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ACTUALIZACIN
Tratamiento de la enfermedad
de Alzheimer
D. Sncheza, N. Bravoa, J. Mirandaa y J. Olazarna,b
a
Servicio de Neurologa. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. Espaa. bFundacin Maria Wolff.
Boadilla del Monte. Madrid. Espaa.
Keywords: Abstract
- Alzheimers care
Treatment of Alzheimers disease
- Treatment
Alzheimers disease (AD) is a chronic progressive neurodegenerative process that involves
- Cholinesterase inhibitors
considerable suffering. The etiopathogenic context is complex and the physical and social
- Memantine environments are usually fragile, so all therapeutic efforts must be framed to slowing down the
- Nonpharmacological course of the disease and improve quality of life (QoL). Care is based on the treatment of medical
therapies comorbidity, prevention and management of psychological and behavioral problems, specific the
pharmacological treatment and information, advice and ongoing support for both the patient and
caregiver. Cholinesterase inhibitor drugs (ICE) and memantine delay cognitive decline and improve
apathy and psychotic symptoms. Non-pharmacological therapies provide additional and
complementary benefits in areas where drugs are usually less effective (emotions, behavior and
QoL). There are several lines of pharmacological research for AD that could delay the onset of
dementia or prolong the milder stages of the disease.
Ciencias sociales
la investigacin en torno a la identificacin de los mecanis-
Medicina
mos fisiopatognicos iniciales y a la puesta en marcha de me- Cuidados
didas preventivas. Por otra parte, una vez establecida la en-
fermedad, dado que los frmacos especficos disponibles
(ICE y memantina) tan solo enlentecen el curso clnico, el
tratamiento ha de ser paliativo y multidisciplinar y ha de ar- Atencin
ticularse dentro de un plan general de cuidados.
Informacin, asesoramiento y apoyo Fig. 2. Ncleos colinrgicos del prosencfalo basal y sus proyecciones al
hipocampo y a la corteza cerebral. ACh: acetilcolina.
No por obvio debe dejar de mencionarse este apartado del
plan de cuidados, que en cierto modo engloba o concierne a
cohortes histricas permiten inferir que el beneficio cogniti-
todos los dems. La informacin debe incluir el diagnstico
vo obtenido inicialmente se mantiene durante varios aos
y el pronstico, expresados de una forma inteligible y positi-
(fig. 3). Pero no todos los pacientes experimentan un efecto
va, y evitando el vaco o la soledad posterior a la informacin.
positivo clnicamente perceptible. Cuando los posibles bene-
A la comunicacin del diagnstico debe seguir la informa-
ficios de los ICE se miden mediante escalas clnicas globales
cin acerca de las posibles actuaciones para mejorar o aliviar
(que consideran aspectos cognitivos, funcionales, afectivos y
la situacin. A lo largo de la evolucin de la EA, el sufrimien-
conductuales observados en el paciente y referidos por un
to y la carga van traspasndose del paciente al cuidador, y
informador) la tasa de estabilizacin o mejora oscila en tor-
ser por tanto a este a quien ms se deber informar, asesorar,
no a 1,5, lo que significa que, si en el grupo de placebo se
apoyar y acompaar.
observ estabilizacin o mejora en el 30% de los pacientes
(generalmente en estudios de seis meses de duracin), en el
grupo tratado con un ICE el porcentaje fue del 45%9. Se
Frmacos especficos trata, por tanto, de beneficios modestos pero slidamente
establecidos que justifican su uso en los pacientes con buena
Los tratamientos farmacolgicos que deben plantearse siste-
tolerancia. Adems, los ICE pueden mejorar algunos SPCD,
mticamente una vez establecido el diagnstico de la EA son
especialmente la apata y los sntomas psicticos.
los ICE (donepecilo, rivastigmina, galantamina) y la meman-
Los efectos adversos ms comunes de los ICE son gas-
tina.
trointestinales (nuseas, vmitos y diarrea). Con menor fre-
cuencia puede aparecer dolor abdominal, anorexia, prdida de
peso, trastornos del sueo, calambres musculares, incontinen-
Inhibidores de la colinesterasa cia urinaria, bradicardia y sncope. La tolerabilidad de los ICE
Los ICE son el resultado final de una larga investigacin en
torno a la posible restitucin o atenuacin del dficit colinr-
gico de la EA, conocido desde la segunda mitad del siglo
pasado. El dficit colinrgico que aparece en la fase de de-
Rendimiento cognitivo
tiene que ver principalmente con el pico de dosis, que depen- TABLA 2
Indicaciones de tratamiento farmacolgico especfico de la enfermedad
de de la velocidad de absorcin del frmaco y de su vida media. de Alzheimer segn la gravedad clnica
El pico de dosis es especialmente agudo en el caso de rivastig-
mina. Donepecilo presenta un pico ms suave y galantamina Frmacos Indicacin segn la gravedad de la Indicacin segn
demencia el MMSE o la GDS
tiene un pico intermedio. La forma galnica en parche de ri-
ICE Ligera a moderadamente grave MMSE 5-23
vastigmina propicia una liberacin lenta del frmaco a la san-
GDS 4-6
gre, evitando el fenmeno de primer paso heptico y haciendo
Memantina Moderada a moderadamente grave MMSE 5-14
que la tolerancia digestiva sea excelente, similar a la del parche GDS 5-6
placebo. El problema de la administracin de rivastigmina en Memantina ms ICE Moderada a moderadamente grave MMSE 5-14
parche es la intolerancia cutnea (eritema y picor), que apare- GDS 5-6
ce aproximadamente en un 20% de los pacientes10. ICE: inhibidores de la colinesterasa (donepecilo, rivastigmina o galantamina); MMSE: mini
examen del estado mental, de Folstein (rango 0-30); GDS: escala de deterioro global de
Reisberg (rango 1-7).
Memantina
Abre una nueva lnea de tratamiento en la EA: se trata de un la EA, atendiendo a o en funcin del grado de deterioro cog-
antagonista parcial del receptor n-metil-d-aspartato (NMDA) nitivo del paciente medido con el test Mini-Mental de
del glutamato, que est implicado en el aprendizaje. Es posi- Folstein (MMSE) o la Escala de Deterioro Global de Reis-
ble que memantina acte reduciendo la entrada de calcio en berg (GDS). Si bien est clara la indicacin de inicio, no exis-
las neuronas y evitando as la degeneracin y muerte neuro- te un consenso acerca de cundo se deben retirar los ICE y
nal. Memantina produce un ligero beneficio cognitivo y con- memantina. Una posicin razonable es plantear la retirada
ductual (especialmente en la agitacin/agresividad) a partir de una vez alcanzada la fase de demencia grave (GDS 7) o si se
la fase moderada de la demencia9,11. Los estudios de terapia sospecha algn tipo de efecto adverso. La retirada debe rea-
combinada con ICE y memantina no han sido del todo con- lizarse de forma gradual (por ejemplo, reducir la dosis a la
cluyentes, pero parece existir un beneficio adicional cognitivo mitad y suspender el frmaco al cabo de un mes), de acuerdo
y conductual en los pacientes tratados con donepecilo12. Un con el cuidador, con opcin de restaurar el tratamiento si se
ensayo clnico aleatorizado de un ao de duracin ha mostra- observara un empeoramiento significativo.
do que el beneficio cognitivo de memantina desaparece al
cabo de un ao de tratamiento combinado con donepecilo,
pero el beneficio conductual se mantiene13 (fig. 3). Frmacos para los problemas afectivos
El modo de administracin de los ICE y de memantina, y conductuales
junto con algunas caractersticas de presentacin y farmaco-
cinticas, aparecen en la tabla 1. En casos de mala tolerancia La utilizacin de frmacos para el tratamiento de los SPCD
real o previsible (por ejemplo, pacientes muy ancianos o con debe estar enmarcada en una serie de principios fundamen-
cardiopata), la dosis inicial puede ser ms baja de la reco- tales. En primer lugar, si no existe contraindicacin o intole-
mendada y la titulacin ha de ser ms lenta. Las vas de me- rancia, el paciente ha de recibir tratamiento de base con un
tabolismo y eliminacin pueden ser relevantes a la hora de ICE y/o memantina. Como ya se ha comentado, estos frma-
escoger entre uno u otro ICE (por ejemplo, rivastigmina en cos pueden prevenir o aliviar por s mismos los sntomas, o
caso de polifarmacia y riesgo de interacciones medicamento- permitir que las dosis necesarias de otros frmacos para los
sas) pero, en general, prima la comodidad o los gustos del SPCD sean menores14. En segundo lugar, no hay que olvidar
paciente y del cuidador a la hora de elegir el ICE (por ejem- que los SPCD pueden tener un curso limitado en el tiempo
plo, comprimido o parche). y desaparecer. Por lo tanto, es preciso sopesar riesgos y be-
En la tabla 2 se muestran las indicaciones de instauracin neficios y, en caso de que se utilicen frmacos, revisar regu-
de los frmacos autorizados para los sntomas cognitivos de larmente la necesidad de administracin, reduciendo la dosis
TABLA 1
Caractersticas de los inhibidores de la colinesterasa (ICE) y de la memantina
REM) son especialmente susceptibles de mejorar con frma- Vagabundeo Neurolpticos Baja
cos15. En los SPCD ms complejos (hiperactividad motora, Mana Carbamacepina, cido valproico Media
identificaciones errneas, fenmeno de puesta del sol, voca- Insomnio Neurolpticos, clometiazol, trazodona, Media
benzodiacepinas
lizaciones, etc.) la utilidad de los psicofrmacos es cuestiona-
Conductas Neurolpticos Baja
ble o nula y debern utilizarse, en todo caso, en el contexto inapropiadas
de una actuacin multidisciplinar (tabla 3). Agitacin/agresividad Neurolpticos, gabapentina, carbamacepina, Media
La identificacin de un sndrome primario es, por tanto, cido valproico, topiramato, zonisamida,
bloqueadores beta
fundamental a la hora de elegir el tratamiento farmacolgico
Conductas sexuales Neurolpticos, ISRS (especialmente Media
(tabla 4). Por ejemplo, un estado de agitacin puede surgir inadecuadas paroxetina), acetato de ciproterona
como consecuencia de una depresin, en cuyo caso el frmaco ISRS: inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina.
TABLA 4
Frmacos para las alteraciones afectivas y conductales en la enfermedad de Alzheimer: posologa y efectos adversos
Neurolpticos
Tpicos Haloperidol 0,5-6 1-3 Eficaz en agresividad, para situaciones agudas (tratamiento a corto
plazo)
Atpicos Risperidona 0,5-2 1-3 Especialmente eficaz en sntomas psicticos, no sedante, efecto
extrapiramidal ligero a medio plazo
Quetiapina 50-400 1-3, comenzar por la Perfil sedante, precisa titulacin lenta, buena tolerancia, aumenta el
Aripiprazol 2,5-15 noche apetito, ausencia de efectos extrapiramidales
1 por la maana Eficacia en agresividad, buen balance eficacia-tolerabilidad
Frmacos antiepilpticos Gabapentina 300-900 1-3, comenzar por la noche Bien tolerado, eficaz en la ansiedad e insomnio, buen perfil de
interacciones
Carbamacepina 200-400 2-3, comenzar por la noche Eficaz en hostilidad y agresividad
Valproato 500-1000 1-3, comenzar por la noche Eficaz en agitacin y agresividad, tolerabilidad no siempre buena,
puede empeorar la demencia
Topiramato 50-150 2, comenzar por la noche Eficaz en la hipertimia y en la agresividad, disminuye el apetito
y el peso
Otros frmacos Clometiazol 192-384 1 por la noche til en el insomnio, buena tolerancia, taquifilaxia
Propranolol 20-160 2-3, comenzar por la maana Puede mejorar la agresividad y la hipersexualidad, puede empeorar la
funcin cardaca y respiratoria
IRS: inhibidor de la recaptacin de serotonina; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina; ISRSN: inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina y noradrenalina.
*Dosis eficaces recomendadas en el anciano; en general, comenzar con la mitad de la dosis.
indicado es un antidepresivo, pero tambin puede ser la con- que produce un beneficio clnicamente relevante o significa-
secuencia de una alteracin del contenido del pensamiento o tivo, ya sea en la persona con demencia o en su cuidador18.
de un cuadro alucinatorio, lo que planteara el uso de un neu- Las diferencias esenciales, por tanto, entre las TNF y los
rolptico. En pacientes con ansiedad crnica, son preferibles cuidados son el carcter estructurado de las TNF, su replica-
los antidepresivos a las benzodiacepinas, dada la eficacia de los bilidad y la necesidad, por parte de las TNF, de demostrar
primeros (especialmente los inhibidores selectivos de la recap- beneficios clnicos desde una perspectiva emprica y cuanti-
tacin de serotonina [ISRS] y los inhibidores de la recaptacin ficable.
de serotonina y noradrenalina [IRSN]) y el peor perfil de se- Las TNF recomendables para las personas con EA apa-
guridad de las segundas. Las benzodiacepinas, en general, de- recen en la tabla 5. Los beneficios obtenidos son especficos
ben reservarse para tratamientos ansiolticos o hipnticos de (mejora cognitiva tras la estimulacin cognitiva, mejora
corta duracin en los que se busca en efecto rpido. Los neu- funcional tras el entrenamiento en las AVD, etc.) y alcanzan
rolpticos presentan un perfil muy desfavorable de efectos ms reas cuanto ms amplio es el tipo de intervencin (esti-
adversos, con un aumento de las cadas, episodios cerebrovas- mulacin cognitiva enriquecida). Es reseable constatar be-
culares y mortalidad. Solo deben mantenerse si se ha obtenido neficios en reas en las que el frmaco es menos seguro o
un beneficio clnicamente relevante y hay que plantear su re- eficaz (afectividad, conducta) y que, en muchos de los estu-
tirada progresiva tras 2-3 meses de tratamiento16,17. dios realizados, los pacientes estaban recibiendo tratamiento
con ICE. Sin embargo, los grados de recomendacin son
medios o bajos (grado B o C) debido a que la calidad de los
Terapias no farmacolgicas ensayos es, en general, baja.
En la tabla 6 se recogen las TNF recomendables para los
Se entiende por terapia no farmacolgica (TNF) en la EA y cuidadores y los programas dirigidos tanto a la persona con
demencias relacionadas aquella actuacin primariamente no EA como al cuidador. Los programas de asesoramiento del
qumica, tericamente sustentada, estructurada y replicable familiar cuidador han demostrado que retrasan la institucio-
TABLA 5
Terapias no farmacolgicas (TNF) recomendadas en la persona con enfermedad de Alzheimer
Indicacin Grado de
TNF Caractersticas esenciales Beneficios esperables
(GDS) recomendacin
Estimulacin cognitiva Sesiones grupales, temticas, en las que se ponen en juego capacidades 4-6 Cognicin B
cognitivas (orientacin, asociaciones, etc.)
Estimulacin cognitiva enriquecida Se aade, a la estimulacin cognitiva, reminiscencia, ejercicio aerbico, 3-5 Cognicin, SPCD, B
psicomotricidad, entrenamiento AVD, talleres, etc. afectividad, AVD
Entrenamiento de AVD Ejecucin completa y sin error de AVD, ofreciendo la menor ayuda necesaria 3-6 AVD B
Intervenciones conductuales Anlisis y modificacin de los antecedentes y consecuencias de la conducta, con 4-6 SPCD B
el familiar cuidador
Entrenamiento cognitivo Ejercicios individualizados dirigidos a la mejora de capacidades cognitivas 3-4 Cognicin C
especficas
Rehabilitacin cognitiva Uso de estrategias de restauracin o de compensacin para mantener la 3-4 AVD C
autonoma o la satisfaccin en funciones o actividades relevantes desde el punto
de vista individual
Musicoterapia Empleo de la msica de forma individual o en grupo, activa o pasiva, para mejorar 3-7 Afectividad, SPCD C
la afectividad, la conducta y la comunicacin
Reminiscencia Elaboracin y empleo de materiales del pasado remoto para mejorar la afectividad 4-6 Afectividad, cognicin C
y la orientacin
Ejercicio aerbico Ejercicios de fortalecimiento de musculatura, equilibrio y coordinacin 3-7 Forma fsica, AVD bsicas C
AVD: actividades de la vida diaria; GDS: escala de deterioro global; SPCD: sntomas psicolgicos y conductuales de la demencia
TABLA 6
Terapias no farmacolgicas (TNF) recomendadas en el cuidador
Conflicto de intereses
17. r Huybrechts KF, Gerhard T, Crystal S, Olfson M, Avorn J, Levin
R, et al. Differential risk of death in older residents in nursing ho-
mes prescribed specific antipsychotic drugs: population based co-
hort study. BMJ. 2012;344:e977.
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
18. r Olazarn J, Reisberg B, Clare L, Cruz I, Pea-Casanova J, Del Ser
T, et al. Nonpharmacological therapies in Alzheimers disease: a sys-
tematic review of efficacy. Dement Geriatr Cogn Disord.
2010;30:161-78.
Bibliografa
19. Fossey J, Ballard C, Juszczak E, James I, Alder N, Jacoby R, et al. Effect
of enhanced psychosocial care on antipsychotic use in nursing home re-
sidents with severe dementia: cluster randomised trial. BMJ. 2006;332:756-
r Importante rr Muy importante 61.