Peter Mariotti, Fachkrankenpfleger für Innere Medizin und Intensivpflege

COPD und Beatmung

Steckbrief Lunge:

Gesamtlänge der Bronchien: 700 Meter

Anzahl der Lungenbläschen: 300 – 400 Millionen

Gesamtoberfläche der
Lungenbläschen: 80 – 150 qm
(je nach Größe und Geschlecht)

Pro Atemzug eingeatmete Luft: 350 – 500ml

Lungenvolumen: ca. 6 Liter

Eingeatmete Luft pro Minute: 7 – 40 Liter

(je nach Anstrengung)

Eingeatmete Luft pro Tag: ca. 10.000 – 15.000 Liter

(diese Menge wird zum Befüllen
eines Heißluftballons benötigt)

Quelle:
Deutsche Atemwegsliga e.V.

Definition / Pathophysiologie

Chronic Obstructive Pulmonary Disease

Chronisch: Dauerhafte Erkrankung

Obstruktiv: Einengung der Atemwege
Bronchitis: Entzündung der Atemwege
Emphysem: Überblähung mit Zerstörung der Lungenstruktur

eine durch strukturelle und funktionelle Faktoren bedingte

exspiratorische Atemstrombehinderung („Ventilstenose“)

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Klinik

Zunahme der bronchopulmonalen Resistance

o Tonuserhöhung der Bronchialmuskulatur bis zum

Bronchospasmus
o Schleimhautödem und Dyskrinie
o Hypertrophie und Hyperplasie der Schleimhaut

„Dynamische Atemwegskompression“

o Bis zum endexspiratorischen Kollaps der kleinen Atemwege

(Verlust an elastischen Fasern beim Emphysem)

Ausbildung eines „intrinsischen PEEP“

o okkulter positiver endexspiratorischer Atemwegsdruck, infolge

unvollständiger Entlüftung der Lunge (endexspirat. Restflow)

„Air trapping“

o konsekutive Überblähung der nachgeschalteten Lungenbezirke

mit Zunahme der funktionellen Residualkapazität (FRC)

 Kapillarkompression (Anstieg des pulmonal-

vaskulären Widerstandes)
 Dyspnoe mit ausgeprägter Verlängerung des
Exspiriums
 Husten und Auswurf (bei chron. Bronchitis v.a.
morgens)
 auskultatorisch feuchte sowie trockene
Rasselgeräusche bishin zur „stillen Lunge“ („Silent
lung“)
=>> Zeichen einer schweren Atemwegsobstruktion !

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Asthma oder COPD?

Merkmal Asthma COPD

Beginn Kindheit / Jugend > 40 Jahre

Rauchen Nichtr. > Raucher Raucher
Beschwerden anfallsart. Atemnot Belastungsdyspnoe
Allergie häufig selten
Verlauf variabel progredient1
Obstruktion variabel persistierend2
Reversibilität > 20% (FEV1) < 15% (FEV1)
Hyperreaktivität regelhaft gelegentlich
Ansprechen auf Cortison regelhaft gelegentlich

1
Progredient bedeutet "fortschreitend". Eine progrediente Erkrankung zeigt einen zunehmend
schweren Verlauf.

2
Persistierend bedeutet "fortbestehend"/ "andauernd". Erkrankung heilt nicht aus, klingt nicht
ab.

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Auswirkungen auf zahlreiche Organsysteme

ZNS:
• Angst
• Depression
• Dyspnoe

Lunge:
• Obstruktion
• Überblähung
• Gasaustausch erniedrigt

Herz / Kreislauf:
• cardiovaskuläre Reserven erniedrigt

Muskulatur:
• Atemmuskelfunktion erniedrigt
• Leistungsfähigkeit der peripheren Muskeln erniedrigt

Skelettsystem:
• Osteoporose

Stoffwechsel:
• Inflammation3
• Protein-Turnover4 erhöht

3
Eine Entzündung (lateinisch-medizinisch Inflammatio, eingedeutscht Inflammation)
4
Turnover = Umsatz

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Indikation zur maschinellen Atemhilfe

Muss in erster Linie anhand klinischer Parameter (!) gestellt werden,

weniger anhand der Blutgasparameter

Pulmonal:

• Atemfrequenz > 35/Min.

• Kurzatmigkeit
• Progredient zunehmende Dyspnoe
• „Schaukelatmung“ (= paradoxe abdominelle Atembewegung) mit
inspiratorischer Einwärtsbewegung des Abdomens
• inspiratorisch intercostale Einziehungen
• Einsatz der Atemhilfsmuskulatur (Mm. Pectorales, Mm. Scaleni, Mm.
Sternocleidomastoidei)

Neurologisch:

• zunehmende Agitiertheit
• Verwirrtheit
• Einschränkung des Bewusstseins (Somnolenz) bishin zu
• eingeschränkte Schutzreflexe

Cardiovaskulär:

• Tachycardie > 140/Min.

• Arrhythmien

Richtwerte zur maschinellen Atemhilfe  Blutgaswerte:

• paO2 < 45 mmHg (unter O2-Zufuhr) und ein

• paCO2 > 65 mmHg bzw. Ansteigen des paCO2 > 10 mmHg/h
• pH < 7,2
• fehlendes Ansprechen auf initiale Therapie

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Technik und Anwendung der NIV

NIV = Nicht-Invasive-Ventilation

A Adaptionsphase (= Beginn der NIV)

Beginn in halbsitzender Position

Patient mit der ans Gesicht geführten Maske vertraut machen

Maske (Nasenmaske / Mund-Nasen-Maske / Full-Face-Maske) oder
Beatmungshelm bei laufendem Beatmungsgerät mit dem
Beatmungsschlauch verbinden

Initial Maske mit der Hand halten / halten lassen

Wichtiges ZIEL:
Synchronisierung des Ventilators mit der Atemfrequenz des
spontan atmenden Patienten

 Atemfrequenz < 35/Min.

 Atemzugvolumen > 3ml/kg/KG
 Kein Einsatz der Atemhilfsmuskulatur

B Beatmungsparameter

Ersteinstellung

Pi5 = 15mbar / Pe6 = 5mbar

kurze Druckanstiegszeit => 0,1 Sec.

Flowtrigger ≤ 3 mbar

Mindest-Atemfrequenz knapp unter der Eigenatmungsfrequenz
(= assistierte Beatmung) zur Eingewöhnung

O2-Gabe je nach O2-Sättigung => O2Sat > 90%

nach 5 – 10 Minuten

Inspirationsdruck erhöhen in therapeutische Bereiche ( 20 –
25mbar)

bei Abnahme der Tachypnoe

Reduktion der eingestellten Mindestfrequenz knapp unter die
Eigenatmungsfrequenz (also Beibehaltung assistierter Beatmung)

5
Pi = Inspirationsdruck
6
Pe = Exspirationsdruck

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Assessment7 nach 15 Minuten

Wenn keine Besserung der Oxygenierung erreichbar:

 Steigerung des Pe auf 6 – 8 mbar

wenn keine Reduktion der Hyperkapnie erreichbar:

 Steigerung des Pi auf maximal 30 mbar

weitere Assessments

anfangs alle 30 Minuten

bei Konsolidierung8 => alle 60 Minuten

ggf. Anpassung der Beatmungsparameter

bei Stabilisierung des Patienten

Beatmungspause von 10 bis 15 Min. für pflegerische Maßnahmen

C Sedierung

Stark agitierte Patienten

 Morphin ( 5 – 10mg) i.v.

 Sufentanil
Einleitungsdosis:
0,5 µg – 2,0 µg/kg/KG langsam i.v. über 2 – 10
Minuten
Erhaltungsdosis:
0,15 µg – 0,7 µg/kg/KG i.v.

7
Assessment (deutsch: Einschätzung, Beurteilung, Abwägung)

8
Die Konsolidierung oder Konsolidation (von lat. consolidare, „zusammenfügen“, über lat.
solidare, „festmachen“) bezeichnet die Sicherung oder Festigung von etwas Bestehendem.

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D Therapiegewöhnung

Maske „schonend“ anlegen (nicht sofort mit Halteband fixieren!)

=>> Zeit und Professionalität vermitteln

ggf. mit niedrigen Therapiedrücken beginnen

Hat sich der Patient an die Maske gewöhnt, kann die Therapie / die
Therapiedrücke langsam gesteigert werden

E Erfolgskriterien NIV

Abnahme Dyspnoe

Verbesserung der Vigilanz

Verbesserung der Tachypnoe => Normalisierung der Atemfrequenz

Verbesserung der Oxygenierung => O2Sat > 85%

Normalisierung der Herzfrequenz

F Erhöhtes Risiko für NIV-Versagen

Niedrige ph-Werte vor NIV und nach 1-2 Std. NIV

Hoher Schweregrad der Erkrankung (SAPS II9)

Reduzierte Vigilanz

Nachweis von gramnegativen Bakterien im Bronchialsekret

Hohes Alter

G Misserfolgskriterien NIV

Zunehmende Bewusstseinseintrübung und/oder Unruhe

Unfähigkeit zur Sekretlösung

Patient akzeptiert keine Maske

Hämodynamische Instabilität

Verminderung der Oxygenierung

Fortschreitende Hyperkapnie

Bei Beginn mit NIV müssen vorab klare Richtlinien vorhanden sein,
wann / unter welchen Umständen die NIV abgebrochen werden
muss !!

Empfehlung: Bei NIV-Versagen muss intubiert werden

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SAPS (Simplified Acute Physiology Score) ist ein Punktwert welcher in der Medizin den
physiologischen „Zustand“ eines Patienten angibt

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H Monitoring bei NIV

Atemfrequenz

Atemrhythmus / Atemform

Thoraxbewegungen

Bewusstsein / Verhalten des Patienten

Hautfarbe und „Beschaffenheit“

Auskultation der Lunge

Beatmungsmaschine:

Tidalvolumen

Atemminutenvolumen

PEEP / Pi / Pe

Leckage

Apparativ:

EKG

HF (Herzfrequenz)

Blutdruck (invasiv / nicht invasiv)

O2Sat

Temperatur

Hämodynamik allgemein

Sonstige:

BGA

Labordiagnostik

Röntgenverlauf ( CT / MRT )

Mikrobiologie

ggf. Spirometrie

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Quellen und Literaturhinweise:

[1]
http://www.patientenliga-
atemwegserkrankungen.de/pdf/Hilfe_zur_Selbsthilfe.pdf

[2] www.copd-deutschland.de

[3] http://www.lungenatlas.de/

[4]
http://www.versorgungsleitlinien.de/patienten/pdf/nvl_copd_patienten.pdf

[5]
http://www.bb-
trier.de/bb_koblenz/bereiche/Medizinische_Abteilungen/Anaesthesie_Inten
sivmedizin/Medien/Intensivpflegetag_07_Intensivmedizinische-Therapie-
der-akut-exacerbierten-COPD.pdf

[6]
http://www.bb-
trier.de/bb_koblenz/bereiche/Medizinische_Abteilungen/Anaesthesie_Inten
sivmedizin/Medien/Intensivpflegetag_2009/4.-Mittelrhein-
Intensivpflegetag----Kurt-Simon--.pdf

[7]
http://www.erkan-
arslan.de/Nichtinvasive%20Beatmung%20bei%20COPD.pdf

[8]
http://www.agintensivmedizin.de/data/docu/Beatmung03.2004.pdf

[9]
http://www.anfofo.de/downloads/akademische_lehre/pj_trainingstage/06
a-Beatmung-Kapnometrie-Spoehr.pdf

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Internet-Informationen:

[1] http://www.goldcopd.com/

[2] http://www.atemwegsliga.de/

[3] http://www.pneumologie.de/

[4] http://www.copd.versorgungsleitlinie.de/

[5] http://www.emphysem-info.de/

[6] http://www.alpha-1-center.de/

[7] http://www.ginasthma.com/

[8] http://www.asthma.versorgungsleitlinie.de/

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