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R15H0013
No de cat. TU3-6/15-0013F-PDF
ISBN 978-0-660-07281-4
Rsum
Le 14 fvrier 2015, vers 23 h 35 (heure normale de lEst), le train-bloc de ptrole brut U70451-
10 de la Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada (le CN) circulait vers lest
environ 38 mi/h dans la subdivision de Ruel du CN lorsquun freinage durgence provenant
de la conduite gnrale sest produit au point milliaire 111,7, Gladwick, prs de Gogama
(Ontario). Une inspection subsquente a permis de constater que les wagons 7
35 (29 wagons au total) avaient draill. Dix-neuf wagons-citernes ont subi des brches, et
environ 1,7 million de litres de ptrole brut ont t rejets dans latmosphre ou dans le sol.
Le produit rejet sest enflamm et a brl pendant 5 jours. Le draillement a dtruit quelque
900 pieds de voie principale. Il ny a eu aucune vacuation ni aucun bless.
Annexes.............................................................................................. 107
Annexe A Donnes mtorologiques pour la priode du 14 au 21 fvrier 2015 ....... 107
Annexe B Bulletin dingnierie no 2015-F -01 de la Compagnie des chemins de fer
nationaux du Canada envoy au personnel de lIngnierie de la Rgion de lEst
par lIngnieur en chef rgional (15 janvier 2015) ............................................. 108
Annexe C Rapports denqute ferroviaire du National Transportation Safety Board
sur des trains transportant du ptrole brut ...................................................... 109
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Le 14 fvrier 2015, une relve dquipe prvue a eu lieu Hornepayne (Ontario), au point
milliaire 296,2 de la subdivision de Ruel du CN 3 . Lquipe de train se composait de
1 mcanicien de locomotive et de 1 chef de train. Les 2 membres de lquipe connaissaient le
territoire, rpondaient aux normes daptitude au travail et de repos et taient qualifis pour
leur poste respectif. Le train a entam son voyage vers lest dans la subdivision de Ruel aux
alentours de 20 h 15 4 .
Vers 23 h 35, alors que le train circulait environ 38 mi/h, un freinage durgence provenant
de la conduite gnrale sest produit Gladwick (point milliaire 111,7), prs de Gogama
(Ontario; figure 1). En regardant vers larrire, lquipe du train a vu une grosse explosion et
le dbut dun incendie. Elle a suivi les procdures durgence et lanc le message radio requis.
Aprs larrt du train, lquipe a dtel les locomotives et les 6 premiers wagons, et a avanc
vers lest jusqu un endroit sr, lcart de lincendie. Il ny a eu ni blessures ni vacuation.
1 Un train cl est dfini comme tant une [l]ocomotive attele des wagons comprenant, selon
le cas : au moins 1 wagon-citerne charg de marchandises dangereuses appartenant la classe 2.3,
Gaz toxiques, et de marchandises dangereuses toxiques par inhalation assujetties la disposition
particulire 23 du Rglement sur le transport des marchandises dangereuses; ou au moins 20 wagons-
citernes chargs ou citernes mobiles intermodales charges de marchandises dangereuses et
dfinies dans la Loi de 1992 sur le transport des marchandises dangereuses, ou une combinaison
quelconque dau moins 20 wagons-citernes chargs et citernes mobiles intermodales charges.
(Transports Canada, Rglement relatif aux trains et aux itinraires cls, paragraphe 3.4)
2 Le terme itinraire cl sentend dune voie sur laquelle, [s]ur une priode dun an, [...] sont
achemins au moins 10 000 wagons-citernes chargs ou citernes mobiles intermodales charges de
marchandises dangereuses, comme le dfinit la Loi de 1992 sur le transport des marchandises
dangereuses, ou toute combinaison de ces transports comprenant au moins 10 000 wagons-citernes
chargs et citernes mobiles intermodales charges. (Transports Canada, Rglement relatif aux
trains et aux itinraires cls, paragraphe 3.3)
3 Tous les points milliaires mentionns sont dans la subdivision de Ruel du CN.
4 Les heures sont exprimes en heure normale de lEst.
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Figure 1. Emplacement de laccident (Source : Association des chemins de fer du Canada, Atlas des chemins de fer
canadiens, avec annotations du BST)
Figure 2. Schma du lieu de laccident (remarque : la position des wagons-citernes numrots est juste, mais
la position des wagons-citernes non numrots est approximative)
Dix-neuf des wagons-citernes ont laiss chapper du ptrole brut (UN 1267). Pendant le
draillement, 14 des wagons-citernes (13e au 16e, 18e au 21e, et 23e au 28e) ont subi des brches
et ont laiss chapper du produit qui sest accumul des 2 cts de la voie. La nappe de
produit a pris feu; lincendie qui a suivi sest propag 5 autres wagons-citernes, lesquels
ont subi des ruptures thermiques. Les wagons-citernes 14 21 ont subi des brches et des
ruptures thermiques. Environ 1,7 million de litres de produit ont t librs latmosphre
ou dverss dans le sol; lincendie a brl pendant 5 jours.
Les 2 clisses se sont brises en 2 morceaux. On na pas retrouv la partie est des clisses,
mais leur partie ouest est demeure fixe au rail. On a observ lcrasement du champignon
aux abouts de rail de la partie rcupre du joint. Le dessus des parties restantes des clisses
prsentait des ondulations de fatigue, lesquelles constituent un signe de dfaillance par
fatigue. Selon les renseignements inscrits sur lme du rail, un contrle des dfauts de rail
laide de la voiture dauscultation des rails (Sperry) le 18 janvier 2015 avait permis
didentifier des crasements aux abouts de rail de 3,5 mm au point milliaire 111,7.
On a envoy les composants de voie au laboratoire du BST afin de les analyser entirement.
Le train de lvnement ltude transportait du ptrole brut (UN 1267) et des distillats de
ptrole (UN 1268). Ces produits sont des liquides inflammables de classe 3 faisant partie du
groupe demballage (GE) I, lequel comprend les produits les plus dangereux de cette classe.
Les liquides inflammables de classe 3 sont des MD dont les vapeurs peuvent former avec
lair un mlange inflammable une temprature gale ou infrieure 60 C. Ces liquides
inflammables peuvent poser de graves dangers en raison de leur volatilit et de leur
inflammabilit, qui sont dtermins respectivement par le point dbullition initial 8 et le
point dclair 9 .
GE III : regroupe les produits qui ne satisfont pas aux critres dinclusion dans les
groupes demballage I ou II.
Selon le bulletin de composition du train, tous les wagons qui ont draill transportaient du
ptrole brut (UN 1267).
Dans le guide 128 du Guide des mesures durgence 12 , on dfinit les dangers potentiels lis aux
produits de ptrole brut, lesquels comprennent aussi les distillats de ptrole. Ce guide
comprend des conseils sur les mesures durgence et la scurit publique.
Aux sections Mesures durgence 14 et Scurit publique 15 du guide, on retrouve ce qui suit :
10 La densit API (American Petroleum Institute) est une mesure de la densit relative du ptrole
brut en degrs API, comme dfini par lAmerican Petroleum Institute.
11 En gnral, le ptrole brut est dit lger quand sa densit API se situe entre 32 37, et est dit
lourd , quand sa densit API se situe entre 20 26.
12 Le Guide des mesures durgence a pour but daider les premiers rpondants pendant la phase initiale
dun incident de transport de marchandises ou de matires dangereuses. Le Guide des mesures
durgence est une publication conjointe de Transports Canada et de la Pipeline and Hazardous
Materials Safety Administration (PHMSA) du dpartement des Transports des tats-Unis (DOT).
13 Dpartement des Transports des tats-Unis et Transports Canada, Guide des mesures
durgence 2016, Guide 128 Liquides inflammables (non-miscibles leau), Risques potentiels,
page 192.
14 Idem., Mesures durgence, page 193.
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Les comptences requises des techniciens en MD et des commandants des interventions sont
semblables. Sy ajoutent les habilets suivantes :
1. analyser les incidents mettant en cause des MD/ADM pour tablir la complexit du
problme et les rsultats potentiels;
2. planifier lintervention dans les limites des capacits des ressources disponibles;
18 Idem., chapitre 7 Competencies for Hazardous Materials Technicians et chapitre 8 Competencies for
Incident Commanders.
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des tubes colorimtriques pour chantillonner des produits lorsquil est impossible de
le faire laide du dtecteur de gaz multiples.
Les AMD du CN avaient aussi accs des appareils portatifs de surveillance mtorologique
qui mesuraient la vitesse et la direction du vent. Ces renseignements peuvent savrer utiles
pour dterminer la direction de lapproche des intervenants durgence au lieu dun accident.
Dans le cas de lvnement ltude, le CN na pas not de donnes mtorologiques.
En mars 1990 19 , les tats-Unis ont modifi la loi pour inclure la SCI. Depuis lors, les
militaires, les pompiers, les policiers et les quipes dintervention durgence en cas de
dversement de MD lutilisent souvent. Cette structure a t labore pour organiser le
personnel, lquipement et les ressources afin de rpondre toutes les situations durgence, y
compris les incendies et les incidents mettant en cause des MD. Au Canada, lorsquon tablit
une SCI lors dincidents o il y a prsence dincendie ou de MD, le chef des pompiers local
ou un reprsentant provincial assume habituellement le rle de commandant des
interventions. Dans le cas daccidents ferroviaires, si aucun autre organisme nintervient, le
responsable du chemin de fer sur place le plus haut grad soccupe gnralement de la mise
en place de la SCI et de la gestion des activits de remise en tat.
19 Occupational Safety and Health Administration (OSHA) des tats-Unis, Code of Federal
Regulations, 29 CFR, norme 1910.120, Hazardous Waste Operations and Emergency Response (en
vigueur depuis mars 1990).
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Pour chaque incident, les protocoles du CN exigent la tenue dun registre des interventions
durgence au centre de commandement pour documenter les diffrentes activits effectues
sur le lieu de lincident. Le registre du CN tait bien structur et contenait des
renseignements utiles et des conseils sur sa tenue et sur la documentation de toutes les
runions notamment. Le personnel de la gestion des risques du CN a t charg de tenir ce
registre.
Une fois que le CN et mis en uvre la SCI, la compagnie a tourn son attention vers la
construction dune route daccs au site et la mobilisation du personnel et des ressources
dintervention, et ce, pour rduire au minimum les dommages lenvironnement, matriser
les feux en nappe et entamer la rparation de la voie. Ces activits sont normalement
documentes dans le registre. Toutefois, dans le cas de lvnement ltude, le registre ne
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contenait pas dentres. Ainsi, il ny avait peu prs pas de comptes rendus de sances
rgulires sur la scurit dcrivant lavancement et les dfis et aucun sur les plans de travail
scuritaire soulignant les mesures dattnuation mises en uvre pendant lensemble de
lintervention. Autrement dit, il ny avait aucun rapport dtaill dcrivant :
laccs au site et la surveillance des wagons touchs;
les activits de dmolition;
les runions et les dcisions internes;
les runions tenues avec les tierces parties et les comptes rendus leur ayant t
prsents.
Photo 2. Vue du lieu du draillement montrant lincendie dun wagon-citerne caus par une rupture
thermique (16 fvrier 2015)
Le 15 fvrier, un centre de commande mobile du CN sest rendu sur place depuis Sudbury
(Ontario) et a tabli des moyens de communications avec lextrieur (tlphone satellite). Les
intervenants disposaient ainsi dun point de rencontre pour la planification des activits et
dun abri contre les lments et les tempratures glaciales. Le 16 fvrier, un second centre de
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commande mobile est arriv sur les lieux et a t mis en service pour soutenir llargissement
des mesures dattnuation.
Le CN a initialement tent de mettre sur pied un protocole formel de suivi des arrives et des
dparts de tout le personnel travaillant au lieu de lvnement ltude. Toutefois, ce
protocole na pas toujours t suivi, notamment en raison de lloignement du site et des
difficults y accder et en sortir. Il sest amlior quelque peu aprs que le transport par
locomotive ou vhicule rail-route du personnel ait t limin par la construction dune route
daccs au site; toutefois, il nexistait toujours pas de liste fidle des personnes se trouvant
sur place ou non.
Une fume dense tourbillonnait sur le site pendant que le produit brlait et que les mesures
dattnuation progressaient. En vertu des protocoles sur les MD, les intervenants doivent
approcher un site de matires dangereuses avec le vent dans le dos. Toutefois, pendant
lvnement ltude, aucun dispositif de mesure du vent na t utilis.
20 Les composs organiques volatils (COV) constituent un grand groupe de produits chimiques
base de carbone qui svaporent facilement temprature ambiante. La plupart des personnes
peuvent sentir la prsence dun niveau lev de certains COV, mais dautres COV sont inodores.
21 La limite infrieure dexplosivit (LIE) est la concentration la plus basse (exprime en
pourcentage) de gaz ou de vapeurs dans lair pouvant produire une dflagration en prsence
dune source dallumage (arc, flamme, chaleur). Les concentrations infrieures la LIE sont trop
pauvres pour senflammer.
22 Dans les domaines de la sant et scurit au travail, de lhygine industrielle et de la toxicologie,
on utilise le terme limite dexposition court terme pour dfinir la limite dexposition
acceptable aux produits chimiques et aux autres produits au cours dune priode de 15 minutes.
23 Occupational Safety and Health Administration (OSHA) des tats-Unis, section numro 1910
(Occupational Safety and Health Standards), sous-section Z (Toxic and Hazardous Substances),
norme numro 1910.1028 (Benzene).
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Lendroit o le draillement sest produit est dlimit louest par de basses terres humides
et lest par une zone boise, un ruisseau et des zones encore plus basses. Dans les environs
du draillement, un petit ruisseau, aliment par leau des basses terres, coulait de louest
lest sous lemprise de la voie par lintermdiaire dun ponceau de 40 pouces. Le ruisseau
stendait vers le nord vers lextrmit du lieu du draillement, tournait vers louest au-del
de celui-ci, puis se dversait dans un tang affluent du lac Upper Kasasway.
Le sol au lieu du draillement tait enneig. Il tait compos de sable non consolid
permable sur fond rocheux. La nappe aquifre se trouvait environ 6 10 pieds sous la
surface. Aprs le draillement, une grande nappe de ptrole et deau sest forme du ct sud
de la voie, lendroit o le ponceau tait bouch. Le plan dintervention environnementale
du CN portait principalement sur le confinement de lcoulement direct de surface, car on
supposait que le produit dvers tait moins dense que leau.
La contamination des eaux de surface se limitait aux zones o du ptrole brut tait entr en
contact avec la surface. On a mis sur pied un programme dchantillonnage des eaux de
surface dans les environs du draillement, y compris le ruisseau menant au lac
Upper Kasasway et diffrents endroits du lac Upper Kasasway.
Au dbut, chaque endroit tait observ quotidiennement pour dceler toute consquence
visuelle ou olfactive. Aprs plusieurs rondes conscutives dchantillonnage aux rsultats
ngatifs, la frquence dchantillonnage fut rduite 2 fois par semaine jusqu la fin de
lautomne 2015. La surveillance des eaux de surface fut reprise au printemps 2016; depuis le
1er juillet 2016, la surveillance seffectue tous les trimestres, et la dure du programme est
indfinie.
1.9.3 Traitement des eaux uses et activits de dviation des cours deau
On a dpch des units mobiles dpuration des eaux uses (UME) sur le lieu de laccident.
Toutes les UME taient assujetties de la rglementation provinciale et approuves en
consquence et dtenaient un certificat dapprobation mobile ou une approbation de
conformit environnementale mobile. Avant de librer les eaux traites, on a respect la
lettre les exigences relatives lchantillonnage des eaux confines et les critres
dvacuation. Trois UME installes en srie ont trait toutes les eaux contamines qui avaient
t rcupres, puis les ont libres dans lenvironnement.
Dix-sept puits dchantillonnage des eaux souterraines ont servi vrifier la direction de
lcoulement et la profondeur des eaux souterraines et dterminer si elles avaient t
contamines par le produit dvers. Les eaux souterraines se trouvaient environ 2,5 et
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3,5 m sous la surface du sol et ntaient contamines quaux endroits o du ptrole brut
flottait en surface. Les contaminants ont t retirs avec succs pendant les travaux de
rhabilitation du sol des cts est et ouest de la plateforme de la voie.
Par la suite, 13 cellules de confinement du sol doubles ont t construites pour entreposer le
sol contamin jusqu ce quil soit possible de le transporter dans un site denfouissement
approuv. Chaque cellule de confinement pouvait contenir environ 2500 tonnes (5000 m3 ) de
sol. Au printemps 2016, le Ministre de lEnvironnement et de lAction en matire de
changement climatique (MEACC) de lOntario a dclar ce sol comme tant un dchet
non dangereux; on a transport par camion tout le sol contamin entrepos au lieu de
laccident vers des sites denfouissement approuvs.
Au lieu du draillement, la voie est une voie principale simple en alignement gnralement
oriente dest en ouest. Elle tait forme de longs rails souds (LRS) de 136 livres fabriqus
par Sydney Steel en 1996. On a mesur une usure du rail de 6 mm, ce qui est infrieur 75 %
de la limite de rforme dusure verticale. Les rails taient poss sur des selles double
paulement de 14 pouces fixes des traverses en bton laide dattaches Pandrol. Le
ballast tait fait de roche concasse. Les banquettes avaient une largeur denviron 16 pouces
et les cases taient garnies.
En territoire signalis, on installe des joints isolants la limite des circuits de voie pour isoler
lectriquement des sections de voie (cantons). Ces joints sont gnralement assembls en
usine et se composent de 2 morceaux de rail fixs laide dclisses. On place un matriau
isolant poxyde entre les rails et les clisses pour isoler ces composants. On utilise des
bagues en fibre isolante et des garnitures isolantes latrales pour isoler les boulons et les
clisses.
Les dfaillances de joints isolants sont gnralement de nature lectrique et causes par un
dcollement des adhsifs, le bris ou lusure dun composant isolant ou la dfaillance
mcanique des clisses en raison de charges dynamiques.
fait crotre les chocs exercs par les roues et, par consquent, causer des dfauts de fatigue
catastrophiques des composants de la voie.
Le Rglement sur la scurit de la voie (RSV) ne contient aucune orientation ni aucun critre sur
les limites critiques pour un crasement aux abouts de rail ou une LSC. Au Canada, ces
dfauts font partie de la catgorie des problmes de surface de roulement de rail, et non de la
catgorie des dfauts de rail. Bien quon ne juge pas quil sagisse de dfaillances en service,
ces problmes de surface de roulement de rail sont un indicateur de dfauts mergents
potentiels dans le rail.
La norme de la voie (NV) 1.7 des Normes de la voie Ingnierie (NVI) du CN, intitule
Priodicit dinspection des rails et mesures correctives dans le cas de rails dfectueux ,
comprend les articles suivants :
larticle 10a., on indique quil faut surveiller les LSC dont la profondeur est
infrieure 5 mm sur un rail us moins de 75 % de la limite de rforme de son
usure verticale.
larticle 10b., on nonce les limites relatives aux crasements aux abouts de rail en
saison hivernale :
Durant les mois dhiver (comme dtermins par lingnieur en chef
rgional), on doit appliquer les mesures ci-dessous aux joints de rail situs
sur les voies de catgorie 3 ou de catgorie suprieure supportant
annuellement un tonnage de 10 MTB ou plus.
Si lcrasement aux abouts de rail est :
> 3.5 mm > 4 mm >= 5 mm
Le mesurer deux Remplacer le rail Limiter la vitesse
fois par semaine. dans les 48 heures. 30 mi/h
Si le rail ne peut Remplacer le rail
pas tre remplac, dans les 48 heures,
appliquer une sans exception.
limitation de vitesse
de 40 mi/h jusqu
ce quon puisse le
remplacer.
On peut mesurer la profondeur dun LSC ou dun affaissement aux abouts de rail laide
dune rgle droite, comme on le montre la figure 3.
18 |Bureau de la scurit des transports du Canada
Selon le Rglement sur la scurit de la voie (RSV), une voie de catgorie 3 dont le tonnage
annuel est suprieur 35 MTB doit faire lobjet dun contrle de la gomtrie de la voie au
moins 2 fois par anne. Conformment au RSV, lcart de la flche par rapport au profil
uniforme sur une corde de 62 pieds ne peut-tre, sur lun ou lautre rail, suprieur
2 pouces.
Les dfauts approchant les limites de gomtrie de la voie dfinies dans le RSV sont des
dfauts ncessitant une intervention quasi urgente . larticle 3 de la NV 7.1 des Normes
de la voie du CN, on indique ce qui suit :
i) Les dfauts ncessitant une intervention QUASI URGENTE, qui seront
reprs par le vhicule de contrle de la gomtrie de la voie, doivent tre
inspects dans un dlai de 72 heures et tre corrigs dans un dlai de
30 jours 28 .
26 Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada, Normes de la voie Ingnierie (juin 2011),
NV 7.1, Gomtrie de la voie, page 159.
27 Idem.
28 Idem.
29 Idem.
20 |Bureau de la scurit des transports du Canada
Selon la NV 7.1 des Normes de la voie du CN, la valeur maximale des dfauts de dressage,
tablis par la mesure de la flche au milieu dune corde de 62 pieds, ne doit pas dpasser
1 pouce pour une voie de catgorie 3 30 .
Selon le Rglement concernant la scurit de la voie (RSV), une voie de catgorie 3 dont le
tonnage annuel est suprieur 35 MTB doit faire lobjet dun contrle des dfauts de rail au
moins 2 fois par anne. Lquipement dinspection doit pouvoir dtecter les dfauts de rail
recouverts par les clisses. Selon ce rglement, les crasements aux abouts de rail ne
constituent pas des dfauts de rail.
Le CN effectue un contrle des dfauts de rail dans la subdivision de Ruel environ tous les
20 jours en saison hivernale et tous les 37 jours pendant les autres saisons32 . Les 2 derniers
contrles des dfauts de rail staient drouls le 18 janvier 2015 et le 7 fvrier 2015. Le
contrle du 18 janvier 2015 a permis de dtecter un crasement de 3,5 mm aux abouts du rail
sud du joint isolant au point milliaire 111,7. Aucun dfaut de rail na t dtect dans la zone
durant le contrle du 7 fvrier 2015.
Cet crasement aux abouts de rail navait pas encore atteint la limite justifiant une
surveillance, telle que dfinie dans les NVI du CN. Toutefois, par mesure de prcaution, le
De janvier 2014 mars 2015, les contrles des dfauts de rail effectus dans la subdivision de
Ruel ont permis didentifier 570 dfauts (tableau 3), dont 332 affaissements localiss de la
surface de roulement, 87 crasements aux abouts de rail et 19 crasements du champignon.
Ltat de la surface de roulement du rail a exig une surveillance ou des rparations
considrables de la part des inspecteurs et des quipes dentretien.
1.14.3.1 Voie
33 Une fois que les crasements aux abouts de rail et les affaissements localiss de la surface de
roulement sont identifis dans un rapport de contrle des dfauts de rail, ils ne sont pas rpts
dans des rapports subsquents, car le personnel dentretien de la voie est cens les surveiller.
34 larticle 1a de la NV 7.0, intitule Directives relatives linspection la voie , des Normes de la
voie Ingnierie (NVI) de la Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada, on indique que
[l]a priodicit minimale des inspections au Canada est indique dans le Rglement sur la
scurit de la voie de Transports Canada .
22 |Bureau de la scurit des transports du Canada
dune inspection visuelle au moins 2 fois par semaine. Toutefois, au cours de lhiver 2015, le
CN a demand ce quon effectue des inspections de la voie quotidiennes dans le nord de
lOntario en raison de la temprature et de la neige.
Le SAV avait effectu la plus rcente inspection visuelle de la voie le 12 fvrier 2015, sans
remarquer daggravation du problme dcrasement aux abouts de rail du joint isolant au
point milliaire 111,7. ce moment toutefois, il ne lavait inspect que visuellement, sans
prendre de mesure. Cet crasement aux abouts de rail mesurait 3,5 mm lors du contrle des
dfauts de rail du 7 fvrier 2015. Aucune mesure de cet crasement aux abouts de rail na t
consigne pendant les inspections visuelles, et il ntait pas requis de le faire.
1.14.3.2 Exigences sur linspection des joints du Rglement concernant la scurit de la voie
1.14.3.3 Exigences sur linspection des joints de la Compagnie des chemins de fer nationaux du
Canada
Les clisses sur les tronons en LRS doivent faire lobjet dune inspection
pied une fois par anne, selon la frquence tablie pour la catgorie de voie et
le tonnage annuel [...]37 .
Il faut inspecter 2 fois par anne les joints de rail de toute voie de catgorie 3 dont le tonnage
annuel se situe entre 40 et 60 MTB. Il ny avait aucun rapport indiquant quon avait effectu
des inspections pied des joints dans les environs du joint isolant en cause dans lvnement
ltude.
Ces mmes normes fournissent des conseils sur les mesures prendre lorsque lon constate
un problme un joint de longs rails souds (LRS) ne justifiant pas de rparation en vertu de
la rglementation.
[tableau adapt 39 ]
* Ou faire effectuer une inspection de suivi toutes les deux semaines jusqu ce que le dfaut soit
corrig ou supprim.
37 Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada, Normes de la voie Ingnierie (juin 2011),
NV 7.0 (Directives relatives linspection de la voie), article 6, page 143.
38 Idem., article 8, page 148.
39 Le tableau 4 de larticle 8 de la NV 7.0 (Directives relatives linspection de la voie) des NVI du
CN numre 13 types dtat de rail et les mesures correspondantes prendre. Les 3 exemples
prsents ici sont les types dtat de rail en cause dans lvnement ltude.
24 |Bureau de la scurit des transports du Canada
Le SAV aurait effectu une inspection visuelle de lcrasement aux abouts de rail du joint le
12 fvrier 2015 dans le cadre dune inspection visuelle bihebdomadaire effectue en vhicule
rail-route.
Les directives dinspection de la voie et la NV 7.0 des NVI du CN traitent des mesures
correctives de diffrents problmes de joints. Il faut corriger le nivellement des joints
accompagns de ballast pollu et dun dplacement vertical (profil) excdant 75 % de la
valeur limite prvue pour la catgorie de voie vise. On ne mentionne pas dans ces
documents le nivellement des joints dont le dplacement vertical est infrieur 75 % de la
valeur limite prvue pour la catgorie de voie vise (c.--d. un creux de 1 pouce), mme si les
joints bas constituent souvent les causes sous-jacentes de dfauts plus graves.
Lorsque le systme dtecte un dfaut potentiel, il met un avertissement sonore, ajoute les
coordonnes GPS (systme mondial de positionnement pour navigation satellite) limage,
puis met en vidence le dfaut sur limage de lclisse lcran. Un oprateur doit ensuite
confirmer ou rejeter le dfaut. la fin du contrle, il est alors possible de crer un rapport
comprenant les coordonnes GPS des clisses et les dfauts dtects. Herzog Services Inc.
Rapport denqute ferroviaire R15H0013| 25
(Herzog) et Sperry Rail Service (SRS) 40 ont install ce systme sur certaines de leurs voitures
dauscultation (par induction et ultrasons).
De plus, le Transport Technology Centre Inc. et Herzog ont conu un systme de contrle
non destructif par ultrasons. Ce systme peut dtecter les dfauts dclisses qui sont cachs
par la partie incurve situe entre le champignon et lme du rail et quil est impossible de
voir lil nu ou laide de systmes optiques 41 . Ce systme utilise des transducteurs
ultrasons fixs un support coulissant ou une unit de recherche rouleaux pour ausculter
lextrieur dune clisse, tout en transmettant des ondes sonores pulses pour dtecter les
dfauts et les fissures qui se trouvent lintrieur de la surface suprieure de lclisse. Cela
permet la dtection de fissures se trouvant lintrieur de la partie suprieure du milieu des
clisses, cest--dire lendroit o se forment 95 % des fissures de fatigue42 .
Il est reconnu que lacier des rails et des clisses est moins tenace et ductile la rupture
quand il est soumis de basses tempratures, surtout sil y a un dfaut du rail ou que la
contraction des longs rails souds (LRS) soumet les joints de rail des contraintes leves.
Pour rduire au minimum les effets du temps froid sur linfrastructure de la voie, le CN a
labor une politique dinspection par temprature trs basse. Plus prcisment, larticle 33
de la NV 7.0 (Directives relatives linspection de la voie) des NVI du CN, on indique ce qui
suit 43 :
Par temps trs froid, on devra procder des inspections quotidiennes sur les
lignes essentielles lorsque prvaudront les conditions suivantes :
[tableau adapt 44 ]
40 Sperry Rail Service est un fournisseur de services contractuel pour le secteur ferroviaire. Il
inspecte les voies ferres la recherche de dfauts de sous-surface au moyen dun parc de voitures
de contrle spcialises faisant appel une technologie exclusive et des systmes de gestion de
donnes mis au point linterne.
41 Greg Garcia, Automated Ultrasonic Inspection Detects Cracks in Joint Bars, Railway Track and Structure,
juin 2010 et avril 2011.
42 Transport Technology Centre Inc., Technology Digest 08-040, Evaluation of Feasibility of Automated
Joint Bar Inspection.
43 Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada, Normes de la voie Ingnierie (juin 2011),
NV 7.0 (Directives relatives linspection de la voie), article 33, page 155.
44 La politique dinspection par temps de froid extrme nonce larticle 33 de la NV 7.0 des NV1
du CN numre 4 territoires et les conditions qui doivent tre remplies pour quune inspection
soit effectue. Le territoire et ltat indiqus ici sont ceux qui sont pertinents pour lvnement
ltude.
26 |Bureau de la scurit des transports du Canada
tat
Territoire Temprature trs basse
de la voie
Au moment du draillement, on avait effectu les inspections quotidiennes par temps froid,
et restreint la vitesse et la longueur des trains 40 mi/h et 10 000 pieds, respectivement.
45 Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada, Normes de la voie Ingnierie (juin 2011),
NV 7.0 Directives relatives linspection de la voie, article 36, page 156.
46 Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada, bulletin n o 2015-F-01, Objet : crasements
du champignon, joints de rail, joints isolants colls (de lIngnieur en chef rgional au personnel
de lIngnierie de la Rgion de lEst), 15 janvier 2015.
Rapport denqute ferroviaire R15H0013| 27
Les employs syndiqus du Service dingnierie taient initialement engags comme agents
dentretien de la voie. La formation des agents dentretien de la voie se composait dun cours
de 3 semaines au centre de formation du CN Winnipeg. On donnait un cours de base sur le
travail au CN pendant la premire semaine, on consacrait la deuxime semaine aux tches
des agents dentretien de la voie et on rservait la troisime semaine au Rglement
dexploitation ferroviaire du Canada (REFC).
Pour participer la formation sur le REFC, les candidats devaient russir un examen sur
lentretien de la voie la fin de la deuxime semaine. cette tape de la formation, trs peu
de candidats chouaient cet examen. On soumettait les candidats un examen sur le
rglement dexploitation la fin de la troisime semaine. Environ 75 % des candidats
russissaient cet examen leur premire tentative. Les candidats qui chouaient devaient
passer lexamen nouveau aprs 90 jours dexprience pratique. Le taux de russite de cette
deuxime tentative se chiffrait 95 %.
Une fois quils taient qualifis comme agents dentretien de la voie, les employs pouvaient
postuler des postes de contrematres de la voie (CV). Les CV devaient suivre une formation
de 10 jours comprenant un certain nombre de cours obligatoires, dont un sur les directives de
contrle de la voie, un sur les LRS et un sur lutilisation de grues. Les CV devaient
renouveler leur qualification sur les directives de contrle de la voie et les LRS tous les 3 ans.
Le CN assurait le suivi de ce renouvellement laide de son systme de gestion de la
formation.
47 Chambre des communes, Comit permanent des transports, de linfrastructure et des collectivits
(CPTIC), numro 049, 2 e session, 41 e lgislature, 24 mars 2015.
28 |Bureau de la scurit des transports du Canada
Tableau 4. Aperu du programme de formation des superviseurs adjoints de la voie (SAV) de la Compagnie des
chemins de fer nationaux du Canada
Pendant les modules de formation pratique en cours demploi, on fournissait aux aspirants
SAV une liste de vrification comprenant 16 comptences lies au contrle de la voie et
8 comptences professionnelles que chaque candidat devait mettre en pratique pour acqurir
de lexprience. Les candidats devaient aussi essayer dobserver un certain nombre
dactivits avant la fin du programme de formation. Toutefois, il incombait aux candidats de
trouver des occasions dobserver ces activits lorsquils se trouvaient sur le terrain. Pendant
la formation pratique en cours demploi, le rendement des candidats quant aux comptences
de la liste de vrification ntait pas officiellement vrifi ou valu.
Les SAV relvent gnralement dun superviseur de la voie (SV). Habituellement, les SAV
sont promus au poste de SV; les exigences de formation sont les mmes pour ces 2 postes.
Mme un SAV inexpriment doit savoir faire le point sur les combinaisons dtats et de
dfauts pour en valuer lampleur sur la structure de la voie, et danticiper leur dgradation
sils ne sont pas limins. Sil est possible de comparer des dfauts individuels des critres
prcis relatifs la voie, la gestion dune combinaison dtats et de dfauts mergents (c.--d.
ncessitant une intervention prioritaire ou quasi urgente) ncessite une certaine exprience et
un bon jugement.
Lun des dfis de la formation daspirants SAV possdant une exprience limite dans le
domaine ferroviaire est de les aider acqurir lexprience et le jugement ncessaires pour
valuer les problmes et les dfauts de voie. Pour les aider acqurir de lexprience et
complter les programmes de formation didactique et pratique en cours demploi pour les
SAV, le CN avait mis sur pied un programme dencadrement, en vertu duquel le SV et le
directeur principal, Ingnierie (DPI) devaient encadrer leurs employs en plus de sacquitter
de leurs tches dentretien de la voie.
Selon la recherche sur le dveloppement des comptences requises dans des situations
ncessitant du jugement et une capacit grer des problmes complexes, il est important
dencadrer les recrues en commentant la faon dont ils soccupent de situations complexit
croissante. Pour offrir un encadrement efficace, il faut notamment :
dvelopper avec lapprenti une relation positive favorisant lapprentissage;
comprendre pourquoi lapprenti prouve des difficults;
adapter la mthode dapprentissage aux capacits de lapprenti.
Rapport denqute ferroviaire R15H0013| 31
Le SV relevait du DPI de la zone du nord de lOntario. Ce DPI tait lun des 4 DPI du CN
uvrant dans la province de lOntario. Il tait responsable dun territoire comprenant des
parties des subdivisions de Bala, de Caramat et de Newmarket, et lensemble des
subdivisions de Ruel et de Soo. Il relevait dun des 2 ingnieurs adjoints en chef de la rgion
de lest du CN qui relevaient du directeur de lIngnierie, Rgion de lest.
Le DPI prcdemment en poste tait entr au service du CN en 1981 comme agent de la voie.
Il a occup un poste de contrematre dquipe pendant 21 ans. En 2005, il a obtenu le poste de
SV, puis a t promu au poste de DPI en 2008.
Le SV tait entr au service du CN en mai 2007 en tant que SAV dans le sud de lOntario. Le
15 octobre 2013, il a t promu au poste de SV de la partie est de la subdivision de Ruel; il
tait bas Foleyet (Ontario), au point milliaire 148,3. Avant lvnement ltude, on
navait pas identifi de problmes lis au rendement ou aux comptences du SV dans son
travail.
Le SAV tait entr au service du CN en fvrier 2013 en tant que contrematre adjoint de la
voie. En mai 2014, il a t promu au poste de SAV de la subdivision de Ruel un poste bas
Foleyet (Ontario) et a commenc le programme de formation des SAV du CN. De mai 2014
fvrier 2015, le SAV a rempli les fonctions de son poste en effectuant les modules de
formation pratique en cours demploi du programme de formation des SAV. Pendant cette
priode, le SAV se rendait priodiquement au centre de formation du CN de Winnipeg
(Manitoba) pour participer aux modules en classe de la formation.
De mai 2014 dcembre 2014, le SAV a travaill sous la direction de lancien DPI. Pendant
cette priode, le SAV a peu interagi avec le DPI. partir de dcembre 2014, le nouveau DPI a
accord plus de temps au SAV que lancien et tait gnralement plus rceptif ses
proccupations envers sa charge de travail et les ressources. Mme si lon considrait que le
SAV avait les aptitudes requises pour gravir les chelons de la direction, il a dmissionn
peu de temps aprs lvnement ltude et est retourn un poste syndiqu du CN. Les
demandes lies au poste de SAV et le manque dencadrement et de soutien ont contribu sa
dcision.
Selon le CN, la vlocit des trains49 est un lment qui peut avoir des rpercussions
considrables sur lutilisation des actifs et le contrle des cots, lesquels constituent 2 des
5 piliers de la stratgie commerciale du CN 50 . Le personnel du Service de lingnierie
comprend lurgence dassurer une circulation aussi rapide et scuritaire que possible des
trains. Les retards de trains qui rduisent la vlocit produisent des contraintes
interfonctionelles au sein de lentreprise. Ces contraintes peuvent parfois crer des conflits
entre les dcisions prises propos de lentretien de la voie et lexploitation des trains.
Comme il est trs important de ne pas retarder les trains, le personnel dentretien peut avoir
de la difficult obtenir des priodes doccupation de la voie ncessaires aux contrles,
lentretien et aux rparations de la voie. Un employ nouveau venu au sein de la direction de
premire ligne peut se sentir particulirement vulnrable la coercition exerce sur lui par
les niveaux suprieurs de la direction de lentreprise.
Dans le cas de lvnement ltude, le DPI inspectait la subdivision de Ruel bord dun
vhicule rail-route toutes les 2 3 semaines. Suite lvaluation globale effectue par le DPI
en poste et le DPI prcdent, il avait t dtermin que ltat de la voie tait acceptable. Les
49 La vlocit des trains est la capacit de dplacer les trains vers leur destination de la faon la plus
scuritaire et rapide possible. (Source : Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada,
Comment nous travaillons et pourquoi.)
50 Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada, Comment nous travaillons et pourquoi.
Rapport denqute ferroviaire R15H0013| 33
deux taient davis que le nombre de dfauts diminuait et que la voie et la surface taient en
bon tat.
son arrive en dcembre 2014, le nouveau DPI a mis sur pied un systme de rapports de
travail pour obtenir une meilleure comprhension des dfis oprationnels dans le territoire.
En tudiant ces rapports de travail, le DPI a constat que le personnel du Service dingnierie
avait de la difficult obtenir des priodes doccupation de la voie suffisantes pour effectuer
des patrouilles et des travaux dentretien ncessaires.
Le SV, qui travaillait dans ce territoire depuis octobre 2013, croyait galement que ltat
gnral du territoire samliorait, surtout depuis linstallation de 860 nouvelles traverses en
bton lanne prcdente. Toutefois, en raison du grand nombre de dfauts de gomtrie de
la voie, on mettait laccent sur llimination des dfauts ncessitant une intervention urgente
ou quasi urgente; il tait donc difficile dliminer les dfauts ncessitant une intervention
prioritaire. Dans les mois prcdant le draillement, les contrles des dfauts de rail avaient
permis de dtecter un grand nombre daffaissements localiss de la surface de roulement et
dcrasements aux abouts de rail devant tre surveills. Cest pourquoi peu de temps tait
consacr aux activits dentretien ordinaires dans la majeure partie du tronon est de la
subdivision de Ruel.
Le SAV effectuait lui-mme la plupart des contrles de la voie au lieu de les dlguer des
CV qualifis, car ceux-ci taient souvent affects des travaux urgents dentretien de la voie.
Au dbut de 2015, pendant les priodes de grand froid, le SAV devait parfois effectuer des
contrles de la voie chaque jour pendant des priodes prolonges. Il devait de plus surveiller
un grand nombre de dfauts de rails et de surfaces de roulement. En raison des difficults
dobtention de priodes doccupation de la voie, un contrle des 62 milles de voie pouvait
prendre jusqu 16 heures. Le SAV avait aussi de la difficult terminer les rparations, car
le SV refusait les demandes dheures supplmentaires pour les quipes dentretien.
Le SAV prvoyait souder le joint isolant au point milliaire 111,7 pour le rparer
temporairement en attendant de le remplacer une date ultrieure. Le SAV a souvent tent
dinscrire lhoraire la rparation du joint isolant par soudure en dcembre 2014 et en
janvier 2015. Toutefois, ses tentatives staient soldes par des checs, en raison
apparemment de lindisponibilit du soudeur et de son vhicule.
Le SAV a attribu une grande partie de la lourde charge de travail du soudeur au grand
nombre de joints de la voie qui navaient pas t souds au cours de lt prcdent. Il avait
parl des dfis de la subdivision de Ruel au nouveau DPI, lequel lui avait fourni du
personnel et du soutien supplmentaires. Dune part, mme si le SAV avait de la difficult
34 |Bureau de la scurit des transports du Canada
garder le pas, lhsitation manifeste lgard des limitations de vitesse qui rduiraient la
vlocit des trains tait gnralise. Dautre part, la haute direction considrait labsence de
limitations de vitesse comme un signe que le personnel et lentretien taient adquats.
La scurit ferroviaire est rgie par la Loi sur la scurit ferroviaire (LSF), dont les objectifs sont
les suivants :
a) pourvoir la scurit et la sret du public et du personnel dans le
cadre de lexploitation ferroviaire et la protection des biens et de
lenvironnement, et en faire la promotion;
b) encourager la collaboration et la participation des parties intresses
lamlioration de la scurit et de la sret ferroviaires;
c) reconnatre la responsabilit qui incombe aux compagnies dtablir,
par leurs systmes de gestion de la scurit et autres moyens leur
disposition, quelles grent continuellement les risques en matire de scurit;
d) favoriser la mise en place doutils de rglementation modernes,
flexibles et efficaces dans le but dassurer lamlioration continue de la
scurit et de la sret ferroviaires51 .
TC a galement labor des rglements sur les systmes de gestion de la scurit (SGS) en
vertu desquels les chemins de fer sont responsables de la gestion de leurs risques pour la
scurit.
Dans le cadre des devoirs de supervision de TC, les inspecteurs en scurit ferroviaire du
ministre effectuent des contrles de linfrastructure ferroviaire, et ce, partout au Canada. TC
neffectue pas dinspections priodiques dans les subdivisions ferroviaires. Le ministre cible
plutt des parties de subdivisions selon une approche fonde sur le risque et en tenant
compte de diffrents facteurs. TC tient compte de toute augmentation considrable du trafic
ferroviaire global ou du transport de MD, mais ces facteurs ne sont pas ncessairement
dcisifs dans le choix des subdivisions qui seront inspectes. TC tablit la priorit des
inspections en tenant compte de diffrents facteurs oprationnels, dont les dfauts de rail ou
de gomtrie de la voie, les trains de voyageurs et leurs vitesses dexploitation rapides, et le
tonnage. Le tableau 5 prsente un rsum des inspections de la voie effectues par TC dans
la subdivision de Ruel depuis 2005.
Entre 2012 et lvnement ltude, TC navait pas effectu dinspections dans la subdivision
de Ruel. TC a inspect lensemble de la subdivision entre le 15 et le 19 mars 2015. Pendant
cette inspection, TC a constat 67 tats non conformes et a rapport 59 autres proccupations
et observations.
52 Transports Canada, TP 15058F, Systmes de gestion de la scurit ferroviaire Guide : Guide de mise en
place et damlioration des systmes de gestion de la scurit ferroviaire (novembre 2010), page 3,
http://publications.gc.ca/site/fra/9.694086/publication.html# (dernire consultation le 25
janvier 2017).
36 |Bureau de la scurit des transports du Canada
larticle 2 du Rglement sur le systme de gestion de la scurit ferroviaire (2001) de TC, qui tait
en vigueur au moment de lvnement ltude53 , on retrouve ce qui suit :
2 Toute compagnie de chemin de fer doit mettre en uvre et conserver
un systme de gestion de la scurit qui comporte au moins les composantes
suivantes :
a) la politique de la compagnie de chemin de fer en matire de scurit
ainsi que ses objectifs annuels de rendement en matire de scurit et les
initiatives connexes lies la scurit pour les atteindre, approuvs par un
dirigeant suprieur de la compagnie et communiqus aux employs;
b) les responsabilits, pouvoirs et obligations de rendre compte en
matire de scurit, exprims clairement, tous les paliers de la compagnie de
chemin de fer;
c) un systme visant la participation des employs et de leurs
reprsentants dans llaboration et la mise en uvre du systme de gestion de
la scurit de la compagnie de chemin de fer;
d) des mcanismes visant dterminer :
(i) dune part, les rglements, rgles, normes et ordres applicables
en matire de scurit ferroviaire et les procdures pour en dmontrer le
respect,
(ii) dautre part, les exemptions qui sont applicables et les
procdures pour dmontrer le respect, le cas chant, des conditions fixes
dans lavis dexemption;
e) un processus qui a pour objet :
(i) dune part, de dterminer les problmes et proccupations en
matire de scurit, y compris ceux qui sont associs aux facteurs humains,
aux tiers et aux modifications dimportance apportes aux oprations
ferroviaires,
(ii) dautre part, dvaluer et de classer les risques au moyen dune
valuation du risque;
f) des stratgies de contrle du risque;
g) des mcanismes visant la dclaration des accidents et incidents, les
analyses et les enqutes sy rapportant, et les mesures correctives;
h) des mthodes pour faire en sorte que les employs et toute autre
personne qui la compagnie de chemin de fer donne accs aux biens de celle-
ci disposent des comptences et de la formation appropries et dune
supervision suffisante afin quils puissent respecter toutes les exigences de
scurit;
53 Le nouveau Rglement de 2015 sur le systme de gestion de la scurit ferroviaire de Transports Canada
est entr en vigueur le 1 er avril 2015.
Rapport denqute ferroviaire R15H0013| 37
En vertu du Rglement sur le systme de gestion de la scurit ferroviaire, les chemins de fer
doivent galement :
tenir des dossiers facilitant lvaluation du rendement en matire de scurit
(paragraphe 3[1]);
envoyer des documents et des dossiers au ministre prouvant que le chemin de fer se
conforme la rglementation (paragraphe 4[1]);
fournir, sur demande, de la documentation sur la gestion de la scurit (article 6).
Lorsque des facteurs humains contribuaient un accident, le CN effectuait une enqute plus
approfondie avant de mettre en uvre des mesures correctives, et ce, en tenant compte des
facteurs suivants :
A-t-on planifi, organis et supervis les travaux adquatement?
Lemploy avait-il reu la formation requise et utilisait-il lquipement ncessaire?
Lemploy avait-il eu loccasion de se reposer adquatement?
Lemploy avait-il une comprhension adquate du rglement ou des travaux 55 , 56 ?
de renseignements sur la scurit. Lorsque la gestion organise de la scurit est appuye par
une culture de scurit, on cherche activement obtenir des renseignements sur la scurit.
Les employs sont forms pour reprer les dangers, et rcompenss lorsquils partagent des
proccupations lies la scurit. Au sein dune telle culture, les checs sont des occasions
dapprentissage et les nouvelles ides sont toujours bienvenues 58 . Une culture de scurit
solide est essentielle aux processus dun SGS soutenant le dveloppement dun organisme
robuste.
Dans son document sur les SGS intitul Systmes de gestion de la scurit ferroviaire Guide :
Guide de mise en place et damlioration des systmes de gestion de la scurit ferroviaire, TC indique
ce qui suit :
Dans une compagnie ferroviaire, une [solide culture de scurit] peut rduire
le nombre de morts et de blesss parmi les employs et le public, les
dommages causs aux biens matriels par les accidents ferroviaires, ainsi que
limpact daccidents sur lenvironnement.
En termes simples, la culture de scurit dune organisation se manifeste par
la faon dont les gens font leur travail leurs dcisions, leurs actions et leurs
comportements dfinissent cette culture.
La culture de scurit dune organisation est le produit des valeurs, des attitudes, des
perceptions, des comptences et des modes de comportement individuels et collectifs
qui dterminent lengagement envers le systme de gestion de la sant et de la scurit
de lorganisation, ainsi que le style et la comptence de lorganisation en cette matire.
Les organisations qui ont adopt une culture de scurit positive se caractrisent par
des communications des divers intervenants fondes sur une confiance mutuelle, des
perceptions partages de limportance de la scurit et une confiance dans lefficacit
des mesures de prvention 59 .
58 Westrum, R. (1992), dans Reason, J. (1997). Managing the Risks of Organizational Accidents, Ashgate.
59 Transports Canada, TP 15058F, Systmes de gestion de la scurit ferroviaire Guide : Guide de mise en
place et damlioration des systmes de gestion de la scurit ferroviaire (novembre 2010), section 5,
http://publications.gc.ca/site/fra/9.694086/publication.html (dernire consultation le 10 fvrier
2017) [italiques dans loriginal]
40 |Bureau de la scurit des transports du Canada
simposent ; et finalement, par une culture de formation, par laquelle la scurit est enrichie
par les leons apprises 60 .
Les politiques dune compagnie dterminent comment elle atteindra ses objectifs de scurit
comme suit : en dfinissant clairement les responsabilits; en dveloppant des processus, des
structures et des objectifs pour incorporer la scurit dans toutes les facettes de ses activits;
et en perfectionnant les comptences et les connaissances de son personnel. Les procdures
sont des directives destines aux employs; elles communiquent les instructions de la
direction. Les pratiques correspondent ce qui se passe rellement au travail : elles peuvent
scarter des procdures et, dans certains cas, accrotre les risques pour la scurit.
En octobre 2014, le CN a agi en qualit dhte conjoint dun colloque sur la culture de
scurit Halifax (Nouvelle-cosse) au cours duquel on a discut de culture de scurit et
partag des renseignements ce sujet. Le CN a galement tenu un certain nombre de
sommets sur la scurit dans ses diffrentes rgions pour faire la promotion des
communications bidirectionnelles et de pratiques exemplaires en scurit.
En 2014, le CN a notamment conu et mis en uvre Veiller les uns sur les autres, une initiative
qui fait maintenant partie intgrante de sa culture de scurit. La stratgie dengagement
entre pairs [...] vise les objectifs suivants :
sensibiliser les membres du personnel aux principales causes dincidents et de
blessures;
dterminer et passer en revue les mthodes de travail scuritaires [...];
former les membres du personnel de sorte quils soient attentifs ce qui se passe
autour deux et reconnaissent les types de comportements ou de situations prsentant
un risque sur le terrain;
apprendre aux membres du personnel fournir de la rtroaction constructive leurs
collgues;
tirer des leons des incidents passs pour viter quils se reproduisent et veiller les
uns sur les autres pour assurer la scurit de tous 61 .
60 Transports Canada, TP 13739, Introduction aux systmes de gestion de la scurit (avril 2001).
61 Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada, Leadership en scurit 2015 Veiller les uns sur
les autres Un aperu du Systme de gestion de la scurit du CN.
Rapport denqute ferroviaire R15H0013| 41
On a dfini les 4 pierres angulaires que partagent tous les organismes rsilients. Une
entreprise qui possde une bonne capacit dajustement et dadaptation sait ragir aux
vnements, surveiller les indicateurs cls de changement, anticiper les dfis long terme et
tirer parti de son exprience. Une fois quil a tabli ces pierres angulaires, un organisme
rsilient :
sait quoi faire (comment ragir aux vnements ordinaires);
sait quoi surveiller (comment surveiller les problmes potentiels);
sait quoi sattendre (anticiper les dangers potentiels);
sait ce qui sest pass (disposer des bons indicateurs pour apprendre de son
exprience) 64 .
Ces habilets aident les organismes tablir un quilibre entre les pressions potentiellement
concurrentes exerces par la scurit, lefficacit et la charge de travail et qui existent au sein
de leur environnement oprationnel.
Lun des dfis constitue le fait que les provisions, les procdures et les pratiques de scurit
qui aident maintenir une marge de scurit acceptable peuvent faire lobjet de pressions en
raison des priorits concurrentes dont le but est daugmenter lefficacit. Si lon fait lerreur
de considrer les provisions de scurit comme des inefficacits, cela peut nuire latteinte
des objectifs en scurit 65 . Lquilibre entre des demandes concurrentes est un dfi, tous les
niveaux dun organisme, car les problmes de scurit peuvent se manifester
progressivement et il peut tre difficile de les dtecter. On utilise le terme imagination
ncessaire pour parler de la capacit des personnes saisir limportance des
renseignements et des vnements et anticiper leurs rpercussions sur la scurit.
Pour dvelopper une imagination ncessaire, les personnes dun organisme doivent 66 :
possder de vastes connaissances leur permettant danticiper et de juger les
anomalies;
avoir la volont de rflchir de manire critique au fonctionnement du systme;
participer des formations pragmatiques pour perfectionner leurs habilets;
avoir suffisamment de ressources en elles pour ragir aux vnements;
assurer une transmission facile des renseignements dans tout lorganisme.
65 Woods, D., Schenk, J. et Allen, T.T. (2009). An Initial Comparison of Selected Models of System
Resilience. Dans : Nemeth, C.P., Hollnagel, E. et Dekker, S. (rdac.), Resilience Engineering
Perspectives, Volume 2: Preparation and Restoration, page 92.
66 Westrum, R. (2009). Ready for Trouble: Two Faces of Reslience. Dans : Nemeth, C.P., Hollnagel,
E. et Dekker, S. (rdac.). Resilience Engineering Perspectives, Volume 2: Preparation and Restoration,
pages 135 148.
67 Woods, D., Schenk, J. et Allen, T.T. (2009). An Initial Comparison of Selected Models of System
Resilience. Dans : Nemeth, C.P., Hollnagel, E. et Dekker, S. (rdac.), Resilience Engineering
Perspectives, Volume 2: Preparation and Restoration, page 92.
Rapport denqute ferroviaire R15H0013| 43
collision, dun choc ou dun incendie (annexe C). Ces vnements mettent en lumire la
vulnrabilit des wagons-citernes de catgorie 111 aux dommages daccident et au rejet de
produit. En juin 2015, environ 270 000 wagons-citernes de catgorie 111 taient en service en
Amrique du Nord, dont environ 141 000 pour le transport de MD.
Peu aprs 1 h, le 6 juillet 2013, le train sans surveillance sest mis en mouvement et a gagn
de la vitesse en drivant dans la pente en direction de la ville de Lac-Mgantic (Qubec). Le
train avait atteint une vitesse de 65 mi/h lorsque 63 wagons-citernes et le wagon couvert ont
draill prs du centre de la ville. Les wagons qui ont draill ont dvers quelque
5,98 millions de litres de produit, lequel sest enflamm presque tout de suite et provoqu un
grand feu en nappe qui a brl durant plus dune journe. Quarante-sept personnes ont
perdu la vie.
De nombreux btiments et vhicules ont t dtruits, de mme que la voie ferre. Quelque
2000 personnes ont t vacues de la zone environnante.
Dans le cadre de son enqute sur laccident Lac-Mgantic 68 , le BST a soulign les
vulnrabilits des wagons-citernes de catgorie 111 et a fait les recommandations suivantes :
Le ministre des Transports et la Pipeline and Hazardous Materials Safety
Administration exigent que tous les wagons-citernes de catgorie 111 affects
au transport de liquides inflammables soient conformes des normes de
protection renforces qui rduisent considrablement le risque de
dversement de produit lorsque ces wagons sont mis en cause dans des
accidents.
Recommandation R14-01 du BST (publie en janvier 2014)
En mai 2015, TC a publi dans la Gazette du Canada, Partie II, le Rglement modifiant le
Rglement sur le transport des marchandises dangereuses (wagons-citernes TC-117). Ce rglement
tablissait les exigences pour une nouvelle norme (TC-117) sur les wagons-citernes
transportant des liquides inflammables, des exigences en matire de rattrapage pour les
wagons-citernes plus anciens (DOT-111 et CPC-1232) en service de transport de tels liquides
et des calendriers de mise en uvre relativement la modernisation du parc canadien de
wagons-citernes. Les normes et le calendrier ont t en gnral harmoniss avec ceux des
organismes de rglementation amricains, la Pipeline and Hazardous Materials Safety
Administration (PHMSA), la Federal Railroad Administration (FRA) et le dpartement des
Transports des tats-Unis (DOT). Avec lentre en vigueur de la rcente loi Fixing Americas
Surface Transportation (FAST), les tats-Unis se sont harmoniss davantage avec les exigences
canadiennes.
TC continue de travailler avec lindustrie canadienne pour quelle envisage dinclure dans les
rgles sur la conduite des trains des dispositions relatives au freinage, comme les freins
pneumatiques commande lectronique (ECP), plutt que denvisager de telles dispositions
dans le cadre des exigences de la norme TC-117 sur les wagons-citernes. TC suit galement
de prs les nouvelles exigences introduites par la loi FAST aux tats-Unis, qui a impos de
nouvelles exigences de recherche avant que le freinage pneumatique commande
lectronique (ECP) puisse tre mis en service aux tats-Unis.
Avec le repli actuel de la demande mondiale pour le ptrole brut, et la faiblesse consquente
de son prix sur les marchs mondiaux, le transport de ptrole brut par rail a ralenti, de mme
que la demande pour des wagons-citernes. Les expditeurs et les constructeurs ont utilis ce
cycle de faible demande pour mieux valuer lutilisation des parcs, la demande de wagons-
citernes et les exigences sur le rattrapage. Avec lentre en vigueur aux tats-Unis de la loi
FAST, qui harmonise davantage les exigences tasuniennes celles du Canada, lindustrie a
entrepris dacclrer la modification en rattrapage des wagons-citernes DOT-111 en service
de transport de liquides inflammables.
Le 24 juillet 2016, TC a publi lOrdre 38 pour devancer la date dentre en vigueur des
restrictions relatives lutilisation de wagons-citernes DOT-111 plus gs indique dans la
Rglement modifiant le Rglement sur le transport des marchandises dangereuses (wagons-
citernes TC-117). La date de retrait du service des wagons-citernes DOT-111 plus gs avec et
sans enveloppe extrieure a t devance du 1er mai 2018 au 1er mai 2017, puis au
1er novembre 2016. LOrdre 38 sapplique seulement au ptrole brut; selon cet Ordre, il peut
sagir :
Rapport denqute ferroviaire R15H0013| 45
Cependant, le risque demeurera lev tant que des liquides inflammables ne seront pas
transports dans des wagons-citernes de construction suffisamment robuste pour viter une
dfaillance catastrophique en cas daccident. Par consquent, le Bureau demande TC de
sassurer que les mesures de gestion des risques durant la transition sont gres de faon
efficace.
En mme temps, TC a publi une injonction ministrielle exigeant que les chemins de fer qui
transportent des MD mettent en uvre un minimum de pratiques dexploitation pour les
trains cls pour donner suite la recommandation du BST et grer les enjeux de scurit
pressants, dont les suivants : limitations de vitesse pour les trains transportant des MD;
largissement des exigences de contrle sur les itinraires ferroviaires accs limit;
ralisation dvaluations des risques pour les itinraires cls. Cette injonction ministrielle
avait t mise en vigueur pour une priode de 6 mois et on la renouvele tous les 6 mois
pour tenir compte des consultations tenues avec les intervenants, notamment la Fdration
canadienne des municipalits (FCM) et les syndicats, et de lexamen de toute autre exigence
qui pourrait tre tablie aux tats-Unis.
Quant au seuil de 10 000 wagons complets de MD, il a t adopt sur la base des critres
tablis dans la circulaire OT-55-N de lAssociation of American Railroads (AAR), que les
compagnies de chemins de fer amricaines ont aussi adopts. TC reconnat que dautres
analyses sont requises pour tablir un seuil de wagons complets qui pourrait optimiser la
scurit des transports de MD et mener des critres plus rigoureux sur les itinraires cls.
TC a embauch un spcialiste indpendant pour effectuer les analyses ncessaires afin
dtablir les critres appropris pour le seuil. Ce projet, qui est dirig par le Centre de
dveloppement des transports de TC, tablira le seuil appropri sur les itinraires cls. Le
Centre de dveloppement des transports a achev le projet en dcembre 2016, et TC en
examine les rsultats lheure actuelle.
Rapport denqute ferroviaire R15H0013| 47
TC tudie aussi la possibilit dlargir les critres actuels qui dfinissent les trains cls, en y
introduisant des exigences sur les moyens technologiques qui pourraient augmenter la
capacit de freinage. En outre, par lentremise du processus de planification fond sur les
risques, TC tudiera le dossier de toutes les compagnies de chemins de fer sous
rglementation fdrale afin de cibler celles qui assurent le transport du ptrole brut, mais
qui nont pas atteint le seuil de 10 000 wagons complets sur leurs itinraires. Cette approche
fonde sur les risques a permis TC de consacrer les ressources appropries une
surveillance accrue de ces exploitants ferroviaires.
Le Rglement de 2015 sur le systme de gestion de la scurit ferroviaire publi dans la Gazette du
Canada, Partie II, le 25 fvrier 2015, et qui est entr en vigueur le 1er avril 2015, contient des
exigences sur le processus dvaluation des risques. Larticle 15 de ce rglement stipule
quune compagnie de chemin de fer doit effectuer une valuation des risques lorsquelle se
propose dentreprendre le transport de MD ou le transport de MD diffrentes de celles
quelle transporte dj ou lors dun changement propos son exploitation ferroviaire.
Les changements proposs lexploitation ferroviaire comprennent toute modification qui
peut avoir une incidence sur la scurit du public ou du personnel ou sur la protection des
biens ou de lenvironnement, par exemple une augmentation du volume de MD transportes
et une modification apporte au trajet emprunt pour le transport de telles marchandises.
secteurs dsigns comme tant risque lev dans le cadre du processus dvaluation
des risques ;
exiger des valuations des risques [...] et des mises jour priodiques en fonction de
changements importants pour dterminer le niveau de risque associ chaque
itinraire cl o un train cl est exploit [...] 70 .
On a publi nouveau cet ordre ministriel quelques reprises pour prvoir du temps pour
la consultation et llaboration de rgles pour lindustrie. Aprs la finalisation des rgles, on
a lev lordre ministriel. TC a approuv le Rglement relatif aux trains et aux itinraires cls qui
est entr en vigueur en fvrier 2016. Aux paragraphes 4.1 et 4.2 de ce rglement, on indique
ce qui suit :
4.1 Les compagnies doivent limiter la vitesse des trains cls une vitesse
maximale de 50 milles lheure (mi/h). De plus, ceux-ci doivent tre
exploits une vitesse maximale de 40 mi/h lintrieur du noyau et du
noyau secondaire des rgions mtropolitaines de recensement 71 .
4.2 Les compagnies doivent limiter la vitesse des trains cls acheminant un
ou plusieurs wagons-citernes DOT-111 chargs des produits suivants :
UN1170 THANOL; UN1202 CARBURANT DIESEL; UN1203
ESSENCE; UN1267 PTROLE BRUT; UN1268 DISTILLATS DE
PTROLE, N.S.A.; UN1863 CARBURACTEUR; UN1993 LIQUIDE
INFLAMMABLE, N.S.A.; UN3295 HYDROCARBURES LIQUIDES,
N.S.A.; UN1987 ALCOOLS, N.S.A.; UN3494 PTROLE BRUT ACIDE,
INFLAMMABLE, TOXIQUE, ou UN3475 MLANGE DTHANOL ET
DESSENCE, une vitesse maximale de 40 mi/h dans les secteurs
dsigns comme tant risque lev dans le cadre du processus
dvaluation des risques exig en vertu de larticle 6 du prsent
rglement. Les wagons-citernes DOT-111 comprennent ceux qui sont
conformes la spcification CPC-123272 .
En ce qui concerne la limitation de vitesse 40 mi/h des trains unitaires transportant des
liquides inflammables de classe 3, on na pas effectu danalyse technique dtaille pour
valuer les effets des limitations de vitesse sur la gravit dun draillement.
70 Transports Canada, MO 14-01, Arrt pris par le ministre des Transports en vertu de larticle 19 de
la Loi sur la scurit ferroviaire, http://www.tc.gc.ca/eng/mediaroom/ministerial-order-railway-
7491.html (dernire consultation le 25 janvier 2017).
71 Une rgion mtropolitaine de recensement (RMR), selon la dfinition de Statistique Canada, est
forme dune ou de plusieurs municipalits adjacentes situes autour dun centre de population.
Une RMR doit avoir une population totale dau moins 100 000 habitants, et son noyau doit
compter au moins 50 000 habitants. Lagglomration de recensement doit avoir un noyau dau
moins 10 000 habitants.
72 Transports Canada, Rglement relatif aux trains et aux itinraires cls (12 fvrier 2016),
paragraphes 4.1 et 4.2.
Rapport denqute ferroviaire R15H0013| 49
De la mme manire, cette valuation des risques tenait compte des trains cls transportant
des MD de classe 2.3 (gaz toxiques), ainsi que les trains comprenant au moins 20 wagons-
citernes ou citernes intermodales chargs de MD.
Cette valuation des risques par corridor ne tenait pas compte de ltat actuel et futur de la
voie. De plus, dans cette valuation des risques, on nanticipait pas laugmentation du
transport de ptrole brut ou les rpercussions de laugmentation du volume de transport
ferroviaire sur le maintien de marges de scurit convenables sur linfrastructure.
Mme si on ny faisait pas explicitement rfrence dans ltude, le poids des wagons en cause
dans tout draillement contribue galement la gravit de laccident.
Dautres tudes plus rcentes, rsumes en 201474 , ont montr que le nombre de wagons qui
draillent est circonstanciel la cause dun accident, la vitesse du train, la longueur du
train et au point de draillement. Plus prcisment, les rails rompus font drailler plus de
wagons que toute autre cause daccident; les draillements vitesse plus leve font drailler
plus de wagons; plus un train est long, plus il y a de wagons qui draillent; plus le
draillement survient proche de la tte du train, plus le nombre de wagons draills est
lev.
Figure 4. Vue du ct intrieur de la partie ouest du joint isol (remarque : les flches indiquent lcrasement
de labout de rail de la surface de roulement et la fissuration secondaire)
Figure 5. Vue de lextrmit du joint rompu montrant les clisses intrieure et extrieure, ainsi que les
zones de fatigue (F) et de contraintes excessives (CE)
52 |Bureau de la scurit des transports du Canada
Il y avait trs peu de colle, voire aucune, entre le dessus des clisses et le dessous du
champignon du rail.
On a observ des fissures secondaires au bas de chaque clisse, sous le trou de
boulonnage le plus prs de la rupture, ainsi que sur le coin infrieur extrieur de
lclisse intrieure. Il sagissait de fissures de fatigue.
Le champignon du rail prsentait aussi un crasement, principalement du ct
extrieur, stendant sur environ 200 mm partir de lextrmit du rail.
Le matriau des clisses satisfaisait les exigences de rsistance en vigueur.
Distillats
synthtiqu
Canadian
Ptrole brut es de
Natural
1 58 lger peu ptrole
Resources
UN 1267 Ptrole brut 3 I sulfureux du brut;
71 80 Ltd.,
projet ptrole
Calgary
Horizon brut lger
(AB)
peu
sulfureux
Syncrude
Sweet
Premium; Partenariat
Distillats de
SSB; SSP; no 1 de
59 70 ptrole,
UN 1268 3 I Ptrole brut SYN; Canadian
N.S.A.
81 100 synthtique tiquette Oil Sands,
(ptrole brut
synthtique) dchantil- Calgary
lon (AB)
Syncrude
no 200000
On a prlev les chantillons le 23 fvrier 2015 la raffinerie de Valero Lvis (Qubec) sous
la supervision dun enquteur du BST. Avant la collecte des chantillons, les trappes daccs
respectives des wagons-citernes ont t ouvertes, et un essai de dtection de gaz a t
effectu dans lenvironnement de travail autour de la trappe de chaque wagon, laide dun
dtecteur multi-gaz portable capable de dtecter 6 diffrents gaz. Les rsultats de lessai
indiquaient que lenvironnement de travail tait adquat pour y travailler sans protection
respiratoire.
Dans la fiche signaltique du ptrole brut synthtique, on indique quil sagit dun mlange
faible teneur en soufre de naphta trait (de 16 % 20 %), de gazole lger (de 34 % 48 %) et
de gazole lourd (de 30 % 45 %), qui sont des fractions ptrolires drives du bitume, dont
lintervalle dbullition varie de -20 C 560 C et dont le point dclair est infrieur 20 C.
Dans la fiche signaltique du ptrole brut lger non sulfureux du projet Horizon, on indique
quil sagit dun mlange complexe dhydrocarbures issus de la premire distillation du
ptrole brut, et dont le point initial de distillation et le point dclair sont infrieurs -20 C
et 35 C, respectivement.
Tableau 8. Comparaison des rsultats de lanalyse des chantillons du produit de lvnement ltude et des
proprits publies de produits ptroliers
Lanalyse du produit et les comparaisons ont permis deffectuer les constatations suivantes :
Mme si les rsultats des tests prsentaient des diffrences mineures, on considre
que les proprits chimiques et physiques des produits taient semblables.
Les rsultats des tests correspondaient aux donnes de la fiche signaltique de chaque
produit et aux valeurs publies par lindustrie pour chacun de ces types de produits.
Les produits taient classifis correctement.
Comme lon sy attendait, la densit et la viscosit des produits taient
considrablement infrieures celle du ptrole brut lourd, comme le produit WCB.
Les produits prsentaient une tension de vapeur infrieure, mais une densit, une
viscosit et une volatilit semblables au ptrole brut de la formation schisteuse de
Bakken mis en cause dans lvnement Lac-Mgantic.
56 |Bureau de la scurit des transports du Canada
Vers la fin des annes 1990, TC, le DOT et lAAR ont tabli un certain nombre dexigences
pour permettre laugmentation du PBR des wagons-citernes 286 000 livres. Ces exigences
comprenaient une rsistance accrue la perforation des ttes et coques de citernes, des
charges nominales accrues et une meilleure protection du matriel de service. Ces exigences
ont en outre t incorpores aux normes de TC et de lAAR pour les wagons-citernes de PBR
de 286 000 livres. Or, ces exigences ne sappliquaient pas la majorit des wagons-citernes de
catgorie 111 dont le PBR cette poque tait de 263 000 livres. La prochaine tape devait
porter sur les wagons-citernes de 263 000 livres.
En 2011, les normes sur les wagons-citernes (Casualty Prevention Circular no CPC-1232) de
lAmerican Association of Railroads (AAR) ont t tablies, et comprenaient un certain
nombre damliorations apporter aux wagons-citernes de catgorie 111 construits aprs le
1er octobre 2011 et destins au transport de ptrole brut ou dthanol (marchandises de
classe 3, groupe demballage [GE] I ou II). Ces amliorations comprenaient la construction de
wagons-citernes aux normes des wagons de 286 000 livres, la protection du matriel de
service sur le dessus de la coque, lutilisation de dispositifs de dcharge de pression
renclenchables, lutilisation dacier normalis pour la coque et les ttes de la citerne, une
paisseur minimale accrue de lacier pour tous les wagons-citernes dpourvus denveloppe
extrieure et non isols, et des demi-boucliers protecteurs dune paisseur dau moins
pouce.
Les spcifications applicables aux wagons-citernes construits avant dcembre 2013 figuraient
dans la norme de scurit CAN/CGSB-43.14776 de TC. En ce qui concerne les wagons-
citernes construits aprs dcembre 2013, ils devaient se conformer la spcification de
citerne de TMD de la norme TP14877 de TC77 . Les autres spcifications applicables
76 larticle 5.14 du Rglement sur le transport des marchandises dangereuses, on indique quun
contenant fabriqu, slectionn et utilis conformment la norme de scurit CAN/CGSB-43.147
(dont la dernire rvision date de juillet 2008) est un contenant conforme pour le transport de
marchandises dangereuses de classe 3, 4, 5, 6.1, 8 ou 9 par vhicule ferroviaire ou par navire.
77 TP14877F, Contenants pour le transport de marchandises dangereuses par chemin de fer, norme
de Transports Canada, dcembre 2013.
Rapport denqute ferroviaire R15H0013| 57
comprenaient le Code of Federal Regulations (49 CFR, paragraphe 179.200)78 pour les tats-
Unis, et la norme de lindustrie Casualty Prevention Circular No. CPC-1232(CPC-1232)79 .
TC a par la suite incorpor ces exigences au Rglement modifiant le Rglement sur le transport
des marchandises dangereuses (wagons-citernes TC-117), qui permettait dutiliser les wagons-
citernes de catgorie 111 construits selon la norme CPC-1232 pour transporter des liquides
inflammables jusqu ce que les wagons-citernes TC-117 deviennent obligatoires.
lheure actuelle, les wagons-citernes de trains unitaires de ptrole brut transportent tous
286 000 livres de produit. Par comparaison, les trains de marchandises mixtes et les trains
intermodaux sont gnralement composs de wagons PBR plus bas. En 2014, un train
unitaire de ptrole brut moyen mesurait environ 6000 pieds et pesait environ 13 000 tonnes,
ce qui est trs lourd pour un train de cette longueur. Par comparaison, la longueur dun train
de marchandises mixtes ou dun train intermodal de 13 000 tonnes varie gnralement de
9000 12 000 pieds.
78 Code of Federal Regulations des tats-Unis, titre 49, partie 179, Specifications for Tank Cars .
79 AAR Manual of Standards and Recommended Practices, section C-III (Specifications for Tank Cars
[M-1002]), octobre 2007, chapitre 2.7 (Requirements for Cars Built for the Transportation of Packing
Group I and II Materials with the Proper Shipping Name Petroleum Crude Oil, Alcohols, n.o.s., and
Ethanol and Gasoline Mixture), entre en vigueur en septembre 2011.
80 Daprs une base de donnes dun projet de recherche et de mise lessai en matire de scurit
des wagons-citernes gre par le Railway Supply Institute Association of American Railroads, la
performance la probabilit conditionnelle de dversement (PCD) des wagons-citernes conformes
la norme CPC-1232 est de 25 % 50 % suprieure celles des wagons-citernes DOT-111.
58 |Bureau de la scurit des transports du Canada
Figure 6. Configuration gnrale dun wagon-citerne de catgorie 111 (CPC-1232) (le dispositif de dcharge de
pression de tous les wagons-citernes de lvnement ltude se trouvait sous lenceinte protectrice des
raccords suprieurs)
On avait construit les 100 wagons-citernes du train en cause pour leur propritaire actuel,
Valero, et cette entreprise tait galement lexpditeur et le destinataire du produit. Ces
wagons-citernes ont t chargs au terminal Pembina Redwater Redwater (Alberta) et
taient destins la raffinerie de Valero Lvis (Qubec). Lentreprise Trinity Tank Car Inc.
avait construit tous les wagons-citernes qui ont draill au cours des 3 annes qui ont
prcd laccident. Ils avaient t construits conformment la norme 111A100W1 du
dpartement des Transports des tats-Unis (DOT) et la norme CPC-1232 de lindustrie.
Les ttes et la coque des wagons taient faites dacier normalis81 de nuance B conformment
la norme TC128 de lAAR. Les boucliers protecteurs taient faits de plaques dacier de
nuance 50, de pouce dpaisseur conformment la norme A572 de lASTM. Les 15e
(VMSX 5112) et 18e (VMSX 280529) wagons-citernes taient dots de boucliers protecteurs
complets, denveloppes et disolant. Les autres wagons-citernes taient dpourvus
denveloppes ou disolant, et taient munis de demi-boucliers protecteurs trapzodaux.
Tous les wagons-citernes taient dots de longrines tronques TRN 024, lexception du
15e wagon, lequel tait dot dune longrine tronque TRN 023.
Les wagons-citernes taient dots dun robinet de vidange par le bas de 4 pouces, de
raccords suprieurs (reniflard et robinets tournant sphrique de 2 et 3 pouces) sous une
enceinte protectrice de 20 pouces, dun trou dhomme charnires boulonn et dun
dispositif de dcharge de pression (DDP). Ce DDP se trouvait aussi sous lenceinte
protectrice.
Dispositif de dcharge de la
Position pression (DDP)
Date paisseur
du wagon Numro
dapprobation des Bouclier Enveloppe/ Pression de Capacit
par du
du certificat ttes/de la thermique dclenchement de dbit
rapport wagon- isolant
citerne de coque (en de la dcharge relle**
la tte du construction pouces)
train* (en lb/po 2 au (en
manomtre) pcsm)***
7 VMSX 31 Juillet 2014 Demi-
12 Aucune 75 27 000
0740 bouclier
8 VMSX 31 Fvrier 2013 Demi-
12 Aucune 75 27 000
1903 bouclier
9 VMSX 31 Juillet 2014 Demi-
12 Aucune 75 27 000
0400 bouclier
10 VMSX 31 Juillet 2014 2 Demi-
1809
1
bouclier Aucune 75 27 000
Une fois lincendie teint, on a retir le produit restant des wagons-citernes, puis on les a
dplacs vers une zone de transition pour les vidanger et les nettoyer et librer le site en
prvision de son examen. Le CN, le BST et des reprsentants du fabricant des wagons-
citernes ont examin les wagons-citernes.
Le tableau 10 rsume les types de brches quont subies les wagons-citernes draills.
62 |Bureau de la scurit des transports du Canada
7 VMSX 310740
8 VMSX 311903
9 VMSX 310400
10 VMSX 311809 Brche
11 VMSX 310404 Brche
12 VMSX 310872 Brche
Sparation
13 VMSX 311626
en 2
14 VMSX 310095 Brche Brche
15 VMSX 5112 Brche
(isol)
16 VMSX 310838 Brche Brche
17 VMSX 311634 Brche
18 VMSX 280529 Brche
(isol)
19 VMSX 310274 Brche
20 VMSX 311644 Brche
21 VMSX 311725 Brche Brche
22 VMSX 311643 Brche
Sparation
23 VMSX 310432
en 2
24 VMSX 310438 Brche Brche
25 VMSX 310486 Brche Brche
Sparation
26 VMSX 311851
en 2
27 VMSX 311824 Brche
28 VMSX 310054 Brche Brche
29 VMSX 311892
30 VMSX 310173
31 VMSX 311629
32 VMSX 310767
33 VMSX 310091
34 VMSX 311962
35 VMSX 311906
Rapport denqute ferroviaire R15H0013| 63
Neuf wagons-citernes ont rejet du produit en raison de brches de coque causes par la
collision. De ces 9 brches de coque, 8 (89 %) taient de taille moyenne grande, ce qui a
entran le rejet rapide dune grande quantit de produit et la naissance du feu en nappe qui
a suivi. Ainsi, en raison de leur taille et du nombre de wagons touchs, les brches de coque
ont t les plus importants contributeurs au rejet de produit.
Des 27 wagons-citernes inspects par le BST, 21 (78 %) prsentaient des dommages indiquant
quils ont t exposs lincendie qui a suivi le draillement. Les dommages par le feu
variaient dentre le roussissement de la peinture des changements de la teneur en carbone
en surface et de loxydation externe, ce qui correspond une exposition au ptrole brut et
64 |Bureau de la scurit des transports du Canada
de lair trs chaud. Aucune de perforation due des dommages causs par le feu (trou de
brlure) na t constate sur les wagons touchs.
Les rsultats de lexamen suggrent que dans lensemble, les demi-boucliers protecteurs
trapzodaux et les boucliers protecteurs complets installs sur les wagons-citernes CPC-1232
ont protg efficacement les ttes contre les perforations pendant le draillement.
Les wagons draills taient quips dun couvercle de trou dhomme articul et boulonn.
La plupart taient ferms, et leurs charnires et boulons il ne montraient pas de
dommages causs par un impact. Aucun couvercle de trou dhomme ne stait spar en
raison dun impact.
Le couvercle de trou dhomme des 25e et 26e wagons-citernes tait ouvert, et certains boulons
il de ces wagons taient manquants ou briss. Ces wagons ont galement subi de grandes
brches la coque, ce qui indique quils ont subi de violentes collisions pendant laccident. Il
a t impossible dtablir si les couvercles de trou dhomme se sont ouverts pendant
laccident, ou si on les a ouverts pendant les activits de remise en tat du site.
Le couvercle du trou dhomme du 16e wagon tait ferm, mais sa charnire tait brise, la
buse tait craque et plusieurs boulons il taient dgags. On a observ des rsidus brls
de produit dans lespace entre le couvercle et la buse. Comme ce wagon-citerne sest
immobilis sur son ct gauche, le produit sest probablement chapp par le trou dhomme
brch. Les robinets de vidange par le bas (RVB) de ce wagon ont galement subi des
brches, par lesquelles une partie de la cargaison se serait chappe.
Lenceinte de protection contre le glissement des robinets de vidange par le bas (RVB) de
8 wagons a subi des dommages causs par un impact. Ces dommages variaient de la
dformation de la structure de protection cause par des impacts ou de lcrasement, la
sparation de cette structure ou au bris des soudures entre la structure et la coque, ou une
66 |Bureau de la scurit des transports du Canada
LAAR exige que [traduction] la poigne du robinet de vidange par le bas, sauf si elle est
range sparment, soit conue de manire qu limpact elle se dforme ou se dtache, ou
que, dans la position ferme, elle soit situe au-dessus de la surface infrieure du patin 82 .
Dans le cas ltude, la poigne et le mcanisme de fixation du RVB de 13 wagons-citernes
ont subi des dommages causs par un impact. Ces dommages variaient dune dformation
lie un impact la sparation complte de la poigne et de son mcanisme de fixation.
Ladaptateur du RVB de 9 wagons-citernes (les 13e, 16e, 18e, 19e, 21e, 24e, 26e, 27e et 28e) sest
bris la bride de fixation (le point de rupture prvu), ce qui a mis dcouvert le tournant
sphrique du RVB. La poigne du RVB de ces wagons ( lexception des 13e et 28e) tait
galement endommage ou manquante.
Les 16e, 18e, 24e et 27e wagons-citernes taient brchs cause de leur RVB endommag par
un impact. Le tournant sphrique du RVB expos de 3 de ces 4 wagons-citernes (les 16e, 18e
et 24e wagons) tait partiellement ouvert ou laissait visiblement chapper du produit. Si les
raccords suprieurs et le robinet de vidange par le bas sont endommags, le raccord qui se
retrouve la position la plus haute peut agir comme un vent et augmenter grandement le
dbit partir de lautre accessoire endommag.
Deux de ces 4 wagons-citernes ont galement subi un autre type de brche; notamment, le
16e wagon avait subi une brche du trou dhomme. Trois des wagons-citernes ont rejet du
produit en raison dun mouvement de la poigne du RVB, ce qui a probablement eu lieu
pendant le draillement ou les activits de remise en tat du site. En particulier :
Ladaptateur du RVB du 16e wagon-citerne (VMSX 310838) sest rompu, ce qui a mis
dcouvert le tournant sphrique du RVB. Ce RVB rejetait du produit. La poigne de
manuvre du RVB et le mcanisme de fixation taient dforms et crass contre la
citerne. Le tournant sphrique du RVB na pas subi de dommages causs par le feu,
ce qui suggre que ladaptateur sest rompu pendant les activits de remise en tat du
site. Le trou dhomme de ce wagon fuyait galement.
Ladaptateur du RVB du 18e wagon-citerne (VMSX 280529) sest dtach par
cisaillement. La poigne de manuvre du RVB ne prsentait pas de dommages
dimpact visibles, mais ntait plus fixe au wagon, car son mcanisme de fixation
tait dtach. Le tournant sphrique expos du RVB tait oxyd et partiellement
ouvert. La poigne sest compltement dtache pendant les activits de remise en
tat du site, et le tournant sphrique du RVB pivotait librement. Sil a t impossible
de dfinir la position originale du tournant sphrique du RVB aprs le draillement,
on considre quil est probable que ce RVB ait rejet du produit.
82 Association of American Railroads, Manual of Standards and Recommended Practices Section C-III
Specifications for Tank Cars [M-1002], octobre 2007, annexe E, sous-alina 10.1.2.8.
Rapport denqute ferroviaire R15H0013| 67
Ce problme avait galement t identifi dans le cadre dune enqute sur un draillement
survenu White River (Ontario) en 2013, o taient en cause des wagons-citernes de
catgorie 111 construits avant lentre en vigueur de la norme CPC-1232 (Rapport denqute
ferroviaire R13T0060 du BST). Le BST a transmis lAvis de scurit ferroviaire 15/13 TC
pour laviser des risques lis au rejet de produit lorsque la poigne dun RVB est
endommage pendant un draillement. On a galement identifi ces risques dans le cadre de
lenqute sur le draillement de 63 wagons-citernes de catgorie 111 survenu Lac-Mgantic
en 2013 (Rapport denqute ferroviaire R13D0054 du BST).
1.38.7.1 Recommandation du National Transportation Safety Board sur les robinets de vidange
par le bas
la suite de lenqute ralise en 2009 sur le draillement dun train de marchandises du CN
Cherry Valley (Illinois), le NTSB a conclu que [traduction] les normes et les rglements
existants pour la protection des robinets de vidange par le bas des wagons-citernes
nabordaient pas les mcanismes de manuvre des robinets, et taient donc insuffisants
pour assurer le maintien du robinet en position ferme en cas daccident 83 . Le NTSB
recommandait que la NHTSA : [traduction]
exige que tous les robinets de vidange par le bas utiliss sur les wagons-citernes non
pressuriss, nouvellement construits ou existants, soient conus pour rester ferms
lors daccidents o le robinet et sa poigne de manuvre subissent des forces
dimpact (R12-6) 84 .
Il est interdit de fixer les longrines tronques directement la coque des wagons-citernes.
LAmerican Association of Railroads (AAR) exige de fixer les longrines tronques des
plaques de renfort qui, elles, doivent tre fixes la coque de la citerne. LAAR exige
galement que la plaque de renfort se prolonge de part et dautre du point de fixation de la
longrine et jusquau point de fixation des cales de tte de la citerne 85 , 86 . Ces exigences visent
83 Rapport daccident 12-01 du National Transportation Safety Board (NTSB) des tats-Unis, intitul
Derailment of CN Freight Train U70691-18 With Subsequent Hazardous Materials Release and Fire,
Cherry Valley (Illinois), 19 juin 2009 (Washington, DC : 14 fvrier 2012), p.88.
84 Idem., p. 90.
85 Association of American Railroads, Manual of Standards and Recommended Practices (MSRP), Manual
C-III [M-1002], octobre 2007, article 6, sous-alina 6.1.2.5.
68 |Bureau de la scurit des transports du Canada
Au moins 1 longrine troque ou 1 attelage de la majorit des wagons-citernes qui ont draill
tait endommag. Les dommages la longrine troque des 23e et 28e wagons-citernes se sont
tendus jusqu la citerne. Lexamen a permis de constater ce qui suit :
lextrmit A du 23e wagon-citerne, la soudure reliant la cale de tte et la longrine
troque portait une petite fissure qui se propageait dans la soudure reliant la semelle
de longrine avant et la tte de citerne, et se terminait dans la tte de citerne. Toutefois,
lon considre que cette petite fissure constituait une ngligeable source de rejet en
comparaison avec la large brche de la coque quavait subie ce wagon-citerne qui
sest spar en 2 pices.
Le 28e wagon-citerne avait subi une brche en raison de dommages causs par un
impact aux points de fixation de la longrine tronque de lextrmit A. On a prlev
des chantillons de la longrine tronque endommage des fins danalyse plus
pousse au laboratoire du BST, et ce, pour valider la conception de la longrine
tronque. Lanalyse a permis de constater ce qui suit :
o Lextrmit A de ce wagon-citerne a subi de multiples impacts levs pendant
laccident.
o Une cale de bout de citerne sest rompue et sest spare de la tte de citerne de
lextrmit A.
o Une rupture sest forme selon un mode de dfaillance cause par des contraintes
ductiles dans la partie avant de la cale de bout, puis sest propage dans les
soudures dangle entre la cale de bout et la tte de citerne.
o Cette rupture a continu de se propager vers lintrieur par les soudures dangle
jusquaux soudures longitudinales, entre les semelles de glissoir et la cale de bout
de citerne.
o Cette rupture sest ensuite tendue jusque dans la coque de la citerne, ce qui sest
traduit par une brche des 2 cts.
o Les ruptures de la coque et de la tte prsentaient principalement des signes de
fragilisation.
o Les charges multidirectionnelles leves lies aux impacts ont probablement
dpass les critres de conception de la longrine tronque et a caus la
propagation peu nergtique (par fragilisation) des fissures depuis les soudures
de fixation de la cale de bout de citerne jusqu la coque et la tte de citerne.
On a soumis des essais mtallurgiques les chantillons prlevs sur le 29e wagon-citerne
(VMSX 311892), lequel tait fait de tles dacier normalis de nuance B conforme la
norme TC128 de lAAR. Ces tles taient du mme ge que les autres wagons-citernes qui
ont draill. Les essais ont permis de constater ce qui suit :
Les chantillons des ttes et de la coque de citerne taient conformes aux
spcifications applicables en matire de composition chimique et de rsistance la
traction.
Comme les wagons-citernes draills ntaient pas conus pour le service par temps
froid, leur matriau ntait pas assujetti des exigences sur labsorption de lnergie
dimpact.
Nanmoins, selon les rsultats dnergie dimpact dchantillons assujettis lessai
Charpy V tests une temprature de -45,6 C (50 F), le matriau satisfaisait aux
exigences de lAAR sur labsorption de lnergie dimpact pour le service par temps
froid.
Certains wagons-citernes prsentaient des perforations ductiles. Dautres ont subi des
ruptures fragiles correspondant une propagation peu nergtique des fissures.
Pendant une collision, la vitesse de dformation et les contraintes triaxiales87
lendroit dune rupture peuvent varier considrablement en fonction de certains
facteurs, dont la force de la collision, lorientation et la vitesse de limpact, et la
pression interne de la citerne88 . Il est bien connu que les tendances de rupture par
fragilisation de lacier augmentent lorsque la vitesse de dformation et la triaxialit
des contraintes augmentent 89 . Ainsi, lorsque des collisions violentes se traduisent par
une vitesse de dformation ou une triaxialit des contraintes leve, le matriau de la
citerne peut se comporter de manire plus cassante que ce quoi on sattendrait des
rsultats de lessai Charpy V.
87 On dfinit les contraintes un point donn en fonction des 3 principales contraintes dans 3 axes
mutuellement perpendiculaires; on utilise le terme contraintes triaxiales lorsquaucune des
3 principales contraintes nest gale 0.
88 Anderson, T.L. et Kirkpatrick, S.W. 2006. Quantifying and Enhancing Puncture Resistance in Railroad
Tank Cars Carrying Hazardous Materials Phase I: Preliminary Study (Report prepared by Structural
Reliability Technology Inc. and Applied Research Associates Inc. for The Chlorine Institute, pages 47 56.
89 Meyers M.A. et Chawla K.K. 1984. Mechanical Metallurgy, Prentice-Hall Inc., New Nersey,
page 149.
70 |Bureau de la scurit des transports du Canada
Il est probable que les effets combins de la basse temprature ambiante et des
conditions de la collision se sont traduits par une vitesse de dformation accrue et
une grande triaxialit des contraintes, ce qui a entran les ruptures fragiles des
citernes.
On considre que le rendement des wagons-citernes de catgorie 111 conformes la
norme CPC-1232 tait semblable celui des wagons-citernes de catgorie 111 plus
gs examins dans le cadre de lenqute du BST sur laccident Lac-Mgantic90 .
Selon le Rglement sur le transport des marchandises dangereuses, il faut afficher de chaque ct
et chaque extrmit dun wagon-citerne une plaque identifiant la classe et le numro UN
des MD transportes.
Tous les wagons-citernes qui ont draill transportaient du ptrole brut (UN 1267). Si la
plupart des wagons-citernes portaient les plaques UN 1267 appropries, les 31e et
34e wagons-citernes avaient des plaques UN 1268 (distillats de ptrole). Les marques de
scurit des MD de ces 2 wagons-citernes draills identifiaient incorrectement le produit.
Par consquent, elles ntaient pas conformes la rglementation. De plus, les plaques de
1 wagon-citerne nindiquaient pas toutes le mme numro UN.
Il incombe aux entreprises de transport de grer les risques de scurit lis leur
exploitation. Les SGS fournissent le cadre ncessaire pour y parvenir, et de nombreuses
entreprises en appliquent un de faon formelle, volontairement ou parce que le Rglement sur
le systme de gestion de la scurit ferroviaire de TC les y oblige. Mme les petites entreprises
doivent suivre des processus de scurit pour grer les risques.
Certaines entreprises considrent que leurs mesures de scurit sont appropries tant
quelles sont conformes aux exigences de la rglementation. Or, la rglementation ne suffit
pas, elle seule, prvenir tous les risques uniques dune opration particulire. Cest la
raison pour laquelle le BST insiste rgulirement sur les avantages des SGS. En effet, ces
systmes constituent un cadre reconnu partout dans le monde, et permettent aux entreprises
de grer efficacement les risques et de rendre leur exploitation plus scuritaire.
En outre, elle doit comprendre 3 lments cls : un cadre rglementaire clair exigeant la mise
en uvre dun SGS adapt la porte et la taille des oprations de lentreprise; des SGS
permettant de cerner et de rduire les risques efficacement; une surveillance rglementaire
quilibre.
Pour liminer ces problmes, les entreprises qui possdent un SGS doivent dmontrer que
celui-ci fonctionne bien (cest--dire quil permet de dceler les risques et que des mesures de
rduction des risques efficaces sont mises en uvre). Si les entreprises ne peuvent grer
efficacement la scurit, TC doit non seulement intervenir, mais le faire de faon changer
les pratiques dexploitation juges non scuritaires.
En novembre 2014, le BST a ajout le transport de liquides inflammables par rail sa Liste de
surveillance. Cet enjeu est demeur sur la Liste de surveillance du BST en 2016.
Le transport de ptrole brut par rail a augment de faon exponentielle partout en Amrique
du Nord depuis 2009; en 2014, il a atteint un sommet de 238 000 wagons complets au
Canada 93 et de 500 000 wagons complets aux tats-Unis 94 . Pour sa part, le volume dthanol
est demeur relativement stable, soit en moyenne 76 250 wagons complets par anne au
Canada, et 331 000 wagons complets aux tats-Unis 95 . Malgr une tendance la baisse
dernirement, on prvoit que le volume de liquides inflammables transport par rail
demeurera important.
Le BST craint que les mthodes dexploitation actuelles des compagnies ferroviaires,
combines la vulnrabilit des wagons-citernes plus gs utiliss pour transporter du
ptrole brut et dautres liquides inflammables, ne permettent dattnuer efficacement le
risque associ au transport de grandes quantits de telles matires dangereuses par rail.
La vulnrabilit des wagons-citernes de catgorie 111 est connue depuis des annes96 . Le
Bureau a rclam des normes plus strictes pour tous les wagons-citernes de catgorie 111 97
et non seulement les nouveaux afin de rduire la probabilit de rejet en cas daccident.
Plusieurs enqutes du NTSB sur des accidents aux tats-Unis ont, elles aussi, fait ressortir la
vulnrabilit des wagons-citernes de catgorie 111 98 .
Le BST juge encourageant que les organismes de rglementation fdraux du Canada et des
tats-Unis aient pris dimportantes mesures pour rgler ce problme, y compris la
promulgation dune norme de wagon-citerne plus robuste (catgorie 117), des dispositions
de rattrapage, un calendrier de mise en uvre, ainsi que des mesures de surveillance
rglementaire et dapplication. Les mesures prises jusqu prsent par les organismes de
rglementation fdraux et le secteur ferroviaire ont, depuis 2014, contribu rduire
93 Volume de ptrole brut transport par les chemins de fer canadiens de Classe 1.
94 Association des chemins de fer du Canada et Association of American Railroads.
95 De 2009 2015.
96 Recommandation R07-04 du BST.
97 Recommandation R14-01 du BST.
98 New Brighton (Pennsylvanie) (octobre 2006); Cherry Valley (Illinois) (juin 2009); Tiskilwa (Illinois)
(octobre 2011); Columbus (Ohio) (juillet 2012); Casselton (Dakota du Nord) (dcembre 2013);
Lynchburg (Virginie) (avril 2014); Mount Carbon (Virginie-Occidentale) (fvrier 2015); Heimdal
(Dakota du Nord) (mai 2015); Lesterville (Dakota du Sud) (septembre 2015).
Rapport denqute ferroviaire R15H0013| 73
Bien que les organismes de rglementation fdraux et le secteur ferroviaire aient pris des
mesures concernant la scurit des wagons-citernes, les rglements fdraux autorisent
nanmoins lutilisation des wagons-citernes de catgorie 111 pour transporter certains
liquides inflammables jusquau milieu de 2025. Par consquent, le facteur de risque
demeurera lev tant que tous les liquides inflammables plus haut risque ne seront pas
transports dans des wagons-citernes plus robustes et protection renforce en Amrique du
Nord.
Pour liminer ces problmes, les compagnies ferroviaires doivent planifier et analyser
rigoureusement les itinraires, et effectuer des valuations des risques pour sassurer que les
mesures de contrle des risques sont efficaces. Il faut, en outre, quelles transportent les
liquides inflammables dans des wagons-citernes plus robustes afin de rduire la probabilit
de rejet de MD en cas daccident.
2.0 Analyse
Le train tait conduit en conformit avec les exigences de lentreprise et de la rglementation.
Le matriel roulant avait t maintenu en bon tat, et on na observ aucun dfaut pouvant
tre considr comme un facteur ayant caus cet vnement. Lanalyse portera
principalement sur les lments suivants : dfaillance des clisses; formation et encadrement
du superviseur adjoint de la voie (SAV); rendement des wagons-citernes; proprits du
ptrole brut; vitesse des trains cls; systme de gestion de la scurit (SGS) et valuation des
risques par corridor de la Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada (le CN);
structure de commandement en cas dincident et intervention durgence du CN; surveillance
rglementaire; impacts environnementaux.
2.1 Laccident
Dans le cadre de lvnement ltude, un train-bloc de ptrole brut du CN circulait vers
lest environ 38 mi/h dans la subdivision de Ruel du CN lorsquun freinage durgence
provenant de la conduite gnrale sest produit au point milliaire 111,7, prs de Gladwick
(Ontario). Vingt-neuf wagons-citernes de catgorie 111 conformes la norme CPC-1232 ont
draill; 19 wagons-citernes ont subi des brches, et environ 1,7 million de litres de produit
ont t rejets dans latmosphre et dans le sol. Le produit dvers sest enflamm et a brl
pendant 5 jours. Il ny a eu aucune vacuation ni aucune blessure.
On a tenu compte des facteurs suivants : labsence de marques sur linfrastructure avant le
joint isol rompu au point milliaire 111,7; des marques dimpact sur la roue L1 du 8e wagon;
des marques dabrasion sur la jante extrieure de la roue L4 de ce mme wagon. la lumire
de ces observations, le draillement sest produit lorsque le joint isol du rail sud, au point
milliaire 111,7, sest rompu sous la tte du train. La roue L4 du bogie arrire du 8e wagon est
alors tombe entre les rails, ce qui a caus un surcartement des rails et le draillement des
wagons suivants.
Le joint isol a t assujetti des impacts de roues ou des dplacements verticaux rpts
au cours dune priode dau moins 3 mois avant la rupture. Ces impacts auraient contribu
la croissance des fissures de fatigue et auraient aussi soumis la structure de la voie des
contraintes accrues, particulirement par temps trs froid. Le temps froid au moment de
lvnement ltude a rendu le matriau des clisses encore plus susceptible dune rupture
par fragilisation. Lorsque les fissures de fatigue des clisses ont atteint une taille critique, les
clisses ne pouvaient plus rsister aux charges en service et se sont rompues.
Lorsquon dtecte des fissures dans des clisses, il faut immdiatement les remplacer, comme
lexigent le Rglement concernant la scurit de la voie (RSV) approuv par TC, aussi connu sous
le nom de Rglement sur la scurit ferroviaire, et les protocoles du CN. Sil est impossible de
remplacer les clisses immdiatement, comme dans le cas dun joint isolant coll, il faut
76 |Bureau de la scurit des transports du Canada
dfinir une limitation de vitesse ou mettre la voie hors service. Toutefois, dans lvnement
ltude, on na pas dtect les fissures de fatigue des clisses, et on ne semblait pas raliser
que lcrasement aux abouts de rail assujettirait les clisses des contraintes accrues. Si on
avait compris cette corrlation, on aurait peut-tre inspect les clisses de plus prs dans le
cadre de la surveillance de lcrasement aux abouts de rail. Comme les fissures de fatigue des
clisses stendaient jusqu la surface extrieure de chaque clisse, juste en dessous du
champignon du rail, elles taient probablement visibles depuis un certain temps avant la
rupture des clisses, mais le CN ne les a pas dtectes en dpit de ses nombreux contrles.
Le creux de surface de 1 pouce quon a not au joint isolant du point milliaire 111,7, lequel
comprenait galement un crasement aux abouts de rail, indiquait que le soutien du joint
tait dans les limites, mais se dtriorait. Le SAV connaissait ces problmes et avait prvu
quelques reprises en dcembre 2014 et janvier 2015 de rparer temporairement par soudure
lcrasement aux abouts de rail. Toutefois, ses tentatives staient soldes par des checs. Au
lieu de cela, le SAV a surveill visuellement lcrasement aux abouts de rail et a mesur la
surface de roulement du rail quelques reprises. Les mesures nont pas t consignes dans
un dossier, et cela ntait pas requis. Comme lcrasement aux abouts de rail et le creux
correspondant ne dpassaient pas les limites dfinies dans le RSCV ou les Normes de la
voie Ingnierie (NV) du CN, aucune mesure immdiate ntait requise et il ntait pas
urgent deffectuer cette rparation.
Le SAV travaillait au sein de lindustrie ferroviaire et son poste depuis relativement peu de
temps; il navait pas encore termin le programme de formation des SAV et avait reu peu de
supervision pendant les modules de formation en cours demploi du programme. De plus, le
tronon de voie dont il tait responsable comprenait un certain nombre de dfauts de rail et
de problmes de surface de rail quil devait surveiller, en plus daccomplir ses tches
dinspection de la voie. Le SAV travaillait parfois plusieurs journes conscutives de
16 heures en raison de ces facteurs et de la difficult obtenir des priodes doccupation de
la voie.
Dans lexercice de ses tches de contrle et dentretien de la voie, le SAV tait principalement
proccup par la surveillance de lcrasement aux abouts de rail du joint isol au point
milliaire 111,7. Le SAV ne possdait pas lexprience ncessaire pour : reconnatre que le
creux de 1 pouce tait un signe de dgradation du soutien du joint; reconnatre les effets des
chocs rpts des roues sur ce joint; savoir quil fallait inspecter les clisses pour y dceler
des fissures pendant la surveillance de lcrasement aux abouts de rail.
Rapport denqute ferroviaire R15H0013| 77
Dans les directives dinspection de la voie de la Compagnie des chemins de fer nationaux du
Canada (le CN) sur linspection des joints, on nindiquait pas que le mauvais soutien dun
joint constitue souvent la cause fondamentale des crasements aux abouts de rail, des
fissures de fatigue des clisses, des fissures des trous de boulonnage et, ultimement, de la
rupture des joints. La correction de lcrasement aux abouts de rail ne se limite pas la
soudure des champignons des rails. On doit galement soulever le joint et bourrer le ballast
pour que le joint soit bien soutenu. La soudure elle seule nest quune panace qui ne fera
que retarder la dgradation de lcrasement aux abouts de rail si lon nlimine pas les
problmes de soutien sous-jacents. Cela nest pas ncessairement aussi vident pour un SAV
rcemment embauch ou promu que pour un inspecteur de voie chevronn.
Dans les directives dinspection de la voie du CN, on ne fait pas rfrence au lien de causalit
potentiel entre un joint mal soutenu et les dfauts de joint. Consquemment, la formation des
SAV du CN sur les crasements aux abouts de rail, les fissures de fatigue des clisses, les
fissures des trous de boulonnage et les ruptures de joints ne permettait pas au SAV de
comprendre la relation entre un joint mal soutenu et le dveloppement de dfauts de joint. Si
le programme de formation ne couvre pas toutes les mesures dentretien principales des
joints de rail, les nouveaux membres du personnel dingnierie de la voie peuvent ne pas
comprendre les stratgies dattnuation des risques qui soffrent eux. Tout compte fait, cela
peut faire crotre les risques que les problmes de voie ne soient pas limins efficacement et
rapidement.
Toutefois, la NV 1.7 des NVI du CN nindiquait pas quil fallait inspecter les clisses pour y
dceler des fissures lors de la mesure dun crasement aux abouts de rail. Sil peut tre
vident pour un employ chevronn quil faut inspecter les clisses pour y dceler des
fissures, ce nest pas ncessairement le cas dun employ de lentretien de la voie avec peu
dexprience (comme le SAV). Comme un grand nombre des SAV rcemment embauchs
78 |Bureau de la scurit des transports du Canada
Dans le Rglement concernant la scurit de la voie (RSV), on indique que [s]i les clisses sont
inspectes par un moyen lectronique, tel quune camra ou toute autre technologie capable
de dtecter des clisses dfectueuses, il nest pas ncessaire [...] de procder une inspection
pied 100 . Il faut effectuer une inspection pied sur toutes les voies dont la courbure est de
4 degrs ou plus. On assiste lmergence dautres technologies de dtection des clisses
fissures pouvant remplacer les inspections pied des clisses, dont des camras grande
vitesse et des technologies dinspection par ultrasons.
Le systme optique automatis de contrle des clisses comprend des camras grande
vitesse fonctionnant des vitesses pouvant atteindre 70 mi/h. Ce systme comprend
4 camras balayage linaire fixes un vhicule rail-route ou ferroviaire qui captent
continuellement des images haute dfinition des 2 cts de chaque rail. Un ordinateur
embarqu enregistre automatiquement les images de chaque clisse. Le systme les analyse
pour dtecter sur les clisses ou les rails les dfauts visibles, dont les fissures de fatigue et les
boulons manquants. Toutefois, les camras ne peuvent capter que les fissures et les dfauts
qui se forment sur la surface extrieure (expose) des clisses.
Par comparaison, un systme de contrle par ultrasons peut dtecter des fissures dans les
parties des clisses quil est impossible dinspecter visuellement ou laide de systmes
optiques. Cette approche facilite la dtection de fissures se trouvant lintrieur de la partie
suprieure du milieu des clisses, cest--dire lendroit o se forment la plupart des fissures
de fatigue.
Ces 2 systmes peuvent amliorer la productivit et la scurit des travailleurs. Comme ces
systmes contrlent les clisses depuis un vhicule en mouvement, les inspecteurs nont plus
marcher le long de voies en service, ce qui permet une dtection en amont des clisses
dfectueuses avant quelles cassent. Mme si les nouvelles technologies de contrle des
clisses sont prometteuses, la rglementation nexige pas lutilisation de camras grande
vitesse et de systmes de contrle par ultrasons pour contrler les clisses (comme cest le cas
pour les contrles de la gomtrie de la voie ou des dfauts de rail). Lutilisation de ces
systmes nest pas encore rpandue au sein de lindustrie.
Le CN considre que la vlocit des trains est un facteur de croissance des affaires.
Lensemble du personnel de lingnierie comprend lurgence dassurer une circulation aussi
rapide et scuritaire que possible des trains. Les retards de trains qui ont des rpercussions
sur la vlocit produisent des contraintes internes qui peuvent parfois crer des conflits entre
les dcisions prises propos de lentretien de la voie et lexploitation des trains. Ces
contraintes touchent particulirement les recrues parmi les cadres de premire ligne. Comme
il est trs important de ne pas retarder les trains, le personnel dentretien peut avoir de la
difficult obtenir des priodes doccupation de la voie ncessaires aux contrles,
lentretien et aux rparations de la voie.
Le poste de SAV est trs exigeant et est quelquefois accabl dun roulement de personnel.
Dans la subdivision de Ruel, au moment de lvnement ltude, on disposait dune
expertise ferroviaire limite pour grer linfrastructure et les quipes dentretien, effectuer les
contrles de la voie, anticiper les problmes potentiels et prvoir des mesures dattnuation,
et surveiller les combinaisons de dfauts et de problmes de voie mergents dans ce grand
territoire. Ainsi, le reste du personnel dingnierie du CN, dont le SAV nouvellement
embauch travaillant comme SAV pleinement qualifi, devait satisfaire des contraintes qui
laissaient certaines parties de la subdivision de Ruel devenir vulnrables. Si les aspirants
SAV nobtiennent pas dencadrement et de soutien appropris pendant les modules en cours
demploi de leur formation, les risques quils ne possdent pas lexprience ncessaire pour
occuper ce poste essentiel la scurit augmentent, et ce, mme sils ont termin le
programme de formation des SAV.
Le point dclair bas du ptrole brut explique pourquoi il sest enflamm aussi rapidement
la suite du cisaillement des wagons-citernes. Les grandes quantits de produit rejet, la
rapidit du rejet et la grande volatilit et faible viscosit du ptrole ont contribu aux
importants incendies et feux en nappe qui ont suivi le draillement.
Tous les wagons-citernes qui ont draill transportaient du ptrole brut (UN 1267). Si la
plupart des wagons-citernes portaient les plaques UN 1267 appropries, les 31e et
34e wagons-citernes avaient des plaques UN 1268 (distillats de ptrole).
Les indications de danger relatives aux MD des wagons-citernes qui ont draill ntaient
pas conformes la rglementation fdrale. En effet, les wagons portaient des plaques
UN 1268 alors que leur contenu tait class UN 1267. Dans lvnement ltude, cela ne
posait pas de risques considrables pour la scurit, car les 2 produits avaient des
caractristiques semblables, et les procdures dintervention durgence taient les mmes
pour les 2 produits. Toutefois, dans dautres circonstances, une diffrence entre les
renseignements dexpdition et les plaques installes sur les wagons-citernes aurait pu
causer de la confusion et exposer les intervenants durgence certains risques. Si les plaques
installes sur les wagons-citernes ne correspondent pas aux renseignements dexpdition, les
intervenants durgence pourraient ne pas tre pleinement conscients du contenu des
wagons-citernes et se placer involontairement dans une situation vulnrable, ce qui fait
crotre les risques de blessures.
Vers la fin des annes 1990, TC, le dpartement des Transports des tats-Unis (DOT) et
lAAR ont tabli un certain nombre dexigences pour permettre laugmentation du PBR des
wagons-citernes 286 000 livres. Ces exigences comprenaient une rsistance accrue la
perforation des ttes et coques de citernes, des charges nominales accrues et une meilleure
protection du matriel de service. Ces exigences ont en outre t incorpores dans les normes
de TC et de lAAR pour les wagons-citernes de PBR de 286 000 livres, mais ne sappliquaient
pas la majorit des wagons-citernes de catgorie 111 dont le PBR, cette poque, tait de
263 000 livres. La prochaine tape devait porter sur les wagons-citernes de 263 000 livres.
Pour sa part, lAAR a mis la norme CPC-1232, dont les exigences taient semblables celles
pour les wagons-citernes de PRB de 286 000 livres. La norme CPC-1232 comprend un certain
nombre damliorations sappliquant tous les nouveaux wagons-citernes de catgorie 111
(commands depuis octobre 2011) qui devaient servir au transport de MD et de liquides
inflammables de classe 3 (GE I et II), comme le ptrole brut, lthanol et le mthanol. La
norme CPC-1232 contient des amliorations de la scurit, dont les suivantes :
ajout dune protection des raccords suprieurs;
utilisation de dispositifs de dcharge de pression (DDP) qui se referment;
82 |Bureau de la scurit des transports du Canada
Tous les wagons-citernes mis en cause dans lvnement ltude taient conformes la
norme CPC-1232.
Des 29 wagons-citernes draills, 19 (66 %) ont subi une brche et ont rejet diffrentes
quantits de produit. Neuf de ces wagons ont rejet du produit par des brches la coque.
Les collisions subies par les wagons-citernes pendant le draillement ont caus ces brches
la coque. Des 9 brches de la coque, 8 (89 %) taient de taille moyenne grande. Trois de ces
8 wagons-citernes se sont compltement spars en 2 parties. Ces dfaillances ont permis le
rejet rapide dune grande quantit de produit et ont contribu au feu en nappe qui a suivi.
Aprs lextinction de lincendie, le rejet par des brches plus petites, bien que non instantan,
a contribu lalimentation du feu en nappe et au dversement de produit.
Ainsi, en raison de leur taille et du nombre de wagons touchs, les brches la coque ont t
les plus importants contributeurs au dversement de produit. Huit des 29 wagons-citernes
qui ont draill ont subi des brches de la coque de taille moyenne large pendant le
draillement, et ont immdiatement rejet leur chargement, lequel a pris feu et cr un grand
feu en nappe.
Des 27 wagons-citernes inspects par le BST, 21 (78 %) prsentaient des dommages indiquant
quils ont t exposs lincendie qui a suivi le draillement. Seulement 2 des 21 wagons-
citernes qui ont t exposs lincendie taient dots dune enveloppe extrieure et taient
isols. Ainsi, dans le cas de 19 des wagons-citernes exposs lincendie qui a suivi laccident,
les flammes ont directement endommag la surface de la coque des wagons, ce qui a fait
crotre rapidement la temprature du produit lintrieur des wagons. Les dommages par le
feu variaient dentre le roussissement de la peinture des changements de la teneur en
carbone en surface et de loxydation externe, ce qui correspond une exposition au ptrole
brut et de lair trs chaud. Aucune perforation due des dommages causs par le feu (trou
de brlure) na t constate sur les wagons touchs.
Sept wagons-citernes ont subi des brches causes par des ruptures thermiques dues
lexposition au feu en nappe qui a suivi le draillement. Le produit dvers a aussi pris feu et
a contribu alimenter lincendie. Les wagons-citernes ayant subi des ruptures thermiques
Rapport denqute ferroviaire R15H0013| 83
avaient perdu lensemble de leur chargement, lexception du 14e wagon dont la tte de
lextrmit B a subi une rupture thermique. Ainsi, en raison de leur taille et du nombre de
wagons touchs, les ruptures thermiques ont t les deuximes importants contributeurs au
rejet de produit.
Les 7 wagons-citernes ayant subi des ruptures thermiques navaient pas denveloppe
extrieure ou de protection thermique. Mme si 5 de ces 7 wagons-citernes nont subi aucune
autre brche pouvant avoir contribu la dtente de la pression interne, 2 wagons-citernes
ont galement subi des brches la coque et la tte (les 14e et 21e wagons, respectivement).
Comme 7 wagons-citernes ont subi des ruptures thermiques aprs avoir t exposs au feu
en nappe, labsence de protection thermique a probablement augment la gravit du rejet de
produit et aliment davantage lincendie.
Les 2 wagons dots dune enveloppe extrieure et isols nont pas subi de ruptures
thermiques, et ce, mme sils ont t exposs lincendie qui a suivi le draillement.
Toutefois, ils ont aussi subi dautres brches qui ont probablement permis la dtente de
pression interne. Ainsi, il a t impossible de dterminer lefficacit de lenveloppe et de
lisolant en ce qui concerne le retardement de laugmentation de la pression interne. Les
15e et 18e wagons-citernes taient dots dune enveloppe extrieure et isols; ils nont pas
subi de ruptures thermiques mme sils ont t exposs au feu en nappe, mais ils ont subi
dautres brches. Comme ces autres brches ont probablement permis la dtente de la
pression interne, il a t impossible de dterminer lefficacit de lenveloppe et de lisolation
en ce qui concerne le retardement de laugmentation de la pression.
Des 27 wagons-citernes draills inspects, on a observ ce qui suit : les boucliers protecteurs
de 23 wagons (85 %) ont subi des dommages causs par une collision; les ttes de 17 wagons
(63 %) prsentaient des bosselures; huit wagons (27 %) ont perdu 1 de leurs boucliers
protecteurs; trois wagons (11 %) ont perdu leurs 2 boucliers protecteurs. La plupart des
boucliers protecteurs se sont dtachs en raison du bris de leurs supports de fixation. La tte
de seulement 2 wagons (7 %; les 14e et 28e wagons) a subi une brche cause par un impact.
Dans lvnement ltude, les rsultats de lexamen suggrent que dans lensemble, les
demi-boucliers protecteurs trapzodaux et les boucliers protecteurs complets installs sur
les wagons-citernes CPC-1232 conformes ont protg efficacement les ttes contre les
perforations pendant le draillement.
84 |Bureau de la scurit des transports du Canada
2.8.4 Dommages des trous dhomme, des raccords suprieurs et des dispositifs de dcharge
de pression
Le couvercle du trou dhomme du 16e wagon tait ferm, mais sa charnire tait brise, la
buse tait fissure, et plusieurs boulons il taient dgags. On a observ des rsidus
brls de produit dans lespace entre le couvercle et la buse. Comme ce wagon-citerne sest
immobilis sur son ct gauche, le produit sest probablement chapp par le trou dhomme
brch.
Quatre wagons-citernes (les 16e, 18e, 24e et 27e wagons) taient brchs cause de leur RVB
endommag par un impact. Le tournant sphrique du RVB expos de 3 de ces 4 wagons-
citernes (les 16e, 18e et 24e wagons) tait partiellement ouvert ou laissait visiblement fuir du
produit. La poigne du RVB de ces 3 wagons-citernes tait dforme ou stait dtache. Cela
met en vidence la ncessit de concevoir de meilleures poignes pour les robinets
tournant sphrique des RVB.
Le BST a soulign ce problme dans lAvis de scurit ferroviaire 15/13 et dans lAvis de
scurit ferroviaire 15/13 et 2 enqutes2 enqutes prcdentes (R13T0060 et R13D0054). Dans
ces vnements, on a constat que le RVB des wagons-citernes de catgorie 111 noffrait pas
de protection adquate contre les mouvements du tournant sphrique dans les cas suivants :
aprs la rupture ou la dformation de la poigne; lorsque le tournant sphrique est actionn
involontairement pendant le draillement ou les activits de remise en tat du site.
On a prcdemment identifi des problmes avec les poignes des RVB dans dautres
rapports denqute sur des accidents. En 2012, le National Transportation Safety Board
(NTSB) a recommand des modifications techniques pour sassurer que les RVB demeurent
ferms en cas de draillement. Toutefois, au moment de la fabrication des wagons, on na pas
apport les modifications recommandes. Comme on na pas modifi les poignes, ces types
Rapport denqute ferroviaire R15H0013| 85
Le 28e wagon-citerne a subi une brche en raison de dommages causs par un impact aux
points de fixation de la longrine tronque de lextrmit A. Lexamen a permis de constater
que lextrmit A de ce wagon-citerne a subi de multiples impacts levs pendant laccident.
En consquence, une cale de bout de citerne sest rompue et sest spare de la tte de citerne
de lextrmit A. La rupture sest ensuite propage des 2 cts de la coque de la citerne, ce
qui a caus 2 brches la coque, et ce, mme si le wagon tait conforme aux exigences de
conception dfinies par lAssociation of American Railroads (AAR) pour empcher de telles
brches. Les ruptures de la coque et de la tte prsentaient principalement des signes de
fragilisation. La gravit des impacts multidirectionnels subis par lextrmit A du 28e wagon-
citerne a probablement dpass les critres de conception de la longrine tronque et a caus
la propagation peu nergtique (par fragilisation) des fissures depuis les soudures de
fixation de la cale de bout de citerne jusqu la coque et la tte de citerne.
La gravit des impacts et des dommages thermiques subis par les wagons-citernes, le rejet de
produit et lincendie qui ont suivi le draillement, ainsi que les dommages causs
lenvironnement nots dans lvnement ltude, renforcent les proccupations actuelles du
BST relativement aux trains transportant de grandes quantits de liquides inflammables. Si
lon continue de transporter les liquides inflammables ne sont pas transports dans des
wagons-citernes qui ne sont pas de construction suffisamment robuste pour viter une
dfaillance catastrophique lorsque survient un accident, les risques de rejet de marchandises
dangereuses en cas de draillement demeureront levs.
Lnergie cintique est fonction de la masse et de la vitesse au carr. Lorsquun train quitte
les rails, les forces produites par le draillement et le ralentissement progressif du train
consomment son nergie cintique. Comparativement un train plus lger, un train lourd
(p. ex., un train-bloc de ptrole brut) a une quantit de mouvement plus leve, ncessite
plus dnergie pour ralentir, et exige une plus grande distance pour simmobiliser. Dans le
secteur, on sait trs bien que lorsque la vitesse dun train augmente, le nombre de wagons
qui quittent les rails en cas de draillement augmente galement.
Les organismes de rglementation ont constat le rle que joue la vitesse dans la gravit dun
draillement et ont mis en uvre des mesures pour limiter la vitesse des trains cls dans
certaines situations. Aprs laccident Lac-Mgantic, le 23 avril 2014, TC a publi lordre
ministriel 14-01 pour enjoindre les compagnies ferroviaires limiter la vitesse des trains cls
et effectuer des valuations des risques dans les itinraires cls. On a publi nouveau cet
ordre ministriel jusqu lentre en vigueur du Rglement relatif aux trains et aux itinraires
cls approuv par TC, en fvrier 2016.
En vertu du Rglement relatif aux trains et aux itinraires cls, les compagnies ferroviaires
doivent limiter la vitesse des trains cls une vitesse maximale de 50 [mi/h] , et les trains
cls doivent tre exploits une vitesse maximale de 40 mi/h lintrieur du noyau et du
noyau secondaire des rgions mtropolitaines de recensement . Selon ce rglement, les
compagnies ferroviaires doivent limiter la vitesse des trains cls comportant 1 ou plusieurs
wagons-citernes de catgorie DOT-111 chargs de certains liquides inflammables de
classe 3 une vitesse maximale de 40 mi/h dans les secteurs dsigns comme tant risque
88 |Bureau de la scurit des transports du Canada
lev dans le cadre du processus dvaluation des risques exig par le rglement. Les
wagons-citernes de catgorie DOT-111 comprennent aussi les wagons-citernes conformes
la norme CPC-1232, dont ceux faisant partie du train de lvnement ltude. Malgr cette
limitation de vitesse 40 mi/h des trains unitaires transportant des liquides inflammables de
catgorie 3, on na pas effectu danalyse technique dtaille pour valuer les effets des
limitations de vitesse sur la gravit dun draillement.
2.12 valuation des risques dans les corridors cls de la Compagnie des
chemins de fer nationaux du Canada
Dans le rapport denqute sur des problmes de scurit SII R05-01, le BST a tudi une srie
dvnements et a constat un dsquilibre entre lentretien de linfrastructure et
laugmentation du trafic de vrac. Cette tude a permis au BST de constater que mme si les
compagnies ferroviaires savent que la voie se dgrade plus rapidement lorsque le trafic de
trains-blocs de vrac augmente, elles nont pas toujours maintenu un quilibre appropri
entre la dgradation acclre de la voie et lentretien ou le renouvellement de
linfrastructure. Dans cette tude, on a soulign que la conformit avec le Rglement
concernant la scurit de la voie (RSV) ne suffit pas elle seule assurer la scurit, et on a mis
laccent sur la ncessit de mettre en uvre des processus astucieux de gestion de la scurit
pour anticiper les conditions oprationnelles pouvant rduire les marges de scurit. Dans sa
Liste de surveillance, le BST a aussi mis laccent sur limportance de la mise en uvre
Rapport denqute ferroviaire R15H0013| 89
organise de SGS pour faciliter la dtection proactive des dangers et le maintien dun niveau
acceptable de risques.
En vertu de son SGS, le CN devait effectuer une valuation des risques lorsque ses activits
connaissaient des modifications dimportance (y compris les changements de volume de
transport ferroviaire ou de types de produits transports); toutefois, on ne dfinissait pas le
terme modification dimportance dans ce SGS. Le CN a effectu une valuation des
risques associs au transport de MD entre Winnipeg et Toronto et a constat quil y avait un
manque de fournitures dintervention durgence dans la subdivision de Ruel. Toutefois, le
CN na pas anticip les rpercussions de laugmentation du trafic et du volume de transport
ni sa capacit de maintenir des marges de scurit ferroviaire acceptables dans la subdivision
de Ruel. Ces augmentations nont pas incit le CN effectuer un examen attentif de son
valuation des risques davril 2014.
De plus, cette valuation na pas permis au CN dtablir des stratgies dattnuation des
risques pour grer laugmentation des demandes dentretien de la voie cause par la hausse
du trafic et du volume de transport ni dvaluer les rpercussions de ces demandes. Le CN a
donc gr lquilibre entre laugmentation du trafic et les activits dentretien en se fiant
des indicateurs tardifs, comme les inspections, les contrles de la voie, les limitations de
vitesse, les incidents et les accidents. Le CN navait pas explicitement dfini les modifications
dimportance de ses activits qui justifieraient lexamen dune valuation des risques, comme
le volume de transport ferroviaire et les produits transports. Le SGS du CN tait donc fond
sur des indicateurs ractifs et ne lui permettait pas danticiper la ncessit daugmenter
lentretien de la voie pour faire contrepoids une augmentation considrable des quantits
de MD et du tonnage du trafic ferroviaire.
Les wagons de marchandises sont gnralement dots de 8 roues (4 essieux monts munis de
2 roues chacun). Chaque roue dun wagon dun PBR de 263 000 livres (comme un wagon-
citerne de catgorie 111 plus g) supporte 32 875 livres. Par comparaison, chaque roue dun
wagon-citerne dun PBR de 286 000 livres (comme un wagon-citerne de catgorie 111
conforme la norme CPC-1232) supporte 35 750 livres, cest--dire environ 2875 livres de
plus quun wagon dun PBR de 263 000 livres. Pour mettre ces donnes en perspective, les
wagons-citernes dun PBR de 286 000 livres du train de lvnement ltude assujettissaient
le rail sud 1 150 000 livres (2875 livres x 4 roues x 100 wagons) de plus quun train
semblable comportant des wagons-citernes dun PBR de 263 000 livres.
90 |Bureau de la scurit des transports du Canada
Le poids supplmentaire des wagons dun PBR de 286 000 livres aurait aussi acclr la
dgradation de linfrastructure de la voie, et ce, en raison des chocs plus violents exercs par
les roues, mais aussi en raison du dplacement vertical accru des rails l o il y avait des
crasements aux abouts de rail ou des joints mal soutenus. Dans lvnement ltude, tous
ces lments taient prsents. Si lon ne tient pas compte du tonnage du trafic ferroviaire, de
lutilisation de wagons plus lourds et des risques de dgradation acclre de linfrastructure
de la voie pendant les valuations des risques, lentretien ordinaire de la voie peut ne plus
suffire son maintien dans un tat satisfaisant aux normes en vigueur, ce qui fait crotre les
risques de dfaillance de linfrastructure de la voie.
Avant laccident, TC avait effectu ses dernires inspections visuelles de la voie dans les
environs du lieu du draillement en 2012 et en 2010. De 2012 2014, le volume de transport
ferroviaire a augment de 28 % dans cette subdivision. Pendant cette mme priode, le
transport de ptrole brut par rail a considrablement augment et correspondait 48 % de
laugmentation du volume de transport ferroviaire. Entre 2012 et lvnement ltude, TC
na pas effectu dinspections de la voie dans la subdivision de Ruel. Au milieu de mars 2015,
TC a inspect lensemble de la subdivision et a constat 67 dfauts non conformes ncessitant
des rparations et a rapport 59 autres proccupations et observations.
Les programmes dentretien doivent tre mis en uvre rapidement pour assurer une
attnuation congruente des risques. Les inspections rglementaires sont tout aussi
importantes pour assurer la conformit. En vertu du Rglement sur le systme de gestion de la
scurit ferroviaire, les entreprises doivent effectuer des valuations des risques lorsque leurs
activits (volumes ou produits) connaissent des modifications dimportance; toutefois, ces
modifications namnent pas ncessairement TC effectuer dexamen de ltat de
linfrastructure de la subdivision ou dinspections rglementaires supplmentaires. Si
lapproche fonde sur les risques utilise par TC pour prvoir les inspections rglementaires
cibles ne tient pas compte de tous les facteurs oprationnels pertinents (dont laugmentation
du tonnage du trafic ferroviaire et de MD transportes dans les principaux corridors
ferroviaires), les inspections de la voie peuvent ne pas cibler les lments appropris, ce qui
fait crotre les risques que lorganisme de rglementation ne constate pas la dgradation de
ltat de la voie.
Rapport denqute ferroviaire R15H0013| 91
Le CN a initialement tent de grer laccs au site en mettant sur pied un protocole formel de
suivi des arrives et des dparts. Toutefois, ce processus na pas toujours t suivi,
notamment en raison de lloignement du site et des difficults y accder et en sortir. Le
processus a t amlior quelque peu aprs la construction dune route daccs au site, mais
il nexistait toujours pas de liste fidle des personnes se trouvant sur place ou non. On
pourrait faire valoir quen raison de laccs limit au site, il ntait pas absolument ncessaire
dutiliser un protocole de suivi des arrives et des dparts, car seul du personnel autoris
accdait au site. Toutefois, le principal objectif dun protocole de suivi des arrives et des
dparts est de conserver une liste fidle des occupants du site pour sassurer que personne
ne manque lappel en cas dvacuation durgence. Cest pourquoi il est peut-tre encore
plus important de mettre en uvre un protocole fidle de suivi des arrives et des dparts
lorsquon travaille en rgion loigne. Si lon ne tient pas de liste fidle des arrives et des
dparts au site dun accident mettant en cause des MD, les responsables du commandement
des interventions peuvent perdre le fil de toutes les personnes qui se trouvent sur place, ce
qui fait crotre les risques quon ne sache pas si une personne manque lappel en cas
dvacuation durgence.
En vertu du Rglement sur le systme de gestion de la scurit ferroviaire, les chemins de fer
doivent mettre en uvre :
des mcanismes visant la dclaration des accidents et incidents, les analyses et les
enqutes sy rapportant et les mesures correctives;
des mthodes pour faire en sorte que les employs et toute autre personne qui la
compagnie de chemin de fer donne accs aux biens de celle-ci disposent des
comptences et de la formation appropries et dune supervision suffisante afin quils
puissent respecter toutes les exigences de scurit;
des procdures visant la collecte et lanalyse de donnes aux fins dvaluation du
rendement de la compagnie de chemin de fer en matire de scurit.
Une fume dense tourbillonnait sur le site pendant que le produit brlait et que les mesures
dattnuation progressaient. En vertu des protocoles sur les MD, les intervenants doivent
approcher un site de MD avec le vent dans le dos. Or, il ny avait aucun dispositif de mesure
du vent sur les lieux. Si lon ne surveille pas les changements de direction du vent et que
lhoraire des activits nest pas modifi en consquence, les intervenants durgence peuvent
sexposer inutilement des MD et augmenter leurs risques de blessures.
Dix-sept puits dchantillonnage des eaux souterraines ont servi vrifier la direction de
lcoulement et la profondeur des eaux souterraines et dterminer si elles avaient t
contamines par le produit dvers. La surveillance des lieux fut interrompue pour la saison
hivernale en novembre 2015. ce moment, les eaux souterraines ntaient pas contamines
par du ptrole brut. En date du 1er juillet 2016, aucun impact environnemental ngatif navait
t observ en ce qui concerne les eaux souterraines ou de surface. Les eaux de surface et
souterraines feront lobjet dune surveillance tous les trois mois, et ce, pour une priode
indfinie.
2. Lagrandissement par contrainte excessive des fissures de fatigue par flexion inverse
(engendres par la corrosion), qui se sont formes la surface de contact suprieure
entre le dessus des clisses et le dessous du champignon du rail, a entran la rupture
des clisses isolantes.
4. Comme les fissures de fatigue des clisses stendaient jusqu la surface extrieure
de chaque clisse, juste en dessous du champignon du rail, elles taient probablement
visibles depuis un certain temps avant la rupture des clisses, mais le CN ne les a pas
dtectes en dpit de ses nombreux contrles.
8. Des 29 wagons-citernes qui ont draill, 8 ont subi des brches de coque de taille
moyenne large pendant le draillement, et ont immdiatement rejet leur
chargement, lequel a pris feu et cr un grand feu en nappe.
9. Comme 7 wagons-citernes ont subi des ruptures thermiques aprs avoir t exposs
au feu en nappe, labsence de protection thermique des wagons-citernes a
Rapport denqute ferroviaire R15H0013| 95
10. La faon dont les poignes de vidange par le bas des wagons-citernes avaient t
conues na pas empch le rejet de produit au cours du draillement et ont contribu
la gravit du dversement.
11. Les grandes quantits de produit rejet, la rapidit du rejet, ainsi que la grande
volatilit et la faible viscosit du ptrole ont contribu aux importants incendies et
feux en nappe qui ont suivi le draillement.
12. Il est probable que la gravit des collisions (lesquelles ont produit un taux de
dformation accru et une grande triaxialit des contraintes aux emplacements des
ruptures), associe la basse temprature ambiante, ont contribu aux ruptures
fragiles constates sur les citernes.
14. Comme le train circulait 38 mi/h lorsque laccident sest produit, la gravit du
draillement suggre que la limitation de vitesse 40 mi/h dfinie dans lordre
ministriel de Transports Canada en vigueur au moment de laccident et dans le
Rglement relatif aux trains et aux itinraires cls actuel est insuffisante pour les trains-
blocs transportant des liquides inflammables de classe 3.
2. Si les normes dentreprise sur la surveillance des crasements aux abouts de rail ne
comprennent pas des directives sur linspection des clisses pour y dceler des
fissures lorsquon mesure un crasement aux abouts de rail, il peut tre impossible de
dtecter les clisses fissures dans un dlai convenable, ce qui fait crotre les risques
de rupture dun joint.
4. Si les poignes des robinets de vidange par le bas continuent dtre exposes sans
protection approprie, les risques de rejet au cours dun draillement et dactivits de
remise en tat de sites augmentent.
7. Si les nouvelles normes sur les wagons-citernes ne sont pas mises en uvre dans un
dlai raisonnable, les risques lis aux rejets de produit et aux consquences de ces
rejets subsisteront en cas de draillement de wagons-citernes transportant des
liquides inflammables.
10. Si lapproche fonde sur les risques de Transports Canada utilise pour prvoir les
inspections rglementaires cibles ne tient pas compte de tous les facteurs
oprationnels pertinents (dont laugmentation du tonnage du trafic ferroviaire et le
volume des marchandises dangereuses transportes dans les principaux corridors
ferroviaires), les inspections de la voie peuvent ne pas cibler les lments appropris,
ce qui fait crotre les risques que lorganisme de rglementation ne constate pas la
dgradation de ltat de la voie.
11. Si lon ne tient pas de liste fidle des arrives et des dparts au lieu dun accident
mettant en cause des marchandises dangereuses, les responsables du commandement
en cas dincident peuvent ne pas tre conscients de la prsence de toutes les
personnes qui se trouvent sur place, ce qui augmente le risque quon ne sache pas si
une personne manque lappel en cas dvacuation durgence.
12. Si lon ne surveille pas les changements de direction du vent et que lhoraire des
activits nest pas modifi en consquence, les intervenants durgence peuvent
sexposer inutilement des matires dangereuses et augmenter leurs risques de
blessures.
Rapport denqute ferroviaire R15H0013| 97
13. Si lon ne fournit pas dappareils de protection des voies respiratoires adquats au
personnel travaillant sur les lieux dun accident mettant en cause des matires
dangereuses, le personnel peut tre expos aux particules en suspension dans lair et
aux produits chimiques. Les risques deffets cumulatifs nfastes long terme sur la
sant sen trouvent accrus.
2. Les 15e et 18e wagons-citernes taient dots dune enveloppe extrieure et isols; ils
nont pas subi de ruptures thermiques mme sils ont t exposs au feu en nappe,
mais ils ont subi dautres brches. Comme ces autres brches ont probablement
permis la dtente de la pression interne, il a t impossible de dterminer lefficacit
de lenveloppe et de lisolation en ce qui concerne le retardement de laugmentation
de la pression.
3. Dans le cas des 7 wagons-citernes qui ont subi des ruptures thermiques, rien ne
soutenait lhypothse selon laquelle les dispositifs de dcharge de la pression, dont la
pression de dbut de dcharge est plus leve, produisent des ruptures thermiques
plus nergtiques (plus grandes).
5. Le petit nombre de wagons-citernes dont les trous dhomme, les raccords suprieurs
et les dispositifs de dcharge de la pression ont t brchs suggre que les lments
de scurit incorpors aux dispositifs suprieurs ont gnralement rduit
efficacement le rejet de produit.
Le 17 mars 2015, le Bureau de la scurit des transports (BST) du Canada a publi lAvis de
scurit ferroviaire (ASF) 04/15 sur ltat de linfrastructure de la voie dans la subdivision de
Ruel de la Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada (le CN).
Dans cet ASF, on indiquait qutant donn les dommages et les consquences potentiels
dun draillement de train, tout particulirement lorsquil sagit de trains-blocs de ptrole
brut, Transports Canada devrait examiner les valuations des risques de la subdivision de
Ruel, valuer ltat de linfrastructure de la voie et dterminer si des mesures additionnelles
de contrle des risques simposent pour exploiter un train cl sur cet itinraire cl .
Le 7 mai 2015, TC a envoy au CN une lettre sur linadquation des mesures prises. Dans
cette lettre, TC signifiait au CN quaprs avoir examin et valu les mesures correctrices
dfinies dans la correspondance du 30 mars 2015, il tait davis quelles nliminaient pas les
dangers et les conditions constituant des risques pour la scurit de lexploitation ferroviaire.
TC a demand des mises jour et des renseignements supplmentaires sur les constatations
et les plans du CN relativement aux draillements rcents.
Le 21 mai 2015, le CN a rpondu la lettre sur linadquation des mesures prises de TC et lui
a fourni les renseignements demands, notamment : les rsultats de son travail sur les causes
fondamentales des draillements; les conclusions de lanalyse sur les avantages de la
100 |Bureau de la scurit des transports du Canada
puissance rpartie; les mesures prises pour liminer les proccupations sur linadquation
des mesures prises et lui a fourni lentretien des branchements; son analyse des priodes
doccupation de la voie fournies aux employs chargs de lentretien et des inspections dans
la subdivision de Ruel. Le CN a galement fourni un bilan des mesures dattnuation des
risques et dautres mesures, et les rsultats des analyses lies ces mesures.
Le 22 mai 2015, le CN a avis TC que la limitation temporaire de vitesse de 35 mi/h dans les
subdivisions de Redditt, dAllanwater, de Carmat et de Ruel (c.--d. le couloir entre
Winnipeg et Capreol) quil avait tablie immdiatement aprs les draillements serait
limine le 23 mai 2015. Le CN a indiqu que cette limitation ntait plus ncessaire en raison
des mesures quil avait prises dans les 60 jours suivant le draillement.
Le 2 juin 2015, TC a envoy une lettre au CN pour lui indiquer quil enverrait des
reprsentants de TC rencontrer des reprsentants du CN pour inspecter la subdivision de
Ruel et valuer la mise en uvre, lefficacit et la validit de la rponse du CN la lettre de
TC sur linadquation des mesures prises.
Peu de temps aprs le draillement, il sest produit 2 autres draillements importants causs
par des problmes lis la voie dans la subdivision de Ruel du CN. Aprs le troisime
draillement (survenu le 7 mars 2015), le CN a immdiatement mis en uvre les mesures ci-
dessous :
Restrictions oprationnelles
Une limitation temporaire (60 jours) de vitesse 35 mi/h pour les trains cls circulant
entre Winnipeg et Capreol a t tablie, et ultrieurement leve.
Quoique la loi limite 40 mi/h la vitesse des trains qui traversent une RMR 101 , le CN
la rduite 35 mi/h pour ses trains cls dans les RMR.
Mesures mcaniques
Ralisation, par du personnel qualifi du service Mcanique, dinspections au dfil
de trains de ptrole brut chargs Hornepayne (Ontario) au cours des 60 jours
suivant lvnement ltude.
Mesures techniques
Rduction de lintervalle des auscultations par ultrasons des dfauts de rail dans la
subdivision de Ruel 14 jours, par rapport lintervalle de 20 jours qui tait en
vigueur pendant la saison hivernale prcdente. Un examen subsquent des rsultats
101 Une rgion mtropolitaine de recensement (RMR), selon la dfinition de Statistique Canada, est
forme dune ou de plusieurs municipalits adjacentes situes autour dun centre de population.
Une RMR doit avoir une population totale dau moins 100 000 habitants, et son noyau doit
compter au moins 50 000 habitants. Lagglomration de recensement doit avoir un noyau dau
moins 10 000 habitants.
Rapport denqute ferroviaire R15H0013| 101
des contrles a permis de constater que le nombre de dfauts par mille contrl de la
subdivision de Ruel tait semblable aux autres subdivisions du tronon Winnipeg-
Toronto. En consquence, lintervalle des contrles a t rtabli 20 jours.
Ralisation par le CN et Sperry Rail Service dun examen des rubans du dtecteur de
dfauts de rail (DDR) produits lors de contrles effectus immdiatement aprs le
draillement. On a test manuellement 37 emplacements relevs sur plusieurs rubans
du DDR. Les rsultats de ces tests ont indiqu que le DDR fonctionnait conformment
aux attentes.
Remplacement des critres de dnivellations locales de la surface de roulement et
dcrasements aux abouts de rail figurant aux articles 10a et 10b de la section NV 1.7
des Normes de la voie Ingnierie du CN par les critres plus stricts du plan daction
fusionn du CN pour la subdivision de Ruel (en date du 12 mars 2015).
Affectation de cadres supplmentaires dautres territoires dans la zone du nord de
lOntario lexamen du territoire afin dvaluer les occasions de perfectionner les
comptences du personnel dentretien de la voie charg des inspections.
Augmentation des investissements en rails, en traverses et en nivellement de 10
20 millions de dollars pour 2015. Au printemps et lt 2015, le CN a entrepris des
programmes dimmobilisations en entretien de la voie : installation de
2 branchements complets en voie principale; remplacement des aiguilles et des
contre-aiguilles de 17 branchements en voie principale et des curs de croisement de
27 branchements en voie principale; pose denviron 44 milles de nouveaux rails et
nivellement denviron 216 milles de voie; remise lcartement denviron 30 milles de
voie laide de chevilles en bois ou disolateurs en bton; ralisation de 773 soudures
par tincelage pour liminer des joints; installation denviron 37 000 traverses en
bton ou en bois.
Le CN a modifi son cours sur les directives dinspection de la voie pour quil comprenne les
conditions qui pourraient contribuer aux crasements aux abouts de rail et aux conditions
qui pourraient dcouler de ce phnomne.
En 2015, le CN a mis jour le plan dintervention durgence de ses oprations rseau, son
registre de commandement en cas dincident, et laide-mmoire pour les superviseurs, y
compris la documentation sur le commandement en format lectronique. Tous les cadres
suprieurs des services Transport, Ingnierie, Mcanique et Gestion du risque du CN
(jusquau vice-prsident) ont d suivre le cours sur les interventions durgence ferroviaires
du CN, une formation sur le plan dintervention durgence et la formation sur le
commandement en cas dincident (ICS) 100. Les employs des fonctions de soutien comme
les services de lenvironnement et de police du CN ont galement suivi une formation
semblable.
Les agents de gestion du risque au Canada et les agents de scurit aux tats-Unis ont suivi
une formation sur la scurit des lieux et sur la faon de remplir la documentation du
registre de commandement en cas dincident.
102 |Bureau de la scurit des transports du Canada
Le CN a nomm des mentors internes permanents raison de 1 mentor par rgion. Les
cadres suprieurs de lingnierie collaborent dsormais avec les chefs rgionaux pour faire
du mentorat sur le terrain. Les mentors utilisent une liste de vrification pour chaque
superviseur et inspecteur quils encadrent et remettent un rapport complet lemploy ainsi
qu lquipe de direction rgionale. Les directeurs rgionaux feront un suivi auprs des
employs relativement aux proccupations et aux besoins de perfectionnement. Ils passent la
majeure partie de leur temps sur le terrain, dans le territoire du nouveau superviseur, et se
concentrent sur les activits suivantes :
inspection de qualit;
application des normes de la voie du service Ingnierie;
prise de dispositions pour des rparations;
suivi de lachvement et approbation.
Le CN a modifi son programme SAV en ajoutant un cours sur le contrle technique avanc
de la voie. Ce cours est conu tout particulirement pour transmettre aux cadres du service
Ingnierie des connaissances plus pousses sur lvolution des dfauts et les outils danalyse.
Ce cours porte sur les sujets suivants :
mtallurgie des rails, causes des dfauts et mcanismes des dfaillances;
gomtrie des branchements boulonns comparativement aux branchements souds
et son impact sur la vitesse de la voie et les forces dynamiques;
types de stratgies de graissage et leur impact sur lusure et sur les efforts exercs sur
la voie;
interprtation juste des bandes graphiques de la voiture TEST pour identifier les
dfauts et les problmes potentiels;
utilisation des systmes analytiques du CN pour cerner de faon prventive les
problmes et les dfauts les plus courants.
Rapport denqute ferroviaire R15H0013| 103
Lnergie cintique est fonction de la masse et de la vitesse au carr. Lorsquun train quitte
les rails, les forces produites par le draillement et le ralentissement progressif du train
consomment son nergie cintique. Comparativement un train plus lger, un train lourd
(p. ex., un train-bloc de ptrole brut compos de wagons-citernes dune capacit de poids
brut sur rail [PRB] de 286 000 livres) a une nergie cintique plus leve, doit dissiper plus
dnergie pour ralentir, et exige une plus grande distance pour simmobiliser. En outre, les
draillements qui surviennent prs de la tte du train peuvent entraner plus de wagons
quitter les rails, car le poids des wagons suivants peut jouer sur la dynamique de
draillement 102 .
Dans le secteur, on sait trs bien que lorsquun train draille, le nombre de wagons qui
quittent les rails et la gravit du draillement augmentent avec la vitesse. On sait galement
que la gravit dun draillement varie en fonction de la cause de laccident en gnral, les
rails rompus entranent le draillement de plus de wagons que toute autre cause
daccident 103 . Les exemples rcents de draillements de trains-blocs transportant des liquides
inflammables de classe 3 attribuables une dfaillance de la voie comprennent :
102 Xiang Liu, Mohd Rapik Saat, Christopher P.L. Barkan (2014), Probability analysis of multiple-tank-car
release in railway hazardous materials transportation. Journal of Hazardous Materials 276, 442451.
103 Idem.
104 |Bureau de la scurit des transports du Canada
Le 23 avril 2014, aprs laccident Lac-Mgantic, TC a publi lordre ministriel 14-01 pour
enjoindre les compagnies ferroviaires limiter la vitesse des trains cls 104 et effectuer des
valuations des risques sur les itinraires cls. On a publi nouveau cet ordre ministriel
jusqu lentre en vigueur du Rglement relatif aux trains et aux itinraires cls approuv par
TC, en fvrier 2016. Ce rglement exige des compagnies ferroviaires de limiter la vitesse
maximale des trains cls 50 mi/h, et de la rduire davantage ( 40 mi/h) lintrieur du
noyau et du noyau secondaire des RMR.
Le draillement a eu lieu alors que le train roulait une vitesse infrieure la limitation de
vitesse de 40 mi/h impose par lordre ministriel de TC qui tait en vigueur au moment de
laccident, et par le Rglement relatif aux trains et aux itinraires cls en vigueur. tant donn la
gravit du draillement dans lvnement ltude et dans dautres vnements, le Bureau
craint quune limitation de vitesse de 40 mi/h puisse tre insuffisante pour certains trains
cls, en particulier les trains-blocs qui transportent des liquides inflammables de classe 3
dans des wagons-citernes qui ne satisfont pas la norme TC-117.
104 Le terme train cl signifie une locomotive attele des wagons comprenant, selon le cas :
a) au moins 1 wagon-citerne charg de marchandises dangereuses appartenant la classe 2.3, Gaz
toxiques, et de marchandises dangereuses toxiques par inhalation assujetties la disposition
particulire 23 du Rglement sur le transport des marchandises dangereuses;
b) au moins 20 wagons-citernes chargs ou citernes mobiles intermodales charges de
marchandises dangereuses, selon la dfinition de la Loi de 1992 sur le transport des marchandises
dangereuses, ou toute combinaison de ces transports comportant au moins 20 wagons-citernes
chargs et citernes mobiles intermodales charges. (Transports Canada, Rglement relatif aux
trains et aux itinraires cls, paragraphe 3.4)
Rapport denqute ferroviaire R15H0013| 105
La gravit de tout draillement est directement lie la vitesse dun train et dautres
facteurs. Rduire la vitesse des trains est lune des faons quemploie le secteur ferroviaire
pour grer le risque de draillement. On limite la vitesse des trains en fonction de la
catgorie et de ltat de la voie. Lorsquune voie exige de lentretien additionnel, on peut
mettre en place des limitations de vitesse pour rduire davantage la vitesse des trains. Cest
l une pratique courante dans le secteur.
Quoique la vitesse des trains contribue la gravit dun draillement, dautres facteurs
entrent en ligne de compte, notamment : la longueur du train, la cause du draillement, la
position du ou des premiers wagons quitter les rails, la position des wagons-citernes dans
le train et les lments de scurit intgrs dans la conception des wagons-citernes105 . Mme
si la gestion de la vitesse des trains en fonction de ltat de la voie aidera rduire au
minimum la gravit des draillements, on doit galement tenir compte du profil de risques
de chaque train. Par exemple :
Les trains de marchandises mixtes non cls qui transportent peu ou pas de
marchandises dangereuses (MD) et les trains-blocs de marchandises non dangereuses
(p. ex., crales, potasse, charbon) ont le profil de risques le plus faible.
Les trains de marchandises mixtes cls qui transportent le nombre minimal de
wagons-citernes chargs de MD distribus dans tout le train sont exposs moins de
risques en cas de draillement. En effet, le draillement pourrait se produire une
partie du train qui ne comprend pas, sinon peu, de wagons-citernes chargs de MD.
De mme, les trains de marchandises mixtes cls qui transportent des lots
importants de wagons-citernes chargs de MD sont exposs des risques plus levs
en cas de draillement.
Les trains-blocs cls de wagons-citernes chargs de liquides inflammables de
classe 3 ont le profil de risques le plus lev. Lorsque tous les wagons dun train-bloc
transportent des liquides inflammables de classe 3 et que le train draille, les risques
de rejet et de consquences ngatives sont levs, et ce, peu importe la partie du train
o se produit le draillement.
Dans une certaine mesure, TC a constat le rle que jouent la vitesse et le profil de risques
dun train dans la gravit dun draillement. Le ministre a donc mis en place certaines
mesures pour limiter la vitesse des trains cls dans certaines conditions. Le Rglement
relatif aux trains et aux itinraires cls approuv par TC limite la vitesse maximale des trains
cls 40 mi/h lintrieur du noyau (et du noyau secondaire) des rgions mtropolitaines
de recensement (RMR). Quoique les limitations de ce rglement, au moment de son entre en
105 Xiang Liu, Mohd Rapik Saat, Christopher P.L. Barkan (2014), Probability analysis of multiple-tank-
car release in railway hazardous materials transportation. Journal of Hazardous Materials 276, 442451.
106 |Bureau de la scurit des transports du Canada
En outre, le fait que les nouvelles normes relatives aux wagons-citernes (TC-117) ne seront
pas pleinement mises en uvre avant 2025 signifie que les wagons-citernes moins robustes,
comme ceux qui sont mis en cause dans cet vnement, continueront de servir au transport
des liquides inflammables de classe 3. Dans sa rvaluation de la rponse de TC la
Recommandation R14-01 le Bureau a dclar que le risque demeurera lev tant que les
liquides inflammables continueront dtre transports dans des wagons-citernes construits
de faon qui nest pas suffisamment robuste pour prvenir une dfaillance catastrophique en
cas daccident. Par consquent, le Bureau a demand TC et lindustrie de veiller ce que
les mesures de contrle des risques durant la transition soient gres efficacement.
Tel quindiqu la section 4.2.1, le Bureau est proccup par le fait que cette vitesse et les
risques rsiduels quelle entrane pourraient tre trop levs dans le cas de certains trains
cls . En consquence, le Bureau recommande que :
le ministre des Transports mne une tude sur les facteurs qui accroissent la
gravit des draillements mettant en cause des marchandises dangereuses,
dtermine des stratgies dattnuation appropries, y compris les vitesses de
trains propres divers profils de risques de trains, et modifie en consquence
le Rglement relatif aux trains et aux itinraires cls.
Recommandation R17-01 du BST
Le prsent rapport conclut lenqute du Bureau de la scurit des transports sur cet vnement. Le
Bureau a autoris la publication de ce rapport le 23 janvier 2017. Le rapport a t officiellement publi
le 16 fvrier 2017.
Visitez le site Web du Bureau de la scurit des transports (www.bst.gc.ca) pour obtenir de plus
amples renseignements sur le BST, ses services et ses produits. Vous y trouverez galement la Liste de
surveillance, qui numre les problmes de scurit dans les transports qui posent les plus grands
risques pour les Canadiens. Dans chaque cas, le BST a constat que les mesures prises ce jour sont
inadquates, et que le secteur et les organismes de rglementation doivent adopter dautres mesures
concrtes pour liminer ces risques.
Rapport denqute ferroviaire R15H0013| 107
Annexes
Annexe A Donnes mtorologiques pour la priode du 14 au
21 fvrier 2015
Date Heure Max./ Temp. Direction Vitesse Visibilit Conditions
min. (C) du vent du vent (km) mtorologiques
(x10 degrs) (km/h)
0001 Max. 17 12 13 3.2 Neige
14 fvr. 2015
2300 Min. 31 33 22 19 Cristaux de glace
0800 Min. 36 30 9 24 Cristaux de glace
15 fvr. 2015
1600 Max. 22 27 12 24 Ciel dgag
0200 Min. 37 18 4 24 Ciel dgag
16 fvr. 2015
1600 Max. 14 18 18 24 Ciel dgag
1400 Max. 13 36 2 5 Neige
17 fvr. 2015
2300 Min. 21 35 13 24 Neige
0800 Min. 27 33 10 24 Ciel dgag
18 fvr. 2015
1500 Max. 20 35 18 16 Nuageux
0700 Min. 36 30 11 24 Cristaux de glace
19 fvr. 2015
1600 Max. 23 32 20 16 Cristaux de glace
0500 Min. 39 18 6 24 Cristaux de glace
20 fvr. 2015
2100 Max. 15 20 16 8 Neige
1400 Max. 8 23 15 16 Neige
21 fvr. 2015
2300 Min. 19 33 18 13 Poudrerie
108 |Bureau de la scurit des transports du Canada
Le 30 avril 2014, le train-bloc de ptrole brut K08227 de CSX Transportation (CSXT) circulait
vers lest. Au point milliaire 146.45 de la voie principale 2 de la subdivision de James River
de CSXT Lynchburg (Virginie), un rail dfectueux a caus le draillement de 17 wagons-
citernes de catgorie 111. Ce train comptait 2 locomotives, 1 wagon tampon et 104 wagons-
citernes chargs de ptrole brut. Il mesurait 6426 pieds de longueur et pesait 14 107 tonnes.
tant donn les voies courbes dans ce secteur, une vitesse maximale autorise de 25 mi/h
tait en place en permanence. Au moment de laccident, le train en cause roulait 24 mi/h.
Trois des wagons qui ont draill ont t partiellement submergs dans la rivire James. Lun
deux a t perfor et a rejet 29 868 gallons de ptrole brut dans une rivire. Une partie du
produit a pris feu. Il ny a eu aucun bless parmi lquipe de train ou le public. Au moment
de laccident, le ciel tait couvert et une lgre pluie tombait; la temprature tait de 53 F.
106 National Transportation Safety Board, Railroad Accident Brief NTSB/RAB/16-01, Accident No.:
DCA14FR008, CSXT Petroleum Crude Oil Train Derailment and Hazardous Materials Release.
107 Rapport factuel du National Transportation Safety Board, Tank Car Performance , dat du
8 juillet 2015.
110 |Bureau de la scurit des transports du Canada
Des 27 wagons-citernes qui ont draill, 19 se sont empils et ont contribu un feu en
nappe qui a suivi le draillement. Deux wagons-citernes ont t perfors durant le
draillement et ont rejet du produit, et 4 autres ont rejet du produit par les raccords
suprieurs ou infrieurs. Le feu en nappe a caus des ruptures thermiques de la coque de
13 wagons-citernes qui taient demeurs intacts pendant le draillement. Au total, environ
378 000 gallons US (1,43 million de litres) de produit ont t rejets.
Tous les wagons-citernes mis en cause dans cet accident taient de catgorie DOT-
111A100W1 et taient conformes la norme sectorielle CPC-1232 de lAssociation of
American Railroads (AAR). Au moment de laccident, il ntait pas requis que les wagons-
citernes de catgorie DOT-111 et les wagons-citernes conformes la norme CPC-1232 de
lAAR soient dots de systmes de protection thermique protgeant les citernes contre
lexposition aux feux en nappe ou de torche qui peuvent sallumer pendant un accident 108 .
Aucun des wagons-citernes mis en cause ntait dot de systmes de protection thermique.
Pendant le draillement, 2 wagons-citernes se sont rompus et ont rejet plus de
50 000 gallons de ptrole brut. Dix-neuf des 27 wagons-citernes draills se sont empils et
ont contribu au feu en nappe qui a suivi le draillement. Le feu en nappe a caus des
ruptures thermiques de la coque de 13 wagons-citernes qui ne se sont pas rompus pendant le
draillement. Un seul des wagons-citernes se trouvant sur le front du feu en nappe na pas
rejet de produit. Les 8 autres wagons-citernes qui ont draill et qui se sont immobiliss
dun ct ou de lautre du feu en nappe nont pas t considrablement endommags et nont
pas rejet de produit.
108 Certains wagons-citernes peuvent tre dots disolant (gnralement de la fibre de verre, des
matelas de laine minrale ou de la mousse) plac entre la citerne et une enveloppe mtallique.
Cette isolation rduit la temprature du chargement pendant le transport, mais se dsintgre
temprature leve. Par comparaison, un systme de protection thermique est conu pour
protger le wagon-citerne contre les tempratures leves produites par les feux en nappe ou de
torche.
109 National Transportation Safety Board des tats-Unis, recommandation de scurit R-15-014.
Rapport denqute ferroviaire R15H0013| 111