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a Esquizofrenia
Clube do E-book
Copyright 2009, Leonardo Figueiredo Palmeira, Maria Thereza de Moraes Geraldes e
Ana Beatriz Costa Bezerra
CIP-Brasil. Catalogao-na-Fonte
Sindicato Nacional dos Editores de Livros, RJ
P198e
Palmeira, Leonardo Figueiredo
Entendendo a esquizofrenia: como a famlia pode ajudar no tratamento/ Leonardo
Figueiredo Palmeira, Maria Thereza de Moraes Geraldes, Ana Beatriz Costa Bezerra. -
Rio de Janeiro: lntercincia, 2009.
202p.
Inclui bibliografia
ISBN 978-85-7193-210-4
09-1481.
CDD: 616.898
CDU: 616.895.8
www.editorainterciencia.com.br
www.entendendoaesquizofrenia.com.br
Sumrio
DEDICATRIA
AGRADECIMENTOS
CARTA AOS LEITORES
PREFCIO
CAPTULO 1
Os Conceitos e Preconceitos
1.1 UMA BREVE RETROSPECTIVA HISTRICA
1.2 UM PANORAMA DA ESQUIZOFRENIA
1.3 O CASO YURI
1.4 OS PRINCIPAIS CONCEITOS E PRECONCEITOS
PERGUNTAS E RESPOSTAS
CAPTULO 2
Os Principais Sintomas
2.1 O QUE UM SURTO PSICTICO?
2.2 O PRDROMO DA ESQUIZOFRENIA
2.3 DEPOIMENTO - "MINHA EXPERINCIA COM A ESQUIZOFRENIA"
2.4 O PRIMEIRO SURTO: UMA RUPTURA NA LINHA DE VIDA DA PESSOA
2.5 A ORIGEM DA ESQUIZOFRENIA
2.6 ESQUIZOFRENIA: UMA DOENA COM VRIAS APRESENTAES DIFERENTES
PERGUNTAS E RESPOSTAS
CAPTULO 3
Os Sintomas Positivos e Comportamento
3.1 O DELRIO
3.2 TIPOS DE DELRIOS
3.2.1 Delrio de perseguio
3.2.2 Delrio de autorreferncia
3.2.3 Delrio mstico ou religioso
3.2.4 Delrio de grandeza
3.2.5 Outros delrios
3.3 ALTERAES DA CONSCINCIA DO EU
3.4 AS ALUCINAES
3.5 OS TIPOS DE ALUCINAES
3.6 A ORGANIZAO DO PENSAMENTO E DAS IDEIAS
3.7 O COMPORTAMENTO
3.7.1 Agressividade e impulsividade
3.7.2 Asseio corporal e cuidado com a aparncia
3.7.3 Inquietao e agitao psicomotora
3.7.4 Comportamento rgido e repetitivo
3.7.5 Tentativa de suicdio
3.7.6 Comportamento hipersexualizado
3.7.7 Comportamento regredido e infantil
3.7.8 Uso e abuso de lcool e outras drogas
PERGUNTAS E RESPOSTAS
captulo 4
Os Sintomas Negativos e Cognitivos
4.1 SINTOMAS COGNITIVOS
4.1.1 Alteraes do funcionamento executivo
4.1.2 Alteraes da ateno e da concentrao
4.1.3 Alteraes da memria e do aprendizado
4.1.4 Alteraes da linguagem
4.1.5 Alteraes da capacidade de planejamento
4.1.6 Alteraes da tomada de deciso
4.1.7 Alteraes da capacidade de abstrao
4.1.8 Aspectos comuns aos sintomas cognitivos
4.2 SINTOMAS NEGATIVOS
4.2.1 Alteraes da afetividade
4.2.2 Alteraes da vontade
4.3 O ESTMULO NA DOSE CERTA
4.4 SINTOMAS NEUROLGICOS
PERGUNTAS E RESPOSTAS
captulo 5
A Famlia
5.1 HIPERCRTICA
5.2 SUPERPROTEO
5.3 PERMISSIVIDADE
5.4 HOSTILIDADE
5.5 SUPERENVOLVIMENTO AFETIVO
PERGUNTAS E RESPOSTAS
captulo 6
Prevenindo Recadas
6.1 A RECADA
6.1.1 Fatores de vulnerabilidade
6.1.2 Fatores de proteo
6.1.3 Como identificar os primeiros sinais de recada?
6.2 PREVENINDO RECADAS: O QUE DEVO SABER SOBRE O TRATAMENTO MEDICAMENTOSO?
6.2.1 O remdio certo o antipsictico
6.2.2 Incio de ao
6.2.3 Manuteno do tratamento
6.2.4 Formas de administrao
6.3 PREVENINDO RECADAS: O QUE DEVO SABER SOBRE O TRATAMENTO PSICOSSOCIAL?
6.3.1 Reabilitao psicossocial
6.3.2 Psicoterapias
6.3.3 Reabilitao cognitiva
6.4 PREVENINDO RECADAS: O QUE DEVO SABER SOBRE O PAPEL DA FAMLIA?
PERGUNTAS E RESPOSTAS
Apndice
Referncias
AGRADECIMENTOS
Aos meus pais, Nilza e Joo Carlos, que me mostraram o caminho. minha
esposa, Flavia, e ao meu filho, Eduardo, que me motivam a seguir em frente.
Leonardo
A meu filho Cludio, cujo amor e estmulo tm sido a luz e guia de minha
vida.
Maria Thereza
Ao meu Deus, essncia de minha existncia. mame, Elly, meu eterno
exemplo de coragem e vitria.
Ana Beatriz
PERGUNTAS E RESPOSTAS
CAPTULO 2
Os Principais Sintomas
Insegurana, medo, culpa, impotncia e grande sofrimento so as reaes
mais frequentes quando uma famlia se depara com um surto psictico de um
ente querido. Isso se torna ainda mais angustiante quando o diagnstico de
esquizofrenia revelado. O que isso? Como ocorre? Como no havamos
percebido antes? Fomos os responsveis por essa situao? Essas perguntas so
frequentes em todos os envolvidos com quem desencadeia um primeiro surto
esquizofrnico.
Por isso, entender como a esquizofrenia se inicia e quais so seus sintomas
mais precoces, como eles evoluem at a ecloso da crise psictica, tm sido um
grande desafio para todos aqueles que pesquisam a doena.
2.1 O QUE UM SURTO PSICTICO?
Psicose o termo aplicado para o estado mental em que a pessoa perde suas
conexes com a realidade do mundo exterior. Ela no exclusiva da
esquizofrenia e pode estar presente em outras doenas psiquitricas. Portanto,
dizer que algum est com psicose no significa necessariamente que essa
pessoa seja esquizofrnica. A psicose deve ser entendida mais como uma
sndrome, caracterizada principalmente pela ocorrncia de delrios e
alucinaes. nesse momento que o indivduo perde a sua capacidade de
julgamento da realidade, passando a acreditar mais nas suas experincias
internas do que na realidade externa.
O surto psictico ocorre quando esses delrios e alucinaes vm tona e
quando a famlia desperta, de fato, para o problema. Porm, isso no significa
necessariamente que os delrios e alucinaes surgiram abruptamente. No caso
da esquizofrenia, os sintomas psicticos surgem gradativamente e eclodem no
momento da primeira crise, quando a profuso de delrios e alucinaes to
grande que a pessoa no consegue mais camufl-los. Nesse aspecto evolutivo, a
esquizofrenia se diferencia das demais doenas psiquitricas que podem cursar
com psicose, por isso a chamamos de psicose processual, ou seja, ela evolui
lentamente como um processo, que pode demorar anos para se revelar. No caso
do Yuri, relatado no captulo anterior, esse processo fica claro a partir do
momento em que ele se retrai mais, perde o interesse pelos estudos e se dedica
ao desenvolvimento de uma "nova teoria". Esse perodo, no caso dele, perdurou
por mais de um ano, at que um dia ele saiu de casa e surpreendeu seus pais ao
escalar a cpula do planetrio, falando coisas sem sentido e com ideias bizarras,
como a influncia csmica nos organismos das pessoas. Nesse perodo mais
recluso, Yuri provavelmente foi tomado por dvidas existenciais ou por um
vazio interior to grande que a "nova teoria" que ele criou foi a forma que
encontrou para livrar-se de suas angstias mais profundas.
claro que, quando se fala em psicose, pensa-se logo em delrios e
alucinaes. Mas h pacientes que pouco deliram e alucinam e, ainda assim, so
considerados psicticos. Por qu? A caracterstica fundamental da psicose o
prejuzo da capacidade de julgamento ou ajuizamento da realidade, o que pode
acontecer em casos de desorganizao psquica grave, como a desorganizao
do pensamento, das emoes e do comportamento. Existem, ento, pacientes
esquizofrnicos que so mais desorganizados do que delirantes. Voltaremos a
esse ponto mais adiante.
preciso entender que a esquizofrenia, por ser uma psicose processual,
possui caractersticas que antecedem o primeiro surto em meses ou at anos.
Este perodo conhecido como prdromo (do grego prdromos, que significa
precursor) e caracterizado por sinais e sintomas inespecficos, difceis de
serem reconhecidos, mas que aps o desencadeamento da primeira crise
tornam-se evidentes.
Familiares so, ento, surpreendidos com uma sensao de que aquela
primeira crise j estaria por vir, mas que no foram capazes de perceb-la a
tempo de evit-la. Isso naturalmente vem acompanhado de um grande sen-
timento de culpa, mas predizer com segurana uma primeira crise psictica
uma tarefa desafiadora at para os mdicos mais experientes.
2.2 O PRDROMO DA ESQUIZOFRENIA
Klaus Conrad foi o autor que melhor descreveu at hoje o que se passa na
mente de um esquizofrnico antes do primeiro surto. Em seu livro La
Esquizofrenia Incipiente, de 1958, Conrad deu exemplos do que para ele con-
sistia a caracterstica fundamental das fases preliminares: a incapacidade de
transcendncia ou incapacidade de transposio dos pontos de referncia. Um
exemplo de Conrad de um homem distrado e sentado perto da janela. Ele
ouve um assobio e pensa ser para ele. Olha e v um homem atrs de um
cachorro. Logo descobre que o assobio no para ele, mas para o co. Isso
possvel graas capacidade de transpor seu ponto de referncia para o homem
que perseguia o co e, colocando-se no lugar dele, adivinhar suas intenes
(chamar o co). Caso contrrio, seria difcil desfazer-se da ideia de que o
assobio seria dirigido a ele. Para Conrad, o esquizofrnico teria, logo no incio
da doena, uma forma diferente de ver e compreender o mundo, colocando-se
no centro de tudo, como se todos os acontecimentos ao seu redor lhe dissessem
respeito ou estivessem ali para lhe mostrar algo alm do seu significado
aparente. Esse mecanismo est por trs dos delrios e das percepes e ideias de
autorreferncia, to comuns na esquizofrenia.
Apenas para ilustrar melhor a ideia de Conrad, antes do primeiro surto
esquizofrnico, essa inverso ptolomaica, de achar-se o centro do mundo, como
Cludio Ptolomeu (sculo II d.C.) acreditava que a Terra fosse o centro do
universo, confere ao paciente percepes e ideias que se entrelaam para formar
o delrio. J nessa fase, ele seria tomado por dvidas complexas que lhe
deixariam absorto em seus prprios pensamentos, angustiado por um vazio de
significados, por grandes pontos de interrogao, que podem ser inicialmente
dvidas existenciais ou questes filosficas no respondidas.
Isso corresponde ao comportamento de muitos pacientes que se isolam,
ficam mais calados e mais introspectivos, como Yuri, buscam leituras de temas
como filosofia, religio, ocultismo ou astronomia, meses ou anos antes do
primeiro surto. Eles podem se achar diferentes, mudados, com uma sensao de
"despersonalizao", ou acreditar que o mundo e as pessoas ao seu redor no
so mais os mesmos ("desrealizao"). Essas sensaes podem vir
acompanhadas de distores na forma de perceber o meio que o cerca, com
algumas iluses, como se as pessoas agissem de maneira estranha ou os olhas-
sem de forma recriminadora. Alguns tm uma preocupao mais voltada para o
corpo, com percepes estranhas, como a sensao do crebro se derretendo, do
corao explodindo ou do intestino se contorcendo ou a crena de estar com
alguma doena grave. Em geral so queixas bizarras ou que no so
compatveis com a realidade do paciente, levando a uma procura por mdicos e
a exames desnecessrios que nada revelam.
difcil estabelecer um padro sintomtico do prdromo, pois a varia-
bilidade de manifestaes infinita, cada sintoma correspondendo s ca-
ractersticas desse mundo prprio que os pacientes aos poucos constroem e que
irrompem as "barreiras do eu" no momento do primeiro surto. O quadro 2.1 lista
os principais sintomas do prdromo da esquizofrenia de acordo com as
pesquisas mais atuais.
Os diagnsticos mais comuns nessa fase so a depresso e a ansiedade. A
maioria dos pacientes se isola, interage menos com a famlia e amigos,
interrompe a maior parte de suas atividades, principalmente estudos e trabalho,
descuida-se da higiene, tem um olhar perdido ou perplexo e no sabe explicar
para a famlia o que ao certo est acontecendo. Por essa razo, grande parte dos
pais acredita tratar-se de depresso. Alguns so levados a psiclogos ou a
psiquiatras e comeam um tratamento focando a depresso. Ocorre pouca
melhora e o paciente mantm o comportamento aptico e desmotivado.
A ansiedade aparece de diversas formas. Alguns pacientes tm sinais fsicos
de ansiedade como sudorese nas mos, tremores, taquicardia e falta de ar.
Outros podem ter verdadeiras crises de pnico, com medo de morrer ou de ter
um ataque cardaco, desmaios ou quadros clnicos que num primeiro momento
podem parecer doenas neurolgicas, cardacas ou gastrintestinais. No raro
pacientes so levados a um hospital geral, realizam exames e so encaminhados
para psiclogos ou psiquiatras com a afirmao de que no tm "nada", apenas
problemas de ordem emocional.
medida que o primeiro surto se aproxima, os pacientes ficam mais alertas,
dormem menos, ficam mais tensos, irritados ou agressivos. O comportamento
fica progressivamente mais perturbado, com maior descuido da higiene, m
alimentao, perda de peso, rituais repetitivos (colecionar coisas sem valor
aparente, compulses - como lavar a mo repetidas vezes, tomar muitos banhos
ao dia, entre outros), vesturio extravagante, bizarro ou imprprio para as
condies climticas, rigidez para determinadas rotinas, desorganizao e
regresso do comportamento (que pode parecer infantilizado). Alguns pacientes
podem ficar to retrados e isolados que ficam sem falar, movimentam-se
lentamente ou permanecem numa mesma posio por longo tempo, com um
olhar perplexo e para o infinito.
2.3 DEPOIMENTO - "MINHA EXPERINCIA COM A ESQUIZOFRENIA"
1) Meu filho, desde sua infncia, demonstrava ser uma criana diferente.
Meu marido achava que eu estava ficando "maluca", mas no o via fazendo
amizades, brincava o tempo todo sozinho e tinha "um mundo imaginrio"
muito prprio, com ideias esquisitas. Como saber se uma criana
desenvolver a esquizofrenia mais tarde?
Mesmo que a criana exiba sintomas precoces, como retraimento social,
ideias estranhas, hiperatividade, dificuldade de concentrao, entre outros, eles
no so especficos da esquizofrenia e no podem servir de diagnstico precoce
de que aquela criana desenvolver a doena.
A presena desses sintomas deve despertar nos pais a necessidade de um
acompanhamento, psiquitrico ou psicoterpico, pois ela revela que aquela
criana ter uma dificuldade de desenvolvimento social e escolar maior do que
as outras. Nesse acompanhamento ser possvel observar melhor seu
comportamento e a evoluo desses sintomas, tratando-os e intervindo
precocemente, se necessrio, para evitar um primeiro surto.
Quando j existe na famlia um histrico de esquizofrenia, o temor aumenta.
importante buscar uma avaliao especializada se houver dvidas por parte
dos pais de que aquele comportamento anormal ou que pode esconder alguma
patologia. Entretanto, mesmo na presena de antecedentes familiares, no
possvel afirmar seguramente de que aquela criana desenvolver a doena.
2) possvel prevenir um primeiro surto da doena observando o seu
comportamento desde a infncia? Qual a importncia de se prevenir o
primeiro surto?
Essa pergunta est relacionada anterior. Se a criana estiver em acom-
panhamento psiquitrico e os sinais e sintomas de um primeiro surto (princi-
palmente os sintomas positivos) forem notados pelo mdico, ser possvel
adotar medidas teraputicas que previnam a crise, como iniciar uma medicao
antipsictica. Contudo, se a criana ou o adolescente no estiverem em
acompanhamento (como ocorre na maioria dos casos), dificilmente os sintomas
iniciais de uma crise sero notados pela famlia, reduzindo as chances de
preveno.
Esse tema divide a opinio dos especialistas, mas muito tm-se estudado
para prevenir um primeiro surto. Essas pesquisas so reunidas sob o ttulo de
interveno precoce e inmeros so os trabalhos que abordam o assunto. Os
autores argumentam que prevenir um primeiro surto ou retardar uma primeira
crise seria interessante para evitar os prejuzos que ela traria para a vida da
pessoa, como desgastes sociais, laborativos e familiares. No caso de um
adolescente que poderia ter um primeiro surto aos 13 anos, retard-lo para
depois dos 20 ou 30 anos permitiria que ele conclusse os estudos e
amadurecesse sua personalidade, melhorando suas chances de recuperao
mesmo que a doena surgisse mais tardiamente, ou seja, que no fosse possvel
evit-la. Outro benefcio seria o incio precoce do tratamento, j que o incio
tardio tem sido associado a um pior prognstico e a um curso mais grave.
O risco dessas intervenes, entretanto, seria errar no diagnstico e
submeter um indivduo sadio a um tratamento antipsictico desnecessariamente.
Como os sintomas precoces da esquizofrenia so pouco especficos, isso no
seria to difcil de acontecer.
Os pesquisadores procuram, ento, por sintomas mais especficos e por
critrios mais precisos para um diagnstico precoce, evitando assim o erro
diagnstico, sem, contudo, abrir mo dos benefcios que uma interveno
precoce poderia trazer.
3) possvel prevenir a esquizofrenia?
Infelizmente no sabemos como prevenir a esquizofrenia. Em primeiro
lugar, porque no conhecemos todos os fatores que levam ao adoecimento e no
conhecemos todos os genes envolvidos. Em segundo lugar, porque muitos
insultos ambientais no podem ser controlados. Como evitar uma gripe no
segundo trimestre de gestao? Como evitar complicaes do parto, traumas e
perdas familiares na infncia? Em terceiro lugar, porque esses fatores no so
isoladamente determinantes para a causa da doena. A maioria dos filhos de
mulheres que ficaram gripadas na gestao ou a maioria dos bebs com
complicaes do parto no desenvolve a esquizofrenia posteriormente.
necessrio, como frisamos, a presena da predisposio gentica. Outrossim,
vemos adultos com predisposio gentica, histria de fatores de risco
ambientais e dficits cognitivos semelhantes aos pacientes com esquizofrenia,
mas que nunca desenvolveram a doena, como o caso de alguns pais e irmos
de pacientes esquizofrnicos.
A impresso que, para o adoecimento, necessria uma determinada
combinao de fatores genticos, biolgicos e ambientais, que no tempo certo
causaro alteraes no desenvolvimento do crebro e de suas funes psquicas,
que, por sua vez, levaro ao desencadeamento da esquizofrenia na adolescncia
ou idade adulta. Aqueles com uma combinao pela metade, tanto por no
possurem todos os fatores, como por no terem tido a coincidncia temporal
entre eles, podem no desenvolver a doena, mas podem apresentar algumas de
suas caractersticas que no so suficientes para um diagnstico e que no
causam grande impacto social.
Ento vocs devem estar se perguntando: se difcil ter esquizofrenia, por
que logo nossos filhos foram acometidos pela doena? Pelo mesmo motivo que
seu irmo ou seu filho, de quem se poderia esperar um risco maior, no a
desenvolveram. Porque apesar dos genes de predisposio presentes, as
conjunturas biolgicas e ambientais no foram as mesmas. Essa complexa
interao entre os fatores certamente tem correlao com o fato de incidncia da
doena permanecer em 1% ao longo de sua histria. Da mesma maneira,
podemos entender a discrepncia na concordncia para esquizofrenia entre
irmos, quando se esperaria uma concordncia muito maior do que de fato
verificamos.
4) Por que a prevalncia da doena permanece em 1 %? Ela no pode
aumentar com a presena de fatores como violncia, guerra urbana e
misria?
Essa uma pergunta interessante. Apesar do papel fundamental do ambiente
no processo de adoecimento da esquizofrenia, no foi constatado nenhum
aumento na sua incidncia ou prevalncia ao longo da histria, mesmo em
pases que enfrentaram guerras ou catstrofes naturais. A prevalncia da
esquizofrenia permanece em 1%, independente do pas, da cultura e das
circunstncias sociopolticas.
Isso nos remete a duas reflexes principais. Em primeiro lugar, o fator
limitante no processo de adoecimento deve ser biolgico, ou seja, gentico.
Cabe ao ambiente ativar o(s) gene(s) da esquizofrenia, que provavelmente so
raros na populao, por isso, a prevalncia no ultrapassa 1%, mesmo com
riscos ambientais abundantes. Em segundo lugar, os insultos ambientais
envolvidos no adoecimento devem ser comuns a diferentes culturas, pois devem
ocorrer numa mesma proporo em diferentes pases, independente dos
conflitos sociopolticos. Por exemplo, infeces virais durante a gestao,
complicaes do parto, experincias psicolgicas negativas na infncia, que
podem ocorrer em qualquer pas ou cultura e a qualquer tempo. Os insultos
ambientais devem ter um mesmo efeito no indivduo, independente de sua
natureza. Por exemplo, migrao e pertencer a uma minoria tnica geram a
experincia individual de derrota social, ou seja, de no pertencer a uma maioria
ou ser discriminado por ela, e essa pode ser a via comum entre eles para
interferir no risco de adoecimento.
5) Existem insultos ambientais mais ou menos importantes para o desen-
volvimento da esquizofrenia?
No conhecemos todos os fatores. Provavelmente existem outros que ainda
no foram estudados, pois as pesquisas nesse campo no so simples. Um nico
paciente pode ainda reunir vrios insultos, por exemplo a me ter tido uma gripe
forte durante a sua gestao, ter sofrido um traumatismo do parto e ter sido
criado num ambiente familiar conturbado. No temos como saber qual desses
foi o mais determinante. Tambm no nos acrescenta muito essa resposta, pois
alguns desses fatores no podemos controlar e aqueles que podamos j
exerceram seu papel e hoje fazem parte da histria passada. Precisamos, sim,
zelar pelo ambiente familiar e social daqui para a frente, pois eles interferem
com o curso da doena e as chances de recada.
6) Um paciente estabilizado e em uso de medicao pode ter uma vida
profissional normal?
Sim, possvel. Alguns pacientes conseguem retomar suas atividades com o
tratamento e voltar a ter uma vida profissional. Outros tm maior dificuldade e
adquirem algum grau de dependncia. Isso depende de cada caso, das
potencialidades de cada paciente, dos estmulos, do ambiente social e familiar e
da gravidade de sua doena.
7) O que fazer com um familiar esquizofrnico, quando ele se recusa a sair
do quarto e/ou aceitar o tratamento?
Essa , infelizmente, uma situao comum e muitas famlias ficam pa-
ralisadas diante da difcil tarefa que convencer o paciente que no possui
crtica de seu estado de sade a aceitar o tratamento. O que costumamos dizer
para as famlias que a doena implacvel quando no tratada e que, diante
de uma crise, imprescindvel que o paciente seja levado ao mdico.
Algumas famlias, principalmente as que vivem a primeira crise de seu
familiar, adiam ao mximo a busca pelo tratamento, principalmente quando
necessrio o enfrentamento com o paciente. Esse atraso pode no s piorar a
evoluo a longo prazo, como pode sujeitar a famlia e o paciente a imprevistos
que uma crise aguda pode trazer, como uma reao agressiva ou uma tentativa
de suicdio. A famlia precisa ser informada destes complicadores, para avaliar
at quando possvel esperar e negociar com o paciente a sua aceitao.
Ao mesmo tempo que no recomendado esperar muito para iniciar um
tratamento, no desejvel que ele seja viabilizado por mtodos violentos ou
compulsrios. O ideal sempre dialogar e negociar com o paciente. Para isso
necessrio uma aproximao afetiva e colaborativa, procurando estreitar a
relao com ele, ajudando-o em suas necessidades, mas solicitando, em
contrapartida, sua aceitao para o tratamento.
Em casos limites, em que o paciente oferece riscos a si prprio ou a
terceiros, pode ser necessrio o uso da fora para lev-lo ao hospital. Nesses
casos recomendvel que o familiar busque ajuda de uma equipe especializada
de remoo (ambulncia do hospital ou o corpo de bombeiros), que esteja
habituada a lidar com essas situaes. O familiar jamais deve agredir ou conter
o paciente por conta prpria, pois isso poder trazer consequncias posteriores
para o seu relacionamento. Ele deve conversar com o paciente e explicar que a
iniciativa de lev-lo, contra sua vontade, para o hospital, uma atitude extrema
para proteg-lo e que ficar melhor com o tratamento.
8) Como devemos melhor intervir na relao mdico-paciente ao perceber
que o paciente camufla seus sintomas, como comportamentos agressivos e
delirantes?
A relao mdico-paciente sagrada e deve ser respeitada, para que a
relao de confiana entre o paciente e seu mdico no seja quebrada. Entre-
tanto, muitos pacientes omitem ou se esquecem de comentar determinados
sintomas ou episdios relacionados sua doena. Alguns familiares interpretam
isso como intencional por parte do paciente, mas, embora algumas vezes isso
possa ser proposital, para evitar um aumento da medicao, por exemplo, em
outros casos por esquecimento ou porque o paciente no avaliou ser aquela
informao importante e pertinente para o seu tratamento.
O familiar deve evitar formar logo um valor de juzo e perguntar antes ao
paciente porque no comentou determinado episdio ou sintoma com seu
mdico. No caso de perceber que o paciente est omitindo propositalmente as
informaes do mdico e julgando serem importantes para o tratamento, deve
solicitar ao paciente uma reunio com o mdico para falar a respeito.
9) A esquizofrenia pode iniciar com uma sndrome do pnico ou com
desmaios sem uma causa mdica aparente?
Sim. Os sintomas precoces da esquizofrenia podem ser de origem ansiosa e
mimetizar uma sndrome do pnico, com ataques de pnico sucessivos, ou levar
a desmaios sem causa neurolgica. Como esses sintomas podem estar presentes
em outros transtornos, como o Transtorno de Pnico e o Transtorno Conversivo,
outros sintomas precoces e a histria do paciente devem nortear um diagnstico
diferencial entre esses transtornos e a esquizofrenia, cabendo ao psiquiatra o
diagnstico final.
10) Como o familiar deve agir na presena dos sinais precoces da
esquizofrenia, se ele no tiver conhecimento de que se trata de uma doena
mental?
Ele deve procurar uma orientao mdica, atravs de seu mdico de famlia
ou um clnico de confiana, que podero indicar uma avaliao psiquitrica.
Mesmo que o familiar decida levar o paciente a um psiclogo, deve solicitar
uma avaliao mdica para descartar algum transtorno psiquitrico.
11) A abordagem inicial a um paciente que ainda no apresentou um
primeiro surto ou que est iniciando uma crise pode influenciar o
tratamento e a resposta a longo prazo?
Sim. A demora em procurar uma avaliao mdica adequada e em iniciar o
tratamento pode prejudicar a evoluo da doena a longo prazo, tornando a crise
mais difcil de ser tratada e retardando a recuperao do paciente e a retomada
de suas atividades. Um paciente, por exemplo, que demorou dois anos para ser
levado a tratamento, chegou ao mdico num estado grave de desorganizao
psquica e demorou mais de trs meses para melhorar dos sintomas mais
agudos. Aps isso, demorou mais de um ano para conseguir retomar suas
atividades regulares. Talvez, se ele tivesse sido levado a tratamento logo no
incio da crise, teria se recuperado da fase aguda mais rapidamente e antes de
um ano de tratamento j teria retomado sua vida.
CAPTULO 3
Os Sintomas Positivos e Comportamento
Pesquisadores procuraram, ao longo do ltimo sculo, identificar que
sintomas se agrupavam mais frequentemente nos pacientes. A classificao da
esquizofrenia em subtipos: paranoide, hebefrnico (ou desorganizado) e
catatnico foi uma das primeiras tentativas de reunir os pacientes com algumas
semelhanas clnicas. Mas foi a proposta de diviso entre sintomas positivos e
negativos que ganhou maior aceitao da comunidade cientfica. Essa
classificao pretendia criar dois grandes grupos de sintomas esquizofrnicos,
independente das demais classificaes. Os sintomas positivos representam
aqueles que o paciente tem a mais do que a populao, ou seja, tm qualidade
de adio, como os delrios e as alucinaes, considerados incomuns na
populao. J os sintomas negativos so aqueles que o paciente tem a menos do
que a populao, como se dele fossem retiradas algumas caractersticas vitais,
como o nimo, o interesse, a capacidade de socializao e a expresso das
emoes e afetos. Portanto, o isolamento social, o desinteresse, o desnimo e a
dificuldade em expressar seus afetos, caractersticas comuns na esquizofrenia,
so considerados sintomas negativos.
Independente do subtipo da esquizofrenia, os sintomas positivos e negativos
se misturam em graus variados, contribuindo para a diversidade clnica dessa
doena. Enquanto os paranoides tm mais sintomas positivos do que negativos,
os hebefrnicos e catatnicos tm mais sintomas negativos.
Do ponto de vista da famlia, os sintomas positivos (delrios e alucinaes)
so aqueles reconhecidos como doena e que facilitam o diagnstico. Os
sintomas negativos so confundidos com preguia, pouca fora de vontade,
acomodao e dependncia. Porm, para os pesquisadores, os sintomas
negativos so justamente aqueles considerados essenciais para o diagnstico da
esquizofrenia. Enquanto se v delrios e alucinaes em outras doenas, como
no distrbio bipolar (ou a antiga psicose manaco-depressiva) e na depresso
psictica, os sintomas negativos raramente ocorrem em outros transtornos
psiquitricos.
3.1 O DELRIO
O delrio pode ser definido como uma crena central fantasiosa, capaz de
interferir no comportamento, nas atitudes, nas relaes e na forma de a pessoa
avaliar e julgar a realidade. Os delrios tambm so chamados de ideias ou
pensamentos delirantes, constituindo uma alterao de contedo dos
pensamentos. A forma, ou seja, a maneira como a pessoa articula ou organiza
suas ideias no precisa estar afetada para que o delrio ocorra. Um paciente pode
delirar dentro de uma lgica, i.., as ideias parecem ter sentido, so
compreensveis, apesar de parecerem absurdas e irreais.
Dom Quixote de la Mancha o personagem da literatura mundial,
imortalizado pelo seu criador Miguel de Cervantes (1605), que melhor
exemplifica o que o delrio. Um nobre que enlouqueceu lendo os romances de
cavalaria e que sai em uma aventura com seu fiel escudeiro Sancho Pana e luta
contra moinhos de vento acreditando serem gigantes malfeitores. A crena em
seus ideais o moveu nessa aventura que mistura suas fantasias com a realidade,
onde Dom Quixote vive concretamente seus sonhos como a nica alternativa de
enxergar o mundo, sendo Sancho Pana o fiel da balana, que os mantm em
contato com o mundo real. Essa dificuldade em distinguir a fantasia da
realidade, to bem reproduzida no livro de Cervantes, a ponto de deixar o leitor
em dvida quando se trata de sonho ou realidade, a caracterstica fundamental
do delrio. Somente por essa certeza absoluta ou pela convico que o delrio
capaz de impulsionar o comportamento, as atitudes, as motivaes, dominar o
cotidiano, distorcer a realidade e interferir na capacidade de julgamento das
pessoas. Diferentemente da fico de Cervantes, onde Dom Quixote parece
vivenciar seus sonhos com alegria e paixo, o delrio na vida real traz
sofrimento, ruptura, pavor, medo e pnico para aqueles que dele padecem e para
seus familiares, que se sentem impotentes e paralisados. O que queremos frisar
que o delrio no uma forma adaptativa que a pessoa encontra para existir na
sociedade ou para dar sentido s suas angstias ou incertezas perante a vida. O
delrio do esquizofrnico , por definio, uma ideia originada em si mesma,
que surge espontaneamente e no decorrente dos humores, do estado de
esprito, de traumas ou experincias de vida da pessoa e no pode ser explicada
ou modificada pela imposio da vontade alheia ou pela lgica.
Muitos familiares nos perguntam o que devem fazer diante de uma pessoa,
cujo delrio domina sua fala e seu comportamento. A primeira atitude que quase
sempre tomam a de confrontar o delrio com os fatos da realidade, tentando
mostrar que tudo no passa de crenas irreais ou fantasias de sua cabea. Essa
tentativa frustrante em 100% dos casos e, via de regra, leva ao desgaste
familiar e gera grandes conflitos. O paciente no perder a convico em suas
ideias, ainda que o familiar se esforce muito para desmont-la logicamente ou
com base na realidade. Isso produzir nele mais desconfiana ou um sentimento
de que est desacreditado, sozinho no centro da conspirao que ele prprio
criou. Uma paciente que se achava pecadora e que, por isso, merecia um castigo
divino, acreditava que as pessoas na rua estavam encarnadas pelo diabo e a
perseguiam, olhavam-na com um olhar penetrante e contaminavam sua alma.
Ela saa rua e entrava em todas as igrejas para se benzer e para pedir perdo a
Deus como uma tentativa de se purificar. A famlia tentou a todo custo demov-
la dessa crena e acabou sendo atingida por seus delrios. A concluso a que a
paciente chegou que seus familiares tambm estariam possudos, motivo pelo
qual no acreditavam nela. Tratava-se de impostores encarnados no corpo de
seus prprios familiares e que, portanto, ela precisava fugir deles para no ser
mais atingida. A paciente de fato fugiu de casa e passou vrios dias na rua,
sendo levada por bombeiros ao hospital psiquitrico.
Outra atitude, embora menos frequente do que a primeira, a de embarcar
no delrio. "J que voc no pode venc-lo, junte-se a ele." Errado. Outro caso
demonstra bem as consequncias que legitimar o delrio do paciente pode ter:
um paciente achava-se vtima de uma perseguio implacvel por um vizinho
de seu apartamento, que o monitorava, ouvia seus pensamentos, mandava-lhe
ofensas e ameaas. Precisava fazer uma queixa polcia, j que seus pais no
tomavam qualquer providncia, alegando que j tinham falado com o vizinho e
mandado ele parar e que o prprio teria garantido famlia que no voltaria a
importun-los. Aps alguma insistncia, o pai do rapaz foi delegacia e
combinou previamente com o delegado uma cena na qual ele garantiria
providncias. Depois, ele levou o paciente delegacia para prestar a queixa. O
delegado garantiu que convocaria o vizinho para colher seu depoimento e que
aquilo no voltaria a ocorrer. Como essa medida tambm no surtiu efeito
(porque o delrio no pode ser modificado pelo convencimento), o paciente
passou a frequentar diariamente a delegacia de polcia para contar novos fatos e
cobrar resultados. Concluso: o delegado chamou o pai e deu-lhe um sermo,
sendo decisivo para que a famlia tomasse uma providncia mdica para o caso.
Embarcar no delrio do paciente legitimar as ideias fantasiosas e a
consequncia quase sempre estafa e desgaste para os familiares.
Ento como proceder? Primeiro compreender que para o delrio a primeira
soluo mdica. A medicao imprescindvel para abrandar a fora de
convencimento e de manipulao do comportamento que o delrio tem. Em
muitos casos o tratamento mdico neutraliza o delrio e o paciente deixa de
acreditar e de pensar naquelas ideias. Outras formas de tratamento, como a
psicoterapia e a terapia ocupacional, podero ser complementares, porm jamais
substitutivas medicao. Entendido isso, o familiar pode comear a
posicionar-se de forma sensata e ponderada diante do paciente medida que os
delrios estiverem sendo tratados pelos medicamentos.
No confrontar o paciente diretamente ajuda a no aumentar a hostilidade
no ambiente familiar, aproxima as pessoas, d inicialmente uma sensao de
proteo e aliana. muito importante que o paciente se sinta acolhido pela
famlia em seus momentos mais crticos, e a crise psictica um momento de
extrema vulnerabilidade. O paciente fica com medo, acuado ou ento reage
agressivamente por ser a nica forma que encontra para se defender. Essas
atitudes, por mais desgastantes que sejam para o cotidiano, so comportamentos
mal adaptados que o paciente desenvolve em funo de seu adoecimento
psquico. A famlia deve transmitir segurana e proteo, garantindo que nada
de mal lhe acontecer e que ele no est sozinho. O isolamento que a crise
provoca pode fazer com que o paciente rompa os laos com sua famlia e
amigos e solitariamente tome uma atitude de risco pessoal grande, como fugir
de casa, ou mesmo, pr fim sua vida. O suicdio na esquizofrenia mais
frequente nas fases agudas da doena, momento em que os pacientes esto mais
impulsivos e podem agir impensadamente ou por obedincia s suas crenas
delirantes. O apoio ajuda-o a recuperar o autocontrole, fortalece o vnculo
familiar e traz uma confiana futura para o perodo ps-crise.
A aliana familiar em torno do paciente tambm pode ser fundamental para
a adeso ao tratamento. No perodo mais agudo, a famlia precisa tomar a
iniciativa de lev-lo ao mdico e de administrar a medicao. Deve conversar
com ele sobre a importncia do tratamento para o alvio de alguns sintomas,
como ansiedade, angstia, perturbaes ou insnia e no precisa insistir na tese
de que "os remdios vo demov-lo dessas crenas absurdas". Pouco a pouco,
medida que a convico delirante for se reduzindo e o paciente ficando mais
acessvel ao dilogo, o familiar pode, ento, de maneira sutil e sensata,
comparar a "realidade delirante" do paciente com as evidncias factuais de que
aquilo no que acreditava era uma distoro da prpria realidade produzida pela
doena. Esse o caminho para se trabalhar a conscincia de doena, to
importante para garantir o tratamento futuro e um maior tempo de estabilidade.
Resistncias comuns ao tratamento mdico, falta de lembrana de tomar os
remdios, pouca responsabilidade so frequentes na fase aguda, mas podem
melhorar medida que os sintomas diminuam e o paciente aos poucos se d
conta da realidade.
3.2 TIPOS DE DELRIOS
Assim como no h limites para a imaginao e os sonhos, o delrio, sendo
um produto do pensamento, tem uma possibilidade infinita de temas.
Independente da temtica central, seja ela persecutria, mstica ou grandiosa, as
caractersticas fundamentais do delrio so as mesmas. Um mesmo paciente
pode ter mais de um tipo de delrio. Por exemplo, no caso de um paciente que
acredita ser um messias enviado por Deus (delrio mstico) e perseguido pelos
infiis e pecadores (delrio persecutrio). A seguir vamos exemplificar os
principais tipos.
3.2.1 Delrio de perseguio
O delrio persecutrio ou de perseguio o mais comum na esquizofrenia,
particularmente na esquizofrenia paranoide. Ele popularmente conhecido
como paranoia ou mania de perseguio e aqueles que dele padecem tem uma
crena central de que esto sendo perseguidos, assumindo uma atitude de medo
e defesa. H pacientes que ficam desconfiados de tudo e de todos, olhando para
todos os lados como se procurassem algum que estivesse espreita. O
comportamento daquele que se sente perseguido fica alterado, a ateno fica
mais aguada e ele passa a prestar ateno nos mnimos detalhes, atribuindo
significados prprios para fatos corriqueiros do dia-a-dia. uma pessoa que
atravessa a rua em sua direo ou um carro que avana o sinal, algum na
portaria que interfona para avisar que chegou a encomenda da farmcia, um
familiar que depois de muito tempo liga para mandar notcias, uma mudana
climtica, uma notcia de jornal, enfim, eventos que poderiam ter uma
conotao natural ou casual recebem uma importncia exagerada e ligada s
crenas delirantes do paciente. Isso ocorre devido capacidade de o delrio
mobilizar, a seu servio, quase todas as funes do psiquismo. A percepo e a
interpretao dos fatos, por exemplo, passam a ter um "colorido" delirante, um
significado peculiar atribudo quase instantaneamente pelo paciente por fora de
suas crenas. Isso no ocorre somente nos delrios persecutrios, mas tambm
nos demais tipos, e tem uma relao temtica com a crena central. So essas
percepes e interpretaes que do liga trama delirante, que costuram
firmemente as diferentes ideias, que transformam o delrio numa rede complexa
de convices e fatos que se entrelaam, dominam e aprisionam o paciente.
O psiquiatra Karl Jaspers costumava dizer que para cada delrio existiriam
tantos outros capazes de refor-lo. Era o que ele chamava de pseudodelrios
explicativos, ou seja, delrios secundrios que teriam a funo de explicar o
delrio primrio (crena central) e assim tornar a trama delirante mais fluente e
fortalecida.
3.2.2 Delrio de autorreferncia
O delrio de autorreferncia ou, simplesmente, de referncia tambm
muito comum na esquizofrenia. Ele decorre da crena de que o paciente est em
evidncia, sendo o centro das atenes, como se tudo ao seu redor a ele se
referisse. O mais comum o paciente se achar observado na rua, com pessoas
estranhas o olhando ou comentando a seu respeito. Ele pode ficar com medo de
sair de casa ou ento sair disfarado para que ningum o identifique. Pode achar
que o rdio, a TV, revistas ou jornais trazem notcias ou falam sobre ele,
aumentando a sensao de que sua vida foi devassada e que, de alguma
maneira, se tornou conhecido das pessoas. O delrio de referncia geralmente
acompanha outros delrios, como o persecutrio, quando o paciente se acha
perseguido por todo mundo, por perceber que todos o olham ou o vigiam.
3.2.3 Delrio mstico ou religioso
Esse delrio envolve sempre temas religiosos ou msticos. O tema mais
frequente em nossa cultura est ligado Bblia e s religies crists. Alguns
pacientes desenvolvem o hbito de l-la exaustivamente, muitas vezes de forma
concreta e com interpretaes literais, fomentando a formao do delrio
religioso. O comportamento do paciente fica diferente, ele passa a falar de Deus
ou a pregar a palavra divina compulsivamente, pode acreditar ser um messias ou
um enviado de Cristo, ser um apstolo ou outro personagem bblico e ainda h
aqueles que chegam a ponto de acreditar que so o prprio Jesus. Outros
pacientes acreditam possuir um poder paranormal ou de vidncia, sendo
tambm comum delrios que envolvam as religies como o espiritismo, a
umbanda e o candombl. A sensao de estar sendo possudo por um esprito ou
de que fizeram uma macumba contra ele tambm frequente. O delrio
religioso tem uma influncia importante da cultura e da religio do paciente e
costuma ser o tipo de delrio mais difcil de ser investigado, sendo em muitos
casos confundidos dentro da prpria religio e recebendo um "tratamento
espiritual" antes do tratamento mdico. Familiares devem estar atentos para
identificar o momento em que a religiosidade excede os limites da normalidade
e entra no campo da doena. A observao de como o paciente se comporta fora
do ambiente religioso que frequenta fundamental para esse julgamento.
Um exemplo de como os pacientes podem ler a Bblia de maneira concreta,
levando ao p da letra o que est escrito ou dando interpretaes pessoais
influenciadas pelo delrio, so as passagens de Mateus 5:29 ("Portanto, se o teu
olho direito te escandalizar, arranca-o e atira-o para longe de ti, pois te
melhor que se perca um dos teus membros do que seja todo o teu corpo lanado
no inferno") e Marcos 9:47 ("Se o teu olho ocasio de escndalo para voc,
arranque-o. melhor voc entrar no Reino de Deus com um olho s, do que ter
os dois olhos jogados no inferno, onde o seu verme nunca morre e o seu fogo
nunca se apaga"), que foram citadas por pacientes psiquitricos que tentaram a
autoenucleao do olho (extrao do prprio olho) como forma de livrar-se dos
pecados. Esses casos so extremamente raros, bem como so as automutilaes
de rgos genitais, que tambm foram associadas a delrios religiosos.
3.2.4 Delrio de grandeza
Alguns pacientes desenvolvem delrios megalomanacos ou de grandeza,
sentindo-se poderosos, melhores do que as outras pessoas, com dons especiais,
como o de prever o futuro, influenciar pessoas ou fatos externos, como clima,
guerras, catstrofes, ou acreditam ser algum famoso ou com poder, como o
presidente da repblica ou personagens histricos, como Napoleo, Hitler, entre
outros. Esses delrios costumam vir acompanhados de uma atitude de
prepotncia, arrogncia e beligerncia e eles podem se portar como se de fato
fossem algum importante. Dificilmente aceitaro que existe um problema de
sade e contestaro qualquer iniciativa de tratamento, menosprezando a
preocupao de seus familiares e desqualificando qualquer opinio que v de
encontro s suas crenas de poder.
Um paciente com delrios de grandeza contestou a opinio de seu mdico de
que ele precisava de tratamento, alegando que essas opinies eram mundanas e
simplistas, e que no atingiam sua inteligncia e suas qualificaes
sobrenaturais. Como, na sua concepo, estava acima de qualquer condio
humana, "acima do bem e do mal" como ele prprio definia, por "ter o
conhecimento at ento exclusivo dos deuses", ele se recusava a discutir com
qualquer pessoa que ele julgasse no alcanar o seu nvel intelectual e espiritual.
Com o tratamento, essa prepotncia, a arrogncia e a crena central de poder e
inteligncia sobrenatural foram abrandando e permitindo uma melhor
convivncia familiar e uma aceitao de seu tratamento mdico.
3.2.5 Outros delrios
captulo 5
A Famlia
A famlia representa o ambiente que o paciente mais frequenta, onde esto,
muitas vezes, as nicas pessoas com quem ele pode conversar, compartilhar
suas ideias, preocupaes e emoes. onde ele passa a maior parte do tempo,
onde se sente mais vontade tanto para falar o que pensa como para agir
livremente. Com frequncia, familiares contam que eles se comportam to
melhor nos ambientes sociais, que as pessoas acham que quem est
desequilibrado o prprio familiar, e no o paciente. "Parece que eles sabem
para quem podem mostrar como realmente so!", indignava-se uma me. E de
fato podem. comum que um esquizofrnico, ao chegar ao consultrio do
mdico, se comporte bem e aja como se nada daquilo que seus familiares esto
contando estivesse acontecendo. Isso ocorre porque alguns conseguem frear ou
inibir determinados sintomas e comportamentos quando esto em uma situao
na qual isso desejvel. J outros tero maior dificuldade, dependendo do grau
de gravidade dos sintomas e da desestruturao psquica comuns a um quadro
agudo.
A esquizofrenia interfere nas relaes familiares de diversas maneiras,
produzindo diferentes padres emocionais em seus membros, que passam a se
relacionar sob as tenses provocadas pelo convvio cotidiano com a doena.
Isso no significa que o esquizofrnico seja culpado pelo sofrimento de seus
familiares, mas os sintomas apresentados por ele interagem com o tem-
peramento, as angstias, as preocupaes, os desejos e os anseios de cada
familiar, produzindo um comportamento emocional peculiar em cada um.
Assim sendo, alguns tero melhor capacidade de adaptao e uma convivncia
mais harmoniosa, por serem pessoas com temperamento mais equilibrado, mais
compreensivas e tolerantes, enquanto outras reagiro mais energicamente, de
forma passional, intempestiva, hostil, ou mesmo, agressiva, por terem maior
dificuldade para compreender a doena e para conter reaes emocionais
negativas. Portanto, o padro emocional de cada familiar um produto da
interao complexa entre os variados aspectos da doena (sintomas positivos,
negativos, cognitivos, dificuldades sociais, entre outras), os temperamentos e
personalidades dos diferentes membros da famlia, inclusive do prprio paciente
(i.. como eles se inter-relacionam), e das caractersticas psicolgicas de cada
um (p. ex.: como cada um reage diante dos problemas, da sua capacidade de
solucion-los, da capacidade de sublimao, etc.).
Um outro componente desta equao a falta de informao sobre a doena
e os julgamentos equivocados por parte dos familiares em relao ao paciente,
que desencadeiam sentimentos negativos e preconceituosos, como "ele
preguioso, intil, acomodado, folgado, dissimulado, etc." e que acarretam, a
longo prazo, desgaste nas relaes.
importante compreendermos os padres emocionais presentes na famlia
sob uma perspectiva histrica. O padro que cada um apresenta foi evoluindo ao
longo dos anos, no s pela convivncia com a doena, como tambm pela
relao entre os membros da famlia antes mesmo da ecloso da doena.
Um filho que antes apresentou dificuldades de socializao por sua timidez
excessiva ou por comportamento excntrico, um outro que teve dificuldades de
aprendizado e progresso na escola por dficit de ateno e memria ou que na
adolescncia transgrediu normas e apresentou comportamento arredio, podem,
antes mesmo de um diagnstico, despertar sentimentos em seus pais e irmos,
que tentaro suprir ou reforar as suas carncias iniciais. A me, por exemplo,
poder se tornar subserviente e controladora, monitorando o filho vinte e quatro
horas por dia, no deixando que lhe falte nada e protegendo-o dos eventos
externos que lhe possam oferecer riscos. O pai pode ser mais exigente,
forando-o a ser mais proativo em suas obrigaes e atitudes, cobrando dele
melhores resultados, maior entrosamento social e independncia. O irmo
poder ter cime pela ateno diferenciada dada pelos pais ou demonstrar mais
claramente a diferena entre eles, explicitando seu fracasso e a sua incapacidade
de alcanar objetivos e conquistas. O filho talvez reaja com outros sentimentos,
que se oporo s preocupaes e cobranas paternas, gerando conflitos que
tencionaro as relaes familiares por um longo perodo. Pouco a pouco, os
familiares vo se habituando a viver sob um padro de relacionamentos que se
cristaliza e que pode gerar rtulos, pr-julgamentos e esteretipos, dificultando
mudanas a longo prazo. um filho considerado "rebelde", uma me
"superprotetora", um pai "hostil e exigente", um irmo "invejoso e ciumento",
com pouca possibilidade de se mostrarem de maneira diferente um para o outro.
Quando um filho adoece e tem um surto psictico, essas relaes se
tencionam progressivamente, tornando a convivncia familiar mais difcil e
estressante. A essa forma de relacionamento, atravs de padres emocionais
rgidos e negativos, que contribuem para aumentar o nvel de sobrecarga
emocional na famlia, chamamos de emoo-expressada (E.E.).
O alto nvel de E.E. ocorre geralmente na presena de doenas graves e
crnicas que interferem na maneira como familiares se relacionam. Ela no
exclusiva da esquizofrenia, podendo ocorrer em outros distrbios psiquitricos,
como no transtorno bipolar, na dependncia qumica e no alcoolismo, em
doenas como o cncer, insuficincia renal crnica, AIDS, entre outras.
Entretanto, na esquizofrenia que a E.E. encontra maior relevncia, pois ela no
s contribui para o desgaste familiar, como tambm capaz de influenciar o
curso da doena, levando a um maior nmero de recadas e internaes.
Uma famlia com alto nvel de E.E. precisa de orientao e tratamento, pois
esse um indcio de que os seus membros esto se relacionando de maneira
prejudicial, colocando em risco o tratamento do paciente e se expondo mais ao
adoecimento psquico e fsico. Sintomas e doenas, como depresso, ansiedade,
impulsividade, agressividade, hipertenso arterial sistmica, infarto agudo do
miocrdio, entre outras, esto associados com um maior nvel de estresse.
Os tipos de emoes e sentimentos que compem a E.E. podem ser
distribudos nos seguintes padres emocionais:
Hipercrtica
Superproteo
Permissividade
Hostilidade
Superenvolvimento afetivo
Para fins de estudo e melhor compreenso desses padres emocionais
apresentados por familiares de esquizofrnicos, trataremos de cada um indi-
vidualmente. Entretanto, importante reforar que em um mesmo familiar
podem existir padres distintos que se revezam, sendo comum encontrarmos
mais de um no mesmo familiar.
5.1 HIPERCRTICA
O dilogo a seguir de uma famlia composta por um pai, uma me e um
filho nico que adoeceu h poucos anos. A me, Ana, possui uma atitude mais
enrgica com o filho Roberto a ponto de critic-lo por sua dependncia e pela
falta de atividades e de projetos de vida. A cobrana excessiva ou de maneira
rspida beira a hostilidade em alguns momentos. O pai, Carlos, assume um
papel mais conciliador, tentando fazer um contraponto me, procurando
chamar sua ateno para os aspectos da doena e, em alguns momentos,
tomando a frente do filho em tarefas que sua me cobra.
Ana - Carlos, acho que precisamos tomar uma atitude mais enrgica com
Roberto.
Carlos - Mas por qu? Deixa o garoto em paz, Ana, no v como ele fica
estressado quando voc vem com essa conversa?
Ana - Mas ocorre que j estou esgotada de tanto esperar que ele tome um
rumo na vida! Est afetando meu trabalho, no tenho dormido direito, fico pre-
ocupada com o que ser do futuro dele e do nosso!
Carlos - Fala baixo! Tem necessidade dele escutar nossa conversa?
Ana - Que saco! Voc sempre defendendo ele, querendo poup-lo da dureza
da vida l fora! O garoto depende de ns para tudo! Nem sequer se cuida
direito. Tenho que mandar toda hora: faz isso, agora faz aquilo, cumprimenta
seu tio, d tchau, caramba, isso cansa, sabia?
Carlos - Voc precisa aceitar que seu filho doente, meu amor. Ele assim,
porque nasceu assim e pronto. Fazer o qu?
Ana - Voc vive acostumando-o mal. Faz tudo pra ele. Se bobear o carrega
nas costas. Assim ele nunca vai conseguir ser independente. E quando ns no
estivermos mais aqui? Quem vai ser o guarda-costa, o faz-tudo?
Carlos - Ana, voc j me encheu o saco com essa conversa! Temos pontos
de vista diferentes, no adianta, no chegaremos a um consenso nunca!
Ana - Agora voc quem est gritando. Se eu no puder conversar sobre
nosso filho com voc, com quem mais poderei conversar?
No dia seguinte, mesa do caf.
Carlos - Bom dia, meu bem, como dormiu?
Ana - Mal.
Roberto - Bom dia, me, bom dia, pai.
Carlos - Bom dia, meu filho.
Ana fica em silncio. Depois de alguns minutos...
Ana - Roberto, voc vai hoje arrumar seu quarto e seu armrio sem falta,
aquele chiqueiro no vai ficar daquele jeito nem mais um dia, entendeu?
Roberto olha para baixo, calado.
Ana - E digo mais. Conversei ontem com seu pai e estamos cansados de
voc passar o dia em casa sem nada para fazer.
Roberto - Mas me, eu fico no computador ouvindo e baixando msicas, o
que eu gosto de fazer.
Ana - Mas isso no vida, ningum passa os anos de sua juventude tranca-
do num quarto vendo as horas passar e sem fazer nada de til! Vai arrumar
algo para fazer, arranjar amigos, namorar, sair... No peo que voc arrume
um emprego, pois eu sei que isso ser quase impossvel!
Carlos - Ana, por favor, na hora do caf da manh?
Ana - Claro! Qual a melhor hora de falar? Nunca estamos reunidos se no
para comer. Tem anos que no viajamos, que no vamos a um cinema ou
teatro, que s sabemos ficar pajeando um menino de 24 anos que deixou de
crescer!
Roberto levanta-se subitamente e corre para o quarto, trancando-se. Carlos
vai atrs.
Carlos - Meu filho, deixa-me entrar, quero conversar contigo. D um des-
conto para sua me, ela est nervosa.
Roberto destranca a porta do quarto. Carlos entra e se senta ao seu lado na
cama.
Carlos - D um desconto, filho, sua me anda muito estressada com os
problemas do trabalho. Papai vai te ajudar a arrumar o quarto. Vamos dar um
jeito nesse guarda-roupa e depois nas gavetas da escrivaninha.
Carlos comea a arrumar o quarto de Roberto, enquanto ele, deitado em
sua cama, o observa.
Ana chega at a porta do quarto.
Ana - Mas eu sabia que isso ia acontecer. Voc, Carlos, no muda mesmo!
Paparica esse menino at na hora em que ele recebe uma tarefa para fazer. Por
isso que ele fica desse jeito.
Carlos - Meu amor, deixa-me ajudar o menino. No vou fazer nada agora
pela manh, no me custa nada ajud-lo na arrumao do quarto.
Ana - Ajudar ou fazer por ele?
Roberto se levanta e vai, com a cara fechada, em direo ao pai para
ajud-lo.
Ana - Olha, vou sair daqui, seno enlouqueo com vocs dois. Estou farta
dessa simbiose de vocs. Vocs tm que morar sozinhos! S vocs se aturam!
Ana sai e bate a porta com fora, deixando os dois se entreolhando no
quarto.
Um ambiente familiar hipercrtico causado por um ou mais membros que
cobram exaustivamente do paciente um movimento de mudana da sua rotina,
que o criticam pela ineficincia nas tarefas do dia-a-dia, pela incapacidade de se
tornar independente e de arrumar um emprego e que no so capazes de
reconhecer um pequeno avano, pois mantm expectativas muito elevadas. Esse
um padro emocional frequentemente encontrado em familiares de
esquizofrnicos, particularmente em pais e cuidadores, que convivem mais
direta e intimamente com ele. Geralmente isso deriva das expectativas que so
depositadas ao longo dos anos e que so frustradas com o adoecimento de um
filho.
Os pais no esto preparados para lidar com a ruptura que a esquizofrenia
causa na vida da maioria das pessoas, muito menos quando a doena no produz
sequelas fsicas visveis. diferente de um filho deficiente fsico que sofreu um
acidente automobilstico e agora depende da famlia. Na esquizofrenia, por no
existirem incapacidades fsicas para o trabalho, estudos, vida social e afetiva, os
pais tm grande dificuldade em compreender por que seus filhos no
conseguem se aprumar na vida. Na maioria das vezes mais fcil culpar o
prprio paciente pelos seus fracassos do que aceitar que a doena lhe tirou a
capacidade de crescimento e independncia. Essa forma de encarar as
dificuldades cotidianas dos pacientes produto tambm do desconhecimento.
As reaes do familiar tm, em geral, boas intenes na sua origem, ou seja,
tentar estimular e provocar o paciente para que ele seja mais ativo e capaz, mas,
na prtica, levam muitas vezes a desavenas. Isso tambm contribui para
explicitar a diferena entre o paciente e as pessoas saudveis, reduzindo mais
sua autoestima e a motivao para as tarefas, isolando-o e dificultando sua
socializao.
Os pacientes possuem, na sua maioria, a conscincia de suas dificuldades e
limitaes. Isso objeto de vergonha, baixa autoestima, tristeza e, algumas
vezes, pode chegar depresso. Alguns se ressentem pelas diferenas e por no
serem capazes de levar uma vida independente e produtiva. Reforar essas
angstias em nada ajuda no resgate da autonomia e da qualidade de vida,
possvel em muitos casos. Os familiares devem, portanto, entender a apatia, o
desnimo e o desinteresse, assim como as dificuldades cognitivas, como falta de
ateno e memria, como produtos da doena e procurar ter uma postura mais
respeitosa e colaborativa. Isso no significa ser condescendente com tudo,
deixar de prover estmulos e ajuda no que for possvel e factvel.
Um ambiente carregado de crticas transforma, pouco a pouco, a maneira de
as pessoas se relacionarem em casa. Existem famlias com alto grau de crtica
que se acostumam a conviver sob esses estressores, com pessoas habituadas a
criticar e a serem criticadas. Esse padro se cristaliza e as emoes
compartilhadas entre elas passam sempre pelo vis da crtica. Existem diversos
estudos que sugerem que viver em uma famlia com alto grau de E.E. fator de
risco para vrios transtornos psiquitricos, inclusive depresso. Na
esquizofrenia, conviver num ambiente hipercrtico pode significar a diferena
entre a estabilidade e a recada.
Ana e Carlos assumem posturas bem diferentes diante de Roberto. Ana
cobra mais, mais crtica e seu temperamento parece ser mais explosivo, de
falar o que pensa. Carlos mais pacato, tenta conciliar sempre que possvel. Por
outro lado, faz alm da conta e acaba contribuindo para a inrcia do filho,
quando, por exemplo, toma a iniciativa de arrumar seu armrio, enquanto o
filho o observa. Em ambas posturas existem vantagens e desvantagens, mas o
embate entre eles acaba acontecendo pela irritao da me, que, insatisfeita com
a realidade que vive, tenta provocar alguma mudana. O que existe de bom na
atitude de Ana a vontade de estimular seu filho a ser mais ativo. O que h de
errado a maneira como tem feito. O que existe de negativo na atitude de
Carlos seu conformismo com a doena, sua voluntariedade excessiva, a ponto
de tomar a frente do filho nas tarefas. O lado positivo de sempre tentar
conciliar e resolver as coisas da forma mais amena possvel. O resultado dessa
dinmica extremamente desfavorvel para Roberto e para a harmonia da casa.
Alm disso, ruim para o relacionamento de Ana e Carlos. A mesma vontade
inicial, de estmulo e mudana por parte de Ana e de conciliao e tranquilidade
por parte de Carlos, poderia ser aproveitada sem que os lados negativos de am-
bos prevalecessem.
Primeiramente, Ana precisaria compreender a doena e seus diferentes
aspectos, para acabar com certos preconceitos e falsos julgamentos que
certamente possui. Precisa entender que seu filho tem uma dificuldade de ser
diferente do que est sendo e que esse o motivo principal da sua "diferena".
Carlos tambm precisa conhecer a esquizofrenia, perder o preconceito de que
seu filho ser eternamente ofuscado pelo diagnstico e que, por isso, no poder
ter iniciativas prprias. Depois precisam refletir sobre como esto agindo com
Roberto, ter autocrtica e pensar em como atuar de forma diferente. Ana precisa
pedir "emprestado" a Carlos sua pacincia e Carlos deve "absorver" de Ana um
pouco da sua inquietude diante do ostracismo. Ambos devem conversar e mudar
suas atitudes, deixando de lado o orgulho e as mgoas passadas. Precisaro de
uma parcela grande de criatividade e de disposio para inovar, devem resgatar
seu relacionamento enquanto marido e mulher, reservar momentos a ss, mas
devem cuidar tambm de sua individualidade.
Tanto Ana como Carlos estavam insatisfeitos com a vida que levavam.
Embora fosse mais fcil culpar Roberto, ambos admitiram depois que a
frustrao pessoal era maior do que a doena do filho. A esquizofrenia era
inicialmente o fator de desestruturao, mas, com o passar dos anos e com o
desgaste das relaes familiares, ela era um pretexto para adiar uma
transformao, que agora j no podia mais ser protelada. Cada um fez sua
parte, primeiro mudando suas atitudes de vida. Ana passou a sair com as
amigas, a cuidar melhor de si, indo regularmente ao salo de beleza. Carlos
voltou a reunir-se com os amigos e a jogar tnis. Ambos chegavam do trabalho
mais dispostos e deixavam de descarregar em casa suas prprias insatisfaes.
A vida do casal tambm melhorou, passaram a ir ao cinema e ao teatro,
voltaram a namorar e descobriram novas qualidades um no outro. Em famlia,
fizeram o que desde que Roberto adoeceu no faziam: viajaram os trs para o
Nordeste e passaram 15 dias de frias. A melhora da qualidade de vida e das
relaes familiares transformou o ambiente em casa. J no havia mais
discusses mesa, Roberto se aproximou mais da me e a doena, que antes era
a grande culpada por todas as frustraes, agora era uma mera coadjuvante.
Inclusive no dava o ar de sua graa h muitos meses, pois Roberto nunca
esteve to bem desde que adoecera.
Qual foi a forma mais adequada que Ana encontrou para agir com Roberto,
ento? Baixar o nvel de crticas foi sua primeira atitude. Em segundo lugar,
acostumou-se a engrandecer e valorizar atos menores de filho como feitos
importantes. Anteriormente botava defeitos em tudo o que ele fazia, mas agora
o elogiava quando ele ajudava em alguma tarefa de casa, numa ida ao
supermercado ou mesmo quando tomava um bom banho. O mais importante,
mas que tambm costuma ser o mais difcil para os familiares hipercrticos:
mudou seu tom de voz, passou a escolher palavras mais suaves e carinhosas,
aproximou-se afetuosamente do filho e criou um clima de amistosidade e
companheirismo. Muitas vezes, para implantar mudanas to profundas,
necessrio mudar seus prprios hbitos. Olhar mais para si prprio, cuidar-se
melhor, reservar um tempo para tratar do corpo e da beleza, para se divertir,
namorar e ter prazer. O que frequentemente presenciamos so familiares
desgostosos da vida que levam, insatisfeitos com o trabalho, com o casamento,
com sua famlia, estafados e sem tempo para se dedicar ao que gostam. O
resultado disso uma grande insatisfao pessoal que resvala nas relaes
familiares, principalmente com aquele ente que d trabalho e aborrece mais do
que os outros. Portanto, a grande revoluo aquela que comea de dentro para
fora, mudando sentimentos, preconceitos, estabelecendo metas pessoais, que
resultam numa nova atitude perante aos demais. Em muitas famlias, a mudana
de atitude em uma nica pessoa capaz de transformar o ambiente e as relaes
familiares.
5.2 SUPERPROTEO
Esse outro padro emocional encontrado em familiares de esquizofrnicos,
principalmente em mes e pais. caracterizado por uma preocupao exagerada
em proteger o filho e cerc-lo de cuidados em relao a qualquer necessidade.
Alguns ho de argumentar que essa atitude no existe somente em famlias com
algum filho doente, mas acontece com certa frequncia com filhos saudveis.
A superproteo decorre de uma necessidade instintiva de proteger a pessoa
amada e percebida como frgil ou incapaz. Pode ser um filho que sofreu algum
problema logo ao nascer, um que teve uma infncia atribulada por problemas de
sade e que cresceu sob a redoma dos pais ou uma criana com dificuldade de
aprendizado ou de relacionamento e que os pais sempre tentaram suprir suas
carncias, respondendo prontamente s suas demandas. Na esquizofrenia, a
superproteo comum, pois muitas vezes os pacientes manifestam
dificuldades sociais e acadmicas anos antes de adoecerem e j so criados sob
um manto de superproteo antes mesmo do primeiro surto. O adoecimento s
vem a confirmar a fragilidade e a necessidade de cuidados, fortalecendo esse
padro emocional.
Miguel tinha 15 anos quando adoeceu, mas Carina conta que desde a
infncia percebia o filho como uma criana diferente. "Ele parecia frgil,
delicado, se assustava com qualquer coisa, tinha medo dos coleguinhas e mal
conseguia brincar com eles." Ela uma me muito dedicada, sempre
acompanha seu filho s consultas, supervisiona a tomada das medicaes,
preocupa-se em passar tudo o que acontece para o mdico. Miguel tem hoje 35
anos, mas a dedicao e o envolvimento de Carina continuam os mesmos. Ele
fica irritado e muitas vezes grosseiro com a me quando ela se intromete em
sua vida. O dilogo abaixo aconteceu no consultrio mdico e exemplifica bem
as situaes que despertam raiva em Miguel.
Mdico - Ol, Miguel, como vai?
Miguel - Vou bem doutor, apenas com um pouco mais de dificuldade para
dormir.
Carina - Miguel, voc no tem estado ansioso durante o dia? s vezes briga
comigo e fica irritado com qualquer coisa que eu falo!
Miguel - Me, que fico de saco cheio de voc atrs de mim o tempo todo.
Doutor, a ocupao de minha me tem sido cuidar de mim 24 horas por dia.
Ela no faz outra coisa. Se estiver no quarto, entra de meia em meia hora para
bisbilhotar o que estou fazendo. Quer saber com quem falo no computador, com
quem converso no telefone. Se sair, precisa saber aonde vou, com quem e a que
horas vou voltar. J sou um adulto!
Carina - Mas meu filho, fico preocupada! O mundo anda muito violento, as
pessoas so mal-intencionadas, tenho medo de voc se envolver com pessoa
errada! Doutor, no adianta, Miguel nunca vai entender minha preocupao de
me. Qualquer me ficaria em pnico se um filho seu falasse ao computador
sabe-se l com quem ou se sasse com pessoas estranhas, no acha?
Mdico - Carina, mas onde Miguel tem ido?
Miguel - me, aonde vou? Quase no saio de casa, se saio para dar
uma volta e meia hora depois retomo! Doutor, minha me fica arrumando pre-
texto para entrar no meu quarto, por isso que me irrito com ela. Ela entra
para guardar uma camisa no guarda-roupa, meia hora depois uma cala, uma
hora depois entra para me levar um lanche. No consigo ficar sequer duas
horas sozinho! Se sair, com quem voc vai, onde o conheceu, vai mais
algum, leva o celular e me liga quando chegar... Isso se ela no me ligar antes
para saber se est tudo bem. Se estiver no telefone, depois comea o
interrogatrio sobre com quem estou falando. Isso me deixa furioso!
Carina - Doutor, Miguel sempre foi muito bobo, de embarcar na conversa
dos outros...
Miguel interrompe, elevando o tom de voz.
Miguel - Me, a consulta minha, eu sei o que est se passando comigo.
Para com essa mania de querer ser a dona da verdade!
Carina - T vendo doutor? desse jeito que ele me trata! um ingrato,
no percebe que vivo por ele, que fao tudo que posso para agrad-lo e que ele
tem tudo na mo!
Carina no consegue relaxar se no estiver perto de Miguel ou se no souber
previamente seus passos. Ela entra num estado de angstia, que faz com que ela
o procure sempre para ver o que ele est fazendo. O estado de angstia s passa
quando ela se certifica de que est tudo bem. Essa uma necessidade mais de
Carina do que de Miguel, embora ela justifique ser pela ingenuidade de Miguel
que o protege. O sonho de Carina, poder estar sempre ao lado de Miguel para
proteg-lo, o maior dos pesadelos de Miguel, ter uma me controladora e que
lhe tolhe a liberdade aos 35 anos de idade. A boa vontade de Carina acaba
criando um obstculo boa convivncia de ambos. Incapazes de resolver esse
conflito sozinhos, desentendem-se e partem para hostilidades. Cada entrada da
me em seu quarto passa a ter a inteno de provocao ou bisbilhotagem,
embora muitas vezes ela tenha motivos concretos para entrar que no pela
curiosidade em saber da vida do filho. Cada pergunta se torna capciosa,
interpretada por ele como forma de cercear sua liberdade, quando de fato a me
pode ter a inteno apenas de conversar.
Mas esse conflito no foi criado por nenhum deles isoladamente. Eles tm
uma histria, onde as dificuldades e limitaes de Miguel e as preocupaes de
Carina ao longo de suas vidas influenciaram sobremaneira a forma como eles se
relacionam. A doena de Miguel s veio reforar um padro de relacionamento
preexistente.
A superproteo est associada ao superenvolvimento afetivo da parte que
protege, no caso exemplificado, da me. Esse envolvimento excessivo faz com
que a pessoa abdique de coisas importantes de sua vida e, aos poucos, se anule
pela outra. Como Carina mesmo reconheceu na consulta mdica, ela "vive pelo
seu filho". Esse comentrio, apesar de num primeiro momento despertar um
sentimento de dedicao e amor, traz uma carga muito forte de autossacrifcio.
Ningum pode abrir mo de seus sonhos e desejos por outra pessoa, sem que
isso traga frustrao e uma grande insatisfao com sua prpria vida. Por outro
lado, aos ouvidos de quem o alvo desta superproteo o comentrio soa mal,
como se a pessoa estivesse cobrando a fatura por toda essa dedicao. Alm do
mais, responsabiliza o outro pela insatisfao alheia, como se no coubesse a
cada um lutar pela sua prpria felicidade. comum encontrarmos uma reao
de irritao ou hostilidade frente s atitudes superprotetoras. Isso pode ser
entendido como um pedido de tempo, para que se possa ficar mais livre da
sobrecarga emocional que lhe est sendo imposta. O familiar deve respeitar esse
tempo e aproveitar para rever suas atitudes e refletir melhor sobre suas
prioridades, preocupando-se mais consigo prprio, diminuindo a sobrecarga
emocional e direcionando mais energia para seus objetivos e desejos.
Carina teve muita dificuldade em aceitar que suas atitudes, apesar do intuito
nobre de cuidar e proteger, despertassem em Miguel tanta raiva e que isso
pudesse prejudic-lo no tratamento e no curso de sua doena. Era um grande
desafio desvencilhar-se das preocupaes que j faziam parte de sua vida, abrir
mo da necessidade de saber de tudo que se passava com ele. Carina vem se
esforando muito, se policia para no entrar em seu quarto repetidas vezes,
procura ser menos incisiva nas perguntas e a respeitar a individualidade do
filho. Ela sabe como difcil. Um passo importante foi buscar alguma atividade
externa para se envolver, uma tentativa de mudar o foco de suas preocupaes.
Descobriu uma vocao que sequer sabia que tinha: a msica. Resolveu retomar
o estudo do violino, voltou a fazer aulas regulares e conseguiu participar de uma
orquestra da empresa onde trabalha. Atualmente tem ensaios semanais e estuda
em casa. Costuma tocar para o filho e diz que isso os aproximou mais, diminu-
indo os desentendimentos entre eles. Miguel, por sua vez, est mais tranquilo, j
no se aborrece tanto com as investidas da me, agora bem menos frequentes e
mais pertinentes. Ele tambm procurou se envolver mais em atividades, j sai
mais de casa, aceitou frequentar a academia e pensa em fazer um curso de
computao.
5.3 PERMISSIVIDADE
Alguns familiares tornam-se permissivos demais, chegando a ponto de
serem negligentes. A permissividade outro padro emocional presente em
familiares de esquizofrnicos. Geralmente ela decorre de duas razes principais:
provm do medo de que o paciente possa ter uma crise ou uma reao
inesperada se for contrariado ou se lhe impuserem limites e regras, ou pode ser
resultado do cansao, quando o familiar desiste de se impor, por no ver
resultados em suas investidas. A segunda razo costuma ser mais comum, pois
muitos com um padro emocional de permissividade j foram mais
participativos no passado, mas fracassaram e viram o relacionamento com seu
paciente piorando progressivamente. Nesses casos, o padro emocional anterior
era mais comumente o de hipercrtica ou de superproteo, padres que vimos
serem inadequados para a convivncia de longo prazo.
Os limites e o respeito s regras da casa so condies sine qua non para
uma convivncia familiar harmnica e respeitosa. O paciente muitas vezes
desrespeita regras ou altera a rotina da casa por sintomas da prpria doena,
como desorganizao e rigidez em relao a determinados hbitos. Como impor
limites a um paciente que fuma na sala ou na presena de outro familiar, a outro
que mantm seu quarto em pssimas condies de higiene e organizao e
probe a entrada dos demais? Esse desafio e a maneira de convenc-lo a
respeitar regras bsicas de convivncia muitas vezes objeto de discrdia e
muitos familiares acabam cedendo e deixando de impor respeito. Com isso, o
paciente passa a ter mais espao para atuar livremente. Como a esquizofrenia
uma doena crnica e que pode evoluir progressivamente para uma deteriorao
do comportamento, essa permissividade em nada contribui para sua reabilitao.
Muito pelo contrrio, enraza determinados hbitos, comportamentos e emoes
que dificultam cada vez mais a retomada de um nvel anterior mais preservado
de funcionamento. A falta de estmulos, inclusive em relao s regras bsicas
de convivncia, contribui para a cronificao dos sintomas negativos e
cognitivos, que finalmente comprometem o comportamento e a autonomia,
sobrecarregando ainda mais a famlia.
O medo um aspecto que costuma ser subestimado pelos familiares. Muitos
tm receio de impor limites ou expressar sua reprovao diante de alguma
atitude inadequada do paciente, porque temem pela sua reao.
Principalmente nos casos em que h histrico de agresses fsicas ou graves
ameaas integridade de terceiros, a permissividade pode encobrir o temor de
desencadear um episdio mais grave de violncia. Nesses casos, familiares
tornam-se mais omissos e se distanciam do paciente, restringindo o contato com
ele. Em algumas famlias com passado de violncia fsica, nota-se que o
paciente passa a maior parte do tempo isolado e que o contato com os demais se
d quase exclusivamente sob o tom de ameaas e hostilidades. Frequentemente
a recproca verdadeira, ou seja, familiares tambm costumam se dirigir a ele
de maneira agressiva. Esse ciclo vicioso faz com que as hostilidades e agresses
sejam parte do relacionamento familiar e impeam transformaes na forma de
se relacionarem. A frieza, o distanciamento afetivo e a indiferena no ocorrem
exclusivamente da parte do paciente, mas encontram correspondncia por parte
de seus familiares. Quando entrevistamos famlias que se queixam dos
episdios de violncia, propomos uma reflexo: ocorrem agresses da parte do
familiar que possam reforar uma atitude hostil da parte do paciente? Sabemos
que existem alguns que so hostis e agressivos, que tornam a convivncia muito
difcil. Contudo, a possibilidade de melhorar a relao est mais nas mos do
familiar do que nas do paciente. Ele precisa mudar as atitudes mais hostis e
substitu-las por medidas mais conciliadoras, procurando resolver os conflitos
de forma pacfica. Essa iniciativa por si s poder produzir mudanas no
comportamento do paciente, que tender a reagir de maneira menos hostil
medida que encontra maior receptividade da outra parte. Isso pode tambm
reaproxim-los. Muitos se esquecem da doena nessas horas e esperam que os
pacientes tomem a iniciativa de reconciliao, quando, na verdade, a prpria
doena pode dificultar isso.
A famlia de Lucas demorou a encontrar uma sada para a violncia em casa.
Seu pai, Jobson, j no queria saber mais do garoto. Quando se referia a ele, era
como "vagabundo", "imprestvel" e "encostado". A me, Doralice, cansou de
separar brigas entre os dois. Jobson sempre foi muito rigoroso com os filhos e
no compreendia a doena de Lucas. A irm mais nova, Mnica, tinha
verdadeiro pavor do irmo e se trancava no seu quarto quando as brigas
comeavam. Ela dizia que tinha pesadelos com ele entrando no seu quarto e a
enforcando, embora ele nunca a tivesse ameaado. Ela dormia com a porta do
quarto trancada, procurava evitar cruzar com o irmo em casa e pouco se
falavam. Doralice era a nica que mais se aproximava e por quem Lucas ainda
tinha algum respeito. Apesar disso, ele j tinha agredido a me algumas vezes.
Jobson chamava-o de covarde e o provocava quando percebia nele ameaas
contra a me. Lucas no tinha limites, podia entrar e sair de casa quando
quisesse, no dava satisfaes aos pais e eles mal sabiam o que ele fazia na rua.
Mais tarde, descobriram que Lucas vinha usando drogas com a turma do prdio.
Tentaram, em vo, convenc-lo a no se envolver com aquele grupo. Mas Lucas
j no respeitava nada do que viesse de seus pais. O relacionamento dessa
famlia estava muito desgastado. Lucas claramente isolado, reagindo
agressivamente e sendo tambm hostilizado pelos familiares, particularmente o
pai. J no existiam trocas de carinho. Conversando com os pais e a irm
isoladamente, percebia-se que o relacionamento entre eles tambm estava
doente. Jobson e Doralice no tinham mais momentos juntos. Mnica quase no
parava em casa, pois fazia faculdade e, no pouco tempo em casa, isolava-se em
seu quarto. O relacionamento dela com seus pais tambm era distante. Eles
pouco sabiam um da vida do outro.
difcil remontar a histria familiar para compreender como se desenrolou
esse processo, mas todos os trs atriburam doena de Lucas a fragmentao
familiar. Quem o culpado pela situao, na verdade, pouco importa.
Certamente a culpa recair sobre o filho doente, a pea mais frgil desse quebra-
cabea. Contudo, ao ponto que chegaram, cada um tem sua parcela de culpa, ou
melhor, de contribuio para o processo de desgaste, tanto que todas as
relaes, mesmo aquelas entre as pessoas presumivelmente ss, esto
comprometidas. Preferimos evitar a palavra culpa, pois de fato ningum
culpado por essa situao. Falamos em contribuio, pois cada um, com seu
temperamento, suas virtudes e defeitos, contribuiu para que a convivncia
familiar chegasse a esse ponto. A esquizofrenia certamente foi um dos fatores,
mas no nos esqueamos de que, em muitas famlias, o padro de
relacionamento j no era bom muito tempo antes do aparecimento da doena.
Portanto, outros aspectos individuais esto envolvidos e precisam ser
analisados.
No caso de Lucas, sua famlia nunca tinha sido unida. Segundo Doralice,
Jobson trabalhava muito e nunca teve muito tempo para ficar com as crianas.
Lucas cresceu sem que o pai fosse a uma festa da escola e ela acredita que esse
distanciamento possa ter reflexo na relao atual. Por outro lado, Jobson queixa-
se do filho ter sido muito mimado e superprotegido por Doralice, que ela "criou
um filho diferente do que ele imaginava". O filho cresceu "diferente" do pai,
no se enturmava, no gostava de esportes, no arrumava namoradas e houve
poca em que o pai desconfiasse da masculinidade do filho. Jobson nunca
compreendeu que essas caractersticas da personalidade de Lucas pudessem
refletir sintomas precoces da doena, mesmo porque nunca teve acesso a essas
informaes. A irm tambm sofreu com o distanciamento do pai e sentia a
diferena de tratamento por parte da me em relao ao irmo. Ela sempre teve
cimes do irmo e afirma que, aps seu adoecimento, ele se tornou um
"monstro" para ela, no conseguia mais se aproximar dele. Guarda mgoas do
pai e de sua me, por considerar que nunca tenha tido a ateno que merecia.
Lucas refere-se ao pai como um "troglodita", sempre muito agressivo com ele.
Doralice conta que, numa crise, Lucas foi muito violento com o pai e dizia que
Jobson ficava falando dele para as outras pessoas, difamando-o e afirmando que
ele era gay.
O relacionamento familiar sempre interferiu muito na doena de Lucas. Ele
raramente estava bem, apesar das altas doses de medicao. Sempre aprontava
alguma, como da vez em que se meteu com a "galera" do prdio e se envolveu
com drogas. Mantinha delrios e alucinaes mesmo aps as crises e, segundo a
me, nunca ficou tranquilo ao longo desses 6 anos de doena. J esteve
internado 8 vezes, sendo necessria, algumas vezes, a ajuda de bombeiros, pois
eram frequentes os episdios de violncia. O pai era um vilo para Lucas, desde
que ele adoecera, e j no existia mais relacionamento entre eles e ambos se
evitavam.
A permissividade na famlia, nesse caso, tem diferentes origens. O pai
apresenta uma dificuldade de relacionamento com o filho desde que ele era
criana. Incomodavam-lhe aspectos da personalidade e do temperamento de
Lucas, que eram diferentes daquilo com que o pai sonhava. Sua suspeita em
relao sexualidade do filho e a dificuldade em aceitar essa possibilidade pode
ter relao com as alucinaes que Lucas apresenta quando est em crise, de
que seu pai fica falando para os outros que ele gay. O distanciamento e a
hostilidade fazem do pai um vilo e ajudam a inclu-lo na temtica delirante do
filho, que v nele uma ameaa e no mais um aliado. Como Lucas passa a maior
parte do tempo com sintomas residuais da doena, isso dificulta ainda mais a
reaproximao entre eles. Esse distanciamento provocou essa atitude de
permissividade da parte do pai, como se ele no estivesse disponvel para cuidar
e amparar o filho naquilo que fosse necessrio, ainda que isso lhe trouxesse
aborrecimentos. Doralice parece ter sido uma me mais atenciosa e cuidadosa,
mas atualmente tambm no consegue impor limites ao filho. possvel que ela
tenha esgotado suas energias ou que tenha se frustrado, percebendo ser a nica
na famlia que de fato tenta cuidar de Lucas. Diante da omisso de Jobson e
Mnica, a tarefa de dar limites e de estimular o filho a ter um melhor
comportamento parece ser humanamente impossvel. Ela precisa de ajuda! A
famlia precisa de auxlio para resgatar o amor e o prazer do convvio familiar.
A permissividade, portanto, pode camuflar uma omisso velada ou uma
dificuldade do familiar de entrar em contato mais direto com o paciente,
envolvendo-se afetivamente nas questes da sua vida. Um maior envolvimento
pode produzir mais ou menos desgaste, dependendo da particularidade de cada
caso, mas certamente propiciar mais encontros entre os familiares, aumentando
as chances de acertos e reaproximaes.
No caso de Lucas, a histria ainda est longe de um final feliz. Existem
muitas barreiras pessoais da parte de seus familiares que precisam ser vencidas
e sua doena, por outro lado, dificulta a reaproximao de seu pai e de sua irm.
Lucas precisaria do apoio familiar e de um clima favorvel para que seu quadro
melhorasse.
5.4 HOSTILIDADE
Um ambiente familiar hostil aquele em que ocorrem, com frequncia,
agresses e ofensas entre seus membros. Ele pode ser consequncia de um
padro de relacionamento hipercrtico, superprotetor ou permissivo, como
vimos. A hostilidade ocorre da parte do paciente e de seus familiares, sendo
geralmente uma via de mo dupla, ou seja, pacientes e familiares contribuem
igualmente para a instalao do clima hostil, no sendo justo atribuirmos sua
causa exclusivamente esquizofrenia.
Na maioria das vezes, familiares acusam os pacientes de iniciarem as
agresses fsicas ou as ofensas verbais motivados por alguma situao de
estresse, geralmente quando ela envolve uma frustrao. De fato,
esquizofrnicos podem comportar-se de forma mais explosiva, controlando pior
seus impulsos e emoes, mesmo porque um dos principais sintomas da doena
est na maneira de eles expressarem e moldarem sua afetividade. Contudo,
familiares pouco se do conta de suas prprias atitudes nas situaes que
desencadearam as reaes agressivas. Muitas vezes o tom de voz, os gestos, o
que e de que forma foi falado ao paciente no estavam adequados e podem ter
despertado raiva ou desconfiana. Vejamos alguns exemplos:
Exemplo 1: Durante a crise psictica
Rafael est em crise, sentindo-se perseguido e muito ameaado por bandidos
que falam em seus ouvidos que vo sequestr-lo e tortur-lo at a morte. Essa
uma situao delicada, em que sintomas positivos interferem no seu julgamento
da realidade e em seus comportamentos. Ele est visivelmente acuado, com
muito medo, solicitando a proteo constante dos seus familiares, pedindo
insistentemente que seu pai avise a polcia e troque os segredos da chave de
casa. O pai, diante dessa situao inusitada, reluta em cooperar e se nega
veementemente a ligar para a polcia ou a chamar o chaveiro. Vamos comparar
dois dilogos possveis:
Dilogo 1
Mrio, elevando o tom de voz - Rafael, eu j pedi para que voc parasse
com isso. No tem bandido nenhum, que coisa!
Rafael, gritando mais que o pai - Voc no acredita em mim, ningum quer
me ajudar! Terei que resolver tudo do meu jeito!
Mrio, perdendo a pacincia - Garoto, no me enche, seno vou acabar te
internando e vou deixar voc no hospital um bom tempo para ver se voc
aprende!
Rafael levanta-se e vai a direo ao pai, passa ao lado de um vaso sobre a
mesa da sala de estar e atira-o no cho. Depois vai para o seu quarto e fica
trancado, falando sozinho.
Dilogo 2
Mrio, em tom ameno - Meu filho, estou aqui para proteg-lo. Imagino o
sofrimento pelo qual voc est passando, mas no posso ligar para a polcia,
seno as coisas podem piorar.
Rafael, visivelmente ansioso - Mas pai, essa minha nica sada, eles esto
vindo me pegar!
Mrio, mantendo a pacincia - No vou deixar filho! Confie em mim.
Agora, voc precisa me ajudar, precisa aceitar o tratamento, voc anda muito
nervoso, precisa se acalmar.
Rafael, insistindo - Pai, no disso que eu preciso, voc no est acredi-
tando em mim!
Mrio, com a voz ainda serena, mas firme, aproxima-se de Rafael e o
abraa - Rafa, eu acredito em voc, filho. Estou muito triste por tudo o que est
acontecendo. Quero muito ajud-lo, mas me sinto impotente diante de tudo isso.
Eu, voc, sua me, precisamos de ajuda. Todos precisamos nos ajudar para que
nada de ruim te acontea.
Rafael se abraa com o pai e chora bastante em seu ombro.
Vemos dois desfechos diferentes. No primeiro dilogo, Rafael logo se irrita,
fica agressivo, derruba propositalmente um vaso no cho e se tranca no quarto,
falando sozinho, possivelmente em resposta s alucinaes que ouve. No
segundo, apesar da dificuldade em aceitar o que o pai fala, permite que ele se
aproxime, abraa-o e desabafa em seu ombro. Se Mrio contar o que aconteceu
no primeiro dilogo, dificilmente saberemos dos sentimentos expressados que
levaram a esse desfecho e provavelmente vamos dar razo a ele diante da
atitude intempestiva do filho. Mas se presenciarmos a cena e observarmos a
emoo que Mrio deixa transparecer, entenderemos um pouco melhor a reao
de Rafael, ainda que no possamos dar-lhe razo, por ter perdido o controle.
O tom de voz, a maneira de falar, a postura e os gestos que utilizamos so
conjugados ao que dizemos para que algum possa avaliar o sentimento que
existe em ns. Se sentirmos raiva, os olhos se arregalam, a testa enruga, os
lbios se protraem, a voz sai em alto tom, de maneira rspida e seca, e a pessoa
facilmente compreende nosso sentimento naquela hora. Se, apesar da raiva,
deixarmos transparecer calma, sem alterar muito o tom de voz, e utilizarmos
palavras mais carinhosas, evitando gestos bruscos e violentos, dificilmente a
outra pessoa notar um sentimento negativo. Aliado ao sentimento de amor e
compaixo, fundamentais para aumentarmos o nvel de tolerncia e pacincia,
essa a maneira mais adequada de lidar com uma pessoa em crise. Como
observamos no segundo dilogo, sem concordar com o filho, Mrio consegue
reconfort-lo, aproximando-se com um abrao, de seu sofrimento. Ele se utiliza
de palavras carinhosas, como "meu filho" e "Rafa", admite com sinceridade sua
impotncia diante do problema do filho e pede humildemente ajuda.
Percebemos claramente a diferena entre os dois dilogos e compreendemos
melhor os desfechos em cada uma das situaes quando valorizamos os sinais
mais subjetivos.
Alguns podem argumentar que agir calmamente em todas as situaes,
quando na realidade existe um furor dentro de si, humanamente impossvel.
Concordamos que, em algumas situaes, seja muito difcil agir desta forma.
Porm, o que constatamos que a maioria dos familiares se acostuma a reagir
de uma forma e perde a capacidade de refletir a respeito de suas atitudes em
situaes diversas, transmitindo raiva desnecessria e inapropriadamente e
cristalizando um padro mais hostil de interao com seus pacientes. Policiar-se
na maneira de reagir em situaes cotidianas um bom comeo. Contar at trs
antes de perder a cabea tambm o .
Exemplo 2: Aps a crise psictica
Rafael melhorou dos sintomas positivos, no mais apresenta delrios ou
alucinaes. Passa a maior parte do tempo ocioso, em casa. No faz atividades
fsicas, come muito e est ganhando peso. Fuma desbragadamente e no atende
aos pedidos de no fumar em casa.
Dilogo 1
Mrio chama Rafael para uma conversa - Rafael, no quero que voc fume
mais em casa. Voc tambm precisa sair um pouco, a empregada no consegue
arrumar a casa direito com voc atrapalhando tudo. Veja como voc est
gordo. Vai acabar diabtico como sua av! V se faz algo de til!
Rafael escuta e depois d as costas, sem falar nada.
Mrio grita - Rafael, voc ouviu! A partir de hoje ser assim ou ento v
morar sozinho!
Dilogo 2
Mrio chama Rafael para uma conversa - Rafa, meu filho, precisamos
conversar sobre algumas coisas. Primeiramente, gostaria que voc no mais fu-
masse em casa. Sua me alrgica e est se sentindo mal com a fumaa.
Porque no aproveita o dia e no sai de casa para uma caminhada. Voc pode
fumar seu cigarro na rua.
Rafael escuta o pai, apesar da cara de poucos amigos - Est bom, o que
mais?
Mrio continua, com calma - Eu sei filho que chato, que voc no est
gostando desse papo, mas quando se mora com outras pessoas, existem regras
para serem respeitadas. Papai no respeita seu espao? Eu fico entrando no
seu quarto, fazendo barulho quando voc est assistindo seu programa
favorito?
Rafael - No!
Mrio - Ento, Rafa, no legal sentir que est incomodando outras pesso-
as. Para sermos respeitados, necessrio antes de tudo respeitar o prximo.
Outra coisa que queria conversar contigo, que voc pense numa atividade que
goste, algum exerccio, um esporte ou outra atividade, para que voc possa sair
mais de casa. Papai te ajuda, se for o caso.
Rafael, um pouco irritado - Mas que coisa! Vocs querem mudar minha
vida toda! Eu gosto do jeito que est.
Mrio - No quero que voc d uma resposta agora sobre as atividades do
seu interesse. Voc pode pensar com calma, depois voltamos a falar a respeito.
Agora te peo apenas para deixar de fumar em casa, est bom?
Notem como nos dois exemplos o segundo dilogo mais longo do que o
primeiro. Conversar com calma, dando espao para que o paciente se manifeste,
d muito mais trabalho e leva muito mais tempo. O paciente precisa, alm de
palavras amenas e carinhosas, de um dilogo com feedback, ou seja,
necessrio verificar se ele est compreendendo aquilo que est sendo pedido.
Tambm importante ouvir se o que est sendo solicitado o agrada ou
desagrada e estar aberto a alternativas e sugestes. Mudar hbitos e
comportamentos que possam ter influncia da doena, como os sintomas
negativos e cognitivos, requer pacincia e persistncia. Nos dois dilogos do
segundo exemplo, Mrio pode ter dificuldade para estimular o filho a fumar
fora de casa e a se ocupar com alguma atividade, mas certamente a dificuldade
ser maior no primeiro do que no segundo dilogo. Abordar aos poucos
questes de maior dificuldade para o paciente tambm recomendado, pois
solicitar tudo ao mesmo tempo pode estress-lo, precipitando uma reao mais
hostil, ou fazer com que ele no cumpra nada.
A hostilidade, portanto, pode estar na maneira de falar, no tom de voz, nas
palavras escolhidas, nos gestos e expresses faciais e na inteno do dilogo,
provocando no paciente uma reao mais contundente. Muitas situaes de
estresse podem ser evitadas tomando cuidado com a forma de dizer as coisas,
aproximando-se de maneira compreensiva e sujeito a ouvir e ser mais flexvel
em determinadas questes. Quando o paciente est mais irritado ou explosivo,
essa mudana de atitude da parte do familiar pode significar a diferena entre a
cooperao e um ato mais violento.
5.5 SUPERENVOLVIMENTO AFETIVO
Alguns familiares no apresentam um padro de comportamento emocional
definido como hipercrtico, superprotetor ou permissivo, mas tm um
envolvimento afetivo exagerado, com alto grau de neuroticismo.
Neuroticismo vem do ingls neuroticism, que significa, numa linguagem
popular, alto grau de neurose. O termo neurose caiu em desuso no meio mdico,
depois que a psiquiatria o baniu de seu sistema diagnstico enquanto
denominao para diferentes transtornos de humor e de ansiedade (p. ex.:
neurose depressiva, neurose ansiosa, neurose obsessiva, etc.). Contudo, o termo
neuroticismo til para definir caractersticas de personalidade que predispem
indivduos a experimentar com maior frequncia sentimentos como ansiedade,
raiva, culpa e depresso. Ele pode ser definido como uma tendncia recorrente
ou persistente de ter experincias emocionais negativas por maior
vulnerabilidade individual ao estresse e por interpretaes catastrficas de fatos
cotidianos comuns, avaliando situaes corriqueiras como ameaadoras e
frustraes menores como dificuldades intransponveis. Esses indivduos esto
sob um risco maior de adoecimento psquico, sendo acometidos por depresso,
transtornos de ansiedade, fobia, entre outras.
Na prtica vemos muitos familiares de esquizofrnicos adoecidos
psiquicamente. A sndrome mais comum a depresso, seguida da ansiedade. A
maioria no aceita o fato de estar doente e de necessitar de ajuda e tratamento,
muitas vezes demorando a procurar um especialista, deixando que os sintomas,
seus hbitos e comportamentos cronifiquem. Isso acaba se transformando num
obstculo a mais para a boa convivncia familiar.
Uma caracterstica central nesses casos atribuir ao paciente e
esquizofrenia a causa de seu padecimento, quando, na verdade, vrios outros
aspectos pessoais podem estar envolvidos. A atitude de culpar o outro no
aparece sempre na forma de acusao ou ofensa direta, mas muitas vezes recebe
uma roupagem de autossacrifcio, como pode ser observado no prximo
dilogo.
Vilma, aos gritos - Sandro, quantas vezes te peo para tomar banho dentro
do box e se secar antes de sair? Olha a baguna que voc fez, encharcou o ba-
nheiro todo, molhou todas as toalhas, assim no d! Tenho que secar o
banheiro todo o santo dia? Por isso que fico com dores na coluna, toda
escangalhada, de cama por sua culpa!
Sandro - Desculpa me, mas no fui eu!
Vilma, indignada - Mas como que no? Quem foi ento? Um duende?
Sandro, tentando convenc-la - So meus amiguinhos, que me visitam
quando estou tomando banho e jogam gua para todo o canto!
Vilma, com a voz embargada e quase chorando - No v que fao tudo por
voc? Vivo exclusivamente para voc, no trabalho, no saio, no vou a um
cinema, a um teatro! Estou adoecendo, voc est me deixando louca, assim no
vou aguentar mais! Tenho vontade de sumir!
Sandro fica olhando sua me, paralisado e sem reao.
Sandro ainda um jovem rapaz de 17 anos. Adoeceu cedo, aos 12 anos.
Tem esquizofrenia desorganizada e seu comportamento regredido e pueril.
Costuma dizer que tem amigos que o visitam, apesar de sua me nunca t-los
visto. A desorganizao durante o banho sempre foi um problema, tanto que sua
me muitas vezes optava por dar banho nele para que ele no encharcasse o
banheiro e no molhasse tantas toalhas. Vilma sempre se queixou muito do
trabalho que o filho d e demonstra claros sinais de sofrimento. Abdicou de seu
segundo casamento por causa dele, que no se adaptava ao convvio com o
padrasto. uma mulher sozinha, tem poucas amigas e no costuma sair para se
divertir. Tem uma filha mais velha, j casada e com filhos, que no d nenhuma
assistncia ao irmo.
Aos 16 anos Sandro fugiu de casa pela primeira vez, passando 1 semana
vagando pelas ruas da cidade. Dizia na poca que queria "fugir dos problemas",
claramente em referncia ao clima pesado em casa. Vilma entrou em desespero,
espalhou cartazes pelos hospitais e delegacias, reuniu alguns amigos e
familiares para procurarem-no nas redondezas. Sandro reapareceu em casa
sozinho, em pssimas condies de higiene, confuso e bastante desorganizado,
pois ficou mais de sete dias sem os medicamentos. Felizmente nada tinha
acontecido sua integridade e gozava de boa sade fsica.
A fala de Vilma comum entre familiares de pacientes que se sentem
sobrecarregados pelo trabalho que cuidar de algum com esquizofrenia.
Principalmente se toda a sobrecarga concentrada num nico familiar, seja por
ser ele a nica pessoa disponvel ou a nica que se preocupa com o paciente.
Existe um sentimento grande de fadiga e sensao de que ser vencido pelo
cansao, frustrando-se por no ver resultados imediatos ou avanos concretos.
Esse cuidado muitas vezes leva o familiar a abrir mo de projetos e desejos
pessoais, o que contribui para aumentar a sensao de fracasso e derrota. "Fao
tudo por ele, abro mo das minhas coisas, dos meus sonhos, no saio, no vou a
bares, cinemas ou teatros, no sei o que me divertir h anos e, mesmo assim,
d tudo errado!" Ningum pode abrir mo de sua felicidade e se sacrificar tanto
pelo outro a ponto de se anular, sem que isso traga algum grau de sofrimento e
repercuta no relacionamento entre eles. E essa, embora alguns possam
argumentar o contrrio, nem sempre a nica opo, mas envolve em algum
nvel uma escolha pessoal.
Por que alguns familiares conseguem reservar tempo para si prprios e
outros so to sobrecarregados a ponto de no terem tempo para mais nada? A
gravidade da doena e o grau de limitao do paciente poderia ser um
diferencial, mas existem familiares de pacientes graves que conseguem dividir
seu tempo e outros de pacientes menos graves que alegam no terem tempo de
sobra. A resposta para essa pergunta que existem familiares que se sacrificam
mais e que se envolvem de forma exagerada, abdicando dos seus desejos
pessoais. Esse grau de autossacrifcio envolve aspectos da personalidade e do
temperamento do familiar, que interagem com o paciente e sua doena, gerando
desgaste e sofrimento. Em muitos casos, quando o familiar passa a reservar um
tempo para cuidar de si e se divertir, essa sobrecarga se reduz em at 50%,
aliviando consideravelmente as tenses do relacionamento.
E para o paciente, como ser ouvir repetidamente que a outra pessoa se
sacrifica tanto por ele em vo? Ou que ele o culpado pelo sofrimento e pela
infelicidade alheia? Como se no bastasse o sofrimento de sua prpria doena,
alguns ainda tm que suportar a culpa atribuda pelo outro. O resultado o
desgaste e o afastamento e reaes, como a de Sandro, no so raras. A fuga
pode ser uma forma de deixar para trs o peso depositado em seus ombros. A
fuga pode no ser concreta, mas abstrata, fechando-se progressivamente mais
para o contato com o outro. Ou ento, o superenvolvimento afetivo pode
produzir hostilidade e agressividade pelo acmulo de estresse.
Vilma foi, aps indicao nossa e insistncia de sua famlia, a um psiquiatra
e foi constatado que ela estava sofrendo de um quadro depressivo. Ela iniciou o
tratamento e procurou uma psicoterapia. Hoje, tem melhor autocrtica e j
compreende que seu estado emocional vinha interferindo em suas relaes
familiares e com a doena de seu filho. Est procurando melhorar suas atitudes,
embora esteja enfrentando dificuldades, por sua prpria resistncia em agir de
modo diferente aps muitos anos. Sandro no mais fugiu de casa, seu
comportamento est visivelmente melhor segundo seus familiares, embora
continue molhando todo o banheiro quando vai tomar banho.
PERGUNTAS E RESPOSTAS
1) H indicao de tratamento familiar mesmo para aquela famlia que j
sofre com a doena h muitos anos?
Sim. A indicao de tratamento no deve se pautar no tempo de doena do
paciente, mas na qualidade das relaes familiares. Muitas famlias
acostumadas a conviver com a esquizofrenia por muitos anos, e que no tiveram
orientao e conhecimento sobre os seus diferentes aspectos, exibem um alto
grau de emoo-expressada e uma baixa qualidade das relaes intrafamiliares.
Muitos relacionam-se por longo perodo sob fortes presses, com padres
emocionais negativos e que desgastam progressivamente os vnculos afetivos. O
resultado disso, na maioria dos casos, so famlias fragmentadas, desunidas,
resistentes convivncia com o familiar adoecido e menos aderentes a um
tratamento de famlia.
Nesse sentido, talvez seja mais fcil tratar de famlias com um menor tempo
de convivncia com a esquizofrenia, que ainda no adquiriram vcios ou
comportamentos rgidos e repetitivos e que esto dispostas a reavaliar e a mudar
suas atitudes. Porm, para aqueles interessados a encarar o desafio, sempre
tempo para compreender, refletir e mudar.
2) Qual o tratamento para reduzir o grau de emoo-expressada e para
mudar os padres emocionais na famlia?
Um dos tratamentos a psicoeducao familiar. Ela envolve uma primeira
etapa educativa, que fornece informaes sobre todos os aspectos da
esquizofrenia, e uma segunda etapa psicoteraputica, atravs de tcnicas
cognitivo-comportamentais, que visam ao treinamento das habilidades do
familiar de lidar com a doena e de solucionar problemas e conflitos. Essa
segunda etapa procura tambm debater com o familiar as suas necessidades
mais prementes e as do paciente, produzindo reflexes sobre atitudes e padres
emocionais. O tratamento pode ser individual, com um ou mais membros da
famlia, ou multifamiliar, atravs de grupos de famlias.
3) Como dar limites ao paciente que no permite que seu familiar passeie
sem ele? "Meu filho que tem esquizofrenia reage muito mal quando tento
fazer algo s para o meu divertimento."
necessrio e bom para a sade fsica e psquica do familiar que ele possa
ter momentos de lazer e prazer com amigos, saindo de casa sem o paciente, para
passear ou para viajar, dando "descansos" peridicos para ambos. Alguns
pacientes, mais dependentes e inseguros, podem reagir mal a isso, agindo
agressivamente ou com travessuras ou transgresses propositais, na tentativa de
coibir a sada daquele familiar. Muitos recuam e deixam de participar de
atividades sociais por esse motivo.
Uma me contava-nos que dizia filha que sua sada sexta noite para o
cinema e depois para a gafieira era para espantar os "maus-espritos" e para
fortalec-la, para que assim pudesse cuidar melhor da filha e de si prpria. E
mesmo que sua filha reclamasse muito, ela no abria mo de um tempo para si.
Ela procurava negociar com a filha, que saa com a me no sbado e no
domingo para passear e se divertir.
O paciente geralmente respeita a atitude do familiar quando percebe que
aquilo pode ser revertido em benefcios para ele prprio e para a famlia. Uma
outra paciente dizia aos pais que eles no deixassem de "se tratar", referindo-se
s sesses de terapia de famlia que frequentavam, pois isso estava trazendo
grandes melhoras para a relao de todos em casa. Ela mesmo estimulava os
pais a sarem para se divertir.
recomendvel que o familiar reserve tempo para diverso com o paciente
e que encare as sadas com ele desta forma e no como uma obrigao ou um
fardo. Muitos pacientes notam que seus familiares ficam incomodados e
constrangidos ao sarem juntos, o que muito desagradvel e desestimulante.
Uma me reclamava que no conseguia ir a um restaurante com o filho, pois
morria de vergonha dele mesa. Porm, curtia ir com ele ao cinema, apesar da
sujeira que fazia com a pipoca. Mas, nesse caso, era s escolher um lugar bem
l na frente, como ele mesmo preferia, sem ningum por perto, para que ambos
pudessem ficar bem vontade.
O familiar deve selecionar os ambientes que o paciente gosta e que melhor
sabe se portar. Pode tambm ensin-lo a se portar melhor em um ambiente que
exija maior controle do comportamento, como um restaurante, por exemplo,
prometendo lev-lo no futuro. O ideal que o familiar intercale as sadas
pessoais com as em companhia do paciente, fazendo-o compreender tanto a
importncia dos momentos individuais quanto dos coletivos.
4) O que fazer quando um familiar, que convive diariamente com o
paciente e no aceita os sintomas como parte de uma doena, o xinga e o
critica, chamando-o de preguioso e vagabundo?
Essa uma das piores atitudes que um familiar pode ter. A hostilidade o
padro emocional que mais prejudica a relao familiar e que mais compromete
a evoluo da doena a longo prazo. Algum da famlia, que tenha maior
clareza disso, deve conversar com esse familiar e tentar persuadi-lo a se
informar sobre a doena e a rever seu comportamento diante do paciente.
Muitos mudam suas atitudes quando so iluminados pelo conhecimento da
esquizofrenia.
Uma segunda alternativa, se a primeira for invivel, afastar o paciente do
familiar, ou vice-e-versa, por algumas horas durante o dia, a fim de reduzir o
contato e amenizar a convivncia entre eles. O que geralmente gera as
hostilidades nesses casos so as pequenas perturbaes que a convivncia
conflituosa pode trazer, como um talher sujo sobre a pia, um quarto
desarrumado, um cheiro de cigarro, entre outras. Se o paciente puder se engajar
em alguma atividade regular, seja ldica, fsica ou laborativa, que o retire
momentaneamente de casa, pode benefici-lo tanto como o familiar mais hostil.
5) Como dar limites ao paciente sem que isso traga muitos conflitos para a
relao familiar?
Dar limites sempre gera conflitos em algum grau. A questo aqui como
impor limites, causando o mnimo de conflito. Essa uma tarefa difcil e precisa
ser individualizada para cada caso. Uma regra geral ir com calma, ser didtico
e aguardar o feedback do paciente, ou seja, certificar-se de que ele compreendeu
o limite e perceber qual a emoo que ele teve. Caso perceba que ele reagiu mal
ou no entendeu, procure alternativas, metas menores e que o paciente seja
capaz de cumprir, voltando meta anterior posteriormente. Este um exerccio
rduo para os familiares, mas com a prtica pode ser aperfeioado e facilitado.
O importante estabelecer regras que podem ou no ser desrespeitadas, ser
flexvel ao mximo dentro de suas possibilidades, no perder a calma e no
esquecer que do outro lado est algum que pode no compreender exatamente
o que est sendo pedido e que pode e tem o direito de expressar o que acha a
respeito.
6) Como agir quando a falta de higiene do paciente comea a incomodar
toda a famlia e ele reage com agressividade quando se toca no assunto?
Esse um limite com pouca elasticidade. O paciente precisa cuidar de sua
higiene para conviver bem com outras pessoas. Isso deve ser dito ao paciente e,
diante da sua total falta de cooperao, deve-se passar o problema para o seu
mdico, para ver se existem providncias mdicas, como ajuste da medicao,
para melhorar a desorganizao, por exemplo.
Um paciente justificava a falta de banho, pois seus perseguidores teriam
instalado cmeras de vdeo em seu banheiro para filmarem-no despido e tinham
como objetivo retransmitir as imagens pela TV. Depois de conversar com seu
mdico a respeito, aceitou a sugesto de tomar banho de sunga, enquanto essas
ideias persistissem. A dose da medicao foi elevada para combater esse delrio.
Aps alguns meses, ele j tomava banho normalmente.
A crise e os sintomas positivos mais exuberantes podem interferir com a
higiene do paciente. Outros sintomas que podem provocar a falta de banho so
os sintomas negativos e a desorganizao psquica. Nesses casos, o mdico
tambm dever ser informado para que sejam tomadas medidas que possibilitem
uma melhor higiene por parte do paciente.
O estmulo por parte da famlia deve ser previamente discutido e planejado
com a ajuda da equipe teraputica. Atitudes hostis ou impositivas no costumam
surtir efeito e provocam atritos e desgastes para as relaes familiares. O
familiar pode conversar com o paciente sobre sua higiene e mostrar como isso
interfere com seu dia-a-dia e com a capacidade de socializao. Deve tambm
abordar aspectos mdicos, como infeces na pele por fungos, queda de cabelo,
eczemas, entre outros.
captulo 6
Prevenindo Recadas
Mrcio e Alex so irmos gmeos. Ambos desenvolveram a esquizofrenia.
Mrcio teve o primeiro surto aos 21 anos e Alex aos 28. Apesar de terem a
mesma herana gentica, tiveram adoecimento em momentos distintos e de ma-
neiras diferentes. Mrcio foi criado pelos pais. Sua me tambm
esquizofrnica e teve o primeiro surto logo aps o parto. Alex passou a maior
parte do tempo com a tia, irm de seu pai, que o criou devido s dificuldades
aps o adoecimento da me. Eles tm dois irmos mais velhos, saudveis.
Exemplos como esse mostram o quanto a esquizofrenia uma doena hbrida,
sendo difcil prever clinicamente o que poder ocorrer somente levando em
conta o diagnstico. Enquanto seria esperado que os irmos desenvolvessem a
doena da mesma forma, particularidades do meio em que foram criados e dos
fatores do ambiente a que foram expostos podem esclarecer melhor as
diferenas entre eles.
Mrcio vivenciou de perto as dificuldades que a doena da me trouxe para
o ambiente familiar. Alex contou com a proteo da tia, que tinha apenas um
filho, j criado, e que se dedicou como me sua criao. Apesar disso, ele se
relacionava com os irmos e seus pais, j que todos moravam prximos. Contu-
do, Mrcio certamente absorvia mais as tenses de casa, enquanto Alex
passava a maior parte do tempo na casa da tia.
A diferena entre eles tomava-se mais evidente medida que iam crescen-
do. Mrcio sempre foi mais introspectivo e tmido, teve muitas dificuldades
escolares, repetiu por duas vezes a oitava srie e seus professores reclamavam
muito de sua desateno em sala de aula. Alex no apresentou grandes
dificuldades escolares, chegando ao ensino mdio sem repetncia. Contudo, era
mais travesso e explosivo, no tinha a mesma introspeco do irmo. Os
problemas na escola eram sempre decorrentes de mau comportamento.
Mrcio adoeceu antes de concluir o ensino mdio. Aps alguns meses sem
ir escola, alegando que era importunado pelos colegas que dele caoavam,
passou a falar coisas sem sentido, a se comportar de forma infantil, tornando-
se muito dependente do pai, com medo de sair rua sozinho, sem interesse em
qualquer atividade, muito recluso em seu quarto, falando pouco, no se
alimentando e, consequentemente, perdendo muito peso.
Alex, que na poca tentava o vestibular para jornalismo, ficou muito abala-
do com o estado do irmo. Nesse ano no conseguiu aprovao para nenhuma
universidade. Apesar de no tocar no assunto, sua tia percebia que ele reagia
mal. Ficou mais irritado e agressivo em casa. Quando visitava os pais, batia de
frente com eles, acusando-os de estarem maltratando o irmo, culpando-os pela
doena de Mrcio e sendo contrrio ao seu tratamento psiquitrico.
Com a melhora de Mrcio, tudo parecia voltar normalidade. Mas Alex
passou a envolver-se com drogas, principalmente maconha, influenciado por
colegas do cursinho pr-vestibular que frequentava. A tia conta que ele tinha
dificuldade para fazer amizades e que o uso da droga era uma maneira de ser
aceito pelo grupo e, assim, frequentar as festas que eles organizavam. As ms
influncias e a falta de compromisso com os estudos fez com que Alex adiasse a
entrada na faculdade em 2 anos. Aos 24, interessou-se por sociologia,
ingressando na faculdade. Porm, o descompromisso com os estudos, o hbito
de festas e o uso da droga comprometeram seu desempenho, ficando para trs
nas matrias e perdendo perodos.
Aos 27 anos, Alex comeou a participar de um grupo mstico. Viajava na
companhia de colegas e passava dias reunido num templo, onde dizia fazer
jejuns e orar para salvar o mundo dos pecadores. Deixou seu cabelo e barba
crescerem, passou a usar roupas velhas e seu discurso mudou, sempre com um
tom religioso e revolucionrio. Passou a contestar os professores e, diante dos
sucessivos desentendimentos, decidiu trancar a faculdade. Seu pai chegou a ser
orientado a buscar uma avaliao psiquitrica para o filho, que se recusava.
Alex foi se tornando mais agressivo, suas ideias ficaram grandiosas, dizia
que estava imbudo de uma misso espiritual, era constrangedor nas reunies
de famlia, discutindo calorosamente com o pai e com o tio. At que decidiram
lev-lo ao mdico, sendo diagnosticada, aos 28 anos, a mesma doena do
irmo: esquizofrenia.
Dez anos se passaram. Mrcio e Alex tm agora 38 anos. Mrcio tem 17
anos de doena e, nesse perodo, mais de dez recadas, todas com
caractersticas muito parecidas: isolamento, desorganizao do pensamento,
medos, lentido e apatia. Alex tem 10 anos de doena, apenas duas recadas,
em todas com reaparecimento dos delrios religiosos. Mrcio e Alex tem
personalidades e temperamentos muito diferentes e a forma de adoecimento, as
recadas e a autonomia entre as crises os faz parecerem pessoas sem qualquer
grau de parentesco. Como possvel compreender tal diferena?
A me deles, Antnia, sempre foi uma pessoa difcil. O pai conta que desde
jovem era muito centralizadora, gostava de comandar a casa. O relacio-
namento era ruim pela atitude tirana da esposa. Aps o parto dos gmeos, ela
perdeu completamente a capacidade de coordenar e cuidar da casa e dos
filhos, tanto que decidiram pedir ajuda cunhada. Aps alguns meses e sob
tratamento, Antnia foi melhorando e reassumindo as suas caractersticas de
temperamento. Ela cobrava muito dos filhos, principalmente de Mrcio, j que
os demais eram quase adultos e Alex morava com a tia. Tambm compartilhava
sentimentos diferentes entre os gmeos. Ela tinha implicncia com Alex, pelo
fato de ele ser criado pela tia, e no escondia sua preferncia pelo irmo. A
predileo, a atitude controladora e autoritria e o temperamento forte foram
ingredientes marcantes na criao do filho. Mesmo aps o adoecimento de
Mrcio, Antnia mantinha as mesmas influncias sobre ele. Por vrias vezes
interrompeu o seu tratamento, acusando o mdico de dop-lo. Ela prpria tinha
grande resistncia quanto aceitao de seu tratamento, interrompendo seus
medicamentos repetidas vezes.
Alex sempre teve um relacionamento difcil com a me, tanto que se acos-
tumou a chamar a tia, Edna, de "mezinha". Edna tinha um filho bem mais
velho, que era casado e no mais morava com eles. Seu esposo trabalhava
muito e praticamente s era encontrado em casa aos finais de semana. Ela e
Alex eram muito unidos. Ele mantinha a relao paterna com o pai, mas era
ntida a transferncia da relao materna para a tia. O clima em casa,
excetuando-se o da poca do adoecimento de Alex, sempre foi muito cordial.
Edna acompanhava Alex s consultas com o psiquiatra, conversava com ele da
importncia dos medicamentos e tomava a responsabilidade para si quando
percebia que ele esquecia de tomar os remdios. Alex tambm mudou muito
suas atitudes depois da doena. Compreendeu a importncia de interromper o
uso de maconha, afastou-se das amizades de faculdade e da seita que
frequentou e tornou-se mais calmo no convvio familiar. No conseguiu
terminar a faculdade pelo desinteresse nas matrias, mas aceitou trabalhar no
comrcio do tio, ajudando-o nas atividades administrativas.
6.1 A RECADA
Recada (ou reagudizao) o termo usado toda vez que uma doena
crnica se manifesta com sintomas de sua fase aguda. No caso da esquizofrenia,
a recada significa um novo surto. Geralmente os pacientes apresentam nas
recadas sintomas semelhantes aos do primeiro surto. No caso de Mrcio, os
sintomas negativos (apatia, isolamento), catatnicos (lentido) e de
desorganizao ficaram mais proeminentes nas recadas, melhorando em grande
parte quando sua doena est estabilizada. O mesmo ocorre com Alex, quando
os delrios religiosos retornam.
A estabilidade de uma doena como a esquizofrenia depende de diversos
fatores. Uns agem na desestabilizao e outros se contrapem para proteger o
indivduo de uma nova crise. Os primeiros chamaremos de fatores de
vulnerabilidade e os ltimos de fatores de proteo (figura 6.1).
Apndice
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