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Aspectos bsicos en radiologa


de trax
J. Vargas Romero

INTRODUCCIN A LA RADIOLOGA Radiografas en decbito supino o porttiles: se


PULMONAR realizan cuando no se pueden obtener en bipe-
La interpretacin de los estudios radiolgicos destacin o no es posible trasladar al paciente
del trax encierra siempre dificultades. El cono- al Servicio de Radiodiagnstico. Es difcil su valo-
cimiento de la anatoma radiolgica, como en cual- racin debido a que existe un aumento normal
quier otra regin, es imprescindible para una del flujo sanguneo pulmonar que, unido a la
correcta aproximacin al reconocimiento de las ausencia de efectos gravitatorios, produce una
lesiones. distribucin homognea del flujo desde el vr-
La radiografa de trax posteroanterior (PA) y tice a la base. Adems, el aumento del retor-
lateral siguen siendo la base de la radiologa tor- no venoso sistmico hacia el corazn ensancha
cica. Debe ser por tanto el estudio inicial en todos el mediastino superior o pedculo vascular.
los pacientes con sospecha de patologa torcica. Como paso previo e indispensable a la inter-
Existen una serie de radiografas complementa- pretacin de una radiografa convencional de trax
rias a estas dos proyecciones bsicas(1) y que en debemos asegurarnos de que cumple los deno-
algunas circunstancias nos pueden ser de ayuda, minados criterios de calidad:
entre las cuales citaremos: 1. El sujeto debe estar rigurosamente de frente:
Radiografas oblicuas: localiza opacidades foca- los extremos internos de las clavculas deben
les vistas en la PA. Quizs debera tener una estar a la misma distancia de las apfisis espi-
mayor relevancia que la proyeccin lateral, ya nosas.
que evita la superposicin de las estructuras 2. Debe estar realizada en apnea y en inspiracin
que produce esta ltima. mxima: se tiene que visualizar por lo menos
Radiografas lordticas apicales: para estudio hasta el sexto arco costal anterior por encima
de los vrtices pulmonares. de las cpulas diafragmticas.
Radiografas en espiracin: para detectar peque- 3. Las escpulas deben proyectarse por fuera de
os neumotrax. los campos pulmonares.
Radiografas en decbito lateral con rayo hori- 4. Debe estar penetrada, es decir, realizada con
zontal: demuestra pequeos derrames pleu- alto kilovoltaje para poder ver los vasos retro-
rales confirmando que son libres y en canti- cardiacos y vislumbrarse la columna dorsal por
dades tan pequeas como 50 ml. detrs del mediastino.

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A B

Figura 1. Proyeccin PA y lateral izquierda de trax normal


mostrando las 4 densidades bsicas de la imagen radiol-
gica: aire, grasa, agua y calcio. Pueden verse los contornos
de partes blandas, diafragmas e hilios. La arteria y su bron-
quio acompaante cortados de travs forman una imagen
en gemelo.

5. Debe incluir todas las estructuras anatmicas, Es importante visualizar con detenimiento los
desde los vrtices pulmonares y los senos cos- puntos negros de la radiografa como son los vr-
tofrnicos laterales en la PA, hasta esternn y tices pulmonares, regin retrocardiaca, rea sub-
senos costofrnicos posteriores en la lateral diafragmtica, etc.
(Figura 1). Una prctica muy til es explorar las distintas
La radiografa digital de trax se ha desarrolla- regiones del trax en forma bilateral y comparativa.
do a partir de las tcnicas digitales empleadas en
ecografa, TC y RM. Hay diversos procedimientos rbol traqueobronquial
para obtener radiografas digitales de trax, desde La trquea es un tubo cilndrico que se extien-
la digitalizacin de una radiografa convencional de verticalmente desde la laringe a los bronquios
analgica a la conversin directa de la radiacin principales. La trquea cervical est en la lnea media
transmitida de analgica a digital. Las principales mientras que la trquea intratorcica se desva a la
ventajas de la radiografa digital son la mayor reso- derecha y atrs a medida que desciende. La pared
lucin de contraste y la capacidad de transmitir lateral izquierda est ligeramente comprimida por
las imgenes a un monitor para poder manipular el arco artico, signo radiolgico que ser ms mar-
los niveles de contraste y las ventanas. Los incon- cado en personas de edad avanzada.
venientes son la menor resolucin espacial y el alto La trquea tiene una longitud de unos 12 cm
costo de las unidades digitales. con dimetro coronal menor que el sagital. En pacien-
tes con broncopata crnica y en algunas otras pato-
ANATOMA RADIOLGICA NORMAL logas se produce la llamada trquea en sable con-
No existe un mtodo de observacin universal sistente en un estrechamiento de su dimetro trans-
de una radiografa de trax. Cada observador desa- verso y ensanchamiento del anteroposterior, signo
rrolla su propia estrategia, ya que lo nico impor- muy til para el diagnstico de esta enfermedad.
tante es hacer un anlisis metdico y no dejar nin- El sistema bronquial tiene un patrn de ramifi-
guna estructura fuera. cacin asimtrico(2). El bronquio principal derecho es
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mucho ms corto y vertical que el izquierdo y ambos


se ven bien en la PA. Hay tres bronquios lobares
en el lado derecho y dos en el izquierdo. Hay 10
bronquios segmentarios derechos y 8 izquierdos.

Anatoma lobar y segmentaria


El pulmn derecho queda dividido en tres lbu-
los por las cisuras mayor y menor. El superior reci-
be el bronquio del LSD y se divide en tres seg-
mentos: anterior, apical y posterior. Estos segmen-
tos no estn delimitados por pleura. El lbulo medio
recibe el bronquio del lbulo medio que nace del
bronquio intermediario y se divide en dos seg-
mentos: medial y lateral. El lbulo inferior derecho Figura 2. Anatoma normal del hilio en proyeccin lateral.
recibe el bronquio del LID y se divide en cinco seg-
mentos: apical, basal anterior, basal lateral, basal do en el diafragma, no visualizndose en la PA debi-
medial y basal posterior. do a su orientacin curvada con respecto al rayo.
El pulmn izquierdo se divide en lbulo superior La cisura menor se suele ver casi siempre en
e inferior por la cisura mayor. El superior se divide en las dos proyecciones, siendo su borde anterior ms
cuatro segmentos: los segmentos apicoposterior y bajo que el posterior, y la parte lateral ms infe-
anterior, y los segmentos superior e inferior lingular y rior que la medial.
recibe el bronquio del LSI que se dividir en una rama
superior y otra inferior o lingular para todos estos seg- Hilios
mentos. El LII se divide en cuatro segmentos: apical Son las reas situadas en el centro del trax que
y los tres segmentos basales: anteromedial, lateral y conectan el mediastino con los pulmones. En la pro-
posterior, y recibe el bronquio del LII. yeccin PA la opacidad superior derecha corresponde
a la arteria pulmonar (tronco anterior) y a la vena
Anatoma pulmonar subsegmentaria pulmonar superior. La porcin inferior est formada
Lo forman el lobulillo pulmonar secundario y por la arteria interlobar orientada verticalmente. El
los acini, estructuras que slo pueden identificarse hilio izquierdo, habitualmente mas alto que el dere-
en TC. Los septos que separan los lobulillos con- cho, lo forman la porcin distal de la arteria pulmonar
tienen las venas y linfticos, mientras que por el izquierda, la proximal de la arteria interlobar izquier-
centro discurre la arteriola y el bronquiolo. da y la vena pulmonar superior izquierda(3).
La anatoma radiogrfica de los hilios en pro-
Cisuras yeccin lateral es compleja, ya que los componentes
Son invaginaciones de la pleura visceral en el de ambos hilios se superponen en gran medida.
pulmn y separan los lbulos. Hay dos cisuras en La referencia ms til es la carina traqueal, con
la derecha y una en la izquierda. Las cisuras mayo- las columnas areas en forma circular por encima
res se extienden oblicuamente hacia abajo y delan- correspondientes al bronquio superior derecho y
te desde la quinta vrtebra dorsal. La cisura menor algo ms bajo la del superior izquierdo. La mayor
tiene un trayecto horizontal y termina medialmen- parte de los vasos del hilio y sobre todo las arterias
te a la altura del margen lateral de la arteria pul- pulmonares se identifican bien ya que la derecha
monar interlobar. presenta un curso ms anterior, visualizndose por
Las cisuras mayores se ven en la radiografa delante de la trquea, mientras que la izquierda es
lateral como dos finas lneas oblicuas discurrien- ms posterior, situndose por detrs de la luz tra-
do de forma paralela a la sexta costilla y terminan- queal (Figura 2).
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Marcas vasculares
Son marcas lineales creadas por los troncos
broncovasculares, estructuras que salen de ambos
hilios, afilndose gradualmente a medida que van
a la periferia. Todas las ramificaciones de ambas
arterias pulmonares siguen y acompaan al bron-
quio correspondiente y se dividen de la misma
forma que ellos. A diferencia de las arterias, las
venas no acompaan a los bronquios. El aleja-
miento anatmico de las venas pulmonares de las
arterias permite su distincin radiogrficamente. En
la regin de las bases los vasos deben ser bastan-
te aparentes tanto las arterias como las venas, sien-
do fcilmente distinguibles, dado que las venas dis-
curren casi horizontalmente y en un plano infe-
rior a las arterias, las cuales son verticales u obli-
cuas y tienen un bronquio adyacente. Los vasos de Figura 3. Anatoma vascular normal. El ngulo arterioveno-
los lbulos superiores son de reserva, y por tanto so est formado por la arteria intermedia con la vena pos-
terior del lbulo superior (V2) y su rectificacin indica hiper-
no se deben ver, y en cualquier caso no deben
tensin venosa pulmonar.
superar los 3 mm de dimetro. Hay que localizar
la lucencia del bronquio superior derecho, que suele
ser muy evidente, e identificar las venas que dre- Mediastino
nan los lbulos superiores, ya que siempre se pro- Es el espacio situado entre las pleuras parieta-
yectan laterales a sus respectivas arterias, una rela- les mediales, que contiene las estructuras centrales
cin particularmente valorable en la regin supe- cardiovasculares, traqueobronquiales y el esfago,
rior del hilio derecho, en la que la vena pulmonar rodeados por grasa, en cuyo seno hay ganglios lin-
superior, que forma la cara lateral del hilio supe- fticos. Para propsitos diagnsticos y descriptivos
riormente, presenta un ngulo agudo con la arte- se divide en compartimentos y la clasificacin ms
ria interlobar (Figura 3). Este dato es fundamen- utilizada es la anatomorradiolgica o clsica(4) en
tal cuando nos encontremos con vasos superiores la cual una lnea imaginaria que se extiende desde
que superen los 3 mm, y queramos saber si es a el ngulo esternal por delante hasta el cuarto espa-
expensas de las arterias, venas o ambos. Es lo que cio intervertebral por detrs lo divide en superior e
denominamos redistribucin vascular. Cuando el inferior. El compartimento inferior se subdivide en
vaso del lbulo superior que supera los 3 mm de prevascular o anterior, medio y posterior y es pura-
espesor es la arteria, estamos ante una hiperten- mente arbitraria, teniendo como referencia el cora-
sin precapilar, provocada por una patologa res- zn y la columna. No hay fronteras anatmicas entre
piratoria o vascular. Si, por el contrario, es la vena ellos, pero son regiones que se reconocen con faci-
la que est dilatada, es debido a una hiperten- lidad en la radiografa lateral de trax.
sin postcapilar, y diagnosticaremos una patologa Mediastino superior: las estructuras ms impor-
cardiaca. Si los dos vasos estn aumentados de tantes son el tiroides, los troncos supraarticos,
calibre y los inferiores son normales, lo que exis- la vena cava superior y cigos y algunos nervios.
te es una pltora pulmonar. Mediastino anterior: comprende todas las
Estos signos radiolgicos no son valorables si estructuras por detrs del esternn y anterio-
la placa est realizada en decbito supino, ya que res al corazn y grandes vasos, como el timo,
desaparece el efecto gravitatorio y veremos siem- vasos y ganglios mamarios internos y venas
pre vasos dilatados en los lbulos superiores. braquioceflicas.
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Tabla I. Interfases normales pulmn-mediastino Diafragma


Es una membrana musculotendinosa que sepa-
Lado derecho ra la cavidad torcica de la abdominal. El hemidia-
Vena cava superior fragma derecho recubre el hgado y el izquierdo, el
Arco de la vena cigos estmago y bazo. Las cpulas tienen forma redon-
Lnea paraespinal derecha
deada y no es infrecuente que el derecho presen-
Aurcula derecha
te suaves elevaciones arqueadas o lobulaciones en
Receso cigo-esofgico o lnea paraesofgica derecha
la regin anterolateral sin mayor significado.
Margen lateral de la vena cava inferior
El hemidiafragma izquierdo est ms bajo que
Lado izquierdo el derecho debido a que es desplazado inferior-
Arteria subclavia izquierda
mente por el ventrculo izquierdo, aunque en un
Cayado artico
10% de los individuos normales estn a la misma
Ventana aortopulmonar
altura.
Arteria pulmonar principal
En la lateral pueden distinguirse con facilidad
Lnea paraespinal izquierda
ya que el derecho se ve en su totalidad y del izquier-
Orejuela aurcula izquierda
do no se ve su porcin ms anterior por la inter-
Ventrculo izquierdo
Paquete graso peri-epicrdico
posicin cardiaca.
Es importante conocer que la porcin poste-
rior es mucho ms profunda que la anterior, crean-
Mediastino medio: es fundamentalmente vas- do un surco costofrnico posterior profundo. Por
cular y comprende el pericardio, arco artico, tanto, alteraciones u opacidades en localizacin baja
arterias y venas pulmonares centrales, la tr- en la radiografa PA que pensamos estn en abdo-
quea, el esfago, los bronquios principales y men, pueden ser en realidad de origen pleural o
ganglios linfticos. pulmonar.
Mediastino posterior: incluye la aorta descen-
dente, vena cigos y hemicigos, conducto tor- Huesos
cico, ganglios linfticos y nervios intercostales Son mltiples las estructuras seas visualiza-
y del sistema nervioso autnomo. das en la radiografa de trax. Destacar las costillas,
La clave para interpretar las radiografas fronta- esternn y columna dorsal.
les es conocer las interfases pulmn-mediastnicas La calcificacin de los cartlagos costales es
normales (Tabla I). Aparecen como bordes ntidos comn y comienza sobre los 20 aos, siendo de
en las zonas en que el pulmn y pleura adyacente carcter marginal en el hombre y central en la mujer.
contactan con diversas estructuras cardiovasculares. Como signo radiolgico a tener en cuenta en
Cualquier desplazamiento, borramiento, etc., la radiografa lateral, siempre debemos observar
de alguna de estas interfases nos debe hacer sos- que existe una disminucin uniforme de la densi-
pechar la existencia de patologa mediastnica y dad en los cuerpos vertebrales dorsales en direc-
completar el estudio con un esofagograma barita- cin craneocaudal. Cualquier modificacin o alte-
do y, fundamentalmente, con TC. racin de la misma es sospechoso de patologa
intratorcica subyacente.
Pleura
El espacio pleural est limitado por la pleura PATOLOGA DEL TRAX
visceral, que recubre los pulmones, y por la pleu-
ra parietal, que tapiza la pared torcica, el diafrag- Pulmn
ma y el mediastino. Ambas se unen en los hilios. Las enfermedades del parnquima pulmonar
El grosor total es normalmente insuficiente para pueden dividirse en dos grupos: las que producen
permitir que sean visibles radiogrficamente. un aumento patolgico de la densidad de todo o
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Tabla II. Causas de atelectasia obstructiva Pasiva: provocada por procesos que ocupan
espacio en el trax, como derrames pleurales
Lesiones obstructivas de la va area principal (central) y neumotrax.
Tumorales: Compresiva: en la vecindad de una lesin ocu-
Carcinoma broncognico pante del espacio areo dentro del pulmn.
Metstasis
Cicatricial: acompaa a una fibrosis pulmonar
Linfoma
secundaria a lesiones inflamatorias crnicas,
Inflamatorias:
tales como la tuberculosis, silicosis, etc. As,
Tuberculosis
cuando el pulmn est ms rgido de lo nor-
Sarcoidosis
mal el volumen pulmonar estar disminuido.
Otras:
Datos radiolgicos importantes:
Tumores benignos
Cuerpo extrao
a. La obstruccin de la va area es la causa ms
frecuente de atelectasia.
Lesiones obstructivas de pequea va area (perifrica)
b. Aun cuando la atelectasia pasiva sea total debe
Tapn de moco:
existir en el colapso pulmonar broncograma
Postoperatorio
areo adyacente al derrame o neumotrax. La
Asma
ausencia del mismo debe hacer sospechar una
Fibrosis qustica
obstruccin endobronquial.
Inflamatorias:
Bronquitis
c. En los derrames pleurales el lquido se movi-
Bronconeumona
liza abajo y detrs, por lo que hay ms colap-
so en los lbulos inferiores.
d. En los neumotrax el aire se desplaza hacia
parte del pulmn y las que producen una dismi- arriba y delante, por lo que hay ms colapso
nucin anormal de la densidad pulmonar (hiper- en los lbulos superiores.
claridad pulmonar). e. El pulmn distal a una obstruccin puede estar
Con estudios de correlacin patolgico-radio- atelectasiado o, por el contrario, tener un volu-
grfica se ha comprobado que estos patrones se men normal por la ventilacin colateral, o estar
corresponden con diversos procesos pulmonares, hiperinsuflado si el aire que ha entrado por las
lo que permite abordar el diagnstico diferencial vas colaterales queda atrapado o, por el con-
basndonos en los diferentes patrones de afecta- trario, existir una condensacin (neumonitis
cin parenquimatosa. obstructiva) causada mayoritariamente por
retencin de secreciones y taponamientos de
Aumento de la densidad pulmonar moco sin existir infeccin bacteriana.
f. La atelectasia redonda es una forma de ate-
Atelectasia lectasia pasiva donde coexiste derrame pleu-
La prdida de volumen se conoce con el nom- ral o engrosamiento con fibrosis, visualizndo-
bre de colapso pulmonar o atelectasia. Normal- se los vasos y bronquios de forma curvilnea al
mente, pero no siempre, se asocia a un aumento llegar al borde de la lesin.
de la densidad radiogrfica. El aire es reemplazado g. Las atelectasias perifricas pueden dar colap-
por lquido o clulas. Su signo diferencial es que el so de todo un lbulo o segmento y las distin-
volumen est reducido. guiremos de las centrales por visualizar los bron-
Los tipos de atelectasia(5) son los siguientes: quios en su interior ya que estn permeables.
Obstructiva o por reabsorcin: existe habitual- Los signos radiolgicos se encuentran resumi-
mente una obstruccin bronquial central cuan- dos en la Tabla III.
do ocurre en uno principal o perifrica si es en Como signo asociado de la atelectasia reab-
bronquio pequeo (Tabla II). sortiva se describe la ausencia de broncograma
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Tabla III. Signos radiolgicos de atelectasia

Directos
Opacidad pulmonar de la regin atelectasiada
Desplazamiento de cisuras

Indirectos
Desplazamiento mediastnico ipsilateral
Elevacin diafragmtica
Desplazamiento del hilio
Aproximacin de costillas
Hiperinsuflacin compensadora de lbulos adyacentes
Figura 4. Atelectasia del lbulo superior derecho por ade-
noma intrabronquial. La radiografa PA muestra una densidad
homognea de mrgenes ntidos en el LSD. El borde inferior
areo. Puede ser la nica pista para distinguir un
de la densidad lo constituye la cisura menor desplazada supe-
carcinoma obstructivo con una neumonitis distal
romedialmente. Se observan varios signos indirectos de pr-
severa de un proceso consolidado, como una neu- dida de volumen, como el desplazamiento hacia la dere-
mona del espacio areo. cha de la trquea y corazn, elevacin del hilio y hemidia-
Los patrones radiolgicos creados por la ate- fragma derecho y la hiperclaridad del lbulo inferior derecho.
lectasia de los lbulos superiores son distintos, mien-
tras que la de los lbulos inferiores son casi idn-
ticos(6). Atelectasia del lbulo inferior derecho (LID): el
Atelectasia del lbulo superior derecho (LSD): lbulo se colapsa hacia dentro, sobre el medias-
El lbulo colapsado se desplaza hacia arriba y tino inferior. La cisura mayor se desplaza hacia
hacia dentro y forma una opacidad parame- abajo y atrs. En la PA se ve una opacidad trian-
diastnica derecha en la PA de trax. El des- gular en la regin paravertebral derecha que
plazamiento de las cisuras es el signo ms fia- borra el diafragma. En la lateral se observa una
ble y es lo primero que debemos buscar ya cisura mayor desplazada atrs con una densi-
que cada lbulo tiene un patrn caracterstico. dad triangular con vrtice hacia hilio (Figura 6).
En este caso la cisura horizontal o menor se Atelectasia del lbulo inferior izquierdo (LII):
eleva y la mitad superior de la mayor se des- aspecto similar al LID.
plaza hacia delante, dibujando una especie de Por ltimo, comentar las atelectasias subseg-
paraguas en la radiografa lateral (Figura 4). mentarias o lineales visualizadas como opacidades
Atelectasia del lbulo superior izquierdo (LSI): en forma de banda, asociadas con frecuencia a
Tienen un aspecto distinto porque falta la cisu- patologas en las cuales la movilidad diafragmti-
ra menor. El lbulo se colapsa hacia delante. ca est disminuida. Ocurre en pacientes con dolor
La cisura mayor se desplaza anteriormente. Es pleurtico, postoperatorio o con ascitis masiva o
muy difcil su diagnstico en la PA, ya que slo hepatomegalia. Se localizan en las bases pulmo-
hay un aumento de densidad que borra el nares y tienen una longitud entre 2 y 10 centme-
borde cardiaco (Figura 5). tros, siendo estas sombras lineales perpendicula-
Atelectasia del lbulo medio: Produce un des- res a la pleura costal.
plazamiento inferior de la cisura menor y un
desplazamiento superior de la mayor. Difcil de Patrn alveolar
ver en la PA, slo ocasiona un sutil aumento Las lesiones alveolares son aquellas en las que
de densidad que borra el borde cardiaco dere- el aire de los alvolos pulmonares est reemplaza-
cho. Mucho ms fcil en la lateral por la den- do por exudados o trasudados, por lo que tambin
sidad triangular con el vrtice hacia el hilio. se conocen como enfermedades del espacio areo.
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Figura 6. Atelectasia del lbulo inferior derecho por carci-


noma de pulmn. La proyeccin PA muestra una opacidad
triangular en el espacio paravertebral inferior derecho que
borra la porcin medial del hemidiafragma derecho. El borde
lateral de esta opacidad est formado por la cisura mayor
desplazada inferiormente.

debido a la presencia de los poros de Kohn y los


canales de Lambert. De ello nacen los criterios radio-
lgicos de la lesin pulmonar alveolar(7).
1. Mrgenes mal definidos, borrosos e irregula-
res, que se funden con el tejido pulmonar sano
que lo rodea, excepto cuando la lesin llega
Figura 5. Atelectasia del lbulo superior izquierdo por car-
cinoma de pulmn de clulas escamosas. A) La proyeccin a la cisura.
PA muestra una opacidad en el pulmn izquierdo, dejando 2. Tendencia a la coalescencia, por la disemina-
un casquete aireado en el pice pulmonar. El arco artico es cin a travs de las vas colaterales, hacia los
claramente visible. B) La proyeccin lateral muestra la cisu- espacios areos adyacentes, unindose mien-
ra mayor izquierda retrada hacia delante, con condensacin tras avanzan.
anterior por afectacin del LSI.
3. Distribucin caracterstica no segmentaria si
la consolidacin es diseminada y segmentaria
El aire dentro de los acini puede ser reemplazado si el proceso se propaga por va vascular o por
por: sangre, pus, agua, clulas o protenas. el rbol traquebronquial.
La identificacin de un patrn de espacio areo 4. Broncograma areo: Se define por la visibilidad
o alveolar establece la ubicacin anatmica de la anormal del aire de los bronquios en el seno
patologa. de la opacidad. ste es un signo cierto de lesin
Este proceso ocurre muy rpidamente y se alveolar, tambin la identifica como ubicada
transmite a travs del tejido pulmonar adyacente, dentro del parnquima pulmonar y, por ltimo,
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se confirma que la luz del bronquio es permea-


ble.
5. Alveolograma-bronquiolograma areo: Corres-
ponde a alvolos respetados en el seno de la
opacidad y se traduce como diminutas radio-
lucencias, teniendo el mismo significado que
el broncograma areo.
6. Ndulo o sombra acinar: Es la opacidad ele-
mental de la enfermedad del espacio areo.
Es redondeado y mal definido, en forma de
pequeas rosetas, a diferencia del ndulo inters-
ticial, que tiene lmites netos. Son ms fciles
de distinguir en las zonas perifricas de la con- Figura 7. Morfologa en alas de mariposa del edema de pul-
solidacin. Tienen entre 4 y 10 mm de di- mn. La radiografa frontal muestra consolidaciones alveo-
metro. lares bilaterales densas y perihiliares asociadas a cardiome-
Una vez identificado el patrn alveolar debe- galia y derrame pleural en un paciente con edema de pul-
mos realizar una clasificacin de las lesiones para mn por miocardiopata.
intentar llegar a una aproximacin diagnstica.
Las lesiones alveolares pueden dividirse en
localizadas y difusas y tambin en lesiones agudas tofrnicos. El corazn se agranda y reconoceremos
y crnicas. el crecimiento ventricular izquierdo en la radiogra-
fa lateral porque crece superando la lnea de la
Lesiones alveolares difusas VCI(8) y al mismo tiempo se verticaliza provocando
la obliteracin del ngulo que forma con el dia-
Agudas fragma, el cual est ocupado normalmente por aire.
Las causas ms frecuentes son: A veces, el edema alveolar no se distribuye de
1. Edema pulmonar. manera uniforme. Cuando el paciente descansa
2. Neumona de etiologa no habitual. sobre un lado, el lquido acude hacia l. Otras cau-
3. Hemorragia pulmonar. sas son el enfisema pulmonar, que produce una
4. Aspiracin. distribucin moteada del edema, debido al desa-
5. Distrs respiratorio del adulto. rrollo de ste en las zonas no enfisematosas del
pulmn y el embolismo pulmonar.
Edema pulmonar Otro mecanismo es el aumento de la perme-
El aspecto radiolgico consiste en densida- abilidad de la barrera endotelial vascular. Esta forma
des confluentes difusas no segmentarias, con bor- de edema se denomina no cardiognico(9) y las
des mal definidos y distribucin perihiliar en forma patologas que lo provocan ms frecuentemente
de alas de mariposa. aparecen en la Tabla IV.
La causa ms comn es el fallo cardiaco izquier- Desde un punto de vista prctico, la presen-
do, provocando edema agudo de pulmn, es decir, cia de un corazn de tamao normal y la no exis-
hablamos de edema pulmonar cardiognico. Se tencia de hipertensin venosa pulmonar, sugiere
produce trasudacin de lquido al espacio intersti- edema no cardiognico, aunque existen circuns-
cial y, cuando su capacidad de almacenamiento se tancias en la que estos pacientes pueden presen-
satura, se produce el encharcamiento alveolar (Figu- tar realmente un edema pulmonar de origen car-
ra 7). Siempre en estos casos debemos buscar sig- diaco. Se trata de las arritmias cardiacas agudas y el
nos radiolgicos del proceso intersticial subyacen- infarto agudo de miocardio, que producen un edema
te, sobre todo lneas B de Kerley en los ngulos cos- pulmonar antes de la dilatacin del corazn.
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Tabla IV. Edema pulmonar no cardiognico Radiolgicamente pueden empezar como infil-
trados bilaterales multifocales, confluentes, que van
I. Insuficiencia renal extendindose, sugestivo de grmenes gramnega-
II. Inhalaciones txicas: humo, monxido de carbono, etc. tivos o bien hongos (Figura 8A), o puede haber una
III. Reacciones a frmacos fase inicial granular o reticular fina, denominado
IV. Anafilaxia
patrn en vidrio esmerilado que rpidamente se
V. Narcticos
hace alveolar, tpico de enfermos inmunodeprimi-
VI. Otros
dos, SIDA, etc., cuyos principales grmenes son los
virus y el Pneumocystis carinii (Figura 8B).

Por el contrario, en la insuficiencia renal cr- Hemorragia pulmonar


nica con uremia, no slo puede ocasionar edema La mayora de los pacientes debutan con hemop-
pulmonar no cardiognico por retencin lquida, tisis. Suele ser provocada por lesiones graves, con
sino tambin existe hipertensin venosa crnica actividad inmunolgica alterada, como el sndrome
con la consiguiente cardiomegalia. Por otro lado se de Goodpasture (Figura 9) o alteraciones hemato-
produce frecuentemente un derrame pericrdico, lgicas malignas. Otras causas, fciles de reconocer
visualizado en la radiografa como un corazn agran- clnicamente, son la teraputica anticoagulante y los
dado globalmente. Por esto, algunos autores califi- traumatismos torcicos. Los hallazgos radiolgicos
can el edema pulmonar urmico como mixto. Otro son indistinguibles del edema no cardiognico, pre-
signo radiolgico que se objetiva es el ensancha- sentndose como densidades confluentes difusas
miento del pedculo vascular a nivel del mediasti- con broncograma areo por lo que el contexto cl-
no superior, ocasionado por el aumento del volu- nico es fundamental para el diagnstico.
men circulante.
Aspiracin pulmonar
Neumona de etiologa no habitual Si la aspiracin se realiza con el paciente en
Son las no causadas por el neumococo. En supino las densidades confluentes difusas se loca-
general, existen causas de disminucin de las defen- lizan y distribuyen en los segmentos apicales de
sas del individuo, alcoholismo, estancia hospitala- lbulos inferiores y en los posteriores de los lbu-
ria prolongada, trasplantados, etc.(10). los superiores, es decir, las zonas declive del pul-

A B

Figura 8. A) Bronconeumona por bacteria gramnegativa. Afectacin bilateral y multifocal, con configuracin lobulillar, dando
un aspecto parcheado.
B) Radiografa PA de un varn VIH positivo que muestra infiltrados reticulares finos o en vidrio deslustrado bilaterales. Se demos-
tr infeccin por P. carinii en esputo.
Aspectos bsicos en radiologa de trax 33

Figura 9. Hemorragia pulmonar por vasculitis autoinmune. Figura 10. SDRA. Radiografa PA en paciente con shock sp-
La radiografa frontal localizada muestra densidades alveo- tico por pancreatitis aguda mostrando opacificacin casi com-
lares de carcter homogneo en el campo inferior derecho. pleta de ambos parnquimas pulmonares.

mn. Los pacientes postoperados o comatosos son 5. Idiopticas: Neumonitis descamativa, linfocti-
los que con mayor frecuencia presentan aspiracio- ca, proteinosis alveolar, etc.
nes. Los alcohlicos estn especialmente expues- En general son enfermedades de difcil diag-
tos a presentar neumona por aspiracin. nstico, en las cuales es importante reconocer la
existencia de un patrn alveolar. Conviene recordar
Distrs respiratorio (SDRA) que muchas veces hay afectacin intersticial simul-
Es un sndrome clnico complejo que puede tnea ya que, a medida que la enfermedad se hace
presentarse despus de diversas afecciones. Son ms crnica, ocurre engrosamiento de los septos
numerosas las causas que lo producen. Las ms fre- alveolares con fibrosis, lo cual cambia el patrn ini-
cuentes son el shock, el traumatismo severo, que- cial a mixto o predominantemente intersticial.
maduras, sepsis, pancreatitis y sobredosis de nar-
cticos. A las 12-24 horas del inicio de la disnea se Carcinoma bronquioloalveolar
observan densidades parcheadas, confluentes, que Es un tumor que se origina en los bronquios
pueden llegar a ocupar todo el pulmn (Figura 10). terminales o en el epitelio alveolar. Produce relle-
Estos infiltrados duran das o semanas, a diferen- no de los alvolos con clulas tumorales. Repre-
cia del edema pulmonar. Cuando empieza a desa- senta el 5% por ciento de los carcinomas pulmo-
parecer, va surgiendo un patrn reticular que puede nares y se considera una variante del adenocarci-
desaparecer, o progresar a una fibrosis irreversible. noma con peculiaridad propia tanto en su prons-
El edema se puede distinguir del resto por la tico como en sus manifestaciones radiolgicas.
secuencia y rapidez de sucesos tan tpica en estos Radiogrficamente puede verse como un ndu-
pacientes con SDRA, la distribucin ms perifrica, lo aislado, una condensacin tipo neumnica o una
un corazn de tamao normal y un pedculo vas- extensa lesin alveolar difusa cuando existe pro-
cular de anchura normal, lo que indica un volumen pagacin por la va area (Figura 11).
circulante normal.
Tuberculosis
Crnicas Ocurre cuando existe una diseminacin bron-
Las causas ms frecuentes son: cgena o endobronquial. La visualizacin de una
1. Carcinoma bronquioloalveolar. combinacin de una gran lesin cavitada con pared
2. Tuberculosis. gruesa e irregular en un lbulo superior y densida-
3. Sarcoidosis. des mltiples acinares mal definidas diseminadas
4. Linfoma. del orden de 4-10 mm lo sugiere (Figura 12).
34 J. Vargas Romero

A B

Figura 11. Carcinoma bronquioloalveolar. Radiografa PA y


detallada del pulmn mostrando la opacidad acinar, carac-
terizada por una marginacin dbil, forma nodular y tamao
de 4-8 mm. La confluencia de varios ndulos acinares crea
una opacidad de espacio areo ms grande.

A B

Figura 12. Diseminacin broncgena tuberculosa. A) La radio-


grafa posteroanterior muestra imgenes de infiltrados mal
definidos nodulares. B) Con frecuencia es un foco cavitado
el que da lugar a la diseminacin transbronquial de los micro-
organismos. La combinacin de una cavidad irregular en lbu-
lo superior y densidades mltiples mal definidas sugiere este
diagnstico.

Sarcoidosis en grandes lesiones con broncograma areo. Gene-


Provocan infiltrados alveolares mal definidos, ralmente ocurre con adenopatas hiliares simtri-
que pueden ser de pequeo tamao, en forma de cas bilaterales, aunque pueden ser las lesiones
focos nodulares bilaterales, pero pueden coalescer parenquimatosas la nica manifestacin. Los pacien-
Aspectos bsicos en radiologa de trax 35

Tabla V. Causas de lesiones alveolares localizadas

1. Neumona
2. Infarto pulmonar
3. Contusin pulmonar
4. Tuberculosis
5. Otras: carcinoma bronquioloalveolar, linfoma,
Loeffler, neumona obstructiva, etc.

Figura 13. Neumona eosinfila. Infiltrados alveolares con


tendencia a la distribucin perifrica, dejando ms oscuras las
regiones centrales (signo de las alas de mariposa invertido).

tes no presentan fiebre, suelen estar asintomticos


y esta discordancia clnico-radiolgica nos facilita el
diagnstico.
Figura 14. Neumona lobar por neumococo. Radiografa PA
de un paciente con fiebre, escalofros y tos productiva mos-
Linfoma trando una condensacin alveolar con broncograma areo
Ocasionalmente el linfoma de pulmn puede en el lbulo superior derecho.
producir una imagen de proceso alveolar difuso.
Son imgenes similares a todas las anteriores. Es del lbulo afecto pero, en muchas ocasiones, sobre
importante distinguir estas lesiones de las neumo- todo las neumonas lobulillares, obstruyen las vas
nas intercurrentes que ocurren en estos pacientes. areas perifricas, ocasionando una atelectasia seg-
mentaria.
Idiopticas: neumonitis descamativa, Es importante conocer que, a veces, durante
lipoidea, eosinfila, proteinosis alveolar, etc. las fases iniciales, el aspecto radiolgico es de una
Son enfermedades raras. Se observan lesiones morfologa redondeada, dato que se observa con
condensativas, multifocales, perifricas y basales, mayor frecuencia en nios. En 24-48 horas va desa-
con mala definicin, existiendo en algunas de ellas pareciendo esta forma y adquiriendo su morfolo-
como la eosinfila, respeto de las reas cercanas a ga habitual.
los hilios pulmonares, dando la imagen inversa al La mayora de las neumonas lobares son bac-
edema pulmonar (Figura 13). terianas, siendo el neumococo el microorganismo
ms comnmente implicado. Sin embargo, las lobu-
Lesiones alveolares localizadas lillares suelen ser vricas o por micoplasma y son
Las entidades ms frecuentes son (Tabla V). reconocidas por tener engrosamientos peribron-
quiales asociados a la densidad alveolar y prdida
Neumona de volumen por la atelectasia segmentaria.
Se caracteriza por una condensacin lobar o
segmentaria. Se observa una densidad confluente Infarto pulmonar
que borra las imgenes vasculares normales (Figu- El embolismo pulmonar es una causa impor-
ra 14). En ocasiones se produce abombamiento tante de condensacin segmentaria o lobar. Es pro-
36 J. Vargas Romero

ducida por el edema y la hemorragia en los espa- Intersticios


cios areos. El aspecto radiolgico es muy similar intralobulillares Intersticio
centrolobulillar
al que se observa en la neumona lobar. La pre- Septos
interlobulillares
sencia de derrame pleural asociado tampoco sirve
para distinguirlas. Signos que debemos fijarnos para Intersticios
intentar diferenciarlas son: si el rea de conden- peribronco-
Intersticios vasculares
sacin presenta una cavitacin o si vemos en la subpleurales
radiografa lateral una densidad a nivel del seno
costofrnico posterior con ngulo convexo hacia el Lobulillo pulmonar secundario

pulmn denominada joroba de Hampton sospe- Figura 15. Anatoma del lobulillo secundario en TC de alta
charemos embolismo pulmonar. Lo confirmaremos resolucin.
en fases ms crnicas, ya que el infarto pulmonar
se reduce de tamao de fuera adentro, contraria- Sndrome de Loeffler
mente a lo que sucede con las neumonas. La desa- Suele visualizarse como condensacin solita-
paricin del infarto deja con frecuencia una cicatriz ria o infiltrados pulmonares mal definidos, migra-
lineal o nodular en la base pulmonar(11). torios con eosinofilia perifrica, dato clave para su
diagnstico.
Contusin pulmonar
Su diagnstico es fcil por el antecedente trau- Patrn intersticial
mtico. La condensacin aparece a las pocas horas El intersticio pulmonar est dividido en tres
y se resuelve en 48-72 horas. compartimentos anatmicamente continuos, pero
conceptualmente distintos (Figura 15). Las enfer-
Tuberculosis medades se extienden fcilmente de uno a otro(12).
Tanto la primaria como su reactivacin cursan Espacio intersticial axial o peribroncovascular:
con condensaciones parenquimatosas, igual a una es el tejido conectivo alrededor de las vas areas,
neumona, generalmente en los lbulos superio- arterias pulmonares y venas.
res, frecuentemente con cavitacin en la pospri- Espacio intersticial perifrico: comprende el
maria y acompaada de adenopatas hiliares y intersticio centrilobulillar, los septos interlobulillares
mediastnicas. y espacio subpleural.
Espacio intersticial parenquimatoso o acinar: se
Otras extiende entre las membranas capilares y en las
Neumona obstructiva: La persistencia de una paredes alveolares.
condensacin lobar o segmentaria despus de un Algunos conceptos importantes:
tratamiento correcto en un fumador, sobre todo si a. Si bien puede haber enfermedades localiza-
se cavita o desarrolla un absceso persistente, sugie- das, el patrn intersticial generalmente es difu-
re una neumona obstructiva. Estos pacientes se so, porque los septos y cisuras no constitu-
deben controlar con radiografas seriadas hasta su yen apenas barrera para la extensin de la
total desaparicin. lesin. Por esta razn, si en una radiografa sim-
ple una enfermedad est limitada por una cisu-
Carcinoma bronquiloalveolar y linfoma ra o un lbulo, va en contra de la existencia de
Cuando son localizados, pueden presentarse un patrn intersticial.
como una condensacin lobar con broncograma b. La topografa de los hallazgos puede orientar
areo, indistinguible de una neumona bacteriana. el diagnstico. La afectacin de un comparti-
Esta consolidacin puede permanecer estable duran- mento intersticial de forma individualizada casi
te mucho tiempo y terminar evolucionando a lesin siempre produce un patrn radiolgico reco-
unilateral completa o enfermedad difusa. nocible.
Aspectos bsicos en radiologa de trax 37

A B

Figura 16. Patrn lineal. Vista anteroposterior del ngulo cardiofrnico derecho mostrando lneas horizontales tpicas de Ker-
ley B. B) Edema pulmonar intersticial. Vista PA mostrando cardiomegalia con redistribucin del flujo sanguneo a los lbulos
superiores, junto a borramiento de vasos perihiliares, asociado a lneas B de Kerley.

c. La bsqueda de hallazgos asociados tiene dejan entre ellas espacios lucentes. Si estos espacios
mucho valor diagnstico. son de 1-2 mm de dimetro es el reticular fino o en
d. Puede existir lesin demostrada por biopsia vidrio deslustrado; si son entre 3-10 mm es el inter-
con radiografa de trax normal. medio y si supera los 10 mm es el grueso.
e. Al no estar involucrada la va area, no hay La segunda forma de presentacin del patrn
reduccin del volumen del parnquima pul- intersticial lineal se ve en procesos que ocupan el
monar de forma significativa. intersticio axial (broncovascular) o perifrico del pul-
Existen cuatro patrones radiogrficos bsicos mn. El axial rodea las estructuras broncovascula-
de enfermedad intersticial: res y su engrosamiento produce unas opacidades
lineales paralelas desde los hilios o como mangui-
Patrn lineal o reticular tos peribronquiales. El engrosamiento del perifri-
El principal rasgo radiolgico es la presencia de co traduce la presencia del engrosamiento septal.
opacidades lineales, que se pueden comparar a Al igual que las lneas reticulares son ms abun-
una red de tamao de malla variable, sobreaadi- dantes en las bases, se disponen horizontalmente,
das al pulmn. Las tramas normales pulmonares son perifricas, de 1-2 cm de longitud y son fciles
son las sombras de los vasos tanto arteriales como de diferenciar de los vasos. Es un indicador muy
venosas. Los vasos son mayores en el hilio y regin sensible y especfico de este patrn lineal y son
perihiliar, se ramifican y afilan de forma caracters- denominadas lneas B de Kerley (Figura 16A). Las
tica y se dejan de ver en los mrgenes del pulmn. llamadas lneas A de Kerley representan tambin
En general, las lneas intersticiales se disponen septos engrosados en los lbulos superiores y se
y distribuyen en todas direcciones, por eso se lla- identifican sobre todo en el espacio retroesternal.
man reticulares, no se ramifican ni afilan, es decir, Las causas ms importantes de patrn lineal y
no cumplen caracteres de trama vascular normal e reticular fino las podemos dividir en agudas y cr-
incluso, si es muy intensa la afectacin, ocultan las nicas (Tabla VI).
lneas normales.
Es til describir el patrn reticular de acuerdo Agudas
con el tamao de la malla de la red, clasificndolo
como fino, mediano y grueso. Son ms profusas en Edema pulmonar
las bases pulmonares y normalmente se deben a Es la causa ms comn de patrn reticular y
procesos que aumentan el grosor del intersticio paren- lineal fino agudo (Figura 16B). Se produce un engro-
quimatoso, produciendo un patrn de lneas que samiento peribroncovascular y septal. El paso siguien-
38 J. Vargas Romero

Tabla VI. Causas de patrn lineal y reticular fino Colagenosis, asbestosis, etc.
En sus primeras fases pueden ocasionarlo, pro-
Agudas gresando a patrn reticular grueso y, finalmente,
Edema pulmonar fibrosis.
Infecciones virales

Crnicas Patrn nodular


Edema crnico: estenosis mitral Se produce cuando se acumulan lesiones ms
Enfermedades granulomatosas o menos esfricas dentro del intersticio. El ndulo
Linfangitis carcinomatosa intersticial difiere del ndulo de espacio areo en
Otras que es homogneo, bien circunscrito y definido,
Colagenosis, asbestosis, etc. tiene una distribucin uniforme y un tamao menor
de 5 mm. Esta ltima caracterstica permite una
subdivisin en micronodular (1 mm) pequeo (1-
te es la bsqueda de otros signos que sugieran la 3 mm) y mediano (3-5 mm) segn su tamao.
existencia de insuficiencia cardiaca. Entre ellos estn Nunca confluyen para formar condensaciones.
la cardiomegalia de cavidades izquierdas, redistri- Las causas de patrn nodular son mltiples,
bucin vascular a lbulos superiores, engrosamien- pero fundamentalmente dos: enfermedades gra-
to cisural y derrame pleural. El primer signo radio- nulomatosas (tuberculosis) y diseminacin hema-
lgico es la ausencia de vasos en los lbulos infe- tgena de tumores malignos.
riores que se acompaa de dilatacin venosa en los Tuberculosis: La infeccin alcanza el pulmn
superiores (recordemos que la vena est lateral al por va sangunea y son atrapados en los capi-
bronquio y la arteria medial), superando los 4 mm lares. Los granulomas crecen de forma casi
de dimetro y provocando un aumento y a veces esfrica, creando un patrn nodular (Figura 18).
prctica desaparicin del ngulo hiliar, compuesto, Adems, algunas enfermedades por inhalacin,
como ya comentamos anteriormente, por la arteria como la silicosis y aquellas condiciones idio-
interlobar y la vena del lbulo superior, lo que tra- pticas, como la sarcoidosis, se caracterizan
duce la existencia de hipertensin venocapilar. igualmente por la formacin de lesiones nodu-
lares discretas dentro del espacio intersticial de
Infecciones virales predominio en los lbulos superiores.
Fundamentalmente provocadas por virus y Diseminacin hematgena tumoral: Los ms
micoplasma. Se asocia a sndrome gripal y fiebre. frecuentes son los de mama, melanoma, tiroi-
des, renal y pulmonar indiferenciado de clu-
Crnicas las pequeas. Son ndulos de distintos tama-
os, redondeados y perifricos, difciles de dife-
Linfangitis carcinomatosa renciar de los granulomatosos (Figura 19). En
La enfermedad metastsica ocupa el intersti- general, si son muy pequeos y numerosos es
cio por va linftica. Los hallazgos tpicos son el ms probable que sean granulomas.
engrosamiento perivascular y el peribronquial y de
los septos interlobulillares de forma bilateral y pre- Patrn reticulonodular
dominantemente basal. Por tanto vemos lneas de Puede ser que la orientacin de algunas opa-
Kerley A y B con patrn reticular fino (Figura 17). cidades lineales sugiera un componente nodular
Los tumores que con mayor frecuencia lo provo- adicional al reticular o ser el verdadero resultado
can son los de mama, colon, estmago, pncreas de una mezcla de depsitos nodulares y engrosa-
y pulmn. Un hallazgo que suele acompaar es miento difuso a lo largo del intersticio. Siempre
el derrame pleural, por infiltracin tumoral de los debemos pensar en una sarcoidosis o una alveo-
linfticos subpleurales. litis alrgica extrnseca.
Aspectos bsicos en radiologa de trax 39

A B

Figura 17. Linfangitis carcinomatosa por carcinoma pulmo-


nar. A) La radiografa posteroanterior de trax muestra un
patrn lineal, difuso y extenso en campo pulmonar izquier-
do con lneas de Kerley A y B. Hay una tumoracin en el hilio
izquierdo con adenopatas. B y C) Otro ejemplo de pacien-
te con linfangitis carcinomatosa por carcinoma gstrico, obser-
vndose en la proyeccin lateral la distribucin irregular de
las lneas de Kerley A junto al engrosamiento cisural. La loca-
lizada de la base derecha muestra un patrn reticular fino
con borramiento broncovascular y engrosamiento de la cisu-
ra menor.

Sarcoidosis: Es la enfermedad que produce


este patrn de forma genuina (Figura 20). Afec- Alveolitis alrgica extrnseca: hipersensibilidad
ta a adultos jvenes y el 50% estn asinto- a polvos orgnicos. Desaparece con rapidez
mticos. Los ndulos suelen ser algo mayores cuando cesa la exposicin al antgeno, pero
que los infecciosos, de predominio en campos puede progresar a fibrosis si es repetida y con-
superiores. Adems, se acompaa de infiltra- tinuada.
dos peribronquiales extensos y el 80% tienen
adenopatas intratorcicas, fundamentalmente PATRN RETICULAR MEDIANO-GRUESO
hiliares bilaterales y mediastnicas. El diagns- (PULMN EN PANAL)
tico diferencial ms importante es con la lin- Se caracteriza por la presencia de densidades
fangitis carcinomatosa a la que se puede pare- reticulares gruesas, debidas a tejido fibroso, con
cer enormemente. interposicin de claridades que parecen espacios
40 J. Vargas Romero

A B

Figura 18. Tuberculosis miliar. Patrn micronodular, entre 2-


4 mm, con dimetro uniforme y bordes ntidos.

A B

Figura 19. Diseminacin hematgena metastsica por carcinoma renal. La radiografa PA muestra ndulos pequeos, pero
mayores que en la tuberculosis, no confluentes y rodeados por pulmn aireado.

qusticos que varan en tamao desde 5 a 10 mm. Otros signos radiolgicos que acompaan a
Representa el ltimo estadio de la cicatrizacin del la fibrosis intersticial son la distorsin bronco-
pulmn al verse modificada la arquitectura pul- vascular, bronquiectasias por traccin y prdida
monar por una fibrosis irreversible y terminal (Figu- de volumen del pulmn con elevacin diafrag-
ra 21). mtica. Una complicacin frecuente de este esta-
Aspectos bsicos en radiologa de trax 41

A C

Figura 20. Sarcoidosis pulmonar. La radiografa PA y locali-


zada de hemitrax derecho muestra densidades reticulono-
dulares bilaterales extensas, junto a adenopatas hiliares sim-
tricas.

A B

Figura 21. Fibrosis pulmonar idioptica. Existe elevacin dia-


fragmtica con prdida de volumen, densidades difusas en
forma de infiltrados reticulares bilaterales groseros y retrac-
cin hiliar configurando la imagen en panal de abejas.
42 J. Vargas Romero

do terminal pulmonar es el neumotrax espon-


tneo.
Son varias las enfermedades que pueden ter-
minar en panal de abeja, incluyendo la alveolitis
fibrosante, colagenosis, sarcoidosis, etc.
La distribucin y predominio anatmico de este
patrn ayuda en el diagnstico diferencial. Por ejem-
plo, una localizacin basal sugiere la presencia de
asbestosis, esclerodermia, pulmn reumatoideo o
alveolitis fibrosante. Una localizacin en los lbulos
superiores sugiere la presencia de sarcoidosis o gra-
nuloma eosinfilo. Figura 22. Carcinoma pulmonar. Ndulo en lbulo superior
izquierdo de mrgenes lobulados, cuya biopsia demostr tra-
Ndulos y masas tarse de un adenocarcinoma.

Ndulo pulmonar solitario La evaluacin de la tasa de crecimiento del


Se define como toda lesin redondeada u oval, ndulo es quizs el signo de ms valor radiolgico
menor de 4 cm de dimetro, de cualquier contor- y coste-efectividad. El tiempo de duplicacin o dobla-
no, que puede estar cavitado o calcificado. Si con- je (tiempo requerido por un ndulo para duplicar
tacta con la pleura debe tener al menos 2/3 de su su tamao) est entre 30 y 400 das para los malig-
circunferencia rodeado de aire. nos. Si dobla su volumen ms rpida o ms len-
Las causas ms frecuentes son el granuloma y tamente, habitualmente es benigno. Sin embar-
el carcinoma broncognico, que en conjunto llegan go, es difcil detectar el crecimiento en los ndulos
a ser el 90%, siendo otras patologas como los pequeos y parecer radiolgicamente estables, con
tumores benignos, metstasis, quiste hidatdico, la consiguiente demora en el diagnstico. Los ndu-
etc., el 10% restante. los mayores, si permanecen estables en una radio-
Caractersticas del ndulo: nos ofrece datos indi- grafa durante un periodo de dos aos, es un indi-
cativos de su naturaleza benigna o maligna, aunque cador fiable de benignidad.
no un diagnstico de firmeza. Los ndulos benignos La TC con contraste intravenoso, por ltimo, se
presentan calcificacin en el 40-50% de los casos. utiliza para los ndulos que despus de la evalua-
Cuando sta es central, densa o laminada, es tpica cin radiolgica se clasifican como indeterminados.
de lesin benigna. Los carcinomas de cicatriz pue- Una captacin de menos de 15 U.H. es fuertemente
den presentarla, siendo excntrica habitualmente. predictivo de lesin benigna, mientras que un refuer-
El contorno ntido, redondeado y recortado zo de ms de 20 U.H. indica malignidad.
es signo de benignidad, mientras que los malignos
muestran espiculaciones, umbilicaciones y suelen Ndulos pulmonares mltiples
estar lobulados (Figura 22). La presencia de una Las metstasis son la causa ms frecuente. Pue-
prolongacin del ndulo hacia la pleura, llamada den originarse de cualquier rgano y se presen-
cola pleural, es tpica del carcinoma. tan como ndulos de diferentes tamaos, siendo
Los ndulos benignos cavitados tienen mrge- ms frecuentes en las bases pulmonares por su
nes lisos y paredes finas (menor de 4 mm) mientras mayor vascularizacin. Es importante conocer que
que los malignos tienen paredes gruesas. El revesti- las metstasis de los tumores seos calcifican y
miento interno es irregular y nodular en el carcinoma. puede conducir a creer en su benignidad
La presencia de broncograma areo en el seno Los linfomas y otras diversas etiologas, como
de la lesin es sugerente de carcinoma bronquio- infecciosas, inflamatorias y vasculares, son otras
loalveolar o linfoma. causas de ndulos mltiples.
Aspectos bsicos en radiologa de trax 43

A B

Figura 23. Cavidad de pared gruesa. A) Carcinoma de pulmn. B) Absceso pulmonar.

Masas pulmonares lar y a veces nodular (Figura 23A). Si predo-


Se entiende por masa pulmonar todo ndulo mina la cavidad hablamos de cavidad de pared
superior a 4 cm de dimetro. Su semiologa es simi- gruesa, p. ej., tuberculosis, Wegener, absceso,
lar a la de los ndulos. etc. Si tiene 4 mm o menos el 90% son de
El 80% de las masas es debido al carcinoma etiologa benigna (Figura 23B).
broncognico. Se puede cavitar, incluso con nivel Cavidad en el seno de una opacidad: no es
hidroareo, observndose una pared irregular y a posible distinguir el lmite externo, p. ej., neu-
veces un ndulo mural. mona cavitada.
Otras patologas a descartar como causa de
masa pulmonar son el quiste hidatdico y el abs- Hiperclaridad pulmonar (aumento
ceso pulmonar. de la transparencia)
Recordar igualmente que la loculacin de lqui- El primer paso es comprobar la tcnica radio-
do pleural de situacin en cisura interlobar se inclu- lgica. Un alto contraste puede dar la falsa impre-
ye entre las causas extrapulmonares de masa pul- sin de pulmones hiperclaros. Tambin un cen-
monar. Aunque en proyeccin PA suele verse una traje inadecuado del haz de rayos o la rotacin del
opacidad redondeada, es la radiografa lateral la que paciente lo puede ocasionar.
confirma la situacin cisural. A este fenmeno se Las variaciones anatmicas tambin son causa
denomina tumor evanescente. de radiotransparencia pulmonar, por ejemplo, el
paciente muy delgado, la mastectoma radical o
Disminucin de la densidad pulmonar la hipoplasia de msculos pectorales.
La enfermedad generalizada pulmonar clsi-
Sndrome cavitario ca que produce esta anomala es la enfermedad
Se denomina cavidad a un espacio que con- pulmonar obstructiva crnica (EPOC). Comprende
tiene gas rodeado por una pared de ms de 1 mm un grupo de patologas que tienen en comn una
de espesor. El aspecto radiogrfico puede sugerir dificultad en el dbito areo bronquial. Pueden darse
el diagnstico etiolgico. independientemente o asociadas en proporciones
Cavidades de pared fina: bulla, quiste (hidat- variables.
dico, broncognico, etc.).
Cavidades de pared gruesa: Si predomina la Bronquitis crnica
parte slida hablamos de masa o ndulo cavi- Es un diagnstico clnico, no radiolgico. Un
tado. Si es movible con los cambios de posi- 50% tienen radiografas normales. Los signos ms
cin son entidades benignas, como cogulos, comunes son el engrosamiento de las paredes
etc. Por el contrario, la neoplasia es fija, irregu- de los bronquios, visibles en las regiones parahi-
44 J. Vargas Romero

Tabla VII. Signos radiolgicos de enfisema que van aumentando progresivamente de


tamao, hasta que se destruye la mayor parte
Hiperinsuflacin con descenso o aplanamiento del pulmn.
diafragmtico Enfisema con trama aumentada: La trama bron-
Aumento del espacio retroesternal covascular es prominente, con leve o ausen-
Esternn inclinado anteriormente
te hiperinsuflacin y atrapamiento areo dis-
Cifosis dorsal
creto. Se corresponde con el enfisema centri-
Costillas horizontalizadas
lobulillar, su aspecto general es ciantico y su
Atrapamiento areo
evolucin es hacia la hipertensin arterial pul-
Corazn pequeo y vertical
monar e insuficiencia cardiaca derecha. Es fre-
Arterias hiliares normales o prominentes
cuente su asociacin con signos radiolgicos
Oligohemia: disminucin de calibre de los vasos
perifricos
de bronquitis crnica e ntima relacin con el
tabaquismo.

Bronquiectasias
liares, el denominado trax sucio, por la acen- Es la dilatacin anormal e irreversible del rbol
tuacin de la trama broncovascular y la presencia bronquial. Se clasifican en tres grupos:
de sombras tubulares con densidad aumentada lla- Grupo I: Bronquiectasias cilndricas: en las im-
madas lneas de tranva. genes longitudinales aparecen como claridades
tubulares de pared gruesa que se bifurcan y
Enfisema ramifican siguiendo el modo del rbol bronquial
Es una causa muy importante de prdida de sin disminuir de calibre. En proyecciones trans-
vascularizacin pulmonar. Provoca un aumento de versales se obtiene la clsica imagen del anillo
los espacios areos distales al bronquiolo terminal. (el dimetro del bronquio y de su pared es supe-
Existen dos tipos de enfisema: centrilobulillar rior a la de la arteria pulmonar adyacente). Si la
y panacinar o panlobulillar. El centrilobulillar es ms va area se llena de moco o pus retenido la
comn, se desarrolla en fumadores y afecta pre- apariencia tubular se transforma en una opa-
dominantemente a los lbulos superiores. El pan- cidad homognea, en banda, ramificada, que
lobulillar no suele verse en fumadores, muestra pre- se denomina sombra en dedo de guante.
dileccin por los lbulos inferiores y se asocia a dfi- Grupo II: Bronquiectasias varicosas: mayor dila-
cit de alfa 1 antitripsina. tacin, con constricciones localizadas y termi-
La radiologa convencional permite distinguir nacin bulbosa. El aspecto es el de un collar
dos tipos de enfisema: de cuentas.
Enfisema con dficit arterial: se caracteriza por Grupo III: Bronquiectasias saculares o qusticas:
una hipertransparencia asociada a hipovascu- dilatacin que aumenta hacia la periferia. Son
larizacin e hiperinsuflacin. Se corresponde formaciones qusticas de pared gruesa, con
con el enfisema panlobulillar, su aspecto gene- nivel hidroareo o llenas.
ral es no cianticos y el cor pulmonale es raro. Caractersticas radiolgicas:
Los signos radiolgicos se encuentran resumi- a) Aumento de tamao y prdida de definicin de
dos en la Tabla VII. la trama broncovascular en las reas afectas.
A veces encontramos bullas que son espacios b) Hacinamiento de la trama, indicando prdida
qusticos que contienen aire, cuyo dimetro de volumen.
vara de 1 cm al volumen de todo un hemit- c) En los grupos II y III espacios qusticos de hasta
rax. Pueden producirse en ausencia de enfise- 2 cm a veces con nivel hidroareo.
ma. Una forma especial es el enfisema bullo- d) Hiperinsuflacin compensadora en el pulmn
so progresivo, en el que existen grandes bullas sano.
Aspectos bsicos en radiologa de trax 45

Hilios pulmonares Crecimiento hiliar bilateral


La sombra de los hilios, como ya se dijo en la Las principales causas que pueden producir
parte de anatoma torcica, est formada por la arte- hilios grandes en ambos lados son de origen vas-
ria pulmonar y sus ramas derecha e izquierda, los cular o linftico.
bronquios principales y los ganglios linfticos de Entre las causas linfticas neoplsicas destacan
la zona. Las venas o confluentes venosos superio- los linfomas, fundamentalmente el linfoma no Hod-
res forman parte de la misma, pero las venas o con- king. Suele acompaarse de adenopatas medias-
fluentes venosos inferiores son ms bajos y no for- tnicas y derrame pleural. Las hiliares suelen ser asi-
man parte. mtricas, con predominio de un lado. Las leuce-
El tamao y la densidad son anlogos en mias y las metstasis de carcinoma tambin las pro-
ambos lados, aunque puede haber ligeras dife- vocan, a veces, sin lesiones parenquimatosas. De
rencias en algunos casos. El izquierdo est situa- las causas no neoplsicas la sarcoidosis es una
do ms cranealmente en la gran mayora de las de las ms frecuentes que cursan con adenopatas
ocasiones. hiliares bilaterales. Pueden presentarse aisladamente
o asociadas a lesiones pulmonares, generalmente
Hilio pequeo con patrn intersticial. Tambin la tuberculosis y
Cuando aparece un hilio pequeo en relacin numerosas bacterias y virus pueden igualmente
con el otro, casi siempre es debido a alteraciones provocarlas.
de las arterias pulmonares (hipoplasia o trombo- Entre las causas vasculares debe destacarse el
embolismo) o hiperaireacin en el pulmn corres- tromboembolismo pulmonar bilateral. Todas las
pondiente (enfisema unilateral). enfermedades que dan lugar a hipertensin arte-
rial pulmonar se presentan con dilatacin de las
Crecimiento hiliar unilateral arterias pulmonares y por tanto veremos creci-
Obedece generalmente al crecimiento de la miento hiliar bilateral y redistribucin vascular a
arteria pulmonar, masa de origen bronquial o ade- lbulos superiores a expensas de dilatacin del
nopatas en la regin hiliar. tronco anterior (Figura 24). Igualmente todas las
El carcinoma broncognico central provoca con cardiopatas congnitas con shunts de izquierda-
frecuencia crecimiento hiliar unilateral junto con derecha presentarn hilios aumentados de causa
aumento de la densidad. Los tumores perifricos vascular, pero en estos casos lo que observaremos
se acompaan de un hilio agrandado por la afec- en la radiografa es una pltora pulmonar, con vasos
tacin ganglionar regional. Otras causas neoplsi- aumentados tanto en lbulos superiores como
cas que ocasionan afectacin ganglionar unilate- inferiores.
ral son el linfoma y las metstasis de un carcinoma
extratorcico. Mediastino
Dentro de las causas inflamatorias, la tubercu- Es el espacio extrapleural situado en el plano
losis pulmonar primaria de la infancia es una mani- medio del trax entre ambos pulmones. Su diag-
festacin caracterstica. Frecuentemente a las ade- nstico es a menudo difcil, debido a que la mani-
nopatas hiliares se aaden tambin mediastnicas. festacin radiolgica ms comn es un ensancha-
En general, cualquier proceso neumnico puede miento de la silueta mediastnica.
cursar con ganglios hiliares de carcter reactivo
aumentados de tamao. Tcnicas de examen
Las lesiones vasculares que hacen crecer el Radiografas convencionales PA y lateral de alto
hilio incluye el embolismo pulmonar que, cuando kilovoltaje. Con frecuencia las oblicuas a 55 gra-
es central, provoca crecimiento de la arteria pul- dos pueden aadir valiosa informacin.
monar y una hiperclaridad perifrica con prctica Esofagograma baritado: tcnica simple de gran
ausencia de vasos. informacin.
46 J. Vargas Romero

A B

Figura 24. Hipertensin arterial pulmonar por enfisema. La radiografa PA y localizada demuestra un calibre de la arteria por
encima del doble del bronquio acompaante.

TC: permite una imagen axial del mediastino y f) Si la masa se modifica con los cambios de posi-
por tanto una evaluacin ms completa, as cin, puede estar localizada en la pleura parie-
como el estudio de la densidad tisular de las tal, o en mediastino.
estructuras. Es la tcnica de eleccin. g) Otro signo clsico es el signo del hilio tapado,
Angiografa: cada vez menores indicaciones. para diferenciarlo de una cardiomegalia. Esta lti-
Ecografa: en lesiones en contacto con la ma nunca oculta las arterias pulmonares en el
pared. hilio, sino que las desplaza hacia fuera, sin embar-
go una masa mediastnica puede taparlas.
Semiologa general
Caractersticas radiolgicas de las masas medias- Patologa del mediastino
tnicas(13): Dos son las fundamentales: La presencia de
a) Interfase ntida, claramente definida con res- gas (neumomediastino y neumopericardio) y las
pecto al pulmn contiguo. Cuando una masa masas mediastnicas.
mediastnica crece, empuja las pleuras visceral
Presencia de gas
y parietal hacia el pulmn, lo que proporcio-
na unos lmites definidos. Neumomediastino
b) Formacin de ngulos obtusos entre el mar- Son mltiples las causas que lo producen, entre
gen de la lesin y el pulmn contiguo, debi- ellas las que se originan en el cuello y abdomen.
do a los ngulos producidos por la reflexin de Igualmente el aire puede difundir a otras zonas, inclu-
la pleura sobre la lesin. so la cavidad pleural, provocando el llamado neu-
c) Contacto ntimo con las estructuras mediast- motrax secundario. Las principales manifestacio-
nicas (trquea, esfago), desplazndolas. nes radiolgicas son unas sombras lineales a lo largo
d) Si hacemos estudios inspiracin-espiracin o de los mrgenes mediastnicos, ms visibles en el
radioscopia las masas mediastnicas no se mue- lado izquierdo siguiendo la aorta descendente, as
ven con el pulmn. No presentan broncogra- como el signo del diafragma continuo, que se mani-
ma areo. Si una lesin lo tiene est siempre fiesta por la visualizacin de ambos hemidiafragmas
localizada dentro del pulmn. sin interrupcin en la lnea media. A veces se aso-
e) Un signo interesante, pero poco conocido, es cia a enfisema subcutneo cervical o torcico.
que en general las lesiones mediastnicas se
ven bien en proyeccin PA, pero en la lateral Neumopericardio
se difuminan bastante, mientras que las pul- Es raro y generalmente suele ser producido por
monares estn mejor delimitadas. traumatismos, manipulacin quirrgica, o perfora-
Aspectos bsicos en radiologa de trax 47

Extensin de infecciones del cuello:


Abscesos farngeos o dentales.
En la patologa del mediastino superior es
importante conocer el signo crvico-torcico. Se
basa en la anatoma de la zona, ya que la entrada
torcica es un plano inclinado, ms alto por detrs
que por delante. El extremo anterior del pulmn no
sobrepasa la clavcula, mientras que la porcin ms
alta de los vrtices es posterior y se proyecta por
encima de la clavcula. Por tanto, una lesin clara-
mente visible por encima de la clavcula est den-
Figura 25. Tumoracin mediastnica con extensin al cuello. tro del trax ntegramente y una lesin mediastni-
Pierde sus lmites por encima de las clavculas. ca anterior pierde sus lmites por encima del nivel
de las clavculas (Figura 25).
cin esofgica. La configuracin est relacionada
con las inserciones del pericardio. El gas no alcan- Mediastino anterior
za el nivel del arco artico, contornea la arteria pul- Est limitado por delante por el esternn y por
monar principal, ya que es enteramente intraperi- detrs por el pericardio y borde anterior de la tr-
crdica, y es mvil con los cambios de posicin. quea. Las enfermedades ms frecuentes en esta
localizacin son:
Masas mediastnicas Timoma (Figura 26): pueden ser benignos o
malignos. A veces calcifican.
Mediastino superior o entrada torcica Teratoma: pueden contener grasa, lo que faci-
Masas situadas a este nivel: lita su diagnstico.
Tiroideas. Bocio tiroideo: se originan en cuello y desciende
Neurgenas: nervio vago y frnico. por delante o detrs de la trquea.

A B

Figura 26. Tumoracin en mediastino anterior cuyo diag-


nostico tras la extirpacin quirrgica fue de timoma.
48 J. Vargas Romero

A B

Figura 27. Tumoracin en mediastino posterior. La radiografa


PA y lateral muestra una masa en mediastino posterior, homo-
gnea y con los extremos en forma de huso. Se trataba de
un tumor neurognico.

Linfoma: cursa con grandes adenomegalias e Lesiones vasculares: aneurisma del arco ar-
invasin del timo. tico.

Mediastino medio Mediastino posterior


Est limitado por delante por el corazn y por Est situado posterior a la lnea imaginaria que
detrs por una lnea que pase 1 cm por detrs del conecta las vrtebras dorsales 1 cm por detrs de
borde anterior de los cuerpos vertebrales dorsales. su margen anterior. Esta posicin tiene la justifica-
La mayora de las patologas son malignas y corres- cin en que cualquier lesin a este nivel debe tener
ponden a adenopatas. Un signo radiolgico que contacto con la pared torcica posterior. La carac-
nos puede ayudar es el recordar que el esfago terstica radiolgica fundamental de estas lesio-
siempre est adyacente y sigue a la aorta descen- nes en la proyeccin PA de trax es el ensancha-
dente, lo cual podemos ver observando las lneas miento y separacin de una o ambas lneas paraes-
mediastnicas paraesofgica y paraartica. Cuan- pinales que, como se coment en el apartado de
do la aorta est elongada, tortuosa, etc. el esfa- la anatoma, se encuentran adyacentes a los cuer-
go la sigue fielmente. Solamente una lesin medias- pos vertebrales dorsales. Las principales alteracio-
tnica media o una patologa cardiaca puede pro- nes que se encuentran en este espacio son:
vocar el desplazamiento hacia la derecha del es- Tumores neurognicos: es la patologa ms fre-
fago y contralateral de la aorta y por tanto la sepa- cuente (Figura 27). Nacen de la regin inter-
racin de ambas estructuras. costal y de la cadena simptica. Son redon-
Adenopatas metastsicas: por carcinoma bron- deados, bordes ntidos y densidad uniforme.
quial, linfoma o cncer extratorcico. En ocasiones producen ensanchamiento de los
Adenopatas infecciosas: bacterianas, micticas agujeros de conjuncin.
y vricas. Abscesos paravertebrales: por osteomielitis.
Adenopatas idiopticas: sarcoidosis. Provocan destruccin vertebral y del disco inter-
Tumoraciones traqueales y esofgicas. vertebral.
Aspectos bsicos en radiologa de trax 49

A B

Figura 28. A) Derrame pleural encapsulado. Obsrvese el


borde convexo de la opacidad hacia el pulmn. B) Mesote-
lioma maligno. Radiografa posteroanterior de un varn que
muestra densidades pleurales lobuladas rodeando el pulmn
derecho. A pesar del derrame pleural no hay desplazamien-
to mediastnico contralateral por la infiltracin de la superfi-
cie pleural mediastnica.

Tumores vertebrales primarios y metastsicos: torno pseudodiafragmtico). Para detectar estas can-
mieloma, plasmocitoma, etc. Producen gran- tidades tan pequeas realizaremos radiografas en
des lesiones lticas con masa de partes blan- decbito lateral con rayo horizontal. Al acumularse
das acompaante. mayor cantidad, el lquido se extiende hacia los
Alteraciones de la aorta descendente: el aneu- senos costofrnicos posteriores y laterales. Una can-
risma disecante y el traumtico desplazan la tidad moderada de derrame en bipedestacin pre-
lnea paraespinal izquierda. En los casos de senta un aspecto caracterstico, existiendo una den-
hemorragia mediastnica difusa la presencia de sidad homognea inferior en los senos costofrni-
ensanchamiento de ambas lneas paraespi- cos laterales con una interfase cncava hacia el pul-
nales junto a derrame pleural izquierdo, ensan- mn. Este margen cncavo, denominado menis-
chamiento mediastnico y casquete apical sugie- co pleural, es ms alto lateralmente que medial-
re rotura artica. mente en la radiografa PA. De forma similar, el
menisco que se ve en la radiografa lateral alcanza
Pleura y pared torcica una mayor altura en la parte anterior y la poste-
rior. Cuando hay una distribucin atpica del lquido
Pleura pleural debemos pensar en una enfermedad paren-
quimatosa subyacente. La loculacin o encapsula-
Derrame pleural cin del derrame puede darse en cualquier zona
Su apariencia depende de la cantidad de lqui- del espacio pleural y se deben a adherencias entre
do, la posicin del paciente y la presencia o no de las superficies pleurales y, por tanto, suelen produ-
adherencias entre la pleura visceral y la parietal. cirse en el transcurso o despus de pleuritis en gene-
Pequeas cantidades se coleccionan inicialmente, ral, empiema o hemotrax. Se diferencian de los
por la accin de la gravedad, en la base del hemi- libres en que pierden sus mrgenes cncavos
trax entre el lbulo inferior y el hemidiafragma en hacindose convexos hacia el pulmn (Figura 28A).
una localizacin subpulmonar. En tal circunstancia Los derrames loculados interlobares (llamados pseu-
la configuracin radiolgica simula una elevacin dotumor o tumor evanescente) son elpticos y pro-
diafragmtica leve (por eso la denominacin de con- vocados por descompensacin cardiaca(14).
50 J. Vargas Romero

Un derrame importante puede ocasionar una


atelectasia pasiva de todo el pulmn. Mientras que
el derrame masivo produce desplazamiento medias-
tnico contralateral, el colapso pulmonar sin derra-
me pleural mostrar un desplazamiento hacia el
lado opacificado.

Neumotrax
El hallazgo radiolgico clsico es la visualiza-
cin de la pleura visceral como una lnea curva para-
lela a la pared torcica, que separa el pulmn par-
cialmente colapsado del aire pleural perifrico. Si Figura 29. Masas extrapleurales por mieloma. Radiografa
se sospecha clnicamente pero no se identifica la PA mostrando lesiones en la pared torcica, mediante la iden-
lnea pleural (puede estar oculta por una costilla tificacin del signo radiolgico del borde incompleto. Sola-
mente se visualiza su borde medial cuyos extremos se afi-
superpuesta) es til una radiografa con el pacien-
nan en forma de huso. La destruccin costal reduce el diag-
te en bipedestacin en espiracin mxima. nstico casi siempre a mieloma o metstasis.

Tumores pleurales
Tumor fibroso localizado: bien delimitado y Tumores
encapsulado con un borde incompleto y afi- De tejidos blandos: suelen ser benignos, pre-
lamiento gradual de sus bordes superior e infe- dominando los neurognicos, lipomas, etc. Des-
rior lo que demuestra su origen extrapulmonar. plazan la pleura hacia dentro formando un
Suelen tener un corto pedculo que lo une a la ngulo obtuso con la pared torcica, con los
pleura y cambian de posicin con los movi- extremos en forma de huso. El borde es incom-
mientos respiratorios. No se relacionan con pleto, ya que se ve el borde interno por la inter-
exposicin al asbesto. fase de la masa con el aire y se pierde cuan-
Mesotelioma maligno difuso: lo ms habitual do la masa se contina con las partes blandas
es presentarse como masas nodulares e irre- de la pared torcica. Pueden erosionar las cos-
gulares a nivel de la convexidad pulmonar, el tillas, nunca su destruccin.
mediastino o el diafragma. Se asocia a derra- seos: suelen ser malignos, la mayora se ven
me pleural pero, a diferencia de otros derra- en costillas y corresponden a mieloma y mets-
mes, no se acompaa de desplazamiento tasis. Se ven como lesiones lticas bien defini-
mediastnico contralateral debido a la forma- das asociadas a masa extrapleural de partes
cin de una piel o coraza pleural que dis- blandas, similar a los benignos. El dato clave
minuye el volumen pulmonar y la invasin de es la destruccin costal, lo que confirma su
la va area con atelectasia (Figura 28B). agresividad (Figura 29).
Por tanto, el borde incompleto y el ngulo obtu-
Pared torcica so son tiles para distinguir lesiones de la pared
La pared torcica est formada por msculos, torcica de lesiones pulmonares perifricas de base
huesos, cartlagos, grasa, tejido conectivo, nervios pleural, donde el ngulo es agudo con la pared y
y vasos sanguneos y linfticos. Una amplia varie- tienen un borde irregular, frecuentemente con bron-
dad de procesos afectan a la pared torcica. cograma areo.
En conclusin, la forma y los bordes de las den-
Enfermedades infecciosas sidades perifricas en las radiografas convencio-
Pigena o tuberculosa. Mayoritariamente afec- nales sirven para definir si la densidad es paren-
ta a los cuerpos vertebrales. quimatosa, pleural o extrapleural. Las masas pleu-
Aspectos bsicos en radiologa de trax 51

rales forman ngulos obtusos con la pleura normal 6. Webb WR, Mller NL, Naidich DP. High-Resolution CT
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