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Peter Mariotti, Fachkrankenpfleger für Innere Medizin und Intensivpflege

COPD und Beatmung

Steckbrief Lunge:

Gesamtlänge der Bronchien:

Anzahl der Lungenbläschen:

Gesamtoberfläche der Lungenbläschen:

700 Meter

300 – 400 Millionen

80 – 150 qm

(je nach Größe und Geschlecht)

Pro Atemzug eingeatmete Luft:

350 – 500ml

Lungenvolumen:

ca. 6 Liter

Eingeatmete Luft pro Minute:

7 – 40 Liter

Eingeatmete Luft pro Tag:

Quelle:

Deutsche Atemwegsliga e.V.

(je nach Anstrengung)

ca. 10.000 – 15.000 Liter

(diese Menge wird zum Befüllen eines Heißluftballons benötigt)

Definition / Pathophysiologie

Chronic Obstructive Pulmonary Disease

Chronisch:

Dauerhafte Erkrankung

Obstruktiv:

Einengung der Atemwege

Bronchitis:

Entzündung der Atemwege

Emphysem:

Überblähung mit Zerstörung der Lungenstruktur

eine durch strukturelle und funktionelle Faktoren bedingte exspiratorische Atemstrombehinderung („Ventilstenose“)

Erstellt: 25.06.2010

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Peter Mariotti, Fachkrankenpfleger für Innere Medizin und Intensivpflege

Klinik

Zunahme der bronchopulmonalen Resistance

o

Tonuserhöhung der Bronchialmuskulatur bis zum Bronchospasmus

o

Schleimhautödem und Dyskrinie

o

Hypertrophie und Hyperplasie der Schleimhaut

„Dynamische Atemwegskompression“

o Bis zum endexspiratorischen Kollaps der kleinen Atemwege (Verlust an elastischen Fasern beim Emphysem)

Ausbildung eines „intrinsischen PEEP“

o okkulter positiver endexspiratorischer Atemwegsdruck, infolge unvollständiger Entlüftung der Lunge (endexspirat. Restflow)

„Air trapping“

o konsekutive Überblähung der nachgeschalteten Lungenbezirke mit Zunahme der funktionellen Residualkapazität (FRC)

Kapillarkompression (Anstieg des pulmonal- vaskulären Widerstandes)

Dyspnoe mit ausgeprägter Verlängerung des Exspiriums

Husten und Auswurf (bei chron. Bronchitis v.a. morgens)

auskultatorisch feuchte sowie trockene Rasselgeräusche bishin zur „stillen Lunge“ („Silent lung“) =>> Zeichen einer schweren Atemwegsobstruktion !

Erstellt: 25.06.2010

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Peter Mariotti, Fachkrankenpfleger für Innere Medizin und Intensivpflege

Fachkrankenpfleger für Innere Medizin und Intensivpflege Asthma oder COPD? Merkmal Beginn Rauchen Beschwerden

Asthma oder COPD?

Merkmal

Beginn Rauchen Beschwerden Allergie Verlauf Obstruktion Reversibilität Hyperreaktivität Ansprechen auf Cortison

Asthma

Kindheit / Jugend Nichtr. > Raucher anfallsart. Atemnot häufig variabel variabel > 20% (FEV1) regelhaft regelhaft

COPD

> 40 Jahre Raucher Belastungsdyspnoe selten progredient 1 persistierend 2 < 15% (FEV1) gelegentlich gelegentlich

1 Progredient bedeutet "fortschreitend". Eine progrediente Erkrankung zeigt einen zunehmend schweren Verlauf.

2 Persistierend bedeutet "fortbestehend"/ "andauernd". Erkrankung heilt nicht aus, klingt nicht ab.

Erstellt: 25.06.2010

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Peter Mariotti, Fachkrankenpfleger für Innere Medizin und Intensivpflege

Auswirkungen auf zahlreiche Organsysteme

ZNS:

Angst

Depression

Dyspnoe

Lunge:

Obstruktion

Überblähung

Gasaustausch erniedrigt

Herz / Kreislauf:

cardiovaskuläre Reserven erniedrigt

Muskulatur:

Atemmuskelfunktion erniedrigt

Leistungsfähigkeit der peripheren Muskeln erniedrigt

Skelettsystem:

Osteoporose

Stoffwechsel:

Inflammation 3

Protein-Turnover 4 erhöht

3 Eine Entzündung (lateinisch-medizinisch Inflammatio, eingedeutscht Inflammation)

4 Turnover = Umsatz

Erstellt: 25.06.2010

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Peter Mariotti, Fachkrankenpfleger für Innere Medizin und Intensivpflege

Indikation zur maschinellen Atemhilfe

Muss in erster Linie anhand klinischer Parameter (!) gestellt werden, weniger anhand der Blutgasparameter

Pulmonal:

Atemfrequenz > 35/Min.

Kurzatmigkeit

Progredient zunehmende Dyspnoe

„Schaukelatmung“ (= paradoxe abdominelle Atembewegung) mit inspiratorischer Einwärtsbewegung des Abdomens

inspiratorisch intercostale Einziehungen

Einsatz der Atemhilfsmuskulatur (Mm. Pectorales, Mm. Scaleni, Mm. Sternocleidomastoidei)

Neurologisch:

zunehmende Agitiertheit

Verwirrtheit

Einschränkung des Bewusstseins (Somnolenz) bishin zu

eingeschränkte Schutzreflexe

Cardiovaskulär:

Tachycardie > 140/Min.

Arrhythmien

Richtwerte zur maschinellen Atemhilfe Blutgaswerte:

paO2 < 45 mmHg (unter O2-Zufuhr) und ein

paCO2 > 65 mmHg bzw. Ansteigen des paCO2 > 10 mmHg/h

pH < 7,2

fehlendes Ansprechen auf initiale Therapie

Erstellt: 25.06.2010

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Peter Mariotti, Fachkrankenpfleger für Innere Medizin und Intensivpflege

Technik und Anwendung der NIV

NIV = Nicht-Invasive-Ventilation

A

Adaptionsphase (= Beginn der NIV)

 

Beginn in halbsitzender Position Patient mit der ans Gesicht geführten Maske vertraut machen Maske (Nasenmaske / Mund-Nasen-Maske / Full-Face-Maske) oder Beatmungshelm bei laufendem Beatmungsgerät mit dem Beatmungsschlauch verbinden Initial Maske mit der Hand halten / halten lassen

 

Wichtiges ZIEL:

 

Synchronisierung des Ventilators mit der Atemfrequenz des spontan atmenden Patienten

 

Atemfrequenz < 35/Min.

 

Atemzugvolumen > 3ml/kg/KG

 

Kein Einsatz der Atemhilfsmuskulatur

B

Beatmungsparameter

 

Ersteinstellung

kurze Druckanstiegszeit => 0,1 Sec. Flowtrigger ≤ 3 mbar Mindest-Atemfrequenz knapp unter der Eigenatmungsfrequenz (= assistierte Beatmung) zur Eingewöhnung

O2-Gabe je nach O2-Sättigung => O2Sat > 90%

Pi 5 = 15mbar / Pe 6 = 5mbar

nach 5 – 10 Minuten

Inspirationsdruck erhöhen in therapeutische Bereiche ( 20 –

25mbar)

bei Abnahme der Tachypnoe

Reduktion der eingestellten Mindestfrequenz knapp unter die Eigenatmungsfrequenz (also Beibehaltung assistierter Beatmung)

5 Pi = Inspirationsdruck

6 Pe = Exspirationsdruck

Erstellt: 25.06.2010

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Peter Mariotti, Fachkrankenpfleger für Innere Medizin und Intensivpflege

Assessment 7 nach 15 Minuten

Wenn keine Besserung der Oxygenierung erreichbar:

Steigerung des Pe auf 6 – 8 mbar

wenn keine Reduktion der Hyperkapnie erreichbar:

Steigerung des Pi auf maximal 30 mbar

weitere Assessments

anfangs alle 30 Minuten bei Konsolidierung 8 => alle 60 Minuten ggf. Anpassung der Beatmungsparameter

bei Stabilisierung des Patienten

Beatmungspause von 10 bis 15 Min. für pflegerische Maßnahmen

C

Sedierung

Stark agitierte Patienten

Morphin ( 5 – 10mg) i.v.

Sufentanil

Einleitungsdosis:

0,5 µg – 2,0 µg/kg/KG langsam i.v. über 2 – 10 Minuten

Erhaltungsdosis:

0,15 µg – 0,7 µg/kg/KG i.v.

7 Assessment (deutsch: Einschätzung, Beurteilung, Abwägung)

8 Die Konsolidierung oder Konsolidation (von lat. consolidare, „zusammenfügen“, über lat. solidare, „festmachen“) bezeichnet die Sicherung oder Festigung von etwas Bestehendem.

Erstellt: 25.06.2010

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Peter Mariotti, Fachkrankenpfleger für Innere Medizin und Intensivpflege

D

Therapiegewöhnung

 
 

Maske „schonend“ anlegen (nicht sofort mit Halteband fixieren!) =>> Zeit und Professionalität vermitteln

ggf. mit niedrigen Therapiedrücken beginnen Hat sich der Patient an die Maske gewöhnt, kann die Therapie / die Therapiedrücke langsam gesteigert werden

E

Erfolgskriterien NIV

 

Abnahme Dyspnoe Verbesserung der Vigilanz Verbesserung der Tachypnoe => Normalisierung der Atemfrequenz Verbesserung der Oxygenierung => O2Sat > 85% Normalisierung der Herzfrequenz

F

Erhöhtes Risiko für NIV-Versagen

 
 

Niedrige ph-Werte vor NIV und nach 1-2 Std. NIV Hoher Schweregrad der Erkrankung (SAPS II 9 ) Reduzierte Vigilanz Nachweis von gramnegativen Bakterien im Bronchialsekret Hohes Alter

G

Misserfolgskriterien NIV

 

Zunehmende Bewusstseinseintrübung und/oder Unruhe Unfähigkeit zur Sekretlösung Patient akzeptiert keine Maske Hämodynamische Instabilität Verminderung der Oxygenierung Fortschreitende Hyperkapnie

Bei Beginn mit NIV müssen vorab klare Richtlinien vorhanden sein, wann / unter welchen Umständen die NIV abgebrochen werden muss !!

Empfehlung: Bei NIV-Versagen muss intubiert werden

9 SAPS (Simplified Acute Physiology Score) ist ein Punktwert welcher in der Medizin den physiologischen „Zustand“ eines Patienten angibt

Erstellt: 25.06.2010

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H

Monitoring bei NIV

Atemfrequenz Atemrhythmus / Atemform Thoraxbewegungen Bewusstsein / Verhalten des Patienten Hautfarbe und „Beschaffenheit“ Auskultation der Lunge

Beatmungsmaschine:

Tidalvolumen

Atemminutenvolumen

Leckage

PEEP / Pi

/ Pe

Apparativ:

EKG HF (Herzfrequenz) Blutdruck (invasiv / nicht invasiv) O2Sat Temperatur Hämodynamik allgemein

Sonstige:

BGA Labordiagnostik Röntgenverlauf ( CT / MRT ) Mikrobiologie ggf. Spirometrie

Erstellt: 25.06.2010

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Peter Mariotti, Fachkrankenpfleger für Innere Medizin und Intensivpflege

Quellen und Literaturhinweise:

[1]

http://www.patientenliga-

atemwegserkrankungen.de/pdf/Hilfe_zur_Selbsthilfe.pdf

[2]

www.copd-deutschland.de

[3]

http://www.lungenatlas.de/

[4]

http://www.versorgungsleitlinien.de/patienten/pdf/nvl_copd_patienten.pdf

[5]

http://www.bb-

trier.de/bb_koblenz/bereiche/Medizinische_Abteilungen/Anaesthesie_Inten

sivmedizin/Medien/Intensivpflegetag_07_Intensivmedizinische-Therapie-

der-akut-exacerbierten-COPD.pdf

[6]

http://www.bb-

trier.de/bb_koblenz/bereiche/Medizinische_Abteilungen/Anaesthesie_Inten

sivmedizin/Medien/Intensivpflegetag_2009/4.-Mittelrhein-

Intensivpflegetag----Kurt-Simon--.pdf

[7]

http://www.erkan-

arslan.de/Nichtinvasive%20Beatmung%20bei%20COPD.pdf

[8]

http://www.agintensivmedizin.de/data/docu/Beatmung03.2004.pdf

[9]

http://www.anfofo.de/downloads/akademische_lehre/pj_trainingstage/06

a-Beatmung-Kapnometrie-Spoehr.pdf

Erstellt: 25.06.2010

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Internet-Informationen:

[1] http://www.goldcopd.com/

[2] http://www.atemwegsliga.de/

[3] http://www.pneumologie.de/

[4] http://www.copd.versorgungsleitlinie.de/

[5] http://www.emphysem-info.de/

[6] http://www.alpha-1-center.de/

[7] http://www.ginasthma.com/

[8] http://www.asthma.versorgungsleitlinie.de/

Erstellt: 25.06.2010

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