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RAPPORT DENQUTE FERROVIAIRE

R15H0013

Draillement en voie principale

Compagnie des chemins de fer nationaux du


Canada
Train de marchandises U70451-10
Point milliaire 111,7, subdivision de Ruel
Gladwick (Ontario)
14 fvrier 2015
Bureau de la scurit des transports du Canada
Place du Centre
200, promenade du Portage, 4 e tage
Gatineau QC K1A 1K8
819-994-3741
1-800-387-3557
www.bst.gc.ca
communications@bst-tsb.gc.ca

Sa Majest la Reine du chef du Canada, reprsente par


le Bureau de la scurit des transports du Canada, 2017

Rapport denqute ferroviaire R15H0013

No de cat. TU3-6/15-0013F-PDF
ISBN 978-0-660-07281-4

Le prsent rapport se trouve sur le site Web


du Bureau de la scurit des transports du Canada
ladresse www.bst.gc.ca

This report is also available in English.


Le Bureau de la scurit des transports du Canada (BST) a enqut sur cet vnement dans le
but de promouvoir la scurit des transports. Le Bureau nest pas habilit attribuer ni
dterminer les responsabilits civiles ou pnales.

Rapport denqute ferroviaire R15H0013

Draillement en voie principale


Compagnie des chemins de fer nationaux du
Canada
Train de marchandises U70451-10
Point milliaire 111,7, subdivision de Ruel
Gladwick (Ontario)
14 fvrier 2015

Rsum
Le 14 fvrier 2015, vers 23 h 35 (heure normale de lEst), le train-bloc de ptrole brut U70451-
10 de la Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada (le CN) circulait vers lest
environ 38 mi/h dans la subdivision de Ruel du CN lorsquun freinage durgence provenant
de la conduite gnrale sest produit au point milliaire 111,7, Gladwick, prs de Gogama
(Ontario). Une inspection subsquente a permis de constater que les wagons 7
35 (29 wagons au total) avaient draill. Dix-neuf wagons-citernes ont subi des brches, et
environ 1,7 million de litres de ptrole brut ont t rejets dans latmosphre ou dans le sol.
Le produit rejet sest enflamm et a brl pendant 5 jours. Le draillement a dtruit quelque
900 pieds de voie principale. Il ny a eu aucune vacuation ni aucun bless.

This report is also available in English.


Rapport denqute ferroviaire R15H0013| iii

Table des matires


1.0 Renseignements de base .................................................................. 1
1.1 Laccident ........................................................................................................... 1
1.2 Examen des lieux ................................................................................................ 2
1.3 Conditions mtorologiques ............................................................................... 4
1.4 Marchandises dangereuses.................................................................................. 5
1.4.1 Liquides inflammables de classe 3 ......................................................................................5
1.4.2 Ptrole brut...............................................................................................................................6
1.4.3 Procdures dintervention durgence en prsence de ptrole brut ..............................6
1.5 Norme 472 de la National Fire Protection Association.......................................... 7
1.6 Mthode de gestion dvnements mettant en cause des marchandises
dangereuses de la Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada.............. 8
1.7 Commandement en cas dincident....................................................................... 9
1.8 Intervention en cas durgence............................................................................ 10
1.8.1 Documentation relative au commandement en cas dincident.................................. 10
1.8.2 Surveillance du lieu de laccident..................................................................................... 11
1.9 Impacts environnementaux............................................................................... 13
1.9.1 Description du lieu de lvnement ltude ................................................................ 13
1.9.2 Programme de surveillance des eaux de surface .......................................................... 13
1.9.3 Traitement des eaux uses et activits de dviation des cours deau....................... 13
1.9.4 Programme de surveillance des eaux souterraines ...................................................... 13
1.9.5 Excavation et confinement du sol..................................................................................... 14
1.9.6 Remise en tat du site.......................................................................................................... 14
1.10 Catgorie de voie.............................................................................................. 14
1.11 Renseignements sur la subdivision.................................................................... 15
1.12 Joints de rail ..................................................................................................... 16
1.13 crasement aux abouts de rail et dnivellation locale......................................... 16
1.14 Inspection de la voie ......................................................................................... 18
1.14.1 Contrle de la gomtrique de la voie............................................................................. 18
1.14.2 Contrle des dfauts de rail............................................................................................... 20
1.14.3 Inspections visuelles ............................................................................................................ 21
1.14.4 Directives dinspection de la voie de la Compagnie des chemins de fer
nationaux du Canada .......................................................................................................... 24
1.14.5 Systmes de contrle des clisses ..................................................................................... 24
1.15 Effet du temps froid sur linfrastructure de la voie............................................. 25
1.16 Bulletin dingnierie 2015-F-01 de la Compagnie des chemins de fer nationaux du
Canada............................................................................................................. 26
1.17 Perfectionnement des employs ........................................................................ 27
1.17.1 Perfectionnement et cheminement des employs du Service dingnierie ............. 27
1.17.2 Encadrement des superviseurs adjoints de la voie....................................................... 30
1.17.3 Encadrement efficace pour acqurir de lexpertise....................................................... 30
1.18 Entretien de la voie dans la subdivision de Ruel ................................................ 31
1.18.1 Directeur principal, Ingnierie.......................................................................................... 31
1.18.2 Superviseur de la voie......................................................................................................... 31
1.18.3 Superviseur adjoint de la voie........................................................................................... 32
iv| Bureau de la scurit des transports du Canada

1.18.4 Dfis lis lentretien de la voie dans la subdivision de Ruel ................................... 32


1.19 Surveillance rglementaire................................................................................ 34
1.19.1 Inspections rglementaires de la voie de Transports Canada .................................... 34
1.20 Rglement sur le systme de gestion de la scurit ferroviaire............................ 35
1.21 Systme de gestion de la scurit de la Compagnie des chemins de fer nationaux
du Canada........................................................................................................ 37
1.22 Culture de scurit............................................................................................ 38
1.23 Culture de scurit la Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada.... 40
1.24 Rsilience : enveloppe dexploitation scuritaire et imagination ncessaire......... 41
1.25 Accidents graves mettant en cause le dversement de wagons-citernes de
catgorie 111..................................................................................................... 42
1.26 Accident Lac-Mgantic................................................................................... 43
1.27 Rponse de Transports Canada la recommandation R14-01 du BST (janvier
2016)................................................................................................................. 43
1.28 valuation par le Bureau de la rponse de Transports Canada la
recommandation R14-01 (mars 2016)................................................................. 45
1.29 Circulaire OT-55-N de lAssociation of American Railroads et
recommandation R14-02 du Bureau de la scurit des transports ....................... 45
1.30 Rponse de Transports Canada la recommandation R14-02 (janvier 2016)........ 46
1.31 valuation par le Bureau de la rponse de Transports Canada la
recommandation R14-02 (mars 2016)................................................................. 47
1.32 Rglement relatif aux trains et aux itinraires cls.............................................. 47
1.33 valuation des risques par corridor de la Compagnie des chemins de fer
nationaux du Canada........................................................................................ 49
1.34 Facteurs ayant une incidence sur la gravit du draillement des wagons-citernes
chargs de marchandises dangereuses............................................................... 49
1.35 Examen du joint isol rompu par le laboratoire du BST...................................... 50
1.36 Analyse du BST des chantillons de ptrole brut................................................ 52
1.37 Renseignements sur les wagons-citernes ........................................................... 56
1.38 Examen sur les lieux des wagons-citernes draills............................................ 60
1.38.1 Brches des wagons-citernes ............................................................................................. 61
1.38.2 Dommages la coque des wagons-citernes ................................................................... 63
1.38.3 Dommages thermiques ....................................................................................................... 63
1.38.4 Dommages aux boucliers protecteurs et aux ttes de citernes ................................... 64
1.38.5 Dommages aux raccords suprieurs et aux dispositifs de dcharge de
pression .................................................................................................................................. 65
1.38.6 Dommages aux trous dhomme........................................................................................ 65
1.38.7 Dommages lenceinte de protection contre le glissement et aux robinets de
vidange par le bas ................................................................................................................ 65
1.38.8 Dommages la longrine troque...................................................................................... 67
1.38.9 Proprits du matriau de la coque de citerne .............................................................. 68
1.39 Enqutes du BST sur des problmes de scurit................................................. 70
1.40 Liste de surveillance du BST.............................................................................. 71
1.40.1 Gestion de la scurit et surveillance............................................................................... 71
1.40.2 Transport de liquides inflammables par rail.................................................................. 72
1.41 Rapports de laboratoire du BST......................................................................... 73
2.0 Analyse.......................................................................................... 74
2.1 Laccident ......................................................................................................... 74
Rapport denqute ferroviaire R15H0013| v

2.2 Dfaillance des clisses ..................................................................................... 74


2.3 Effets du temps froid ........................................................................................ 75
2.4 crasements aux abouts de rail et clisses fissures............................................ 75
2.5 Surveillance des crasements aux abouts de rail et contrle des clisses ............. 76
2.5.1 Directives dinspection de la voie de la Compagnie des chemins de fer
nationaux du Canada .......................................................................................................... 77
2.5.2 Normes de la voie Ingnierie de la Compagnie des chemins de fer
nationaux du Canada .......................................................................................................... 77
2.5.3 Technologies mergentes de contrle des clisses ........................................................ 78
2.6 Formation et encadrement du superviseur adjoint de la voie la Compagnie des
chemins de fer nationaux du Canada................................................................. 79
2.7 Analyse des chantillons de ptrole brut ........................................................... 80
2.7.1 Plaques de marchandises dangereuses sur les wagons-citernes ............................... 81
2.8 Rendement des wagons-citernes ....................................................................... 81
2.8.1 Brches de la coque.............................................................................................................. 82
2.8.2 Brches causes par des ruptures thermiques ............................................................... 82
2.8.3 Dommages aux ttes et aux boucliers protecteurs........................................................ 83
2.8.4 Dommages des trous dhomme, des raccords suprieurs et des dispositifs de
dcharge de pression ........................................................................................................... 84
2.8.5 Dommages aux robinets de vidange par le bas ............................................................. 84
2.8.6 Dommages aux longrines tronques................................................................................ 85
2.9 Caractristiques du matriau des wagons-citernes............................................. 85
2.10 Nouveaux rglements sur les wagons-citernes transportant des liquides
inflammables.................................................................................................... 86
2.11 Vitesse des trains cls........................................................................................ 87
2.12 valuation des risques dans les corridors cls de la Compagnie des chemins de fer
nationaux du Canada........................................................................................ 88
2.13 Surveillance rglementaire ciblant la subdivision de Ruel .................................. 90
2.14 Intervention en cas durgence............................................................................ 91
2.14.1 Gestion de laccs au site .................................................................................................... 91
2.14.2 Systme de gestion de la scurit et documentation sur le commandement en
cas dincident de la Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada ............ 91
2.14.3 Surveillance du site et protection des voies respiratoires ........................................... 92
2.15 Impacts environnementaux............................................................................... 93

3.0 Faits tablis .................................................................................... 94


3.1 Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs .................................. 94
3.2 Faits tablis quant aux risques........................................................................... 95
3.3 Autres faits tablis ............................................................................................ 97
4.0 Mesures de scurit ....................................................................... 99
4.1 Mesures de scurit prises................................................................................. 99
4.1.1 Bureau de la scurit des transports du Canada ........................................................... 99
4.1.2 Transports Canada............................................................................................................... 99
4.1.3 Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada .............................................. 100
4.2 Proccupation lie la scurit........................................................................ 103
4.2.1 Vitesse des trains-blocs transportant des liquides inflammables de classe 3........ 103
4.3 Mesure de scurit requise.............................................................................. 105
vi| Bureau de la scurit des transports du Canada

4.3.1 Validation de la vitesse maximale des trains qui transportent des


marchandises dangereuses .............................................................................................. 105

Annexes.............................................................................................. 107
Annexe A Donnes mtorologiques pour la priode du 14 au 21 fvrier 2015 ....... 107
Annexe B Bulletin dingnierie no 2015-F -01 de la Compagnie des chemins de fer
nationaux du Canada envoy au personnel de lIngnierie de la Rgion de lEst
par lIngnieur en chef rgional (15 janvier 2015) ............................................. 108
Annexe C Rapports denqute ferroviaire du National Transportation Safety Board
sur des trains transportant du ptrole brut ...................................................... 109
Rapport denqute ferroviaire R15H0013| 1

1.0 Renseignements de base


1.1 Laccident
Le 10 fvrier 2015, le train-bloc de ptrole brut U70451-10 (le train) de la Compagnie des
chemins de fer nationaux du Canada (le CN) a quitt Edmonton (Alberta) en direction est
destination de la raffinerie de Valero Energy Corporation (Valero) Lvis (Qubec).

Le train se composait de 2 locomotives de tte et de 100 wagons-citernes chargs de


marchandises dangereuses (MD). De ces 100 wagons-citernes, 68 taient chargs de ptrole
brut (UN 1267) et 32 de distillats de ptrole (UN 1268). Ce train mesurait 6089 pieds de
longueur et pesait 14 355 tonnes, et tait dsign comme un train cl 1 exploit sur un
itinraire cl 2 .

Le 14 fvrier 2015, une relve dquipe prvue a eu lieu Hornepayne (Ontario), au point
milliaire 296,2 de la subdivision de Ruel du CN 3 . Lquipe de train se composait de
1 mcanicien de locomotive et de 1 chef de train. Les 2 membres de lquipe connaissaient le
territoire, rpondaient aux normes daptitude au travail et de repos et taient qualifis pour
leur poste respectif. Le train a entam son voyage vers lest dans la subdivision de Ruel aux
alentours de 20 h 15 4 .

Vers 23 h 35, alors que le train circulait environ 38 mi/h, un freinage durgence provenant
de la conduite gnrale sest produit Gladwick (point milliaire 111,7), prs de Gogama
(Ontario; figure 1). En regardant vers larrire, lquipe du train a vu une grosse explosion et
le dbut dun incendie. Elle a suivi les procdures durgence et lanc le message radio requis.
Aprs larrt du train, lquipe a dtel les locomotives et les 6 premiers wagons, et a avanc
vers lest jusqu un endroit sr, lcart de lincendie. Il ny a eu ni blessures ni vacuation.

1 Un train cl est dfini comme tant une [l]ocomotive attele des wagons comprenant, selon
le cas : au moins 1 wagon-citerne charg de marchandises dangereuses appartenant la classe 2.3,
Gaz toxiques, et de marchandises dangereuses toxiques par inhalation assujetties la disposition
particulire 23 du Rglement sur le transport des marchandises dangereuses; ou au moins 20 wagons-
citernes chargs ou citernes mobiles intermodales charges de marchandises dangereuses et
dfinies dans la Loi de 1992 sur le transport des marchandises dangereuses, ou une combinaison
quelconque dau moins 20 wagons-citernes chargs et citernes mobiles intermodales charges.
(Transports Canada, Rglement relatif aux trains et aux itinraires cls, paragraphe 3.4)
2 Le terme itinraire cl sentend dune voie sur laquelle, [s]ur une priode dun an, [...] sont
achemins au moins 10 000 wagons-citernes chargs ou citernes mobiles intermodales charges de
marchandises dangereuses, comme le dfinit la Loi de 1992 sur le transport des marchandises
dangereuses, ou toute combinaison de ces transports comprenant au moins 10 000 wagons-citernes
chargs et citernes mobiles intermodales charges. (Transports Canada, Rglement relatif aux
trains et aux itinraires cls, paragraphe 3.3)
3 Tous les points milliaires mentionns sont dans la subdivision de Ruel du CN.
4 Les heures sont exprimes en heure normale de lEst.
2 |Bureau de la scurit des transports du Canada

Figure 1. Emplacement de laccident (Source : Association des chemins de fer du Canada, Atlas des chemins de fer
canadiens, avec annotations du BST)

1.2 Examen des lieux


Les wagons 7 35 ont draill (figure 2). Les 2 premiers wagons qui ont draill, soit le 7e et
le 8e wagon partir de la tte du train (VMSX 310740 et VMSX 311903) se sont immobiliss
sur leur flanc lextrmit est du lieu du draillement, au sud de la structure de la voie et
plus ou moins paralllement celle-ci. Ces 2 wagons ont subi des dommages mineurs et se
sont spars de leurs bogies, mais nont pas laiss chapper leur chargement. Un cart
denviron 200 pieds sparait le 8e et le 9e wagons.

Les wagons 9 12 se sont immobiliss au sud de la structure de la voie, plus ou moins


paralllement celle-ci; cet endroit, la neige fondue et le produit ont form une petite
nappe. Les wagons-citernes 13 33 ont subi des dommages plus importants et se sont
empils sur quelque 700 pieds dans diffrentes positions louest de la nappe. Les 2 derniers
wagons qui ont draill, soit le 34e et le 35e wagons partir de la tte du train, sont rests
debout prs de la voie lextrmit ouest du lieu du draillement. Le draillement a dtruit
quelque 900 pieds de voie.
Rapport denqute ferroviaire R15H0013| 3

Figure 2. Schma du lieu de laccident (remarque : la position des wagons-citernes numrots est juste, mais
la position des wagons-citernes non numrots est approximative)

Dix-neuf des wagons-citernes ont laiss chapper du ptrole brut (UN 1267). Pendant le
draillement, 14 des wagons-citernes (13e au 16e, 18e au 21e, et 23e au 28e) ont subi des brches
et ont laiss chapper du produit qui sest accumul des 2 cts de la voie. La nappe de
produit a pris feu; lincendie qui a suivi sest propag 5 autres wagons-citernes, lesquels
ont subi des ruptures thermiques. Les wagons-citernes 14 21 ont subi des brches et des
ruptures thermiques. Environ 1,7 million de litres de produit ont t librs latmosphre
ou dverss dans le sol; lincendie a brl pendant 5 jours.

La table de roulement de la roue L1 du bogie avant du 8e wagon (VMSX 311903), prsentait


des marques dimpact correspondant un contact avec lextrmit expose dun rail. On a
observ des marques dabrasion sur la circonfrence de la jante extrieure de la roue L4 du
bogie arrire, ce qui indique que la roue est tombe entre les rails.

On na pas observ de marques dimpact sur linfrastructure de la voie lapproche du lieu


du draillement depuis louest. lextrmit ouest du lieu du draillement, on a trouv un
joint isolant bris sur le rail sud, prs du mt du signal au point milliaire 111,7 (photo 1).
4 |Bureau de la scurit des transports du Canada

Photo 1. Partie ouest du joint isolant comprenant les clisses brises


et le rail intact rcuprs sur le lieu du draillement

Les 2 clisses se sont brises en 2 morceaux. On na pas retrouv la partie est des clisses,
mais leur partie ouest est demeure fixe au rail. On a observ lcrasement du champignon
aux abouts de rail de la partie rcupre du joint. Le dessus des parties restantes des clisses
prsentait des ondulations de fatigue, lesquelles constituent un signe de dfaillance par
fatigue. Selon les renseignements inscrits sur lme du rail, un contrle des dfauts de rail
laide de la voiture dauscultation des rails (Sperry) le 18 janvier 2015 avait permis
didentifier des crasements aux abouts de rail de 3,5 mm au point milliaire 111,7.

On a envoy les composants de voie au laboratoire du BST afin de les analyser entirement.

1.3 Conditions mtorologiques


Au moment du draillement, la temprature tait de -31 C. Le temps est demeur trs froid
au cours des 7 jours suivant le draillement (annexe A).
Rapport denqute ferroviaire R15H0013| 5

1.4 Marchandises dangereuses


Le transport de MD 5 est assujetti de la rglementation au Canada 6 et aux tats-Unis7 .
Chaque pays fonde sa rglementation sur les Recommandations relatives au transport des
marchandises dangereuses de lOrganisation des Nations Unies.

Le train de lvnement ltude transportait du ptrole brut (UN 1267) et des distillats de
ptrole (UN 1268). Ces produits sont des liquides inflammables de classe 3 faisant partie du
groupe demballage (GE) I, lequel comprend les produits les plus dangereux de cette classe.

1.4.1 Liquides inflammables de classe 3

Les liquides inflammables de classe 3 sont des MD dont les vapeurs peuvent former avec
lair un mlange inflammable une temprature gale ou infrieure 60 C. Ces liquides
inflammables peuvent poser de graves dangers en raison de leur volatilit et de leur
inflammabilit, qui sont dtermins respectivement par le point dbullition initial 8 et le
point dclair 9 .

Comme la volatilit et linflammabilit des liquides inflammables peuvent varier


grandement, les liquides de classe 3 sont classs en fonction de ces caractristiques pour quil
soit possible dtablir diffrentes exigences relativement leur emballage, leur stockage, leur
manutention et leur transport. Selon le Rglement sur le transport des marchandises dangereuses,
les liquides inflammables de classe 3 sont rpartis en 3 groupes demballage (GE), du GE I
(danger le plus lev) au GE III (danger le plus faible). Les critres ci-dessous sappliquent
ces MD :
GE I : regroupe les liquides inflammables dont le point initial dbullition est
infrieur ou gal 35 C une pression absolue de 101,3 kPa, quel que soit leur point
dclair.
GE II : regroupe les liquides inflammables dont le point initial dbullition est
suprieur 35 C une pression absolue de 101,3 kPa et dont le point dclair est
infrieur 23 C.

5 Les tats-Unis utilisent les termes marchandises dangereuses et matires dangereuses


indiffremment. Dans le prsent rapport, nous utilisons marchandises dangereuses , sauf pour
les rfrences aux normes ou la rglementation des tats-Unis.
6 Loi sur le transport des marchandises dangereuses et Rglement sur le transport des marchandises
dangereuses.
7 Code of Federal Regulations des tats-Unis, 49 CFR, sous-chapitre C, Hazardous Materials
Regulations.
8 Le point initial dbullition dun mlange liquide est la temprature laquelle la premire goutte
de distillat se forme partir du mlange liquide, une pression donne. Le point initial
dbullition dpend de la pression et de la composition du mlange liquide.
9 Le point dclair dun liquide est la temprature minimale laquelle le liquide met une vapeur
suffisamment concentre pour former avec lair, la surface du liquide, un mlange pouvant
senflammer. Un point dclair plus bas reprsente un danger dinflammabilit plus grand dans
certaines conditions en laboratoire.
6 |Bureau de la scurit des transports du Canada

GE III : regroupe les produits qui ne satisfont pas aux critres dinclusion dans les
groupes demballage I ou II.

1.4.2 Ptrole brut

Les caractristiques dinflammabilit et de volatilit du ptrole brut varient grandement. Ce


produit est habituellement qualifi en fonction de sa teneur en soufre (peu sulfureux
sulfureux) et de sa densit (lger lourd). La densit du ptrole brut est exprime en degrs
selon les normes de lAmerican Petroleum Institute10 (API); un nombre plus lev indique
une densit plus faible. Les seuils de densit du ptrole brut, soit lger, moyen et lourd,
varient selon la rgion dorigine du produit et lorganisme qui procde cette
dtermination 11 .

Selon le bulletin de composition du train, tous les wagons qui ont draill transportaient du
ptrole brut (UN 1267).

1.4.3 Procdures dintervention durgence en prsence de ptrole brut

Dans le guide 128 du Guide des mesures durgence 12 , on dfinit les dangers potentiels lis aux
produits de ptrole brut, lesquels comprennent aussi les distillats de ptrole. Ce guide
comprend des conseils sur les mesures durgence et la scurit publique.

la section Risques potentiels 13 du guide, on retrouve ce qui suit :


Ces produits sont moins denses que leau, extrmement inflammables et
senflammeront facilement sous laction de la chaleur, dtincelles ou de flammes .
Les vapeurs de ces produits sont plus lourdes que lair. Elles se propageront au ras
du sol pour saccumuler dans les dpressions ou les endroits clos (gouts, sous-sols,
citernes). [] Les vapeurs peuvent former des mlanges explosifs avec lair. Les
vapeurs peuvent se propager vers une source dallumage et provoquer un retour de
flamme au point de fuite .
Les vapeurs de ces produits posent un risque explosif lintrieur, lextrieur ou
dans les gouts et les contenants peuvent exploser lorsque chauffs.

Aux sections Mesures durgence 14 et Scurit publique 15 du guide, on retrouve ce qui suit :

10 La densit API (American Petroleum Institute) est une mesure de la densit relative du ptrole
brut en degrs API, comme dfini par lAmerican Petroleum Institute.
11 En gnral, le ptrole brut est dit lger quand sa densit API se situe entre 32 37, et est dit
lourd , quand sa densit API se situe entre 20 26.
12 Le Guide des mesures durgence a pour but daider les premiers rpondants pendant la phase initiale
dun incident de transport de marchandises ou de matires dangereuses. Le Guide des mesures
durgence est une publication conjointe de Transports Canada et de la Pipeline and Hazardous
Materials Safety Administration (PHMSA) du dpartement des Transports des tats-Unis (DOT).
13 Dpartement des Transports des tats-Unis et Transports Canada, Guide des mesures
durgence 2016, Guide 128 Liquides inflammables (non-miscibles leau), Risques potentiels,
page 192.
14 Idem., Mesures durgence, page 193.
Rapport denqute ferroviaire R15H0013| 7

On peut utiliser de leau pulvrise ou en brouillard ou de la mousse rgulire


pour combattre les incendies, mais il ne faut pas employer de jet deau direct .
Puisque le point dclair de ces produits est trs bas, leau pulvrise peut savrer
inefficace; une mousse antivapeur peut tre utilise pour rduire les manations .
Envisager une premire vacuation dune distance de 300 mtres [1000 pieds] sous
le vent.
Il faut liminer toutes les sources dallumage.
Tout quipement utilis pour manipuler ce produit doit tre mis la terre.
Ne pas toucher ou marcher sur le produit dvers.
Si sans risque, arrter la fuite.
Empcher linfiltration dans les cours deau, les gouts, les sous-sols ou les endroits
clos.
Absorber ou couvrir avec de la terre sche, du sable ou tout autre produit non
combustible et transfrer dans des contenants.
Utiliser des outils antitincelles propres pour rcuprer le matriel absorb.

1.5 Norme 472 de la National Fire Protection Association


Partout en Amrique du Nord, les organismes dintervention durgence utilisent la norme
National Fire Protection Association 472: Standard for Competence of Responders to Hazardous
Materials/Weapons of Mass Destruction Incidents (norme 472 de la NFPA).
La norme 472 de la NFPA dfinit les niveaux de comptence minimaux requis du personnel
dintervention durgence lorsquil y a prsence de MD 16 ou darmes de destruction massive
(ADM). Ces personnes doivent pouvoir intervenir efficacement en fonction des risques dans
de tels incidents. Cette norme comprend les comptences pour les intervenants suivants :
le personnel form au niveau de sensibilisation;
les intervenants oprationnels;
les techniciens, Marchandises dangereuses;
les commandants des interventions;
les agents, Scurit de marchandises dangereuses;
dautres employs spcialiss 17 .

Les comptences requises des techniciens en MD et des commandants des interventions sont
semblables. Sy ajoutent les habilets suivantes :
1. analyser les incidents mettant en cause des MD/ADM pour tablir la complexit du
problme et les rsultats potentiels;
2. planifier lintervention dans les limites des capacits des ressources disponibles;

15 Idem., Scurit publique, page 192.


16 Les termes marchandises dangereuses et matires dangereuses (hazmat) sont synonymes.
17 National Fire Protection Association, NFPA 472: Standard for Competence of Responders to Hazardous
Materials/Weapons of Mass Destruction Incidents, dition de 2013, chapitre 1 Administration.
8 |Bureau de la scurit des transports du Canada

3. mettre en uvre lintervention planifie conformment aux procdures courantes


dexploitation et au plan de scurit et de gestion du lieu de lintervention;
4. valuer la progression de lintervention planifie et la modifier, au besoin;
5. mettre fin lincident en contribuant au compte rendu et la critique de lincident 18 .

1.6 Mthode de gestion dvnements mettant en cause des marchandises


dangereuses de la Compagnie des chemins de fer nationaux du
Canada
Le CN a mis en uvre un systme de gestion des MD et dintervention en cas durgence
chapeaut par son vice-prsident, Scurit et dveloppement durable (VPSDD). Le vice-
prsident adjoint, Scurit et intervention durgence (VPA) relve du VPSDD, et assure
notamment la gestion dune quipe de 3 agents responsables des marchandises dangereuses
(AMD) principaux. Ces 3 AMD principaux assurent la supervision de leurs rgions
respectives (ouest du Canada, est du Canada et tats-Unis). Dans chacune de ces rgions,
une quipe dAMD relve de lAMD principal.
Les AMD sont posts la plupart des grands terminaux sur le territoire du CN; du personnel
post chacun des terminaux est form pour venir en aide durant une intervention. Tous les
membres de lquipe sont forms pour acqurir les comptences requises en vertu de la
norme 472 de la NFPA pour leurs postes respectifs. On offre de la formation priodique tous
les 3 ans au Security and Emergency Response Training Centre du Transportation
Technology Centre Incorporated de lAssociation of American Railroads (AAR) Pueblo
(Colorado).

En 2006, le CN a engag le VPA, qui tait dj un expert reconnu en interventions durgence


mettant en cause des MD, et lui a donn le mandat de mettre sur pied lquipe des MD du
CN et de dvelopper le plan dintervention durgence du CN et une formation sur les
interventions durgence dans le domaine ferroviaire lchelle de lentreprise. Chacune de
ces initiatives se fondait sur les pratiques dintervention durgence tablies, les instructions
de la compagnie et la norme NFPA 472.

Au CN, les AMD avaient en leur possession :


des copies papier de diffrents documents de rfrence, dont le Guide des mesures
durgence, le manuel du National Institute for Occupational Safety and Health et des
tableaux de conversion varis;
une tenue dintervention en cas dincendie;
des vtements ignifuges;
un appareil respiratoire autonome;
un dtecteur de gaz multiples (limite infrieure dexplosivit, oxygne, monoxyde de
carbone et dioxyde de carbone);

18 Idem., chapitre 7 Competencies for Hazardous Materials Technicians et chapitre 8 Competencies for
Incident Commanders.
Rapport denqute ferroviaire R15H0013| 9

des tubes colorimtriques pour chantillonner des produits lorsquil est impossible de
le faire laide du dtecteur de gaz multiples.

Les AMD du CN avaient aussi accs des appareils portatifs de surveillance mtorologique
qui mesuraient la vitesse et la direction du vent. Ces renseignements peuvent savrer utiles
pour dterminer la direction de lapproche des intervenants durgence au lieu dun accident.
Dans le cas de lvnement ltude, le CN na pas not de donnes mtorologiques.

1.7 Commandement en cas dincident


Lorsque des liquides inflammables de classe 3 sont en cause dans une situation durgence,
les meilleures pratiques du secteur exigent la mise en place dune structure de
commandement formelle en cas dincident (SCI) afin de grer les interventions.

En mars 1990 19 , les tats-Unis ont modifi la loi pour inclure la SCI. Depuis lors, les
militaires, les pompiers, les policiers et les quipes dintervention durgence en cas de
dversement de MD lutilisent souvent. Cette structure a t labore pour organiser le
personnel, lquipement et les ressources afin de rpondre toutes les situations durgence, y
compris les incendies et les incidents mettant en cause des MD. Au Canada, lorsquon tablit
une SCI lors dincidents o il y a prsence dincendie ou de MD, le chef des pompiers local
ou un reprsentant provincial assume habituellement le rle de commandant des
interventions. Dans le cas daccidents ferroviaires, si aucun autre organisme nintervient, le
responsable du chemin de fer sur place le plus haut grad soccupe gnralement de la mise
en place de la SCI et de la gestion des activits de remise en tat.

Une SCI efficace comprend notamment :


un commandant des interventions responsable des activits lies lincident;
une quipe de SCI avec des responsabilits claires et compose dun agent
dinformation, dun agent de la scurit des lieux, dun agent de planification et de
logistique et dautres personnes selon lenvergure et la complexit de lincident;
un primtre de scurit convenable qui permet de contrler laccs au site;
un poste de commandement rserv pour faciliter les runions et les comptes rendus;
un point daccs contrl au site;
un systme de contrle daccs au site, avec feuilles darrive/dpart et insignes
didentit pour assurer le suivi de tout le personnel sur les lieux et coordonner les
activits;
un point de contrle de toutes les interventions afin de garantir quelles sont
appropries et que le matriel utilis est compatible avec le produit en cause (dans le
cas des liquides inflammables, cela signifie lutilisation doutils anti-tincelles,

19 Occupational Safety and Health Administration (OSHA) des tats-Unis, Code of Federal
Regulations, 29 CFR, norme 1910.120, Hazardous Waste Operations and Emergency Response (en
vigueur depuis mars 1990).
10 |Bureau de la scurit des transports du Canada

dappareils lectroniques scurit intrinsque et de matriel mis la terre pour


prvenir toute combustion);
un point de contrle des mesures dattnuation des risques pour en garantir la bonne
coordination, la scurit et la documentation.

1.8 Intervention en cas durgence


Lvnement ltude sest produit dans un endroit loign situ environ 90 km au sud de
Timmins (Ontario). Initialement, limpossibilit daccder au site par dautres moyens que la
voie (locomotive ou vhicule rail-route) a entrav laccs au site et la mise en uvre des
mesures dattnuation. Le froid extrme, les conditions hivernales difficiles et lloignement
de lemplacement ont pos un certain nombre de dfis pendant lintervention, dont :
laccs au lieu de laccident (amlior par lamnagement dune route permettant aux
vhicules de sy rendre);
le dploiement dquipement de lutte contre les incendies et de remise en tat du site;
lutilisation et le gel de lquipement;
laccs des abris et des aires de repos pour les intervenants durgence;
les communications (par tlphone satellite seulement).

Dans le cas de lvnement ltude, le CN, titre de principal organisme dintervention, a


mis en uvre son systme de commandement en cas dincident. Le premier vice-prsident,
Exploitation, Rgion de lest du CN a agi titre de commandant des interventions et a t
soutenu par le VPA, lAMD, dautres employs du CN et des entrepreneurs.

1.8.1 Documentation relative au commandement en cas dincident

En raison de leur nature, les interventions en draillements mettant en cause des MD


peuvent tre dynamiques et fluides, car ces situations peuvent changer rapidement. Une fois
sur le site dun vnement, il faut prvoir un certain temps pour la scurisation du site, la
mise en place de la structure de commandement en cas dincident (SCI), le transport des
techniciens en MD jusquau site, les activits de reconnaissance initiales, la planification et la
mise en application des mesures dattnuation.

Pour chaque incident, les protocoles du CN exigent la tenue dun registre des interventions
durgence au centre de commandement pour documenter les diffrentes activits effectues
sur le lieu de lincident. Le registre du CN tait bien structur et contenait des
renseignements utiles et des conseils sur sa tenue et sur la documentation de toutes les
runions notamment. Le personnel de la gestion des risques du CN a t charg de tenir ce
registre.

Une fois que le CN et mis en uvre la SCI, la compagnie a tourn son attention vers la
construction dune route daccs au site et la mobilisation du personnel et des ressources
dintervention, et ce, pour rduire au minimum les dommages lenvironnement, matriser
les feux en nappe et entamer la rparation de la voie. Ces activits sont normalement
documentes dans le registre. Toutefois, dans le cas de lvnement ltude, le registre ne
Rapport denqute ferroviaire R15H0013| 11

contenait pas dentres. Ainsi, il ny avait peu prs pas de comptes rendus de sances
rgulires sur la scurit dcrivant lavancement et les dfis et aucun sur les plans de travail
scuritaire soulignant les mesures dattnuation mises en uvre pendant lensemble de
lintervention. Autrement dit, il ny avait aucun rapport dtaill dcrivant :
laccs au site et la surveillance des wagons touchs;
les activits de dmolition;
les runions et les dcisions internes;
les runions tenues avec les tierces parties et les comptes rendus leur ayant t
prsents.

1.8.2 Surveillance du lieu de laccident

Immdiatement aprs le draillement, un incendie a clat et a engouffr un grand nombre


des wagons-citernes qui avaient subi des brches. Lincendie a rompu 7 autres wagons-
citernes (en raison de ruptures thermiques), et ceux-ci ont laiss chapper plus de ptrole
brut dans lenvironnement (photo 2).

Photo 2. Vue du lieu du draillement montrant lincendie dun wagon-citerne caus par une rupture
thermique (16 fvrier 2015)

Le 15 fvrier, un centre de commande mobile du CN sest rendu sur place depuis Sudbury
(Ontario) et a tabli des moyens de communications avec lextrieur (tlphone satellite). Les
intervenants disposaient ainsi dun point de rencontre pour la planification des activits et
dun abri contre les lments et les tempratures glaciales. Le 16 fvrier, un second centre de
12 |Bureau de la scurit des transports du Canada

commande mobile est arriv sur les lieux et a t mis en service pour soutenir llargissement
des mesures dattnuation.

Le CN a initialement tent de mettre sur pied un protocole formel de suivi des arrives et des
dparts de tout le personnel travaillant au lieu de lvnement ltude. Toutefois, ce
protocole na pas toujours t suivi, notamment en raison de lloignement du site et des
difficults y accder et en sortir. Il sest amlior quelque peu aprs que le transport par
locomotive ou vhicule rail-route du personnel ait t limin par la construction dune route
daccs au site; toutefois, il nexistait toujours pas de liste fidle des personnes se trouvant
sur place ou non.

Une fume dense tourbillonnait sur le site pendant que le produit brlait et que les mesures
dattnuation progressaient. En vertu des protocoles sur les MD, les intervenants doivent
approcher un site de matires dangereuses avec le vent dans le dos. Toutefois, pendant
lvnement ltude, aucun dispositif de mesure du vent na t utilis.

Initialement, de nombreux employs ne portaient pas de masques faciaux ou de respirateurs


pour se protger contre les particules en suspension dans lair produites par lincendie ou
contre les vapeurs des composs organiques volatils (COV)20 du produit (p.ex., les vapeurs
de benzne). Ainsi, les intervenants voyaient leur peau nue, ainsi que leur bouche et leur nez,
recouverts de suie la fin de leur quart de travail. Plus tard au cours de lintervention, les
employs ont reu des masques antipoussires pour les protger contre les particules.

En raison de la nature du produit dvers, on a surveill la limite infrieure dexplosivit des


COV 21 et les niveaux de sulfure dhydrogne (H2 S) sur le site. Les AMD du CN et les
entrepreneurs ont mesur, toutes les 30 minutes, le niveau de benzne sur le site. Toutefois,
les mesures du niveau de benzne ntaient valables qu lendroit exact o elles avaient t
prises. On a rapport un niveau de benzne maximal de 0,46 partie par million, ce qui est
bien en de de la limite dexposition court terme tablie22 de 5 parties par million
(moyenne au cours dune priode de 15 minutes) 23 . Cependant, on na pas fourni de
respirateurs cartouches demi-masque ou de masques complets aux employs pour les
protger contre lexposition rpte et cumule potentielle au benzne pendant la mise en
uvre des mesures dattnuation prolonges sur le site.

20 Les composs organiques volatils (COV) constituent un grand groupe de produits chimiques
base de carbone qui svaporent facilement temprature ambiante. La plupart des personnes
peuvent sentir la prsence dun niveau lev de certains COV, mais dautres COV sont inodores.
21 La limite infrieure dexplosivit (LIE) est la concentration la plus basse (exprime en
pourcentage) de gaz ou de vapeurs dans lair pouvant produire une dflagration en prsence
dune source dallumage (arc, flamme, chaleur). Les concentrations infrieures la LIE sont trop
pauvres pour senflammer.
22 Dans les domaines de la sant et scurit au travail, de lhygine industrielle et de la toxicologie,
on utilise le terme limite dexposition court terme pour dfinir la limite dexposition
acceptable aux produits chimiques et aux autres produits au cours dune priode de 15 minutes.
23 Occupational Safety and Health Administration (OSHA) des tats-Unis, section numro 1910
(Occupational Safety and Health Standards), sous-section Z (Toxic and Hazardous Substances),
norme numro 1910.1028 (Benzene).
Rapport denqute ferroviaire R15H0013| 13

1.9 Impacts environnementaux


1.9.1 Description du lieu de lvnement ltude

Lendroit o le draillement sest produit est dlimit louest par de basses terres humides
et lest par une zone boise, un ruisseau et des zones encore plus basses. Dans les environs
du draillement, un petit ruisseau, aliment par leau des basses terres, coulait de louest
lest sous lemprise de la voie par lintermdiaire dun ponceau de 40 pouces. Le ruisseau
stendait vers le nord vers lextrmit du lieu du draillement, tournait vers louest au-del
de celui-ci, puis se dversait dans un tang affluent du lac Upper Kasasway.

Le sol au lieu du draillement tait enneig. Il tait compos de sable non consolid
permable sur fond rocheux. La nappe aquifre se trouvait environ 6 10 pieds sous la
surface. Aprs le draillement, une grande nappe de ptrole et deau sest forme du ct sud
de la voie, lendroit o le ponceau tait bouch. Le plan dintervention environnementale
du CN portait principalement sur le confinement de lcoulement direct de surface, car on
supposait que le produit dvers tait moins dense que leau.

1.9.2 Programme de surveillance des eaux de surface

La contamination des eaux de surface se limitait aux zones o du ptrole brut tait entr en
contact avec la surface. On a mis sur pied un programme dchantillonnage des eaux de
surface dans les environs du draillement, y compris le ruisseau menant au lac
Upper Kasasway et diffrents endroits du lac Upper Kasasway.

Au dbut, chaque endroit tait observ quotidiennement pour dceler toute consquence
visuelle ou olfactive. Aprs plusieurs rondes conscutives dchantillonnage aux rsultats
ngatifs, la frquence dchantillonnage fut rduite 2 fois par semaine jusqu la fin de
lautomne 2015. La surveillance des eaux de surface fut reprise au printemps 2016; depuis le
1er juillet 2016, la surveillance seffectue tous les trimestres, et la dure du programme est
indfinie.

1.9.3 Traitement des eaux uses et activits de dviation des cours deau

On a dpch des units mobiles dpuration des eaux uses (UME) sur le lieu de laccident.
Toutes les UME taient assujetties de la rglementation provinciale et approuves en
consquence et dtenaient un certificat dapprobation mobile ou une approbation de
conformit environnementale mobile. Avant de librer les eaux traites, on a respect la
lettre les exigences relatives lchantillonnage des eaux confines et les critres
dvacuation. Trois UME installes en srie ont trait toutes les eaux contamines qui avaient
t rcupres, puis les ont libres dans lenvironnement.

1.9.4 Programme de surveillance des eaux souterraines

Dix-sept puits dchantillonnage des eaux souterraines ont servi vrifier la direction de
lcoulement et la profondeur des eaux souterraines et dterminer si elles avaient t
contamines par le produit dvers. Les eaux souterraines se trouvaient environ 2,5 et
14 |Bureau de la scurit des transports du Canada

3,5 m sous la surface du sol et ntaient contamines quaux endroits o du ptrole brut
flottait en surface. Les contaminants ont t retirs avec succs pendant les travaux de
rhabilitation du sol des cts est et ouest de la plateforme de la voie.

La surveillance des eaux souterraines fut interrompue pour la saison hivernale en


novembre 2015 ( ce moment, aucune contamination par du ptrole brut navait t dtecte
dans leau) et fut reprise au printemps 2016. En date du 1er juillet 2016, aucun impact
environnemental ngatif navait t observ en ce qui concerne les eaux souterraines.

1.9.5 Excavation et confinement du sol

On a retir par camion un volume considrable de sol contamin du lieu du draillement.


Laccs routier limit au site et le peu de sites denfouissement dans les environs en mesure
daccepter du sol contamin ont nui la mise en uvre de cette mesure.

Par la suite, 13 cellules de confinement du sol doubles ont t construites pour entreposer le
sol contamin jusqu ce quil soit possible de le transporter dans un site denfouissement
approuv. Chaque cellule de confinement pouvait contenir environ 2500 tonnes (5000 m3 ) de
sol. Au printemps 2016, le Ministre de lEnvironnement et de lAction en matire de
changement climatique (MEACC) de lOntario a dclar ce sol comme tant un dchet
non dangereux; on a transport par camion tout le sol contamin entrepos au lieu de
laccident vers des sites denfouissement approuvs.

1.9.6 Remise en tat du site

Le CN a transmis un plan de remise en tat dtaill tous les organismes de rglementation


et la premire nation de Mattagami afin quils ltudient et le commentent. Au
printemps 2016, on a rhabilit la fort conformment un programme de plantation des
divers spcimens indignes dtruits, et ce, avec laide de la premire nation de Mattagami.

Le 27 mai 2016, le CN a transmis un rapport environnemental de fermeture au MEACC dans


le cadre du processus dapprobation de la fermeture du site. ce moment, on attendait
toujours les rsultats de la dernire ronde danalyse de leau (prvue lautomne 2016), mais
on sattendait ce que la fermeture du site soit approuve. Toutefois, on continuera
surveiller les 17 puits de surveillance des eaux souterraines installs au lieu de laccident
tous les trois mois, et ce, pour une priode indfinie.

1.10 Catgorie de voie


On dfinit toutes les lignes ferroviaires en fonction dune catgorie de voie particulire qui
indique ltat et le niveau de maintenance de la voie. Le Rglement concernant la scurit de la
voie (RSV) approuv par Transports Canada (TC), aussi connu sous le nom de Rglement sur
la scurit ferroviaire, dcrit les catgories de voie et les vitesses maximales corollaires
auxquelles les trains peuvent circuler. Conformment au RSV, la catgorie de voie la plus
restrictive est la catgorie 1, qui limite les trains de marchandises une vitesse maximale de
10 mi/h. La catgorie de voie la plus tendue est la catgorie 5, qui permet une vitesse
maximale de 80 mi/h pour les trains de marchandises.
Rapport denqute ferroviaire R15H0013| 15

1.11 Renseignements sur la subdivision


La subdivision de Ruel du CN se compose dune voie principale simple qui stend, dest en
ouest, de Capreol (Ontario; point milliaire 0,0) Hornepayne (Ontario; point milliaire 296,2).
Les mouvements de train dans cette subdivision sont rgis par le systme de commande
centralise de la circulation (CCC) autoris en vertu du Rglement dexploitation ferroviaire du
Canada (REFC) et sont superviss par un contrleur de la circulation ferroviaire (CCF) en
poste Toronto (Ontario).

Dans les environs du draillement, la voie appartenait la catgorie 3. La vitesse limite


autorise est de 40 mi/h pour les trains de marchandises et de 45 mi/h pour les trains de
voyageurs. En moyenne, 18 trains de marchandises parcouraient chaque jour la subdivision
de Ruel. Un train de voyageurs de VIA Rail Inc. y circulait en direction ouest les mercredis et
samedis et en direction est les mercredis et vendredis.

Au lieu du draillement, la voie est une voie principale simple en alignement gnralement
oriente dest en ouest. Elle tait forme de longs rails souds (LRS) de 136 livres fabriqus
par Sydney Steel en 1996. On a mesur une usure du rail de 6 mm, ce qui est infrieur 75 %
de la limite de rforme dusure verticale. Les rails taient poss sur des selles double
paulement de 14 pouces fixes des traverses en bton laide dattaches Pandrol. Le
ballast tait fait de roche concasse. Les banquettes avaient une largeur denviron 16 pouces
et les cases taient garnies.

De 2010 2014, le tonnage de marchandises dans la subdivision de Ruel est pass de


32,8 millions de tonnes-milles brutes par mille (MTMB/mille) 47,1 MTMB/mille
(tableau 1). Pendant la mme priode, le nombre de wagons complets de ptrole brut est
pass de 62 75 186.

Tableau 1. Tonnage de marchandises et de ptrole brut dans la subdivision de Ruel

Anne Marchandises Marchandises TMB de Ptrole Ptrole brut


(MTMB/mille)* TMB ptrole brut (MTMB/mille)
(milliers) brut (wagons
(milliers) complets)
2010 32,8 9 709 654 2263 62 0,007
2011 35,3 10 452 629 71 369 2843 0,240
2012 36,8 10 897 795 459 077 19 399 1,549
2013 37,2 11 013 838 835 271 34 384 2,819
2014 47,1 13 956 400 1 937 152 75 186 6,540
* Dans lindustrie ferroviaire, on utilise indiffremment les termes million de tonnes brutes (MTB), million
de tonnes-milles brutes (MTMB) et million de tonnes-milles brutes par mille (MTMB/mille).
16 |Bureau de la scurit des transports du Canada

1.12 Joints de rail


Les joints de rail fixs laide dclisses constituent des discontinuits de la surface des rails.
Si un joint nest pas adquatement soutenu ou entretenu, il peut faire lobjet de surcharges
dynamiques causes par les chocs de roues. Un joint bien entretenu est solidement soutenu
par des traverses en bon tat reposant sur du ballast bien bourr, permable et propre. Si des
joints ne sont pas adquatement soutenus ou entretenus, les chocs exercs par les roues
peuvent saccentuer. Cela peut entraner une augmentation du dplacement vertical des
rails, un desserrage et une dtrioration du joint, des crasements aux abouts de rail, et une
dgradation des traverses, du ballast et de la plateforme sous le joint.

En territoire signalis, on installe des joints isolants la limite des circuits de voie pour isoler
lectriquement des sections de voie (cantons). Ces joints sont gnralement assembls en
usine et se composent de 2 morceaux de rail fixs laide dclisses. On place un matriau
isolant poxyde entre les rails et les clisses pour isoler ces composants. On utilise des
bagues en fibre isolante et des garnitures isolantes latrales pour isoler les boulons et les
clisses.

Les dfaillances de joints isolants sont gnralement de nature lectrique et causes par un
dcollement des adhsifs, le bris ou lusure dun composant isolant ou la dfaillance
mcanique des clisses en raison de charges dynamiques.

1.13 crasement aux abouts de rail et dnivellation locale


Un crasement aux abouts de rail se produit un joint de rail lorsque les extrmits des
champignons ne correspondent pas ou quil y a un cart trop important entre lextrmit des
rails. Un crasement aux abouts de rail constitue un signe de dgradation du soutien du joint
qui peut se traduire par un mouvement excessif du joint. Un joint brise le plus souvent en
raison dun mauvais soutien, lequel est gnralement caus par du ballast pollu, des
traverses en mauvais tat ou des pices de fixation desserres. En Amrique du Nord, la
dure de vie moyenne dun joint isolant est denviron 200 millions de tonnes-brutes (MTB) 24 .
Cela est infrieur la dure de vie de la plupart des autres composants des surfaces de
roulement de linfrastructure ferroviaire.

Les affaissements localiss de la table de roulement (aussi appels dnivellations locales de la


surface de roulement [LSC]) se caractrisent par un fluage plastique du mtal qui cause un
aplatissement et une dformation du champignon du rail au-dessus du plan du cong me-
champignon. Les LSC sont gnralement dues une interaction mcanique provenant de
charges de roue rptitives. Les chocs exercs par les roues augmentent avec laggravation
des LSC et laccroissement de lusure verticale du champignon. Cette situation peut entraner
dimportantes contraintes de contact et mener au dveloppement dautres dfauts de rail.
Plus particulirement, les LSC et les crasements aux abouts de rail sont souvent des
consquences dun soutien inadquat de la voie (creux ou affaissement de la surface), ce qui

24 Transport Technology Centre Inc., Technology Digest TD04-06, mai 2004.


Rapport denqute ferroviaire R15H0013| 17

fait crotre les chocs exercs par les roues et, par consquent, causer des dfauts de fatigue
catastrophiques des composants de la voie.

Le Rglement sur la scurit de la voie (RSV) ne contient aucune orientation ni aucun critre sur
les limites critiques pour un crasement aux abouts de rail ou une LSC. Au Canada, ces
dfauts font partie de la catgorie des problmes de surface de roulement de rail, et non de la
catgorie des dfauts de rail. Bien quon ne juge pas quil sagisse de dfaillances en service,
ces problmes de surface de roulement de rail sont un indicateur de dfauts mergents
potentiels dans le rail.

La norme de la voie (NV) 1.7 des Normes de la voie Ingnierie (NVI) du CN, intitule
Priodicit dinspection des rails et mesures correctives dans le cas de rails dfectueux ,
comprend les articles suivants :
larticle 10a., on indique quil faut surveiller les LSC dont la profondeur est
infrieure 5 mm sur un rail us moins de 75 % de la limite de rforme de son
usure verticale.
larticle 10b., on nonce les limites relatives aux crasements aux abouts de rail en
saison hivernale :
Durant les mois dhiver (comme dtermins par lingnieur en chef
rgional), on doit appliquer les mesures ci-dessous aux joints de rail situs
sur les voies de catgorie 3 ou de catgorie suprieure supportant
annuellement un tonnage de 10 MTB ou plus.
Si lcrasement aux abouts de rail est :
> 3.5 mm > 4 mm >= 5 mm
Le mesurer deux Remplacer le rail Limiter la vitesse
fois par semaine. dans les 48 heures. 30 mi/h
Si le rail ne peut Remplacer le rail
pas tre remplac, dans les 48 heures,
appliquer une sans exception.
limitation de vitesse
de 40 mi/h jusqu
ce quon puisse le
remplacer.

On peut mesurer la profondeur dun LSC ou dun affaissement aux abouts de rail laide
dune rgle droite, comme on le montre la figure 3.
18 |Bureau de la scurit des transports du Canada

Figure 3. Diagramme tir des Normes de la voie Ingnierie


du CN, NV 1.7, article 11, dmontrant comment mesurer la
profondeur de lcrasement du champignon, de la
dnivellation locale de la table de roulement et de
lcrasement de labout

1.14 Inspection de la voie


Les exigences rglementaires minimales sur linspection des voies ferres sous
rglementation fdrale sont dfinies dans le Rglement sur la scurit de la voie (RSV).
Lorsquil constate quune voie nest pas conforme au RSVH, le chemin de fer doit
immdiatement [...] rtablir la conformit de la voie [...] ou en interrompre
lexploitation 25 .

1.14.1 Contrle de la gomtrique de la voie

Selon le Rglement sur la scurit de la voie (RSV), une voie de catgorie 3 dont le tonnage
annuel est suprieur 35 MTB doit faire lobjet dun contrle de la gomtrie de la voie au
moins 2 fois par anne. Conformment au RSV, lcart de la flche par rapport au profil
uniforme sur une corde de 62 pieds ne peut-tre, sur lun ou lautre rail, suprieur
2 pouces.

25 Transports Canada, Rglement concernant la scurit de la voie, paragraphe 6.2.


Rapport denqute ferroviaire R15H0013| 19

Conformment la NV 7.1, intitule Gomtrie de la voie , des NVI du CN :


1. [l]es dpassements des valeurs limites tablies dans le Rglement sur la
scurit de la voie de Transports Canada [...] sur la gomtrie de la voie
sont dfinis comme tant des dfauts ncessitant une INTERVENTION
URGENTE 26 .

Cette norme comprend galement ce qui suit :


2. Lorsque les dfauts de la voie dpassent les valeurs limites au-del
desquelles une INTERVENTION URGENTE est dclenche, on doit
prendre lune ou lautre des mesures ci-dessous avant un nouveau
passage de train sur la partie de voie o se trouve le dfaut :
i. corriger le dfaut de faon obtenir des valeurs en de des valeurs
limites;
ii. imposer une limitation temporaire de vitesse (LTV) ne dpassant pas la
vitesse maximale permise sur les voies de la catgorie pour laquelle des
dfauts de cette importance sont tolrs [...]; ou
iii. interrompre la circulation sur la partie de voie concerne27 .

Les dfauts approchant les limites de gomtrie de la voie dfinies dans le RSV sont des
dfauts ncessitant une intervention quasi urgente . larticle 3 de la NV 7.1 des Normes
de la voie du CN, on indique ce qui suit :
i) Les dfauts ncessitant une intervention QUASI URGENTE, qui seront
reprs par le vhicule de contrle de la gomtrie de la voie, doivent tre
inspects dans un dlai de 72 heures et tre corrigs dans un dlai de
30 jours 28 .

La NV 7.1 comprend galement ce qui suit :


4. Les dpassements des valeurs limites dentretien admises au CN sont
dfinis comme tant des dfauts ncessitant une INTERVENTION
PRIORITAIRE.
a. Les dfauts de la voie qui dpassent les valeurs au-del desquelles
une INTERVENTION PRIORITAIRE est dclenche doivent tre
surveills jusqu ce quils soient rpars, de faon quils ne
deviennent pas des dfauts ncessitant une INTERVENTION
URGENTE 29 .

26 Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada, Normes de la voie Ingnierie (juin 2011),
NV 7.1, Gomtrie de la voie, page 159.
27 Idem.
28 Idem.
29 Idem.
20 |Bureau de la scurit des transports du Canada

Selon la NV 7.1 des Normes de la voie du CN, la valeur maximale des dfauts de dressage,
tablis par la mesure de la flche au milieu dune corde de 62 pieds, ne doit pas dpasser
1 pouce pour une voie de catgorie 3 30 .

Le tableau 2 donne un aperu des dfauts de gomtrie dtects par le CN dans la


subdivision de Ruel de 2011 2014 et ncessitant une intervention prioritaire, quasi urgente
ou urgente.

Tableau 2. Dfauts de gomtrie dans la subdivision Ruel (2011 2014)

Type de dfaut 2011 2012 2013 2014


Intervention prioritaire 14 538 30 634 13 827 9053
Intervention quasi urgente 5030 11 971 5326 2289
Intervention urgente 390 892 308 302
Total 19 958 43 497 19 461 11 644

Les contrles de la gomtrie de la voie dans la subdivision de Ruel taient effectus de 4


6 fois par anne 31 , le plus rcent ayant eu lieu le 2 novembre 2014, soit environ 3 mois avant
le draillement. Pendant ce contrle, on avait dtect un creux de surface de 1 pouce sur le
rail sud au joint isolant du point milliaire 111,7. Comme le creux ne dpassait pas le critre
du RSV sur les dfauts ncessitant une intervention urgente (2 pouces) ou celui du CN sur
les dfauts ncessitant une intervention prioritaire (1 pouce), le CN na pris aucune mesure
pour le rparer et rien ne ly obligeait.

1.14.2 Contrle des dfauts de rail

Selon le Rglement concernant la scurit de la voie (RSV), une voie de catgorie 3 dont le
tonnage annuel est suprieur 35 MTB doit faire lobjet dun contrle des dfauts de rail au
moins 2 fois par anne. Lquipement dinspection doit pouvoir dtecter les dfauts de rail
recouverts par les clisses. Selon ce rglement, les crasements aux abouts de rail ne
constituent pas des dfauts de rail.

Le CN effectue un contrle des dfauts de rail dans la subdivision de Ruel environ tous les
20 jours en saison hivernale et tous les 37 jours pendant les autres saisons32 . Les 2 derniers
contrles des dfauts de rail staient drouls le 18 janvier 2015 et le 7 fvrier 2015. Le
contrle du 18 janvier 2015 a permis de dtecter un crasement de 3,5 mm aux abouts du rail
sud du joint isolant au point milliaire 111,7. Aucun dfaut de rail na t dtect dans la zone
durant le contrle du 7 fvrier 2015.

Cet crasement aux abouts de rail navait pas encore atteint la limite justifiant une
surveillance, telle que dfinie dans les NVI du CN. Toutefois, par mesure de prcaution, le

30 Idem., page 169.


31 Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada, Corridor Risk Assessment Toronto Winnipeg,
23 juin 2014, page 24.
32 Idem.
Rapport denqute ferroviaire R15H0013| 21

superviseur adjoint de la voie (SAV) responsable du territoire a commenc surveiller cet


crasement aux abouts de rail 2 fois par semaine. Comme on avait dj constat ce problme
et quon lavait inscrit sur le rail 33 , cet crasement aux abouts de rail na pas t ajout au
rapport de contrle des dfauts de rail du 7 fvrier 2015.

De janvier 2014 mars 2015, les contrles des dfauts de rail effectus dans la subdivision de
Ruel ont permis didentifier 570 dfauts (tableau 3), dont 332 affaissements localiss de la
surface de roulement, 87 crasements aux abouts de rail et 19 crasements du champignon.
Ltat de la surface de roulement du rail a exig une surveillance ou des rparations
considrables de la part des inspecteurs et des quipes dentretien.

Tableau 3. Rsum de ltat de la surface de roulement et des dfauts de


rail dtects dans la subdivision de Ruel entre janvier 2014 et mars 2015

tat de la surface de roulement/dfaut Nombre Pourcentage


de rail du total*
Trou de boulonnage 31 5%
Champignon cras 19 3%
Soudure dfectueuse faite sur le terrain 35 6%
Soudure dfectueuse faite en usine 8 1%
Rupture de fatigue 12 2%
Fissuration horizontale de lme 3 1%
Fissuration horizontale du
champignon 7 1%
Affaissement localis de la surface de
roulement 332 58 %
crasement aux abouts de rail 87 15 %
Fissuration de lme 5 1%
Fissuration verticale du champignon 31 5%
Total 570 100 %
* On a arrondi certaines valeurs.

1.14.3 Inspections visuelles

1.14.3.1 Voie

Selon le RSV et la NV 7.0 (Directives relatives linspection de la voie) des NVI du CN 34 ,


toute voie de catgorie 3 dont le tonnage annuel est suprieur 35 MTB doit faire lobjet

33 Une fois que les crasements aux abouts de rail et les affaissements localiss de la surface de
roulement sont identifis dans un rapport de contrle des dfauts de rail, ils ne sont pas rpts
dans des rapports subsquents, car le personnel dentretien de la voie est cens les surveiller.
34 larticle 1a de la NV 7.0, intitule Directives relatives linspection la voie , des Normes de la
voie Ingnierie (NVI) de la Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada, on indique que
[l]a priodicit minimale des inspections au Canada est indique dans le Rglement sur la
scurit de la voie de Transports Canada .
22 |Bureau de la scurit des transports du Canada

dune inspection visuelle au moins 2 fois par semaine. Toutefois, au cours de lhiver 2015, le
CN a demand ce quon effectue des inspections de la voie quotidiennes dans le nord de
lOntario en raison de la temprature et de la neige.

Le SAV avait effectu la plus rcente inspection visuelle de la voie le 12 fvrier 2015, sans
remarquer daggravation du problme dcrasement aux abouts de rail du joint isolant au
point milliaire 111,7. ce moment toutefois, il ne lavait inspect que visuellement, sans
prendre de mesure. Cet crasement aux abouts de rail mesurait 3,5 mm lors du contrle des
dfauts de rail du 7 fvrier 2015. Aucune mesure de cet crasement aux abouts de rail na t
consigne pendant les inspections visuelles, et il ntait pas requis de le faire.

1.14.3.2 Exigences sur linspection des joints du Rglement concernant la scurit de la voie

larticle V (Joints de rail) de la section D (Structure de la voie) du Rglement concernant la


scurit de la voie, on indique ce qui suit :
(a) Tous les joints de rail, ordinaires, isolants et mixtes, doivent prsenter des
caractristiques et des dimensions compatibles avec les rails quils
runissent.
(b) Lorsque, sur une voie de catgorie 3, 4 ou 5, une clisse est fissure, casse,
ou que, en raison de son usure, elle permet le dplacement vertical de lun
des rails alors que tous les boulons sont serrs, il est ncessaire de la
remplacer.
(c) Lorsquune clisse est fissure ou rompue entre les deux trous de boulon
centraux, il faut remplacer cette dernire35 .

Au paragraphe 2.5 (Inspection pied) de larticle 2 (Voie Inspections) de la section F


(Inspection), on indique ce qui suit :
(a) Une inspection pied doit tre effectue sur toutes les voies joints
clisss et voies traverses de bton dont la courbure est de 4 degrs ou
plus. Si les clisses sont inspectes par un moyen lectronique, tel quune
camra ou toute autre technologie capable de dtecter des clisses
dfectueuses, il nest pas ncessaire, dans un territoire joints clisss, de
procder une inspection pied des voies droites et des courbes de moins
de 4 degrs de courbure; cependant, toutes les voies qui prsentent des
courbes de 4 degrs ou plus doivent faire lobjet dune inspection pied 36 .

1.14.3.3 Exigences sur linspection des joints de la Compagnie des chemins de fer nationaux du
Canada

larticle 6 de la NV 7.0 (Directives relatives linspection de la voie) des NVI du CN, on


indique notamment ce qui suit :

35 Transports Canada, Rglement concernant la scurit de la voie, section D (Structure de la voie),


article V (Joints de rail).
36 Idem., section F (Inspection), article 2 (Voie Inspections), paragraphe 2.5 (Inspection pied).
Rapport denqute ferroviaire R15H0013| 23

Les clisses sur les tronons en LRS doivent faire lobjet dune inspection
pied une fois par anne, selon la frquence tablie pour la catgorie de voie et
le tonnage annuel [...]37 .

Il faut inspecter 2 fois par anne les joints de rail de toute voie de catgorie 3 dont le tonnage
annuel se situe entre 40 et 60 MTB. Il ny avait aucun rapport indiquant quon avait effectu
des inspections pied des joints dans les environs du joint isolant en cause dans lvnement
ltude.

Ces mmes normes fournissent des conseils sur les mesures prendre lorsque lon constate
un problme un joint de longs rails souds (LRS) ne justifiant pas de rparation en vertu de
la rglementation.

larticle 8 de la NV 7.0 (Directives relatives linspection de la voie) des NVI du CN, on


indique notamment ce qui suit [traduction]38 :
Si lon constate lun des problmes suivants [...] un joint de LRS, et que la
rglementation ne requiert pas la prise de mesures correctives ou quil est
impossible dliminer ce problme immdiatement, il faut effectuer des
inspections de suivi pied jusqu ce que le problme soit limin.
Tableau 4 Dfauts des joints de rail et mesures correctives

[tableau adapt 39 ]

tat des joints de rail Mesures correctives

clisse visiblement fissure Remplacer

crasement des abouts (profondeur Corriger le nivellement du joint ou


suprieure 5/16 po [8,0 mm] et remplacer le rail*
longueur suprieure 6 po; mesures
prises laide dune rgle de 24 po)

Dplacement vertical dun joint Corriger le nivellement du joint*


(profil) excdant 75 % de la valeur
limite prvue pour la catgorie de voie
vise

* Ou faire effectuer une inspection de suivi toutes les deux semaines jusqu ce que le dfaut soit
corrig ou supprim.

37 Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada, Normes de la voie Ingnierie (juin 2011),
NV 7.0 (Directives relatives linspection de la voie), article 6, page 143.
38 Idem., article 8, page 148.
39 Le tableau 4 de larticle 8 de la NV 7.0 (Directives relatives linspection de la voie) des NVI du
CN numre 13 types dtat de rail et les mesures correspondantes prendre. Les 3 exemples
prsents ici sont les types dtat de rail en cause dans lvnement ltude.
24 |Bureau de la scurit des transports du Canada

Le SAV aurait effectu une inspection visuelle de lcrasement aux abouts de rail du joint le
12 fvrier 2015 dans le cadre dune inspection visuelle bihebdomadaire effectue en vhicule
rail-route.

1.14.4 Directives dinspection de la voie de la Compagnie des chemins de fer nationaux du


Canada

Le module 5 de la formation 00022E, intitule Inspection de la voie , sur les directives


dinspection de la voie du CN traite des lments suivants lintention des employs :
lassemblage des joints de rail;
le nombre minimal de boulons par joint;
le dsaffleurement des abouts de rails;
les exigences sur les crasements aux abouts de rail;
les dfauts de gomtrie causs par les joints bas;
les exigences de la NV 7.0, Directives relatives linspection de la voie, des NVI du
CN.

Les directives dinspection de la voie et la NV 7.0 des NVI du CN traitent des mesures
correctives de diffrents problmes de joints. Il faut corriger le nivellement des joints
accompagns de ballast pollu et dun dplacement vertical (profil) excdant 75 % de la
valeur limite prvue pour la catgorie de voie vise. On ne mentionne pas dans ces
documents le nivellement des joints dont le dplacement vertical est infrieur 75 % de la
valeur limite prvue pour la catgorie de voie vise (c.--d. un creux de 1 pouce), mme si les
joints bas constituent souvent les causes sous-jacentes de dfauts plus graves.

1.14.5 Systmes de contrle des clisses

LOffice of Research and Development de la Federal Railroad Administration (FRA) et


ENSCO, Inc. ont mis au point un systme optique automatis de contrle des clisses dot de
camras grande vitesse fonctionnelles des vitesses pouvant atteindre 70 mi/h. Ce systme
comprend 4 camras balayage linaire fixes un vhicule rail-route ou ferroviaire qui
captent continuellement des images haute dfinition des 2 cts de chaque rail. Un
ordinateur embarqu enregistre automatiquement les images de chaque clisse. Le systme
les analyse pour dtecter sur les clisses ou les rails les dfauts visibles, dont les fissures de
fatigue et les boulons manquants. Toutefois, les camras ne peuvent capter que les fissures
qui se forment sur la surface extrieure (expose) des clisses.

Lorsque le systme dtecte un dfaut potentiel, il met un avertissement sonore, ajoute les
coordonnes GPS (systme mondial de positionnement pour navigation satellite) limage,
puis met en vidence le dfaut sur limage de lclisse lcran. Un oprateur doit ensuite
confirmer ou rejeter le dfaut. la fin du contrle, il est alors possible de crer un rapport
comprenant les coordonnes GPS des clisses et les dfauts dtects. Herzog Services Inc.
Rapport denqute ferroviaire R15H0013| 25

(Herzog) et Sperry Rail Service (SRS) 40 ont install ce systme sur certaines de leurs voitures
dauscultation (par induction et ultrasons).

De plus, le Transport Technology Centre Inc. et Herzog ont conu un systme de contrle
non destructif par ultrasons. Ce systme peut dtecter les dfauts dclisses qui sont cachs
par la partie incurve situe entre le champignon et lme du rail et quil est impossible de
voir lil nu ou laide de systmes optiques 41 . Ce systme utilise des transducteurs
ultrasons fixs un support coulissant ou une unit de recherche rouleaux pour ausculter
lextrieur dune clisse, tout en transmettant des ondes sonores pulses pour dtecter les
dfauts et les fissures qui se trouvent lintrieur de la surface suprieure de lclisse. Cela
permet la dtection de fissures se trouvant lintrieur de la partie suprieure du milieu des
clisses, cest--dire lendroit o se forment 95 % des fissures de fatigue42 .

Au moment de lvnement ltude, le CN nutilisait ni la technologie optique automatise


ni la technologie de contrle des clisses par ultrasons.

1.15 Effet du temps froid sur linfrastructure de la voie


Par temps trs froid, la rsistance de la voie et de linfrastructure aux sollicitations en service,
aux dommages et aux ruptures se trouve diminue.

Il est reconnu que lacier des rails et des clisses est moins tenace et ductile la rupture
quand il est soumis de basses tempratures, surtout sil y a un dfaut du rail ou que la
contraction des longs rails souds (LRS) soumet les joints de rail des contraintes leves.
Pour rduire au minimum les effets du temps froid sur linfrastructure de la voie, le CN a
labor une politique dinspection par temprature trs basse. Plus prcisment, larticle 33
de la NV 7.0 (Directives relatives linspection de la voie) des NVI du CN, on indique ce qui
suit 43 :
Par temps trs froid, on devra procder des inspections quotidiennes sur les
lignes essentielles lorsque prvaudront les conditions suivantes :

[tableau adapt 44 ]

40 Sperry Rail Service est un fournisseur de services contractuel pour le secteur ferroviaire. Il
inspecte les voies ferres la recherche de dfauts de sous-surface au moyen dun parc de voitures
de contrle spcialises faisant appel une technologie exclusive et des systmes de gestion de
donnes mis au point linterne.
41 Greg Garcia, Automated Ultrasonic Inspection Detects Cracks in Joint Bars, Railway Track and Structure,
juin 2010 et avril 2011.
42 Transport Technology Centre Inc., Technology Digest 08-040, Evaluation of Feasibility of Automated
Joint Bar Inspection.
43 Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada, Normes de la voie Ingnierie (juin 2011),
NV 7.0 (Directives relatives linspection de la voie), article 33, page 155.
44 La politique dinspection par temps de froid extrme nonce larticle 33 de la NV 7.0 des NV1
du CN numre 4 territoires et les conditions qui doivent tre remplies pour quune inspection
soit effectue. Le territoire et ltat indiqus ici sont ceux qui sont pertinents pour lvnement
ltude.
26 |Bureau de la scurit des transports du Canada

tat
Territoire Temprature trs basse
de la voie

Lignes canadiennes Toutes les voies infrieure -30 C

Le CN a galement dfini des limitations temporaires de vitesse par temps froid.


larticle 36 de la NV 7.0 (Directives relatives linspection de la voie) des NVI du CN, on
indique ce qui suit :
Dans les secteurs o se produisent frquemment des dfauts (la direction de
lIngnierie produit une liste de ces secteurs chaque anne), on doit avoir
recours par temps froid aux limitations temporaires de vitesse ci-dessous :
Si la temprature est infrieure -25 C au Canada ou -10 F aux tats-Unis, la
vitesse de tous les trains marchandises doit tre limite 40 mi/h ou la
vitesse maximale prvue pour la voie [...] 45 .

Au moment du draillement, on avait effectu les inspections quotidiennes par temps froid,
et restreint la vitesse et la longueur des trains 40 mi/h et 10 000 pieds, respectivement.

1.16 Bulletin dingnierie 2015-F-01 de la Compagnie des chemins de fer


nationaux du Canada
Le 15 janvier 2015, en raison du grand nombre dcrasements de champignons et dabouts de
rail ainsi que daffaissements localiss de la surface de roulement dtects pendant les
contrles des dfauts de rail, le directeur de lIngnierie, Rgion de lest a publi le
bulletin 2015-F-01 (annexe B). Le bulletin indiquait ce qui suit : de mesurer et dinspecter
tous les champignons et abouts de rail crass et les affaissements localiss de la surface de
roulement de plus de 3 mm dans les 96 heures; denvoyer les relevs au directeur adjoint de
lIngnierie et lIngnieur en chef rgional dici le 20 janvier 2015; de prendre des mesures
correctives conformment aux normes hivernales dfinies la section NV 1.7; de dfinir des
limitations de vitesse en dernier recours pour grer ces types de dfauts. Le bulletin prcisait
galement ce qui suit :
Il ne faut en aucun cas compromettre la scurit ou lintgrit de la voie; par
ailleurs, on doit faire tout ce qui est possible pour corriger les dfauts de rail
ou de gomtrie avant de mettre en place une LTV46 .

Le CN a indiqu que cette directive na pas t publie par suite de proccupations


particulires relativement laugmentation du nombre dcrasements aux abouts de rail et

45 Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada, Normes de la voie Ingnierie (juin 2011),
NV 7.0 Directives relatives linspection de la voie, article 36, page 156.
46 Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada, bulletin n o 2015-F-01, Objet : crasements
du champignon, joints de rail, joints isolants colls (de lIngnieur en chef rgional au personnel
de lIngnierie de la Rgion de lEst), 15 janvier 2015.
Rapport denqute ferroviaire R15H0013| 27

de zones de roulement brutal. Lobjectif tait plutt de grer de manire prventive


laggravation de ltat de la surface de roulement du rail.

1.17 Perfectionnement des employs


Avant lvnement ltude, le CN avait connu une rotation leve de personnel. Le CN
avait engag environ 50 % de ses 25 000 employs au cours des 5 annes prcdentes47 .
En 2014, le CN a ouvert 2 nouveaux centres de formation pour grer sa transition vers une
main-duvre plus jeune et diversifie. Les centres de formation pour les employs
canadiens et amricains taient situs Winnipeg (Manitoba) et Homewood (Illinois),
respectivement. chaque centre de formation, on offrait des formations aux recrues et aux
cheminots dexprience occupant diffrents postes, dont les mcaniciens de locomotive, les
chefs de train, les wagonniers, les agents dentretien de la voie, les inspecteurs de voie et les
agents dentretien des signaux. Les employs y recevaient des formations pratiques dans des
laboratoires modernes et intrieurs dots dquipement de fine pointe par des formateurs
utilisant des techniques denseignement modernes. Environ 3000 employs y taient forms
annuellement.

1.17.1 Perfectionnement et cheminement des employs du Service dingnierie

Les employs syndiqus du Service dingnierie taient initialement engags comme agents
dentretien de la voie. La formation des agents dentretien de la voie se composait dun cours
de 3 semaines au centre de formation du CN Winnipeg. On donnait un cours de base sur le
travail au CN pendant la premire semaine, on consacrait la deuxime semaine aux tches
des agents dentretien de la voie et on rservait la troisime semaine au Rglement
dexploitation ferroviaire du Canada (REFC).

Pour participer la formation sur le REFC, les candidats devaient russir un examen sur
lentretien de la voie la fin de la deuxime semaine. cette tape de la formation, trs peu
de candidats chouaient cet examen. On soumettait les candidats un examen sur le
rglement dexploitation la fin de la troisime semaine. Environ 75 % des candidats
russissaient cet examen leur premire tentative. Les candidats qui chouaient devaient
passer lexamen nouveau aprs 90 jours dexprience pratique. Le taux de russite de cette
deuxime tentative se chiffrait 95 %.

Une fois quils taient qualifis comme agents dentretien de la voie, les employs pouvaient
postuler des postes de contrematres de la voie (CV). Les CV devaient suivre une formation
de 10 jours comprenant un certain nombre de cours obligatoires, dont un sur les directives de
contrle de la voie, un sur les LRS et un sur lutilisation de grues. Les CV devaient
renouveler leur qualification sur les directives de contrle de la voie et les LRS tous les 3 ans.
Le CN assurait le suivi de ce renouvellement laide de son systme de gestion de la
formation.

47 Chambre des communes, Comit permanent des transports, de linfrastructure et des collectivits
(CPTIC), numro 049, 2 e session, 41 e lgislature, 24 mars 2015.
28 |Bureau de la scurit des transports du Canada

Le poste de SAV constituait le premier niveau de direction au Service de lingnierie du CN.


Environ 50 % des candidats choisis pour recevoir une formation de SAV provenaient des
rangs des employs syndiqus. Les 50 % restants taient composs de recrues embauches
lexterne par le CN. Quoique lon privilgiait les candidats possdant de lexprience en
entretien de la voie et en gestion, les SAV avaient des profils varis.
Les aspirants SAV participaient un programme de formation dune dure pouvant
atteindre 52 semaines. Cette formation se composait de 7 modules didactiques de 10
13 jours chacun offerts au centre de formation de Winnipeg. Ces modules didactiques taient
offerts en alternance avec des modules de formation pratique en cours demploi. Dans
lensemble, ce programme de formation comprenait environ 14 semaines de formation en
classe et 36 semaines de formation pratique en cours demploi. La dure de la formation
pratique en cours demploi variait. Aprs avoir achev cette formation, les candidats
possdaient lanne dexprience requise pour obtenir la qualification dinspecteur de la
voie. Le tableau 4 donne un aperu du programme de formation des SAV.
Rapport denqute ferroviaire R15H0013| 29

Tableau 4. Aperu du programme de formation des superviseurs adjoints de la voie (SAV) de la Compagnie des
chemins de fer nationaux du Canada

Module et Nombre Objectif Sujets


lieu de de principal
formation semaines
Module 1 2 Orientation Orientation des employs et sant et scurit au
Salle de travail. Dans le cadre de ce module, les nouveaux
classe employs suivent aussi une formation dagent
dentretien de la voie de 1 semaine. On consacre
galement une demi-journe lintroduction aux
relations avec la main-duvre (leadership).
Module 1 4
Formation
pratique en
cours
demploi
(FPCE)
Module 2 2 Rglement Formation de 5 jours sur le rglement et de 4 jours
Salle de sur la sant et scurit au travail et la gestion du
classe parc.
Module 2 4
FPCE
Module 3 2 Voie Voie, y compris les directives dinspection de la
Salle de voie, les longs rails souds, les mouvements sur
classe des rails briss, etc.
Module 3 4
FPCE
Module 4 2 Leadership Formation en leadership, contrles defficacit et
Salle de utilisation de camions-grues.
classe
Module 4 2
FPCE
Module 5 2 Voie Formation sur la voie comprenant les
Salle de gotechnologies et les directives de contrle
classe exhaustif de la voie.
Module 5 8
FPCE
Module 6 2 Rglement Formation sur le Rglement dexploitation ferroviaire
Salle de dexploitation du Canada pour les superviseurs.
classe ferroviaire du
Canada
Module 6 10 12
FPCE
Module 7 2 Voie Formation supplmentaire sur lentretien de la
Salle de voie et les directives dinspection de la voie.
classe
30 |Bureau de la scurit des transports du Canada

Pendant les modules de formation pratique en cours demploi, on fournissait aux aspirants
SAV une liste de vrification comprenant 16 comptences lies au contrle de la voie et
8 comptences professionnelles que chaque candidat devait mettre en pratique pour acqurir
de lexprience. Les candidats devaient aussi essayer dobserver un certain nombre
dactivits avant la fin du programme de formation. Toutefois, il incombait aux candidats de
trouver des occasions dobserver ces activits lorsquils se trouvaient sur le terrain. Pendant
la formation pratique en cours demploi, le rendement des candidats quant aux comptences
de la liste de vrification ntait pas officiellement vrifi ou valu.

Les SAV relvent gnralement dun superviseur de la voie (SV). Habituellement, les SAV
sont promus au poste de SV; les exigences de formation sont les mmes pour ces 2 postes.

1.17.2 Encadrement des superviseurs adjoints de la voie

Mme un SAV inexpriment doit savoir faire le point sur les combinaisons dtats et de
dfauts pour en valuer lampleur sur la structure de la voie, et danticiper leur dgradation
sils ne sont pas limins. Sil est possible de comparer des dfauts individuels des critres
prcis relatifs la voie, la gestion dune combinaison dtats et de dfauts mergents (c.--d.
ncessitant une intervention prioritaire ou quasi urgente) ncessite une certaine exprience et
un bon jugement.

Lun des dfis de la formation daspirants SAV possdant une exprience limite dans le
domaine ferroviaire est de les aider acqurir lexprience et le jugement ncessaires pour
valuer les problmes et les dfauts de voie. Pour les aider acqurir de lexprience et
complter les programmes de formation didactique et pratique en cours demploi pour les
SAV, le CN avait mis sur pied un programme dencadrement, en vertu duquel le SV et le
directeur principal, Ingnierie (DPI) devaient encadrer leurs employs en plus de sacquitter
de leurs tches dentretien de la voie.

Depuis 2013, les superviseurs de premire ligne et cadres intermdiaires du CN suivaient un


programme de communication et de leadership intitul LEAD. Le programme LEAD
complet, qui comprenait un volet de mentorat, consistait en une formation de 4 jours
lintention des superviseurs sur les relations et les styles de communication positifs pour
intresser les employs et obtenir leur coopration. Au moment de laccident, ni le SV ni le
SAV navaient suivi cette formation.

1.17.3 Encadrement efficace pour acqurir de lexpertise

Selon la recherche sur le dveloppement des comptences requises dans des situations
ncessitant du jugement et une capacit grer des problmes complexes, il est important
dencadrer les recrues en commentant la faon dont ils soccupent de situations complexit
croissante. Pour offrir un encadrement efficace, il faut notamment :
dvelopper avec lapprenti une relation positive favorisant lapprentissage;
comprendre pourquoi lapprenti prouve des difficults;
adapter la mthode dapprentissage aux capacits de lapprenti.
Rapport denqute ferroviaire R15H0013| 31

Pour quun mentor puisse crer un environnement favorable lapprentissage, lentreprise


doit sengager lui fournir les ressources et les comptences ncessaires un encadrement
efficace 48 .

1.18 Entretien de la voie dans la subdivision de Ruel


La subdivision de Ruel du CN stend, dest en ouest sur une distance de 296,2 milles, entre
Capreol (point milliaire 0,0) et Hornepayne (point milliaire 296,2). Pour faciliter les activits
dentretien de la voie, cette subdivision est divise en 2 parties : la partie est (des points
milliaires 0,0 183,2) et la partie ouest (des points milliaires 183,2 296,2). Dans la partie est
de la subdivision de Ruel, un SV et 2 SAV taient responsables de toutes les activits
dentretien, y compris la supervision du personnel de maintenance technique. Un SAV tait
responsable denviron 87 milles de lextrmit est de la partie est, et lautre denviron
97 milles de lextrmit ouest de la partie est. Lt, le personnel dentretien de la voie se
composait de 18 24 employs permanents. Environ 34 employs temporaires sajoutaient
cette quipe pendant lhiver.

Le SV relevait du DPI de la zone du nord de lOntario. Ce DPI tait lun des 4 DPI du CN
uvrant dans la province de lOntario. Il tait responsable dun territoire comprenant des
parties des subdivisions de Bala, de Caramat et de Newmarket, et lensemble des
subdivisions de Ruel et de Soo. Il relevait dun des 2 ingnieurs adjoints en chef de la rgion
de lest du CN qui relevaient du directeur de lIngnierie, Rgion de lest.

1.18.1 Directeur principal, Ingnierie

Le DPI en poste au moment de lvnement ltude tait entr au service du CN en 1979,


puis lquipe de direction du chemin de fer en 2009 en tant que superviseur de
construction. la fin de 2009, il avait t promu au poste de directeur de la production, et
avait t promu son poste de DPI en dcembre 2014.

Le DPI prcdemment en poste tait entr au service du CN en 1981 comme agent de la voie.
Il a occup un poste de contrematre dquipe pendant 21 ans. En 2005, il a obtenu le poste de
SV, puis a t promu au poste de DPI en 2008.

1.18.2 Superviseur de la voie

Le SV tait entr au service du CN en mai 2007 en tant que SAV dans le sud de lOntario. Le
15 octobre 2013, il a t promu au poste de SV de la partie est de la subdivision de Ruel; il
tait bas Foleyet (Ontario), au point milliaire 148,3. Avant lvnement ltude, on
navait pas identifi de problmes lis au rendement ou aux comptences du SV dans son
travail.

48 Hoffman, R. et Feltowich, P. 2010. Accelerated Proficiency and Facilitated Retention: Recommendations


Based on an Integration of Research and Findings from a Working Meeting, Air Force Research
Laboratory, rapport final AFRL-RH-AZ-TR-2011-0001, page 53.
32 |Bureau de la scurit des transports du Canada

En raison de la charge de travail dans la subdivision de Ruel, le SV disposait de peu de


temps et avait peu doccasions de fournir de linstruction et de lencadrement aux SAV.

1.18.3 Superviseur adjoint de la voie

Le SAV tait entr au service du CN en fvrier 2013 en tant que contrematre adjoint de la
voie. En mai 2014, il a t promu au poste de SAV de la subdivision de Ruel un poste bas
Foleyet (Ontario) et a commenc le programme de formation des SAV du CN. De mai 2014
fvrier 2015, le SAV a rempli les fonctions de son poste en effectuant les modules de
formation pratique en cours demploi du programme de formation des SAV. Pendant cette
priode, le SAV se rendait priodiquement au centre de formation du CN de Winnipeg
(Manitoba) pour participer aux modules en classe de la formation.

De mai 2014 dcembre 2014, le SAV a travaill sous la direction de lancien DPI. Pendant
cette priode, le SAV a peu interagi avec le DPI. partir de dcembre 2014, le nouveau DPI a
accord plus de temps au SAV que lancien et tait gnralement plus rceptif ses
proccupations envers sa charge de travail et les ressources. Mme si lon considrait que le
SAV avait les aptitudes requises pour gravir les chelons de la direction, il a dmissionn
peu de temps aprs lvnement ltude et est retourn un poste syndiqu du CN. Les
demandes lies au poste de SAV et le manque dencadrement et de soutien ont contribu sa
dcision.

1.18.4 Dfis lis lentretien de la voie dans la subdivision de Ruel

Selon le CN, la vlocit des trains49 est un lment qui peut avoir des rpercussions
considrables sur lutilisation des actifs et le contrle des cots, lesquels constituent 2 des
5 piliers de la stratgie commerciale du CN 50 . Le personnel du Service de lingnierie
comprend lurgence dassurer une circulation aussi rapide et scuritaire que possible des
trains. Les retards de trains qui rduisent la vlocit produisent des contraintes
interfonctionelles au sein de lentreprise. Ces contraintes peuvent parfois crer des conflits
entre les dcisions prises propos de lentretien de la voie et lexploitation des trains.
Comme il est trs important de ne pas retarder les trains, le personnel dentretien peut avoir
de la difficult obtenir des priodes doccupation de la voie ncessaires aux contrles,
lentretien et aux rparations de la voie. Un employ nouveau venu au sein de la direction de
premire ligne peut se sentir particulirement vulnrable la coercition exerce sur lui par
les niveaux suprieurs de la direction de lentreprise.

Dans le cas de lvnement ltude, le DPI inspectait la subdivision de Ruel bord dun
vhicule rail-route toutes les 2 3 semaines. Suite lvaluation globale effectue par le DPI
en poste et le DPI prcdent, il avait t dtermin que ltat de la voie tait acceptable. Les

49 La vlocit des trains est la capacit de dplacer les trains vers leur destination de la faon la plus
scuritaire et rapide possible. (Source : Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada,
Comment nous travaillons et pourquoi.)
50 Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada, Comment nous travaillons et pourquoi.
Rapport denqute ferroviaire R15H0013| 33

deux taient davis que le nombre de dfauts diminuait et que la voie et la surface taient en
bon tat.

son arrive en dcembre 2014, le nouveau DPI a mis sur pied un systme de rapports de
travail pour obtenir une meilleure comprhension des dfis oprationnels dans le territoire.
En tudiant ces rapports de travail, le DPI a constat que le personnel du Service dingnierie
avait de la difficult obtenir des priodes doccupation de la voie suffisantes pour effectuer
des patrouilles et des travaux dentretien ncessaires.

Le SV, qui travaillait dans ce territoire depuis octobre 2013, croyait galement que ltat
gnral du territoire samliorait, surtout depuis linstallation de 860 nouvelles traverses en
bton lanne prcdente. Toutefois, en raison du grand nombre de dfauts de gomtrie de
la voie, on mettait laccent sur llimination des dfauts ncessitant une intervention urgente
ou quasi urgente; il tait donc difficile dliminer les dfauts ncessitant une intervention
prioritaire. Dans les mois prcdant le draillement, les contrles des dfauts de rail avaient
permis de dtecter un grand nombre daffaissements localiss de la surface de roulement et
dcrasements aux abouts de rail devant tre surveills. Cest pourquoi peu de temps tait
consacr aux activits dentretien ordinaires dans la majeure partie du tronon est de la
subdivision de Ruel.

Le SAV tait charg de linspection et de lentretien denviron 62 milles de voie, entre


Gogaga (Ontario), au point milliaire 86,6, et Foleyet (Ontario), au point milliaire 148,3. En
raison du temps requis pour lentretien de la voie et des difficults dobtention de priodes
doccupation de la voie, le SAV trouvait difficile deffectuer les contrles ncessaires de la
voie. Comme il sagissait du premier hiver du SAV dans le nord de lOntario, il navait pas
de cadre de rfrence acquis lors dannes prcdentes sur la charge de travail et les dfis
relever.

Le SAV effectuait lui-mme la plupart des contrles de la voie au lieu de les dlguer des
CV qualifis, car ceux-ci taient souvent affects des travaux urgents dentretien de la voie.
Au dbut de 2015, pendant les priodes de grand froid, le SAV devait parfois effectuer des
contrles de la voie chaque jour pendant des priodes prolonges. Il devait de plus surveiller
un grand nombre de dfauts de rails et de surfaces de roulement. En raison des difficults
dobtention de priodes doccupation de la voie, un contrle des 62 milles de voie pouvait
prendre jusqu 16 heures. Le SAV avait aussi de la difficult terminer les rparations, car
le SV refusait les demandes dheures supplmentaires pour les quipes dentretien.

Le SAV prvoyait souder le joint isolant au point milliaire 111,7 pour le rparer
temporairement en attendant de le remplacer une date ultrieure. Le SAV a souvent tent
dinscrire lhoraire la rparation du joint isolant par soudure en dcembre 2014 et en
janvier 2015. Toutefois, ses tentatives staient soldes par des checs, en raison
apparemment de lindisponibilit du soudeur et de son vhicule.

Le SAV a attribu une grande partie de la lourde charge de travail du soudeur au grand
nombre de joints de la voie qui navaient pas t souds au cours de lt prcdent. Il avait
parl des dfis de la subdivision de Ruel au nouveau DPI, lequel lui avait fourni du
personnel et du soutien supplmentaires. Dune part, mme si le SAV avait de la difficult
34 |Bureau de la scurit des transports du Canada

garder le pas, lhsitation manifeste lgard des limitations de vitesse qui rduiraient la
vlocit des trains tait gnralise. Dautre part, la haute direction considrait labsence de
limitations de vitesse comme un signe que le personnel et lentretien taient adquats.

1.19 Surveillance rglementaire


TC prconise la sret et la scurit des rseaux de transport ariens, maritimes, ferroviaires
et routiers et du transport des MD. Pour ce faire, TC labore des rglements et des normes de
scurit; dans le cas des chemins de fer, il encadre llaboration de rglements au sein de
lindustrie ferroviaire. Une fois que les rglements sont approuvs, TC doit les mettre en
application et veiller leur respect laide dun certain nombre de programmes
dinspections. Les inspections de la voie se fondent sur les risques. TC gre galement un
programme national dinspections dans le cadre duquel, chaque anne, il slectionne au
hasard des segments de voie inspecter. Les corridors de transport principaux reoivent
gnralement plus dattention que les voies principales secondaires.

La scurit ferroviaire est rgie par la Loi sur la scurit ferroviaire (LSF), dont les objectifs sont
les suivants :
a) pourvoir la scurit et la sret du public et du personnel dans le
cadre de lexploitation ferroviaire et la protection des biens et de
lenvironnement, et en faire la promotion;
b) encourager la collaboration et la participation des parties intresses
lamlioration de la scurit et de la sret ferroviaires;
c) reconnatre la responsabilit qui incombe aux compagnies dtablir,
par leurs systmes de gestion de la scurit et autres moyens leur
disposition, quelles grent continuellement les risques en matire de scurit;
d) favoriser la mise en place doutils de rglementation modernes,
flexibles et efficaces dans le but dassurer lamlioration continue de la
scurit et de la sret ferroviaires51 .

TC a galement labor des rglements sur les systmes de gestion de la scurit (SGS) en
vertu desquels les chemins de fer sont responsables de la gestion de leurs risques pour la
scurit.

1.19.1 Inspections rglementaires de la voie de Transports Canada

Dans le cadre des devoirs de supervision de TC, les inspecteurs en scurit ferroviaire du
ministre effectuent des contrles de linfrastructure ferroviaire, et ce, partout au Canada. TC
neffectue pas dinspections priodiques dans les subdivisions ferroviaires. Le ministre cible
plutt des parties de subdivisions selon une approche fonde sur le risque et en tenant
compte de diffrents facteurs. TC tient compte de toute augmentation considrable du trafic
ferroviaire global ou du transport de MD, mais ces facteurs ne sont pas ncessairement
dcisifs dans le choix des subdivisions qui seront inspectes. TC tablit la priorit des

51 Loi sur la scurit ferroviaire, L.R.C. (1985), ch. 32 (4 e suppl.), article 3.


Rapport denqute ferroviaire R15H0013| 35

inspections en tenant compte de diffrents facteurs oprationnels, dont les dfauts de rail ou
de gomtrie de la voie, les trains de voyageurs et leurs vitesses dexploitation rapides, et le
tonnage. Le tableau 5 prsente un rsum des inspections de la voie effectues par TC dans
la subdivision de Ruel depuis 2005.

Tableau 5. Inspections de la voie effectues


par Transports Canada dans la subdivision de
Ruel (2005 2015)

Anne Dbut Fin


(PM) (PM)
2005 148,3 223,5
2006 87 183
2007 0 86,7
2008 0 87
2010 87 127
2012 86 296
2013
2014
2015 (jusquen
fvrier 2015)

Entre 2012 et lvnement ltude, TC navait pas effectu dinspections dans la subdivision
de Ruel. TC a inspect lensemble de la subdivision entre le 15 et le 19 mars 2015. Pendant
cette inspection, TC a constat 67 tats non conformes et a rapport 59 autres proccupations
et observations.

1.20 Rglement sur le systme de gestion de la scurit ferroviaire


Un SGS est un processus systmatique, explicite et global de gestion des risques pour la
scurit 52 . Il sagit dun moyen de sassurer que les chemins de fer mettent en place les
processus ncessaires pour identifier les dangers lis leurs activits et dfinir des mesures
dattnuation des risques. Un SGS est fond sur des concepts de scurit en constante
volution qui semblent les plus susceptibles de faire crotre lefficacit de la gestion des
risques. On a progressivement mis en uvre des SMS au sein de lindustrie des transports
du Canada. Ils servent sassurer que les entreprises mettent sur pied des processus
systmatiques de gestion des risques. Lon juge que cette approche de surveillance
rglementaire, combine des inspections et des mesures dapplication de la loi, rduit
considrablement les taux daccident.

52 Transports Canada, TP 15058F, Systmes de gestion de la scurit ferroviaire Guide : Guide de mise en
place et damlioration des systmes de gestion de la scurit ferroviaire (novembre 2010), page 3,
http://publications.gc.ca/site/fra/9.694086/publication.html# (dernire consultation le 25
janvier 2017).
36 |Bureau de la scurit des transports du Canada

larticle 2 du Rglement sur le systme de gestion de la scurit ferroviaire (2001) de TC, qui tait
en vigueur au moment de lvnement ltude53 , on retrouve ce qui suit :
2 Toute compagnie de chemin de fer doit mettre en uvre et conserver
un systme de gestion de la scurit qui comporte au moins les composantes
suivantes :
a) la politique de la compagnie de chemin de fer en matire de scurit
ainsi que ses objectifs annuels de rendement en matire de scurit et les
initiatives connexes lies la scurit pour les atteindre, approuvs par un
dirigeant suprieur de la compagnie et communiqus aux employs;
b) les responsabilits, pouvoirs et obligations de rendre compte en
matire de scurit, exprims clairement, tous les paliers de la compagnie de
chemin de fer;
c) un systme visant la participation des employs et de leurs
reprsentants dans llaboration et la mise en uvre du systme de gestion de
la scurit de la compagnie de chemin de fer;
d) des mcanismes visant dterminer :
(i) dune part, les rglements, rgles, normes et ordres applicables
en matire de scurit ferroviaire et les procdures pour en dmontrer le
respect,
(ii) dautre part, les exemptions qui sont applicables et les
procdures pour dmontrer le respect, le cas chant, des conditions fixes
dans lavis dexemption;
e) un processus qui a pour objet :
(i) dune part, de dterminer les problmes et proccupations en
matire de scurit, y compris ceux qui sont associs aux facteurs humains,
aux tiers et aux modifications dimportance apportes aux oprations
ferroviaires,
(ii) dautre part, dvaluer et de classer les risques au moyen dune
valuation du risque;
f) des stratgies de contrle du risque;
g) des mcanismes visant la dclaration des accidents et incidents, les
analyses et les enqutes sy rapportant, et les mesures correctives;
h) des mthodes pour faire en sorte que les employs et toute autre
personne qui la compagnie de chemin de fer donne accs aux biens de celle-
ci disposent des comptences et de la formation appropries et dune
supervision suffisante afin quils puissent respecter toutes les exigences de
scurit;

53 Le nouveau Rglement de 2015 sur le systme de gestion de la scurit ferroviaire de Transports Canada
est entr en vigueur le 1 er avril 2015.
Rapport denqute ferroviaire R15H0013| 37

i) des procdures visant la collecte et lanalyse de donnes aux fins


dvaluation du rendement de la compagnie de chemin de fer en matire de
scurit;
j) des procdures visant les vrifications internes priodiques de la scurit,
les examens effectus par la gestion, la surveillance et les valuations du
systme de gestion de la scurit;
k) des mcanismes de surveillance des mesures correctives approuves par la
gestion dcoulant des systmes et processus exigs en application des alinas
d) j);
l) de la documentation de synthse qui dcrit les systmes pour chacune des
composantes du systme de gestion de la scurit 54 .

En vertu du Rglement sur le systme de gestion de la scurit ferroviaire, les chemins de fer
doivent galement :
tenir des dossiers facilitant lvaluation du rendement en matire de scurit
(paragraphe 3[1]);
envoyer des documents et des dossiers au ministre prouvant que le chemin de fer se
conforme la rglementation (paragraphe 4[1]);
fournir, sur demande, de la documentation sur la gestion de la scurit (article 6).

1.21 Systme de gestion de la scurit de la Compagnie des chemins de fer


nationaux du Canada
Conformment au Rglement sur le systme de gestion de la scurit ferroviaire, le CN avait
labor et mis en uvre un SGS dtaill. Depuis 2008, le CN apportait chaque anne des
amliorations son SGS, et celui-ci avait t intgr la majorit de ses activits. Dans ce
SGS, on dcrivait des initiatives dentreprise satisfaisant aux exigences de larticle 2 du
Rglement sur le systme de gestion de la scurit ferroviaire.

En ce qui concerne le paragraphe 2(e) du Rglement sur le systme de gestion de la scurit


ferroviaire (qui tait en vigueur au moment de lvnement), le CN avait mis en uvre les
systmes ncessaires pour :
dterminer les problmes et proccupations en matire de scurit, y compris ceux
qui sont associs aux facteurs humains, aux tiers et aux modifications dimportance
apportes aux activits ferroviaires;
valuer et classer les risques au moyen dune valuation du risque;
dfinir et mettre sur pied des stratgies de contrle du risque.

Les mesures concrtes prendre comprenaient les suivantes :

54 Transports Canada, Rglement sur le systme de gestion de la scurit ferroviaire (DORS/2001-37),


art. 2, http://laws-lois.justice.gc.ca/fra/reglements/DORS-2001-37/20060322/P1TT3xt3.html
(dernire consultation le 25 janvier 2017).
38 |Bureau de la scurit des transports du Canada

Le signalement des problmes et des proccupations en matire de scurit la


direction du CN par lintermdiaire de formulaires de signalement de dangers, de
comits de sant et scurit, de lOmbudsman du CN, de la ligne PREVENT du CN
(en collaboration avec la Saint Marys University Halifax, en Nouvelle-cosse), de
vrifications et danalyses de tendances.
Lutilisation du processus formel dvaluation des risques du CN pour valuer et
classer les risques, y compris les risques lis aux modifications dimportance
apportes lexploitation ferroviaire (comme louverture de nouvelles gares de triage
et installations, lacquisition dautres chemins de fer), la mise en uvre de nouvelles
technologies, les modifications dimportance apportes aux activits (volumes ou
produit) et les changements dquipement de protection individuel.
La ralisation dvaluations des risques dans des corridors spciaux pour valuer et
rduire les risques aux endroits densment peupls, prs des cours deau, et
dautres endroits prsentant certaines caractristiques environnementales ou
topographiques.
La distribution de formation aux employs effectuant des valuations des risques.

Lorsque des facteurs humains contribuaient un accident, le CN effectuait une enqute plus
approfondie avant de mettre en uvre des mesures correctives, et ce, en tenant compte des
facteurs suivants :
A-t-on planifi, organis et supervis les travaux adquatement?
Lemploy avait-il reu la formation requise et utilisait-il lquipement ncessaire?
Lemploy avait-il eu loccasion de se reposer adquatement?
Lemploy avait-il une comprhension adquate du rglement ou des travaux 55 , 56 ?

Mme si un processus formel dvaluation des risques tait en place, le CN a considr


laugmentation du volume de ptrole brut dans la subdivision de Ruel en 2014 comme tant
un paramtre dexploitation normal. Cette augmentation du volume na pas incit le CN
effectuer une nouvelle valuation des risques ou revoir une valuation.

1.22 Culture de scurit


Une culture de scurit est [traduction] linteraction de valeurs partages (ce qui est
important) et de principes (droulement des activits) avec les structures et les systmes de
contrle dun organisme qui aboutit ltablissement de normes comportementales 57 . Une
culture de scurit est essentielle la gestion bien organise de la scurit, car les processus
de gestion de la scurit sont inefficaces lorsque la culture nencourage pas le partage en aval

55 SGS et culture de scurit du CN Prsentation au Conseil consultatif sur la scurit


ferroviaire (CCSF), 17 fvrier 2015.
56 Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada, Leadership en scurit 2015 Veiller les uns sur
les autres Un aperu du Systme de gestion de la scurit du CN.
57 Reason, J. (1997). Managing the Risks of Organizational Accidents, Ashgate, page 192.
Rapport denqute ferroviaire R15H0013| 39

de renseignements sur la scurit. Lorsque la gestion organise de la scurit est appuye par
une culture de scurit, on cherche activement obtenir des renseignements sur la scurit.
Les employs sont forms pour reprer les dangers, et rcompenss lorsquils partagent des
proccupations lies la scurit. Au sein dune telle culture, les checs sont des occasions
dapprentissage et les nouvelles ides sont toujours bienvenues 58 . Une culture de scurit
solide est essentielle aux processus dun SGS soutenant le dveloppement dun organisme
robuste.

Dans son document sur les SGS intitul Systmes de gestion de la scurit ferroviaire Guide :
Guide de mise en place et damlioration des systmes de gestion de la scurit ferroviaire, TC indique
ce qui suit :
Dans une compagnie ferroviaire, une [solide culture de scurit] peut rduire
le nombre de morts et de blesss parmi les employs et le public, les
dommages causs aux biens matriels par les accidents ferroviaires, ainsi que
limpact daccidents sur lenvironnement.
En termes simples, la culture de scurit dune organisation se manifeste par
la faon dont les gens font leur travail leurs dcisions, leurs actions et leurs
comportements dfinissent cette culture.
La culture de scurit dune organisation est le produit des valeurs, des attitudes, des
perceptions, des comptences et des modes de comportement individuels et collectifs
qui dterminent lengagement envers le systme de gestion de la sant et de la scurit
de lorganisation, ainsi que le style et la comptence de lorganisation en cette matire.
Les organisations qui ont adopt une culture de scurit positive se caractrisent par
des communications des divers intervenants fondes sur une confiance mutuelle, des
perceptions partages de limportance de la scurit et une confiance dans lefficacit
des mesures de prvention 59 .

Les principes, attitudes et comportements de la direction dune entreprise refltent en partie


la relation entre la culture de scurit et la gestion de la scurit.

Une solide culture de scurit comprend des mesures didentification et de gestion


prventives des risques oprationnels. Elle se caractrise par une culture claire, par
laquelle les gens connaissent les dangers et les risques inhrents leur activit et par
laquelle le personnel est toujours conscient de la possibilit dune dfaillance et sefforce
constamment de relever les dangers oprationnels et dy remdier ; par une culture juste,
par laquelle leffectif de travail sait ce qui constitue un comportement acceptable et
inacceptable et en convient ; par une culture dclarante, par laquelle aussitt quune
proccupation est exprime, on ouvre une enqute et lon prend les mesures qui

58 Westrum, R. (1992), dans Reason, J. (1997). Managing the Risks of Organizational Accidents, Ashgate.
59 Transports Canada, TP 15058F, Systmes de gestion de la scurit ferroviaire Guide : Guide de mise en
place et damlioration des systmes de gestion de la scurit ferroviaire (novembre 2010), section 5,
http://publications.gc.ca/site/fra/9.694086/publication.html (dernire consultation le 10 fvrier
2017) [italiques dans loriginal]
40 |Bureau de la scurit des transports du Canada

simposent ; et finalement, par une culture de formation, par laquelle la scurit est enrichie
par les leons apprises 60 .

Les politiques dune compagnie dterminent comment elle atteindra ses objectifs de scurit
comme suit : en dfinissant clairement les responsabilits; en dveloppant des processus, des
structures et des objectifs pour incorporer la scurit dans toutes les facettes de ses activits;
et en perfectionnant les comptences et les connaissances de son personnel. Les procdures
sont des directives destines aux employs; elles communiquent les instructions de la
direction. Les pratiques correspondent ce qui se passe rellement au travail : elles peuvent
scarter des procdures et, dans certains cas, accrotre les risques pour la scurit.

1.23 Culture de scurit la Compagnie des chemins de fer nationaux du


Canada
Lorsquil a mis en uvre son SGS, le CN a reconnu limportance dtablir une solide culture
de scurit, la considrant comme tant une composante essentielle tout SGS. Pour
renforcer sa culture de scurit, le CN a investi dans la formation, lencadrement, la
reconnaissance et la participation des employs.

En octobre 2014, le CN a agi en qualit dhte conjoint dun colloque sur la culture de
scurit Halifax (Nouvelle-cosse) au cours duquel on a discut de culture de scurit et
partag des renseignements ce sujet. Le CN a galement tenu un certain nombre de
sommets sur la scurit dans ses diffrentes rgions pour faire la promotion des
communications bidirectionnelles et de pratiques exemplaires en scurit.

En 2014, le CN a notamment conu et mis en uvre Veiller les uns sur les autres, une initiative
qui fait maintenant partie intgrante de sa culture de scurit. La stratgie dengagement
entre pairs [...] vise les objectifs suivants :
sensibiliser les membres du personnel aux principales causes dincidents et de
blessures;
dterminer et passer en revue les mthodes de travail scuritaires [...];
former les membres du personnel de sorte quils soient attentifs ce qui se passe
autour deux et reconnaissent les types de comportements ou de situations prsentant
un risque sur le terrain;
apprendre aux membres du personnel fournir de la rtroaction constructive leurs
collgues;
tirer des leons des incidents passs pour viter quils se reproduisent et veiller les
uns sur les autres pour assurer la scurit de tous 61 .

60 Transports Canada, TP 13739, Introduction aux systmes de gestion de la scurit (avril 2001).
61 Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada, Leadership en scurit 2015 Veiller les uns sur
les autres Un aperu du Systme de gestion de la scurit du CN.
Rapport denqute ferroviaire R15H0013| 41

1.24 Rsilience : enveloppe dexploitation scuritaire et imagination


ncessaire
On dfinit gnralement la rsilience comme la capacit vivre, se dvelopper, en
surmontant les chocs traumatiques, ladversit 62 . Lorsquon lapplique un organisme ou
un systme, le concept de rsilience est dfini de la manire suivante [traduction] : un
systme rsilient peut sajuster rapidement pour reprendre le fonctionnement normal quil
avait avant, pendant et aprs un changement, un imprvu important ou une perturbation, et
en dpit de pressions constantes 63 .

On a dfini les 4 pierres angulaires que partagent tous les organismes rsilients. Une
entreprise qui possde une bonne capacit dajustement et dadaptation sait ragir aux
vnements, surveiller les indicateurs cls de changement, anticiper les dfis long terme et
tirer parti de son exprience. Une fois quil a tabli ces pierres angulaires, un organisme
rsilient :
sait quoi faire (comment ragir aux vnements ordinaires);
sait quoi surveiller (comment surveiller les problmes potentiels);
sait quoi sattendre (anticiper les dangers potentiels);
sait ce qui sest pass (disposer des bons indicateurs pour apprendre de son
exprience) 64 .

Ces habilets aident les organismes tablir un quilibre entre les pressions potentiellement
concurrentes exerces par la scurit, lefficacit et la charge de travail et qui existent au sein
de leur environnement oprationnel.

Un organisme qui surveille, anticipe et apprend efficacement laide de processus de gestion


prventive de la scurit et dindicateurs de scurit prouvs peut ragir aux pressions
concurrentes et maintenir un niveau de risque acceptable. Si un organisme est mal quip
pour dtecter les changements mineurs son environnement oprationnel et en comprendre
les rpercussions, les risques augmentent jusqu ce que des indicateurs tardifs, comme des
accidents ou des incidents graves, indiquent clairement que le systme est dsquilibr.

Lun des dfis constitue le fait que les provisions, les procdures et les pratiques de scurit
qui aident maintenir une marge de scurit acceptable peuvent faire lobjet de pressions en
raison des priorits concurrentes dont le but est daugmenter lefficacit. Si lon fait lerreur
de considrer les provisions de scurit comme des inefficacits, cela peut nuire latteinte

62 2016 Dictionnaires Le Robert - Le Petit Robert de la langue franaise.


63 Hollnagel, E. (2009). The Four Cornerstones of Resilience Engineering. Dans : Nemeth, C.P.,
Hollnagel, E. et Dekker, S. (rdac.). Resilience Engineering Perspectives, Volume 2: Preparation and
Restoration, page 117.
64 Idem., page 120.
42 |Bureau de la scurit des transports du Canada

des objectifs en scurit 65 . Lquilibre entre des demandes concurrentes est un dfi, tous les
niveaux dun organisme, car les problmes de scurit peuvent se manifester
progressivement et il peut tre difficile de les dtecter. On utilise le terme imagination
ncessaire pour parler de la capacit des personnes saisir limportance des
renseignements et des vnements et anticiper leurs rpercussions sur la scurit.

Pour dvelopper une imagination ncessaire, les personnes dun organisme doivent 66 :
possder de vastes connaissances leur permettant danticiper et de juger les
anomalies;
avoir la volont de rflchir de manire critique au fonctionnement du systme;
participer des formations pragmatiques pour perfectionner leurs habilets;
avoir suffisamment de ressources en elles pour ragir aux vnements;
assurer une transmission facile des renseignements dans tout lorganisme.

Un SGS exhaustif aide un organisme dvelopper limagination ncessaire en ayant des


processus appuyant les 4 pierres angulaires de la rsilience, dont :
des procdures bien conues pour les situations normales et anormales (raction);
des rapports de scurit et des analyses des tendances (surveillance);
des procdures didentification et dvaluation des risques (anticipation);
des procdures denqutes sur des incidents (apprentissage).

[traduction] La gestion prventive de la scurit permet aux organismes de remarquer les


signes de changement ou daugmentation des risques, et ce, malgr les succs passs et
laugmentation des contraintes de rendement court terme 67 . Pour tirer profit des
avantages de limagination ncessaire, il est essentiel davoir une solide culture de scurit.
La culture de scurit dun organisme contribue largement la dfinition du type et de la
quantit des renseignements quil utilise dans le cadre de ses processus de gestion de la
scurit, et la mthode de collecte et de traitement de ces renseignements.

1.25 Accidents graves mettant en cause le dversement de wagons-


citernes de catgorie 111
Un certain nombre dvnements sont survenus au Canada et aux tats-Unis au cours
desquels du produit sest chapp de wagons-citernes de catgorie 111 la suite dune

65 Woods, D., Schenk, J. et Allen, T.T. (2009). An Initial Comparison of Selected Models of System
Resilience. Dans : Nemeth, C.P., Hollnagel, E. et Dekker, S. (rdac.), Resilience Engineering
Perspectives, Volume 2: Preparation and Restoration, page 92.
66 Westrum, R. (2009). Ready for Trouble: Two Faces of Reslience. Dans : Nemeth, C.P., Hollnagel,
E. et Dekker, S. (rdac.). Resilience Engineering Perspectives, Volume 2: Preparation and Restoration,
pages 135 148.
67 Woods, D., Schenk, J. et Allen, T.T. (2009). An Initial Comparison of Selected Models of System
Resilience. Dans : Nemeth, C.P., Hollnagel, E. et Dekker, S. (rdac.), Resilience Engineering
Perspectives, Volume 2: Preparation and Restoration, page 92.
Rapport denqute ferroviaire R15H0013| 43

collision, dun choc ou dun incendie (annexe C). Ces vnements mettent en lumire la
vulnrabilit des wagons-citernes de catgorie 111 aux dommages daccident et au rejet de
produit. En juin 2015, environ 270 000 wagons-citernes de catgorie 111 taient en service en
Amrique du Nord, dont environ 141 000 pour le transport de MD.

1.26 Accident Lac-Mgantic


Le 5 juillet 2013, vers 22 h 50, heure avance de lEst, le train de marchandises MMA-002 de
la Montreal, Maine & Atlantic Railway (MMA), en route de Montral (Qubec) Saint John
(Nouveau-Brunswick), est arrt Nantes au point milliaire 7,40 de la subdivision de
Sherbrooke (Qubec), point de relve dsign des quipes de la MMA. Le train, form de
5 locomotives en tte, de 1 wagon VB (fourgon de queue spcial), de 1 wagon-couvert et de
72 wagons-citernes de catgorie 111 transportant des liquides inflammables (ptrole brut,
UN 1267, classe 3), a t immobilis dans une pente sur la voie principale et laiss sans
surveillance.

Peu aprs 1 h, le 6 juillet 2013, le train sans surveillance sest mis en mouvement et a gagn
de la vitesse en drivant dans la pente en direction de la ville de Lac-Mgantic (Qubec). Le
train avait atteint une vitesse de 65 mi/h lorsque 63 wagons-citernes et le wagon couvert ont
draill prs du centre de la ville. Les wagons qui ont draill ont dvers quelque
5,98 millions de litres de produit, lequel sest enflamm presque tout de suite et provoqu un
grand feu en nappe qui a brl durant plus dune journe. Quarante-sept personnes ont
perdu la vie.

De nombreux btiments et vhicules ont t dtruits, de mme que la voie ferre. Quelque
2000 personnes ont t vacues de la zone environnante.

Dans le cadre de son enqute sur laccident Lac-Mgantic 68 , le BST a soulign les
vulnrabilits des wagons-citernes de catgorie 111 et a fait les recommandations suivantes :
Le ministre des Transports et la Pipeline and Hazardous Materials Safety
Administration exigent que tous les wagons-citernes de catgorie 111 affects
au transport de liquides inflammables soient conformes des normes de
protection renforces qui rduisent considrablement le risque de
dversement de produit lorsque ces wagons sont mis en cause dans des
accidents.
Recommandation R14-01 du BST (publie en janvier 2014)

1.27 Rponse de Transports Canada la recommandation R14-01 du BST


(janvier 2016)
Le 23 avril 2014, TC a annonc une limination progressive sur une priode de 3 ans des
wagons-citernes de classe 111, plus vieux et moins rsistants aux chocs. Le 2 juillet 2014, la
norme TP 14877 a t adopte par renvoi dans le Rglement sur le transport des marchandises

68 Rapport daccident ferroviaire R13D0054 du BST.


44 |Bureau de la scurit des transports du Canada

dangereuses, harmonisant ainsi la rglementation fdrale avec la norme CPC-1232 de lAAR


(2011).

En mai 2015, TC a publi dans la Gazette du Canada, Partie II, le Rglement modifiant le
Rglement sur le transport des marchandises dangereuses (wagons-citernes TC-117). Ce rglement
tablissait les exigences pour une nouvelle norme (TC-117) sur les wagons-citernes
transportant des liquides inflammables, des exigences en matire de rattrapage pour les
wagons-citernes plus anciens (DOT-111 et CPC-1232) en service de transport de tels liquides
et des calendriers de mise en uvre relativement la modernisation du parc canadien de
wagons-citernes. Les normes et le calendrier ont t en gnral harmoniss avec ceux des
organismes de rglementation amricains, la Pipeline and Hazardous Materials Safety
Administration (PHMSA), la Federal Railroad Administration (FRA) et le dpartement des
Transports des tats-Unis (DOT). Avec lentre en vigueur de la rcente loi Fixing Americas
Surface Transportation (FAST), les tats-Unis se sont harmoniss davantage avec les exigences
canadiennes.

La rglementation canadienne exige que tous les nouveaux wagons-citernes construits en


vue du transport de liquides inflammables utilisent un acier plus pais et rsistant mieux aux
chocs et soient munis dune protection thermique sous enveloppe, de boucliers protecteurs
complets, dune protection des raccords suprieurs, de robinets de dchargement par le bas
amliors et de dispositifs de dcharge de pression appropris.

TC continue de travailler avec lindustrie canadienne pour quelle envisage dinclure dans les
rgles sur la conduite des trains des dispositions relatives au freinage, comme les freins
pneumatiques commande lectronique (ECP), plutt que denvisager de telles dispositions
dans le cadre des exigences de la norme TC-117 sur les wagons-citernes. TC suit galement
de prs les nouvelles exigences introduites par la loi FAST aux tats-Unis, qui a impos de
nouvelles exigences de recherche avant que le freinage pneumatique commande
lectronique (ECP) puisse tre mis en service aux tats-Unis.

Avec le repli actuel de la demande mondiale pour le ptrole brut, et la faiblesse consquente
de son prix sur les marchs mondiaux, le transport de ptrole brut par rail a ralenti, de mme
que la demande pour des wagons-citernes. Les expditeurs et les constructeurs ont utilis ce
cycle de faible demande pour mieux valuer lutilisation des parcs, la demande de wagons-
citernes et les exigences sur le rattrapage. Avec lentre en vigueur aux tats-Unis de la loi
FAST, qui harmonise davantage les exigences tasuniennes celles du Canada, lindustrie a
entrepris dacclrer la modification en rattrapage des wagons-citernes DOT-111 en service
de transport de liquides inflammables.

Le 24 juillet 2016, TC a publi lOrdre 38 pour devancer la date dentre en vigueur des
restrictions relatives lutilisation de wagons-citernes DOT-111 plus gs indique dans la
Rglement modifiant le Rglement sur le transport des marchandises dangereuses (wagons-
citernes TC-117). La date de retrait du service des wagons-citernes DOT-111 plus gs avec et
sans enveloppe extrieure a t devance du 1er mai 2018 au 1er mai 2017, puis au
1er novembre 2016. LOrdre 38 sapplique seulement au ptrole brut; selon cet Ordre, il peut
sagir :
Rapport denqute ferroviaire R15H0013| 45

de ptrole brut (UN 1267);


de distillats de ptrole, n.s.a., ou de produits ptroliers, n.s.a. qui sont du ptrole brut;
de ptrole brut acide, inflammable et toxique (UN 3494).

1.28 valuation par le Bureau de la rponse de Transports Canada la


recommandation R14-01 (mars 2016)
En mars 2016, le Bureau a valu la rponse de TC la recommandation R14-01. Le Bureau a
reconnu lengagement de TC et les progrs accomplis en ce qui concerne la publication de
nouvelles normes sur les wagons-citernes et la mise jour de la norme TP14877. Le Bureau a
not les progrs accomplis dans la construction des nouveaux wagons-citernes TC-117 et la
modification en rattrapage des wagons-citernes plus anciens de liquides inflammables.
Compte tenu des progrs faits par TC sur cet enjeu, sa surveillance soutenue et son intention
de faire appliquer intgralement les calendriers dlimination progressive et de modification
en rattrapage, le Bureau estime que la rponse de TC la recommandation R14-01 dnote
une intention satisfaisante.

Cependant, le risque demeurera lev tant que des liquides inflammables ne seront pas
transports dans des wagons-citernes de construction suffisamment robuste pour viter une
dfaillance catastrophique en cas daccident. Par consquent, le Bureau demande TC de
sassurer que les mesures de gestion des risques durant la transition sont gres de faon
efficace.

1.29 Circulaire OT-55-N de lAssociation of American Railroads et


recommandation R14-02 du Bureau de la scurit des transports
En janvier 1990, par suite de recommandations formules par lInter-Industry Task Force on
the Safe Transportation of Hazardous Materials by Rail, lAssociation of American Railroads
(AAR) a publi la circulaire OT-55, intitule Recommended Railroad Operating Practices for
Transportation of Hazardous Materials. Cette circulaire a donn au secteur ferroviaire des
consignes sur le choix de litinraire pour certaines MD, comme les MD toxiques
linhalation (TIH). On a ajout les matires radioactives la circulaire OT-55 en aot 2001. En
outre, la circulaire OT-55 prcisait des exigences techniques et de manutention pour les
trains cls et les itinraires cls.

Aprs laccident Lac-Mgantic, la dfinition de train cl a t largie dans la


circulaire OT-55-N69 pour dsigner tout train constitu dun wagon ou de plus dun wagon
de produits TIH, dammoniac anhydre, dammoniac en solution, de combustible nuclaire
us ou de dchets hautement radioactifs, ou de 20 wagons complets ou citernes intermodales
portables compltes de toute combinaison dautres matires dangereuses.

Mme si la circulaire OT-55-N ne sapplique pas au Canada, le CN y a puis des mesures


pour les incorporer ses activits canadiennes en aot 2013. Dans le cadre dune dinitiative

69 Circulaire OT-55-N (CPC-1258) de lAAR (en vigueur le 5 aot 2013).


46 |Bureau de la scurit des transports du Canada

de la compagnie, le CN a procd des valuations du risque pour les subdivisions


lintrieur de corridors dsigns comme itinraires cls.

Dans le contexte de lenqute sur laccident Lac-Mgantic, le BST a indiqu quune


approche similaire, base sur la circulaire OT-55-N, assortie de lobligation de procder la
planification et lanalyse de litinraire, serait un pas dans la bonne direction en vue
damliorer la scurit du transport de MD par train, pour tous les chemins de fer au
Canada. Le 23 janvier 2014, le Bureau a recommand que :
Le ministre des Transports tablisse des critres rigoureux pour
lexploitation des trains qui transportent des marchandises dangereuses et
exige que les compagnies ferroviaires procdent la planification ainsi qu
lanalyse des itinraires et effectuent des valuations priodiques des risques
pour veiller ce que les mesures de contrle des risques soient efficaces.
Recommandation R14-02 du BST (publie en janvier 2014)

1.30 Rponse de Transports Canada la recommandation R14-02


(janvier 2016)
Le 23 avril 2014, TC a publi lordre ministriel 14-01 exigeant de toutes les compagnies de
chemin de fer et de tous les chemins de fer dintrt local dtablir de nouvelles rgles et de
rviser les rgles existantes relativement au transport de MD. Toutes ces rgles devaient tre
remises au ministre des Transports au plus tard le 23 octobre 2014.

En mme temps, TC a publi une injonction ministrielle exigeant que les chemins de fer qui
transportent des MD mettent en uvre un minimum de pratiques dexploitation pour les
trains cls pour donner suite la recommandation du BST et grer les enjeux de scurit
pressants, dont les suivants : limitations de vitesse pour les trains transportant des MD;
largissement des exigences de contrle sur les itinraires ferroviaires accs limit;
ralisation dvaluations des risques pour les itinraires cls. Cette injonction ministrielle
avait t mise en vigueur pour une priode de 6 mois et on la renouvele tous les 6 mois
pour tenir compte des consultations tenues avec les intervenants, notamment la Fdration
canadienne des municipalits (FCM) et les syndicats, et de lexamen de toute autre exigence
qui pourrait tre tablie aux tats-Unis.

Quant au seuil de 10 000 wagons complets de MD, il a t adopt sur la base des critres
tablis dans la circulaire OT-55-N de lAssociation of American Railroads (AAR), que les
compagnies de chemins de fer amricaines ont aussi adopts. TC reconnat que dautres
analyses sont requises pour tablir un seuil de wagons complets qui pourrait optimiser la
scurit des transports de MD et mener des critres plus rigoureux sur les itinraires cls.
TC a embauch un spcialiste indpendant pour effectuer les analyses ncessaires afin
dtablir les critres appropris pour le seuil. Ce projet, qui est dirig par le Centre de
dveloppement des transports de TC, tablira le seuil appropri sur les itinraires cls. Le
Centre de dveloppement des transports a achev le projet en dcembre 2016, et TC en
examine les rsultats lheure actuelle.
Rapport denqute ferroviaire R15H0013| 47

TC tudie aussi la possibilit dlargir les critres actuels qui dfinissent les trains cls, en y
introduisant des exigences sur les moyens technologiques qui pourraient augmenter la
capacit de freinage. En outre, par lentremise du processus de planification fond sur les
risques, TC tudiera le dossier de toutes les compagnies de chemins de fer sous
rglementation fdrale afin de cibler celles qui assurent le transport du ptrole brut, mais
qui nont pas atteint le seuil de 10 000 wagons complets sur leurs itinraires. Cette approche
fonde sur les risques a permis TC de consacrer les ressources appropries une
surveillance accrue de ces exploitants ferroviaires.

Le Rglement de 2015 sur le systme de gestion de la scurit ferroviaire publi dans la Gazette du
Canada, Partie II, le 25 fvrier 2015, et qui est entr en vigueur le 1er avril 2015, contient des
exigences sur le processus dvaluation des risques. Larticle 15 de ce rglement stipule
quune compagnie de chemin de fer doit effectuer une valuation des risques lorsquelle se
propose dentreprendre le transport de MD ou le transport de MD diffrentes de celles
quelle transporte dj ou lors dun changement propos son exploitation ferroviaire.
Les changements proposs lexploitation ferroviaire comprennent toute modification qui
peut avoir une incidence sur la scurit du public ou du personnel ou sur la protection des
biens ou de lenvironnement, par exemple une augmentation du volume de MD transportes
et une modification apporte au trajet emprunt pour le transport de telles marchandises.

1.31 valuation par le Bureau de la rponse de Transports Canada la


recommandation R14-02 (mars 2016)
En mars 2016, le Bureau a valu la rponse de TC la recommandation R14-02. Le Bureau a
not que TC a fait des progrs sur cette question, y compris les critres dvaluation des
risques plus rigoureux pour les compagnies de chemins de fer qui transportent des MD,
lanalyse en cours visant tablir leur seuil de wagons complets sur les itinraires cls et la
rcente promulgation du Rglement relatif aux trains et aux itinraires cls. Ainsi, le Bureau croit
que les risques associs aux dversements ou aux explosions catastrophiques de MD sont
rduits. Toutefois, mme si le Bureau a not des progrs chez les 5 compagnies de chemin de
fer qui ont dfini leurs itinraires cls, il faut encore tablir le seuil de wagons complets sur
les itinraires cls. Par consquent, le Bureau estime que la rponse de TC la
recommandation R14-02 dnote une intention satisfaisante.

1.32 Rglement relatif aux trains et aux itinraires cls


En rponse la recommandation R14-02 du BST, TC a publi en avril 2014 lordre
ministriel 14-01 pour dfinir les critres didentification des trains et des itinraires cls. En
vertu de lordre ministriel 14-01, les chemins de fer doivent :
tablir des rgles quant la scurit et la sret de lexploitation des trains
transportant certaines marchandises dangereuses et certains liquides inflammables ;
rgir litinraire et la vitesse de tout train cl 50 milles lheure (mi/h) ou
moindre, y compris sans sy limiter, une autre limite de vitesse tablit 40 mi/h ou
moindre pour tout train cl transportant un wagon-citerne charg DOT-111 ou plus
contenant certaines MD, dont du ptrole brut et des distillats de ptrole, vers les
48 |Bureau de la scurit des transports du Canada

secteurs dsigns comme tant risque lev dans le cadre du processus dvaluation
des risques ;
exiger des valuations des risques [...] et des mises jour priodiques en fonction de
changements importants pour dterminer le niveau de risque associ chaque
itinraire cl o un train cl est exploit [...] 70 .

On a publi nouveau cet ordre ministriel quelques reprises pour prvoir du temps pour
la consultation et llaboration de rgles pour lindustrie. Aprs la finalisation des rgles, on
a lev lordre ministriel. TC a approuv le Rglement relatif aux trains et aux itinraires cls qui
est entr en vigueur en fvrier 2016. Aux paragraphes 4.1 et 4.2 de ce rglement, on indique
ce qui suit :
4.1 Les compagnies doivent limiter la vitesse des trains cls une vitesse
maximale de 50 milles lheure (mi/h). De plus, ceux-ci doivent tre
exploits une vitesse maximale de 40 mi/h lintrieur du noyau et du
noyau secondaire des rgions mtropolitaines de recensement 71 .
4.2 Les compagnies doivent limiter la vitesse des trains cls acheminant un
ou plusieurs wagons-citernes DOT-111 chargs des produits suivants :
UN1170 THANOL; UN1202 CARBURANT DIESEL; UN1203
ESSENCE; UN1267 PTROLE BRUT; UN1268 DISTILLATS DE
PTROLE, N.S.A.; UN1863 CARBURACTEUR; UN1993 LIQUIDE
INFLAMMABLE, N.S.A.; UN3295 HYDROCARBURES LIQUIDES,
N.S.A.; UN1987 ALCOOLS, N.S.A.; UN3494 PTROLE BRUT ACIDE,
INFLAMMABLE, TOXIQUE, ou UN3475 MLANGE DTHANOL ET
DESSENCE, une vitesse maximale de 40 mi/h dans les secteurs
dsigns comme tant risque lev dans le cadre du processus
dvaluation des risques exig en vertu de larticle 6 du prsent
rglement. Les wagons-citernes DOT-111 comprennent ceux qui sont
conformes la spcification CPC-123272 .

En ce qui concerne la limitation de vitesse 40 mi/h des trains unitaires transportant des
liquides inflammables de classe 3, on na pas effectu danalyse technique dtaille pour
valuer les effets des limitations de vitesse sur la gravit dun draillement.

70 Transports Canada, MO 14-01, Arrt pris par le ministre des Transports en vertu de larticle 19 de
la Loi sur la scurit ferroviaire, http://www.tc.gc.ca/eng/mediaroom/ministerial-order-railway-
7491.html (dernire consultation le 25 janvier 2017).
71 Une rgion mtropolitaine de recensement (RMR), selon la dfinition de Statistique Canada, est
forme dune ou de plusieurs municipalits adjacentes situes autour dun centre de population.
Une RMR doit avoir une population totale dau moins 100 000 habitants, et son noyau doit
compter au moins 50 000 habitants. Lagglomration de recensement doit avoir un noyau dau
moins 10 000 habitants.
72 Transports Canada, Rglement relatif aux trains et aux itinraires cls (12 fvrier 2016),
paragraphes 4.1 et 4.2.
Rapport denqute ferroviaire R15H0013| 49

1.33 valuation des risques par corridor de la Compagnie des chemins de


fer nationaux du Canada
Le 23 juin 2014, pour se conformer lordre ministriel 14-01, le CN a transmis TC une
valuation des risques lis au transport de MD entre Winnipeg et Toronto (un itinraire cl).
Dans cette valuation des risques, on examinait chaque subdivision du territoire pour dfinir
les zones de vulnrabilit, et ce, en fonction de ce qui suit :
des mesures en place pour prvenir les incidents (c.--d. la couverture des systmes
de dtection en voie);
des consquences potentielles lies un incident (c.--d. la proximit des
agglomrations et les zones cosensibles);
les capacits dintervention en cas dincident (c.--d. lemplacement du personnel et
du matriel ncessaires une intervention en cas de dversement).

En ce qui concerne la subdivision de Ruel, la plupart des mesures dattnuation dfinies


dans le cadre de lvaluation des risques par corridor concernaient les capacits
dintervention en cas durgence mettant en cause des MD, dont lajout de rserves
dquipement dintervention dans le territoire et lvaluation de la prsence dintervenants
durgence dans les environs.

De la mme manire, cette valuation des risques tenait compte des trains cls transportant
des MD de classe 2.3 (gaz toxiques), ainsi que les trains comprenant au moins 20 wagons-
citernes ou citernes intermodales chargs de MD.

Cette valuation des risques par corridor ne tenait pas compte de ltat actuel et futur de la
voie. De plus, dans cette valuation des risques, on nanticipait pas laugmentation du
transport de ptrole brut ou les rpercussions de laugmentation du volume de transport
ferroviaire sur le maintien de marges de scurit convenables sur linfrastructure.

1.34 Facteurs ayant une incidence sur la gravit du draillement des


wagons-citernes chargs de marchandises dangereuses
Dans une tude publie en 1992 et intitule Hazardous Materials Car Placement in a Train
Consist, on a pass en revue un certain nombre denqutes du National Transportation Safety
Board (NTSB) sur des draillements, ainsi que des donnes de la
Federal Railroad Administration (FRA) sur les accidents ferroviaires. Au moment de cette
tude, les trains unitaires de liquides inflammables de classe 3 taient pratiquement
inexistants, et les wagons-citernes de catgorie 111 taient limits un poids brut sur rail
(PBR) de 263 000 livres. Cette tude ne portait sur aucun train unitaire de MD. Elle
comprenait notamment les conclusions suivantes [traduction] :
2. Les donnes sur les accidents ferroviaires confirment quen gnral,
plus le train est long, plus le nombre de wagons qui draillent
augmente. Pour accrotre la scurit du transport de MD, les wagons
de MD devraient faire partie de trains plus courts, et ce, mme si lon
reconnat que cela augmentera le nombre de trains et les risques
50 |Bureau de la scurit des transports du Canada

dexposition. videmment, lexposition dpend de litinraire et doit


tre value en consquence.
3. Les donnes sur les accidents ferroviaires confirment galement quen
gnral, plus un train roule vite, plus le nombre de wagons qui
draillent augmente. Ainsi, les trains de MD devraient circuler des
vitesses rduites. Une rduction modeste des vitesses ne se traduira
pas ncessairement par une exposition accrue. Encore une fois, tout
dpend de litinraire73 .

Mme si on ny faisait pas explicitement rfrence dans ltude, le poids des wagons en cause
dans tout draillement contribue galement la gravit de laccident.

Dautres tudes plus rcentes, rsumes en 201474 , ont montr que le nombre de wagons qui
draillent est circonstanciel la cause dun accident, la vitesse du train, la longueur du
train et au point de draillement. Plus prcisment, les rails rompus font drailler plus de
wagons que toute autre cause daccident; les draillements vitesse plus leve font drailler
plus de wagons; plus un train est long, plus il y a de wagons qui draillent; plus le
draillement survient proche de la tte du train, plus le nombre de wagons draills est
lev.

1.35 Examen du joint isol rompu par le laboratoire du BST


On a envoy le joint isol rompu au laboratoire dingnierie du BST pour lanalyser plus en
dtail. Voici les constatations :
La surface de roulement du rail parent prsentait un crasement labout de rail
dune profondeur moyenne de 2,4 mm; la partie la plus profonde se trouvait
environ 4,4 mm sous la surface de roulement du rail (figure 4).
Un examen visuel des ruptures a permis de constater des fissures de fatigue
commenant la porte dclissage suprieur (la surface de contact entre le dessus
des clisses et le dessous du champignon du rail) sur le dessus des 2 clisses.
Ces fissures de fatigue se propageaient verticalement vers le bas dans environ 20 %
de la section transversale des clisses avant de se transformer en rupture par
contraintes excessives (figure 5).
On a galement constat des piqres de corrosion sur les portes dclissage, le long
du rebord suprieur des clisses, adjacentes aux points de dpart des ruptures.
Les points de dpart des ruptures de fatigue correspondaient avec les piqres de
corrosion observes sur les surfaces extrieures.

73 Thompson, R. E., Zarnejc, E. R. et Ahlbeck, D. R. (Federal Railroad Administration), Hazardous


Materials Car Placement In A Train Consist, volume I (Review and Analysis), section 6.2
(Conclusions/Recommendations), page 144, U.S. DOT/FRA/ORD-92118.1, rapport final, juin
1992.
74 Xiang Liu, Mohd Rapik Saat, Christopher P.L. Barkan (2014), Probability analysis of multiple-tank-car
release in railway hazardous materials transportation. Journal of Hazardous Materials 276, 442451.
Rapport denqute ferroviaire R15H0013| 51

Figure 4. Vue du ct intrieur de la partie ouest du joint isol (remarque : les flches indiquent lcrasement
de labout de rail de la surface de roulement et la fissuration secondaire)

Figure 5. Vue de lextrmit du joint rompu montrant les clisses intrieure et extrieure, ainsi que les
zones de fatigue (F) et de contraintes excessives (CE)
52 |Bureau de la scurit des transports du Canada

Il y avait trs peu de colle, voire aucune, entre le dessus des clisses et le dessous du
champignon du rail.
On a observ des fissures secondaires au bas de chaque clisse, sous le trou de
boulonnage le plus prs de la rupture, ainsi que sur le coin infrieur extrieur de
lclisse intrieure. Il sagissait de fissures de fatigue.
Le champignon du rail prsentait aussi un crasement, principalement du ct
extrieur, stendant sur environ 200 mm partir de lextrmit du rail.
Le matriau des clisses satisfaisait les exigences de rsistance en vigueur.

1.36 Analyse du BST des chantillons de ptrole brut


Le tableau 6 prsente un rsum des renseignements dexpdition concernant les MD
transportes dans les wagons-citernes du train de lvnement ltude.

Tableau 6. Renseignements sur le chargement des wagons-citernes

Position Description dexpdition en vertu de la Loi sur le Renseignements de la fiche


du transport des marchandises dangereuses signaltique
wagon-
citerne Numro
dans le didentification Appellation Catgorie Groupe Nom du Synonymes Fabricant
train rglementaire de risques demballage produit
du produit

Distillats
synthtiqu
Canadian
Ptrole brut es de
Natural
1 58 lger peu ptrole
Resources
UN 1267 Ptrole brut 3 I sulfureux du brut;
71 80 Ltd.,
projet ptrole
Calgary
Horizon brut lger
(AB)
peu
sulfureux
Syncrude
Sweet
Premium; Partenariat
Distillats de
SSB; SSP; no 1 de
59 70 ptrole,
UN 1268 3 I Ptrole brut SYN; Canadian
N.S.A.
81 100 synthtique tiquette Oil Sands,
(ptrole brut
synthtique) dchantil- Calgary
lon (AB)
Syncrude
no 200000

On a prlev des chantillons (photo 3) de 3 wagons-citernes reprsentatifs qui nont pas


draill.
Rapport denqute ferroviaire R15H0013| 53

Photo 3. chantillons de ptrole prlevs des wagons-citernes VMSX 310351,


VMSX 310187 et VMSX 310192

On a prlev les chantillons le 23 fvrier 2015 la raffinerie de Valero Lvis (Qubec) sous
la supervision dun enquteur du BST. Avant la collecte des chantillons, les trappes daccs
respectives des wagons-citernes ont t ouvertes, et un essai de dtection de gaz a t
effectu dans lenvironnement de travail autour de la trappe de chaque wagon, laide dun
dtecteur multi-gaz portable capable de dtecter 6 diffrents gaz. Les rsultats de lessai
indiquaient que lenvironnement de travail tait adquat pour y travailler sans protection
respiratoire.

On a prlev tous les chantillons de ptrole brut la pression atmosphrique. On a analys


ces chantillons pour en dfinir les caractristiques de classification du ptrole brut, ainsi que
le comportement et les effets en cas de dversement et dincendie causs par un draillement.
On a divis les chantillons de produit et on les a envoys 2 laboratoires externes certifis
des fins danalyse. Le tableau 7 prsente les tests auxquels on a assujetti chaque chantillon.
54 |Bureau de la scurit des transports du Canada

Tableau 7. Tests dchantillons de ptrole brut

Paramtre Mthode dessai


Temprature du Norme D3828-12a de lASTM : Standard Test Methods for Flash Point by
point dclair Small Scale Closed Cup Tester. Method B
Norme D2887-14 de lASTM : Standard Test Method for Boiling Range
Distribution du Distribution of Petroleum Fractions by Gas Chromatography
point dbullition Norme D86-12 de lASTM : Standard Test Method for Distillation of
Petroleum Products at Atmospheric Pressure
Norme D5002-13 de lASTM : Standard Test Method for Density and
Densit
Relative Density of Crude Oils by Digital Density Analyzer
Pression de vapeur Norme D323-15a de lASTM : Standard Test Method for Vapor Pressure of
Reid Petroleum Products (Reid Method)
Norme D4294-10 de lASTM : Standard Test Method for Sulphur in
Teneur en soufre Petroleum and Petroleum Products by Energy Dispersive X-ray
Fluorescence Spectrometry
Norme D7042-14 de lASTM : Standard Test Method for Dynamic Viscosity
Viscosit and Density of Liquids by Stabinger Viscometer (and the Calculation of
Kinematic Viscosity)

Dans la fiche signaltique du ptrole brut synthtique, on indique quil sagit dun mlange
faible teneur en soufre de naphta trait (de 16 % 20 %), de gazole lger (de 34 % 48 %) et
de gazole lourd (de 30 % 45 %), qui sont des fractions ptrolires drives du bitume, dont
lintervalle dbullition varie de -20 C 560 C et dont le point dclair est infrieur 20 C.
Dans la fiche signaltique du ptrole brut lger non sulfureux du projet Horizon, on indique
quil sagit dun mlange complexe dhydrocarbures issus de la premire distillation du
ptrole brut, et dont le point initial de distillation et le point dclair sont infrieurs -20 C
et 35 C, respectivement.

On a compar les rsultats de lanalyse du produit de lvnement ltude aux valeurs


publies concernant dautres produits ptroliers (tableau 8). Ces valeurs publies
proviennent du 2014 Crude Characteristics Booklet 75 , dans lequel on dcrit une slection de
proprits de produits ptroliers achemins dans le rseau dEnbridge Pipelines/Enbridge
Energy Partners. des fins de comparaison, on a galement examin les rsultats de
lanalyse du ptrole brut de Bakken mis en cause dans le draillement Lac-Mgantic
(Rapport denqute ferroviaire R13D0054 du BST).

75 Enbridge, 2014 Crude Characteristics Booklet,


http://www.enbridge.com/~/media/www/Site%20Documents/Delivering%20Energy/2014%2
0Mainline%20Crude%20Characteristics.pdf?la=en (dernire consultation le 25 janvier 2017).
Rapport denqute ferroviaire R15H0013| 55

Tableau 8. Comparaison des rsultats de lanalyse des chantillons du produit de lvnement ltude et des
proprits publies de produits ptroliers

Teneur Viscosit (cSt) une


Pression temprature de
totale en
Identifiant du soufre de vapeur Densit
Source
produit Reid (kg/m 3)
(% (kPa) 20 C 30 C 40 C
massique)
Ptrole brut lger
non sulfureux du
Rsultats des 0,081 24,2 846,9 3,616 2,968 2,419
projet Horizon
essais relatifs (VMSX 310192)
lvnement
ltude* Ptrole brut
synthtique 0,157 31,6 867,3 7,899 5,914 4,544
(VMSX 310351)
CNS** 0,03 31,4 841,5 3,39 2,73 2,26
2014 Crude SP*** 0,17 28,6 860,4 8,34 6,12 4,69
Characteristics
WCB (Western
Booklet
Canadian 3,03 32,1 927,5 155 88,3 54,8
Blend)****
Rsultats des
essais relatifs
PROX44211-C-
laccident Lac- 0,117 62,3 821,9 3,259 2,665 2,230
TOP
Mgantic
(R13D0054)*****
* des fins de simplicit, on ne prsente dans le tableau 8 que lchantillon du wagon-citerne VMSX 310192; les
rsultats de lchantillon du wagon-citerne VMSX 310187 taient semblables.
**CNS est lidentifiant du ptrole brut lger non sulfureux synthtique produit par le projet Horizon de Canadian
Natural Resources Ltd.
***SP est lidentifiant du ptrole Syncrude Sweet Premium produit par le projet Syncrude au Canada.
****Selon le Rglement de lOffice national de lnergie concernant le gaz et le ptrole (partie VI de la Loi), le ptrole brut
lourd est une substance ayant une densit suprieure 875,7 kg/m3 .
*****Rapport LP148/2013 du laboratoire du BST Analysis of Crude Oil Samples [Analyse des chantillons de
ptrole brut].

Lanalyse du produit et les comparaisons ont permis deffectuer les constatations suivantes :
Mme si les rsultats des tests prsentaient des diffrences mineures, on considre
que les proprits chimiques et physiques des produits taient semblables.
Les rsultats des tests correspondaient aux donnes de la fiche signaltique de chaque
produit et aux valeurs publies par lindustrie pour chacun de ces types de produits.
Les produits taient classifis correctement.
Comme lon sy attendait, la densit et la viscosit des produits taient
considrablement infrieures celle du ptrole brut lourd, comme le produit WCB.
Les produits prsentaient une tension de vapeur infrieure, mais une densit, une
viscosit et une volatilit semblables au ptrole brut de la formation schisteuse de
Bakken mis en cause dans lvnement Lac-Mgantic.
56 |Bureau de la scurit des transports du Canada

Les grandes quantits de produit dvers, la rapidit du dversement ainsi que la


grande volatilit et la faible viscosit du ptrole ont grandement contribu aux
importants feux en nappe qui ont suivi le draillement.

1.37 Renseignements sur les wagons-citernes


Historiquement, la plupart des wagons-citernes plus gs de catgorie 111 ont un poids brut
sur rail (PBR) de 263 000 livres. Au milieu des annes 1990, lindustrie a entam une
transition vers des wagons-citernes de catgorie 111 dun PBR de 286 000 livres.

Vers la fin des annes 1990, TC, le DOT et lAAR ont tabli un certain nombre dexigences
pour permettre laugmentation du PBR des wagons-citernes 286 000 livres. Ces exigences
comprenaient une rsistance accrue la perforation des ttes et coques de citernes, des
charges nominales accrues et une meilleure protection du matriel de service. Ces exigences
ont en outre t incorpores aux normes de TC et de lAAR pour les wagons-citernes de PBR
de 286 000 livres. Or, ces exigences ne sappliquaient pas la majorit des wagons-citernes de
catgorie 111 dont le PBR cette poque tait de 263 000 livres. La prochaine tape devait
porter sur les wagons-citernes de 263 000 livres.

En 2011, les normes sur les wagons-citernes (Casualty Prevention Circular no CPC-1232) de
lAmerican Association of Railroads (AAR) ont t tablies, et comprenaient un certain
nombre damliorations apporter aux wagons-citernes de catgorie 111 construits aprs le
1er octobre 2011 et destins au transport de ptrole brut ou dthanol (marchandises de
classe 3, groupe demballage [GE] I ou II). Ces amliorations comprenaient la construction de
wagons-citernes aux normes des wagons de 286 000 livres, la protection du matriel de
service sur le dessus de la coque, lutilisation de dispositifs de dcharge de pression
renclenchables, lutilisation dacier normalis pour la coque et les ttes de la citerne, une
paisseur minimale accrue de lacier pour tous les wagons-citernes dpourvus denveloppe
extrieure et non isols, et des demi-boucliers protecteurs dune paisseur dau moins
pouce.

Les spcifications applicables aux wagons-citernes construits avant dcembre 2013 figuraient
dans la norme de scurit CAN/CGSB-43.14776 de TC. En ce qui concerne les wagons-
citernes construits aprs dcembre 2013, ils devaient se conformer la spcification de
citerne de TMD de la norme TP14877 de TC77 . Les autres spcifications applicables

76 larticle 5.14 du Rglement sur le transport des marchandises dangereuses, on indique quun
contenant fabriqu, slectionn et utilis conformment la norme de scurit CAN/CGSB-43.147
(dont la dernire rvision date de juillet 2008) est un contenant conforme pour le transport de
marchandises dangereuses de classe 3, 4, 5, 6.1, 8 ou 9 par vhicule ferroviaire ou par navire.
77 TP14877F, Contenants pour le transport de marchandises dangereuses par chemin de fer, norme
de Transports Canada, dcembre 2013.
Rapport denqute ferroviaire R15H0013| 57

comprenaient le Code of Federal Regulations (49 CFR, paragraphe 179.200)78 pour les tats-
Unis, et la norme de lindustrie Casualty Prevention Circular No. CPC-1232(CPC-1232)79 .

TC a par la suite incorpor ces exigences au Rglement modifiant le Rglement sur le transport
des marchandises dangereuses (wagons-citernes TC-117), qui permettait dutiliser les wagons-
citernes de catgorie 111 construits selon la norme CPC-1232 pour transporter des liquides
inflammables jusqu ce que les wagons-citernes TC-117 deviennent obligatoires.

Aprs le draillement Lac-Mgantic (Rapport denqute ferroviaire R13D0054 du BST),


lindustrie ferroviaire croyait que les wagons-citernes de catgorie 111 construits selon la
norme CPC-1232 offriraient plus de protection pour les produits de classe 3 que les wagons-
citernes plus gs de catgorie 111 80 .

lheure actuelle, les wagons-citernes de trains unitaires de ptrole brut transportent tous
286 000 livres de produit. Par comparaison, les trains de marchandises mixtes et les trains
intermodaux sont gnralement composs de wagons PBR plus bas. En 2014, un train
unitaire de ptrole brut moyen mesurait environ 6000 pieds et pesait environ 13 000 tonnes,
ce qui est trs lourd pour un train de cette longueur. Par comparaison, la longueur dun train
de marchandises mixtes ou dun train intermodal de 13 000 tonnes varie gnralement de
9000 12 000 pieds.

La figure 6 prsente les principaux composants dun wagon-citerne de catgorie 111.

78 Code of Federal Regulations des tats-Unis, titre 49, partie 179, Specifications for Tank Cars .
79 AAR Manual of Standards and Recommended Practices, section C-III (Specifications for Tank Cars
[M-1002]), octobre 2007, chapitre 2.7 (Requirements for Cars Built for the Transportation of Packing
Group I and II Materials with the Proper Shipping Name Petroleum Crude Oil, Alcohols, n.o.s., and
Ethanol and Gasoline Mixture), entre en vigueur en septembre 2011.
80 Daprs une base de donnes dun projet de recherche et de mise lessai en matire de scurit
des wagons-citernes gre par le Railway Supply Institute Association of American Railroads, la
performance la probabilit conditionnelle de dversement (PCD) des wagons-citernes conformes
la norme CPC-1232 est de 25 % 50 % suprieure celles des wagons-citernes DOT-111.
58 |Bureau de la scurit des transports du Canada

Figure 6. Configuration gnrale dun wagon-citerne de catgorie 111 (CPC-1232) (le dispositif de dcharge de
pression de tous les wagons-citernes de lvnement ltude se trouvait sous lenceinte protectrice des
raccords suprieurs)

On avait construit les 100 wagons-citernes du train en cause pour leur propritaire actuel,
Valero, et cette entreprise tait galement lexpditeur et le destinataire du produit. Ces
wagons-citernes ont t chargs au terminal Pembina Redwater Redwater (Alberta) et
taient destins la raffinerie de Valero Lvis (Qubec). Lentreprise Trinity Tank Car Inc.
avait construit tous les wagons-citernes qui ont draill au cours des 3 annes qui ont
prcd laccident. Ils avaient t construits conformment la norme 111A100W1 du
dpartement des Transports des tats-Unis (DOT) et la norme CPC-1232 de lindustrie.

Les ttes et la coque des wagons taient faites dacier normalis81 de nuance B conformment
la norme TC128 de lAAR. Les boucliers protecteurs taient faits de plaques dacier de
nuance 50, de pouce dpaisseur conformment la norme A572 de lASTM. Les 15e
(VMSX 5112) et 18e (VMSX 280529) wagons-citernes taient dots de boucliers protecteurs
complets, denveloppes et disolant. Les autres wagons-citernes taient dpourvus
denveloppes ou disolant, et taient munis de demi-boucliers protecteurs trapzodaux.
Tous les wagons-citernes taient dots de longrines tronques TRN 024, lexception du
15e wagon, lequel tait dot dune longrine tronque TRN 023.

81 La normalisation est un processus utilis pour accrotre la ductilit et la robustesse de lacier en le


chauffant lgrement au-dessus de sa temprature de transformation critique suprieure, puis en
le laissant refroidir lair. Cela produit une structure ferritoperlitique grain fin plus uniforme.
Rapport denqute ferroviaire R15H0013| 59

Les wagons-citernes taient dots dun robinet de vidange par le bas de 4 pouces, de
raccords suprieurs (reniflard et robinets tournant sphrique de 2 et 3 pouces) sous une
enceinte protectrice de 20 pouces, dun trou dhomme charnires boulonn et dun
dispositif de dcharge de pression (DDP). Ce DDP se trouvait aussi sous lenceinte
protectrice.

Le tableau 9 rsume certains renseignements pertinents sur la construction des 29 wagons-


citernes draills.

Tableau 9. Renseignements sur la construction des wagons-citernes qui ont draill

Dispositif de dcharge de la
Position pression (DDP)
Date paisseur
du wagon Numro
dapprobation des Bouclier Enveloppe/ Pression de Capacit
par du
du certificat ttes/de la thermique dclenchement de dbit
rapport wagon- isolant
citerne de coque (en de la dcharge relle**
la tte du construction pouces)
train* (en lb/po 2 au (en
manomtre) pcsm)***
7 VMSX 31 Juillet 2014 Demi-
12 Aucune 75 27 000
0740 bouclier
8 VMSX 31 Fvrier 2013 Demi-
12 Aucune 75 27 000
1903 bouclier
9 VMSX 31 Juillet 2014 Demi-
12 Aucune 75 27 000
0400 bouclier
10 VMSX 31 Juillet 2014 2 Demi-
1809
1
bouclier Aucune 75 27 000

11 VMSX 31 Juillet 2014 Demi-


1 2 Aucune 75 27 000
0404 bouclier
12 VMSX 31 Juillet 2014 Demi-
12 Aucune 75 27 000
0872 bouclier
13 VMSX 31 Juillet 2014 Demi-
1626
12
bouclier Aucune 75 27 000

14 VMSX 31 Fvrier 2013 Demi-


12
Aucune 165 35 608
0095 bouclier
15 VMSX 51 Aot 2013 Acier et
Bouclier
12
7 16 fibre de 165 2329
complet
verre (4 po)
16 VMSX 31 Juillet 2014 Demi-
12
Aucune 75 27 000
0838 bouclier
17 VMSX 31 Juillet 2014 Demi-
12 Aucune 75 27 000
1634 bouclier
18 VMSX 28 Septembre 201 Acier et
0529 4 Bouclier
7 16 fibre de 165 2329
complet
verre (4 po)
19 VMSX 31 Juillet 2014 Demi-
12 Aucune 75 27 000
0274 bouclier
20 VMSX 31 Juillet 2014 Demi-
12 Aucune 75 27 000
1644 bouclier
21 VMSX 31 Juillet 2014 Demi-
12 Aucune 75 27 000
1725 bouclier
60 |Bureau de la scurit des transports du Canada

22 VMSX 31 Juillet 2014 Demi-


12 Aucune 75 27 000
1643 bouclier
23 VMSX 31 Juillet 2014 Demi-
1 2 Aucune 75 27 000
0432 bouclier
24 VMSX 31 Juillet 2014 Demi-
12 Aucune 75 27 000
0438 bouclier
25 VMSX 31 Juillet 2014 Demi-
12 Aucune 75 27 000
0486 bouclier
26 VMSX 31 Juillet 2014 Demi-
1 2 Aucune 75 27 000
1851 bouclier
27 VMSX 31 Juillet 2014 2 Demi-
1
Aucune 75 27 000
1824 bouclier
28 VMSX 31 Fvrier 2013 Demi-
1 2 Aucune 165 35 608
0054 bouclier
29 VMSX 31 Juillet 2014 Demi-
12 Aucune 75 27 000
1892 bouclier
30 VMSX 31 Fvrier 2013 2 Demi-
0173
1
bouclier Aucune 165 35 608

31 VMSX 31 Juillet 2014 Demi-


12 Aucune 75 27 000
1629 bouclier
32 VMSX 31 Juillet 2014 Demi-
12 Aucune 75 27 000
0767 bouclier
33 VMSX 31 Fvrier 2013 Demi-
0091
12
bouclier Aucune 165 35 608

34 VMSX 31 Fvrier 2013 Demi-


12 Aucune 75 27 000
1962 bouclier
35 VMSX 31 Fvrier 2013 Demi-
12 Aucune 75 27 000
1906 bouclier
* Dans le prsent rapport, on fait rfrence aux wagons-citernes en utilisant leur position dans le train.
** Remarque : La capacit de dbit requise varie en fonction du type de wagon-citerne (non isol, isol, protg
thermiquement).
*** Pied cube standard par minute.

1.38 Examen sur les lieux des wagons-citernes draills


On a pris des photographies ariennes des lieux pour documenter lincident avant
lextinction de lincendie qui a suivi le draillement. En consquence, des parties de la zone
de draillement taient obstrues par de la fume et les photographies ariennes ne sont pas
toutes trs claires. Toutefois, les enquteurs du BST ont t en mesure dexaminer le site et de
photographier la plupart des wagons-citernes sur place pendant que les intervenants
durgence combattaient lincendie.

Une fois lincendie teint, on a retir le produit restant des wagons-citernes, puis on les a
dplacs vers une zone de transition pour les vidanger et les nettoyer et librer le site en
prvision de son examen. Le CN, le BST et des reprsentants du fabricant des wagons-
citernes ont examin les wagons-citernes.

Tous les wagons-citernes draills taient conformes aux exigences de la spcification en


vigueur (CPC-1232) au moment de leur approbation et de leur construction. Pendant
Rapport denqute ferroviaire R15H0013| 61

lexamen du site, on a prlev des chantillons du matriau de construction de certains


wagons-citernes des fins dexamen mtallurgique. On a envoy ces chantillons au
laboratoire du BST des fins dexamen plus pouss.

1.38.1 Brches des wagons-citernes

Le tableau 10 rsume les types de brches quont subies les wagons-citernes draills.
62 |Bureau de la scurit des transports du Canada

Tableau 10. Brches de chaque wagon-citerne


Type de brche
Position Tte Coque Raccords Trou Robinet Rupture
du suprieurs dhomme de thermique
wagon et vidange
Numro du dispositifs par le
par
wagon-citerne de dcharge bas
rapport
la tte du de pression
train

7 VMSX 310740
8 VMSX 311903
9 VMSX 310400
10 VMSX 311809 Brche
11 VMSX 310404 Brche
12 VMSX 310872 Brche
Sparation
13 VMSX 311626
en 2
14 VMSX 310095 Brche Brche
15 VMSX 5112 Brche
(isol)
16 VMSX 310838 Brche Brche
17 VMSX 311634 Brche
18 VMSX 280529 Brche
(isol)
19 VMSX 310274 Brche
20 VMSX 311644 Brche
21 VMSX 311725 Brche Brche
22 VMSX 311643 Brche
Sparation
23 VMSX 310432
en 2
24 VMSX 310438 Brche Brche
25 VMSX 310486 Brche Brche
Sparation
26 VMSX 311851
en 2
27 VMSX 311824 Brche
28 VMSX 310054 Brche Brche
29 VMSX 311892
30 VMSX 310173
31 VMSX 311629
32 VMSX 310767
33 VMSX 310091
34 VMSX 311962
35 VMSX 311906
Rapport denqute ferroviaire R15H0013| 63

Lobservation des brches a men aux constatations gnrales suivantes :


Des 29 wagons-citernes draills, 19 (66 %) ont subi une brche et ont rejet
diffrentes quantits de produit.
Trois des wagons-citernes (les 13e, 23e et 26e wagons) se sont compltement spars en
2 parties. Les ruptures de ces 3 wagons-citernes prsentaient des signes de
fragilisation.
Des 19 wagons-citernes endommags, 6 ont subi plus dun type de brche.
Aprs lextinction de lincendie, le rejet par des brches plus petites, bien que non
instantan, a contribu lalimentation du feu en nappe et au dversement de
produit.

1.38.2 Dommages la coque des wagons-citernes

Neuf wagons-citernes ont rejet du produit en raison de brches de coque causes par la
collision. De ces 9 brches de coque, 8 (89 %) taient de taille moyenne grande, ce qui a
entran le rejet rapide dune grande quantit de produit et la naissance du feu en nappe qui
a suivi. Ainsi, en raison de leur taille et du nombre de wagons touchs, les brches de coque
ont t les plus importants contributeurs au rejet de produit.

Comme seulement 2 des wagons-citernes touchs taient dots denveloppes et disolant, la


coque de la plupart des wagons a subi un impact direct. Ainsi, lexception des 9e, 10e, 11e,
34e et 35e wagons, la coque de tous les wagons-citernes draills prsentait une certaine
forme de dommage d un impact. Les dommages variaient entre des bosselures et
raflures mineures et des bosselures localises profondes et dimportants gauchissements et
crasements transversaux. On considre que les dommages observs taient reprsentatifs de
collisions avec des objets allant de petits objets relativement pointus (p.ex., attelages, bogies)
de gros objets trs peu tranchants (p.ex., la tte dun autre wagon).

1.38.3 Dommages thermiques

Un dommage thermique se produit lorsquun wagon-citerne est assujetti un incendie


suivant un draillement. Les ruptures thermiques (causes par la chaleur) se produisent
gnralement lorsque des wagons-citernes chargs sont exposs un incendie et que leur
dispositif de dcharge de pression (DDP) ou dautres brches sont incapables dvacuer la
pression interne croissante. Cela peut se traduire par la rupture nergtique dun wagon-
citerne. Lorsquil y a prsence de liquides inflammables de classe 3, la soudaine dtente de la
pression accumule entrane gnralement le rejet du chargement sous la forme dune grosse
boule de feu, ainsi que linflammation du produit restant lintrieur du wagon-citerne. Les
ruptures de wagons-citernes causes par la surchauffe sont gnralement longitudinales et
perpendiculaires aux contraintes circonfrentielles de la coque de la citerne.

Des 27 wagons-citernes inspects par le BST, 21 (78 %) prsentaient des dommages indiquant
quils ont t exposs lincendie qui a suivi le draillement. Les dommages par le feu
variaient dentre le roussissement de la peinture des changements de la teneur en carbone
en surface et de loxydation externe, ce qui correspond une exposition au ptrole brut et
64 |Bureau de la scurit des transports du Canada

de lair trs chaud. Aucune de perforation due des dommages causs par le feu (trou de
brlure) na t constate sur les wagons touchs.

Lexamen a permis de constater ce qui suit :


Sept wagons-citernes ont subi des brches causes par des ruptures thermiques dues
lexposition au feu qui a suivi le draillement.
Des 7 wagons-citernes qui ont subi des ruptures thermiques, 5 (les 10e, 11e, 12e, 17e et
22e wagons) nont subi aucune autre brche pouvant avoir contribu la dtente de la
pression interne.
Des 7 wagons-citernes qui ont subi des ruptures thermiques, 2 ont galement subi des
brches de coque et la tte (les 14e et 21e wagons, respectivement).
La taille des ruptures thermiques variait de 1 16 pieds. On a rapport que tous les
wagons-citernes ayant subi des ruptures thermiques avaient perdu lensemble de leur
chargement, lexception du 14e wagon dont la tte de lextrmit B a subi une
rupture thermique.
Ainsi, en raison de leur taille et du nombre de wagons touchs, les ruptures
thermiques ont t les deuximes importants contributeurs au rejet de produit (aprs
les brches de coque).
On a prcdemment suggr que les DDP dont la pression de dclenchement de la
dcharge est plus leve risqueraient de crer une pression interne excessive au cours
dun incendie, entranant ainsi des ruptures thermiques plus nergtiques. La
longueur des ruptures thermiques des wagons-citernes dots dun DDP de 75 livres
au pouce carr variait de 1 16 pieds; le 14e wagon, qui tait dot dun DDP de
165 livres au pouce carr, avait subi une rupture thermique dune longueur 4 pieds.
Ainsi, rien ne soutenait lhypothse selon laquelle les DDP dont la pression de
dclenchement est plus leve produisent des ruptures thermiques plus nergtiques
(plus grandes).
Les 15e et 18e wagons-citernes taient dots dune enveloppe et disolant en laine de
verre de 4 pouces dpaisseur. Ces 2 wagons nont pas subi de ruptures thermiques,
et ce, mme sils ont t exposs lincendie qui a suivi le draillement. Toutefois, ils
ont subi dautres brches qui ont probablement permis la dtente de pression interne.
Ainsi, il a t impossible de dterminer lefficacit de lenveloppe et de lisolant en ce
qui concerne le retardement de laugmentation de la pression interne.

1.38.4 Dommages aux boucliers protecteurs et aux ttes de citernes

Le BST a inspect les 27 wagons-citernes draills et a fait les constatations suivantes :


Les boucliers protecteurs de 23 wagons (85 %) ont subi des dommages causs par une
collision.
Huit wagons (30 %) ont perdu 1 de leurs boucliers protecteurs, et 3 wagons (11 %) ont
perdu leurs 2 boucliers protecteurs. La plupart des boucliers protecteurs se sont
dtachs en raison du bris de leurs supports de fixation.
Au moins 1 des 2 ttes de 17 wagons (63 %) prsentaient des bosselures.
La tte de 2 wagons (les 14e et 28e wagons) a subi une brche cause par un impact.
Rapport denqute ferroviaire R15H0013| 65

Les rsultats de lexamen suggrent que dans lensemble, les demi-boucliers protecteurs
trapzodaux et les boucliers protecteurs complets installs sur les wagons-citernes CPC-1232
ont protg efficacement les ttes contre les perforations pendant le draillement.

1.38.5 Dommages aux raccords suprieurs et aux dispositifs de dcharge de pression

Lenceinte protectrice denviron la moiti des wagons-citernes prsentait des dommages


causs par un impact. Lenceinte protectrice de 2 wagons-citernes (les 19e et 25e wagons) tait
manquante, et tous les raccords et les dispositifs de dcharge de la pression de ces wagons
ont t cisaills. Plus spcifiquement :
Le 19e wagon navait subi aucune autre brche. On ne connaissait pas lorientation de
ce wagon-citerne parmi les wagons empils, mais celui-ci aurait rejet lensemble de
sa cargaison. Cest pourquoi il est probable que ce wagon tait orient de faon ce
que le produit puisse schapper par les raccords suprieurs et le DDP endommags
et alimenter le feu en nappe.
Le 25e wagon-citerne sest immobilis debout. Il avait une importante perforation de
coque prs de la buse des raccords suprieurs et aurait rejet une partie de sa
cargaison. Il est probable que le dversement de produit ait t le rsultat des rejets
par les brches de la coque, des raccords suprieurs et du DDP.

1.38.6 Dommages aux trous dhomme

Les wagons draills taient quips dun couvercle de trou dhomme articul et boulonn.
La plupart taient ferms, et leurs charnires et boulons il ne montraient pas de
dommages causs par un impact. Aucun couvercle de trou dhomme ne stait spar en
raison dun impact.

Le couvercle de trou dhomme des 25e et 26e wagons-citernes tait ouvert, et certains boulons
il de ces wagons taient manquants ou briss. Ces wagons ont galement subi de grandes
brches la coque, ce qui indique quils ont subi de violentes collisions pendant laccident. Il
a t impossible dtablir si les couvercles de trou dhomme se sont ouverts pendant
laccident, ou si on les a ouverts pendant les activits de remise en tat du site.

Le couvercle du trou dhomme du 16e wagon tait ferm, mais sa charnire tait brise, la
buse tait craque et plusieurs boulons il taient dgags. On a observ des rsidus brls
de produit dans lespace entre le couvercle et la buse. Comme ce wagon-citerne sest
immobilis sur son ct gauche, le produit sest probablement chapp par le trou dhomme
brch. Les robinets de vidange par le bas (RVB) de ce wagon ont galement subi des
brches, par lesquelles une partie de la cargaison se serait chappe.

1.38.7 Dommages lenceinte de protection contre le glissement et aux robinets de vidange


par le bas

Lenceinte de protection contre le glissement des robinets de vidange par le bas (RVB) de
8 wagons a subi des dommages causs par un impact. Ces dommages variaient de la
dformation de la structure de protection cause par des impacts ou de lcrasement, la
sparation de cette structure ou au bris des soudures entre la structure et la coque, ou une
66 |Bureau de la scurit des transports du Canada

combinaison de ces types de dommages. Dans lensemble, la coque des wagons-citernes,


dont la structure de protection contre le glissement tait endommage, tait lourdement
dforme proximit de cette structure de protection, indiquant que les wagons avaient subi
dimportantes collisions.

LAAR exige que [traduction] la poigne du robinet de vidange par le bas, sauf si elle est
range sparment, soit conue de manire qu limpact elle se dforme ou se dtache, ou
que, dans la position ferme, elle soit situe au-dessus de la surface infrieure du patin 82 .
Dans le cas ltude, la poigne et le mcanisme de fixation du RVB de 13 wagons-citernes
ont subi des dommages causs par un impact. Ces dommages variaient dune dformation
lie un impact la sparation complte de la poigne et de son mcanisme de fixation.

Ladaptateur du RVB de 9 wagons-citernes (les 13e, 16e, 18e, 19e, 21e, 24e, 26e, 27e et 28e) sest
bris la bride de fixation (le point de rupture prvu), ce qui a mis dcouvert le tournant
sphrique du RVB. La poigne du RVB de ces wagons ( lexception des 13e et 28e) tait
galement endommage ou manquante.

Les 16e, 18e, 24e et 27e wagons-citernes taient brchs cause de leur RVB endommag par
un impact. Le tournant sphrique du RVB expos de 3 de ces 4 wagons-citernes (les 16e, 18e
et 24e wagons) tait partiellement ouvert ou laissait visiblement chapper du produit. Si les
raccords suprieurs et le robinet de vidange par le bas sont endommags, le raccord qui se
retrouve la position la plus haute peut agir comme un vent et augmenter grandement le
dbit partir de lautre accessoire endommag.

Deux de ces 4 wagons-citernes ont galement subi un autre type de brche; notamment, le
16e wagon avait subi une brche du trou dhomme. Trois des wagons-citernes ont rejet du
produit en raison dun mouvement de la poigne du RVB, ce qui a probablement eu lieu
pendant le draillement ou les activits de remise en tat du site. En particulier :
Ladaptateur du RVB du 16e wagon-citerne (VMSX 310838) sest rompu, ce qui a mis
dcouvert le tournant sphrique du RVB. Ce RVB rejetait du produit. La poigne de
manuvre du RVB et le mcanisme de fixation taient dforms et crass contre la
citerne. Le tournant sphrique du RVB na pas subi de dommages causs par le feu,
ce qui suggre que ladaptateur sest rompu pendant les activits de remise en tat du
site. Le trou dhomme de ce wagon fuyait galement.
Ladaptateur du RVB du 18e wagon-citerne (VMSX 280529) sest dtach par
cisaillement. La poigne de manuvre du RVB ne prsentait pas de dommages
dimpact visibles, mais ntait plus fixe au wagon, car son mcanisme de fixation
tait dtach. Le tournant sphrique expos du RVB tait oxyd et partiellement
ouvert. La poigne sest compltement dtache pendant les activits de remise en
tat du site, et le tournant sphrique du RVB pivotait librement. Sil a t impossible
de dfinir la position originale du tournant sphrique du RVB aprs le draillement,
on considre quil est probable que ce RVB ait rejet du produit.

82 Association of American Railroads, Manual of Standards and Recommended Practices Section C-III
Specifications for Tank Cars [M-1002], octobre 2007, annexe E, sous-alina 10.1.2.8.
Rapport denqute ferroviaire R15H0013| 67

Ladaptateur du RVB du 27e wagon-citerne (VMSX 311824) sest dtach par


cisaillement. Limpact a grandement dform le mcanisme de fixation de la poigne
de manuvre de ce RVB, et cette poigne ntait plus fixe au wagon. Il a t
impossible de dfinir avec prcision ltat du tournant sphrique expos de ce RVB
aprs limmobilisation du wagon-citerne. Toutefois, on a plac ce wagon avec son
RVB pointant vers le haut pendant les activits de remise en tat du site, et lon a
rapport que le wagon a rejet une partie de sa cargaison aprs le draillement. Cela
suggre que le produit a sans doute t rejet par le RVB.

Ce problme avait galement t identifi dans le cadre dune enqute sur un draillement
survenu White River (Ontario) en 2013, o taient en cause des wagons-citernes de
catgorie 111 construits avant lentre en vigueur de la norme CPC-1232 (Rapport denqute
ferroviaire R13T0060 du BST). Le BST a transmis lAvis de scurit ferroviaire 15/13 TC
pour laviser des risques lis au rejet de produit lorsque la poigne dun RVB est
endommage pendant un draillement. On a galement identifi ces risques dans le cadre de
lenqute sur le draillement de 63 wagons-citernes de catgorie 111 survenu Lac-Mgantic
en 2013 (Rapport denqute ferroviaire R13D0054 du BST).

1.38.7.1 Recommandation du National Transportation Safety Board sur les robinets de vidange
par le bas
la suite de lenqute ralise en 2009 sur le draillement dun train de marchandises du CN
Cherry Valley (Illinois), le NTSB a conclu que [traduction] les normes et les rglements
existants pour la protection des robinets de vidange par le bas des wagons-citernes
nabordaient pas les mcanismes de manuvre des robinets, et taient donc insuffisants
pour assurer le maintien du robinet en position ferme en cas daccident 83 . Le NTSB
recommandait que la NHTSA : [traduction]
exige que tous les robinets de vidange par le bas utiliss sur les wagons-citernes non
pressuriss, nouvellement construits ou existants, soient conus pour rester ferms
lors daccidents o le robinet et sa poigne de manuvre subissent des forces
dimpact (R12-6) 84 .

1.38.8 Dommages la longrine troque

Il est interdit de fixer les longrines tronques directement la coque des wagons-citernes.
LAmerican Association of Railroads (AAR) exige de fixer les longrines tronques des
plaques de renfort qui, elles, doivent tre fixes la coque de la citerne. LAAR exige
galement que la plaque de renfort se prolonge de part et dautre du point de fixation de la
longrine et jusquau point de fixation des cales de tte de la citerne 85 , 86 . Ces exigences visent

83 Rapport daccident 12-01 du National Transportation Safety Board (NTSB) des tats-Unis, intitul
Derailment of CN Freight Train U70691-18 With Subsequent Hazardous Materials Release and Fire,
Cherry Valley (Illinois), 19 juin 2009 (Washington, DC : 14 fvrier 2012), p.88.
84 Idem., p. 90.
85 Association of American Railroads, Manual of Standards and Recommended Practices (MSRP), Manual
C-III [M-1002], octobre 2007, article 6, sous-alina 6.1.2.5.
68 |Bureau de la scurit des transports du Canada

empcher le rejet de produit en garantissant quen cas de surcharge dune longrine


tronque, la sparation se produira entre la longrine et la plaque de renfort, sans se propager
au niveau de la coque de la citerne.

Au moins 1 longrine troque ou 1 attelage de la majorit des wagons-citernes qui ont draill
tait endommag. Les dommages la longrine troque des 23e et 28e wagons-citernes se sont
tendus jusqu la citerne. Lexamen a permis de constater ce qui suit :
lextrmit A du 23e wagon-citerne, la soudure reliant la cale de tte et la longrine
troque portait une petite fissure qui se propageait dans la soudure reliant la semelle
de longrine avant et la tte de citerne, et se terminait dans la tte de citerne. Toutefois,
lon considre que cette petite fissure constituait une ngligeable source de rejet en
comparaison avec la large brche de la coque quavait subie ce wagon-citerne qui
sest spar en 2 pices.
Le 28e wagon-citerne avait subi une brche en raison de dommages causs par un
impact aux points de fixation de la longrine tronque de lextrmit A. On a prlev
des chantillons de la longrine tronque endommage des fins danalyse plus
pousse au laboratoire du BST, et ce, pour valider la conception de la longrine
tronque. Lanalyse a permis de constater ce qui suit :
o Lextrmit A de ce wagon-citerne a subi de multiples impacts levs pendant
laccident.
o Une cale de bout de citerne sest rompue et sest spare de la tte de citerne de
lextrmit A.
o Une rupture sest forme selon un mode de dfaillance cause par des contraintes
ductiles dans la partie avant de la cale de bout, puis sest propage dans les
soudures dangle entre la cale de bout et la tte de citerne.
o Cette rupture a continu de se propager vers lintrieur par les soudures dangle
jusquaux soudures longitudinales, entre les semelles de glissoir et la cale de bout
de citerne.
o Cette rupture sest ensuite tendue jusque dans la coque de la citerne, ce qui sest
traduit par une brche des 2 cts.
o Les ruptures de la coque et de la tte prsentaient principalement des signes de
fragilisation.
o Les charges multidirectionnelles leves lies aux impacts ont probablement
dpass les critres de conception de la longrine tronque et a caus la
propagation peu nergtique (par fragilisation) des fissures depuis les soudures
de fixation de la cale de bout de citerne jusqu la coque et la tte de citerne.

1.38.9 Proprits du matriau de la coque de citerne

On a soumis des essais mtallurgiques les chantillons prlevs sur le 29e wagon-citerne
(VMSX 311892), lequel tait fait de tles dacier normalis de nuance B conforme la

86 Idem., article 6, sous-alinas 6.1.2.5.2 et 6.1.2.5.3, et annexe E, paragraphe 13.0.


Rapport denqute ferroviaire R15H0013| 69

norme TC128 de lAAR. Ces tles taient du mme ge que les autres wagons-citernes qui
ont draill. Les essais ont permis de constater ce qui suit :
Les chantillons des ttes et de la coque de citerne taient conformes aux
spcifications applicables en matire de composition chimique et de rsistance la
traction.
Comme les wagons-citernes draills ntaient pas conus pour le service par temps
froid, leur matriau ntait pas assujetti des exigences sur labsorption de lnergie
dimpact.
Nanmoins, selon les rsultats dnergie dimpact dchantillons assujettis lessai
Charpy V tests une temprature de -45,6 C (50 F), le matriau satisfaisait aux
exigences de lAAR sur labsorption de lnergie dimpact pour le service par temps
froid.
Certains wagons-citernes prsentaient des perforations ductiles. Dautres ont subi des
ruptures fragiles correspondant une propagation peu nergtique des fissures.
Pendant une collision, la vitesse de dformation et les contraintes triaxiales87
lendroit dune rupture peuvent varier considrablement en fonction de certains
facteurs, dont la force de la collision, lorientation et la vitesse de limpact, et la
pression interne de la citerne88 . Il est bien connu que les tendances de rupture par
fragilisation de lacier augmentent lorsque la vitesse de dformation et la triaxialit
des contraintes augmentent 89 . Ainsi, lorsque des collisions violentes se traduisent par
une vitesse de dformation ou une triaxialit des contraintes leve, le matriau de la
citerne peut se comporter de manire plus cassante que ce quoi on sattendrait des
rsultats de lessai Charpy V.

1.38.9.1 Rsum de lexamen du wagon-citerne

Lexamen a permis de conclure que :


Le matriau des ttes et de la coque du wagon-citerne satisfaisait aux exigences de
composition chimique et de rsistance la traction pour lacier normalis de nuance B
et conforme la norme TC128 de lAssociation of American Railroads (AAR).
Dans lensemble, les boucliers protecteurs et les enceintes de protection des raccords
suprieurs des wagons-citernes conformes la norme CPC-1232 ont trs bien protg
les ttes et les autres dispositifs pendant le draillement.
Certains wagons-citernes prsentaient des perforations ductiles. Dautres ont subi des
ruptures fragiles correspondant une propagation peu nergtique des fissures.

87 On dfinit les contraintes un point donn en fonction des 3 principales contraintes dans 3 axes
mutuellement perpendiculaires; on utilise le terme contraintes triaxiales lorsquaucune des
3 principales contraintes nest gale 0.
88 Anderson, T.L. et Kirkpatrick, S.W. 2006. Quantifying and Enhancing Puncture Resistance in Railroad
Tank Cars Carrying Hazardous Materials Phase I: Preliminary Study (Report prepared by Structural
Reliability Technology Inc. and Applied Research Associates Inc. for The Chlorine Institute, pages 47 56.
89 Meyers M.A. et Chawla K.K. 1984. Mechanical Metallurgy, Prentice-Hall Inc., New Nersey,
page 149.
70 |Bureau de la scurit des transports du Canada

Il est probable que les effets combins de la basse temprature ambiante et des
conditions de la collision se sont traduits par une vitesse de dformation accrue et
une grande triaxialit des contraintes, ce qui a entran les ruptures fragiles des
citernes.
On considre que le rendement des wagons-citernes de catgorie 111 conformes la
norme CPC-1232 tait semblable celui des wagons-citernes de catgorie 111 plus
gs examins dans le cadre de lenqute du BST sur laccident Lac-Mgantic90 .

1.38.9.2 Plaques de marchandises dangereuses

Selon le Rglement sur le transport des marchandises dangereuses, il faut afficher de chaque ct
et chaque extrmit dun wagon-citerne une plaque identifiant la classe et le numro UN
des MD transportes.

Tous les wagons-citernes qui ont draill transportaient du ptrole brut (UN 1267). Si la
plupart des wagons-citernes portaient les plaques UN 1267 appropries, les 31e et
34e wagons-citernes avaient des plaques UN 1268 (distillats de ptrole). Les marques de
scurit des MD de ces 2 wagons-citernes draills identifiaient incorrectement le produit.
Par consquent, elles ntaient pas conformes la rglementation. De plus, les plaques de
1 wagon-citerne nindiquaient pas toutes le mme numro UN.

1.39 Enqutes du BST sur des problmes de scurit


En rponse une srie de draillements dans des voies principales secondaires mettant en
cause des rails briss et survenus lhiver 2003-2004, le BST a effectu une enqute sur des
problmes de scurit91 . Cette tude a permis dtablir une relation considrable entre les
dfauts de rail et le niveau de trafic de trains-blocs, et de constater que lon navait pas assur
un entretien rgulier adapt laugmentation du trafic. Ces mmes circonstances peuvent
sappliquer aux voies principales. Cette tude a galement permis de dterminer ce qui suit :
Les compagnies ferroviaires savent que laugmentation du volume de transport
ferroviaire de trains-blocs acclre la dgradation de la voie. Toutefois, ils ne ralisent
pas toujours dquilibre appropri entre la dgradation acclre de la voie et
lentretien/le remplacement opportun de linfrastructure.
En soi, la conformit au Rglement concernant la scurit de la voie (RSV) na pas suffi
assurer la scurit, car elle ne comprend pas de moyens danticiper lvolution des
conditions, dont laugmentation long terme du trafic.
Il faut tablir des processus plus vigilants pour anticiper les conditions
oprationnelles pouvant rduire les marges de scurit laide SGS.

90 Rapport daccident ferroviaire R13D0054 du BST.


91 Bureau de la scurit des transports du Canada, rapport denqute sur des problmes de scurit
SII R05-01, Analyse de draillements survenus sur des voies principales de deuxime catgorie et des
relations entre ces draillements et le trafic de vrac (2005).
Rapport denqute ferroviaire R15H0013| 71

1.40 Liste de surveillance du BST


La Liste de surveillance du Bureau de la scurit des transports du Canada (BST) numre
les principaux enjeux de scurit quil faut semployer rgler pour rendre le systme de
transport canadien encore plus sr.

1.40.1 Gestion de la scurit et surveillance

Il incombe aux entreprises de transport de grer les risques de scurit lis leur
exploitation. Les SGS fournissent le cadre ncessaire pour y parvenir, et de nombreuses
entreprises en appliquent un de faon formelle, volontairement ou parce que le Rglement sur
le systme de gestion de la scurit ferroviaire de TC les y oblige. Mme les petites entreprises
doivent suivre des processus de scurit pour grer les risques.

Certaines entreprises considrent que leurs mesures de scurit sont appropries tant
quelles sont conformes aux exigences de la rglementation. Or, la rglementation ne suffit
pas, elle seule, prvenir tous les risques uniques dune opration particulire. Cest la
raison pour laquelle le BST insiste rgulirement sur les avantages des SGS. En effet, ces
systmes constituent un cadre reconnu partout dans le monde, et permettent aux entreprises
de grer efficacement les risques et de rendre leur exploitation plus scuritaire.

Le passage un SGS doit tre accompagn dune surveillance rglementaire approprie.


Puisque les organismes de rglementation devront traiter avec des entreprises ayant
diffrentes capacits ou diffrents niveaux dengagement en matire de gestion prventive
des risques, cette surveillance doit tre quilibre. Elle doit inclure la vrification en amont
des processus de gestion de la scurit, une formation pratique et thorique continue et des
contrles habituels permettant dassurer le respect de la rglementation en vigueur.

En outre, elle doit comprendre 3 lments cls : un cadre rglementaire clair exigeant la mise
en uvre dun SGS adapt la porte et la taille des oprations de lentreprise; des SGS
permettant de cerner et de rduire les risques efficacement; une surveillance rglementaire
quilibre.

On a constat certains problmes dans le cadre denqutes prcdentes du BST :


Mme si les oprateurs ferroviaires du Canada ont lobligation de se doter dun SGS,
le BST a constat que les processus du SGS ntaient pas toujours suivis ou taient
inefficaces. Cette lacune a empch didentifier des dangers et de mettre en place des
mesures dattnuation des risques 92 .
En ce qui concerne la surveillance rglementaire assure par TC, on a observ
2 problmes : lincapacit du ministre dterminer les processus inefficaces des
entreprises, et le manque dquilibre entre les processus de vrification et les
inspections habituelles.

92 Rapports denqute ferroviaire R09T0057, R13D0054, R14Q0045 et R14W0256 du BST.


72 |Bureau de la scurit des transports du Canada

Pour liminer ces problmes, les entreprises qui possdent un SGS doivent dmontrer que
celui-ci fonctionne bien (cest--dire quil permet de dceler les risques et que des mesures de
rduction des risques efficaces sont mises en uvre). Si les entreprises ne peuvent grer
efficacement la scurit, TC doit non seulement intervenir, mais le faire de faon changer
les pratiques dexploitation juges non scuritaires.

1.40.2 Transport de liquides inflammables par rail

En novembre 2014, le BST a ajout le transport de liquides inflammables par rail sa Liste de
surveillance. Cet enjeu est demeur sur la Liste de surveillance du BST en 2016.

Le transport de ptrole brut par rail a augment de faon exponentielle partout en Amrique
du Nord depuis 2009; en 2014, il a atteint un sommet de 238 000 wagons complets au
Canada 93 et de 500 000 wagons complets aux tats-Unis 94 . Pour sa part, le volume dthanol
est demeur relativement stable, soit en moyenne 76 250 wagons complets par anne au
Canada, et 331 000 wagons complets aux tats-Unis 95 . Malgr une tendance la baisse
dernirement, on prvoit que le volume de liquides inflammables transport par rail
demeurera important.

Le BST craint que les mthodes dexploitation actuelles des compagnies ferroviaires,
combines la vulnrabilit des wagons-citernes plus gs utiliss pour transporter du
ptrole brut et dautres liquides inflammables, ne permettent dattnuer efficacement le
risque associ au transport de grandes quantits de telles matires dangereuses par rail.

La vulnrabilit des wagons-citernes de catgorie 111 est connue depuis des annes96 . Le
Bureau a rclam des normes plus strictes pour tous les wagons-citernes de catgorie 111 97
et non seulement les nouveaux afin de rduire la probabilit de rejet en cas daccident.
Plusieurs enqutes du NTSB sur des accidents aux tats-Unis ont, elles aussi, fait ressortir la
vulnrabilit des wagons-citernes de catgorie 111 98 .

Le BST juge encourageant que les organismes de rglementation fdraux du Canada et des
tats-Unis aient pris dimportantes mesures pour rgler ce problme, y compris la
promulgation dune norme de wagon-citerne plus robuste (catgorie 117), des dispositions
de rattrapage, un calendrier de mise en uvre, ainsi que des mesures de surveillance
rglementaire et dapplication. Les mesures prises jusqu prsent par les organismes de
rglementation fdraux et le secteur ferroviaire ont, depuis 2014, contribu rduire

93 Volume de ptrole brut transport par les chemins de fer canadiens de Classe 1.
94 Association des chemins de fer du Canada et Association of American Railroads.
95 De 2009 2015.
96 Recommandation R07-04 du BST.
97 Recommandation R14-01 du BST.
98 New Brighton (Pennsylvanie) (octobre 2006); Cherry Valley (Illinois) (juin 2009); Tiskilwa (Illinois)
(octobre 2011); Columbus (Ohio) (juillet 2012); Casselton (Dakota du Nord) (dcembre 2013);
Lynchburg (Virginie) (avril 2014); Mount Carbon (Virginie-Occidentale) (fvrier 2015); Heimdal
(Dakota du Nord) (mai 2015); Lesterville (Dakota du Sud) (septembre 2015).
Rapport denqute ferroviaire R15H0013| 73

considrablement lutilisation des anciens wagons-citernes de catgorie 111 pour le transport


du ptrole brut.

Bien que les organismes de rglementation fdraux et le secteur ferroviaire aient pris des
mesures concernant la scurit des wagons-citernes, les rglements fdraux autorisent
nanmoins lutilisation des wagons-citernes de catgorie 111 pour transporter certains
liquides inflammables jusquau milieu de 2025. Par consquent, le facteur de risque
demeurera lev tant que tous les liquides inflammables plus haut risque ne seront pas
transports dans des wagons-citernes plus robustes et protection renforce en Amrique du
Nord.

Depuis le draillement Lac-Mgantic en juillet 2013 (Rapport denqute ferroviaire


R13D0054 du BST), dautres draillements survenus au Canada99 , dont celui ltude, ont
dmontr que la population, les biens et lenvironnement sont exposs un risque important
en cas de draillement de trains transportant de grands volumes de liquides inflammables.

Ces vnements rcents soulignent la ncessit dune planification ditinraires stratgique et


dune exploitation plus sre de tous les trains transportant des marchandises dangereuses au
Canada. Les chemins de fer doivent choisir soigneusement les itinraires servant
transporter le ptrole brut et dautres liquides inflammables et sassurer de la scurit
dexploitation des trains sur ces voies. Ces risques doivent tre traits comme un enjeu de
transport nord-amricain, puisque les produits sont transports dun ct lautre de la
frontire par les socits ferroviaires.

Pour liminer ces problmes, les compagnies ferroviaires doivent planifier et analyser
rigoureusement les itinraires, et effectuer des valuations des risques pour sassurer que les
mesures de contrle des risques sont efficaces. Il faut, en outre, quelles transportent les
liquides inflammables dans des wagons-citernes plus robustes afin de rduire la probabilit
de rejet de MD en cas daccident.

1.41 Rapports de laboratoire du BST


Le BST a complt les rapports de laboratoire suivants dans le cadre de la prsente enqute :
LP 055/2015 : Examination of Rail Joint and Pieces [examen du joint et des morceaux
de rail]
LP 056/2015 : Examination of Tank Cars [examen des wagons-citernes]
LP 057/2015 : Analysis of Crude Oil Samples [analyse dchantillons de ptrole brut]
LP 146/2015 : Examination of Tank Car Coupons [examen des coupons des wagons-
citernes]

99 Rapports denqute ferroviaire R15H0021, R14W0256, R15V0046, R14W0256 et R14M0002 du BST.


74 |Bureau de la scurit des transports du Canada

2.0 Analyse
Le train tait conduit en conformit avec les exigences de lentreprise et de la rglementation.
Le matriel roulant avait t maintenu en bon tat, et on na observ aucun dfaut pouvant
tre considr comme un facteur ayant caus cet vnement. Lanalyse portera
principalement sur les lments suivants : dfaillance des clisses; formation et encadrement
du superviseur adjoint de la voie (SAV); rendement des wagons-citernes; proprits du
ptrole brut; vitesse des trains cls; systme de gestion de la scurit (SGS) et valuation des
risques par corridor de la Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada (le CN);
structure de commandement en cas dincident et intervention durgence du CN; surveillance
rglementaire; impacts environnementaux.

2.1 Laccident
Dans le cadre de lvnement ltude, un train-bloc de ptrole brut du CN circulait vers
lest environ 38 mi/h dans la subdivision de Ruel du CN lorsquun freinage durgence
provenant de la conduite gnrale sest produit au point milliaire 111,7, prs de Gladwick
(Ontario). Vingt-neuf wagons-citernes de catgorie 111 conformes la norme CPC-1232 ont
draill; 19 wagons-citernes ont subi des brches, et environ 1,7 million de litres de produit
ont t rejets dans latmosphre et dans le sol. Le produit dvers sest enflamm et a brl
pendant 5 jours. Il ny a eu aucune vacuation ni aucune blessure.

La table de roulement de la roue L1 du bogie avant du 8e wagon (VMSX 311903) prsentait


des marques dimpact correspondant un contact avec lextrmit expose dun rail. On a
observ des marques dabrasion sur la circonfrence de la jante extrieure de la roue L4 du
bogie arrire, ce qui indique que la roue est tombe entre les rails. On na pas observ de
marques dimpact sur linfrastructure de la voie lapproche du lieu du draillement depuis
louest. On a trouv un joint isolant bris sur le rail sud, prs du signal au point
milliaire 111,7.

On a tenu compte des facteurs suivants : labsence de marques sur linfrastructure avant le
joint isol rompu au point milliaire 111,7; des marques dimpact sur la roue L1 du 8e wagon;
des marques dabrasion sur la jante extrieure de la roue L4 de ce mme wagon. la lumire
de ces observations, le draillement sest produit lorsque le joint isol du rail sud, au point
milliaire 111,7, sest rompu sous la tte du train. La roue L4 du bogie arrire du 8e wagon est
alors tombe entre les rails, ce qui a caus un surcartement des rails et le draillement des
wagons suivants.

2.2 Dfaillance des clisses


Le matriau des clisses satisfaisait aux exigences. Un examen dtaill des clisses brises a
permis de constater que les surfaces de rupture prsentaient des ondulations de fatigue,
lesquelles constituent un signe de dfaillance par fatigue. Les ruptures commenaient la
porte dclissage suprieur (la surface de contact entre le dessus des clisses et le dessous
du champignon du rail) sur le dessus des 2 clisses. Les points de dpart des ruptures de
fatigue correspondaient avec les piqres de corrosion observes sur les surfaces extrieures.
Rapport denqute ferroviaire R15H0013| 75

Les fissures de fatigue se propageaient verticalement vers le bas dans environ 20 % de la


section transversale des clisses avant de se transformer en ruptures par contraintes
excessives (fragilisation). Lagrandissement par contrainte excessive des fissures de fatigue
par flexion inverse (engendres par la corrosion), qui se sont formes la surface de contact
suprieure entre le dessus des clisses et le dessous du champignon du rail, a entran la
rupture des clisses isolantes.

2.3 Effets du temps froid


Au moment de laccident, la temprature tait de -31 C. Il est reconnu que lacier des rails et
lacier des clisses sont moins tenaces et ductiles basse temprature, surtout lorsque les
clisses ont dj subi des dfauts de fatigue ou que la contraction des longs rails souds
(LRS) soumet les joints de rail des contraintes leves par temps froid. Linfrastructure de
la voie peut aussi subir les contraintes dimpacts de roues rpts causs par des tables de
roulement endommages, des roues ovalises et des problmes de surface de rail, dont des
crasements aux abouts de rail et des dnivellations locales de la surface de roulement.

Le joint isol a t assujetti des impacts de roues ou des dplacements verticaux rpts
au cours dune priode dau moins 3 mois avant la rupture. Ces impacts auraient contribu
la croissance des fissures de fatigue et auraient aussi soumis la structure de la voie des
contraintes accrues, particulirement par temps trs froid. Le temps froid au moment de
lvnement ltude a rendu le matriau des clisses encore plus susceptible dune rupture
par fragilisation. Lorsque les fissures de fatigue des clisses ont atteint une taille critique, les
clisses ne pouvaient plus rsister aux charges en service et se sont rompues.

2.4 crasements aux abouts de rail et clisses fissures


Un crasement aux abouts de rail se produit un joint de rails lorsque les extrmits des
champignons ne correspondent pas ou quil y a un cart trop important entre les extrmits
des rails. Un crasement aux abouts de rail constitue un signe de dgradation du soutien du
joint qui peut se traduire par un mouvement excessif du joint. Si un joint nest pas
adquatement soutenu, les chocs exercs par les roues peuvent entraner une augmentation
du dplacement vertical des rails, un desserrage et une dtrioration du joint, un crasement
aux abouts de rail, une dgradation des traverses, du ballast et de la plateforme et,
ultimement, une rupture du rail ou du joint.

Gnralement, les fissures de fatigue se dveloppent au fil du temps. Dans lvnement


ltude, les fissures de fatigue des clisses stendaient jusqu la surface extrieure de
chaque clisse, juste en dessous du champignon du rail. Cela suggre quelles taient
probablement visibles quelque temps avant lvnement ltude et quelles taient peut-tre
prsentes lorsquon a initialement dtect lcrasement aux abouts de rail.

Lorsquon dtecte des fissures dans des clisses, il faut immdiatement les remplacer, comme
lexigent le Rglement concernant la scurit de la voie (RSV) approuv par TC, aussi connu sous
le nom de Rglement sur la scurit ferroviaire, et les protocoles du CN. Sil est impossible de
remplacer les clisses immdiatement, comme dans le cas dun joint isolant coll, il faut
76 |Bureau de la scurit des transports du Canada

dfinir une limitation de vitesse ou mettre la voie hors service. Toutefois, dans lvnement
ltude, on na pas dtect les fissures de fatigue des clisses, et on ne semblait pas raliser
que lcrasement aux abouts de rail assujettirait les clisses des contraintes accrues. Si on
avait compris cette corrlation, on aurait peut-tre inspect les clisses de plus prs dans le
cadre de la surveillance de lcrasement aux abouts de rail. Comme les fissures de fatigue des
clisses stendaient jusqu la surface extrieure de chaque clisse, juste en dessous du
champignon du rail, elles taient probablement visibles depuis un certain temps avant la
rupture des clisses, mais le CN ne les a pas dtectes en dpit de ses nombreux contrles.

2.5 Surveillance des crasements aux abouts de rail et contrle des


clisses
Le superviseur adjoint de la voie (SAV) tait entr au service du CN en fvrier 2013 en tant
que contrematre adjoint de la voie. En mai 2014, il a t promu au poste de SAV de la
subdivision de Ruel un poste bas Foleyet (Ontario) et a commenc le programme de
formation des SAV du CN. De mai 2014 fvrier 2015, le SAV a occup son poste tout en
effectuant les modules de formation en cours demploi du programme de formation des SAV
et a acquis de lexprience.

Le creux de surface de 1 pouce quon a not au joint isolant du point milliaire 111,7, lequel
comprenait galement un crasement aux abouts de rail, indiquait que le soutien du joint
tait dans les limites, mais se dtriorait. Le SAV connaissait ces problmes et avait prvu
quelques reprises en dcembre 2014 et janvier 2015 de rparer temporairement par soudure
lcrasement aux abouts de rail. Toutefois, ses tentatives staient soldes par des checs. Au
lieu de cela, le SAV a surveill visuellement lcrasement aux abouts de rail et a mesur la
surface de roulement du rail quelques reprises. Les mesures nont pas t consignes dans
un dossier, et cela ntait pas requis. Comme lcrasement aux abouts de rail et le creux
correspondant ne dpassaient pas les limites dfinies dans le RSCV ou les Normes de la
voie Ingnierie (NV) du CN, aucune mesure immdiate ntait requise et il ntait pas
urgent deffectuer cette rparation.

Le SAV travaillait au sein de lindustrie ferroviaire et son poste depuis relativement peu de
temps; il navait pas encore termin le programme de formation des SAV et avait reu peu de
supervision pendant les modules de formation en cours demploi du programme. De plus, le
tronon de voie dont il tait responsable comprenait un certain nombre de dfauts de rail et
de problmes de surface de rail quil devait surveiller, en plus daccomplir ses tches
dinspection de la voie. Le SAV travaillait parfois plusieurs journes conscutives de
16 heures en raison de ces facteurs et de la difficult obtenir des priodes doccupation de
la voie.

Dans lexercice de ses tches de contrle et dentretien de la voie, le SAV tait principalement
proccup par la surveillance de lcrasement aux abouts de rail du joint isol au point
milliaire 111,7. Le SAV ne possdait pas lexprience ncessaire pour : reconnatre que le
creux de 1 pouce tait un signe de dgradation du soutien du joint; reconnatre les effets des
chocs rpts des roues sur ce joint; savoir quil fallait inspecter les clisses pour y dceler
des fissures pendant la surveillance de lcrasement aux abouts de rail.
Rapport denqute ferroviaire R15H0013| 77

2.5.1 Directives dinspection de la voie de la Compagnie des chemins de fer nationaux du


Canada

Dans les directives dinspection de la voie de la Compagnie des chemins de fer nationaux du
Canada (le CN) sur linspection des joints, on nindiquait pas que le mauvais soutien dun
joint constitue souvent la cause fondamentale des crasements aux abouts de rail, des
fissures de fatigue des clisses, des fissures des trous de boulonnage et, ultimement, de la
rupture des joints. La correction de lcrasement aux abouts de rail ne se limite pas la
soudure des champignons des rails. On doit galement soulever le joint et bourrer le ballast
pour que le joint soit bien soutenu. La soudure elle seule nest quune panace qui ne fera
que retarder la dgradation de lcrasement aux abouts de rail si lon nlimine pas les
problmes de soutien sous-jacents. Cela nest pas ncessairement aussi vident pour un SAV
rcemment embauch ou promu que pour un inspecteur de voie chevronn.

Dans les directives dinspection de la voie du CN, on ne fait pas rfrence au lien de causalit
potentiel entre un joint mal soutenu et les dfauts de joint. Consquemment, la formation des
SAV du CN sur les crasements aux abouts de rail, les fissures de fatigue des clisses, les
fissures des trous de boulonnage et les ruptures de joints ne permettait pas au SAV de
comprendre la relation entre un joint mal soutenu et le dveloppement de dfauts de joint. Si
le programme de formation ne couvre pas toutes les mesures dentretien principales des
joints de rail, les nouveaux membres du personnel dingnierie de la voie peuvent ne pas
comprendre les stratgies dattnuation des risques qui soffrent eux. Tout compte fait, cela
peut faire crotre les risques que les problmes de voie ne soient pas limins efficacement et
rapidement.

2.5.2 Normes de la voie Ingnierie de la Compagnie des chemins de fer nationaux du


Canada

Le Rglement concernant la scurit de la voie (RSV) ne contient aucune orientation ni aucun


critre sur les limites critiques pour les crasements aux abouts de rail, car on les considre
comme des problmes de surface de rail, et non comme des dfauts de rail. Bien quon ne
juge pas quil sagisse de dfaillances en service, les crasements aux abouts de rail peuvent
tre considrs comme tant des indicateurs de dfauts mergents potentiels dans le rail. Le
CN sait que les problmes mergents peuvent entraner la rupture dun rail ou dun joint et a
mis en uvre des mesures pour attnuer ces risques. Par exemple, la norme de la voie
(NV) 1.7, intitule Priodicit dinspection des rails et mesures correctives dans le cas de
rails dfectueux des Normes de la voie Ingnierie (NVI) du CN, exige de mesurer les
crasements aux abouts de rail de plus de 3,5 mm deux fois par semaine pendant les mois
dhiver. Mme si lcrasement navait pas encore atteint cette limite de 3,5 mm, le SAV
linspectait 2 fois par semaine par mesure de prcaution.

Toutefois, la NV 1.7 des NVI du CN nindiquait pas quil fallait inspecter les clisses pour y
dceler des fissures lors de la mesure dun crasement aux abouts de rail. Sil peut tre
vident pour un employ chevronn quil faut inspecter les clisses pour y dceler des
fissures, ce nest pas ncessairement le cas dun employ de lentretien de la voie avec peu
dexprience (comme le SAV). Comme un grand nombre des SAV rcemment embauchs
78 |Bureau de la scurit des transports du Canada

par le CN ne possdent pas beaucoup dexprience dans lindustrie ferroviaire, ce manque


de directives spcifiques pourrait savrer encore plus problmatique. Si les normes
dentreprise sur la surveillance des crasements aux abouts de ne comprennent pas des
directives sur linspection des clisses pour y dceler des fissures lorsquon mesure un
crasement aux abouts de rail, il peut tre impossible de dtecter les clisses fissures dans
un dlai convenable, ce qui fait crotre les risques de rupture dun joint.

2.5.3 Technologies mergentes de contrle des clisses

Dans le Rglement concernant la scurit de la voie (RSV), on indique que [s]i les clisses sont
inspectes par un moyen lectronique, tel quune camra ou toute autre technologie capable
de dtecter des clisses dfectueuses, il nest pas ncessaire [...] de procder une inspection
pied 100 . Il faut effectuer une inspection pied sur toutes les voies dont la courbure est de
4 degrs ou plus. On assiste lmergence dautres technologies de dtection des clisses
fissures pouvant remplacer les inspections pied des clisses, dont des camras grande
vitesse et des technologies dinspection par ultrasons.

Le systme optique automatis de contrle des clisses comprend des camras grande
vitesse fonctionnant des vitesses pouvant atteindre 70 mi/h. Ce systme comprend
4 camras balayage linaire fixes un vhicule rail-route ou ferroviaire qui captent
continuellement des images haute dfinition des 2 cts de chaque rail. Un ordinateur
embarqu enregistre automatiquement les images de chaque clisse. Le systme les analyse
pour dtecter sur les clisses ou les rails les dfauts visibles, dont les fissures de fatigue et les
boulons manquants. Toutefois, les camras ne peuvent capter que les fissures et les dfauts
qui se forment sur la surface extrieure (expose) des clisses.

Par comparaison, un systme de contrle par ultrasons peut dtecter des fissures dans les
parties des clisses quil est impossible dinspecter visuellement ou laide de systmes
optiques. Cette approche facilite la dtection de fissures se trouvant lintrieur de la partie
suprieure du milieu des clisses, cest--dire lendroit o se forment la plupart des fissures
de fatigue.

Ces 2 systmes peuvent amliorer la productivit et la scurit des travailleurs. Comme ces
systmes contrlent les clisses depuis un vhicule en mouvement, les inspecteurs nont plus
marcher le long de voies en service, ce qui permet une dtection en amont des clisses
dfectueuses avant quelles cassent. Mme si les nouvelles technologies de contrle des
clisses sont prometteuses, la rglementation nexige pas lutilisation de camras grande
vitesse et de systmes de contrle par ultrasons pour contrler les clisses (comme cest le cas
pour les contrles de la gomtrie de la voie ou des dfauts de rail). Lutilisation de ces
systmes nest pas encore rpandue au sein de lindustrie.

100 Transports Canada, Rglement concernant la scurit de la voie, alina 2.5(a).


Rapport denqute ferroviaire R15H0013| 79

2.6 Formation et encadrement du superviseur adjoint de la voie la


Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada
On utilise le terme imagination ncessaire pour parler de la capacit des personnes
prvoir les risques potentiels. Pour dvelopper limagination ncessaire et, par extension, la
capacit participer efficacement aux amliorations en scurit, le personnel doit possder
lexprience ncessaire, suivre la formation requise et avoir en lui les ressources appropries
pour comprendre les dangers et y ragir. Dans lvnement ltude, les faiblesses du CN en
matire de perfectionnement et dencadrement dun superviseur adjoint de la voie (SAV)
inexpriment ont rduit son aptitude excuter efficacement les tches dun poste
complexe et essentiel la scurit.

Le CN considre que la vlocit des trains est un facteur de croissance des affaires.
Lensemble du personnel de lingnierie comprend lurgence dassurer une circulation aussi
rapide et scuritaire que possible des trains. Les retards de trains qui ont des rpercussions
sur la vlocit produisent des contraintes internes qui peuvent parfois crer des conflits entre
les dcisions prises propos de lentretien de la voie et lexploitation des trains. Ces
contraintes touchent particulirement les recrues parmi les cadres de premire ligne. Comme
il est trs important de ne pas retarder les trains, le personnel dentretien peut avoir de la
difficult obtenir des priodes doccupation de la voie ncessaires aux contrles,
lentretien et aux rparations de la voie.

Le SAV occupait un poste de superviseur en ingnierie de premire ligne depuis


relativement peu de temps dans son territoire; il tait responsable des contrles et de la
surveillance de ltat de la voie, ainsi que de ltablissement de la priorit et de lhoraire des
travaux dentretien de la voie. Mme sil avait de la difficult garder le pas en raison de sa
grande charge de travail, le SAV dployait tous les efforts pour liminer les dfauts de voie
avant quil ne soit ncessaire dtablir une limitation temporaire de vitesse rduisant la
vlocit des trains. Comme le SAV arrivait maintenir la voie dans un tat conforme aux
normes minimales, il y avait peu de limitations de vitesse et dindicateurs pouvant porter les
dfis lis la subdivision de Ruel lattention des cadres suprieurs. La haute direction
considrait labsence de limitations de vitesse comme un signe que le personnel et lentretien
taient adquats.

Depuis 2013, les superviseurs de premire ligne et cadres intermdiaires du CN suivaient un


programme de communication et de leadership de 4 jours nomm LEAD qui comprenait un
volet de mentorat. Toutefois, au moment de laccident, ni le SV ni le SAV navaient suivi
cette formation.

Lexprience du SAV tait limite; au moment o il a commenc occuper ce poste, il devait


toujours complter les 5 derniers mois du programme de formation de 12 mois des SAV.
Pendant les modules de formation en cours demploi du programme de formation des SAV,
le SAV travaillait de manire autonome. Il recevait peu dencadrement et de soutien du
superviseur de la voie (SV) et du directeur principal, Ingnierie (DPI), car ceux-ci avaient peu
de temps lui consacrer en raison des demandes lies leur poste.
80 |Bureau de la scurit des transports du Canada

Le CN avait labor un programme de formation lintention des candidats un poste de


SAV. Ce programme, portant sur les connaissances et les habilets requises des SAV,
comportait des lacunes. Pendant la partie en cours demploi de leur formation, les candidats
ntaient pas jumels un mentor ou un formateur particulier. Comme ils taient exposs
certaines techniques et activits dentretien de la voie, il leur incombait de remplir leurs
propres listes de vrification. Le processus de formation en cours demploi tait
gnralement informel; on noffrait pas de supervision directe ou de commentaires pour
renforcer les comportements positifs ou rectifier les points de vue errons. Ainsi, les modules
en cours demploi du programme de formation des SAV du CN comprenaient peu
dencadrement ou de soutien permettant aux aspirants SAV dacqurir les comptences
requises pour travailler efficacement dans un environnement trs exigeant et un poste
complexe essentiel la scurit.

Le CN prouvait de la difficult conserver ses SAV. Laspirant SAV prcdent de ce


territoire avait dmissionn aprs avoir termin le programme de formation. Au moment de
lvnement ltude, le SAV tait en poste depuis moins de 1 an.

Au moment de lvnement ltude, la direction du CN faisait confiance au SAV et


considrait quil avait le potentiel ncessaire pour devenir un bon superviseur. Toutefois, en
raison des exigences du poste et du manque dencadrement et de soutien du SV, il tait
difficile pour le SAV de se perfectionner alors quil occupait ce poste. Aprs lvnement
ltude, le SAV a dmissionn et est volontairement retourn un poste syndiqu.

Le poste de SAV est trs exigeant et est quelquefois accabl dun roulement de personnel.
Dans la subdivision de Ruel, au moment de lvnement ltude, on disposait dune
expertise ferroviaire limite pour grer linfrastructure et les quipes dentretien, effectuer les
contrles de la voie, anticiper les problmes potentiels et prvoir des mesures dattnuation,
et surveiller les combinaisons de dfauts et de problmes de voie mergents dans ce grand
territoire. Ainsi, le reste du personnel dingnierie du CN, dont le SAV nouvellement
embauch travaillant comme SAV pleinement qualifi, devait satisfaire des contraintes qui
laissaient certaines parties de la subdivision de Ruel devenir vulnrables. Si les aspirants
SAV nobtiennent pas dencadrement et de soutien appropris pendant les modules en cours
demploi de leur formation, les risques quils ne possdent pas lexprience ncessaire pour
occuper ce poste essentiel la scurit augmentent, et ce, mme sils ont termin le
programme de formation des SAV.

2.7 Analyse des chantillons de ptrole brut


Lanalyse en laboratoire des chantillons de produits a permis de constater que les 2 produits
avaient des proprits chimiques et physiques semblables, et quil sagissait de ptrole brut
lger non sulfureux. Les rsultats des analyses correspondaient aussi aux renseignements
figurant dans la fiche signaltique de chaque produit, et les produits taient adquatement
classifis. Les produits prsentaient une tension de vapeur infrieure, mais une densit, une
viscosit et une volatilit semblables au ptrole brut de la formation schisteuse de Bakken
mis en cause dans lvnement Lac-Mgantic (Rapport denqute ferroviaire R14D0054 du
BST).
Rapport denqute ferroviaire R15H0013| 81

Le point dclair bas du ptrole brut explique pourquoi il sest enflamm aussi rapidement
la suite du cisaillement des wagons-citernes. Les grandes quantits de produit rejet, la
rapidit du rejet et la grande volatilit et faible viscosit du ptrole ont contribu aux
importants incendies et feux en nappe qui ont suivi le draillement.

2.7.1 Plaques de marchandises dangereuses sur les wagons-citernes

Tous les wagons-citernes qui ont draill transportaient du ptrole brut (UN 1267). Si la
plupart des wagons-citernes portaient les plaques UN 1267 appropries, les 31e et
34e wagons-citernes avaient des plaques UN 1268 (distillats de ptrole).

Les indications de danger relatives aux MD des wagons-citernes qui ont draill ntaient
pas conformes la rglementation fdrale. En effet, les wagons portaient des plaques
UN 1268 alors que leur contenu tait class UN 1267. Dans lvnement ltude, cela ne
posait pas de risques considrables pour la scurit, car les 2 produits avaient des
caractristiques semblables, et les procdures dintervention durgence taient les mmes
pour les 2 produits. Toutefois, dans dautres circonstances, une diffrence entre les
renseignements dexpdition et les plaques installes sur les wagons-citernes aurait pu
causer de la confusion et exposer les intervenants durgence certains risques. Si les plaques
installes sur les wagons-citernes ne correspondent pas aux renseignements dexpdition, les
intervenants durgence pourraient ne pas tre pleinement conscients du contenu des
wagons-citernes et se placer involontairement dans une situation vulnrable, ce qui fait
crotre les risques de blessures.

2.8 Rendement des wagons-citernes


Historiquement, les wagons-citernes plus gs de catgorie 111 avaient un poids brut sur rail
(PBR) de 263 000 livres.

Vers la fin des annes 1990, TC, le dpartement des Transports des tats-Unis (DOT) et
lAAR ont tabli un certain nombre dexigences pour permettre laugmentation du PBR des
wagons-citernes 286 000 livres. Ces exigences comprenaient une rsistance accrue la
perforation des ttes et coques de citernes, des charges nominales accrues et une meilleure
protection du matriel de service. Ces exigences ont en outre t incorpores dans les normes
de TC et de lAAR pour les wagons-citernes de PBR de 286 000 livres, mais ne sappliquaient
pas la majorit des wagons-citernes de catgorie 111 dont le PBR, cette poque, tait de
263 000 livres. La prochaine tape devait porter sur les wagons-citernes de 263 000 livres.

Pour sa part, lAAR a mis la norme CPC-1232, dont les exigences taient semblables celles
pour les wagons-citernes de PRB de 286 000 livres. La norme CPC-1232 comprend un certain
nombre damliorations sappliquant tous les nouveaux wagons-citernes de catgorie 111
(commands depuis octobre 2011) qui devaient servir au transport de MD et de liquides
inflammables de classe 3 (GE I et II), comme le ptrole brut, lthanol et le mthanol. La
norme CPC-1232 contient des amliorations de la scurit, dont les suivantes :
ajout dune protection des raccords suprieurs;
utilisation de dispositifs de dcharge de pression (DDP) qui se referment;
82 |Bureau de la scurit des transports du Canada

utilisation dacier normalis pour la coque et les ttes des citernes;


augmentation de lpaisseur minimale du matriau ( pouce) pour tous les wagons-
citernes dpourvus denveloppe extrieure et non isols;
ajout de demi-boucliers protecteurs de pouce dpaisseur.

En avril 2014, en rponse la recommandation R14-01 du BST du Canada, TC a annonc le


retrait du service dans un dlai de 3 ans des wagons-citernes de catgorie 111 plus gs et
moins rsistants aux collisions. En juillet 2014, on a adopt la norme TP 14877 par renvoi
dans le Rglement sur le transport des marchandises dangereuses (Rglement sur le TMD) de TC,
harmonisant ainsi la rglementation fdrale avec la norme CPC-1232 de lAAR (2011).

Tous les wagons-citernes mis en cause dans lvnement ltude taient conformes la
norme CPC-1232.

2.8.1 Brches de la coque

Des 29 wagons-citernes draills, 19 (66 %) ont subi une brche et ont rejet diffrentes
quantits de produit. Neuf de ces wagons ont rejet du produit par des brches la coque.
Les collisions subies par les wagons-citernes pendant le draillement ont caus ces brches
la coque. Des 9 brches de la coque, 8 (89 %) taient de taille moyenne grande. Trois de ces
8 wagons-citernes se sont compltement spars en 2 parties. Ces dfaillances ont permis le
rejet rapide dune grande quantit de produit et ont contribu au feu en nappe qui a suivi.
Aprs lextinction de lincendie, le rejet par des brches plus petites, bien que non instantan,
a contribu lalimentation du feu en nappe et au dversement de produit.

Ainsi, en raison de leur taille et du nombre de wagons touchs, les brches la coque ont t
les plus importants contributeurs au dversement de produit. Huit des 29 wagons-citernes
qui ont draill ont subi des brches de la coque de taille moyenne large pendant le
draillement, et ont immdiatement rejet leur chargement, lequel a pris feu et cr un grand
feu en nappe.

2.8.2 Brches causes par des ruptures thermiques

Des 27 wagons-citernes inspects par le BST, 21 (78 %) prsentaient des dommages indiquant
quils ont t exposs lincendie qui a suivi le draillement. Seulement 2 des 21 wagons-
citernes qui ont t exposs lincendie taient dots dune enveloppe extrieure et taient
isols. Ainsi, dans le cas de 19 des wagons-citernes exposs lincendie qui a suivi laccident,
les flammes ont directement endommag la surface de la coque des wagons, ce qui a fait
crotre rapidement la temprature du produit lintrieur des wagons. Les dommages par le
feu variaient dentre le roussissement de la peinture des changements de la teneur en
carbone en surface et de loxydation externe, ce qui correspond une exposition au ptrole
brut et de lair trs chaud. Aucune perforation due des dommages causs par le feu (trou
de brlure) na t constate sur les wagons touchs.

Sept wagons-citernes ont subi des brches causes par des ruptures thermiques dues
lexposition au feu en nappe qui a suivi le draillement. Le produit dvers a aussi pris feu et
a contribu alimenter lincendie. Les wagons-citernes ayant subi des ruptures thermiques
Rapport denqute ferroviaire R15H0013| 83

avaient perdu lensemble de leur chargement, lexception du 14e wagon dont la tte de
lextrmit B a subi une rupture thermique. Ainsi, en raison de leur taille et du nombre de
wagons touchs, les ruptures thermiques ont t les deuximes importants contributeurs au
rejet de produit.

Les 7 wagons-citernes ayant subi des ruptures thermiques navaient pas denveloppe
extrieure ou de protection thermique. Mme si 5 de ces 7 wagons-citernes nont subi aucune
autre brche pouvant avoir contribu la dtente de la pression interne, 2 wagons-citernes
ont galement subi des brches la coque et la tte (les 14e et 21e wagons, respectivement).
Comme 7 wagons-citernes ont subi des ruptures thermiques aprs avoir t exposs au feu
en nappe, labsence de protection thermique a probablement augment la gravit du rejet de
produit et aliment davantage lincendie.

Les 2 wagons dots dune enveloppe extrieure et isols nont pas subi de ruptures
thermiques, et ce, mme sils ont t exposs lincendie qui a suivi le draillement.
Toutefois, ils ont aussi subi dautres brches qui ont probablement permis la dtente de
pression interne. Ainsi, il a t impossible de dterminer lefficacit de lenveloppe et de
lisolant en ce qui concerne le retardement de laugmentation de la pression interne. Les
15e et 18e wagons-citernes taient dots dune enveloppe extrieure et isols; ils nont pas
subi de ruptures thermiques mme sils ont t exposs au feu en nappe, mais ils ont subi
dautres brches. Comme ces autres brches ont probablement permis la dtente de la
pression interne, il a t impossible de dterminer lefficacit de lenveloppe et de lisolation
en ce qui concerne le retardement de laugmentation de la pression.

On a prcdemment suggr que les DDP dont la pression de dclenchement de la dcharge


(DD) est plus leve risqueraient de crer une pression interne excessive au cours dun
incendie, entranant ainsi des ruptures thermiques plus nergtiques. Six des 7 wagons-
citernes qui ont subi des ruptures thermiques taient dots dun DDP de 75 livres au pouce
carr. La taille des ruptures thermiques de ces wagons-citernes variait de 1 pied 16 pieds.
Le 14e wagon, qui tait dot dun DDP de 165 livres au pouce carr, a subi une rupture
thermique dune longueur 4 pieds. Ainsi, les 7 wagons-citernes ont subi des ruptures
thermiques, et rien ne soutenait lhypothse selon laquelle les DDP dont la pression est plus
leve produisent des ruptures thermiques plus nergtiques (plus grandes).

2.8.3 Dommages aux ttes et aux boucliers protecteurs

Des 27 wagons-citernes draills inspects, on a observ ce qui suit : les boucliers protecteurs
de 23 wagons (85 %) ont subi des dommages causs par une collision; les ttes de 17 wagons
(63 %) prsentaient des bosselures; huit wagons (27 %) ont perdu 1 de leurs boucliers
protecteurs; trois wagons (11 %) ont perdu leurs 2 boucliers protecteurs. La plupart des
boucliers protecteurs se sont dtachs en raison du bris de leurs supports de fixation. La tte
de seulement 2 wagons (7 %; les 14e et 28e wagons) a subi une brche cause par un impact.
Dans lvnement ltude, les rsultats de lexamen suggrent que dans lensemble, les
demi-boucliers protecteurs trapzodaux et les boucliers protecteurs complets installs sur
les wagons-citernes CPC-1232 conformes ont protg efficacement les ttes contre les
perforations pendant le draillement.
84 |Bureau de la scurit des transports du Canada

2.8.4 Dommages des trous dhomme, des raccords suprieurs et des dispositifs de dcharge
de pression

Le couvercle du trou dhomme du 16e wagon tait ferm, mais sa charnire tait brise, la
buse tait fissure, et plusieurs boulons il taient dgags. On a observ des rsidus
brls de produit dans lespace entre le couvercle et la buse. Comme ce wagon-citerne sest
immobilis sur son ct gauche, le produit sest probablement chapp par le trou dhomme
brch.

Lenceinte protectrice denviron la moiti des wagons-citernes prsentait des dommages


causs par un impact. Lenceinte protectrice de 2 wagons-citernes (les 19e et 25e wagons)
manquait, et tous les raccords et les dispositifs de dcharge de pression (DDP) de ces wagons
se sont briss. Le petit nombre de wagons-citernes dont les trous dhomme, les raccords
suprieurs et les DDP ont t brchs suggre que les lments de scurit incorpors aux
dispositifs suprieurs ont gnralement rduit efficacement le rejet de produit.

2.8.5 Dommages aux robinets de vidange par le bas

Si, au cours dun draillement, un wagon-citerne charg simmobilise en position renverse


et que ses raccords suprieurs sont endommags, une fuite de produit pourrait sensuivre.
De mme, si un wagon simmobilise en position verticale et que son robinet de vidange par
le bas (RVB) a t endommag, le produit peut schapper par ce RVB. Si les raccords
suprieurs et le robinet de vidange par le bas sont endommags, le raccord qui se retrouve
la position la plus haute peut agir comme un vent et augmenter grandement le dbit
partir de lautre accessoire endommag. Pour rduire et prvenir les dversements de
produit au cours dun draillement, il faut protger les raccords suprieurs et le RVB, si
ncessaire.

Quatre wagons-citernes (les 16e, 18e, 24e et 27e wagons) taient brchs cause de leur RVB
endommag par un impact. Le tournant sphrique du RVB expos de 3 de ces 4 wagons-
citernes (les 16e, 18e et 24e wagons) tait partiellement ouvert ou laissait visiblement fuir du
produit. La poigne du RVB de ces 3 wagons-citernes tait dforme ou stait dtache. Cela
met en vidence la ncessit de concevoir de meilleures poignes pour les robinets
tournant sphrique des RVB.

Le BST a soulign ce problme dans lAvis de scurit ferroviaire 15/13 et dans lAvis de
scurit ferroviaire 15/13 et 2 enqutes2 enqutes prcdentes (R13T0060 et R13D0054). Dans
ces vnements, on a constat que le RVB des wagons-citernes de catgorie 111 noffrait pas
de protection adquate contre les mouvements du tournant sphrique dans les cas suivants :
aprs la rupture ou la dformation de la poigne; lorsque le tournant sphrique est actionn
involontairement pendant le draillement ou les activits de remise en tat du site.

On a prcdemment identifi des problmes avec les poignes des RVB dans dautres
rapports denqute sur des accidents. En 2012, le National Transportation Safety Board
(NTSB) a recommand des modifications techniques pour sassurer que les RVB demeurent
ferms en cas de draillement. Toutefois, au moment de la fabrication des wagons, on na pas
apport les modifications recommandes. Comme on na pas modifi les poignes, ces types
Rapport denqute ferroviaire R15H0013| 85

de rejets continuent de se produire lors de draillements. Dans lvnement ltude, mme


si les poignes des RVB taient conformes aux normes de lAssociation of American
Railroads (AAR), elles avaient t exposes et actionnes pendant laccident ou les activits
de remise en tat du site, ce qui a caus le rejet de produit. La faon dont les poignes des
RVB taient conues des wagons-citernes na pas empch le rejet de produit au cours du
draillement et ont contribu la gravit du dversement. Si les poignes des RVB
continuent dtre exposes (sans protection approprie), les risques de rejet au cours dun
draillement et dactivits de remise en tat de sites augmentent.

2.8.6 Dommages aux longrines tronques

Le 28e wagon-citerne a subi une brche en raison de dommages causs par un impact aux
points de fixation de la longrine tronque de lextrmit A. Lexamen a permis de constater
que lextrmit A de ce wagon-citerne a subi de multiples impacts levs pendant laccident.
En consquence, une cale de bout de citerne sest rompue et sest spare de la tte de citerne
de lextrmit A. La rupture sest ensuite propage des 2 cts de la coque de la citerne, ce
qui a caus 2 brches la coque, et ce, mme si le wagon tait conforme aux exigences de
conception dfinies par lAssociation of American Railroads (AAR) pour empcher de telles
brches. Les ruptures de la coque et de la tte prsentaient principalement des signes de
fragilisation. La gravit des impacts multidirectionnels subis par lextrmit A du 28e wagon-
citerne a probablement dpass les critres de conception de la longrine tronque et a caus
la propagation peu nergtique (par fragilisation) des fissures depuis les soudures de
fixation de la cale de bout de citerne jusqu la coque et la tte de citerne.

2.9 Caractristiques du matriau des wagons-citernes


Le matriau des ttes et de la coque des wagons-citernes tait conforme aux spcifications
applicables en matire de composition chimique et de rsistance la traction. Le matriau
satisfaisait aussi aux exigences sur lnergie dimpact de lAssociation of American Railroads
(AAR) pour le service par temps froid, et ce, mme si ces wagons ntaient pas assujettis ces
exigences. De manire gnrale, cela signifie que le matriau des wagons-citernes aurait d
tre plus rsistant aux ruptures fragiles basse temprature. Toutefois, certains wagons-
citernes ont subi des ruptures fragiles montrant des signes de propagation peu nergtique
des fissures, ce qui a caus le rejet de produit. Il est probable que la gravit des collisions
(lesquelles ont produit un taux de dformation accrue et une grande triaxialit des
contraintes aux emplacements des ruptures), associe la temprature froide (-31 C) au
moment de laccident ont contribu aux ruptures fragiles constates sur les citernes.

Malgr leurs amliorations techniques, le rendement des wagons-citernes de catgorie 111


conformes la norme CPC-1232 tait sensiblement le mme que celui des wagons-citernes de
catgorie 111 plus gs mis en cause dans laccident Lac-Mgantic. Mme si la norme CPC-
1232 constitue une amlioration par rapport aux wagons-citernes de catgorie 111 plus gs,
les wagons-citernes conformes cette norme ne semblent pas assez robustes pour contenir
de faon sre des produits de classe 3 (GE 1 et II) en cas de draillement grande vitesse.
86 |Bureau de la scurit des transports du Canada

La gravit des impacts et des dommages thermiques subis par les wagons-citernes, le rejet de
produit et lincendie qui ont suivi le draillement, ainsi que les dommages causs
lenvironnement nots dans lvnement ltude, renforcent les proccupations actuelles du
BST relativement aux trains transportant de grandes quantits de liquides inflammables. Si
lon continue de transporter les liquides inflammables ne sont pas transports dans des
wagons-citernes qui ne sont pas de construction suffisamment robuste pour viter une
dfaillance catastrophique lorsque survient un accident, les risques de rejet de marchandises
dangereuses en cas de draillement demeureront levs.

2.10 Nouveaux rglements sur les wagons-citernes transportant des


liquides inflammables
En mai 2015, TC a publi des modifications au Rglement sur le transport des marchandises
dangereuses (Rglement sur le TMD) dans la Gazette du Canada, Partie II. Ces modifications
tablissaient les exigences pour une nouvelle norme (TC-117) sur les wagons-citernes
transportant des liquides inflammables, des exigences de rattrapage pour les wagons-
citernes plus gs utiliss pour transporter de tels liquides et des calendriers de mise en
uvre relativement la modernisation du parc canadien de wagons-citernes. TC a
galement mis jour la norme TP 14877, intitule Contenant pour le transport de marchandises
dangereuses par chemin de fer, dcembre 2013. Cette norme canadienne est cite dans le
Rglement sur le TMD relativement la construction des wagons-citernes conformes la
norme TC-117. On a gnralement harmonis les normes et les calendriers avec celles et ceux
des organismes de rglementation des tats-Unis, cest--dire la Pipeline and Hazardous
Materials Safety Administration et la Federal Railroad Administration (FRA). Avec lentre
en vigueur chez eux de la rcente loi Fixing Americas Surface Transportation (FAST), les tats-
Unis se sont harmoniss davantage avec les exigences canadiennes.

En vertu de la nouvelle rglementation, tous les nouveaux wagons-citernes destins au


transport de liquides inflammables doivent tre faits dun acier plus pais et rsistant mieux
aux chocs et tre munis dune protection thermique sous enveloppe, de boucliers protecteurs
complets, dune protection des raccords suprieurs, de robinets de dchargement par le bas
amliors et de dispositifs de dcharge de pression appropris. LAssociation des chemins de
fer du Canada (ACFC) et le secteur continuent dappuyer lamlioration des normes sur les
wagons-citernes.

Toutefois, la transition aux nouveaux wagons-citernes TC-117 et linstallation sur les


wagons-citernes plus gs des dispositifs de protection amliors quexige maintenant la
rglementation pour le transport de certains liquides inflammables de classe 3 ncessiteront
du temps. Un certain nombre de draillements importants ont caus le rejet de liquides
inflammables, des pertes de vie et des dommages lenvironnement et, la lumire de ces
draillements, on peut avancer que si les nouvelles normes sur les wagons-citernes ne sont
pas mises en uvre dans un dlai raisonnable, les risques lis aux rejets de produit et aux
consquences de ces rejets subsisteront en cas de draillement de wagons-citernes
transportant des liquides inflammables.
Rapport denqute ferroviaire R15H0013| 87

En attendant que le secteur effectue la transition aux nouveaux wagons-citernes TC-117 et


modifie les wagons-citernes plus gs, il faut grer en amont les mesures dattnuation des
risques, dont les limitations de vitesse pour les trains cls et les valuations des risques dans
les itinraires cls.

2.11 Vitesse des trains cls


Le train de lvnement ltude comportait 100 wagons-citernes de catgorie 111 chargs de
liquides inflammables. Chaque wagon tait conforme la norme CPC-1232 et avait un poids
brut sur rail (PBR) de 286 000 livres. Soixante-huit des wagons taient chargs de ptrole brut
(UN 1267), et 32 de distillats de ptrole (UN 1268). Ce train mesurait 6089 pieds de longueur
et pesait 14 355 tonnes. Ce train tait dsign comme un train cl exploit sur un itinraire
cl. Au moment de laccident, il circulait 38 mi/h.

Lnergie cintique est fonction de la masse et de la vitesse au carr. Lorsquun train quitte
les rails, les forces produites par le draillement et le ralentissement progressif du train
consomment son nergie cintique. Comparativement un train plus lger, un train lourd
(p. ex., un train-bloc de ptrole brut) a une quantit de mouvement plus leve, ncessite
plus dnergie pour ralentir, et exige une plus grande distance pour simmobiliser. Dans le
secteur, on sait trs bien que lorsque la vitesse dun train augmente, le nombre de wagons
qui quittent les rails en cas de draillement augmente galement.

Si la gravit dun draillement dpend principalement de la vitesse du train, le poids des


wagons est aussi un important facteur : les wagons plus lourds ont une quantit de
mouvement plus leve lorsque la vitesse du train augmente et limmobilisation de ces
wagons requiert un effort supplmentaire. Lorsque des wagons-citernes plus lourds sont
chargs de MD, les risques de rejet et les consquences qui sensuivent en cas de draillement
saggravent. Tous ces facteurs taient prsents pendant lvnement ltude. la lumire
des circonstances de lvnement ltude, la vitesse du train-bloc de ptrole brut a exacerb
la gravit du draillement.

Les organismes de rglementation ont constat le rle que joue la vitesse dans la gravit dun
draillement et ont mis en uvre des mesures pour limiter la vitesse des trains cls dans
certaines situations. Aprs laccident Lac-Mgantic, le 23 avril 2014, TC a publi lordre
ministriel 14-01 pour enjoindre les compagnies ferroviaires limiter la vitesse des trains cls
et effectuer des valuations des risques dans les itinraires cls. On a publi nouveau cet
ordre ministriel jusqu lentre en vigueur du Rglement relatif aux trains et aux itinraires
cls approuv par TC, en fvrier 2016.

En vertu du Rglement relatif aux trains et aux itinraires cls, les compagnies ferroviaires
doivent limiter la vitesse des trains cls une vitesse maximale de 50 [mi/h] , et les trains
cls doivent tre exploits une vitesse maximale de 40 mi/h lintrieur du noyau et du
noyau secondaire des rgions mtropolitaines de recensement . Selon ce rglement, les
compagnies ferroviaires doivent limiter la vitesse des trains cls comportant 1 ou plusieurs
wagons-citernes de catgorie DOT-111 chargs de certains liquides inflammables de
classe 3 une vitesse maximale de 40 mi/h dans les secteurs dsigns comme tant risque
88 |Bureau de la scurit des transports du Canada

lev dans le cadre du processus dvaluation des risques exig par le rglement. Les
wagons-citernes de catgorie DOT-111 comprennent aussi les wagons-citernes conformes
la norme CPC-1232, dont ceux faisant partie du train de lvnement ltude. Malgr cette
limitation de vitesse 40 mi/h des trains unitaires transportant des liquides inflammables de
catgorie 3, on na pas effectu danalyse technique dtaille pour valuer les effets des
limitations de vitesse sur la gravit dun draillement.

Au moment de lvnement ltude, le train circulait une vitesse de 38 mi/h, ce qui a


caus le draillement de 29 wagons-citernes transportant des MD. Dix-neuf wagons-citernes
ont subi des brches, et environ 1,7 million de litres de produit ont t librs latmosphre
ou dverss dans le sol. Le produit dvers sest enflamm et a brl pendant 5 jours. Mme
si laccident sest produit dans une rgion loigne et que personne na t bless, laccident a
caus des dommages lenvironnement et a ncessit des travaux considrables de remise en
tat du site. Si laccident ltude stait produit dans une ville ou une rgion mtropolitaine,
comme dans le cas daccidents prcdents, les consquences auraient pu tre beaucoup plus
graves. Comme le train circulait 38 mi/h lorsque laccident sest produit, la gravit du
draillement suggre que la limitation de vitesse 40 mi/h dfinie dans lordre ministriel
de TC en vigueur au moment de laccident et dans le Rglement relatif aux trains et aux
itinraires cls actuel nest pas suffisante pour les trains-blocs transportant des liquides
inflammables de classe 3.

Les trains de marchandises gnrales, lesquels comportent souvent des wagons-citernes de


MD, sont moins risque en cas de draillement. En effet, le draillement peut se produire
dans une partie du train ne comportant pas ou peu de wagons-citernes de MD. Quant eux,
les trains-blocs de wagons-citernes chargs de liquides inflammables de classe 3 ont un profil
de risques diffrent. Lorsque tous les wagons dun train-bloc transportent des liquides
inflammables de classe 3 et que le train draille la vitesse maximale ou lgrement en
dessous, les risques de rejet et de consquences ngatives sont levs, et ce, peu importe la
partie du train o se produit le draillement. Si lon ne rduit pas adquatement la vitesse
des trains-blocs transportant des liquides inflammables de classe 3, les risques de rejet de
produit et de consquences ngatives en cas de draillement augmentent.

2.12 valuation des risques dans les corridors cls de la Compagnie des
chemins de fer nationaux du Canada
Dans le rapport denqute sur des problmes de scurit SII R05-01, le BST a tudi une srie
dvnements et a constat un dsquilibre entre lentretien de linfrastructure et
laugmentation du trafic de vrac. Cette tude a permis au BST de constater que mme si les
compagnies ferroviaires savent que la voie se dgrade plus rapidement lorsque le trafic de
trains-blocs de vrac augmente, elles nont pas toujours maintenu un quilibre appropri
entre la dgradation acclre de la voie et lentretien ou le renouvellement de
linfrastructure. Dans cette tude, on a soulign que la conformit avec le Rglement
concernant la scurit de la voie (RSV) ne suffit pas elle seule assurer la scurit, et on a mis
laccent sur la ncessit de mettre en uvre des processus astucieux de gestion de la scurit
pour anticiper les conditions oprationnelles pouvant rduire les marges de scurit. Dans sa
Liste de surveillance, le BST a aussi mis laccent sur limportance de la mise en uvre
Rapport denqute ferroviaire R15H0013| 89

organise de SGS pour faciliter la dtection proactive des dangers et le maintien dun niveau
acceptable de risques.

De 2010 2014, le volume de transport ferroviaire a augment de 44 % dans la subdivision


de Ruel. Pendant cette mme priode, le transport de ptrole brut par rail a
considrablement augment, correspondant 46 % de cette hausse du volume de transport
ferroviaire. La majorit du ptrole brut tait transport par des trains-blocs composs de
wagons-citernes de catgorie 111 conformes la norme CPC-1232 et dun poids brut sur rail
(PBR) de 286 000 livres. Mme si la voie dans les environs du lieu du draillement tait en
tout temps maintenue conformment aux normes sur les voies de catgorie 3, on na pas
immdiatement identifi les risques de dgradation acclre de linfrastructure de la voie
cause par laugmentation de 44 % susmentionne du volume de transport ferroviaire.

En vertu de son SGS, le CN devait effectuer une valuation des risques lorsque ses activits
connaissaient des modifications dimportance (y compris les changements de volume de
transport ferroviaire ou de types de produits transports); toutefois, on ne dfinissait pas le
terme modification dimportance dans ce SGS. Le CN a effectu une valuation des
risques associs au transport de MD entre Winnipeg et Toronto et a constat quil y avait un
manque de fournitures dintervention durgence dans la subdivision de Ruel. Toutefois, le
CN na pas anticip les rpercussions de laugmentation du trafic et du volume de transport
ni sa capacit de maintenir des marges de scurit ferroviaire acceptables dans la subdivision
de Ruel. Ces augmentations nont pas incit le CN effectuer un examen attentif de son
valuation des risques davril 2014.

De plus, cette valuation na pas permis au CN dtablir des stratgies dattnuation des
risques pour grer laugmentation des demandes dentretien de la voie cause par la hausse
du trafic et du volume de transport ni dvaluer les rpercussions de ces demandes. Le CN a
donc gr lquilibre entre laugmentation du trafic et les activits dentretien en se fiant
des indicateurs tardifs, comme les inspections, les contrles de la voie, les limitations de
vitesse, les incidents et les accidents. Le CN navait pas explicitement dfini les modifications
dimportance de ses activits qui justifieraient lexamen dune valuation des risques, comme
le volume de transport ferroviaire et les produits transports. Le SGS du CN tait donc fond
sur des indicateurs ractifs et ne lui permettait pas danticiper la ncessit daugmenter
lentretien de la voie pour faire contrepoids une augmentation considrable des quantits
de MD et du tonnage du trafic ferroviaire.

Les wagons de marchandises sont gnralement dots de 8 roues (4 essieux monts munis de
2 roues chacun). Chaque roue dun wagon dun PBR de 263 000 livres (comme un wagon-
citerne de catgorie 111 plus g) supporte 32 875 livres. Par comparaison, chaque roue dun
wagon-citerne dun PBR de 286 000 livres (comme un wagon-citerne de catgorie 111
conforme la norme CPC-1232) supporte 35 750 livres, cest--dire environ 2875 livres de
plus quun wagon dun PBR de 263 000 livres. Pour mettre ces donnes en perspective, les
wagons-citernes dun PBR de 286 000 livres du train de lvnement ltude assujettissaient
le rail sud 1 150 000 livres (2875 livres x 4 roues x 100 wagons) de plus quun train
semblable comportant des wagons-citernes dun PBR de 263 000 livres.
90 |Bureau de la scurit des transports du Canada

Le poids supplmentaire des wagons dun PBR de 286 000 livres aurait aussi acclr la
dgradation de linfrastructure de la voie, et ce, en raison des chocs plus violents exercs par
les roues, mais aussi en raison du dplacement vertical accru des rails l o il y avait des
crasements aux abouts de rail ou des joints mal soutenus. Dans lvnement ltude, tous
ces lments taient prsents. Si lon ne tient pas compte du tonnage du trafic ferroviaire, de
lutilisation de wagons plus lourds et des risques de dgradation acclre de linfrastructure
de la voie pendant les valuations des risques, lentretien ordinaire de la voie peut ne plus
suffire son maintien dans un tat satisfaisant aux normes en vigueur, ce qui fait crotre les
risques de dfaillance de linfrastructure de la voie.

2.13 Surveillance rglementaire ciblant la subdivision de Ruel


Dans le cadre des responsabilits de TC envers la surveillance de la conformit
rglementaire, les inspecteurs en scurit ferroviaire de TC effectuent des inspections de
linfrastructure ferroviaire, et ce, partout au Canada. Les subdivisions ferroviaires ne font pas
lobjet dinspections priodiques de TC. TC utilise une approche fonde sur les risques et
tient compte de diffrents facteurs pour dfinir les endroits qui doivent faire lobjet
dinspections cibles. Dans lvnement ltude, on na pas jug que la subdivision de Ruel
devait faire lobjet dinspections cibles plus frquentes en raison de laugmentation
considrable du volume de transport de marchandises gnrales et dangereuses, et ce, mme
sil sagit de lun des principaux corridors ferroviaires du CN.

Avant laccident, TC avait effectu ses dernires inspections visuelles de la voie dans les
environs du lieu du draillement en 2012 et en 2010. De 2012 2014, le volume de transport
ferroviaire a augment de 28 % dans cette subdivision. Pendant cette mme priode, le
transport de ptrole brut par rail a considrablement augment et correspondait 48 % de
laugmentation du volume de transport ferroviaire. Entre 2012 et lvnement ltude, TC
na pas effectu dinspections de la voie dans la subdivision de Ruel. Au milieu de mars 2015,
TC a inspect lensemble de la subdivision et a constat 67 dfauts non conformes ncessitant
des rparations et a rapport 59 autres proccupations et observations.

Les programmes dentretien doivent tre mis en uvre rapidement pour assurer une
attnuation congruente des risques. Les inspections rglementaires sont tout aussi
importantes pour assurer la conformit. En vertu du Rglement sur le systme de gestion de la
scurit ferroviaire, les entreprises doivent effectuer des valuations des risques lorsque leurs
activits (volumes ou produits) connaissent des modifications dimportance; toutefois, ces
modifications namnent pas ncessairement TC effectuer dexamen de ltat de
linfrastructure de la subdivision ou dinspections rglementaires supplmentaires. Si
lapproche fonde sur les risques utilise par TC pour prvoir les inspections rglementaires
cibles ne tient pas compte de tous les facteurs oprationnels pertinents (dont laugmentation
du tonnage du trafic ferroviaire et de MD transportes dans les principaux corridors
ferroviaires), les inspections de la voie peuvent ne pas cibler les lments appropris, ce qui
fait crotre les risques que lorganisme de rglementation ne constate pas la dgradation de
ltat de la voie.
Rapport denqute ferroviaire R15H0013| 91

2.14 Intervention en cas durgence


Laccident sest produit en rgion loigne. Initialement, limpossibilit daccder au site par
dautres moyens que la voie (locomotive ou vhicule rail-route) a entrav laccs au site et la
mise en uvre des mesures dattnuation. Le CN a amlior laccs au site en construisant
une route pour permettre aux vhicules de sy rendre. Lloignement du site, le temps trs
froid et les conditions hivernales difficiles ont pos des dfis considrables aux intervenants
pendant lintervention durgence et les activits de remise en tat du site.

2.14.1 Gestion de laccs au site

Le CN a initialement tent de grer laccs au site en mettant sur pied un protocole formel de
suivi des arrives et des dparts. Toutefois, ce processus na pas toujours t suivi,
notamment en raison de lloignement du site et des difficults y accder et en sortir. Le
processus a t amlior quelque peu aprs la construction dune route daccs au site, mais
il nexistait toujours pas de liste fidle des personnes se trouvant sur place ou non. On
pourrait faire valoir quen raison de laccs limit au site, il ntait pas absolument ncessaire
dutiliser un protocole de suivi des arrives et des dparts, car seul du personnel autoris
accdait au site. Toutefois, le principal objectif dun protocole de suivi des arrives et des
dparts est de conserver une liste fidle des occupants du site pour sassurer que personne
ne manque lappel en cas dvacuation durgence. Cest pourquoi il est peut-tre encore
plus important de mettre en uvre un protocole fidle de suivi des arrives et des dparts
lorsquon travaille en rgion loigne. Si lon ne tient pas de liste fidle des arrives et des
dparts au site dun accident mettant en cause des MD, les responsables du commandement
des interventions peuvent perdre le fil de toutes les personnes qui se trouvent sur place, ce
qui fait crotre les risques quon ne sache pas si une personne manque lappel en cas
dvacuation durgence.

2.14.2 Systme de gestion de la scurit et documentation sur le commandement en cas


dincident de la Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada

En vertu du Rglement sur le systme de gestion de la scurit ferroviaire, les chemins de fer
doivent mettre en uvre :
des mcanismes visant la dclaration des accidents et incidents, les analyses et les
enqutes sy rapportant et les mesures correctives;
des mthodes pour faire en sorte que les employs et toute autre personne qui la
compagnie de chemin de fer donne accs aux biens de celle-ci disposent des
comptences et de la formation appropries et dune supervision suffisante afin quils
puissent respecter toutes les exigences de scurit;
des procdures visant la collecte et lanalyse de donnes aux fins dvaluation du
rendement de la compagnie de chemin de fer en matire de scurit.

Dans le cas de lvnement ltude, le CN, titre de principal organisme dintervention, a


mis en uvre son systme de commandement en cas dincident. Le premier vice-prsident,
Exploitation, Rgion de lest du CN a agi titre de directeur des oprations dintervention,
avec laide du vice-prsident adjoint, Scurit et intervention durgence, dagents du CN
92 |Bureau de la scurit des transports du Canada

responsables des MD, dautres employs du CN et dentrepreneurs. Les protocoles du CN


exigeaient la tenue dun registre dtaill des interventions durgence au centre de
commandement (ci-aprs, le registre ). En vertu des procdures du CN, le personnel de la
gestion des risques du CN tait charg de tenir ce registre et de documenter toutes les
runions.

Une fois que le CN et mis en uvre la structure de commandement en cas dincident, la


compagnie a tourn son attention vers la construction dune route daccs au site et la
mobilisation du personnel et des ressources dintervention, et ce, pour rduire au minimum
les dommages lenvironnement, matriser les feux en nappe et entamer la rparation de la
voie. Ces activits seraient normalement documentes dans le registre. Toutefois, dans cet
vnement ltude, le registre ne contenait pas dentres.

Conformment au Rglement sur le systme de gestion de la scurit ferroviaire, le CN avait


labor et mis en uvre un SGS dtaill. Depuis 2008, le CN apportait chaque anne des
amliorations son SGS, et celui-ci avait t intgr la majorit de ses activits. Lorsquil
avait mis en uvre son SGS, le CN avait reconnu limportance dtablir une solide culture de
scurit et avait fait des progrs cet gard. Un SGS organis assure la documentation des
activits. Ainsi, lentreprise pourra identifier les processus qui sont fructueux et ceux qui ont
des lacunes devant tre amliores pour accrotre la scurit. Malgr son SGS, le CN ne
suivait pas ses propres procdures, car le registre ne comprenait pas dentres. Labsence de
documentation sur les activits dintervention durgence au CN met en vidence une lacune
dans le signalement ou dans les procdures de son SGS.

2.14.3 Surveillance du site et protection des voies respiratoires

Une fume dense tourbillonnait sur le site pendant que le produit brlait et que les mesures
dattnuation progressaient. En vertu des protocoles sur les MD, les intervenants doivent
approcher un site de MD avec le vent dans le dos. Or, il ny avait aucun dispositif de mesure
du vent sur les lieux. Si lon ne surveille pas les changements de direction du vent et que
lhoraire des activits nest pas modifi en consquence, les intervenants durgence peuvent
sexposer inutilement des MD et augmenter leurs risques de blessures.

Initialement, de nombreux employs ne portaient pas de masques antipoussires ou de


respirateurs pour se protger contre les particules en suspension dans lair produites par
lincendie ou contre les vapeurs des composs organiques volatils (COV) du produit (p.ex.,
les vapeurs de benzne). En raison de la nature du produit dvers, on a surveill la limite
infrieure dexplosivit des COV et les niveaux de sulfure dhydrogne (H2S) sur le site. De
plus, on mesurait le niveau de benzne sur le site toutes les 30 minutes pour sassurer que
celui-ci tait infrieur la limite dexposition court terme tablie de 5 parties par million
(moyenne au cours dune priode de 15 minutes). Toutefois, comme une mesure du niveau
de benzne nest valide qu lendroit exact o elle a t effectue, il a t impossible de
dterminer avec prcision les effets cumuls de lexposition rpte dans lensemble du site.
On na pas fourni de respirateurs cartouches aux employs du CN pour les protger contre
les vapeurs de benzne.
Rapport denqute ferroviaire R15H0013| 93

De nombreux employs ne portaient pas de masques antipoussires pour se protger contre


les particules en suspension dans lair, et leur peau nu (y compris la bouche et le nez) tait
recouverte de suie la fin des quarts de travail. Le CN a distribu des masques
antipoussires plus tard au cours de lintervention. Toutefois, des respirateurs cartouches
demi-masque ou masque complet auraient offert une meilleure protection des voies
respiratoires contre les particules en suspension dans lair et les vapeurs de benzne. Si lon
ne fournit pas dappareils de protection des voies respiratoires adquats au personnel
travaillant sur les lieux dun accident mettant en cause des MD, celui-ci peut tre expos aux
particules en suspension dans lair et aux produits chimiques. Les risques deffets cumulatifs
nfastes long terme sur la sant sen trouvent accrus.

2.15 Impacts environnementaux


On a mis sur pied un programme dchantillonnage des eaux de surface dans les environs du
draillement, qui comprenait le ruisseau menant au lac Upper Kasasway et diffrents
endroits du lac Upper Kasasway. On a dpch des units mobiles dpuration des eaux
uses sur le lieu de laccident pour traiter toutes les eaux contamines rcupres. Une fois
traites, elles ont t libres dans lenvironnement. Aprs plusieurs rondes conscutives
dchantillonnage aux rsultats ngatifs, la frquence dchantillonnage fut rduite 2 fois
par semaine jusqu lhiver 2015.

Dix-sept puits dchantillonnage des eaux souterraines ont servi vrifier la direction de
lcoulement et la profondeur des eaux souterraines et dterminer si elles avaient t
contamines par le produit dvers. La surveillance des lieux fut interrompue pour la saison
hivernale en novembre 2015. ce moment, les eaux souterraines ntaient pas contamines
par du ptrole brut. En date du 1er juillet 2016, aucun impact environnemental ngatif navait
t observ en ce qui concerne les eaux souterraines ou de surface. Les eaux de surface et
souterraines feront lobjet dune surveillance tous les trois mois, et ce, pour une priode
indfinie.

On a retir par camion un volume considrable de sol du lieu du draillement. Au


printemps 2016, le Ministre de lEnvironnement et de lAction en matire de changement
climatique de lOntario a dclar ce sol comme tant un dchet non dangereux; on a
transport par camion tout le sol contamin entrepos au lieu de laccident vers des sites
denfouissement approuvs. Au printemps 2016, on avait termin la rhabilitation de la fort,
qui comprenait un programme de plantation des spcimens indignes dtruits, et ce, avec
laide de la premire nation de Mattagami. Le plan dintervention environnementale tait
exhaustif, et on a apparemment mis en place des stratgies dattnuation appropries pour
remettre le site en tat.
94 |Bureau de la scurit des transports du Canada

3.0 Faits tablis


3.1 Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs
1. Le draillement sest produit lorsque le joint isol du rail sud, au point milliaire 111,7,
sest rompu sous la tte du train. La roue L4 du bogie arrire du 8e wagon est alors
tombe entre les rails, ce qui a caus un surcartement des rails et le draillement des
wagons suivants.

2. Lagrandissement par contrainte excessive des fissures de fatigue par flexion inverse
(engendres par la corrosion), qui se sont formes la surface de contact suprieure
entre le dessus des clisses et le dessous du champignon du rail, a entran la rupture
des clisses isolantes.

3. Le temps froid au moment de lvnement ltude a rendu le matriau des clisses


encore plus susceptible dune rupture par fragilisation. Lorsque les fissures de fatigue
des clisses ont atteint une taille critique, les clisses ne pouvaient plus rsister aux
charges en service et se sont rompues.

4. Comme les fissures de fatigue des clisses stendaient jusqu la surface extrieure
de chaque clisse, juste en dessous du champignon du rail, elles taient probablement
visibles depuis un certain temps avant la rupture des clisses, mais le CN ne les a pas
dtectes en dpit de ses nombreux contrles.

5. Le superviseur adjoint de la voie ne possdait pas lexprience ncessaire pour :


reconnatre que le creux de 1 pouce tait un signe de dgradation du soutien du joint;
reconnatre les effets des chocs rpts des roues sur ce joint; savoir quil fallait
inspecter les clisses pour y dceler des fissures pendant la surveillance de
lcrasement aux abouts de rail.

6. La formation des superviseurs adjoints de la voie (SAV) du CN sur les crasements


aux abouts de rail, les fissures de fatigue des clisses, les fissures des trous de
boulonnage et les ruptures de joints ne permettait pas au SAV de comprendre la
relation entre un joint mal soutenu et le dveloppement de dfauts de joint.

7. Les modules en cours demploi du programme de formation des superviseurs


adjoints de la voie (SAV) du CN comprenaient peu dencadrement ou de soutien
permettant aux aspirants SAV dacqurir les comptences requises pour travailler
efficacement dans un environnement trs exigeant et un poste complexe essentiel la
scurit.

8. Des 29 wagons-citernes qui ont draill, 8 ont subi des brches de coque de taille
moyenne large pendant le draillement, et ont immdiatement rejet leur
chargement, lequel a pris feu et cr un grand feu en nappe.

9. Comme 7 wagons-citernes ont subi des ruptures thermiques aprs avoir t exposs
au feu en nappe, labsence de protection thermique des wagons-citernes a
Rapport denqute ferroviaire R15H0013| 95

probablement augment la gravit du rejet de produit et aliment davantage


lincendie.

10. La faon dont les poignes de vidange par le bas des wagons-citernes avaient t
conues na pas empch le rejet de produit au cours du draillement et ont contribu
la gravit du dversement.

11. Les grandes quantits de produit rejet, la rapidit du rejet, ainsi que la grande
volatilit et la faible viscosit du ptrole ont contribu aux importants incendies et
feux en nappe qui ont suivi le draillement.

12. Il est probable que la gravit des collisions (lesquelles ont produit un taux de
dformation accru et une grande triaxialit des contraintes aux emplacements des
ruptures), associe la basse temprature ambiante, ont contribu aux ruptures
fragiles constates sur les citernes.

13. la lumire des circonstances de lvnement ltude, la vitesse du train a exacerb


la gravit du draillement.

14. Comme le train circulait 38 mi/h lorsque laccident sest produit, la gravit du
draillement suggre que la limitation de vitesse 40 mi/h dfinie dans lordre
ministriel de Transports Canada en vigueur au moment de laccident et dans le
Rglement relatif aux trains et aux itinraires cls actuel est insuffisante pour les trains-
blocs transportant des liquides inflammables de classe 3.

3.2 Faits tablis quant aux risques


1. Si le programme de formation ne couvre pas toutes les mesures dentretien
principales des joints de rail, les nouveaux membres du personnel dingnierie de la
voie peuvent ne pas comprendre les stratgies dattnuation des risques qui soffrent
eux. Tout compte fait, cela peut faire crotre les risques que les problmes de voie ne
soient pas limins efficacement et rapidement.

2. Si les normes dentreprise sur la surveillance des crasements aux abouts de rail ne
comprennent pas des directives sur linspection des clisses pour y dceler des
fissures lorsquon mesure un crasement aux abouts de rail, il peut tre impossible de
dtecter les clisses fissures dans un dlai convenable, ce qui fait crotre les risques
de rupture dun joint.

3. Si les aspirants superviseurs adjoints de la voie (SAV) nobtiennent pas lencadrement


et le soutien appropris pendant les modules en cours demploi de leur formation, les
risques quils ne possdent pas lexprience ncessaire pour occuper ce poste
essentiel la scurit augmentent, et ce, mme sils ont termin le programme de
formation des SAV.
96 |Bureau de la scurit des transports du Canada

4. Si les poignes des robinets de vidange par le bas continuent dtre exposes sans
protection approprie, les risques de rejet au cours dun draillement et dactivits de
remise en tat de sites augmentent.

5. Si les plaques installes sur les wagons-citernes ne correspondent pas aux


renseignements dexpdition, les intervenants durgence pourraient ne pas tre
pleinement conscients du contenu des wagons-citernes et se placer involontairement
dans une situation vulnrable, ce qui fait crotre les risques de blessures.

6. Si lon continue de transporter les liquides inflammables dans des wagons-citernes


qui ne sont pas de construction suffisamment robuste pour viter une dfaillance
catastrophique lorsque survient un accident, les risques de rejet de marchandises
dangereuses en cas de draillement demeureront levs.

7. Si les nouvelles normes sur les wagons-citernes ne sont pas mises en uvre dans un
dlai raisonnable, les risques lis aux rejets de produit et aux consquences de ces
rejets subsisteront en cas de draillement de wagons-citernes transportant des
liquides inflammables.

8. Si lon ne rduit pas adquatement la vitesse des trains-blocs transportant des


liquides inflammables de classe 3, les risques de rejet de produit et de consquences
ngatives en cas de draillement augmentent.

9. Si lon ne tient pas compte de laugmentation du tonnage du trafic, de lutilisation de


wagons plus lourds et des risques de dgradation acclre de linfrastructure de la
voie pendant les valuations des risques, lentretien ordinaire de la voie peut ne plus
suffire son maintien dans un tat satisfaisant aux normes en vigueur, ce qui fait
crotre les risques de dfaillance de linfrastructure de la voie.

10. Si lapproche fonde sur les risques de Transports Canada utilise pour prvoir les
inspections rglementaires cibles ne tient pas compte de tous les facteurs
oprationnels pertinents (dont laugmentation du tonnage du trafic ferroviaire et le
volume des marchandises dangereuses transportes dans les principaux corridors
ferroviaires), les inspections de la voie peuvent ne pas cibler les lments appropris,
ce qui fait crotre les risques que lorganisme de rglementation ne constate pas la
dgradation de ltat de la voie.

11. Si lon ne tient pas de liste fidle des arrives et des dparts au lieu dun accident
mettant en cause des marchandises dangereuses, les responsables du commandement
en cas dincident peuvent ne pas tre conscients de la prsence de toutes les
personnes qui se trouvent sur place, ce qui augmente le risque quon ne sache pas si
une personne manque lappel en cas dvacuation durgence.

12. Si lon ne surveille pas les changements de direction du vent et que lhoraire des
activits nest pas modifi en consquence, les intervenants durgence peuvent
sexposer inutilement des matires dangereuses et augmenter leurs risques de
blessures.
Rapport denqute ferroviaire R15H0013| 97

13. Si lon ne fournit pas dappareils de protection des voies respiratoires adquats au
personnel travaillant sur les lieux dun accident mettant en cause des matires
dangereuses, le personnel peut tre expos aux particules en suspension dans lair et
aux produits chimiques. Les risques deffets cumulatifs nfastes long terme sur la
sant sen trouvent accrus.

3.3 Autres faits tablis


1. Mme si les nouvelles technologies de contrle des clisses sont prometteuses, la
rglementation nexige pas lutilisation de camras grande vitesse et de systmes de
contrle par ultrasons pour contrler les clisses (comme cest le cas pour les
contrles de la gomtrie de la voie ou des dfauts de rail), et lutilisation de ces
systmes nest pas encore rpandue au sein de lindustrie.

2. Les 15e et 18e wagons-citernes taient dots dune enveloppe extrieure et isols; ils
nont pas subi de ruptures thermiques mme sils ont t exposs au feu en nappe,
mais ils ont subi dautres brches. Comme ces autres brches ont probablement
permis la dtente de la pression interne, il a t impossible de dterminer lefficacit
de lenveloppe et de lisolation en ce qui concerne le retardement de laugmentation
de la pression.

3. Dans le cas des 7 wagons-citernes qui ont subi des ruptures thermiques, rien ne
soutenait lhypothse selon laquelle les dispositifs de dcharge de la pression, dont la
pression de dbut de dcharge est plus leve, produisent des ruptures thermiques
plus nergtiques (plus grandes).

4. Dans lvnement ltude, les demi-boucliers protecteurs trapzodaux et les


boucliers protecteurs complets installs sur les wagons-citernes CPC-1232 conformes
ont, en gnral, protg efficacement les ttes contre les perforations pendant le
draillement.

5. Le petit nombre de wagons-citernes dont les trous dhomme, les raccords suprieurs
et les dispositifs de dcharge de la pression ont t brchs suggre que les lments
de scurit incorpors aux dispositifs suprieurs ont gnralement rduit
efficacement le rejet de produit.

6. La gravit des impacts multidirectionnels subis par lextrmit A du 28e wagon-


citerne a probablement dpass les critres de conception de la longrine tronque et a
caus la propagation peu nergtique (par fragilisation) des fissures depuis les
soudures de fixation de la cale de bout de citerne jusqu la coque et la tte de citerne.

7. Le systme de gestion de la scurit du CN tait fond sur des indicateurs ractifs et


ne lui permettait pas danticiper la ncessit daugmenter lentretien de la voie pour
faire contrepoids une augmentation considrable des quantits de marchandises
dangereuses et du tonnage du trafic ferroviaire.
98 |Bureau de la scurit des transports du Canada

8. Labsence de documentation sur les activits dintervention durgence au CN met en


vidence une lacune dans le signalement ou dans les procdures de son systme de
gestion de la scurit.

9. Le plan dintervention environnementale tait exhaustif, et on a apparemment mis en


place des stratgies dattnuation appropries pour remettre le site en tat.
Rapport denqute ferroviaire R15H0013| 99

4.0 Mesures de scurit


4.1 Mesures de scurit prises
4.1.1 Bureau de la scurit des transports du Canada

Le 17 mars 2015, le Bureau de la scurit des transports (BST) du Canada a publi lAvis de
scurit ferroviaire (ASF) 04/15 sur ltat de linfrastructure de la voie dans la subdivision de
Ruel de la Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada (le CN).

Dans cet ASF, on indiquait qutant donn les dommages et les consquences potentiels
dun draillement de train, tout particulirement lorsquil sagit de trains-blocs de ptrole
brut, Transports Canada devrait examiner les valuations des risques de la subdivision de
Ruel, valuer ltat de linfrastructure de la voie et dterminer si des mesures additionnelles
de contrle des risques simposent pour exploiter un train cl sur cet itinraire cl .

4.1.2 Transports Canada

Transports Canada (TC) a pris les mesures suivantes :

Le 12 mars 2015, TC a transmis un avis au CN, conformment aux exigences de larticle 31 de


la Loi sur la scurit ferroviaire, pour lui faire part de ses proccupations concernant ltat de la
voie dans la subdivision de Ruel.

En ce qui concerne linfrastructure de la voie, aprs un troisime draillement, le Bureau


rgional de lOntario de TC a demand au CN de lui fournir des rapports dinspection de la
voie et a aussi inspect lensemble de la subdivision de Ruel entre les 15 et 19 mars 2015. TC
a fait parvenir au CN un rsum de ses constations. Pendant cette inspection, TC a constat
un total de 67 tats non conformes, et a rapport 59 autres proccupations et observations.

Le 30 mars 2015, le CN a rpondu lavis de TC en lui transmettant une description du plan


daction quil a mis en uvre. Ce plan comprenait ce qui suit : la limitation de la vitesse des
trains circulant dans cette subdivision; des inspections supplmentaires; une analyse
additionnelle effectue par des experts indpendants sur la rduction potentielle de la
gravit des draillements par lutilisation de la traction rpartie; une valuation des forces
entre le train et la voie lies aux trains-blocs de ptrole brut.

Le 7 mai 2015, TC a envoy au CN une lettre sur linadquation des mesures prises. Dans
cette lettre, TC signifiait au CN quaprs avoir examin et valu les mesures correctrices
dfinies dans la correspondance du 30 mars 2015, il tait davis quelles nliminaient pas les
dangers et les conditions constituant des risques pour la scurit de lexploitation ferroviaire.
TC a demand des mises jour et des renseignements supplmentaires sur les constatations
et les plans du CN relativement aux draillements rcents.

Le 21 mai 2015, le CN a rpondu la lettre sur linadquation des mesures prises de TC et lui
a fourni les renseignements demands, notamment : les rsultats de son travail sur les causes
fondamentales des draillements; les conclusions de lanalyse sur les avantages de la
100 |Bureau de la scurit des transports du Canada

puissance rpartie; les mesures prises pour liminer les proccupations sur linadquation
des mesures prises et lui a fourni lentretien des branchements; son analyse des priodes
doccupation de la voie fournies aux employs chargs de lentretien et des inspections dans
la subdivision de Ruel. Le CN a galement fourni un bilan des mesures dattnuation des
risques et dautres mesures, et les rsultats des analyses lies ces mesures.

Le 22 mai 2015, le CN a avis TC que la limitation temporaire de vitesse de 35 mi/h dans les
subdivisions de Redditt, dAllanwater, de Carmat et de Ruel (c.--d. le couloir entre
Winnipeg et Capreol) quil avait tablie immdiatement aprs les draillements serait
limine le 23 mai 2015. Le CN a indiqu que cette limitation ntait plus ncessaire en raison
des mesures quil avait prises dans les 60 jours suivant le draillement.

Le 2 juin 2015, TC a envoy une lettre au CN pour lui indiquer quil enverrait des
reprsentants de TC rencontrer des reprsentants du CN pour inspecter la subdivision de
Ruel et valuer la mise en uvre, lefficacit et la validit de la rponse du CN la lettre de
TC sur linadquation des mesures prises.

4.1.3 Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada

Le CN a vu dans cet vnement loccasion dapprendre des leons, et a renforc ses


processus de collecte de donnes.

Peu de temps aprs le draillement, il sest produit 2 autres draillements importants causs
par des problmes lis la voie dans la subdivision de Ruel du CN. Aprs le troisime
draillement (survenu le 7 mars 2015), le CN a immdiatement mis en uvre les mesures ci-
dessous :
Restrictions oprationnelles
Une limitation temporaire (60 jours) de vitesse 35 mi/h pour les trains cls circulant
entre Winnipeg et Capreol a t tablie, et ultrieurement leve.
Quoique la loi limite 40 mi/h la vitesse des trains qui traversent une RMR 101 , le CN
la rduite 35 mi/h pour ses trains cls dans les RMR.
Mesures mcaniques
Ralisation, par du personnel qualifi du service Mcanique, dinspections au dfil
de trains de ptrole brut chargs Hornepayne (Ontario) au cours des 60 jours
suivant lvnement ltude.
Mesures techniques
Rduction de lintervalle des auscultations par ultrasons des dfauts de rail dans la
subdivision de Ruel 14 jours, par rapport lintervalle de 20 jours qui tait en
vigueur pendant la saison hivernale prcdente. Un examen subsquent des rsultats

101 Une rgion mtropolitaine de recensement (RMR), selon la dfinition de Statistique Canada, est
forme dune ou de plusieurs municipalits adjacentes situes autour dun centre de population.
Une RMR doit avoir une population totale dau moins 100 000 habitants, et son noyau doit
compter au moins 50 000 habitants. Lagglomration de recensement doit avoir un noyau dau
moins 10 000 habitants.
Rapport denqute ferroviaire R15H0013| 101

des contrles a permis de constater que le nombre de dfauts par mille contrl de la
subdivision de Ruel tait semblable aux autres subdivisions du tronon Winnipeg-
Toronto. En consquence, lintervalle des contrles a t rtabli 20 jours.
Ralisation par le CN et Sperry Rail Service dun examen des rubans du dtecteur de
dfauts de rail (DDR) produits lors de contrles effectus immdiatement aprs le
draillement. On a test manuellement 37 emplacements relevs sur plusieurs rubans
du DDR. Les rsultats de ces tests ont indiqu que le DDR fonctionnait conformment
aux attentes.
Remplacement des critres de dnivellations locales de la surface de roulement et
dcrasements aux abouts de rail figurant aux articles 10a et 10b de la section NV 1.7
des Normes de la voie Ingnierie du CN par les critres plus stricts du plan daction
fusionn du CN pour la subdivision de Ruel (en date du 12 mars 2015).
Affectation de cadres supplmentaires dautres territoires dans la zone du nord de
lOntario lexamen du territoire afin dvaluer les occasions de perfectionner les
comptences du personnel dentretien de la voie charg des inspections.
Augmentation des investissements en rails, en traverses et en nivellement de 10
20 millions de dollars pour 2015. Au printemps et lt 2015, le CN a entrepris des
programmes dimmobilisations en entretien de la voie : installation de
2 branchements complets en voie principale; remplacement des aiguilles et des
contre-aiguilles de 17 branchements en voie principale et des curs de croisement de
27 branchements en voie principale; pose denviron 44 milles de nouveaux rails et
nivellement denviron 216 milles de voie; remise lcartement denviron 30 milles de
voie laide de chevilles en bois ou disolateurs en bton; ralisation de 773 soudures
par tincelage pour liminer des joints; installation denviron 37 000 traverses en
bton ou en bois.

Le CN a modifi son cours sur les directives dinspection de la voie pour quil comprenne les
conditions qui pourraient contribuer aux crasements aux abouts de rail et aux conditions
qui pourraient dcouler de ce phnomne.

En 2015, le CN a mis jour le plan dintervention durgence de ses oprations rseau, son
registre de commandement en cas dincident, et laide-mmoire pour les superviseurs, y
compris la documentation sur le commandement en format lectronique. Tous les cadres
suprieurs des services Transport, Ingnierie, Mcanique et Gestion du risque du CN
(jusquau vice-prsident) ont d suivre le cours sur les interventions durgence ferroviaires
du CN, une formation sur le plan dintervention durgence et la formation sur le
commandement en cas dincident (ICS) 100. Les employs des fonctions de soutien comme
les services de lenvironnement et de police du CN ont galement suivi une formation
semblable.

Les agents de gestion du risque au Canada et les agents de scurit aux tats-Unis ont suivi
une formation sur la scurit des lieux et sur la faon de remplir la documentation du
registre de commandement en cas dincident.
102 |Bureau de la scurit des transports du Canada

Vers la fin de 2016, le CN a mis en place des valuations et tlconfrences trimestrielles


pour tous les candidats un poste SAV. Ces tlconfrences se poursuivront pour tous les
futurs cours de formation SAV. Le premier examen en bonne et due forme et la premire
tlconfrence du cours de formation SAV de janvier 2017 auront lieu au deuxime trimestre
de 2017.

Le CN a nomm des mentors internes permanents raison de 1 mentor par rgion. Les
cadres suprieurs de lingnierie collaborent dsormais avec les chefs rgionaux pour faire
du mentorat sur le terrain. Les mentors utilisent une liste de vrification pour chaque
superviseur et inspecteur quils encadrent et remettent un rapport complet lemploy ainsi
qu lquipe de direction rgionale. Les directeurs rgionaux feront un suivi auprs des
employs relativement aux proccupations et aux besoins de perfectionnement. Ils passent la
majeure partie de leur temps sur le terrain, dans le territoire du nouveau superviseur, et se
concentrent sur les activits suivantes :
inspection de qualit;
application des normes de la voie du service Ingnierie;
prise de dispositions pour des rparations;
suivi de lachvement et approbation.

Aprs lvnement, le CN a achet 2 vhicules rail-route en 2015 qui peuvent faire


linspection lectronique des clisses. Ces vhicules sont rservs pour les inspections au
Canada. Le CN a galement collabor avec Sperry Rail Service afin dquiper des camions
particuliers pour faire linspection dclisses partout au Canada.

Le CN a modifi son programme SAV en ajoutant un cours sur le contrle technique avanc
de la voie. Ce cours est conu tout particulirement pour transmettre aux cadres du service
Ingnierie des connaissances plus pousses sur lvolution des dfauts et les outils danalyse.
Ce cours porte sur les sujets suivants :
mtallurgie des rails, causes des dfauts et mcanismes des dfaillances;
gomtrie des branchements boulonns comparativement aux branchements souds
et son impact sur la vitesse de la voie et les forces dynamiques;
types de stratgies de graissage et leur impact sur lusure et sur les efforts exercs sur
la voie;
interprtation juste des bandes graphiques de la voiture TEST pour identifier les
dfauts et les problmes potentiels;
utilisation des systmes analytiques du CN pour cerner de faon prventive les
problmes et les dfauts les plus courants.
Rapport denqute ferroviaire R15H0013| 103

4.2 Proccupation lie la scurit


4.2.1 Vitesse des trains-blocs transportant des liquides inflammables de classe 3

Lnergie cintique est fonction de la masse et de la vitesse au carr. Lorsquun train quitte
les rails, les forces produites par le draillement et le ralentissement progressif du train
consomment son nergie cintique. Comparativement un train plus lger, un train lourd
(p. ex., un train-bloc de ptrole brut compos de wagons-citernes dune capacit de poids
brut sur rail [PRB] de 286 000 livres) a une nergie cintique plus leve, doit dissiper plus
dnergie pour ralentir, et exige une plus grande distance pour simmobiliser. En outre, les
draillements qui surviennent prs de la tte du train peuvent entraner plus de wagons
quitter les rails, car le poids des wagons suivants peut jouer sur la dynamique de
draillement 102 .

Dans le secteur, on sait trs bien que lorsquun train draille, le nombre de wagons qui
quittent les rails et la gravit du draillement augmentent avec la vitesse. On sait galement
que la gravit dun draillement varie en fonction de la cause de laccident en gnral, les
rails rompus entranent le draillement de plus de wagons que toute autre cause
daccident 103 . Les exemples rcents de draillements de trains-blocs transportant des liquides
inflammables de classe 3 attribuables une dfaillance de la voie comprennent :

Dans laccident survenu Lynchburg (Virginie), le train-bloc K08227 de CSX


Transportation (CSXT), compos de 104 wagons-citernes de catgorie 111 remplis de
ptrole brut (UN1267), roulait vers lest lorsque 17 de ses wagons ont draill. Ce
train mesurait 6426 pieds, pesait 14 107 tonnes et roulait 24 mi/h au moment de
laccident. Un des wagons-citernes a t perfor et a rejet 29 868 gallons US
(113 000 litres) de ptrole brut dans une rivire. Une partie du produit a pris feu.
Dans laccident survenu Mount Carbon (Virginie-Occidentale), le train-bloc K08014
de CSXT, compos de 107 wagons-citernes de catgorie 111 remplis de ptrole brut,
roulait vers lest lorsque 27 wagons ont draill. Ce train mesurait 6721 pieds, pesait
15 261 tonnes et roulait 33 mi/h au moment de laccident. Des 27 wagons-citernes
qui ont draill, 19 se sont empils et ont contribu un feu en nappe qui a suivi le
draillement. Deux wagons-citernes ont t perfors durant le draillement et ont
rejet du produit, et 4 autres ont rejet du produit par les raccords suprieurs ou
infrieurs. Au total, environ 378 000 gallons US (1,43 million de litres) de produit ont
t rejets.
Dans lvnement ltude, un train-bloc du CN (U70451-10) circulait vers lest et
transportait 100 wagons-citernes de catgorie 111 lorsque 29 dentre eux ont draill.
Soixante-huit wagons taient chargs de ptrole brut (UN 1267), et 32 de distillats de
ptrole (UN 1268). Ce train mesurait 6089 pieds, pesait 14 355 tonnes et roulait

102 Xiang Liu, Mohd Rapik Saat, Christopher P.L. Barkan (2014), Probability analysis of multiple-tank-car
release in railway hazardous materials transportation. Journal of Hazardous Materials 276, 442451.
103 Idem.
104 |Bureau de la scurit des transports du Canada

38 mi/h au moment de laccident. Dix-neuf wagons-citernes ont t perfors, et


environ 1,7 million de litres de produit ont t rejets.

Si la gravit dun draillement dpend principalement de la vitesse du train, le poids des


wagons est aussi un important facteur : les wagons plus lourds ont une nergie cintique
plus leve lorsque leur vitesse augmente, et leur immobilisation requiert un effort
supplmentaire. Lorsque des wagons-citernes plus lourds sont chargs de MD, les risques de
rejet et les consquences qui pourraient rsulter dun draillement saggravent. la lumire
des circonstances de lvnement ltude, la vitesse du train-bloc de ptrole brut a exacerb
la gravit du draillement.

Le 23 avril 2014, aprs laccident Lac-Mgantic, TC a publi lordre ministriel 14-01 pour
enjoindre les compagnies ferroviaires limiter la vitesse des trains cls 104 et effectuer des
valuations des risques sur les itinraires cls. On a publi nouveau cet ordre ministriel
jusqu lentre en vigueur du Rglement relatif aux trains et aux itinraires cls approuv par
TC, en fvrier 2016. Ce rglement exige des compagnies ferroviaires de limiter la vitesse
maximale des trains cls 50 mi/h, et de la rduire davantage ( 40 mi/h) lintrieur du
noyau et du noyau secondaire des RMR.

Au moment de laccident, le train en cause roulait 38 mi/h. Des 29 wagons-citernes chargs


de MD, 19 ont t perfors, et environ 1,7 million de litres de produit ont t librs dans
latmosphre ou dverss dans le sol. Le produit dvers sest enflamm et a brl pendant
5 jours. Mme si le draillement sest produit dans une rgion loigne et que personne na
t bless, laccident a caus des dommages lenvironnement et a ncessit des travaux
considrables de remise en tat du site. Si laccident stait produit dans un village, une ville
ou une RMR, les consquences auraient pu tre beaucoup plus graves.

Le draillement a eu lieu alors que le train roulait une vitesse infrieure la limitation de
vitesse de 40 mi/h impose par lordre ministriel de TC qui tait en vigueur au moment de
laccident, et par le Rglement relatif aux trains et aux itinraires cls en vigueur. tant donn la
gravit du draillement dans lvnement ltude et dans dautres vnements, le Bureau
craint quune limitation de vitesse de 40 mi/h puisse tre insuffisante pour certains trains
cls, en particulier les trains-blocs qui transportent des liquides inflammables de classe 3
dans des wagons-citernes qui ne satisfont pas la norme TC-117.

104 Le terme train cl signifie une locomotive attele des wagons comprenant, selon le cas :
a) au moins 1 wagon-citerne charg de marchandises dangereuses appartenant la classe 2.3, Gaz
toxiques, et de marchandises dangereuses toxiques par inhalation assujetties la disposition
particulire 23 du Rglement sur le transport des marchandises dangereuses;
b) au moins 20 wagons-citernes chargs ou citernes mobiles intermodales charges de
marchandises dangereuses, selon la dfinition de la Loi de 1992 sur le transport des marchandises
dangereuses, ou toute combinaison de ces transports comportant au moins 20 wagons-citernes
chargs et citernes mobiles intermodales charges. (Transports Canada, Rglement relatif aux
trains et aux itinraires cls, paragraphe 3.4)
Rapport denqute ferroviaire R15H0013| 105

4.3 Mesure de scurit requise


4.3.1 Validation de la vitesse maximale des trains qui transportent des marchandises
dangereuses

La gravit de tout draillement est directement lie la vitesse dun train et dautres
facteurs. Rduire la vitesse des trains est lune des faons quemploie le secteur ferroviaire
pour grer le risque de draillement. On limite la vitesse des trains en fonction de la
catgorie et de ltat de la voie. Lorsquune voie exige de lentretien additionnel, on peut
mettre en place des limitations de vitesse pour rduire davantage la vitesse des trains. Cest
l une pratique courante dans le secteur.

Quoique la vitesse des trains contribue la gravit dun draillement, dautres facteurs
entrent en ligne de compte, notamment : la longueur du train, la cause du draillement, la
position du ou des premiers wagons quitter les rails, la position des wagons-citernes dans
le train et les lments de scurit intgrs dans la conception des wagons-citernes105 . Mme
si la gestion de la vitesse des trains en fonction de ltat de la voie aidera rduire au
minimum la gravit des draillements, on doit galement tenir compte du profil de risques
de chaque train. Par exemple :
Les trains de marchandises mixtes non cls qui transportent peu ou pas de
marchandises dangereuses (MD) et les trains-blocs de marchandises non dangereuses
(p. ex., crales, potasse, charbon) ont le profil de risques le plus faible.
Les trains de marchandises mixtes cls qui transportent le nombre minimal de
wagons-citernes chargs de MD distribus dans tout le train sont exposs moins de
risques en cas de draillement. En effet, le draillement pourrait se produire une
partie du train qui ne comprend pas, sinon peu, de wagons-citernes chargs de MD.
De mme, les trains de marchandises mixtes cls qui transportent des lots
importants de wagons-citernes chargs de MD sont exposs des risques plus levs
en cas de draillement.
Les trains-blocs cls de wagons-citernes chargs de liquides inflammables de
classe 3 ont le profil de risques le plus lev. Lorsque tous les wagons dun train-bloc
transportent des liquides inflammables de classe 3 et que le train draille, les risques
de rejet et de consquences ngatives sont levs, et ce, peu importe la partie du train
o se produit le draillement.

Dans une certaine mesure, TC a constat le rle que jouent la vitesse et le profil de risques
dun train dans la gravit dun draillement. Le ministre a donc mis en place certaines
mesures pour limiter la vitesse des trains cls dans certaines conditions. Le Rglement
relatif aux trains et aux itinraires cls approuv par TC limite la vitesse maximale des trains
cls 40 mi/h lintrieur du noyau (et du noyau secondaire) des rgions mtropolitaines
de recensement (RMR). Quoique les limitations de ce rglement, au moment de son entre en

105 Xiang Liu, Mohd Rapik Saat, Christopher P.L. Barkan (2014), Probability analysis of multiple-tank-
car release in railway hazardous materials transportation. Journal of Hazardous Materials 276, 442451.
106 |Bureau de la scurit des transports du Canada

vigueur, semblaient prometteuses, lactuelle vitesse maximale de 40 mi/h a t fixe sans


tre valide par des analyses dingnierie.

En outre, le fait que les nouvelles normes relatives aux wagons-citernes (TC-117) ne seront
pas pleinement mises en uvre avant 2025 signifie que les wagons-citernes moins robustes,
comme ceux qui sont mis en cause dans cet vnement, continueront de servir au transport
des liquides inflammables de classe 3. Dans sa rvaluation de la rponse de TC la
Recommandation R14-01 le Bureau a dclar que le risque demeurera lev tant que les
liquides inflammables continueront dtre transports dans des wagons-citernes construits
de faon qui nest pas suffisamment robuste pour prvenir une dfaillance catastrophique en
cas daccident. Par consquent, le Bureau a demand TC et lindustrie de veiller ce que
les mesures de contrle des risques durant la transition soient gres efficacement.

Tel quindiqu la section 4.2.1, le Bureau est proccup par le fait que cette vitesse et les
risques rsiduels quelle entrane pourraient tre trop levs dans le cas de certains trains
cls . En consquence, le Bureau recommande que :
le ministre des Transports mne une tude sur les facteurs qui accroissent la
gravit des draillements mettant en cause des marchandises dangereuses,
dtermine des stratgies dattnuation appropries, y compris les vitesses de
trains propres divers profils de risques de trains, et modifie en consquence
le Rglement relatif aux trains et aux itinraires cls.
Recommandation R17-01 du BST

Le prsent rapport conclut lenqute du Bureau de la scurit des transports sur cet vnement. Le
Bureau a autoris la publication de ce rapport le 23 janvier 2017. Le rapport a t officiellement publi
le 16 fvrier 2017.

Visitez le site Web du Bureau de la scurit des transports (www.bst.gc.ca) pour obtenir de plus
amples renseignements sur le BST, ses services et ses produits. Vous y trouverez galement la Liste de
surveillance, qui numre les problmes de scurit dans les transports qui posent les plus grands
risques pour les Canadiens. Dans chaque cas, le BST a constat que les mesures prises ce jour sont
inadquates, et que le secteur et les organismes de rglementation doivent adopter dautres mesures
concrtes pour liminer ces risques.
Rapport denqute ferroviaire R15H0013| 107

Annexes
Annexe A Donnes mtorologiques pour la priode du 14 au
21 fvrier 2015
Date Heure Max./ Temp. Direction Vitesse Visibilit Conditions
min. (C) du vent du vent (km) mtorologiques
(x10 degrs) (km/h)
0001 Max. 17 12 13 3.2 Neige
14 fvr. 2015
2300 Min. 31 33 22 19 Cristaux de glace
0800 Min. 36 30 9 24 Cristaux de glace
15 fvr. 2015
1600 Max. 22 27 12 24 Ciel dgag
0200 Min. 37 18 4 24 Ciel dgag
16 fvr. 2015
1600 Max. 14 18 18 24 Ciel dgag
1400 Max. 13 36 2 5 Neige
17 fvr. 2015
2300 Min. 21 35 13 24 Neige
0800 Min. 27 33 10 24 Ciel dgag
18 fvr. 2015
1500 Max. 20 35 18 16 Nuageux
0700 Min. 36 30 11 24 Cristaux de glace
19 fvr. 2015
1600 Max. 23 32 20 16 Cristaux de glace
0500 Min. 39 18 6 24 Cristaux de glace
20 fvr. 2015
2100 Max. 15 20 16 8 Neige
1400 Max. 8 23 15 16 Neige
21 fvr. 2015
2300 Min. 19 33 18 13 Poudrerie
108 |Bureau de la scurit des transports du Canada

Annexe B Bulletin dingnierie no 2015-F -01 de la Compagnie des


chemins de fer nationaux du Canada envoy au personnel de lIngnierie
de la Rgion de lEst par lIngnieur en chef rgional (15 janvier 2015)
Canadien National, Rgion de lEst Ingnierie
NO BULLETIN : 2015-F-01
DATE : 15 janvier 2015
OBJET : crasements du champignon, joints de rail, joints isolants colls
DEST. : Personnel de lIngnierie de la Rgion de lEst
MESURES APPLIQUER IMMDIATEMENT EST DU
CANADA, sur toutes les voies de catgorie 5, dans le corridor de Toronto
Winnipeg et dans les subdivisions de Drummondville, Montmagny, Pelletier et
Napadogan
Les mesures ci-dessous sappliquent aux voies de lEst du Canada et constituent un
complment aux Normes de la voie (NV).
Elles visent tous les crasements du champignon et les joints de rail, y compris les
joints isolants colls.
Au cours des 96 prochaines heures, on devra inspecter tous les crasements
du champignon et les joints de rail susceptibles de prsenter une profondeur
de plus de 3 mm, et dterminer sil existe un problme de variation de
nivellement (warp) dans la voie. On devra faire parvenir les relevs effectus
(crasements du champignon, crasements des abouts et dfauts de
nivellement) aux chefs adjoints et moi-mme dici le mardi 20 janvier
midi. Si un crasement ou un dfaut de nivellement est sur le point de
constituer un dfaut urgent , on devra protger la voie comme le prvoient
les NV.
Si la valeur dun crasement du champignon ou des abouts est de > 4 mm, on
devra rparer le joint dans les 48 heures. Si cela ne peut pas tre fait, on devra
appliquer sans dlai une LTV de 40 mi/h jusqu ce que le dfaut soit corrig.
Si la valeur dun crasement est de >= 5 mm, on appliquera une LTV de
30 mi/h comme le prescrivent les NV; on devra cependant corriger le dfaut
dans les 48 heures, sans exception.
Les rails dont lcrasement dpasse 3,5 mm devront tre mesurs deux fois par
semaine.
**Il ne faut en aucun cas compromettre la scurit ou lintgrit de la voie; par
ailleurs, on doit faire tout ce qui est possible pour corriger les dfauts de rail ou de
gomtrie avant de mettre en place une LTV.
Directeurs principaux de lIngnierie : veuillez vous assurer que le prsent document
est largement diffus auprs du personnel de la voie.
La prsente ligne de conduite restera en vigueur dans la Rgion de lEst jusqu ce
quelle soit annule par lingnieur en chef rgional Rgion de lEst.
[Original sign par lIngnieur en chef rgional Rgion de lEst]
Rapport denqute ferroviaire R15H0013| 109

Annexe C Rapports denqute ferroviaire du National Transportation


Safety Board sur des trains transportant du ptrole brut
Compte rendu sur un accident ferroviaire, Lynchburg (Virginie), du National
Transportation Safety Board : draillement dun train CSX Transportation charg de
ptrole brut et rejet de marchandises dangereuses [traduction]106

Le 30 avril 2014, le train-bloc de ptrole brut K08227 de CSX Transportation (CSXT) circulait
vers lest. Au point milliaire 146.45 de la voie principale 2 de la subdivision de James River
de CSXT Lynchburg (Virginie), un rail dfectueux a caus le draillement de 17 wagons-
citernes de catgorie 111. Ce train comptait 2 locomotives, 1 wagon tampon et 104 wagons-
citernes chargs de ptrole brut. Il mesurait 6426 pieds de longueur et pesait 14 107 tonnes.
tant donn les voies courbes dans ce secteur, une vitesse maximale autorise de 25 mi/h
tait en place en permanence. Au moment de laccident, le train en cause roulait 24 mi/h.

Trois des wagons qui ont draill ont t partiellement submergs dans la rivire James. Lun
deux a t perfor et a rejet 29 868 gallons de ptrole brut dans une rivire. Une partie du
produit a pris feu. Il ny a eu aucun bless parmi lquipe de train ou le public. Au moment
de laccident, le ciel tait couvert et une lgre pluie tombait; la temprature tait de 53 F.

Rapport factuel du National Transportation Safety Board sur le draillement de


CSX Transportation Mount Carbon (Virginie-Occidentale) [traduction] 107

Le 16 fvrier 2015, 27 wagons-citernes chargs du train-bloc de ptrole brut K08014 de CSX


Transportation (CSXT) circulant vers lest ont draill Mount Carbon (Virginie-
Occidentale) cause dun rail dfectueux. Ce train tait compos de 2 locomotives, de
1 wagon tampon, de 107 wagons-citernes et de 1 wagon tampon en queue de train. Ce train
mesurait 6721 pieds de longueur, et pesait 15 261 tonnes. Il transportait environ 3,1 millions
de gallons de ptrole brut (UN 1267, classe 3, groupe demballage I) en provenance du
champ ptrolifre Bakken de Manitou (Dakota du Nord). Sa destination tait Yorktown
(Virginie). Au moment de laccident, le CSXT avait tabli une limitation temporaire de
vitesse de 40 mi/h dans ce territoire en raison de la temprature froide. Au moment de
laccident, le train roulait 33 mi/h. La temprature tait de 15 F, et il y avait 8 pouces de
nouvelle neige au sol.

106 National Transportation Safety Board, Railroad Accident Brief NTSB/RAB/16-01, Accident No.:
DCA14FR008, CSXT Petroleum Crude Oil Train Derailment and Hazardous Materials Release.
107 Rapport factuel du National Transportation Safety Board, Tank Car Performance , dat du
8 juillet 2015.
110 |Bureau de la scurit des transports du Canada

Des 27 wagons-citernes qui ont draill, 19 se sont empils et ont contribu un feu en
nappe qui a suivi le draillement. Deux wagons-citernes ont t perfors durant le
draillement et ont rejet du produit, et 4 autres ont rejet du produit par les raccords
suprieurs ou infrieurs. Le feu en nappe a caus des ruptures thermiques de la coque de
13 wagons-citernes qui taient demeurs intacts pendant le draillement. Au total, environ
378 000 gallons US (1,43 million de litres) de produit ont t rejets.

Tous les wagons-citernes mis en cause dans cet accident taient de catgorie DOT-
111A100W1 et taient conformes la norme sectorielle CPC-1232 de lAssociation of
American Railroads (AAR). Au moment de laccident, il ntait pas requis que les wagons-
citernes de catgorie DOT-111 et les wagons-citernes conformes la norme CPC-1232 de
lAAR soient dots de systmes de protection thermique protgeant les citernes contre
lexposition aux feux en nappe ou de torche qui peuvent sallumer pendant un accident 108 .

Aucun des wagons-citernes mis en cause ntait dot de systmes de protection thermique.
Pendant le draillement, 2 wagons-citernes se sont rompus et ont rejet plus de
50 000 gallons de ptrole brut. Dix-neuf des 27 wagons-citernes draills se sont empils et
ont contribu au feu en nappe qui a suivi le draillement. Le feu en nappe a caus des
ruptures thermiques de la coque de 13 wagons-citernes qui ne se sont pas rompus pendant le
draillement. Un seul des wagons-citernes se trouvant sur le front du feu en nappe na pas
rejet de produit. Les 8 autres wagons-citernes qui ont draill et qui se sont immobiliss
dun ct ou de lautre du feu en nappe nont pas t considrablement endommags et nont
pas rejet de produit.

Le 12 avril 2015, le National Transportation Safety Board a transmis 4 recommandations de


scurit urgentes la Pipeline and Hazardous Materials Safety Administration concernant
linstallation de systmes de protection thermique sur les wagons-citernes de catgorie DOT-
111 utiliss pour le transport de liquides inflammables de classe 3. Ces recommandations
comprenaient les suivantes [traduction] :
Exiger que tous les wagons-citernes nouvellement construits et existants
destins au transport de liquides inflammables de classe 3 soient dots de
systmes de protection thermique remplissant ou dpassant les normes de
rendement thermique dfinies larticle 179.18(a) du titre 49 du Code of Federal
Regulations; que ces wagons-citernes soient adquatement classifis en
fonction de leur configuration et du produit quils transportent 109 .
Outre les systmes de protection thermique dfinis dans la recommandation
de scurit R-15-14 : exiger que tous les wagons-citernes nouvellement
construits ou existants destins au transport de liquides inflammables de

108 Certains wagons-citernes peuvent tre dots disolant (gnralement de la fibre de verre, des
matelas de laine minrale ou de la mousse) plac entre la citerne et une enveloppe mtallique.
Cette isolation rduit la temprature du chargement pendant le transport, mais se dsintgre
temprature leve. Par comparaison, un systme de protection thermique est conu pour
protger le wagon-citerne contre les tempratures leves produites par les feux en nappe ou de
torche.
109 National Transportation Safety Board des tats-Unis, recommandation de scurit R-15-014.
Rapport denqute ferroviaire R15H0013| 111

classe 3 soient dots de dispositifs de dcharge de la pression de taille


approprie. Ces dispositifs devront assurer la dtente de la pression en cas
dincendie, et ce, pour que les wagons-citernes remplissent ou dpassent les
exigences de larticle 179.18(a) du titre 49 du Code of Federal Regulations et que
les risques de ruptures thermiques nergtiques soient rduits 110 .
Exiger un calendrier dexcution tapes dtermines agressif (p. ex., une
exigence annuelle de 20 % sur une priode de mise en uvre de 5 ans) pour le
remplacement ou le rattrapage des wagons-citernes DOT-111 et CPC-1232
plus gs comprenant linstallation denveloppes extrieures, de systmes de
protection thermique et de dispositifs de dcharge de la pression de taille
conforme, pour garantir que ces wagons-citernes satisfassent aux normes de
rendement appropries111 .
tablir un mcanisme public de cration de rapports annuels (ou plus
frquents) sur le rattrapage et le remplacement des wagons-citernes assujettis
aux normes de rendement des systmes de protection thermique, comme
dfini dans la recommandation de scurit R-15-16 112 .

110 Idem., recommandation de scurit R-15-15.


111 Idem., recommandation de scurit R-15-16.
112 Idem., recommandation de scurit R-15-17.

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