III.

REACCIONES PSICOLGICAS DE PACIENTES EN FASE CRNICA

427
1. DEFINICION DE ENFERMEDAD CRNICA
427
2. ASPECTOS PSICOLGICOS DEL PACIENTE CRNICO
428
3. EN CONSULTA AMBULATORIA
429
4. EN EMERGENCIA 432

I. REACCIONES PSICOLGICAS DE PACIENTES EN FASE CRNICA

1. DEFINICION DE ENFERMEDAD CRNICA
En Medicina, se llama enfermedad crnica a aquella patologa de
larga duracin, cuyo fin o curacin no puede preverse claramente o no ocurrir
nunca. No hay un consenso acerca del plazo a partir del cual una enfermedad
pasa a considerarse crnica; pero por trmino medio, toda enfermedad que
tenga una duracin mayor a tres meses puede considerarse como crnica.
El trmino "crnico", del griego (Chronos): Dios del
Tiempo, como su etimologa lo indica, se refiere al tiempo de evolucin de la
enfermedad, pero nada dice acerca de su gravedad. Hay enfermedades
crnicas sin gravedad alguna (por ejemplo: rinitis crnica) y otras
potencialmente muy graves (por ejemplo: arterioesclerosis).
Cuando a una enfermedad se le pone el adjetivo crnica, se suele
tratar de una enfermedad no curable salvo raras excepciones (por ejemplo la
insuficiencia renal crnica es curable con el trasplante renal, algunos tipos de
asma - sobre todo en la infancia - acaban curando, las hepatitis crnicas de
origen vrico pueden curar con tratamiento antiviral).
En epidemiologa se entienden como enfermedades crnicas
aquellas enfermedades de alta prevalencia y no curables. En general incluyen
enfermedades cardiovasculares (cardiopata isqumica, insuficiencia cardiaca,
enfermedad cerebrovascular principalmente), enfermedades neoplsicas sin
tratamiento curativo, enfermedades respiratorias crnicas (enfermedad
pulmonar obstructiva crnica y asma crnicas), enfermedades osteoarticulares
invalidantes (artritis reumatoides y artrosis severa), enfermedades
invalidantes, diabetes mellitus, y otras muchas.
Para el ao 2005, la OMS calcul que, de 58 millones de defunciones
previstas por todas las causas, treinta y cinco millones seran causadas por
enfermedades crnicas. Tambin incluye la OMS dentro del concepto de
enfermedades crnicas, una serie de minusvalas, como la ceguera o la
hipoacusia.
Adems del sufrimiento humano, el coste de las enfermedades
crnicas representa cada vez un porcentaje mayor en las economas no slo de
los pases desarrollados, sino - sobre todo - pases con bajos ingresos, donde
ocurren el 80% de estas muertes. Muchas de estas enfermedades estn
 relacionadas con los estilos de vida y con el envejecimiento de la poblacin,
asociado esto ltimo a los avances mdicos y de condiciones de vida. Muchos
pases estn promocionando iniciativas que mejoren el tratamiento y la gestin
integral de estas enfermedades.

2. ASPECTOS PSICOLGICOS DEL PACIENTE CRNICO

Hablar de un paciente crnico indica que una persona sufre una
enfermedad de larga evolucin, la mejora de los sntomas es lenta, pasajera y
casi nunca est asintomtico. El trmino crnico tiene un efecto negativo tanto
en los familiares del paciente, la sociedad como en los mdicos, quienes no
aceptan con agrado responsabilizarse en el tratamiento.
El paciente crnico en el seno familiar origina tensiones, confusiones,
desnimo y sentimiento de culpa en sus familiares respecto a los cuidados que
brindan al paciente, situacin que repercute en el estado general del paciente
crnico originando:

Necesidad de seguridad
Angustia de ser rechazado
Temor al abandono y a la soledad
Miedo a la invalidez
Desconfianza en el mdico.

2.1. REACCIONES DEL PACIENTE CRONICO

2.1.1. REACCIONES INADECUADAS DEL PACIENTE
Mediante la movilizacin de sus mecanismos defensivos el yo trata
de luchar contra la angustia y los temores ligados a la enfermedad y se
enfrenta con las frustraciones inminentes a la misma, estableciendo nuevos
modos de relacin con el mundo y consigo mismo.

Mecanismos de Defensa:
La enfermedad es uno de los acontecimientos amenazantes,
angustiantes, ms importantes. Por eso, el individuo cuando enferma pone en
marcha los mismos mecanismos de defensa que puede poner ante otras
situaciones estresantes. De ellos los ms importantes son los siguientes.
Regresin: Se trata de una respuesta emocional en la que el individuo
abandona su independencia y determinacin y retrocede a estadios ms
precoces del desarrollo, cuando eran pasivos y dependientes de otros.
Evasin: Se presenta como un rechazo de la realidad actual por la creacin de
un mundo de fantasas y sueos.
Agresin: La movilizacin del acto agresivo ms frecuente consiste en
proyectar sobre el mdico o el personal sanitario algunos incidentes
 desfavorables como: el origen de la enfermedad y las posibles complicaciones;
la lentitud con que se produce el proceso de curacin. No estn satisfechos
nunca con los cuidados que se les proporciona. Los sanitarios encargados de
seccin de enfermos deberan recibir una preparacin psicolgica especial para
desmontar desde un principio estas conductas violentas y agresivas.
Inculpacin: La liberacin de mecanismos auto punitivos hace, que el enfermo
se sienta culpable de su enfermedad y los consiguientes trastornos y trata de
aislarse. El mdico psiclogo ha de saber dar el cauce adecuado a la
comunicacin de estos enfermos.
Negacin: Un individuo puede negar un acontecimiento como una enfermedad
negando que la padece, ocultando sus efectos o actuando como si no tuviese
ningn efecto. Se trata de una respuesta emocional comn ante la
enfermedad. Existen evidencias para afirmar que se trata de una respuesta
ms comn en los ancianos que en los jvenes.
Represin y supresin: La supresin es un proceso mediante el cual el
individuo realiza un esfuerzo ms o menos consciente para desviar del
pensamiento todo aquello que es desagradable. La represin es utilizada para
rechazar o no identificar de forma consciente aquellas sensaciones
desagradables.

2.1.2. REACCIONES ADECUADAS DEL PACIENTE

Los enfermos tambin pueden presentar reacciones psicolgicas a
las enfermedades adecuadas y convenientes. El conjunto de las reacciones
adecuadas a la realidad se sistematiza en estos tres grupos:
Las reacciones de superacin de la enfermedad: Se caracterizan en una serena
postura ante ella, caracterizado por un autntico deseo de curar y un alto
espritu de colaboracin con el mdico.
Las reacciones impregnadas de resignacin: Su nivel de iniciativa y de
actividad psicomotora es mucho ms bajo que en el anterior.
Las reacciones de aprobacin de la enfermedad: El saber de lo ineludible exige
la aceptacin de estar enfermo. Ese estado llega a ser inseparable de la propia
existencia.

3. EN CONSULTA AMBULATORIA
Segn cmo se inicia y desarrolla la relacin medica, se presenta el
enfermo ante el mdico bajo la apariencia de cliente, usuario, pblico o
asistido, y se puede sentir desadaptado, malo, anormal o ignorante. Desde
cada apariencia ver matices en el mdico, pero en el fondo, desde su
impotencia y debilidad, lo sentir como fuerte y sabio porque as lo necesita, y
tambin como juez. El enfermo, como miembro de la sociedad, mantiene sus
fantasas acerca de la omnipotencia del mdico, lo que se traduce en excesos
en la valoracin. El miedo a la enfermedad y la muerte fundamenta la fantasa
de la omnipotencia; en efecto, que el mdico sea omnipotente es necesario
para el enfermo, pero el enfermo tiene tambin otro aspecto, el del temor del
 mdico, tanto de su fuerza y poder como de su juicio, lo que deriva en otras
fantasas de autoritarismo y otras formas de poder. Todo ello hace que el
enfermo mantenga un rol y status ante el mdico, pero lo ejerza de una forma
particular, segn su personalidad, que va a analizarse desde un doble punto de
vista; desde sus creencias acerca de la enfermedad y desde el significado que
la enfermedad tiene para l. En todo caso, su presencia ante el mdico en los
momentos iniciales se caracteriza, entre otras cosas, por un aspecto que el
mdico deber tener en cuenta por la Influencia que en l puede llegar a tener.

FASES:
Fase inicial
Despus de la negacin
Bsqueda de ayuda

3.1. NATURALEZA DE LAS ENFERMEDADES

Por qu hay personas que superan un cncer como si fuera un
simple resfriado? Por qu hay tumores que remiten espontneamente? Es
que tienen suerte o acaso el cuerpo humano dispone de un mecanismo de
autocuracin? La medicina oficial, que ha dedicado miles de millones de
dlares a la lucha contra el cncer, no parece reparar en estos casos,
puntuales, aunque esperanzadores. El estrs altera las funciones
inmunolgicas y la mayora de los tratamientos tradicionales se realizan en
pacientes cuyas defensas estn demasiado bajas. Entre los agotadores efectos
secundarios de no pocos tratamientos est el insomnio, que priva a los
pacientes de los efectos reparadores del sueo profundo, un estado que no se
puede inducir con tranquilizantes. Se ha comprobado que cuando estamos en
el sueo profundo las funciones inmunes se multiplican hasta por tres. En las
facultades de Veterinaria de distintas Universidades espaolas se estudia el
caso de un cordero que padeca numerosos tumores. Se le administr un
sedante muy potente para sacrificarlo y evitar que sufriera. Por un error de
clculo, el veterinario que lo atendi no le inyect lo suficiente para que fuera
letal y el cordero despert al da siguiente. Al examinarlo de nuevo se dieron
cuenta de que los tumores haban desaparecido. Milagro? Durante horas el
cordero estuvo en lo que se conoce como Estado Delta, en el cual el
sistema inmunitario trabaja ntegramente y el cuerpo se autorregenera.

3.2. SITUACIN VITAL DEL PACIENTE

La nocin de situacin vital est relacionada con el concepto de
"mundo" de los filsofos existencialistas, y se refiere, esencialmente, al
conjunto de seres y cosas con los cuales la persona establece una relacin
significativa; ambas, el yo (la persona) y su mundo (la circunstancia que le toc
vivir) inseparablemente, constituyen la vida de todo hombre. En ella se deben
valorar:
Cmo es la composicin actual de la familia y como ha cambiado en los
ltimos aos?
 Cmo se siente el paciente respecto de esos cambios? Cmo percibe a la
familia?
Ha habido una prdida reciente en la vida del paciente? Se ha incorporado
alguien no deseado en la familia?
Cul es su situacin laboral econmica?
Ha habido muchos cambios en el trabajo o cambios recientes en la situacin
laboral? Cambios en las amistades?
Cmo es el estilo de vida del paciente?
Cules son sus intereses, hobbies, inquietudes sociales, intelectuales,
artsticas? Cun activo es el paciente? Ha habido algn cambio reciente en el
grado de actividad?
Ha habido algn cambio en los hbitos de ingesta alcohlica o en la conducta
frente a las drogas?

3.3. INFORMAR AL PACIENTE

Cundo el pronstico es malo, Qu Informacin debe darse al
paciente y como deben hacerse? Existen 3 modelos:
Ocultar el diagnstico y el pronstico al paciente: La relacin mdico-
paciente es de carcter paternalista, con poca comunicacin entre ambos. En
este modelo se asume que el paciente necesita ser protegido de las malas
noticias, o que no quiere conocerlos.
Informar sobre el verdadero diagnstico y pronstico al paciente: Con
una relacin tambin de carcter paternalista, con una buena relacin entre
ambos, pero en este caso el paciente es quien toma las decisiones.
Comunicar el diagnstico y el pronstico de forma individualizada: La
comunicacin mdico paciente es buena. En este modelo se asume que cada
paciente es distinto, que cada uno asume su enfermedad de manera diferente
y que la cantidad de informacin que desean es diferente.
En 1993, la Divisin de Salud Mental de la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS) public una monografa dedicada a cmo contar las malas noticias
al enfermo. Las conclusiones fueron las siguientes:
Antes de informar al paciente, el mdico deber tener un plan. Es decir,
deber, haber considerado cul es la mnima informacin que el paciente o los
familiares necesitan saber para tomar decisiones de cara al futuro y cul es la
mxima informacin que se les puede dar en funcin de la seguridad del
diagnstico (p. Ej., cuando lleva un excesivo nmero de pruebas diagnsticas).
Dar el control a paciente sobre lo que quiere saber v cundo lo quiere saber.
Existe una amplia evidencia tanto de la literatura como de la experiencia
clnica de que cuando a los pacientes se les presenta la oportunidad dirn lo
que quieren saber y cundo.
El mdico deber averiguar lo que el paciente piensa sobre su enfermedad.
Deber preguntarle lo que l cree que le sucede y lo que le preocupa.
Normalmente el mdico asume que el paciente tiene miedo porque va a morir.
 Permitir al paciente que se tome tiempo para asimilar toda la informacin, es
importante no sobrecargar al paciente y ofrecerle la informacin en varias
sesiones.
Dar alguna buena noticia o por lo menos esperanza.
Ofrecer al paciente un plan de tratamiento, aunque el mdico no sepa con
exactitud el diagnstico. Los pacientes se muestran muy agradecidos cuando
ven que alguien sabe lo que est haciendo y parece controlar la situacin.
El mdico nunca deber dar falsas esperanza o mentir, pues esto destruir la
confianza en el mdico, as como la relacin mdico-paciente.

3.4. ASPECTOS PSICOSOCIALES DEL HOSPITAL

Dentro del referido marco de una intervencin psicolgicamente
adecuada en los pacientes hospitalizados, es preciso tratar de:
Frenar las molestias y disfunciones derivadas de la enfermedad (lo que se
puede llamar rehabilitacin y/o habilitacin alternativa).
Evitar o retrasar complicaciones en los cuadros instaurados.
Mantener al paciente con la mxima autonoma, libertad e insercin en su
entorno, que sean posibles.
Mejorar la adaptacin tanto del paciente como de su familia (que no olvidemos
que tambin padece las consecuencias de la enfermedad y que, a su vez,
influye muchas veces decisivamente en la evolucin del paciente) a la
situacin de enfermedad.
Mejorar el cumplimiento de las normas y controles de salud, tanto en sanos
como en pacientes crnicos.
Implicar al paciente y a su familia tanto en la situacin de enfermedad como en
su tratamiento.
Evitar la pasividad, la dependencia y el conformismo.
Equilibrar, en cada caso, el reparto de las cargas-beneficios consecuentes a la
enfermedad entre todas aquellas personas implicadas en esa situacin de
enfermedad.
Mejorar al mximo la calidad de vida en todos aquellos aspectos en que ello
resulte posible.

3.5. IMPACTO DE LA HOSPITALIZACIN SOBRE EL PACIENTE

La propia situacin de hospitalizacin ya supone por s misma una
carga de ansiedad y unos problemas importantes para todos los implicados
(pacientes, familiares y personal que desempea su labor profesional),
debemos considerar la situacin de enfermedad que padece el paciente,
complica an ms su situacin y la hace ms dificultosa.
Esos pacientes se encuentran sometidos a unas condiciones
particulares, de entre las que destacan:
Un futuro personal en mayor o menor grado temible e incierto, en relacin con
su bienestar, salud y/o supervivencia.
Unos problemas materiales, econmicos, etc., derivados del
internamiento.
 Unas molestias fsicas y psquicas deriva las de la enfermedad, de las
exploraciones que sta conlleva y de los tratamientos que puedan resultar
potencialmente necesarios.
La ignorancia del motivo de algunas exploraciones y de su peligrosidad, de los
tratamientos que pudieran derivarse de sus resultados, de la evolucin que
probable y realmente va a seguir el cuadro, etc.
La dependencia de su bienestar, de su sufrimiento y de su futuro, de unas
personas desconocidas, con una conducta generalmente asptica e
impersonal, que no muestran estar especialmente motivadas afectivamente
hacia l de una forma concreta.
La consecuente separacin familiar y de su entorno fsico habitual.

4. EN EMERGENCIA
El manejo de pacientes crnicos est relacionado muchas veces con
la ansiedad u otros factores psiquitricos, es planteada por los pacientes que
consultan reiteradamente con sntomas "funcionales", en los cuales se
comprueba la ausencia de enfermedades orgnicas que los justifiquen. Para
desazn del mdico clnico -que espera poder diagnosticar y tratar aquellas
interesantes e incluso raras enfermedades que conoci durante su formacin
hospitalaria-, una gran parte de sus pacientes de consultorio "no tendrn
nada", esto es, sern enfermos funcionales. Pero como algo les sucede y por
eso siguen concurriendo a consultas mdicas, es oportuna una revisin de las
dificultades, tanto tcnicas como profesionales, que su atencin promueve. Sus
sntomas funcionales suelen generar muchos problemas para el diagnstico
diferencial entre afecciones orgnicas y cuadros de etiologa psicgena. Es
frecuente que existan factores psiquitricos asociados (como ansiedad,
depresin o hipocondra), que en la actualidad suelen ser subdiagnosticados y
quedan librados a una evolucin espontnea.
Se trata de pacientes que casi nunca consultan a los servicios de
Salud Mental sino que, como sus complicaciones psquicas se relacionan con el
cuerpo y las manifestaciones orgnicas, consultan repetidamente a distintos
especialistas clnicos o quirrgicos. Dado que su forma de presentacin clnica
suele ser proteiforme y atpica, ello constituye tambin un problema de
atencin mdica primaria, en tanto se generan reiteradas confusiones y se
realizan numerosos procedimientos diagnsticos o teraputicos innecesarios,
que no aportan ningn dato positivo.
Todo ello aumenta el costo econmico de la atencin mdica de
estos pacientes y adems no les resuelve sus problemas, ya que las respuestas
a los tratamientos clnicos son siempre muy pobres. Los enfermos funcionales
crnicos son observables en distintos mbitos de la medicina interna
-gastroenterologa, cardiologa, reumatologa, neurologa-, as como en
ginecologa y ciruga. Los sntomas guardan relacin con trastornos de
funciones fisiolgicas o algias funcionales que, segn el sistema afectado,
presentan variados matices.
Frente a las dificultades que suele plantear el diagnstico diferencial,
es til que el mdico clnico considere que los siguientes datos deben hacer
sospechar que se trata de un trastorno funcional psicgeno:
 Los sntomas son vagos, difusos o generalizados, sin un patrn consistente; as,
los dolores irradian ampliamente pero sin una distribucin anatmica precisa.
Su descripcin es pintoresca y/o poco comprensible. Tomar la historia clnica es
una tarea frustrante para el mdico, tarea que -adems- siempre le requiere un
tiempo extra.
Es usual constatar cierta discordancia entre la severidad del dolor u otras
molestias reportadas, y los contenidos ideatorios y efectivos que acompaan el
relato. Por ejemplo, un enfermo que relata un intenso dolor lumbar permanente
pero se lo ve sereno o contento.
Los sntomas son atpicos y muestran una periodicidad anmala, con
variaciones caprichosas e inexplicables: lumbalgias que empeoran con el
reposo, molestias precordiales sin ninguna relacin con el esfuerzo o el reposo,
dolores cuya intensidad nunca tiene el ms mnimo cambio con la
administracin de analgsicos, etc. (Tegner, 1959). - Coexistencia de dos o ms
quejas funcionales en el paciente-.
A pesar de ser sntomas poco definidos y sin causas comprobables,
condicionan variados grados de incapacidad con importantes consecuencias
familiares, sociales y laborales. Es comn que las quejas somticas de estos
enfermos generen reacciones emocionales encontradas entre sus familiares, y
suele observarse que constituyen un modo en que el enfermo maneja a su
familia o concita su atencin; tambin puede utilizarlas para obtener
compensaciones laborales.
Existe en ocasiones una relacin temporal entre una situacin vital
desencadenante -como fuente de ansiedad- y el comienzo o la exacerbacin de
los sntomas.
El examen fsico siempre arroja resultados inconsistentes y sin datos objetivos,
con inapropiadas reacciones emocionales de defensa y gestos exagerados. - Es
absolutamente tpico que la historia clnica sea farragosa y confusa, y puede
sostenerse -como norma- que en toda historia que presente puntos oscuros,
complicaciones sin una explicacin plausible y mejoras o empeoramientos
caprichosos, debera evaluarse la probable existencia de factores psicolgicos
asociados.
Desde el punto de vista psiquitrico puede constatarse ansiedad, insomnio,
depresin o rasgos neurticos, pero, con bastante frecuencia, el paciente niega
todo malestar psicolgico y rehusa vincular sus desarreglos somticos con
conflictos personales.
Algunos de estos enfermos pueden, inclusive, emprender una
bsqueda patolgica de la ciruga y se convierten en pacientes poli-quirrgicos.
Conforman un grupo de riesgo con un alto porcentaje de fracasos, pues la
persistencia de los sntomas tras la ciruga es la regla.
Como puede verse, el trmino "funcional" rene cuadros diferentes,
cada uno con sus rasgos distintivos, y para cuyo diagnstico diferencial el
clnico puede consultar la colaboracin de un profesional de la salud mental.
Pero estos cuadros tienen en comn la tendencia a que toda ansiedad o
situacin conflictiva se exprese por medio de sntomas corporales no orgnicos.
Su gravedad es tambin variable; hay casos benignos que permiten
un manejo razonable y el logro de mejoras clnicas, pero otros son crnicos y
muy serios y constituyen en realidad fenmenos psicticos. Indicadores de
 gravedad son el tiempo de evolucin, la cantidad de consultas y estudios
realizados y el nmero de mdicos implicados, al igual que las consecuencias
psicosociales del cuadro.
A pesar de una evolucin clnica benigna, muchos de estos pacientes
tienen una evolucin general pobre, pues siguen sintindose enfermos,
continan buscando ayuda mdica y son incapaces de retomar una buena vida
social y laboral, con el costo que todo ello implica. Los trastornos psiquitricos
subyacentes son diversos, y se reconocen al menos ocho variedades:
- Ataques de pnico, depresin atpica, somatizacin, conversin
histrica, dolor psicognico, hipocondra, trastorno ficticio crnico (o sndrome
de Munchausen) y fingimiento o simulacin.
4.1. REACCIONES PSICOLGICAS ANTE LA ENFERMEDAD
No tienen por qu ser reacciones psicolgicas permanentes, porque
si recobran la salud normalmente se vuelve a recuperar el estado psicolgico
anterior.
Regresin: Reaccin muy frecuente. Se refiere a una conducta infantil que no
se corresponde con la edad cronolgica y se motiva por la propia enfermedad
porque una persona sana con un rol activo pasa a enfermo con un rol pasivo,
por el estado de dependencia y por el entorno hospitalario, porque se pierde su
identidad siendo un nmero u objeto de cuidados. El sujeto se infantiliza y
exhibe rasgos infantiles. Se puede dar en cualquier etapa del proceso La
regresin puede ser:
o Pasiva o Dependiente: al dejar el rol activo y pasar al rol
pasivo, la persona deja de ser ella misma y depende de los
dems.
o Entorno Hospitalario: el enfermo se vuelve caprichoso y
rebelde, pierde su identidad y se convierte en objeto de
cuidados. Como se materializa en una persona adulta,
irritabilidad, que dificulta las tareas profesionales. la
alimentacin, rebeldes en los medicamentos, pueden tener
miedo a quedarse solos, abandono de los hbitos higinicos,
acusa al entorno de no esforzarse en su cuidado, los llama
incompetentes y tienen baja tolerancia a la frustracin, son
ancianos y adolescentes. En nios esta conducta es normal.
Inculpacin: Implica mecanismos autopunitivos y se da cuando el paciente se
siente culpable de su enfermedad. Se asla y se deprime. Se da sobre todo en
pacientes con SIDA por su estilo de vida.
Evasin: Se usa como medio de escapar de las dificultades de su vida.
Exagera los sntomas y minimiza los efectos del tratamiento. En algunas
personas evidencian o viven su enfermedad como algo insoportable y se
refugian en el alcohol y las drogas. Se consideran dos puntos:
o Retraccin o estrechamiento del horizonte del enfermo
implicando la ruptura de lazos con su medio social. Esa
retraccin se acoge como una situacin legtima para evitar
otras desagradables. A travs de la enfermedad intentan la
 evasin del problema y rompen con lazos familiares o sociales
que le son desagradables (no se llevan bien con la familia de su
marido y mandan que el mdico ponga que no aconseja
visitas).
o Introversin que se puede dar con la retraccin y se da cuando
los intereses del enfermo estn en el mismo produciendo
egocentrismo abandonando las relaciones exteriores para
centrarse en si problema, se da en personalidades con un
componente introvertido.
Negacin de la Realidad: Puede ser Parcial o Total y se niega la enfermedad
o se le resta importancia a la misma. Se evitan las implicaciones. Se da ante el
diagnstico produciendo un obstculo para el tratamiento rpido, aparece en
pacientes con cncer y trastornos coronarios y tambin aparece despus del
diagnstico. Con esta reaccin se disminuyen los niveles de ansiedad del
paciente. Funcin protectora. Parcial cuando el diagnstico es tuberculosis y
dice que tiene catarro y total el Diagnostico es cncer y dice que no tiene nada.
Entrega a la enfermedad: Desde 3 dimensiones:
o Masoquista: pacientes que viven la enfermedad como un
castigo merecido y justo.
o Ganancial: los que intentan obtener beneficios de su
enfermedad buscando la liberacin de responsabilidades y
exige ayuda externa. (Accidentes laborales)
o Hipocondracos: enfermos que la enfermedad les genera una
observacin de su organismo y proliferacin de sus temores
(hipocondracos).
Reaccin de Ansiedad: Desde el punto de vista clnico es una emocin
compleja, difusa y desagradable que se expresa con sentimientos de temor,
tensin, emocin y cortejo somtico. Se acerca al miedo pero se diferencian en
que este es un sentimiento producido por un peligro presente o eminente y la
ansiedad es la anticipacin del peligro, de causa vaga y menos comprensibles.
En el temor identificamos la amenaza, en la ansiedad no. La ansiedad se ha
estudiado como rasgo o caracterstica de personalidad, es la disposicin
interna del individuo a manifestarse o a reaccionar de una manera ansiosa
independientemente de la situacin. Se producen fluctuaciones entre ansiedad-
estado, fluctuaciones de la ansiedad en el tiempo. La ansiedad se manifiesta
por:
o Niveles Cognitivos: Sentimientos de aprensin, tensin
emocional, miedo, dificultad para superar problemas por baja
autoestima.
o Niveles Fisiolgicos: Actividad del SNA (aumenta tasa
cardiaca, TA. Palpitaciones), sistema cardiovascular,
Alteraciones en aparato Respiratorio (hiperventilacin) y
Sistema Muscular.
o Nivel Motriz: Vienen a ser el resultado de interaccin
fisiolgica como de interaccin cognitiva. Se caracteriza por
temblores, tartamudeo, incluso no pronunciar palabra, pnico.
- En un estudio del 80, como respuesta fisiolgica en pacientes con un nivel de
ansiedad se daba:
o Descarga de adrenalina.
o De glucosa en sangre.
o Aceleracin de pulsaciones.
o Incremento amplitud y ritmo respiratorio.
o Variacin rpida de T y presin arterial.
o Deseo imperioso de miccin.
o Modificacin eventual de la cantidad de menstruacin.
- Las reacciones adecuadas a la ansiedad son:
o Superacin de la enfermedad, serenidad, deseo de curarse y
colaboracin.
o Reaccin de resignacin.
o Reacciones de la aparicin de la enfermedad, si esta implica un
replanteamiento de su vida.
- Dentro de actuaciones de la enfermera que pueden generar ansiedad, estn:
o Urgencias, alteracin de fechas.
o Cambios en los planes.
o Dificultades en la comunicacin interpersonal.
o Cuando existen cambios frecuentes de personal.
o Cuando el paciente desconoce que tipo de pruebas o
instrumental se utiliza.
o Cuando se habla a espaldas de el paciente con otros familiares,
(familia/mdico).
o Cuando hay actividades autoritarias y se dan regmenes
disciplinarios excesivamente estrictos.
o En situaciones de dieta alimentaria poco variada e inspida.
o El tipo de decoracin de las salas del hospital.
o Cohabitacin con enfermos ms graves.
o Tipo de regulacin del rgimen de visitas.
o En situaciones pre y post quirrgicas.

4.2. DIFICULTADES TERAPUTICAS Y DE LA RELACIN MDICO-

PACIENTE
Durante el diagnstico y tratamiento, es esencial que el mdico se
limite a los estudios complementarios que considera necesarios y no ceda a la
ansiedad y la constante presin del enfermo para realizar nuevos estudios, que
slo agravan su ansiedad y completan el crculo vicioso en que vive. El
profesional deber tambin cuidarse de darle a entender que considera a sus
molestias imaginarias" o "inventadas", ya que para l son bien reales.
Para poder seguir siendo el mdico de cabecera que estos pacientes
necesitan, el clnico tiene que auto-observarse y controlar estos sentimientos.
Lograr atenuar, entonces, la ansiedad originada en la relacin mdico-
paciente, y podr generar un acto mdico ms preciso y que debe incluir una
explicacin o abordaje psicosomtico, el cual puede favorecer mucho la
evolucin de estos enfermos.
Tarde o temprano la relacin mdico-paciente se deteriora el clnico
tendr que contener la ansiedad y la frustracin del enfermo, y deber tambin
hacer frente a los sentimientos encontrados que ste le provoca. Es comn
que, luego de la lgica dedicacin inicial, el mdico experimente indiferencia,
impotencia, repliegue desilusionado o abierto rechazo, que pueden acabar en
una derivacin forzada. Debe adems controlar el temor siempre latente de
estar descuidando algn factor orgnico.

4.3. CASOS ESPECIALES

Pacientes difciles El paciente que es catalogado con frecuencia como
"difcil" o "problema" presenta conductas que resultan conflictivas para el
personal de salud, generando como respuesta sentimientos y conductas tales
como rabia, ansiedad, frustracin, depresin, rechazo y evitacin. Los
sentimientos y conductas ms frecuentes en los pacientes "difciles" son:
Rebelda: no asumir el rol de paciente
Visin distorsionada de su situacin
Sentimientos de abandono
Miedo e intensa angustia
Ira
Inquietud psicomotora
Conductas de regresin y dependencia no acordes con la situacin
Mal humor y reclamos frecuentes
Signos y sntomas de depresin o ansiedad extrema
Negativismo mantenido
Los pacientes catalogados como "difciles" representan un desafo
para el personal de salud y son generalmente motivo de interconsulta a
psiquiatra. Estos pacientes con gran frecuencia presentan trastornos de
personalidad limtrofe, narcisista, histrinica o antisocial. Los pacientes difciles
son muy susceptibles y vulnerables frente a las conductas y sentimientos
negativos del personal de salud. Una vez realizado el diagnstico e iniciado el
tratamiento, la siguiente prioridad del psiquiatra consultor debe ser la de
 calibrar el grado de malestar a que est sometido el personal que atiende al
paciente.
Los integrantes del equipo pueden tener una posicin de enojo o de
desesperanza en respuesta a la ingratitud, carcter intratable, impulsividad,
manipulacin, dependencia y clera del paciente.
- Orden de prioridades en la consultora en pacientes difciles (James E.
Groves) :

1. Evaluacin de los problemas psiquitricos ms apremiantes tomando medidas

frente a la posibilidad de que el paciente pierda el control de sus impulsos
violentos o autodestructivos.

2. Diagnstico diferencial con formulacin biopsicosocial explcita de los conflictos

y factores de estrs predominantes.

3. Deteccin de los problemas y disonancias entre el personal y el paciente y

formulacin de un plan de accin para reducirlos.

4. Recomendaciones teraputicas psicolgicas y farmacolgicas a corto y largo

plazo orientadas hacia la disonancia personal-paciente y a los conflictos del
paciente.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1. ASAPAR. Aspectos psicolgicos del paciente frente a la artritis. Disponible en:

http://www.siliconpc.com/asapar/aspecto_psicologico.htm#Aspectos
2. CORRAL CORRAL. El Dao Sentido Por El Paciente Y El Mtodo Clnico. Una Reflexin
Desde La Medicina General.
3. LIBERTAD MARTN A. Aplicaciones De La Psicologa En El Proceso Salud Enfermedad.
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