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Entendendo

a Esquizofrenia

Como a famlia pode ajudar no


tratamento?
Distribuio para o Brasil e os pases de lngua portuguesa.

Clube do E-book
Copyright 2009, Leonardo Figueiredo Palmeira, Maria Thereza de Moraes Geraldes e
Ana Beatriz Costa Bezerra

Editora lntercincia Ltda.


Diagramao: Claudia Regina S. L. de Medeiros
Reviso Ortogrfica: Maria Paula da M. Ribeiro
Maria Anglica V. de Melo
Capa: Paula Carvalho de Almeida

CIP-Brasil. Catalogao-na-Fonte
Sindicato Nacional dos Editores de Livros, RJ
P198e
Palmeira, Leonardo Figueiredo
Entendendo a esquizofrenia: como a famlia pode ajudar no tratamento/ Leonardo
Figueiredo Palmeira, Maria Thereza de Moraes Geraldes, Ana Beatriz Costa Bezerra. -
Rio de Janeiro: lntercincia, 2009.
202p.
Inclui bibliografia
ISBN 978-85-7193-210-4

1. Esquizofrenia. 2. Esquizofrenia - Tratamento. 3. Esquizofrnicos - Relaes com a


famlia. I. Geraldes, Maria Thereza de Moraes. II. Bezerra, Ana Beatriz Costa. III. Ttulo.

09-1481.
CDD: 616.898
CDU: 616.895.8

www.editorainterciencia.com.br

Editora lntercincia Ltda.


Rua Verna Magalhes, 66 - Engenho Novo
Rio de Janeiro - RJ - 20710-290
Tels.: (21) 2581-9378/2241-6916 Fax: (21) 2501-4760
e-mail: vendas@editorainterciencia.com.br
O que esquizofrenia? Quais os sintomas, as causas e como tratar? Como
prevenir a recada e ajudar na recuperao de quem sofre do transtorno? A
famlia pode ajudar? Como? Essas e outras perguntas so respondidas neste
livro, que aborda de maneira clara todos os aspectos da esquizofrenia.

Atravs de relatos de casos, os autores mostram como a doena se inicia, quais


os principais sintomas e como o familiar pode perceber que algo no vai bem. A
primeira atitude deve ser no sentido de buscar ajuda, compreender melhor o
que se passa na mente de seu ente querido, reassegurando-o de que est
protegido e que pode contar com o apoio de todos.

Depois do diagnstico, comea o tratamento, um longo percurso at a


estabilidade e a recuperao. A famlia tem um papel crucial, precisa
compreender os sintomas, lidar melhor com os conflitos e resgatar a qualidade
das relaes entre os seus membros. A sade dos relacionamentos
fundamental para a recuperao do paciente.

Prevenir recadas um outro tpico fundamental. Como a famlia pode ajudar a


evitar novos surtos da doena? Como identificar na famlia padres emocionais
que podem prejudicar a estabilidade do paciente? Como solucion-los para uma
vida mais harmoniosa e feliz? Estudos tm demonstrado que um ambiente
familiar estressante o fator que mais se associa s recadas e cronificao da
esquizofrenia.

A informao o primeiro passo para quem quer melhorar o convvio. O


conhecimento capaz de produzir reflexes e mudanas profundas nas atitudes
e posturas em casa. O resultado final uma famlia que convive melhor com
suas diferenas, que soluciona os conflitos e problemas com menor sobrecarga
emocional, que compartilha mais seu tempo e que experimenta mais alegria e
prazer.
Leonardo Figueiredo Palmeira Mdico
Mdico psiquiatra pela UFRJ com ps-graduao pelo Instituto
Philippe Pinel. Membro da Associao Brasileira de Psiquiatria e
da Sociedade Internacional de Pesquisa em Esquizofrenia.

Maria Thereza de Moraes Geraldes


Psicloga pela Universidade Santa rsula. Ps-graduao em
Psicoterapia pelo Instituto de Psiquiatria da UFRJ e professora
da Universidade Estcio de S. Ex-coordenadora do Hospital-dia do Centro Psiquitrico
Rio de Janeiro (CPRJ)

Ana Beatriz Costa Bezerra


Pedagoga pela UFF. Ps-graduao em Psicopedagogia Clnica pela UERJ. Mestranda
em Cincias Mdicas pela UERJ e Psicopedagoga do Centro Psiquitrico Rio de Janeiro
(CPRJ).

Os autores desenvolvem grupos de familiares de portadores de


esquizofrenia desde 2000. Estiveram frente do Programa de
Psicoeducao de Famlia do CPRJ (Centro Psiquitrico Rio de
Janeiro) da Secretaria Estadual de Sade, que reuniu centenas de
famlias de diferentes centros de sade do Estado do Rio de
Janeiro, com grande sucesso e aceitao. Aps insistncia dos
familiares, decidiram ampliar esse trabalho, para que a informao
pudesse chegar a cada canto do pais e ajudar o maior nmero de
famlias e pacientes a viver melhor.

www.entendendoaesquizofrenia.com.br
Sumrio
DEDICATRIA
AGRADECIMENTOS
CARTA AOS LEITORES
PREFCIO

CAPTULO 1
Os Conceitos e Preconceitos
1.1 UMA BREVE RETROSPECTIVA HISTRICA
1.2 UM PANORAMA DA ESQUIZOFRENIA
1.3 O CASO YURI
1.4 OS PRINCIPAIS CONCEITOS E PRECONCEITOS
PERGUNTAS E RESPOSTAS

CAPTULO 2
Os Principais Sintomas
2.1 O QUE UM SURTO PSICTICO?
2.2 O PRDROMO DA ESQUIZOFRENIA
2.3 DEPOIMENTO - "MINHA EXPERINCIA COM A ESQUIZOFRENIA"
2.4 O PRIMEIRO SURTO: UMA RUPTURA NA LINHA DE VIDA DA PESSOA
2.5 A ORIGEM DA ESQUIZOFRENIA
2.6 ESQUIZOFRENIA: UMA DOENA COM VRIAS APRESENTAES DIFERENTES
PERGUNTAS E RESPOSTAS

CAPTULO 3
Os Sintomas Positivos e Comportamento
3.1 O DELRIO
3.2 TIPOS DE DELRIOS
3.2.1 Delrio de perseguio
3.2.2 Delrio de autorreferncia
3.2.3 Delrio mstico ou religioso
3.2.4 Delrio de grandeza
3.2.5 Outros delrios
3.3 ALTERAES DA CONSCINCIA DO EU
3.4 AS ALUCINAES
3.5 OS TIPOS DE ALUCINAES
3.6 A ORGANIZAO DO PENSAMENTO E DAS IDEIAS
3.7 O COMPORTAMENTO
3.7.1 Agressividade e impulsividade
3.7.2 Asseio corporal e cuidado com a aparncia
3.7.3 Inquietao e agitao psicomotora
3.7.4 Comportamento rgido e repetitivo
3.7.5 Tentativa de suicdio
3.7.6 Comportamento hipersexualizado
3.7.7 Comportamento regredido e infantil
3.7.8 Uso e abuso de lcool e outras drogas
PERGUNTAS E RESPOSTAS

captulo 4
Os Sintomas Negativos e Cognitivos
4.1 SINTOMAS COGNITIVOS
4.1.1 Alteraes do funcionamento executivo
4.1.2 Alteraes da ateno e da concentrao
4.1.3 Alteraes da memria e do aprendizado
4.1.4 Alteraes da linguagem
4.1.5 Alteraes da capacidade de planejamento
4.1.6 Alteraes da tomada de deciso
4.1.7 Alteraes da capacidade de abstrao
4.1.8 Aspectos comuns aos sintomas cognitivos
4.2 SINTOMAS NEGATIVOS
4.2.1 Alteraes da afetividade
4.2.2 Alteraes da vontade
4.3 O ESTMULO NA DOSE CERTA
4.4 SINTOMAS NEUROLGICOS
PERGUNTAS E RESPOSTAS

captulo 5
A Famlia
5.1 HIPERCRTICA
5.2 SUPERPROTEO
5.3 PERMISSIVIDADE
5.4 HOSTILIDADE
5.5 SUPERENVOLVIMENTO AFETIVO
PERGUNTAS E RESPOSTAS

captulo 6
Prevenindo Recadas
6.1 A RECADA
6.1.1 Fatores de vulnerabilidade
6.1.2 Fatores de proteo
6.1.3 Como identificar os primeiros sinais de recada?
6.2 PREVENINDO RECADAS: O QUE DEVO SABER SOBRE O TRATAMENTO MEDICAMENTOSO?
6.2.1 O remdio certo o antipsictico
6.2.2 Incio de ao
6.2.3 Manuteno do tratamento
6.2.4 Formas de administrao
6.3 PREVENINDO RECADAS: O QUE DEVO SABER SOBRE O TRATAMENTO PSICOSSOCIAL?
6.3.1 Reabilitao psicossocial
6.3.2 Psicoterapias
6.3.3 Reabilitao cognitiva
6.4 PREVENINDO RECADAS: O QUE DEVO SABER SOBRE O PAPEL DA FAMLIA?
PERGUNTAS E RESPOSTAS
Apndice
Referncias

Digitalizao, formatao e edio por clube do e-book em Janeiro de 2013.


DEDICATRIA
Dedicamos este livro aos familiares, personagens desta histria, que nos
deram a honra de compartilhar suas experincias e emoes, agregando
conhecimento ao nosso trabalho.

AGRADECIMENTOS
Aos meus pais, Nilza e Joo Carlos, que me mostraram o caminho. minha
esposa, Flavia, e ao meu filho, Eduardo, que me motivam a seguir em frente.
Leonardo
A meu filho Cludio, cujo amor e estmulo tm sido a luz e guia de minha
vida.
Maria Thereza
Ao meu Deus, essncia de minha existncia. mame, Elly, meu eterno
exemplo de coragem e vitria.
Ana Beatriz

Agradecemos a todos que se envolveram com esta obra, em


especial o Dr. Alexandre Lins Keusen, pelas valiosas contribuies
tericas, pelo apoio e por ser um contnuo incentivador de nosso
trabalho.
Aos primeiros leitores, que fizeram importantes crticas e
sugestes: Joo Carlos Palmeira, Marcelo Vasques, Ana Cristina
Costa Bezerra, Maria Helena Carneiro Leo, Vincius Arraes Gaia e
Celia Regina Wentzel Vieira.

CARTA AOS LEITORES


Caro leitor,
A ideia de escrevermos este livro surgiu da nossa experincia com fa-
miliares de pacientes esquizofrnicos. Sabamos que toda ansiedade vivida por
estas pessoas em seu cotidiano e a incapacidade de compreender as mudanas
do comportamento de seu ente querido, levavam-nas a buscar respostas para
seus crescentes conflitos.
Com o objetivo de atender a esta demanda, desenvolvemos, no ano de 2000,
num hospital psiquitrico pblico do Rio de Janeiro (Centro Psiquitrico Rio de
Janeiro - CPRJ), um programa de ateno aos familiares que inclua grupos de
reflexo e debate das principais dificuldades. No decorrer do tempo,
observamos a necessidade de informaes sobre a doena, seus principais
sintomas, o tratamento e qual a melhor maneira de conviver em casa, diluindo
as tenses e propiciando a harmonia familiar.
Assim, em 2001, organizamos o primeiro curso sobre esquizofrenia para
familiares, abordando os principais temas da doena. Aps o encerramento do
curso, os participantes eram convidados a frequentar grupos teraputicos
regulares, ministrados anualmente, at 2007, naquele hospital. O curso era
oferecido, tambm, a familiares de pacientes tratados em qualquer servio de
sade do Estado do Rio de Janeiro e sempre com grande procura.
Ao longo das palestras, identificamos a expectativa dos familiares em ter um
material de consulta que servisse para sanar as principais dvidas acerca dos
problemas surgidos no dia-a-dia. Nossa percepo de que o curso e as
informaes traziam alvio para o seu sofrimento, diminuindo o sentimento de
culpa e de impotncia, nos estimulou a escrever este livro, numa linguagem
acessvel e abordando os aspectos mais importantes da esquizofrenia, alm de
orientar o familiar sobre a melhor forma de manejar as principais dificuldades.
Alm disso, notamos que, quanto maior o nvel de informao, maior
tambm a tolerncia e a capacidade de soluo dos embates familiares, pos-
sibilitando reduzir a sobrecarga e o estresse da convivncia. Acreditamos que
isso ter um impacto positivo tambm para o paciente, para seu estado mental e
seus relacionamentos, permitindo que ele se integre mais e, assim, reduzindo as
recadas e melhorando o prognstico de sua doena.
O livro apresenta, alm da parte terica, perguntas frequentes e casos
prticos surgidos ao longo dos cursos. Os casos so baseados em situaes reais,
tendo-se o cuidado de no revelar os verdadeiros nomes e de alterar
caractersticas que possam identificar o paciente e, assim, desrespeitar a sua
privacidade.
Esperamos, com este trabalho, contribuir para um maior esclarecimento
sobre a doena, ainda cercada de muitos tabus e preconceitos, e ajudar as
famlias a solucionar os conflitos e a buscar uma melhor harmonia em seus
lares.
Boa leitura!
Leonardo Figueiredo Palmeira
Maria Thereza de Moraes Geraldes
Ana Beatriz Costa Bezerra
PREFCIO
Quando estava para me formar tinha uma questo que me rondava: o que
fazer quando identificasse algum com o diagnstico de esquizofrenia? Os
textos clssicos que eu estudava me apontavam para uma evoluo ne-
cessariamente catastrfica para sujeitos assim percebidos.
Nesta poca, inmeros estudos apontavam para a necessidade de se
aperfeioar os critrios para esse diagnstico. No entanto, o dilema essencial
continuava o mesmo. Exclua-se do rtulo aqueles com um prognstico melhor;
para os outros permanecia a crena de um inexorvel caminho para a
deteriorao psquica. Ainda hoje essa imagem persiste em vrios autores,
influenciando psiquiatras, familiares e a sociedade em geral sobre a percepo
destes indivduos no mundo, contribuindo para o estigma que acompanha as
pessoas diagnosticadas como esquizofrnicas.
Essa preocupao me levou a descobrir um grupo de estudos desenvolvidos
por autores como G. Brown e J. Leff, que me fizeram perceber de forma distinta
essa questo. Segundo esses estudos, a evoluo do quadro dependeria do
ambiente familiar e, ao contrrio de outros que responsabilizavam a famlia e,
mais especificamente a me, na gnese deste transtorno, mostravam que
determinados comportamentos poderiam contribuir ou prejudicar a evoluo
psicossocial destas pessoas. Em 1982 apresentei um trabalho no Congresso
Brasileiro de Psiquiatria discutindo este tema.
Estava aberta para mim a compreenso do porqu certos pacientes evoluam
de forma diferente do que outros. Num dos primeiros casos que acompanhei, o
paciente possua dois ncleos familiares distintos e reagia de forma diferente
conforme estivesse em convvio com um dos grupos em particular. Tive, ento,
a percepo de que o prognstico destas pessoas no estava previamente
determinado por alguma razo biolgica e, sim, encontrava-se em construo.
Hoje, quando assumo uma compreenso do mundo baseado no Construtivismo,
me parece bvio, mas, na poca, isto foi algo bastante transformador na minha
postura profissional.
Em 1989 defendi minha tese de Mestrado no Instituto de Psiquiatria da
UFRJ, com o tema da Influncia da Atmosfera Familiar na Evoluo da
Esquizofrenia, e, desde ento, busco desenvolver e divulgar projetos que visem
intervir nestes ambientes, de forma a facilitar e transformar este espao de
convvio do paciente com o diagnstico de Transtorno Esquizofrnico e seus
familiares.
Inicialmente, fiz isso no Hospital Jurandyr Manfredini, na Colnia Juliano
Moreira, depois no Instituto Mosaico, e, aproveitando posteriormente o fato de
ocupar a direo do Centro Psiquitrico Rio de Janeiro procurei desenvolver
projetos que visualizassem o entendimento desta questo.
Na Enfermaria de Crise, organizei um grupo dirio com os familiares dos
pacientes internados, com o objetivo de oferecer suporte a eles num momento
particularmente delicado para todos. Em outros setores diferentes estimulei
situaes onde a ateno de forma integrada pudesse estar disponvel a todos.
Em um determinado momento, pudemos, finalmente, iniciar um trabalho
especfico nesta questo. Convidei os autores deste livro a desenvolverem um
Projeto Psicoeducativo para Famlias que possussem um membro
diagnosticado como esquizofrnico.
Este trabalho estava aberto a todas as famlias encaminhadas por qualquer
servio de Sade Mental do Municpio do Rio de Janeiro. Durante quatro (ou
trs) anos este grupo recebeu dezenas de famlias, que puderam se beneficiar
das discusses e informaes introduzidas nestas sesses.
A ideia de transferir o conhecimento acumulado ao longo deste projeto para
este livro merece o apoio de todos. Ele estar disponvel como um complemento
importante para aqueles que estejam vivenciando uma situao desta.
O conceito de esquizofrenia como um estado de vulnerabilidade nos
permite, hoje, compreender os inmeros fatores, sejam biolgicos, sejam
psicossociais, que ajudam ou dificultam a evoluo deste grupo de pacientes. A
divulgao deste modelo de percepo contribuir para influenciar a imagem
que o paciente, sua famlia e a sociedade venham a ter destas pessoas. Hoje j
sabemos como negativa a influncia do estigma sobre os sintomas negativos,
antes pensados como uma mera consequncia do adoecer. A informao
fornecida neste livro s ir contribuir para amenizar estes efeitos.
Continuamos a buscar novas instituies com o objetivo de replicar este
modelo de interveno, e isto deve contribuir para que o processo de Reforma
Psiquitrica caminhe no sentido de facilitar o seu pleno xito, impulsionando o
projeto de recuperao destes sujeitos, buscando o maior nvel de autonomia e
qualidade de vida para cada um deles.
Dr. Alexandre Lins Keusen
Doutor em Psiquiatria pelo Instituto de Psiquiatria da UFRJ.
Mdico Psiquiatra Terapeuta de Famlia.
Diretor do Centro Psiquitrico Rio de Janeiro (1998-2006).
CAPTULO 1
Os Conceitos e Preconceitos
1.1 UMA BREVE RETROSPECTIVA HISTRICA

A esquizofrenia foi inicialmente descrita como doena no final do sculo


XIX pelo psiquiatra alemo chamado Emil Kraepelin. Na poca, os pacientes
esquizofrnicos eram mantidos em instituies psiquitricas por longos anos,
muitos passavam o resto de suas vidas nos hospitais, por no existir um
tratamento efetivo para a doena. Kraepelin chamou a esquizofrenia
inicialmente de demncia precoce, pelo fato de ela acometer pessoas jovens, a
maioria na adolescncia ou incio da idade adulta, e evoluir cronicamente e com
degenerao do comportamento. Ele reconhecia que a maioria dos pacientes
perdia sua autonomia, no conseguia trabalhar ou estudar, perdia a motivao
at para atividades simples, alguns exibiam um comportamento infantil e
desorganizado que lembrava o da demncia. Kraepelin admitia, no entanto, que
os esquizofrnicos poderiam ter um curso mais benigno e com preservao de
determinadas funes intelectivas que no idoso demenciado deterioravam mais
rapidamente. Ainda assim, ele cunhou o termo demncia precoce para esse
grupo de pacientes.
No incio do sculo XX, o psiquiatra suo Eugen Bleuler props o termo
esquizofrenia. Ele achava que o termo demncia no era adequado e ainda
causava confuso com a demncia do idoso descrita por Alois Alzheimer
(Doena de Alzheimer). Ele escolheu o termo, que em grego significa "mente
cindida", pois acreditava que a alterao fundamental da esquizofrenia estava na
incapacidade de os pacientes associarem seus pensamentos e suas emoes,
dando a impresso de uma personalidade fragmentada, contraditria e
desestruturada. Bleuler descreveu quatro sintomas principais da esquizofrenia,
conhecidos como os 4 A's de Bleuler:
Afrouxamento dos nexos associativos do pensamento, ou seja, ideias
que so associadas de forma errada e com prejuzo da lgica (do nexo).

Autismo, caracterizado pelo comportamento introspectivo, isolamento


social e dificuldade de relacionamento e comunicao com outras pessoas.

Afetividade embotada, com reduo das expresses emocionais, com


mmica facial e gestos comunicativos escassos ou artificiais, levando falta
de empatia; ou afetividade ambivalente, caracterizada pela contradio de
emoes e sentimentos em diferentes contextos e situaes sociais, levando
a uma inadequao das expresses afetivas, com reaes inesperadas de
raiva, tristeza e alegria em situaes em que aquela resposta afetiva no
esperada.
Avolio, que significa ausncia de vontade, com comportamento
desmotivado e aptico, sem interesse ou persistncia em atividades
corriqueiras ou com aumento do cio.
Bleuler procurava por sintomas especficos da esquizofrenia e acreditava
que esses sintomas fundamentais eram comuns s diferentes apresentaes
clnicas da doena, independentemente dos delrios e alucinaes, que eram
considerados por ele sintomas acessrios e que poderiam no estar presentes em
todos os casos.
Kurt Schneider foi outro psiquiatra cujas contribuies tericas para a
descrio da esquizofrenia, na metade do sculo passado, so vlidas at hoje.
Dedicou-se mais ao estudo dos delrios e das alucinaes, dando nfase ao que
hoje conhecemos por sintomas positivos da esquizofrenia. Schneider foi o autor
que mais influenciou os critrios diagnsticos atualmente utilizados. H 40
anos, era comum dizer-se que um paciente que viajasse da Inglaterra para os
EUA, saa com um diagnstico de transtorno bipolar da Inglaterra e chegava
esquizofrnico nos EUA, pois os critrios eram imprecisos, variavam de um
pas para outro e permitiam interpretaes subjetivas por parte dos mdicos.
Os dois sistemas diagnsticos mais utilizados atualmente so o CID-X
(Cdigo Internacional das Doenas - 10 verso), desenvolvido pela Or-
ganizao Mundial de Sade, e o DSM-IV (Manual Diagnstico da Associao
Americana de Psiquiatria - 4 verso). O CID-X o mais utilizado no Brasil e
serve tambm para a codificao das doenas para efeito previdencirio ou legal
(veja as tabelas no apndice).
Na metade do sculo passado, a descoberta dos medicamentos
antipsicticos, inicialmente a Clorpromazina (Amplictil) e depois o Haloperidol
(Haldol), representou um avano importante para a psiquiatria e para o
tratamento da esquizofrenia. Muitos pacientes puderam ser desinternados,
retornando ao convvio de suas famlias aps longo perodo. Outros puderam
fazer seus tratamentos em casa, sem necessitar da internao como forma de
controlar os sintomas mais agudos. Os antipsicticos permitiram tambm
avanos no campo da biologia da esquizofrenia, como a descoberta do papel da
dopamina na psicose, o principal neurotransmissor (substncia qumica que
transmite informaes de um neurnio a outro) envolvido na doena. Os
avanos na pesquisa multiplicam-se em progresso geomtrica e muitas so as
teorias sobre a origem da doena. Naturalmente tais avanos so revertidos para
o tratamento, com o desenvolvimento de antipsicticos mais modernos, com
melhor tolerabilidade e menos efeitos colaterais, a exemplo dos antipsicticos
de segunda gerao, desenvolvidos a partir do final do sculo passado. Num
futuro prximo, medicaes com um efeito mais abrangente e estratgias de
interveno precoce, com o objetivo de evitar o primeiro surto da esquizofrenia,
permitiro que o paciente possa ter uma vida mais independente e produtiva.
1.2 UM PANORAMA DA ESQUIZOFRENIA
A esquizofrenia uma das principais doenas mentais e est presente em
1% da populao mundial, ocorrendo na mesma proporo em qualquer pas do
mundo, independente das variaes tnicas, ambientais, socioeconmicas e
culturais. Outro dado interessante que a esquizofrenia mantm a mesma
prevalncia ao longo da histria, independente de guerras, catstrofes,
epidemias, etc. Embora os fatores ambientais no sejam desprezveis no
processo de adoecimento, nenhum deles isoladamente aparece como principal
ou determinante.
A esquizofrenia uma doena biolgica e, como tal, envolve alteraes
cerebrais, tanto no nvel celular como qumico, acometendo diferentes funes
do psiquismo. errado, portanto, atribuir-se esquizofrenia causas ou
explicaes puramente psicolgicas, como resultado de traumas, frustraes ou
do estresse. A causa da esquizofrenia multifatorial, ou seja, engloba fatores
genticos e ambientais. Diversos genes esto envolvidos na doena, tornando a
hereditariedade um aspecto importante, como observa-se, na prtica, ao se
encontrar mais de um esquizofrnico numa mesma famlia. Os genes, uma vez
presentes no cdigo gentico (DNA) de uma pessoa com predisposio
doena, so ativados por fatores ambientais (p. ex.: traumatismo no parto,
infeces maternas durante a gestao, experincias psicolgicas negativas na
infncia, entre outras). Os genes ativados influenciam, ento, diferentes etapas
do desenvolvimento e amadurecimento do Sistema Nervoso Central (SNC),
provocando alteraes cerebrais que formaro o pano de fundo para os sinais e
sintomas da doena.
Os fatores genticos e ambientais so igualmente importantes para o
adoecimento. Isoladamente, nenhum deles capaz de determinar a doena.
Exemplo disso so estudos com gmeos idnticos, onde nem sempre os dois
desenvolvem a esquizofrenia: quando um dos irmos tem a doena, o outro, que
compartilha do mesmo DNA, tem uma chance de cerca de 50% de tambm
adoecer. Isso significa que o fator ambiental responsvel pela outra metade do
risco de adoecimento.
A esquizofrenia inicia-se geralmente na adolescncia e no incio da vida
adulta, numa faixa etria que varia dos 15 aos 45 anos, podendo ocorrer mais
raramente na infncia ou aps a 5 dcada de vida. A doena atinge, portanto,
uma parcela importante da populao economicamente ativa, de quem se espera
maior autonomia social e de trabalho. A maioria dos pacientes tem dificuldade
para evoluir nos estudos, trabalhar e formar uma famlia. Essa frustrao um
sentimento tanto da famlia como de quem sofre da doena, trazendo muitos
conflitos para o dia-a-dia dessas pessoas.
O custo financeiro da esquizofrenia para o governo enorme. Nos EUA, por
exemplo, a esquizofrenia tem um custo direto de 40 bilhes de dlares por ano e
um custo indireto anual de quase 100 bilhes de dlares. No existem
estimativas oficiais no Brasil, onde existem quase 2 milhes de esquizofrnicos.
Os gastos so grandes, pois a maioria utiliza com maior frequncia os servios
de sade, no trabalha, no contribui com os impostos e com a previdncia,
participa menos da economia, consumindo menos.
A esquizofrenia constitui tambm um grave problema social. Cerca de 60%
da populao que vive nas ruas das cidades de pases desenvolvidos composta
por esquizofrnicos que foram abandonados por suas famlias ou delas fugiram.
No Brasil, esse percentual menor (em torno de 20 a 30%), pelo fato de sermos
um pas mais desigual e com menos oportunidades, inflando o percentual de
pessoas psiquicamente saudveis e que vivem na rua por desemprego e misria
social. Apesar disso, esse percentual no pode ser menosprezado, pois
corresponde a milhares de pessoas na rua por falta de tratamento e de suporte
scio-familiar ou do Estado e que no tero oportunidade de vida se no forem
tratadas adequadamente, pois alm das dificuldades social e financeira, contam
com a doena como principal obstculo para sarem da situao de misria.
1.3 O CASO YURI
Yuri o segundo de quatro filhos de Jorge e Catarina. Hoje ele est com 28
anos e os pais gostam de lembrar de como o filho era alegre e travesso ao
longo de sua infncia e adolescncia. "At os 15 anos, quando nossa vida se
transformou num inferno do qual ainda no conseguimos sair", diz Catarina.
Yuri nunca foi muito interessado em leituras, era melhor em matemtica. "Ler e
escrever no eram seu forte", afirma o pai, que sempre tentou estimular o filho
a ler, comprando-lhe livros que mal eram folheados. "O negcio era o bendito
videogame", complementa a me. Com 12 anos, Yuri passou a ter dificuldades
de integrao com os colegas na escola. Era meio tmido e no gostava muito
de bater papo. "Uma poca teve problemas com um colega que costumava
ofend-lo, porque no se misturava com os outros", lembra Jorge. Ele passou a
ficar irritado e agressivo, mas a turma apoiava a zombaria e os professores
no tomavam providncias. Yuri pediu para sair da escola um ano depois e os
pais atenderam ao seu pedido. "Depois que mudou de escola que piorou de
vez." Yuri no conseguiu fazer amizades na nova escola e passou a se
desinteressar pelos estudos. "Ele ficou em depresso, no queria mais
conversar conosco, ficava irritado quando chamvamos sua ateno, preferia
ficar sozinho no quarto", recorda-se Catarina. Levaram-no psicloga e Yuri
fez por um ano tratamento. "A psicloga dizia que era da adolescncia, ele
precisava se soltar mais, era muito tmido e por isso tinha dificuldade de
relacionamento." Catarina viu Yuri piorando, repetir o ano, passar o final de
semana trancado no quarto, cada vez mais isolado. Notou que Yuri passou a
escrever muito. No gostava que seus pais lessem seus escritos, dizia que estava
desenvolvendo uma teoria nova sobre o mundo, as pessoas e as relaes com os
astros, o que naturalmente deixou seus pais muito preocupados. "Mas pode ser
interesse por fico cientfica, deixa o menino escrever, pelo menos tem uma
atividade", pedia o pai insistentemente. At o fatdico dia em que Yuri saiu de
casa pela manh, sem que seus pais soubessem. Catarina recebeu um
telefonema tarde da noite, quando j havia ligado para a polcia. Era do
planetrio. "A senhora precisa vir imediatamente, seu filho est aqui e precisa
da senhora, est tudo bem, mas venha logo!" Ao chegar, Jorge e Catarina
demoraram a acreditar no que viam. Yuri subira na cpula do planetrio e de
l gesticulava e falava sem parar. "Vocs precisam me ouvir. Existem foras
vetoriais opostas que se transmitem por ondas eletromagnticas pelo espao e
so captadas pelos organismos. So de vrios planetas e constelaes
diferentes, cada uma se cruza e se combina em infinitas possibilidades. Cada
combinao rege as leis de um organismo, penetra pelo crebro da pessoa e
comanda todas as respostas eletrofisiolgicas, imunolgicas e emocionais,
sendo capaz de predizer o futuro e programar a pessoa, como se fosse um
computador, passando a ter um comando externo para seus pensamentos e suas
aes. Todos somos controlados, fantoches de uma fora csmica, tudo um
grande teatro de cartas marcadas
A reao de Catarina e Jorge absolutamente esperada e ocorre na
maioria das famlias de pacientes esquizofrnicos. A sensao de irrealidade
frente primeira crise psictica deixa a famlia perplexa e paralisada. "O que
devemos fazer? Porque tudo isso est acontecendo conosco? Deve ser um
pesadelo, amanh tudo voltar ao normal!" Tudo muito estranho, aquele filho
to amado, cercado de cuidados e preocupaes, de repente falando coisas sem
sentido, com ideias estranhas, com um comportamento esquisito, tendo reaes
emocionais e falando de um jeito que no parece ser a mesma pessoa.
Possesso demonaca? Problemas espirituais? Drogas? Querendo chamar a
ateno para si? So muitas as teorias e especulaes que a famlia cria num
primeiro momento. As decises nesse perodo so importantes para colocar a
famlia e o paciente no caminho certo, o do tratamento mdico. Felizmente,
Catarina e Jorge tomaram a deciso correta naquela hora, convenceram Yuri a
descer da cpula do planetrio e levaram-no imediatamente para uma
avaliao psiquitrica. No era o que eles queriam, mas era o que precisava
ser feito. Com a avaliao mdica, veio o diagnstico: esquizofrenia. Outro
baque! "O que isso? Como aconteceu? Por qu? Somos culpados?" A famlia
tem muitas perguntas para poucas respostas, o que ajuda a aumentar mais a
angstia e o sofrimento.
Yuri no chegou a ser internado, recebeu medicamentos e foi para casa.
Iniciaria um tratamento psiquitrico ambulatorial, muito a contragosto seu.
Estava revoltado com os pais, que no lhe deram crdito, taxaram-no de louco
e agora teria que tomar remdios foradamente. "Tanto esforo mental em
vo!", teria pensado. Descobrira uma teoria capaz de revolucionar o mundo,
explicar o porqu de tantas coisas sem resposta e torn-lo famoso e rico. Mas
assistia seu mundo ruir por culpa de seus pais. Jorge e Catarina tiveram muita
dificuldade em lidar com seu filho nos primeiros dias da crise. Insistiam para
que Yuri esquecesse tudo aquilo, repetiam que era tudo fantasia de sua mente,
que ele estava doente e precisava se tratar. Mas Yuri no tinha dvidas. Era
capaz de sentir as ondas eletromagnticas penetrando-lhe os poros,
comandando seu pensamento e revelando coisas incrveis. Sabia, por exemplo,
o que se passava na mente de outras pessoas, notava que elas o olhavam como
se o conhecessem, percebendo sua interferncia em seus pensamentos. "Era
tudo muito real para ser mentira! Medicaes no iriam demov-lo de suas
convices", pensava. A atitude beligerante dos pais s contribuiria para o
desgaste das relaes entre eles, jamais seria capaz de derrubar tais ideias to
solidamente erguidas.
1.4 OS PRINCIPAIS CONCEITOS E PRECONCEITOS
Como se pode observar no caso de Yuri, um aspecto central da esqui-
zofrenia a dificuldade de discernimento entre a realidade e a fantasia. Karl
Jaspers, o psiquiatra alemo considerado, no incio do sculo XX, o pai da
psicopatologia fenomenolgica, cincia que estuda os fenmenos psquicos,
chamava o delrio de alterao do juzo de realidade. O paciente perde a
capacidade de avaliar o ambiente ao seu redor de forma imparcial e crtica, no
conseguindo diferenciar suas ideias fantasiosas dos fatos reais. O delrio na
esquizofrenia tem uma fora to robusta que invade a conscincia e passa a
dominar as ideias, emoes, percepes, comportamentos e as relaes dos
pacientes. O esquizofrnico cria um mundo prprio, no qual acredita mais do
que na prpria realidade. A fase introspectiva que antecede o primeiro surto
muitas vezes consequncia dessa criao. Antes do surto, Yuri ficava trancado
em seu quarto, escrevendo textos sobre as influncias csmicas em nossas
vidas. Seria uma forma de buscar uma soluo para suas angstias e incertezas.
A teoria concluda e as percepes que a legitimam libertam-no de sua priso
interior e trazem um sentido para seu sofrimento. O comportamento, as
emoes, os desejos, as paixes, todos os aspectos de seu psiquismo so
afetados pela crena central, o delrio. Do outro lado, o estranhamento dos pais,
a falta de sentido, a loucura e a intemprie das ideias e do comportamento de
seu filho trazem uma nova realidade para o convvio familiar. Tentar aproximar-
se, explorar e compreender melhor esse mundo desconhecido um desafio
imprescindvel para resguardar a relao positiva e afetuosa da famlia com o
paciente, to importante para seu tratamento e para o prognstico de sua doena.
A maioria das famlias leva mais de um ano para aceitar e compreender a
doena. H famlias que demoram dcadas. Existe um processo natural de
negao da doena, que no somente do paciente. Embora a famlia possa
escutar do mdico o diagnstico e aceitar que existe um problema, a real
dimenso do que esquizofrenia, que implicaes isso tem para o futuro da
pessoa que sofre da doena, que medidas so necessrias para evitar recadas,
enfim, mergulhar fundo num entendimento amplo encontra uma resistncia
inicial quase unnime. Familiares apegam-se a iluses que so mecanismos de
defesa naturais, mas que com o passar dos anos mostram-se frgeis diante da
difcil realidade que conviver com uma pessoa esquizofrnica.
A crena de que a medicao pode curar a doena e afastar definitivamente
o fantasma dos delrios, devolvendo ao paciente e famlia a tranquilidade da
normalidade uma dessas iluses. No h dvidas de que a medicao
fundamental no tratamento e que a maior parte dos pacientes responde
satisfatoriamente a ela. Porm, o tratamento envolve outros aspectos no
medicamentosos, como a autonomia, o trabalho ou alguma atividade produtiva,
a terapia ocupacional, a terapia familiar e a psicoterapia individual. Acreditar na
proficincia farmacolgica, portanto, depositar nos medicamentos
expectativas que a prpria cincia j demonstrou serem parciais e desvalorizar
outras formas de tratamento igualmente necessrias. Trabalhar a autonomia do
paciente fundamental para torn-lo menos dependente da famlia. A terapia
ocupacional importante para reduzir a ociosidade, diminuindo a sobrecarga
afetiva e o tempo de convivncia estressante em casa e, em alguns casos,
ensinando um ofcio para alguma atividade laborativa futura. A psicoterapia
individual pode ajudar o paciente a refletir sobre suas atitudes, confront-lo com
a realidade e produzir a conscincia de doena, til na difcil tarefa de ensinar
ao paciente como identificar precocemente os sintomas de recada e como
prevenir futuras crises. A terapia de famlia identifica as tenses e trabalha a
dinmica familiar, reduzindo os desgastes e conflitos, contribuindo com o
tratamento mdico e evitando recadas.
Outro pensamento comum entre os familiares e que os afastam do convvio
com o paciente produto do desconhecimento e do preconceito em relao
prpria doena: "no o contrarie, deixe-o quieto, seno poder ter uma crise".
muito frequente o paciente queixar-se de excluso ou isolamento dentro da
prpria famlia. Alguns procuram esse isolamento, mas outros so simplesmente
excludos. Familiares no lhes perguntam uma opinio, no compartilham as
decises e assuntos comuns famlia, no demonstram interesse ou curiosidade
sobre suas vidas. Agem margem dos interesses dos pacientes sob o pretexto de
no estress-los ou incomod-los. Isso contribui para que se sintam
desprezados, desvalorizados e segregados, reduzindo sua autoestima e
autoconfiana.
Uma queixa comum a muitos pais de que se sentem ss no cuidado com
seus filhos, pois o restante da famlia se afasta e evita o contato. A falta de
algum para compartilhar ou revezar o cuidado com o paciente sobrecarrega
muito o familiar mais prximo, tencionando as j escassas relaes existentes,
contribuindo para um maior isolamento emocional e social do paciente. Alm
disso, deixa sob risco maior de adoecimento psquico o familiar que se v
sozinho e desamparado.
O enigma criado em torno da doena, de que no possvel compreend-la
ou que as atitudes dos pacientes so imprevisveis ou, na maioria das vezes,
violentas, fruto do desconhecimento e de distores. Os familiares que
convivem com seus pacientes e entendem a esquizofrenia conhecem melhor as
atitudes e reaes e conseguem prever quando algo no vai bem. A violncia
pode estar presente algumas vezes em perodos de crise, mas raramente persiste
com o tratamento. Estatisticamente, esquizofrnicos no so mais violentos do
que a populao geral, no justificando este estigma. Configuram, portanto,
atitudes preconceituosas, afirmaes como "os esquizofrnicos so perigosos e
violentos", "podem agredi-lo quando menos se espera", "devem ficar no
hospital, pois no se adaptam sociedade", etc. Os pacientes necessitam de
estmulos compatveis com suas demandas, insero social e cidadania, que s
sero possveis derrubando o muro do preconceito e da ignorncia.
Outro equvoco comum de que h pouco a ser feito, pois a doena no tem
cura e, apesar de todos os esforos, a cronificao e as recadas sero
inevitveis. Essa compreenso pode esconder um forte preconceito de quem
convive com a doena, revelando a pouca disponibilidade e desejo de estar
prximo ao paciente. Ns observamos claramente a diferena entre pacientes
que contam com uma famlia estruturada e participativa e aqueles que no tm
incentivo e apoio. A esquizofrenia pode ter um curso mais grave na presena de
um ambiente estressante, na ausncia de estmulos e na falta de suporte familiar.
Os aspectos biolgicos da doena tm sua importncia no curso evolutivo,
verdade. Porm, o ambiente que cerca o paciente, a maior parte dele
representada pela famlia, pode servir de proteo contra recadas e de fonte de
estmulos para um maior desenvolvimento das funes psquicas acometidas,
interagindo e modificando a biologia da doena.
Derrubar preconceitos e aprofundar os conhecimentos sobre a esquizofrenia
so imprescindveis para quem deseja ajudar aqueles que sofrem da doena. A
informao nossa principal ferramenta nesse caminho. A sociedade precisa ser
informada sobre as doenas mentais e perder progressivamente o preconceito
em relao a elas. Um esquizofrnico no deve ter suas aptides julgadas
exclusivamente sob a tica de sua doena, como se ele no pudesse desenvolver
habilidades que o afirmassem e destacassem socialmente. A histria reserva
exemplos de grandes homens que desenvolveram a esquizofrenia, como o
matemtico, vencedor do Prmio Nobel, John Nash, o bailarino russo Vaslav
Nijinski e at o Rei da Inglaterra no sculo XV, Henrique VI (veja o quadro
1.1).

Quadro 1.1 A histria do Rei da Inglaterra Henry VI que desenvolveu a


esquizofrenia

Henrique VI nasceu em dezembro de 1421 no Castelo de


Windsor, em Londres, da unio do Rei Henrique V com Catarina,
da Frana, rainha da Inglaterra. Henrique V morreu de disenteria
sem ter conhecido o filho, que foi criado principalmente por
serviais da corte. Sua me, Catarina, voltou para a Frana em
maio de 1422 e sempre esteve muito distante do filho. Ela se casou
novamente com Owen Tudor e teve quatro filhos. Catarina faleceu
em 1437, tendo perdido sua sanidade mental ao final de sua vida.
Aos 2 anos de idade, Henrique VI teve sua primeira reunio oficial no
parlamento, sendo coroado em Londres aos 7 anos de idade. Aos 11 anos, ele j
presidia os debates no parlamento ingls, mas foi oficialmente reprovado por ser
muito jovem. Aos treze, era considerado "robusto e habilidoso", com "grande
entendimento nas conversas com embaixadores". Aos quatorze, comeava a
participar das decises nacionais e, aos dezesseis, era rei na prtica.
Henrique VI foi muito criticado por perdes imprudentes. Aps a morte de
sua me, ele libertou seu padrasto, Owen Tudor, que havia sido preso por
desaprovao oficial de seu casamento com a Rainha Catarina, e enviou
dinheiro para seus irmos. Depois, desautorizou seu poderoso tio, o Duque de
Humphrey, porque queria tentar a paz com a Frana. Aos 18 anos, fundou o
Eton College e, um ano depois, o King's College, sendo muito participativo no
design e na administrao de ambas as universidades. Participava das
cerimnias da corte e escreveu pessoalmente o elogiado manual de
procedimento da casa. Gostava muito de praticar a falcoaria e reformou o
alojamento de caa. Aos 23 anos, casou-se com Margarete de Anjou, de 15
anos.
Ao longo de sua segunda dcada de vida, Henrique VI foi dando sinais de
problemas. Ele foi ficando indeciso e menos envolvido com as questes do
governo. Sua indeciso foi uma das muitas contribuies para a perda de
territrios franceses e para a rebelio popular de 1450.
Em 1447, achou que seu tio, o Duque de Humphrey, queria mat-lo ou
prend-lo por ele ter punido cruelmente sua tia e outros crticos de seu governo.
Ele fez vrios planos grandiosos para a expanso do King's College e da capela
do Eton College, querendo transform-los nas maiores das universidades e
catedrais de sua poca. Passou a ser considerado tolo pelos crticos da poca.
Aos 31 anos, foi acometido por um estado de total apatia e alienao mental,
que durou cerca de 1 ano e meio. Relatos da poca do conta de que Henrique
VI, ao ser apresentado por vrias vezes ao seu filho de 3 meses, sequer esboava
uma reao, apenas o olhava. O relato de um membro do parlamento que
costumava passar um tempo com ele antes e aps o jantar, descreveu: "apesar
de todos os pedidos, oraes, desejos, exortaes, movimentos e agitaes de
todas as formas imaginveis, ele no conseguia responder nenhuma palavra ou
sinal". Dezessete meses depois, quando a rainha adentrou seus aposentos com o
seu filho, Henrique VI perguntou o nome da criana e, depois de ouvir Eduardo,
elevou suas mos ao cu e agradeceu a Deus. Disse depois que no era capaz de
saber de nada que lhe fora dito antes, nem onde esteve enquanto doente.
Henrique VI nunca mais voltou a ser o mesmo aps sua primeira crise.
Relatos antigos descrevem-no como um "rei-fantoche", totalmente destitudo de
esperteza e coragem, comandado por um conselho de gananciosos e por sua
mulher. "Era um pateta, um bobo, que era governado ao invs de governar. O
poder real estava nas mos de sua esposa e daqueles que desfilavam na cmara
real."
H relatos de alucinaes, de que ele via Jesus e a Virgem Maria e que Eles
faziam revelaes do que poderia lhe acontecer. Muitos de seus serviais
presenciaram-no olhando para o cu, como se estivesse em transe,
comunicando-se com Deus.
Aos 44 anos, aps seu filho Eduardo assumir o trono, Henrique VI fugiu
para o norte da Inglaterra, onde ficou por alguns anos em monastrios da regio.
Foi capturado e preso na Torre de Londres, sem que esboasse qualquer reao,
sendo muito bem tratado pelos serviais do rei. Ao ser solto, cinco anos depois,
sua aparncia e higiene j no condiziam com a de um rei. Ele aceitou
passivamente seu filho como sucessor do trono.
A doena de Henrique VI foi o principal motivo para a Guerra dos Roses,
provocada por famlias rivais que lutaram pelo trono da Inglaterra por 30 anos.
O Duque de York, que inicialmente protegeu Henrique VI durante sua doena,
ops-se a ele aps sua recuperao, travando uma guerra civil entre os
defensores de Henrique VI e os do Duque de York. Eduardo, filho de Henrique
e ento rei da Inglaterra, e o Duque de York morreram na batalha. O filho do
Duque de York, Eduardo IV, assumiu o trono ingls.
Henrique VI foi assassinado aps a morte de seu filho e sua tumba tornou-se
um lugar de peregrinao e milagres, tanto que Henrique VII e Henrique VIII
pediram sua canonizao. Sua mulher, Margarete de Anjou, amargurada,
morreu no exlio e na pobreza.
Na famlia de Henrique VI h histria de psicose nos dois lados. Sua me
Catarina teve sintomas psicticos no final da vida. O pai de Catarina, Charles
VI, teve 44 episdios de psicose em 30 anos de vida e sua me, bisav de
Henrique VI, era provavelmente psictica. Do lado do pai de Henrique VI existe
histria de carter forte e inescrupuloso e psicose prxima aos 60 anos de idade
(av e bisav paternos), possivelmente por demncia.
Um estudo publicado em 2002 faz uma reviso detalhada da vida e dos
textos histricos do reinado de Henrique VI e conclui que ele teve
esquizofrenia. Sua doena foi a causa principal para a destruio de sua
personalidade, de sua famlia e da sua vida, influenciando decisivamente a
histria da Inglaterra.

PERGUNTAS E RESPOSTAS

1) O paciente esquizofrnico parece ser uma pessoa em casa e outra em


ambientes sociais. Isso pode ser dupla personalidade?
No, na esquizofrenia no ocorre dupla personalidade. Como descrito por
Bleuler, a personalidade do paciente est fragmentada e, sendo assim, ela pode
exibir aspectos contraditrios e ambguos, que no so provocados in-
tencionalmente pelo paciente. Nesse sentido, a personalidade do esquizofrnico
difere do indivduo com Transtorno de Personalidades Mltiplas. Este ltimo
alterna as diferentes personalidades entre si, mantendo um funcionamento
prximo ao normal e de acordo com as caractersticas da personalidade vigente.
Percebe-se a alterao de comportamento quando o indivduo muda de uma
personalidade para outra, mas o comportamento intencionalmente dirigido a
um objetivo claro e coerente com os aspectos da nova personalidade. J na
esquizofrenia, as mudanas de comportamento refletem a desestruturao, a
ciso da personalidade do paciente, que podem acarretar sentimentos, desejos,
humor e pensamentos conflituosos e antagnicos.
Essa dvida muito frequente entre familiares de esquizofrnicos, que
confundem as atitudes dos pacientes com maldade, falha de carter, perver-
sidade, crueldade, etc. importante entendermos que as manifestaes afetivas
e comportamentais da esquizofrenia, na sua maioria, refletem a desestruturao
psquica provocada pela doena e podem, portanto, melhorar com o tratamento.
Isso no quer dizer que o esquizofrnico aja sempre impulsionado pela
doena. bom lembrarmos que caractersticas de personalidade e carter so
formadas antes do incio da esquizofrenia. A doena pode desestruturar a
personalidade preexistente, mas algumas de suas caractersticas permanecem.
Assim, temos pacientes dceis e hostis, uns mais cooperativos e outros
manipuladores, uns bons e outros maus, bem como existem pessoas com essas
caractersticas e que no so esquizofrnicas. Uma maneira de distinguirmos o
que pode ser consequncia da doena ou caracterstica prpria da personalidade
comparar o paciente com ele mesmo antes e depois do adoecimento ou
durante e depois de uma crise. Se algumas caractersticas de personalidade se
mantiverem estveis ao longo de toda a doena ou se j forem qualidades da
pessoa antes mesmo do adoecimento, trata-se provavelmente de um trao da sua
personalidade e no produto da esquizofrenia.
Algumas reaes afetivas podem ser confundidas com aspectos da per-
sonalidade, quando, na realidade, refletem transformaes das relaes fa-
miliares ao longo do tempo. O paciente pode tornar-se mais hostil com a
famlia, porque durante muito tempo de sua doena foi marginalizado ou tratado
de forma rude. Como na esquizofrenia a capacidade de expressar as emoes
est comprometida, pacientes podem agir sempre com uma mesma resposta
afetiva seja qual for a circunstncia, sem que fique claro a natureza reativa de
suas emoes. Abordaremos melhor esse tema adiante.
2) Os pacientes so mais violentos do que as pessoas saudveis?
Nossa experincia demonstra ser muito mais comum o esquizofrnico ser
vtima do que agente de uma atitude violenta. Muitos perdem a capacidade de
julgar um perigo real e se expem a situaes perigosas, correndo um risco
maior de violncia. H casos de pacientes que cometem crimes, mas isso raro.
Infelizmente as pessoas associam a violncia loucura, no sendo incomum a
sociedade buscar um motivo psiquitrico para um crime brbaro. difcil
aceitarmos a ideia de que a violncia um comportamento humano que no
passa necessariamente pelas questes de sade mental, havendo outros aspectos
sociais, culturais, polticos e econmicos envolvidos.
Como na esquizofrenia a pessoa perde sua razo e age impulsivamente,
movida principalmente por seus delrios ou pela desestruturao psquica, ela
pode ficar violenta no perodo de crise. Muitos pacientes sentem-se vulnerveis,
retraem-se com medo de seus perseguidores e se armam para sua prpria defesa.
Isso no ocorre com todos os pacientes e nem tampouco continuamente.
Cessada a crise e sob tratamento, pacientes que antes se tornaram agressivos,
ficam calmos e conseguem controlar melhor seus impulsos.
3) Qual a importncia da religio e da f na esquizofrenia? Elas podem
atrapalhar?
A religio e a f devem ser um ato voluntrio, um desejo do paciente, e no
uma obrigatoriedade ou imposio da famlia, acreditando que com a f vir
necessariamente uma cura para a doena. Praticadas de maneira saudvel,
podem ajudar no tratamento, nos relacionamentos sociais e nas atividades dos
pacientes.
Quando existem delrios religiosos, por exemplo o paciente acredita ser um
messias, conversa com Deus ou acha ser um personagem bblico, o contato com
a igreja ou centros religiosos pode alimentar suas ideias, contribuindo para um
crescimento da trama delirante. Alm disso, sabemos que certas religies
interpretam a doena mental como fragilidade da alma, influncia esprita ou
possesso demonaca. Nesses casos, a religio pode ser um obstculo a mais
para o tratamento, retardando o incio dos medicamentos e reforando as
resistncias do paciente ou dos familiares, que acreditam tratar-se de problema
espiritual. No raramente atendemos pacientes que antes de serem levados ao
mdico foram submetidos a rituais religiosos para exorcizar demnios. Isso de
extrema gravidade, pois atrasa o diagnstico e o tratamento, expe o paciente e
sua famlia a rituais desnecessrios, por vezes traumticos, e a leitura que o
paciente far dessa experincia no futuro poder trazer consequncias para a sua
vida.
4) Como convencer um familiar que resiste convivncia com o paciente,
ou no tem pacincia com ele, a informar-se e a mudar suas atitudes?
Em primeiro lugar, devemos respeitar o momento de cada um. Lidar com a
esquizofrenia mobiliza muitas emoes e sentimentos, alguns que o familiar
pode no estar disposto a enfrentar agora. Por outro lado, o sofrimento, quando
trabalhado, leva ao amadurecimento e ao aprendizado, transformando
comportamentos e atitudes. desejvel que o familiar faa esse percurso em
algum momento de sua vida e no desperdice a oportunidade de mudar seu
comportamento frente doena, resultando em qualidade de vida para todos.
Em segundo lugar, um familiar pode iniciar essa caminhada e com o tempo
convencer os demais a o seguirem, pode transmitir algumas informaes,
aplicando-as no dia-a-dia da famlia, e mostrar, na prtica, atravs de sua
prpria mudana de atitude, o valor que a informao e as reflexes tm.
A mudana de uma nica pessoa pode alterar positivamente as relaes
familiares, trazendo benefcios para quem sofre da doena e para os demais
membros da famlia. Outros familiares podem, ento, se interessar ou aceitar
melhor a sugesto de ler e aprender mais sobre a doena, a fim de mudar
tambm suas prprias atitudes.

CAPTULO 2
Os Principais Sintomas
Insegurana, medo, culpa, impotncia e grande sofrimento so as reaes
mais frequentes quando uma famlia se depara com um surto psictico de um
ente querido. Isso se torna ainda mais angustiante quando o diagnstico de
esquizofrenia revelado. O que isso? Como ocorre? Como no havamos
percebido antes? Fomos os responsveis por essa situao? Essas perguntas so
frequentes em todos os envolvidos com quem desencadeia um primeiro surto
esquizofrnico.
Por isso, entender como a esquizofrenia se inicia e quais so seus sintomas
mais precoces, como eles evoluem at a ecloso da crise psictica, tm sido um
grande desafio para todos aqueles que pesquisam a doena.
2.1 O QUE UM SURTO PSICTICO?
Psicose o termo aplicado para o estado mental em que a pessoa perde suas
conexes com a realidade do mundo exterior. Ela no exclusiva da
esquizofrenia e pode estar presente em outras doenas psiquitricas. Portanto,
dizer que algum est com psicose no significa necessariamente que essa
pessoa seja esquizofrnica. A psicose deve ser entendida mais como uma
sndrome, caracterizada principalmente pela ocorrncia de delrios e
alucinaes. nesse momento que o indivduo perde a sua capacidade de
julgamento da realidade, passando a acreditar mais nas suas experincias
internas do que na realidade externa.
O surto psictico ocorre quando esses delrios e alucinaes vm tona e
quando a famlia desperta, de fato, para o problema. Porm, isso no significa
necessariamente que os delrios e alucinaes surgiram abruptamente. No caso
da esquizofrenia, os sintomas psicticos surgem gradativamente e eclodem no
momento da primeira crise, quando a profuso de delrios e alucinaes to
grande que a pessoa no consegue mais camufl-los. Nesse aspecto evolutivo, a
esquizofrenia se diferencia das demais doenas psiquitricas que podem cursar
com psicose, por isso a chamamos de psicose processual, ou seja, ela evolui
lentamente como um processo, que pode demorar anos para se revelar. No caso
do Yuri, relatado no captulo anterior, esse processo fica claro a partir do
momento em que ele se retrai mais, perde o interesse pelos estudos e se dedica
ao desenvolvimento de uma "nova teoria". Esse perodo, no caso dele, perdurou
por mais de um ano, at que um dia ele saiu de casa e surpreendeu seus pais ao
escalar a cpula do planetrio, falando coisas sem sentido e com ideias bizarras,
como a influncia csmica nos organismos das pessoas. Nesse perodo mais
recluso, Yuri provavelmente foi tomado por dvidas existenciais ou por um
vazio interior to grande que a "nova teoria" que ele criou foi a forma que
encontrou para livrar-se de suas angstias mais profundas.
claro que, quando se fala em psicose, pensa-se logo em delrios e
alucinaes. Mas h pacientes que pouco deliram e alucinam e, ainda assim, so
considerados psicticos. Por qu? A caracterstica fundamental da psicose o
prejuzo da capacidade de julgamento ou ajuizamento da realidade, o que pode
acontecer em casos de desorganizao psquica grave, como a desorganizao
do pensamento, das emoes e do comportamento. Existem, ento, pacientes
esquizofrnicos que so mais desorganizados do que delirantes. Voltaremos a
esse ponto mais adiante.
preciso entender que a esquizofrenia, por ser uma psicose processual,
possui caractersticas que antecedem o primeiro surto em meses ou at anos.
Este perodo conhecido como prdromo (do grego prdromos, que significa
precursor) e caracterizado por sinais e sintomas inespecficos, difceis de
serem reconhecidos, mas que aps o desencadeamento da primeira crise
tornam-se evidentes.
Familiares so, ento, surpreendidos com uma sensao de que aquela
primeira crise j estaria por vir, mas que no foram capazes de perceb-la a
tempo de evit-la. Isso naturalmente vem acompanhado de um grande sen-
timento de culpa, mas predizer com segurana uma primeira crise psictica
uma tarefa desafiadora at para os mdicos mais experientes.
2.2 O PRDROMO DA ESQUIZOFRENIA
Klaus Conrad foi o autor que melhor descreveu at hoje o que se passa na
mente de um esquizofrnico antes do primeiro surto. Em seu livro La
Esquizofrenia Incipiente, de 1958, Conrad deu exemplos do que para ele con-
sistia a caracterstica fundamental das fases preliminares: a incapacidade de
transcendncia ou incapacidade de transposio dos pontos de referncia. Um
exemplo de Conrad de um homem distrado e sentado perto da janela. Ele
ouve um assobio e pensa ser para ele. Olha e v um homem atrs de um
cachorro. Logo descobre que o assobio no para ele, mas para o co. Isso
possvel graas capacidade de transpor seu ponto de referncia para o homem
que perseguia o co e, colocando-se no lugar dele, adivinhar suas intenes
(chamar o co). Caso contrrio, seria difcil desfazer-se da ideia de que o
assobio seria dirigido a ele. Para Conrad, o esquizofrnico teria, logo no incio
da doena, uma forma diferente de ver e compreender o mundo, colocando-se
no centro de tudo, como se todos os acontecimentos ao seu redor lhe dissessem
respeito ou estivessem ali para lhe mostrar algo alm do seu significado
aparente. Esse mecanismo est por trs dos delrios e das percepes e ideias de
autorreferncia, to comuns na esquizofrenia.
Apenas para ilustrar melhor a ideia de Conrad, antes do primeiro surto
esquizofrnico, essa inverso ptolomaica, de achar-se o centro do mundo, como
Cludio Ptolomeu (sculo II d.C.) acreditava que a Terra fosse o centro do
universo, confere ao paciente percepes e ideias que se entrelaam para formar
o delrio. J nessa fase, ele seria tomado por dvidas complexas que lhe
deixariam absorto em seus prprios pensamentos, angustiado por um vazio de
significados, por grandes pontos de interrogao, que podem ser inicialmente
dvidas existenciais ou questes filosficas no respondidas.
Isso corresponde ao comportamento de muitos pacientes que se isolam,
ficam mais calados e mais introspectivos, como Yuri, buscam leituras de temas
como filosofia, religio, ocultismo ou astronomia, meses ou anos antes do
primeiro surto. Eles podem se achar diferentes, mudados, com uma sensao de
"despersonalizao", ou acreditar que o mundo e as pessoas ao seu redor no
so mais os mesmos ("desrealizao"). Essas sensaes podem vir
acompanhadas de distores na forma de perceber o meio que o cerca, com
algumas iluses, como se as pessoas agissem de maneira estranha ou os olhas-
sem de forma recriminadora. Alguns tm uma preocupao mais voltada para o
corpo, com percepes estranhas, como a sensao do crebro se derretendo, do
corao explodindo ou do intestino se contorcendo ou a crena de estar com
alguma doena grave. Em geral so queixas bizarras ou que no so
compatveis com a realidade do paciente, levando a uma procura por mdicos e
a exames desnecessrios que nada revelam.
difcil estabelecer um padro sintomtico do prdromo, pois a varia-
bilidade de manifestaes infinita, cada sintoma correspondendo s ca-
ractersticas desse mundo prprio que os pacientes aos poucos constroem e que
irrompem as "barreiras do eu" no momento do primeiro surto. O quadro 2.1 lista
os principais sintomas do prdromo da esquizofrenia de acordo com as
pesquisas mais atuais.
Os diagnsticos mais comuns nessa fase so a depresso e a ansiedade. A
maioria dos pacientes se isola, interage menos com a famlia e amigos,
interrompe a maior parte de suas atividades, principalmente estudos e trabalho,
descuida-se da higiene, tem um olhar perdido ou perplexo e no sabe explicar
para a famlia o que ao certo est acontecendo. Por essa razo, grande parte dos
pais acredita tratar-se de depresso. Alguns so levados a psiclogos ou a
psiquiatras e comeam um tratamento focando a depresso. Ocorre pouca
melhora e o paciente mantm o comportamento aptico e desmotivado.
A ansiedade aparece de diversas formas. Alguns pacientes tm sinais fsicos
de ansiedade como sudorese nas mos, tremores, taquicardia e falta de ar.
Outros podem ter verdadeiras crises de pnico, com medo de morrer ou de ter
um ataque cardaco, desmaios ou quadros clnicos que num primeiro momento
podem parecer doenas neurolgicas, cardacas ou gastrintestinais. No raro
pacientes so levados a um hospital geral, realizam exames e so encaminhados
para psiclogos ou psiquiatras com a afirmao de que no tm "nada", apenas
problemas de ordem emocional.
medida que o primeiro surto se aproxima, os pacientes ficam mais alertas,
dormem menos, ficam mais tensos, irritados ou agressivos. O comportamento
fica progressivamente mais perturbado, com maior descuido da higiene, m
alimentao, perda de peso, rituais repetitivos (colecionar coisas sem valor
aparente, compulses - como lavar a mo repetidas vezes, tomar muitos banhos
ao dia, entre outros), vesturio extravagante, bizarro ou imprprio para as
condies climticas, rigidez para determinadas rotinas, desorganizao e
regresso do comportamento (que pode parecer infantilizado). Alguns pacientes
podem ficar to retrados e isolados que ficam sem falar, movimentam-se
lentamente ou permanecem numa mesma posio por longo tempo, com um
olhar perplexo e para o infinito.
2.3 DEPOIMENTO - "MINHA EXPERINCIA COM A ESQUIZOFRENIA"

Eu me chamo Caio. Fui diagnosticado como esquizofrnico paranoide aos


24 anos, mas minha doena comeou gradativamente quando eu ainda estava
na adolescncia, sem que eu ou minha famlia percebssemos ou
suspeitssemos de uma doena mental. Minha doena comeou
silenciosamente, na minha mente. Comecei a pensar menos, com a sensao de
que minha cabea estava vazia, cogitando inclusive a possibilidade de estar
com algum tumor no crebro. Os poucos pensamentos que tinha distanciavam-
se da realidade e se concentravam em fantasias, algumas delas sem sentido,
outras que eu comeava aos poucos a compreender.
difcil definir o que eu sentia nesse perodo, entre os meus 18 e 22 anos de
idade. Meus pais diziam que eu estava deprimido, levavam-me a psiclogos,
mas no era propriamente tristeza o que eu sentia. Tinha um vazio interior
muito grande, alguma coisa real que faltava no meu organismo, no meu
crebro. Poderia ser algo que nem os mdicos descobrissem. Um espao vazio
e grande, talvez entre as minhas meninges, o que todos diziam ser impossvel,
mas que fazia o meu crebro chacoalhar dentro do crnio.
O que sei que toda a minha capacidade intelectual foi se esvaindo. No
conseguia mais frequentar as aulas da faculdade, no tinha concentrao para
ler, j no conseguia guardar as informaes. E olha que a matemtica requer
muita concentrao. Como no conseguia ir mais s aulas, tranquei o 3 per-
odo da faculdade, para revolta de meus pais, que no compreendiam o real
motivo para eu estar assim. Nem eu. O fato que o clima em casa foi ficando
muito pesado. Meus pais me cobravam muito, diziam que me faltava fora de
vontade, que no podiam compreender um jovem, forte e saudvel como eu,
trancado em casa, sem amigos e sem qualquer atividade. Mas eu sabia, tinha
certeza, que no era isso. Algo mais profundo e grave vinha acontecendo comi-
go. Mas o qu exatamente?
Tudo estava muito diferente. Eu fui uma criana alegre, sem problemas com
os meus pais, tinha um bom relacionamento com meu irmo mais velho e era
um cara querido por toda a famlia. Na adolescncia tive muitos amigos na
escola e no clube, gostava de jogar bola, nadar e, com 17 anos, j malhava na
academia. Tive algumas namoradas. Est certo que no foram namoros longos,
duravam em mdia trs ou quatro meses, mas acho que elas enjoavam de mim
ou eu, depois de um tempo, j no me interessava mais por elas. Era um garoto
com energia e vivacidade, gostava de sair com os amigos e de viajar. Fazia
tambm muitos planos, alguns at megalomanacos. Sempre fui bom em
matemtica e sonhava em ser um matemtico famoso, ir para o exterior e
estudar em Princeton, revolucionar a matemtica e, quem sabe, ter
reconhecimento mundial. Sonhos que um dia ho de se tornar realidade!
Meus pais, afobados com minha inrcia, trocavam-me de psiclogo o tempo
todo. J tinha ido a mais de seis. Sempre a mesma concluso: "seu filho est
passando por dilemas que so prprios da adolescncia. Acabou de entrar na
faculdade, est indeciso, precisa de apoio e de estmulo, compreenso e
carinho". Mas isso no resolvia meu problema. Minha mente continuava vazia,
incapaz de voltar faculdade, de ler um livro, de sair e conversar por muito
tempo com algum. Fui me distanciando dos amigos e dos primos, no
suportava ambientes muito tumultuados. Pessoas falando ao mesmo tempo me
deixavam confuso e com tonteiras. Preferia ficar no meu quarto, ouvindo
msicas ou no computador. s vezes simplesmente deitado e olhando para o
teto, mergulhado em meus prprios pensamentos, tentando decifrar os cdigos
secretos da minha mente.
Aos 22 anos fui ao neurologista. Fiz uma ressonncia magntica e um
eletroencefalograma, todos normais, e ele me passou um antidepressivo, que de
nada adiantou. Fiquei aliviado em saber que no tinha nenhum problema grave
no crebro, mas me preocupava o fato de no melhorar nem com os
medicamentos.
Alguns pensamentos daquela poca davam conta de que eu podia ser uma
pessoa especial, escolhida por Deus para transmitir um aviso humanidade,
prevenindo alguma catstrofe que estava por vir. Apesar da ideia parecer meio
estranha, alguns sinais a legitimavam. Foi com 23 anos que comecei a perceber
o que ao longo desses ltimos anos no conseguia enxergar. As pessoas me
olhavam de uma maneira diferente e essa percepo eu tinha fazia tempo, mas
nunca dei real valor a ela. Agora parecia estampado em meu rosto que as
pessoas realmente esperavam de mim algo grandioso, capaz de mudar suas
vidas e alterar o curso de toda a humanidade. Tinha diariamente a impresso
desagradvel das pessoas me olharem e comentarem entre si coisas que at
ento s se passavam dentro da minha mente. Mas como sabiam?
Logo surgiram as primeiras vozes. Uma voz, robusta e firme, era de Deus.
Quando Ele falava, todas as outras se calavam. Era uma voz que me acalmava,
ao mesmo tempo em que tambm me aterrorizava. "Voc o mensageiro, voc
o nico capaz de salvar o mundo da 3 guerra mundial." Ouvia tambm comen-
trios, alguns sobre minha vida, outros dirigidos diretamente a mim. "Voc
precisa manter segredo. Se deixar escapar essas informaes estar correndo
risco de vida. Existem espies por toda parte, enviados pela CIA e KGB, para
descobrir a pessoa que poder pr um fim pretenso dos poderosos de
dominarem o mundo." As vozes foram ficando cada vez mais intensas, ocorriam
dia e noite, me tiravam o sono, me acordavam de madrugada. Fui ficando cada
vez mais atormentado. J no conseguia mais distinguir meus prprios
pensamentos. Fui tomado pelo medo de estar sendo perseguido e de estar sendo
vigiado e monitorado por pessoas estranhas que no conseguia identificar.
At ento meus pais no sabiam de nada. Mas de repente me dei conta de
que o telefone de casa estava grampeado, de que havia cmeras escondidas
pela casa e que um chip havia sido implantado em meu crebro e transmitia
meus pensamentos, revelando os segredos que tanto temia. Maldita ressonncia
magntica! Serviu para implantar o chip sem que eu sequer notasse nada. Ago-
ra tinha motivos reais para ter medo. Eles vo me matar! J no adiantava
esconder nada.
Meus pensamentos eram transmitidos por ondas de rdio e as pessoas na
rua sabiam de tudo. Ouvi um dia notcias a meu respeito na TV e no rdio.
"Encontrado o messias capaz de salvar o mundo de uma grande guerra a ser
deflagrada por superpotncias." Precisava fugir de casa, eu e minha famlia
corramos srios perigos. Mas meus pais eram resistentes, no acreditavam em
mim. Ser que foram dominados pelos espies? Ser que no so eles, so
espies disfarados? Preciso salvar minha vida. Deus me dizia para fugir o
quanto antes. Barulhos estranhos rondavam a casa, pessoas vestidas de terno e
com carros pretos de vidros escuros me aguardavam na porta do prdio.
Preciso fugir!
Cinco dias depois de fugir de casa fui capturado pela polcia. Tinha tentado
entrar disfarado no consulado norte-americano para falar com o cnsul geral.
"Os EUA precisavam rever seus planos, a guerra j era de domnio pblico e
um caos social estava prestes a acontecer." No, no seria mais capaz de
mudar o rumo da histria. Nesse dia fui internado num hospital psiquitrico,
considerado louco e sem que ningum me desse crdito. Nem meus pais.
Tentavam me entorpecer com medicamentos. Meus pensamentos, os movi-
mentos, minha vontade eram totalmente suprimidos quimicamente. A forma
mais eficaz de neutralizar algum. Tinha sido um fraco, deixei que me
pegassem. Agora ningum mais poderia deter a guerra. A humanidade estava
perdida. As pessoas me olhavam com desprezo e decepo. Minha vida perdera
o sentido, j no era mais til e merecia o maior de todos os castigos divinos: a
morte. Tentei o suicdio por duas vezes no hospital. Fui tratado com
eletrochoques, pois os remdios j no faziam mais efeito.
Aps trs meses de internao, voltei para casa. No havia mais vozes,
grampos, cmeras ou chips. No me preocupava mais com o destino do mundo
e tambm no me sentia mais perseguido por espies. Mas nunca esqueci o que
me aconteceu. Fiquei com a lembrana e com o medo de que tudo aquilo volte a
me assombrar. Tinha dvidas se eram sintomas de uma doena. Era tudo muito
real! O vazio de antes havia voltado. No tinha mais vontade de nada, no
pensava nos estudos, no queria sair, no ligava para ningum.
Depois de alguns meses veio o diagnstico: esquizofrenia paranoide. Ser
possvel? Tudo criao da minha mente? E as vozes, as pessoas me olhando, o
rdio e a TV falando de mim? Senti um misto de alvio e revolta. Alvio, porque
com o tratamento poderia me livrar daquele pesadelo. Revolta, porque reluto a
acreditar que tudo o que aconteceu na minha vida nos ltimos anos tenha sido
em vo, uma mentira.
Hoje tenho 32 anos e sou muito diferente do rapaz que aos 23 foi internado.
Aquelas ideias nunca mais me assombraram, tomo minhas medicaes correta-
mente e procuro olhar para o futuro, tentando apagar da minha memria
aquelas tristes lembranas. Estou mais participativo na famlia. Sinto que as
pessoas no agem mais da mesma forma comigo depois da doena, mas
procuro vencer esses obstculos, relacionando-me melhor com elas. Estou
ajudando meu pai no escritrio, fao trabalhos simples, como xerocar
documentos, ir ao correio e ao banco. Os funcionrios gostam de mim. Sei que
posso ir mais longe, mas o trabalho me mantm ocupado. A maior dificuldade
que tenho de me relacionar socialmente. No consegui recuperar minhas
amizades, tenho vontade de arrumar uma namorada e me casar, ter minha
famlia e filhos. Meus pais dizem que questo de tempo, que j avancei muito.
Tenho conscincia de que preciso me esforar mais para retomar faculdade,
ter um convvio social mais amplo, conhecer pessoas novas. Minha famlia tem
sido fundamental na minha recuperao. Apoiam-me, so compreensivos e
juntos procuramos avaliar e discutir cada projeto novo. Aceitar e entender a
doena foi um passo importante para mim e para minha famlia. Sei que quanto
maior for a minha conscincia, maior a chance de me livrar dos sintomas que
ainda me aprisionam.
O depoimento de Caio ilustra com rara lucidez o que se passa na mente de
um esquizofrnico antes do primeiro surto. A sensao imprecisa de que algo de
novo e estranho est acontecendo , em geral, um dos primeiros sintomas
psicticos que aparecem. O isolamento social e da famlia e o retraimento
emocional, com maior timidez, introspeco e menor comunicao, muitas
vezes o equivalente comportamental do que est se passando no espao
subjetivo da mente dessas pessoas. O diagnstico da maior parte dos familiares
de que a pessoa est deprimida, ou ansiosa quando sintomas de ansiedade
prevalecem. Dificilmente algum ir pensar numa psicose ou em esquizofrenia,
a menos que alguma experincia passada na famlia desperte a suspeita por essa
doena. O que aconteceu a Caio mais regra do que exceo. Aos poucos as
percepes do mundo vo mudando. So pessoas estranhas olhando e
comentando sobre ele, so coincidncias do dia-a-dia que ganham uma
conotao muito peculiar, um significado irreal, mas que para o paciente faz
todo o sentido e responde s suas dvidas e inquietaes mais angustiantes.
Conrad foi muito perspicaz na sua descrio do esquizofrnico enxergar-se
como centro do mundo, onde todos e tudo ao seu redor lhe dizem respeito e tm
um propsito muito significativo.
O delrio uma crena central que surge espontaneamente, como uma ideia
originada em si prpria e no decorrente de outras percepes ou vivncias.
Caio acreditava ser um messias, um enviado de Deus para salvar a humanidade
de uma grande catstrofe, mas no sabia dizer de onde surgiu essa ideia, que at
para ele parecia estranha num primeiro momento, mas que logo ganhou a fora
de uma certeza absoluta. A vida do paciente, suas relaes, suas experincias,
sucessos e frustraes se entrelaam e se relacionam ideia central para formar
a trama delirante, um grande enredo, uma histria convincente, bem
fundamentada, confirmada pelas iluses e alucinaes que o paciente aos
poucos passa a perceber mais intensamente. So muitas as confirmaes que
surgem das experincias do meio exterior, mas que recebem, ao mesmo tempo
em que ocorrem, um significado peculiar que se relaciona com o delrio central.
Pessoas na rua que olham e comentam sobre ele, carros com vidros escuros que
param na porta de seu prdio, o rdio e a TV noticiando fatos a ele relacionados.
Do surgimento da crena central teia delirante, com todas as suas ramificaes
e histrias colaterais incorporadas, podem passar alguns anos. Caio diz que dos
18 aos 22 anos, portanto por quatro anos, ficou diferente, com uma sensao de
que algo de estranho lhe acontecia, mas que a grande descoberta, com as
alucinaes, as ideias persecutrias e o medo, s veio aos 23 anos.
Segundo pesquisadores, o prdromo da esquizofrenia pode ser to breve
quanto 3 meses ou to extenso quanto 5 anos, sendo que a mdia de durao
de 1 a 2 anos. Nesse perodo o diagnstico muito difcil de ser feito, bem
como incomum que os pacientes sejam levados ao psiquiatra.
Quando surgem os primeiros sintomas propriamente psicticos, como os
delrios, as alucinaes e as alteraes no comportamento, o tempo at a procura
do psiquiatra diminui consideravelmente, no mximo entre um e trs meses.
2.4 O PRIMEIRO SURTO: UMA RUPTURA NA LINHA DE VIDA DA
PESSOA
O primeiro surto uma ruptura na vida da pessoa que sofre da doena. Em
geral, essa a percepo que os familiares tm. um adolescente que ia bem na
escola, que estudava, fazia planos para fazer o vestibular e ingressar em uma
faculdade ou comear a trabalhar. Ou ento uma pessoa que ia se casar,
constituir uma famlia, que tinha um projeto de vida pela frente e, de repente,
tudo interrompido ou desaparece.
Essa ruptura pode ser mais ou menos pronunciada, dependendo do nvel de
funcionamento que a pessoa tem antes da doena. Alguns esquizofrnicos tm
desde a infncia ou incio da adolescncia alguns comprometimentos:
dificuldades escolares, por problemas de ateno, memria ou aprendizado;
dificuldade de iniciativa e persistncia nas tarefas; limitao intelectual, por
pouca leitura e estmulo ou por deficincias cognitivas que ocorrem
precocemente e que esto ligadas doena; alteraes na capacidade de
socializao e comunicao; comportamento impulsivo e dificuldade de
perceber e lidar com suas prprias limitaes.
Outros pacientes, entretanto, tm um bom desempenho pessoal antes de
adoecerem. Estudam, so mais independentes, inteligentes e tm maior
autonomia. A primeira crise para esses pacientes implicar num retrocesso e na
perda de algumas conquistas, principalmente no campo afetivo, de rela-
cionamentos pessoais e familiares, e laborativo, relacionado ao trabalho e ao
estudo. Porm, as suas possibilidades de desenvolvimento e superao so
maiores. Alguns conseguem retomar suas vidas aps um perodo de recuperao
e estabilizao da doena, voltando ao trabalho e aos estudos, subindo, ainda
que com algumas dificuldades, alguns degraus e alcanando melhores condies
de vida. Outros podero, ainda assim, ter maior dependncia da famlia, no
conseguindo voltar a trabalhar ou a estudar, mas podero ocupar-se com outras
atividades, no sobrecarregando tanto a convivncia familiar. Ouvimos com
frequncia a surpresa e a perplexidade dos pais: "meu filho era uma pessoa
normal, estudava, tinha amigos, namorada, era uma pessoa ativa. De repente,
depois dessa doena, perdeu a disposio para tudo, s come, v televiso e
dorme. Os amigos desapareceram, ele no se interessa mais pelas coisas, no
consegue fazer nada, no arruma emprego, se tornou uma pessoa inativa e
dependente da famlia, social e financeiramente".
O desfecho de uma crise e as consequncias a longo prazo so difceis de
prever. Primeiro porque depende da gravidade da prpria doena, do tempo para
o incio do tratamento e, como vimos, das condies individuais de cada um.
Quanto mais tarde for iniciado o tratamento mdico, maior a gravidade e piores
as consequncias futuras para a vida do paciente. Em segundo lugar, a evoluo
a longo prazo depender muito dos fatores externos: a estrutura da famlia e as
relaes entre seus membros, o estmulo ao convvio social, a ocupao com
alguma atividade ldica ou laborativa, o lazer, etc. Traumas, estresse, agresses,
hostilidades, cobranas excessivas, superproteo, intolerncia, negligncia,
isolamento, todos sero negativos e dificultaro a sua recuperao e
estabilizao.
Embora no seja conhecida uma cura para a esquizofrenia, estudos
demonstraram que at 20% dos pacientes que passaram por uma primeira crise
no apresentaram recadas ao longo de suas vidas. Provavelmente, esses
pacientes eram mais preservados psiquicamente, contavam com maior apoio
familiar e tinham uma forma menos grave da doena.
2.5 A ORIGEM DA ESQUIZOFRENIA
At hoje no se conhece a causa exata da esquizofrenia. Sabe-se que ela
sofre influncias biolgicas/genticas (hereditariedade) e ambientais (do meio
externo), que foram reunidas num modelo terico sobre a causa da
esquizofrenia, conhecido como Modelo de Estresse-ditese (figura 2.1). Nele,
um pilar representa os fatores biolgicos da doena, como os genes de
predisposio esquizofrenia. O outro pilar refere-se a insultos provenientes do
ambiente, como traumas fsicos ou psquicos, experincias psicolgicas
negativas, infeces durante a gestao ou na primeira infncia, complicaes
da gravidez e do parto, entre outros fatores relacionados doena (tabela 2.1).
A observao da esquizofrenia ao longo de sua histria mostra que ela se
repete em membros de uma mesma famlia. comum um paciente
esquizofrnico ter um familiar prximo ou distante que tambm tem a doena:
um tio, um dos avs, um primo, um irmo ou um dos pais. Quando pesquisamos
todas as geraes de uma famlia, percebemos que existem casos de
esquizofrenia, de outras psicoses ou de transtornos mentais graves, muitas vezes
sem um diagnstico correto ou que no foram tratados. Algumas vezes um
paciente ou o familiar relata: "havia um tio que no era muito bom da cabea,
todos o consideravam meio esquisito, ele quase no saa de casa, falava sozinho,
mas nunca se tratou nem nunca foi ao mdico".
As pesquisas mais recentes encontraram no apenas um gene, mas vrios
genes relacionados esquizofrenia. Isto quer dizer que ela uma doena
determinada por mltiplos genes, ou seja, tem uma herana poligentica. Assim,
um indivduo pode ter 100% dos genes e outro apenas 10% e, portanto, cada um
ter uma predisposio diferente para a doena. Ela vai determinar, entre outras
coisas, a gravidade e a idade de incio da esquizofrenia. Podemos supor, ento,
que quanto maior a predisposio gentica, mais cedo seu incio e, quanto
menor, mais tardiamente ela surgir ou poder at mesmo no ocorrer.
No ser o fato de uma pessoa ter os genes para esquizofrenia que
determinar o desenvolvimento da doena. Um paciente esquizofrnico, por
exemplo, que tem pai e me saudveis, naturalmente herdou deles os genes. Se
os pais no so doentes, mas tm os genes, isto quer dizer que possu-los no
significa necessariamente que aquela pessoa adoecer. Como se d, ento, o
desenvolvimento da esquizofrenia?
Para que ela se instale, o outro pilar, dos fatores ambientais, igualmente
necessrio. Existe uma interao complexa entre fatores genticos e ambientais,
desde a concepo e vida intrautero at o final do desenvolvimento cerebral, na
adolescncia. Os genes ficam "adormecidos" e s so ativados se algum fator
externo assim determinar. Depois de "ativados", os genes provocam alteraes
no crebro durante seu desenvolvimento, que deixam aquele indivduo sob um
risco maior de adoecimento na adolescncia e na fase adulta (tabela 2.2).
2.6 ESQUIZOFRENIA: UMA DOENA COM VRIAS APRESENTAES
DIFERENTES
Existe uma discusso acerca da esquizofrenia ser uma nica doena ou um
grupo de vrias doenas diferentes. Pela sua grande variabilidade de sintomas e
apresentaes e pela multiplicidade de fatores envolvidos em sua origem,
alguns pesquisadores falam em espectro esquizofrnico, no qual estariam
inseridos a esquizofrenia, as demais psicoses e o transtorno de personalidade
esquizotpico, uma espcie de personalidade pr-esquizofrnica que
encontramos em alguns pacientes antes do primeiro surto. Como essa discusso
complexa e no pode ser totalmente respondida por ainda no conhecermos
todos os fatores envolvidos na origem e nos mecanismos de adoecimento da
esquizofrenia, vamos consider-la como at ento tem sido definida pela
maioria dos pesquisadores na rea: uma doena nica com um leque grande de
apresentaes.
Desde o incio do sculo passado, quando Kraepelin e Bleuler descreveram
a doena, os principais subtipos da esquizofrenia so: a esquizofrenia paranoide,
a esquizofrenia hebefrnica (e recentemente chamada de desorganizada) e a
esquizofrenia catatnica.
A esquizofrenia paranoide tem como caracterstica principal os delrios e as
alucinaes. A palavra paranoide vem de paranoia, que significa delrio,
principalmente o de perseguio. Mas o subtipo paranoide pode apresentar
diversos tipos diferentes de delrios, como o mstico-religioso, o de gran-
diosidade ou megalomanaco, entre outros. As alucinaes podem ser auditivas,
visuais, corpreas (do estado interno do corpo e dos rgos), tteis, olfativas e
gustativas. As mais comuns so as auditivas e visuais. Geralmente o
esquizofrnico paranoide tem uma estrutura de pensamento bem organizada,
embora suas ideias possam parecer estranhas, bizarras ou eclticas. Podemos
entend-lo, conseguimos compreender a linha de raciocnio, apesar de o
contedo ser fantasioso. A afetividade, ou seja, a maneira como transmite suas
emoes e seus sentimentos, mais preservada do que na esquizofrenia
hebefrnica, onde as alteraes so mais marcantes. O comportamento fica
comprometido, pois ele passa a ser influenciado pelos delrios e alucinaes.
Essa a razo pela qual o paciente fica mais acuado, com medo, se tranca ou sai
correndo e foge. Ou ento fica muito desconfiado, olhando para todos os lados,
armando-se para sua prpria defesa ou tornando-se agressivo por sentir-se
ameaado. O comportamento pode ser mais bem entendido levando-se em
considerao os sintomas mais subjetivos, mais ntimos, como os delrios e as
alucinaes. Um paciente pode se vestir de Rei, por acreditar ser um monarca,
ou de Jesus Cristo, se achar ser Deus. Pode passar o tempo todo de walk-man ou
colocar algodo nos ouvidos na tentativa de no escutar as vozes que lhe
assolam a conscincia. Outro pode tomar mais de 10 banhos num dia se
acreditar estar sujo, contaminado ou cheio de pecados. Enfim, as possibilidades
so inmeras. Muitos familiares querem entender a natureza do comportamento
bizarro de seus pacientes e querem buscar rtulos ou justificativas que podem
ter motivos diferentes em cada caso. necessrio compreender o que se passa
na mente deles se quisermos entender a motivao para cada comportamento
que desagrada, pois atitudes e hbitos sero sempre secundrios aos processos
mais ntimos que se passam na obscuridade da mente de cada um.
O esquizofrnico hebefrnico ou desorganizado tem, como o prprio nome
sugere, mais sintomas de desorganizao psquica do que paranoia. Para delirar,
construir uma trama fantasiosa bem articulada, necessrio uma boa dose de
organizao. Por isso, esses pacientes apresentam poucos delrios ou um delrio
simples. O pensamento fica muito desorganizado, eles falam de uma maneira
desconexa, ininteligvel, misturam ideias diferentes, falam de diversos temas ao
mesmo tempo, fantasiosos ou no, fazem associaes esdrxulas e sem nexo.
Algumas vezes difcil acompanhar seu raciocnio, pois eles podem misturar
vrias palavras sem sentido, que no se conectam uma a outra e, assim, no se
entende o que eles querem dizer. A desorganizao que ocorre no pensamento
tambm ocorre na afetividade. Os hebefrnicos tm um aspecto infantil e
regredido, tanto na expresso de suas emoes e sentimentos como na mmica
facial e nos gestos. Eles apresentam um embotamento das emoes e do afeto e
isso dificulta a compreenso de seus sentimentos e reaes afetivas. Eles podem
reagir com enfado e desinteresse quando se espera deles uma reao positiva e
podem reagir exageradamente e de forma desorganizada diante de um fato
considerado bobo. Os movimentos podem ser desengonados, lentos ou
bruscos, deixando-o mais estabanado e sem jeito para algumas tarefas que
requeiram destreza motora. O comportamento refletir essa desorganizao
psquica, com atitudes infantis, desorganizao do espao (baguna, p. ex.),
descuido da higiene, da maneira de se vestir e da aparncia, colecionamentos de
lixo e objetos inusitados e sem valor aparente, dificuldade de comportar-se em
ambientes sociais, chamando a ateno e causando constrangimento aos
familiares.
Essa subdiviso, em hebefrnico e paranoide, terica. Muitos casos tm
sintomas de um e do outro subtipo. Portanto, o diagnstico vai depender da
preponderncia de sintomas delirante-alucinatrios ou desorganizados em cada
caso. Quando essa preponderncia no pode ser determinada, diz-se que o
paciente tem uma forma indiferenciada da esquizofrenia, ou seja, possui
sintomas paranoides e desorganizados em graus semelhantes que no permitem
diagnostic-lo em nenhum dos dois grupos isoladamente. Na prtica clnica so
muitos os pacientes que se enquadram nessa situao, o que refora tratar-se de
uma mesma doena, apesar das diferentes apresentaes sintomatolgicas.
O tipo catatnico bem peculiar. O paciente apresenta crises recorrentes em
que se torna inteiramente introspectivo, praticamente no fala ou fica
completamente mudo, sem responder. Pode no comer, no se movimentar ou
ficar extremamente lento, permanecendo numa mesma posio por muito tem-
po, de olhos abertos, mas sem interagir com as demais pessoas. Uma outra
apresentao da catatonia pode ser com agitao do comportamento, movi-
mentos repetitivos, mas mantendo a incapacidade de interao pessoal. Um
esquizofrnico catatnico, por exemplo, quando entrava em crise, ficava su-
bindo e descendo as escadas do seu prdio, do dcimo andar at a portaria, de
uma forma repetitiva e mecnica, sem interagir com ningum.
Todos esses sintomas descritos nos subtipos esquizofrnicos aparecem de
maneira mais pronunciada e evidente na fase aguda da doena. Com o fim da
crise, muitos sintomas reduzem e at desaparecem, mas alguns pacientes
permanecem com alguns sintomas mesmo na fase crnica da doena. Os
paranoides podem permanecer com delrios crnicos, que chamamos de delrios
cristalizados, ou ainda com alguma alucinao. Os hebefrnicos podem manter
um certo grau de desorganizao do pensamento, da afetividade e do
comportamento. O catatnico pode permanecer aptico e lentificado. Porm, em
todos os casos, a crise significa a exacerbao dos sintomas, um maior desvio
do comportamento e das atitudes, um aumento do nvel de alerta e do grau de
tenso, diminuio da tolerncia e um maior desgaste emocional, com
consequncias danosas para os relacionamentos, inclusive para os familiares.
PERGUNTAS E RESPOSTAS

1) Meu filho, desde sua infncia, demonstrava ser uma criana diferente.
Meu marido achava que eu estava ficando "maluca", mas no o via fazendo
amizades, brincava o tempo todo sozinho e tinha "um mundo imaginrio"
muito prprio, com ideias esquisitas. Como saber se uma criana
desenvolver a esquizofrenia mais tarde?
Mesmo que a criana exiba sintomas precoces, como retraimento social,
ideias estranhas, hiperatividade, dificuldade de concentrao, entre outros, eles
no so especficos da esquizofrenia e no podem servir de diagnstico precoce
de que aquela criana desenvolver a doena.
A presena desses sintomas deve despertar nos pais a necessidade de um
acompanhamento, psiquitrico ou psicoterpico, pois ela revela que aquela
criana ter uma dificuldade de desenvolvimento social e escolar maior do que
as outras. Nesse acompanhamento ser possvel observar melhor seu
comportamento e a evoluo desses sintomas, tratando-os e intervindo
precocemente, se necessrio, para evitar um primeiro surto.
Quando j existe na famlia um histrico de esquizofrenia, o temor aumenta.
importante buscar uma avaliao especializada se houver dvidas por parte
dos pais de que aquele comportamento anormal ou que pode esconder alguma
patologia. Entretanto, mesmo na presena de antecedentes familiares, no
possvel afirmar seguramente de que aquela criana desenvolver a doena.
2) possvel prevenir um primeiro surto da doena observando o seu
comportamento desde a infncia? Qual a importncia de se prevenir o
primeiro surto?
Essa pergunta est relacionada anterior. Se a criana estiver em acom-
panhamento psiquitrico e os sinais e sintomas de um primeiro surto (princi-
palmente os sintomas positivos) forem notados pelo mdico, ser possvel
adotar medidas teraputicas que previnam a crise, como iniciar uma medicao
antipsictica. Contudo, se a criana ou o adolescente no estiverem em
acompanhamento (como ocorre na maioria dos casos), dificilmente os sintomas
iniciais de uma crise sero notados pela famlia, reduzindo as chances de
preveno.
Esse tema divide a opinio dos especialistas, mas muito tm-se estudado
para prevenir um primeiro surto. Essas pesquisas so reunidas sob o ttulo de
interveno precoce e inmeros so os trabalhos que abordam o assunto. Os
autores argumentam que prevenir um primeiro surto ou retardar uma primeira
crise seria interessante para evitar os prejuzos que ela traria para a vida da
pessoa, como desgastes sociais, laborativos e familiares. No caso de um
adolescente que poderia ter um primeiro surto aos 13 anos, retard-lo para
depois dos 20 ou 30 anos permitiria que ele conclusse os estudos e
amadurecesse sua personalidade, melhorando suas chances de recuperao
mesmo que a doena surgisse mais tardiamente, ou seja, que no fosse possvel
evit-la. Outro benefcio seria o incio precoce do tratamento, j que o incio
tardio tem sido associado a um pior prognstico e a um curso mais grave.
O risco dessas intervenes, entretanto, seria errar no diagnstico e
submeter um indivduo sadio a um tratamento antipsictico desnecessariamente.
Como os sintomas precoces da esquizofrenia so pouco especficos, isso no
seria to difcil de acontecer.
Os pesquisadores procuram, ento, por sintomas mais especficos e por
critrios mais precisos para um diagnstico precoce, evitando assim o erro
diagnstico, sem, contudo, abrir mo dos benefcios que uma interveno
precoce poderia trazer.
3) possvel prevenir a esquizofrenia?
Infelizmente no sabemos como prevenir a esquizofrenia. Em primeiro
lugar, porque no conhecemos todos os fatores que levam ao adoecimento e no
conhecemos todos os genes envolvidos. Em segundo lugar, porque muitos
insultos ambientais no podem ser controlados. Como evitar uma gripe no
segundo trimestre de gestao? Como evitar complicaes do parto, traumas e
perdas familiares na infncia? Em terceiro lugar, porque esses fatores no so
isoladamente determinantes para a causa da doena. A maioria dos filhos de
mulheres que ficaram gripadas na gestao ou a maioria dos bebs com
complicaes do parto no desenvolve a esquizofrenia posteriormente.
necessrio, como frisamos, a presena da predisposio gentica. Outrossim,
vemos adultos com predisposio gentica, histria de fatores de risco
ambientais e dficits cognitivos semelhantes aos pacientes com esquizofrenia,
mas que nunca desenvolveram a doena, como o caso de alguns pais e irmos
de pacientes esquizofrnicos.
A impresso que, para o adoecimento, necessria uma determinada
combinao de fatores genticos, biolgicos e ambientais, que no tempo certo
causaro alteraes no desenvolvimento do crebro e de suas funes psquicas,
que, por sua vez, levaro ao desencadeamento da esquizofrenia na adolescncia
ou idade adulta. Aqueles com uma combinao pela metade, tanto por no
possurem todos os fatores, como por no terem tido a coincidncia temporal
entre eles, podem no desenvolver a doena, mas podem apresentar algumas de
suas caractersticas que no so suficientes para um diagnstico e que no
causam grande impacto social.
Ento vocs devem estar se perguntando: se difcil ter esquizofrenia, por
que logo nossos filhos foram acometidos pela doena? Pelo mesmo motivo que
seu irmo ou seu filho, de quem se poderia esperar um risco maior, no a
desenvolveram. Porque apesar dos genes de predisposio presentes, as
conjunturas biolgicas e ambientais no foram as mesmas. Essa complexa
interao entre os fatores certamente tem correlao com o fato de incidncia da
doena permanecer em 1% ao longo de sua histria. Da mesma maneira,
podemos entender a discrepncia na concordncia para esquizofrenia entre
irmos, quando se esperaria uma concordncia muito maior do que de fato
verificamos.
4) Por que a prevalncia da doena permanece em 1 %? Ela no pode
aumentar com a presena de fatores como violncia, guerra urbana e
misria?
Essa uma pergunta interessante. Apesar do papel fundamental do ambiente
no processo de adoecimento da esquizofrenia, no foi constatado nenhum
aumento na sua incidncia ou prevalncia ao longo da histria, mesmo em
pases que enfrentaram guerras ou catstrofes naturais. A prevalncia da
esquizofrenia permanece em 1%, independente do pas, da cultura e das
circunstncias sociopolticas.
Isso nos remete a duas reflexes principais. Em primeiro lugar, o fator
limitante no processo de adoecimento deve ser biolgico, ou seja, gentico.
Cabe ao ambiente ativar o(s) gene(s) da esquizofrenia, que provavelmente so
raros na populao, por isso, a prevalncia no ultrapassa 1%, mesmo com
riscos ambientais abundantes. Em segundo lugar, os insultos ambientais
envolvidos no adoecimento devem ser comuns a diferentes culturas, pois devem
ocorrer numa mesma proporo em diferentes pases, independente dos
conflitos sociopolticos. Por exemplo, infeces virais durante a gestao,
complicaes do parto, experincias psicolgicas negativas na infncia, que
podem ocorrer em qualquer pas ou cultura e a qualquer tempo. Os insultos
ambientais devem ter um mesmo efeito no indivduo, independente de sua
natureza. Por exemplo, migrao e pertencer a uma minoria tnica geram a
experincia individual de derrota social, ou seja, de no pertencer a uma maioria
ou ser discriminado por ela, e essa pode ser a via comum entre eles para
interferir no risco de adoecimento.
5) Existem insultos ambientais mais ou menos importantes para o desen-
volvimento da esquizofrenia?
No conhecemos todos os fatores. Provavelmente existem outros que ainda
no foram estudados, pois as pesquisas nesse campo no so simples. Um nico
paciente pode ainda reunir vrios insultos, por exemplo a me ter tido uma gripe
forte durante a sua gestao, ter sofrido um traumatismo do parto e ter sido
criado num ambiente familiar conturbado. No temos como saber qual desses
foi o mais determinante. Tambm no nos acrescenta muito essa resposta, pois
alguns desses fatores no podemos controlar e aqueles que podamos j
exerceram seu papel e hoje fazem parte da histria passada. Precisamos, sim,
zelar pelo ambiente familiar e social daqui para a frente, pois eles interferem
com o curso da doena e as chances de recada.
6) Um paciente estabilizado e em uso de medicao pode ter uma vida
profissional normal?
Sim, possvel. Alguns pacientes conseguem retomar suas atividades com o
tratamento e voltar a ter uma vida profissional. Outros tm maior dificuldade e
adquirem algum grau de dependncia. Isso depende de cada caso, das
potencialidades de cada paciente, dos estmulos, do ambiente social e familiar e
da gravidade de sua doena.
7) O que fazer com um familiar esquizofrnico, quando ele se recusa a sair
do quarto e/ou aceitar o tratamento?
Essa , infelizmente, uma situao comum e muitas famlias ficam pa-
ralisadas diante da difcil tarefa que convencer o paciente que no possui
crtica de seu estado de sade a aceitar o tratamento. O que costumamos dizer
para as famlias que a doena implacvel quando no tratada e que, diante
de uma crise, imprescindvel que o paciente seja levado ao mdico.
Algumas famlias, principalmente as que vivem a primeira crise de seu
familiar, adiam ao mximo a busca pelo tratamento, principalmente quando
necessrio o enfrentamento com o paciente. Esse atraso pode no s piorar a
evoluo a longo prazo, como pode sujeitar a famlia e o paciente a imprevistos
que uma crise aguda pode trazer, como uma reao agressiva ou uma tentativa
de suicdio. A famlia precisa ser informada destes complicadores, para avaliar
at quando possvel esperar e negociar com o paciente a sua aceitao.
Ao mesmo tempo que no recomendado esperar muito para iniciar um
tratamento, no desejvel que ele seja viabilizado por mtodos violentos ou
compulsrios. O ideal sempre dialogar e negociar com o paciente. Para isso
necessrio uma aproximao afetiva e colaborativa, procurando estreitar a
relao com ele, ajudando-o em suas necessidades, mas solicitando, em
contrapartida, sua aceitao para o tratamento.
Em casos limites, em que o paciente oferece riscos a si prprio ou a
terceiros, pode ser necessrio o uso da fora para lev-lo ao hospital. Nesses
casos recomendvel que o familiar busque ajuda de uma equipe especializada
de remoo (ambulncia do hospital ou o corpo de bombeiros), que esteja
habituada a lidar com essas situaes. O familiar jamais deve agredir ou conter
o paciente por conta prpria, pois isso poder trazer consequncias posteriores
para o seu relacionamento. Ele deve conversar com o paciente e explicar que a
iniciativa de lev-lo, contra sua vontade, para o hospital, uma atitude extrema
para proteg-lo e que ficar melhor com o tratamento.
8) Como devemos melhor intervir na relao mdico-paciente ao perceber
que o paciente camufla seus sintomas, como comportamentos agressivos e
delirantes?
A relao mdico-paciente sagrada e deve ser respeitada, para que a
relao de confiana entre o paciente e seu mdico no seja quebrada. Entre-
tanto, muitos pacientes omitem ou se esquecem de comentar determinados
sintomas ou episdios relacionados sua doena. Alguns familiares interpretam
isso como intencional por parte do paciente, mas, embora algumas vezes isso
possa ser proposital, para evitar um aumento da medicao, por exemplo, em
outros casos por esquecimento ou porque o paciente no avaliou ser aquela
informao importante e pertinente para o seu tratamento.
O familiar deve evitar formar logo um valor de juzo e perguntar antes ao
paciente porque no comentou determinado episdio ou sintoma com seu
mdico. No caso de perceber que o paciente est omitindo propositalmente as
informaes do mdico e julgando serem importantes para o tratamento, deve
solicitar ao paciente uma reunio com o mdico para falar a respeito.
9) A esquizofrenia pode iniciar com uma sndrome do pnico ou com
desmaios sem uma causa mdica aparente?
Sim. Os sintomas precoces da esquizofrenia podem ser de origem ansiosa e
mimetizar uma sndrome do pnico, com ataques de pnico sucessivos, ou levar
a desmaios sem causa neurolgica. Como esses sintomas podem estar presentes
em outros transtornos, como o Transtorno de Pnico e o Transtorno Conversivo,
outros sintomas precoces e a histria do paciente devem nortear um diagnstico
diferencial entre esses transtornos e a esquizofrenia, cabendo ao psiquiatra o
diagnstico final.
10) Como o familiar deve agir na presena dos sinais precoces da
esquizofrenia, se ele no tiver conhecimento de que se trata de uma doena
mental?
Ele deve procurar uma orientao mdica, atravs de seu mdico de famlia
ou um clnico de confiana, que podero indicar uma avaliao psiquitrica.
Mesmo que o familiar decida levar o paciente a um psiclogo, deve solicitar
uma avaliao mdica para descartar algum transtorno psiquitrico.
11) A abordagem inicial a um paciente que ainda no apresentou um
primeiro surto ou que est iniciando uma crise pode influenciar o
tratamento e a resposta a longo prazo?
Sim. A demora em procurar uma avaliao mdica adequada e em iniciar o
tratamento pode prejudicar a evoluo da doena a longo prazo, tornando a crise
mais difcil de ser tratada e retardando a recuperao do paciente e a retomada
de suas atividades. Um paciente, por exemplo, que demorou dois anos para ser
levado a tratamento, chegou ao mdico num estado grave de desorganizao
psquica e demorou mais de trs meses para melhorar dos sintomas mais
agudos. Aps isso, demorou mais de um ano para conseguir retomar suas
atividades regulares. Talvez, se ele tivesse sido levado a tratamento logo no
incio da crise, teria se recuperado da fase aguda mais rapidamente e antes de
um ano de tratamento j teria retomado sua vida.
CAPTULO 3
Os Sintomas Positivos e Comportamento
Pesquisadores procuraram, ao longo do ltimo sculo, identificar que
sintomas se agrupavam mais frequentemente nos pacientes. A classificao da
esquizofrenia em subtipos: paranoide, hebefrnico (ou desorganizado) e
catatnico foi uma das primeiras tentativas de reunir os pacientes com algumas
semelhanas clnicas. Mas foi a proposta de diviso entre sintomas positivos e
negativos que ganhou maior aceitao da comunidade cientfica. Essa
classificao pretendia criar dois grandes grupos de sintomas esquizofrnicos,
independente das demais classificaes. Os sintomas positivos representam
aqueles que o paciente tem a mais do que a populao, ou seja, tm qualidade
de adio, como os delrios e as alucinaes, considerados incomuns na
populao. J os sintomas negativos so aqueles que o paciente tem a menos do
que a populao, como se dele fossem retiradas algumas caractersticas vitais,
como o nimo, o interesse, a capacidade de socializao e a expresso das
emoes e afetos. Portanto, o isolamento social, o desinteresse, o desnimo e a
dificuldade em expressar seus afetos, caractersticas comuns na esquizofrenia,
so considerados sintomas negativos.
Independente do subtipo da esquizofrenia, os sintomas positivos e negativos
se misturam em graus variados, contribuindo para a diversidade clnica dessa
doena. Enquanto os paranoides tm mais sintomas positivos do que negativos,
os hebefrnicos e catatnicos tm mais sintomas negativos.
Do ponto de vista da famlia, os sintomas positivos (delrios e alucinaes)
so aqueles reconhecidos como doena e que facilitam o diagnstico. Os
sintomas negativos so confundidos com preguia, pouca fora de vontade,
acomodao e dependncia. Porm, para os pesquisadores, os sintomas
negativos so justamente aqueles considerados essenciais para o diagnstico da
esquizofrenia. Enquanto se v delrios e alucinaes em outras doenas, como
no distrbio bipolar (ou a antiga psicose manaco-depressiva) e na depresso
psictica, os sintomas negativos raramente ocorrem em outros transtornos
psiquitricos.
3.1 O DELRIO
O delrio pode ser definido como uma crena central fantasiosa, capaz de
interferir no comportamento, nas atitudes, nas relaes e na forma de a pessoa
avaliar e julgar a realidade. Os delrios tambm so chamados de ideias ou
pensamentos delirantes, constituindo uma alterao de contedo dos
pensamentos. A forma, ou seja, a maneira como a pessoa articula ou organiza
suas ideias no precisa estar afetada para que o delrio ocorra. Um paciente pode
delirar dentro de uma lgica, i.., as ideias parecem ter sentido, so
compreensveis, apesar de parecerem absurdas e irreais.
Dom Quixote de la Mancha o personagem da literatura mundial,
imortalizado pelo seu criador Miguel de Cervantes (1605), que melhor
exemplifica o que o delrio. Um nobre que enlouqueceu lendo os romances de
cavalaria e que sai em uma aventura com seu fiel escudeiro Sancho Pana e luta
contra moinhos de vento acreditando serem gigantes malfeitores. A crena em
seus ideais o moveu nessa aventura que mistura suas fantasias com a realidade,
onde Dom Quixote vive concretamente seus sonhos como a nica alternativa de
enxergar o mundo, sendo Sancho Pana o fiel da balana, que os mantm em
contato com o mundo real. Essa dificuldade em distinguir a fantasia da
realidade, to bem reproduzida no livro de Cervantes, a ponto de deixar o leitor
em dvida quando se trata de sonho ou realidade, a caracterstica fundamental
do delrio. Somente por essa certeza absoluta ou pela convico que o delrio
capaz de impulsionar o comportamento, as atitudes, as motivaes, dominar o
cotidiano, distorcer a realidade e interferir na capacidade de julgamento das
pessoas. Diferentemente da fico de Cervantes, onde Dom Quixote parece
vivenciar seus sonhos com alegria e paixo, o delrio na vida real traz
sofrimento, ruptura, pavor, medo e pnico para aqueles que dele padecem e para
seus familiares, que se sentem impotentes e paralisados. O que queremos frisar
que o delrio no uma forma adaptativa que a pessoa encontra para existir na
sociedade ou para dar sentido s suas angstias ou incertezas perante a vida. O
delrio do esquizofrnico , por definio, uma ideia originada em si mesma,
que surge espontaneamente e no decorrente dos humores, do estado de
esprito, de traumas ou experincias de vida da pessoa e no pode ser explicada
ou modificada pela imposio da vontade alheia ou pela lgica.
Muitos familiares nos perguntam o que devem fazer diante de uma pessoa,
cujo delrio domina sua fala e seu comportamento. A primeira atitude que quase
sempre tomam a de confrontar o delrio com os fatos da realidade, tentando
mostrar que tudo no passa de crenas irreais ou fantasias de sua cabea. Essa
tentativa frustrante em 100% dos casos e, via de regra, leva ao desgaste
familiar e gera grandes conflitos. O paciente no perder a convico em suas
ideias, ainda que o familiar se esforce muito para desmont-la logicamente ou
com base na realidade. Isso produzir nele mais desconfiana ou um sentimento
de que est desacreditado, sozinho no centro da conspirao que ele prprio
criou. Uma paciente que se achava pecadora e que, por isso, merecia um castigo
divino, acreditava que as pessoas na rua estavam encarnadas pelo diabo e a
perseguiam, olhavam-na com um olhar penetrante e contaminavam sua alma.
Ela saa rua e entrava em todas as igrejas para se benzer e para pedir perdo a
Deus como uma tentativa de se purificar. A famlia tentou a todo custo demov-
la dessa crena e acabou sendo atingida por seus delrios. A concluso a que a
paciente chegou que seus familiares tambm estariam possudos, motivo pelo
qual no acreditavam nela. Tratava-se de impostores encarnados no corpo de
seus prprios familiares e que, portanto, ela precisava fugir deles para no ser
mais atingida. A paciente de fato fugiu de casa e passou vrios dias na rua,
sendo levada por bombeiros ao hospital psiquitrico.
Outra atitude, embora menos frequente do que a primeira, a de embarcar
no delrio. "J que voc no pode venc-lo, junte-se a ele." Errado. Outro caso
demonstra bem as consequncias que legitimar o delrio do paciente pode ter:
um paciente achava-se vtima de uma perseguio implacvel por um vizinho
de seu apartamento, que o monitorava, ouvia seus pensamentos, mandava-lhe
ofensas e ameaas. Precisava fazer uma queixa polcia, j que seus pais no
tomavam qualquer providncia, alegando que j tinham falado com o vizinho e
mandado ele parar e que o prprio teria garantido famlia que no voltaria a
importun-los. Aps alguma insistncia, o pai do rapaz foi delegacia e
combinou previamente com o delegado uma cena na qual ele garantiria
providncias. Depois, ele levou o paciente delegacia para prestar a queixa. O
delegado garantiu que convocaria o vizinho para colher seu depoimento e que
aquilo no voltaria a ocorrer. Como essa medida tambm no surtiu efeito
(porque o delrio no pode ser modificado pelo convencimento), o paciente
passou a frequentar diariamente a delegacia de polcia para contar novos fatos e
cobrar resultados. Concluso: o delegado chamou o pai e deu-lhe um sermo,
sendo decisivo para que a famlia tomasse uma providncia mdica para o caso.
Embarcar no delrio do paciente legitimar as ideias fantasiosas e a
consequncia quase sempre estafa e desgaste para os familiares.
Ento como proceder? Primeiro compreender que para o delrio a primeira
soluo mdica. A medicao imprescindvel para abrandar a fora de
convencimento e de manipulao do comportamento que o delrio tem. Em
muitos casos o tratamento mdico neutraliza o delrio e o paciente deixa de
acreditar e de pensar naquelas ideias. Outras formas de tratamento, como a
psicoterapia e a terapia ocupacional, podero ser complementares, porm jamais
substitutivas medicao. Entendido isso, o familiar pode comear a
posicionar-se de forma sensata e ponderada diante do paciente medida que os
delrios estiverem sendo tratados pelos medicamentos.
No confrontar o paciente diretamente ajuda a no aumentar a hostilidade
no ambiente familiar, aproxima as pessoas, d inicialmente uma sensao de
proteo e aliana. muito importante que o paciente se sinta acolhido pela
famlia em seus momentos mais crticos, e a crise psictica um momento de
extrema vulnerabilidade. O paciente fica com medo, acuado ou ento reage
agressivamente por ser a nica forma que encontra para se defender. Essas
atitudes, por mais desgastantes que sejam para o cotidiano, so comportamentos
mal adaptados que o paciente desenvolve em funo de seu adoecimento
psquico. A famlia deve transmitir segurana e proteo, garantindo que nada
de mal lhe acontecer e que ele no est sozinho. O isolamento que a crise
provoca pode fazer com que o paciente rompa os laos com sua famlia e
amigos e solitariamente tome uma atitude de risco pessoal grande, como fugir
de casa, ou mesmo, pr fim sua vida. O suicdio na esquizofrenia mais
frequente nas fases agudas da doena, momento em que os pacientes esto mais
impulsivos e podem agir impensadamente ou por obedincia s suas crenas
delirantes. O apoio ajuda-o a recuperar o autocontrole, fortalece o vnculo
familiar e traz uma confiana futura para o perodo ps-crise.
A aliana familiar em torno do paciente tambm pode ser fundamental para
a adeso ao tratamento. No perodo mais agudo, a famlia precisa tomar a
iniciativa de lev-lo ao mdico e de administrar a medicao. Deve conversar
com ele sobre a importncia do tratamento para o alvio de alguns sintomas,
como ansiedade, angstia, perturbaes ou insnia e no precisa insistir na tese
de que "os remdios vo demov-lo dessas crenas absurdas". Pouco a pouco,
medida que a convico delirante for se reduzindo e o paciente ficando mais
acessvel ao dilogo, o familiar pode, ento, de maneira sutil e sensata,
comparar a "realidade delirante" do paciente com as evidncias factuais de que
aquilo no que acreditava era uma distoro da prpria realidade produzida pela
doena. Esse o caminho para se trabalhar a conscincia de doena, to
importante para garantir o tratamento futuro e um maior tempo de estabilidade.
Resistncias comuns ao tratamento mdico, falta de lembrana de tomar os
remdios, pouca responsabilidade so frequentes na fase aguda, mas podem
melhorar medida que os sintomas diminuam e o paciente aos poucos se d
conta da realidade.
3.2 TIPOS DE DELRIOS
Assim como no h limites para a imaginao e os sonhos, o delrio, sendo
um produto do pensamento, tem uma possibilidade infinita de temas.
Independente da temtica central, seja ela persecutria, mstica ou grandiosa, as
caractersticas fundamentais do delrio so as mesmas. Um mesmo paciente
pode ter mais de um tipo de delrio. Por exemplo, no caso de um paciente que
acredita ser um messias enviado por Deus (delrio mstico) e perseguido pelos
infiis e pecadores (delrio persecutrio). A seguir vamos exemplificar os
principais tipos.
3.2.1 Delrio de perseguio
O delrio persecutrio ou de perseguio o mais comum na esquizofrenia,
particularmente na esquizofrenia paranoide. Ele popularmente conhecido
como paranoia ou mania de perseguio e aqueles que dele padecem tem uma
crena central de que esto sendo perseguidos, assumindo uma atitude de medo
e defesa. H pacientes que ficam desconfiados de tudo e de todos, olhando para
todos os lados como se procurassem algum que estivesse espreita. O
comportamento daquele que se sente perseguido fica alterado, a ateno fica
mais aguada e ele passa a prestar ateno nos mnimos detalhes, atribuindo
significados prprios para fatos corriqueiros do dia-a-dia. uma pessoa que
atravessa a rua em sua direo ou um carro que avana o sinal, algum na
portaria que interfona para avisar que chegou a encomenda da farmcia, um
familiar que depois de muito tempo liga para mandar notcias, uma mudana
climtica, uma notcia de jornal, enfim, eventos que poderiam ter uma
conotao natural ou casual recebem uma importncia exagerada e ligada s
crenas delirantes do paciente. Isso ocorre devido capacidade de o delrio
mobilizar, a seu servio, quase todas as funes do psiquismo. A percepo e a
interpretao dos fatos, por exemplo, passam a ter um "colorido" delirante, um
significado peculiar atribudo quase instantaneamente pelo paciente por fora de
suas crenas. Isso no ocorre somente nos delrios persecutrios, mas tambm
nos demais tipos, e tem uma relao temtica com a crena central. So essas
percepes e interpretaes que do liga trama delirante, que costuram
firmemente as diferentes ideias, que transformam o delrio numa rede complexa
de convices e fatos que se entrelaam, dominam e aprisionam o paciente.
O psiquiatra Karl Jaspers costumava dizer que para cada delrio existiriam
tantos outros capazes de refor-lo. Era o que ele chamava de pseudodelrios
explicativos, ou seja, delrios secundrios que teriam a funo de explicar o
delrio primrio (crena central) e assim tornar a trama delirante mais fluente e
fortalecida.
3.2.2 Delrio de autorreferncia
O delrio de autorreferncia ou, simplesmente, de referncia tambm
muito comum na esquizofrenia. Ele decorre da crena de que o paciente est em
evidncia, sendo o centro das atenes, como se tudo ao seu redor a ele se
referisse. O mais comum o paciente se achar observado na rua, com pessoas
estranhas o olhando ou comentando a seu respeito. Ele pode ficar com medo de
sair de casa ou ento sair disfarado para que ningum o identifique. Pode achar
que o rdio, a TV, revistas ou jornais trazem notcias ou falam sobre ele,
aumentando a sensao de que sua vida foi devassada e que, de alguma
maneira, se tornou conhecido das pessoas. O delrio de referncia geralmente
acompanha outros delrios, como o persecutrio, quando o paciente se acha
perseguido por todo mundo, por perceber que todos o olham ou o vigiam.
3.2.3 Delrio mstico ou religioso
Esse delrio envolve sempre temas religiosos ou msticos. O tema mais
frequente em nossa cultura est ligado Bblia e s religies crists. Alguns
pacientes desenvolvem o hbito de l-la exaustivamente, muitas vezes de forma
concreta e com interpretaes literais, fomentando a formao do delrio
religioso. O comportamento do paciente fica diferente, ele passa a falar de Deus
ou a pregar a palavra divina compulsivamente, pode acreditar ser um messias ou
um enviado de Cristo, ser um apstolo ou outro personagem bblico e ainda h
aqueles que chegam a ponto de acreditar que so o prprio Jesus. Outros
pacientes acreditam possuir um poder paranormal ou de vidncia, sendo
tambm comum delrios que envolvam as religies como o espiritismo, a
umbanda e o candombl. A sensao de estar sendo possudo por um esprito ou
de que fizeram uma macumba contra ele tambm frequente. O delrio
religioso tem uma influncia importante da cultura e da religio do paciente e
costuma ser o tipo de delrio mais difcil de ser investigado, sendo em muitos
casos confundidos dentro da prpria religio e recebendo um "tratamento
espiritual" antes do tratamento mdico. Familiares devem estar atentos para
identificar o momento em que a religiosidade excede os limites da normalidade
e entra no campo da doena. A observao de como o paciente se comporta fora
do ambiente religioso que frequenta fundamental para esse julgamento.
Um exemplo de como os pacientes podem ler a Bblia de maneira concreta,
levando ao p da letra o que est escrito ou dando interpretaes pessoais
influenciadas pelo delrio, so as passagens de Mateus 5:29 ("Portanto, se o teu
olho direito te escandalizar, arranca-o e atira-o para longe de ti, pois te
melhor que se perca um dos teus membros do que seja todo o teu corpo lanado
no inferno") e Marcos 9:47 ("Se o teu olho ocasio de escndalo para voc,
arranque-o. melhor voc entrar no Reino de Deus com um olho s, do que ter
os dois olhos jogados no inferno, onde o seu verme nunca morre e o seu fogo
nunca se apaga"), que foram citadas por pacientes psiquitricos que tentaram a
autoenucleao do olho (extrao do prprio olho) como forma de livrar-se dos
pecados. Esses casos so extremamente raros, bem como so as automutilaes
de rgos genitais, que tambm foram associadas a delrios religiosos.
3.2.4 Delrio de grandeza
Alguns pacientes desenvolvem delrios megalomanacos ou de grandeza,
sentindo-se poderosos, melhores do que as outras pessoas, com dons especiais,
como o de prever o futuro, influenciar pessoas ou fatos externos, como clima,
guerras, catstrofes, ou acreditam ser algum famoso ou com poder, como o
presidente da repblica ou personagens histricos, como Napoleo, Hitler, entre
outros. Esses delrios costumam vir acompanhados de uma atitude de
prepotncia, arrogncia e beligerncia e eles podem se portar como se de fato
fossem algum importante. Dificilmente aceitaro que existe um problema de
sade e contestaro qualquer iniciativa de tratamento, menosprezando a
preocupao de seus familiares e desqualificando qualquer opinio que v de
encontro s suas crenas de poder.
Um paciente com delrios de grandeza contestou a opinio de seu mdico de
que ele precisava de tratamento, alegando que essas opinies eram mundanas e
simplistas, e que no atingiam sua inteligncia e suas qualificaes
sobrenaturais. Como, na sua concepo, estava acima de qualquer condio
humana, "acima do bem e do mal" como ele prprio definia, por "ter o
conhecimento at ento exclusivo dos deuses", ele se recusava a discutir com
qualquer pessoa que ele julgasse no alcanar o seu nvel intelectual e espiritual.
Com o tratamento, essa prepotncia, a arrogncia e a crena central de poder e
inteligncia sobrenatural foram abrandando e permitindo uma melhor
convivncia familiar e uma aceitao de seu tratamento mdico.
3.2.5 Outros delrios

Existem outros temas de delrios:


Delrio de possesso, quando o paciente acredita estar possudo por um
esprito ou encarnado em outro personagem, no reconhecendo seus atos e
pensamentos como prprios.
Delrio de influncia, quando o paciente acredita ser capaz de influenciar
outras pessoas por telepatia ou quando acha ser influenciado por algum
com o dom de comandar de fora do seu corpo o funcionamento de seus
rgos, seus pensamentos, emoes e suas atitudes.
Delrio de cime, quando ele acredita estar sendo trado por algum que
ele ama.
Delrio erotomanaco, quando ele tem a convico de que algum est
apaixonado por ele e assim se apaixona por outra pessoa que jamais nutriu
esse sentimento.
Delrio hipocondraco, acreditando estar com uma doena grave como o
cncer ou a AIDS, entre outras.
Delrio de culpa, pode fazer com que o paciente se culpe pela misria do
mundo, pela fome, pelas catstrofes e guerras, por fatos histricos
negativos, como o holocausto, por exemplo, trazendo um intenso so-
frimento depressivo.
Delrios de negao e de runa so mais comuns nos estados depressivos
e podem ocorrer na esquizofrenia quando existe um humor deprimido ou,
mais raramente, como um delrio central. No delrio de negao, o
paciente acredita que seus rgos esto podres, funcionando mal ou que
ele est "morto por dentro". Um paciente com delrio de runa pode
acreditar que esteja arruinado financeiramente, endividado, isolado,
solitrio, apesar de todas as evidncias apontarem o contrrio.
3.3 ALTERAES DA CONSCINCIA DO EU
Todos ns temos a conscincia de sermos uma s pessoa, com identidade,
personalidade, ideias e sentimentos prprios, reconhecemos nossos pen-
samentos e nossos atos, somos sujeitos no pensar e agir. A isso denominamos
conscincia do eu ou self. Essa funo psquica primordial e por isso forma-
da nos primeiros anos de vida, quando o beb percebe que existe um limite
entre o seu eu, seu corpo e o mundo externo. No perodo de crise, alguns
pacientes confundem o que pertence ao seu eu e ao seu corpo com o que se deve
a fatos e pessoas do mundo externo. Podem acreditar que seus pensamentos so
irradiados de sua mente e transmitidos para pessoas estranhas. Tm a sensao
de que uma fora exterior ou uma outra pessoa comanda seus movimentos, suas
atitudes, que inocula pensamentos estranhos, confundindo sua mente e fazendo-
os pensar ideias que no so suas. Essa confuso produz comportamentos e
atitudes bizarras, que causam perplexidade nos familiares. Um paciente pode
cometer um ato repreensvel e justificar que no foi ele que o fizera, mas uma
fora estranha que comandou seu corpo. Num primeiro olhar isso poder
parecer "desculpa esfarrapada" ou uso da doena para no assumir
responsabilidade por seus atos, mas esse comportamento poder esconder um
sintoma relacionado falta de conscincia do eu e dos limites de seu corpo com
o mundo ao seu redor.
Essa impreciso entre o eu corporal e o mundo externo tambm pode ser
atribuda pelo paciente a outras pessoas. Um exemplo disso o estranho delrio
que alguns pacientes desenvolvem em relao aos familiares e pessoas
conhecidas e denominado Sndrome de Capgrass. Nesse caso, o paciente
acredita que seus familiares ou amigos so, na verdade, impostores que se
apoderaram deles e que agora habitam seus corpos. Apesar da semelhana,
recusam-se a aceitar que aquelas pessoas to familiares so de fato as pessoas
que ele conhece. O oposto tambm pode ocorrer, quando o paciente acredita que
pessoas estranhas so seus familiares disfarados e passam a trat-las com
intimidade, como se fossem seus pais, irmos ou antigos amigos, conhecido
como Sndrome de Fregolli. Um paciente afirmou que estava gostando da
internao, pois nunca antes tinha sido possvel reunir seus familiares distantes
num mesmo ambiente, referindo-se aos demais pacientes internados.
3.4 AS ALUCINAES
Voc j parou para questionar a presena de pessoas ou objetos no seu
campo visual ou duvidou de uma voz ou uma msica que soava em seus
ouvidos? Isso at pode ocorrer em situaes muito especficas, mas normal-
mente no paramos para nos perguntar se aquilo que vemos ou ouvimos de fato
existe. A percepo sensorial to clara que no deixa dvida quanto sua
existncia, naturalmente desde que se tenha os rgos sensoriais funcionando
perfeitamente. Outro aspecto da nossa percepo sensorial que raramente nos
confundimos em relao ao espao em que elas ocorrem. Se virmos uma pessoa
caminhando na praia ou escutamos atentamente uma conversa entre amigos, no
duvidamos que essas percepes ocorram no espao externo ao nosso corpo. Da
mesma forma, se sentimos uma clica abdominal ou somos tomados por uma
ideia brilhante ou uma memria saudosa de um evento passado, sabemos que
essas sensaes fazem parte do nosso corpo e, portanto, so intracorpreas.
Todo o estmulo sensorial dotado de qualidades que nos permitem identificar
sua origem, sua localizao no espao e suas caractersticas fsicas ou qumicas.
Por isso seu poder de convencimento e realismo, sem que contestemos sua
presena.
J as iluses so bem diferentes. Elas carecem dessas propriedades que
tornam a percepo sensorial clara e irrefutvel. Quem nunca se assustou ao
entrar num quarto escuro e ver uma roupa pendurada em um cabide na porta do
armrio ou na cadeira, acreditando momentaneamente que ali estivesse uma
pessoa? Ou durante um banho quente no viu o rosto de uma pessoa desenhado
pelo vapor d'gua, acreditando, num relance, que algum estivesse dentro do
banheiro? Essas situaes exemplificam falsas percepes que, por alguns
segundos, causam confuso com percepes verdadeiras, mas que podem ser
corrigidas quando observamos mais atentamente as qualidades desses objetos.
No caso da roupa pendurada, ao acender a luz qualquer um de ns se sentir
aliviado por certificar-se no haver nenhum estranho no quarto. As iluses
carecem, portanto, de caractersticas precisas de localizao, origem, forma e
clareza do objeto, levando a essas confuses perceptivas, mas que so passveis
de correo.
E as alucinaes? Essas so falsas percepes de objetos inexistentes e que
possuem as mesmas caractersticas das percepes reais. Ou seja, o paciente
tem a clara percepo de um objeto (p. ex.: uma voz ou uma imagem), sem que
ele de fato exista. Diferentemente das iluses, que podem ser corrigidas, as
alucinaes no podem ser alteradas pela nossa vontade. Enquanto iluses so
comuns em nosso dia-a-dia, alucinaes so sempre patolgicas, resultado de
um funcionamento anormal do crebro, que cria percepes falsas ou julga
erradamente percepes internas (intracorpreas) como sendo externas
(extracorpreas). Um paciente, por exemplo, pode confundir seus prprios
pensamentos com vozes externas e assim acreditar que pessoas estejam falando
dele, fenmeno denominado de sonorizao do pensamento. A sonorizao do
pensamento considerada um fenmeno alucinatrio prprio dos quadros
esquizofrnicos, sendo raramente encontrado em outras doenas psiquitricas.
As alucinaes, assim como os delrios, no so exclusivos da
esquizofrenia. Elas podem estar presentes em outros distrbios psiquitricos
(depresso, transtorno bipolar, alcoolismo) e neurolgicos (isquemia ou derrame
cerebral, demncia, tumores, esclerose mltipla). Mas em todas as situaes em
que ocorrem, o paciente sofre uma perturbao mental intensa e tem seu
comportamento alterado pela fora de convencimento dessas falsas
experincias.
Costuma-se afirmar que o delrio est para o pensamento assim como a
alucinao est para a percepo sensorial, muitas vezes confundindo os delrios
com as alucinaes. Um paciente com esquizofrenia, por exemplo, pode
reforar sua suspeita de estar sendo vtima de uma perseguio (delrio) por
escutar vozes de pessoas estranhas ameaando-o (alucinaes auditivas). Por
isso, difcil responder pergunta "o paciente se sente perseguido porque
escuta vozes ou escuta vozes porque se sente perseguido?" importante
compreendermos que existe uma diferena crucial entre delrio e alucinao. O
primeiro produto do pensamento, das ideias. O segundo produto da
percepo sensorial, dos sentidos. Ambos dividem caractersticas em comum,
como a irrealidade e a natureza fantasiosa, o poder absoluto de convencimento,
a capacidade de domnio do comportamento e das atitudes, a falta de autocrtica
por parte do paciente e sua impotncia frente a essas experincias. Mas cada um
tem seu mecanismo e funcionamento independente, embora possam se sobrepor
em vrios momentos. Existem pacientes que deliram mais do que alucinam e
vice-versa, como h aqueles que tm delrios e no apresentam alucinaes e
outros que tm alucinaes, mas no possuem nenhum delrio estruturado. Essa
diferena ocorre em pacientes com esquizofrenia paranoide e hebefrnica.
Como j comentamos, os paranoides tm sintomas positivos mais exu-
berantes, como delrios e alucinaes mais complexos. J os hebefrnicos no
tm esses sintomas muito elaborados, mas podem apresentar alucinaes na
presena de poucos delrios ou delrios mais pobres. Por exemplo, podem ouvir
vozes ou ver vultos e ter crenas mais vagas, como perseguies ou delrios
msticos, sem demonstrar comportamentos e atitudes muito convincentes da
presena desses sintomas. Um paciente hebefrnico dizia aos seus familiares ver
bichos, como cavalos, elefantes e girafas acenando para ele e comunicando-se
com palavras, mas no sabia explicar o que significava aquilo ou por que tinha
essas vises. Seu comportamento tambm no se afetava muito por essas
percepes, permanecendo meio indiferente e distante, numa atitude mais
infantil do que assustada. No esquizofrnico paranoide, as alucinaes e delrios
se entrelaam, formando uma histria mais enredada, com explicaes que
tornam suas experincias mais convincentes. Ele pode vivenciar seus delrios
com uma riqueza alucinatria, quando conta ver seus perseguidores vestidos
com uma certa indumentria, em carros pretos, fortemente armados e
perseguindo-o pelas ruas da cidade. Ele dificilmente consegue esconder suas
experincias por muito tempo, pois suas atitudes logo revelam apreenso e
pavor.
Um filme da dcada de 1970, dirigido por Roman Polanski, chamado
Repulsa ao Sexo, demonstra bem como as alucinaes podem tomar formas
complexas. Uma jovem, interpretada pela atriz Catherine Deneuve, desencadeia
um surto quando sua irm, com quem mora, viaja com o namorado. Ela se sente
acuada na prpria casa, onde v o teto se rachar, mos sarem das paredes do
corredor e agarrarem seus seios, um homem invadir seu quarto e agarr-la.
Quando sua irm chega de viagem, encontra a jovem num quadro catatnico,
deitada imvel no cho, debaixo da cama, e a casa completamente bagunada e
inundada com a gua que havia transbordado da banheira.
Num outro filme, Mente Brilhante, vencedor do Oscar em 2001, o diretor
Ron Howard conta a histria verdica do matemtico John Nash, vencedor do
Prmio Nobel, que tem alucinaes visuais e auditivas que do vida a
personagens como um pretenso colega de quarto na faculdade e um agente de
espionagem para o qual ele imagina trabalhar. John Nash conversa e se
relaciona com suas alucinaes como se fossem pessoas reais, incrementando
seus delrios persecutrios e de espionagem. O pblico se d conta de que essas
personagens eram criaes da mente de Nash quase no final do filme, quando
ele internado em um hospital psiquitrico e confrontado com sua prpria
realidade.
Em ambos os filmes fica claro o poder que a alucinao exerce sobre a
pessoa e a capacidade que tem de transformar o seu comportamento e o
cotidiano, provocando uma forte desorganizao psquica e a perda da crtica e
do juzo da realidade.
3.5 OS TIPOS DE ALUCINAES
As alucinaes, por serem percepes sensoriais falsas, podem ocorrer em
qualquer um dos 5 sentidos: audio, viso, olfato, paladar e tato. Acres-
centamos um sexto sentido, que seria a percepo do funcionamento interno do
corpo, sentido esse que no consciente ou explcito como os demais, mas que
tem um papel importante na percepo do funcionamento do nosso organismo
(batimentos cardacos, funcionamento intestinal, metabolismo, respirao, etc.).
A tabela 3.1 lista os principais tipos de alucinaes e os exemplos mais comuns
na prtica clnica.
Uma dvida entre os familiares de esquizofrnicos como perceber as
alucinaes. Como esse um sintoma da percepo, somente o prprio paciente
pode revelar se elas de fato acontecem. Existem alguns comportamentos que so
motivados pelas alucinaes e que podem dar indcios de que estejam
acontecendo. Por exemplo, quando eles conversam sozinhos ou ficam mexendo
os lbios como se estivessem balbuciando algumas palavras. Alguns pacientes
conversam com as vozes que escutam ou com pessoas que s eles veem, podem
rir, ter medo ou ficar agressivos sem um motivo aparente, o que pode ser
motivado por essas experincias. Eles podem procurar objetos imaginrios pela
casa, como cmeras de espionagem, gravadores ou microfones, acreditando que
essa possa ser a origem das percepes estranhas que esto tendo. Outros
utilizam fones de ouvido ligados a walk-man ou rdios como forma de aliviar as
alucinaes auditivas ou vedam com algodo seus ouvidos na tentativa de
bloquear o som, medidas que podem abrandar momentaneamente o desconforto
causado pelas alucinaes.
Em geral, o paciente com muitas alucinaes se torna desatento, pois fica
muito tempo prestando ateno nessas percepes irreais, e pode no responder
ou no acompanhar uma conversa entre seus familiares, alienando-se
progressivamente do convvio ou isolando-se propositalmente. As alucinaes
podem ocorrer durante todo o dia e noite nos perodos de crise, deixando o
paciente insone e agitado. Alguns podem olhar para todos os lados ou fixar os
olhos em um ponto, como se estivessem vendo algo ou procurando por algum
que esteja falando com eles.
Outra maneira de saber se o paciente est ouvindo ou vendo algo que no
somos capazes de perceber perguntando diretamente a ele se escuta vozes de
pessoas que no esto presentes ou se v algo de estranho. Na maioria das
vezes, o paciente responde e o familiar no deve temer perguntar-lhe sobre
essas experincias, pois isso abre um espao para o dilogo e para uma
oportunidade de reconfortar e reassegur-lo de que est protegido e de que pode
contar com seu apoio. importante frisarmos que os delrios e as alucinaes
contribuem para aumentar a sensao de vulnerabilidade e medo nos pacientes,
deixando-os acuados, sozinhos e perdidos, sendo fundamental a participao da
famlia na tranquilizao e na oferta de proteo para diminuir a solido da
crise. Isso tambm fortalecer os vnculos para um tratamento e o paciente
reconhecer que tem na famlia um porto seguro. Existem pacientes que
entendem isso e passam a contar quando esto assustados e com medo pela
recorrncia das alucinaes, sentindo-se mais amparados e menos isolados.
Outros comportamentos menos comuns podem esconder outros tipos de
alucinaes, como as gustativas, olfativas e cenestsicas (corporais). Um
paciente que sinta cheiros estranhos no ambiente ou em seu corpo, pode colocar
algodo nas narinas ou tomar repetidos banhos, usar perfumes ou
desodorizadores de ambiente na tentativa de buscar alvio. Outro que sinta
gostos estranhos nos alimentos ou na gua, pode recusar-se a comer ou a beber
lquidos, ou ainda, revelar preocupao de que a comida ou a gua estejam
envenenadas. Alucinaes dos rgos internos, como as alucinaes
cenestsicas, podem levar a queixas mdicas estranhas, como problemas
intestinais, cardacos ou cerebrais, e provocar idas frequentes a mdicos na
tentativa de curar um suposto problema de sade. O paciente pode tambm se
automedicar acreditando que esteja doente. Somatizaes, como taquicardia,
falta de ar, desmaios e tonteiras tambm podem ocorrer a partir das alucinaes
corporais.
Como ento deve agir o familiar ao identificar que seu paciente est com
alucinaes? O mesmo princpio da no contestao serve para as alucinaes.
Como elas so falsas percepes com caractersticas idnticas a uma percepo
verdadeira, no adianta insistir em convencer o paciente da natureza patolgica
desses fenmenos. O correto reafirmar a confiana que se tem nele, de que se
acredita que essas percepes estejam de fato acontecendo, apesar de no ser
possvel not-las, e que tudo ser feito para proteg-lo. Sempre que o paciente
abrir um espao para ouvir a opinio do familiar, deve-se delicadamente sugerir
que essas manifestaes possam ceder com o uso dos medicamentos,
trabalhando pouco a pouco sua aceitao. Muitas vezes uma opinio divergente,
que coloca em dvida a alucinao, refutada pelo paciente e pode gerar
conflitos e maior agressividade de sua parte. O conflito deve ser sempre evitado,
por isso a necessidade de tato e carinho para lidar com essas situaes. Com a
ao dos medicamentos, a intensidade e frequncia das alucinaes vo
paulatinamente diminuindo e abrindo maior espao para as opinies baseadas na
realidade.
Algumas alucinaes podem ser perigosas. So as alucinaes de comando
ou imperativas. Geralmente so vozes que mandam o paciente fazer algo de mal
a ele ou a terceiros. Cortar-se, agredir algum ou a si prprio, fugir de casa,
beber algo, rasgar suas roupas, despir-se e, mais raramente, pular de algum
lugar ou cometer o suicdio. necessrio estar atento a esse tipo de alucinao,
na maior parte das vezes de origem auditiva, e que o paciente revela
indiretamente, quando faz algo de errado e diz ter apenas obedecido a uma voz
ou quando afirma no ter sido ele, apesar da certeza de sua autoria. comum o
familiar irritar-se e achar que o paciente est debochando ou utilizando-se da
sua doena para algum proveito. Mas imprescindvel que se tenha calma para
conversar e entender o que se passou na sua mente para que aquilo acontecesse.
Ele revelar, na maioria das vezes, o motivo que est por trs de um
comportamento errado: foi algum que mandou; foi algo que comandou seu
corpo; no foi ele e sim seus seguidores que fizeram aquilo para culp-lo, etc.
Identificar as alucinaes de comando importante e deve servir de alerta para
o mdico de que aquele paciente tem ouvido vozes que colocam em risco sua
integridade ou a de terceiros. Mas para que o familiar tenha acesso a isso
importante que o canal de dilogo com o paciente sobre suas alucinaes e
delrios esteja aberto e se tenha pacincia para ouvi-lo.
3.6 A ORGANIZAO DO PENSAMENTO E DAS IDEIAS
A forma como os pacientes expressam suas ideias, a organizao do seu
pensamento, a linha de raciocnio, a coerncia do discurso de maneira que se
possa entend-lo, o significado das palavras utilizadas, o emprego adequado das
figuras de linguagem, enfim, todos os elementos lingusticos necessrios ao
bom entendimento entre as pessoas podem estar alterados na esquizofrenia. Por
isso comum, principalmente nos perodos de crise, que o discurso de alguns
pacientes se torne to confuso, despropositado, vago, desconexo ou mesmo
ininteligvel. importante que no se confunda a forma de organizao do
pensamento com os delrios, que so alteraes de contedo das ideias. Um
paciente pode expressar muitas ideias delirantes, mas mantendo um discurso
organizado, encadeando bem seus pensamentos, de forma que ele possa ser
entendido, apesar do seu contedo totalmente fantasioso. J outro paciente,
apesar de poucos delrios, pode falar de forma confusa, empregando mal as
palavras, com um discurso sem incio, meio e fim, perdendo-se nos seus
objetivos e com momentos em que seus pensamentos se tornam
incompreensveis. Desta forma, delrio e organizao do pensamento so
alteraes independentes, embora muitas vezes coexistentes.
O grau de desorganizao do pensamento pode atingir nveis variados,
comprometendo a comunicao. Alguns apresentam um discurso fluente, bem
organizado, com poucas alteraes na forma como expressam suas ideias,
mantendo uma boa capacidade argumentativa e expositiva. Nesses casos
possvel entender o sentido e a finalidade do discurso, o que no significa
concordar nem tampouco compreender a natureza ou origem de suas ideias.
Outros tm uma dificuldade na fluncia do pensamento, com pouca iniciativa
para falar, respondendo com frases curtas, apresentando um discurso intrincado
e fragmentado, sem sustentar um dilogo por muito tempo. A desorganizao
do pensamento pode provocar em casos mais extremos a interrupo da fala: o
paciente fica mudo, no responde, no demonstra nenhuma iniciativa para falar.
o que ocorre, por exemplo, nos quadros catatnicos. Alguns pacientes tm,
apesar de uma boa fluncia, um discurso repleto de ideias desconectadas entre
si, falando sobre temas distintos e sem relao aparente, dando a impresso de
uma histria confusa, cujo enredo no pode ser facilmente entendido. O
exemplo extremo dessa desorganizao quando o paciente junta diversas
palavras soltas num mesmo discurso, sem sentido algum para quem o est
ouvindo, o que chamamos de salada de palavras. Outra alterao comum do
pensamento o uso peculiar de algumas palavras com sentido trocado ou
sentido novo. O paciente pode criar palavras novas (neologismos) ou empregar
palavras conhecidas, mas com um sentido distinto do habitual, o que pode
acontecer tambm com algumas figuras de linguagem.
3.7 O COMPORTAMENTO
Estas alteraes muitas vezes so o ponto de partida dos questionamentos
dos familiares que convivem com um esquizofrnico. Por que eles so agres-
sivos? Por que eles no gostam de tomar banho? Por que se descuidam da
aparncia? Por que querem usar sempre a mesma roupa? Por que desenvolvem
manias e esquisitices? Por que se isolam? Por que tm medo? Por que se voltam
contra aqueles que mais os amam? So inmeras as perguntas que buscam
explicaes para uma centena de comportamentos diferentes entre os pacientes.
Em primeiro lugar, necessrio alertar para um risco em que muitos
familiares incorrem: o de fazer generalizaes. O comportamento conse-
quncia dos principais sintomas da esquizofrenia, como os delrios e aluci-
naes, a desorganizao psquica e do pensamento e os sintomas negativos e
cognitivos. Portanto, explicar comportamentos com base em generalizaes
ignorar a imensa variedade de sintomas que podem justificar determinados
comportamentos. Eles no so universais, comuns a todos os pacientes, no
cabendo qualific-los como especficos da doena. Sero sempre decorrentes de
sintomas subjacentes, que no s explicam a natureza do comportamento
desviante, como o modulam. Para um melhor entendimento, apresentaremos a
seguir alguns comportamentos frequentes na esquizofrenia e possveis
explicaes.
3.7.1 Agressividade e impulsividade
Os episdios de violncia provocados pela impulsividade e a agressividade
fsica de alguns pacientes deixam marcas indelveis e muitas vezes os
estigmatizam como pessoas violentas e de reaes imprevisveis. Infelizmente,
atos de violncia ou crimes cometidos por pacientes psiquitricos tm uma
repercusso maior e chocam mais a opinio pblica do que os ditos crimes
comuns, o que leva as pessoas a imaginarem que a violncia est sempre
presente nos quadros psiquitricos. Frequentemente tenta-se explicar um crime
brbaro ou hediondo pelo vis da doena mental, como o caso dos crimes
cometidos por assassinos em srie (serial-killers) e os crimes passionais.
Um exemplo que se tornou famoso na dcada de 1960 no Brasil, dando
origem ao filme de mesmo nome (1968, dirigido por Rogrio Sganzerla), foi o
"Bandido da Luz Vermelha". Condenado aos 24 anos de idade a 351 anos de
priso por 88 crimes, entre eles 4 assassinatos (ele estuprava e matava suas
vtimas), 7 tentativas de homicdio e 77 roubos, o Bandido da Luz Vermelha,
aps ter ficado preso por 30 anos (o mximo que a lei brasileira permite), foi
posto em liberdade e assassinado, aps uma briga num bar em 1998. Este caso
causou polmica e dividiu opinies de peritos. Alguns o consideravam
esquizofrnico, outros julgavam tratar-se de um psicopata.
Psicopatia e esquizofrenia so diagnsticos bem diferentes. Os psicopatas
(ou sociopatas) so indivduos que apresentam desvio do carter e personalidade
antissocial, agem friamente e sem culpa, transgredindo regras sociais e leis,
cometendo crimes de qualquer ordem (estelionato, roubos, homicdios) para
alcanar seus objetivos. So sedutores, ardilosos e dissimulados. Raramente
aceitam tratamento psiquitrico e, na maioria das vezes, so contidos pela fora
da lei, representando uma parcela considervel da populao carcerria (at
70% segundo algumas estimativas norte-americanas).
O comportamento agressivo e violento do esquizofrnico limita-se, em
geral, crise psictica, momento em que o paciente est mais alerta, sentindo-se
mais vulnervel, seja pela presena de delrios e alucinaes ou por maior
desorganizao psquica. Apesar disso, muitos pacientes no exibem um
comportamento agressivo, mesmo nos momentos mais crticos da doena, ou o
fazem em circunstncias muito peculiares, como quando sentem-se ameaados
ou acuados. Um outro aspecto que pode estar associado maior agressividade
em alguns pacientes a ocorrncia de um humor mais irritadio, com atitudes
hostis ou beligerantes. Alguns familiares relatam que seus pacientes ficam
verbalmente agressivos e ameaadores no perodo de crise, mas que raramente
partem para agresso fsica. Entretanto, se provocados ou desafiados, podem
agredir seu oponente.
A impulsividade presente nos pacientes na fase aguda pode precipitar tanto
atitudes heteroagressivas (dirigidas a terceiros) como autoagressivas (dirigidas a
si prprio). Impulsividade quando o paciente age sem pensar ou sem medir as
consequncias de seus atos. Ele pode ferir-se com algum objeto cortante (faca,
tesoura, canivete, chave de fenda), pode tentar contra sua vida (ingerir excesso
de medicaes ou veneno, enforcar-se, precipitar-se de algum lugar alto) ou
pode se agredir de outras formas (bater com a cabea contra a parede, dar socos,
bater ou arranhar-se), vindo a se arrepender posteriormente. Da mesma forma,
pode oferecer algum perigo aos seus familiares. importante que se identifique
possveis riscos diante do que o paciente diz ou ameaa e de seu
comportamento, antevendo consequncias danosas de seus atos e tomando
medidas preventivas de segurana, como esconder objetos perfurocortantes
(facas de cozinha, ferramentas), medicaes, inseticidas ou raticidas e ficar mais
vigilante, oferecendo apoio e proteo a ele. Na maioria dos casos, atos de
violncia so precedidos por avisos ou comportamentos que anunciam
antecipadamente o risco e isso deve ser discutido com o mdico e a equipe que
trata do paciente para que medidas teraputicas tambm possam ser tomadas.
3.7.2 Asseio corporal e cuidado com a aparncia
O descuido com a higiene e a aparncia tambm pode ser estendido falta
de cuidado com a sade fsica. frequente a reclamao dos familiares de que
seus pacientes no aceitam o banho, ficam malcheirosos, tm precria higiene
bucal, vestem-se de maneira imprpria para o clima ou para a ocasio social,
no fazem atividades fsicas, alimentam-se mal ou comem alimentos gordurosos
em demasia, no aderem a dietas, fumam muito ou ingerem bebidas alcolicas
em excesso, evitam ir a mdicos ou recusam-se a fazer exames de rotina.
claro que muitos no apresentam esses problemas e outros tm alguns desses
comportamentos somente em perodos de crise. Entretanto, alguns possuem
maus hbitos que perduram por toda a doena, atravessando as fases agudas e
crnicas.
O motivo por trs desses costumes pode ser bastante variado. O banho, por
exemplo, pode ser escasso, mas tambm pode ser excessivo. H pacientes que
na fase aguda tomam vrios banhos ao dia, "porque precisam purificar sua alma
dos pecados" (delrios de culpa), "porque querem livrar-se de germes que
andam em sua pele" (alucinaes tteis), "porque tm mania de limpeza"
(compulses de limpeza), entre outros motivos. Buscar as explicaes para esse
comportamento a nica forma de compreend-lo dentro do contexto de cada
pessoa. A falta ou recusa do banho pode tambm ser decorrncia de maior
desorganizao psquica, de uma atitude geral de desleixo, de sintomas
negativos, como a falta de vontade, de sintomas catatnicos (lentificao motora
e falta de iniciativa) e de sintomas positivos (delrio de que a gua est
contaminada, p. ex.).
O descuido com o vesturio tambm pode ter diversas motivaes. Alguns
pacientes vestem-se de forma extravagante ou bizarra de acordo com seus
delrios. Por exemplo, vestem-se como prncipes ou rainhas, como um messias
ou um personagem bblico ou de forma estranha para que no sejam
reconhecidos por seus perseguidores. Podem usar roupas quentes para um clima
de calor ou poucas roupas para um clima de frio por terem sensaes trmicas
diferentes.
O descuido com a aparncia frequente, principalmente nos momentos de
crise, pois os pacientes no percebem seu estado, tamanha sua preocupao e
ateno nos aspectos agudos da doena. Os cabelos ficam despenteados e
desgrenhados, a pele fica oleosa ou descamativa e as unhas no so cortadas e
ficam sujas. O cuidado com a aparncia melhora em muitos casos com o
tratamento e remisso dos sintomas, mas em alguns permanecem pouca vaidade
e preocupao com a autoimagem, por baixa autoestima ou por sintomas
negativos proeminentes, como falta de vontade e de nimo, ou ainda por maior
desorganizao psquica.
3.7.3 Inquietao e agitao psicomotora
Esse um comportamento frequente na esquizofrenia, principalmente nas
crises, quando o paciente entra em estado de alerta permanente, ficando insone,
com uma percepo aguada para o que ocorre ao seu redor e reagindo
desproporcionalmente aos estmulos. A inquietao comea por uma ansiedade
persistente, um estado de angstia subjetiva que extrapola os limites do
psiquismo e ganha a esfera corporal, fazendo com que o paciente fique com
inquietao motora, como esfregando as mos uma na outra, muitas vezes com
sudorese e tremores de extremidades, balanando as pernas ou andando de um
lado para outro sem conseguir ficar muito tempo parado. Essa inquietao pode
vir acompanhada de impacincia e irritabilidade, deixando o paciente mais
hostil, pouco cooperativo e sem a capacidade de controlar seu comportamento.
Em casos extremos, a inquietao pode evoluir para uma agitao psicomotora,
quando o paciente no consegue mais controlar essa inquietude e passa a agitar-
se, quebrando objetos, socando paredes, batendo portas, ferindo-se ou
colocando em risco a integridade fsica de outras pessoas. Um paciente agitado
age sempre impulsivamente e pode se tornar violento com algum
despropositadamente ou mesmo sem se dar conta de seus atos. No raro,
pacientes esquecem ou no conseguem se recordar dos seus episdios de
descontrole e agitao, no reconhecendo as consequncias de suas atitudes ou
atribuindo a terceiros os motivos para aquele comportamento. Alguns familiares
podem interpretar isso como dissimulao ou uso da doena como libi para de-
terminados comportamentos reprovveis. Entretanto, os momentos de agitao
so acompanhados por alteraes cognitivas, como limitao da ateno e da
memria, que podem explicar o esquecimento de parte ou de detalhes da
agresso.
3.7.4 Comportamento rgido e repetitivo
Alguns pacientes desenvolvem rituais, manias ou so inflexveis em seu
cotidiano. Podem ser mecanicistas em relao aos seus hbitos e rotinas, como
alimentao, higiene, lazer e trabalho, criando uma forma peculiar e repetitiva
de viver seu dia-a-dia. Por exemplo, podem limitar-se a alguns tipos de
alimentos, no aceitando outros; exigir o cumprimento de horrios rgidos para
as refeies; adotar determinados cantos ou lugares da casa como seu, no
aceitando trocas ou mudanas; usar determinadas roupas e bijuterias como uma
marca ou para criar uma identidade prpria; no permitir que entrem em seu
quarto ou mexam em suas coisas, mesmo que para arrum-las ou organiz-las,
entre outras.
O paciente pode desenvolver algumas "manias", como de colecionar objetos
sem valor (recortes de jornais, revistas, tampinha de refrigerante, palitos de
fsforo, etc.) ou mesmo lixo (catar papis, latas, caixas ou guimbas de cigarro
da rua). Ele pode relutar em se livrar desses objetos e guard-los como algo de
valor, ocupando um espao grande em seu quarto ou armrio.
Alguns esquizofrnicos desenvolvem sintomas obsessivo-compulsivos
semelhantes ao TOC (transtorno obsessivo-compulsivo), como a mania de
limpeza (lavar a mo repetidas vezes, tomar vrios banhos ao dia, limpar a casa
demasiadamente); a de checagem (checar o fechamento das portas da casa, do
gs); a de simetria (alinhando objetos em desalinho como quadros, tapetes).
Eles podem dar uma justificativa obsessiva para esses comportamentos, como,
por exemplo, "se no fizer isso algo de trgico acontecer minha famlia".
A maioria desses comportamentos rgidos e repetitivos ocorre de maneira
persistente e duradoura, mas alguns podem se intensificar nos perodos de crise
devido maior desorganizao psquica ou ansiedade.
3.7.5 Tentativa de suicdio
O suicdio a maior fatalidade que pode ocorrer na esquizofrenia e o risco
o maior que existe dentre todos os demais diagnsticos psiquitricos. Estima-se
que at 50% dos pacientes com esquizofrenia possam tentar o suicdio alguma
vez em sua vida e que at 15% tero sucesso em uma de suas tentativas. Por
isso a necessidade de a famlia e de os profissionais de sade estarem alertas a
essa possibilidade.
O contexto no qual uma tentativa de suicdio pode acontecer muito
varivel. O risco maior durante as crises agudas, quando ocorre maior
impulsividade, desorganizao psquica, delrios e alucinaes, e durante
episdios depressivos, quando existe angstia, desesperana e pensamentos de
morte. Mas uma tentativa tambm pode ocorrer nos momentos de maior
estabilidade, quando o paciente se d conta das limitaes impostas pela
doena, sente-se sozinho, desamparado ou no tem apoio familiar e social.
A tentativa de suicdio raramente tem uma causa isolada. Na maioria das
vezes provocada por um somatrio de fatores, relacionados doena,
histria da pessoa e famlia. Portanto, cabe famlia e aos mdicos
conversarem a respeito e avaliarem os riscos em cada caso, cercando-se dos
cuidados para prevenir a ocorrncia do suicdio.
3.7.6 Comportamento hipersexualizado
Alguns pacientes exibem comportamentos sexuais inadequados dirigidos a
pessoas estranhas ou familiares (pais, irmos, tios, avs). Comportamentos
masturbatrios, desinibio e assdio sexual podem ocorrer sem que o paciente
tenha um juzo crtico e consiga fre-los em determinados ambientes sociais.
Eles podem se expor a situaes constrangedoras, sofrer agresses ou mesmo
ser processados por atentado ao pudor. H relatos de mes que sofreram algum
tipo de assdio sexual de seus filhos esquizofrnicos, uma situao muito difcil
de lidar e que gera conflitos emocionais muito intensos. importante que
familiares comentem a respeito com o mdico e que se imponha limites a esses
comportamentos para evitar maiores constrangimentos e consequncias. Muitas
vezes, a inadequao sexual revela maior desorganizao psquica, dificuldade
em conter impulsos sexuais e sexualidade imatura, sendo, por isso, mais comum
em pacientes hebefrnicos do que nos esquizofrnicos paranoides.
3.7.7 Comportamento regredido e infantil
O comportamento pode regredir e se tornar infantil em alguns casos,
principalmente entre os hebefrnicos. Nesses casos, a famlia percebe que o
paciente assume, aps sua doena, um comportamento semelhante ao que tinha
quando criana, mais dependente dos cuidados dos pais e limitado em relao
sua autonomia. Por isso frequente ouvirmos de alguns familiares que seus
pacientes so como "crianas grandes" e que precisam de proteo e vigilncia.
Alguns tm uma atitude pueril e infantilizada, relacionam-se melhor com
pessoas mais jovens ou mesmo com crianas, parecem ingnuos, riem toa ou
fazem "birra" para conseguir algo. Em geral, so mais desorganizados e
bagunceiros, no assumem muitas responsabilidades e dependem de maior
superviso. Aqueles que desenvolvem a esquizofrenia muito cedo, logo no
incio da adolescncia, esto mais propensos a esses comportamentos do que os
que possuem um grau melhor de funcionamento antes de adoecerem.
3.7.8 Uso e abuso de lcool e outras drogas
O uso e o abuso de substncias, entre elas o lcool, o tabaco e as drogas
ilcitas, costumam ser um dos problemas que mais frequentemente se associam
esquizofrenia. O tabagismo, por exemplo, est muito presente entre os
pacientes e em muitos casos ocorre um aumento do consumo de cigarros aps o
adoecimento e com o tratamento. Estudos demonstram que a nicotina pode
aliviar alguns efeitos colaterais dos antipsicticos e isso explicaria o motivo
pelo qual muitos aumentam o consumo de cigarros com a medicao. O
alcoolismo pode ser um complicador da esquizofrenia naqueles pacientes que
utilizam bebidas alcolicas com frequncia ou de forma abusiva. A bebida pode
inicialmente ser usada para desinibir o comportamento, perder a timidez e para
se relacionar melhor com as pessoas, mas com o passar dos anos e com o
consumo crescente, alguns acabam desenvolvendo o alcoolismo. O uso
concomitante da medicao e da bebida alcolica pe em risco tambm a
eficcia do tratamento, pois o lcool acelera o metabolismo dos antipsicticos e
reduz as taxas de resposta.
Mais raramente pode ocorrer a dependncia de drogas ilcitas, princi-
palmente da maconha e da cocana, mais comuns em nosso Pas. A maconha
tem sido relacionada a um risco maior de desenvolvimento de psicose em
adolescentes predispostos e seu uso nessa fase vem sendo associado a uma
precipitao da primeira crise.
Os que esto sob risco ou que desenvolveram alguma dependncia qumica
devem receber, paralelamente, tratamentos especficos para o tipo de substncia,
devendo ser sempre relatado ao mdico e equipe responsvel quando se
desconfiar do uso ou abuso de substncias qumicas.
PERGUNTAS E RESPOSTAS

1) O paciente pode responder de maneira diferente ao que foi perguntado,


porque no entendeu ou porque no sabe se expressar? Como se deve
proceder nesses casos em que um dilogo no possvel?
difcil diferenciar se o paciente se expressa mal por no compreender a
pergunta ou por no ser capaz de elaborar a resposta adequadamente. Um dos
problemas ligados ao pensamento e linguagem do paciente est na sua
capacidade de elaborar um discurso fluente e coerente, com os
nexosassociativos entre as diferentes ideias preservadas. Ele pode ter um
discurso prolixo e sem objetividade, perdendo-se no emaranhado de suas ideias
e, portanto, dando a impresso de que no consegue compreender aquilo que foi
perguntado.
O familiar deve, portanto, evitar perguntas longas e complexas, utilizar
frases mais curtas e dar pausas entre elas para que o paciente possa assimil-las.
Deve-se dizer a ele de sua dificuldade para compreend-lo, demonstrando boa
vontade e pacincia. Alguns pacientes, alm de desorganizados em seus
pensamentos, ficam muito lentos na hora de falar. preciso aguardar o paciente
concluir sua linha de raciocnio ou, diante da incapacidade de finalizao,
ajud-lo a terminar. Nos casos em que o paciente fala muito rpido ou mistura
diferentes ideias ao mesmo tempo, deve-se repetir algumas ideias mais
importantes e pedir que ele se concentre nelas a fim de concluir seu raciocnio
de forma mais clara.
2) O que se deve fazer na presena dos sintomas positivos?
Os sintomas positivos, como delrios e alucinaes, so sinais de atividade
da doena e exigem uma interveno imediata da famlia para que a crise no
evolua.
A busca por uma avaliao mdica imprescindvel, uma vez que pode ser
necessrio um ajuste nas dosagens das medicaes. Entretanto, algumas atitudes
de acolhimento e de proteo devem ser priorizadas. A famlia deve estar
prxima e atenta para as necessidades do paciente nesse momento, avaliando
criteriosamente qual a sua capacidade de autonomia e discernimento, tomando
para si responsabilidades que ele no tenha condies de assumir (p. ex.:
direo de veculos, tomada das medicaes, operaes bancrias, compras,
etc.).
3) O que significa quando o paciente comea a rir do nada, sem que haja
motivo aparente?
Esse sinal chamado em psicopatologia de risos imotivados. Alguns
pacientes apresentam risos que no podem ser compreendidos dentro do
contexto em que ocorrem, como se o paciente "risse do nada". Eles so mais
comuns em pacientes com um grau maior de alteraes da afetividade, como em
esquizofrnicos hebefrnicos, embora tambm possam ocorrer em pacientes
paranoides. difcil explicar o que possa motiv-los, por isso so descritos
como imotivados. Eles podem se intensificar nas crises, mas podem permanecer
mesmo nos momentos de estabilidade.
Geralmente so risos de canto de boca, discretos, que alguns familiares
podem interpretar como sinal de ironia ou deboche. No raro ocorrem de-
sentendimentos por causa deles, como quando um familiar entende que os risos
so dirigidos a ele e insiste para que o paciente os interrompa. Contudo,
importante compreender que esses risos fogem ao controle voluntrio do
paciente.
preciso diferenciar os risos imotivados de gargalhadas, que podem ocorrer
em pacientes em surto e serem desencadeadas por alucinaes, geralmente
acompanhadas de outras atitudes que denotam atividade alucinatria, como
quando o paciente fala sozinho e d gargalhadas como se estivesse achando
graa do que as vozes esto lhe dizendo.

4) Uma paciente acusa um parente de uma determinada atitude que, na


verdade, no aconteceu. Essa acusao se deu no auge da crise, que cul-
minou com sua internao. At hoje, ela no se aproxima deste parente por
continuar acusando-o do fato. Isso uma ideia fixa ou um delrio? O que
fazer nesta situao?
Possivelmente esse familiar foi includo no delrio da paciente e passou a ter
um papel de vilo, sendo acusado de atos que no cometera, mas nos quais a
paciente acredita piamente. Portanto, trata-se de um delrio. Mesmo aps o
tratamento, a paciente continua evitando-o, demonstrando que permanecem as
lembranas do que ela acredita que ele tenha feito a ela. Mesmo que essas ideias
no tenham mais a mesma convico, permanecem o receio, o medo e a
desconfiana.
Isso relativamente comum, quando a figura do perseguidor ou vilo real
e faz parte do cotidiano do paciente. Ele no se esquece completamente dos seus
delrios, embora possa no pensar neles o tempo todo e, tampouco, se deixar
influenciar por essas ideias a ponto de alterar o seu comportamento. Contudo,
ele evita aquela pessoa, por no se sentir confortvel na sua presena, por ela
lembrar um perodo difcil de sua vida.
preciso respeitar o paciente e no obrig-lo a entrar em contato com a
pessoa temida. O distanciamento da crise pode fazer com que essas
preocupaes diminuam e o paciente volte a conviver mais com aquele familiar.
Uma atitude positiva do familiar, procurando ser amvel e atencioso pode
ajudar.
5) A personalidade do paciente pode sofrer mudanas com a doena e com
o passar dos anos? Como devemos proceder nesses casos?
Sim. O paciente pode passar a agir de maneira estranha ou ter compor-
tamentos diferentes do seu habitual por influncia dos sintomas crnicos da
doena, principalmente dos sintomas negativos. Ele pode adquirir vcios de
comportamento, hbitos e manias que antes no tinha. O humor pode ficar mais
irritadio e o paciente mais intolerante no convvio familiar. Isso faz parte de
um processo de cronificao da doena, mas que passvel de tratamento.
O mdico dever ser informado. Existem medicamentos que podem ajudar
no humor e na tolerncia. A famlia deve ser orientada, pois muitas reaes
podem ser deflagradas por desavenas ou conflitos familiares, que uma vez
identificados e controlados, podem melhorar a convivncia.
6) Os delrios podem ser teis para o paciente, aumentando seu poder
criativo e preenchendo um vazio existencial?
No. O delrio sempre patolgico e vem acompanhado de um intenso
sofrimento, acarretando prejuzos para todos os aspectos da vida da pessoa. No
campo familiar, provoca desavenas e discrdias; no campo do trabalho, leva
interrupo das atividades laborativas e acadmicas, quando no traz prejuzos
maiores, como a perda do emprego; no campo pessoal, traz confuses entre
realidade e fantasia, leva a emoes e sentimentos ambguos e contribui para a
fragmentao da personalidade e das vivncias do indivduo; socialmente, a
pessoa se isola ou discriminada por suas ideias absurdas, com maior
dificuldade para se relacionar com os outros; legalmente, a pessoa tem
contestada a sua capacidade de discernimento, autonomia e autogesto, pondo
em risco seus direitos como cidado. Portanto, o delrio pode ser devastador na
vida de uma pessoa. Em todas as doenas em que ocorre, e no somente na
esquizofrenia, ele provoca grandes prejuzos para o paciente e para as pessoas
que o amam e procuram ajud-lo.
7) O uso de medicao pode evitar permanentemente o aparecimento dos
sintomas positivos?
Na maioria dos casos, a medicao antipsictica combate com eficcia os
sintomas positivos. Muitos pacientes melhoram em muitos aspectos, outros tm
remisso completa. Alguns podem permanecer com alguns sintomas em grau
leve, como delrios cristalizados ou alucinaes residuais, ou seja, crenas e
percepes que no podem ser resolvidas completamente com a medicao.
A longo prazo, entretanto, a medicao antipsictica pode no ser 100%
eficaz na preveno de recadas, ou seja, evitando que os sintomas positivos ou
a crise retorne aps um longo perodo. O uso regular e contnuo dos
antipsicticos constitui, sem dvida, uma medida de proteo fundamental.
Porm, outros fatores, como relacionados prpria doena (gravidade, nmero
de crises passadas), famlia (ambiente familiar conturbado e com alta
sobrecarga emocional) e pessoa (sua vulnerabilidade pessoal a novas crises,
sua capacidade de resolver conflitos e de tolerar o estresse) podem contribuir
para uma recada apesar do tratamento medicamentoso.
captulo 4
Os Sintomas Negativos e Cognitivos
Os sintomas negativos contrapem-se aos positivos em diferentes aspectos.
So chamados de negativos, porque representam funes psquicas que esto
diminudas, como a vontade e a afetividade. So mais duradouros e estveis ao
longo da doena, enquanto os positivos esto mais relacionados s recadas. Os
sintomas negativos podem preceder o primeiro surto em alguns anos, o que
ocorre comumente. So pacientes que muito tempo antes do adoecimento
exibiam um comportamento introspectivo, desmotivado, tmido, com poucos
relacionamentos sociais e envolvendo-se progressivamente menos em
atividades.
Os sintomas negativos podem se tornar crnicos com a evoluo da doena,
o que chamamos de sintomas deficitrios da esquizofrenia. Os pacientes
tornam-se, gradativamente, mais isolados, com a afetividade mais retrada, com
menos envolvimento emocional e social, com um discurso vazio, sem propsito
e com poucas ideias, sem iniciativa para as atividades, descuidando de sua
higiene e aparncia, com manias ou rituais repetitivos e com grande
empobrecimento de seu cotidiano.
Os sintomas negativos, juntamente com os cognitivos, tm sido considera-
dos pelos pesquisadores como o principal motivo para a cronificao da doena,
para a limitao da autonomia dos pacientes e maior dependncia da famlia.
Eles so, portanto, aspectos mais permanentes, porque sofrem menor
variao, estando presentes tanto na fase aguda quanto na crnica. So mais
resistentes a mudanas e com piores respostas ao tratamento antipsictico do
que os sintomas positivos, os quais, por sua vez, so caractersticas predo-
minantes das fases agudas e que respondem melhor medicao.
4.1 SINTOMAS COGNITIVOS
Inicialmente precisamos definir o que chamamos de cognio. Cognio
definida pelo dicionrio Aurlio como "aquisio de conhecimento" e diz
respeito s nossas funes mentais superiores, como memria, inteligncia,
linguagem e todas as funes necessrias ao seu processamento, como a
ateno, a memria executiva e o planejamento estratgico.
Os sintomas cognitivos encontrados nos pacientes com esquizofrenia so as
alteraes da ateno, da memria e do aprendizado, do funcionamento
executivo, da linguagem e da capacidade de abstrao, do planejamento
estratgico, da flexibilizao do pensamento e da tomada de deciso.
4.1.1 Alteraes do funcionamento executivo
O funcionamento executivo fundamental para o desempenho de tarefas
complexas, que requerem diversas habilidades cognitivas ao mesmo tempo.
Quando nos propomos a fazer um bolo, por exemplo, precisamos manter a
ateno em vrios aspectos, como na quantidade de cada ingrediente, na ordem
de cada etapa (bater primeiro os ovos, depois adicionar acar, depois a
farinha), no tempo de cozimento, etc. A ateno precisa alternar-se rapidamente
e no perder o foco. Enquanto voc bate a massa na batedeira, voc unta a
assadeira, preaquece o forno, tudo ao mesmo tempo para ganhar agilidade, mas
sem comprometer a eficincia. Se tocar o telefone, voc capaz de atend-lo e
depois retornar etapa na qual parou, seguindo no mesmo ritmo e sem precisar
voltar receita ou rever passo a passo cada etapa cumprida. Isso possvel
graas a uma funo essencial, chamada memria de trabalho. Trata-se de um
reservatrio temporrio da memria apenas para a execuo de tarefas e quanto
mais tempo voc demorar no telefone, por exemplo, maior a chance de esquecer
onde parou. Outro exemplo de memria de trabalho quando nos pedem para
discar um nmero de telefone. Naquele instante decoramos o nmero, mas logo
depois o esquecemos.
claro que a experincia conta muito. Aqueles acostumados a fazer um
bolo tero mais facilidade, agilidade e eficincia do que os novatos. Isso
tambm computado no funcionamento executivo, pois, durante a tarefa,
memrias de outras receitas e de experincias que antes deram certo ou errado
so recordadas, oportunamente, para aperfeioar seu desempenho e melhorar ao
mximo o objetivo final. Isso tambm requer um ajuste fino entre as funes
cognitivas como ateno, memria de trabalho e memria de longo prazo.
Qual o melhor momento para uma informao armazenada na memria ser
evocada? Se for um ingrediente a mais que pode ser adicionado massa, no
adianta lembrar dele quando o bolo j estiver no forno. A etapa correta deve
despertar na memria uma lembrana que leve a informao conscincia, para
que ela esteja disponvel para a execuo. dessa forma que utilizamos nossa
experincia e reforamos nosso aprendizado.
O funcionamento executivo essencial para diferentes atividades, desde
como fazer um bolo at como gerir uma empresa. Utilizamos essa funo a todo
instante, em casa, no trabalho, nas horas de lazer, num jogo, etc. A funo
executiva, portanto, como uma grande orquestra com vrios tipos de
instrumentos. Cada um tem uma funo e deve ser tocado num determinado
momento para que no prejudique a harmonia final da msica.
Ter um bom funcionamento executivo um pr-requisito essencial s
atividades sociais. No trabalho, pessoas mais versteis, inteligentes e geis vo
mais longe, so promovidas e ganham mais. Em casa, pessoas mais competentes
so mais respeitadas. O papel social de cada um passa, portanto, pelas questes
cognitivas, que permitem maior eficincia nas atividades que cada um se prope
a fazer. O engenheiro, o mdico, o motorista, o pedreiro, o mecnico, cada um
tem uma funo determinada na sociedade, atravs da qual se afirmam e so
respeitados. A dona-de-casa tambm tem um papel social determinado, como
cuidar dos filhos e do lar. Seja qual for a atividade, ela possui uma insero
social e faz com que seus agentes sejam aceitos socialmente. No ter um papel
social significa viver margem da sociedade.
A famlia comporta-se como uma "microssociedade". Assim, ter um papel
definido na famlia importante para o indivduo ser aceito por ela. O pai de
famlia sai todo dia para trabalhar e traz o sustento da casa, a me cuida dos
filhos e organiza o lar, os filhos estudam para ter melhores possibilidades no
futuro ou trabalham para ajudar seus pais. As pessoas sentem-se valorizadas e
respeitadas pelos demais membros da famlia quando existe um papel social
com o qual se identificam.
Como o funcionamento executivo est comprometido na esquizofrenia, os
pacientes tm dificuldades para executar determinadas tarefas. Atrapalham-se
nas etapas intermedirias, demoram mais e o objetivo final fica prejudicado.
Essa uma das explicaes para o fracasso em atividades laborativas ou que
requeiram maior capacidade cognitiva. Isso pode levar a um desinteresse por
algumas atividades, deix-los menos perseverantes, pela crena de no serem
capazes, e gerar um descrdito na famlia pelos seus sucessivos fracassos. Se
eles no encontrarem receptividade e estmulo, acabaro se isolando mais e se
envolvendo progressivamente menos. A maioria dos pacientes sente dificuldade
em ter um papel social, contribuindo para uma baixa autoestima, baixa
autoconfiana, aumentando seu retraimento social, emocional e a ociosidade.
4.1.2 Alteraes da ateno e da concentrao
A capacidade de ateno e concentrao essencial para a vida, tanto para
nossa proteo como para o nosso desenvolvimento (aprendizado, p. ex.). A
ateno fundamental para identificarmos sinais de perigo no meio exterior e
para tomarmos medidas de proteo. Da mesma forma, estar atento ao nosso
corpo ajuda a identificar precocemente sinais e sintomas de alguma doena e a
procurar ajuda. A capacidade de concentrao permite que nos dediquemos por
mais tempo a algum ofcio ou leitura, aperfeioando nossas habilidades,
adquirindo novos aprendizados e crescendo cultural e intelectualmente.
Na esquizofrenia a ateno est frequentemente afetada. Na fase aguda, os
pacientes podem ficar com a ateno voltada para si, distraindo-se em relao
ao meio. Isso pode ser percebido atravs da atitude mais introspectiva e de
preocupaes voltadas para seu corpo e para as experincias mais particulares e
subjetivas (delrios ou alucinaes). Na fase crnica, eles podem ter dificuldade
para selecionar os estmulos aos quais precisam ficar mais atentos e perder a
capacidade de alternar o foco, prestando ateno em vrios estmulos ao mesmo
tempo, sem conseguir se manter adequadamente em nenhum deles. A
dificuldade para concentrar-se por muito tempo leva ao desinteresse por leituras
ou tarefas que exijam maior esforo cognitivo.
4.1.3 Alteraes da memria e do aprendizado
A memria uma funo central em nosso psiquismo. Ela armazena nossa
histria, as informaes sobre a cultura e o mundo, nossas habilidades manuais,
hbitos, vocabulrios, medos, traumas e sentimentos sobre fatos e pessoas.
O tipo de memria afetado na esquizofrenia a memria declaratria
(tambm conhecida como explcita). Ela armazena todos os fatos e episdios
que ocorreram ao longo da vida. Ns a utilizamos conscientemente (por isso
chamada de declaratria ou explcita), o que significa que ns podemos evoc-
la, a qualquer momento, atravs da nossa vontade. Se quisermos lembrar de
algo que nos aconteceu no passado, basta buscarmos esse evento diretamente de
onde est armazenado. Esta busca, embora seja realizada automaticamente pelo
crebro, envolve um mecanismo complexo, pois a memria guarda uma
imensido de informaes. Quanto melhor forem os mecanismos de busca, mais
rapidamente chegaremos informao procurada. claro que existem
informaes mais fceis de serem lembradas, porque ocorreram recentemente
ou porque so mais frequentemente utilizadas em nosso cotidiano e j se
conhece o caminho at elas.
Na esquizofrenia, os mecanismos de busca de informaes na memria so
falhos. Por isso comum o paciente omitir fatos relevantes em uma conversa.
Ele pode contar que foi at o supermercado e esquecer de mencionar que no
caminho encontrou um tio que no via h anos. Ele pode ter dificuldade de
lembrar dos fatos mais importantes de uma histria e, ao cont-la, pecar tambm
pela falta dos detalhes, tornando-a desinteressante ou desconexa. Entretanto, o
paciente no esquece completamente as informaes. Se for ajudado, ele
consegue lembrar de tudo. Isso pode levar sensao de que ele est com
preguia ou no quer lembrar das coisas, um julgamento comum entre os
familiares. Na verdade, ele tem dificuldade de lembrar espontaneamente, porque
os mecanismos de busca esto comprometidos pela doena. Mas se algum der
uma "dica", uma pista que mostre o caminho, ele ser capaz de encontrar a
informao correta.
O aprendizado tambm pode estar comprometido, em parte pelas alteraes
da ateno e concentrao, mas tambm pela dificuldade de codificao de
informaes novas na memria. Os pacientes precisam de um maior nmero de
repeties e demoram mais para gravar novas informaes. Isso tambm
decorre da dificuldade para formar estratgias que acelerem o aprendizado,
como associar informaes semelhantes ou equivalentes entre si, formar
categorias e classificaes que acelerem e facilitem guardar informaes.
4.1.4 Alteraes da linguagem
esperado que o homem desenvolva mais a linguagem verbal, porque as
culturas utilizam mais a comunicao verbal do que a visual. O domnio da
linguagem adquirido pelo contato com nossa cultura e pelo aprendizado dos
vocabulrios e fonemas desde a primeira infncia. Todos ns temos um
dicionrio em nosso crebro, onde ficam armazenadas as palavras e seus
significados. a nossa memria semntica. Assim como na memria
propriamente dita, so necessrios mecanismos de busca afinados para escolher
a palavra certa no momento apropriado, maximizando a nossa capacidade de
expresso verbal. Esse processo inconsciente e automtico realizado
ativamente pelo nosso crebro e depende de outras funes, como a memria de
trabalho e a capacidade executiva.
Os esquizofrnicos no possuem menos vocbulos ou fonemas do que as
pessoas saudveis, o que significa que a aquisio da linguagem foi completa.
Porm, a utilizao dessa linguagem que parece estar comprometida. Como
toda ferramenta, no basta t-la, preciso saber como manuse-la. Quanto
melhor for a capacidade de usar a linguagem, melhor a capacidade de se
expressar, que o digam os poetas. Alguns pacientes esquizofrnicos tm menor
fluncia verbal, ou seja, tm dificuldade de escolher as palavras certas no
momento prprio e de encadear melhor suas ideias, falando consequentemente
menos. Tambm tm dificuldade em organizar o material verbal, ou seja,
classific-lo e agrup-lo de acordo com determinadas caractersticas, o que pode
ajudar na hora de buscar as palavras certas na memria semntica. A
desorganizao no discurso, as associaes esdrxulas ou desconexas e os
neologismos que alguns pacientes manifestam so sintomas provenientes dessas
dificuldades na linguagem.
4.1.5 Alteraes da capacidade de planejamento
Planejar o futuro ou traar um plano de ao rumo a um objetivo implica em
ter metas de curto e longo prazos e capacidade de avaliar criteriosamente cada
passo ao longo do processo. necessrio rever continuamente as metas, avaliar
prs e contras, prever dificuldades futuras e tomar as decises o mais
embasadamente possvel para evitar o fracasso. Esse um processo complexo
que envolve tarefas como: priorizar metas mais bsicas em detrimento das mais
complexas, ordenar objetivos de acordo com sua prioridade e dificuldade,
construir alternativas viveis caso ocorra algum imprevisto, etc.
Um empregado de uma empresa com objetivo de ascenso de cargo, por
exemplo chegar a diretor, precisa de um plano de ao de longo prazo. Ele deve
antes se qualificar altura do cargo pretendido, o que pode exigir mais estudo
(concluir o ensino mdio, passar para uma faculdade, se formar, cursar um
mestrado ou MBA, etc). Depois precisa dar o melhor de si para ser reconhecido
como um bom funcionrio, ter bons relacionamentos dentro da empresa e
ganhar visibilidade em suas tarefas. Em cada objetivo intermedirio ele precisa
desenvolver novas metas. Para concluir os estudos, por exemplo, ele deve
economizar para comprar livros, pagar a faculdade e reservar um tempo para
estudar. Ele pode, em paralelo, aprender uma segunda lngua, que seria um
objetivo de mais curto prazo e que poderia ajud-lo a subir umas posies na
empresa, ainda que no fosse para o cargo que tanto deseja. Essa pode ser uma
alternativa vivel, principalmente se no decorrer de todo o processo ocorrerem
imprevistos, como ele demorar a concluir a faculdade. Logo, ele planeja
alternativas caso seu objetivo principal (chegar a diretor) seja muito difcil ou
utpico.
Na esquizofrenia essa dificuldade de planejamento salta aos olhos. muito
comum ouvir de um paciente que sequer concluiu o ensino fundamental o
desejo de montar seu prprio negcio, de conseguir um emprego ou de ter uma
profisso, quando na realidade precisa voltar a estudar para tornar esses
objetivos possveis. Para muitos, voltar a estudar j um objetivo maior, pois
precisam se estruturar melhor para suportar um ambiente de sala de aula,
aguentar as presses naturais do processo de aprendizado e se dedicar mais a
atividades como leitura e escrita. Um paciente que se isola, no suporta o
contato social, no l e passa a maior parte do tempo em frente TV
dificilmente poder matricular-se numa escola antes de ter trabalhado essas
questes mais bsicas.
A famlia cansa de ouvir planos utpicos e, por no acreditar na viabilidade
deles, acaba sendo culpada pelo paciente por seus prprios fracassos. Em outros
casos, a famlia j incentivou e financiou outros projetos que no foram levados
adiante e no quer mais ver seus investimentos em vo. preciso, portanto, que
ela ajude o paciente a flexibilizar seus objetivos e a avali-los com base na sua
realidade, auxiliando-o nas etapas iniciais e acompanhando-o ao longo do
processo, supervisionando as metas e os objetivos alcanados. Desta forma, a
possibilidade de sucesso aumenta e as chances de frustrao diminuem para
ambos.
Um paciente, por exemplo, insistia em fazer um concurso pblico para o
judicirio, conseguindo que seus pais o matriculassem num curso preparatrio.
Com dficits cognitivos evidentes e apenas o ensino mdio, foi concorrer com
advogados que estudavam a matria h anos. As chances de fracasso eram
enormes. O paciente dedicou-se ao curso, sendo um dos alunos mais aplicados.
Mas o insucesso de seu projeto lhe custou uma recada de sua doena. Depois
voltou-se para atividades artsticas, sua verdadeira vocao, e, apoiado pela
famlia, passou a pintar quadros, expondo-os em feiras e galerias. A pintura foi
sua principal atividade por muitos anos, com mais perseverana e xito e sem
recadas de sua doena.
A dificuldade de planejamento dos pacientes e seus planos de difcil
realizao encontram muitas vezes a aceitao dos pais, que, por falta de uma
alternativa e apostando numa ocupao, "compram" suas ideias e injetam uma
dose adicional de nimo e expectativa. A iluso compartilhada causa, ao final,
uma decepo nos pais, um sentimento de fracasso nos pacientes e a perda da
credibilidade para projetos futuros. Desgasta o relacionamento familiar e gera
um estresse adicional por conta da frustrao e de suas consequncias, deixando
o paciente mais vulnervel do que protegido. Um bom exemplo vem de um pai
que, aps comprar quase uma orquestra de instrumentos para o filho aprender
msica e "transformar-se em um cantor famoso de rock", viu os instrumentos
serem abandonados um a um na garagem de casa. Em mais uma investida do
filho, desta vez por uma bateria, ele negociou antes uma aula particular com a
bateria do professor e, depois de aprendido o instrumento, presenteou-lhe com
uma. Deu certo. O paciente no ficou famoso, mas toca a bateria at hoje.
4.1.6 Alteraes da tomada de deciso
Tomar uma deciso tambm um processo cognitivo complexo. Existem
aspectos racionais e emocionais envolvidos e muitas vezes necessrio um
autocontrole para no sucumbir tentao e decidir pela opo mais sedutora.
Os aspectos emocionais precisam ser inibidos para que a deciso no seja
impulsiva ou meramente emocional. A avaliao criteriosa das vantagens e
desvantagens de uma atitude, do seu custo-benefcio, antevendo possveis
consequncias danosas, necessria para uma deciso madura.
Diante de um policial agiremos com respeito e obedincia, ainda que nossa
vontade seja oposta, sob o risco de sermos presos por desacato autoridade.
Freamos todos os impulsos mais agressivos, no deixamos escapar nenhuma
ofensa verbal e tentamos manter a compostura. Uma pessoa com dificuldade de
inibir comportamentos impulsivos pode se descontrolar nessas situaes. Da
mesma maneira, alguns pacientes esquizofrnicos tm dificuldades em bloquear
suas descargas afetivas e agem impulsivamente quando se espera deles uma
reao mais comedida. Ou ento, tomam decises erradas por no avaliarem
bem as circunstncias, precipitando-se na escolha da alternativa mais sedutora
em detrimento da correta.
4.1.7 Alteraes da capacidade de abstrao
A capacidade de abstrao muito importante para entendermos o sentido
figurado das coisas, bem como para avaliarmos uma informao ou situao
para alm de seu significado literal ou concreto. Nossa cultura repleta de
figuras de linguagem. Se algum o aconselha a no ficar preocupado demais
com um fato, "levantar, sacudir a poeira e dar a volta por cima", voc entende
que deve superar os problemas e seguir adiante, no desanimar. Mesmo sem
nunca ter ouvido o samba que tornou essa frase conhecida, voc sequer cogita a
possibilidade de estar empoeirado. Ditados populares so continuamente
incorporados nossa lngua pelas influncias culturais. Mesmo sem nunca ter
ouvido falar de alguns deles, conseguimos interpret-los graas aos nossos
recursos de abstrao.
Os esquizofrnicos tm, em graus variados, dificuldade para interpretar
frases ou conceitos mais abstratos, tendendo a uma interpretao concreta ou
literal. Isso traz consequncias prticas para o seu dia-a-dia, na medida em que
o entendimento de algumas informaes ou situaes mais complexas fica
limitado ao significado mais literal, com pouca flexibilidade para aceitar outras
interpretaes possveis. Da mesma forma, os significados implcitos para ns,
aqueles que esto nas entrelinhas ou que podem ser subentendidos sem a
necessidade de revelao explcita, so, para eles, incgnitos e de difcil
compreenso. Portanto, deve-se levar em conta esse aspecto na hora de
conversar com o paciente, para evitar falsas interpretaes ou desentendimentos
desnecessrios.
4.1.8 Aspectos comuns aos sintomas cognitivos
Os sintomas cognitivos ocorrem em graus variveis de gravidade e, com
frequncia, antes do primeiro surto da doena, permanecendo ao longo da vida
dos pacientes e causando prejuzos sociais e laborativos. Muitos pesquisadores
argumentam que os sintomas cognitivos representariam caractersticas centrais
da esquizofrenia, mais intimamente ligadas biologia do transtorno. Isso se
deve ao fato de familiares no doentes (pais e irmos) de alguns pacientes
apresentarem alteraes cognitivas semelhantes s verificadas na esquizofrenia,
porm em menor intensidade. Esses sintomas poderiam estar relacionados
gentica da doena ou ao produto da interao gene-ambiente. Especula-se,
ainda, que as disfunes cognitivas sejam causas de sintomas mais evidentes
como o delrio, a alucinao e os sintomas negativos.
Alguns familiares observam que, aps o adoecimento, o paciente passa a ter
um declnio mais pronunciado de suas funes cognitivas, trazendo mais
dificuldades para tarefas que antes executava com maior facilidade. Os
pesquisadores se dividem quanto a isso. A maioria acredita que a esquizofrenia
no seja uma doena degenerativa, i.., no ocorre declnio progressivo das
funes cognitivas ao longo dos anos. J outros admitem que possa ocorrer um
prejuzo adicional nos anos que antecedem o primeiro surto ou durante a
primeira crise e que se mantm ao longo de toda a doena.
4.2 SINTOMAS NEGATIVOS
4.2.1 Alteraes da afetividade
A afetividade a funo psquica responsvel pelas nossas emoes,
sentimentos e pela maneira como expressamos nossos afetos e nosso estado de
esprito. Expressamos nossa afetividade de diversas maneiras: na musicalidade e
entonao da nossa fala, em nosso olhar, em nossa expresso ou mmica facial,
nos gestos ao falarmos, no toque, etc. expresso de nossa afetividade
chamamos de afeto. O afeto precisa estar em harmonia com nossos sentimentos,
com nosso estado de esprito e com o ambiente que nos circunda. Quando existe
essa coerncia possvel percebermos pelo afeto quando algo agrada ou
desagrada o outro, sem a necessidade de verbalizao. Uma cara feia, um olhar
reprovador, um gesto de uma me so muitas vezes suficientes para chamar a
ateno de um filho travesso. O afeto , portanto, a via direta para acessarmos
os sentimentos, emoes e o humor de uma outra pessoa, embora ele ainda seja
superficial e impea a revelao de grande parte de nossa subjetividade. Um
casal, por exemplo, no pode se certificar de que um est apaixonado por outro
apenas pelas trocas de olhares e carcias. Um at pode suspeitar dos sentimentos
do outro, mas necessita de uma confirmao verbal: "Eu te amo". Isso revela
que, apesar de muito importante para a nossa comunicao, o afeto no mostra
de maneira transparente todos os nossos sentimentos. Assim, conseguimos
sorrir para algum num dia em que tudo vai mal, ser cordial com quem j foi
rude conosco, rir apesar da vontade de chorar. Conseguimos manipular melhor
nossos afetos do que nossos sentimentos e emoes. Esse controle essencial
para nosso convvio social, para relacionamentos, amizades, trabalho, etc. A
nossa capacidade de empatia depende fundamentalmente da forma que ns
transparecemos nossa afetividade.
O afeto est particularmente comprometido na esquizofrenia e isso
reconhecido desde as primeiras descries da doena. O esquizofrnico tem
grande dificuldade de moldar seus afetos, responder adequadamente do ponto
de vista afetivo s diferentes situaes de sua vida. Esse um dos principais
sintomas negativos da doena e est presente precocemente, na maioria das
vezes antes do primeiro surto.
Helena, me de um paciente esquizofrnico, dizia que era impossvel saber
ao certo o que seu filho estava sentindo e isso lhe trazia muita angstia, pois ele
tambm no gostava de falar de si. Muitos anos antes do adoecimento de
Carlos, ela notava que suas expresses faciais e seus gestos eram lentos,
mudavam pouco e que tinha a impresso de seu filho ficar indiferente ao meio.
Reagia de forma parecida frente a qualquer evento, fosse ele bom ou ruim. A
leitura que Helena fazia desse comportamento era a de que seu filho era um
menino deprimido, desde o incio de sua adolescncia. Essa impresso de
Helena em geral o julgamento mais comum dos pais quando confrontados
com essa dificuldade de expresso afetiva de seus filhos. Este aspecto, aliado ao
retraimento social, fez com que Bleuler considerasse o comportamento de
alguns pacientes esquizofrnicos como autista. Diferentemente do autismo, que
tem a afetividade mais gravemente afetada, com estereotipias (movimentos
repetitivos) e alteraes da linguagem e da capacidade de comunicao com o
outro, os esquizofrnicos exibem uma atenuao do afeto sem um prejuzo
preponderante da linguagem e da capacidade de se comunicar e se fazer
entender. Muitos psiquiatras consideram as alteraes do afeto um "defeito" da
esquizofrenia, ou seja, um sintoma duradouro, que pouco se altera com o
tratamento e que pode se agravar no decurso da doena.
Essa atenuao do afeto chamada pelos especialistas de embotamento ou
esmaecimento afetivo. como se os pacientes tivessem um repertrio limitado
de expresses e, com isso, respondessem com mais dificuldade variabilidade
de sentimentos e emoes desencadeadas pelo ambiente. Isso no significa,
contudo, que os pacientes no sejam capazes de sentir os mesmos sentimentos
que ns, como alegria, amor, dio, rancor, inveja, etc. A dificuldade est
justamente na expresso desses sentimentos.
Helena dizia que Carlos tinha reaes de extremos: ou nada o afetava, o
mundo podia cair sobre sua cabea que ele no movia uma palha, ou ele reagia
exageradamente, com uma descarga afetiva desproporcional ao fato que a
desencadeou. Principalmente nas reaes de raiva, quando bradava palavras de
baixo calo, proferia ameaas e reagia com desprezo. O que mais lhe chamava a
ateno era que a reao era semelhante qualquer que fosse o fato desagradvel,
alguns bobos, como por exemplo, quando o aborreciam com o controle remoto
da TV. Essa descarga afetiva exacerbada ocorre com frequncia quando o
paciente contrariado. Ela revela uma dificuldade de conter ou inibir reaes
mais agressivas, o que chamamos de intolerncia frustrao. Essa reao no
exclusiva da esquizofrenia e est presente numa srie de doenas psiquitricas,
bem como pode ser uma caracterstica de personalidade e de temperamento que
algumas pessoas apresentam. O que h de diferente na esquizofrenia que a
forma de reagir frustrao mecanicista, rgida, pouco elaborada e esquisita,
revelando as limitaes de expresso afetiva do esquizofrnico.
4.2.2 Alteraes da vontade
A vontade uma funo psquica essencial na nossa vida, que nos
impulsiona na direo de nossos objetivos e da realizao de nossos sonhos. Ela
compreende uma fase inicial que chamamos de desejo.
Todo desejo tem necessariamente uma motivao afetiva que desperta nosso
interesse em algo. A partir do desejo nos organizamos para alcanar o objetivo
cobiado atravs de etapas mais executivas, a vontade propriamente dita,
quando avaliamos os recursos necessrios e o percurso at o determinado fim.
Portanto, no podemos entender a vontade separada da afetividade, ambas
essenciais para nossa pulso de vida. No indivduo deprimido, a vontade est
comprometida, antes de tudo, porque a depresso leva ao desinteresse
generalizado, o paciente no v a mesma graa nas coisas, no tem desejo, e por
isso pode ficar desmotivado diante dos desafios. Mas o prejuzo tambm pode
ser nas etapas mais executivas da vontade, com dificuldade em estruturar-se
pragmaticamente para tornar o objetivo vivel. Ento a vontade envolve
tambm aspectos cognitivos, como ateno, memria, funcionamento executivo
e planejamento estratgico, sem os quais um objetivo no pode ser alcanado
com sucesso. Como a depresso pode afetar tanto a afetividade como a
cognio, indivduos deprimidos apresentam comumente diminuio global da
vontade e do pragmatismo.
A vontade est envolvida no somente em coisas simples do nosso
cotidiano, como tomar banho, cuidar de nossa higiene e da aparncia, conversar
com as pessoas e realizar nossas atividades de rotina, como tambm em
objetivos mais complexos, como arrumar um emprego, projetar nossa carreira
profissional, zelar pela nossa famlia e educao de nossos filhos.
Na esquizofrenia a vontade est comprometida tanto em seus aspectos
motivacionais como executivos. Os pacientes ficam desmotivados, inertes, no
se envolvem em atividades, ficam a maior parte do tempo ociosos e tm grande
dificuldade em iniciar, persistir e concluir objetivos, sejam prprios ou
propostos por algum. A famlia, na maioria das vezes, encara esse sintoma
como "preguia", quando na realidade se trata de um sintoma negativo da
doena.
Glria sabe bem a dificuldade que tem para estimular seu sobrinho, Ricardo,
diagnosticado h 8 anos como esquizofrnico e que ficou sob seus cuidados
aps a morte dos pais em um acidente de carro. Ricardo muito desleixado com
sua aparncia, veste-se mal, no faz a barba, passa dias sem tomar banho,
impregnado pelo cheiro do cigarro que fuma a maior parte do dia em seu quarto.
Esse retrato comum no relato das famlias. Os pacientes ajudam pouco nas
atividades de casa e reclamam quando so repreendidos ou forados a colaborar.
Em geral o quarto uma baguna, guardam objetos velhos e inteis, no tm
zelo com as coisas. Mas no se pode generalizar, pois como ocorre em todos os
sintomas dessa doena, a variabilidade de intensidade e gravidade grande.
Ento, h aqueles que so mais organizados, cuidadosos, higinicos e
prestativos, mas tm em algum grau diminuio da vontade e do pragmatismo,
com dificuldade para envolver-se em determinadas atividades mais complexas.
A famlia fica mais conformada, quando entende que a falta de vontade
um sintoma da doena e no preguia ou acomodao e que precisa rever suas
atitudes quando age com repreenso ou crticas. Quando no se quer fazer algo
por preguia, a reao da famlia em geral enrgica, reprovando tal atitude e
cobrando, muitas vezes com hostilidade, que se faa algo. Mas se o ostracismo
consequncia de uma inabilidade ou dificuldade de iniciativa, a famlia entende
que necessrio estimular e tratar do sintoma sem cobranas hostis ou crticas
sucessivas. Emoes negativas nesse caso s fazem aumentar o retraimento e
afastar o paciente dos desafios que ainda pode encarar.
Suelen apresentou uma alternativa interessante para sua filha, de 26 anos,
que antes se recusava a ajudar nas atividades domsticas, mas tambm no se
envolvia em nenhuma outra atividade que no fosse assistir TV ou ouvir
msica. Cansada de brigar e de chamar a ateno, ela percebeu que seu
relacionamento com a filha estava seriamente abalado, com hostilidade de
ambas as partes e maior isolamento da filha, que em alguns dias sequer lhe
dirigia a palavra. Encarando a "preguia" como uma diminuio da vontade
presente na esquizofrenia e compreendendo que no se tratava de recusa de sua
filha e sim de uma incapacidade de ela envolver-se nas atividades, Suelen
mudou o tom. Passou a convidar sua filha para acompanh-la em algumas
atividades domsticas. Enquanto conversavam e interagiam mais, Suelen pedia
aos poucos que a filha a ajudasse, enxugando alguns pratos ou guardando
algumas coisas. Aos poucos a filha foi participando mais e a relao delas
passou a ser mais fraterna e amigvel.
A mudana na maneira de encarar os sintomas da doena o primeiro passo
que precisa ser dado para transformar as relaes familiares e estimular pouco a
pouco aquele paciente a participar mais ativamente.
4.3 O ESTMULO NA DOSE CERTA
fundamental estimular o paciente a realizar atividades, pois sua tendncia
isolar-se e distanciar-se progressivamente dos objetivos. Basta observarmos o
que ocorre com um paciente h anos residindo em um hospital psiquitrico sem
nenhum tipo de estimulao. Ele regride do ponto de vista do comportamento,
perde hbitos de higiene, conversa menos, perde progressivamente sua
autonomia e a capacidade de socializao. O contrrio tambm observamos em
servios de reabilitao psicossocial, quando o paciente estimulado com
atividades que aprimoram suas funes. Pacientes retrados e pouco
comunicativos adquirem progressivamente a capacidade de socializao,
participando mais das atividades sociais e familiares, naturalmente que dentro
de suas possibilidades de evoluo.
O crebro um rgo que se molda e se adapta continuamente ao ambiente,
respondendo aos estmulos. Assim somos capazes de aprender novas
informaes e hbitos, um novo ofcio ou um instrumento musical, desde que
sejamos persistentes em estimular nosso crebro por um perodo suficiente para
que esse aprendizado se cristalize e no seja esquecido no futuro. Isso
corresponde a alteraes qumicas e celulares ao nvel do neurnio e de suas
conexes, reunidos sob o conceito de plasticidade cerebral.
A plasticidade cerebral maior ou menor dependendo da funo, do tempo
do estmulo e do aprendizado atividade-dependente, i.., quanto maior a
frequncia da atividade, maior o aprendizado. Para o desenvolvimento da
linguagem, por exemplo, a primeira infncia fundamental. Sem um estmulo
adequado nesse momento, a criana pode ter prejuzos irreparveis da
linguagem, ainda que haja estmulo aps esse perodo. No aprendizado de
lnguas ou de um instrumento musical, o treinamento fundamental para a
aquisio da habilidade. Um violonista, por exemplo, ser to melhor na
execuo de seu instrumento quanto mais estudar e tocar seu violo, e assim
ocorre em todas as formas de aprendizado.
Na esquizofrenia, o treinamento de novas habilidades pode ajudar o paciente
na execuo de seus objetivos, devolvendo-lhe progressivamente o interesse
pelas coisas. Contudo, h de se ter cuidado com o estmulo excessivo ou
desproporcional s suas reais condies. Por isso, a necessidade de
individualizar o processo reabilitatrio e progredi-lo lentamente, em nveis
diferenciados de complexidade. Alguns podem necessitar de atividades mais
bsicas como estmulo em relao higiene e treinamento de hbitos saudveis
de vida (prtica esportiva, hbitos alimentares, cuidados com a sade bucal,
etc.). Outros, mais preservados, podem aprender um ofcio e at ter um trabalho
assistido. Isso naturalmente depende de vrios fatores, como a gravidade da
doena, a capacidade de autonomia e independncia, a autocrtica e a
capacidade de monitorar o comportamento, entre outros.
4.4 SINTOMAS NEUROLGICOS
Alguns sintomas sutis e que costumam no ser reconhecidos pela famlia,
mesmo porque muitos pacientes no os apresentam, so os sinais e sintomas
neurolgicos associados esquizofrenia.
Os principais so os tiques motores, os carateamentos (tiques faciais) e as
estereotipias. Esses sinais podem ocorrer em outros transtornos psiquitricos e
neurolgicos, como o Transtorno de Tiques e a Sndrome de Gilles de La
Tourette. Porm, em esquizofrnicos, a presena desses sinais mais comum do
que na populao geral, fazendo com que sejam considerados manifestaes
neurolgicas da doena. Os tiques so, em geral, discretos e podem passar
desapercebidos por quem no convive muito com o paciente.
As estereotipias so movimentos involuntrios, como se fossem trejeitos,
que o paciente adquire ao longo da doena. Os mais comuns so os movimentos
com as mos e os dedos. Aps o surgimento dos antipsicticos, houve um
aumento da incidncia desses sintomas, sendo atribudos ao efeito cumulativo
dessas medicaes (discinesia tardia). Todavia, eles so descritos antes mesmo
do primeiro antipsictico, sugerindo que as estereotipias sejam sinais
neurolgicos da prpria doena.
Uma outra caracterstica que pode corresponder a um sintoma neurolgico
o comportamento desajeitado e estabanado de alguns pacientes. A habilidade
motora fina, ou seja, aquela necessria para tarefas que exijam destreza motora,
pode estar comprometida na doena. Isso corresponde queixa frequente de
algumas famlias de que seus pacientes so desengonados e desastrados.
Outros sinais neurolgicos da esquizofrenia incluem tnus motor e
movimentos anormais, distrbio de acompanhamento visual lento (verificado
atravs de testes neuropsicolgicos em que se pede que o paciente acompanhe
um ponto luminoso numa tela de computador), aumento da frequncia de piscar
os olhos e desorientao direita-esquerda.
PERGUNTAS E RESPOSTAS
1) possvel um paciente no apresentar sintomas negativos e cognitivos da
esquizofrenia?
Os sintomas negativos e cognitivos refletem melhor as alteraes biolgicas
da doena e so mais relacionados sua hereditariedade, haja vista a presena
de alguns sintomas cognitivos em familiares de primeiro grau dos pacientes. Em
graus variveis de intensidade, os sintomas negativos e cognitivos esto
presentes na esquizofrenia e isso se relaciona com a gravidade do quadro.
Pacientes mais preservados, com mais autonomia, que conseguem trabalhar
ou estudar, que formam famlia e que conseguem ter uma vida produtiva tm
menos sintomas do que aqueles com maior comprometimento, mais
dependentes da famlia e com prejuzos sociais mais evidentes.
J em relao aos sintomas positivos, a histria diferente. Alguns
pacientes podem exibir poucos delrios ou alucinaes ou mesmo no apresentar
nenhum sintoma positivo. Em geral, esses pacientes tm sintomas negativos e
cognitivos mais exuberantes, com dificuldades sociais importantes. o que se
optou chamar de Esquizofrenia Simples e que outros autores chamam de
Transtorno de Personalidade Esquizotpica. Nomenclaturas parte, o fato que
essas apresentaes fazem parte de um espectro esquizofrnico, onde se
incluem diferentes apresentaes da doena alm daquelas classicamente
conhecidas (paranoide, hebefrnica ou desorganizada e catatnica).
2 ) Como diferenciar os sintomas negativos de sintomas depressivos na
esquizofrenia?
Essa uma questo complexa, j que muitos sintomas negativos, como o
desinteresse, a apatia e o desnimo tambm esto presentes nos quadros
depressivos. Na depresso, esses sintomas no so denominados "negativos",
porque eles ocorrem em funo do humor, enquanto na esquizofrenia esses
sintomas ocorrem independentes do humor do paciente. Portanto, diferenciar
um quadro depressivo dos sintomas negativos na esquizofrenia apenas por esses
sintomas no tarefa fcil. Deve-se considerar uma avaliao criteriosa do
humor e dos pensamentos do paciente. Na esquizofrenia, quando ocorre
depresso, o paciente apresenta um humor deprimido, com tristeza e choro, e
pensamentos de runa, menos-valia e ideias de suicdio. Os sintomas negativos
ficam mais pronunciados do que o habitual, com o paciente mais aptico e
desinteressado.
3) A medicao antipsictica agrava os sintomas negativos e cognitivos?
Alguns antipsicticos, principalmente os de primeira gerao, podem causar
sintomas extrapiramidais (de impregnao), denominao que se d ao grupo de
sinais e sintomas que ocorrem como efeito colateral desses medicamentos (veja
a tabela 4.3 no apndice do livro). Esses sintomas so caracterizados por uma
sndrome parkinsoniana (semelhante que ocorre na doena de Parkinson), com
lentificao psicomotora, rigidez muscular, tremores e dificuldade para iniciar
os movimentos. Os pacientes, ento, podem ficar mais apticos, lentos,
desmotivados e, em casos mais graves, podem ter dificuldade para andar, comer
(pela dificuldade de deglutio) e perder completamente sua autonomia. Nesses
casos ocorre um agravamento dos sintomas negativos, o que chamamos de
sintomas negativos secundrios (ao tratamento), por serem provocados por esses
efeitos colaterais. Com a substituio da medicao ou a associao de
medicamentos que melhorem esses sintomas, o paciente volta ao seu
funcionamento anterior. Portanto, importante diferenciarmos os sintomas
negativos primrios (aqueles decorrentes da doena, tambm chamados de
sintomas deficitrios) daqueles causados pela medicao antipsictica.
Um problema frequente que muitos pacientes so tratados j no primeiro
surto com medicaes antipsicticas que podem causar esses efeitos colaterais e
a famlia fica ento sem ter como comparar o estado atual com o anterior, pois
antes o paciente no apresentava os sintomas da doena. O psiquiatra tem como
diferenciar os sintomas negativos secundrios dos primrios atravs do exame
fsico, pois existem sinais fsicos para a sndrome parkinsoniana. Nestes casos, a
substituio da medicao ou associao com medicaes que cobam os
sintomas parkinsonianos pode melhorar os sintomas negativos.
Em relao aos sintomas cognitivos, a medicao antipsictica parece ter
um efeito positivo, melhorando algumas funes como a ateno e a memria,
ainda que esse efeito seja pequeno. Os antipsicticos mais modernos, chamados
de segunda gerao, so mais eficazes no tratamento dos sintomas negativos e
cognitivos do que os antipsicticos mais antigos.
4) Como melhorar os sintomas negativos e cognitivos com o tratamento?
A atuao dos antipsicticos sobre os sintomas negativos e cognitivos no
to eficaz como nos sintomas positivos da esquizofrenia. Os pacientes que
apresentam sintomas cognitivos e negativos exuberantes podem alcanar uma
melhora com as medicaes mais modernas, mas o efeito ainda est aqum do
que desejamos. Enquanto medicamentos mais eficazes para esses aspectos no
so desenvolvidos, precisamos estimular o paciente atravs de terapias no
medicamentosas, como o treinamento de habilidades sociais e cognitivas
(reabilitao psicossocial e cognitiva). A famlia tambm deve ajudar atravs de
um ambiente saudvel e estimulante, auxiliando-o em atividades regulares e no
convvio familiar e social.
5) Qual a importncia de uma rotina na vida do paciente?
muito importante que o paciente tenha uma rotina de atividades. Isso
inclui alguma ocupao, ldica ou laborativa, atividades fsicas e sociais. ruim
para o paciente ficar ocioso, alm do que sobrecarrega a famlia e desgasta as
relaes. Essa rotina precisa ser individualizada e compatibilizada para cada um.
O paciente com vocao artstica, por exemplo, deve ser estimulado a realizar
suas atividades em dias regulares (p. ex.: 2, 4 e 6 curso de pintura) e
alternados com outras atividades (p. ex.: 3, 5 e sbado natao),
preferencialmente com hora marcada e sem sobrecarreg-lo. Se o paciente no
gosta de acordar cedo ou tem muito sono pela manh por causa da medicao,
oferea atividades tarde. Mantenha um tempo livre para que ele possa
descansar. Ainda que ele faa atividades ldicas, elas podem ser cansativas e
estressantes se impostas sua vontade. No caso de trabalho ou estudos, essas
atividades por si s j tero uma rotina prpria. Deve-se adequ-las realidade
de cada paciente para que elas no sejam um fator de vulnerabilidade a mais
para a piora da doena.

6) Como podemos ajudar o paciente na elaborao dessa rotina?


O fundamental apoio e estmulo, sem estresse ou sobrecarga. Devemos
valorizar pequenos avanos como grandes conquistas e no nos iludirmos em
relao sua capacidade, ou seja, no subestim-lo e nem superestim-lo. Para
um paciente com sintomas negativos graves, com grande retraimento social, sair
de casa para uma compra de supermercado, ajudar na organizao do lar ou
acompanhar um familiar em alguma atividade externa pode ser considerado um
bom comeo. Para aqueles mais independentes, atividades em nveis crescentes
de complexidade, onde haja interao social, podem contribuir para a melhora
de alguns sintomas negativos. Essas atividades podem e devem ser discutidas
com o mdico e a equipe que trata do paciente, os quais devem acompanhar
tambm a evoluo e a resposta positiva ou negativa diante de cada uma delas.
importante mesclar atividades artsticas ou ldicas com as de lazer (passeios,
entretenimento) e as que requeiram algum esforo cognitivo (jogos de
estratgia, jogo da memria, leitura, palavras cruzadas, etc.), para trabalhar os
diferentes aspectos cognitivos, emocionais e sociais.
7) A minha filha passa a maior parte do tempo no computador digitando
textos sobre seus delrios. So textos desconexos, mas a mantm ocupada.
Isso bom?
No. Isso costuma ser um problema srio, pois mantm o paciente mer-
gulhado na sua temtica delirante, limitando seu contato com a realidade.
Tambm evita que ele participe de atividades que trabalhem outras funes e
lhe deem mais organizao psquica. Atividades que reforam o delrio podem
contribuir mais para o isolamento social e retraimento emocional.
8) O computador pode ajudar?
Se utilizado de forma correta o computador pode ser um excelente auxiliar
no tratamento. Pode despertar o interesse pela leitura, j que os sites da internet
so mais interativos e permitem acesso a temas variados, alm do acesso a jogos
que necessitam de estratgias e a salas de bate-papo que facilitam a
comunicao com outras pessoas. Entretanto, o computador no pode substituir
as demais atividades a ponto de o paciente ficar recluso ou dependente dele.
recomendvel que o familiar o estimule na direo dos sites mais interessantes,
supervisionando a navegao, j que a internet uma janela da sua casa para a
rua e l existem pessoas de todos os tipos, bem e mal intencionadas.
9) Como lidar com um paciente com baixa tolerncia frustrao e sem
limites. Deix-lo agir livremente?
Com certeza no, isso o que no devemos fazer. As pessoas confundem
dar limites com agredir ou impor as coisas com a utilizao de fora fsica.
Precisamos ser diplomatas, ser compreensivos e ter boa tolerncia frustrao,
evitando sempre o confronto fsico, fazendo o paciente compreender que
existem regras e que h a possibilidade de sermos mais ou menos flexveis em
relao a algumas, mas outras precisam ser respeitadas risca. Regras bsicas,
como hbitos de higiene, respeito e considerao ao prximo, fazer o tratamento
corretamente, entre outras, so fundamentais para uma boa convivncia e para
um relacionamento familiar saudvel e respeitoso. Algumas famlias pecam por
omisso e o que vemos so pacientes progressivamente sem limites, com um
relacionamento desgastado, gerando um alto grau de insatisfao. No adianta
passar por cima de nossas prerrogativas, por medo ou comodismo, para depois
enfrentarmos um problema maior, acarretado pelo acmulo de situaes sem-
limites e de desgaste emocional. No bom para o paciente, que muitas vezes
no tem condies de avaliar criticamente o comportamento que tem, e no
bom para a famlia, que por uma convenincia do presente assume riscos para o
futuro.
10) Os pacientes tm problemas com sua sexualidade? Como abordar essas
questes?
Em geral a sexualidade do esquizofrnico desenvolve-se normalmente e a
orientao sexual segue o mesmo curso de uma pessoa saudvel. Portanto, o
paciente sentir desejo sexual e vontade de ter relacionamentos afetivos a partir
de sua adolescncia. A dificuldade de relacionamento amoroso na esquizofrenia
deve-se ao retraimento emocional e social e no propriamente disfuno ou
imaturidade sexual.
Aqueles com um adoecimento mais precoce, logo no incio da puberdade,
quando a sexualidade ainda no est completamente amadurecida, podem
apresentar atitudes erticas ou comportamento sexual inadequado, como, por
exemplo, masturbar-se excessivamente, ter libido aumentada e abordar
inadequadamente as pessoas ou erotizar a figura de algum familiar. Isso reflete
a puerilidade da personalidade e vem acompanhado, via de regra, por alteraes
marcantes do afeto, do pensamento e da percepo. Quando a sexualidade
afetada pela doena, percebem-se flutuaes de acordo com as fases (aguda e
crnica), com exacerbao dessa inadequao sexual nas fases mais agudas.
Delrios erotomanacos, como a crena de que algum est apaixonado por ele,
podem ocorrer e alterar consequentemente o comportamento, tornando o
paciente mais sedutor e sexualizado. A sexualidade inadequada reflete a ciso
da personalidade e a desorganizao psquica desses pacientes.
Eles tm, na sua maioria, grande dificuldade de envolvimento afetivo, o que
representado pelas baixas taxas de casamento e de natalidade entre
esquizofrnicos. Isso um problema, pois os pacientes sentem falta de uma
companhia amorosa, ficam carentes e tm desejo sexual. Acabam procurando
profissionais do sexo ou envolvendo-se com pessoas de grupos de risco para
doenas sexualmente transmissveis. Portanto, o aconselhamento e a nfase na
prtica do sexo seguro de grande importncia e deve ser a preocupao
principal das famlias. A contracepo um outro aspecto importante.

captulo 5
A Famlia
A famlia representa o ambiente que o paciente mais frequenta, onde esto,
muitas vezes, as nicas pessoas com quem ele pode conversar, compartilhar
suas ideias, preocupaes e emoes. onde ele passa a maior parte do tempo,
onde se sente mais vontade tanto para falar o que pensa como para agir
livremente. Com frequncia, familiares contam que eles se comportam to
melhor nos ambientes sociais, que as pessoas acham que quem est
desequilibrado o prprio familiar, e no o paciente. "Parece que eles sabem
para quem podem mostrar como realmente so!", indignava-se uma me. E de
fato podem. comum que um esquizofrnico, ao chegar ao consultrio do
mdico, se comporte bem e aja como se nada daquilo que seus familiares esto
contando estivesse acontecendo. Isso ocorre porque alguns conseguem frear ou
inibir determinados sintomas e comportamentos quando esto em uma situao
na qual isso desejvel. J outros tero maior dificuldade, dependendo do grau
de gravidade dos sintomas e da desestruturao psquica comuns a um quadro
agudo.
A esquizofrenia interfere nas relaes familiares de diversas maneiras,
produzindo diferentes padres emocionais em seus membros, que passam a se
relacionar sob as tenses provocadas pelo convvio cotidiano com a doena.
Isso no significa que o esquizofrnico seja culpado pelo sofrimento de seus
familiares, mas os sintomas apresentados por ele interagem com o tem-
peramento, as angstias, as preocupaes, os desejos e os anseios de cada
familiar, produzindo um comportamento emocional peculiar em cada um.
Assim sendo, alguns tero melhor capacidade de adaptao e uma convivncia
mais harmoniosa, por serem pessoas com temperamento mais equilibrado, mais
compreensivas e tolerantes, enquanto outras reagiro mais energicamente, de
forma passional, intempestiva, hostil, ou mesmo, agressiva, por terem maior
dificuldade para compreender a doena e para conter reaes emocionais
negativas. Portanto, o padro emocional de cada familiar um produto da
interao complexa entre os variados aspectos da doena (sintomas positivos,
negativos, cognitivos, dificuldades sociais, entre outras), os temperamentos e
personalidades dos diferentes membros da famlia, inclusive do prprio paciente
(i.. como eles se inter-relacionam), e das caractersticas psicolgicas de cada
um (p. ex.: como cada um reage diante dos problemas, da sua capacidade de
solucion-los, da capacidade de sublimao, etc.).
Um outro componente desta equao a falta de informao sobre a doena
e os julgamentos equivocados por parte dos familiares em relao ao paciente,
que desencadeiam sentimentos negativos e preconceituosos, como "ele
preguioso, intil, acomodado, folgado, dissimulado, etc." e que acarretam, a
longo prazo, desgaste nas relaes.
importante compreendermos os padres emocionais presentes na famlia
sob uma perspectiva histrica. O padro que cada um apresenta foi evoluindo ao
longo dos anos, no s pela convivncia com a doena, como tambm pela
relao entre os membros da famlia antes mesmo da ecloso da doena.
Um filho que antes apresentou dificuldades de socializao por sua timidez
excessiva ou por comportamento excntrico, um outro que teve dificuldades de
aprendizado e progresso na escola por dficit de ateno e memria ou que na
adolescncia transgrediu normas e apresentou comportamento arredio, podem,
antes mesmo de um diagnstico, despertar sentimentos em seus pais e irmos,
que tentaro suprir ou reforar as suas carncias iniciais. A me, por exemplo,
poder se tornar subserviente e controladora, monitorando o filho vinte e quatro
horas por dia, no deixando que lhe falte nada e protegendo-o dos eventos
externos que lhe possam oferecer riscos. O pai pode ser mais exigente,
forando-o a ser mais proativo em suas obrigaes e atitudes, cobrando dele
melhores resultados, maior entrosamento social e independncia. O irmo
poder ter cime pela ateno diferenciada dada pelos pais ou demonstrar mais
claramente a diferena entre eles, explicitando seu fracasso e a sua incapacidade
de alcanar objetivos e conquistas. O filho talvez reaja com outros sentimentos,
que se oporo s preocupaes e cobranas paternas, gerando conflitos que
tencionaro as relaes familiares por um longo perodo. Pouco a pouco, os
familiares vo se habituando a viver sob um padro de relacionamentos que se
cristaliza e que pode gerar rtulos, pr-julgamentos e esteretipos, dificultando
mudanas a longo prazo. um filho considerado "rebelde", uma me
"superprotetora", um pai "hostil e exigente", um irmo "invejoso e ciumento",
com pouca possibilidade de se mostrarem de maneira diferente um para o outro.
Quando um filho adoece e tem um surto psictico, essas relaes se
tencionam progressivamente, tornando a convivncia familiar mais difcil e
estressante. A essa forma de relacionamento, atravs de padres emocionais
rgidos e negativos, que contribuem para aumentar o nvel de sobrecarga
emocional na famlia, chamamos de emoo-expressada (E.E.).
O alto nvel de E.E. ocorre geralmente na presena de doenas graves e
crnicas que interferem na maneira como familiares se relacionam. Ela no
exclusiva da esquizofrenia, podendo ocorrer em outros distrbios psiquitricos,
como no transtorno bipolar, na dependncia qumica e no alcoolismo, em
doenas como o cncer, insuficincia renal crnica, AIDS, entre outras.
Entretanto, na esquizofrenia que a E.E. encontra maior relevncia, pois ela no
s contribui para o desgaste familiar, como tambm capaz de influenciar o
curso da doena, levando a um maior nmero de recadas e internaes.
Uma famlia com alto nvel de E.E. precisa de orientao e tratamento, pois
esse um indcio de que os seus membros esto se relacionando de maneira
prejudicial, colocando em risco o tratamento do paciente e se expondo mais ao
adoecimento psquico e fsico. Sintomas e doenas, como depresso, ansiedade,
impulsividade, agressividade, hipertenso arterial sistmica, infarto agudo do
miocrdio, entre outras, esto associados com um maior nvel de estresse.
Os tipos de emoes e sentimentos que compem a E.E. podem ser
distribudos nos seguintes padres emocionais:
Hipercrtica
Superproteo
Permissividade
Hostilidade
Superenvolvimento afetivo
Para fins de estudo e melhor compreenso desses padres emocionais
apresentados por familiares de esquizofrnicos, trataremos de cada um indi-
vidualmente. Entretanto, importante reforar que em um mesmo familiar
podem existir padres distintos que se revezam, sendo comum encontrarmos
mais de um no mesmo familiar.
5.1 HIPERCRTICA
O dilogo a seguir de uma famlia composta por um pai, uma me e um
filho nico que adoeceu h poucos anos. A me, Ana, possui uma atitude mais
enrgica com o filho Roberto a ponto de critic-lo por sua dependncia e pela
falta de atividades e de projetos de vida. A cobrana excessiva ou de maneira
rspida beira a hostilidade em alguns momentos. O pai, Carlos, assume um
papel mais conciliador, tentando fazer um contraponto me, procurando
chamar sua ateno para os aspectos da doena e, em alguns momentos,
tomando a frente do filho em tarefas que sua me cobra.
Ana - Carlos, acho que precisamos tomar uma atitude mais enrgica com
Roberto.
Carlos - Mas por qu? Deixa o garoto em paz, Ana, no v como ele fica
estressado quando voc vem com essa conversa?
Ana - Mas ocorre que j estou esgotada de tanto esperar que ele tome um
rumo na vida! Est afetando meu trabalho, no tenho dormido direito, fico pre-
ocupada com o que ser do futuro dele e do nosso!
Carlos - Fala baixo! Tem necessidade dele escutar nossa conversa?
Ana - Que saco! Voc sempre defendendo ele, querendo poup-lo da dureza
da vida l fora! O garoto depende de ns para tudo! Nem sequer se cuida
direito. Tenho que mandar toda hora: faz isso, agora faz aquilo, cumprimenta
seu tio, d tchau, caramba, isso cansa, sabia?
Carlos - Voc precisa aceitar que seu filho doente, meu amor. Ele assim,
porque nasceu assim e pronto. Fazer o qu?
Ana - Voc vive acostumando-o mal. Faz tudo pra ele. Se bobear o carrega
nas costas. Assim ele nunca vai conseguir ser independente. E quando ns no
estivermos mais aqui? Quem vai ser o guarda-costa, o faz-tudo?
Carlos - Ana, voc j me encheu o saco com essa conversa! Temos pontos
de vista diferentes, no adianta, no chegaremos a um consenso nunca!
Ana - Agora voc quem est gritando. Se eu no puder conversar sobre
nosso filho com voc, com quem mais poderei conversar?
No dia seguinte, mesa do caf.
Carlos - Bom dia, meu bem, como dormiu?
Ana - Mal.
Roberto - Bom dia, me, bom dia, pai.
Carlos - Bom dia, meu filho.
Ana fica em silncio. Depois de alguns minutos...
Ana - Roberto, voc vai hoje arrumar seu quarto e seu armrio sem falta,
aquele chiqueiro no vai ficar daquele jeito nem mais um dia, entendeu?
Roberto olha para baixo, calado.
Ana - E digo mais. Conversei ontem com seu pai e estamos cansados de
voc passar o dia em casa sem nada para fazer.
Roberto - Mas me, eu fico no computador ouvindo e baixando msicas, o
que eu gosto de fazer.
Ana - Mas isso no vida, ningum passa os anos de sua juventude tranca-
do num quarto vendo as horas passar e sem fazer nada de til! Vai arrumar
algo para fazer, arranjar amigos, namorar, sair... No peo que voc arrume
um emprego, pois eu sei que isso ser quase impossvel!
Carlos - Ana, por favor, na hora do caf da manh?
Ana - Claro! Qual a melhor hora de falar? Nunca estamos reunidos se no
para comer. Tem anos que no viajamos, que no vamos a um cinema ou
teatro, que s sabemos ficar pajeando um menino de 24 anos que deixou de
crescer!
Roberto levanta-se subitamente e corre para o quarto, trancando-se. Carlos
vai atrs.
Carlos - Meu filho, deixa-me entrar, quero conversar contigo. D um des-
conto para sua me, ela est nervosa.
Roberto destranca a porta do quarto. Carlos entra e se senta ao seu lado na
cama.
Carlos - D um desconto, filho, sua me anda muito estressada com os
problemas do trabalho. Papai vai te ajudar a arrumar o quarto. Vamos dar um
jeito nesse guarda-roupa e depois nas gavetas da escrivaninha.
Carlos comea a arrumar o quarto de Roberto, enquanto ele, deitado em
sua cama, o observa.
Ana chega at a porta do quarto.
Ana - Mas eu sabia que isso ia acontecer. Voc, Carlos, no muda mesmo!
Paparica esse menino at na hora em que ele recebe uma tarefa para fazer. Por
isso que ele fica desse jeito.
Carlos - Meu amor, deixa-me ajudar o menino. No vou fazer nada agora
pela manh, no me custa nada ajud-lo na arrumao do quarto.
Ana - Ajudar ou fazer por ele?
Roberto se levanta e vai, com a cara fechada, em direo ao pai para
ajud-lo.
Ana - Olha, vou sair daqui, seno enlouqueo com vocs dois. Estou farta
dessa simbiose de vocs. Vocs tm que morar sozinhos! S vocs se aturam!
Ana sai e bate a porta com fora, deixando os dois se entreolhando no
quarto.
Um ambiente familiar hipercrtico causado por um ou mais membros que
cobram exaustivamente do paciente um movimento de mudana da sua rotina,
que o criticam pela ineficincia nas tarefas do dia-a-dia, pela incapacidade de se
tornar independente e de arrumar um emprego e que no so capazes de
reconhecer um pequeno avano, pois mantm expectativas muito elevadas. Esse
um padro emocional frequentemente encontrado em familiares de
esquizofrnicos, particularmente em pais e cuidadores, que convivem mais
direta e intimamente com ele. Geralmente isso deriva das expectativas que so
depositadas ao longo dos anos e que so frustradas com o adoecimento de um
filho.
Os pais no esto preparados para lidar com a ruptura que a esquizofrenia
causa na vida da maioria das pessoas, muito menos quando a doena no produz
sequelas fsicas visveis. diferente de um filho deficiente fsico que sofreu um
acidente automobilstico e agora depende da famlia. Na esquizofrenia, por no
existirem incapacidades fsicas para o trabalho, estudos, vida social e afetiva, os
pais tm grande dificuldade em compreender por que seus filhos no
conseguem se aprumar na vida. Na maioria das vezes mais fcil culpar o
prprio paciente pelos seus fracassos do que aceitar que a doena lhe tirou a
capacidade de crescimento e independncia. Essa forma de encarar as
dificuldades cotidianas dos pacientes produto tambm do desconhecimento.
As reaes do familiar tm, em geral, boas intenes na sua origem, ou seja,
tentar estimular e provocar o paciente para que ele seja mais ativo e capaz, mas,
na prtica, levam muitas vezes a desavenas. Isso tambm contribui para
explicitar a diferena entre o paciente e as pessoas saudveis, reduzindo mais
sua autoestima e a motivao para as tarefas, isolando-o e dificultando sua
socializao.
Os pacientes possuem, na sua maioria, a conscincia de suas dificuldades e
limitaes. Isso objeto de vergonha, baixa autoestima, tristeza e, algumas
vezes, pode chegar depresso. Alguns se ressentem pelas diferenas e por no
serem capazes de levar uma vida independente e produtiva. Reforar essas
angstias em nada ajuda no resgate da autonomia e da qualidade de vida,
possvel em muitos casos. Os familiares devem, portanto, entender a apatia, o
desnimo e o desinteresse, assim como as dificuldades cognitivas, como falta de
ateno e memria, como produtos da doena e procurar ter uma postura mais
respeitosa e colaborativa. Isso no significa ser condescendente com tudo,
deixar de prover estmulos e ajuda no que for possvel e factvel.
Um ambiente carregado de crticas transforma, pouco a pouco, a maneira de
as pessoas se relacionarem em casa. Existem famlias com alto grau de crtica
que se acostumam a conviver sob esses estressores, com pessoas habituadas a
criticar e a serem criticadas. Esse padro se cristaliza e as emoes
compartilhadas entre elas passam sempre pelo vis da crtica. Existem diversos
estudos que sugerem que viver em uma famlia com alto grau de E.E. fator de
risco para vrios transtornos psiquitricos, inclusive depresso. Na
esquizofrenia, conviver num ambiente hipercrtico pode significar a diferena
entre a estabilidade e a recada.
Ana e Carlos assumem posturas bem diferentes diante de Roberto. Ana
cobra mais, mais crtica e seu temperamento parece ser mais explosivo, de
falar o que pensa. Carlos mais pacato, tenta conciliar sempre que possvel. Por
outro lado, faz alm da conta e acaba contribuindo para a inrcia do filho,
quando, por exemplo, toma a iniciativa de arrumar seu armrio, enquanto o
filho o observa. Em ambas posturas existem vantagens e desvantagens, mas o
embate entre eles acaba acontecendo pela irritao da me, que, insatisfeita com
a realidade que vive, tenta provocar alguma mudana. O que existe de bom na
atitude de Ana a vontade de estimular seu filho a ser mais ativo. O que h de
errado a maneira como tem feito. O que existe de negativo na atitude de
Carlos seu conformismo com a doena, sua voluntariedade excessiva, a ponto
de tomar a frente do filho nas tarefas. O lado positivo de sempre tentar
conciliar e resolver as coisas da forma mais amena possvel. O resultado dessa
dinmica extremamente desfavorvel para Roberto e para a harmonia da casa.
Alm disso, ruim para o relacionamento de Ana e Carlos. A mesma vontade
inicial, de estmulo e mudana por parte de Ana e de conciliao e tranquilidade
por parte de Carlos, poderia ser aproveitada sem que os lados negativos de am-
bos prevalecessem.
Primeiramente, Ana precisaria compreender a doena e seus diferentes
aspectos, para acabar com certos preconceitos e falsos julgamentos que
certamente possui. Precisa entender que seu filho tem uma dificuldade de ser
diferente do que est sendo e que esse o motivo principal da sua "diferena".
Carlos tambm precisa conhecer a esquizofrenia, perder o preconceito de que
seu filho ser eternamente ofuscado pelo diagnstico e que, por isso, no poder
ter iniciativas prprias. Depois precisam refletir sobre como esto agindo com
Roberto, ter autocrtica e pensar em como atuar de forma diferente. Ana precisa
pedir "emprestado" a Carlos sua pacincia e Carlos deve "absorver" de Ana um
pouco da sua inquietude diante do ostracismo. Ambos devem conversar e mudar
suas atitudes, deixando de lado o orgulho e as mgoas passadas. Precisaro de
uma parcela grande de criatividade e de disposio para inovar, devem resgatar
seu relacionamento enquanto marido e mulher, reservar momentos a ss, mas
devem cuidar tambm de sua individualidade.
Tanto Ana como Carlos estavam insatisfeitos com a vida que levavam.
Embora fosse mais fcil culpar Roberto, ambos admitiram depois que a
frustrao pessoal era maior do que a doena do filho. A esquizofrenia era
inicialmente o fator de desestruturao, mas, com o passar dos anos e com o
desgaste das relaes familiares, ela era um pretexto para adiar uma
transformao, que agora j no podia mais ser protelada. Cada um fez sua
parte, primeiro mudando suas atitudes de vida. Ana passou a sair com as
amigas, a cuidar melhor de si, indo regularmente ao salo de beleza. Carlos
voltou a reunir-se com os amigos e a jogar tnis. Ambos chegavam do trabalho
mais dispostos e deixavam de descarregar em casa suas prprias insatisfaes.
A vida do casal tambm melhorou, passaram a ir ao cinema e ao teatro,
voltaram a namorar e descobriram novas qualidades um no outro. Em famlia,
fizeram o que desde que Roberto adoeceu no faziam: viajaram os trs para o
Nordeste e passaram 15 dias de frias. A melhora da qualidade de vida e das
relaes familiares transformou o ambiente em casa. J no havia mais
discusses mesa, Roberto se aproximou mais da me e a doena, que antes era
a grande culpada por todas as frustraes, agora era uma mera coadjuvante.
Inclusive no dava o ar de sua graa h muitos meses, pois Roberto nunca
esteve to bem desde que adoecera.
Qual foi a forma mais adequada que Ana encontrou para agir com Roberto,
ento? Baixar o nvel de crticas foi sua primeira atitude. Em segundo lugar,
acostumou-se a engrandecer e valorizar atos menores de filho como feitos
importantes. Anteriormente botava defeitos em tudo o que ele fazia, mas agora
o elogiava quando ele ajudava em alguma tarefa de casa, numa ida ao
supermercado ou mesmo quando tomava um bom banho. O mais importante,
mas que tambm costuma ser o mais difcil para os familiares hipercrticos:
mudou seu tom de voz, passou a escolher palavras mais suaves e carinhosas,
aproximou-se afetuosamente do filho e criou um clima de amistosidade e
companheirismo. Muitas vezes, para implantar mudanas to profundas,
necessrio mudar seus prprios hbitos. Olhar mais para si prprio, cuidar-se
melhor, reservar um tempo para tratar do corpo e da beleza, para se divertir,
namorar e ter prazer. O que frequentemente presenciamos so familiares
desgostosos da vida que levam, insatisfeitos com o trabalho, com o casamento,
com sua famlia, estafados e sem tempo para se dedicar ao que gostam. O
resultado disso uma grande insatisfao pessoal que resvala nas relaes
familiares, principalmente com aquele ente que d trabalho e aborrece mais do
que os outros. Portanto, a grande revoluo aquela que comea de dentro para
fora, mudando sentimentos, preconceitos, estabelecendo metas pessoais, que
resultam numa nova atitude perante aos demais. Em muitas famlias, a mudana
de atitude em uma nica pessoa capaz de transformar o ambiente e as relaes
familiares.
5.2 SUPERPROTEO
Esse outro padro emocional encontrado em familiares de esquizofrnicos,
principalmente em mes e pais. caracterizado por uma preocupao exagerada
em proteger o filho e cerc-lo de cuidados em relao a qualquer necessidade.
Alguns ho de argumentar que essa atitude no existe somente em famlias com
algum filho doente, mas acontece com certa frequncia com filhos saudveis.
A superproteo decorre de uma necessidade instintiva de proteger a pessoa
amada e percebida como frgil ou incapaz. Pode ser um filho que sofreu algum
problema logo ao nascer, um que teve uma infncia atribulada por problemas de
sade e que cresceu sob a redoma dos pais ou uma criana com dificuldade de
aprendizado ou de relacionamento e que os pais sempre tentaram suprir suas
carncias, respondendo prontamente s suas demandas. Na esquizofrenia, a
superproteo comum, pois muitas vezes os pacientes manifestam
dificuldades sociais e acadmicas anos antes de adoecerem e j so criados sob
um manto de superproteo antes mesmo do primeiro surto. O adoecimento s
vem a confirmar a fragilidade e a necessidade de cuidados, fortalecendo esse
padro emocional.
Miguel tinha 15 anos quando adoeceu, mas Carina conta que desde a
infncia percebia o filho como uma criana diferente. "Ele parecia frgil,
delicado, se assustava com qualquer coisa, tinha medo dos coleguinhas e mal
conseguia brincar com eles." Ela uma me muito dedicada, sempre
acompanha seu filho s consultas, supervisiona a tomada das medicaes,
preocupa-se em passar tudo o que acontece para o mdico. Miguel tem hoje 35
anos, mas a dedicao e o envolvimento de Carina continuam os mesmos. Ele
fica irritado e muitas vezes grosseiro com a me quando ela se intromete em
sua vida. O dilogo abaixo aconteceu no consultrio mdico e exemplifica bem
as situaes que despertam raiva em Miguel.
Mdico - Ol, Miguel, como vai?
Miguel - Vou bem doutor, apenas com um pouco mais de dificuldade para
dormir.
Carina - Miguel, voc no tem estado ansioso durante o dia? s vezes briga
comigo e fica irritado com qualquer coisa que eu falo!
Miguel - Me, que fico de saco cheio de voc atrs de mim o tempo todo.
Doutor, a ocupao de minha me tem sido cuidar de mim 24 horas por dia.
Ela no faz outra coisa. Se estiver no quarto, entra de meia em meia hora para
bisbilhotar o que estou fazendo. Quer saber com quem falo no computador, com
quem converso no telefone. Se sair, precisa saber aonde vou, com quem e a que
horas vou voltar. J sou um adulto!
Carina - Mas meu filho, fico preocupada! O mundo anda muito violento, as
pessoas so mal-intencionadas, tenho medo de voc se envolver com pessoa
errada! Doutor, no adianta, Miguel nunca vai entender minha preocupao de
me. Qualquer me ficaria em pnico se um filho seu falasse ao computador
sabe-se l com quem ou se sasse com pessoas estranhas, no acha?
Mdico - Carina, mas onde Miguel tem ido?
Miguel - me, aonde vou? Quase no saio de casa, se saio para dar
uma volta e meia hora depois retomo! Doutor, minha me fica arrumando pre-
texto para entrar no meu quarto, por isso que me irrito com ela. Ela entra
para guardar uma camisa no guarda-roupa, meia hora depois uma cala, uma
hora depois entra para me levar um lanche. No consigo ficar sequer duas
horas sozinho! Se sair, com quem voc vai, onde o conheceu, vai mais
algum, leva o celular e me liga quando chegar... Isso se ela no me ligar antes
para saber se est tudo bem. Se estiver no telefone, depois comea o
interrogatrio sobre com quem estou falando. Isso me deixa furioso!
Carina - Doutor, Miguel sempre foi muito bobo, de embarcar na conversa
dos outros...
Miguel interrompe, elevando o tom de voz.
Miguel - Me, a consulta minha, eu sei o que est se passando comigo.
Para com essa mania de querer ser a dona da verdade!
Carina - T vendo doutor? desse jeito que ele me trata! um ingrato,
no percebe que vivo por ele, que fao tudo que posso para agrad-lo e que ele
tem tudo na mo!
Carina no consegue relaxar se no estiver perto de Miguel ou se no souber
previamente seus passos. Ela entra num estado de angstia, que faz com que ela
o procure sempre para ver o que ele est fazendo. O estado de angstia s passa
quando ela se certifica de que est tudo bem. Essa uma necessidade mais de
Carina do que de Miguel, embora ela justifique ser pela ingenuidade de Miguel
que o protege. O sonho de Carina, poder estar sempre ao lado de Miguel para
proteg-lo, o maior dos pesadelos de Miguel, ter uma me controladora e que
lhe tolhe a liberdade aos 35 anos de idade. A boa vontade de Carina acaba
criando um obstculo boa convivncia de ambos. Incapazes de resolver esse
conflito sozinhos, desentendem-se e partem para hostilidades. Cada entrada da
me em seu quarto passa a ter a inteno de provocao ou bisbilhotagem,
embora muitas vezes ela tenha motivos concretos para entrar que no pela
curiosidade em saber da vida do filho. Cada pergunta se torna capciosa,
interpretada por ele como forma de cercear sua liberdade, quando de fato a me
pode ter a inteno apenas de conversar.
Mas esse conflito no foi criado por nenhum deles isoladamente. Eles tm
uma histria, onde as dificuldades e limitaes de Miguel e as preocupaes de
Carina ao longo de suas vidas influenciaram sobremaneira a forma como eles se
relacionam. A doena de Miguel s veio reforar um padro de relacionamento
preexistente.
A superproteo est associada ao superenvolvimento afetivo da parte que
protege, no caso exemplificado, da me. Esse envolvimento excessivo faz com
que a pessoa abdique de coisas importantes de sua vida e, aos poucos, se anule
pela outra. Como Carina mesmo reconheceu na consulta mdica, ela "vive pelo
seu filho". Esse comentrio, apesar de num primeiro momento despertar um
sentimento de dedicao e amor, traz uma carga muito forte de autossacrifcio.
Ningum pode abrir mo de seus sonhos e desejos por outra pessoa, sem que
isso traga frustrao e uma grande insatisfao com sua prpria vida. Por outro
lado, aos ouvidos de quem o alvo desta superproteo o comentrio soa mal,
como se a pessoa estivesse cobrando a fatura por toda essa dedicao. Alm do
mais, responsabiliza o outro pela insatisfao alheia, como se no coubesse a
cada um lutar pela sua prpria felicidade. comum encontrarmos uma reao
de irritao ou hostilidade frente s atitudes superprotetoras. Isso pode ser
entendido como um pedido de tempo, para que se possa ficar mais livre da
sobrecarga emocional que lhe est sendo imposta. O familiar deve respeitar esse
tempo e aproveitar para rever suas atitudes e refletir melhor sobre suas
prioridades, preocupando-se mais consigo prprio, diminuindo a sobrecarga
emocional e direcionando mais energia para seus objetivos e desejos.
Carina teve muita dificuldade em aceitar que suas atitudes, apesar do intuito
nobre de cuidar e proteger, despertassem em Miguel tanta raiva e que isso
pudesse prejudic-lo no tratamento e no curso de sua doena. Era um grande
desafio desvencilhar-se das preocupaes que j faziam parte de sua vida, abrir
mo da necessidade de saber de tudo que se passava com ele. Carina vem se
esforando muito, se policia para no entrar em seu quarto repetidas vezes,
procura ser menos incisiva nas perguntas e a respeitar a individualidade do
filho. Ela sabe como difcil. Um passo importante foi buscar alguma atividade
externa para se envolver, uma tentativa de mudar o foco de suas preocupaes.
Descobriu uma vocao que sequer sabia que tinha: a msica. Resolveu retomar
o estudo do violino, voltou a fazer aulas regulares e conseguiu participar de uma
orquestra da empresa onde trabalha. Atualmente tem ensaios semanais e estuda
em casa. Costuma tocar para o filho e diz que isso os aproximou mais, diminu-
indo os desentendimentos entre eles. Miguel, por sua vez, est mais tranquilo, j
no se aborrece tanto com as investidas da me, agora bem menos frequentes e
mais pertinentes. Ele tambm procurou se envolver mais em atividades, j sai
mais de casa, aceitou frequentar a academia e pensa em fazer um curso de
computao.
5.3 PERMISSIVIDADE
Alguns familiares tornam-se permissivos demais, chegando a ponto de
serem negligentes. A permissividade outro padro emocional presente em
familiares de esquizofrnicos. Geralmente ela decorre de duas razes principais:
provm do medo de que o paciente possa ter uma crise ou uma reao
inesperada se for contrariado ou se lhe impuserem limites e regras, ou pode ser
resultado do cansao, quando o familiar desiste de se impor, por no ver
resultados em suas investidas. A segunda razo costuma ser mais comum, pois
muitos com um padro emocional de permissividade j foram mais
participativos no passado, mas fracassaram e viram o relacionamento com seu
paciente piorando progressivamente. Nesses casos, o padro emocional anterior
era mais comumente o de hipercrtica ou de superproteo, padres que vimos
serem inadequados para a convivncia de longo prazo.
Os limites e o respeito s regras da casa so condies sine qua non para
uma convivncia familiar harmnica e respeitosa. O paciente muitas vezes
desrespeita regras ou altera a rotina da casa por sintomas da prpria doena,
como desorganizao e rigidez em relao a determinados hbitos. Como impor
limites a um paciente que fuma na sala ou na presena de outro familiar, a outro
que mantm seu quarto em pssimas condies de higiene e organizao e
probe a entrada dos demais? Esse desafio e a maneira de convenc-lo a
respeitar regras bsicas de convivncia muitas vezes objeto de discrdia e
muitos familiares acabam cedendo e deixando de impor respeito. Com isso, o
paciente passa a ter mais espao para atuar livremente. Como a esquizofrenia
uma doena crnica e que pode evoluir progressivamente para uma deteriorao
do comportamento, essa permissividade em nada contribui para sua reabilitao.
Muito pelo contrrio, enraza determinados hbitos, comportamentos e emoes
que dificultam cada vez mais a retomada de um nvel anterior mais preservado
de funcionamento. A falta de estmulos, inclusive em relao s regras bsicas
de convivncia, contribui para a cronificao dos sintomas negativos e
cognitivos, que finalmente comprometem o comportamento e a autonomia,
sobrecarregando ainda mais a famlia.
O medo um aspecto que costuma ser subestimado pelos familiares. Muitos
tm receio de impor limites ou expressar sua reprovao diante de alguma
atitude inadequada do paciente, porque temem pela sua reao.
Principalmente nos casos em que h histrico de agresses fsicas ou graves
ameaas integridade de terceiros, a permissividade pode encobrir o temor de
desencadear um episdio mais grave de violncia. Nesses casos, familiares
tornam-se mais omissos e se distanciam do paciente, restringindo o contato com
ele. Em algumas famlias com passado de violncia fsica, nota-se que o
paciente passa a maior parte do tempo isolado e que o contato com os demais se
d quase exclusivamente sob o tom de ameaas e hostilidades. Frequentemente
a recproca verdadeira, ou seja, familiares tambm costumam se dirigir a ele
de maneira agressiva. Esse ciclo vicioso faz com que as hostilidades e agresses
sejam parte do relacionamento familiar e impeam transformaes na forma de
se relacionarem. A frieza, o distanciamento afetivo e a indiferena no ocorrem
exclusivamente da parte do paciente, mas encontram correspondncia por parte
de seus familiares. Quando entrevistamos famlias que se queixam dos
episdios de violncia, propomos uma reflexo: ocorrem agresses da parte do
familiar que possam reforar uma atitude hostil da parte do paciente? Sabemos
que existem alguns que so hostis e agressivos, que tornam a convivncia muito
difcil. Contudo, a possibilidade de melhorar a relao est mais nas mos do
familiar do que nas do paciente. Ele precisa mudar as atitudes mais hostis e
substitu-las por medidas mais conciliadoras, procurando resolver os conflitos
de forma pacfica. Essa iniciativa por si s poder produzir mudanas no
comportamento do paciente, que tender a reagir de maneira menos hostil
medida que encontra maior receptividade da outra parte. Isso pode tambm
reaproxim-los. Muitos se esquecem da doena nessas horas e esperam que os
pacientes tomem a iniciativa de reconciliao, quando, na verdade, a prpria
doena pode dificultar isso.
A famlia de Lucas demorou a encontrar uma sada para a violncia em casa.
Seu pai, Jobson, j no queria saber mais do garoto. Quando se referia a ele, era
como "vagabundo", "imprestvel" e "encostado". A me, Doralice, cansou de
separar brigas entre os dois. Jobson sempre foi muito rigoroso com os filhos e
no compreendia a doena de Lucas. A irm mais nova, Mnica, tinha
verdadeiro pavor do irmo e se trancava no seu quarto quando as brigas
comeavam. Ela dizia que tinha pesadelos com ele entrando no seu quarto e a
enforcando, embora ele nunca a tivesse ameaado. Ela dormia com a porta do
quarto trancada, procurava evitar cruzar com o irmo em casa e pouco se
falavam. Doralice era a nica que mais se aproximava e por quem Lucas ainda
tinha algum respeito. Apesar disso, ele j tinha agredido a me algumas vezes.
Jobson chamava-o de covarde e o provocava quando percebia nele ameaas
contra a me. Lucas no tinha limites, podia entrar e sair de casa quando
quisesse, no dava satisfaes aos pais e eles mal sabiam o que ele fazia na rua.
Mais tarde, descobriram que Lucas vinha usando drogas com a turma do prdio.
Tentaram, em vo, convenc-lo a no se envolver com aquele grupo. Mas Lucas
j no respeitava nada do que viesse de seus pais. O relacionamento dessa
famlia estava muito desgastado. Lucas claramente isolado, reagindo
agressivamente e sendo tambm hostilizado pelos familiares, particularmente o
pai. J no existiam trocas de carinho. Conversando com os pais e a irm
isoladamente, percebia-se que o relacionamento entre eles tambm estava
doente. Jobson e Doralice no tinham mais momentos juntos. Mnica quase no
parava em casa, pois fazia faculdade e, no pouco tempo em casa, isolava-se em
seu quarto. O relacionamento dela com seus pais tambm era distante. Eles
pouco sabiam um da vida do outro.
difcil remontar a histria familiar para compreender como se desenrolou
esse processo, mas todos os trs atriburam doena de Lucas a fragmentao
familiar. Quem o culpado pela situao, na verdade, pouco importa.
Certamente a culpa recair sobre o filho doente, a pea mais frgil desse quebra-
cabea. Contudo, ao ponto que chegaram, cada um tem sua parcela de culpa, ou
melhor, de contribuio para o processo de desgaste, tanto que todas as
relaes, mesmo aquelas entre as pessoas presumivelmente ss, esto
comprometidas. Preferimos evitar a palavra culpa, pois de fato ningum
culpado por essa situao. Falamos em contribuio, pois cada um, com seu
temperamento, suas virtudes e defeitos, contribuiu para que a convivncia
familiar chegasse a esse ponto. A esquizofrenia certamente foi um dos fatores,
mas no nos esqueamos de que, em muitas famlias, o padro de
relacionamento j no era bom muito tempo antes do aparecimento da doena.
Portanto, outros aspectos individuais esto envolvidos e precisam ser
analisados.
No caso de Lucas, sua famlia nunca tinha sido unida. Segundo Doralice,
Jobson trabalhava muito e nunca teve muito tempo para ficar com as crianas.
Lucas cresceu sem que o pai fosse a uma festa da escola e ela acredita que esse
distanciamento possa ter reflexo na relao atual. Por outro lado, Jobson queixa-
se do filho ter sido muito mimado e superprotegido por Doralice, que ela "criou
um filho diferente do que ele imaginava". O filho cresceu "diferente" do pai,
no se enturmava, no gostava de esportes, no arrumava namoradas e houve
poca em que o pai desconfiasse da masculinidade do filho. Jobson nunca
compreendeu que essas caractersticas da personalidade de Lucas pudessem
refletir sintomas precoces da doena, mesmo porque nunca teve acesso a essas
informaes. A irm tambm sofreu com o distanciamento do pai e sentia a
diferena de tratamento por parte da me em relao ao irmo. Ela sempre teve
cimes do irmo e afirma que, aps seu adoecimento, ele se tornou um
"monstro" para ela, no conseguia mais se aproximar dele. Guarda mgoas do
pai e de sua me, por considerar que nunca tenha tido a ateno que merecia.
Lucas refere-se ao pai como um "troglodita", sempre muito agressivo com ele.
Doralice conta que, numa crise, Lucas foi muito violento com o pai e dizia que
Jobson ficava falando dele para as outras pessoas, difamando-o e afirmando que
ele era gay.
O relacionamento familiar sempre interferiu muito na doena de Lucas. Ele
raramente estava bem, apesar das altas doses de medicao. Sempre aprontava
alguma, como da vez em que se meteu com a "galera" do prdio e se envolveu
com drogas. Mantinha delrios e alucinaes mesmo aps as crises e, segundo a
me, nunca ficou tranquilo ao longo desses 6 anos de doena. J esteve
internado 8 vezes, sendo necessria, algumas vezes, a ajuda de bombeiros, pois
eram frequentes os episdios de violncia. O pai era um vilo para Lucas, desde
que ele adoecera, e j no existia mais relacionamento entre eles e ambos se
evitavam.
A permissividade na famlia, nesse caso, tem diferentes origens. O pai
apresenta uma dificuldade de relacionamento com o filho desde que ele era
criana. Incomodavam-lhe aspectos da personalidade e do temperamento de
Lucas, que eram diferentes daquilo com que o pai sonhava. Sua suspeita em
relao sexualidade do filho e a dificuldade em aceitar essa possibilidade pode
ter relao com as alucinaes que Lucas apresenta quando est em crise, de
que seu pai fica falando para os outros que ele gay. O distanciamento e a
hostilidade fazem do pai um vilo e ajudam a inclu-lo na temtica delirante do
filho, que v nele uma ameaa e no mais um aliado. Como Lucas passa a maior
parte do tempo com sintomas residuais da doena, isso dificulta ainda mais a
reaproximao entre eles. Esse distanciamento provocou essa atitude de
permissividade da parte do pai, como se ele no estivesse disponvel para cuidar
e amparar o filho naquilo que fosse necessrio, ainda que isso lhe trouxesse
aborrecimentos. Doralice parece ter sido uma me mais atenciosa e cuidadosa,
mas atualmente tambm no consegue impor limites ao filho. possvel que ela
tenha esgotado suas energias ou que tenha se frustrado, percebendo ser a nica
na famlia que de fato tenta cuidar de Lucas. Diante da omisso de Jobson e
Mnica, a tarefa de dar limites e de estimular o filho a ter um melhor
comportamento parece ser humanamente impossvel. Ela precisa de ajuda! A
famlia precisa de auxlio para resgatar o amor e o prazer do convvio familiar.
A permissividade, portanto, pode camuflar uma omisso velada ou uma
dificuldade do familiar de entrar em contato mais direto com o paciente,
envolvendo-se afetivamente nas questes da sua vida. Um maior envolvimento
pode produzir mais ou menos desgaste, dependendo da particularidade de cada
caso, mas certamente propiciar mais encontros entre os familiares, aumentando
as chances de acertos e reaproximaes.
No caso de Lucas, a histria ainda est longe de um final feliz. Existem
muitas barreiras pessoais da parte de seus familiares que precisam ser vencidas
e sua doena, por outro lado, dificulta a reaproximao de seu pai e de sua irm.
Lucas precisaria do apoio familiar e de um clima favorvel para que seu quadro
melhorasse.
5.4 HOSTILIDADE
Um ambiente familiar hostil aquele em que ocorrem, com frequncia,
agresses e ofensas entre seus membros. Ele pode ser consequncia de um
padro de relacionamento hipercrtico, superprotetor ou permissivo, como
vimos. A hostilidade ocorre da parte do paciente e de seus familiares, sendo
geralmente uma via de mo dupla, ou seja, pacientes e familiares contribuem
igualmente para a instalao do clima hostil, no sendo justo atribuirmos sua
causa exclusivamente esquizofrenia.
Na maioria das vezes, familiares acusam os pacientes de iniciarem as
agresses fsicas ou as ofensas verbais motivados por alguma situao de
estresse, geralmente quando ela envolve uma frustrao. De fato,
esquizofrnicos podem comportar-se de forma mais explosiva, controlando pior
seus impulsos e emoes, mesmo porque um dos principais sintomas da doena
est na maneira de eles expressarem e moldarem sua afetividade. Contudo,
familiares pouco se do conta de suas prprias atitudes nas situaes que
desencadearam as reaes agressivas. Muitas vezes o tom de voz, os gestos, o
que e de que forma foi falado ao paciente no estavam adequados e podem ter
despertado raiva ou desconfiana. Vejamos alguns exemplos:
Exemplo 1: Durante a crise psictica
Rafael est em crise, sentindo-se perseguido e muito ameaado por bandidos
que falam em seus ouvidos que vo sequestr-lo e tortur-lo at a morte. Essa
uma situao delicada, em que sintomas positivos interferem no seu julgamento
da realidade e em seus comportamentos. Ele est visivelmente acuado, com
muito medo, solicitando a proteo constante dos seus familiares, pedindo
insistentemente que seu pai avise a polcia e troque os segredos da chave de
casa. O pai, diante dessa situao inusitada, reluta em cooperar e se nega
veementemente a ligar para a polcia ou a chamar o chaveiro. Vamos comparar
dois dilogos possveis:
Dilogo 1
Mrio, elevando o tom de voz - Rafael, eu j pedi para que voc parasse
com isso. No tem bandido nenhum, que coisa!
Rafael, gritando mais que o pai - Voc no acredita em mim, ningum quer
me ajudar! Terei que resolver tudo do meu jeito!
Mrio, perdendo a pacincia - Garoto, no me enche, seno vou acabar te
internando e vou deixar voc no hospital um bom tempo para ver se voc
aprende!
Rafael levanta-se e vai a direo ao pai, passa ao lado de um vaso sobre a
mesa da sala de estar e atira-o no cho. Depois vai para o seu quarto e fica
trancado, falando sozinho.
Dilogo 2
Mrio, em tom ameno - Meu filho, estou aqui para proteg-lo. Imagino o
sofrimento pelo qual voc est passando, mas no posso ligar para a polcia,
seno as coisas podem piorar.
Rafael, visivelmente ansioso - Mas pai, essa minha nica sada, eles esto
vindo me pegar!
Mrio, mantendo a pacincia - No vou deixar filho! Confie em mim.
Agora, voc precisa me ajudar, precisa aceitar o tratamento, voc anda muito
nervoso, precisa se acalmar.
Rafael, insistindo - Pai, no disso que eu preciso, voc no est acredi-
tando em mim!
Mrio, com a voz ainda serena, mas firme, aproxima-se de Rafael e o
abraa - Rafa, eu acredito em voc, filho. Estou muito triste por tudo o que est
acontecendo. Quero muito ajud-lo, mas me sinto impotente diante de tudo isso.
Eu, voc, sua me, precisamos de ajuda. Todos precisamos nos ajudar para que
nada de ruim te acontea.
Rafael se abraa com o pai e chora bastante em seu ombro.
Vemos dois desfechos diferentes. No primeiro dilogo, Rafael logo se irrita,
fica agressivo, derruba propositalmente um vaso no cho e se tranca no quarto,
falando sozinho, possivelmente em resposta s alucinaes que ouve. No
segundo, apesar da dificuldade em aceitar o que o pai fala, permite que ele se
aproxime, abraa-o e desabafa em seu ombro. Se Mrio contar o que aconteceu
no primeiro dilogo, dificilmente saberemos dos sentimentos expressados que
levaram a esse desfecho e provavelmente vamos dar razo a ele diante da
atitude intempestiva do filho. Mas se presenciarmos a cena e observarmos a
emoo que Mrio deixa transparecer, entenderemos um pouco melhor a reao
de Rafael, ainda que no possamos dar-lhe razo, por ter perdido o controle.
O tom de voz, a maneira de falar, a postura e os gestos que utilizamos so
conjugados ao que dizemos para que algum possa avaliar o sentimento que
existe em ns. Se sentirmos raiva, os olhos se arregalam, a testa enruga, os
lbios se protraem, a voz sai em alto tom, de maneira rspida e seca, e a pessoa
facilmente compreende nosso sentimento naquela hora. Se, apesar da raiva,
deixarmos transparecer calma, sem alterar muito o tom de voz, e utilizarmos
palavras mais carinhosas, evitando gestos bruscos e violentos, dificilmente a
outra pessoa notar um sentimento negativo. Aliado ao sentimento de amor e
compaixo, fundamentais para aumentarmos o nvel de tolerncia e pacincia,
essa a maneira mais adequada de lidar com uma pessoa em crise. Como
observamos no segundo dilogo, sem concordar com o filho, Mrio consegue
reconfort-lo, aproximando-se com um abrao, de seu sofrimento. Ele se utiliza
de palavras carinhosas, como "meu filho" e "Rafa", admite com sinceridade sua
impotncia diante do problema do filho e pede humildemente ajuda.
Percebemos claramente a diferena entre os dois dilogos e compreendemos
melhor os desfechos em cada uma das situaes quando valorizamos os sinais
mais subjetivos.
Alguns podem argumentar que agir calmamente em todas as situaes,
quando na realidade existe um furor dentro de si, humanamente impossvel.
Concordamos que, em algumas situaes, seja muito difcil agir desta forma.
Porm, o que constatamos que a maioria dos familiares se acostuma a reagir
de uma forma e perde a capacidade de refletir a respeito de suas atitudes em
situaes diversas, transmitindo raiva desnecessria e inapropriadamente e
cristalizando um padro mais hostil de interao com seus pacientes. Policiar-se
na maneira de reagir em situaes cotidianas um bom comeo. Contar at trs
antes de perder a cabea tambm o .
Exemplo 2: Aps a crise psictica
Rafael melhorou dos sintomas positivos, no mais apresenta delrios ou
alucinaes. Passa a maior parte do tempo ocioso, em casa. No faz atividades
fsicas, come muito e est ganhando peso. Fuma desbragadamente e no atende
aos pedidos de no fumar em casa.
Dilogo 1
Mrio chama Rafael para uma conversa - Rafael, no quero que voc fume
mais em casa. Voc tambm precisa sair um pouco, a empregada no consegue
arrumar a casa direito com voc atrapalhando tudo. Veja como voc est
gordo. Vai acabar diabtico como sua av! V se faz algo de til!
Rafael escuta e depois d as costas, sem falar nada.
Mrio grita - Rafael, voc ouviu! A partir de hoje ser assim ou ento v
morar sozinho!
Dilogo 2
Mrio chama Rafael para uma conversa - Rafa, meu filho, precisamos
conversar sobre algumas coisas. Primeiramente, gostaria que voc no mais fu-
masse em casa. Sua me alrgica e est se sentindo mal com a fumaa.
Porque no aproveita o dia e no sai de casa para uma caminhada. Voc pode
fumar seu cigarro na rua.
Rafael escuta o pai, apesar da cara de poucos amigos - Est bom, o que
mais?
Mrio continua, com calma - Eu sei filho que chato, que voc no est
gostando desse papo, mas quando se mora com outras pessoas, existem regras
para serem respeitadas. Papai no respeita seu espao? Eu fico entrando no
seu quarto, fazendo barulho quando voc est assistindo seu programa
favorito?
Rafael - No!
Mrio - Ento, Rafa, no legal sentir que est incomodando outras pesso-
as. Para sermos respeitados, necessrio antes de tudo respeitar o prximo.
Outra coisa que queria conversar contigo, que voc pense numa atividade que
goste, algum exerccio, um esporte ou outra atividade, para que voc possa sair
mais de casa. Papai te ajuda, se for o caso.
Rafael, um pouco irritado - Mas que coisa! Vocs querem mudar minha
vida toda! Eu gosto do jeito que est.
Mrio - No quero que voc d uma resposta agora sobre as atividades do
seu interesse. Voc pode pensar com calma, depois voltamos a falar a respeito.
Agora te peo apenas para deixar de fumar em casa, est bom?
Notem como nos dois exemplos o segundo dilogo mais longo do que o
primeiro. Conversar com calma, dando espao para que o paciente se manifeste,
d muito mais trabalho e leva muito mais tempo. O paciente precisa, alm de
palavras amenas e carinhosas, de um dilogo com feedback, ou seja,
necessrio verificar se ele est compreendendo aquilo que est sendo pedido.
Tambm importante ouvir se o que est sendo solicitado o agrada ou
desagrada e estar aberto a alternativas e sugestes. Mudar hbitos e
comportamentos que possam ter influncia da doena, como os sintomas
negativos e cognitivos, requer pacincia e persistncia. Nos dois dilogos do
segundo exemplo, Mrio pode ter dificuldade para estimular o filho a fumar
fora de casa e a se ocupar com alguma atividade, mas certamente a dificuldade
ser maior no primeiro do que no segundo dilogo. Abordar aos poucos
questes de maior dificuldade para o paciente tambm recomendado, pois
solicitar tudo ao mesmo tempo pode estress-lo, precipitando uma reao mais
hostil, ou fazer com que ele no cumpra nada.
A hostilidade, portanto, pode estar na maneira de falar, no tom de voz, nas
palavras escolhidas, nos gestos e expresses faciais e na inteno do dilogo,
provocando no paciente uma reao mais contundente. Muitas situaes de
estresse podem ser evitadas tomando cuidado com a forma de dizer as coisas,
aproximando-se de maneira compreensiva e sujeito a ouvir e ser mais flexvel
em determinadas questes. Quando o paciente est mais irritado ou explosivo,
essa mudana de atitude da parte do familiar pode significar a diferena entre a
cooperao e um ato mais violento.
5.5 SUPERENVOLVIMENTO AFETIVO
Alguns familiares no apresentam um padro de comportamento emocional
definido como hipercrtico, superprotetor ou permissivo, mas tm um
envolvimento afetivo exagerado, com alto grau de neuroticismo.
Neuroticismo vem do ingls neuroticism, que significa, numa linguagem
popular, alto grau de neurose. O termo neurose caiu em desuso no meio mdico,
depois que a psiquiatria o baniu de seu sistema diagnstico enquanto
denominao para diferentes transtornos de humor e de ansiedade (p. ex.:
neurose depressiva, neurose ansiosa, neurose obsessiva, etc.). Contudo, o termo
neuroticismo til para definir caractersticas de personalidade que predispem
indivduos a experimentar com maior frequncia sentimentos como ansiedade,
raiva, culpa e depresso. Ele pode ser definido como uma tendncia recorrente
ou persistente de ter experincias emocionais negativas por maior
vulnerabilidade individual ao estresse e por interpretaes catastrficas de fatos
cotidianos comuns, avaliando situaes corriqueiras como ameaadoras e
frustraes menores como dificuldades intransponveis. Esses indivduos esto
sob um risco maior de adoecimento psquico, sendo acometidos por depresso,
transtornos de ansiedade, fobia, entre outras.
Na prtica vemos muitos familiares de esquizofrnicos adoecidos
psiquicamente. A sndrome mais comum a depresso, seguida da ansiedade. A
maioria no aceita o fato de estar doente e de necessitar de ajuda e tratamento,
muitas vezes demorando a procurar um especialista, deixando que os sintomas,
seus hbitos e comportamentos cronifiquem. Isso acaba se transformando num
obstculo a mais para a boa convivncia familiar.
Uma caracterstica central nesses casos atribuir ao paciente e
esquizofrenia a causa de seu padecimento, quando, na verdade, vrios outros
aspectos pessoais podem estar envolvidos. A atitude de culpar o outro no
aparece sempre na forma de acusao ou ofensa direta, mas muitas vezes recebe
uma roupagem de autossacrifcio, como pode ser observado no prximo
dilogo.
Vilma, aos gritos - Sandro, quantas vezes te peo para tomar banho dentro
do box e se secar antes de sair? Olha a baguna que voc fez, encharcou o ba-
nheiro todo, molhou todas as toalhas, assim no d! Tenho que secar o
banheiro todo o santo dia? Por isso que fico com dores na coluna, toda
escangalhada, de cama por sua culpa!
Sandro - Desculpa me, mas no fui eu!
Vilma, indignada - Mas como que no? Quem foi ento? Um duende?
Sandro, tentando convenc-la - So meus amiguinhos, que me visitam
quando estou tomando banho e jogam gua para todo o canto!
Vilma, com a voz embargada e quase chorando - No v que fao tudo por
voc? Vivo exclusivamente para voc, no trabalho, no saio, no vou a um
cinema, a um teatro! Estou adoecendo, voc est me deixando louca, assim no
vou aguentar mais! Tenho vontade de sumir!
Sandro fica olhando sua me, paralisado e sem reao.
Sandro ainda um jovem rapaz de 17 anos. Adoeceu cedo, aos 12 anos.
Tem esquizofrenia desorganizada e seu comportamento regredido e pueril.
Costuma dizer que tem amigos que o visitam, apesar de sua me nunca t-los
visto. A desorganizao durante o banho sempre foi um problema, tanto que sua
me muitas vezes optava por dar banho nele para que ele no encharcasse o
banheiro e no molhasse tantas toalhas. Vilma sempre se queixou muito do
trabalho que o filho d e demonstra claros sinais de sofrimento. Abdicou de seu
segundo casamento por causa dele, que no se adaptava ao convvio com o
padrasto. uma mulher sozinha, tem poucas amigas e no costuma sair para se
divertir. Tem uma filha mais velha, j casada e com filhos, que no d nenhuma
assistncia ao irmo.
Aos 16 anos Sandro fugiu de casa pela primeira vez, passando 1 semana
vagando pelas ruas da cidade. Dizia na poca que queria "fugir dos problemas",
claramente em referncia ao clima pesado em casa. Vilma entrou em desespero,
espalhou cartazes pelos hospitais e delegacias, reuniu alguns amigos e
familiares para procurarem-no nas redondezas. Sandro reapareceu em casa
sozinho, em pssimas condies de higiene, confuso e bastante desorganizado,
pois ficou mais de sete dias sem os medicamentos. Felizmente nada tinha
acontecido sua integridade e gozava de boa sade fsica.
A fala de Vilma comum entre familiares de pacientes que se sentem
sobrecarregados pelo trabalho que cuidar de algum com esquizofrenia.
Principalmente se toda a sobrecarga concentrada num nico familiar, seja por
ser ele a nica pessoa disponvel ou a nica que se preocupa com o paciente.
Existe um sentimento grande de fadiga e sensao de que ser vencido pelo
cansao, frustrando-se por no ver resultados imediatos ou avanos concretos.
Esse cuidado muitas vezes leva o familiar a abrir mo de projetos e desejos
pessoais, o que contribui para aumentar a sensao de fracasso e derrota. "Fao
tudo por ele, abro mo das minhas coisas, dos meus sonhos, no saio, no vou a
bares, cinemas ou teatros, no sei o que me divertir h anos e, mesmo assim,
d tudo errado!" Ningum pode abrir mo de sua felicidade e se sacrificar tanto
pelo outro a ponto de se anular, sem que isso traga algum grau de sofrimento e
repercuta no relacionamento entre eles. E essa, embora alguns possam
argumentar o contrrio, nem sempre a nica opo, mas envolve em algum
nvel uma escolha pessoal.
Por que alguns familiares conseguem reservar tempo para si prprios e
outros so to sobrecarregados a ponto de no terem tempo para mais nada? A
gravidade da doena e o grau de limitao do paciente poderia ser um
diferencial, mas existem familiares de pacientes graves que conseguem dividir
seu tempo e outros de pacientes menos graves que alegam no terem tempo de
sobra. A resposta para essa pergunta que existem familiares que se sacrificam
mais e que se envolvem de forma exagerada, abdicando dos seus desejos
pessoais. Esse grau de autossacrifcio envolve aspectos da personalidade e do
temperamento do familiar, que interagem com o paciente e sua doena, gerando
desgaste e sofrimento. Em muitos casos, quando o familiar passa a reservar um
tempo para cuidar de si e se divertir, essa sobrecarga se reduz em at 50%,
aliviando consideravelmente as tenses do relacionamento.
E para o paciente, como ser ouvir repetidamente que a outra pessoa se
sacrifica tanto por ele em vo? Ou que ele o culpado pelo sofrimento e pela
infelicidade alheia? Como se no bastasse o sofrimento de sua prpria doena,
alguns ainda tm que suportar a culpa atribuda pelo outro. O resultado o
desgaste e o afastamento e reaes, como a de Sandro, no so raras. A fuga
pode ser uma forma de deixar para trs o peso depositado em seus ombros. A
fuga pode no ser concreta, mas abstrata, fechando-se progressivamente mais
para o contato com o outro. Ou ento, o superenvolvimento afetivo pode
produzir hostilidade e agressividade pelo acmulo de estresse.
Vilma foi, aps indicao nossa e insistncia de sua famlia, a um psiquiatra
e foi constatado que ela estava sofrendo de um quadro depressivo. Ela iniciou o
tratamento e procurou uma psicoterapia. Hoje, tem melhor autocrtica e j
compreende que seu estado emocional vinha interferindo em suas relaes
familiares e com a doena de seu filho. Est procurando melhorar suas atitudes,
embora esteja enfrentando dificuldades, por sua prpria resistncia em agir de
modo diferente aps muitos anos. Sandro no mais fugiu de casa, seu
comportamento est visivelmente melhor segundo seus familiares, embora
continue molhando todo o banheiro quando vai tomar banho.
PERGUNTAS E RESPOSTAS
1) H indicao de tratamento familiar mesmo para aquela famlia que j
sofre com a doena h muitos anos?
Sim. A indicao de tratamento no deve se pautar no tempo de doena do
paciente, mas na qualidade das relaes familiares. Muitas famlias
acostumadas a conviver com a esquizofrenia por muitos anos, e que no tiveram
orientao e conhecimento sobre os seus diferentes aspectos, exibem um alto
grau de emoo-expressada e uma baixa qualidade das relaes intrafamiliares.
Muitos relacionam-se por longo perodo sob fortes presses, com padres
emocionais negativos e que desgastam progressivamente os vnculos afetivos. O
resultado disso, na maioria dos casos, so famlias fragmentadas, desunidas,
resistentes convivncia com o familiar adoecido e menos aderentes a um
tratamento de famlia.
Nesse sentido, talvez seja mais fcil tratar de famlias com um menor tempo
de convivncia com a esquizofrenia, que ainda no adquiriram vcios ou
comportamentos rgidos e repetitivos e que esto dispostas a reavaliar e a mudar
suas atitudes. Porm, para aqueles interessados a encarar o desafio, sempre
tempo para compreender, refletir e mudar.
2) Qual o tratamento para reduzir o grau de emoo-expressada e para
mudar os padres emocionais na famlia?
Um dos tratamentos a psicoeducao familiar. Ela envolve uma primeira
etapa educativa, que fornece informaes sobre todos os aspectos da
esquizofrenia, e uma segunda etapa psicoteraputica, atravs de tcnicas
cognitivo-comportamentais, que visam ao treinamento das habilidades do
familiar de lidar com a doena e de solucionar problemas e conflitos. Essa
segunda etapa procura tambm debater com o familiar as suas necessidades
mais prementes e as do paciente, produzindo reflexes sobre atitudes e padres
emocionais. O tratamento pode ser individual, com um ou mais membros da
famlia, ou multifamiliar, atravs de grupos de famlias.
3) Como dar limites ao paciente que no permite que seu familiar passeie
sem ele? "Meu filho que tem esquizofrenia reage muito mal quando tento
fazer algo s para o meu divertimento."
necessrio e bom para a sade fsica e psquica do familiar que ele possa
ter momentos de lazer e prazer com amigos, saindo de casa sem o paciente, para
passear ou para viajar, dando "descansos" peridicos para ambos. Alguns
pacientes, mais dependentes e inseguros, podem reagir mal a isso, agindo
agressivamente ou com travessuras ou transgresses propositais, na tentativa de
coibir a sada daquele familiar. Muitos recuam e deixam de participar de
atividades sociais por esse motivo.
Uma me contava-nos que dizia filha que sua sada sexta noite para o
cinema e depois para a gafieira era para espantar os "maus-espritos" e para
fortalec-la, para que assim pudesse cuidar melhor da filha e de si prpria. E
mesmo que sua filha reclamasse muito, ela no abria mo de um tempo para si.
Ela procurava negociar com a filha, que saa com a me no sbado e no
domingo para passear e se divertir.
O paciente geralmente respeita a atitude do familiar quando percebe que
aquilo pode ser revertido em benefcios para ele prprio e para a famlia. Uma
outra paciente dizia aos pais que eles no deixassem de "se tratar", referindo-se
s sesses de terapia de famlia que frequentavam, pois isso estava trazendo
grandes melhoras para a relao de todos em casa. Ela mesmo estimulava os
pais a sarem para se divertir.
recomendvel que o familiar reserve tempo para diverso com o paciente
e que encare as sadas com ele desta forma e no como uma obrigao ou um
fardo. Muitos pacientes notam que seus familiares ficam incomodados e
constrangidos ao sarem juntos, o que muito desagradvel e desestimulante.
Uma me reclamava que no conseguia ir a um restaurante com o filho, pois
morria de vergonha dele mesa. Porm, curtia ir com ele ao cinema, apesar da
sujeira que fazia com a pipoca. Mas, nesse caso, era s escolher um lugar bem
l na frente, como ele mesmo preferia, sem ningum por perto, para que ambos
pudessem ficar bem vontade.
O familiar deve selecionar os ambientes que o paciente gosta e que melhor
sabe se portar. Pode tambm ensin-lo a se portar melhor em um ambiente que
exija maior controle do comportamento, como um restaurante, por exemplo,
prometendo lev-lo no futuro. O ideal que o familiar intercale as sadas
pessoais com as em companhia do paciente, fazendo-o compreender tanto a
importncia dos momentos individuais quanto dos coletivos.
4) O que fazer quando um familiar, que convive diariamente com o
paciente e no aceita os sintomas como parte de uma doena, o xinga e o
critica, chamando-o de preguioso e vagabundo?
Essa uma das piores atitudes que um familiar pode ter. A hostilidade o
padro emocional que mais prejudica a relao familiar e que mais compromete
a evoluo da doena a longo prazo. Algum da famlia, que tenha maior
clareza disso, deve conversar com esse familiar e tentar persuadi-lo a se
informar sobre a doena e a rever seu comportamento diante do paciente.
Muitos mudam suas atitudes quando so iluminados pelo conhecimento da
esquizofrenia.
Uma segunda alternativa, se a primeira for invivel, afastar o paciente do
familiar, ou vice-e-versa, por algumas horas durante o dia, a fim de reduzir o
contato e amenizar a convivncia entre eles. O que geralmente gera as
hostilidades nesses casos so as pequenas perturbaes que a convivncia
conflituosa pode trazer, como um talher sujo sobre a pia, um quarto
desarrumado, um cheiro de cigarro, entre outras. Se o paciente puder se engajar
em alguma atividade regular, seja ldica, fsica ou laborativa, que o retire
momentaneamente de casa, pode benefici-lo tanto como o familiar mais hostil.
5) Como dar limites ao paciente sem que isso traga muitos conflitos para a
relao familiar?
Dar limites sempre gera conflitos em algum grau. A questo aqui como
impor limites, causando o mnimo de conflito. Essa uma tarefa difcil e precisa
ser individualizada para cada caso. Uma regra geral ir com calma, ser didtico
e aguardar o feedback do paciente, ou seja, certificar-se de que ele compreendeu
o limite e perceber qual a emoo que ele teve. Caso perceba que ele reagiu mal
ou no entendeu, procure alternativas, metas menores e que o paciente seja
capaz de cumprir, voltando meta anterior posteriormente. Este um exerccio
rduo para os familiares, mas com a prtica pode ser aperfeioado e facilitado.
O importante estabelecer regras que podem ou no ser desrespeitadas, ser
flexvel ao mximo dentro de suas possibilidades, no perder a calma e no
esquecer que do outro lado est algum que pode no compreender exatamente
o que est sendo pedido e que pode e tem o direito de expressar o que acha a
respeito.
6) Como agir quando a falta de higiene do paciente comea a incomodar
toda a famlia e ele reage com agressividade quando se toca no assunto?
Esse um limite com pouca elasticidade. O paciente precisa cuidar de sua
higiene para conviver bem com outras pessoas. Isso deve ser dito ao paciente e,
diante da sua total falta de cooperao, deve-se passar o problema para o seu
mdico, para ver se existem providncias mdicas, como ajuste da medicao,
para melhorar a desorganizao, por exemplo.
Um paciente justificava a falta de banho, pois seus perseguidores teriam
instalado cmeras de vdeo em seu banheiro para filmarem-no despido e tinham
como objetivo retransmitir as imagens pela TV. Depois de conversar com seu
mdico a respeito, aceitou a sugesto de tomar banho de sunga, enquanto essas
ideias persistissem. A dose da medicao foi elevada para combater esse delrio.
Aps alguns meses, ele j tomava banho normalmente.
A crise e os sintomas positivos mais exuberantes podem interferir com a
higiene do paciente. Outros sintomas que podem provocar a falta de banho so
os sintomas negativos e a desorganizao psquica. Nesses casos, o mdico
tambm dever ser informado para que sejam tomadas medidas que possibilitem
uma melhor higiene por parte do paciente.
O estmulo por parte da famlia deve ser previamente discutido e planejado
com a ajuda da equipe teraputica. Atitudes hostis ou impositivas no costumam
surtir efeito e provocam atritos e desgastes para as relaes familiares. O
familiar pode conversar com o paciente sobre sua higiene e mostrar como isso
interfere com seu dia-a-dia e com a capacidade de socializao. Deve tambm
abordar aspectos mdicos, como infeces na pele por fungos, queda de cabelo,
eczemas, entre outros.

captulo 6
Prevenindo Recadas
Mrcio e Alex so irmos gmeos. Ambos desenvolveram a esquizofrenia.
Mrcio teve o primeiro surto aos 21 anos e Alex aos 28. Apesar de terem a
mesma herana gentica, tiveram adoecimento em momentos distintos e de ma-
neiras diferentes. Mrcio foi criado pelos pais. Sua me tambm
esquizofrnica e teve o primeiro surto logo aps o parto. Alex passou a maior
parte do tempo com a tia, irm de seu pai, que o criou devido s dificuldades
aps o adoecimento da me. Eles tm dois irmos mais velhos, saudveis.
Exemplos como esse mostram o quanto a esquizofrenia uma doena hbrida,
sendo difcil prever clinicamente o que poder ocorrer somente levando em
conta o diagnstico. Enquanto seria esperado que os irmos desenvolvessem a
doena da mesma forma, particularidades do meio em que foram criados e dos
fatores do ambiente a que foram expostos podem esclarecer melhor as
diferenas entre eles.
Mrcio vivenciou de perto as dificuldades que a doena da me trouxe para
o ambiente familiar. Alex contou com a proteo da tia, que tinha apenas um
filho, j criado, e que se dedicou como me sua criao. Apesar disso, ele se
relacionava com os irmos e seus pais, j que todos moravam prximos. Contu-
do, Mrcio certamente absorvia mais as tenses de casa, enquanto Alex
passava a maior parte do tempo na casa da tia.
A diferena entre eles tomava-se mais evidente medida que iam crescen-
do. Mrcio sempre foi mais introspectivo e tmido, teve muitas dificuldades
escolares, repetiu por duas vezes a oitava srie e seus professores reclamavam
muito de sua desateno em sala de aula. Alex no apresentou grandes
dificuldades escolares, chegando ao ensino mdio sem repetncia. Contudo, era
mais travesso e explosivo, no tinha a mesma introspeco do irmo. Os
problemas na escola eram sempre decorrentes de mau comportamento.
Mrcio adoeceu antes de concluir o ensino mdio. Aps alguns meses sem
ir escola, alegando que era importunado pelos colegas que dele caoavam,
passou a falar coisas sem sentido, a se comportar de forma infantil, tornando-
se muito dependente do pai, com medo de sair rua sozinho, sem interesse em
qualquer atividade, muito recluso em seu quarto, falando pouco, no se
alimentando e, consequentemente, perdendo muito peso.
Alex, que na poca tentava o vestibular para jornalismo, ficou muito abala-
do com o estado do irmo. Nesse ano no conseguiu aprovao para nenhuma
universidade. Apesar de no tocar no assunto, sua tia percebia que ele reagia
mal. Ficou mais irritado e agressivo em casa. Quando visitava os pais, batia de
frente com eles, acusando-os de estarem maltratando o irmo, culpando-os pela
doena de Mrcio e sendo contrrio ao seu tratamento psiquitrico.
Com a melhora de Mrcio, tudo parecia voltar normalidade. Mas Alex
passou a envolver-se com drogas, principalmente maconha, influenciado por
colegas do cursinho pr-vestibular que frequentava. A tia conta que ele tinha
dificuldade para fazer amizades e que o uso da droga era uma maneira de ser
aceito pelo grupo e, assim, frequentar as festas que eles organizavam. As ms
influncias e a falta de compromisso com os estudos fez com que Alex adiasse a
entrada na faculdade em 2 anos. Aos 24, interessou-se por sociologia,
ingressando na faculdade. Porm, o descompromisso com os estudos, o hbito
de festas e o uso da droga comprometeram seu desempenho, ficando para trs
nas matrias e perdendo perodos.
Aos 27 anos, Alex comeou a participar de um grupo mstico. Viajava na
companhia de colegas e passava dias reunido num templo, onde dizia fazer
jejuns e orar para salvar o mundo dos pecadores. Deixou seu cabelo e barba
crescerem, passou a usar roupas velhas e seu discurso mudou, sempre com um
tom religioso e revolucionrio. Passou a contestar os professores e, diante dos
sucessivos desentendimentos, decidiu trancar a faculdade. Seu pai chegou a ser
orientado a buscar uma avaliao psiquitrica para o filho, que se recusava.
Alex foi se tornando mais agressivo, suas ideias ficaram grandiosas, dizia
que estava imbudo de uma misso espiritual, era constrangedor nas reunies
de famlia, discutindo calorosamente com o pai e com o tio. At que decidiram
lev-lo ao mdico, sendo diagnosticada, aos 28 anos, a mesma doena do
irmo: esquizofrenia.
Dez anos se passaram. Mrcio e Alex tm agora 38 anos. Mrcio tem 17
anos de doena e, nesse perodo, mais de dez recadas, todas com
caractersticas muito parecidas: isolamento, desorganizao do pensamento,
medos, lentido e apatia. Alex tem 10 anos de doena, apenas duas recadas,
em todas com reaparecimento dos delrios religiosos. Mrcio e Alex tem
personalidades e temperamentos muito diferentes e a forma de adoecimento, as
recadas e a autonomia entre as crises os faz parecerem pessoas sem qualquer
grau de parentesco. Como possvel compreender tal diferena?
A me deles, Antnia, sempre foi uma pessoa difcil. O pai conta que desde
jovem era muito centralizadora, gostava de comandar a casa. O relacio-
namento era ruim pela atitude tirana da esposa. Aps o parto dos gmeos, ela
perdeu completamente a capacidade de coordenar e cuidar da casa e dos
filhos, tanto que decidiram pedir ajuda cunhada. Aps alguns meses e sob
tratamento, Antnia foi melhorando e reassumindo as suas caractersticas de
temperamento. Ela cobrava muito dos filhos, principalmente de Mrcio, j que
os demais eram quase adultos e Alex morava com a tia. Tambm compartilhava
sentimentos diferentes entre os gmeos. Ela tinha implicncia com Alex, pelo
fato de ele ser criado pela tia, e no escondia sua preferncia pelo irmo. A
predileo, a atitude controladora e autoritria e o temperamento forte foram
ingredientes marcantes na criao do filho. Mesmo aps o adoecimento de
Mrcio, Antnia mantinha as mesmas influncias sobre ele. Por vrias vezes
interrompeu o seu tratamento, acusando o mdico de dop-lo. Ela prpria tinha
grande resistncia quanto aceitao de seu tratamento, interrompendo seus
medicamentos repetidas vezes.
Alex sempre teve um relacionamento difcil com a me, tanto que se acos-
tumou a chamar a tia, Edna, de "mezinha". Edna tinha um filho bem mais
velho, que era casado e no mais morava com eles. Seu esposo trabalhava
muito e praticamente s era encontrado em casa aos finais de semana. Ela e
Alex eram muito unidos. Ele mantinha a relao paterna com o pai, mas era
ntida a transferncia da relao materna para a tia. O clima em casa,
excetuando-se o da poca do adoecimento de Alex, sempre foi muito cordial.
Edna acompanhava Alex s consultas com o psiquiatra, conversava com ele da
importncia dos medicamentos e tomava a responsabilidade para si quando
percebia que ele esquecia de tomar os remdios. Alex tambm mudou muito
suas atitudes depois da doena. Compreendeu a importncia de interromper o
uso de maconha, afastou-se das amizades de faculdade e da seita que
frequentou e tornou-se mais calmo no convvio familiar. No conseguiu
terminar a faculdade pelo desinteresse nas matrias, mas aceitou trabalhar no
comrcio do tio, ajudando-o nas atividades administrativas.
6.1 A RECADA
Recada (ou reagudizao) o termo usado toda vez que uma doena
crnica se manifesta com sintomas de sua fase aguda. No caso da esquizofrenia,
a recada significa um novo surto. Geralmente os pacientes apresentam nas
recadas sintomas semelhantes aos do primeiro surto. No caso de Mrcio, os
sintomas negativos (apatia, isolamento), catatnicos (lentido) e de
desorganizao ficaram mais proeminentes nas recadas, melhorando em grande
parte quando sua doena est estabilizada. O mesmo ocorre com Alex, quando
os delrios religiosos retornam.
A estabilidade de uma doena como a esquizofrenia depende de diversos
fatores. Uns agem na desestabilizao e outros se contrapem para proteger o
indivduo de uma nova crise. Os primeiros chamaremos de fatores de
vulnerabilidade e os ltimos de fatores de proteo (figura 6.1).

6.1.1 Fatores de vulnerabilidade


O principal fator de vulnerabilidade a prpria doena. Existem sintomas de
gravidade varivel, nveis diferentes de prejuzos cognitivos, comprometimento
biolgico distinto, que deixam indivduos mais suscetveis a recadas do que
outros. Eles esto esquematizados na balana da figura 6.1 como fatores
pessoais de vulnerabilidade, o que significa que so particulares de cada pessoa.
As caractersticas da personalidade de cada um, como cada um lida com sua
doena, quais as capacidades para processar as informaes e os conflitos, o
quanto cada um se deixa envolver por fatores externos, o quanto a biologia de
cada um responde ao meio, aumentando ou reduzindo a dopamina cerebral, por
exemplo, so considerados fatores pessoais que podem desestabilizar a doena
dependendo do peso que exeram.
Um outro grupo de fatores ligado ao risco de novas recadas diz respeito ao
meio, ou seja, ao ambiente externo, e so chamados de fatores ambientais de
vulnerabilidade. composto pelo ambiente social, pela famlia e por eventos da
vida da pessoa. Um indivduo que passa por um evento traumtico (p. ex.: a
morte de algum familiar), que possui um ambiente familiar sobrecarregado
(com crticas, hostilidade, muitos conflitos pessoais, p. ex.) e que tem um
ambiente social com muito estresse (trabalho ou estudo com muitas cobranas e
responsabilidades, p. ex.) tem um risco maior de recadas do que pessoas com
esses fatores bem equilibrados.
Em conjunto, fatores pessoais e ambientais de vulnerabilidade exercem
foras contrrias aos fatores de proteo, desestabilizando a doena e tornando
recadas mais provveis. No caso dos gmeos, Mrcio parece ter uma forma
mais grave da doena, menos recursos pessoais para lidar com a sobrecarga
familiar, um clima mais hostil e conflituoso em casa, que contribuem para que
ele tenha um nmero maior de recadas do que o irmo.
6.1.2 Fatores de proteo
Os fatores de proteo contra recadas so aqueles que mais dependem do
tratamento medicamentoso, psicossocial e de famlia, pois tm como objetivo
neutralizar os fatores de vulnerabilidade e, desta forma, impedir a ocorrncia de
novas crises. Enquanto esses fatores tiverem um peso maior, a doena
permanecer controlada e o paciente ter mais chances de evoluir em seus
objetivos.
Dentre os fatores pessoais de proteo destacam-se o tratamento
medicamentoso, atravs dos antipsicticos, que corrigem os nveis elevados de
dopamina no crebro (e que esto associados maioria dos sintomas agudos da
esquizofrenia) e a tolerncia pessoal ao estresse, que pode ser reforada atravs
da psicoterapia.
No meio de convivncia do paciente, ressalta-se o papel da famlia e do
ambiente social. Quanto melhores forem, mais protetores sero para o paciente.
Uma famlia unida, harmoniosa, paciente, respeitosa, capaz de escutar e debater
com civilidade os problemas e resolver da maneira mais amena os conflitos o
desejvel para todo paciente. Um ambiente social que o estimule, sem
sobrecarreg-lo, mas que lhe d prazer, diverso, que sirva para descarregar as
tenses acumuladas, para se relacionar com outras pessoas amigas, que o
mantenha ocupado e com objetivos que preencham seu cotidiano o ideal para
evitar novas crises. Os tratamentos de famlia e o tratamento psicossocial podem
ajudar pacientes e familiares a perseguirem esse ideal, sendo os principais
fatores ambientais de proteo.
Percebam a diferena entre Alex e Mrcio. Com um ambiente familiar
menos perturbado, um tratamento medicamentoso mais regular e um meio
social mais estimulante (ele trabalha na loja do tio), o comportamento da doena
de Alex muito mais estvel, com menos recadas e possibilidades maiores de
crescimento pessoal do que no caso de Mrcio.
6.1.3 Como identificar os primeiros sinais de recada?
O estado de alerta ocorre antes da crise psictica aguda e caracterizado por
um aumento da viglia, com a insnia sendo um dos sintomas mais
frequentemente associados com a recada. O paciente passa a dormir menos do
que o seu habitual, podendo evoluir para a insnia completa. Alguns pacientes
tornam-se mais intolerantes, irritados, agitados ou agressivos. Outros podem se
retrair mais, falar menos, se isolar mais da famlia e dos amigos. Outros sinais
frequentes so o descuido pessoal com a higiene e a aparncia (alm do habitual
para o paciente), a perda da capacidade de autocrtica e de julgamento da
realidade.
6.2 PREVENINDO RECADAS: O QUE DEVO SABER SOBRE O
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO?

6.2.1 O remdio certo o antipsictico


As medicaes que tratam a esquizofrenia so chamadas de antipsicticos
ou neurolpticos (do grego, neuron = neuro; lepsis = apreenso) e atuam
bloqueando os receptores de dopamina nos neurnios. Nos esquizofrnicos, o
aumento de dopamina provoca, dentre outros sintomas, os positivos, isto , os
delrios, as alucinaes e as alteraes de comportamento. Assim, os
antipsicticos impedem que a dopamina ocupe os receptores e hiperestimule os
neurnios, reduzindo os sintomas da doena e tratando a crise. A longo prazo,
os antipsicticos evitam reagudizaes e previnem recadas.
O surgimento dos antipsicticos significou uma grande revoluo na histria
da psiquiatria e da medicina, particularmente para o tratamento da
esquizofrenia, porque permitiu a desinternao de muitos pacientes que
passavam anos de suas vidas em hospitais psiquitricos, longe de suas famlias,
pela falta de controle dos sintomas da doena. A psiquiatria pde, ento,
desenvolver-se mais enquanto especialidade ambulatorial, com diminuio do
nmero e do tempo de internaes hospitalares, permitindo que pacientes
convivessem mais tempo com suas famlias. Com esses medicamentos foi
possvel alcanar ndices maiores de estabilizao da doena, aumentando
significativamente as chances de os pacientes esquizofrnicos se
ressocializarem.
6.2.2 Incio de ao
O incio da ao teraputica dos antipsicticos lento, por isso muitos
familiares queixam-se de que seus pacientes demoram a responder medicao.
O primeiro sinal do medicamento no organismo , em geral, provocado por seus
efeitos colaterais: sedao, boca seca, lentificao motora, tremores, entre
outros, dependendo do antipsictico usado. No so esses efeitos que tratam a
crise, embora alguns deles possam ser interessantes num primeiro momento,
como o caso da sedao para pacientes agitados ou agressivos.
A demora em obter o efeito desejado e a presena de efeitos colaterais
frequentemente levam suspenso precoce do medicamento e concluso
precipitada de que ele no foi eficaz, quando na verdade no houve tempo hbil
para que fizesse efeito. O momento inicial crucial para o tratamento a longo
prazo, devendo ser discutido com o mdico cada efeito colateral e como
manej-lo, no suspendendo a medicao sem o seu consentimento. A maioria
dos efeitos colaterais reduz ou cessa com o passar de alguns dias ou poucas
semanas.
Duas a oito semanas de uso contnuo da medicao so necessrias para que
seja possvel notar os primeiros efeitos teraputicos do antipsictico, como
melhora dos delrios e alucinaes e do comportamento. Entretanto, a resposta
completa s vezes s pode ser verificada aps 3 meses. Isso causa grande
ansiedade na famlia, que muitas vezes procura o psiquiatra quando j est no
limite de sua capacidade de tolerncia, mas fundamental que ela compreenda
que a pressa nesses momentos pode comprometer todo o tratamento. No raro
atendemos famlias cujos pacientes foram tratados na primeira crise com vrios
antipsicticos diferentes, por tempo insuficiente ou em dosagens baixas para
que se avaliasse o seu real efeito.
6.2.3 Manuteno do tratamento
Muitos so os pacientes que melhoram dos sintomas mais agudos e se
acham "curados", no aceitando mais a medicao. Algumas famlias cedem
presso e concordam com a suspenso do antipsictico ou descuidam-se no
controle da tomada da medicao. Essa uma armadilha em que muitas famlias
caem e que, possivelmente, levar a uma nova crise.
A recada poder ser imediata, poucos dias aps a interrupo, mas poder
demorar meses. Nos casos em que a demora grande, em geral associados ao
uso prvio do antipsictico por mais de 6 meses, a famlia e o paciente tm uma
falsa sensao de que a doena desapareceu e que uma nova crise no ocorrer.
Deixam de perceber sinais subliminares de uma crise que est por vir, algumas
vezes por desateno ou desconhecimento, outras por negao ou resistncia em
aceitar a doena. Acabam surpreendidos por um novo surto, muitas vezes pior
do que o anterior.
As perdas de um tratamento interrompido precocemente podem ser grandes,
pois os pacientes retomam, atravs do tratamento, grande parte de seu
funcionamento e de suas atividades cotidianas perdidas durante a crise.
Recuperam relaes familiares antes desgastadas pelos sintomas agudos da
doena, fortalecem vnculos afetivos e melhoram sua autoestima. Uma segunda
crise leva o paciente de volta para a escurido e o isolamento da fase aguda,
aprofunda os desgastes emocionais com aqueles que o paciente convive, afasta
projetos e ambies e traz a sensao de derrota e culpa para todos que se veem
envolvidos com ele. A crise deve sempre ser evitada, pois deixa rastros por
meses ou mesmo anos aps, dificultando o processo de reabilitao e
ressocializao do paciente, impondo obstculos cada vez maiores. Era um
paciente, por exemplo, que depois da primeira crise conseguiu voltar
faculdade, mas que aps a segunda mal conseguia sair de casa e, que aps a
terceira, passava a maior parte dos dias em seu quarto, sem ocupao. claro
que existem fatores ligados gravidade da prpria doena, mas prevenir
recadas fundamental para frear a cronificao dos seus aspectos afetivos e
motivacionais. E prevenir recadas passa, antes de tudo, por manter o tratamento
medicamentoso pelo tempo adequado.
A manuteno da dose eficaz do antipsictico tambm importante, porque
muitas vezes a famlia tem a expectativa de o paciente melhorar e, com isso,
poder reduzir ou mesmo interromper a medicao. A dose eficaz aquela que
tirou o paciente da crise. Ela individual, pois h pacientes mais sensveis e
outros mais resistentes medicao, e deve ser mantida por um perodo longo
para evitar uma recada.
Em muitos pacientes a dose inicial do antipsictico no suficiente para
tratar os sintomas, sendo elevada a dosagem no segundo ms de tratamento. H
casos em que o mdico decide mudar o medicamento aps poucos meses, por
perceber que o paciente est respondendo mal. Essas so situaes comuns e
denotam a complexidade do tratamento. Muitas vezes isso desperta a
desconfiana da famlia, que no est habituada a variaes de dosagens e de
medicamentos e que, como parte emocionalmente envolvida e comprometida,
cobra do mdico alvio rpido dos sintomas.
6.2.4 Formas de administrao
A maioria dos antipsicticos administrada via oral atravs de cpsulas,
comprimidos ou gotas, mas h tambm apresentaes lquidas em ampolas para
uso injetvel intramuscular ou venoso. A forma injetvel til para as crises de
agitao ou agressividade em pacientes na fase aguda, particularmente para
aqueles que so levados revelia por suas famlias ou pelo Corpo de Bombeiros
at os hospitais psiquitricos. A vantagem da forma injetvel uma rpida
absoro, sendo possvel atingir, em poucos minutos, um efeito sedativo e
calmante. Em relao eficcia antipsictica, no difere dos comprimidos.
Alguns antipsicticos tm uma forma de apresentao chamada de
"depsito" (depot). So formulaes oleosas que, quando injetadas no msculo,
formam um pequeno depsito da medicao, que aos poucos vai sendo liberada
na corrente sangunea. So substncias de ao prolongada, que dispensam a
administrao por via oral, indicadas para aqueles que se recusam a fazer uso da
medicao ou que usam os comprimidos de forma irregular. O efeito varia de 14
a 28 dias dependendo da substncia, o que implica na tomada de injees uma
ou duas vezes por ms.
As tabelas 1, 2 e 3 do apndice listam as principais medicaes
antipsicticas disponveis no pas, seus efeitos colaterais e outras substncias
que so comumente usadas em associao aos antipsicticos.
6.3 PREVENINDO RECADAS: O QUE DEVO SABER SOBRE O
TRATAMENTO PSICOSSOCIAL?
6.3.1 Reabilitao psicossocial

A reabilitao psicossocial consiste em atividades de grupo com o objetivo


de ressocializar os pacientes para o convvio em sociedade. Envolve oficinas
ldicas e recreativas que estimulam o relacionamento pessoal, treinam
habilidades que os pacientes tm, mas que no praticam por falta de estmulo ou
vontade, e criam objetivos novos, ampliando os horizontes para alm da doena.
No Brasil, o principal centro criado com esse objetivo o CAPS - Centro de
Ateno Psicossocial. Nele os pacientes contam com tratamento psiquitrico e
psicolgico, discutem sobre sua doena e seus sintomas, participam de oficinas
variadas, como de pintura, msica, teatro, leitura, gastronomia e trabalhos
manuais para o desenvolvimento e aperfeioamento de aptides pessoais.
Realizam tambm passeios, organizam festas e ajudam na arrumao e
manuteno do espao. Geralmente so casas com diferentes ambientes,
coordenadas por tcnicos capacitados, onde a rotina de atividades e a
organizao do espao so definidos em reunio com os pacientes. Essa
iniciativa tem contribudo para reduzir o nmero de reinternaes psiquitricas,
melhorar a adeso do paciente ao tratamento e aliviar a sobrecarga familiar.
Muitos pacientes beneficiam-se desse tratamento, tornando-se menos
introspectivos, mais sociveis, comunicando-se e organizando melhor suas
ideias, interagindo melhor em ambientes sociais e adquirindo hbitos mais
compatveis. Um aspecto central da reabilitao encontrar um objetivo maior
que possa resgatar o cotidiano dessas pessoas, canalizando sua energia e
motivao para algo produtivo, que lhes devolva a autoestima e o sentimento de
valor na sociedade.
Alguns conseguem evoluir a ponto de aprender um ofcio e de conseguir um
trabalho, fora dos limites da instituio psiquitrica. Por esse motivo, os centros
de reabilitao devem desenvolver atividades voltadas para o trabalho,
almejando que os pacientes mais preservados e com maior autonomia possam
alcanar um emprego e retomar suas vidas de maneira mais independente. O
trabalho assistido um emprego de transio, onde o paciente acompanhado
por mdicos e terapeutas para avaliar se existem condies de trabalho sem
prejuzos sua sade, antes que ele assuma um emprego com cobranas e
responsabilidades comuns a qualquer pessoa saudvel.
6.3.2 Psicoterapias
A psicoterapia tem o objetivo de acompanhar individualmente o paciente
nas suas dificuldades, conflitos e necessidades pessoais. Ela pode ser realizada
em conjunto com o tratamento medicamentoso e de reabilitao, mas no deve
substituir nenhum deles. O profissional responsvel pela psicoterapia deve ter
acesso equipe mdica e relatar os sintomas e mudanas comportamentais e
emocionais do paciente, assim como orient-lo na busca de ajuda.
Existem diversas abordagens psicoterpicas, dentre as quais se destacam a
psicanlise e a psicoterapia cognitivo-comportamental. Os pacientes com um
bom nvel de funcionamento e com uma percepo melhor de seus problemas e
limitaes beneficiam-se mais do que aqueles com um nvel maior de
comprometimento. Por esse motivo, a psicoterapia deve ser oferecida aos
pacientes que se mostrem receptivos a esse tratamento. J algumas tcnicas
psicoterpicas menos convencionais, como a hipnose, terapias de regresso,
entre outras, no tm demonstrado benefcios na esquizofrenia.
6.3.3 Reabilitao cognitiva
A reabilitao cognitiva tem como objetivo treinar e recuperar funes
comprometidas pela doena, como ateno, memria, planejamento estratgico,
entre outras. Esse tratamento ainda pouco difundido, porque o entendimento
acerca dos prejuzos cognitivos causados pela esquizofrenia recente e ainda
objeto de estudo. Contudo, so muitos os trabalhos na rea que reforam o papel
do treinamento cognitivo na melhoria dos sintomas e da qualidade de vida.
Em alguns pases da Europa, a reabilitao cognitiva realizada em
conjunto com a reabilitao psicossocial, atravs de oficinas que mesclam
atividades ldicas e recreativas com o treinamento de hbitos e comportamentos
em situaes sociais, trabalhando o raciocnio, a capacidade de planejamento e
monitorizao do prprio comportamento com vistas a um objetivo final,
aperfeioando assim o desempenho social.
Os pesquisadores argumentam que os prejuzos cognitivos esto por trs de
muitos sintomas negativos e das dificuldades sociais que os pacientes
apresentam, tanto que aqueles com um menor nvel de disfuno cognitiva
possuem um melhor funcionamento social.

6.4 PREVENINDO RECADAS: O QUE DEVO SABER SOBRE O PAPEL DA


FAMLIA?
indiscutvel no meio cientfico o papel fundamental da famlia na
estabilizao da esquizofrenia e na preveno de recadas. O alto grau de
emoo-expressada (E.E.), com todas as caractersticas que descrevemos no
captulo anterior, um dos principais fatores de desestabilizao. A figura 6.2
ilustra esquematicamente como isso se processa.

A esquizofrenia uma doena que aumenta a vulnerabilidade da pessoa ao


estresse, fazendo com que traumas, brigas, desavenas, discusses, frustraes,
entre outras, contribuam para o desencadeamento de uma crise ou para a piora
dos sintomas. A medicao, o tratamento psicossocial e a terapia de famlia
tentam melhorar a condio clnica do paciente e afast-lo do limiar de crise,
que uma vez atingido provocar sintomas agudos da doena. Entretanto, os
fatores de estresse, inclusive os de ordem familiar, podem aproxim-lo do
limiar, ainda que os tratamentos sejam mantidos de forma adequada. O estresse
crnico, ou seja, aquele que no proveniente de um trauma agudo, por
exemplo, mas que ocorre pelo acmulo de estressores menores ao longo do
tempo, o que mais coloca em risco a estabilidade da doena. Por isso a
necessidade de nos preocuparmos com os altos ndices de E.E., por serem esses
os principais desestabilizadores a longo prazo. Uma metfora que serve bem de
exemplo a seguinte: o que incomoda mais voc, um estrondo alto, mas que
ocorra uma nica vez, ou um barulho metlico, mais baixo, mas que ocorra
regularmente a cada 1 minuto durante um dia inteiro? A maioria optar pelo
segundo barulho como o mais perturbador. Portanto, para a esquizofrenia, o
estresse crnico, aquele que ocorre cotidianamente, mais prejudicial na
evoluo a longo prazo da doena do que o agudo, como um incidente ou a
perda de algum familiar querido.
Identificar os padres emocionais predominantes nas famlias o primeiro
passo. Depois necessrio dar informaes sobre a doena e sobre os perfis
emocionais que comumente coexistem com ela, pois grande parte dos familiares
conseguir mudar muitos de seus hbitos e atitudes simplesmente identificando
seu padro disfuncional e corrigindo-o. Outros precisaro de uma orientao
especial, um acompanhamento regular de suas dificuldades, ajudando-os a
solucionar conflitos e problemas medida em que aparecerem.
Estudos comprovam que a terapia de famlia e a reduo dos nveis de E.E.
podem diminuir as taxas de recadas e internaes em at 70%. O efeito mais
ntido quanto mais tempo a terapia e as mudanas dos padres emocionais
perdurarem.
Portanto, preciso ficar claro que atitudes positivas por parte da famlia
podem ajudar muito na recuperao do paciente, assim como atitudes negativas,
conflitos e estresse podem prejudicar sua estabilidade. O depoimento de
Michelle, dado ao final de um dos cursos sobre esquizofrenia para familiares,
ilustra bem como mudanas, na sua maioria simples, podem ter repercusses
grandiosas e transformar as relaes com o paciente.
"Ol, meu nome Michelle, tenho 40 anos e tenho um irmo esquizofrnico
com 53 anos. O curso para mim foi de grande valia, eu mudei a maneira de me
comportar diante do meu irmo, de aceit-lo com as suas dificuldades por
conta da doena. Antes, eu me revoltava com a doena, tinha raiva, ficava
muito zangada quando ele se comportava mal ou quando ele no sabia como
agir e brigava com ele. At h alguns anos atrs, muitas vezes eu usava
palavras agressivas, grosseiras, como "Voc est maluco! Por que fez isso?
Por que no consegue? to incapaz!Agora, eu mudei o meu comportamento,
porque no curso eu aprendi que meu irmo, alm dos medicamentos, do
tratamento psiquitrico, do hospital-dia, ele depende do amor de seus
familiares e amigos para melhorar, para ter uma qualidade de vida maior e
conviver com a esquizofrenia. Meu irmo melhorou muito. uma outra pessoa,
desde que eu vim para o curso. Realmente as mudanas foram grandes,
gritantes, por isso eu quero deixar meu depoimento para vocs. Meu irmo e
eu, por exemplo, jamais tnhamos sado juntos, sozinhos, e agora a gente sai
quase que toda semana para atividades sociais. Meu irmo nunca tinha entrado
num shopping center, agora ele vai ao shopping comigo escolher suas prprias
blusas. No aceitava tirar fotografias. Agora, no meu ltimo aniversrio, ns
tiramos muitas fotos e filmamos o parabns e ele fez questo de participar e
aparecer em tudo. Na manh do meu aniversrio, ele me deu os parabns sem
que eu o lembrasse. Ele tem uma grande dificuldade com datas e horrios.
Costumo dizer para todas as minhas amigas, que as pessoas tm compaixo dos
deficientes fsicos, dos idosos... Todos se compadecem, mas a doena mental,
no! Todos se esquivam, as pessoas tm medo, receio, ningum quer ajudar.
Mas os doentes mentais so pessoas cheias de sentimentos, apenas portadores
de um transtorno. Meu irmo, agora, uma pessoa mais feliz, porque a irm
dele est se tratando, porque ela sabe agora como se comportar e como reagir
s atitudes dele. O ltimo exemplo que eu queria dar que ele tem um
comportamento muito infantil, ele costuma cantarolar e fazer uma voz de crian-
a. Antes, isso era motivo para que eu gritasse, brigasse com ele, agora, eu per-
gunto para ele: "Nossa, voc gosta dessa msica? Eu tambm, to bonita, n?
Vou baixar na internet essa msica para voc!E ele imediatamente para de ser
infantil, porque est sendo mais respeitado. Com os outros familiares a gente
ainda tem um monte de barreiras, muitos problemas, quase ningum o aceita,
mas ele comigo j est se abrindo, conversando, est bem melhor. O curso me
ensinou tudo isso. Atravs dos depoimentos das outras famlias, eu comecei a
perceber que a esquizofrenia apenas mais uma doena, que merece ser
tratada e que o paciente merece, sim, ser feliz. Tenho a dizer que o curso
muito importante para qualquer familiar de esquizofrnico. Obrigada."
A maioria dos familiares tem expectativas de cura da esquizofrenia para
seus pacientes. Isso leva ao pessimismo e a frustraes ao longo do tratamento,
que ainda no pode oferecer a cura definitiva da doena. Por outro lado,
trabalhar com o conceito de remisso ou recuperao traz alvio e abre novas
perspectivas.
Os estudos mostram que a maioria dos pacientes pode ter uma boa evoluo,
com longos perodos de estabilidade e grandes chances de reabilitao,
alcanando um bom nvel de funcionamento social e familiar. Isso inclui saber
lidar com sua doena, ter maior capacidade de autorreconhecimento e deter-
minao. possvel acreditar numa vida saudvel e prspera, mesmo tendo que
conviver com a doena e seus percalos.
Conversando com os familiares podemos perceber isso. Muitos relatam lon-
gos perodos de bem-estar e harmonia, ainda que alguns sintomas leves da do-
ena estejam presentes. Para isso, preciso conhecer e aceitar a esquizofrenia,
compreender que limitaes podem existir, mas que o paciente pode, aos pou-
cos, super-las com a ajuda de todos.
Uma atitude positiva, compreensiva, conciliadora e afetuosa como a de
Michelle em seu depoimento pode revolucionar a vida dos que convivem com a
doena. Aceitar o diagnstico, enxergar o potencial de cada um para alm dos
seus sintomas, procurar dar o melhor de si, com respeito e afeto, pode no s
fazer muito pelo relacionamento mtuo, como devolver a qualidade de vida
perdida pelos meses ou anos de conflito. Nos vrios exemplos ao longo do livro
e na nossa vivncia prtica, a evoluo dos pacientes e sua capacidade de
superar a prpria doena refletem muito o seu ambiente familiar e social.
A expectativa de cura no deve paralis-los e adiar a oportunidade de
construir uma vida plena. Vencer as adversidades e limitaes que porventura a
doena trouxer, zelar pela sua estabilidade e recuperao desde o princpio, ter
seus prprios objetivos com dignidade e propsito, enfim, levar uma vida ativa,
onde o desejo de viver, trabalhar, aprender e participar inteiramente de sua
comunidade sejam respeitados, no precisa aguardar por milagres e pode
comear desde j.
PERGUNTAS E RESPOSTAS

1) A homeopatia, os medicamentos naturais (fitoterpicos) e a medicina


ortomolecular podem ser teis no tratamento da esquizofrenia?
O nico tratamento farmacolgico testado e validado cientificamente para a
esquizofrenia o antipsictico. Os antipsicticos so medicaes desenvolvidas
e produzidas pela indstria farmacutica a partir de um controle rigoroso,
exercido inclusive por rgos governamentais independentes, como o FDA
(Food and Drug Administration), nos EUA, e a ANVISA (Agncia Nacional de
Vigilncia Sanitria) e o Ministrio da Sade, no Brasil. Ademais, os
antipsicticos so objetos de estudo e pesquisa em diferentes pases do mundo,
com sua eficcia demonstrada em diferentes povos e culturas ao longo de
dcadas. O uso responsvel e controlado pelas agncias governamentais permite
que possveis efeitos colaterais graves sejam notificados e conhecidos pela
classe mdica e pelos laboratrios farmacuticos, adotando medidas que
protejam a populao.
As medicaes fitoterpicas, ortomoleculares e homeopticas no tm
comprovao cientfica na esquizofrenia e seu uso no tratamento dessa doena
no validado por rgos brasileiros e internacionais. A crena de que essas
medicaes so incuas e no trazem riscos sade outro equvoco que
muitas vezes atrai pacientes para esse tipo de tratamento. Contudo, substncias
desse tipo podem causar efeitos colaterais, interagir com a medicao
psiquitrica, interferir em sua ao no organismo ou mesmo estimular
neurotransmissores que podem desestabilizar o quadro clnico do paciente.
2) A medicao antipsictica pode provocar alergia?
Todos os medicamentos so passveis de causar reaes alrgicas. O tipo de
reao mais comum a urticria (manchas avermelhadas pelo corpo e prurido).
Raramente podem ocorrer reaes mais srias, como o edema de glote ou
choque anafiltico. Deve ser do conhecimento do mdico a ocorrncia de
quadros alrgicos ou dermatolgicos, bem como as alergias que o paciente j
apresentou ao longo de sua vida.
3) Qual o risco de parar a medicao por alguns dias sem ordem mdica?
O risco de uma recada grande, mesmo quando a medicao
interrompida somente por alguns dias. s vezes a famlia perde a consulta ou
no tem a receita para comprar o remdio e o paciente passa alguns dias sem
cobertura. Na maioria das medicaes de uso oral, 1 a 3 dias sem o remdio
suficiente para reduzir em mais de 50% a dose do antipsictico no sangue.
Alguns pacientes pioram em at dois dias sem a medicao, por isso a impor-
tncia da regularidade. Ela no deve, em hiptese alguma, ser interrompida sem
o consentimento do mdico.
4) Existem interaes entre as medicaes psiquitricas e as medicaes
clnicas (antibiticos, anti-inflamatrios)? Como proceder?
Os antipsicticos e demais medicaes utilizadas na esquizofrenia so
metabolizadas por diferentes enzimas do fgado, que tambm metabolizam
outras medicaes para propsitos diferentes, como infeco, hipertenso,
diabetes e outras doenas. A interao entre elas complexa e somente o
mdico poder autorizar o uso de outros medicamentos em pacientes que
utilizam antipsicticos. O familiar precisa consultar o mdico sobre o uso de
medicaes rotineiras, como as utilizadas eventualmente para dor ou febre
(antitrmicos e anti-inflamatrios), para saber quais podero ser usadas. No caso
de pacientes com doenas crnicas, como hipertenso e diabetes, deve-se
informar na consulta as medicaes que o paciente utiliza, para que o mdico
prescreva um antipsictico com pouca interao medicamentosa. Existem
diferenas entre eles, uns com um potencial de interao maior do que outros. O
mesmo cuidado deve ser tomado quando o paciente levado a um outro
especialista, informando-o sobre todas as medicaes psiquitricas que o
paciente utiliza.
5) O eletrochoque ainda utilizado no tratamento da esquizofrenia e em
que situaes?
O eletrochoque ou eletroconvulsoterapia (ECT) ainda usado em alguns
casos, principalmente naqueles que no respondem ao tratamento
medicamentoso ou em situaes em que o risco de vida grande e no se pode
aguardar algumas semanas para o efeito do antipsictico. Na catatonia, por
exemplo, em que o indivduo pode se desidratar ou se desnutrir com rapidez,
gerando complicaes mdicas graves, o ECT pode ser usado como primeiro
recurso teraputico.
Atualmente o ECT realizado em condies totalmente diferentes do
passado, sendo regulamentado no Brasil pelo Conselho Federal de Medicina. O
paciente monitorado em relao aos seus batimentos cardacos, presso
arterial e respirao, anestesiado por um mdico-anestesista e, somente aps
inconsciente, recebe o tratamento.
O ECT atua no crebro liberando maciamente os neurotransmissores
atravs do estmulo eltrico aplicado pelo aparelho. Na maioria dos casos
necessrio de seis a doze sesses (em dias diferentes) para que o efeito com-
pleto do tratamento possa ser notado. um tratamento eficaz e com resposta
rpida, percebendo-se a melhora progressiva medida que as sesses avanam.
O principal efeito colateral so as alteraes de memria durante o perodo de
tratamento, que melhoram aps o trmino. Alguns pacientes precisam fazer
sesses de manuteno para evitar recada, mas a maioria volta a se tratar com
antipsicticos.
6) Que cuidados se deve tomar no caso de uma emergncia clnica?
O paciente deve ter mo as medicaes que utiliza, para que numa
situao de emergncia, quando for consultado por um mdico que no conhece
seu histrico, ele possa tomar os devidos cuidados na administrao de
medicaes conflitantes. Quem usa o carbonato de ltio, por exemplo, deve ter
na carteira um aviso de que usa a substncia, pois numa eventual intoxicao
pelo ltio, o mdico ter maior facilidade em fazer o diagnstico e em tratar
prontamente a intoxicao. O mesmo deve ser feito para aqueles que usam a
clozapina, pelo risco da medicao causar agranulocitose. Esses pacientes
devem ser levados ao mdico na ocorrncia de febre alta e submetidos a um
hemograma, capaz de revelar a quantidade dos leuccitos no sangue.
O familiar precisa estar atento ao surgimento de sintomas agudos, como
febre, alteraes da presso arterial, sudorese, desorientao e confuso mental
nos que usam antipsicticos, pelo risco da Sndrome Neurolptica Maligna.
Esse diagnstico pode ser bastante complicado de ser feito, se o mdico no for
informado sobre o uso da medicao.
Na presena de algum sintoma clnico e se o familiar tiver dvidas se os
sintomas so decorrentes da medicao ou causados por uma outra doena,
deve-se sempre contactar o mdico-assistente ou buscar um atendimento de
emergncia, no se esquecendo de informar sobre o tratamento psiquitrico.
7) O que fazer quando o paciente engorda muito?
O ideal propor uma dieta e uma programao de exerccios. Existem,
entretanto, pacientes que aderem mal a dietas e atividades fsicas. Nesses casos,
o exemplo deve partir da famlia, evitando alimentos gordurosos, doces,
carboidratos na dispensa da casa. Deve-se privilegiar frutas, folhas, legumes,
carnes grelhadas, utilizar adoantes ao invs do acar e estabelecer horrios
fixos para as refeies. Embora alguns antipsicticos estejam associados ao
ganho de peso, o que calrico (e que engorda) no o medicamento, mas sim
o que o paciente come.
8) Como discernir o que importante para ser relatado ao mdico daquilo
que suprfluo ou no diz respeito doena, e assim, ajudar no
tratamento?
fundamental que o familiar se sinta vontade para relatar ao mdico tudo
o que julgar importante. Muitas vezes o familiar tem uma observao que
acredita ser suprflua ou que no tenha relao com a doena e o tratamento,
porm no cabe a ele julgar a sua relevncia, pois, por ser leigo, pode estar
omitindo uma informao importante.
Uma me, por exemplo, vinha h 1 ms observando que seu filho estava
piscando muito os olhos. Acreditou que ele estivesse com alguma reao
alrgica no olho e o levou a um oftalmologista. O mdico no identificou
nenhum problema ocular, mas passou um colrio. A me no ia comentar com o
psiquiatra sobre esse fato, mas ele observou que seu paciente estava piscando
demais os olhos e demorando um pouco mais para abrir as plpebras. Esse sinal
era um aviso precoce de que o paciente estava apresentando um tipo de
discinesia de plpebras que era secundria ao uso prolongado do antipsictico
(discinesia tardia). O antipsictico foi substitudo e o paciente melhorou desse
sintoma aps dois meses. Um outro exemplo foi de uma me que se esqueceu
de comentar com o mdico que todas as noites precisava limpar o armrio de
sua filha, pois ela alegava que sentia cheiro de podre vindo l de dentro. Esse
comportamento correspondia s alucinaes olfativas que sua filha apresentava.
Aps ter tomado conhecimento, o mdico aumentou a medicao e as
alucinaes melhoraram, sem que a filha pedisse mais me que limpasse seu
armrio, aliviando assim as tenses familiares que esses sintomas provocavam.
9) Existem exames que podem diagnosticar a esquizofrenia ou mesmo
prever a doena?
A esquizofrenia diagnosticada a partir da histria do paciente e do exame
psquico, no existindo at o presente momento nenhum exame complementar
capaz de revelar alteraes especficas e diagnosticas da doena. Contudo,
alguns exames podem ser utilizados para descartar outras causas de psicose ou
para complementar a avaliao do paciente.
O eletroencefalograma (EEG) um dos exames mais mencionados pelos
familiares, mas ele no tem qualquer especificidade para a esquizofrenia. Ele
permite ver alteraes eletrofisiolgicas do crebro que podem auxiliar num
diagnstico de epilepsia, de um tumor cerebral ou de uma encefalopatia.
Entretanto, ele fornece algumas alteraes inespecficas, ou seja, sem um
significado clnico, que so chamadas de disritmia cerebral (graus I, II e III) e
que antigamente eram confundidas com doenas neurolgicas, particularmente
a epilepsia. frequente escutarmos dos familiares que seus pacientes fizeram
um EEG na infncia ou adolescncia que acusou disritmia cerebral, porm
nenhuma relao foi encontrada com a esquizofrenia, no sendo esse achado
significativo nem para o diagnstico, nem tampouco para o tratamento da
doena.
A tomografia computadorizada de crnio ou a ressonncia magntica
cerebral pode ser solicitada para descartar doenas fsicas do SNC ou alteraes
da anatomia do crebro que possam justificar os sintomas. Entretanto, na
esquizofrenia, esses exames so normais na maioria das vezes ou revelam
pequenas alteraes que tambm no possuem um significado clnico.
Outros exames mais modernos, como a cintilografia de perfuso cerebral
(SPECT), a tomografia por emisso de prtons (PET) e a ressonncia magntica
funcional, tm demonstrado alteraes do funcionamento da regio frontal do
crebro na esquizofrenia. Esse achado, apesar de frequente, tambm no
especfico da doena, podendo ocorrer em outras psicoses e na depresso. Esses
exames so caros e, por no terem uma indicao clnica ainda precisa, so
utilizados mais para fins de pesquisa.
Um exame particularmente til a testagem neuropsicolgica. Trata-se de
uma bateria de testes que avaliam diferentes funes cognitivas, como ateno,
memria, linguagem, raciocnio aritmtico, lgico e abstrato, inteligncia e
habilidades visuoespaciais. Ela fornece o perfil cognitivo do paciente e permite
a compreenso de determinadas deficincias que tm repercusso direta em seu
funcionamento social e laborativo. A testagem pode ser utilizada num programa
de reabilitao cognitiva (um treinamento das funes cognitivas mais
prejudicadas), para determinar os alvos e objetivos do tratamento, devendo ser
repetida posteriormente para avaliar os avanos alcanados pelo paciente.
Tambm no se trata de um exame diagnstico, mas pode fornecer detalhes
sobre o funcionamento cognitivo que no podem ser obtidos apenas pelo exame
psquico.
10) Por que alguns pacientes fumam muito e bebem tanto caf?
Bebidas que contm cafena, como caf, mate e coca-cola, podem aumentar
o estado de alerta do paciente, deixando-o mais ansioso, insone e, at mesmo,
mais agressivo e inquieto. Muitas vezes, eles buscam nessas bebidas um efeito
de maior excitabilidade.
A cafena uma substncia qumica que pode ainda interagir com as
medicaes e prejudicar sua ao teraputica.
A nicotina contida no cigarro tem uma ao que ameniza os efeitos
parkinsonianos dos antipsicticos. Alguns pacientes que no so fumantes
comeam a fumar quando iniciam o tratamento, por observar essa melhora.
Essas substncias podem interferir na eficcia do tratamento e podem causar
dependncia.
11) Por que alguns pacientes ficam com os dentes estragados?
Alguns no tm uma boa higiene bucal, aumentando a flora bacteriana e
predispondo o surgimento de cries e doenas da gengiva. Como a medicao
psiquitrica pode causar o ressecamento da boca, esse um fator de risco para o
aumento da flora bacteriana. Por isso, se o paciente no cuidar de sua higiene
bucal adequadamente, com o passar dos anos, ele ter uma srie de problemas
nessa rea.
H casos em que o paciente prejudica os dentes devido ao bruxismo (trincar
os dentes), que tambm pode ser causado pelos medicamentos.
12) Meu filho est apresentando uma reao que acho ser decorrente da
medicao. Ele anda arrastando uma das pernas, com dificuldade para
moviment-la. Tenho receio de comentar com o mdico e ele trocar a
medicao, uma vez que meu filho parece bem estabilizado com ela. Devo
falar com o mdico a respeito?
Claro, muito importante que o mdico saiba dos sintomas que o seu
paciente esteja apresentando, mesmo que eles no estejam relacionados
diretamente doena. Nesse caso, o sintoma sugestivo de uma discinesia
tardia (veja na tabela 3 do Apndice) de uma das pernas, que, se no
identificada a tempo, poder se transformar numa sequela do tratamento. O
familiar no deve se preocupar com o que dever ser feito a partir de um
problema como esse, como, por exemplo, trocar a medicao com a qual o
paciente est bem estabilizado. Essa uma preocupao para o mdico, que
certamente saber qual a melhor deciso para a sade do seu paciente. Uma
discinesia tardia pode acarretar limitaes fsicas graves e uma mudana de
tratamento pode no s impedir sua instalao, como pode trazer outros
benefcios que a medicao anterior no demonstrou ter, sem comprometer a
estabilidade do tratamento a longo prazo.
13) Participar de grupos teraputicos de famlias de esquizofrnicos con-
tribui para a melhoria do relacionamento familiar?
A troca de experincias entre familiares muito positiva. Uma famlia pode
sugerir a outra uma soluo que surtiu efeito e esses exemplos prticos so
muito elucidativos. Embora terapeutas tenham a formao terica e a habilidade
do diagnstico e do treinamento para solucionar os principais problemas, as
famlias conhecem a realidade prtica que conviver com uma pessoa
esquizofrnica e podem relatar solues criativas de conflitos que
aparentemente no tinham uma soluo rpida ou caminhavam para um
desfecho negativo (uma internao, p. ex.). As famlias so ainda capazes de
compartilhar o sofrimento, atravs de experincias semelhantes com maneiras
distintas de enfrentamento, o que pode ajudar aqueles com maior dificuldade de
superao.

Apndice
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Informaes do Livro Impresso:


TTULO: ENTENDENDO A ESQUIZOFRENIA: COMO A FAMILIA PODE AJUDAR NO
TRATAMENTO
ISBN: 9788571932104
IDIOMA: Portugus
ENCADERNAO: Brochura
FORMATO: 16 x 23
PGINAS: 184
ANO DA OBRA/COPYRIGHT: 2009
ANO DE EDIO: 2009
EDIO: 1
AUTORES: Leonardo Figueiredo Palmeira | Maria Thereza de Moraes Geraldes | Ana Beatriz
Costa Bezerra

Digitalizao, formatao e edio por clube do e -book


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