdica, tiene muy pocos riesgos y efectos
secundarios.
El estudio de Manga (6, 7) menciona: No existe ningn
 6

estudio cientfico que demuestre o incluso sugiera que la

manipulacin quiroprctica espinal no sea segura en el
tratamiento del dolor lumbar.
En el estudio de RAND (8)se aportaron estadsticas sobre la
aplastante seguridad de la manipulacin frente a los
tratamientos mdicos convencionales para el dolor de cuello:
tratamiento riesgo por milln
Anti-inflamatorio no esteroideo 1000 (3200 (en
(sin receta medica, por ejemplo: mayores de 65
aspirina) aos)
Ciruga cervical 15600
Manipulacin cervical 0,5 - 1
Tabla: Comparacin del riesgo de complicacin seria

Las aseguradoras del los EE.UU., basadas en la extensa
informacin que van reuniendo de sus bases de datos, tambin
aportan sus estadsticas (9) :
Complicacin grave por anti-inflamatorios 40000
no esteroideos por milln
Muerte por anti-inflamatorios no 4000
esteroideos por milln
1-2
Complicacin grave por manipulacin
por milln
Tabla: Comparacin de riesgos (ao 2001).

La manipulacin segn la evidencia cientfica es pues,

abrumadoramente ms segura que los tratamientos
convencionales para los dolores de espalda que consideramos
seguros como los tan usados anti-inflamatorios. Sin
embargo, an hoy en da hay algunos, cada vez menos,
profesionales de la salud en Espaa que tachan la
manipulacin, sea quien sea el que la realiza, de no ser segura
ante la clara evidencia de lo contrario. Esto slo muestra su
profunda ignorancia sobre el tema o mala intencin.

Hay que tener en cuenta que siempre estamos hablando de un

tratamiento manipulativo realizado slo por Doctores en
Quiroprctica. La manipulacin tambin tiene contraindicaciones
como las fracturas, riesgo de fractura, inestabilidad espinal, tumor,
 7

etc. que un Doctor en Quiroprctica dado el nivel de educacin

universitaria que recibe puede reconocer con toda fiabilidad. La
manipulacin en manos de no profesionales no slo no es eficaz sino
que puede ser contraproducente.

La cervicalgia
Cervicalgia significa simplemente dolor proveniente de las
cervicales, por lo que no es un diagnstico o nombre de ninguna
patologa en concreto, sino ms bien un trmino descriptivo para
referirse a dolor de cuello. Normalmente ese dolor proviene de
problemas mecnicos de las articulaciones y msculos de las
vrtebras cervicales y no es debido a la artrosis (desgaste) de las
articulaciones cervicales como se vena pensando. Los estudios
cientficos muestran que no existe relacin entre la artrosis de
columna y el dolor de columna, y la artrosis tiene la misma incidencia
en personas con dolor que sin dolor (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8).

Vista lateral de las vrtebras cervicales.

Malas posturas, traumatismos, estrs y tensin nerviosa, esfuerzos,

etc, pueden daar e inflamar las articulaciones, msculos, ligamentos
y nervios del cuello dando lugar a dolor, contracturas, prdidas de
movilidad, dolores de cabeza, mareos, vrtigos, dolor referido a los
brazos y hormigueos en las manos entre otros sntomas.
 8

Debido a que el dolor de cuello (cervicalgia) puede producirse por

diversos tipos de lesiones distintas, que producen sntomas
parecidos, es preciso identificar la causa en concreto de cada
paciente para poder aplicar un tratamiento adecuado para el origen
del problema y no slo tratar los sntomas que produce, para evitar
que la lesin empeore y se cronifique.

La rectificacin de la lordosis cervical

La lordosis cervical es la curva que presentan las vrtebras cervicales
(Fig. 2.1) cuando son vistas de perfil (plano sagital) y la prdida de
esa curvatura se denomina rectificacin.

Lordosis cervical.

La lordosis cervical es el resultado de la forma de cua que tienen los

discos intervertebrales cervicales. La altura anterior de los discos
cervicales es aproximadamente un 40% ms que la altura de los
discos en la parte posterior. La rectificacin de la lordosis cervical es
la prdida de esa curvatura cervical.

Las cervicales han sido diseadas para aguantar la carga del crneo,
mantener su centro de gravedad en equilibrio sobre los hombros, y
ayudar a amortiguar esa carga. De manera que si rectifica esa curva
podemos esperar que el centro de gravedad de la cabeza se desplace
hacia delante (Fig. 2.2) con lo que la carga efectiva que tiene que
 9

soportar la musculatura y dems estructuras cervicales aumentar

un 100% por cada 2.5 cm. de desplazamiento anterior (1, 2

Aumento de la carga sobre las cervicales por desplazamiento anterior de la cabeza.

Esto produce una sobrecarga muscular y articular que contribuye a la

causa de problemas mecnicos cervicales (e incluso dorsales) tales
como los dolores de cabeza de origen cervical, en cuyos sufridores se
ha podido constatar estadsticamente una disminucin media de la
lordosis cervical (3). Tambin contribuye al desgaste prematuro de
las articulaciones cervicales por el efecto de microtraumatismos a lo
largo del tiempo, por el alterado reparto de pesos y la prdida de
eficacia en la capacidad de las cervicales para amortiguar esa carga.
As pues, es comn encontrar artrosis prematura especialmente en
los discos cervicales inferiores en los individuos con rectificacin de
su lordosis cervical (Fig. 2.3-C). De hecho, se ha podido encontrar
una mayor incidencia de osteofitos (picos de loro) como
consecuencia del desgaste articular (artrosis) en las cervicales de
aquellos individuos que presentan una disminucin de la lordosis
cervical (4). Por ello, es muy importante detectar e intentar corregir
esa rectificacin en la manera de lo posible, antes de que derive en
problemas mayores y permanentes.
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(A) Lordosis cervical normal, (B) rectificacin de la lordosis cervical, (C) rectificacin con
osteofitos.

La causa de la rectificacin suele ser de origen multifactorial, entre

los que se encuentran con mayor frecuencia, los esguinces cervicales
y malos hbitos posturales. Aunque tambin puede ser causada por
enfermedades reumticas, escoliosis, malformaciones congnitas
como fusin de vrtebras congnitas, ciruga cervical, etc.

El esguince cervical

Esguince cervical por accidente de trfico (embestido por detrs).

El esguince o latigazo cervical se produce cuando una colisin entre

vehculos u otro traumatismo provocan un repentino movimiento de
la cabeza hacia atrs (hiperextensin), hacia delante (hiperflexin) o
ambas. Esto lesiona diversas estructuras del cuello como msculos,
ligamentos y articulaciones, incluso rectificando la lordosis cervical en
muchos casos.

Los sntomas que produce van desde el dolor cervical hasta dolor
 11

irradiado a los hombros, brazos y manos, hormigueos en las manos,

dolores de cabeza, disminucin de la movilidad del cuello, mareos y
vrtigo. A veces estos sntomas no aparecen hasta das, semanas o
incluso meses despus del traumatismo.

La cabeza est delicadamente equilibrada sobre las 7 vrtebras

cervicales que componen el cuello en una relacin de peso de 10 a 1
aproximadamente, como una pelota de 4-6 kilos sobre un palo. Al ser
catapultada la cabeza en el accidente, miles de kilos de fuerza son
disipadas y absorbidas por el cuello, daando los tejidos. La
deteccin precoz del posible dao producido y un apropiado
tratamiento son esenciales para prevenir serias consecuencias de
carcter crnico o secuelas permanentes que se puedan generar.

(A) Lordosis cervical normal, (B) inversin de la lordosis cervical tras un esguince cervical.

Un nuevo estudio (1) publicado en la revista cientfica para

traumatlogos, Journal of Orthopaedic Medicine (Jornal de Medicina
Ortopdica), conclua que el tratamiento quiroprctico- manipulativo
del esguince cervical es superior al convencional (al que consideran
decepcionante). Incluso se encontr que en los casos crnicos, el
tratamiento quiroprctico fue el nico que prob su efectividad.

La dorsalgia
Dolor, patologa y cambios degenerativos en la regin dorsal estn
relacionados con cambios posturales (incluyendo escoliosis y cifosis),
afecciones de los rganos internos, funcin esttica y/o dinmica
espinal aberrante (relacionada con disfuncin de los tejidos blandos:
ligamentos, msculos y discos vertebrales) y funcin aberrante de las
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articulaciones costovertebrales facetarias. De manera que los

sntomas pueden ser muy variados dependiendo del origen, desde un
dolor constante y difuso en la regin dorsal hasta un dolor agudo
localizado a un lado de la vrtebras dorsales que puede irradiarse a lo
largo de la costilla, incluso pudiendo dificultar la respiracin o
movimiento del tronco o cuello.

Vrtebras dorsales y su articulacin con las costillas.

La regin dorsal que consta de 12 vrtebras dorsales que se articulan

con 12 pares de costillas, a pesar de ser la regin ms larga de la
columna es tambin la menos mvil. La limitacin de la flexin es
debida a que la altura de los discos intervertebrales dorsales que son
de altura un 20-25% de la altura del cuerpo de las vrtebras dorsales
(la relacin ms baja de la columna) y por el hecho de que la
vrtebras dorsales estn unidas a la caja torcica limitando la
rotacin y flexin lateral. Por lo que todo movimiento de las dorsales
viene acompaado siempre de movimiento de las costillas. Y es que
la funcin de las dorsales no es la de aportar movilidad sino ms bien
la de proteccin de los rganos vitales formando parte de la caja
torcica, que podra aguantar hasta 1,200 kilos de presin.
 13

Caja torcica, vista lateral.

Dado que afecciones de las vsceras contenidas en la caja torcica

pueden producir patrones de dolor similares a los causados por
lesiones musculoesqueletales, es necesario descubrir la causa en
cada caso y descartar otras causas no asociadas a la columna como
angina, lcera, tumor, fracturas, etc.

La lumbalgia
Lumbalgia o lumbago significa dolor procedente de la zona lumbar
pero el trmino no especfica cual es la causa concreta del dolor. En
la enorme mayora de los casos el dolor es de origen mecnico-
funcional , es decir, de una aberrante funcin articular de las
vrtebras lumbares y que adems puede presentarse asociado a
otros factores influyentes contracturas musculares, hernias discales,
escoliosis, como artrosis (desgaste), etc. Contrariamente a lo que se
deca tradicionalmente, la artrosis (desgaste) a pesar de estar
relacionada, no es una de las causas del dolor de columna. Se han
realizado ya varios estudios para determinar la relacin entre la
evidencia radiogrfica de artrosis y el dolor de la columna, y
demostraron que no existe ninguna relacin (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7) y
que la artrosis tiene la misma incidencia en las personas con dolor
que en las que no lo tienen (8). Es decir que puede estar presente en
el paciente pero no es la causa sino ms bien una consecuencia de la
causa real.
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Vrtebras lumbares.

En algunos casos, aunque pocos, el origen puede ser otro como una
fractura, tumoracin, o referido de algn rgano interno. Por eso es
importante determinar la causa en concreto mediante un examen
completo. De todas maneras, ms del 90% del dolor lumbar est
causado en realidad por las patologas funcionales de columna (como
por ejemplo; hipomovilidad articular, compresin de un nervio,
miofascitis, etc.) y no las patologas estructurales (como por
ejemplo; tumor, desgaste, hernia discal, etc.) (9).

La zona lumbar es una zona muy vulnerable de nuestro cuerpo, que

est constantemente sometida a esfuerzos, malas posturas,
traumatismos, usos incorrectos, defectos hereditarios, etc. Entre los
factores de riesgo estn: Malos hbitos posturales, episodios previos
de dolor de espalda, bajo estado de forma fsica, sedentarismo, falta
de fuerza y resistencia de la musculatura de la columna,
traumatismos/ accidentes previos, trabajos fsicos pesados, conducir
o estar sentado durante tiempo prolongado, movimientos con
combinacin de flexin del tronco y rotacin, exposicin frecuente a
vibraciones (Ej.; mquinas o vehculos), tareas repetitivas, edad
avanzada, patologas congnitas, sobrepeso, escoliosis, tratamientos
con cortico-esteroides, osteoporosis, alcohol, drogas, problemas
psico-sociales, cncer, tabaco, infecciones, patologas circulatorias,
estrs e insatisfaccin laboral.

Todo esto puede dar lugar a dolorosos problemas lumbares que casi
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siempre pueden ser tratados sin ciruga, ya que la ciruga slo ha de

ser considerada en aquellos casos en los que el tratamiento
conservador no ha tenido xito en controlar dolores graves o
crnicos, o sntomas neurolgicos. En cuyo caso siempre se ha de
consultar con varios profesionales distintos antes de dar este paso.
Es preciso identificar cual es el tipo de problema funcional o
estructural que origina los sntomas para aplicar el tratamiento
especifico y as evitar la ciruga en los casos que sea posible.

Algunas fuentes de origen de dolor lumbar, vista posterior-lateral.

Estadsticamente, 8 de cada 10 personas sufrirn de dolores

lumbares en algn momento de sus vidas y esta es la principal causa
de baja laboral en el mundo occidental. Tambin es uno de los
problemas de salud ms costosos para nuestra industria y sociedad
por la prdida de das de trabajo y costo de su tratamiento. De
manera que el dolor lumbar se puede considerar un mal endmico, el
cual ha sido muy estudiado por los pases ms punteros en las
ciencias de la salud para desarrollar unas guas de tratamiento
multidisciplinario. As pues, pases como EE.UU., Canad, Nueva
Zelanda, Gran Bretaa, Noruega, Finlandia, son los primeros en
incluir ya el tratamiento quiroprctico (por Doctores en Quiroprctica)
dentro de los sistemas nacionales de salud tras comprobar su menor
costo y mayor eficacia comparado con el tratamiento convencional en
investigaciones gubernamentales (10, 11, 12, 13, 14, 15, 16),
ahorrando as muchos recursos econmicos al pas y sufrimientos a
sus ciudadanos (para ms informacin ver captulo: La Profesin
 16

Quiroprctica). Se ha pasado del tratamiento del simple descanso con

medicacin y esperar a ver si pasa, a un tratamiento dirigido a
restaurar la funcionalidad de la columna lo antes posible, siendo en
esta lnea de tratamiento la manipulacin por profesionales expertos
el principal componente, ayudado de educacin en hbitos posturales
correctos y prevencin en las actividades diarias, ejercicios
rehabilitadores, etc.

La hernia discal
El trmino hernia discal se refiere a cuando el contenido del disco
intervertebral protruye hacia el exterior, ms all del contorno natural
pudiendo as ejercer presin sobre la raz nerviosa en el receso
lateral en su salida de la columna y produciendo un dolor irradiado
(radiculopata) por el recorrido del nervio citico.

Hernia discal lumbar.

El disco intervertebral se puede dividir en dos partes, un ncleo

gelatinoso (ncleo pulposo) y una parte exterior fibrosa (anillo
fibroso) que mantiene el ncleo en el centro del disco. Si se forman
fisuras radiales en el anillo fibroso, el ncleo puede empujar hacia
fuera deformando el contorno del disco. Esto se denomina protrusin
discal. Pero si comba demasiado, el ncleo pulposo puede llegar a
salir hacia el exterior convirtindose en una hernia discal. No todas
las hernias llegan a causar una radiculopata del nervio citico, slo
aquellas que por su tamao o posicin llegan a ejercer presin sobre
 17

la raz del nervio.

Hernia discal.

Los sntomas de una hernia discal lumbar pueden ser variados, desde
un dolor en la zona lumbar sin irradiacin hasta un dolor irradiado a
la pierna que puede venir acompaado de dficits neurolgicos
(hormigueos, prdidas de sensibilidad, atrofia muscular, prdida de
fuerza y prdida reflejos musculares) que varan dependiendo del
nivel lumbar de la hernia discal y la raz nerviosa del nervio citico
que afecte.

Distribucin de sensacin cutnea de las races nerviosas L5 y S1.

Con el examen se puede llegar a tener una sospecha bastante fiable

de hernia discal pero slo se puede confirmar mediante un TAC
(Scanner ) o Resonancia Magntica. En unas radiografas no se puede
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ver una hernia discal.

Resonancia - hernia discal en L4-L5 (vista lateral- izquierda).

Es importante sealar que no todos los dolores en la zona lumbar

que se extienden hacia la pierna por el territorio del nervio citico,
son debido a una hernia discal. Hay otras afecciones de la columna
muy comunes que pueden causar un dolor referido al miembro
inferior. Normalmente es causado por una lesin mecnica de la zona
lumbar como por ejemplo un sndrome facetario, sacroilaco o
piramidal.

Como se mencionaba antes, se puede tener una hernia discal pero no

tener ningn dolor. Antiguamente se crea que la hernia discal
siempre le causaba dolor a los que la padecan, y que esta supona
un riesgo para el paciente o que podan quedar invlidos si no se
operaban. Afortunadamente la evidencia cientfica disponible hoy en
da demuestra que esto no es as. Al empezar a hacer estudios en
personas sanas y no slo en las que tenan dolor resulta que entre el
30% y el 50% de las personas sanas tambin tienen hernias discales
que no les causan ningn problema (1, 2, 3, 4, 5).

De todas maneras, la mayora (>80%) de los pacientes con dolor por

hernia discal responden al tratamiento conservador (6, 7, 8, 9) y la
ciruga es slo ltimo recurso dado sus riesgos y de limitado xito en
solucionar el problema. Ya en un estudio de 1983 de las Clnicas
Ortopdicas de Norte Amrica estimaron que 25,000 a 50,000 de
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estas cirugas al ao no tienen xito (10). Los cirujanos ortopdicos

estiman que estos componen el 20-30% de los casos operados en
EE.UU., an siendo de los pases con los mejores especialistas y
medios sanitarios. En un estudio reciente (11) publicado en la revista
cientfica Neurologa Quirrgica (Surjical Neurology) se mostraba el
alto grado de discapacidad permanente por ciruga mediante fusiones
espinales. Se estudiaron 1000 pacientes en baja laboral a los que se
les practic la tcnica quirrgica de fusin espinal. Los resultados
mostraron que a los cuatro aos, el 71% an no haban vuelto al
trabajo, y entre los que se les intervino quirrgicamente varias veces,
el 95% de ellos an no haba vuelto al trabajo a los 4 aos.

En los casos en los que el dolor solo es en la zona lumbar y no se

irradia hacia la pierna, la ciruga se desaconseja y est
explcitamente desaconsejada en las guas sanitarias de los EE.UU.,
Gran Bretaa, Nueva Zelanda y Dinamarca (6, 7, 8, 9).

De todas maneras, hay casos en los que es necesaria y

recomendable la ciruga, aunque slo en un 5% aproximadamente de
las hernias que producen sntomas. El xito de la ciruga depende en
gran medida en: seleccionar cuidadosamente los casos en los que la
ciruga es adecuada (por ejemplo, si es un sndrome de dolor referido
el causante del dolor y la hernia presente no es la responsable
entonces la ciruga no tendr xito), seleccionar correctamente el
nivel discal a operar (por ejemplo, si no se correlaciona los sntomas
con el nivel de la hernia y slo nos guiamos por la resonancia se
podra operar el nivel equivocado ya que hay hernias que no
producen sntomas) , y seleccionar bien la tcnica quirrgica a
emplear para cada caso (no la favorita del cirujano o la que deje
menos cicatriz). Una mala seleccin en estos tres factores es el
principal responsable de las cirugas fallidas.

El sndrome facetario lumbar

El sndrome facetario se puede definir de forma muy general como,
dolor o disfuncin proveniente principalmente de las articulaciones
facetarias (o articulaciones interapofisiarias) y tejidos blandos
adyacentes.
 20

Articulaciones entre las vrtebras lumbares: (A) vista lateral- derecha, (B) vista posterior.

La principal funcin de las articulaciones facetarias lumbares es

proporcionar a las vrtebras de resistencia a fuerzas rotacionales y
de deslizamiento anterior, y proteger el disco de estas (1, 8). Pero
tambin tienen un papel en el soporte de la carga del peso del
cuerpo. Normalmente, pueden soportar aproximadamente un 16%
del total de la carga axial que soporta la columna en cada segmento
vertebral (1), el restante lo soporta el disco intervertebral. Pero
debido a su reducida superficie de rea (son articulaciones
relativamente pequeas) por lo que la carga que soportan est muy
concentrada y es equivalente a 10 veces la carga por cm2 que
soportan las rodillas (2).

La carga vertical que soportan la articulaciones facetarias aumenta

cuando la zona lumbar se coloca en extensin, y puede llegar a
aumentar hasta un 70% del total del segmento en casos en los que
hay disminucin de la altura del disco por desgaste del disco lumbar.
El aumento de la carga sobre las articulaciones facetarias est
considerado como un componente muy importante en el sndrome
facetario y se puede medir radiograficamente (2, 6, 9, 10). Por eso
se deben evitar posturas que aumenten la lordosis lumbar como por
ejemplo el uso de tacones muy altos.

Pero tambin las posturas por tiempos prolongados con el tronco en

flexin (por ejemplo sentado inclinado hacia delante) pueden irritar
las articulaciones facetarias y producir dolor. As pues, el sndrome
 21

facetario, tambin tiene un componente postural. Otra causa es la

traumtica, generalmente con la columna lumbar en hiperextensin,
que impacte bruscamente las articulaciones facetarias.

Componentes frecuentes del origen del sndrome facetario:(A) desgaste del disco
intervertebral, (B) aumento de la lordosis lumbar, (C) posturas sostenidas con el tronco en
flexin, (D) traumatismos en hiperextensin lumbar.

Los sntomas que produce, adems de dolor en la zona lumbar,

pueden incluir (8):

Dolor en el glteo y cadera.

Rigidez lumbar, especialmente a primera hora de la maana o
despus de una inactividad prolongada.
Dolor difuso referido a la pierna por la cara posterior, simulando
una citica, pero sin dficits neurolgicos como hormigueos o
prdida de reflejos musculares.
Aumento del dolor con hiperextensin lumbar.

Puede que hasta un 80% de los pacientes con dolor crnico lumbar
tengan parte de sus sntomas provenientes de las articulaciones
facetarias. En ocasiones los sntomas pueden ocurrir de repente
despus de un movimiento trivial del tronco lumbar, normalmente en
rotacin y/o flexin como agacharse a recoger algo del suelo. Un
ejemplo de ello es el acute locked facet sndrome o sndrome agudo
de la faceta bloqueada donde se produce una prdida repentina de la
movilidad muy marcada descrito por el paciente como enganchado o
atascado y un dolor muy intenso a cualquier movimiento, ya que las
articulaciones facetarias son extremadamente sensibles.
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Episodio agudo de sndrome facetario (Acute locked facet sindrome).

Aunque nos estamos refiriendo a la zona lumbar, tambin se puede

aplicar de manera general a la zona dorsal y cervical. En muchos
casos de tortcolis cervical el origen est en una irritacin de las
facetas cervicales y no de un msculo aunque haya un espasmo
muscular secundario. Contracturas intensas localizadas entre los
omoplatos son frecuentemente debidos a una faceta dorsal inflamada
con espasmo muscular asociado.

En cualquier caso, la manipulacin por profesionales es muy

efectiva en su tratamiento por diversos mecanismos ya
estudiados:

Liberacin del meniscoide articular (3, 4, 7, 11, 12, 13, 15,

16).
Reduccin del desplazamiento del cartlago articular por
atrapamiento crnico del menisco de faceta (15).
Reduccin del dolor por activacin de receptores articulares
(14, 17).
Reduccin de la carga en la facetas (2, 6, 9).
Reduccin de estenosis del agujero de conjuncin causado por
hiperextensin del segmento (2).
Reduccin de adhesiones intra y/o extra capsulares (4, 7, 12).
Reduccin de tensin anormal de la cpsula articular (4).
Liberacin del agarrotamiento mecnico seo.
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En resumen, el sndrome facetario no es ms que una

manifestacin de diversos problemas musculoesqueletales, y
hay que averiguar cuales son las causas especificas de cada
caso mediante el examen incluyendo estudios radiogrficos
para realizar el tratamiento apropiado. Se ha de tratar la
causa y no slo los sntomas que sta produce, ya que como
en la mayora de los problemas de columna, estos tienden a
empeorar con el tiempo siendo ms difciles de tratar.

La escoliosis
Cuando la columna se desva lateralmente se denomina escoliosis. En
la mayora de los casos (80%) la causa es desconocida (escoliosis
idioptica) aunque tambin puede ser secundaria a otras patologas
como enfermedades congnitas. La mayora de los autores
consideran una desviacin de ms de 10 (medida con el mtodo
Cobb) como escoliosis.

Escoliosis.

La escoliosis idioptica, se clasifica segn los grados de desviacin y

segn la edad en la que aparece: infantil, juvenil y adolescente. Esta
ltima es la ms comn y estadsticamente no presenta una mayor
incidencia de dolor de espalda que el resto de la poblacin hasta
llegar a la edad adulta. Normalmente la escoliosis tiende a progresar
mientras los huesos an estn creciendo, especialmente durante los
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estirones de crecimiento. Se estabiliza al llegar a la madurez sea,

aproximadamente los 18 aos, momento en el que deja de aumentar
la graduacin, o si lo hace es ya a un ritmo muy leve. El grado de
progresin tambin puede variar segn los tipos de escoliosis
basados en la zona de la columna que afecte y de cuantas curvas se
componga.

Dado que los tratamientos para la escoliosis slo son para detener la
progresin y no reducir los grados ya presentes, cuanto antes se
apliquen, menos grados tendremos al final del crecimiento. El uso de
corss conlleva mucha controversia dado que su efectividad no ha
sido adecuadamente investigada (1, 2, 3).

El cors se empieza a aplicar generalmente cuando ya ha progresado

la escoliosis a 20, por lo que tampoco hace nada por detener la
progresin antes de llegar a 20. Otro problema es la constancia en
su uso debido a la incomodidad fsica y aversin psicolgica que
provoca en un adolescente que lo tiene que llevar todo el da.

(A) Cors tipo Boston, (B) cors tipo Milwaukee.

En algunas ocasiones, poco frecuentes, la escoliosis puede progresar

mucho y a los ya 40-50 aproximadamente es necesario una
valoracin quirrgica para insertar unas barras de metal (barras de
Herrington) en la columna y as enderezarla, porque tal graduacin
empieza a ser peligrosa.

Un tratamiento manipulativo se puede aplicar con efectividad

antes de llegar a los 20 y valorar as su efectividad desde el
principio con estudios radiogrficos posteriores cada cierto
tiempo. En algunos casos, incluso se puede llegar a reducir el
grado de curvatura. Hay que sealar que el tratamiento
 25

manipulativo es compatible con otros tratamientos como el

tratamiento ortopdico con cors. El tratamiento quiroprctico
va dirigido a corregir los factores mecnicos en la columna
que influyen en la progresin de la escoliosis, algunos tan
simples como una dismetra de los miembros inferiores y
otros ms complejos como la manipulacin especfica de las
vrtebras.

Radiografa en la que una disimetra de los miembros inferiores es uno de los factores que
pueden influir en la escoliosis.

Las contracturas musculares

Una contractura muscular es un aumento del tono muscular de
manera persistente e involuntaria. En algunos casos, se debe a un
exceso de trabajo del msculo o sobreesfuerzo, y es limitado a ese
msculo o grupo muscular. Pero cuando hablamos de la columna, la
causa ms frecuente son problemas funcionales de la columna que
obligan al msculo a trabajar ms de la cuenta durante mucho
tiempo (por ejemplo ver rectificacin de la lordosis cervical) o
tambin por mecanismos reflejos (por ejemplo en un sndrome
facetario, la irritacin de las articulaciones facetarias activa un reflejo
neurolgico que causa un espasmo de los msculos multifidus entre
otros). En este caso las contracturas son repetitivas y persistentes,
afectando a los msculos asociados a la zona de la columna que las
genera.
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Musculatura.

De manera que, estas contracturas no desaparecern hasta

que no se corrija la causa funcional en la columna. Si
tratramos slo la musculatura o sus sntomas, slo
tendramos mejoras parciales y por poco tiempo, ya que la
causa que lo origina persiste. A medida que pasara el tiempo
sin corregir la causa, se iran cronificando esas contracturas
siendo ms difcil de obtener una recuperacin completa y
permanente.