Peter Mariotti, Fachkrankenpfleger für Innere Medizin und Intensivpflege

COPD und Beatmung

Steckbrief Lunge:

Gesamtlänge der Bronchien:

Anzahl der Lungenbläschen:

Gesamtoberfläche der Lungenbläschen:

700 Meter

300 – 400 Millionen

80 – 150 qm

(je nach Größe und Geschlecht)

Pro Atemzug eingeatmete Luft:	350 – 500ml
Lungenvolumen:	ca. 6 Liter
Eingeatmete Luft pro Minute:	7 – 40 Liter

Eingeatmete Luft pro Tag:

Quelle:

Deutsche Atemwegsliga e.V.

(je nach Anstrengung)

ca. 10.000 – 15.000 Liter

(diese Menge wird zum Befüllen eines Heißluftballons benötigt)

Definition / Pathophysiologie

Chronic Obstructive Pulmonary Disease

Chronisch:	Dauerhafte Erkrankung
Obstruktiv:	Einengung der Atemwege
Bronchitis:	Entzündung der Atemwege
Emphysem:	Überblähung mit Zerstörung der Lungenstruktur

eine durch strukturelle und funktionelle Faktoren bedingte exspiratorische Atemstrombehinderung („Ventilstenose“)

Erstellt: 25.06.2010

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Peter Mariotti, Fachkrankenpfleger für Innere Medizin und Intensivpflege

Klinik

Zunahme der bronchopulmonalen Resistance

o	Tonuserhöhung der Bronchialmuskulatur bis zum Bronchospasmus
o	Schleimhautödem und Dyskrinie
o	Hypertrophie und Hyperplasie der Schleimhaut

„Dynamische Atemwegskompression“

o Bis zum endexspiratorischen Kollaps der kleinen Atemwege (Verlust an elastischen Fasern beim Emphysem)

Ausbildung eines „intrinsischen PEEP“

o okkulter positiver endexspiratorischer Atemwegsdruck, infolge unvollständiger Entlüftung der Lunge (endexspirat. Restflow)

„Air trapping“

o konsekutive Überblähung der nachgeschalteten Lungenbezirke mit Zunahme der funktionellen Residualkapazität (FRC)

	Kapillarkompression (Anstieg des pulmonal- vaskulären Widerstandes)
	Dyspnoe mit ausgeprägter Verlängerung des Exspiriums
	Husten und Auswurf (bei chron. Bronchitis v.a. morgens)
	auskultatorisch feuchte sowie trockene Rasselgeräusche bishin zur „stillen Lunge“ („Silent lung“) =>> Zeichen einer schweren Atemwegsobstruktion !

Erstellt: 25.06.2010

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Peter Mariotti, Fachkrankenpfleger für Innere Medizin und Intensivpflege

Asthma oder COPD?

Merkmal

Beginn Rauchen Beschwerden Allergie Verlauf Obstruktion Reversibilität Hyperreaktivität Ansprechen auf Cortison

Asthma

Kindheit / Jugend Nichtr. > Raucher anfallsart. Atemnot häufig variabel variabel > 20% (FEV1) regelhaft regelhaft

COPD

> 40 Jahre Raucher Belastungsdyspnoe selten progredient ¹ persistierend ² < 15% (FEV1) gelegentlich gelegentlich

¹ Progredient bedeutet "fortschreitend". Eine progrediente Erkrankung zeigt einen zunehmend schweren Verlauf.

² Persistierend bedeutet "fortbestehend"/ "andauernd". Erkrankung heilt nicht aus, klingt nicht ab.

Erstellt: 25.06.2010

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Peter Mariotti, Fachkrankenpfleger für Innere Medizin und Intensivpflege

Auswirkungen auf zahlreiche Organsysteme

ZNS:

∑ Angst

∑ Depression

∑ Dyspnoe

Lunge:

∑ Obstruktion

∑ Überblähung

∑ Gasaustausch erniedrigt

Herz / Kreislauf:

∑ cardiovaskuläre Reserven erniedrigt

Muskulatur:

∑ Atemmuskelfunktion erniedrigt

∑ Leistungsfähigkeit der peripheren Muskeln erniedrigt

Skelettsystem:

∑ Osteoporose

Stoffwechsel:

∑ Inflammation ³

∑ Protein-Turnover ⁴ erhöht

³ Eine Entzündung (lateinisch-medizinisch Inflammatio, eingedeutscht Inflammation)

⁴ Turnover = Umsatz

Erstellt: 25.06.2010

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Peter Mariotti, Fachkrankenpfleger für Innere Medizin und Intensivpflege

Indikation zur maschinellen Atemhilfe

Muss in erster Linie anhand klinischer Parameter (!) gestellt werden, weniger anhand der Blutgasparameter

Pulmonal:

∑ Atemfrequenz > 35/Min.

∑ Kurzatmigkeit

∑ Progredient zunehmende Dyspnoe

∑ „Schaukelatmung“ (= paradoxe abdominelle Atembewegung) mit inspiratorischer Einwärtsbewegung des Abdomens

∑ inspiratorisch intercostale Einziehungen

∑ Einsatz der Atemhilfsmuskulatur (Mm. Pectorales, Mm. Scaleni, Mm. Sternocleidomastoidei)

Neurologisch:

∑ zunehmende Agitiertheit

∑ Verwirrtheit

∑ Einschränkung des Bewusstseins (Somnolenz) bishin zu

∑ eingeschränkte Schutzreflexe

Cardiovaskulär:

∑ Tachycardie > 140/Min.

∑ Arrhythmien

Richtwerte zur maschinellen Atemhilfe Blutgaswerte:

∑ paO2 < 45 mmHg (unter O2-Zufuhr) und ein

∑ paCO2 > 65 mmHg bzw. Ansteigen des paCO2 > 10 mmHg/h

∑ pH < 7,2

∑ fehlendes Ansprechen auf initiale Therapie

Erstellt: 25.06.2010

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Peter Mariotti, Fachkrankenpfleger für Innere Medizin und Intensivpflege

Technik und Anwendung der NIV

NIV = Nicht-Invasive-Ventilation

A	Adaptionsphase (= Beginn der NIV)
	Beginn in halbsitzender Position Patient mit der ans Gesicht geführten Maske vertraut machen Maske (Nasenmaske / Mund-Nasen-Maske / Full-Face-Maske) oder Beatmungshelm bei laufendem Beatmungsgerät mit dem Beatmungsschlauch verbinden Initial Maske mit der Hand halten / halten lassen
					Wichtiges ZIEL:
	Synchronisierung des Ventilators mit der Atemfrequenz des spontan atmenden Patienten
					Atemfrequenz < 35/Min.
				Atemzugvolumen > 3ml/kg/KG
			Kein Einsatz der Atemhilfsmuskulatur
B	Beatmungsparameter

Ersteinstellung

kurze Druckanstiegszeit => 0,1 Sec. Flowtrigger ≤ 3 mbar Mindest-Atemfrequenz knapp unter der Eigenatmungsfrequenz (= assistierte Beatmung) zur Eingewöhnung

O2-Gabe je nach O2-Sättigung => O2Sat > 90%

Pi ⁵ = 15mbar / Pe ⁶ = 5mbar

nach 5 – 10 Minuten

Inspirationsdruck erhöhen in therapeutische Bereiche ( 20 –

25mbar)

bei Abnahme der Tachypnoe

Reduktion der eingestellten Mindestfrequenz knapp unter die Eigenatmungsfrequenz (also Beibehaltung assistierter Beatmung)

⁵ Pi = Inspirationsdruck

⁶ Pe = Exspirationsdruck

Erstellt: 25.06.2010

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Peter Mariotti, Fachkrankenpfleger für Innere Medizin und Intensivpflege

Assessment ⁷ nach 15 Minuten

Wenn keine Besserung der Oxygenierung erreichbar:

Steigerung des Pe auf 6 – 8 mbar

wenn keine Reduktion der Hyperkapnie erreichbar:

Steigerung des Pi auf maximal 30 mbar

weitere Assessments

anfangs alle 30 Minuten bei Konsolidierung ⁸ => alle 60 Minuten ggf. Anpassung der Beatmungsparameter

bei Stabilisierung des Patienten

Beatmungspause von 10 bis 15 Min. für pflegerische Maßnahmen

C

Sedierung

Stark agitierte Patienten

	Morphin ( 5 – 10mg) i.v.
	Sufentanil

Einleitungsdosis:

0,5 µg – 2,0 µg/kg/KG langsam i.v. über 2 – 10 Minuten

Erhaltungsdosis:

0,15 µg – 0,7 µg/kg/KG i.v.

⁷ Assessment (deutsch: Einschätzung, Beurteilung, Abwägung)

⁸ Die Konsolidierung oder Konsolidation (von lat. consolidare, „zusammenfügen“, über lat. solidare, „festmachen“) bezeichnet die Sicherung oder Festigung von etwas Bestehendem.

Erstellt: 25.06.2010

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Peter Mariotti, Fachkrankenpfleger für Innere Medizin und Intensivpflege

D	Therapiegewöhnung
	Maske „schonend“ anlegen (nicht sofort mit Halteband fixieren!) =>> Zeit und Professionalität vermitteln
	ggf. mit niedrigen Therapiedrücken beginnen Hat sich der Patient an die Maske gewöhnt, kann die Therapie / die Therapiedrücke langsam gesteigert werden
E	Erfolgskriterien NIV
	Abnahme Dyspnoe Verbesserung der Vigilanz Verbesserung der Tachypnoe => Normalisierung der Atemfrequenz Verbesserung der Oxygenierung => O2Sat > 85% Normalisierung der Herzfrequenz
F	Erhöhtes Risiko für NIV-Versagen
	Niedrige ph-Werte vor NIV und nach 1-2 Std. NIV Hoher Schweregrad der Erkrankung (SAPS II 9 ) Reduzierte Vigilanz Nachweis von gramnegativen Bakterien im Bronchialsekret Hohes Alter
G	Misserfolgskriterien NIV

Zunehmende Bewusstseinseintrübung und/oder Unruhe Unfähigkeit zur Sekretlösung Patient akzeptiert keine Maske Hämodynamische Instabilität Verminderung der Oxygenierung Fortschreitende Hyperkapnie

Bei Beginn mit NIV müssen vorab klare Richtlinien vorhanden sein, wann / unter welchen Umständen die NIV abgebrochen werden muss !!

Empfehlung: Bei NIV-Versagen muss intubiert werden

⁹ SAPS (Simplified Acute Physiology Score) ist ein Punktwert welcher in der Medizin den physiologischen „Zustand“ eines Patienten angibt

Erstellt: 25.06.2010

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H

Monitoring bei NIV

Atemfrequenz Atemrhythmus / Atemform Thoraxbewegungen Bewusstsein / Verhalten des Patienten Hautfarbe und „Beschaffenheit“ Auskultation der Lunge

Beatmungsmaschine:

Tidalvolumen

Atemminutenvolumen

Leckage

PEEP / Pi

/ Pe

Apparativ:

EKG HF (Herzfrequenz) Blutdruck (invasiv / nicht invasiv) O2Sat Temperatur Hämodynamik allgemein

Sonstige:

BGA Labordiagnostik Röntgenverlauf ( CT / MRT ) Mikrobiologie ggf. Spirometrie

Erstellt: 25.06.2010

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Peter Mariotti, Fachkrankenpfleger für Innere Medizin und Intensivpflege

Quellen und Literaturhinweise:

[1]

http://www.patientenliga-

atemwegserkrankungen.de/pdf/Hilfe_zur_Selbsthilfe.pdf

[2]	www.copd-deutschland.de
[3]	http://www.lungenatlas.de/
[4]

http://www.versorgungsleitlinien.de/patienten/pdf/nvl_copd_patienten.pdf

[5]

http://www.bb-

trier.de/bb_koblenz/bereiche/Medizinische_Abteilungen/Anaesthesie_Inten

sivmedizin/Medien/Intensivpflegetag_07_Intensivmedizinische-Therapie-

der-akut-exacerbierten-COPD.pdf

[6]

http://www.bb-

trier.de/bb_koblenz/bereiche/Medizinische_Abteilungen/Anaesthesie_Inten

sivmedizin/Medien/Intensivpflegetag_2009/4.-Mittelrhein-

Intensivpflegetag----Kurt-Simon--.pdf

[7]

http://www.erkan-

arslan.de/Nichtinvasive%20Beatmung%20bei%20COPD.pdf

[8]

http://www.agintensivmedizin.de/data/docu/Beatmung03.2004.pdf

[9]

http://www.anfofo.de/downloads/akademische_lehre/pj_trainingstage/06

a-Beatmung-Kapnometrie-Spoehr.pdf

Erstellt: 25.06.2010

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Internet-Informationen:

[1] http://www.goldcopd.com/

[2] http://www.atemwegsliga.de/

[3] http://www.pneumologie.de/

[4] http://www.copd.versorgungsleitlinie.de/

[5] http://www.emphysem-info.de/

[6] http://www.alpha-1-center.de/

[7] http://www.ginasthma.com/

[8] http://www.asthma.versorgungsleitlinie.de/

Erstellt: 25.06.2010

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